Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ABDOMINOPLASTIKOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ZUZANA RANDÝSKOVÁ Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S ABDOMINOPLASTIKOU BAKALÁRSKA PRACE ZUZANA RANDYSKOVA Stupeň kvalifikace: Bakalář Studijní obor: všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Soňa Stiborová Praha 2013 £ % f Z. \ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. % $ se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Randýsková Zuzana 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 22. 9. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s abdominoplastikou Nursing Processfor Patients with Abdominoplasty Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Soňa Stiborová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 1. 10. 2012 PROHLÁŠENI Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2013 Podpis autorky: PODĚKOVANÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Soni Stiborové za odborné vedení a trpělivost, kterou mi věnovala při konzultacích bakalářské práce. ABSTRAKT RANDYSKOVA, Zuzana. Ošetřovatelská proces u pacienta s abdominoplastikou. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Ba). Vedoucí práce: PhDr. Soňa Stiborová. Praha. 2013. 62 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u pacientky s abdominoplastikou. Práce obsahuje dvě části, teoretickou a praktickou. Práce se v teoretické části zabývá historií estetické chirurgie, úrazovou plastickou chirurgií, nej žádanějšími estetickými zákroky dnešní doby. Dále samotnou abdominoplastikou, typy operací, způsobem provedení operačního výkonu, komplikacemi při hojení ran, počtem provedených úspěšných zákroků. V praktické části je požita metoda ošetřovatelského procesu. Jsou zde uvedeny informace o pacientce a vypracován plán ošetřovatelské péče. V této části jsou také rozpracovány ošetřovatelské diagnózy, cíle, intervence, realizace a hodnocení. Klíčová slova: Abdominoplastika, Sestra, Pacient, Ošetřovatelský proces ABSTRACT RANDÝSKOVA, Zuzana. Nursing Process for Patients with Abdominoplasty; Nursing College, o.p.s., Degree: Bachelor (Be). Head of work: PhDr. Soňa Stiborová. Praha. 2013. 62 p. The main thing of my bachelor's work is the nursing process for patient with abdominoplasty.The work contains two parts. The work in first part deals with history of aesthetic surgery, traumatic plastic surgery, the most wanted aesthetic intervention today's. Furthermore abdominoplasty, types of operations, way of performing operational performance, complications in healing wounds. In the second part there is used the method of the nursing process. There is mentioned information about patient and worked out plan of nursing care. In this part there are elaborated nursing diagnosis, aims, intervention, implementation and evaluation. Key words: Abdominoplasty, Nurse, Patient, Nursing Process OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ ÚVOD 15 1 HOSTÓRIE A VÝVOJ PLASTICKÉ CHIRURGIE 16 1.1 Vývoj plastické chirurgie ve světě 16 1.2 Vývoj plastické chirurgie v Československu 17 1.3 Plastická, estetická a úrazová chirurgie 17 1.4 Metody estetické chirurgie 19 1.4.1 Plastická operace horních víček - blepharoplastika 19 1.4.2 Plastická operace nosu - rhinoplastika 19 1.4.3 Plastická operace prsou 20 1.4.3.1 Zvětšení prsou 20 1.4.3.2 Zmenšení prsou 20 2 ABDOMINOPLASTIKA 22 2.1 Historie abdominoplastiky 22 2.2 Plánování operace 23 2.3 Metody abdominoplastiky 23 2.4 Operační techniky 23 2.4.1 Operace modifikovaná abdominoplastika 23 2.4.2 Operace klasická abdominoplastika 24 2.5 Pooperační péče 25 2.6 Komplikace 25 2.6.1 Hematomy a séromy 26 2.6.2 Dehiscence rány 26 2.6.3 Nekróza 27 2.6.4 Další komplikace 27 2.7 Prevence vzniku komplikací po abdominoplastice 28 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ABDOMINOPLASTIKOU 29 4 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT 42 Akutní bolest 43 Porušená tkáňová integrita 45 Deficit sebepéče 46 Narušený spánek 47 Narušená pohyblivost 48 Riziko vzniku infekce 50 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 54 ZÁVĚR 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 56 SEZNAM PŘÍLOH 57 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A abort, potrat APPE appendektomie ATB antibiotika BMI z anglického body mass index, index tělesné hmotnosti CA celková anestézie cm centimetr č. číslo ČR Česká Republika D dech DKK dolní končetiny DM diabetes mellitus, úplavice cukrová FR fyziologický roztok GCS Glasgow Coma Scale, škála k posuzování stavu vědomí g/l gramů na litr HAK hormonální antikoncepce i.V. intravenózni podání, do žilního řečiště KEA kontinuální epidurální analgetizace kg kilogram 1 litr LHK levá horní končetina l2-L3 meziobratlový prostor lumbální páteře mg miligram min. minuta ml mililitr mmHg milimetr rtuťového sloupce ORL otorhinolaryngologie - ušní nosní krční P pulz PHK pravá horní končetina PM poslední menstruace PMK permanentní močový katétr PŽK permanentní žilní kanyla s.c. subkutánní podání, pod kůži tbl. tablety TEN tromboembolická nemoc TK tlak krve TT tělesná teplota tzv. tak zvaný UPT umělé přerušení těhotenství VAS analogová škála bolesti VUT Vysoké učení technické 109/1 hodnoty při odběru krve 1012/1 hodnoty při odběru krve 20 G Gauge označení velikosti žilní kanyly 16 CH Charrierova stupnice velikosti močového katétru SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZU ABDOMINOPLASTIKA BARTHELŮV TEST BLEFAROPLASTIKA CYANÓZA DEHISCENCE DERMOLIPEKTOMIE DIURÉZA EPITELIZACE FOWLEROVA POLOHA GASTRICKÝ SLEEVE GRAVIDITA HEMATOM HYPERTENZE IKTERUS IZOKORIE KLIMAKTERIUM KOŽNÍ TURGOR LAKTACE LIPOSUKCE MENARCHÉ MENOPAUZA plastická operace břicha test základních všedních činností plastická operace očních víček namodralé zbarvení kůže a sliznic v důsledku nedostatku kyslíku rozestup operační rány odstranění tukové části s částí kůže množství definitivní moči vytvořené za 24 hodin pokrytí rány epitelem poloha v polosedě na lůžku, při které má pacient hlavu a trup v úhlu 45-90° chirurgický zákrok, při kterém se zmenší objem žaludku těhotenství rozsáhlý, uzavřený krevní výron v hlubších tkáních a podkoží zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mmHg žluté zbarvení kůže a sliznic stejnoměrné zorničky přechod, vyhasínání aktivity ženských pohlavních orgánů napětí kůže tvorba a vylučování mléka z mléčné žlázy odsávání tuku první menstruace ztráta menstruace po přechodu MINIHEPARINIZACE podávání nízkých dávek heparinu k prevenci poruch srážení krve MUSKULOAPONEUROTICKÝ SYSTÉM kůže a podkoží NEKROZA NEKREKTOMIE NORMOCEFALIE PER PRIMAM PSEUDOCYSTA REPLANTACE RESUTURA RHINOPLASTIKA SÉROM SYMFÝZA VENTER PENDULUM odumřelé buňky, tkáně, či části orgánů chirurgické odstranění odumřelé tkáně, která brání hojení normální rozměry hlavy hojení ran bez komplikací chorobná dutina, která připomíná cystu, ale na rozdíl od ní nemá vlastní výstelku opětovné vsazení sešití rány plastická operace nosu sterilní nahromadění tělní tekutiny, která se shromažďuje v prázdném prostoru tkáně spona, druh pevného spojení dvou kostí, které jsou odděleny vazivovou chrupavkou převislé břicho SEZNAM OBRÁZKU Obr. 1 Používané řezy při abdominoplastice v dnešní době. 22 Obr. 2 Miniabdominoplastika. Schéma rozsahu mobilizace stěny břišní. 24 ÚVOD Nacházíme se v době, kdy přirozenost střídají uměle přetvořené věci a my jako lidské bytosti nejsme nejmenší výjimkou. Uměle se dá nahradit téměř vše. Otázkou zůstává, jak dlouho se nám tohle přetváření lidské společnosti bude líbit. K tomuto stavu také výrazně přispívá množství dostupných zákroků a jejich cenová relace. Velmi žádanými jsou také neinvazivní zákroky, jejichž výhodou je nulová délka rekonvalescence a cenová dostupnost. Od počátku svého vzniku prošla plastická chirurgie velkým vývojem. V dnešní době mají lékaři k dispozici nejen moderní nástroje, přístroje, ale i šicí materiály. Tématem bakalářské práce byl zvolen Ošetřovatelský proces u pacienta s abdominoplastikou. Ke zvolení právě tohoto tématu mne vedlo působení na oddělení chirurgie, kde pracuji a setkávám se s těmito zákroky. Cílem první části práce bylo přiblížení oboru plastické chirurgie a ve druhé části zajištění komplexní ošetřovatelské péče o pacientku po abdominoplastice. 15 1 HISTORIE A VÝVOJ PLASTICKÉ CHIRURGIE 1.1 Vývoj plastické chirurgie ve světě Dějiny oboru plastické chirurgie spadají již do samotného počátku léčitelství. Lidé se snažili o navrácení přirozeného vzhledu, zejména po úrazech nosu. Úrazy nosu také stály u zrodu plastické chirurgie. Její historie sahá až do starověku (MĚŠŤÁK, 2005). První prokazatelné záznamy o využití plastické chirurgie pocházejí z osmého století před naším letopočtem (FUNDOVÁ, online). Znalost plastických operací byla do Indie rozšířena pravděpodobně z Tibetu, kde byly podle dochovaných záznamů tyto operace prováděny mnichy v tamních klášterech (ZÁRUBA, DOLEŽAL, 1999). Na počátku našeho letopočtu popisuje ve svém díle „De re medica", římský spisovatel a lékař Aulus Cornelius Celsus plastiky nejen nosu, ale i rtu a boltců. Mimo jiné je v něm také první zmínka o operaci rozštěpu rtu. Rekonstrukční postupy v obličeji byly podrobně popsány ve třetím století našeho letopočtu indem Susrutou (MĚŠŤÁK, 2005). V oblasti medicíny se odrazil rozpad říše římské. Následovalo velmi dlouhé období, ve kterém nenalézáme žádné zprávy o plastických operacích. Další zmínky byly objeveny až v polovině 15. století v Itálii, kde jako v jedné z mála zemí byla medicína na poměrně vysoké úrovni (MĚŠŤÁK, 2005). Jako první použil k náhradě nosu lalok z kůže paže Antonio Branca (ZÁRUBA, DOLEŽAL, 1999). Tato technika byla vypracována k dokonalosti Gasparem Tagliacozzim ve druhé polovině 16. století. Jeho kniha „De curturon chirurgia per insitionem" (O chirurgii defektu vsazením), pocházející z roku 1568, je zároveň první vědeckou knihou o plastické chirurgii. Po Tagliacozziho smrti byly operace prováděny sporadicky. K jejich oživení dochází až v 19. století (MĚŠŤÁK, 2005). Období první světové války lze považovat za počátek nové éry tohoto odvětví. Dochází k prudkému rozvoji z důvodu řešení těžkých válečných zranění. Hlavními 16 protagonisty rozvoje v tomto období lze považovat anglické chirurgy Giltiese a Kilnera, francouze Moresteina a Ombredanna, němce Lexera a ruse Limberga (MĚŠŤÁK, 2005). V roce 1930 byla založena francouzská společnost plastické a estetické chirurgie. Americká společnost plastické chirurgie byla založena v roce 1931, dále ji následovala celá řada zemí. V roce 1933 se konal v Paříži první mezinárodní kongres plastické chirurgie. Po druhé světové válce je zaznamenán vznik odborných ústavů plastické chirurgie u každé větší nemocnice ve všech zemích. (MĚŠŤÁK, 2005). 1.2 Vývoj plastické chirurgie v Československu Zakladatelem plastické chirurgie u nás byl vědec a chirurg František Burian, který se stal plastickým chirurgem světového formátu (KUFA, 2008). Své zkušenosti získal v období první světové války. Zřídil stanici plastické chirurgie v Temešváru a po skončení války ji převedl do divizní nemocnice na Hradčanech. Od roku 1937 má své definitivní sídlo v nemocnici na Královských Vinohradech. Další pracoviště vznikají v Brně, Bratislavě a v dalších městech jsou zřizována při fakultních, krajských a okresních nemocnicích. Zásluhou profesora Arnolda Jiráska a doktora Buriana u nás byla v roce 1932 plastická chirurgie jako první na světě uznána samostatným oborem (MĚŠŤÁK, 2005). 1.3 Plastická, estetická a úrazová chirurgie Plastická chirurgie se zabývá operačním řešením kožních nádorů za pomoci speciálního mikroskopu a instrumentária (SLEZÁK, 2007). Operací vrozených vývojových vad na horních, dolních končetinách a genitáliích. Důležitou část plastické chirurgie zvláště pro ženy po ablaci představuje rekonstrukce prsu. Zde má plastická chirurgie vliv především v posílení psychického stavu ženy po takto náročném zákroku a znovunabytí jejího sebevědomí, sebedůvěry a ženství. Bezesporu je tento obor velmi náročný, některé mikrochirurgické zákroky, jako je např. replantace mohou trvat i pět hodin a chirurg musí zůstat po celou dobu operace soustředěný (KUFA, 2008). 17 Pod obor plastické chirurgie spadá také chirurgie úrazová. Mezi nejčastější úrazy patří ztrátová poranění na končetinách, uších, nosu a pohlavním ústrojí. Operace těchto poranění jsou prováděny v lokální nebo celkové anestézii na specializovaných pracovištích mikrochirurgie. Nejčastěji jsou prováděny operace na rukou. Provádí se rekonstrukce šlach, nervů i kostí. Dále se provádějí rekonstrukční výkony při poškození elektrickým proudem, hořlavinou a slunečním zářením. Při spálení kůže slunečním zářením může dojít až k rakovině kůže, která je velmi bolestivá, její léčba náročná a ne vždy úspěšná (SLEZÁK, 2007). Estetická chirurgie se vyčlenila z plastické chirurgie jako aplikovaná věda. Je součásti plastické chirurgie, i když metod, zaměření a cíl obou jsou různé. Plastická chirurgie vychází z potřeby léčit vrozené a získané vady a vyvíjela se krok za krokem (KUFA, 2008). Estetická chirurgie vede ke zkrášlení duše pomocí zkrášlování zevnějšku. Vzhledem k tomu, že je naše generace ovlivňována všude přítomnými, dokonalými postavami a obličeji, staly se estetické operace snem nejen téměř každé ženy, ale i muže. (PINTER, 2007). Zakladatel české estetické chirurgie prim. MUDr. Karel Fahoun, DrSc, obhajoval estetickou chirurgii nejen jako obor chirurgický, ale jako tzv. psychochirurgii (ZÁRUBA, DOLEŽAL, 1999). Dle statistik podstoupilo kosmetické operace velké množství lidí nejen z řad celebrit, ale i široké veřejnosti. Celebrity, jako ostatně ve spoustě jiných věcí, udávají i v tomto oboru trendy a v poslední době se veřejně hlásí k estetickým zákrokům více a více. Ve Velké Británii lékaři ročně odoperují kolem 70 000 osob. Ve Spojených státech prodělaly kosmetickou operaci dva ze tří milionů lidí (PFNTÉR, 2007). Estetická medicína má ale i své meze. Každý pacient by měl rozumně zvážit své požadavky přiměřeně proporcím vlastního těla, aby nedošlo například k funkčním poruchám po zákroku. Důležitá je konzultace a následná spolupráce s chirurgem, někdy pacienti přicházejí s nesplnitelnými představami. Mimořádně účinný efekt mají operace pro osoby trpícími různými vadami na kráse. Korekce těchto vad navodí duševní uvolnění a může zbavit člověka sociální fobie (KUFA, 2008). 18 1.4 Metody estetické chirurgie Ve své práci se zabývám primárně abdominoplastikou. Vzhledem k době, ve které žijeme, nemohu ale opomenout některé z velmi žádaných kosmetických výkonů. 1.4.1 Plastická operace horních víček - blepharoplastika Jedná se o operační výkon, který se provádí téměř vždy z kosmetických důvodů. Řeší radikálně změny kůže a okolních struktur oka způsobené stárnutím. Kůže se postupně s věkem povoluje a začíná vytvářet převisy na horních víčkách, kde je větší rozsah pohybu než na dolních víčkách. Na těch se naopak častěji tvoří kožní řasy, které mohou být vyplněny tukovými tělísky. Tato nedostatečnost vaziva může být i dědičná a může se vyskytovat i v mladším věku (ZÁRUBA, DOLEŽAL, 1999). Operace se provádí zvlášť, nebo se operují obě víčka najednou. Zákrok se provádí v lokální anestézii, pacient může komunikovat s operatérem a bezprostředně po zákroku může odejít domů, avšak nejlépe v doprovodu druhé osoby (KUFA, 2008). 1.4.2 Plastická operace nosu - rhinoplastika Korektivní rhinoplastika je prováděna v době, kdy je dokončen vývoj nosu. U dívek kolem 18. roku života a u chlapců kolem 20 let. Operace nesmí být provedena, pokud má pacient rýmu, zánět nosní sliznice, zánět vedlejších nosních dutin, dýchacích nebo slzných cest. Operaci také vylučuje akutní výsev akné v obličeji a zvláště v okolí nosu nebo přímo na nose. Rhinoplastiky mohou nepříznivě ovlivnit endokrinní onemocnění, vysoký krevní tlak a alergické stavy (MĚŠŤÁK, 2008). Pacienti, kteří chtějí podstoupit operaci nosu, musí nejprve projít ORL vyšetřením, poté klasickým interním předoperačním vyšetřením a vyšetřením anesteziologem (SLEZÁK, 2007). 19 1.4.3 Plastická operace prsou Typy chirurgických výkonů na prsech jsou rozlišovány dle vady, pro kterou je žena operována. Provádí se augmentace neboli zvětšení prsů, které jsou nedostatečně vyvinuty. Nebo redukci, čili zmenšení nadměrně vyvinutých prsou, modelaci a korekci prsů při asymetrii. 1.4.3.1 Zvětšení prsou Se ztrátou objemu prsní žlázy se setkáváme u větších poporodních změn prsů. Pokud není nedostatečný objem prsní žlázy doprovázen přílišným povadnutím nebo poklesem prsu, lze efektně korigovat tuto vadu pomocí silikonových implantátů. Prs by měl mít po zvětšení přirozenou velikost a tvar. Při výběru implantátu záleží na výšce postavy, šířce hrudníku, velikosti pánve, velikosti prsní žlázy a na přání pacientky (MĚŠŤÁK, 2007). Výkon se provádí v celkové anestézii a trvá asi 1-2 hodiny. Silikonový implantát se vkládá pod velký prsní sval, nebo pod prsní žlázu, kde se vytvoří tkáňová kapsa a do ní se implantát vloží (TOČÍKOVÁ, 2006). Délka hospitalizace je přibližně dva dny. Pátý den od operace je proveden převaz a obvaz vyměněn za podprsenku bez kostic. Nošení této podprsenky se doporučuje po dobu šesti týdnů. Stehy jsou odstraněny 5. - 7. den po operaci (MĚŠŤÁK, 2007). Kojení není s implantáty omezeno. V těhotenství a během kojení podléhá vlastní prsní tkáň obvyklým hormonálním změnám, prsa se zvětší. Jak tato období pominou, prsa se opět zmenší (LUCÁK, 2009). 1.4.3.2 Zmenšení prsou Změny tvaru prsů j sou dány především hormonálními změnami v ženském organismu, které probíhají v souvislosti s graviditou a menopauzou. Na tvar prsů má nepříznivý vliv gravidita a laktace. Dochází ke zvětšování prsní žlázy na úkor ostatních tkání, vazivo ochabuje a kůže se roztahuje. Po ukončení kojení dochází ke změnám v prsní žláze, ty mají za následek zmenšení objemu. V menopauze opět nastávají 20 změny, které ve svém důsledku vedou ke zmenšení prsu. Prsy větší velikosti a hmotnosti mají větší sklony k poklesu. Tato operace se také provádí v celkové anestézii a trvá asi 1,5 - 2 hodiny. Podstatou výkonu je vysunutí nízko uložených dvorců do normální polohy a zmenšení nadbytečného kožního krytu pod dvorcem (ZÁRUBA, DOLEŽAL, 1999). Rozsah operace a umístění jizev závisí na stupni poklesu. Prsa a hrudník jsou zpevněny elastickou bandáží (LUCÁK, 2009). První den po operaci je proveden převaz a odstraněny drény. Pokud je pacientčin stav stabilizovaný, může být propuštěna do domácího prostředí s celkovým obvazem prsů (ZÁRUBA, DOLEŽAL, 1999). 21 2 ABDOMINOPLASTIKA Ochablá stěna břišní patří k vadám vyžadujícím velmi často zásah plastického chirurga. V estetické chirurgii se označuje abdominoplastika chirurgickou úpravou stěny břišní z důvodů zlepšení kosmetického vzhledu (MĚŠŤÁK, 2005). 2.1 Historie abdominoplastiky Do roku 1870 souvisela resekce převislého břicha (venter pendulum) zpravidla s operací velkých ventrálních kýl. V počátcích byly operace soustředěny na resekci převislého úseku měkkých tkání, až později se stala dermolipektomie klasickou operací, zaměřující se na modelaci břišní stěny (PINTER, 2007). O dermolipektomii v Evropě poprvé referovali v roce 1890 Demars a Marx. Tato metoda byla poprvé publikována v USA v roce 1899 Kellym. Do roku 1978 jsou operace zaměřeny na korekci kůže a podkoží, od roku 1978 jsou výkony soustředěny na muskuloaponeurotický systém, ten tvoří spodní vrstvu, která se vypne jako první. V současnosti se využívá transverzální řez, ten je klasickým postupem popsaným Pitanguym (Regnault, Callia, Grazer, Mladiek) a je různě modifikován. Bezpečnější jsou řezy ve vyšší úrovni stěny břišní, než nízké řezy (PINTER, 2007). Pitanguy; Grazer; í modře - Callia a Regnault; zeleně - Georgiade. Obr. 1 Používané fezy pri abdominoplastice v současné dobé (PINTÉR, 2007, s. 291) 22 2.2 Pánování operace Predoperační vyšetření zahrnuje: > vyšetření ve stoje - srovnávají se obě poloviny těla, pátrá se po vrozených nebo získaných vadách a asymetriích; > vyšetření vsedě v pozici řidiče pro kontrolu ochablosti muskuloaponeurotického systému; > vleže se zkouší pevnost břišní stěny při použití břišního lisu; > provedení interního předoperačního a předanesteziologického vyšetření. Dle nálezu určí chirurg, zda bude provedena modifikovaná abdominoplastika, či kompletní abdominoplastika (PINTÉR, 2007). 2.3 Metody abdominoplastiky Metody abdominoplastiky: > vertikální - resekce ve střední čáře; > horizontální - resekce v různé výši stěny břišní, různý tvar řezu; > kombinace vertikální a horizontální (VESELÝ, 2007). 2.4 Operační techniky U pacientů, u kterých není možná liposukce pod pupkem a není nutná kompletní abdominoplastika se provádí miniabdominoplastika. Plikace stěny břišní v jedné nebo více vrstvách se provádí pod pupkem až k symfýze, podle potřeby i několik centimetrů nad pupkem (PINTÉR, 2007). 2.4.1 Operace modifikovaná miniabdominoplastika Stopku pupku posunout asi o 1 - 1,5 centimetrů distálněji, ohnout stůl a polohovat pacienta do „kolébky" kůži a podkoží lehce natáhnout a provést dermolipektomii. Obloukovitá resekce kůže by měla být větší a níže než predoperační 23 nákres. U klientů s jizvou po dolní střední laparotomii a s hojným množstvím tukové tkáně je nutné prodloužit řez ještě směrem k pupku. Ke snížení tahů vést řez buď do tvaru T, nebo vytvořit trojúhelníkovitý lalůček nad symfýzou (PINTÉR, 2007). Obr. 2 Miniabdominoplastika (PINTÉR, 2007, s. 290). 2.4.2 Operace klasická abdominoplastika Při klasické abdominoplastice pokračovat v mobilizaci podkoží a kůže až do oblasti procesus xipohoideus a žeberních oblouků. Před uvolněním kůže a podkoží je vhodné ob kroužit pupek a označit distální a proximální úsek stehen v linea alba. Zastavit krvácení a následně zpevnit stěny břišní pomocí nevstřebatelného šicího materiálu pod i nad pupkem. Suturu provést buď vjedné vrstvě, nebo jednotlivými stehy vjedné nebo několika vrstvách. Stehy založit do tvaru U, a tím zabránit proříznutí přes fasciální vrstvu. Stehy jsou vždy z nevstřebatelného materiálu. Ke korekci boků lze využít plikaci m. obliquus externus vertikálně, horizontálně nebo do oblouku. Dalším důležitým krokem u velkých abdominoplastik je přesně umístit pupek na nové místo. Tukovou tkáň kolem nového pupku na lalocích redukovat. V mírně ohnuté poloze pak provést dermolipektomii pod adekvátním tahem. Zpravidla i zde je resekovaná část větší než bylo vyměřeno u stojícího klienta před operací. Doporučuje se fixovat lalok vstřebatelným stehem kfascii na více místech jako prevenci hematomu a séromu. 24 Použít dva sací drény vyvedené nad os pubis k odsávání sérosanguinolentní tekutiny po operaci. Resekce a vedení řezu je jak u modifikované, tak i u rozsáhlé abdominoplastiky stejné. Predoperační nákresy jsou vodítkem k tahu a udržení symetrie při resekci kůže a podkoží. Pro přesnější resekci stěny používá před zákrokem mnoho operatérů i typ šachovnicového nákresu na kůži. Dermolipektomie by měla být provedena vždy individuálně, podle kvality a napětí kůže. Na závěr operace pokračovat suturou operačních ran. Zde dodržovat šití kůže a podkoží ve třech vrstvách. Podkoží šít vstřebatelným stehem silnějším, kůži buď nevstřebatelným, nebo vstřebatelným stehem. Na závěr ránu překrýt lehkým obvazem, nebo vlhkým obkladem s borovou vodou (PINTÉR, 2007). 2.5 Pooperační péče Po operaci je pacient uložen do mírné Fowlerovy polohy, je prováděna prevence TEN (elastické bandáže, miniheparinizace, snaha o co nej dřívější mobilizace pacienta). Pacienti mívají zavedený močový katetr, ten se ponechává do doby úplné mobilizace. Chůze bývá obtížná, po operaci se upraví do vzpřímené polohy zpravidla do týdne. Drény jsou odstraněny za 3 - 4 dny a stehy za 10 - 14 dnů. Běžné denní aktivity je možno provádět během druhého týdne po operaci. Pacient by se měl vyhnout zvedání těžkých břemen a sportování 6 týdnů po operaci. Doporučuje se nosit elastické prádlo 5-8 týdnů po operaci (PINTÉR, 2007). 2.6 Komplikace Vzhledem k rozsahu operace jsou komplikace častější než u jiných výkonů. Rizika vzniku komplikací snižuje: pečlivý výběr pacientů, naplánování operačního postupu, fyziologické operování a důsledné stavění krvácení. Komplikace, které se mohou objevit, nesouvisí se zkušenostmi operatéra, ale jde o poruchu mikrocirkulace ve zvednutém laloku (PINTÉR, 2007). 25 2.6.1 Hematomy a serómy Nej častější komplikací jsou séromy a hematomy, jimž se dá předcházet pečlivým stavěním krvácením, kontrolou operovaných ploch a symetrickou fixací podkoží kfascii na více místech. Při velkých hematomech je nutno provést revizi, odstranit koagula a vyhledat zdroj krvácení. Tím se zabrání nekróze kůže a vzniku infekce. První týden po operaci může docházet k tvorbě většího množství séromu. Někdy je nutná opakovaná punkce do té doby než se stav ustálí. Vzhledem ke snížené citlivosti břišní stěny, není před výkonem nutná ani lokální anestézie (PINTÉR, 2007). 2.6.2 Dehiscence rány Mezi další komplikace řadíme dehiscenci operační rány, která může být způsobena předčasnou tělesnou aktivitou, resekcí velkého množství kůže, neadekvátní suturou podkoží a kůže, velkého napětí břišní stěny, kouřením a poruchami střevní pasáže. Pooperační hojení mohou také komplikovat strie a kombinace liposukce při abdominoplastice. Tento problém zpravidla vyřeší resutura rány (PINTÉR, 2007). 2.6.3 Nekróza Při kombinaci liposukce a velkých abdominoplastik může také často docházet k nekróze. Změny na kůži se mohou objevit až během několika dnů po operaci. Dochází k poruchám prokrvení a postupným změnám barvy kůže. Ta přechází z cihlové až do černé při nekróze s tvorbou stroupků na povrchu kůže (PINTÉR, 2007). Léčba konzervativní Kůže se ošetřuje dezinfekčními přípravky a obklady s antibakteriálními prostředky. Postupujeme konzervativně, strup ponecháváme, pokud nevznikne infekce. Po nekrektomii se provádí sutura nebo se plocha nechá spontánně epitelizovat. Tuková tkáň je velmi náchylná k infekci, proto i u malých úseků nekrózy může dojít k vytvoření 26 rozsáhlých dutin podkožně, to vyžaduje dlouhodobou místní i celkovou léčbu a může docházet ke vzniku deformit v podbřišku (PINTER, 2007). Léčba chirurgická Pokud dochází k rozsáhlejším deformacím, je nutné použít kožní transplantát. Rizikové skupiny ohrožené komplikacemi: > diabetici; > starší osoby s hypertenzí; > kuřáci; > osoby se striemi (PINTÉR, 2007). 2.4.4 Další komplikace > Odumření tkáně nebo zhnisání jizvy - komplikace mohou vznikat u jizev v horní části břicha. > Asymetrie břicha nebo asymetrie umístění pupku - může se objevit u rozsáhlých operací břicha. > Vznik výpotků neboli pseudocyst - drobné prostory pod svalovou tkání a na kůži, které se plní tekutinou (tkáňovou tekutinou a krví) je nutné je vypouštět. > Problémy s hojením jizev - v některých případech mohou z drobných řezů na kůži vznikat hypertrofické nebo keloidní jizvy, které jsou vyvýšené a zbytnělé. > Snížení citlivosti kůže - po abdominoplastice je tento jev poměrně častý, ve většině případů se citlivost navrací do normálu zhruba půl roku po zákroku. > Nespokojenost pacienta s estetickým zákrokem (TOMÁŠEK, 2004). 27 2.7 Prevence vzniku komplikací po abdominoplastice Předcházení kontaminaci z kůže pacienta, šetrná operace, sutura rány bez napětí, preventivní použití ATB, přikládání obkladů a antibakteriálními roztoky a pravidelné převazy (PINTÉR, 2007). 28 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ABDOMINOPLASTIKOU IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: C.K. Pohlaví: ZENA Datum narození: 1989 Věk :23 Adresa bydliště a telefon : XXX XXX XXX Adresa příbuzných : XXXX RC : 89 Číslo pojišťovny : 205 Vzdělání :STUDENTKA Zaměstnání: STUDENTKA Stav : SVOBODNA Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 29.1.2013 Typ přijetí: PLÁNOVANÉ Oddělení: CHIRURGIE Ošetřující lékař : MUDr. B.J. Důvod přijetí udávaný pacientem : „Přišla jsem na odstranění převislé kůže na břiše. V roce 2011 jsem byla na sleevu a té doby jsem zhubla 63 kg". Medicínská diagnóza hlavní: E660 Obezita způsobená nadměrným příjmem kalorií Medicínské diagnózy vedlejší: 0 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK : 125/76 mmHg Výška : 168 cm P : 69/min. Hmotnost: 80 kg D : 15/min. BMI: 28,34 TT : 36,5 Pohyblivost: soběstačná Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina : nezjišťována Nynější onemocnění: Pacientka přijata k plánované operaci - abdominoplastice. 29 Informační zdroje : Pacientka, dokumentace. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza : Matka : Léčí se s hypertenzí. Otec : DM nezávislý na inzulínu, jen na dietě. Sourozenci: Starší bratr, s ničím se neléčí. Děti: Nemá. Osobní anamnéza : Překonané a chronické onemocnění: Běžná dětské onemocnění. Hospitalizace a operace : 2005 APPE, 2011 gastrický sleeve. Úrazy : Stav po repozici PHK v CA v dětství, přesný rok si nepamatuje. Transfúze : 0 Očkování: Běžná očkování dle očkovacího kalendáře. Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Novynette Tbl. 1-0-0 HAK Alergologická anamnéza Léky: pacientka neudává alergii na léky. Potraviny : pacientka udává přecitlivělost na ananas. Chemické látky : pacientka alergii na chemické látky neudává. 30 Jiné : pacientka udává alergii na roztoče. ABÚZY Alkohol: příležitostně. Kouření: 0 Káva: 2-3x denně. Léky: HAK Jiné drogy: 0 Gynekologická anamnéza ( u žen )_ Menarché : ve 13-ti letech. Cyklus : pravidelný. Trvání : 28 dní. Intenzita, bolesti: občas, ale jsou snesitelné. PM: 20.1. A: 0 UPT: 0 Antikoncepce : Novynette Menopauza : 0 Potíže klimakteria : 0 Samovyšetřování prsou : provádí si. Poslední gynekologická prohlídka : 10/2012 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav : svobodná. Bytové podmínky : žije s přítelem v bytě 2+1 na vesnici. 31 Vztahy, role, a interakce v rodině : vztahy s rodinou má dobré, bydlí od sebe nedaleko, často se navštěvují. Záliby: práce na zahrádce, ráda se stará o květiny v bytě. Volnočasové aktivity : jízda na kole, kolečkových bruslích, plavání, běhání, míčové hry. PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: studentka. Pracovní zařazení: studentka podnikatelské fakulty VUT v Brně. Vztahy na pracovišti: se spolužáky si dobře rozumí, žádné konflikty ve škole nemá. Ekonomické podmínky : po dobu studia pacientku finančně zabezpečují rodiče. SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky : nevyznává žádné náboženství. 32 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 31.1. 2013 Popis fyzického si avu SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Hlava mě nebolí." Hlava poklepově nebolestivá, normocefalická. Brýle nepoužívá, spojivky růžové, ski éry bílé. Zorničky jsou izokorické. Kůže v obličeji bledá. Chrup sanován, jazyk plazí středem, bez povlaku. Zápach z úst není přítomný. Krk j e souměrný, bez otoků, ameningeální. Lymfatické uzliny nezvětšeny. Štítná žláza nezvětšena. Hrudník a dýchací systém „Žádné potíže s dýcháním nemám, ani při námaze." Hrudník symetrický, bez deformit. Dýchání čisté, bez slyšitelných chrapotu, pravidelné 16 dechů za minutu. Prsa bez patologických změn. Srdcovo-cévní systém „Nevím o ničem, co by mi dělalo problémy." Akce srdeční pravidelná, puls je dobře hmatný, frekvence 78 pulzů za minutu, ozvy ohraničené, tlak krve 130/80 mmHg. DKK bez otoků, bez známek trombózy, pulzace na periferii dobře hmatná. Periferní žilní kanyla zavedena 30.1. na dorzu LHK velikost 20G. Okolí vstupu bez známek infekce. Epidurální katetr zaveden na operačním sále ke kontinuální epidurální analgetizaci. Zaveden do prostoru L2-L3. Pro zajištění bezpečnosti proti vytažení přelepen Cosmopor krytím. Břicho a GIT „Momentálně mě bolí břicho, ale to je normální po takové operaci. Ta analgetika mi hodně pomáhají, jinak se stolicí problémy nemám, chodím každý den, ale nevím, jak to bude teď." Břicho kryto obvazovým materiálem, na pohmat bolestivé. Krytí bez prosaku, zavedeny dva Redonovy drény, ty odvádějí krvavou sekreci. Peristaltika auskultačně přítomná, plyny odcházejí. Na břiše jizvy po APPE a gastrickém sleeve. 33 Močovo-pohlavní systém „S močením problémy nemívám, teď mám zavedenou hadičku." Genitál ženský, zavedený permanentní močový katetr velikosti 16 CH. Sledována diuréza za 24 hodin. Moč je čirá, bez příměsí, bez zápachu. Katetr funkční a okolí zavedení katétru bez známek infekce. system subjektivní údaje objektivní údaje Kostrovo-svalový systém „Normálně nemám žádné potíže. Teď mi trochu vadí, že jsem pořád ve stejné poloze a moc se raději nehýbám, aby mně to břicho nebolelo." Páteř bez patologických změn, pohyblivost kloubů normální, bez bolesti. Svalový aparát má normální napětí. Poloha v lůžku v tzv. kolébce k odlehčení tahu břišní stěny. Rozsah pohybu po operaci značně omezený vzhledem k bolestem. Nervovo-smyslový systém „Brýle nenosím, slyším dobře." Pacientka při vědomí, orientovaná místem, časem, osobou. GCS 15. Brýle nenosí, sluch a čich, bez patologie. Reflexy v normě, smyslová citlivost v normě. Endokrinní Systém „Nemám žádné takové problémy." Štítná žláza nezvětšena. Imunologický systém „Imunitu nemám oslabenou, nemocná často nebývám." Lymfatické uzliny jsou nezvětšeny. Tělesná teplota j e 36,7 °C. Infekci dýchacích cest nemá. Kůže a její adnexa „Na břiše mám jizvy po operaci slepého střeva a sleevu." Kůže je bledá, bez známek cyanózy a ikteru. Turgor je dostatečný. Vlasy upravené do copu, nehty čisté, upravené a nenalakované. Na břiše zhojené jizvy po předchozích operacích. Porušená celistvost 34 kůže v oblasti operačních ran, zavedené periferní žilní kanyly a epidurálního katetru. Aktivity denního života subjektivní údaje objektívni uda je Stravování Doma „Chuť na jídlo mám normální. Po sleevu jím menší porce, ale častěji, asi 5x denně." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. v nemocnici „Když po operaci nemám chuť na jídlo, možná je to proto, že jenom ležím a moc se nehýbám." Při přijetí ordinována dieta číslo 3 - racionální strava. V den operace nic per os, po té čaj. První pooperační den a následující dny hospitalizace dieta č. 3. Příjem tekutin Doma „Záleží, j aké j e počasí, ale snažím se vypít 3 litry za den." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. v nemocnici „V nemocnici je to horší, to vypijú tak 2 litry." Vypije asi 2 litry. Kožní turgor je dostatečný. Vylučování moče Doma „Problémy s močením nemívám." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. v nemocnici „Teď by se mi chodilo na záchod těžko, když mám bolesti, tak mám zavedenou hadičku na močení." Pacientka má zavedený močový katetr druhý den, okolí vstupu nejeví známky infekce. Diuréza za 24 hodin 1700 ml. 35 Vylučování stolice Doma „Chodím pravidelně každý den." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. V nemocnici „Na stolici jsem byla ještě ráno před operací." Pacientka byla na stolici v den operace. Aktivity denního života subjektivní údaje objektivní uda je Spánek a bdění Doma „Doma se mi spí dobře, většinou spím 9 hodin denně." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. V nemocnici „Zatím jsem tady spala dvakrát a několikrát za noc jsem se vzbudila." Pacientka se v noci budí, spánek je narušený a nekvalitní. Aktivita a odpočinek Doma „Doma dělám běžné denní činnosti, snažím se provozovat 3x týdně nějaký sport." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. V nemocnici „Teď musím ležet, bolest mi nedovolí se moc hýbat, ale už se těším, až vstanu." Poloha pacientky na lůžku. v rámci lůžka soběstačná. Hygiena Doma „Raději se sprchuji, v bytě máme stejně jen sprchový kout." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. 36 V nemocnici „Po operaci si nedojdu do koupelny, takže se myji u lavorku." Dopomoc při hygienické péči zajištěna. Ošetřující personál přichystá vše potřebné k hygienické péči a dle potřeby pacientky jí dopomáhá. Výměna ložního i osobního prádla zajištěna dle aktuálních potřeb pacientky. Samostatnost Doma „Doma j sem zcela soběstačná." Nelze hodnotit, nebyla jsem s pacientkou doma. V nemocnici „Teď si připadám úplně nemotorná a mrzí mě, že musím kvůli všemu obtěžovat sestřičky." Dle Barthelova testu byla pacientka při přijetí soběstačná. Po operaci provedeno přehodnocení závislosti -závislost středního stupně. Posouzení psychického stavu subjektivní údaje objektivní udá je Vědomí „Jsem při vědomí, nevím, jak bych měla jinak odpovědět." Pacientka je při vědomí, GCS 15. Orientace „Myslím si, že orientovaná jsem." Pacientka je orientovaná místem, časem i osobou. Nálada „Náladu mám celkem dobrou, ale bylo by to lepší, kdyby nebyl zákaz návštěv. Když teď ležím, nemůžu za nimi ani na chodbu." Pacientka působí trochu sklesle. Chtěla by vidět někoho z rodiny, aleje zákaz návštěv. Paměť Staropaměť „Se zapomínáním nemám problémy, pamatuji si všechny důležité věci z minulosti a dětství." Pacientka si dokáže vybavit věci z minulosti. Novopaměť „Pamatuji si vše." Současné požitky si pamatuje bez potíží. Myšlení „Hodně věcí si dokáži odvodit." Logické. Temperament „Rodina o mně říká, že j sem extrovert." Extrovert. 37 Sebehodnocení „Teď si připadám taková neschopná." Sebehodnocení je přiměřené aktuálnímu zdravotnímu stavu. Vnímání zdraví „Zdraví má pro mě nevyčíslitelnou hodnotu." Pro pacientku je zdraví vším. Vnímání zdravotního stavu „Mám bolesti, ale to se určitě brzy zlepší." Udává bolesti, jinak svůj stav hodnotí přiměřeně výkonu. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Už se těším, až se mi zahojí rány a nebudu muset nosit stahovací prádlo." Pacientka reaguje na zákrok kladně. Reakce na hospitalizaci „Sestřičky se tu o mě hodně starají a pomáhají mi." Pacientka neudává negativní reakci na hospitalizaci. Vadí jí pouze zákaz návštěv. Adaptace na onemocnění „Mám, co jsem chtěla, nemůžu se ztěžovat." Pacientka je spolupracující, léčebný režim dodržuje. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Nevím, jak si budu sama nasazovat stahovací prádlo, když mi to tady zapínají sestřičky." Pacientka udává obavy z oblékání prádla. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Naposledy jsem byla taky tady, žádné špatné zkušenosti nemám." Spolupracuje, s personálem vychází dobře. Posouzení sociálního stavu subjektivní údaje objektivní údaje Komunikace Verbální „Myslím si, že komunikuji bez problémů." Pacientka je komunikativní, na otázky odpovídá adekvátně. Neverbální „To nevím." Pacientka má mimické projevy bolesti při pohybu. Informovanost o onemocnění „Operaci, a to, co bude následovat, mi lékař vysvětlil před operací." Pacientka edukována o zákroku a následné léčbě lékařem, edukaci porozuměla. o diagnost. metodách „Všemu rozumím." Edukována, všemu porozuměla. 38 O léčbě a dietě „Všemu rozumím." Na kladené otázky dokáže přiměřeně odpovídat. O délce hospitalizace „Lékař říkal, že podle toho jak se vytáhnou drény." Chtěla by jít co nejdříve domů. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou Primární (role související s věkem a pohlavím) „Jsem zvyklá cvičit a žít dost aktivně, ležet mě moc nebaví, ale když mám bolesti, tak mi nic jiného nezbývá." Vadí jí, že nemůže dělat běžné denní činnosti. životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Mrzí mě, že se nemůžu vidět s příbuznými." Vzhledem k zákazu návštěv nemá pacientka fyzický kontakt s rodinou. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Tady se dívám na televizi a bavím se se spolupacientkami." Sleduje televizi. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: po operaci odebrán dle ordinace anesteziologa krevní obraz, jiná vyšetření pooperačné prováděna nebyla. Výsledky: Leukocyty: 14,7 x 109/1 (4... 10 x 109/1) Erytrocyty: 3,74 x 1012/1 (3,8...5,2 x 1012/1) Hemoglobin: 111 g/l (120... 160 g/l) Hematokrit 0,336 1 (0,35.. .0,47 1) Trombocyty211 x 109/1 (150...400 x 109/1) 39 Konzervativní léčba: Dieta: 3. Výživa: dostatečná. RHB : 0 Pohybový režim: 3 v pooperačním období. Medikamentózni léčba: Per os: Novynette tb. Intra venózní: Novalgin lg max co 6 hodin nad VAS 4 Klimicin 600 mg i.v. HAK analgetikum antibiotikum Subkutánní: Fraxiparine multi 0,4 ml s.c. antikoagulancium Per rectum: Suppositorium glycerini při zácpě laxativum Jiná: KEA: 40 ml FR 10 ml 0,5% Marcainu anestetikum 5 mg Morfinu opioidní analgetikum Chirurgická léčba: Abdominoplastika OPERAČNÍ PROTOKOL ZE DNE 30. 1. 2013 „ V klidné celkové anestézii incise příčně mezi spinae iliacae anterior a superio a déle lumb. pro velký nepoměr pasu a boků. Poté preparace a uvolnění kůže a podkoží od stěn 40 břišní v rozsahu po dolní žebra a xyphoid s excisípupku s ponecháním okolní tukové tkáně. Plikace diastázy břišních svalů pokračujícím stehem. Potě redukce kožních nadbytků sinistra 993 gramů a dextra 974 gramů. Kontrola hemostázy, zavedeny 2 Redonovy drény velikosti 18 CH. Poté sutura a rekonstrukce břišní stěny po vrstvách Vicryl 2/0 a 3/0. Intradermálně pokračujeme Monocryl stehem. Fixace pupku v nově poloze Monofilem. Mastný tyl, Betadine, tampon do pupku, fixační krytí. " Krevní ztráty: 500 ml [Operační protokol, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.] SITUAČNÍ ANALÝZA: 23-letá pacientka přijata 29.1.2013 k plánovanému provedení abdominoplastiky. Druhý den hospitalizace proběhla operace. Ráno provedena zvyklá predoperační příprava - oholení operačního pole, bandáž DKK, dán tampon s dezinfekcí do pupku. Zavedena PZK, před operací vykapala infuze. Operace bez komplikací, po příjezdu z operačního sálu sledována akutní karta, pacientka při vědomí, oběhově stabilní, krytí bez prosaku, udává bolesti na VAS 4. Na operačním sále zaveden PMK, epidurální katetr ke kontinuální analgetizaci, 2 Redonovy drény. Pooperačné nemá nauzeu ani nezvrací. Vzhledem k bolestem a charakteru výkonu omezena pohyblivost. Hygienická péče zajištěna dle potřeby ošetřujícím personálem. V pooperačním období přepočítán Barthelův test - závislost středního stupně. Pacientka má narušený spánek a cítí se unavená vzhledem k bolestem a poloze v lůžku. Stýská se jí po rodině, protože jsou zakázány návštěvy vzhledem k chřipkové epidemii. 41 4 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT 1. Akutní bolest v souvislosti s operační ránou projevující se mimikou a verbalizací. 2. Porušená tkáňová integrita v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží, projevující se operační ránou v oblasti břicha. 3. Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu bolestivosti operační rány, projevující se neschopností vykonávat prvky hygienické péče. 4. Narušený spánek v souvislosti s bolestí, projevující se zvýšenou únavou a slabostí. 5. Narušená pohyblivost v souvislosti s bolestí operační rány, projevující se sníženým rozsahem pohybu. Potencionální diagnózy: 1. Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních vstupů (PŽK, KEA, PMK, 2x Redonův drén). 2. Riziko vzniku TEN v souvislosti s imobilizací na lůžku. 3. Riziko pádu v souvislosti s únavou a celkovou slabostí pacientky. 42 Akutní bolest v souvislosti s operační ránou projevující se mimikou, verbalizací a narušeným spánkem. Cíl krátkodobý: pacientka udává zmírnění bolesti do 4 hodin. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacientka zná metodu hodnocení bolesti dle škály VAS a umí tuto metodu použít. / do 30 minut po příjezdu z operačního sálu Pacientka zná úlevové polohy, které pomáhají snížit bolest. / do 1 hodiny po operaci Pacientka udává zmírnění bolestí. / do 3 hodin po operaci Pacientka spí v noci alespoň 6 hodin a ve dne se cítí odpočatá. Plán intervencí: Edukuj a nauč pacientku používat stupnici VAS. / sestra Prováděj pravidelně hodnocení bolesti a zápis hodnot do dokumentace, minimálně 3x denně. / lékař, sestra Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich žádoucí, případné nežádoucí účinky. / sestra Prováděj pravidelně kontrolu účinku analgetik. / sestra Dopomoz naleznout a zaujmout pacientce úlevovou polohu. / lékař, sestra Zjisti spánkové zvyklosti a rituály a dopomoz jejich realizaci v nemocnici, /sestra Podávej hypnotika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek. / sestra Při vzniku jiného typu bolesti informuj lékaře. / sestra Realizace: Pacientce vysvětleno hodnocení bolesti dle škály VAS. Bolest pravidelně hodnocena a zaznamenávána do dokumentace 3x denně. Analgetika aplikována dle ordinace lékaře, sledovány vedlejší účinky._ 43 Po podání analgetik prováděna kontrola účinku. Pacientce prováděna dopomoc při nalézání úlevové polohy. Zjištěny a naplněny spánkové rituály. Sledován účinek podávaných hypnotik. Vznik jiného typu bolesti ohlásí pacientka sestře. Hodnocení: Pacientka zná hodnocení bolesti dle škály VAS a používá toto hodnocení. Pacientka umí zhodnotit bolest dle škály VAS. Zaujímá úlevovou polohu s podložením dolních končetin. Při kontinuální analgetizaci udává bolesti na VAS 3 do čtyř hodin od operace. Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je nutno nadále pokračovat. 44 Porušená tkáňová integrita v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží, projevující se operační ránou v oblasti břicha. Cíl dlouhodobý: u pacientky dojde ke zhojení operační rány per prímam do 14 dnů. Cíl krátkodobý: operační rána je ošetřována aseptickým způsobem a hojí se per prímam do 4 dnů. Priorita: střední._ Výsledné kritéria: Pacientka je edukována o porušení kožní integrity. / den před operací Pacientka chápe důležitost aseptického postupu při převazování operační rány. / do 2 dnů Pacientka je edukována o hlášení změn v oblasti operační rány sestře. / do 2 hodin od příjezdu z operačního sálu Pacientka zná postup převazování operační rány v domácím prostředí. / do konce hospitalizace Plán intervencí: Prováděj pravidelně kontrolu operační rány, zda neprosakuje krytí. / sestra Asistuj lékaři při převazech. / sestra Postupuj při provádění převazů aseptickým způsobem. / lékař, sestra Edukuj pacientku o důležitosti provádění převazů. / lékař, sestra Edukuj pacientku o způsobu provádění převazů v domácím prostředí. / lékař, sestra Realizace: Operační rána pravidelně kontrolována, při prosaku krytí nadvázáno, ale nepřevazováno. Asistence lékaři při převazech prováděna. Převazy rány prováděny aseptickým způsobem. Důležitost převazů vysvětlena pacientce. Pacientka zná postup při převazování rány v domácím prostředí. 45 Hodnocení: Operační rána byla po dobu hospitalizace ošetřována aseptický a hojila se per prímam. Dlouhodobý cíl byl splněn částečně, pacientka byla propuštěna a předána do péče chirurgické ambulance v místě bydliště. V naplánovaných intervencích je nadále potřeba pokračovat. Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu bolestivosti operační rány, projevující se neschopností vykonávat prvky hygienické péče. Cíl dlouhodobý: pacientka bude v péči o sebe sama soběstačná do konce hospitalizace. Cíl krátkodobý: pacientka je schopna samostatně provádět hygienu do 3 dnů. Priorita: střední. Výsledné kritéria: Pacientka je schopna provádět hygienickou péči samostatně. / do 3 dnů Pacientka se dle svých možností zapojuje do provádění hygienické péče. / do 2 dnů Pacientka si s pomocí personálu dojde na WC. / do 2 dnů Pacientka zná manipulaci s drény a močovým katetrem. / v den operace Plán intervencí: Zhodnoť soběstačnost pacientky dle Barthelova testu. / sestra Zapoj pacientku do sebeobsluhy v oblasti hygieny. / setra, ošetřovatelka Zajisti celkovou hygienickou péči minimálně 2x denně. / sestra, ošetřovatelka Pečuj o hygienu genitálu, okolí permanentního katétru a análního otvoru. / sestra, ošetřovatelka Proveď, nebo dopomoz s očistou genitálu, a okolí análního otvoru po každém vyprázdnění. / sestra, ošetřovatelka Dbej na intimitu při provádění hygienické péče. / ošetřovatelka, sestra Zajisti pacientce k ruce pomůcky potřebné k péči o dutinu ústní. / ošetřovatelka, sestra 46 Realizace: Zhodnocení soběstačnosti dle Barthelova testu - po operaci závislost středního stupně. Pacientka je edukována o způsobu provádění hygienické péče na chirurgickém oddělení. Hygienická péče zajištěna 2x denně ošetřujícím personálem. Pacientka provádí hygienickou péči dle svých možností. Po vyprázdnění provedena hygiena genitálu. Při provádění hygienické péče dbáno na intimitu pacientky. Pomůcky k hygieně dutiny ústní připraveny. Hodnocení: Pacientka má zajištěnou hygienickou péči a péči o dutinu ústní 2x denně. Hygienickou péči provádí v rámci svých možností, dopomáhá ošetřující personál, dopomoc nutná až do 4 dne po operaci. Pacientka udává pocit čistoty. S dopomocí si dojde 3 den po operaci na WC. Cíl splněn částečně, nutná dopomoc při provádění hygienické péče až do 4 pooperačního dne, v naplánovaných intervencích je nadále potřeba pokračovat. Narušený spánek v souvislosti s bolestí, projevující se zvýšenou únavou a slabostí. Cíl krátkodobý: pacientka se cítí odpočatá a vyspaná do 2 dnů. Priorita: střední._ Výsledné kritéria: Pacientka zná techniky správného usínání. / do 2 dnů Pacientka usíná do jedné hodiny po uložení se ke spánku. / do 2 dnů Pacientka se cítí odpočatá a silnější. / do 2 dnů Plán intervencí: Zjisti příčiny špatného usínání. / sestra Zjisti pacientčiny spánkové rituály z domova. / sestra, ošetřovatelka 47 Edukuj pacientku o spánkových rituálech. / sestra Doporuč pacientce vhodné denní aktivity, aby se unavila. / sestra, ošetřovatelka Vyvětrej před spaním pokoj. / sestra, ošetřovatelka Doporuč vhodnou polohu na usínání. / sestra Uprav před spaním pacientce lůžko. / sestra, ošetřovatelka Realizace: Zjištěny příčiny způsobující špatné usínání pacientky. Zjištěny spánkové rituály pacientky. Pacientka je poučena o spánkových rituálech. Pacientce doporučeno, aby si přes den četla nebo se dívala na televizi, neměla by přes den spát. Před spaním vždy vyvětrán pokoj, se souhlasem spolu pacientek. Před spaním upraveno lůžko. Hodnocení: Během dvou dnů pacientka udává, že je odpočatá a silnější, hodněji pomáhá, když se v pokoji před spaním vyvětrá. Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je nadále potřeba pokračovat. Narušená pohyblivost v souvislosti s bolestí operační rány, projevující se sníženým rozsahem pohybu. Cíl dlouhodobý: pacientka je poučena o nutnosti včasné vertikalizace, a prevenci rizik spojených s imobilizací. Cíl krátkodobý: pacientka vstává z lůžka a začíná chodit do tří dnů od operace. Priorita: střední._ Výsledné kritéria: Pacientka chápe nutnost včasné vertikalizace. / do 1 dne Pacientka zná komplikace vyplývající z dlouhodobější imobilizace na lůžku. / do 2 dnů 48 Pacientka zná a používá správnou techniku při vstávání z lůžka. / do 2 dnů Plán intervencí: Edukuj pacientku o nutnosti včasné vertikalizace po operaci. / lékař, sestra Edukuj pacientku o správné technice při vstávání z lůžka. / lékař, sestra Edukuj pacientku o možnosti pádu a úrazu při vstávání z lůžka. / sestra Edukuj pacientku o nutnosti přivolat personál při vstávání z lůžka. / sestra, ošetřovatelka Zajisti signalizaci na přivolání ošetřujícího personálu k ruce pacientky. / sestra, ošetřovatelka Zajisti dopomoc při vsávaní z lůžka. / sestra, ošetřovatelka Veď pacientku k soběstačnosti v rámci jejích možností. / sestra, ošetřovatelka Realizace: Pacientka zná důvody včasné vertikalizace. Pacientka používá správnou techniku při vstávání z lůžka. Pacientka poučena o možnosti pádu a úrazu při vstávání z lůžka. Při vstávání z lůžka přivolá personál. Signalizaci pro přivolání personálu má pacientka v dosahu ruky. Dopomoc při vstávání z lůžka zajištěna. Pacientka vykonává prvky sebeobsluhy v rámci svých možností. Hodnocení: Pacientka si třetí den po operaci došla s pomocí personálu na WC. Každým dnem se její zdravotní stav zlepšoval. Na konci hospitalizace byla pacientka chodící a zcela soběstačná. Cíl byl splněn. 49 Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních vstupu (PŽK, KEA, PMK, 2x Redonův drén). Cíl dlouhodobý: pacientka nemá známky infekce po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: pacientka zná příznaky celkové i místní infekce. Priorita: střední. Výsledné kritéria: Pacientka zná důvody zavedení invazivních vstupů. / do 1 hodiny Pacientka zná příznaky celkové i místní infekce. / do 1 hodiny U pacientky jsou stanoveny postupy dle standardu zabraňující vzniku infekce (aseptický postup při převazování a ošetřování rány). / do konce hospitalizace Plán intervencí: Edukuj pacientku o nutnosti a účelu zavedených invazivních vstupů. / sestra Edukuj pacientku o známkách celkové i místní infekce a nutnosti hlásit neobvyklé změny v oblasti invazivních vstupů. / sestra Prováděj pravidelnou kontrolu invazivních vstupů při každé manipulaci s invazivními vstupy, minimálně ale 2x denně. / sestra Prováděj převazy PZK za aseptických podmínek lx denně. / sestra Odstraň PZK při známkách infekce. / sestra Zaznamenej zhodnocení stavu PZK do dokumentace dle stupnice Maddona. / sestra Sleduj umístění KEY a jejího bezpečného překrytí proti vytažení 2x denně. / sestra Sleduj okolí zavedení PMK při hygienické péči 2x denně. / sestra Sleduj množství moči a vzhled. / sestra, ošetřovatelka Sleduj okolí zavedených drénů. /sestra Sleduj množství odpadu v drénu, vzhled odpadu a zaznamenávej množství odpadu do dokumentace. / sestra, lékař, ošetřovatelka Realizace: Pacientka poučena o nutnosti zavedení invazivních vstupů a známkách infekce._ 50 Prováděna pravidelná kontrola invazivních vstupů 2x denně. Prováděn převaz PZK 2 x denně za aseptických podmínek. Prováděna pravidelná kontrola tělesné teploty 2x denně. Prováděn pravidelný zápis všech zjištěných hodnot do dokumentace - TT, Maddon. Hodnocení: Pacientka chápe nutnost zavedení všech invazivních vstupů a pravidelné kontroly těchto vstupů. Zná změny, které se mohou v okolí invazivních vstupů vyskytnout. Okolí invazivních vstupů klidné, nejeví známky infekce, drény odvádí, PMK derivuje čirou moč. Ošetřování invazivních vstupů prováděno za aseptických podmínek. Během hospitalizace nedošlo ke vzniku infekce. Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je nutno pokračovat. Celkové zhodnocení pacientky ze 4. 2. 2013 - sedmý hospitalizační den Pacientka C.K. byla přijata 29.1.2013 na štandartní oddělení chirurgie nemocnice ve Valašském Meziříčí k provedení abdominoplastiky. Před dvěma lety podstoupila gastrický sleeve, po kterém zhubla 63 kilogramů. 1. hospitalizační den: pacientka přijata ošetřujícím lékařem, byla edukována o postupu léčby a podepsala souhlasy s operačním výkonem. Byla provedena po oddělení a seznámena s právy pacientů a domácím řádem. Ve zbytku dne odpočívala. V 19:00 aplikován Fraxiparine 0,4 ml s.c. jako prevence TEN. 2. hospitalizační den: ráno změřen pacientce TK, provedla si hygienickou péči před operací a oholila operační pole. Provedena bandáž DKK, kontrola holení operačního pole a do pupku dán tampón s dezinfekcí. V 6:00 zaveden PZK, dána kapat infuze RR 500 ml od 6:00 do 8:00. V 7:00 podáno Dormicum 7,5 mg (hypnotikum), jako premedikace. V 8:00 aplikována ATB Klimicin 600 mg i.v. ve 100 ml FR. V 9:05 předána pacientka na operační sál. Převzata zpět na oddělení v 13:00, uložena do lůžka do tzv. „kolébky". Na operačním sále zaveden PMK, KEA, dva Redonovy drény. Dle ordinace anesteziologa sledována po operaci akutní karta dvě hodiny. Pacientka oběhově stabilní, krytí bez prosaku, drény odvádí krvavou sekreci, PMK 51 funkční. Po ukončení sledování fyziologických funkcí začíná pacientka popíjet čaj, pooperační nauzeu neudává, čaj toleruje. V 16:00 podána další dávka ATB, v 19:00 podán Fraxiparine. Kontinuální analgetizace s efektem. Dopomoc dle potřeby prováděny, hygienická péče provedena za pomoci ošetřujícího personálu. PMK - 900 ml Drén 1. - 100 ml Drén 2. - 50 ml 3. hospitalizační den, 1. pooperační den: v noci aplikována nová dávka analgetik anesteziologickou sestrou. Pacientka si ztěžuje, že v noci nemohla spát vzhledem k bolestem a poloze, ve které leží. Podána snídaně tu toleruje. Hygienická péče zajištěna ošetřujícím personálem v rámci lůžka. Invazivní vstupy nejeví známky infekce, krytí bez prosaku. Ve 21: 00 kontinuální analgetizace vypnuta. PMK - 1800 ml Drén 1. - 0 ml Drén 2. - 30 ml 4. hospitalizační den, 2. pooperační den: hygienická péče probíhá stále v rámci lůžka za pomoci ošetřujícího personálu. V rámci lůžka je pacientka soběstačná. Krytí rány bez prosaku, dnes udává bolesti, podán Novalgin i.v. v 17:00 a ve 23:00 s efektem. Invazivní vstupy bez známek infekce. Po aplikaci analgetik zrušena PZK. PMK - 1750 ml Drén 1. -20 ml Drén 2. - 20 ml 5. hospitalizační den, 3. pooperační den: pacientce se v noci spalo již lépe, bolesti udává jen mírné, analgetika již nevyžaduje. Dnes poprvé vstávala pacientka za doprovodu personálu z lůžka na WC. KEA vytažena anesteziologickou sestrou, místo vstupu bez známek infekce. Lékař dnes pacientce přiložil kompresivní prádlo. PMK - 1560 ml Drén 1. - 0 ml Drén 2. - 0 ml 52 6. hospitalizační den, 4. pooperační den: Pacientka si zajde na WC sama, hygienickou péči také zvládá. Vytažen PMK, drén 1. odstraněn, proveden převaz operační rány. Operační rána nejeví známky infekce, hojí se per prímam. Drén 2. - 0 ml 7. hospitalizační den, 5. pooperační den: odstraněn i druhý drén, okolí vstupu bez známek infekce. Pacientka neudává potíže, bolesti také neudává. Kompresivní prádlo vyhovuje, propuštěna domů. 53 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Výstupem práce je edukační leták pro pacienty, kteří přicházejí k provedení abdominoplastiky na chirurgické oddělení nemocnice ve Valašském Meziříčí. Stručně popisuje co je abdominoplastika, co čeká pacienta v den přijetí a operace. Pacient se může v kostce seznámit s průběhem operace a bezprostřední pooperační péčí. Dále je zde uveden přehled komplikací, které mohou nastat v pooperačním období, a seznamuje pacienta s opatřeními, která musí po výkonu dodržovat. Edukační leták bude volně přístupný všem pacientům chirurgického oddělení nemocnice ve Valašském Meziříčí. Uložen bude společně s ostatními edukačními materiály na denním pobytu pacientů. Edukační leták je umístěn v příloze této práce. Do každého vyhotovení práce je vložen jeden leták. 54 ZÁVĚR Vidina dokonalého těla láká stále více lidí k podstupování chirurgických nebo neinvazivních zákroků. Ty jsou levnější než zákroky chirurgické a neomezují člověka v žádné činnosti, protože je rekonvalescenční doba nulová. Tématem bakalářské práce je Ošetřovatelský proces u pacienta s abdominoplastikou. Téma bylo vybráno především proto, že pracuji na chirurgickém oddělení, kdy se tyto zákroky provádějí, a chtěla jsem si prohloubit znalosti o tomto operačním výkonu. První část práce jsem rozdělila na dvě kapitoly. První kapitola obsahuje historii plastické chirurgie ve světě a v Československu, kdy vznikla a jak se vyvíjela. Dále kapitola pojednává o plastické, estetické a úrazové chirurgii a typech zákroků, které do těchto skupin patří. Druhá kapitola se zabývá samotnou abdominoplastikou, její historií, metodami, operačními technikami a pooperační péčí. Komplikacemi, které mohou nastat v pooperačním období, jejich prevencí a léčbou. V rámci třetí kapitoly je zhodnocen aktuální zdravotní stav pacientky. Byla odebrána anamnéza rodinná, osobní, farmakologická, sociální, pracovní a spirituální. Na základě zjištěných skutečností byla pacientka indikována k operaci. V následující kapitole jsou u pacientky po abdominoplastice stanoveny aktuální ošetřovatelské diagnózy, intervence, plánování ošetřovatelské péče, zhodnocení dosažených cílů a celkové zhodnocení jejího stavu v průběhu hospitalizace. Z těchto hodnocení vyplývá, že operace i následná rekonvalescence proběhly bez problémů. V závěrečné kapitole je vypracován edukační leták, který poskytuje informace pacientům přicházejícím k provedení abdominoplastiky. Tento leták je pacientům předán lékařem při přijetí k danému zákroku. Dále je volně dostupný na příslušném oddělení. 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY [I] FAHOUN, Karel; ŠTROBLOVÁ, Soňa. Tvář: nejen o estetické chirurgii, první. Somix 1998. 125 s. ISBN 80-902561-0-4. [2] KUFA, Roman; ČERVINKOVÁ, Radka. Plastická chirurgie: krok za krokem. Praha: XYZ s.r.o., 2008. 171 s. ISBN 978-80-7388-045-3. [3] MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. [4] MĚŠŤÁK, Jan. Nos očima plastického chirurga. První. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2008. 128 s. ISBN 978-80-247-2766-0. [5] MĚŠŤÁK, Jan. Prsa očima plastického chirurga, první. Praha 7: Grada Publishing, a.s., 2007. 96 s. ISBN 978-80-247-1834-7. [6] MĚŠŤÁK, Jan. et. al. Úvod do plastické chirurgie, první. Praha: Karolinum, 2005. 125 s. ISBN 80-246-1150-3. [7] NEMOCNICE VALAŠSKÉ MEZIŘÍČÍ, dokumentace pacientky a integrovaný komunikační a informační systém nemocnice. [8] NĚMCOVÁ, et al. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci.: Text pro posluchače zdravotnických oborů. Praha, 2012. 115 s. ISBN 978-80-90-49-59-5-5. [9] PINTÉR, Ľudovít. Estetická chirurgie, první. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007. 468 s. ISBN 978-80-87009-23-9. [10] SLEZÁK, Jan. Plastická chirurgie: Praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. první. Frýdek Místek: Alpress, s.r.o., 2007. 109 s. ISBN 978-80-7362-395-1. [II] SYSEL, Dušan.et al. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU s.r.o., 2011.280 s. ISBN 978-80-263-0001-4. [12] VOKURKA, M.; HUGO, J., et al. Velký lékařský slovník, osmé vydání. Praha: Maxdorf, 2008. 1144 s. ISBN 978-80-7345-202-5. 56 [13] ZÁRUBA, Dušan; DOLEŽAL, Tomáš. Chirurgie pro krásu, první. Praha 4: Maxdorf, s.r.o., 1999. 181 s. ISBN 80-85800-16-0. WWW STRÁNKY [14] FUNDOVÁ, Veronika. Plastická chirurgie [online]. 11.11.2010 [cit. 2013-05-12]. Plastická chirurgie. Dostupné z WWW: < plasticka-chirurgie.mobi/>. [15] LUCÁK, Otakar. MUDr. Otakar Lucák, Klinika Plastické chirurgie Ostrava [online]. 2009 [cit. 2013-05-09]. Zvětšení prsou. Dostupné z WWW: http://www.plastickachirurgie.com/zvetseni-prsou-p 131 .html. [16] TOČÍKOVÁ, Janka. Plastická-chirurgie.info [online]. 2006, 2011 [cit. 2013-05-12]. Zvětšení prsou. Dostupné z WWW: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/zvetseni-prsou-augmentace-mammaplastika#operacni-postupy-zvetseni-prsou. ISSN 1802-17510.14. [17] TOMÁŠEK, David. Plastická chirurgie Praha [online]. 2004, 2011 [cit. 2013-05-02]. Liposukce - tvarován těla odsáváním tuku. Dostupné z WWW: http://plastika.plasticka-chirurgie-praha.cz/ [18] POLÁK, Libor. Estetická plastická chirurgie Morava [online]. 2011 [cit. 2013-04-28]. Operace dolních víček. Dostupné z WWW: http://plastika-morava.cz/plasticke-operace/operace-hornich-viček. [19] Plastika břicha: Komplikace a rizika, [online]. 2010 [cit. 2013-04-27]. Dostupné z WWW: http://www.plastika-bricha.info/komplikace-rizika/ [20] Barthelův test, dostupné z: is.muni.cz/th/174363/pedf/Pr.c.2 Bartheluv test.doc [21] www.lipoelastic.cz [22] Spodni-pradlo. lprodukt.cz/znacka/701-mitex/ [23] Klasifikace tíže flebitis dle Maddona dostupná z: http ://www .lefa. sk/internet/nozokom/2005/2005-2/03 .pdf 57 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Barthelův test základních všedních činností (ADL) Příloha č. 2 Edukační leták pro pacienty před a po abdominoplastice Příloha č. 3 Fotografie mladé ženy před a po abdominoplastice Příloha č. 4 Klasifikace tíže flebitis dle Maddona 58 Příloha č. 1 Barthelův test základních všedních činností (ADL - Activities of Daily Living) Činnost Provedení činnosti Bodové skóre* 1. Příjem potravy a samostatně bez pomoci 10 tekutin s pomocí 5 neprovede 0 2. Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. Koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. Kontinence moči plně inkontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. Kontinence stolice plně inkontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 7. Použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 8. Přesun lůžko - židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Celkem ADL 4 0-40 bodů vysoce závislý ADL 3 45-60 bodů závislost středního stupně ADL 2 65-95 bodů lehká závislost ADL 1 96- 100 bodů nezávislý (převzato z: is.muni.cz/th/174363/pedf/Pr.c.2 Barthelův test.doc ) PO VÝKONU KOMPLIKACE Příloha č. 2 Pacient je sledován na standardním nebo pooperačním oddělení. Péče o pacienta je individuální dle jeho aktuálního zdravotního stavu. Nutností je nosit břišní pás, který lze vyměnit za kompresivní spodní prádlo. Velikost prádla vyměří pacientovi lékař a pacient si prádlo objedná, nosí se 5 - 8 týdnů. Plná fyzická aktivita je možná za 6 - 8 týdnů. Propuštění domů závisí na hojení rány, sekreci z drénů a celkovém stavu pacienta. Stehy se odstraňují 10. - 12. Pooperační den. Krvácení z rány; hematom stěny břišní; infekce v ráně; vznik dutiny vyplněné sekretem z rány; keloidní jizvy; nespokojenost pacienta s provedeným zákrokem. Použité zdroje: MĚŠŤÁK, Jan, et al. Úvod do plastické chirurgie. První. Praha: Karolinum, 2005. 125 s. ISBN 80-246-1150-3 Bakalářská práce Ošetřovatelský proces u pacienta s abdominoplastikou, Zuzana Randýsková Informovaný souhlas s venter pendulum, Nemocnice Valašské Meziříčí Spodni-pradlo.lprodukt.cz/znacka/701-mitex/ www.lipoelastic.cz ABDOMINOPLASTIKA Edukace pacienta před a po operaci co je abdominoplastika? v den operace jak zákrok probíhá? Ochablá stěna břišní patří k vadám vyžadujícím velmi často zásah plastického chirurga. Operace venter pendum, neboli převislého břicha, se provádí pacientům, u kterých došlo k velkému váhovému úbytku a snížení tukových zásob na břiše. predoperační pece • Pacient je přijat k hospitalizaci den před operací v dopoledních hodinách. • K hospitalizaci se musí dostavit s interním předoperačním a předanesteziologickým vyšetřením. • Lékař provede přijetí pacienta, vysvětlí mu zákrok a nechá podepsat informovaný souhlas. • Dle ordinace lékaře je aplikován večer Fraxiparine s.c, jako prevence trombózy dolních končetin. • Od půlnoci pacient nejí, nepije a nekouří. Ráno je pacientovi změřen krevní tlak. Pacient si provede celkovou hygienu a oholí operační pole. Pacientovi je provedena bandáž dolních končetin a dán tampón s dezinfekcí do pupku. Dle ordinace anesteziologa může být podána před operací infuze. Podání antibiotik, jako prevence infekce, vzhledem k rozsahu výkonu. Chirurg si zakreslí na břiše místo řezu. Podána premedikace k celkovému zklidnění pacienta a odvoz na operační sál. V předsálí se pacient svlékne a ulehne na operační vozík. Pacienta si přebírá anesteziologická sestra. Pacient leží při operaci na zádech, kožní řez je veden po předem zakreslených liniích. Pupek je z původního místa vyříznut. Po uvolnění kůže je odříznuta převislá část, pacient je sklopen do polosedu a provedeno sešití okrajů ponechané kůže. Pupek je přišit do svého původního místa. V oblasti podbřišku jsou vyvedeny dva Redonovy drény. Na operačním sále je přiložen břišní pás a zaveden močový katetr. pooperační péče • Pacient je sledován dvě hodiny po operaci na dospávacím pokoji. • Po svezení z operačního sálu zpět na oddělení jsou sledovány fyziologické funkce. • Sestra sleduje zavedené invazivní vstupy a bolest. • Převaz rány se provádí 2-3 den po operaci, kdy mohou být také odstraněny drény, neodvádí-li již žádnou sekreci. Příloha č. 3 Obrázek a,b) převislé břicho u mladé pacientky před operací. Obrázek c,d} stav po zhojení (PINTÉR, 2007, s. 294). Příloha č. 4 Klasifikace tiže flebitis dle Maddona: Stupeň Reakce 0 není bolest ani reakce v okolí 1. pouze bolest, není reakce v okolí II. bolest a zarudnuti III. bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žily IV. hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žily (převzato z: http://www.lefa.sk/internet/nozokom/2005/2005-2/03.pdf)