Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S ONEMOCNĚNÍM SLINIVKY BŘIŠNÍ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MIROSLAVA SENDERÁKOVÁ
Praha 2013
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S ONEMOCNĚNÍM SLINIVKY BŘIŠNÍ
BAKALAŘSKÁ PRÁCE
MIROSLAVA SENDERÁKOVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezentačním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: 25. května 2013
……………...…….........
Miroslava Senderáková
Poděkování
Ráda bych touto cestou poděkovala PhDr. Dušanu Syslovi PhD., MPH za
motivaci, odborné vedení bakalářské práce a odbornou pomoc při jejím zpracování.
Abstrakt
SENDERÁKOVÁ, Miroslava. Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním
slinivky břišní. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.).
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Praha. 2013
Bakalářská práce se zabývá onemocněním slinivky břišní, akutním a chronickým
onemocnění slinivky břišní a karcinomy pankreatu. Práce je rozdělena na teoretickou a
praktickou část.
V teoretické části je popsána celková charakteristika onemocnění, příznaky,
léčba, specifika ošetřovatelské péče.
V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s akutním
onemocněním slinivky břišní.
Klíčová slova:
Akutní onemocnění slinivky břišní, chronické onemocnění slinivky břišní, karcinom
slinivky břišní, ošetřovatelský proces.
Abstract
SENDERÁKOVÁ, Miroslava. Nursing process for patients with diseases of the
pancreas. College of Nursing, o.p.s. Degree qualification: Bachelor (Bc).
Supervisor: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Prague. 2013
This thesis deals with diseases of the pancreas, acute and chronic pancreatitis and
pancreatic cancer. The work is divided into theoretical and practical parts.
The theoretical part describes the general characteristics of the disease,
symptoms, treatment, specific nursing care.
In the practical part contains the nursing process in a patient with acute
pancreatitis.
Keywords:
Acute diseases of the pancreas chronic, diseases of the pancreas, pancreatic carcinom,
nursing process.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
ÚVOD............................................................................................................................... 9
1 ONEMOCNĚNÍ SLINIVKY BŘIŠNÍ.................................................................... 10
1.1 Patofyziologie ................................................................................................. 10
1.1.1 Akutní onemocnění slinivky břišní......................................................... 10
1.1.2 Chronické onemocnění slinivky břišní ................................................... 11
1.1.3 Nádory slinivky břišní ............................................................................ 11
1.2 Etiologie.......................................................................................................... 11
1.2.1 Etiologie u akutního onemocnění slinivky břišní ................................... 11
1.2.2 Etiologie u chronického onemocnění slinivky břišní ............................. 12
1.2.3 Etiologie u nádorů slinivky břišní........................................................... 12
1.3 Klinický obraz................................................................................................. 12
1.3.1 Klinický obraz u akutního onemocnění slinivky břišní.......................... 12
1.3.2 Klinický obraz u chronického onemocnění slinivky břišní .................... 13
1.3.3 Klinický obraz u nádorového onemocnění ............................................. 13
1.4 Diagnostika ..................................................................................................... 13
1.4.1 Diagnostika u akutního onemocnění slinivky břišní............................... 13
1.4.2 Diagnostika u chronického onemocnění slinivky břišní......................... 14
1.4.3 Diagnostika u nádorového onemocnění slinivky břišní.......................... 14
1.5 Léčba............................................................................................................... 14
1.5.1 Léčba u akutního onemocnění slinivky břišní ........................................ 14
1.5.2 Léčba u chronického onemocnění slinivky břišní .................................. 16
1.5.3 Léčba u nádorového onemocnění slinivky břišní ................................... 16
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ONEMOCNĚNÍM
SLINIVKY BŘIŠNÍ ............................................................................................... 17
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES............................................................................ 19
4 NÁVRHY A DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................................... 53
ZÁVĚR ........................................................................................................................... 54
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM ZKRATEK
Ca karcinom
CMP cévní mozková příhoda
CRP C – reaktivní protein, zvýšený u zánětů a malignit
CT počítačová tomografie
CVK centrální venózní katetr
CVT centrální venózní tlak
ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie
FR fyziologický roztok
GSC glascow coma scale
HMR krátkodobý inzulín R
JIP jednotka intenzivní péče
KO krevní obraz
PMK permanentní močový katetr
RHB ehabilitace
RTG rentgenové vyšetření
SPO2 saturace krve kyslíkem
TEN tromboembolická nemoc
TK tlak krve
TT tělesná teplota
VAS vizuální analogová škála
9
ÚVOD
Dnešní doba je velice uspěchaná a to přináší i mnoho rizikových faktorů. Lidé
nemají dostatek času na to, aby se najedli doma nebo v jídelně v klidu u stolu. Mnoho
lidí raději volí možnost rychlejšího stravování nebo jí různé polotovary, které nejsou
zdravé a neodpovídají výživovým hodnotám. Dlouhodobé nesprávné stravování a
špatný životní styl se během života může projevit problémy zažívacího systému. Lidé
často nepřemýšlí nad tím, co konzumují, ale pak jsou překvapeni jaký dopad to má na
jejich zdraví. Typickým příkladem, když mluvíme o jídle, je dietní chyba. Spousta lidí
konzumuje hodně tučného, sladkého, kořeněného jídla, což může vést k akutnímu
onemocnění slinivky břišní.
Další problém, který přispívá k onemocnění slinivky břišní, je dlouhodobé pití
alkoholu. Alkohol patří mezi psychotropní látky a při dlouhodobém pití si lidé
neuvědomují, že neukájí pouze žízeň nápojem, který jim chuťově vyhovuje, ale že si
tím pěstují návyk na větší či menší pravidelnou konzumaci alkoholu, a tím si poškozují
životně důležité orgány.
Důležitým faktorem aby se nemoc neopakovala, je snaha sester a lékařů
edukovat nemocného o problémech této nemoci, která spočívá ve zdravém stravování a
úplné abstinenci.
Někteří pacienti si vezmou z nemoci ponaučení a snaží se napravit chyby, které
dělali, ale bohužel jsou mezi námi lidé, kteří si ponaučení z choroby nevezmou, a proto
se vrací do nemocnice se stejnou diagnózou a někdy již nemoc probíhá dramatičtěji
a provází je řada komplikací.
Cílem bakalářské práce je předvést ošetřovatelský proces u nemocného
s akutním onemocněním slinivky břišní.
10
1 ONEMOCNĚNÍ SLINIVKY BŘIŠNÍ
Onemocnění slinivky břišní může mít jak akutní tak chronický průběh. Zařazuje
se mezi náhlé příhody břišní a vyznačuje se výraznou úmrtností.
1.1 Patofyziologie
Podstatou vzniku akutního onemocnění slinivky břišní je aktivace
pankreatických enzymů, které samonatráví parenchym slinivky břišní
(L. Slezáková, 2010, str. 30). Při tomto procesu dochází k zánětu slinivky a celkovému
odumření buněk až k celkové nekróze. Kondice slinivky ovlivňuje nervový systém a
psychiku člověka. Slinivka břišní ovlivňuje řadu procesů v lidském organismu. Má vliv
na hojení ran, ovlivňuje chutě, bolesti hlavy, šedý i zelený zákal i problémy se sítnicí.
Onemocnění slinivky břišní rozdělujeme na akutní a chronické onemocnění.
1.1.1 Akutní onemocnění slinivky břišní
Akutní onemocnění slinivky břišní je způsobeno samonatrávením žlázy
vlastními enzymy (A. Šafránková, 2006, str. 263). Na začátku této nemoci nelze přesně
zjistit a odlišit, zda má nemocný lehčí nebo těžší formu. Akutní onemocnění slinivky
břišní můžeme dělit podle patologických změn na:
edematózní – postihuje 80%, při kterém vzniká zánětlivý edém bez tvorby nekróz,
proto je tato forma vratná, a funkce slinivky se obnoví
(A. Šafránková, M. Nejedlá, M., 2006, str. 263).
hemoragicko – nekrotickou, ložiskovou nebo difuzní – jde o nejtěžší formu
poškození slinivky samonatrávením žlázy lipázami, které vyvolají tvorbu
vápenných mýdel (A. Šafránková, M. Nejedlá, 2006, str.263). Lipázy unikají i
do mezenteriálního tuku a vzniká nekróza vně slinivky (A. Šafránková, M.
Nejedlá, 2006, str. 263).
11
1.1.2 Chronické onemocnění slinivky břišní
Chronické onemocnění slinivky břišní se vyznačuje poškozením a snížením
funkce s vnitřní i zevní sekrecí. U zevně sekretorické funkce slinivky se snižuje
produkce pankreatických enzymů. Z vnitřně sekretorické funkce se může rozvinout
sekundární diabetes.
1.1.3 Nádory slinivky břišní
Nádory slinivky břišní patří k nejzhoubnějším nádorům. Prognóza tohoto
onemocnění je nepříznivá, protože příznaky se projevují v pozdních stádiích
onemocnění.
1.2 Etiologie
1.2.1 Etiologie u akutního onemocnění slinivky břišní
Příčina u akutního onemocnění je různorodá. Může být spojena s úrazem tupým
předmětem, například pád na řídítka jízdního kola, nebo další příčina vzniku může vést
k alkoholickému onemocnění.
Akutní onemocnění slinivky břišní dělíme podle příčiny na:
Biliární – vzniká při obstrukci papila Vateri nebo kompresi ductus pankreaticus
žlučovým konkrementem nebo nádorem
Alkoholická – příčina je alkohol, který poškozuje tkáň slinivky
Iatrogenní (vyvolaná lékařem) – vzniká po vyšetření, například biopsie nebo ERCP
(ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie)
Pooperační – během operace, kdy operatér manipuluje se slinivkou a způsobí
mechanické poškození slinivky tlakem
12
Traumatická – vzniká poraněním dutiny břišní tupým předmětem, například při
autonehodě (náraz břicha o volant), nebo kopnutím do břicha
Infekční – viry, bakterie
1.2.2 Etiologie u chronického onemocnění slinivky břišní
Nejčastější příčinou chronického onemocnění slinivky břišní, která postihuje
většinou muže středního věku, je mnohaletý abúzus alkoholu (A. Šafránková, M.
Nejedlá, 2006, str.265).
1.2.3 Etiologie u nádorů slinivky břišní
Přesná příčina vzniku nádoru je nejasná. Jedním z rizikových faktorů je
například kouření, záněty slinivky v anamnéze, dlouhotrvající diabetes, strava
s vysokým obsahem tuků, vyšší konzumace alkoholu a kávy.
1.3 Klinický obraz
1.3.1 Klinický obraz u akutního onemocnění slinivky břišní
Bolesti jsou většinou v epigastriu nebo mezogastriu. Objevuje se krutá bolest
různé intenzity, s náhlým začátkem a propagací nejčastěji do zad. Jako úlevová poloha
slouží poloha na všech čtyřech. Bolesti jsou i často po tučném jídle nebo alkoholovém
excesu.
Nemocný může pociťovat nauzeu, ale objevuje se i zvracení bez výrazné úlevy,
meteorismus, vzedmutí břicha, napětí až stažení břišní stěny. U nemocného můžeme
naměřit vysoké teploty, které jsou vyvolány nekrotickými toxiny v krvi nebo infekcí.
Bolest trvá několik hodin, špatně reaguje na analgetika.
13
1.3.2 Klinický obraz u chronického onemocnění slinivky břišní
Bolestivá forma začíná s obdobím klidu až do dalšího relapsu, bývá po abúzu
alkoholu a dietní chybě. Bolest je lokalizovaná v epigastriu s propagací do zad a
přidávají se dyspeptické obtíže jako nauzea a zvracení, dále se vyvíjí hubnutí a
hypovitaminóza v důsledku špatného štěpení a štěpení všech složek potravy (cukrů,
tuků a bílkovin). V pokročilém stádiu se objevuje ascites. Rozvíjí se sekundární
diabetes mellitus s následkem poškození Langerhansových ostrůvků.
1.3.3 Klinický obraz u nádorového onemocnění
Vše záleží na lokalizaci tumoru, jeho velikosti, prorůstání a bolestivosti
především v epigastriu a mezogastriu, u karcinomu kaudy nemocný udává bolesti
v oblasti bederní páteře. Většinou nemocný vyhledává úlevovou polohu na břiše.
Dalším příznakem je nechutenství, snížená glukózová tolerance a v pokročilém stádiu
se objevuje hubnutí.
1.4 Diagnostika
1.4.1 Diagnostika u akutního onemocnění slinivky břišní
Ze všeho nejdříve zjistíme jakou má nemocný anamnézu, zjistíme tím, za jakých
okolností stav vznikl, například zátěž alkoholem, stravou.
Laboratorní vyšetření – zvýšené amylázy, lipázy, glykemie, krevní obraz –
zvýšení leukocytů (leukocytóza), CRP. Zobrazovací metody: rentgenový snímek břicha,
ultrasonografie, kdy vidíme zvětšení slinivky, ERCP, CT.
14
1.4.2 Diagnostika u chronického onemocnění slinivky břišní
Především opět zjistíme anamnézu. Významnou částí pro nás jsou údaje
o dietních návycích, o dlouhodobém pití alkoholu, prodělaných infekčních chorobách
a onemocnění pankreatu.
Laboratorní vyšetření: hodnoty amylázy a lipázy mohou být zvýšeny ale
i v normě. Mezi zobrazovací vyšetření se řadí snímek břicha, ultrasonografie, CT,
ERCP.
1.4.3 Diagnostika u nádorového onemocnění slinivky břišní
Anamnéza, provádí se ultrasonografie, CT, ERCP, vyšetření krevního odběru na
onkomarkery.
1.5 Léčba
1.5.1 Léčba u akutního onemocnění slinivky břišní
U tohoto onemocnění hraje velkou roli bolest. Bolest břicha řadíme mezi
nejběžnější udávané problémy. U mnoha nemocných je bolest individuální a závisí na
různých faktorech a to na lokalizaci a intenzitě bolesti, na věku, pohlaví, na charakteru
(tupá, pálivá nebo tlaková bolest, svíravá, křečová), na propagaci bolesti, na průběhu
a také závislosti na jídle.
Proto je důležité zajistit tišení bolesti. Podáváme analgetika dle ordinace lékaře,
například Tramal, Dolsin, Mesocain, to vše podávat infuzní formou.
U nemocného způsobuje bolest nespavost a neklid a je s ním těžká spolupráce.
Je důležité dbát na související faktory, které vyvolávají a prohlubují bolest a
těmto problémům je důležité předcházet.
15
Existují 2 možnosti léčby:
• Konzervativní léčba – nic per os, ani čistou vodu, zajistíme náhradu tekutin i.v.
6- 8 litrů/24 hodin, lékař zajistí centrální venózní katetr čímž budeme měřit a
sledovat centrální venózní tlak. Monitorujeme diurézu, která nesmí klesnout pod
30ml/hod. Samozřejmě monitorujeme fyziologické funkce, vědomí a chování
nemocného. Zajistíme parenterální výživu a zavedeme nasogastrickou sondu,
abychom nemocnému ulevili od případného zvracení, u kterého sledujeme
množství, obsah a barvu kávové sedliny.
• Chirurgická léčba – řešení operačního zákroku určí podle nálezu
z ultrasonografie nebo CT. Při průkazu infikovaných ložiskových nekróz, je
nutné odstranit. Například punkce abscesu pod CT nebo ultrasonografií
s proplachovou drenáží. Provádí se i totální pankreatektomie, při níž je celá
žláza postižena nekrózou a je nutné jí odstranit.
Po provedení operačního výkonu je důležité monitorovat základní životní funkce
po půl hodině a po stabilizaci v 1 hodinových intervalech. Intervaly se postupně
prodlužují dle stavu nemocného a závažnosti operačního výkonu. Dále
sledujeme krevní tlak, puls, dech, vědomí, tělesnou teplotu a srdeční akci.
U nemocného sledujeme barvu kůže a prokrvení, kožní turgor a hlavně ze všeho
nejdůležitější je sledování operační rány a stav krycího obvazu (suchý,
prosakující, krvavý). V případě vyvedení drénů u nemocného kontrolujeme typ
drénu, a nutnost napojení na odsávání a volbu podtlaku. Sledujeme polohu
drénu, množství a vzhled sekretu.
Samozřejmě si nemocný po operaci stěžuje na bolest operační rány, proto
monitorujeme bolest podle VAS škály bolesti. Nemocný by neměl požadovat
sám analgetika, analgetikum by mělo být aplikováno dříve, než je překročen
práh bolesti.
16
1.5.2 Léčba u chronického onemocnění slinivky břišní
• Konzervativní léčba – nastává absolutní zákaz alkoholu, popřípadě léčba
alkoholizmu, nastává dietní opatření, nemocný jí po menších dávkách a častěji.
Strava je omezena na tuky, ale má dostatečný přísun bílkovin. Musíme
samozřejmě opět myslet na bolest a nezapomeneme aplikovat analgetika dle
ordinace lékaře, například Tramadol.
• Chirurgická léčba – výkon spočívající v drenáži nebo resekci postižené části
slinivky břišní (prof. MUDr. L. Navrátil, CSc., 2008, str. 280).
Viz. Chirurgická léčba u akutního onemocnění slinivky břišní.
1.5.3 Léčba u nádorového onemocnění slinivky břišní
• Chirurgická léčba – 20 – 30% pankreatických karcinomů jsou operačně
řešitelné, ale většina nemocných umírá. Dále můžeme zvolit chemoterapii.
Chemoterapie dává nemocnému naději na vyléčení a částečně vrácení do života,
ale tato léčba doprovází i nežádoucí účinky. Než začneme s chemoterapii u
nemocného, je důležité, aby lékař nebo sestra seznámila nemocného
s nežádoucími účinky jako například nauzea, zvracení, nechutenství, únava,
suchá a červená kůže. Pokud je u pacienta nasazena chemoterapie, je důležité
dbát a poskytnout nemocnému pomoc v oblasti psychiky. Ne jen psychika hraje
velkou roli, ale také při chemoterapii je důležité, abychom nezapomněli na
bolest. Podáváme analgetika dle ordinace lékaře.
17
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
S ONEMOCNĚNÍM SLINIVKY BŘIŠNÍ
Úspěšnost léčby u onemocnění slinivky břišní závisí na kvalitním terapeutickém
vztahu mezi nemocným a ošetřovatelským týmem.
Samozřejmě hraje u nemocného velkou roli životní styl a prostředí, ve kterém se
nachází a žije a je ovlivněn dalšími vedlejšími faktory, které na něj působí.
Velkou roli v dnešní době hraje alkohol. Lidé v alkoholu hledají odreagování
nebo útěk od reálného života. Nadměrné požívání alkoholu způsobuje poškození
orgánů, konkrétně například poškození slinivky břišní. Následkem požívání
alkoholických nápojů má nepříznivý vliv jak na muže, tak na ženy. U žen nadměrné pití
vede k poruchám vaječníků, tudíž nastává i problém, který vede k neplodnosti. U mužů
vzniká poškození spermií.
Dalšími důsledky dlouhodobého pití jsou alkoholová hepatitida, gastritida,
peptické vředy, cirhóza a rakovina jater, akutní a chronické onemocnění slinivky břišní,
jícnové varixy, úzkost, deprese a mnoho dalších problémů, které způsobuje alkohol.
Nejen alkohol má vliv na slinivku, ale také životní styl. Problémy se slinivkou
mohou nastat také tehdy, kdy nastává dietní chyba nebo nesprávné stravování a tím
vzniká problém s obezitou. Na mysli máme nadměrný přísun sladkého a tučného jídla.
Nejlépe je toto jídlo vynechat, popřípadě omezit na minimum. Pacient pociťuje trávící
problémy jako například střevní plynatost. Je dobré tato tučná a nezdravá jídla vynechat
z jídelníčku na nějakou dobu, a nahradit je zdravými potravinami a bylinkami. Bylinek
máme široký výběr, není problém si vybrat z řad léčivých produktů jako pampeliška, u
ní se používá list i kořen této květiny, stejně tak čekanka, u ní se také používá kořen i
list. Mohou se používat ve formě nálevu před jídlem.
Výtečné jsou i bylinné směsi Diabetan, Diuflor nebo Diasan. Veškeré bylinky
mají sice hořkou chuť, ale dají se vypít.
Spoléhat se jen na bylinky a čekat zázrak nic neřeší. Je důležité změnit
životosprávu a nastavit správný dietní a pitný režim, zvýšit tělesnou aktivitu, protože
18
bez pohybu to také nejde. Pohybová aktivita je důležitá součást celkové léčby obezity.
Intenzitu, charakter a dobu trvání určujeme podle toho, jaký má jedinec věk, stupeň
obezity a komplikace, které spojuje obezita a celkový stav člověka. Pravidelné cvičení,
nebo jakákoliv fyzická aktivita přináší jedinci řadu výhod a ovlivňuje celkový stav
nemocného.
19
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
V praktické části jsem zpracovala ošetřovatelský proces u pacienta s akutním
onemocněním slinivky břišní, u kterého jsem se podílela na jeho ošetřování. Pacient byl
hospitalizován na chirurgickém oddělení JIP ve Fakultní nemocnici v Brně Bohunicích.
K získání potřebných informací jsem využila lékařskou a sesterskou
dokumentaci, anamnestický rozhovor po svolení pacienta a vlastní pozorování.
Při zpracovávání ošetřovatelského procesu jsem stanovila ošetřovatelské
problémy a plán ošetřovatelské péče.
20
Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním onemocněním slinivky
břišní
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: M. M. Pohlaví: muž
Datum narození: 25. 2 . 1979 Věk: 34 let
Adresa bydliště a telefón: Houbalova 1, Brno - Líšeň
Adresa příbuzných: Masarova 11, Brno - Líšeň
RČ: 79...... Číslo pojišťovny: 111
Vzdělání: SOU Zaměstnání: automechanik
Stav: svobodný Státní příslušnost: česká
Datum přijetí: 5. 2. 2013 Typ přijetí: neplánované
Oddělení: Chirurgické oddělení JIP Ošetřující lékař: MUDr. Y. S.
Důvod přijetí udávaný pacientem: “Asi tak týden mě hrozně bolí břicho, mám návaly
na zvracení a občas i zvracím. Když si lehnu na bok ,tak mi to nepomáhá, Nepomáhá mi
žádná poloha, už nevím jak si mám lehnout a co mám dělat, tak jsem šel sem na
chirdu.“
Medicínská diagnóza hlavní: akutní pankreatitida
Medicínské diagnózy vedlejší: Chronická vředová choroba
Hypertenze
21
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK: 140 / 90 mmHg Výška: 180 cm
P: 100/ min. Hmotnost: 91 kg
D: 20/ min. BMI: 27, 8
TT: 37,8 °C Pohyblivost: omezená
Stav vědomí: orientovaný Krevní skupina: 0 Rh+
Nynější onemocnění: Pacient přichází na chirurgickou ambulanci pro bolestivost
v oblasti pupku šířící se do celého břicha. Pacient udává pocit na zvracení a suchost
v ústech. Udává, že popíjel pivo s vínem. Občas měl bolesti břicha, ale bez zvracení.
Týden na to opět požil pivo s vodkou a následující den se mu opět udělalo nevolno. Měl
bolesti břicha v oblasti pupku a zvracel. Proto byl pacient přijat na chirurgickou kliniku
oddělení JIP.
Informační zdroje:
chorobopis , dekurz , anamnestický dotazník , personál chirurgického oddělení JIP
22
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: zemřela v 60ti letech na Ca pankreatu
Otec: po CMP
Sourozenci: udává, že má jednu sestru
Děti: nemá žádné děti
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění: bez vážného onemocnění
Hospitalizace a operace: nikdy nebyl na žádné operaci a ani nikdy nebyl
hospitalizován v nemocnici.
Úrazy: v dětství zlomená ruka při sportování
Transfúze: 0
Očkování: 0
23
Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Prestárium per. os. 5 mg 0- 0 Antihypertenziva
Tenaxum Per. os. 1 mg 0 - 0 Atihypertenziva
helicid Per. os. 1 mg 0- 1 Antiulcerózní
látky
Alergologická anamnéza
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: včelí bodnutí
Abúzy
Alkohol: Pacient udává , že denně vypije 2-3 piva , občas i tvrdý alkohol
Kouření: 1 krabička cigaret denně
Káva: kávu nepije
Léky: neguje
Jiné drogy: neguje
24
Gynekologická anamnéza
(u žen)
Urologická anamnéza
(u mužů)
Menarché:
Cyklus:
Trvání:
Intenzita , bolesti:
PM:
A:
UPT:
Antikoncepce:
Menopauza:
Potíže klimakteria:
Samovyšetřování prsou:
Poslední gynekologická prohlídka:
Překonané urologické onemocnění:
neudává
Poslední návštěva u urologa: ještě
u urologa nebyl, prý nebyl důvod proč
ho navštěvovat
Samovyšetřování varlat: neprovádí
Sociální anamnéza:
Stav: svobodný a bezdětný
Bytové podmínky: bydlí sám v bytě 1 + kk
Vztahy, role, a interakce v rodině: žije sám , občas přijde k otci na návštěvu. S otcem
má dobrý vztah. Má přítelkyni, jsou spolu již 3 roky, ale nežijí společně.
Mimo rodiny: má hodně kamarádů.
Záliby: hokej, fotbal, filmy, hudba
Volnočasové aktivity: vzhledem pracovního nasazení udává, že moc času nemá, občas
si zahraje fotbal.
25
Pracovní anamnéza
Vzdělání: střední odborné s výučním listem
Pracovní zařazení: automechanik
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: pracovat začal v roce 2004
Vztahy na pracovišti: byly vždy dobré
Ekonomické podmínky: střední
Spirituální anamnéza
Religiozní praktiky: do kostela nechodí, je nevěřící.
26
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU
ze dne 5. 2. 2013
Popis fyzického stavu
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk „Hlava mě nebolí“ Hlava je poklepově nebolestivá,
zornice izokorické, reagující na
podněty, sklery bez ikteru.
Hrdlo je klidné, jazyk nepovleklý,
uši, nos bez sekrece.
Krk- lymfatické uzliny
nezvětšeny, štítná žláza
nezvětšena.
Hrudník
a dýchací
systém
„S dýcháním potíže nemám, jen
trpím občasným kašlem, asi to
mám z kouření“
Hrudník symetrický. Plíce poklep
plný, jasný.
Dýchání pravidelné 26/min
Srdeční
a cévní
systém
„Srdíčko mám v pořádku, ale léčím
se s vysokým krevním tlakem“
Srdce – akce pravidelná, sinusový
rytmus.
Srdeční frekvence 100/min.
TK 140/90, léčí se pro hypertenzi
Břicho
a GIT
„Děsně mě bolí břicho, že si to
nedovedete ani představit….,
jakákoliv úlevová poloha mi
nezabírá“
Břicho je tvrdé, palpačně
bolestivé. Peristaltika ++
Močový
a pohlavní
systém
„Močení mám normální, problémy
s prostatou nemám“
Pro sledování bilance tekutin a
přesného výdeje je zaveden PMK
č.14 v den příjmu 5. 2. je funkční,
průchodný, odvádí čirou moč bez
zápachu a příměsi.
27
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Kosterní
a svalový
systém
„Doposud jsem měl síly dost, teď
se cítím slabý“
Klouby bez otoků, bandáže
dolních končetin, prevence TEN,
pacient mobilní v rámci lůžka
Nervový
a smyslový
systém
„Slyším dobře, vidím taky dobře,
mám jen brýle na dálku a
s myšlením a pamětí nemám
problém“
Pacient orientován místem
i časem.
Zrak- dalekozrakost používá
brýle na dálku
Uši – bez sekrece, bez
patologických změn
Endokrinní
systém
„Nevím, co bych odpověděl“ Štítná žláza nezvětšena, bez
patologických změn
Imunologický
systém
„Alergii mám jen na včelí bodnutí“ TT 37,8 °C
Uzliny nezvětšeny
Kůže a její
adnexa
„Kůži mám suchou, bez žádné
vyrážky, na to netrpím“
Kůže suchá bez zarudnutí, bez
otoku, bez dekubitů, turgor kůže
v normě, CVK vstup zaveden
v den příjmu 5. 2. pro i. v. léčbu,
vena subclavie et dexter.
Centrální venózní katetr funkční
bez zarudnutí bez známek
infektu.
28
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Doma Pacient udává, že s jídlem
neměl doposud problémy.
Teď jak zvrací a má návaly
na zvracení, tak chuť k jídlu
nemá. Udává, že nedrží
žádnou dietu.
Pacient jí bez obtíží.Stravování
V nemocnici Pacient tvrdí, že nevydrží
týden být naprosto bez jídla
a pití dokud se nevyřeší
bolesti břicha a zvracení.
Pacient musí být týden
bez stravy. Musí se
vyšetřit příčina bolesti
břicha a zvracení.
Strava je nahrazena
parenterální cestou.
Následně po
prošetření a vyšetření
příčiny a následné
léčby by mohl pacient
postupně přecházet na
čajovou dietu a poté
na dietu šetřící.
Doma Pacient udává, že doma
vypije 2litry tekutin za den.
Občas pivo, víno a nějaký
tvrdý alkohol
Pije přiměřeně,
objevuje se i alkohol.
Příjem
tekutin
V nemocnici „Teď nemůžu ani pít? To
nevydržím, mám pořád
sucho v ústech a potřebuju
pít.“
Pacient nesmí nic per.
os. Příjem tekutin je
nahrazen infúzemi.
29
Doma Pacient udává, že si doma
normálně dojde na záchod.
Močí bez obtíží
Bez obtíží chodí na
toaletu.
Vylučování
moče
V nemocnici Pacient dobře snáší PMK,
který se mu zavedl
Pacientovy byl
zaveden PMK č.14,
moč je bez příměsi
krve, moč je čirá bez
zápachu
a patologických změn
Doma Pacient uvádí, že bez obtíží
chodí na velkou stranu 1x
denně
Poslední stolice byla
doma 3. 2.
Vylučování
stolice
V nemocnici Nemá problém Stolice bez obtíží 2x
za den
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Doma „Doma nemám problém se
spaním, neberu žádné léky
na spaní, když spím tak
spím“
Spí bez obtíží.Spánek
a bdění
V nemocnici „Tady v nemocnici se mi
moc nechce spát, mám
problém usnout“
Pacient vyžaduje
občas tabletku na
spaní. Po podání
medikace zaspí. Spí až
do rána.
Doma „Občas si zajdu s klukama
na fotbal nebo si jdeme
sednout na pivko“
Občas sportuje.Aktivita
a odpočinek
V nemocnici „Nebaví mě tady ležet!
Nejradši bych si dal nějaké
to pivko.“
Pacient mobilní
v rámci lůžka, vše si
obstará téměř sám.
30
Doma „Všechno si obstarávám
sám a také vše zvládám
sám.“
Hygienu zvládá bez
obtíží sám.
Hygiena
V nemocnici „I tady v nemocnici si
obstarám v rámci možnosti
všechno sám, samozřejmě
mi sestřičky pomůžou, když
potřebuju, ale snažím se jim
nepřidávat práci, a snažím
se vše, co potřebuju, udělat
sám.“
Pacient se sám s
dopomocí umyje u
lavorku u lůžka
Doma „Vždycky se dokážu o sebe
postarat sám, nechci být
nikomu na obtíž.“
Samostatný.Samostatnost
V nemocnici „Snažím se si všechno dělat
sám. Nejsem tak starý na to
aby mě někdo obskakoval.“
Pacient se snaží být
samostatný, mobilní v
rámci lůžka
31
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Vědomí „V pohodě“ Při vědomí, lucidní
pacient
Orientace „Normální“ Orientován místem i
časem
Nálada „Občas jsem náladový“ V současnosti dobrá
nálada
Staropaměť „Dobrá“ Slouží dobřePaměť
Novopaměť „Občas mi něco vypadne“ Uspokojivé
Myšlení „Myslí mě to dobře zatím“ Uspořádané
myšlenkové pochody.
Temperament „Nevím“ Cholerik
Sebehodnocení „Nevím, co mám hodnotit“ Snížená motivace
k činnosti
Vnímání zdraví „Necítím se dobře, proto jsem
přišel k doktorovi, abych věděl
na čem jsem ne? Ale netušil
jsem, že mě tu budete mučit i
bez pití a že budu hladem.“
Vnímá zdraví
adekvátně situaci. Má
pasivní přístup.
Vnímání zdravotního
stavu
„Tak jak jsem vám řekl, proto
jsem tady, abych věděl, na čem
jsem.“
Zdravotní stav ho
omezuje být závislí na
druhých po dobu
hospitalizace
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění
„Nepočítal jsem s takovým
přístupem, proč musím čelit
takovému přístupu?“
Sebelítostivý,
nemotivován
Reakce na hospitalizaci „To kdybych věděl, že mě takto
budete mučit bez jídla a hlavně
Nedostatečná adaptace
na hospitalizaci, nutno
32
pití, tak bych sem vůbec nelezl.
Šílený přístup. Snad máme i
jiný metody a lepší než člověka
držet hladovkou.“
objasnit nemocnému
důvody hospitalizace a
závažnost a
východiska situace
Adaptace na onemocnění „Nevím, proč mám být hladem.
Jen kvůli tomu, že občas
zvracím a je mi špatně
neznamená, že nebudu jíst.“
Brání se léčebným
postupům,
podhodnocuje situaci
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres)
„A kdy budu moct zase jíst a
pít? Kdy přijde lékař, co se teď
bude dít dál, co dál máte se
mnou v plánu? Jak dlouho tady
budu?“
Pacient se zadrhává,
opakovaně se ptá na to
stejné. Je roztěkaný
Zkušenosti
z předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie)
„Nikdy jsem v nemocnici
nebyl, jsem z toho úplně
mimo.“
Nemá žádné
zkušenosti
s hospitalizací,
předpokládá spíše
nepříznivý průběh
33
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Verbální „Myslím, že jsem
výřečný…. Mluvit umím“
Verbální
komunikace
dostačující
Komunikace
Neverbální „To teda nevím“ Přiměřená
O onemocnění „Vím moc dobře co mi je“ Pacient je plně
informována o své
nemoci lékařem
O diagnost.
metodách
„Hlavně samé odběry a zase
jen odběry, ale nic z toho“
Běžné laboratorní
vyšetření, biochemie
a hematologie, která
se vyšetřují každý
den, dále sonografie
břicha
O léčbě
a dietě
„Jen mě mučíte hladem a
žízní. Co mám na to jinýho
říct….“
Pacient nesmí nic
přijímat per. os.
Výživa a tekutiny
jsou nahrazovány
parenterální cestou.
Informovanost
O délce
hospitalizace
„Už bych chtěl jít domů.“ Konec léčby
nestanoven
34
Primární
(role související
s věkem
a pohlavím)
Muž 34 let Muž 34 let
Sekundární
(související
s rodinou
a společenskými
funkcemi)
„Mám přítelkyni, ale
nežijeme spolu“
Žije sám
Sociální role
a jejich
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací
a změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci
a hospitalizace
Terciální
(související
s volným časem
a zálibami)
„Rád hraju fotbal a občas si
zahrajeme s kamarády i ten
fotbal nebo hokej“
Pacient nemá
problém navázat
komunikaci
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT:
Ordinovaná vyšetření:
• sesbírání anamnestických údajů (způsob stravování, stres, alkohol…)
• základní klinické vyšetření břicha (pohled, poslech, pohmat,…)
• plánovaná sonografie břicha, CT břicha, popřípadě gastroskopie žaludku
• odběry biologického materiálu například KO s diferenciálem, základní
biochemické vyšetření krve plus jaterní testy a CRP, Koagulace.
• vyšetření moče (biochemické vyšetření moče)
• nativní snímek RTG, po odeznění akutní fáze vyšetření ERCP.
35
Konzervativní léčba:
• v akutní fázi potlačíme pankreatickou sekreci
• nasadíme absolutní dietu což znamená nic per. os.
• dle ordinace lékaře nasadíme parenterální výživu, hydratace a krytí
energetických ztrát
• dle biochemických výsledků, u kterých sledujeme ionty, případný pokles iontů
dodáme pomocí parenterální hydratace a neustále sledujeme stabilizaci hladiny
kalia,…
• sledujeme fyziologické funkce
• zajistíme tišení bolesti a klid na lůžku
• následně po zaléčení akutního stavu nadále pacient přechází na pravidelnou
životosprávu, u které by měl vynechat konzumaci alkoholických nápojů a jíst
zdravou stravu, ne tučná jídla, přepálená na nezdravém tuku
• pacient dlouhodobě užívá léky na podporu trávení jako například Pancreolan
nebo Panzynorm
• nadále kontrolujeme biochemické odběry
Monitoruj:
• projevy bolesti a ústup bolesti v souvislosti s podáním analgetik dle ordinace
lékaře
• monitorujeme fyziologické funkce - krevní tlak, pulz, dech, tělesnou teplotu
• sledujeme vědomí pacienta, o případném nezvyklém chování hned informujeme
lékaře
• u žilního vstupu sledujeme přítomnost zarudnutí, známky infekce
36
• zajistíme dle ordinací lékaře potřebné odběry biologického materiálu
• sledujeme a zapisujeme přesný příjem a výdej tekutin
• monitorujeme vedlejší účinky podávaných léků
Pohybový režim:
• pacient má klidový režim
• pacienta uložíme na pokoj v blízkosti pracovny sester, nejlépe na malý pokoj co
nejdále od okna
• v případě dezorientace pacienta zajistíme jeho bezpečnost, případně kurtace
• k posteli pacienta zajistíme signalizační zařízení.
Spánek a odpočinek:
• zajistíme pacientovi klidné prostředí
• musíme tolerovat spánkovou inverzi
• dle ordinace lékaře aplikujeme sedativa, hypnotika při neklidu pacienta
• večer před spaním dostatečně pacientovi na pokoji vyvětráme
Hygienická péče:
• v akutní fázi onemocnění provádíme hygienu na lůžku
• pacienta dostatečně aktivujeme a motivujeme dle stavu onemocnění a jeho
bolestem a nevolnosti
• zajistíme denně přelepení invazivních vstupů
• projevy úzkosti a strachu při hygieně řádně respektujeme
37
Vyprazdňování:
• dostatečně zhodnotíme u pacienta úroveň sebepéče v oblasti vyprazdňování
• při akutní fázi zajistíme dostatek pomůcek k lůžku nemocného
• řádně u pacienta zaznamenáváme do dokumentace příjem a výdej tekutin
• sledujeme množství, frekvenci a barvu stolice
38
Psychosociální potřeby
Pokud se pacient setkává s tímto onemocněním poprvé, většinou je to spojeno
s dietní chybou (např. kombinace tučného jídla a alkoholu), neuvědomuje si následky a
rizika, která mohou nastat. Po ukrutných bolestech břicha bývá většinou pacient
podrážděný, vulgární až agresivní, někdy nemá náladu ani komunikovat.
Jakmile bolesti ustoupí, pacient nechce respektovat daná opatření s nutností další
diagnostiky. Nemoc bere na lehkou váhu, odmítá další léčbu a další vyšetření příčiny
zánětu. Nedodržuje dietní a spousta jiná důležitá opatření jako absolutní zákaz alkoholu.
V dalším případě často onemocnění přechází z akutní fáze do chronického stádia
a pacient je opakovaně hospitalizován s negativistickým přístupem. Proto je potřeba
pacienta edukovat o chorobě, životním stylu a obzvlášť naučit pacienta správným
technikám zvládání stresových situací, nabídnout spolupráci s psychologem nebo
psychiatrem nebo navrhneme nějakou z léčeben, který, se zaměřují na závislosti na
alkoholu. Jen takto pacient může spolupracovat.
Dieta: NIC per. os.
Výživa: NIC per. os.
• zhodnoť úroveň výživy pacienta
• v akutním stádiu pacientovi nepodáváme nic per os
o postupné zátěži zažívacího traktu rozhodne lékař
po domluvě s lékařem začínáme s dietou 0/S tedy čajovou a poté přejdeme na dietu
pankreatickou s přechodem na dietu 4/S
39
Domácí péče:
• pacient by měl pravidelně užívat léky dle ordinace lékaře
• dodržování dietního režimu a zdravého životního stylu
• vynechat alkoholické nápoje
• eliminace stresu
• kontroly u lékaře a došetření příčiny zánětu
RHB: ANO
Medikamentozní léčba:
• Per os: NIC per. os.
• Intra venózní:
o Kabiven Peripheral + 20j. HMR + Tracutil + Cernevit 80ml/horinu
o Ringerfundin 80ml/hodinu
o Helicid + 100ml FR 1 – 1 – 1
o Glukóza 5% 250 ml + 16j HMR 1 – 1 – 0
o Degan 1- 1 – 1
o Novalgin + 100 ml FR po 12 hodinách 6°° - 18°°
• Per rectum: Při teplotě Paralen supp 500mg
40
SITUAČNÍ ANALÝZA:
34 letý muž s akutní pankreatitidou přijat pro bolesti břicha, nauzeu a zvracení
na chirurgickou kliniku oddělení JIP pro došetření stavu nemocného. Nemocný se léčí
pro hypertenzi, tlakově stabilizován 140/90, pulzově také stabilní 100´, TT 37,8°C,
SPO2 95%, bez kyslíkové terapie. Pacient je orientován místem i časem GSC za 15
bodů. Nemocnému byl zaveden centrální venózní katetr vena subclavie et dexter, kde
touto cestou je pacient vyživován a hydratován, jelikož pacient nesmí nějakou dobu nic
per. os. Po došetření příčiny bolesti břicha a následné léčby, by pacient pozvolna přešel
na dietu čajovou a po té dietu šetřící. Jinak zatím nic per. os.
CVK je funkční, průchodný bez známek infekce. CVT je +10 je dostatečně
hydratován. Pacientovi byl zaveden i PMK č. 14 je funkční, odvádí čirou moč bez
příměsi krve a bez zápachu.
Pacient je mobilní v rámci lůžka, bez známek dekubitů, vše se snaží obstarat
sám. Rehabilitace dle stavu pacienta.
41
Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:
Aktuální:
Akutní bolest z důvodu s faktory spojené s onemocněním projevující se změnou
chování.
Subfebrilie z důvodu infekce projevující se naměřenou teplotou.
Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu poruchy tělesné hybnosti projevující se
neschopností a neochotou umývat celé tělo nebo jiné části těla.
Zhoršená pohyblivost z důvodu bolesti břicha projevující se omezeným rozsahem
pohybu.
Porucha spánku z důvodu choroby, který ovlivňuje spánkový rytmus projevující se
přerušovaným spánkem.
Únava z důvodu nedostatku odpočinku projevující se ospalostí
Potencionální:
Riziko infekce v souvislosti s CVK vstupem.
Riziko vzniku dekubitů vzhledem ke změně pohybového režimu.
Riziko vzniku abstinenčních příznaků vzhledem k nemožnosti kouřit a pít alkohol.
Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením PMK.
Riziko dehydratace v souvislosti nedostatku tekutin.
Riziko vzniku zácpy vzhledem ke zhoršené mobilitě.
42
Ošetřovatelská diagnóza:
Akutní bolest z důvodu s faktory spojené s onemocněním projevující se změnou
chování.
Cíl: Zmírnění bolesti
Priorita: Vysoká
Výsledné kritéria:
Pacient verbalizuje odeznění bolesti do 6 hodin
Pacient umí vyjmenovat 3 nejčastější důvody vzniku akutního onemocnění slinivky
břišní do 24 hodin
Pacient chápe důležitost správné úlevové polohy – do 1 hodiny
Pacient se orientuje ve VAS stupnici a umí ji použít do 2 hodin
Plán intervencí:
Proveď léčbu dle ordinace lékaře – zdravotní sestra
Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj případné vedlejší účinky – sestra
Prováděj pravidelně kontrolu účinku analgetik – sestra, lékař
Edukuj pacienta se orientovat ve VAS stupnici – sestra
Pravidelně prováděj hodnocení bolesti a její zápis do dokumentace - sestra
Zajisti pohodlí na lůžku – sestra
Zajisti vyvětrání pokoje, optimální teplotu a vlhkost vzduchu – sestra
Realizace:
Doporučení úlevové polohy, pacientovy byla nabídnuta televize k odvedení pozornosti
na bolest
Aplikována analgetika dle ordinace lékaře
Pacientovi byla vysvětlena VAS stupnice bolesti
Hodnocení a záznam bolesti zaznamenáváme do dokumentace po 1 hodině
43
Hodnocení:
Pacient se umí orientovat ve VAS stupnici a po aplikaci analgetik bolest po hodině
ustoupila, ale nadále sledujeme a hodnotíme bolest a zaznamenáváme jej do
dokumentace.
Celkové hodnocení:
Cíl u sesterské diagnózy byl částečně splněn, je důležité, abychom nadále monitorovali
bolest podle škály VAS, kterou nám určí pacient podle stupnice, na kterou se cítí, a
podáváme medikamenty dle ordinace lékaře.
44
Ošetřovatelská diagnóza:
Subfebrilie z důvodu infekce projevující se naměřenou teplotou.
Cíl: Pokles tělesné teploty
Priorita: Vysoká
Výsledné kritéria:
Pacient má tělesnou teplotu v rozmezí 36- 37 °C do 12 hodin
Pacient je bez komplikací související s vysokou teplotou – po dobu hospitalizace
Plán intervencí:
Pravidelně sleduj TT a zaznamenávej do dokumentace – sestra
Zajisti fyzikální chlazení, vaky s ledem a studené zábaly – sestra, ošetřovatelka
Zajisti suché a čisté prádlo – sestra, ošetřovatelka
Aplikuj antipyretika dle ordinace lékaře – sestra
Zaznamenávej do dokumentace účinnost antipyretik - sestra
Realizace:
Aplikována medikace dle ordinace lékaře
Pravidelně monitorována TT a zaznamenávána do dokumentace
Při zvýšené TT odebrány hemokultury k zjištění příčiny hypertermie
Pacient fyzikálně chlazen v třísle vaky s ledem
Zajištěn dostatek suchého prádla, výměna prováděna dle potřeby
Hodnocení:
Po 12 hodinách byl zaznamenán pokles tělesné teploty.
Pacient je bez projevů komplikací související s hypertermií.
45
Celkové hodnocení:
Cíl byl částečně splněn, je důležité, abychom nadále pokračovali v naplánovaných
intervencích a nadále sledovali tělesnou teplotu a podávali antipyretika dle ordinace
lékaře a pokračovali ve fyzikálním chlazení pokud to bude možno.
46
Ošetřovatelská diagnóza:
Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu poruchy tělesné hybnosti projevující se
neschopností a neochotou umývat celé tělo nebo jiné části těla.
Cíl: Potřeba hygieny sledována
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
Pacient verbalizuje uspokojení potřeb - během hospitalizace
Pacient verbalizuje pocit pohodlí a spokojenosti z tělesné čistoty - během hospitalizace
Pacient je postupně schopen sebepéče v oblasti hygieny do 48 hodin
Plán intervencí:
Zajisti celkovou hygienickou péči minimálně dvakrát denně – sestra, ošetřovatelka
Pečuj o hygienu genitálií, okolí permanentního močového katetru a análního otvoru –
sestra, ošetřovatelka
Po vyprázdnění zajisti důkladnou očistu – sestra, ošetřovatelka
Prováděj očistu vlasů aspoň jedenkrát týdně, při zvýšeném pocení i častěji – sestra,
ošetřovatelka
Prováděj péči o dutinu ústní – sestra, ošetřovatelka
Edukuj pacienta o způsobu provádění hygieny na pracovišti JIP – sestra
Realizace:
Zajištěna hygiena v lůžku sestrou v celém rozsahu, včetně mytí vlasů
Dutinu ústní si pacient zvládá vyčistit sám dvakrát denně
Prováděna výměna ložního prádla každé ráno jedenkrát denně a pak dle potřeby
Hodnocení:
Pacient má dostatečně zajištěnou hygienu v plném rozsahu, zvládá se umýt z
dopomocí sestry. Pacient verbalizuje v obličeji uspokojení a pocit čistoty.
47
Celkové hodnocení:
Sesterská diagnóza u pacienta ze sníženou sebepéči byla částečně splněna. I když je
mobilita pacienta omezená díky zvyklostem oddělení a stavem pacienta i přes to se
pacient snaží udělat si v rámci lůžka vše sám. Samozřejmě i nadále zapojujeme pacienta
do běžných činností v rámci rehabilitace.
48
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršená pohyblivost z důvodu bolesti břicha projevující se omezeným rozsahem
pohybu.
Cíl: potřeba mobilizace zajištěna
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
Pacient vykonává normální pohybové funkce a udržuje si základní svalovou hmotnost
a sílu.
Pacient zachovává aktivní polohu na lůžku, mění polohu na lůžku.
Pacient je schopen si sám popřípadě za asistence sestry vykonávat aktivity denního
života.
Plán intervencí:
Doporuč a vysvětli úlevové polohy, odvedení pozornosti- sestra, ošetřovatelka.
Doporuč a zajisti rehabilitaci v rámci lůžka- lékař, sestra.
Zajisti aktivní polohu na lůžku, měnění polohy v lůžku- sestra, ošetřovatelka.
Zajisti chůzi v chodítku, po rovině – rehabilitační sestra.
Realizace:
Pacient edukován o správné provedené rehabilitace.
Zajištěna rehabilitace v lůžku i mimo lůžko.
Pacient je schopen vykonávat aktivity denního života.
Pacient rehabilituje v chodítku s rehabilitační sestrou.
Hodnocení:
Pacient má zajištěnou rehabilitaci v plném rozsahu rehabilitační sestrou.
Pacient se cítí aktivně, verbalizuje spokojenost.
Pacient se umí správně posazovat na lůžku a vstávat z lůžka.
49
Celkové hodnocení:
Cíl u sesterské diagnózy byl částečně splněn. Proto je důležité dále pokračovat
v naplánovaných intervencí a nadále aktivizovat pacienta.
50
Ošetřovatelská diagnóza:
Porucha spánku z důvodu choroby, který ovlivňuje spánkový rytmus projevující se
přerušovaným spánkem.
Cíl: zajisti kvalitní spánek
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
Pacient usíná po uložení do lůžka do 30 minut
Pacient bude spát nejméně 6 hodin bez probuzení
Pacient se nebude častěji budit než dvakrát za noc a po probuzení usne do 15 minut
Plán intervencí:
Zajisti zatmění pomocí žaluzií- sestra, ošetřovatelka
Vyvětrej pokoj před spaním- sestra, ošetřovatelka
Zajisti vypnutí telefonu u pacienta- sestra
Ztlum světlo, popřípadě zhasni světlo- sestra, ošetřovatelka
Umístnění pacienta na pokoj s vhodnými pacienty- sestra
Edukuj pacienta o tom že před spaním se nepijí nápoje, které obsahují kofein- sestra
Realizace:
Zajištěné pohodlné noční oblečení
Zajištěna perfektní úprava lůžka a poloho pacienta
Analgetika podáváme dle ordinace lékaře, podáváme 30 minut před spaním
Hodnocení:
Pacient usíná za pomocí poslouchání rádia nebo televize.
51
Celkové hodnocení:
Cíl u sesterské diagnózy byl částečně splněn. Pacient sice usíná za pomocí rádia nebo
televize, je však důležité, aby nadále po dobu hospitalizace neměl problém s usínáním.
Je důležité, abychom po dobu hospitalizace monitorovali kvalitu spánku a případné
problémy nebo komplikace informujeme lékaře.
52
Ošetřovatelská diagnóza:
Únava z důvodu nedostatku odpočinku projevující se ospalostí.
Cíl: ustoupení únavy
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
Pacient bude mít více sil a energie - po dobu hospitalizace
Pacient je schopen rozpoznat nástup únavy - během hospitalizace
Umí překonávat únavu přiměřenou činností - během hospitalizace
Plán intervencí:
Nastav lůžko do nízké polohy- sestra, ošetřovatelka
Umístnění signalizačního zařízení tak, aby byl snadno dosažitelný- sestra,
ošetřovatelka
Použij nočního světla- sestra, ošetřovatelka
Realizace:
Rozvrhni vhodně podávání léků
Uprav řádně lůžko před spaním
Vyvětrej pokoj před spaním
Přiměřeně cvičte přes den, vylučte stimulující aktivitu před spaním
Dodržuj pravidelný čas spánku a čas vstávání, aby se předešli narušení biologického
rytmu
Hodnocení:
Pacient udává zmírnění únavy a hýří lepší náladou a odpočatostí.
Celkové hodnocení:
Sesterská diagnóza u únavy byla částečně splněna. Je důležité, aby se pacient přes den
zapojoval do denních aktivit a večer by měl pacient usínat ve stejnou dobu, aby se
zamezilo nespavostí a následnou ospalostí.
53
4 NÁVRHY A DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na podkladě dané problematiky a realizaci ošetřovatelského procesu u pacienta
s akutní pankreatitidou, jsme dospěli k závěru, že je potřebné:
• zvyšovat odbornou kvalifikaci sester a jejich úroveň vědomostí
• uspokojovat biologické, psychologické a sociální potřeby a potřeby duchovní u
pacientů
• postupovat k pacientovi holistickým přístupem
• aktivně zapojovat pacienta a jeho rodinu do uzdravování
• všem pacienta edukovat
• informace podávat jasně, srozumitelně a bez odborných výrazů
• doporučit pacientovi odbornou literaturu
• podporovat pacienta z psychologického hlediska
• ošetřovatelskou péči poskytovat kvalitně a efektivně
• zajistit pacientovi pohodlí po dobu hospitalizace
54
ZÁVĚR
V dnešním světě je mnoho civilizačních chorob a do nich bychom mohli zařadit
právě zmiňovanou akutní pankreatitidu a právě i alkoholizmus a celkový špatný životní
styl, který k této nemoci značně přispívá.
Důležitější než léčba by měla být prevence. V České republice začínají být
závislí na jídle a alkoholu čím dál více lidí a zapojují se i do tohoto procesu bohužel i
děti kolem čtrnácti, patnácti let. Ptáme se proč? Je to otázkou výchovy. Ta by měla být
prioritní prevencí. S alkoholizmem a špatným životním stylem děti vidí od rodičů.
Rodiče by měli být vzorem pro děti a ukázat jim správnou cestu ke zdravému životu.
Pokud děti od malička nemají správné životní zázemí v rodině, tak se objevují
patologické jevy, jako nezdravé přejídání, alkohol a kouření. A to všechno nabádá
k tomu, že děti to co vidí od rodičů pokládá za normální a nesou si to dále do života.
V této práci poukazuji na problematiku ošetřovatelského procesu u pacienta
s akutní pankreatitidou na podkladě časté konzumace alkoholu a nezdravého způsobu
života, jako konzumace tučného jídla. Chci jen poukázat na to, že člověk nemusí
pocházet ze špatným sociálního zázemí, aby byl závislý na alkoholu, ale muže to být i
tehdejší špatný vliv od rodičů, který viděl jako malé dítě rodiče pít alkohol a bere to za
normální jev.
Cílem bakalářské práce byl ošetřovatelský proces u pacienta s akutní
pankreatitidou se zaměřením na ošetřovatelské problémy. Tento cíl se podařilo splnit.
55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
SLEZÁKOVÁ, Lenka a kolektiv, 2010. Ošetřovatelství v chirurugii I. Praha: Grada
2010. ISBN 978-80-247-3129-2
SLEZÁKOVÁ, Lenka a kolektiv, 2010. Ošetřovatelství v chirurugii II. Praha: Grada
2010. ISBN 978-80-247-3130-8
KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada 2007.
ISBN 978-80-247-1830-9
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství. Praha: Grada
2006. ISBN 80-247-1148-6
Doc. MUDr. KLÍMA, Jan CSc., 2004. Akutní medicína do kapsy. Praha: Grada 2004.
ISBN 80-247-0928-7
Doc. MUDr. KLÍMA, Jan CSc., 2008. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada 2008.
ISBN 978-80-247-2548-2
JUŘENÍKOVÁ, P., J. HŮSKOVÁ, V. PETROVÁ a D. TOMÁNKOVÁ, 1999.
Ošetřovatelství chirurugie, pediatrie, gerontologie 2. část. Uherské Hradiště: 1999
NAVRÁTIL, Leoš a kolektiv, 2008. Vnitřní lékařství. Praha: Grada 2008.
ISBN 978-80-247-2319-8
ADAMS, B. a C. E. HAROLD, 1999. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada
1999. ISBN 80-7169-893-8
NEJEDLÁ, Marie, 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada 2006.
ISBN 80-247-1150-8
RÖHR, HEINZ, P. Hraniční porucha osobnosti, Zürich, 1997.
PhDr. HUSÁROVÁ, Specifika ošetřovatelské péče o alkoholiky, časopis Sestra (SR),
2004, roč. 3, č. 9.
PhDr. HUSÁROVÁ, Alkoholismus a jeho důsledky, časopis Sestra (SR), 2004,
roč. 3, č. 9
PhDr. HUSÁROVÁ, Alkohol a zdraví, časopis Sestra (SR), 2004, roč. 3, č. 11
Mgr. PELIKÁNOVÁ, M., Fetální alkoholový syndrom, časopis Sestra (ČR), 2007,
roč. 17, č. 7-8.
PhDr. HUSÁROVÁ, Péče o pacienta s akutní pankreatitidou, časopis Sestra (SR),
2004, roč. 3, č. 12
Mgr. PELIKÁNOVÁ, M., Možnosti terapie obezity, časopis Sestra (ČR), 2011, č. 4
56
Mgr. RADVANOVÁ, A., Obezita- epidemie moderního světa, časopis Sestra (ČR),
2005, č. 7-8
Mgr. MACKOVÁ, Zuzana, Slinivka příčina zdravotních poruch, časopis Moje zdraví,
2007, č. 4
Doc. MUDr. ŠIMEK, Ivo, CSc., Choroby slinivky břišní, časopis Postgraduální
medicína, 2007, č. 5
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A – VAS: vizuální analogová škála bolesti dle Radlerovy stupnice
Příloha B – Dětská škála bolesti
Příloha C – Hodnotící tabulka rizika vzniku dekubitů dle Nortonové
Příloha A – VAS: vizuální analogová škála bolesti dle Radlerovy stupnice
0 bez bolesti
1- 2 mírná bolest
3 – 4 obtěžující bolest
5 – 6 vyčerpávající bolest
7 – 8 s námahou tolerovatelná
9 – 10 nesnesitelná bolest
Zdroj: standart FN Brno Bohunice – sledování, hodnocení a léčba bolesti
Příloha B – Dětská škála bolesti
Zdroj: standard FN Brno Bohunice – sledování, hodnocení a léčba bolesti
Příloha C – Hodnotící tabulka rizika vzniku dekubitů dle Nortonové
Zdroj: standard FN Brno Bohunice – sledování a hodnocení dekubitů dle Nortonové