VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA
S PROTETICKOU NÁHRADOU V DUTINĚ ÚSTNÍ
Bakalářská práce
REGINA LINDAUEROVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce k studijním účelům.
V Praze dne ……………………………….
podpis
PODĚKOVÁNÍ:
Děkuji PhDr. Janě Hlinovské, PhD. za odborné vedení mé bakalářské práce. A za cenné
rady a připomínky k tvorbě práce na toto téma MUDr. Aleně Chlanové.
V Praze dne 21. 3. 2013
ABSTRAKT
LINDAUEROVÁ, Regina. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s protetickou
náhradou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí
práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Praha. 2013. 58 s.
Tato práce se zabývá problematikou komplexního ošetření pacienta se zubní
náhradou. Je rozdělena na dvě hlavní části – teoretickou a praktickou.
Teoretická část je věnována náplni zubní protetiky, obsahuje úkoly zubní náhrady a
jejich rozdělení podle různých hledisek a zabývá se problematikou celkové snímatelné
náhrady, včetně její výroby a následné péče.
V praktické části je detailně popsán proces ošetřovatelské péče u konkrétní pacientky
s chirurgickou preprotetickou úpravou horní čelisti (neoformace vestibula) a následným
užíváním celkové snímatelné náhrady.
Klíčová slova:
Zubní protetika. Chirurgická preprotetická úprava. Neoformace vestibula. Celková
zubní náhrada. Ošetřovatelská péče.
ABSTRACT
LINDAUEROVÁ, Regina. Comprehensive Nursing Care of a Patient with Prosthetic
Replacement in the Oral Cavity. Nursing College, o.p.s., Tutor: PhDr. Jana Hlinovská,
PhD. Prague. 2013. 58 pages.
This thesis deals with a complex treatment for patient with dental replacement. It is
divided into two main parts – theoretical and practical.
The theoretical part is dedicated to dental prosthetics; it contains tasks of dentures and
their division according to various aspects and deals with the issues of the complete
removable denture, including its manufacture and subsequent care.
The practical part describes in detail the process of nursing care for the specific
patient with the surgical pre-prosthetic treatment of the upper jaw (neo-formation of
vestibule) and the subsequent use of the complete removable denture.
Keywords:
Dental Prosthetics. Surgical Pre-prosthetic Treatment. Vestibule Neo-formation.
Complete Removable Denture. Nursing Care.
Obsah
Obsah ................................................................................................................................ 7
ÚVOD............................................................................................................................... 8
TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 9
1 Hlavní náplň stomatologické protetiky ..................................................................... 9
1.1 Protetický pacient.................................................................................................... 9
1.2 Protetická sestra ............................................................................................... 10
1.2.1 Duševní hygiena sestry............................................................................. 10
2 Zuby – důležitá, ale nahraditelná část žvýkacího aparátu ....................................... 11
2.1 Úkoly chrupu a ztráta zubů .............................................................................. 11
3 Zubní protetika ........................................................................................................ 13
3.1 Úkoly zubní náhrady........................................................................................ 14
3.1.1 Obnovení plné mastikační funkce............................................................. 14
3.1.2 Profylaxe patologických změn žvýkacího aparátu ................................... 14
3.1.3 Odstranění fonetických poruch................................................................. 15
3.1.4 Odstranění estetických defektů................................................................. 16
3.1.5 Sociální a psychický aspekt ...................................................................... 17
3.1.6 Ekonomický aspekt................................................................................... 17
4 Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s protetickou náhradou........................... 18
4.1 Preprotetická chirurgie a zubní náhrady .......................................................... 18
4.2 Způsoby chirurgického ošetření....................................................................... 19
4.3 Pooperační průběh............................................................................................ 20
5 Celková totální snímatelná náhrada......................................................................... 21
5.1 Retence............................................................................................................. 21
5.2 Stabilita ............................................................................................................ 22
5.3 Výkonnost ........................................................................................................ 22
5.4 Estetický efekt.................................................................................................. 22
6 Všeobecná příprava pacienta na protetické ošetření ............................................... 24
6.1 Výroba snímatelné náhrady.............................................................................. 25
6.1.1 Pracovní otisk a výroba individuální lžíce................................................ 26
6.1.2 Rekonstrukce mezičelistních vztahů......................................................... 27
6.1.3 Zkouška modelu náhrady ............................................................................. 28
6.1.4 Odevzdání náhrady ................................................................................... 28
7 Následná péče o protetickou náhradu...................................................................... 29
7.2 Návyk na celkovou protézu................................................................................... 29
7.3 Kontrola u lékaře................................................................................................... 31
PRAKTICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 32
8 Kazuistika................................................................................................................ 32
9 POSOUZENÍ STAVU PACIENTKY DLE MODELU MARJORY GORDON.... 38
10 Ošetřovatelské diagnózy...................................................................................... 44
1.1 Ústní dutina, postižení sliznice ........................................................................ 44
10.2 Bolest akutní........................................................................................................ 47
10. 3 Výživa porušená nedostatečná ........................................................................... 49
10.4 Neznalost [potřeba poučení] (s upřesněním)....................................................... 52
11 Použití pro praxi................................................................................................... 54
ZÁVĚR ........................................................................................................................... 56
SEZNAM LITERATURY.............................................................................................. 57
SEZNAM PŘÍLOH
8
ÚVOD
Téma bakalářské práce – Komplexní péče o pacienta s protetickou náhradou v dutině
ústní – jsme si zvolili proto, že pracuji na protetickém oddělení stomatologické kliniky a
denně se věnuji pacientům, kteří užívají, nebo potřebují zubní náhradu.
Zuby, a následně jejich náhrady, jsou důležité nejen pro příjem a zpracování potravy,
tvorbu řeči jako hlavního komunikačního prostředku, ale i pro příjemný vzhled a krásný
úsměv svého nositele. Díky němu se člověk stává přitažlivější, sympatičtější i žádanější.
Téměř každý si obvykle všimne chybějících nebo křivých, zanedbaných či nehezky
zabarvených zubů, které mohou být důvodem potíží při navazování kontaktů, získávání
přátel i životního partnera, ucházení se o zaměstnání apod.
Proces ošetření pacienta zubní náhradou je týmová práce, na které se podílejí zubní
lékař, sestra a zubní technik. K zajištění požadovaného výsledku ošetření zubní
náhradou je však nezbytné získat důvěru pacienta a v komplexní péči zajistit jeho
spolupráci zejména v oblasti následné péče o zubní náhradu a ústní hygienu.
Bakalářskou práci rozdělíme na dvě základní části, teoretickou a praktickou.
V teoretické části nejprve objasníme pojem zubní protetika, zaměříme se obecně na
úkoly chrupu a dutiny ústní, úkoly zubní náhrady a v přehledu uvedeme druhy zubních
náhrad. Vzhledem k velkému množství různých typů zubních náhrad a jejich odlišné
specifice se dále zaměříme pouze na jednu, a to na celkovou snímatelnou náhradu.
Zvláštní kapitoly proto věnujeme preprotetické chirurgické úpravě bezzubých čelistí a
následnému ošetření pacienta celkovou zubní náhradou, včetně popisu ordinačních a
laboratorních fází její výroby. V závěru teoretické části uvedeme v rámci následné péče
o zubní náhradu poučení pacienta o manipulaci, hygieně a návyku na náhradu.
9
TEORETICKÁ ČÁST
1 Hlavní náplň stomatologické protetiky
Hlavní náplní je náhrada ztracených zubů, přilehlých alveolárních výběžků, doplnění
chybějících měkkých a tvrdých tkání orofaciální soustavy (Chlanová, 1997).
Příčiny těchto ztrát mohou být různé – nejčastěji se jedná o ztrátu zubů následkem
extrakcí nebo úrazů, stavy vzniklé fyziologickými pochody při stárnutí organismu a
ztráty zubů v důsledku nedostatečné ústní hygieny s dg. parodontitis (zánět dásní).
Menší skupinu tvoří pacienti s onemocněním, které ve svých důsledcích mohou vést
k předčasné ztrátě chrupu, například u diabetes mellitus. (Bartáková, Houba, & Zemen,
2005) uvádí, že zvláštní skupinu tvoří pacienti s onkologickou diagnózou, u kterých je
po komplexní léčbě chirurgické a chemoterapii nezbytné rychle rehabilitovat situaci
k zajištění funkční a estetické stránky.
Rehabilitační pomůcky a rekonstrukční náhrady se zhotovují nemocným s vrozenými
malformacemi a při poúrazové léčbě.
1.1 Protetický pacient
Pro pacienta je harmonicky uspořádaný chrup, estetický úsměv a příjemný vzhled
obličeje úzce související s jeho sebevědomím. Disharmonie může vést k poruše
psychiky, případně až k psychiatrické diagnóze. Psychologické hledisko: ztráta zubů
nebo celého chrupu, je často pacienty považována za příznak stáří. Také z tohoto
důvodu je předcházení předčasným ztrátám zubů a jejich rychlé protetické nahrazení
velmi důležité (Chlanová, 1997).
10
1.2 Protetická sestra
V ambulantní ordinaci sestra zajišťuje běžnou desinfekci povrchů a stomatologické
soupravy. Je odpovědná za sterilitu všech nástrojů a pomůcek, které přijdou do kontaktu
s pacientem. Ředí desinfekční roztoky a provádí dekontaminaci nástrojů a desinfekci
otisků (důležité pro odstranění zbytků slin a krve a tím snížení rizika přenosu infekčních
onemocnění pracovníků laboratoře).
Sestra připravuje karty pacientů, rentgenové snímky, administrativně objednává a
plánuje výkony podle lékaře. Na počítači vytiskne plánovaný rozpočet protetické práce
a příkaz do laboratoře (protetický štítek). Zajišťuje transport protetických prací ze zubní
laboratoře pro daný ordinační den.
Uvede pacienta na křesla (přikládá jednorázovou roušku, která chrání pacienta před
potřísněním), informuje o jednotlivých fázích ošetření, radí jak správně dýchat v
důsledku eliminace dávivého reflexu).
Lékař a sestra spolupracují s laboratoří, domlouvají výběr barvy, která musí být
přizpůsobena pacientovým zubům nebo stávající náhradě. Pacient by měl o barvě
spolurozhodovat. Důležitá je i spolupráce při instruktáži pacienta, jak o náhradu
pečovat.
1.2.1 Duševní hygiena sestry
„Jako každé povolání, vykonávané delší dobu, zanechává i práce zdravotníka na
člověku určité stopy: příznivé ve smyslu zdokonalování a nepříznivé, projevující se
někdy otupením, rutinou, případně profesionální deformací až cynismem. Sestra se musí
umět vyrovnat s nepříznivými pracovními vlivy: nebýt necitelná ani otrlá a na druhé
straně se musí naučit čelit psychické traumatizaci, kterou přináší pohled a účast na
lidském utrpení. Nezvládne – li sestra tuto sebeobranu, může tím být negativně ovlivněn
nejen její pracovní výkon, může také dojít k poškození jejího zdraví“ (Šebestová, 1999,
s. 17).
11
2 Zuby – důležitá, ale nahraditelná část žvýkacího
aparátu
Význam zubů pro člověka je jedinečný. Prozradí jeho identitu stejně, jako otisky
prstů. Zuby jsou uloženy v dutině ústní. Ústa jsou pro naše tělo zdroj obživy, možnost
získání energie, ústy také dýcháme. Člověku slouží k artikulaci řeči, k vyjádření projevu
emocí, ústa odkryjí naše zuby. Zuby, které k životu potřebujeme, nejsou jen okrasou
úsměvu, ale důležitým nástrojem k rozmělňování potravy a zvláště pak ke slovní
artikulaci. Zuby svojí jedinečností napomáhají při identifikaci neznámé osoby. Jsou
možná s nadsázkou prostředkem obrany a agrese. Schopnost prosadit se, prokousat
problémy, vyceněnými zuby dát najevo pocit nebezpečí, vyjádření emocí vzteku
„zaťatými čelistmi“. Opakem je člověk bezzubý, který stejně jako malé dítě či starý
člověk, dává najevo svoji bezbrannost, nemohoucnost a v neposlední řadě i závislost na
odbornících, kteří mu umožní základní lidské potřeby, jakými je jídlo, srozumitelná
komunikace a prevence společenských ztrát.
2.1 Úkoly chrupu a ztráta zubů
(Chlanová, 1997) uvádí, že základní funkcí žvýkacího aparátu, je příjem a zpracování
potravy – mastikace. Jedná se o mechanickou činnost, kdy zuby ve spojení
s obličejovým skeletem, žvýkacími svaly, čelistními klouby a slinou se postará o
oddělení, rozmělnění a plynulý transport do dalších pasáží zažívacího traktu. Pouze
dobře rozmělněné sousto obalené slinami (tzv. bolus) lze polknout. Pokud je sousto
nedostatečně připravené, je velké, tvrdé nebo hrubé, dráždí mechanicky zažívací trakt a
může tak dojít k jeho traumatizaci a vzniku onemocnění. U pacientů, kteří již trpí
chorobami zažívacího traktu (např. žaludečními a duodenálními vředy, katary,
chorobami střev a podobně) a u diabetiků je mastikační funkce více než důležitá.
Jedinec s defektním chrupem, nebo zcela bezzubý, je nucen vybírat si jen některé
druhy potravin, a většinou jen v kašovité nebo tekuté konzistenci. Z tohoto důvodu
mohou organismu chybět některé kaloricky a především biologicky důležité látky.
12
A proto je obnovení plné žvýkací funkce pomocí vhodného typu umělé zubní náhrady
tak důležité pro lidské zdraví.
Člověk přichází o zuby různými způsoby. Nejčastěji se setkáváme se situací, která
vzniká po následném úrazu, či zubní extrakci. Ztráta zubů může vzniknout i
fyziologickým průběhem stárnutí organismu, nedostatečnou nebo zanedbanou péčí
pacienta o své zuby a hygienu dutiny ústní (Krňoulová & Hubálková, 2002).
Mezi další rizikovou skupinu řadíme pacienty, jejichž základní onemocnění způsobuje
předčasnou zubní ztrátu. Jedná se o pacienty s úplavicí cukrovou, s těžkými infekčními
onemocněními a dialyzované pacienty.
Do psychicky nejnáročnější skupiny, patří onkologicky nemocní (Bartáková, Houba,
& Zemen, 2005).
13
3 Zubní protetika
Protetika je v obecném smyslu lékařský obor zabývající se umělými náhradami částí
lidského těla, technickými prostředky a přístroji umožňujícími jejich funkci.
Stomatologická protetika je rekonstrukční stomatologický obor, který spolu s ortodoncií
patří do skupiny tzv. ortopedických oborů. Protetika spolu s ortodoncií tvoří čelistní
ortopedii.
Náplní stomatologické protetiky je rekonstrukce defektů zubů a zubních oblouků
(různé velikosti a povahy) nebo i částí alveolárních výběžků nebo částí čelistí pomocí
umělých zubních náhrad (protéz), (Mack, 2006).
(Voldřich, 1976) uvádí, že defekty mohou být různé velikosti a povahy a lze je dělit
na defekty zubů, zubních oblouků, alveolárních výběžků a čelistí.
- Defekty zubů se týkají jednotlivých zubních korunek, kdy je defekt (ztráta
různého množství tvrdých zubních tkání) způsoben obvykle kazem nebo
úrazem,
- Defekty zubních oblouků vnikají ztrátou jednoho, více nebo všech zubů po
extrakcích, úrazech nebo spontánní eliminaci (např. při parodontitidě),
- Defekty částí alveolárních výběžků se projevují vertikální a horizontální
změnou objemu alveolárního výběžku (tzn. snížení a zúžení) v místě chybějícího
zubu či zubů,
- Defekty částí čelistí (ztráta části mandibuly nebo maxily) jsou způsobené
úrazem, zánětem nebo nádorem.
Umělé zubní náhrady musí být zhotovené individuálně pro každého jedince.
Neexistují dva zcela stejní lidé, ani dva zcela stejné defekty. Defekty se liší
rozsahem, lokalizací nebo velikostí, pacienti odlišným tvarem, velikostí nebo
barvou zubů, stavem měkkých a tvrdých tkání i vzájemným vztahem čelistí. Kromě
zubních náhrad se protetika zabývá i zhotovováním různých pomůcek, jako jsou
např. krycí desky, nákusné dlahy, ochranné dlahy apod. (Cretsi, 2006).
14
3.1 Úkoly zubní náhrady
Jedná se o šest hlavních činností, které spolu vzájemně souvisejí:
- obnovení plné mastikační funkce,
- profylaxe patologických změn žvýkacího aparátu,
- odstranění fonetických poruch,
- odstranění estetických defektů,
- psychický a sociální aspekt,
- ekonomický aspekt.
3.1.1 Obnovení plné mastikační funkce
Pro plnou mastikační funkci je hlavním protetickým úkolem obnovení chrupu.
Proteticky neošetřené zuby způsobují chorobné změny na celém žvýkacím aparátu.
3.1.2 Profylaxe patologických změn žvýkacího aparátu
Následkem defektů zubů a chrupu dochází k patologickým změnám různých částí
žvýkacího aparátu. Tyto změny postihují zejména alveolární výběžek, čelistní kloub,
žvýkací svaly a sliznice a měkké tkáně dutiny ústní (Krňoulová & Mandok, 2009).
- Alveolární výběžek
Zajištěním rovnoměrného funkčního zatížení ozubených a neozubených úseků
vhodnou zubní náhradou je kost alveolárního výběžku chráněna před resorpcí z
přetížení nebo naopak před atrofií z nečinnosti (atrophia ex inactivitate). Z hlediska
delšího časového úseku tak nedochází k výrazně odlišným objemovým změnám
alveolárního výběžku mezi úsekem dlouhodobě ozubeným a úsekem dlouhodobě
neozubeným (různá výška a šířka alveolárního výběžku), které mohou vést při
pozdějším nahrazení defektu například celkovou náhradou k problémům s její retencí a
15
stabilitou nebo vyžadují preprotetickou chirurgickou úpravu (Toman & Sovadina,
1967).
- Čelistní kloub
Rekonstrukcí normookluze zubní náhradou dochází k zamezení horizontálního a
vertikálního putování zubů (např. vzniku tremat, supraokluze nebo inklinace zubů), dále
k zamezení vzniku artikulačních zábran nebo snížení skusu, a tím jsou čelistní klouby
chráněny před patologickými změnami (např. usurace) spojenými obvykle s bolestmi a
zvukovými fenomény (lupání, drásoty), (Krňoulová & Hubálková, 2002).
- Žvýkací svaly
Doplněním chybějících zubů, zejména v distálních úsecích chrupu, se předchází
funkčnímu omezení a následné hypotrofii žvýkacích svalů a ochabnutí tvářového
svalstva v místě defektu, a naopak přetížení žvýkacích svalů s jejich následnou
hypertrofií v místě stávajících zubů. To současně předchází vzniku svalové asymetrie
obličeje, a tím změně fyziognomie jedince (Mazánek, 1999).
- Sliznice a měkké tkáně
Zhotovením vhodné zubní náhrady se předchází i traumatizaci sliznice a měkkých
tkání dutiny ústní (gingiva, tvářová sliznice, sliznice jazyka atd.) a vzniku
traumatických vředů, hypertrofií nebo prekanceróz, které mohou být způsobeny
například zubem v supraokluzi nebo osamoceně stojícím zubem (změny na sliznici
antagonální čelisti), defektní klinickou korunkou apod.
3.1.3 Odstranění fonetických poruch
Defekty postihující části žvýkacího aparátu (např. zuby, alveoly, patro a čelisti) mají
zcela zásadní vliv na tvorbu řeči (fonaci).
Tvorba souhlásek je vázaná na určité oblasti v dutině ústní, tzv. artikulační orgány,
které stojí v cestě hlasu (resp. proudu vydechovanému vzduchu, který rozechvívá
16
hlasivkové vazy v hrtanu, a tím vzniká hlas). Artikulační orgány jsou pevné – zuby,
dásně, alveol a tvrdé patro, a pohyblivé – tváře, rty, jazyk, mandibula a měkké patro
s čípkem. Dojde-li v důsledku ztráty zubů ke změnám některých artikulačních orgánů,
dochází zákonitě k poruše tvorby řeči a důsledkem je špatná výslovnost některých
souhlásek. Nejvýraznější bývá porucha tvorby sykavek způsobená ztrátou frontálních
zubů. Porucha tvorby se však týká v závislosti na změně příslušného artikulačního
orgánu i některých dalších souhlásek, např. retozubných, alveolárních, předo- a
zadopatrových apod.
Na kvalitu hlasu (zvuku) a tvorbu řeči a má vliv každá prostorová změna v dutině
ústní (chybění zubů, rozštěpové vady, poúrazová nebo pooperační jizva, špatně
zhotovená náhrada apod.).
Náhrady (hlavně snímatelné s rozsáhlou bází a odlišně postavenými zuby) omezují
prostor a vedou k poruše tvorby řeči. Proto se mnohdy jedinec s novou náhradou musí
učit znovu vyslovovat některé hlásky (Beschnidt, 2012).
3.1.4 Odstranění estetických defektů
Zubní náhrada odstraňuje estetické defekty vzniklé buď ztrátou zubů, nebo upravuje
stávající estetické defekty jednotlivých zubů, skupin zubů nebo defekty čelistí a defekty
mezičelistní.
Estetické defekty mohou vznikat z celé řady příčin, jako například:
- ztrátou frontálních zubů nebo zubů ve viditelných úsecích (např. horních
premolárů),
- ortodontickými anomáliemi, jako jsou anomálie počtu, tvaru, velikosti a
postavení zubů, anomálie struktury tvrdých zubních tkání, anomálie čelistí
(komprese, mezernatý chrup) a anomálie mezičelistní (distookluze,
meziookluze, otevřený, zkřížený nebo obrácený skus atd.),
- snížením výšky skusu, která způsobuje změnu fyziognomie (vzhled a výraz
obličeje)nebo se spolupodílí na vzniku neesteticky působících „bolavých
koutků“ (stomatitis angularis),
- hypertrofií či atrofií svalů nebo snížením napětí tvářového svalstva a svalstva
rtů, které vedou rovněž k neestetickým fyziognomickým změnám (Gojišová,
2000).
17
3.1.5 Sociální a psychický aspekt
Včasně zhotovená a vhodně zvolená náhrada může odstranit nebo alespoň zmírnit
psychickou traumatizaci jedince s defektním chrupem nebo anomálií.
Z psychologického hlediska a správného přístupu k pacientovi je nutné mít na zřeteli, že
každý jedinec je jinak citlivý na svůj vzhled. Zatímco někomu na stavu chrupu vcelku
nezáleží, jinému i drobný defekt způsobuje velkou psychickou újmu. Odlišný postoj
jedince k vlastnímu chrupu se liší i v závislosti na věku, pohlaví, vzdělání či povolání.
Z hlediska sociálního mohou defekty zubů výrazně ovlivnit nebo dokonce ohrozit
výkon některé profese, jako je například povolání učitele, herce, zpěváka, hudebníka na
dechové nástroje, veřejného činitele, prodavače apod.
„Jedinec má schopnost sladit vnější výraz s vnitřní potřebou, vycházet z primárních
životních potřeb a tyto umět odlišit od sekundárních návyků“ (Kymrová, 2011, s. 89).
3.1.6 Ekonomický aspekt
Obnovení mastikační funkce žvýkacího aparátu zubní náhradou z hlediska profylaxe
chorob zažívacího aparátu a celkového zdraví jedince zásadně ovlivňuje ekonomické
výdaje spojené s následnou a nezbytnou léčbou pacienta. Zhotovení zubní náhrady
umožňuje u výše zmíněných profesí (učitel, politik…) brzké obnovení práceschopnosti
pacienta. Stejně tak i včasná, obvykle časově i finančně méně náročná náhrada menšího
defektu chrupu je ve srovnání s pozdní, zpravidla delší dobu trvající, složitější a
finančně náročnější rekonstrukcí chrupu většinou ekonomicky výhodnější jak ze strany
pacienta, tak ze strany zdravotní pojišťovny.
18
4 Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s protetickou
náhradou
Zubní preprotetika je chirurgickou součástí stomatologické protetiky. Vývoj
stomatologických náhrad je stále dokonalejší, přesto se někdy nepodaří zhotovit
vyhovující náhradu zubů. Je-li příčina v anatomických poměrech, může tuto
problematiku vyřešit chirurgická preprotetika.
„Jedná se o operativní zákrok sahající od zcela jednoduchých úprav nerovností
alveolárního výběžku a odstranění slizničních řas, přes různé úpravy celého protézního
lože snímacích zubních náhrad včetně implantací, až po změny mezičelistních vztahů
při operacích čelistních anomálií“ (Haberzettel, 1985, s. 7).
4.1 Preprotetická chirurgie a zubní náhrady
Hlavním cílem preprotetické chirurgie je připravit podmínky pro dobrou retenci
zubních náhrad na normálních čelistech. Zahrnuje výkony, které před zhotovením nové
zubní protézy, upravují dásňové výběžky, tzv. protézní lože. Tyto úpravy slouží ke
zlepšení držení (retence) a stability dané protézy. Většina těchto výkonů je prováděna až
na bezzubé čelisti. Po vytažení (extrakci) zubů dochází k přirozenému úbytku (atrofii)
kosti zubního výběžku a tím ke zmenšení styčné plochy protézního lože. Zubní
protetická náhrada se stává nevyhovující, uvolněná a proto je nutné zvolit některou
z metod k rozšíření velikosti protézního lože (Šedý, 2012).
19
4.2 Způsoby chirurgického ošetření
Existují dvě možná řešení tohoto ošetření:
- Absolutní zvýšení
Tato metoda je používána při extrémním úbytku kosti a lze k navýšení použít vlastní
kost, případně některé cizorodé a syntetické materiály (alogenní materiály).
Veškeré metody spočívající v adaptaci transplantátu na vrchol alveolu či na dolní
okraj orbity vykazovaly velkou a rychlou resorpci štěpu. Dnes jediná efektivní metoda
absolutního zvýšení alveolu je pomocí transplantátu. Nevýhodou je velká pooperační
zátěž, zejména v oblasti štěpu (lopata kosti kyčelní).
- Relativní zvýšení
Metoda, kdy se uvolňuje sliznice, která kryje zubní výběžek a posouvá se podle čelisti
směrem nahoru nebo dolů. Obnažená okostice se časem opět zhojí plnohodnotnou
sliznicí a zubní výběžek se zvýší o posun původní sliznice.
Výkon je prováděn za hospitalizace v místní injekční anestezii s dobou trvání cca 30
minut. V kombinaci s tímto výkonem se odstraňují i slizniční vazivové pruhy, které se
objevují na místech podprotézních otlaků. Při rozsáhlém nálezu těchto změn je vhodné
výkon provést ve dvou dobách – samotná úprava zubního výběžku se provádí po
zhojení s časovým odstupem.
Výhodou je jednoduchost, rychlé provedení a teoreticky malá pooperační zátěž.
Pacientovi přinese zlepšení držení (retence) protézy, zejména v horní čelisti. V dolní
čelisti nemusí být přínos operace tak kvalitní. Je tu ale možné řešení dentálními
implantáty (Haberzettel, 1985).
20
4.3 Pooperační průběh
Rána je do druhého dne kryta obvazem a následně je zhotovená pooperační deska
nebo upravena stávající protéza pacienta, která kryje ránu do jejího zhojení. Po nasazení
krycí desky či upravené protézy je nutné dodržovat stejný režim jako u stávající snímací
protézy – po jídle protézu vyjmout z úst a očistit, ústa vypláchnout slabým
desinfekčním roztokem, heřmánkem, šalvějí nebo řepíkem. Časné pooperační období je
spojené s bolestivostí, mírným krvácením, podkožním krevním výronem, otokem,
pocitem změněného kožního čití (např. brnění rtu).
21
5 Celková totální snímatelná náhrada
Celková snímatelná náhrada je indikovaná při bezzubosti. IV. Třída defektů
chrupu (Voldřich, 1976).
Konstrukčně je poměrně jednoduchá, skládá se z těla tvořeného bází (deskou) a
konfekčními zuby.
U této náhrady je přenos žvýkacího tlaku mukózní, a proto je nutné protézní lože
chránit. Z tohoto důvodu se žvýkací tlak musí rozvést na co největší plochu
maximální extenzí (rozšíření) desky, abychom bránili tlakové atrofii kosti.
Vytvořením přesného negativu sliznice na slizniční ploše báze a úpravou jejích
okrajů předcházíme negativním změnám na sliznici a okolních pohyblivých
útvarech.
Po zhotovení kvalitní celkové náhrady je nezbytné zajistit její dobrou retenci,
stabilitu, dostatečnou výkonnost a estetický efekt (Stratton, 1994).
5.1 Retence
Retence (držení) náhrady je zajišťována plošně maximálně extendovanou deskou,
která přiléhá vnitřní (slizniční) plochou na protézní ploše (= sliznice alveolů a
přilehlých oblastí, u horní náhrady včetně oblasti patra).
Principem retence je kapilární přilnavost (adheze) desky k povrchu sliznice. Tenká
vrstva slin (=médium) mezi deskou a sliznicí tvoří svým povrchovým napětím potřebné
síly k přilnutí desky ke sliznici.
Velikost desky závisí na:
- Velikosti styčných ploch
Proto maximální extenze a dokonalý povrch slizniční plochy náhrady, přesně
kopírující slizniční plochu protézního lože, aby vrstva slin byla po celé styčné
ploše souvislá a vznikla tzv. plošná adheze,
22
- Kvalitě a kvantitě slin,
- Dobrém okrajovém uzávěru
Tj. uzavření kapilární štěrbiny mezi okrajem desky (především v oblasti tzv.
zadní hráze) a sliznicí protézního lože (jinak se přístupem vzduchu mezi desku
a sliznici poruší souvislost vrstvy a protéza odpadá),
- Uvolnění pohyblivých útvarů
Deska musí být vytvořena tak, aby protéza při funkci nepadala nebo nevznikaly na
sliznici otlaky (tzv. dekubity) nebo hyperplazie (zvětšení orgánů způsobené zmnožením
jednotlivých buněk např. granuloma fissuratum).
5.2 Stabilita
Stabilita náhrady je rovněž ovlivněna velikostí a kvalitou desky. Dále funkčním
tvarováním zevních ploch a zejména uspořádáním umělých zubů. Aby se náhrada při
funkci neoddalovala (nepáčila) od protézního lože, musí být zuby postaveny podle
určitých pravidel.
5.3 Výkonnost
S ohledem na stabilitu nelze u celkové náhrady zcela napodobit poměry přirozeného
chrupu, a proto je výkonnost celkové náhrady ve srovnání s přirozeným chrupem jen asi
třetinová (35%), přesto je však dostačující.
5.4 Estetický efekt
Estetický efekt závisí především na kvalitním zhotovení náhrady a výběru vhodných
umělých zubů (optimální velikost, tvar a barva), (Gojišová, 2000).
23
Závažným problémem při zhotovení celkové náhrady je stanovení mezičelistních
vztahů. Po ztrátě všech zubů není fixovaná výška skusu ani poloha dolní čelisti
(mandibuly) v centrální okluzi, a proto je nezbytné mezičelistní vztahy rekonstruovat
(Chlanová, 1997).
24
6 Všeobecná příprava pacienta na protetické ošetření
Pro stanovení léčebného plánu je důležitá anamnéza, zevní a vnitřní vyšetření,
rentgenové vyšetření. Při první návštěvě pozorujeme výraz obličeje, celkový zdravotní
stav, zlozvyky, věk, chování a úroveň projevu. Důležitý je i důvod a motivace, proč
pacient protetické ošetření vyhledal (Krňoulová & Hubálková, 2002).
Druhy vyšetření:
- Zevní (extraorální)
Tímto ošetřením zjišťujeme barvu a stav pokožky (suchá, cyanotická, trudovitá,
atd.), všímáme si jizev, névů a podobně.
- Vnitřní (intraorální)
Zde zaznamenáváme počet zubů, zubních výplní, zda jsou zuby ošetřeny
(sanovány), vztah zubních oblouků, barvu sliznice a jazyka dutiny ústní, zápach
z dutiny ústní (může být způsoben malhygienou nebo celkovým onemocněním),
množství a kvalitu slin. Hodnotíme i péči o dutinu ústní.
Anamnézy:
- Osobní
Pro osobní anamnézu jsou důležité informace o celkovém zdravotním stavu, mezi
nejdůležitější řadíme choroby kardiovaskulární, zažívacího traktu, nemoci krve a
poruchy srážlivosti. Dále nás zajímají infekční onemocnění a alergie pacienta (například
na kovy a barviva). Nezanedbatelný je údaj o lécích, které pacient pravidelně užívá
(Komínek, Toman & Rozkovcová, 1974).
- Rodinná
V rodinné anamnéze jsou důležité údaje, které se týkají vrozených nebo dědičných
poruch v obličejové části.
25
- Sociální
Sociální anamnéza nám poskytne náhled do pacientova osobního života. Jak žije, kde a
v jakém prostředí pracuje, na kolik ovlivňují zuby jeho pracovní profesi, zda kouří.
Po získání všech těchto informací přistupujeme k sestavení individuálního léčebného
plánu. Hlavní prioritou by mělo být prodloužení životnosti vlastních zubů, zachování
přenosu žvýkacího tlaku přes zuby.
V průběhu života většiny pacientů dojde k převádění od náhrad pevných (fixovaných)
na jednotlivých zubech (korunkové náhrady) k fixovaným můstkům. Tyto fixní zubní
náhrady se podle dalšího vývoje a stavu chrupu kombinují s částečnými snímatelnými
protézami.
V další fázi se léčba přesouvá do celkových náhrad, které se týkají čelistí bezzubých,
a přenos je možný pouze přes sliznice.
Celý léčebný plán je návrhem lékaře a přijetím pacienta. Důležitou roli zde hraje, co
pacient od ošetření očekává a nezanedbatelná je i ekonomická stránka protetické práce.
Výsledný návrh ošetření se zaznamenává do dokumentace. Časové intervaly, finanční
náklady, přídavná ošetření (například chirurgická) a písemný souhlas pacienta s daným
individuálním plánem.
6.1 Výroba snímatelné náhrady
Zhotovení celkové náhrady je zdánlivě jednoduché. Nejprve lékař provede vyšetření
situace v ústech pacienta (poměry bezzubých čelistí).
Předpokladem zhotovení kvalitní celkové náhrady je:
- Kvalitní protézní lože (tj. zdravá sliznice, dostatečná vrstva podslizničního
vaziva, široké a oblé alveoly),
- Dostatečné množství kvalitních slin (více mucinózní slina pro zajištění
dostatečné viskozity),
26
- Dokonalé otisky (proto je nutné provádět pracovní otisk v individuální
otiskovací lžíci), (Chlanová, 1997).
6.1.1 Pracovní otisk a výroba individuální lžíce
Pracovnímu otisku tedy musí předcházet tzv. předběžný otisk situace, po jehož vylití
získáme předběžný model situace, sloužící pro výrobu individuální otiskovací lžíce
(šelak, plast, termoplastická hmota).
Individuální lžíce je vytvořena v laboratoři. Tuto lžíci je pak nutné v ordinaci upravit,
aby přesně odpovídala anatomickým poměrům v ústech. Okraje individuální lžíce po
vyzkoušení v ústech ubrousíme tak, aby obcházely všechny pohyblivé útvary a zároveň
vznikl dostatečný prostor mezi okrajem lžíce a fénixem pro dvě otiskovací hmoty.
Následuje vlastní pracovní otisk v individuální lžíci. Jedna otiskovací hmota se nanáší
pouze na okraje lžíce (silikon, termoplastická hmota) a po jejím zavedení do úst
necháme pacienta provádět mimické pohyby, popřípadě polykací pohyby a pohyby
jazyka (podle lokalizace náhrady) až do ztuhnutí otiskovací hmoty. Tento tzv.
myodynamický otisk (dříve funkční nebo tzv. rámování) má za cíl vytvoření klenby
předsíně dutiny ústní (reprodukcí fornixu vestibula), zadní patrové partie (v horní
čelisti) a podjazykové oblasti (v čelisti dolní).
Poté se lžíce vyjme, celá se vyplní druhou otiskovací hmotou (zinkoxideugenolová
pasta nebo silikon) a znovu se otiskuje. Tentokrát celé protézní lože, s cílem získat co
nejpřesnější negativ jeho slizničního povrchu – definitivní otisk.
Po vyjmutí se pak na otisku vyznačí místa, která je třeba ‚odlehčit‘ (nesnesou
zatížení). Obecně jsou to místa s malým množstvím nebo žádným podslizničním
vazivem, kde je malá resilience sliznice (pružnost, stlačitelnost). Na příklad v horní
čelisti je to oblast patrového švu a papila incisiva.
V laboratoři se nyní zhotoví vylitím otisku pracovní model (modelová sádra hydrokél)
a na něm, při klasickém stanovení pomocí metody klidové polohy mandibuly, pomocné
skusové šablony (šelaková nebo plastová báze spolu s voskovými valy) pro stanovení
mezičelistních vztahů.
27
6.1.2 Rekonstrukce mezičelistních vztahů
V ordinaci se pak pomocí těchto šablon provede rekonstrukce mezičelistních vztahů.
Pro rekonstrukci mezičelistních vztahů je nutné určit výšku skusu. U bezzubého jedince
ji můžeme určovat pomocí různých metod. Mezi nejosvědčenější je považována klidová
poloha mandibuly. Klidovou polohou mandibuly rozumíme takové postavení dolní
čelisti, kdy jsou svalové skupiny upínající se na mandibulu v rovnovážném vztahu,
čelist je pokleslá, oddálená od horní čelisti. Zuby nejsou (u ozubeného jedince)
v kontaktu a je mezi nimi mezera cca 2-3 mm. Rty se plně dotýkají.
Pacienta označíme na obličeji dvěma body (obvykle na nose nebo na bradě) a při
navozené klidové poloze dolní čelisti měříme a zaznamenáváme jejich vzdálenost. Při
určování výšky skusu je nutné přihlížet i k výrazu obličeje pacienta (obličej má být
klidný, rty v dotyku a nosolícní a bradová rýha vyznačené).
Následuje úprava mozkového valu horní skusové šablony s cílem určit okluzní rovinu.
Na této rovině leží řezákový bod. Po úpravě horního valu do roviny okluze upravíme
také val dolní tak, aby se oba valy na styčné ploše dotýkaly. Poté se určí základní
mezičelistní vztah, kdy necháme pacienta opakovaně zavírat a otvírat, polykat nebo
zvedat špičku jazyka na patro. Sledujeme, zda se oba valy dotýkají. Po vyhledání
skusové polohy dolní čelisti spojíme oba voskové valy kovovými svorkami.
Na spojených valech vyznačíme podle symetrie obličeje střední čáru, která je kolmá
na rovinu okluze. Vyznačíme tzv. linii úsměvu a postavení špičáků. Spojené šablony
opatrně vyjmeme z úst a vložíme na situační modely.
28
6.1.3 Zkouška modelu náhrady
V následující fázi laborant fixuje sádrové modely situace a celý blok (modely a
šablony) zabuduje do artikulátoru (simulátor mezičelistních rozměrů a pohybů). Potom
se zhotoví model náhrady. Nejprve se vytvoří deska z vosku a na ní se staví podle
určitých pravidel umělé zuby. Zkouška modelu následuje v ordinaci a samotných ústech
pacienta (Chlanová, 1997).
6.1.4 Odevzdání náhrady
Pokud model náhrady vyhovuje, pokračuje v laboratoři zhotovení desky z vhodného
bazálního plastu příslušnou technologií. Poté je hotová náhrada v ordinaci odevzdána
pacientovi, který je poučen o správné hygieně, době nošení náhrady, nutnosti
pravidelných kontrol, atd. (Chlanová, 1997).
29
7 Následná péče o protetickou náhradu
Každému pacientovi po předání totální protetické náhrady v zubní ambulanci je třeba
vysvětlit a ukázat, jak bude o tuto pomůcku pečovat. Náhrada vyžaduje stejně kvalitní
péči a čištění jako zuby vlastní. Ještě v ordinaci ukážeme pacientovi správnou
manipulaci s náhradou.
Doporučíme:
- Nacvičování nasazení a sejmutí náhrady před zrcadlem,
- Navlhčení vnitřní strany náhrady,
- Jemné vkládání do úst oběma rukama,
- Nechat napřed dosednout zadní část protézy a poté dosadit část přední a přitlačit
stejnosměrným tlakem na levé pravé straně,
- Po nasazení skousnout a polknout při zavřených ústech (je důležité, aby došlo
k vysátí vzduchu),
- Horní protézu přitlačit jazykem na patro, aby nedošlo k páčení ven z úst,
- Dolní protézu přitlačit špičkou jazyka na hrany dolních předních zubů (aby
nedošlo opět k páčení pohybem jazyka),
- Náhradu vyjímat opět oběma rukama.
7.2 Návyk na celkovou protézu
Každá náhrada si vyžaduje určitou dobu adaptace. Celková náhrada vyžaduje zcela
jiný způsob příjmu a rozmělnění potravy, mluvení. Je třeba si zvyknout i na jiné
prostorové změny v dutině ústní. Náhrada je v ústech cizím předmětem a může se
vyskytnout i pocit nevolnosti, který je možno potlačit například cucáním tvrdých
30
bonbonů. Tím je způsobena zvýšená tvorba slin a vytvořena dobrá retence náhrady
(Kilian, 2003).
- Nácvik mluvení a správné výslovnosti
V prvních dnech by měl pacient číst nahlas alespoň 15minut denně a dbát na správnou
výslovnost. Slova nebo hlásky, které dělají potíže, je nutné nacvičovat několikrát denně
před zrcadlem.
- Kýchání a zývání
Změna tlaku vzduchu a napětí svalů v ústech náhradu uvolňuje. Je nutno přitlačit
jazyk k patru a před ústy držet kapesník. Stejně tak při zývání dát před ústa ruku, aby
náhrada nevypadla na zem. Po kýchnutí, či zívnutí, je nutno skousnou a polknout, aby
náhrada opět přilnula k protéznímu loži. Pacient musí zvážit nasazení náhrady při
plavání (nebezpečí ztráty).
- Příjem potravy
V prvních dnech po odevzdání náhrady by měl pacient jíst pouze doma. Tj. vyvarovat
se společnému stravování v jídelnách a restauracích. Jídla by pacient neměl vybírat ani
příliš měkká nebo tvrdá, rozhodně ne lepivá. Sousta je třeba krájet na menší kousky.
Postupem času (cca 3 týdny) je možný přechod na normální stravu. Žvýkání by mělo
být pomalé a na obou stranách současné. Ukusování pouze řezáky není u celkové
náhrady ve většině případů možné.
Náhrada se páčí a odpadá, proto je třeba ukusovat špičáky a malými stoličkami. Tvrdá
strava (například jablka a mrkev) vyžaduje krájení na menší kousky. Velké nebezpečí
hrozí při požívání horkých pokrmů a nápojů. Pryskyřičná baze náhrady, která zakrývá
velkou část ústní sliznice, ji tepelně izoluje a snižuje tak její citlivost. Podobně se
překrytím velké slizniční plochy snižuje schopnost pro vnímání chuti.
31
- Hygiena celkové náhrady
Má-li pacient možnost, bylo by vhodné náhradu opláchnout po každém jídle pod
tekoucí vodou. Jednou denně (nejlépe večer) je třeba náhradu po vyjmutí z úst
mechanicky vyčistit kartáčkem a mýdlem nebo zubní pastou. Z náhrady je nutné
odstranit zbytky jídla a povlak, který se na ní vytváří obdobně jako na vlastních zubech.
Pokud pacient náhradu odkládá na noc, měl by ji vložit do nádobky s čistou vodou
nebo se speciálními desinfekčními přípravky (tablety, roztoky), které jsou běžně
k dostání v lékárnách.
Pokud náhrada špatně drží, může se zlepšit její držení použitím speciálních
adhezivních prášků nebo past. Tyto materiály mají pouze dočasný účinek a před
nanesením nové vrstvy je pacient musí vždy odstranit, aby se nestaly (při špatné
hygieně) živnou půdou pro mikroorganismy a způsobily zánět sliznice.
7.3 Kontrola u lékaře
Přesto, že pacientovi bude celková náhrada vyhovovat, jsou nezbytné pravidelné
kontroly u zubního lékaře v časovém rozmezí 2x ročně. Hned po získání nové náhrady
je nutná návštěva na tzv. kontrolu po odevzdání. V případě potíží (například nová
náhrada způsobuje otlaky), mohou být návštěvy spojené s úpravou náhrady častější.
Objeví-li se jakékoliv problémy s náhradou v průběhu jejího dalšího užívání (nové
otlaky, náhrada špatně drží, praskla, vypadl zub, atd.), vždy je nutno kontaktovat
zubního lékaře a neupravovat náhradu sami.
Zhotovení celkové náhrady plně hradí zdravotní pojišťovna 1x za tři roky. Opravy do
šesti měsíců po odevzdání nové náhrady (pokud nebyly způsobeny neopatrností
pacienta) by měly být opět bezplatné.
32
PRAKTICKÁ ČÁST
8 Kazuistika
Pacientka M. S. byla přijata plánovaně na Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie
Stomatologické kliniky. Na této klinice byla hospitalizována od 8. ledna 2013 do 11.
ledna 2013.
Anamnéza
Paní M. S., narozena v roce 1954.
Rodinná anamnéza
Bez souvislosti s nynějším onemocněním.
Osobní anamnéza
Léčena na plicním oddělení v Příbrami pro dušnost při zátěži, drobné ložisko v levém
dolním plicním poli.
Kardiálně údajně v pořádku, játra zvětšena.
Podle praktického lékaře porucha glukosové tolerance.
Předchozí hospitalizace cca před dvěma lety v Příbrami.
Trvalé sledování TRN.
Operace: Stav po operaci obou prsů před 20 ti lety v Příbrami, neví proč.
Úrazy: Neudává.
33
Léková anamnéza
Pravidelně užívá léky:
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Afonilum Tobolka 250 mg 1 – 0 – 1 Antiastmatikum
Lucopres Tablety 20 mg 1 – 0 – 1 Antihypertenzivum
Rosucard Tablety 10 mg 1 – 0 – 1 Hypolipidemikum
Alergologická anamnéza
Neudává, Penicilin nebyl v minulosti aplikován.
Návyková anamnéza
Kouření: exkuřák, před pěti lety 15 cigaret za den.
Alkohol: příležitostně.
Sociální anamnéza
Žena je vdaná. Bydlí v rodinném domku. S manželem mají dva dospělé syny. Oba bydlí
samostatně se svými rodinami. Rodiče jsou vzhledem k vysokému stáří v domově
důchodců. Mezi oblíbené činnosti paní M. S. patří práce na zahradě a aktivní činnost
v divadelním spolku. Paní M. S. je v důchodu.
Spirituální anamnéza
Pacientka není věřící.
Příjem pacientky
Pacientka M. S. byla doporučena svým praktickým lékařem a následně přijata na
Stomatologickou kliniku, na plánovaný preprotetický výkon v dutině ústní –
neoformace v lokální anestezii. Důvodem k operaci byly nevyhovující ústní protézy
(HTP, DTP).
34
Fyziologické funkce měřené sestrou
Při příjmu byly naměřeny Pacientce fyziologické funkce:
TK: 161/84 mmHg,
P: 92/min,
TT: 36,2°C,
Výška: 163 cm,
Hmotnost: 78 kg,
BMI: 29 (nadváha).
Posouzení současného stavu lékařem
Pacientka je orientována místem i časem, odpovědi jsou adekvátní. Spolupracuje
normálně, hydratace je přiměřená, bez teploty.
Hlava: poklepově nebolestivá, symetrie obličeje zachována, zornice reagují na osvit,
hybnost bulbů je zachována všemi směry. Zásobení nervu VII. Neporušena, výstupy
nervu V. nebolestivé. Dvojité vidění (diplopii) pacientka neudává.
Dutina ústní: sliznice jsou vlhké a růžové, bez povlaků, hrdlo klidné. Tonsily
nezvětšené, bez čepů. Jazyk je fyziologicky povleklý, plazí ve střední čáře. Spodina
ústní klidná, bez vyklenutí a bez patologických ložisek. Vývody slinných žláz klidné,
slina je čirá v dostatečném množství.
Chrup: bezzubý alveol.
Lékařská diagnóza
V horní čelisti nízký úpon volné sliznice, granulomata v regresi, indikována
neoformace.
35
Po přijetí a vyšetření pacientky lékařem byla paní M. S. předána z ambulantní ordinace
na lůžkové oddělení. Pacientka byla uložena na pokoj a poučena sestrou o předoperační
přípravě k výkonu v lokální anestezii. Dále byla seznámena se základními informacemi
ohledně orientace na oddělení. Vzhledem k odpolednímu příjmu dostala pacientka až
večeři. Sestra zavedla dokumentaci, přiložila do chorobopisu výsledky základního
laboratorního vyšetření od praktického lékaře:
- Biochemické vyšetření,
- Koagulační vyšetření,
- Krevní obraz,
- Interní vyšetření,
- RTG plic,
- EKG.
Byla poučena, aby se v den operace nelíčila, nepoužila žádný krém, nenosila protézu
v dutině ústní (z důvodu prevence otlaku) a měla odlakované nehty. S pacientkou byla
sepsána sesterská dokumentace. Barthelův test základních všedních činností splnila
pacientka na 100 bodů a byla zcela nezávislá.
V odpoledních hodinách navštívil paní M. S. ošetřující lékař a znovu zopakoval průběh
a rozsah plánovaného výkonu v dutině ústní. Odpovídal na její dotazy ohledně
samotného výkonu a délky hospitalizace. Po tomto poučení paní M. S. podepsala
informovaný souhlas s hospitalizací a s plánovaným operačním výkonem v lokální
anestezii.
Večer ve 20h službu konající sestra podala večerní medikace dle ordinace lékaře.
Seznámila paní M. S., že její výkon je plánován na 8h ranní a proto dostane snídani o
něco dříve. Pacientka spolupracovala daným pokynům a ranní organizaci porozuměla,
usnula dobře.
36
Operační den (druhý den hospitalizace)
V den operačního výkonu jsme změřili paní M. S. fyziologické funkce, které byly
v normě. Žena se nasnídala, provedla ranní hygienu a vypláchla si ústa připraveným
0,12 % roztokem Chlorhexidinu po dobu 30 sekund. Těsně před výkonem byla podána
ATB clona 1000 mg Ampicilinu i. m. Poté byla převezena sestrou a sanitářem na malý
operační sálek k chirurgickému výkonu, plánovanému na osmou hodinu ranní.
Preprotetický výkon v lokální anestezii trval cca 45 minut, proběhl bez komplikací.
Lékař provedl chirurgický zákrok v horním vestibulu – neoformaci, z důvodu
nekvalitního protetického lože a granulomat (=slizniční výrůstky vznikající při
dlouhodobém dráždění sliznice související se snímací zubní náhradou). Po výkonu
v lokální anestezii byla paní M. S. převezena na protetickou ambulanci k následným
otiskům pro zhotovení horní totální imediátní náhrady. Po otiscích byla paní převezena
zpět na pokoj, kde byly provedeny ordinace lékaře:
- Kontrola rány,
- Kontrola krvácení,
- Měření krevního tlaku,
- Zevně ledovat okolí dutiny ústní (15 – 20 min, stejně tak pauza),
- Zvýšená poloha,
- Klid na lůžku,
- Analgetika při bolesti i. m.
Pacientce byly po výkonu změřeny fyziologické funkce, které byly v normě. Tři hodiny
po výkonu a podle stavu v dutině ústní dostala studený sladký čaj a kašovitou chladnější
stravu. Službu konající sestra provedla záznam do chorobopisu, rána nekrvácí, žena jí i
pije, močí. Podána analgetika, leduje oblast dutiny ústní v pravidelných intervalech.
Komunikuje a až na bolest v místě rány je v pořádku.
V jedenáct hodin proběhla vizita, paní M. S. naznačila obavy, zda vše proběhlo dobře,
kdy dostane nové protézy a kdy a za jak dlouho bude moci jíst ‚normálně‘ a zda bude
oteklá. Lékaři sdělila, že má pocit necitlivého jazyka.
37
Lékař pacientce opět vysvětlil, že mohlo dojít ke zhmoždění nervů, které nervují oblast
dutiny ústní, jazyka či obličeje, jejichž průběh je v bezprostředním vztahu k operované
krajině a projevuje se změněnou citlivostí operované krajiny. Naordinoval podávání
vitaminu B a spolupráci s rehabilitací.
38
9 POSOUZENÍ STAVU PACIENTKY DLE MODELU
MARJORY GORDON
Podstatu modelu funkčního typu zdraví tvoří dvanáct oblastí, které představují funkční
nebo disfunkční součást zdravotního stavu člověka, podle kterých jsme získali potřebné
údaje. Ošetřovatelské diagnózy byly získány rozhovorem a ošetřovatelskou péčí o
konkrétní pacientku. Údaje o pacientce jsme shromažďovali během praxe a
ošetřovatelské péče v období od 8. 1. do 11. 1. 2013 (Němcová & Boroňová, 2011).
Vnímání zdraví:
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav adekvátně k věku. Fyzickou kondici si
v současném období (je v důchodu) udržuje prací na zahrádce a pravidelnými
procházkami se psem. Vzhledem k plicní dušnosti omezila a následně přestala
s kouřením. S hospitalizací má již zkušenosti (plicní oddělení v Příbrami cca před
dvěma roky). Je dispenzarizována na TRN (léčebně preventivní a poradenská péče
v oboru tuberkulóza a respirační nemoci). Alergie neudává. Penicilin nebyl v minulosti
aplikován. Hlavním problémem jsou nevyhovující zubní protézy, které ji omezují
v možnosti běžně se najíst a v komunikaci s okolím. Pacientka očekává od plánovaného
výkonu zlepšení v obou pro ni důležitých oblastech.
Použitá měřící technika: Barthelův test všedních činností – 100 bodů (nezávislá).
Ošetřovatelský problém: Nevyhovující zubní náhrady, plánovaný chirurgický výkon.
Výživa a metabolismus:
Pacientka se dietně neomezuje. Podle svého praktického lékaře má poruchu glukosové
tolerance, ale nechce si připustit omezení ve výživě. Má oblíbenou českou kuchyni, ráda
peče dorty. Stravuje se pravidelně 5x denně. Pije 1,5 litru tekutin denně, kávu
39
odpoledne pravidelně. Kvůli nedostatku informací necítí potřebu dietního režimu.
Strava podávaná v nemocnici jí nevyhovuje spíše esteticky (je mixovaná). Vzhledem
k bezzubé čelisti a stávajícím nevyhovujícím protézám nemá ze stravování požitek.
S polykáním potíže neudává.
Kůže je čistá, růžová, bez ikteru, bez ochlupení s množstvím znamének a pigmentačních
skvrn. Turgor je snížený, svědění neudává. Vlasy má jemné, obarvené, krátce střižené,
nepadají, jsou upravené. Nehty jsou hladké, čisté, ostříhané, nelámou se. Dutina ústní je
čistá, bezzubá, stomatologa navštěvuje v místě bydliště 2x do roka a při potížích
s protézami. Sliznice jsou vlhké, růžové, prokrvené, bez známek plísňového
onemocnění a s dostatečným množstvím sliny. Jazyk plazí ve střední čáře, je
fyziologicky povleklý. Dutina ústní obsahuje nevhodné protézní lože. Obě ústní zubní
protézy jsou čisté s lehkým nánosem zubního kamene. Hmotnost 78 kg. Výška 163 cm.
BMI 29.
Použitá měřící technika: Body Mass Index – 29 (nadváha).
Ošetřovatelský problém: Z důvodu mechanického poškození a chirurgického výkonu
v dutině ústní narušená sliznice, neznalost v oblasti výživy a správného stravování,
vzhledem k poruše glukózové tolerance.
Vylučování:
V domácím prostředí měla pacientka stolici pravidelně 1x denně ráno. Stolice bývá
normální konzistence bez příměsi krve či hlenu. Neužívá léky na podporu
vyprazdňování. Bolesti břicha nemá, plynatost také ne. Příjem tekutin má 1,5 až 2 litry
denně, s močením nemá potíže, močí přibližně 7x denně. Moč je čirá, nažloutlé barvy,
bez známek patologických příměsí. Málo se potí.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
40
Aktivita a cvičení:
Pacientka je soběstačná, navyklá na pravidelný pohyb a chůzi. Sportovní aktivitou je
turistika, péče o zahradu a činnost v divadle.
Držení těla je vzpřímené, chůze bez potíží. Hygienu provádí sama bez pomoci, volný
čas v nemocnici vyplňuje četbou a sledováním televize.
Použitá měřící technika: ADL test – 100 bodů (nezávislá),
MMS test – 24 bodů (pásmo normálu).
Ošetřovatelský problém: 0
Spánek a odpočinek:
Se spánkem v domácím prostředí neudává pacientka žádné potíže. Neužívá žádné léky
na spaní, někdy pije bylinkové čaje. Usíná pravidelně kolem 23. hodiny a probouzí se
kolem 5. hodiny ranní, ale do 7. hodin ještě odpočívá. Na klinice má se spánkem
problém z důvodu bolesti a změny prostředí. Usíná i po obědě a pak nemůže ještě
kolem 23. hodiny usnout, v 6 hodin ráno ji probudí chod oddělení.
Den jí uteče velmi rychle, pozoruje ostatní pacienty, diskutuje o proběhnutém výkonu
s rodinnými příslušníky i ošetřujícím personálem. Čte si, luští křížovky a sudoku.
V odpoledních hodinách sledují televizi.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Změna prostředí, změna celodenního režimu, napětí
z plánovaného zákroku.
Vnímání:
Pacientka je při vědomí, orientována místem, časem, osobou. Nejeví známky potíží
sluchu, zraku, paměti. Je v aktivní poloze, chůzi má přirozenou. Pamatuje si velmi
dobře, aktivně si opakuje divadelní role. Před výkonem měla problémy s výslovností a
41
bála se komunikovat nahlas. Slovní zásoba je bohatá. Řeč plynulá, ale se špatnou
výslovností sykavek, hlas zvučný. Pohyb je omezen na dobu určitou.
Po operačním výkonu měla pacientka klid na lůžku ve zvýšené poloze. Večer a
následující den po operaci došlo k postupné mobilizaci. Vnímá bolest v dutině ústní,
kterou leduje, sleduje její intenzitu, která stoupá zvláště ve večerních hodinách. Při
bolesti aplikován Algifen gtt. 25 kapek po šesti hodinách. Po jejich podání bolest
ustupuje.
Použitá měřící technika: Vizuální analogová škála (VAS).
Ošetřovatelský problém: Pacientka má bolest po provedeném zákroku v dutině ústní a
v důsledku nutného okamžitého nasazení zubní náhrady.
Sebepojetí, sebeúcta:
Pacientka má optimistický pohled i názory na život. Je realistická, neidealizuje si, že
stav po operaci bude jako ‚dokonalé třetí zuby‘. Je smířená, že po dalším časovém
období se problematika v ústech, způsobená tlakem protéz, může objevit znovu.
Těší se na propuštění do domácího prostředí, na své blízké, na psa i zahradu. Doufá, že
bude i nadále moci spolupracovat se svými kolegy a přáteli v divadle. Snaží se
spolupracovat a po úpravě prostoru získaného chirurgickým výkonem (rebaze) číst
nahlas a najíst se s novými protézami.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: Obavy ze špatné výslovnosti a následné komunikace
s okolím. Obavy ze společenského stolování.
Role, mezilidské vztahy:
Pacientka v rozhovoru bilancuje dosavadní život. Je v důchodu. Bydlí s manželem
v rodinném domku na vesnici. Mají psa. Děti jsou zaopatřené, navštěvují se. Vztahy
v rodině jsou dobré. Pacientka má přátele, se kterými hraje divadlo v místním
divadelním kroužku, pravidelně se scházejí a nacvičují představení pro veřejnost. Dříve
42
pracovala v prodejně potravin, jako vedoucí. Je spokojena, v nemocnici ji navštěvují
manžel i děti s vnoučaty. K pacientce se chovají s úctou a dodávají optimismus v době
hospitalizace.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
Sexualita, reprodukční schopnosti:
Pacientka se o své sexualitě nechce vyjadřovat. Je vdaná, porodila dvě zdravé děti a
s manželem mají údajně hezká a harmonický vztah.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
Stresové zátěže:
Se stresem se díky velké podpoře rodiny vyrovnává dobře. Snaží se předcházet
konfliktům. Vzhledem k věku nahlíží na tzv. ‚krizové situace‘ klidnějším přístupem než
v mládí, kdy reagovala hodně emotivně. Postupem času přehodnotila své priority a
velký důraz klade na zdraví své a své rodiny. Pobyt na klinice bere optimisticky. Je
ráda, že jí byl výkon proveden, i když má obavy, zda budou protézy po operaci dobře
fungovat.
Použitá měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
43
Víra, životní hodnoty:
O víru nejeví zájem, kostel navštěvuje pouze symbolicky o Vánocích s vnoučaty.
Hlavní životní hodnotou je život sám, zdraví a soběstačnost rodiny. Věří v přátelství,
soudržnost a pomoc mezi lidmi v době neštěstí, či havárie.
Ošetřovatelský problém: 0
Jiné:
Vzhledem k optimismu pacientky, její spolupráci a ochotě postavit se k dané
problematice pozitivně, se stav vyvíjí dobře. Pacientka je spokojená, má radost, že se
operace povedla. Snaží se vstřebat informace ohledně následné péče o dutinu ústní
v domácím prostředí. Přenáší svoji radost na ostatní pacienty i na ošetřující personál.
Ošetřovatelský problém: 0
44
10 Ošetřovatelské diagnózy
Ošetřovatelské diagnózy jsme vytvořili podle modelu Marjory Gordon a použili jsme
Kapesního průvodce zdravotní sestry dle NANDA taxonomie I.
Diagnózy:
- Ústní dutina, postižení sliznice,
- Bolest akutní,
- Výživa porušená, nedostatečná,
- Neznalost [potřeba poučení] (s upřesněním).
1.1 Ústní dutina, postižení sliznice
Ústní dutina související s mechanickou příčinou, zákrokem v dutině ústní projevující se
nepříjemným pocitem v dutině ústní, edémem, stížností na chybějící chuť, potíže při
jídle a polykání, obtížnou řečí.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Operační rána v dutině ústní je zhojena per primam do 6 týdnů
Cíl krátkodobý: Pacientka chápe příčinné faktory, spolupracuje při specifické péči o
dutinu ústní do 2 dnů
Výsledná kritéria:
Pacientka zná možné projevy komplikací při hojení operační rány - do 3 hodin
Pacientka nebude mít edém sliznice dutiny ústní - do 2 dnů
45
Pacientka nebude mít známky krvácení - do 1 dne
Pacientka zná správnou péči po výkonu v dutině ústní - do 6 hodin
Pacientka zvládá manipulaci s upravenou náhradou - do 4 hodin
Pacientka ví, že každodenně bude provedena kontrola dutiny ústní a při jakékoliv
komplikaci upozorní ošetřující personál
Pacientka komunikuje s upravenou imediátní náhradou do 5 hodin
Pacientka ví, že potíže při jídle a polykání budou přechodné do 6 týdnů
Plán intervencí:
Prohlédni dutinu ústní a zjisti přítomnost krvácení a otoků – po operaci každé 2 hodiny,
dále dle stavu – všeobecná sestra
Pravidelně kontroluj ústní sliznici po operaci – do 2 hodin - všeobecná sestra
Posuď pacientovu schopnost sebepéče po operaci v dutině ústní – ihned - všeobecná
sestra
Zdůrazni příjem tekutin, aby nedošlo k dehydrataci – do 3 hodin - všeobecná sestra
Upozorni pacienta, že má preferovat chladnou stravu a tekutiny – do 3 hodin po výkonu
– ošetřovatelka
Doporuč ošetřovat rty vazelínou – do 2 hodin – ošetřovatelka
Leduj okolí rány 15 – 20 minut a dodržuj stejně dlouhou pauzu – do 2 dnů - všeobecná
sestra
Dej pacientce k dispozici ledový obklad a pouč o riziku vzniku omrzlin – ihned –
ošetřovatelka
Zaznamenávej do dokumentace proces hojení – vždy - všeobecná sestra
Informuj pacientku o riziku možných komplikací - do 48 hodin - všeobecná sestra
Doporuč čisticí prostředky pro hygienu úst a nauč správné používání – do 1 dne všeobecná
sestra
46
Realizace: 8. 1. 2013 – 11. 1. 2013
Pacientce jsme první den hospitalizace prohlédli dutinu ústní. Obě čelisti jsou bezzubé,
nenalezli jsme známky poranění, plísňového onemocnění, otlaků. Byly zde četné
slizniční výrůstky, které vznikají při dlouhodobém dráždění sliznice zubní snímatelnou
náhradou (granulomata). Zubní náhrady byly zcela nevyhovující.
Druhý den – operační den – byl u paní proveden chirurgický zákrok v dutině ústní. Po
jeho skončení byla v dutině ústní četná koagula, stav po chirurgickém zákroku
nevstřebatelné šití, sliznice hojně prokrvené a necitlivé po doznívající anestezii. Rána
nebyla krytá upravenou náhradou.
Dutinu ústní jsme kontrolovali po 1 hodině, okolí rány bylo ledováno s pravidelnými
pauzami po 20 minutách. Tři hodiny po výkonu, kdy zdravotní stav pacientky
umožňoval příjem potravy, jsme podali vlažný čaj a po dalších 3 hodinách vlažnou
mixovanou stravu.
Zdůraznili jsme přiměřený příjem tekutin, aby nedocházelo k dehydrataci pacientky.
Po 6 hodinách jsme pomohli pacientce nasadit laboratorně upravenou protézu. V 18 h
jsme pacientce náhradu vyjmuli a opětovně kontrolovali operační ránu, edém a šití. Paní
si jednou vypláchla dutinu ústní 0,12 % roztokem Chlorhexidinu.
Zeptali jsme se, zda zubní náhrada sedí a pacientka nemá pocit ostrých hran. Sliznice
byly stále místy necitlivé. Doporučili jsme pacientce, aby ústní sliznici pravidelně
kontrolovala a zkusila si nasadit zubní náhradu. Paní mnoho nekomunikovala z důvodu
nastupující bolesti v dutině ústní po zákroku a doznívající lokální anestezii. Podali jsme
ženě analgetika per os podle ordinace lékaře.
Třetí den po operaci jsme se ráno zeptali, jak se pacientka cítí, požádali ji, aby si
vyjmula náhradu. V dutině ústní se začala tvořit bílá místa, která značila proces hojení.
Sliznice byly dostatečně vlhké, šití v pořádku, rána nekrvácela. Edém nepatrný.
Pacientka si vypláchla ústa čistou vodou a roztokem Chlorhexidinu mechanicky očistila
náhradu a samostatně si ji nasadila. Komunikace byla zlepšená.
47
Hodnocení: 11. 1. 2013
Cíle bylo dosaženo s částečným efektem. Dutina ústní nekrvácí, v jejím okolí nejsou
vidět otoky ani hematomy.
Pacientka si umí nasadit a vyjmout laboratorně upravenou náhradu, zvládá specifickou
péči o dutinu ústní, kterou vyplachuje roztokem 0,12 % Chlorhexidinu a nálevem řepíku
a šalvěje. Protézu mechanicky čistí po každém jídle.
Je seznámena, že stehy po operačním výkonu budou vyjmuty do 1 týdne.
Cíl dlouhodobý je splněn částečně. Rána bude plně zhojena do 6 týdnů. Ošetřovatelské
intervence musí pokračovat.
10.2 Bolest akutní
Bolest akutní související s operačním výkonem v dutině ústní projevující se
nepříjemným smyslovým a emočním prožitkem, způsobeným skutečným poškozením
tkání, výrazem bolesti v obličeji a verbalizací bolesti.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka bude bez bolesti a v tělesné pohodě do 3 dnů
Cíl krátkodobý: Pacientka sdělí, že do 6 hodin je bolest mírnější nebo ustoupila
Výsledná kritéria:
Pacientka zná příčiny bolesti – do 2 hodin
Pacientka umí hodnotit svoji bolest na VAS – do 5 hodin
Pacientka udává zmírnění bolesti – do 4 hodin
Pacientka ví, že ošetřující chápe, že její emoční prožitek je adekvátní po chirurgickém
zákroku v dutině ústní – ihned
48
Plán intervence:
Proveď důkladně posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, nástupu trvání,
častosti a zhoršujících se faktorů – vždy – všeobecná sestra
Pozorně naslouchej, pokud jde o bolest – vždy - všeobecná sestra
Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich působení na pacienta – do 6 hodin
- všeobecná sestra
Zvol pro pacienta úlevovou polohu – vždy - všeobecná sestra
Použij další prostředky na tlumení bolesti (ledování) – po 20 minutách – ošetřovatelka
Zajisti klid na pokoji - od 22 hodin – všechen personál
Vyrozuměj lékaře v případě, že léčba není dostatečně účinná – do 6 hodin - všeobecná
sestra
Ptej se pacientky na charakter bolesti – do 3 hodin - všeobecná sestra
Sleduj chování a mimiku pacientky při bolesti – vždy – ošetřovatelka
Upozorni na nutnost nošení upravené protézy po výkonu – do 4 hodin – ošetřující lékař
Realizace: 8. 1. 2013 – 11. 1. 2013
První den hospitalizace neudávala paní žádné známky verbální či emoční činnosti.
Druhý den (operační) byla pacientce na sálku aplikována lokální anestezie (supracain),
která způsobila necitlivost a nebolestivost dutiny ústní, po dobu cca 1 hodiny. Po
chirurgickém zákroku byla paní odvezena na pojízdném křesle na oddělení protetiky,
kde jí byl bezbolestně vzat otisk na úpravu zubní náhrady. Po té byla paní přeložena
zpět na lůžkové oddělení.
Paní jsme vysvětlili, že po odeznění anestezie může být chirurgický zákrok důvodem
k akutní bolesti. Pacientka byla vyslechnuta a lokalizovala centrum bolesti.
49
Sledovali jsme chování pacientky v průběhu bolesti, provedli jsme hodnocení na VAS a
vše jsme zapsali do dokumentace. Pacientce byla ihned po výkonu podána analgetika ve
formě kapek dle ordinace lékaře a dále po 6 hodinách (Algifen).
Pacientku jsme uložili do úlevové polohy (zvýšená na zádech). V pravidelných
intervalech jsme přikládali ledový obklad s pauzami do 20 minut.
Snažili jsme se odvést pozornost od bolesti nabídkou sledování televize. Haptickým
kontaktem (pohlazením) jsme pacientku ujistili, že jsme jí na blízku a o její bolesti
víme. Před usnutím jsme s pacientkou komunikovali a snažili se dosáhnout příznivé
atmosféry. Paní usnula po podání další medikace (Algifen).
Třetí pooperační den paní udává zmírnění bolesti., výraz obličeje a chování je
uvolněné bez napětí a bolestivé mimiky.
Hodnocení: 11. 1. 2013
Efekt splnění je částečný. Paní umí popsat a lokalizovat charakter bolesti. Ví, co je její
příčinou. Efekt je částečný z důvodu nasazení a vyjmutí upravené totální zubní náhrady,
která způsobuje mírnou bolest při manipulaci. Operační rána ještě není zcela zhojena.
Pacientka ví, že při nově vzniklé bolesti způsobené novou náhradou musí informovat
lékaře ohledně její úpravy.
10. 3 Výživa porušená nedostatečná
Výživa porušená nedostatečná související s operačním zákrokem v dutině ústní
s mechanickou překážkou v dutině ústní a nedostatkem informací v oblasti výživy.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka bude seznámena s informacemi ohledně výživy a dietního
opatření. Pacientka zmírní obavu ze společenského stolování – do 3 měsíců
Cíl krátkodobý: Pacientka chápe vyvolávající příčiny komplikovaného stravování a
spolupracuje při manipulaci se zubní náhradou – do 3 dnů
50
Výsledná kritéria:
Pacientka pochopí příčiny a obtíže při stravování – do 1 dne
Pacientka bude znát, že jí po výkonu bude podávána pouze měkká kašovitá vlažná
strava a nápoje – do 1 dne
Pacientka bude seznámena, aby si jídlo krájela na malá sousta – do 2 dnů
Pacientka ví o důležitosti pitného režimu, aby nedocházelo k dehydrataci – do 1 dne
Pacientka získá potřebné informace v oblasti správného stravování a dietního opatření –
do 3 dnů
Pacientka rozumí, že ústní protézu je nutné čistit po každém jídle a ústa je důležité
vypláchnout – do 4 hodin
Pacientka si zkusí zvyknout na společenské stravování – do 3 dnů
Pacientka ví o způsobu, jak zubní náhradu připevnit pomocí lepidla – do 3 dnů
Plán intervence:
Proveď posouzení stravovacích návyků u pacientky – do 3 hodin - všeobecná sestra
Vysvětli nutnost změny jídelníčku – do 3 dnů – nutriční terapeut
Informuj o nebezpečí horkých jídel z důvodu nasazené náhrady (necitlivé tvrdé patro
dutiny ústní) – ihned - všeobecná sestra
Sestav jídelníček pro dietu číslo 9 – do 3 dnů – nutriční terapeut
Sestav jídelníček pro dietu číslo 2k – ihned – nutriční terapeut
Informuj o nutnosti krájet jídlo na malá sousta- protézou není možné ukusovat – do 3
dnů - všeobecná sestra
Motivuj pacientku k trpělivosti při jídle – do 3 dnů - všeobecná sestra
Pomoz najít způsob, jak zvládat stolování – do 3 dnů - všeobecná sestra
51
Realizace: 8. 1. 2013 – 11. 1. 2013
První den při přijetí jsme se pacientce snažili objasnit její poruchu glukosové tolerance.
Paní věděla, že se jedná o tzv. předcukrovkový stav, kdy hladina cukru v krvi
(glykemie), není v normě, ale ještě není tak zvýšená, aby bylo možno lékařem stanovit
diagnózu diabetes mellitus 2. typu.
Během prvního dne hospitalizace byla paní určena dieta číslo 9 (diabetická). Vysvětlili
jsme pacientce, že by bylo vhodné změnit její odmítavý postoj k této problematice. Jako
prevenci jsme uvedli vynechání sladkostí a velmi sladkého ovoce (hrozny, švestky,
ananas, ovocné džusy). Zdůraznili jsme pravidelné stravování 5x denně s omezením
příloh (knedlíky, brambory, těstovin, rýži). Informovali jsme o zařazení luštěnin a místo
polévky jíst např. zeleninový salát. Motivovali jsme paní váhovým úbytkem (BMI 29) a
celkovým zlepšením zdravotního stavu. Pacientka přijala vysvětlení se zájmem a slíbila,
že se pokusí svůj jídelníček změnit.
V den operačního výkonu se paní nasnídala, vypláchla si dutinu ústní připraveným
0,12 % roztokem Chlorhexidinu po dobu 30 sekund. Tři hodiny po chirurgickém
zákroku jsme paní podali vlažný čaj a nasadili jsme jí upravenou zubní náhradu. Po té
paní přijala připravenou mixovanou stravu. S požitím potravy nebyl problém.
Upozornili jsme na sníženou citlivost v dutině ústní, dále na to, že celková náhrada
vyžaduje zcela jiný způsob příjmu a rozmělnění potravy. Pacientka měla obavy ze
společného stolování s ostatními pacienty a z možné nevolnosti způsobené cizím
předmětem v ústech. Poradili jsme jí, že tento pocit může potlačit cucáním bonbonů,
které zároveň zvyšují tvorbu slin a tím i retenci náhrady.
Třetí den po výkonu pacientka zvládá manipulaci s náhradou. Ví, že musí přijmout jiný
způsob stravování. Druhý a třetí den hospitalizace byla podána dieta číslo 2k (šetřící,
nepálivá, kašovitá, chladná). Pacientka ví, že s novou náhradou získala lepší stabilitu a
to nejen v ústech. Snímací náhradu používala od svých 50 let a je na ni zvyklá.
52
Hodnocení:
Cíle bylo dosaženo částečně. Pacientka nosila protézy již před výkonem a manipulaci i
hygienu bere jako samozřejmost a plně ji zvládá. V problematice stolování je poučena.
10.4 Neznalost [potřeba poučení] (s upřesněním)
Neznalost v souvislosti s nedostatkem informací a zkušeností s daným problémem
projevující se nedostatečnou péčí o zubní náhradu.
Priorita: Střední
Cíl dlouhodobý: Pacient pozná a naučí se potřebnému – do 5 dnů
Cíl krátkodobý: Pacient bude umět pečovat o zubní náhradu – do 3 dnů
Výsledná kritéria:
Pacientka zná, k čemu slouží zubní náhrada – do 1 dne
Pacientka ví o problémech se stabilitou zubní náhrady a jejím řešení – do 1 dne
Pacientka si částečně zvykne na upravenou a následně novou zubní protézu – do 2
měsíců
Pacientka ví, co má dělat, když náhrada tlačí – do 1 dne
Pacientka zná péči o zubní náhradu a ví, jak ji používat – do 1 dne
Plán intervence:
Vysvětli význam zubní náhrady – do 3 dnů – všeobecná sestra
Zdůrazni estetiku a výraz obličeje – ihned - všeobecná sestra
Vysvětli proces získání techniky správné manipulace se zubní náhradou – do 3 dnů všeobecná
sestra
Vyjmenuj a seznam pacientku s možností lepení náhrady – do 3 dnů - všeobecná sestra
Informuj, kde je možné tyto přípravky koupit – do 3 dnů – ošetřovatelka
Informuj pacientku, jak časté budou kontroly dutiny ústní a náhrady u lékaře – do 3 dnů
- všeobecná sestra
Zdůrazni, kdy, jak a proč náhradu čistit – ihned – ošetřovatelka
Upozorni na potíže s mluvením a správnou artikulaci – do 3 dnů - všeobecná sestra
Doporuč nácvik čtení nahlas a před zrcadlem – do 1 měsíce - všeobecná sestra
53
Vysvětli zásady správného nošení náhrady – do 3 dnů - všeobecná sestra
Realizace: 8. 1. 2013 – 11. 1. 2013
První den hospitalizace jsme pacientce podali informace o laboratorní úpravě její zubní
náhrady. Vysvětlili jsme jí, kdy a kde budou provedeny otisky dutiny ústní, aby laborant
získal modelovou situaci a mohl začít pracovat na úpravě náhrady (rebaze). Paní již
v minulosti otiskována byla a znala způsob otiskování.
Druhý den ihned po zákroku v lokální anestezii na chirurgickém sálku byla paní
převezena na protetickou ambulanci. Lékař otiskl obě čelisti pro úpravu horní i dolní
totální náhrady, aby mohla být upravena podle prostoru získaného chirurgickým
výkonem. Po otiscích byla paní převezena zpět na pokoj. V průběhu 4 hodin byla rebaze
náhrady v laboratoři hotova, odevzdána a ihned nasazena pacientce. Poučili jsme jí o
správném nošení a možnosti dalších otisků, které mohou být provedeny až po úplném
zhojení dutiny ústní za cca 6 – 8 týdnů. Ukázali jsme pacientce správnou manipulaci
s náhradou včetně mechanické očisty. Pacientce bylo doporučeno lékařem nasadit
náhradu ihned po výkonu z důvodu změny v dutině ústní a prevence nových slizničních
výrůstků (granulomat). Paní vše respektovala a snažila se vyhovět.
Závěrečný den hospitalizace jsme pacientku informovali o objednání po týdnu ke
kontrole a vyndání stehů na chirurgické ambulanci.
Hodnocení: 11. 1. 2013
Pacientka je spokojená s podanými informacemi ohledně nošení zubní náhrady. Ví,
v čem ji náhrada omezuje a naopak pomáhá.
Je spokojena s úpravou, která byla provedena v laboratoři v den operačního výkonu a
možností zhotovení náhrady nové. Techniku správného používání zvládá.
Čte a mluví nahlas ve společenské místnosti zubního oddělení. Je vědoma pravidelných
kontrol, které začínají po 1 týdnu a dalších návštěv.
54
11 Použití pro praxi
Stomatologická sestra by měla znát důvody, proč je u pacienta s totální protetickou
náhradou důležité pravidelně navštěvovat svého stomatologa. Funkční změny čelistních
kostí se mění, ať už věkem (prostá atrofie fyziologická) nebo vlivem jiného onemocnění
(resorpce patologická). Lékař, ale i sestra, musí informovat pacienta o rozsahu
plánovaného výkonu, o nutnosti krátkodobé hospitalizace v případě rozsáhlejších úprav
(např. při neoformaci vestibula). Časově náročná je pro pacienta i častější frekvence
kontroly návštěv po výkonu a upozornění, že definitivní úprava stávající náhrady, nebo
zhotovení nové, je možné po zhojení operované oblasti (tj. 4-6 týdnů). Sestra by měla
vědět, že upravenou náhradu (či pooperační desku) nosí pacient ihned po
preprotetickém výkonu celých 24 hodin. Lokální léčba spočívá ve vyplachování úst
přírodními nálevy (heřmánek, šalvěj, řepík), nebo magistraliter roztoky 0,12 %
Chlorhexidin, ale až 2. den po výkonu.
Při vyšetření dutiny ústní by si stomatologická sestra měla všímat:
- Zjištění stavu (funkčnosti a použitelnosti) současných snímatelných náhrad,
- Jak dlouho pacient náhradu má,
- Kolikátá je to protéza,
- V jakém je protéza stavu,
- Jaká je její retence,
- Jaká je její stabilita,
- Jaká je její estetika.
Ztráta zubů je pro mnoho lidí zvláště starší populace handicapem a znakem stáří.
Většina si ale uvědomuje, že jsou naprosto nepostradatelné při kousání a rozmělňování
potravy a mají poměrně zásadní význam pro správnou artikulaci při mluvení.
55
Nošení umělého chrupu těmto lidem umožňuje zachovat všechny tyto schopnosti.
Nepodceňujme ani estetický význam, neboť náhrada umožňuje držení původního tvaru
a výrazu obličeje bez propadlých rtů a mimických svalů kolem úst.
56
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce byla snaha o nahlédnutí do práce sestry na stomatologickém
pracovišti a péče o pacienta při jednom z mnoha výkonů, které se zde běžně provádějí.
Tento preprotetický výkon má pro bezzubého pacienta zásadní přínos. Chirurgickým
zákrokem dokáže lékař upravit anatomické poměry v dutině ústní tak, aby bylo možno
opětovně zhotovit funkční a esteticky přijatelné zubní náhrady.
Pacient s úplnou ztrátou chrupu prožívá velkou psychickou zátěž, zejména v oblasti
osobního a společenského života. V pokročilém věku je v jednotlivých případech velmi
obtížné přesvědčit pacienty o naléhavosti stomatologických kontrol, zvláště pokud si na
svojí celkovou zubní náhradu zvykli a sžili se s ní. Tito lidé většinou nevnímají, že
náhrada nedrží jak má, zda je funkční, natož aby posoudili změny v ústech. Někdy stačí,
že náhrada tzv. ‚netlačí‘.
Další neopomenutelnou skutečností je finanční stránka. Totální zubní náhrada je
v současné době 1x za 3 roky plně hrazena zdravotní pojišťovnou. V případě její ztráty,
zničení apod. hradí náklady na její zhotovení pacient sám. Je tedy na nás zdravotnících
upozornit a vysvětlit, proč a za jak dlouho zhotovit náhradu novou.
V práci je zmíněn i laboratorní postup výroby totální náhrady. Celý proces je založen na
týmové spolupráci stomatologické ordinace a stomatologické laboratoře.
Většina pacientů nese ztrátu zubů jako velkou psychosociální zátěž a přesto, že se jedná
‚jen o zuby‘ uvědomují si jejich důležitost pro kvalitu života.
Smířit se s náhradou a dokázat, že stejně jako například brýle, či naslouchadla, jsou
pomůcky, které díky vyspělé technologii, dokáží nahradit ty orgány, bez kterých by se
dnes obešel jen málokdo.
57
SEZNAM LITERATURY
Citování podle normy ČSN ISO 690: 2011
CRETSI, Poloxeni. Obnova funkce částečné snímatelné náhrady pomocí adhezivního
zásuvného spoje po ztrátě pilíře. Quintessenz. 2006, č. 4, ISSN: 1210-017X.
BESCHNIDT, Marcus. Technika časného zatížení implantátu. Dental Tribune. 2012, č.
1, ISSN: 1801-7096.
DOENGES, Marilynn E. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepr. a rozšíř. vyd.
Praha: Grada Publishing, 2001, 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
DOSTÁLOVÁ, Taťjana a Michaela SEYDLOVÁ. Stomatologie. Vyd. 1. Praha: Grada,
2008, 193 s. ISBN 978-80-247-2700-4.
GOJIŠOVÁ, Eva. Estetická stomatologie II. 1. vyd. Praha: Grada, 2000, 90 s. ISBN 80-
716-9748-6.
HABERZETTEL, Václav. Propedeutická chirurgie a zubní náhrady. 1.vyd. Praha:
Avicenum, 1985. 136 s.
HOUBA, Robert, Jiří ZEMEN a Věra BARTÁKOVÁ. Rukověť zubního lékaře: pacient
se zdravotním rizikem. Praha: Havlíček Brain Team, 2012, 247 s. Edice zubního
lékařství (Havlíček Brain Team). ISBN 978-808-7109-298.
CHLANOVÁ, Alena. Vybrané kapitoly ze stomatologické propedeutiky: pacient se
zdravotním rizikem. Dotisk. Praha: Karolinum, 1997, 247 s. ISBN 80-706-6748-6.
KILIAN, Jan. Základy preventivní stomatologie. Praha: Karolinum, 2003, 210 s. ISBN:
382-148-95.
KOMÍNEK, Jaroslav, Jaroslav TOMAN a Eva ROZKOVCOVÁ. Dětská stomatologie.
Praha: Avicenum, 1974, 542 s. ISBN: 08-033-74.
KRŇOULOVÁ, Jana a Hana HUBÁLKOVÁ. Fixní zubní náhrady. [1. vyd.]. Praha:
Quintessenz, 2002, 176 s. ISBN 80-902-1189-5.
58
KRŇOULOVÁ, Jana a Iva MANDOK. Sponové, skeletové, snímatelné náhrady
v moderní stomatologii. StomaTeam. 2009, č. 1, ISSN: 1214-147X.
KYMROVÁ, Eva. Holistické přístupy v psychologii. Praha: Maurea, 2011, 186 s. ISBN
978-80-904955-0-0.
MACK, Florian. Litá skeletová náhrada – teoretická východiska a praktická
doporučení. Quintessenz. 2006, č. 4, ISSN: 1210-017X.
MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie: minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 1999, 163 s.
ISBN 80-725-4032-7.
NĚMCOVÁ, Jitka a Jana BOROŇOVÁ. Repetitorium ošetřovatelství: (programový
text). [1. vyd.]. Plzeň: Maurea, 2011, 187 s. ISBN 978-80-902876-7-9.
STRATTON, Russell J a Frank J WIEBELT. Atlas zhotovení částečných snímatelných
náhrad. [1. vyd.]. Překlad Magdalena Koťová, A Krebsová. Praha: Quintessenz, 1994,
312 s. ISBN 80-901-0244-1.
ŠEBESTOVÁ, Vlasta. Minimum z dentoalveolární chirurgie pro stomatologické sestry.
1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, 112 s.
ISBN 80-701-3289-2.
ŠEDÝ, Jiří. Kompendium stomatologie I. 1. vyd. Praha: Triton, 2012, 1196 s. ISBN
978-807-3875-435.
TOMAN, Jaroslav. Ústní a čelistní chirurgie. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1976, 476 s.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – Ústní dutina před zákrokem………………………………...I
Příloha B – Zákrok v lokální anestezii………………………………….II
Příloha C – Imediátní náhrady………………………………………….III
Příloha D – Vestibulo neoformace……………………………………..IV
Příloha E – Ošetřovatelská anamnéza…...………………………………V
Příloha F – Souhlas pracoviště………………………………………….VI
I
Příloha A
Ústní dutina pacienta před preprotetickým zákrokem
Zdroj: Archiv autora
Zdroj: Archiv autora
II
Příloha B
Preprotetický zákrok v lokální anestezii
Zdroj: Archiv autora
Zdroj: Archiv autora
III
Příloha C
Imediátní náhrady
Zdroj: http://www.profident.cz/profident/zubnahr.htm
Zdroj: http://www.lpzt.cz/
IV
Příloha D
Vestibulo neoformace
Zdroj: Archiv autora
Zdroj: Archiv autora
V
Příloha E
Ošetřovatelská anamnéza
Zdroj: FN Plzeň
VI
Příloha F
Souhlas pracoviště
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování
bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem získala podklady pro zpracování praktické části bakalářské práce
s názvem Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s protetickou náhradou v průběhu
odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s.,
Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne ………………………………………….
podpis