VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S ISCHEMICKOU CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODOU NA JIP Bakalářská práce NATALIYA LUTSYK Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Blanka Holzhauserová Praha 2013 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis ABSTRAKT Lutsyk, Nataliya. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou na JIP. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Blanka Holzhauserová. Praha. 2013. 47 s. Tématem bakalářské práce je komplexní péče o pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou na JIP. Teoretická část práce charakterizuje definici onemocnění, rizikové faktory vzniku, diagnostiku a léčbu. Tato část je jistě důležitá k lepšímu pochopení a tak i lepší a komplexnější péči. Praktická část představuje ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta s daným onemocněním. Jedná se o pacienta, který byl přijat na JIP a byla mu stanovená diagnóza ischemická CMP. Za několik dní došlo ke zhoršení stavu a pacient musel být připojen na UPV. Jedním z cílů bakalářské práce je zjistit základní a další potřeby u daného pacienta a snaha o jejich splnění. Dalším cílem je zdokonalení a utřídění informací o onemocnění a standartní péči o tyto pacienty. Ke zpracování ošetřovatelského procesu je použit model dle Oremové, tzv. teorie deficitu sebepéče. Model se zaměřuje na kompenzaci ztracených či zhoršených schopností klienta. Proto je dle mého názoru jeden z nejvhodnějších pro pacienty s tímto onemocněním. Kvalitní výsledky práce a splnění potřeb bohužel nebylo možné splnit, jelikož pacient trpěl dalšími závažnými onemocněními kromě základního a zemřel na komplikace zdravotního stavu. Klíčová slova Apalický syndrom. Ischemie mozku. JIP. Mozková příhoda. Plicní ventilátor. ABSTRAKT Lutsyk, Nataliya. Holistic Nursing Care of Patients with Ischemic Stroke in the Intensive Care Unit. Nursing College, o.p.s. Degree: Bachelor (BC.). Tutor: Mgr. Blanka Holzhauserová. Prague. 2013. 47 p. The topic of my bachelor thesis is Holistic Nursing Care of Patients with Ischemic Stroke in the Intensive Care Unit. The theoretical part characterizes the illness, risk factors of formation, diagnosis and treatment. The purpose of this part is certainly to comprehend underlying holistic care. The practical part introduces nursing care of a concrete patient with ischemic stroke. This is the patient who was hospitalized in the Intensive Care Unit and the diagnosis was determined for him. A few days after admitting to hospitalization his physical condition became worse so he had to get connected with the mechanical ventilation. The one of goals of my bachelor thesis is to determine basic and other needs for this patient and attempt to fulfill. The next purpose is to improve and sort the information about illness, and provide standard care to patients. The nursing process has been used by Model of Orem called the theory of selfcare deficit. The model is focused on compensation of lost or impaired skills of client. In my opinion this is the one of the most suitable models for patients with this illness. Unfortunately it was not possible to fulfill good results and needs because of another serious illnesses and patient died of complications. Keywords Apallic Syndrome. Brain ischemia. ICU. Stroke. Pulmonary Ventilation. OBSAH SEZNAM ODBORNÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.............................................................................................................................1 1 PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ .......................................................................2 1.1 ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY .................................................2 1.2 HEMORAGICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY............................................3 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU ........................................................................3 1.4 KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNĚNÍ.................................................................5 1.4.1 NÁSLEDNÉ MOZKOVÉ POSTIŽENÍ .........................................................6 1.5 NUTNÁ VYŠETŘENÍ KE STANOVENÍ DIAGNÓZY .....................................8 1.6 SOUHRN DIAGNOSTICKÝCH TESTŮ PŘI PŘIJETÍ......................................10 1.7 LÉČBA NÁHLÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD ...............................11 1.7.1 ISCHEMICKÉ MOZKOVÉ PŘÍHODY.........................................................11 1.7.2 HEMORAGICKÉ MOZKOVÉ PŘÍHODY ...................................................14 1.7.3 SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ..........................................................14 1.7.4 HLAVNÍ SLEDOVANÉ PARAMETRY V AKUTNÍ FÁZI NA JIP ..............15 1.8 POZDNÍ NÁSLEDKY ONEMOCNĚNÍ..............................................................15 1.9 PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE.......................................................16 2 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A KVALITA ŽIVOTA.........................18 2.1 ŠKÁLY HODNOTÍCÍ NEUROLOGICKÉ A FUNKČNÍ POSTIŽENÍ...............19 2.2 ZÁSADY A PRINCIPY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE.........................................20 2.3 REHABILITACE..................................................................................................21 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO ..................................................23 3.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O NEMOCNÉM ......................................................23 3.1.1 ZDRAVOTNÍ STAV PŘI PŘIJETÍ .................................................................25 3.1.2 ODEBRANÁ LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA.....................................................26 3.1.3 PRVOTNÍ POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU .....................................29 3.2 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA ...................................................................29 3.2.1 ZÁKLADNÍ POTŘEBY DLE OREMOVÉ ...................................................31 3.3 STANOVENÍ OŠTŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ.............................................34 3.3.1 AKTUÁLNÍ DIAGNÓZY ..............................................................................34 3.3.2 POTENCIÁLNÍ DIAGNÓZY ........................................................................36 3.4 STANOVENÍ PLÁNU A ROZPRACOVÁNÍ VYBRANÝCH DIAGNÓZ ........36 3.5 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ....................................................43 3.6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI...............................................................................44 ZÁVĚR ...........................................................................................................................45 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.............................................................................46 PŘÍLOHY SEZNAM ODBORNÝCH ZKRATEK AA - alergická anamnéza ATB - antibiotika CNS - centrální nervový systém CMP - cévní mozková příhoda CT - počítačová tomografie CVP - centrální žilní tlak CŽK - centrální žilní katetr ČK - částečná kompenzace D - dech DC - dýchací cesty DK - dolní končetiny DM - diabetes mellitus DÚ - dutina ústní EEG - elektroencefalogram EKG - elektrokardiogram ETI - endotracheální intubace FA - farmakologická anamnéza FR - fyziologický roztok GCS - Glasgow Coma Scale Hb - hemoglobin HK - horní končetiny i. v. - intravenózně ICH-DK - ischemická choroba dolních končetin ICHS - ischemická choroba srdeční JIP - jednotka intenzivní péče KCL - kalium chloratum KO - krevní obraz LDN - léčebna dlouhodobě nemocných MR - magnetická rezonance NJS - nasojejunální sonda NSTEMI - infarkt myokardu bez elevace úseku ST na EKG OA - osobní anamnéza P - srdeční tep p. o. - per os PEG - perkutánní endoskopická gastrostomie PK - plná kompenzace PŽK - periferní žilní kanyla PMK - permanentní močový katetr RA - rodinná anamnéza RHB - rehabilitace RTG - rentgen RZP - rychlá záchranná pomoc s. c. - subkutánně SA - sociální anamnéza SpO2 - hodnota kyslíkové saturace krve TEN - tromboembolická nemoc TK - krevní tlak TSK - tracheostomická kanyla TT - tělesná teplota UPP - umělý plicní přístroj UPV - umělá plicní ventilace VFN - Všeobecná fakultní nemocnice SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ afázie - porucha porozumění a produkce již vyvinuté řeči amauróza - slepota apoplexie - krvácení do tkáně, které způsobí její poškození aspirace - vdechnutí dekubity - proleženiny dysartrie - ztížená artikulace při normálním chápání řeči dysfagie - porucha polykání edém - otok endarterektomie - odstranění aterosklerotického plátu z a. carotis interna etiologie - příčina hemihypestézie - snížení dotykového čití na jedné polovině těla hemidysestézie - porucha čití na jedné polovině těla (dotyk je vnímán neadekvátně) hemiparéza - částečné ochrnutí jedné poloviny těla hemiplegie - úplné ochrnutí jedné poloviny těla hemoragie - krvácení hypercholesterolémie - zvýšená hladina tuků v krevním řečišti hypertenze - vysoký TK incidence - nově vzniklé případy onemocnění za sledované období ischemie - nedokrevnost tkáně či orgánu kónus - vyhřeznutí mozku směrem k páteřnímu kanálu kontraktury - zkrácení kvadruplegie - úplné nebo částečné ochrnutí všech čtyř končetin a trupu morbidita - nemocnost mortalita - úmrtnost stenóza - zúžení 1 ÚVOD Cévní mozkové příhody jsou závažným a častým invalidizujícím onemocněním s velkou mortalitou. V České republice, s předpokládanou incidencí 300 příhod na 100 000 obyvatel, onemocní ročně kolem 30 000 osob, celosvětově je iktem postiženo více než 20 milionů osob ročně. Iktus je věkově vázané onemocnění, a proto vzhledem ke stárnutí populace lze v příštích letech očekávat zvýšení jeho výskytu. U žen již ve věkové kategorii nad 45 let a obou pohlaví nad 60 let jsou jednou z hlavních příčin invalidizace a smrti, přesto všeobecné léčba a péče o pacienta s touto chorobou významně zaostává. Nedostatečná znalost varovných známek CMP a rizikových faktorů tohoto onemocnění u laiků výrazně snižuje možnost účinné léčby (NEUROLOGIE 2003, 2002). Dané téma ke zpracování bakalářské práce jsme zvolily, jelikož onemocnění je jedním z nejaktuálnějších vzhledem ke dnešní moderní době plné shonu a stresových situací. Mortalita u tohoto onemocnění je rovněž vysoká - v evropských státech a USA předčí ve statistikách úmrtnosti cévní mozkové příhody pouze kardiovaskulární selhání. Celosvětově představuje 5,5 milionů úmrtí za rok, v České republice je uváděno 17 000 úmrtí ročně (NEUROLOGIE 2003, 2002). Cévní mozkové příhody jsou vůbec nejčastějším invalidizujícím onemocněním. Závažné je nejen postižení pohybového aparátu, ale i porucha řeči, která je často příčinou velmi traumatizující sociální izolace nemocného. Poznatky a informace o uvedeném pacientovi, prezentované v bakalářské práci, jsem získala na neurologické jednotce intenzivní péče ve VFN v Praze. Náhlá cévní mozková příhoda je nejčastější důvod hospitalizace pacientů a stanovená diagnóza na tomto pracovišti. 2 1 PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ Abychom lépe pochopily úzký vztah medicínské a ošetřovatelské péče vzhledem k tomuto onemocnění, nejprve si musíme podrobněji rozebrat část medicínskou. Lépe tedy budeme rozumět problematice a staneme se kvalitní oporou jak lékaře, tak pacienta. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje cévní mozkovou příhodu takto: „Cévní mozková příhoda je akutní mozková dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku“. Další uváděná definice CMP neboli apoplexie je následující. CMP je charakterizovaná akutně vzniklými klinickými fokálními či globálními příznaky poruchy funkce mozku trvajícími déle než 24 hodin (event. do smrti) bez zjevné jiné než vaskulární příčiny (SEIDL, 2008). Dělí se na tři typy: ischemický s výskytem v 80 - 85 %, hemoragický typ v 10 – 15 % (viz příloha A) a subarachnoidální krvácení v 5 %. Etiologie a příznaky jednotlivých typů můžou být zcela odlišné, tudíž i postup léčby se musí aplikovat na konkrétního pacienta. 1.1 ISCHEMICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Podle příčiny vzniku mozkové ischemie dělíme ischemické mozkové cévní příhody na obstrukční – způsobené uzávěrem cévy trombem, embolem nebo spasmem nebo neobstrukční – vznikající hypoperfúzí způsobenou regionálními či systémovými příčinami (BOJAR, 2003). Nejčastější příčinou a subtypem ischemické cévní mozkové příhody je ateroskleróza velkých arterií (aterotrombotický iktus, arterioarteriální emboly) tj. ve 20 – 45 % případů. Dále subtyp kardioembolický ve 25 – 30 %, hemodynamické faktory – zejména systémová hypotenze různé etiologie v 8 – 15 %, nebo z jiné etiologie (např. fibromuskulární dysplazie tepny, cerebrální venózní 3 trombóza, angiitida, hematologické abnormality aj.) v 5 %. Etiopatogeneze (subtyp) iktu se nezjistí až ve 30 % (NEUROLOGIE 2003, 2002). 1.2 HEMORAGICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Hemoragické cévní mozkové příhody rozlišujeme jednak podle lokalizace krvácení, jednak podle vztahu k tepennému povodí na teritoriální infarkty (v povodí některé tepny), interteritoriální (na rozhraní povodí jednotlivých tepen) a lakunární tj. perforace malých tepen (BOJAR, 2003). Akutní hemoragické cévní mozkové příhody představují 15 – 25 % ze všech akutních iktů. Dělí se na intracerebrální a subarachnoidální hemoragie. Mají průkazně vyšší úmrtnost, morbiditu a vyžadují nákladnější zdravotní a sociální péči. Intracerebrální hemoragie jsou 2x častější než subarachnoidální hemoragie. Subarachnoidální hemoragie je závažný stav, který často končí smrtí nebo těžkým neurologickým postižením. Incidence se zvyšuje s věkem, je vyšší u žen než u mužů. Jedná se o výtok krve z mozkové cévy do subarachnoidálních prostor. Nejčastější příčinou je ruptura intrakraniálního vakovitého aneuryzmatu nebo ruptura arteriovenózní malformace. Někdy se zdroj krvácení nezjistí (KALITA, 2006). Také můžeme rozlišovat CMP podle časového průběhu na transitorní ischemickou ataku (TIA) trvající méně než 24 hodin. Dále reverzibilní ischemický neurologický deficit – tzn. odeznění příznaků za 7 až 14 dnů bez následků. Progredující CMP (stroke in evolution) představuje CMP, které není do 24 hodin ukončeno, ale dále se rozvíjí. Ireverzibilní CMP (completed stroke) znamená úpravu jen částečnou, jedná se o trvalý funkční deficit (NEUROLOGIE 2003, 2002). 1.3 RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU Ve své podstatě se jedná o rizikové faktory vzniku aterosklerózy. Můžeme je rozdělit na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné. V literatuře velmi často najdeme vedle seznamu rizikových faktorů uváděné situace, které nejsou skutečným etiologickým rizikem, nýbrž již jeho alarmujícím projevem. Tím míníme zařazení transitorních ischemických atak (TIA), infarktů myokardu, šelestů na karotidách či claudicatio 4 intermittens. Všechny tyto významné projevy aterosklerózy jsou velmi důležité poplašné signály, které mají každého lékaře nezbytně vést k prověření celého rizikového profilu pacienta a zavedení preventivních opatření. Faktory neovlivnitelné představují takové rizikové faktory vzniku CMP, které sami nemůžeme změnit. A – pevně stanovené - rasa – příslušníci černé rasy mají větší riziko vzniku CMP, zvláště hemoragického, - pohlaví – muži mají větší pravděpodobnost cévní příhody, zejména v mladším věku, - dědičnost, - věk jako nejvýznamnější činitel, nad 60 let se vzrůstajícím vlivem na CMP. B – nepřesně definované - typ osobnosti – cílevědomé, ctižádostivé a současně temperamentní povahové typy mají větší předpoklady pro srdeční a mozkové angiopatie obecně, zejména pak ve spojení s hypertenzí, - geografická poloha, - podnebí a počasí, - socioekonomické faktory. Faktory ovlivnitelné jsou takové, které dokážeme ovlivnit a zredukovat změnou životního stylu. A – pevně stanovené - hypertenzní choroba – jako nejvýznamnější rizikový faktor pro iktus hraje hlavní roli pro příhody hemoragické, menší pro ischemické. Uplatňuje se v podobě systolické i diastolické hypertenze. Významná je kombinace hypertenze s kouřením (ještě více pro infarkt myokardu) a hypercholesterolémií, - srdeční choroby jsou jednak samy rizikem pro dostatečné cévní zásobení mozku, jednak však též dokladem pokročilé aterosklerózy, svědčícím o nebezpečí mozkového iktu jako jeho ukazatel. Omezení mozkové perfúze způsobuje srdce buď svým vlastním selháváním s nedostatečným výdejem, nebo emisí embolu do mozkových či magistrálních cév. Příčinou může být fibrilace síní, prodělaný infarkt myokardu, mitrální stenóza a celkově onemocnění chlopní. Dále hypertrofie levé síně, otevřené foramen ovale, aneurysma síňového septa a ICHS, 5 - nikotinismus – zvláště nad 40 cigaret denně, - nadměrné užívání alkoholu – v dávkách nad 60 g denně má rizikový účinek pro ischemické i hemoragické CMP. V požití akutním, které zvyšuje krvácivost, je rizikem mozkových apoplexií, ať už typu intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení, - diabetes mellitus – principem zvýšeného ohrožení je diabetická vaskulopatie, - hematokrit – ohrožuje zvýšenou viskozitu krve, a to zejména u mužů. Snížený hematokrit je vzácnějším rizikovým faktorem, a to spíše u žen, - zvýšený fibrinogen, - abúzus některých drog, - luetická a jiné vaskulitidy, - krevní choroby, např. typu srpkovitá anémie. B – nepřesně definované - abnormální hladiny lipidů – jsou jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů předčasné manifestace aterosklerózy, především koronární, - obezita, která významně podporuje hypertenzi. Sekundárně se může jako důsledek ICHS manifestovat i mozkovým infarktem, - sedavý způsob života, který souvisí s obezitou a rozvojem ICHS, - hormonální poruchy – kontraceptiva, zejména zvýšené riziko při kombinaci kontraceptiv s kouřením, - migréna – zejména s aurou (JEDLIČKA et al., 2005). 1.4 KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNĚNÍ U většiny nemocných krátce po vzniku příhody neurologická symptomatologie progreduje. Zpravidla vzniká během činnosti, jen u 15 % vzniká příhoda ve spánku. Je časná progrese poruchy vědomí, úvodní bolest hlavy. Dále může být zvracení. Hypertenze v akutní fázi se zjišťuje u 90 % případů. Mohou se objevit časné epileptické záchvaty zhoršující nález, růst mozkového edému a výsledný klinický stav (KALITA, 2006). Klinický obraz je shodný u ischemické a hemoragické CMP s obvykle náhlým vznikem příznaků mozkového postižení, a to nejčastěji: 6 - náhlou slabostí až ochrnutím nebo poruchou citlivosti poloviny těla (hemiparézy až hemiplegie, hemihypestézie i hemidysestézie), - náhlou poruchou ostrosti vidění, event. amaurózou, zpravidla jednostrannou, - náhlou poruchou symbolických funkcí (expresivní, event. senzorickou či fatickou poruchou aj.), - náhlou intenzivní bolestí hlavy bez zjevné příčiny, - náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlými pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky, - dále jsou to poruchy mentální a gnostické (dezorientace, poruchy paměti, poruchy intelektu), - poruchy komunikace (řeč s poruchou porozumění a vyjadřování, v kombinaci porucha totální, dysartrie při poruše hybnosti jazyka), - poruchy čití, - poruchy motoriky, - poruchy rovnováhy, - postižení ramene, - léze hlavových nervů: n. II (poruchy zorného pole), n. III, IV, VI (poruchy okohybných svalů), n. VII (cerebrální paréza obličeje), n. IX, X, XI (dysfagie), - n. V, VII, IX, X, XI, XII (dysartrie), - autonomní funkce tzn. poruchy kontinence močového měchýře, konečníku, poruchy sexuálních funkcí (NEUROLOGIE 2003, 2002). 1.4.1 NÁSLEDNÉ MOZKOVÉ POSTIŽENÍ Získaným poškozením mozku dojde pravidelně k postižení kognitivních funkcí. Problémem pacientů je zpomalení zpracování informací, problém zrakové prostorové orientace, levostranný „neglect“, porucha paměti, snížení duševního výkonu, event. afázie (NEUROLOGIE 2003, 2002). Jak jistě víme, každá polovina mozku řídí a kontroluje činnost opačné strany těla – tj. jakékoliv poškození jedné strany vede k invaliditě opačné strany těla. U člověka, který utrpěl CMP, se mohou objevit následující potíže: - ztráta normálních kontrolovaných pohybů Změna životně důležité funkce, kterou trpí všichni pacienti po CMP, je ztrátou 7 svalového tonu na postižené straně. Je-li normální svalový tonus změněn, člověk nemůže provádět normální kontrolované pohyby. Svalový tonus může být zvýšený, snížený nebo i obojí. Dojde-li ke zvýšení svalového tonu – hovoříme o spasticitě nebo hypertonu. Při jeho snížení označujeme termínem chabost nebo hypotonie (hypotonus). Ztráta možnosti kontrolovaného pohybu omezuje schopnost člověka provádět každodenní úkony. Může to vést k dalším sekundárním problémům. Jestliže nedojde od samého počátku ke správné a kvalitní léčbě, jako následek mohou vzniknout proleženiny, zánětlivé komplikace nebo např. zácpa. V DK může dojít ke vzniku krevních sraženin, které se mohou dostat do plic a způsobit tak plicní embolii. - obtíže při polykání (dysfagie) Obtíže při polykání mohou pramenit z oslabení svalů tváře, čelisti, jazyka a polykacích svalů. Pacient proto nemůže přijímat potravu, následkem toho trpí hladem, oslabením organismu a hrozí aspirace. - inkontinence Inkontinence močového měchýře a střeva je obvyklým jevem po CMP. Postupně se stav zlepší a dojde k obnovení funkce. - senzorické problémy Poškození mozku může způsobit nejen viditelnou fyzickou invaliditu, ale také potíže s vnímáním a ztrátu smyslového rozšiřování. Pacienti proto mohou mít obtíže s učením polohy končetin a pozice svého těla (např. zda je ohnuté nebo vzpřímené). V závislosti na tom, která část mozku je poškozená, dochází k problémům se hmatem, zrakem, sluchem, řečí, čichem nebo rovnováhou. - psychologické a emocionální problémy Při snaze se vyrovnat s nově vzniklou situací, mohou se objevit deprese, úzkosti nebo změny nálad. Je to spíše přirozená reakce člověka na změnu okolností než následek CMP. Přesto musíme na tento problém vždy myslet, případně ho léčit. - problémy s chápáním Může být postižená paměť, soustředěnost a prostorové chápání - např. dovnitř/ven (KALITA, 2006). 8 1.5 NUTNÁ VYŠTŘENÍ KE STANOVENÍ DIAGNOZY V následující kapitole jsou uvedeny vyšetřovací metody, nutné ke stanovení nebo vyloučení diagnózy cévní mozkové příhody, případně rozlišení jednotlivých typů CMP. RADIODIAGNOSTICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY - počítačová tomografie mozku – CT U pacientů s CMP je nezbytná indikace CT pro zodpovězení nejdůležitější otázky klinika, zda je či není přítomné krvácení do mozkové tkáně. Při nálezu hematomu je nutno popsat nález ve všech třech rovinách, jeho lokalizaci. Důležité je vyjádřit se k eventuálnímu vztahu ke komorovému systému a zmínit edém, popřípadě tlakové změny či přítomnost kónusu. - CT angiografie – CTA Používá se pro diagnostiku intrakraniálních cévních abnormalit – aneurysmat arteriovertebrálních malformací, stenóz, trombóz žilních splavů apod. Podmínkou je intravenózní aplikace kontrastní látky automatickým injektorem pod tlakem. Z důvodu těsného naléhání skeletu není tato metoda vhodná pro patologie v oblasti průchodu vnitřních karotid báze lební. Je také třeba počítat s tím, že CTA nedokáže zobrazit patologickou vaskularizaci na úrovni kapilár. - perfúzní vyšetření Jediným, avšak důležitým využitím tohoto vyšetření je diagnostika hypoperfúze CNS a ischemie při CMP. Umožňuje přesné určení ischemického ložiska a rozsahu eventuálního polostínu v době, kdy nativní nebo postkontrastní CT vyšetření není schopno tuto lézi časně detekovat. Umožňuje i kvantitativní detekci snížení průtoku včetně definice, zda je tkáň nekrotická či nikoliv. - magnetická rezonance – MR Velkou výhodou ve srovnání s CT je dokonalá suprese pozadí, tudíž je možné výborně hodnotit např. i úseky vnitřních karotid procházejících bází lební. Jednoznačnou metodou první volby je stále CT. Vlastní vyšetření nativního CT trvá okolo půl minuty, rutinní MR mozku minimálně 15 minut. Větší část 9 pacientů vyšetřovaných v rámci CMP je také neklidná a pokusy o jejich vyšetřování by skončili neúspěšně. MR přichází v úvahu v případě nejednoznačných nálezů charakteru ischemie versus tumor v rámci diferenciální diagnostiky, v subakutním stádiu CMP a především při pozdější detekci zdrojů hemoragie a subarachnoidálního krvácení. Na rozdíl od CT, kdy je diagnostika intracerebrálního krvácení jednoduchou a rychlou metodou, nemá MR v akutní fázi žádná opodstatnění. Zdrojem hyperdenzity v CT obraze je totiž bílkovinná komponenta Hb, zatímco zvýšení signálu na MR můžeme spolehlivě detekovat až ve fázi rozpadu hemoglobinu na jeho degradační produkty, což bývá nejdříve za 12 hodin od vzniku prvních příznaků. Do té doby se intracerebrální hematom může zobrazit identicky jako jakákoliv jiná tekutina včetně cysty. V chronickém stádiu pak různě velká rezidua po krvácení zůstávají patrná na MR dlouhá léta. CT v prvních hodinách neposkytuje přesvědčivý vztah k patologickoanatomickému nálezu u ischemické CMP, MR techniky na tom však nejsou o mnoho lépe. - angiografie mozkových cév (digitální subtrakční angiografie – DSA) Diagnostika angiografie by měla být indikována pouze v případech, kdy selhávají neinvazivní vyšetřovací modality, jako je CT nebo MR (KALITA, 2006). NEUROSONOGRAFIE V DIAGNOSTICE CMP Mezi ultrazvuková vyšetření mozku patří tato vyšetření: - duplexní vyšetření přívodných mozkových tepen, - transkraniální dopplerovská sonografie (TCD), - transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS). Všechny tyto metody jsou spolu těsně spjaty a teprve jejích kombinací můžeme získat dobrý přehled o cévním zásobení mozku (KALITA, 2006). METODY NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY Metody nukleární medicíny si při vyšetření regionální mozkové perfúze již vydobyly pevné postavení mezi zobrazovacími metodami v neurologii jak v diagnostice, 10 tak v hodnocení prognózy CMP. Obecně platí, že na rozdíl od vyšetření CT a MR, která poskytují dokonalou anatomickou informaci, SPECT (single photon emission computer tomography) ukazuje prokrvení, které je závislé na neuronální aktivitě – tzn. na oxidaci a metabolismu glukózy v neuronech, a tomu je přímo úměrný průtok krve. Také se využívá metoda PET (positrone emission tomography), kdy se intravenózně aplikuje radionuklid a speciální kamerou je snímáno záření, vycházející z pacienta. Protože patologická tkáň má odlišný metabolismus, zobrazí se jako ložiska nebo jako oblast zvýšené nebo snížené aktivity (KALITA, 2006). 1.6 SOUHRN DIAGNOSTICKÝCH TESTŮ PŘI PŘIJETÍ NA JIP Při přijetí nemocného s podezřením akutního iktu je zapotřebí vedle klinických vyšetření provést diagnostické úkony v následujícím pořadí: - CT mozku, - EKG a RTG plic, - biochemická vyšetření – KO + diff. (důležitý je počet krevních destiček), INR, aPTT, vyšetření iontů v séru, glykémie, CRP, FW, dále pokud je podezření na hypoxii analýza krevních plynů, hepatální a renální biochemické vyšetření, - pulzní oxymetrie – SpO2, - lumbální punkce jen při podezření na subarachnoidální krvácení při negativním CT mozku, - duplexní a transkraniální neurosonografie, - EEG při podezření na epileptickou genezi stavu, - MRI a MRA ve vybraných případech, event. CTA, - u vybraných případů provedení difúzního a perfúzního MR vyšetření, - u vybraných indikovaných případů provedení neinvazivní a jícnové echokardiografie. 11 1.7 LÉČBA NÁHLÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s CMP, byť se u něj projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného. Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice disponující iktovou jednotkou nebo iktovým týmem. Zásadní pro další management je určení typu CMP – a to vstupním vyšetřením CT mozku spolu s klinickým neurologickým a interním (kardiologickým) vyšetřením. Po vyloučení hemoragické příhody a po event. určení subtypu ischemického iktu (tj. etiologie) se další léčebný postup určuje podle časového údaje, tzv. farmakologického okna – doby, která uplynula od manifestace iktu do přijetí do nemocnice. Protože jde často o dlouhodobé a závažné invalidizující onemocnění, vyžaduje část nemocných trvalou ošetřovatelskou péči v LDN a na sociálních lůžkách, ale i v ústavech sociální péče, popřípadě na gerontopsychiatrii. Výhodnější je však budování domácí ošetřovatelské péče pro takto postižené jedince (BAUER, 2004). 1.7.1 ISCHEMICKÉ MOZKOVÉ PŘÍHODY V první řadě bychom si měli uvědomit, že pokud pacient splňuje časová kritéria pro zahájení trombolytické léčby, měl by být směřován do nemocnice schopné poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 3 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu (v prvních 6 hodinách). Léčba dle typu CMP se rozděluje na čtyři fáze: - léčba urychlující obnovu makrocirkulace a mikrocirkulace v ischemické oblasti mozku, - léčba neuroprotektivní, která zvyšuje stabilitu buněk v zóně ischemického polostínu, - prevence druhotného postižení a rozšíření ischemické léze, - přiměřená a včasná rehabilitace. I když se tyto principy všeobecně akceptují, neexistují zatím léky s výjimkou trombolýzy, které jsou všeobecně doporučovány. Pro všechny nemocné s akutním 12 ischemickým iktem (v akutní a subakutní fázi) platí: - specifický přístup k léčbě hypertenze, - okamžité zahájení farmakologické sekundární prevence, zpravidla preparáty acetylsalicylové kyseliny, - časné zahájení pasivní i aktivní rehabilitace s vertikalizací, - včasná a intenzivní léčba parciálních a sekundárně generalizovaných epileptických záchvatů a status epilepticus, - léčba stavu zmatenosti sedací nebo antipsychotickou léčbou. TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Intravenózní trombolytická terapie rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazminogenu se podává pacientům s akutním mozkovým infarktem do 3 hodin od začátku příhody. Je to standartní léčebný postup, který významně zlepšuje významný klinický stav pacientů. Nejznámějším rizikem trombolýzy je intracerebrální krvácení jak asymptomatické, tak symptomatické a hemoragická transformace ischemie. Pacienti při aplikaci trombolytické léčby by měli být pečlivě sledováni. Po zahájení terapie se doporučuje pravidelná kontrola krevního tlaku. U pacientů léčených systémovou trombolýzou je doporučeno pravidelné kontrolování stavu vědomí (pomocí GCS) a neurologického stavu (NIHSS). Během aplikace a určitou dobu i po ukončení infúze je zakázána aplikace intramuskulárních injekcí vzhledem k riziku krvácení. Dále by neměla provádět katetrizace, v prvních 24 hodinách se nezavádí NGS nebo CŽK. Je doporučeno provádět pravidelně kontroly koagulačních parametrů a KO. Zahájení antiagregační a antikoagulační terapie by mělo být odloženo nejméně 24 hodin od podání trombolytické léčby. Také je nutné pátrat po možných zdrojích krvácení – v místě vpichu, z dásní, GIT, urogenitální ústrojí apod. Dojde-li k masivnímu krvácení, léčba se musí přerušit. PROTIDESTIČKOVÁ LÉČBA Studie IST (International Stroke Trial) a studie CAST (Chinese Acute Stroke Trial) prokázaly přínos acetylsalicylové kyseliny v časné fázi ischemické cévní mozkové příhody. 13 ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE Cílem terapie je podávání léčiv s antikoagulačním účinkem, tudíž tak zabránit vzniku trombózy nebo zastavit progresi již vzniklé trombózy. HEMODILUCE V experimentu příznivě ovlivňuje reologické vlastnosti krve (klesá viskozita, agregace destiček i hematokritu) a zvyšuje perfúzní tlak, zlepšuje transport a utilizaci kyslíku. Nejzávažnější komplikací ischemického iktu je ischemický edém mozku, který způsobuje vzestup intrakraniálního tlaku. Začíná se vyvíjet v prvních hodinách po iktu, maxima dosahuje třetí až čtvrtý den. Riziko recidivy CMP není u všech pacientů po iktu stejné. Je závislé na věku, přítomnosti rizikových aterogenních faktorů, stupni stenózy magistrálních tepen a dalších onemocnění, zejména choroby srdce (fibrilace síní, stenóza mitrální chlopně apod.) a hypertenze. Velký význam mají režimová a dietní opatření, zákaz kouření aj. Medikamentózní sekundární prevence má být cílená na hlavní etiologii iktu a je v indikovaných případech doplněná o angiochirurgické, event. angiointervenční výkony. Nemocný po ischemickém iktu je zejména ohrožen jinou vaskulární příhodou, zejména infarktem myokardu (BAR et al., 2007). CHIRURGICKÁ (INVAZIVNÍ) LÉČBA Tato léčba je ve fázi výzkumu, ale předpokládáme, že se stane v blízké době jistě metodou první volby. Chirurgická léčba zahrnuje především tzv. dekompresní kraniektomii při vzniku edému mozku, sloužící k uvolnění intracerebrálního tlaku. Dále se provádí zprůchodnění postižené mozkové oblasti za pomocí angiografie metodou katetrizační nebo různé druhy cévních anastomóz (KALINA, 2000). 14 1.7.2 HEMORAGICKÉ MOZKOVÉ PŘÍHODY Intracerebrální hemoragie jsou nejhůře léčitelným typem akutní CMP a mají nejvyšší úmrtnost ze všech typů mozkových příhod. Jejich léčbu rozdělujeme na neinvazivní a invazivní. Neinvazivní léčba spočívá v intenzivní péči o pacienta, tzn. optimální oxygenace, prevence aspirace, monitorace TK a intrakraniálního tlaku, úprava vnitřního prostředí a glykémie, prevence epileptických záchvatů, udržování normovolémie, léčba zvýšené TT, protiedémová léčba. Dále léčba hypertenze, která může být nebezpečná pro pacienta s hemoragickou mozkovou příhodou. Důležitá je vhodná poloha hlavy, tj. elevace 30°. Patří sem i medikamentózní léčba. K invazivním metodám patří jednoduchá aspirace krvácení, kraniotomie s otevřenou operací, endoskopická evakuace nebo stereotaktická aspirace s instilací fibrinolytické látky. HEMORAGICKÁ TRANSFORMACE Jedná se o tzv. sekundární reperfúzní krvácení z ischemicky poškozených kapilár. Může komplikovat endarterektomii. Příčinou je také mozková žilní trombóza, která způsobuje potenciální krvácení až masivní hemoragii. Hemoragická infarzace byla prokázána u iktů při vaskulitidě a nezánětlivých vaskulopatiích. Pravděpodobnost vzniku závažné hemoragické transformace zvyšuje antitrombotická léčba, především antikoagulancia trombolytika. Rovněž kyselina acetylsalicylová mírně zvyšuje riziko klinicky manifestní hemoragie (FEIGIN, 2007). 1.7.3 SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ Neinvazivní léčba subarachnoidálního krvácení spočívá v prevenci a léčbě epileptických záchvatů. Druhem invazivní metody je kraniotomie s uzavřením krčku aneurysmatu pomocí svorky (tzv.clipping) nebo vyplnění dutiny aneurysmatu platinovou spirálkou (tzv. coiling) - viz příloha B (KALINA, 2000). 15 1.7.4 HLAVNÍ SLEDOVANÉ PARAMETRY V AKUTNÍ FÁZI NA JIP Jak již bylo zmíněno v přechozích kapitolách hlavními sledovanými parametry je monitorování kardiálních a respiračních funkcí, měření TK, sledování bilance tekutin a hladiny iontů v séru a moči. Dále sem patří měření TT, zajištění parenterální výživy při dysfagii. Součástí akutní péče je včasná diagnostika a léčba všech komplikací, které ohrožují nemocného v prvních 24 – 48 hodinách a léčba všech doprovodných onemocnění, které jsou často rizikovými faktory iktu. Prevence a léčba komplikací v akutní fázi iktu je velmi důležitá. Směřujeme svojí pozornost především na sledování vzniku mozkového edému, močové dysfunkce a infekce močového traktu, vznik bronchopneumonie, dekubitů, epileptických záchvatů, hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Snahou je předejít hypertenzi, hyperglykémii, zvýšené TT - doprovází až 60 % nemocných s iktem (BAUER, 2004). 1.8 POZDNÍ NÁSLEDKY ONEMOCNĚNÍ Následky tohoto onemocnění, doba návratu k běžnému životu a míra nesoběstačnosti závisí na více faktorech, které se navzájem ovlivňují a doplňují. Vývoj je závislý na typu postižení, velikosti postižené mozkové tkáně, zahájení včasné léčby a především rehabilitace. Dalším důležitým faktorem je motivace a ochota rodiny, ale i pacienta. Rodina hraje důležitou roli – zajišťuje psychickou podporu a při návratu do domácího prostředí dopomoc při běžných denních činnostech a rehabilitaci. Po CMP se mohou objevit větší či menší změny ve vztahu mezi člověkem, který utrpěl postižení a mezi ostatními členy rodiny. Často dochází ke snížení rodinných příjmů a zhoršení sociální situace v rodině. CMP může vést k izolaci v rámci rodiny a společnosti. Nemocný nemusí být postižen pouze motorickou, event. fatickou nebo jinou poruchou symbolických funkcí, ale také jinými následnými stavy, které ovlivňují 16 kvalitní život nemocného a jeho prognózu. - deprese Je obecně uznávaným následkem iktu. Deprese je psychologickou reakcí na klinické následky nebo může vzniknout jako následek léze určité oblasti mozku s průvodními změnami neurotransmiterů, které jsou příčinou vzniku. - vaskulární demence Demence vzniká v důsledku infarktu mozku. Existuje tzv. multi-infarktová demence, spojující vznik demence s multi-infarktovým postižením mozku. - epileptické záchvaty Manifestují se zejména první den anebo se objeví jako pozdní komplikace. - centrální poiktová bolest (CPSP) Je známa jako talamický bolestivý syndrom. Léčebné možnosti jsou velmi omezené. Mezi účinné možnosti patři antidepresiva, mechanismus jejich účinků není zcela znám. Za nejvýznamnější se považuje ovlivnění serotoninového a noradrenalinového systému. - spasticita Rozvoj spastického syndromu na hemiparetických končetinách významně ovlivňuje rehabilitační proces a funkční stav nemocného a je jedním z hlavních faktorů, které určují stupeň postižení pacienta. - poruchy dýchání ve spánku po iktu Více než 50 % nemocných po iktu má poruchy dýchání spojené se spánkem (sleepdisordered breathing – SDB). Vyskytují se nezávisle na lokalizaci na závažnosti iktu (KALITA, 2006). 1.9 PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Primární, ale i sekundární prevence onemocnění je velmi důležitá. Vyškolený zdravotnický personál by neměl v žádném případě zapomínat na edukaci laické veřejnosti ve smyslu předcházení vzniku, ale i důležitosti včasného transportu do nemocnice při prvních příznacích. Jedním z hlavních faktorů, podporujících vznik náhlé cévní mozkové příhody je ateroskleróza. Proto je primární prevence zaměřená především na omezení kuřáckých 17 návyků, ovlivnění stravovacích návyků, podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci nadměrné tělesné hmotnosti. Dále sem patří léčba hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidemie, cukrovky a dalších onemocnění (KALITA, 2006). Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování mozkového infarktu. Zahrnuje režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů, ostatně jako u primární prevence. Další jsou specifické medikamentózní postupy, jako je antiagregační a antikoagulační terapie. Také se provádí angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz karotid nebo jiných extra- či intrakraniálních mozkových tepen. CHIRURGICKÁ SEKUNDÁRNÍ PREVENCE - okluze a. carotis interna – vytvoření anastomózy mezi a. temporalis superficialis a větvemi a. cerebri media, - karotická endarterektomie – indikací je stenóza a. carotis, - transluminární perkutánní karotická angioplastika (TCPA) bez nebo se stentingem – existuje několik způsobů provedení: 1. angioplastika – stenóza je dilatována angioplastickým balónem 2. sekundární stentování – stenóza je dilatována angioplastickým balónem a v případě neuspokojivé dilatace se zavede stent 3. primární stentování stentem rozpínavým balónem – po zavedení se stent rozvine dilatací balónu 4. primární stentování samorozpínacím balónem (KALITA, 2006). 18 2 KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A KVALITA ŽIVOTA Cévní mozková příhoda je velmi závažné onemocnění, kdy nemocného v akutním stádiu vzniku mnohdy ohrožuje doprovodnými komplikacemi na životě. Po stabilizaci stavu nastává ale mnohem delší a náročnější boj, kdy je pacient odkázán na pomoc blízkých a odborníků. Kvalitní péče o pacienty po prodělané cévní mozkové příhodě zahrnuje po nejen pomoc lékařskou a sesterskou v nemocničním prostředí. Zahrnuje spolupráci celého vyškoleného týmu, který vede pacienta k co nejkvalitnějšímu návratu do běžného života - tzn. fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda, psychologa, a v neposlední řadě sociální pracovníky. V mnoha případech iktus zanechává trvalé následky, které brání pacientovi vrátit se zpět ke kvalitnímu životu a zaměstnání, které vykonával před vznikem onemocnění. Je to velmi náročná životní situace i z pohledu sociální, jak pro rodinu, tak i pro v první řadě samotného pacienta. V posledních letech iktus postihuje stále mladší věkovou kategorii a invalidizuje tak skupinu v produktivním věku. Situace se v těchto případech ještě více komplikuje a rodina přichází na dlouhou dobu, ne-li natrvalo o živitele rodiny. Vyškolená sestra by již v tuto chvíli měla být oporou rodiny a koordinátorem následné péče. V České republice existují také sdružení, které poskytují veškeré informace rodinám pacientů s CMP a pomáhají řešit vzniklé situace. Může se např. jednat i o pomoc při zajištění sociálních dávek nebo vyřízení invalidního důchodu. Jedním z takových sdružení je např. Sdružení CMP, které má několik poboček včetně Prahy. V následujícím textu jsou uvedené úkony, které provádí sestra z vlastní inciativy nebo na popud lékaře - tím může ovlivnit léčbu a další vývoj pacienta. Jak již bylo zmíněno výše - sestra by měla být koordinátorem mezi ostatními odbornými týmy. 19 2.1 ŠKÁLY HODNOTÍCÍ NEUROLOGICKÉ A FUNKČNÍ POSTIŽENÍ Pro hodnocení klinického nálezu, posuzování průběhu, účinnosti léčby, funkčního stavu, míry závislosti, stanovení odhadu vývoje apod. je nezbytné stanovit klinicko-metrická kritéria, která kompetenci i sestry. Tato kritéria by měla být specifická a měla by mít prognostickou cenu, být hodnověrná, spolehlivá, platná a senzitivní (KALITA, 2006). - Glasgow Coma Scale (viz příloha C) Neurologické vyšetření u bezvědomého pacienta je výrazně limitováno. Ke stanovení hloubky bezvědomí se používá Glasgow Coma Scale. Tato škála není použitelná u tlumených a relaxovaných nemocných. Dalším limitem je postižení fatických funkcí, kdy všechny subtesty založené na verbální komunikaci mohou být patologické, tedy celkové skóre velmi nízké, aniž by měl nemocný poruchu vědomí. - modifikovaná Rankinova škála (viz příloha C) Tato škála je další často užívanou metodou zhodnocení klinického stavu u pacientů s neurologickým postižením. - NIH stroke scale (viz příloha C) Jde o zkratku National Institutes of Health stroke scale (Iktová škála národních zdravotních ústavů v Bethesdě, Maryland). Jde o v současnosti zdaleka nejužívanější škálu pro hodnocení akutní fáze cerebrovaskulárních chorob v evropských i amerických studiích. - Barthelův index (viz příloha C) Jedná se o nástroj k určení stupně nezávislosti nemocného. Informace nemusí být získány přímým vyšetřením nebo pozorováním. Jde o údaje od nemocného, členů rodiny nebo ošetřovatelského personálu. Barthelův index se často užívá k hodnocení stavu po cévních mozkových příhodách (KALINA, 2010). 20 2.2 ZÁSADY A PRINCIPY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE  optimální nutrice a bilance tekutin Malnutrice se po iktu vyskytuje poměrně často. Většina nemocných může být v prvních dnech dehydratována, jelikož vázne příjem tekutin, a to může vést k nevýhodnému zvyšování koncentrace krve s následným zhoršením perfúze mozku. Malnutrice způsobuje imunologickou poruchu, projevující se zvýšeným výskytem infekčních komplikací, tendencí k tvorbě dekubitů, zhoršeným hojením ran a výskytem TEN. Proto je důležitou součástí ošetřovatelské péče, zejména pokud je alterováno vědomí pacienta nebo trpí dysfagii a afázii. Je nutné zajistit centrální žilní vstup a podávat parenterální výživu. Pokud to nestačí, zahájíme enterální výživu. Důležité je pečlivě vyšetřit schopnost polykání. Dysfagie postihuje až 47 % nemocných s iktem. Ve většině případu se upraví sama do týdne. Nejzávažnější komplikací je aspirace a rozvoj bronchopneumonie. Je důležité těmto komplikacím předcházet – zavedením nasogastrické sondy a aplikací enterální výživy nebo podáváním parenterální výživy. Předpokládáme-li poruchu polykání trvající déle než 1 měsíc, můžeme využít metodu zavedení sondy přes břišní stěnu do žaludku. Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) zlepšuje výživu a hydrataci a na rozdíl od sondy nedráždí dutinu nosní a horní dýchací cesty. Umožňuje také rehabilitaci řeči a může být zavedená dlouhou dobu i v domácím prostředí.  polohování jako prevence dekubitů, kontraktur a algických kloubních afekcí  prevence hluboké žilní trombózy nefarmakologickými a farmakologickými prostředky  prevence aspirační pneumonie a péče o volné DC s optimální oxygenací  sledování základních klinických a biochemických parametrů  psychoterapeutické působení na nemocné a rodinu ke zmírnění psychického diskomfortu a prevence vzniku deprese  podíl na pasivní rehabilitaci s vertikalizací  prevence močové infekce a retence 21  správná poloha hlavy u ležícího nemocného ke snížení intrakraniálního tlaku  průběžná kontrola TT pro včasnou léčbu infekcí a hyperpyrexie s použitým i fyzikálních prostředků  léčba epileptických záchvatů, které se mohou vyskytnout zejména v prvních dnech po vzniku CMP  léčba stavů zmatenosti sedací nebo antipsychotickou léčbou 2.3 REHABILITACE Rehabilitace je velmi důležitou součástí léčby, která musí být zahájená již v prvních dnech od vzniku onemocnění. Správná, cílená a efektivní rehabilitace vyškoleným fyzioterapeutem a ošetřovatelským personálem vede k rychlejšímu a lepšímu návratu do běžného života, který pacient vedl před vznikem mozkové příhody. Všichni ti, kteří se podílí na léčbě nemocných s touto diagnózou, vnímají absenci systémového přístupu k časné rehabilitaci u této skupiny pacientů. Víme přitom, že prvních 6 měsíců po poškození CNS je z hlediska restituce funkce naprosto zásadních a léčebná rehabilitace je v tomto úseku nejefektivnější (BOJAR, 2003). Stupeň poruchy je ovlivněn řadou faktorů, tj. typ a stupeň neurologického postižení, přidružená onemocnění, psychologická reakce, omezení aktivit denního života a bariéry v okolí. Optimální rehabilitace vychází z analýzy těchto faktorů a stanovení potenciálu pacienta. Základem pro klinické hodnocení pacienta po CMP je komplexní neurologické vyšetření. Z hlediska postižení funkce a kvality života je třeba testování funkčních schopností. Jako akutní fáze CMP se zpravidla uvádí prvních 7 dní. Správná léčebná rehabilitace začíná již od prvního dne. Od počátku spolupracují ergoterapeut a logoped, využívající speciální stimulační programy. 22 Fyzioterapeutické postupy mají za cíl zabránit retrakci měkkých tkání, kontrakturám a kloubním deformitám, způsobujícím bolesti a nežádoucí patologické aferentace (tj. přenosy informací z periférie do centra). Dalším cílem je navodit správné dýchání, upravit svalový tonus a stimulovat svalovou aktivitu - ukázky viz příloha D. Ergoterapie je definována jako léčebná metoda pro obnovení soběstačností, dovedností, zájmů a pracovních schopností. Lze jí chápat jako jakoukoliv činnost tělesnou nebo duševní, která má potřebnou léčebnou hodnotu. U nemocných v chronickém stádiu pomáhá k návratu do zaměstnání zhodnocením zbytkových pracovních sil a při vyhledávání vhodného pracovního zařazení. Navazuje na pohybovou terapii jako nedílná součást péče od časné fáze onemocnění u lůžka po ambulantní formu léčby. Spasticita je typická ztráta schopnosti provádět selektivní pohyby. Dochází ke vzniku typické flekční synergie HK a extenční synergie DK. Čím déle od ataky CMP nastoupí známky aktivního pohybu, tím je prognóza z hlediska návratu hybných funkcí horší (ŠECLOVÁ, 2004). 23 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je určit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potencionální problémy, naplánovat uspokojení zjištěných potřeb a vykonat specifické ošetřovatelské zásahy na jejich uspokojení. Ošetřovatelský proces v dnešní době patří k mezinárodním standardům ošetřovatelské praxe. Význam ošetřovatelského procesu pro pacienta je kvalitní plánovaná péče pro uspokojení potřeb jednotlivce, rodiny či společnosti. Dále soustavná péče a účast pacienta na péči. Mezi významy pro sestru patří důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělání, uspokojení z práce, odborný růst, vyhýbání se rozporům se zákonem, splnění odborných ošetřovatelských norem a norem akreditovaných nemocnic. Fáze ošetřovatelského procesu jsou zhodnocení nemocného, stanovení ošetřovatelské diagnózy, plánování ošetřovatelské péče, realizace a vyhodnocení (BOROŇOVÁ, 2010). 3.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O NEMOCNÉM Pacient, jehož údaje, zdravotní stav a průběh hospitalizace jsme zveřejnili v této bakalářské práci, byl hospitalizován na neurologické jednotce intenzivní péče ve VFN na Karlově náměstí v Praze. Celková doba hospitalizace tohoto pacienta byla čtyři týdny, z toho jsem se dva týdny na jeho ošetřování spolupodílela se zdravotním týmem tohoto oddělení. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Datum narození: 1939 Věk: 75 let Adresa bydliště a telefon: neuvedeno Adresa příbuzných: neuvedeno 24 RČ: neuvedeno Číslo pojišťovny: pojištěn Vzdělání: vyšší odborné Zamestnaní: starobní důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 18.11.2012 Typ přijetí: akutní Oddělení: neurologická JIP Ošetřující lékař: neuvedeno Důvod přijetí udávaný pacientem: Nelze zjistit. Medicínská diagnóza hlavní: Ischemická náhlá cévní mozková příhoda v povodí a. cerebri media vlevo. Medicínské diagnózy vedlejší: Pacient trpí DM, ICHS, je po prodělaném infarktu myokardu. Léčený pro arteriální hypertenzi, trpí ICH-DK, je po prodělaném ileo-femorálním by-passu. Dalšími onemocněními jsou astma bronchiale, hyperlipoproteinémie, vředová choroba žaludku a duodena, nedoslýchavost. Pacient prodělal prostatektomii. VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 220/90 mm Hg Výška: 180 cm P: 115/min Hmotnost: 95 kg D: 20/min BMI: 29 TT: 36,4 °C Pohyblivost: oslaben na pravou polovinu těla Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: nevyšetřena Nynější onemocnění: Pacient přivezen RZP jako akutní stav. Měl zhoršenou mluvu a oslabení na pravou polovinu těla. Během několika hodin přijat z ambulance na neurologickou JIP. Při přijetí byl při vědomí, rozrušený. Při příjmu byla určena diagnóza cévní mozková příhoda neurčeného typu. Počátek obtíží udával kolem 8. hodiny ranní. Měl problémy s řečí a byl oslaben na pravou polovinu těla. Od 15. hodiny téhož dne došlo ke zhoršení příznaků. Po několika dnech hospitalizace došlo ke zhoršení stavu, progresi dušnosti - pacient musel být zaintubován a zajištěn UPV. Nasazená léčba ATB pro aspirační bronchopneumonii. V další době snaha o odvykání od UPV. Informační zdroje: Chorobopis, ošetřovatelská dokumentace, informace od sester a lékařů, rodina. 25 3.1.1 ZDRAVOTNÍ STAV PACIENTA PŘI PŘIJETÍ Pacient při přijetí na oddělení spolupracoval, byla rozrušený a při vědomí. Kontakt s pacientem byl ztížen vlivem afázie. Při přijetí udával námahovou dušnost. Bolest nepozoroval. Vlivem centrální poruchy došlo k inkontinenci moče a stolice, k neschopnosti ovládat svěrače. SpO2 96 %, hladina glykémie 11,2 mmol/l. Pacient byl bez příznaků ikteru či známek cyanózy. Dle vstupních vyšetření riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové 17 bodů, GCS 12 bodů, zjištění rizika pádu 3 body, Barthelův test všedních denních činností stanoven 0 body. Nutriční riziko bylo stanoveno na 9 bodů kvůli akutní hospitalizaci na oddělení JIP - ukázka viz příloha E. Při příjmu bez významné fatické poruchy – vysloví, opakuje a odpovídá. Hlava mesocefalická, bez zjevných známek poranění. Bulby ve středním postavení, nedotahují vpravo. Zornice izokorické, fotoreakce přímá i nepřímá v pořádku, čití normální. Víčka svislá, ale cení asymetricky s poklesem výrazně vpravo. Oči, uši a nos bez známek patologické sekrece. Jazyk plazí ve střední čáře. Šije ameningeální, krk volný, karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil nezvětšená, svalová síla snížená vpravo. Trofika symetrická a v normě. Hrudník a dýchání symetrické. Zjištěno sklípkové oslabení vpravo bazálně. Na srdci slyšitelné dvě ohraničené ozvy. Břicho v niveau hrudníku, měkké, prohmatné a nebolestivé, bez známek resistence. Peristaltika přítomná. Taktilní čití na pravé DK snížené. Nejsou přítomny otoky na HK ani na DK. Puls hmatný do periférie. Provedeny standartní příjmové krevní odběry. Ošetřovatelské problémy byly při příjmu stanoveny následující: 1. Zhoršená verbální komunikace (00051) Určující znaky: absence očního kontaktu a neschopnost mluvit Související faktory: poškození centrálního nervového systému 2. Riziko aspirace (00039) Rizikové faktory: zhoršené polykání 3. Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: invazivní postupy 26 nedostatečná primární obrana (např. porušená kůže, traumatizovaná tkáň, snížená funkce řasinkového epitelu v dýchacích cestách, stáza tělních tekutin, změna pH sekretů, změněná peristaltika) 4. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Určující znaky: omezená schopnost provádět hrubé a jemné motorické dovednosti Související faktory: senzoricko-percepční poškození 5. Zhoršená verbální komunikace (00051) Určující znaky: absence očního kontaktu a neschopnost mluvit Související faktory: poškození centrálního nervového systému 6. Riziko pádů (00155) Rizikové faktory: proprioceptivní deficity (nedostatečné vnímání polohy jednotlivých částí těla) přítomnost akutního onemocnění 7. Akutní zmatenost (00128) Určující znaky: zvýšená agitovanost a neklid Související faktory: mozková příhoda v anamnéze. 3.1.2 ODEBRANÁ LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka: zemřela v 66 letech na karcinom plic Otec: byl zabit ve druhé světové válce Sourozenci: nemá Děti: jeden syn - zdravý Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění : 1. V roce 2009 kolaps s bezvědomím vlivem hypoglykémie (aplikace inzulínu bez následného najezení), sekundárně s hypertenzní reakcí a drobnou myokardiální lézí – tzn. ICHS, drobný NSTEMI laterálně. Provedená perkutánní koronární intervence a zprůchodnění stenózy stentem. Pacient bez poinfakrtové anginy pectoris, 2. V roce 2011 hospitalizace pro stav po epileptickém záchvatu při hypoglykémii, 3. Diabetes mellitus 2. typu léčený perorálními antidiabetiky a inzulínoterapií, 27 4. Ischemická choroba dolních končetin, stav po ileo-femorálním by-passu l. sin. v roce 2006, 5. Astma bronchiale dle dokumentace t. č. v remisi, 6. Smíšená hyperlipoproteinémie léčená statiny, 7. Benigní hypertrofie prostaty po prostatektomii v roce 2010, 8. Hypakusis, 9. Arteriální hypertenze, při přijetí hypertenzní špička, 10. Vředová choroba žaludku a duodena, anamnesticky t. č. v klidu. Hospitalizace a operace: 1. V roce 2009 kolaps s bezvědomím vlivem hypoglykémie (aplikace inzulínu bez následného najezení), sekundárně s hypertenzní reakcí a drobnou myokardiální lézí – tzn. ICHS, drobný NSTEMI laterálně. Provedená perkutánní koronární intervence a zprůchodnění stenózy stentem. Pacient bez poinfakrtové anginy pectoris, 2. V roce 2011 hospitalizace pro stav po epileptickém záchvatu při hypoglykémii, 3. Ischemická choroba dolních končetin, stav po ileo-femorálním by-passu l. sin. v roce 2006, 4. Benigní hypertrofie prostaty po prostatektomii v roce 2010. Úrazy: nezjištěno Transfúze: nezjištěno Očkovaní: prodělal běžná očkování Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina PRESTARIUM p.o. 8 mg 1-0-1 tbl. ACE inhibitor TENAXUM p.o. 1 mg 1-0-1 tbl. antihypertenzivum TORVACARD p.o. 20 mg 0-0-1 tbl. hypolipidemikum VASOCARDIN p.o. 50 mg 1-0-1 tbl. antihypertenzivum, beta- blokátor HELICID p.o. 20 mg 0-0-1 cps. antiulcerotikum ANOPYRIN p.o. 100 mg 1-0-0 tbl. antitrombotikum ze skupiny inhibitorů agregace trombocytů AGEN p.o. 10 mg 0-0-1 tbl. antihypertenzivum, blokátor kalciového kanálu SIOFOR p.o. 850 mg 1-1-0 tbl. perorální antidiabetikum NOVOMIX 30 s.c. 16-0-14 j. směs rychle působícího inzuli- 28 nu, začíná snižovat hladinu glykemie za 10 až 20 minut po podání, maximální účinek za 1 – 4 hodiny, účinnost až 24 ho- din Alergologická anamnéza Léky: při příjmu neguje Potraviny: nezjištěny Chemické látky: nezjištěny Jiné: nezjištěny ABÚZY Alkohol: pravidelně nepije Kouření: nekouří již 20 let, kouřil 40 cigaret denně Káva: neguje Léky: neguje Jiné drogy: neguje Urologická anamnéza (u mužů) Překonané urologické onemocnění: S. p. prostatektomii pro benigní hypertrofii prostaty v roce 2010 Poslední návštěva u urologa: 2011 Samovyšetřování varlat: neprovádí Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: žije s manželkou v bytě Vztahy, role, a interakce v rodině: dobré mimo rodiny: dobré Záliby: sledování TV, luštění křížovek, vnučka Volnočasové aktivity: sledování TV, procházky Pracovní anamnéza Vzdělání: vyšší odborné Pracovní zařazení: technik 29 Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: přes 30 let, odchod do starobního důchodu v roce 2004 Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: ucházející Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: ateista 3.1.3 PRVOTNÍ POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU Na CT v porovnání s předchozím vyšetřením z roku 2011 dvě drobné hypodenze centrálních struktur v obou parietálních krajinách typu lakunárních infarktů. Ostatní nález beze změn a patologie. Hypodenze v pravé fronto-parietální krajině není typická pro ischémii. Nález je však stacionární, t. č. bez časných známek ischémie - příloha F. Je přítomná pravostranná hemiparéza, paréza VII. hlavového nervu vpravo. Stočení hlavy je sporné vlevo. Pacient trpí dysartrií. Je těžké s jistotou říci, zda se jedná o tzv. pravostranný neglect syndrom (selektivní porucha uvědomování si podnětů z poloviny prostoru kontralaterálně k cerebrální lézi). 3.2 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA Ke zpracování praktické části bakalářské práce jsme si zvolili model D. E. Oremové. Tento model je charakterizován jako tzv. teorie deficitu sebepéče. Zaměřuje se na kompenzaci ztracených či zhoršených schopností klienta. Patří k tzv. vývojovým modelům, které zdůrazňují proces růstu, vývoje a zrání. Model sebepéče znamená péče o sebe a naplňování lidských potřeb, tj. zachování zdraví a života, ochrany před onemocněním a zraněním nebo zotavováním se z onemocnění nebo poranění. Ošetřovatelský cílem je dosažení sebepéče u klienta tak, aby dosáhl optimálního zdravotního stavu. Sestra ovlivňuje rozvoj klienta v dosažení optimální úrovně sebepéče. Způsob zásahu sestry je dělat nebo rozhodovat za někoho, vést, podporovat, poskytovat prostředí pro rozvoj a učit. Filozofie ošetřovatelství D. Oremové předpokládá, že člověk je schopný osobně přispívat 30 k svému vlastnímu blahu, klade důraz na individuální odpovědnost za svoje zdraví, prosazuje prevenci a zdravotní výchovu, profesionální pomoc poskytuje ošetřovatelství lidem s deficitem péče (BOROŇOVÁ, 2010). Pacient, u kterého jsem se podílela na poskytování ošetřovatelské péče během tří týdnů, byla hospitalizovaný na JIP. Kontakt s ním byl ztížený a posléze i nemožný vzhledem ke změně zdravotního stavu. I to je jeden z důvodů proč se na odděleních intenzivní péče neaplikuje běžný model V. Gordonové. Tento model je rozdělen na jednotlivé oblasti, které pro většinu zdravých lidí představují samozřejmost a běžnou každodenní součást života. U nemocného musíme usilovat o jejich kompenzaci a pomáhat ke znovunabytí schopností se o sebe postarat. 31 3.2.1 ZÁKLADNÍ POTŘEBY DLE OREMOVÉ UNIVERZÁLNÍ POŽA- DAVKY SEBEPÉČE + PROBLÉM AKTUÁLNÍ/POTENCIÁLNÍ DEFICIT A JEHO PŘÍČINA OŠETŘO- VATELSKÝ SYSTÉM Udržení a dostatečný příjem vzduchu: Pacient je schopen samostatného fyziologického dýchání bez kyslíkové podpory. Rovněž nemá pokles dechové frekvence a saturace krve. Pacient není schopen samostatného fyziologického dýchání. Je připojen na UPV, chybí samočistící schopnost DC - klient musí být pravidelně odsáván. Vyskytla se komplikace bronchopneumonie, která brání účínné oxygenaci. Pacient má ordinovaná ATB. V plánu je snaha o odpojení od UPV - popis viz příloha G. PK(plně kom- penzující) v oblasti zabezpečení dýchání a odstranění sekretu z plic. Udržení a dostatečný příjem potravy: Pacient je schopen samostatně přijímat potravu. Nemá porušené polykání, známky rychlého úbytku váhy a svalové hmoty během hospitalizace. Pacient při příjmu a během prvních dvou dnů měl povolený pouze příjem tekutin vzhledem ke svému zdravotnímu stavu. Po zhoršení stavu se nemocnému zavedla nasojejunální sonda, endotracheální rourka a byl odkázán na umělou plicní ventilaci. Vzhledem k prognóze byla ve třetím týdnu hospitalizace zavedena PEG. Pacient byl téměř po celou dobu pobytu v nemocnici vyživován pomocí sondy a parenterálně. Představa perorálního příjmu potravy a tekutin nebyla možná z důvodu následné poruchy vědomí. V běžném životě pacient dodržoval diabetickou dietu vzhledem k těžké formě DM. PK v oblasti zajištění energetického příjmu. Udržení a dostatečný příjem tekutin: Pacient je schopen samostatně přijímat tekutiny. Nemá porušené polykání, známky dehydratace během hospitalizace. Pacient vzhledem k celkovému stavu vědomí a poruše polykání není schopen příjimat tekutiny. Jejich příjem a udržení správné bilance tekutin je zajištěn intravenózně infúzními roztoky. PK v oblasti zajištění příjmu tekutin a kontroly jejich výdeje. Vylučování: Pacient je schopen se samostatně vyprázdnit. Nemá známky infekce a zhoršené hygieny v okolí genitálií a rekta. Má zajištěnou intimitu. Je prováděna celková hygiena 2x denně. Pacient z důvodu mozkového postižení trpěl inkontinencí moče a stolice. Od prvního dne hospitalizace měl zavedený permanentní močový katetr k odvodu moče. K odchodu stolice se používaly plenkové kalhotky. Trpěl výraznou zácpou, proto se pacientovi podávala dle potřeby lactulosa PK v oblasti odvodu moče a odchodu stolice, dále v oblasti zajištění kvalitní hygieny. 32 ke střevní regulaci. Klient se výrazně potil, hygiena se prováděla nejméně dvakrát denně. Samota a sociální interakce: Pacient má zajištěné aspoň částečné sociální interakce. Při provádění úkonů kvalifikovaní zdravotníci musí jednat jako, kdyby byl pacient při vědomí. Dúležité je zajistit pravidelné návštěvy rodiny. Jelikož pacientovo vědomí se pohybovalo na rozmezí sopor - kóma, verbální komunikace pacienta nebyla možná. Při intenzivním bolestivém podnětu dokázal pouze lehce pohnout končetinou, případně změnit výraz tváře. Při postupném snižování analgosedace reagoval na manipulaci při hygieně stiskem ruky nebo chvilkovým otevřením očí. Za pacientem chodila pravidelně na návštěvy jeho manželka. ČK v oblasti sociálních potřeb. Pacient měl zajištěný kontakt s rodinou a okolím. Z pacientovy strany však nedocházelo k adekvátním reakcím. Aktivita – oddych: Důležité je pacientovi zajstit dle možností odpočinek a klid během hospitalizace. Kompetencí sester je i popřípadě naplnění volného času vhodnou aktivitou během hospitalizace. Vzhledem k těžkému zdravotnímu stavu a upoutání na lůžko neměl pacient žádnou možnost provádět jakoukoliv činnost. Po dvou dnech hospitalizace se rapidně zhoršil jeho stav a bylo nemožné s klientem navázat jakýkoliv kontakt a vyvolat adekvátní reakci. Byl udržovaný v analgosedaci, která se postupně vysazovala. Po pár týdnech pacient začal opět reagovat na manipulaci. PK v oblasti aktivit vzhledem ke stavu vědomí. Prevence hazardu se živo- tem: Úkolem zdravotního týmu je zajistit bezpečí pacienta. Patří sem jak zajištění proti pádu, tak prevence proti neúmyslnému poškození pacienta. Nemohu bohužel tuto oblast objektivně posoudit. Jak již bylo zmíněno výše, pacient byl v těžkém zdravotním stavu a většinu dní nebyly pozorovány žádné reakce na okolí a podněty. Na druhou stranu, při manipulaci s pacientem docházelo k rapidnímu zvýšení krevního tlaku, což by se dalo považovat částečně za obrannou reakci. PK před pádem a poškozením ze strany personálu. VÝVOJOVÉ POŽADAVKY SEBEPÉČE Nynější životní fáze a přechod do následující: Pacient je schopen existence bez podpory UPV a akutní medicínské léčby. Je schopen vykonávat běžné denní činnosti a je v nich maximálně soběstatčný. Pacient má velmi špatnou prognózu a přidružená onemocnění. Zlepšení stavu je dlouhodobý a málo pravděpodobný jev. PK v oblasti podpory existence vzhledem ke špatné prognóze. Krizové situace: Pacient je schopen snášet a vyrovnat se z krizovými Vzhledem k závažnému stavu v současné době nelze adekvátně posoudit. PK krizikových situací 33 situacemi. ze strany zdravotníků. TERAPEUTICKÉ POŽADAVKY SEBEPÉČE Následky onemocnění: Pacient nemá trvalé následky, které by mu bránily v prožití kvalitního života. Klient nemá komplikace imobilizačního syndromu z důvodu dlouhodobého upoutání na lůžko - dekubity, bronchoinfekce. Onemocnění je velmi závažné a náročné na trvání a cenu kvalitní léčby. Vzhledem k vysokému věku a polymorbiditě nemůžeme předpokládat vyléčení bez následků. PK v oblasti následků onemocnění, vzniků dekubitů a kontraktur. Diagnostika, terapie a RHB: Pacient má zajištěnou kvalitní diagnostiku, léčbu a rehabilitaci. Je schopen spolupráce a adekvátně poučen o průběhu a důvodech. Vzhledem k poruše vědomí spolupráce a edukace probíhala u rodiny. Pacient měl zajištěnou pravidelnou rehabilitaci vyškolenými fyzioterapeuty. PK v ovlivnění diagnostiky, léčby, rehabili- tace. Dyskomfort a škodlivé následky lékařské péče: Pacientovi je zajištěna kvalitní péče a snažime se předejít možnému dyskomfortu. Jelikož pacient nebyl při vědomí, můžeme pouze předpokládat, že netrpěl dyskomfortem. Snažíme se předejít šetrnou manipulací, tlumením bolestí. PK v oblasti komfortu a tlumení bolesti Adaptace: Pacient je adekvátně přizpůsobený nové situaci. Vzhledem ke stavu nelze objektivně soudit. Adaptace je nepravděpodobná ze strany pacienta. PK v oblasti adaptace na okolí a vzniklou situaci Edukace: Zajištěná kvalitní edukace pacienta a rodiny. Vzhledem ke stavu pacienta edukace probíhala hlavně u rodinných příslušníků - manželky. ČK v oblasti edukace rodiny - průběh onemocnění, prognóza, sdružení CMP. 34 2.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Stanovily jsme si celkem 21 ošetřovatelských diagnóz podle NANDA Taxonomie II vzhledem k závažnému zdravotnímu stavu pacienta. Z toho je šest diagnóz potenciálních. Seřazení je podle priorit sestupně dle mého úsudku, jelikož komunikace s pacientem nebyla možná. 2.3.1 AKTUÁLNÍ DIAGNÓZY 1. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Určující znaky: omezená schopnost provádět hrubé a jemné motorické dovednosti Související faktory: senzoricko-percepční poškození 2. Negativní reakce organizmu na odpojení od ventilátoru (00034) [obtížné odvykání od ventilátoru] Určující znaky: plné zapojování pomocných dýchacích svalů a snížená úroveň vědomí výrazné zvýšení frekvence dýchání oproti normálu zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence oproti normálu Související faktory: závislost na ventilátoru delší než 4 dny v anamnéze 3. Porucha polykání (00103) Určující znaky: pozorované známky potíží při polykání (např. stagnace jídla v ústní dutině, kašlání, dušení) Související faktory: mozková obrna 4. Reflexní inkontinence moči (00018) Určující znaky: neschopnost vědomě potlačit nebo zahájit močení Související faktory: neurologické poškození nad úrovní pontinního mikčního centra 5. Inkontinence stolice (00014) Určující znaky: fekální a zápach a fekální znečištění lůžkovin Související faktory: poškození centrálního motoneuronu zhoršení kognitivních funkcí a ztráta kontroly nad rektálním svěračem 6. Narušená integrita tkáně (00044) Určující znaky: poškozená tkáň (např. korneální, slizniční, kůže, podkoží) 35 Související faktory: mechanické faktory (např. tlak, střižné síly, tření) zhoršená tělesná mobilita a změněná cirkulace 7. Hypertermie (00007) Určující znaky: zvýšení tělesné teploty nad normální rozpětí Související faktory: onemocnění 8. Zácpa (00011) Určující znaky: snížená frekvence stolice a změna ve vzoru vyprazdňování Související faktory: snížená motilita gastrointestinálního traktu 9. Opomíjení jedné strany [těla] (00123) Určující znaky: zdá se, že si není vědom polohy opomíjené končetiny Související faktory: levostranná hemiplegie po cerebrovaskulární příhodě v oblasti pravé mozkové hemisféry (CVA pravé hemisféry) poškození mozku cerebrovaskulárním onemocněním 10. Deficit sebepéče při koupání (00108) Určující znaky: neschopnost umýt a usušit si tělo Související faktory: zhoršená percepce a zhoršení kognitivních funkcí 11. Deficit sebepéče při oblékání (00109) Určující znaky: neschopnost obléknout a svléknout si oblečení Související faktory: zhoršená percepce a zhoršení kognitivních funkcí 12. Deficit sebepéče při stravování (00102) Určující znaky: neschopnost polykat a žvýkat jídlo Související faktory: zhoršená percepce a zhoršení kognitivních funkcí 13. Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Určující znaky: neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu Související faktory: zhoršená percepce a zhoršení kognitivních funkcí a pohyblivost 14. Zhoršená verbální komunikace (00051) Určující znaky: absence očního kontaktu a neschopnost mluvit Související faktory: poškození centrálního nervového systému 15. Narušené procesy v rodině (00060) Určující znaky: změny v účasti při řešení problému Související faktory: posun rolí v rodině 36 2.3.2 POTENCIÁLNÍ DIAGNÓZY 1. Riziko aspirace (00039) Rizikové faktory: gastrointestinální sondy (pro podávání výživy nebo léků) přítomnost tracheostomické kanyly snížená gastrointestinální motilita snížená úroveň vědomí výživa sondou a zhoršené polykání 2. Riziko pádů (00155) Rizikové faktory: proprioceptivní deficity (nedostatečné vnímání polohy jednotlivých částí těla) přítomnost akutního onemocnění 3. Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: zavedená periférní žilní kanyla 4. Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: zavedený CŽK 5. Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: zavedená arteriální kanyla 6. Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: zavedený PMK. 2.4 STANOVENÍ PLÁNU A ROZPRACOVÁNÍ VYBRANÝCH DIAGNÓZ 1. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Určující znaky: omezená schopnost provádět hrubé a jemné motorické dovednosti Související faktory: senzoricko-percepční poškození 37 Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovenou tělesnou hybnost a je schopen se o sebe postarat při propuštění do domácího prostředí Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou kvalitní pasivní rehabilitaci na lůžku – do 2 dnů Výsledná kritéria: Pacient má vypočítané skoré rizika dekubitů dle Nortonové – denně Pacientovi je zajištěná kvalitní rehabilitace fyzioterapeutem a sestrou – denně Pacient nemá porušenou tkáňovou integritu a prodleženiny po celou dobu hospitalizace Pacient netrpí svalovými kontrakturami a obrnou po celou dobu hospitalizace Pacient je schopen udržet svalovou sílu na konci hospitalizace Plán intervencí: Vezmi v úvahu diagnózu, která je příčinou nehybnosti – do 3 hodin – sestra Nezapomínej na zavedené katetry a kanyly omezující hybnost při manipulaci s pacientem – denně – sestra Posuď přibližný stav imobilizace – do 3 hodin – sestra Zjisti přítomnost komplikací, které jsou s imobilizací spojeny (výskyt pneumonie, poruchy vyprazdňování stolice a případně moče, vznik kontraktur a dekubitů) – do 2 dnů – sestra Pečuj o pokožku nemocného – denně – sestra Zajisti antidekubitní matraci, je-li to možné a dbej na prevenci dekubitů v predilekčních místech – denně - sestra Polohuj praviedelně pacienta, vyvaruj se svalových ztuhnutí a nefyziologických postavení kloubů – denně – sestra Dbej na dodržování bezpečnostních opatření, vyplývajících z dané situace (riziko poranění nebo pádů) – denně – sestra Spoj se s fyzioterapeutem za účelem vypracování individuálního rehabilitačního programu pacienta – do 2 dnů - sestra Vypočítej riziko vzniku dekubitů dle Nortonové – do 3 hodin – sestra Realizace 22 - 25.11.2012: Již od prvního dne hospitalizace se do dokumentace pacienta zaznamenávala vypočítaná hodnota rizika vzniku dekubitů dle Nortonové a stav imobilizace. Vzhledem ke změně zdravotního stavu a poruše vědomí, pacient byl odkázán na pasivní 38 rehabilitaci. Hygiena a kontrola stavu pokožky byla prováděná minimálně dvakrát denně. Pacient byl umístěn na antidekubitní matraci, predilekční místa byly podloženy a ošetřeny ochranným krémem Menalind. Dle možností a vývoje stavu klient byl polohován po 2 – 3 hodinách. Na oddělení docházel dvakrát denně fyzioterapeut, který zajistil odborný rehabilitační plán. Společně jsme se domluvili na pravidlech jeho dodržování a plnění. Hodnocení: Cíle se podařilo splnit částečně. Pacientovi byla zajištěná pasivní rehabilitace vyškoleným personálem. Vzhledem k závažnému zdravotnímu stavu došlo během hospitalizace ke vzniku dekubitů, dalším komplikacím a zhoršení stavu. Bohužel došlo následně k úmrtí pacienta. 2. Negativní reakce organizmu na odpojení od ventilátoru (00034) [obtížné odvykání od ventilátoru] Určující znaky: plné zapojování pomocných dýchacích svalů a snížená úroveň vědomí výrazné zvýšení frekvence dýchání oproti normálu zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence oproti normálu Související faktory: závislost na ventilátoru delší než 4 dny v anamnéze Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovenou spontánní ventilaci při propuštění do domácího prostředí Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou kvalitní oxygenaci a hygienu DC – do 1 dne Výsledná kritéria: Pacient je schopen navázat oční kontakt a je seznámen se situací – do 3 dnů Pacient nemá známky dechové nedostatečnosti při neřízené ventilaci – do 7 dnů Pacient netrpí stresovou reakcí při odvykání – do 7 dnů Plán intervencí: Zjisti důvody respiračního selhávání, abys mohla lépe odhadnout vývoj stavu pacienta, jeho respirační nároky, event. nutnost pomocného či řízeného dýchání – do 3 dnů – sestra 39 Všímej si účinků nasazené léčby (účinky bronchodilatačních léků, oxygenoterapie apod.) denně – sestra Podávej dle potřeby sedativa za účelem synchronizace respirace i s cílem snižování energetického výdeje při dýchání – denně – sestra Sleduj dechovou frekvenci a vedlejší fenomény dýchání dle potřeby a porovnávej se žádoucím výsledkem – denně – sestra Pravidelně prováděj kontrolu těsnění a správné polohy endotracheální a tracheostomické kanyly, všímej si asymetrie dýchacích exkurzí (hrozí barotrauma DC) - vždy - sestra Dbej o průchodnost DC a dle potřeby odsávej sekret - vždy - sestra Zkontroluj alarmy, které hlásí poruchu plicní ventilace a nikdy je nevypínej (ani při odsávání) - denně - sestra Měj u lůžka pacienta resuscitační vak připravený k použití v případě potřeby a pravidelně kontroluj jeho funkčnost - vždy - sestra Podávej léky dle ordinace lékaře k zprůchodnění sekretu a kontroluj jejich účinek - vždy - sestra Dbej na správnou polohu pacienta - vždy - sestra Chraň sebe i nemocného před možnými zdroji infekce - vždy - sestra Aktivizuj nemocného a psychicky podporuj rodinu - vždy - sestra. Realizace 22. - 25.11.2012: Podle ordinace lékaře jsem několikrát denně podávala bronchodilatancia intravenózně a inhalační formou. Kontrolovala jsem účinnost a těsnění dýchacího okruhu. Při nadměrném úsilí a hyperventilaci byl podáván dle potřeby Arduan intravenózní formou. V pravidelných intervalech a dle potřeby se odsával sekret z DC pomocí uzavřeného systému. Jednou denně při výměně směny jsem kontrolovala alarmy saturace krve a parametrů na ventilačním přístroji. Při polohování pacienta jsem kontrolovala polohu hlavy kvůli možnosti zalomení kanyly i krku. Při manipulaci s pacientem jsem používala rukavice a roušku dle potřeby. I přesto, že pacient byl utlumen léky a nespolupracoval, při manipulaci jsem s ním komunikovala a vysvětlovala, co v danou chvíli s ním budu dělat. Hodnocení: Cíle se nepodařilo dosáhnout vzhledem k závažnému stavu a přidruženým 40 onemocněním. Pacient po 14 dnech hospitalizace a připojení na dýchací přístroj začal vnímat své okolí, tudíž byla snaha o weaning a extubaci, která se bohužel nakonec nezdařila. Pacient byl zahleněný, měl vysoké TT vlivem respirační infekce. V noci míval apnoické pauzy i více než 1 minutu a klesala saturace krve. Nakonec došlo k respiračnímu selhání, zhoršení stavu a smrti pacienta. 41 3. Porucha polykání (00103) Určující znaky: pozorované známky potíží při polykání (např. stagnace jídla v ústní dutině, kašlání, dušení) Související faktory: mozková obrna Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovené polykání při propuštění do domácího prostředí Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou správnou hydrataci organismu a dostatečnou hygienu dutiny ústní – do 1 dne Výsledná kritéria: Pacient nemá známky dehydratace organismu a známky infekce v dutině ústní – do 4 dnů Pacient je schopný polykat pevnou a tekutou stravu bez známek aspirace do DC – do 14 dnů Plán intervencí: Ověř smyslově-percepční stav nemocného - jeho smyslovou pohotovost, celkovou koncentraci a orientovanost, event. poruchy motorické koordinace - do 6 hodin - sestra Zjisti vyvolávající příčiny aspirace nebo porušené průchodnosti DC - do 6 hodin - sestra Odsávej sliny a obsah dutiny ústní dle aktuální potřeby - vždy - sestra Kontaktuj v zájmu zajištění maximálních bezpečnostních opatření proti aspiraci i odborníky pro poruchy řeči - do 5 dnů - sestra Zajisti zavedení nasogastrické sondy či podávání infuzních roztoků intravenózně v případě, že nelze dodržet základní potřeby výživy fyziologicky - do 6 hodin - sestra Realizace 22. - 25. 11.2012: Porucha polykání, kterou trpěl pacient, souvisela se základním onemocněním cévní mozková příhoda. Po zhoršení stavu a připojení na plicní ventilátor mu byla zavedená nasogastrická sonda, která zajišťovala enterální výživu a odvod žaludečního obsahu. Pacient se pravidelně odsával z dutiny ústní a prováděla se její hygiena. Pro zhodnocení se po stabilizaci stavu byla v plánu konzultace vývoje s ORL odborníky. Vzhledem k vleklé prognóze v plánu zavedení PEG. 42 Hodnocení: Cíle se podařilo dosáhnout částečně. Pacientovi byla zajištěná dostatečná hydratace a výživa nasogastrickou sondou. Cílené polykání a fyziologické přijímání potravy a tekutin se obnovit však nepodařilo. 4. Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: zavedená arteriální kanyla Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Pacient nemá známky lokální a celkové infekce po celou dobu hospitalizace Cíl krátkodobý: Pacient nemá vzestup tělesné teploty v následujících 3 dnech Plán intervencí: Pravidelně kontroluj dobu zavedení invazivních vstupů a v potřeby výměny informuj lékaře - vždy - sestra Zaznamenávej pečlivě převazy a výměny invazivních katetrů - vždy - sestra Sleduj okolí vstupů, prosakování, otok a další doprovodné komplikace a veď o tom záznam - vždy - sestra Zachovávej aseptický přístup při převazech a jakékoliv manipulaci - vždy - sestra Prováděj pravidelné kontroly TT, případné odchylky hlas lékaři - vždy -sestra Realizace 22. - 25. 11. 2012: Pacientovi byly prováděny převazy všech invazivních vstupů jednou denně nebo více dle potřeby. Do dokumentace se zaznamenávala délka zavedení katetrů a vzhled okolí každý den. Při převazech a manipulaci se postupovalo přísně asepticky. Tělesná teplota se pravidelně kontrolovala po 4 hodinách a zaznamenávala se do dokumentace. Hodnocení: Cíle se podařilo dosáhnout. Pacient neměl známky místní infekce invazivních vstupů. 43 2.6 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Onemocnění, které daného pacienta postihlo, je velmi závažné a uzdravení je mnohdy nereálné a „běh na dlouhou trať“. Pacient byl hospitalizovaný na JIP, kde měl zajištěnou kvalitní lékařskou a ošetřovatelskou péči. I přesto veškerou snahu zdravotního týmu, pacient bohužel zemřel na komplikace zdravotního stavu. Komplikace imobilizace jako pneumonie, zácpa a vznik dekubitů se bohužel u pacienta objevily již na začátku hospitalizace a zhoršovaly prognózu a celkový stav. Svalovým kontrakturám a spasmu se podařilo předejít vzhledem k polohování a kvalitní rehabilitaci. Celková tělesná hybnost se nezlepšila. Při snaze o odpojení od UPV docházelo k negativní reakci ze strany pacienta. Pacient nebyl schopný spolupracovat hyperventiloval, klesala saturace krve. Vzhledem k infekci DC byla zvýšená tvorba hlenu, pacient nebyl schopný hlen samostatně vykašlávat. Odpojení od UPV nebylo úspěšné - po několika dnech obnova UPV, ale nakonec došlo k respiračnímu selhání a smrti. Pacient měl enterální výživu do NJS a posléze vzhledem k prognóze a stagnace stavu do PEG. Ke zlepšení celkového stavu a obnově soběstatčnosti ze strany pacienta bohužel nedošlo. K pacientem nebylo možné navázat kontakt vzhledem k poruše vědomí a zdravotnímu stavu. Zdravotní tým se snažil motivovat rodinu a spolupracovat s ní. Edukace rodiny probíhala v oblasti přístupu k ventilovanému pacientovi, možnostech bazální stimulace. Důležitá byla i jistě podpora manželky a nastínění situace po zvládnutí akutní faze. Nabídli jsme jí kontakt na sdružení CMP. Tato organizace pomáhá lidem a příbuzným, postiženým tímto onemocněním. Důležitá je také edukace v oblasti sociálních dávek a případně žádání o invalidní důchod. Tato informace může velmi ulehčit vzniklou finanční situaci rodiny. 44 2.7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro personál  zajistit příjemné prostředí s odpovídající regulací teploty, bez monotónního hluku, s přirozeným světlem tak, aby pacient vnímal rytmus dne a noci  vysvětlovat účel a průběh manipulace s pacientem, i přesto, že na první pohled pacient vypadá, že „spí“  umožnit pravidelné návštěvy rodiny  dodržovat principy bazální stimulace - viz příloha I Doporučení pro rodinu  mluvit s pacientem a dotýkat se ho při návštěvě  donést mu známé předměty - parfém, hudební přehrávač s oblíbenou hudbou  spojit se s rodinami a sdružením lidí se stejným onemocněním  motivovat sebe i nemocného  při propuštění do domácí péče upravit prostředí podle možností (madla, protiskluzové podlahy a podložky, vhodná obuv, kompenzační pomůcky aj.) Doporučení pro pacienta  nevzdávat se a bojovat  provádět pravidelná rehabilitační cvičení  navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou  mít zájem na zlepšení celkového stavu 45 ZÁVĚR Pro zpracování bakalářské práce jsme si zvolily pacienta s onemocněním jako je cévní mozková příhoda. Byl hospitalizován na jednotku intenzivní péče. Měl typické příznaky onemocnění, uvedené v teoretické části. Jeho zdravotní stav komplikovaly přidružená onemocnění a němel dobrou prognózu na brzké uzdravení. Po několika dnech se jeho stav natolik zhoršil, že musel být připojen na UPV a sedován. Pacientovi byla poskytnutá kvalitní ošetřovatelská a lékařská péče. Po několika týdnech hospitalizace a stabilizaci stavu byla snaha o odpojení od UPV a samostatné dýchání pacienta. Tento krok bohužel nebyl úspěšný a pacient přesto podlehl respiračnímu selhání. Cévní mozková příhoda je velmi závažný stav, který je finančně náročný na hospitalizaci a léčbu. Musíme brát na vědomí i psychickou stránku rodiny a pacienta, ale také změnu sociální situace. Velmi důležité je edukovat veřejnost nejen o prevenci vzniku onemocnění, ale seznámit s faktem, že co nejrychlejší přesun do nemocnice nejlépe s iktovou jednotkou, zajistí pacientovi kvalitnější o rychlejší šance na uzdravení. 46 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. BAR, Michal a David ŠKOLOUDÍK, 2007. Léčba akutního ischemického mozkového infarktu. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin. 7(6), 31-33. ISSN 0044-1996. 2. BAUER, Jiří, 2004. Současné trendy v terapii cévních mozkových příhod. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin. 4(2), 21-23. ISSN 0044-1996. 3. BOJAR, Martin, 2003. Neurologická onemocnění v ČR. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin. 3(47), 8-9. ISSN 0044-1996. 4. BOROŇOVÁ, J., 2010. Kapitoly z ošetřovatelství. Praha: Maurea. ISBN 978-80- 902876-4-8. 5. ČEŠKA, R., aj., 2010. Interna. 1. vydání. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-423-0. 6. ČIHÁK, Radomír, 2004. Anatomie 3. 2. vydání. Praha: Grada. ISBN 80-247-1132-X. 7. FEIGIN, Valery, 2007. Cévní mozková příhoda: prevence a léčba mozkového iktu. 1. vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-428-7. 8. FENCL, Pavel, 2001. Vyšetření změny průtoku krve mozkovými tepnami na CT. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin. 1(21), 16-17. ISSN 0044-1996. 9. JEDLIČKA, Pavel a Otakar KELLER, 2005. Speciální neurologie. 1. vydání. Praha: Galén. ISBN 80-7262-312-5. 10. KALINA, Miroslav, 2010. Akutní neurologie. Intenzivní péče v neurologii. Praha: Triton. ISBN 80-7254-100-5. 11. KALITA, Z. aj., 2006. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1. vydání. Praha: MAXDORF s.r.o. ISBN 80-85912-26-0. 12. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. 13. Neurologie 2003. 2002. 1. vydání. Praha: Triton. ISBN 80-7254-431-4. 14. MÁDLOVÁ, I. aj, 1998. Příručka pro ošetřování pacienta s cévní mozkovou příhodou. Praha: Česká asociace sester. 15. NĚMCOVÁ, J. aj., 2012. Příklady klasických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Text pro posluchače zdravotnických oborů. Plzeň: Maurea s.r.o. ISBN 978-80-904955-5-5. 16. Ošetřovatelské diagnózy Definice & klasifikace 2009-2011. 2010. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3423-1. 47 17. ROHEN, Johanes W. a Chihiro M. D.YOKOCHI, 1991. Anatómia človeka, fotografický atlas systematickej a topografickej anatómie. 2. vydání. Martin: Osveta. ISBN 80-217-0342-3. 18. ŠECLOVÁ, Simona, 2004. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě – průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. 1. vydání. Z angl. orig. „Promoting Independence Following a Stroke“ vydaného v roce 1999. Praha: Grada. ISBN 80-247-0592-3. 19. TROJAN, Stanislav a Michal Schreiber, 2002. Atlas biologie člověka. 1. vydání. Praha: Scientia. ISBN 80-7183-257-X. 20. VASILIEVA, Alexandra, 2002. Insult, kak vernutsa k polnocennoi zhizni. 1. vydání. Petrohrad: Něvskij prospěkt. ISBN 5-8378-0025-5. 21. ZACHAROVÁ, E., 2012. Psychosociální přístup k pacientům na JIP. Sestra. 22(11), 56-57. ISSN 1210-0404. 22. ZOUBKOVÁ, R., J. DOSTÁLOVÁ a A. VILÍMKOVÁ, 2007. Praktická cvičení z neodkladné péče u akutních stavů. 1. vydání. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta. ISBN 978-80-7368-462-4. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - ischemie versus hemoragie I Příloha B - coiling II Příloha C - škály hodnotící neurologické postižení III Příloha D - polohování VII Příloha E - nutriční riziko XI Příloha F - CT pacienta XII Příloha G - UPV XIII Příloha H - apalický syndrom XV Příloha I - bazální stimulace XVI Příloha J - informační leták pro pacienty se zavedením arteriální kanyly XVIII Příloha K - prohlášení XX I Příloha A - ischemie versus hemoragie Čerpáno z: Ischemická a hemoragická cévní mozková příhoda. In: zdravi-cz [online]. © 2005 - 2013 CET 21 spol. s.r.o. [vid. 17. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.zdravi- cz.blog.cz/0908/vybrana-kardiovaskularni-onemocneni-v-dusledku-aterosklerozy. II Příloha B - princip coilingu 1 - Guglielmiho odpoutatelná spirálka, která se v místě spojení s vodičem odpoutává elektrolyticky 2 - spirálky vyplňující dutinu aneuryzmatu, která se rychle vyplní trvalým trombem Čerpáno z: KALINA, Miroslav, 2010. Akutní neurologie. Intenzivní péče v neurologii. Praha: Triton. ISBN 80-7254-100-5. III Příloha C - škály hodnotící neurologické postižení NIH Stroke Scale Úroveň vědomí Zvolit takový testovací impuls, aby obešel event. překážky (orotracheální trauma OTI, jazyková bariéra, intubace), testuje se vždy 0 - plně při vědomí, spolupracující 1 - spavý, po mírné stimulaci vyhoví 2 - nutná opakovaná stimulace k pozornosti, sopor 3 - kóma (reflexní či žádná odpověď) Slovní odpovědi Ptáme se na věk a měsíc, počítá se první a zcela správná odpověď bez nápovědy 0 - obě odpovědi jsou zcela správně 1 - jedna odpověď je správně, těžká dysartrie či jiná bariéra (OTI) 2 - obě špatné, afázie, kóma Vyhovění výzvám Požádáme o zavření a otevření očí, stisknutí a otevření nepatetické ruky, úkon lze pacientovi předvést 0 - oba úkoly správně 1 - jeden úkol správně 2 - žádný správně, kóma Okulomotorika Testuje se pouze horizontální pohyb, pacient s bariérou (slepota, bandáž, trauma) je testován reflexními pohyby, testujeme i u pacienta v kómatu 0 - bez patologie 1 - izolovaná paréza okohybného nervu, deviace či pohledová paréza potlačitelná OC manévry 2 - nepotlačitelná (nucená) deviace či pohledová paréza Zorné pole Vyšetřujeme i simultánní pohyb prstů pro možnost fenoménu extinkce. Testujeme i u pacienta s poruchou vědomí pomocí mrkacího reflexu 0 - bez postižení 1 - částečná hemianopsie, fenomén extinkce 2 - komplexní hemianopsie 3 - oboustranná (slepota, včetně kortikální) Facilitační paréza Cenění zubů, zavření očí, elevace obočí 0 - symetrický pohyb, bez postižení 1 - lehká paréza (asymetrie NL rýhy) 2 - úplná nebo částečná paréza dolní větve, centrální paréza 3 - kompletní plegie jednostranná či bilaterální, kóma Motorika Vyšetřovací poloha: HK do 90° vsedě, resp. 45° vleže. DK do 30° vleže. Hodnocení: kolísání na HK jen tehdy, pokud klesá dříve než za 10 vteřin a na DK 5 vteřin. Testují se všechny končetiny samostatně, 9 se uděluje 0 - bez kolísání 1 - kolísání nebo pokles, bez úplného pádu na podložku 2 - určitý pohyb proti gravitaci, nedrží končetinu nad podložku IV při jiném postižení končetiny - vysvětlit 3 - pohyb po podložce 4 - plegie, bez pohybu, kóma 9 - amputace, ankylóza a jiné příčiny patologického nálezu nesouvisející s příhodou Ataxie končetin Testování prst-nos-prst na HK a na DK pata-koleno. Nehodnotí se u pacienta, který nerozumí. U slepých nos-natažená HK. V kómatu, při plegii atd. se hodnotí jako 0. 0 - nepřítomná nebo jen důsledek parézy, kóma 1 - na jedné končetině 2 - na více končetinách 9 - amputace, ankylóza aj. Senzitivita Zkouší se ostřejším předmětem, u nespolupracujících algickým podnětem (úniková reakce, grimasa), kóma hodnotíme jako 2. 0 - bez poruchy čití 1 - lehká až střední porucha citlivosti (hypestezie, hypalgezie) 2 - těžká porucha citlivosti až anestézie (jednostranná nebo bilaterální), kóma Řeč Testovací slova: MÁMA, PÍSEK, TRÁVA, DĚKUJI, ELEKTŘINA, FOTBALOVÝ MÍČ. Přečíst věty: Víte jak. Dolů na zem. Jsem už z práce doma. U stolu v jídelně. Slyšeli jste ho včera mluvit v rádiu. Popis obrázku. 0 - bez afázie 1 - lehčí až střední fatická porucha, lze porozumět 2 - těžká fatická porucha 3 - globální afázie, mutismus, kóma Dysartrie Hodnotí se přečtením několika předložených slov, při fatické poruše hodnotíme výslovnost, u hodnocení 9 vysvětlit (např. OTI) 0 - nepřítomná 1 - setřelá řeč, je mu rozumět 2 - výrazně setřelá výslovnost, není rozumět, mutismus, kóma 9 - intubace, jiná bariéra Neglect (vyšetření pozornosti a percepce) Použijte simultánní simulaci zraku a citlivosti, hodnotí se pouze, pokud je přítomen 0 - nepřítomen 1 - neglect I. kvality, anozognozie 2 - neglect více než I. kvality, kóma CELKOVÉ NIHSS Distální motorika - nepočítává se do celkového skóre Testujeme extenzi rukou a prstů HK v předpažení, hodnotí se pouze první odpověď 0 - extenduje plně na 5 vteřin 1 - schopen částečně extenze po dobu 5 vteřin 2 - žádná extenze, kóma V Glasgow Coma Scale Otevření očí Spontánně 4 Na výzvu 3 Na bolest 2 Neotvírá 1 Slovní odpověď Orientovaná 5 Zmatená 4 Nepřiměřená 3 Nesrozumitelná 2 Žádná 1 Motorická odpověď Uposlechne - vykoná 6 Cílená obrana 5 Flekční - úhybná 4 Na bolest flexe 3 Na bolest extenze 2 Bez reakce 1 Celkem Riziko vzniků dekubitů dle Nortonové Ochota ke spolupráci Plná 4 Tělesný stav Dobrý 4 Malá 3 Obstojný 3 Špatný 2 Částečná 2 Velmi špatný 1 Žádná 1 Duševní stav V pořádku 4 Věk Méně než 10 4 Apatický, bez účasti 3 Méně než 30 3 pomatený 2 Méně než 60 2 Bezvědomí 1 Více než 60 1 Aktivita Chodí bez pomoci 4 Stav pokožky normální 4 Chodí s pomocí 3 Šupinatá, suchá 3 Sedačka 2 Vlhká 2 Leží na lůžku 1 Rány/alergie popraskaná 1 Pohyblivost Plná 4 Trochu omezená 3 Přidružená onemocnění Žádné 4 Velmi omezená 2 Lehká forma 3 Plně omezená 1 Středně těžká forma 2 Inkontinence Žádná 4 Těžká forma 1 Někdy 3 Většinou moč 2 Moč, stolice 1 Celkem VI Barthelův test všedních činností Činnost Posouzení Příjem potravy a tekutin Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Koupání Samostatně 10 S pomocí 5 neprovede 0 Osobní hygiena Samostatně 10 S pomocí 5 neprovede 0 Kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas inkontinentní 5 Trvale inkontinentní 0 Použití WC Samostatně 10 S pomocí 5 neprovede 0 Přesun na lůžko/židli Samostatně bez pomoci 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 neprovede 0 Chůze po rovině Samostatně nad 50 m 15 S pomocí 50 m 10 Na vozíku 5 Neprovede 0 Chůze schody Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 Celkem Čerpáno z: KALINA, Miroslav, 2010. Akutní neurologie. Intenzivní péče v neurologii. Praha: Triton. ISBN 80-7254-100-5. VII Příloha D - polohování V akutní fázi cévní mozkové příhody je velmi důležité správné polohování. Dobré polohování pomáhá předejít proleženinám, svalovým deformitám a problémům s krevním oběhem. Dále správné polohování příznivě ovlivňuje svalové napětí a pomáhá posílat do mozku normální povely a tak podporovat rozpoznání a uvědomění si postižené strany. Poloha pacienta na lůžku by měla být upravována a měněna každých 40 minut. Měly by se střídat různé polohy od lehu na zádech po leh na obou bocích. Polohování můžeme provádět pomocí měkkých polštářů nebo srolovaných prostěradel či ručníků. Poloha na zádech pacient leží na rovné posteli -hlava leží na polštáři, je nepředkloněná, obě ramena jsou stabilizována dalším polštářem. -ochrnutá horní končetina je uložena na polštáři mírně upažena a natažena v lokti a zápěstí, prsty jsou nataženy -kyčel ochrnuté strany je natažen a stabilizován polštářem Poloha na boku ochrnuté strany -pacient leží na rovné posteli, hlava je stabilizovaná, leží na polštáři -trup je mírně zakloněn a stabilizován podloženým polštářem v hrudní a bederní oblasti -rameno ochrnuté strany je směrováno dopředu a vytočeno zevně -ochrnutá horní končetina je ohnutá v ramenním kloubu (90°), dále je zcela podložena na stolku přistaveném k lůžku, je natažena v lokti a dlaň obrácena směrem vzhůru -zdravá horní končetina leží na těle nebo je podepřena polštářem -ochrnutá dolní končetina je natažená v kyčelním kloubu a mírně pokrčena v kolenním kloubu -zdravá dolní končetina je mírně ohnuta v kyčelním a kolenním kloubu VIII Poloha na boku nepostižené strany -pacient leží na rovné posteli -hlava je stabilizovaná a v rovné linii s trupem -trup je mírně nakloněn dopředu -rameno ochrnuté horní končetiny je výrazně vysunuté dopředu -ochrnutá horní končetina je položena na polštáři a předpažena do úhlu cca 100° -zdravá horní končetina je v poloze, která vyhovuje pacientovi -ochrnutá dolní končetina je v kyčli a koleně mírně ohnutá, holeň a chodidlo jsou stabilizovány polštářem -zdravá dolní končetina je natažena v kyčli Manipulace s nemocným na lůžku Odsunutí pacienta v posteli Pacient leží naznak s pokrčenými koleny a s patami blízko hýždí. My mu stlačujeme kolena k patám a druhou rukou pomáháme zvedat pánev a přesunout ji směrem do strany. Potom přesuneme za pomoci polštáře ramena do roviny s tělem. Přetočení na nepostižený bok Pacient leží na zádech, má sepnuté ruce. Postižená noha je ohnutá, chodidlo na lůžku. Pacienta pobídneme, aby se díval směrem k nepostižené straně a natáhnul obě paže směrem k této straně. Tím pomůže přetočit tělo směrem k nepostižené straně. Pacientovi můžeme pomoci s přetočením tak, že vedeme jeho pohyb z postiženého ramene a kyčle. Také můžeme pohybu napomoci přidržováním ochrnuté dolní končetiny za hýždě a vnější stranu chodidla. IX Přetočení na postižený bok Nejprve přesuneme pacienta ke straně postele, opačné ve směru rotace. Poté pomůžeme pacientovi při přetočení směrem k postiženému boku. Pacientovi pomáháme přidržováním ramene a kolene ochrnuté strany. Nepostižené koleno a rameno přetáčí pacient sám. Pacient se může pokusit přetočit sám bez pomoci - s rukama sepnutýma, prsty střídavě propletenými a rameny vpřed. Sezení v posteli Čelo postele je co nejvíce vzpřímeno, polštář v bederní oblasti, hlava je nepodepřená, volně pohyblivá. Trup vzpřímený, dolní končetiny ohnuty v kyčelním kloubu (90°), paže předpaženy, lokty spočívají na stolečku, mohou být podepřeny polštářem. Přesun z lehu do sedu přes postižený bok Nejprve provedeme odsunutí pacienta v posteli (viz dřívější článek) a to na stranu opačnou ve směru rotace, čili na tu stranu postele, která je blíže nepostižené straně pacienta. Poté provedeme přetočení na postižený bok (viz dřívější článek), popř. se může pacient pomocí sepnutých rukou pokusit o přetočení i sám (viz dřívější článek). Pacient svěsí pomocí zdravé dolní končetiny nohy z postele, rozpojí sepnuté horní končetiny a za pomoci zdravé horní končetiny se opře o postižené předloktí. Poté pacient začne s naší pomocí natahovat zdravou horní končetinu v lokti a vzepře se na ní do sedu. Je třeba, aby se pacient snažil zatěžovat i nemocnou horní končetinu, aby se ji snažil také natahovat v lokti a vzepřít se na ní. Pacientovi pomáháme a usměrňujeme pohyb podpíráním kyčle zdravé strany a vedením ramene zdravé strany směrem k nohám X lůžka. Čerpáno z: Péče o člověka, kterého postihla mozková mrtvice. In: rovnovahatela.ic.cz. [vid. 17. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.rovnovahatela.ic/stranky/cmppolohovani.php http://www.rovnovahatela.ic/stranky/cmpmanipulace.php XI Příloha E - Nutriční riziko Položky Body A Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání či polykání)? Ano, výrazně Jen mírně ne 0 1 2 B Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce: Více než 3 kg Není přesný údaj 1 - 3 kg Nebyl úbytek hmotnosti 0 1 2 3 C Pohyblivost/mobilita: Upoután na lůžko/vozík Pohyb jen po místnosti Vychází z bytu 0 1 2 D Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz, psychické trauma? Ano Ne 0 2 E Psychický stav: Těžká demence nebo deprese Mírná demence nebo deprese Normální stav, bez psychické poruchy 0 1 2 F BMI (Body Mass Index): BMI méně než 19 BMI 19 až 21 BMI 21 až 23 BMI 23 nebo více Hmotnost (kg)..................tělesná výška (cm)......................... 0 1 2 3 Celkové skóre: Celkové hodnocení: 12 - 24 bodů - stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření 11 bodů a méně - možná porucha výživy/podvýživa, doplňte další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy BMI Normální 20 - 25 Nadváha 25 - 30 Obezita mírná 30 - 35 Obezita střední 35 - 40 Obezita morbidní Nad 40 Čerpáno z: KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. XII Příloha F - CT pacienta (čerpáno z dokumentace) XIII Příloha G - UPV Je to soubor opatření umožňujících podpořit nebo nahradit činnost některých selhávajících složek respiračního systému - plic, hrudní stěny a dýchacího svalstva. Cílem je dosažení akceptovatelných parametrů oxygenace a ventilace a omezení nežádoucích účinků UPV, především poškození plic. Nejvýznamnější ventilační režimy jsou následující: CPAP (Continue Possitive Airway Pressure) je režim umožňující spontánní dýchání při kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) je režim, který do spontánní ventilace pacienta dodává v určitých časových intervalech řízené dechy ASV je počítačem řízený režim, který vypočítává z hmotnosti pacienta ideální Vt a snaží se této optimální hodnoty dosáhnout A/C (Assist Control) je režim s plnou synchronní ventilační podporou s triggerem Podle způsobu řízení ventilaci rozdělujeme: - na objemově řízenou - na ventilátoru je nastavená určitá hodnota dechového objemu, která se v intervalech aplikuje do plic. Tento způsob je méně výhodný, může snadněji dojít k poškození plic, - na tlakově řízenou - na ventilátoru je nastavená hodnota tlaku, do kterého se dýchací směs aplikuje do plic pacienta. Přístroj přepne na expirium ihned po dosažení nastavené hodnoty inspiračního tlaku. Ventilace je pro plicní parenchym šetrnější. Podle synchronizace s inspiriem: - synchronní ventilační režimy - aktivita ventilátoru je synchronizována s dechovou aktivitou pacienta. Pacienti tento druh ventilace lépe subjektivně vnímají, - asynchronní ventilační režimy - dechový cyklus ventilátoru je zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného. PEEP - pozitivní tlak v dýchacích cestách, který na konci expiria udržuje vyšší tlak než atmosférický. Slouží k prevenci vzniku kompresních atelektáz, prevence opětovného XIV kolapsu provzdušněných alveolů, zlepšení oxygenace nemocného, zlepšení rovnoměrnosti distribuce, usnadnění inspiria snížením dechové práce pacienta a prevence rozvoje některých typů plicních poškození vznikajících při UPV. Nízká úroveň PEEP (do 5 cm H2O) se využívá u nemocných bez plicní patologie a při krátkodobé ventilaci. Střední PEEP (5 - 15 cm H2O) využívá většina nemocných na UPV. Vysoká úroveň PEEP (nad 15 cm H2O) je možné využít u některých nemocných s akutním respiračním selháním. Hodnoty 30 - 40 cm H2O se nastavují pouze krátkodobě k otevření zkolabovaných plicních jednotek, zlepšení oxygenace a eliminace CO2. Komplikace UPV Komplikace a nežádoucí účinky UPV můžeme rozdělit do několika skupin: - spojené se zajištěním DC - komplikace při intubaci nebo tracheostomii, - vzniklé nedostatečným nebo nadměrným zvlhčením nebo ohřátím vdechované směsi, - protrahované expozice respiračního traktu vysokým koncentracím kyslíku, - infekce vzniklá ztrátou nebo snížením účinnosti reflexů DC a zhoršením funkce mukociliárního transportu, - poškození plic vysokým inspiračním tlakem (barotrauma), nadměrným dechovým objemem (volumotrauma), dysfunkcí surfaktantu nebo zánětlivou reakcí (biotrauma), - kardiovaskulární důsledky nebo ovlivnění funkce renálního a gastrointestinálního systému. Čerpáno z: KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. XV Příloha H - Apalický syndrom Jedná se o přechodný stav v důsledku traumatického i netraumatického poškození mozku (krvácení, ischémie, otravy). Prochází specifickými stádii, přičemž úprava funkcí mozku může trvat 2 - 5 let s nejistým výsledkem. Výraz apalický vychází z termínu apallium, což znamená bez kůry mozkové. Bývá také označován jako vegetativní stav, který je rozlišen na tzv. perzistentní vegetativní stav (dlouhodobý, kdy návrat alespoň některých mozkových funkcí není možné vyloučit) a permanentní vegetativní stav (nezvratný stav). Vlastní apalický symptomový komplex je charakterizován několika symptomy: - porucha vědomí - coma vigile, pacient má otevřené oči upřené do prázdna, které nefixují okolí, - porucha fyziologického rytmu spánku a bdění, fáze spánku trvá jen několik minut, - na podněty z okolí reaguje nemocný generalizovanou motorickou odpovědí všech končetin a trupu, pohyby jsou neuspořádané, na slabší podněty reagují pouze horní končetiny, - chybění emočních reakcí, - anormální držení končetin a hlavy, horní a dolní končetiny jsou ve flexi, svaly hlavy a trupu mají zvýšený tonus, hlava může být výrazně flektovaná nebo otočená ke straně, - orální automatismy - na podnět v oblasti úst dochází k otevření úst, mlaskání, polykání na prázdno, předmět si pacient přidrží zuby a následuje sací reflex či skřípání zubů, - labilita tonu sympatiku a parasympatiku - změny oběhu, srdeční činnosti, tělesné teploty, - zornice izokorické i anizokorické, líně reagující na osvit, - zvýšený svalový tonus - spasticita, lokální symptomy. Většina stavů začíná jako tzv. kmenové kóma. U části pacientů pak může nastat fáze remise, kdy dochází k uzdravování. Pokud nedojde ke zlepšování mozkových funkcí nejdéle do 1 roku po vzniku postižení, je naděje na uzdravení minimální. Čerpáno z: KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. XVI Příloha I - bazální stimulace Bazální stimulace je určená pro pacienty, kteří se nemohou pohybovat, anebo jen velmi obtížně, necítí nic, anebo jen velmi málo, slyší i vidí velice omezeně. Tedy především postiženým dětem, pacientům v komatózních stavech z jakýchkoliv příčin, neklidným a dezorientovaným pacientům, pacientům v intenzivní péči a geriatrii. Prvky bazální stimulace lze rozdělit do několika skupin: Somatická stimulace - umožňuje pacientovi vnímaní vlastního těla, uvědomění si sama sebe. K této stimulaci je možné využít doteky, masáže těla, masáže stimulující dýchání, polohování, částečnou či celkovou koupel nebo zábaly. Důležitá je také úprava vlasů a hodnocení doteků - jeho kvality, síly, vyvinutého tlaku, rytmu, opakování, způsobu, významu a použité lokality. Základem je tzv. iniciální dotek (pevný, zřetelný dotek přiměřeného tlaku), který by měl být použit před a po každém ošetřovatelském úkonu či komunikaci s pacientem. Mezi vhodná místa patří paže, ruka nebo rameno. Doporučují se doteky klidné, provedené celou plochou ruky (ne jen prsty) s určitým tlakem, který musí být konstantní. Vestibulární stimulace - je zaměřená na uvědomování si změny polohy, prostorovou orientaci a vnímání pohybu pacienta. Jde o rotační, statické a lineární pohyby hlavy. V ošetřovatelské péči se doporučuje uvést hlavu do pozice ve směru příští polohy těla, před každou změnou polohy. Vibrační stimulace - umožňuje vnímání chvění a vibrací při mluveném slovu, broukání melodií, dupání, klepání nebo jemných poklepových masáží. Cílem je posílit stabilitu pacienta a uvědomění si polohy vlastního těla a pospolitosti těla se skeletem. Vibracemi lze také ovlivnit dýchání ve smyslu prohloubení či rytmizaci dechu. Auditivní stimulace - jedná se o poslech různých známých zvuků - hlasů, hudby, zpěvu, nástrojů nebo sledování TV či videa. Orální stimulace - podporuje zkoumání vlastností určitých předmětů, stimuluje rty a receptory chuti. Ze začátku se často využívá oblíbená tekutina, kterou se vytírá dutina ústní nebo potírají rty. Velkou roli hraje hygiena dutiny ústní a ošetření rtů balzámem. Olfaktorická stimulace - využívá vůní a pachů. Nemocného ošetřujeme jeho hygienickými prostředky - mýdly, krémy, parfémy. Taktilně-haptická stimulace - používání známým a oblíbených předmětů v rámci XVII ošetřovatelské péče - kelímek, kartáček na zuby, žínka, speciální dlahy, hračky. Předměty by měly být vkládány do rukou pacienta. Čerpáno z: KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. XVIII Příloha J - informační leták k zavedení arteriální kanyly Vážená paní / Vážený pane, vzhledem ke změně Vašeho zdravotního stavu Váš ošetřující lékař se rozhodl zavést do tepny speciální katetr. K čemu mi to bude? Váš zdravotní stav momentálně vyžaduje sledování krevního tlaku a přímých krevních vyšetření z tepny. K tomu je potřeba zavést tento arteriální katetr. Jak se daný výkon provádí? Před zavedením lékař provede dezinfekci kůže, tenkou jehlou do okolí aplikuje místní anestetikum, aby se předešlo bolestivosti při výkonu. Následně zavede do tepny umělohmotný katetr a zafixuje dvěma stehy ke kůži. Dále se místo sterilně překryje a napojí na monitorovací zařízení. Kam se to zavádí? Místa kanylace jsou nejčastěji předloktí nebo loketní jamka. Není-li to možné, volí se jako další možnost tříslo. XIX Bude mě to bolet? Samotný výkon se provádí v místní anestézii, bolet by neměl. Jak dlouho to budu mít? Budu mít omezený režim? Jakmile se Váš zdravotní stav stabilizuje a zlepší, katetr vytáhneme. Ano, omezený režim je vzhledem ke stavu bohužel nutný, při zavedení v třísle pacienti nemůžou krčit dolní končetinu. Při zavedení na horní končetině je režim většinou volnější. Jsou nějaké komplikace? Může dojít ke krvácení v místě vpichu, místní bolestivostí, reakci na anestetikum. Vzácně může vzniknout porucha citlivosti při poškození nervu. Jako pozdní komplikace může nastat infekce, kterou předcházíme pravidelnou sterilní péči o katetr. Vzácně může dojít k trombóze. XX Příloha K Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem získala podklady pro zpracování praktické části bakalářské práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou na JIP v průběhu odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ...................................... ................................. Nataliya Lutsyk