VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO SE ZÁVISLOSTÍ NA ALKOHOLU Bakalářská práce LENKA ŽABOKRTSKÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pouze s využitím literatury a ostatních zdrojů v ní uvedených. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 25. března 2013 PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych především poděkovat vedoucí mé práce Mgr. Haně Tošnarové, Ph.D., která mi svým přístupem, znalostmi a zkušenostmi pomohla při vypracování této bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat Psychiatrické léčebně Kosmonosy, zejména celému týmu oddělení závislosti pod vedením primáře MUDr. Krákory, za ochotu, spolupráci a za svolení nahlédnout do dokumentace pacienta. ABSTRAKT ŽABOKRTSKÁ, Lenka, DiS. Ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Praha. 2013. 66 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu. Teoretická část předkládá základní charakteristiku zdraví a nemoci, povolání všeobecné sestry, ošetřovatelství včetně psychiatrické péče a ošetřovatelského procesu. Dále se zabývá duševními poruchami vyvolanými psychoaktivními látkami obecně a poté, vzhledem k tématu práce, konkrétně syndromem závislosti na alkoholu. Informace pro teoretickou část byly získány studiem odborné literatury. Praktická část práce popisuje ošetřovatelský proces u konkrétního nemocného se syndromem závislosti na alkoholu. Klíčová slova: Duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami. Nemoc. Ošetřovatelský proces. Ošetřovatelství. Syndrom závislosti na alkoholu. Všeobecná sestra. Zdraví. ABSTRACT ŽABOKRTSKÁ, Lenka, DiS. Nursing Process for Alcohol-Addicted Patient. The College of Nursing, o. p. s. Bachelors study (Bc.). The supervisor of the thesis: Mgr. Hana Tošnarová, Ph.D. Prague. 2013. 66 p. The theme of this bachelor work is attending process by patients with alcohol addiction. The theoretical part of this work submits the basic characteristic of health and disease, profession of nurse, attendance including psychiatric care and attending process. Further it deals with mental defects evoked by psychoactive substances in general and next, considering the theme of this work, it deals concretely with syndrome of alcohol addiction. Information for the theoretical part of this work was obtained by studying of subject literature. The practical part of the work describes attending process by concrete patient with alcohol addiction syndrome. Key words: Alcohol addiction syndrome. Attendance. Attending process. Disease. Healthy. Mental defects evoked by psychoactive substances. Nurse. OBSAH Seznam tabulek Seznam zkratek Seznam použitých odborných výrazů Úvod............................................................................................................13 1 Zdraví......................................................................................................15 1.1 Zdraví................................................................................................................... 15 1.2 Duševní zdraví..................................................................................................... 16 1.3 Determinanty zdraví........................................................................................... 16 1.4 Prevence a zdraví ................................................................................................ 17 1.5 Modely zdraví...................................................................................................... 18 1.6 Nemoc................................................................................................................... 20 2 Všeobecná sestra.....................................................................................22 2.1 Vzdělání všeobecných sester............................................................................... 22 2.2 Hlavní oblasti funkce všeobecné setry............................................................... 23 2.3 Zvláštnosti práce psychiatrické sestry .............................................................. 24 3 Ošetřovatelství........................................................................................26 3.1 Definice ošetřovatelství ....................................................................................... 26 3.2 Cíle ošetřovatelství .............................................................................................. 27 3.3 Vlastnosti současného ošetřovatelství................................................................ 27 3.4 Ošetřovatelská péče............................................................................................. 27 3.5 Psychiatrická péče............................................................................................... 29 4 Ošetřovatelský proces............................................................................31 4.1 Historie ošetřovatelského procesu ..................................................................... 31 4.2 Definice ošetřovatelského procesu..................................................................... 31 4.3 Součásti ošetřovatelského procesu..................................................................... 32 4.4 Ošetřovatelský proces v psychiatrické péči ...................................................... 33 5 Duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami.........................34 5.1 Psychoaktivní látky............................................................................................. 34 5.2 Duševní stavy vznikající z užívání psychoaktivních látek............................... 35 5.3 Syndrom závislosti na psychoaktivních látkách............................................... 37 5.4 Syndrom závislosti na alkoholu ......................................................................... 38 6 Ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu..........48 6.1 Metodika .............................................................................................................. 48 6.2 Zhodnocení nemocného ...................................................................................... 48 6.3 Anamnestické údaje............................................................................................ 51 6.4 Ošetřovatelský proces dle modelu Marjory Gordon ....................................... 53 6.5 Základní fyzikální vyšetření sestrou.................................................................. 58 6.6 Ošetřovatelská diagnostika ................................................................................ 60 Závěr...........................................................................................................65 Seznam použité literatury a zdrojů.........................................................67 Seznam příloh SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Biochemické vyšetření krve Tabulka 2 - Hematologické vyšetření krve Tabulka 3 - Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové SEZNAM ZKRATEK AA Sdružení anonymních alkoholiků altest alkoholtester (přístroj k měření hladiny alkoholu v krvi) BMI Body Mass Index CNS centrální nervová soustava MKN Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů NANDA North American Nursing Diagnosis Association NCO NZO Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů WHO World health organization SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abstinence zdrženlivost Abusus nadměrné užívání, zneužívání Amnézie částečná nebo úplná ztráta paměti Apsychotický není postižený psychózou Autoagrese útočné jednání zaměřené na vlastní osobu Behaviorální týkající se chování Blud porucha myšlení Encefalopatie obecný název pro onemocnění mozku Euforie povznesená dobrá nálada Halucinace falešný vjem něčeho, co neexistuje Heteroagrese útočné jednání zaměřené na okolí (osoby, věci aj.) Holismus směr zdůrazňující celostnost a pokládající celek za něco vyššího než souhrn součástí Hypertenze vysoký krevní tlak Integrita celistvost Intervence zásahy Intoxikace otrava Katetrizace cévkování Kognitivní mající poznávací význam Management řízení Obnubilace kvalitativní porucha vědomí Parestézie porucha čití projevující se mravenčením a brněním Patologie nauka o nemocech, studuje jejich příčiny a další děje Prohibice zákaz, zamezení Psychoaktivní látka chemická látka, která ovlivňuje stav mysli člověka Recidiva návrat nemoci, která již byla vyléčená Relaps opětovné objevení se příznaků nemoci, která byla v klidovém období Reziduální zbytkový, doznívající Rezistence odolnost Senzitizace nárůst vnímavosti a citlivosti až vůči určitým podnětům Somatické tělesné Symptom příznak Syndrom typická kombinace příznaků určitého onemocnění Suicidální tendence sebevražedný usilovný záměr Tachykardie zrychlení srdeční činnosti Tenze napětí Totální thyroidektomie chirurgický zákrok spočívající v úplném odstranění štítné žlázy Validita platnost 13 ÚVOD Motto: „Ze všech tvorů jen člověk pije, ač nemá žízeň…“ John Steinbeck Zdraví by mělo být pro každého člověka na prvním místě v jeho žebříčku životních hodnot. Ne vždy tomu tak ale je. Často si lidé nevhodným způsobem života své zdraví poškozují sami. Jedním z nevhodných způsobů života je škodlivé užívání alkoholu. Alkohol je látka, která již po mnoho staletí na jedné straně přináší radost i inspiraci, na druhé straně však neštěstí i smrt. Škodlivé pití alkoholu je důvodem k léčbě. Ve většině případů bez odborné pomoci není možné problém zvládnout. V současné době existují různá zařízení a instituce, které poskytují lidem s tímto problémem efektivní léčbu. Předmětem této bakalářské práce je ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu. Cílem práce je popsat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta se syndromem závislosti na alkoholu. Cíle práce bude dosaženo prostřednictvím studia odborné literatury, které přispěje k vysvětlení základních pojmů a pochopení důležitých souvislostí, dále zpracováním kasuistiky konkrétního pacienta a vytvořením ošetřovatelského procesu dle Marjory Gordon. Tento model jsme si vybrali proto, že v zaměstnání, v Psychiatrické léčebně v Kosmonosech, pracujeme s tímto modelem u většiny nemocných. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části se v první kapitole budeme věnovat problematice zdraví a nemoci, ve druhé kapitole podáme charakteristiku profese všeobecné sestry, třetí kapitola se bude zabývat ošetřovatelstvím, včetně psychiatrické péče, a ošetřovatelský proces bude popsán v kapitole čtvrté. V kapitole páté budeme specifikovat duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami. Praktickou část bude tvořit kasuistika konkrétního pacienta, u něhož stanovíme ošetřovatelské diagnózy, na jejichž základě sestavíme plán ošetřovatelské péče, který dále realizujeme a vyhodnotíme. Výstupem praktické části budou konkrétní doporučení pro daného pacienta. 14 Teoretickými východisky problému této bakalářské práce je vymezení základních pojmů: Zdraví a nemoc Povolání všeobecné sestry Ošetřovatelství Ošetřovatelský proces Duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami Syndrom závislosti na alkoholu Pro zpracování praktické části využijeme především zdroje poskytnuté Psychiatrickou léčebnou v Kosmonosích. 15 TEORETICKÁ ČÁST 1 Zdraví V této kapitole objasníme základní pojmy související s tématem práce. Protože syndrom závislosti na alkoholu je duševní porucha, tedy nemoc, a nemoc je deficit zdraví, vysvětlíme především pojmy zdraví, duševní zdraví, determinanty zdraví, prevence zdraví a modely zdraví, dále pojmy nemoc a duševní poruchy. 1.1 Zdraví K základním pojmům ošetřovatelství patří zdraví. Obsahuje mnoho složek: psychickou, fyzickou, sociální, spirituální, environmentální a intelektuální. Existuje několik definic zdraví. World health organization (Světová zdravotnická organizace, dále jen WHO) má nejznámější definici: „Zdraví je stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo slabosti.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 23) Tato definice pochází z roku 1947. V roce 1984 vydalo WHO novou definici zdraví: „Zdraví je úroveň, do jaké jsou jednotlivec nebo skupina schopni na jedné straně realizovat svá přání a uspokojovat potřeby a na druhé straně změnit své životní prostředí nebo vyrovnat se s ním. Zdraví je proto vnímáno jako zdroj každodenního života, ne jako životní objekt, je to pozitivní pojem zahrnující sociální a personální zdroje a fyzické kapacity.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 23) Ošetřovatelská péče byla v minulosti zaměřena více na nemocného člověka. V dnešní době se klade větší důraz na péči o zdraví, ochranu a podporu zdraví. Současné ošetřovatelství zohledňuje člověka jako celek a neseparuje jednotlivé složky zdraví. Jedná se o takzvaný holistický pohled na zdraví. Holistická teorie vidí živé organismy jako jednotné celky, které se navzájem ovlivňují. Porucha jedné části znamená poruchu jiné části, případně celého souboru (BOROŇOVÁ, 2010). Všeobecná sestra by měla nemocného člověka chápat jako bio-psycho-sociální bytost. 16 1.2 Duševní zdraví Definic duševního zdraví je několik, ale neexistuje žádná jednotná. Duševní zdraví není jen nepřítomnost duševní poruchy, ale představuje dobrý stav celé osobnosti. Duševní zdraví znamená schopnost přizpůsobit se situacím a adekvátně na ně odpovídat. Zdravý jedinec je schopen seberealizace, plnit sociální role, přizpůsobit se prostředí, vykonávat svou práci a umí se postarat sám o sebe. Pacienty, kteří trpí některou duševní poruchou, musíme chápat též celostně (holisticky). Mnoho duševních chorob vzniká na základě organického postižení, na základě silného stresu nebo užíváním psychoaktivních látek. Je tedy velmi důležité přistupovat ke každému nemocnému velmi individuálně (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006; NEŠPOR, 2000). 1.3 Determinanty zdraví Zdraví je ovlivňováno několika vnitřními a zevními vlivy, které se interpretují buď samostatně, nebo společně (WASSERBAUER A KOL., 1999). Mezi faktory, které nelze ovlivnit, tedy vnitřní, patří věk, pohlaví a vrozené dispozice. K dalším vlivům řadíme zdravotní péči. Tento pojem obsahuje veškerou preventivní péči, léčebnou péči a rehabilitaci. K důležitým zevním faktorům patří životní prostředí a životní podmínky. Mezi ukazatele kvality životního prostředí řadíme úroveň zásobování pitnou vodou, sluneční záření, čistotu ovzduší, úroveň bydlení a pracoviště aj. Obsahem životních podmínek je nabídka a dostupnost dopravy, zboží a služeb, optimální podmínky pro naplnění volného času a v neposlední řadě vzdělávání a výchova. Podmínky a prostředí jsou předpokladem toho, aby si jedinec zvolil optimální způsob života, který patří k nejdůležitějším oblastem ovlivňujícím zdraví. Do způsobu života řadíme osobní hygienu, pohybové aktivity, výživové zvyklosti, škodlivé závislosti a návyky, zvládání stresu, spotřební chování a sexuální chování. WHO stanovila žebříček faktorů životního prostředí, podmínek a způsobu života, které jsou nejčastější příčinou smrti: „…kouření, nadměrná konzumace alkoholu, nadváha, pracovní rizika, nedostatek zeleniny ve výživě, chudoba, nezaměstnanost, závislost na drogách, dopravní úrazy, nedostatek pohybu, přemíra 17 živočišných tuků ve výživě a exhalace v ovzduší.“ (WASSERBAUER A KOL., 1999, s. 12). Žebříček je seřazen v sestupném pořadí. K dalším zevním determinantům patří skupina sociální podmínky, kam se řadí sociální gradient jako úzkost, nejistota, materiální nedostatek a nedostatek sociální integrity. Dále stres, kvalita fyzického a duševního vývoje v raném dětství, sociální izolace, neuspokojivá práce s vysokými nároky nebo naopak nezaměstnanost, sociální opora obsahující dobré sociální vztahy a přátelství. K sociálním faktorům také patří závislost. Tendence k závislosti na drogách, alkoholu a tabáku má velké sociální pozadí. Pro stát představuje nadměrný počet kuřáků a vysoká spotřeba alkoholu velké sociální a ekonomické problémy (nárůst kriminality, náklady na zdravotní péči apod.). 1.4 Prevence a zdraví Ošetřovatelství se věnuje zdraví a jeho podpoře a plní tím funkci v oblasti prevence. Všeobecné sestry se přímo podílejí na prevenci pomocí edukací a ošetřovatelských intervencí. Prevence se dělí na primární, sekundární a terciální (BOROŇOVÁ, 2010) 1.4.1 Primární prevence Hlavním úkolem je posílit zdraví jedince a zvýšit jeho rezistenci vůči nemocím, je zaměřena proti vzniku nemoci. Primární prevenci lze jinými slovy nazvat zdravotní výchovou, která například informuje o škodlivosti a nebezpečí kouření. Dále sem řadíme očkování, což je specifická obrana proti určitým nemocem. U rizikových osob se v této prevenci snažíme o včasné vyhledávání rizikových vlivů. 1.4.2 Sekundární prevence Tato prevence se provádí již u vzniklého onemocnění. Důležitá je včasná identifikace problémů nemocného. Cílem této prevence je eliminovat vznik možných komplikací, trvalých následků a přechodu onemocnění do chronické fáze. Pacient svou změnou chování, soběstačností a dodržováním léčebného procesu může obnovit svůj dobrý zdravotní stav. 18 1.4.3 Terciální prevence Pokud selhala primární a sekundární prevence, nastupuje terciální, jež se zaměřuje na již nemocné a invalidní jedince, kteří ohrožují sebe ale i své okolí. Cílovou skupinou jsou například drogově závislí nebo agresivní lidé. Tato prevence eliminuje zhoršování stavu a recidivu. Cílem této prevence je postupné znovu začleňování jedinců do společnosti (BOROŇOVÁ, 2010). 1.5 Modely zdraví Pro vysvětlení pojmu zdraví a někdy i vysvětlení vztahu mezi zdravím a nemocí či poraněním vyvinuli někteří výzkumní pracovníci modely. Podle Boroňové (2010) existuje pět základních modelů: klinický model, ekologický model, model hraní rolí, adaptační model, eudemonistický model. Klinický model Jedná se o nejpřesnější vysvětlení zdraví. Tento model definuje zdraví jako absenci příznaků a znaků nemoci nebo úrazu. Pro lékaře se tudíž podle tohoto modelu nemoc nevyskytuje u osob, které nemají znaky či příznaky nemoci. Toto pojetí zdraví je blízké lékařům, ale i sestrám. Ekologický model Tento model se zabývá vztahem mezi lidmi a prostředím. Skládá se ze tří interaktivních prvků: hostil, agens a prostředí. Hostil je chápán jako jedinec nebo skupina, jež může být vystavena vzniku nemoci. Agens představují faktory prostředí, které nemoc mohou vyvolat. A prostředí může osobě predisponovat vývoj choroby. Tyto tři prvky se vzájemně ovlivňují. Model hraní rolí Zdraví je zde vysvětleno jako schopnost jedince provádět každodenní činnosti. Pokud je osoba schopna tuto práci vykonávat, je zdravá, klinická stránka však může vykazovat nemoc. Pro tento model je vysvětlena nemoc jako neschopnost jedince plnit úkoly. Adaptační model Cílem modelu je adaptace a nemoc vznikne selháním adaptace. Individua se neustále adaptují na změny prostředí. Léčba je založena na schopnosti osoby znovu se přizpůsobit. Prvky tohoto modelu jsou stabilita, ale zároveň i změna a růst. 19 Eudemonistický model Jedná se o nejvíce vyčerpávající pojetí zdraví. Zdraví je vysvětleno jako pohoda na nejvyšší možné úrovni, která začíná schopností každého individua stát se, čím chce a vykonávat, co chce. Nemoc je definována jako nevyužití vlastních schopností člověka a stav zabraňující seberealizaci. 1.5.1 Model funkčních vzorců zdraví dle Marjory Gordon V praktické části této bakalářské práce jsme použili model funkčních vzorců zdraví od autorky Marjory Gordon. Poněvadž v praktické části se věnujeme ošetřovatelskému procesu u konkrétního pacienta s lékařskou diagnózou závislost na alkoholu a u pacienta se předpokládá úplné uzdravení, pro zpracování praktické části jsme vybrali právě tento model, který má za cíl zdraví. Dalšími důvody, proč jsme si vybrali model od Marjory Gordon, jsou ty, že s ním pracujeme v Psychiatrické léčebně v Kosmonosích a také ho aplikujeme při psaní kasuistik. 1.5.1.1 Marjory Gordon Marjory Gordon má vysokoškolské vzdělaní. Bakalářský a magisterský titul získala na univerzitě v New Yorku, doktorandský na Boston College, kde napsala doktorandskou práci na téma diagnostické hodnocení. V roce 1974 zveřejnila jedenáct oblastí vzorců chování. Následně v roce 1987 uveřejnila Model funkčních vzorců zdraví. Nyní pracuje jako profesorka ošetřovatelství dospělých na Boston College a od roku 2004 je i prezidentkou North American Nursing Diagnosis Association (Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy, dále jen NANDA). Zabývá se zkoumáním ošetřovatelských diagnóz a plánováním ošetřovatelské péče (PAVLÍKOVÁ, 2006). 1.5.1.2 Model funkčních vzorců Model funkčních vzorců patří do modelů zdraví. Tento model vychází z holistické a humanistické teorie. Model se zabývá vzájemným působením jedince a prostředí. Cílem ošetřovatelství je zdraví. Pacient je chápán jako bytost s biologickými, sociálními, psychologickými a dalšími potřebami. Sestra sbírá údaje o pacientovi v jednotlivých okruzích vzorců zdraví (pozorováním, rozhovorem aj.). Poté tyto údaje hodnotí s výsledkem funkční, nebo dysfunkční zdraví. Při zjištění 20 dysfunkčního zdraví sestra definuje ošetřovatelskou diagnózu a aplikuje u pacienta ošetřovatelský proces (TRACHTOVÁ, FOJTOVÁ, MASTILIAKOVÁ, 2006) 1.5.1.3 Dvanáct vzorců zdraví dle Marjory Gordon (TRACHTOVÁ, FOJTOVÁ, MASTILIAKOVÁ, 2006; PAVLÍKOVÁ, 2006) Všechny vzorce tvoří specifickou část zdraví, jež může být funkční nebo dysfunkční. 1. Vnímání zdraví→ vnímání zdraví osobou a postupy péče o své zdraví 2. Výživa - metabolismus→ způsoby přijímání tekutin a stravy 3. Vylučování→ funkce vylučování stolice, moči a potu 4. Aktivita - cvičení→ každodenní a volnočasové aktivity, ev. cvičení 5. Spánek - odpočinek 6. Vnímání - poznávání→ smyslové vnímání (například bolest) a poznávání (funkce paměti, myšlení, řeči aj.) 7. Sebepojetí→ nahlížení jedince na sebe samého 8. Role - vztahy→ způsob plnění životních rolí a význam mezilidský vztahů 9. Sexualita 10. Stres, zátěžové situace→ způsoby zvládání zátěžových a stresových situací 11. Víra - životní hodnoty→ náboženské vyznání, životní hodnoty aj. 12. jiné 1.6 Nemoc Pojem nemoc je odvozen od slova nemohu, neschopen. Definice nemoci: „Nemoc je stav organismu vznikající působením vnějších a vnitřních okolností narušujících jeho správné fungování a rovnováhu. Jde o poruchu se specifickou příčinou a rozpoznatelnými příznaky. Je to jakákoliv tělesná patologie nebo selhání normální funkce kromě těch, které jsou přímým důsledkem poranění; poranění ale může nemoc způsobit.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 38) Dle Boroňové (2010) lze onemocnění rozdělit do několika etap: 1. stádium setkání se s příznaky 2. osvojení si role nemocného 3. stádium kontaktu s lékařskou péčí 4. stádium role závislého pacienta 21 5. stádium uzdravení nebo rehabilitace 1.6.1 Duševní poruchy Tato bakalářská práce se věnuje problematice alkoholové závislosti. Závislost na alkoholu neboli alkoholismus patří do duševních poruch, a tudíž spadá do psychiatrické péče. Důležité je rozlišit závislost na alkoholu od abusu alkoholu (nadměrné užívání nebo zneužívání), který se objevuje častěji. Závislost na alkoholu u jedince trpícího některou duševní poruchou vzniká rychleji a je i častější než u zcela zdravého jedince. Alkoholismem se budeme v této bakalářské práci více zabývat v podkapitole 5.4. Z pohledu psychiatrie alkohol nevede pouze k alkoholismu. Například sebevraždy dospívajících a mladých lidí často souvisejí s abusem alkoholu. Dalším problémem je alkohol při jiných duševních poruchách, kdy způsobuje zhoršené sebeovládání a také komplikuje léčbu léky, které jsou v psychiatrii běžně používané (NEŠPOR, 2000; MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006). 22 2 Všeobecná sestra Tématem této práce je Ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu. Protože ošetřovatelský proces vedou všeobecné sestry, budeme se v této kapitole věnovat charakteristice profese všeobecná sestra. 2.1 Vzdělání všeobecných sester V současnosti pracují ve zdravotnictví všeobecné sestry různého stupně vzdělání. Dělí se na sestry s vysokoškolským vzděláním, sestry s vyšším vzděláním, sestry se středoškolským vzděláním a na sestry se specializací (viz zákon 96/2004 Sb.) Sestry s vysokoškolským vzděláním Absolventky vysokých škol, oboru všeobecná sestra, získají titul bakalářky. V navazujících oborech management a pedagogika lze získat titul magistra. Sestry s vyšším vzděláním Absolventky vyšších zdravotnických škol, oboru diplomovaná všeobecná sestra, získají titul diplomované specialistky, který se píše za jménem. Sestry se středoškolským vzděláním Absolvovat střední školu s oborem všeobecná sestra bylo možné do školního roku 2003/2004, poté se obor na středních školách změnil na obor zdravotnický asistent. Zdravotní sestry se specializací Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO) v Brně nabízí několik specializací pro absolventky s výše uvedenými druhy vzdělání. 2.1.1 Vzdělání sestry v oboru psychiatrie Obory specializačního vzdělávání stanovuje nařízení vlády č. 31/2010 Sb. Od roku 2003 lze tuto specializaci sestry v oboru psychiatrie získat na výše uvedeném NCO NZO v Brně formou dálkového studia na 1,5-2 roky. Tato specializace se studuje na katedře Ošetřovatelství pod názvem Ošetřovatelská péče v psychiatrii. Podle Markové, Venglářové, Babiakové (2006) uchazeč musí splňovat tyto podmínky: nejméně tři roky 23 praxe v oboru, způsobilost k výkonu svého povolání, absolvent oboru všeobecná sestra s ukončeným odborným vzděláním a práce v sektoru, ve kterém se dosahuje specializace. Dále se mohou psychiatrické sestry vzdělávat formou kurzů, které pořádá například Psychoterapeutická a psychosomatická klinika ESET s.r.o. a občansko-právní sdružení ESET, nadace psychosociální pomoci HELP Remedium aj. (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006). 2.1.2 Povolání bez odborného dohledu Zákon č. 96/2004 Sb. uděluje sestrám povinnost kontinuálně se vzdělávat. Od roku 2004 platí, že pokud chtějí sestry pracovat bez odborného dohledu, musí podat žádost na registr MZ ČR o vydání osvědčení k samostatnému výkonu povolání. Vydané osvědčení platí na dobu 10 let. Žadatelky jsou zapsány do registru zdravotnických pracovníků, který je veřejně přístupný. Sestry musí po dobu 10 let nasbírat určitý počet kreditů k tomu, aby dostaly osvědčení na dalších 10 let. Sbírat kredity lze formou vzdělávání. Buď se zúčastní vzdělávacích akcí nebo studují výše uvedené formy vzdělání, píší články do časopisů atd. 2.2 Hlavní oblasti funkce všeobecné setry Všeobecná sestra v rámci své profese vykonává celou řadu odborných a vysoce specializovaných výkonů. Mezi hlavní oblasti jejích činností patří hodnocení zdravotního stavu pacienta, vyhodnocování pacientových potřeb, edukace pacienta a jeho rodiny, měření fyziologických funkcí, odběr biologického materiálu, podávání léků či kyslíku, katetrizace močového měchýře ženy, ošetřování ran. Dále také zaznamenává informace o pacientovi do zdravotnické dokumentace, při vyšetření pacienta asistuje lékaři, pacienta přijímá, překládá a propouští, rehabilituje s pacientem a provádí nácvik sebepéče, psychicky pomáhá umírajícímu pacientovi i jeho rodině, stará se o tělo zemřelého (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006). 24 2.3 Zvláštnosti práce psychiatrické sestry Práce sestry na psychiatrii je značně rozdílná od práce na jiných odděleních. Specifičnost její práce je dána spektrem diagnóz a především příznaků, kterými se psychiatrické poruchy projevují. Sestra se zde setkává s pacienty v jejich těžkém životním období. Důležité na této práci je navázat blízky vztah s pacientem a získat si jeho důvěru. 2.3.1 Okolnosti působící na kvalitu péče (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006) Stejně jako je tomu u všeobecné sestry, kvalitu ošetřovatelské péče psychiatrické sestry ovlivňuje především její osobnost, ale jak uvádějí Marková, Venglářová, Babiaková (2006), kvalitu péče ovlivňují i další faktory: osobnostní předpoklady Sestra musí zvládat vypjaté a náročné situace. Pracovat empaticky, senzitivně, individuálně a zachovávat neutrální postoj k nesnadnému pacientovi. vědomosti v oblasti symptomů duševních poruch Nevědomost může vést k podstatným omylům v postoji k nemocnému, zvláště u agresivního pacienta. metody získávání informací Základní metody získávání údajů o pacientovi jsou pozorování a rozhovor. Důležitá je efektivní komunikace s pacientem (prostor k vyjádření, naslouchat mu a dobře klást otázky). vědomosti o účincích psychofarmak Sestra musí znát například nástup účinku daného léků nebo důsledek možného nahromadění léčiva v organismu apod. orientace v psychoterapii Sestra se zúčastní přímo i nepřímo psychoterapeutických aktivit. Přímo se zúčastní například, když vede relaxaci, a nepřímo tím, jak přistupuje a komunikuje s pacientem. 25 vědomosti o nových metodách v ošetřování pacienta Sestra musí zvolit přijatelný model ošetřovatelské péče vzhledem k průběhu nemoci. 2.3.2 Speciální oblasti činností psychiatrické sestry (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006) Psychiatrická sestra provádí psychoterapeutickou podporu, vykonává činnosti při začleňování pacienta do vlastního sociálního prostředí, vyhodnocuje, zda pacient není nebezpečný sobě nebo svému okolí, informuje lékaře, případně zajistí nezbytná opatření pro bezpečnost pacienta a jeho okolí. Dále například poskytuje ošetřovatelskou péči pacientovi, který má patologické změny psychického stavu a vyžaduje stálý dozor nebo použití omezujících prostředků z důvodu pacientovy suicidální tendence či autoagrese nebo heteroagrese (viz vyhláška č. 55/2011 Sb.). Další činnosti zmiňují také Marková, Venglářová, Babiaková (2006): - podává psychofarmaka (kontroluje, zda pacient léky opravdu pozřel), sleduje nástup účinku a možné příznaky předávkování - připravuje, asistuje a pečuje o pacienta při a po specifických typech léčby (například elektrokonvulzivní terapie) - edukuje pacienta v okruhu duševního zdraví při psychoterapeutických činnostech - zná právní problematiku (například nedobrovolná hospitalizace a ochranná léčba) aj. 26 3 Ošetřovatelství V této kapitole se zaměříme na ošetřovatelství obecně. Uvedeme definici ošetřovatelství, cíle a vlastnosti ošetřovatelství a podrobněji se budeme zabývat ošetřovatelskou péčí a konkrétně psychiatrickou péčí. 3.1 Definice ošetřovatelství Ošetřovatelství má několik definic. Mezi nejznámější definice patří: „Ošetřovatelství je vědní disciplína integrující poznatky z přírodních, humanitních a společenských vědních oborů. Má pomáhat nemocným i zdravým vykonávat činnosti prospívající zdraví, uzdravování nebo zajištění klidné smrti, kterou by vykonávali bez pomoci, kdyby měli potřebnou sílu, vůli a znalosti. Stejně tak je úkolem sester pomoci nemocným získat co nejrychleji soběstačnost.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 8). Dále je pojem ošetřovatelství vysvětlen ve slovnících českého jazyka jako „nauka o uspokojování potřeb jedinců i skupin vzhledem k jejich zdravotnímu stavu a podmínek prostředí.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 7). Ošetřovatelství se řídí filozofickými teoriemi a názoru, že lidé žijí v neustále interakci s přírodním a společenským prostředím. Předmětem ošetřovatelství je zkoumat vzájemné působení mezi osobou, zdravím a prostředím vzniklé na základě uspokojování potřeb. V minulosti se ošetřovatelství zabývalo pouze nemocnými jedinci. Současné ošetřovatelství poskytuje ošetřovatelskou péči a odbornou pomoc pro zdravé i nemocné pacienty všech věkových kategorií. Představitelkami ošetřovatelských povolání jsou všeobecná sestra a porodní asistentka, které by měly být citové, sociálně zralé, vysokoškolsky vzdělané a pečující o druhé. Ošetřovatelské povolání provází člověka celý život, již od narození až po jeho smrt. O všeobecné sestře jsme poskytli více informací v kapitole 2. Ošetřovatelský proces je dle Boroňové (2010) systémovou metodou praxe, která je ovlivněna preventivními, diagnostickými a léčebnými postupy a vyžaduje psychická, organizátorská a další hlediska. Téma ošetřovatelský proces podrobněji rozvedeme v kapitole 4. 27 3.2 Cíle ošetřovatelství Hlavním cílem ošetřovatelství je uspokojovat potřeby jedince, které vedou k upevnění nebo navrácení zdraví s ohledem na individualitu jeho života. Důležité je vést pacienta k soběstačnosti a nezávislosti, aby své potřeby mohl uspokojovat bez pomoci. Pokud toho nelze docílit, pro uspokojení pacientových potřeb použije všeobecná sestra ošetřovatelské činnosti, které jsou směřované k upevnění zdraví. K dalším důležitým cílům ošetřovatelství patří: zmenšit utrpení nemocného jedince, předcházet komplikacím u již vzniklé nemoci, obstarat důstojnou smrt a klidné umírání aj. 3.3 Vlastnosti současného ošetřovatelství Ošetřovatelství v posledních desetiletích prochází velkými změnami. Především se stalo samostatnou vědní disciplínou, buduje si vlastní teoretické a výzkumné základy. Mezi charakteristické znaky současného ošetřovatelství dle Boroňové (2010) patří: - holistický přístup k pacientovi - individuální ošetřovatelská péče - vyhledávat a uspokojovat potřeby vedoucí ke zdraví s ohledem na pacienta jako bio-psycho-sociální bytost - poskytovat přímou a aktivní ošetřovatelskou péči - zaměřovat se na prevenci - podporovat soběstačnost jedince - minimalizovat vznik komplikací a úmrtnost 3.4 Ošetřovatelská péče Pod pojmem ošetřovatelská péče se skrývá souhrnná kvalifikovaná zdravotní péče. Skládá se z ošetřovatelských úkonů, které jsou poskytovány jednotlivci nebo skupině jednotlivců. Tato péče je zaměřena na podporu a udržení zdraví a soběstačnosti, včetně zajištění klidné smrti. Člověka chápe jako bio-psycho-sociální bytost (OBLASTNÍ CHARITA ČERVENÝ KOSTELEC, 2013 [online]). Péče je poskytována především diplomovanými sestrami dle zákona č. 96/2004 Sb., které jsou registrovány u Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále jen MZ). 28 Ošetřovatelská péče se dělí na přímou a nepřímou (ROZSYPALOVÁ, ŠAFRÁNKOVÁ, 2002). Přímá péče spočívá v přímém kontaktu sestry s pacientem, kdy sestra pacienta lépe pozná, informuje ho, vede ho ke spolupráci. Tato péče v sobě zahrnuje tři skupiny ošetřovatelských činností: základní ošetřovatelskou péči, diagnosticko-terapeutické činnosti a vysoce specializované. Základní ošetřovatelská péče zahrnuje úkony, které vedou k vyhledávání a uspokojování potřeb nemocného, jako jsou např. příjem potravy, vyprazdňování, spánek a odpočinek, čistota a upravenost těla aj. K diagnosticko-terapeutickým činnostem patří odběr biologického materiálu, podávání léků, příprava pomůcek a nemocného k vyšetření atd. Vysoce specializované činnosti provádějí sestry např. na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, na jednotce intenzivní péče či psychiatrickém oddělení (ROZSYPALOVÁ, ŠAFRÁNKOVÁ, 2002). Nepřímá ošetřovatelská péče spočívá v přípravných a pomocných činnostech, při nichž pacient není přítomen a může je vykonávat i jiný pracovník, např. ošetřovatel. Formy ošetřovatelské péče se dělí na funkční systém, skupinový systém a systém primárních sester. Ve funkčním systému sestra plní konkrétní úkoly u většiny pacientů na oddělení. Ve skupinovém systému celý ošetřovatelský tým vedený sestrou má přidělenou skupinu nemocných, o kterou pečuje, což vede k bližšímu kontaktu s pacientem. V systému primárních sester každá sestra pečuje o přiděleného pacienta po celou dobu jeho hospitalizace. Jedná se o individualizovanou péči, při níž se vytváří důvěra mezi pacientem a setrou (ROZSYPALOVÁ, ŠAFRÁNKOVÁ, 2002). 3.4.1 Ošetřovatelský tým Ošetřovatelský tým zajišťuje ošetřovatelskou péči o nemocné. Skládá se z těchto členů: všeobecné sestry, zdravotnického asistenta, ošetřovatelky a sanitáře. Každý z členů má určitou náplň práce a společně tvoří komplexní ošetřovatelskou péči. Vyhláška MZ č. 55/2011 Sb. popisuje náplň činností zdravotnických pracovníků. V zákoně o nelékařských zdravotnických povoláních (č. 96/2004 Sb.) jsou stanoveny požadavky na odbornou způsobilost k výkonu nelékařských povolání. 29 3.5 Psychiatrická péče Psychiatrická péče se zabývá péčí o duševní zdraví a je poskytována lidem s duševní poruchou. Tato péče dle Markové, Venglářové, Babiakové (2006) obsahuje sociální, psychologické, ošetřovatelské, psychoterapeutické a psychiatrické služby, které musí pracovat jako účelný komplex. V České republice je léčba nabízena v několika formách. Forma institucionální zahrnuje hospitalizaci pacientů v psychiatrických klinikách a léčebnách nebo existuje forma poskytování péče mimo instituce, například chráněné bydlení. Další formou léčení je ambulantní péče a krizová centra. Cílem je, aby psychiatrická péče byla dostupná v každém regionu České republiky. 3.5.1 Ambulantní péče Ambulantní péče poskytuje preventivní, diagnostickou, léčebnou, resocializační a rehabilitační péči, včetně posuzování duševních chorob. Pracují zde psychiatři, psychologové, sexuologové a všeobecné sestry. Pokud ambulantní psychiatr shledá, že pacientovi nestačí dosavadní ambulantní péče, může pacientovi indikovat hospitalizaci v psychiatrické klinice nebo léčebně. Do ambulantní péče patří například ambulance veřejné psychiatrické péče, psychiatrické ambulance pro děti a dorost, gerontopsychiatrické ambulance, ordinace pro alkoholismus a toxikomanie (OAT) aj. Ordinace pro alkoholismus a toxikomanie se zabývá diagnostikou, léčbou, resocializací, rehabilitací a registrací osob se závislostí na alkoholu nebo jiných psychoaktivních látkách. Převážnou většinu však tvoří pacienti, kteří jsou závislí na alkoholu (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006). 3.5.2 Lůžková péče Dle Markové, Venglářové, Babiakové (2006) statistické údaje z roku 2001 udávají, že je v České republice 11 400 lůžek psychiatrické péče. 88 % připadá psychiatrickým léčebnám a zbylých 12 % psychiatrickým oddělením v nemocnicích. Z hlediska tématu této práce je nutno dodat, že 1 317 lůžek připadá pacientům závislým na alkoholu a jiných psychoaktivních látkách. 30 Lůžková péče se dělí na psychiatrické léčebny, psychiatrické kliniky, psychiatrická oddělení aj. Psychiatrické kliniky jsou součástí fakultních nemocnic a zabývají se zvláště složitými případy v oblasti psychiatrické péče. Psychiatrická oddělení jsou obvykle součástí nemocnic a většinou slouží ke krátkodobé a dobrovolné hospitalizaci. Psychiatrická oddělení i psychiatrické kliniky musí mít 24hodinovou dostupnost laboratorního a jiného vyšetření a konziliární služby. Psychiatrické léčebny jsou určeny zejména k dlouhodobým hospitalizacím osob s duševními poruchami. Jsou zde umístěni pacienti všech věkových kategorií k dobrovolné i nedobrovolné hospitalizaci. Psychiatrické léčebny obsahují mnoho specializovaných oddělení, jako příjmové, dětské, gerontopsychiatrické, sexuologické, dále oddělení pro léčbu závislostí a oddělení pro ochranné léčení. K hospitalizaci jsou odeslány i osoby, u kterých je nutné vyšetření soudním znalcem, například na žádost soudu. 3.5.3 Komunitní péče Komunitní péče v oblasti péče o duševní zdraví vznikla v 80. letech minulého století. Tato péče umožňuje nemocným žít v jejich přirozeném prostředí. Obsahuje denní stacionáře, chráněné bydlení, domácí péči, krizová centra aj. Krizová centra jsou volně přístupná 24 hodin denně, jsou určena zejména pro závislé pacienty a pro osoby v obtížných životních situacích Chráněné bydlení slouží k postupnému začlenění jedinců do společnosti, pomáhá jim osamostatnit se (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006). 31 4 Ošetřovatelský proces V této kapitole charakterizujeme ošetřovatelský proces, jeho historii, definici a jeho konkrétní části. V závěru kapitoly blíže specifikujeme ošetřovatelský proces v psychiatrické péči. 4.1 Historie ošetřovatelského procesu Dříve sestry pečovaly o pacienta dle příkazů lékaře, který se zabýval pouze jeho chorobným stavem. Ošetřovatelská péče byla poskytována na základě zkušeností sester, které se u pacienta zabývaly pouze patologickým stavem a jeho potřeby stály v pozadí. Teorie ošetřovatelského procesu má počátky v padesátých letech minulého století. Sestry ji začaly používat pro zvýšení efektivity své práce. V roce 1955 poprvé použila ošetřovatelský proces sestra Hallová v USA. V roce 1973 dostal ošetřovatelský proces své zákonné místo v klinické praxi. Sdružení amerických sester (ANA) uvedlo pět složek ošetřovatelského procesu: posuzování, diagnostikování, plánování, realizování a vyhodnocování. ANA s tímto uveřejnila i Normy ošetřovatelské praxe. V roce 1982 vznikla NANDA, která sestrám sloužila k jednotné úpravě jejich terminologie (BOROŇOVÁ, 2010). 4.2 Definice ošetřovatelského procesu „Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 66). Ošetřovatelský proces je podle Boroňové (2010) kruhový, jednotlivé části na sebe navazují v rozumném sledu, najednou může působit i více než jedna část. Ošetřovatelský proces se zaměřuje na jednotlivce, rodinu i skupinu lidí. Zkoumá člověka souhrnně - holisticky. Zabývá se pacientovým zdravím, nemocí, ekologickým a sociálním prostředím. Pacient je brán jako aktivní představitel procesu. 32 Použití ošetřovatelského procesu si žádá určité vlastnosti, které sestra musí mít. K těmto vlastnostem patří mezilidské dovednosti jako naslouchání, správná komunikace, vyjádření zájmu a získání pacientovy důvěry. Dále by měla být technicky zručná a rozumově vyspělá. 4.3 Součásti ošetřovatelského procesu Jak již bylo uvedeno v podkapitole 4.1, ošetřovatelský proces je složen z pěti částí: posuzování, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení. Boroňová (2010) jednotlivé části charakterizuje následovně: 4.3.1 Posuzování Sestra si pokládá otázku: „Kdo je můj pacient?“ Sbírá informace o pacientovi. Tento sběr je důležitý pro stanovení sesterské diagnózy. Důležité je posoudit pravdivost informací udávaných pacientem. Údaje o pacientovi lze získat pozorováním, rozhovorem a vyšetřením. Zdroje informací jsou samotný pacient, rodina nebo přátelé, ostatní zdravotničtí pracovníci, anamnéza, lékařské zprávy, laboratorní záznamy aj. Všechny údaje o pacientovi by měly mít určitou strukturální podobu, k tomu slouží ošetřovatelské modely. 4.3.2 Diagnostika Jedná se o analýzu dosavadních informací o pacientovi. Sestru zajímá: „Co ho trápí?“ „Sesterská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny nebo komunity na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy nebo životní proces. Sesterské diagnózy poskytují základ pro výběr ošetřovatelských zásahů na dosažení výsledků, za které je sestra odpovědná.“ (BOROŇOVÁ, 2010, s. 70). Sesterská diagnóza může být dvou nebo třísložková. Dvousložková diagnóza obsahuje problém a příčinu a třísložková diagnóza se skládá z problému, příčiny a příznaků. 4.3.3 Plánování Plánování obsahuje výběr jednotlivých ošetřovatelských intervencí, které mají za cíl předcházet, snížit nebo odstranit pacientovy zdravotní problémy. Sestra se táže: „Co pro něj mohu udělat?“ Prvky plánování jsou stanovení priorit, vytýčení pacientových 33 cílů, plánování ošetřovatelských intervencí, sepsání sesterských ordinací a plánu ošetřovatelské péče. 4.3.4 Realizace Jedná se o uskutečnění ošetřovatelských intervencí zaměřených na dosažení pacientových cílů a žádoucího výsledku, které jsou zaznamenány v plánování. Sestra se ptá: „Jakým způsobem mu mohu pomoci?“ Sestra v této fázi procesu působí na pacienta jako učitelka, pečovatelka, advokátka, mluvčí, koordinátorka, nositelka změn a badatelka. 4.3.5 Vyhodnocení Jedná se o záměrnou a organizovanou práci. Sestru zajímá: „Pomohla jsem mu?“ Zkoumá, do jaké míry bylo dosaženo žádoucího účinku a pacientových cílů. Hodnotí, zda byl cíl splněn, splněn částečně, nebo nesplněn. 4.4 Ošetřovatelský proces v psychiatrické péči Jak uvádějí Marková, Venglářová, Babiaková (2006), i v psychiatrii je nutné používat ošetřovatelský proces, který je účinným nástrojem řešení problémů. Důležité je, aby sestra pacienta aktivně zapojila do procesu. Proces se skládá ze stejných pěti částí, jako je uvedeno výše. Zajímavé však je, jak se v některých částech liší. Příkladem může být sběr informací. Ten musí být prováděn průběžně, protože při prvním kontaktu s pacientem nemusí být údaje validní. Sestru zajímají standardní údaje při poznávání nemocného, zvláště se však zaměřuje na jeho psychický stav. Zajímá ji situace, ve které se pacient momentálně nachází, vlivy sociálního a rodinného prostředí a v neposlední řadě každodenní aktivity a návyky, které pacient má. Při stanovování sesterských diagnóz se sestra snaží seřadit jednotlivé cíle dle významnosti. Při plánování ošetřovatelské péče stanovuje krátkodobé a dlouhodobé cíle (MARKOVÁ, VENGLÁŘOVÁ, BABIAKOVÁ, 2006). 34 5 Duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami Cílem práce je popis ošetřovatelského procesu u nemocného se závislostí na alkoholu. Alkoholismus se řadí mezi duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami. Tato kapitola se tedy bude zabývat tímto typem duševních poruch obecně a dále konkrétně závislostí na alkoholu. 5.1 Psychoaktivní látky Psychoaktivní návykové látky lze dělit dle jejich hlavního efektu na tři skupiny: halucinogenní (LSD, kanabinoidy aj.), budivé (stimulancia – kokain, kofein, amfetaminy) a tlumivé (opioidy, alkohol aj.). Užívání jedné i více těchto látek způsobuje poruchy chování a duševní poruchy. Velmi často se objevuje užívání několika látek najednou. Psychoaktivní látky způsobují tyto stavy: syndrom závislosti, akutní intoxikaci, odvykací stav, škodlivé užívání, amnestický syndrom, psychotickou poruchu a psychotickou poruchu reziduální (RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001). 5.1.1 Alkohol V minulosti sloužil alkohol jako nápoj ke zvláštním příležitostem, například k náboženským obřadům. Postupem času byl alkohol stále častěji zneužíván jako běžný nápoj (nejčastěji pivo a medovina). V důsledku nepřiměřeného požívání alkoholu se začaly objevovat i první negativní dopady. Proto v roce 1039 Břetislav I. vyhlásil první protialkoholní zákon, který měl prohibiční povahu a uděloval postihy opilcům i krčmářům (RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001). Alkohol (ethanol, ethylalkohol) je čirá, vysoce hořlavá tekutina, s ostrým zápachem, který se při naředění mění v alkoholický nádech. Alkohol vzniká kvašením jednoduchých sacharidů. Jedná se o jednoduchou chemickou sloučeninu, která se snadno dostává do orgánů (zejména mozku). Obsah alkoholu v alkoholických nápojích je velmi odlišný, nezáleží pouze na koncentraci alkoholu, ale především na jeho množství. Obsah alkoholu v destilátech je okolo 40 %, ve vínu zhruba 10 % a v pivu se obsah alkoholu pohybuje od 2 do 4 % (WIKIPEDIE: OTEVŘENÁ ENCYKLOPEDIE, 2013 [online]). 35 Například Raboch, Zvolský a kol. (2001) uvádějí, že jedním z hlavních účinků alkoholu je tlumící efekt. Alkohol v menších dávkách potlačuje krátkodobě úzkost, depresi a některé tělesné symptomy. Ve větších dávkám naopak způsobuje depresi, poruchy koordinace pohybů těla, potlačení rozumových funkcí, zpomalení reakcí a někdy i agresivitu. Psychické funkce jsou pod vlivem alkoholu ovlivňovány změnou metabolismu dopaminu a noradrenalinu v CNS. Somatické poškození organismu při alkoholismu je zapříčiněno acetaldehydem a jeho tkáňovou aktivitou. Alkohol způsobuje z psychiatrického hlediska tyto stavy: intoxikaci, abusus, syndrom závislosti na alkoholu a s tím související psychotickou poruchu a odvykací stavy. 5.2 Duševní stavy vznikající z užívání psychoaktivních látek Problematikou duševních stavů vznikajících z užívání psychoaktivních látek se zabývá řada autorů. Současné poznatky lze velice zjednodušeně shrnout (RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001; JANÍK, DUŠEK, 1987): Syndrom závislosti Syndrom závislosti vzniká jako následek opakovaného užívání psychoaktivní látky a zahrnuje skupinu duševních, tělesných a behaviorálních symptomů. Hlavními příznaky závislosti jsou pocit nucení užívat látku, problémy v kontrole užívání látky, zvýšená tolerance, tělesný odvykací stav, postupné zanedbávání jiných zájmů a pokračování v užívání i přes důkaz škodlivosti. Akutní intoxikace Jedná se o stav, který je způsoben užitím psychoaktivní látky. Tento stav je dočasný a trvá obvykle pár hodin. Závažnost intoxikace se odvíjí od množství a druhu požité látky a také od momentální tolerance intoxikovaného jedince proti látce, kterou požil. Odvykací stav Odvykacímu stavu se též říká abstinenční syndrom a vzniká po vysazení návykové látky. Vysazení je buď částečné, nebo úplné a projevuje se nejrůznějšími psychickými a tělesnými příznaky. Odvykací stav může být provázen deliriem, například u závislosti na alkoholu se vyskytuje delirium tremens. Tento stav se projevuje třesem, zmateností, halucinacemi aj. 36 Škodlivé užívání (abusus) Škodlivé užívání znamená dlouhodobé užívání psychoaktivní látky, která způsobuje poruchu duševního a tělesného zdraví, včetně sociálních problémů nemocného. Mezi tělesné poškození patří například hepatitidy a duševní porucha se projevuje například sekundární depresí. Amnestický syndrom Objevuje se zejména při chronickém alkoholismu a jedná se o trvalé poškození krátkodobé paměti, vštípivosti aj. Psychotická porucha Tato porucha se projevuje nejčastěji sluchovými halucinacemi a paranoidními bludy. Vzniká buď v průběhu užívání nebo jako důsledek abusu psychoaktivní látky, ale nejedná se o součást odvykacího stavu nebo následek akutní intoxikace. Psychotická porucha reziduální Psychotická porucha reziduální nebo s pozdním začátkem se projevuje změnami chování, osobnosti nebo poznávání. Tyto změny však vznikají v době, kdy je již nelze opodstatnit jako přímý účinek psychoaktivní látky. Patří sem například alkoholová demence, reziduální poruchy osobnosti a chování aj. Přehled poruch vyvolaných užíváním psychoaktivních látek dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (dále jen MKN-10) F10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu F11 Poruchy vyvolané užíváním opioidů F12 Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů F13 Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik F14 Poruchy vyvolané užíváním kokainu F15 Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií (včetně kofeinu) F16 Poruchy vyvolané užíváním halucinogenů F17 Poruchy vyvolané užíváním tabáku F18 Poruchy vyvolané užíváním prchavých rozpouštědel F19 Poruchy vyvolané užíváním více látek a jiných psychoaktivních látek (ÚZIS ČR, 2010 [online]) 37 5.3 Syndrom závislosti na psychoaktivních látkách Psychoaktivní látky jsou podle Markové, Venglářové, Babiakové (2006) či Nešpora (2000) látky, které vyvolávají závislost. Závislost se dělí na psychickou a fyzickou. Psychická závislost se při abstinenci projevuje například úzkostí, podrážděností až agresivitou, někdy ale naopak apatií. Fyzická závislost má projevy po vysazení látky, jako třes, bolest, křeče aj. Fyzická závislost trvá kratší dobu než psychická. Definice závislosti dle 10. revize MKN: „Syndrom závislosti je skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké láky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha brát psychoaktivní látky, alkohol nebo tabák. Návrat k užívání látky po období abstinence často vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu, než je tomu u jedinců, u nichž se závislost nevyskytuje“ (NEŠPOR, 2000, s. 14). Závislost je způsobena opakovaným užíváním návykové látky. Nešpor (2000) k projevům závislosti řadí craving, problémové kontrolování, odvykací stav, snášenlivost, opuštění od jiných potěšení, zájmů a i přes zákaz pokračování v užívání látky. Závislost se diagnostikuje přítomností tří a více těchto projevů po dobu minimálně jednoho měsíce buď neustále, nebo v častých intervalech. 5.3.1 Příznaky závislosti Heller a Pecinovská (2011) uvádějí následující příznaky závislosti: Craving (bažení) Craving není vůlí ovlivnitelný stav, nemocný se ho ale může naučit zvládat. Bažení představuje touhu užít návykovou látku (chuť se napít), jisté nepohodlí (schází mu látka), sny o návykové látce (droze) aj. Problémové kontrolování Jedná se o sebeovládání, které se týká množství požité látky, začátku a konce konzumace. Příkladem může být, když jde nemocný do hospody se slovy: „jdu na jedno“ a vypije deset piv. Jedinou možnou léčbou je abstinence od návykových látek. 38 Odvykací stav K odvykacímu stavu dochází při poklesu hladiny látek v těle, obvykle v ranních hodinách. U závislosti na alkoholu se odvykací stav projevuje třesem, neklidem, nespavostí, pocením, zvracením aj. Po podání alkoholu tyto symptomy vymizí. U nemocného, který má tyto příznaky a jeho hladina alkoholu je 1-1,5 promile, lze předpokládat odvykací stav s deliriem a možným epileptickým záchvatem. Snášenlivost Příkladem může být rozvinutá závislost na alkoholu u pacienta s hladinou alkoholu 2,5 promile, jenž nejeví známky intoxikace, která by při této hodnotě měla běžně nastat. Tolerance alkoholu roste při abusu a naopak klesá při abstinenci nebo při poškození jater. Opuštění od jiných potěšení a zájmů Nemocný věnuje všechen svůj čas činnostem spojených s návykovou látkou. Nejprve zanedbává své zájmy, poté rodinné a pracovní povinnosti a nakonec i svůj vzhled. Pokračování v užívání látky Nemocný může dočasně abstinovat pod výhružkou například rozvodu nebo při zjištění vážných zdravotních komplikací vyplývajících z abusu. Po odeznění tlaku rodiny nebo úpravě zdravotního stavu se nemocný opět vrací k abusu. Nemocný s rozvinutou závislostí nedokáže bez léčby přestat užívat návykovou látku. U takovýchto osob často dochází k pokusům o sebevraždu z pocitů beznaděje a viny. 5.4 Syndrom závislosti na alkoholu 5.4.1 Alkoholismus Švédský lékař Magnus Huss poprvé použil termín alkoholismus v roce 1849. Dříve byl alkoholismus chápán jako přílišná konzumace alkoholu. Až v roce 1951 WHO označila alkoholismus za medicínský problém, protože nadměrná konzumace alkoholu postihuje téměř všechny části lidského organismu (RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001). Alkoholismus patří mezi nejčastější a nejrozšířenější duševní poruchy způsobené užíváním psychoaktivních látek, zejména kvůli lehké přístupnosti. Definice alkoholismu 39 dle Janíka, Duška zní: „Jedná se o poruchu vyznačující se systematickým požíváním alkoholických nápojů a následným vznikem charakteristických poruch chování.“ (JANÍK, DUŠEK, 1987, s. 342). Mezi hlavní symptomy alkoholismu patří craving a rezistence. Příznaky jsou podrobně vyjmenované v oddílu 5.3.1. 5.4.2 Příčiny závislosti na alkoholu Na vzniku abusu alkoholu a alkoholismu se podílejí biologické, genetické, sociální a psychologické faktory. Mezi biologické faktory patří osobní dispozice, zdravotní stav, kondice aj. Genetické faktory představují u dětí alkoholiků větší sklon ke vzniku závislosti. Sociální faktory zahrnují působení osob, společnosti a prostředí, ve kterém dochází ke vzniku závislosti na alkoholu. Mezi psychologické faktory se řadí například očekávaný účinek (RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001; JANÍK, DUŠEK, 1987). 5.4.3 Vývojová stádia závislosti na alkoholu (E. M. JELLINEK, 1960 IN JANÍK, DUŠEK, 1987) Počáteční fáze V této fázi člověk požívá alkohol ze společenských důvodů nebo proto, aby se zbavil úzkosti a naopak navodil euforii. Piják požívá alkohol nejprve příležitostně a postupem času pije pravidelně. Tolerance se postupně zvyšuje. Varovná fáze Alkohol je pro pijáka nezbytný, nezáleží mu ani na druhu konzumovaného alkoholického nápoje. Začíná se u něj projevovat závislost na alkoholu, ale pořád přetrvává jistá kritičnost k požívání alkoholu. Rozhodující fáze Piják v této fázi ztrácí kontrolu nad požíváním alkoholu. Hledá složitá vysvětlení k tomu, aby mohl v požívání pokračovat. Tolerance se snižuje a piják začíná mít problémy ve společenské sféře. 40 Konečná fáze Piják požívá jakýkoliv alkoholický nápoj v kteroukoliv denní hodinu. U pijáka se začínají objevovat nejrůznější psychické poruchy, včetně poruchy osobnosti. Tolerance a kritičnost je snížena. 5.4.4 Klasifikace typů závislosti na alkoholu (E. M. JELLINEK, 1960 IN RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001) Typ α (alfa) Jedná se o problémový abusus alkoholu, ke kterému se nemocný uchyluje z důvodu navození euforie nebo potlačení úzkosti. Nemocný pije o samotě, ale nedochází u něj ke ztrátě kontroly. Typ β (beta) Příležitostný abusus, ke kterému dochází pravidelně a nemocný pije na veřejnosti. Důsledkem takového pití může být tělesné poškození. Typ γ (gama) Náruživé pijáctví, pro něž je typické snížení kontroly, zvýšení tolerance a vznik psychické závislosti. Hlavními alkoholickými nápoji jsou pivo a destiláty. Následkem tohoto pití může být tělesné i psychické poškození. Typ δ (delta) Chronická konzumace alkoholu, především vína, při které dochází k rozvoji tělesné závislosti. Pokud je nemocný bez alkoholu několik dní, rozvinou se u něj abstinenční příznaky. Typ ε (epsilon) Kvartální pijáctví, projevující se periodickým požíváním alkoholických nápojů, které má zjevné spojení s poruchami osobnosti. 5.4.5 Průběh závislosti na alkoholu Závislost na alkoholu je chronické onemocnění, pro které jsou typické recidivy. Poškozuje pacientovo zdraví a zasahuje i do nejrůznějších okruhů jeho života. Nemocný musí být včas a adekvátně léčen, jinak dochází ke zhoršování stavu a v konečném stádiu musí být umístěn do psychiatrického zařízení. Klíčovou roli v léčbě závislosti hraje 41 abstinence. Nemocný totiž není schopen kontrolovat svou konzumaci alkoholu. Prostředkem ke zlepšení kvality života je léčebná strategie přispívající k abstinenci. Po první prodělané léčbě však nedochází většinou k trvalé doživotní abstinenci. Proto je i léčba někdy považována za zbytečnou a neúčinnou. Pacient musí minimálně rok plně – bez přestávek abstinovat, což dokáže 50-70 % léčených pacientů a tři roky zvládne plně abstinovat 30-40 % pacientů (RADOCH, ZVOLSKÝ A KOL., 2001). 5.4.6 Epidemiologie závislosti na alkoholu v ČR Radoch, Zvolský a kol. (2001) udávají, že Česká republika patří již léta ke státům s nejvyšší spotřebou alkoholu. Nejvíce se v ČR konzumuje pivo. Na jednu osobu za rok připadá průměrně deset litrů alkoholu. Nadměrně konzumuje alkohol přibližně 25 % mužů a 5 % žen. Takováto konzumace s sebou nese určitá rizika, od zdravotních komplikací po vznik závislosti na alkoholu. 5.4.7 Somatické důsledky závislosti na alkoholu Alkoholismus negativně ovlivňuje většinu orgánů v těle. Podle Radocha, Zvolského a kol. (2001) alkohol nejvíce ovlivňuje CNS, především mozkovou kůru, mozkový kmen a mozkomíšní neurony. Dále má vliv na funkci kardiovaskulárního, trávícího a endokrinního systému. Narušuje i metabolismus tuků. Z tělesných orgánů alkohol nejvíce zasahuje játra, alkohol má přímý toxický vliv na jaterní parenchym. Játra mohou být postižena alkoholovým ztukovatěním jater, alkoholickou hepatitidou nebo jaterní cirhózou. Těhotné ženy mohou poškodit plod v důsledku abusu alkoholu. Nejčastěji se jedná o fetální alkoholový syndrom (FAS). Tento syndrom se vyznačuje mnoha specifickými příznaky, bývá například poškozena psychomotorika, chování a růst dítěte. 5.4.8 Psychické důsledky závislosti na alkoholu Psychické poruchy vznikají u pijáků při abusu alkoholu i při dlouhodobém chronickém alkoholismu. Akutní intoxikaci vyvolává abusus. Mezi poruchy vyvolané chronickým alkoholismem patří poruchy osobnosti, delirium tremens, alkoholová halucinóza, Korsakova psychóza, alkoholická paranoidní psychóza a další psychózy (JANÍK, DUŠEK, 1987). 42 5.4.8.1 Akutní intoxikace Projevy akutní intoxikace, neboli opilosti, charakterizují například Janík a Dušek (1987) následovně: Prostá opilost (latinsky ebrietas simplex) se u nemocného zpočátku projevuje euforií, zvýšenou tělesnou aktivitou, tachykardií, zarudnutím v obličeji. Později dochází ke zvýšenému sebevědomí, snížení kritičnosti a tendenci k navazování kontaktů. V poslední fázi může dojít až k agresivním projevům. Vždy ale záleží na množství požitého alkoholu a toleranci. Tento stav nevyžaduje léčbu. Komplikovaná opilost (latinsky ebrietas complicata) se objevuje především u nemocných s psychopatií. Tito jedinci mají silnější a delší prožívání agresivního chování, které může se vyústit až v napadení lidí. Pro tento druh opilosti jsou typická alkoholová okénka (paměťové výpadky). Pro vznik patické opilosti (latinsky ebrietas pathica) je typické požití malého množství alkoholu. Postihuje osoby s organickými poruchy CNS, neurotiky a psychopaty. Tato porucha se může projevovat agresivním chováním, neklidem, zmateností, halucinacemi a úzkostí. Někdy se může projevit i obnubilací, která vzniká náhle, trvá krátce a pacient má na ní amnézii. Lidé v patické opilosti mohou páchat trestné činy nebo mít suicidální tendence. 5.4.8.2 Poruchy osobnosti Poruchy osobnosti jako psychické důsledky chronického alkoholismu zahrnují poškození osobnosti i povahy. Poruchy se projevují nekritičností ke konzumaci alkoholu i ke zhoršenému společenskému chování. Nemocní vše bagatelizují, jsou vztahovační a výbušní. Mohou se objevit i konflikty v rodině nebo v práci. Dále nemocný neplnění povinností, nejčastěji v zaměstnání. A hledá zdůvodnění svého pití, nepřipouští si však příčinu v sobě. Později se u nemocného projevuje apatie a ztráta zájmů. Poruchy zasahují i neurologický systém, což se projevuje tzv. alkoholickým tremorem. Alkoholický tremor znamená třes především horních končetin, s odstupem času dochází i k poruchám hybnosti. Objevuje se i u odvykacího stavu jako příznak abstinenčního syndromu. 43 5.4.8.3 Delirium tremens Jedná se o akutní psychózu, která vzniká na základě chronického alkoholismu. Spouštějícím činitelem je buď požití velkého množství alkoholu nebo oslabení organismu například chřipkou nebo operací. Prvními příznaky jsou neklid, podrážděnost, které přecházejí ve zmatenost, halucinace, nejčastěji zrakové, až poruchy vědomí. K somatickým projevům patří třes (prstů, končetin, hlavy a trupu), porucha koordinace pohybů a tachykardie. Delirium vzniká převážně v noci, trvá tři až pět dní a končí hlubokým spánkem. 5.4.8.4 Alkoholová halucinóza Patří k psychózám, které jsou způsobené chronickým alkoholismem. Vzniká po kratším abusu alkoholu. Spouštěčem alkoholové halucinózy je konzumace většího množství alkoholu. Příznaky jsou stejné jako deliria tremens, s tím rozdílem, že se objevují spíše sluchové halucinace, které trvají ze všech příznaků nejdéle. Alkoholová halucinóza vzniká také večer. 5.4.8.5 Korsakovova psychóza Tuto psychózu popsal v roce 1997 ruský psychiatr Korsakov. Vzniká nejčastěji u chronických alkoholiků nad padesát let, kteří konzumují trvale větší množství alkoholu. Onemocnění vzniká pozvolna, většinou po proběhlém deliriu tremens a má chronický průběh. Projevuje se parestéziemi a bolestmi nejčastěji končetin, dále poruchou vštípivosti paměti a nakonec dochází až k poškození intelektu. 5.4.8.6 Alkoholická paranoidní psychóza Jedná se o psychózu vznikající buď náhle, nebo pozvolna. Objevuje se též u chronického alkoholismu a postihuje především alkoholiky ve středním věku. Projevuje se paranoidním syndromem s perzekučními bludy. Bludy mají většinou žárlivý charakter, který může vyústit až v agresivní chování vůči okolí. 44 5.4.8.7 Další psychózy K dalším psychózám, které způsobuje chronický alkoholismus, patří i alkoholová demence, alkoholická epilepsie, alkoholická encefalopatie aj. Alkoholické psychózy mají malé procento výskytu. Mechanismus vzniku není znám. 5.4.9 Léčba závislosti na alkoholu Pro léčbu závislosti na alkoholu se využívají různé metody podle typu závislosti na alkoholu a vývojového stádia, například časná intervence, detoxifikace, senzitizace, psychoterapie, léčba cravingu a alkoholových psychóz aj. Pro potřeby této práce budou popsány jen některé z nich, a to podle Radocha, Zvolského a kol. (2001): 5.4.9.1 Časná intervence V tomto postupu se využívá strategie označovaná jako krátká intervence (5-30 minut). Podstatou tohoto postupu je upozornění pacienta na zdravotní rizika v době, kdy je dotyčný ještě schopen omezit nebo úplně přerušit pití alkoholu. V této fázi u něj dosud nedošlo ke ztrátě kontroly nad užíváním alkoholu, který je typický pro syndrom závislosti. Cílem je pacientova stabilizace zdravotního stavu, které lze dosáhnout omezením škodlivého pití nebo abstinováním. 5.4.9.2 Detoxifikace Tato léčba spočívá v korekci poruch elektrolytové rovnováhy, dostatečné hydrataci a farmakoterapii. Při farmakoterapii dochází k substituční léčbě na principu zkřížené tolerance užívaných léků s alkoholem. Nejvíce se využívají benzodiazepiny (oxazepam, lorazepam, chlordiazepoxid) nebo klomethiazol (Heminervin) v kapslích. Je-li intenzita příznaků deliria nižší, může se použít neuroleptikum tiaprid (Tiapridal). V případě, že je delirium komplikováno křečemi, hodí se podávat MgSO4. Vzhledem k nedostatku vitamínů je dobré podávat preparáty jako například thiamin (vitamin B1). 5.4.9.3 Senzitizace Senzitizace spočívá v podávání preparátů, které zvyšují vnímavost organismu na přijatý alkohol. Dojde-li po aplikaci medikamentu k užití alkoholu, vyvolá to výraznou 45 reakci organismu, jež se projeví kolísáním krevního tlaku, tachykardií, zrudnutím obličeje, nauzeou, bolestmi hlavy, popřípadě obtížným dýcháním či zvracením. Antabus je název preparátu, který se využívá zdaleka nejvíce. Podle něho se nazývá výše zmíněná reakce organismu, a sice antabusová reakce. Tento název se užívá i při použití jiné účinné látky, než je disulfram obsažený v Antabusu. Antabusový efekt může vyvolat řada jiných léků i u člověka, který na alkoholu závislý není, jde tedy o jeden z důvodů upozornění na nevhodnost kombinace léků s alkoholem. Mezi kontraindikace podání patří těhotenství, intolerance léků, pacient, u kterého hrozí konzumace alkoholu, a některá onemocnění (epilepsie, diabetes, onemocnění zažívacího traktu aj.). 5.4.9.4 Craving Dva různé druhy látek dokáží snížit craving u pacientů závislých na alkoholu. Akamprosat (acetylhomotaurinát) je látka s obdobnou strukturou a účinky jako kyselina γ-aminomáselná – GABA. Naproti tomu léky obsahující naltrexon (opioid) se používají především k udržení abstinence u pacientů závislých na opioidech, lze je však i užít u pacientů závislých na alkoholu. Jedním z důležitých faktorů při této terapii je celková doba užívání (1 rok) kvůli zamezení opětovnému návratu závislosti. Proto se léčba cravingu užívá jako součást prevence proti relapsu. Významnou roli v prevenci má rovněž nácvik sociálních dovedností. Tento pojem lze vysvětlit jako behaviorální terapii, během níž se pacient učí zvládat stres a řešit rizikové situace, kterými může být například odmítání nabízeného alkoholu. 5.4.9.5 Psychoterapie Psychoterapie hraje důležitou roli v léčbě závislosti na alkoholu. V praxi se nejvíce používá skupinová terapie, která spočívá například v nácviku rolí v ohrožujících situacích, asertivních dovednostech, rodinné terapii, pracovní terapii aj. Jak již bylo uvedeno v podkapitole 3.5, psychiatrická péče se dělí na lůžkovou, ambulantní a komunitní. Lůžková péče spočívá v hospitalizaci pacienta se závislostí na alkoholu na oddělení závislosti. Pacient je přijímán k léčení dobrovolně. Léčba trvá přibližně tři až čtyři týdny. Pacient si musí projít všemi léčebnými stupni. Jednotlivé léčebné stupně s jejich charakteristikou jsou uvedeny v příloze L. Mimo 46 medikamentózní léčbu se na odděleních závislosti využívá i komunitní terapie. Komunitní terapie poskytuje pacientům přibližně dvacet terapeutických programů za týden. V tomto pododdílu budou uvedeny nejznámější programy. Cílem všech terapií v odvykací léčbě je získání náhledu na onemocnění. Jde o snahu přimět pacienta, aby změnil svůj životní styl a pevně se rozhodl abstinovat. Aby terapeut (většinou všeobecná sestra nebo psycholog) lépe poznal pacienta, musí tento při příjmu vyplnit dotazník (viz příloha B) a list s tzv. Apolinářským křížem (viz příloha C), kde jsou uvedeny čtyři oblasti, a to zdraví, rodina, zaměstnání a kriminalita. Pacient musí napsat ke každé oblasti, jak ji alkohol ovlivnil. Následně si terapeut domluví schůzku s rodinou pacienta, kde dá i rodině vyplnit dotazník (viz příloha D) a vede s ní strukturovaný rozhovor o pacientových potížích s alkoholem, při kterém není přítomen pacient, aby nedošlo ke zkreslení informací. Součástí komunitní terapie je i bodovací systém (viz příloha E). Personál boduje pacienta při porušení předem určených pravidel zápornými body. Body si však pacient může napracovat, pokud podá návrh na komunitě. Dalším úkolem, který pacient musí při hospitalizaci splnit, je každodenní psaní deníku a psaní elaborátů. Deník slouží jako komunikace pacienta se sestrou, pacient by měl v deníku psát především o svých pocitech. Další pokyny pro psaní deníku jsou uvedeny v příloze F. Elaborát je pacientův zápis z komunity, při které se přednášela nejrůznější témata související s alkoholem. Pacient po určitou dobu hospitalizace vypracovává svůj životopis. Návod pro psaní životopisu je uveden v příloze G. Jednou za týden probíhá na oddělení komunita pod názvem „Volná tribuna,“ která umožní setkání se všemi pacienty a kompletním terapeutickým týmem. Řeší se nejrůznější problémy pacientů, připomínky k léčbě atd. Názorný příklad léčebného režimu jsme uvedli v příloze H Léčebný řád oddělení závislosti. (Všechny materiály uvedené jako přílohy k tomuto pododdílu jsou poskytnuty oddělením závislosti Psychiatrické léčebny v Kosmonosech). Nedílnou součástí terapií jsou i sportovní aktivity, pracovní terapie, návštěvy rodiny aj. U ostatních poruch vyvolaných alkoholem má psychoterapie podpůrný efekt k užívané farmakoterapii (HELLER, PECINOVSKÁ, 2011). 47 5.4.9.6 Doléčování Doléčování představuje kombinaci ambulantní, lůžkové a stacionární léčby či svépomocných aktivit. Doléčování může začít až po tělesném a duševním odeznění drogy z organismu. Hlavním cílem doléčování je po základní léčbě zamezení recidiv abusu alkoholu. Doléčování přestavuje u léčených pacientů 70% úspěšnost dodržení abstinence (HELLER, PECINOVSKÁ, 2011). K nejznámějším svépomocným aktivitám patří Anonymní alkoholici (dále jen AA). Definice AA: „AA je společenství žen a mužů, kteří sdílejí spolu naši zkušenost a naději, že mohou vyřešit svůj společný život a pomoci ostatním uzdravit se z alkoholu. Jediným požadavkem je touha zastavit pití.“ (HELLER, PECINOVSKÁ, 2011, s. 165). Dále Heller a Pecinovská (2011) uvádějí, že AA je celosvětové hnutí, které bylo založeno v roce 1935. U nás hnutí AA začalo působit až v roce 1990. Tato svépomocná aktivita se řídí dvanácti tradicemi a dvanácti kroky, ve kterých jsou uvedeny jednotlivé instrukce, jež člověku pomáhají srovnat se s alkoholismem. 48 PRAKTICKÁ ČÁST 6 Ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu 6.1 Metodika Pro vypracování praktické části práce jsme si vybrali model funkčních vzorců zdraví od autorky Marjory Gordon. Praktická část se zabývá konkrétním pacientem s lékařskou diagnózou - syndrom závislosti na alkoholu. Model funkčních vzorců zdraví byl u pacienta zvolen z toho důvodu, že u něho lze očekávat úplné uzdravení. U pacienta se syndromem závislosti je uzdravení vnímáno jako celoživotní abstinence a s tím spojená změna životního stylu. Pro zpracování ošetřovatelského procesu jsme si zvolili pacienta hospitalizovaného v Psychiatrické léčebně v Kosmonosech na oddělení závislosti. Informace jsme získali především z rozhovoru a pozorování pacienta a ze zdravotnické dokumentace. Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz jsme postupovali dle standardizovaného NANDA systému. Ošetřovatelské diagnózy jsme vypsali dle priorit od nejdůležitější a rozdělili je na aktuální a potenciální. 6.2 Zhodnocení nemocného Pacient P. N. (iniciály) je svobodný, 45letý pacient, žijící na ubytovně, pobírající částečný invalidní důchod ze somatické indikace. Byl přijat 4. března 2013 ve 13 hodin k první, dobrovolné hospitalizaci na oddělení závislosti do Psychiatrické léčebny v Kosmonosech. Aktuálně nepracující, nehlášen na Úřadu práce. Týden před hospitalizací byl propuštěn z práce z důvodu opakované neomluvené absence, která vznikla z důvodu pravidelného užívání alkoholu, především v ranních hodinách. Pracoval jako dělník pro chráněnou dílnu. Po propuštění z práce se rozhodl pro protialkoholní léčbu. Pacient k léčení přišel bez doporučení. Jevil známky abstinenční symptomatologie, altest byl negativní. Do psychiatrické ambulance nikam nedocházel. 49 6.2.1 Stav při příjmu Pacient kontakt navázal, ale projevovala se u něho výrazná abstinenční symptomatologie vyznačující se třesem celého těla, pocením, zarudlým obličejem (včetně očních spojivek). Klient byl správně orientovaný místem, osobou i situací, časem ale nepřesně. Udával správně měsíc a rok, ale den a čas neurčil přesně. U P. N. se projevovala mírná tenze a nesoustředěnost. Pacient uvedl, že nemá problémy se spánkem, má však nechuť k jídlu. Klient nebyl psychotický, náhled na problematiku abusu byl přítomen, klient byl motivován k protialkoholní léčbě. 6.2.2 Stručný průřez anamnézou Diagnóza základního onemocnění: F10 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním alkoholu – odvykací stav Ostatní lékařské diagnózy: Hypertenze Chronická hepatopatie a steatóza jater (způsobené alkoholem) Dyslipidemie Stav po totální thyroidektomii v roce 2003 Stav po polytraumatu lebky, horních a dolních končetin Stav po totální endoprotéze obou kyčlí v roce 2005 Stav po recidivující plastice herniae epigastricae 2krát (v roce 2006 a 2007) Stávající terapie základního onemocnění: Diazepam Slovakofarma 5mg 1 – 0 – 0 – 1 anxiolytikum Magnesii Lactici 0,5 tbl. 1 – 1 – 1 minerální přípravek (soli a ionty) Thiamin 1 – 1 – 1 vitamin (vitamin B1) Tritace 2,5 mg 1 – 0 – 0 hypotenzivum Helicid 20 Zentiva 1 – 0 – 0 antacidum, antiulcerotikum Letrox 50 3 – 0 – 0 hormony (hormony štítné žlázy) Při tělesné teplotě (TT) nad 37,5 °C podat 1 tabletu Paralenu 500 (max. 3krát denně, po 4 hodinách)→ antipyretikum 50 Při agitovanosti podat 1 amp. Tiapridalu inj. i.m. (možno podat 4krát denně)→ neuroleptikum, antipsychotikum Při opakovaném epi paroxu podat 1 tubu per rektum Diazepamu Desitin Reptal Tube 10→ anxiolytikum Další terapie základního onemocnění: Pacient se zúčastňuje např. pracovních terapií, arteterapií, relaxací a dále také komunity, kde dostává nejrůznější úkoly. 12. března 2013 se dostal do I. léčebného stupně (viz příloha L), což mu přináší tyto úkoly: - napsat životopis (viz příloha G) - napsat elaborát (viz příloha L - stupeň I.) - každý den psát deník (viz příloha F) aj. → pokud pacient poruší léčebný řád oddělení (viz příloha H), strhávají se mu body (viz příloha E) Diagnostická vyšetření: Tabulka 1 - Biochemické vyšetření krve ze dne 4. března 2013 vyšetření výsledné hodnoty jednotky referenční meze glukóza (v séru) 15,1 mmol/l 3,9-5,6 Na (v séru) 131 mmol/l 137–146 K (v séru) 3,7 mmol/l 3,8–5,0 Cl (v séru) 85,6 mmol/l 97–108 bilirubin (v séru) 33 µmol/l 2,0–17,0 ALT (v séru) 0,58 µkat/l 0,1–0,78 AST (v séru) 0,95 µkat/l 0,10–0,72 Zdroj: Psychiatrická léčebna Kosmonosy, oddělení klinické biochemie, hematologie a toxikologie, 2013 Biochemické vyšetření moči za dne 4. března 2013 základní vyšetření moči v normě Tabulka 2 - Hematologické vyšetření krve ze dne 4. března 2013 vyšetření výsledné hodnoty jednotky referenční meze sedimentace (FW) za 2 hodiny 38 arb. j. 4-27 leukocyty 7,6 109 /l 4,10-10,20 51 erytrocyty 4,27 1012 /l 4,19–5,75 hematokrit 0,39 0,39-0,51 trombocyty 55 109 /l 142-327 Zdroj: Psychiatrická léčebna Kosmonosy, oddělení klinické biochemie, hematologie a toxikologie, 2013 Pravidelná vyšetření: 1krát týdně měření TK a P Dieta: Dieta č. 4 – dieta s omezením tuků z důvodu alkoholického poškození jater 6.3 Anamnestické údaje Anamnéza neboli předchorobí obsahuje informace o pacientovi, které jsou převážně z minulosti a přibližují problematiku jeho zdravotního stavu. Informace se nejčastěji získávají z přímého kontaktu (rozhovor s pacientem nebo jeho blízkou osobou). Ve zdravotnictví se obvykle setkáváme s těmito druhy anamnéz: rodinná, osobní, farmakologická, gynekologická, abusus, alergologická, sociální, pracovní a nynější onemocnění. 6.3.1 Osobní anamnéza V dětství prodělal běžná dětská onemocnění. Z důvodu častého sportování prodělal mnoho úrazů, po kterých mu zůstaly jizvy na dolních končetinách. V roce 2003 prodělal totální thyroidektomii. V roce 2005 prodělal totální endoprotézu (TEP) obou kyčlí z důvodu polytraumatu. Dvakrát prodělal plastiku epigastrické kýly. V současné době se léčí pro hypertenzi a má substituční terapii štítné žlázy. 6.3.2 Rodinná anamnéza Pacient udává, že se matka léčila s hypertenzí (vysoký krevní tlak) a zemřela v 60 letech na cévní mozkovou příhodu (CMP). Otec zemřel v pacientových 5 letech zřejmě na problémy s alkoholem. Pacient má dva sourozence, sestru 58 let, jež žádné zdravotní problémy nemá, a o bratrovi (57 let) nemá žádné informace, nevídají se. P. N. má patnáctiletou dceru, která je zdráva, vídají se spolu pouze sporadicky. 52 6.3.3 Farmakologická anamnéza Pacient zmiňuje, že užívá léky na štítnou žlázu Letrox 50 mg. Dále by měl užívat léky na vysoký tlak, které ale poslední dobou nebere. 6.3.4 Pracovní anamnéza Pacient vystudoval střední odborné učiliště. Pobírá částečný invalidní důchod. Za poslední rok vystřídal tři zaměstnání. V práci vydržel vždy do první výplaty, pak už tam přestal chodit, jen pil. Naposledy si přivydělával si jako dělník v chráněné dílně. Aktuálně je nezaměstnaný. 6.3.5 Sociální anamnéza Pacient je svobodný, v životě měl pouze jednu partnerku, se kterou má dceru. Bydlí na ubytovně a přiznává, že má dluhy. S rodinou se nevídá a kamarády má jen u piva. Zájmy měl dříve sportování, především běh, nyní mu jeho zhoršený somatický stav tyto aktivity nedovoluje. 6.3.6. Alergologická anamnéza Alergii pacient neguje. 6.3.7 Psychiatrická anamnéza Psychiatrická poruchy dříve nebyla, až nyní. 6.3.8 Abusus P. N. je nekuřák, alkohol pije od 20 let (pravidelně 5-6 piv, pouze o víkendu). Před 3-4 roky přechod na víno a destiláty. Pacient přiznává, že od té doby to bylo vážné. Pití začal přisuzovat ubytovně: „na ubytovně všichni pijí.“ Poslední dobou nebyl schopen chodit ani do práce. Začali se objevovat ranní nevolnosti, které pacient řešil doušky alkoholu. P. N. uvádí, že bez alkoholu už nemohl být. Marihuanu ani jiné drogy neužívá. 53 6.3.9 Nynější onemocnění Pacient pije alkohol od dvaceti let, pouze pivo. Většinou v pátek a sobotu večer zašel do hospody, kde vypil okolo šesti piv. Takhle to probíhalo zhruba deset let. Poté se intenzita návštěv hospody zvyšovala. Pacient chodil denně do hospody, kde vypil sedm piv. Postupně přecházel z piva na víno a destiláty. Dávky vína a destilátů se postupně též zvyšovaly. Poslední měsíc vypije každý den pět litrů vína a půl lahve tvrdého alkoholu. Pacient se budí okolo čtvrté hodiny ráno a hned začne pít alkohol, pije takzvaně „v tahu,“ musí si udržovat hladinku alkoholu. V souvislosti s alkoholem se mu stal i úraz. Napadlo ho, že sjede po zábradlí, přes zábradlí přepadl do hloubky pěti metrů na schody. Skončil v bezvědomí v nemocnici, kde mu voperovali endoprotézu do obou kyčlí. Dále ohledně problémů, které nastaly z užívání alkoholu, udává, že má poslední dobou výpadky paměti. Vydrží i pět dní nic nejíst, pouze pít alkohol. Pokoušel se sám přestat užívat alkohol, avšak udává, že po vysazení alkoholu prodělal křečový záchvat, ale už neví, kdy to přesně bylo. Proto přichází do Psychiatrické léčebny v Kosmonosech s žádostí o protialkoholní léčbu. Udává, že naposledy pil den před přijetím okolo čtvrté hodiny odpoledne a vypil dohromady čtyři litry vína. Na doporučení známých se rozhodl léčit. Přiznává, že už nemůže dál fungovat, přišel i o práci. 6.4 Ošetřovatelský proces dle modelu Marjory Gordon Tématu ošetřovatelský proces jsme se obecně věnovali v kapitole 4 v teoretické části. V kapitole 1, oddílu 1.5.1 jsme popsali konkrétně model funkčního zdraví od autorky Marjory Gordon. Tento model byl aplikován v případě pacienta P. N. Stanoven dne 13. března 2013 9. den hospitalizace na lůžkovém oddělení 6.4.1 Vnímání zdraví V dětství prodělal pacient běžná dětská onemocnění. P. N. dříve rád sportoval, nejvíce ho bavilo běhání. Z důvodu sportování prodělal mnoho úrazů na dolních končetinách, po kterých mu zůstaly jizvy. V roce 2003 prodělal totální thyroidektomii. Po polytraumatu lebky a horních a dolních končetin mu v roce 2005 byla provedena totální endoprotéza obou kyčlí. Pacient udává, že při pokusu o protialkoholní 54 samoléčení prodělal křečový záchvat, neví ale, kdy se to stalo. Občas mívá výpadky krátkodobé paměti. Nyní udává, že chce podstoupit protialkoholní léčení. Pacient cigarety nekouří, ani nehraje automaty, zato pije alkohol. Od 20 let pil pouze pivo, a to víkendově, vždy v pátek a v sobotu večer vypil šest piv. Později začal chodit denně do hospody, kde vypil okolo sedmi piv. Z piva postupně přešel na víno a destiláty. I tady se dávky stále zvyšovaly. Poslední měsíc vypije každý den pět litrů vína a půl lahve destilátů. Pije celý den od rána od čtyř hodin. 6.4.2 Výživa – metabolismus P. N. se před hospitalizací stravoval velmi nepravidelně, skoro vůbec nejedl. Stačilo mu užívat alkohol. Udává, že vydržel i pět dní nejíst. Má rád všechna jídla, není vybíravý. Zmiňuje, že na ubytovně jedl instantní polévky a konzervy. Na teplé jídlo nebyly peníze. Rád pije kávu, za den vypije i čtyři šálky kávy. Dále z tekutin udává vodu a čaj. Na oddělení pitný režim dodržuje, vypije každý den přes dva litry tekutin, nejčastěji vodu. Udává stálý pocit sucha v ústech. Předchozí konzumace alkoholu je uvedena výše v kapitole 6.4.1. Nyní udává zvýšenou chuť k jídlu. Nemocniční strava mu chutná, sní vždy celé porce. Sladké jídlo si občas koupí v kiosku při společných vycházkách. Pacient udává změnu hmotnosti, za poslední rok zhubl okolo dvaceti kilogramů, vše to přisuzuje alkoholu. P. N. má čistou kůži s jizvami po operacích nebo úrazech. Hygienické návyky dodržuje. Vlasy má prořídlé. Nehty čisté. Chrup karózní. Poslední kontrolu u zubaře si nepamatuje. Hmotnost 70 kg a výška 165 cm. Pacientovo BMI je 25,71, což je lehká nadváha. Nutriční skóre (viz příloha I) pacientovi vyšlo 6 bodů, což při vyhodnocení ukázalo potřebu konzultace dietní sestrou, která o zdravotním stavu pacienta byla informována. Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové (viz příloha J) vyšlo klientovi 31 bodů, což znamená, že u něho nehrozí nebezpečí vzniku poruch kožní integrity. 6.4.3 Vylučování Pacient je a i před hospitalizací byl při vylučování soběstačný. Močí spontánně asi 7-8krát denně dle množství přijatých tekutin. Potíže při močení neudává, svěrače ovládá, k úniku moči nedochází. Moč má fyziologickou barvu a je bez příměsí krve, 55 hlenu či hnisu, nezapáchá. Udává, že občas trpí zácpou. K vylučování stolice dochází nepravidelně, většinou jednou za pět dní. Vyloučená stolice je fyziologického charakteru. Projímadla nikdy neužíval. Zvýšené pocení nepociťuje. Pot je též fyziologického charakteru. 6.4.4 Aktivita – cvičení Pacient hovoří o svém zdravotním stavu jako o zhoršeném, je po několika operacích, zejména operace kyčlí způsobila u pacienta zhoršenou koordinaci těla. Před tím, než začal tolik pít alkohol, hodně sportoval, nejčastěji běhal. Před hospitalizací žádné záliby neměl, chodil jen s kamarády do hospody. Během hospitalizace se účastní nejrůznějších pracovních terapií, kde vyrábí košíky, polštáře aj. Dále dochází na arteterapii, kde obvykle kreslí. Nejvíce ho však baví relaxace, kde si čte nějakou knížku a poslouchá u toho klidnou hudbu. P. N. se nejvíce těší, až přejde do dalšího léčebného stupně (viz příloha L) a bude mít samostatné vycházky, je rád na čerstvém vzduchu. Pacient režim oddělení zatím zvládá bez větších výkyvů. Ve všech činnostech, které oddělení vyžaduje, je soběstačný a snaží se vše tolerovat. Bartelův test běžných denních činností (viz příloha K) klientovi vyšel na 100 bodů, což znamená plnou nezávislost. 6.4.5 Spánek – odpočinek Pacient udává, že během hospitalizace má problémy se spaním, které charakterizuje jako časté buzení během noci. Okolo třetí a čtvrté hodiny ranní se budí po deseti minutách a už nemůže pořádně usnout. Doma vstával okolo čtvrté hodiny ranní. Léky na spaní nikdy neužíval. Rituály před spaním žádné nemá. Jen možná ten alkohol, který užíval celý den od rána, kdy se vzbudil, až do té doby, než zalehl večer ke spánku. Na oddělení se během dne cítí odpočatý. Přes den nespí. Ve zdravotnickém zařízení spí okolo šesti až sedmi hodin, ale jak uvádí pacient, přerušovaně. Noční běsy pacient během spánku nemá. 56 6.4.6 Vnímání – poznávání Klient je při vědomí, orientovaný časem, místem i osobou. Se sluchem nemá žádné problémy. Vidí dobře na dálku i na blízko. P. N. při rozhovoru udržuje stále pozornost, mluví plynule, srozumitelně a kontakt s ním je otevřený, svěřuje se se svými problémy. Pacient zmiňuje problémy s pamětí, které se projevují zapomínáním. Zapomíná především na nepodstatné věci, které se staly v nedávné minulosti. Udává však, že když užíval alkohol, tak byl velmi nesoustředěný až roztěkaný. Při učení něčeho nového, což bývá nejčastěji, když nastupuje do nové práce, dává přednost mechanickému způsobu učení. Udává, že se rád učí něčemu novému. Zmiňuje, že je manuálně zručný, což během hospitalizace využívá na pracovních terapiích. O svůj zdravotní stav se pacient příliš nezajímá. Informace o něm udává jako dostačující a nejčastěji je dostává od lékařů. Se zdravotní péčí na oddělení je spokojený, personál hodnotí jako velmi ochotný. Momentálně žádnou bolest nepociťuje, ale občas na něj přijdou stavy úzkosti a strachu, které vyplývají ze současné situace, jež má s rodinou a bývalou přítelkyní. 6.4.7 Sebepojetí Pacient se momentálně cítí dobře, snaží se myslet pozitivně. Hospitalizaci hodnotí pozitivně, i terapie a komunity mu pomáhají. Já rád, že se rozhodl k protialkoholnímu léčení. Trvalo mu dlouho, než si uvědomil, že je závislý na alkoholu. Nejvíce si to uvědomil, když se od něj odloučila jeho sestra a dcera. P. N. udává, že pomocí komunit poznává sám sebe, například při vypracovávání životopisu aj. Má i hodně času přemýšlet. Klient nejvíce přemýšlí o budoucnosti, že si bude muset najít novou práci, jak urovná vztahy se setrou a bývalou přítelkyní, která mu zakázala vídat se s jeho dcerou. Pociťuje zklamání ze života, což u něj způsobilo i nízké sebevědomí. Občas pociťuje i úzkost a strach z důvodu neznámé budoucnosti a ze situace, kterou má se sestrou a bývalou přítelkyní. V současnosti je dobře emocionálně naladěn, věří, že se vše urovná. Pacient přišel o oba rodiče a vídal se jen se svou sestrou. Sestra se s ním však přestala vídat, když zjistila, že pije alkohol. Pacient má jen kamarády, především na ubytovně nebo v hospodě. 57 6.4.8 Role – vztahy P. N. bydlí na ubytovně, kam se dostal kvůli dluhům, musel prodat byt. Bydlí tam s kamarády, se kterými chodil do hospody a pil alkohol. O rodiče klient přišel. Má starší sestru a staršího bratra. S bratrem se vůbec nestýkají a se sestrou se přestali vídat nedávno, když přišla na to, že pije alkohol. Půjčovala mu peníze s tím, že je má na ubytování, a on je propil. Dále udává, že má patnáctiletou dceru se svou bývalou přítelkyní, jež když se dozvěděla, že klient pije, tak mu zakázala se s dcerou vídat. Pacient je vyučený malířem, natěračem. Pobírá částečný invalidní důchod. Za poslední rok vystřídal tři zaměstnání. V práci vždy vydržel do první výplaty. Naposledy si přivydělával jako dělník v chráněné dílně, kde byl velmi spokojený. Aktuálně je nezaměstnaný. Pacient je svobodný, v životě měl pouze jednu partnerku, se níž má dceru. Za pacientem nedochází žádná návštěva. P. N. to komentuje tím: „kdo by chodil za vožralou.“ Pacient je po této odpovědi smutný a skleslý. 6.4.9 Sexualita Pacient je heterosexuální. V současné době bez partnerky. Udává, že měl v životě jen jednu přítelkyni, se kterou má dceru. K tomuto tématu se dál vyjadřovat nechce. 6.4.10 Stres, zátěžové situace Pacient udává, že občas cítí napětí, které způsobuje nejistota z budoucnosti, především tíživá finanční situace. Občas z velkého napětí takzvaně vybouchne. Dříve mu při napětí pomáhal alkohol. V poslední době si udržoval stálou hladinu alkoholu, tudíž byl neustále v dobré náladě a nic neřešil. Marihuanu ani jiné drogy neužívá. Nyní když na něj přijdou stavy napětí, musí vyčkat, až to samo odezní. 6.4.11 Víra – životní hodnoty P. N.zmiňuje, že je ateista. Žádné životní hodnoty nemá. Udává, že život bere od dvaceti let lehkovážně, pije alkohol, teď se mu vše vrací. 58 6.4.12 jiné Nemá žádné doplňující informace. Vše podstatné bylo zmíněno v předchozích oblastech zdraví. 6.5 Základní fyzikální vyšetření sestrou Stanoveno dne 13. března 2013 9. den hospitalizace na lůžkovém oddělení Hlava: Vlasy – prořídlé Oční skléry – bez zabarvení, v normě Ústa – fyziologické barvy, bez známek poškození Dutina ústní a nos – sliznice růžové a vlhké, nos bez sekrece, průchodný a čistý Chrup – karózní Jazyk – hladký, plazí středem Krk: Polykání – bez obtíží Pálení žáhy – neudává Říhání – neudává Štítná žláza – odstraněna po totální thyroidektomii v roce 2003 Uzliny – v normě Hrudník: Dýchací pohyby – pravidelné, fyziologické Tvar hrudníku – symetrický, fyziologický Prsa – bez patologické rezistence Břicho: Bolestivost – palpačně nebolestivé Plynatost – nepřítomna Jizvy – po plastikách epigastrických kýl (staršího data) Páteř: Držení těla – fyziologické 59 Poloha nemocného – aktivní Porucha sedu – nepřítomna Poruchy postoje – nepřítomna Poruchy chůze – chodí sám Končetiny: Pohyblivost – občas se u pacienta objeví porucha koordinace pohybů Svalový tonus – v normě Ztráta končetin – není Bolestivost – neudává Rány – nemá, pouze jizvy staršího data po endoprotézách kyčlí a po úrazech na dolních končetinách Otoky, varixy, známky tromboembolické nemoci (TEN) – nepřítomny Kůže: Barva – fyziologická Změny pigmentace – nemá Kožní turgor – v normě Pocení – přiměřené Nehty – bez zvýšené lámavosti, normálního tvaru, upravené Celkový vzhled, úprava, hygiena – muž, 45 let, normostenik, čistý, upravený KOGNITIVNÍ FUNKCE – Mentální stav: Vědomí – orientován Vnímání – reálné, bez známek poruch vnímání Řeč – plynulá, srozumitelná Myšlení – logické Paměť – porucha krátkodobé paměti, projevující se zapomínáním Inteligence – bez objektivních známek poruch KOGNITIVNÍ FUNKCE – Emocionální stav: Emotivita – nepřiléhavá, bez projevů auto či heteroagrese Schopnost navázání vztahu s ostatními lidmi – dokáže navázat vztah KOGNITIVNÍ FUNKCE – Smyslové vnímání: Zrak – dobrý Sluch – bez problémů 60 Chuť – nezměněná Hmat – v normě Krevní tlak – 145/95 Tělesná teplota – 36,2 °C Puls – 95´, pravidelný Dýchání – 16 dechů/min., pravidelné Tělesná hmotnost – 70 kg Výška – 165 cm BMI – 25,71 (nízká nadváha) 6.6 Ošetřovatelská diagnostika Analýza informací: Věk: 45 let Pohlaví: muž Stav: svobodný Zaměstnání: nezaměstnaný Sociální zázemí: bydlí na ubytovně s kamarády Den hospitalizace: 9. den Předešlé hospitalizace: žádné Alergie: neudává Dietoterapie: dieta č. 4 (s omezením tuků) Nefarmakologická terapie: pracovní terapie, arteterapie, relaxace, komunity 6.6.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelská diagnóza: 00131 Poškozená paměť z důvodu syndromu závislosti na alkoholu projevující se zapomínáním, nevýbavností nedávných dějů Cíl: - Pacient si uvědomuje problémy s pamětí - Pacient zná metody a techniky, které podporují paměť - Pacient zná příčiny a prevenci poruch paměti Priorita: vysoká Intervence: - posilovat paměť pomocí kalendářů, diářů a zápisků - zajistit pacientovi dostatečný odpočinek - sledovat chování pacienta - pomáhat pacientovi ke zmírnění napětí a úzkosti Stanovena: 13. března 2013 61 Realizace: 13. března 2013 – 15. března 2013 Pacient si koupil diář, kalendář a zápisník. Do diáře si píše důležité věci, které má udělat, a do zápisníku si zaznamenává každý den aktivity a činnosti, které již prováděl. Kalendář si vyvěsil nad lůžko a každý den na komunitě hlásí, jaké je datum a kdo má svátek. S pacientem jsou vedeny individuální rozhovory, kde sestra pacientovi naslouchá a on popisuje své pocity. Vše se zaznamenává do dokumentace. Hodnocení: 15. března 2013 Cílů bylo dosaženo částečně: pacient si začíná uvědomovat problémy, které představuje poškozená paměť, a učí se zacházet s pomůckami, které podporují paměť. Ošetřovatelská diagnóza: 00063 Dysfunkční život rodiny s alkoholismem z důvodu závislosti na alkoholu projevující se soustavným pitím alkoholu, ztrátou kontroly nad pitím, ekonomickými problémy, zanedbáváním povinností a narušením rodinných vztahů Cíl: - Pacient projeví potřebu změny životního stylu - Pacient rozpozná efektivní způsob chování - Pacient se účastní rodinných a individuálních programů Priorita: vysoká Intervence: - posoudit současnou úroveň fungování rodiny - zjistit rodinnou anamnézu - diskutovat s pacientem o způsobech zvládání problémů - poskytnout pacientovi i jeho rodině informace o léčbě alkoholismu a o tom, co lze očekávat po propuštění pacienta do domácí péče Stanovena: 13. března 2013 Realizace: 13. března 2013 – 15. března 2013 S pacientem jsou vedeny individuální rozhovory, kde se probírá problematika vztahů v rodině a pacientovi bylo doporučeno asertivní chování, které má za úkol si procvičovat. Rodina pacienta odmítla rozhovor, o pacientovi se nechce bavit. Hodnocení: 15. března 2013 Cílů bylo dosaženo částečně: pacient sám vyžaduje individuální rozhovory se sestrou nebo psychologem. Rozhovory jsou produktivní, pacient se svěřuje se svými problémy a pocity a snaží se osvojit si efektivní způsob chování. 62 Ošetřovatelská diagnóza: 000146 Úzkost z důvodu nejisté budoucnosti, špatných rodinných vztahů projevující se pacientovou verbalizací problému, skleslou náladou, neklidem Cíl: - Pacient umí popsat své pocity úzkosti - Pacient umí řešit problémy - Pacient je uvolněný a spolupracuje Priorita: vysoká Intervence: - rozebrat s pacientem jeho problémy - naslouchat pacientovi - vézt záznamy v dokumentaci - informovat pacienta o možnosti relaxačních technik Stanovena: 13. března 3013 Realizace: 13. března 2013 – 15. března 2013 S pacientem jsou vedeny individuální pohovory, kde se svěřuje se svými pocity a problémy. Sestra pacientovi naslouchá a o všem vede záznamy v dokumentaci. Sestra pacientovi doporučila chodit častěji na relaxace, které si pacient vychvaluje. Hodnocení: 15. března 2013 Cílů bylo dosaženo částečně: pacient se otevřeně svěřuje se svými pocity a problémy, ale bojí se nějaké vážné situace, která může nastat a on ji nezvládne. Pacient udává, že frekvence pocitů úzkosti není tak častá jako při příjmu. Je natolik zaměstnaný činnostmi na oddělení, že na takovéto stavy nemá čas. 6.6.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelská diagnóza: Riziko abstinenčních příznaků z důvodu syndromu závislosti na alkoholu Cíl: - Pacient zná projevy abstinenčního syndromu - Pacient zná rizika abstinenčního syndromu - Pacient zná metody a techniky zvládání cravingu Priorita: vysoká Intervence: - zajistit klid a spánek - sledovat zdravotní stav pacienta - vézt záznamy o změnách zdravotního stavu do dokumentace a informovat o nich lékaře 63 - zajistit dostatečný příjem tekutin Stanovena: 13. března 2013 Realizace: 13. března 2013 – 15. března 2013 Pacient v čase osobního volna polehává v lůžku a odpočívá. Rád chodí na relaxace, kde si čte a poslouchá hudbu. Pacientův zdravotní stav, pocity jsou zaznamenávány do dokumentace. Hodnocení: 15. března 2013 Cílů je dosaženo částečně: pacient se učí znát projevy a rizika vyplývající z abstinenčního syndromu, které se nejčastěji probírají na skupinové komunitě. Z těchto naučných komunit pacient vypracovává elaboráty o dané problematice. Dále si pomalu osvojuje metody a techniky, které mu pomáhají při pocitech bažení. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko porušení abstinence z důvodu syndromu závislosti na alkoholu Cíl: - Pacient zná rizika vyplývající z porušení abstinence - Pacient je motivován ke změně životního stylu a abstinenci - Pacient neporuší abstinenci Priorita: vysoká Intervence: - motivovat pacienta k abstinenci - edukovat ho o rizikách vyplývajících z porušení abstinence - edukovat pacienta o změně životního stylu - doporučit pacientovi další možnosti léčby - pravidelně měřit pacientovi altest Stanovena: 13. března 2013 Realizace: 13. března 2013 – 15. března 2013 Při individuálních pohovorech sestra pacienta motivuje k abstinenci a ke změně životního stylu. Dále mu pomalu nastiňuje další možnosti léčby po absolvování hospitalizace, například ambulantní péči nebo různá sdružení alkoholiků, například AA uvedené v pododdílu 5.4.9.6. Hodnocení: 15. března 2013 Cílů bylo dosaženo částečně: pacient se učí znát rizika vyplývající z porušení abstinence při skupinových komunitách. Pacientovi se namátkou udělal po společné vycházce altest, který vyšel negativně. 64 6.6.3 Vyhodnocení ošetřovatelské péče Pacientův tělesný a duševní zdravotní stav se v průběhu hospitalizace zlepšil. Farmakologická léčba i léčebné terapie (komunity, pracovní terapie, relaxace aj.) pacientovi pomohly. S P. N. se podařilo navázat otevřený vztah, pomocí kterého se aktivně podílel na ošetřovatelských intervencích. Stanovených cílů bylo dosaženo částečně, čili je vhodné dále pokračovat v plnění ošetřovatelských intervencí. Pacient získal plný náhled na onemocnění v souvislosti se skupinovými terapiemi, při kterých se řešila problematika alkoholismu celostně. P. N. je odhodlaný změnit svůj životní styl a celoživotně abstinovat. Při porušení abstinence je klient ohrožen mnoha komplikacemi. Nemocný potřebuje změnit své kamarády a prostředí, ve kterém žil před hospitalizací, a především urovnat vztahy v rodině. Pacient hodnotí léčbu i ošetřovatelskou péči velmi kladně. U pacienta bude po hospitalizaci dále nutné doléčování (viz pododdíl 5.4.9.6). 6.6.4 Doporučení pro pacienta - především dodržovat celoživotní abstinenci - rozhodnout se pro nějaký druh doléčování po absolvování hospitalizace - změnit svůj životní styl (pravidelně a zdravě se stravovat, dostatečně odpočívat atd.) - nevracet se do stejného prostředí a nestýkat se se stejnými lidmi jako před hospitalizací - urovnat vztahy v rodině - najít si novou práci - využít svou manuální zručnost a udělat si z toho koníček (pletení košíků aj.) - pečovat o své duševní zdraví (relaxovat) a posilovat paměť (kurz pro posilování paměti) Doporučení pro rodinu nebylo možné navrhnout z důvodu odmítnutí spolupráce ze strany rodiny. 65 Závěr Syndrom závislosti na alkoholu je jedním z faktorů, který negativně ovlivňuje zdraví člověka již tisíce let. Dříve se na tento problém nenahlíželo jako na nemoc, každý se s následky alkoholismu musel vyrovnat sám. Až od poloviny 19. století je alkoholismus chápán jako medicínský problém. Do současnosti se vyvinuly různé metody terapie a jejich kombinace, které zvyšují účinnost léčby. Tématem této bakalářské práce byl ošetřovatelský proces u nemocného se závislostí na alkoholu. Cílem práce bylo popsat ošetřovatelský proces u konkrétního pacienta se syndromem závislosti na alkoholu. Bakalářskou práci jsme rozdělili do šesti kapitol. V teoretické části byly na základě studia odborné literatury nejprve objasněny základní pojmy související s tématem práce. V první kapitole jsme se zabývali zdravím a nemocí, v druhé kapitole jsme podali charakteristiku profese všeobecné sestry, ve třetí kapitole jsme se věnovali ošetřovatelství včetně psychiatrické péče. Ošetřovatelský proces jsme popsali v kapitole čtvrté a duševní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami jsme specifikovali v kapitole páté. Teoretické poznatky jsme aplikovali v praktické části na konkrétním pacientovi, kde jsme použili ošetřovatelský proces dle Marjory Gordon. Na základě vstupních anamnéz, následných rozhovorů a pozorování pacienta s využitím modelu zdraví dle M. Gordon jsme stanovili pět ošetřovatelských diagnóz, na jejichž základě jsme naplánovali plán ošetřovatelské péče, který se realizoval v průběhu tří dnů. Na základě vyhodnocení, do jaké míry byly splněny stanovené cíle pro každou ošetřovatelskou diagnózu, bylo zjištěno, že cíle byly splněny jen částečně, proto je potřeba nadále pokračovat v realizaci naplánovaných intervencí. Pacientovi byla stanovena konkrétní doporučení, jak pokračovat v doléčování po skončení hospitalizace. Předkládaná bakalářská práce se zabývá jedním z velkých problémů současnosti. Práce může být příkladem dobré praxe pro sestry na psychiatrii, které přicházejí do kontaktu s pacienty s tímto onemocněním. Využitím modelu funkčního zdraví dle M. Gordon jsme získali celostnější náhled na pacienta, který nám pomohl lépe ho poznat. Pacient získal větší důvěru ke zdravotnickému personálu, především k jeho primární 66 sestře, více se spolupodílel na plánování a realizaci ošetřovatelské péče a je odhodlán stanovená doporučení splnit. Sestry, které ošetřují pacienty s podobnou diagnózou, mohou samozřejmě zvolit i jiné modely ošetřovatelské péče. V této práci jsme popsali model, který se zabývá komplexně zdravím a v Psychiatrické léčebně v Kosmonosech je aplikován nejčastěji. Největší přínos této metody spatřujeme v navázání bližšího kontaktu a získání důvěry pacienta k primární sestře. 67 Seznam použité literatury a zdrojů Knihy: [1] BOROŇOVÁ, Jana. Kapitoly z ošetřovatelství 1. Plzeň: Maurea, 2010. ISBN 80- 902876-4-8. [2] HELLER, Jiří a Olga PECINOVSKÁ. Pavučina závislosti. Alkoholismus jako nemoc a možnosti efektivní léčby. 1. vyd. Praha: Togga, 2011. ISBN 80-87258-62-0. [3] JANÍK, Alojz a Karel DUŠEK. Diagnostika duševních poruch. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1987. ISBN neuvedeno. [4] JELLINEK, Elvin, Morton, 1960. In: JANÍK, Alojz a Karel DUŠEK. Diagnostika duševních poruch. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1987. ISBN neuvedeno. [5] JELLINEK, Elvin, Morton, 1960. In: RADOCH, Jiří a Petr ZVOLSKÝ. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-140-8. [6] TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela FOJTOVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-7013-324-4. [7] KOCINOVÁ, Svatava, Šárka ERBANOVÁ a Zdeňka ŠTERBÁKOVÁ. Přehled nejužívanějších léčiv. 5. vyd. Praha: Informatorium, 2007. ISBN 80-7333-059-0. [8] MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1399-3. [9] NĚMCOVÁ, Jitka a kol. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea, 2012. ISBN 80-904955-5-5. [10] NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178-432-X. [11] NEŠPOR, Karel. Rizika alkoholu ve zdraví a nemoci. Praha: Státní zdravotní ústav, 2000. (letáček) [12] PAVLÍKOVÁ, Slavomíra. Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1211-3. 68 [13] RADOCH, Jiří a Petr ZVOLSKÝ. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-140-8. [14] ROZSYPALOVÁ, Marie a Alena ŠAFRÁNKOVÁ. Ošetřovatelství 1. 1. vyd. Praha: Informatorium, 2002. ISBN 80-86073-96-3. [15] TRACHTOVÁ, Eva, Gabriela FOJTOVÁ a Dagmar MASTILIAKOVÁ. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-7013-324-4. [16] VOKURKA, Martin, Jan HUGO a kol. Praktický slovník medicíny. 7. rozšířené vyd. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-009-7. [17] WASSERBAUER, Stanislav a kol. Výchova ke zdraví. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 1999. ISBN 80-7071-129-9. Internetové zdroje: [19] Co je ošetřovatelská péče [online]. Oblastní charita Červený Kostelec. [vid. 2013- 02-24]. Dostupné z: http://www.ochck.cz/co-je-osetrovatelska-pece.html [20] Ethanol. In: Wikipedie: otevřená encyklopedie [online]. Wikimedia Foundation, 2003. Stránka naposledy edit. 8. 3. 2013 v 01:45. [vid. 2013-03-08]. Česká verze. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Ethanol [21] Hodnotící škály [online]. VOŠ zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové. [vid. 2013-03-16]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx [22] MKN- 10 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů [online]. ÚZIS ČR (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR). [vid. 2013-03-08]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html Legislativa: [23] Nařízení vlády č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí. In: Sbírka zákonů České republiky. 2010, částka 10. ISSN 1211-1244. 69 [24] Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v platném znění. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 20. ISSN 1211-1244. [25] Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), v platném znění. In: Sbírka zákonů České republiky. 2004, částka 30. ISSN 1211-1244. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Protokol k provádění sběru podkladů I Příloha B – Dotazník pro pacienta II Příloha C – Apolinářský kříž IV Příloha D – Dotazník pro příbuzné pacienta V Příloha E – Udělování záporných bodů VI Příloha F – Pokyny pro vedení deníku VII Příloha G – Vodítko k životopisu VIII Příloha H – Léčebný řád oddělení závislosti IX Příloha I – Nutriční skóre XII Příloha J - Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové XIII Příloha K - Bartlův test běžných denních činností XIV Příloha L - Léčebné stupně XVI I Příloha A II Příloha B III Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. IV Příloha C Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. V Příloha D Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. VI Příloha E Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. VII Příloha F Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. VIII Příloha G Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. IX Příloha H X XI Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013. XII Příloha I Ošetřovatelství - Dospělé nutriční skóre Věk 0 - do 65 let 1 - nad 65 let BMI 0 - BMI 20-35 1 - BMI 18-20; nad 35 2 - BMI pod 18 Ztráta hmotnosti za 3 měsíce 1 - ztráta 0-3 kg 2 - ztráta 3-6 kg 3 - ztráta nad 6 kg Množství jídla za poslední 3 týdny 0 - beze změny 1 - poloviční porce 2 - jí občas nebo nejí Projevy nemoci v současné době 0 - žádné 1 - nechutenství, bolesti břicha 1 - zvracení, průjem > 6 za den Stres 0 - žádný 1 - chronická nemoc, DM, menší nekomplikovaný chirurgický zákrok 2 - akutní dekompenzace chronického onemocnění, rozsáhlý chirurgický zákrok, pooperační komplikace, UPV, popáleniny, trauma, hospitalizace ARO, JIP, krvácení do GIT Nelze 2 - nelze změřit a zvážit 3 - nelze zjistit BMI, ztrátu hmotnosti a jídlo za poslední 3 týdny Vyhodnocení: 0 - 3 není nutná nutriční intervence 4 - 7 nutné vyšetření dietní sestrou 7 a více nutná speciální nutriční intervence Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx, 2013. XIII Příloha J Tabulka 3 - Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita Úplná 4 00- 10 4 Normální 4 Žádné 4 Dobrý 4 Dobrý 4 Úplná 4 Není 4 Chodí 4 Malá 3 11- 30 3 Alergie 3 Horečka Diabetes Anemie Karcinom Kachexie Obezita Onem. cév A jiné Podlezávažnostinemoci3-1 Zhoršený 3 Apatický 3 Částečně omezená 3 Občas 3 Doprovod 3 Částečná 2 31- 60 2 Vlhká 2 Špatný 2 Zmatený 2 Velmi omezená 2 Převážně močová 2 Sedačka 2 Žádná 1 nad 60 1 Suchá 1 Velmi špatný 1 Bezvědomí 1 žádná 1 Stolice i moč 1 Upoután na lůžko 1 zvýšené nebezpečí vzniku dekubitu je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx, 2013. XIV Příloha K Barthelův test základních všedních činností 1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 2. oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 3. koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 4. osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 5. kontinence moči plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 trvale inkontinentní 0 6. kontinence stolice plně kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 7. použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 XV 8. přesun lůžko – židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 vydrží sedět 5 neprovede 0 9. chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 HODNOCENÍ: 0-40 bodů vysoce závislý 45-60 bodů závislost středního stupně 65-95 bodů lehká závislost 100 bodů nezávislý Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx, 2013. XVI Příloha L Zdroj: Psychiatrická léčebny Kosmonosy, oddělení závislosti. 2013.