Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V POSÁDCE RZP BAKALÁŘSKÁ PRÁCE DUŠAN FILIPEK, DiS. Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V POSÁDCE RZP Bakalářská práce DUŠAN FILIPEK, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: MUDr. Petr Černohorský Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.5.2013 ………..…………… Dušan Filipek, DiS. PODĚKOVÁNÍ Touto cestou bych rád poděkoval především vedoucímu práce MUDr. Petru Černohorskému za odborné vedení při tvoření této bakalářské práce, cenné rady a připomínky. Dále děkuji vrchní sestře KZOS MSK Danu Jančatovi a Lukáši Žůrkovi za poskytnutí materiálových podkladů ke kazuistikám v praktické části. V neposlední radě děkuji svým kolegyním a kolegům z práce za trpělivost. ABSTRAKT FILIPEK, Dušan: Akutní koronární syndrom v posádce RZP. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň odborné kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Petr Černohorský. Praha 2013. Akutní koronární syndrom v posádkách RZP je tématem této bakalářské práce. Teoretická část se zabývá klasifikací akutního koronárního syndromu, patogenezí ischemické choroby srdeční, přednemocniční péčí a s tím související diagnostikou akutního koronárního syndromu, popisu EKG křivky, uvedením nejčastějších arytmií, seznámení s kardiopulmonální resuscitací podle Guidelines 2010 a využití terapeutické hypotermie. Praktická část je zaměřena na rozbor dvou kazuistik výjezdů posádek zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje z Územního odboru Opava k pacientovi s akutním infarktem myokardu. Kazuistiky obsahují podrobnou radiofonii s volajícími, postup posádek na místě události. Závěr potom tvoří doporučení pro praxi posádkám RZP. Klíčová slova: Akutní infarkt myokardu. Akutní koronární syndrom. EKG. Guidelines 2010. Ischemická choroba srdeční. Koronarografie. Náhlá smrt. Nestabilní angina pectoris. Přednemocniční neodkladná péče. Resuscitace. Rychlá zdravotnická pomoc. Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje. ABSTRACT Filipek, Dušan: The Acute Coronary Syndrome in ambulance crew. College of Nursing, o.p.s. Level of professional qualification: Bachelor (Bc.). Work leader: Dr. Petr Černohorský. Prague 2013. Topic of this bachelor work is: The Acute Coronary Syndrome in Ambulance Crew. The theoretical part deals with the classification of acute coronary syndrome, pathogenesis of ischemic heart disease, pre-hospital care and with the related diagnosis of acute coronary syndrome. This includes a description of the ECG curve, indicating the most common arrhythmia, introduction to cardiopulmonary resuscitation according to Guidelines 2010. The practical part is focused on the analysis of two casuistry of dispatching emergency medical services crews of the Moravian – Silesian Region territorial department Opava to patients with acute heart attack. Casuistry contains detailed radio connection with callers, crew procedures at the place of the accident. The end is formed by recommendation for practice of the medical service crews. Key words: acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, ECG, Guidelines 2010, ischemic heart disease, Coronary angiography, sudden death, unstable angina pectoris, prehospital emergency care, resuscitation, emergency medical service, emergency medical service of the Moravian – Silesian region. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK ÚVOD ........................................................................................................................14 TEORETICKÁ ČÁST ..............................................................................................15 1 Akutní koronární syndrom................................................................................15 2 Klasifikace akutního koronárního syndromu ...................................................15 2.1 Nestabilní angina pectoris .............................................................................15 2.2 Náhlá srdeční smrt.........................................................................................16 2.3 Akutní infarkt myokardu ...............................................................................18 3 Patogeneze ischemické choroby srdeční ............................................................20 3.1 Ateroskleróza................................................................................................20 3.1.1 Fáze vývoje aterosklerózy ......................................................................21 3.2 Rizikové faktory vedoucí k ateroskleróze ......................................................21 4 Organizace přednemocniční péče u pacienta s AKS.........................................23 4.1 Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje..............................23 4.2 Krajské zdravotnické operační středisko MSK (KZOS).................................24 4.2.1 Úkoly operačního střediska ....................................................................25 5 Diagnostika Akutního koronárního syndromu .................................................26 5.1 Anamnéza .....................................................................................................26 5.2 Základní fyzikální vyšetření ..........................................................................26 5.3 Poruchy Vědomí ...........................................................................................26 5.3.1 Kvantitativní ..........................................................................................26 5.3.2 Kvalitativní ............................................................................................27 5.4 Vyšetření hlavy .............................................................................................27 5.5 Vyšetření krku...............................................................................................28 5.6 Vyšetření hrudníku........................................................................................28 5.7 Vyšetření břicha ............................................................................................28 5.8 Vyšetření páteře a končetin ...........................................................................29 5.9 Vyšetření oběhového systému .......................................................................29 5.9.1 Krevní tlak .............................................................................................29 5.9.2 Puls........................................................................................................29 5.10 Vyšetření dýchacího systému ........................................................................29 5.11 Diagnostika stenokardií.................................................................................30 5.12 Elektrokardiografie........................................................................................30 5.13 Mezi nejčastější poruchy srdeční rytmu (arytmie) řadíme: .............................32 5.14 Kardiopulmonální resuscitace z pohledu historie. ..........................................32 5.15 Terapeutická hypotermie ...............................................................................36 6 Přednemocniční terapie u AKS .........................................................................37 7 Transport............................................................................................................37 PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................................39 8 Kazuistika č. 1 ....................................................................................................39 8.1 Anamnéza .....................................................................................................40 8.2 Katamnéza ....................................................................................................41 8.3 Diskuze.........................................................................................................46 9 Kazuistika č. 2 ....................................................................................................47 9.1 Anamnéza .....................................................................................................48 9.2 Katamnéza ....................................................................................................49 9.3 Diskuze.........................................................................................................57 10 Doporučení pro RZP..........................................................................................57 ZÁVĚR ......................................................................................................................59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ......................................................................60 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1- Výjezdové časy posádek ZZS MSK, kazuistika č. 1...................................41 Tabulka 2 - Výjezdové časy posádek ZZS MSK, kazuistika č. 2..................................49 SEZNAM ZKRATEK AED Automatický externí defibrilátor AKS Akutní koronární syndrom Atd. A tak dále BLS Basic life support (základní neodkladná resuscitace) CMP Cévní mozková příhoda CTV Centrum tísňového volání Dg. Diagnóza EKG Elektrokardiografie ETI Endotrachealní intubace FA Farmakologická anamnéza FN Fakultní nemocnice FNsP Fakultní nemocnice s poliklinikou G Gough (velikost intravenozní kanyly) HZS Hasičský záchranný sbor i.v. Intravenozní (nitrožilně) IBC MSK Integrované bezpečnostní centrum Moravskoslezského kraje J Joul (jednotka energie) Kg Kilogramy Km Kilometry KPCR Kardiopulmonální cerebrální resuscitace KZOS Krajské zdravotnické operační středisko LBBB Blokáda levého raménka Tawarova LDL Nízkodenzitní lipoprotein LHK Levá horní končetina LZS Letecká záchranná služba m Metr mmHg Milimetry rtuťového sloupce mg Miligram min. Minuta ml Mililitr mmHg milimetr rtuťového sloupce (jednotka tlaku) mmol/l Milimol na litr (jednotka koncentrace) MK Medicína katastrof MNO Fifejdy Městská nemocnice Ostrava - Fifejdy MP Městská policie NACA Skóre závažnosti stavu NAP Nestabilní angina pectoris Např. Například NO Nynější onemocnění NZO Náhlá zástava oběhu OA Osobní anamnéza PCI Perkutánní koronární intervence PNP Přednemocniční neodkladná péče PTCA Perkutánní transluminální koronární angioplastika RLP Rychlá lékařská pomoc RTG Rentgenové záření RV Rande - vouz RZP Rychlá zdravotnická pomoc SpO2 Saturace krve kyslíkem STEMI Elevace křivky EKG v úseku S-T zapříčiněná infarktem myokardu SZP Střední zdravotnický personál tt. Tělesná teplota Tzv. Takzvaný UM Urgentní medicína UP Urgentní příjem UPV Umělá plicní ventilace VLDL Lipoproteiny velmi nízké hustoty ZZS Zdravotnická záchranná služba ZZS MSK Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje g Mikrogram 14 ÚVOD Pro svou bakalářskou práci jsem si vybral téma akutní koronární syndrom v posádkách RZP. Toto onemocnění je jedním z nejčastějších onemocnění, se kterými se záchranná služba setkává. Cílem bakalářské práce je seznámit čtenáře se samotným koronárním syndromem, jeho rozdělením, příznaky, aterosklerózou a rizikovými faktory. Za velmi důležitý úkol této práce také považuji seznámit čtenáře s přednemocniční péči oi pacienta s akutním koronárním syndromem s přihlédnutím ke spolupráci se ZZS, diagnostikou akutního koronárního syndromu a použitím kardiopulmonální resuscitace. V práci jsou uvedeny i moderní techniky léčby akutního koronárního syndromu. Praktickou část tvoří 2 kazuistiky Zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje z Územního odboru Opava, kde je uvedena veškerá radiofonie s volajícími a posádkami a také postup posádek po příjezdu na místo, výjezdové časy a také diskuze ke každé z kazuistik. Závěr je věnován radám a doporučením pro posádky RZP. Ty se stále více setkávají s touto problematikou a právě jednotný postup pomůže urychlit a zajistit co nejrychlejší transport do cílového pracoviště. 15 TEORETICKÁ ČÁST 1 Akutní koronární syndrom Akutní koronární syndrom je souhrnné označení pro nestabilní anginu pectoris, náhlou srdeční smrt a akutní infarkt myokardu, jež jsou akutní formou ischemické choroby srdeční, která vzniká v důsledku patologického zúžení v koronárním řečišti s následným vyvoláním ischemie myokardu. Ischemie může vzniknout i na nekoronárním podkladě (pokles perfúzního tlaku, snížená transportní kapacita krve pro kyslík, zvýšená metabolická potřeba). Ischemická choroba srdeční má dvě formy, chronickou a akutní. Ischemická choroba srdeční je jednou z nejčastějších příčin mortality obyvatel České republiky (KLENER, 2010). 2 Klasifikace akutního koronárního syndromu 2.1 Nestabilní angina pectoris Je definována jako nově vzniklá angina pectoris nebo zhoršení potíží u existující anginy nakupením stenokardií, silnější intenzitou nebo změnou charakteru záchvatu, protrahovanými stenokardiemi. Za nestabilní anginu pectoris se považuje také nově vzniklá angina pectoris trvající po dobu 4 týdnů od jejího vzniku. Nestabilní angina pectoris může přejít do chronické podoby, nebo může vést k akutnímu infarktu myokardu, či náhlé smrti. Od akutního infarktu myokardu se liší nepřítomnosti nekrózy myokardu, i když nelze vždy jednoznačně určit hranici mezi projevy nestabilní anginy pectoris a infarktem myokardu. Z pohledu etiopatogeneze dochází k ruptuře aterosklerotického plátu, spuštění koagulační kaskády a tvorbě trombu, u kterého závisí, zda v lepším případě vyplní vzniklou fisuru, nebo progreduje do lumina cévy, kde může dojít k mikroembolizacím do periferie, které mohou způsobit arytmie, nebo zcela obturuje cévu. O nekróze rozhoduje délka a rozsah uzávěru cévy a stav kolaterálního řečiště. 16 Nestabilní anginu pectoris můžeme rozdělit podle několika kritérií na 4 typy: 1) čerstvá angina - která se objeví v prvních 4 týdnech trvání poprvé v životě nebo po delší než tří měsíční pauze, častější záchvaty stále více při menší námaze, které mohou být zpočátku i klidové či prodloužené 2) zhoršující se angina – postupná progrese do té doby stabilních stenokardií, záchvaty vznikají stále při menší námaze, objevují se i v klidu 3) klidová angina – projevuje se jedním nebo více klidovými a prodlouženými záchvaty bolestí. Má větší riziko progrese k STEMI infarktu 4) čerstvá poinfarktová angina – objevuje se v prvních dnech po prodělání infarktu myokardu. Braunwaldova klasifikace dle závažnosti: I. nový vznik anginy nebo akcelerovaná angína, II. klidová angina subakutní – od 48 hodin po uplynutí posledního záchvatu, III. klidová angina akutní s posledním klidovým záchvatem v posledních 48 hodinách. Braunwaldova klasifikace dle okolnosti: a) sekundární angina se zřetelně extrakoronárními příčinami, b) primární angina bez provokačních momentů, c) poinfarktová nestabilní angina . Dále Braunwaldova klasifikace rozlišuje závažnost dle EKG známek (bez nebo s EKG známkami, které jsou vždy závažnější) a dle předešlého léčení (u nemocných bez předcházející léčby, s léčbou chronické anginy, s maximálními dávkami trojkombinace) (ŠTEJFA, 2007). 2.2 Náhlá srdeční smrt Je definována jako úmrtí do jedné hodiny od vzniků první symptomů. Ne každé náhlé úmrtí je na ischemickém podkladě, ale v 70% případů je náhlá smrt zapříčiněna ischemickou chorobou srdeční. 17 Nejčastější příčiny náhlého úmrtí:  akutní infarkt myokardu  ischemická choroba srdeční s pokročilou aterosklerózou a dysfunkcí levé komory. Náhlá smrt může být způsobena i jinými srdečními onemocněními:  kardiomyopatie  myokarditidy  nádorové onemocnění  plícní embolie  postižení srdečních chlopní, karotid, aneurysma aorty  některé onemocnění s poruchami srdečního rytmu. Při úmrtí na akutní infarkt myokardu asi polovina z postižených zmírá pod obrazem náhlé smrti, kde je vlastní příčinou fibrilace komor. U menší části nemocných jde o srdeční zástavu či rupturu myokardu. U nemocných, kteří překonali epizodu maligní arytmie v podobě fibrilace komor v prvých 48 hodinách u akutního infarktu myokardu, bývá recidiva fibrilace vzácná. V případech, kdy fibrilace vznikla v pozdějších fázích akutního infarktu myokardu nebo u pacientů s ischemickou chorobou srdeční s levostrannou insuficiencí, se fibrilace vyskytuje u třetiny nemocných (KLENER, 2010, s. 164). 18 2.3 Akutní infarkt myokardu Vzniklá nekróza srdečního svalu na podkladě poruchy perfúze koronárního řečiště, kdy nejčastější příčinou je uzávěr věnčité cévy trombem. Primární příčinou vývoje akutního infarktu myokardu je:  nestabilní aterosklerotický plát (plát s obnaženými subendotelovými vrstvami)  okluzivní trombus (zpravidla nasedá nestabilní aterosklerotický plát, může komplikovat i kritickou stenózu)  kritická stenóza uzavírající úplně nebo téměř lumen tepny  spazmus věnčité tepny (zpravidla nasedající na plát). Sekundární příčinou může být:  zhoršující se koronární cirkulace (hypotenze, tachykardie, fyzická zátěž, stres)  nedostatek kyslíku (hypoxie, anémie)  zvyšující se metabolické nároky na myokard (tachykardie, hypertenze) (KLENER, 2011). K uzávěru věnčité tepny může výjimečně dojít také při arteriitidě, traumatu, disekci aorty s uzávěrem odstupu věnčitých tepen, protrahovaným spazmem nebo embolií do věnčité tepny. U vývoje infarktu myokardu je důležité, v jakém rozsahu je postižena stěna myokardu nekrózou. Pokud nekróza probíhá celou srdeční stěnou od endokardu po epikard, jedná se o transmurální infarkt myokardu. V případě, že je nekróza omezena pouze na oblast subendokardiální, mluvíme o netransmurálním infarktu myokardu. Oba tyto infarkty se liší průběhem a jinou prognózou akutního stadia, nicméně dlouhodobá perspektiva je stejná. 19 Faktory, které rozhodují o vzniku transmurálního či subendokardialního infarktu jsou:  stav věnčité tepny za uzávěrem  rozsah kolaterálního zásobení  celková doba uzávěru  aktuální stav oběhu (hypotenze při šoku)  aktuální metabolické nároky na myokard (při fyzické námaze dochází k rozšíření léze). Infarkt myokardu může postihnout jakýkoliv oddíl srdce - síně i komory, nejčastěji bývá postižená levá komora. Z populačního hlediska bývá infarkt myokardu častěji u mužů a pravděpodobnost jeho výskytu stoupá s věkem. U žen vzniká infarkt do klimakteria poměrně vzácně. Po menopauze riziko infarktu myokardu výrazně stoupá (KLENER, 2010). Klinicky obraz infarktu myokardu probíhá pod obrazem stenokardií, kdy nemocní popisují výraznou až šokovou bolest, svíravou či palčivou v ploše za hrudní kostí, v oblasti horního a středního sterna, mezi lopatkami, v epigastriu nebo dolní oblasti sterna, v ramenou s propagací nejčastěji do levé horní končetiny, krku či dolní čelisti stejného charakteru, ale silnější intenzity než u anginy pectoris. Bolest je trvalá, nezávislá na dechu, poloze těla, pohybu, nereaguje na podání nitroglycerinu. Obvykle trvá desítky minut až hodiny. Někdy stenokardie probíhají atypicky a mohou se zaměnit s vertebrogenními potížemi, bolestmi zubů či za projev vředové choroby žaludku. Bolest bývá doprovázená velice silným psychickým prožitkem v podobě strachu ze smrti (angor mortis), dále pocením, chladnou kůží, nauzeou, zvracením, palpitacemi, u starších lidí také někdy manifestací dušnosti v důsledku levostranného selhání, nebo zmatenosti při poklesu krevního tlaku. V počátku infarktu se setkáváme s poruchami rytmu, krevní tlak bývá v normě, avšak můžeme se setkat s hypertenzí i hypotenzí, často jsou přítomny subfebrilie. 20 Dělení akutního infarktu myokardu:  non – STEMI – infarkt bez elevace ST úseku. Typickým projevem u non – STEMI je deprese ST úseku, nejčastěji horizontální a descendentní, a inverze vlny T. Změny jsou méně nápadné nebo jen dočasné a v průběhu minut, či hodin dochází k určitému vývoji. EKG zpočátku nemusí mít žádný projev patologie a odlišení non – STEMI a nestabilní anginy pectoris zjistíme až po odběru kardioselektivních makerů.  STEMI – na EKG rozpoznáme dle elevací v ST úseku. Aby byly významné, musí být minimálně ve dvou sousedících svodech a ST úsek by měl být minimálně 1mm nad izoelektrickou linií. Někdy bývá EKG špatně hodnotitelné, např. při blokádě Tawarova raménka. Dle doporučení České kardiologické společnosti přistupujeme k pacientům s nediagnostikovatelným EKG, LBBB, apod. a se stenokardiemi jako k pacientům se STEMI (KLENER, 2010). 3 Patogeneze ischemické choroby srdeční 3.1 Ateroskleróza Ateroskleróza je chronické progresivní onemocnění cévní stěny charakterizované místní akumulací lipidů a dalších komponent krve a fibrózní tkáně v intimě arterií, provázené změnami v médii cévní stěny. Ateroskleróza se vyvíjí jako chronický zánět s nadměrnou proliferativní odpovědí intimy a médie tepen na různé podněty, zejména na modifikované LDL (low density lipoproteins). 21 3.1.1 Fáze vývoje aterosklerózy Vývoj aterosklerotické léze je dlouhodobý proces, který probíhá v několika fázích: Časná fáze – hromadění lipidů I. izolované pěnové buňky odvozené z makrofágů; II. tukové proužky – hromadění pěnových buněk, obsahujících intracelulárně akumulované lipidy; III. intermediární léze – malá množství extracelulárně uložených lipidů, pocházejících z odumřelých pěnových buněk; IV. aterom – vznik lipidového jádra, tvořeného extracelulárně akumulovanými lipidy. Pozdní fáze – intimální proliferace a nasedající trombóza I. fibroaterom – proliferace buněk hladkého svalstva v intimě a zvýšená syntéza extracelulární matrix obsahující kolagenní a elastická vlákna, která vytváří vazivovou vrstvu nad lipidovým jádrem; II. komplikovaná léze – kalcifikace, ruptura nebo exulcerace, krvácení do ateromu, vznik trombu. 3.2 Rizikové faktory vedoucí k ateroskleróze Existuje mnoho rizikových faktorů, které tento proces urychlují. Zásadní pro rozvoj aterosklerózy je nadměrný příjem potravy, nejen tedy příliš tučných jídel, jistou roli hraje i genetika. Dochází k poruše transportu tuků v krvi projevované změnou koncentrace lipoproteinů. Při poruše vnitřní výstelky cévy (kouření, zvýšený tlak krve) dochází k průniku lipoproteinů do stěny cévy a ke krystalizaci cholesterolu. Tradiční rizikové faktory:  zvýšený celkový cholesterol a LDL  kouření, hypertenze - vysoký krevní tlak  diabetes mellitus  fyzická inaktivita, obezita  dědičná predispozice 22 Nově objevené rizikové faktory:  VLDL částice  homocystein  lipoprotein (a)  oxidační stres  hemostatické faktory  infekční agens  C - reaktivní protein 23 4 Organizace přednemocniční péče u pacienta s AKS 4.1 Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje (ZZS MSSK), dříve jako Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje, vznikla 1. ledna 2004 sloučením Územního střediska záchranné služby Ostrava a 5 okresních záchranných služeb Bruntálu, Frýdku - Místku, Karviné, Nového Jičína a Opavy. Stala se tak jednou z největších záchranných služeb v České republice. Do spádové oblasti ZZS MSK patří například pohoří Beskyd a část Jeseníků, ale také průmyslové zóny a důlní oblasti na Frýdecko - Místecku, Ostravsku, Karvinsku. ZZS MSK zajišťuje nepřetržitou přednemocniční péči pro více než jeden a čtvrt milionu obyvatel, ve třech stech městech a obcích o rozloze 5 500 km². ZZS MSK disponuje šedesáti dvěma posádkami, krajským zdravotnickým operačním střediskem, které jsou nepřetržitě dvacet čtyři hodin denně připraveny v případě potřeby zajistit primární zásah či sekundární převoz, kdekoliv na území Moravskoslezského a části Zlínského kraje. ZZS MSK je příspěvkovou organizací, jejímž zřizovatelem je Moravskoslezský kraj. ZZS MSK se v rámci přednemocniční péče stará o pacienty, kteří jsou akutně ohrožení na životě či zdraví. Především se tedy jedná o pacienty, u kterých došlo k náhlému vzniku závažného onemocnění, jako je například CMP, dušnost, akutní koronární syndrom, porucha vědomí, křečové stavy, a také úrazy, dopravní nehody, hromadná neštěstí a další. Záchranáři pečují nejen o pacienty přímo na místě vzniku události a v průběhu transportu do zdravotnického pracoviště, ale také při převozu pacientů na různá vyšetření či specializované kliniky a zajišťují dopravu transplantátů, kadaverů a příjemců orgánů k jejich transplantaci, kde je nutné sledování pacienta minimálně středním zdravotnickým personálem. 24 ZZS MSK má 5 typů posádek:  RLP – lékař, SZP, řidič  Rande-vouz – lékař, řidič - záchranář  RZP – SZP s kvalifikací pro prácí bez odborného dohledu, řidič  LZS – lékař, SZP, pilot Sanitka pro transport novorozenců - řidič, který poté vyzvedává personál novorozeneckého odd. FNOV. Rande-vouz systém - Výjezdová skupina rychlé lékařské pomoci pracující v systému setkávání. Na každé záchranné službě, která tímto druhem výjezdové posádky disponuje, to může fungovat jinak. Nečastěji je dispečerem KZOS výjezd realizován v podobě RV - vozu a posádky RZP Výhoda tohoto systému spočívá v tom, že lékař je schopen zaléčit pacienta tak, aby ho ponechal v domácím léčení, nebo předal RZP posádce pro transport do nemocnice, a v případě potřeby vyjet na další výjezd. 4.2 Krajské zdravotnické operační středisko MSK (KZOS) ZZS MSK kraje zahájila počátkem ledna 2011 provoz KZOS v Ostravě na Integrovaném bezpečnostním centru. Na KZOS pracují 4 směny operátorů při minimálním obsazení 8 pracovníků, kteří jsou rozděleni na tzv.call-takery, kteří zajišťují příjem a zpracování tísňové výzvy. Zjišťují stav pacienta, rozhodují o závažnosti jeho stavu, přidělí mu stupeň naléhavosti a urči místo události. Jakmile má call-taker všechny potřebné informace, posílá zpracovanou výzvu elektronicky dispečerovi, který pak neprodleně vyšle nejbližší posádku pro konkrétní událost. Dále pak s osádkou v případě nutnosti nadále komunikují. 25 4.2.1 Úkoly operačního střediska Kvalifikovaný příjem, zpracování a vyhodnocení volání, která na operační středisko přicházejí, je jednou ze základních a nejdůležitějších činností operátorů a operátorek. Průměrný hovor operátorů s volajícím na tísňové lince 155 trvá něco přes jednu minutu. I přes tak krátkou dobu je dispečerka schopna zjistit, jaká událost se stala, kde a kdy k ní došlo, kolik postižených se na místě nachází, a zhodnotit závažnost stavu pacienta. V případě nutnosti provádí s volajícím telefonicky asistovanou první pomoc či telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci až do příjezdu profesionálních záchranářů. Všechny tyto indicie zapisuje do programu během hovoru a rozhodne o vhodném řešení situace. KZOS plní také celou řadu dalších úkolů. Zajišťuje přijetí posádky s pacientem na příslušném oddělení či ambulanci v nemocnici. V případě závažných událostí předává informace o aktuálním zdravotním stavu postiženého tak, aby se cílové pracoviště mohlo na jeho příjezd co nejlépe připravit. Samozřejmostí je také spojení s ostatními složkami Integrovaného záchranného systému při řešení společného zásahu. ZZS MSK za rok 2012 vyjela k 5686 výjezdům AKS, z toho bylo 3506 v režii RLP a 2180 v režii RZP. Doporučený postup České společnosti Urgentní medicíny (UM) a Medicíny katastrof (MK) V roce 2007 vydala česká společnost urgentní medicíny doporučený postup řešení akutního koronárního syndromu v přednemocniční neodkladné péči (viz.příloha č.11. – 16.). 26 5 Diagnostika Akutního koronárního syndromu 5.1 Anamnéza Předchorobí – získané informace o zdravotním stavu pacienta v minulosti Do anamnézy řadíme:  osobní anamnéza - veškeré informace, které nám pacient či rodina sdělil o předchozích chorobách a operacích (operace, nemoci, úrazy, apod.)  alergologická anamnéza - přecitlivělost či alergie (léky, potraviny, po bodnutí hmyzem, prach, pyl, apod.)  farmakologická anamnéza – užívané léky, jejich dávka, množství,  sociální anamnéza – hodnocení životní situace (rodinný stav, bydlení)  pracovní anamnéza – současné a předchozí zaměstnání pacienta s ohledem na jeho zdravotní stav.  rodinná anamnéza – onemocnění v rodině, zejména kardiální onemocnění, diabetes mellitus, CMP, tumory  nynější onemocnění – u AKS sleduje charakter, délku stenokardií a co jim předcházelo 5.2 Základní fyzikální vyšetření Vyšetření pomoci lidských smyslů probíhá tzv. od hlavy k patě. Mezi základní způsoby fyzikálního vyšetření patří poslech (auskultace), poklep (perkuse), pohmat (palpace), pohled (aspekce). 5.3 Poruchy Vědomí 5.3.1 Kvantitativní  somnolence – pacient je spavý, ale probuditelný, spontánně nemluví, zpomaleně reaguje na oslovení  sopor – probuditelný pouze na silný algický podnět, nesrozumitelně mumlá, na otázky nereaguje  koma – nejtěžší porucha vědomí, pacient nemluví, nejsou zde žádné reakce na zvuky, nejsou spontánní pohyby, bez reakce na algický podnět 27 5.3.2 Kvalitativní  mdloba – krátkodobá ztráta vědomí v důsledku krátkodobé hypoxie mozku  obnubilace – pacient není schopen jednat vlastní vůli, ale v prostoru se orientuje  delirium – náhle vzniklá změna chování s poruchou pozornosti, doprovázeno halucinací a celkovým vzrušením  amence – pacient je dezorientovaný, neví přesně, kde je, jaký je rok či roční období, chová se zmateně  agonie – stav před smrtí Glasgow Coma Scale je stupnice, pomocí níž hodnotíme hloubku bezvědomí u pacienta. Skládá se ze tří hodnot (otevření očí, nejlepší motorická odpověď, nejlepší slovní odpověď). Výsledné skóre vzniká součtem těchto hodnot, kdy nejvíce získaných bodů je 15 a nejméně jsou 3. Tuto stupnici mohou ovlivnit různé komorbidity, které nejsou projevem poruchy vědomí. 5.4 Vyšetření hlavy Tvar a velikost (pátráme po patologiích, např. hydrocefalus, rány, atd.). Oči – sledujeme postavení, souměrnost, barvu sklér (ikterus). Stav zornic  izokorie – fyziologický stav, souměrnost velikosti zornic, zornice reagují na osvit  anizokorie - nesouměrná velikost zornic  mydriáza – rozšířené zornice  mióza – zúžené zornice Ústa - sledujeme barvu rtů (cyanóza), ústní koutek (pokles – CMP, paréza nervus facialis), plazení jazyka (středem), povlaky na jazyku. 28 5.5 Vyšetření krku Krční žíly (náplň) Karotidy (souměrnost tepu, frekvence) Uzliny (velikost) Stav štítné žlázy (hypertrofie) Opozice šíje 5.6 Vyšetření hrudníku Tvar hrudníku  astenický (úzký, dlouhý hrudník)  ptačí (sternum je vysunuto dopředu)  kyfoskoliotický (hrudník je změněn zakřivením páteře - skolióza, kyfóza)  pyknický (široký hrudník) Vyšetření plic: dechové fenomény, vrzoty, pískoty, plicní edém, zahlenění Vyšetření srdce: srdeční ozvy, srdeční šelesty 5.7 Vyšetření břicha pohledem – břišní kýly, žilní kresba (caput medusae – portální hypertenze), ascites pohmatem – palpací zjišťujeme napětí břišní stěny, citlivost, bolestivost a intenzitu, rezistenci, velikost břišních orgánů poklepem  Bubínkový – zvýšený obsah plynu v trávicí trubici  Zkrácený – přítomnost tekutiny nebo nevzdušné tkáně poslechem – škroukání, střevní pasáž vyšetření konečníku – bolestivost, přítomnost hnisu, krve, barva zápach stolice, rezistence 29 5.8 Vyšetření páteře a končetin páteř – Zakřivení, postavení, bolestivost, končetiny – pohyblivost a tvar kloubů, otoky (selhávání), stav žil (Homansovo znamení – flebotrombóza, varixy, bércové vředy, klaudikační bolesti) K dalšímu vyšetření patří také sledování kůže (barva, tonus, defekty), přídavných kožních orgánů (vlasy, nehty, ochlupení). 5.9 Vyšetření oběhového systému 5.9.1 Krevní tlak Krevní tlak je tlak, který je vyvíjen na stěnu cévy při toku krve cévním řečištěm. Srdce působí jako pumpa, která vhání krev do cévního řečiště. Krevní tlak má dvě složky. Systolickou, kdy tlak dosahuje nejvyšších hodnot, a diastolickou, kdy je hodnota tlaku nejnižší. Hypertenze – opakovaně naměřená hodnota vyšší než 140/90mmHg. Při dlouhodobém působení hypertenze jsou ohroženy cévy, srdce a další orgány. Hypotenze – dlouhodobě naměřený tlak pod hodnotu 100/60 mmHg. Způsobuje snížení prokrvení orgánů. Tlak je měřen pomoci fonendoskopu a tlakoměru nebo přístrojovou technikou. 5.9.2 Puls Puls je tlaková vlna, vyvolaná vypuzením krve z levé komory do aorty a následně dalšími tepnami do celého těla. 5.10 Vyšetření dýchacího systému  frekvence – zrychlené (hypoventilace), zpomalené, pravidelné, nepravidelné (Biotovo, Cheyne- Stokesovo)  charakteristika – gasping, povrchní, hluboké, plytké, využití pomocného dechového svalstva  funkčnost – dostatečné, nedostatečné  poslech – dechové fenomény, spasticita 30 SpO2 – neinvazivní metoda, která nám hodnotí nasycenost krve kyslíkem. Za normální saturaci kyslíku považujeme hodnotu 95% v periferní krvi. Tuto hodnotu získáváme pomocí přístroje – pulzního oxymetru. Kapilární návrat – hodnotí kvalitu prokrvení periferie. Na 5 sekund provedeme stlačení nehtového lůžka a po jeho uvolnění sledujeme zrůžovění. Fyziologické je do 2 sekund, delší interval svědčí pro hypoperfúzi periferie. 5.11 Diagnostika stenokardií  okolnost vzniku stenokardií – zda byla fyzická námaha, stresová událost, závislost bolesti na poloze nemocného, klimatických změnách  lokalizace a propagace – důležité, kde se bolest objevuje, zda je v epigastriu nebo za sternem, jestli někam vyzařuje (mezi lopatky, do zad, do horních končetin, čelist, krk, rameno)  charakter bolesti – bodavý, svíravý, palčivý  délka trvání – jak dlouho tato bolest trvá, zda se jedná o minuty, hodiny, dny, jestli je nepřetržitá či je mezi bolestmi nějaká pauza  doprovodné příznaky – pocení, nauzea, zvracení, vertigo, dušnost, horečka, kašel  odpověď na léky – reakce na podaný nitrát, analgetikum, sedativa, beta - blokátory 5.12 Elektrokardiografie Elektrokardiografii (EKG) jakožto klinickou metodu zavedl do praxe na začátku 20. století Einthoven. Je jednou z nejcennějších metod, umožňující zaznamenávat elektrické potenciály vznikající v průběhu srdeční činnosti. V přednemocniční péči využíváme dvanácti svodové EKG, které je součástí vybavení vozidel RZP a RLP. U pacientů s podezření na AKS je EKG záznam samozřejmostí. Bipolární končetinové svody umístíme na levou horní končetinu (žlutý svod), pravou horní končetinu (červený svod), levou dolní končetinu (zelený svod) a pravou dolní končetinu (černý svod). 31 Unipolární hrudní svody snímají potencionály z horizontální roviny. Jedná se o 6 svodů. První svod umístíme do 4. mezižebří vpravo k hrudní kost (V1), druhý svod do 4. mezižebří vlevo k hrudní kosti (V2), třetí svod uprostřed mezi V2-V4, 4. svod umístíme v levé čáře vedené středem klíčku v pátém mezižebří (V4), pátý svod umístíme v 5. mezižebří střední axilární čáry (V5) a 6. svod umístíme v pátém mezižebří přední axilární čáry (V6), (viz příloha č. 9). EKG záznam je složen z kmitů a vln, které na sebe pravidelně navazují podle srdečního rytmu. V průběhu srdeční aktivity vzniká pět charakteristických výchylek, které odstupují od základní izoelektrické linie. Příčinou jsou akční potenciály srdeční svaloviny nebo necharakteristické kmity způsobené artefakty. Tyto výchylky označujeme písmeny:  P vlna – depolarizace síní  Q kmit první negativní výchylka QRS komplexu způsobena depolarizací komor  R kmit první pozitivní výchylka komorové depolarizace  S kmit první negativní výchylka komorového depolarizace  T vlna je za komplexem QRS, charakterizuje repolarizaci komor  U vlna je za vlnou T a před vlnou P Sinusový rytmus je přirozený a setrvalý základní rytmus zdravého srdce, se vznikem vzruchu v SA uzlu s fyziologickou frekvencí 60-90/min a charakteristickým nálezem P vlny, která probíhá v pravidelných intervalech před komplexy QRS. Je nejčastějším srdečním rytmem. Na křivce hodnotíme tvar a rytmus komorových komplexů nebo síňových vln. Rytmus je buď pravidelný nebo nepravidelný nebo bývá přerušen extrasystolami nebo pauzami. Dále hodnotíme i frekvenci komorových komplexů nebo síní (ZEMAN, 2005). 32 5.13 Mezi nejčastější poruchy srdeční rytmu (arytmie) řadíme:  sinusová tachykardie – pravidelný rytmus s frekvencí 100-180/min.  sinusová bradykardie – pravidelný rytmus s frekvencí nižší než 60/min.  AV blok I. stupně – vedení vzruchu AV uzlem a Hisovým svazkem je prodloužené a projeví se prodloužení PQ intervalu nad 0,2s (BYDŽOVSKÝ, 2006)  AV blok II. stupně – Wenckebachova typu – PQ interval se prodlužuje, až dojde k výpadku P vlny s QRS komplexem  AV blok II. stupně – Mobitzova typu – PQ interval se neprodlužuje a každý druhý nebo třetí impuls se nepřevede na komory  AV blok III. stupně – vlna P normálního tvaru, komorové komplexy deformované, nepravidelné. Síně a komory pracují nezávisle na sobě  flutter síní – pravidelné pilovité vlnky navazující jedna na druhou s frekvencí 230-350/min s pravidelným převodem na komory v poměru 2:1 či 3:1  fibrilace síní – zcela nepravidelná depolarizace síní s chyběním P vlny, místo ní jen malé síňové vlnky s velmi vysokou frekvencí nad 350/min  komorová tachykardie – příčina ischemie myokardu, abnormálně široké QRS komplexy se skrytými P vlnami. Defibrilovatelný rytmus.  fibrilace komor – naprosto asynchronní aktivita srdečního svalu s původem v komorách. Bez defibrilace do 2-3 minut vede k asystolii  komorová asystolie – chybí elektrická aktivita srdce, vede většinou k smrti pacienta, ale může reagovat na stimulaci nebo podání farmak (ZEMAN, 2005). V případě zjištění NZO je nutnost zahájení rozšířené KPCR. 5.14 Kardiopulmonální resuscitace z pohledu historie. První informací o záchraně lidského života můžeme najít již ve starém Egyptě na malbách. Sivestr Brosche v r. 1858 popsal umělé dýchání manipulací horních končetin stlačovaných následně na hrudník. První popis nepřímé masáže srdce je z roku 1878 a jeho autorem je Böhm. Petr Safar - americký lékař rakouského původu byl představitelem tzv. „moderní resuscitace“. Doporučil používání trojitého manévru, který zprůchodňuje dýchací cesty. 33 Vypracoval jednoduchou metodiku neodkladné resuscitace pro laiky a následně rozšířil neodkladnou resuscitaci a prodlouženou neodkladnou resuscitaci, která byla v letech 1960 - 1968 přijata celosvětově. V r. 1974 byla Americkou společností kardiologů doplněna o resuscitaci mozku. Tato metodika (gudielines) byla několikráte upravována a poslední úprava proběhla v roce 2010. Základní neodkladná resuscitace dospělých podle guidelines 2010 (Basic life support - BLS) Základní neodkladná resuscitace jsou život zachraňující úkony prováděné bez pomůcek vyjma těch, které chrání zachránce (rukavice, resuscitační rouška). Je základnou záchranného řetězce přižití, na který navazuje rozšířená neodkladná resuscitace. Zahájení BLS svědkem NZO zvyšuje šancí na přežití 2- 3 násobně. Řetězec přežití (chain of survival): 1. časná diagnostika stavu a přivolání ZZS 2. časná základní KPCR 3. časná defibrilace 4. časná rozšířená resuscitace Úkony základní neodkladné resuscitace  A - Airway - kontrola vědomí a zajištění průchodnosti dýchacích cest Stav vědomí zjistíme dotazem, zda je postižený v pořádku. Pokud neodpoví, zjišťujeme reakci na jednoduchý bolestivý podnět (štípnutí do tváře). Jestliže postižený nereaguje na tyto podněty, položíme postiženého na záda. Provedeme záklon hlavy, v případě podezření na cizí těleso v dutině ústní provedeme její kontrolu a těleso odstraníme.  B - Breathing - kontrola dýchaní. Dýchaní musí být slyšitelné (posloucháme nad nosem a ústy postiženého a posloucháme dýchací šelesty), viditelné (zvedá se hrudník či nezvedá) a musíme ho cítit (cítíme nápor vydechovaného vzduchu na své tváři). Gasping - lapavé dechy, nejedná se o normální pravidelné dýchání. Pokud pacient dýchá normálně, uložíme ho do zotavovací polohy. 34 Poté voláme na tísňovou linku 155, nebo 112 - nejedná se o přímou linku ZZS, jste vždy přepojováni - hrozí časová prodleva.  C - Circulation - pokud je postižený v bezvědomí a bezdeší nebo gaspingu, je to pro nás informace o nefunkčním krevním oběhu a je nutné zahájit neodkladnou resuscitaci pomoci komprese hrudníku uprostřed hrudní kosti, frekvencí 100 kompresí/min, do hloubky 5 cm.  D - Defibrilation - provedení defibrilace použitím automatického externího defibrilátoru (AED), podle jeho instrukcí. AED je dnes velice rozšířené, můžeme ho nalézt např. v supermarketech, na radnicích, ve vozech MP či HZS, atd. Rozšířená neodkladná resuscitace Prováděna posádkami ZZS v terénu nebo nemocničním personálem v nemocnicích.  A - Airway - Zajištění průchodnosti dýchacích cest všemi dostupnými prostředky.  B - Breathing - dýchaní pomocí samorozpínacího vaku, v případě ETI umělá plicní ventilace pomocí automatického dýchacího přístroje.  C - Circulation - nepřímá srdeční masáž bez zajištěných dýchacích cest se provádí v poměru 30:2 (30 kompresí hrudníku: 2 vdechy) rychlostí 100 kompresí za 1 minutu. V případě, že jsou dýchací cesty zajištěny ETI, provádí se nepřímá masáž nepřetržitě a nezávisle na řízené ventilaci.  D - Drugs - podávání farmakologických preparátů během KPCR. Při každé resuscitaci je potřeba mít zajištěný minimálně jeden žilní nebo oseální přístup pro aplikaci farmak. Oseální přístup je jednoduchá, rychlá a elegantní metoda zajištění vstupu do krevního oběhu. 35 Mezi užívaná farmaka při resuscitaci patří: 1. Vazopresory - Adrenalin (1 mg každých 3-5 minut), Noradrenalin (Hypotenze pod 70 mm HG u stavů nízkou periferní resistencí, 1mg/250 ml fyziologického roztoku a pak dle odezvy kardiovaskulárního systému 0,01 - 0,4g/kg/min), 2. Atropin (při asystolii nebo bradykardii) 3. Antiarytmika - Cordarone ( 300mg naředěné v 20ml 5% glukózy proti arytmiím) 4. MgSO4 - při hypomagneziémii a dalších poruch elektrolytů ( komorová tachykardie a fibrilace s podezřením na hypomagnezémii, torsades de pointes, intoxikaci digitálisem, 1-2g i.v.) 5. Tekutiny (500ml fyziologického roztoku)  E - EKG(elektrokardiogram) - kontinuální sledování srdeční akce.  F - Fibrilation Treatment - léčebný výkon pomocí defibrilátoru. V případně defibrilovatelných rytmů komorové fibrilace a bezpulzní komorové tachykardie se provádí bifazický výboj o síle 200 Joulů, v případě dalších výbojů pak 360 joulů. U dětí 4J/kg. Nedefibrilovatlený rytmus je asystolie. Zde je nutné pokračovat v nepřímé srdeční masáži a každé 2 minuty zhodnotit srdeční rytmus  G - Gauging - hledání důvodu srdečního selhání. AKS - směřování na kardiologii, plícní embolie - aplikace trombolytik, anafylaktický šok antihistaminika, kortikoidy, selhání srdce z důvodu velké ztráty tekutin doplnění objemu.  H - Human Mentation - zachování mozkových funkcí. Využití terapeutické hypotermie  I - Intesive care - zajištěný, šetrný transport s kompletní monitorací a intenzivní péči a intenzivní lůžko.(BYDŽOVSKÝ 2008, DOBIÁŠ 2007, POKORNÝ 2010). Trestní odpovědnost Z právního hlediska, podle §150 trestního zákona č.40/2009sb., kdo neposkytne osobě první pomoc, která je v nebezpečí smrti nebo s vážnou poruchou zdraví, 36 aniž by ohrozil sebe, nebo někoho jiného, bude potrestán odnětím svobody na dva roky, pokud tak neučiní zdravotník, bude potrestán odnětím svobody až na tři roky. Podle §151 trestního zákona č.40/2009sb., řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě neposkytne osobě, která utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na pět let (www.mvcr.cz) 5.15 Terapeutická hypotermie O hypotermii se jedná, když je teplota tělesného jádra snížena na méně než 36°C. Rozlišujeme 3 druhy hypotermie  lehkou - teplota tělesného jádra se pohybuje v rozmezí 35-32 °C  střední - teplota tělesného jádra se pohybuje v rozmezí 32-30°C  těžkou - teplota se pohybuje níže než 30°C Doporučený postup mírné hypotermie po náhlé zástavě oběhu v PNP vydaný společností URGMED. Terapeutická hypotermie v přednemocniční péči, je součástí intenzivní péče o nemocné po srdeční zástavě s úspěšnou KPCR z důvodu AKS nebo plicní embolie. Dále u nemocných s přetrvávajícím bezvědomím a u nemocných, kdy doba mezi časem zástavy srdce a zahájením neodkladné kardiopulmonální resuscitace není delší než 15 minut. Za kontraindikaci terapeutické hypotermie považujeme terminální stav základního onemocnění u nemocného, klinický stav nemocného, který vylučuje přežití nemocného, bradykardie se známkami sníženého srdeční výdeje, NZO vzniklá následkem úrazu, jiná příčina bezvědomí než NZO (intoxikace, CMP, atd.), plícní edém, recidivující komorová tachyarytmie nereagující na terapii, u pacientů se známým imunodeficitem, poruchou koagulace, s klinickými známkami závažného krvácení a také u pacientů, kteří po KPCR vyhoví adekvátně výzvě, (www.csarim.cz). 37 6 Přednemocniční terapie u AKS Odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, dvanácti svodové EKG, zajištění vstupu do cévního řečiště, sedativa, nitráty pokud není bradykardie a hypotenze pod 90 mmHg, analgezie opiáty, kyselina acetylsalicylová, antikoagulancia (heparin), beta – blokátory jen u pacientů s hypertenzí a bez příznaků srdečního selhávání, kyslík maskou, polosed, monitoring vitálních funkcí, saturace, hospitalizace v nemocnici nebo transport na pracoviště, které je schopné provádět PCI. 7 Transport Vedoucí posádky se na místě zásahu telefonicky spojí s pracovištěm provádějící perkutánní koronární intervenci (PCI), popíše mu nynější stav pacienta, a pokud jsou splněna kritéria transportu pacienta do kardiocentra, pak se domluví na časovém horizontu příjezdu posádky. Poté je pacient transportován za neustálé monitorace základních vitálních funkcí. Časové intervaly transportu pacienta k reperfůzní léčbě. Door – needle (od dveří – k jehle) - <60min Telephone – needle (od zavolání – k jehle) <150min Koronarografie – je rentgenové vyšetření koronárních tepen pomocí kontrastní látky. Provádí je kardiolog na angiolince pomocí RTG přístroje určeného k vyšetření koronárních cév a srdce. Průběh výkonu: Kardiolog provede lokální anestezii buď v oblasti třísla (arteria femoralis) nebo v předloktí (arteria radialis). Poté aplikuje krátkou kanylu, přes kterou zavede vyšetřovací katétry až do ústí koronárních tepen a provede jejich nástřik kontrastní látkou. Po ukončení vyšetření lékař kanylu z tepny odstraní a na několik minut provede kompresi místa vpichu. Pokud je koronarografie vedena přes arteria radialis, může pacient krátce po výkonu chodit. 38 Pokud je koronarografie vedena přes arteria femoralis, je nutné, aby pacient po výkonu 4-6 hodin ležel v klidu a poté se do druhého dne jen velmi opatrně pohyboval, aby nedošlo ke krvácení z místa vpichu. PCI zpravidla navazuje na koronarografii. Je to nechirurgický invazivní výkon prováděný pod rentgenovou kontrolou na katetrizačním sálku. Jedná se o katetrizační výkon, který vede k lepšímu průtoku krve zúženou nebo uzavřenou věnčitou tepnou. Andreas Gruntzig v roce 1977 jako první provedl dilataci koronární tepny balónkem. V současné době při dilataci koronární tepny se provádí i implantace stentu. Při PCI lze odstranit i tromby či aterosklerotické hmoty z koronární tepny, lze i dosáhnout kompletní revaskularizace při vícečetném postižení koronárních tepny. PCI se provádí punkcí stehenní tepny, poté se zavede speciální katétr až do koronární tepny. Provede se nástřik koronárních tepen kontrastní látkou a pomocí RTG metody se vyhledává místo zúžení tepny. Po jeho lokalizaci se toto místo dilatuje malým nafukovacím balónkem, eventuelně se vyztuží zavedením kovového stentu. Stent je kovová trubička umístěná a složená na balónkovém katétru. Po jeho nafouknutí se stent roztáhne na průměr ošetřované cévy a je vtištěn do její stěny. Během PCI se podává heparin, aby nedocházelo k srážení krve. (ČEŠKA, 2010). Pro Moravskoslezský kraj jsou k dispozici 3 koronární pracoviště: FNsP Ostrava, MNO Fifejdy, Nemocnice Třinec Podlesí. 39 PRAKTICKÁ ČÁST 8 Kazuistika č. 1 V úterý 31. 7. 2012 kolem 12 hodiny byl ženou nahlášen na Integrované bezpečnostní centrum Moravskoslezského kraje (IBC MSK) – centrum tísňového volání (CTV) na tísňovou linku záchranné služby (155) interní problém u muže, ročník 1964. Žena na otázky call - takera validně zodpověděla přesnou adresu, nahlásila interní obtíže v podobě bolesti na hrudi s propagací do LHK , pod levou lopatku, vertigem, které postihly jejího manžela. Call – taker tyto informace zpracoval, vyhodnotil tento výjezd pro RLP posádku a předal k řešení dispečerovi. Dispečer na místo události vysílá RZP posádku z výjezdové stanice Slezské nemocnice v Opavě, jelikož lékař v této době zasahoval u jiného pacienta. Dojezd RZP vozu na místo události od výzvy je 7 minut. Při příjezdu na místo záchranář nachází v místnosti cca 6x4m muže ve Fowlerově poloze, silně opoceného, výrazně algického, stěžujícího si na bolesti za hrudní kosti svíravého až palčivého charakteru, s propagací pod levou lopatku, úzkostného, bez dušnosti, bez zvracení a nauzey, oběhově kompenzovaného s hodnotami krevního tlaku 150/110 za min., srdeční akcí 94/min. SpO2 98% změřena pomocí přístroje Onyx, hodnota glykemie 7,9 mmol/l pomocí přístroje Glukolab, břicho měkké, prohmatné, nohy bez otoků. Neurologicky bez příznaků. Z důvodu nedostupnosti lékaře natočeno dvanácti svodové ekg pomocí přístroje Lifepack 12, kde zjištěn sinusový rytmus s elevacemi ST úseku ve všech svodech. Ihned provedeno zajištění iv. linky flexilou Braun o průtoku 20G do pravé horní končetiny a zahájena kyslíková terapie polomaskou 4l/min. Poté záchranář volá přes nahrávanou linku call - centra v Opavě lékaři RV vozu, popisuje mu stav pacienta, naměřené hodnoty, stav ekg. Dle těchto informací lékař rozhoduje o příjezdu na místo a žádá KZOS o výzvu na místo události. Lékař je na místě události od výzvy za 6 minut. Hodnotí stav pacienta, posuzuje ekg a zahajuje antiagregační léčbu farmaky, dále analgetickou léčbu. Dále provádí konzultaci s centrem intervenční kardiologie o případném směrování pacienta. Převzetí je potvrzeno sloužícím lékařem. Kontakt KZOS o vyslání 40 ostravského RV vozu na Hrabyňský kopec při tzv. potkávácím systému. Odjezd z místa události je 33 minut po příjezdu první posádky na místo. Zhruba po 20 minutách transportu pacienta dochází k běhu supraventrikulární tachykardie 223 tepů/ min. Na příkaz lékaře je podáno 2,5 mg Lekoptinu intravenózní cestou, poté dochází k úpravě stavu na sinusový rytmus se srdeční akcí 93/min. Pacient je předán na PCI 75 minut po příjezdu první posádky na místo události. 8.1 Anamnéza Popis situace Podmínky: Přelom jaro – léto, úterý – pracovní den, venkovní teplota 29°C, čas události kolem 12 hodiny. Vzdálenost výjezdových stanovišť Slezská nemocnice je vzdálena od místa události 3,1 km. Ostrava Zábřeh je vzdálena od Hrabyňského kopce 19 km. Síť zdravotnických zařízení Slezská nemocnice Opava: okresní nemocnice, disponuje základními odděleními, jako jsou interní příjmem, interním odd., chirurgický příjmem, chirurgií, atd. Slezská nemocnice je od místa události vzdálena 3,1 km. Fakultní nemocnice Ostrava: vyšší typ pracoviště, které je schopno provést koronarografii a PCI. Fakultní nemocnice v Ostravě je vzdálena od místa události 25 km. Městská nemocnice Ostrava: vyšší typ pracoviště, které je schopné provést koronarografii a PCI. Městská nemocnice Ostrava je vzdálena od místa události 32 km. Místo události: nachází se v centru města, v oblasti pěší zóny, počet obyvatel cca 58 456, v okolí spousta obchodů. 41 8.2 Katamnéza Průběh zásahu u pacienta s AKS, z pohledu zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje. Tabulka 1- Výjezdové časy posádek ZZS MSK, kazuistika č. 1 Výzva Výjezd Příjezd Odjezd Předání Ukončení RZP Opava 12:01 12:03 12:08 12:41 13:25 13:59 RV Opava 12:25 12:26 12:30 12:41 12:59 13:17 RV Ostrava 12:39 12:43 12:57 12:59 13:25 13:40 Tísňové volání na centrum tísňového volání CTV Ostrava, přímý přepis záznamů veškerých hovoru vedených na danou událost. Komunikace mezi call – takerem a volajícím Call - taker: Záchranná služba. Volající (žena): Dobrý den,xy, Opava, Masařská 12, prosím vás, já bych potřebovala sanitku pro manžela, je mu strašně špatně, má bolesti pod, na lopatce levé, vystřeluje mu to do levé ruky, točí se mu hlava, a trne mu ta ruka. Call - taker: Masařská 12/329 ano? Volající: Ano, Ano a je to BP retro centrum. Call - taker: Co to je VP retro Centrum, co to je za firmu? Volající: Bp, BP, je to BP retro centrum, kopírky, je to naproti doktora Maxe. Call - taker: Dobře a kdy ty potíže začaly. Volající: Před chvilkou, ale je mu úplně zle. Call - taker: Bolest vystřeluje do ruky? 42 Volající: Ano. Call- taker: Dobře, přijede tam pan doktor. Volající: Děkuji. Call - taker: Jak se jmenuje váš manžel? Volající: XY, Call - taker: Ročník? Volající: 10. 2. 1964. Call - taker: Dobře, přijedeme tam. Volající: Děkuji mnohokrát. Call - taker: Prosím, na shledanou. Volající: Na shledanou. Komunikace mezi dispečerem a posádkou Posádka: RZP 1 Opava, prosím? Dispečerka: Pojedete na Masařskou 12, do firmy BP centrum, nějaká kopírka naproti doktora Maxe, je tam muž, ročník 1964, bolest na hrudi s propagací do levé lopatky a levé horní končetiny, trne mu ruka a má vertigo, nevolnost. Prosím tě lékař je na jiném výjezdu, kdybys potřeboval, tak se ozvi. Posádka: Rozumím, jedeme. Komunikace mezi posádkou a lékařem přes nahrávanou linku na call centru Lékař: Lékař Opava. Posádka: RZP 1 Opava, prosím vás, mám tu pána, ročník 1964, nyní asi 30 minut trvající bolest na hrudi s propagací do LHK, pod levou lopatku, opocený, elevace ST úseku ve všech svodech. Lékař: Jaká je váha pacienta, je na něco alergický, jak je na tom oběhově? 43 Posádka: Zhruba 80 kg, bez alergie, s ničím se neléčí, tlak 150/110, puls 94 saturace 98%, glykemie 7,9 mmol/l. Lékař: Podejte 2 ml Fentanylu a já za vámi přijedu, jen zavolejte na KZOS, ať mi pošlou výzvu. Posádka: Dobře. Komunikace mezi posádkou a dispečerem Dispečerka: Ano, záchranná služba, prosím? Posádka:RZP 1 Opava, prosím vás, jsem předběžně domluvený s naším lékařem, pošlete ho za námi, my tu máme infarkt? Dispečerka: Dobře, posílám, Posádka: Děkuji mnohokrát. Komunikace mezi lékařskou posádkou a dispečerkou Lékař: Lékař Opava, už jsem mluvila s posádkou, Dispečerka: Dobře, paní doktorko. Dispečerka: Záchranná služba prosím? Lékař: Lékař Opava, prosím vás pošlete mi Ostravské Rande-Vouz na Hrabyň, k památníku, my tam odvezeme toho pána, z té Masařské a pojede rovnou na angiografii. Dispečerka: Ano, dobře, paní doktorko. Komunikace mezi lékařem rande Ostrava a dispečerkou Lékař: Prosím lékař RV Ostrava? Dispečerka: Dispečink, dobrý den, pane doktore, poprosím vás do Hrabyně k památníku, paní doktorka z Opavy s RZP posádkou přivezou pacienta s infarktem. Lékař: Dobře, Hrabyně. 44 Přímý přepis „ Záznamu o výjezdu“ RZP Opava Anamnéza a nález: Muž, narozen 1964, bez farmakologické, alergické anamnézy, doposud s ničím neléčen, stěžující se na prudké bolesti za hrudní kosti s propagací pod levou lopatku, silně opocený, bez dušnosti, bez otoků DK, pravidelný puls nitkovitého charakteru, neurologicky bez příznaku, břicho měkké prohmatné, na EKG elevace ST úseku ve všech svodech, kontakt CTV o příjezd lékaře na místo, poté výjezd plně v režii lékaře RV – Opava. Transport na centrum intervenční kardiologie do FNOV potkávacím systémem v Hrabyni s RV Ostrava. Somatický nález:  Krevní tlak -150/100  Tep – 94  Frekvence dýchaní – 14/min  Oxymetrie – 98%  Glykemie 7,9 mmol/l NACA: Potencionální ohrožení života Charakter dýchání: Fyziologické Stav vědomí: Orientovaný Zornice: Normální reakce Srdeční rytmus: Sinusový rytmus Bolest:Těžší bolest Glasgow coma scale:  Otevření oči – spontánní 4  Slovní odpověď – plný kontakt 5  Motorika – na slovní výzvu 6 Nejzávažnější stav: Somatická onemocnění Sledovaná DG.skupina: AKS 45 Výkony:  EKG záznam  Monitor  Glykemie  Oxymetrie  Kanylace periferní žíly Léčebné zásahy:  Kanyla Braun růžová,  Aqua pro injekcione Biotika 10ml., Pracovní diagnóza: I219 – Akutní infarkt NS. Nemocnice: Fakultní Nemocnice Ostrava Oddělení: Centrum intervenční kardiologie. Přímý přepis „Záznamu o výjezdu“ RV Opava Anamnéza a nález: OA - Hypertenze, FA – Agency, Prestarium, občas Furon NO: asi půl hodiny bolesti za hrudní kosti, vystřeluje do LHK, slabý, bledý, opocený EKG: SR, elevace ST I, aVL, V1-V6 Telef. konzultace s kardiocentrem – indik. k ak. koronarografii, jet do FN. přes UP., na Hrabyni předáno RV Ostrava. Somatický nález:  Krevní tlak -150/110  Tep – 82  Dech – 14  Oxymetrie – 98%  Glykemie – 7,9 mmol/l 46 Výkony:  Monitor,  Kyslíková terapie,  Oxymetrie,  EKG záznam,  Infúze,  Glykemie Léčebné zásahy: Dormicum inj.sol. 3mg, Fentanyl Janssen inj.sol. 3ml, Plavix 75mg. – Por, TBL 8 tablet, Kardegic 0,5 – inj.PSO LQF 500mg, Isoket Spray – ORM SPR SLG, Heparin léčiva – inj.sol. 10000j Diagnoza: R074 Bolesti na hrudi, NS Přímý přepis „Záznamu o výjezdu“ RV Ostrava Anamnéza a nález: AIM - doprovod pacienta v systému RV z Hrabyně do FN, monitoring vit. funkcí. Tachykardie na úvod 223/min po aplikaci 2,5 mg Lekoptinu pravidelný sinus 93/min. Výkony: Lékařské vyšetření Léčebné zásahy: Lekoptin 2 ml 8.3 Diskuze Pozitivita: Krátká vzdálenost místa události od výjezdového stanoviště, což vždy není možné. Správná diagnostika a volba okamžitého snímání dvanácti svodového EKG, zajištění pacienta SZP na místě události a přivolání si lékaře na místo, který diagnózu stanovenou SZP potvrdil, zahájil okamžitou farmakologickou léčbu a neprodleně kontaktoval centrum intervenční kardiologie a následně transportoval pacienta na PCI. 47 9 Kazuistika č. 2 V neděli 25. 11. 2012 v 7:14 byl ženou nahlášen na Integrované bezpečností centrum Moravskoslezského kraje (IBCMSK) – centrum tísňového volání (CTV) na tísňovou linku záchranné služby (155) interní problém u muže, ročník 1954. Jelikož žena volala z jiného místa, než bylo místo zásahu, sdělila call - takerovi správnou adresu místa události a strohé informace o aktuálním stavu pacienta na místě. Call - taker proto nemohl poskytnout TAPP či TANR, který by pro pacienta byl přínosem vzhledem k tomu, co posádky na místě zjistily. Call - taker tyto získané informace vyhodnotil, zpracoval, určil výjezd pro RLP posádku a předal dispečerovi. Dispečer na místo události vysílá dle nastavené rajonizace lékařskou posádku v RV systému ze stanoviště Slezské nemocnice v Opavě, která dojíždí na místo události za 14 minut a sesterskou posádku s Dolního Benešova Zábřehu, která na místo události dojela za 8 minut. Následně tato posádka zjišťuje u pacienta náhlou zástavu oběhu, bezdeší, na monitoru Philips je asystolie. RZP na podkladě tohoto zjištění okamžitě zahajuje neodkladnou srdeční masáž a ventilaci samorozpínacím vakem. Po příjezdu lékaře na místo posádky pokračují v rozšířené KPCR. Lékař zajišťuje dýchací cesty orotracheální intubací, provádí toaletu dýchacích cest a napojuje pacienta na umělou plícní ventilaci, na orotracheální kanylu napojuje čidlo na snímání kapnometrie, zajišťuje 2x žilní linku flexilou Braun o průtoku 20G a 22G a podává farmakologickou léčbu, měří glykemii přístojem Glukolab, během KPCR se snaží od přítomných na místě získat nějaké informace o zdravotním stavu pacienta. Dozvídá se pouze, že se pacient léčí s hypertenzní nemocí. Po 10 -13 minutách dochází k obnově krevního oběhu, na ekg jsou elevace v ST úseku ve svodech V1-V4, změřena teplota a započato chlazení pacienta. Po stanovení dg. lékař telefonicky domlouvá transport pacienta na PCI a poté žádá výjezd ostravské lékařské posádky na Hrabyňský kopec, která pacienta převeze na centrum intervenční kardiologie. Odjezd z místa události je 50 minut po příjezdu první posádky na místo události a pacient je předán na PCI po 100 minutách od příjezdu první posádky na místo. 48 9.1 Anamnéza Podmínky: Podzim, nedělní ráno, venkovní teplota 10°C. Vzdálenost výjezdových stanovišť: Slezská nemocnice Opava: 15 km Dolní Benešov - Zábřeh: 8,5 km Ostrava Poruba - 13 km Síť zdravotnických zařízení Slezská nemocnice Opava: okresní nemocnice, disponuje základními odděleními, jako jsou interní příjmem, interním odd., chirurgický příjmem, chirurgií, atd. Slezská nemocnice je místa události vzdálena 15 km Fakultní nemocnice Ostrava: vyšší typ pracoviště, které je schopno provést koronarografii a PCI. Fakultní nemocnice v Ostravě je vzdálena od místa události 24 km Městská nemocnice Ostrava: vyšší typ pracoviště, které je schopné provést koronarografii a PCI. Městská nemocnice Ostrava je vzdálena od místa události 31 km Místo události: Rodinný dům situovaný na konci obce poblíž fotbalového hřiště, počet obyvatel v obci 3 163. 49 9.2 Katamnéza Průběh zásahu u pacienta s AKS z pohledu zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje. Tabulka 2 - Výjezdové časy posádek ZZS MSK, kazuistika č. 2 Výzva Výjezd Příjezd Odjezd Předání Ukončení RZP Dolní Benešov 7:17 7:20 7:25 8:15 9:05 9:56 RV Opava 7:17 7:19 7:30 8:15 8:33 8:54 RV Ostrava 8:03 8:06 8:19 8:37 9:05 9:28 Komunikace mezi call -takerem a volajícím Dispečerka: Záchranná služba, prosím? Volající: XY, dobrý den. Dispečerka: Dobrý den. Volající: Já bych chtěla pomoc, zavolat rychlou pomoc na Rybniční. Dispečerka: Co se stalo? Volající: Bratr, který spadl v noci, teď se dostává do bezvědomí, neumí dýchat a kolabuje, volal mně soused, který u něho klečí. Dispečerka: On spadl na hlavu, nebo něco? Volající: Nevím, nevím, já volám z domu, protože on mi volal. Dispečerka: Jak se jmenuje? Volající: XY 50 Dispečerka: Jak? Volající: XY. Dispečerka: XY ? Volající: Ano. Dispečerka: Ročník? Volající: 1954. Dispečerka: Adresa, ulice, na které se nachází, číslo popisné? Volající: Štěpánkovice, ulice Rybniční, popisné číslo 18 Dispečerka: Takže Rybniční 18, moment já se jen podívám do mapy, jestli mně to ukáže. Štěpánkovice, Rybniční 349/18. Ano? Volající: Ano, ano. Dispečerka: Je to panelák nebo rodinný dům? Volající: Rodinný, rodinný domek, zelená vrata, Dispečerka: Ano, takže nic konkrétnějšího nevíte? Volající: Ne, akorát, že kolabuje, neuměl mluvit a teď už ho prostě ztrácí, že už upadá do bezvědomí. Prý v noci spadl. Dispečerka: Dobře, dobře, takže my už tam jedeme. Ať čekají. Volající: A ztrácí dech, dobře, neumí dýchat. Dispečerka: Dobře, dobře, jedeme tam na shledanou. Volající: Na shledanou. 51 Komunikace mezi posádkami a dispečerem Posádka: RZP Dolní Benešov, prosím Dispečer: Dispečink, dobré ráno. Prosím vás, pojedete do Štěpánkovic na Rybniční 18, pravděpodobně na jméno XY, je to bezvědomí, pojedete současně s lékařem z Opavy. Posádka: Ano, rozumím, jedeme. Dispečer: Děkuji. Komunikace mezi dispečerem a lékařem Lékař: Lékař Opava, poslouchám. Dispečer: Dobrý den, pojedete do Štěpánkovic, na ulici rybniční 18, je tam muž, ročník 1954, bezvědomí, RZP z Dolní Benešova už jede. Lékař: Dobře, děkuji. Dispečer: Děkuji. Komunikace lékařské posádky s dispečerem z místa zásahu Dispečer: Dispečink záchranné služby? Lékař: Lékař Opava, já bych potřeboval Ostravské rande-vouz na Hrabyň, máme pána, který je po KPCR a má na EKG elevace ST. Dispečer: Já bych se s vámi potřeboval domluvit. Je tam možnost přistáni vrtulníku někde? Protože rande-vouz Ostrava má defekt a jsou nepojízdní. Anebo vám, potom maximálně mohu poslat velké auto z Poruby. Lékař: To nevadí, to je mi jedno. Dispečer: Takže budete překládat pacienta z vozu do vozu, abyste jenom věděli. Lékař: No, já vím. No, to nevadí, my ho vezmeme na plachtě, to se nedá nic dělat. Dispečer: Tak dobře, stačí vám tedy velké auto, vrtulník teda nemusí vzlétat. Lékař: Samozřejmě, mně je to jedno, pošlete ho co nejdříve, já tam ještě zavolám na tu angiolinku. Já sice nemám čas to teďka moc řešit, musím se starat o toho pacienta. 52 Dispečer: Za jak dlouho tam jste schopni být na Hrabyni. Lékař: Pošlete je hned, my už nyní vyjíždíme z Štěpánkovic. Dispečer: Dobrá posílám. Děkuji, na shledanou. Komunikace mezi dispečinkem a Posádkou RLP Ostrava Lékař: RLP Poruba, prosím? Dispečer: Dispečink, já vás zdravím, pojedete do Hrabyně k památníku, tam přijede Opavské rande-vouz s RZP posádkou z Dolního Benešova, mají tam muže po KPCR s akutním infarktem myokardu, rande-vouz ostravské je nepojízdné. Lékař: A chtějí jet na Urgent nebo přímo na angiolinku? Dispečer: Pan doktor to měl domlouvat na angiolince, takže spíše s ním se zkuste domluvit, kde to domluvil on. Lékař: Ano, dobře. Dispečer: Pacient pravděpodobně bude na ventilátoru. Lékař: Rozumím, děkuji. Přímý přepis „ Záznamu o výjezdu“ RZP Dolní Benešov - Zábřeh Anamnéza a nález: Viz záznam lékaře RV Spolupráce s: Záchranná služba oblastní Nejzávažnější stav: Somatická onemocnění Somatický nález:  TK 0/0  Tep 0  Dech 0 Somatický nález po KPR  TK 90/60  Tep 65 53  Dech 12  Oxymetrie 97%  Glykemie 12,6 mmol/l NACA: Selhání vitálních funkcí Charakter dýchání: Řízené Stav vědomí: Bezvědomí /koma Zornice: Mydriasa Srdeční rytmus: Asystolie Bolest: Žádná/ narkot. Glasgow coma scale:  Otevření očí - nereaguje 1  Slovní odpověď - žádná 1  Motorika - nereaguje 1 Daignóza: I219 - Akutní infarkt myokardu NS Pomůcky: Přetlaková infůze Sledová dg. skupina: AKS KPCR: Úspěšná Nemocnice: Fakultní nemocnice Ostrava Oddělení: Urgentní příjem Přímý přepis „ Záznamu o výjezdu“ RV Opava Anamnéza a nález: Dokumentace není, snad HN - volal o pomoc sousedům, našli jej v komatu v koupelně po 5 - 10 minutách, zahájili TANR, volali 155. První na místě RZP - koma, asystolie, bezdeší, pokračujeme - rozšířená KPCR, po 10 - 13min. obnova oběhu, TT aurikul. 35,2°C, započato chlazení, na 12 - svodu EKG ST elev. V1-V4, po domluvě s centrem intervenční kardiologie přes RLP OV/RV má t.č. defekt/ ad FNOP. Po obnově hypotenze, proto i vazopresory. Údajný pád v noci nikdo 54 nepotvrzuje, jen se někdo domníval, nemá známky poranění. DG. Usp.KPCR. AIM, Koma, UPV. Nejzávažnější stav: Jiné a neznámé Somatický nález: Glykemie 12,4 mmol/l Somatický nález po KPCR: TK 80/50 NACA: Selhání vitálních funkcí Charakter dýchání: Řízené Stav vědomí: Bezvědomí/koma Stav zornic: Mydriasa Srdeční rytmus: Asystolie, po KPCR fibrilace komor Bolest: Žádná/narkoti Glasgow coma scale:  Otevření očí - nereaguje 1  Slovní odpověď - žádná 1  Motorika - nereaguje 1 Diagnóza: I 219 - Akutní infarkt myokardu NS Výkony:  2x kanylace perif. linky,  Nepřímá srdeční masáž,  Monitor,  EKG záznam,  Intubace,  Toaleta DC,  Plícní ventilace,  Oxymetrie, 55  Kyslíková terapie,  Kapnometrie,  Glykemie,  Lékařské vyšetření. Léčebné zásahy:  Adrenalin Léčiva 3ml,  Aqua pro injectione Biotika 50ml,  Infusio Ringer imuna 500ml,  Kardegic 0,5 G 500mg,  Noradrenalin léčiva 2ml,  Tensamin 10ml,  0,9% Sodium chlor. i. v. BP. Baxt 1000ml,  Infúzní set,  Spojovací hadička,  Stříkačka injekční 20ml 1x,  Stříkačka injekční 10ml 1x,  Stříkačka injekční 5ml 1x,  Růžová jehla 1x,  Kanyla nitrožilní Surflo modrá 1x,  Kanyla nitrožilní Surflo růžová 1x. KPCR: Úspěšná Sledovaná dg. skupina: AKS Nemocnice: Fakultní nemocnice Ostrava Oddělení: Centrum intervenční kardiologie Přímý přepis „ Záznamu o výjezdu“ RLP Ostrava Poruba Spolupráce s: Záchranná služba oblastní Nejzávažnější stav: Somatická onemocnění 56 Anamnéza a nález: NO: Pacient po kolapsu a KPCR, překlad od RZP Dolní Benešov a s lékařem, čas předání 8:34. Na UPV, TK 90/50, TF 78/min, SPO2 99%, zornice mydriatické, FR není. Dále viz předešlá zpráva. Dle lékaře byl snad včera pád na zem, ale nikdo přesně neví a při intubaci susp. uvolnění zubu, který nebyl nalezen. Somatický nález:  Krevní tlak - 90/50  Tep - 75  Dech - 15  Oxymetrie 99% NACA: Potencionální ohrožení života Charakter dýchání: Řízené Zornice: Mydriasa Srdeční rytmus: Sinusový rytmus Bolest: Žádná/narkot Glasgow coma scale:  Otevření očí - nereaguje 1  Slovní odpověď - žádná 1  Motorika - nereaguje 1 Diagnóza: I219 - Akutní infarkt myokardu NS Výkony: Peep ventil KPCR: Úspěšná Sledovaná dg. skupina: AKS Nemocnice: Fakultní nemocnice Ostrava Oddělení: Centrum intervenční kardiologie 57 9.3 Diskuze Pozitivita: Neprodlené zahájení KPCR RZP posádkou, transfer pacienta na Centrum intervenční kardiologie, využití terapeutické hypotermie. Negativita: Zjištěné strohé informace dispečerem, vzdálenost obydlí pacienta od výjezdových stanovišť, rozdíl zjištěných hodnot v záznamu o výjezdu osádek, nevyužití nabízené LZS a z toho vyplývající protrahovaný transport pacienta do cílového pracoviště. 10 Doporučení pro RZP Postup posádky RZP na místě události je dán doporučením České lékařské společnosti J.E. Purkyně a Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, který je přizpůsoben aktuálním místním podmínkám metodickými pokyny a směrnicemi daného střediska zdravotnické záchranné služby. Prioritou je kvalitní zpracování a vyhodnocení tísňové výzvy operátorem KZOS, její včasné předání příslušné výjezdové skupině. V případě akutního koronárního syndromu se jako optimální jeví skupina RLP. Při nedostupnosti RLP posádky či nejednoznačných informacích poskytnutých postiženým či svědky události vyjíždí na místo posádka RZP. Hlavním cílem je dosáhnout co nejkratšího času od diagnostiky po definitivní ošetření pacienta. Postup RZP:  zajištění a monitorování základních vitálních funkcí pacienta  při identifikaci náhlé zástavy oběhu zahájení KPCR  sběr anamnestických dat  kompletní fyzikální vyšetření  zajištění žilního vstupu  oxygenoterapie  natočení a správné vyhodnocení 12-ti svodového EKG  konzultace a přivolání posádky RLP 58  podání lékařem ordinované medikace  monitorovaný transport pacienta k PCI na spádové centrum intervenční kardiologie  včasná identifikace a zvládnutí komplikací - maligní arytmie, oběhová nestabilita, nežádoucí účinky farmakoterapie, apod. Požadavky na RZP:  dokonalá znalost a zvládnutí postupů KPR  kvalitní provedení fyzikálního vyšetření a odběr anamnézy  technika snímání 12-ti svodového EKG  rozpoznání základních patologických EKG obrazů - STEMI, fibrilace komor, komorová tachykardie, supraventrikulární tachyarytmie, AV bloky  poskytnutí kvalitních informací lékaři a operátorovi KZOS  empatický přístup ke klientům a okolí 59 ZÁVĚR Hlavním cílem péče o pacienty s AKS je zkrátit dobu od rozpoznání onemocnění do poskytnutí definitivního ošetření. Na jednotlivých ZZS jsou zřízena střediska pro vzdělávání pracovníků, účelem je zajistit nácvik a výuku základních i rozšířených postupů při poskytování PNP a ověření jejich zvládnutí. Pravidelná výuka a výcvik pracovníků ZZS je jedním z hlavních pilířů v péči o pacienty s podezřením na AKS. ZZS spolupracuje na svém spádovém území s jednotlivými centry intervenční kardiologie, výsledkem je vytvoření algoritmu, který optimalizuje péči o postižené AKS v terénu a zefektivňuje transport k jejich definitivnímu ošetření, tím minimalizuje zdravotní následky proběhlé příhody. Vzhledem k stále častějšímu využití posádek RZP je důležité, aby SZP znali nejčastější arytmie, které mohou nastat při AKS. Dále kvalitní, rychlé vyšetření pacienta a zajištěni vitálních funkcí a posléze přivolání lékaře na místo nebo konzultace patřičných farmak. V případě zjištění NZO musí posádky okamžitě zahájit neodkladnou rozšířenou KPCR podle guidelines 2010. V neposlední řadě jsou v této práci uvedeny způsoby léčby AKS v podobě akutní koronarografie nebo PCI a také využití terapeutické hypotermie. Závěr bakalářské práce tvoří dvě kazuistiky výjezdových skupin ZZS MSK z územního odboru Opava a RV Ostrava. V první kazuistice popisuji odebrané informace od volajících a výjezd RZP posádky na místo události, kde zjišťují podezření na AKS, proto konzultují následnou péči o pacienta s lékařem a dovolávají si ho na místo. V druhé kazuistice popisuji výjezd v systému RV. Na této kazuistice je vidět, že RZP posádka je na místě z důvodu vzdálenosti o několik minut dříve a při zjištění stavu pacienta okamžitě zahajuje rozšířenou KPCR a následně po dojetí lékařského vozu na místo je v ní pokračováno a po stabilizaci stavu pacienta je použito terapeutické hypotermie a zahájen transport k definitivnímu ošetření. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ASCHERMANN, Michael. Kardiologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. ISBN 80-726- 2290-0. BAR, Michal. Ischemická cévní mozková příhoda: akutní léčba a sekundární prevence. Practicus: odborný časopis praktických lékařů. 2004, roč. 3, č. 1, s. 48-50. ISSN 1213- 8711. BĚLOHLÁVEK, Jan. EKG v akutní kardiologii: průvodce pro intenzivní péči i rutinní klinickou praxi. Praha: Grada, 2012, 414 s. ISBN 978-807-3452-872 . BĚLOHLÁVEK, Jan a Michael ASCHERMANN. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG. Vnitřní lékařství. Brno: Medica Healthworld, 2008, roč. 54, suppl. 1. ISBN 0042-773X . BENDA, Radek. Pacientka s AKS a fibrilací komor při zásahu posádky RZP. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Praha, 2011, roč. 58, 4-5, s. 326-332. 1212-3048. BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. Praha: Triton, 2008. 456 s. ISBN 978-80- 7254-815-6. CETLOVÁ, Lada. První pomoc: guidelines - 2010. V Tribunu EU vyd. 1. Brno: Tribun EU, 2011, 97 s. Knihovnicka.cz. ISBN 978-80-263-0024-3. CMOREJ, Patrik Christian. EKG diagnostika zdravotnickým záchranářem v posádce RZP. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. 2012, roč. 15, č. 3, s. 43-45. ISSN 1212-1924. ČERVENÝ, Rudolf. Lékařská první pomoc u neodkladných stavů. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. Praha, 2009, roč. 11, č. 7, s. 749-755. DOI: 61 1212-4184. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/lekarska-prvni-pomoc-u- neodkladnych-stavu-443558 ČÍHALÍK, Čestmír. Akutní formy ischemické choroby srdeční v EKG obraze. Kapitoly z kardiologie pro lékaře v praxi. Praha: Generace, 2000, roč. 2, č. 4, s. 150-151. ISBN 1212-5342. ERTLOVÁ, Františka a Josef MUCHA. Přednemocniční neodkladná péče. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 368 s. ISBN 80-701-3379-1. GOLÁŇ, Lubor. První pomoc při infarktu myokardu: na semináři Ústavu všeobec. lék. 1. LF UK v Praze a spol. Ratiopharm v rámci programu kontinuálního vzdělávání praktických lékařů. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR. Praha: Sdružení praktických lékařů České republiky, 2001, roč. 11, č. 6, s. 25-30. 1212-6152. GŘIVA, Martin. Chyby v diagnostice a léčbě akutních forem ischemické choroby srdeční. Kardiologická revue: oficiální partner Sdružení ambulantních kardiologů. Praha: Ambit Media, 2009, roč. 11, č. 2, s. 48-53. DOI: 1212-4540. Dostupné z: http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_09_02_02.pdf HASÍK, Juljo. Kardiopulmonální resuscitace v první pomoci. 2., rozš. vyd. Praha: Český červený kříž, 2008, 49 s. ISBN 978-80-254-3162-7. HLINOMAZ, Ota. Elektrokardiografie u akutního infarktu myokardu: Předneseno na 124. internistickém dnu - 19. Vanýskově dnu "Elektrické srdeční potenciály - 100 let EKG v interní praxi". Vnitřní lékařství: orgán Československé společnosti pro vnitřní lékařství, sekce Československé lékařské společnosti J. E. Purkyně. Brno: Ambit Media, 2003, roč. 49, č. 9, s. 723-726. 1801-7592. HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 167 s. ISBN 978-802-4738-161. 62 ILLÉS, Tom Jack, DiS. Plánování ošetřovatelské péče při výjezdu záchranné služby. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Medipress, 2010, roč. 13, č. 2, s. 9-10. DOI: 1212-1924. Dostupné z: http://mediprax.cz/um/casopisy/UM_2010_02.pdf KALA, Petr, Petr NĚMEC, Michael ŽELÍZKO a Petr WIDIMSKÝ. Revaskularizace myokardu. Perkutánní koronární intervence a aortokoronární bypass: doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti a České společnosti kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. Cor et vasa: časopis České kardiologické společnosti. Praha: Medical Tribune CZ, 2011, roč. 53, Suppl. 1, s. 3-24. DOI: 0010- 8650. Dostupné z: http://www.e-coretvasa.cz/casopis/obsah?rok=2011&mesic=01 Supplementum KALÍK, Čestmír a Michal WIESNER. Primární transport na urgentní PTCA z místa příhody: Organizační a technické aspekty v regionech vzdálenějších od kardiocenter. Zdravotnické noviny - orgán ministerstva zdravotnictví a ROH - ústředního výboru Svazu zaměstnanců ve zdravotnictví: Lékařské listy: prevence - diagnostika - terapie péče - teorie - praxe. Praha, 2002, roč. 51, č. 26, s. 23-24. 1805-2355. KETTNER, Jiří a Josef ŠVEJDA. Transportovat pacienta s akutním infarktem k primární angioplastice, nebo provést okamžitou trombolýzu? Do kdy a do jaké vzdálenosti?. Kapitoly z kardiologie pro lékaře v praxi. Praha: Generace, 2001, roč. 3, č. 1, s. 28-29. 1212-5342. KLEMENTA, Bronislav. Resuscitace ve světle nových guidelines. Olomouc: Solen, 2011, 61 s. ISBN 978-80-87327-79-1. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-322-8. LEFFLEROVÁ, Kateřina. EKG obraz akutního infarktu myokardu bez elevací úseku ST. Kardiologie v primární péči. Praha: Medical Tribune CZ, 2008, roč. 3, č. 4, s. 155- 157. 1802-1379. 63 MAREČEK, Vít a Michal WIESNER. Postupují zdravotnické záchranné služby při ošetřování pacientů s akutním infarktem myokardu v souladu s doporučenými postupy?. Intervenční a akutní kardiologie. Konice: Solen, 2004, roč. 3, č. 1, s. 14-16. 1803-5302. MORKUSOVÁ, Kateřina. První pomoc u náhlých mozkových příhod. Sestra: odborný dvouměsíčník pro zdravotní sestry. Praha, 2002, roč. 12, 7/8. ISSN 1210-0404. NYGRÝN, Jaroslav. Akutní koronární příhoda. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. Praha, 2000, roč. 2, č. 5, s. 619-626. ISSN 1212-4184. O'ROURKE, Robert A, Richard A WALSH a Valentí FUSTER. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. 1. české vyd. Překlad Hana Pospíšilová. Praha: Grada, 2010, 767 s. ISBN 978-802-4731-759. POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-322- 8. POKORNÝ, Jiří, Jiří ČERVENÝ a Petr WIDIMSKÝ. Vybrané kapitoly lékařské první pomoci: systém přednemocniční neodkladné péče a poskytování lékařské první pomoci praktickým lékařem - výňatky z aktualizace DP 2010. Practicus: odborný časopis praktických lékařů. Praha, 2012, roč. 11, č. 2, s. 25-33. DOI: 1213-8711. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Stranky/Archiv.aspx PUDIL, Radek. Akutní koronární syndromy: úloha cytokinů a adhezívních molekul v průběhu ischémie a reperfúze. 1. vyd. Praha: Galén, 2003, 94 s. ISBN 80-726-2240-4. SEDLOŇ, Pavel. Prevence náhlé srdeční smrti u akutního infarktu myokardu. Kardiologická revue: oficiální partner Sdružení ambulantních kardiologů. Praha: Ambit Media, 2010, roč. 12, 2 (Suppl. A), s. 13-16. DOI: 1801-8653. Dostupné z: http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_10_02_10.pdf STUDENČAN, Martin. Akutní koronární syndrom. Praha: Sport Media Group, 2007, 191 s. ISBN 978-80-239-8710-2. 64 ŠKULEC, Roman. Akutní infarkt zadní stěny - nepřítel ze zálohy. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Mediperss, 2007, roč. 10, č. 3, s. 24-27. DOI: 1212-1924. Dostupné z: http://www.mediprax.cz/um/casopisy/UM_2007_03.pdf ŠONKOVÁ, Zilla et al. Spolupráce záchranné služby a neurologické jednotky intenzivní péče v léčbě ischemických cévních mozkových příhod. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Medipress, 2005, roč. 8, č. 2, s. 18-19. 1212-1924. ŠPAČEK, Rudolf. Infarkt myokardu - diagnostika: Hlavní téma: Akutní koronární syndromy. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. Praha, 2002, roč. 4, č. 8. ISSN 1212-4184. ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, xxxiii, 722 s. ISBN 978-802-4713-854. ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. Praha: Grada publishing, 2007. ISBN 8024713853. THALER, Malcolm S. EKG a jeho klinické využití. 1. české vyd. Překlad Jiří Kolář. Praha: Grada Publishing, 2013, 312 s. ISBN 978-802-4741-932. URBÁNEK, Pavel, Jana ŠEBLOVÁ a Patrik MERHAUT. Nová doporučení ČKS pro léčbu akutního infarktu myokardu s elevacemi ST (STEMI) z pohledu urgentní medicíny. Urgentní medicína: časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Medipress, 2010, roč. 13, č. 2, s. 28-32. DOI: 1212-1924. Dostupné z: http://mediprax.cz/um/casopisy/UM_2010_02.pdf URBÁNEK, Pavel. Přenos EKG záznamu zachraňuje životy. Medical tribune: aktuální - nezávislá - mezinárodní. Praha: Medical Tribune CZ, 2005, roč. 1, č. 10. ISSN 1214- 8911. 65 VANĚK, Tomáš, Martin KOSTELKA a Zbyněk STRAKA. Kompendium kardiopulmonální resuscitace. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 88 s. Učební texty (Univerzita Karlova). ISBN 80-246-0427-2. VOJÁČEK, Jan. Akutní kardiologie do kapsy: přehled současných diagnostických a léčebných postupů v akutní kardiologii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 126 s. ISBN 978-802-0424-792. ŽÁK, Aleš a Jaroslav MACÁŠEK. Ateroskleróza: nové pohledy. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 183 s., viii s. barev. obr. příl. ISBN 978-802-4730-523. INTERNETOVÉ ZDROJE: Ateroskleróza. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2013-05-05]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Ateroskler%C3%B3za#Rizikov.C3.A9_faktory Česká společnost anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny [online]. 2009 [cit. 2013-05-05]. Dostupné z: http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/postupy/DP_CSARIM_Hypotermie_verze_1_f inal_180509.pdf Sbírka zákonů č. 40 / 2009. Ministerstvo vnitra České Republiky. 2009 [on line]. [2013-5-5]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/soubor/sb011-09-pdf.aspx Společnost Urgentní Medicíny a Medicíny Katastrof [online]. 2007 [cit. 2013-05-05]. Dostupné z: http://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf Wikiskripta [online]. 2013 [cit. 2013-05-05]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Ateroskler%C3%B3za# 66 ZAHRANIČNÍ LITERATURA FEJFAR, Zdeněk. Srdce a bolest. Eurorehab: časopis pre otázky fyzikálnej a rehabilitačnej medicíny. Bratislava: Eurorehab s.r.o, 2000, roč. 10, č. 3, s. 144-147. ISSN 1210-0366. DOBIÁŠ, Viliam. Urgentní zdravotní péče. 1. české vyd. Martin: Osvěta 2007. 180 stran. ISBN 978-80-8063-258-8. GAROFALO, Daniel et al. Pre-hospital delay in acute coronary syndromes: PREDICT CVD-18. Pre-hospital delay in acute coronary syndromes: PREDICT CVD-18. New Zealand: New Zealand Medical Association, 2012, s. 7. ISBN 11758716. HJORTSHOJ, Soren et al. Diagnostic value of ischemia-modified albumin in patients with suspected acute coronary syndrome. Diagnostic value of ischemia-modified albumin in patients with suspected acute coronary syndrome. Phiadelphia: Elsevier Limited, 2010, s. 8. ISBN 07356757. ONG, Jennifer. Acute Coronary Syndrome: Management. Acute Coronary Syndrome. Adelaide: Joanna Briggs Institute, 2010, s. 4. ISBN 921735034. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Rešerše III-6847.......................................................................................... I Příloha B - Žádost o vstup do zdravotnické dokumentace ZZS MSK............................II Příloha C - Žádost o vstup do zdravotnické dokumentace KZOS MSK........................III Příloha D - Výjezdový list pro provedení mírné hypotermie ....................................... IV Příloha E - EGK záznam ke kazuistice č. 1...................................................................V Příloha F - Výjezdová dokumentace vozu RZP Opava ke kazuistice č. 1 .................... VI Příloha G - Výjezdová dokumentace vozu RV Opava ke kazuistice č. 1 .................... VII Příloha H - Výjezdová dokumentace vozu RV Opava ke kazuistice č. 2 ...................VIII Příloha I - Wilsonovy unipolární hrudní svody EKG .................................................. IX Příloha J - Einthovenovy bipolární končetinové svody EKG, Goldbergerovy unipolární končetinové svody........................................................................................................X Příloha K - Doporučený postup společnosti URGMED 1/6......................................... XI Příloha L - Doporučený postup společnosti URGMED 2/6........................................ XII Příloha M - Doporučený postup společnosti URGMED 3/6......................................XIII Příloha N - Doporučený postup společnosti URGMED 4/6.......................................XIV Příloha O - Doporučený postup společnosti URGMED 5/6........................................XV Příloha P - Doporučený postup společnosti URGMED 6/6 .......................................XVI Příloha Q - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 1/5 ........... XVII Příloha R - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 2/5...........XVIII Příloha S - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 3/5 ..............XIX Příloha T - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 4/5...............XX Příloha U - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 5/5 .............XXI I PŘÍLOHY Příloha A - Rešerše III-6847 II Příloha B - Žádost o vstup do zdravotnické dokumentace ZZS MSK III Příloha C - Žádost o vstup do zdravotnické dokumentace KZOS MSK IV Příloha D - Výjezdový list pro provedení mírné hypotermie V Příloha E - EGK záznam ke kazuistice č. 1 VI Příloha F - Výjezdová dokumentace vozu RZP Opava ke kazuistice č. 1 VII Příloha G - Výjezdová dokumentace vozu RV Opava ke kazuistice č. 1 VIII Příloha H - Výjezdová dokumentace vozu RV Opava ke kazuistice č. 2 IX Příloha I - Wilsonovy unipolární hrudní svody EKG (Obrázek dostupný na: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Einthoven.png) X Příloha J - Einthovenovy bipolární končetinové svody EKG, Goldbergerovy unipolární končetinové svody (Obrázek dostupný na: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Hrudn%C3%AD_svody.png) XI Příloha K - Doporučený postup společnosti URGMED 1/6 XII Příloha L - Doporučený postup společnosti URGMED 2/6 XIII Příloha M - Doporučený postup společnosti URGMED 3/6 XIV Příloha N - Doporučený postup společnosti URGMED 4/6 XV Příloha O - Doporučený postup společnosti URGMED 5/6 XVI Příloha P - Doporučený postup společnosti URGMED 6/6 (Dokument dostupný na: http://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf) XVII Příloha Q - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 1/5 XVIII Příloha R - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 2/5 XIX Příloha S - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 3/5 XX Příloha T - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 4/5 XXI Příloha U - Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie 5/5 (Dokument dostupný na: http://www.csarim.cz/Public/csarim/doc/postupy/DP_CSARIM_Hypotermie_verze_1_final_180509.pdf)