Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
ALS – ADVANCED LIFE SUPPORT
Bakalářská práce
Dana Bejrová, DiS.
Studijní obor: Zdravotnický záchranář
Stupeň vzdělání: bakalář
Vedoucí práce: MUDr. Jiří Nový
Praha 2013
Čestné prohlášení.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny
použité zdroje jsem uvedla v seznamu použitých zdrojů.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne 31. 3. 2013
…………………………………….
Dana Bejrová, DiS.
PODĚKOVÁNÍ.
Ráda bych touto cestou poděkovala MUDr. Jiřímu Novému
za odborné vedení bakalářské práce, veškerý čas, velmi podnětné rady
a cennou literaturu.
Také děkuji všem respondentům, kteří mi poskytli potřebné
informace.
ABSTRAKT:
BEJROVÁ, Dana. Advanced Life Support. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce MUDr. Jiří Nový. Nová Paka.
2013. 68 s.
Advanced Life Support je označení pro soubor život zachraňujících
procesů a výkonů, které navazují na Basic Life Support čili základní
neodkladnou resuscitaci. Komponenty Advanced Life Support jsou mimo
rozšířené kardiopulmonální resuscitace i výkony u nestabilního pacienta
v kritickém stavu.
Znamením dnešního zdravotnictví je vysoká erudice zdravotnických
pracovníků, maximální kvalita poskytované péče všem občanům České
republiky, ale i hospodárná opatření. Jedním z ekonomických kroků je snižování
počtu lékařů v posádkách zdravotnické záchranné služby a jejich přesun
na urgentní příjmy nemocnic. Z důvodu těchto markantních změn zdravotničtí
záchranáři zasahují čím dál častěji u pacientů, kteří se nacházejí v ohrožení
zdraví či života bez přítomnosti lékaře na místě zásahu.
Tato práce se zabývá stručným popsáním některých procesů a výkonů
Advanced Life Support, nosnou částí práce je pak analýza dat získaných
z průzkumu úrovně nelékařských zdravotnických pracovníků pracujících
v posádkách rychlé zdravotnické pomoci na území České republiky a jejich
kompetencí u kritických stavů. Zjištěné skutečnosti jsou porovnány
s praktickými postupy v podmínkách přednemocniční péče poskytované
paramediky v západních zemích (konkrétně systém práce paramediků
v Middlesexu v Ontariu a v Londýně ve Velké Británii.
Klíčová slova.
Advanced Life Support. Basic Life Support. Přednemocniční péče. Kritický
pacient. Rychlá zdravotnická pomoc. Zdravotnický záchranář. Život zachraňující
výkon.
ABSTRACT
BEJROVÁ, Dana. Advanced Life Support. Nursing College. Degree: Bachelor
(Bc). Tutor: MD. Jiří Nový. Nová Paka. 2013. 68 pages.
Advanced Life Support is the name for a set of life-saving processes and
procedures, which follow the Basic Life Support. Components of Advanced Life
Support include (beyond CPR) performances for an unstable patient in critical
condition.
Nowadays, high education of health workers, maximal quality of care for
all citizens in the Czech Republic and also cost-effective measures are
significant for our Health Service. One of the economic actions is to reduce
a number of doctors in the crews of Emergency Medical Services and their
transfer to hospitals. Because of these striking changes paramedics may
influence patients who are in life-threatening situation or patient’s life without
a doctor at the scene.
This thesis describes briefly some processes and procedures
of Advanced Life Support. The main part of the thesis is to analyze data
obtained from the survey. At the same time this part evaluates skills
of paramedics in the ambulances in the Czech Republic and care for patients
in critical condition. The information obtained from abroad is also interesting
e.g. from the system of Emergency Medical Service in Ontario (Canada) and
London (UK).
Keywords.
Advanced Life Support. Ambulances. Basic Life Support. Critical Patient. Prehospital
Care. Paramedic. Life-saving Performances.
Obsah
Seznam zkratek
Seznam obrázků, tabulek a grafů
Úvod ………………………………………………………………………………... 10
1 Historie zdravotnické záchranné služby ….……………………………….... 12
1.1 Historie ZZS ve světě ………………………………………………. 12
1.2 Historie ZZS v České republice …………………………………....15
2 Současnost ZZS v České republice ………………………………………… 18
2.1 Kdo je zdravotnický záchranář? …………………………………… 21
2.2 Edukace zdravotnických záchranářů …………………………….. 24
3 ABCDE systém ……………………………………………………………….. 25
3.1 Primární vyšetření ………………………………………………...… 26
3.2 Sekundární vyšetření ……………………………………………..… 28
3.3. BLS …………………………………………………………………… 29
3.4 ALS …………………………………………………………………… 30
3.4.1 4H + 4T ………………………………………………….…. 34
3.4.2 Terapeutická hypotermie …………………………...…… 36
3.4.3. Arytmie …………………………………………………….. 37
3.4.3.1 Tachyarytmie ………………………………….… 37
3.4.3.2 Bradyarytmie …………………………………..… 39
4 Průzkum ……………………………………………………………………...… 40
4.1 Základní údaje k průzkumu ………………………………………... 40
4.2 Interpretace výsledků ……………………………………………... 43
5 Diskuze ……………………………………………………………………….. 58
5.1 Doporučení pro praxi ……………………………………………… 63
Závěr ……………………………………………………………………………… 64
Seznam použitých zdrojů ………......………………………………………….… 66
Seznam zkratek
AED Automatický externí defibrilátor
AKS Akutní koronární syndrom
ALS Advanced Life Support
ATLS Advanced Trauma Life Support
BLS Basic Life Support
BLS/AED Basic Life Support s použitím AED
CMP Cévní mozková příhoda
ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
ČR Česká republika
ČRR Česká resuscitační rada
DC Dýchací cesty
DF Dechová frekvence
EKG Elektrokardiograf
ETR Endotracheální roura
ERC European Resuscitation Council
GCS Glasgow Coma Scale
CHOPN Chronická obstrukční plicní nemoc
ICHS Ischemická choroba srdeční
io. Intraoseální/intraoseálně
iv. Intravenózní/intravenózně
KPR Kardiopulmonální resuscitace
MZ Ministerstvo zdravotnictví
NCO NZO Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických
oborů
NLZP Nelékařský zdravotnický pracovník
OTI Orotracheální intubace
PNP Přednemocniční péče
PŽK Periferní žilní katetr
ROCS Restore of Spontaneous Circulation
(obnova spontánní cirkulace krevního oběhu)
RLP Rychlá lékařská pomoc
RZP Rychlá zdravotnická pomoc
RV Rendez – vous, setkávací systém
STEMI ST elevation myocardial infarction
TK Krevní tlak
TF Tepová frekvence
VF Ventrikulární fibrilace (fibrilace komor)
VT Ventrikulární tachykardie (komorová tachykardie)
ZZS Zdravotnická záchranná služba
Zkratky krajů ČR a zemí v zahraničí
JČK Jihočeský kraj MSK Moravskoslezský kraj
JMK Jihomoravský kraj PAK Pardubický kraj
KHK Královéhradecký kraj PLK Plzeňský kraj
KVK Karlovarský kraj Praha hl. město Praha
LBK Liberecký kraj SČK Středočeský kraj
Lond. London (Velká Británie, Evropa) ULK Ústecký kraj
Middl. Middlesex (Ontario, Kanada) VYS kraj Vysočina
Seznam obrázků, tabulek a grafů
Obrázek 1 - Ukázka Samaritské služební příručky první pomoci …………... 15
Obrázek 2 - Ukázka Samaritské služební příručky první pomoci ………….. 15
Obrázek 3 - Ukázka Samaritské příručky „1. pomoc bezvědomému“ …….. 16
Obrázek 4 - Mapa krajů České republiky …………………………………….. 20
Obrázek 5 - Popis GCS ……………………………………………………...…. 28
Obrázek 6 - 4H a 4T ……………………………………………………..……… 34
Tabulka 1 - Pracovníci ZZS poskytující interview ……………………….…… 41
Tabulka 2 - Počet událostí za 24 hodin na 500 000 obyvatel a region ……. 43
Tabulka 3 - Možnost kompletní terapie a směřování kritických pacientů po
konzultacích posádek RZP s lékařem ………………………..…. 48
Tabulka 4 - Přehled zajištění dýchacích cest, vstupu do oběhu a defibrilace
dle regionů ..……………………………………………......………. 51
Tabulka 5 - Zaznamenání 12 svodového EKG po ROSC ……………….…. 55
Graf 1 - Počet událostí za 24 hodin na 500 000 obyvatel a region …………. 44
Graf 2 - Počet posádek RZP ve směně na 500 000 obyvatel …………….... 45
Graf 3 - Existence písemných standardů/protokolů k poskytování PNP ….. 46
Graf 4 - Program pro traumatologické pacienty ……………………………… 47
Graf 5 - Primární směřování pacientů s AKS k PCI ……………………….… 49
Graf 6 - Primární směřování trauma triage + pacientů do traumacenter ....... 50
Graf 7 - Kompetentnost NLZP k zajištění dýchacích cest OTI …………….… 51
Graf 8 - Možnost využití zajištění dýchacích cest laryngálními pomůckami … 51
Graf 9 - AED v posádkách RZP …………………………………………….… 53
Graf 10 - Aplikace řízené hypotermie během resuscitace ……...……………. 54
Graf 11 - Punkce tenzního pneumotoraxu …………………………………….. 55
Graf 12 - Terapie bradyarytmií ………………………………………………….. 56
Graf 13 – Terapie tachyarytmií ………………………………………………..... 57
10
Úvod
Současná podoba zdravotnictví vyžaduje přesně organizovanou a dobře
fungující záchrannou službu, která je vnímána jako podmínka garance kvality
zdravotní péče v České republice (dále jen ČR). S rostoucími možnostmi léčby
dříve již téměř neřešitelných stavů vzrůstá požadavek na maximální kvalitu
přednemocniční neodkladné péče (dále jen PNP). Z důvodů ekonomických
i personálních je čím dál častěji donedávna téměř nezastupitelná role lékaře
nahrazována nelékařskými zdravotními pracovníky (dále jen NLZP), na jejichž
profesionálním rozhodnutí a odborné erudici v terénu čím častěji závisí osud
pacientů.
Na území ČR je logickým způsobem rozmístěno 286 základen
zdravotnických záchranných služeb (dále jen ZZS) tak, aby byl dodržen
zákonem požadovaný dojezdový čas. Za loňský rok (2012) bylo uskutečněno
787 728 výjezdů, z nichž byla poskytnuta PNP v 71 898 případech dětem
do 18 let. Statisticky jednou z nejčastějších indikací k výjezdu posádky ZZS jsou
úrazy, v roce 2012 tomu tak bylo v 172 005 případech. Nadále jsou jednou
z nejčastějších indikací k výjezdu úrazy – 31 577.1
Stran onemocnění se jedná
také o velmi vysoká čísla, např. cévní mozkovou příhodou, která byla řešena
prostřednictvím ZZS, bylo za rok 2012 stiženo 27 805 obyvatel. Infarkt
myokardu byl za loňský rok řešen ZZS u 18 238 pacientů!1
Tyto údaje jsou pro
poskytování přednemocniční péče velmi zásadní. Je známo, že
kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou mortality v dospělé
populaci2
.
Nelze přehédnout, že cca třetina pacientů s rozvíjejícím se infarktem
myokardu zemře před dosažením nemocniční neodkladné péče a většina z nich
umírá do hodiny od prvních symptomů. Nadpoloviční část těchto pacientů je
stižena maligní arytmií typu komorová fibrilace (dále jen VF) nebo bezpulsová
komorová tachykardie (dále jen VT). Kruciální a jediná léčba těchto arytmií je
promptní defibrilace a v případě absence (i laické) základní neodkladné
11
resuscitace klesá každou minutou naděje na úspěšný outcome o 10-12%.2
Postupy, které vedou ke zlepšení outcome a tedy úspěšného přežití po
kardiální zástavě jsou Evropskou radou pro resuscitaci (dále jen ERC)
nazývány „řetězcem přežití“, kdy je tzv. řetěz tak silný, jak je silný jeho nejslabší
článek.
Posádky rychlé zdravotnické pomoci (dále jen RZP) jsou čím dál častěji
právě tím článkem, který buď navazuje na základní neodkladnou resuscitaci
laiků = Basic Life Support (dále jen BLS), či přímo zahajuje Advanced Life
Support (dále jen ALS) – rozšířenou neodkladnou resuscitaci, a to i bez fyzické
přítomnosti lékaře na místě, kdy je zásadní promptní defibrilace, kvalitní masáž
srdce, adekvátní ventilace, podání farmak a další výkony související se
záchranou života.
Statisticky bylo v roce 2012 stiženo zástavou oběhu, kdy zasahovala
posádka ZZS, 8 482 pacientů.1
Motivací k volbě tohoto tématu pro mne byla osobní potřeba odborného
růstu pro výkon mého povolání v týmu posádky RZP. Nejen tedy býti
zdravotnickým záchranářem schovávajícím se v kritických situacích s nejistotou
za lékařské formulky, popř. plnit primum non nocere, nýbrž poskytovat PNP
dobře a správně, tak, aby byla péče, diagnostika i terapie k maximálnímu
prospěchu pacienta v každé situaci.
Ve své bakalářské práci bych ráda nabídla laické i odborné veřejnosti
ucelený obraz aktuálního postavení NLZP v systému ZZS, konkrétně
v posádkách RZP, stran výkonů ALS se zaměřením na postupy KPR bez
přítomnosti lékaře na místě události. V teoretické části se zaměřuji na stručné
popsání výkonů a procesů týkajících se ALS a poté v empirické části interpretuji
výsledky zvoleného průzkumu, které umožňují potvrdit či vyvrátit zvolené
hypotézy.
12
1 Historie zdravotnické záchranné služby
Historia magistra vitae…
1.1 Historie ZZS ve světě
Vývoj pojmu záchranná služba jak jej známe dnes, byl otázkou staletí.
Jsou nám známy pouze některé milníky historických událostí, které přispěly
k rozvoji přednemocniční péče, nicméně cesta do minulosti vede až
do středověku, kdy byli během křížových výprav v 11. století rytíři svatého Jana
poučováni o poskytování první pomoci arabskými a řeckými lékaři. Snášeli
vojáky z bitevních polí (nedbaje zda šlo o protivníky či nikoli) a přinášeli je
do stanů k dalšímu ošetření, za tuto činnost obdrželi malou odměnu. Koncem
15. století bylo zaznamenáno první použití sanitky k urychlení transportu
raněných - byl jí malý vozík zapřáhnutý za koněm. Není překvapením, že
veškeré první zmínky o poskytování první pomoci v historických pramenech
jsou právě z válečných období. Spousta raněných, kteří nebyli nadále schopni
bez ošetření bojovat, vyvolala automaticky potřebu rychlého řešení, ať už
z důvodu pomoci člověku v nouzi, zachránit lidský život či zcela pragmaticky
neztrácet počet bojovníků tak rychle.3
I o tom přemýšlel právě Napoleon Bonaparte, který na konci 18. století
pověřil barona Dominque-Jean Larrey vyvinutím systému první pomoci pro
francouzskou armádu. Ti, kterým nebylo pomoci, neumírali dlouhé hodiny na
bitevním poli a ti, které se podařilo zachránit, nastoupili zpět k boji. Baron Larrey
vyvinul systém neodkladné zdravotní péče, jehož základy používají všechny
dnešní moderní systémy záchranných služeb:3
 Rychlý přístup k pacientovi vyškoleným personálem.
 Léčba a stabilizace.
 Rychlá doprava zpět do zdravotnického zařízení.
13
Přestože odstranění raněných a mrtvých z bojišť existovalo v určité formě již
v počátcích řecké a římské doby, lze barona Larrey považovat za "otce
zdravotnické záchranné služby."3,4
Během americké občanské války ke konci 19. století se obě strany
pokusili napodobit praktiky napoleonských válek, avšak v důsledku nedostatku
financí, vládní podpory a personálu bylo v podstatě zabráněno rozvoji
záchranné služby. V té době se v Evropě vytvořila dohoda o neutralitě
nemocnic a všech osob zapojených do péče o raněné. Organizace, která
vznikla, přijala za logo vyobrazení švýcarské vlajky (dohoda vznikla v Ženevě)
a přijala název International Red Cross (Mezinárodní Červený Kříž). Poté došlo
k šíření a vzniku podobných organizací po celém světě, zejména ve Spojených
státech. Například státní nemocnice New York přijala jen již během prvního
měsíce fungování základního systému dopravy raněných a nemocných
(v prosinci roku 1869) 74 tísňových hovorů! Svolávací systém byl od dnešního
odlišný, přesto jsou jisté aspekty stále stejné. Pracovník nemocnice spustil
alarm, systém rozsvítil lampy, které vzbudily lékaře i vozku a otevřel dveře. 3
Za 1. a zvláště v průběhu 2. světové války došlo k významnému rozvoji
systému péče o raněné na bitevním poli, avšak poněkud pozadu zůstal systém
péče o civilisty v běžném životě. V San Franciscu, New Yorku a dalších
městech se velmi ztěžka postupně rozvíjel systém podobný dnešní pohotovosti,
většinu přednemocniční péče zahrnovala pouze doprava do zdravotnického
zařízení a byla vesměs zajišťována místní márnicí. Psala se polovina 20. století
a začalo být zcela zřejmé, že výrazným zlepšením by mohly být vozy přímo
záchranné služby a vyškolení určitého personálu. Záhy poté se začal klást
důraz na komunikaci s pacientem, na dokumentaci a poskytování péče před
příjezdem do nemocnice…
14
V té době Peter Safar a James Elam popsali kroky potřebné k záchraně
života u pacienta stiženého zástavou oběhu, uvolnění dýchacích cest, záklon
hlavy a přizvednutí dolní čelisti (v resuscitaci A – airway) a umělé dýchání
(B - breathing), spojili A s B a C (stlačování hrudníku) a dr. Safar v roce 1957
napsal knihu ABC resuscitace, která vytvořila základ pro masová školení
kardiopulmonální resuscitaci (dále jen KPR). Tento systém ABC pro výcvik KPR
byl později přijat American Heart Association, která v roce 1973 vytvořila
standardy pro KPR.5
Rozkvět různých odborných konferencí započal v 60. letech, odborníci
z celé Ameriky začínali poskytovat přednemocniční neodkladnou péči
podobnou dnešní péči zdravotnických záchranářů za přispění převratného
kardiologického programu z Irska.
Jeho autoři – profesor a kardiolog dr. Pantridge a dr. Geddes – zavedli
základní systém kardiopulmonální resuscitace s použitím defibrilátoru. Zjistili
totiž, že mnoho úmrtí se děje v důsledku fibrilace komor, které je třeba léčit
dříve než po příjezdu do nemocnice. Proto byl v roce 1965 instalován
do sanitního vozu první přenosný defibrilátor, který sice vážil 70 kg a napájel se
z autobaterie, ale již o tři roky později byl na světě přístroj vážící pouhé 3 kg.
Tento „Pantridge plán“ (jak mu bylo přezdíváno) přijal celý svět a byl všeobecně
odbornou veřejností uznán jako klíčový přístroj potřebný k urgentní medicíně
a záchraně života. Bohužel, profesor Pantridge nebyl ve své vlastní zemi natolik
uznáván a tak vybavování skutečně všech sanitních vozidel defibrilátory bylo
kompletní až roku 1990…6
15
1.2 Historie ZZS v České republice
Příběh vzniku záchranných služeb v České republice, respektive první
psaná zmínka, sahá circa do konce 18. století, kdy vznikala za vlády
Františka II. pohyblivá stanoviště lékařů, ranhojičů a porodních bab. Až
do konce 2. světové války byla péče o raněné a o na zdraví náhle postižené
založena na aktivitě dobrovolníků Červeného kříže. V polovině 19. století, roku
1857, byl založen Pražský dobrovolný ochranný sbor, předchůdce ZZS
hl. města Prahy, která se pyšní titulem nejstarší záchranná služba na světě.
Tento sbor čítal 36 dobrovolníků z nichž jen pár mělo zdravotnické vzdělání,
ale všichni chuť naučit se zachraňovat zdraví a životy občanů. Činnost to byla
šlechetná, jejich motto mluví za vše: „Ochrániti, co jest ochrany hodno,
zachránit v každém druhu nebezpečí jak životy lidské, tak i majetek
spoluobčanů dobrovolně, neohroženě a nezištně“.4
Dobrovolníci byli svoláváni
poplachem a nebylo přesných pravidel pro jejich zásahy. Po třiceti letech
působení tohoto sdružení byla po vídeňském vzoru zavedena nepřetržitá
služba, schváleny stanovy, získány první dopravní prostředky, nové vybavení
a první oficiální sídlo.7
Zdroj: MUDr. a JUDr. Vít Levit, obal knihy a ukázka, 1940, str. 57
Obrázek 1 a 2 – Ukázka Samaritské služební příručky první pomoci
16
Zdroj: MUDr. a JUDr. Vít Levit, obal knihy a ukázka, 1940, str. 215
Obrázek 3 – Ukázka Samaritské příručky, „1. pomoc bezvědomému“
Od 1. 1. 1924 se stal Sbor obecní službou, získal poloúřední charakter
a Ministerstvo vnitra povolilo užívání fanfárové trubky. Dle pražanů se paralelně
v čase zachovají i jiná česká města. Po druhé světové válce se systém
zdravotnictví začal postupně měnit. Význam aktivit dobrovolníků klesal
pod tíhou rozsáhlého budování sítí zdravotnických zařízení, přibývalo lékařů
i nelékařských zdravotnických pracovníků. Přednemocniční neodkladnou péči
začala zajišťovat lékařská služba první pomoci. Vznik přímo Zdravotnické
záchranné služby hl. města Prahy se uskutečnil koncem roku 1949 a byla
začleněna přímo pod správu Ústředního národního výboru Prahy. Počátky
činnosti záchranných služeb byly spjaty s odděleními ARO – personál oddělení
přijímal tísňové výzvy a následně vyjížděli v týmu lékař, zdravotní sestra a řidič
do terénu k nemocným a raněným. V dalších letech vznikaly první zdravotnické
záchranné služby: v Rokycanech (1966), v Plzni (1974), v Příbrami (1976),
v Klatovech (1976), v Karlových Varech (1977), v Pardubicích (1977),
ve Valašském Meziříčí (1978), ve Zlíně (1979), v Uherském Hradišti (1979),
v Hradci Králové (1980) a v Domažlicích (1988). 7
17
Kruciálním mezníkem v budování a organizaci záchranných služeb,
tehdy ještě v ČSFR, se stala vyhláška Ministerstva zdravotnictví (dále jen MZ)
ČR, která nabyla platnosti od 1. 1. 1993 o zdravotnické záchranné službě. Poté
vznikaly samostatné organizace záchranných služeb a nastal trend
osamostatňování středisek, včetně jejich vyčleňování z nemocnic.
V roce 2012 vstoupil poprvé v historii v platnost samostatný zákon
o zdravotnické záchranné službě.
18
2 Současnost ZZS v ČR
V současnosti je dle dikce zákona o zdravotnické záchranné službě
(č. 374/2011 Sb.) kraj povinen zajistit nepřetržitou dostupnost zdravotnické
záchranné služby v rozsahu stanoveném plánem pokrytí území kraje
výjezdovými základnami. Tuto povinnost kraj plní prostřednictvím poskytovatelů
zdravotnické záchranné služby, kterými jsou příspěvkové organizace s vlastní
právní subjektivitou. Jsou tedy zřizovány krajem a financovány z veřejného
zdravotního pojištění, ze státního rozpočtu a z rozpočtů příslušných krajů.8
Pro základní představu finančních nákladů na provoz ZZS lze vzít vzorek
ze ZZS Královéhradeckého kraje za rok 2011:9
Komplexní provoz: 244.995.000 Kč.
(Z toho od zdravotních pojišťoven vzešly výnosy v částce 84.685.000 Kč.)
Položka nákladů za kyslík: 919.000 Kč.
Mzdy: 141.198.000 Kč.
Pohonné hmoty: 6.417.000 Kč.
Léčiva: 1.132.000 Kč.
Plánovaný stav systému ZZS v ČR je jednoduše zobrazen v mapce níže
(Obrázek 4). Sloučením okresů Středočeského kraje (do VIII/2013) bude v ČR
fungovat 14 krajských zdravotnických záchranných služeb, pravidlem je
centrála s krajským zdravotnickým operačním střediskem (KZOS) v příslušném
krajském městě. Na území České republiky pracuje denně ve směně přes 500
posádek, a to typu RZP a RLP, v poměru 3:2.
19
V dnešní době se na území České republiky čím dál tím více uplatňuje
systém známý jako rendez – vous (dále jen RV), který spočívá v nejlépe
hvězdicovitě organizované a poměrně husté sítě RZP posádek v regionu
(s ohledem na počet obyvatel a geografickou polohu) a ideálně v jeho středu
posádku rychlé lékařské pomoci (dále jen RLP) ve složení lékař
a řidič - záchranář, kteří jsou schopni nejčastěji v osobním (malém) sanitním
vozidle dojet na místo události, vyšetřit a ošetřit pacienta a předat péči o něj
posádce RZP anebo dojet za posádkou RZP, která se ocitne u pacienta
v kritickém stavu. Tím je lékař mobilnější a použitelnější pro větší množství
posádek a tím samozřejmě i pacientů. Provoz záchranné služby jako
organizace je tím pádem i ekonomičtější.
20
Zdroj: www.krajskeurady.cz, 2010, modifikováno Dana Bejrová, 2013
Obrázek 4 - Mapa krajů České republiky
7 561 km
2
571 980 obyv.
6 796 km
2
514 756 obyv.
7 196 km
2
1 154 191 obyv.
3 963 km
2
590 673 obyv.
10 057 km
2
638 291 obyv.
5 335 km
2
836 134 obyv.
3 163 km
2
439 817 obyv.
4 758 km
2
554 912 obyv.
4 518 km
2
516 943 obyv.
5 267 km
2
641 797 obyv.
5 427 km
2
1 244 172 obyv.
3 315 km2
307 453 obyv.
11 015 km
2
1 261 249 obyv.
496 km
2
1 254 317 obyv.
21
2.1 Kdo je zdravotnický záchranář?
Hlavním předpisem, který upravuje činnost záchranných služeb je již
zmíněný zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě, dále zákon
č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, zákon č. 373/2011 Sb. o specifických
zdravotních službách a zákon č. 375/2011 Sb., kterým se mění některé zákony
v souvislosti s přijetím zákona o zdravotnické záchranné službě. V roce
loňském roce byl vydán i zákon č. 385/2012 Sb. jenž upravuje zákon
č. 262/2006 Sb. zákoník práce a také 374/2011 Sb. zákon o ZZS. V souvislosti
se zákonem o ZZS existuje několik prováděcích vyhlášek. S činností ZZS úzce
souvisí i Trestní zákoník – zákon č. 40/2009 Sb., Úmluva o biomedicíně, Listina
základních práv a svobod, Etický kodex NLZP atp.10
Vzhledem k tématu této práce je nejdůležitější zákon č. 96/2004
o nelékařských zdravotnických povolání a jeho prováděcí vyhláška č. 55/2011
Sb. o činnostech NLZP, popř. vyhláška 423/2004 Sb. (s aktualizacemi 321/2008
Sb. a 4/2010 Sb.) o celoživotním vzdělávání zdravotnických pracovníků.
Z vyhlášky č. 55/2011 Sb. jsou ve vztahu k práci v přednemocniční neodkladné
péči relevantní následující paragrafy: § 4 všeobecná sestra, § 17 zdravotnický
záchranář, § 36 řidič vozidla záchranné služby, § 54 činnosti všeobecné sestry
se specializovanou způsobilostí, § 55 sestra pro intenzivní péči, § 108 operátor
zdravotnického operačního střediska a § 109 zdravotnický záchranář
pro urgentní medicínu.11
Statisticky je velmi pravděpodobné, že v současnosti
pracuje je většina NLZP u ZZS na pozicích zdravotnických záchranářů, proto se
následující legislativní informace týkají právě jich.
55/2011 Sb., § 17 Zdravotnický záchranář.
(1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez
odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční
neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci
anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou
ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může:
22
a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického
záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření
a monitorování pulzním oxymetrem,
b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních
křísicích vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení
záznamu elektrokardiogramu,
c) zajišťovat periferní žilní vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět
nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií,
d) provádět orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu
a orientačně je posuzovat,
e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídit
pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím
výstražných zvukových a světelných zařízení,
f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení,
g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci,
transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu,
h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků
hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému,
i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého,
j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi
a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu,
k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat
s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu,
m) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu,
n) přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti
zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat
odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací
techniky,
o) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další
potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu.
(2) Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně
letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče
a v rámci akutního příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace
23
lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom
zejména může:
a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat
inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry
určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci,
b) podávat léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,
c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta
v průběhu aplikace a ukončovat ji,
d) provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let,
e) odebírat biologický materiál na vyšetření,
f) asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence,
g) zajišťovat intraoseální vstup.11
Trestní zákoník, zákon č. 40/2009 Sb., pamatuje na termín krajní nouze
v § 28, odst. 1 kdy „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací nebezpečí přímo
hrozící zájmu chráněnému trestním zákonem, není trestným činem.“12
A dále
§ 31 Přípustné riziko. „Trestný čin nespáchá, kdo v souladu s dosaženým
stavem poznání a informacemi, které měl v době svého rozhodování o dalším
postupu, vykonává v rámci svého zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce
společensky prospěšnou činnost, kterou ohrozí nebo poruší zájem chráněný
trestním zákonem, nelze-li společensky prospěšného výsledku dosáhnout
jinak.“ 12
Podmínkami pro výkon v tzv. krajní nouzi zdravotnickým záchranářem se
rozumí:
 vyčerpání kompetencí daných výše uvedenou vyhláškou
 jistota, že výkon, který je prováděn je záchranáři znám, ovládá jej
a přesně ví, proč je potřeba jej provést
 nelze k provedení tohoto výkonu přivolat na místo lékaře, aniž by došlo
k újmě na zdraví či životu z důvodu časové prodlevy a byl proveden
pokus o telefonickou či jinou hlasovou konzultaci s lékařem
 jsou dodrženy postupy dané organizace a odborných společností
Musí jít vždy o postup lege artis.
24
Jediným důkazem a ochranou zdravotníka je dokumentace, v prostředí ZZS
tzv. Záznam o výjezdu, popř. nahrávaný hovor čili konzultace.11, 13
2.2 Edukace zdravotnických záchranářů
K výkonu povolání zdravotnického záchranáře je dle zákona dostačující
vzdělání uvedené v zákoně 96/2004 Sb. v § 18., nicméně mělo by být pravidlem
udržovat erudici na vysoké úrovni po celý profesní život. K tomu slouží
kvalifikační či specializační vzdělávání, certifikované kurzy, odborné stáže,
účast na kongresech, sympóziích či konferencích, publikační,
vědecko - výzkumná činnost aj. Z nejzajímavějších kurzů v dnešní době se
jedná např. o kurz ALS, Advanced Trauma Life Support (dále jen ATLS), Basic
Life Support/AED (dále jen BLS/AED). Vzdělávání se věnuje mimo jiné Národní
centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (dále jen
NCO NZO) s centrálou v Brně.
Existuje také několik institucí či organizací, které shromažďují novinky
z daného oboru, vydávají metodické pokyny či doporučené postupy, věnují se
výzkumu, pořádají vzdělávací programy, konference atp. Existuje možnost se
stát jejich členy a podílet se např. na rozvoji vzdělávání kolegů, je zde také
určitá možnost právního poradenství aj. Pro NLZP takovými jsou např. Komora
záchranářů ZZS České republiky, Česká asociace sester, Česká lékařská
společnost Jana Evangelisty Purkyně, Společnost urgentní medicíny a medicíny
katastrof, Česká resuscitační rada aj.
25
3 ABCDE systém
Znalost algoritmu ABCDE nebo-li rychlého a kompletního vyšetření
pacienta umožňuje zdravotníkům včasné rozpoznání zdraví a život ohrožujícího
stavu a promptní provedení zdraví a život zachraňujících výkonů.2
Prvními kroky nejen profesionála je vždy bezpečnost, jak vlastní, tak
i pacienta. Chránit sebe je tou nejvyšší prioritou, vždy je důležité věnovat
několik sekund rozhlédnutí a zhodnocení situace jako celku. Důležité je také
používání osobních ochranných pracovních prostředků (uniforma, rukavice aj.)
z důvodu vysokého rizika přenosu infekce. Jejich používání je dnes
samozřejmě již běžnou praxí, respektive povinností. V další fázi je důležité
všimnout si, jak pacient vypadá, respektive jakou zaujímá polohu atp. Pro
zkušeného zdravotníka je obvykle již na první pohled zřejmé, zda stav vyžaduje
urgentní zásah či nikoli. V zahraničí je k základnímu hodnocení někdy
používán velmi jednoduchý systém „Oh, my God!“ (v překladu Panebože!)
pozitivity či negativity. Pokud je již ode dveří na první pohled zřejmé, že je
vyžadován urgentní zásah profesionála k udržení životních funkcí pacienta, je
tento pacient „Oh, my God! +“ a od tohoto momentu je spuštěn specifický
systematizovaný postup každého zdravotníka. Známé kroky ABC jsou
stěžejními pilíři postupu k záchraně života, kdy A je airway (uvolnění dýchacích
cest), B je breathing (ventilace) a C je circulation (oběh). Písmenem D je
značeno disability čili neurologické vyšetření v systému AVPU nebo Glasgow
Coma Scale (dále jen GCS) a bod E znamená exposure, podrobné vyšetření
„od hlavy k patě“.
26
3.1 Primární vyšetření
Primární vyšetření pacienta by nemělo přesáhnout několik sekund, jde
o rychlé vyšetření a zhodnocení stavu, kdy jsou prováděny pouze život
zachraňující úkony.
Pokud pacient vnímá, je stav vědomí zjištěn prostou otázkou, pokud
nereaguje na přítomnost jiné osoby, oslovení, popř. zatřesení, je bezodkladně
polohován, zjištěn stav dýchání, nedýchá-li normálně (chrčí) anebo jsou
přítomny nádechy s nápadně dlouhými pauzami (gasping) je nutné zahájit
resuscitaci (viz. kapitola 3.3 BLS).
A se rozumí Airway čili uvolnění cest dýchacích (dále jen DC). Obstrukce
dýchacích cest je bezprostředně život ohrožující stav, kdy dochází k rychlému
rozvoji hypoxie a v jejím důsledku k poškození mozku, ledvin, srdce a při delším
trvání i k zástavě srdce a úmrtí. Jednoduchými manévry lze dýchací cesty
uvolnit a zabránit tak vzniku či rozvoji hypoxie. Nejčastěji doporučovanými
manévry v rámci prvního zajištění pacienta jsou tzv. trojitý manévr (záklon
hlavy, otevření dutiny ústní a předsunutí dolní čelisti), který je ale například pro
laiky poměrně složitý. Stejně účinný je jednoduchý záklon hlavy a přizvednutí
dolní čelisti. Příčiny obstrukce dýchacích cest jsou různorodé, pokud jsou
způsobeny aspirací cizího tělesa, již během A (aniž bychom přešli k B) je
bezpodmínečně nutné tuto situaci řešit. Pokud je pacient schopen komunikovat,
je vyzván ke kašli, pokud je kašel neefektivní, jsou indikovány údery mezi
lopatky či provedení Heimlichova manévru. Při nutnosti provést uvolnění DC
a zároveň při podezření na úraz krční páteře je na místě rozumný kompromis –
mírný záklon hlavy (či předsunutí dolní čelisti) se stabilizací krční páteře, kdy
samozřejmě uvolnění DC má prioritu.2
27
Po bezpečném zprůchodnění dýchacích cest následuje základní
vyšetření kvality vlastního dýchání - B. Především je vyšetření
zaměřeno na zjištění potřeby zahájit umělou plicní ventilaci či řešit stavy, které
pacienta mohou bezprostředně ohrozit na životě, tj. zejména tenzní
pneumotorax, kardiální plicní edém a kritická astmatická dušnost. Dýchání je
hodnoceno pohledem, poslechem, pohmatem a poklepem.14
Pátráme také po
známkách hrozícího vyčerpání rezerv organizmu (pocení, cyanóza, zapojení
pomocných dýchacích svalů), koloritu kůže, postavení trachey či náplně krčních
žil. Na základě změny sluchového vjemu při poklepu oproti "normálnímu"
nálezu můžeme vyslovit podezření na patologickou přítomnost vzduchu či
tekutiny v hrudníku.
Písmenem C je označeno vyšetření a případná rychlá stabilizace
krevního oběhu, opět vyšetřujeme pohledem (přítomná cyanóza), pohmatem
(zjištění kapilárního návratu při palpaci nehtového lůžka – norma je do 2 s2
)
a poslechem (srdeční akce).
K rychlému zhodnocení bodu D nám může napomoci v prvních
okamžicích buď jednoduchý AVPU systém, kdy je:
A - alert, tzn. pacient je plně při vědomí,
V – verbal, pacient reaguje pouze na oslovení,
P – pain, pacient reaguje na algický podnět,
U – unresponsive, pacient je v bezvědomí, nereagující na žádné podněty.2
28
Nebo komplexnější GCS:
Otevření očí
spontánní 4
na oslovení 3
na bolest 2
bez reakce 1
Slovní odpověď
orientovaná 5
zmatená 4
nekomunikuje 3
nesrozumitelné zvuky 2
žádná odpověď 1
Reakce na bolest
provede na příkaz pohyb 6
lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5
úniková reakce (pohyb od podnětu) 4
necilená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3
necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2
nereaguje 1
Zdroj: http://www.mudr.org/web/glasgow-coma-scale, 2013
Obrázek 5 – Popis GCS
3.2 Sekundární vyšetření
Po provedení primárního vyšetření a život zachraňujících výkonů je
přistoupeno k sekundárnímu vyšetření - bodu E.2
Rozumí se tím pečlivější
a časově náročnější vyšetření pacienta. Opětovně je zhodnoceno
a zkontrolováno A, B, C a D, s ohledem na možné provedení dalších vyšetření
v každém kroku pro konečnou diagnostiku a následnou terapii.
29
Pomocí základních metod jsou zjištěny hodnoty dechové frekvence (dále
jen DF), saturace tkání kyslíkem (dále jen SpO2), krevního tlaku (dále jen TK)
a tepové frekvence (dále jen TF). Sofistikovanější metody jako EKG nám
pomáhají v dalším zpřesnění nálezu (arytmie, známky ischemie myokardu aj.).
Základní neurologické vyšetření by mělo obsahovat alespoň vyšetření zornic
(velikost, symetrie a fotoreakce) a pohyblivost a citlivost končetin. Dále může
být věnován čas základním biochemickým metodám jako je vyšetření glykemie
či hodnoty hemoglobinu.
3.3 BLS
BLS poskytují laici a profesionálové bez pomůcek na místě vzniku
události před příjezdem ZZS, příchodu resuscitačního týmu apod. Zahrnuje
kvalitní stlačování hrudníku a možnou ventilaci v poměru 30:2, případně použití
automatizovaného externího defibrilátoru (dále jen AED), pokud je k dispozici.
Jak již bylo uvedeno, je u pacienta promptně zjištěn stav vědomí, pokud
je tato aktivita bez reakce, je postižený neprodleně polohován na záda,
na rovnou podložku a jsou mu zprůchodněny DC (s ohledem na možné
poranění krční - C páteře). Deset sekund. Pokud je v tomto čase zjištěna
apnoe, popř. nehmatný puls je okamžitě zahájeno stlačování hrudníku
s ventilací. Zároveň s kontrolou dýchání je zjišťování přítomnosti a kvality pulzu
v rámci primárního vyšetření doporučeno jen zkušeným profesionálům2
. Pozice
propnutých rukou v loktech s propletenými prsty během KPR je uprostřed
hrudníku (uprostřed distální poloviny sterna). Stlačení hrudníku je v poměru
1:1 s uvolněním pro možnost naplnění srdce krví, hloubka stlačení 5 – 6 cm,
s frekvencí 100 – 120 za minutu u dospělého pacienta. Chrčení a gasping jsou
běžnými projevy právě vzniklé zástavy oběhu a mohou provázet i resuscitaci,
proto pozor na záměnu s projevy života.
30
AED je velmi jednoduchým přístrojem, který provádí zachránce hlasem
během resuscitace. Ten nejjednodušší přístroj navede k zapnutí, nalepení
defibrilačních elektrod, přerušení masáže srdce pro analýzu rytmu a poté
oznámí, zda je defibrilační výboj indikován či ne, pokud ano, je tlačítkem dodán
výboj, pokud ne, přístroj vyzve k pokračování v KPR.
3.4 ALS
ALS je poskytována buď přímo anebo navazuje na BLS. ALS jsou schopni
poskytnout profesionálové k tomu vycvičeni a s pomůckami k tomu potřebnými.
Stran zajištění volných dýchacích cest (A) je nejjednodušší zdravotnickou
pomůckou vzduchovod a to nosní i ústní. Technika zavedení je jednoduchá
a rychlá. Je třeba se rozhodnout, zda bude použit nosní či ústní vzduchovod
a vybrat správnou velikost. Výhodou nosního vzduchovodu je lepší tolerance
u pacientů s poruchou vědomí, ale částečně zachovanými reflexy, s poraněním
v oblasti horní čelisti či přetrvávajícími křečemi.2
Ústní vzduchovod by měl být
zaváděn pacientům s nevýbavnými reflexy.
Aplikace kyslíku polomaskou, který je všeobecnou léčbou respirační
insuficience, je standardem. Optimální dávka je v odborné literatuře
kontroverzním tématem, ponejvíce panuje shoda na vysokém průtoku
(cca 10 litrů/min.) u kritických pacientů a udržení SpO2 94 - 98% nebo 88 - 92%
u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (dále jen CHOPN). Pokud je
potřeba odsávat, je to možné i se zavedeným vzduchovodem.13
31
Alternativou či následujícím krokem je použití supraglotických pomůcek,
např. LM Supreme či Fastrach, jejichž použití je velmi jednoduché a rychlé
s nulovým rizikem špatného zavedení. Inovací je druhá generace těchto
pomůcek a to I-gely, kdy není potřeba nafukovat těsnící manžetu, poněvadž
I-gel je vyroben z termoplastického elastomeru a okamžitě po zavedení přilne
ke sliznici. Také zatím poměrně využívaná pomůcka k zajištění DC
- Combitubus bude pravděpodobně postupem času vytěsněna pro složitější
použití a velikost. Orotracheální intubace (dále jen OTI) je vyhrazena lékařům,
či záchranářům z indikace lékaře, respektive jak je uváděno v odborné literatuře
- odborníkům k tomu školeným a často v tomto výkonu trénovaným, při
nejistotě lze mluvit o povinnosti využít jiné dostupné zajištění DC bez rozdílu,
zda jde o lékaře či záchranáře.
Adekvátní ventilací ať už ručním dýchacím vakem či připojením pacienta
na ventilátor je řešeno B. Suverénní kontrolou správnosti OTI a účinnosti
ventilace je snímání vydechovaného oxidu uhličitého (dále jen CO2), který lze
měřit přístrojem - kapnometrem, který je vložen do dýchacího okruhu co
nejblíže k vydechovanému proudu vzduchu (mezi bakteriální filtr a dýchací
okruh). Správná hladina etCO2 je 35 – 45 mg Hg.13
Alternativní zajištění
dýchacích cest např. koniopunkcí je indikováno v případech, kdy tomu nelze
jinak, např. u inhalačních traumat (u nemožnosti OTI z důvodu edému měkkých
tkání), u devastujících poranění obličeje apod.
Circulation čili C. Stlačování hrudníku je ve srovnání s BLS neměnné,
komprese se nepřerušují, respektive, minimálně přerušují pouze pro OTI,
zavedení periferního žilního katetru (dále jen PŽK), analýzu rytmu, defibrilaci
apod. a to na max. 10 sekund.2
Pokud jsou k dispozici, je možné využít
pomůcky pro automatizovanou mechanickou zevní srdeční masáž typu Lucas
nebo Autopuls.
Srdeční rytmus související se srdeční zástavou je rozdělen do dvou
skupin:
 na defibrilovatelné rytmy – bezpulsová VT a VF,
 nedefibrilovatelné rytmy - asystolie (dále jen ASY) a bezpulsová
elektrická aktivita (dále jen PEA).
32
Základní princip rozdílu je potřeba defibrilace během resuscitace. V dnešní
době je již rozšířeno použití multifunkčních elektrod a použití systému AED, kdy
je defibrilace jako výkon mnohem bezpečnější. Jedna elektroda je nalepena
pod pravou klíční kost a druhá do oblasti kam běžně lepíme elektrodu V6 ve
střední axilární čáře. Během lepení elektrod stále probíhají komprese hrudníku,
poté se na max. 10 sekund přeruší komprese a je provedena analýza rytmu,
pokud je doporučen výboj, první je vždy 150 – 200 J u bifázického přístroje
a dospělého pacienta, následující 150 – 360 J. Po doručení výboje je ihned
pokračováno ve stlačování hrudníku a to dvě minuty, poté je znovu hodnocen
rytmus. Pokud je znovu přítomen obraz VT/VF je výboj opakován. Po třetím
výboji je doporučeno aplikovat 1 mg Adrenalinu intravenózně (dále jen iv.)
a 300 mg Amioaronu iv. bez přerušení kompresí hrudníku.2
Pokud je zjištěn
nedefibrilovatelný rytmus, je pokračováno v kompresích a 1 mg Adrenalinu je
podán v okamžiku zajištění cévního vstupu do oběhu bez ohledu na čas
v resuscitaci. Následující podání Adrenalinu je doporučeno každých 3 - 5 minut
již bez rozdílu zda je defibrilace nutná či ne. Při perzistující VF/ bezpulsové VT
je indikováno podání dalších 150 mg Amiodaronu.2, 13, 14
Pokud je během analýzy rytmu na monitoru přítomna elektrická aktivita srdce, je
zkontrolován puls na centrální tepně (a. carotis), pokud jsou přítomny známky
spontánní obnovy oběhu (dále jen ROCS), zahájí se příprava k transportu
pacienta, pokud ne, je pokračováno v KPR.
Během resuscitace jde o maximální snahu odstranit reverzibilní příčiny
zástavy srdce, aby byly tyto příčiny snadno zamapatovatelné, jsou nazývány 4H
a 4T, o kterých pojednává kapitola č. 3.4.1.
Ne každý kritický pacient je stižen přímo zástavou oběhu. Existuje řada
závažných poruch rytmu, kdy byť nejde přímo o zástavu srdce, je pacient
ohrožen na zdraví či životě. Proto je žádoucí tyto pacienty monitorovat, pořídit
záznam 12 svodového EKG a dle zjištěné křivky EKG a klinického obrazu
pacienta jej léčit a transportovat.
33
Elektrokardiogram snímá a zapisuje záznam z 12 svodů:15
 3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III
 3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF
 6 unipolárních hrudních svodů - V1-6
Umění přečíst správně (a vyhodnotit) záznam EKG spočívá (a pro záchranáře
zcela dostačuje) v osvojení si sedmi bodů, kdy je kladena otázka:2
 Je přítomna elektrická aktivita srdeční?
(Pokud ne, neprodleně je nutné zkontrolovat puls!)
 Jaká je frekvence komor, resp. QRS komplexů?
 Jde o pravidelný či nepravidelný rytmus?
 Je QRS komplex úzký nebo široký? (>0,12)
 Je přítomna aktivita síní?
 Je aktivita síní propojena s aktivitou komor a pokud ano, jak?
 Jsou přítomny změny úseku ST?
Při zjištění, že se jedná o arytmii, je v základu rozlišeno zda
o bradyarytmii či o tachyarytmii (srdce se normálně stahuje 60x – 100x
za minutu). Předpokladem u obou typu arytmie je přístup ABCDE, podání
kyslíku, zajištění periferního žilního vstupu, monitorování EKG 12, krevního
tlaku a saturace.
Vstup do krevního oběhu je u kriticky selhávajících pacientů důležitým
výkonem, ať pro podání farmak či doplnění volumu oběhu. Centrální žilní
přístup do krevního řečiště je hojně využíván v nemocniční intenzivní péči pro
aplikaci léčiv, která dráždí cévní stěny periferních žil, podání parenterální výživy
a mj. i pro nutnost invazivního monitorování centrálního žilního tlaku.
V přednemocniční péči však již v dnešní době pro možné závažné komplikace
a existenci nových alternativních metod zajištění vstupu do oběhu (viz dále)
považuje za nevhodný. Za postup volby se v současnosti považuje zajištění
periferního žilního vstupu, protože tento přístup je snadnější, bezpečnější
a rychlejší. Pokud nelze zajistit v určitém čase PŽK (některá literatura uvádí dvě
minuty, jiná dva neúspěšné pokusy o PŽK), je přistoupeno k zajištění
intraoseálního (dále jen io.) vstupu.
34
3.4.1 4H + 4T
Během resuscitace (ALS) jde o maximální snahu odstranit reverzibilní
příčiny zástavy oběhu. Existuje pro ně mnemotechnická pomůcka
(viz. obrázek 8).
Zdroj: ALS, Lockey A. et al., 2010
Obrázek 6 – 4H + 4T
4H + 4T:2
 hypoxie
 hypovolémie
 hyperkalémie (hypokalémie, hypoglykémie, …)
 hypotermie
 tenzní pneumotorax
 tamponáda srdeční
 toxiny
 tromboembolie
35
Hypoxie je řešena během A a B.
Hypovolémie je nejčastěji způsobena vážným krvácením (obvykle trauma
či krvácení do GIT), kriticky se projevuje hypotenzí, rozvojem šokového stavu
a následně srdeční zástavou s obrazem PEA.2, 14
Hypovolémie je řešena
masivním hrazením objemu zejména krystaloidy a rychlým transportem
do nemocnice. V případě zevního krvácení je postupem první volby
samozřejmě pokus o stavění krvácení.
Hyperkalémie a další poruchy metabolické rovnováhy jsou bez biochemického
vyšetření téměř nediagnostikovatelné, lze jen za určitých okolností vyslovit
podezření z charakteru EKG křivky. V terénu použitelné je vyšetření glykémie
u podezření na vzniklé bezvědomí z hypoglykémie, která je řešena podáním
koncentrovaného roztoku glukózy.11
Hypotermie, myšleno akcidentální. Dle vyhlášky 296/2012 Sb. by měly být
všechny sanitní vozy ZZS vybaveny pohotovostním ohřívačem infúzí.10
Aplikace
ohřátých krystaloidů je v dnešní době indikována v mnoha případech, zejména
u traumat, u podchlazení či všude tam, kde podání infúze hlavně v zimním
období působí nekomfortně pro pacienta. Stran resuscitace byl vhodně
prezentován systém pro náhodnou hypotermii na Sympoziu ČRR 2011 v jedné
větě: „Nikdo není mrtvý, dokud není ohřátý a mrtvý.“ Čímž je samozřejmostí
protrahovaná resuscitace, kdy je také třeba vzít v úvahu sníženou účinnost
defibrilace.
Neřešený tenzní pneumotorax způsobí zástavu srdce opět s obrazem PEA,
jediným řešením je promptní punkce hrudníku již v bodě B během primárního
vyšetření. Punkce se provádí buď setem k punkci určeným nebo nejsilnější
kanylou pro zajištění cévního vstupu v 2. – 3. mezižebří medioklavikulárně.14
36
Velmi těžko diagnostikovatelná a ještě hůře léčená příčina selhání životních
funkcí je srdeční tamponáda. V současnosti se začíná mluvit o použití
sonografie v terénu, která by vyškoleným odborníkům umožnila velmi rychlou
diagnostiku a snad i terapii. Bez sonografie je punkce perikardu metodou
zatíženou poměrně vysokým rizikem komplikací a jen nejistým výsledkem.
Mortalita srdeční tamponády je za poslední desítky let téměř neměnná (80 %).16
Toxiny jsou jako příčina selhání životních funkcí v terénu také velmi složité
diagnostikovat, to se naskýtá pouze z možnosti získání přesné anamnézy,
v případě jistoty je možné situaci řešit podáním antidot.
Nejčastější tromboembolickou příčinou zástavy srdce bývá masivní embolizace
plic, pokud je pojato podezření, je indikováno podání antikoagulans a po podání
je doporučeno provádět protrahovanou resuscitaci 60 – 90 minut.2
3.4.2 Terapeutická hypotermie
Neuron (základní jednotka nervové soustavy) je schopen přežít bez
přísunu kyslíku 4 – 5 minut, poté rychle odumírá.15
Proto je již několik let
indikováno z důvodu omezení postižení centrální nervové soustavy u pacientů
stižených zástavou oběhu snížení tělesné teploty nebo-li aplikace terapeutické
hypotermie, což znamená rychlé řízené snížení tělesné teploty na 33 - 34 C,2
kdy dojde ke snížení spotřeby kyslíku a zpomalení procesu postižení orgánů.
V systému PNP je terapeutická hypotermie nejběžněji prováděna
podáním chladných krystaloidů uložených v sanitním voze v lednici, kde se
teplota pohybuje mezi 4 – 8 °C. V rámci podílení se na zahraničních odborných
studiích existuje v některých lokalitách ČR možnost řízené lokálně aplikované
hypotermie tzv. Rhinochillem, což je intranasální chlazení. Výhodou je rychlejší
zchlazení cílového orgánu – mozku – a vyhnutí se nežádoucím vedlejším
důsledkům systémového podchlazení oproti podání chladných krystaloidních
roztoků iv.
37
3.4.3 Arytmie
3.4.3.1 Tachyarytmie
Dle prvního pohledu či rychlého vyšetření (ABCDE) je rozlišeno, zda se
jedná o pacienta, jehož základní životní funkce evidentně selhávají (známky
šoku, srdečního selhávání, kolapsový stav…) či je pacient relativně stabilní.
V případě nestability je promptně přistoupeno k synchronizované
elektrické kardioverzi, pacient je vždy poučen a tlumen (např. midazolamem).
Kardioverze je nejbezpečněji provedena nalepením multifunkčních elektrod jako
při defibrilaci a provedením synchronizovaného výboje o síle 120 J s kmitem R
(přístroj je schopen tento výboj synchronizovat sám).2
Pokud je elektrická
kardioverze neúspěšná, je indikováno podání Amiodaronu a to v dávce 300 mg
v infúzi iv., pomalu, circa 10 – 20 minut a nadále znovu provedení kardioverze.
Amiodaron se nejlépe váže s 5 % roztokem glukózy, pokud není k dispozici, je
povoleno ředit Amiodaron s fyziologickým roztokem.17
Pokud je pacient stabilní, je čas na určení, zda se jedná o arytmii
širokokomplexovou či úzkokomplexovou, zásadním vodítkem je šířka QRS
komplexu nad či do 0,12 s.15
Širokokomplexová tachykardie je dále dělena na pravidelný či nepravidelný
rytmus, pokud je nepravidelný, je možné, že se jedná o:2
 fibrilaci síní s blokádou Tawarova raménka
 WPW syndrom (rychlý převod vzruchu na komory), kdy je zváženo
podání Amiodaronu,
 polymorfní komorovou tachykardii (např. torsades de pointes), kde záleží
na klinice pacienta, většinou bývá tento rytmus spojen s nestabilitou
pacienta a je indikován výboj, pokud pacient nemá hmatný puls, je
zahájena KPR, pokud má zachován krevní oběh, specifickou
farmakologickou intervencí při selhávání standardní terapie
amiodaronem či kardioverzí je v tomto případě podání Magnesia iv.
38
Širokokomplexová tachykardie v pravidelné frekvenci může být:2
 monomorfní komorová tachykardie, zde je indikován Amiodaron v
infúzi, a to 300 mg iv. během 20 – 60 minut,
 supraventrikulární tachykardie s blokem Tawarova raménka.
Úzkokomplexové arytmie se také dělí na pravidelné a nepravidelné.
U pravidelné úzkokomplexové tachyarytmie je prvním krokem provedené
vagového manévru (např. masáží karotického sinu), pokud je tato aktivita
bez efektu, je indikováno podání Adenosinu 6 mg iv. jako bolus za stáleho
monitorování EKG, tato terapie je možná i u indikace kardioverze
před samotným výbojem během přípravy přístroje, avšak nesmí dojít k prodlení
podání elektrického výboje (což vyžaduje dostatek personálu, ne posádku RZP,
která sestává ze dvou členů). Pokud nedojde k nastolení sinusového rytmu ani
po vagovém manévru a podání Adenosinu v celkové dávce maximálně 30 mg
iv. (6 - 12 - 12 mg), je na místě zvažování podání dalších antiarytmik. Při nálezu
flutteru síní s rychlou odpovědí komor a klinickými známkami srdečního
selhávání je indikován pokus o korekci tepové frekvence – lékem první volby
jsou β-blokátory. V diferenciální diagnostice tedy vždy zvažujeme:2
 sinusovou tachykardii, která není indikací k léčbě výbojem ani
antiarytmiky!,
 supraventrikulární tachykardii,
 flutter síní.
Vzácně je možné setkat se s obrazem pravidelné supraventrikulární
tachykardie bez pulsu, v tom případě není možno léčit tento rytmus výbojem,
pacient bude mít ve 100 % poruchu vědomí a jedná se o PEA, kdy je na místě
zahájit KPR s algoritmem pro nedefibrilovatelný rytmus!2
Pod úzkomplexovou nepravidelnou tachyarytmií je nejčastěji schována
fibrilace síní, která je léčena podáním β-blokátorů, popř. následně
Amiodaronem. Nutností je zde zaznamenat časový údaj o vzniku arytmie
(pokud je to možné) a při trvání arytmie nad 48 hodin zahájit koagulační terapii
již v terénu podáním Heparinu15
(riziko kardioembolizace je až 40 - 50%!).
39
3.4.3.2 Bradyarytmie
Pokud je dle záznamu EKG12 zjištěna bradykardie, opět je promptním
vyšetřením pacienta v systému ABCDE zjištěno, zda je pacient stabilní či
nestabilní, tzn. jeví známky oběhové či ventilační nestability. U stabilních
pacientů s bradyarytmií je z pořízeného záznamu EKG12 zjištěno zda se
nejedná o AV blok II. st. Mobitzův typ, AV blok III. stupně či zda pauzy mezi
komorami nepřesahují 3 vteřiny (zde je vysoké riziko zástavy oběhu).2
Pokud je
toto vyloučeno, je indikován transport pacienta s observací a monitorací
životních funkcí. Pokud jsou ovšem přítomny známek nestability či vysokého
rizika zástavy oběhu, je již na místě události přistoupeno k terapii Atropinem iv.
v dávce 0,5 – 3 mg iv. titračně po 0,5 mg. Kontraindikací k podání Atropinu jsou
pacienti s transplantací srdce, tito pacienti nereagují na blokování vagu. Pokud
je terapie Atropinem bez efektu, je variantou přistoupit k jiné farmakoterapii
(např. Adrenalinem, Syntophyllinem aj.), ale indikací je jednoznačně zevní
kardiostimulace.2
Kardiostimulace je opět prováděna pomocí multifunkčních nalepovacích
elektrod, pacient je poučen, dle potřeby sedován (např. midazolamem), je
zvolena frekvence stimulace a poté síla proudu, která je udávána
v miliampérech. Síla proudu se zvyšuje, dokud není přítomna tepová vlna
na perifierii, jinak by totiž byla stimulace neúčinná.
Stran práce v přednemocničním prostředí je nejvhodnější konzultace
s kardiologem. Zpravidla jsou tito pacienti ve většině případů směřováni
do spádové nemocnice na intenzivní lůžko ke stabilizaci.
40
4 Průzkum
4.1 Základní údaje k průzkumu
Námět na průzkumný problém.
 Odborná úroveň a míra unifikace činnosti NLZP v ČR a komparace se
zahraničním vzorkem.
Cíl a hodnota průzkumu.
 Cílem průzkumného šetření je popsat historii a vývoj ZZS v ČR, aktuální
postavení NLZP v systému péče ZZS v jednotlivých krajích ČR
a zmapovat současné postupy a kompetence NLZP z hlediska výkonů
ALS (zajištění dýchacích cest, iv. či io. přístup, punkce tenzního
pneumotoraxu, řízená hypotermie, kardioverze, kardiostimulace atp.) se
zaměřením na postupy KPR v situaci, kdy je poskytována bez lékaře na
místě události.
 Dílčím cílem je úvaha předpokládaného vývoje NLZP ZZS vzhledem
k průzkumu stylu práce NLZP ZZS v zahraničí.
Zkoumaný soubor.
 Cílený průzkum.
 Nelékařští zdravotničtí pracovníci výjezdových skupin RZP.
Zkoumaná oblast.
 12 tuzemských vzorků (ze 14 oslovených, od 2 se nepodařilo získat
data):
o jednotlivé kraje České republiky.
 2 zahraniční vzorky (ze 3 oslovených, z EMS NSW Australia se
nepodařilo získat kompletní data):
o Region Ontario, Kanada.
o Region Londýn, Velká Británie.
41
Časové rozmezí.
 Prosinec 2012 – únor 2013.
Metody a techniky.
 Metodou byl zvolen nestandardizovaný rozhovor, buď přímý nebo
telefonický (dle vytíženosti respondentů) a písemné interview (se
zahraničními respondenty) s vedoucími pracovníky ZZS (vedoucími
záchranáři výjezdových skupin, vrchními/hlavními sestrami nebo
náměstky pro NLZP, atp.)
Tabulka 1 – Pracovníci ZZS poskytující interview
kraj osoba
JČK Radim Viochna, vedoucí NLZP KZOS, z pověření vrchní NLZP Bc. Kafky
PLK Rostislav Mach, vzdělávací referent
JMK vedoucí sestra KZOS a posádka RZP z pověření hlavní sestry p. Jarušky
VYS p. Sedlák, vrchní sestra KZOS
MSK člen výj. skupiny RZP a p. Lank z pověření vedoucího KZOS p. Jančaty
ULK vedoucí KZOS Pavel Šebesta z pověření náměstka pro NLZP
Praha Bc. Radovan Šmat, vedoucí provozu výjezdových skupin
KHK Jaroslava Krenčíková, DiS. z pověření ředitele MUDr. Maška
PAK člen výj. skupiny RZP z pověření vedoucího pracovníka
LBK vedoucí lékařka MUDr. Tauchmanová z pověření ředitele Bc. Mackovíka
KVK člen výj. skupiny RZP z pověření náměstka pro NLZP Bc. Kukačky
SČK Mgr.Věra Zemanová, náměstek ředitele pro NLZP
Middl. Jay Loosley RN, A-EMCA, ACP, Superintendent of Education
Lond. Paul Tattam, Ambulance Operations Manager – Control Service
42
Okruhy pro interview:
 název kraje = ZZS, počet obyvatel a rozloha kraje
 počet posádek ve směně v systému RV/RLP a RZP
 průměrný počet událostí za 24 hodin
 znalost kompetencí NLZP dle vyhlášky 55/2011 Sb.
 existence písemných protokolů, standardů či doporučených postupů pro
NLZP k poskytování PNP
 existence systému vzdělávání NLZP
 možnost konzultací posádek RZP s lékařem a jejich využitelnost
 existence programů pro pacienty s CMP, STEMI a traumatologické
pacienty a jejich dodržování (v úvahu brán přístup ZZS jako celku)
 možnosti RZP posádek stabilizovat kritického pacienta bez lékaře na
místě události, KPR bez lékaře na místě události, znalosti Guidelines
2010
 možnosti posádek RZP stran pozitivního a negativního reverzu
 zajímavost (v úvahu brán přístup celé ZZS, bez rozdílu typu posádky),
preference u astmatické dušnosti: aminopyhllin iv. vs. nebulizace např.
salbutamolem
Průzkumný tým.
 Individuální průzkum. Zpracovatel Dana Bejrová, DiS.
Zpracování.
 Získaná data jsou zodpovědně vytříděna a zpracována, výsledky jsou
interpretovány do přehledných grafů a tabulek s vyjádřením v absolutní
a/nebo relativní četnosti včetně komentáře.
Organizační zabezpečení.
 Zvolený časový prostor byl tři měsíce. Průzkumné šetření bylo
financováno z vlastních prostředků průzkumníka.
43
Hypotézy.
 H1 - Předpokládáme nárůst situací, kdy posádka RZP poskytuje pomoc
pacientům v kritických stavech bez přítomnosti lékaře na místě zásahu.
 H2 - Předpokládáme, že činnost posádek RZP poskytujících péči
kriticky selhávajícím pacientům není v České republice unifikována.
 H3 - Předpokládáme, že členové týmů RZP posádek znají dobře své
kompetence vzhledem k vyhlášce 55/2011 Sb., o činnostech NLZP.
4.2 Interpretace výsledků
Téma: Počet událostí během 24 hodin.
Data jsou uváděna komplexně, za celou organizaci, bez rozdílu druhu
vyslané posádky. Z důvodu jednoduché komparace regionů jsou konečná čísla
(v rozmezí 90 – 227) v přepočtu na 500 000 obyvatel, rozdíly vytíženosti ZZS
v jednotlivých krajích jsou graficky znázorněny v grafu.
Tabulka 2 – Počet událostí za 24 hodin na 500 000 obyvatel a region
Jihočeský kraj 157 Královéhradecký kraj 108
Plzeňský kraj 96 Pardubický kraj 106
Jihomoravský kraj 97 Liberecký kraj 227
kraj Vysočina 92 Karlovarský kraj 163
Moravskoslezský kraj 117 Středočeský kraj 111
Ústecký kraj 90 Canada/Middlesex 120
hlavní město Praha 140 UK/London 139
44
Graf 1 – Počet událostí za 24 hodin na 500 000 obyvatel a region
Nejméně výjezdů se uskutečňuje v Ústeckém kraji, nejvíce v kraji
Libereckém, včetně zahrnutí vzorku ze zahraničí.
0
50
100
150
200
250
157
96 97
92
117
90
140
108 106
227
163
111
120
139
Jihočeský kraj
Plzeňský kraj
Jihomoravský kraj
Kraj Vysočina
Moravskoslezský kraj
Ústecký kraj
Hlavní město Praha
Královéhradecký kraj
Pardubický kraj
Liberecký kraj
Karlovarský kraj
Středočeský kraj
Canada/Middlesex
UK/London
45
Téma: Počet posádek RZP ve směně.
V přepočtu na 500 000 obyvatel z důvodu jednoduché komparace
regionů.
Graf 2 – Počet posádek RZP ve směně na 500 000 obyvatel
Jednoznačně nejméně samostatných RZP posádek pracuje
v Jihomoravském kraji a největším počtem RZP posádek disponuje Karlovarský
kraj (s ohledem na počet obyvatel), včetně vzorku ze zahraničí.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
24
22
9
12
15
13
14
16
12
23
34
19
22
11
Jihočeský kraj
Plzeňský kraj
Jihomoravský kraj
Kraj Vysočina
Moravskoslezský kraj
Ústecký kraj
Hlavní město Praha
Královéhradecký kraj
Pardubický kraj
Liberecký kraj
Karlovarský kraj
Středočeský kraj
Middlesex/Kanada
London/UK
46
Téma: Postupují záchranáři při poskytování PNP pouze dle vlastních
znalostí a úvah či jsou jejich základní kroky určeny dle písemných
protokolů a standardů jednotlivých záchranných služeb?
Graf 3 – Existence písemných standardů/protokolů k poskytování PNP
V 62 % je postup poskytování neodkladné péče záchranáři v základu
určeno vnitřními protokoly či standardy vytvořené organizací. Jde o jednoduché
písemné pracovní postupy pro NLZP jak u procesů (např. celkové vyšetření),
tak u výkonů (např. defibrilace). V 38 % tomu tak není a zdravotníci čerpají
pouze z vlastních zkušeností. Vzorek ze zahraničí uvedl plnou protokolizaci
určitých výkonů a procesů dle guidelines a vnitřních předpisů jednotlivých
organizací.
47
Téma: Programy ZZS.
Všech 12 zdravotnických záchranných služeb, tzn. 100%, (včetně
zahraničních) uvedly následování nastavených programů. A to kardiologického
programu stran směřování a léčby STEMI a taktéž programu pro triage
pozitivitu stran léčby a směřování pacientů stižených CMP.
V 93% je zdravotnickými záchrannými službami v ČR následován
program pro triage pozitivitu traumatologických pacientů, jejich terapii a
směřování do traumacenter.
Graf 4 – Program pro traumatologické pacienty
48
Téma:
Mají posádky RZP možnost přenosu 12svodového EKG specialistovi?
Mohou posádky RZP léčit pacienty s AKS?
Směřovat je k PCI?
Mohou posádky RZP léčit pacienty se závažným poraněním?
Směřovat je do traumacenter?
Tabulka 3 - Možnost kompletní terapie a směřování kritických pacientů po
konzultacích posádek RZP s lékařem
kraj STEMI trauma triage +
poslání 12 EKG terapie ad PCI terapie ad TC
SČK ano ano ano ano ano
JČK ano ano ano ano ano
PLK ano ano ne ano ano
JMK ano ano ano nedisponují silnými opiáty ne
VYS ano ano ne ano ano
MSK ne ano ne nedisponují silnými opiáty ano
ULK ano ano ano ano ano
KHK ano ano ano ano ano
PAK ano ano ne ano ano
KVK ne ano ano ne ne
LBK ano ano ano ano ano
Praha ne ano ano nedisponují silnými opiáty ne
Middl. ano ano ano ano ano
Lond. ano ano ano ano ano
49
Graf 5 – Primární směřování pacientů s AKS k PCI
STEMI
Možnost poslání 12 svodového EKG na koronární JIP či přímo
katetrizační laboratoř s možností konzultace aplikuje při podezření na AKS
67 % posádek RZP. Terapií STEMI je myšleno tišení bolesti, podání kyslíku
a farmak jako jsou antiagregancia a antikoagulancia a je tak konáno ve 100%.
Směřování na katetrizační sál k PCI souvisí s konzultací s kardiologem spíše
než s kmenovým lékařem ZZS.
50
Graf 6 – Primární směřování trauma triage + pacientů do traumacenter
TRAUMA
Terapie u pacientů, kteří jsou trauma triage pozitivní zahrnuje tišení
bolesti a volumoterapii (případně použití pánevního pásu aj.). V 25 % nemají
samotné RZP posádky k dispozici na místě silné opioidy. K použití se poté
nabízí tramadol a paracetamol, popř. metamizol. Směřování pacientů do
traumacenter je v 75 % prováděno dle platného věstníku MZ ČR z r. 2008.
Stran vzorku ze zahraničí zastoupeného Ontariem v Kanadě Londýnem v
UK jsou paramedici ve 100 % schopni diagnostikovat, léčit a směřovat pacienty
dle příčiny onemocnění či dle zranění. K dispozici je jim také lékař, ale pouze
pro telefonické konzultace.
51
Téma: RESUSCITACE.
Existují pravidla daná vyhláškou, která stanovují, kdy je záchranář plně
kompetentní k určitým terapeutickým výkonům a procesům u pacientů
v ohrožení života či zdraví. Tyto mohou být do určité míry lokálně modifikována
dle přístupu managementu jednotlivých záchranných služeb k práci
a kompetencím posádek RZP.
Tabulka 4 – Přehled zajištění dýchacích cest, vstupu do oběhu a
defibrilace dle regionů
kraj zajištění DC iv./io. defibrilace
combit. LM/i gel OTI vstup AED manuální
SČK ano ano ne ano nemají ano
JČK nemají ano ano ano ano ano
PLK nemají ano ne ano ano ano
JMK ano ano ano ano ano ano
VYS ano ano ne ano ano ano
MSK nemají ano ne ano nemají ano
ULK nemají ano ne ano ano ano
KHK nemají ano ne ano ano ne
PAK ano ano ne ano ano ano
KVK nemají ano ne ano nemají ano
LBK ano ano ano ano ano ano
Praha nemají ano ne ano nemají ano
Middl. ano ano ano ano ano ano
Lond. nezjištěno ano ano ano ano ano
52
Téma: Zajišťění dýchacích cest u resuscitace.
Graf 7 – Kompetentnost NLZP k zajištění dýchacích cest OTI
Graf 8 – Možnost využití zajištění dýchacích cest laryngálními pomůckami
Dříve po vzduchovodu jediná pomůcka pro NLZP v terénu - combitubus
je v praxi ČR na ústupu, v současnosti je v 58 % nahrazena laryngeálními
maskami či I-gely. Možnost a kompetenci využít tohoto typu pomůcek má
100 % záchranářů. V porovnání s OTI, která je povolena 25 % záchranářů.
53
Téma: Možnost použití AED.
Graf 9 – AED v posádkách RZP
Defibrilace je aplikována záchranáři ve 100 %, pouze záleží na stylu,
kterým je provedena. Pouze v jednom případě je manuální defibrilace
záchranářům zapovězena, nicméně v této lokalitě mají plně k dispozici AED.
Naopak AED není záchranářům k dispozici v 33% a jedinou variantou je tak
defibrilace manuální. V dalších regionech je ponecháno na zdravotníkovi, který
způsob zvolí.
Téma: Zajištění vstupu do oběhu.
Zajištění periferních vstupů je 100 % rutinou, po neúspěchu o PŽK
nastupuje ve 100 % zajištění intraoseálního vstupu, ať již za použití systému
BIG (nastřelovací systém) či Vidacare (systém vrtačky).
54
Téma: Terapeutická hypotermie.
Velmi zajímavým ukazatelem jsou data z otázky, zda záchranáři aplikují
po zahájení ALS řízenou hypotermii. Aplikace chladných krystaloidů během
resuscitace je doporučováno Guidelines 2010 a existují studie o zlepšení
neurologického outcome u pacientů s mimonemocniční kardiální zástavou.
Graf 10 – Aplikace řízené hypotermie během resuscitace
V současnosti ve dvou krajích naší republiky probíhají randomizované
studie zabývající se právě terapeutickou hypotermií během resuscitace. Přesto
je její aplikace v některých regionech pro záchranáře nedostupná, chladné
krystaloidy ale přiváží lékařská posádka při dojezdu. V jiné lokalitě je aplikována
až po ROSC, v jiných vůbec. Pouze 33 % záchranářů v České republice zahájí
a provádí resuscitaci pacientů s podáním chladných krystaloidních roztoků.
V zahraničí aplikují paramedici terapeutickou hypotermii ve 100 %.
55
Téma: Punkce tenzního pneumotoraxu.
Punkce tenzního pneumotoraxu, zahrnuta ERC (ČRR) pod 4H a 4T, je
výkon, který se provádí již během prvního základního vyšetření pacienta.
Graf 11 – Punkce tenzního pneumotoraxu
Ani při ideální situaci rozpoznání tenzního pneumotoraxu je v 9 krajích
naší republiky (tzn. téměř 75 % záchranářů) nezpůsobilých k život
zachraňujícímu výkonu. V zahraničí je tento výkon plně v kompetencích
paramediků.
Téma: Pořízení záznamu 12 svodového EKG po ROSC.
Tabulka 5 – Zaznamenání 12 svodového EKG po ROSC
SČK ano KHK ano
JČK ne PAK ne
PLK ne KVK ne
JMK ne LBK ano
VYS ne Praha ano
MSK ano Middl. nezjištěno
ULK ano London nezjištěno
56
Polovina záchranářů v ČR, tedy 50 %, pořídí záznam 12EKG u pacientů
s předpokládanou kardiální zástavou po ROSC a konzultuje křivku s
katetrizační laboratoří (již ve spolupráci s lékařem ZZS).
Téma: Terapie arytmií.
Některé arytmie nejsou spojené přímo se zástavou oběhu, mohou k ní
ale vést. Jak přistupují záchranáři k těmto arytmiím, znají principy léčby, umí
a smí léčit?
Graf 12 – Terapie bradyarytmií
Stran bradykardií je téměř rutinou podání Atropinu - 92 % a při
neefektivitě farmaka by 50 % záchranářů zahájilo kardiostimulaci.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
atropin
kardiostimulace
57
Graf 13 – Terapie tachyarytmií
75% záchranářů zná a použilo by vagový manévr. K podání Adenosinu
by přistoupilo pouze 42%, avšak k podání Cordaronu již opět 75%. Kadioverze
je jako výkon prováděna v pouze velmi nízkém procentu – 17%.
V zahraničí, konkrétně v Kanadě a ve Velké Británii, jsou všechny tyto
výkony a podání farmak u obou arytmií chápany jako výkony ALS a plně
v kompetencích paramediků.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
vag.manévr
adenosine
cordarone
kardioverze
58
5 Diskuze
Výsledky výzkumu lze jen velmi obtížně porovnávat s domácí odbornou
literaturou, poněvadž se tomuto tématu v České republice v podobném rozsahu
systematicky věnovalo zatím jen málo autorů. Naopak se ukázalo velmi vhodné
srovnání se zahraničním vzorkem, kde naopak bylo velmi snadné jednoznačné
odpovědi na konkrétní otázky získat.
Téma: Počet událostí během 24 hodin.
Kromě obecně známých objektivních faktorů (hustotu obydlení, specifika
kraje jako jsou hory, rozsáhlé vodní plochy, těžbu v regionu, dále
zaměstnanost, úroveň vzdělání obyvatel, politickou situaci aj.) je průměrný
počet událostí za 24 hodin jistě ovlivněn systémem práce jednotlivých
dispečinků („hustota“ filtru pro indikaci výjezdu) a také počtem posádek, které
má daný kraj k dispozici. V průměru se uskutečňuje 178 výjezdů posádek ZZS
denně, nicméně toto číslo ovlivňuje extrémní počet výjezdů v Libereckém kraji –
udaný průměr je 227! Při hlubším pohledu bylo zjištěno, že vysoké statistiky
dosahují pro neúměrný počet sekundárních transportů, zejména vnitroústavních
v liberecké nemocnici, která není koncipována tak, aby transporty mezi
ambulancemi a popř. operačními sály zvládla svépomocí (např. spojovacími
tunely, chodbami apod.). Většina ZZS ostatních krajů udává čísla od 110
do 130 což je srovnatelné se zahraničním vzorkem a lze tudíž uvažovat
o podobné koncepci práce systému ZZS.
Téma: Počet posádek RZP ve směně.
Jednoznačně nejvyšší počet posádek RZP na počet obyvatel pracuje
v Karlovarském kraji – 34 ve srovnání např. s Londýnem – 11! Paradoxně ZZS
KVK disponuje i poměrně velkým počtem posádek RLP, zatímco v zahraničí
lékař vůbec není součástí týmu výjezdových posádek. Část ZZS
v ČR disponuje relativně nižším počtem RZP posádek (Pardubický,
Středočeský, Vysočina i Jihomoravský kraj) – okolo 10. Nepřekvapí pak, že
59
právě tyto ZZS se ale dosud více drží stylu zachování poměrně vysokého počtu
„kompletních“ posádek RLP (tj. lékař, NLZP, řidič), poměr RLP a RZP týmů je
v těchto krajích téměř 1:1(!).
Téma: Postupují záchranáři při poskytování PNP pouze dle vlastních
znalostí a úvah či jsou jejich základní kroky určeny dle písemných
protokolů a standardů jednotlivých záchranných služeb?
Standardizace postupů zdravotnických záchranářů byla v minulosti
zatracována pod nátlakem „přirozeně očividné profesionality“ všech zdravotníků
pracujících u ZZS. S postupem času, změnami v systému i legislativě došlo
u velké části odborné veřejnosti k názoru, že písemné standardy určující
základní kroky jsou v tak psychicky náročné práci nejen pomocnou rukou, ale
přímo nutností a také, v neposlední řadě, ochranou zdravotníka. Fakt, že téměř
polovina ZZS na území ČR nemá jednoznačně stanovená pravidla pro
kontinuální vzdělávání NLZP ani písemně stanoveny standardy, je z výše
zmíněného pohledu alarmující. Kladným bodem je vize výstavby vzdělávacích
center v blízké budoucnosti, kterou uvedly dvě ZZS v čase průzkumu.
Téma: Programy ZZS.
Nastavení v průzkumu uvedených programů bylo významným krokem
ve zvyšování úrovně poskytované přednemocniční péče v České republice,
např. směřování pacientů se STEMI k PCI v časovém rozpětí do 90 minut je
jedním z nejlepších v Evropě, v průměru se tak dokonce děje do 60 minut!
Bohužel, nedávno nově nastavený systém pro směřování pacientů postižených
CMP se i přes doporučení odborných společností zatím daří implementovat
v praxi jen částečně. Dochází k obcházení doporučených postupů, konzultace
jsou nejasné a nepřesné, některá iktová centra se jeví jako hůře spolupracující
apod.
60
Téma:
Mají posádky RZP možnost přenosu 12svodového EKG specialistovi?
Mohou posádky RZP léčit pacienty s AKS?
Směřovat je k PCI?
Mohou posádky RZP léčit pacienty se závažným poraněním?
Směřovat je do traumacenter?
Mírná nesrovnalost panuje mezi daty o možnosti přenosu (či přímo
aplikace přenosu) záznamu 12 svodového EKG u pacienta s podezřením
na AKS a možností terapie takových pacientů. Ve třech krajích ČR buď tuto
činnost neprovádějí rutinně anebo k ní nemají uzpůsobenou techniku v sanitním
vozidle, nicméně terapii AKS (v principu podání kyslíku, tišení bolesti a podání
antikoagulancií a antiagregancií) uvádí všechny kraje, tzn. 100 %! V některých
krajích (celkem 30% všech zkoumaných) je nadále používán systém rutinního
dovolání RLP posádky v případě vyslovení diagnozy AKS posádkou RZP
na místě bez ohledu na celkový stav pacienta (ve smyslu např. oběhové
stability) Otázkou zůstává, nakolik se jedná o zdržení na místě zásahu.
Při dodržení času bolest – EKG – PCI < 90 minut to jistě není na území ČR
větší problém, nicméně každých „pár“ minut je pro myokard postižený ischemií
zcela zásadní. Při hlubším pohledu ale bylo zjištěno, že výše zmíněného
dojezdu „lékaře na místo v každém případě AKS“ využívají ponejvíce posádky
např. hl. města Prahy, Brna-města, Plzně-města atp., dá se plošně říci tam, kde
je dojezd lékaře možný v několika málo minutách.
V rozporu s platným věstníkem MZ ČR 2008 se jeví informace, že
směřování trauma triage + pacientů do traumacentra se v praxi mnohdy neděje
přímo z místa události, ale až dalším transportem z menší nemocnice
po prvotním vyšetření. Například traumacentra v Plzni vzdáleného téměř 80 km
od Karlových Varů, se zde zásadním způsobem relativizuje význam
tzv. „zlaté hodiny“ právě z důvodu „zastávky“ ve spádové nemocnici.
V podobném systému jednají celkem tři krajské ZZS v ČR, což je vzhledem
k počtu obyvatel poměrně významný počet.
61
Téma: Resuscitace.
Způsob zajištění dýchacích cest NLZP během poskytování PNP byl
v minulosti žhavým tématem především s ohledem na kompetence NLZP k OTI.
S příchodem laryngeálních masek na trh se poměrně rychle rozšířilo jejich
používání a vznikl tak poměrně bezpečný kompromis. Nicméně, i přes vysoké
riziko zavedení ETR do jícnu, zvláště u pravidelně neškolených pracovníků
s tak nízkým výskytem intubací v terénu na počet záchranářů v republice, je
tento výkon ve třech krajích záchranářům povolen. Zajímavostí je možnost OTI
bez lékařské konzultace v Middlesexu, avšak není znám přesný počet jejich
povinných školení.
Manuální defibrilace, byť povolena vyhláškou jako výkon pro záchranáře
běžný, je bezesporu rizikovější z důvodu selhání lidského faktoru a v určitém
úhlu časově náročnější. Legislativa totiž vyžaduje zápis komorové fibrilace či
rytmu, který k defibrilaci vede, ještě před samotným výbojem. Nabízí se
zamyšlení nad možnou časovou prodlevou, která nejspíše bývá smazána
nabíjením defibrilátoru během tisku křivky. Nicméně je neoddiskutovatelnou
skutečností, že defibrilace v režimu AED je v mnoha ohledech bezpečnější, byť
ne zcela stoprocentní.
Dle vyhlášky (296/2012 Sb.) nemusí být vozidlo RZP vybaveno setem
na hrudní punkci. Tento fakt je poměrně kontroverzní stran výuky ALS, kdy je
záchranář kompetentní k punkci tenzního pneumotoraxu. Tam, kde hrozí riziko
z prodlení před příjezdem lékaře, pacient je v kritickém stavu z důvodu tenzního
PNO a není provedena hrudní punkce, existují reálná rizika forenzních dopadů.
Záchranář vědět mohl a měl, tudíž mohl činit a měl…
Řízená hypotermie, byť teprve v počátcích rozvoje v systému ZZS mívá
zajímavý způsob aplikace. Nejběžnější je podání chladných krystaloidních
roztoků iv. V krajích s probíhajícími randomizovanými studiemi (dva kraje ČR)
používají posádky systém Rhinochill. Neméně nadějným způsobem se zdá
aplikace chladných gelových čepic, které používají posádky RLP v Plzeňském
kraji.
62
Téma: Arytmie.
Diagnostika a terapie v průzkumu zmíněných typů arytmie je mnohdy
svízelná. Několik respondentů uvedlo, že např. Adenosine není vůbec veden
v interních pozitivních lékových listech, ač je lékem první volby
u úzkokomplexových pravidelných tachykadií dle Guidelines 2010. Mnohem
více je v obecném povědomí záchranářů rozšířen lék Amiodaron. Otázka stran
kardioverze je vnímána téměř jako nepřiměřená a je stále většinově vnímána
jako plánovaný výkon patřící na intenzivní lůžko nemocnice. V krajním případě
by ji provedl pouze marginální počet záchranářů. O něco lépe si ZZS vedou
v léčbě bradyarytmií, kdy je podání Atropinu, který je indikovaný např.
u AV blokády III. st., téměř rutinní. Nicméně i zevní kardiostimulace je dle
odborné literatury život zachraňujícím výkonem a zde polovina respondentů
uvedla, že NLZP k poskytnutí této terapie nemá kompetence ani po konzultaci
s lékařem nebo k tomu není uzpůsobeno technické zázemí, panuje zde strach
z forenzních dopadů pro konzultující lékaře atp.
Téma: Pozitivní a negativní reverz.
Toto téma není v interpretaci výsledků a bylo ponecháno pouze jako
zmínka do diskuze. Jde o poměrně novou záležitost pro mnoho ZZS v ČR
a rozhovor ohledně možností posádky RZP po telefonické konzultaci s lékařem
ponechat pacienta na místě (doma) či vypsat negativní reverz byl dosti citlivým,
roli hraje nejistota z forenzních dopadů a někde i neochota jak lékařů, tak
NLZP.
63
Téma: Preference terapie astmatické dušnosti.
Ke konci interview probíhalo spíše již sdělování místních zvyklostí atp.,
přesto by bylo ještě zajímavé uvést např. způsob terapie, respektive preferenci
léčiv u terapie astmatické dušnosti, v úvahu byl brán přístup celé ZZS, bez
rozdílu typu posádky.
Byť je postup z hlediska odborných společností jednoznačný –
preference inhalační terapie – na otázku praktického použití léčby první volby
bylo 6x odpovězeno aminophyllin iv. a 4x nebulizace např. salbutamolem, ve
dvou případech se téměř stejnou měrou aplikují oba způsoby.
5.2 Doporučení pro praxi
Na základě provedeného průzkumu lze uvést velmi jasná a stručná
poselství:
zdravotničtí záchranáři:
 celoživotní sebevzdělávání, sledování odborných novinek a jejich
aplikace v profesi,
management ZZS:
 kladení důrazu na kvalitu poskytované péče, podpora vzdělávání
zaměstnanců, dbaní o dobrou péči o lidské zdroje,
stát, vláda ČR:
 sjednocení systému vzdělávání zdravotnických záchranářů a z toho
plynoucích kompetencí.
64
Závěr
Cílem průzkumného šetření bylo popsat v základu historii a vývoj ZZS,
aktuální postavení NLZP v systému péče ZZS v jednotlivých krajích ČR
a zmapovat současné postupy a kompetence NLZP z hlediska výkonů ALS se
zaměřením na postupy KPR - včetně komparace s principy práce paramediků v
zahraničí.
Po pečlivé analýze dat, lze dojít k uzavření hypotéz:
 H1 - Předpokládáme nárůst situací, kdy posádka RZP poskytuje
pomoc pacientům v kritických stavech bez přítomnosti lékaře na
místě zásahu.
Hypotetické tvrzení H1 se potvrdilo. Stále klesající počty lékařů dostupných
v terénu (který primárně je dán více důvody) vede k postupné proměně
zavedeného systému poskytování přednemocniční péče v České republice
a úloha posádek RZP i u pacientů v kritických stavech bude nadále vzrůstat.
 H2 - Předpokládáme, že činnost posádek RZP poskytujících péči
kriticky selhávajícím pacientům není v České republice
unifikována.
Hypotetické tvrzení H2 se potvrdilo. Při srovnání dat získaných průzkumem
se ukázalo, že nejsou stanoveny jednotné postupy pro RZP posádky v rámci
republiky a jen část krajských ZZS má vnitřní písemné standardy pro vyšetření
a ošetření pacientů posádkou RZP.
 H3 - Předpokládáme, že členové týmů RZP posádek znají dobře
své kompetence vzhledem k vyhlášce 55/2011 Sb., o činnostech
NLZP.
Hypotetické tvrzení H3 nepotvrdilo plně. Nicméně se ukázalo, že pro
přesné stanovení úrovně povědomí o zákonem daných kompetencích je nutné
podrobnější šetření pravděpodobně formou konkrétně zaměřených otázek
65
v dotazníku.
Výsledky průzkumu jasně poukazují na zcela zásadní důležitost
vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků. Prokázalo se, že je již
v určitém měřítku v některých regionech České republiky nastavena kontrola
kvality poskytované péče a následné zpětné vazby v systému vzdělávání
zaměstnanců, což vede ke zvyšování erudice zdravotnických záchranářů
a úrovně zdravotnických záchranných služeb jako celků. Postupným
nastavováním jednotných pravidel formou vnitřních standardů pro poskytování
přednemocniční neodkladné péče, které si vyžádala současná změna systému,
se přibližujeme koncepčně systému práce zdravotnických záchranných služeb v
západních zemích.
Především se ale maximálně snažíme zabránit rozvoji poškození při
náhlé poruše zdraví a velmi významně zvyšujeme šanci na kvalitní život našich
pacientů, což je společným cílem všech zdravotnických záchranářů po celém
světě.
66
Seznam použitých zdrojů
1. ZZS v číslech. Asociace ZZS [online]. 2012 [cit. 2013-03-10]. Dostupné z:
http://www.azzs.cz/uploads/doc/zzs-v-cislech/AZZS%20-
%20Statistika%20ZZS%20%C4%8CR%202012%20.pdf
2. et alANDREW LOCKEY. Advanced Life Support. 6th. Belgium: European
Resuscitation Council vzw, 2011, 192 s. ERC Guidelines 2010.
ISBN 9789079157280. Dostupné z: www.erc.edu
3. HUSTED, Terry et al. The History of EMS. Tri Township Ambulance
Association [online]. 2010 [cit. 2013-03-01]. Dostupné z:
http://www.tritownship.8m.com/rich_text.html
4. VÍT LEVIT, MUDr. a JUDr. Samaritská služba a první pomoc: Kurs v
otázkách a odpovědích. 1. vyd. Praha: Grégr, 1940, 475 s.
5. Peter Safar. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco
(CA): Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2013-04-06]. Dostupné z:
http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Safar
6. Frank Pantridge. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco
(CA): Wikimedia Foundation, 2001, 2013 [cit. 2013-04-06]. Dostupné z:
http://en.wikipedia.org/wiki/Frank_Pantridge
7. DVOŘÁČEK, David. Hasičské noviny. 2010, roč. 2010, č. 5.
8. Česká republika. Zákon o zdravotnické záchranné službě. In: <i>č. 374/2011
Sb.</i>. 2011. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-374
9. ZZS v číslech. Asociace ZZS [online]. 2011 [cit. 2013-02-05]. Dostupné z:
citace http://www.azzs.cz/dokumenty/zzs-cr-v-cislech/2011.pdf
67
10. Zákony pro lidi. Zákon pro lidi [online]. 2013 [cit. 2013-03-30]. Dostupné z:
http://www.zakonyprolidi.cz
11. Česká republika. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných
odborných pracovníků. In: <i>č. 55/2011 Sb., § 17</i>. 2011. Dostupné z:
http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55
12. Česká republika. Trestní zákoník: hlava III, § 28 - 31. In: <i>40/2009 Sb.</i>
2009. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2009-40
13. CAROLINE, Nancy. Emergency Care In The Streets. Kanada: Jones and
Barlett, 2008. ISBN 987-0-7637-8172-9.
14. DICK, Wolfgang F, F AHNEFELD a Peter KNUTH. Průvodce urgentní
medicínou: algoritmy a přehledy postupů. 1. vyd. Překlad Jana Vyorálková.
Praha: Sdělovací technika, 2002, 201 s. ISBN 80-901-9365-X.
15. ASCHERMANN, Michael. Kardiologie. Praha: Galén, 2007, ISBN 80-726-
2290-0.
16. PubMed NCBI. Penetrating cardiac Injury [online]. 2009 [cit. 2013-03-01].
Dostupné z: http://www.ncbi.hlm.nih.gov/pubmed/20397356
17. CUMPLOVA, Hana. HEAD OF REGULATORY AFFAIRS, Sandoz s.r.o.
Sedacoron. Praha, 2012, 1 s.
18. Krajské úřady a města české republiky. 5/2010. ČR, 2010. Dostupné z:
http://www.krajskeurady.cz/news.php
19. Glasgow Coma Scale. <i>Medicine simple</i> [online]. 2008 [cit. 2013-01-
10]. Dostupné z: http://www.mudr.org/web/glasgow-coma-scale
20. Česká republika. Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních. In:
<i>96/2004 Sb.</i> 2004. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2004-96
68
21. MÁLEK, J. a A. DVOŘÁK. J. KNOR. První pomoc. Praha: 3 LF UK, 2010.
Citace tvořeny dle norem a pravidel dostupných z www.citace.com.
Seznam použitých zdrojů zpracován dle:
NĚMCOVÁ, Jitka. Příklady praktických aplikací témat z předmětů Výzkum
v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text
pro posluchače zdravotnických oborů. Praha. [i. e. Plzeň]: Maurea, 2012, 114 s.
ISBN 978-80-904955-5-5.