Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 Ošetřovatelský proces u klienta s akutním infarktem myokardu Bakalářská práce v Dana Sádková, DiS. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s. PRAHA 5 Ošetřovatelský proces u klienta s akutním infarktem myokardu Bakalářská práce Dana Šádková, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Pavla Homolová Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Šádková Dana 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 17. 9. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním infarktem myokardu Nursing Process for Patients with Acute Myocardical Infarctus Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Pavla Homolová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Jana Hlinovská, PhD. V Praze dne: 31.10. 2012 prof. Zdeněk Seidl, CSc. Vektor PROHLÁŠENÍ „Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použitých zdrojů. " Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 30. 3. 2013 Dana Šádková ABSTRAKT SÁDKO V A, Dana. Ošetřovatelský proces u klienta s Akutním infarktem myokardu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Pavlína Homolová. Praha 2013. Tato Bakalářská práce má charakter ošetřovatelské kazuistiky. Je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje kapitoly věnující se diagnostice vyšetření, léčbě a prognóze onemocnění. Praktická část práce ukazuje postup ošetřovatelské péče o pacienta s akutním infarktem myokardu. Obsahuje identifikační údaje klienta, základní údaje ze zdravotnické dokumentace, ošetřovatelskou anamnézu zpracovanou podle modelu „funkční model zdraví" Marjory Gordonové. Na základě získaných informací byly formulovány 4 aktuální diagnózy a 2 potenciální diagnózy. Ošetřovatelské diagnózy byly následně rozpracovány do plánu ošetřovatelské péče. Byly stanoveny cíle, naplánovány ošetřovatelské intervence, popsán jejich realizaci a následně zhodnocen efekt poskytnuté ošetřovatelské péče. Klíčová slova: Akutní infarkt myokardu. Diagnostika. Léčba. Ošetřovatelská péče. Klient. ABSTRACT SÁDKOVÁ, Dana. Nursing Care process of a client with Acute myocardial infarction. Faculty of Medicine, o.p.s. Degree Qualification: Bachelor (Be). Course Leader: Mgr. Pavlina Horn olova. Praha 2013. The Bachelor's thesis illustrates particular case in nursing care. The work has been divided into two parts - theoretical and practical. Chapters in the theoretical part focus on diagnostic tests, treatments and prediction of diseases. The practical part observes processes of nursing care and its utilization to a patient with acute myocardial infarction. This includes identity figures of the patient, facts from medical documentation and nursing case which has been worked out according to Marjory Gordon's model called functional health patterns. On the basis of collected information I formulated four actual diagnoses and two potential diagnoses. After all these diagnosis were transferred into a plan of nursing care. The plan includes set of targets and nursing interventions. It also described how it can be put into practice and assessed the effect of provided nursing care. Keywords: Acute myocardial infarction, Diagnostics, Treatment, Nursing Care, Client PŘEDMLUVA Děkuji především mé vedoucí práce Mgr. Pavle Homolové, konzultantce PhDr. Pavlíně Hlinovské Ph.D. za její rady, trpělivost a čas, který mi věnovala. Dále děkuji všem pracovníkům na kardiologickém oddělení-koronárni jednotce ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, kteří mi pomohli při zpracování praktické části. A ráda bych poděkovala svým rodičům za podporu a pochopení. OBSAH ÚVOD.....................................................................................................................................................15 TEORETICKÁ ČÁST..................................................................................................................................16 1. Patofyziologie onemocnění...........................................................................................................16 1.1 Charakteristika Akutního infarktu myokardu........................................................................16 1.1.1 Incidence.......................................................................................................................16 1.1.2 Vývoj patologických změn v čase.................................................................................17 1.1.3 Faktor}' ovlivňující rozsah infarktu myokardu..............................................................17 1.1.4 Rizikové faktory............................................................................................................17 1.1.5 Príčiny Infarktu myokardu............................................................................................17 1.1.6 Klinické projevy akutního infarktu myokardu..............................................................18 1.2 Diagnostika akutního infarktu myokardu..............................................................................18 1.2.1 Anamnéza......................................................................................................................18 1.2.2 Fyzikální vyšetření........................................................................................................18 1.2.3 Fyziologické funkce......................................................................................................19 1.2.4 Neinvazivní metody......................................................................................................19 1.2.5 Zobrazovací metody......................................................................................................20 1.2.6 Laboratorní vyšetření krve............................................................................................22 1.2.7 Specifikace u AIM........................................................................................................24 1.2.8 Léčba infarktu myokardu..............................................................................................25 1.2.9 Léčba AIM v prehospitalizačním období......................................................................25 1.2.10 Akutní příj em................................................................................................................27 1.2.11 Specifická léčba AIM....................................................................................................27 1.2.12 Posthospitalizační terapie..............................................................................................30 1.2.13 Komplikace infarktu myokardu.....................................................................................33 1.2.14 Prognóza akutního infarktu myokardu..........................................................................35 PRAKTICKÁ ČÁST....................................................................................................................................36 2.1 Základní informace o nemocném..........................................................................................36 2.2 Údaje z lékařské dokumentace.............................................................................................36 2.2.1 Fyzikální vyšetření........................................................................................................37 2.3 Přehled provedených vyšetření............................................................................................38 2.3.1 Laboratorní metody.......................................................................................................38 2.4 Přehled terapie......................................................................................................................40 2.4.1 Léky podávané intravenózne.........................................................................................40 2.4.2 Léky podávané subcutane (s.c).....................................................................................41 2.4.3 Léky podávané Per os...................................................................................................42 2.4.4 Léky podávané Per lingam............................................................................................42 2.5 Průběh hospitalizace.............................................................................................................43 2.6 Ošetřovatelská anamnéza.....................................................................................................44 2.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz.....................................................................................47 2.7.1 Rozpracování ošetřovatelských diagnóz.......................................................................48 ZÁVĚR....................................................................................................................................................60 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ...............................................................................................................61 SEZNAM PŘÍLOH........................................................................................................................................i SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AA - aplastická anémie ACE - enzym konvertující angiotensin AIM - akutní infarkt myokardu ALP - alkalická fosfatáza ALT - alaninaminotransferáza APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový test AST - aspartát-aminostransferáza CK - kreatinkináza CK-MB - Kreatinkináza - izoenzym EF - ejekční frakce ECHO - echokardiografické vyšetření EKG - elektrokardiografie FA - farmakologická anamnéza FW - sedimentace erytrocytu GMT - gama-glutamyltransferáza gtt - kapky mmHg - milimetr rtuťového sloupce HGB - hemoglobin hod - hodiny HT - hematokrit i.v. - intravenózne ICHS - ischemické choroby srdeční inf -infúze inj -injekce INR - mezinárodní normalizovaný poměr mg - miligramy ml - mililitry OA - osobní anamnéza PA - pracovní anamnéza PCI - perkutánní koronárni intervence PLT - trombocyty PTCA - perkutánní koronárni angioplastika RA - rodinná anamnéza RBC - erytrocyty RHB - rehabilitace RTG - rentgen srdce SA - sociální anamnéza SKG - selektivní koronarografie ST - úsek představuje časový úsek mezi depolarizací a repolarizací komor STK - steptokináza tbl - tablety TK - krevní tlak WBC - leukocyty ZZS - záchranná zdravotnická služba SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Akutní infarkt myokardu - odumření části myokardu vzniklé přerušením krevního zásobení Alkalická fosfatáza - má optimum alkality v alkalickém prostředí, je obsažena zejména v kostech Analgetika - léky proti bolesti Anodyna - léky tlumící silné bolesti,většinou opiáty Anamnéza - předchorobí Angína pectoris - onemocnění srdce Angiografie - rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované kontrastní látky Antiagregační terapie - léčba snižující krevní srážlivost,tím blokuje shlukování krevních destiček Antiarytmika - léky proti poruchám srdečního rytmu Antikoagulační terapie - léky tlumící krevní srážlivost Arytmie - porucha srdečního rytmu Aspartát-aminotransferáza - objížďka,přemostění Ateroskleróza - onemocnění tepen Betablokátor - léky tlumící některé funkce sympatického nervu Bilirubin - žlučové barvivo Bypass - oranžově červené barvy C-reaktivní protein - vyšetření zánětu Diabetes mellitus - cukrovka,úplavice cukrová Dietoterapie - způsob léčby, při kterém dochází ke složení potravy tvořící zaklad stravování Dispenzarizace - pravidelný lékařský dohled nad pacientem trpícím určitou nemocí Diuretika - léky zvyšující tvorbu a vylučování moče Echokardiografické vyšetření - ultrazvukové vyšetření srdce Elektrokardiografie - vyšetřovací metoda v kardiológii založená na snímání elektrické aktivity srdečního svalu Elektromechanická disociace - velmi vzácná, často k ní dochází v konečné fázi srdečního selhání Embolus - vmetek, útvar přítomný v krevním řečišti a schopný ucpat některou cévu Farmakoterapie - léčba pomocí léků Fonendoskop - lékařský nástroj používaný k poslechu tělesných zvuků Fyzioterapie - způsob léčby fyzikálními metodami (teplem, elektrickým proudem, mazážemi Glykémie - koncentrace hladiny cukru krvi Hematokrit - objem červených krvinek v krvi vyjádřený jako zlomek Hematologické vyšetření - zabývá se výzkumem, diagnózou a léčbou krevních onemocnění Hemoglobin - červené krevní barvivo Hemokoagulace - krevní srážení Holterovská monitorace - sledování EKG záznamu pacienta během 24 hodin při provádění běžné činnosti Hypercholesterolemie - zvýšená koncentrace cholesterolu v krvi Hypertenze - vysoký krevní tlak Hypotenze - nízký krevní tlak Hypolipidemika - léky snižující hladinu tuků v krvi Chloridy - jsou soli kyseliny chlorovodíkové Incidence - počet nově vzniklých případů daného onemocnění zajeden rok Inhibitor - látka schopná tlumit určitý děj Intrakoronární stent - prostředek pro vyztužení tepny, který má strukturu složitého pletiva a je vyroben ze speciální a velmi kvalitní oceli Ischemie - místní nedokrevnost tkáně a orgánů vede k poškození a odumření Kalium - je draslík Kardiogenní šok - šok způsobený těžkou porucho srdeční funkce Kardiológie - obor medicínský zabývající se výzkumem, diagnózou, léčbou a prevencí onemocnění srdce Kardiostimulátor - prostředek, který do srdce přivádí elektrické podněty, které určují jeho rytmus Kardiovaskulární - týkající se srdce a cév Katecholaminy - skupina důležitých látek organismu k niž patří adrenalin Katetrizace - je invazivní vyšetřovací metoda, která umožňuje posoudit rozsah srdečních vad, funkcí komor nebo zvýšení tlaku v levé komoře a plicnici při plicní hypertenzi Kolaterální cirkulace - cirkulace krve v kolaterále neboli pobočné postraní větvi Kontraindikace - stav pacienta, který znemožňuje provedení určitého léčebného nebo diagnostického výkonu včetně podaných léků Kreatinin - látka vznikající ve svalech z kreatinu. Její koncentrace v krvi odráží funkci ledvin Kreatinkináza - je enzym, který se nachází ve vysokých koncentracích především v kosterním, srdečním svalu a v mozku Leukocyty - bílé krvinky Monomerický protein - chemická sloučenina bílkovin a jednotek polymeru Myoglobin - je monomerický protein obsahující jeden globin a navázanou hemovou skupinu Nitráty - léky obsahující dusík a používané k léčbě angíny pektoris a srdečnímu selhání Osmolalita - celkové množství osmotických částic rozpoltěných v kilogramu vody Oxygenoterapie - metoda léčby, při které by měl pacient inhalovat kyslík po dobu trvání bolesti nebo dusnosti Patofyziologie - lékařský obor zabývající se studiem funkcí organismu a jednotlivých orgánů nemoci Perikarditida - zánět osrdečníku Plicní edém - jedná se o nadměrné hromadění tekutiny v plicích Perkutánní koronárni intervence - spočívá v roztažení nebo zprůchodnění postiženého místa věnčité tepny balónkovým katétrem=cévkou Rehabilitace - obor medicíny zabývající se obnovou výkonnosti nemocného Rentgen - přístroj užívaný k rentgenovému vyšetření pomocí rentgenového záření Reperfuzní léčba - obnovení určité oblasti organismu Ruptúra - roztržení, prasklina a trhlina Scintigrafie - radioizotopové vyšetření, při němž se hodnotí rozložení podaného radioizotopu ve vyšetřovaném orgán Sedimentace erytrocytu - sedavost červených krvinek Selektivní koronarografie - výběrové vyšetření koronárních tepen Spazmus - svalová křeč Spiroergometrie - je vyšetření sloužící k zjištění funkční odezvy organismu na zátěž Stenokardie - bolest na hrudi Streptokináza - enzym, který ve spojení s plazminem rozpouští fibrín Tachyaritmie - je rychlá a nepravidelná srdeční činnost Tachykardie - zrychlený puls Trombóza - srážení krve v cévách a tepnách, která má za následek nedokrevnost dané oblasti Troponin - je bílkovina složená ze tří podjednotek, která je součástí svalových vláken a reguluje svalovou kontrakci Urea - zjišťuje se jako součást vyšetření látkové přeměny bílkovin ÚVOD Pro zpracování své bakalářské práce jsem si zvolila ošetřovatelskou kazuistiku na téma: Ošetřovatelský proces u klienta s akutním infarktem myokardu. Problematika kardiovaskulárních nemocí mě zaujala při výuce vnitřního lékařství na střední zdravotnické škole. Nemoci srdce a cév jsou v České republice nejčastější příčinou smrti. I přes významné pokroky v léčbě infarktu přetrvává vysoká úmrtnost. Vysoký krevní tlak, zvýšená hladina krevních tuků a kouření jsou rizikové faktory pro rozvoj aterosklerózy a nemoci srdce. Rizikovou skupinu tvoří lidé s nadváhou a špatným životním stylem, také i diabetici. Nejúčinnější léčba je dnes mechanické zprůchodnění koronárnich tepen balónkovou angioplastikou na specializovaných pracovištích. Důležitým faktorem léčby, který ovlivňuje výsledek je čas. Srdeční sval má jen velmi malou schopnost odolávat náhlému přerušení krevnímu průtoku a po několika hodinách je celá oblast za uzávěrem tepny nenávratně poškozena. Dále bych se chtěla zabývat ošetřováním pacienta a jeho následnou péčí. Toto téma jsem si zvolila proto, že mě kardiológie velice zaujala. Kardiologie je obor, který se zabývá stále novou technologií. Cílem mé práce je vypracovat kvalitní ošetřovatelskou kazuistiku na základě získaných informací rozhovorem a pozorováním nemocného s akutním infarktem myokardu pomocí ošetřovatelského procesu. Budu se zabývat základními informacemi o pacientovi, vypracuji ošetřovatelskou anamnézu určím ošetřovatelské diagnózy, stanovím cíl, plán, realizaci a zhodnocení ošetřovatelské péče. Dalším cílem je prohloubení svých teoretických znalostí studiem příslušné odborné literatury. Věřím, že tato práce bude sloužit jako informační zdroj pro další zdravotníky. Neméně důležitým cílem je poskytnutí nových informací pacientům s diagnózou akutní infarkt myokardu. 15 TEORETICKÁ ČÁST 1. Patofyziologie onemocnění 1.1 Charakteristika Akutního infarktu myokardu Akutní infarkt myokardu (dále jen AĽVI) je akutní ložiskovou ischemickou nekrózou srdečního svalu, která vzniká na podkladě náhlého uzávěru nebo progresivního extrémního zúžení věnčité tepny, která zásobuje danou oblast. Zhruba v 95% je důvodem koronárni ateroskleróza s ruptúrou intimy a trombózou v místě plátu. V malém procentu může být i jiná příčina a to např. spazmy, embólie do věnčitých tepen nebo arteriitidy. „Akutní infarkt myokardu může být také definován jako vzestup s následným podkladem biochemických markérů" (Dylevský,2000, s. 250) (troponin nebo CK-MB) při přítomnosti minimálně jednoho z následujících kritérií: klinické příznaky ischémie, vývoj patologických Q vln na Elektrokardiografie (dále jen EKG) změny na EKG, které svědčí pro ischemii (ST elevace nebo deprese) souvislost s koronárni intervencí. Příčinou AĽVI je nejčastější ucpání koronárni tepny. AĽVI postihuje svalovinu levé srdeční komory. Klinicky prokazatelný infarkt vzniká uzávěrem některých z hlavních epikardiálních věnčitých tepen. (6,13) 1.1.1 Incidence Výskyt tohoto onemocnění je dán celkovou zdravotnickou péčí a prevencí, ale také životním stylem lidí. Ve vyspělých státech je kardiovaskulární onemocnění hlavní příčinou úmrtí a invalidity mužů i žen. Alarmující je, že to už není otázka stáří. Akutní infarkt myokardu postihuje stále mladší věkové kategorie. V letech 1990-1993 bylo ročně postiženo LVI z 10 000 obyvatel České republiky ve věku 25-65 let zhruba 54 osob. U mužů se LVI vyskytoval častěji než u žen. S přibývajícím věkem se rozdíl zmenšoval. Do 4 týdnů od začátku onemocnění zemřelo 44% mužů a 42% žen. (6) 16 1.1.2 Vývoj patologických změn v čase Prvních 20 minut po přerušení přítoku krve přežívají buňky myokardu hypoxii. Obnoví-li se přísun kyslíku v této době, jsou buňky schopny úplné regenerace - reverzibilní ischémie. Po tomto období začínají probíhat ireverzibilní změny, dochází k nekróze buněk. Tento proces trvá obvykle přibližně 4-6 hodin, výjimečně déle. Ischémie a následná nekróza začínají v subendokardiální oblasti a šíří se k epikardu. Dokončený FM na průřezu srdcem mívá tvar trojúhelníku s bází subendokardiálně a vrcholem epikardiálně. 1.1.3 Faktory ovlivňující rozsah infarktu myokardu Některé vlivy mohou vznik infarktového ložiska zpomalit, jiné urychlit. Mezi nej důležitější faktory patří průsvit tepny v místě uzávěru, stav kolaterální cirkulace, spazmus věnčitých tepen, rychlost vzniku uzávěru, vysoká hladina katecholaminu a funkční stav srdce před vznikem FM. 1.1.4 Rizikové faktory Dělíme do dvou hlavních skupin: A. Ovlivnitelné rizikové faktory: kouření, hypercholesterolemie, hypertenze, obezita, tělesná inaktivita, diabetes mellitus, stres a alkohol. B. Neovlivnitelné rizikové faktory: věk, mužské pohlaví, u žen postmenopauzální věk, pozitivní rodinná anamnéza, etnická příslušnost 1.1.5 Příčiny Infarktu myokardu Trombus - krevní sraženina může akutně uzavřít koronárni tepnu. Embolus - vmetek, který se obvykle zachytí v místě aterosklerotického plátu. Spasmus - nebo-li stah cévy, který postihuje aterosklerózou změněné tepny.(13) 17 1.1.6 Klinické projevy akutního infarktu myokardu Velmi typicky se akutní infarkt myokardu projevuje krutou svíravou nebo pálivou bolestí za prsní kostí (Stenokardie), která může vyzařovat do levé paže, krku, čelisti, zad, ale i do břicha. Je nezávislá na poloze těla a na dýchání. Tato bolest bývá podobná bolesti u angíny pectoris, ale liší se intenzitou a délkou trvání. Trvá zpravidla několik minut až hodin, nebývá patrný efekt použitých nitrátů. Tyto obtíže velmi často provází pocení, zvracení, bušení srdce, neklid, strach a úzkost. Při rozsáhlém infarktu dojde k selhávání přečerpávací schopnosti srdce a objeví se akutní dusnost, u starších nemocných i zmatenost (při postižení více než 20% srdeční svaloviny). U některých nemocných může proběhnout infarkt zcela bez příznaků u diabetiků (němý infarkt myokardu). Infarkt může být příčinou náhlého úmrtí v důsledku protržení srdeční stěny nebo srdeční přepážky, v důsledku poruchy srdečního rytmu (arytmie) nebo rozsáhlého postižení srdeční svaloviny. (1,6,13) 1.2 Diagnostika akutního infarktu myokardu 1.2.1 Anamnéza Ve fázi, kdy je pacient ohrožen na životě je velmi důležitá. Ptáme se hlavně na charakter bolesti, lokalizace, trvání, úlevu po nitrátech. Zjišťujeme, zda pacient pociťuje nauzeu, palpitace, závratě, slabost, pocení atd. Dalším významným anamnestickým datem je reakce na nitroglycerín. Přítomnost rizikových faktorů: AIM v rodině, diabetes mellitus, kouření, vysoký cholesterol, obezita. (1,6,13) 1.2.2 Fyzikální vyšetření Hodnoceno je především vědomí pacienta, přítomnost dusnosti, tepová frekvence, pocení, přítomnost poruch srdečního rytmu. Pohledem si všímáme celkového vzhledu nemocného. Pohmatem vyšetřujeme: pulzace karotid, která je zvýšená hypertenzí nebo aortální insuficiencí, zvědavý úder hrotu u hypertrofie nebo dilatace levé komory, pulz na arterií- a.radialis, a.carotis, a.femoralis, a.brachialis, a.poplitea, a.dorsalis pedis, a.tibialis posteriori vždy oboustranně. U pulzu hodnotíme tepovou frekvenci, je-li rytmus pravidelný nebo nepravidelný, hmatný nebo nehmatný. Poklep jedná se pouze o orientační vyšetření, 18 kterým můžeme určit podezření na zvětšení srdce nebo výpotek v osrdečníku. Poslech provádíme fonendoskopem, v případě srdce se jedná o nej přínosnější vyšetření. Srdce se vyšetřuje především na 4 poslechových místech. (5,13) 1.2.3 Fyziologické funkce Měření krevního tlaku (TK) - Měření krevního tlaku je běžná vyšetřovací metoda, pomocí "tonometru" zjišťujeme konkrétní hodnotu tlaku. Manžetu tonometru přikládá lékař na paži či stehno vyšetřovaného a na stupnici či na displeji odečítá konkrétní dvoucifernou hodnotu. První naměřená hodnota je systolický tlak. Nižší číslo pak označuje tlak diastolický. Dlouhodobě vysoký krevní tlak je pro organismus velmi nebezpečný. Poškozuje cévy v celém těle, zvláště pak v mozku, srdci a v oku. Fyziologická hodnota krevního tlaku 120/80mm/Hg Měření pulsu - fyziologická hodnota u dospělého člověka 60-90/min. Měření dechu - fyziologická hodnota u dospělého člověka 16-20 dechů/min. Měření tělesné teploty - fyziologická hodnota u dospělého člověka 36,5°C. 1.2.4 Neinvazivní metody Elektrokardiografie (EKG) EKG je velmi jednoduché, nenáročné a hlavně nebolestivé vyšetření, díky kterému má lékař přehled o elektrické aktivitě srdce. Každý stah srdečního svaluje doprovázen vznikem slabého elektrického napětí, které se šíří až na povrch těla, kde ho lze snímat EKG.(viz.příloha.) Pokud někde v srdci dojde ke změně elektrické aktivity, může se lékař domnívat, že je srdce poškozené. Je to první informace o stavu srdečního svalu například při podezření na AIM nebo srdeční arytmie. (viz Příloha 3,4) Žádná speciální příprava není nutná. „Metoda byla vyvinuta na přelomu století v Leydenu Willemem Einthovenem a v Londýně Augustem Wallerem" (Eliška Sovova a kol., 2006). (6,3, 15) Zátěžové EKG Při vyšetření je zaznamenávána elektrická aktivita srdce EKG a sledovány změny způsobené zatížením srdce námahou. Při zúžení nebo ucpání cév, které zásobují srdce krví, dochází při zátěži k horšímu prokrvení srdečního svalu a k změnám na EKG. Obvykle se přitom objeví i bolesti nebo tlak na hrudi- to může signalizovat angínu pektoris. 19 Zátěžovým vyšetřením se dá posoudit i tělesná výkonnost nebo sledovat výskyt srdečních arytmií (poruch rytmu srdce) spouštěných při zátěži. Vyšetření se provádí na speciálně upraveném kole tzv. rotopedu nebo ergometru. Během vyšetření je postupně zvyšována zátěž, kterou nemocný šlapáním zvládá. EKG je snímáno pomocí elektrod, které snímají signál na hrudi na hrudníku. Na paži je měřen v pravidelných intervalech krevní tlak. Vyšetření pokračuje, dokud vyšetřovaný nedosáhne vyššího stupně zátěže, který se měří pomocí určitého stupně zrychlení tepové frekvence nebo dokud se neobjeví příznaky (např. bolest na hrudníku nebo slabost) nebo změny na EKG. Pro zdárný průběh vyšetření je tedy nutné, aby byl pacient schopen šlapat na kole. (5) Holterovská monitorace Ambulantní 24-hodinová monitorace EKG dle Holtera patří mezi základní vyšetřovací postupy při vyšetřování poruch srdečního rytmu. Pacientovi se přiloží obvykle šest snímacích elektrod, pomocí kterých se EKG křivka zaznamenává po dobu čtyřiadvaceti hodin do speciálního registračního zařízení. Obsah registračního zařízení se počítačově analyzuje, čímž je možno hodnotit nejen vývoj srdeční frekvence během celé doby monitorace, ale i sledovat EKG křivku při obtížích nemocného a hledat případně krátce trvající a jinak obtížně dokumentovatelné poruchy srdečního rytmu. (5, 6) Spiroergometrie Jedná se o zátěžové vyšetření velmi podobné ergometrii, které slouží k posouzení funkční rezervy kardiovaskulárního systému především u pacientů se srdečním selháním. (5, 6) 1.2.5 Zobrazovací metody Echokardiografické vyšetření (ECHO) Jde o ultrazvukové vyšetření srdce. Ultrazvuk je zvuk o velmi vysoké frekvenci, který nelze slyšet. Je vysílán a přijímán ultrazvukovou sondou, která se přikládá na hrudník. Odrazy ultrazvuku ze srdce jsou analyzovány přístrojem a převedeny na pohybující se obrázek srdečních stěn a struktur (např. srdečních chlopní). Vyšetření tak umožňuje zobrazit jednotlivé srdeční oddíly a chlopně, jejich strukturu, velikost a funkci. Moderní přístroje umožňují i zobrazení směru a rychlosti krevního proudu, včetně odhadu 20 nitrosrdečních tlaků. Tím se stala echokardiografie srdce základním kardiologickým vyšetřením, které v mnoha případech nahradilo katetrizační vyšetření. (6) Echokardiografie jícnová V některých situacích je echokardiografické vyšetření přes hrudník nedostačující, protože pacient se hůře vyšetřuje nebojsou vyšetřované oblasti srdce z hrudníku nepřístupné. V těchto případech provádíme vyšetření jícnovou echokardiografií. Základní princip vyšetřením je shodný s normálním echokardiografickým vyšetřením. Rozdíl je v tom, že se ultrazvuková sonda nepřikládá na hrudník, ale je umístěna na konci tzv. endoskopu (tenké, ohebné a řiditelné trubičky), který se ústy zavádí do jícnu. Jde o podobný přístroj, který se používá k zobrazování při vyšetření žaludku nebo jícnu. (6) Rentgen srdce (RTG) Prosté rentgenové vyšetření (na rozdíl od kontrastního) patří k neinvazivním vyšetřovacím metodám, a proto zůstává nativní snímek hrudníku pro svou jednoduchost a spolehlivost nej častější diagnostickou metodou na interních odděleních. Jeho nej větší přínos spočívá v zobrazení městnání v plicích u selhání levé srdeční komory dříve, než se objeví klinické příznaky. (6) Scintigrafie srdce Scintigrafie srdce představuje vyšetřovací metodu s minimální radiační zátěží, která dokáže rozpoznat poruchu prokrvení myokardu pomocí kontrastní látky, která se aplikuje intravenózne. (6) Angiografie srdce a selektivní koronarografie (SKG) Nej častějším důvodem k vyšetření je detekce tzv. ischemické choroby srdeční (ICHS). Vzniká především v důsledku kôrnatení neboli aterosklerózy věnčitých tepen a je nej významnější m a nejčastěji se vyskytujícím srdečním onemocněním, které je příčinou téměř poloviny z celkového počtu úmrtí. Dalším důvodem ke katetrizačnímu vyšetření jsou vrozené a získané vady (především postižení srdečních chlopní) a některá jiná vzácnější onemocnění, kde angiografie je pouze součástí komplexního vyšetřovacího programu (viz.příloha). Podle charakteru nálezu je možné, že zcela postačí medikamentózni léčba, může se však stát, že pacientovi bude navrhnuto katetrizační nebo operační řešení Vašeho onemocnění. Z vyšetření též může vyplynout, že i přes stávající podezření má srdce zdravé, 21 a tudíž žádná další zásadní opatření nejsou třeba. (5, 6, 9) (viz Příloha 5) „Počet komplikaci se uvádí kolem 2-3 %" (Eliška Sovova, Jarmila Řehořová ,2006). (5, 6, 9) Perkutánní koronárni intervence-PCI (dříve PTCA—perkutánní koronárni angioplastika) PCI spočívá v roztažení nebo zprůchodnění postiženého místa věnčité tepny balónkovým katétrem-cévkou, na jejímž konci je miniaturní roztažitelný balónek. Je to moderní metoda, účinná nejen u chronických a dlouhodobě stabilních koronárni ch postižení, ale též v léčbě akutních koronárních příhod (především infarktu myokardu), kde je zkušeným katetrizujícím lékařem prováděna často jako život zachraňující výkon. Podobně jako při koronarografii (a často v její přímé návaznosti) je přístupem nejčastěji pravá stehenní tepna, na základě rozhodnutí katetrizujícího je možnou alternativou též radiální neboli palcová tepna v oblasti zápěstí. Po lokálním umrtvení se zavádí přes pouzdro zajišťující vstup do tepny tzv. vodicí cévka do ústí příslušné věnčité tepny. Skrz ni je pak po speciálním velmi tenkém a ohebném drátku zaveden balónkový katétr do místa zúžení. Nafouknutím balónku dochází k rozšíření (dilataci) postižené tepny, poté se balónek sfoukne a stáhne vodící cévkou ven. Dilataci lze dle potřeby opakovat. V případě uspokojivého nálezu výkon v této fázi končí, v současné však době u většiny procedur je do postiženého místa implantován intrakoronární stent. (6) 1.2.6 Laboratorní vyšetření krve Biochemické — základní - (viz tabulka č.l) •S Alkalická fosfatáza (ALP) -vyšetření j ater a krve. •S Aspartát-aminotransferáza (AST) - je typickým nitrobuněčným enzymem, který při poškození tkání proniká přes buněčné stěny do mezibuněčného prostoru a dále do krevního oběhu. Jeho koncentrace v krevním séru (AST, ALT) je klinickým indikátorem poškození tkáně (játra, srdce, kosterní svaly). •S Celkový bilirubin - vyšetření j ater a krve. •S C-reaktivní protein - vyšetření zánětu. •S Gama-glutamyltransferáza (GMT) -vyšetření jater •S Glykémie - se nejčastěji zjišťuje jako součást vyšetření látkové přeměny glukózy. •S Chloridy - se zjišťuje jako součást vyšetření vnitřního prostředí. •S Kalium - se váže na anionty, kterými jsou intracelulární fosfáty a bílkoviny. V intracelulární tekutině je kalium volné a vázané. S Kreatinin -vyšetření ledvin •S Natrium - se zjišťuje jako součást vyšetření vnitřního prostředí. •S Osmolalita - vyšetření vnitřního prostředí. •S Urea - zjišťuje se jako součást vyšetření látkové přeměny bílkovin. 22 Tabulka č. 1 Základní biochemické parametry. Vyšetření Fyziologické hodnoty s-Natrium 135-146mmol/l s-Kalium 3,8-5,4mmol/l s-Chloridy 97-109mmol/l s-Urea 2,83-8,35mmol/l s-Kreatinin 62-115umol/l s-celkový bilirubin l,0-22,0umol/l s-ALT 0,10-0,75ukat/l s-AST 0,10-0,75ukat/l s-Alkalická fosfatáza (ALP) 0,10-2,29ukat/l s-Gama-glutamyltransferáza (GMT) 0,17-l,77ukat/l s-Osmolalita 275-295mmol/kg s-Glukosa 3,60-5,59mmol/l s-C-reaktivní protein 0,0-12,0mg/l s-CK 0,2-2,6ukat/l s-CK-MB 0,40ukat/l s-Myoglobin 80ijg/l s-Troponin 0,5ug/l Nejčastěji jsou odebírány AIM srdeční enzymy.pro zpřehlednění možných ukazatelů zdravotního stavu, jsou v tabulce č. 1 uvedeny i další nabídky vyšetření. 23 Hematologické a) krevní obraz - (viz tabulka č.2) b) sedimentace erytrocytu (FW) Rychlost sesedání trsů erytrocytu ku krevní plazmě. Referenční meze FW *ženy za 1 hod 3-21 mm za 2 hod 7-48mm *muži za lhod 2-10 mm za 2 hod 4-27mm Tabulka č.2 - Hematologické vyšetření hemoglobin (HGB) muži 135-175 g/l ženy 120-165 g/l pod llOg/1 hematokrit (HT) muži 0,40-0,54 ženy 0,35-0,45 erytrocyty (RBC) muži 4,0-5,3xlOi2/l ženy 3,8-5,2xlOi2/l leukocyty (WBC) 3,8-10xl0y/l trombocyty (PLT) 140-440x 10y/l diferenciální rozpočet Leukocytu Hemokoagulace APTT - (aktivovaný parciální tromboplastinový test) norma 24-36s INR - tromboplastinový test provádí se při kontrole účinnosti léčby koagulačními prostředky jako je Warfarin apod. norma 0,8-l,2s. (5,13) 1.2.7 Specifikace u AIM Kreatinkináza (CK) - je enzym, který se nachází ve vysokých koncentracích především v kosterním, srdečním svalu a v mozku. V buňkách kosterních svalů a srdce se CK uplatňuje hlavně při svalovém stahu. Malé množství CK v krvi je normální a pochází hlavně ze svalů. Aktivita CK v krvi vzrůstá zejména při poškození kosterního nebo srdečního svalu. 24 Kreatinkináza - izoenzym (CK- MB) CK-MB je enzym specifický pro srdeční svalovinu, v kosterním svalstvu se nachází pouze při jejich poškození a to ve velmi malém množství. Aktivita CK-MB v krvi vzrůstá tedy hlavně při postižení srdečního svalu. Koncentraci CK-MB v krvi zdravých osob ovlivňuje (stejně jako u celkové CK) objem svalové hmoty a její aktivita. Myoglobin - je monomerický protein obsahující jeden globin a navázanou hemovou skupinu. Vyskytuje se v některých svalech, kde plní v podstatě funkci hemoglobinu, totiž přenáší kyslík. Myoglobin v lidském těle vzniká v srdeční svalovine a v některých velmi výkonných kosterních svalech. Troponin - je bílkovina složená ze tří podjednotek (I, T, C), která je součástí svalových vláken a reguluje svalovou kontrakci. Za normálních okolností je koncentrace troponinu v krvi velmi nízká až nulová. Dojde-li však k poškození buněk srdečního svalu, uvolňuje se ze srdce do krevního oběhu. 1.2.8 Léčba infarktu myokardu V léčbě akutního infarktu myokardu rozlišujeme léčbu před nemocniční, léčbu v nemocnici a léčbu dlouhodobou domácí. 1.2.9 Léčba AIM v prehospitalizačním období Důležitá je spolupráce klienta, rodiny a rychlé záchranné služby, která natočí dvanácti svodové EKG, zavede periferní žilní kanylu, monitoruje fyziologické funkce a má připravené resuscitační vybavení. Podávají se indikované léky. Výhodou je edukace veřejnosti o negativu časového vyčkávání a bagatelizování příznaků. Ze statických údajů vyplívá, že nemocní vyhledávají odbornou pomoc až za několik hodin od objevení se prvních příznaků. Nemocní indikovaní k reperfuzní léčbě a mající kontraindikace trombolýzy musí být vždy transportovaní přímo na nejbližší katetrizační jednotku (sál) k primární perkutánní koronárni intervence (PCI). Stejně tak nemocní, vhodní pro reperfuzní léčbu, u nichž jsou při prvním vyšetření lékařem záchranné služby již patrné známky srdečního selhání či šoku by měli být transportovaní záchrannou službou rovnou do intervenčních center k primární PCI. Dále se podávají dle ordinace lékaře Aspirin, Heparin, Betablokátory, Opiáty. (1, 6, 9) 25 Odstranění bolesti opiáty: Fentanyl 1-4 ml (50-200 g) iv. ev. přidávat po 1 ml do utlumení bolesti. Volba dávky se řídí tělesnou hmotností pacienta, hodnotou krevního tlaku a intenzitou bolesti. Vedlejším účinkem může být zvracení, hypotenze. Atropin: Při bradykardii (ev. s hypotenzí) Atropin 0,5-1,0 mg iv., ev. opakovaně do maximální dávky 2,5 mg. Při asystolii začínáme dávkou 2 mg iv. a max. dávka je 3,0 mg. Oxygenoterapie: Nemocný by měl inhalovat kyslík po dobu trvání bolesti nebo dusnosti, zejména pokud jsou přítomny známky srdečního selhání nebo šoku. A ntiagregancia: Je možno použít iv. preparát Aspegic v dávce 0,5 g. A ntikoagulancia: Heparin v předhospitalizační fázi je vhodný pouze před transportem na primární perkutánní koronárni intervenci (PCI). V tomto případě by měl být podán současně s aspirinem ještě před transportem. Podává se jako intravenózni bolus 150 j./kg hmotnosti pacienta. V tomto případě již v katetrizační sále není nutno podat další heparin, event. Betablokátory: Podání betablokátoru i.v. je účelné především u nemocných s tachykardií, hypertenzí a bez známek srdečního selhání. Přispívá též k potlačení bolesti, tachyarytmií a omezuje negativní vliv stresu na rozvíjející se nekrózu. (např. Betaloc, Tenormín, Concor, Sectral) Nitráty: Infuze s nitráty je indikována při srdečním selhání, při hypertenzi provázející infarkt a při persistujících či recidivujících stenokardiích. Rutinní podávání všem nemocným není vhodné.(např. Nitroglycerín) 26 Diuretika: Při městnavém srdečním selhání (plicním edému) je vhodné podat nitrožilně Furosemid v dávce 40-80 mg. Katecholaminy: Při rozvoji kardiogenního šoku (pokud není způsoben závažnou arytmií) je na místě infuze s dopaminem (5-15 ug/kg/min.) event. v kombinaci s dobutaminem (5-10 ug/kg/min.). Pokud nestačí k udržení krevního tlaku, je možno podat adrenalin nebo noradrenalin (oba v dávce 0,5-20 ug/min.) Antiarytmika: Léky, které upravují srdeční rytmus.(např.Betaloc, Isoptin, Cordarone) 1.2.10 Akutní příjem Cílem organizace přednemocniční péče na všech úrovních tedy musí být takový systém, aby každý nemocný s podezřením na srdeční infarkt byl do šedesáti minut od zavolání pomoci již na lůžku koronárni jednotky nebo do stopadesáti minut na katetrizačním sále. Pacient je přijímán na koronárni jednotku, nebo na jednotku intenzivní péči. Dále je napojen na monitor , kde sledujeme EKG křivku, krevní tlak, puls, dech, teplotu, saturaci, invazivní vstupy, odběry, vědomí a celkový stav pacienta. Podle krevních výsledků může být pacient převezen na katetrizační sál, kde mu je provedena koronarografie. 1.2.11 Specifická léčba AIM 1) Trombolitická léčba Trombolýza musí být provedena do 6 hodin po začátku AĽVI. Trombolitika rozpustí tromb ve věnčitém řečišti-obnoví průtok tepnou a zmenšuje rozsah nekrózy. Nejčastěji používané preparáty Nejčastěji se používá steptokináza (dále jen STK). Před zahájení léčbou STK se musí podat 200 mg Hydrokortisonu k prevenci alergických reakcí. 27 Kontraindikace Nesmí se však podávat, pokud jsou krvácivé stavy, pokud tato léčba proběhla v posledních 6 měsících těhotenství, u závažných alergií atd. Lze jí podávat intrakoronární aplikací, přímo do postižené koronárni tepny, ale taje vyhrazena pouze pro specializovaná pracoviště. Nitrožilní aplikace se uskutečňuje podáním látky v krátkodobé infuzi. Po skončení infúze STK se obvykle pokračuje v podání heparinu za pravidelné kontroly APTT a v léčbě antiagregační. Podle nových studií se doporučuje podávat kyselinu acetylsalicylovou a to ihned po skončení infuzní léčby. Komplikace Hypotenze, alergická reakce, reperfúzní arytmie, krvácivé komplikace.Urokináza je nej přirozenější tělu. Má antigenní vlastnosti, a proto jí lze podávat opakovaně bez rizika alergické reakce. (6) (seriálové publikace 1) 2) Implantace kardiostimulátoru Implantace kardiostimulátoru (pacemakeru) je základní léčebný postup při stavech, kdy je srdeční frekvence příliš pomalá. To může vést buď nedostatečnému přečerpávání krve podle potřeb organizmu, či hrozí srdeční zástava se všemi následky. Podle charakteru onemocnění se implantují přístroje s jednou či dvěma elektrodami. Kardiostimulátor se implantuje obvykle do pravé či levé podklíčkové oblasti, jedna či dvě elektrody vedou přes podklíčkovu žílu do srdečních oddílů. V některých případech se implantují i přístroje se třemi elektrodami, umožňujícími při poruše koordinace stahů komorové svaloviny přispívající k projevům srdeční nedostatečnosti tuto koordinaci do značné míry obnovit. Implantovaný dvoudutinový kardistimulátor, dvě elektrody přístroje vedou přes podklíčkovou žílu do pravé síně a komory. (6) 3) Farmakoterapie Antikoagulační a antiagregační terapie Tato léčba je základem v léčbě infarktu. V dnešní době se využívá několik látek s antikoagulačním působením: nefrakciováný heparin, nízkomolekulární hepariny, inhibitor faktoru Xa (fondaparimix), přímé-inhibitory trombinu a perorální antagonisté vitamínu K. 28 Analgetika-Anodyna Významná skupina léků potlačujících i velmi silné bolesti. Obávaným a často i přeceňovaným rizikem této léčby je vznik závislosti na lécích, (např. Morphin, Dolsin, Fentanyl) Inhibitory enzym konvertuj ícího angiotensin (ACE) Pokud je léčba zahájena v průběhu prvních 24 hodin od začátku AEVI až po dobu šestnácti dnů po EVI, tak příznivě snižuje mortalitu na EVI, ACE zabraňují nepříznivému přetvařování levé komory po PM, čímž zlepšují jeho funkci. Kontraindikací této léčby je hypotenze. Podávají se např. Enap, Prestarium, Renpress, Tensiomin. (6) Nitráty Mají relaxační vliv na hladké svalstvo cév. Vlivem nitrátů (Nitroglicerín) se sniží žílní návrat krve k srdci a dilatace arteriol sníží odpor, proti němuž srdce pracuje. (1) Hypolipidemika Léky snižující hladinu tuků a cholesterolu v krvi, (např. Sortis, Tulip) (1, 6) 4) Oxygenoterapie Oxygenoterapie je regenerační kyslíková kúra, při které se asi třiceti minut inhaluje koncentrovaný kyslík pomocí masky nebo nosní cévky. Často se kombinuje s užíváním antioxidantů, tělesným a dechovým cvičením. (5,6) 5) Dietoterapie Většina nemocných v akutní fázi zvrací, proto se podávají tekutiny v prvních dvanáct hodinách pouze nitrožilně. Dieta se mění z čaje na tekutiny, kaši, dieta šetřící. Pokud je nemocný ve vážném stavu, tak jídlo v prvních dvaceti čtyř hodinách úplně vynechat. (6) 6) Fyzioterapie Klidový režim má za cíl minimalizovat srdeční zátěž a spotřebu kyslíku. Dlouhodobé upoutání na lůžko však není vhodné kvůli komplikacím (např. žilní trombóza a plieni embólie), proto se doporučuje klid v období trvání bolesti. Nemocný s nekomplikovaným AEVI se může posadit již za dvacet čtyři hodin a kolem třetího dne se pohybuje kolem lůžka. 29 Od pátého do sedmého dne se pohybuje mimo pokoj a chodí se sprchovat a na WC. Vše je nutno provádět při monitorování srdeční frekvence a systémového tlaku. Mobilizace nemocných s komplikovaným AIM je individuální. Vše záleží na zdravotním stavu nemocného. Pro předcházení komplikacím je důležitá rehabilitace na lůžku. (5, 6) 7) Chirurgická léčba Bypass Principem operace je přivést krev do těch částí srdečního svalu, která jsou nedostatečně zásobena krví v důsledku stenózy věnčité tepny. Cílem operace je zlepšit životní prognózu. Vytvoření bypassu- objížďky, se používají tepenné a žilní štěpy. Žilní se získávají odběr z nohou, provádí se endoskopickou metodou. Z tepenných štěpů se standardně používá levá prsní tepna.(l,6) 8) Katetrizace Srdeční katetrizace je invazivní vyšetřovací metoda, která umožňuje posoudit rozsah srdečních vad funkci komor nebo zvýšení tlaku v levé komoře a plienici při plicní hypertenzi. Její význam spočívá v hodnocení tlakových a průtokových vlastností srdečních oddílů. PTC A (perkutánní transluminární koronárni angioplastika) je alternativou trombolýzy. Vhodní pacienti k PTC A jsou ti, u kterých uplynula teprve jedna hodina od vzniku obtíží, a jednak mladší nemocní s rozsáhlým infarktem přední stěny nebo kontraindikací trombolýzy. Metodu je možné kombinovat s rotační ablací-vyfrézováním aterosklerotického plátu a zavedením kovové výztužné síťky (stentu) do stěny cévy. (6) 1.2.12 Posthospitalizační terapie Dispenzarizace Základem léčby je správná životospráva, spolupráce klienta s lékařem, doplněná medikamentózni léčbou. Důležitá je monitorace krevního tlaku. Chce se dosáhnout, aby lidé s diabetes mellitus měli krevní tlak do 130/80mmHg a ostatní lidé do 140/90mmHg. Pro ovlivnění se využívá změna životosprávy, redukce hmotnosti a farmakoterapie. Klient chodí na pravidelné měření krevního tlaku ke svému lékaři a velmi často se dnes doporučuje zakoupit si do domácnosti digitální tonometr, který je k dostání ve všech zdravotnických potřebách. 30 Farmakoterapie domácím prostředí Pacient dlouhodobě užívá beta-blokátory, blokátory receptoru pro angiotensin II, případně antagonisté aldosteronu, antikoagulancia a látky antiagregační. Tato léčba snižuje recidívu onemocnění EVI o plných 30% podává se anopyrin 100 mg tbl denně. Dietoterapie Nejde jen o snížení energie ve stravě, ale o správnou volbu jídelníčku. Důležité je snížit hladinu cholesterolu v krvi. Normální hladiny tuků v krvi jsou: cholesterol < 5,2 mmol/1 , triacylglyceroly <2,1 mmol/1. Přívod tuků za den by měl tvořit 30% celkového denního příjmu energie. Živočišné tuky jsou nahrazovány rostlinnými. Příjem cholesterolu by měl být 300mg za den. Velmi důležitou roli hraje vláknina, která se nachází v ovoci, v zelenině a obilovinách (celozrnných), minimálně 30g denně. Toto množství vlákniny je obsaženo zhruba ve 400g ovoce, zeleniny, obilovin. Lze toho snadno dosáhnout, když se ovoce a zelenina zařadí do našeho běžného jídelníčku a navíc se tím doplní ještě vitamíny, minerály a stopové prvky. Cukry by měly tvořit 10% energické potřeby člověka. Nezapomíná se ani na sůl v potravě. Doporučená denní dávka soli je 5g/den. Důležitou roli hraje i pitný režim. Doporučuje se pití vody, bylinkových a ovocných čajů. Naproti tomu se příliš nedoporučuje pití kávy a alkoholu. U žen omezení alkoholu na 10-20g a u mužů na 10-30g etanolu denně. Alkohol zvyšuje krevní tlak, hladinu triglyceridů a současně zvyšuje energický příjem. (11) Rehabilitace Každý by měl podstoupit zátěžový test v období 1-2 měsíců po propuštění z nemocnice. U nekomplikovaného AEVI se pacient vrátí do sedavého zaměstnání přibližně za 6 týdnů, při manuální práci zhruba za 12 týdnů. Důležité je, aby nemocnému těsně po prodělaném AEVI bylo provedeno echokardiografické vyšetření (ECHO), které stanoví ejekční frakci dále jen (EF). Pokud je hodnota EF u pacienta po AEVI výrazně snížená, tak je velké riziko opakování EVI nebo dokonce i náhlé srdeční smrti. Pacient je pravidelně kontrolován u svého kardiologa. (1,5) Životní styl Nejde jen o snížení energie ve stravě , ale o správnou volbou jídelníčku. Důležité je snížit hladinu cholesterolu v krvi. Normální hladiny tuků v krvi jsou: cholesterol < 5,2 mmol/1, triacylglyceroly <2,1 mmol/1. Přívod tuků za den by měl tvořit 30% celkového 31 denního příjmu energie. Živočišné tuky jsou nahrazovány rostlinnými. Příjem cholesterolu by měl být 300mg za den . Velmi důležitou roli hraje vláknina, je součástí ovoce, zeleniny a obilovin (celozrnných), minimálně 30g denně. Svou roli hraje vláknina také v prevenci rakoviny tlustého střeva. Toto množství vlákniny je obsaženo zhruba ve 400g ovoce, zeleniny, obilovin. Lze toho snadno dosáhnout, když se ovoce a zelenina zařadí do našeho běžného jídelníčku a navíc se tím doplní ještě vitamíny, minerály a stopové prvky. Cukry by měly tvořit 10 % energické potřeby člověka. Nezapomíná se ani na sůl v potravě. Doporučená denní dávka soli je 5 g /den. Důležitou roli hraje i pitný režim. Doporučuje se pití vody, bylinkových a ovocných čajů. Naproti tomu se příliš nedoporučuje pití kávy a alkoholu. U žen omezení alkoholu na 10 - 20 g a u mužů na 10 - 30 g etanolu denně. Alkohol zvyšuje krevní tlak, hladinu triglyceridů a současně zvyšuje energický příjem. Tabulka č. 1 Vhodné potraviny Maso Ryby Mléčné výrobky Vejce Pečivo Ovoce a zelenina Luštěniny Ořechy Sladidla a sladkosti kuře krůta telecí králík zvěřina sojové maso mořské ryby rybí filé nízkotučné mléko netučný tvaroh nízkotučné jogurty Pouze vaječný bílek celozrnná mouka pečivo ovesná kaše těstoviny pohanka rýže nejlépe čerstvé v syrovém stavu mražená zelenina sušená hrách fazole čočka sója sojové výrobky nepražené nesolené v menším množství, nej sou vhodné pro osoby s nadváhou umělá sorbel ovocné rosoly puding Lázeňská péče Lázně v Poděbradech se specializují na léčbu: • Onemocnění oběhového systému - léčba po operacích srdce, infarktu myokardu či chronické formy ischemické choroby srdeční, cévní choroby, vysoký krevní tlak a onemocnění žilního systému dolních končetin • Nemoci z poruch výměny látkové - Diabetes mellitus, metabolické choroby včetně obezity • Nemoci pohybového aparátu - zejména bolestivých stavů páteře a velkých kloubů 32 Léčebné pobyty Léčebný pobyt v délce 3 týdnů je klientům nastaven individuálním léčebným programem, který směřuje k celkové regeneraci organismu. Pobyt zahrnuje vstupní a závěrečné vyšetření odborným lékařem, kontrolní vyšetření, EKG, spirometrie, laboratorní vyšetření, dle nutnosti i další vyšetření. Individuální léčebný plán probíhá 2-3 léčebnými procedurami denně. K dispozici je čtyřiadvaceti hodinová lékařská a sesterská služba, dále také hotelové ubytování, plná penze včetně případné speciální diety sestavená nutriční terapeutkou nebo dle doporučení praktického lékaře. Výhodou léčebných pobytů je, že všechna specializovaná pracoviště disponují moderním vybavením a odborným personálem. Pro kardiaky existují v České republice různé organizace, které jim pomáhají finančními a jinými zdroji. Mezi tyto organizace patří mimo jiné také Pro srdce Hané, Klub Kardio Tábor o.s, Klub kardia Motol a Srdíčkáři. Kromě poděbradských lázní mohou kardiaci využít pobyty ve Františkových Lázních, a nebo v Lázních Jeseníky. 1.2.13 Komplikace infarktu myokardu Hypotenze u AIM Snížení systolického tlaku pod hranici 90mm Hg, je to třetí nej častější komplikací. Klinicky je hypertenze zkvažnk tehdy, jestliže se objeví známky orgánové hypoperfuze (chladná pokožka, oligurie, psychická alterace). Poruchy srdečního rytmu Jsou zjištěny zhruba u 90% nemocných v začátečním stádiu nemoci a často bývají příčinou smrti. Nej častější příčinou smrti bývá fibrilace komor. Srdeční selhání Tento stav vzniká u infarktu pravidelně z poruchy funkce levé komory. Srdce není schopno dostatečně přečerpávat krev a zajistit potřeby tkání. 33 Žilní trombóza Vyskytuje se u nemocných s UVI, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko. Častěji je u obézních pacientů, u pacientů s varixy a se srdečním selháním. Velkým nebezpečím je zde plieni embólie, která se vyskytuje relativně často. Trombóza v dutině levé komory Prokáže se asi u 20% nemocných. Častěji u předních infarktů. Vyskytují se spíše v pozdějším období. Plieni edém Jedná se o nadměrné hromadění tekutiny v plicích, které je způsobené přetlakem v plicním žilním řečišti, při porušení čerpací funkce levé komory. Kardiogenní šok Nejčastěji vzniká z rozsáhlé nekrózy myokardu. Vzácnej i se může také objevit hypovolemický šok z nadměrné ztráty tekutin. Vyskytuje se zpravidla u 10% nemocných a bývá častou příčinou smrti. Perikarditida Dochází k ní spíše u nemocných s předním infarktem. Zánět osrdečníku, který má několik příznaků jako je bolest na hrudi, zvýšená teplota, třecí šelest. Ruptúra volné stěny levé komory Klinicky se projeví srdeční zástavou. Většina nemocných umírá náhle. Ruptúra komorového septa Velmi vzácná komplikace. Projeví se náhlým zhoršením klinického stavu klienta. Vše závisí na velikosti ruptúry. Léčba j e chirurgická. Ruptúra papilárního septa Komplikace vyskytující se asi jen u 1% nemocných. Bývá velmi často smrtelná. 34 Dysfunkce papilárního svalu Projevuje se mitrální nedomykavostí, která se v průběhu léčby infarktu upraví nebo přejde do závažného srdečního selhání. Elektromechanická disociace Velmi vzácná, často k ní dochází v konečné fázi srdečního selhání. Podstatou je srdeční zástava. (1,6) 1.2.14 Prognóza akutního infarktu myokardu Prognózu je velice těžké definovat z mnoha důvodů: na prvním místě je svízelnost vědecké analýzy nemocných zemřelých v prehospitalizačním období, kde nelze získat důkazy o tom, že šlo o AIM. Podle vědeckých studií se odhaduje, že v současné době je celková mortalita infarktů v prvním měsíci na cca 27%, přičemž zhruba polovina z těchto úmrtí vzniká v první hodině od začátku prvních obtíží. (1) 35 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 Základní informace o nemocném Pro zpracování praktické části jsem vykonávala odbornou praxi na Kardiologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Naskytla se mi jedinečná příležitost pečovat o klienta od jeho příjmu až do jeho propuštění. Můj klient byl muž ve věku 66 let. O klienta jsem se starala 4 dny. Od 15.11. 2012 do 19.11.2012. Přijímala jsem ho spolu s místním ošetřujícím ošetřovatelským personálem na oddělení JTP koronárni jednotky kardiológie, kam byl přivezen rychlou záchrannou službou. Byla jsem přítomna na katetrizačním sále a celou katetrizaci pozorovala. Po zákroku byl pacient přeložen na koronárni oddělení jednotky intenzivní péče. Po necelých čtyřech dnech byl pacient přeložen na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení kardiologické kliniky, odkud byl propuštěn do domácího ošetřování. 2.2 Údaje z lékařské dokumentace Pacient přivezen ZZS (záchrannou zdravotnickou službou) z Nemocnice Kutná Hora na koronárni jednotku Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. V noci dne 14.11.2012 si pacient udával bolest na hrudi bez propagace, pacient se také opotil a měl nauzeu. Spontánně to během noci přešlo 15.11.2012, ráno šel k praktickému lékaři, během chůze se několikrát musel zastavit pro bolest a dusnost, po zastavení obtíže ustaly. Znovu bolesti opět začaly ve voze rychlé záchranné pomoci trvají doposud. Pacient v anamnéze neudává žádné krvácení. Močí spontánně a stolici má pravidelnou. Operaci žádnou neprodělal. Nestal se mu žádný vážný úraz. Z farmakologické léčby užívá tyto léky chronicky: Agapurin SR 400mg 1-0-1 tbl, Timoptol 1-0-1 gtt. Abusus: alkohol nepije. Příležitostně kouřil 15 cigaret denně a nyní měsíc nekouří. Dříve pracoval jako voják a nyní je v důchodu. V rodinné anamnéze se zmiňuje, že jeho otec zemřel v osmdesáti pěti letech a jeho matka v osmdesáti dvou letech na diabetes mellitus. Má dva sourozence, kteří jsou zdraví. Pacientova manželka je zdravá. Má dvě děti, které jsou také zdravé. Alergii neudává. Další onemocnění uvádí glaukom, se kterým se léčí dlouho, (viz tabulka č.l) 36 Tabulka č. 1 Anamnéza pacienta RA OA FA AA PA SA Operac e Uraz y Abasus Otec: +85 Krvácení Užívá tyto neudá Pacient Pacient alkohol stářím, v léky vá je žije s :0, matka: anamnéze (dávkování důchodce manželkou cigaret +82 DM, nemá, , dříve a s dvěma y: 15 sourozenci Glaukom chronicky: voják dětmi v denně, : 2- má, AGAPURI panelákové 0 0 měsíc zdraví, Močení NSR m bytě nekouří manželka: normálně, 400mg 1-0- zdravá, Stolice 1 tbl, děti: 2 - pravideln Timoptol zdravé, á-hnědá, 1-0-1 gtt. 2.2.1 Fyzikální vyšetření Hlava a krk: hlava symetrická, na poklep nebolestivá, zornice zúžené, v pravém oku glaukom, spojivky růžové, nos čistý , volný, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, krční žily nezvětšeny. Hrudník: klenutý, v klidu dýchání volné, čisté, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné. Břicho: měkké, klidné, pohmatově nebolestivé, bez hmatné patologické odolnosti. Játra nezvětšena. Končetiny: bez omezení hybnosti, symetrické, bez otoků. Meningeální jevy negativní. Údaje, které jsem zpracovala a zhodnotila, jsem získala od pacienta, z lékařských a sesterských záznamů, od staniční sestry, rozhovorem a pozorování pacienta. Systematické zhodnocení jsem vypracovala podle koncepčního modelu M. Gordonové, „Modelu fungujícího zdraví". Model podle M. Gordonové jsem vybrala, protože tento model se mi nejvíce líbil a s tímto modelem jsem nejčastěji pracovala v průběhu studia. Na základě systémového zhodnocení dle M. Gordonové jsem stanovila aktuální a potencionální diagnózy. 37 2.3 Přehled provedených vyšetření 2.3.1 Laboratorní metody Tabulka č.2 Biochemické vyšetření Vyšetření Pacient Fyziologické hodnoty s-Natrium 139mmol/l 135-146mmol/l s-Kalium 4,80mmol/l 3,8-5,4mmol/l s-Chloridy 102mmol/l 97-109mmol/l s-Urea 5,90mmol/l 2,83-8,35mmol/l s-Kreatinin 80umol/l 62-115umol/l s-celkový bilirubin 4,6umol/l l,0-22,0umol/l s-ALT 0,28ukat/l 0,10-0,75ukat/l s-AST 0,38ukat/l 0,10-0,75ukat/l s-Alkalická fosfatáza (ALP) l,28ukat/l 0,10-2,29ukat/l s-Gamaglutamyltransferáza 0,41ukat/l 0,17-l,77ukat/l s-Osmolalita 280mmol/l 275-295mmol/l s-Glukosa 4,5mmol/l 3,60-5,59mmol/l s-C-reaktivní protein 0,9mg/l 0,0-12,0mg/l s- CK 0,4ukat/l 0,2-2,6ukat/l s-CK-MB 0,40 ukat 0,40ukat/l s-Myoglobin 80ug/l 80ijg/l s-Troponin <2mmol/l 0-0,5ug/l U AEVI se sledují specifikace kardioenzymy jako jsou kreatinkináza, Myoklobin, Troponin. Sledují se i ostatní výsledky krve, ale tyto jsou nej důležitější pro AEVI. 38 Tabulka č.3 Hematologické vyšetření Vyšetření Pacient Fyziologické hodnoty Červené krvinky - WBC 8,3 xlOy/l 4,0-10,8xlOy/l Bílé krvinky- RBC 4,5xlOi2/l 4,20-5,90xlOi2/l Hemoglobin- HGB 160 g/l 140-180g/l Hematokrit -HCT 0,450 1 0,400-0,5201 Krevní destičky-PLT 326xlOy/l 135-400xlOy/l Tabulka č.4 Hemokoagulační vyšetření Vyšetření Pacient Fyziologické hodnoty INR 1,17 0,80-1,20 APTT 30s 28,0-38,0s Další vyšetření U pacienta se prováděla vyšetření EKG, RTG srdce+plíce, ECHO bez patologického nálezu, Koronarografie. 39 2.4 Přehled terapie 2.4.1 Léky podávané intravenózne ASPEGIC 250 mg Dávkování: 1 amp. Jednorázově Indikační skupina: Antiagregancia Nežádoucí účinky: Nejčastější projev nesnášenlivosti představují zažívací obtíže různého rozsahu (nevolnost, nadýmání, překyselení, zvracení). Při neodůvodněném dlouhodobém podávání (týdny až měsíce) může docházet k poškození povrchu zažívacího traktu a v důsledku k drobným ztrátám krve. Takové poškození může vést k rozvoji vředové choroby zažívacího traktu případně anémii za ztrát krve. BETALOC 1 mg/ml inj. Síla: 5mg Dávkování: 5mg, 1-0-0 i.v. Indikační skupina: Antihypertenzivum, selektivní beta-blokátor Nežádoucí účinky: Nervový systém: únava, závratě, bolest hlavy, zřídka parestezie a křeče, deprese, snížení bdělosti, poruchy spánku, děsivé sny. Kardiovaskulární systém bradykardie, únavnost při poklesu tlaku či minutového výdeje, ortostatická hypertenze. ISOKET ROZTOK 0,1% AMPULE inj./inf. Síla: 50mg Dávkování: 5ml/hod Doba podávání: při příjmu Způsob podání: i.v. přes perfuzor Indikační skupina: Vasodilatancia 40 Nežádoucí účinky: Nejčastějším vedlejším účinkem jsou bolest hlavy, která však u většinu nemocných během několika dnů mizí, nebývají důvodem k přerušení léčby. Klinicky nežádoucí účinek může být tachykardie (vhodná kombinace s beta-blokátory). HELICID 40 INF inf. Síla: 40mg Dávkování: 0-0-1 i.v. Doba podávání: při příjmu Indikační skupina: Antiulcerózum, inhibitor protonové pumpy Nežádoucí účinky: Nejčastěji se mohou vyskytnout gastrointestinální obtíže (bolesti břicha, průjem, zácpa, nauzea/zvracení, bolesti hlavy). FENTANYL 0,05mg/ml inj. Dávkování: 2ml i.v. bolus Doba podání: pn přijmu Indikační skupina: Opiáty, Analgetika Nežádoucí účinky: Může se objevit dechová zástava, hypotenze, bolesti hlavy. 2.4.2 Léky podávané subcutane (s.c) HEPARIN LECIVA inj. Síla: 5000J Dávkování: 5000J, po 4hodinách 7:00h, 23:00hod, 3:00hod s.c. Doba podávání: při příjmu 5000j, dále dle ordinace lékaře po 4hodinách Indikační skupina: Antikoagulancia Nežádoucí účinky: Při vyšším a déletrvajícím podávání může dojít ke krvácení mikroskopickému i manifestnímu. Kromě krvácení z místních lézí (vředy, nádory, čerstvé rány) může nastat i krvácení slizniční, kožní do serózních dutin, do retroperitonea, 41 do nadledvin a mozku. Dále se mohou vyskytnout přechodné alergické reakce při dlouhodobém používání osteoporóza se spontánními frakturami jako následek kolagenolýzy, dále reverzibilními přechodné alopecie. 2.4.3 Léky podávané Per os. PLAVIX 75 mg tbl Síla: 75mg Dávkování: 8tbl, j ednorázově Doba podávání: při příjmu Indikační skupina: Antiagregancia Nežádoucí účinky: Klinicky významné nežádoucí účinky hemoragické poruchy (purpura podlitiny, hematomy, epistaxe, krvácení do zažívacího traktu, gastrointestinální potíže (bolest břicha, dyspepsie, průjem, nauzea, méně často zácpa, poškození zubů, zvracení, plynatost a gastritis ) dále vyrážka, pruritus, bolesti hlavy, závratě, parestezie, vzácně hematologické poruchy. 2.4.4 Léky podávané Per lingam ISOKET SPRAY Dávkování: 2x pod j azyk (per lingam) Doba podání: při příjmu Indikační skupina: Vazodilatancia Nežádoucí účinky: Projevuje se bolestmi hlavy, pokles krevního tlaku, mohou se objevit pocit nevolnosti, zvracení, alergické kožní reakce. 42 2.5 Průběh hospitalizace Pacient byl přivezen rychlou záchrannou službou 14.11.2012 s bolestmi na hrudi. Během transportu byl podán Isoket spray pod jazyk, osm tbl Plavixu a do periferního žilního katétru Aspégic i.v. Obtíže odezněli. Dále mu bylo natočené EKG, nasazené kyslíkové brýle 21 za minutu. Pacientův stav byl zhodnocen ke katetrizačnímu výkonu-PTCA. Po zákroku byl pacient přeložen na jednotu intenzivní péče, kde ležel čtyři dny. Pacientovi se monitorovaly fyziologické funkce kontinuálně. Po zlepšení stavu pacienta byl přeložen na standardní oddělení, kde pacient pobýval do propuštění a následné domácí péče. Psychosociální potřeby: FM klienta ohrožuje na životě, pracovní a společenské kariéře, proto si většina klientů vytváří obranné mechanismy, nejčastěji popření. Pokud je popření silné, vede klienta k přepínání sil a nedodržování doporučné léčby. Proto musí klient neustále dodržovat níže stanovené body léčby: > Dostatečná empatie ze strany zdravotnického personálu > Klidné, rozvážné jednání a chování zdravotnických pracovníků > Dostatek trpělivosti a psychické podpory sester a lékařů > Pravdivá informace o zdravotním stavu a možnosti komplikací > Dodržování léčby a životosprávy > Vyvarovat se stresům > Nevhodnost kouření, pití alkoholu a kávy > Prevence obezity > Dodržování tělesné aktivity Domácí péče • Pacient po propuštění obdržel doporučení k pobytu v rehabilitačním centru, kde cílevědomě stupňoval tělesnou aktivitu. Program byl stanoven podle stáří a poškození myokardu. • Pacientovi bylo doporučeno, aby se 3 až 4 týdny po AIM vyhýbal sexuálním aktivitám a nenamáhat se při fyzické zátěži. • Konzumace alkoholu jen v malém množství • Pokud srdce 6 týdnů po AIM pracuje dobře, pacient může začít vést normální život. 43 Rehabilitace Pacient může zahájit rehabilitace po zhodnocení zdravotního stavu lékařem nebo rehabilitačním pracovníkem. V průběhu rehabilitace: By měl pacient 2x denně cvičit a během toho si kontrolovat puls Cvičení je navrženo v sedmi stupních po dobu 15 až 28 dnů - vleže jednou končetinou - vleže dvěma končetinami a nácvik sedání - přidávají se cviky vsedě a nácvik vstávání -připojuje se chůze kolem postele - chůze po pokoji - chůze po chodbě - chůze do schodů -cvičební program může být zakončen ergometrickým testem. Klient s rehabilitací pokračuje po propuštění z nemocnice - 2 km ráno a odpoledne, pouze za příznivého počasí. Po nástupu do práce - 3x týdně cvičit Ví hodiny, dlouhodobě provozovat rekreační sporty - turistika, běh na lyžích nebo plavání jízda na kole. Mezi nevhodné sporty patří fyzicky náročné například posilovna, adrenalinové sporty a zvedání těžkých břemen. 2.6 Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelskou anamnézu jsem zpracovávala podle „Modelu fungujícího zdraví" Marjory Gordonové. Tento model je rozdělen do dvanáct principů ošetřovatelské péče. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Pacient se léčí s glaukomem. Pacient chodí na preventivní prohlídky, zajímá se o svůj zdravotní stav. Úrazy a operace žádné neprodělal. Krvácení žádné nemá. Večer před přijetím na kardiologickou kliniku pacient začal pociťovat bolest a tlak na hrudi, který po katetrizačním zákroku v noci částečně odezněl. Pacientovi jsem poskytla škálovou bolest od nula-pět, kdy vyhodnotil svou bolest na stupeň čtvrtý. Stupeň nula - žádná bolest, Stupeň pátý - nesnesitelná bolest (viz Příloha 7). Mini vyhodnocení duševního stavu, kdy bylo 29 bodů (viz Příloha 8). Výživa, metabolismus Pacient žádný dietní režim nedodržuje. Snaží se jíst pětkrát denně, ale není to v pravidelném časovém intervalu. Jí, když má hlad. Potíže se stravováním udává. Negativně reaguje na překyselení žaludku. Příjem tekutin si pacient nehlídá, ale udává, že pije málo. Za den vypije kolem jednoho litru. Pacient váží sedmasedmdesát kg a měří sto 44 sedmdesát osm cm. Pacientovo BMI je 24,3 (viz Příloha 9). Během hospitalizace mu byla naordinována šetřící dieta. Nechutenstvím netrpí, se stravou byl docela spokojen. U pacienta byl sledován příjem a výdej tekutin a byl vyrovnaný (mezi tisíc-dva tisíce ml). Jeho váha se v poslední době výrazně nezměnila. Hojení ran je dobré, stav vlasů a nehtů je přiměřený věku. Pacient používá horní i dolní zubní protézu. Stav kůže je dobrý, bez defektu. Pacientovi byla zavedena periferní žilní kanyla do pravé horní končetiny 14.11.2012. Vylučování Vyprazdňování tlustého střeva je pravidelné. Na vyprazdňování močového měchýře si neztěžuje, při močení potíže nemá. Za hospitalizace močil spontánně do močové lahve, později sám chodil na toaletu. Výdej tekutin se měřil každý den a byl přiměřený příjmu tekutin. Pocení u pacienta bylo v normě. Aktivita, cvičení Svůj zdravotní stav před hospitalizací hodnotil dobře. Byl zcela soběstačný a nezávislý. Dříve byl sportovně aktivní. Pacient měl při příjmu zhoršené dýchání, potřeboval kyslíkové brýle. Na základě měření saturace se měnila kyslíková terapie. Po přijetí na oddělení byl upoután na lůžko a z důvodu klidového režimu částečně odkázán na pomoc sester. Po zlepšení jeho stavu se zapojoval do své sebe obsluhy. Pacientovi byl vyhodnocen: •S Barthelův test - 70 bodů, lehká závislost(viz Příloha 10). •S Test instrumentálních všedních činností (IADL) - 65 bodů, částečná nesoběstačnost v aktivitách denního život (viz Příloha 11). •S Stupnice dle Nortonové - 29bodů, nebezpečí dekubitů nehrozí (viz.Příloha 12). •S Jednoduchý „screeningový" nástroj pro určení rizika pádu - celkové skóre 1 (viz Příloha 13). Spánek a odpočinek Pacient se v poslední době cítil unaveně. Usíná mezi desátou a jedenáctou večer s usínáním nemá potíže. Během noci se občas budí, ale po chvíli zase usne. Léky na spaní v nemocnici neužívá. V nemocnici spí špatně, usíná kolem jedenácté hodiny. 45 Vnímání, poznávání Pacient slyší dobře, se sluchem nikdy problémy neměl. Používá brýle na čtení, jinak bez problémů. Pravidelně lx za měsíc navštěvuje očního lékaře. Jeho zrak se v poslední době nezměnil. Pacient má glaukom. Paměť je přiměřená věku a nikdy žádné problémy neměl. Při přijetí byl orientován a zcela při vědomí, pouze pociťoval bolest na hrudi, zvýšené pocení, nauzeu. Tyto subjektivní a objektivní pocity pacienta se v průběhu hospitalizace měnily. Sebepojetí, sebeúcta V období před infarktem myokardu hodnotil svůj stav dobře. Když se u něj projevily příznaky onemocnění, obával se o své zdraví a budoucnost. Hospitalizaci nesnášel moc dobře, vzhledem k velikosti pokojů a špatného zdravotního stavu jednoho ze spolu-pacientů. Plnění rolí, mezilidské vztahy Pacient bydlí v menším činžovním domě s manželkou. Je otcem dvou dcer a má dvě sestry. S dcerami i sestrami a jejich rodinami se stýká často a mají velmi dobré vztahy. Pacient je velice společenský a rád chodí mezi lidi. Rodina je o jeho hospitalizaci informována a pravidelně ho během hospitalizace navštěvovala. Sexualita- reprodukční schopnost Má dvě dospělé dcery. Problémy s prostatou neudává. Další otázky týkající se sexuality nebyly kladeny. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání Od smrti otce a matky žádnou velkou stresovou zátěž neprodělal. Životní problémy a těžké situace se snaží řešit s manželkou a rodinou. Snaží se v sobě nic nezadržovat. Rodina je jeho velkou oporou a jistotou. V současné době pro něho bylo zátěžovou situací jeho onemocnění. Z počátku se obával o své zdraví, po zlepšení stavu obavy postupně odezněly. Víra, přesvědčení Pacient neudává žádnou víru, ale za nej důležitější věc považuje hlavně zdraví a fungující rodinu. Jiné - Klient již nemá nic, co by uvedl. 46 2.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz Na základě odebrané ošetřovatelské anamnézy pozorováním pacienta a rozhovorem jsem stanovila 4 aktuální a 2 potenciální ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelské diagnózy jsem stanovila dle priorit pacienta. (3) AKTUÁLNÍ a) Strach ze smrti a náhlé změny zdravotního stavu projevující se zvýšenou nervozitou a slovním vyjadřováním obav. b) Akutní bolest na hrudi způsobená ischemií srdečního svalu projevující se slovním vyjádřením a mimikou. c) Únava z důvodu změny prostředí projevující se snížením vnímáním a sníženou fyzickou aktivitou. d) Porucha spánku z důvodu špatné adaptace na nemocniční prostředí projevující se častým buzením během noci. POTENCIÁLNÍ e) Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferního žilního katétru. f) Riziko vzniku komplikací z důvodu provedení katetrizačního zákroku. 47 2.7.1 Rozpracování ošetřovatelských diagnóz a) Strach ze smrti a náhlé změny zdravotního stavu, projevující se zvýšenou nervozitou a slovním vyjadřováním obav. Priorita: Vysoká Cíl: > Dlouhodobý: Pacient nebude mít strach ze smrti > Krátkodobý: Po čtyřiadvaceti hodinách pacienta dojde ke zmírnění pocitu strachu. Pacient o svém strachu mluví. Výsledná kritéria: • Pacient j e vyrozuměn o průběhu léčby. • Pacient zvládá mluvit o strachu. • Pacient má možnost návštěvy blízké osoby během hospitalizace. • Pacient má zajištěnou konzultaci s lékařem o léčebných výkonech. • Pacient má pocit důvěry. Ošetřovatelské intervence: • Pohovoř s pacientem o jeho strachu (všeobecná sestra) • Možnost využití nefarmakologických metod (všeobecná sestra) • Vytvoř vzájemný vztah důvěry (všeobecná sestra) • Zdůrazni pacientovi nutnost odpočinku (všeobecná sestra) Realizace: l.den - První den jsem klienta plně informovala o následné léčbě, která klienta čekala. - Následně byl proveden rozhovor s klientem ohledně jeho strachu ze smrti a nevěděl, co s ním bude dál. Dostal prostor na otázky, které chtěl vědět. Tyto otázky mu byly zodpovězeny. - Manželka byla u manžela přítomna hned, jakmile byla provedena všechna běžná vyšetření. - Lékař klientovi zodpověděl všechny jeho dotazy.Pacientovi jsem poskytla edukační materiál ve formě brožurky o výkonu a onemocnění. 48 - Na závěr bylo pacientovi doporučeno, jak účinně předcházet pocitu ze strachu a tím se mu zvýšila důvěra k nemocničnímu personálu. Realizace 2. - 4. den - Pacient byl pobízen, aby nadále komunikoval ohledně pocitů a předcházel myšlenkám na smrt. - Pacient každý den konzultoval s lékařem o jeho zdravotním stavu. Vyhodnocení: Cíl byl částečně naplněn. Strach se podařilo zmírnit, ale bohužel ne úplně odstranit. Obavy o život po konzultaci s lékařem byly zmírněny. Obavy o rodinu a z budoucnosti však stále přetrvávaly. 49 b) Akutní bolest na hrudi způsobená ischemií srdečního svalu projevující se slovním vyjádřením a mimikou. Priorita: Střední Cíl: > Dlouhodobý: Bez bolesti > Krátkodobý: Pacient bude pociťovat zmírnění bolesti Výsledná kritéria: • Pacient má lokalizován a charakterizován stupeň bolesti s dobou trvání. • Pacient má zdokumentován záznam o sledování bolesti. • Pacient je informován o poloze, která je pohodlná zmírnit bolest. • Pacient dostane analgetickou léčbu po dohodě s lékařem a vseje zaznamenáno v jeho zdravotní kartě. • Pacient je na pozorování po aplikaci podaných analgetických léků. • Pacient je sledován kvůli případným psychickým změnám. Ošetřovatelská intervence: • Zjisti lokalizaci, charakter, trvání a stupeň bolesti.(škála bolesti) • Založ záznam o sledování bolesti. • Informuj pacienta o úlevové poloze. • Podávej analgetika dle ordinace lékaře a vše zaznamenávat do dokumentace. • Sleduj žádoucí i nežádoucí účinek podaných analgetik. • Věnuj pozornost psychickému stavu klienta. Realizace 1.-2. den - Při příjmu pacient pociťoval bolest. Na analogové stupnici bolesti jsem spolu s pacientem vyhodnotila stupeň 4. Tato bolest podle pacienta trvala dvě hodiny. - Založila jsem záznam o sledování bolesti, kam jsem veškeré informace zapisovala. - Pacientovi jsem doporučila úlevovou polohu, která mu pomůže zmírnit bolest. Pacient zaujímal Fowlerovu polohu. - Lékař naordinoval pacientovi Fentanyl 0,05mg/ml inj. 2ml. Po podání tohoto léku bolesti pacientovi ustoupili. Vše bylo zaznamenáno v dokumentaci. 50 - Pacient byl následně pozorován po aplikaci Fentanylu. Poté jsem do druhého dne sledovala žádoucí i nežádoucí účinek podaného analgetika. Vyhodnocení: Cíl byl splněn. Bolest ustoupila, pacient pociťoval úlevu. Druhý den si pacient na bolest nestěžoval. 51 c) Únava z důvodu změny prostředí projevující se sníženým vnímáním a sníženou fyzickou aktivitou. Priorita: Střední Cíl: > Dlouhodobý: Nebude se cítit unavený. > Krátkodobý: Pacient zvládá aktivity v maximální možné míře. Výsledná kritéria: • Pacient má posouzeny psychické faktory, které se podílejí na jeho únavě. • Pacient střídá aktivity a má mezi nimi dostatečný odpočinek. • Pacient je podporován a je mu vytvořena atmosféra v klidném prostředí. • Pacient je navyklý na svůj spánkový režim. • Pacient má prostředky pro klidné spaní. • Pacient má aplikované léky dle ordinace lékaře. Ošetřovatelská intervence: • Posuď psychické faktory podílející se na únavě • Střídej aktivitu s dostatečným odpočinkem nemocného • Podporuj pozitivní atmosféru, měj trpělivý přístup, vytvoř klidné prostředí. • Ber v úvahu spánkové návyky klienta. • Zajisti klid ke spánku. • Před spaním se snaž co nejvíce redukovat rušivé vlivy prostředí, pokud je to možné. • Léky dle ordinace lékaře, RHB dle zdravotního stavu. • Uprav lůžko, zajisti čerstvý přívod vzduchu Realizace 1.-2. den - Posoudila jsem po konzultaci s pacientem jeho psychickou stránku, která byla příčinou stále únavy. S pacientem jsem během dne prováděla procházky po oddělení. S trpělivostí jsem naslouchala a snažila jsme se mu vytvořit pozitivní náladu. Snažila jsem se klienta kladně motivovat. 52 - Hluk na oddělení jsem se snažila minimalizovat, ale ne vždy to bylo možné. Snažila jsem se co nejvíce vyhovovat nárokům klienta na spánkovou hygienu. Vyhovila jsem spánkovým návykům klienta. - Před spaním jsem se snažila pacientovi zajistit klid, aby mohl v klidu odpočívat. - Pacientovi jsem aplikovala léky po dohodě s lékařem a druhý den jsem sním prováděla rehabilitaci. - V rámci možností pacient zvládal cvičební úkony velmi dobře. Vyhodnocení: Cíl byl splněn. Únava v menší míře přetrvávala. Na standardním oddělení se klient cítí lépe, zvyšuje péči o sebe sama. 53 d) Porucha spánku z důvodu špatné adaptace na nemocniční prostředí projevující se častým buzením během noci. Priorita: Střední Cíl: > Dlouhodobý: Pacient bude mít nepřerušený spánek alespoň šest hodin. > Krátkodobý: Pacient se bude cítit odpočatý. Výsledná kritéria: • Pacient má svojí polohu na lůžku a v pokoji je zajištěna klidná atmosféra. • Pacient dbá na doporučení, aby omezil příjem nevhodných jídel a tekutin. • Pacient obdrží po konzultaci s lékařem léky na spaní a případné léky na ztlumení bolesti. • Pacient je během spánkového procesu neustále pozorován a vše je důkladně zaznamenáno v dokumentaci. Ošetřovatelská intervence: • Před spaním se postarej o klidné prostředí a přiměřený komfort. • Doporuč omezení příjmu některých jídel (čokoládu, kofein). • Podávej léky proti bolesti jednu hodinu před spaním. • Promluv si o tomto problému s lékařem. • Omez příjem tekutin. • Informuj lékaře o poruše spánku, dle ordinace lékaře dej léky na spaní. • Sleduj účinky léků a vše zaznamenávej do dokumentace. Realizace 1.-2. den - Pacient měl poruchy spánku kvůli nadměrnému hluku na oddělené JIP. Následně bylo prokázáno, že poruchy spánku zapříčinily i jiné faktory. Následně byl pacient převezen na standardní oddělení, aby měl zajištěno klidné prostředí. - Před spaním j sem upravovala lůžko a snažila se dostatečně vyvětrat pokoj. - Pacient měl těžkosti se spánkem nejen kvůli hluku, ale také kvůli špatným stravovacím návykům. Proto jsem ho poučila, aby před spaním omezil nevhodná jídla a také přísun tekutin. 54 - Po konzultaci s lékařem j sem pacientovi během dvou dnů aplikovala před spaním léky na bolest a následně také leky na spaní. - Všechny tyto kroky byly důkladně zaznamenány v dokumentaci a bylo provedeno sledování pacienta, který se druhý den cítil podle svých slov odpočatý. Vyhodnocení: Cíl byl splněn. Po překladu na standardní oddělení se klient konečně pořádně vyspal. Pacient po aplikaci léků na bolest a spaní dokázal spát šest hodin, což vedlo k uspokojení potřeb pacienta a cítil se odpočatý. 55 e) Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferního žilního katétru. Priorita: Vysoká Cíl: > Dlouhodobý: U pacienta se neprojeví infekce po celou dobu hospitalizace. Ošetřovatelská intervence: • Pátrej po místních známkách infekce (bolest, začervenání, otok, v místě vpichu kanyly. • Zhodnoť a dokumentuj stav kůže v místech zavedení kanyly, všímej si sekrece, zarudnutí a dalších známek infekce. • Při každé manipulaci postupuj přísně aseptický. • Pravidelně prováděj převazy (dvaasedmdesát hodin) a vše zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace. • Ošetřuj invazivní vstup dle standardů. • Dbej na řádnou hygienu rukou personálu ale i klienta. • Nezapomeň na riziko systémové infekce. • Dbej o dostatečnou hydrataci klienta. • Sleduj laboratorní hodnoty klienta. Realizace 1. den Snažila jsem se zjistit známky infekce, která u pacienta nastala. - Po připíchnutí kanyly jsem vše zkontrolovala. Vše bylo bez známek infekce. Následně jsem vše zaznamenala do dokumentace. - Každý převaz j sem prováděla aseptickým způsobem. - Informovala jsem pacienta o nutnosti zvýšené hygieny rukou. Pacient byl také informován o tom, jak má o žilní katétr pečovat. Pacient byl velmi rozumný a snažil se plnit všechna doporučení. Realizace 2. - 4. den - Pacientovi jsem prováděla převaz periferního žilního katétru. Následně zkontrolovala průchodnost katétru, který byl bez známek infekce. 56 - Pacient byl vždy opětovně vyrozuměn, jak o katétr pečovat. - Dodržovala jsem stále stejný postup při převazu aseptickým způsobem. Vyhodnocení: Cíl byl splněn. Přes všechny opatření, která jsme u klienta zavedly, se objevila infekce v místě vstupu kanyly. Kanyla byla vyndána a postižené místo (PHK) bylo řádně ošetřeno. Místo vpichu jsem zdezinfikovala a sterilně překryla. Vše bylo zaznamenáno do dokumentace. Jiné známky infekce se nevyskytly. 57 f) Riziko vzniku komplikací z důvodu provedení katetrizačního zákroku. Priorita: Vysoká Cíl: > Dlouhodobý: U pacienta se neprojeví po dobu hospitalizace komplikace z důvodu katetrizačního zákroku. Ošetřovatelské intervence: • Pátrej po místních známkách infekce v místě chirurgický vpich. • Zhodnoť a dokumentuj stav kůže v místě zavedení, všímej si sekrece, zarudnutí a dalších známek infekce. • Místo vpichu sterilně ošetřuj • Pravidelně prováděj převazy a kontroluj zda-li místo vpichu nekrvácí, vše zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace. • Dbej na řádnou hygienu rukou personálu, ale i klienta • Nezapomeň na riziko systémové infekce. • Sleduj fyziologické funkce (TK, P) celkový stav nemocného. • Pouč pacienta o klidovém režimu (dvacet čtyři hodin.) komprese třísla. Realizace 1. den - U pacienta jsem sledovala známky infekce v místě chirurgického vpichu, po kterém nedošlo k žádné infekci. Sledovala jsem krvácení z místa vpichu. Místo vpichu bylo klidné. Provedla jsem převaz místa vpichu a následně zkontrolovala. Tento převaz jsem udělala aseptickým způsobem. - Pacienta jsem vyrozuměla o důležitosti hygienické péči a jaká jsou rizika případné infekce. - Fyziologické funkce jsem nemocnému měřila po 1 hodině a zaznamenávala do dokumentace. 58 Realizace 2. - 4. den - Pacientovi jsem v následujících dnech prováděla převazy aseptickým způsobem. Kontrolovala jsem zdali nedošlo k infekci a sledovala jsem případné krvácení. - Pacient dobře spolupracoval a uvědomoval si případná rizika infekce, ke které by mohlo dojít během snížené hygieny. - Pacientovi j sem zapisovala každou hodinu fyziologické funkce, které byly v normě. - Pacient velmi dobře spolupracoval a dodržoval klid v místě třísel. Vyhodnocení: Cíl byl splněn. U pacienta nedošlo během hospitalizace k žádné infekci. Fyziologické funkce byly v normě. Pacient si na nic nestěžoval. 59 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zabývala ošetřovatelským procesem u nemocného s akutním infarktem myokardu. Bakalářská práce má charakter ošetřovatelské kasuistiky. Odbornou praxi jsem vykonávala na kardiologickém oddělení koronárni jednotky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, kde jsem získala nové informace o léčebném výkonu (PTCA). Měla jsem možnost sledovat všechny diagnostické výkony a aktivně se podílet při léčbě klienta. O klienta jsem se starala od jeho přijetí na oddělení akutního příjmu až do jeho propuštění ze standardního oddělení do domácí péče. Spolupráce s klientem proběhla velmi dobře. Největší problém klienta byl strach ze smrti. Na oddělení se mi pracovalo velmi dobře. Díky výborné spolupráci s ošetřujícím personálem a studiu odborné literatury jsem se dozvěděla mnoho nového o akutním infarktu myokardu. Domnívám se, že stanovené cíle mé bakalářské práce se mi podařilo splnit. V ošetřovatelských diagnózách jsem si stanovila krátkodobé a dlouhodobé cíle, které jsem ošetřovatelským postupem chtěla splnit. V aktuálních diagnózách jsem pomocí ošetřovatelské intervence naplnila výsledná kritéria. Díky tomu jsem došla k závěru, že u první ošetřovatelské diagnózy se mi cíl částečně splnil. Důvodem byl přetrvávající mírný strach pacienta ze smrti a hlavně strach o budoucnost a jeho rodinu. Cíle v dalších třech ošetřovatelských diagnózách byly plně splněny. V potencionálních diagnózách jsem splnila ošetřovatelské intervence pomocí každodenní realizace. Cíle v těchto ošetřovatelských diagnózách byly plně splněny. Veškeré poznatky a informace o diagnózách jsem čerpala z literatury. 60 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ 1) ASCHERMANN, M. Kardiológie 7.vydání, Galén, Praha 2004 ISBN 80-7262-290-0 2) BERKA, I. Srdeční infarkt a životní styl Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Praha 1996 ISBN Neuvedeno 3) MARILYNNE E. DOENGES,MARY FRANCES MOORHOUSE. Kapesní průvodce zdravotní sestry. II vydání, Grada, Praha, 2001. ISBN 80-86297-05- 4) DYLEVSKÝ, I. Somatologie. II vydání, Epava, Olomouc 2000 ISBN 80-86297-05-5 5) KAPUNKOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. vydání Grada, Publishinga.s. Praha 2007 ISBN 978-80-247-1830-9 6) KOLÁR, JKardiológie pro sestry v intenzivní péči, AKCENTA s.r.o.,Prahal999 ISBN 80-86232-01-8 7) MATOUŠKOVA,J.-STRÁREK,A.-NIEDERIE,P.-HENYŠ, P. Anigina pektoris a infarkt myokardu, TRITON Praha 2000 ISBN 80-7254-084-X 8) MIKŠOVÁ, Z-FROŇKOVÁ,M.-HER^OVÁ,R.-ZAJÍČKOVÁ,.MXa^/to/y z ošetřovatelské péče 1. Grada Publishing, a .s Praha 2006 ISBN 80-247-1442-6 9) VITOVEC,J.-SPINAR,J./«te«z/v«/ péče v kardiológii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1994 ISBN 80-7013-170-5 10) VRABLIK,M. Víte, jak na aterosklerózu? Grifart, spol, s.r.o. Praha 2007 ISBN Neuvedeno 11) WIDIJVISKY,J.- PATLEJCHOVA, E. Dieta při kardiopulmonálních onemocnění. TRITON, Praha 1999 ISBN 80-7254-013-0 61 12)WEDERLE,V Kouření a onemocnění srdce, TRITON, Praha 1999 ISBN 80-7254-061-0 13) Češka, R. a kolektiv.Internal.vydání, Triton,Praha,2010. ISBN.978-80-7387-423-0 14) SOVOVÁ, E. a kolektiv EKG pro sestry, Grada Publishing, Praha 2006 ISBN 80-247-1542-2 Seriálové publikace: 1. .BROŽOVA, J. Péče o pacienta s infarktem myokardu Sestra, roč.Xl, č. 1/200l,s. 47-48 ISSN 1210-0404 2. ŠMÍDOVÁ, A. Péče o nemocné s ICHS. Sestra, roč. XV, č. 3/2005, s.55 ISSN 1210-0404 Internetové odkazy: http://nemoci.vitalion.cz/infarkt-myokardu/19.11.2012 http://infarkt.komplexne.cz/infarkt-myokardu-lecba.aspx 2.11.2012 62 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 - Obraz Srdce 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. oblouk aortv (arcus aortae) plicní žíly (venae pulmonales) vzestupná část aortv (aorta ascendens) cévní kmen plicnice (truncus pulmonalis) věnčité tepny (arteria coronaria) žíly srdce (venae cordis) sestupná část aortv (aorta descendens) horní dutá žíla (vena cava superior) dolní dutá žíla (vena cava inferior). Příloha 2 - Cévní zásobení Příloha 2 hlava horní'dutá žila p lícní tepna plieni žfla do In ŕ dutá žila játra ledvina I horní systémový obéh > plícm'obéh jatém ŕ tepna vrátnicový oběh ledvinný oběh doln í systémový obéh ii Příloha 3 - EKG Sinusový rytmus. Na obrázku je označena P vlna, která pravidelně předchází QRS komplex. QRS komplexy jsou od sebe stejně vzdálené. Příloha č.4 - EKG Komorová tachykardie. Typický vznik komorové tachykardie - dvě komorové extrasystoly spouští komorovou tachykardii, QRS komplexy jsou široké, mají tvar levého Tawarova raménka. iii Příloha 5 Popis vyšetření SKG Nej častějším přístupem pro katetrizační vyšetření je pravé tříslo, kde se sonduje stehenní tepna. Na základě rozhodnutí katetrizujícího lékaře lze vyšetření provést také palcovou (radiální) tepnou na zevní straně zápěstí. Méně často užívanými možnostmi jsou levá stehenní tepna z levého třísla a ostatní tepny horních končetin (nejčastěji pravé) -malíková (ulnární) tepna na vnitřní straně zápěstí, loketní tepna v oblasti loketní jamky a na paži pak tepna pažní. Před vpichem je provedeno místní znecitlivení, takže další průběh vyšetření je nebolestivý. Po napíchnutí tepny je do ní zavedena tenká cévka (katétr) z umělé hmoty, která je posuvným pohybem přes hlavní tepnu (aortu) dopravena až k příslušným srdečním oddílům. Pokud bude provedeno vyšetření věnčitých neboli koronárních tepen (zásobujících srdeční sval), tedy selektivní koronarografie, pak katétr bude zaveden postupně do ústí levé a pravé věnčité tepny, do nichž pak bude vstřikována kontrastní látka s cílem jejich zobrazení pomocí speciálního rentgenového přístroje (angiolinky). Tento přístroj bude během vyšetření kolem Vás jezdit do různých poloh, aby tepny mohly být zobrazeny z různých úhlů. Cílem tohoto vyšetření je precizní posouzení přítomnosti, počtu i umístění zúžení (popřípadě i uzávěrů) věnčitých tepen a stanovení druhu a rozsahu jejich rekonstrukce. Při vyšetření levé komory srdeční (levostranná ventrikulografie) nebo hlavní tepny (aortografie) je kontrastní látka vpravena do těchto příslušných oddílů a vyšetření je spojeno s pocitem horka, které se z hrudníku šíří do horní a následně pak dolní části těla. Tento pocit trvá kolem 10 sekund a poté rychle ustoupí. Poslední dvě vyšetření nejsou vždy nezbytná a jejich provedení závisí na rozhodnutí ošetřujícího nebo katetrizujícího lékaře. Komplikace výkonu Hned v úvodu je třeba uvést, že vyšetření není zcela bez rizik, nicméně v rukou zkušeného katetrizujícího lékaře se jedná o metody bezpečné a výskyt komplikací se pohybuje řádově v desetinách procenta. Přecitlivělost na kontrastní látku, která může vést k vážnému postižení orgánů, či dokonce smrti, je velmi vzácná a její vznik je redukován premedikací, tedy proti alergickou přípravou před výkonem. V případě jejího vzniku máme k dispozici všechny prostředky k tomu, aby situace byla co nejefektivněji řešena. Závažné (život ohrožující) komplikace, jako je tvorba krevních sraženin, rozsáhlý krevní výron v místě vpichu vyžadující krevní transfúze, iv poškození nebo uzávěr cév, infarkt myokardu, mozková mrtvice s následným ochrnutím, popřípadě úmrtí, jsou rovněž velmi vzácné. Povšechně vzato, rizika jsou zanedbatelná ve srovnání s terapeutickým přínosem tohoto vyšetření. K významné redukci komplikací můžete přispět i Vy sami, budete-li informovat přijímajícího nebo katetrizujícího lékaře o výskytu některých přidružených onemocnění: například o tendenci ke zvýšenému krvácení (např. při drobných poraněních nebo zákrocích - trhání zubů), užívání léků snižujících krevní srážení (Warfarin, Pelentan), alergii (např. senné rýmě), přecitlivělosti na léky (především jód), potraviny, náplasti, vyskytla-li se u Vás při dřívějších kontrastních rentgenologických vyšetřeních vyrážka nebo jiná komplikace, máte zvýšenou funkci štítné žlázy. Po výkonu Katétr je odstraňován z tepny ošetřovatelským personálem zpravidla několik hodin po výkonu, po poklesu účinnosti protisrážlivých léků, které jsou během výkonu rutinně podávány. Po vyjmutí katétru je tepna manuálně stlačena asi 15 minut a následně bandážována elastickým obvazem na dobu 8 -10 hodin. Během této doby se poraněné místo na tepně uzavře, je však nutno dodržovat klid na lůžku, ležet na zádech s nataženou nohou na straně vpichu. Zjistíte-li přes všechna opatření známky krvácení, projevující se nejčastěji jako pocity tepla, vlhka nebo bolesti v postiženém místě, brnění nebo necitlivost dolních končetin „(zvláště pak prstů), ihned informujte ošetřovatelský personál a lékaře. Bližší pokyny k chování po tomto výkonu s ohledem na délku klidu na lůžku Vám podá ošetřující lékař. v Příloha 6 Intrakoronární stent Jedná se o jakousi „výztužku" tepny, která má strukturu složitého pletiva a je vyrobena ze speciální a velmi kvalitní oceli. Velmi zjednodušeně si ji lze představit jako pružinku na průpisce. Intrakoronární stent je ve svinutém stavu výrobcem namontován na balónkový katétr a implantuje se nafouknutím balónku. Po sfouknutí a stažení balónku však zůstává vtlačen do stěny tepny, kterou vyztužuje a udržuje požadovaný průsvit. Zavedením stentů do běžné klinické praxe se výrazně zvýšila účinnost a bezpečnost prováděných PCI. Zvláštní skupinu tvoří poslední generace tzv. „lékem potažených stentů", které jsou používány v některých specifických případech.Během výkonu, zejména při roztahování, můžete pociťovat bolest nebo tlak na hrudi. Je to normální reakce na snížení průtoku danou tepnou, která rychle ustupuje po odstranění balónku. Komplikace výkonu Vyšetření i PCI není zcela bez rizik, nicméně v rukou zkušeného katetrizujícího lékaře se jedná o metody bezpečné. Přecitlivělost na kontrastní látku, která může vést k vážnému postižení orgánů, či dokonce smrti, je velmi vzácná a je snížena premedikací, tedy proti alergickou přípravou před výkonem. Závažné (život ohrožující) komplikace, jako je tvorba krevních sraženin, rozsáhlý krevní výron vyžadující krevní transfúze, poškození nebo uzávěr cév, infarkt myokardu, mozková mrtvice s následným ochrnutím, popřípadě úmrtí, jsou velmi vzácné. Povšechně vzato, rizika jsou zanedbatelná ve srovnání s terapeutickým přínosem tohoto vyšetření. K významné redukci komplikací můžete přispět i Vy sami, budete-li informovat přijímajícího nebo katetrizujícího lékaře o výskytu některých přidružených onemocnění: například o tendenci ke zvýšenému krvácení (např. při drobných poraněních nebo zákrocích - trhání zubů), užívání léků snižujících krevní srážení (Warfarin, Pelentan), alergii (např. senné rýmě), přecitlivělosti na léky (především jód), potraviny, náplasti, vyskytla-li se u Vás při dřívějších kontrastních rentgenologických vyšetřeních vyrážka nebo jiná komplikace, máte zvýšenou funkci štítné žlázy.(4) vi Po výkonu Katétr je odstraňován z tepny ošetřovatelským personálem zpravidla několik hodin po výkonu, po poklesu účinnosti protisrážlivých léků, které jsou během výkonu rutinně podávány. Po vyjmutí katétru je tepna manuálně stlačena asi 15 minut a následně bandážována elastickým obvazem na dobu 8-10 hodin. Během této doby se poraněné místo na tepně uzavře, je však nutno dodržovat klid na lůžku, ležet na zádech s nataženou nohou na straně vpichu. V případě užití přístupu radiální tepnou, je po vytažení katétru většinou možná rychlá mobilizace s odstupem 2-3 hodin. Též elastická bandáž zápěstí je nutná cca 4 hodiny. Zjistíte-li přes všechna opatření známky krvácení, projevující se nejčastěji jako pocity tepla, vlhka nebo bolesti v postiženém místě, brnění nebo necitlivost dolních končetin (zvláště pak prstů) ihned informujte ošetřovatelský perzonál a lékaře. Stejně tak je nutný okamžitý kontakt lékaře při přítomnosti bolestí na hrudi nebo dusnosti. Bližší pokyny na chování po tomto výkonu s ohledem na délku klidu na lůžku Vám podá ošetřující lékař.(4) vii Příloha 7 - Škála bolesti Škála výrazu obličeje pro měření bolesti Jednoduchá deskriptívni škála bolesti 0 1 2 3 4/5 ii i i i i / i žádná mírná střední silná velmi silná nesnesitelná viii Příloha 8 - Mini vyhodnocení duševního stavu Mini vyhodnocení duševního stavu Úkol Instrukce Způsob vyhodnocení body Orientace v čase „Kolikátého Je dnes?" Zeptejte se na chybějÍĽÍ údíije Jeden bod za správný: den, měsíc, rok, datum a sezóna 5 Orientace v prosto™ „Kde jsteT" Zeptejte se na chybějící údaje Jeden bod za správný: stát, okres, město, budova a poschodí 5 Zapamatování 3 předmětů Jmenujte pomalu u Jasné Li předmĚty. Požádejte pacienta, *::y oifl/ovsl. Jeden bod za každý správně pojmenovaný předmět 3 Série 7 Pacient odeiitá od 100 sedmičky nebo hlas Kuj e pczpáíKu sIďvc- „labiek'1 (S pokusS) Jeden bod za každou správnou odpověď nebo písmeno ř/ V Vybalení 1 předmětů Vi.ůí\\:í- \:c. par rrr.x ;: vy::av;:ii .'í předmětu uvedených ve třetí otázce Jeden bod za každý zapamatovaný1 předmět 3 Pojmenování předmětu UkuitE pacientovi hodinky a tužku a noiŕár.ejíe jej, ať tyta předměty pojmenuje Jeden bod za každou správnou adpoveď l Opakování fráze Požádejte pacienta, aby po vas úfa koval vč.tu: „Máš pas? Snad. Sám si jej vez mil" Za správnou odpověď na první pokus jeden bod 1 Verbálni příkaz Řeknete pacientův : „Vcimřtc s tento papír do pravé ruky, přeložte Jej napůl a položte." Za korektní splněni každého ze tri úkolů _'cdcn bod 3 Psaný příkaz Ukažte pacientovi kartu 5 příkazem; „Prosím, zavřete oči.71 Jeden bod, jestliže pacient zavře :-.Ž\ 1 Psáni Požádejte pacienta, aby napsal krátkou vrtu. Jeden bod, jestliže na1 veta předmět, sloveso a dává smysl 1 Kreslení Pořádejte pacienta, at>y nakreslil následující obrázek; CP Jeden bod, má-li kresba 10 rohů a dvě protínající se linky 1 vyhodnocení Skóre 24 a vyšší je považováno zai normální 3D t n. ix Příloha 9 - Body Mass Index Nej používanější metodou ohodnocení tělesné hmotnosti je body mass index - neboli index tělesné hmotnosti (BMI), který se počítá z poměru tělesné výšky a váhy. Ovšem mějte na paměti, že slouží jako základní orientace, zda je vaše váha v normálu nebo jste obézní. Nezohledňuje věk, nerozkryje další taje vašeho těla. Nedozvíte se z něj, kolik procent z vaší váhy tvoří svaly, kolik tuky, jak jste na tom s minerály či podkožními řasami. Například kulturista může mít vysokou hodnotu BMI a přesto není obézní, protože vysoká hodnota indexu je u něj dána velkým množstvím svalové hmoty. Naopak starší lidé s malým množstvím svalstva mohou být ze zdravotního hlediska obézní, přestože jejich BMI je řadí do kategorie ideální váhy. Vaše výška: Vaše hmotnost: 178 77 Vaše BMI: 24,3 Do jaké kategorie BMI patříte Vy? BMI Kategorie | méně než 18,5 podváha 18,5-24,9 norma nadváha obezita 1. stupně 125,0 -29,9 130,0 -34,9 j 35,0 - 39,9 140,0 a více Zdravotní rizika vysoká minimální nízká až lehce vyšší zvýšená obezita 2. stupně (závažná)vysoká obezita 3. stupně (těžká) velmi vysoká x Příloha 10 -Barthelův test Barthelův test základních všedních činností ADL (Activity daily living) slouží ke zhodnocení závislosti v základních denních činnosti Činnost Najedení, napití Oblékání Koupání Osobní hygiena Kontinence moči Kontinence stolice Použití WC Přesun lůžko - židle Chůze po rovině Chůze po schodech provedení činnosti samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede samostatně nebo s pomocí Neprovede samostatně nebo s pomocí Neprovede plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět Neprovede samostatně 50 m S pomocí 50 m Na vozíku 50 m Neprovede samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Hodnocení 0-40 bodů 45-60 bodů bodové skóre 10 100 bodů nezávislý XI Příloha 11 - Test instrumentálních všedních činností (IADL) 1. Jízda dopravním prostředkem zcela samostatně s pomoci nebo doprovodem druhé osoby neschopen, schopen pauzu převozu (sanitou, automobilem) 2. Nákup potravin zcela sdínoslatně s pomoci druhé osoby neschopen 3. Uvařeni samostatní celé jídlo sám si jídlo ohřeje THsrhonfn LO bod & L. 30ÚL o. hodů 10 bodu i. bodu 0 bodů 10 bodu SbódS 0 bodů 4. Domáci práce (Jednoduchý úklid, např. vytření podlahy, ustlání postele atd.) samostatně bez pomoci s pomocí druhé osoby neschopen 5. Vyprání osobního prádla zvládne samostatně e prjmfvcí druhé osoby neschopen 10 bodu 5 bodů 0 bodů 10 bodu 5 bodů i- bodů 6. Telefonováni samostatní uyhk::lrf <'.isla v seínamu, ?vedne telefon a adekvátně reaguje potřebuje pomoc při vytečení nebo vyhledáváni čísla neschopen 7. Užívání léků samostatně uiívá správné léky y určenou dubu s oomoci druhá osoby neschopen 8. Odesílání peněz na posté nebo zacházeni s kartou schopen samostatné s pomoci druhé osoby neschopen Výsledek: Hodnocení: 0-40 bodů nesobčstačnost v instrumentálních aktivitách denního života 45-75 bodů částečná nesoběstacnost v aktivitách denního života 80 bodů v Instrumentálních aktivitách denního íivota soběstačná/-/ id bodů "S b&rlů O btxjů 10 bodů 5 hodů D bodů 10 bodů 5 bodu (1 :::kIÍ: 6/ xii Příloha 12 - Stupnice dle Nortonové Stupnice dle Nortonové - slouži k posouzení nzika vzniku dekubitu Schopnost spolupráce Stav Kaídedals onemocněni Fyzický stav Stav vědomi Aktivita Pohyblivost Inkontinence úplná i dl normálni j žádné \ 4 m 1 1/ chod 4 není 1 , malá 1 <» 3 alerg e ] DMr anémie 3 zhoršený 3 apatkký 3 dopncwo d 3 částečně iiraeií 3 občas ] osetá 2 ;< i ucpávání tepen 2 zmätený l sedačka 2 velmi omezená 1 převáíné moc 1 žádni 1 >M i sudiá 1 obezita, biaiwn : .■ŕ t spätný : lei' 1 liti 1 moi+stolice l 1 NEBEZPEČÍ DEKUBITŮ VZNIKÁ PŘI 25 BODECH A HENĚ xiii Příloha 13 - Jednoduchý „screeningový" nástroj pro určení rizika pádu Jednoduchý screeningový" nástroj pro určeni rizika pádu Niti roj pro zJUlění rizik* pádu pacient* Během příjmového vytiodrmcen vyhodnoťte pacienta podle následujících kritcni. Jettliie j« skóre vysv než 3. ridtc se protokolem, Přehodnoťte stav pacienta podle potřeby. Aktivit* Skůre Neomez ený 0 Používaní pomůcek 1 Potřebuje pomoc k pohybu 1 Neschopt n p^eiunu 1 Vyprazdňování Nevyžaduje pomoc 0 Hutané noklurte/lnkontinence i Vyžaduje pomoc i Medikace Neužívá mlkové léky 0 Užívá léky ze skupiny: 1 - diuretik - *n(ikonvulzlv ■ *nUparMrisofttk - antihypertenztv • psychotropni léky nebo benzodia.:epin> Smyslové poruchy Žádné 0 V/uálni, sluchové, smyslový deficit l Mentální stav Onentován 0 OcHÍai.nÄ/nQdni dezorienlace l Historie dezorientace/demence 1 Vř-k tB-75 0 75 a vyt> 1 CaUwvé ikáre: 1 PROTOKOL: 1. Umístěte nad lůžko výstražné oznámeni .vysoké riziko pádu" 2. Snižte lulko, zajistěte lůžkové brzdy, zvednete postranlct 3. Umístěte pacienta blízko sesterny a toalety 4. Umístěte signalnacnt panel tak, aby Je] mel pacient po ruce, a vysvětlete Jeho funkci 5. Zajistěte vhodnou obuv 6. Zajistěte WC režim 3x/24 hodin nebo podle potreby a před spánkem 7. Odstraňte překážky v okolí pacienta 6. Zajistěte vhodné noŕni osvětleni 9. Zajistěte polohu noŕmho stolku a potřeb pacienta Lat, aby byly ■* dotahu xiv