VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KOLENNÍHO KLOUBU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE VEKRBAUEROVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: Bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. 3. 2013 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat PhDr. Ivaně Jahodové za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady a připomínky, které mi byly při zpracování přínosem. ABSTRAKT VEKRBAUEROVÁ, Lucie. Ošetřovatelský proces u pacienta s totální endoprotézou kolenního kloubu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 2013. 63 s. Téma bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s totální endoprotézou kolenního kloubu. Práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. V teoretické části jsou popsané onemocnění, které vedou k náhradě kloubu, vyšetření, léčba, komplikace. Dále práce popisuje historii a typy endoprotéz, předoperační péči a další důležitou částí je i rehabilitace. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem, rozpracováním jeho složek, dále stanovení diagnóz, realizací a hodnocením. Model byl zvolen dle Marjory Gordon. Další důležitou složkou praktické části je kompletní anamnéza pacientky. Klíčová slova Bolest. Gonartróza. Kolenní kloub. Rehabilitace. Totální endoprotéza. ABSTRAKT VEKRBAUEROVÁ, Lucie. Nursing Process for Patients with Total Knee Joint Replacement.The College of Nursing, o.p.s., Degree: Bachelor (Bc.). Tutor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague. 2013. 63 p. The topic of my bachelor thesis is the nursing process for patients with total knee joint replacement. The thesis consists of two parts, theoretical and practical. The theoretical part describes disease that leads to joint replacement, examination, treatment, complications. It also describes the history and types of prosthesis, preoperative care, and other important part is the rehabilitation. The practical part deals with the nursing process, development of components, diagnosis, implementation and evaluation. The model has been chosen according to Marjory Gordon. Another important part is to complete assessment of the patient. Keywords Gonarthrosis. Knee-joint. Pain. Rehabilitation. Total Joint Replacement. OBSAH ÚVOD................................................................................................................. 11 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................ 12 1 NÁHRADA KOLENNÍHO KLOUBU........................................................ 12 1.1 Historie používání náhrad kolenního kloubu........................................ 12 1.2 Indikace k provedení náhrady kolenního kloubu endoprotézou ........... 13 1.2.1 Artróza............................................................................................. 13 1.2.2 Zánětlivá revmatická onemocnění................................................... 14 1.2.3 Poúrazové stavy............................................................................... 14 1.2.4 Systémové poruchy pohybového aparátu........................................ 15 1.2.5 Nádorová onemocnění..................................................................... 15 1.3 Vyšetřovací metody .............................................................................. 17 1.3.1 Anamnéza........................................................................................ 17 1.3.2 Aspekce ........................................................................................... 17 1.3.3 Palpace............................................................................................. 17 1.3.4 Vyšetření pohyblivosti kloubu ........................................................ 18 1.3.5 Rentgenové vyšetření ...................................................................... 18 1.3.6 Ultrasonografické vyšetření ............................................................ 18 1.3.7 Magnetická rezonance..................................................................... 18 1.4 Konzervativní terapie............................................................................ 19 1.4.1 Nefarmakologická terapie ............................................................... 19 1.4.2 Farmakologická terapie ................................................................... 20 1.5 Typy používaných endoprotéz .............................................................. 21 2 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE ............................................................................. 23 2.1 Příprava k operaci ................................................................................. 23 2.2 Předoperační příprava ........................................................................... 23 2.3 Perioperační péče .................................................................................. 24 3 VLASTNÍ OPERAČNÍ VÝKON................................................................. 25 4 POOPERAČNÍ PÉČE .................................................................................. 26 4.1 Bezprostřední pooperační péče ............................................................. 26 4.2 Dlouhodobá pooperační péče................................................................ 27 5 KOMPLIKACE............................................................................................ 29 5.1 Flebotrombóza....................................................................................... 29 5.2 Infekce................................................................................................... 29 5.3 Zlomeniny ............................................................................................. 30 5.4 Instabilita............................................................................................... 31 5.5 Bolest femoropatelárního kloubu.......................................................... 31 5.6 Aseptické uvolnění implantátu.............................................................. 31 6 REHABILITACE PO TEP KOLENNÍHO KLOUBU................................. 33 6.1 Fáze předoperační ................................................................................. 33 6.2 Fáze pooperační časná........................................................................... 34 6.3 Fáze posthospitalizační ......................................................................... 34 6.4 Doporučené cviky na doma................................................................... 35 PRAKTICKÁ ČÁST........................................................................................... 36 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KOLENNÍHO KLOUBU .............................................................. 36 7.1 Nynější onemocnění.............................................................................. 38 7.1.1 Stav při přijetí.................................................................................. 38 7.2 Popis fyzického stavu............................................................................ 39 7.3 Aktivity denního života......................................................................... 41 7.4 Posouzení psychického stavu................................................................ 43 7.4.1 Utřídění informací dle modelu Marjory Gordon............................. 45 7.4.2 Hospitalizace ................................................................................... 48 8 SITUAČNÍ ANALÝZA ............................................................................... 51 8.1 Ošetřovatelské diagnózy- stanoveny dle NANDA taxonomie II.......... 52 8.1.1 Diagnózy aktuální- stanovené 4. den hospitalizace......................... 52 8.1.2 Diagnózy potencionální stanovené 4. den hospitalizace................. 57 9 ZHODNOCENÍ PÉČE ................................................................................. 59 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI................................................................... 60 ZÁVĚR ............................................................................................................... 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................ 62 Seznam použitých zkratek amp. ampule DC dýchací cesty DM diabetes mellitus CT počítačová tomografie i. m. intramuskulárně i. v. intravenózně KCL chlorid draselný mg miligram ml mililitr mmol/ l milimol na litr NMR nukleární magnetická rezonance P puls PAD perorální antidiabetika PTK polední krevní tlak RTG rentgen RTK ranní krevní tlak s. c. subkutánně tbl. tableta TEN tromboembolická nemoc TEP totální endoprotéza TK krevní tlak TT tělesná teplota VTK večerní krevní tlak 11 ÚVOD Pro bakalářskou práci jsme si vybrali pacientku s diagnózou gonatrosa III.- IV. stupně a po totální endoprotéze kolenního kloubu. Totální endoprotéza kolenního kloubu patří mezi nejčastější operace v ortopedii a je po náhradě kyčelního kloubu druhou nejčastější používanou endoprotézou. Náhrada poškozeného kolenního kloubu zaručuje lidem kvalitní život bez zbytečných bolestí, i když s menším pohybovým omezením. Operační technika se úzce konzultuje s vědou, vznikají stálé nové typy endoprotéz vyráběné z kvalitního materiálu. Hlavním cílem je, aby se operace stala co nejmenším zásahem do organismu člověka. Cílem této práce je poukázat na důvody provedení kloubní náhrady, na možné postupy léčení jak konzervativní tak chirurgické, a na důležitost ošetřovatelské a dlouhodobé rehabilitační péče. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické práci jsou popsány indikace k provedení endoprotézy, historie a typy endoprotéz, vyšetření, léčba, předoperační i pooperační péče, komplikace a rehabilitace. Praktická část tvoří tematický celek informací od pacientky, z dokumentace a od dalších členů ošetřovatelského týmu. Při tvorbě ošetřovatelského procesu jsme postupovali dle modelu Marjory Gordon. Diagnózy jsou stanoveny dle NANDA taxonomie II. 12 TEORETICKÁ ČÁST 1 NÁHRADA KOLENNÍHO KLOUBU Náhrada kolenního kloubu je druhou nejčastější používanou endoprotézou. „Možnost náhrady poškozeného kolenního kloubu implantátem znamená pro mnoho lidí na celém světě často jedinou cestou zpět do normálního života bez bolestí a výrazného pohybového omezení. Zejména v poslední době dochází k velkému rozvoji této operační metody, kdy vznikají nové typy endoprotéz vyráběné nejnovějšími technologiemi. Operační technika se zdokonaluje, rozšiřuje se škála kloubního postižení, které lze kloubní náhradou vyřešit “ (VAVŘÍK, 2005, str. 13). 1.1 Historie používání náhrad kolenního kloubu Snaha o operační řešení bolestivé destrukce kolenních kloubů za užití různých materiálů má za sebou dlouhou historii. Nejprve se zkoušela trvanlivost měkkých tkání jako je tuk, fascie, svaly. Zajímavý byl také pokus v roce 1918, kdy Bauer publikoval použití chromované sliznice vepřového močového měchýře. Současnému pojetí kloubních náhrad se přiblížil Campbell v roce 1940, kdy použil kovovou destičku, a konstrukce implantátu začala kopírovat tvar kontaktních ploch kolenního kloubu. Většího rozšíření se tato metoda dočkala na přelomu 50. – 60. let. Jako první skutečná náhrada kolenního kloubu bývá označována Waldiusova závěsová protéza z roku 1957. Pro tento implantát bylo typické, že obě dvě části byly pevně spojeny šarnýrovým kloubem, který však nerespektoval biomechaniku pohybu v kolenním kloubu. Docházelo tak k častým problémům s implantáty – k jejich uvolňování a také k mechanickým selháním (VAVŘÍK, 2005). Dnes se místo těchto implantátů používají vzájemně nespojené kondylární náhrady kolenního kloubu. Konstrukce kondylárních náhrad dovoluje téměř plný rozsah pohybu v operovaném kolenním kloubu. Nezbytným požadavkem pro dobrou funkci kolenního kloubu je zachování postranních vazů kolenního kloubu. U nás byly náhrady kolenního kloubu zavedeny do běžné praxe koncem 70. let. Nejprve na ortopedických klinikách v Praze a Brně. Jednalo se většinou o implantáty zahraniční. První zkušenost se systematickou implantací kondylárních náhrad publikovali Prof. MUDr. Vratislav 13 Rybka, DrSc. a Doc. MUDr. Pavel Vavřík, CSc. v roce 1983. V tomto roce byla také uvedena do praxe první česká kondylární náhrada kolenního kloubu vyvinutá na 1. Ortopedické klinice ve spolupráci s firmou Walter- Motorlet, byla dosud úspěšně použita u více než deseti tisíc případů. Tento implantát byl v roce 1999 modernizován, a v roce 2000 byl představen nový implantát Walter respektující současné požadavky na moderní implantát ve smyslu variability a možnosti řešení kostních defektů. 1.2 Indikace k provedení náhrady kolenního kloubu endoprotézou Hlavní indikace je pokročilá gonartróza, která je rezistentní na konzervativní terapii. Speciální indikace: - zánětlivá revmatická onemocnění, - poúrazové stavy, - systémové choroby pohybového aparátu, - nádorová onemocnění (TRNAVSKÝ, 2006). 1.2.1 Artróza Artróza je degenerativní kloubní onemocnění, které má za následek porušení styčného povrchu a chrupavky kloubu. S přibývajícím stářím dochází k opotřebování kloubu. Nadměrná zátěž a stáří má za následek odírání hladké kloubní plochy, vznikají nerovnosti a pohyblivost kloubu se zhoršuje. Artróza kolenních kloubů se nazývá gonartróza a dělí se na primární a sekundární. Na vzniku primární gonartrózy má podíl dědičnost, systémové faktory, lokální mechanické problémy a chronické přetížení. Sekundární gonartróza se většinou rozvíjí v důsledku kloubních nepravidelností, které vznikají na základě traumatických změn, nebo při poškození chronickým zánětem- např. u revmatických onemocnění (VAVŘÍK, 2005). Nadměrné zatížení chrupavky vede k tomu, že některé buňky chrupavky odumírají a v mezibuněčné hmotě se vytvářejí brázdy a trhliny. Brzy poté přestává chrupavka snášet i běžnou zátěž. Zánětlivé změny v kloubu a jeho otoky vyvolávají to, 14 že se malé chrupavčité částečky oddělují, a tento proces je pro člověka spojen s přibývající bolestí a omezením pohybu. Gonartróza se projevuje námahovou bolestí kolenního kloubu, která je lokalizovaná v místě postižení. Později se začne přidávat i bolest při obvyklé chůzi a často také tzv. startovací bolest na začátku pohybu. Později se přidává bolest klidová, která většinou ruší i spánek. Rozsah pohybu kolenního kloubu se zhoršuje, a v pokročilejších stádiích se při chůzi objevuje typické kulhání. Změny na kolenním kloubu způsobené artrózou jsou patrné na rentgenovém snímku. U zdravého kloubu rozpoznáme chrupavku podle hladké a široké kloubní štěrbiny. U kloubu postiženého artrózou je štěrbina užší nebo zcela zmizí, dále jsou viditelné reaktivní kloubní výrůstky nazývané osteofyty. Při vyšetření kloubního punktátu je výpotek čirý a žlutý. Konzervativní léčba spočívá v kombinaci nefarmakologických prostředků (redukce váhy, režimové opatření, rehabilitace, fyzikální léčba, chůze v ortéze nebo s oporou) s farmakologickými prostředkyanalgetika, nesteroidní antirevmatika, intraartikulárně aplikované kortikosteroidy (SOSNA, 2001). Pokud konzervativní léčba nepomáhá, navrhne ortoped výměnu kolenního kloubu endoprotézou. Hlavním důvodem, který vede k doporučení operace je bolest. Další důvod je také výrazná porucha funkce kloubu, která vede k omezení pohybové schopnosti (VAVŘÍK, 2005). 1.2.2 Zánětlivá revmatická onemocnění Do zánětlivých revmatických onemocnění patří například tato nejběžnější onemocnění: revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba nebo psoriatická artritida. 1.2.3 Poúrazové stavy Koleno, je vzhledem ke své anatomické stavbě jedním z kloubů, který je nejčastěji postižený úrazovým dějem. Nejčastějším zdrojem úrazů je velký nárůst 15 sportovních aktivit, a zvýšení jejich intenzity i agresivity, a také zrychlení dopravy přinášejí stoupající počet úrazů kolenního kloubu (TRNAVSKÝ, 2006). Poúrazové stavy jsou především po nitrokloubních zlomeninách, dále některé typy chronické nestability, poúrazových deformit a také vzácné paklouby v oblasti kondylů. 1.2.4 Systémové poruchy pohybového aparátu „Do systémových poruch patří například aseptické nekrózy kondylů, chondrokalcinóza (onemocnění, u kterého dochází z neznámých důvodů k ukládání krystalů laciumpyrofosfát dihydrátu do hyalinní a vazivové chrupavky) dna- u dny je nutno vždy exaktně diagnostikovat a současně léčit základní onemocnění‟ (TRNAVSKÝ, 2006, s. 179). 1.2.5 Nádorová onemocnění Nádory kostí můžeme obecně rozdělit do tří skupin - primární (benigní a maligní nádory), nádory sekundárně (většinou metastaticky) postihující kost a skupina tzv. nádorům podobných afekcí. Výskyt primárních maligních kostních nádorů je poměrně řídký, oproti tomu výskyt některých benigních nádorů a nádorům podobných afekcí především v dětském a adolescentním věku je častý. Ve vyšších věkových skupinách naopak narůstá výskyt sekundárně nádorové postižení skeletu. Hlavním úkolem primární diagnostiky je odlišit nenádorové léze určené pouze k observaci a méně závažné stavy od alarmujících známek maligního postižení skeletu (SOSNA, 2001). Včasná a spolehlivá diagnostika je hlavním bodem k úspěchu léčby nádorů pohybového ústrojí a velice ovlivňuje prognózu onemocnění. Diagnostika se opírá o anamnézu, klinické vyšetření, biochemické laboratorní testy, radiodiagnostické metody (scintigrafie, RTG, CT, NMR), biopsii a histologii. Bolest může být prvním příznakem nádorové onemocnění. Typická je bolest klidová, noční, která nemocného probouzí ze spánku. Bolest neustupující po znehybnění 16 končetiny je významným příznakem pro diagnostiku odlišení posttraumatických změn, při kterých naopak zklidnění přináší úlevu (TRNAVSKÝ, 2006). Léčení benigních nádorů a nádorům podobných afekcí je převážně chirurgické. U maligních nádorů jde vždy o spolupráci ortopeda, onkologa, radiodiagnostika a patologa. Léčba je komplexní a často začíná chemoterapií, eventuelně v kombinaci chemoterapie s radioterapií dle příslušného nádoru. Operační výkony v ortopedické onkochirurgii jsou: - intralezionální výkon - výkon uvnitř nebo na hranici nádorové pseudokapsuly, - marginální excize - výkon v zóně kosti za hranicí nádorové pseudokapsuly, - široká excize - výkon ve zdravé tkáni téhož kompartmentu, - radikální excize - výkon ve zdravé tkáni části následující za částí postiženou (TRNAVSKÝ, 2006). Mezi nejčastější maligní nádory patří: Osteosarkom - jde o nejčastější primární maligní nádor kosti, jeho incidence je 1-3 případů na 1 milion obyvatel. Častěji se vyskytuje u mužů, a nejčastěji ve 2. dekádě, 80% případů mezi 10. – 25. rokem. Typická je metafyzární lokalizace u dlouhých kostí - v 50% v oblasti kolena. Terapeutické schéma je založeno na úvodní neoadjuvantní chemoterapii, na radikálním resekčním chirurgickém zákroku a na pooperační chemoterapii. Neléčený klasický osteosarkom vede k časnému úmrtí, nejčastěji na plicní metastázy. Současná kombinovaná léčba vede k 10letému přežití až u 70% nemocných s nemetastatickou formou osteosarkomu (TRNAVSKÝ, 2006). Ewingův sarkom - je druhým nejčastěji se vyskytujícím maligním kostním nádorem u dětí a adolescentů, nejčastěji mez 10. a 20. rokem. Incidence výskytu je 1 nemocný na 1 milion obyvatel. Nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí, často však i v oblasti pánve nebo lopatky. Diagnostika je velmi obtížná, nádor svými příznaky může simulovat kostní záněty (vzestup teploty, leukocytóza, vysoká sedimentace). Po indukční neoadjuvantní chemoterapii následuje operační zákrok na primárním ložisku a poté pooperační chemoterapie s radioterapií. (JANÍČEK, 2006). 17 Chondrosarkom - je nádor dospělého věku, nejčastěji se vyskytuje mezi 40. - 50. rokem, s převahou u mužů. Chondrosarkom roste pomalu, velmi pozdě metastazuje. Doba od začátku potíží ke stanovení definitivní diagnózy činí v našich zemích v průměru 13 měsíců. Vyskytuje se nejčastěji v oblasti proximálního femuru, pánve, humeru, a proximální tibie. Vzhledem k možnosti použití individuálních endoprotéz, které nahrazují kost i příslušný kloub dochází k převaze resekčních výkonů zachovávající končetinu nad amputačními výkony (SOSNA, 2001). 1.3 Vyšetřovací metody 1.3.1 Anamnéza V anamnéze je hlavním bodem bolest kolenního kloubu, která je základním příznakem signalizující jeho postižení. Různé typy bolesti se řadí k různým onemocněním. Například klidová bolest je spojena s pokročilou nebo aktivovanou osteoartrózou, zánětem nebo metastázami. Bolestivá ranní ztuhlost doprovází revmatoidní artritidu, je-li krátkodobější, může být známkou osteoartrózy. Naopak trvalá bolest s maximem v odpoledne je typická pro pokročilou osteoartrózu, u revmatoidní artritidy se může pohybem postupně zlepšovat. Krutá bolest je známka septického procesu, krystalické artritidy, nebo krvácení do kloubu u hemofilie. Pro osteoartrózu může být typická nejistota v kloubu a nečekané podklesávání (TRNAVSKÝ, 2006). 1.3.2 Aspekce Pohled na kolenní klouby vyšetřovaného odhalí například zduření kloubu, vybočení kloubu, zarudnutí nebo i atrofii čtyřhlavého svalu, která nastupuje v důsledku chronického postižení kolenního kloubu, nejčastěji zánětlivým procesem. 1.3.3 Palpace Při palpaci se k vyšetřování používají obě ruce. Je důležité sledovat palpační bolestivost a citlivost. Zvláštní význam má palpace pately, vyvolaná bolest nebo krepitace, které mohou nasvědčovat postižení pately. 18 1.3.4 Vyšetření pohyblivosti kloubu Koleno může být normálně extendováno do rovné linie (0º). U některých může být kloub hyperextendován až do 15º (u hypermobilních nemocných). Dále se posuzuje úhel mezi stehnem a holení (130 - 150º). Pohyb v kolenním kloubu je za normálních okolností plynulý. Pohyb v zaníceném kloubu vyvolává někdy jemné krepitace, nebo hrubé drásoty v případě osteoartritických změn (TRNAVSKÝ, 2006). 1.3.5 Rentgenové vyšetření Nativní RTG snímek zůstává stále základním zobrazovacím vyšetřením kolenního kloubu. Snímek se provádí svislým paprskem ve dvou na sebe kolmých projekcích vleže na zádech a na boku s lehkým pokrčením v kloubu. 1.3.6 Ultrasonografické vyšetření V současné době lze pomocí ultrazvuku zobrazit téměř všechny struktury kolenního kloubu. Ultrazvukem může být zachycena tekutina, kostní povrchy, měkké tkáně, instabilita, nádorové afekce, komplikace pooperačních stavů, či neuromuskulární postižení. Třidimenzionální (3D) zobrazení je dalším logickým krokem v rozvoji diagnostického ultrazvuku. Využití 3D prostorové rekonstrukce se silovým dopplerem (power doppler) je jednou z nejcitlivějších zobrazovacích metod a je unikátním zobrazením měkkých struktur se současným mapováním cévního řečiště. Umožní zobrazením cévního zásobení krajin různých lokalizací odhalit patologické podmínky ve sledované oblasti. 1.3.7 Magnetická rezonance Magnetická rezonance přináší největší množství informací o jednotlivých strukturách kloubů. Ve srovnání s jinými vyšetřovacími metodami je rozlišení struktur velkých kloubů na magnetické rezonanci nejpodrobnější (TRNAVSKÝ, 2006). 19 1.4 Konzervativní terapie Není možné při velkém počtu onemocnění postihujících kolenní kloub podat ucelený obraz neinvazivních, konzervativních léčebných postupů. Prostředky neinvazivní, konzervativní léčby jsou především zaměřeny na symptomatické ovlivnění bolesti a současného funkčního omezení v oblasti kolenního kloubu. Patří sem postupy nefarmakologické a farmakologické. 1.4.1 Nefarmakologická terapie Nefarmakologickou terapii je možné rozdělit do několika skupin: - pohybová léčba, - elektroterapie, - laseroterapie, - magnetoterapie, - použití ortéz, - termoterapie a kryoterapie. V rámci pohybové léčby kolenního kloubu má zvláštní význam cvičení zaměřené na posilování čtyřhlavého svalu. Slabost svalu je významnou příčinou funkčních poruch kloubu a podílí se na zvýšení kloubní bolestivosti. Je to dáno tím, že čtyřhlavý sval je hlavním stabilizačním svalem oblasti kolenního kloubu. Několik studií prokázalo, že cvičení tohoto svalu má příznivý účinek na intenzitu kloubní bolesti a funkční kapacitu u nemocných s osteoartrózou kolenního kloubu. Elektroterapie, zejména krátkovlnná diatermie a ultrazvuk, má určité použití u některých degenerativních a zánětlivých onemocnění kolenního kloubu (KAČINETZOVÁ, 2003). Laseroterapie se dostává do popředí nefarmakologické terapie řady revmatických chorob. Studie účinku nízkoenergetického laseru u nemocných s gonartrózou ukázala, že laseroterapie dvakrát denně po dobu 10 dní vyvolala analgetický efekt a vedla k příznivému ovlivnění funkční kapacity nemocných (KAČINETZOVÁ, 2012). 20 1.4.2 Farmakologická terapie Farmakoterapie je zaměřena především na symptomatické ovlivnění bolesti. K tomuto účelu slouží: - nenarkotická analgetika a semiopioidy, - nesteroidní antirevmatika v použití celkovém nebo lokálním, - různé formy intraartikulární terapie. Nenarkotická analgetika a semiopioidy Mezi nenarkotickými analgetiky stojí na prvním místě paracetamol. Je to metabolit, který aktivitu některých mediátorů zánětu tlumí nedostatečně, proto je méně účinný v tlumení zánětlivé bolesti než nesteroidní antirevmatika. Na druhé straně je zbaven nežádoucího působení na sliznici trávicího ústrojí, a proto je některými autory doporučován jako lék první volby např. u osteoartrózy (TRNAVSKÝ, 2006). Kratší dobu je možné podávat i malé dávky acetylsalicylové kyseliny, která ale může vést při zvýšení dávky k dyspeptickým potížím a při dlouhodobém podávání malých dávek ke ztrátám krve stolicí s možností akutního dráždění sliznice trávicího ústrojí a s následným krvácením (ROKYTA, 2012). Další skupinou jsou slabé opioidy, nazývané semiopioidy. Mezi ně patří především kodein a jeho deriváty. Kodein se v některých přípravcích využívá v kombinaci s paracetamolem. Pokrokem byla syntéza dihydrokodeinu (DHC Continus), který je v dávce 60 mg ekvivalentní dávce 120 mg kodeinu. Problémy u tohoto léku můžou být nežádoucí účinky, především zácpa. Dalším představitelem této skupiny je tramadol, což je látka chemicky blízká morfinu. Jeho profil není typický pro opioidní léčiva, nepůsobí útlum dýchání a nevyvolává psychickou závislost. Používá se u nemocných, u kterých nelze podat nesteroidní antirevmatika z důvodu nežádoucích účinku v trávicím traktu. Nesteroidní antirevmatika (NSA) Jde o skupinu léčiv, které mají antiflogistický, analgetický, antipyretický účinek a některé mají ještě i antiagregační účinek. Již název ukazuje, že jejich protizánětlivý účinek nemá vliv na hormony lidského těla, jako podobně působící kortikosteroidy. 21 Nesteroidní antirevmatika se používají k tlumení zánětlivé reakce u pacientů s revmatickými onemocněními, např. revmatoidní artritidou. Výborné výsledky mají při podávání u pacientů s degenerativními onemocněními (ROKYTA, 2012). Nesteroidní antirevmatika mají vliv na sliznici žaludku a střev. Při dlouhodobém podávání mohou způsobovat zažívací obtíže ( 33-46 %) či žaludeční vředy ( 10-36 %). Riziko poškození sliznice zažívacího ústrojí se výrazně zvyšuje při kombinaci několika druhů NSA. Při dlouhodobém podávání mohou NSA mít vliv na prokrvení ledvin, které se jejich působením snižuje a může vést k jejich poškození. Podáváním vysokých dávek nebo jejich kombinací, může dojít ke zvýšení jaterních testů či poškození jater (ARSTEIN, 2006). Intraartikulární terapie Kolenní kloub je nejlépe přístupný kloub pro kloubní punkci. V intraartikulární terapii jsou nejčastěji používané kortikosteroidy. Jejich účinnost pro tlumení primárního kloubního zánětu i zánětu sekundárního (u osteoartrózy) je prokázaná. K indikacím intraartikulárního podání kortikosteroidů patří artritida nebakteriálního původu, osteoartróza a dále hydrops. Kontraindikací aplikace je přítomnost septické, bakteriální kloubní infekce, bakteriální infekce v okolí kloubu a na kůži, nebo celkový stav nemocného (TRNAVSKÝ, 2006). 1.5 Typy používaných endoprotéz Pro náhradu části kolenního kloubu může být použita pouze hemiartroplastika, kdy je nahrazena pouze část zátěžové zóny kolenního kloubu. V 70. letech tato technika dosáhla výrazného rozšíření, avšak nyní je používána méně často - v jasně definovaných případech destrukce pouze jedné části kolenního kloubu. Operační výkon je méně rozsáhlý než u totální náhrady, na druhou stranu je výkon velice technicky náročný pro operatéra a neposkytuje možnost ošetření kloubu pod čéškou. Hlavní nevýhodou je ale to, že implantát nezabraňuje pokračující destrukci v protilehlé polovině kloubu, a má menší odolnost na přetížení a tím i menší životnost (VAVŘÍK, 2005). V současnosti je jednoznačně dávána přednost náhradě kolenního kloubu endoprotézou totální, která umožňuje nahradit celý styčný bod kolenního kloubu. 22 V současné době se používají protézy kovové nebo umělohmotné. V případě kovové se jedná o slitinu kobaltu, molybdenu a chrómu. Umělohmotná je vyrobena z vysoce molekulárního polyetylénu (VYŠÍNOVÁ, 2011). Dalším rozlišujícím faktorem je způsob fixace endoprotézy ke kostnímu pouzdru. Implantáty v první skupině nazýváme cementované - upevňují se pomocí kostního cementu, což je speciální, rychle tuhnoucí hmota (chemicky metylmetakrylát). Cement zajišťuje dlouhodobou fixaci implantátu. Umožňuje výplň a dorovnání defektů v kosti. Uzavření spongiózních ploch po resekci výrazně snižuje krevní ztráty. Okamžitá a pevná fixace i v méně kvalitní kosti dovoluje v případě potřeby i velmi časnou zátěž operovaného kolena. Nežádoucí je termické poškození přilehlé kosti, které nepříznivě ovlivňuje její odolnost a obranyschopnost proti infekci po operaci. Do druhé skupiny patří implantáty necementované, jejichž drsná povrchová úprava vrůstá do okolí a při operaci je pak naprosto nezbytné dokonalé usazení implantátu na kostní lůžko. Relativními nevýhodami jsou větší krevní ztráty při operaci, potřeba kvalitního kostního lůžka, delší doba vhojování implantátu spojena s prodlouženou nutností jeho odlehčení v pooperačním období. Tyto implantáty se obvykle dávají pacientům do šedesáti pěti let a měly by mít delší životnost (VAVŘÍK, 2005). 23 2 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE 2.1 Příprava k operaci V souvislosti s plánovanou endoprotézou kolenního kloubu je nezbytné, aby se pacient podrobil veškerým předoperačním vyšetřením, které musí zhodnotit zdravotní stav pacienta. Vždy je nutno myslet na to, že provedení kloubní náhrady je poměrně velký operační zákrok, který by měl proběhnout bez známek ohrožení života. Výsledky tohoto vyšetření by neměly být ke dni operace starší než jeden měsíc. Dále je nutná autotransfuze, kdy se při dvou odběrech odebere přibližně 400 ml pacientovy krve, které jsou použity v době operačního výkonu nebo časně po operaci ke krytí krevních ztrát. Nebo je také možné použít rekuperaci, což je pooperační autotransfuze v ortopedii, skládá se ze sběru krve z drenáže operační rány a její transfuze po přefiltrování. Její výhody jsou: navrácení krve, která by jinak byla ztracena únikem do drénu, prevence tvorby hematomů v ráně, zachování sterility získané a zpětně podané krve, minimalizace nebezpečí kontaminace okolí zpracovávanou krví, možnost zpětné transfúze při současném získávání krve, jednoduché použití, ekonomická výhodnost, minimalizace infekčních a imunologických komplikací. Nevýhodou je navrácení krve pouze v prvních šesti hodinách od sutury rány a kontraindikace je zánět, masivní krvácení, tumorózní onemocnění. Vlastní výkon provádí proškolená sestra (VAVŘÍK, 2005). 2.2 Předoperační příprava Předoperační příprava se může na každém pracovišti lišit. Obecně by ale mělo platit, že se pacient den před operačním výkonem normálně stravuje a od půlnoci nesmí jíst, pít a kouřit. Oblast kůže, kde bude proveden řez, se oholí. Zavede se periferní žilní kanyla a ráno v den operace se zavede permanentní močový katétr. Ráno před operací se zabandážuje neoperovaná končetina, odstraní se protetické pomůcky (zubní protéza) a podávají se ordinované léky, infuze a premedikace (VAVŘÍK, 2005). 24 2.3 Perioperační péče První informace o pacientovi se dozvídá operační tým z operačního programu a databáze. Zjistí tak jméno pacienta, věk, diagnózu, a operační výkon na jaký pacient půjde. V databázi si také ověří, zda se jedná o první operaci totální endoprotézy a správnost uvedené strany operované končetiny. V den operace je pacient přivezen do předsálí operačního sálu a je přeložen na sálový vozík (ROZMAHELOVÁ, 2008). Příjezdem do předsálí se pacient dostává do prostředí pro něj neznámého, navíc je plný úzkosti a strachu z operačního výkonu. Proto potřebuje laskavý a povzbudivý přístup. Jako první se pacienta ujímá anesteziologická sestra, která zajišťuje žilní vstup a připravuje elektrody pro monitorování EKG. Na operačním sále se nemocného ujímá perioperační sestra, která pomáhá sanitáři přeložit pacienta na operační stůl. Někteří pacienti se bojí, že operační stůl je příliš úzký a mohli by spadnout. V takovém případě je potřeba pacienta uklidnit. Většina operací TEP se provádí na zádech s podloženou končetinou. Do polohy na boku nebo na břiše se pacient uvádí až když je v narkóze. V době, kdy pacient ještě nespí, se s ním snaží anesteziologická sestra komunikovat, ptá se na výskyt alergií a znovu upřesní operovanou stranu (ROZMAHELOVÁ, 2008). 25 3 VLASTNÍ OPERAČNÍ VÝKON Vlastní operaci provádí operatér s pomocí jednoho až dvou asistentů. Doba operace se může lišit - závisí na mnoha faktorech. Většinou se pohybuje mezi jednou až dvěma hodinami. Při operaci je nejprve kolenní kloub zepředu otevřen, poté jsou odstraněny přítomné menisky, porušená kost, výrůstky a zbytky chrupavky. Kost v oblasti kloubního povrchu je oscilační pilou zformována do podoby budoucího implantátu tak, aby všechny komponenty endoprotézy dobře dosedly. Většina vazů kolenního kloubu je ponechána, aby byla zachována normální hybnost a stabilita kolenního kloubu. Horní část resekované holenní kosti je pokryta tibiální částí implantátu ve tvaru kovové destičky s krátkým a speciálně formovaným dříkem, aby bylo tření mezi oběma komponenty co nejmenší. Na stehenní kost je po opracování nasazena femorální komponenta, která odpovídá tvaru původní, zdravé stehenní kosti. Kloubní povrch čéšky může být v indikovaných případech pokryt čéškou z umělé hmoty, která potom při pohybech v kolenním kloubu klouže po kovovém štítu femorálního implantátu (VAVŘÍK, 2005). Před implantací definitivní endoprotézy je přezkoušen pohyb a stabilita kloubu ve zkušební protéze. Podle velikosti kolenního kloubu je možné použít různé velikosti implantátu. Moderní systémy dovolují díky stavebnicovému principu další možnosti rozšíření tak, aby se mohl implantát přizpůsobit různým defektům kosti. Mezi tyto možností například patří prodloužení dříku nebo přidání speciálních klínku z kovu jako náhradu rozrušené kosti. Poté je na kostní lůžko nasazen definitivní implantát. Celá operace je provedena v bezkreví, tedy za použití nafukovacího turniketu, který je přiložen na stehno a zadrží na určitý čas přísun krve do končetiny. Aby se v operační ráně nevytvořil krevní výron, který by mohl být živnou půdou infekce, jsou z rány vyvedeny drény. Odvádějí krev z operačního pole a nejčastěji se odstraňují druhý pooperační den. Závisí ale na tom, kolik krve drén odvádí (VAVŘÍK, 2005). 26 4 POOPERAČNÍ PÉČE Pooperační péče se dělí na pooperační péči bezprostřední a pooperační péči dlouhodobou. 4.1 Bezprostřední pooperační péče V bezprostřední pooperační péči sestra sleduje: - fyziologické funkce, jako je krevní tlak, puls a tělesná teplota, - dýchání- kvalitu, frekvenci, pravidelnost, průchodnost DC, - celkový vzhled, barvu a stav kůže a sliznic, - nauzeu, zvracení, - operační ránu- vzhled, bolestivost nebo případné krvácení, - bolest- tlumí se zpočátku opiáty (např. Dolsin, který netlumí dýchací cesty a polykání), poté přechod na neopiátové analgetika, - množství, barvu a příměsi tekutiny odváděné z drénu, - bilanci tekutin (VAVŘÍK, 2005). Sestra zajišťuje správnou polohu nemocného (která je individuální dle typu operace a bolesti), zvlhčuje dutinu ústní a bezpečnost nemocného (možnost pooperačního neklidu a dezorientace). V průběhu prvního a druhého pooperačního dne zůstává pacient pouze na lůžku. Je třeba dodržet doporučení strany polohy operované končetiny na lůžku. Individuálně je zvolen postup polohování kolenního kloubu. Podle pokynů rehabilitačních pracovníků se kondičně procvičuje svalstvo horních a dolních končetin a provádějí se dechová cvičení. Při bolesti se podávají analgetika, tekutiny a léky jsou zpočátku aplikovány i. v. (VAVŘÍK, 2005). Aplikace opiátů - pokud to anatomické poměry a zdravotní důvody dovolí, zavádí se do páteřního kanálu epidurální katétr, na jehož konec je umístěn antibakteriální filtr. K analgosedaci se používá směs dvou léků - Sufenty forte a Marcainu ředěnou fyziologickým roztokem. Tyto léky se aplikují několik dní prostřednictvím dávkovače nebo PCA pumpy. Pro pacienta je tato forma analgosedace 27 velice přínosná, jelikož je bolest zmírňována kontinuálně a ne pouze nárazově. PCA (pacientem řízená analgezie) pumpa má oproti dávkovači i další výhodu, jelikož je na tento přístroj napojena hydraulická hadička zakončená tlačítkem (KAPOUNOVÁ, 2007). Pumpa se umístí v dosahu pacienta, a tak si může lék kdykoli bolusově přidat. Do paměti pumpy se naprogramuje čas, za který je další aplikace možná, a tak se nemůže stát, že by došlo k předávkování. Tato možnost individuální aplikace se využívá např. před toaletou, či jídlem a zejména před zahájením rehabilitace, ale pouze prováděné na lůžku (VÁCLAVÍČKOVÁ, 2007). I přes výhody, které zavedený katétr má, může tato forma analgezie vést k závažným problémům a komplikacím (zalomení katétru, neprůchodnost, rozpojení či uvolnění katétru, vniknutí do subarachnoidálního prostoru, vznik infekce v místě kožního vpichu, parestezie v DK). Je velice důležité pravidelně kontrolovat zavedenou epidurální soupravu, čímž se předchází nefunkčnosti. Manipulace při výměně krytí a fixace musí být jemná, obezřetná a přísně sterilní. Do preventivního protizánětlivého opatření se zahrnuje také výměna antibakteriálního filtru, který se mění každé tři dny (VÁCLAVÍČKOVÁ, 2007). 4.2 Dlouhodobá pooperační péče V dlouhodobé pooperační péči sestra sleduje: - fyziologické funkce, jako je krevní tlak, puls a tělesná teplota- v intervalech určených lékařem, - bilance tekutin- evidence všech tekutin přijatých (enterálně a parenterálně) a vyloučených (mikce, zvratky, sekret z drénu nebo sondy), - péče o sondy, drény, permanentní močový katétr, kde sleduje průchodnost vstupů, množství a vzhled sekretů, musí je pravidelně měnit a proplachovat, - v péči o vyprazdňování moči musí sledovat, jestli se pacient spontánně vymočil do 8 hodin, pokud ne musí sestra zvolit postupy navozující mikci, popřípadě cévkování, - u vyprazdňování stolice je nutné sledovat odchod plynů (do 48 hodin), a odchod stolice (do 4 dnů), - strava nemocného- pokud je nekomplikovaný průběh- tzn. nemocný má zcela obnovený polykací reflex, je stabilizovaný, nezvrací a je při vědomí: za 6 hodin 28 čaj po lžičkách, 1. – 2. den po operaci přechod na stravu tekutou→ kašovitou→ šetřící, - péče o hygienu- nemocný často vyžaduje dopomoc sestry, zvláště v prvních dnech po operačním výkonu, v péči o nemocného je potřeba dodržovat zvýšenou péči o kůži a dutinu ústní, - Péče o operační ránu zahrnuje: - sledovat krvácení, prosakování hnisu, - sledovat odvádění a funkčnost drénu, - sledovat okolí a stav kůže, - bolest v ráně, - dodržovat přísný aseptický postup při převazu rány. Dlouhodobá pooperační péče je nedílnou součástí operačního výkonu a v určité míře rozhoduje o celkovém výsledku a jeho trvanlivosti. Při dobrém zhojení operační rány lze pacientovi povolit sprchování rány dva dny po odstranění stehů. Jizvu je dobré v rámci rehabilitace denně masírovat a vtírat indiferentní mastný krém. Tímto způsobem mobilizujeme podkoží a zatuhlé oblasti operační jizvy, což vede k výraznému urychlení postupu rehabilitace hybnosti a zmírňuje subjektivní nepříjemné pocity tahu a napětí (TRNAVSKÝ, 2006). 29 5 KOMPLIKACE Jako každý jiný operační výkon, je i náhrada kolenního kloubu zatížena možností komplikací. Vzhledem k technické náročnosti a anatomickým poměrům je toto riziko vyšší než při náhradách kloubů kyčelních. Riziko se pochopitelně zvyšuje u zánětlivých revmatických chorob a některých přidružených interních nemocí - např. diabetes mellitus. Pro perspektivu kloubní náhrady jsou nebezpečné i banální poruchy v hojení operační rány. Mezi nejzávažnější komplikace patří infekce a flebotrombóza. Funkci ohrožují zlomeniny a instability kloubu. Méně závažnou, ale nepříjemnou komplikací jsou bolesti v oblasti femoropatelárního kloubu. Mezi pozdní komplikace lze zařadit i uvolnění implantátu z mechanických příčin (TRNAVSKÝ, 2006). 5.1 Flebotrombóza K flebotrombóze dojde v případě sražení krve v hlubokém žilním systému dolních končetin. Projevuje se otokem končetiny, bolestí na pohmat, zatuhnutím či barevnými změnami v oblasti lýtka. Klinický nález potvrdí sonografie. Prevencí před operací je vhodné cvičení lýtkového svalstva, pohyb pacienta a dostatečná hydratace. Preventivní podávání derivátů heparinu je možné již den před výkonem a dále po dobu 3 – 5 dnů po výkonu (TRNAVSKÝ, 2006). Nejčastější způsoby prevence jsou antikoagulační terapie (nejčastěji Xarelto, které se používá jen po totálních endoprotézách po dobu 30 dní po operaci, dále Fraxiparine, Zibor, Clexane, Pradaxa), elastické bandáže či punčochy, které musí na končetině přesně sedět. Punčochy by neměly být příliš utažené ale ani povolené. Bandáže a punčochy se musí minimálně jednou denně sundat a znovu nasadit. Další prevencí je aktivní cvičení a časná mobilizace. 5.2 Infekce Riziko infekčních komplikací po operaci kloubní náhrady je závislé na mnoha faktorech. Vliv na toto riziko mají příčiny jak celkové, tak i lokální. Vysoké riziko infekce je u pacientů, u kterých je v anamnéze septická artritida indikovaného kloubu či 30 erysipel na dolní končetině v případě náhrady kolenního kloubu. Vzhledem k velmi vysokému riziku hematogenní infekce je chronická osteomyelitida relativní kontraindikací operace. Z celkových faktorů je to především stav výživy - a to jak malnutrice či obezita, diabetes mellitus, alkoholismus, chronický defekt imunity, tumory nebo opakované infekce. Lokálně má výrazný vliv počet předcházejících operací na indikovaném kloubu. Dalšími důležitými faktory jsou způsob provedení operace, délka operace a použitý typ implantátu. V pooperačním průběhu pak zpomalení hojení rány, hematom, dehiscence v ráně a povrchová infekce. Velmi rizikovou skupinou jsou pacienti s revmatoidní artritidou (JAHODA, 2008). Rozdělení hluboké infekce kloubní náhrady: Typ I. – Časná infekce vzniká v prvním, nejpozději v druhém měsíci po operaci. Stav je akutní a často s dramatickým rozvojem systémových známek infekce. Nejprve jsou přítomny teplotní špičky a poté přetrvávající febrilie. Lokálně se objeví zarudnutí, edém a výrazná bolestivost. Také bývá přítomná náplň kloubu a popřípadě hnisavá sekrece. Typ II. – Takzvaná mitigovaná infekce, obvykle se po 6-12 měsících objevuje omezování funkce a bolestivost. Lokální nález bývá chudý a infekce je pak často mylně diagnostikována a neúspěšně léčena jako aseptické uvolnění. Typ III. – Pozdní hematogenní infekt je způsoben do asymptomatického kloubu. Vzniká obvykle za 2 roky a déle po operaci, a vede obvykle k postupnému uvolnění endoprotézy (septické uvolnění). V tomto případě je nutné celou endoprotézu odstranit, nahradit vložkou a léčit infekt antibiotiky (JUDL, 2010). Po zklidnění zánětu je možná implantace nové endoprotézy. V případě těžkých stavů, u kterých působením zánětu dochází k velkému poškození kosti, není možná zpětná náhrada endoprotézou. Někdy je nutné přistoupit na ztužení kloubu (artrodéze). 5.3 Zlomeniny Zlomeniny se vyskytují především u nemocných s pokročilejším stupněm osteoporózy. Nejčastěji jsou lokalizované na femuru, kde dochází po implantaci k výrazným přestavbovým změnám a přechodnému snížení pevnosti. Vzácnější jsou na patele. V obou případech jsou to zlomeniny komplikované, tříštivé a s obvykle větší dislokací fragmentů. 31 5.4 Instabilita Stabilita endoprotézy ve všech fázích pohybu je základním předpokladem její správné funkce. Primární instability jsou způsobené nedostatečnou korekcí instability přítomné před výkonem nebo vzniklé pooperačně a v bezprostředním pooperačním období v důsledku technické chyby nebo vzácně úrazu. Obvyklé jsou zjistitelné již před začátkem zatěžování endoprotézy. Instability sekundární jsou vzácnější, objevují se až po zatěžování implantátu. Příčinou je jednostranné dlouhodobé zatěžování některé skupiny měkkých struktur kolem kloubu, obvykle v důsledku nepřesné osové centrace implantátu. Akutně vzniklé nestability s úrazovou anamnézou vyžadují imobilizaci ortézou a co nejdříve rekonstrukční operaci. Lehčí chronické nestability je možné zlepšit intenzivní rehabilitací femorálního svalstva a ortézou. Pokud se stav nelepší, je nutná revize (TRNAVSKÝ, 2006). 5.5 Bolest femoropatelárního kloubu Bolesti vznikají přetěžováním a následným otěrem nenahrazené kloubní plochy pately nebo patelárního implantátu. Obtíže mohou být přítomné i po náhradě kloubní plochy pately endoprotézou v případě zvýšeného otěru polyetylenu, který vyvolává sekundární zánětlivou reakci. Bolesti jsou mírné, střední až silné, zhoršující se při déletrvající flexi kolena, chůzi po schodech a nakloněné rovině. Kloub je teplejší, s mírnou náplní. Dále je většinou přítomna atrofie čtyřhlavého svalu. Bolesti se zmírňují antirevmatiky, intenzivním posilováním čtyřhlavého stehenního svalu a pacient by měl sedět s kolenem v extenzi. Pokud se bolesti nemírní je vhodné doplnění endoprotézy adekvátní náhradou pately (TRNAVSKÝ, 2006). 5.6 Aseptické uvolnění implantátu Životnost náhrady kolena je individuální a záleží na více faktorů. Nejzávažnější je chronické přetěžování způsobené obezitou nebo nevhodnými pracovními 32 či sportovními aktivitami. Selhání implantátu může urychlit i jeho nepřesné umístění a nedostatečné vyvážení měkkých tkání kolem kloubu. Projevem uvolnění implantátu je narůstající bolest v zátěži a často synovialitida (zmnožená kloubní výstelka s tvorbou výpotku). Při prvních rentgenových snímcích uvolnění provázených odpovídajícími klinickými příznaky je vhodné provést revizní operaci dříve, než dojde k vážné destrukci kosti pod komponenty. Prevencí proti uvolnění implantátu je redukce hmotnosti, úprava životosprávy, preference sportovních aktivit s omezením statické zátěže (plavání, jízda na kole) a trvalá cílená rehabilitace stehenního svalstva (TRNAVSKÝ, 2006). 33 6 REHABILITACE PO TEP KOLENNÍHO KLOUBU Náhrada kolenního kloubu patří mezi náročné ortopedické výkony, jejichž výsledek ovlivňuje nejen správně technicky provedená operace, ale především celý cyklus pooperační rehabilitace a celkové péče o pacienta. Tak jako u jiných operovaných kloubů můžeme i jednotlivé fáze rehabilitace rozdělit do tří základních. Jedná se o fázi předoperační, fázi pooperační časnou - za hospitalizace a fázi pooperační - po propuštění pacienta. V rehabilitaci je velmi důležitá schopnost spolupráce mezi pacientem a celým zdravotnickým týmem (CIKÁNKOVÁ, 2010). 6.1 Fáze předoperační Předoperační fáze je nedílnou součástí celého rehabilitačního procesu. Bohužel je na tuto část na mnoha pracovištích často zapomínáno. V rámci předoperační fyzioterapie se rehabilitační pracovníci zaměřují na pečlivé vyšetření pacienta, důslednou edukaci, seznámení pacienta s předpokládaným průběhem operace, možnými riziky vyplývajícími z operačního výkonu, vysvětlení postupu rehabilitačního procesu na všech úrovních (fyzioterapie, lázeňská léčba) a upozorňují ho na možná úskalí pooperační léčby. Dále se věnují aktuálnímu zdravotnímu stavu a schopnostem pacienta. Snaží se udržet nebo zlepšit stávající rozsah pohybu a funkce nejen kloubu, u kterého je operace plánována, ale i u kloubů ostatních. Předoperační rehabilitace se soustředí na uvolňování a protahování zkrácených svalových skupin, především flexorů kolenního kloubu a adduktorů kyčelního kloubu. Posilují se oslabené svalové skupiny, gluteální či břišní svalstvo. Dále se klade důraz na nácvik cvičení metodikou po TEP kolenního kloubu, dechových cviků, cviků pro prevenci TEN, chůze o berlích a zvládání běžných činností. Nacvičuje se sed, vstávání z lůžka, ze židle, chůze o podpažních berlích či francouzských holích bez zatěžování končetiny a trénuje se také chůze po schodech (CIKÁNKOVÁ, 2010). 34 6.2 Fáze pooperační časná Cílem této části je co možná nejvíce zmírnit pooperační bolesti, věnovat se prevenci TEN, zmírňovat otoky, terapeutickými zásahy se pokusit urychlit regeneraci měkkých tkání, pracovat s jizvou, posilovat oslabené svalstvo a zvětšovat rozsah pohybu v operovaném kloubu. Další důležitou součástí této fáze je vertikalizace pacienta a nácvik chůze o berlích (KAČINETZOVÁ, 2010). Časná fáze začíná již v den operace. Od prvního pooperačního dne se končetina polohuje mezi 30 - 35°. S pacientem se provádějí dechová cvičení, cévní cviky jako prevence TEN, aktivně se procvičuje hlezenní kloub a prsty nohy. Začne se využívat motodlaha, která je vhodná pro pooperační pasivní mobilizaci s možností nastavení pohybu od -10° do 120° flexe, doporučená aplikace je 2x denně na dobu 30 min. Poté se začíná s aktivním cvičením operované končetiny, cvičí se s dopomocí do flexe a extenze. Druhý pooperační den (po zrušení drénů) pacient začíná nacvičovat sed s 90° flexí v kolenních a kyčelních kloubech s pevnou oporou stehen o lůžko a s podloženými chodidly. Pokud pacient zvládl vertikalizaci do sedu, pokračuje nácvikem stoje bez zátěže operované končetiny. Po úspěšném zvládnutí stoje začíná pacient s aktivním tréninkem chůze o berlích bez zátěže. Přibližně od 12. dne, kdy jsou pacientovi vyndány stehy, může začít s aktivním cvičením a polohováním na břiše. Jakmile pacient zvládá chůzi o berlích, přejde k nácviku chůze po schodech. Při nácviku chůze se má pacient držet tohoto pořadí: chůze po rovině - 1. berle, 2. operovaná končetina, 3. neoperovaná končetina, chůze ze schodů - 1. berle, 2. operovaná končetina, 3. neoperovaná končetina, chůze do schodů - 1. neoperovaná končetina, 2. operovaná končetina, 3. Berle (CIKÁNKOVÁ, 2010). 6.3 Fáze posthospitalizační Po propuštění by měl být pacient schopen samostatně zvládat chůzi po schodech i veškerou sebeobsluhu. Měl by znát a být schopen samostatně provádět cviky vhodné pro posilování a zlepšování rozsahu pohybu v operovaném kloubu. Postupné přidávání zátěže končetiny vždy určuje operatér, ale zpravidla po 6 týdnech smí pacient zatěžovat asi polovinu hmotnosti těla a od 3. měsíce smí zatěžovat naplno. Po propuštění by měla 35 rehabilitace nadále probíhat buď v ambulantním zařízení, v rehabilitačním ústavu nebo v lázeňském zařízení. Pacientům se nedoporučuje delší statická zátěž, měli by se vyhýbat podřepům, dřepům, vynechat klekání na kolena a vzpírání těžších břemen vstoje. Také se nedoporučuje sjezdové lyžování, vysokohorská turistika, míčové hry nebo tenis. Řízení automobilu je povoleno přibližně od 2. měsíce a při jízdě je doporučeno používat zvýšené sedadlo. Kromě pravidelného cvičení je vhodná jízda na rotopedu nejprve bez zátěže, poté s postupným přidáváním, vhodné je plavání a cvičení v bazénu. Rehabilitace po náhradách kolenního kloubu rovněž zahrnuje senzomotorický trénink pro zajištění stability kolenního kloubu a pánevního pletence. K němu se využívá nestabilní plochy, míčky, trampolíny a podobně (CIKÁNKOVÁ, 2010). 6.4 Doporučené cviky na doma Leh na zádech - Cvičení s prsty (skrčovat, natahovat), kroužení kotníků, přitáhnout špičky a propnout (pata - špička). Pokrčovat operovanou nohu po podložce, pata se může podložit cvičebním míčem a pokrčovat válením po míči. Obě dolní končetiny pokrčit, mezi kolena vložit cvičební míč, s nádechem tisknout kolena a hýždě k sobě a s výdechem povolit. Přitáhnout obě kolena k břichu podle možností pacienta a provádět jízdu na kole. Leh na boku operované dolní končetině - Operovanou dolní končetinu pokrčovat v koleni (přitahovat patu k hýždi) a zpět propínat. Nakonec přitáhnout špičku a neoperovaná končetina leží před operovanou končetinou. Leh na břiše - Zapřít nohy o špičky, s nádechem propnout kolena, stáhnout hýždě a s nádechem povolit. Operovanou dolní končetinu pokrčovat v koleni přitahovat patu k hýždi, ale nezvedat pánev od podložky. Sed s nohama z postele - Propínat dolní končetinu v koleni, přitahovat špičku a střídat výdrž s povolením (CIKÁNKOVÁ, 2010). 36 PRAKTICKÁ ČÁST 7 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZOU KOLENNÍHO KLOUBU Na ortopedické oddělení Kolínské nemocnice byla přijata žena, 72 let pro plánovanou endoprotézu pravého kolenního kloubu. Rodinná anamnéza Matka: zemřela v 75 letech na plicní embolii Otec: zemřel v 80 letech na infarkt myokardu Sourozenci: pacientka nemá sourozence Děti: syn 47 let zdráv, dcera 45 let zdráva Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: běžná dětská onemocnění, arteriální hypertenze, DM II. Typu na PAD Hospitalizace a operace: neguje Úrazy: neguje Transfuze: neguje Očkování: běžná očkování Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Siofor 500 Tbl. 500 mg 1-0-½ Perorální antidiabetikum Prestarium Neo Tbl. 5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Betaloc SR Tbl. 200 mg ½-0-0 Antihypertenzivum Alergologická anamnéza Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje 37 Jiné: neguje Abúzy Alkohohol: příležitostně Kouření: neguje Káva: 1 - 2x denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje Gynekologická anamnéza Menarché: v 16 letech Cyklus: pravidelný Trvání: 5 dní Intenzita, bolesti: střední A: 0 UPT: 0 Antikoncepce: neguje Menopauza: v 55 letech Potíže klimakteria: návaly horka, pocení Samovyšetření prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: před půl rokem Sociální anamnéza Stav: vdaná Bytové podmínky: bydlí s manželem v rodinném domku Vztahy, role, a interakce v rodině: vztahy v rodině má dobré, má 2 děti a 5 vnoučat, se kterými se pravidelně setkává Záliby: pletení, háčkování, luštění křížovek, sledování přírodovědných pořadů v televizi a čtení knih Volnočasové aktivity: vycházky se psem, pěší turistika, výlety Pracovní anamnéza Vzdělání: SOU + kurzy Pracovní zařazení: účetní 38 Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: jako účetní pracovala 25 let, do důchodu odešla před deseti lety Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: dle pacientky vyhovující Spirituální anamnéza Religiozní praktiky: neguje 7.1 Nynější onemocnění Od roku 2009 pacientka zaznamenávala počátek obtíží charakteru intermitentní bolesti. Obvodní lékař aplikoval dva obstřiky pravého kolene, po kterých nastalo mírné zlepšení, ale poté se bolesti opět vrátily. Poté pacientka docházela do ortopedické ordinace, kde jí byla dle rentgenu diagnostikována gonartrosa III. – IV. stupně, subluxační postavení a lateralizace pately. Po návštěvě ambulance pacientku dle předchozích vyšetření a RTG snímku indikovali k TEP genus I. sin. 7.1.1 Stav při přijetí Pacientka orientovaná, bez cyanózy a ikteru, varixy obou dolních končetin bez vředů nebo zánětu. Status localis: gonartrosis III. – IV. stupně, Genus I. sin. k TEP, koleno varózní, deformace, otok, palpačně citlivé, laterální deviace čéšky. Pacientka přijatá pro plánovaný výkon. Výška: 162 cm Váha: 65 kg TK: 135/ 80 P: 86 za minutu TT: 36, 7 °C Glykémie: 5,3 mmol/l 39 7.2 Popis fyzického stavu Hlava a krk Subjektivní údaje - pacientka neudává žádné obtíže Objektivní údaje - Hlava normocefalická na poklep nebolestivá, bulvy ve středním postavení, zornice izokorické bez nystagmu. Uši bez patologického nálezu. Nos je souměrný bez sekrece. Rty růžové, souměrné, bez deformit. Jazyk plazí ve střední čáře. Chrup je sanován. Lymfatické uzliny nezvětšené, souměrné. Krk nebolestivý, bez známek patologie. Náplň krčních žil přiměřená. Štítná žláza v normě. Hrudník a dýchací systém Subjektivní údaje - pacientka neudává žádné obtíže ani bolesti. Dýchá se jí dobře, je nekuřák. Objektivní údaje - tvar hrudníku symetrický a fyziologický. Plíce na poklep plné a jasné. Dechová frekvence 18 dechů za minutu, dýchání je normální, pravidelné bez vedlejších dechových fenoménů. Srdeční a cévní systém Subjektivní údaje - od té doby co pacientka užívá antihypertenziva, neudává žádné obtíže. Objektivní údaje - pacientka má tlak 135/80, puls je 86 za minutu, dobře hmatatelný, pravidelný a plný. Dolní končetiny bez otoků, srdeční akce pravidelná a srdeční krajina bez vyklenutí. Břicho a GIT Subjektivní údaje - pacientka má dlouhodobé potíže s vyprazdňováním stolice. Defekuje většinou 1x za 4-5 dní. Užívá různé bylinné přípravky a laxativa, které prý pomáhají. Objektivní údaje - břicho je souměrné a bez vyklenutí, na pohmat měkké nebolestivé. Peristaltika auskultačně přítomná. Močový a pohlavní systém Subjektivní údaje - pacientka neudává žádné obtíže. 40 Objektivní údaje - ledviny na poklep nebolestivé, močení bez dysurie, nykturii pacientka neudává. Moč je čirá bez příměsi. Kosterní a svalový systém Subjektivní údaje - pacientka udává bolest pravého kolene, kvůli které musela omezit pohybovou aktivitu. Doufá, že po operaci bude moci vykonávat aktivity, které kvůli bolesti nemohla. Objektivní údaje - pacientka si stěžuje na bolest pravého kolene. Tělo je normostenické, DK bez otoku kromě pravého kolene. Pohyby jsou koordinované, horní končetiny jsou souměrné. Pravé koleno je varózní. Nervový a smyslový systém Subjektivní údaje - pacientka užívá brýle jen na čtení, jinak žádné další obtíže neudává. Objektivní údaje - pacientka je plně orientovaná, pozornost udrží. Komunikace je dobrá, sluch bez obtíží. Reflexy jsou zachované. Endokrinní systém Subjektivní údaje - pacientka je diabetička a užívá léky, ale nepamatuje si název. Objektivní údaje - pacientka má hodnoty glykémie v normě, poslední naměřená hodnota byla 5,3 mmol/l. Štítná žláza je nehmatná, nezvětšená a na pohmat nebolestivá. Imunologický systém Subjektivní údaje - pacientka neudává žádné obtíže. Objektivní údaje - z objektivního hlediska nemá pacientka žádné ekzémy ani alergie. Kůže a její adnexa Subjektivní údaje - subjektivně pacientka neudává žádné obtíže. Objektivní údaje - kůže je normální, růžová, beze změn. Nehty má pacientka zdravé, čisté a upravené. Vlasy normálního vzhledu, upravené a čisté. 41 7.3 Aktivity denního života Stravování Doma Subjektivní údaje - pacientka udává, že doma jí pravidelně a snaží se dodržovat diabetickou dietu. Objektivní údaje - objektivně pacientka vypadá, že se stravuje pravidelně. BMI má v normě. V nemocnici Subjektivní údaje - jídlo v nemocnici jí chutná, nemá žádné výhrady. Objektivní údaje - pacientka má dietu č. 9 (diabetickou), každou porci sní. Příjem tekutin Doma Subjektivní údaje - pacientka udává, že vypije kolem 2,5 litru tekutin za den. Nejraději má neochucené minerální vody a ráno čaj. Objektivní údaje - objektivně pacientka dodržuje pitný režim, turgor kůže je dostatečný a pokožka není suchá. V nemocnici Subjektivní údaje - pacientka udává, že se snaží pitný režim dodržovat. Pije minerální vody a nemocniční čaj. Objektivní údaje - pacientka vypije přibližně 2-3 litry denně. Je schopná dodržovat pitný režim. Vylučování moče Doma Subjektivní údaje - pacientka neudává žádné obtíže s vylučováním moči. Objektivní údaje - objektivně nemůžeme vylučování moči v domově posoudit. V nemocnici Subjektivní údaje - s vyprazdňováním moči pacientka neudává žádné obtíže. Objektivní údaje - subjektivně pacientka nejeví žádné známky problému s vyprazdňováním moči. 42 Vylučování stolice Doma Subjektivní údaje - pacientka udává, že má problémy s obstipací. Defekuje obvykle 1x za 4-5 dní. V nemocnici Subjektivní údaje - pacientka udává problémy s vyprazdňováním, nedefekovala už 4 dny, plyny odcházejí. Objektivní údaje - pacientka si stěžuje na problémy s defekací. Jsou jí podávané laxativa dle ordinace lékaře. Spánek a bdění Doma Subjektivní údaje - pacientka udává, že doma žádné potíže se spánkem nemá. V nemocnici Subjektivní údaje - pacientka udává aktuální nespokojenost se spánkem a s usínáním. Stěžuje si, na nedostatek energie. Objektivní údaje - na pacientce je vidět únava a nevyspání i nedostatek energie. Aktivita a odpočinek Doma Subjektivní údaje - dle pacientky odpočívá ráda a často, mezi koníčky patří četba, procházky a televize. V nemocnici Subjektivní údaje - pacientka udává nevyspání a únavu, z důvodu bolesti a špatného spánku. Objektivní údaje - objektivně pacientka vypadá nevyspale a unaveně. Snaží se ale zapojovat do denních aktivit i rehabilitace. Odpočívá většinou po obědě. Hygiena Doma Subjektivní údaje - pacientka udává, že provádí hygienu sama a pravidelně, preferuje sprchování. Objektivní údaje - objektivně pacientka vypadá upraveně a čistě. 43 V nemocnici Subjektivní údaje - pacientka udává, že těsně po operaci prováděla hygienu na lůžku a s dopomocí, teď s dopomocí chodí do sprchy a hygienu provádí sama. Objektivní údaje - z objektivního hlediska je pacientka čistá, hygienu provádí sama nebo s menší dopomocí. Je aktivní a vše zvládá. Samostatnost Doma Subjektivní údaje - dle pacientky je doma úplně soběstačná. V nemocnici Subjektivní údaje - pacientka udává, že v některých oblastech potřebuje dopomoci, ale snaží co nejvíce zvládat samostatnost. Objektivní údaje - pacientce je potřeba mírně dopomoci v oblastní hygieny, nebo oblékání (např. ponožek nebo kalhot). Je aktivní a snaží se sama. 7.4 Posouzení psychického stavu Vědomí Subjektivní údaje - pacientka udává, že je při vědomí. Objektivní údaje - pacientka je plně při vědomí a orientovaná. Orientace Subjektivní údaje - pacientka udává, že je plně orientovaná. Objektivní údaje - pacientka je plně orientovaná. Nálada Subjektivní údaje - pacientka udává, že má občasné změny nálad, které ale brzy zmizí. Objektivní údaje - pacientka nejeví známky změny nálady. Paměť Subjektivní údaje - pacientka neudává žádné obtíže s novopamětí nebo staropamětí. 44 Objektivní údaje-objektivně má pacientka staropaměť i novopaměť zachovanou. Vnímání zdraví a zdravotního stavu Subjektivní údaje - pacientka udává, že je informovaná a jaká je její prognóza. Objektivní údaje - pacientka je plně informovaná a je si vědoma svého zdravotního stavu. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Subjektivní údaje - pacientka udává, že své onemocnění vnímá takové jaké je, a je si vědoma všech rizik. Objektivní údaje - pacientka reaguje přiměřeně. Reakce na hospitalizaci Subjektivní údaje - pacientka si myslí, že reaguje adekvátně a bez potíží. Objektivní údaje - pacientka reaguje na hospitalizaci přiměřeně. Adaptace na onemocnění Subjektivní údaje - pacientka udává, že je pro ni nezvyklé být hospitalizovaná a po operaci, ale bere vše optimisticky. Objektivní údaje - adaptace na onemocnění je přiměřená. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Subjektivní údaje - pacientka udává, že má strach z budoucnosti, ale věří, že vše dobře dopadne. Objektivní údaje - na pacientce strach vidět není. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací Subjektivní údaje - pacientka udává, že kromě porodů nebyla nikdy hospitalizována. Objektivní údaje - pacientka neudává jakékoliv komplikace s hospitalizací. Komunikace Subjektivní údaje - pacientka neudává jakékoliv problémy s komunikací, jak verbální tak i neverbální. 45 Objektivní údaje - objektivně nejeví žádné známky problémů v komunikaci. Informovanost Subjektivní údaje - pacientka udává, že je plně informovaná o onemocnění, léčbě i délce hospitalizace. Objektivní údaje - pacientka je informovaná ve všech směrech. 7.4.1 Utřídění informací dle modelu Marjory Gordon 1. Vnímání zdraví Pacientka se snažila dodržovat zdravý životní styl. Mezi její oblíbené koníčky patřilo pletení, háčkování, vycházky se psem, luštění křížovek, sledování přírodovědných pořadů v televizi a čtení knih. Dříve ráda jezdila na kole a podnikala pěší turistiku, ale to kvůli bolestem kolene musela omezit. V nemocnici se zabaví čtením časopisů a knížek, sledováním televize a rozhovory na pokoji s další pacientkou. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 2. Výživa, metabolismus Pacientka potravu přijímá per os, chuť k jídlu je dobrá. Změna váhy proběhla po posledním porodu a také od té doby co je v důchodu. Nauzeu ani zvracení neudává. Pacientka má dietu č. 9 (diabetickou). Stravuje se pravidelně, tekutin denně vypije přibližně 2,5 litru a nejčastěji pije neslazený čaj, perlivou vodu nebo džus. Pocit sucha v ústech neudává. Použitá měřící technika: BMI (24,8) - v normě Hodnocení rizika vzniku dekubitů- rozšířená stupnice Nortonové: Schopnost spolupráce úplná 4 body Věk více než 60 let 2 body Stav pokožky suchá 4 body Přidružené nemoci DM, ↑TK 2 body Tělesný stav dobrý 4 body 46 Stav vědomí bdělý 4 body Pohyblivost částečně omezená 3 body Aktivita chodí 4 body Inkontinence není 4 body Součet bodů je 31. Ošetřovatelský problém: 0 3. Vylučování Pacientka má mikci fyziologickou, obtíže s močením neudává. S vyprazdňováním stolice má pacientka dlouholeté problémy, je nepravidelné a obtížné. Vyprazdňuje se obvykle jedenkrát za 5 - 6 dní. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: obtíže s vylučováním stolice 4. Aktivita, cvičení Dříve pacientce její zdravotní stav dovolil více pohybu. Věnovala se pěší turistice, podnikala výlety nebo jezdila na kole. Ráda chodila na procházky se psem. Před operací mohla jít pouze na krátkou procházku, protože jí po chvíli unavila a omezovala bolest kolene. Dušnost nepociťuje. Použitá měřící technika: Barthelův test základních všedních činností Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Příjem potravy a tekutin Samostatně bez pomoci 10 oblékání Samostatně bez pomoci 10 Koupání Samostatně bez pomoci 5 Osobní hygiena Samostatně bez pomoci 5 Kontinence moči Plně kontinentní 10 Kontinence stolice Plně kontinentní 10 Použití WC Samostatně bez pomoci 10 Přesun lůžko- židle Samostatně bez pomoci 15 Chůze po rovině Samostatně nad 50 m 15 Chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 47 Celkem pacientka získala 100 bodů. 0 – 40 bodů vysoce závislý 45 – 60 bodů závislost středního stupně 65 – 95 bodů lehká závislost 96 – 100 bodů nezávislý Ošetřovatelský problém: 0 5. Spánek a odpočinek Pacientka má doma potíže se spánkem, trápí jí časté buzení. Použitá měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: potíže se spánkem 6. Vnímání Pacientka je při vědomí a plně orientovaná místem, časem a osobou. Nosí brýle na čtení. Řeč má plynulou a oční kontakt udrží. Použitá měřící technika: Numerická škála bolesti (0-10) Pacientka udává číslo 3 - 4, kdy 0 je nemenší bolest a 10 nejvyšší bolest. Ošetřovatelský problém: bolest č. 5 na numerické škále 7. Sebepojetí Pacientka je optimistka, jen má strach z operace. Použitá měřicí technika: 0 Ošetřovatelský problém: bojí se operace a bolesti. 8. Role- mezilidské vztahy Dříve pracovala jako účetní, nyní je v důchodu. Pacientka bydlí sama s manželem. Nemají žádné rodinné problémy. Pacientka spolupracovala a chovala se přátelsky. Použitá měřicí technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 48 9. Sexualita, reprodukční schopnosti Otázky v této oblasti pacientka nezodpověděla, styděla se. Použitá měřicí technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 10. Stresové zátěžové situace Velkou oporou ve stresových situacích je pro pacientku manžel a zbytek rodiny. Při příjmu měla jen strach z operace, a jak bude vše probíhat. Použitá měřicí technika: 0 Ošetřovatelský problém: Pacientka je neinformovaná 11. Víra Pacientka není žádného náboženského vyznání. Použitá měřicí technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 12. Jiné Nic jiného pacientka nesdělila. 7.4.2 Hospitalizace 1. den hospitalizace Pacientka byla přijata na ortopedické oddělení, byla seznámena s řádem a právy pacientů. Byla edukovaná, že nesmí od půlnoci jíst, pít, kouřit. Pacientce bylo oholeno operační místo a vyčištěn pupek. Ve 22:00 byla podána antibiotika - Kefzol 1 gram (dále jen g) dle schématu á 8 hodin 1-1-1 , a ve 20:00 Fraxiparine 0,4 ml s.c. (antikoagulancium). 2. den hospitalizace V den operace byla pacientce zavedena i.v. kanyla číslo (dále jen č.) G18 do pravé horní končetiny, do které byly v 6:00 podaná antibiotika Kefzol 1g i.v. Dále byl zaveden permanentní močový katétr č. 16. Ranní krevní tlak byl 150/ 70 Torrů, puls 68´ 49 a glykémie 7,2 mmol/ l. Po výkonu byla pacientka převezena na jednotku intenzivní péče, kde jí byla podávána infuzní terapie, rekuperace, analgetika a antibiotika. Pacientka byla napojená na monitor. Za pomoci rehabilitačních pracovníků začala 1. pooperační den cvičit na motodlaze a končetina se polohovala. 4. den hospitalizace Pacientka byla přeložena z jednotky intenzivní péče zpět na standardní oddělení. Ordinace lékaře: Korylan tbl. 1 - 1 - 1 (analgetikum, antipyretikum) Xarelto 10 mg tbl. 1 – 0 - 0 (antitrombotikum) Siofor 500 1 - 0 - ½ (perorální antidiabetikum) Prestarium Neo 1- 0 - 0 (antihypertenzivum) Betaloc SR 200 ½- 0 - 0 (antihypertenzivum) Triglyx 20 mg 0 - 0 - 1 (hypolipidemikum) Moduretic ½ - 0 – 0 (diuretikum) KCl tbl 1 – 1 - 1 (ionty) Dolsin 50 mg i. m. á 8 hodin podle potřeby (analgetikum anodynum) Dolmina amp. i. m. á 12 hodin podle potřeby (analgetikum) Torecan amp. i. m. podle potřeby (antiemetikum) Kefzol ex (antibiotikum) Glykémie 4x denně Krevní tlak 3x denně Pacientce byl třikrát denně měřen krevní tlak a jeho hodnoty byly RTK 115/ 60, PTK 110/ 60, VTK 133/ 80. Hodnoty glykémie byly 9,1 mmol/ l - 12,8 mmol/ l - 11,7 mmol/ l - 8,2 mmol/ l. Diuréza za 24 hodin byla 3400 ml. Vzhledem k obstipaci byla pacientce podaná Laktulóza 3x denně 10 ml. Pacientka dostala ve 22:00 Dolsin 50 mg 1 ampule i. m. Pacientce jsem dopomohla při hygieně, podala jsem jí osobní věci na dosah ruky. Pacientce jsem dle ordinace lékaře odstranila dva Redonovy drény. Dvakrát denně rehabilitovala na motodlaze, a nacvičovala chůzi o berlích. 50 5. den hospitalizace Ordinace lékaře byly stejné. Glykémie 3x denně. Diuréza za 24 hodin byla 3 200 ml. Pacientka si stěžovala na bolest, proto jí byla ve 22:00 aplikovaná Dolmina 1 ampule intramuskulárně. Rehabilitační cvičení bylo také stejné. Hodnoty glykémie byly 8,5 mmol/ l - 7,6 mmol/ l - 10,3 mmol/ l. Hodnoty krevního tlaku - RTK 120/ 75, PTK 115/ 70, VTK 125/ 70. 6. den hospitalizace KCl tbl ex, zbytek ordinací lékaře stejné. Hodnoty glykémie byly 8,4 mmol/l - 6,9 mmol/ l - 9,6 mmol/ l. Pacientka nepotřebovala dopomoc při hygieně, naučila se samostatně vstávat z lůžka a chodila samostatně po pokoji o dvou francouzských berlích. Stále cvičila, dvakrát denně na motodlaze. 7. den hospitalizace Pacientce byl proveden odběr krve na krevní obraz a diferenciál a podle výsledku lékař naordinoval krevní transfůzi, které bylo 220 ml, a kapala 45 minut. Hodnoty fyziologických funkcí před podáním transfuze byly - krevní tlak 140/ 80 Torrů, puls 64', a tělesná teplota 36,2 °C. Po podání - TK 130/ 75, P 68', a TT 36,9 °C. Pacientka byla bez reakcí. Ordinace lékaře byly stejné jako předchozí den. Pacientka nacvičovala s pomocí rehabilitačního pracovníka chůzi po schodech, do schodů a po oddělení. Po rehabilitaci neměla velké bolesti, proto nepožadovala žádná analgetika. Hodnoty glykémie byly 7,6 mmol/ l - 8,3 mmol/ l - 7,1 mmol/ l. 8. den hospitalizace U pacientky zůstaly ordinace lékaře stejné. Rána byla klidná, bez sekrece a krytá Novikovem. Hojila se per primam. Pacientka rehabilitovala o dvou francouzských berlích a dvakrát denně cvičila na motodlaze. Hodnoty glykémie byly 7,5 mmol/ l - 8,0 mmol/ l - 7,7 mmol/ l. 9. den hospitalizace Pacientka byla přeložena do Lázní Velichovek, kde pokračovala v rehabilitaci. 51 8 SITUAČNÍ ANALÝZA Situační analýza byla prováděna 4. den hospitalizace po překladu z jednotky intenzivní péče na standardní oddělení. Pacientka je stabilizovaná na lůžku. Fyziologické funkce jsou v normě, pacientka je klidná, orientovaná a spolupracuje. Rána je klidná, bez sekrece, zarudnutí nebo infekce. Pacientka je částečně nesoběstačná v oblasti hygieny a samoobslužných činnostech. Na jejím zdravotním stavu jí velice záleží, je komunikativní a přátelská. 52 8.1 Ošetřovatelské diagnózy- stanoveny dle NANDA taxonomie II. 8.1.1 Diagnózy aktuální- stanovené 4. den hospitalizace 1) 00132 Akutní bolest Určující znaky: - slovní vyjádření bolesti (na numerické škále bolesti č. 3-4 při zátěži) - pozorovaní známky bolesti Související faktory: - operační výkon na pravém kolenním kloubu Priorita: - střední Dlouhodobý cíl: - pacientka bude bez klidové bolesti do týdne po operaci Krátkodobý cíl: - pacientka zvládá svou bolest farmakologicky i nefarmakologicky do 2 dnů Výsledná kritéria: - pacientka zná metody jak zmírnit bolest do 1 hodiny - pacientka udává bolest na numerické škále bolesti pod 3 do 24 hod. Ošetřovatelské intervence: - Posuď bolest (lokalizace, charakter, trvání, intenzita) - ihned - všeobecná sestra. - Podej analgetika dle ordinace lékaře - ihned - všeobecná sestra. - Pozoruj neverbální projevy bolesti - každý den - všeobecná sestra a ošetřovatelka. - Všímej si chování pacientky a jeho změn - každý den - všeobecná sestra a ošetřovatelka. - Zhodnoť vliv bolesti na spánek - ihned - všeobecná sestra. - Zhodnoť vliv bolesti na tělesnou a duševní pohodu pacientky – ihned - všeobecná setra. - Snaž se motivovat pacientku k rehabilitaci - každý den - všeobecná sestra. 53 Realizace: Zeptala jsem se pacientky na charakter bolesti, na její intenzitu, lokalizaci a dobu trvání. Podávala jsem analgetika dle ordinace lékaře. Po aplikaci analgetika jsem prováděla zpětnou kontrolu, vše zapisovala do dokumentace pacientky. Všímala jsem si změn v chování pacientky. Hodnocení: Krátkodobý cíl byl splněn, pacientka svou bolest zvládala do 2 dnů. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacientka neměla klidovou bolest do týdne po operaci. 2) 00011 Zácpa Určující znaky: - Pacientka udává bolest břicha - Pacientka udává bolest při defekaci - Pacientka udává námahu při defekaci - Pacientka udává sníženou frekvenci stolice Související faktory: - Návyk nepravidelné defekace - Pooperační obstrukce - Nedávné změny prostředí Priorita: - Střední Dlouhodobý cíl: - Pacientka má do konce hospitalizace pravidelné vyprazdňovací návyky Krátkodobý cíl: - Pacientka do 24 hod defekuje Výsledná kritéria: ­ pacientka zná potraviny bohaté na vlákninu a zařazuje je pravidelně do jídelníčku do 1 dne ­ pacientka se pravidelně vyprazdňuje, frekvence defekace a konzistence stolice je v mezích normy do konce hospitalizace ­ pacientka nepociťuje bolesti a napětí břicha, plynatost a plnost konečníku ani nadměrnou námahu při defekaci do 2 dnů 54 Ošetřovatelské intervence: - Zjisti způsob, kterým se pacientka dříve vyprazdňoval, a všechny faktory, které u ní vyprazdňování podporovaly - ihned - všeobecná sestra. - Podej ordinace dle lékaře - ihned - všeobecná sestra. - Zhodnoť současný způsob defekace a všechny vlivy, které na ní nepříznivě působí - ihned - všeobecná sestra. - Zjisti příjem tekutin a obvyklý stravovací režim – ihned - všeobecná sestra. - Edukuj pacientku v oblasti správné výživy -ihned - všeobecná sestra. - Dbej na dostatek soukromí a pravidelnou dobu pro defekaci - každý den - všeobecná sestra. - Věnuj pozornost barvě, zápachu, příměsi, množství a častosti defekace - každý den - všeobecná setra. Realizace: U pacientky jsem zjišťovala, jak se dříve vyprazdňovala, se zácpou má časté problémy. Zjistila jsem příjem tekutin, který byl dobrý (2,5 litru/ 24 hodin) a upozornila na potraviny, které mohou zácpu způsobovat. Podala jsem léky dle ordinace lékaře. Snažila jsem se pacientce zajišťovat dostatek soukromí při defekaci. Hodnocení: Krátkodobého cíle bylo dosaženo, pacientka defekovala do 24 hodin. Dlouhodobého cíle dosaženo bylo, do konce hospitalizace se pacientka pravidelně vyprazdňovala. 3) 00085 Zhoršená tělesná pohyblivost Určující znaky: - Obtíže při otáčení - Omezený rozsah pohybu - Zpomalený pohyb Související faktory: - Bolest - Operační výkon 55 - Snížení svalové síly Priorita: - Střední Dlouhodobý cíl: - Pacientka je aktivní a nejeví známky pohybové neaktivity do 4 dnů Krátkodobý cíl: - Pacientka umí bezpečně měnit polohu a používat kompenzační pomůcky do 12 hodin Výsledná kritéria: - Pacientka umí bezpečně měnit polohu do 12 hodin - Pacientka se sama pohybuje bez známek bolesti do 48 hodin - Pacientka umí bezpečně používat kompenzační pomůcky do 12 hodin Ošetřovatelské intervence: - Pobízej pacientku k aktivitě - každý den - všeobecná sestra, ošetřovatelka. - Využívej polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu postižené končetiny - každý den - všeobecná sestra, fyzioterapeut. - Připrav pomůcky na dosah ruky – ihned - všeobecná sestra. - Dbej na bezpečnost pacientky, včetně úpravy prostředí – ihned - všeobecná sestra. - Edukuj pacientku o používání pomůcek -ihned - všeobecná sestra. - Poskytni pacientce dopomoc v případě nutnosti - každý den - všeobecná sestra, fyzioterapeut. Realizace: Pacientku jsem se snažila pobízet k aktivitě. Připravila jsem jí pomůcky na dosah ruky, poučila jsem jí o používání pomůcek. Dopomohla jsem jí například v oblékání ponožek, nebo při hygieně. Hodnocení: Krátkodobého cíle bylo dosaženo, pacientka uměla používat kompenzační pomůcky a měnit polohu do 12 hodin. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacientka byla aktivní do 4 dnů. 56 4) 00095 Nespavost Určující znaky: - Pacientka uvádí aktuální nespokojenost se spánkem - Pacientka uvádí nedostatek energie - Pacientka uvádí potíže s usínáním - Pozorovaný nedostatek energie Související faktory: - přerušovaný spánek - tělesný diskomfort- bolest Priorita: - střední Dlouhodobý cíl: - pacientka bude mít fyziologický spánek po dobu hospitalizace Krátkodobý cíl: - u pacientky dojde ke zlepšení spánku do 2 dnů Výsledná kritéria: - u pacientky došlo ke zlepšení spánku a odpočinku - u pacientky došlo ke zlepšení pocity celkové pohody a odpočatosti Ošetřovatelské intervence: - Pobízej pacientku k tělesné aktivitě a cvičení- každý den - všeobecná sestra - Eliminuj konzumaci nevhodné stravy a nápojů před spaním - každý den - všeobecná sestra - Zajisti čerstvý vzduch před spaním - každý den - všeobecná sestra - Vyzkoušej s pacientem faktory, které pomáhají zlepšit spánek (koupel, masáž…) - každý den - všeobecná setra - pomoz pacientovi dosáhnout optimálního spánku zohledněním režimu dne - ihned - všeobecná sestra Realizace: Pacientku jsem pobízela k tělesné aktivitě přes den. Informovala jsem pacientku o nevhodných potravinách, které by mohla konzumovat před spaním. Zajistila jsem čerstvý vzduch na pokoji. 57 Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn u pacientky došlo ke zlepšení usínání a spánku do 2 dnů. Dlouhodobý cíl byl splněn, pacientka začala využívat praktiky ke zlepšení spánku a měla fyziologický spánek po dobu hospitalizace. 8.1.2 Diagnózy potencionální stanovené 4. den hospitalizace 1) 00004 Riziko infekce Rizikové faktory: - Operační výkon Priorita: - Střední Dlouhodobý cíl: - pacientka nejeví známky infekce během hospitalizace, ani po propuštění do domácí péče Ošetřovatelské intervence: - Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce - každý den - všeobecná sestra - Kontroluj pravidelné operační ránu (edém, teplotu, prokrvení, sekreci) - každý den - všeobecná sestra - Prováděj pravidelné převazy přísně asepticky - každý den - všeobecná sestra - Předcházej vzniku infekce - každý den - všeobecná sestra, ošetřovatelka - Používej ochranné pomůcky při ošetření rány - každý den - všeobecná sestra Realizace: Pacientku jsem edukovala o důležitosti hygieny, o předcházení vzniku infekce. Sledovala jsem vzhled operační rány a prováděla všechny převazy asepticky. Hodnocení: Dlouhodobý cíl nelze hodnotit, naše ošetřovatelská péče trvala kratší dobu. 58 2) 00155 Riziko pádů Rizikové faktory: - Používání pomůcek - Věk 65+ let Priorita: - Střední Dlouhodobý cíl: - Pacientka po dobu hospitalizace neupadne Krátkodobý cíl: - Pacientka se pohybuje v bezpečném prostředí Ošetřovatelské intervence: - Posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádů - ihned - všeobecná sestra - Zajisti bezpečné prostředí v okolí pacientky- ihned- všeobecná sestra - Edukuj pacientku v používání kompenzačních pomůcek - každý den - všeobecná sestra - Všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek u pacientky - každý den - všeobecná sestra - Edukuj pacientku a její rodinu o bezpečnostních opatřeních v domácím prostředí - ihned - všeobecná sestra a fyzioterapeut Realizace: Pro pacientku jsem zajistila vhodné prostředí. Poučila jsem ji o správnosti používání kompenzačních pomůcek. Hodnocení: Krátkodobého cíle bylo dosaženo, prostředí bylo bezpečné a po dobu hospitalizace nevznikl žádný pád. Dlouhodobého cíle bylo dosaženo, pacientka po dobu hospitalizace neupadla. 59 9 ZHODNOCENÍ PÉČE V průběhu hospitalizace se pacientky stav podstatně zlepšil. Byla plně informovaná o svém zdravotním stavu, o důležitosti rehabilitace a dodržování režimových opatření a o prognóze onemocnění. S pacientkou se podařilo navázat důvěryhodný vztah a nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu. Hospitalizaci snášela poměrně dobře, snažila se zapojovat do denních aktivit, rehabilitace, komunikovala s personálem i s pacienty. Přáním pacientky je se co nejdříve vrátit domů a věnovat se, alespoň z části, aktivitám které vykonávala před rozvojem onemocnění. 60 10 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro všeobecné sestry a další zdravotnický personál - Vzdělávat se v oblasti ošetřovatelské péče o pacienta s totální kloubní náhradou - Hodnotit a kontrolovat pacienty v léčbě - Pozitivně motivovat pracovní kolektiv - Zajímat se o nové informace týkající se nemoci Doporučení pro pacienta (zásady pro první tři měsíce po operaci) - Nenamáhat svůj kloub abnormálními pohyby nebo polohami - Spát na pevném a rovném lůžku, s polštářem mezi koleny - Sedět tak, aby obě chodidla spočívala celou ploskou na zemi - Nekřížit končetiny - Nespěchat, chránit se a používat kompenzační pomůcky - Nenosit těžká břemena - V koupelně zajistit sedátko do vany, madlo a protiskluzovou podložku 61 ZÁVĚR Implantace endoprotézy kolenního kloubu se v posledních letech stává jednou z nejčastějších ortopedických operací. Tato skutečnost plyne v neposlední řadě ze stárnutí populace a z toho vyplývající zvyšující se výskyt gonartrózy, která je primární indikací k tomuto výkonu. Dalším důležitým důvodem provedení endoprotézy je zvyšující se počet sportovních úrazů, nejen ve vrcholovém sportu, ale také v rekreační zábavě. Další výraznou indikací jsou dopravní nehody, jejichž počet se stále zvyšuje. V případě pacientky, jejíž případ byl rozebrán v této bakalářské práci, se jednalo o dlouhodobě se rozvíjející a bolestivý proces, při kterém jí její nemoc bránila v běžných denních činnostech. Náhrada kolenního kloubu pro pacientku znamenala vysvobození od narůstajících bolestí a nezanedbatelných obtíží s chůzí. Nejdůležitější fází v léčení je rehabilitační péče, která má určující vliv na úspěšnost celého zákroku, nejen z hlediska spokojenosti pacienta ale i z hlediska zdravotního. Cílem této bakalářské práce bylo poukázat na důvody provedení kloubních náhrad, na možné postupy léčení a na důležitost dlouhodobé rehabilitační péče. Pomocí této práce se nám naskytla možnost nahlédnout na toto téma ze všech možných úhlů. 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ALGMED, s.r.o. Intenzita a hodnotenie bolesti. [online]. [cit. 2013-03-19]. Dostupné z: http://www.algmed.sk/intenzita.php 2. Anatomie kolene. 2008. [online]. [cit. 2013- 03- 19]. Dostupné z: http://www.acl-plastika.wbs.cz/Anatomie-kolene.html 3. ARSTEIN, P. 2006. Vše o léčbě bolesti- příručka pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1720-4. 4. CIKÁNKOVÁ, V. 2010. Rehabilitace po revmatochirurgických výkonech. Praha: Maxdorf, 2010. ISBN 978-80-7345-206-3. 5. ČECH, O. 2009. Historie československé, české a slovenské ortopedie. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-726-2629-8. 6. HERDMAN, T. 2010. Ošetřovatelské diagnózy definice a klasifikace 2009- 2011. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1. 7. JAHODA, D. 2008. Infekční komplikace kloubních náhrad. Praha: Triton, 2008. ISBN 978-80-7387-158-1. 8. JANÍČEK, P. 2006. O zhoubných nádorech kostí, kloubů a chrupavky [online]. [cit. 2013-03-14]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadory-kosti-kloubu-a- chrupavky-c40-41/o-zhoubnych-nadorech-kosti-kloubu-a-chrupavky/ 9. JUDL, T. 2010. Antibiotická prevence hematogenní infekce u pacientů po náhradách kloubů [online].[cit. 2013-03-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/antibioticka-prevence- hematogenni-infekce-u-pacientu-po-nahradach-kloubu-449351 10. KAČINETZOVÁ, A. 2003. Bolesti kolenních kloubů I. Praha: Triton, 2003. ISBN 978-80-7254-427-1. 11. KAČINETZOVÁ, A. 2010. Rehabilitace: sborník příspěvků. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-299-1. 12. KAČINETZOVÁ, A. 2012. Mimokloubní revmatismy. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-633-3. 13. KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. 14. Kolenní osteoartrózy[online]. [cit. 2013-03-19]. Dostupné z: http://www.spormalzemeleri.gen.tr/gonartroz-eklem-asinmasi-eklem- kireclenmesi.html 63 15. NĚMCOVÁ, J. 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Praha, 2012. ISBN 978-80-904955-5-5. 16. ROKYTA, R. 2012. Léčba bolesti ve stáří. Praha: Mladá fronta, 2012. ISBN 978-80-204-2662-8. 17. ROZMAHELOVÁ, O. 2008. Perioperační péče o pacienta při operaci TEP [online]. [cit. 2013-03-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra- priloha/perioperacni-pece-o-pacienta-pri-operaci-tep-340610 18. PAVLÍKOVÁ, S. 2010. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-1211-6. 19. SOSNA, A. 2001. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. ISBN 978-80-7254- 202-4. 20. STIBOR, T. 2012. EnduRo- rotační závěsná endoprotéza kolenního kloubu. [online] 27. 1. 2012 [cit. 2013-03-19]. Dostupné na: http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/enduro-endoproteza-kolenniho-kloubu/ 21. TRNAVSKÝ, K. 2006. Syndrom bolestivého kolena. Praha: Galén, 2006. ISBN 978-80-7262-391-4 22. VAVŘÍK, P. 2005. Endoprotéza kolenního kloubu: Průvodce obdobím operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton, 2005. ISBN 978-80-7254-549-0. 23. VÁCLAVÍČKOVÁ, L. 2007. Léčba bolesti po totální endoprotéze kolena [online]. [cit. 2013-03-14]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/lecba- bolesti-po-totalni-endoproteze-kolena-313514 24. VIŠNA, P. 2006. Chrupavka kolena. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 80-7345-084- 4. 25. VYŠÍNOVÁ, R. 2011. Pravda o endoprotézách [online]. [cit. 2013-03-14]. Dostupné z: http://www.ordinace.cz/clanek/pravda-o-endoprotezach-i-nejlepsi- kloubni-nahradu-dostanete-zadarmo/ SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Čestné prohlášení o sběru dat…………………………….….....I Příloha B - Anatomie kolenního kloubu…………………………………….II Příloha C - Gonartróza kolenního kloubu…………………………………...III Příloha D - Typy používaných endoprotéz……………………………….....IV Příloha E - Hodnocení rizika vzniku dekubitů..…………………………….V Příloha F - Barthelův test……………………………………………………VI Příloha G - Numerická škála bolesti………………………………………...VII I Příloha A – Čestné prohlášení o sběru dat Čestné prohlášení Já, Lucie Vekrbauerová, narozena 10. 8. 1990 v Kutné Hoře, tímto čestně prohlašuji, že podklady k bakalářské práci jsem získala se souhlasem pacienta a zdravotnického zařízení v průběhu studia. V Praze dne 20. 3. 2013 Podpis: II Příloha B – Anatomie kolenního kloubu Dostupné na: www.acl-plastika.wbs.cz III Příloha C – Gonartróza kolenního kloubu Dostupné na: http://www.spormalzemeleri.gen.tr/gonartroz-eklem-asinmasi-eklem- kireclenmesi.html IV Příloha D – Typy používaných endoprotéz Dostupné na: http://braunoviny.bbraun.cz/ V Příloha E - Hodnocení rizika vzniku dekubitů Dostupné na: http://gebymaruska.blog.cz/0908/vyhodnoceni-rizika-vzniku-dekubitu- preventivni-opatreni-dle-stupne-rizika VI Příloha F – Barthelův test Dostupné na: http://www.tiskopisy-kumprecht.cz/administrace/photos/CBN- 015_395.jpg VII Příloha G – Numerická škála bolesti Dostupné na: http://www.algmed.sk/intenzita.php