VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Jakub Horký, DiS Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JAKUB HORKÝ, Di S Praha 2013 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s PRAHA 5 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JAKUB HORKÝ, DiS Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. Jarmila Sedlářova, PhD Datum předložení: 2013-05-31 Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje a literatury j sem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce studijním účelům V Praze dne 31. 5. 2013 Jakub Horký, DiS „MOTTO" Nejdůležitější ze všech věd je znalost člověka. Thomas Alva Edison PODĚKOVÁNÍ Rád bych poděkoval vedoucí bakalářské práce Mgr. Jarmile Sedlářové Ph.D za pomoc, odborné vedení, cenné rady a připomínky při vypracovávání bakalářské práce, dále bych chtěl poděkovat Kardiocentru Institutu klinické a experimentální medicíny Praha, za poskytnutí odborných materiálů při získávání informací o problematice koronárních syndromů. f Z Í VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Horký Jakub 3. ZZV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 13. 7. 2012 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Akutní koronárni syndrom v PNP Pre - hospital Care for Acute Coronary Syndrome Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jarmila Sedlářova, PhD. Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 1. 10. 2012 prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc. rektor ABSTRAKT Horký, Jakub, DiS. Akutní koronárni syndrom vpřednemocniční neodkladní péči. Vysoká škola zdravotnická,, o. p. s., stupeň kvalifikace: bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Jarmila Sedlářova Ph.D. Praha 2013. Hlavním tématem mojí bakalářské práci je akutní koronárni syndrom v přednemocniční neodkladné péči jako závažný stav ohrožující život. Cílem bakalářské práce bylo vytvořit ucelený text, který bude obsahovat nej důležitější informace týkající se akutních koronárních syndromů. V teoretické části práce se zabývám fyziologií srdce, diagnostice akutního koronárního syndromu a jeho klinických projevů, dále se věnuji nestabilní angině pectoris a akutnímu infarktu myokardu a jejich léčbou v přednemocniční neodkladné péči. V praktické části jsou vypracovány dvě případové kazuistiky u pacientů, u kterých došlo k rozvoji akutního koronárního syndromu. V první kazuistice je rozepsána přednemocniční neodkladná péče s akutním infarktem myokardu až do předání pacienta do lékařského zařízení. Druhá kazuistika popisuje přednemocniční neodkladnou péči u akutního infarktu myokardu v nepřístupném terénu, která končí předáním pacienta do nemocničního zařízení. Ke konci práce jsou uvedené statistické údaje o další intervenci pacientů. V jednotlivých případech je popsán řetězec postupů, které vedou k minimalizaci poškození postiženého. Klíčová slova: akutní koronárni syndrom, angina pectoris, infarkt myokardu, přednemocniční neodkladná péče, zdravotnická záchranná služba. ABSTRACT Horký. Jakub, DiS. pre-hospital Care for Acute Coronary Syndrome, Vysoká škola zdravotnická,, o. p. s., level of qualification: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Jarmila Sedlářova, PhD, Praha 2013 The main theme of my thesis is pre-hospital Care for Acute Coronary Syndrome as a serious life-threatening condition. The aim of this thesis was to create a comprehensive text that will contain important information relating to Acute Coronary Syndromes. The theoretical part deals with the physiology of the heart, the diagnosis of Acute Coronary Syndrome and its clinical manifestations, and also depicts unstable angina pectoris and acute heart attack infarction and their treatment during pre-hospital emergency care. In the practical part of the case study I will present two case reports of patients who developed acute coronary syndrome. The first case study breaks down pre-hospital emergency care with acute myocardial attack to transfer the patient to a medical facility. The second case study describes the pre-hospital emergency care for acute myocardial infarction in inaccessible terrain that ends with the transfer of the patient to a hospital facility. The end of the work contains statistical data about other patient intervention. Individual cases described possess information about minimalizing harm to the patient. Keywords: acute coronary syndrome, angina pectoris, myocardial infarction, pre-hospital emergency care, emergency medical service. PŘEDMLUVA Akutní koronárni syndromy jsou v rámci akutních forem ischemické choroby srdeční významnou příčinou morbidity a mortality v moderní společnosti. Nemocní s akutním koronárním syndromem j sou často v bezprostředním ohrožení života nebo mají závažné komplikace, jako je například rozvoj infarktu a maligní arytmie. Výběr tématu pramenil z mého vlastního zájmu o tuto problematiku. Jedním z důvodu je, že dnešní moderní doba je jako magnet pro civilizační choroby, do kterých svým dílem přispívají i onemocnění srdce a kardiovaskulárního systému. Dále považuji za důležité poukázat na skutečnost, že ošetřovatelský proces je velice náročný jak pro pacienta, tak i ze strany zdravotnických pracovníků. Kritéria, která ovlivní celý další průběh léčby a rehabilitace j sou především čas a erudovanost zdravotnického personálu. Diagnostický a léčebný postup by měl být veden s respektem k individualitě každého jedince. V situaci, kdy se doposud relativně zdravý člověk stává pacientem, musíme počítat s tím, že on i jeho blízká rodina a přátelé budou pravděpodobně jednat emotivněji, a také můžeme očekávat změnu ve společenském žebříčku hodnot, oproti stavu, kdy se dokázal běžně vyrovnat s denními aktivitami bez pomoci dalších osob. Ve společensky vyspělých zemích, jako jsou země Západní Evropy a Severní Ameriky, je možné, že nemoc jedinec bude zvládat po psychické stránce hůře. Důvodem toho může být fakt, že nemocný může mít lepší povědomí o současné léčbě i o prognóze svého onemocnění než v zemích, kde není zdravotnictví na úrovni vyspělých států světa. To však neznamená skutečnost, že lidé v méně vyspělých zemích světa, jako jsou africké země, budou odolnější k adaptaci na nemoc. Nesmíme zapomínat na individualitu každého jedince. Cílem bakalářské práce bylo vytvořit ucelený text, který by měl zlepšit orientaci při péči o pacienta postiženým akutním koronárním syndromem jak zdravotnickým profesionálům, tak studentům, kteří se na zdravotnickou profesi teprve připravují. SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK AA Alergologická anamnéza ACD arteria coronaria dextra AIM Akutní infarkt myokardu AP Angina pectoris ASA kyselina acetylsalicylová DKK Dolní končetiny DM Diabetes mellitus EKG elektrokardiografie FA Farmakologická anamnéza Fi02 Inspirační frakce kyslíku GSC Glasgow Coma Scale ICHS Ischemická choroba srdeční IM Infarkt myokardu IZS Integrovaný záchranný systém JPO Jednotka požární ochrany KOS Krajské operační středisko KPCR kardio - pulmo - cerebrální resuscitace LK Levá komora LZS-LZZS Letecká záchranná služba mmHg Torr - milimetr rtuťového sloupce NAP Nestabilní angina pectoris NSTEMI Non-ST Segment Elevated Myocardial Infarction OA Osobní anamnéza OUP Oddělení urgentního příjmu PA Pracovní anamnéza PCI Perkutánní koronárni intervence PNP Přednemocniční neodkladná péče RA Rodinná anamnéza RC Ramus circumflexus RIA Ramus interventricularis anterior RLP Rychlá lékařská pomoc RTG Rentgen RV Rendez vous RZP Rychlá zdravotnická pomoc SDH Sdružení dobrovolných hasičů SEČ Středoevropský čas SPO2 Saturace krve kyslíkem STEMI ST Elevation Myocardial Infarction TK Tlak krve UPV Umělá plicní ventilace WHO Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) ZZS Zdravotnická záchranná služba OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLU A ZKRATEK ÚVOD ....................................................................................................................................12 I TEORETICKÁ ČÁST......................................................................................................13 1 FYZIOLOGIE SRDCE.....................................................................................................14 1.1 převodní srdeční soustava.............................................................................................14 2 PATOFYZIOLOGIE SRDCE..........................................................................................15 2.1 příčiny srdečního selhávání.......................................................................................... 15 3 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS).................................................................17 3.1 všeobecná patofyziologie akutního koronárního syndromu.................................17 3.1.1 Patofyziologie infarktu myokardu.......................................................................................18 3.1.2 Patofyziologie nestabilní anginy pectoris............................................................................18 4 NESTABILNÍ ANGÍNA PECTORIS..............................................................................20 5 AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU................................................................................22 vývoj infarktu myokardu..........................................................................................................22 5.1 Klasifikace infarktu myokardu....................................................................................23 6 NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT...............................................................................................25 7 PŘÍČINY AKUTNÍHO KORONÁRNÍHO SYNDROMU............................................26 7.1.1 Ateroskleróza 26 7.1.2 Rizikové faktory akutního koronárního syndromu..............................................................26 8 PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA AKS V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI......................................................................................................28 8.1 Odběr anamnézy...............................................................................................................28 8.2 Fyzikální vyšetření pacienta.........................................................................................29 8.3 Vyšetření oběhového systému pacienta.......................................................................31 8.3.1 Vyšetření krevního tlaku.....................................................................................................31 8.3.2 Vyšetření pulsu....................................................................................................................32 8.3.3 Vyšetření dýchacího systému..............................................................................................32 8.4 Zjištění AKS pomocí elektrokardiografie...................................................................33 8.4.1 Předběžná diagnostika AKS................................................................................................33 8.4.2 Definitivní diagnostika AKS...............................................................................................34 9 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI.......................................................................................35 9.1 Anginozní bolesti.............................................................................................................35 9.2 Němá ischemie....................................................................................................................35 9.3 Objektivní nález...............................................................................................................36 10 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE U PACIENTA S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM............................................................37 10.1 Zjištění základních životních funkcí...........................................................................37 10.2 Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi................................................................39 10.3 Akutní koronární syndrom a jeho terapie v PNP.......................................................39 II PRAKTICKÁ ČÁST.........................................................................................................43 11 CÍLE PRAKTICKÉ ČÁSTI.............................................................................................44 11.1 Kazuistika číslo 1.............................................................................................................45 11.2 Analýza a interpretace zásahu....................................................................................53 11.2.1 Diskuze ke kazuistice číslo 1...............................................................................................54 11.3 Kazuistika číslo II............................................................................................................56 11.4 Analýza a interpretace zásahu....................................................................................68 11.4.1 Diskuse ke kazuistice číslo 2...............................................................................................69 12 STATISTICKÉ ÚDAJE O INTERVENCÍCH U AKS..................................................70 ZÁVĚR ....................................................................................................................................75 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.......................................................................................76 SEZNAM PŘÍLOH.....................................................................................................................78 ÚVOD Akutní koronárni syndrom můžeme řadit do stavů, které ohrožují člověka na životě. Tento stav vyžaduje okamžitou komplexní přednemocniční a následnou intenzivní péči v nemocničních zařízeních. V posledních několika desetiletích lékařská věda zaznamenává stále větší výskyt osob postižených akutním koronárním syndromem. Zvětšuje se také výskyt rizikových faktorů v populaci a současně s ním se snižuje věková hranice osob, u kterých se setkáváme s příznaky akutních koronárních syndromů. Činnost zdravotnické záchranné služby během výjezdu, u kterého se setkáváme s tímto problémem není žádnou výjimkou a můžeme říci, že se setkáváme prakticky denně s nějakou formou akutního koronárního syndromu. Toto onemocnění si vyžaduje vysokou erudovanost pracovníků záchranných služeb a je důležité včasně odhalit první varovné příznaky a také vhodně nastavit léčbu tak, aby se eliminovalo možné ohrožení pacientova života. Mnoho pacientů s tímto syndromem umírá během prvních několika hodin od prvních projevů syndromu. Česká republika se může pyšnit vysokým počtem specializovaných pracovišť, která jsou schopna definitivně diagnostikovat a řešit koronárni syndromy. V českých centrech je vysoce erudovaný personál, ke kterému se jezdi učit i zahraniční zdravotnický personál. Nejen proto je Česká republika v tomhle směru považována za světovou špičku ať už se jedná o koronárni intervence více či méně invazivní. Do bakalářské práce jsem zahrnul případy, které na mě nějakým způsobem zapůsobily. Do statistických informací j sem zařadil informace, které byly shromažďovány v roce 2010 a publikovány pro svou rozsáhlost až v roce 2012. Cílem této práce bylo vytvořit ucelený text, ve kterém jsou shrnuty poznatky o daném tématu. Dalším z cílů bylo zopakování si znalostí ohledně problematiky spojené s akutním koronárním syndromem. 12 L TEORETICKÁ ČÁST 13 1 FYZIOLOGIE SRDCE Srdce je hlavním hnacím článkem oběhové soustavy. Je pro něj charakteristické přizpůsobit se požadavkům lidského organismu. Zásobuje všechny tkáně kyslíkem, vitamíny a napomáhá odstraňovat zplodiny metabolismu, které nese krev. Srdce má tyto vlastnosti: Srdeční automacie - představuje způsobilost vytvářet vzruchy. Ty mají za výsledek pravidelné rytmické stahy srdce. Srdeční vodivost - vzruch se přenese na celé srdce, tím je zajištěn synchronizovaný stah svalových vláken. Srdeční dráždivost - zajišťuje, že je vyvolán svalový stah, avšak podnět musí být dostatečně silný, aby ke stahu mohlo dojít. Srdeční stažlivost - vyplývá z toho schopnost svalové kontrakce (Rokyta, 2000). 1.1 Převodní srdeční soustava Systém tvoří: Sinusový uzel - nachází se při vtokové části pravé síně, kde je také ústí horní duté žíly. Síňokomorový uzel - je uložen u ústí trikuspidální chlopně. Hisův svazek - prostupuje elektricky nevodivou vazivovou přepážkou na mezikomorové septum. Levé a pravé Tawarovo raménko - odstupují vasciculi pro aktivizaci septa. Každé raménko aktivuje určitou část srdečních komor. Purkyňova vlákna - přenáší vzruch na myokard až do komor V myokardu se vzruch šíří od endotelu k epikardu a od hrotu po bázi (Silbernagl, Lang, 2001). 14 2 PATOFYZIOLOGIE SRDCE K poruchám oběhu srdce může dojít selháním srdce, chybou v cévním systému a vlivem odchylného složení krve. Nemoci, které vznikají v souvislosti s poruchou oběhu, se všeobecně nazývají kardiovaskulárními nemocemi. Selhání srdce je komplexní syndrom, který se vyvíjí velmi dynamicky. Tato onemocnění mohou mít příčinu v poškození různých částí srdce, nebo také může primárně jít o funkční poruchu srdce, nebo se může jednat o sekundární dopad různých srdečních chorob. Výsledkem je vždy remodelace srdce (změna velikosti, tvaru), dále pak ztráta čerpací schopnosti (Fejfar, Přerovský, 2002). 2.1 Příčiny srdečního selhávání Příčiny selhávání je možné rozdělit do několika skupin: 1. Podle rychlosti: akutní a chronické 2. Podle strany poškození: levostranné a pravostranné 3. Podle struktury poškození: myokard-endokard-perikard 4. Podle fyziologie: funkční poškození versus strukturální poškození Prvotní může být postižení věnčitých tepen zásobujících srdeční sval, srdečních chlopní a/nebo přímo srdečního svalu. V naší populaci je nej častější příčinou srdečního selhání ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS) a kardiomyopa-tie. U ICHS jde o onemocnění vznikající na podkladě akutního nebo chronického omezení. Nebo se také jedná o zastavení přítoku krve, které může způsobit změna na věnčitých tepnách do určité oblasti srdce. V tom místě pak vzniká místní nedokrevnost (ischemie) až odumření tkáně (nekróza). Poškození svaloviny srdce je způsobeno rozdílem mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu. Popisujeme dvě základní formy ICHS: 1. Nebolestivá forma: ■ Srdeční selhání ■ Němá ischemie ■ Arytmie 15 Náhlá smrt (může se objevit i bolest) Bolestivá forma: Angina pectoris - stabilní (námahou) Angina pectoris - nestabilní (dále NAP) Akutní koronárni syndrom (dále AKS) Infarkt myokardu (dále IM) (Kotseva, Wood, 2009) 3 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (AKS) Termín AKS označuje stavy, jako jsou infarkt myokardu se STEMI elevacemi, který se může bez léčby vyvinout v infarkt myokardu. Dále se může vyvinout na infarkt myokardu bez NSTEMI a v neposlední řadě také v nestabilní anginu pectoris (NAP). Některé literatury uvádějí ještě další druh s minimálním poškozením myokardu, a to tzv. mikroinfarkt, ten se odlišuje pouze v laboratorních projevech. Pro praxi byla vytvořena kritéria, která umožňují časné zvolení správné terapie v souladu s rizikem pacienta s AKS. 1. Pacienti s bolestí na hrudníku, kteří mají přetrvávající ST elevace. Vzniklým blokem levého Tawarova raménka - LBBB, nebo také blokáda pravého Tawa-rova raménka RBBB. To jsou ve své podstatě STEMI. Tento stav je zapříčiněn kompletním uzávěrem věnčité tepny. Pokud není tepna rychle brzy zprůchodněna, začne se vyvíjet nekróza srdečního svalu. Tito nemocní vyžadují rychlou reperfuzní léčbu. 2. Pacienti s bolestí na hrudníku s jiným projevem na elektrokardiografu (EKG) mají trvalé nebo přechodné deprese ST úseku nebo oploštění vlny T a jiné nespecifické změny na EKG. V tomto případě se jedná o pacienty s NAP nebo NSTEMI. Pacienti této skupiny mohou mít také normální nález na EKG. Mechanismem tohoto typu je přechodný uzávěr věnčité tepny se spontánní nebo alespoň částečnou obnovou prokrvení. Všichni pacienti s podezřením na AKS by měli být hospitalizováni a sledováni na koronárni jednotce (Widimský, Špaček, 2003). 3.1 Všeobecná patofyziologie akutního koronárního syndromu Dnes je známo, že AKS je komplikací sklerotického plátu věnčité tepny. Akutní infarkt spolu s nestabilní angínou pectoris jsou ve skutečnosti různými projevy totožného patofyziologického mechanismu a to ruptúry nebo také eroze aterosklerotického plátu. Koronárni trombóza vznikne nejčastěji při ruptuře vazivové vrstvy na povrchu sklerotického plátu. Aktivní ruptúra je nejpravděpodobněji způsobena enzymem, který štěpí bílkovinné vazby. Naopak pasivní ruptúra je způsobena fyzikálními silami, které působí na nejtenčí místo. Při ruptuře plátu se začne tvořit tzv. nástěnný trombus, který obsahuje destičky a 17 fibrin. V tuhle chvíli je možné, že je zachovaný antegrádní tok krve a tak hrozí, že dojde k embolizacím do periferie. Konečnou fází je absolutní uzávěr arterie trombem. 3.1.1 Patofyziologie infarktu myokardu Akutní infarkt vzniká v důsledku nepoměru mezi nabídkou a poptávkou kyslíku v srdeční svalovine. Tento stav může být zapříčiněn poruchou průchodnosti koronárnich tepen, které mají zvýšený nárok na kyslík v myokardu. Nároky na kyslík není možno uspokojit. Nej častější příčinou AJJVI je náhle vzniklý uzávěr koronárni tepny. Příčinou uzávěru může být ruptúra nebo zvředovatění (exulcerace) aterosklerotic-kého plátu. Důsledek je nasedání destiček a následné vytvoření fibrinové zátky a vytvoření trombu. Výsledkem tohoto procesuje částečný nebo úplný uzávěr cévy s následnou ischemií. Úplný uzávěr po dobu 20 minut stačí způsobit ne-krózu prvních buněk subendokardiálně. Během následujících 4-6 hodin se projeví na myokardu nezvratné změny až v 90% šířky srdeční stěny. Okolo odumřelé tkáně je tzv. omráčená zóna. Je to postischemický výpadek funkce svaloviny po ischemii, která ale nevedla až ke vzniku nekrózy svaloviny. 3.1.2 Patofyziologie nestabilní anginy pectoris Nestabilní angina pectoris se v počátečních fázích příliš neliší od infarktu myokardu. Ve většině případů je prvním dějem prasklina aterosklerotického plátu. K subendotelovým se ihned po prasknutí přilepují trombocyty a tak začíná koagulační řetězec. Vytvoří se trombus, který v ideálním případě vyplní prasklinu a děj se tak zastaví překrytím nově vytvořeného endotelu. V případě, že trombus putuje do lumina cévy, jsou jeho části odnášeny proudem krve a trombus tak embolizuje do periferie. V periferii dále vznikají mikroinfarkty, které mohou být zdrojem arytmií. Délka doby uzávěru a stav kolaterálního oběhu pak rozhodují o vzniku nekrózy. Základním patogenním mechanismem vzniku ischemické choroby srdeční jsou: ruptúra sklerotického plátu, nasedající trombus, embolizace mikrotrombů a spazmus věnčité tepny. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že u infarktu vzniká nekróza svaloviny, kdežto u nestabilní anginy pectoris dojde ke vzniku ischemie. Angina pectoris se většinou stabilizuje, po- 18 kud se dále nevyvine v infarkt. Hlavní roli ve stabilizaci stavu mají tyto faktory: fibrinolýza trombu, uvolnění spazmu věnčité tepny a rozvoj kolaterálního oběhu. Nestabilní aterosklerotický plát se stabilizuje (reendotelizuje), pokud nedojde k uzávěru tepny. Riziko trombózy se tak snižuje. Jednou z hlavních příčin NAP je, že pacienti mají stabilní anginu pectoris způsobenou ateroskle-rotickým postižením věnčitých tepen. K nestabilitě dojde, když se náhle zvýší spotřeba kyslíku srdcem zejména u tachykardie a febrilie nebo také u nedostatečného obsahu kyslíku v kolující krvi (anémie, hypoxemie) nebo v neposlední řadě dojde ke snížení průtoku krve při hypotenzi (Klener, 2011). 19 NESTABILNÍ ANGÍNA PECTORIS Nestabilní angina pectoris (NAP) je klinicky definována jako nově vzniklá angina pectoris (AP) nebo zhoršení acinózních projevů (nárůst a větší četnost záchvatů i v klidových podmínkách) již existující anginy. Tato forma anginy pectoris se může postupně přejít v infarkt myokardu nebo také náhlou srdeční smrt. Zhoršení potíží u NAP se projevuje stenokardií. Stenokardická bolest má svíravý, pálivý nebo tlakový charakter a je také spojena s fyzickou nebo stresovou zátěží. Bolest se může projevit i jako pálení mezi lopatkami, může být také doprovázena dusností. Nově vzniklá AP se považuje za nestabilní do čtyř týdnů od svého vzniku (Klener, 2011). NAP a její 4 typy: Čerstvá angina: záchvaty se vyskytují se zvyšující se frekvencí a intenzitou i pří menší námaze (v prvních 4 týdnech trvání u záchvatu objevujícího se poprvé za život, nebo po pauze delší než tři měsíce). Zhoršující se typ anginy: stabilní bolestivé záchvaty se zhoršují a vznikají při malé fyzické námaze i za klidu pacienta. Klidová angina: jejím projevem je jeden nebo více klidových prodloužených záchvatů. Má větší riziko progrese k STEMI infarktu. Čerstvá angina poinfarktová: v prvních dnech po non- ST nebo STEMI infarktu myokardu (Stej fa, 2007). 20 Braunwaldova klasifikace dle závažnosti: Nový vznik anginy nebo akcelerovaná angina. Klidová angina subakutní - od posledního záchvatu uplynulo více než 48 hodin. Klidová angina akutní s posledním klidovým záchvatem v posledních 48 hodinách (Štejfa, 2007). Braunwaldova klasifikace dle okolnosti: a) Sekundární angina se zřetelně extrakoronárními příčinami. b) Primární angina bez provokačních momentů. c) Poinfarktová nestabilní angina (Štejfa, 2007). NAP je často označovaná jako onemocnění, které předchází infarktovému stavu. Hranice mezi NAP a UVI je velice těžko stanovitelná. Nejsou zde známky nekrózy srdeční svaloviny a kardiomarkery jsou také negativní. Na EKG je změna zachycena pouze při právě probíhajícím záchvatu. Charakteristická je deprese úseku ST a inverze vlny T (Klener, 2011). 21 AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU Definice infarktu myokardu (AĽVI) říká, že se jedná o náhlé přerušení krevního zásobení částí srdce. Je charakterizováno nekrózou části myokardu, která vznikla z důvodu přerušení perfuze srdce. Vznik AĽVI je podmíněn kritickým nepoměrem mezi nabídkou a poptávkou po kyslíku ve svalovine srdce. Příčinou tohoto stavu může být neprůchodnost koronárni arterie, nebo zvýšený nárok myokardu na kyslík, anebo nedostatečné zásobení myokardu krví pří kritické hypotenzi. (Pokorný, 2010). K ovlivňujícím faktorům, které vedou k infarktu myokardu (LVI), patří: embolizace do koronárni tepny, zánětlivé poškození koronárních cév, špatná koronárni cirkulace, direkce koronárni tepny. Nej pravděpodobnější příčinou je uzávěr věnčité tepny trombem s aterosklerotickou změnou. Primární příčiny AĽVÍ jsou: Nestabilita aterosklerotického plátu Spazmus věnčité tepny nasedající na aterosklerotický plát Stenóza, která téměř nebo úplně uzavře průsvit cévy Trombus (Klener, 2011) Sekundární příčiny AI M jsou: Zhoršená koronárni cirkulace - tachykardie, hypotenze, stres Snížená dodávka kyslíku - hypoxémie, anémie Zvýšený metabolický nárok - hypertenze, tachykardie (Klener, 2011) Vývoj infarktu myokardu V počáteční fázi je AĽVI stejný jako NAP. U vývoje AĽVI je důležité, zda je nekrózou postižená celá stěna srdce od endokardu až k epikardu, kdy jde o tzv. transmurální poškození, nebo zdaje nekróza omezena jen na subendokardiální oblast čili zda se jedná o tzv. netransmurální poškození. O druhu infarktu rozhoduje stav věnčité tepny, rozsah kolaterálního oběhu, metabolické nároky myokardu a aktuální stav oběhového systému - hypotenze při šoku. 22 5.1 Klasifikace infarktu myokardu Patologicko-anatomické dělení infarktu myokardu: Podle velikosti dělíme infarkt na mikroskopický - malý, kde je postiženo méně jak 10 % tkáně levé komory, střední infarkt - postiženo je 10-30 % levé komory; velký infarkt - postižení více jak 30 % tkáně levé komory. Podle rozsahu nekrózy a kmitu Q dělíme infarkt na transmurální, Q infarkt myokardu a na netransmurální, non-Q infarkt myokardu. Podle stádia dělíme infarkt na rozvíjející se (od 6 hodin po 7 dní), hojící se (od 7 dní až po 28 dní), a infarkt zhojený (více jak 28 dní). Podle vyšetření koronarografie při uzávěru RC, RIA, ACD a jejich větví. Dle lokalizace rozlišujeme UVI přední stěny srdce - viditelné změny na EKG ve svodech VI-V4; infarkt spodní stěny - viditelné změny na EKG ve svodech II, III, a aVF; infarkt boční stěny - změny na EKG ve svodech I, aVL, V5-V6; a infarkt nespecifické lokalizace - nespecifické změny na EKG. Při úplném uzávěru věnčité tepny a přítomnosti elevace úseku ST. Další změny na EKG jsou zjistitelné velice obtížně a to při blokádě levého Tawarova raménka (Klener, 2011, Bydžovský, 2006). Klinicky se IM může projevovat bolestí za sternem, tzv. stenokardií. Stenokardická bolest je způsobena důsledkem ischemie myokardu. Bolest je charakterově podobná bolesti u AP, ale jejich rozdíl je v délce trvání a intenzitě. Definice stenokardie podle Bydžovského: „Stenokardie je náhle vzniklá krutá až šokující bolest, která má tlakový, svíravý nebo pálivý charakter. Bolest se objevuje v oblasti za sternem, mezi lopatkami, v oblasti epigastria a v ramenou. Často vyzařuje do horních končetin, krku či dolní čelisti. Stenokardie je trvalá, nemá vztah k pohybu a neustupuje ani po podání nitrátu " (Bydžovský, 2006). Mezi další symptomy IM patří nauzea, následné zvracení, pocení, palpitace a strach ze smrti i úzkost. Objevit se mohou i poruchy rytmu - tachykardie, nebo naopak bradykardie. Přidružená je i dusnost, která je způsobena levostranným srdečním selháním. 23 K základním vyšetřením, která směřují ke konečné diagnóze infarktu myokardu u pacienta, patří kromě EKG, pomocí kterého zjistíme lokalizaci a stáří IM, také odběr krve na kardioselektivní markery (Klener, 2011). 24 6 NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT Náhlá srdeční smrt je definována jako náhlá zástava oběhu, ke které došlo buď bez varovných příznaků, nebo do jedné hodiny od projevení prvních příznaků. Náhlá smrt nastává často vlivem komorové tachykardie, fibrilace komor, zástavy komor, elektromagnetické disociace, nebo ruptúry srdce. U pacientů, kteří umírají na UVI, zemře asi polovina pacientů s obrazem náhlé smrti. Nej častějším mechanismem smrti je v 80 % případů fibrilace komor, méně často pak asystolie a u malé části nemocných dojde k ruptuře myokardu (Kolář, 2003). 25 7 PŘÍČINY AKUTNÍHO KORONÁRNÍHO SYNDROMU 7.1.1 Ateroskleróza Ateroskleróza je onemocnění stěny cévy, která postupně degeneruje. Stěna cévy tuhne následkem ukládání tukových látek obsažených v krvi. Cévní stěna nejen tvrdne, ale také se ztlušťuje a vznikají na ní aterosklerotické pláty, které snižují průsvit cévy. To má za následek bránění normálnímu průtoku krve cévou. Formy aterosklerózy: Časné léze a tukové pruhy: jsou nej častější, nejvíce pravděpodobné a všudypřítomné. Jejich výskyt datujeme už od dětského věku. Jsou nalezitelné ve velkých cévách a jsou žluté barvy. Fibrinózní pláty: jsou velká, většinou ohraničená ložiska na stěně cév, která ztlušťují cévní stěnu, na pláty nasedají buňky hladkého svalstva. Komplikované léze: podílí se na vzniku trombu. Trombóza je pak příčinou uzávěru cév. Vznikají z fibrinózních plátů jejich kalcifikací. Stabilní plát: zužuje průsvit cév a je typický u AP, má však nízký obsah tuků a nemá sklon k ruptuře. Nestabilní plát: obsahuje ve velké míře tuky, často praská a umožňuje vznik trombózy. Potíže předznamenávají IM a NAP (Klener, 2011). 7.1.2 Rizikové faktory akutního koronárního syndromu Ovlivnitelné: Kouření cigaret, hyperlipoptroteinemie, hypertenze, diabetes mellitus, nedostatek fyzické aktivity, obezita; Neovlivnitelné: pohlaví, věk - zvýšené riziko výskytu AKS u mužů nad 45 let, u žen nad 55 let, genetické faktory; ■ Hyperlipoproteinemie: příznačná je zvýšenou hladinou lipidů a lipoproteinů obsažených v krevní plazmě. ■ Kouření: vysoký a významný faktor, převážně u mužů ve věku kolem 50 let. 26 ■ Arteriální hypertenze: Na hypertenzi se podílí dle světové zdravotnické organizace (WHO) kromě genetických faktorů i nadměrný přísun kuchyňské soli a nedostatek draslíku a vápníku. Dále je spojena s rozvojem obezity a nedostatkem pohybu. Nadměrná konzumace alkoholu a stres urychlují také rozvoj aterosklerózy. Dle WHO mluvíme o hypertenzi, má-li pacient krevní tlak nad hodnoty 140/90 mmHg. ■ Diabetes mellitus: (DM) je endokrinní onemocnění charakteristické zvýšenou hladinou glukózy a nedostatečnou nebo úplně vymizelou tvorbou hormonu inzulínu a jeho nedostatečným působením v cílové tkáni. Hypoglykémie nebo hyperglykémie má vliv na výskyt aterosklerózy a také na vzniku dalších přidružených komplikací, jako jsou - retinopatie, nefropatie, angiopatie, polyneu-ropatie. Diabetes mellitus dělíme na dva základní typy a to: inzulindependentní DM -je charakterizován poruchou tvorby inzulínu. Jedná se o typ autoimunitní choroby, kdy imunitní systém ničí buňky slinivky břišní, která produkuje inzulín -nemocný je závislý na umělém podání inzulínu. Druhý typ se nazývá non-inzulindependentní DM - tvorba inzulínu je snížená a nemá dostatek receptoru, aby byl účinný pro organismus, nemocný drží diabetickou dietu (méně než 1800kcal/den) a užívá perorální antidiabetika (Chrobák, 2007). 27 8 PŘEDBĚŽNÁ DIAGNOSTIKA AKS V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI 8.1 Odběr anamnézy Výraz pochází z řeckého slova anamnézis - rozpomínání, vzpomenutí. Anamnéza je soubor informací o zdravotním stavu pacienta, a to hlavně v období minulém. Anamnéza se skládá z těchto bodů: ■ Osobní anamnéza: informace o všech zdravotních komplikacích (patří sem: úrazy, operace, nemoci). Pacient by měl mluvit o osobní anamnéze sám, ovšem pokud to jeho zdravotní stav dovolí. ■ Farmakologická anamnéza: jakékoliv léky, které pacient užívá, a jejich dávkování. ■ Alergologická anamnéza: veškerá přecitlivělost na jakoukoliv látku (potraviny, hmyz, pyly apod.) ■ Rodinná anamnéza: informace o výskytu nemocí v rodině (na co zemřeli členové rodiny, kardiální obtíže, diabetes, tumory apod.) ■ Sociální anamnéza: zhodnocení stavu sociálních podmínek (zaměstnaný, nezaměstnaný, bydliště atd.) ■ Gynekologická anamnéza: u žen zjišťujeme počet těhotenství, porodů a potratů, pravidelnost menstruačního cyklu a ve výjimečných stavech i počet sexuálních partnerů. ■ Nynější onemocnění: stav aktuálních zdravotních problémů - u AKS délka a charakter bolesti, co předcházelo vzniku bolestí (fyzická námaha, stres, rozčilení apod.) 28 8.2 Fyzikální vyšetření pacienta Vždy vyšetřujeme pacienta od hlavy k patě a zapojujeme všechny naše smysly. Mezi základní způsoby vyšetření fyzikálním způsobem patří: ■ vyšetření pohledem (aspekce) ■ vyšetření pohmatem (palpace) ■ vyšetření poklepem (perkuse) ■ vyšetření poslechem (auskultace) Vyšetření hlavy: sledujeme velikost a tvar hlavy: hlava je většinou mezocefalického tvaru, volně pohyblivá s charakteristickou hranicí mezi obličejovou a vlasatou částí. Oči a okolí: obočí je symetrické, oční víčka bez otoků, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry. Při posuzování zornic sledujeme: ■ izokorii - stejná velikost zornic, reakce na osvit ■ anizokorii - nesouměrná velikost zornic ■ mióza - zúžené zornice ■ mydriáza - rozšířené zornice Ústa: sledujeme barvu rtů, stav sliznice dutiny ústní, asymetrii úst, pokles ústního koutku, povlak na jazyku a plazení jazyka. Vyšetření krku: sledujeme náplň krčních žil, tep a jeho kvalitu a symetrii na karotidách, velikost lymfatických uzlin, pohyblivost krční páteře. Vyšetření hrudníku: normální hrudník je symetrický, při dýchání se rovnoměrně rozvíjí. Před zahájením vyšetření je nutno si povšimnout případné dusnosti, cyanózy, bolestivé reakce vázané na dýchání. 29 Na hrudníku rozlišujeme: Tvar: pyknický hrudník (široký) astenický hrudník (dlouhý, úzký hrudník) ptačí hrudník (sternum je vysunuté dopředu) kyfoskoliotický hrudník (změny jsou způsobeny skoliózou nebo kyfózou páteře) retrakce hemitoraxu (může se projevit při atelektáze, vlivem srůstů, po torako-plastice) vyklenutí hrudníku (vznikne při velkém pneumotoraxu nebo pohrudničním výpotku) Vyšetření plic: pohledem, poklepem, pohmatem, poslechem Vyšetření prsů: Prsy jsou za fyziologických podmínek přibližně symetrické, bez hmatné rezistence, kůže hladká, bez vpáčenin a nerovností. Dvorec a bradavka jsou bez sekrece. Vyšetření srdce: pohledem si všímáme pooperační ch jizev (jizva po stereoto-mii. atd.), viditelný úder srdečního hrotu (u hypertrofie a dilatace LK - při hypertenzi, ICHS, aneurysma přední stěny po LVI, aortální vady, mitrální insufici-ence.) Poslechem provedeme kontrolu srdečních ozev pomocí fonendoskopu aortální chlopeň - slyšitelná ve II. mezižebří vpravo od sterna, chlopeň mitrální - slyšitelná v oblasti srdečního hrotu - průsečík IV.- V. mezižebří a medioklavikulární čáry, chlopeň trikuspidální - IV. - V. mezižebří vlevo u sterna, chlopeň pulmonální - II. mezižebří vlevo u sterna, Vyšetření břicha: Pro orientaci na břiše slouží topografické rozdělení pomocí čar: • horizontálních - vedených pod oblouky žeberními a čarou spojující lopaty kyčelních kostí (spina iliaca anterior superior) • vertikálních - podél zevních okrajů přímých břišních svalů 30 v horní části: epigastrium, pravé a levé hypochondrium ve střední části: pravé a levé mezogastrium a periumbilikální krajina v dolní části: pravé a levé hypogastrium a suprapubická krajina Druhou, jednodušší možností je rozdělení břicha na kvadranty pomocí vertikální a horizontální čáry procházející pupkem na pravý horní a pravý dolní, levý horní a levý dolní kvadrant. ■ Vyšetření pohledem: kýla, viditelná žilní kresba, vyklenutí. ■ Vyšetření pohmatem: zjišťujeme bolestivost, rezistenci, napětí břišní stěny, velikost jater. ■ Vyšetření poslechem: sledujeme, zdali je slyšitelná střevní peristaltika. ■ Vyšetření poklepem: posuzuje se odpor břišní stěny, její bolestivost, obsah břišní dutiny a velikost orgánů. ■ Per rektum: v rámci diagnostiky akutních obtíží (enteroragie, meléna, obstruk-ce žlučových cest, bolestivost, rezistence). Vyšetření končetin a páteře: Sledujeme pohyblivost a tvar kloubů, pulsaci na tepnách DKK, otoky na DKK, stav žil a viditelné zakřivení a postavení páteře. Dále sledujeme barvu a tonus kůže (Ertlová, Mucha, 2003). 8.3 Vyšetření oběhového systému pacienta 8.3.1 Vyšetření krevního tlaku Krevní tlak (TK) je tlak, který se projevuje na stěně cévy při toku krve cévním řečištěm. Srdce je jako pumpa, která tlačí krev do krevního řečiště těla člověka. Nejvyšších hodnot dosahuje arteriální tlak ve vypuzovací fázi (systo-lický tlak), naopak nejnižších hodnot dosahuje (diastolický tlak). O hypertenzi mluvíme tehdy, pokud opakovaně naměříme hodnoty vyšší než 140/90 mmHg. U dlouhodobého působení hypertenze hrozí postižení orgánů a to zejména cév a srdce. Stav hypotenze je stav, kdy má pacient delší dobu opakovaně naměřené hodnoty pod 100/60 mmHg. To má za následek snížení prokrvení organismu. 31 TK, měříme pomocí fonendoskopu a tonometru. Důležité je zvolit správnou velikost manžety, kterou nejčastěji upevňujeme na paži nad loktem. 8.3.2 Vyšetření pulsu Puls (tep) je tlaková vlna, která je vyvolaná vypuzením krve z levé srdeční komory do srdečnice (aorty), odkud se šíří dalšími tepnami do celého těla. Puls lze nahmatat na větších tepnách blízkých povrchu těla. Nej častější tepnou pro měření pulsu je krkavice (arteria carotis), vřetenní tepna (arteria radialis), zápěstní tepna (arteria ulnaris), při nedostatečném dokrvovaní horních končetin se používá pažní tepna (arteria brachialis) a na dolních končetinách stehenní tepna (arteria femoralis). 8.3.3 Vyšetření dýchacího systému Poslech plic umožňuje rozpoznat přítomnost spastických nebo vlhkých fenoménů a symetrii dýchacích šelestů. Ke zhodnocení oxygenace používáme neinvazivní metodu pomocí pulzního oxymetru, která hodnotí nasycenost krve kyslíkem. Za normální saturaci kyslíku se považuje hodnota nad 95 % v periferní krvi. Kapilární návrat určuje kvalitu prokrvení periferie. Po 5 sekundové kompresi nehtového lůžka sledujeme zrůžovění, které je fyziologické do 2 sekund. Delší interval svědčí o hypoperfúzi periferie. Součástí vyšetření dýchacího systému je kontrola pravidelnosti a dostatečnosti dechové frekvence. Nej častější poruchy dýchacího rytmu jsou: ■ Hyperventilace: zrychlené a prohloubené dýchání. ■ Cheyene-Stokesovo dýchání: dýchaní je nepravidelné, dech má narůstající a klesající hloubku s apnoickými pauzami. ■ Biotovo dýchání: zcela nepravidelné střídání různě hlubokých dechů s apnoickými pauzami. ■ Kussmaulovo dýchání: charakteristické pro tento typ dýchání je prohloubení dechu a zvýšení dechové frekvence, zvýšení minimálního objemu. ■ Opiátové dýchání: velmi mělké dechy s rychlou frekvencí nebo jeden hluboký nádech jednou za čas. 32 ■ Terminálni dýchání (agonální): lapavé dechy s apnoickými pauzami. ■ Gasping: lapavé dechy opakující se v postupně se prodlužujících a nepřirozeně dlouhých intervalech (Bydžovský, 2006, Sovova, Řehořová, 2004). 8.4 Zjištění AKS pomocí elektrokardiografie 8.4.1 Předběžná diagnostika AKS Akutní koronárni syndrom s elevacemi ST úseku Klinický obraz akutního infarktu je v prvních hodinách od začátku potíží doprovázen elevacemi ST na EKG. Elevace ST jsou obvykle jako úplný uzávěr věnčité tepny. Infarkt s elevacemi ST se bez léčby vyvine na Q-infarkt, pokud nedojde ke spontánní reperfuzi. Pokud dojde k reperfuzi do 4 hodin od začátku potíží, tak se může postup nekrózy zastavit na non-Q infarktu. Akutní koronárni syndrom bez elevací ST úseku Klinický obraz je stejný jako u AKS s elevacemi ST, ale na EKG se změny projeví jako deprese ST úseku. Jestliže jsou deprese ST větší na EKG než 2mm, znamená to kritickou stenózu věnčité tepny. Hluboké deprese ST proto znamenají pro pacienta stejné riziko, jako kdyby měl infarkt s ST elevacemi. Infarkt s depresemi ST úseku se nejčastěji vyvine v non-Q infarkt nebo také v NAP. Akutní koronárni syndrom s jinými změnami na EKG U vzniklého bloku pravého Tawarova raménka s levým předním hemi-blokem musíme nahlížet jako na možný vznik předního uzávěru rámus inter-ventricularis anterior (RIA), nebo může také dojít k uzávěru kmene levé věnčité tepny. Časný blok levého Tawarova raménka je hůře specifikovatelný v diagnostice. Proto je těžké stanovení konečné diagnózy a je nutné použít další vyšetřovací metody. EKG při infarktu může být také bez jakýchkoli patologických změn, avšak k této situaci dochází velmi vzácně (Spinar, Vítovec, kol. 2004). 33 8.4.2 Definitivní diagnostika AKS Q-infarkt myokardu (transmurální infarkt) Jedná se o infarkt, u kterého přetrvávají patologické kmity Q, a to minimálně ve dvou svodech na EKG. Kmit Q ukazuje na nekrózu myokardu. Diagnóza Q infarktu je obvykle stanovena až po uplynutí 24 hodin od začátku prvních příznaků. Jestliže se nekróza neprokáže zvýšením hladiny troponinu, jedná se o NAP. Pokud je na EKG přítomen kmit Q, nejedná se o kontraindika-ci k reperfuzní léčbě. Non-Q infarkt myokardu (netransmurální infarkt) Tento typ infarktu je bez patologických kmitů Q. Avšak na EKG může být viditelný jakýkoli další patologický nález (elevace ST, deprese ST, negativní vlny T, raménkový blok). Nebo také může být vzácně EKG zcela normální. Základní podmínkou pro stanovení této diagnózy je zvýšená hladina tropoi-nu I-TnI a T-TnT, což je v přednemocniční nedokladné péči zcela vyloučeno. Mikroinfrakt V tomto případě je zvýšená hladina troponinu I-TnI nebo T-TnT za normálních hodnot CK-MB bez čerstvých EKG změn. Buď jsou přítomny klinické známky ischemie myokardu, nebo jde v takovém případě o jinou souvislost s koronárni intervencí (Widimský, Špaček, 2003). 34 9 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI 9.1 Anginozní bolesti Jedním z nej častějších príznaku AKS je tzv. retrosternální bolest, která má dobu trvání od 20 minut až po několik hodin. Bolest se u pacientů může projevovat tlakem, pálením nebo svíravým pocitem na hrudníku. U těchto typických projevů je možné, že jim bude předcházet rozrušení nebo velká psychická zátěž. Mezi dalšími vyvolávacími faktory jsou například šokové stavy, intoxikace, traumata hrudníku, operační zákroky, tachykardie a horečky. Bolest může být lokalizovaná také mezi lopatkami a na zádech, v krku, levé horní končetině a také v dolní čelisti. Určitá skupina pacientů popisuje jen nejistý tlak na přední straně hrudníku. Intenzita bolesti je závislá na velikosti uzávěru věnčité tepny. Bolest zpravidla ustupuje po znovu zprůchodnění neprůchodné části tepny. Anginozní bolesti většinou doprovází úzkost, palpitace, dusnost a nauzea s následným zvracením. Až u 30 % případů bývají bolesti jen mírného charakteru, atypické, nebo dokonce mohou příznaky chybět nebo být minimální. Příznaky infarktu mohou vymizet u lidí s hypertenzí nebo diabetem melli-tem. Zřídka se LVI projeví svými komplikacemi v podobě levostranného srdečního selhání, plieni embolizací nebo synkopou. 9.2 Němá ischemie Během posledních výzkumů za minulou dekádu se ukázalo, že až 30 % ischemických atak myokardu nedoprovází bolesti - jedná se o němou ischemii myokardu tzv. asymptomatický infarkt. Projevy EVI jsou viditelné pouze na EKG. To jsou deprese úseku ST. Ataky takovéto ischemie se vyskytují v mnoha případech u starých diabetiků, hypertoniků a u nemocných s dříve prodělaným infarktem. Také u nemocných, u kterých proběhla revaskularizace myokardu, a u nemocných po PTCA při vzniku restenózy často vznikne němá ischemie. 35 9.3 Objektivní nález U AKS je možný fyzikální nález zcela normální. Stimulací sympatiku může být srdeční akce zvýšená - tachykardie až hypertenze. Často se však setkáváme s komplikací selhávání srdce jako pumpy, způsobené selháváním levé komory. Při auskultačním vyšetření je v prekordiu slyšitelná 3. ozva a cval srdce, a také slyšíme chrůpky na plicních bazích. U ĽVI spodní stěny se setkáváme s bolestmi břicha, hypotenzí a bradykardií, kterou je možné vyřešit podáním atropinu. Tachykardie a nízký systolický tlak jsou známkou kardiogenního šoku. Aby vznikl kardiogenní šok, musí být rozsah infarktu větší než 40 % levé komory, k tomu je zpravidla přidružen uzávěr některé z věnčitých tepen. Kardiogenní šok má velice špatnou prognózu (Spinar, Vítovec, kol, 2003). 36 10 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE U PACIENTA S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM Přednemocniční neodkladnou péči (PNP) v České republice poskytují výjezdové složky zdravotnické záchranné služby, konkrétně - posádky RLP, posádky RZP, posádky LZS a posádky systému Rendez Vous (RV). Základním úkolem v PNP u pacienta s AKS patří především rychlé vyhodnocení tísňové výzvy a aktivizace záchranného řetězce - rychlý dojezd zdravotnické posádky k pacientovi, zjištění jeho zdravotního stavu, klinické zhodnocení pacienta a jeho diferenciální diagnostika, stabilizace základních životních funkcí a zvolení vhodného rychlého a šetrného transportu do zdravotnického zařízení, nejlépe s možností výkonu perkutánní koronárni intervence (PCI). Jak postupovat při řešení AKS v PNP se v současné době řídí doporučením České společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof z roku 2007 (příloha číslo PIU). 10.1 Zjištění základních životních funkcí A - Airway kontrol V primárním hodnocení pacienta má kontrola dýchacích cest a jejich zajištění absolutní prioritu. Zajištění dýchacích cest znamená jejich zprůchodnění nebo uvolnění. V rámci PNP existují možnosti jak zprůchodnit dýchací cesty způsobem bez pomůcek nebo s pomůckami. Bez pomůcek - otevření dutiny ústní trojitým manévrem, vyčištění úst a hltanu, záklon hlavy. S pomůckami - ústním Guedelovým vzduchovodem nebo nosním Wendelo-vým vzduchovodem, laryngální maska, kombitubus, koniopunkce, koniotomie, orotracheální intubace (Ertlová, 2003). 37 B - Breathing Zdaje ventilace dostatečná, můžeme zhodnotit pohledem, přičemž sledujeme barvu kůže, frekvenci dýchání a pohyby hrudníku nahoru a dolů. Dále hodnotíme poslechem, kdy posloucháme dýchací fenomény. Breathing musí bezpodmínečně při stavu, kdy pacient nedýchá navazovat co nejrychleji na krok Airway kontrol. V PNP zajišťujeme ventilaci pomocí ručního křísícího vaku, ten je napojen na kyslíkovou láhev, na které v PNP navolíme průtok O2 až 15 l/min. Tím dosáhneme požadované frakce (FÍO2 až 1,0). Nejúčinnější možností ventilace pro zajištění dýchacích cest je však použití transportního ventilátoru k umělé plieni ventilaci (UPV). C - Circulation Kontrolu oběhu a činnosti srdce zajistíme palpací na velkých tepnách, nejčastěji na stehenní nebo krční tepně. Provedeme také kontrolu kapilárního návratu, který by měl být do dvou sekund od uvolnění nehtového lůžka. Jestliže zjistíme zástavu oběhu, musíme ihned zahájit kardio-pulmo-cerebrální-resuscitaci (KPCR). Zajištění cévního řečiště Nejjednodušší a nejčastější zajištění vstupu do cévního řečiště pacienta probíhá v místě periferních žil pomocí periferního žilního katétru. Vhodná místa pro zajištění periferie jsou v loketní jamce, předloktí a hřbet ruky, nebo na straně krku vena jugularis externá. V případě, kdy nejde zajistit vstup do řečiště na periferii (špatně viditelné cévní řečiště, zkolabování periferního oběhu), máme v PNP alternativní možnost zajištění vstupu intraoseální cestou. K zajištění intraoseálního vstupu přistupujeme jen v případech časové nouze a v případě, když nelze zajistit krevní řečiště jinou cestou (Ertlová, 2003). 38 10.2 Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi ■ kardiální ■ plicní ■ páteřní, svalové, nervové ■ bolesti přenesené z dalších orgánů Diferenciálně diagnostický postup by měl vycházet z nej závažnějších příčin bolesti na hrudi. ■ Cítil pacient již tuto bolest někdy dříve, byl s ní vyšetřen, co se zjistilo? ■ Charakter bolesti (tlaková, svíravá, pálivá)? ■ Pokusit se o lokalizaci bolesti (na hrudi, v jednom bodě, plošná)? ■ Vystřeluj e bolest i do jiných míst (krk, záda)? ■ Co bolesti předcházelo (námaha, stres, klid)? ■ Je bolest závislá na dechových pohybech, poloze těla, pohybu? (Collins, 2007). 10.3 Akutní koronárni syndrom a jeho terapie v PNP Základním kamenem v PNP při péči o nemocného s rozvíjejícím se AKS je boj o čas. Doba od vzniku bolestí do převzetí do péče ZZS by mělo být ideálně do 30, maximálně do 60 minut. Nejvíce nemocných však umírá již v před-hospitalizační, fázi kdy dojde k maligní arytmii - nejčastěji fibrilaci komor. Diagnostika AKS: Pokud má lékař nebo záchranář podezření na AIM je nutno v PNP jednat rychle. Posádka ZZS má ke stanovení diagnózy pacientovu anamnézu a přenosné 12svodové EKG, které by mělo být pořízeno co nejdříve po dojezdu posádky. Dalším důležitým bodem ke stanovení diagnózy je vyšetření pulsu, 39 krevního tlaku, posouzení stavu vědomí dle GSC, pocení, dusnost, a porucha srdečního rytmu. V několika málo procentech j sou bolesti a lokalizace atypické (v paži, mezi lopatkami, v krku nebo epigastriu) V dalších asi 10 % bolest nemusí příznaky doprovázet vůbec (Widimský, Špaček, 2003). Dle doporučení České společnosti pro urgentní medicínu a medicínu katastrof považujeme za léčebný standard tato léčiva a tyto postupy: •S Podání nitrátů pod jazyk nebo i.v., při přetrvávajících stenokardiích, •S Pokud má pacient hypotenzi, nepodáme nitráty ale naopak vazopresory S Podání kyslíku kyslíkovou polomaskou (6-8 l/min) •S Antiagregační léčba pomocí kyseliny acetylsalicylové (ASA) v dávce 500 mg i. v. nebo 300 - 500 mg p.o Anopyrin, Kardegic, dále podáme Clopidogrel (Plavix) v dávce 300 mg p.o, což je asi 6 tablet po 50 mg •S Při neustupujících bolestech podáme analgosedaci - opiáty (Morfin 2 - 5 mg i. v., případně opakovaně až do utlumení bolestí - celková dávka však nesmí přesáhnout 30 mg. Proto je dobrou alternativou Fentanil 0,10- 0,15 mg i. v., volba dávky je řízena hmotností pacienta, intenzitou bolesti a hodnotou krevního tlaku. Vhodná je i kombinace s benzodiazepiny (Diazepam 5 mg i.v.,), případně opakovaně. Po takovéto terapii může pacient zvracet, proto podáme eventuelně antiemetika - Torecan. Tato analgosedační léčba je vhodná nejen proto, že dobře tlumí bolest, aleje především vhodná i u pacientů, kteří trpí chronickou ventilační poruchou, neboť Fentanil netlumí dechové centrum jako Morfin a také omezuje vznik fibrilace komor. •S Nemocní, kteří mají tepovou frekvenci nad 60/min mohou dostat beta-blokátor. i.v., podání především určené pro nemocné trpící tachykardii a hypertenzí. Dopomáhá též zmírnit bolesti a snižuje riziko náhlé smrti. •S Jestliže u nemocného dochází k plicnímu edému, je vhodné podat nitrožilně diuretika (Furosemid 40 - 80mg) •S Urychlený transport za trvalé monitorace EKG a dalších vitálních funkcí pro případ odhalení a včasnou léčbu komplikací (tachykardie, hypotenze, arytmie, srdeční selhání) •S Při transportu na PCI dle dohody s kardiocentrem podáme Heparin i.v. v dávce až 150 UJ7kg hmotnosti pacienta, (příloha PIU) 40 Rozhodnutí, kam nemocného s podezřením na akutní AFM převézt, musí být učiněno na základě 12svodové EKG křivky (natočené na místě prvního kontaktu) a na základě odhadu trvání transportu a dostupnosti primárni PCI. Pokud můžeme stanovit diagnózu AFM (infarktové stenokardie vzniklé před méně než 12 hodinami a na EKG patrné elevace ST úseku alespoň ve dvou svodech) již v přednemocniční fázi, je indikovaná reperfusní léčba. V případě, že je katetrizační centrum dosažitelné do 90 minut, je v současné době metodou první volby primární PCF Jestliže je čas od vzniku potíží delší jak 4 hodiny, neboje dojezdová doba delší než 90 minut, je indikována trombolýza. PCI je nechirurgický zákrok, který je prováděn pod rentgenovým zářením na katetrizačním sále. Výkon probíhá tak, že se po punkci nejčastěji stehenní tepny zavede katétr do koronárni arterie. Poté se provede nástřik kontrastní látkou do věnčitých tepen a pomocí RTG se sleduje místo zúžení věnčité tepny. Dále se umístěním nafouklého balónku (STENTU) do zúžené oblasti postižené místo dilatuje (Kolář, 2009). 41 V České republice máme k dispozici tato specializovaná pracoviště s možností PCI: Oblast Čechy: Nemocnice České Budějovice, a.s FN Hradec Králové FN Královské Vinohrady FN v Motole UVN Praha VFN Praha FN Plzeň Masarykova nem. Ústí nad Labem IKEM Praha Kardio-Troll, s.r.o., Pardubice Kardiocentrum Vysočina CZ, a.s Kardiologie Na Bulovce, s.r.o. Nemocnice v Karlových Varech Krajská nemocnice Liberec Nemocnice Na Homolce Oblast Morava a Slezsko: FN Brno Bohunice FN U sv. Anny, Brno Krajská nem. T. Bati, a.s., Zlín Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec FN Olomouc FN Ostrava MN Ostrava Fifejdy (NRKI, 2012) 42 II. PRAKTICKÁ ČÁST 43 11 CÍLE PRAKTICKÉ ČÁSTI 1. Popsat průběh a komplikace spojené s léčbou AKS v přednemocniční neodkladné péči v rámci dvou případových kazuistik, které se staly na území České Republiky. 2. Uvést základní statistické údaje týkající se AKS pro celou Českou republiku. 3. Zjistit více informací o této problematice a ucelit si znalosti, týkající se onemocnění akutních koronárních syndromů. 44 11.1 Kazuistika číslo I. Pacient s akutním infarktem myokardu ANAMNÉZA Identifikační údaje: ■ Jméno: XY ■ Pohlaví: muž ■ Věk: kolem 65 let ■ Místo zásahu: Olomoucký kraj Časový průběh: ■ Čas volání: 15:58 ■ Převzetí výzvy: RZP 16:00 RV 16:10 ■ Čas výjezdu: RZP 16:01 RV 16:10 ■ Čas příjezdu na místo události: RZP 16:10 RV 16:20 ■ Čas předání pacienta: RZP+RV 17:19 ■ Ukončení výjezdu: RZP 18:45 RV 17:50 Anamnéza pacienta: ■ Osobní anamnéza (OA): hypertenzní nemoc, ischemická choroba srdeční, hyperlipidemie, hypertrofie prostaty, st.p. apendektomii (1980) ■ Farmakologická anamnéza (FA): Apo-Simva20 mg 0-0-1, Idap tbl. (1-0-0), Anopyrin 100 mg (1-0-0), Apo- Feno 200 mg (1-0-0). ■ Rodinná anamnéza (RA): otec + v 50 tragicky, matka 90 let ■ Alergologická anamnéza (AA): neudává ■ Pracovní anamnéza (PA): dříve provozní technik ■ Abusus: 1-2 piva denně, exkuřák od roku 1984, drogy ne 45 POPIS SITUACE: Podmínky: konec zimy, víkendový den, teplota ovzduší kolem -5 °C, stav vozovky je i po předešlém sněžení bez velkého množství čerstvého sněhu, viditelnost cca na 100 m, čas události: krátce před 16 hodinou SEC. Vzdálenost výjezdových stanovišť zdravotnické záchranné služby (ZZS) od místa události je na příslušném územním oddělení: nejbližší stanoviště rychlé zdravotnické pomoci, která má k dispozici dvě vozidla (RZP), je vzdáleno od místa události 10 km s možností využití jednoho vozidla rendez-vous (RV), taktéž vzdáleného od místa 10 km. Další vozidlo ZZS pro daný kraj, které má vozidlo rychlé lékařské služby (RLP spolu s dalším vozem RZP) je vzdáleno 20 km, druhé vozidlo RLP vzdáleno 34 km. Letecká zdravotnická záchranná služba (LZZS) je k dispozici pro celý kraj, je vzdálena od místa události 55 km. Sít zdravotnických zařízení: nejbližší zdravotnické zařízení od místa události je vzdáleno necelý 1 km, avšak jedná se o polikliniku, která nemá 24 hodinový provoz. Další zdravotnické zařízení je vzdáleno 10 km od místa zásahu. Toto pracoviště nedisponuje vysokým stupněm kardiologických vyšetřovacích a léčebných metod. Kardiocentrum je od místa vzdáleno 50 km po silnici. Místo události: střed městečka (cca 6000 obyvatel); událost se stala na ulici, která je tepnou městečka, a kterou dochází denně lidé za prací nebo za dopravou do okolních měst. V okolí se nachází několik obchodů a kaváren, odkud je vidět na celé náměstí. Kolem celého centra města je zástavba domů s travnatou plochou před budovami a chodníkem pro pěší, kde se celá věc odehrála. Průběh události: muž, věk kolem 65 let jde po chodníku, který vede podél silnice. Cítí náhlou bolest a tlaky na prsou, padá k zemi, kde chvíli nehybně leží. Chvíli po mužově pádu si jej všímá obsluha kavárny a vybíhá ven, aby zhodnotila situaci. Muž leží čelem k zemi, proto ho za pomoci kolemjdoucích otáčí. Muž je v bezvědomí, ze kterého se začíná probírat. Je bledý, opoce-ný a stěžuje si na bolesti na prsou s iradiací do levé končetiny. Jedna 46 z kolemjdoucích je bývalá zdravotní sestra, která usuzuje, že by mohlo jít o infarkt myokardu. Proto ihned volá linku 155. KATAMNÉZA Průběh zásahu u akutního infarktu myokardu z pohledu ZZS 15.58 hodin SEČ Příjem tísňové výzvy na lince 155. Zena, svědkyně a kolemjdoucí z mobilního telefonu hlásí kolaps muže s podezřením na AJJVI. Na základě hovoru vedeného zkušeným call-takerem jsou zjištěny informace o místě, kde k události došlo. Vzhledem k jasné lokaci místa události jsou další otázky zbytečné, proto se call-taker ptá, jak vypadá situace na místě, a dává pokyny ženě, co mají s postiženým dál dělat. Volající žena dělá vše dle instrukcí dispečera a hlásí, že je bývalá zdravotní sestra a ví co v takovéto situaci dál dělat. Call-taker po vytěžení informací od ženy ukončuje hovor, který trval asi 90 sekund, a vysílá na místo nejbližší volnou posádku. Posádka RZP jako nejbližší výjezdové stanoviště přijímá tísňovou výzvu a prostřednictvím počítačového systému potvrzuje příjem. Minutu od příjmu výzvy hlásí výjezd na místo události. Tísňová výzva obsahuje místo, kde k události došlo, pohlaví a přibližný věk muže a informaci co se pravděpodobně stalo. V té době je však posádka RV u jiné události, proto je vyslána posádka RZP ve složení řidič-záchranář a záchranář. Dispečer dále volá pomocí mobilního telefonu posádku RV ve složení řidič-záchranář a lékař a sděluje lékaři vozu RV informaci o nutnosti pomoci při zásahu, kam právě poslal posádku RZP. Lékař výzvu přijímá a po ukončení svého výjezdu vyjíždí jako dopomoc na místo události k suspektnímu AJJVI. Posádka RV se v danou dobu nachází 16 km od místa. 16.00 Převzetí tísňové výzvy posádkou RZP od krajského operačního střediska 47 16:01 Výjezd posádky RZP z výjezdové základny. Vzhledem k naléhavosti zásahu používá řidič vozidla během jízdy výstražné světelné (modré barvy) i zvukové zařízení. Provoz na pozemních komunikacích je očekávatelný k denní době. Cesta je lehce ošetřena posypovou solí. Členové posádky RZP jsou za jízdy připoutáni bezpečnostním pásem a pro zásah používají schválené stejnokroje, které jsou opatřeny reflexními prvky a odborností pracovníka. Součástí pracovního oděvu je i obuv s pevným kotníkem a jednorázové rukavice. 16:08 Posádka RV ukončuje svůj výjezd a je volná pro další volání. 16:10 Posádka RV potvrzuje přijetí výzvy z operačního střediska a vyjíždí na místo události. 16.11 Na místo události přijíždí posádka RZP. Řidič ZZS parkuje vozidlo na chodníku, kde došlo ke kolapsu pacienta. Vozidlo je zabezpečeno proti samovolnému pohybu a je ponechán zapnutý motor kvůli vytápění pracovní části vozu. Výstražné světelné zařízení modré barvy je zapnuto po celou dobu zásahu. Záchranář posádky přichází k pacientovi a získává informace jak od svědků, tak od samotného pacienta, který jeví známky dusnosti a strachu. Muž -pacient je prvotně vyšetřen pohledem záchranáře a palpací pulsu na karotidách a periferii. 16:13 Pacient je pomocí plachty z důvodu chladného počasí přesunut do sa-nitního vozu, kde probíhá předběžné vyšetření a prvotní terapie od záchranáře. Ten nemocnému uvolňuje oděv a připevňuje manžetu na měření tlaku a dále dává pacientovi na prst čidlo k měření SP02, mezitím řidič-záchranář napojuje EKG svody na pacientovu hruď a končetiny. Záchranář kontroluje umístění svodu a je započata monitorace srdečního rytmu a natáčení EKG. Záchranář si vyžaduje spojení přes dispečink s dojíždějícím lékařem ve vozu RV. Řidič- 48 záchranář hledá vhodnou žílu pro vstup do krevního řečiště pacienta a následně zajišťuje vstup do krevního řečiště zelenou kanylou. 16:17 Dochází ke spojení lékaře ve voze RV se záchranářem, který je na místě události. Záchranář konstatuje, že podle nálezu na EKG se s největší pravděpodobností jedná o akutní infarkt přední stěny srdce. Po konzultaci s lékařem je dohodnuto o přeposlání EKG na koronárni jednotku do kardiocentra ke zhodnocení nálezu kardiologem. Lékař dále indikuje terapeutickou dávku analgezie. 16:20 Na místo doráží i posádka RV, řidič posádky parkuje v bezpečné vzdálenosti od prvního vozu na místě události. Řidič vozu taktéž zabezpečuje vozidlo proti samovolnému pohybu a ponechává světelné výstražné zařízení v provozu. Lékař vystupuje z vozidla a získává informace od dalších svědků události. 16.21 Lékař posádky RV vstupuje do pracovní části vozidla RZP a zjišťuje stav a závažnost situace. Záchranář sděluje o stavu pacienta další podrobnosti a začíná se věnovat dokumentaci pacienta. Sepisuje dané náležitosti do výjezdového záznamu, které mezitím zajistil řidič-záchranář z prvního vozu na místě události (identifikační údaje o pacientovi, zdravotní pojišťovnu apod,) Lékař dále vyšetřuje pacienta a podle klinických příznaků konstatuje a totožnou diagnózou jako záchranář (akutní infarkt myokardu přední stěny). Na základě lékařova rozhodnutí záchranář aplikuje do krevního řečiště potřebné léky k zajištění pacientova stavu. 16:29 Řidič vozu RV kontaktuje mobilním telefonem posádky zdravotnické zařízení s možností koronárni intervence. 49 16:30 Hovor si přebírá lékař posádky a domlouvá s lékařem z kardiocentra vhodný další postup k doléčení pacienta. Oba lékaři zhodnotí pacientův stav a dohodnou se na dalším řešení pomoci koronárni intervence. 16:31 Obě posádky ZZS odjíždějí z místa zásahu. Lékař vozu RV jede v ambulantní části vozu RZP spolu se záchranářem z prvního vozu a trvale monitorují pacientův stav. Transport pokračuje se světelnými a zvukovými výstražnými signály. Vozidlo RZP zaujímá při transportu první postavení a za ním jede, jako druhé v pořadní vozilo RV. 16:39 Pacientův klinický stav se náhle zhoršuje. Záchranář ve voze RZP, kde se nachází pacient, dá pokyn řidiči posádky, aby vozidlo odstavil u kraje vozovky a aby ohlásil situaci řidiči do vozu RV. 16.40 Pacient jeví známky zhoršení stavu (stočení očních bulbů, nereagování na oslovení, porucha vědomí). Lékař konstatuje na základě trvalé monitorace činnosti pacientova srdce komorovou tachykardii, řidič vozu RV zahajuje zevní masáž srdce, která je účinná cca za jednu minutu, a přechází k fibrilaci komor. 16:41 Lékař dává pokyn záchranáři k nachystání pomůcek potřebných k defibrilaci pacienta. A současně řidič vozu RV chystá pomůcky k zajištění dýchacích cest pacienta. Záchranář oznamuje připravený defibrilátor k použití. 16:43 Lékař použitím ručního křísícího vaku prodýchne pacientovi plíce a dává pokyn k defibrilaci bifázovým defibrilátorem za energie 200 J. Záchranář přikládá pádla defibrilátoru na příslušná místa a defibriluje pacienta. Po první defibrilaci je na monitoru viditelný sinusový rytmus se známkami tachykardie. 50 16:48 Pro přetrvávající poruchu vědomí a nízkou saturaci pacienta lékař volí endotracheální intubaci, před kterou aplikuje do žilního řečiště pacienta léky k usnadnění intubace. Dále probíhá napojení pacienta na umělou plieni ventilaci (UPV). 16:50 Pacientův stav se jeví v současné době jako stabilizovaný a posádka pokračuje v transportu do zdravotnického zařízení. Řidič-záchranář z vozu RZP spojuje lékaře s krajským operačním střediskem, aby o změně stavu pacienta informoval cílové zdravotnické zařízení. 16:55 Transport probíhá již bez dalších změn v pacientově stavu, avšak klimatické podmínky a stav vozovky neumožňují rychlý transport. Proto oba vozy přizpůsobují rychlost okolním podmínkám. 17:10 Řidič vozu RZP se opět spojuje s krajským operačním střediskem a žádá o ohlášení na příslušeném pracovišti zdravotnického zařízení a předává informaci, že do deseti minut budou v místě předání pacienta. 17:19 Vůz RZP přijíždí ke zdravotnickému zařízení a probíhají přípravy k předávání pacienta na oddělení urgentního příjmu (OUP), kde již čeká zdravotnický personál připravený na příjem pacienta v ohrožení života. 17:20 Na místo předání přijíždí i vůz RV s řidičem (lékař je ve voze RZP) 17:21 První posádka předává pacienta na oddělení urgentního příjmu. Za stálé terapie a monitorace je pacient transportován ze sanitního vozidla na OUP, kde je přeložen na jejich příslušné lůžko přijímacího oddělení a přepojen na jejich přístrojové vybavení. Lékař předává informace lékaři OUP o klinickém nálezu 51 a o průběhu transportu společně s terapií pacienta poskytnuté v PNP. Osobní věci pacienta jsou sepsány a předány spolu s pacientem pracovníkům ve zdravotnickém zařízení. Lékař OUP potvrzuje do zdravotnické dokumentace ZZS (parere) převzetí pacienta do své péče podpisem a doplňuje jej razítkem. Každá z posádek ZZS má svůj vlastní záznam o výjezdu (parere), proto se situace opakuje ještě jednou. Cílové zdravotnické zařízení si ponechává originál dokumentace ZZS a kopie si ponechává ZZS. 17: 32 Posádky vozů oznamují prostřednictvím radiostanic KOS předání pacienta do zdravotnického zařízení. RZP žádají o návrat na základnu k doplnění zdravotnického materiálu a k úklidu znečištěného RZP vozu. Posádka vozu RV hlásí připravenost k dalšímu výjezdu. Dispečer KOS povoluje návrat na základnu oběma vozům. 17:33 Posádky RZP a RV vyjíždějí v původním složení zpět na výjezdové stanoviště. 17:50 KOS hlásí pro posádku vozu RV další výjezd traumatického rázu a hlásí již zásah jiného vozu RZP na místě události. 17:50 Lékař vozu RV potvrzuje přijetí výzvy, ukončuje předchozí výjezd a zadává do terminálu ve voze RV přijetí nového výjezdu. 18:13 Posádka vozu RZP je zpět na výjezdové základně. Pomocí terminálu ve voze hlásí návrat na základnu a provádí očištění použitého vybavení (přístrojové vybavení, nosítka, nástroje a další) spolu s desinfekcí materiálu. Po ukončení očisty interiéru a exteriéru celého vozidla posádka provádí doplnění spotřebovaného zdravotnického materiálu a lékového vybavení vozu, kontrolu funkčnosti zdravotnické techniky. 52 Záchranář vozu provádí zápis o výjezdu do počítačového programu dle výjezdového záznamu. Řidič vozu počítá ujeté kilometry během zásahu a zapisuje je do „puťovky zásahu". 18:45 Posádka vozu prostřednictvím terminálu v sanitním voze ukončuje výjezd a hlásí připravenost k dalšímu výjezdu. 11.2 Analýza a interpretace zásahu Činnost krajského operačního střediska ■ Převzetí tísňové výzvy o kolapsu muže od volající ženy proběhlo rychle bez zbytečných časových prodlev a byly zjištěny všechny dostupné informace o místě události a o stavu pacienta. ■ Vyhodnocení výzvy proběhlo na základě získaných informací s minimální časovou ztrátou. ■ Dispečer KOS zůstal v kontaktu s volající ženou a správně a rychle navigoval posádky k místu zásahu. ■ Vhodnost vyslání posádek byla taktéž zvolena správně vzhledem k dostupnosti a rozmístění výjezdových stanovišť. Místo zásahu bylo na hranici výjezdové oblasti pro daný kraj. Současně však nebyl narušen provoz na územním obvodu. Provoz vdané oblasti dále zajišťovaly další vozy ZZS v jiných částech území. ■ KOS po celou dobu zásahu bylo k dispozici pro obě posádky, které zasahovaly u události, a zajišťovalo podporu při koordinaci s kardiologickým centrem. ■ Komunikace mezi posádkami a KOS probíhala ve správné míře, která zbytečně nenarušovala posádce kvalitu provedení zásahu. ■ Ohlášení na OUP proběhlo rychle a byly sděleny informace potřebné k tomu, aby zdravotnické zařízení zmobilizovalo potřebné síly ke stabilizaci pacientova stavu. 53 Činnost zdravotnické záchranné služby ■ Výjezdy k zásahu byly uskutečněny v nejkratší možné míře jak v případě vozu RZP, tak vozu RV. ■ Komunikace mezi oběma vozy probíhala na profesionální úrovni bez zbytečných emocionálních projevů. ■ Vhodné použití výstražného zařízení při výjezdu. ■ Vhodné rozestavení obou vozů na místě události. ■ Rychlá orientace na místě zásahu. ■ Zkušenost a znalosti záchranáře brzy odhalily správnou diagnózu, kterou později oznámil i lékař. ■ Správná souhra a maximální spolupráce celé posádky. ■ Zajištění pacienta a provedení standardních úkonů při výjezdu. ■ Provedení rychlého a správného ošetření pacienta. ■ Vhodný a šetrný transport pacienta do cílového zdravotnického zařízení za bezpečných podmínek, které byly ztíženy klimatickými podmínkami a stavem vozovky. ■ Kvalifikované rychlé předání pacienta na nemocniční pracoviště. ■ Transport posádky RZP zpět na výjezdovou základnu byl v souladu s dopravními předpisy. ■ Odstranění nečistot a doplnění zdravotnického materiálu bylo uskutečněno s předpisy daného pracoviště, avšak byl zapotřebí dostatek času, než došlo k ukončení výjezdu. 11.2.1 Diskuze ke kazuistice číslo 1 Vzhledem k popisu kazuistiky bylo zjištěno, že KOS a posádky ZZS spolu maximálně spolupracují. Přijetí výzvy, její zpracování a vyhodnocení, spolupráce mezi oběma vozy, jakož i zajištění, vyšetření, směřování a následný transport pacienta do cílového zdravotnického zařízení a další činnosti spojené se zásahem nevykazovaly žádné zásadní nedostatky. Kazuistika je časově označena tak, aby bylo jasné, co se v jakém okamžiku na místě zásahu odehrávalo. Také jak dlouho výjezd od přijetí výzvy až po předání pacienta trval. Menší časová prodleva během transportu nastala v situaci, když se pacientův 54 stav náhle zhoršil a bylo zapotřebí potřebné intervence ke stabilizaci pacienta. Další nedostatky při výjezdu nelze z informací, které byly poskytnuty pro zpracování kazuistiky, zjistit. Cílem však nebylo zjišťování chyb KOS a posádky, od toho jsou v terénu nově zařazeni inspektoři provozu. Cílem je spíše dát zjištěným závěrem impuls k zamyšlení se nad závažností každého zásahu, ke kterému posádka ZZS vyjíždí. Nikdy totiž nebude možné předem předpovědět, jak se celá událost bude vyvíjet. Proto musíme konstatovat rčení „Není malých výjezdů" a za každé situace si uvědomit možné důsledky našeho jednání, abychom postiženému více neuškodili. Závěr, který z vyhodnocení kazuistiky vyplývá, se týká jednoho konkrétního zásahu a není jej možné zobecňovat pro další typově podobné zásahy ZZS. DOPORUČENÍ PRO PRAXI: Na místě události je důležité, aby se posádky ZZS rozhodovaly bleskově a správně, tak aby byly schopny poskytnout odbornou první pomoc postiženému v ohrožení života. Posádka si musí všímat i malých detailů, které ji později navedou ke správné diagnóze pacienta. Pokud dojde ke střetnutí dvou a více posádek ZZS je třeba, aby uměly spolu po celou dobu zásahu kooperovat podle předem daných předpisů. Musí však existovat hierarchie v postavení zdravotnického personálu na výjezdu. Tyto faktory vedou k záchraně pacienta. 55 11.3 Kazuistika číslo II Pacient s akutním koronárním syndromem v nepřístupném terénu Identifikační údaje: ■ Jméno: XY ■ Pohlaví: muž ■ Rok narození: 1955 ■ Místo zásahu: Zlínský kraj Časový průběh: ■ Příjem datové věty: 14:10 ■ Převz etí výzvy: 14:12 ■ Čas výjezdu: 14:13 ■ Čas příjezdu na místo události: 14:24 ■ Čas příchodu k pacientovi: 15:32 ■ Čas předání pacienta: 17:35 ■ Ukončení výjezdu: 18:25 Anamnéza pacienta: ■ Osobní anamnéza (OA): prodělal běžné onemocnění, dispenzarizován pro ICHS v rodině ■ Farmakologická anamnéza (FA): žádné léky aktuálně neužívá ■ Rodinná anamnéza (RA): otec - CMP v 2011, žije 80 let, matka - ICHS, žije 81 let ■ Alergická anamnéza (AA): pyl, včelí bodnutí ■ Pracovní anamnéza (PA): státní zaměstnanec ■ Abusus: alkohol příležitostně, cigarety ne, drogy ne. Odběr anamnézy proběhl od samotného postiženého i od jeho manželky 56 POPIS SITUACE: Podmínky: březnové odpoledne roku 2012 okolo 14 hodiny SEC, teplota vzduchu na teploměru ukazuje - 2°C, místo události je v nepřístupném terénu z důvodu odlehlosti a velkého množství sněhu. Vzdálenost výjezdových základen je na příslušném Územním oddělení od vzniklé události: nejbližší výjezdové stanoviště ZZS je vzdáleno 16 km od události. Na základně je jedenkrát posádka RZP a dvakrát posádka RLP, další výjezdové stanoviště je umístěno jihozápadně ve vzdálenosti 15 km. Na stanovišti je jedna posádka RZP. Letecká zdravotnická záchranná služba není vdaném kraji k dispozici, proto v akutních případech dolétává k událostem LZS z Olomouckého a Moravskoslezského kraje. Síť zdravotnických zařízení: nejbližší zdravotnické zařízení typu okresní nemocnice je vzdáleno 16 km, vyšší stupeň zdravotnické péče s urgentním příjmem a oddělení ARO je v krajské nemocnici vzdáleno 33 km. Vzhledem k akútnosti případu je zvolen typ krajské nemocnice disponující oddělením ARO. Za předpokladu vzletu by byl pacient pravděpodobně transponován na pracoviště v jiném kraji. Místo události: samota nacházející se za lyžařskou sjezdovkou, směrem ke státní hranici se Slovenskou republikou. Nejlepší přístup k obydlí je cestou od lyžařského svahu nebo od státní hranice. Jiný pozemní přístup po pozemní komunikaci není možný. Z důvodu velkého množství sněhu na neupravované vozovce by přístup sanitním vozem nebyl možný. Průběh události: žena (manželka) při návratu z procházky nalézá doma sedícího muže u otevřeného okna s rozepnutou košilí u krku. Muž adekvátně odpovídá ženě, že mu není moc dobře, a že cítil pálení na hrudníku spojené s klidovou dusností. Po rozepnutí košile se muž cítí o poznání lépe. Manželka muži podává sklenici vody, aby se napil. Dále žena nabádá muže, aby si lehnul a odpočíval. Manželce se stav manžela nezdá, proto jde z chaty zatelefonovat ZZS. V místech, kde se nachází je však signál pouze slovenského operátora, 57 proto se žena dovolá na operační středisko záchranné služby Slovenské republiky. Tam ji přepojují na české středisko linky 112. KATAMNÉZA Podrobný průběh události z pohledu zdravotnické záchranné služby v podrobném časovém rozmezí výjezdu posádky záchranné služby Zlínského kraje. 14:10 Příjem datové věty na linku 155 ze střediska tísňové linky 112. Datová věta obsahuje informace, které prozatím stačí pro výjezd posádky záchranné služby, a to konkrétně: místo události, stručný popis situace, věk a jméno postiženého muže, kontaktní telefon na volající manželku. Dispečerka KOS po přijetí výzvy zkontaktuje posádku ZZS a informuje je o výjezdu. Mezitím druhý dispečer KOS volá na kontaktní telefon uvedený ve zprávě z linky 112 a získává další potřebné informace. Zena již značně ve stresu ze situace, kterou doposud nezažila, říká, že jejímu manželovi není dobře a cítí pálení na hrudníku. Dispečer informuje manželku, že posádka ZZS již jede na místo události a ptá se ženy na konkrétní místo zásahu. Zena odpovídá, že na chatu přijeli terénní čtyřkolkou od souseda, který ale momentálně není doma a že jiná cesta není zrovna vhodná pro zásah sanitního vozu. Dispečer upozorňuje ženu na závažnost stavu a na komplikovanost místa zásahu a nabádají, aby zůstala s manželem a také u telefonu pro případné další informace a snaží se ženu dále uklidňovat. Zhruba po 7 minutách hovor ukončují. 14:12 První dispečerka vysílá z nejbližšího možného stanoviště posádku RLP ve složení posádky: lékař, záchranář, řidič a student záchranář. Posádku RLP zvolila z důvodu zdravotního stavu pacienta a závažnosti situace. Posádka rychlé lékařské pomoci přijímá výzvu k výjezdu prostřednictvím počítače na základně a potvrzuje její přijetí. V příkazu o výjezdu (PKV) 58 se nachází totožné informace z datové věty a poznámka o dalším informování posádky během cesty na místo. 14: 13 Výjezd posádky RLP z výjezdového stanoviště. Vzhledem k naléhavosti výjezdu používá řidič sanitního vozu všechny dostupné výstražné zařízení (světelné prvky modré barvy a zvukovou signalizaci). Průběh výjezdu mírně narušuje dopravní situaci v místě, kudy posádka ZZS projíždí. Vše je v rámci platné vyhlášky a řidič jede tak, aby co nejméně narušoval dopravní situaci. 14:14 Lékař posádky se spojuje pomocí radiostanice umístěné v sanitním voze s první dispečerkou a žádá doplňující informace. Dispečerka oznamuje, že druhý dispečer stále vytěžuje informace od manželky a žádá o setrvání spojení přes radiostanice. Dále oznamuje, že se jedná skutečně o komplikovanou lokalitu na vrcholku kopce a že sanitní vozidlo neprojede, proto hledá pomocí map vhodné místo k zaparkování vozu a poté pokračování k místu pozemní cestou. Lékař žádá o zkontaktování LZS z jiného kraje o pomoc. 14:16 Dispečerka se spojuje s KOS kraje, který disponuje LZS a žádá o do-pomoc při komplikovaném zásahu. Dispečer však po chvíli oznamuje první dispečerce, že letové podmínky nedovolují vzlet vrtulníku LZS a nabízí spojení se s Armádou České republiky (AČR) v Prostějově, která by mohla při zásahu výrazněji pomoci. 14:20 První dispečerka se spojuje telefonicky s pohotovostní linkou Armády České republiky s posádkou v Prostějově a žádá pomoc armádního vrtulníku při zásahu. Letový dispečer na armádní základně oznamuje, že zásah toho času není možný z důvodu již zasahující posádky (AČR) ve vojenském prostoru. Dále oznamuje, možnost eventuelní dopomoci za více než hodinu. Hovor je ukončen v 14:24 59 14:24 Příjezd posádky RLP na nejbližší možné místo. Dále musí posádka prozatím postupovat pozemní cestou. Lékař se opět spojuje s dispečerkou a udává, že vyráží na místo události pešky. Dispečerka informaci přebírá a dále předává lékaři posádky RLP, že není možný vzlet civilního vrtulníku LZS ani vrtulníku ACR pro zásah na jiném místě. Posádka je s celou situací srozuměna a žádá o případné další informace o stavu pacienta. 14:25 Řidič posádky parkuje sanitní vozidlo na parkovišti, které je součástí komplexu lyžařského střediska. Vozidlo zabezpečuje proti samovolnému pohybu. Celá posádka bere potřebné zdravotnické vybavení (monitor ZOLL, kyslíkovou láhev, resuscitační batoh, sesterský batoh, transportní plachtu) a transportní sáně, které posádka vypůjčila z lyžařského areálu. Řidič uzamyká vozidlo a posádka vyráží po sjezdovce, která není tou dobou již v provozu, nahoru na místo události. 14:40 Posádka, která je již po značném vyčerpání teprve na začátku své cesty, se spojuje s dispečinkem a žádá o eventuelní zkontaktování majitele sněžné rolby, aby posádku s materiálem vyvezl na sněžné rolbě nahoru na místo zásahu. Dopomoc rolby nebyla možná z důvodu velké prodlevy startování trafostanice. Dále také požádali o pomoc nejbližší hasičský sbor. Poté posádka pokračuje na místo události. 14:41 První dispečerka se opět telefonicky spojuje s manželkou postiženého muže a zjišťuje informace o vyvíjejícím se stavu manžela. Jeho stav se údajně nezhoršuje ani nezlepšuje. Dispečerka poté informuje ženu, že posádka již postupuje k pacientovi, ale že situaci komplikuje sníh, do kterého se posádka boří při každém kroku. Zena situaci chápe a zůstává s manželem v klidu. 60 14:50 Navázáno spojení se sborem dobrovolných hasičů (SDH) a předána žádost o pomoc při zásahu. Členové jsou svolávání místním rozhlasovým poplašným zařízením. Výjezd posádky by měl být do deseti minut. 14:55 Dispečink telefonicky volá posádce informaci o nemožnosti využití sněžné rolby. Další důležitou informací je, že na místo vyjíždí jednotka dobrovolných hasičů (jednotka požární ochrany stupeň 3). Ta bude k dopomoci při transportu pacienta z místa události k sanitnímu vozidlu. Tato informace posádku posilňuje a zlepšuje jim už tak složitou situaci. 15:10 Lékař posádky se sám rozhoduje spojit seženou na místě události a zjistit závažnost stavu. Zena informuje lékaře, že muž se cítí slaběji, aleje při vědomí a je schopen jakékoliv komunikace. Lékař radí manželce postiženého muže, ať podá muži do úst 2 tablety Aspirinu, které rozkouše a polkne, pokud nějaké na chatě najde. Poté hovor ukončí a vydává se dále na cestu za posádkou, která je již o několik desítek metrů před lékařem. Celou posádku do kopce vede student-záchranář s velkým množstvím těžké zdravotnické techniky v rukou a na zádech. 15:25 Záchranář posádky ohlašuje na dispečink, že za několik minut by měla být posádka na místě události a žádá o předání informace na místo zásahu. 15:30 Zena již informovaná KOS čeká na příchod posádky a vybíhá z chaty naproti. 15:32 První členové posádky (záchranář, student-záchranář) se střetávají se ženou a míří k chatě, která je již na dohled. 61 15:35 Záchranář se studentem a s ženou jsou na místě zásahu a začínají s vyšetřováním pacienta, který byl naposledy popisován lékaři posádky při telefonickém rozhovoru s manželkou muže. Záchranář měří fyziologické funkce a student připravuje monitor ZOLL k použití při monitoraci srdečního rytmu pacienta. Fyziologické funkce jsou: TK - 140/90 mmHg P - 88/min Sp02 - 93% DF- 15/min - dýchání symetrické bez městnání, dechová insuficience GCS - 4+5+6 Fyzikální vyšetření: Vědomí: pacient lucidní reagující na podněty zcela bez obtíží, výzvě vyhoví 15:42 Lékař posádky společně s řidičem přicházejí na místo události. Lékař si po vyslechnutí o současném stavu muže přebírá do své péče. Vyšetření hlavy: oční bulvy ve středním postavení, zornice izokorické reagující na osvit bilaterálně, uši a nos bez sekrece, hlava na poklep nebolestivá. Krk: náplň krčních žil v normě, pulsace na arteria karotis je bilaterálně hmatná. Hrudník: Pevný, bez známek deformit, poslechově symetrický, dýchání sklíp-kové, pacient udává subjektivní pálivou bolest na hrudníku a klidovou dusnost. Břicho: na pohmat nebolestivé, měkké, peristaltika slyšitelná. Končetiny: bez známek traumatu, DKK bez otoků, pulsace na periferii hmatná, bledá kůže. 62 15:44 Záchranář a student-záchranář společně hledají vhodnou žílu pro zajištění vstupu do cévního řečiště a připravují k tomu potřebný materiál. 15:46 Lékař ukončuje fyzikální vyšetření a dává pokyn k natočení EKG a ke kanylaci žilního řečiště muže pro zajištění cévního vstupu. Záchranář posádky volí ke kanylaci pravou horní končetinu a volí žílu na předloktí pacienta a zavádí kanylu, která je označena růžovou barvou. Rozhodl se pro takovou velikost (barvu), aby pacienta zbytečně netraumatizoval, ale na druhou stranu, aby měla kanyla, co největší průsvit tzn. možný rychlý průtok tekutiny do těla pacienta. Mezitím student pečlivě pod vizuální kontrolou lékaře připravuje a upevňuje EKG svody na pacientovo tělo. Po natočení 12 svodého EKG student podává vytištěný záznam lékaři k posouzení rytmu. Ten po kontrole záznamu udává pracovní diagnózu: akutní infarkt myokardu s ST elevacemi. 15:49 Lékař muži sděluje další informace o jeho stavu a ordinuje léky, které odpovídají standartu při akutním infarktu myokardu. Student muži přikládá kyslíkovou polomasku s rezervoárem a volí na průtokovém ventilu kyslíkové láhve průtok 5 litrů za minutu. Řidič společně se záchranářem připravují naordinovaná léčiva a aplikují je do žilního systému. Lékař se dále věnuje pacientovi a doplňuje výjezdovou dokumentaci. Muž-pacient je stále napojen přes 4 svode EKG na monitor Lifepackl2, aby byl viditelný jeho srdečný rytmus. 15:53 Po aplikaci léků pacient udává úlevu, jak od bolesti, tak od dusnosti. Záchranář se spojuje s dispečinkem a zjišťuje, kde se nachází posádka SHD a rozhoduje se pro její případné využití při transportu pacienta. Dále informuje dispečink o stavu pacienta. 15:53 Lékař se obrací na ženu s prosbou o nachystání čaje do termosky na cestu dolů a dále ji prosí o suché ponožky pro všechny členy posádky 63 z důvodu, že jsou již jejich boty značně promáčené od sněhu, do kterého se propadali během cesty k místu události. Zena bez váhání chystá čaj a ponožky, o které lékař požádal. Poté chystá oblečení i pro muže na cestu dolů, aby zbytečně netrpěl zimou a vlhkem. 15:55 Členové posádky společně promlouvají a rozhodují se o způsobu transportu. Lékař dále informuje muže i manželku o současné situaci a o způsobu transportu k sanitnímu vozu, které čeká dole na parkovišti. Poté si oblékají suché ponožky, které nachystala manželka postiženého muže a v následujících minutách chystají pro muže transportní plachu a transportní sáně, do kterých je přidána deka a termoizolační folie. 16:02 Vseje nachystáno pro transport pacienta. Posádka šetrně muže přesune do transportních saní a zabalí ho do deky a termoizolační folie. Řidič posádky uklízí věci použité při zásahu. Začíná první část transportu za stále monitorace pacienta. 16:10 Zena zabezpečuje chatu proti samovolnému vznícení a proti neoprávněnému vniknutí do objektu a vydává se na cestu dolů za posádkou ZZS. Cestou informuje syna o stavu manžela (otce). 16:11 Sestup s pacientem do údolí je pomalý a komplikovaný, proto posádka používá jistící lano, které je připevněno na konci transportních saní. Na druhém konci lana je člen posádky a jistí sestup. Před saněmi je taktéž jeden člen posádky (student-záchranář), který udává tempo sestupování a hlásí případné překážky. Lékař se záchranářem nesou zbytek věcí, které nemůžou nést další dva členové, kteří mají za úkol transport muže. 64 16:20 Pod neustálým dohledem lékaře a celé posádky na pacienta, se sestup na chvíli zastavuje, aby si členové odpočinuli a vyměnili si tak náročné role při transportu. 16:24 Posádka pokračuje v transportu a spojuje se telefonicky s dispečinkem a udává, že se začíná stmívat a dotazují se na informace o SDH. Dispečerka předává informaci, že za chvíli by měli být hasiči na dohled od posádky ZZS. Poté se hovor ukončuje. 16:35 Navázán vizuální kontakt s SDH 16:40 Předání pacienta do rukou SDH a pokračování v transportu směrem do údolí. Lékař nepřetržitě kontroluje pacienta a jeho vitální funkce. Pacient po celou dobu sestupu odpovídá orientovane a bez větších problémů. 16:55 Monitor ZOLL hlásí slabé baterie a žádá si jejich výměnu. Proto se transport naposledy zastavuje a záchranář mění baterie v monitoru. Muž udává, že se cítí celkem dobře. 16:57 Sestup opět pokračuje, a to již terénem, který umožňuje rychlejší tempo. Posádka vidí zaparkované sanitní vozidlo, vedle kterého stojí vozidlo jednotky SDH. 17:05 Sestup je u konce a řidič posádky odemyká sanitní vozidlo a startuje motor a následně zapíná topení v ambulantní části vozu, aby nedošlo k tepelnému diskomfortu pacienta. 65 17:07 Pacient je naložen do sanitního vozu a probíhá přeměření fyziologických funkcí pacienta TK: 140/90 mmHg P: 87/min Sp02: 96% DF: 15/min Glykemie: 5,2 mmol/1 GSC: 15 bodů 4+5+6 17:11 Posádka ZZS odjíždí z místa, kde bylo zaparkované vozidlo, tuto informaci předává i dispečinku pomocí radiostanice. Vozidlo používá světelné i akustické výstražné zařízení vzhledem ke klimatickým podmínkám a denní době je toto oprávněné opatření. 17:20 Posádka ZZS se pomocí radiostanic se ohlašuje dispečinku a žádá o ohlášení v nemocničním zařízení na katetrizační jednotce a dodává informaci, že na místě budou do 25 minut. 17:32 Posádka ZZS parkuje před nemocničním zařízením. Připravuje se na transport muže za neustále monitorace do nemocničního zařízení. 17:35 Jednotka SDH hlásí ukončení výjezdu mobilním telefonem svému veliteli. 66 17:35 Probíhá předávání pacienta lékaři na katetrizační jednotce v nemocničním zařízení. Během předávání pacient komunikuje s oběma lékaři. Podpis předání pacienta lékařem, lékař v nemocničním zařízené si ponechává originál výjezdového záznamu na místě a posádka ZZS si bere kopii záznamu. Posádka ZZS si bere zpět své věci a přepojuje pacienta na nemocniční monitor vitálních funkcí. 17:42 Ukončení předávání pacienta a odjezd ze zdravotnického zařízení. 18:15 Příjezd na výjezdovou základnu. Na základně probíhá doplnění použitého zdravotnického materiálu a dokumentace. Zapsání výjezdu do počítačového systému z výjezdového záznamu. Dezinfekci a úklid sanitky provádí řidič společně se studentem-záchranářem. 18:25 Ukončení výjezdu pomocí terminálu v sanitním voze. Posádka je připravena k dalšímu výjezdu. 67 11.4 Analýza a interpretace zásahu Činnost zdravotnického operačního střediska ■ Převzetí datové věty od linky 112 proběhlo rychle a následovala správná komunikace mezi dispečery linky 155 a volající ženou i posádkou ZZS. ■ Snaha o možné nasazení vrtulníku byla taktéž na místě. ■ Komunikace s volající ženou byla zvolena správně, žena byla patřičně upozorněna na závažnost stavu a na možné časové prodlení z důvodu odlehlosti místa události. ■ Správná orientace řidiče o místě zásahu. ■ Výjezd posádky RLP byl indikován správně. Dopomoc posádky SDH byla zvolena taktéž správně. ■ Správná komunikace posádky a dispečinku. ■ Ohlášení pacienta v nemocničním zařízení proběhlo podle zvyklostí dané záchranné služby. Činnost zdravotnické záchranné služby ■ Brzké přijetí výzvy a výjezd ze základny k zásahu. ■ Správně zvolené použití výstražného zařízení při výjezdu. ■ Rychlá orientace posádky v terénu díky znalostem místopisu a okolích usedlostí. ■ Zhoršené podmínky při dostupnosti místa události. ■ Spolupráce s manželkou postiženého muže. ■ Všímavost a rychlá diagnostika posádkou ZZS. ■ Zajištění pacienta a provedení standardních úkonů při výjezdu. ■ Souhra a správná kooperace mezi členy posádky ZZS i SDH. ■ Intervence lékaře a dalších členů posádky k uklidnění manželky postiženého a uklidnění samotného postiženého ■ Fyzická zdatnost členů posádky byla důležitým měřítkem v hodnocení celého zásahu. ■ Poskytnutí tepelného komfortu pro pacienta během sestupu. ■ Správně zvolené cílové pracoviště v nemocničním zařízení. 68 11.4.1 Diskuse ke kazuistice číslo 2 K popisu případové kazuistiky na téma akutní infarkt myokardu v nepřístupném terénu, bylo zjištěno, že operační středisko a daná výjezdová posádka spolu velmi dobře spolupracovali. Od přijetí výzvy, přes zajištění pacienta až po jeho předání na příslušné oddělení ve zdravotnickém zařízení. V jednotlivých bodech je popsán sled událostí, které nastaly v danou chvíli během výjezdu. Postup vyšetření a provedení odborné první pomoci bylo důležitým faktorem při hodnocení správnosti výjezdu. Důležité byly i intervence směřované k manželce a k postiženému muži vedoucí k uklidnění obou osob. Je tedy důležité během zásahu nemyslet jen na postiženého, ale také na jeho blízké a rovněž s nimi vhodně komunikovat, aby byla situace na místě, kde zasahuje posádka ZZS co nejklidnější. To pomůže nejen rodinným příslušníkům, ale i také samotné posádce, která může pracovat přesně a co nejpřesněji. Skutečnosti, které plynou z popisovaného případu mohou vést k ponaučení pro další členy ZZS. Je důležité v takovéto situaci zvolit správnou přístupovou cestu a zvážit všechny možné úkony, které povedou k záchraně pacienta na takovém to nepřístupném místě. Je proto vhodné znát okolní terén mít tedy i povědomí o předpokládaném časovém rozložení při výjezdu. DOPORUČENÍ PRO PRAXI Dalším cenným faktorem je také fyzická příprava posádek zdravotnických záchranných služeb v České republice. V našich podmínkách a v naší legislativě není nikde dáno, že by se člen ZZS měl udržovat v dobrém fyzickém stavu. Pokud, ale dojde k podobné události, kde je zapotřebí fyzická zdatnost a člen posádky nebude připravený náročné fyzické tempo zvládnout, hrozí možná časová prodleva, než se člen dostane k pacientovi. To může ohrozit nejen ostatní členy posádky, ale i pacienta a dokonce i samotného jedince. Proto osobně považuji za důležité, aby si zaměstnanec ZZS udržoval zdravou fyzickou kondici a věnoval se sportovním aktivitám, kde se může trénovat na případný zásah ZZS. 69 12 STATISTICKÉ ÚDAJE O INTERVENCÍCH U AKS NRKI, Přehled vybraných kardiovaskulárních intervencí v ČR, 2010 Souhrnné informace o PCI Celkové počty PCI Pracoviště Počet PCI % Nem. České Budějovice, a.s. 1 510 7,1% 1 510 FN Brno (Bohunice) 1 131 5,3% 1 131 FN Hradec Králové 986 4,6% 968 FN Královské 'vinohrady 981 4,6% 881 FN v Motole 933 4,4% 933 FNOtomouc 1 052 4.9% 1 052 FN Plzeň 925 4,4% 825 FN U sv. Anny, Brno 946 4,5% FN Ostrava 799 3,8% 798 IKEM 1 065 5,0% 1 065 Kardio - Troll, s.r.o., Pardubice 1 180 5,6% 1 180 Kardiocentrum Vysočina CZ, a.s. 1 003 4,7% 1 003 Kardiológie Na Bulovce, s.r.o. 1 007 4,7% 1007 Nemocnice v Karlových Varech 594 : 9% 594 Krajská nemocnice Liberec 981 4,6% 981 Krajská nem. T. Bati, a.s., Zlín 718 3,4% 718 Masarykova nem. Ústí n/Lab. ; 008 4,7% ■ ma MN Ostrava, po. (Frfejdy) 721 3,4% 72- Nemocnice Na Homolce 990 4,7% 990 Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec 1 518 7,1% 1 518 ÚVN Praha 382 1,8% 382 VFN v Praze 826 3,9% 826 Celkem 21258 100,0% o Pozn.. CKTCH Brno neposkytuje data do registru od roku 2D07 70 NRK!, Přehled vybraných kardiovaskulárních intervencí v ČR. 2010 Souhrnné informace o PCI Počty PCI podle pohlaví Pracoviště Muži Ženy Celkem Nefm. České Budějovice, a_s. 1 036 474 1 510 FN Brno (Bohunice) 833 296 1131 F M Hradec Králové 738 250 966 F N Královské Vinohrady 649 332 961 FN v Motole 660 273 933 FN Olomouc 747 305 1 D 52 FN Plzeň 669 256 925 FN U sv. Anny, FJmo 663 263 946 F N Ostrava 576 223 799 IKEM 774 291 1 065 Kardio - Troll, s.r.o., Pardubice 823 357 1 130 Kardiocentrurn Vysočina CZ, a.s. 697 306 ■ 003 Kardiológie Na Bulovce, s.r.o. 753 254 ■ 007 Nemocnice v Karlových Varech 413 161 594 Krajská nemocnice Liberec 695 266 9£ l Krajská nem.T. Bati, a.s., Zlín 480 236 718 Masarykova nem., Ústí rVLab. 720 266 ■ 0« M N Ostrava, p.o. (Fifejdy) 495 226 721 Nemocnice Na Homolce ?54 236 990 Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec 1 061 457 1 516 ŮVN Praha 282 100 362 VFN v Praze «19 217 826 Celkem 15 127 6 131 21 256 ea,e% 31.4% 73.7% 29,3% 74,7% 25.3% 69,2% 33,3% 70.7% 20.3% 71,0% 29,D% 72,3% 27,7% 70.1 "K 26.9":* 72,1% 27,6% 72,7% 27,3% 3; 7% 33,3% eo,5% 30,5% 74,a% :f.2% eo,5% 30,5% 7D,a% 26,2% 66,6% 33,1% 7",454 28,6% 63,7% 31,3% 76,2% 23,3% 3D,1% 73,8% 29,2% 73,7% i i i i i i 29,3% Muži Ženy 71 NRKI, Přehled vybraných kardiovaskulárních intervencí v ČR, 2010 Souhrnné informace o PCI Počty PCI podle věkových skupin a pohlaví Pohlaví Věková skupina Celkem <18 19-30 31-10 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 Muži abs - 10 268 1 400 4 123 5 026 3 234 1 066 15127 % - 0,1 1,8 9,3 27,3 3312 21,4 7,0 100,0 Ženy abs. - 7 43 259 864 1 822 2 083 1 053 6131 % - 0,1 0,7 4,2 14,1 29 7 34,0 17,2 IOO.0 Celkem abs. % 17 0,1 311 1,5 l 659 7,8 4 967 23,5 6 646 32,2 5 317 25,0 2119 10,0 21258 100,0 35% £18 19^30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 72 NRKI, Přehled vybraných koixliovaskulámich intervencí v ČR 2010 Rozdělení podle indikace Rozdělení podle klinické indikace a pohlaví Pracoviště stab. ICHS " N STE STEMI muži ženy muži ženy muži ženy Nem. České Budějovice, a.s. 326 133 428 203 175 90 FN Brno (Bohunice) 216 71 270 109 182 52 FN Hradec Králové 153 47 143 38 284 111 FN Královské Vinohrady 192 90 213 111 151 88 FN v Motole 464 168 81 42 106 56 FN Olomouc 156 61 279 115 229 89 F N Plzeň 292 102 149 55 159 72 FN U sv. Anny, Brno 163 62 136 67 202 106 FN Ostrava 178 66 116 48 193 71 IKEM 224 99 194 69 182 54 Kardio - Troll, s.r.o., Pardubice 315 125 231 124 133 56 Kardiocentrum Vysočina CZ, a.s. 226 116 188 69 140 62 Kardiológie Na Bulovce, s.r.o. 320 107 114 36 112 35 Nemocnice v Karlových Varech 77 30 64 26 122 54 Krajská nemocnice Liberec 318 110 152 67 211 105 Krajská nem. T. Bati, a.s., Zlri 100 73 120 69 184 72 Masarykova nem., Ústí n/Lab. 157 56 166 68 284 126 MN Ostrava, p.o. (Frfejdy) 95 53 135 81 188 58 Nemocnice Na Homolce 302 91 179 68 169 48 Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec 339 160 271 131 180 50 ÚVN Praha 80 26 76 21 58 26 VFN v Praze 163 63 90 42 138 46 Celkem 4 856 1 909 3 795 1 659 3 782 1 527 " Sloupec stabilní ICH3 se skládá z těchto položek v sekci Indikace: němá ischemie. stabilní AP. Celkový podíl pohlaví podle klinické indikace stab. ICHS NSTE STEMI 71.8« 28.2» ee.e% 71.2% T-1-1-1-1-1- -1 1- 28.8% -1-1-1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% V.Čl Ženy 73 NRKI, Přehled vybraných fiarcfiovasfítiiámicri intervenci v ČR, 2010 Komplikace j[ldenní mortalita (z registru zemřelých} < 75 let > 75 let Celkem Počet případů 16 073 5165 21 258 Počet zemřelých 345 236 461 Mortalita 1,5% 4,6% 2,3% < 75 let > 75 let Celkem Indikace poóet zemřelých mortalita počet zemřelých mortalita počet zemřelých mortalita stabilní ICHS1' 9 0,2% 19 0,8% 26 0,4% NSTEJ> SO 1,5% 57 2,7% 107 2,0% STEMI3; 142 3,7% 129 8,5% 271 5,1% Rotní mortalita (z registru ze mřel ý tli} < 75 let > 75 let Celkem Počet případů 16 073 5165 21 258 Počet zemřelých 549 464 1 033 Mortalitu 3,4% 9,3% 4,9% < 75 let > 75 let Indikace poóet zemřelých mortalita počet zemřelých mortalita počet zemřelých mortalita stabilní ICHS1' 61 1,4% 89 3,7% 150 2,2% NSTEJ> 147 4,4% 119 5,5% 266 4,9% STEMI 239 6,3% 216 14,2% 455 8,6% 11 Zahrnuje tyto položky ze sekce Indikace: némi ischemie a stabilní A=. ■'' Zahrnuje tyto položky ze sekce Indikace: ACE - METEL S| Zahrnuje tyto polczky ze sekt* Indikace: ACE - STEMI. (NRKI, 2012) 74 ZÁVĚR Moje bakalářská práce je na téma: „Akutní infarkt myokardu v přednemocniční nedokladné péči". V dnešní době se společnost neustále vyvíjí a je tedy nutné, aby se s ní vyvíjela i kvalifikovanost zdravotnického personálu tréninkem nových a zdokonalováním již používaných záchranných technik. Společnost by měla mít co nejvíce možných informací o poskytování první pomoci a o dalších pojmech spojených s první pomoci jako je například vhodné použití dané techniky vedoucí k záchraně života. Dále by společnost měla bezpodmínečně vědět na koho se v danou chvíli obrátit. Je důležité si uvědomit fakt, že posádky ZZS jsou také jen živé lidské bytosti, které mají své potřeby a emoční pochody a musí být za každé situace profesionální, tak aby neohrozily pacienta, jenž je často v ohrožení života. Je třeba znát a uvědomovat si priority při zajišťování a ošetřování postiženého. Také je důležité se neustále vzdělávat, učit se z vlastních chyb i chyb druhých, aktivně se účastnit cvičení integrovaného záchranného systému (IZS) pro získávání správného návyku a praktických dovedností a takto získané zkušenosti pak správně aplikovat v praxi při práci záchranáře ZZS. Cílem práce bylo shrnutí poznatků a vytvoření uceleného materiálu na dané téma. Jednou z priorit bylo také zopakovat si a ucelit znalosti spojené s problematikou akutních koronárních syndromů. K dosažení cílů mi pomáhalo zvolení vhodné literatury, kde jsem mohl čerpat informace pro svoji práci. Praktická část práce byla vytvářena formou kazuistik. V praktické části bylo mým cílem vystihnutí problematiky týkající se akutního infarktu v přednemocniční neodkladné péči. Další doplňující informace byly statistické údaje, které ukázaly, že AKS jsou v naší společnosti velkou hrozbou. 75 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY WIDIMSKÝ, P., a ŠPAČEK, R. Infarkt myokardu. 1. vydání. Praha: Galén, 2003. 231 s. ISBN 80-7262-197-1 ROKYTA, R. a kol. 2000. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. 1. vyd. Praha: ISV, 2000.359 s. ISBN 80-85866-45-5. SILBERNAGL, S - LANG, F. 2001. Atlas patofyziologie člověka. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2001. 404 s. ISBN 80-7169-968-3. FEJFAR, Z.- PŘEROVSKÝ, I. 2002. Klinická fyziologie krevního oběhu. 3. Přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén, 2002. 361 s. ISBN 80-7262-130-0. KOTSEVA, K. - WOOD, D. - DE BACKER. G. 2009. EUROASPIRE III: A surfy on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective grug therapies in coronary patiens from 22 Europien countries. In Eur J Cardiovasc. Prev. Re-habil.[online].[citované-2013-05-04]. Dostupné na internetu: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287307. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Karolinum, c2011, 1174 s. ISBN 978-80-246-1986-6. STEJFA, Miloš. Kardiológie. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, 722 s. ISBN 978-802-4713-854. POKORNÝ, J., Lékařská první pomoc, 2. Vydání. Praha: Galén, 2010. 474 s. ISBN 978-80-7262-322-8 BYDŽOVSKÝ, L, Akutní stavy v kontextu. 1. vydání. Praha: Triton, 2008. 450 s. ISBN 978-80-7254-815-6. KOLÁR, Jiří. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. A., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009, 480 s. ISBN 978-807-2626-045. CHROBÁK, Ladislav. Propedeutika vnitřního lékařství. Nové, zcela přeprac. vyd. doplněné testy. Ilustrace Josef Bavor. Praha: Grada, c2007, 246 s. ISBN 978-802-4713-090. 76 ERTLOVÁ, Františka a MUCHA, Josef. Přednemocniční neodkladná péče. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 368 s. ISBN 80-701-3379-1. SOVOVA, Eliška a ŘEHOŘOVÁ, Jarmila. Kardiológie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 153 s. ISBN 80-247-1009-9. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., A KOLEKTIV, Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003 ISBN 80-247-050, URBÁNEK, Pavel. ČLS JEP: Společnost UM a MK. AKS v PNP - doporučený postup společnosti UMaMK [online]. 2013 [cit. 2013-12-04]. Dostupné z WWW: http://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf ERTLOVÁ, Františka a MUCHA, Josef. Přednemocniční neodkladná péče. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 368 s. ISBN 80-701-3379-1. COLLINS, R. Diferenciální diagnostika prvního kontaktu. 2. české vyd. Editor Jan Lomíček, Zuzana Lomíčková. Praha: Grada, 2007, 578 s. ISBN 978-80-247-0897-3. COHN, L. H. 2008. Cardiac Summary in the adult, third edition. Boston, United states of America: Courier Wesford, 2008. 1704. ISBN 978-0-07-149012-2. ŽELÍZKO, M, J VOJÁČEK a P KALA. Přehled vybraných kardiovaskulárních intervencí v ČR: Zdravotnická statistika NRKI. Praha: Ustav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2012. ISBN 978-80-7280-856-4. HURST, William Bill. Blog.billhurst.com: Severe Brain Injury, Treatment and Care. Personal Injury Cases [online]. 2011 [cit. 2013-04-15]. Dostupné z: http://blog.billhurst.com/2011/09/severe-brain-injury-treatment-care/ Www.arim.cz. ANESTEZIOLOGIE A URGENTNÍ MEDICÍNA. Www.arim.cz [online]. 2013 [cit. 2013-05-01]. Dostupné z: http://arim.cz/category/studijni-materialy/prednemocnicni-pece/ Urgmed. SPOLEČNOST URGENTNÍ MEDICÍNY A MEDICÍNY KATASTROF. Www.urgmed.cz [online]. 2007, 2011 [cit. 2013-05-03]. Dostupné z: http://www.urgmed.cz/postupy/postupy.htm 77 SEZNAM PRILOH P I: ŽÁDOST O PŘÍSTUP K INFORMACÍM ISTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY. P II: ŽÁDOST O PŘÍSTUP K INFORMACÍM KSRZIS. P III: AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI. P IV: GUDELINES P V: EKG P VI: GLASGOW COMA SCALE 78 PŘÍLOHA PI: ŽÁDOST O PŘÍSTUP K INFORMACÍM, ISTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY Vážená paní Mgr. Martina Šochmanová, MBA Vedoucí odboru ošetřovatelské péče - hlavní sestra Institut klinické a experimentální medicíny Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4 Věc: Žádost o povolení náhledu do dokumentace vyhraných pacientu Vážená paní magistro, dovolte mi, abych Vás touto cestou požádal o povolení k náhledu a získání informací z dokumentace pacientů Kardiocenlra IKEM. Informace z dokumentace budou sloužit jako podklad mé bakalářské práce na téma: Akutní koronárni syndrom v přednemocnični neodkladné péči. Pro získávání informací použiji pouze dokumentaci pacientů. V mé práci se neobjeví žádné ze jmen pacientů nebo jejich rodin. Vše bude naprosto anonymní a bude sloužit jako podklad pro případovou studii k bakalářské práci. Předem děkuji za vyřízení a sdělení rozhodnutí Jakub Horký, DiS v Praze dne 3. 3.2013 student Vysoké školy zdravotnické o.p.s studijního programu specializace ve zdravotnictví oboru zdravotnický záchranář Vyjádření: □ Souhlasím □ Nesouhlasím Odůvodnění: PŘÍLOHA PII: ŽÁDOST O PŘÍSTUP K INFORMACÍM, KSRZIS Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systém v Vídeňská 1958/9 140 21 t Praha 4 v Praze dne 2. 4. 2013 Věc: Žádost o použiti Statistických dat kc /pracovnu hakaln řskť [ir;icť Dovolte mi, abych Vás touto cestou požádal o povolení k publikaci statistických dat z Přehledu vybraných kardiovaskulárních intervencí v ČR za rok 2009, který byl vydán v roce 2011. Informace i& sborníku budou sloužit k doplnení údajů o léčbo akutního koronárního syndromu. Téma mojí bakalářské práce je: Akutní koronárni syndrom v pfednemocnični neodkladné péči. Do mé práce hodlám zařadit jen rtčkteré ze statistických údajů uvedených v Přehledu vybraných kardiovaskulárních intervencí v ČR. Předem dčkuji za vyřízení a sděleni rozhodnutí Jakub Horký, DiS student Vysoké Žkoly zdravotnické o.p.s studijního programu specializace ve zdravotnictví oboru zdravotnický záchranář Vyjádření: □ Souhlasím □ Nesouhlasím Odůvodnění: Ředitel ťJZISU Mgr. Jiří Holub souhlasí s publikováním dat za předpokladu řádného citováni zdroje. Datum: 5.4.2013 KSRZIS < Ing.wrcnajkuňáčková 80 PŘÍLOHA P III: AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI Akutní koronárni syndrom v přednemocniční péči Pří tvorbě tohoto doporučeného^ postupu byla v maximální možné míře akceptována odborná doporučení ČKS (České kardiologické společnosti), která jsou v souladu s obdobnými doporučeními Evropské kardiologické společnosti. American College of Cardiology a American Heart Association. Rozhodovací proces lékaře UM a MK z těchto doporučení vychází a postup vyšetření, ošetřeni i transportu pacienta k definitivnímu ošetření je optimem vdané situaci. Lékař může použít jiný než zde doporučený postup, musí však být schopen zdůvodnit, proč v daném případě takový postup použi!. Optimálním řešením u pacienta s AKS je včasná diagnostika, ihned zahájená léčba a transport na specializované pracoviště. Výchozí postoje a priority zainteresovaných odborných společností, společnosti UM a MK a Č KS u pacientů s AKS v PNP: 1. Co nejčasnéjší zásah u všech pacientů v PNP (nejen s AKS), časná resuscitace včetně defibrilaceu pacientů se selhávajícími vitálními funkcemi. 2. Nejvhodnéjši terapií snejfepsími íéčebnými výsledky v případě pacientů s AKS, zahrnujícím akutní infarkt myokardu a nestabilní anginu pectons je PCI (Perkutanní koronárni intervence) v indikovaných případech v kombinaci s p^dnemocnični trombolýzou. 3. Včasná diagnostika a odpovídající již v terénu zahájena léčba a kvalitní komunikace týmu ZZS (Zdravotnické záchranné služby) s cílovým pracovištěm je podmínkou daišího zkvalitňování péče o pacienty s AKS v ČR. 4. Schopnost ZZS organizačně zajistit transport pacienta do centra a současně dostupnost lékasské péče ve spadové oblasti. Ad 1.) Prehospitalizační mortalita se v průběhu posledních 30 fet snížila jen mírně, nejvíce pacientů umírá v prvních hodinách infarktu, před příjezdem do nemocnice na maligní arytmie (především fibrilací komor). Tyto prehospitalizační komplikace je nutné zvládnout prehospitalizačně, zlepšenou dostupností specializované Česká lékařská společnost J.E. Purkytiě Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof doporučený postup aktualizace: řijen 2007 81 přednemocniční péče! Stejně urgentní péči vyžadují i ostatní, na životě ohrožení pacienti volající tísňovou linku 155 (112). Ad 2.) PCI poskytuji jen specializovaná centra a pacienti sem musí být dopravení co nejdříve, nejlépe přímo z terénu, bez zastávky v nejbližším zdravotnickém zařízení. Tento požadavek lze snadno naplnit v nejbližší okolí centra, přes nevelké vzdálenosti v naší zemi však muže činit značné problémy, především organizační, vzdálenějším pracovištím ZZS. Ad 3.) Kvalitní diagnostické prostředky (12-ti svodové EKG) s přenosovým modulem pro adekvátní komunikaci terénu s kardiocentrem (příjem dat) je třeba v dnešní době považovat za standard vybaveni vozu RLP. Ad 4.) Zlepšení vzájemné spolupráce různých spádových oblastí a využiti krajských prostředků a jednotného ;ízeni. V doporučeni pro PNP jsou zohledněny současné možnosti ZZS zajistit urgentní péči ve své spádové oblasti po dobu transportu pacienta s AKS do specializovaného centra a také reálné diagnostické možnosti. Dále je třeba stanovit zcela jednoznačné zásady avizování a příjmu pacientů s AKS na centrálních pracovištích. Variantu s možnosti datového přenosu, ale i variantu bez těchto možností, avšak garantující promptní převzetí pacienta od týmu ZZS. Společnými silami společností UM a MK a ČKS prosadit dostupnost vhodné medikace již v PNP. 82 MM postup i poaam niMtů monguams Cl i.v pfl pfetrvava|icicfl stenokartľcn. : poaar.i :: tkio, 3 arunromootcka -ecoa Anopynn 300 - 500 mg po neoo Asoegc 50C mg u araigoseoace on n«usupu)Kten ooestecr - oenzodiazeo-nv aoptíty. - transport za konunuatii morvlorace ekg a ooenovvcn parametrů (p02. tki-veasne oonaier i a lecoa komplikaci [6J i hypwenze tactiykartíe. arytmie a semani) postup ot kompaucicfl > Dfadykaraie - airopn v oavceO.5 mgi.» opakované 33 rai Tjini oavky 2.5 mg. on přetrvávající zavane oradykara* pt«f»uj«i« penutanni trans tnorakami stmulaci .tumen - Dormwum | pfed iwuzni ecPou isoprenaknem. 2 zaváznou tacnykardi i hypertenzi oez známek selhávaní a jinycfi tonrainocaciiecimei v pooanim oetaoiokatorů. 3 levostranne srdeční seíiani 6 vystim krevrim tiake-r leome (omoinaci i v podavanycn nitrátů usoket - doíjs a mraze) a diuretik iFurosemk) 6l-50 mgi, v sxuat s nctym krevním tlakem nasadíme .asooresory . Noradrenalln 0.5-20 ug/mln.) a tonzu|eme myokard iDooutamm 5-10 ugAgymm i - vseocecne katechoiaminy v PNP trau|eme dle ooezvy, 4 infant doni steny t oravostramvm selháváním leMme rycniyn oooantr krysiaaaů oous 150 mi a natě Ole odezvyi 5 zavázne poruchy srdecntio rytmu s rozvodem projevů ooenove nedostatečnosti ecime i.v. podáním amiodaronu i ISO mg .10 mn « následnou rfuzi 360 mg l 6 hodni i úvahu přichází podaří metocainu i v nickami dávce i-l 5 mg/kg iv s naisieonou ntozl 30-50 ugkg/mw . nltollv vsak v Homol naci s amiodaronem, a při ryclvych poruchách Tftmu te2 podaní lai 3 magrez a e v případe ooenove zástavy - zahájeni neodkladné resuKMl s postupem dle vyvolávajícího typu poruchy rytmu idenofliace ssmuiacei Komun-*ace s cílovým pracowttem. přenos dat, onjanizace transportu a ortmu (ST i r 1 podaní nitrátů sup nguain* « iv pn pretrvava|icicn - > • 2 podaní 02 • •. . 3 antitromooucta -ecoa Kardegt 500 mg t v neoo Anooynn 300 - 500 mg po; a oiavtx 300 mg po. 3 aralgoseoace on neustupujicict-poesiech - oenzodiazepny a op-aty. j transport za íontriuairi moMorace ekg a ooefiovych parametru 90' Čas "bolest -stanovení Dg. (EKG)" < 3 hod. PCI TL nebo PCI (event. TL + PCI) TL Čas "bolest -stanovení Dg. (EKG)" 3-12 hod. PCI PCI PCI nebo TL Čas "bolest -stanovení Dg. (EKG)" > 12 hod. či neschopnost ZZS zai stitPNP Nejblížší koronárni jednotka Nejbližší koronárni jednotka Nejbližší koronárni jednotka 8. Klasická pŕednenx>cniční trombolýza (streptokinázou) je v podmínkách ČR indikována jen výjimečné v situacích kde by předpokládaný čas "EKG - zahájení TĽ v nemocnici činil více než 90 minut a současně jsou splněna kriteria pro trom bol ytickou léčbu (12-ti svodové EKG podmínkou), limitem je i dostupnost tohoto preparátu. ČKS - Indikace trombolytické léíby akutního infarktu myokardu: • bolest na hrudi (ev. jiná klinická známka infarktu) trvající < 12 hodin • etevace ST > 1 mm minimálně ve dvou EKG svodech nebo blok Tawarova raménka (levého či pravého) pokud není tento blok prokazatelně starého data • absence kontraindikací Pro indikaci trombolýzy musí být splněna všechna tň indikační kriteria zároveň. Kontraindikace trombolytické léčby: Absolutní: • mozková cévní příhoda v posledních 12 měsících (hemoragická kdykoli) • intrakraniální tumor • gastrointestinálni nebo jiné vnitrní krvácení • disekující aneurysma aorty Relatívni: • ischemická cévní mozková příhoda či tranzitomi ischemická ataka před > 1 rokem • aktivní peptický vřed • známá krvácivá porucha včetně léčby perorálnimi antikoagulancii (INR > 2.3) • těhotenství (první trimestr) • větší trauma či operace v posledních 3 týdnech • nekompresibilni vpichy do tepen či žil 85 • traumatická resuscitace • nedávná léčba sítnice laserem • refraktemí hypertenze (systolický tlak > 180 mmHg nereagující na iv. nitráty ev. Betablokátory) Největší benefit z prehospitalizačni trombolýzy mají nemocní s časem "bolest - EKG" pod 2 hodiny (t| předpokládaná reperfuze do 3 hodin od začátku příznaků). S nástupem bdusové podávaných trombolytik nové generace se jeví velice nadějné „facilitovaná PCI" - nitroälní podání trombolýzy (preparát Metatyse) a podáni antagonisty receptoru pro adenozindřfosfát (preparát Plavix) před transportem na PCI. Dojde k rychlejšímu otevřeni "infarktové tepny" proti pouhé direktní PTCA a tím k možnému zmenšení infarktového ložiska. S jednoznačným doporučením a zařazení do standardního lé:ebného postupu v přednemocniční fázi se stále čeká na výsledky probíhajících studií. 9. Přesné podmínky vzájemné komunikace (mobil, data. fax), bezproblémový příjem pacientů v intervenčním centru, organizaci transportu a zálohováni je třeba přizpůsobit místním podmínkám, možnostem a specifikům. a. Pokud není garantováno promptní převzetí pacienta, nelze zahájit transport na delší vzdálenost. b. Nelze zahájit transport na delší vzdálenost bez adekvátní zálohy (RLP) ve spádové oblasti. Možné varianty organizace transportu: i. ZZS má k dispozici záložní RLP prostředky, ii. RV (setkání) s prostředky kraje (LZS či RLP) a překladem pacienta. iii. využiti krajské zálohy či prostředků sousední oblasti, předem ověřené. c. Možné vananty komunikace posádky ZZS a cílového pracoviště: i. optimální variantou je datová komunikace, kdy záznam EKG včetně osobních dat pacienta a tdentrfikace týmu ZZS je přenášen z místa zásahu na server intervenčního centra, ii. nesrovnatelně horší variantou (dočasnou, avšak reálnou) je pouhé telefonní a faxové spojení týmu ZZS pomocí mobilního telefonu. d. Organizace příjmu pacientů v centrech: i. jasné definovaná síť intervenčních center a jejich spádové oblasti, domluvit i variantní řešení v případě zahlceni, odstávky provozu a podobných nepředvídatelných okolnosti. ii. jednoznačné určené místo a postup při předáni a převzetí převzetí pacienta, iii. dohodnout garantované převzetí pacienta i v případech bez možnosti přenosu EKG záznamu, nelze od předávajícího týmu vyžadovat vyčkáváni a eventuální zpětný transport nevyhovujících pacientů. (www.urgmed.cz, 2007) 86 PŘÍLOHA PIV: GUDELINES GU]D5Li:\]ES.2010. Rozšířsná rioodWadná resuscitace dospělých Podle clopc^čení European Resuscitation Ccuncil a America- Heart Association 2010 © O icl'ej Fraiěk, v;v/\.7.ľac!-rannas!uzba.