1 Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5 KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA ŠPIRKOVÁ Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU Bakalářská práce JITKA ŠPIRKOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Kubicová Miroslava Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Kazuistika u pacienta po rekonstrukci rozsáhlých defektů hrudní stěny s využitím transplantace allogenního kostního štěpu vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Praze dne 31.5.2013 ……………………………. Jitka Špirková PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala své vedoucí práce Mgr. Miroslavě Kubicové za odborné vedení a cenné rady při vypracování mé Bakalářské práce. Také děkuji společnosti Národní Tkáňové Centrum a.s. se sídlem v Brně za poskytnutí obrazové dokumentace. ABSTRAKT ŠPIRKOVÁ, Jitka. Kazuistika u pacienta po rekonstrukci rozsáhlých defektů hrudní stěny s využitím transplantace allogenního kostního štěpu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová. Praha 2013. 77 s. Tématem bakalářské práce je Kazuistika u pacienta po rekonstrukci rozsáhlých defektů hrudní stěny s využitím transplantace alogenního kostního štěpu. Teoretická část zahrnuje stručnou anatomii hrudní stěny a srdce, chirurgické přístupy k srdci, ve které je uvedeno i něco málo z historie kardiochirurgické operace, jsou podrobně rozepsány operační přístupy k srdci v kardiochirurgii, převážně se zaměřím na podélnou střední stereotomii, která je nejčastějším operačním přístupem v kardiochirurgii a na konci kapitoly jsou uvedeny možné uzávěry sternotomie. V další kapitole se zabýváme poruchami hojení sternotomie a fáze hojení rány po provedené stereotomii, ranými komplikacemi, terapií raného sternálního infektu pomocí podtlakové drenáže V. A. C. a různé metody uzavření rány pomocí různých materiálů užívaných v kardiochirurgii, např. AO osteosyntéza, titanové dlahy, allogenní a autologní štěp. V neposlední řadě se zmiňujeme o specifikách předoperační a pooperační péče u pacienta po kardiochirurgické operaci. V praktické části je zpracována podrobná kazuistika u dvou pacientů po rozsáhlé hrudní rekonstrukci s náhradou allogenního kostního štěpu, celý průběh hospitalizace, a podrobně zpracovaný ošetřovatelský plán v kazuistice u prvního pacienta s ošetřovatelskými diagnózami podle potřeb pacienta. Klíčová slova: Sternotomie. Allogenní štěp. ABSTRAKT ŠPIRKOVÁ, Jitka. Case report of a patient after reconstruction of large chest wall defects using allogeneic bone graft transplantation. College of Nursing, o.p.s. Degree qualification: Bachelor (Bc). Supervisor: Mgr. Miroslava Kubicová. Prague 2013. 77 p. The topic of this thesis is the case study of a patient after reconstruction of large chest wall defects using allogeneic bone graft transplantation. The theoretical part includes a brief anatomy of the chest wall and heart surgical approaches to the heart, which is also indicated little of the history of cardiac surgery, detailing the surgical approaches to the heart in cardiac surgery, mainly to focus on the longitudinal stereotomy, which is the most common operating approach in cardiac surgery and the end of the chapter are the possible closures sternotomy. In the next chapter we deal with disorders sternotomy wound and wound healing phase after stereotomy made, by early complications, therapy early sternal infection by vacuum drainage VAC and various methods of wound closure using different materials used in cardiac surgery, such as AO osteosynthesis, titanium plate, allogeneic and autologous graft. Finally, we refer to the specifics of preoperative and postoperative care of the patient after cardiac surgery. In the practical part deals with the detailed case report of two patients after major thoracic reconstruction with allogeneic bone graft substitute, the entire course of hospitalization, a detailed treatment care plan in the first case report of a patient with nursing diagnoses according to the patient's needs. Keywords: sternotomy. Allograft. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 12 1 CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY K SRDCI................................................................. 13 1.1 Historie.................................................................................................. 13 1.2 Kostra hrudníku..................................................................................... 13 1.3 Spojení na hrudníku .............................................................................. 13 1.4 Podélná střední sternotomie.................................................................. 15 1.5 Podélná střední resternotomie............................................................... 16 1.6 Podélná horní střední hemisternotomie................................................. 16 1.7 Uzávěr sternotomie ............................................................................... 16 2 PORUCHY HOJENÍ STERNOTOMIE ................................................................. 18 2.1 Rané komplikace po stereotomii........................................................... 19 2.2 Terapie raného sternálního infektu (V. A. C.) ...................................... 21 2.3 Stabilizace hrudní stěny ........................................................................ 21 3 TECHNIKA ODBĚRU A ZPRACOVÁNÍ KOSTNÍCH ŠTĚPŮ ......................... 25 3.1 Allogenní kostní štěpy........................................................................... 25 3.2 Kritéria pro odběr.................................................................................. 25 3.3 Organizace odběru ................................................................................ 26 3.4 Odběr sterna .......................................................................................... 26 3.5 Zpracování sterna.................................................................................. 27 4 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA ............................................................................. 29 5 POOPERAČNÍ PÉČE............................................................................................. 30 6 METODIKA ........................................................................................................... 33 6.1 Použité metody a techniky sběru dat..................................................... 33 6.2 Charakteristika souboru ........................................................................ 33 6.3 Popis použité terapie ............................................................................. 33 7 KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU....................................................................................................... 35 DISKUZE ....................................................................................................................... 61 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI................................................................................. 62 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 63 POUŽITÁ LITERATURA SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALP Alkalická fosfatáza ALT Alaninaminotransferáza APTT Aktivovaný parciální tromboplastinový čas AST Aspartátaminotransferáza CB Celková bílkovina CK Kreatinkináza CK-MB Kreatinkináza (ukazatel akutního infarktu myokardu) D-dim D-dimery EKG Elektrokardiograf GMT Gama-glutamyltransferáza HTL lidský T-buněčný lymfotropní virus CHOPN Chronická obstrukční plicní nemoc ICHS Ischemická choroba srdeční INR Protrombinový čas, Quickův test KPCR Kardiopulmocerebrální resuscitace TT Tělesná teplota USG Ultrasonografie SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Acetabulum − kloubní jamka kyčelního kloubu Allogenní − cizí, cizího původu Alogenní transplantace − transplantace, při níž transplantovaná tkáň / orgán pochází od jedince téhož druhu Dehiscence − rozestup, obvykle rány např. operační Dysrytmie − porucha srdečního rytmu způsobená postižením převodního systému řídícího srdeční činnost Elektrokoagulace − metoda využívající elektrického proudu ke koagulaci / srážení tkání a krve stavění krvácení při operaci Fraktura − zlomenina, přerušení kompaktnosti kosti Hemodiluce − zředění krve zvýšením objemu tekutiny v cévách Imunosuprese − stav snížené imunity / odolnosti v důsledku léčby imunosupresivy, kortikoidy, cytostatiky nebo vlivem některých nemocí např. Hodgkinova lymfomu Incize – naříznutí, protětí, chirurgické otevření Intrakoronární stent − jedná se o kovovou „výztužku“ tepny, která má strukturu složitého pletiva Ischemie − nedokrevnost určité tkáně nebo orgánu Kadaverózní − mrtvolný, pocházející z mrtvoly, od zemřelého člověka Kardiochirurgie – je obor chirurgie, který se zabývá operacemi srdečních tepen, chlopní, svalů a také transplantacemi srdce Koronarografie − je vyšetření, které umožňuje zobrazení věnčitých tepen srdce Ligatura – spojení Manubrium − kraniální úsek kosti hrudní, rukojeť Musculus − sval Myokard – srdeční svalovina Processus xiphoideus − mečovitý výběžek Serologie − je součást vědního oboru imunologie, která se zabývá sérem a to zejména s ohledem na přítomnost specifických protilátek proti antigenům Stenóza − zúžení Sutura − sešití 12 ÚVOD Tématem práce je kazuistika u pacienta po rozsáhlé hrudní operaci s následným rozvojem ztrátového rozpadu (dehiscencí) sternotomie. Tato velmi vážná ranná komplikace byla ve zmíněném případě řešena transplantací allogenního kostního štěpu a jeho fixací AO dlahami. Toto téma jsme si vybrali, protože mě tato problematika velice zajímá a je v medicínském oboru kardiochirurgie nová. Nosným tématem je princip standardního uzávěru rány po kardiochirurgické operaci a možnosti řešení raných komplikací sternotomie a nová metoda při uzavírání rozsáhlého defektu hrudní stěny s využitím allogenního kostního štěpu a další způsoby uzavření rány jako je například AO osteosyntéza titanovými dlahami. Další kapitoly pojednávají o rizikových faktorech, které mohou zkomplikovat hojení operační rány, jako jsou třeba rané komplikace. Kritéria pro odběr allogenního transplantátu od kadaverózního dárce v rámci tkáňového zařízení a jeho zpracování. V praktické části jsme popsali ošetřovatelský proces, který je aplikován na pacienta po rozsáhlé hrudní rekonstrukci s náhradou allogenního kostního štěpu. Jsou zde rozpracovány aktuální diagnózy a potencionální diagnózy jsou pouze vypsány. V části příloh jsou obrázky, které ukazují samotnou kardiochirurgickou operaci, ve které je použit allogenní transplantační štěp od kadaverózního dárce. Bakalářská práce byla vypracována na základě studia odborné lékařské literatury, která je uvedena v seznamu použité literatury, dále pak internetových zdrojů, standardů na kardiochirurgickém oddělení FN Olomouc, zkušeností lékařů z kardiochirurgické praxe a vlastních zkušeností ze stáže na kardiochirurgickém oddělení a kardiochirurgickém sále, kde jsme shlédli samotnou operaci. 13 1 CHIRURGICKÉ PŘÍSTUPY K SRDCI 1.1 Historie K razantnímu rozvoji kardiochirurgických výkonů došlo v 50. letech 20. století, ale i tak nadále zůstává nejčastěji používaným operačním přístupem k srdci podélná střední stereotomie (podélné protětí hrudní kosti v její střední čáře). Tento přístup byl poprvé proveden Miltonem v roce 1897 a znovuobjeven o šedesát let později Julianem. 1.2 Kostra hrudníku Stavební prvky kostry hrudníku jsou žebra, hrudní kost a hrudní obratle. Spojení těchto stavebních prvků je pomocí kloubů mezi žebry a obratli, hrudní kostí a žeberními chrupavkami, mezi chrupavkami 6.-9. žebra a spojením kostěných a chrupavčitých úseků žeber. (viz příloha A – Kostra hrudníku) 1.3 Spojení na hrudníku Spojení žeber s hrudní kostí (articulationes sternocostales) Skloubení předních konců pravých žeber s hrudní kostí. Pouzdra obou kloubů jsou krátká, tuhá a nedovolují velké pohybové exkurze. Spojení mezi chrupavčitými konci žeber (articulationes interchondrales) Spojení mezi chrupavčitými konci žeber vznikají v místě kontaktu chrupavek 6.-10. žebra. Tyto spoje také slouží k připojení nepravých žeber k chrupavkám předchozích žeber. Pohyblivost těchto spojů je minimální, ale tkáň a jejich uspořádání významně zvyšují pružnost hrudníku. 14 Spojení předních konců nepravých žeber s chrupavkami předchozích pravých žeber (articulationes costochondrales) Žebra Žebro (costa) je štíhlá zakřivená kost, která je vpředu připojena chrupavkou buď přímo na hrudní kost (tzv. pravá žebra), nebo prostřednictvím chrupavek předchozích žeber (tzv. nepravá žebra). Jedenácté a dvanácté žebro končí mezi svaly břišní stěny (tzv. volná žebra). Stavba žebra - kostěná část žebra začíná hlavicí žebra (caput costae), která je hranou rozdělena na dvě plošky určené pro skloubení se dvěma obratli. Zaoblený krček žebra (colum costae) pokračuje do těla (corpus costae), které má hned na začátku hrbolek s kloubní ploškou pro připojení k příčnému výběžku obratle. Zevně od hrbolku se tělo žebra prudce zahýbá a plynulým obloukem se chrupavkou připojuje k hrudní kosti. Typy žeber  COSTAE VERAE – pravá žebra, prvních 7 párů, tato žebra jsou vepředu přímo spojena s hrudní kostí pomocí chrupavky.  COSTAE SPURIAE – nepravá žebra, 8.-10. pár, tato žebra jsou skloubena svými chrupavkami s chrupavkami žeber předchozích.  COSTAE FLUCTUANTES – jsou volná žebra, 11.-12. pár, tato žebra končí volně ve svalech stěny břišní. Hrudní kost Hrudní kost (sternum) je plochá kost, která vpředu uzavírá hrudní stěnu a fixuje žebra. Je spojena s klíčními kostmi a horními sedmi páry žeber. Hrudní kost je téměř v celém svém rozsahu hmatná, účastní se dýchacích pohybů žeber a svojí tuhostí optimalizuje pružnost hrudníku. U žen je tělo hrudní kosti většinou kratší než u mužů. Stavba hrudní kosti  MANUBRIUM STERNI – rukojeť hrudní kosti, širší část, na které se nachází kloubní plochy pro spojení s klíčními kostmi a prvním párem žeber. 15  CORPUS STERNI – tělo hrudní kosti, chrupavkou je spojeno s manubriem, obsahuje jamky pro skloubení s 3.-7. žebrem, kam se upíná druhý pár žeber.  PROCESSUS XIPHOIDEUS – je mečovitý výběžek, který i do vysokého věku zůstává chrupavčitý (mezi 40.-50. rokem věku ossifikuje). 1.4 Podélná střední sternotomie V dnešní době jsou nejběžnějšími kardiochirurgickými výkony revaskularizační operace srdeční svaloviny (myokardu) a operace získaných chlopenních vad. Její provedení je rychlé, jednoduché a poskytuje dostatečný přehled. Operační přístup volí kardiochirurg tak, aby měl přehledné pole pro operaci. Nejvyužívanějším přístupem pro téměř všechny srdeční operace v kardiochirurgii je podélná střední sternotomie. Provedení podélné střední sternotomie Kožní řez je veden od jugulární jamky na krku do oblasti mečovitého výběžku kosti hrudní. Pomocí elektrokauteru se poté proniká podkožím k povázce (fascii) a okostici (periostu). Po izolaci horního a dolního konce kosti je pomocí elektrické oscilační pily sternum rozříznuto ve střední čáře. Operatér provede kontrolu krvácení z okostice (periostu) elektrokoagulací, krvácení z kostní spongiózy lze zajistit kostním voskem. Dále operatér pokračuje v protětí osrdečníkového vaku (perikardotomie) a pokračuje až na úroveň levostranné brachioencephalické žíly (vena anonyma). Nad bránicí se naříznutí (incize) osrdečníku (perikardu) rozšiřuje ve tvaru obráceného T. v perikardu se lze setkat s srůsty, které jsou fixovány pevně k povrchu srdce (po infarktu myokardu, perikarditidě). Operační pole se výrazně rozšíří použitím hrudního retraktoru. Perikard je vyvěšen pomocí silných stehů a tímto způsobem získá operatér přístup k srdci a jeho jednotlivým oddílům – vzestupné srdečnici (aortě), kmenu plicnice, jeho primárním větvím i k ústí plicních žil. (viz příloha B – Podélné střední sternotomie) 16 1.5 Podélná střední resternotomie Reoparace jsou v kardiochirurgii velmi náročné výkony s četnými riziky. Po primární operaci se vždy setkáváme s perikardiálními srůsty, nebezpečné jsou zejména srůsty pravé srdeční komory se spodinou sterna. Původní excizí kožní jizvy se podkožím pronikne ke sternu a zde jsou vizualizované původní drátěné kličky. Kličky je možné dočasně přerušit a ponechat jako určité bezpečnostní vodítko při opatrném protínání sterna oscilační pilou. Následně na to jsou kličky odstraněny a pokračuje náročná preparace perikardiálních srůstů. 1.6 Podélná horní střední hemisternotomie Jedná se o minimálně invazivní přístup, který lze použít při zákrocích na aortální chlopni. Incize kůže a podkoží je vedena ve střední čáře od horního okraje sterna v délce 6-10cm. Sternum se protne listovou pilou do úrovně třetího až čtvrtého mezižeberního prostoru a řez dále pokračuje kolmo k pravému mezižebří. Okraje hemisternotomie jsou oddáleny retraktorem a následuje protětí perikardu a vyvěšení jeho okrajů jednotlivými stehy. Z tohoto přístupu je dosažitelná vzestupná aorta i ouško pravé síně, které jsou zapotřebí pro napojení pacienta na mimotělní oběh. Uzávěr rány se provádí standardně pomocí drátěné cerkláže. Sám přístup je náročný, ale poskytuje větší stabilitu sterna s menším rizikem raných komplikací. 1.7 Uzávěr sternotomie Konec operace se provádí v několika krocích dle anatomických vrstev a až po pečlivé kontrole možných zdrojů krvácení v operačním poli. Okraje perikardu, periost sterna a zbytky tukového tělesa se ošetří elektrokauterem. Podle typu operace se může provádět sešití (sutura) perikardu několika nevstřebatelnými stehy. Drenáž rány se obvykle provádí dvěma klasickými hrudními drény nebo 3 − 4 Redonovými drény dle zvyklosti pracoviště. 17 Drátěná cerkláž Nejběžnější způsob stabilizace sterna je drátěná cerkláž 6 − 8 peri/transverzálně založenými drátěnými kličkami z chirurgické oceli. Jedná se o metodu rychlou, levnou a s přijatelným procentem komplikací. Pásky a malé dlahy Vhodnější je však použití systému založeného na principu peristernálně založených pásků, v případě existence rizikových faktorů pro hojení rány a vzácněji malých dlah, kterými dosáhneme mnohem dokonalejší aproximaci a stabilitu obou polovin sterna. Její nevýhoda je vyšší cena. Posledním krokem je sutura měkkých tkání a kůže, dnes se standardně používají vstřebatelné pokračovací stehy. Kůži lze také adaptovat pomocí speciálních kožních svorek a u obézních pacientů se používá podkožní Redonova drenáž. 18 2 PORUCHY HOJENÍ STERNOTOMIE Podélná střední sternotomie, je nejčastěji používaným operačním přístupem v kardiochirurgii. Tento výkon může nést řadu komplikací v průběhu hojení operační rány. Výskyt raných komplikací sternotomie může vést od povrchové infekce kůže a podkožních tkání až po zánět hrudní kosti (osteomyelitidu sterna). Život ohrožujícím stavem je přechod infekce do hlubokých vrstev hrudníku s rozvojem mediastinitidy, jejíž mortalita dosahuje až 50%. Porucha hojení rány může mít příčinu v samotném místě rány. Jedná se převážně o infekci v ráně, edém, ischémii, hematom, nevhodný způsob ošetřování rány, napětí okrajů rány, cizí těleso v ráně, hypertofická jizva (keloid). Onemocnění jiných systémů Řadíme sem např. cévní poruchy (ateroskleróza a žilní insuficience, poruchy lymfatické drenáže), pulmonální choroby (CHOPN), metabolické poruchy (diabetes mellitus, malnutrice, obezita, nedostatek vitamínu C, osteoporóza) dále také hematologické poruchy (porucha hemokoagulace nebo anémie), chronická infekční onemocnění a farmakologické příčiny (imunosupresiva nebo celkově kortikoidy), vysoký věk pacienta. Z pooperačních faktorů má vliv na negativní hojení rány zevní srdeční masáž, revize pro pooperační krvácení, dlouhodobá plicní ventilace, nízký minutový srdeční výdej a déle než dvě hodiny trvající výkon v mimotělním oběhu. Fáze hojení rány Zhojení rány probíhá v několika fázích, které na sebe vzájemně navazují. Rozlišujeme celkem čtyři fáze hojení rány: 1. FÁZE EXSUDATIVNÍ (koagulace, zánět) – jedná se o úvodní fázi hojení, při které dochází k aktivaci řady tkáňových procesů a růstových faktorů, které připraví tkáň k její reparaci. Tato fáze trvá 2-3 dny. 19 2. FÁZE PROLIFERAČNÍ (kolagenová, granulační) – v této fázi vzniká granulační tkáň, kdy se nově vytváří drobné cévy, tvoří se kolagenová vlákna, která zajišťují slepení okrajů rány. Tato fáze trvá od 8. do 10. dne. 3. FÁZE REPARAČNÍ (jizvení, epitelizace) – v této fázi je provizorní fibrózní tkáň postupně nahrazována kolagenovými vlákny, kdy dochází k replikaci a migraci epitelových buněk do dosud nezhojených oblastí kůže. 4. FÁZE DIFERENCIAČNÍ – jedná se o konečnou fázi hojení, která může trvat i několik měsíců a jejím výsledkem je pevná, epitelizovaná rána. 2.1 Ranné komplikace po stereotomii Rané komplikace rozdělujeme na bolesti v ráně, sterilní serosanguinolentní sekreci, sterilní dehiscenci kůže a podkoží, povrchní infekce kůže a podkoží, sterilní dehiscence sterna bez známek mediastinitidy, infekce hlubší vrstvy podkoží s nestabilním sternem. Sterilní mechanická dehiscence a mediastinitida. Bolest v ráně Pacient má po tuto dobu zajištěnou analgetickou léčbu, která do jisté míry tyto příznaky potlačuje. Doba hojení sternotomie trvá asi 6 − 8 týdnů a po tuto dobu se pacientům nedoporučuje například řídit auto nebo zvedat těžké předměty. Patologický pohyb skeletu hrudního koše může vést k obtížnějšímu hojení měkkých tkání s dalšími ranými komplikacemi. V tomto případě dochází k prodloužení délky hospitalizace, snížení efektivity primárního kardiochirurgického zákroku a zvýšení pooperační mortality. Sterilní serosanguinolentní sekrece Jedná se o benigní komplikaci, kdy kultivačně ověřujeme opakovaně sterilitu sekretu, provádíme převazy rány s dezinfekčním roztokem. Také se doporučuje několikrát denně operační ránu sprchovat a tím dochází k ústupu většinou do několika dnů. 20 Povrchní infekce kůže a podkoží Typické projevy povrchní infekce kůže a podkoží je zarudnutí okolí rány, bolestivost, otok, zakalená či hnisavá sekrece a subfebrilie. K infekci rány dochází několika způsoby, kdy se do rány dostanou krví či nesterilními nástroji choroboplodné zárodky. I v tomto případě je nutné operační ránu otevřít, odstranit nekrotické a infikované tkáně a několikrát denně ránu převazovat s dezinfekčními roztoky. Dle výsledků kultivačního vyšetření se nasazuje ATB terapie a po několika dnech při uspokojivém lokálním stavu rány a negativních kultivačních vyšetřením opět operační rána resuturuje. Sterilní dehiscence sterna bez známek mediastinitidy Nemocný má již zdánlivě zhojenou operační ránu bez sekrece či jiných projevů infekce, ale při vyšetření nalézá lékař nestabilní a krepitující sternum. V tomto případě je nutná reoperace s novou cerkláží sterna. Infekce hlubší vrstvy podkoží s nestabilním sternem Jedná se o závažný stav, kdy při lokálním vyšetření nacházíme zkalenou sekreci z rány, zarudnutí, bolestivost a při chirurgickém otevření jsou okraje rány povleklé. Mezi celkové příznaky zánětu patří slabost, malátnost, subfebrilie. V laboratorních výsledcích dominují pozitivní markery zánětu (CRP) anebo anemie. Léčba spočívá v otevření rány, odstranění infikované tkáně, v častých převazech operační rány a antibiotické terapii dle citlivosti. Opakované stěry z rány a resutura jsou prováděny až při uspokojivém lokálním nálezu. Pro urychlení hojení hlubokých ran používáme V. A. C. systém. Sterilní mechanická dehiscence Jedná se o méně častou ranou komplikaci, kdy dochází k prořezání drátěných kliček a separaci obou polovin hrudní kosti, kdy ale není postižen kryt měkkých tkání a není přítomna raná infekce. Nejčastějším důvodem této komplikace je nekorigovaný dráždivý kašel. 21 Mediastinitida Jedná se o nejzávažnější ranou komplikaci. Příznaky se objevují pozvolna, kdy už je relativně zhojena kůže, podkoží a sternum. Léčba spočívá v chirurgickém otevření rány, odstranění nekrotických částí tkáně a okrajů sterna, častých převazech operační rány a při otevřeném hrudním koši je nutno ponechat pacienta na umělé plicní ventilaci zaintubovaného, protože není schopen dostatečné podpory dýchání. Nezbytné je podávat vysoké dávky antibiotik dle citlivosti. Rána se uzavírá až po zvládnutí infektu a v antibiotikové terapii se pokračuje po dobu 4 − 6 týdnů dle citlivosti. Mortalita u mediastinitidy se udává až 50%. 2.2 Terapie raného sternálního infektu (V. A. C.) Jedná se o moderní terapii zahrnující systém podtlakové drenáže ran Vacuum Assisted Closure – V. A. C.. Ten se aplikuje po chirurgickém ošetření rány v rámci pravidelných převazů prováděných v celkové anestezii na operačním sále. Principem této metody je umístění polyuretanové pěny, která se vymodeluje dle tvaru rány do defektu hrudníku a překryje se fólií a odsávací hadicí s otvorem na povrchu. Odsávací hadice je připojena k sacímu zařízení, které vytváří podtlak až 125 mmHg. Podtlak odstraňuje bakterie a nadbytečnou sekreci z rány, stimuluje prokrvení a podporuje granulaci ve spodině rány. Výhodou celého tohoto systému je dočasná stabilizace skeletu hrudního koše. Převazy se provádí na operačním sále dle klinického nálezu v rozmezí 2 − 4 dnů za přísně aseptických podmínek v celkové anestezii s četností od 3 do 10 procedur. Po zvládnutí raného infektu následuje rekonstrukce hrudního koše a tím uzávěr rány. 2.3 Stabilizace hrudní stěny Titanové dlahy Jedná se o dlahy, které jsou určeny k rekonstrukčním výkonům na sternu. Dlahy jsou fixovány na povrchu skeletu hrudního koše, čímž se minimalizuje riziko iatrogenního poranění srdce při dosažení maximální stability fragmentů sterna a přiléhajících žeber. 22 Systém obsahuje sadu děrovaných tvarovatelných titanových dlah s 12, 20 nebo s 30-ti otvory. Dlouhé rovné nebo úhlové dlahy se používají k fixaci hrudní stěny do žeber. Dlahy ve tvaru hvězdice nebo písmene H slouží ke stabilizaci manubria sterna. Dlahy se upevňují pomocí bikortikálních, samovrtných nebo samořezných šroubů. Dlahy jsou namodelovány podle zakřivení povrchu sterna a žeber. Do prostoru pod uvolněný muskulokutánní lalok se ukládají dva Redonovy drény, které se ponechají po dobu šesti až sedmi dnů. Uzávěr krytu měkkých tkání se provádí dle zvyklosti pracoviště. V pooperačním průběhu je nutno dbát na prevenci kašle a vyvarovat se zvýšené mechanické zátěži hrudníku a horních končetin po dobu dvou měsíců od rekonstrukce. Mezi ranné komplikace zahrnujeme krvácení, použití dlouhých šroubů a tím hrozící riziko iatrogenního pneumotoraxu, záchvaty dráždivého kašle, čímž může dojít k vytržení některých šroubů. Mezi pozdní komplikace zahrnujeme snížení kostní citlivosti přední stěny hrudníku, použitím příliš dlouhých dlah, které přesahují medioklavikulární čáry hrudníku, může dojít k omezení respiračních pohybů hrudní stěny. Tento stav pacienti vnímají bolestivě a může být důvodem k explantaci dlah. Dlahy je nutné taky vytáhnout v případě nasedající bakteriální kontaminace kovového materiálu. Nejdůležitější je ale udržení stabilizace sterna, alespoň do doby vazivového srůstu. AO osteosyntéza Jedná se o efektivní metodu stabilizace hrudního koše, ale i tato metoda může selhat v případě velmi rozsáhlých defektů kostního materiálu. Pokud nelze dostatečně přiblížit, zůstává mezi okraji kostěných fragmentů různě velký rozsáhlý volný prostor bez opory pro fixaci dlah. S odstupem času může dojít k destrukci nedostatečně fixovaných dlah a znovuobnovení nestability hrudní stěny se všemi důsledky. Tato nestabilita hrudní stěny je obvykle důvodem vzniku těžké respirační insuficience a nutností napojení pacienta na umělou plicní ventilaci. Patologický pohyb skeletu hrudního koše může vést k obtížnějšímu hojení měkkých tkání s dalšími ranými komplikacemi. 23 V tomto případě dochází k prodloužení délky hospitalizace, snížení efektivity primárního kardiochirurgického zákroku a zvýšení pooperační mortality. Stabilizace hrudní stěny pomocí allogenního kostního štěpu Allogenní kostní štěp musí splňovat veškerá kritéria legislativy České republiky a také EATB (European Association of tissue Banks). V současné době je prováděna na kardiochirurgickém pracovišti FN Olomouc náhrada chybějícího sterna za použití kostního štěpu. U menších defektů je možno použít autologní štěp – kostní fragment z lopaty kosti kyčelní. Mezi výhody patří možný primární srůst v rámci hojení, odběr štěpu v rámci jednoho zákroku a relativně nízké cenové náklady. Mezi nevýhody patří pooperační bolestivost operační rány a maximální rozměry odebrané tkáně jakožto limitující faktor. U defektů s větším plošným rozsahem je možno použít alogenní kostní štěp z kadaverózního dárce. Implantovaný štěp slouží jako opora pro fixaci titanových dlah a provedení osteosyntézy, což pozitivně ovlivňuje šanci na přihojení laloku měkkých tkání. Mezi hlavní přínosy patří větší objem použitelného kostního materiálu oproti autotransplantátu, pro pacienta potom zlepšení mechaniky plicní ventilace, snížení rizika respirační insuficience a celkové mortality. Alogenní kost je v průběhu přípravy ve tkáňové bance zbavena všech vitálních buněk kostní dřeně, tím nemusíme řešit problematiku imunogenetického přijetí štěpu příjemcem ve smyslu shody HLA antigenů jak bývá u klasické transplantace, což je podstatná výhoda. Tato metoda s sebou nese i určitá rizika, především se jedná o přenos biologické tkáně. Nikdy nelze 100% vyloučit, že nedojde k přenosu virové nebo bakteriální infekce. (viz příloha C - allogenní kostní štěp prsní kosti, B – rekonstrukce hrudní stěny, C – CT kontrola po 5 měsících) Autologní štěp spongiózní kosti Používá se k výplni menších defektů hrudní stěny. Autologní spongiózní štěp je odebrán z hřebene kosti kyčelní. Odběr štěpu se provádí v jedné operační době a cenově se jedná o nízké náklady na tuto operaci. Výhodou je, že autologní kostní štěp je vlastní vitální kost, což se shledává výhodné pro možný primární srůst kostí v rámci hojení. 24 Nevýhodou je nutnost provedení dalšího operačního přístupu pro odběr kostního štěpu, pooperační bolest v místě odběru. Operatér je též limitován maximálními rozměry odebrané kostní tkáně, proto nelze tuto metodu použít pro překrytí velkých sternálních defektů. 25 3 TECHNIKA ODBĚRU A ZPRACOVÁNÍ KOSTNÍCH ŠTĚPŮ 3.1 Allogenní kostní štěpy Allogenním kostním štěpem je myšlena kostní tkáň, která je získána v rámci odběru muskuloskeletálního odběru tkání od kadaverózního dárce. Realizaci takového odběru mohou zajišťovat pouze pracovníci zdravotnického zařízení se statutem tkáňového zařízení. V rámci odběru jsou nejčastěji odebírány dlouhé kosti dolních končetin (femur, tibie, fibula), další kosti dolních končetin (patella, talus, calcaneus) a dále kosti dle speciálních požadavků operatérů (acetabulum, sternum, žebro, humerus atd.). 3.2 Kritéria pro odběr Procesy týkající se odběru, propouštění, zpracování, uložení a expedice tkáňových transplantátů jsou řízeny legislativou ČR, zejména potom Transplantačním zákonem (285/2002 Sb.), Zákonem o lidských tkáních a buňkách (296/2008 Sb.) a vyhláškou 422/2008 Sb. V rámci darování, respektive odběru muskuloskeletálních tkání z kadaverózního dárce je možno definovat základní čtyři druhy kritérií, jedná se o kritéria: - Medicínská – obecná vylučovací kritéria, zde se řadí např. nádorová onemocnění, septické stavy, autoimunitní onemocnění, změny způsobené traumaty. Sérum dárce je vyšetřováno na přítomnost protilátek a antigenů HIV1 a 2, protilátek proti hepatitidě B a C, proti HTLV I a II, syfilis. - Časová – u muskuloskeletálních tkání musí být odběr proveden maximálně do 24 hodin od času úmrtí dárce. Zde hraje svou negativní roli autolytický proces, který začíná prakticky bezprostředně po úmrtí. - Věková – Odběr muskuloskeletálních tkání je možno realizovat u plnoletých a svéprávných jedinců, v případě nesvéprávnosti nebo nižšího věku je možno odběr realizovat pouze se souhlasem zákonného zástupce (z etických důvodů bývá realizován minimálně). Horní věková hranice pro odběr kostní tkáně je 26 limitována věkem 75 let u kortikospongiózních štěpů, u štěpů nosných je limit snížen na 65 let. - Specifická – vyloučeni jsou dárci po zřejmých traumatech hrudníku, včetně stavů po dlouhodobé KPCR z důvodu častých fraktur sterna. Odběr sterna je možno provádět pouze a výhradně u dárců před pitvou z důvodu vysoké pravděpodobnosti kontaminace. 3.3 Organizace odběru Pracovníci odběrového zařízení pravidelně kontaktují spolupracující patologická oddělení a ústavy soudního lékařství. V případě výskytu potenciálního dárce tkání zajistí koordinátor odběrového zařízení všechny dostupné informace o potenciálním dárci. Na jejich základě vyhodnotí situaci a potenciálního dárce indikuje (popř. kontraindikuje) k odběru. Je provedena kontrola jeho identifikačních údajů v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, v případě negativního výsledku je stanoven odběrový tým, který zajistí přípravu potřebného materiálu, nástrojů, přístrojů a dokumentace. Následně je odběrový tým transportován na odběrové pracoviště. Po příjezdu na odběrové pracoviště provede vedoucí týmu posouzení odběrového místa, ve spolupráci s předávajícím lékařem znovu zkontroluje dostupnou dokumentaci a ověří identifikaci dárce. Zároveň je dárci přiděleno jedinečné identifikační číslo, které je použito k identifikaci dárce, odebraných tkání, vzorků i dokumentace. Je nutné zajistit krevní vzorky pro serologické vyšetření, dále je provedeno podrobné vyšetření těla dárce a zhodnocení krevního vzorku na míru hemodiluce. 3.4 Odběr sterna Odběry muskuloskeletálních tkání, sternum nevyjímaje, jsou prováděny přímo na pracovištích patologie a ústavech soudního lékařství v prostorách k tomu určených. Tělo dárce je nejprve očištěno od mechanických nečistot, zbaveno ochlupení v celé ploše operačního pole. Následně je zafixováno pomocí speciální konstrukce v poloze, která umožňuje operatérům optimální přístup z obou stran. Všechny následující procesy jsou již prováděny za dodržování aseptických kautel. 27 Je provedeno primární rouškování operačního pole, následuje dvojfázový desinfekční proces a sekundární rouškování. Jako kritická je považována oblast hrudníku kraniálně ohraničena krkem (chrupavkou štítnou) a kaudálně abdominální oblastí v linii pupku. Po dokončení desinfekce operačního pole, chirurgickém mytí operatérů a přípravě pomůcek a nástrojů je zahájen vlastní odběr. Operatér provede skalpelem primární incizi začínající 5 cm od okraje incisura jugularis a pokračuje v řezu kaudálním směrem až do vzdálenosti 5 − 10 cm pod mečovitý výběžek (procesus xyphoideus). Incizi vede intaktní kůží, směrem do hloubky by měl řez zasahovat do podkožní tukové tkáně. Poté bilaterálně oddělí úpony velký prsní sval (musculus pectoralis major) v místě inzerce na sternum (pars clavicularis a sternocostalis) tak, aby bylo sternum a přidružené žeberní chrupavky co nejvíc přístupné tzn. na linii úponů malého svalu prsního (musculus pectoralis minor). Nasadí rozvěrače na obou koncích incize. Identifikuje manubrium, okraje těla (corpus sterni) a mečovitý výběžek (processus xyphoideus). Přeruší kloubní spojení klíční kosti (claviculy) a manubria (articulatio sternoclavicularis) resekcí ligamentum sternoclaviculare anterius. Následně resekuje ligamentum costoclaviculare a ligamentum interclaviculare. Poté resekuje žebra v chrupavčité části a mezižeberní svaly pomocí resekčních nožů. Resekci zahájí od 1. žebra cca 1 − 2 cm od okraje manubria (incisura costalis) kaudálním směrem k 7. žebru. Po uvolnění všech spojení explantuje sternum. Přenese odebrané sternum k instrumentačnímu stolku, kde instrumentář/ka provede stěr na mikrobiologii, tkáň zabalí a označí. (viz příloha D − Anatomie hrudní stěny) 3.5 Zpracování sterna Zpracování muskuloskeletálních tkání probíhá v čistých prostorech ve speciálním izolátorovém pracovišti, které zamezuje přímému kontaktu mezi operatérem a tkání, zároveň však umožňuje operatérovi pohodlnou manipulace se zpracovávaným štěpem. Proces spočívá v dokonalém odstranění svalových, vazivových a tukových reziduí pomocí chirurgického instrumentária a dalších přístrojů speciálně vyvinutých pro tento účel (pily, frézy atd.). Je také důležité odstranit zbytky chrupavčitého spojení incizura costalis I – VII. Při čištění incisura costalis II nesmí dojít k narušení symphysis manubriosternalis. Důležité je odstranění processus xyphoideus. 28 Po zpracování je finálně upravený sternální štěp změřen a zabalen. (viz příloha E – Sternum po odběru, sternum po zpracování) 29 4 PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Základem předoperační péče je optimální indikace nemocného k operaci se zvážením všech dostupných možností terapie. V rámci předoperačního vyšetření mají kardiochirurgická pracoviště standardní protokoly, na základě kterých jsou pacienti indikování ke kardiochirurgické operaci. Tato vyšetření jsou pro jednotlivé typy operace specifikována. Ke každému pacientovi se přistupuje individuálně v závislosti na věku, rozsahu kardiovaskulárního postižení, přidružených nemocí. Velmi důležité je načasování operace, jiné je to u urgentní operace (např. kardiogenní šok, disekce aorty), naopak u efektivních operací je čas optimalizovat u rizikovějších pacientů předoperační přípravu. Důležitá je zejména dechová příprava ve spolupráci s fyzioterapeutem, optimalizace nutričních parametrů. V předoperačním vyšetření se zaměřujeme na základní vyšetření, jde o krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu, vyšetření hemokoagulace (INR, APTT, TT, fibrinogen, AT, D-dim), mineralogram, renální parametry (urea, kreatin, glomerulární filtrace), jaterní testy (ALT, AST, ALP, GMT, bilirubin), nutriční parametry (CB, albumin, prealbumin), EKG. U akutního koronárního syndromu se vyšetřují kardiospecifické enzymy (CK, CK-MB, troponin l). Z dalších vyšetření jde o skiagram hrudníku, echokardiografické vyšetření srdce. Velmi důležitým předoperačním vyšetřením je spirometrie, která při průkazu významné obstrukce vyžaduje kvalitní bronchodilatační přípravu včetně fyzioterapie. Dále se provede USG karotid, perioperační monitoring průtoků intrakraniálními tepnami. Velmi důležitá část předoperačního vyšetření je zhodnocení celkového operačního rizika. U všech operací je pacient seznámen podrobně s charakterem výkonu, jsou mu vysvětleny výhody operačního řešení a je poučen o riziku operace, probrání jednotlivých komplikací dle přidruženého onemocnění. Je pouze na zdravotnickém personálu, aby pacientovi nabídl všechny možnosti léčby, ale tím se musí i sám pacient plně zapojit do celého procesu. 30 5 POOPERAČNÍ PÉČE Začíná na jednotce intenzivní péče, kde se zahájí komplexní časná pooperační péče, v ideálním případě je druhý den pacient přeložen na standardní oddělení, kde se pokračuje rehabilitací a nastavuje se chronická medikace. Stabilita skeletu hrudního koše je důležitým předpokladem pro úspěšné zhojení sternotomie. Do prostoru pod uvolněnými muskulokutánními laloky jsou uloženy dva redonovy drény, které ponecháváme šest až sedm dnů. V pooperačním průběhu je třeba dbát na prevenci kašle a vyvarovat se zvýšené mechanické zátěže hrudníku a horních končetin po dobu dvou měsíců od rekonstrukce. V případě rozsáhlých defektů se však, bohužel, nelze vyhnout použití dlouhých dlah, které mohou znamenat riziko jistého omezení respiračních pohybů hrudní stěny. V pooperačním sledování je nutný monitoring markerů zánětu. Antibiotika jsou podávána intravenózně dle protokolu léčby infekční osteomyelitidy minimálně po dobu 3 týdnů, vždy po konzultaci s antibiotickým centrem. Monitorace v bezprostředním pooperačním období:  Vitální funkce s minimální frekvencí záznamu a 1 hodina,  invazivní krevní tlak přes a. radialis, popřípadě a. femoralis, eventuálně neinvazivní krevní tlak,  srdeční frekvence a jeho rytmus,  EKG obraze – dynamické základní hodnocení kinetiky EKG změn,  vyhodnocení náplně cévního řečiště – centrální venózní tlak, hodnocení hemodynamiky,  monitorace plicní ventilace – ventilace s časným přechodem ke spontánní ventilaci a následnou extubací, interference, úroveň oxygenace, dodávka a spotřeba kyslíku,  pulzní oxymetrie,  monitorování bilance tekutin – diuréza jako základní kritérium adekvátní 31 perfuze (převodnění, ale i nedostatečné zavodnění jsou zátěž pro srdce),  kontrola acidobazické rovnováhy, krevních plynů a minerálů v séru,  neurologický stav – hodnocení GCS, odeznívání celkové anestezie, izokorie/anizokorie, psychomotorický neklid,  předozadní rentgen hrudníku ke zhodnocení správné polohy invazivních vstupů,  sledování operačních ran – převazy se provádějí podle nutnosti a vždy je-li obvaz prosáklý,  monitorace analgezie – účinek podaných analgetik, posouzení pacienta dle RICK skóre,  monitorace tělesné teploty. 32 CÍL PRÁCE 1. Cílem teoretické části je shrnutí nejnovější poznatků a informací z oblasti kardiochirurgie, především o chirurgických přístupech k srdci, poruchách hojení sternotomie, technika odběru a zpracování kostních štěpů, předoperační a pooperační péče. 2. Cílem praktické části je zpracování kazuistiky pacientů s daným onemocněním, analýza získaných dat, popis průběhu hospitalizace se zaměřením na problematiku hojení ran a péče o ně. 33 6 METODIKA 6.1 Použité metody a techniky sběru dat V bakalářské práci byl proveden hodnotový sběr dat, který byl získán formou případové studie-kazuistiky. Při vytváření kazuistiky byl proveden rozhovor k získání anamnestických dat. Metodou pozorování byly zjišťovány informace potřebné pro rozbor, který zahrnuje průběh hospitalizace pacienta po transplantaci allogenního kostního štěpu. Dále byla provedena analýza zdravotnické dokumentace pacienta a potřebná data byla uvedena v anamnéze. Odběr dat potřebných pro výzkum byl proveden v nemocničním zařízení, kde probíhala i celková terapie, péče o ránu a rehabilitace pacienta. 6.2 Charakteristika souboru Práce je koncipována jako případová studie zabývající se kazuistikou pacientů po rekonstrukci rozsáhlých defektů hrudní stěny s využitím transplantace allogenního kostního štěpu. Pacienti byli pro tento výzkum vybráni na základě své diagnózy a dle specifické terapie, která je u nich aplikována. Výzkum probíhal po dobu hospitalizace. 6.3 Popis použité terapie Terapie u pacienta po rekonstrukci rozsáhlého defektu hrudní stěny s využitím transplantace allogenního kostního štěpů. Příjem pacienta do nemocnice je z hlediska akutního. Kdy kardiochirurg provede operaci u pacienta s kardiologickou anamnézou u kterého v průběh hospitalizace rozvine pooperační komplikace dehiscence operační rány. V tomto případě je nezbytné přistoupit k rekonstrukci hrudní stěny s využitím transplantace allogenního kostního štěpu. Nezbytnou podmínkou rekonstrukce defektu hrudní stěny je nepřítomnost ranné infekce. V kombinaci s celkovou antibiotickou terapií je tedy prvním krokem aplikace systému podtlakové drenáže rány (V. A. C.). 34 Principem metody je umístění polyuretanové pěny vymodelované dle tvaru rány do defektu hrudníku a její překrytí fólií s odsávací hadicí v otvoru na jejím povrchu. Odsávací hadice je propojena se sacím zařízením, které vytváří podtlak až 125mmHg. Podtlak odstraní bakterie a nadbytečnou sekreci, stimuluje prokrvení a granulaci ve spodině rány. Neocenitelnou výhodou podtlakové drenáže je dočasná stabilizace skeletu hrudního koše. Převazy jsou prováděny dle klinického nálezu v rozmezí 2-4 dnů za přísně aseptických podmínek v celkové anestezii na operačním sále. Četnost převazů bývá nejčastěji v rozmezí od tří do deseti procedur. V dalším kroku následuje uzávěr rány. Na pracovišti ve FN Olomouc se standardně používá systém dlahové osteosyntézy, ten obsahuje speciálně tvarovatelné titanové dlahy a při rekonstrukci rozsáhlých defektů hrudního koše využívají přemostění defektu pomocí allogenního kostního štěpu. 35 7 KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU Kazuistika č.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: J. Š. Pohlaví: muž Datum narození: 1941 Věk: 72 Adresa bydliště a telefon: U bláta, okr. Jihlava, tel.: 707 808 909 Adresa příbuzných: manželka Alena, U bláta, okr. Jihlava, tel.: 707 303 505 RČ: 410101/303 Číslo pojišťovny: 211 Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 22. 12. 2010 Typ přijetí: akutní Oddělení: Kardiochirurgická klinika JIP Ošetřující lékař: MUDr. Jan Nový Důvod přijetí udávaný pacientem: „Dnes kolem poledne jsem pociťoval bolest na hrudi, poté to samo přešlo, znovu se objevilo kolem 15 hodiny a poté okolo 19 hodiny. Vždy jsem se opotil, chtělo se mi zvracet a nemohl jsem dýchat.“ Medicínská diagnóza hlavní: Akutní subendokardiální infarkt myokardu. Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze 3. Stupně Diabetes mellitus II – na dietě Psoriáza Vnitřní hemoroidy St.p. fraktuře žebra vlevo 36 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK : 190/100 mmHg Výška : 166 cm P : 58´ Hmotnost : 83 kg D : 23´ BMI: 30,1 TT : 36,8 °C Pohyblivost : imobilní Stav vědomí : GCS 15 Krevní skupina: 0+ Nynější onemocnění: 72 letý pacient přivezen Záchrannou zdravotnickou službou (dále jen ZZS) na Oddělení urgentního příjmu (dále jen OUP) FN Olomouc pro dušnost a bolest na hrudi, která nejdříve zprvu přešla a poté se znovu objevila a zhoršovala se. Pacient pociťoval pocit na zvracení a nemohl dýchat. Od ZZS podán Isoket, ale bez efektu. Nyní udává tupou bolest, kterou přesně lokalizuje do úrovně mečíku a která se mu zdá, že odeznívá. Dušný není a dýchá bez omezení. Na OUP provedeno vyšetření – EKG, krevní odběry, RTG srdce a plic, hrudní páteře a koronarografie. Na EKG byl zjištěn sinusový rytmus 58´ minutu, negativní T V2-V6, aVF, vývoj negativních hlubokých T V2-V5. Krevní odběry viz tabulka. RTG srdce a plic – obě plicní křídla rozvinuta, parenchym bez změn, cévní kresba přiměřená, bránice vpravo hladká, vlevo bránice neostrá, zevní úhel otupen, nejspíše malým výpotkem, st. p. fr. žeber vlevo. Hrudní páteř s mírnou esovitou skoliózou, kyfóza přiměřená, obratle bez komprese. Četné spondylofyty. Koronarografie – nález k urgentní kardiochirgické revaskularizaci, pro hematom třísla vyměněn sheath za 7F, nutnost korekce tlaku i.v. nitrátem a akutně přeložen na kardiochirurgický sál pro bypass aortokoronárius triplex, krevní kardioplegii endoskopický odběr žilního štěpu k aortokoronální rekonstrukci. Informační zdroje: pacient, dokumentace, rodina, sestry ve službě. 37 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: zemřela přirozenou smrtí v 76 letech, anamnéza bezvýznamná Otec: udává, že zemřel v nemocnici, neví na co Sourozenci: nemá Děti: dvě, obě zdravé Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: Hypertenze, DM II. Typu na dietě, Psoriáza, Hemoroidy, před 10 lety snad něco se srdcem Hospitalizace a operace: st.p. apendektomii, Úrazy: před půl rokem spadl ze schodů, zlomil si žebro vlevo Transfúze: žádné Očkování: povinné Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Amprilan tbl. 5 mg 1 – 0 – 0 Antihypertenzivum Oxyphyllin tbl. 100 mg 1 – 1 – 1 Vazodilatancium Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: hrušky, pyl Chemické látky: žádné Jiné: žádné Abůzy Alkohol: příležitostně Kouření: nekuřák Káva: každé ráno černá káva Léky: žádná závislost 38 Jiné drogy: neguje Urologická anamnéza (u mužů ) Překonané urologické onemocnění: údajně prostatik, dále nelze zjistit Poslední návštěva u urologa: nepamatuje si Samovyšetřování semeníků: neprovádí Sociální anamnéza Stav: ženatý Bytové podmínky: v rodinném domě, v přízemí, s manželkou Vztahy, role, a interakce v rodině: dobré, s manželkou si rozumí, dcera bydlí ve vedlejší vesnici, syn bydlí s rodiči mimo rodiny: společenský, chodí s kamarády na karty Záliby: zahrada, vnoučata, čtení a luštění křížovek, plavání Volnočasové aktivity: starání se o zahradu, vnoučata a čtení a luštění křížovek, plavání Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské s maturitou Pracovní zařazení: důchodce Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 8 let ve starobním důchodu Vztahy na pracovišti: Ekonomické podmínky: dostačující, našetřil si v mládí Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: křesťan 39 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT – Kardiochirurgická klinika Status praesens Úvod – pacient plně při vědomí, orientován, spolupracuje, orientačně bez neurologického deficitu, bez cyanózy, bez ikteru, afebrilní, eupnoe, bez celkové alterace stavu Hlava – přiměřený nález na hlavě a krku, na poklep nebolestivá, oči, uši a nos bez výpotku, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, reakce na osvit správná Dutina ústní − hrdlo klidné, jazyk bez povlaků, plazí se středem, tonsily nezvětšené, chrup zubní protéza Krk − štítná žláza v normě, uzliny nezvětšeny, normální naplnění krčních žil, Hrudník – plíce – dýchání alveolární, bez známek městnání, srdce − akce pravidelná, klidná, bez šelestů Břicho − obézní, měkké, dobře prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění, peristaltika slyšitelná, bez jizev, tříselné uzliny nezvětšeny Genitál − bez patologického nálezu DK − pulzace až do periferie, tepny bez šelestů, pulzace nad aa. femorales, a. tibialis a a. dorsalis pedis hmatná, bez varixů, DKK bez otoků a bez trofických změn HK − normální konfigurace, pohyblivost v kloubech neomezena, bez třesu, pulzace aa. radialis bilat. hmatná, symetrická, plné oboustranně Kůže − čistá, bez patologických eflorescencí, normálního koloritu, přiměřeného turgoru, adnexa bez patologie Ordinovaná vyšetření: Odběry: KO, ABR, Biochemie, koagulace, hemokultury při febríliích Převaz operační rány po rekonstrukci hrudní stěny s využitím transplantace alogenního kostního štěpu EKG 40 Výsledky: KREVNÍ OBRAZ Krevní obraz Naměřené hodnoty 16. 2. 2011 Fyziologické hodnoty Leukocyty 6,88 x 1012 /l 4,10 x 1012 /l Erytrocyty 2,97 x 1012 /l 3,8-5,4 x 1012 /l Hemoglobin 85 g/l 120-160 g/l Hematokrit 0,270 % 0,35-0,46 % Trombocyty 241 x 109 /l 150-350 x 109 /l KOAGULACE Koagulace Naměřené hodnoty 16. 2. 2011 Fyziologické hodnoty INR 1,41 0,8-1,2 APPT 29,6 28-42 s APPT/R 1,06 0,8-1,2 BIOCHEMIE Biochemie Naměřené hodnoty 16. 2. 2011 Fyziologické hodnoty Mg 1,12 mmol/l 0,80-1,05 mmol/l Urea 20 mmol/l 2,8-8,3 mmol/l Kreatinin 124mmol/l 64-104 mmol/l CRP 13,1 mmol/l 0,5 mmol/l Na 139,5 mmol/l 136-145 mmol/l Cl 102 mmol/l 98-107 mmol/l Ca 1,22 mmol/l 2,15-2,55 mmol/l Laktát 1 mmol/l 0,5-2,2 mmol/l Glykémie 10 mmol/l 3,9-5,6 mmol/l ASTRUP Astrup Naměřené hodnoty 16. 2. 2011 Fyziologické hodnoty pH 7,41 7,35-7,45 pCO2 6,06 4,6-6,0 pO2 5,84 8,7-13,3 AB 28,8 22,0-26,0 BE 4,3 0,0-3,0 SpO2 0,972 0,92-0,99 Převaz operační rány: Pacient zlepšen, již dýchá spontánně, bez tlumení, reaguje, Redonovy drény již ex., rána macerující, hojení per sekundam, sutura drží. Ošetřeno Braunolem a sterilním krytím za septických podmínek. Z našeho hlediska možno různě polohovat, rehabilitace ale zatím s šetřením paží, prevenci tahu musculus pectoralis. Stehy na kůži ponechat minimálně 3 týdny po operaci. Naše kontrola po operaci. 41 EKG: FiS 116, nespecifické ST změny. Konzervativní léčba: Dieta: D1 (kašovitá) + přídavky Pohybový režim: klidový režim na lůžku RHB : aktivní s šetřením horních končetin, možnost posazovat do křesla Výživa: Parenterální a per os Medikamentozní léčba: Léky per os Název Forma Síla Dávkován í Skupina Hydrochlortiazid Tbl. 25 mg 1-0-0 Kortikoidy Sedacoron Tbl. 200 mg 1-0-0 Antiarytmikum Emzok Tbl. 25 mg 1-0-1 Antihypertenzivum Apo-ome Cps. 20 mg 0-0-1 Antiulcerózum Hylak forte Gtt. 2 ml 1-1-1 Digestivum Cipralex Tbl. 10 mg 0-1-0 Antidepresivum Léky intravenózní Název Forma Síla Dávkování Skupina Calcium Gluconicum i.v. 1 amp. k normokalemii Vápník Degan i.v. 1 amp. 9-14-20 Antiemetikum Novalgin i.v. 2 ml při bolestech Analgetikum Humulin R i.v. 50 j/ 50 ml dle Glyk. Antigiabetikum Furorese i.v. 250mg/ 25 ml HD nad 100 ml/h Diuretikum SmofKabiven + 1 amp. Soluvit + 1 amp Vitalipid + 1 amp. Elotrace + 1 amp. Dipeptiven i.v. 1477 ml 36-48 hodin Parenterální výživa Vitamín Vitamín Elektrolyt Aminokyseliny 1000 ml RF + 20 ml 20% MgSO4 i.v. 40-200 ml/h k vyrovnané bilanci Krystalotid Iont KCL i.v. 7,45 % kontinuálně k normokalemii Iont 42 Subkutánní léky Název Forma Síla Dávkování Skupina Fraxiparine s.c. 0,3 ml 10-22 Antikoagulans Název Forma Síla Dávkování Skupina Suprasorb X obvaz 9x9 cm na incizi po vytažení HD Antimikrobiální obvaz Flucinar ung. 0,25 mg/1g 1-0-1 Kortikosteroid Chirurgická léčba: žádná 43 SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacient urgentně operován pro akutní Non-ST Elevation Myocardial Infarction infarkt myokardu bez ST elevací (NSTEMI), masivně perioperačně i pooperačně krvácel, urgentní revize 2x po výkonu pro tamponádu (1. Přešit bypass, 2. KPR a ošetření krvácení z aorty). Trombocytopenie poztrátová upravena. 25. 12. 2011 pokus o extubaci, ale neúspěšně, pro nespolupráci, neklid a neschopnost odkašlat. Časně reintubován a provedena tracheostomie. Zjištěn hluboký sternální infekt, dehiscence rány. Dle ordinace lékaře a po konzultaci z mikrobiologickým oddělením nasazena antibiotická terapie a antimykotická. Nadále dochází k vzestupu zánětlivých markerů. 3.1. zjištění pleurálního výpotku po rentgenové kontrole a jeho následné vypuštění, nasazen V. A. C. systém a pokračování léčby hlubokého sternálního infektu. 28. 1. 2011 provedena alotranspantace sterna a uzávěr sternotomie. V průběhu léčby bylo nutné opakovaně provádět kontinuální venovenózní hemodiafiltraci (CVVHDF) pro rozvrat vnitřního prostředí. V celé délce hospitalizace byly nutné tyto výkony:  22. 12. 2010 Bypass aortocoronarius triplex  22. 12. 2010 revize  22. 12. 2010 revize pro tamponádu  28. 12. 2010 tracheotomie  3. 1. 2011 V. A. C. systém  1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  10. 1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  12. 1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  17. 1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  20. 1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  24. 1. 2011 převaz rány metodou V. A. C.  28. 1. 2011 AO osteosyntéza hrudní stěny s náhradou defektu alogenním kostním štěpem  21. 2. 2011 kardioverze s upravením do sinusového rytmu  25. 2. 2011 punkce výpotku z pravé pleury s evakuací 550 ml serózní tekutiny 44 Pacient byl přeložen 28. 2. 2011 na Rehabilitační oddělení, ze kterého byl propuštěn domů dne 11. 4. 2011 do péče praktického lékaře, kardiologa a diabetologa. Doporučený pobyt v lázeňském zařízení Teplice nad Bečvou. Kontrolní CT hrudníku po pěti měsících od transplantace alogenního kostního štěpu neprokázalo komplikace v oblasti implantovaného štěpu, při kontrole po osmi měsících po operaci byla rána klidná, plně zhojená. 45 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT PACIENTA Ošetřovatelské diagnózy byly sestaveny dle priorit pacienta a Kapesního průvodce zdravotní sestry. AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: 1. Akutní bolest z důvodu operační rány, projevující se macerací v okolí operační rány. 2. Snížená sebepéče vzhledem ke klidovému režimu projevující se neschopností sebepéče. 3. Kožní integrita porušená vzhledem na operační ránu, projevující se macerující ránou. 4. Porucha spánku z důvodu vlivu prostředí, projevující se únavou a pospáváním přes den. 5. Strach ze smrti z důvodu závažnosti stavu, projevující se verbalizací a plačtivostí. 6. Hypertermie vzhledem na aktuální stav, projevující se tělesnou teplotou 38,5 °C. 7. Průjem z důvodu nežádoucích účinků léků, projevující častým nucením na stolici. POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY: 1. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedených invazivních vstupů. 2. Riziko vzniku deprese z důvodu závažnosti stavu. 3. Riziko vzniku zácpy z důvodu nedostatku soukromí. 4. Riziko vzniku dekubitu z důvodu imobilizačního syndromu. 5. Riziko vzniku tromboembolické nemoci. 6. Zvládání situace rodinou neúčinné vzhledem na nedostatek informací a dlouhodobý charakter onemocnění. 7. Riziko vzniku dehydratace z důvodu průjmu. 46 AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Ošetřovatelská diagnóza 1 Akutní bolest v místě zákroku vzhledem na proces hojení, projevující se verbalizací. Cíl: Snížit bolest minimálně o 2 stupně na číselné škále bolesti (dále jen VAS) – do 6 hodin. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient pozná a využívá techniku zvládnutí úlevové polohy – 1 hodiny. Pacient má dostupné analgetika na zmírnění bolesti – ihned. Pacient udává nižší bolest – do 6 hodin. Intervence: Urči velikost bolesti dle číselné škály bolesti – několikrát denně, sestra. Ulož pacientku ihned do úlevové polohy – sestra. Sleduj bolest dle VAS a zaznamenávej do dokumentace – sestra. Edukuj pacienta o úlevových polohách – sestra, fyzioterapeut. Podávej analgetika dle ordinace lékaře – sestra. Sleduj průběžně účinek analgetik a zaznamenávej do dokumentace – sestra. Realizace: 9:30 – zjištění velikosti bolesti dle VAS 9:45 – edukace pacienta o úlevových polohách 10:30 – poučení pacienta o analgetické léčbě 11:30 – podání analgetik dle ordinace lékaře 12:00 – kontrola účinku analgetik dle VAS, záznam do dokumentace 15:00 – podání analgetik dle ordinace 15:30 – kontrola účinku analgetik dle VAS, záznam do dokumentace 16:30 – pacient je uvolněný, bolest se zmírnila 19:00 – zajištění pohodlí pacienta Vyhodnocení po 6 hodinách: Pacient zná a využívá techniku zvládnutí úlevové polohy. Pacientovi jsou aplikovány analgetika dle ordinace lékaře, při vzestupu bolesti. Pacientova bolest se zmírnila z čísla 8 na číslo 6. Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 47 Ošetřovatelská diagnóza 2 Snížená sebepéče vzhledem ke klidovému režimu projevující se neschopností sebepéče. Cíl: Zajistit pacientovi standardní hygienickou péči. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient je po dobu imobilizace čistý a upravený – do 12 hodin. Pacient umí používat kompenzační pomůcky – do 12 hodin. Pacient nemá porušenou kožní integritu – do 12 hodin. Intervence: Zajisti pacientovi hygienickou péči dle potřeby – sestra, asistent. Zabezpeč soukromí při vykonávání hygienické péče – sestra, asistent. Obstarej kompenzační pomůcky -sestra, asistent, sanitárka. Motivuj klienta – sestra, asistent. Realizace: 6:30 – vzbuzení pacienta 7:30 – ranní toaleta vykonána ve spolupráci s pacientem 9:00 – obstarej kompenzační pomůcky 18:00 – večerní hygiena ve spolupráci s pacientem Vyhodnocení za 12 hodin: Klient se cítí čistý, upravený a spokojený. Používá kompenzační pomůcky. Pacient nemá narušenou kožní integritu. Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 48 Ošetřovatelská diagnóza 3 Kožní integrita porušená vzhledem na operační ránu, projevující se macerující ránou. Cíl: Kožní integrita je obnovena. Priorita: střední Výsledná kritéria: U pacienta se nevyskytne infekce – do konce hospitalizace. Pacientovi se začne rána holit per primam – do 3 dnů. Kožní integrita je obnovená – do konce hospitalizace. Intervence: Zachovej zásady asepse při ošetřování rány – sestra, asistent. Pravidelně hodnoť stav rány a zapisuj do dokumentace – sestra, asistent. Sleduj proces hojení rány – sestra, asistent. Prováděj dle potřeby výměnu osobního i ložního prádla – sestra, asistent. Předcházej vzniku a šíření infekce – sestra, asistent. Informuj pacienta o nutnosti dodržování léčebných opatření – sestra, lékař. Realizace: 7:30 – převaz rány 8:00 – zhodnocení rány a zápis do dokumentace 14:00 – převaz rány 14:30 – zhodnocení rány a zápis do dokumentace 15:00 – informování pacienta o nutnosti dodržování léčebných opatření 16:30 – převlečení pacienta do čistého osobního prádla 19:00 – zajištění pohodlí pacienta Vyhodnocení po 12 hodinách: Za dobu 12 hodin se u pacienta nevyskytla infekce. Rána se nezhoršuje, ale ani nezlepšuje. Kožní integrita se nezměnila. Cíl byl splněný částečně, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 49 Ošetřovatelská diagnóza 4 Porucha spánku z důvodu vlivu prostředí, projevující se únavou a pospáváním přes den. Cíl: Pacient v noci spí nerušeným spánkem a přes den je aktivní. Priorita: střední Výsledná kritéria: U pacienta došlo ke zlepšení spánku a odpočinku – do 48 hodin. U pacienta došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti – do 48 hodin. Pacient je přes den aktivní – do 48 hodin. Intervence: Zajisti klidový režim po 2000 – sestra, zdravotnický asistent. Vyvětrej pokoj – sestra, asistent. Zajisti pacientovi méně rušivých elementů – sestra, asistent. Zaměstnej pacienta přes den – sestra, asistent. Edukuj pacienta – sestra, asistent. Realizace: 6:30 – vzbuzení pacienta 10:00 – zapojení pacienta do denních aktivit 12:30 – zajištění pacientovi klid po obědě 15:00 – zapojení pacienta do denních aktivit 20:00 – vyvětrání pokoje, eliminace rušivých elementů 22:00 – pacient nerušeně spí Vyhodnocení po 48 hodinách: Pacient se ráno cítí odpočinutý. Pacient nepospává přes den a zapojuje se do denních aktivit. Pacient se cítí lépe. Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 50 Ošetřovatelská diagnóza 5 Strach ze smrti z důvodu závažnosti stavu, projevující se verbalizací a plačtivostí. Cíl: Pacient chápe pocit strachu a verbalizuje zmírnění. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacient umí definovat své pocity – do 6 hodin. Pacient umí odlišit zdravý strach od „nezdravého“ – do 6 hodin. Pacient verbalizuje zmírnění pocitu strachu – do 72 hodin. Plán intervencí: Vyslechni pacienta – sestra, asistent. Buď pacientovi na blízku- sestra, asistent. Nabídni pacientovi možnosti řešení – psycholog. Zapoj do řešení i rodinné příslušníky – psycholog, sestra. Realizace: 6:30 – vzbuzení pacienta 10:00 – zapojení pacienta do denních aktivit 12:30 – zajištění pacientovi klid po obědě 15:00 – zapojení pacienta do denních aktivit 20:00 – vyvětrání pokoje, eliminace rušivých elementů 22:00 – pacient nerušeně spí Hodnocení po 6 hodinách: Pacient definoval svoje pocity. Pacient umí rozlišit zdravý strach od „nezdravého“. Pacient verbalizuje zmírnění pocitu strachu. Cíl byl splněný částečně, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 51 Ošetřovatelská diagnóza 6 Hypertermie vzhledem na aktuální stav, projevující se tělesnou teplotou 38,5 °C. Cíl: Pacientovi se sníží teplota o 2 °C do 4 hodin. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacient má sníženou teplotu o 2 °C – do 4 hodin. U pacienta nedojde k záchvatům a křečím – do 4 hodin. Pacient bude neustále v suchu a v čistotě – po celou dobu služby. Pacient nebude dehydratovaný – po celou dobu služby. Plán intervencí: Podávej antipyretika dle ordinace lékaře – sestra, asistent. Pravidelně monitoruj tělesnou teplotu – sestra, asistent. Monitoruj srdeční frekvenci a rytmus – sestra, asistent. Sleduj bilanci tekutin – sestra, asistent. Všímej si, jestli pacient není propocený – sestra, asistent. Realizace: 06:45 – změř tělesné teploty 07:00 – podej pacientovi antipyretika dle ordinace lékaře 08:00 – zkontroluj účinek antipyretik 12:00 – změř tělesnou teplotu 12:15 – podej pacientovi antipyretika dle ordinace lékaře 13:00 – zkontroluj účinek antipyretik - celý den kontroluj bilanci tekutin, propocenost pacientova prádla a srdeční frekvenci. Hodnocení po 12 hodinách: Pacient má sníženou fyziologickou teplotu. U pacienta se nevyskytly křeče ani záchvaty. Pacient je čistý, v suchém prádle a upravený. Pacient má dostatečný přísun tekutin. Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 52 Ošetřovatelská diagnóza 7 Průjem z důvodu nežádoucích účinků léků, projevující častým nucením na stolici. Cíl: Pacient má obnovenou a udrženou normální funkci střev. Priorita: střední Výsledné kritéria: Pacient není dehydrovaný – do 6 hodin. Pacient nemá známky průjmu – do 48 hodin. Pacient je neustále v čistém ložním i osobním prádle – po celou dobu průjmu. Plán intervencí: Zaznamenávej pravidelně charakter, množství a frekvenci stolice – sestra, asistent. Všímej si ostatních symptomů – horečka, třesavka, bolest, křeče v břiše – sestra, asistent. Nabízej pacientovi tekutiny – sestra, asistent. Dbej na dodržování dietního režimu – sestra, asistent. Udržuj pacienta neustále v čistotě – sestra, asistent. Zajisti hygienu dle potřeby pacienta – sestra, asistent. Udržuj okolí konečníku v čistotě, použij vhodné masti – sestra, asistent. Realizace: 06:45 – ranní hygiena pacienta s dopomocí 07:00 – snídaně 12:00 – oběd 18:00 – večeře 19:00 – večerní toaleta pacienta s dopomocí 22:00 – pacient nerušeně spí - celý den kontroluj bilanci tekutin, čistotu pacientova prádla, pravidelně zaznamenávej charakter, množství a frekvenci stolice, zabezpečuj hygienickou péči a dodržování dietního režimu. Hodnocení po 6 hodinách: Pacient nejeví známky dehydratace. Pacient má stále průjem, ale méně často. Pacient je neustále v čistém ložním i osobním prádle. Cíl byl splněný částečně, v naplánovaných intervencí je třeba dále pokračovat. 53 Kazuistika č.2 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Š.D. Pohlaví: muž Datum narození: 1950 Věk: 70 Adresa bydliště a telefon: Polesí 2, okr. Olomouc, tel.: 606 123 123 Adresa příbuzných: manželka Lenka, Polesí 2, okr. Olomouc, tel.: 606 321 321 RČ: 430202/505 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: důchodce Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 2. 2. 2010 Typ přijetí: akutní Oddělení: Kardiochirurgická klinika JIP Ošetřující lékař: MUDr. Ondřej Malý Důvod přijetí udávaný pacientem: „Dnes jsem odpoledne kolem oběda pociťoval pálivou bolest na hrudi, bolest se zhoršovala a manželka mi zavolala rychlou záchrannou službu. Opotil jsem se, bolelo mě na hrudi, chtělo se mi zvracet a nemohl jsem dýchat.“ Medicínská diagnóza hlavní: Akutní subendokardiální infarkt myokardu. Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze 3. Stupně Diabetes mellitus II. Typu, PAD + inzulín Vředová choroba gastroduodena Chronická obstrukční nemoc plicní VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK : 180/100 mmHg Výška : 166 cm P : 62´ Hmotnost : 92 kg D : 18´ BMI: 33 TT : 37,1 °C Pohyblivost : imobilní Stav vědomí : GCS 15 Krevní skupina: AB+ Nynější onemocnění: 63 letý pacient přivezen Záchrannou zdravotnickou službou (dále jen ZZS) na Oddělení urgentního příjmu (dále jen OUP) FN Olomouc pro dušnost a bolest na hrudi. Která se stupňovala. Pacient pociťoval pocit na zvracení a nemohl dýchat. Od ZZS podán Isoket, ale bez efektu. Nyní udává pálivou bolest na hrudi, kterou lokalizuje do 54 oblasti levého ramene a zad. Dušný není a dýchá bez omezení. Na OUP provedeno vyšetření – EKG, krevní odběry, RTG srdce a plic, hrudní páteře a koronarografie. Na EKG byl zjištěn sinusový rytmus 58´ minutu, negativní T V2-V6, aVF, vývoj negativních hlubokých T V2-V5. Krevní odběry viz tabulka. RTG srdce a plic – obě plicní křídla rozvinuta, parenchym bez změn, cévní kresba přiměřená, bránice vpravo hladká, vlevo bránice neostrá. koronarografie – nález k urgentní kardiochirgické revaskularizaci, nutnost korekce tlaku i.v. nitrátem a akutně přeložen na kardiochirgický sál pro bypass aortokoronárius triplex, krevní kardioplegii endoskopický odběr žilního štěpu k aortokoronální rekonstrukci. Informační zdroje: pacient, dokumentace, rodina, sestry ve službě. 55 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: doposud žije, údajně prodělala plicní embolii, léčí se již několik let na hlubokou žilní trombózu, Warfarinová terapie Otec: zemřel tragicky, DM II.typu na PAD + dieta Sourozenci: 3 bratři Děti: tři dcery, nejstarší se léčila s hlubokou žilní trombózou již od 16-ti let, nadále sledována, ostatní dvě dcery bezvýznamná anamnéza Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: Hypertenze 3. Stupně Diabetes mellitus II. Typu, PAD + inzulín, Vředová choroba gastroduodena, Chronická obstrukční nemoc plicní Hospitalizace a operace: bezvýznamná Úrazy: na vojně mu auto přejelo ruku , přišel o část prostředníčku na pravé ruce Transfúze: žádné Očkování: povinné Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Amprilan tbl. 5 mg 1 – 0 – 0 Antihypertenzivum Oltar tbl. 4 mg ½ - 0 – 0 PAD Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: žádné Jiné: žádné 56 Abůzy Alkohol: 1 pivo denně Kouření: asi 10 cigaret denně Káva: každé ráno černá káva Léky: žádná závislost Jiné drogy: neguje Urologická anamnéza (u mužů ) Překonané urologické onemocnění: neuvádí Poslední návštěva u urologa: nebyl Samovyšetřování semeníků: neprovádí Sociální anamnéza Stav: ženatý Bytové podmínky: v bytě s manželkou Vztahy, role, a interakce v rodině: dobré, s manželkou si rozumí, dvě dcery bydlí v Olomouci kousek od rodičů, třetí dcera žije s manželem v Anglii mimo rodiny: společenský, chodí s kamarády na pivo Záliby: čtení a luštění křížovek, taroky Volnočasové aktivity: hlídání vnoučat a čtení a luštění křížovek, taroky Pracovní anamnéza Vzdělání: středoškolské s maturitou Pracovní zařazení: důchodce Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: rok ve starobním důchodu Vztahy na pracovišti: Ekonomické podmínky: dostačující, přivydělává si jako automechanik Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: ateista 57 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT – Kardiochirurgická klinika Status praesens Úvod – pacient plně při vědomí, orientován, spolupracuje, orientačně bez neurologického deficitu, bez cyanózy, bez ikteru, afebrilní, Hlava − na poklep nebolestivá, oči, uši a nos bez sekrece, bulby ve středním postavení, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, reakce na osvit správná Dutina ústní − hrdlo klidné, jazyk bez povlaků, plazí se středem, tonsily nezvětšené, chrup kariézní, neúplný Krk − štítná žláza v normě, uzliny nezvětšeny, normální naplnění krčních žil, artérie symetricky pulzují, bez šelestů Hrudník – plíce – dýchání čisté, sklípkové, bez známek městnání, srdce − akce pravidelná, klidná, Břicho − obézní, měkké, dobře prohmatné, bez patologické rezistence, bez známek peritoneálního dráždění, peristaltika je normální, bez jizev, bez ascitu, ledviny − nehmatné, játra − nezvětšena, slezina − nezvětšena, kýlní branky uzavřeny, tříselné uzliny nezvětšeny Genitál − bez patologického nálezu DK − pulzace až do periferie, bez varixů, DKK bez otoků a bez trofických změn HK − normální konfigurace, pohyblivost v kloubech neomezena, bez třesu, pulzace aa. radialis bilat. hmatná, symetrická, plné oboustranně Kůže − čistá, bez patologických eflorescencí, normálního koloritu, přiměřeného turgoru, adnexa bez patologie 58 Ordinovaná vyšetření: Odběry: KO, ABR, Biochemie, koagulace, hemokultury při febríliích EKG Výsledky: KREVNÍ OBRAZ Krevní obraz Naměřené hodnoty 23. 3. 2010 Fyziologické hodnoty Leukocyty 6,38 x 1012 /l 4,10 x 1012 /l Erytrocyty 2,94 x 1012 /l 3,8-5,4 x 1012 /l Hemoglobin 82 g/l 120-160 g/l Hematokrit 0,26 % 0,35-0,46 % Trombocyty 258 x 109 /l 150-350 x 109 /l KOAGULACE Koagulace Naměřené hodnoty 23. 3. 2010 Fyziologické hodnoty INR 1,06 0,8-1,2 APPT 31,2 28-42 s APPT/R 1,12 0,8-1,2 BIOCHEMIE Biochemie Naměřené hodnoty 23. 3. 2010 Fyziologické hodnoty Mg 0,72 mmol/l 0,80-1,05 mmol/l Urea 6,8 mmol/l 2,8-8,3 mmol/l Kreatinin 195 mmol/l 64-104 mmol/l CRP 50,8 mmol/l 0,5 mmol/l Na 140 mmol/l 136-145 mmol/l Cl 110 mmol/l 98-107 mmol/l Ca 1,99 mmol/l 2,15-2,55 mmol/l Laktát 1,06 mmol/l 0,5-2,2 mmol/l Glykémie 7,5 mmol/l 3,9-5,6 mmol/l ASTRUP Astrup Naměřené hodnoty 23. 3. 2010 Fyziologické hodnoty pH 7,39 7,35-7,45 pCO2 7,12 4,6-6,0 pO2 6,13 8,7-13,3 AB 29,2 22,0-26,0 BE 5,1 0,0-3,0 SpO2 0,968 0,92-0,99 59 EKG: sinusový rytmus 67/min Konzervativní léčba: Dieta: D1 (kašovitá) + přídavky Pohybový režim: klidový režim na lůžku RHB : aktivní s šetřením horních končetin, možnost posazovat do křesla Výživa: Parenterální a per os Medikamentozní léčba: Léky per os Název Forma Síla Dávkován í Skupina Hydrochlortiazid Tbl. 25 mg 1-0-0 Kortikoidy Sedacoron Tbl. 200 mg 1-0-0 Antiarytmikum Cipralex Tbl. 10 mg 0-1-0 Antidepresivum Valsacor Tbl. 80 mg 1-0-1 Antihypertenzivum Apo-amlo Tbl. 5 mg 1-0-0 Antihypretenzivum Léky intravenózní Název Forma Síla Dávkování Skupina Calcium Gluconicum i.v. 1 amp. k normokalemii Vápník Degan i.v. 1 amp. 9-14-20 Antiemetikum Novalgin i.v. 2 ml při bolestech Analgetikum Humulin R i.v. 50 j/ 50 ml dle Glyk. Antigiabetikum Furorese i.v. 250mg/ 25 ml HD nad 100 ml/h Diuretikum 1000 ml RF + 20 ml 20% MgSO4 i.v. 40-200 ml/h k vyrovnané bilanci Krystalotid Iont KCL i.v. 7,45 % kontinuálně k normokalemii Iont Subkutánní léky Název Forma Síla Dávkování Skupina Fraxiparine s.c. 0,3 ml 10-22 Antikoagulans Chirurgická léčba: žádná 60 SITUAČNÍ ANALÝZA: Muž ve věku 63 let, byl po prodělaném infarktu myokardu indikován k časné revaskularizaci aorto-koronárním bypassem. Z předoperačních rizikových faktorů byly přítomny chronická obstrukční nemoc plicní, dibetes mellitus II. typu, obezita (BMI 33). V pooperačním období došlo k rozpadu rány s rozsáhlou ztrátou kostního materiálu. K eradikaci agresivně postupujícího infektu bylo nutné realizovat 15 převazů systémem podtlakové drenáže (V. A. C.) s rozsáhlým odstraněním měkkých tkání kostěného skeletu levé poloviny sterna a žeber. K vyplnění defektu hrudního skeletu byl použit allogenní kostní štěp získaný z tkáňového zařízení. V první fázi operace byl plastickým chirurgem mobilizován a připraven pravostranný muskulotunánní lalok velkého prsního svalu. Následně byla provedena bezpečnostní resekce okrajů skeletu v šířce 20mm do nepostižených okrajů. Stabilizace byla provedena pomocí čtyř 30-ti otvorových, jedné 20-ti otvorové dlahy a padesáti tří šroubů. Po stabilizaci skeletu byla rána uzavřena krytem měkkých tkání předpřipraveného laloku. Umělá plicní ventilace byla zrušena druhý pooperační den. Od této doby pacient subjektivně udával znatelné zlepšení dechového komfortu bez větších doprovodných bolestí. Na základě předchozích mikrobiálních nálezů byla nadále realizována dlouhodobá agresivní kombinovaná antibiotická léčba. Po celou dobu sledování byl pacient bez teplot a bez zvýšení zánětlivých markerů. Pacient byl přeložen 16.5.2010 na rehabilitační oddělení, ze kterého byl propuštěn domů 28.6.2010 do péče praktického lékaře, kardiologa a diabetologa. Doporučený pobyt v lázeňském zařízení Teplice nad Bečvou. Kontrolní CT hrudníku po sedmi měsících od transplantace alogenního kostního štěpu neprokázalo komplikace v oblasti implantovaného štěpu. V klinickém nálezu byly měkké tkáně zhojené, hrudní stěna plně stabilní. 61 DISKUZE Pokusy o výplň defektu se ve světové kardiochirurgické literatuře vyskytují pouze raritně. Většinou jde o kazuistická sdělení. Jsou publikovány práce s použitím autologního materiálu jako je např. Achillova šlacha, lýtková kost, žebro. Na pracovišti ve FN Olomouc řeší drobné defekty použitím autologního kostního štěpu, připraveného ze hřebene kosti kyčelní. Odběr štěpu se provádí v jedné operační době. Jedná se tak o vitální kost což se stává výhodou pro možný primární srůst kostí v rámci hojení. Tato metoda má ale nevýhodu v tom, že je nutné provést další operační přístup pro odběr štěpu a z toho pro pacienta relativně nepříjemná pooperační bolest v místě odběru. A operatér je též limitován maximálními rozměry odebrané kostní tkáně a metoda se tedy nemůže provést pro překrytí velkých sternálních defektů. U rozsáhlých poststernotomických ztrátových dehiscencí se ve FN Olomouc provádí transplantace alogenního kostního štěpu, který je odebrán od vhodného zemřelého dárce. Jako nejvýhodnější se zatím ukázal allogenní kostní štěp prsní kosti. Ten je připraven dle platných norem legislativy České republiky a dle doporučení Evropské asociace tkáňových bank. Veškerá manipulace od doby odběru do implantace štěpu příjemci probíhá za přísně sterilních podmínek. Allogenní kost je v průběhu přípravy ve tkáňové bance zbavena všech vitálních buněk kostní dřeně. Zbylá mikroskopická struktura kosti tak slouží jako určitá vodící opěrná struktura pro reparační procesy pojivových buněk příjemce. Velice zjednodušeně je možno říci, že buňky příjemce prostupují strukturní opěrnou mřížkou dárcovského štěpu. Jelikož allogenní kostní štěp neobsahuje vitální buňky, není potřeba zabývat se problematikou imuno-genetického přijetí štěpu příjemcem v rámci shody HLA antigenů jako klasické orgánové transplantace, což je další podstatnou výhodou. I tato metoda má svá rizika. Jelikož se stále jedná o přenos biologické tkáně, nelze přes veškerá možná opatření nikdy na 100% vyloučit riziko přenosu virové nebo bakteriální infekce. Dalším potenciálním rizikem je možnost reziduálního raného infektu. I po provedení bezpečnostní resekce fragmentů kostí příjemce a masivní antibiotické terapii může dojít s odstupem času k exarcibaci infekce s rozvojem osteomyelitidy, vzniku dalších hnisavých komplikací měkkých tkání a především selhání osteosyntézy s nutností odstranění dlah, allogenního štěpu i měkkého krytu tkáně. V rámci sledovaných dvou pacientů naštěstí k výše popsaným komplikacím nedošlo. 62 8 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Rehabilitace pacienta po kardiochirurgické operaci Rehabilitace po operaci se odvíjí od předoperačního stavu pacienta, druhu operace a typu operace. Cílem rehabilitace je uvolnění dýchacích cest, mobilizace pacienta a postupná tělesná zátěž pacienta a jeho následné soběstačnosti. Rehabilitace je zaměřená na obnovení a posílení plicních funkcí. Doporučení pro sestry:  Nácvik vykašlávání,  péče o dýchací cesty,  polohování pacienta dle jeho stavu, vertikalizme a mobilizace,  nácvik soběstačnosti,  cvičení a mobilizace ramene a lopatky,  po odstranění sutury péče o jizvu,  před i po rehabilitaci je sestra povinna kontrolovat tepovou frekvenci, krevní tlak, frekvence a hloubku dýchání, saturace, EKG,  intenzita cvičení se postupně zvyšuje dle stavu pacienta,  zajištění rehabilitačních pomůcek – Flutter, Acapella, atd.. Doporučení pro pacienta: Aktivní dechový trénink: Ten zahrnuje v sobě tři dechové techniky, které lze různě střídat. 1. Kontrolní dýchání, jedná se o odpočinkové a uvolněné dýchání, které je soustředěné do oblasti břicha. 2. Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku, při kterém se klade důraz na maximální množství nadechnutého vzduchu s krátkým a pasivním výdechem. 3. Technika usilovného výdechu pomocí rehabilitačních pomůcek (Acapella, Flutter…) 63 ZÁVĚR Cílem naší bakalářské práce byla analýza ošetřovatelské kazuistiky u souboru pacientů, u kterých byl použit allogenní kostní štěp při rekonstrukci hrudní stěny po kardiologické operaci s předním přístupem. Byl použit vzorek dvou pacientů. Analýza získaných dat, popis průběhu hospitalizace se zaměřením na problematiku hojení ran a péče o ně. Cíl jsme splnili a komplexně jsme vypracovali kazuistiku u dvou pacientů po kardiochirurgické operaci. V teoretické části jsme všeobecně popsali základní a nejdůležitější informace o kardiochirurgii. V první kapitole jsme se zabývali chirurgickými přístupy k srdci, stručnou historií kardiochirurgické operace a anatomií hrudníku, dále jsme v této kapitole poukázali na možnosti kardiochirurgických operačních přístupů. Jako další kapitolu jsme zvolili poruchy hojení sternotomie, ve kterém byla velice přínosná V. A. C. terapie, ale i rané komplikace sternotomie, či stabilizace hrudní stěny několika možnostmi. Zajímavou kapitolou pro nás bylo popsání základních a důležitých informací o technice odběru a zpracování allogenního kostního štěpu, s nimiž mi byli nápomoci pracovníci NTC Brno. V dalších kapitolách jsme se stručně zmínili o předoperačním a pooperačním průběhu u kardiochirurgického pacienta. V průběhu let 2010 – 2012 provedla kardiochirurgická klinika ve FN Olomouc šest rekonstrukcí hrudní stěny (4 muži a 2 ženy) s použitím allogenního kostního štěpu, ve čtyřech případech bylo možné použití allogenního kostního štěpu sterna, které se ukázali jako nejlepší varianta, v jednom případě štěp kalvy a štěp diafýzy femuru. Transplantace allogenního kostního štěpu sterna přináší slibné výsledky a z hlediska budoucí perspektivy je tato metoda možným řešením raných komplikací v kardiochirurgii. V praktické části jsme zpracovali dvě kazuistiky u vybraných pacientů. Provedli jsme anamnézu u dvou pacientů, kteří byly přijatí na kardiochirurgickou kliniku ve FN Olomouc, zpracovali medicínský management, komplexně jsme v situační analýze popsali průběh hospitalizace. U první kazuistiky jsme stanovily aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy, které jsme vypracovali podle potřeb pacienta. Navrhli cíle a ošetřovatelské intervence, které jsme u daného pacienta aplikovali v praxi. 64 Jako poslední jsme uvedli doporučení pro praxi, které se bude týkat především rehabilitace pacienta po kardiochirurgické operaci 65 POUŽITÁ LITERATURA -BALÁŽ, P., JÚLIUS J., MILOŠ A., a kolektiv, Odběry orgánů k transplantaci. Karolinum, 2011. s. 259. ISBN 978-80-46-1946-4 -ČIHÁK, R., Anatomie 1,.2. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. sv. 1. s. 516. ISBN 80-7169-970-5. -DOENGENS, M.E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, a.s.. 2001. s. 568. ISBN 80-247-0242-8. -DOMINIK, J. Kardiochirurgie. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. s. 216. ISBN 80-7169-669-2. -DYLEVSKÝ, I., Funkční anatomie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. s. 544. ISBN 978-80-247-3240-4 -GLYN, O.P., Advances in tissue banking. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd., 2004. s. 633. ISBN 981-238-723-4 -KOLÁŘ, J., Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd., Galén, 2009. s. 480. ISBN 978-80-7262-604-5 -KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. s. 251. ISBN 978-80-7262-657-1 -KÖLBEL, F., Praktická kardiologie. Karolinum, 2012. s. 305. ISBN 9788024619620 -KRŠKA, Z., a kolektiv, Techniky a technologie v chirurgických odborech. Grada publishing, a.s., 2011, s. 264. ISBN 978-80-247-3815-4 -MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. s. 248. ISBN 80-247-1442-6. -ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatelství I. Praha: Informatorium, spol. s.r.o.. 2002. s. 231. ISBN 80-86073-96-3. -SYSEL, D., BELEJOVÁ, H., MASÁR, O. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. 2011. s. 280. ISBN 978-80-263-0001-4. -ŠPONER, P., Možnost náhrady kostní tkáně. Nucleus HK, 2006. s. 92. ISBN 978-80- 87009-14-7 66 Internetové publikace -DOBIÁŠ, M., KOTULÁK, T., LIPŠ, M., MATIAS, M., RUVEŠ, D., RULÍŠEK, J., BLÁHA, J., Specifika péče o kardiochirurgické pacienty z pohledu kardioanesteziologa / intenzivisty, [online]. [citováno 2004]. Dostupné z: http://www.kardioanestezie.cz/kardioanestezie_VFN.pdf -Národní Tkáňové Centrum a.s., [online]. [citováno 2011]. Dostupné z: http://www.natic.cz/ -Národní Tkáňové Centrum a.s., [online]. [citováno 2011]. Dostupné z :http://www.natic.cz/docs_files/tkanove-transplantaty-katalog-nadrodni- tkanove-centrum-fin-26042013.pdf -Koordinační středisko transplantací, [online]. [citováno 2005]. Dostupné z: http://www.kst.cz/web/home.php Časopis -NOVÁKOVÁ, J., Pooperační péče na kardiochirurgické JIP. Sestra. 2011, roč. 21, č. 2, s. 42-43. ISSN: 1210-0404. -ŠIMŮNKOVÁ, J., V. A. C. terapie. Sestra. 2005, roč. 15, č. 2, s. 43-44. ISSN: 1210- 0404. 67 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Kostra hrudníku Příloha B – Podélná střední sternotomie Příloha C – Allogenní kostní štěp prsní kosti, B – rekonstrukce hrudní stěny, C – CT kontrola po 5 měsících Příloha D – Anatomie hrudní stěny Příloha E – Sternum po odběru, sternum po zpracování Příloha F – VAS (Vizuální analogová škála) Příloha G – Souhlas s poskytnutím fotografií Příloha H – Souhlas s poskytnutím fotografií Příloha I – Čestné prohlášení Příloha J – Rešerše I PŘÍLOHA A KOSTRA HRUDNÍKU (viz str. 12) Zdroj: http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=369 II PŘÍLOHA B PODÉLNÁ STŘEDNÍ STERNOTOMIE (viz str. 14) Zdroj: Dominik, 1998, s. 20 III PŘÍLOHA C ALLOGENNÍ KOSTNÍ ŠTĚP PRSNÍ KOSTI, B – REKONSTRUKCE HRUDNÍ STĚNY, C – CT KONTROLA PO 5 MĚSÍCÍCH (viz str. 22) Zdroj: Fotodokumentace MUDr. Kaláb Marin, FN Olomouc Kardiochirurfie IV PŘÍLOHA D ANATOMIE HRUDNÍ STĚNY (viz str. 26) Zdroj: Fotodokumentace NTC Brno V PŘÍLOHA E STERNUM PO ODBĚRU, STERNUM PO ZPRACOVÁNÍ (viz str. 27) Zdroj: Fotodokumentace NTC Brno VI PŘÍLOHA F VAS (vizuální analogová škála) http://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/html/bakal/bakal-bolest/html/2z.htm Zdroj: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/hodnoceni-a-lecba-chronicke-nadorove- bolesti-464250 VII PŘÍLOHA G SOUHLAS S POSKYTNUTÍM FOTOGRAFIÍ K JEJÍMU NEKOMERČNÍMU POUŽITÍ Níže uvedená osoba dává souhlas s použitím fotografie pořízené ve FN Olomouc pro prezentaci v tištěné i elektronické podobě, která je součástí bakalářské práce Jitky Špirkové na téma - KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU Tento souhlas se poskytuje v souladu zákona o ochraně autorských práv a ochraně práv svobody občanů. Foto pořídil a zpracoval: MUDr. Kaláb Martin V Olomouci dne ……………………………. Podpis VIII PŘÍLOHA H SOUHLAS S POSKYTNUTÍM FOTOGRAFIÍ K JEJÍMU NEKOMERČNÍMU POUŽITÍ Níže uvedené zařízení dává souhlas s použitím poskytnutých materiálů pro prezentaci v tištěné i elektronické podobě, která je součástí bakalářské práce Jitky Špirkové na téma - KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU Tento souhlas se poskytuje v souladu zákona o ochraně autorských práv a ochraně práv svobody občanů. Poskytovatel materiálu: Národní tkáňové centrum a.s., Palachovo náměstí 726/2 625 00 Brno Česká republika V Brně dne ……………………………. Podpis IX PŘÍLOHA I ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem všechny informace nasbírala na odborné praxi se souhlasem pacientů a od lékařů z oddělení. Datum 31. 5. 2013 ……………………………. Jitka Špirková, DiS X PŘÍLOHA J REŠERŠE Téma: KAZUISTIKA U PACIENTA PO REKONSTRUKCI ROZSÁHLÝCH DEFEKTŮ HRUDNÍ STĚNY S VYUŽITÍM TRANSPLANTACE ALLOGENNÍHO KOSTNÍHO ŠTĚPU Zadala: Jitka Špirková Vyhotovil: Ing. Marie Matoulková Publikace: 1. Hrudní chirurgie / Miloslav Duda, Jiří Klein, Hana Podešvová. -- 1. vyd.. – Olomouc - Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. -- 117 s. ISBN 978-80-244- 3000-3. 2. Ošetřovatelská péče v chirurgických oborech / Eva Janíková, Renáta Zeleníková. -- Vyd. 1. – Ostrava : Ostravská univerzita v Ostravě, 2011. -- 123 s. ISBN 978-80- 7464-051-3 3. Ošetřovatelství v chirurgii I / Hana Čoupková -- 1. vyd.. -- Praha : Grada, 2010. -- 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2 4. Ošetřovatelství v chirurgii II / M. Bezdíčková ..-- 1. vyd.. -- Praha : Grada, 2010. -- 300 s. --ISBN 978-80-247-3130-8 5. Perioperační péče o pacienta v cévní chirurgii / Zdeněk Kala. -- Vyd. 1.. -- Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. -- 162 s. ISBN 978-80-7013-536-5 6. Perioperační péče o pacienta v obecné chirurgii / Zdeněk Kala, Igor Penka a kolektiv autorů. -- Vyd. 1.. -- Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. -- 145 s. ISBN 978-80-7013-518-1 7. Vybrané kapitoly z kardiovaskulární chirurgie : text pro rozšířenou výuku SZŠ / Lindner Jaroslav a kol., -- 1. vyd.. -- Praha : Kardiochirurgie, 2012. -- 178 s. ISBN 978-80-260-2328-9.