Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KRISTÝNA OVČAČÍKOVÁ, DiS Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM Bakalářská práce KRISTÝNA OVČAČÍKOVÁ, DiS Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2013 …………………………… Kristýna Ovčačíková, DiS ABSTRAKT OVČAČÍKOVÁ, Kristýna. Ošetřovatelská péče o pacienta s kolorektálním karcinomem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová. Praha. 2013. 60 s. Bakalářská práce s názvem Ošetřovatelská péče o pacienta s kolorektálním karcinomem je rozdělena na dvě části. V teoretické části jsme popsali základní charakteristiku onemocnění, příznaky, vyšetření, léčbu a prevenci onemocnění. Praktická část je zaměřena na specifika ošetřovatelské péče a na zpracování ošetřovatelského procesu u pacienta s kolorektálním karcinomem. U ošetřovatelského procesu bylo použitu modelu Virginie Henderson, která se zabývá Teorií základní ošetřovatelské péče. Dále byla použita NANDA taxonomie I ke zpracování ošetřovatelských diagnóz. Klíčová slova: Kolorektální karcinom. Model V. Hendersonové. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Stomie. ABSTRACT OVČAČÍKOVÁ, Kristýna. Nursing care of patients with colon cancer. College of Health, o.p.s. Degree of Qualification: Bachelor (BA). Thesis Supervisor: PhDr. Jarmila Verešová. Prague. 2013. 60 p. Bachelor thesis titled Nursing care of patients with colon cancer is divided into two parts. In the theoretical part, we describe the basic characteristics of the disease, symptoms, diagnosis, treatment and prevention of disease. The practical part is focused on the specifics of nursing care and elaboration of the nursing process in patients with colon cancer. In this nursing process we used the model of Virginia Henderson, who examines the theory of basic nursing care. Furthermore, the NANDA Taxonomy we used to elaborate the nursing diagnoses. Key words: Colon cancer. V. Henderson Model. Nursing care. Nursing process. Patient. Stoma. PŘEDMLUVA K napsání bakalářské práce mě přivedla předchozí práce na břišním chirurgickém oddělení ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně. Ošetřovatelskou péči o pacienta s kolorektálním karcinomem jsem si vybrala také proto, že je to jeden z nejčastějších nádorů zažívacího traktu vyskytující se v lidské populaci. Toto onemocnění je pro mě zajímavé svoji složitostí a náročností na ošetřovatelskou péči. Cílem bakalářské práce je získat informace o rakovině tlustého střeva a zpracování ošetřovatelského procesu u jednoho pacienta s touto diagnózou. Podklady ke zpracování této práce jsem čerpala z knih ve vědecké knihovně v Olomouci, z dokumentace používané v nemocnici Kyjov a hlavním osobním kontaktem s pacientem. Práce je určena všem studentům v oboru zdravotnictví (zdravotnický asistent, diplomovaná všeobecná sestra, sestra bakalářka…). Dále je vhodná pro všechny sestry pracující na chirurgickém, interním nebo onkologickým oddělení, kde se můžou s těmito pacienty setkat. Poděkování Děkuji paní PhDr. Jarmile Verešové za odborné vedení, cenné rady, poskytnutí materiálových podkladů a za čas, který mi poskytovala během této práce. Dále děkuji náměstkyni pro ošetřovatelskou péči za povolení sběru podkladů, a také pacientovi za ochotu a spolupráci při získávání informací. Bez něho by tato práce neměla smysl. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 13 1 Charakteristika problému ................................................................................... 14 1.1 Definice kolorektálního karcinomu.................................................................. 14 1.2 Historie screeningu kolorektálního karcinomu v ČR....................................... 14 1.3 Epidemiologie kolorektálního karcinomu........................................................ 15 1.4 Etiologie kolorektálního karcinomu................................................................. 15 1.5 Klinický obraz.................................................................................................. 17 1.6 Diagnostika ...................................................................................................... 18 1.6.1 Anamnéza ................................................................................................. 18 1.6.2 Laboratorní diagnostika ............................................................................ 18 1.6.3 Diagnostické a zobrazovací metody ......................................................... 19 1.7 Terapie.............................................................................................................. 20 1.7.1 Chirurgická léčba karcinomu tlustého střeva............................................ 21 1.7.2 Chirurgická léčba u karcinomu konečníku ............................................... 22 1.7.3 Prekancerózy tlustého střeva a konečníku................................................ 22 1.7.4 Chirurgická léčba jaterních metastáz........................................................ 23 1.7.5 Radioterapie.............................................................................................. 23 1.7.6 Chemoterapie............................................................................................ 24 1.8 Definice a rozdělení stomie.............................................................................. 26 1.9 Prognóza kolorektálního karcinomu ................................................................ 26 1.9.1 Klasické ukazatele prognózy .................................................................... 26 1.9.2 Prognostické faktory biologické aktivity nádoru...................................... 27 1.10 Edukace v rámci preventivních opatření ...................................................... 27 1.11 Screening kolorektálního karcinomu a prekancerózních lézí v ČR ............. 29 2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s kolorektálním karcinomem.......... 30 2.1 Ošetřovatelská péče o pacienta v předoperačním období ................................ 30 2.2 Intraoperační období ........................................................................................ 31 2.3 Ošetřovatelská péče o pacienta v pooperačním období ................................... 31 2.4 Ošetřovatelská péče o stomie........................................................................... 33 3 Ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou kolorektální karcinom............ 34 4 Doporučení pro praxi ........................................................................................... 56 4.1 Doporučení pro sestry ...................................................................................... 56 4.2 Doporučení pro pacienta .................................................................................. 56 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 58 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Identifikační údaje 35 Tabulka č. 2: Vitální funkce při příjmu 35 Tabulka č. 3: Utřídění informací podle teorie V. Hendersonové ze dne 13. 3. 2013 38 Tabulka č. 4: Přehled laboratorních hodnot 42 SEZNAM ZKRATEK BMI body mass index Ca 19-9 marker pro kolorektální karcinom CEA karcinoembryonální antigen (marker) CT computerová tomografie CVT centrální venózní tlak D dech EKG elektrokardiograf FLACC škála hodnocení bolesti (face, legs, action, cry, consibility) HT Haemoccult test i. v. intra venózně (do žíly) i. m. intra muskulárně (do svalu) ICHS chron. chronická ischemická choroba srdeční KCL chlorid draselný KRK kolorektální karcinom MR magnetická rezonance NGS nasogastrická sonda NOR Národní onkologický registr OK okultní krvácení P puls PET pozitronová emisní tomografie p. o. per os (ústy) PMK permanentní močový katetr PŽK permanentní žilní katetr RHB rehabilitace RTG rentgen SONO sonografie TEN tromboembolická nemoc TK krevní tlak TNM klasifikace nádorového onemocnění (tumor-nodes-metastazy) TOKS test na okultní krvácení ve stolici TT tělesná teplota VAS hodnocení bolesti – vizuální analogová škála SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adenomatóza – dědičné postižení tlustého střeva a konečníku s tvorbou adenomů Adjuvantní radioterapie – pooperační ozařování Anastamóza – přirozené anatomické spojení mezi dutými orgány Anémie – chudokrevnost, v krvi je snížené množství hemoglobinu a červených krvinek Anus – řitní otvor Dukesova klasifikace – klasifikační systém pro zjištění rozsahu nádoru Dyskomfort – tělesná, duševní nebo sociální nepohoda Endorektální ultrasonografie – ultrazvukové vyšetření konečníku Fowlerova poloha – poloha vsedě, vpolosedě Gardnerův syndrom – dědičné onemocnění charakterizované četnými polypy v tlustém střevě s vysokým rizikem zhoubného zvratu Glascow coma scale – škála pro hodnocení stavu pacienta v bezvědomí Haemokultový test – test na skryté krvácení do stolice Chemoterapie – léčba chorob chemickými látkami (léky), nejčastěji cytostatika – k léčbě nádorů Ileus – neprůchodnost střev Intraarteriální chemoterapie – do jaterní tepny se podávají cytostatika k léčbě jaterních metastáz Intraoperační radioterapie – během chirurgického výkonu se aplikuje přímo k tumoru vyšší dávka záření Intramukózní – uvnitř sliznice Irigografie – kontrastní rentgenové vyšetření tlustého střeva Kachektizace – silná celková sešlost, chátrání a hubnutí Kolonoskopie – endoskopické vyšetření tlustého střeva Kolorektální karcinom – rakovina tlustého střeva a konečníku Kurativní chemoterapie – léčba u chemosenzitivních (dobře reagující na chemoterapii) nádorů Kurativní radioterapie – léčebné ozáření při pokročilém nádoru, který nelze operovat Mikroklyzma – klyzma (vpravení tekutiny konečníkem do tlustého střeva) o malém objemu tekutiny Monoterapie – léčba jedním způsobem, popřípadě jedním lékem Nádorové markery – látky, které nám pomáhají zjistit přítomnost a někdy i rozsah různých nádorových onemocnění Neadjuvantní radioterapie – předoperační ozařování Neresekabilní nádor – nádor, který nelze operovat Okultní krvácení – skryté krvácení ve stolici Ortográdní příprava – přípravná očista tlustého střeva přes dutinu ústní Oxymetr – přístroj pro měření saturace krve kyslíkem Paliativní chemoterapie – léčení pokročilého nádoru, u kterého není pravděpodobnost vyléčení Paliativní radioterapie – ozáření, které se používá k léčbě pokročilých nádorů Parastomální kýly – vyklenutí celého okolí i se stomií nebo vyklenutí vedle stomie Parasympatolytika – léky tlumící činnost parasympatického systému (k tlumení křečových bolestí v útrobách) Polypóza – onemocnění s hromadným výskytem polypů Pravostranná hemikolektomie – odstranění slepého střeva, vzestupného části příčného tračníku spolu se spádovými uzlinami Prekanceróza – stav předcházející vzniku maligního nádoru Rectum – konečník Redonův drén – odstraňování tekutiny z ran po operaci Rektosigma – resekce s kolorektální anastomózou Retrakce stomie – stažení, zkrácení stomie Retrográdní příprava – přípravná očista tlustého střeva dle klyzmatu Screening – plošné vyšetřování populace za účelem zjištění různých onemocnění (např. nádorového onemocnění) Sideropenická anémie – nedostatek železa projeví se sníženou syntézou hemoglobinu a nižším počtem červených krvinek Sigmoideum – esovitá klička Sigmoideostomie – vývod esovité kličky Stenóza – zúžení Staging – odstupňování pokročilosti maligního nádoru podle patologických kritérií Stomie – umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla Tenezmy – nucení na stolici Transverzum – příčný tračník Transverzostomie – vývod na příčném tračníku 13 ÚVOD „Je důležitější, jak člověk osud přijímá, než to, jaký ten osud je.“ (WILHELM HUMBOLDT) Kolorektální karcinom (KRK) se považuje za jednu nejčastějších malignit vyskytující se na území ČR, a také nejčastějším zhoubným nádorem zažívacího traktu. Můžeme říci, že u mužů se v celosvětovém měřítku ještě častěji vyskytuje karcinom plic a u žen karcinom prsu, ale i přesto se KRK stal v české mužské populaci nejčastěji vyskytující malignitou. Proč se rakovina tlustého střeva a konečníku tak často vyskytuje, jaká je jeho příčina, jak se máme před tímto onemocněním chránit – prevence? To jsou časté otázky, které si člověk neustále klade a u kterých neexistuje stále jasná odpověď. Hlavní úlohu hraje výskyt v rodině a zdravý životní styl, především však nevhodné stravování – s velkým obsahem živočišných tuků a s malým obsahem vlákniny, hodně uzenin, kouření cigaret, pití alkoholu a nedostatek pohybu. Nejdůležitější roli tohoto onemocnění hraje prevence, která zahrnuje zdravý způsob života, vyvarovat se rizikovým faktorům a pravidelné prohlídky zvlášť po 50. roce života. Přestože je KRK jedním z mála nádorů, kde je realizovaná primární i sekundární prevence, je v současné době diagnostika a léčba neuspokojivá. I když je KRK dobře přístupný k vyšetření, přichází téměř polovina nemocných již v pokročilém stadiu onemocnění. Cílem bakalářské práce je seznámit se podrobně s tím, co to vlastně je „kolorektální karcinom“, co je příčina jeho vzniku, jak se projevuje, jaké máme možnosti diagnostiky, léčby, a také prevenci jeho vzniku. Druhá část se bude zabývat ošetřovatelským procesem u pacienta s kolorektálním karcinomem se zaměřením na ošetřovatelskou péči a nejčastějšími ošetřovatelskými problémy. 14 1 Charakteristika problému 1.1 Definice kolorektálního karcinomu Kolorektální karcinom je maligní nádor vycházející ze žlázového epitelu sliznice tlustého střeva a konečníku, většinou se jedná o adenokarcinom. Pronikají-li atypické buňky skrze bazální membránu do slizniční vrstvy, mluvíme o intramukózním karcinomu. Sliznice tlustého střeva neobsahuje lymfatické cévy, a proto nejsou tyto nádory většinou spojeny s rizikem zakládání metastáz v lymfatických uzlinách. Označujeme je jako neinvazivní karcinomy. Rozšíří-li se maligní buňky přes tenkou vrstvu svaloviny, hovoříme o invazivním karcinomu. Nejčastější lokalizací kolorektálního karcinomu je levý tračník, rektum 30%, sigmoideum 26%, descendent 8%, dále pak v transverzu se vyskytuje v 13%, v ascendentu v 9% a v céku ve 14% případů (ČEŠKA et al., 2010). 1.2 Historie screeningu kolorektálního karcinomu v ČR V letech 1979-1984 bylo uskutečněno 6 pilotních studií, kdy spolupracovníci v čele s profesorem Fričem umožnili první screening prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice. V roce 1986 se registroval vzestup nových onemocnění a úmrtí na KRK. Československá republika se v 90. letech stala na prvním místě ve světových statistikách. Další zkušenosti s depistáží KRK přinesl multicentrický screening probíhající v letech 1985-1991, který proběhl v Praze v ordinacích praktických lékařů. Studie prokázala, že screening asymptomatických jedinců umožňuje časnější diagnózu a nezvyšuje diagnostické a terapeutické náklady. První kroky pro vytvoření specializovaného orgánu pro prevenci KRK vznikl v roce 1997. Od roku 2000 je prováděno vyšetření na okultní krvácení u asymptomatických osob nad 50 let v rámci preventivní prohlídky v intervalu 1x ročně. (http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/29249/1/LevovaJ_Kolonoskopicke%20nalezy_J H_2008.pdf). 15 1.3 Epidemiologie kolorektálního karcinomu Hlavním zdrojem dat o epidemiologii zhoubných nádorů je Národní onkologický registr ČR (NOR). NOR je důležitou součástí komplexní onkologické péče. Registrace všech novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná. Téměř 12% záznamů představují zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku. Kolorektální karcinom je nejčastější malignitou zažívacího traktu a ve vyspělých zemí patří mezi tři nejčastější zhoubné nádory. Česká republika zaujímá první místo v incidenci kolorektálního karcinomu na světě. U obou pohlaví se jedná o druhou nejčastější malignitu po karcinomu plic u mužů a karcinomu prsu u žen, ale u mužů je však vyšší výskyt než u žen. Průměrná incidence kolorektálního karcinomu v ČR v roce 2006 byla udávána 94,4 mužů/100 tisíc obyvatel a 46,0 žen/100 tisíc obyvatel za rok. Ročně je v ČR nově diagnostikováno 7800 – 8100 pacientů s tímto karcinomem a 3800 - 4200 pacientů na něj zemře. Tato nemoc ve velké míře postihuje pacienty v produktivním věku. Typický věk českého pacienta s kolorektálním karcinomem je rozmezí 61 – 77 let, ale 21% všech nemocných je mladší než 60 let. Mortalita kolorektálního karcinomu je i přes jeho celkovou dobrou léčitelnost v naší zemi stále vysoká. Důvod je ten, že u poloviny pacientů je nádor diagnostikován již v pokročilém stádiu (DUŠEK, et al., 2012). 1.4 Etiologie kolorektálního karcinomu Vznik kolorektálního karcinomu ovlivňují 2 faktory: hereditární a exogenní. a) Hereditární faktory - kde vloha pro vznik kolorektální malignity je předávána v rodičovských genech (mutace), vyskytují se nejčastěji v oblasti céka a vzestupného tračníku. Mezi hereditární faktory se řadí:  Syndromy mnohotné adenomatózní polypózy (familiární adenomatózní polypóza, Gardnerův syndrom)  Syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (Lynchův syndrom I, II). b) Exogenní faktory – nádory se nacházejí v sestupném tračníku, sigmoideu a konečníku (HOLUBEC, et al., 2004). „K exogenním faktorům převážně patří: 16  nadbytek tuků v potravě  nedostatek vlákniny v potravě  nevhodná tepelná úprava stravy  nadměrná exkrece žlučových kyselin do stolice  nedostatek vápníku v potravě (snížená schopnost detoxikace žlučových kyselin ve střevě); nedostatek vitamínů A, C, E a selenu (snížená ochrana před toxickým efektem volných kyslíkových radikálů)  kouření a alkohol (významné pro oblast konečníku)“ (HOLUBEC, et al., 2004, s. 19). Predisponující změny – považujeme Dysplastické léze (adenom polypózní a plochý, neadenomové polypy různé etiologie), riziko maligního zvratu závisí na velikosti a histologii polypů). Maligní zvrat bývá ve 30 – 50%. U ulcerózní kolitidy je maligní zvrat častý, stoupá s délkou trvání kolitidy, např. 5% po 20 letech, při zánětu celého střeva je pravděpodobnost vzniku karcinomu až 35%. U Crohnovy choroby je maligní zvrat méně častý. Karcinomy se objevují v postižené části střeva nebo i v jizvě po předcházející operaci. Prekanceózou je u ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby dysplazie. Dysplazie kolické sliznice často předchází vzniku kolorektálního karcinomu. „Rizikové skupiny obyvatel 1. skupina – populace středního rizika kolorektálního karcinomu. Asymptomatičtí jedinci nad 45 let věku. 2. skupina – populace vysokého rizika vzniku kolorektálního karcinomu. Vysokorizikové skupiny obyvatel“ (HOLUBEC, et al., 2004, s. 20). Vnější rizikové faktory: U tlustého střeva jsou to: věk nad 40 let, zvýšená hmotnost, převažující konzumace masa a uzenin, malý podíl zeleniny a ovoce, nedostatek vlákniny. U konečníku jsou stejné jako u tlustého střeva plus kouření a pití alkoholu, především piva. 17 Nádory tlustého střeva a rekta dále můžeme rozdělit: a) Sporadická forma – představuje asi 80% všech nádorů kolorekta. Dochází ke kompletnímu vyřazení obou alel důležitého genu z funkce, k této změně je třeba ještě dalších dvou mutací v somatické buňce. Tyto způsobené nádory vznikají ve vyšším věku. b) Familiární (hereditární) forma – tvoří asi 20% všech nádorů kolorekta. U této formy je zárodečná mutace přítomna ve všech buňkách jedince. Druhá alela genu má normální funkci a rozvoj nádorového bujení se projeví, když je vyřazena somatickou mutací i druhá kopie identického genu. U této formy vznik nádorů se posouvá do mladších věkových kategorií (HOLUBEC, et al., 2004). 1.5 Klinický obraz Klinické příznaky se u kolorektálního karcinomu vyskytují často až u pokročilejších stádií onemocnění. Dochází ke stenózování lumen střeva, nebo se projeví krevními ztráty a vzniku symptomatické anémie. U tohoto onemocnění je špatná prognóza nemocných i přesto, že kolorektální karcinom je v časných stádiích velmi dobře léčitelný. Klinická manifestace závisí hlavně na lokalizaci nádoru ve střevě a typu expanze. Dělení nádorů dle lokalizace: a) U Nádorů lokalizovaných v pravé polovině tlustého střeva (36%) je prvotním příznakem náhodná sideropenická a mikrocytární anémie. b) Nádory lokalizované v levé polovině tlustého střeva (64%) se projevují manifestním krvácením a poruchami pasáže (subileus až ileus). Při neúplné obstrukci zde bývají změny rytmu a frekvence vyprazdňování, střídání průjmu a zácpy. c) U Nádorů v oblasti rekta (30%) se vyskytují tenesmy (nucení na stolici s odchodem jenom malého množství stolice nebo jenom hlenu s krví). Dalšími příznaky mohou být necharakteristické zažívací potíže, například břišní dyskomfort, tlaky nebo nadýmání. U pokročilých stádií onemocnění je přítomný váhový úbytek až kachektizace, nechutenství, slabost a anémie. 18 Základní snahou tohoto onemocnění je včasná diagnostika ještě v bezpříznakovém období, kdy je velká šance na definitivní vyléčení. U nás k tomu slouží depistážní program pro včasné vyhledávání bezpříznakových osob s kolorektálním karcinomem (ČEŠKA et al., 2010). 1.6 Diagnostika 1.6.1 Anamnéza U diagnostiky karcinomu v pravé polovině tračníku se klinické příznaky, jako je například obstrukce, objevují velmi pozdě. Důležitý je pak příznak hypochromní anemie, slabost a hubnutí. U nádorů vyskytující se v sestupném tračníku a rekta je častější příznak obstrukce, střídání zácpy a průjmu. U nádoru v oblasti rekta se vyskytují tenezmy a kolikovité bolesti. Významným příznakem u kolorektálního karcinomu je krvácení. Může být větší intenzity, spojené s odchodem hlenovité stolice nebo se jedná o okultní krvácení, který je součástí screeningových metod (HLADÍK, 2006). 1.6.2 Laboratorní diagnostika A. Klasické biochemické vyšetření Z laboratorního vyšetření se provádí základní biochemický rozbor krve a moči. Laboratorní nález bývá pozitivní zpravidla v pozdních stádiích onemocnění. Najdeme zde: urychlenou sedimentaci erytrocytů, vysoké CRP, zvýšenou koncentraci mukoproteinů, zmnožení alfa-globulinů nebo známky sekundární anémie. B. Nádorové markery Nádorové markery jsou látky produkované maligními buňkami nebo organismem jako odpověď na nádorové bujení. Může jít o antigeny lokalizované na povrchu buněčných membrán obsažené v cytoplazmě. Humorální nádorové markery kolují v krvi či v jiných biologických tekutinách lze je určit pomocí imunoanalytických metod. Správné vyšetření nádorových markerů může vést k včasnému záchytu recidivy či progrese onemocnění a tím i rychlejšímu léčebnému zákroku, který může 19 prodloužit život nemocného. U kolorektálního karcinomu je hlavním markerem karcinoembryonální antigen (CEA) a jako druhý marker je doporučován Ca 19-9 (HOLUBEC, et al., 2004). 1.6.3 Diagnostické a zobrazovací metody A. Test na okultní krvácení ve stolici Nejznámějším screeningovým testem pro zjištění kolorektálního karcinomu je test na okultní krvácení ve stolici. Jednoduché vyšetření, které odhalí krvácení do zažívacího traktu. Existuje několik testů, nejznámější je hemokultový test (filtrační papír je impregnován guajacem). Po přidání peroxidu dochází k fenolické oxidaci při přítomnosti hemoglobinu ve stolici. B. RTG kontrasní vyšetření Irigografie je klasické vyšetření pro kolorektální karcinom a provádí se baryovou náplní střeva. Používají se metody dvojího kontrastu. Karcinom může způsobit rigiditu části střeva, koncentrickou stenózu krátkého úseku nebo úseku delšího. V současnosti je tato metoda stále více nahrazována kolonoskopii. C. Kolonoskopie Velmi přesné vyšetření tlustého střeva. Provádí se na dobře připraveném střevě. Výhodou je možný odběr tkáně na histologické vyšetření. Nevýhodou je nepropustnost kolonoskopu přes zúžená místa. D. Ultrasonografie (SONO) Ultrazvukem vyšetříme jaterní parenchym ke stanovení přítomnosti jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Sono se používá ke stanovení stagingu karcinomu rekta. Metoda má význam při diagnostice karcinomu rekta k upřesnění klasifikace T. E. Computerová tomografie (CT) U computerové tomografie má největší význam vyšetření s i. v. aplikovanou kontrastní látkou – ke znázornění případných metastáz. CT vyšetření břicha je úspěšně používáno pro diagnostiku akutních komplikací kolorektálního karcinomu. Při CT břicha a pánve se zobrazí tračník až po rektosigma jako tubulární útvar. 20 F. Magnetická rezonance (MR) Magnetická rezonance má velkou schopnost diferenciace měkkých tkání. MR je proto výhodná pro diagnostiku zvláště u karcinomu rekta (HLADÍK, 2006). Před vyšetření rekta MR je vhodné vyprázdnění konečníku, někdy i vyšších oddílů tračníku. Před vyšetřením se doporučuje aplikace parasympatolytik (Buscopan i.m.) nebo glukagonu i.m. k nutnosti potlačení motility. (HOLUBEC, et al., 2004). G. Pozitronová emisní tomografie (PET) Po intravenózní aplikaci vhodné sloučeniny, lze pomocí PET najít primární maligní nádory i jejich metastázy a zjišťovat životnost nádorových buněk před, během a po léčbě. Umožňuje velmi přesné zobrazení nádorové tkáně, a také se využívá k diagnostice při opakovaném onemocnění. H. Diagnostika jaterních metastáz Játra jsou typickým místem pro metastazování kolorektálního karcinomu. U více než 30% pacientů, kteří měli provedenou operaci pro kolorektální karcinom, mělo nepoznané metastázy v játrech již během operačního výkonu. Dalších 50 % pacientů má pooperační znovu vzplanutí onemocnění, právě formou vzniku jaterních metastáz. Při odhalování jaterních metastáz má nejvyšší senzitivitu vyšetření CT s kontrastem (HLADÍK, 2006). 1.7 Terapie Léčba karcinomů tlustého střeva závisí na několika faktorech:  na lokalizaci nádoru  na stadiu nádorového onemocnění  na celkovém stavu pacienta V současnosti se na zhodnocení klinického stádia nádoru používají dvě klasifikace: Dukesova klasifikace a tzv. TNM klasifikace. Léčbu karcinomu tlustého střeva a konečníku lze rozdělit: a) kurativní terapie – cílem je úplné a definitivní vyléčení b) paliativní terapie – u pokročilých, nevyléčitelných nádorů, cílem je prodloužit přežívání a zmírnění příznaků onemocnění. 21 U obou případů se používá léčba chirurgická, radiační a chemoterapeutická, a to buď samostatně nebo v kombinaci (ČEŠKA et al., 2010). 1.7.1 Chirurgická léčba karcinomu tlustého střeva Nejčastější léčebnou metodou u těchto nádorů je chirurgická léčba. Cílem je radikální odstranění nádoru spolu s regionální lymfatickou drenáží. Elektivní operace – provádí se po adekvátní předoperační přípravě nemocného a lokální přípravě střeva. Urgentní operace – dělá se při komplikacích karcinomu střeva, které bezprostředně ohrožují život nemocného náhlou příhodou břišní (perforace střeva, mechanický ileus), operace se musí přizpůsobit aktuální situaci (nepřipravené střevo). Přístup do dutiny břišní je ze střední laparotomie, ale podle lokalizace nádoru může být zvolen levostranný nebo pravostranný postraní řez. Střevo se podváže nad a pod nádorem a zvolený úsek střeva se s nádorem a příslušnými lymfatickými uzlinami odstraní. Úsek resekce na střevu má být aspoň 10 cm nad a 5 cm pod nádorem. Orální a aborální konec zbylého střeva se pak spojí anastomózou nejlépe koncem ke konci. Při urgentním výkonu závisí operační postup na lokalizaci nádoru a na celkovém stavu pacienta:  U pravé poloviny tračníku se dělá pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou. Anastamóza může být i paliativním řešením při neresekabilním nádoru nebo i dočasným výkonem řešícím obstrukci před následnou resekci.  U levé poloviny tračníku se někdy provádí jednodobý resekční výkon (levostranná hemikolektomie, resekce sigmoidea), jestliže není rozvinutý ileus. Většinou se v první fázi provádí derivace střeva (stomie) a ve druhé fázi resekční výkon. Jako paliativní operace jsou výkony při metastázích (uzliny, játra) nebo anastomózy obcházející neresekabilní nádor.  Při perforaci střeva dochází k sterkorální peritonitidě, která je provázena vysokou mortalitou. Operace je urgentní a vyžaduje dokonalou toaletu dutiny břišní s opakovanými lavážemi. Místo s perforací je nutno někdy ošetřit drenáží a založení derivační stomie (JABLONSKÁ, et al., 2000). 22 1.7.2 Chirurgická léčba u karcinomu konečníku Jaký operační výkon bude proveden, závisí: na výšce uložení nádoru nad řitním otvorem, na velikosti nádoru, patologicko anatomické podobě (polyploidní, infiltrativní), stupni diferenciace a stadiu nádorového onemocnění. Staging je stanoven endoskopickým vyšetřením, CT, MR a endorektální ultrasonografií. Dále rozhodující jsou i věk, somatický stav a přidružená onemocnění. Amputace konečníku je odstranění třetiny sigmoidea, rektosigmoidea, rekta a anu kombinovaným přístupem abdominálním a perineálním. Provádí se u nádorů dolní třetiny rekta a vždy u nádorů konečníku prorůstajících do okolí rekta. Sigmoideum se vyvede jako trvalá terminální kolostomie.  Kontinentní operace: - Nízká přední resekce konečníku je prováděna u nádorů umístěných minimálně 8-10 cm nad análním otvorem. Je třeba odstranit nejméně 10 cm střeva nad nádorem včetně lymfatických uzlin. Nízkou anastomózu je pak možné založit z abdominálního přístupu. - Lokální odstranění nádorů konečníku je provedena transanálně, může být indikována u malých, pohyblivých polyploidních a dobře diferencovaných nádorů. - Povrchní a malé nádory lze léčit také elektrokoagulací nebo laserem.  Paliativní operace - U karcinomu konečníku, který nelze odstranit se zakládá sigmoideostomie nebo transverzostomie (dvouhlavňová). U vysoce rizikových pacientů se někdy indikuje Hartmannova operace – po odstranění nádoru slepě uzavřeme aborální část střeva a orální úsek vyvedeme jako terminální kolostomii. (JABLONSKÁ, et al., 2000). 1.7.3 Prekancerózy tlustého střeva a konečníku K chirurgickému léčení jsou udávány:  Benigní adenomy (polypy) tlustého střeva se odstraňují endoskopicky. Adenom se odstraňuje se stopkou do zdravé tkáně v jejím okolí. U vícečetných nebo objemných nádorů se indikuje resekce postiženého úseku střeva. 23  Hereditární adenomatóza je doporučena k proktokolektomii. Jedná se o odstranění celého tračníku včetně amputace konečníku a založení trvalé terminální ileostomie.  Nepolypózní kolorektální karcinom (Lynchův syndrom) – vyskytuje se v rodinách s genetickou predispozicí.  Ulcerózní kolitida s vysokou dysplazií se indikuje ke kolektomii s dočasným vyřazením konečníku a s terminální ileostomií nebo k proktokolektomii s trvalou ileostomií. 1.7.4 Chirurgická léčba jaterních metastáz Metastázy kolorektálního karcinomu mají oproti metastázám jiných nádorů lepší prognózu. Je-li celý nádor odstraněn, je pravděpodobnost vyléčení 25%, pokud ovšem není primární nádor v pokročilém stádiu. Pokud není možná resekce jaterních metastáz, lze do povodí jaterní tepny zavést katétr spojený přes podkožní komůrku s infuzní pumpou pro aplikaci regionální chemoterapii. Tento způsob se neprovádí při zjištění jiných nádorových ložisek (uzlin) (JABLONSKÁ, et al., 2000). 1.7.5 Radioterapie U pacientů s pokročilým nádorem pronikajícím do svaloviny se provádí předoperační ozáření (neoadjuvantní radioterapie) po dobu 5-6 týdnů. Po jejím skončení se provádí za dalších 6-8 týdnů resekce střeva nebo amputace konečníku. U pacientů s inoperabilním nádorem lze využít radioterapii jako paliativní léčbu (ČEŠKA et al., 2010). Předoperační radioterapie (neoadjuvantní radioterapie) Předoperační ozařování má proti pooperační radioterapii některé výhody, např. cévní zásobení v oblasti malé pánve není porušeno chirurgickým zákrokem. Při předoperační radioterapii je menší radiační poškození tenkého střeva, protože pooperačně může dojít k přesunu jeho kliček do ozařované malé pánve. Po předoperační radioterapii dochází v řadě případů k zmenšení jeho rozsahu a tím zlepšení výsledků chirurgických výkonů a dále snížení rizika vzniku lokální recidivy. Neoadjuvantní radioterapie se dělá v kombinaci s chemoterapií a tím snižuje riziko pooperačního rozsevu nádorových buněk v oblasti pánve a břicha. Chirurgické řešení se provádí 24 4-6 týden po ukončení neoadjuvantní radioterapie, a po odeznění akutní změny po ozáření. Pooperační radioterapie (adjuvantní radioterapie) Pooperační ozáření je indikováno u nádorů rozsahu pT3 a pT4 a při postižení lymfatických uzlin. Výhodou adjuvantní radioterapie je znalost kompletní histologie. Nevýhodou je vyšší akutní a pozdní toxicita radioterapie, možnost poškození tenkých kliček. Přidáním adjuvantní chemoterapii k pooperační radioterapii se zvyšuje lokální kontrola i celkové přežití (VYZULA, et al., 2007). Intraoperační radioterapie Intraoperační radioterapie se používá vzácně. Během chirurgického výkonu se jednorázově aplikuje na oblast lůžka tumoru vyšší dávka záření, která je pak pooperačně doplněna adjuvantní zevní terapii. Léčba je vhodná pro lokalizované tumory s vysokým rizikem lokální recidivy. Její výhodou je možnost aplikace vysoké dávky přímo k tumoru bez zvýšeného rizika poškození okolních zdravých tkání. Kurativní radioterapie Kurativní radioterapie se používá u pacientů s lokálně pokročilým inoperabilním tumorem, u pacientů s kontraindikacemi k chirurgické léčbě a při odmítnutí operace. Může být aplikována samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií. Paliativní radioterapie Paliativní ozáření se používá k léčbě pokročilých karcinomů, u pacientů ve špatném celkovém stavu a v léčbě recidiv onemocnění. Jejím cílem je snížení bolestivosti, zastavení krvácení, omezení progrese onemocnění. (VYZULA, et al., 2007). 1.7.6 Chemoterapie Základní požívaná chemoterapie u kolorektálního karcinomu je kombinace 5 – fluorouracilu a leukovorinu. Dále se používají léky v kombinovaných režimech s 5 - fluorouracilem – oxaliplatina a irinotekan. V léčbě metastatických forem onemocnění bylo zavedení biologické terapie, patří sem:  Bevacizumab (Avastin) – protilátka proti vaskulárnímu růstovému faktoru 25 a podává se v kombinaci s chemoterapií.  Cetuximab (Erbitux) – protilátka proti receptoru pro epidermální růstový faktor, podává se v monoterapii i v kombinaci s chemoterapií.  Panitumab (Vectibix) - také protilátka proti epidermálnímu růstovému faktoru, používá se v monoterapii a po selhání režimů s chemoterapeutiky (ČEŠKA et al., 2010). Systémová adjuvantní chemoterapie Adjuvantní chemoterapie je léčení pacienta po chirurgickém odstranění zjištěných nádorových buněk, destrukci zjištěného nádoru. Až dosud byl k adjuvantní léčbě užíván především fluorouracil. Kurativní chemoterapie Kurativní chemoterapie se používá při léčení a k vyléčení klinického stádia nemoci, v oblasti nádorových buněk v těle. Tato forma chemoterapie se používá u chemosenzitivních nádorů a má největší šanci na vyléčení nádorů menšího rozsahu. Paliativní chemoterapie Paliativní léčba je terapie pokročilého procesu, u které není pravděpodobnost vyléčení. Cílem je regrese nádoru nebo stabilizaci procesu a zastavení progrese. Dalším cílem je ústup funkčních poruch a bolesti, a tím zlepšení kvality života. Regionální chemoterapie Do regionální chemoterapie kolorektálního karcinomu patří terapie intraarteriální (do a. hepatica) a dutinové – intraperitoneální podávání cytostatik. Chemoterapie jaterních metastáz Jaterní metastázy jsou u nádorů kolorekta transportovány do jater portálním oběhem. Intraarteriální terapie využívá k zesílení efektu cytostatik při léčení jaterních metastáz a dociluje efektů, které nebyly při systémové chemoterapii nikdy dosaženy. Látky užívané u intraarteriální chemoterapie jaterních metastáz kolorektálního karcinomu jsou fluorouracil, floxuridin, mitomycin C a cis-platina (JABLONSKÁ, et al., 2000). 26 1.8 Definice a rozdělení stomie Stomie nebo také vyústění dutého orgánu na povrch těla, se dělá většinou na střevě, ale můžeme se s ní setkat i u jiných orgánů (trachea, žaludek, ledviny, močový měchýř atd.). Název je odvozen od řeckého stoma, stomatos, znamenající ústa, otvor, ústí. Termín jednotlivých stomií se odvíjí od vyvedeného orgánu např. kolostomie, tracheostomie, gastrostomie, nefrotomie, urostomie atd. Dělení stomií: a) Podle časového trvání rozdělujeme stomie na dočasné (na dobu určitou potřebnou pro zhojení daného orgánu) a trvalé (při nemožnosti přirozené cesty odchodu stolice). b) Dle lokalizace jejich umístění na ileostomii (vyústění tenkého střeva), kolostomie (vyústění tlustého střeva, ty dále dělíme dle výústěného úseku na coecostomie, transversostomie, sigmoideostomie). c) Podle účelu je dělíme na výživné (slouží k zajištění výživy např. gastrostomie, jejunostomie) a derivační (slouží k odvodu střevního obsahu do sběrného systému). d) Dle typu či způsobu konstrukce dělíme stomie na jednohlavňové terminální a dvouhlavňové axiální (střevo není zcela přerušeno a vyvedeny jsou dva otvory - proximální a distální), a nástěnná (střevo je vyšito k břišní stěně) (JANÍKOVÁ, et al., 2011). 1.9 Prognóza kolorektálního karcinomu Prognóza umožňuje přibližně stanovit pravděpodobnost recidiv onemocnění, generalizace onemocnění, úmrtí či úplného uzdravení nemocného. 1.9.1 Klasické ukazatele prognózy 1. Staging Mezi nejdůležitější prognostické faktory u pacientů s KRK patří hloubka invaze a generalizace nádoru. Pacienti s nádorem tlustého střeva a rekta v závislosti na stádiu onemocněním přežívá přibližně pět let. 27 2. Reziduální nádor Výsledky poukazují, že přítomnost (R1, R2) či nepřítomnost (R0) reziduálního nádoru po primární terapii je nezávislý prognostický faktor. 3. Histologický nález Nádory, u kterých je přítomnost koloidní složky intravaskulární propagace nádorových buněk a lymfatická či perineální invaze, mají vliv na prognózu onemocnění. 4. Lokalizace nádoru Nádory rekta a nádory umístěné v distální třetině mají horší prognózu. 5. Komplikace Komplikace nepříznivě ovlivňují prognózu. Patří sem např. obstrukce či perforace. Pacienti s těmito komplikacemi mají obecně horší prognózu. 1.9.2 Prognostické faktory biologické aktivity nádoru V klinické praxi jde především o vyšetřování hodnot nádorových markerů. Pokud jsou zvýšené či vysoké předoperační hodnoty nádorových markerů, může jít o vyšší stadium onemocnění a tím obecně o horší prognózu (HOLUBEC, et al., 2004). 1.10 Edukace v rámci preventivních opatření Primární prevence Prevence kolorektálního karcinomu má nejdůležitější význam, především včasným zachycením nádoru. Nádor má v raných stádiích velkou naději na úspěšnou léčbu. Proto je důležité znát zásady, kterých bychom se měli při prevenci rakoviny tlustého střeva a konečníku držet. Životní styl hraje v rozvoji kolorektálního karcinomu nezanedbatelnou roli. Ovlivňuje jeho vznik z 60 až 80 %. Ovlivnit můžeme tyto rizikové faktory:  nadváha – vyšší tělesná hmotnost je rizikem pro vznik celé řady nemocí (vysoký tlak, nemoci srdce a cév, cukrovka), u osob s nadváhou se také vyskytuje častěji kolorektální karcinom,  vysoký podíl živočišných tuků v potravě – nadměrná konzumace červeného masa (hovězí, vepřové a skopové) a živočišných tuků (sádlo, máslo) je jedním 28 z významných rizikových faktorů. Je doporučeno vyhýbat se také uzeninám, které mají vysoký obsah kancerogenních látek,  nedostatek pohybu,  nízký obsah vlákniny v potravě – vláknina zrychluje pohyb obsahu tlustého střeva, a tím snižuje dobu, po kterou na střevní sliznici působí procházející zplodiny,  zácpa,  vysoká konzumace alkoholu,  kouření (http://www.strevni-zanety.cz/dokumenty/prevence_krk.pdf). Sekundární prevence Sekundární prevence je včasný záchyt a ovlivňování již vzniklého onemocnění. Cílem sekundární prevence je zabránit rozvoji choroby a určit diagnózu ještě v době, kdy je onemocnění ve vyléčitelném stádiu. Časný záchyt stádií nádorů a prekanceróz významně ovlivňuje přežití nemocného a taky kvalitu jeho života. Sekundární prevence vyžaduje dobrou spolupráci lékaře a jeho pacienta (Seifert, 2012). Terciální prevence Terciální prevence v onkologii je zaměřena na lidi, kde k onemocnění nelze zabránit a nemoc již propukla. Je třeba výchova nemocných i rodinných příslušníků k tomu, jak využít možnosti zdravého žití a jak se vyhnout zbytečným komplikacím (http://www.onko.cz/_pub/publikace/role-sestry.pdf). Kvartérní prevence Kvartérní prevence znamená zjištění a předcházení důsledkům progredujícím a nevyléčitelných chorob a poruch, kde se snažíme o optimalizaci zbytkových funkcí a jeho kvality života (Seifert, 2012). 29 1.11 Screening kolorektálního karcinomu a prekancerózních lézí v ČR Hlavním cílem depistážního programu je diagnostika asymptomatických prekancerózních lézí (pokročilých adenomů) a snížení počtu pozdě diagnostikovaných nádorů. Od roku 2000 byl zaveden celoplošný screening kolorektálního karcinomu u asymptomatických osob nad 50 let. Byl založen na testu na okultní krvácení ve stolici (TOKS). Používá se 1x ročně s následnou kolonoskopii při pozitivním nálezu. TOKS je využíván na základě pseudoperoxidázové aktivity hemu přítomného ve stolici guajakovou pryskyřici. Později se do klinické praxe zavedly imunochemické testy, jejichž princip je v detekci lidského hemoglobinu ve stolici pomocí monovalentních protilátek. Od 1. ledna 2009 platí, že asymptomatičtí jedinci ve věku 50-54 let by měli mít každoročně proveden guajakový nebo imunochemický TOKS a při pozitivitě totální kolonoskopické vyšetření. Lidé nad 50 let věku mají možnost volby a to buď provedením screeningové kolonoskopie, která se opakuje v desetiletém intervalu nebo prováděním TOKS ve dvouletých intervalech (ČEŠKA et al., 2010). 30 2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s kolorektálním karcinomem 2.1 Ošetřovatelská péče o pacienta v předoperačním období Dlouhodobá předoperační příprava je podobná jako u jiných chirurgických výkonů. U pacientů s onkologickým onemocněním, bychom neměli zapomínat na psychickou stránku pacienta a respektovat jeho vyrovnávání se s touto náročnou životní situací. Předoperační vyšetření jsou doplněna také o správném stanovení rozsahu maligního onemocnění (např. klasifikace TNM). Patří sem vyšetření per rektum, kolonoskopické vyšetření, RTG plic, CT či MR hrudníku a břicha, scintigrafie skeletu. Důraz je kladen také na nutriční screening a případnou kompenzaci malnutrice (enterální, parenterální výživa, sipping) a anémie (aplikace transfúzí). Při neoadjuvantní léčbě pacient před operací podstupuje ozařování či chemoterapii, a proto by měli ošetřovatelské intervence obsahovat podporu pacienta a jeho rodiny ve zvládání nežádoucích účinků léčby. Obvykle je pacient hospitalizován 1-2 dny před plánovaným operačním výkonem. Před operací je důležitá příprava zažívacího traktu – dokonalá očista tlustého střeva. To se děje pomocí aplikaci klyzmatu (retrográdní) či ortográdní (p.o.) přípravou (např. Fortrans, Fosfátový roztok), dietoterapií (od oběda den před operací pouze tekutá strava). Dále pak lačnění nejméně 6-8 hodin před výkonem. Jako prevence bakterií v tlustém střevě aplikujeme 1-2 dny před operací antibiotika (p.o. nebo lépe i. v. formou). Podle výšky operačního výkonu oholení břicha (od prsních bradavek do půli stehen) nebo hýždí a perinea. V případě vyvedení stomie dochází zakreslení stomie s přihlédnutím ke kožním záhybům, změnám na kůži, tělesné konstituci, stylu oblékání (výška pásku, kalhot), druhu zaměstnání a aktivitám ve volném čase. A také by se pacient měl seznámit se stomickými pomůckami. Součástí předoperační přípravy by měla být i rehabilitace zaměřená na dýchání. Dále pak zajištění invazivních vstupů (PVK, PMK dle zvyklostí odd., NGS dle stavu pacienta). V nástupní den operace jsou to pak běžné předoperační intervence, které můžou být doplněny např. mikroklyzmatem. Pacient je po aplikaci premedikace převezen s kompletní dokumentací na operační sál a předán do péče perioperační sestry. 31 2.2 Intraoperační období V intraoperačním období je pacient převezen na operační sál a jeho péči přebírá personál operačního sálu. Podle místa operačního výkonu se volí poloha pacienta (nejčastěji poloha na zádech, neúplná gynekologická či gynekologická poloha – umožňuje přístup k břišní i perineální oblasti). Při operacích pro kolorektální karcinom je nejčastějším přístupem dolní střední laparotomie, např. pararektální řez (JANÍKOVÁ, et al., 2011). 2.3 Ošetřovatelská péče o pacienta v pooperačním období Po operaci je pacient ze sálu převezen na JIP nebo ARO, kde je napojen na monitor a intenzívně sledován, obvykle 2-3 dny. Monitoring První hodiny po operaci sledujeme pooperační komplikace, které mohou nastat. Monitorujeme vitální funkce (TK, P, D, TT) v pravidelných intervalech, dle ordinace lékaře. Pulzním oxymetrem je sledována saturace hemoglobinu kyslíkem. Na monitoru měříme kontinuálně křivku EKG. Dále sledujeme vědomí pacienta, např. dle Glascow coma scale především v době probuzení z anestezie, pravidelně je taky hodnocen CVT (centrální venózní tlak). Monitorujeme bolest dle škál, např. FLACC u pacientů, kde není možno samohodnocení, a pak dle VAS (vizuální analogové škály). Péče o operační ránu, invazivní vstupy Pokud je při operačním výkonu vyšitá stomie je v prvních dnech krytá sterilním krytím nebo je hned na operačním sále přiložena stomická pomůcka. U zavedené stomie sledujeme barvu (ideální růžová), velikost (ze začátku může být mírně oteklá) a později odchod plynů a stolice. U dalších operačních ran sledujeme krytí a případné známky krvácení. Pokud byly zavedeny drény (Redonova drenáž, spádová drenáž) všímáme si jejich okolí, sekreci (množství, vzhled). Pravidelně sledujeme CVK, jeho funkčnost a případné známky infekce. Dále sledujeme pooperační komplikace v oblasti operační rány: krvácení, zánět, možný vznik abscesu, dehiscence střevní anastomózy s rizikem peritonitidy, prolaps (vyhřeznutí) střeva, tvorba píštělí, infekce v operační ráně, později kýly v jizvě. 32 Výživa Po operaci pacient dodržuje nic per os až do doby odeznění účinku anestézie. U střevních operací záleží na rozsahu operačního výkonu (vyšití stomie). Organismus můžeme zatížit stravou až po návratu střevní peristaltiky, která se projeví odchodem plynů či stolice. Výživa je ze začátku zajištěna parenterální cestou. Dále pak po zahájení perorálního příjmu se přechází přes čajovou (0S) a tekutou (0) dietu až po dietu bezezbytkovou (č. 5). Vyprazdňování K vyprázdnění moči by mělo dojít do 6 - 8 hodin po operaci. Pacienti po operaci na tlustém střevě mají většinou zaveden PMK a diuréza je sledována v pravidelných intervalech. K odchodu plynů a vyprázdnění stolice by mělo dojít do 48 - 72 hodin po operačním výkonu. U pacienta se stomii nejdříve začnou odcházet větry, pak tekutý obsah hnědé barvy a postupem času formovaná stolice. Hygienická péče Bezprostředně po operaci pacienta přebírá hygienickou péči zdravotní sestra. S postupem času se snažíme pacienta motivovat k zapojení do oblasti hygieny dle individuálního stavu (JANÍKOVÁ, et al., 2011). Aktivita (pohyb, rehabilitace) a odpočinek Po operaci je pacient uložen do Fowlerovy polohy s mírně pokrčenými dolními končetinami. Cílem rehabilitace je aktivizace pacienta, prevence pooperačních komplikací a rychlý návrat do běžného života. Součástí je i dechová rehabilitace a pečlivý monitoring bolesti, která může průběh aktivizace negativně narušovat. Vyšší potřeby U pacientů se zavedenou stomií je toto období spojeno s akceptací sebe sama s vývodem a problematiku přijetí okolím. Pacient potřebuje trpělivý přístup a kvalifikovanou edukaci, jak správně pečovat o stomii. Někdy to vyžaduje další odborníky k vyrovnávání se s touto situací, jako je například psycholog. 33 Propuštění pacienta do domácího ošetřování Před propuštění pacienta do domácí péče, by měl být pacient poučen o pooperačním režimu (pohybovém, stravovacím, medikaci), péči o operační ránu a v případě komplikací se má dostavit na chirurgickou ambulanci. Pacient dostane propouštěcí zprávu, se kterou se dostaví do tří dnů ke svému obvodnímu lékaři (JANÍKOVÁ, et al., 2011). 2.4 Ošetřovatelská péče o stomie Péče o čerstvou stomii  přikládej sterilní, vzdušné krytí stomatu v prvních 48 hodinách,  pacienta ulož do lůžka na zádech s mírně pokrčenými dolními končetinami, lůžko zajisti ochrannými pomůckami, které zabezpečí jeho čistotu,  věnuj pozornost běžné hygienické péči, zhodnoť úroveň soběstačnost,  nezapomínej čistotu rukou. monitoruj:  barvu – růžová barva svědčí o dobrém krevním oběhu v okolí,  velikost – můžeme předpokládat, že po výkonu bude stomie edematózní,  odchod plynů stomií – svědčí o dobré funkci střevní peristaltiky, eventuelně aplikuj léky na podporu pasáže dle ordinace lékaře,  výdej – vzhled, množství, frekvence, čím blíže je vyústění střeva ke konečníku, tím je obsah hustší a odchází méně plynů (JUŘENÍKOVÁ, et.al., 2000) Pomůcky pro ošetření stomie Mezi základní stomické pomůcky patří: sběrné sáčky (jednodílné nebo dvoudílné), krytka (zátka), ochranný film (ochrana kůže před macerací), adhezivní a ochranná pasta, zásyp, absorbční gel, ochranná destička (vyrovnává nerovnosti kůže a chrání před vylučovanou stolicí), těsnící vkládací kroužky (při vpadlé stomii) a fixační pásek. Mezi čisticí prostředky řadíme odstraňovač náplastí, čistící roztok či pohlcovač pachu. Další pomůckou pro kvalitní péči stomika je irigační souprava, která slouží k výplachu střeva (JANÍKOVÁ, et al., 2011). 34 3 Ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou kolorektální karcinom Ke zpracování ošetřovatelského procesu použiji model Virginie Henderson, která se zabývá Teorií základní ošetřovatelské péče. V některých životních obdobích (např. dětství, těhotenství, stáří) nebo v průběhu nemoci se objevují problémy s uspokojování základních potřeb. Tehdy potřebuje jedinec při uspokojování základních potřeb pomoc druhé osoby. Základní ošetřovatelská péče  je péče, kterou vyžaduje jakákoliv osoba bez ohledu na lékařskou diagnózu a terapii,  je odvozena z individuálních potřeb pacienta,  je ovlivněna podmínkami (věkem, kulturou, emocionální rovnováhou, fyzickými a psychickými schopnostmi) a patologickým stavem (symptomy onemocnění). Základní potřeby Člověk je tvořen čtyřmi základními složkami (biologickou, psychickou, sociální a spirituální) (PAVLÍKOVÁ, 2006). Rozdělení potřeb dle V. Henderson: 1. normální dýchání, 2. dostatečný příjem potravy a tekutin, 3. vylučování, 4. pohyb a udržování vhodné polohy, 5. spánek a odpočinek, 6. vhodné oblečení, oblékání a svlékání, 7. udržování fyziologické tělesné teploty, 8. udržování upravenosti a čistoty těla, 9. odstraňování rizik z životního prostředí a zabraňování vzniku poškození sebe i druhých, 10. komunikace s jinými osobami, vyjadřování emocí, potřeb, obav, názorů, 11. vyznávání vlastní víry, 35 12. smysluplná práce, 13. hry nebo účast na různých formách odpočinku a rekreace, 14. učení, objevování nového, zvídavost, která vede k normálnímu vývoji a zdraví a využívání dostupných zdravotnických zařízení (PAVLÍKOVÁ, 2006, s. 46). Tabulka č. 1: IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: JT Pohlaví: M Datum narození: 1951 Věk: 62 Adresa bydliště a telefon: Bohuslavice Stav: ženatý Adresa příbuzných: Dtto Číslo pojišťovny: 111 Rodný číslo: 51… Zaměstnání: invalidní důchod Vzdělání: vyučený jako automechanik Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 11. 3. 2013 Typ přijetí: plánovaný Oddělení: Chirurgické oddělení, nemocnice Kyjov Ošetřující lékař: MUDr. M. O. Důvod přijetí udávaný pacientem: Bolesti břicha, nepravidelná stolice s příměsi krve. Hlavní lékařská diagnóza: C19 Kolorektální karcinom. Vedlejší lékařské diagnózy: Hypertenze od roku 1993, ICHS chron. – chronická ischemická choroba srdeční, oběhově kompenzovaná, Stp. Cholecystektomii, operace v roce 1996. Tabulka č. 2: Vitální funkce při příjmu TK: 140/90 Výška: 175 cm P: 64´ Hmotnost: 90 kg D: 18´ BMI: 29,39 kg/ TT: 36,5 °C Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: poz. 36 Nynější onemocnění: Asi před měsícem se objevily bolesti břicha, nepravidelná stolice s příměsi krve a úbytek na váze. Dne 11. 3. 2013 byl pacient na doporučení obvodního lékaře, přijat na chirurgické oddělení k vyšetření. Pacient udává, že se poslední týdny cítí unavený a spavý. Informační zdroje: Dokumentace, ošetřovatelský personál, rozhovor s pacientem. ANAMNÉZA Osobní anamnéza: Prodělal běžná dětská onemocnění. V 11. letech byl operován pro akutní zánět slepého střeva. Nyní se léčí pro hypertenzi od roku 1993. Poslední hospitalizace a operace: 1/ 1996 odstranění žlučníku (cholecystektomie) Úrazy: žádný vážný úraz neměl Transfúze: dosud nepodány Očkování: Tetanus 5/2006 Rodinná anamnéza: Otec: zemřel na karcinom tlustého střeva v 67 letech. Matka: zemřela na infarkt myokardu v 72 letech. Sourozenci: má 1 mladšího bratra, dosud zdráv. Děti: má syna a dceru, dosud zdraví. Léková anamnéza: Léky, které užívá denně:  Indap 1-0-0 (antihypertenzivum, diuretikum)  Moxonidin Mylan 0,4 mg 1-0-0 (antihypertenzivum)  Isame 300 mg 1-0-0 (antihypertenzivum) 37 Alergologická anamnéza: Léky: neguje. Potraviny: neguje. Chemické látky: neguje. Jiné: neguje. Abúzy: Káva: 2x denně. Alkohol: 3-4 piv denně, příležitostně destiláty. Kouření: 15 cigaret denně. Léky: neguje. Jiné drogy: neguje. Urologická anamnéza: Dosud bez urologického nemocnění, samovyšetřování varlat neprovádí. Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučen jako automechanik. Od roku 2010 v invalidním důchodu, dříve – řidič z povolání (kamion). Sociální anamnéza: Stav: ženatý. Bytové podmínky: bydlí s manželkou v rodinném domě. Vztahy, role a interakce v rodině: s manželkou žije v harmonickém vztahu. Děti je často navštěvují. Aktivity ve volném čase: rád se stará o svoji zahrádku, v létě chodí do lesa na houby, luští křížovky, sleduje televizi a občas zajde s kamarády na pivo. Spirituální anamnéza: Věřící, s manželkou chodí do kostela především o Vánocích. 38 Tabulka č. 3: UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE TEORIE V. HENDERSONOVÉ ze dne 13. 3. 2013 Asistence, pomoc při potřebě Objektivně (pozorování sestrou) Subjektivně (síla, vůle, vědomosti) 1. pomoc při dýchání Frekvence: 25/min. Rytmus dýchání: pravidelný Dýchací šelesty, jaké: bez šelestu Typ dýchání: □ povrchní x stížené □ Kussmaulovo □ Biotovo □ Cheyneovo-Stokesovo Hloubka: normální Kašel: x suchý □ dráždivý □ produktivní x neproduktivní Spútum: x ne □ ano, Poloha podporující dýchání: pacient zaujímá polohu v polosedě s kyslíkovou maskou 5l/min Emocionální stres: ano, má strach, jak se bude jeho nemoc vyvíjet dál. Pacient pociťuje zhoršené dýchání, poloha vpolosedě s kyslíkovými brýlemi mu vyhovuje. 2. přijímání jídla a pití Chuť k jídlu: zatím nemá. Dieta: Nic per os. Příjem množství pití /24hod.:nic per os. Těžkosti z příjímáním stravy: před operací nechutenství Intravenózní výživa: má centrální žilní katetr Enterální výživa x NG sonda □ NJ sonda □ PEG Spolupráce s dietetikem: ano, pacient má založenou stomii, nutnost poučení o vhodnosti druhu potravin. Pacient chuť na jídlo zatím nemá, jen pocit žízně. Ptá se, jaké potraviny bude moc jíst, když má zavedenou stomii. 39 3. vylučování Vyprazdňování tlustého střeva: □ sám □ s pomocí na WC □ na lůžku x stomie Stolice : □ pravidelná x nepravidelná Konzistence: □ formovaná □ tvrdá □ měkká □ polotuhá x průjmovitá Používání pomocných prostředků k vyprazdňování: žádné Vylučování moči: □ sám □ s pomocí na WC □ na lůžku x močový katetr, číslo 16 od 13.3. Množství moči: 3200/24hod. Okolí PMK klidné bez známek infekce, moč bez patologických příměsí, normální barvy a zápachu. Pocení: x přiměřené □ nadměrné □ noční □ nepotí se. Pacient má založenou kolostomii, sleduje odchod stolice a při naplněném sáčku informuje sestru. Zavedený permanentní katetr ho nepálí. 4. při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy Po operaci potřeboval pomoc při základních činností: při hygieně, oblékání…Byl polohován na lůžku každé 2hod. V prvních dnech po operaci pacienta trápila bolest. Bolest na číselné škále ohodnotil na stupeň 7. Postupně je pacient rehabilitován s fyzioterapeutem a posazován na lůžko. Pacient říká, že se po operaci cítil velmi unavený a spavý. Také ho trápila bolest operační rány. 5. při odpočinku a spánku □ kvalitní spánek, spí celou noc x problémy s usínáním x budí se, jak často: 3x za noc x spí přes den, kolik hodin: 2 hodiny Zvyky při usínání: x ne □ ano, Po probuzení se cítí □ vyspalý x nevyspalý □ jiné Léky-hypnotika: x ne □ ano Pacient v domácím prostředí spí dobře. Žádné léky na spaní nikdy neužíval. 40 Pacient má problémy s usínáním v cizím prostředí, budí se pro bolest operační rány. 6. při výběru oblečení, oblékání a svlékání Pacient potřebuje dopomoc při oblékání. Má zajištěné suché prádlo dle potřeby (anděl). Pacientovi nevyhovuje nemocniční pyžamo – anděl, protože mu je chladno na záda. 7. při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot Pacient na jednotce intenzivní péče je kontinuálně monitorován. Druhý pooperační den byl subfebrilní a na večer febrilní. Lékař naordinoval antipyretika. Teplota byla měřena kontinuálním teplotním čidlem. Pacient udává, že pociťuje horečku. Po podání antipyretik se mu ulevilo. 8. při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky Celková hygiena je prováděna na lůžku s dopomocí sestry. Hygiena dutiny ústní je prováděna ústní vodou. Pokožka je natřena ochranným tělovým krémem. Na břiše má operační ránu krytou sterilním krytím. Převaz se provádí 1x za den. Při hygieně se pacient snaží pomoci sestře. Těší se, až si dá pořádnou sprchu. 9. při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou Lůžko je vybaveno postranicemi, a tím je zajištěna bezpečnost pacienta. Při ošetřování pacienta jsou použity jednorázové ochranné pomůcky. Všechny invazivní výkony jsou prováděny asepticky. Pacient rozumí, proč je lůžko zajištěno postranicemi. 10. při komunikaci Pacient je při vědomí, je spolupracující, orientovaný místem, časem i osobou. Komunikuje na úrovni svých schopností. Rád si popovídá i se sestrou, když tu nemá rodinu. Pacient udává, že má strach z dalšího vývoje onemocnění. Těší se, až za ním přijede na návštěvu manželka. 11. při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla Pacient je věřící. Do kostela chodí s manželkou, především o Vánocích. Pacient nevyžaduje žádné náboženské rituály. 41 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: 12. 3. 2013 – CT a kolonoskopie – k potvrzení diagnózy – kolorektální karcinom RTG srdce + plíce – nezvětšené, příčně uložené srdce, plícní parenchym bez čerstvých ložiskových změn, kostofrenické úhly ostré, skelet hrudníku bez traumatických změn, EKG – bez patologického nálezu Interní předoperační vyšetření – pacient je schopen operačního výkonu s operačním rizikem ASA II-III, s korekcí hodnot Kalia, Natria, pooperačně kontrola TK, P, KO, iontů, pooperačně prevence TEN, nízkomolekulární heparin. 12. při práci a produktivní činnosti Jednou denně za pacientem chodí fyzioterapeut, se kterým se učil posazovat v lůžku, a potom i do křesla. Pacient udává, že při větších pohybech ho bolí operační rána. 13. při odpočinkových (rekreačních) aktivitách Během dne pacient na oddělení sleduje TV a poslouchá rádio. Manželka mu donesla knížku a křížovky, které rád luští. Doma se rád věnuje zahrádce, a také si zajde na procházku nebo v létě do lesa na houby. Pacient je rád, že může sledovat televizi. Vždy se těší, když za ním přijde na návštěvu rodina. 14. při učení Pacient se seznamuje jak správně pečovat o stomii, jaké máme vhodné pomůcky. Je edukován o životosprávě a vhodnosti výběru potravin. Důležitá je i psychika pacienta. Je vhodné také informovat rodinu a zapojit ji do péče. Pacienta motivovat k samostatnosti. Pacient se ptá, jak správně pečovat o stomii. Má strach, že to sám nezvládne. 42 Tabulka č. 4: Přehled laboratorních hodnot Parametry Hodnota při příjmu Hodnota dne 14. 3. 2013 Referenční mez Biochemické vyšetření Kalium (K) 3,5 ↓ 4,2 3,6 – 4,8 mmol/l Natrium (Na) 135↓ 141 137 - 145 mmol/l Chloridy (Cl) 101 103 96 – 110 mmol/l Vápník (Ca) 2,22 2,31 2,2 – 2,6 mmol/l Urea 3,5 3,8 3,1 – 7,9 mmol/l Kreatinin 49 62 49 - 90 mmol/l Bilirubin celkový 4,6 ↓ 5,4 4,7 – 24 mmol/l Amyláza (AMS) 0,46 0,47 0,45 – 1,97 mmol/l Alaninaminotransferáza (ALT) 0,60 0,70 0,17 – 1,13 mmol/l Alkalická fosfatáza (ALP) 1,22 1,23 0,60 – 1,80 mmol/l Aspartátaminotransferáza (AST) 0,80 ↑ 0,76 ↑ 0,23 - 0,75 mmol/l Gamaglutamyltransferáza (GMT) 4,50 ↑ 3,10 ↑ 0,20 – 1,30 mmol/l Fosfor 0,9 1,12 0,7 – 1,6 mmol/l C-reaktivní protein (CRP) 36,3 ↑ 50,2 ↑ 0,19 – 9,14 mmol/l Glukóza 5,1 4,9 3,5 – 5,6 mmol/l Celková bílkovina 63,0 65,1 62,4 – 77,9 mmol/l Albumin 27,4 ↓ 34,6 ↓ 36,5 - 48 mmol/l Koagulace INR 1,1 1,2 0,7 – 1,4 s APTT 25,2 25,8 24 – 38 s Hematologické vyšetření Leukocyty 17, 60 ↑ 8,40 4 – 10x /l Erytrocyty 3,40 ↓ 3,01 ↓ 4 – 5,8x /l Hemoglobin 96 ↓ 95↓ 135 – 175x /l Hematokrit 0,312 ↓ 0,340 ↓ 0,400 – 0,500 Trombocyty 260 330 150 – 400 43 Invazivní vstupy:  Centrální žilní katetr – zaveden ve vene subclavia dextra (od 12.3.)  Permanentní močový katetr č. 16 (od 13.3.)  Nasogastrická sonda (od 13.3.)  Redonův drén (od 13.3.) Konzervativní léčba:  Dieta: nic per os  Pohybový režim: klid na lůžku s postupnou mobilizací  RHB: pasivní, dechová rehabilitace  Výživa: parenterální Medikamentózní léčba:  Per os: zatím nic per os  Intravenózní:  Vak: Nutriflex Plus 2000ml/22h + 10 ml 7,5% KCL + 1amp. Multibionta + 100ml Elotrace (parenterální výživa + kaliový přípravek + multivitaminový přípravek + aditivum k parenterální výživě)  K-PNC 5milionu jednotek po 4 hod. (antibiotikum)  Gentamycin 240mg po 24hod. (antibiotikum)  Metronidazol 500mg po 8hod. (chemoterapeutikum)  Dipidolor 45mg/20 FR kontinuálně 0,6ml/h (opiát)  Novalgin 2ml/20ml FR 8 – 16 - 24 (analgetikum, antipyretikum)  Furosemid 60mg/20FR kontinuálně 0,3ml/h (diuretikum)  MgSO4 10% 10ml 6 – 14 - 22 (myorelaxans)  Helicid 40mg/100 FR 12 – 24 (antiulcerózum)  Cerucal 1amp. 6 – 14 – 22 (antiemetikum)  Ambrobene 1 amp. 6 - 14 – 22 (expektorans, mukolytikum)  Ringerfundin 60ml/h kontinuálně (elektrolyty)  Per rektum: žádná ordinace  Jiná: subkutánně: clexane 0,4 ml s.c. (antitrombotikum, antikoagulans 44 Monitorace:  Krevní tlak - po operaci po 1hodině, po stabilizaci TK pak po 4 hodinách.  Puls – po operaci po 1hodině, po stabilizaci P pak po 4 hodinách.  Teplota – po 6 hodinách  Diuréza – po 4 hodinách Chirurgická léčba: Dne 13. 3. 2013 byla provedena operace dle Milese pro kolorektální karcinom spojena s amputací rekta. Drenáž abscesu malé pánve Redonovým drénem a založení kolostomie pro pokročilý karcinom sigmoidea. Po operaci byl pacient převezen k monitorování na jednotku intenzivní péče (JIP). SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient byl z operačního sálu přivezen ke sledování na jednotku intenzívní péče. Byl napojen na kardiomonitor a byl mu podán kyslík 6l/min. Saturaci s kyslíkem měl 99%. Pacientovi byla na sále zavedena nasogastrická sonda a permanentní močový katetr na sledování diurézy. Centrální žilní katetr (CŽK) mu byl zaveden již před operací. Pacient má operační ránu na břiše, která je kryta obvazem a neprosakuje. Dále má zaveden Redonův drén, který odvádí sekret z rány a založenou kolostomii, která je kryta jednorázovým stomickým sáčkem. Kolostomie nekrvácí a odvádí zatím průjmovitý obsah. Pacient si ztěžuje na bolesti v operační ráně. Ošetřovatelský personál poskytuje komplexní ošetřovatelskou péči, která se týká pomoci při hygieně, úpravě zevnějšku, oblékání a vyprazdňování. Dieta zatím nic per os, byla zajištěna parenterální výživa přes centrální žilní katetr. Po operaci byl pacient subfebrilní na večer i febrilní. Pacient je přivědomí, komunikuje na úrovni svých schopností. Pacient verbalizuje strach, jak se bude jeho nemoc vyvíjet dál, jaká je prognóza jeho nemoci. 45 Stanovení aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz ze dne 13. 3. 2013 a jejich uspořádání podle priori 1. Akutní bolest z důvodu operační rány projevující se verbalizací. Cíl: Pacient má sníženou intenzitu bolesti do 30 minut. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Snížení o 1 stupeň v analogové škále půl hodiny po podání analgetik. 2. Pacient zná metody jak bolest snížit do 2 hodin. 3. Pacient zná příčiny bolesti, ví jak se pohybovat po operaci do 3 hodin. Ošetřovatelské intervence 13. 3. 2013:  rozhovorem zjisti intenzitu bolesti (použij analogovou škálu bolesti 1-10), charakter bolesti, iradiaci a ovlivnění bolesti /sestra  najdi spolu s pacientem úlevovou polohu /sestra  použij fyzikální prostředky ke snížení bolesti /sestra  podej analgetika od bolesti podle ordinace lékaře /sestra  ověř si účinnost podávaných analgetik /sestra  vysvětli pacientovi, jak se orientovat na stupnici VAS /sestra  pravidelně prováděj hodnocení bolesti a zapisuj do dokumentace /sestra Realizace 13. 3. 2013:  vysvětlila jsem pacientovi škálu bolesti VAS /sestra  zavedla jsem záznam o bolesti a průběžně zapisovala /sestra  podala jsem opiát od bolesti dle ordinace lékaře (Dipidolor 45mg/20FR kontinuálně 0,6ml/h) /sestra  sledovala jsem účinek podaného opiátu /sestra  pomohla jsem pacientovi zaujmout úlevovou polohu /sestra  nabídla jsem pacientovi dívání se na TV – jako odvedení pozornosti od bolesti /sestra 46 Hodnocení 13. 3. 2013: Pacient udává snížení bolesti z VAS 8 na VAS 6, udává jen mírné zlepšení bolesti. Pacient nemůže najít správnou úlevovou polohu. Cíl byl splněn částečně, pokračuji dále v naplánovaných intervencích. 2. Porušená tkáňová integrita z důvodu operačního výkonu projevující se vizuálně. Cíl: obnovení kožní integrity Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Rána se hojí per primam po celou dobu hospitalizace. 2. U pacienta nedojde k celkovým ani místním projevům infekce do 5 dnů. 3. Pacient ví, jak pečovat o porušenou kůži do 3 dnů. Ošetřovatelské intervence 13. 3. - 15. 3. 2013:  sleduj místní známky infekce – zarudnutí, bolest, zvýšenou teplotu v místě /sestra  pravidelně kontroluj ránu a zaznamenávej změny /sestra  převaz rány prováděj vždy za aseptických podmínek a proveď záznam do dokumentace /sestra  udržuj ránu čistou a suchou /sestra  pouč pacienta, že si může operační ránu 3. den osprchovat /sestra  prováděj správnou hygienu kůže kolem stomie /sestra, stoma sestra  zhodnoť intenzitu bolesti v ráně pomocí hodnotících škál /sestra Realizace 13. 3. - 15. 3. 2013:  sledovala jsem místní známky infekce operační rány a kolem stomie /sestra  poučila jsem pacienta, kdy si může ránu osprchovat po operaci /sestra  9:30 jsem provedla kontrolu operační rány a vyústění stomie a provedla jsem zápis do dokumentace /sestra  14:00 jsem provedla převaz operační rány dezinfekcí Betadinou + sterilní krytí dle ordinace lékaře a zapsala do dokumentace /sestra  pacient určil intenzitu bolesti dle stupnice VAS na stupeň 6 47 Hodnocení 15. 3. 2013: Operační rána je suchá, hojí se per primam, stehy ponechány, rána úplně nezhojena. Stomie bez komplikací, odvádí zatím průjmovitou stolici. Cíl byl splněn částečně, pokračuji v intervencích. 3. Deficit sebepéče při hygieně, úpravě zevnějšku a oblékání vzhledem na pooperační stav, projevující se sníženým stupněm sebepéče. Cíl: Pacient bude provádět péči o sebe sama na úrovni svých schopností. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Pacient bude schopen provádět hygienu na lůžku do 4 dnů. 2. Pacient se sám obleče do 5 dnů. 3. Pacient verbalizuje, že má uspokojeny svoje potřeby během hospitalizace. Ošetřovatelské intervence 13. 3. 2013:  zjisti stupeň soběstačnosti pacienta /sestra  průběžně se ptej pacienta, zda chce pomoci, např. převléci pyžamo nebo zda se chce upravit a pomož mu /sestra  vyměňuj pacientovi oblečení dle toho zda - li se potí nebo ne, aby byl neustále v čistém a suchém oblečení /sestra  podej pomůcky k úpravě zevnějšku na dosah rukou /sestra  podporuj v samostatnosti /sestra  dopomoc při hygieně a oblékání /sestra  vysvětli pacientovi, proč je nutná časná rehabilitace /sestra Realizace 13. 3. 2013:  při odpolední úpravě si pacient vyžádal suché pyžamo, protože se zpotil /sestra  edukovala jsem pacienta, proč je nutná časná rehabilitace po operaci /sestra  pomohla jsem pacientovi při večerní toaletě, nemohl sám, říkal, že ho rána bolí a cítil se unavený /sestra 48 Hodnocení 13. 3. 2013: Pacient se snaží k samostatnosti, ale ještě ji úplně nezvládá. Večerní hygienu prováděla sestra. Cíl byl splněn částečně, je nutno pokračovat v intervencích. 4. Deficitní znalost v péči o stomii z důvodu nedostatečných informací projevující se verbalizací. Cíl: Pacient je informovaný, jak správně pečovat o stomii. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Pacient umí pečovat o stomii do 5 dnů. 2. Pacient zná pomůcky potřebné k ošetření stomie do 3 dnů. 3. Pacient umí vyjmenovat komplikace týkající se stomie do 5 dnů. Ošetřovatelské intervence 13. 3. - 18. 3. 2013:  zjisti úroveň znalostí v problematice péče o stomii /sestra  edukuj pacienta, jak má správně pečovat o stomii /sestra, stoma sestra  ukaž pacientovi potřebné pomůcky při ošetřování stomie /sestra, stoma sestra  zajisti pravidelné návštěvy se stomickou sestrou /sestra  zajisti informační letáčky týkající se péče o stomii /sestra, stoma sestra  povzbuzuj pacienta k péči o stomii /sestra Realizace 13. 3. - 18. 3. 2013:  zajistila jsem konzultace a pravidelné návštěvy stomické sestry /sestra  zběžně jsem kontrolovala pacientovi znalosti v oblasti dané problematiky /sestra  podílela jsem se s pacientem na ošetřování stomie, dohlížela jsem na péči o stomii /sestra, stoma sestra  k pacientovi se přistupovalo ohleduplně a taktně, stoma sestra poskytovala informace pomalu a srozumitelně Hodnocení 18. 3. 2013: Pacient se snaží v samostatnosti, ale občas se ještě ptá, zda pečuje o stomii správně. Cíl byl splněn částečně, je třeba pokračovat v intervencích. 49 5. Riziko infekce v souvislosti invazivních vstupů ( CŽK, PŽK, PMK Redonův drén). Cíl: Pacient bude bez známek infekce. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Pacient zná všechna opatření zabraňující vzniku infekce do 3 dnů. 2. Pacient umí vyjmenovat místní příznaky infekce do 4 dnů. 3. Pacient je bez infekce po dobu hospitalizace. Ošetřovatelské intervence 13. 3. – 18. 3. 2013:  ošetřuj asepticky invazivní vstupy dle standardu oddělení /sestra  sleduj okolí invazivních vstupů (CŽK, PŽK, PMK a Redonův drén) a známky infekce (zarudnutí, bolestivost, zvýšená teplota v místě, ↑ FW a ↑ CRP) /sestra  sleduj celkový stav pacienta /sestra  informuj pacienta o známkách infekce /sestra  kontroluj tělesnou teplotu /sestra  dodržuj hygienu rukou /sestra  prováděj převaz invazivních vstupů v pravidelných intervalech /sestra  při známkách infekce informuj lékaře /sestra  každý převaz zaznamenávej do dokumentace /sestra Realizace 13. 3. – 18. 3. 2013:  denně jsem kontrolovala invazivní vstupy (CŽK, PŽK, PMK a Redonův drén) zda nejeví známky infekce /sestra  při převazu jsem použila ochranné pomůcky a prováděla jsem převaz asepticky /sestra  pacientovi jsem měřila TT po 6 hodinách /sestra  informovala jsem pacienta o místních známkách infekce /sestra  prováděla jsem řádný zápis do dokumentace /sestra Hodnocení 18. 3. 2013: Pacient je bez známek infekce, má ponechány invazivní vstupy. Pacient ví, že jakékoliv změny, co se týká invazivních vstupů, má hlásit sestře. 50 Cíl byl splněn. Po dobu ošetřovatelské péče nedošlo ke vzniku infekce. 6. Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu zvýšených ztrát přirozenými cestami (pocení, průjem, pooperační krvácení). Cíl: U pacienta nevznikl deficit tělesných tekutin. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Pacient má vyváženou bilanci tekutin do 24 hodin. 2. Pacient je informovaný, proč musí dodržovat pitný režim do 2 dnů. 3. Pacient dodržuje pitný režim do konce hospitalizace. Ošetřovatelské intervence 13. 3. 2013:  sleduj bilanci tekutin (příjem/výdej) /sestra  zaveď bilanční list /sestra  měř tělesnou teplotu po 6 hodinách /sestra  sleduj ztráty tekutin ze zvýšeného pocení, zvracení, krvácení z rány, z Redonového drénu /sestra  pobízej pacienta k pití tekutin, eventuálně podej infúze dle ordinace lékaře /sestra  při zvýšeném pocení převlékni lůžko a podej pacientovi čisté pyžamo /sestra  sleduj specifickou váhu moči /sestra  informuj pacienta o známkách dehydratace /sestra Realizace 13. 3. 2013:  zavedla jsem bilanční list – sledovala jsem příjem a výdej tekutin /sestra  bilance tekutin za 12 hodin: příjem 2900ml / výdej 3560ml příjem: intravenózní podání 2800ml + per os 100ml. výdej: moč 3440ml + NGS 40ml + Redonův drén 80ml. /sestra  změřila jsem specifickou váhu moči (500ml moči specifická váha - 1020) /sestra  změřila jsem pacientovi tělesnou teplotu (TT - 36,8°C) /sestra 51 Hodnocení 13. 3. 2013: Výdej tekutin byl větší jak příjem. Pacient byl afebrilní. Specifická váha moči byla 1020. Cíl byl splněn částečně, pokračuji v naplánovaných intervencích – sleduji nadále bilanci tekutin. 7. Porušený spánek z důvodu bolesti projevující se nemožnosti usnout a buzení během noci. Cíl: Pacient spí 7 hodin bez přerušeného spánku. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. U pacienta došlo ke zlepšení spánku do 3dnů. 2. Pacient má odstraněny příčiny nespavosti do 2 dnů. 3. U pacienta došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočinku do 3 dnů. Ošetřovatelské intervence 13. 3. 2013:  posuď souvislosti spánkové poruchy se základním onemocněním /sestra  zjisti optimální dobu pacientova spánku /sestra  zjisti spánkové rituály /sestra  odstraň příčiny nespavosti (bolest) – podej analgetika dle ordinace lékaře /sestra  postarej se vždy o přípravu prostředí ke spánku (vyvětrání pokoje, úprava ložního prádla...) /sestra  pobízej pacienta k tělesné aktivitě – cviční přes den /sestra  doporuč pacientovi omezení příjmu kofeinu a tekutin v době před spaním /sestra Realizace 13. 3. 2013:  zjistila jsem, jaké rituály provádí před spaním - má rád chladno na spaní, před spaním si doma vždy vyvětrá pokoj /sestra  poučila jsem pacienta, aby omezil příjem tekutin a nepil kávu před spaním /sestra  před spaním jsem podala analgetika dle ordinace lékaře /sestra  sledovala jsem účinek podávaných analgetik /sestra 52 Hodnocení 13. 3. 2013: Pacient zná faktory ovlivňující spánek. Třetí den pacient spal 7 hodin bez probuzení během noci. Ráno se cítil odpočatý. Cíl byl splněn. 8. Porušený obraz těla v souvislosti zavedené stomie projevující se uzavřeností do sebe. Cíl: pacient přijal obraz svého těla Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Pacient akceptuje sám sebe v dané situaci do 3 dnů. 2. Pacient se postupně adaptuje na narušený obraz těla, snižuje míru úzkosti do 4 dnů. 3. Pacient zahrnuje změny obrazu těla do sebepojetí realistickým způsobem bez pocitu méně cennosti do 5 dnů. Ošetřovatelské intervence 13. 3. - 18. 3. 2013:  prodiskutuj s nemocným význam ztráty nebo změny /sestra  vyslechni pacientovi obavy a otázky, pohovoř s ním o všem, co ho tíží /sestra  pomoz pacientovi zvládnout základní problémy /sestra  povzbuzuj k sebepéči, podporuj individuální schopnosti a nezávislost /sestra  veď pacienta k tomu, aby pohlédl na postiženou část těla a dotýkal se ji /sestra  zajisti časné poradenství, podpora odborníka (psycholog) /sestra  informuj členy rodiny o pacientových problémech /sestra  zajisti konzultace se stoma sestrou /sestra Realizace 13. 3. - 18. 3. 2013:  vedla jsem rozhovor s pacientem o problematice stomie /sestra  vyslechla jsem jeho pocity a obavy /sestra  podporovala jsem pacienta ke zvládnutí situace, dodávala jsem mu odvahu optimismem a úsměvem /sestra  zajistila jsem konzultace se stoma sestrou /sestra 53  pacienta jsem aktivně zapojovala do řešení všech záležitostí týkající se stomie /sestra  zajistila jsem konzultace s psychologem /sestra Hodnocení 18. 3. 2013: Pacient zpočátku nebyl moc komunikativní, později začal otevřeně mluvit o svých pocitech a problémech. Pacient je nejistý, jak ho příjme rodina a jeho okolí. Cíl byl splněn částečně, pokračuji dále v intervencích. 9. Strach z budoucnosti z důvodu nejistých prognostických výsledků projevující se verbalizaci. Cíl: Pacient bude bez strachu. Priorita: střední Výsledné kritéria: 1. Pacient bude informován o své diagnóze do 3 dnů. 2. Pacient nebude pociťovat zvýšené napětí do 5 dnů. 3. Pacient bude klidný a komunikativní do 4 dnů. Ošetřovatelské intervence 13. 3. - 18. 3. 2013:  zjisti, jak pacient vnímá svoji nemoc /sestra  poskytni pacientovi ústní informace o onemocnění /sestra, lékař  sleduj známky depresí /sestra  naslouchej pacientovi a jeho obavám /sestra  informuj lékaře a zajisti jeho konzultace /sestra  zajisti pravidelné návštěvy rodiny /sestra  poskytni brožuru nebo informační letáček o onemocnění /sestra  informuj pacienta o klubu stomiků /sestra Realizace 13. 3. - 18. 3. 2013:  vyslechla jsem pacienta a jeho obavy /sestra  lékař znovu informoval o jeho onemocnění a možné prognóze  poskytla jsem pacientovi ústní informace a informační brožuru o onemocnění /sestra 54  manželka za ním chodila každý druhý den Hodnocení 18. 3. 2013: Pacient je informovaný o nemoci, komplikacích a možné prognóze. Sám hovoří, že je nejistý, jak se jeho onemocnění bude vyvíjet dál. Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat. CELKOVÉ HODNOCENÍ PACIENTA Pacient JT byl přijat na chirurgické oddělení pro bolesti břicha a nepravidelnou stolici s příměsi krve. Po důkladném vyšetření CT a kolonoskopii byl diagnostikován kolorektální karcinom. Dne 13. 3. 2013 byla u pacienta v celkové anestezii provedena operace dle Milese spojena s amputací rekta a založení terminální kolostomie. Pacient byl po náročné operaci převezen na jednotku intenzívní péče k celkovému monitorování. Byl napojen na kardiomonitor ke sledování životních funkcí (TK, P, D, saturace) a byl mu podán kyslík 6 l/min. Po 12 hodinách byla v pravidelných intervalech hodnocena bilance tekutin, měření TT a CVT. Dále byla sledována operační rána, odpad z Redonového drénu a stomie, zda plní svou funkci a její možné komplikace. Po dobu hospitalizace byly invazivní vstupy ošetřovány asepticky, a proto se neobjevily známky infekce. Hodinu po probuzení z narkózy si pacient ztěžuje na nesnesitelnou bolest v operační ráně. V analogové škále VAS ji označil na stupeň č. 8. Byl mu podán Dipidolor 45mg/20FR kontinuálně 0,6 ml/h. Po 20 minutách došlo ke snížení bolesti na stupnici VAS na č. 6. Příjem stravy byl zajištěn parenterální cestou přes CŽK. Dva dny po operaci ošetřovatelský personál prováděl celkovou ošetřovatelskou péči, která se týkala hygieny, úpravě zevnějšku, oblékání a vyprazdňování. Třetí den se pacient zapojoval do rehabilitace – sám se posadil v lůžku a s dopomocí chodil kolem lůžka. Na večer, den operace, mu byla povolena voda po doušcích. Další den měl dietu OS (čaj), a po obnovení peristaltiky, pak dietu tekutou (0). Třetí den pacienta navštívila stoma sestra, která edukovala pacienta, jak pečovat o stomii, jaké jsou potřebné pomůcky k ošetření, a také které potraviny jsou vhodné a kterých se vyvarovat. Pacient byl zpočátku málo komunikativní, měl strach, že nezvládne péči o stomii, 55 a také se bál, jak ho přijme rodina a jeho přátelé. Manželka ho každý druhý den navštěvovala a snažila se zapojovat v péči o stomii. Sám uvedl, že má strach z budoucnosti, jak se jeho nemoc bude vyvíjet dál. Při překladu na standardní oddělení byl vytažen Redonův drén, stomie byla klidná, dobře prokrvená a odcházely z ní plyny a kašovitá stolice. Rána se hojila per primam a byla pravidelně asepticky převazována. Pacient byl spokojen s hospitalizací na JIP, poděkoval ošetřovatelskému personálu za ohleduplnou péči a přístup k němu. Pozitivně hodnotil trpělivé a srozumitelné vysvětlení v souvislosti s jeho onemocněním. 56 4 Doporučení pro praxi 4.1 Doporučení pro sestry - vzdělávání sester v oblasti stomií nejen u dospělých, ale také u dětí, - vytvářet různé vzdělávací semináře s touto problematikou, - zajistit kvalitní stomické pomůcky, - zajistit vhodnou edukační místnost pro stomiky, - edukovat pacienta formou prezentací, informačních letáků či brožur, - umět motivovat a povzbuzovat pacienta s tímto onemocněním, - zachovat holistický přístup k pacientovi, - umět zajistit následnou péči o stomiky ve stoma poradnách. 4.2 Doporučení pro pacienta - umět správně pečovat o stomii, umět používat doporučené pomůcky, při jakémkoliv problému nebát se a navštívit stoma poradnu, - jíst pomalu a pečlivě rozkousat, nerozžvýkaná potravina se nestráví a vytváří hmotu, která může způsobit neprůchodnost střeva, - je vhodné vytvořit si stereotyp vyprazdňování – nejlépe ráno doma, za tímto účelem by se měla strava přijímat 3x denně, - důležitý je dostatečný příjem tekutin, aby množství moče nekleslo pod jeden až dva litry za den, - čím více bílkovin strava obsahuje, tím je stolice více tuhá, udržuj stolici mírně tekutou, - ve stravě by měla být zastoupena jídla s vysokým podílem vlákniny a jídla rostlinného původu, - nedoporučuje se kouření, - vhodné je vyhýbat se jídlům, které působí projímavě: tučná jídla, luštěniny, zelí, kapusta, květák…, - nestranit se společenského života, chodit s přáteli ven a za kulturou, - navštěvovat „klub stomiků“ – lidi se stejným onemocněním, - chodit na pravidelné prohlídky a navštěvovat stoma poradnu. 57 ZÁVĚR Kolorektální karcinom se stává druhou nejčastější malignitou u obou pohlaví, a také nejčastějším zhoubným nádorem gastrointestinálního traktu. Stálý růst incidence kolorektálního karcinomu v ČR se netýká pouze starší populace, ale zasahuje již do všech věkových skupin. Kolorektální karcinom patří k prevenci nejsnáze ovlivnitelným malignitám. Velkou úlohu zde hraje včasná diagnostika karcinomu, tedy zjištění v době, kdy je léčitelný. Toto onemocnění je náročnou situací nejen pro pacienta, ale také pro členy rodiny, vyrovnat se s nenadálou situací. Ke smíření pacienta s novou situací nedochází ze dne na den. Neustálá přítomnost stomických pomůcek a nemožnost udržet stolici vede někdy pacienta až do dětské bezmocnosti. Pro pacienta to vyžaduje velkou dávku sebeovládání a trpělivosti. Pacient musí překonat své problémy s ošetřováním vývodu a vyrovnat se se změnou životního stylu. Je vhodné, mohou-li se pacienti začlenit do „Klubu stomiků“, kde se setkávají se stejným onemocněním. Pacient očekává kromě odborného zákroku i lidské porozumění a citlivé zacházení. V ošetřovatelském personálu hledá sílu, oporu, uklidnění a ujištění, že mu pomůžeme. Pacient potřebuje o svých problémech a pocitech hovořit, chce být vyslechnut a pochopen. Onkologická nemoc zasahuje do jeho života a vyvolává obavy z budoucnosti, a proto někteří pacienti se stomií mohou být zranitelnější. Nejen stoma sestra, ale i celý ošetřovatelský personál by měl s pacientem strávit dostatek času po celou dobu hospitalizace. Cílem bakalářské práce bylo podrobně seznámit se co je „Kolorektální karcinom“ a vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s tímto onemocněním. Práce byla zaměřena na ošetřovatelskou péči a ošetřovatelské problémy, které se u pacienta vyskytly. Cíl bakalářské práce byl splněn. Tato práce je určena všem studentům zdravotnických škol, a také všem sestrám, které se mohou setkat s tímto onemocněním na jakémkoliv oddělení. 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Monografická publikace ABRAHÁMOVÁ, J., L. BOUBLÍKOVÁ a D. KORDÍKOVÁ, 2001. Rakovina tlustého střeva a konečníku. 2. vyd. Praha: Triton. 20 s. ISBN 80-7254-204-4. CAPPELL, Mitchell, 2008. Colon Cancer Screening, Surveillance, Prevention and Therapy, an Issue of Gastroenterology clinics. United States: Clinics (Elsevier) - Health Sciences Division. 240 p. ISBN 978-141-6058-397. ČEŠKA, Richard, 2010. Interna. 1.vyd. Praha: Triton. 855s. ISBN 978-80-7387- 423- 0. DUŠEK, Ladislav, a kol., 2012. Epidemiologie, prevence a léčba kolorektálního karcinomu dle dostupných českých a mezinárodních dat. 1.vyd. Praha 5: Fakultní nemocnice v Motole. 199 s. ISBN 978-80-87347-07-2. HLADÍK, Pavel, 2006. Scintigraficky navigované operace kolorektálního karcinomu. 1.vyd. Hradec Králové: Nucleus HK. 80 s. ISBN 80-87009-09-6. HOLUBEC, Luboš, a kol., 2004. Kolorektální karcinom. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 194 s. ISBN 80-247-0636-9. JABLONSKÁ, Markéta, a kol., 2000. Kolorektální karcinom: časná diagnóza a prevence. 1.vyd. Praha: Grada Publishing. 464s. ISBN 80-7169-777-X. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2011. Ošetřovatelská péče v chirurgických oborech. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. 121s. ISBN 978-80-7464- 051-3. JUŘENÍKOVÁ, Petra, a kol., 2000. Ošetřovatelství: učební text pro střední zdravotnické školy 2. část - chirurgie, pediatrie, gerontologie. 1. vyd. Uherské Hradiště: Středisko služeb školám Uherské Hradiště – vlastním nákladem. 236s. 59 KALA, Z., V. VÁLEK, R. VYZULA, a kol., 2012. Diseminovaný kolorektální karcinom: Strategie léčby. 1. vyd. Brno: společnost KAP CZ. 76 s. ISBN 978-80- 905210-0-1. KOPECKÝ, Miroslav a Martina CICHÁ, 2005. Somatologie pro učitele. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého. 263 s. ISBN 80-244-1072-9. LIPSKÁ, L., V. VISOKAI, a kol., 2009. Recidiva kolorektálního karcinomu: komplexní přístup z pohledu chirurga. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 431s. ISBN 978-802- 4730-264. LIVINGSTON WOOD, Eliza, 2005. Living with Colon cancer: Beating the Odds. United States: Prometheus Book. 300 p. ISBN 15-910-2347-5. MAREČKOVÁ, Jana, 2006. Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách. 1.vyd. Praha: Grada Publishing. 264s. ISBN 80-247-1399-3. MARKOVÁ, Marie, 2006. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. 1.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 68s. ISBN 80-7013-434-8. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. 1.vyd. Praha: Grada Publishing. 152 s. ISBN 80-247-1211-3. PRCHALOVÁ, Eva, 2005. Léčba a ošetřovatelská péče u pacientů s bolestí. Hradec Králové: Česká asociace sester - Sekce léčby bolesti. 87s. ISBN 80-239-6053-9. SEIFERT, Bohumil, 2012 Screening kolorektálního karcinomu: příručka pro všeobecné praktické lékaře. 1.vyd. Praha: Maxdorf. 112s. ISBN 978-80-7345-306-0. SKALA, Evžen a Lucie VESELÁ, 2010. Rakovina tlustého střeva: Obecné informace pro pacienty. 1.vyd. Praha: Liga proti rakovině. 20s. ISBN 978-80-254- 9783-8. 60 SUCHÁNEK, Š., J. BARKMANOVÁ a P. FRIČ, 2011. Rakovina tlustého střeva a konečníku: Prevence zabírá. 1. vyd. Praha: Mladá fronta. 35s. ISBN 978-80-204-2474-7. SYSEL, D., H. BELEJOVÁ a O. MASÁR., 2011 Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 2.vyd. Brno: Tribun EU. 280s. ISBN 978-80-263-0001-4. ŠAMÁNKOVÁ, Marie, a kol., 2006. Základy ošetřovatelství. 1.vyd. Praha: Karolinum. 353s. ISBN 80-246-1091-4. ŠUSTA, Petr, 2011. Krčský chirurgický den: Kolorektální karcinom - úspěchy a problémy. 1. vyd. Brno: Tribun EU. 106 s. ISBN 978-80-263-0037-3. TRACHTOVÁ, Eva, a kol., 2001 Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků.186s. ISBN 80-7013-324-8. VYSLOUŽIL, Kamil, 2005. Komplexní léčba nádoru rekta. Praha: Grada Publishing. 196s. ISBN 80-247-0628-8. VYZULA, Rostislav a Jan ŽALOUDÍK, a kol., 2007. Rakovina tlustého střeva a konečníku: vybrané kapitoly. 1.vyd. Praha: Maxdorf. 287s. ISBN 978-80-7345-140-0. ZACHOVÁ, Veronika, a kol., 2010. Stomie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 232s. ISBN 978-80-247-3256-5. Internetové zdroje LEVOVÁ, Jana. Kolnoskopické nálezy u pacientů s pozitivním testem na okultní krvácení a výtěžnost testu screeningu kolorektálního karcinomu v letech 2002-2007. Pardubice, 2008. Diplomová práce, UNIVERZITA PARDUBICE, Fakulta zdravotnických studií. [cit. 12. 12. 2012]. Dostupné z: http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/29249/1/LevovaJ_Kolonoskopicke%20nalezy_J H_2008.pdf)/ 61 Střevní záněty [online]. Prevence kolorektálního karcinomu. 2013. [cit.5.1. 2013]. Dostupné z: http://www.strevni-zanety.cz/dokumenty/prevence_krk.pdf/ HRUBÁ, M., L. FORETOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ, 2001. Role sestry v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění. 1.vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav. [cit. 18. 1. 2013]. ISBN 80-238-7618-X. Dostupné z: http://www.onko.cz/_pub/publikace/role-sestry.pdf/ Vy + my společně proti rakovině střeva [online]. Rakovina střeva. 2011. [cit. 2.3. 2013]. Dostupné z: http://www.rakovinastreva.cz/rakovina-streva/ Rakovina tlustého střeva, kolorektální karcinom – příčina, faktory, příznaky, prevence, informace [online]. MLČOCH, Zbyněk. 2012. [cit. 2.3.2013]. Dostupné z:http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/nemoci-lecba/rakovina- tlusteho-streva-kolorektalni-karcinom-pricina-faktory-priznaky-prevence-informace/ Mountainside Medical Equipment [online]. Hemoccult Sensa Single Slide Test. 2013. [cit. 15.3.2013]. Dostupné z: http://www.mountainside-medical.com/products/Hemoccult-Sensa-Single-Slide- Tests.html/ www. krca.sk. Kolorektálny karcinóm na Slovensku - 17 mesiacov po zahájení celonárodného skríningu. 2012. [cit.15.3.2013]. Dostupné z: http://www.krca.sk/etapa1/publikacie/publikacia-008/ Sestra [online]. OTRADOVCOVÁ, Iva: Stomik v hospicové péči. 2009. [cit. 15.3.2013]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/stomik-v-hospicove- peci-447363/ Postgraduální medicína [online]. Hodnocení a léčba chronické nádorové bolesti. 2012. [cit. 2.4.2013]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/hodnoceni-a-lecba-chronicke- nadorove-bolesti-464250/ SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Žádost o povolení sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce II Příloha B - Obrázek č. 1 Anatomie střeva Obrázek č. 2 Rakovina tlustého střeva IV Příloha C – Screening kolorektálního karcinomu V Příloha D – Obrázek č. 3 Pomůcky k testu Hemoccult Obrázek č. 4 Vyhodnocení testu na skryté krvácení pomocí testu Hemoccult VI Příloha E – Postup výměny stomického sáčku VII Příloha F – Stomické pomůcky VIII Příloha G – Škála bolesti IX Příloha H – Rešerš X II Příloha A – Žádost o povolení sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce III IV Příloha B - Obrázek č. 1 Anatomie střeva Zdroj: http://www.rakovinastreva.cz/rakovina-streva/ Obrázek č. 2 Rakovina tlustého střeva Zdroj:http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/nemoci-lecba/rakovina- tlusteho-streva-kolorektalni-karcinom-pricina-faktory-priznaky-prevence-informace/ V Příloha C - SCREENING KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU A) Screening asymptomatických jedinců nad 50 let věku Depistážní screening se provádí vyšetřením ze tří po sobě následujících stolic na okultní krvácení (OK) Haemoccult testem (HT) nebo TOKS (standardizovaný test na okultní krvácení). Při screeningu Haemocult testem se odhalí u asymptomatických jedinců přibližně 80-90% KRK a 50-60% ademových polypů. Test se opakuje ve dvouletém intervalu. B) Screening vysokorizikových skupin obyvatel 1. Všechny formy difuzní střevní polypózy (Gardnerův syndrom, Turcotův syndrom) – provádí se genetický screening, totální koloskopie ve věku 10-12 let s flexibilní sigmoidoskopií každé 2-3 roky. 2. Syndrom hereditárního nepolypózního karcinomu (Lynch I, II) – od 20 let věku se doporučuje totální koloskopie každé 2-3 roky a každoroční test na OK. 3. Kolorektální karcinom u nejbližších příbuzných (rodiče, sourozenci, děti) - screening začíná věkem 35 let, provádí se totální kolposkopie každých 3-5 let, zvláště při rodinném výskytu karcinomu před 55. rokem života a 1x za rok test na OK. 4. Adenomové polypy - při zjištění adenomových polypů se jako profylaxe odstraní metodou endoskopické polypektomie. 5. Adenom u nejbližších příbuzných a KRK u vzdálených příbuzných – se provádí screening od 35 let věku. 6. Stav po léčebné resekci KRK - se provádí totální koloskopie v jednoročním intervalu po dobu 5-6 let po chirurgickém výkonu. 7. Nespecifické střevní záněty (Crohnova kolitida, idiopatická hemoragická proktokolitida) – dysplazie se podílí na vysokém riziku vzniku KRK. Je-li prokázána dysplazie těžkého stupně, je indikováno provedení kolektomie. Provádí se koloskopie s odebranou biopsii 1-2x za rok od doby diagnostiky obou nemocí. 8. Stav po operaci karcinomu prsu, dělohy, ovaria, ureteroileostomii – každoročně se provádí test na OK bez závislosti na věku a při pozitivním HT se dělá totální koloskopie (HOLUBEC, et al., 2004). VI Příloha D – Obrázek č. 3 Pomůcky k testu Hemoccult Zdroj: http://www.mountainside-medical.com/products/Hemoccult-Sensa-Single-Slide- Tests.htmlú/ Obrázek č. 4 Vyhodnocení testu na skryté krvácení pomocí testu Hemoccult Zdroj: http://www.krca.sk/etapa1/publikacie/publikacia-008/ VII Příloha E – POSTUP VÝMĚNY STOMICKÉHO SÁČKU A. Použitý stomický systém šetrně odstraníme jednou rukou tahem shora dolů, v případě potřeby použijeme odstraňovač náplastí. Použitou pomůcku vložíme do malého odpadkového sáčku, který před vyhozením zavážeme. B. Zbytky stolice otřeme buničitou vatou a kůži omyjeme vlažnou vodou nebo čistící pěnou a osušíme čistou gázou (nepoužíváme benzín, který kůži vysušuje a může narušit přiloženou stomickou pomůcku. C. V případě potřeby okolí stomie oholíme a opět omyjeme vodou. D. Kůži ošetříme podle stavu ochranným filmem, pudrem apod. E. Změříme velikost stomie pomocí šablony a podle naznačených okrajů vystřihneme otvor tak, aby byl o 2 – 3 mm větší, než je průměr stomie. Zkontrolujeme, zda otvor odpovídá tvaru a velikosti stomie a vystřiženou šablonu přiložíme k lepící ploše sáčku, obkreslíme a vystřihneme. Lepící plochu zahřejeme (promnutím v rukách) a odstraníme plastový kryt/folii z podložky. F. Sáček přeložíme v polovině a přiložíme ke stomii lepící plochou (nejdříve na dolní polovinu a poté směrem nahoru), přitiskneme k tělu tak, aby dobře přilnula k pokožce, na lepící plochu nesaháme. G. Nově nalepená pomůcka se musí 5 – 6 minut prohřát, aby dobře přilnula. Ujistíme se, že sáček na těle pevně drží (JANÍKOVÁ, et al., 2011, s. 77). VIII Příloha F: Stomické pomůcky Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/stomik-v-hospicove-peci-447363/ IX Příloha G – Škála bolesti Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/hodnoceni-a-lecba-chronicke- nadorove-bolesti-464250/ X Příloha H - Rešerš Vědecká knihovna v Olomouci tel.: 585 205 333 Bezručova 3, pošt. schr. 9 fax : 585 220 615 779 11 Olomouc Informační služby e-mail: is@vkol.cz Ošetřovatelská péče o pacienta s kolorektálním karcinomem Počet záznamů: 151: 27 (knihy, diplomové práce), 124 (články, stati) Časové rozmezí: 2000 - 2012 Datum: 18.1. 2013 Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Zpracovala: Mgr. Anna Vitásková Druh literatury: knihy, články, stati, diplomové práce Prameny:  katalogy VKOL (http://kat.vkol.cz)  Česká národní bibliografie CD ROM – knihy články  Jednotná informační brána ( www.jib.cz)  souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz)  databáze Národní lékařské knihovny (www.nlk.cz)  databáze EBSCO Klíčová slova: kolorektální karcinom, nádor tlustého střeva a konečníku, péče o stomii, ošetřování MDT: 616 Bibliografický soupis RE 760 / 2013 XI Knihy 1. ABRAHÁMOVÁ, Jitka, BOUBLÍKOVÁ, Ludmila a KORDÍKOVÁ, Drahomíra. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Vyd. 2. Praha: Triton, 2001. 20 s. Vím víc; sv. 18. ISBN 80-7254- 204-4. 1-124.735 2. BOSÁKOVÁ, Alice. Péče o dětské pacienty se stomiemi. Ostrava: Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava, 2005. 36 l. ISBN 80-239-4731-1. 2-001.115 3. DUŠEK, Ladislav a kol. Epidemiologie, prevence a léčba kolorektálního karcinomu dle dostupných českých a mezinárodních dat. Vyd. 1. Praha: Fakultní nemocnice v Motole, 2012. 199 s. ISBN 978-80-87347-07-2. 1-253.129 4. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava a ŠEMOROVÁ, Hana. Ošetřování stomií u dětí. 2., rozš. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 66 s. ISBN 80-7013-426-7. 1-166.642 5. HLADÍK, Pavel. Scintigraficky navigované operace kolorektálního karcinomu. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2006. 76 s. Edice vědeckých monografií. ISBN 80-87009-09-6. 1-178.452 6. HOCH, Jiří. Akutní chirurgie tlustého střeva. Praha: Maxdorf, 1998. 184 s., 25 obr. na příl. ISBN 80-85800-85-3. 1-103.875 7. HOLUBEC, Luboš a kol. Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 175 s., [18] s. barev. obr. příl. ISBN 80-247-0636-9. 1-148.277 8. JABLONSKÁ, Markéta a kol. Kolorektální karcinom: časná diagnóza a prevence. 1. vyd. Praha: Grada, 2000. 455 s. [8] s. obr. příl. ISBN 80-7169-777-X. 1-115.380 9. KALA, Zdeněk, VÁLEK, Vlastimil a VYZULA, Rostislav. Diseminovaný kolorektální karcinom: strategie léčby. 1. vyd. Brno: KAP CZ, 2012. 76 s. ISBN 978-80-905210-0-1. 1-249.426 10. LIPSKÁ, Ludmila a kol. Recidiva kolorektálního karcinomu: komplexní přístup z pohledu chirurga. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 431 s. ISBN 978-80-247-3026-4. 2-013.363 11. MARKOVÁ, Marie. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 68 s. ISBN 80-7013-434-8. 1-171.402 12. OTRADOVCOVÁ, Iva et al. Komplexní péče o pacienta se stomií. Praha: Galén, ©2006. 54 s. Care. ISBN 80-7262-432-6. 1-177.732 13. SEIFERT, Bohumil. Screening kolorektálního karcinomu: [příručka pro všeobecné praktické lékaře]. Praha: Maxdorf, ©2012. 112 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-306-0. 1- 257.129 14. SKALA, Evžen. Stomie. Praha: Liga proti rakovině, [2004?]. 8 s. ISBN 80-239-3602-6. 1-155.735 15. SKALA, Evžen. Stomie: obecné informace pro pacienty. Praha: Liga proti rakovině Praha, [2010]. 12 s. ISBN 978-80-254-9867-5. 1-228.939 16. SUCHÁNEK, Štěpán, BARKMANOVÁ, Jaroslava a FRIČ, Přemysl. Rakovina tlustého střeva a konečníku: prevence zabírá. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011. 35 s. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2474-7. 1-242.495 XII 17. ŠUSTA, Petr, ed. Krčský chirurgický den: kolorektální karcinom - úspěchy a problémy: 22. září 2011 - Praha, Chateau St. Havel: sborník abstrakt. V Tribunu EU vyd. 1. Brno: Tribun EU, 2011. 106 s. Knihovnicka.cz. ISBN 978-80-263-0037-3. 2-017.242 18. ŠVÁB, Jan. Operace tlustého střeva. Vyd. 1. Praha: Triton, 2000. 118 s. Vím víc; sv. 6. ISBN 80-7254-122-6. 1-115.591 19. ŠVARCOVÁ, Eva. Zdraví a nemoc: vybraná témata pro učitele [CD-ROM]. [Praha]: Gaudeamus, 2008. ISBN 978-80-7041-418-7. CR 3666 20. ŠVARCOVÁ, Eva. Zdraví a nemoc: vybraná témata pro učitele. Vyd. 1. Hradec Králové: Gaudeamus, 2008. 111 s. ISBN 978-80-7041-239-8. 1-209.223 21. VYSLOUŽIL, Kamil. Komplexní léčba nádorů rekta. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005. 196 s. ISBN 80-247-0628-8. 1-164.466 22. VYZULA, Rostislav a kol. Rakovina tlustého střeva a konečníku: vybrané kapitoly. Praha: Maxdorf, ©2007. 287 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-140-0. 1-191.447 23. WALKER, Norman Wardhaugh. Prevence rakoviny tlustého střeva: co prezidenti nevěděli o tlustém střevě: jak pečovat o zdraví. Olomouc: Fontána, 1998. 186 s. ISBN 80-86179-12-5. 1-121.323 24. ZACHOVÁ, Veronika a kol. Stomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 200 s., xv, xii s. barev. obr. příl. Sestra. ISBN 978-80-247-3256-5. 1-229.677 FERKO, Alexander — MELICHAR, Bohuslav — NEORAL, Čestmír. Předoperační regionální chemoterapie v léčbě karcinomu tlustého střeva. Praha : Iga MZ ČR, 2012. 138 l. : tab. ; 30 cm. Číslo grantové zprávy: NS9690. LIŠKA, Václav. Racionalizace strategie onkologické léčby radikálně neoperabilních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Praha : Iga MZ ČR, 2012. 284 l. : il., tab. ; 31 cm. Číslo grantové zprávy: NS10230. SLABÝ, Ondřej — BŘEZKOVÁ, Veronika — ŠACHLOVÁ, Milana, et al. Význam mikroRNA v chemoprotektivním účinku fytochemikálií zeleniny rodu Brassica a vliv polymorfizmů jejich vazebných míst na riziko nádorového onemocnění tlustého střeva a konečníku. Praha : Iga MZ ČR, 2012. Přeruš. str. : il., tab. ; 31 cm. Číslo grantové zprávy: NS10352. ŠPIČÁK, Julius. Optimalizace screeningu kolorektálního karcinomu. Praha : Iga MZ ČR, 2012. Přeruš. str. : il., tab. ; 31 cm. Číslo grantové zprávy: NR9695. ZAVORAL, Miroslav — MINÁRIK, Marek — VISOKAI, Vladimír. Využití nových molekulárněgenetických metod pro časný záchyt progrese onemocnění u pacientů s primárně resekabilním kolorektálním karcinomem na základě vyšetření cirkulujících nádorových buněk a volných nádorových nukleonových kyselin. Praha : Iga MZ ČR, 2012. 91 l. : tab. ; 30 cm. Číslo grantové zprávy: NS9809. Zdroj: Vědecká knihovna Olomouc