VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ,
o. p. s., PRAHA 5
EDUKAČNÍ ROLE SETRY PŘI NUTRIČNÍCH OPATŘENÍCH
U PACIENTA S CHRONICKOU RENÁLNÍ INSUFICIENCÍ
Bakalářská práce
MATOUŠ KUTÍK
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, Ph.D.
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny požité
zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Nesouhlasím s prezenčním
zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
....................................................
Matouš Kutík
Praha 31. března 2013
ABSTRAKT
KUTÍK, Matouš: Edukační role sestry při nutričních opatřeních u pacienta s chronickou
renální insuficiencí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář
(Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
V Bakalářské práci jsme řešily edukační role sestry při nutričních opatřeních u
pacientů s chronickou renální insuficiencí v pravidelném dialyzačním léčení. Cílem
průzkumného šetření bylo zjisti vnímání role sestry pacientem v nutričních opatřeních.
Průzkumné šetření jsme realizovali metodou standardizovaného rozhovoru a studiem
laboratorních výsledků z chorobopisů pacientů a zúčastnilo se ho 10 respondentů z
dialyzačního střediska Příbram. Analýzou šetření jsme zjistili, že pacienti s občasnými
excesy dodržují nutriční opatření,že znají komplikace plynoucí z nedodržování
nutričních opatřeních a že pro většinu nemocných je sestra s rozšířenou kompetencí
nutričních opatření důležitým členem léčebného týmu, v období příchodu sestry se
zlepšily i laboratorní výsledky. Tím teda plyne, že sestra s rozšířenou kompetencí je
přínosem jak pro nemocné, tak i pro dobrou reprezentaci dialyzačního střediska
Příbram.
Klíčová slova: Dialyzační středisko.Chronická renální insuficience. Nutriční opatření.
Komplikace.
ABSTRACT
KUTÍK, Matouš: Educational role of nurses in nutritional measures in a patient with
chronic renal insufficiency. College of Health, Public Degree Qualifications: Bachelor
(Bc). Supervisor: PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
The Bachelor's thesis, we address the role of nurses in nutritional measures in
patients with chronic renal insufficiency in regular dialysis treatment. The aim of the
exploratory survey was to find out the perception of the role of nurses in patient
nutritional measures. The research we have carried out using standardized interview and
study of laboratory results from patients' medical records and was attended by 10
respondents from the dialysis center Pribram. Analysis of the survey, we found that
patients with occasional excesses comply nutritional measures that they know
complications arising from non-nutritional measures and that for most patients, the
nurse with extended competence nutritional measures important member of therapeutic
team, the advent of improved nurses and laboratory results. It therefore follows that the
nurse with extended competence is beneficial both for patients and for a good
representation of the dialysis center Pribram.
Keywords: Dialysis středisko.Chronická renal insufficiency. Nutritional measures.
Complication.
OBSAH
Seznam Tabulek............................................................................................................ 6
Seznam grafů ................................................................................................................ 7
1. Úvod.......................................................................................................................... 8
I TEORTICKÁ ČÁST .................................................................................................... 10
2 Chronická renální insufience ................................................................................... 10
2.1 Epidemiologie chronické renální insufience..................................................... 10
2.2 Etiologie chronické renální insufience ............................................................. 10
2.3 Projevy chronické renální insufience................................................................ 11
2.4 Diagnostika chronické renální insufience......................................................... 11
2.5 Léčba chronické renální insufience .................................................................. 12
3. Nutriční opatření u pacienta s chronickou renální insufiencí ................................. 13
3.1 Rozlišení nutričních opatření u chronické renální insufience........................... 14
4. Edukační proces...................................................................................................... 15
4.1 Edukační role sestry.......................................................................................... 15
4.2 Rozdělení cílů z hlediska praktičnosti .............................................................. 17
II PRAKTICKÁ ČÁST................................................................................................... 18
5. Metodika průzkumu................................................................................................ 18
6. Cíle práce ................................................................................................................ 19
7. Hypotézy................................................................................................................. 20
8. Laboratorní výsledky a jejich analýza .................................................................... 21
9. Výsledky standardizovaného rozhovoru a jeho analýza......................................... 27
10. Diskuze ................................................................................................................. 41
11. Závěr ..................................................................................................................... 43
Seznam bibliografických odkazů................................................................................ 45
Seznam příloh ............................................................................................................. 47
Přílohy......................................................................................................................... 48
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 - Kalemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 – prosinec 2012 .... 21
Tabulka 2 - fosfatemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008- prosinec 2012... 22
Tabulka 3 - albuminemie dialyzovaných pacientů v období leden 2OO8 – prosinec 2012
........................................................................................................................................ 23
Tabulka 4 - mezidialyzační váhové přírůstky v období leden 2008- prosinec 2012 ...... 24
Tabulka 5 - Zdravotní stav pacienta ............................................................................... 28
Tabulka 6 - Restrikce tekutin.......................................................................................... 29
Tabulka 7 - Dietní opatření omezením kalia .................................................................. 30
Tabulka 8 - Dietní opatření s omezením fosforu ............................................................ 31
Tabulka 9 - Dietní opatření při selhávání ledvin ............................................................ 32
Tabulka 10 - Dodržování dietního opatření.................................................................... 33
Tabulka 11 - Hlavní problémy v oblasti dietoterapie ..................................................... 34
Tabulka 12 - Hyperkalemie může způsobit náhlou smrt ................................................ 35
Tabulka 13 - Hyperhydratace vede k selhání srdce ........................................................ 36
Tabulka 14 - Fosfor je uremický faktor zkracující přežití.............................................. 37
Tabulka 15 - Pomoc sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření....................... 38
Tabulka 16 - Oblast, kde nejvíce pomohla sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční
opatření ........................................................................................................................... 39
Tabulka 17 - Uměli by si pacienti představit život bez sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření.............................................................................................................. 40
SEZNAM GRAFŮ
Graf 1 - Průměrné hodnoty kalemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 –
prosinec 2012.................................................................................................................. 22
Graf 2 - Průměrné hodnoty fosfatemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 –
prosinec 2012.................................................................................................................. 23
Graf 3 - Průměrné hodnoty albuminemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 –
prosinec 2012.................................................................................................................. 24
Graf 4 - Průměrné hodnoty váhového přírůstku tekutin dialyzovaných pacientů v období
leden 2008 – prosinec 2012 ............................................................................................ 25
Graf 5 - Zdravotní stav pacienta ..................................................................................... 28
Graf 6 - Restrikce tekutin................................................................................................ 29
Graf 7 - Dietní opatření omezením kalia ........................................................................ 30
Graf 8 - Dietní opatření s omezením fosforu.................................................................. 31
Graf 9 - Dietní opatření při selhávání ledvin .................................................................. 32
Graf 10 - Dodržování dietního opatření.......................................................................... 33
Graf 11 - Hlavní problémy v oblasti dietoterapie........................................................... 34
Graf 12 - Hyperkalemie může způsobit náhlou smrt...................................................... 35
Graf 13 - Hyperhydratace vede k selhání srdce.............................................................. 36
Graf 14 - Fosfor je uremický faktor zkracující přežití.................................................... 37
Graf 15 - Pomoc sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření............................. 38
Graf 16 - Oblast, kde nejvíce pomohla sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční
opatření ........................................................................................................................... 39
Graf 17 - Uměli by si pacienti představit život bez sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření.............................................................................................................. 40
8
1. ÚVOD
Medicína a ošetřovatelství postoupila, už tak daleko, že dokáže spoustu věcí
nahradit, vyléčit a obnovit. Ale nesmíme podléhat tomu, že dnešní moderní doba dokáže
vyřešit vše, stále jsou zde staré, dobou ověřené metody a léčebné techniky, které
moderní doba nesmí zavrhnout, jako např. nutriční opatření. Hlavním problémem a
současně zásadou zdravého životního stylu je dodržování rovnováhy mezi přijatou a
vydanou energií a zachovaní dobré fyzické kondice do pozdního věku. Zamysleme se
všichni, že tomu tak nečiníme! Proto se však pak nesmíme divit, že přibývá nemocných.
Aniž bychom brali zdravý jako jaký moderní trend. Jak už, bylo mnohokrát řečeno,
jsme to, co jíme!
„ Nové poznatky potvrzují, že pro optimální léčbu, ale i prevenci řady chorob má spolu
s moderními terapeutickými postupy velký význam harmonická plnohodnotná výživa“.
(TEPLAN, 2010, s. 16).
Poruchy metabolismu a výživy představují jeden z klíčových problémů současné
medicíny. Odvíjejí se od nich četná následně život ohrožující onemocnění, rozhodují o
osudu nemocných v kritických stavech a pochopitelně v širším slova smyslu,
představují odvěký problém lidstva. V civilizovaném světě, kde není nedostatek živin,
se problematika přesouvá ke kvalitativním ukazatelům.
Onemocnění ledvin jsou spojena s poruchami metabolismu velmi často. Tyto
poruchy jsou způsobeny jak nedostatečnou funkcí eliminační či exkreční, tak poruchami
funkce metabolické. Jedná se často o kombinované poruchy postihující více orgánů či
orgánových systémů současně. Závažné metabolické poruchy, spojené v posledních
desetiletích s novými postupy léčby náhrady selhané funkce ledvin, jsou typickým
příkladem nových metabolických poruch, dříve u nemocných s chronickým selháním
renální funkce neznámých.
9
Jinak řečeno, zatím ne zcela dokonalé postupy náhrady funkce, které však
umožňují klientů přežívat desetiletí, vyžadují i nové přístupy v nutriční a metabolické
péči. Lze dokonce říci, že adekvátní nutrice je pro tyto nemocné stejně důležitá jako
adekvátní dialyzační léčba. S rozvojem nových poznatků i léčebných postupů je třeba
adekvátně postupovat i z hlediska dietologického, a zde je role sestry nezastupitelná.
(TEPLAN, 2010)
10
I TEORTICKÁ ČÁST
2 CHRONICKÁ RENÁLNÍ INSUFIENCE
Chronická renální insuficience je postupné selhávání ledvin , jakožto následek
širokého spektra systémových onemocnění. Vede k ireverzibilním poškozením ledvin,
resp. k zániku nefronu, které s časem narůstá. Množství profiltrované moči,
tzv. glomerulární filtrace, postupně klesá, a sice z normálních hodnot 1,5 - 2 ml/s na
nízké hodnoty podle závažnosti a stupně poškození, v pokročilých stádiích pod hodnoty
0,25 ml/s. Dochází tedy k poklesu filtrační schopnosti ledvin až o 90 %. Nízké hodnoty
jsou indikací k dlouhodobé dialýze. (TEPLAN, 2006)
2.1 EPIDEMIOLOGIE CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFIENCE
Epidemiologické informace o chronické renální insuficienci jsou kupodivu
velmi nedostačující.
„V České republice bylo v roce 2004 léčeno pro nezvratné selhání funkce ledvin 7743
nemocných, více než 4500 z nich bylo léčeno dialyzačními metodami a 3239 bylo po
úspěšné transplantaci ledvin“. (TEPLAN, 2006, s. 351).
2.2 ETIOLOGIE CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFIENCE
Mezi možné příčiny chronické renální insuficience můžeme zařadit tyto
onemocněn: diabetická neuropatie, ischemická choroba ledvin, primární a sekundární
glomerulopatie, chronické tubulointersticiální nefritídy, polycystická choroba ledvin,
myelomová ledvina, hereditární nefritídy, vaskulární nefroskleróza, ostatní neuropatie.
11
2.3 PROJEVY CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFIENCE
Jelikož průběh onemocnění je a má zdlouhavou tendenci, tak se první klinicky
průběh nemoci objeví teprve v době, kdy funkce ledvin klesne na 34 – 40 % funkce
ledvin. Mezi klasické projevy patří bolesti hlavy, nechutenství, časté zvracení,
diuréza může být normální nebo zvýšená, většinou až po zahájení dialýzy se vyvíjí
anurie. Z nedostatku natria se může vyvinout i hyponatrémii. U dialyzovaných se
naopak může vyvinout hypernatrémii a hypervolémii s hypertenzí. Kalium se může
vyvinout hyperkalémii. Při snížené produkci erytropoetinu, se projevuje unaveností a
bledostí. Uremie. Hypertenze. Hypokalcemie, projevující se křečemi. Hyperfosfatemie.
Vyšší hodnoty urea, kreatinin a kyseliny močové. Metabolická acidóza. Zvýšená
hodnota TAG, snížené množství esenciálních a zvýšené neesenciálních AMK, hyper
glykémie.
2.4 DIAGNOSTIKA CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFIENCE
Jako každá přesně určená diagnose začíná a vychází, ze sběru informací z
anamnézy pacienta a být vysloveno podezření na tohle onemocnění. Abychom došli
k správnému závěru upřesníme si ho vyšetřeními krve a moče. Vysoké hladina kreatinu
a urea v krvi svědčí o poruše funkce ledvin. Standardním laboratorním vyšetřením patří
glomelurární filtrace a tabulární resorpce. Nespíme pozapomenout na zobrazovací
metody: RTG, ultrazvuk, vylučovací urografie, angiografické vyšetření ledvin,
cystoskopie, CT, MR.
Konečné diagnostice a potvrzení onemocnění provedení biopsie ledvin a
důkladným histologickým vyšetřením.
12
2.5 LÉČBA CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFIENCE
Léčbu chronické renální insuficience dělíme do třech hlavních oddílů a to na
konzervativní léčbu, náhradní funkci ledvin a transplantaci ledvin.
Konzervativní léčbě snažíme léčit příčiny chronické renální insuficience, pokud
se nám tedy povede čas odhalit, pak se naše snažení zaměřuje na upravení diety
pacienta. Dieta je nízkobílkovinná. Též musíme zajistit dostatek energie a tekutin pro
organismus pacienta. Dieta je zde nezbytná a pacient musí striktně dodržovat nutriční
opatření. O nutričních opatřeních se zmíníme více dalších kapitolách a podkapitolách
naší práci. Další důležitou složkou konzervativní léčby je farmakoterapie. Podáváme
antiemetika, abychom potlačili zvracení a nauzeu. Dále antihypertenziva, antigregancia
a diuretika. Hlídáme stav homeostázy a případně podáváme minerální látky perorálně
eventuelně v infuzní terapii.
Náhradní funkci ledvin, kterou lze obecně nazvat dialyzační je možno dělit na
dva základní typy dle charakteru dialyzační membrány a to na umělou, ke které řadíme
hemodialýzu, hemodiafiltraci a hemofiltraci a peritoneální, kdy je využívána pobřišnice
pacienta. Náhradní funkci ledvin se snažíme přiblížit co nejreálněji činnosti zdravé
ledviny. Z vyjmenovaných metod má nejlepší výsledky hemodiafiltrace.
Transplantační léčba má striktní pravidla. Do čekací listiny k transplantaci
kadaverozního ledvinného štěpu dostávají vhodní pacienti po komplexním vyšetření.
Nejlepší výsledky dosahují příbuzenské transplantace, kdy je imunologický problém
věci řešen nejoptimálněji. Protokol o transplantaci ledvin se řídí zákonem č. 285/2002.
Průměrná čekající doba na novou ledvinu se pohybuje okolo 2 let. Ani po transplantaci
ledvin nemá pacient jisté pohodlí, jako před vypuknutím nemoci. Je tu vysoké procento
pravděpodobnosti, že tělo odmítne transplantovaný štěp. Jsou zde přetrvávající
omezení, ale uspokojení potřeb pacienta jsou už na takové výši, že se až na stálá
nutriční opatření, která nejsou tak náročná, jako v dialyzační léčbě a přes dlouhodobou
dispenziraci, není sporem, že pacient žije plnohodnotější život než v době dialýzy.
(TEPLAN, 2006)
13
3. NUTRIČNÍ OPATŘENÍ U PACIENTA S CHRONICKOU
RENÁLNÍ INSUFIENCÍ
Nutriční opatření u pacienta s chronickou renální insuficiencí jsou velmi důležité
pro udržení nebo zlepšení jeho zdravotního stavu. Pacientovi je předepsaná
nízkobílkovinná dieta. Příznivé účinky nízkobílkovinné diety na chronickou renální
insuficienci jsou známé už více než padesát let.
Dieta by měla být nedráždivá, šetřící, nenadýmavá a rovnoměrně rozdělaná do
několika denních dávek. Nesmíme opomenout, že ve stravě nesmí chybět bílkoviny,
cukry, a vitamíny.
U bílkovin dáváme přednost živočišného původu, jako jsou maso, mléčné
výrobky, vejce, ryby a drůbež. Živočišné bílkoviny by měly být v poměru 2/3 a
zbývající třetina bílkovin je původu rostlinného.
Sacharidy jsou nejideálnější ve formě složitých cukrů, které jsou obsaženy
bramborách, rýži, těstovinách a pečivu. Jednoduchý cukry jsou přímím zdrojem energie
a je to med, cukr tmavý a bílý, džem a ovoce. Jednoduchý cukry by měly být obsaženy
v menším množství.
Tuky dodávají větší pocit nasycenosti a zvyšují energetický příjem a potraviny
jsou chutnější. Upřednostňujeme aby tuky byly rostlinného původu před těma
živočišného.
Sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření se individuálně stará o nutrici
pacienta, sestavujeme jídelníček, psychicky podporuje a edukuje pacienta. Kontroluje
laboratorní výsledky a s lékařem po příkladně přizpůsobí léčbu a změní nutriční
opatření. (TEPLAN, 2006)
14
3.1 ROZLIŠENÍ NUTRIČNÍCH OPATŘENÍ U CHRONICKÉ RENÁLNÍ
INSUFIENCE
Dieta při snížení ledvinných funkcí (sérový kreatinin 150 až 250 μmol/l) –
příjem bílkovin je 0,8 g/kg/den, z toho 50 % tvoří plnohodnotné bílkoviny. Energetická
hodnota diety je 140 až 150 kJ/kg/den, příjem tekutin volný podle diurézy. Příjem natria
je volný, omezení při otocích, hypertenzi, příjem fosforu 1 až 1,2 g/den.
Dieta při ledvinné nedostatečnosti (sérový kreatinin 250 až 400 μmol/l) – příjem
bílkovin 0,6 g/kg/den, z toho tvoří 70 % plnohodnotné bílkoviny. Energetická hodnota
je 150 kJ/kg/den, příjem vody doporučí lékař. Příjem kalcia je 0,5 až 1 g podle aktuální
kalcemie, příjem natria 80 až 100 mmol/l, Kalia 55 až 65 mmol/l, fosfor do 0,8 g/den.
Směs esenciálních aminokyselin a ketoanalogů se podává pro udržení vyrovnaného
metabolického stavu.
„ Při vzestupném sérovém kreatininu 400 μmol/l a více se využívají ketoanaloga
esenciálních aminokyselin společně s nízkobílkovinnou dietou. (TEPLAN, 2010)
15
4. EDUKAČNÍ PROCES
„Edukační proces je činnost lidí, při niž se nějaký subjekt učí obvykle za působení
jiného subjektu, který vyučuje nebo instruuje“. (ŠPIRUDOVÁ, 2006, s. 120).
Edukační proces se skládá z pěti částí a ty jsou posuzování, stanovení edukační
diagnózy, příprava edukačního plánu, realizace edukačního plánu a vyhodnocení.
Posuzování je sběr informací o pacientovi, rodině, komunitě nebo prostředí.
Analyzujeme schopnosti pacienta se učit. Posuzujeme potřeb pacienta získat nebo
rozšířit si vědomosti, dovednosti a návyky.
Stanovení edukační diagnózy je identifikace pacientových problémů, kdy sestra
přesně specifikuje dovednosti, rozsah znalostí a návyky pacienta.
Při plánování sestra stanovuje prioritu, metodu, strategii, obsah učebných
materiálu a cíle.
V části edukačního procesu realizace edukačního plánu provádíme naplánované
činnosti, volíme správnou metodu a realizaci předem určených cílů pacienta.
Vyhodnocení zjišťujeme jestli cíle které jsem si určili jsme splnili nebo jen
částečně nebo jsme je nesplnili.
4.1 EDUKAČNÍ ROLE SESTRY
Hlavním nástrojem sestry při její profesi je komunikace s pacientem a s ostatním
personálem. Komunikuje v rovině odborné, sociální a pedagogické. V pedagogickém
působení sděluje nové poznatky spolupracovníkům, vedení podřízeným a edukaci
pacienta.
Při edukaci je důležité si zvolit správný cíl. Cíle musí být citlivě a ohleduplně
zvoleny vůči pacientovi. Nesmí jim chybět soudržnost a přiměřenost vůči komplexnosti
edukanta. Cíle máme nižší nebo vyšší, blízké či vzdálené a krátkodobé a dlouhodobé.
Stanovené cíle jsou pro edukátora cestou dosažení žádoucího výsledku v reálném
hodnocení výuky a motivuje a usměrňuje edukanta.
16
Edukace pacienta s chronickou renální insuficiencí se skládá z několika částí:
 vysvětlení funkce ledvin
 vysvětlení možností náhrady funkce ledvin
 výběr metody náhradní funkce ledvin
 princip a průběh hemodialýzy
 návštěva hemodialyzačního střediska
 stanovení léčebného režimu
 založení cévního přístupu a péče o něj
 stanovení harmonogramu dialýzy
 kontakt na lékaře a setry
 vystavení dialyzačního průkazu
 upozornění aby nahlásil svému zubnímu lékaři a při každé hospitalizaci
v nemocnici, že je pravidelném dialyzačním léčení.
17
4.2 ROZDĚLENÍ CÍLŮ Z HLEDISKA PRAKTIČNOSTI
 Kognitivní cíle si zakládají na vzrůstající komplexnosti poznávacích procesů.
Obsahují znalost, dovednost, porozumění, aplikaci, analýzu, syntézu a hodnotící
posouzení.
 Afektivní jsou budovány na vnitřním zapojení hodnot vychovaných. Pracují
s vnímavostí, reagováním, oceňování hodnot, organizací internalizací hodnot.
 Psychomotorické využívají imitaci, manipulaci, zpřesňování, koordinaci a
automatizaci.
U všech kategorií cílu platí návaznost, začínat od jednodušších k složitějším a
každý cíl formulovat zvlášť. (JUŘENÍKOVÁ, 2010)
18
II PRAKTICKÁ ČÁST
5. METODIKA PRŮZKUMU
Průzkum byl proveden pomocí techniky standardizovaného rozhovor u pacientů
s chronickou renální insuficiencí v pravidelném dialyzačním léčení. Rozhovory
s pacienty probíhali v době od 4. až do 22. února 2013 na dialyzačním středisku
Fresenius Medical Care Příbram.
Průzkumný vzorek se skládal z 10 pacientů, z 5 žen a 5 mužů. Rozhovoru jsem
pokládal předem připravené otázky, těch bylo 18, které jsem stejně formuloval a nechal
v stejném pořadí. A bylo mi umožněny i náhled do laboratorních výsledků pacientů a to
od nástupu sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření, což bylo v roce 2008.
Dále jsem zahrnul laboratorní výsledky z 2010 a výsledky z roku 2012. zaměřil jsem se
na laboratorní výsledky kalia, fosforu, albuminu a mezidialyzačního váhového
přírůstku. Čímž jsme kvalitativně objektivizovali vliv sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření.
19
6. CÍLE PRÁCE
CÍL 1: Zjistit zda pacient s chronickou renální insuficiencí dodržují nutričních
opatřeních
CÍL 2: Monitorovat znalosti pacientů o komplikacích onemocnění, které plynou
z nedodržování nutričních opatřeních
CÍL 3: Zjisti vnímání edukační role sestry pacienty v nutričních opatřeních
CÍL 4: Porovnat změny laboratorních výsledcích po uplatnění sestry s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření
20
7. HYPOTÉZY
Hypotéza 1: Předpokládáme, že pacienti po intervenci sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření dodržují nutriční opatření lépe, než předtím.
Hypotéza 2: Předpokládáme, že většina pacientů zná komplikace plynoucí
z nedodržování nutričních opatření než menšina, a činí předcházením komplikací
dodržováním nutričních opatření.
Hypotéza 3: Přepokládáme, že většina pacientů je se sestrou s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření spokojenější než menšina, a bere sestru s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření za důležitého člena léčebného týmu.
Hypotéza 4: Předpokládáme, že v období intervencí sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření se budou laboratorní výsledky pacientů blížit více k normě, než před
zařazením sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření.
21
8. LABORATORNÍ VÝSLEDKY A JEJICH ANALÝZA
Hypotéza 4: Předpokládáme, že v období intervencí sestry s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření se budou laboratorní výsledky pacientů blížit více
k normě, než před zařazením sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření.
Tabulka 1 - Kalemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 – prosinec 2012
Kalium
(optimum 3,8 -
5,4 mmol/l)
Měsíc a rok odběru
Klient/klientka 01
08
06
08
12
08
06
10
12
10
06
12
12
12
Klientka č. 1 4,4 3,9 5,6 5,3 5,2 5,5 5,4
Klientka č. 2 5,4 6,1 4,4 5,2 4,9 5,3 4,8
Klientka č. 3 5,6 5 5,1 4,6 5 5,0 5,5
Klientka č. 4 4,1 4,6 4,8 4,5 4,8 4,8 4,9
Klientka č. 5 4,1 4,6 4,8 3,8 4,7 4,7 4,4
Průměrné
hodnoty žen
4,72 4,84 4,94 4,68 4,92 5,06 5
Klient č. 1 5,5 5,4 4 5,1 5,6 6,1 5,4
Klient č. 2 5,3 4,9 4,6 4,7 5,3 4,5 5
Klient č. 3 5,2 4,6 4,4 4,6 4,3 4,3 5
Klient č. 4 5,4 5 4,8 5 5,8 5,4 5,6
Klient č. 5 4,2 5,2 6,8 4,5 5,2 4,2 4,9
Průměrné
hodnoty mužů
5,12 5,02 4,92 4,78 5,24 4,9 5,18
22
Graf 1 - Průměrné hodnoty kalemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 – prosinec 2012
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
01 08 06 08 12 08 06 10 12 10 06 12 12 12
Měsíc a rok odběru
Ženy
Muži
Tabulka 1 a graf 1 znázorňují hodnoty pacientů a průměrné hodnoty mužů a žen
kalemie, kterých dosáhly. Z celkového počtu 10 pacientů rozdělených rovným počtem.
Optimální hladina kalia je 3,8 – 5,4 mmol/l. Ženy se pohybují v hodnotách od 4,72 do
5,06 mmol/l a muži se pohybují v hodnotách od 4,9 do 5,18 mmol/l.
Tabulka 2 - fosfatemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008- prosinec 2012
Fosfor
(optimum 1,78
mmol/l)
Měsíc a rok odběru odběru
Klient/klientka 01 08 06 08 12 08 06 10 12 10 06 12 12 12
Klientka č. 1 1,12 1,2 1,23 1,5 1,14 1,44 1,01
Klientka č. 2 1,57 1,61 1,29 1,73 1,25 1,57 1,07
Klientka č. 3 2,11 1,68 1,36 0,98 1,83 1,54 1,7
Klientka č. 4 1,47 2,67 0,86 0,84 0,41 0,6 0,69
Klientka č. 5 1,57 1,59 1,84 1,15 0,81 1,1 0,9
Průměrné
hodnoty žen
1,568 1,75 1,316 1,24 1,088 1,25 1,074
Klient č. 1 1,8 1,68 1,58 1,49 1,48 1,61 1,39
Klient č. 2 1,37 1,42 1,37 0,78 0,99 1,02 1,16
Klient č. 3 1,17 1,91 1,89 1,08 0,99 1,94 1,06
Klient č. 4 2,13 1,86 1,4 1,4 1,01 1,52 1,3
Klient č. 5 1,61 2,01 1,6 1,37 1,4 1,5 1,37
Průměrné
hodnoty mužů
1,616 1,776 1,568 1,224 1,174 1,518 1,256
23
Graf 2 - Průměrné hodnoty fosfatemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 – prosinec 2012
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
01 08 06 08 12 08 06 10 12 10 06 12 12 12
Měsíc a rok odběru
Ženy
Muži
Tabulka 2 a graf 2 znázorňují hodnoty pacientů a průměrné hodnoty mužů a žen
fosfatemie, kterých dosáhly. Z celkového počtu 10 pacientů rozdělených rovným
počtem. Optimální hladina fosforu je 1,78 mmol/l. Ženy se pohybují v hodnotách od
1,074 do 1,75 mmol/l a muži se pohybují v hodnotách od 1,174 do 1,776 mmol/l.
Tabulka 3 - albuminemie dialyzovaných pacientů v období leden 2OO8 – prosinec 2012
Albumin
(optimum 35 -
53 g/kg )
Měsíc a rok odběru
Klient/klientka 01 08 06 08 12 08 06 10 12 10 06 12 12 12
Klientka č. 1 44,5 37,3 42,1 43,8 43,3 37 39,4
Klientka č. 2 40,6 38,8 39,4 41,4 39,7 38,8 37
Klientka č. 3 42 42,4 43,4 42,1 41,7 38,8 40,5
Klientka č. 4 39,4 41,5 45,2 45 42,7 40,4 38,1
Klientka č. 5 43,7 41,7 43,3 43,5 45,3 42,3 39,9
Průměrné
hodnoty žen
42,04 40,34 42,68 43,16 42,54 39,46 38,98
Klient č. 1 43,8 43,4 45,7 44,8 43,9 40 41
Klient č. 2 37,9 41,7 44,4 42,8 45,5 38,7 36,5
Klient č. 3 42,7 41,7 45,3 42 42,9 40,6 41,2
Klient č. 4 40,7 42 42,6 41,9 41,6 34,7 36
Klient č. 5 45,9 63,2 43,4 42,9 43,9 40,3 38,2
Průměrné
hodnoty mužů
42,2 46,4 44,28 42,88 43,56 38,86 38,58
24
Graf 3 - Průměrné hodnoty albuminemie dialyzovaných pacientů v období leden 2008 – prosinec 2012
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
01 08 06 08 12 08 06 10 12 10 06 12 12 12
Měsíc a rok odběru
Ženy
Muži
Tabulka 3 a graf 3 znázorňují hodnoty pacientů a průměrné hodnoty mužů a žen
albuminemie, kterých dosáhly. Z celkového počtu 10 pacientů rozdělených rovným
počtem. Optimální hladina albuminu je 35 – 53 g/kg. Ženy se pohybují v hodnotách od
38,98 do 42,68 g/kg a muži se pohybují v hodnotách od 38,58 do 46,4 g/kg.
Tabulka 4 - mezidialyzační váhové přírůstky v období leden 2008- prosinec 2012
Váhový přírůstek tekutin (optimální 2
kg)
Měsíc a rok odběru
Klient/klientka 01
08
06
08
12
08
06
10
12
10
06
12
12
12
Klientka č. 1 2,7 3,7 0,9 2,5 2,1 2,9 2,4
Klientka č. 2 2,9 2,4 1,3 3 1,8 2,2 1,2
Klientka č. 3 0,7 0,8 1 0,7 0,3 0,5 0,7
Klientka č. 4 1,7 2,5 2,5 1,7 1,4 2,2 2
Klientka č. 5 1 2,2 1,2 1,3 1,6 1,2 1,5
Průměrné hodnoty žen 1,8 2,32 1,38 1,84 1,44 1,8 1,56
Klient č. 1 2 2,3 4 2 2 2,5 2,5
Klient č. 2 1,3 2,7 1,9 1 1,4 0,6 2
Klient č. 3 2,5 3,1 2,2 0,6 1,4 1,2 1,2
Klient č. 4 2,3 1,6 1,5 1 1,4 0,7 1,2
Klient č. 5 1,8 2 2,5 3 1,7 1,1 2,7
Průměrné hodnoty mužů 1,98 2,34 2,42 1,52 1,58 1,22 1,92
25
Graf 4 - Průměrné hodnoty váhového přírůstku tekutin dialyzovaných pacientů v období leden 2008 –
prosinec 2012
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
01 08 06 08 12 08 06 09 12 09 06 10 12 10
Měsíc a rok odběru
Ženy
Muži
Tabulka 4 a graf 4 znázorňují hodnoty pacientů a průměrné hodnoty mužů a žen
váhového přírůstku tekutin, kterých dosáhly. Z celkového počtu 10 pacientů
rozdělených rovným počtem. Optimální hladina váhového přírůstku tekutin jsou 2 kg.
Ženy se pohybují v hodnotách od 1,38 do 2,32 kg a muži se pohybují v hodnotách od
1,22 do 2,34 kg.
Ze shora uvedených dat vyplývá, že je nepochybně výrazně pozitivní vliv sestry
s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření hlavně v oblasti redukce příjmu potravin
obsahujících fosfor, kdy pochopení dietních opatření je náročnější a tím pádem i časově
více zatěžující.
Dalším faktem je hyperfosfatemii si pacient neuvědomuje, když se dostaví
bolesti v rámci renální ostepathie, je již příliš pozdě. Rovněž negativní vliv fosforu na
myokard pacient nevnímá. Tak že význam práce sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření má v této oblasti dlouhodobou perspektivu.
Co se týče dodržování mezidialyzačních váhových přírůstku do 2 kg a diety
s omezením kalia můžeme říci, že si tato fakta pacient uvědomoval i před působením
sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření v dostatečně míře díky působení
zdravotnického personálu obecně a i díky tomu, že dušnost při hyperhydrataci ho
výrazně omezuje a risiko smrti při hyperkalemii větší než bylo z úst lékaře dostatečně
imperativní.
26
Hodnoty albuminu u všech pacientů jsou uspokojivé, což svědčí pro dostatečný
přísun plnohodnotné stravy.
Z práce plyne, že dodržování dietních opatření není jednoduché, vyžaduje
značnou dávku sebezapření a řada pacientů si občas vědomě dopřeje nějaký exces.
Pacienti obecně přijímají sestru s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření jako
pomocnou ruku, která jim pomáhá řešit zdánlivě neřešitelné problémy a to především
v oblasti příjmu fosforu.
Hypotéza 4: Předpokládáme, že v období intervencí sestry s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření se budou laboratorní výsledky pacientů blížit více
k normě, než před zařazením sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření..
Hypotéza se nám potvrdila.
27
9. VÝSLEDKY STANDARDIZOVANÉHO ROZHOVORU A JEHO
ANALÝZA
Jako metodu jsme použili standardizovaný rozhovor. Předem jsme si přepravili
formulář s 18 otázkami, které se skládaly z uzavřených a polozavřených otázek.
Formulář obsahoval otázky základní demografické a pokračoval otázky ověřující
vědomosti v nutričních opatřeních vybraných pacientů a končil tázáním, jak spokojeni
jsou se sestrou s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření. Rozhovor jsem vždy začínal
představením sama sebe a vysvětlením, jak bude rozhovor probíhat, že není špatné
odpovědi, je anonymní a nemusejí se bát.
Hypotéza 1: Předpokládáme, že pacienti po intervenci sestry s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření dodržují nutriční opatření lépe, než předtím.
K hypotéze 1 se vztahují otázky z formuláře č. 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12. Tyto
položky jsme vyhodnotili dle typu odpovědi na otázky o dodržování nutričních opatření
pacientů.
28
Otázka č. 4: Máte pocit, že váš zdravotní stav je v současné době?
Tabulka 5 - Zdravotní stav pacienta
Odpověď f fr%
A dobrý 8 80 %
B zhoršený 1 10 %
C velmi špatný 1 10 %
Graf 5 - Zdravotní stav pacienta
8; 80%
1; 10%
1; 10%
A
B
C
Tabulka 5 a graf 5 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly zdravotního
stavu pacientů. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 80 %. Variantu B
10 % a variantu C 10%.
29
Otázka č. 7: Dělá vám problém restrikce tekutin?
Tabulka 6 - Restrikce tekutin
Odpověď f fr%
A ne 0 0 %
B zvládnu, ale omezuje mě to 8 80 %
C ano, nedodržuji dietní
opatření
2 20 %
Graf 6 - Restrikce tekutin
0; 0%
8; 80%
2; 20%
A
B
C
Tabulka 6 a graf 6 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly restrikce
tekutin. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 0 %. Variantu B 80 % a
variantu C 20 %.
30
Otázka č. 8: Dělá vám problém dodržet dietu s omezením draslíku (ovoce,
zelenina)?
Tabulka 7 - Dietní opatření omezením kalia
Odpověď f fr%
A ne 2 20 %
B zvládnu, ale omezuje mě to 7 70 %
C ano, nedodržuji dietní
opatření
1 10 %
Graf 7 - Dietní opatření omezením kalia
2; 20%
7; 70%
1; 10%
A
B
C
Tabulka 7 a graf 7 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly dietních
opatření omezením kalia. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 20 %.
Variantu B 70 % a variantu C 10 %.
31
Otázka č. 9: Dělávám problém dodržet dietu s omezením fosforu (mléčné
výrobky)?
Tabulka 8 - Dietní opatření s omezením fosforu
Odpověď f fr%
A ne 2 20%
B zvládnu, ale omezuje mě to 5 50%
C ano, nedodržuji dietní
opatření
3 30%
Graf 8 - Dietní opatření s omezením fosforu
2; 20%
5; 50%
3; 30%
A
B
C
Tabulka 8 a graf 8 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly dietních
opatření omezením fosforu. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 20 %.
Variantu B 50 % a variantu C 30 %.
32
Otázka č. 10: Znáte dietní opatření při selhání ledvin?
Tabulka 9 - Dietní opatření při selhávání ledvin
Odpověď f fr%
A ano 3 30%
B snad ano 6 60%
C ne 1 10%
Graf 9 - Dietní opatření při selhávání ledvin
3; 30%
6; 60%
1; 10%
A
B
C
Tabulka 9 a graf 9 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly jejich
znalostí o dietních opatřeních při selhávání ledvin. Respondenti dialyzačního střediska
voli variantu A v 30 %. Variantu B 60 % a variantu C 10 %.
33
Otázka č. 11: Dodržujete dietní opatření při selhání ledvin?
Tabulka 10 - Dodržování dietního opatření
Odpověď f fr%
A ano vždy 3 30%
B často 5 50%
C neomezuji se 2 20%
Graf 10 - Dodržování dietního opatření
3; 30%
5; 50%
2; 20%
A
B
C
Tabulka 10 a graf 10 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly
dodržování dietních opatření při selhávání ledvin. Respondenti dialyzačního střediska
voli variantu A v 30 %. Variantu B 50 % a variantu C 20 %.
34
Otázka č. 12: V které oblasti dietoterapie máte hlavní problémy?
Tabulka 11 - Hlavní problémy v oblasti dietoterapie
Odpověď f fr%
A fosforu 5 50%
B draslíku 1 10%
C H2O 4 40%
Graf 11 - Hlavní problémy v oblasti dietoterapie
5; 50%
1; 10%
4; 40%
A
B
C
Tabulka 11 a graf 11 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly v jaké oblasti
dietoterapie mají hlavní problémy. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A
v 5 0%. Variantu B 10 % a variantu C 40 %.
Hypotéza 2: Předpokládáme, že většina pacientů zná komplikace plynoucí
z nedodržování nutričních opatření než menšina, a činí předcházením komplikací
dodržováním nutričních opatření.
K hypotéze 2 se vztahují otázky z dotazníků č. 13, 14, 15. Tyto položky jsme
vyhodnotily dle typu odpovědi na otázky o znalostech pacientů o komplikacích
plynoucí z nedodržování nutričních opatření.
35
Otázka č. 13: Víte, že hyperkalemie (zvýšený draslík v krvi) může způsobit
náhlou smrt?
Tabulka 12 - Hyperkalemie může způsobit náhlou smrt
Odpověď f fr%
A ano 8 80%
B tuším to 2 20%
C nevím 0 0%
Graf 12 - Hyperkalemie může způsobit náhlou smrt
8; 80%
2; 20%
0; 0%
A
B
C
Tabulka 12 a graf 12 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly v jaké
znalosti mají o komplikacích z nedodržování nutričních opatření v oblasti hyperkalemie.
Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 80 %. Variantu B 20 % a variantu
C 0 %.
36
Otázka č. 14: Víte, že dlouhodobá hyperhydratace vede k selhání srdce?
Tabulka 13 - Hyperhydratace vede k selhání srdce
Odpověď f fr%
A ano 9 90%
B tuším to 1
10%
C nevím 0 0%
Graf 13 - Hyperhydratace vede k selhání srdce
9; 90%
1; 10% 0; 0%
A
B
C
Tabulka 13 a graf 13 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly v jaké
znalosti mají o komplikacích z nedodržování nutričních opatření v oblasti
hyperhydratace. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 90 %. Variantu B
10 % a variantu C 0 %.
37
Otázka č. 15: Víte, že fosfor je uremický faktor zkracující přežití?
Tabulka 14 - Fosfor je uremický faktor zkracující přežití
Odpověď f fr%
A ano 6 60%
B tuším to 1 10%
C nevím 3 30%
Graf 14 - Fosfor je uremický faktor zkracující přežití
6; 60%
1; 10%
3; 30%
A
B
C
Tabulka 14 a graf 14 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly v jaké
znalosti mají o komplikacích z nedodržování nutričních opatření v oblasti fosfatemie.
Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 60 %. Variantu B 10 % a variantu
C 30 %.
Hypotéza 3: Přepokládáme, že většina pacientů je se sestrou s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření spokojenější než menšina, a bere sestru s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření za důležitého člena léčebného týmu.
K hypotéze 3 se vztahují otázky z formuláře č. 16, 17, 18. Tyto položky jsme
vyhodnotily dle typu odpovědi na otázky o jest-li se pacienti myslí, že sestra
s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření je pro ně důležitá.
38
Otázka č. 16: Pomohla vám sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
při léčbě vašeho onemocnění?
Tabulka 15 - Pomoc sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
Odpověď f fr%
A ano 8 80%
B částečně 2 20%
C ne 0 0%
Graf 15 - Pomoc sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
8; 80%
2; 20%
0; 0%
A
B
C
Tabulka 15 a graf 15 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly v jestli
jim sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření pomohla při léčbě jejich
onemocnění. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 80 %. Variantu B 20
% a variantu C 0 %.
39
Otázka č. 17: V které oblasti vám sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční
opatření nejvíce pomohla?
Tabulka 16 - Oblast, kde nejvíce pomohla sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
Odpověď f fr%
A omezení draslíku 1 10%
B omezení fosforu 9 90%
C omezení vody 0 0%
Graf 16 - Oblast, kde nejvíce pomohla sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
1; 10%
9; 90%
0; 0%
A
B
C
Tabulka 16 a graf 16 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly v které
oblasti nutričních opatřením jim nejvíce pomohla sestra s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření. Respondenti dialyzačního střediska voli variantu A v 10 %. Variantu
B 90 % a variantu C 0 %.
40
Otázka č. 18: Uměli byste si představit život bez sestry s rozšířenou kompetencí
o nutriční opatření?
Tabulka 17 - Uměli by si pacienti představit život bez sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
Odpověď f fr%
A ano 0 0%
B nevím 1 10%
C ne 9 90%
Graf 17 - Uměli by si pacienti představit život bez sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření
0; 0% 1; 10%
9; 90%
A
B
C
Tabulka 17 a graf 17 znázorňují odpovědi respondentů, které se týkaly jestli si
umějí představit život bez dietní sestry. Respondenti dialyzačního střediska voli
variantu A v 0 %. Variantu B 10 % a variantu C 90 %.
Z výsledků rozhovoru s pacienty dialyzačního střediska Fresenius medical care
Příbram jsme chtěli ještě více zdůraznit pozitivní vliv sestry s rozšířenou kompetencí o
nutriční opatření a její edukační práci můžeme vyhodnotit jen kladně. Je vidět, že sestra
s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření je nezbytným členem zdravotního týmu a
zvyšuje prestiž střediska. Hypotéza 1, 2, 3 se nám potvrdila.
41
10. DISKUZE
Výsledky naší práce bylo velmi těžké srovnávat s autory jinými, nemluvě o tom,
že najít vůbec nějakého autora, který by se zmiňoval aspoň trošku o stejné problematice
a řešil stejné téma jako my. Vybrali jsme si autorku diplomové práce Bc. Milenu
Žákovou absolventku Masarykovy univerzity v Brně 2007. Řešila problematiku nároky
na míru informaci o léčebném režimu u pacientů v pravidelném dialyzačním léčení.
Hned markantním rozdílem je zvolení metody, což naše práce je postavená na
kvalitativním průzkumu a sběru informací zvoleným standartizováným rozhovorem a
studiem laboratorních výsledků. Kolegyně provozovala průzkum kvantitativní a
metodou anonymního dotazníku. Naším hlavním cílem bylo zjistit zda pacienti
s chronickou renální insuficiencí dodržují nutriční opatření. Kolegyně chtěla zjistit
způsob a míru podání informací o léčebném režimu u pacientů v pravidelném
dialyzačním programu. Porovnat podávání informací vzhledem k věku, pohlaví, délce
léčby a bydliště. Porovnat, zda jsou informace srozumitelné, dostatečné, včasné a
podávané vhodnou formou jak pro mladší generaci, tak i pro seniory.
Zpracovala dotazníky od 110 respondentů, dotazník obsahoval 27 otázek.
Otázky kolegyně mi přišli zbytečně komplikované a složité. Dále dělí pacienty jak
dlouho jsou pravidelném dialyzačním léčení, snaha zde byla zjistit jestli pacient, který
je déle na dialýze a je senior bude dodržovat lépe nebo hůř nutriční opatření, přestože
věk má vliv na kognitivní funkce, zde je důležitá funkce edukátora a jeho individuální
přístup k edukantovi. tak že když srovnáme dietní opatření s omezením kalia u našich
respondentů je cca o 10 % lepší než u respondentů oslovených kolegyní. U dietních
opatření s omezením fosforu se kolegyně vůbec nezmiňuje, přestože to je z jeden
z faktorů, který se pacient nenaučí odhadnout z prodělaných excesů z nedodržováních
nutričních opatření jako u kalia nebo většího příjmu tekutin, který mají své specifické
příznaky a upozorní pacienta, tady musí být edukace v omezení fosforu formulována
individuálně, holisticky, rázně a důkladně, protože hyper nebo hypofosfatemie přichází
tiše a má neuvěřitelné následky, což z naší práce plyne, že sestra s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření zvládla edukaci na výbornou. Nutriční omezení v oblasti
albuminu též nezmiňuje. V čem se s kolegyní shodujeme, je že v nutričních opatřeních
42
je velký prostor na edukaci od sester. Závěry kolegyně se potvrdili, že věk, pohlaví, typ
bydliště a délka v pravidelném léčení nemá vliv na informovanost a edukaci pacienta.
Z naší a práce kolegyně plyne, že edukace a informovanost pacienta je velmi
důležitá, aby se jeho zdravotní stav nekomplikoval a je velmi důležitý individuální a
holistický přístup a psychická podpora pacienta v chronickém dialyzačním léčení a
neustála edukace v nutričních opatřeních.
Doporučení pro praxi je, jak vyplývá z naší práce, aby nebyla jen sestra
s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření na dialyzačních střediscích a odděleních,
ale aby byly na každém oddělení, protože každá choroba má své nutriční opatření a
správné stravování patří do základu zdravého zdravotního stavu člověka či
potenciálního pacienta.
43
11. ZÁVĚR
Na začátku průzkumné části jsme si stanovili tyto průzkumné cíle:
CÍL 1: Zjistit zda pacient s chronickou renální insuficiencí dodržují nutričních
opatřeních
CÍL 2: Monitorovat znalosti pacientů o komplikacích onemocnění, které plynou
z nedodržování nutričních opatřeních
CÍL 3: Zjisti vnímání edukační role sestry pacienty v nutričních opatřeních
CÍL 4: Porovnat změny laboratorních výsledcích po uplatnění sestry s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření
Je nepochybné, že Hippokratovo tvrzení, že na zdraví člověka se podepisuje to,
co přijímá, má své opodstatnění. V době, kdy stále vznikají nové a nové specializace,
není překvapením, že dieta v životě nemocného má své neodmyslitelné postavení a
práce sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření získává stále více na významu.
Tato studie je toho dokladem.
Přínos pro praxi je vstup sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření do
života dialyzovaného pacienta mu usnadnil dodržování dietních opatření, snížil risiko
náhlé smrti především v souvislosti s hyperkalemií a to především u nově zařazovaných
pacientů, vysvětlil mu nutnost dodržování restrikce tekutin ve vztahu k práci myokardu
a především a to i u již déle dialyzovaných pacientů umožnil se seznámit
s dlouhodobým risikem hyperfosfatemie s ohledem na kostní nemoc a stav
kardiovaskulárního aparátu. Tím bylo do jisté míry sejmuto břemeno z beder ostatního
zdravotnického personálu dialyzačního střediska, kdy nebylo především z časových
důvodů možno tuto problematiku rozvádět. Z daného pohledu lze potvrdit, že snaha
Fresenius Medical Care o co nejoptimálnější péči o pacienta je nepopiratelná.
44
Zjistili jsme že pacienti dodržují nutriční opatření. Znalosti pacientů o
komplikacích plynoucí z nedodržování nutričních opatření jsou na výši a ví jak mají
dodržovat dietní omezení, které plynou z dobře odvedené edukační práce sestry
s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření a pacienti vnímají roly sestry s rozšířenou
kompetencí o nutriční opatření velmi pozitivně. Laboratorní výsledky se po intervenci
sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření zlepšily a blíží se více k normě a
nebojím se říct, že výsledky budou do budoucnosti ještě lepší.
Tímto si vyhrazujeme, aby tato práce krom potřeb Vysoká škola zdravotnická,
o. p. s. Praha 5 mohla být použita jen se souhlasem autora a Fresenius Medical Care.
45
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ
1) HRUBÝ, M. - MENGEROVÁ O. 2009. Výživa při pravidelném dialyzačním
léčení. Forsapi, 2009. ISBN 978-80-872-500-68.
2) JUŘENÍKOVÁ, P. 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Prha: Grada
Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-2171-2.
3) KLENER, P. a kolektiv. 2001. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Informatorium.
2001. ISBN 80-86073-76-9.
4) LACHMANOVÁ, J. 1999. Očišťovací metody krve. 1. vyd. Praha: Grada
publishing, spol. s. r. o., 1999. ISBN 80-7169-749-4.
5) LACHMANOVÁ, J. 2008. Vše o hemodialýze pro sestry. 1. vyd. Praha: galén.
2008. ISBN 978-80-7262-552-9.
6) MARČKOVÁ, O. - TEPLAN V. - SCHUCK O. 2008. Poruchy GIT u chorob
ledvin. Praha: Galen, 2008. ISBN 978-80-7262-573-4.
7) NAVRÁTIL, L. kolektiv. 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické
obory. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8.
8) NEUWIRTH, J. – FIFERNOVÁ, G. 1996. Ošetřovatelství. 2. vyd. Praha:
Informatorium. 1996. ISBN 80-85427-88-5.
9) SVAČINA, Š. a kolektiv. 2008. Klinická dietologie. Praha: Grada- Avicenum,
2008. ISBN 978-80-247-2256-6.
10)SVOBODA, L. 2009. Pohyb, jako součást léčby dialýzovaných pacientů. Praha:
Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-147-5.
11)ŠPIRUDOVÁ, L. – TOMANOVÁ, D. – KUDLOVÁ, P. – HALMO, R. 2006.
Multikulturní ošetřovatelství. 2 vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-
247-1213-X.
12)TEPLAN, V. a kolektiv. 2006. Praktická nefrologie. 2. vydání. Praha: GradaAvicenum,
2006. ISBN 802-24-711-222.
13)TEPLAN, V. a kolektiv. 2010. Akutní poškození a selhaní ledvin v klinické
medicíně. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-1121-8.
14)TESAŘ, V. - SCHÜCK, O. a kolektiv. 2007. Klinická nefrologie. 1. vyd. Praha:
Grada, 2007. ISBN 080-247-0503-6.
15)VÁLEK, A. 1982. Život s umělou ledvinou. Praha: Avicenium, 1982.
16)VIKLICKÝ, O – JANOUŠEK, L. – BALÁŽ, P., a kolektiv. 2008. Transplantace
ledviny v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, 2008.
ISBN 978-80-247-2455-3.
46
17)VIKLICKÝ, O. – TESAŘ, V. – DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., a kolektiv. 2010.
Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1 vyd. Praha: Grada Publishing, a.
s., 2010. ISBN 978-80-247-3227-5.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1 - Formulář dodržování nutričních opatření u dializovaných pacientů ................
Příloha 2 - Jídelní lístek v PDLJídelní lístek v PDL...........................................................
Příloha 3 - Tabulka vhodných a nevhodných potravin.......................................................
PŘÍLOHY
Příloha 1 - Formulář dodržování nutričních opatření u dializovaných pacientů
FORMULÁŘ DODRŽOVÁNÍ NUTRIČNÍCH OPATŘENÍ U
DIALYZOVANÝCH PACIENTŮ
1) Jste:
a) muž
b) žena
2) Jste ve věku:
a) 18 – 3O let
b) 31 – 55 let
c) nad 55 let
3) Bydlíte:
a) doma
b) dům pečovatelské služby
c) domov důchodců
4) Máte pocit, že Váš zdravotní stav je v současné době:
a) dobry
b) zhoršený
c) velmi špatný
5) Kolikrát v týdnu docházíte na dialýzu?
a) 1 x týdně
b) 2 x týdně
c) 3 x týdně
6) Jak dlouho jste zařazen(a) do dialyzačního programu?
a) dva roky
b) 2 – 10
c) 11 – 15
d) Déle než 15 let
7) Dělá Vám problém restrikce tekutin?
a) ne
b) zvládnu, ale omezuje mě to
c) ano, nedodržuji dietní opatření
8) Dělá Vám problém dodržet dietu s omezením draslíku (ovoce, zelenina)?
a) ne
b) zvládnu, ale omezuje mě to
c) ano, nedodržuji dietní opatření
9) Dělá Vám problém dodržet dietu s omezením fosforu (mléčné výrobky)?
a) ne
b) zvládnu, ale omezuje mě to
c) ano, nedodržuji dietní opatření
10) Znáte dietní opatření při selhání ledvin?
a) ano
b) snad ano
c) ne
11) Dodržujete dietní opatření při selhání ledvin?
a) ano vždy
b) často
c) neomezuji se
12) V které oblasti dietoterapie máte hlavní problémy?
a) fosforu
b) draslíku
c) H2O
13) Víte, že hyperkalemie (zvýšený draslík v krvi) může způsobit náhlou smrt?
a) ano
b) tuším to
c) nevím
14) Víte, že dlouhodobá hyperhydratace vede k selhání srdce?
a) ano
b) tuším to
c) nevím
15) Víte, že fosfor je uremický faktor zkracující přežití?
a) ano
b) tiším to
c) nevím
16) Pomohla Vám dietní sestra při léčbě Vašeho onemocnění?
a) ano
b) částečně
c) ne
17) V které oblasti Vám sestra s rozšířenou kompetencí o nutriční opatření nejvíce
pomohla?
a) omezení draslíku
b) omezení fosforu
c) omezení H2O
18) Uměli byste si představit život bez sestry s rozšířenou kompetencí o nutriční
opatření?
a) ano
b) nevím
c)ne
Příloha 2 - Jídelní lístek v PDLJídelní lístek v PDL
JÍDELNÍ LÍSTEK V PDL
PONDĚLÍ
Filé z tresky na kmínu
120 g filé z tresky, 25 g rostlinného tuku, 2 g kmínu, 20 g dobře omytého citronu a sůl.
Porci ryby osolíme, posypeme kmínem, vložíme na část rozpáleného tuku a upečeme do
měkka. Popřípadě během pečení podlijeme trochou vody. Zbytek tuku šetrně
rozpustíme a použijeme na omaštění brambor. Na talíř zdobíme citronem.
Brambory vařené
200 g brambor, sůl ,brambory oloupeme, nakrájíme na stejnoměrné dílky, zalijeme
horkou vodou, osolíme a vaříme do měkka.
Hlávkový salát
50 g hlávkového salátu, 5 g cukru, 10 g citronové šťávy, 2 g oleje. Salát omyjeme,
natrháme do misky, zalijeme zálivkou z trochy vody, cukru, oleje a citronové šťávy.
Maso vepřové na pórku a paprikách
100 g vepřové kýty, 30 g pórku, 20 g červených paprik, 10 g oleje, 10 g Maizena, sůl.
Maso nakrájíme na nudličky. Pórek očistíme a nakrájíme na tenká půlkolečka. Papriky
očistíme a nakrájíme na proužky. Maso vložíme na rozpálený olej, ze všech stran
opečeme, přidáme pórek i papriky, ještě opečeme. Podlijeme vodou, osolíme a dusíme
do měkka. Pokrm zahustíme Maizenou rozmíchanou v trošce vody, krátce podusíme.
Rýže vařená
80 g loupané rýže, 5 g oleje, sůl. Přebranou rýži několikrát propláchneme vodou.
Vysypeme do osolené vody a vaříme do měkka. Scedíme a promastíme olejem.
ÚTERÝ
Řízek přírodní z králíka
100 g králičího masa, 10 g oleje, 5 g Maizeny, sůl. Plátek masa lehce naklepeme, na
rozpáleném oleji opečeme z obou stran do červena, vyjmeme, osolíme a uchováme v
teple. Šťávu zahustíme zálivkou z vody a Maizeny, provaříme.
Těstoviny vařené
80 g pšeničných těstovin z vymílané mouky, 3 g oleje, sůl. Těstoviny vysypeme do
dostatečného množství vroucí osolené vody a vaříme podle návodu na obalu. Měkké
těstoviny odcedíme a promastíme olejem.
Salát z červené řepy
70 g červené řepy, 5 g cukru, 10 g citronové šťávy, 2 g oleje, fenykl. Řepu omyjeme,
vložíme do vody a vaříme do měkka. Měkkou řepu odcedíme, prolijeme studenou
vodou, necháme prochladnout a oloupeme. Oloupanou řepu nastrouháme na struhadle,
přidáme cukr, citronovou šťávu, olej a fenykl. Dobře promícháme a necháme odležet.
Salát bramborový selský
200 g brambor, 30 g sterilovaných okurek, 30 g cibule, 10 g dětské hořčice, 10 g oleje,
sůl. Omyté brambory uvaříme ve slupce, oloupeme a nakrájíme na kostičky. Jemně
nakrájíme oloupanou cibuli, okurky nakrájíme také na kostičky. Zeleninu s bramborami
spojíme zálivkou z octa, hořčice a oleje. Dobře zlehka promícháme, necháme odležet.
Sekaná pečená
40 g vepřové kýty, 40 g hovězího masa zadního, 10 g cibule, 20 g oleje, 10 g
strouhanky, 10 g veky, ½ ks vaječného bílku, 2 g česneku, majoránka, špetka mletého
pepře, sůl. Oba druhy masa umeleme, přidáme jemně nakrájenou oloupanou cibuli, ve
vodě namočenou veku, utřený česnek se solí, majoránku a spojíme s bílkem, zahustíme
strouhanou houskou, dobře prohněteme. Sekanou z tohoto malého množství nejlépe
upečeme v ohnivzdorné misce.
STŘEDA
Guláš krůtí segedínský
100 g krůtího stehenního plátku, 50 g kysaného bílého zelí, 10 g cibule, 20 g oleje, 10 g
hladké mouky, sladká mletá paprika. Na části oleje zpěníme jemně nakrájenou
oloupanou cibuli, přidáme na kostky nakrájené maso, ze všech stran opečeme.
Zasypeme mletou paprikou, leště krátce orestujeme, přidáme propláchnuté zelí,
podlijeme malým množstvím vody a dusíme do měkka. Guláš zahustíme jíškou z
mouky a ze zbytku oleje, dobře provaříme.
Noky
100 g hrubé mouky, ½ ks vejce (25 g), 5 g rostlinného tuku, 30 ml mléka, voda dle
potřeby, špetka kypřícího prášku do pečiva bez fosfátů. Tuk utřeme s vejcem do pěny,
rozředíme mlékem, přidáme mouku, do které jsme zamíchali kypřící prášek, případně
přidáme vodu a vypracujeme v těsto. Noky zavaříme pomocí lžičky do vařící vody,
když vyplavou, jsou uvařené. Noky scedíme, prolijeme vodou.
Bílky plněné
2 ks vejce (100 g), 80 g jemného tvarohu, 30 g mrkve, 10 g rostlinného tuku, 2 g
pažitky, sůl. Vejce uvaříme na tvrdo, oloupeme, podél překrojíme. Z bílku vyjmeme
žloutky, které dále nepoužíváme. Mrkev omyjeme, očistíme, znovu omyjeme a
nastrouháme ne jemno. Tvaroh utřeme se špetkou solí a tukem do pěny, vmícháme
nastrouhanou mrkev. Bílky naplníme připravenou tvarohovou náplní, ozdobíme jemně
sekanou omytou pažitkou.
ČTVRTEK
Kuřecí plátek na jablkách
100 g masa z kuřecích prsou, 30 g jablek, 15 g oleje, 5 g másla, 10 g Maizeny, sůl.
Plátek masa lehce naklepeme a na rozpáleném oleji z obou stran upečeme do zlatova,
vyjmeme, osolíme a uchováme v teple. Šťávu zahustíme Maizenou rozmícháme trošce
studené vody, povaříme, Jablko oloupeme, nakrájíme na malé kostky, podusíme na
másle a přidáme k zahuštěné šťávě, ještě provaříme.
Rýže vařená
80 g loupané rýže, 5 g oleje, sůl. Přebranou rýži několikrát propláchneme vodou.
Vysypeme do osolené vody a vaříme do měkka. Scedíme a promastíme olejem.
Steak z lososa
80 g steaku z lososa, 20 g oleje, 1g pažitky. Porci lososa upečeme na oleji, na talíř
sypeme jemně sekanou omytou pažitkou.
Brambory vařené
200 g brambor, sůl. Brambory oloupeme, nakrájíme na stejnoměrné dílky, zalijeme
horkou vodou, osolíme a vaříme do měkka.
Salát mrkvový
80 g mrkve, 10 g citronové šťávy, 2 g cukru, 2 g oleje. Mrkev omyjeme, očistíme,
Znovu omyjeme a nastrouháme na jemno. K mrkvi přidáme cukr, citronovou šťávu, olej
a dobře promícháme.
PÁTEK
Maso hovězí na rajčatech
100 g hovězího masa zadního, 50 g rajčat, 20 g oleje, 10 g Maizeny, oregano, sůl.
Plátek masa naklepeme, po obou stranách opečeme na rozpáleném oleji, podlijeme
vodou osolíme a dusíme. K poloměkkému masu přidáme na plátky nakrájená omytá
rajčata, oregano a vše dodusíme. Pokrm, zahustíme Maizenou rozmíchanou v trošce
studené vody a provaříme.
Špagety vařené
80 g špaget z vymílané pšeničné mouky, 3 g oleje, sůl. Špagety vysypeme do
dostatečného množství vroucí osolené vody a vaříme podle návodu na obalu. Měkké
těstoviny scedíme a promastíme olejem.
Masové kuličky
100 g mletého masa (1/2 hovězího zadního a ½ vepřové kýty), 10 g Solamylu, ¼ ks
bílku, 3 kousky ananasu (30 g), 5 g hladké mouky, 20 g rostlinného tuku, sůl. Maso
dobře promícháme se solí a Solamylem. Ze směsí vytvarujeme 3 kuličky tak, aby
ananas byl zcela zakryt. Kuličky obalíme v hladké mouce, upečeme do červena na tuku.
Kaše bramborová
200 g brambor, 30 ml mléka, sůl. Brambory oloupeme, nakrájíme na stejnoměrné dílky,
zalijeme horkou vodou, osolíme a vaříme do měkka. Část vody scedíme, přidáme horké
mléko a vyšleháme kaši.
Salát z pekingského zelí
50 g pekingského zelí, 20 g citronové šťávy, 5 g cukru, 2 g oleje. Zelí očistíme,
nakrájíme na tenké nudličky a zalijeme zálivkou z trošky vody, cukru, citronové šťávy a
oleje.
SOBOTA
Maso vepřové v mrkvi
100 g vepřové kýty, 80 g mrkve, 20 g rostlinného tuku, 5 g hladké mouky, bobkový list,
nové koření, tymián, sůl.
Mrkev omyjeme, očistíme, znovu omyjeme, nakrájíme na tenká kolečka. Na části tuku
opečeme ze všech stran maso nakrájené na kostky, podlijeme malým množstvím vody,
přidáme koření a sůl, dusíme. K poloměkkému masu přidáme mrkev a vše dusíme do
měkka. Pak vyjmeme bobkový list, pokrm zahustíme nasucho opraženou moukou
rozmíchanou trošce studené vody, dobře podusíme. Zbytek tuku šetrně rozpustíme a
omastíme brambory.
Brambory vařené
200 g brambor, sůl. Brambory oloupeme, nakrájíme na stejnoměrné dílky, zalijeme
horkou vodou, osolíme a vaříme do měkka.
Pomazánka z tuňáka
80 g tuňáka ve vlastní šťávě bez přídavků soli, 20 g rostlinného tuku, 20 g cibule, ½ ks
bílku uvařeného na tvrdo, 10 g citronové šťávy, 1 g pažitky, sůl. Jemně nakrájenou
oloupanou cibuli, na kostičky nakrájený bílek a ostatní ingredience kromě pažitky
vyšleháme. Jemně sekanou omytou pažitkou pomazánku na talíři ozdobíme.
NEDĚLE
Krůtí stehenní plátek na způsobu bažanta
100 g krůtího stehenního plátku, 20 oleje, 10 g cibule, 10 g celeru, 30 jablka, 10 g
hladké mouky, 25 ml suchého bílého vína, celý pepř, jalovec, sůl. Na oleji osmahneme
najemno nakrájenou oloupanou cibuli. Na tenké nudličky nakrájený omytý, očištěný a
znovu omytý celer, přidáme maso, opečeme ze všech stran, přidáme koření, sůl,
podlijeme vínem a pečeme. Podle potřeby přelijeme vypečenou šťávou a podlijeme
vodou. K poloměkkému masu přidáme oloupané, na plátky nakrájené jablko a vše
dopečeme do měkka. Pak maso i jablko vyjmeme, šťávu zahustíme nasucho opraženou
moukou rozmíchanou v trošce studené vody a krátce povaříme. Maso na talíři podlijeme
šťávou, obložíme plátkem pečeného jablka.
Rýže vařená
80 g loupané rýže, 5 g oleje, sůl. Přebranou rýži několikrát propláchneme vodou.
Vysypeme do osolené vody a vaříme do měkka. Scedíme a promastíme olejem.
Ovocný pohár s tvarohem
100 g tvarohu s jogurtovou kulturou Ehrmann, 10 g cukru, 50 g ananasové kompotu, 15
g rostlinného tuku, lístek máty peprné. Tvaroh vyšleháme s cukrem a tukem do pěny.
Na dno poháru vložíme kompot, na něj navršíme tvaroh. Necháme vychladnout,
zdobíme lístkem máty peprné.
Hamburger
80 g hovězího zadního masa určeného k minutkové přípravě, 1O g Solamylu, 1 ks bílku,
5 g rostlinného tuku, sůl, 2 ks bulek hamburgerových (100G), 20 g cibule, 10 g dětské
hořčice, 1é g dětského kečupu, 40 g hlávkového salátu. Cibuli oloupeme a nakrájíme na
tenká půlkolečka. Salát rozebereme na lístky a dobře omyjeme. Bulky podél rozkrojíme.
Maso jemně umeleme, přidámek němu Solamyl, sůl a vejce, prohněteme. Vytvoříme
dvě malé placičky, Které na rozpáleném tuku z obou stran upečeme dočervena.
Hamburgery vyjmeme na papírový ubrousek a tuk necháme vsáknout. Spodní část
bulek obložíme salátem, na něj položíme hamburgery, jeden potřeme hořčicí a druhý
kečupem. Oba posypeme cibulí a přikryjeme vrchní částí bulek.
Příloha 3 - Tabulka vhodných a nevhodných potravin
Typ
potraviny
Doporučené Nedoporučené
maso,
drůbež, ryby
všechny druhy, kolem 100 g/d rybí konzervy, uzené ryby
vnitřnosti - všechny druhy
salámy do 50 g/d, ne denně větší množství
mléko,
mléčné
výrobky, sýry
měkké (čerstvé) sýry typu žervé,
tvaroh, mozarella, hermelín, romadur,
limburský sýr; smetana; nejvýše 150 g
mléka jogurtu, kefíru či podmáslí
denně; plátkový sýr do 30 g/d
tavené sýry, sušené a kondenzované
mléko
vejce 1-2 vejce/týden, bílek bez žloutku i
častěji
vaječný prášek
tuky a oleje všechny druhy -
zelenina,
brambory,
luštěniny
do 30 g salátu denně, zeleninu a
brambory je třeba máčet ke snížení
obsahu draslíku, nálev z konzerv
vylévat
špenát, mangold, brokolice, bílé zelí,
fenykl, růžičková kapusta, rajčata,
olivy, výhonky a klíčky, výrobky z
brambor, luštěniny - hrách, fazole,
čočka
ovoce, ořechy 100 g čerstvého ovoce nebo 150 g
kompotu bez šťávy
sušené ovoce - rozinky, datle, fíky,
švestky, meruňky atd.; banány,
meruňky, kiwi, cukrový meloun,
avokádo; všechny druhy ořechůobilné
výrobky,
chléb, pečivo
rýže, nudle mouka, krupice,
cornflakes, všechny druhy chleba, v
malém množství i celozrnný chléb,
pečivo bez ořechů a kakaa
celozrnné výrobky - rýže, nudle,
otruby, ovesné vločky, muesli
cukr a
sladkosti
cukr, med, marmeláda a sladkosti bez
ořechů a kakaa
sladkosti s kakaem jako čokoláda, ,
čokoládové bonbóny, nugátové
krémy s ořechy (Nutella), ořechové
pečivo, marcipán
nápoje káva, čaj, limonáda, minerální voda v
množství podle zbytkového množství
moče
instantní nápoje (instatní káva, čaje),
kakao, coca-cola, ovocné a
zeleninové šťávy
(TEPLAN, 2006)