VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U DĚTSKÉHO PACIENTA S LEUKÉMIÍ Bakalářská práce DANA STRÁDALOVÁ DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U DĚTSKÉHO PACIENTA S LEUKÉMIÍ Bakalářská práce DANA STRÁDALOVÁ DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. František Zahálka Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 25. 3. 2013 Podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucímu bakalářské práce panu primáři MUDr. Františku Zahálkovi za cenné rady, konzultace a připomínky při tvorbě této práce, dále pak také paní PhDr. Janě Hlinovské. V neposlední řadě hematoonkologickému oddělení dětské kliniky FN Plzeň za spolupráci při získávání potřebných zdravotnických dat. ABSTRAKT STRÁDALOVÁ, Dana. Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s leukémií. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. František Zahálka. Praha. 2013. 61 s. Tématem bakalářské práce je problematika dítěte s akutní myeloblastickou leukémií. Obsahem teoretické části je popis onemocnění s jeho historií, etiopatogenezou, patofyziologií, klinickými příznaky, diagnostikou, průběhem, komplikacemi a léčbou. V praktické části je popsán komplexní ošetřovatelský proces u konkrétního dětského pacienta podle M. Gordonové. Klíčová slova: akutní myeloblastická leukémie, ošetřovatelský proces. ABSTRACT STRÁDALOVÁ Dana. Nursing Care of Patients with Leukemia. The College of Nursing, p.b.i. Degree: Bachelor of General Nurse. Tutor: Head Physician František Zahálka, MD. Praque. 2013. 61 p. The topic of my bachelor thesis is about the issue of acute myeloblastic leukemia in childhood. The theoretical part is a description about disease and history of the disease, etiopathogenesis, pathophysiology, clinical symptoms, diagnosis, duration, complications and therapy. The practical part describes the comprehensive nursing process for a particular child patient by M. Gordon. Keywords: Acute Myeloblastic Leukemia, Nursing Care. OBSAH SEZNAM ZKRATEK ÚVOD ……………………………………………………………………………..…. 13 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ MYEOBLASTICKÉ LEUKÉMIE …………………………………………………………………..……. 15 1.1 Historie onemocnění …………………………………………………..………. 15 1.2 Etiopatogeneze ………………………………………………………..……….. 15 1.3 Patofyziologie ……………………………………............................................. 16 1.4 Klinický obraz ………………………………..……………………………….. 16 1.5 Diagnostika ………………………………………………………………...….. 17 1.6 Průběh a komplikace ………………………………………………………..… 19 1.7 Terapie ………………………………………………...………………………. 20 1.7.1 Chemoterapie ………………………………...…………………………. 20 1.7.2 Radioterapie …………………………………………...………………... 22 1.7.3 Transplantace kostní dřeně ………………………………...…………… 22 1.7.4 Dietoterapie …………………………………………………..………… 23 1.7.5 Pohybový režim ……………………………………………………..…. 24 1.7.6 Psychoterapie ………………………………………………………….... 24 1.7.7 Paliativní léčba …………………………………………………………. 26 2 SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ……………………………...…….… 28 2.1 Nauzea a zvracení ………………………………............................................... 28 2.2 Nutriční podpora ………………………………………………………………. 29 2.3 Oslabení imunity a infekce ……………………………………………………. 31 2.4 Řešení bolesti ………………………………………………………………….. 31 2.5 Péče o centrální žilní katetr …………………………………………………… 32 2.6 Možné diagnózy ……………………………….............................................… 35 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ………………………………………………….. 37 3.1 Fáze ošetřovatelského procesu ………………………………………………... 37 3.2 Metoda sběru dat …………………………………………………………….... 38 3.3 Informace z chorobopisu …………………………………………………….... 38 3.3.1 Základní údaje o nemocném …………………………………...……….. 38 3.3.2 Lékařská anamnéza ……………………………………………...……… 39 3.3.3 Nynější onemocnění …..….…………………………………………..… 40 3.3.4 Absolvovaná vyšetření …………………………………..…………...… 41 3.3.5 Lékařská diagnóza ……………………………………………………... 42 3.3.6 Dosavadní léčba ………………………………………………………… 42 3.4 Fyzikální vyšetření sestrou ze dne 23. 7. 2012 ………………………………... 43 3.5 Zhodnocení pacienta dle modelu M. Gordonové ze dne 23. 7. 2012 …………. 44 3.6 Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II. ………………………… 48 3.6.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy ……………………………………… 49 3.6.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy ……………………………….… 54 3.7 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče …………………...………………… 55 3.8 Doporučení pro praxi …………………………………………………………. 56 ZÁVĚR …………………………………………………………………………….… 57 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ……………………………………………...… 58 SEZNAM PŘÍLOH …………………………………………………………………... 61 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADL …………………… Barthelův test základních všedních činností ALL …………………… akutní lymfoblastická leukémie AML …………………… akutní myeloblastická leukémie ATB …………………… antibiotika BCG …………………... očkování proti tuberkulóze BMI …………………… body mass index CRP …………………… C - reaktivní protein CŽK …………………… centrální žilní katetr diff …………………….. diferenciální rozpočet ESF …………………… event free survival, přežití do selhání FAB …………………… Francouzko-Americko-Britská FN ……………………… Fakultní nemocnice FR ……………………… fyziologický roztok FW …………………….. sedimentace Hg ................................... rtuť i.m. …………………….. do svalu i.v. ……………………… do žíly KO ……………………… krevní obraz I.U. …………………….. mezinárodní jednotky LHK …………………… levá horní končetina NANDA ……………….. severoamerická asociace pro sesterské diagnózy ORL …………………… Otorhinolaryngologie o.p.s. …………………. Obecně prospěšná společnost PPNC ………………….. Prokain penicilin p.b.i. ………………….. Public Benefit Institution PH …............................... porodní hmotnost PD ................................... porodní délka PŽK …………………… permanentní žilní katetr RTG …………………… rentgenologické SOU …………………… Střední odborné učiliště tbl. …………………… tablety TK …………………… krevní tlak TT ……………………… tělesná teplota USG …………………… ultrasonografie VAS …………………… vizuální analogová škála WHO …………………. Světová zdravotnická organizace 13 ÚVOD Leukémie tvoří 30% zhoubných nádorů dětského věku. Jsou nejčastější malignitou ve věkovém období 1 – 15 let. U dospívajících jedinců tj. ve skupině mezi 15 – 19 lety jsou leukémie na druhém místě, první místo zaujímají maligní lymfomy. Akutní myeloblastická leukémie (AML) však netvoří u dětí největší skupinu ze všech leukémií. Tou je akutní lymfoblastická leukémie (ALL), která tvoří 80% všech leukémií. AML je heterogenní onemocnění a tvoří jen 15% leukémií dětského věku, avšak ve srovnání s ALL je její léčba obtížnější a výsledky léčby horší. Celkové výsledky léčby AML se u dětí stále zlepšují. Šance na dosažení remise je více než 90% s pravděpodobností přežití více než 60% (STARÝ, 2006). Incidence všech leukémií je v populaci České republiky 5 nových případů/100 000 dětí ve věku 1 – 18 let/rok. Každoročně je diagnostikováno přibližně 1 dítě s AML/100 000 dětí (Starý, 2010). V USA je diagnostikováno ročně asi 500 nových případů AML (www.cancer.org). I když je v běžné populaci zmínka o leukémii vždy spojena s tragickým osudem, k čemuž přispívají i informace v bulvárních médiích o dětech známých osobností, kdy se vyléčit dítě nepodařilo, je třeba uvést, že ve srovnání s předchozími generacemi je současnost ve smyslu léčebných úspěchů nesrovnatelně úspěšnější. Tyto stále narůstající úspěchy platí i pro AML a tato pozitivní stránka problematiky AML mne vedla k tomu, že jsem si ke své bakalářské práci zvolila právě téma AML dětského věku. Pouze ke srovnání uvádím vybrané informace o ALL. Dalším důvodem mé volby tématu je návaznost na mé praktické zkušenosti, získané při odborné stáži na oddělení hematoonkologie dětské kliniky FN v Plzni. Na tomto oddělení jsem zaznamenala, jak důležitý je zapracovaný celostní systém lékařské i ošetřovatelské práce ve všech segmentech jednotlivých činností s jediným cílem – zvládnout úspěšně toto závažné onemocnění s minimálními či žádnými následky a zajistit další co nejplnohodnotnější život danému jedinci. Úzká specializace, vysoká odbornost a využívání nejnovějších postupů v diagnostice a léčbě jsou základem fungování speciálních krajských center v ČR, která nezbytně zajišťují tuto péči. V týmu kolem nemocného dítěte se pohybuje poměrně velký počet nejrůznějších osob, jejichž krátkodobá či dlouhodobější přítomnost 14 je nezbytná. Jednu z nejtěžších rolí však vidím v ošetřovatelském týmu sester, neboť v denním styku s nemocným dítětem v průběhu několikatýdenního až několikaměsíčního pobytu dítěte v nemocnici s ním navazují zákonitě velmi osobní vztahy. Krizové situace, které často při těchto onemocněních přicházejí, vyvolávají velký nápor na psychiku sester a kladou velmi vysoké nároky na jejich profesionalitu. Odbornost, empatie, morálka a etika – to jsou atributy profilu zdravotní sestry na oddělení tohoto typu. V tomto kontextu jsem zpracovala uvedené téma. V první části bakalářské práce uvádím teoretické informace o dětských leukémiích s důrazem na AML. Uvádím ve zkratce historii nemoci, dále pak etiopatogenezu, patofyziologii, klinický obraz, diagnostiku, průběh nemoci a její komplikace, terapii a na závěr specifickou ošetřovatelskou péči. Druhá část je praktická, zaměřená na konkrétního dětského pacienta s AML, u kterého byl vypracován ošetřovatelský proces podle M. Gordonové. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny podle NANDA taxonomie II a seřazeny podle priorit pacienta. Dále byla v rámci praktické části vypracována informační příručka Režimová opatření u dětí po transplantaci kmenových buněk krvetvorby. 15 1 KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ MYEOBLASTICKÉ LEUKÉMIE 1.1 Historie onemocnění Leukémie byla rozpoznána jako samostatná choroba v r. 1845. Pojem leukémie použil poprvé Virchow. Nemoc však jistě existovala již předtím, neboť jsou písemné záznamy o existenci jedinců s podobnými příznaky. V diagnostice leukémie přinesl převrat objev a zkonstruování mikroskopu, neboť pozorování krevních buněk bylo v té době hlavní laboratorní metodou spolu s objevem významu kostní dřeně pro krvetvorbu. Tak se v lékařské vědě zrodila nová disciplina – hematologie (věda o krvetvorbě a jejích chorobách). Dlouhá léta neexistovaly léky na léčbu leukémií. Až od 50. let minulého století se začaly používat první léky. První transplantace kostní dřeně se začaly provádět až v 60. letech minulého století. Poslední desetiletí zaznamenáváme bouřlivý rozvoj v diagnostice, ošetřování a léčbě leukémií, i když je třeba přiznat, že zůstává stále celá řada nevyjasněných otázek (KRAHULOVÁ, 1998). 1.2 Etiopatogeneza Leukémie je rakovina krve. Nemoc vzniká, když se normální krevní buňky změní a nekontrolovaně vzrůstá jejich počet. Místo toho, aby kostní dřeň produkovala normální zralé krevní buňky, dochází k nekontrolovatelnému rychlému dělení nezralých krevních buněk, které nejsou schopny plnit svoji funkci a současně naplní kostní dřeň, aby se posléze začaly vyplavovat do krevního řečiště. Tím dochází k osídlení tělesných orgánů (mozek, varlata, vaječníky, ledviny, játra, slezina apod.) těmito maligními buňkami a dochází k zhoršení funkcí těchto orgánů (MUNTAU, 2007). Vznik onemocnění AML je postnatální, na rozdíl od ALL, kde můžeme zaznamenat vysoké procento prenatálního původu (BURJANINOVÁ, 2006). Současně je AML často spojena s některými dalšími poruchami např. ve spojení s Downovým syndromem (STARÝ, 2010). 16 1.3 Patofyziologie Krevním buňkám se říká krvinky. Rozeznáváme 3 skupiny krvinek – červené krvinky (erytrocyty), bílé krvinky (leukocyty) a krevní destičky. Destičky se podílejí na srážlivosti krve. Červené krvinky obsahují hemoglobin a přenášejí po těle kyslík. Bílé krvinky mají více druhů. Důležité jsou lymfocyty, které zajišťují obranu proti infekcím i nádorům (B-lymfocyty, T-lymfocyty). Z těchto buněk vznikají lymfoblastické leukémie. Další skupinou bílých krvinek jsou buňky myelocytární řady, hrající roli v obraně proti bakteriálním infekcím. Z nich pocházejí myeloblastické leukémie (KRAHULOVÁ, 1998). Krvetvorba normálně probíhá v kostní dřeni. Základní buňkou je tzv. kmenová buňka, což je zcela nezralý element se schopností vyzrát v jakoukoliv buňku červené nebo bílé řady. Průběh vyzrávání jednotlivých buněčných linií obsahuje buněčné předstupně a posledním stupněm je dokonale vyzrálá krevní buňka, a to jak morfologicky, tak hlavně funkčně. V případě leukémií dochází v kterékoliv fázi nezralých předstupňů krevní buňky k jejich odchylnému vývoji, zastaví se jejich vyzrávání a v této fázi se tyto nezralé buňky nekontrolovaně množí v obrovském množství. Tělo jich má nadbytek, avšak tyto nefungují a navíc po jejich vyplavení ze dřeně infiltrují ostatní orgány a poškozují je. Bez léčby dojde k zaplavení celého organizmu leukemickými buňkami, selhání orgánů, těžkým infekcím a nezvratnému úmrtí. Jedině komplexní léčba může toto odvrátit (ADAM, 2008). Přímá a přesná příčina vzniku AML není dosud beze zbytku objasněná. Zdá se, že nepůjde o jeden faktor, nýbrž jde o multifaktoriální příčiny, v nichž se uplatňují jak faktory zevního prostředí (chemické látky, ionizující záření), tak vnitřní faktory (virové infekce, genetické vlivy, predispozice – Downův syndrom, Klinefelterův syndrom). Podstatou je, že v nemocných buňkách nacházíme genetickou odchylku, která se podrobnými metodami dá zjistit (TUBERGEN, 2007) 1.4 Klinický obraz Onemocnění začíná velmi nespecificky a příznaky jsou pestré. O to víc je začátek choroby zákeřnější a mnohdy je obtížné učinit diagnózu jen klinickým vyšetřením. Často začíná jako chřipka s únavou, slabostí, teplotami. Velmi často 17 pozorujeme bolesti v kostech, někdy se mohou zaměnit s tzv. růstovými bolestmi. K lékaři nejčastěji přivede dítě hemoragická diateza ve formě krvácivých projevů, nejčastěji do kůže, jako projev nízkého počtu destiček. V této fázi již bývá vyšetřen krevní obraz, který může signalizovat onemocnění krevních buněk. U AML můžeme na začátku ještě pozorovat hyperplazii dásní nebo leukemickou infiltraci kůže. Tyto se u ALL téměř nevyskytují, více jsou přítomny infiltrace jater, sleziny a lymfatických uzlin. Pokročilá infiltrace leukemickými buňkami u AML ve smyslu jejich nahromadění např. v orbitě, plicích a mozku nepřichází v současnosti často, neboť včasná diagnostika brání pokročilému rozvoji nemoci. Toto platí i o těžkých krvácivých projevech nebo multiorgánových selháních (http://nemoci.vitalion.cz). 1.5 Diagnostika Prvním hodnocením laboratorních vyšetření je zpravidla krevní obraz a diferenciální rozpočet. Pravidelně nacházíme anémii, trombopenii a atypické nezralé buňky - blasty. Bezprostředně následuje aspirace kostní dřeně, kde je přítomno různé procento blastů, jejichž podrobné morfologické vyšetření pomocí cytochemických a imunohistochemických metod je podkladem k určení přesného podtypu AML. Tak lze zařadit AML dle tzv. FAB klasifikace do 8 podtypů. Toto hodnocení je vytvořeno podle typu a nezralosti myeloblastu a z praktického pohledu slouží zařazení do jednotlivých subtypů k odlišnému léčebnému přístup a je odlišná i prognóza (MAYER, 2002). FAB klasifikace AML (www.cancer.org): M0 - Minimálně diferencovaná akutní myeloblastická leukémie M1 - Akutní myeloblastická leukémie bez vyzrávání M2 - Akutní myeloblastická leukémie s vyzráváním M3 - Akutní promyeloblastická leukémie M4 - Akutní myelomonocytární leukémie M4 - Akutní myelomonocytární leukémie s eosinofílií M5 - Akutní monocytární leukémie M6 - Erytroleukémie M7 - Akutní megakaryocytární leukémie 18 Další významnou diagnostickou roli hrají průtoková cytometrie, cytogenetika a molekulární genetika. Pomáhají např. odhalit nemocné s tzv. „příznivými“ chromozomálními změnami, u nichž je vyšší naděje na vyléčení chemoterapií. Užitečnost výsledků těchto vyšetření je dána následnou možností volby výběru optimálního chemoterapeutického schématu a přesnější prognostickou stratifikací. Tato identifikace podtypů AML, kdy bereme v úvahu cytogenetické příčiny AML je nazvána WHO klasifikace (www.cancer.org). WHO klasifikace AML (INDRÁK, 2001): - AML s charakteristickou cytogenetickou změnou - AML s dysplastickými rysy - Sekundární AML – po chemoterapii nebo radiaci - Ostatní AML klasifikované dle historické FAB klasifikace Nezbytným vyšetřením později již v průběhu léčby je jednak hodnocení časné odpovědi na léčbu (úbytek blastů v periferii a kostní dřeni) a detekce minimální reziduální nemoci v kostní dřeni molekulárními metodami za 1 a 3 měsíce po zahájení chemoterapie (INDRÁK, 2001). Pokračující rozvoj medicínských technologií přinese další rozvoj v upřesnění klasifikačních schémat. Jednou z nich se může stát molekulárně – biologická klasifikace. Tyto technologie budou vyžadovat vysoce specializované laboratoře (INDRÁK, 2001). Na základě předchozích vyšetření leukemických buněk je třeba klasifikovat AML do kategorie AML s cytogenetickou mutací s nízkým nebo vysokým rizikem, majícím přímou návaznost na volbu léčebné strategie. Je třeba současně uvést, že tyto kategorie se mohou měnit jednak s nově určenými podtypy AML (tak jak výzkum v této oblasti přináší nové poznatky) a současně je třeba brát v úvahu reakci nemocného na zvolenou léčbu. Podle tohoto bude léčba modifikována zhodnocením kombinace výsledků cytogenetických a molekulárních testů a účinku první fáze chemoterapie. Toto zhodnocení určuje další léčebný postup, např. že dítě s nízkým rizikem AML bude léčeno pouze konveční formou terapie (www.curesearch.org). 19 Pro léčbu je třeba také stanovit rozsah onemocnění. Nejde o běžné stanovení rozsahu jako u solidních nádorů, spíše je třeba určit, kde se leukemické buňky ještě nacházejí a zasáhnout léčebně i do těchto míst. Nejdůležitější je event. průkaz blastů v mozku a míše a tento nález je podkladem speciálního typu léčby (www.curesearch.org). 1.6 Průběh a komplikace Při prvním kontaktu s dítětem, u kterého zjistíme AML, je zahájena léčba, jejímž cílem je zbavit nemocného leukemických buněk. Protože masa blastů v těle je na začátku nemoci poměrně velká, je třeba snižovat jejich množství postupně, neboť náhlým rozpadem velkého množství buněk by mohlo dojít k ohrožení filtračních schopností ledvin a je třeba současně zajistit nadstandardní hydrataci. Chemoterapeutická schémata na toto pamatují. Základem léčby jsou chemoterapeutická schémata, využívající různé kombinace cytostatik. S úbytkem blastů v těle postupně během několika týdnů mizí původní klinické příznaky nemoci, avšak dlouho přetrvává nedostatečná odolnost vůči infekcím. Pobyt dítěte v chráněném prostředí je důležitý. Většina nemocných s AML dosáhne díky podávané terapii remise onemocnění, což je stav, kdy nenacházíme ani v krvi ani v kostní dřeni leukemické buňky. Neznamená to vyléčení, v těle ještě mohou blasty v malém množství přetrvávat s rizikem rozmnožení při event. ukončení léčby. Proto léčba pokračuje i nadále řadu měsíců podle přesných termínů zvoleného chemoterapeutického schématu. S ústupem příznaků nemoci se objevují nejrůznější vedlejší účinky cytostatik. Děti velmi souží např. úporné zvracení. Ztráta vlasů hlavně u dívek negativně přispívá k již tak porušené psychice těžce nemocného dítěte či dospívajícího (ŠRÁMKOVÁ, 2006). Úspěšnost léčby je dána stanovením správné diagnózy, odbornou úrovní ošetřujícího personálu, dobrým klinickým stavem, splněním celého léčebného schématu, nepřítomností minimální reziduální nemoci, minimalizací nepříznivých dlouhodobých vedlejších účinků cytostatik a nepřítomností návratu nemoci – relapsu (STARÝ, 2006). 20 Relaps u AML představuje vždy velmi nepříznivou prognostickou okolnost. Projeví se znovuobjevením leukemických buněk v organismu, nejčastěji v kostní dřeni, výjimečně i jinde např. v mozku nebo lymfatických uzlinách. V této situaci je třeba podle fáze léčebného schématu terapii opět zintenzivnit, v případě již ukončené léčby tuto opět zavést. Relaps nemoci velmi snižuje šanci na vyléčení. K záchytu event. relapsu slouží systém dlouhodobého sledování těchto nemocných s pravidelnou kontrolou krve a kostní dřeně (ŠRÁMKOVÁ, 2006). V dlouhodobých nepříznivých vedlejších účincích léků a radioterapie je v popředí ztráta plodnosti. U dětí není sice tato okolnost v době nemoci aktuální, ale rodiče je nutno na tento možný následek léčby upozornit. Pokud se jedná o dospívajícího přicházejí v tomto smyslu další okolnosti jako např. uchování zamraženého spermatu před léčbou, používání antikoncepce v průběhu léčby (poškození event. plodu cytostatiky je vysoké!). Ztráta plodnosti nemusí být absolutní, narodilo se velké množství zdravých dětí, jejichž jeden z rodičů prodělal leukémii (KRAHULOVÁ, 1998). 1.7 Terapie Cílem léčby AML je zničit leukemické buňky a navodit správnou funkci kostní dřeně tj. produkovat krevní buňky s jejich fyziologickým vyzráváním. Léčba má několik fází, v jednotlivých fázích se dle zvoleného léčebného schématu používají různé typy léčby. Rozhodující roli v léčbě AML hraje chemoterapie, avšak i ostatní typy léčby (radioterapie, podpůrná léčba, transplantace kostní dřeně a další obecné léčebné procedury) mají důležitý význam. Léčbou dosahujeme tzv. remisi (vymizení blastů z kostní dřeně a mimodřeňových prostor). V souvislosti s léčbou se hodnotí také parametr přežití bez relapsu nemoci (EFS = event free survival = přežití do selhání) a celkové přežití (STARÝ, 2006). 1.7.1 Chemoterapie Chemoterapie hraje u dětí s AML rozhodující roli. Délka jednotlivých chemoterapeutických schémat je několikaměsíční. Konkrétní schéma je vybráno podle konkrétního stanovení podtypu AML. Podávání léků je převážně do žíly, proto na začátku léčby zajišťujeme u dětí centrální žilní katétr, abychom zabránili 21 traumatizacím při opakovaných napichování periferních žil. Léky se podávají buď jednorázově či v pomalých kapacích infuzích. Leukemické buňky se mohou nacházet i v mozku a míše. Proto je další cestou podávání cytostatik přímo do spinální tekutiny během lumbální punkce. Aplikace je jednorázová, většinou opakovaně (ŠRÁMKOVÁ, 2006). Chemoterapie je vždy rozdělena do několika fází (ŠRÁMKOVÁ, 2006): - Indukce: první část léčby, úkolem je zničit převážnou většinu leukemických buněk a navodit správnou funkci kostní dřeně s produkcí vyzrálých krevních buněk do periferního krevního oběhu. Během této fáze je třeba současně zajistit intravenózní hyperhydrataci a zabránit poškození ledvin rozpadovými produkty blastů. Indukce zpravidla trvá 4 týdny, po jejím splnění předpokládáme navození remise tj. stavu, kdy nenacházíme v periferii ani ve dřeni žádnou leukemickou buňku. V této fázi již pozorujeme obnovu normálních krevních buněk, ale vzhledem k nedostatečnému počtu nových krevních buněk jsou děti pravidelně pod dohledem v prostředí nemocnice. - Intenzifikace: druhá část léčby, jejím cílem je zničit převážnou většinu zbytku blastů, nacházejících se v ostatních tkáních těla. Trvá opět několik týdnů. Stále trvá riziko závažných infekcí, neboť počet zdravých leukocytů ještě není dostatečný a děti zůstávají v nemocnici. - Konsolidace: tato fáze zajišťuje zničení i posledních blastů v těle, remise v tomto období by měla být již poměrně pokročilá. - Udržovací léčba: nehraje tak významnou roli, jako např. u ALL Celková doba léčby chemoterapií trvá necelý rok, klíčovými cytostatiky jsou cytosin - arabinosid a antracykliny. Remise je dosažena v 90% případů, EFS je 50% a celkové přežití 60 – 65% (STARÝ, 2008). 22 Nepříznivou skutečností chemoterapie je ovlivnění i ostatních zdravých rychle se množících buněk v těle. Proto je v začátcích léčby výrazně snížena odolnost proti infekcím a je potřebná izolace nemocných. I přes tato opatření musí být pravidelně podávána antibiotika a léky proti plísňovým infekcím. Extrémní snížení červených krvinek se řeší podáváním transfuzí krve a nebezpečné mohou být i nízké počty destiček s krvácivými projevy (krvácení z nosu, do kůže, do zažívacího traktu či do močových cest). Některá cytostatika vyvolávají nevolnost a zvracení. V současnosti existují účinná antiemetika, která velmi zvyšují komfort dítěte v průběhu léčby. I přesto je u dětí nechutenství a je nutno skladbu stravy speciálně řešit. Někdy k tomuto problému negatívně přispívá i postižení sliznic v dutině ústní, jejichž léčení je velmi svízelné a mnohdy je příčinou zavedení podpůrné či kompletní nitrožilní výživy. Ztráta vlasů po cytostaticích nebo radioterapii CNS je přechodná, vlasy posléze opět narostou, někdy mají velmi zvláštně zlepšenou kvalitu. Celkové účinky chemoterapie vyvolávají po řadu měsíců u nemocných únavu, slabost a ztrátu chuti. U každého pacienta se však projevují v různé míře, některé děti léčbu snášejí relativně dobře (KRAHULOVÁ, 1998). 1.7.2 Radioterapie Ozařování (radioterapie) je součástí léčby leukémií. Používá se ke zničení leukemických buněk, nacházejících se v centrálním nervovém systému tj. mozku a míše. Slouží jako doplňující léčba intrathekálně podávaných cytostatik (tj. přímo do spinálního moku během lumbální punkce). U AML není preventivní radioterapie všeobecně zahrnuta do terapeutických schémat, protože efekt vzhledem k výskytu recidiv není dosud jasný. Mnoho center přesto tuto terapii provádí u všech pacientů. V určitých situacích může být cílená radioterapie využita ke zničení blastů nashromážděných v různých částech těla, typicky ve varlatech. Celotělová radioterapie je nedílnou součástí přípravných režimů před transplantací kostní dřeně (MUNTAU, 2007). Radioterapie na oblast hlavy může vyvolat pocit únavy, doporučuje se dostatečný odpočinek a klidový režim (ŠRÁMKOVÁ, 2006) 1.7.3 Transplantace kostní dřeně (krvetvorných buněk) Transplantace krvetvorných buněk tvoří v léčbě některých leukémií a jejich komplikací významnou roli. Základní strategií při použití tohoto způsobu léčby 23 je, že umožňuje podání vysokých dávek cytostatik event. v kombinaci s radioterapií, které by krvetvorbu jinak zcela zničily. Po téměř totálním vymýcení všech buněk krve můžeme krvetvorbu opět navodit transplantací krvetvorných buněk. Dosahujeme tak nejvyššího protileukemického účinku. Získání krvetvorných buněk však není jednoduchá procedura, hlavně ve smyslu zdrojů (KRAHULOVÁ, 1998). Podle zdroje rozeznáváme typy transplantací (KRAHULOVÁ, 1998): - syngenní: dárce je jednovaječné dvojče - alogenní: dárcem je cizí osoba a. příbuzenská (často sourozenec) b. nepříbuzenská (registr dárců) - autologní: vlastní krvetvorné buňky, získané před podáním vysoko dávkované chemoterapie a uchovány zmražené. Použití transplantace krvetvorných buněk se indikuje pouze u omezeného počtu leukémií. U ALL v základním terapeutickém schématu není zařazena a o tomto druhu léčby je uvažováno, jen pokud dojde k relapsu choroby. U AML je použití transplantace častější, hlavně u vysoce rizikových typů AML, které nereagují dobře na standardní chemoterapii a aplikuje se již v první remisi. Z technického pohledu se transplantace dřeně provádí způsobem nitrožilní transfuze dřeňových buněk po jejich předchozí speciální úpravě. Po vpravení do organizmu se předpokládá jejich uchycení v místech jejich přirozeného vzniku, zahájení jejich vyzrávání a množení spolu s nastartováním fyziologické činnosti dřeně (STARÝ, 2006). 1.7.4 Dietoterapie Během léčby leukémie je třeba jednak preventivně dodržovat některé stravovací zásady, jednak komplikace léčby mohou dítě v příjmu potravy omezovat. S masivní léčbou cytostatiky se musí u léčeného dítěte vypořádat hlavně játra a často pozorujeme reaktivní hepatopatii. Proto je důležité preventivně dodržovat jaterní dietu a ze stravy vyloučit všechny složky, které jaterní buňku nadměrně zatěžují. Výrazně snížená obranyschopnost proti bakteriálním a plísňovým infekcím vyžaduje podávání jídel čerstvých, vyloučit potraviny obsahující živé kultury (jogurty apod.), potraviny s ušlechtilými plísněmi (plísňové sýry), měkké ovoce, zákusky, fastfoodová jídla, točenou zmrzlinu. Během léčby jsou často u dítěte postiženy sliznice dutiny ústní. 24 Příjem pevné stravy je velmi ztížen a zajistit adekvátní objem potravy se daří obtížně. Volíme proto nedráždivá jídla mající měkkou až polotekutou konzistenci stravy doplňovanou nejrůznějšími vysoko kalorickými proteinovými nutričními nápoji. Pokud stav sliznic nedovolí jakýkoliv orální příjem je nutno přistoupit k výživě parenterální (WILHELM, 2004). 1.7.5 Pohybový režim V prvních týdnech léčby je dítě výrazně nemocné a většinu času tráví na lůžku. S postupující remisí jak nemoc ustupuje, zlepšuje se i spontánní pohybová aktivita dítěte. Je však třeba zvláště u menších dětí bránit nadměrnému pohybu, rizikovým aktivitám a zabránit úrazovým situacím. Přiměřené a pod dohledem konané pohybové činnosti (vycházky, a to i v rámci hospitalizace!) jsou naopak přínosné a příznivě působí na psychiku nemocných. Pobyt v bazénu či přírodních koupalištích nedoporučujeme v průběhu chemoterapie. Nevhodný je rovněž pobyt v místech s velkou koncentrací lidí např. supermarkety, hromadné kulturní či sportovní akce (ŠRÁMKOVÁ, 2006). 1.7.6 Psychoterapie Leukémie je onemocnění, které vždy povinně uvrhne nemocného v první fázi trvale a později přerušovaně na řadu měsíců do izolace nemocničního pokoje. Již tento časový aspekt výrazně ovlivňuje psychiku dítěte. K tomu se přidává vědomí o závažné nemoci, které se zvyšujícím se věkem a znalostí problematiky nemoci (internet u dospívajících) vyvolává nepříznivý psychický stav. U malých pacientů díky trvalé přítomnosti někoho z rodičů je nepříznivý časový aspekt dítěti ulehčen a problém nemoci je díky věku setřen. U dospívajících stojí v popředí vědomí závažné nemoci s nejistotou budoucnosti, vytržení z dosavadního způsobu života (škola, koníčky apod.), oddělení od rodiny a přátel. Vliv na jejich psychiku je možno popsat podobně jako u dospělých (KRAHULOVÁ, 1998). Objevují se stejné fáze a reakce (KRAHULOVÁ, 1998): - Šok – nemocný je neschopen uvěřit, že má tuto nemoc, není schopen vyjádřit své pocity a má omezenou kapacitu přijmout informace. Emočně se projevuje buď pláčem, nebo naopak strnulostí. Ptá se stále na stejné věci a informace je třeba podávat opakovaně. Popření – u nemocného se objevuje tato reakce jako „ochranná“, umožňuje vyrovnat 25 se s hrozivou situací, nemocní odmítají další informace. Často si nemocní sugerují pocit, že se jedná o omyl v diagnóze, podobně členové rodiny mohou realitu nemoci odmítat. - Zlost – je to pravidelná reakce ve formě netrpělivosti, nedůtklivosti a někdy i mírné agrese k okolí včetně nejbližších, ale i k ošetřujícímu personálu. Je třeba vědět o této fázi a nebrat případné útoky osobně. - Obviňování – nemocný hledá viníka své nemoci. Může to být on sám, ale i ostatní. Vzhledem k tomu, že ani lékaři mnohdy příčinu nemoci nezjistí, není důvod přisuzovat komukoliv vinu. - Strach, nejistota – samotný pojem leukémie působí hrůzostrašně, jde o strach z nejistoty a mnohdy z neodůvodněných legend. Proto je užitečné něco se o nemoci dovědět, rozptýlit přemrštěné obavy a podat podle věku přiměřené informace. - Zatrpklost, uzavřenost, izolace – jsou projevem deprese z neustálých myšlenek, že nemocný má leukémii, že se dosavadní život zcela omezil a zúžil. Současně jsou fáze, kdy chce být sám, nechce nikoho vidět, chce si své myšlenky a pocity nějak uspořádat. Rodinu a přátele může tato reakce zarazit, zranit. - Vyrovnání se s nemocí – u nemocného se vyrovnání s nemocí a vypořádání s pocity trvá poměrně dlouho. Současně je třeba vyrovnat se s faktem, co sebou přináší léčba s řadou nepříjemných vedlejších účinků a vyřazení na poměrně dlouhou dobu z normálního života. Přijetí reality vede k psychickému uvolnění. Všechny psychické fáze a reakce nemocných dětí a dospívajících jsou dlouhodobě známé a jsou rovněž známé psychoterapeutické postupy. Proto jsou v léčebném týmu pravidelně zařazeni kliničtí psychologové, schopni řešit všechny problémy jak nemocných tak i jejich rodičů a ostatních. Co se týká informací o povaze nemoci, platí, že dětem do určitého věku se tyto informace nepodávají. 26 Malé děti nerozumí pojmu nemoc, potřebují pouze jednoduché vysvětlení, s většími děti je možné mluvit v obrazech typu hodné a zlé krvinky, děti nad deset let už rozumějí poměrně komplikovaným vysvětlením. S pokračujícím věkem a schopností dospívajícího pojmout závažné informace již můžeme mluvit velmi otevřeně. Pro většinu dětí je nejlepší upřímné jednání. Je třeba naslouchat jejich starostem a všímat si změn v jejich chování. Je to často velmi subtilní a jediné vyjádření jejich pocitů. V žádném případě se nesmí nemocní nechat v nejistotě, neboť obavy jsou horší než skutečnost. Naopak s rodiči je nutno mluvit zcela otevřeně, bez příkras, nezatajovat důležité i nepříjemné okolnosti. Nevyvolávat falešné naděje. Současně je však nutné sdělovat i pozitivní výhledy, šance a úspěchy léčby. Z tohoto pohledu je důležitá funkce ošetřujícího lékaře, který je schopen v denním styku s nemocným dítětem a rodičem vyvolat pocit důvěry a tím účinnější budou všechny informace, po kterých nemocní a jejich rodiče touží. Všechny informace by měly být konzistentní od všech členů zdravotnického týmu. Jen tak vyvoláme důvěru nemocného i rodičů v tento zdravotnický tým (PLEVOVÁ, 2010). 1.7.7 Paliativní léčba Termín paliativní léčba se používá v rámci dělení léčby na kurativní (jejím cílem je vyléčení nemocného) a paliativní (pacienta nevyléčí, ale zlepšuje kvalitu života a může ho i prodloužit). Jedná se o celou řadu procedur v terminální fázi nemoci, které nejsou zaměřeny na léčbu základního onemocnění leukémie, ale soustředí se na nepříjemné průvodní jevy nemoci například na léčbu bolesti, dále na výživu apod. Mají zajistit co nejvyšší kvalitu života nemocného. Terminální fází onemocnění se v současnosti rozumí stádium nemoci, kdy má pacient předpověditelnou a krátkou dobu přežití. Jde o konečné stádium nemoci (VORLÍČEK, 2012). Rozhodnutí o přechodu z kurativního typu léčby na paliativní je velmi těžké a je vždy podloženo podrobnými výsledky vyšetření, širokou a upřímnou diskuzí všech odborníků mezi sebou a v neposlední řadě i s rodiči. Toto rozhodnutí je třeba vždy a všemi správně pochopit. I přes dalekosáhlé pokroky v medicíně se nepodaří vyléčit všechny nemocné s leukémií. V určitém procentu případů nemá ani nejmodernější léčba kurativní účinek a je nutno odpovědět na otázku, zda při pokračování kurativního způsobu léčby nepřeváží nežádoucí účinky léčby jejich přínos, který již v určité fázi nemoci není účinný. Stojí nežádoucí účinky 27 za to, aby je nemocný snášel? Odpovědi na tyto otázky nejsou jednoduché, jsou ovlivněny řadou aspektů, jako jsou rodina, životní orientace a hodnoty, náboženská příslušnost, sociální situace apod. (VORLÍČEK, 2012). Ukončení protinádorové léčby neznamená ukončení zdravotnické péče. Pouze se změní cíle léčby. Umožnit důstojné odcházení, bez bolesti, se zajištěním dostatečné výživy v přiměřeném prostředí jsou hlavní přístupy paliativní léčby. Někdy je možné volit i pobyt v domácím prostředí a je možné využít služeb domácí ošetřovatelské služby. Vždy je výhodné předem zajistit alespoň telefonické konzultace s ošetřujícím nebo praktickým lékařem. V současnosti již existuje i hospicový způsob ošetřování dětských pacientů (VORLÍČEK, 2012). 28 2 SPECIFICKÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Ošetřovatelská péče o dětské pacienty je velice specifická. Je důležité si uvědomit, že dítě není zmenšený dospělý. Jedná-li se o dítě s hematoonkologickým onemocněním je péče o to více specifická. Sestra musí zvládat péči nejen o dětského pacienta, ale navíc spoustu dovedností spojených s oborem hematoonkologie. Příkladem jsou příprava a aplikace cytostatik, ošetřování a práce s centrálním žilním katetrem (dále jen CŽK), musí znát postupy nejrůznějších vyšetření a její roli v něm. Dále musí zvládat často nelehkou komunikaci s dítětem i rodiči. Z tohoto důvodu pracují na dětských odděleních sestry specialistky. Konkrétně na dětské hematoonkologii v Plzni pracují sestry s minimálně vyšším odborným vzděláním a se specializací Ošetřovatelská péče v pediatrii se zaměřením na intenzivní a resuscitační péči. Díky tomu mohou poskytovat svým pacientům ošetřovatelskou péči na vysoké úrovni. 2.1 Nauzea a zvracením vyvolané chemoterapií a radioterapii Nevolnost a zvracení patří mezi poměrně časté problémy spojené s chemoterapií či radioterapií. Vždy je lepší prevence nevolnosti a zvracení než řešení již vzniklých obtíží. Zvracení je obranný reflex, který chceme při antiemetické léčbě potlačit. Složení chemoterapie a individualita pacienta způsobí, že můžeme nalézt velice širokou variační šíři intenzity příznaků i rychlost nástupu zvracení. Cytostatika lze rozdělit podle toho, jak silně vyvolávají zvracení, a to na látky s vysokým, středním, nízkým a minimálním rizikem zvracení. Další rozdělení nevolnosti a zvracení je podle nástupu obtíží na akutní typ, oddálený, anticipační, zvracení průlomové a refrakterní. U akutního typu se jedná o nástup nevolnosti a zvracení do 24 hodin od zahájení léčby. Při oddáleném typu dochází potížím 2. – 4. den po zahájení léčby. Anticipační typ je před podáním dalšího cyklu cytostatik, často jde o negativní zkušenost z předchozího cyklu léčby. Průlomová nevolnost a zvracení vzniká i přes zavedenou optimální antiemetickou profylaxi. Při refrakterním typu pokračuje zvracení i po záchranné antiemetické léčbě tj. po podání benzodiazepinů, antagonistů dopaminových receptorů či antipsychotik. Je třeba si uvědomit, že při pocitu nevolnosti a zvracení se jedná o značný dyskomfort pacienta, který vede ke ztrátě motivace k další léčbě (ŠTĚRBA et al., 2008). 29 Obecné ošetřovatelské intervence (VOKURKA et al., 2005): - Zhodnocení aktuálního stavu – aktivní sledování četnosti zvracení, množství, charakteru a příměsí. Pátrání po příznacích dehydratace a dodržování navržených postupů, jako je dietní omezení. - Poučení pacienta o základních ošetřovatelských opatřeních – není-li doporučeno speciální dietní omezení, doporučit jíst spíše lehce stravitelná, nedráždivá jídla, spíše chladné potraviny, jíst častěji po malých porcích. Tekutiny raději po jídle, nebo malé doušky během jídla, po jídle žvýkat žvýkačku dle chuti. Po jídle zaujímat polohu spíše vsedě než vleže. Při nevolnosti začít dýchat pomalu a hluboce. Dojde-li přece jen ke zvracení, doporučit pacientovi výplach úst nezávadnou vodou. - Vést záznam o příjmu tekutin a potravy – sledovat celkový perorální příjem, případně včas informovat lékaře k zvážení zavedení dalších vhodných intervencí. - Podávání léků podle ordinace lékaře – spolu s tím sledovat toleranci a účinnost léků. - Péče o dutinu ústní – sledovat, zda pacient provádí výplachy úst nezávadnou vodou nebo antimikrobiálními roztoky, zda si čistí si zuby a pečuje o rty, v případě potřeby mu pomoci. - Vedení dokumentace – dokumentaci je třeba vést pečlivě, zaznamenávat aktuální stav pacienta, hodnotit vzniklé problémy a následné intervence. 2.2 Nutriční podpora U onkologicky nemocných je důležité aktivně sledovat nutriční stav a včas zahájit nutriční podporu. Při příjmu je základem stanovení BMI, zjištění výživové anamnézy, kam zahrnujeme stravovací zvyky, množství snědené stravy, pitný režim, nauzeu, bolesti břicha, zvracení, četnost a charakter stolic. Měří se obvod paže 30 a někdy i tuková vrstva. Dle zvyklosti oddělení se pacient pravidelně měří a váží. Díky váhové křivce má lékař rychlou orientaci o výživě pacienta. Veškeré plánování podpory nutrice by mělo fungovat za podpory zdravotní sestry, lékaře, nutričního terapeuta a v neposlední řadě rodiny (ŠTĚRBA et al., 2008). Hodnocení stupně malnutrice (ŠTĚRBA, 2008, s. 105): - 0 – žádný, pacient je dobře živen - 1 – mírný, ztráta tělesné hmotnosti o více než 5% během posledních 3 měsíců - 2 – střední, ztráta tělesné hmotnosti o více než 5% během posledních 2 měsíců - 3 – vysoký, ztráta tělesné hmotnosti o více než 5% za 1 měsíc Není-li dodržen dostatečný perorální příjem, zavádí se nutriční podpora formou sippingu. Jde o popíjení nutričního roztoku během dne. Je to nejjednodušší forma enterální výživy. Existuje celá řada příchutí i různá složení. Nutriční hodnota bývá 1,0 – 2,0 kcal/ml (FENDRYCHOVÁ et al., b2005). U pacientů, kteří nejsou schopni přijímat adekvátní perorální příjem, je možno využít k podání výživy nasogastrickou sondu, perkutánní endoskopickou gastrostomii či výživovou jejunostomii. Nutriční podporu je nutné zavést při ztrátě více než 10% celkové hmotnosti během léčby. Jsou-li metody enterální výživy z nějakého důvodu kontraindikovány, přechází se na parenterální způsob výživy (ŠTĚRBA et al., 2008). S nutriční podporou souvisí ochrana trávicího traktu. Sem zahrnujeme prevenci vzniku zánětu v dutině ústní nebo ošetřování již vzniklého poškození sliznic. Používáme výplachy např. roztokem Tantum Verde. Nezapomínáme na možnost vzniku mykozy v jícnu, projevující se bolestí za hrudní kostí. Léčba spočívá v celkovém podávání antimykotik. Včas řešíme nauzeu a zvracení podáním příslušných antiemetik. Při snížení příjmu potravy per os chráníme žaludeční sliznici inhibitory sekrece HCl v žaludku podáním Losecu. Myslíme i na prevenci zácpy podáváním laxativ – Lactulosa. Díky tomu zabráníme i případnému vzniku ragád. Má-li pacient, průjem podáváme Carbosorb či Imodium (ŠTĚRBA et al., 2008). 31 2.3 Oslabení imunity a infekce Naprostá většina hematologicko-onkologických pacientů bývá postižena oslabením imunity, a to v různém stupni. Jde o velmi významný problém, protože pacient s oslabenou obranyschopností má narušenou schopnost odolávat a efektivně se bránit infekci. Důvody snížené obranyschopnosti organismu jsou ve vlastním základním onemocnění a současně v samotné léčbě (chemoterapie, radioterapie, kortikoidy apod.). Základním kritériem tíže oslabené imunity lze považovat určení počtu neutrofilů. U pacienta s tělesnou teplotou nad 38 ˚C a s hodnotami neutrofilů pod 1,0 10ˆ9/l nahlížíme jako na projev infekce. Takový stav se nazývá febrilní neutropenie. Řešení takového stavu je akutní – snižování horečky antipyretiky, pátrání po zdroji infekce, nasazení masivní ATB léčby a zajištění pečlivé observace. Při observaci se sestra soustředí na rozvoj slabosti, malátnosti, spavosti, závratí, dezorientace a dušnosti. Monitoruje vitální funkce a diurézu a všímá si především poklesu krevního tlaku z původně dlouhodobě stabilních hodnot, tachykardie a snížené diurézy (VOKURKA et al., 2005). Mezi další postupy o imunosuprimované dítě patří reverzní – ochranná izolace. Jde o jednolůžkový pokoj s vlastním WC a sprchou. Platí zde zákaz vstupu personálu a návštěvám s projevy infekčního onemocnění. Je třeba omezit hlavně dětské návštěvy, které mohou být zdrojem infekcí s delší inkubační dobou. Je nutno zajistit vstup s ochrannými pomůckami – ústenka, rukavice, empír. Z dalších opatření je třeba uvést pravidelné vlhké stírání povrchů na pokoji, WC a ve sprše, pravidelná výměna ložního prádla a pyžama pacienta, režim pravidelné a pečlivé hygieny pacienta včetně pravidelné péče o pacientovu dutinu ústní, zavedení nízkobakteriální stravy (příloha A). V neposlední řadě platí zákaz donášení květin ve všech podobách a zajištění laminárního proudění a filtrace vzduchu s přetlakem v pokoji (VOKURKA et al., 2005). 2.4 Řešení bolesti „Bolest je zcela subjektivně a individuálně vnímaný nepříjemný smyslový vjem, který bývá současně doprovázen negativním duševním rozpoložením nemocného“ (VOKURKA et al., 2005, s. 47). Bolest bohužel k nádorovým onemocněním patří a je spojena se základním onemocněním, diagnostikou a terapií. Naším cílem je bolest zmírnit a nejlépe ji odstranit. Pro pacienta jde o velice zatěžující situaci, která zhoršuje kvalitu 32 jeho života. Hodnotí-li sestra bolest, zaměřuje se na tyto kvality – charakter, lokalizaci a intenzitu. Charakter bolesti rozlišujeme na akutní a chronický. O akutní bolesti mluvíme tehdy, vznikne-li bolest náhle a přetrvává hodiny až týdny. Projevuje se úzkostí a nervozitou, aktivuje sympatikus a díky tomu dochází k vzestupu tlaku a pulsu a k pocení. Chronickou bolestí rozumíme bolest trvající déle než tři měsíce, vede k celkovému vyčerpání. Při lokalizaci pacient určí místo s maximální bolestí. Své označení provede na obrázku postavy, u menších dětí použijeme panenku či medvídka (VOKURKA et al., 2005). Děti mladší čtyř let nám sice sdělí, že je něco bolí, ale nejsou schopni určit intenzitu. U dítěte staršího pěti let můžeme použít vizuální stupnici např. výrazy obličejů, školní děti již znají význam slov „žádná bolest, malá, střední, velká a největší bolest“ a zvládají vyjádřit intenzitu na stupnici od 0 do 10. Adolescenti mohou svoji bolest vyjádřit pouze slovy (FENDRYCHOVÁ et al., b2005). Léčbu bolesti lze rozdělit na nefarmakologické a farmakologické metody. Do nefarmakologických metod zahrnujeme teplou a chladovou stimulaci, akupunkturu, masáže, léčbu hrou, léčbu hudbou a hypnózu. Farmakologické metody spočívají v podávání analgetik. Řídí se doporučením WHO, která navrhla tzv. „Analgetický žebříček“. Vodítkem při výběru analgetik je intenzita bolesti. K léčbě mírné bolesti využijeme neopioidní analgetika, při střední a silné bolesti podáme opioidy. Cílem léčby je dosáhnou optimální rovnováhu mezi dosaženou analgezií a minimálními vedlejšími účinky (ŠTĚRBA et al., 2008). 2.5 Péče o centrální žilní katetr Základním předpokladem pro zahájení léčby je zajištěný spolehlivý žilní vstup. Pravidelně u všech nemocných s leukémií je nutností zavedení CŽK, díky kterému lze aplikovat chemoterapii, většinu dalších léků a větší objemy roztoků o vyšších koncentracích (ŠTĚRBA et al., 2008). Typy centrálních žilních vstupů (ŠTĚRBA et al., 2008): - Běžné centrální katetry - otevřený systém, vyrobeny jsou většinou z polyuretanu, mají jedno a více lumen, doba zavedení je kolem jednoho měsíce. - Tunelizované katetry – vyrábí se převážně ze silikonu a jejich zavádění je skrze podkožní tunel. Díky speciální dakronové manžetě dochází 33 k prorůstání epitelu, to má za následek vytvoření bariéry proti infekci. Katétry mají jedno a více lumen, doba zavedení se pohybuje v řádech měsíců. - Port-a-cath – uzavřený komůrkový systém. Samotná komůrka je vyrobena z titanu nebo plastu, která je chirurgicky implantována do podkoží v podklíčkové krajině, samotný katetr je silikonový. Vstup do portu je přes silikonovou membránu, která umožňuje opakovanou punkci speciální Huberovou jehlou. Doba, po kterou lze port používat, je až několik let. Ošetřovatelský postup při aplikaci do uzavřeného systému (ŠTĚRBA et al., 2008): - pacienta vždy poučíme a požádáme spolupráci, - pohledem zkontrolujeme port a široké okolí, pohmatem bolestivost, stabilitu, fixaci, - připravíme pomůcky, - nasadíme sobě i pacientovi ústenku, - při výkonu, kdy se napichuje port, jsou zapotřebí dvě sestry (jedna provádí výkon, druhá asistuje), - umyjeme a vydezinfikujeme si ruce, - nasadíme si sterilní rukavice a provedeme 3x řádnou dezinfekci místa, vpichu odstředivými krouživými pohyby o velikosti asi 15 cm (pokaždé použije nový sterilní tampon), - asepticky propojíme spojovací hadičku s jehlou a asistující sestra systém propláchne fyziologickým roztokem (FR), - vyhmatáme port a fixujeme jej mezi palcem a ukazovákem, - jehlou kolmo ke kůži punktujeme membránu portu (punkce má být mimo předchozí vpich) dokud hrot jehly nenarazí na dno portu, - při vpichu ohnutou jehlou konus směřuje ke sternu, - funkčnost ověříme aspirací cca 5 ml krve, pak set propláchneme 10 – 20 ml FR (vždy používáme stříkačky o minimálním objemu 10 ml), - při aplikaci léku dodržujeme doporučený pokyny související s jeho aplikací, - při odběru krve nejprve odtáhneme 5 ml krve a pak teprve odebereme samotný vzorek, 34 - po ukončení aplikace port propláchneme FR, podle ordinace lékaře je nutné aplikovat heparinovou zátku, - jehlu z portu vytahujeme po aplikaci heparinové zátky za stálého mírného stlačování pístu, díky tomu nedojde ke zpětnému nasátí krve do portu, - místo vpichu dezinfikujeme, sterilně kryjeme a na okamžik stlačíme, krytí ponecháme cca 24 hod. Sestra pravidelně kontroluje místo vpichu, sleduje nežádoucí účinky aplikovaných léků. Vše řádně zdokumentuje nemocniční i pacientovi dokumentace. Ošetřovatelský postup při aplikaci do otevřeného systému (ŠTĚRBA et al., 2008): - pacienta vždy poučíme a požádáme spolupráci, - připravíme pomůcky, dle zvyklosti oddělení sterilní stolek, - umyjeme a vydezinfikujeme si ruce, - nasadíme si ústenku, sterilní rukavice, druhá asistující sestra není k zapotřebí při použití bezjehlových adaptérů (jejich výhodou je, že ústí CŽK je stále chráněno – uzavřeno), - provedeme dezinfekci katetru, - spoj vypodložíme sterilním čtvercem s dezinfekčním roztokem, nedotýkáme se přímo otevřeného ústí do katétru, - sterilní 10 ml stříkačkou (stříkačky o menším objemu nepoužíváme) odtáhneme heparinovou zátku, cca 2 – 5 ml (při neprůchodnosti katetru informujeme lékaře, nepoužíváme násilí), - provedeme samotný odběr krevního vzorku nebo aplikujeme lék či infuzi podle ordinace lékaře, - po odběru i aplikaci je nutný proplach cca 10 ml FR a aplikace heparinové zátky. Sestra provede záznam do dokumentace nemocniční i pacientovi a provede úklid a dezinfekci pomůcek. Ošetřovatelský postup při ošetření ústí CŽK (ŠTĚRBA et al., 2008, s. 175, 176): - pacienta vždy poučíme a požádáme spolupráci, - připravíme si pomůcky, - nasadíme si ústenku, 35 - šetrně odstraníme staré krytí tak, aby nevznikl tah za CŽK, - jedna sestra si nasadí sterilní rukavice, druhá asistuje, - zhodnotíme okolí vpichu, - při objevení nezvyklostí přiložíme sterilní čtverec a přivoláme lékaře, - je-li v místě vývodu krusta, nenásilně se ji pokusíme odstranit za pomoci vatové štětičky tak, aby nedošlo ke krvácení, - místo vývodu CŽK dezinfikujeme krouživými pohyby odstředivě, až do vydezinfikování plochy o minimálním průměru 8 cm, opakujeme 3x vždy s novým tamponem, - dezinfikujeme také samotný katétr od místa vpichu ke konektoru, - v případě pozůstatku náplastí použijeme benzin, - k ústí CŽK přiložíme podle potřeby betadinovou dezinfekci a sterilně kryjeme krytím na CŽK, - dle zvyklosti uložíme lumen katétru do kapsičky, která brání povytažení. Sestra zlikviduje pomůcky, provede dezinfekci. Vše zaznamená do dokumentace. 2.6 Možné ošetřovatelské diagnózy Nejčastější ošetřovatelské diagnózy, které se vyskytují na odděleních dětské hematoonkologie. Diagnózy byly vypsány podle NANDA taxonomie II. - Akutní bolest 00132 - Deficit sebepéče při jídle 00102 - Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 - Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku 00109 - Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110 - Deficit tělesných tekutin 00027 - Deficitní znalost 00126 - Hypertermie 00007 - Chronická bolest 00132 - Nauzea 00134 - Nedostatečná výživa 00002 - Neefektivní odolnost 00043 - Porušená kožní integrita 00046 36 - Porušená sociální interakce 00052 - Porušená ústní sliznice 00045 - Porušený spánek 00095 - Průjem 00013 - Riziko infekce 00004 - Únava 00093 - Zácpa 00011 37 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Vypracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s AML bylo provedeno v období 22. - 25. 7. 2012. Bylo to období, kdy jsem absolvovala praxi na dětské hematoonkologii FN v Plzni. Pro vypracování ošetřovatelského procesu jsem si vybrala model podle M. Gordonové, protože se tento model nejlépe hodí k danému pacientovi. U pacienta se počítá s návratem zdraví, tudíž je model fungujího zdraví nejvhodnější. „Charakteristickým rysem moderního ošetřovatelství je systematické hodnocení a plánovité uspokojování potřeb zdravého i nemocného člověka. Uspokojování potřeb člověka se realizuje prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces je jednak myšlenkovým algoritmem sestry při plánování ošetřovatelských aktivit a jednak systémem kroků a postupů při ošetřování nemocného“ (TRACHTOVÁ et al., 2010 s. 9). Sestra má vnímat člověka jako celek, tedy bytost bio-psycho-sociální, nevnímat pouze některé jeho části. Holistický přístup sester k pacientovi je velice důležitý. Nelze oddělit pouze jednu část, vždy porucha jedné části vede k poruše celého systému. Nesmíme zapomínat, že každý člověk je jedinečný se svými individuálními vlastnostmi, názory, postoji a potřebami (TRACHTOVÁ et al., 2010). 3.1 Fáze ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces se skládá z pěti fází, kterými jsou zjišťování informací a hodnocení nemocného. Dále pak ošetřovatelská diagnostika spolu s plánováním ošetřovatelské péče, čtvrtou fází je realizace ošetřovatelského plánu a pátou hodnocení účinnosti ošetřovatelské péče (STAŇKOVÁ, 2009). V první fázi, tedy ve fázi zjišťování informací a hodnocení nemocného, se sestra snaží získat o pacientovi co nejvíce potřebných informací. Pro jejich získání využívá zdravotnickou dokumentaci, rozhovor se samotným pacientem, s rodinou a dalším zdravotnickým personálem. Pozoruje a vyhodnocuje aktuální stav nemocného díky 38 fyzikálnímu vyšetření a pomoci jí mohou nejrůznějších škály a testy. Na základě vyhodnocení získaných dat stanoví sestra ošetřovatelskou diagnózu. Jde o druhou fázi ošetřovatelského procesu. Díky sestavení ošetřovatelských diagnóz a tedy verbalizaci pacientových problémů a potřeb, může sestra naplánovat adekvátní ošetřovatelskou péči. Každá diagnóza má svoji prioritu – vysokou, střední, nízkou. Sestra si stanoví reálný cíl, kterého by chtěla dosáhnout. V třetí fázi naplánuje jednotlivé intervence, díky kterým dosáhne splnění vytyčeného cíle. Ve čtvrté fázi zavede do praxe jednotlivé intervence, tj. realizuje je u pacienta. Nakonec provede hodnocení účinnosti ošetřovatelské péče. Určí, zda byl cíl splněn zcela, částečně nebo vůbec ne a tím dovrší poslední pátou fázi ošetřovatelského procesu (STAŇKOVÁ, 2009). 3.2 Metoda sběru dat Potřebné informace jsem získala formou nestrukturovaného rozhovoru s pacientem. Další metodou pro získání informací bylo pozorování pacienta, opis z lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Doplnění informací mi poskytl rozhovor s rodinou a ošetřovatelským personálem. 3.3 Informace z chorobopisu 3.3.1 Základní údaje o nemocném Jméno: Matěj Věk: 17 let Pohlaví: mužské Vzdělání: student 3. ročníku střední školy elektrotechnické v Plzni Stav: svobodný Den přijetí: 22. 7. 2012 Typ přijetí: neplánovaný, k vyšetření Oddělení: dětská hematoonkologie Důvod přijetí: Pacient odeslán z infekční kliniky pro pancytopenii. Podle laborantky nelze v diferenciálu vyloučit blasty. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Měl jsem nějaký špatný krevní obraz při angíně“ 39 3.3.2 Lékařská anamnéza  Rodinná anamnéza: Matka: Jitka, narozena 1959, administrativní pracovnice, revmatologicky sledována (bolest svalů po prodělaném zápalu plic), užívá Letrox 50 tbl. Otec matky zemřel na karcinom dvanáctníku. Matka matky zemřela na infarkt myokardu. Otec: Miroslav, narozen 1955, stavební dělník, zdráv. Otec otce zemřel CMP, matka otce zemřela na krvácení do mozku. Sourozenci: sestra Jana narozena 1985, zdravá.  Osobní anamnéza: Chlapec z II. fyziologické gravidity, rozený spontánně, záhlavím v termínu, PH 3200 gramů, PD 49 cm, nekříšen. Poporodní adaptace fyziologická, ikterus 0, kojen 6 měsíců. Pak převeden na umělou výživu, kterou snášel dobře. USG kyčlí – normální nález, vitamín K a D dostal. BCG vakcinace ano. Překonaná a chronická onemocnění: prodělal varicellu, jinak běžná onemocnění Hospitalizace: 2001 chirurgická klinika FN Plzeň - komoce mozková 2002 dětská klinika FN Plzeň – kolapsový stav Alergie: 2002 exantém po Biseptolu, po podané injekci Dexamedu i.m. následný kolapsový stav (hospitalizován). Operace: 0 Úrazy: 2001 pád ze 2 metrů výšky – tržná rána brady Transfúze: 0 Očkování: dle očkovacího kalendáře, navíc 0  Léková anamnéza: trvale léky neužívá Zde: Zovirax tbl. 400 mg 1x denně v 8 hodin - antivirotikum PPNC 3 000 000 IU i.m 1 x denně v 10 hodin – antibiotikum Dithiaden tbl 1 x denně v 10 hodin – antihistaminikum Perfalgan 0,5 g i.v při TT nad 38˚C po 8 hod. - analgetikum, antipyretikum  Alergologická anamnéza: Léky: Biseptol susp. PPNC – exantém na hrudi 40 Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: 0  Abúzy: Alkohol: příležitostně Kouření: nyní tři týdny nekouří, jinak kouřil asi 2 měsíce krabičku týdně Káva: 0 Léky: 0 Jiné drogy: 0  Sociální anamnéza: Stav: svobodný Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě, suchý, plísně 0, zvířata v domě 0 Vztahy, role, a interakce v rodině: kompletní rodina, má starší sestru, se kterou vychází dobře, stejně tak i s rodiči Záliby: fotbal, jízda na kole, četba  Pracovní anamnéza: Vzdělání: studuje 3. ročník SOU elektrotechnické v Plzni Pracovní zařazení: student  Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: ateista 3.3.3 Nynější onemocnění Pacient odeslán z infekční kliniky pro pancytopenii. Před třemi týdny výskoky teplot, ve výtěru z krku streptokok, doporučen Augmentin tbl, který dobral 3. 7. 2012. Teploty po té ustaly, ale od 13.7. opět výskoky teplot, byl vyšetřen na ORL klinice, nález v krku bez patologického nálezu. Pro trvající zvýšené teploty opět navštívil ORL kliniku 21.7., zde pro zánětlivý nález v krku indikován PPNC. Při kontrole 22. 7. zjištěn exantém na hrudi, proto odeslán na infekční kliniku. Zde nabrány základní biochemické parametry včetně krevního obrazu a současně i sérologické vyšetření na tularémii 41 a toxoplasmózu. Byla podána další dávka PPNC pod clonou Dithiadenu. V krevním obraze následně zjištěna pancytopenie, v diferenciálním rozpočtu vysloveno podezření na přítomnost blastů. Chlapec byl odeslán k dalšímu vyšetření na dětskou kliniku FN v Plzni. 3.3.4 Absolvovaná vyšetření  Fyzikální vyšetření: Vitální funkce: TT 37,6 ˚C, TK 148/67 mm Hg. Vědomí: bez kvalitativní či kvantitativní poruchy. Celkový stav: bez alterace, prokrvení i hydratace sliznic v normě. Ventilačně i oběhově stabilní, hypertenzní, bez dušnosti (Downes skóre 0 bodů). Hlava: mesocefalická, nebolestivá. Oči: spojivky růžové, bez sekrece, zornice izokorické, ve středním postavení, skléry bílé. Uši: zvukovody bez sekrece, tlak na tragy nebolestivý. Nos: bez sekrece Dutina ústní: čistá, jazyk vlhký bez povlaku, tonzily bez obsahu, hrdlo zarudlé. Krk: štítná žláza nehmatná, lymfatické uzliny krční vlevo submandibulárně zvětšená uzlina, náplň krčních žil přiměřená. Hrudník: bez deformit, akce srdeční pravidelná, 2 ozvy ohraničené, bez signifikantního šelestu. Dýchání symetrické, sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Břicho: v niveau, měkké, volně prohmatné, bez rezistence, bez známek peritoneálního dráždění, peristaltické zvuky slyšitelné. Játra nezvětšena, pulsace obou femorálních tepen hmatné. Genitál: chlapecký, testes bez patologie. Končetiny: bez otoků, klouby bez omezení hybnosti, periferie prokrvená. Kůže: bledozelená, drobný lividní exantém na trupu, bez známek hemorhagické diatézy, hydratace v normě. Svalový tonus: přiměřený. Neurologický nález: bez lateralizace.  Laboratorní vyšetření: Ko + diff.: leukocyty 0,60 10ˆ9/l, erytrocyty 2,25 10ˆ12/l, Hemoglobin 77 g/l, Hematokrit 0,213 l, trombocyty 45 10ˆ9/l, ostatní hodnoty bez výrazných odchylek. Biochemie: parametry jsou v normě, pouze CRP 66 mg/l. 42 FW – 60/115 Krevní skupina: 0 Rh negativní Koagulační faktory: v normě Moč + sediment: bez patologických změn Cytologické vyšetření kostní dřeně: nadhraniční zastoupení nezralé populace. Některé elementy nevylučují akutní myeloidní leukémii promyelocytární AML M3. Flowcytometrické vyšetření kostní dřeně: přítomna populace blastů s myeloidním imunofenotypem (cca 30% celkové buněčnosti). Cytogenetické vyšetření kostní dřeně: je ve shodě s předpokládanou diagnózou AML. Výtěr: krk, nos, stolice – běžná flora. Moč na bakteriologii – negativní.  Zobrazovací metody: RTG plic: normální nález na srdci a plicích, mediastinum nerozšířeno, pleurální dutiny bez výpotku. Sono břicha - normální USG nález na orgánech dutiny břišní.  Konziliární vyšetření: ORL – krční sliznice zarudlá, tonzily zarudlé, velké, bez povlaků, peritonzilárně nález klidný, hrtan, ušní, nosní, nosohltan normální nález. 3.3.5 Lékařské diagnózy diagnóza hlavní: C 924 Akutní promyelocytární leukémie diagnózy vedlejší: J 039 Tonsillitis acuta tvořící se opar na horním rtu 3.3.6 Dosavadní léčba Dieta: 3 – racionální Medikamentózní léčba: Per os - Zovirax tbl. 400 mg 1x denně v 8 hodin PPNC 3 000 000 IU i.m 1 x denně v 10 hodin Dithiaden tbl 1 x denně v 10 hodin Intravenózní: Perfalgan 0,5 g i.v při TT nad 38 ˚C po 8 hod. 43 Infuzní terapie: Plasmalyte s 5% glukósou 1000 ml, kapat rychlostí 80 ml/hod. Transfuze: Erymasa (ozářená, deleukotizovaná) 3.4 Fyzikální vyšetření sestrou ze dne 23. 7. 2012 Vědomí: Glasgow coma scale 15 bodů, orientován v místě, čase i prostoru. Celkový vzhled, úprava, hygiena: upraven, čistý Dutina ústní: rty souměrné, růžové, vlhké, počínající opar horního rtu. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku. Sliznice vlhké, tonzily bez obsahu, hrdlo zarudlé. Uši a nos: bez sekretu Chrup: sanován, třetí stoličky ještě nemá Sluch: slyší dobře i šepot Zrak: brýle nemá, přečte i drobné písmo Krevní tlak: 115/70 mm Hg Puls: 82 úderů/min., plný, pravidelný Dýchání: rychlost 19/min pravidelné Stisk ruky: pevný Končetiny: souměrné, jemná i hrubá motorika v normě. Klouby bez otoku a deformit. Kůže: Kůže čistá, přiměřené hydratace, kožní turgor v normě. Bez otoků a hematomů. Nehty má pacient čisté, upravené. Vlasy učesané, krátce střižené. V kubitě levé horní končetiny - periferní žilní katetr, okolí místa vpichu je klidné, čisté, bez známek infekce a sterilní krytí (2. den) Kožní léze: nenalezeny Hrudník: atletický symetricky klenutý, bez deformit. Drobný exantém na trupu. Břicho: měkké, nebolestivé Riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové: 36 bodů, není nutná žádná intervence Chůze: chodí bez problémů Držení těla: vzpřímené Kanyly intravenózní: PŽK v kubitě LHK – 2. den Permanentní močový katetr: nemá Drény: ne 44 Odsávání: ne Hmotnost: 66,9 kg Výška: 177,5 cm Tělesná teplota: 37,6 °C BMI: 21 - normální Objektivní pozorování: Orientace: orientován v místě, čase i prostoru Chápe otázky, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy: ano Řeč, způsob vyjadřování: vyjadřuje se jasně, srozumitelně Hlas, způsob řeči: hlas klidný, při rozhovoru používá i neverbální komunikaci Úroveň slovní zásoby: bohatá Oční kontakt: během celého rozhovoru udržuje oční kontakt Rozsah pozornosti: pozornost udržel po celou dobu rozhovoru Nervozita: během celého rozhovoru mírně nervózní Asertivní nebo pasivní: asertivní Spolupráce: plně spolupracuje, ukázněný 3.5 Zhodnocení pacienta dle modelu M. Gordonové ze dne 23. 7. 2012  Vnímání zdraví – snaha o udržení zdraví Nynější hospitalizace je jeho třetí, poprvé byl hospitalizován v roce 2001 po pádu z výšky. Druhá hospitalizace v roce 2002 byla pro kolapsový stav po aplikaci i.m. injekce Dexamedu. Před nynějším onemocněním byl zdráv s výjimkou běžných nachlazení. Aktivně hraje fotbal, trénuje 2x týdně. Nyní poslední dva měsíce na tréninku nebyl. Matěj byl odeslán na dětskou hematoonkologii k podrobnější diagnostice z infekční kliniky pro pancytopenii. Před třemi týdny měl febrilní výskoky teploty, bral ABT. Teploty po té ustaly, ale od 13.7. opět febrilní výskoky teploty. Byl vyšetřen na ORL klinice, nález v krku bez patologického nálezu, ale subfebrilie stále trvaly, proto opět navštívil ORL kliniku 21.7. pro již vzniklý nález v krku indikován PPNC. Při kontrole 22.7. exantém na hrudi, proto odeslán na infekční kliniku, kde byla nabrána laboratoř. Z laboratoře byla hlášena pancytopenie v krevním obraze, v diferenciálu nelze vyloučit blasty. Odeslán na dětskou kliniku, kde provedena další diagnostika se závěrem akutní promyelocytární leukémie. Diagnóza byla Matějovi sdělena lékařem za přítomnosti jeho rodičů. Bylo mu nastíněno, co ho v nejbližší době 45 čeká. Od sdělení diagnózy celý den s nikým nemluvil. Matěje i rodinu navštívil psycholog, který s nimi vedl dlouhý rozhovor. Další den se již Matěj začal zajímat o to, co bude dál. Chce co nejvíce informací. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: nedostatek informací  Výživa a metabolismus Doma prý jedl téměř všechno, na obědy chodil ve škole. Většinou má během dne 4 – 5 jídel, z toho alespoň jedno teplé. Jí střední porce. Snaží se stravovat zdravě, ale občas zajde i do rychlého občerstvení. Pitný režim prý vždy dodržoval, za den vypil 2 litry určitě. Zde má zatím dietu racionální, postupně se začne seznamovat s nízkobakteriální stravou. Za poslední měsíc jedl méně a zhubl 3 kg, prý neměl chuť k jídlu, stále ho bolelo v krku a celkově mu nebylo dobře. Nyní je subfebrilní 37,6 °C. Druhý den má zavedený PŽK v loketní jamce LHK. Použitá měřící technika: Body mass index 21 – normální nutriční skóre 2 – střední riziko (příloha B) hodnocení dle Madonna 0 - není bolest ani reakce v okolí (příloha C). Norton skóre - 36 bodů, není nutná žádná intervence (příloha D). Ošetřovatelský problém: pacient je subfebrilní, má zavedený PŽK  Vylučování Doma se vyprazdňuje pravidelně bez problémů 1x denně. Stolici má formovanou bez příměsí. Močení je také bez dysurických potíží. V nemocnici s vyprazdňováním potíže nemá. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0  Aktivita – cvičení Matějův největší koníček je fotbal, který hraje již 10 let a velice ho baví. V posledních dvou měsících však na tréninku nebyl. Teď kromě rodičů, sestry a nejbližší rodiny o jeho diagnóze nikdo neví – Matěj si to tak zatím přeje. O dalších koníčcích se nechce 46 bavit, prý je to teď stejně jedno. Jeho budoucnost je teď podle něj pouze nemocniční pokoj. Použitá měřící technika: ADL - Barthelův test základních všedních činností 100 bodů – nezávislý (příloha E). Ošetřovatelský problém: strach z budoucnosti  Spánek – odpočinek Doma neměl se spánkem žádné potíže. Spát chodil kolem 22 hodiny a vstával ve všední dny v 7 hodin, o víkendech si rád pospal. Po probuzení se cítil odpočinutý. Doma spí v pokoji sám, proto je rád, že je i zde sám na pokoji. Tč. těžko usíná, prý musí stále myslet na to, co bude a co ho čeká. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: nemůže usnout, strach z budoucnosti  Vnímání – poznávání Veškeré smysly má v pořádku, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Informace přijímá, postupně se seznamuje s plánovanou léčbou a s nutností zavést CŽK, úpravou stravy a s tím jaké důsledky vyplývají z Matějovy diagnózy. Použitá měřící technika: GCS - Glasgow coma scale – 15 bodů plně při vědomí (příloha F) VAS - vizuální analogová škála - žádná bolest. (příloha G) Ošetřovatelský problém: 0  Sebepojetí – vnímání sebe sama Říká o sobě, že je pohodář, ale teď se v pohodě necítí. Studuje 3. ročník střední školy elektrotechnické. Neví, jak to teď se školou bude. Dnes prý má matka schůzku s ředitelem, aby se domluvili na dalším postupu. Matějovi je jasné, že se teď do školy nějakou dobu nepodívá. Má vypnutý mobilní telefon, prý nechce teď s nikým z venku mluvit, nechce být litován. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: strach z budoucnosti 47  Role – mezilidské vztahy Bydlí v rodinném domě nedaleko Plzně. S rodiči vychází dobře, chodí za ním na návštěvy. Sestra Jana za ním ještě nebyla, nechtěl zatím nikoho mimo rodičů vidět. Sestra by dnes měla přijet z Prahy, kde studuje. Má strach z toho, jak to sestra vezme. Nikdy nechtěl dělat rodině starosti a teď se tak děje. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: strach  Sexualita – reprodukční systém Přítelkyni nyní nemá. Jednou by chtěl mít rodinu. O kryokonzervaci spermií před zahájením chemoterapie ještě informován nebyl. Informace Matějovi podává ošetřující lékař postupně ve spolupráci s psychologem. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: nedostatek informací  Stres – tolerance, zvládání Matěj si ještě plně neuvědomuje všechna úskalí, která přináší jeho diagnóza. Po rozchodu s přítelkyní začal kouřit, nyní již tři týdny nekouří, jinak kouřil asi 2 měsíce krabičku týdně. Když měl doma problémy, pomáhalo mu běhání. Zde má zatím sklony se uzavírat do sebe. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0  Víra – životní hodnoty Matěj je ateista, sice je prý křtěný, ale v konkrétního Boha nevěří. V životě je prý nejdůležitější zdraví. Chtěl by, aby léčba zabrala a on se vyléčil. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0  Jiné Jiné další informace pacient neudává. 48 3.6 Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II. Přehled diagnóz je seřazených podle pacientových priorit a rozdělených na aktuální a potencionální.  Deficit znalostí 00126 - spojený s novou situací plynoucí ze základní diagnózy Určující znaky: - hovoří o nedostatečné znalosti Související faktory: - nedostatek orientace v nové, problematické záležitosti - neobeznámenost se zdroji informací  Strach z budoucnosti 00148 Určující znaky: - má předtuchy - identifikace objektu, který strach vyvolává - únikové nebo útočné chování Související faktory: - pacient není obeznámen s prostředím a novými zážitky - přirozený zdroj strachu v souvislosti s nepříznivou diagnózou  Porušený spánek 00095 Určující znaky: - usínání mu trvá více než 30 minut - ze spánku se probouzí o hodně dříve, než je optimální - stěžuje si na potíže s usínáním - nespokojenost se spánkem Související faktory: - přemítání před spaním o své nemoci - přemýšlení o domově - neznámé zařízení místa ke spánku - hluk, nedostatek soukromí ke spánku 49  Hypertermie 00007 Určující znaky: - tělesná teplota zvýšená nad normu – nad 37°C - pokožka pacienta teplá na dotek Související faktory: - onemocnění - zvýšený metabolismus  Riziko infekce 00004 Určující znaky: - invazivní procedury – PŽK - nedostatečný sekundární ochranný systém (leukopenie) - imunosuprese 3.6.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy  Deficit znalostí 00126 - spojený s novou situací plynoucí ze základní diagnózy Určující znaky: - hovoří o nedostatečné znalosti Související faktory: - nedostatek orientace v nové, problematické záležitosti - neobeznámenost se zdroji informací Priorita: střední Cíl dlouhodobý: pacient má dostatek informací o komplexní problematice spojené s jeho diagnózou, aktivně spolupracuje – do měsíce Cíl krátkodobý: pacient ví, co ho čeká v nejbližších dnech – do 3 dnů Výsledná kritéria: - pacient verbalizuje dostatek informací v oblasti blízké budoucnosti – do 2 dnů - pacient chápe význam jednotlivých vyšetření – do 1 dne - pacient chápe postupy plánované léčby – do 1 dne - pacient odpovídá správně na cílené dotazy – do 1 dne Plán intervencí: - zajisti dostatek času a vhodné místo, kde bude prováděna edukace, vždy – sestra, lékař (1) 50 - zjisti úroveň informovanosti pacienta, do 1 dne – sestra (2) - používej jasné formulace, nepoužívej odbornou terminologii, které pacient nerozumí, vždy – sestra, lékař (3) - podávej informace v rámci své kompetence, vždy – sestra (4) - dej pacientovi prostor na kladení otázek, denně – sestra, lékař (5) - ujišťuj se zpětnými dotazy, zda pacient problematice správně porozuměl, vždy – sestra, lékař (6) - zodpověz všechny dotazy pacienta, vždy – sestra, lékař (7) - dej k dispozici pacientovi i rodičům příslušnou literaturu, do 2 dnů – sestra, lékař (8) Realizace: 23. - 25. 7. 2012 Po sdělení diagnózy Matěj až do večera mimo lékaře a psychologa s nikým nemluvil. Další den se již začal zajímat o to, co ho čeká. Společný rozhovor jsme vedli na jeho pokoji, kde byl sám a bylo zde zajištěné soukromí a klid. Neformálním rozhovorem jsem s Matějem probírala, co ví o této nemoci a zda ví o někom, kdo má či měl leukémii. Celkový rozsah jeho povědomí o této problematice je minimální. Na otázku, co je leukémie, odpověděl, že je to rakovina krve a že na rakovinu se umírá. Domluvili jsme se Matějem, že je teď důležité soustředit se na nejbližší dny, kdy se bude nasazovat vhodná léčba, bude se mu zavádět CŽK, musí se seznámit s novými režimy, ale hlavně bude přeložen do FN Motol, kde je centralizace dětských pacientů s AML. Denně za Matějem dochází rodiče, všichni společně s lékařem probírají, jak budou probíhat nejbližší dny. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně. Pacient je seznámen s tím, co ho čeká v nejbližších dnech a týdnech. Umí popsat, co zahrnuje začátek jeho léčby, ale zdaleka nezná komplexní problematiku, která je spjata s jeho diagnózou. Proto je na místě neustálá průběžná edukace ve všech oblastech týkajících se léčebného postupu, jako je chemoterapie, radioterapie, dietoterapie, ale také péče o CŽK, komplikace a nežádoucí účinky léčby. V ošetřovatelských intervencích číslo 3, 4, 5, 6, 7 se musí i nadále pokračovat.  Strach z budoucnosti 00148 Určující znaky: - má předtuchy - identifikace objektu, který strach vyvolává 51 - únikové nebo útočné chování Související faktory: - pacient není obeznámen s prostředím a novými zážitky - přirozený zdroj strachu v souvislosti s nepříznivou diagnózou Priorita: střední Dlouhodobý cíl: zmírnit, až odstranit známky strachu – do měsíce Krátkodobý cíl: pacient hovoří o svém strachu, spolupracuje – do 4 dnů Výsledná kritéria: - pacient dokáže rozpoznat předmět strachu a mluvit o něm – do 3 dnů - pacient zná potřebné informace – do 3 dnů - pacient zná alespoň jednu relaxační metodu – do 2 dnů - pacient ví, že v případě nutnosti může kontaktovat sestru – do 1 dne - pacient ví o možnostech farmakologické podpory – do 1 dne Plán intervencí: - zjisti příčinu strachu, do 1 dne – sestra (1) - získej důvěru pacienta, aby spontánně vyjadřoval své pocity, vždy – sestra, lékař (2) - podporuj pacienta, ale nedávej zbytečné naděje, vždy – sestra, lékař (3) - aktivně naslouchej pacientovým obavám, denně – sestra (4) - poskytni dostatek informací, do 3 dnů – sestra (5) - pátrej po projevech deprese, vždy – sestra (6) - seznam pacienta s některou relaxační techniku, do 2 dnů – sestra (7) - podávej léky podle indikace lékaře, denně – sestra (8) Realizace: 23. - 25. 7. 2012 S pacientem jsme konkretizovali jeho strach, pojmenovali jsme ho. Matěj se bojí toho, že nezvládne všechna úskalí léčby, jako např. nauzeu, zvracení, alopecii, bolest, ale také se bojí samotné smrti. Hledali jsme něco, při čem si Matěj odpočine. Nějakou činnost, při které nemusí na nic myslet a pouze relaxuje. Při vyprávění o domě a jeho denních rituálech se Matěj často zmiňoval o poslouchání hudby, proto jsem mu z oddělení zapůjčila notebook a mp3 přehrávač, do kterého si stáhl oblíbenou hudbu. Rodiče mu přinesli i učení, aby myslel i na něco jiného. 52 Hodnocení: Cíl splněn částečně. Pacient je schopen o svých obavách mluvit, naučil se částečně relaxovat, ale strachu z toho, co přinese budoucnost se pochopitelně nezbavil. Doporučuji pokračovat v navržených intervencích číslo 3, 4, 6, 8.  Porušený spánek 00095 Určující znaky: - usínání mu trvá více než 30 minut - ze spánku se probouzí o hodně dříve, než je optimální - stěžuje si na potíže s usínáním - nespokojenost se spánkem Související faktory: - přemítání před spaním o své nemoci - přemýšlení o domově - neznámé zařízení místa ke spánku - hluk, nedostatek soukromí ke spánku Priorita: střední Dlouhodobý cíl: pacient spí alespoň 6 hodin bez probuzení, po spánku se cítí odpočatý – do 3 týdnů Krátkodobý cíl: pacient bude mít zlepšenou kvalitu a délku spánku – do 4 dnů Výsledná kritéria: - pacient se probudí maximálně 1x ze noc a po té opět usne – do 3 dnů - pacient spí alespoň 6 hodin bez probuzení – do 3 dnů - pacient usíná do 30 minut po uložení na lůžko – do 2 dnů - pacient se po probuzení cítí odpočatý – do 2 dnů Plán intervencí: - zjisti od pacienta příčiny poruch spánku, do 3 hodin – sestra (1) - zjisti od pacienta jaké má rituály před spánkem, kdy chodí spát, do 3 hodin – sestra (2) - zajisti klidné, příjemné prostředí, dle možnosti tmu, denně – sestra, ošetřovatelka (3) - vyslechni subjektivní potíže pacienta, vždy – sestra (4) - umožni pacientovi provádět rituály před spánkem, denně – sestra, ošetřovatelka (5) 53 - adekvátně pacienta přes den zaměstnej, denně – sestra (6) - nepodávej pacientovi před spaním těžká jídla a sniž příjem tekutin, denně – sestra (7) Realizace: 23. - 25. 7. 2012 Vyslechla jsem pacientovi stížnosti na spánek. Zjistila jsem spánkový režim, který probíhal v domácím prostředí. Matěj chodí spát kolem 22. hodiny, před spaním poslouchá hudbu nebo si čte. Usíná při otevřeném okně nebo si alespoň řádně vyvětrá. Ke spánku potřebuje úplnou tmu. Tyto rituály jsem se snažila zajistit i v nemocnici. K tomu jsem se snažila pacienta přes den aktivizovat, aby během dne nespal nebo alespoň minimálně. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně. Matěj nemůže stále občas usnout nebo se naopak několikrát probudí. Prý musí myslet na to, co bude dál. Navrhuji pokračovat v zavedených intervencích číslo 3, 4, 5, 6, 7 a poskytovat Matějovi dostatek informací, aby se zbavil nejistoty a strachu.  Hypertermie 00007 Určující znaky: - tělesná teplota zvýšená nad normu – nad 37°C - pokožka pacienta teplá na dotek Související faktory: - onemocnění - zvýšený metabolismus Priorita: střední Dlouhodobý cíl: pacient má teplotu v normálním rozmezí – do 3 dnů Krátkodobý cíl: pacientovu teplotu se daří srazit na alespoň na 6 hodin – do 1 dne Výsledná kritéria: - pacient je informován o způsobech snižování horečky – do 3 hodin - pacient je informován o možných komplikacích hypertermie – do 3 dne - pacient si je vědom nutnosti zvýšit příjem tělesných tekutin v době horečky – 2 hodin - pacient zná správný způsob měření tělesné teploty – do 1 hodiny 54 Plán intervencí: - kontroluj tělesnou teplotu alespoň po 3 hodinách a zaznamenej do dokumentace, denně – sestra (1) - kontroluj vhodnost oblečení pacienta, denně – sestra (2) - používej fyzikální metody chlazení, vždy při horečce – sestra (3) - dohlédni na zvýšený příjem tekutin, vždy – sestra (4) - dohlédni na správný způsob měření teploty, vždy – sestra, ošetřovatelka (5) - podávej antipyretika dle ordinace lékaře, denně – sestra (6) - informuj pacienta o možných komplikacích hypertermie, do 1 dne – sestra, lékař (7) Realizace: 23. - 25. 7. 2012 U pacienta jsem měřila tělesnou teplotu po 3 hodinách. Používala jsem metodu fyzikálního chlazení, konkrétně jsem aplikovala infuzi přes led. Kontrolovala jsem, zda má Matěj vhodné, čisté a suché oblečení. Sledovala jsem příjem i výdej tekutin, který byl dostatečný. Při tělesné teplotě nad 38.0°C jsem podala antipyretikum dle ordinace lékaře – Perfalgan 0,5 g i.v. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně. Pacient je stále subfebrilní, proto doporučuji pokračovat v intervencích číslo 1, 2, 4, 5, 6. 3.6.3 Potencionální ošetřovatelské diagnózy  Riziko infekce 00004 Určující znaky: - invazivní procedury – PŽK - nedostatečný sekundární ochranný systém (leukopenie) - imunosuprese Priorita: nízká Dlouhodobý cíl: infekce nevznikne – po celou dobu hospitalizace Krátkodobý cíl: pacient zná možné riziko vzniku infekce a umí rozpoznat počínající známky infekce – do 48 hodin Plán intervencí: - informuj pacienta o možnosti vzniku infekce, do 2 hodin – sestra (1) 55 - kontroluj okolí vpichu PŽK a jeho funkčnost, denně – sestra (2) - postupuj při práci s PŽK asepticky, vždy – sestra (3) - hodnoť známky infekce dle Madonna, denně – sestra (4) Realizace 23. - 25. 7. 2012: Při práci s PŽK jsem postupovala asepticky. Každý den probíhalo hodnocení místa vpichu a okolí podle Madonnovi stupnice, vyhodnocení bylo zapsáno do dokumentace. Hodnocení: Cíl byl splněn známky infekce nebyly zaznamenány. 3.7 Celkové zhodnocení ošetřovatelské péče Během hospitalizace došlo k potvrzení závažného onemocnění. Diagnózu přijal Matěj statečně. Seznamuje se postupně za podpory rodiny, lékařů i ošetřovatelského personálu se všemi informacemi, které jsou spojeny s AML. Samotnou hospitalizaci v nemocnici snáší dobře. Během ošetřování se nám podařilo navázat přátelský vztah, díky kterému byla veškerá komunikace usnadněna. Matěj je teprve na začátku celého léčebného procesu. Nyní je nejdůležitější psychická podpora okolí. Je důležité, aby cítil podporu a neměl pocit osamělosti. Psychický stav pacienta je příznivý vzhledem k okolnostem, kterým byl za poslední dny vystaven. Stále se však ještě seznamuje se všemi skutečnostmi, které ho čekají. Po celou dobu dosavadní péče se snažil Matěj spolupracovat, díky tomu bylo plnění intervencí usnadněno a ošetřovatelských cílů bylo většinou dosaženo alespoň částečně. V některých oblastech se musí v zavedených intervencích nadále pokračovat. Jedná se především o deficit znalostí, strachu z budoucnosti a porušeném spánku. Pacient byl s péčí spokojen a jeho bio-psycho-sociální potřeby byly uspokojovány. Komunikace s pacientem a celková péče o něj pro mě byla velice zajímavá a přínosná. Jsem za tuto zkušenost velice vděčná. Sám Matěj je s péčí také spokojený, stejně tak jeho rodina. Podle lékaře se ještě určitě dostaví změna v Matějově psychice a celkovému přístupu k léčbě a samotné hospitalizaci. Zatím je zde krátce a se vším se ještě seznamuje. Lékaři jsou zatím přístupem Matěje i s jeho péčí spokojeni. 56 3.8 Doporučení pro praxi AML je závažné, život ohrožující onemocnění, které vyžaduje náročnou, dlouhodobou léčbu. Pacient je dlouhodobě vytržen z běžného života a je znatelně omezen v mnoha oblastech. Díky tomu je zhoršena kvalita jeho života ze strany fyzické, psychické i sociální. Léčba je dlouhodobá a velice agresivní. Na základě získaných informací a závěrů ke kterým bylo dosaženo v této práci byla vypracována tato doporučení pro praxi. Doporučení pro management: - vytvoření edukačních materiálů po pacienta a rodinu na témata spojená s leukémií – péče o CŽK, nízkobakteriální strava, léčebné postupy aj., - podpora specializačního vzdělání pro sestry např. v oblastech intenzivní péče o dětské pacienty, - spolupráce s nadačními fondy (příloha H). Doporučení ošetřovatelskému personálu: - komunikovat s pacientem, motivovat, ale nevzbuzovat zbytečné naděje, - přísné dodržování standardů oddělení, - empatie je důležitá, ale stále si udržovat profesionální odstup, - zajištění kontaktu pacienta s okolním, rodinou např. internet – Skype, - naučit se zvládat případnou agresivitu dítěte či rodiny. Doporučení pro rodinu - pozitivně motivovat, chválit a trávit společný čas s dítětem, - nedávat před dítětem znát přehnané obavy o jeho osudu, - aktivně spolupracovat s psychologem, - dodržovat léčebné postupy. 57 ZÁVĚR Tato práce byla vypracována ve snaze přiblížit problematiku dětského onkologického pacienta nejen studentům zdravotnických oborů, ale také všeobecným sestrám, které s dětmi běžně nepracují. Hlavním cílem bakalářské práce bylo vytvoření návrhu ošetřovatelského procesu u konkrétního dětského pacienta s AML. Ošetřovatelský proces je vypracován v praktické části bakalářské práce. K vypracování ošetřovatelských diagnóz bylo využito NANDA taxonomie II. Dále byla pro tuto práci vypracována informační brožura Režimová opatření u dětí po transplantaci kmenových buněk krvetvorby. Tato brožura byla vytvořena s cílem seznámit rodiče s následnými opatřeními, které je nutné u dítěte dodržovat i v domácí péči. Doufám, že díky ucelené sumarizaci informací bude zajištěna lepší péče o dítě v domácím prostředí a sníží se tak rizika vzniku možných komplikací. 58 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAM, Z. et al., 2008. Hematologie přehled maligních hematologických nemocí. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2502-4. BURJANINOVÁ, T. et al., 2006. Prenatal origin of childhood AML occurs less frequently than in childhood ALL. BMC Cancer. 6,100. doi: 10.1186/1471-2407-6-100 FENDRYCHOVÁ, J., A. ZOUHAROVÁ a M. VACUŠKOVÁ, a2005. Ošetřovatelské diagnózy v pediatrii. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80-7013-432-1. FENDRYCHOVÁ, J., M. KLIMOVIČ et al., b2005. Péče o kriticky nemocné dítě. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80-7013-427-5. INDRÁK, K. a M. HECZKO, 2001. S novou WHO klasifikací myeloidních neoplazií do nového tisíciletí. Volně zpracováno podle: The World Health Organization of Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoetic and Lymfoid Tissues. In Annals of Oncology. 10, 1999. 1419-1432. Zdravotnické noviny mf., příloha LL 03/2001. KOLEKTIV AUTORŮ, 2008. Výkladový ošetřovatelský slovník. Praha: Grada. ISBN: 978-80-247-2240-5. KRAHULOVÁ, M., a J. VORLÍČEK, 1998. Akutní leukémie. 1.vyd. Brno: Masarykova universita. ISBN 80-210-1783-X. MAREČKOVÁ, J., 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1399-3. MAYER, J., J. STARÝ, 2002. Leukemie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-7169-991-8. 59 MUNTAU, A., C., 2009. Pediatrie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2525-3 NĚMCOVÁ, J. et al., 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-904955-5-5. PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1211-3. PLEVOVÁ, I., R. SLOWIK, 2010. Komunikace s dětským pacientem. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2968-8. STAŇKOVÁ, M., 2009. České ošetřovatelství 4 – Jak provádět ošetřovatelský proces. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80-7013-283-3. STARÝ, J., F. ZAHÁLKA et al., 2002. Treatment of Czech Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report of the Czech Working group for Pediatric Hematology. Medical and Pediatric Oncology. 39., 125-127. DOI: 10.1002/mpo 1371. ŠRÁMKOVÁ, L., 2006. Dětská leukémie – Průvodce pro rodiče. 1. vyd. Praha: Občanské sdružení Haima. ISBN 80-239-8904-9. ŠTĚRBA, J. et al., 2008. Podpůrná péče v dětské onkologii. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-483- 2. TRACHTOVÁ, E. et al., 2010. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80-7013-324-4. TUBERGEN, D., G., 2007. Acute Myelogenous Leukemia. In: KLIEGMAN, R., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 18.ed. Philadelphia: Saunders, s.2120-2122. ISBN 978- 1-4160-2450-7. 60 VOKURKA, S. et al., 2005. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-299-4. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ, 2012. Klinická onkologie pro sestry. 2. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3742-3. WILHELM, Z. et al., 2004. Výživa v onkologii. 2. Vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 80-7013-410-0. Elektronické zdroje Acute myeloid leukemia [online]. American Cancer Society. [cit. 20.2.2013]. Dostupné z: http://www.cancer.org/cancer/leukemia-acutemyeloidaml Acute myeloid leukemia [online]. Cure Search for Children’s Cancer. [cit. 15.2.2013]. Dostupné z: http://www.curesearch.org/Acute-Myeloid-Lekemia-in-Children Leukémie [online]. Vitalion [cit.6.1.2013]. Dostupné z: http://nemoci.vitalion.cz/leukemie/ 61 SEZNAM PŘÍLOH A – Nízkobakteriální strava ……………………………………………………….......... I B – Nutriční skóre ………………………………………………………………….… IV C – Hodnocení dle Madonna – riziko infekčních komplikací u PŽK a CŽK …………. V D – Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové ……………………………….. VI E – ADL – Barthelův test základních všedních činností ………………………….… VII F – GCS – Glasgow coma scale ……………………………………………………… IX G – VAS – vizuální analogová škála ………………………………………………….. X H – Nadační fondy ………..………………………………………………………….. XI CH – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce ……………………………………………………………… XIII I Příloha A Nízkobakteriální strava Vhodné = doporučené potraviny Nedoporučené potraviny Maso Všechny druhy masa i párky předem tepelně zpracovaných Maso Syrové nebo polosyrové maso (např. „medium steak, tatarský biftek, roast-beef) Masné výrobky Šunka - všechny druhy zatavené (vakuově balená) Průmyslově vyráběné salámy - (vakuově balené) Pasterizované masné výrobky - teplem konzervované (např. paštiky) Masné výrobky splňující předchozí kriteria i s obsahem zeleniny, žampionů a kořeněné. Masné výrobky Šunka - uzená, sušená, čerstvě nakrájené v obchodě. Nezatavené salámy. Masné výrobky s ořechy (např. pistáciovými). Syrové mastné výrobky sušené, nebo uzené (např. čajovka). Rosol, aspik Masové saláty s majonézou (např. vlašský, pařížský salát). Ryby a mořské plody Všechny druhy ryb - vařené nebo pečené ryby v konzervě Ryby a mořské plody Syrové nebo polosyrové ryby. Rybí výrobky (např. sushi, uzené ryby, všechny rybí saláty, mušle, sépie, šneci, humr, langusty, krabi, garnáty, uzené ryby) Všechny nekonzervované rybí produkty. Vlastně připravené vývary z masa nebo kostí, polévky ze sáčku (min. doba vaření 6min) Bujón s vajíčkem, instanční polévky (zalévají se pouze horkou vodou) Vajíčka Uvařené nebo upečené (koláče, knedlík, fašírka) Majonéza z obchodu pasterizovaná ve sklenici (po otevření nutno spotřebovat do 48 hod.) Vajíčka Syrová nebo nedopečená vajíčka např. na měkko Jídla, které obsahují syrové vajíčka – Tiramisu, domácí majonéza. Mléko a mléčné výrobky Pasterizované a tepelně zpracované výrobky – šlehačka, kysaná smetana, kravské mléko, míchané mléčné nápoje, trvanlivé jogurty Průmyslově vyrobený nebo čerstvě připravený pudink Balený termizovaný tvaroh Zmrzlina vanilková, čokoládová-, balená Vodové zmrzliny, tříště - pouze balená. Mléko a mléčné výrobky Nepasterizované mléko, zákyska, Kefír, biojogurt, probiotické jogurty (např. Actimel) Točená a kopečková zmrzlina II Vhodné = doporučené potraviny Nedoporučené potraviny Sýry Čerstvě krájený plátkový nebo strouhaný tvrdý sýr např. Gouda, Emmental, Eidam, Madeland pouze (vakuově balený). Tavené sýry bez papriky, ořechů, koření. Olomoucké syrečky bez kmínu (vakuově balené). Kozí, ovčí sýry - pouze vakuově balené. Sýry Kozí, ovčí sýry, tepelně neupravené sýry Plesnivé sýry (Camembert, Gorgonzola, Niva). Sýrové saláty. Parmazán. Sýry s obsahem papriky, ořechů, koření. Zelenina Čerstvá zelenina, kterou lze oloupat (např. mrkev, kedlubny apod.). Všechny formy vařené zeleniny (i zmražené nebo z konzerv). Zelenina Syrová zelenina, kterou nelze oloupat (např. květák, salát). Lusková zelenina. Tuky/oleje máslo nebo sádlo bez dalších přísad (např. jablka, cibule, koření), máslo a margarin v malém balení. Stolní olej, olivový olej (vylisovaný i za studena). Rostlinné tuky – např. margarín. Průmyslově vyráběny dressingy. Tuky/oleje Výrobky z másla nebo sádla s přísadou přísad (např. jablka, cibule, koření),sladké máslo z buráků, máslo vyráběné z nepasterizovaného mléka. Majonéza, různé omáčky – remuláda včetně průmyslově vyrobené. Brambory Vařené brambory, bramborová kaše, bramborové knedlíky průmyslově vyráběné a vakuově balené bez přísady (např. hrachu, koření, slaniny). Hranolky, krokety, bramborák. Brambory Bramborový salát s majonézou, všechny průmyslově vyráběné saláty. Výrobky z brambor, např. brambůrky. Ovoce Všechny druhy čerstvého ovoce, které lze oloupat (např. banány, hrušky, pomeranče, melouny apod.). Všechny formy zavařeného ovoce (ze sklenic nebo konzerv). Ovoce Syrové ovoce, které nelze oloupat (třešně, hrozny, jahody, maliny aj.). Ovocné saláty, sušené ovoce (meruňky, křížaly), rozinky. Ořechy a semínka. Vajíčka Pouze vařená a to po dobu 8-10 min. Omeleta, palačinky musí být řádně tepelně zpracovány. Vajíčka Syrová vajíčka, polévky nebo omáčky se zamíchaným vajíčkem. Našlehaný sníh ze syrového vajíčka v pudingu. Výrobky z mouky, rýže, těstoviny Všechny druhy po řádném povaření. Krupice, kroupy, mouka, pudingový prášek, škrob, cornflakes. Výrobky z mouky, rýže, těstoviny Více zrnné kaše bez tepelné úpravy, müsli, mysli tyčinky, různá zrna. Ovesné vločky pokud nebyly uvařené. Saláty s rýží nebo těstovinami a majonézou. III Vhodné = doporučené potraviny Nedoporučené potraviny Koření Sůl a pepř porcovaný. Hořčice a kečup porcovaný a balený, ocet. Koření a byliny (i v mraženém stavu), ale pouze pokud byly spolu s jídlem tepelně uvařené. Průmyslově vyráběné omáčky ke grilování a dressingy. Koření Čerstvé a sušené byliny. Kapary, zelený pepř, čerstvý česnek, syrová cibule. Domácí omáčky ke grilování a dressingy, citronády. Nápoje Čerstvě připravená káva, čaj, ledový čaj. Průmyslově vyráběny ovocné a zeleninové šťávy, ledový čaj. Minerální vody, Cola. Nápoje Točené nápoje. Sypané čaje. Přirozeně zakalené ovocné šťávy. Cukr a sladkosti Cukr, hroznový cukr, umělé sladidlo, marmeláda, džem, želé, průmyslově vyráběný med a sirupy. Čokoládové a oříškové nátěry na chleba, nugátové polevy. Želatinové bonbóny a bonbóny s i bez náplně, koláče a buchty z vlastní výroby dostatečně upečené, pudingy. Cukr a sladkosti Marcipán, pralinky. Poleva z cukru, kandované ovoce, pražené mandle. Prodávané zákusky a dorty. Zdroj: ŠTĚRBA et. al., 2008, s. 237 - 239 IV Příloha B Nutriční skóre Zdroj: Dotazník hodnocení nutričního rizika u dětí 1- 19 let. Nutricia, 2012. V Příloha C Hodnocení dle Madonna - riziko infekčních komplikací u PŽK a CŽK stupeň: 0 - Není bolest ani reakce v okolí I - Pouze bolest, není reakce v okolí II - Bolest a zarudnutí III - Bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly IV - Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly Zdroj: Podávání injekcí intravenózně [online]. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola Hradec Králové [cit. 15.3.2013]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/files/ivaplikace.pdf VI Příloha D Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové Pohyblivost Inkontinence úplná 4 není 4 částečně omezená 3 občas 3 velmi omezená 2 převážně moč 2 žádná 1 moč + stolice 1 NEBEZPEČÍ DEKUBITŮ VZNIKÁ PŘI 25 BODECH A MÉNĚ Zdroj: Posouzení rizika vzniku dekubitů [online]. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola Hradec Králové [cit. 15.3.2013]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/media/p5821.pdf Schopnost spolupráce věk Stav pokožky Každé další onemocnění Fyzický stav Stav vědomí Aktivita Úplná 4 < 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 chodí 4 Malá 3 < 30 3 alergie 3 DM, anemie 3 zhoršený 3 apatický 3 doprovod 3 částečná 2 < 60 2 vlhká 2 kachexie, ucpávání tepen 2 špatný 2 zmatený 2 sedačka 2 Žádná 1 > 60 1 suchá 1 obezita, karcinom 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 leží 1 VII Příloha E ADL - Barthelův test základních všedních činností činnost provedení činnosti bodové skóre najedení, napití samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 Oblékání samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 Koupání samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 osobní hygiena samostatně nebo s pomocí neprovede 5 0 kontinence moči plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní 10 5 0 kontinence stolice plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní 10 5 0 použití WC samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 VIII činnost provedení činnosti bodové skóre přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede 15 10 5 0 chůze po rovině samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede 15 10 5 0 chůze po schodech samostatně bez pomoci s pomocí neprovede 10 5 0 Hodnocení: 0-40 bodů vysoce závislý 45-60 bodů závislost středního stupně 65-95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý Zdroj: Zhodnocení stupně závislosti základních všedních činností ADL [online]. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola Hradec Králové [cit. 15.3.2013]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/media/p5811.pdf IX Příloha F GCS - Glasgow coma scale otevření očí spontánně na oslovení na bolestivý podnět bez reakce 4 body 3 body 2 body 1 body nejlepší slovní odpověď plně orientován zmatená nepřiměřená nesrozumitelná bez odpovědi 5 bodů 4 bodů 3 bodů 2 bodů 1 bodů nejlepší motorická odpověď adekvátní na slovní na slovní příkaz adekvátní na bolestivý podnět úhyb flexe na bolestivý podnět extenze na bolestivý podnět bez odpovědi 6 bodů 5 bodů 4 bodů 3 bodů 2 bodů 1 bodů Hodnocení: 12 – 9 bodů střední porucha vědomí < 8 – závažná porucha vědomí Zdroj: FENDRYCHOVÁ, b2005, s. 82 X Příloha G VAS - vizuální analogová škála Zdroj: Vizuální analogová škála bolesti [online]. ]. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola Hradec Králové [cit. 15.3.2013]. Dostupné: http://ose.zshk.cz/media/p5835.pdf XI Příloha H Nadační fondy Kapka naděje Jde o nadační fond pro pomoc nemocným dětem především s poruchou krvetvorby dále pak nádorovým onemocněním a pro děti, jejichž onemocnění vyžaduje transplantaci kostní dřeně (www.kapkanadeje.cz). HAIMA CZ, o.s Jedná se o nadační sdružení pro pomoc dětem s hematoonkologickým a onkologickým onemocněním. Sdružuje občany bez rozdílu věku, národnosti, víry či profese k aktivní pomoci dětem s onemocněním krvetvorby či onkologickým onemocněním na Klinice dětské hematoonkologie a onkologie FN Motol. Fungují samostatné skupiny v Praze, brně, Olomouci, Ostravě, Plzni i Českých Budějovicích (www.haima.cz). Národ dětem Nadace byla zřízena za účelem humanitní pomoci nemocným dětem hospitalizovaným na Klinice dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol (www.naroddetem.cz). Donor Je dobrovolný a nevládní nadační fond. Jedná se o neziskové sdružení občanů i právnických osob. Poskytuje podporu a psychosociální pomoc pacientům po transplantaci kmenových buněk krvetvorby či závažných a chronických onemocnění. Dále poskytuje pomoc rodinám pacientů a zdravotnickému personálu (www.donor.cz). XII Krtek Jde o nadační fond dětské onkologie, který podporuje práci lékařů a zdravotníků Kliniky dětské onkologie FN Brno. Hlavní prioritou fondu je zkvalitnění a zpříjemnění pobytu dětí v nemocnici v průběhu celé léčby (www.krtek-nf.cz). Dobrý anděl Tento projekt pomáhá pravidelnými měsíčními příspěvky rodinám s dětmi, kde někdo z rodiny onemocněl rakovinou a díky tomu se rodina dostala do finanční nouze (www.dobryandel.cz). XIII Příloha CH Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem získala údaje a podklady použité ke zpracování bakalářské práce čerpala v rámci studia. V Praze 25. 3. 2013 Podpis