VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA
S KARCINOMEM TLUSTÉHO STŘEVA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
PETRA SOBELOVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N.
Praha 2013
SCHVÁLENÁ ŽÁDOST O TÉMA BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
(Doplním při svazování práce)
Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracovala samostatně a že jsem všechny
použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 8. 3. 2013
Podpis: …………………..
Petra Sobelová
ABSTRAKT
SOBELOVÁ, Petra: Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem tlustého střeva.
Bakalářská práce - Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., v Praze. Stupeň odborné
kvalifikace: bakalář (Bc.). Vedoucí práce: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Praha,
2013. 59 s.
Tématem bakalářské práce je ošetřování nemocného s karcinomem tlustého
střeva. Práce je rozdělena do dvou částí – teoretické a praktické. Teoretická část
charakterizuje klasifikaci nádorů obecně, diagnostiku, komplexní terapii a prevenci
vzniku nádorového onemocnění. Hlavní nosná část práce pojednává o nutnosti
aktivního ošetřovatelského přístupu sestry k pacientovi, kterému byla založena
kolostomie.
Klíčová slova
Karcinom tlustého střeva. Ošetřovatelský proces. Potřeby nemocného
ABSTRACT
SOBELOVÁ, Petra: Nursing Process in a Patient with Colorectal Cancer. Bachelor
thesis - The College of Nursing, o.p.s., Prague. Qualification degree: bachelor (Bc.).
Thesis supervisor: doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD., R.N. Prague, 2013. 59 s.
The topic of the bachelor thesis is nursing care of a patient with carcinoma
of large intestine. The thesis is divided into two parts – theoretical and practical part.
The theoretical introduction describes general classification of tumors, their diagnostics,
complex treatment and prevention of cancer diseases. The principal part of the thesis
deals with the necessity of active approach to patient in whom a colostomy was
performed.
Key words
Colon carcinoma. Nursing process. Needs of the patient
PŘEDMLUVA
Dnešní moderní ošetřovatelství si uvědomuje, že člověk není pouze lékařská
diagnóza, ale je i lidská bytost v náročné životní situaci, ke které je nutno přistupovat
empaticky a profesionálně.
Tématem práce je snaha zaměřit se na význam ošetřovatelského procesu v praxi
a uspokojení potřeb nemocného. Práce byla ovlivněna mým zaměstnáním na
standardním oddělení transplantační chirurgie IKEM v Praze 4, kde jsou často
hospitalizováni pacienti po chirurgických výkonech na gastrointestinálním traktu. Zde
jsem čerpala inspiraci pro tuto práci. Dalšími zdroji informací byly odborné a knižní
publikace.
Na tomto místě bych ráda poděkovala paní doc. PhDr. Jitce Němcové, PhD.,
R.N. za cenné, odborné rady a připomínky při zpracování této práce. Za inspirující
podněty během vytváření této práce bych ráda poděkovala Bc. Tereze Úchvatové.
Poděkování patří i mé rodině, a zvláště pak mému příteli Josefu Baranovi, bez jejichž
pochopení a vstřícnosti by práce nevznikla.
Obsah
ÚVOD .................................................................................................................................................. 10
TEORETICKÁ ČÁST................................................................................................................................ 11
1 KLASIFIKACE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ ................................................................................ 12
2 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM, PATOFYZIOLOGIE A ČASOVÝ VÝVOJ................................................ 14
2.1 FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE .................................................................................................... 14
2.2 ČASOVÝ VÝVOJ ........................................................................................................................ 15
3 ETIOPATOGENEZE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU.................................................................... 18
3.1 ADENOMOVÉ POLYPY A DALŠÍ GENETICKÉ PREDISPOZICE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU ............................. 18
3.2 CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ STŘEVA JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU .......................... 19
3.3 FAKTORY ŽIVOTNÍHO STYLU A KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM .................................................................... 20
4 PŘÍZNAKY KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU................................................................................. 21
5 PREVENCE A SCREENING KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU.......................................................... 23
5.1 SCREENING JAKO SEKUNDÁRNÍ PREVENCE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU ............................................... 24
6 TERAPIE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU ................................................................................... 27
6.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA ................................................................................................................. 27
6.2 CHEMOTERAPIE, FARMAKOTERAPIE............................................................................................... 28
6.3 RADIOTERAPIE......................................................................................................................... 30
7 STOMIE....................................................................................................................................... 31
PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................................................. 34
8 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S TUMOREM RECTA...................................................... 35
9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ............................................................................... 46
9.1 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE PRIORIT.......................................................................... 47
9.2 POTENCIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY...................................................................................... 52
10 EDUKACE..................................................................................................................................... 54
11 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PACIENTA .............................................................................................. 56
11.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................................................................ 57
ZÁVĚR.................................................................................................................................................. 58
POUŽITÁ LITERATURA ......................................................................................................................... 59
SEZNAM PŘÍLOH
Seznam použitých zkratek
APC adematózní poliposis coli
APC adematózní poliposis coli
ATB antibiotika
CT počítačová tomografie
CRP C - reaktivní protein
CŽK centrální žilní katétr
CMP cévní mozková příhoda
DNA deoxyribonukleová kyselina
FAP familiární adenomatózní polypóza
GIT gastrointestinální trakt
HNPCC hereditary nonpolyposis colon cancer
IKEM Institut klinické a experimentální medicíny
M metastázy
N nondus
OK okultní krvácení
PMK pernanentní močový katétr
RNA ribonuk
RTG rentgen
St.p. Fe-popl.BP stav po femoropopliteálním bypassu
T tumor
T0 nepřítomnost
Tis carcinoma in situ
5-FU fluoro-uracilleová kyselina
Seznam použitých tabulek
TABULKA 1 -SROVNÁNÍ RELATIVNÍCH HODNOT KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU V ČR
A VE SVĚTĚ...............................................................................................16
TABULKA 2 -PREDIKTIVNÍ ODHADY CELKOVÉ INCIDENCE V ROCE 2012..........................16
TABULKA 3 -REFERENČNÍ HODNOTY PĚTILETÉHO RELATIVNÍHO PŘEŽITÍ PROTINÁDOROVĚ
LÉČENÝCH PACIENTŮ S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM V ČR...................17
TABULKA 4 -IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA...............................................................35
TABULKA 5 -VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ .....................................................................36
TABULKA 6 -UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE TEORIE VIRGINE HENDERSON
ZE DNE 8. 12. 2012...................................................................................38
TABULKA 7 -TERAPIE PER OS DNE 8.12. ........................................................................42
1TABULKA 9 -TERAPIE INTRAVENOZNÍ DNE 8.12..................................................................... 42
TABULKA 10 -TERAPIE PER OS DNE 9.12........................................................................43
TABULKA 11 -TERAPIE SUBCUTÁNÍ 9.12 .......................................................................44
TABULKA 12 -ZÁZNAM FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ DNE 9.12. .........................................44
TABULKA 13 -ZÁZNAM FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ DNE 10.12. .......................................45
10
Úvod
„Zdraví je dobro, o němž nevíme, dokud ho neztratíme.“
(latinské přísloví)
Jako téma bakalářské práce byla zvolena problematika ošetřování pacienta
s vybraným onkologickým onemocněním. V dnešní době si stále více lidí uvědomuje,
že zdraví není samozřejmostí, ale výsledkem trvalého snažení. Nádory GIT zaujímají
mezi maligními nádory zvláštní postavení, především pak karcinom tlustého střeva,
který je u české populace mimořádný především nárůstem incidence a mortality. Jedná
se o nádorové onemocnění, kterému lze často předejít prevencí. Je nutné se zamyslet
nad životním stylem a zvyklostmi každého z nás.
Práce se skládá ze dvou částí. V teoretické části se nejdříve věnujeme
klasifikaci nádorových onemocnění a dále pak samotnému kolorektálnímu karcinomu
z hlediska patofyziologie, etiopatogeneze, příznaků a specificky pak screeningu.
Popsány jsou rovněž možnosti terapie z hlediska nejužívanější chirurgické léčby,
chemoterapie, farmakoterapie a radioterapie.
Cílem této práce je realizace ošetřovatelského procesu. Předpokládáme, že
pacient při realizaci ošetřovatelské péče, která je zaměřená na jeho potřeby, bude
spokojen.
11
TEORETICKÁ ČÁST
12
1 Klasifikace nádorových onemocnění
Nádorem se rozumí neomezený růst buněk tkání. Podle charakteru tohoto růstu
se rozlišují nádory:
a) benigní, které rostou ohraničeně, nemetastazují (působí tlakem na okolní
tkáně) a po léčbě nerecidivují a
b) maligní, s rychlým, infiltrativním a destruktivním růstem a metastázemi.
,,Z histologického hlediska lze rozlišit nádory:
a) mesenchymové - vyrůstající z pojivové tkáně vaziv, chrupavek, cév, svalů,
kostí, pojiva a tukové tkáně. Přičemž u benigních nádorů tohoto typu se
název tvoří přidáním koncovky – om k danému typu tkáně (např. lipom)
a u maligních pak přidáním koncovky – sarkom (např. liposarkom).
b) epitelové - vyrůstající z výstelkové nebo krycí tkáně a jejichž žláz. Zde
rozlišujeme benigní papilomy a maligní karcinomy.
c) neuroektodermové - vyrůstající z nervového systému a pokožky (benigní
pigmentový névus a maligní melanom)
d) leukemie a lymfomy, nádory kostní dřeně
e) smíšené nádory, které obsahují dvě a více tkání a lze je odvodit z místní
tkáně
f) mezoteliom - vznikající z výstelky celomové dutiny u zárodku
a u dospělých postihující peuru, perikard a peritoneum
g) choriokarcinom - vycházející z placenty na straně dítěte (ŠAFRÁNKOVÁ,
NEJEDLÁ, 2006)
Co se týče gastrointestinálních nádorů, jimž se věnuji ve své práci, jsou
zpravidla epitelového původu“ (FÖLSCH, KOCHSIEK, SCHMIDT, 2003, s. 313).
13
K určení velikosti a rozšíření nádoru se užívá mezinárodní TNM klasifikace:
 T značí rozsah prvotního nádoru v rozmezí T0 až T4. Tis, regulovaný
karcinom s postupným zrychlováním růstu. TX - nelze posoudit
velikost nádoru.
 N značí stav místních uzlin v rozmezí T0 (bez postižení, metastáz uzlin)
po N3. NX -nelze posoudit postižení uzlin.
 M značí přítomnost vzdálených metastáz v rozmezí M0 – M1, kdy je
uváděna zkratka orgánu s metastází. MX – nelze prokázat vzdálené
metastázy.
Buněčná zralost nádoru se rozděluje do skupin – grading – G1-G3, kdy G1
představuje velmi diferencovaný nádor, G2 středně diferencovaný a G3 nádor
nediferencovaný (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006).
14
2 Kolorektální karcinom, patofyziologie a časový vývoj
2.1 Fyziologie a patofyziologie
,,Tlusté střevo je pokračováním střeva tenkého, od nějž je odděleno ileocekální
chlopní. Délka tlustého střeva je asi 1,5 m. První částí je coekum s apendixem,
pokračuje colon ascendent, transversum a descendent, sigmoideum, rektum a anus“
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2007, s. 156).
Nejčastějším typem kolorektálních nádorů jsou adenomy. Další typy, jako
sarkomy, maligní lymfomy, karcinomy a melaniny se na celkovém počtu podílejí jen
5 %. Kolorektrální adenomy lze rozlišit na tubulární, vilózní a tubulovilózní.
,,Tubulární adenomy, které se na celkovém počtu podílejí asi 75 %, mají
většinou úzkou bázi, dlouhou stopku a paličkovitou hlavu. V průměru jsou obvykle do
1 cm a mají malé riziko maligního zvratu (menší než 1 %). Vilózní adenomy se
vyskytují vzácněji (5 %), mají širokou bázi a vilózní stavbu, jsou většinou větší než
2 cm a riziko maligního zvratu je u nich uváděno ve 40 – 60 %. Tubulovilózní
adenomy jsou kombinací struktur obou výše uvedených. Tvoří asi 20 % adenomů
s intermediálním rizikem maligního zvratu. Adenomy lze považovat za nejzásadnější
predisponující onemocnění pro karcinom tlustého střeva“ (FÖLSCH, KOCHSIEK,
SCHMIDT, 2003, s. 317). ,,Iniciace nádoru stejně jako jednotlivé stupně progrese
jsou často spojeny s určitými změnami onkogenů či nádorových supresorových genů.
To znázorňuje například model vzniku a progrese kolorektální podle Vogelsteina“
(FÖLSCH, KOCHSIEK, SCHMIDT, 2003, s. 318). K nádorové iniciaci dochází
inaktivací nádorového supresorového genu APC. Ložiskovitě vznikají ACF, z nichž se
postupně mohou vyvinout makroskopicky patrné adenomy. Některé z adenomů se
v důsledku postupného nahromadění genových alterací promění v adenomy pokročilé,
větší a s větším stupněm dysplazie. Pokud dojde k inaktivaci nádorového
supresorového genu p53, přibývá dysplazie v adenomu, případně vzniká karcinom.
Nádor je lokalizován nejčastěji v sigmoideu (20 %) a colon ascendent (15 %).
Colon transversum a descendent jsou postiženy 7 % a rektum 51 %.
15
,,Nádory rostou z počátku v místě vzniku, poté stěnou střeva prorůstají do
okolních orgánů, šíří se do lymfatických uzlin a krevní cestou nejčastěji metastazují do
jater, plic a kostí“ (SLEZÁKOVÁ a kol., s. 156).
Metastázy se nejčastější tvoří v oblasti jater (50 %), plic (10–20 %), kostí
(5 %), mozku (5 %) a vaječníků (2–8 %). U 20 % je rozvinuto metastatické postižení
jater již v době stanovení diagnózy koloretálního karcinomu a u 60 % dojde k jejich
rozvoji v dalším průběhu onemocnění (PENKA, KALA, 2008).
2.2 Časový vývoj
,,V celosvětových odhadech představuje zastoupení kolorektálního karcinomu
mezi všemi malignitami (diagnózy dle MKN 10 - C00–C96) u obou pohlaví
v incidenci 9,4 %, v mortalitě 7,9 % a v pětileté prevalenci 11,5 %. Kolorektální
karcinom převažuje u obyvatel průmyslově vyspělých zemí proti rozvojovým v 65 % u
incidence, 57 % u mortality a 71 % u pětileté prevalence. Ve vyspělých zemích
převažují muži v incidenci, mortalitě a prevalenci s 53 % nad ženami se 47 %,
v rozvojových zemích převažují muži s 55 % oproti 45 % u žen“ (GERYK a kol., 2008,
s. 29). ,,Zatímco v některých zemích (například USA) je tendence tohoto karcinomu
klesající, v Evropě tato tendence dosud není. Stejně tak se, navzdory pokrokům
v léčbě, neobjevuje v posledních desetiletích významnější pokles mortality. Vyléčit se
daří jen 35-45 % osob“ (URBAN, 2008, s. 9).
,,Mezi dalšími zhoubnými nádory zaujímá v České republice kolorektální
karcinom druhé místo. U mužů po bronchogenním karcinomu a u žen po karcinomu
prsu“ (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007, s. 156).
,,Česká republika je pak celosvětově na špici žebříčku incidence kolorektálního
karcinomu (viz Tabulka 1 níže). Každý rok je v ČR zhoubný nádor tlustého střeva
zjištěn asi u 5 500 osob a karcinom konečníku je nově diagnostikován u 2 500
pacientů“ (TOMÁŠEK, HALÁMOVÁ, 2009, s. 6).
16
Tabulka 1 - Srovnání relativních hodnot kolorektálního karcinomu v ČR a ve
světě
Incidence Mortalita
muži ženy muži Ženy
CR ASR (W) CR ASR (W) CR ASR (W) CR ASR
(W)Svět 17,6 20,1 15,4 14,6 8,9 10,2 8,1 7,6
SVE 39,1 30,1 36 20,1 25,8 19,7 24,4 12,9
ČR 88 58,5 61,8 32 51,5 34 36,9 18
Vysvětlivky: SVE = střední a východní Evropa, CR = crude rate, počet případů na 100 000 obyvatel,
ASR (W) = age standardized rate world, relativní počty standardizované na světovou populaci
Zdroj: Geryk a kol., 2008, s. 29
Celková incidence kolorektálního karcinomu pro rok 2012 je odhadována na
8 709 nových případů, z toho více než 50 % je v pokročilém stadiu onemocnění.
Prevalence pak dosáhne přibližně 55 000 (DUŠEK a kol., 2012), viz Tabulka 2.
Tabulka 2 - Prediktivní odhady celkové incidence v roce 2012
Klinické stadium
Incidence v
roce 2008
Predikce incidence pro
rok 2012
(90% interval
spolehlivosti)
Stadium I 1 637 1815 (1634; 1995)
Stadium II 2 045 2012 (1845; 2179)
Stadium III 1 785 2144 (1977; 2309)
Stadium IV 2 013 2114 (1964; 2262)
Stadium neznámo
z objektivních důvodů1 490 487 (351; 624)
Stadium neznámo bez
udání důvodu1 136 137 (99; 177)
Celkem 8 106 8709 (7870; 9546)
Zdroj: DUŠEK a kol., 2012, s. 58
Výskyt kolorektálního karcinomu není v krajích České republiky rovnoměrný.
Vyšší výskyt je zaznamenán na západě, jihozápadě a severovýchodu území. Obdobný
územní trend kopíruje i mortalita. Příčiny těchto regionálních rozdílů nejsou zcela
17
objasněny, nicméně korelují s výskytem všech nádorových onemocnění v regionech
(DUŠEK, MUŽÍK, 2009).
Pro vyjádření závažnosti nádorového onemocnění se nejčastěji na populační
úrovni používá pětileté relativní přežití1
vyjadřující podíl pacientů, kteří po 5 letech od
diagnózy nezemřeli v souvislosti s nádorovým onemocněním. V České republice
relativní přežití přesahuje 60 %. Délka přežití je ovlivněna především klinickým
stádiem karcinomu, dále pak věkem a celkovým zdravotním stavem klienta. Zatímco
u pacientů diagnostikovaných ve stadiu I dosahuje 5leté přežití téměř 90 %, u pacientů
diagnostikovaných ve stadiu IV je to samé číslo nižší než 15 % (viz Tabulka 3)
(PAVLÍK, MÁJEK, DUŠEK, 2012).
Tabulka 3 - Referenční hodnoty pětiletého relativního přežití protinádorově
léčených pacientů s kolorektálním karcinomem v ČR
stadium
5leté relativní přežití léčených pacientů v daném období
(95% intervaly spolehlivosti)
Srovnání dvou starších období Srovnání dvou recentních období
1990–1994 1995–1999 2000–2004 2005–2008
Všechna
stadia 48.9 (46.9-50.9) 53.3 (51.5-55.0) 55.3 (53.8-56.9) 60.4 (58.8-62.0)
I 65.4 (62.3-68.4) 77.4 (73.9-80.8) 82.8 (79.6-85.8) 88.8 (85.6-91.6)
II 49.5 (45.1-53.8) 63.9 (60.8-66.9) 67.9 (65.1-70.5) 74.7 (71.9-77.4)
III 41.5 (37.1-46.0) 42.0 (38.3-45.7) 46.9 (43.6-50.2) 55.4 (52.1-58.5)
IV 11.7 (9.0-14.9) 10.9 (8.7-13.5) 11.9 (9.8-14.1) 14.5 (12.3-16.9)
Zdroj: Pavlík, Májek, Dušek, 2012, s. .32
1
Relativní přežití je počítáno jako poměr celkového přežití a tzv. očekávaného přežití (představuje
mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem a pohlavím).
18
3 Etiopatogeneze kolorektálního karcinomu
Přesná příčina vzniku kolorektálního karcinomu není většinou známa, jsou ale
prokázány některé rizikové faktory, které možnost vzniku onemocnění zvyšují. Jak již
jsem výše uvedla, jedná se v prvé řadě o adenomové polypy, které mohou být
v souvislosti s genetickými faktory, dále se jedná o některá onemocnění střeva
a v neposlední řadě jsou významným rizikovým faktorem vlivy životního stylu
a exogenní faktory. V následujícím textu se budu jednotlivým rizikovým faktorům
ještě podrobněji věnovat.
3.1 Adenomové polypy a další genetické predispozice kolorektálního
karcinomu
Zvýšené riziko kolorektálního karcinomu mají jedinci, u jejichž příbuzných se
nádor vyskytl. V tomto případě je riziko onemocnění více než desetinásobně vyšší než
u ostatní populace a přichází v mladším věku. Pokud měl karcinom rodič nebo
sourozenec, riziko onemocnění je 2 až 3 krát vyšší než u ostatní populace (Masarykův
onkologický ústav, 2005).
,,Naprostá většina, tj. 80–95 %, kolorektálních karcinomů vzniká
z adenomových polypů v průběhu dlouhého časového období 10–15 let“ (URBAN,
2008, s. 9). ,,V pokrevním příbuzenstvu 1. stupně, tedy u rodičů, sourozenců nebo dětí,
se vyskytuje autosomálně dominantní genetická porucha s názvem FAP, která se
projevuje výskytem mnoha stovek polypů v tlustém střevě a konečníku“ (TOMÁŠEK,
HALÁMKOVÁ, 2009, s. 6).
,,Prevalence FAP je 1 na 10 000 obyvatel. Příčinou FAP je zárodečná mutace
nádorového supresorového genu APC. U pacientů s FAP se karcinom kolorekta
objevuje v mediánu věku 42 let“ (FÖLSCH, KOCHSIEK, SCHMIDT, 2003, s. 319).
19
,,Druhým příkladem geneticky podmíněné choroby s rizikem vzniku karcinomu
je syndrom HNPCC.HNPCC je primárně klinicky a anamnesticky definovaný syndrom
dědičné nádorové predispozice s následujícími klinickými znaky:
 nádory jsou často lokalizovány v pravé části colon
 nádory mají zpravidla výrazně lepší prognózu
 výskyt synchronních nebo metachronních karcinomů colon.
HNPCC se podílejí na celkovém počtu kolorektálních karcinomů 2-4 %.
Karcinomy se vyskytují mezi 40. – 50. rokem věku. HNPCC je vyvolán zárodečnými
mutacemi určitých genů, jejichž produkty odpovídají za reparaci chybně syntetizované
DNA“ (FÖLSCH, KOCHSIEK, SCHMIDT, 2003, s. 322).
,,Dalšími, avšak spíše vzácnými, genetickými predispozicemi jsou například
Turcotův syndrom se současnými nádory v mozkové tkáni či syndrom Muira
a Torreho se současným výskytem nádoru mazových žláz“ (FÖLSCH, KOCHSIEK,
SCHMIDT, 2003, s. 321).
3.2 Chronická onemocnění střeva jako rizikový faktor kolorektálního
karcinomu
Nebezpečí vzniku kolorektálního karcinomu zvyšují dále chronická zánětlivá
onemocnění střeva, konkrétně ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc. Jedná se
o onemocnění nejasné etiologie, s rodinnou zátěží, pro něž jsou charakteristické
zánětlivé změny stěny střeva – v případě Crohnovy choroby tenkého i tlustého,
v případě ulcerózní kolitidy pouze tlustého (KLENER a kol., 2006).
Zvýšená incidence rozvoje idiopatických střevních zánětů je v urbanistických
oblastech, ve vyšších socioekonomických skupinách a v rozvinutých zemích. V České
republice je každoročně diagnostikováno ca 600 osob s Crohnovou chorobou a až
1200 osob s kolitidou (PINTÉR, KOLESÁROVÁ, 2004).
Riziko vzniku nádorového bujení se zvyšuje až 8–10 let po objevení Crohnovy
choroby nebo ulcerózní kolitidy (PEPPERCORN, ODZE, 2012).
20
3.3 Faktory životního stylu a kolorektální karcinom
Mezi faktory životního stylu zahrnujeme v tomto případě nevhodné stravovací
návyky, kouření, alkohol včetně piva (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007) a nedostatek
pohybu – respektive nerovnováhu mezi příjmem a výdejem energie (Masarykův
onkologický ústav, 2001).
Brožura Masarykova onkologického ústavu (2005, s. 17) uvádí vliv
stravovacích návyků spolu se způsobem života na kolorektální karcinom až v 80 %.
Nevhodná je tučná strava s malým podílem čerstvého ovoce a zeleniny
a vlákniny obecně, nepřiměřený příjem červeného masa, živočišných tuků a uzenin,
vajec, častá úprava masa smažením, pečením a uzením. Například studie Norata et al.
(2005) zjistila, že každých 100 g červeného masa a masných výrobků (především
vepřového a vepřových) zvyšuje riziko rakoviny na 1,55. Rybí maso působí naopak
protektivně, a konzumace drůbeže není spojena se změnou míry rizika (VOČKA,
BENCKO, 2010). Některé zdroje uvádí rovněž jako rizikové nadužívání přepepřených
jídel, chipsů a jiných pochutin.
Alkoholické nápoje jsou klasifikovány jako karcinogeny první třídy. Jejich
přímý efekt zahrnuje v zažívacím traktu změnu permeability a metabolismus
karcinogenů, tvorbu DNA - adduktů, volných radikálů, inhibici reparačních enzymů
a další mechanismy. Kolonální riziko je redukováno při jedné dávce alkoholu ob den
(KOL. AUTORŮ, 2001).
Mezi další rizikové faktory pak patří věk nad 50 let, od kdy narůstá počet
pacientů s kolorektálním karcinomem (KOL. AUTORŮ, 2005).
21
4 Příznaky kolorektálního karcinomu
Prvotní příznaky onemocnění kolorektálním karcinomem jsou často nevýrazné,
a proto může dojít k jejich podcenění. Často onemocnění navíc probíhá bez
jakýchkoliv příznaků a projeví se až přítomností metastáz v pokročilém stádiu nemoci
(TOMÁŠEK, HALÁMOVÁ, 2009). S tím souvisí to, že je karcinom většinou
diagnostikován až v pokročilém stádiu, asi v 50 % případů (HRUBÁ, FORETOVÁ,
VORLÍČKOVÁ, 2011).
Jako nejčastější prvotní příznaky jsou uváděny:
 dlouhodobější změna střevní činnosti projevující se zvýšenou
plynatostí, průjmem, zácpou, (respektive jejich střídáním), pocitem
plnosti, pocitem nedokonalého vyprázdnění nebo obtížným
vyprazdňováním
 křečovité bolesti břicha
 stužkovité zúžení stolice (které může být dáno nádorem konečníku)
 příměs krve ve stolici, která je již varovným signálem (TOMÁŠEK,
HALÁMKOVÁ, 2009)
 hlen ve stolici
 slabost, únava, ubírání na váze
 nucení na stolici (u nádoru recta) (KOL. AUTORŮ, 2005)
Krev ve stolici bývá klienty bagatelizována a přisuzována hemoroidům.
Drobné krvácení se rovněž vůbec nemusí projevit barevnou změnou stolice a člověk
ho nemusí vůbec zjistit. Dlouhodobé drobné ztráty krve ale mohou způsobit animizaci
(TOMÁŠEK, HALÁMKOVÁ, 2009).
22
V pokročilých stádiích se onemocnění projevuje narůstajícím objemem břicha,
teplotami, žloutenkou. Vzácně si klient nahmatá v břiše cizí útvar (SLEZÁKOVÁ a
kol., 2007).
23
5 Prevence a screening kolorektálního karcinomu
Prevenci veškerých onemocnění lze rozdělit na primární, sekundární
a terciární. Primární prevence se zabývá situací před vznikem onemocnění, snaží se
vzniku onemocnění předcházet. Mezi primární prevenci řadíme například stravovací
návyky, očkování, zdravotní výchovu. Sekundární prevence nastupuje již v případě
onemocnění a zabraňuje zhoršování zdravotního stavu. Jedná se například o zvýšení
soběstačnosti klienta. Terciární prevence má cíl zabránit vzniku komplikací u daného
onemocnění nebo je snížit. K tomu přispívá například včasná a správná ošetřovatelská
péče (HŮSKOVÁ, KAŠNÁ, 2009).
Mezi obecné zásady prevence kolorektálního karcinomu patří, dle Hrubé,
Foretové, Vorlíčkové (2001, s. 3):
 osvěta v podobě tištěných materiálů a medializace problematiky
 celoplošný primárně preventivní program
 zdravotní výchova zaměřená na zdravou výživu a zvýšení pohybové
aktivity
 vyšetření per rektum při pravidelných preventivních prohlídkách
 jedenkrát za rok standardní Test Hemokult u populace nad 50 let věku
 pravidelné odborné endoskopické vyšetření u rizikových skupin nad 40
let.
Dále by měly být sledovány rizikové faktory, jako je rodinná zátěž a klientům
z rizikových skupin by měla být věnována zvláštní péče.
Z výživových faktorů se doporučuje omezení či (ještě lépe) vyloučení
rizikových faktorů, které jsem uvedla výše, dále pak zvýšení podílu ovoce, zeleniny,
vlákniny (cereálií) a karotenoidů (KOL. AUTORŮ, 2001).
24
Prevence může být komplikována podceňováním rizika (včetně nedostatečných
preventivních prohlídek) ze strany klientů, jejich stud a strach z vyšetření, stejně jako
obavy z pozitivního nálezu. Ze strany zdravotnického personálu pak bariéry v prevenci
představuje nedostatečný screening (,,HRUBÁ,FORETOVÁ,VORLÍČKOVÁ, 2001, s.
40“). Přepokládá se, že příznivá změna životního stylu může snížit incidenci
kolorektálního karcinomu až o 50 % (,,URBAN, 2009, s. 9“).
5.1 Screening jako sekundární prevence kolorektálního karcinomu
Screening spočívá ve vyhledávání a odstraňování adenomů v nízkorizikové
populaci. Dolní věkovou hranicí pro vstup do screeningových programů je věk nad 50
let, neboť většina karcinomů vzniká až po tomto věku. Screeningové programy jsou
velmi účinné v poklesu incidence nádorů až o 76–90 %.(URBAN, 2008).
Existuje několik screeningových programů využívaných v případě karcinomu
kolorekta. Jedná se o:
1) provedení flexibilní sigmoidoskopie
2) provedení kolonoskopie
3) CT – kolonografie
4) testování na okultní krvácení a provedení kolonoskopie u jedinců
s pozitivním výsledkem testu
5) testování na okultní krvácení a provedení flexibilní sigmoidoskopie
6) genetické vyšetření stolice (URBAN, 2006)
,,Hlavním screeningovým programem využívaným v České republice v rámci
národního programu screeningu kolorektálního karcinomu je test na okultní krvácení
do stolice. Jak již jsem uvedla v kapitole zabývající se příznaky onemocnění, krvácení
do stolice je v případě kolorektálního karcinomu jedním z průvodních jevů. Dle
viditelnosti může být krvácení okultní (neviditelné, skryté, není makroskopicky
(viditelné) nebo zřejmé (zjevné, manifestní, makroskopické, okem viditelné)“
(CHRASTINA, 2009, s. 94).
25
Screeningový program byl zaveden v roce 2000 a jeho výsledky jsou od roku
2007 vyhodnocovány pomocí centrálního elektronického sběru dat (URBAN, 2008).
Testování okultního krvácení patří mezi ekonomicky nepříliš nákladné screeningové
metody kolorektálního karcinomu a část z nich lze provádět, při dodržení všech
správných postupů, také v domácím prostředí klienta.
Preventivní vyšetření se provádí například pomocí testování okultního krvácení
do stolice, přičemž pro screening se užívá především testů chemických. Od ledna 2009
se do screeningových programů začínají řadit také testy imunochemické. Kromě
praktických lékařů mohou testování pojišťovnám účtovat také gynekologové.
V České republice bylo toto testování od 1. července 2000 zavedeno jako
bezplatné u asymptomatických osob starších 50 let ve dvouletých intervalech. Od
1. ledna 2009 je pak testování prováděno v jednoročních intervalech u osob ve
věkovém rozmezí 50–54 let, a ve dvouletých intervalech u osob starších 55 let, nebo
se této cílové skupině nabízí screeningová kolonoskopie.
Nejčastěji je užíváno dvouetapového programu – guajakový test a následné
kolonoskopické vyšetření osob s pozitivním výsledkem testování. Guajakové testy
jsou založeny na chemické reakci guajakolu s hemoglobinem.
Vzorky stolice k testování jsou odebírány ze tří po sobě jdoucích stolic,
přičemž samotný vzorek se odebírá v testovací sadě přítomnou špachtlí. Vzorky se
nanášejí na předem určená místa testovací sady. Vyhodnocení testů se děje
v ordinacích praktických lékařů nebo laboratořích. Samotná fáze vyhodnocování testů
spočívá v aplikaci detekčního činidla na opačnou stranu okének pro nanesení vzorku
stolice a vizuálním zhodnocení reakce, přičemž dochází ke změně zbarvení. Ceny
testů se pohybují v rozmezí 30–200 Kč pro běžné provedení testu v domácích
podmínkách (CHRASTINA, 2009).
Musil (2003, s. 126) uvádí, že riziko úmrtí na kolorektální karcinom se po užití
testu celkově snížilo o 19 % a incidence pokročilého karcinomu klesla o 10–48 %.
Kolonoskopie umožňuje diagnostikovat patologickou lézi, odebrat z ní biopsii
k histologickému vyšetření a odstranit polyp endoskopickou polypektomií. V případě
endoskopického nálezu a histologického ověření karcinomu následuje stanovení stadia
onemocnění.
26
,,Kolonoskopie je prováděna na endoskopických pracovištích v celé ČR.
V letech 2006–2008 bylo provedeno 17 813 kolonoskopií z indikace pozitivního testu
okultního krvácení, karcinom byl diagnostikován 5,9 % klientů a endoskopicky bylo
odstraněno 30,1 % adenomů“ (ZAVORAL a kol., 2009, s. 25).
27
6 Terapie kolorektálního karcinomu
Léčbu kolorektálního karcinomu můžeme rozlišit na chirurgickou, radioterapii,
chemoterapii a biologickou léčbu, přičemž primární zastoupení má léčba chirurgická.
6.1 Chirurgická léčba
Cílem chirurgické léčby kolorektálního karcinomu je kompletní odstranění
zhoubného onemocnění střeva se spádovou lymfatickou oblastí a eventuelně
sousedících orgánů, které jsou tumorem zasaženy. Terapie se odvíjí od TNM
klasifikace nádoru. Resekčním výkonem u drobných nádorů spadajících do
klasifikačního označení T-cis či T1 může být koloskopická polypektomie či lokální
excize s dostatečným resekčním okrajem zdravé tkáně. Je rovněž nutno zvážit celkový
stav klienta, z důvodu rizika pooperační mortality (způsobené obvykle
kardiovaskulárními a plicními obtížemi). Bohužel až u 50 % nemocných po kurativní
chirurgické resekci dochází k recidivě (PENKA, KALA, 2008).
Typy vykonávaných resekcí jsou následující:
 Pravostranná hemikolektomie: zahrnující odstranění 5–8 cm distálního
ilea, pravou polovinu tračníku, jaterní ohbí a příčný tračník proximálně
od
a. colica media. Resekce je užívána pro nádory céka a vzestupného
tračníku.
 Rozšířená pravostranná hemikolektomie: navíc zahrnuje resekci celého
příčného tračníku i s povodím a. colica media od jejího odstupu z horní
mezenterické tepny. Indikací jsou nádory v lokalizaci jaterního ohbí
transverza orálně od slezinného ohbí.
 Resekce příčného tračníku: segmentální resekce transverza je
indikována pro nádory postihující příčný tračník.
28
 Levostranná hemikolektomie: odstranění příčného tračníku distálně od
kmene a. colica media společně se slezinným ohbím a sestupným
tračníkem až po esovitou kličku. Indikací jsou nádory lokalizované
v oblasti slezinného ohbí a sestupného tračníku.
 Nízká přední resekce: vysoký podvaz vasa rect. sup. ihned po odstupu
z dolních mezenterických cév. Indikací jsou nádory lokalizované
v oblasti esovité kličky, rektosigmoideálního přechodu a proximálního
rekta.
 Subtotální kolektomie: odstranění celého tračníku až po oblast rekta
s obnovením kontinuity ileorektoanastomózou. Indikací jsou vícečetné
synchronní nádory tračníku, familiární adenomatózní polypózy
s minimálním postižením konečníku a hereditární nepolypózní
kolorektální karcinom (PENKA, KALA,2008)
,,V současné době jsou poměrně časté rovněž laparoskopické resekce. Asi
třetina osob musí být operována neodkladně pro střevní obstrukci nebo perforaci. Tito
mají celkově horší prognózu“ (BÜCHLER, 2011, s. 215).
6.2 Chemoterapie, farmakoterapie
,,Chemoterapie podávaná před operací, tzv. neoadjuvantní chemoterapie, má
za cíl zmenšení nádoru před další léčbou. Chemoterapie po úplném chirurgickém
odstranění nádoru, tzv. adjuvantní chemoterapie, směřuje ke zničení zbývajících
nádorových buněk, a prevenci návratu onemocnění“ (TOMÁŠEK, HALÁMOVÁ,
2009, s. 6). ,,Adjuvantní chemoterapie (po kompletní resekci nádoru kolon stádia III)
zvyšuje šanci na dlouhodobé přežití asi o 30 %. Tato chemoterapie se podává po dobu
6 měsíců“ (BÜCHLER, 2011, s. 215).
V případě metastatického onemocnění většinou není možný kurativní postup
a léčba má paliativní charakter. Cílem je zastavení nemoci, zmenšení rozsahu, udržení
a zlepšení kvality života klienta a jeho prodloužení.
,,Jednotlivé režimy chemoterapie jsou definovány dávkou použitých cytostatik
a doporučenou dobou jejich aplikace. Dávka se počítá podle povrchu těla klienta,
29
případně je vztažena pouze k jeho hmotnosti“ (TOMÁŠEK, HALÁMKOVÁ, 2009, s.
6).
,,Základem chemoterapeutické léčby jsou fluoropyrimidiny s hlavním
zástupcem 5FU“ (BÜCHLER, 2011, s. 215). 5-FU se v léčbě kolorektálního
karcinomu používá více než 30 let. Protinádorový účinek léku je dán různými
mechanismy. Intracelulárně se 5-FU transformuje na několik cytotoxických
metabolitů, které působí inhibici tymidilátsyntetázy a tím blokuje tvorbu DNA, další
metabolit se přímo inkorporuje do DNA a blokuje tak její funkci. Negativně je
ovlivněna také RNA a následná translace. Po intravenózním podání se lék rychle
metabolizuje v játrech a pouze malá část je vylučována ledvinami. 5-FU má menší
toxicitu a tedy i dobře zvladatelné nežádoucí účinky, k nimž patří mukositida
a průjmy.
,,V adjuvantní indikaci je nejčastěji používán tzv. Mayo režim. Jde o pětidenní
bolusovou aplikaci 5-FU v kombinaci s leukovorinem každé 4 týdny. V paliativní
indikaci je také používána kombinace 5-FU s leukovorinem, nejčastěji ve formě
48hodinové aplikace jednou za 2 týdny. V neoadjuvantní terapii se 5-FU používá
v kombinaci s radioterapií“ (TOMÁŠEK, HALÁMOVÁ, 2009, s. 7).
Mezi další užívaná cytostatika patří Kapecitabin (Xeloda), prekurzor 5-FU,
který se teprve v organizmu metabolizuje na účinné cytostatikum, dále Tegafur
(Ftorafur), Leukovorin, derivát kyseliny listové, který má široké použití v léčbě
kolorektálního karcinomu v kombinaci s 5-FU, jehož účinek potencuje. Užíván je
rovněž Irinotekan (v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu), Oxaliplatina, či
Raltitrexed (Tomudex).
Novější biologická léčba, která je někdy označována také jako léčba cílená, se,
narozdíl od chemoterapie (jejímž cílem je DNA společná všem buňkám, tedy i těm
zdravým), zaměřuje na molekuly či procesy typické pro nádorové buňky. Biologická
léčba má tak větší efekt zásahu a zároveň snižuje riziko nežádoucích účinků, které
léčbu chemoterapií provázejí. Většina léků biologické léčby je však podávána
v kombinaci s chemoterapií v určených centrech komplexní onkologické péče.
V neposlední řadě je užívána angiogenní léčba zaměřena na nádorové cévy.
Zde je využíván Bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux) či Panitumumab
(Vectibix).
30
,,Důležitou součástí farmakoterapie je dále léčba podpůrná. Ta slouží ke
zvládnutí vedlejších účinků protinádorové léčby a projevů onemocnění. Užívají se
především antiemetika a analgetika“ (TOMÁŠEK, HALÁMOVÁ, 2009, s. 5).
6.3 Radioterapie
,,Radioterapie představuje léčbu ionizujícím zářením, která je založena na
citlivosti buněk k radioaktivnímu záření. V ozářených buňkách nastávají biochemické
změny, které mohou vést k zástavě dělení a ke smrti buňky, kdy méně diferencované
buňky (nádorové) jsou vůči záření citlivější“ (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006, s.
181). ,,Radioterapie se provádí pouze u karcinomu recta jako předoperační terapie ke
zmenšení velikosti nádoru a zlepšení operability. Dále také jako paliativní léčba“
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2007, s. 157). ,,Předoperační chemoradioterapie kromě toho
někdy umožní zachovaní análního svěrač při operaci“ (BRÜCHLER, 2011, s. 215).
31
7 Stomie
Stoma znamená ústí, v přeneseném významu otvor, vyústění, vývod.
Kolostomie představuje vyústění tlustého střeva na břišní straně. Podle lokalizace se
dělí na sigmoideostomii (umístěnou v levém dolním kvadrantu břišní stěny),
transversostomii (vpravo nebo vlevo nad pupkem) a cékostomii (v pravém podbřišku).
Stomie může být dočasná v případě vícedobé operace nebo trvalá, která se provádí
pokud nejsou konečník a anus funkční a je nutno zajistit vylučování stolice
(MIKŠOVÁ, FROŇKOVÁ ,ZAJÍČKOVÁ, 2006).
Terminální (koncová) kolostomie znamená vývod tlustého střeva nejčastěji
v oblasti levého podbřišku a následná část střeva se kompletně odstraní. V břišní stěně
vznikne pouze jeden otvor. Zvláštností je operační metoda podle Hartmanna, kdy se
konečník ani řitní svěrač neodstraňují, ale uzavřou se v břišní dutině. Oba orgány
zůstávají v těle, ale bez trávicí funkce. Existuje možnost stomii chirurgicky zase vrátit,
vyvedený úsek střeva po určité době (do jednoho roku) opět přišije ke konečníku
a otvor v břiše se uzavře.
Dvouhlavňová kolostomie znamená chirurgicky vytvořený umělý vývod
příčného tračníku nadbřiškem, a to dvěma otvory. Založení dvouhlavňové kolostomie
je nutné tehdy, pokud má být přechodně nebo natrvalo vyřazena z činnosti pouze část
střeva. Při této operaci se střevo v kličce vytáhne břišní stěnou, tam se zafixuje
a otevře tak, aby vznikly dva výstupy. Z přivádějícího střevního otvoru se vylučuje
stolice, zatímco z činnosti vyřazená, odvádějící část střeva vyměšuje pouze hlen
a střevní buňky. Dvouhlavňová kolostomie se zakládá buď vpravo, nebo vlevo na
příčném tračníku a výměšky proto mají tekutou až kašovitou konzistenci (ANON,
2007).
V případě odstranění celého tlustého střeva je prováděna ileostomie (vyústění
tenkého střeva na stěně břišní).
Stomie představuje zásadní zásah do kvality života klienta a jeho osobnosti.
Vede často k pocitům deprese a komplexu méněcennosti. Na tomto místě je nutno
vyzdvihnout roli sestry – stomaterapeutky, která s klienty individuálně pracuje,
32
poskytuje informace a oporu a navrhne vhodné stomické pomůcky. Ty musí zadržovat
zápach, chránit kůži kolem stomie, být nenápadné, velikostně vhodné a poskytovat
maximální komfort klientovi v různých aktivitách.
Hlavními pomůckami využívanými stomiky jsou jednodílný (gelová destička
spojená se sáčkem) nebo dvoudílný systém (odnímatelný - vyměnitelný sáček). Sáčky
jsou vybaveny uhlíkovými filtry pro neutralizaci pachů. Mezi další stomické pomůcky
patří adhezivní a ochranná pasta zabraňující zatékání exkrementů pod destičku
a ochraňující kůži, zásyp, těsnící kroužky, pohlcovače pachu, ochranný film, atd.
Zcela zásadní je změřit správnou velikost stomie a pečovat o kůži v okolí
stomie, kde se nedoporučuje používat benzín, olej, desinfekční přípravky s alkoholem,
mastné masti a krémy, depilační krémy, které mohou vysoušet pokožku nebo
narušovat přilnutí stomických pomůcek. Dále by se neměly používat mycí houby
a žínky (MIKŠOVÁ, FROŇKOVÁ, ZAJÍČKOVÁ, 2006).
33
34
PRAKTICKÁ ČÁST
35
8 Ošetřovatelský proces u pacienta s tumorem recta
Odbornou praxi pro získání informací ke zpracování praktické části své
bakalářské práce jsem absolvovala v Institutu klinické a experimentální medicíny, na
oddělení Transplantační chirurgie od 1. 12. do 10. 12. 2012.
Pacient byl zde hospitalizován od 1. 12. 2012. Pana M. M. jsem ošetřovala
v den jeho nástupu na standardní oddělení a následně po přeložení z jednotky
intenzivní péče, až do jeho propuštění dne 10. 12. 2012. Pana M. M. jsem požádala
o spolupráci v den jeho nástupu na transplantační chirurgii a ten ochotně souhlasil.
Identifikační údaje
Tabulka 4 - Identifikační údaje pacienta
Jméno a příjmení: M. M. Pohlaví: muž
Datum narození: 1936 Věk: 76 let
Adresa bydliště: Praha
Adresa příbuzných: Praha
Rodné číslo: 1936 Číslo pojišťovny: pojištěn
Vzdělání: základní Zaměstnání: řidič, nyní SD
Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 1.12.2012 Typ přijetí: plánovaný
Oddělení: Transplantační odd. Ošetřující lékař: prof. MUDr. J. A.
Důvod přijetí udávaný pacientem:
Potíže s vylučováním, střídání zácpy a průjmu s příměsí krve nebo hlenu
36
Medicínská diagnóza hlavní:
C 20. Zhoubný novotvar konečníku recta
Medicínské diagnózy vedlejší:
 Ischemická choroba dolních končetin
 Diabetes mellitus na dietě
 Esenciální hypertenze
Vitální funkce při přijetí:
Tabulka 5 - Vitální funkce při přijetí
TK: 143 / 81 torrů (mm Hg) Výška: 176 cm
P: 68 pulsů / min Hmotnost: 80 kg
D: 20 dechů / min BMI: 26
TT: 36,5 °C Pohyblivost: bez omezení
Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: A Rh +
Nynější onemocnění:
74letý pacient plánovaně přijat k operačnímu výkonu na kliniku transplantační
chirurgie v IKEM pro tumor rekta. Udává potíže s vylučováním, střídání zácpy
a průjmu s příměsí krve nebo hlenu. Chuť k jídlu dobrá, nezhubl, bez bolestí. Pacient
o hospitalizaci řádně poučen a s operací souhlasí
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: zemřela v 66 letech na CMP
37
Otec: zemřel v 80 letech na srdeční selhání
Sourozenci: 4, sestra zemřela při operaci štítné žlázy, ostatní sourozenci zdrávi
Děti: dcera a syn, zdrávi
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění: Esenciální hypertenze na terapii od roku 1986,
v roce 1996 zjištěn diabetes mellitus nezávislý na inzulínu-bez komplikací
Hospitalizace a operace: 10 / 2004 st.p. Fe-popl. BP
Úrazy: 0
Transfúze: dosud nepodány
Očkování: tetanus 22. 6. 2006
Léková anamnéza:
Tenaxum 1 mg tbl. 0-1-0, Anopyrin 100 mg tbl. 1-0-0 (nyní ne), Detralex tbl. 2-2-2
Alergologická anamnéza:
Léky: neudává
Potraviny: neudává
Chemické látky: Jód
Jiné: včelí bodnutí
Abúzy:
Alkohol: příležitostně pivo i destiláty
Kouření: 10 – 15 cigaret denně / 20 let, nyní přestal kouřit
Káva: 1x denně
Léky: neudává
Jiné drogy: neudává
Urologická anamnéza:
Dosud bez urologického onemocnění
38
Sociální anamnéza:
Stav: ženatý
Bytové podmínky: bydlí s manželkou v rodinném domě
Vztahy, role, a interakce v rodině: neudává žádné konflikty, rodinné problémy řeší
rozhovorem. Rodina je pro něj velkou oporou
Záliby: poslech vážné hudby, četba, luštění křížovek
Volno časové aktivity: práce na zahradě, procházky, vnoučata
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: řidič
Pracovní zařazení: důchodce
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: od 4/1956 řidič, od 5/2004
důchodce
Ekonomické podmínky: dobré
Spirituální anamnéza:
Nevyjádřil příslušnost k žádné církvi a s humorem říká, že věří jen sám sobě
Tabulka 6 - Utřídění informací podle teorie Virgine Henderson
ze dne 8. 12. 2012
Asistence, pomoc při
POTŘEBĚ
Objektivně
(pozorování sestrou)
Subjektivně
(síla, vůle,
vědomosti)
1. pomoc při dýchání
Dýchá spontánně, frekvence
20/min., rytmus pravidelný,
bez šelestů, dýchání
povrchní, bez projevů kašle
či produkce sputa.
Cítí se lépe při
otevřeném okně.
Jiné obtíže
nepociťuje.
39
2. přijímání jídla a pití
Chuť k jídlu snížená.
Dieta: č. 5/9
(bezezbytková - diabetická)
Dostatečně hydratován,
problémy s polykáním
neudává. Sestra dohlíží na
dostatečný příjem jídla.
Pacient spolupracuje
s nutričním terapeutem.
Pacient udává
dyskomfort
z důvodu změny
diety z diabetické
na bezezbytkovou
– diabetickou
Pocit žízně
nepociťuje.
3. vylučování
Formovaná stolice odchází
do stomického sáčku. Moč
odváděna pomocí PMK bez
patologických příměsí, čirá.
Pocení přiměřené.
Dysurické potíže
nemá.
.
4. při pohybu a udržování
žádoucího držení těla při
chůzi a sezení, ležení, při
změně polohy
Je nutná lehká dopomoc při
chůzi. Má polohovací postel.
Pacient spolupracuje
s fyzioterapeutem.
Není si zcela jist
při chůzi.
Cítí se lépe při
doprovodu druhé
osoby. Polohovací
lůžko mu
vyhovuje.
5. při odpočinku a spánku
Pacient spí ve dne 3 – 4
hodiny. V noci má pak
problémy s usínání.
Hypnotika na podporu
spánku byly podávány,
zvyky před usínáním nemá.
Po probuzení se cítí
nevyspalý.
V noci jej ruší
chod oddělení.
Doma spí přes noc
nepřerušovaně 7
hodin.
Léky na podporu
spánku neužívá.
6. při výběru oblečení,
oblékání a svlékání
Pacient je zcela nezávislý při
oblékání, dle potřeby
zajištěn anděl.
Cítí se lépe ve
vlastním pyžamu.
Pomoc při oblékání
nepotřebuje.
7. při udržování tělesné
teploty v rámci
fyziologických hodnot
Na pokoji jsou stále otevřena
okna, průvan není. Tělesná
teplota měřena 2x denně,
afebrilní.
Otevřené okno mu
vyhovuje, má rád
čerstvý vzduch. Má
rád chladnější
prostředí. Zima mu
není, zvýšenou
teplotu nepociťuje.
8. při udržování čistoty,
úpravy těla, ochrana
pokožky
Hygienu provedl sám v
koupelně, je plně soběstačný.
Vlasy má krátké, čisté a
učesané. Nehty a kůže jsou
čisté, bez známek plísně
nebo defektu.
Je zvyklý na
pravidelnou sprchu
a 2x denně si čistí
zuby. Holí se
každý druhý den
ráno.
40
Medicínský management
Přehled provedených vyšetření:
Kolonoskopie, RTG srdce a plic, spirometrie, elektrokardiografie,
diabetologické vyšetření, kardiologické vyšetření, krevní testy (biochemie: glukosa,
metabolický soubor, enzymy, bílkovina, minerály, moč chemicky + sediment, CRP,
hematologie: krevní obraz, koagulační vyšetření.
9. při odstraňování rizik z
okolí, ochrana před násilím,
nákazou
Pacient je poučen o možném
riziku vzniku infekce při
zavedení mnohočetných
invazivních vstupů.
Plně chápe péči o
mnohočetné
invazivní vstupy.
Problémy s jejich
zavedením nemá,
ale nejsou mu příliš
příjemné
10. při komunikaci
Pacienta již kontaktovala
manželka po telefonu, rodina
informována lékařem o
zdravotním stavu. Na pokoji
je jeden další pacient.
Je rád, že může
s manželkou a
rodinou
komunikovat přes
mobilní telefon.
Těší se na rodinu
a vnoučata, až je
uvidí osobně.
11. při vyznávání náboženské
víry, přijímání dobra a zla
Nevěřící, nevyžaduje žádnou
duchovní pomoc.
Nevěřící, nemá
žádné náboženské
rituály.
12. při práci a produktivní
činnosti
Pacient zapojován do
sebeobslužných činností dle
svých možností- hygiena,
péče o dutinu ústní. Příliš
nezatěžován.
Péče o sebe
samotného mu
nedělá problém.
13. při odpočinkových
(rekreačních) aktivitách
Pacient se snaží každé ráno
cvičit na lůžku. Odpoledne
se věnuje četbě, luštění
křížovek a poslechu rádia.
Těší se, až bude
moci zase pracovat
na zahrádce a
chodit s manželkou
na procházky.
14. při učení
Pacient je plně informován o
svém zdravotním stavu.
Informace mu sdělil lékař a
sestra v průběhu
hospitalizace.
Má pocit
dostatečné
informovanosti.
Všemu plně
rozumí.
41
Průběh hospitalizace:
V průběhu hospitalizace nenastaly u pacienta žádné komplikace.
Situační analýza ze dne 8. 12. 2012
Pacient byl 6. pooperační den přeložen z Jednotky intenzivní péče na
standardní oddělení Transplantační chirurgie. Pacienta jsem uložila na pokoj
s polohovatelným lůžkem, k ruce jsem mu zajistila signalizační zařízení. Změřila jsem
mu fyziologické funkce. Koupelnu jsem vybavila speciálním zrcadlem, a košíkem se
základním vybavením pro ošetření stomie. Operační rána byla kryta sterilními čtverci,
bez viditelných známek prosáknutí. Okolí CŽK bylo klidné, bez zánětlivých projevů,
PMK odváděl čirou moč bez patologických příměsí. Na stomii byl připevněn
nevýpustný sáček s filtrem. Pacient měl již obnovenou střevní pasáž a stomie odváděla
formovanou stolici. Sledovala jsem u něj bilanci tekutin po 12 hodinách, monitorovala
jsem fyziologické funkce po 12 hodinách a prováděla kontrolu glykémií ráno a večer.
Pacientovi jsem podala intravenózní a perorální terapii dle rozpisu. Pacient
rehabilitoval s rehabilitační sestrou (chůze po pokoji), byl ve sprše. Pod dohledem
stomické sestry si poprvé samostatně vyzkoušel připevňování stomického
nevýpustného sáčku s filtrem. Pacient výměnu stomického systému zvládl dobře,
stomická sestra pacientovi pomáhala již jen radou.
Invazivní vstupy:
Centrální žilní katétr v.subclavia l.dx.(od 2. 12. 2012)
Permanentní močový katétr
Konzervativní léčba:
Dieta: č. 5/9 + Nutridrink 3x denně
Rehabilitace: chůze po pokoji
42
Ordinace lékaře:
Tabulka 7 - Terapie per os dne 8.12.
Tabulka 8 - Terapie subcutální a intramuskulární dne 8.12.
Tabulka 9 - Terapie intravenozní dne 8.12.
Tabulka 10 – Záznam fyziologických funkcí dne 8.12.
Medikace p.o. Ráno V poledne Večer
Tenaxum 1 mg 0 1 0
Anopyrin 100 mg 1 0 0
Helicid 20 mg 1 0 1
Ganaton 1 0 1
Cerucal 1 0 1
Medikace s.c. Ráno V poledne Večer
Clexane 0,4 ml s.c. 0 0 1
Dipidolor 1 amp. při
bolestech
p.p. p.p. p.p.
Medikace i.v. 6:00 14:00 22:00
Unasyn 1,5 mg i.v. 1 1 1
Novalgin 1 amp.při
bolestech
p.p p.p p.p
Záznam fyziologických funkcí:
Hodnoty 13:30 17:00
TK (mmHg) 143/81 148/70
P (min.) 68´ 70´
Glykémie (mmol/l) 5,1 5,4
TT (°C) 36,5 °C 36,6 °C
43
Situační analýza ze dne 9. 12. 2012
Pacient nespal moc dobře, domníval se, že je to změnou prostředí. Provedla
jsem odběr krve na kontrolní laboratorní vyšetření (viz laboratorní vyšetření). Krytí
z operační rány jsem mu odstranila, aby se mohl osprchovat. Operační rána byla
klidná, bez zarudnutí či sekrece. Po kontrole lékařem byly stehy ponechány a ránu
jsem překryla sterilními čtverci. Dle ordinace lékaře jsem odstranila centrální žilní
katétr a permanentní močový katétr. Na toaletu jsem pacientovi zajistila sběrnou
nádobu na moč. Ošetřující lékař pacientovi změnil způsob antibiotické léčby
z intravenózní na perorální, tuto změnu pacient snášel dobře a bez komplikací. Lékař
pacientovi naordinoval hypnotika na noc. Navštívila jej nutriční terapeutka, která
u pacienta provedla edukační rozhovor a poskytla mu informační materiál o způsobu
stravování s kolostomií. Pacient rehabilitoval s rehabilitační sestrou (chůze po chodbě,
chůze po schodech), rehabilitaci zvládal velice dobře a žádné potíže při ní
nepociťoval. V době návštěvních hodin pacienta navštívila manželka, která projevila
zájem o edukaci stomické sestry. Přivolaná stomická sestra manželku na pokoji
pacienta edukovala o možnostech kombinace stomických pomůcek a podrobně
vysvětlila zásady ošetřování stomie. Následně si pacient zcela samostatně pod jejím
dohledem ošetřil stomii a vyměnil nevýpustný sáček s filtrem. Průběh výměny
stomického systému zvládl bez obtíží.
Ordinace lékaře:
Tabulka 11 - Terapie per os dne 9.12.
Medikace p.o. Ráno V poledne Večer
Tenaxum 1 mg 0 1 0
Anopyrin 100 mg 1 0 0
Helicid 20 mg 1 0 1
Ganaton 1 0 1
Cerucal 1 0 1
Unasyn 375 mg 1 (6:00) 1 (14:00) 1 (22:00)
Diazepam 10mg 0 0 p.p
Novalgin p.p p.p p.p
44
Tabulka 12 - Terapie subcutání 9.12
Medikace s.c. : Večer před výkonem Ráno v den výkonu
Clexane 0,4 ml s.c. 1 0
Tabulka 13 - Záznam fyziologických funkcí dne 9.12.
Záznam fyziologických funkcí:
Hodnoty 10:45 17:00
TK (mmHg) 139/90 154/86
P (min.) 71´ 85´
Glykémie (mmol/l) 5,0 5,6
TT (°C) 36,4 °C 36,6 °C
Situační analýza ze dne 10. 12. 2012
Pacient spal dobře, bez obtíží. Operační rána byla klidná, bez známek infekce
a po sprše jsem ji překryla sterilními čtverci. Stehy jsem ponechala. Stomie byla lehce
oteklá, funkční, odváděla formovanou stolici a pacient již zvládl samostatnou výměnu
stomických pomůcek. Močil spontánně a žádné potíže při močení neudával. Rána po
odstraněném centrálním žilním katétru byla klidná, bez krvácivých projevů ošetřila
jsem ji a přelepila sterilním krytím. Po vzájemné dohodě lékaře
a stomické sestry bylo doporučeno propuštění pacienta do ambulantní péče. Pacient
s propuštěním souhlasil. Od lékaře obdržel lékařskou propouštěcí zprávu, termín první
kontroly na chirurgické ambulanci, lékařské recepty. Stomická sestra pacienta
vybavila pomůckami na 1 měsíc, kontaktem do stomaporadny
a firemními kontakty. Pacientovi byl doporučen relativní klid, omezení těžké fyzické
námahy v období 4-6 týdnů, sprchovat a promazávat operační ránu, dostatečná
45
hydratace, péče o stomii, dodržováni dietního režimu dle edukace dietní terapeutky.
Chronická medikace pacientovi zůstala beze změn.
Tabulka 14- Záznam fyziologických funkcí dne 10.12.
Záznam fyziologických funkcí:
Hodnoty 10:45
TK (mmHg) 138/72
P (min.) 80´
Glykémie (mmol/l) 5,0
TT (°C) 36,6 °C
46
9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz
(z pohledu zdravotnického personálu)
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny po překladu pacienta na standardní
oddělení
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
 Akutní bolest v souvislosti s operačním výkonem, projevující se
verbálně
 Strach z budoucnosti v souvislosti se závažnou prognózou
onemocnění, projevující se nejistotou
 Porucha přijetí vlastního vzhledu v souvislosti se zavedením stomie,
projevující se verbálně
 Porucha spánku v souvislosti se změnou prostředí, projevující se
fyzickou slabostí a únavou během dne
Potenciální ošetřovatelské diagnózy
 Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení mnohočetných invazivních
vstupů
 Riziko vzniku poruchy výživy z důvodu nesprávného dietního režimu
47
9.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy dle priorit
Cíl krátkodobý: U pacienta dojde ke zmírnění bolesti do 30 minut od podání
analgetik
Cíl dlouhodobý: Při propuštění bude pacient bez bolesti a nutnosti užívání analgetik
Priorita: vysoká
Výsledná kritéria:
 bolest nepociťuje alespoň 4 hodiny od podání analgetik
 používá signalizačního zařízení v případě, že pociťuje bolest a upozorní
sestru
 pacient dodržuje farmakologický režim
 pacient chápe příčiny vzniku bolesti
Intervence sestry:
 podej analgetika dle ordinace lékaře
 posuď bolest (charakter, nástup, trvání, zhoršující faktory)
 zajisti a nauč pacienta využívat signalizační zařízení
 nepodceňuj pacientovi stížnosti na bolest
Realizace:
 doporučeny úlevové polohy, nabídnuta televize jako zvuková kulisa
k odvedení pozornosti
 podána analgetika dle ordinace lékaře
 bolest hodnocena a zaznamenávána do dokumentace
 zajištěno signalizační zařízení v případě potřeby pacienta
48
Hodnocení:
Pacientovi se po podání analgetik ulevilo do 30 minut od bolesti. Při dimisi pacient
neužívá analgetika, využívá odpoutávací techniky a zvládá alternativní techniku ke
zmírnění bolesti. Cíle byly splněny.
49
Strach z budoucnosti v souvislosti se závažnou prognózou onemocnění,
projevující se nejistotou
Cíl krátkodobý: U pacienta dojde během 2 dnů ke zmírnění strachu
Cíl dlouhodobý: U pacienta dojde k úplnému odstranění strachu, během hospitalizace
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 je dostatečně informován
 u pacienta jsou sníženy obavy z budoucnosti
 pacient je optimistický a psychicky vyrovnaný
Intervence sestry:
 pozorně naslouchej, měj zájem o pacientův problém
 vytvoř důvěrné prostředí pro rozhovor s pacientem
 informuj pacienta o relaxačních technikách
 umožni pacientovi popsat jeho pocity
Realizace:
 pacientovi byly vysvětleny všechny diagnosticko-terapeutické
a ošetřovatelské úkony
 pacient poučen o zklidňujících a relaxačních technikách
 zajištěn kontakt s rodinou
Hodnocení:
Pacient má dostatek informací, je klidnější a otevřeně hovoří o svých pocitech.
Pacient podporován rodinou. Stanovené cíle byly splněny.
50
Porucha přijetí vlastního vzhledu v souvislosti se zavedením stomie, projevující
se verbálně
Cíl krátkodobý: Po přeložení na standardní oddělení, bude pacient schopen
spolupráce při výměně stomických pomůcek
Cíl dlouhodobý: Pacient pochopil tělesné změny, spojené se svým onemocněním
během hospitalizace
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 pacient zahrnuje změny vlastního vzhledu do sebepojetí
 pacient používá adaptivní pomůcky
 pacient je schopen reálně uvažovat o svých obavách
Intervence sestry
 všímej si chování, které ukazuje na znepokojení tělem a jeho procesy
 posuď pacientovy znalosti dané situace
 pomoz pacientovi zvládnout základní problémy
 zajisti konzultaci s lékařem
Realizace:
 pacient nabádán k pozitivnímu myšlení
 pacient je edukován stoma sestrou
 pacient podporován v aktivním postoji k léčbě
 pacient informován lékařem
Hodnocení:
Pacient je schopen objektivně posuzuje situaci a akceptuje vzhled vlastního těla.
Udržuje svoje pozitivní sebehodnocení,je schopen spolupráce při výměně stomického
systému. Cíle byly splněny.
51
Porucha spánku v souvislosti se změnou prostředí, projevující se fyzickou slabostí
a únavou během dne
Cíl krátkodobý: Pacient bude spát přes noc alespoň 5 hodin
Cíl dlouhodobý: Pacient bude spát přes noc minimálně 7 hodin, bude se cítit odpočatý
a bez fyzické slabosti
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 pacient nespí přes den
 usíná do 30 minut od uložení na lůžko
 spí nepřetržitě alespoň 5 hodin
 užívá hypnotika dle ordinace lékaře
Intervence sestry:
 připrav vhodné prostředí na spánek
 zajisti klid na pokoji
 snaž se nepřerušovat pacientův spánek přes noc
 sleduj účinek léků
Realizace:
 pacient poučen o nutnosti spánku a odpočinku
 pacient informován o možnosti užívání hypnotik
 snaha o dodržení klidného a tichého prostředí ze strany zdravotnického
personálu
Hodnocení:
Cíl krátkodobý byl splněn za použití hypnotik. Cíl dlouhodobý byl splněn
z části,pacient se během dne cítil unavený a pospával.
52
9.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy
Riziko vzniku poruchy výživy z důvodu nesprávného dietního režimu
Cíl: Pacient, ví co je pro něho odpovídající strava a tekutiny
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 dokáže vyjmenovat alespoň pět vhodných potravin
 chápe nutnost změny svých stravovacích návyků
 zná význam správného vyvážení stravy
Intervence sestry:
 zhodnoť příjem stravy a tekutin
 sleduj pravidelně hmotnost pacienta
 zjisti pacientovy znalosti o výživě
Realizace:
 pacientovi poskytnuty zdroje informací
 zprostředkována konzultace s nutričním terapeutem
 sledována hmotnost pacienta 1krát denně
Hodnocení:
Pacient má přiměřené znalosti o vhodné stravě.
Cíl byl splněn.
53
Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení mnohočetných invazivních vstupů.
Cíl: Nedojde k ohrožení pacienta infekcí během hospitalizace
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 pacient zná způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího
vzniku
 pacient zná projevy infekce
 pochopí rizikové faktory
Intervence sestry:
 sleduj funkčnost a délku zavedení CŽK a PMK
 dodržuj přísně sterilní manipulaci s CŽK
 prováděj sterilní převazy CŽK
 diagnostikuj včas místní známky infekce
Realizace:
 kontrola místa vstupu a okolí 2x denně
 1x denně prováděn sterilní převaz CŽK
 monitorována tělesná teplota a funkčnost zavedených vstupů
Hodnocení:
 Invazivní vstupy funkční.
 Pacient bez projevů infekce po celou dobu hospitalizace.
 Stanovený cíl byl splněn.
54
10 EDUKACE
Téma: Stravování stomika
Cíl: Pacient bude schopný vytvořit si samostatně jídelníček sestavený z vhodných
potravin v souladu se zavedenou stomii
Doba edukace: 30 minut.
Výsledná kritéria:
Kognitivní: Po rozhovoru se sestrou a prostudováním informačního materiálu bude
pacient schopen:
 vysvětlit důležitost správné výživy
 vyjmenovat alespoň pět nevhodných potravin
 vyjmenovat alespoň pět vhodných potravin
 vyjmenovat vhodné tekutiny
 z nabídnutých možností vybere vhodné a nevhodné potraviny
Afektivní:
 pacient hodnotí a přehodnocuje své předchozí návyky v oblasti výživy
 pacient se přizpůsobuje nutnosti změnit své zvyky v oblasti výživy
Metoda edukace:
 rozhovor, internetové stránky (např. www.galen.cz), informační
brožury
Metodika:
 seznámení s cílem a průběhem edukace, motivace pacienta
 vysvětlení důležitosti správného stravování stomika
 uvedení druhu potravin vhodných a nevhodných
 poskytnutí potřebného materiálu
55
 uvedení vhodného způsobu úpravy potravin
 zpětnou vazbou zjistit porozumění problematice
Hodnocení edukace:
Pacient chápe poskytnuté informace a rozumí jim. Cíl edukace byl splněn.
56
11 Celkové zhodnocení pacienta
Při příchodu pacient působil klidně a sebevědomě. U sepsání ošetřovatelské anamnézy
byl pacient upřímný a otevřený. Spolupráce s ním byla příjemná. V průběhu
hospitalizace nenastaly u pacienta žádné komplikace. Po celou dobu hospitalizace byla
pro pacienta velkou oporou rodina, která se mu snažila maximálně pomáhat a
dodávala mu odvahu do života s kolostomií.
Pacient byl po 9 denní hospitalizaci propuštěn do domácího ošetřování. Byl předán do
péče onkologa, v ambulantní péči prodělal chemoterapii. Při propuštění z nemocnice
používal jednodílný systém stomických pomůcek. Po dohodě se stoma setrou byl
pacient přihlášen do klubu stomiků a pravidelně bude odebírat specializovaný časopis
pro stomiky RADIM.
K propuštění do domácího ošetřování by mělo dojít až po domluvě chirurga a stoma
sestry, která ručí za soběstačnost pacienta. Pokud soběstačný není, tak by stoma sestra
měla edukovat rodinu nebo kontaktovat centrum následné péče.
57
11.1 Doporučení pro praxi
Nejčastěji pracuje chirurg na operačním sále se skalpelem. Provede řez, potřebný
výkon a zašije operační ránu. Tyto rány se vždy hojí jizvou. Ovšem co dělat s jizvou,
která zůstane po výkonu na duši? Vyvedení stomie patří mezi tyto operace. Pacient si
musí zvykat na nový vzhled svého těla, stydí se a má strach, že kvůli stomii přijde o
své zaměstnání a přátele. Každý pacient reaguje na jiné typy motivace. Někteří jsou
přesvědčeni o možnosti vést plnohodnotný život sami, jiní na základě zkušenosti
v rodině či okolí, ale někteří právě naopak. Zde je úloha sestry jako osoby, která
během hospitalizace přichází s pacientem nejčastěji do styku nezastupitelná. U většiny
onemocnění postačí, když pečlivě a zároveň citlivě vykonává ošetřovatelskou činnost,
tak jak byla indikována lékařem. V případě stomiků však musí být sestra sama aktivní
a na jejích schopnostech a invenci často zcela záleží budoucí kvalita pacientova života.
Zároveň je nezastupitelná její edukační činnost. Pokud ji bude provádět správně,
výrazně se tím zvýší účinek léčby.
58
ZÁVĚR
Předložená práce se snaží podat teoretické i praktické poznatky
z ošetřovatelského procesu pacienta postiženého karcinomem tlustého střeva. Zároveň
poukazuje na potřebu výrazně aktivního přístupu ošetřovatelského personálu, který
musí být aktivní především v následné komunikaci s pacientem. V tomto jsou nároky
na personál při dané diagnóze odlišné od většiny ostatních. I když samozřejmě nejsou
zcela výjimečné. Žít plnohodnotný život je možné i se stomií, protože dny se mají
naplnit životem, a ne život dny.
59
POUŽITÁ LITERATURA
FORETOVÁ, L., 2005. Prevence nádorových onemocnění pro muže po čtyřicítce. 3.
vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2005. 36 s. ISBN 80-238-6227-8.
ANON. Kolostomie. Příručka pro pacienty Brno: B. Braun Medical, s.r.o. 47 s.
CHRASTINA, J., 2009. Principy testů určených k detekci okultního krvácení do
stolice a jejich charakteristika. Interní medicína, 2009, roč. 11, č. 4, s. 193–196.
DUŠEK a kol., 2012. Epidemiologie kolorektálního karcinomu [online].
[cit. 12. 10. 2012]. Dostupné z: http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-
odborniky--epidemiologie-kolorektalniho-karcinomu--predikce-poctu-pacientu-v-cr
DUŠEK, L., MUŽÍK, J., 2009. Epidemiologie zhoubného novotvaru tlustého střeva
a konečníku v krajích České republiky. [online]. 2009 [cit. 12. 10. 2012]. Dostupné z:
http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-odborniky--epidemiologie-
kolorektalniho-karcinomu--epidemiologie-kolorektalniho-karcinomu-v-cr-regiony
FÖLSCH, U. R., KOCHSIEK, K., R.F. SCHMIDT, 2003. Patologická fyziologie.
Praha: Grada, 2003. 588 s. ISBN 80-247-0319-X.
GERYK, E. a kol., 2008. Časoprostorová distribuce vývoje karcinomů kolorekta
v ČR. Onkologie, 2008, č. 2, roč. 1, s. 29–32.
HRUBÁ, M., FORETOVÁ, L., VORLÍČKOVÁ, H., 2001. Role sestry v prevenci a
včasné diagnostice nádorových onemocnění. Brno: Masarykův onkologický ústav,
2001. 77. s. ISBN 80-238-7618-X.
HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P., 2009. Ošetřovatelství – ošetřovatelské postupy pro
zdravotnické asistenty. 1. díl. Praha: Grada, 2009. 104 s. ISBN 978-80-247-2852-0.
KOL. AUTORŮ. 2001. Onkologická rizika. Brno: Masarykův onkologický ústav,
2001. 96 s. ISBN 80-238-7620-1.
60
KLENER, P. a kol., 2006. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2006. 1158 s.
ISBN 978-80-7262-430-0.
MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské
péče, 2. díl. Praha: Grada, 2006. 171 s. ISBN 80-8063-217-0.
MUSIL, D., 2003. Populační skríning kolorektálního karcinomu. Interní medicína pro
praxi, 2003, č. 3, s. 126-130.
NORAT, T. et al., 2005. Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European
Prospective Investigation into cancer and nutrition. J. Natl. Cancer Inst., 2005, roč.
97, č. 12, s. 906-916.
PAVLÍK, T., MÁJEK, O., DUŠEK, L., 2012. Přežití a kvalita péče o pacienty s
kolorektálním karcinomem. [online]. 2012 [cit. 12. 10. 2012]. Dostupné z:
http://www.kolorektum.cz/index.php?pg=pro-odborniky--preziti-a-kvalita-pece-o-
pacienty-s-kolorektalni-karcinomem
PEPPERCORN, M.A., ODZE, R.D., 2012. Colorectal cancer surveillance in
inflammatory bowel disease. [online]. 2012. [cit. 12. 10. 2012]. Dostupné z:
http://www.uptodate.com/contents/colorectal-cancer-surveillance-in-inflammatory-
bowel-disease
PINTÉR, M., KOLESÁROVÁ, M., 2004. Genetické aspekty idiopatických střevních
zánětů. Hradec Králové: Acta Medica, 2004, sv. 47, č. 2. s. 83-87.
SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2007. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty III.
Gynekologie a porodnictví, onkologie, psychiatrie. Praha: Grada, 2007. 214 s.
ISBN 978-80-247-2270-2.
ŠAFRÁNKOVÁ, A. a NEJEDLÁ, M., 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada,
2006. 211 s. ISBN 80-247-1777-8.
TOMÁŠEK, J., HALÁMKOVÁ, J., 2009. Karcinom tlustého střeva a konečníku.
Praktické lékárenství, 2009, č. 1, roč. 5, s. 6–9.
VOČKA, M., BENCKO, V., 2010. Nadměrná konzumace masa v etiopatogenezi
kolorektálního karcinomu. Praktický lékař, 2010, roč. 90, č. 1, s. 12-15.
61
ZAVORAL, M. a kol., 2009. Screening kolorektálního karcinomu v České republice.
[online]. Kolorektální karcinom, 2009. s. 24-26. [cit. 12. 10. 2012]. Dostupné z:
http://www.linkos.cz/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-
konferencnich-abstrakt/abstrakta/cislo/472/
Seznam příloh
PŘÍLOHA A - PŘEHLED LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ
PŘÍLOHA B - FARMAKOTERAPIE
PŘÍLOHA C - TRÁVÍCÍ SOUSTAVA
PŘÍLOHA D - STŘEVO
PŘÍLOHA E - TEST NA OK
PŘÍLOHA F - KOLOSTOMIE
PŘÍLOHA G - KARCINOM
PŘÍLOHA H - KOLONOSKOPIE
PŘÍLOHA I - CHARTA PRÁV STOMIKŮ
PŘÍLOHA J - SOUHLAS PRACOVIŠTĚ SE SBĚREM ÚDAJŮ
Příloha A – Přehled laboratorních vyšetření
Hematologické vyšetření
Krevní obraz
Den hospitalizace 1 7 8 9
Leukocyty 10^9/l
výsledek 8 7,6 X 7,6
ref.meze 3,9-11,0
Erytrocyty 10^12/l
výsledek 5,12 3,07 X 3,07
ref.meze 4,10- 5,70
Hemoglobin g/l
výsledek 151 139 X 142
ref.meze 128-168
Hematokrit l
výsledek 0,421 0,395 X 0,262
ref.meze 0,380-0,520
Koagulační vyšetření
Koagulační vyšetření
Den hospitalizace 1 7 8 9
INR
Výsledek 1,1 X X 1,2
ref.meze 0,8-1,2
APTT
Výsledek 33,10 X X 35,20
ref.meze > 180 s
Biochemické vyšetření krve
Dusíkaté metabolity
Den hospitalizace 1 7 8 9
Urea mmol/l
Výsledek 6,2 4,8 X 3,8
ref. meze 3,0 - 9,2
Kreatinin µmol/l
Výsledek 97 75,9 X 72,7
ref. meze 60,0 - 105,0
Biochemické vyšetření krve (jaterní testy)
Jaterní testy
Den hospitalizace 1 7 8 9
Bilirubin µmol/l
výsledek 9 10 X 10,8
ref. meze 0,0 - 21,0
ALT µkat/l
výsledek 0,32 0,33 X 0,32
ref. meze 0,17 - 0,75
AST µkat/l
výsledek 0,38 0,53 X 0,43
ref. meze 0,17 - 0,75
ALP µkat/l
výsledek 2,03 1,23, X 1,3
ref. meze 0,58 - 2,17
Biochemické vyšetření krve (bílkoviny)
Bílkoviny
Den hospitalizace 1 7 8 9
CB g/l
výsledek 7,07 7,13 X 69,8
ref. meze 64,0 - 83,0
CRP mg/l
výsledek 5,1 99,8 X 57,6
ref. meze 0,0 - 5,0
Biochemické vyšetření moče a močového sedimentu
Moč - chemicky
Den hospitalizace 1 7 8 9
pH
výsledek 5 X X X
ref. meze 5,0 - 7,0
Specifická hustota
kg/m^3
výsledek 1,019 X X X
ref. meze 1,015 - 1,025
Bílkovina g/l
výsledek negativní X X X
ref. meze < 0,30
Glukóza mmol/l výsledek negativní X X X
Ketolátky mmol/l výsledek negativní X X X
Bilirubín µmol/l výsledek negativní X X X
Urobilinogen µmol/l
výsledek negativní X X X
ref. meze 3,2 - 16,0
Krev počet/µl
výsledek negativní X X X
ref. meze < 10
Leukocyty počet/µl
výsledek 11 X X X
ref. meze < 15
Nitrity arb.j. výsledek negativní X X X
Moč - sediment
Den hospitalizace 1 7 8 9
Hlen výsledek pozitivní X X X
Erytrocyty 10^6/l
výsledek 2 X X X
ref. meze 0 - 10
Leukocyty 10^6/l
výsledek 1 X X X
ref. meze 0 - 20
Příloha B - Farmakoterapie
(Farmaka ordinovaná od 8. 12., specifické individuální dávkování)
Infuzní terapie
Plasmalyte
IS: Infundabilium
I: doplnění chybějící tekutiny a elektrolytů v organismu
Dávkování: 1000 ml /24 hodin
Nežádoucí učinek: hypervolémie, tromboflebitida, žilní trombóza, horečka, bolest
v místě vpichu, reakce v místě vpichu
Antibiotika
Unasyn 1,5 mg
IS: Širokospektré ATB
I: bakteriální infekce vyvolané citlivými mikroorganismy, infekce horních cest
dýchacích, dolních cest dýchacích, infekce močových cest, pyelonefritis, gonokokové
infekce, infekce kůže a měkkých tkání
Dávkování: po 8 hodinách
Nežádoucí účinek: průjem, nevolnost, zvracení, bolesti v nadbřišku
Analgetika
Dipidolor
IS: analgetikum – anodynum (opioid)
I: silné a velmi silné bolesti doprovázející nádorová onemocnění a pooperační
a bolesti, u nichž jsou indikovány opioidy
Dávkování: 1 ampule po 6 – 8 hodinách
Nežádoucí účinek: únava, spavost, nevolnost, zvracení, zácpa, obtíže při močení
Novalgin
IS: analgetikum, antipyretikum
I: akutní silné bolesti při poraněních, operacích, kolikách, tumorech, febrilie
Dávkování: 2 ml 3 krát denně nebo při bolestech
Nežádoucí účinek: svědění, kopřivka, otoky, dýchací a zažívací obtíže
Subcutánně podaná farmaka
Clexane 0,4 ml
IS: Antitrombotikum, Antikoagulanc
I: Profylaxe tromboembolické nemoci
Dávkování: 1 tbl. denně
Nežádoucí účinek: krvácení, zvýšení jaterních enzymů, kopřivka, svědění, erytém,
lokální podráždění, nekróza kůže v místě vpichu, bulózní dermatitida
Per os léky
Tenaxum
IS: Antihypertensivum
I: léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů
Dávkování: 2 tbl.denně
Nežádoucí účinek: bolesti hlavy, závrať, mravenčení, poruchy zraku, tinitus, dýchací
obtíže, zažívací obtíže
Anopyrin 100 mg
IS: Antitrombotika, skupina inhibitorů agregace trombocytů
I: předcházení vzniku krevních sraženin v cévách
Dávkování: 1 tbl. denně
Nežádoucí účinek: žaludeční a střevní obtíže, nevolnost, zvracení, průjmy, vznik
žaludečních vředů, kožní reakce, záchvaty dušnosti
Ganaton
IS: Digestivum, prokinetikum
I: léčba funkční gastropatie dysmotilního typu (chabý žaludek), reflexní choroba,
diabetická gastroparéza, zpomalená evakuace žaludku
Dávkování: 2 tbl. denně
Nežádoucí účinek: bolesti břicha, zácpa, průjem, zvýšená tvorba slin, kopřivka, třes
Cerucal
IS: Prokinetikum, antiemetikum
I: poruchy motility horní části GIT traktu, nauzea a vomitus různého původu,
diabetické gastroparéza
Dávkování: 2 tbl. denně
Nežádoucí účinek: únava, bolest hlavy, závrať, úzkost, neklid, průjem
Helicid 20 mg
IS: Inhibitor protonové pumpy
I: poruchy trávení způsobené převážně poruchou tvorby žaludeční kyseliny, prevence
vzniku žaludečních a dvanáctníkových vředů a poškození sliznice žaludku
a dvanáctníku při užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv
Dávkování: 2 krát denně
Nežádoucí účinek: bolest hlavy, průjem, zácpa, plynatost, svědění, pocit pálení kůže
Novalgin tablety
IS: Analgetikum, antipyretikum
I: silné bolesti při poraněních, operacích, kolikách, nádorových onemocněních
Dávkování: při bolesti, maximální denní dávka je 8 tablet
Nežádoucí účinek: nejčastěji nežádoucí reakce z přecitlivělosti, svědění, kopřivka,
otoky, dýchací a zažívací obtíže
Diazepam 10 mg
IS: Anxiolytikum
I: úzkost, napětí, strach a neklid
Dávkování: 1 tbl. před spánkem
Nežádoucí účinek: únava, somnolence, pocity závratě, zpomalení reakcí, zmatenost,
poruchy paměti
Příloha C – Trávící soustava
Zdroj:http://cs.wikipedia.org/wiki/Tr%C3%A1vic%C3%AD_soustava_
%C4%8Dlov%C4%9Bka
Příloha D – Střevo
Zdroj: www.obesity-news.cz
Příloha E – Test na OK
Zdroj: www.fairmed.at
Příloha F – Kolonoskopie
Zdroj: www.ulekare.cz
Příloha G - Karcinom
Zdroj: zdravi.e15.cz
Příloha H – Kolostomie
Zdroj: www.profimedia.cz
Příloha I – Charta práv stomiků
Zdroj: www.nemsy.cz
PŘÍLOHA J – SOUHLAS PRACOVIŠTĚ SE SBĚREM ÚDAJŮ
(Doložím naskenované při svazování práce)