Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVÁNÍ U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ADÉLA PAVLÍKOVÁ Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVÁNÍ U PACIENTA PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ADÉLA PAVLÍKOVÁ Stupeň kvalifikace: Bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím citované literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 27. 3. 2013 podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce paní PhDr. Ivaně Jahodové za cenné rady, konzultace a připomínky při tvorbě této práce, Fakultní nemocnici Plzeň za svolení nahlédnout do dokumentace pacienta a standardu ošetřovatelské péče. ABSTRAKT PAVLÍKOVÁ, Adéla. Rehabilitační ošetřování u pacienta po cévní mozkové příhodě. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Stupeň kvalifikace bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 2013. 59 s. Tématem bakalářské práce je rehabilitační ošetřování pacienta po cévní mozkové příhodě. První část práce je věnována stručné charakteristice daného onemocnění, klinickým projevům, diagnostice, léčbě a rehabilitačnímu ošetřování pacienta. Druhá část práce je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči u pacienta s tímto onemocněním. Tato péče musí splňovat veškeré požadavky, které jsou nutné pro zajištění všech základních potřeb pacienta. Součástí práce jsou také přílohy, kde je vyobrazena stavba a funkce mozku, motorické funkce mozku, rehabilitační záznam a obrázky z rehabilitačního oddělení. Klíčová slova: Cévní mozková příhoda. Mozek. Ošetřovatelská péče. Pacient. Rehabilitace. ABSTRAKT PAVLÍKOVÁ, Adéla. Rehabilitation Treatment for Patients after a Stroke. The College of Nursing, o.p.s. Qualificationsdegree: Bachelor(Bc). Headofwork: PhDr. Ivana Jahodová, PhD., MPH. Praha. 2013. 59 s. The topic of this bachelor thesis is the rehabilitation treatment of patients after a stroke. The first section is dedicated to a brief characteristic of the condition, its clinical symptoms, diagnostics, treatment and rehabilitation care of the patients. The second section deals with the comprehensive care of stroke patients. Such care must also ensure that all the patients' basic needs are met. Additionally, the bachelor thesis includes appendices depicting the structure and function of the brain, its motor function, rehabilitation records and photos of a rehabilitation hospital ward. Key words: Brain. Patient. Rehabilitation care. Rehabilitation (Physical therapy). Stroke. OBSAH: SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK........................................................................... 8 ÚVOD............................................................................................................................... 9 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ........................................................... 10 1.1 Etiologie vzniku CMP ........................................................................................ 10 1.2 Rizikové faktory CMP........................................................................................ 11 1.3 Klinický obraz CMP........................................................................................... 12 1.4 Vyšetřovací metody CMP................................................................................... 13 1.5 Léčba CMP ......................................................................................................... 15 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U NEMOCNÉHO PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ ............................................................................................... 16 2.1 Poloha a pohybový režim ................................................................................... 16 2.2 Monitoring .......................................................................................................... 16 2.3 Hygienická péče.................................................................................................. 16 2.4 Výživa................................................................................................................. 17 2.5 Vyprazdňování.................................................................................................... 17 2.6 Rehabilitace ........................................................................................................ 17 2.7 Odpočinek a spánek............................................................................................ 17 2.8 Psychosociální potřeby ....................................................................................... 18 2.9 Domácí péče ....................................................................................................... 18 3 NEUROREHABILITACE, REHABILITACE PO CMP................................. 19 3.1 Co se děje s pacientem po cévní mozkové příhodě ............................................ 20 3.2 Plánování rehabilitačního programu................................................................... 22 3.3 Rehabilitační tým................................................................................................ 22 3.4 Polohování na lůžku a fyzioterapie..................................................................... 23 3.5 Vstávání z lůžka, pohyb mimo lůžko.................................................................. 23 3.6 Příjem potravy a polykání................................................................................... 24 3.7 Řeč a psaní.......................................................................................................... 25 3.8 Zvládání běžných denních činností..................................................................... 26 3.9 Předcházení pádům............................................................................................. 27 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO CMP.............................. 28 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 58 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK BMI – index tělesné hmotnosti CMP – cévní mozková příhoda CT – počítačová tomografie DK – dolní končetina EKG – elektrokardiografie EEG – elektroencefalografie GSC - Glasgow Coma Scale HK – horní končetina i .v. – intravenózní podání JIP – jednotka intenzivní péče NMR – nukleární magnetická rezonance mmHg – jednotka tlaku RHB – rehabilitace s.c. – subkutánní podání tbl. - tablety TIA – tranzitorní ischemická ataka TT – tělesná teplota WHO – světová zdravotnická organizace 9 ÚVOD K výběru tématu této bakalářské práce nás přivedl blízký zájem o rehabilitační ošetřování a obliba v neurologických oborech. Cévní mozková příhoda je onemocnění velmi aktuálním tématem pro dnešní dobu. Cévní mozková příhoda neboli iktus, lidově mrtvice je jedním z nejčastějších závažných onemocnění dnešní doby. Toto onemocnění má velmi častý výskyt v produktivním věku a je to závažný, život ohrožující stav, který vyžaduje urgentní diagnostiku a včasnou terapii. Iktus patří mezi nejčastější příčiny úmrtí, poruch hybnosti nebo nenávratného poškození řeči pacienta. Takovéto následky souvisí s místem, kde byl mozek a jeho funkce přesně poškozena. Proto má velký význam aktivní vyhledávání pacientů s rizikovými faktory a jejich preventivní ovlivňování. Cílem bakalářské práce je nejprve seznámení všeobecných sester a studentů zdravotnických škol s problematikou tohoto závažného onemocnění a přiblížení rehabilitace a rehabilitačního ošetřování, které je pro tuto nemoc velmi významné a nezbytné. Po léčebné stránce je rehabilitační období časově nejnáročnější. K dosažení stanovených cílů rehabilitace je důležitá snaha jak ze strany pacienta, tak i ze strany zdravotníka. Rehabilitační proces je záležitostí nejen hospitalizace, ale i po připuštění pacienta do domácí péče. Třetí část je zaměřena na komplexní ošetřovatelskou péči u pacienta s tímto onemocněním, kde byl kompletně a podrobně zhodnocen stav vybrané pacientky, sestaveny ošetřovatelské diagnózy dle Nanda taxonomie II, naplánovány ošetřovatelské intervence které byli později zhodnoceny. Závěrem je připojeno doporučení pro praxi, které je přínosem zejména pro studenty zdravotnických škol, všeobecné sestry a rodinu pacienta s diagnózou cévní mozková příhoda. 10 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ „Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje cévní mozkovou příhodu jako rychle se rozvíjející ložiskové, někdy i celkové příznaky poruchy funkce mozku, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí k úmrtí nemocného, které nemají jinou zjevnou příčinu než cévní onemocnění mozku“ (KÁŇOVSKÝ, 2007. s. 27). „Roční výskyt cévní mozkové mrtvice se u nás pohybuje podle lokality mezi 150-200/100 000 obyvatel. Iktus zaujímá třetí místo v příčinách smrti po chorobách srdce a rakovině. CMP je charakterizována akutně vzniklým klinickými fokálními či globálními příznaky poruchy funkce mozku trvajícími déle než 24 hodin bez zjevné jiné než vaskulární příčiny. Poškození mozku na vaskulárním podkladě je z 80% akutní ischemické a z 20% hemoragické. Cévní mozková příhoda je urgentní stav vyžadující rychlou diagnostiku a včasné zahájení účinné terapie. CT i MR zaručeně krvácení prokazují, diagnostika ischemie z hlediska zobrazovacích metod však není v prvních hodinách snadná“ (SEIDL, 2008. s. 83). 1.1 Etiologie vzniku CMP Cévní mozkovou příhodou se rozumí náhlé selhání funkcí v určitém místě mozku. Příčina může být buď: • Ischemická, to znamená, že uzávěr zapříčiní přítok krve do určité části mozku. Uzávěrem může být trombus neboli krevní sraženina, zúžení cévy nebo embolická blokáda. • Hemoragická, kdy dochází k ruptuře neboli prasknutí cévy zásobující mozek. Tato céva je chorobně změněná a to nejčastěji aterosklerόzou. 11 Podle průběhu můžeme cévní mozkovou příhodu rozdělit na: • TIA – neboli tranzitorní ischemická ataka, znamená stav ischemie mozkových cév, který se většinou upraví do 24 hodin. O tomto stavu pacient nemusí vždy ani vědět. Ataka nastává jako vážnější forma CMP. • Postupující – tento stav se rozvíjí delší dobu a neupraví se do 24 hodin. Trvá přibližně 3-5 dnů. • Dokončená CMP – u pacienta v tomto stavu přervávají příznaky až několik týdnů a nemoc se dále rozvíjí (SLEZÁKOVÁ, 2012). 1.2 Rizikové faktory CMP Mezi nejčastější rizikové faktory cévní mozkové příhody lze zařadit mnoho vlivů: • věk, • pohlaví, • kouření, • hypertenze, • nezdravá výživa s vysokým obsahem tuků, • nedostatek pohybu, • obezita – vysoká hladina cholesterolu v krvi, • stres, časté migrény, • nadměrná konzumace alkoholu • genetické dispozice, • metabolický syndrom inzulínové rezistence, • diabetes mellitus. Všechny tyto rizikové faktory se navzájem prolínají a jejich interakce je odlišná s věkem i pohlavím (SLEZÁKOVÁ, 2012). 12 1.3 Klinický obraz CMP „Dvě třetiny cévních mozkových příhod mohou být bezpříznakové, u jedné třetiny jsou však varovné příznaky viditelné. Varovnými příznaky a projevy mozkové mrtvice mohou být: • Ztráta svalové síly, nebo náhlý vznik nemotornosti a nekontrolovanosti pohybů určitých částí těla jedné poloviny. Objevuje se zejména ve tváři, na horní nebo dolní končetině. • „Poruchy citlivosti - dotykové otupení, nebo jiné neobvyklé pocity v některých částech těla, obzvláště pokud jsou jednostranné. • Úplná nebo částečná ztráta zraku na jedné straně, nebo na jednostranných polovinách obou zorných polí“ (FEIGIN, 2007. s. 41). • Potíže při mluvení nebo porozumění řeči. • Ztráty rovnováhy, mdloby, zmatenost, nebo nečekaný pád. • Polykací potíže. • Poruchy paměti. • Bolesti hlavy, které vznikají náhle, jsou velmi silné a mají odlišný charakter. • Mohou se projevit i nevysvětlitelné poruchy vědomí či křeče. Tyto varovné příznaky se většinou kombinují, ale mohu se vyskytovat i samostatně. Jejich trvání může být pouze několik vteřin až po několik hodin a mohou se projevit opakovaně nebo jen jednou. Tyto příznaky nemusí hned při prvním projevu signalizovat CMP, ale v případě že jsou tyto příznaky ponechány bez povšimnutí a bez lékařského vyšetření může dojít až ke vzniku iktu (FEIGIN, 2007). 13 1.4 Vyšetřovací metody CMP Mezi vyšetřovací metody, kterými lze zjistit cévní mozkové příhody, nebo její varovné příznaky patří: Anamnéza pacienta - osobní, farmakologická, rodinná, pracovní, alergie a prodělaná onemocnění. U pacientů v bezvědomí odebírá anamnézu lékař od rodinných příslušníků. Vyšetření fyziologických funkcí pacienta – lékař pacientovi změří krevní tlak, puls, tělesnou teplotu, dech a stav vědomí. Vyšetření neurologem zahrnuje základní vyšetření reflexů, svalové síly, vnímání dotyku a bolesti, reakce na světlo, pohyby a držení těla. K tomuto vyšetření se používá hodnotící škála např. Glasgow Coma Scale – GSC. Lékař vyšetřuje také oční pozadí. Laboratorní vyšetření moči a krve, se provádí z důvodu zjištění hodnot srážlivosti, počtu krvinek, přítomnosti zánětlivých márkrů, jaterních nemocí, stanovení metabolických poruch či cukrovky. Odebírá se tedy krev na krevní obraz, hemokoagulaci, glykémii, jaterní testy, ionty, ureu, astrup, moč a sediment. Mezi zobrazovací metody k odhalení CMP patří: Echokardiografie patří mezi ultrazvukové diagnostiky iktů, odhaluje aterosklerotické pláty a tromby, strukturální poškození srdce a krevní sraženiny. Možné je také vyšetření skrz jícen (transezofageální echokardiografie), kde se zjišťuje abnormalita uvnitř srdce nebo oblouku aorty. Elektrokardiografie (EKG), Elektroencefalografie (EEG). Tyto metody patří k základním diagnostikám. EKG se používá k odhalení srdečního onemocnění nebo poruchy srdečního rytmu, což může být příčinou CMP. 14 Rentgenové vyšetření (RTG) při kterém se provádí vyšetření srdce, plic a lebky. Lze vyhledat ukryté poranění lebky, hrudní abnormality, onemocnění srdce nebo plic jako je zánět nebo embolie. Ultrasonografické vyšetření karotid dokáže identifikovat změny přívodných mozkových tepen a zobrazuje průtok krve těmito tepnami. Toto vyšetření řadíme mezi hlavní metody při diagnostice CMP. Lumbální punkce neboli vyšetření likvoru se provádí u nejasného CT vyšetření za pomoci místního znecitlivění bederní oblasti. Odebírá se vzorek mozkomíšního moku, který se posílá na rozbor. Jehla s mandrénem se zavádí mezi trny obratlů L 4/5 nebo L5/ S1. Mícha nemůže být poškozena, jelikož vpich není veden do míchy. Po odstranění mandinu necháme mok natéct do připravených zkumavek (SEIDL, 2008, s. 61). Výpočetní tomografie (CT) je jednou z nejdůležitějších a hlavních vyšetřovacích metod u CMP. Dokáže spolehlivě odhalit nitrolební krvácení. Nukleární magnetická rezonance (NMR) je indikována při nejasném CT vyšetření. Toto vyšetření dokáže stanovit, jak dlouho mozkové krvácení probíhá, nebo jestli jsou přítomné drobné ischemické ikty, což CT vyšetření spolehlivě odhalit nedokáže. Pozitronová emisní tomografie (PET) určuje metabolizmus glukózy nebo kyslíku, případně rozpoznává průtok krve v určitém místě. Mozková angiografie je vyšetření, které za pomoci kontrastní látky zobrazí tepny zásobující mozek. Výsledkem vyšetření jsou rentgenové snímky s výraznými cévami krku a hlavy. 15 O všech prováděných vyšetřeních, postupech a rizicích, které mohou nastat, by měl být pacient předem a plně informován od lékaře a sester. Před vyšetřením zobrazovacími metodami podepisuje pacient souhlas s provedením vyšetření kde je podrobně popsáno, jak diagnostika probíhá (SLEZÁKOVÁ, 2012, KÁŇOVSKÝ, 2007, FEIGIN, 2007). 1.5 Léčba CMP U léčby cévní mozkové příhody je velmi rozhodující včasnost zahájení léčebného programu. Léčba zahrnuje komplexní zajištění mozkové oxygenace a perfuze, přívod dostatečné energie a důležité předcházení komplikacím. Konzervativní léčba spočívá v udržování stabilních vitálních funkcí pacienta, v léčbě otoků mozku, v podávání farmak předepsaných lékařem jako jsou nootropika, vasodilatancia, antikoagulancia a kortikoidy. V některých případech může lékař navrhnout také trombolitickou léčbu. Jednou z nejdůležitějších složek léčby cévní mozkové příhody je včasná a správně prováděná rehabilitace pacienta, které je konkrétněji věnována další kapitola. Chirurgická léčba lze rozdělit na léčbu hemoragické a ischemické CMP. Léčba ischemické CMP spočívá v odstranění blokády, která brání průtoku krve do mozku. Mezi nabízené metody patří systémová trombolýza, intraarteriální trombolýza, trombektomie, sonotrombolýza nebo sosnotrombotripse. U hemoragické cévní mozkové příhody se provádí výkon představující odstranění nebo zmenšení hematomu (SLEZÁKOVÁ, 2012). 16 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U NEMOCNÉHO PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Ošetřovatelská péče začíná při přijetí pacienta na neurologické oddělení jednotky intenzivní péče, nebo na standardní neurologické oddělení. 2.1 Poloha a pohybový režim Důležité je, aby sestra zhodnotila stupeň soběstačnosti a dle toho sestavila intervenční opatření. Sestra musí také zajistit bezpečnost pacienta v poloze na lůžku, při pohybu v rámci lůžka a pohybu mimo něj. Pro pacienta jsou také potřebné kompenzační a rehabilitační pomůcky, které by měla sestra pacientovi zajistit a ukázat jak se s nimi zachází. V rámci lůžka jsou pro pacienta důležité také postranice a signalizační zařízení, které musí být vždy dostupné. 2.2 Monitoring Všeobecná sestra musí pravidelně u pacienta sledovat výsledky vyšetření, příznaky onemocnění a stav vědomí pacienta. Sestra musí pravidelně měřit fyziologické funkce jako je krevní tlak, puls, počet dechů za minutu a tělesná teplota. Může proto založit akutní kartu pacienta, do které se všechny naměřené hodnoty zapíší. Jakékoliv zhoršení stavu, projevy neklidu, zvracení, změny dýchání, poruchy hybnosti nebo poruchy smyslového vnímání musí sestra hlásit okamžitě lékaři. Sestra sleduje také stav periferního žilního katétru, diurézu, bilanci tekutin, stav kůže a sliznic, účinky podaných léků a vyprazdňování tlustého střeva. Vše musí být zapsáno do dokumentace. 2.3 Hygienická péče U pacienta se nejprve provádí zhodnocení úrovně soběstačnosti v hygieně. Dle zjištěného stavu sestra zajistí pacientovi dopomoc v oblasti hygieny. Po provedené hygieně může sestra namasírovat pacientovi záda a namazat je vhodným přípravkem. V rámci prevence dekubitů musí zajistit pacientovi čisté ložní prádlo. 17 2.4 Výživa Opět je důležité nejprve zhodnotit úroveň soběstačnosti pacienta v oblasti výživy a stravovacích návyků. Dle zhodnocených výsledků je buď zapotřebí pacientovi poskytnout dopomoc, nebo jen podporovat soběstačnost. Kontrola kolik pacient potravy snědl a kolik vypil tekutin je také jednou z intervencí sestry. 2.5 Vyprazdňování Po zhodnocení míry soběstačnosti sestrou v oblasti vyprazdňování může sestra v případě potřeby pacienta zacévkovat, zajistit mísu pro vyprázdnění, nebo jen doprovodit z lůžka na toaletu. Sestra musí sledovat vyprazdňování moči i stolice, diurézu, odchod plynů a veškeré zjištěné změny musí nahlásit lékaři a zapsat do dokumentace. 2.6 Rehabilitace Je velmi podstatná a nenahraditelná část léčby po cévní mozkové příhodě. Celý rehabilitační proces musí být naplánovaný a plynulý pod odborným dohledem fyzioterapeutického pracovníka. Rehabilitační plán je zaměřen na nácvik běžných denních aktivit a nácvik veškerého pohybu. Sestra zajišťuje pacientovi dostatek informací ohledně rehabilitace, aby nedošlo ke stavům úzkosti a nejistoty. Rodinné příslušníky lze do programu rehabilitace také zapojit a je důležité vysvětlit jim spránost provádění cviků. 2.7 Odpočinek a spánek Po náročném rehabilitačním programu je pro pacienta dostatečný odpočinek a spánek velmi důležitý. Aby spánek probíhal u pacienta nerušeně a měl by mít zajištěné klidné a příjemné prostředí, upravené lůžko, vyvětraný vzduch a dostatek informací o svém zdravotním stavu. 18 2.8 Psychosociální potřeby K pacientovi se zdravotnický personál chová s úctou, s trpělivostí a vstřícností. Všeobecná sestra může zajistit návštěvy rodinných příslušníků. V oblasti psychosociálních potřeb je také důležité zajistit pacientovi dostatek informací o jeho zdravotním stavu a prováděných výkonech. S pacientem je nutné komunikovat, nechat ho verbalizovat své pocity a taktním přístupem mu umožnit najít pocit bezpečí a jistoty. 2.9 Domácí péče Po propuštění pacienta do domácí péče následuje pravidelná rehabilitace, pravidelné návštěvy u lékaře, pravidelné užívaní předepsaných v předepsaném množství a v některých případech i spolupráce s psychologem. Před propuštěním musí sestra informovat pacienta o všech možnostech další léčby (SLEZÁKOVÁ, 2012). 19 3 NEUROREHABILITACE, REHABILITACE PO CMP Velká většina neurologických onemocnění zanechává buď trvalé, nebo dlouhodobé následky v různém stupni rozsahu. S moderní dobou přibývá počet pacientů s poškozením mozku zejména z důvodu používání dopravních prostředků a provozováním oblíbených nebezpečných adrenalinových sportů. Ze zdravotněpolitických a etických problémů je základním kritériem dosažení co nejlepší kvality života a soběstačnosti pacienta po ukončení akutní péče, která umožňuje plnohodnotný život. Kvalita života pacientů po neurologických onemocněních tedy závisí zejména na rychlém zahájení neurorehabilitace. „Principy neurologické rehabilitace jsou: • Princip celistvosti. Rehabilitace se neorientuje jen na stávající funkční deficity, ale musí vždy obsáhnout celou osobnost a vztahovat se k životní situaci pacienta i jeho sociálnímu zázemí. Podkladem terapie v rehabilitaci nejsou diagnózy, ale přesná analýza funkčních deficitů a schopností rehabilitanta a jejich dopad na jeho osobnost sociální zázemí. • Princip včasnosti a dlouhodobosti. Rehabilitace musí začínat co nejdříve, již v akutní fázi hospitalizace a může trvat mnoho týdnů, měsíců, v některých případech až celý život pacienta. • Princip týmové práce. Během rehabilitace hraje hierarchická organizační struktura, která je nám známa z akutní medicíny, jen podřízenou roli. V popředí terapeutického dění stojí princip týmové práce. • Princip interdisciplinarity a multidisciplinarity. Z důvodů komplexnosti funkcí, které jsou při onemocnění CNS narušeny, je nutno vytvořit vysoce specializované komplexní terapeutické koncepty. • Princip přijetí občanů se zdravotním postižením společností. Dlouhodobý úspěch rehabilitace závisí v rozhodující míře na tom, podaří-li se zabránit sociální izolaci občanů se zdravotním postižením a do jaké míry se následně znovu zařadí do společnosti“ (LIPPERTOVÁ-GRŰNEROVÁ, 2005. s. 25). 20 Včasná neurorehabilitace by měla začínat už v akutním stádiu na jednotce intenzivní péče či jednotce ARO. Tato rehabilitace je sjednocená součást terapie, která pacienta provází až do konce léčebného programu. Cílené předcházení komplikacím, které mohou nastat v raném ale i pozdním stádiu cévní mozkové příhody. Vedle medikamentózní léčby obsahuje rehabilitační program také polohování pacienta, mobilizaci, prevenci kontraktur, prevenci tromboembolické nemoci, prevenci pneumonie a vzniku dekubitů, ale také prevenci inkontinence a poruch příjmu potravy. K dosažení všech těchto opatření se používají metody z oborů fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie, muzikoterapie a arteterapie. 3.1 Co se děje s pacientem po cévní mozkové příhodě U pacienta po cévní mozkové příhodě pozorujeme následující fáze nemoci: • Počáteční období mozkového šoku nastupuje okamžitě po mozkovém infarktu. Toto období může mít různou dobu trvání od několika dní po několik týdnů. Svalový tonus je během tohoto období ochablý neboli hypotonický. Pohyb pacienta na postižené straně je velmi obtížný. Jedná se o pohyb svalů obličeje, jazyka, končetin a trupu. • Fáze zotavování začíná po období mozkového šoku. Velmi často začíná mezi druhým a šestým týdnem po mozkové příhodě. Doba trvání zotavovací fáze je ale u každého pacienta odlišná a není nikdy zcela přesný začátek a konec. Stádia fáze zotavování 1. Přetrvávání hypotonu (stádium ochablosti) Toto stádium může u některých pacientů trvat velmi dlouho. Objevuje se motorická a silná senzorická ztráta. Paže pacienta je ochablá, svěšená a kvůli svalové slabosti a nízkému tonu ji pacient nedokáže udržet ve vzduchu. Tato fáze je nejvíce náročná na psychiku pacienta. 21 2. Vývoj směrem k normálnímu tonu (stádium zotavování) Pacient začíná znovu hýbat svými končetinami. Nejprve ruka a paže, postupně také rameno. Na dolní končetině nejprve chodidlo a noha dříve než bok. Cévní mozková příhoda usmrtí velké množství mozkových buněk, ale buňky, které zůstali, mají schopnost převzetí funkce a obnovení pohybu je tak zachováno. Invalidita však v mírném stupni většinou zůstane. 3. Vývoj směrem k hyperonu (spastické stádium) Velmi často dojde k obnovení motorické funkce s vývojem směrem ke spasticitě. Nejdříve se obnoví funkce pohybů kyčle a ramene. U každého konkrétního pacienta bude spasticita různá. Stav pacienta ovlivní kvalitu pohybu tak, že je spasticita nejdříve silná, následuje střední a ke konci mírná, kdy pacient provádí hrubé pohyby končetinou, ale jemné pohyby jsou zatím obtížné. 4. Ataxie U úrazových příhod kdy je poškozen mozeček, nebo mozečkový systém dochází k ataxii, kdy pacient neumí své nepřiměřené pohyby kontrolovat. Pacient má často potíže při udržování přechodných poloh pohybu. Tyto pohyby se pacient snaží často tlumit a tím dochází k intenčnímu tremoru a dysmetrii. Během celého programu rehabilitace je nutností předejít spasticitě tím, že se používá antispastický neboli obnovovací vzorec. To například znamená, že pokud se spasticita u pacienta vyvíjí, při flexi bude paže při antispastickém vzorci otočená ven s narovnaným loktem a zápěstím, dlaň při tom směřuje vzhůru a všechny prsty jsou natažené. Všechna cvičení jsou tedy zaměřena na obnovovací vzorec. Důležité je zaměřit se na části jako je rameno, loket, pánev, kyčel a prodloužení trupu (ŠECLOVÁ, 2004.). 22 3.2 Plánování rehabilitačního programu V první řadě je důležité stanovení cílů. Nejprve se hodnotí celkový stav pacienta a pak se stanovují reálné dosažitelné cíle. Důležité je vědět, že každý pacient je odlišný a každý má jiné možnosti a schopnosti. Tyto schopnosti je třeba posoudit opakovaně a podle výsledků navrhnout léčebný rehabilitační postup. Postup léčby musí být navržen a sestaven tak, aby byli brány v potaz vždy všechny aspekty ztrát člověka. Rehabilitace pacienta po cévní mozkové příhodě má za cíl dosáhnout nejvyššího možného stupně fyzické a psychické soběstačnosti a sebepéče nejen v nemocničním, ale především v domácím a společenském prostředí. Proto by se měl rehabilitační program zaměřit na všední denní činnosti a měl by být brán jako rutina každodenního života pacienta. Tyto činnosti mohou být v nemocničním prostředí například vstávání z lůžka, rovnováha při sezení, používání toalety, hygienické návyky apod. Výběr činností musí být podmíněn tím, co je pacient schopný provádět, ale také se musí pacient motivovat činnostmi, kterými se posouvá na vyšší úroveň funkčnosti. Každou činnost musí pacient pravidelně opakovat a procvičovat. Nutné je pacienta neodradit činností, kterou zpočátku nezvládne. Neustálé povzbuzování a motivace pacienta vede k úspěšnému stanovení cílů rehabilitace (ŠECLOVÁ, 2004). 3.3 Rehabilitační tým Rehabilitační tým je skupina odborníků, kteří na sebe vzájemně navazují a spolupracují v oblasti rehabilitační medicíny k dosažení společných cílů. Tento tým se má v procesu ucelené rehabilitace skládat odborníků jako je lékař, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, klinický psycholog, sociální pracovnice, logopeda a sociálního pedagoga. Do týmu rehabilitace patří také zdravotní sestry, protetičtí odborníci včetně ortopedického protetika (NEUBAEROVÁ aj., 2011). 23 3.4 Polohování na lůžku a fyzioterapie Lůžko by mělo být staticky bytelné, pevné a přístupné alespoň ze tří stran. Ne každé oddělení má ale pokoje se speciální funkčními lůžky, které jsou ovšem pro dlouhodobě ležící pacienty nejvhodnější. Polohování na lůžku je významné z důvodu prevence tromboembolické nemoci, dekubitů, kontraktur kloubů a bolestí. Polohování by se mělo měnit každé dvě až tři hodiny z jednoho boku na druhý a do polohy na zádech. Horní a dolní končetiny se musí prokládat kompenzačními pomůckami. Nehybné končetiny se pravidelně masírují a promazávají. Klouby končetin se musí procvičovat pomalými pohyby ohýbáním a natahováním 5krát až 7krát každý větší kloub. V každé pozici je zapotřebí setrvat alespoň 30 vteřin. Nehybnou končetinu je třeba podkládat polštářem a je za tuto končetinu zakázané jakkoliv táhnout. K výměně poloh by mělo docházet u imobilního pacienta každé 2 až 3 hodiny i v nočních hodinách. K obracení pacienta na lůžku slouží nylonové potahy. Při otočení pacienta na bok prohlédne sestra záda a sakrální oblast pacienta, zdali nedošlo ke vzniku proleženin. Záda je proto vhodné pravidelně omývat, masírovat a promazávat. Posazování na lůžku by mělo probíhat co nejdříve a to přibližně týden po cévní mozkové příhodě. Poloha vsedě je důležitá při podpoře dýchání, při prevenci vzniku plicního zánětu a také lepší příjem stravy. Do polohy vsedě může imobilnímu pacientovi pomoci zdvihadlo. I při poloze vsedě by měla být ochrnutá ruka podložena polštářem (FEIGIN, 2007). 3.5 Vstávání z lůžka, pohyb mimo lůžko Dle posloupnosti by měl pohyb pacienta probíhat nejprve pohybem na lůžku, sezením na lůžku, následovně sezením na lůžku se spuštěnýma nohama dolů, stáním u postele, pohybem k židli, sezením na židli a chůzí po hladkém povrchu. Vstávání z lůžka by mělo probíhat co nejdříve, jakmile je toho pacient schopen. První posazování by mělo trvat pár minut a je důležité pacientovi do sedu pomoci. Do polohy vsedě 24 usazuje fyzioterapeut pacienta při rehabilitaci, ale například i při stravování. Postupem času je poloha vsedě přidána o spuštěné nohy z lůžka. Vstávání z lůžka je pro pacienta po CMP velmi náročné, a proto je zapotřebí asistence zdravotníka a připravená pevná vyšší židle u lůžka. Při stání a chůzi je pro pacienta důležité aby zatěžoval i ochrnutou končetinu. Zatěžování končetiny pacient provádí přenášením váhy z jedné strany na druhou, ale jen tolik, kolik sám zvládne. Zprvu by chůze měla obsahovat jen pár krátkých malých kroků. Na složitosti pohybu a zátěže přibývá postupem času podle stavu pacienta. Pokud získá pacient jistotu v chůzi po rovině, může přidávat do rehabilitace i chůzi po schodech. U přesunu z lůžka na určité místo by měl fyzioterapeut nejprve vysvětlit, jak bude přesun probíhat, vytyčit cíl přesunu, poté pacienta uchopit pažemi okolo zad a začít odpočítávat dobu do zvednutí z lůžka. Po zvednutí pacienta může probíhat pomalá chůze, kdy fyzioterapeut stále stojí při pacientovi a jistí jeho tělo (FEIGIN, 2007). 3.6 Příjem potravy a polykání Problém se stravováním a polykáním mají většinou pacienti s pokleslým ústním koutkem, nebo se špatně srozumitelnou řečí. Zjistit to lze pomocí malého množství vody za asistence profesionálního zdravotníka, může totiž dojít k aspiraci. Nemá-li pacient žádné potíže s polykáním, může se normálně stravovat a pít tekutiny. Zpozoruje-li zdravotník nějaké potíže, je zapotřebí vyšetření logopeda, který podle polykání určí jaká forma stravy je pro pacienta vhodná. Nedoporučuje se strava obsahující jídla tvrdá, suchá nebo drobivá. Tekutiny mají mít hustou konzistenci a tu lze získat různými zahušťovadly dostupnými v lékárnách, nebo například mléko lze zahustit například rozmixovaným ovocem a polévky rozmixovanou zeleninou. Pokud nezvládá pacient příjem stravy ústy, může dočasně přijímat stravu nasogastrickou sondou. Podávaná strava musí být vyvážená, chutná, s dostatečným množstvím vitamínů, vlákniny, stopových prvků a minerálů. Předcházet riziku zaskočení nebo aspirace lze posazením pacienta před jídlem do polohy vsedě (FEIGIN, 2007). 25 3.7 Řeč a psaní Asi polovina pacientů po cévní mozkové příhodě má v prvních fázích problém s řečí a vyjadřováním. Častěji je tato porucha spojena s pravostrannou poruchou poloviny těla. U těchto pacientů je pak problém v jasném vyjádření mluveného slova, porozumění řeči druhé osoby, neschopnost najít správné slovo, používání nesmyslných slov a neschopnost vyslovovat. Ne vždy musí být porušena řeč pacienta, přesto může pacient mít problém s porozuměním psaného slova a s neschopností psát. Kvůli těmto problémům často propadají pacienti depresím a frustraci. Je proto důležité pacienta povzbuzovat a snažit se o jakoukoliv komunikaci, když by to měli být jen gesta, psaní, kreslení nebo jen posunky. Není nutné dbát na správnosti používání slov, ale je podstatné dát pacientovi na přiměřený čas na odpovědi. Sestavený program logopeda může obsahovat poslouchání rozhovorů druhých osob, komunikaci psaním, kreslením, gesty a očním kontaktem. Nejlépe zvolenými tématy rozhovoru jsou rodinné záležitosti, minulost s prohlížením starých fotek a povídání o přátelích. Jestliže hledá pacient správná slova ke komunikaci, mohou pomoci různé metody jak se přes tuto bariéru přenést. Například místo slova klavír může pacient naznačit svými prstů hru na hudební nástroj. Nebo místo slova obchod, může říci místo, kde se nakupují věci. Další metodou je možnost na věci ukazovat, psát použitím klávesnice počítače, kreslit je nebo hláskovat. Existuje také cvičení rtů a jazyka pro pacienty, kteří mají potíže se zřetelným vyslovováním. „Toto cvičení se provádí dvakrát denně, každý cvik desetkrát v každé sekci. Mezi tyto cviky lze zařadit: • Zaokrouhlování rtů a úsměvy. • Střídavé zaokrouhlování rtů s úsměvem na písmeno Ó nebo Í. • Široké otevírání úst a poté jejich zakulacení jako při polibku. • Pevné sevření úst, jako byste chtěli říci dlouze písmeno M. • Říkání co nejrychleji ma-ma-ma-ma, poté me-me-me-me. 26 • Pevně sevřené rty s nafouknutými tvářemi vzduchem, držet 5 vteřin, poté povolit. • Vypláznutí jazyku a dotknout se špičkou jazyka a poté brady. • Rychlé pohyby jazyka zprava doleva. • Jazykem kroužit okolo rtů. • Se zvyšující rychlostí říkat ta-ta-ta-ta-ta. • Tlačení jazyka proti horní a poté proti dolní dásni. • Jazyk tlačit zevnitř do levé a pravé tváře“ (FEIGIN, 2007, s. 146). Při komunikaci s pacientem musí zdravotník mluvit srozumitelně, pomalu, požívat krátké a jednoduché věty a měl by sedět očima přímo proti němu. Rozhovor by neměl být rušen okolím, rádiem nebo televizí. Rehabilitace řeči nesmí být příliš dlouhá, protože je pro pacienta velmi unavující. Přesto musí být její opakování časté a pravidelné (FEIGIN, 2007). 3.8 Zvládání běžných denních činností U pacientů po cévní mozkové příhodě je zásadní návrat k běžným činnostem, které před onemocněním pacient prováděl. K takovým činnostem patří nejen běžné denní aktivity života ale i aktivity, které pacient prováděl rád jako své koníčky. Zprvu je jistější provádění činností za pomoci asistenta, fyzioterapeuta nebo všeobecné sestry. Pomoc je potřeba při oblékání, stravování, hygieně a pohybu. V oblasti oblékání je problém hlavně v zapínání knoflíků, přetahování trička přes hlavu, nazouvání a zavazování bot, nebo natahování kalhot. Pacientovi pomůžeme tak že mu například zajistíme boty bez tkaniček nebo košile se suchým zipem. Je však nutné dbát na to, aby byly úpravy oblečení pro pacienta vyhovující. Pro běžné aktivity denního života může ergoterapeut zajistit různé pomůcky, které činnosti usnadňují. Lze zajistit také domácí sociální péči, která zajišťuje nákupy, úklid domácnosti či pomoc při činnostech nezvládnutelných pacientem (FEIGIN, 2007). 27 3.9 Předcházení pádům Prevence pádu po iktu je velmi důležitá z hlediska předcházení dalším poraněním. K takovým pádům jsou náchylní zejména pacienti s problematickou chůzí a držením těla, užívající léky na uklidnění, imobilní a inkontinentní pacienti nebo pacienti se slabým zrakem. Zásadní je vyvarovat se rychlým změnám poloh těla a hlavy. Například u rychlého vstávání z lůžka nebo rychlým pohybům hlavy při česání je riziko závratě vysoké a pád tedy předpokladatelný. Také snížený příjem tekutin může mít dopad na pád pacienta. Zapotřebí je tedy dostatečný příjem tekutin alespoň dva litry denně. Fyzioterapeut by se měl postarat o posílení lýtek a zlepšení rovnováhy pacienta tím, že bude pravidelně s pacientem provádět určené cviky. U velmi rizikových pacientů, kteří žijí sami, je možnost nošení alarmu na zápěstí. Tento alarm dokáže přivolat pomoc díky spojení s monitorem, nebo přímo s ambulantní službou (FEIGIN, 2007). 28 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO CMP Pro ošetřovatelský proces byla vybrána pacientku s diagnózou cévní mozková příhoda s pravostrannou hemiparézou, která byla přijata z interní JIP. Veškeré informace jsem získala rozhovorem s pacientkou, průběžným pozorováním, z lékařské a ošetřovatelské dokumentace a z překladových zpráv. Na základě získaných informací byl vypracován ošetřovatelský proces, stanoven základní ošetřovatelské diagnózy a dle toho jsem sestaven individuální ošetřovatelský plán. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA: Jméno a Příjmení: XX Pohlaví: Žena Datum narození: 1938 Věk: 75 let Adresa bydliště a telefon: nezjišťováno Adresa příbuzných: nezjišťováno Rodné číslo: nezjišťováno Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: švadlena Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: nezjišťováno Typ přijetí: akutní hospitalizace Oddělení: nezjišťováno Ošetřující lékař: nezjišťováno Důvod přijetí udávaný pacientem: „Přijali mě kvůli mrtvici, kterou jsem prodělala a kvůli doléčení a rehabilitaci. Kvůli nemoci potřebuji při všem dopomoc. Sama zatím nic nezvládnu.“ Medicínská diagnóza hlavní: Subakutní cévní mozková příhoda s pravostrannou hemiparézou Medicínská diagnóza vedlejší: Hypertenze 29 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ: TK: 155/90 mmHg Výška:163 cm P: 67/min Hmotnost: 70 kg D: 19/min BMI: 26,35 TT: 36, 6 °C Pohyblivost: pravostranná hemipraréza HK, DK Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: nezjišťováno Nynější onemocnění: Pacientka byla přeložena z interní JIP na neurologické oddělení k doléčení základního onemocnění a postupné rehabilitační ošetřovatelské péči. Pacientka byla při příjmu orientovaná, při vědomí, je téměř imobilní a spolupracuje. Pacientka trpí hypertenzí a je oběhově stabilní. Informační zdroje: Informace byly získány z lékařské dokumentace (chorobopis), ošetřovatelské dokumentace, rozhovorem s pacientkou a od zdravotnického personálu. 30 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: v 88 letech zemřela na infarkt Otec: v 90 letech zemřel stářím Sourozenci: nezjišťováno Děti: dcera- zdravá Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Hypertenze Hospitalizace a operace: stav po operaci slepého střeva Úrazy: neudává Transfúze: nepamatuje si Očkování: běžná povinná očkování Léková anamnéza Název léku Síla Forma Dávkování Skupina Lomir SR 5 mg tbl. 1 – 0 – 1 Vazodilatancium, Antihypertenziva Prestaruim neo forte tbl. 1 – 0 – 0 Antihypertenziva Diuretikum Betaloc Zok 25 mg tbl. 0 – 0 – 1 Antihyperteziva Vasocardin 50 mg tbl. 1 – 0 – 0 Antihypertenziva 31 Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy: Alkohol: Příležitostně víno Kouření: nekouří Káva: 1x denně Jiné drogy: nikdy žádné nebrala Gynekologická anamnéza Menarché: ve 14 letech, pravidelný menstruační cyklus, antikoncepci neužívala Menopauza: v 52 letech Samovyšetření prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: v roce 2012 Sociální anamnéza: Stav: vdaná Bytové podmínky: žije s manželem v řadovém domě Vztahy, role a interakce v rodině: v rodině nejsou žádné problémy ve vztazích Vztahy mimo rodinu: s lidmi z okolí vychází dobře Záliby: zahrada, čtení, ruční práce Pracovní anamnéza: Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: švadlena Čas odchodu do důchodu: v 58 letech Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: „zatím dobré, vystačím si s důchodem na pokrytí výdajů“ Spirituální anamnéza: nevěřící 32 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: RTG srdce plic a lebky, laboratorní vyšetření krve a moči + sediment, neurologické vyšetření, rehabilitační konzilium Výsledky: nezjišťováno Konzervativní léčba: Dieta: č. 3 racionální Výživa: per os Pohybový režim: pacientka potřebuje při chůzi dopomoc, na lůžku se pohybuje sama RHB: s fyzioterapeutem a rehabilitační sestrou nácvik chůze, běžných denních činností, hygieny, řeči, psaní atd. Medikamentózní léčba: Per os: Neurol, Anopirin, Lomir SR, Betaloc Zok, Orcal, Prestarium neo Forte Intravenózní: FR – fyziologický roztok i.v., 16:00 – 18:00 + 50 mg Tramalu Subkutánní: Clexane 0,4 ml s.c. (antikoagulancium) 33 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO ZDRAVOTNÍHO STAVU ze dne 17. 1. 2013 Vědomí: plné a jasné, Glasgow Coma Scale 15. Orientace: orientovaná místem, časem i osobou. Celkový vzhled: upravený. Výška: 163 cm Váha: 70 kg BMI: 26,35 Dýchání: 18/min Puls: 68/min Krevní tlak: 155/90 mmHg Teplota: 36, 5 °C Dutina nosní: bez sekrece Dutina ústní: rty vlhké, jazyk bez povlaku, chrup vlastní Řeč: pomalá, srozumitelná Sluch: slyší dobře Zrak: nosí brýle na čtení Kůže: suchá Poloha: aktivní Chůze: nejistá, s hrozícím pádem Postoj: vzpřímený, nejistý Rozsah pohybu kloubu: neomezený Kompenzační pomůcky: chodítko při nácviku chůze Chybějící část těla: ne 34 Hlava a krk: hlava poklepově nebolestivá, zornice izokorické, reagují na osvit, bulby ve středním postavení, skléry anikterické, spojivky prokrvené, bez sekrece, oči, uši a nos bez sekrece, mimické svaly inervovány normálně, jazyk bez povlaku, ve střední čáře, krk souměrný s mírnou pohybovou disfunkcí, uzliny a štítná žláza nejsou zvětšené, náplň krčních žil fyziologická. Hrudník: poklep jasný plný, souměrný tvar, dýchání čisté, akce srdeční pravidelná, srdce poklepově nezvětšené. Břicho: palpačně nebolestivé, měkké prohmatné, bez patologické rezistence, játra a slezina nezvětšeny, peristaltika přiměřená, jizva na břiše po operaci slepého střeva. Končetiny: bez otoků, známek zánětů, bez patrné poruchy prokrvení, hybnost omezená díky pravostranné hemiparéze. Močově - pohlavní systém: pacientka kontinentní, moč čirá, v dostatečném množství. Kosterní – svalový systém: pacientka má problém při chůzi a pohybu, při chůzi se naklání na pravou stranu. Nervově smyslový systém: pacientce se projevila porucha čití a jemné motoriky. Endokrinní systém: bez patologického nálezu. Imunologický systém: bez patologického nálezu, TT: 36,5 °C, alergie nemá. Kůže a její adnexa: kůže je suchá, bez známek zánětu, kožní turgor zachovalý. 35 Posouzení pacienta dle modelu Hendersonové ze dne 17. 1. 2013 Pomoc při dýchání: Subjektivně: „Nikdy jsem neměla potíže s dýcháním, nezadýchávám se ani při náročných fyzických nebo stresových situacích. Kašel nemám a momentálně se mi dýchá dobře.“ Objektivně: Frekvence dýchání je 18 dechů za minutu. Jinak pravidelné, bez kašle, chrapotu či přítomnosti sputa. Pacientka nepotřebuje žádné pomůcky na podporu dýchání a vzduch a vlhkost na oddělení jí vyhovuje. - Měřící technika: Měření saturace pomocí saturačního přístroje, na periferii 97 % a měření dechové frekvence. - Ošetřovatelský problém: v této oblasti nebyl problém nalezen. Pomoc při příjímání jídla a pití: Subjektivně: „Jím třikrát až čtyřikrát denně, nejsem alergická na žádné potraviny. Vypiju asi tak dva a půl litru denně a to vodu a čaj. Nemám žádná stravovací omezení, akorát moc nejím luštěniny.“ Objektivně: pacientka má dietu číslo 3 racionální. Chuť k jídlu má normální a pije dostatečné množství tekutin. Pacientka potřebuje při stravování mírnou dopomoc, kvůli pravostranné hemiparéze drží špatně příbor a nemá sílu v končetině. BMI má pacientka 26,35. - Měřící technika: měření příjmu a výdeje tekutin, pozorování pacientky při stravování a výpočet BMI. - Ošetřovatelský problém: pacientka potřebuje mírnou dopomoc při stravování. Pomoc při vylučování: Subjektivně: „S močením nemám žádné potíže, chodím na WC pětkrát denně. Na toaletu si sama nedojdu, potřebuji doprovod, protože se bojím, že upadnu. Jinak nemám žádné potíže při močení. Na stolici chodím také pravidelně dvakrát nebo třikrát denně a nemám žádné problémy.“ 36 Objektivně: Pacientka nemá žádné patologie v moči ani ve stolici. Nemá problémy při jejich vylučování. Má problém při chůzi na toaletu, proto s ní musí vždy doprovod. Pocení je u pacientky v normě. - Měřící technika: měření příjmu a výdeje tekutin, hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové – 29, bez rizika vzniku. - Ošetřovatelský problém: pacientka potřebuje doprovod při chůzi na toaletu. V oblasti vylučování problém nenalezen. Pomoc při pohybu a udržení žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy: Subjektivně: „Před nemocí a hospitalizací jsem nepotřebovala žádnou dopomoc při pohybu. Po mrtvici jsem chromá na jednu polovinu těla a potřebuji při všem dopomoc. Pravidelně rehabilituji se sestrou a fyzioterapeutem.“ Objektivně: Pacientka má po cévní mozkové příhodě pravostrannou hemiparézu. Potřebuje dopomoc při chůzi, doprovod na toaletu. Pravidelně rehabilituje se sestrou a docházejícím fyzioterapeutem. Chůzi po chodbě nacvičují s chodítkem, aby byla pacientka vzpřímená a kroky byli oboustranně správně prováděné. Další rehabilitační cvičení provádí pacientka vsedě mačkáním míčků hlavně v pravé ruce. - Měřící technika: Barthelův test všedních denních činností – lehká závislost. - Ošetřovatelský problém: Pacientka má problém při chůzi, potřebuje dopomoc. Pomoc při odpočinku a spánku: Objektivně: „Před onemocněním jsem žádné problémy se spaním neměla. Po mrtvici se mi špatně spí, nemůžu ležet na pravém boku a hůř se mi usíná. V nemocnici se mi nespí dobře.“ Subjektivně: Pacientka má po dobu hospitalizace problémy se spánkem, hlavně při usínání. Usíná až ve 23 hodin. Nesmí zatěžovat pravou stranu těla, a proto nesmí ležet na pravém boku. Medikamenty pro navození spánku neužívá. - Měřící technika: pozorování a rozhovor s pacientkou. - Ošetřovatelský problém: pacientka má porušený spánek. 37 Pomoc při oblékání a svlékání: Objektivně: „Mám mírné problémy při oblékání i svlékání, protože nemohu tolik hýbat pravou rukou.“ Subjektivně: Pacientka potřebuje dopomoc při oblékání a svlékání oděvů kvůli pravostranné hemiparéze. Oblečení a pyžamo má vlastní. Rodina se stará o čisté prádlo po dobu hospitalizace. - Měřící technika: Barthelův test všedních denních činností – lehká závislost. - Ošetřovatelský problém: pacientka má deficit v oblasti oblékání. Pomoc při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot: Objektivně: „Teplotu momentálně zvýšenou nemám. V bytě mívám kolem 23°C. Zima mi není.“ Subjektivně: Teplota je Pacientce měřena pravidelně dvakrát denně – ráno a večer digitálním teploměrem a vše je zapisováno do dokumentace. Nebylo zaznamenáno žádné zvýšení teploty nad 36, 6 °C. Teplota pokoje a oddělení pacientce vyhovuje. - Měřící technika: měření tělesné teploty dvakrát denně, pomocí digitálního teploměru. - Ošetřovatelský problém: v této oblasti nebyl problém nalezen. Pomoc při udržování čistoty, úpravy těla a ochranně pokožky: Subjektivně: „Doma se sprchuji jedenkrát denně a po koupeli používám tělový krém. V nemocnici potřebuji mírnou dopomoc nebo alespoň někoho, kdo bude stát poblíž při hygieně, protože se bojím, že ve sprše uklouznu.“ Objektivně: Pacientka je čistá a upravená. Do koupelny si sama nedojde potřebuje doprovod. Při hygieně je zapotřebí vždy asistence všeobecné sestry, ošetřovatelky nebo sanitářky, protože má pacientka strach z možného pádu. Po koupeli se pacientka maže krémem a sestra jí pomáhá s namazáním zad. - Měřící technika: Barthelův test všedních denních činností, lehká závislost. - Ošetřovatelský problém: pacientka má deficit sebepéče v oblasti hygieny. 38 Pomoc při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou: Objektivně: „Stále se bojím chodit sama a jsem ráda, když se mnou jde vždy nějaký doprovod. S fyzioterapeutem nacvičujeme chůzi na chodbě. Den ode dne jsem si více jistá, ale pořád to není ono.“ Subjektivně: Pacientka je plně při vědomí a orientovaná. Po cévní mozkové příhodě má problém s chůzí a strach z pádu, proto se personál snaží o bezpečnost pacientky a vždy ji při pohybu doprovází. Občas používá při rehabilitaci a nácviku chůze s fyzioterapeutem chodítko. - Měřící technika: pozorování a rozhovor s pacientkou a fyzioterapeutem, vyhodnocení rizikových faktorů pro vznik pádu. - Ošetřovatelský problém: pacientka má problém s chůzí a veškerým pohybem kvůli pravostranné hemiparéze. Má strach z pádu. Pomoc při komunikaci: Objektivně: „S manželem si často a rádi povídáme. S dcerou a vnoučaty se často scházím a máme výborné vztahy. Rodina mě chodí do nemocnice pravidelně navštěvovat. O svém zdravotním stavu jsem plně informována od ošetřujícího lékaře. Bojím se toho, co mě čeká a že to nezvládnu“ Subjektivně: Pacientka je komunikativní a nemá problém se na cokoliv zeptat. Rodina jí pravidelně navštěvuje, zajímá se o její zdravotní stav a mají velmi dobré vztahy. Pacientka je o svém stavu plně informována. I přesto má strach z budoucnosti. - Měřící technika: pozorování a rozhovor s pacientkou. - Ošetřovatelský problém: pacientka má strach z budoucnosti. Pomoc při přijímání víry, přijímání dobra a zla: Subjektivně: „Nejsem věřící, ale ráda věřím v dobré věci.“ Objektivně: Pacientka nevyznává žádnou víru. - Měřící technika: v této problematice žádná není. - Ošetřovatelský problém: v této oblasti nebyl problém nalezen. 39 Pomoc při práci a produktivní činnosti: Subjektivně: „Před hospitalizací jsem se ráda starala o svou malou zahrádku, četla si a s vnoučaty jsem se věnovala ručním pracím. Bojím se, že po mrtvici mi to už tolik nepůjde. Při rehabilitacích s fyzioterapeutem se moc snažím, abych mohla vše dělat jako dříve.“ Objektivně: Před hospitalizací byla pacientka aktivní. V rámci rehabilitace spolupracuje a snaží se o návrat plné soběstačnosti. - Měřící technika: pozorování a rozhovor s pacientkou. - Ošetřovatelský problém: pacientka má problém s prováděním běžných činností. Pomoc při relaxačních aktivitách: Objektivně: „Velmi ráda čtu například romány, takže si tím krátím dlouhé chvíle v nemocnici. Také ráda sleduji seriály, na které se mohu v nemocnici dívat častěji.“ Subjektivně: Pacientka ráda čte a sleduje televizi. Knihy jí nosí rodina. - Měřící technika: pozorování pacientky. - Ošetřovatelský problém: v této oblasti nebyl problém nalezen. Pomoc při učení: Objektivně: „O svém zdravotním stavu jsem plně informována. O každém výkonu mě sestra předem informuje“ Subjektivně: Pacientka se zajímá o svůj zdravotní stav a nemá problém se na cokoliv zeptat. Je plně edukovaná o své diagnóze, o průběhu a způsobu léčby a rehabilitačním plánu. - Měřící technika: v této problematice žádná není. - Ošetřovatelský problém: v této oblasti nebyl problém nalezen. 40 SITUAČNÍ ANALÝZA: 75letá pacientka byla přijata z jednotky intenzivní péče na neurologické oddělení na doléčení a rehabilitaci. Pravostranná hemiparéza pacientce brání v soběstačnosti, chůzi a běžných denních činnostech, a proto je u ní důležitý sestavený rehabilitační program a dopomoc zdravotnického personálu. Na lůžku se pacientka pohybuje sama, ale při pohybu mimo lůžko potřebuje dopomoc druhé osoby. Za doprovodu sestry chodí na WC, potřebuje dopomoc při hygieně a mírnou dopomoc při stravování. Pacientka pravidelně rehabilituje a spolupracuje se zdravotnickým personálem. Má problémy s usínáním a ráno má pocity únavy. Komunikace je s pacientkou bezproblémová. Pacientka také trpí hypertenzí, proto se jí měří pravidelně krevní tlak, vše se zapisuje do ošetřovatelské dokumentace a je domluvené vyšetření interním lékařem. Pacientka má zavedený permanentní žilní katétr, do kterého je podávána infuzní terapie, žádné jiné katétry pacientka nemá. Rodina pacientku pravidelně navštěvuje a pomáhá například při hygieně a chůzi, aby po propuštění věděli, jak se mají o pacientku starat. 41 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelské diagnózy byly sestavy dle NANDA taxonomie II s použitím (MAREČKOVÁ, 2006) a byly seřazeny dle priorit pacientky. Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Deficit sebepéče v oblasti hygieny, stravování, vyprazdňování a oblékání z důvodu parézy (neadekvátní vnímání části těla) projevující se verbalizací. 2. Zhoršená pohyblivost z důvodu poškození čití a motoriky projevující se omezeným rozsahem pohybu. 3. Spánek porušený z důvodu změny prostředí a denních aktivit projevující se verbalizací a únavou. 4. Strach z budoucnosti z důvodu nejistých výsledků rehabilitace projevující se verbalizací. Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení permanentního žilního katétru. 2. Riziko pádu z důvodu pravostranné hemiparézy. 42 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT: Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Deficit sebepéče v oblasti hygieny, stravování, vyprazdňování a oblékání z důvodu parézy (neadekvátní vnímání části těla) projevující se verbalizací. Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje zlepšení sebepéče ve všech oblastech. Cíl dlouhodobý: Pacientka má zachovanou sebepéči ve všech oblastech. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny porušené soběstačnosti do jednoho dne. Pacientka je schopna požádat o pomoc kdykoliv potřebuje po celou dobu hospitalizace. Pacientka se aktivně podílí při nácviku soběstačnosti po celou dobu hospitalizace. Pacientka verbalizuje zlepšení sebepéče v oblasti hygieny, stravování, vyprazdňování a oblékání do konce hospitalizace. Plán intervencí: Zhodnoť stupeň soběstačnosti pacientky dle Barthelova testu všedních denních činností – provede všeobecná sestra. Zapojuj pacientku do sebeobsluhy a sebepéče, podle jejího aktuálního zdravotního stavu – provede všeobecná sestra nebo ošetřovatelka. Před prováděním rehabilitace zajisti pacientce bezpečné prostředí – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Vysvětli pacientce nutnost a důležitost rehabilitace – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Motivuj Pacientku při provádění sebepéče a sebeobsluhy – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Veď pacientku k soběstačnosti při běžných denních činnostech jako je hygiena, stravování, oblékání, chůze či vyprazdňování – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. 43 Poskytni pacientce dostatek času na provádění běžných denních činností, povzbuzuj a pochval pacientku při sebemenším úspěchu – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Pravidelně prováděj rehabilitaci s pacientem a při chůzi mu buď vždy oporou – provede fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Zajisti vhodné pomůcky k rehabilitaci (chodítko, míčky,…) – provede všeobecná setra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Realizace: 17. 1. 2013 – 21. 1. 2013 9.00 hodin – Zhodnocení stupně soběstačnosti dle Barthelova testu všedních denních činností – 60 bodů závislost středního stupně 9.45 hodin – Pacientce je vysvětlen celý rehabilitační plán a používání pomůcek. 10.00 hodin – Provádění rehabilitace, nácvik vstávání z lůžka, chůze na toaletu a chůze po chodbě s chodítkem. 11.30 hodin – Pacientka obědvá sama na lůžku vsedě, za dohledu zdravotní sestry. 13.00 hodin – Pacientka má na dosah tekutiny a odpočívá na lůžku při poledním klidu. Hodnocení: 21. 1. 2013 Pacientka se aktivně podílí na rehabilitaci, spolupracuje a snaží se, aby byla soběstačná jako dříve. Pacientka zná příčiny deficitu soběstačnosti do jednoho dne. Při chůzi z lůžka na toaletu je pacientka soběstačná pod dohledem všeobecné sestry, fyzioterapeuta nebo rehabilitační sestry. Mimo pokoj používá pacientka při chůzi chodítko. Pacientka byla seznámena s nutností a důležitostí rehabilitačního programu. Celkové hodnocení: Cíle byly splněny částečně, intervence musí být nadále plněny. 44 2. Zhoršená pohyblivost z důvodu poškození čití a motoriky projevující se omezeným rozsahem pohybu. Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje zlepšení pohybu. Cíl dlouhodobý: Pacientka obnovila svou hybnost v plném rozsahu. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka rozumí nutnosti včasného pohybu a rehabilitace do 12 hodin. Pacientka umí používat správnou mechaniku pohybu do konce hospitalizace. Pacientka zvládne sama dojít z lůžka na toaletu a zpět do konce hospitalizace. Pacientka umí chodit pomocí chodítka alespoň 100 metrů do konce hospitalizace. Plán intervencí: Vysvětli pacientce nutnost a včasnost vstávání z lůžka, chůze a správného držení těla. – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Předveď pacientce správné vstávání z lůžka, správnou techniku provádění chůze a správné držení těla – provede fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Při rehabilitaci spolupracuj s fyzioterapeutem a zajímej se správné provádění rehabilitace – provede všeobecná sestra. Vysvětli pacientce, jaké druhy pomůcek lze k rehabilitaci používat a jaké je jejich správné využití – provede fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Pobízej pacientku k aktivizaci během dne, povzbuzuj ji a pochval ji i za sebemenší pokrok – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Neprováděj činnosti za pacientku, které je schopna provádět sama, dohlédni na ni – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Dbej na bezpečnost pacientky při jakémkoliv pohybu na lůžku či mimo lůžko – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. Upozorni pacientku o možnosti pádu či úrazu při neopatrné chůzi a vysvětli jí nutnost přítomnosti zdravotníka při jakémkoliv delším pohybu mimo lůžku – provede všeobecná sestra, fyzioterapeut nebo rehabilitační sestra. 45 Realizace: ze dne 17. 1. 2013 – 21. 1. 2013 Fyzioterapeut, nebo sestra edukuje pacientku a možnostech rehabilitace, její účinnosti, mechanice a správnosti pohybu při chůzi, o možných rizicích které mohou při neopatrnosti pacientky nastat a nabídce pomůcek k provádění rehabilitace. Ostatní intervence průběžně provádí zdravotnický personál. Hodnocení: 21. 1. 2013 Pacientka rozumí nutnosti včasného pohybu a rehabilitace, zná pomůcky, které lze k rehabilitaci využít, spolupracuje se zdravotnickým personálem a částečně zvládá správnou mechaniku chůze. Po 14 dnech je pacientka v rámci lůžka soběstačná a mimo lůžko potřebuje jen dohled zdravotníka. Celkové hodnocení: Cíle byly splněny částečně, ošetřovatelské intervence musí být nadále plněny. 46 3. Spánek porušený z důvodu změny prostředí a denních aktivit projevující se verbalizací a únavou. Cíl krátkodobý: Pacientka spí v noci alespoň 7 hodin, po spánku se cítí odpočinutá. Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá problém se spánkem. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka usne po uložení na lůžko do jedné hodiny. Pacientka se po spánku cítí odpočinutá každý den. Pacientka verbalizuje zlepšení svého spánku do 4 dnů. Plán intervencí: Sleduj, jak dlouho pacientka v noci spí – provede všeobecná sestra. Zajisti pacientce klidné a tiché prostředí v nočních hodinách – provede všeobecná sestra. Umožni pacientce provádět rituály, na které je před usínáním zvyklá – čtení, sledování televize – provede všeobecná sestra. Zajisti pacientce vhodnou polohu a podle toho nastav i lůžko – provede všeobecná sestra. Aktivizuj pacientku během dne, nedovol, aby došlo ke spánkové inverzi – provede všeobecná sestra. Realizace: ze dne 17. 1. 2013 – 21. 1. 2013 18.30 hodin Úprava lůžka pacientky před uložením. 19.00 hodin Zapnutí televizoru na pokoji pacientky. 22.00 hodin Pacientka spí, televizor je vypnutý. 2.00 hodin Kontrola pacientky, nerušeně spí i za příchodu sestry na pokoj. 6.00 hodin Pacientka se cítí částečně odpočinutá. 47 Hodnocení: 21. 1. 2013 Pacientka udává únavu a narušený spánek, spala téměř celou noc a cítí se částečně odpočinutá. Po čtyřech dnech sledování se pacientka cítí lépe a méně unavená. Celkové hodnocení: Cíle byly splněny částečně, ošetřovatelské intervence musí být nadále plněny. 48 4. Strach z budoucnosti z důvodu nejistých výsledků rehabilitace projevující se verbalizací. Cíl krátkodobý: Pacientka verbalizuje svůj strach a verbalizuje zlepšení v této oblasti. Cíl dlouhodobý: Pacientka udává odstranění strachu. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacientka si uvědomuje příčinu strachu do 12 hodin. Pacientka dokáže verbalizovat svůj strach do 1 dne. Pacientka není ovlivněna svým strachem do 4 dnů. Pacientka nejeví známky strachu do 5 dnů. Plán intervencí: Zjisti příčinu strachu, komunikuj s pacientkou a pobízej ji vyjádřit své pocity – provede všeobecná sestra. S pacientkou komunikuj plynule, srozumitelně a buď trpělivá a vstřícná – provede všeobecná sestra. Zajisti pacientce dostatek informací rozhovorem s ošetřujícím lékařem – provede všeobecná sestra. Edukuj pacientku o možnostech rehabilitace po propuštění – provede všeobecná sestra. Vysvětli pacientce přirozenost strachu v životě každého člověka – provede všeobecná sestra. Realizace: ze dne 17. 1. 2013 – 21. 1. 2013 Pacientka je informována plně o svém zdravotním stavu a o dalších možnostech rehabilitačního programu po propuštění. Rehabilituje bez projevů strachu. 49 Hodnocení: 21. 1. 2013 Pacientka si po 12 hodinách uvědomuje příčiny jejího strachu, dokáže svůj strach verbalizovat a její rehabilitace a léčba není ovlivnění strachem. Pacientka nejeví známky strachu po 5 dnech. Celkové hodnocení: Cíl byl splněn, pacientka neprojevuje známky strachu a udává jeho odstranění. 50 Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 1. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení permanentního žilního katétru. Cíl krátkodobý: Pacientka je seznámena s prevencí vzniku infekce. Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá známky infekce. Priorita: střední Plán intervencí: Vysvětli pacientce rizika, které předcházejí vzniku infekce – provede všeobecná sestra. Pravidelně proplachuj fyziologickým roztokem periferní žilní katétr – provede všeobecná sestra. Před i po podání medikamentů do periferního žilního katétru proplachuj pomalým vpravením fyziologického roztoku – provede všeobecná sestra. Po třech dnech proveď výměnu periferního žilního katétru – provede všeobecná sestra. Pravidelně desinfikuj okolí místa vpichu periferního žilního katétru a prováděj výměny fixace periferního žilního katétru. – provede všeobecná sestra. Veď pacientku k pravidelnému pitnému režimu, na dosah pacientce připrav láhev s čajem – provede všeobecná sestra, ošetřovatelka. Nevracej nesterilní uzávěr zpět na konec hadičky periferního žilního katétru a edukuj o této intervenci i pacientku – provede všeobecná sestra. Realizace: 17. 1. 2013 – 21. 1. 2013 Vysvětlení rizik pacientce, předcházejících vznik infekce. 51 Pravidelné proplachování katétru provedeno několikrát v průběhu každého dne. Proplachování fyziologickým roztokem provedeno před, i po každém podání medikamentů do periferního žilního katétru. 18. 3. 2013 – provedena výměna periferního žilního katétru. Pravidelné desinfikování místa vpichu provedeno v průběhu dne a před podáním medikamentů do periferního žilního katétru. Pitný režim zajištěn pobízením pacientky aby stále pila a stále měla na dosah láhev s čajem. Hodnocení: 21. 1. 2013 Pacientka zná veškerá rizika, která předcházejí vzniku infekce a umí je sama vyjmenovat, pravidelně dodržuje pitný režim. Celkové hodnocení: Cíl byl splněn, pacientka neprojevuje známky infekce. 52 2. Riziko pádu z důvodu pravostranné hemiparézy Cíl krátkodobý: Pacientka je seznámena s riziky pro vznik pádu. Cíl dlouhodobý: Pacientka zná rizika a zásady pro vznik pádu a verbalizuje je. Priorita: střední Plán intervencí: Vysvětli pacientce možná rizika vzniku pádu – provede všeobecná sestra. Odstraň z okolí pacientky všechny překážky, které by mohli zapříčinit pád – provede všeobecná sestra nebo ošetřovatelka. Zajisti pacientce doprovod vždy, když to bude potřebovat – provede všeobecná sestra nebo ošetřovatelka. Vysvětli pacientce nutnost doprovodu nebo asistence při provádění a nácviku chůze a nutnost doprovodu na toaletu – provede všeobecná sestra. Pozoruj u pacientky známky závratí nebo známky špatného držení těla – provede všeobecná sestra. Zajisti pacientce pravidelný pitný režim a dbej na to, aby měla vždy tekutinka dosah – provede všeobecná sestra nebo ošetřovatelka. Realizace: 17. 1. 2013 – 21. 1. 2013 Pacientce vysvětlena možná rizika vzniku pádu, nutnosti doprovodu při jakékoliv chůzi či pohybu. Zajištěn pravidelný pitný režim a odstraněny všechny překážky, které by pád mohli zapříčinit. 53 Hodnocení: 21. 1. 2013 Pacientka zná možná rizika vzniku pádu, uvědomuje si nutnost doprovodu při veškerém pohybu a dodržuje pravidelný pitný režim. Celkové hodnocení: Cíl byl splněn, u pacientky nedošlo k pádu. Pacientka verbalizuje zásady a rizika pro vznik pádu. 54 CELKOVÉ HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU A PÉČE Pacientka byla přijata z jednotky intenzivní péče na neurologické oddělení z důvodu doléčení přetrvávajících příznaků a rehabilitaci. Při přijetí na oddělení byla pacientka při plném vědomí, orientovaná a komunikovala bez problémů. Problém dělal pacientce sebepéče a sebeobsluha při běžných denních činnostech. Proto potřebuje vždy při takovýchto činnostech dohled nebo dopomoc zdravotnického personálu. Měla zavedený periferní žilní katétr. Pacientka má také problém s vysokým krevním tlakem, který se jí musí pravidelně měřit. Druhý den na neurologickém oddělení bylo pacientce zajištěno konziliární vyšetření fyzioterapeutem a ten sestavil individuální terapeutický a rehabilitační plán. Pacientka začala třetí den hospitalizace rehabilitovat dle sestaveného plánu s docházejícím fyzioterapeutem. Všechny denní činností provádí pacientka za dohledu zdravotnického pracovníka. Pacientka spolupracuje a má velkou snahu navrátit veškeré schopnosti do normálního stavu. Nechce být stále závislá na druhé osobě. Po několika dnech byl už znatelný pokrok v chůzi a cvičení. Pacientka měla také strach z budoucnosti, který postupně dokázala verbalizovat a po několika dnech a po provedených intervencích došlo až jeho vymizení. Problém jí také činil spánek, po kterém se cítila stále unavená. Pomocí provedených intervencí pacientka dobře spala a cítila se téměř odpočinutá. Pacientka měla zavedený permanentní žilní katétr, do kterého dostávala infuzní léčbu. Po 5 dnech hospitalizace byla léčba zrušena a katétr byl pacientce vyndán. Na vysoký krevní tlak bere pacientka pravidelné medikamenty – antihypertenziva, předepsané lékařem a vše je zapsáno v dokumentaci. O podávání léků se stará sestra ve službě. Po 3 týdnech hospitalizace je pacientka téměř soběstačná. Při chůzi si je více jistá a v běžných denních činnostech má už jistotu plnou. Pacientka má optimistickou náladu a se těší domů na svou rodinu. 55 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro veřejnost V dnešní době se stále více setkáváme s nemocnými, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu. Je to celosvětový problém týkající se lidí vyššího věku, který postihuje stále více pacientů. Lidé často o existenci nemoci ví, ale už méně lidí zná rizikové faktory, které předcházejí vzniku CMP a jak tato nemoc probíhá. Proto je důležité, aby měla veřejnost možnost seznámit se s edukačním materiálem, který by měl být dostupný u praktických lékařů, nebo v ordinacích lékařů různých oborů. Doporučení pro pacienty U lidí, kteří mají rodinný výskyt iktu, je žádoucí vyhledávat preventivní vyšetření a vyhýbat se rizikovým faktorům, které se podílejí na vzniku nemoci. U pacientů, kteří prodělali CMP, je vhodné zajímat se o možnosti léčby, přehodnotit priority, žebříček hodnot a v první řadě se věnovat svému zdraví. V období hospitalizace se také mění sociální role pacienta, které musí také přehodnotit. Doporučení pro rodinu Rodina by měla být pro pacienta především oporou, tolerantním a trpělivým protějškem. Během hospitalizace by se měla rodina zajímat o zdravotní stav pacienta, aktivně se zapojit do péče a to především do rehabilitačního procesu. V domácím prostředí to budou totiž právě rodinní příslušníci, kteří budou pečovat o pacienta po propuštění. Měli by znát, jak s pacientem cvičit, komunikovat, rehabilitovat a asistovat mu při běžných činnostech. Rodina by měla být upozorněna na možná rizika, která mohou nastat u pacientů po CMP, jako jsou pády, zhoršení stavu atd. Předcházet pádům lze tím, že pacient nebude chodit sám a odstraní se z domácnosti veškeré překážky, jež mohou pád způsobit. Také by měla rodina vědět, že existují služby domácí péče, které obstarají pacientovi potřebnou péči, když rodina není momentálně k dispozici. 56 Doporučení pro studenty zdravotnických škol, pro všeobecné sestry a zaměstnance zdravotnických zařízení Ke každému pacientovi by měl ošetřovatelský tým přistupovat jako k biopsycho-sociální-spirituální bytosti. Při výkonu intervencí, rehabilitace a veškeré asistenci, je zásadní, aby zdravotník přistupoval k pacientovi s trpělivostí, empatií, vstřícností a v žádném případě nenechal pacienta v nejistotě. Studenti zdravotnických škol by měli být vždy doprovázeny všeobecnou sestrou, která bude dohlížet nebo asistovat studentům při naplánovaných intervencích. U studentů, kteří by samostatně prováděli výkony u pacientů po iktu, může dojít k poškození pacienta, k nechtěným pádům, nebo ke komplikacím způsobeným nepozorností či nezkušeností. Ošetřovatelský personál má také za úkol být pacientovi po ruce vždy, když je to zapotřebí. 57 ZÁVĚR Bakalářská práce se v první části zabývá obecnou charakteristikou cévní mozkové příhody. Zahrnutý je popis etiologie vzniku CMP, rizikových faktorů, vyšetřovacích metod a léčby. Teoretická část této práce také přibližuje specifika ošetřovatelské péče u pacientů po cévní mozkové příhodě a neurorehabilitační proces. V praktické části se práce zabývá ošetřovatelským procesem u pacientky s diagnózou cévní mozková příhoda s pravostrannou hemiparézou. Proces je zaměřen na zhodnocení stavu pacientky, sestavení ošetřovatelských diagnóz, plánování ošetřovatelských intervencí a jejich realizace. Pacientka byla přijata z jednotky intenzivní péče na neurologické oddělení z důvodu doléčení přetrvávajících příznaků a rehabilitace. Veškeré informace o pacientce byly získány z ošetřovatelské a lékařské dokumentace, rozhovorem a pozorováním pacientky. Celkový stav se během hospitalizace pacientce zlepšil, rehabilitovala, spolupracovala a po několika týdnech byla propuštěna do domácího léčení. Rehabilitace je u tohoto onemocnění jednou z nejdůležitějších a nejdelších složek léčby. Pro pacienta je celé období léčení náročné jak po psychické tak po fyzické stránce. Ne každý pacient má ale to štěstí dostat se po iktu zpět do normálního života a opět provádět činnosti a záliby jako před tím než onemocněl. Někteří zůstanou upoutaní na lůžku, nebo imobilní. Proto má svůj velký význam především včasnost a pravidelnost léčebné rehabilitace, její správné provádění a vytrvalost zdravotníka i pacienta. V rámci hospitalizace není na škodu zapojit do rehabilitace i rodinu, zejména kvůli tomu, že po propuštění budou asistenty pro pacienta právě rodinní příslušníci. Ti by měli znát to, jak s pacientem správně zacházet, jak mu pomáhat, povzbuzovat ho a podporovat. Pacienti si také mohou vyhledat kluby pro ty, kteří CMP také prodělali. 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. FEIGIN, Valery. Cévní mozková příhoda: prevence a léčba mozkového iktu. Z orig. přel. Blanka Kalvachová. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 207 s. ISBN 978-80-7262- 428-7. 2. HERZIG, Roman. Ischemické cévní mozkové příhody. 1.vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 84 s. ISBN 978- 80-7345- 148-6. 3. HUTYRA, Martin a kol., 2011. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. 1.vyd. Praha: Grada, 167 s. ISBN 978-80- 247-3816-1 4. KALINA, Miroslav. Cévní onemocnění mozku. 1. vyd. Praha: Triron, 2001. 206 s. ISBN 80-7254-198-6. 5. KALITA, Zbyněk a kol. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1.vyd. Praha: Maxdorf, 2006. 623 s. ISBN 80-85912- 26-0. 6. KÁŇOVSKÝ, Petr a Roman HERZIG a kol. Speciální neurologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 336 s. ISBN 978-80-244-1664- 9. 7. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 8. KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1.vyd. Praha: Grada, 2011. 364 s. ISBN 978-80-247-2699-1. 9. LIPPERTOVÁ-GRŰNEROVÁ, Marcela. Neurorehabilitace. 1.vyd. Praha: Galén, 2005. 350 s. ISBN 80-7262-317-6. 10. MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v nandách doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 11. MYSLIVEČEK, Jaromír a kol. Základy neurověd. 2 rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, 2009. 390 s. ISBN 978-80-7387-088-1. 12. NEUBAEROVÁ, L., M. JAVORSKÁ a K. NEUBAER. Ucelená rehabilitace osob s postižením centrální nervové soustavy. 1. vyd. Hradec Králové: Gaudeamus, 2011. 133 s. ISBN 978-80-7435-109-9. 59 13. POWELL, Trewor. Poškození mozku. 1.vyd. Praha: Portál, 2010. 197 s. ISBN 978- 80- 7367-667-4. 14. RUSSEL, J.Lowe a Wanda WEBB, Mozek a řeč. 1.vyd. Praha: Portál, 2009. 371 s. ISBN 978-80-7367-464-9. 15. SEIDL, Zdeněk, Neurologie: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 168 s. ISBN 978-80-247-2733-2. 16. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistent I: Interna. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1775-3. 17. SPENCE, David. Mozková mrtvice. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 255 s. ISBN 978- 80-7387-058-4. 18. ŠECLOVÁ, Simona. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě: průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 200 s. ISBN 80-247-0592-3 19. TOMEK, Aleš. Neurointenzivní péče. 1.vyd. Praha: Mladá fronta a.s., 2012. 479 s. ISBN 978-80-204-2659-8. 20. WABERŽINEK, Gerhard a Dagmar KRAJÍČKOVÁ, Základy speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 396 s. ISBN 80-246-10-20-5. 21. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2006. 160 s. ISBN 978-80-247-1211-6 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Ischemická CMP a Hemoragická CMP I Příloha B – Stavba mozku II Příloha C – Cévní zásobení mozku III Příloha D – Motorické oblasti mozku IV Příloha E – Lumbální punkce V Příloha F – Rehabilitační oddělení VI Příloha G – Rehabilitační záznam VII Příloha H – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce VIII Příloha A - Ischemická CMP a Hemoragická CMP Zdroj: http://zdravi-cz.blog.cz/0908/vybrana-kardiovaskularni-onemocneni-v-dusledku-aterosklerozy Příloha B – Stavba mozku Zdroj: http://lidsketelo.webnode.cz/regulacni-soustavy/ Zdroj: http://kulturistika.rychlesnadno.cz/?cat=12&paged=2 Příloha C – Cévní zásobení mozku Zdroj: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=22&letter=C&termId=1391&tn ame=C%C3%A9vn%C3%AD+mozkov%C3%A9+p%C5%99%C3%ADhody+- +poruchy+kognitivn%C3%ADch+funkc%C3%AD Příloha D – Motorické oblasti mozku Zdroj: http://pfyziollfup.upol.cz/castwiki/?p=3265 Příloha E – Lumbální punkce Zdroj: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-vysetreni/atraumaticka- lumbalni-punkce-foto-vyhody-provedeni-typ-a-cena-jehly Zdroj: http://mojelekarskewebovky.webnode.cz/album/fotogalerie/lumbalni-punkce-obrazek-jpg/ Příloha F – Rehabilitační oddělení Zdroj: http://www.nnfp.cz/oddeleni/oddeleni-rehabilitace-a-fyzikalni-mediciny Zdroj: http://www.nemfm.cz/aktuality/rehabilitacni-oddeleni-336cz Příloha G – Rehabilitační záznam Zdroj: http://www.meditisk.shoptet.cz/cms/modules/fotogalerie/fotogalerie.php?id_product=207&id=242 Příloha H – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem získala údaje a podklady pro zpracování praktické části bakalářské práce s názvem Rehabilitační ošetřování u pacienta po cévní mozkové příhodě, v průběhu odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne: 27. 3. 2013 ...………………………………….. Jméno a příjmení studenta