Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE PETRA ZEMÁNKOVÁ, DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM Bakalářská práce PETRA ZEMÁNKOVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Josef Polák Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Touto cestou vyslovuji poděkování vedoucímu mé bakalářské práce MUDr. Josefovi Polákovi za vedení této práce a také za jeho podporu, trpělivost, rady, inspiraci a diskuze při vypracování této práce. Také bych chtěla poděkovat Mgr. Markétě Vojtové za ochotu, cenné rady, a diskuze. Poděkování patří i PhDr. Ivaně Jahodové za ochotu, poskytnutí materiálů a rad. ABSTRAKT ZEMÁNKOVÁ, Petra. Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce MUDr. Josef Polák. Praha 2013. 92 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem. Práce je rozdělena na teoretickou část, která je zaměřena na definici polytraumat, popis nosologických jednotek, které tvoří výslednou diagnózu polytrauma, mechanismy vzniku, přednemocniční první pomoc, postupy stabilizace polytraumatizovaných nemocných při přijetí do nemocnice a péči o tyto nemocné v dalších dnech po vzniku úrazu. Druhá, praktická část se pak v kazuistice vykreslit závažnost a variabilitu každého takového pacienta. Ne vždy je i přes náročnou a intenzivní péči zachován život pacienta. Cílem práce bylo přiblížit zdravotnickému personálu i široké veřejnosti léčbu a ošetřovatelský proces u pacientů s polytraumatem. Klíčová slova: Ošetřovatelský proces. Pacient. Polytrauma. ABSTRACT ZEMÁNKOVÁ, Petra. Nursing Care of Patients with Polytrauma. The College of Nursing, o.p.s. Degree: Bachelor (Bc). Tutor: Josef Polák. Prague 2013. 92s. The main topic of this bachelor thesis is the nursing process for a patient with polytrauma. Thesis is divided into a theoretical part, which is focused on the definition of polytrauma, description nosologic units that form the final diagnosis of polytrauma, mechanisms of formation, pre-hospital first aid procedures to stabilize polytrauma patients during hospital admission and following care for these patients after the accident The second part is casuistry about the severity and variability of each patient. Unfortunately, it’s not always, despite of the fact that the difficult and intensive care can save patient’s life. The purpose of this thesis is to describe medical personnel and the general public, treatment and nursing care for patients with polytrauma. Key words: Nursing Process. Patient. Polytrauma. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 14 TEORETICKÁ ČÁST.................................................................................................. 16 1 DEFINICE POLYTRAUMATU.......................................................................... 16 1.1 Nosologické součásti polytraumat ................................................................... 16 1.1.1 Fraktury..................................................................................................... 16 1.1.2 Poranění kloubů ........................................................................................ 17 1.1.3 Poranění svalů a šlach............................................................................... 17 1.1.4 Amputace končetin ................................................................................... 18 1.1.5 Poranění páteře ......................................................................................... 18 1.1.6 Kraniocerebrální poranění ........................................................................ 19 1.1.7 Poranění v obličeji .................................................................................... 20 1.1.8 Poranění krku............................................................................................ 20 1.1.9 Poranění hrudníku..................................................................................... 21 1.1.10 Poranění břicha ......................................................................................... 21 1.1.11 Poranění tlakovou vlnou ........................................................................... 22 1.2 Úrazové mechanismy....................................................................................... 22 1.3 Pády.................................................................................................................. 23 1.3.1 Prostý pád ................................................................................................. 23 1.3.2 Pády a skoky z výše.................................................................................. 23 1.4 Dopravní nehody a úrazy ................................................................................. 24 1.4.1 Adrenalino-endorfinové sporty................................................................. 26 1.4.2 Kriminální úrazy....................................................................................... 27 1.4.3 Panika........................................................................................................ 27 1.4.4 Přidružené netraumatické momenty ......................................................... 27 1.5 Charakteristika polytraumatu........................................................................... 28 1.6 Přednemocniční péče ....................................................................................... 29 1.6.1 První pomoc.............................................................................................. 29 1.6.2 Úkoly přednemocniční neodkladné péče.................................................. 30 1.6.3 Závažnost polytraumatu............................................................................ 31 1.6.4 Zásadní léčebná a profylaktická opatření ................................................. 32 1.6.5 Specifické momenty v přednemocniční neodkladné péči......................... 33 1.6.6 Směřování polytraumatizovaného pacienta do zdravotnického zařízení.. 34 1.6.7 Předání pacienta v nemocnici ................................................................... 34 1.7 Akutní příjem ................................................................................................... 35 1.8 Úkoly traumatýmu ........................................................................................... 35 1.9 Časový průběh.................................................................................................. 36 1.10 Závažnost polytraumatu................................................................................... 37 1.11 Komplikace polytraumat.................................................................................. 38 1.11.1 Časné komplikace..................................................................................... 38 1.11.2 Pozdní komplikace.................................................................................... 39 2 INTENZIVNÍ PÉČE U STABILIZOVANÉHO PACIENTA........................... 40 2.1 Udržení průchodnosti dýchacích cest a dostatečného dýchání ........................ 40 2.2 Obnova a stabilizace krevního oběhu .............................................................. 40 2.3 Srážení krve, její poruchy a management ........................................................ 40 2.4 CNS- Centrální nervová soustava .................................................................... 41 2.5 Analgosedace ................................................................................................... 42 2.6 Výživa .............................................................................................................. 42 2.7 Funkce ledvin a diuréza ................................................................................... 43 2.8 Prevence a léčba infekce .................................................................................. 44 PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................... 45 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM..... 45 3.1 Výběr modelu................................................................................................... 45 3.2 Situační analýza: .............................................................................................. 68 3.3 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle kapesního průvodce a jejich uspořádání podle priorit: ............................................................................................. 69 3.3.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy............................................................. 69 3.3.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy......................................................... 83 4 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE .................................................. 87 4.1 Doporučení pro nemocného ............................................................................. 87 DISKUSE....................................................................................................................... 88 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 89 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 90 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ATB antibiotika APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas ATLS ucelený systém péče o nemocné s traumaty ARDS syndrom akutní respirační tísně BiPAP asist bifázická ventilace pozitivním přetlakem CNS centrální nervový systém DF dechová frekvence EKG elektrokardiogram EtCO2 kapnometrie GIT gastrointestinální trakt GS gastrická sonda ICP intrakraniální tlak INR výpočet protrombinového času JIP jednotka intenzivní péče mmHg milimetry sloupce rtuťového MRI magnetická rezonance PCV tlakově řízená ventilace PEG perkutánní endoskopická gastrostomie PEJ perkutánní endoskopická jejunostomie Quick protrombinový čas SAS sledování sedace a agitovanosti pacienta SpO2 saturace krve kyslíkem TF tepová frekvence TT tělesná teplota TK krevní tlak UPV umělá plicní ventilace VAS vizuální analogová škála WHO Světová zdravotnická organizace ZZS zdravotnická záchranná služba SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Atrofie zmenšení normálně vyvinutého orgánu Atelektáza nevzdušnost plíce nebo její části Angiografie rentgenologické znázornění cév pomocí kontrastní látky Anizokorie zornice obou očí nemají stejnou velikost Borborygmy kručení v břiše Decelerace zpomalování Dekomprese odstranění tlaku na určitý orgán Deformace chorobná změna tvaru, deformita Dezintegrace rozpad, rozklad Disekce výduť Diuréza vylučování moči Dysfunkce porucha funkce orgánů Evakuace vyprázdnění Edém otok Fascie povázka Filtrace prostup tekutiny a v ní rozpuštěných látek přes filtr Fixace znehybnění, zpevnění Homeostáza stálost a rovnováha v lidském organismu Hypoxie nedostatek O2 v tkáních či celém organismu Imobilita nehybnost Imobilizace krátkodobé nebo dlouhodobé znehybnění z důvodu úrazu Indikace stanovení léčebného postupu Intoxikace otrava Inzult útok Komprese stlačení, stisknutí Kvadruparéza částečné ochrnutí všech čtyř končetin Kvadruplegie úplné ochrnutí všech čtyř končetin Mydriáza rozšířené zornice Myopatie svalová porucha Nervus recurrens návratný nerv Osmolalita celkové množství osmotických částic v litru rozpouštědla Patogeneze vznik a vývoj chorobných změn v těle Paréza částečná ztráta hybnosti Peritonitída zánět pobřišnice Polyneuropatie nezánětlivé onemocnění několika nervů Prognóza předpověď průběhu a zakončení nemoci Prolaps výhřez, vyhřeznutí Retroperitoneum část břišní oblasti, která je uložena za břišní dutinou Rigidní tuhý, ztuhlý Ruptura roztržení, trhlina, prasknutí Scintigrafie zobrazování orgánů lidského těla pomocí radionuklidů Sedace zklidnění Sonografie vyšetření ultrazvukem Stenóza abnormální zúžení Symetrie souměrnost Tachykardie zrychlení srdeční frekvence Trend vývojová tendence 14 ÚVOD Pro naši bakalářskou práci jsme si zvolili téma ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem, protože úrazy jsou velmi časté a prakticky o nich slyšíme každý den. Traumata jsou sama o sobě na prvním místě mortality ve věku 1- 45 let, ale i ve věku nad tuto horní hranicí nejsou výjimkou (DRÁBKOVÁ, 2002). V celosvětovém měřítku patří mezi hlavní příčiny u dospělých životní styl – dopravní nehody. Týká se to především mladých řidičů a jejich spolujezdců v osobních vozech. Hlavní příčinou většiny nehod je vliv alkoholu, drog, nepřiměřená rychlost jízdy a zvláště přecenění vlastních schopností a sil. Na druhé místo za dopravní nehody se řadí endorfino-adrenalinové sporty mládeže, ale i osob středního věku. Další příčinou vzniku traumat a polytraumat jsou pády a pracovní úrazy, kde negativní vliv mohou mít únava, přepracování, požití léků nebo vyčerpání. V dětském věku mezi ohrožující faktory můžeme zařadit dopravní úrazy při nekontrolovatelné hře na ulici, jízda na kole, úrazy spojené s manipulací s výbušninami a pády z výšek (ZEMAN et al., 2011). Traumata a polytrauma představují nejčastější příčinu úmrtí, proto je důležité v přednemocniční neodkladné péči zajištění základních životních funkcí a rychlý transport do traumacentra. Ve 20. století byl do praxe uveden časový systém pro poskytnutí co nejčasnější a nejrychlejší kvalifikované zdravotnické péče poraněnému. Realizací tohoto schématu došlo k podstatnému zlepšení prognózy na přežití pacientů s polytraumaty. Začal se vyvíjet systém emergentní péče, zkvalitnil se systém organizované záchranné služby a intenzivní medicína vůbec. V České Republice se začala zakládat traumatologická centra, která zajišťují poskytování péče zraněným v určitém regionu. 15 Léčbou polytraumat se nezabývá pouze urgentní medicína, ale podílejí se na ní další medicínské obory, jako je anesteziologie a resuscitace, traumatologie, chirurgie, neurochirurgie, ortopedie a další obory (DRÁBKOVÁ, 2002). Cílem teoretické části je popsat problematiku polytraumatu, jeho úrazové mechanismy, přednemocniční péči, komplikace a intenzivní péči u stabilizovaného pacienta. Cílem praktické části je na základě ošetřovatelské anamnézy sestavit ošetřovatelský plán dle humanistického modelu D. E. Oremové a ten následně realizovat u daného pacienta hospitalizovaného na anesteziologicko-resuscitačním oddělení fakultní nemocnice. 16 TEORETICKÁ ČÁST 1 DEFINICE POLYTRAUMATU Trauma lze definovat jako náhlé poškození mechanickou, chemickou, tepelnou či jinou energii, jejíž rozsah přesahuje odolnost těla (ŠEVČÍK et al., 2003). Polytrauma jsou poranění postihující dva nebo více tělesných orgánů nebo systémů, při kterém jedno z nich bezprostředně ohrožuje život nemocného (ZEMAN et al., 2011). Zranění jsou provázena různým stupněm úrazového šoku, proto musí být provedeny preventivní protišoková opatření ihned při poskytování první pomoci. Polytrauma ve většině případů způsobuje trvalé následky a nezvratné zdravotní postižení a invalidizaci (ŠEVČÍK et al., 2003). 1.1 Nosologické součásti polytraumat 1.1.1 Fraktury Fraktura neboli zlomenina je porušení kontinuity kostní tkáně (BYDŽOVSKÝ, 2008). 1. Neúplné - bez porušení celistvosti kosti 17 2. Úplné  nedislokované - bez posunu kosti,  dislokované – s posunem kosti,  otevřené – s poruchou kožní integrity,  uzavřené – bez poruchy kožní integrity (ZEMAN et al., 2011). 1.1.2 Poranění kloubů  kontuze - zhmoždění kloubu,  distorze – podvrtnutí kloubu,  luxace – vymknutí,  subluxace - neúplné vymknutí,  ruptura ligamenta - natržení vazu,  ruptura kapsuly - roztržení kloubního pouzdra,  intraartikulární fraktura - nitrokloubní zlomenina,  poranění kloubní chrupavky (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.1.3 Poranění svalů a šlach  natažení svalu,  natržení svalu,  svalová kontuze,  natržení fascie,  ruptura svalové šlachy (otevřená, zavřená, s odlomením úlomků kosti). (SLEZÁKOVÁ, 2010). 18 1.1.4 Amputace končetin Snesení koncové části těla bez možnosti obnovy.  parciální - částečná amputace,  subtotální - je zachována malá část,  totální - úplná ztráta,  exartikulace - ztráta končetiny v kloubu. Dále se amputace dělí dle lokalizace:  amputace stehna, bérce, chodidla, prstu nohy,  exartikulace v kolenním kloubu, kyčelním kloubu,  amputace paže, předloktí, ruky, prstu,  exartikulace horní končetiny v ramenním kloubu, amputace horní končetiny i s lopatkou (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.1.5 Poranění páteře Rozdělujeme do 3 stupňů: 1. stupeň - bez neurologických poruch, 2. stupeň - natržení kloubního pouzdra, svalů atd., 3. stupeň - fraktury, luxace (DRÁBKOVÁ, 1997). Dělení zlomenin páteře:  kompresní (např.: stlačením),  zlomeniny obratlového těla s luxací a bez luxace,  zlomeniny obratlového oblouku a kloubních výběžku, 19  patologické zlomeniny při banálních traumatech,  zlomeniny s postižením meziobratlové ploténky roztržením vazů,  zlomeniny s luxací a subluxací (SLEZÁKOVÁ, 2010). Poranění páteře s poškozením míchy. Nejčastěji se projevují poruchami citlivosti a hybnosti.  komoce míchy (otřes),  kontuze míchy (zhmoždění),  komprese míchy (stlačení),  transverzální léze míšní (přerušení míchy), (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.1.6 Kraniocerebrální poranění Mozkolebeční poranění v 50 % případů doprovází polytrauma. Vznikají působením přímého nebo nepřímého násilí na hlavu (nejčastěji úder, pád z výšky). Poranění mozku rozdělujeme na tupá, ostrá, zavřená a penetrující. Do mozkolebečního poranění se zařazuje také:  Komoce mozku (otřes mozku) – je nejčastější, mechanismus úrazů je převážně pád. Často doprovázené krátkodobé bezvědomí, bolest hlavy, nauzea, zvracení. Důležitý je tělesný klid, zvýšená poloha hlavy a kontrolní CT vyšetření.  Kontuze (zhmoždění mozku) – důležitý je vývoj v prvních 6 hodinách, kdy se projevuje většina příznaků. Mechanismus úrazů je úder do hlavy, pád z větší výšky, náraz ve větší rychlosti. Nemusí být v bezvědomí. Vzniká nitrolebeční hypertenze a fáze poruchy vědomí od soporu po kóma, kontúzní ložiska s prokrvácením a edémem. Důležité je zajistit dýchací cesty, CT vyšetření, a hospitalizace. 20  Traumatické krvácení do mozku – je charakterizované bezvědomím, jednostrannou mydriázou zornice bez fotoreakce na straně krvácení. Rychlý transport, evakuace hematomu, dekomprese mozkové tkáně a zastavení krvácení je prioritou.  Skalpace měkkých pokrývek lebních – je častá při poranění cyklisty bez přilby, chodce odhozeného vozidlem apod.  Otevřená poranění – s prolapsem mozkové tkáně, ošetří se stejně jako poranění kryté, na mozkovou tkáň se přiloží nesmáčivá krycí vrstva a upevní se obvazem. (DRÁBKOVÁ, 1997). Při ostrém poranění vznikají spíše otevřená a penetrující kraniocerebrální poranění a u tupých dochází většinou k zavřeným poraněním. Na patogenezi poúrazového mozkového poškození se podílí mnoho faktorů. Je velmi obtížné rozlišit poškození, zda je bezprostředně nebo pozdně vzniklé z nárazu. Lokální poškození jsou většinou makroskopicky snadno rozpoznatelné, na rozdíl od pozdních poškození, kdy dochází k nepříliš nápadným poškozením, které vedou k bezvědomí trvající nejen hodiny, ale dny, měsíce a léta od úrazu (MRÁČEK, 1988). 1.1.7 Poranění v obličeji  zhmoždění obličejové lebky,  zlomeniny obličejové lebky (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.1.8 Poranění krku Všechny poranění krku jsou životu ohrožující.  tupá poranění - uzávěr krkavice, uzávěr dýchacích cest,  pronikající poranění (SLEZÁKOVÁ, 2010). 21 1.1.9 Poranění hrudníku 1. poranění žeber:  zhmoždění žeber,  jednoduché zlomeniny žeber,  blokovaná zlomenina žeber - 1 žebro je 2x zlomené,  sériová zlomenina žeber – zlomeniny většího počtu sousedních žeber, vylomené okénkové segmenty (obraz vlajícího hrudníku), 2. zlomenina sterna, 3. tupá poranění, 4. pronikající poranění (DRÁBKOVÁ, 1997). Komplikace nitrohrudních poranění:  obstrukce dýchacích cest (neprůchodnost),  nestabilní hrudní stěna,  otevřený pneumotorax (přítomnost vzduchu v pohrudniční dutině),  masivní hemotorax (přítomnost krve v pohrudniční dutině),  tenzní pneumotorax (záklopkový, nasává vzduch do pohrudniční dutiny při vdechu),  srdeční tamponáda (přítomnost krve v osrdečníku),  rozvoj sepse, respiračního selhání (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.1.10 Poranění břicha  tupá poranění,  pronikající poranění (přes peritoneum),  poranění omezená na břišní stěnu. 22 Komplikace:  krvácení - přítomnost krve v dutině břišní (hemoperitoneum),  perforační peritonitida,  poranění orgánů dutiny břišní,  přítomnost krve v retroperitoneální dutině (hemoretroperitoneum), (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.1.11 Poranění tlakovou vlnou Zranění je způsobeno při výbuchu.  zasažení cizími předměty, znečištění ran,  odřeniny, pohmožděniny, potrhání, popáleniny,  náhlá smrt vzduchovou embolizací,  roztržení jícnu a střeva,  poranění obličeje, roztržení bubínku, očních bulbů (SLEZÁKOVÁ, 2010),  BLAST syndrom - Syndrom poranění z tlakové vlny při výbuchu - může dojít k odhození osoby a následným traumatům při nárazu těla na zem nebo na předměty (DRÁBKOVÁ, 1997). 1.2 Úrazové mechanismy Úrazové mechanismy poranění jsou velice důležitým anamnestickým údajem. S aktuálním vyšetřením, stavem pacienta na místě vzniku události (nehody) a při příjmu určuje klinický vývoj a prognózu. Určující je také pro směřování diagnostiky a terapie (DRÁBKOVÁ, 2002). 23 1.3 Pády 1.3.1 Prostý pád Je to pád z výše vlastní tělesné výšky a většinou polytrauma nezpůsobuje. Výjimkou je pád při epileptickém záchvatu grand-mal a pády pacientů s parkinsonským syndromem – hypertonickým svalovým tonem nebo s hypokineticky sníženou obratností, které mohou vést k polytraumatu. Epileptici v tonické fázi křečí padají bez obranných reflexů:  dopředu: poranění zubů, mozkolebeční poranění s kontuzí čelních laloků, zlomeniny horních končetin, klonické křeče mohou způsobit zlomeninu páteře ve střední hrudní oblasti,  dozadu: zlomenina lebeční spodiny a poranění páteře. 1.3.2 Pády a skoky z výše Mezi rizikové patří pády z výše 3 – 4 m. Pády z 10 m a z větší výše představují už smrtelné riziko poranění. Velký význam má také decelerace při gravitačním zrychlení. Velmi významný faktor je také sklon podložky, úhel dopadu, měkkost nebo naopak tvrdost podložky, zpomalující mechanismy, které zbrzdí pád. Doplňujícím faktorem, který dotvoří konečný závažný stav, je kondice zraněného před úrazem, svalový tonus, nemalý vliv má požití alkoholu a halucinogenů. Čím je delší dráha pádu a čím tvrdší je tvrdost podložky, na kterou poškozený dopadne, tím je poranění při snižování rychlosti na nulovou závažnější a působení síly na organismus větší. Další vliv na závažnost poranění má také poloha a držení těla při pádu. 24 Při pádech dochází v oblasti hlavy ke zlomeninám spodiny lební, mozek je postižen kontuzí s vícečetnými kontuzními ložisky. V hrudní a břišní dutině mohou pády způsobit odtržení stopek orgánů a cévních odstupů. Pohyb orgánů s následným nárazem vyvolá kontuzi plicních laloků i myokardu o bránici. V případě pádu, sebevražedných skoků z větší výše jsou důležité tyto informace:  výška a směr při pádu,  úhel a sklon dopadu,  charakter místa dopadu – kluzkost, riziko tření,  větvích stromů, o křoví, o drátech elektrického vedení, natažení šňůr na prádlo v dráze pádu apod. (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.4 Dopravní nehody a úrazy Osobní vozy K polytraumatu může vést vysoká rychlost s náhlou horizontální decelerací při zborcení karoserie, při zaklínění ve voze, při převrácení vozu, při vymrštění vozu, při rychlé jízdě bez využití bezpečnostních prvků.  Při převrácení vozu – dochází k roztržení a odtržení velkých tepen srdce nebo plic.  Bez připoutání bezpečnostním pásem a bez airbagu – traumatem o palubní desku vznikají zlomeniny obou stehenních kostí, bérců, mozkolebeční a maxilofaciální poranění. 25 Airbag, pokud není dobře použitý, může být nebezpečný. Vyžaduje, aby byl řidič připoutaný. Vzdálenost mezi sternem a nerozvinutým airbagem by měla být 25 - 30 cm. Airbag se spustí až, když jedete 50 km/h a více. Náraz na sternum vede ke komoci srdce, u starších řidičů způsobí disekci vzestupné aorty. Rozvinutí obou airbagů a bočních airbagů vede k náhlému dysbarismu (strmý vzestup tlaku ovzduší ve voze) - způsobí prolaps rohovky, syndrom z náhlého působení tlakové vlny. Bezpečnostní pásy musí být upnuty nejen přes pánev, ale především přes hrudník. Při špatném upevnění je decelerace 20 - 50 krát větší než při správném připoutání. Volnost pásu přes hrudník by měla být cca 6 cm. Poranění se pak liší podle toho, zda je pas upnut na pravé nebo levé straně sedadla – směřuje-li přes myokard nebo přes játra (možnost kontuze orgánů). Opěrka hlavy je rigidní, uchrání před těžkým traumatem krční páteře, ale nevyloučí poškození mozkového kmene a nezabrání vzniku bičového traumatu. Pacienta může celoživotně obtěžovat bolest nebo rigidita šíje (DRÁBKOVÁ, 2002). Motokáry Pohybují se menší rychlostí, při převrácení jsou polytraumata častá (DRÁBKOVÁ, 2002). Terénní vozy Jízdy na nerovném terénu jsou oblíbené. Vozy jsou často vyráběné bez licence a bez bezpečnostních prvků. I zde nejsou polytraumata výjimkou. Evidováno je ročně 273 smrtelných úrazů, poranění mladších 15 let zaujímá 37 % z celkového počtu. Tento trend značně vzrůstá (DRÁBKOVÁ, 2002). Motocykly 26 Jsou vysokým rizikem pro vznik polytraumat. Řidiči bývají často mladí muži, kteří nedbají na rychlost jízdy. Nejčastějším zraněním je mozkolebeční poranění. Jezdci bez bezpečnostní přilby mají poraněný mozkový kmen, horní krční páteř, obličej a dolní čelist. Nicméně ani bezpečnostní přilba zcela neochrání (při, vysoké rychlosti je síla vymrštění po deceleraci natolik velká, že se přilba prorazí). Následkem jsou pak mozkolebeční poranění, mnohočetná kontuzní ložiska, poranění páteře, pánve, končetin a hrudníku (DRÁBKOVÁ, 2002). Jízdní kola K vzniku polytraumatu vedou jen vzácně. Při velké rychlosti, nárazu je poraněna hlava, mozkový kmen, krční páteř a horní končetiny. Při srážce dvou cyklistů může vzniknout méně závažné „blatníkové“ trauma a zlomenina bérce. Srazí-li cyklistu auto jedoucí velkou rychlostí, může dojít k odmrštění těla velkou tlakovou silou na takovou vzdálenost, že může způsobit polytrauma. Vzniklá poranění jsou pak kombinací zranění hlavy, končetin, hrudníku, páteře (DRÁBKOVÁ, 2002). Chodci Jsou další velice ohroženou skupinou. Záleží na rychlosti, síle kolize, na vzájemné vzdálenosti, na překážkách v dráze pohybu sraženého chodce. Nejlehčí jsou blatníková a kapotová traumata - vznikají u chodců přebíhajících vozovku. Jedná se o poranění dolních končetin a mozkolebeční poranění (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.4.1 Adrenalino-endorfinové sporty Nejčastější jsou pády z výše - lety ultralehkým letadlem, rogalem, paragliding, horolezectví, skoky do vody z velké výšky, skoky na laně (bungee - jumping), vodní lyžování, motokros, cyklokros, jezdectví (DRÁBKOVÁ, 2002). Často postihují méně zaškolené amatéry, osoby, které nejsou zvyklé na tělesnou námahu, osoby bez svalové kondice a pohybů (POKORNÝ, 2002). 27 1.4.2 Kriminální úrazy Jsou to poranění při „rvačkách“ a při násilné trestné činnosti. Jsou to bodné, sečné rány a také v poslední době střelná poranění (POKORNÝ, 2002). 1.4.3 Panika Jedná se o akutní davovou psychózu, která vzniká při pocitu ohrožení života s omezenou možností úniku z uzavřeného prostředí. Dochází tak k polytraumatům při skoku z hořících tribun, při ušlapání na schodech a v úzkých východech, natlačení na zábrany - zavřené brány, vrata. Při pošlapání jsou poraněny měkké tkáně, poraněn je hrudník a břicho (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.4.4 Přidružené netraumatické momenty Jsou méně časté. Doplňují obraz polytraumatu a značně ovlivňují jeho vývoj. Uvádím zde např.:  vliv alkoholu, drog, dopingu,  podchlazení,  dlouhý interval od úrazu do ošetření,  přidružení chronické choroby, obezita, kachexie,  pokročilý věk,  dětský věk do 3 let,  těhotenství, 28  nepříznivé vlivy – popálení, tonutí, inhalace – kouře, otravy; radiace, deprese, posttraumatické stresové poruchy (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.5 Charakteristika polytraumatu Polytrauma je způsobeno fyzikálními silami. Je to dominantně mechanické poranění představující primárně anatomický inzult. Méně často bývá spojeno s popálením, úrazem elektrickou energií, inhalačním traumatem, tonutím, či chemickým nebo radiačním traumatem. Během poranění dochází k náhlé mžikové dezintegraci homeostázy, která vyvolá řetězovou funkční reakci a způsobí anatomické změny i v orgánech, které nebyly primárně postiženy. Důležitý je i předúrazový stav. Reakce organismu na polytrauma je ovlivněná genetickou výbavou, kondicí a věkem poraněného. Vývoj zdravotního stavu mohou ovlivnit také netraumatické momenty, mezi které patří např. dlouhé vyprošťování, podchlazení, časový interval do první kvalifikované pomoci. Důležité jsou i časné komplikace (rychlost a velikost krevních ztrát a hemoragický šok). Polytrauma vytváří v organismu řadu reakcí, které mají společné nespecifické prvky zahrnuté v syndromu zánětové odpovědi a multiorgánové dysfunkce (DRÁBKOVÁ, 2002). 29 1.6 Přednemocniční péče Důležitou prioritou v přednemocniční péči je zajištění základních životních funkcí a rychlý transport do traumacentra (ROSSI, 1995). 1.6.1 První pomoc Polytrauma bezprostředně ohrožuje život a při podezření na mnohočetné poranění vždy nemocného vyšetříme a položíme na tvrdou podložku (BERÁNKOVÁ et al., 2002). V první řadě do první pomoci patří zajištění dýchání a krevního oběhu, protišoková opatření, polohování, stavění krvácení, krytí ran, imobilizace fraktur. Dále je pak odborná péče, do které můžeme uvést, zajištění oxygenace, monitorování EKG, TF, TK a SpO2, zajištění žilního vstupu kanylou o velkém průsvitu nebo intraoseální vstup, analgezie (opiáty), sedace, UPV, infuzní terapie - krystaloidy a koloidy (ČÍŽKOVÁ, 2008). Fixace skeletu krčním límcem, přiložení vakuové matrace. Pátrání po ranách a krvácení, zlomeninách a bolestivých místech. ATLS (Advanced Trauma Life Support) – stanovené standardy a doporučení pro lékaře a záchranářské týmy, představující ucelený systém péče o nemocné s traumaty (ŠEVČÍK et al., 2003). Existují i kurzy ATLS hrazené z ESF (Evropského sociálního fondu). Výše uvedené se nazývá postupem ABCDE podle ATLS (POKORNÝ, 2002).  airway (dýchací cesty) – zajištění průchodnosti dýchacích cest a imobilizace, 30  breathing (dýchání) – dech (rychlost, hloubka, síla), dýchací šelesty, pohyby hrudníku, poloha trachey,  circulation (krevní oběh) – pulz a TK, krvácení, zpětné plnění kapilár a barva kůže a sliznic, srdeční rytmus,  disability (neurologická postižení) – neurologické vyšetření, zhodnocení úrovně vědomí, stavu zornic, motorické a smyslové funkce,  exposure (vystavení vlivům prostředí) – celkové vyšetření tzv. od hlavy až k patě, prohlédneme pacienta a určíme rozsah poranění, zahájení vhodné terapie odstraňující následky vlivu okolního prostředí např.: ochlazení, zahřívání pacienta (BYDŽOVSKÝ, 2008). Nemocného rychle a šetrně transportujeme do traumatologického centra. Dle statistik až 50 % zraněných umírá do 30 minut od úrazu, dalších 30 % při přijetí do nemocnice a během několika dnů na následky infekce, ARDS, multiorgánové selhání (ZEMAN et al., 2011). 1.6.2 Úkoly přednemocniční neodkladné péče  Rychlý příjezd ZZS po zavolání na dispečink.  Vytvořit vhodné prostředí pro ošetření na místě, včetně vyproštění, bezpečnost a ochrana před nepříznivými fyzikálními vlivy.  Posouzení zdravotního stavu nemocného.  Rychlé rozhodnutí o závažnosti a prioritách.  Stabilizace základních životních funkcí.  Zahájit léčbu šoku.  Podat analgosedaci, je-li nutná.  Zajistit co nejrychlejší a šetrný transport.  Podat ZZS zprávu do traumatologického centra o nemocném a jeho stavu.  Předat nemocného do rukou traumatologického týmu nemocnice.  Uzavřít kompletní zdravotnickou dokumentaci. 31  Splnění oznamovací povinnosti (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.6.3 Závažnost polytraumatu Po prvním orientačním vyšetření je možné závažnost rozdělit do tří základních skupin podle traumatického postižení a šokového indexu. Skupiny neodpovídají přesně klinickému dělení stupňů polytraumatu (DRÁBKOVÁ, 2002). Závažnost 1. stupně Postihuje nejméně dva orgány nebo orgánové systémy - rozsáhlé kontuze, velké a hluboké rány, zlomeniny, mozkolebeční poranění 1. stupně, šokový index = 1,0 (DRÁBKOVÁ, 2002). Závažnost 2. stupně Poranění dvou orgánů nebo orgánových systémů - rozsáhlé rány, zlomeniny dlouhých kostí, sériové zlomeniny žeber, mozkolebeční poranění 2. stupně, šokový stav, šokový index = 1,2 (ZADAK, et al., 2007). Závažnost 3. stupně Poranění dvou orgánů nebo orgánových systémů - velké rány a krvácení, tříštivé a kompresivní zlomeniny, hrudní a břišní poranění s trhlinami orgánů, mozkolebeční poranění 3. stupně, těžký šokový stav, šokový index = 1,5 (DRÁBKOVÁ, 2002). Orientační určení závažnosti doplňujeme dalšími významnými parametry týkající se základních životních funkcí nemocného:  dýchání – počet, hloubku dechů, pevnost a pohyb hrudní stěny, vykašlávání sekretu, SpO2 při vdechování vzduchu, kyslíku nebo UPV,  oběh – krevní tlak, tepovou frekvenci, kapilární návrat, 32  zevní krvácení (zřejmá krevní ztráta) – známky vnitřního krvácení a velké krevní ztráty,  vědomí a neurologické projevy – orientovanost, amnézie, hloubka bezvědomí, Glasgow Coma Scale, křeče, motorická hybnost, citlivost na končetinách, nález na zornicích - šířka, symetrie, fotoreakce, pohyby bulbů, poranění oka,  velké rány, zlomeniny dlouhých kostí, spinální trauma,  vnitřní prostředí – bledost. Nejdůležitější je časový interval mezi vznikem polytraumatu, definitivní stabilizací a ošetřením (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.6.4 Zásadní léčebná a profylaktická opatření  podpora základních životních funkcí – zástava krvácení, zajištění oxygenoterapie, ventilace,  nitrožilní vstup – nejméně dva, doplňující kolujícího objemu krystaloidy a koloidy,  udržení hodnoty středního arteriálního tlaku – pomocí dávky noradrenalinu,  analgezie, analgosedace,  punkce nebo punkční drenáž pneumotoraxu,  ochrana před sekundárním poškozením – udržení teploty okolí, zachování soukromí a bezpečnosti,  stabilizace při podezření na zlomeninu páteře – imobilizace zlomenin a při luxací velkých kloubů, ošetření ran (ROSSI, 1995),  vhodné polohování,  kontrola oblečení, zda není kontaminováno – před rozstřižením učinit fotografie, může vyšetřovatelům pomoci při vyšetřování,  zajištění identifikačního průkazu – průkazky ZP, potvrzení o zdravotním pojištění (DRÁBKOVÁ, 2002). 33 1.6.5 Specifické momenty v přednemocniční neodkladné péči Patří sem vyproštění, přemístění, transport, ochrana před nepříznivými vlivy prostředí. 1. Vyprošťování a vyproštění Zajišťují ho většinou laičtí spoluobčané. Neopatrná manipulace s nemocným může zhoršit jeho zdravotní stav, proto by měla být provedena co nejopatrněji. V první pomoci se učí Rautekův manévr. Nemocný se šetrnými hmaty odvleče za předloktí, viz příloha A. Vyprošťování pokaždé prodlouží časový interval do poskytnutí kvalifikované zdravotnické péče (DRÁBKOVÁ, 2002). 2. Přemístění Polytraumatizovaný pacient se přemísťuje v nejnutnějším případě, z nebezpečného prostředí do nejbližšího bezpečného prostředí. Chrání se před nepříjemnými vlivy do doby příjezdu ZZS (DRÁBKOVÁ, 2002). 3. Ochrana před nepříznivými vlivy prostředí Pacienta musíme chránit před zimou, deštěm, prochladnutím při ležení na holé zemi, popř. horkem. Všem těmto vlivům říkáme stresory (DRÁBKOVÁ, 2002). 4. Transport a transportní trauma 34 Rychlý a šetrný transport je pro polytraumatizovaného pacienta životně důležitý (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.6.6 Směřování polytraumatizovaného pacienta do zdravotnického zařízení Primární transport do traumacentra se doporučuje v případech: 1. GCS < 13, systolický krevní tlak pod 90 mm/Hg, dechová frekvence < 10/min, 2. penetrující poranění krku, šíje, hrudníku, břicha, pánve, 3. zlomeniny dvou nebo více kostí, 4. popálení > 15 % tělesného povrchu, 5. vlající hrudník, 6. průkazný vysokoenergetický úrazový mechanismus:  pád z výšky 7,5 m a větší,  rychlost nárazu > 33 km/h,  významná deformace celého vozidla nebo jeho dvou třetin,  vymrštění pacienta z vozu,  převrácení vozidla,  chodec sražený osobním vozem při rychlosti > 25km/h, 7. věk pacienta > 55 let nebo < 5 let, 8. výskyt více nemocí kardiovaskulárních nebo respiračních (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.6.7 Předání pacienta v nemocnici Jedná se o lékařský výkon. Předání mezi dvěma lékaři, popř. celému trauma týmu. Přebírající tým musí od záchranářů získat následující důležité informace:  nálezy na místě a poskytnuté ošetření,  komplikace (nutnost neodkladné resuscitace), 35  mechanismus vzniku poranění, časové a další cenné údaje,  změny stavu od prvního ošetření a během transportu,  zajištění odběru krve na krevní skupinu, alkohol, karboxyhemoglobin (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.7 Akutní příjem Pro všechny, kteří přežili poranění a průběh transportu, je kritických prvních 24 hodin. Během těchto 24 hodin je u pacienta stanovena přesná diagnóza, je sledován a monitorován celkový stav, provádějí se výkony zachraňující život, a je snaha o stabilizaci celkového stavu (ŠTĚTINA, 2000). Minimalizují se následky traumaticko-hemoragického šoku. Čím dříve a kvalitně se tyto úkoly splní, tím je prognóza přežití příznivější. V prvních 24 hodinách zemře přibližně 1/3 přijatých zraněných v důsledku hemoragického šoku (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.8 Úkoly traumatýmu Mezi hlavní tým lékařů patří: chirurg – traumatolog a ten spolupracuje s anesteziologem – intenzivistou. Úkoly chirurga – traumatologa:  diagnostika → ošetření poranění → vede operační tým Úkoly anesteziologa – intenzivisty: 36  péče o základní životní funkce → léčba šoku a poruch dýchání → příprava k diagnostickým a operačním výkonům → vedení anestezie, vždy se podílí 2 anesteziologové (ZEMAN et al., 2011). 1.9 Časový průběh Rozdělujeme do 4 fází: 1. Akutní fáze – trvá 1-3 hodiny. Dochází k zajištění základních životních funkcí a stanovují se diagnostické kroky a upřesňuje diagnóza. Nepříznivé faktory prodlužují délku vyprošťování, působí na vznik podchlazení a způsobují delší interval mezi poskytnutím první pomoci (DRÁBKOVÁ, 2002). 2. Primární fáze - trvá 3-72 hodin. Je vyplněna operačními výkony, stabilizací pacienta, projevy sekundárního inzultu mozku. K nepříznivým faktorům patří: opakovaný transport a překládání pacienta, masivní krevní náhrady, dlouhá doba k dosažení uspokojivých hodnot perfúzního tlaku pro životně důležité orgány, podchlazení (DRÁBKOVÁ, 2002). 3. Sekundární fáze – 3-10 den. Charakterizovaná zřetelnou odpovědí orgánů a reakcí CNS, ústup edému mozku, aspirační zánětlivé komplikace, infekční komplikace v ráně, příznaky nozokomiálních infekcí. Nepříznivé faktory jsou opakující se operační výkony, infekce, imunokompenzace pacienta, malnutrice (podvýživa), rozvoj ventilátorové pneumonie, obezita, rozkolísaný diabetes mellitus (DRÁBKOVÁ, 2002). 37 4. Terciální fáze – od 10. dne přibližně do 21 dnů. Může trvat i týdny až měsíce. Bezprostřední příčinou smrti je v tomto období nejčastěji multiorgánové selhání, sepse, ARDS (syndrom akutní respirační tísně), mozkolebeční poranění (DRÁBKOVÁ, 2002). 1.10 Závažnost polytraumatu V přednemocniční neodkladné péči se používá Trauma Score. V nemocnici k posouzení závažnosti stavu pacienta je používán Injury Severity Score - ISS. Má charakter prognostického skórovacího schématu. Skórování popisuje závažnost poranění těla; mezi soubor důležitých 7 tělních oblastí patří: povrch těla, hlava – krk, hrudník, břicho s retroperitoneem, páteř, končetiny a pánev s acetabulem. Pro každou oblast existuje jeden ze stupňů z pětistupňové klasifikace (DRÁBKOVÁ, 2002). Lehké: 1 Střední: 2 Závažné: 3 Těžké: 4 Kritické: 5 Hodnota ISS se vypočítá součtem druhých mocnin tří nejvýše hodnocených poraněných oblastí. Maximální skóre (neslučitelné se životem) je 3 x 5² = 75. 38 1.11 Komplikace polytraumat 1.11.1 Časné komplikace  Šok - kardiogenní, hypovolemický, poúrazový, distributivní, obstruktivní, traumaticko-hemoragický,  SIRS - syndrom systémové zánětové odpovědi na poškození musí mít aspoň 2 kritéria. Teplota nad 38 °C, tachykardie, dechová nedostatečnost, frekvence dýchání nad 20/min, pokles krevních destiček,  MODS - syndrom multiorgánové dysfunkce má dvě formy: 1. primární MODS - vzniká okamžitě- kontuze plic, rozvoj ARDS, hypoxie, 2. sekundární MODS - vzniká postupně,  MOF - multiorgánové selhání,  sepse – systémová odpověď organizmu na infekci,  infekce ran,  ARDS - syndrom akutní dechové tísně. Rozvine se nejčastěji do 24 hodin po úrazu, musí splňovat 4. kritéria: 1. akutní nástup a rozvoj, 2. oxygenační index pod 200, 3. v RTG se objeví bilaterální infiltráty, 4. tlak v zaklínění pod 18 Torr. dělí se na: 1. primární ARDS - vzniká při prvotním poranění plíce, 2. sekundární ARDS - hlavní příčinou je traumaticko-hemoragický šok,  syndrom tukové embolie - vzniká nejčastěji při vícečetném poranění dlouhých kostí (NOVÁK et al., 2001). 39  syndrom ze stlačení a zhmoždění -např.: stlačení pod vozidlem, uchycení končetin ve stroji (DRÁBKOVÁ, 2002).  tetanus - vzácná, ale důležitá komplikace, vyvolané mikrobem Clostridium tetani (ZEMAN et al., 2011).  komplikace spojené s orgánovými systémy (dlouhodobé bezvědomí, UPV umělá plicní ventilace, imobilita (SLEZÁKOVÁ, 2010). 1.11.2 Pozdní komplikace  polyneuropatie - svalové atrofie, kvadruparézy, kvadruplegie,  myopatie,  stenóza trachey,  tracheoezofageální píštěl,  porucha polykacího aktu,  paréza nervu recurrens,  neuropsychické komplikace, o organický psychosyndrom – změny chování, osobnosti, bolesti hlavy, o druhotné encefalopatie – poruchy nervové činnosti, paměti, o vigilní kóma,  dlouhodobé psychické komplikace, o posttraumatický stresový syndrom – u obětí násilí, nečekané panické reakce (SLEZÁKOVÁ, 2010). 40 2 INTENZIVNÍ PÉČE U STABILIZOVANÉHO PACIENTA Hlavní složky intenzivní péče: 2.1 Udržení průchodnosti dýchacích cest a dostatečného dýchání Řešení komplikací: pneumotoraxu, hemotoraxu, vlající hrudník, ruptura dýchacích cest. Indikace k umělé plicní ventilaci, např.: nestabilita hrudní stěny, kontuze plic, aspirační komplikace, ARDS - syndrom akutní dechové tísně. Mimoplicní indikace – bezvědomí, nutnost analgosedace, operační výkony (DRÁBKOVÁ, 2002). 2.2 Obnova a stabilizace krevního oběhu Hlavním cílem je obnovit a udržovat:  účinný krevní oběh s kvalitní náplní krevního řečiště,  minutový srdeční objem,  optimální perfuzní tlak pro rizikové orgány: srdce, mozek, ledviny, játra, střevo,  stabilita krevního tlaku (DRÁBKOVÁ, 2002). 2.3 Srážení krve, její poruchy a management Hemoglobin by neměl klesnout pod hladinu 80 g/l. Počet destiček je doplňován tak, aby neklesl pod 20x109 . V případě zranění nebo při indikaci k neodkladnému chirurgickému výkonu nemá klesnout pod 50x109 . INR se udržuje do hodnoty 1,5; pomocí čerstvě zmražené plazmy. Při poklesu hladiny fibrinogenu pod 2 g/l je 41 indikována substituce. Jako prevence trombembolie u ležících pacientů je podáván subkutánně nízkomolekulární heparin. Během léčby se monitorují hodnoty krevního obrazu a koagulace (DRÁBKOVÁ, 2002). Novoseven – rekombinantní aktivovaný koagulační faktor VII. Vytvořen společností Novo Nordisk A/S. Používá se k léčbě a prevenci u pacientů s vrozenou hemofilií A, B, inhibitorem koagulačních faktorů VIII (FVIII) a IX (FIX), terapii a prevenci akutního krvácení, k přípravě a průběhu ortopedických a invazivních výkonů. 2.4 CNS- Centrální nervová soustava Mozkolebeční poranění Je obzvlášť náročné, působí zde přímé trauma a střižné síly v okamžiku úrazu. Hrozí edém, nitrolebeční přetlak, herniace životně důležitých struktur. Mozkový perfuzní tlak má být větší než 60 mmHg. Rozhoduje o něm výška rozdílu mezi středním arteriálním tlakem a nitrolebečním tlakem. Hodnota je rovna rozdílu arteriálního a nitrolebečního tlaku. Proto je nutné zavedení ICP čidla a arteriálního katétru. Hlavním diagnostickým krokem při poranění mozku je vyšetření CT. Antiedematózní léčba zahrnuje 10% NaCl, popř. Manitol. Rozhodující je ve většině případů neurochirurgická intervence. Spinální trauma Poranění skeletu páteře, které se prokazuje pomocí RTG snímků, které však neposlouží k diagnostice poranění měkkých tkání a míchy. CT dobře zobrazí kostěné struktury. Obraz měkkých tkání doplní MRI – mícha, meziobratlové ploténky, vazy (DRÁBKOVÁ, 2002). 42 2.5 Analgosedace Stav sníženého vnímání různého stupně a sníženého vnímání bolesti. Je indikována u všech pacientů. Potřeba se hodnotí podle chování pacienta. Analgezie - při vyšší intenzitě bolesti se podávají opiáty např. Sufentanil. Má výrazně kladný vliv:  na pacienty s bolestivým traumatem,  usnadňuje fyzioterapie,  prevence atelektáz a účinnější odkašlávání. Sedace - zajišťují ji benzodiazepiny např. Midazolam. Vysazuje se pozvolně, účinek postupně odezní. Propofol je vhodnější ke krátké potřebě sedace, může se vysadit náhle (MALEK, 2011). 2.6 Výživa Enterální výživa je indikovaná v případech, kdy je výživa možná a tolerována. Má přednost před parenterální výživou. Enterální výživa se zahájí 24-48 hodin po stabilizaci pacienta nemá-li poraněnou trávicí trubici. Zavede se nasogastrická nebo orogastrická sonda, zváží se indikace PEG nebo PEJ podle zapojení funkce žaludku. Výživa je kontinuální, celých 24 hodin, podávají se směsi již připravené, které obsahují bílkoviny, tuky, sacharidy, minerály a vitamíny. [MIKŠOVÁ, 2006]. Není-li z těchto přístupů možný ani jeden způsob, lze zavést nasojejunálně, nebo orojejunálně nutriční cévku. Polohu potvrdí RTG kontrola. 43 Střevní peristaltika se obnoví dříve než peristaltika žaludku. Po obnovení peristaltiky žaludku se může přejít k porcované stravě (DRÁBKOVÁ, 2002). Parenterální výživa má své místo v období intolerance GIT. Lze jí podávat systémem směsného vaku (all in one). Způsob podání je buď do periferní žíly – osmolarita do 900 mosmol/l a nad 900 mosmol/l do centrálního katetru (MIKŠOVÁ, 2006). 2.7 Funkce ledvin a diuréza Musí se vzít v potaz tři možné příčiny poklesu diurézy: 1. suprenální - nedostatek objemu, 2. renální - kontuze ledvin s poruchou prokrvení, 3. subrenální - útlak močovodů hematomem, nebo poranění či útlak močové trubice. Diuréza svědčí o dostatečném tlaku v řečišti ledvin. Hodinová diuréza by se měla pohybovat 0,5- 1,0 ml/kg hmotnosti pacienta. Diagnostiku funkce ledvin zajišťují většinou zobrazovací metody, jako je sonografie břicha, vylučovací urografie s kombinací CT, aortografie. Funkční vyšetření ledvin zahrnuje:  objem diurézy v 1,6,12 hodinových intervalech,  barva moči - specifická hmotnost, osmolalita moči,  hodnota urey, kreatininu,  clearence kreatininu, glomerulární filtrace, tubulární resorpce,  odpady kalia, natria, dusíku, urey a kreatininu,  moč chemicky a vyšetření sedimentu. 44 Funkce ledvin může být porušena nejčastěji po mozkolebečních poraněních, při nedostatečné sekreci antidiuretického hormonu (diabetes insipidus) v důsledku poranění příslušných mozkových struktur (DRÁBKOVÁ, 2002). 2.8 Prevence a léčba infekce První místo v prevenci zaujímá dokonalá ošetřovatelská péče, pravidelné převazování ran, drénů, sutur, centrálních nebo periferních katétrů. Druhým krokem k prevenci je nasazení ATB léčby v indikovaných případech. U polytraumatizovaných pacientů může nastat poúrazová sepse. Má velmi těžký průběh a velmi těžce se chirurgicky nebo medikamentózně řeší. Příznaky jsou vysoká teplota, septický šok, bezvědomí. Identifikuje se obtížně pomocí zobrazovacích metod - sonografie, CT s kontrastním zobrazením (DRÁBKOVÁ, 2002). 45 PRAKTICKÁ ČÁST 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S POLYTRAUMATEM V praktické části jseme zpracovali kazuistiku u pacienta s polytraumatem. Pracovali jsme ji metodou ošetřovatelského procesu. Údaje o pacientovi jsme získali pozorováním, rozhovorem, nahlížením do dokumentace. Tyto údaje jsme zpracovali dle humanistického modelu Dorothea Elisabeth Orem: teorie deficitu sebepéče. Plán ošetřovatelské péče jsme zpracovali podle knihy kapesního průvodce zdravotní sestry. 3.1 Výběr modelu Model Dorothy Elisabeth Oremové jsem vybrala jako vhodný model aplikovatelný do ošetřovatelského procesu u pacienta s polytraumatem. U pacienta s polytraumatem je vždy částečně nebo úplně přítomen deficit sebepéče, proto považuji tento model za nejlepší. Pacient téměř vždy po přijetí vyžaduje plně kompenzační ošetřovatelský systém z důvodu poruchy vědomí nebo kvůli těžkým zraněním zamezujícím částečné úrovně sebepéče. V průběhu léčby se pacientův stav a schopnost sebepéče zlepšuje. Díky kvalitní lékařské péči, ošetřovatelské péči a rehabilitaci se posouvá do ošetřovatelského systému částečně kompenzačního, který je zajišťován po většinu času při hospitalizaci. Pro podpůrně-výchovný ošetřovatelský systém je velice důležitá správná edukace pacienta a jeho rodiny ošetřovatelským personálem o rehabilitaci, hygieně, stravě, aktivitě a odpočinku, vylučování, psychické podpoře atd. Je spíše směřován do domácí péče. 46 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: AA Pohlaví: muž Datum narození: XX Věk: 54 Adresa bydliště a telefon: XX Adresa příbuzných: XX RČ: XX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: střední odborné bez maturity Zaměstnání: zámečník Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: XX Typ přijetí: lůžkové oddělení Oddělení: anesteziologicko-resuscitační Ošetřující lékař: XX Důvod přijetí udávaný pacientem: nelze zjistit, při přijetí má pacient poruchu vědomí Medicínská diagnóza hlavní: S0620 Difúzní poranění mozku, neotevřená rána Medicínské diagnózy vedlejší:  Stav po polytraumatu  Subarachnoidální krvácení  Fraktura calvy a baze lební  Pneumocefalus  Hemosinus  Fraktura obličejového skeletu: o Fraktura laterální a mediální stěny orbity o Fraktura nosních kůstek o Fraktura maxilly vlevo o Fraktura zygomatického oblouku vpravo o Pneumoorbita vpravo o Kontuze zevního přímého očního svalu  Subdurální hematom vpravo  Fraktura žeber I. – VII. vpravo  Kontuze plic  Pneumothorax 47  Pneumatokéla vpravo parakardiálně  Parciální paréza n. III. VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 113/66 mm Hg Výška: 185 cm P: 65/min Hmotnost: 80 kg D: 16/min BMI: 23,4 TT: 34,8 °C Pohyblivost: žádná Stav vědomí: GCS 3 Krevní skupina: 0 Rh+ Nynější onemocnění: Nemocný spadl ze žebříku z výšky cca 8 m, na místě byl v bezvědomí. Při příjezdu RLP bylo GCS 3, nemocný byl zaintubován, ventilován a převezen na oddělení urgentní medicíny fakultní nemocnice. Zde byla provedena diagnostika s hlavním nálezem difúzního poranění mozku a ostatními diagnózami, viz vedlejší diagnózy. Informační zdroje: Dokumentace, rodina ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: nežije, zemřela na infarkt myokardu v 71 letech Otec: nežije, zemřel na karcinom prostaty v 73 letech Sourozenci: má sestru - zdravá Děti: má syna – zdráv 48 Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: Diabetes mellitus II. typu, 5 let, léčba inzulinem Hospitalizace: 2/2000 zlomenina diafýzy femuru Operace: žádná Úrazy: žádné Transfúze: žádné Očkování: dle očkovacího kalendáře Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Humulín U Injekční Dlouhodobý 14 IU Antidiabetikum - Hormon Alergologická anamnéza: Abúzy: nezjištěny Alkohol: příležitostně Kouření: příležitostně Káva: 1/denně Léky: žádné Jiné drogy: žádné Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: žádné Poslední návštěva u urologa: žádná Samovyšetřování varlat: nelze zjistit Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: rodinný dům 49 Vztahy, role, a interakce v rodině: Žije v rodinném domě s manželkou a synem. Dle rodiny nemají žádné rodinné problémy. Má hodně přátel, se kterými zajde příležitostně na pivo. Volnočasové aktivity: televize, počítač, sport (jízda na kole, turistika). Pracovní anamnéza Vzdělání: Střední odborné bez maturity Pracovní zařazení: Zámečník Čas působení: 36 let Vztahy na pracovišti: OSVČ, nemá spolupracovníky Ekonomické podmínky: podle rodiny průměrné Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: dle rodiny nevěřící POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 30.9. Popis fyzického stavu SYSTÉM Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk Zornice – anizokorie Fotoreakce - 0 Spojivky – klidné Výrazný hematom a otok víček (brýlový hematom) Jazyk – vlhký Krev v dutině ústní a krvácení z nosních dírek – tamponáda Uši – bez výtoku Vlevo v temporální oblasti sutura. Krk – přiložen tvrdý krční límec Pulzace karotid – symetrická Fraktura obličejového skeletu Fraktury calvy a baze lební Hrudník a dýchací systém Hrudník – symetrický Dýchání – na UPV endotracheální kanylou č. 8, sklípkové 50 s expiračními vrzoty Počet dechů – 16/min Dýchací pohyby – symetrické Odsávaní bílého množství sputa Fraktura I – VII. žebra vpravo Srdeční a cévní systém Akce srdeční – pravidelná, sinusový rytmus Frekvence – 65/min TK – 113/66 mm Hg Oběh – s podporou katecholaminů Břicho a GIT Břicho – v úrovni hrudníku měkké Slezina – nehmatná Peristaltika – neslyšitelná Játra – nezvětšená Pankreas – nezvětšený Močový a pohlavní systém Genitál – mužský bez patologických změn Zavedený permanentní močový katetr Fr. 14 51 Kosterní a svalový systém Pohyblivost – žádná Poloha – pasivní klidový režim Fraktura obličejového skeletu Fraktura laterální a mediální stěny orbity Fraktura nosních kůstek Fraktura maxilly vlevo Fraktura zygomatického oblouku vpravo Fraktura I – VII. žebra Fraktura calvy a baze lební Nervový a svalový systém Pacient v bezvědomí – GCS 3 Smyslový systém - nelze při přijetí zjistit Endokrinní systém Štítná žláza – nelze vyšetřit Imunologický systém Lymfatické uzliny – nezvětšené Alergie – nezjištěny Kůže a její adnexa Kůže – normální, bez erytému Akrální části těla – jsou chladná, kapilární návrat dobrý Otoky dolních končetin – nepřítomny Bez dekubitů Sutury rány v temporální oblasti Brýlový hematom Ochlupení – fyziologické Vlasy – krátké Nehty – upravené, čisté Porušená celistvost v místě invazivních vstupů zaveden CŽK, arteriální katetr 52 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Subjektivní údaje Objektivní údaje Stravování a příjem tekutin Doma V nemocnici Naordinovaná dieta č. 9 Stravování - pravidelné 6 x denně Forma potravy – normální Příjem potravy – per os Porucha polykání 2. den – enterální výživa Nutrison EMF kontinuálně rychlostí 60ml/h gastrickou sondou 3. - 10. den – Nutrison EMF kontinuálně rychlostí 20 ml/h a parenterální výživa vak all in one rychlostí 56 ml/h 11. – 15. den – Enterální výživa Nutrison EMF 60ml/h + dieta č. 9 mletá s přídavky. Příjem tekutin – Ringerfundin 1000 ml + minerály dle vyšetření krve. Vylučování moče Doma V nemocnici Bez problémů Zaveden PMK Fr. 14 Moč – fyziologické množství a barva s podporou diuretik – Furosemidu Vylučování stolice Doma V nemocnici Bez problémů 1. – 7. den zácpa Průjem od 8. dne 53 Spánek a bdění Doma V nemocnici Kvalitní spánek celou noc, bez užívání léků. Pacient tlumen léky. 1. – 12. den Sufentanil Torrex 2. – 4. den Propofol 2. – 7. den Midazolam 5. – 8. den Thiopental Aktivita a odpočinek Doma V nemocnici Pacient pracující aktivní odpočinek – sport pas Klidový režim 1 - 6. den Od 7. dne polohování a pasivní rehabilitace od 10. dne aktivní rehabilitace odpočinek – TV, PC Hygiena Doma V nemocnici Pacient si hygienickou péči provádí sám. Hygienickou péči zabezpečuje ošetřovatelský personál. Celková koupel na lůžku. Péče o dutinu ústní, nos, oči i uši. Samostatnost Doma V nemocnici Bez problémů Nesoběstačný. Imobilní. Upoután na lůžko. 54 Posouzení psychického stavu Subjektivní údaje Objektivní údaje Vědomí GCS - 3 Orientace GCS - 3 Nálada Nelze Paměť Staropaměť Novopaměť Nelze Nelze Myšlení Nelze Temperament Nelze Sebehodnocení Nelze Vnímání zdraví Nelze Vnímání zdravotního stavu Nelze Reakce na onemocnění a prožívání nemoci Nelze Reakce na hospitalizaci Nelze Adaptace na onemocnění Nelze Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Nelze Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Nelze Komunikace Verbální Neverbální Nelze 55 Informovanost O onemocnění O diagnostických metodách O léčbě dietě O délce hospitalizace Nelze Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) Terciální (související s volným časem a zálibami) Nelze Pacient má dospělé děti, s rodinou je v pravidelném kontaktu. 56 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ PODLE TEORIE D. OREMOVÉ 30. 9. 2012 Univerzální požadavky sebepéče + problém Aktuální/ potenciální deficit a jeho příčina Ošetřovatelský systém Udržení a dostatečný příjem vzduchu: Dýchání nedostatečné Ventilace umělá, dysfunkční odpojování Dýchání nedostatečné v souvislosti s hypoventilací (poruchy normálního poměru kyslíku k oxidu uhličitému). Ventilace umělá, dysfunkční odpojování v souvislosti s neschopnosti kontrolovat dýchací svaly PV podporně výchovný ČK x částečně kompenzující PK x plně kompenzující Udržení a dostatečný příjem potravy: Výživa porušená, nedostatečná Polykání porušené Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti s neschopnosti požít potravu a vstřebat živiny v důsledku biologických faktorů. Polykání porušené v souvislosti s úrazem – fraktury obličejového skeletu, projevující se obtížným polykáním PV ČK PK x Udržení a dostatečný příjem tekutin: Tělesné tekutiny, riziko deficitu Tělesné tekutiny, riziko deficitu v souvislosti se silnými ztrátami z organizmu (průjmem) a léky. PV ČK x PK x Vylučování: Zácpa, riziko vzniku Průjem Infekce, riziko vzniku Zácpa, riziko vzniku v souvislosti se změnou prostředí a sníženou celkovou aktivitou, projevující se změnou střevní činnosti – borborygmy. Průjem v souvislosti výživy sondou, projevující se 9 řídkými stolicemi za den. Infekce, riziko vzniku v souvislosti s destrukcí tkání, zavedením invazivních vstupů, a nedostatkem znalostí o zamezení vlivů patogenů. PV ČK PK x Samota a sociální interakce: Společenská interakce porušená v souvislosti nedostupnosti blízkých osob, projevující se stížnosti na PV ČK x 57 Společenská interakce porušená obtíže na společenskou situaci. PK x Aktivita – oddych: Imobilizační syndrom, zvýšené riziko Imobilizační syndrom, zvýšené riziko v souvislosti s imobilizací. PV ČK x PK x Prevence hazardu se životem: Neznalost, potřeba poučení Neznalost, potřeba poučení v souvislosti žádosti o informace od pacienta, projevující se nepřiměřeným chováním, nepřiměřené sledování instrukcí. PV x ČK PK Podpora fyziologicky optimálního stavu: Hypertermie Infekce, riziko vzniku Kožní integrita porušená Tkáňová integrita porušená Nitrolební adaptivní kapacita snížená Hypertermie v souvislosti s nemocí, projevující se zvýšenou tělesnou teplotou nad horní hranici normy a zčervenalá, teplá kůže. Infekce, riziko vzniku v souvislosti s destrukcí tkání, zavedením invazivních vstupů, a nedostatkem znalostí o zamezení vlivů patogenů. Kožní integrita porušená v souvislosti poranění, projevující se porušení kožního povrchu. Tkáňová integrita porušená v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží, projevující se ránou v temporoparietální oblasti. Nitrolební adaptivní kapacita snížená v souvislosti s poraněním mozku, projevující se zvýšením nitrolebního tlaku na 10 mmHg delší než 5 minut. PV ČK PK x Vývojové požadavky sebepéče Nynější životní fáze Bez deficitu PV 58 a přechod do následující: ČK PK Krizové situace: Bez deficitu PV ČK PK Terapeutické požadavky sebepéče Následky onemocnění: Péče o sebe sama nedostatečná Péče o sebe sama nedostatečná při příjmu potravy, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a v péči o vyprazdňování v souvislosti s neuromuskulárním postižením a slabostí, projevující se neschopnosti připravit si jídlo, požít pokrm, neschopností okoupat se, umýt se, vejít do koupelny, osušit se, porušenou schopností obléci se, neschopností dojít si na toaletu, provádět řádnou hygienu na toaletě. PV ČK PK x Diagnostika, terapie a RHB: Imobilizační syndrom Imobilizační syndrom, zvýšené riziko v souvislosti s imobilizací. PV ČK PK x Dyskomfort a škodlivé následky lékařské péče: Bez deficitu PV ČK PK Adaptace: Adaptace porušená Adaptace porušená v souvislosti se zdravotním stavem vyžadujícím změnu životního způsobu, absencí společenské podpory nutné ke změně návyků, projevující se neschopnosti dosáhnout pocitu kontroly nad sebe samým, projevy neakceptované změny zdravotního PV ČK PK x 59 stavu. Edukace: Neznalost, potřeba poučení Neznalost, potřeba poučení v souvislosti žádosti o informace od pacienta, projevující se nepřiměřeným chováním, nepřiměřené sledování instrukcí. PV ČK PK x MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Výsledky:  CT mozku – hemoragické kontuze, krvácení vpravo frontálně, hemoragie šíře do 5 mm, útlak frontálního rohu pravé postranní komory, středočárový posun do leva cca 3 mm, drobné tečkovité hyperdenzity, komorový systém zachovalý, vícečetné fraktury calvy, lební baze, orbity vpravo a obličejového skeletu, fraktura stěn pravé frontální dutiny, úlomek o velikosti 5 x 8 mm hemosinus oboustranně, fraktura zygomatického oblouku vpravo  CT páteře – bez známek traumatu  CT hrudníku – PNO cca 2 mm vpravo paravertebrálně a v menším rozsahu i vlevo, pneumatokéla 2 x 1 cm vpravo, mediastinum bez dislokace, výpotku a tekutin, fraktura I. - VII. žeber vpravo  CT břicha – cysty jater, dále bez známek traumatu  Vyšetření očí – konjunktivitida akutní vpravo, sufuze spojivky vpravo, edém papily zrakového nervu vpravo, mírný edém víček, mírná chemóza  Kontrolní CT – ICP čidlo zakončeno ve střední čáře frontobazálně, hemoragické ložisko bez progrese krvácení a vzniku nových hemoragií  Lumbální punkce – vyloučení akutní neuroinfekce, likvor vytéká pod normálním tlakem, výkon bez komplikací  Hemokultura – bez patologického nálezu  Tracheální aspirát K+C – bez patologického nálezu  Moč K+C – bez patologického nálezu 60  Výtěr z nosohltanu – bez patologického nálezu  Odběry krve: Krevní obraz Vstupní 6.10. Výstupní Leukocyty (10ˆ9/l) 15,19 13,4 9,52 Erytrocyty (10ˆ12/l) 4,22 3,52 3,43 Hemoglobin (g/l) 125 105 100 Hematokrit 0,372 0,323 0,305 Barvivo v erytrocytech (pg) 29,6 29,8 29,2 Koncentrace Hb v erytrocytech (kg/l) 0,336 0,325 0,328 Střední objem ery (%) 88,2 91,8 88,9 Šíře distribuce ery (%) 13,6 14,7 13,8 Trombocyty (10ˆ9/l) 231 569 719 Střední objem trombo (fl) 10,4 10,5 10,3 Trombocyt. hematokrit (%) 0,24 0,6 0,74 Šíře distribuce trombo (fl) 11,7 11,9 11,7 Koagulace Vstupní 6.10. výstupní D-dimery (mg/l) 7,57 4,25 4,97 INR 1,08 1,24 1,09 APTT 1,16 1,51 1,3 Biochemie Vstupní 6.10. Výstupní Na (mmol/l) 136 137 136 K (mmol/l) 3,4 3,9 3,9 Cl (mmol/l) 107 103 105 CaI (mmol/l) 1,15 1,24 1,21 Mg (mmol/l) 0,74 0,86 0,82 P (mmol/l) 1,13 1,34 1,32 Urea (mmol/l) 6,3 6,2 6,2 61 Kreatinin (umol/l) 82 62 65 Bilirubin (umol/l) 14 7,0 7,8 CRP (mg/l) 1,1 122,6 81,2 Konzervativní léčba: Dieta: č. 9 mletá, v prvních dnech enterální výživa cestou GS a parenterální výživa all in one, posléze per os příjem s respektováním diabetické diety. Pohybový režim: 1. – 8. den klidový režim, do 8. dne komplexní ošetřovatelská péče RHB: od 8. dne pasivní rehabilitace, od 10. dne aktivní rehabilitace Výživa: 2. den - Enterální výživa Nutrison EMF kontinuálně 60ml/h gastrickou sondou 3. - 10. den – Nutrison EMF kontinuálně 20 ml/h a parenterální výživa - vak all in one na 56 ml/h 11. – 15. den – Enterální výživa Nutrison EMF 60ml/h + dieta č. 9 mletá s přídavky. Medikamentózní léčba: 1. den  Per os/GS: Ulcogant susp. 5 ml antacidum  Intravenózní: Augmentin 1,2 g 14 – 18 - 24 - 6 antibiotikum Midazolam 5 mg 14 hypnotikum, sedativum Apaurin 10 mg 16 anxiolytikum Epanutin 250 mg 17 antiepileptikum Arduan 4 mg 1650 -2030 - 040 myorelaxancium RF 1/1 1000 ml bolus 1610 - 1930 krystaloidní roztok 62 RF 1/1 + 40 ml NaCl 10% + 10 ml KCl 7,45% + 10 MgSo420% na 150 ml/h Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Noradrenalin 5amp/50 ml 24 h sympatomimetikum Sufentanil Torrex 5ml/50 ml 3ml/h analgetikum anodyna, opiát  Intra muskulární: Tetanol Pur 0.5 ml 16 imunopreparát tetanus Grifols 250 IU 16 imunopreparát hepatitida B 2. den  Intravenózní: Augmentin 1,2 g 14 – 18 - 24 - 6 antibiotikum Midazolam 5 mg 1355 hypnotikum, sedativum Arduan 4 mg 945 – 1430 - 1835 myorelaxancium Rivotril 1 mg 1350 antiepileptikum Paracetamol 500 mg 2230 analgetikum, antipyretikum Cardilan 1 mg 2240 kardiakum Epanutin 250 mg 12 – 18 – 24 - 6 antiepileptikum RF 1/1 100 ml + 40 ml NaCl 10% + 10 ml KCl 7,45% +10 ml MgSO4 20% 80 ml/h Noradrenalin 5amp/50ml 24h sympatomimetikum Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 2ml/h diuretikum Propofol 2amp/40 5ml/h anestetikum Sufentanil Torrex 5ml/50ml 3ml/hh analgetikum anodyna, opiát  Per os/GS: Ulcogant susp. 5 ml antacidum 3. den  Intravenózní: Augmentin 1,2 g 14 – 18 - 24 - 6 antibiotikum Epanutin 250 mg 9 – 12 – 18 – 24 – 6 antiepileptikum Paracetamol 500 mg 9 – 15 – 21 - 3 analgetikum, antipyretikum Cardilan 1 mg 9 kardiakum 63 RF 1/1 100ml + 60 ml KCl 7,45% + 60 ml NaCl 10% + 10 ml MgSO4 + 20 ml na 100 ml/h Noradrenalin 5amp/50ml 24 h sympatomimetikum Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 2ml/h diuretikum KCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia Sufentanil Torrex 5ml/50ml 3ml/h analgetikum anodyna, opiát Propofol 2amp/40 5ml/h anestetikum  Per os/GS: Ulcogant susp. 5 ml antacidum 4. den  Intravenózní: Augmentin 1,2 g 14 – 18 - 24 - 6 antibiotikum Epanutin 250 mg 12 – 18 – 24 – 6 antiepileptikum Paracetamol 500 mg 9 – 15 – 21 - 3 analgetikum, antipyretikum RF 1/1 1000ml na 75ml/h Noradrenalin 5amp/50ml 24 h sympatomimetikum Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 2ml/h diuretikum KCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia NaCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia Sufentanil Torrex 5ml/50ml 3ml/h analgetikum anodyna, opiát Propofol 2amp/40 5ml/h anestetikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 18 antikoagulancium  Per os/GS: Ulcogant susp. 5 ml antacidum 5. den  Intravenózní: Augmentin 1,2 g 14 – 18 - 24 - 6 antibiotikum Epanutin 250 mg 12 – 18 – 24 – 6 antiepileptikum 64 Paracetamol 500 mg 9 – 15 – 21 - 3 analgetikum, antipyretikum Thiopental 500 mg 1225 - 550 anestetikum Arduan 4 mg 1220 myorelaxancium Midazolam 5 mg 1220 hypnotikum, sedativum Mannitol 20% 250mg 1230 - 21 izotonický roztok Rivotril 1 mg 2330 - 130 - 450 antiepileptikum Ebrantil 25 mg 330 – 4 hypotenzivum RF 1/1 1000ml na 25ml/h Noradrenalin 5amp/50ml 24 h sympatomimetikum Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 2ml/h diuretikum KCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia NaCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia Sufentanil Torrex 5ml/50ml 3ml/h analgetikum anodyna, opiát Propofol 2amp/40 ml 5ml/h anestetikum Thiopental 2amp/40ml 3ml/h anestetikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium 6. den  Intravenózní: Meronem 0,5g 11 – 18 – 2 antibiotikum Epanutin 250 mg 12 – 18 – 24 – 6 antiepileptikum Paracetamol 500 mg 9 – 15 – 21 - 3 analgetikum, antipyretikum RF 1/1 500 ml na 25ml/h Noradrenalin 5amp/50ml 24 h sympatomimetikum Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 2ml/h diuretikum KCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia NaCl 50ml/50 ml 10ml/h infundabilia Sufentanil Torrex 5ml/50ml 3ml/h analgetikum anodyna, opiát Thiopental 2amp/40ml 2ml/h anestetikum 65  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium  Inhalační: Berodual N 3 vdechy 8 – 12 – 16 – 20 – 24 bronchodilatancia 7. den  Intravenózní: Meronem 0,5g 8 – 14 – 20 - 2 antibiotikum Epanutin 250 mg 12 – 18 – 24 – 6 antiepileptikum RF 1/1 500 ml na 25/h Degan 10 mg antiemetikum RF 1/1 500 ml na 25ml/h Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 1ml/h diuretikum Sufentanil Torrex 5ml/50ml 1ml/h analgetikum anodyna, opiát Thiopental 2amp/40ml 1ml/h anestetikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium  Inhalační: Berodual N 3 vdechy 8 – 12 – 16 – 20 – 24 bronchodilatancia  Jiná: Oftaguix 1 kapka do pravého oka antibiotika 8. den  Intravenózní: Meronem 0,5g 8 – 14 – 20 - 2 antibiotikum Epanutin 250 mg 18 – 24 – 6 antiepileptikum Rivotril 1 mg 1350 antiepileptikum Novalgin 1 mg v 100 ml F1/1 1020 analgetikum RF 1/1 500 ml na 25ml/h Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 1ml/h diuretikum 66 Sufentanil Torrex 5ml/50ml 0,5ml/h analgetikum anodyna, opiát Thiopental 2amp/40ml 1ml/h anestetikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium  Inhalační: Berodual N 3 vdechy 8 – 12 – 16 – 20 – 24 bronchodilatancia  Per os/GS: Mycomax sir 15 ml antimykotika Verospiron 25mg 9 – 15 diuretikum šetřící draslík Kalnormin 1 mg 2 tbl 15 – 20 minerál, chlorid draselný Probioflora 2 tbl 8 – 16 – 24 probiotikum 9. den  Intravenózní: Ciprofloxacin 400 mg 8 – 16 – 24 chemoterapeutikum Epanutin 250 mg 14 – 22 – 6 antiepileptikum Degan 10 mg 8 – 16 – 24 antiemetikum Novalgin 1 mg 840 – 20 analgetikum RF 1/1 500 ml na 25ml/h Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 1ml/h diuretikum Sufentanil Torrex 5ml/50ml 0,5ml/h analgetikum anodyna, opiát  Per os/NG: Verospiron 25mg 845 diuretikum šetřící draslík Probioflora 2 tbl. 8 – 16 – 24 probiotikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium  Inhalační: Berodual N 3 vdechy 8 – 12 – 16 – 20 – 24 bronchodilatancia 10. den 67  Intravenózní: Ciprofloxacin 400 mg 8 – 16 – 24 chemoterapeutikum Epanutin 250 mg 14 antiepileptikum Degan 10 mg 8 – 16 – 24 antiemetikum Novalgin 1 mg 12 analgetikum F 1/1 500 ml na 25ml/h Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum Furosemid 2amp/50 ml 1ml/h diuretikum  Per os/GS: Verospiron 25mg 8 diuretikum šetřící draslík Probioflora 2 tbl. 8 – 16 – 24 probiotikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium  Inhalační: Berodual N 3 vdechy 8 – 12 – 16 – 20 – 24 bronchodilatancia 11. – 15. den  Intravenózní: Ciprofloxacin 400 mg 8 – 16 – 24 chemoterapeutikum Epanutin 250 mg 10 antiepileptikum Degan 10 mg 8 – 16 – 24 antiemetikum F 1/1 500 ml na 25ml/h Insulin HM R 50j/ 50 ml 24 h antidiabetikum  Per os: Probioflora 1 tbl. 8 – 16 – 24 probiotikum  Subkutánní: Clexane 0,4 ml 20 antikoagulancium  Inhalační: Berodual N 3 vdechy 8 – 12 – 16 – 20 – 24 bronchodilatancia 68 Chirurgická léčba: 1. 10 provedena tracheostomie 3.2 Situační analýza: Muž 54 let. Spadl z 8 metrů, na místě bezvědomí. Při příjezdu RLP GCS 3. Nemocný byl zaintubován, ventilován a převezen do fakultní nemocnice. Zde byla provedena diagnostika s nálezem difúzního poranění mozku. K další péči byl pacient přeložen na LO KARIM. Zahájena sedace pacienta, zavedeno čidlo k měření nitrolebního tlaku (ICP), při fraktuře baze lební zahájeno podávání Augmentinu. Podpora oběhu noradrenalinem k zachování perfúzního tlaku při sedaci. Zahájena antiepileptická terapie Epanutinem při výskytu časných křečí. V průběhu dní zvýšený výskyt křečí se záznamem na EEG. Navýšena dávka antiepileptik. 2. den kolísavé ICP v závislosti na manipulaci se stabilizací po prohloubení sedace. 3. den provedena tracheostomie a zahájena léčba thiopentalem. Stoupající zánětlivé markery, nemocný subfebrilní, při nálezu Enterobacter v tracheálním aspirátu cílená terapie Meropenem, ukončena ATB terapie Augmentinem. 5. den stabilizace ICP čidla, snižování sedace thiopentalem. 6. den lumbální punkce s vyloučením na akutní neuroinfekci. Stabilita ICP čidla, bez nutnosti intervence ICP čidlo odstraněno, postupně vysazena sedace a odpojen od UPV. 7. den významné zlepšení neurologického nálezu, postupně obnoven kontakt s pacientem. Provedena neurologická a oční vyšetření pro parézu III. hlavového nervu. 11. den pacient při vědomí, snaží se spolupracovat, odpovídá, hybnost DKK a HKK zachována. Za 4 dny přeložen na JIP neurochirurgii pro plastiku baze lební. 69 3.3 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle kapesního průvodce a jejich uspořádání podle priorit: 3.3.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy Dýchání nedostatečné v souvislosti s hypoventilací (poruchy normálního poměru kyslíku k oxidu uhličitému), projevující se nedostatkem dechu, sníženou dechovou frekvencí a poklesem minutové ventilace. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Nemocný dosahuje normálního/účinného dýchání po celou dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacient je bez cyanózy (do 24 hodin). Hodnoty arteriálních plynů jsou v normálním rozmezí (do 2 dnů). Výsledná kritéria: - Nedojde ke zhoršení ventilace pacienta (do konce hospitalizace). - Nedojde k nozokomiální pneumonii u pacienta (do konce hospitalizace) - Nedojde ke zhoršení laboratorních nálezů u pacienta (do 24 hodin). Plán intervencí: - Kontroluj ventilační parametry a fyziologické funkce - vždy (všeobecná sestra, lékař). - Sleduj laboratorní nálezy a výsledky - vždy (všeobecná sestra, lékař). - Prováděj odsávání sekretu z dýchacích cest dle potřeby (všeobecná sestra). - Odchylky od fyziologických rozmezí hlas neprodleně lékaři - denně (všeobecná sestra). - Dodržuj zásady asepse - vždy (všeobecná sestra, lékař). 70 Realizace: 29. 9. – 11. 10. 2012 Při přijetí byl pacient na UPV. Ventilační režim PCV, FiO2 0,45 (od 30. 9. – 5.10.). Od 6. 10. – 11. 10. měl ventilační režim BiPAP asist., FiO2 0,35. Kontrolovala jsem pravidelně ventilační parametry a fyziologické funkce, odsávala jsem pacienta pomocí TRACHCARE dle potřeby (minimálně 1x za hodinu). Odebírala krev na ASTRUP dle ordinace lékaře a kontrolovala výsledky těchto vyšetření. K pacientovi jsem přistupovala asepticky, používala ochranné pomůcky. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacient toleroval UPV a docházelo k postupnému zlepšování. Ventilace umělá, dysfunkční odpojování v souvislosti s neschopnosti kontrolovat dýchací svaly, projevující se pocitem zvýšené spotřeby kyslíku, dyskomfortem, zvýšenou frekvencí dýchání, zvýšenou srdeční frekvencí. Priorita: vysoká Dlouhodobý cíl: Pacient spontánně ventiluje do 3 dnů od počátku odpojování. Krátkodobý cíl: Pacient toleruje ventilační parametry (do 1 hodiny). Pacient je bez cyanózy a známek dušnosti při odpojení(do 30 minut). Fyziologické funkce jsou v normě při odpojení (do 1 hodiny). Výsledná kritéria: - Nedojde ke zhoršení fyziologických funkcí (do 1 hodiny). - Nedojde k nozokomiální nákaze (do 3 dnů). - Nedojde ke snížené úrovni vědomí (do 24 hodin). Plán intervencí: - Odpojuj pacienta od ventilátoru dle ordinace lékaře - vždy (všeobecná sestra). - Prováděj intermitentní prohlubovanou ventilaci dle ordinace lékaře – (všeobecná sestra). - Kontroluj fyziologické funkce a stav vědomí – vždy (všeobecná sestra, lékař). 71 - Odsávej pacienta dle potřeby (všeobecná sestra). - Dodržuj zásady asepse – vždy (všeobecná sestra). - Sleduj laboratorní nálezy a výsledky – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Prováděj dechovou rehabilitaci a nácvik odkašlávání dle ordinace lékaře – vždy (všeobecná sestra). - Odchylky od fyziologických rozmezí hlas neprodleně lékaři – vždy (všeobecná sestra). Realizace: 29. 10. – 14. 10. 2012 Pacienta jsem od ventilátoru odpojovala dle ordinace lékaře, pacient 1. den vydržel odpojen 4 hodiny odpojen, 2. den 8,5 hodiny, opětovně byl napojen pro tachypnoi, tachykardii a pokles SpO2. Od 3. dne spontánně ventiluje. Byla prováděna intermitentní prohlubovaná ventilace 1/hodinu přes ventilátor, napojen byl na 4 minuty. I nadále jsem kontrolovala fyziologické funkce, pacienta dle potřeby z dýchacích cest odsávala. Odebírala jsem krev na ASTRUP dle ordinace lékaře a kontrolovala výsledky těchto vyšetření. K pacientovi jsem přistupovala asepticky, používala jsem ochranné pomůcky. Prováděla jsem s pacientem dechovou rehabilitaci a nacvičovala s pacientem odkašlávání každou hodinu. Hodnocení: Cíl byl splněn. Při odpojování docházelo při odpojování postupně k prodlužování doby spontánní ventilace a obnovení síly dýchacího svalstva. Výživa porušená, nedostatečná v souvislosti s neschopnosti požít potravu a vstřebat živiny v důsledky biologických faktorů, projevující se zesílenými střevními zvuky, průjmem, bledostí spojivek a ústní sliznice. Priorita: vysoká Dlouhodobý cíl: Pacient neubírá na váze po celou dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Výživa pacienta je dostatečná vzhledem ke stavu pacienta každý den. Výsledná kritéria: 72 - Nedojde k poklesu na váze u pacienta (do 7 dnů). - Výživa pokrývá denní energetické potřeby pacienta (každý den). - Hojení ran je bez komplikací (každý den). Plán intervencí: - Zaveď gastrickou sondu (všeobecná sestra). - Podávej výživu a doplňky dle ordinace lékaře – vždy (všeobecná sestra). - Přistupuj asepticky – vždy (všeobecná sestra). - Sleduj váhu pacienta – vždy (všeobecná sestra). - Prováděj nutriční screening 1x/týden (všeobecná sestra, lékař). - Kontroluj známky případného zatékání obsahu do dýchacích cest (všeobecná sestra). - Sleduj toleranci podávané sondové výživy – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Sleduj pravidelně odpady z gastrické sondy – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Pomáhej pacientovi při stravování – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent). - Pečlivě dokumentuj množství perorálně přijaté výživy – vždy (všeobecná sestra). Realizace: 29. 9. - 14. 10. Při přijetí jsem zavedla gastrickou sondu ústy (z důvodu nosní tamponády). Dle ordinace lékaře jsem 2. den začala podávat enterální výživu 2. den - Nutrison EMF kontinuálně rychlostí 60ml/h. Z důvodu netolerance výživy a vysokých odtahů z GS, bylo nutno nasadit parenterální výživu.3. - 10. den – Nutrison EMF kontinuálně rychlostí 20 ml/h a parenterální výživa vak all in one na 56 ml/h. K CŽK jsem přistupovala asepticky. 11. – 15. den pokračovala již pouze enterální výživa Nutrison EMF rychlostí 60ml/h + dieta č. 9 mletá s přídavky. Pacienta jsme napolohovali do polosedu a pomáhala jsem při stravování. Kontrolovala jsem známky zatékání do dýchacích cest. Při příjmu a 1x/týden jsem prováděla nutriční screening. 73 Hodnocení: Cíl byl splněn. Po zvládnutí akutního stavu a odstranění gastrické sondy byl pacient schopen perorálního příjmu. Polykání porušené v souvislosti s úrazem – fraktury obličejového skeletu, projevující se obtížným polykáním, polykáním malého množství jídla, kašláním, dušením. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: Pacient bude schopen jíst do konce hospitalizace jíst. Krátkodobý cíl: Nalézt intervence ke zlepšení příjmu a prevence aspirace do 24 hodin. Výsledná kritéria: - Nedojde k poklesu na váze u pacienta (do 1 týdne) . - Výživa pokrývá denní energetické potřeby pacienta (každý den). - U pacienta nedojde k aspiraci (každý den). Plán intervencí: - Zhodnoť schopnost polykat mleté části potravy a pití tekutin – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Během krmení posaď pacienta do vhodné polohy – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent, ošetřovatel/ka). - Odsávej dutinu ústní dle potřeby (všeobecná sestra). - Připomínej pacientovi žvýkání a polykání – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent). - Sleduj příjem a výdej tekutin – v (všeobecná sestra, lékař) Realizace 10. 10 – 14. 10. 2012 Pacient začal s příjmem per os 11. den. Ke snídani snědl celý jogurt, k obědu 1/3 bramborová kaše, mleté maso. Večeři odmítal. Od 12. dne se příjem potravy a tekutin per os zlepšoval. Pacienta jsme napolohovali do polosedu a pomáhala jsem při stravování. Kontrolovala jsem známky zatékání do dýchacích cest. Při příjmu a 1x/týden jsem prováděla nutriční screening. Ke konci hospitalizace byl schopen jíst 74 samostatně, vše s ohledem k diabetické dietě. Hodnocení: Cíl byl splněn, u pacienta nedošlo k aspiraci, stravu toleroval. Průjem v souvislosti výživy sondou, projevující se 9 řídkými stolicemi za den. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: Pacient se bude aktivně podílet na terapeutickém režimu do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientovi se sníží počet stolic z 8 na 3 do 24 hodin. Výsledná kritéria: - Pacient ví o příčině průjmu (do 24 hodin). - Pacient je edukován a nutnosti dodržování pitného režimu (do 24 hodin). - Pacient je seznámen s dodržováním diabetické diety (do 24 hodin). Plán intervencí: - Sleduj počet stolic – vždy (všeobecná sestra). - Všimni si charakteru stolice - barev, tvaru, konzistence, množství – vždy (všeobecná sestra). - Pečuj o okolí konečníku – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel/ka). - Zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel/ka). Realizace 7. 10. – 9. 10. 2012 Pacient měl průjem od 8. dne průjem s četností 8 stolic za den. Enterální výživa byla z důvodu zachování funkce střeva ponechána s minimální rychlostí, nemocnému jsem podávala léky dle ordinace lékaře (Probioflora). Společně s pomocným ošetřovatelským personálem jsem zajišťovala dostatečnou hygienu pacienta. Okolí konečníku bylo ošetřeno ochranou pastou. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient měl maximálně 3 stolice za den od 9. dne. 75 Společenská interakce porušená v souvislosti nedostupnosti blízkých osob, projevující se stížnosti na obtíže na společenskou situaci. Priorita: nízká. Dlouhodobý cíl: Pacient je psychicky v pohodě po celou dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacient chápe nutnost hospitalizace a omezení kontaktu s příbuznými od 9. dne. Výsledná kritéria: - Pacient si uvědomuje faktory, které způsobují zhoršení společenské interakce. - Pacient má aktivní snahu na zlepšení společenských vztahů. - Pacient si uvědomuje pocity, které vedou ke špatným společenským interakcím. - Pacient ví, že se může kdykoliv svěřit se svými problémy. Plán intervencí: - Zajisti kontakt s rodinou a povol pacientovi návštěvy – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Zdůrazni rodině nutnost komunikovat s pacientem i v situaci, kdy je uměle ventilován a sedován – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Psychicky podporuj pacienta – vždy (všeobecná sestra). - Vysvětli pacientovi nutnost hospitalizace – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Povzbuď pacienta ke spolupráci při terapii – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Zabav pacienta (rádio, televize, rozhovor…) – vždy (všeobecná sestra). - Zajisti pacientovi rozhovor s lékařem – vždy (všeobecná sestra). Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 Pacient byl v kontaktu od 9. dne hospitalizace. Vysvětlili jsme mu s lékařem zdravotní stav, nutnost hospitalizace a podali informace o režimu oddělení. Pacienta navštěvovala rodina každý den již od 2. dne hospitalizace. Přes počáteční ostych rodina 76 nemocného v prvních dnech, kdy byl analgosedován a tlumen, hovořila, sdělovali mu novinky z života rodiny a přátel. Při všech výkonech jsem s pacientem komunikovala, vše mu vysvětlila a psychicky se snažila podporovat. Pacientovi jsme na jeho přání zajistili TV a rádio. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient nebyl psychicky labilní. Neznalost, potřeba poučení v souvislosti žádosti o informace od pacienta, projevující se nepřiměřeným chováním, nepřiměřené sledování instrukcí. Priorita: nízká. Dlouhodobý cíl: Pacient dodržuje léčebný režim po zvládnutí akutního stavu. Krátkodobý cíl: Pacient je dostatečně edukován o léčebném režimu 9. den. Výsledná kritéria: - Pacient se podílí a dodržuje léčebný režim (každý den). - Pacient má veškeré potřebné informace (do 24 hodin od zvládnutí akutního stavu). - Pacient chápe podané informace (po poučení) . - Pacient ví, na koho se obrátit v případě potíží (po poučení). Plán intervencí: - Vysvětli pacientovi nutnost dodržování léčebného režimu – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Seznam pacienta s režimem na oddělení – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Seznam pacienta s používání signalizačního zařízení – vždy (všeobecná sestra). - Seznam pacienta se zavedenými invazivními vstupy a opatrnosti při pohybu – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Seznam pacienta s prevencí vzniku pádu a použití postranic – vždy (všeobecná sestra). 77 Realizace 29. 10. – 14. 10. 2012 Pacient je poučen a seznámen s režimem oddělení a léčebným režimem od sestry i lékaře. Pacient umí použít signalizační zařízení, při pohybu dbá opatrnosti. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient je edukován a dodržuje léčebný režim. Hypertermie v souvislosti s nemocí, projevující se zvýšenou tělesnou teplotou nad horní hranici normy a zčervenalá, teplá kůže. Priorita: střední Dlouhodobý cíl: Pacient bude mít fyziologickou hodnotu teploty do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacientovi se sníží tělesná teplota pod 38°C do 3 hodin. Výsledná kritéria: - Pacient nemá hypertermii nad 38°C (do 4 hodin). - Pacient nemá příznaky dehydratace (do 24 hodin). - Pacient nebude mít hyperventilaci (po dobu hypertermie). Plán intervencí: - Sleduj a měř tělesnou teplotu – vždy (všeobecná sestra). - Podávej léky dle ordinace lékaře – vždy (všeobecná sestra). - Zajisti chlazení pacienta dle ordinace lékaře – vždy (všeobecná sestra). - Zajisti suché podložní a osobní prádlo – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent, ošetřovatel/ka). - Proveď odběry dle ordinace lékaře – vždy (všeobecná sestra). - K ošetřování jednotlivých invazivních vstupů přistupuj přísně asepticky, používej ochranné pomůcky – vždy (všeobecná sestra). - Sleduj příjem, výdej tekutin, sleduj známky dehydratace – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Sleduj dýchání – vždy (všeobecná sestra). 78 Realizace 1. 10 – 2. 10. 2012 Pacientovi se postupně zvyšovala tělesná teplota až nad 38,5°C, dle ordinace lékaře jsem odebrala hemokultury a podala léky. Hodnocení: Cíl byl splněn, tělesná teplota klesla pod 38°C do 24 hodin a horečka už se do konce hospitalizace neobjevila. Kožní integrita porušená v souvislosti poranění, projevující se porušení kožního povrchu. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Zhojení kožních ran do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacient chápe zavedení invazivních vstupů od 9. dne. Výsledná kritéria: - Pacientovi se rány hojí per primam, bez komplikací (do 3 dnů). - Pacient chápe nutnost zavedení invazivních vstupů (po vysvětlení). - Pacient nebude mít infekci v místě poruchy kožní integrity (do konce hospitalizace). Plán intervencí: - Ošetřuj rány 1x za 24/h – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Přistupuj asepticky k invazivním vstupům – vždy (všeobecná sestra). - Převazuj rány asepticky – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Hodnoť a dokumentuj stav kůže v místě zavedení invazivních vstupů – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 Po celou dobu hospitalizace jsem pravidelně kontrolovali místa zavedení invazivních vstupů a prováděla ošetření a převazy přísně asepticky po 24 hodinách. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacientovi se do konce hospitalizace rány zhojily a nedošlo k infekci. 79 Tkáňová integrita porušená v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží, projevující se ránou v temporoparietální oblasti. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Zhojení kožních ran do konce hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacient chápe zavedení invazivních vstupů. Výsledná kritéria: - Pacientovi se rány hojí per primam, bez komplikací (do 3 dnů). - Pacient chápe nutnost zavedení invazivních vstupů (po vysvětlení). - Pacient nebude mít známky infekce v oblasti zavedení invazivních vstupů a sutury ran (do konce hospitalizace). Plán intervencí: - Ošetřuj rány 1x za 24/h (všeobecná sestra). - Přistupuj asepticky k invazivním vstupům – vždy (všeobecná sestra). - Převazuj rány asepticky – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Hodnoť a dokumentuj stav kůže v místě zavedení invazivních vstupů – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 Pacient měl zavedené ICP čidlo 1 – 8 den, tracheostomickou kanylu od 3. dne. TSK, ICP a rány byly pravidelně ošetřovány a převazovány 1x za 24 hodin. Kontroluji místo zavedení. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacientovi se zahojily sutury a rána po ICP čidlu do konce hospitalizace. Nedošlo k infekci pacienta a v místě vstupu TSK nejsou patrny známky infekce. Nitrolební adaptivní kapacita snížená v souvislosti s poraněním mozku, projevující se zvýšením nitrolebního tlaku na 10 mmHg delší než 5 minut. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Pacient má stabilní nitrolební tlak do konce hospitalizace. 80 Krátkodobý cíl: U pacienta dojde ke zlepšení neurologického nálezu do 3 dnů. Výsledná kritéria: - Hodnoty nitrolebního tlaku jsou fyziologické a stabilní (každý den). - Pacient má zlepšený neurologický nález (do 3 dnů). - Pacient má dostatečný perfúzní tlak v mozku (do 24 hodin). Plán intervencí: - Sleduj hodnoty nitrolebního tlaku – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Sleduj pohyby očí, stav zornic a stav vědomí pacienta – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Omez zevní podněty a dbej o pohodlí pacienta. – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Zajisti zvýšenou polohu hlavy – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Zajisti dostatečnou perfúzi mozku dle ordinace lékaře – vždy (všeobecná sestra). - Zajisti klidový režim pacienta – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Sleduj fyziologické funkce – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). Realizace 29. 9 – 7. 10. 2012 Pacient měl zavedené ICP čidlo, perfúze mozku se udržovala v rozmezí 65 – 85 mmHg s podporou katecholaminů. Měl zvýšenou polohu hlavy, pacient byl v klidovém režimu. Měl omezené zevní podněty a udržovali jsme klid na pacientově boxu, v uších měl „špunty“. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, došlo ke zlepšení neurologického nálezu do 2 dnů. Nitrolební tlak byl 2 dny nestabilní, poté se upravily hodnoty, byl stabilní. Péče o sebe sama nedostatečná při příjmu potravy, osobní hygieně, oblékání, úpravě zevnějšku a v péči o vyprazdňování v souvislosti s neuromuskulárním 81 postižením a slabostí, projevující se neschopnosti umýt se, porušenou schopností obléci se, provádět řádnou hygienu na toaletě. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Pacient má zajištěné základní potřeby po dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacient bude alespoň částečně soběstačný a aktivně se zapojuje do péče v co největší možné míře po zvládnutí akutního stavu do 2 dnů. Výsledná kritéria: - Pacient zná příčiny poruchy soběstačnosti. - Pacient spolupracuje s rehabilitační pracovnicí – denně - Pacient je částečně soběstačný do 2. dnů po zvládnutí akutního stavu. Plán intervencí: - Zjisti míru soběstačnosti (ADL test) do 6 hodin – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Sleduj fyziologické funkce – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Zapojuj pacienta do sebepéče dle aktuálního stavu – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Komunikuj s pacientem – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Povzbuzuj a pochval pacienta při úspěchu – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Dopomáhej pacientovi dle potřeby – vždy – sestra, ošetřovatelka, zdravotní asistent Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 V den přijetí jsme zjistili úroveň soběstačnosti pomocí testu ADL – 0 bodů, tedy závislost nejvyššího stupně. Zajišťovali jsme veškeré pacientovy potřeby. Úroveň soběstačnosti jsme hodnotili při změně stavu pacienta. Od 9. dne byl pacient při vědomí a spolupracoval v maximální možné míře. Od 10. dne byl pacient částečně soběstačný v příjmu potravy per os a hygieně. (umytí obličeje a trupu). 82 Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient je při vědomí a částečně spolupracující. Adaptace porušená v souvislosti se zdravotním stavem vyžadujícím změnu životního způsobu, absencí společenské podpory nutné ke změně návyků, projevující se neschopnosti dosáhnout pocitu kontroly nad sebe samým, projevy neakceptované změny zdravotního stavu. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: U pacienta nevzniknou známky maladaptace po celou dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: U pacienta nevzniknou známky maladaptace – každý den po znovunabytí vědomí. Výsledná kritéria: - Pacient zná příčiny svého stavu. - Pacient ví, kde se nachází, zná důvod pobytu na samostatném boxu. - Pacient je dostatečně informovaný. - Pacient je v kontaktu se svými blízkými. Plán intervencí: - Zajisti pravidelné a časté návštěvy rodiny u pacienta – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent, lékař). - Po nabytí vědomí pacienta dostatečně a často informuj v rámci svých kompetencí o jeho stavu – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Informuj pacienta o každém úkonu, který provádíš – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Snaž se pacienta aktivizovat v rámci možností (rádio, televize, počítač) – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). Realizace 30. 9 – 14. 10. 2012 Po celou dobu hospitalizace pacienta pravidelně navštěvovala rodina. Po zvládnutí akutního stavu byl pacient dostatečně informován o svém zdravotním stavu a další prognóze. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient je dostatečně informovaný o svém zdravotním 83 stavu a v kontaktu s rodinou. 3.3.2 Potenciální ošetřovatelské diagnózy Infekce, riziko vzniku v souvislosti s destrukcí tkání, zavedením invazivních vstupů, a nedostatkem znalostí o zamezení vlivů patogenů. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Pacient nemá projevy infekce po celou dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Nemocný chápe důvod zavedení invazivních vstupů od 9. dne hospitalizace. Plán intervencí: - Při manipulaci s invazivními vstupy postupuj asepticky – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Hodnoť a dokumentuj stav kůže v místě zavedení invazivních vstupů – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Mysli na možnost sepse. – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Prováděj pravidelně převazy a ošetření invazivních vstupů – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). - Vysvětli pacientovi důvod zavedení invazivních vstupů – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent). Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 Po celou dobu hospitalizace jsem pravidelně kontrolovala místa zavedení invazivních vstupů a prováděla ošetření a převazy přísně asepticky po 24 hodinách. Hodnocení: Cíl byl splněn, pacient neměl známky infekce v žádném z invazivních vstupů. Pacient chápal důvod zavedení invazivních vstupů. Zácpa, riziko vzniku v souvislosti se změnou prostředí a sníženou celkovou aktivitou, projevující se změnou střevní činnosti – borborygmy. 84 Priorita: Nízká Dlouhodobý cíl: Pacient se vyprázdní do 3 dnů. Krátkodobý cíl: Pacient zná příčinu zácpy do 24 hodin. Plán intervencí: - Zhodnoť možnou příčinu vzniku zácpy – vždy (všeobecná sestra). - Sleduj příjem a výdej tekutin – vždy (všeobecná sestra). - Kontroluj léky, které mohou ovlivnit střevní funkci – vždy (všeobecná sestra). - Dbej na dostatek soukromí při vyprazdňování – vždy (všeobecná sestra). - Urči frekvenci, barvu, konzistenci a množství stolice – vždy (všeobecná sestra). - Zajisti dostatečnou hygienu po vyprázdnění – vždy (všeobecná sestra, zdravotnický asistent, ošetřovatel/ka) Realizace 29. 9 – 6. 10. 2012 V prvních dnech byl pacient nesoběstačný, imobilní a upoutaný na lůžko. K vyprázdnění stolice nedošlo prvních 7 dní. 8. a 9. den zajišťoval komplexní ošetřovatelskou péči ošetřovatelský personál, který dbal na dostatek soukromí a zajistil dostatečnou hygienu při vyprázdnění. Od 10. dne si byl pacient sám schopen říci o podložní mísu. Hodnocení: Cíl nebyl splněn, pacient se nevyprázdnil do 3. dne. Od 8. dne měl pacient průjmy. Tělesné tekutiny, riziko deficitu v souvislosti se silnými ztrátami z organizmu (průjmem) a léky. Priorita: vysoká. Dlouhodobý cíl: Pacient bude po zvládnutí akutního stavu schopen sám udržovat pitný režim Krátkodobý cíl: U pacienta bude vyrovnaná bilance tekutin za 24 hodin. Plán intervencí: 85 - Sleduj hodinovou diurézu - vždy (všeobecná sestra). - Sleduj kožní turgor – vždy (všeobecná sestra). - Sleduj množství přijatých tekutin za 1/h – vždy (všeobecná sestra). - Sleduj hodnoty fyziologických funkcí – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Sleduj vznik možných otoků – vždy (všeobecná sestra, lékař). - Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich efekt – vždy (všeobecná sestra). Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 V prvních dnech byl zajištěn příjem tekutin do těla pacienta pomocí krystaloidních roztoků. Po zvládnutí těžkého stavu, pacient začal s příjmem tekutin per os 11. den. Pacient netrpěl otoky. Kožní turgor byl v pořádku. Příjem a výdej byl vyrovnaný. Hodnocení: Cíl byl splněn, u pacienta nedošlo k významným výkyvům v hydrataci. Imobilizační syndrom, zvýšené riziko v souvislosti s imobilizací. Priorita: střední. Dlouhodobý cíl: Pacient nebude mít porušenou celistvost kůže a tkání po dobu hospitalizace. Krátkodobý cíl: Pacient chápe nutnost polohování a rehabilitace od 9. dne. Plán intervencí: - Pacienta polohuj v pravidelných intervalech– vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent, ošetřovatel/ka). - Používej dostupné polohovací pomůcky – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent, ošetřovatel/ka). - Kontroluj stav kůže – vždy (všeobecná sestra). - Pečuj o kůži – vždy (všeobecná sestra). - Zajisti suché a vypnuté prádlo – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent, ošetřovatel/ka). - Zajisti a prováděj rehabilitační ošetřování – vždy (všeobecná sestra, zdravotní asistent, rehabilitační sestra). 86 Realizace 29. 9 – 14. 10. 2012 Pacient byl v klidovém režimu do 6. dne. Od 7. dne byla zahájena pasivní rehabilitace a polohování. Od 10. dne byla realizována aktivní rehabilitace. Polohování pacient toleruje. Lůžko bylo opatřeno antidekubitní matrací, samozřejmostí bylo čisté a suché ložní, vše dokonale upravené. Hodnocení: Cíl byl splněn, dekubitus po celou dobu hospitalizace nevznikl, taktéž ani další následky imobilizace. 87 4 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelská péče probíhala dle stanoveného ošetřovatelského plánu. Nemocný byl dostatečně informován o onemocnění a průběhu léčby. Během hospitalizace se postupně zapojoval do všech činností, které se týkaly péče o jeho zdraví. S ošetřovatelským personálem vycházel bez problémů. Největším problémem nemocného bylo přijmout dané onemocnění. Díky lékařským a ošetřovatelským intervencím a aktivní spolupráci nemocného došlo k výrazné úpravě zdravotního stavu. Vzhledem k potřebě další rehabilitace, byl nemocný přeložen na JIP neurochirurgie. 4.1 Doporučení pro nemocného Z medicínského hlediska je prognóza nemocného velmi dobrá. Nemocný je poučen o významu rehabilitace a o důležitosti jejího pokračování po propuštění. Nedílnou součástí zdravého životního stylu je i dodržování správné životosprávy, pravidelného pohybu, užívání předepsaných léků a pravidelné kontroly u lékaře. Tyto informace byly sdělené i manželce. 88 DISKUSE V naší bakalářské práci jsme nejdříve v první části popsali teorii, která se skládá z definice, charakteristiky, typu polytraumat, jejich mechanismus úrazů, závažnost, akutní příjem s časovým průběhem, komplikacemi a intenzivní péči u stabilizovaného pacienta. V hlavní části jsme popsali kazuistiku u jednoho pacienta a stanovili u něho ošetřovatelské diagnózy dle Kapesního průvodce zdravotní sestry. Sepsání této práce pro mě znamenalo zisk mnoha důležitých informací, které jsem byla nucena nastudovat. Během zpracování této problematiky jsem zjistila, že toto téma je velmi rozsáhlé a nelze rozpracovat pouze do několika stran. Proto bych uvítala další studium této problematiky a ráda bych se tímto tématem zabývala případně v diplomové práci. Traumata jsou sama o sobě velmi závažná. Pacient potřebuje okamžitou intenzivní péči a často dlouhé období intenzivní spolupráce a ošetřovatelské péče. Důležitou roli hraje i Zdravotnická záchranná služba, která vyhodnotí, zda má být nemocný převezen do traumatologického centra, a zajistí tak zraněnému kvalifikovanou pomoc a léčbu. Pro nejčasnější stabilizaci pacienta je nejdůležitější multidisciplinární tým odborníků a rychlý transport nemocného do traumacentra. Traumacentra zajišťují komplexní péči o kriticky nemocné. Polytraumata patří mezi nejzávažnější stavy, se kterými se můžeme setkat, a představují nejčastější příčinu úmrtí. 89 ZÁVĚR Polytrauma není nový pojem, traumata postihují lidstvo od nepaměti. V dnešním světě s moderním životním stylem představují polytraumata nejčastější příčinu úmrtí mladých jedinců minimálně do věkové kategorie 45 roků. Ošetření polytraumatizovaného pacienta představuje jednu z vůbec nejurgentnějších situací v medicíně. O dalším osudu pacienta již rozhoduje kvalita a rychlost již přednemocniční péče, většina úmrtí v souvislosti s úrazem nastává v prvních 3 hodinách od inzultu. Zásadní zlepšení mortality přineslo zřízení trauma center se specializovanou multidisciplinární péčí. Přesně stanovený systém diagnostických a terapeutických postupů (ATLS protokol) zásadně zlepšuje prognózu pacienta. Léčba pacientů s polytraumatem je dlouhodobá, často s pobytem na jednotce intenzivní péče v řádu týdnů a měsíců, běžně s nutností opakovaných chirurgických výkonů. Tento průběh bývá dále prodloužen opakovanými, především infekčními komplikacemi. Časté jsou i trvalé následky pacientů. Tato poranění potom zasahují do života nejen postiženého, ale ovlivní i nejbližší příbuzné. Kromě snahy o další zlepšení péče o tyto nemocné je třeba vyvinout maximální úsilí o snížení počtu těchto úrazů. 90 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Citování podle normy ČSN ISO 690: 2011 1. ARCHALOUSOVÁ, A., 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové: Nucleus. ISBN 80-86225-33-x. 2. BERÁNKOVÁ, M., A. FLEKOVÁ a B. HOLZHAUSEROVÁ, 2002. První pomoc. Praha: INFORMATORIUM. ISBN 80-96073-99-8. 3. BYDŽOVSKÝ, J., 2008. Akutní stavy v kontextu. Praha: TRITON. ISBN 978-80- 7254-815-6. 4. ČÍŽKOVÁ, L., 2008 Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2548- 2. 5. DOENGES, Marilynn E. a Mary Frances MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-0242-8. 6. DRÁBKOVÁ, J., 1997. Akutní stavy v první linii: Škály a skóre. Praha: Grada. ISBN 80-7169-238-7. 7. DRÁBKOVÁ, J., 2002. Polytrauma v intenzivní medicíně. Praha: Grada. ISBN 80- 247-0419-6. 8. MALEK, J., 2011. Praktická anesteziologie. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3642-6. 9. MAREČKOVÁ, J., 2006. NANDA – International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a NOC klasifikace. Ostrava: Repronis. ISBN 80-7368-109-9. 10. MIKŠOVÁ, Z. aj., 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada. ISBN 80- 247-1442-6. 91 11. MAREK, J., Z. KALVACH a P. SUCHARDA, 2001. Propedeutika klinické medicíny. Praha: TRITON. ISBN 80-7254-174-9. 12. MRÁČEK, Z., 1988. Kraniocerebrální poranění: Kraniocerebrální poranění. Praha: Avicenum. ISBN 08-068-88. 13. NĚMCOVÁ, J., 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. Plzeň: NAVA TISK. ISBN 978-80-904955-5-5. 14. NOVÁK, K., Z. CHUDÁČEK a Č. NEORAL, 2001. Infekce v chirurgii: Miniinvazivní radiodiagnostické a chirurgické trendy a další aktuální pohledy. Praha: Grada. ISBN 80-247-0229-0. 15. PAVLÍKOVÁ, S., 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada. ISBN 80- 247-1211-3. 16. POKORNÝ, V., 2002. Traumatologie. Praha: TRITON. ISBN 80-7254-227-X. 17. ROSSI, R., 1995. Akutní stavy do kapsy: pro záchrannou službu. Praha: Jan Kanzelsberger. ISBN 80-85387-28-X. 18. SLEZÁKOVÁ, L., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii: Ošetřovatelský proces u klienta s polytraumatem. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3129-2. 19. ŠEVČÍK, P., V. ČERNÝ a J. VÍTOVEC, 2003. Intenzívní medicína. Praha: Galén. ISBN 80-7262-203-X. 20. ŠNAJDAUF, J., K. CVACHOVEC a T. TRČ, 2002. Dětská traumatologie: Modifikovaný glasgowský skórovací systém. Praha: Galén. ISBN 80-7262-152-1. 21. ŠTĚTINA, J., 2000. Medicína katastrof a hromadných neštěstí: polytrauma a ostatní úrazové stavy. Praha: Grada. ISBN 80-7169-688-9. 22. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2011. Praktický slovník MEDICÍNY. Praha: MAXDORF. ISBN 978-80-7345-262-9. 92 23. ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL, 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2099-9. 24. ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA, 2011. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3770-6. 25. Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. Hradec Králové : 2008 [cit. 2013-04-02]. Bodovací schéma dle Beneše. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/media/p5805.pdf 26. J&K LAB s.r.o. Doprava raněných, nemocných a rodiček [online]. Hodonín: [cit. 2013-04-02]. Základy první pomoci. Dostupné z: http://www.jaklab.cz/doprava/cz/index.php?odd=09&sub=00 27. Česká společnost intenzivní medicíny [online]. Praha: [cit. 2013-04-02]. Dostupné z: www.csim.cz 28. NovoSeven [online]. Praha: [cit. 2013-04-02]. Dostupné z: http://www.novoseven.cz/proHCP/index.html 29. Monitorace ICP [online]. Dostupné z: www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=786 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Odsun z dosahu nebezpečí …………………………………………………. I Příloha B – Protokol o provádění sběru podkladů ……………………………………… II Příloha C – Bodovací schéma podle Beneše …………………………………………. III Příloha D – Glasgow Coma Scale ……………………………………………………. IV Příloha E – Modifikované dětské Glasgow Coma Scale …………………………….. V Příloha F – Trauma Score …………………………………………………………….. VI Příloha G – Skórovací systém SOFA ………………………………………………….. VII Příloha H – APACHE II ……………………………………………………………… VIII Příloha CH – ISS ……………………………………………………………………… IX Příloha I – SAS ……………………………………………………………………….. X Příloha J – NovoSeven ……………………………………………………………….. XI Příloha K – Protokol k NovoSeven …………………………………………………… XII Příloha L – ICP čidlo ………………………………………………………………….. XIII I Příloha A – Odsun z dosahu nebezpečí Zdroj: http://www.jaklab.cz/doprava/cz/index.php?odd=09&sub=00 II Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů III Příloha C – Bodovací schéma podle Beneše Slouží k určení hloubky poruchy vědomí u dospělých (body se nesčítají, čísla vyjadřují souhrnně stav vědomí i bdělost). Reakce na bolestivý podnět 0 Nemocný nereaguje žádným způsobem 1 Reaguje zrychlením dechu, tepu, změnou barvy 2 Reaguje decerebračním nebo dekortikačním pohybem končetin 3 Reaguje nekoordinovanými pohyby 4 Reaguje koordinovanými obrannými pohyby 5 Vyhoví po latenci jednoduché slovní výzvě 6 Vyhoví několika výzvám za sebou 7 Odpovídá přiléhavě na otázky, ale brzy se vyčerpá 8 Je zcela orientován místem a časem Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx IV Příloha D – Glasgow Coma Scale Slouží k určení hloubky poruchy vědomí u dospělých. Otevření očí Počet bodů Spontánní 4 Na výzvu 3 Na bolestivý podnět 2 Žádné 1 Vědomí- komunikace, kontakt, bdělost Počet bodů Orientován 5 Dezorientován 4 Zmatená a neodpovídající slovní reakce 3 Nesrozumitelné zvuky 2 Bez reakce 1 Motorická reakce na výzvu, případně na bolestivý podnět Počet bodů Vyhoví správně výzvě 6 Cílená reakce na bolest 5 Necílená reakce na bolest 4 Flekční reakce na bolest 3 Extenční reakce na bolest 2 Bez reakce 1 Bolestivý podnět se způsobí tlakem kloubů prstů na sternum ve střední čáře v úrovni spojnice prsních bradavek, tlakem na nehty palců ruky nebo nohy, stiskem trapézového svalu v oblasti nad klíční kostí nervových pletení. Maximum bodů: 15 Normální stav 13 Vyžaduje hospitalizaci 8 Mez kritického stavu mozku Minimum bodů: 3 Areflektorické kóma [ŠNAJDAUF, J., K. CVACHOVEC a T. TRČ, 2002] V Příloha E – Modifikované dětské Glasgow Coma Scale Slouží k určení hloubky poruchy vědomí u dětí. Hodnocení Kojenec Dítě Počet bodů Otevírání očí Spontánní Spontánní 4 Na oslovení Na oslovení 3 Na bolestivý podnět Na bolestivý podnět 2 Bez odpovědi Bez odpovědi 1 Slovní odpověď Brumlá a žvatlá Orientovaná, případná 5 Podrážděný pláč Zmatená 4 Na bolestivý podnět pláče Slovní odpověď nepřípadná, dezorientovaná 3 Na bolestivý podnět sténá Nesrozumitelná slova či zvuky 2 Bez odpovědi Bez odpovědi 1 Motorická odpověď Spontánní a účelná hybnost Vyhoví výzvám 6 Uhýbá před dotykem Cílená reakce na bolest 5 Uhýbá před bolestivým Uhýbá před bolestivým dotykem 4 Dekortikační držení v reakci na bolest Flexní reakce na bolest 3 Decerebrační držení v reakci na bolest Extenzní reakce na bolest 2 Bez odpovědi Bez odpovědi 1 Vyhodnocení 12 Naznačuje těžké kraniocerebrální poranění 8 Naznačuje potřebu intubace a ventilace 6 Je indikací k monitoraci intrakraniálního tlaku [BERÁNKOVÁ, M., A. FLEKOVÁ a B. HOLZHAUSEROVÁ, 2002] VI Příloha F – Trauma Score Vypovídá o celkovém zdravotním stavu, poskytuje informace o traumatickém postižení, základních životních funkcí, rezervě organismu a endogenní reakci. Hodnocený parametr Hodnota Počet bodů Počet dechů/min 10-24 25-35 30-10 < 10 0 4 3 2 1 0 Způsob dýchání klidné námahové 0 1 TK systolický (mmHg) > 90 70- 89 50- 69 < 50 0 4 3 2 1 0 Rychlost kapilárního návratu < 2 s > 2 s 2 1 GCS 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 5 4 3 2 1 Stupně závažnosti podle počtu bodů Předpokládané % přežití Počet bodů I. 16-11 100-70 II. 10-7 60-20 III. 6-0 10-0 Hodnocení: Nepříznivá prognóza na přežití 40 % a méně je od celkového skóre 9 a méně, jako kritický stav je hodnoceno 7 a nižší. [ŠNAJDAUF, J., K. CVACHOVEC a T. TRČ, 2002] VII Příloha G – Skórovací systém SOFA SOFA (sepsis-related organ failure assessment) Slouží k monitorování stupně multiorgánové dysfunkce. SOFA skóre je ukazatel morbidity. Výsledná hodnota skóre je součtem čísel 0-4 za jednotlivá orgánová postižení. SOFA skóre 1 2 3 4 Plíce: PaO2/FiO2 (mm Hg) < 400 < 200 < 200 s respirační podporou < 100 s respirační podporou Koagulace: trombocyty (109 /l) < 150 < 100 < 50 < 20 Játra: bilirubin (µmol/l) 20-32 33-101 102-204 >204 Oběh: hypotenze střední arter. tlak < 70 mm Hg dopamin ≤ 5µg/kg/min nebo dobutamin libovolně dopamin > 5 µg/kg/min adrenalin nebo noradrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min dopamin > 15 µg/kg/min adrenalin nebo noradrenalin > 0,1 µg/kg/min CNS: Glasgow Coma Scale 13-14 10-12 6-9 < 6 Ledviny: kreatinin (µmol/l) (nebo diuréza) 110-170 171-299 300-440 nebo < 500 ml/den > 440 nebo < 200 ml/ den [ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL, 2007] VIII Příloha H – APACHE II APACHE II [= skóre akutního stavu + (15-GCS) + skóre věku + skóre chronického stavu]. Jsou dostupné počítačové programy pro kalkulaci např. www.sfar.org. Skóre akutního stavu Body 4 3 2 1 0 1 2 3 4 rektální teplota (°C) ≥ 41 39-40,9 38,5- 38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 ≤ 29,9 střední arter. tlak (mm Hg) ≥ 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤ 49 srdeční akce (/min) ≥ 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤ 39 dechová frekvence (/min) ≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤ 5 pH arteriální krve ≥ 7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15 oxygenace 1. FiO2> 0,5 A-a O2 difer. 2. FiO2 ≤ 0,5 PaO2 (mmHg) ≥ 500 350-499 200-349 < 200 > 70 61-70 55-60 < 55 natrium v séru (mmol/l) ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110 kalium v séru (mmol/l) ≥ 7,0 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 < 2,5 kreatinin v séru (µmol/l) ≥ 300 170-300 130-169 50-129 < 50 hematokrit ≥ 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20 leukocyty v krvi (106 /l) ≥ 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 < 1 Riziko úmrtí je menší u nemocných s plánovanou operací. APACHE II 10-14 je spojeno s 10-15% rizikem úmrtí, 20-24 s rizikem 30-40%, 30-34 s rizikem 70%. [ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL, 2007] IX Příloha CH – I.S.S. Injury Severity Score Hodnocení závažnosti a prognózy poranění. Kategorie poranění I.S.S. Letalita (v závislosti na věku) I. (lehké) 1-10 > 65 let - 11% 15-64 let - 0% II. (středně těžké) 11-20 > 65 let - 18% 15-64 let - 0% III. (těžké) 21-30 15-44 let - 10% 45-64 let - 18% > 65 let - 80% IV. (velmi těžké) 31-40 15-64 let - 30% > 65 let - 100% V. (kritické) > 41 45-64 let - 25% > 65 let - 100% [DRÁBKOVÁ, J., 2002] X Příloha I – SAS SAS (sedation-agitation scale) Monitorování sedace. Rikerova škála sedace - agitace SAS 7 nebezpečně agitovaný pacient se snaží odstranit katétry, tahá si za endotracheální rourku, vylézá z lůžka přes zábrany, neklidně se zmítá ze strany na stranu, fyzicky napadá personál 6 silně agitovaný žvýká endotracheální rourku, vyžaduje fyzické omezení, reaguje na četná připomínání klidu, ale rychle zapomene 5 agitovaný psychomotorický neklid slovem tišitelný na delší interval 4 klidný a spolupracující vyhoví výzvě, klidný, snadno vzbuditelný oslovením 3 sedovaný spí, jemným zatřesením s hlasitým oslovením se dá vzbudit, vyhoví výzvě a znovu usne. 2 silně sedovaný dá se vyburcovat silnými podněty, nekomunikuje, výzvě nevyhoví, znovu usíná 1 nevzbuditelný minimální nebo žádná reakce na bolest [ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL, 2007] XI Příloha J – NovoSeven Zdroj: www.novoseven.cz XII Příloha K – Protokol k NovoSeven Zdroj: Fakultní nemocnice Hradec Králové XIII Příloha L – ICP čidlo Měření nitrolebního tlaku. Je dán 3 složkami – mozková tkáň, náplň krve v mozkovém cévním řečišti a mozkomíšní mok. Normální hodnoty jsou: Dospělí: 7 – 15 mmHg Dětí: 15 – 20 mmHg Zavádí se vždy na straně poškození. Snímač k měření ICP čidla se zavádí z návrtu kalvy v temporoparietální oblasti. ICP čidlo je tlakový mikrosnímač vybaven silikonovými čipy s tlakovými rezistory. Provedení: XIV Zdroj: www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=786