Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Praha 5
PACIENT S NUTNOSTÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
DALIBOR KADANÍK
Praha 2013
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
PACIENT S NUTNOSTÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE
Bakalářská práce
DALIBOR KADANÍK
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: MUDr. Josef Štorek, PhD.
Praha 2013
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracoval samostatně. Veškeré literární prameny
a informace, které jsem v práci využil, jsou uvedeny v seznamu použité literatury.
Byl jsem seznámen s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti
vyplývající ze zákona č 121/2000 Sb., ve znění č. 81/2005Sb., autorský zákon, zejména
se skutečností, že Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 má právo na uzavření
licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle §60 odst. 1 autorského
zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o
užití jinému subjektu, je Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 oprávněna ode
mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla
vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v knihovně Vysoké školy
zdravotnické, o. p. s., Praha 5
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracoval samostatně. Veškeré literární prameny
a informace, které jsem v práci využil, jsou uvedeny v seznamu použité literatury.
Byl jsem seznámen s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti
vyplývající ze zákona č 121/2000 Sb., ve znění č. 81/2005Sb., autorský zákon, zejména
se skutečností, že Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 má právo na uzavření
licenční smlouvy o užití této práce jako školního díla podle §60 odst. 1 autorského
zákona, a s tím, že pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o
užití jinému subjektu, je Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 oprávněna ode
mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla
vynaložila, a to podle okolností až do jejich skutečné výše.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v knihovně Vysoké školy
zdravotnické, o. p. s., Praha 5
………………………………………….
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji panu MUDr. Josefu Štorkovi, Ph.D. za velkou podporu a cenné rady,
které mi poskytl při psaní mé bakalářské práce.
ABSTRAKT
Kadaník, Dalibor. Pacient s nutností umělé plicní ventilace. Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Josef
Štorek, Ph.D. Praha. 2013. Stran 77.
Umělá plicní ventilace (dále jen UPV) je nedílnou součástí oboru intenzivní
medicíny, který se v posledních desetiletích rychle rozvíjí, přináší nové poznatky a
možnosti UPV. Ventilační technika je stále zdokonalována, což vede k efektivnějším
léčebným postupům a ke zvyšování kvality ošetřovatelské péče. Rychlý rozvoj tohoto
oboru přináší zvýšené nároky na teoretické a praktické znalosti sester, které si v rámci
celoživotního vzdělávání musí neustále osvojovat novými poznatky, aby byly schopné
poskytovat pacientům ošetřovatelskou péči nejvyšší kvality. Předkládaná práce v
teoretické části popisuje ventilační přístrojovou techniku a ventilační režimy. Dále je
zaměřena na správné postupy v péči o ventilované pacienty. Závěr teoretické části se
zabývá toaletou dýchacích cest a odvykání od ventilátoru. Nedílnou součástí práce je
také praktická část, zabývající se kazuistikou, kde budeme zpracovávat zajímavý případ
pacientky s nutností KPR a následnou potřebou UPV.
Klíčová slova: Dýchací cesty. Extubace. Ošetřovatelská péče. Umělá plicní
ventilace.
ABSTRACT
Kadanik, Dalibor. Patient Requiring Mechanical Lung Ventilation. The College of
Nursing, o.p.s. Earning degree: Bachelor’s Degree (BS). Work supervisor: MUDr. Josef
Storek, Ph.D. Prague 2013. Number of pages 77.
Artificial lung ventilation (ALV) is an integral part of a rapidly growing field of
intensive-care medicine, bringing new pieces of knowledge and possibilities.
Ventilation technology is ever-improving which results in more effective therapeutic
practices and increasing quality of medical care. This fast-growing medical field puts
heightened requirements on nurses’ theoretical and practical knowledge. This fact itself
urges them to acquire new findings within the scope of their lifetime education so that
they can provide a high standard of practice and care at all times.
In theoretical part, the presented work describes history of ALV, technologies for
respiratory care, and respiratory regimes. Furthermore, this work aims at correct
procedures in care of mechanically ventilated patients. Conclusion of this work deals
with the pulmonary hygiene and weaning from ventilator.
An integral part of the work is the practical part dealing with casuistry, where we’ll
cover an interesting case of a patient with the necessity of KPR and consequential need
for ALV.
Key words: respiratory passages, nursing care, artificial lung ventilation, extubation.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM TABULEK
ÚVOD …………………………………………………………………………........... 15
1 ZÁKLADNÍ ANATOMIE RESPIRAČNÍHO TRAKTU…………………............. 16
1.1 Dutina nosní ………………………………………………………........... 16
1.2 Larynx ……………………………………………………………............ 16
1.3 Trachea ……………………………………………………………........... 16
1.4 Bronchiální strom …………………………………………………........... 17
1.5 Muckociliární clearance …………………………………………............. 17
1.6 Alveoly ……………………………………………………….….............. 17
2 FYZIOLOGIE DÝCHANÍ …………………………………………………............ 18
2.1 Dechový objem …………………………………………………............... 18
2.2 Dechová frekvence ………………………………………………............. 18
2.3 Minutová ventilace plic ………………………………………….............. 18
2.4 Nádechový rezervní objem ………………………………………............. 19
2.5 Výdechový rezervní objem ………………………………………............. 19
2.6 Zbytkový objem ………………………………………………….............. 19
2.7 Vitální kapacita plic ………………………………………………............ 19
2.8 Mrtvý prostor …………………………………………………….............. 19
2.9 Mechanika dýchání ………………………………………………............. 20
3 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE ……………………………………………............ 21
3.1 Cíle a indikace umělé plicní ventilace ……………………………............ 21
3.1.1 Cíle ventilační terapie ………………………………….............. 21
3.1.2 Indikace umělé plicní ventilace ………………………............... 22
3.2 Rozdělení umělé plicní ventilace ……………………………………........ 23
3.2.1 Podtlakem nebo přetlakem …………………………...…........... 23
3.2.2 Invazivní nebo neinvazivní ……………………………............. 23
3.3 Ventilátor ………………………………………………………............... 23
3.3.1 Nejčastěji nastavované parametry ………………………........... 24
3.4 Ventilační režimy ……………………………………………….............. 25
3.4.1 SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)......... 25
3.4.2 BIPAP (Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure)........... 26
3.4.3 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) …………........... 26
3.4.4 Vysokofrekvenční ventilace přerušovaným přetlakem …........... 27
3.4.5 Vysokofrekvenční trysková ventilace (HFJV) …………............ 27
3.4.6 Oscilační vysokofrekvenční ventilace (HFOV) …….…............. 28
3.5 Komplikace umělé plicní ventilace ………………………………............. 28
3.5.1 Komplikace vzniklé tracheální intubací ……………….............. 28
3.5.2 Komplikace po extubaci pacienta ………………………............ 28
3.5.3 Ostatní nežádoucí účinky ………………………………............. 29
4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O VENTILOVANÉHO PACIENTA ……............... 29
4.1 Bezpečnost nemocného ……………………………………….…............. 29
4.2 Péče o nemocného ……………………………………………….............. 29
4.2.1 Ošetovatelská péče o pacienta s endotracheální kanylou…......... 29
4.2.2 Polohování nemocného …………………………………............ 31
4.2.3 Hygienická péče ……………………………………….............. 32
4.2.4 Analgosedace ………………………………………….............. 32
4.2.5 Omezení stresových faktorů ………………………….…........... 33
4.3 Péče a toaleta o dýchací cesty …………………………………................ 33
4.3.1 Odsávání …………………………………………........... 33
4.3.2 Odsávání dolních cest dýchacích ………………............ 34
4.3.3 Bronchoskopické odsávání …………………….............. 34
4.3.4 Laváž dolních dýchacích cest ………………….............. 35
4.3.5 Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi ……............... 36
4.4 Inhalační terapie …………………………………………………............. 37
4.4.1 Nebulizační terapie …………………………….............. 37
4.4.2 Aplikace dávkovači typu MDI ………………................ 37
4.5 Převoz ventilovaného pacienta …………………………………............... 38
5 ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU (WEANING) .……………................. 39
5.1 Strategie odvykání od ventilátorů …………………………............ 39
5.2 Předpoklady pro zahájení a provádění odvykání od ventilátoru....... 39
6 KAZUISTIKA ………………………………………………………............ 41
6.1 Zajištění dýchacích cest ………………………………….............. 41
6.1.1 Výběr problému …………………………………........... 41
6.1.2 Stanovení cíle …………………………………............. 41
6.1.3 Výběr případu ………………………………….............. 42
6.1.4 Způsob získávání informaci ……………………………. 42
6.2 Anamnéza ……………………………………………………….... 42
6.2.1 Lékařská anamnéza …………………………………….. 42
6.2.2 Sesterská anamnéza …………………………………….. 42
6.3 Katamnéza ………………………………………………………... 44
6.3.1 Situace před přijetím na ARK ………………………….. 44
6.3.2 Transport na ARK …………………………………….... 44
6.3.3 Příjem na ARK …………………………………………. 44
6.4 Průběh hospitalizace …………………………………………….. 45
6.4.1 První den hospitalizace ………………………………… 45
6.4.2 Druhý den hospitalizace ………………………………... 50
6.4.3 Třetí den hospitalizace …………………………………. 54
6.4.4 Pátý den hospitalizace ………………………………….. 58
6.4.5 Osmý den hospitalizace ………………………………… 61
6.4.6 Desátý den hospitalizace ……………………………….. 64
6.4.7 Čtrnáctý den hospitalizace ..……………………………. 68
6.5 Analýza …………………………………………………………... 72
7 DISKUZE ………………………………………………………………….. 73
ZÁVĚR ……………………………………………………………………….. 77
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ………………………………………... 79
PŘÍLOHY
Seznam použitých zkratek
ABR - acidobazická rovnováha.
AMBU – vak - ruční křísící přístroj.
amp – ampule.
ARDS – syndrom akutní dechové tísně.
ARO – anestezilogicko - resuscitační oddělení.
ARK – anesteziologicko - resuscitační klinika.
ATB – antibiotika.
BAL - Bronchoalveolární laváž.
BE - base excess.
BIPAP – bifázická ventilace pozitivním přetlakem.
BMI - index tělesné hmotnosti.
CNS – centrální nervová soustava.
CO2 – kysličník uhličitý.
CPAP – kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách.
CT – počítačová tomografie.
CVP - centrální žilní tlak.
CŽK – centrální žilní kanyla.
DC – dýchací cesty.
Df – dechová frekvence.
DÚ – dutina ústní.
ECHO – echokardiografie.
ECMO – mimotělní membránová oxygenace.
EKG – elektrokardiogram.
ERT – endotracheální kanyla.
ERV – výdechový rezervní objem.
ETCO2 – koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu.
EXTUBACE - odstranění endotracheální rourky z dolních dýchacích cest.
FiO2 - inspirační koncentrace kyslíku.
FRC – funkční reziduální kapacita.
FSM – furosemid.
GSC – glasgow coma skore.
GIT - gastrointestinální trakt.
Hb – hemoglobin.
HFJV – vysokofrekvenční trysková ventilace.
HFOV – vysokofrekvenční oscilační ventilace.
HME – výměník vlhkosti a tepla.
HMR – humulon petard.
CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc.
IABP - intraaortální balonková kontrapulzace.
ICP - monitorace intrakraniálního tlaku.
IKEM - Institut klinické a experimentální medicíny.
IPPV – intermitentní ventilace pozitivním přetlakem.
IRDS - syndromu dechové nedostatečnosti.
IRV – nádechový rezervní objem.
i.v. – intravenózně.
JIP – jednotka intenzivní péče.
KCL – kalium chlorid.
KO – krevní obraz.
kPa - parciální tlak kyslíku.
KPR – kardiopulmonální resuscitace.
Leuko – leukocyty.
MMV – minutová objemová ventilace.
MODS - syndrom mnohočetného orgánového (multiorgánového) selhání.
MOF - mnohočetné orgánové selhání.
MP – mražená plazma.
MV – minutová ventilace.
NA – noradrenalin.
NEBUL – nebulizace.
NGS – nazogastrická sonda.
OL – ošetřující lékař.
ORL – otorinolaryngologie.
O2 – kyslík.
P + V - příjem a výdej.
PaCO2 - parciální tlak oxidu uhličitého v tepenné (arteriální) krvi.
PaO2 – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi.
pCO2 - parciální tlak oxidu uhličitého.
PC SIMV – synchronizovaná intermitentní zástupová.
PCV – tlakově řízená ventilace.
PEEP – pozitivní tlak na konci výdechu.
pH – vodíkový exponent.
PIP – špičkový inspirační tlak.
PMK – permanentní močový katetr.
pO2 - parciální tlak oxidu uhličitého.
PSV – tlaková podpora.
RHB – rehabilitace.
RLP – rychlé lékařská pomoc.
RTG S + P – Rentgenové vyšetření srdce a plic.
s.c. – subkutánně.
SaO2 – saturace kyslíku v arteriální krvi.
SIMV – synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace.
SPONT – spontánní.
SpO2 – saturace hemoglobinu kyslíkem naměřená pulzní symetrií.
SR – srdeční rytmus.
S.t.p. – stav po.
TEN - tromboembolická nemoc.
TSK - tracheostomická kanyla.
TT – tělesná teplota.
UPV – umělá plicní ventilace.
UZ vyšetření - ultrazvukové vyšetření.
VC – vitální kapacita plic.
VT – dechový objem.
Seznam tabulek
Tabulka 1 – Způsoby zajištění dýchacích cest
Tabulka 2 – Invazivní vstupy
Tabulka 3 – Invazivní vstupy
Tabulka 4 – Invazivní vstupy
Tabulka 5 – Invazivní vstupy
Tabulka 6 – Přehled sledovaných hodnot
15
ÚVOD
Umělá plicní ventilace (dále jen UPV) je v současné době jednou ze základních
potřeb orgánové podpory, bez které si dnešní intenzivní medicínu umíme jen těžko
představit. UPV také často představuje základní léčbu velice těžkých, až kritických
stavů. Během deseti let vidíme velký rozvoj a zdokonalení této základní potřeby
orgánové podpory. V dnešní době je navíc kladen velký důraz na vzdělávání
zdravotnického personálu, který musí zajistit pacientům kvalitní péči. Zdravotnický
personál, který pracuje s těmito pacienty, musí znát základní zásady, indikace a
realizace UPV. Pouze v tomto případě se stává potřebným členem ošetřovatelského
týmu.
Cílem této práce je nastínit základy umělé plicní ventilace prostou a zřetelnou
formou právě pro veškerý zdravotnický personál, který je nezbytnou součástí týmu, jenž
se podílí na péči o nemocného na UPV. Úsilí o vytvoření prosté a zřetelné formy UPV
je často obtížné, z důvodu anglické terminologie, která v mnoha situacích nelze přeložit
do češtiny. Vzhledem k tomu, že máme praxi na oddělení ARO Thomayerovy
nemocnice, je pro nás tématika umělé plicní ventilace stále aktuální a velice zajímavá.
Díky tomu jsme svou práci zaměřili na intenzivní péči u pacientů s nutnosti UPV na
odděleních intenzivní péče a odděleních ARO.
Myslíme si, že stále více zdravotnických záchranářů pracuje na těchto
odděleních. V posledních letech razantně přibývá nemocných odkázaných na ventilační
podporu např. v důsledku vzrůstajícího počtu nemocných s CHOPN, respirační nouzí,
ale i s odkazem na první pandemii 21. století, kterou byl SARS 2003. Můžeme
předpokládat, že se začne rozvíjet domácí péče o tyto nemocné, což může být
budoucnost erudovaných zdravotnických záchranářů.
16
Teoretická část
1 ZÁKLADNÍ ANATOMIE RESPRAČNÍHO TRAKTU
Respirační trakt zahrnuje dýchací cesty mezi zevní atmosférou a alveoly.
Dýchací cesty tvoří dutina nosní, hltan, hrtan (larynx), průdušnice (trachea) a
průdušky (bronchy).
1.1 Dutina nosní
Má velkou povrchní plochu (nosní skořepy) krytou hojně prokrvenou sliznicí.
Toto uspořádání umožňuje ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu. Řasinky
umožňují zachycení a eliminaci cizorodých tělísek (Obrázek 1).
1.2 Larynx
Umožňuje (během polykacího aktu) uzavřít vstup do nitrohrudních dýchacích
cest (glottis) pomocí hrtanové příklopky (epiglottis). Nejužší místo dýchacích cest
mimo plíce u dospělých je ve výši hlasové štěrbiny, kde každé další zúžení podstatně
ovlivní dýchání. To může nejčastěji způsobit edém sliznice po extubaci nebo v důsledku
anafylaktické reakce.
1.3 Trachea
U dospělých je 10 – 12 cm dlouhá a 11 – 12,5 mm široká. Tvoří ji 16 – 20
prstenců chrupavky podkovovitého tvaru. Zadní stěna trachey je tvořená membránou
z pojivové tkáně a hladkého svalstva (musculus trachealis).
17
1.4 Bronchiální strom
Je tvořen rozvětvením průdušek ve 23 generacích. 23. generace je zakončena
plicními sklípky (alveoly). Směrem do periferie se celkový průměr bronchů zvětšuje.
Bronchioly (průdušinky) začínají na úrovni 10. generace větvení. Jejich průměr je asi 1
mm a stěna je tvořena především hladkou svalovinou. Sliznice neobsahuje sekreční
buňky produkující hlen. Až do 16. generace větvení bronchioly slouží pouze
k transportu inspirovaného/exspirovaného vzduchu a nepodílejí se na výměně plynů.
Výměna plynů začíná na úrovni respiračních bronchiolů, kdy ubývá svalových vláken a
přibývá alveolárních výklenků (HAŇKA a kol., 2009) (Obrázek 2).
1.5 Mukociliární clearance
Je nejdůležitější čistící mechanismus v periferních dýchacích cestách. Sliznice
bronchiálního stromu je tvořena řasinkovým epitelem a sekrečními epiteliálními
buňkami. Řasinky jsou obklopeny tekutinou – vrstva „solu“, která je kryta tuhou
vrstvou „gelu“, na které adorují cizorodé částice a mikroorganismy. Vrstva solu
umožňuje volný pohyb řasinek, který usměrňuje transport cizorodých částic a
mikroorganismů směrem k ústům. Při nedostatečném zvlhčení dýchacích cest ztrácí
v krátké době řasinkový epitel svoji transportní funkci. Stejně působí i toxické plyny
nebo tabákový kouř. Rovněž anestetika (Thiopental), z dalších farmak např. Atropin,
Beta – blokátory, a pseudomonádová infekce vedou k poklesu mukociliární clearance.
1.6 Alveoly
Jsou tvořeny alveolárním epitelem, epiteliální bazální membránou a kapilárním
endotelem. Alveolární epitel je tvořen plochými epiteliálními buňkami a alveolárními
granulocyty, které produkují surfaktant. Cizorodé partikuli, které proniknou do alveolů,
jsou fagocytovány alveolárními makrofágy (ČIHÁK a kol., 2002).
18
2 FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ
Hlavní funkcí dýchání je zabezpečit buňkám zásobení kyslíků a likvidovat oxid
uhličitý, který se vytváří při jejich přeměně. Výraz dýchání označuje dva postupy: zevní
dýchání a vnitřní dýchání. Zevní dýchání zajišťuje přeměnu plynů mezi plícemi a
zevním prostředím. Vnitřní dýchání je záměna plynů mezi krví a tkáněmi.
2.1 Dechový objem (VT)
Je to objem, který je vdechnut při klidném dýchání. Norma je 0,5 – 0,6 litrů.
2.2 Dechová frekvence (Df)
Je to počet nádechů a výdechů za 1 minutu. Fyziologická hodnota je mezi 12 –
20, samozřejmě při fyzické námaze se zvyšuje až na 30 – 50 dechů za minutu. U dětí je
dechová frekvence vyšší než u dospělých. U pacientů s nesprávnou dechovou frekvencí
dochází ke dvěma hlavním poruchám. Vyšší dechová frekvence na 35 dechů za minutu
– tachypnoe, u nízké dechové frekvence se počet dechů za minutu pohybuje pod 10 –
bradypnoe. Obě tyto poruchy jsou jedním z hlavních symptomů poruchy dýchání.
2.3 Minutová ventilace plic (MV)
Je to poměr vzduchu, který se vymění v plicích během 1 minuty. Při odpočinku
je to 6 – 10 litrů, při námaze se zvedá. Při snížené minutové ventilaci plic tento stav
označujeme jako hypoventilace, a při vyšší minutové ventilaci plic jej označujeme jako
hyperventilaci.
19
2.4 Nádechový rezervní objem (IRV)
Je to objem, který po klidném vdechu můžeme ještě maximálně vdechnout.
Norma je 1,5 litrů.
2.5 Výdechový rezervní objem (ERV)
Objem, který po klidném expiriu lze ještě dostatečně vydechnout. Norma je 1,5
– 2 litrů.
2.6 Zbytkový objem (RV)
Objem, který po maximálním výdechu v plicích zůstává. Norma je 1,5 – 2 litrů.
2.7 Vitální kapacita plic (VC)
Objem, který lze po předchozím maximálním inspiriu vdechnout s maximálním
expiračním úsilím bez časového omezení. Norma je 5 – 6 litrů.
2.8 Mrtvý prostor
Je to část respiračního traktu, kde nedochází k výměně dýchacích plynů.
Rozlišujeme dva typy mrtvého prostoru.
1. Anatomický mrtvý prostor tvoří dutina nosní, pharynx, larynx, trachea,
bronchy. Objem vzduchu vyplňující tento prostor představuje objem mrtvého prostoru.
U dospělých cca 0,15 litrů.
2. Alveolární mrtvý prostor je u zdravých osob při spontánní ventilaci
minimální.
20
Čím rychlejší a povrchnější je dýchání, tím větší je ventilace mrtvého prostoru
na úkor alveolární ventilace. Jestliže se nedaří zvětšit dechový objem, dochází
k vzestupu dechové frekvence a zvětšuje se dechová práce.
2.9 Mechanika dýchání
Ventilace je proces zajišťující během inspiria a expiria transport plynů mezi
alveoly a zevní atmosférou.
Bránice je sval, který odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní a upíná se na páteř,
žebra a hrudní kost. Během kontrakce se oplošťuje a objem hrudníku se zvětšuje.
V závislosti na tom klesá tlak v alveolech a vzniká tlakový gradient mezi
atmosférickým a intraalveolárním tlakem, který umožňuje vdech (inspirium). Za
klidových podmínek představuje tato objemová změna dvě třetiny dechového objemu.
Zbytek pak připadá na aktivitu zevních mezižeberních svalů, které elevací žeber dále
zvětšují dechový objem. Nezbytnou součástí dýchacích svalů jsou také svaly krku, šíje a
trapézový sval.
Mezi svaly expirační patří břišní stěna, vnitřní mezižeberní svaly (TROJAN a
kol., 2003)
21
3 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE
3.1 Cíle a indikace umělé plicní ventilace
UPV je základní léčbou, která se používá u pacientů, kteří nemohou z různého
důvodu zajistit vlastním dýcháním dostatečné okysličování a vylučování oxidu
uhličitého.
3.1.1 Cíle ventilační terapie
UPV je metodou, která podporuje kriticky nemocného pacienta a zpravidla
nebývá řešením základního onemocnění. Snaha je zaměřena na dva cíle: zajištění
akceptovatelných parametrů ventilace a oxygenace a minimalizace nežádoucích účinků
UPV, prioritně poškození plic
1. Fyziologické cíle UPV
 Podpora výměny plynů v plicích.
 Podpora alveolární ventilace, tj. manipulace s hodnotami Pa CO2 a pH.
 Podpora arteriální oxygenace, tj. korekce hodnot PaO2, saturace
hemoglobinu v arteriální krvi (SaO2) a taktéž zvýšení obsahu O2
v arteriální krvi (CaO2).
2. Zvýšení plicního objemu
 Endinspirační plicní objem – cílem je dosažení rozepnutí plic při léčbě
nebo prevenci vzniku atelektáz a s tím spojené ovlivnění oxygenace,
plicní komplikace (poddajnosti plic) a plicních obranných mechanismů
(schopnost účinné expektorace).
 Funkční reziduální kapacita (FRC) – cílem je zvýšení a udržení FRC u
stavů, kdy redukce FRC má za následek zhoršení plicních funkcí.
22
 Snížení práce dýchacích svalů – při stavech, kdy je dechová práce
zvýšena z důvodu vzestupu rezistence v dýchacích cestách nebo při
snížení poddajnosti plic. Pacientovo dechové úsilí je neúčinné nebo
v něm není schopen nadále pokračovat.
3. Klinické cíle UPV
a) Zvládnutí hypoxémie.
b) Zvládnutí akutní respirační acidózy, tj. okamžitá úprava život ohrožující acidozy.
c) Zvládnutí dechové tísně po celou dobu, než je odstraněna nebo zmírněna primární
příčina.
d) Prevence vzniku a odstranění již vzniklých atelektáz – úprava následků nedostatečné
plicní inflace.
e) Snížení únavy dýchacího svalstva – v období akutního zvýšení dechové práce.
f) Umožnění celkové anestezie, hluboké analgosedace a také nervosvalové blokády.
g) Snížení systémové nebo myokardiální kyslíkové spotřeby – v období, kdy dochází
při dechové práci ke vzniku nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku nebo při
přetížení myokardu, např. u kardiogenního šoku.
h) Snížení nitrolebního tlaku hyperventilací, např. u kraniocerebrálního poranění.
ch) Stabilizace hrudní stěny při úrazech skeletu hrudníku v takovém rozsahu, že dochází
k poruše ventilační funkce, tzv. vlající hrudník nebo u mnohočetných zlomenin žeber
(KLIMEŠOVÁ a kol., 2011).
3.1.2 Indikace umělé plicní ventilace
Rozhodnutí o zahájení UPV je dáno zhodnocením klinického stavu pacienta,
charakteru primárního onemocnění a odpovědi na konzervativní léčbu. Nejčastěji se
vychází z hodnot parametrů plicní mechaniky, oxygenace a ventilace. Důležitým
ukazatelem pro zahájení UPV je také subjektivní hodnocení stupně dechové tísně
pacienta.
23
3.2 Rozdělení umělé plicní ventilace
3.2.1 Podtlakem nebo přetlakem
Prakticky všechny moderní ventilační metody jsou založeny na ventilaci
přetlakem. Ventilátor vytváří přetlak, který aplikuje do dýchacích cest pacienta.
Podtlaková ventilace byla jednou z prvních forem UPV a je historií UPV. Pacient byl
uložen v tubusu (železná plíce), ve kterém byl střídavě generován podtlak, který
rozepínal hrudník a tedy i plíce pacienta. Podtlaková ventilace je mnohem
fyziologičtější, avšak problémem je péče o pacienta z důvodu nezajištění dýchacích cest
a tím hrozící nebezpečí aspirace (Zadák a kol., 2007).
3.2.2 Invazivní/neinvazivní
a) Invazivní – pomocí orotracheální nebo tracheostomické kanyly.
b) Neinvazivní – prostřednictvím masky s nafouknutou manžetou, která těsně naléhá na
obličej a je fixována popruhy k hlavě. Výhodou invazivní ventilace je především těsné
spojení respiračního systému s ventilátorem a maximální ochrana před aspirací do plic.
Nevýhodou této ventilace je především riziko ventilátorové pneumonie, jejíž nejčastější
příčinou jsou mikroaspirace podél těsnící manžety orotracheální kanyly (ZAZULA a
kol., 2007).
3.3 Ventilátor
Je to technické zařízení (přístroj), který zcela nebo částečně zajišťuje výměnu
plynů mezi alveoly a vnějším prostředím přerušovaným generováním transrespiračního
tlakového gradientu (gradient mezi tlakem na vstupu do dýchacích cest a tlakem v okolí
hrudní stěny) (Obrázek 3).
24
3.3.1 Nejčastější nastavované parametry
Dechový objem – je to objem vzduchu, který se vymění v plicích při jednom
klidném nádechu a výdechu. Tento parametr nastavujeme hlavně u objemově řízeného
režimu.
Dechová frekvence – touto hodnotou nastavíme počet dechů za minutu. Stejně
jako hodnotu dechového objemu řídíme podle PaCO2.
Množství kyslíku ve vdechované směsi (FiO2) – podíl kyslíku můžeme vyjádřit
v procentech nebo pomocí FiO2.
Špičkový inspirační tlak (PIP) – je to nejvyšší tlak dosažený během jednoho
dechového cyklu v dýchacích cestách. Fyziologická hodnota u zdravého člověka je
průměrně 20cm H2O.
Poměr I:E (inspirium:expirium) – je – li inspirační čas 2 sekundy a expirační čas
4 sekundy, tak dechový cyklus (T) je 6 sekund a dechová frekvence (f) je 10 dechů za
minutu.
Základní nastavení ventilátoru:
 Dechový objem (VT) = 7 – 10 ml/kg
 Dechová frekvence (f) = 10 – 12 dechů za minutu
 Flow cca 30 litrů za minutu
 Poměr inspiria:expiria = 1:2
 Frakce inspirovaného kyslíku (FiO2) = 0,5
 Peep = 5cm H2O
PEEP – nedovolí pacientovi úplný výdech až k nulovým hodnotám tlaku v
dýchacích cestách, nýbrž udržuje na konci expiria v dýchacích cestách, ve srovnání
s atmosférickým tlakem, pozitivní tlak. Tento tlak se dále uplatňuje i během expirační
pauzy, takže po celou dobu dýchacího cyklu přetrvává v plicích pozitivní tlak. Pojem
25
PEEP se používá většinou v souvislosti s ventilací přístrojem. Při spontánním dýchání
s kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách užíváme pojem CPAP. Vyšší
PEEP lze nastavit na ventilátoru a zároveň kontrolovat jeho úroveň na manometru.
V praxi se nejčastěji používají hodnoty 5 -15 cm H2O. Účinek PEEP je asi u 15cm H2O
maximální. Od 15 cm H2O se průměr alveolů se stoupajícím PEEP už nezvětšuje.
Alveolární tkáň není již při vyšším tlaku roztažitelná. Vzniká nebezpečí přepětí alveolů
(HAND a kol., 1996).
3.4 Ventilační režimy
Ventilační režimy dělíme na režimy konvenční a nekonvenční.
Konvenční režimy:
3.4.1 SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
Přístrojový vdech lze vyvolat, jestliže pacient na konci spontánní dechové fáze
vyvine spontánní inspirační úsilí, které aktivuje trigger. Moderní ventilátory mohou
modifikovat ventilační vzorec mandatorních přístrojových vdechů.
U SIMV ventilace může být dechový objem aplikován jak objemově nebo
tlakově kontrolovaný. Protože synchronizace mandatorního přístroje dechového objemu
zkracuje účinný čas SIMV a tím by i účinnou frekvenci IMV nežádoucím způsobem
zvyšovala, prodlužují moderní ventilátory následující čas spontánního dýchání o
chybějící časovou diferenci, a tím se vyhnou zvyšování frekvence SIMV. Ventilační
modus SIMV se osvědčuje jako účinný prostředek při odvykání od přístroje u
dlouhodobé umělé plicní ventilace. V průběhu odpojování je frekvence SIMV na
ventilátoru redukována až je konečně dosaženo požadované minutové ventilace
spontánním dýcháním. SIMV byla dříve užívána k dlouhodobé ventilaci pro malé
ovlivnění oběhu v důsledku nízkého středního dýchacího tlaku. Kromě toho spontánní
26
ventilace u pacientů zůstává déle zachována, takže závislost na ventilátoru vzniká
v menší míře než při řízeném dýchání.
3.4.2 BIPAP (Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure)
Je to kombinace spontánního a časově nebo tlakově řízeného dýchání na dvou
různých tlakových úrovních. Na obou tlakových úrovních může pacient spontánně
dýchat (CPAP) a to i během přístrojové ventilace.
Expirační ventil již při nepatrném vzestupu tlaku v dýchacích cestách uvolní
prostřednictvím regulačního mechanismu tolik dýchacích plynu, kolik je nezbytné pro
konstantní tlak v dýchacích cestách. BIPAP umožňuje spontánní ventilaci na dvou
různých tlakových úrovních CPAP. Pokud chybí spontánní dechová aktivita, umožňuje
časově nebo tlakově kontrolované dýchání.
3.4.3 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
CPAP lze aplikovat přes tracheální rourku nebo dobře těsnící obličejovou,
popřípadě nosní masku. Předpokladem je bdělý, kooperativní pacient s adekvátní
spontánní ventilací. CPAP zlepšuje výměnu plynů zvláště u plicních onemocnění se
sklonem ke vzniku kolapsu bronchiolů a alveolů. Kombinace umělé plicní ventilace
s PEEP je osvědčená profylaxe vzniku atelektáz (Dostál a kol., 2005).
Princip účinku:
 Zlepšení oxygenace.
 CPAP snižuje dechovou práci, protože inspirovaný proud dýchacího
plynu usnadňuje inspirium.
 Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách redukuje sklon ke kolapsu
malých dýchacích cest (bronchiolů).
27
Indikace:
 posttraumatické (plicní kontuze) a pooperační (atelektázy) poruchy
výměny plynů
 plicní edém
 pneumonie
 odvykání od ventilátoru
 ARDS, IRDS
Při aplikaci přes masku se hromadí vzduch v GIT (pozor po operaci jícnu a
žaludku).
Nekonvenční režimy:
3.4.4 Vysokofrekvenční ventilace přerušovaným přetlakem (HFPPV)
Je ventilace, která užívá frekvence řízených dechů 1-1,7 Hz. K tomuto typu
dýchání lze využít konvenční, standardní typ ventilátoru s okruhem o velmi nízké
poddajnosti. Dechový objem je o málo větší, než mrtvý prostor dýchacích cest pacienta,
malé dechové objemy vyvolávají nízký tlak na dýchací cesty nemocného, a tak je
sníženo i nebezpečí barotraumatu a ovlivnění oběhových funkcí.
3.4.5 Vysokofrekvenční trysková ventilace (HFJV)
Patří mezi nekonvenční ventilační režim využívající frekvence v rozmezí 1,7-6,7
Hz. U dospělých pacientů se obvykle používají frekvence do 200 cyklů za minutu.
Základ systému tvoří generátor proudění o vysokém tlaku (nad 1 MPa).
28
3.4.6 Oscilační vysokofrekvenční ventilace (HFOV)
Je na rozdíl od výše zmíněných od počátku nízkotlaká, s klasickým
zvlhčovačem. U dospělých pacientů se frekvence oscilací pohybuje kolem 3,5-6 Hz
(1Hz je 60 cyklů/min) a tlaková amplituda, která je měřena na úrovni vstupu do
dýchacích cest je od 4 do 10 kPa (PACHL a kol., 2003).
3.5 Komplikace umělé plicní ventilace
3.5.1 Komplikace vzniklé tracheální intubací
Tato komplikace začíná již při samotném zavádění tracheální rourky do
dýchacích cest. Při zajišťování dýchacích cest může dojít k porušení měkkých tkání
nosu nebo úst, jazyka, hlasivek, průdušnice, nebo zavedení tracheální kanyly do jícnu.
Použitím určitých druhů anestetik nebo sedativ se často vyřadí reflexy dýchacích cest,
čímž je riziko aspirace větší. Dalším problémem, který může nastat je dechový útlum
v průběhu celkové anestezie, což může vést až k hypoxii. Jiným nežádoucím stavem
může být hypertenze spojená s tachykardií, anebo bradykardie a celková nestabilita
organismu (Handl a kol., 2004).
3.5.2 Komplikace po extubaci pacienta
Po extubaci pacienta často dochází k problémům spojeným s dechovou tísní:
např. poranění dýchacích cest a dutiny ústní, zvracení, aspirace, bronchospasmus,
laryngospasmus, edém hrtanu, traumatizace okolních tkáňových struktur (MARKOVÁ
a kol., 2006).
3.5.3 Ostatní nežádoucí účinky
Mezi tyto komplikace patří vliv ventilace s pozitivním přetlakem na krevní oběh,
metabolizmus vody a iontů a celková zánětlivá odpověď organismu na poškození plicní
tkáně nevhodnou mechanickou ventilace.
29
4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O VENTILOVANÉHO
PACIENTA
Ošetřovatelská péče o ventilovaného pacienta je zaměřena na udržení
průchodnosti ETR, TSK – dýchacích cest, funkčnost ventilátoru, těsnost dýchacího
systému, na zajištění bezpečnosti pacienta, dále sestra dodržuje uvedené ošetřovatelské
postupy a aktivním přístupem snižuje riziko vzniku komplikaci. U každého pacienta je
připraven ruční dýchací přístroj s připojením na přívod kyslíku. Při poruše ventilátoru
sestra zahájí dýchání ručním dýchacím přístrojem a neprodleně informuje lékaře.
4.1 Bezpečnost nemocného
Pacient s nutností umělé plicní ventilace je ohrožován mnoha faktory. Jedním
z takových je správně nastavený ventilátor. Lékař je povinen zajistit co nejlepší způsob
ventilace a nastavení alarmů podle jednotlivých potřeb pacienta. Tyto alarmy by měly
být dobře slyšet i mimo pokoj pacienta a zdravotnický personál v případě jeho spuštění
musí urgentně zareagovat. U každého ventilátoru je také ruční dýchací přístroj (Ševčík a
kol., 2000).
4.2 Péče o nemocného
Pohodlí pacienta je základním požadavkem v péči o vážně nemocného. Patří
zde polohování, hygiena, spánek, bolest, stres.
4.2.1 Ošetřovatelská péče pacienta s endotracheální kanylou
U pacienta s endotracheální kanylou dbáme na:
1. Prevence hypoxie.
30
 Monitorovat plicní funkci včetně spontánní dechové aktivity (minutovou
ventilaci, dechovou frekvenci, plicní tlaky, případnou intervenci s ventilátorem).
 Kontrolovat nastavení, chod dýchacího přístroje a výstražné signály (alarmy).
 Přejít na ruční umělé dýchání v případě poruchy, kterou nelze ihned odstranit.
 Mít po ruce vždy dosažitelný křísící přístroj a v průběhu 24 hodin po extubaci i
ventilátor a pomůcky pro případnou reintubaci.
2. Prevence infekce (bronchopneumonie).
 Udržovat okolí ETK a obličej pacienta čistý, měnit fixaci minimálně 1x za 24
hodin.
 Zachovávat veškeré aseptické postupy při péči o pacienta.
 Měnit pravidelně okruh dýchacího přístroje, nebulizátoru včetně zvlhčovače
(dle zvyklostí oddělení).
 Odebírat pravidelně dle ordinace lékaře vzorek sputa na vyšetření kultivace a
citlivosti.
 Udržovat vhodnou polohu u dospělého pacienta (zvýšená horní polovina těla, do
30 – 45° s podložením hlavy).
 Prevence vzniku ventilátorové pneumonie.
 Dle potřeby a v pravidelných intervalech provádět toaletu dýchacího ústrojí
(hygiena dutiny ústní, odsávání).
3. Prevence vysychání sliznice dýchacích cest.
 Udržovat a sledovat přiměřenou teplotu a zvlhčení vdechované směsi.
 Doplňovat pravidelně množství potřebné infuzního roztoku Aqua do zvlhčovače.
4. Prevence ucpání endotracheální rourky.
 kontrolovat průchodnost ETK, sledovat množství a kvalitu bronchiálního sekretu
31
 Odsávat dle potřeby sekrety z dýchacích cest. Odsávání a laváž dýchacích cest, z
nosohltanu, z prostoru nad těsnící manžetou ETK, z úst (při odsávání je třeba
kanylu fixovat rukou, aby nedošlo k její dislokaci).
 Provádět dle ordinace eventuálně dle potřeby laváže a inhalace dýchacích cest.
5. Prevence otlaků a vzniku píštěle.
 Kontrolovat po 2 - 6 hodinách přiměřený tlak v obturační manžetě ETK –
optimálně udržovat 20 – 25 mmHg.
 Střídat umístění ETK v koutcích alespoň 1x denně, nejlépe při ranní hygieně.
6. Prevence dislokace a vytažení rourky.
 Fixovat ETK pomocí obinadla, náplastí nebo fixačních pomůcek a dohlížet na
její umístění a hloubku.
 Manipulovat šetrně s ETK, komunikovat s pacientem při každé činnosti, zajistit
ochranné opatření, pokud hrozí vytažení ETK pacientem (KAPOUNOVÁ a kol.,
2007).
4.2.2 Polohování nemocného
Polohování pacienta vede ke zkvalitnění komfortu a k prevenci imobilizačního
syndromu. Existuje také mnoho specifických poloh, které mohou ovlivnit dýchání.
Pacient, který je při vědomí, snaží se spolupracovat a sám pomáhá při otáčení. Pokud
pacient leží na zádech, měl by mít pod hlavou zvýšenou polohu o 30 – 45 stupňů, tato
poloha přispívá ke zmenšení nebezpečí návratu obsahu žaludku a zabraňuje počátkům
pneumonie. Polohování pacienta nemá přesně stanoveno čas otáčení, ale optimální je
nemocného polohovat každé 2 – 3 hodiny. U pacientů se také často používá
antidekubitární matrace. U nestabilních pacientů, kde polohování není umožněno, se
snažíme polohovat a uplatnit mikropolohování. U pacientů s nutností UPV je důležité
spolupracovat s fyzioterapeutem, který by měl s nemocnými aktivně rehabilitovat a
zamezit tak vzniku trombembolické nemoci (ČERNÝ a kol., 2008).
32
4.2.3 Hygienická péče
Stejně jako u jiných nemocných, je i u pacientů na UPV dodržování
hygienických zásad základem ošetřovatelské péče. U nemocných s nutností umělé plicní
ventilace musíme dbát na zvýšenou hygienu dutiny ústní a velice důležitá je také péče o
oči. Oči jsou vystavovány mnoha nežádoucím faktorům, a proto jim musíme věnovat
zvýšenou péči. O dutinu ústní pečujeme pouze prostředky, které jsou pro ni určené.
Pokud si všimneme uvolněných zubů, měl by být chrup ošetřen stomatologem. Při
hygieně používáme prvky bazální stimulace, dbáme o kůži hlavně tam, kde má
náklonnost ke vzniku proleženin. Důležitou součástí je péče o endotracheální kanylu.
Alespoň jednou za 24 hodin by se měla změnit poloha endotracheální kanyly, pokud
zvyklost oddělení není jiná. Při manipulaci s endotracheální kanylou dbáme zvýšené
opatrnosti, aby nedošlo k extubaci pacienta. Na endotracheální kanyle nepřefukujeme
manžetu, abychom zamezili dekubitům, které může způsobit.
4.2.4 Analgosedace
Nezbytnou potřebou každého pacienta na UPV je zbavit jej strachu, úzkostí a
bolesti. U těchto pacientů si musíme všímat různých změn chování, mezi něž patří např.
různé pohyby obličeje, smutek až pláč, pacienti se často brání, jsou neklidní. Dále si
někdy také musíme všímat neochoty spolupráce pacienta s ventilátorem, často se
pacienti snaží endotracheální rourku vykašlat, přežvýkat, apod. Jako další příznaky
bolesti si můžeme často všimnout tachykardie, hypertenze, hyperventilace, nemocní se
často také zvýšeně potí. Jako léčba bolesti u pacientů na UPV se velice často používají
opioidy, podávané intravenózně. Při této léčbě musíme dbát opatrnosti, protože už po 7
dnech může vzniknout závislost, a poté je nutno před úplným vysazením tyto dávky
pomalu snižovat, dle stavu pacienta. U takové analgosedace musíme také výrazně
sledovat dýchání, srdeční rytmus, krevní tlak, únavu, zvýšenou tělesnou teplotu,
nepravidelnou stolici, různé křeče, světloplachost, může mít i nižší práh bolesti
(ČERNÝ a kol., 2000).
33
4.2.5 Omezení stresových faktorů
Velký důraz se v dnešní době také připisuje ke zmírnění stresových faktorů,
kterými mohou být především neschopnost dorozumění se. Pokud se dorozumíváme
s pacientem s nutností UPV, volíme vždy srozumitelná jednoduchá slova, na která je
pacient schopen odpovědět nejlépe ano či ne, nebo jeho reakci může vypozorovat např.
přikývnutím. Někdy můžeme použít i jiných prostředků ke komunikaci, jakými mohou
být různé obrázky, apod. U těchto pacientů nesmíme také zapomínat na často
opomíjenou spánkovou deprivaci, kterou mnozí pacienti na jednotkách intenzivní péče
nebo na jednotkách ARO trpí. Je to samozřejmě způsobeno různým alarmováním,
komunikací personálu a také jí může způsobovat bolest. Je důležité u pacientů s nutností
UPV dodržovat denní režim dne a noci. Zdravotnický personál by se měl v noci snažit
zmírnit hluk na minimum, nemít zbytečně rozsvícená světla na boxu nemocného a
uložit nemocného do polohy ke spánku. Pacienti s nutností napojení na ventilátor trpí
často pocitem samoty, izolace a to má špatný dopad na psychiku. Tyto dojmy se snaží
zmírnit zdravotnický personál, ale důležitou součástí jsou i pravidelné návštěvy rodiny a
nejbližších příbuzných.
4.3 Péče a toaleta o dýchací cesty
4.3.1 Odsávání
Odsávání z DC je často pro pacienty nepohodlné, bolestivé a často jim tím
způsobujeme stres. Kromě těchto pocitů se často objevuje nutnost kašle, ale při
odsávání můžeme způsobit i mnohem větší komplikace jako např. hypoxémie,
nestabilitu srdečního rytmu, nestabilitu krevního tlaku, bronchospazmus, a také často
dochází k porušení sliznice DC.
34
4.3.2 Odsávání dolních cest dýchacích
Indikací vedoucí k odsávání dolních cest dýchacích je zhoršení až znemožnění
samočisticí schopnosti dýchacích cest. Tuto komplikaci může způsobit nevýkonnost
dýchacích svalů, ulpívání sekretu v dýchacích cestách, značné množství sekretu a
zvýšená vazkost, snížení kašlacího reflexu, aspirace (zvratků, krve).
 Pomůcky k odsávání dolních dýchacích cest: funkční odsávací zařízení, sterilní
pinzeta / peán nebo sterilní rukavice, fonendoskop, AMBU-vak s napojením na
O2, EKG monitor, oxymetr, ochranné pomůcky (ústenka, rukavice, zástěra,
brýle).
1. Odsávání otevřeným způsobem probíhá za pomoci speciálních sterilních odsávacích
katétrů na jedno použití, u kterých je velikost barevně rozlišena. Při odsávání pacienta
je nutné zachovat sterilitu.
2. Odsávání z dolních dýchacích cest uzavřeným systémem. Jedná se o odsávání
pomocí uzavřených systémů typu „Trach-care“. Na odděleních intenzivní péče tento
systém využívají pacienti s tracheostomickou kanylou a endotracheální rourkou, nebo
pacienti s vysokou hodnotou PEEP, či pacienti s infekčním onemocněním přenášeným
vzdušnou cestou. Při tomto způsobu odsávání nedochází k rozpojení okruhu ventilátoru.
Výhody odsávání uzavřeným systémem typu Trach – Care: snazší správné
aseptické provedení, nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u nemocných
vyžadujících PEEP, menší tvorba aerosolu - snížení rizika horizontálního přenosu
infekce - snížení rizik pro personál, omezení manipulace s okruhem ventilátoru
(KASAL a kol., 2003).
4.3.3 Bronchoskopické odsávání
Bronchoskopické odsátí je provedeno za pomocí endoskopického vyšetření
flexibilním bronchoskopem, který může být zaváděn nosem, tracheostomickou kanylou
nebo endotracheální rourkou.
35
 Indikace k bronchoskopickému odsátí: přímé prohlédnutí vnitřku dýchacích cest,
odběr biologického materiálu.
 Pomůcky: odsávací zařízení, odsávací katétry, sterilní odběrové zkumavky na
vzorky aspirátu z dolních dýchacích cest, 500ml FR1/1(Fyziologický roztok) na
proplach bronchoskopu, sterilní čtverec, slizniční antiseptikum, emitní miska,
speciální katétr sloužící k odběru aspirátu.
4.3.4 Laváž dolních dýchacích cest
1. Tracheobronchiální laváž: tento typ laváže se provádí při aspiraci krve,
žaludečního obsahu, při hustém a vazkém sekretu a zaschlé krvavé krustě v dýchacích
cestách.
Pomůcky: funkční odsávací zařízení, sterilní pinzeta / peán nebo sterilní
rukavice, fonendoskop, AMBU-vak s napojením O2, EKG monitor, oxymetr, ochranné
pomůcky (ústenka, rukavice, eventuelně empír, brýle), injekční stříkačky k aplikaci
léků, ordinovaný lék, odsávací cévky s centrálním otvorem (velikost dle potřeby a
účelu), uzavřený odsávací systém Trach-Care, nádoba s dezinfekčním roztokem na
použité cévky nebo odpadní nádoba, sterilní Aqua (na proplach cévky v uzavřeném
odsávacím systému), svítící laryngoskop, znecitlivující sprej, flexibilní bronchoskop,
zdroj k bronchoskopu, protiskusová vložka, desinfekční roztok k proplachu
bronchoskopu.
2. Bronchoalveolární laváž se provádí při intersicálních nebo difůzních plicních
procesech, zánětlivá plicní onemocnění, periferní plicní léze.
Pomůcky: flexibilní bronchoskop + zdroj, funkční odsávací zařízení, odsávací
cévky s centrálním otvorem (velikost dle potřeby a účelu) dle potřeby, sterilní pinzeta /
peán nebo sterilní rukavice dle potřeby, 50 ml stříkačka, spojovací hadička k napojení
stříkačky na pracovní kanál bronchoskopu, nádobky k odběru materiálu na
mikrobiologii, cytologii a cytometrii, fonendoskop, AMBU-vak s napojením O2, EKG
36
monitor, oxymetr, ochranné pomůcky (ústenka, rukavice, event. empír, brýle), nádoba s
dezinfekčním roztokem na použité cévky nebo odpadní nádoba, desinfekční roztok k
proplachu bronchoskopu, resuscitační vozík, injekční stříkačky, vrapovka s otvorem
nebo O2 maska určená pro bronchoskopii, znecitlivující sprej, silikonový sprej,
protiskusová vložka, fyziologický roztok (výplachová tekutina 100 – 300 ml, 37°C),
léky k premedikaci dle ordinace lékaře, popř. léky k aplikaci do dýchacích cest (Lukáš a
kol., 2005).
4.3.5 Zvlhčování a ohřívání vdechované směsi
Horní dýchací cesty s průdušnicí zajišťují ohřátí a zvlhčení vdechovaného
vzduchu. Minimální požadavky na teplotu a množství vodních par ve vdechované směsi
na vstupu do dýchacích cest je teplota 30st. C, a vlhkost 30mg/l. Při endotracheální
intubaci nebo zavedení tracheostomické kanyly dojde ke znemožnění ohřátí vzduchu
nosem. Takto neohřátý a nezvlhčený vzduch má za následek poškození a funkčnost
stěny DC.
U pacientů s touto potřebou, užíváme aktivního nebo pasivního zvlhčování
1. Aktivní zvlhčování – směs plynů proudí přes komorový systém, ve kterém dochází
k ohřátí a zvlhčení ohřátou sterilní vodou. Předností tohoto systému je kvalitní ohřátí a
zvlhčení, nezvyšuje mrtvý prostor, nezvyšuje expirační průtočný odpor. Nevýhodou
vyšší pořizovací náklady, složitější, náročnější na údržbu, vyšší riziko infekčních
komplikací, riziko nadměrného ohřevu a zvlhčení. Toto riziko může být sníženo
použitím vyhřívaného okruhu nebo dvojvrstvých hadic.
2. Pasivní zvlhčování – mezi dýchací cesty nemocného (tracheální rourku nebo
tracheální kanylu) a okruh ventilátoru je zařazen výměník vlhkosti a tepla (HME). HME
zadržuje při výdechu teplo a vlhkost z vydechovaného plynu a v průběhu inspiria je
předává vdechovanému plynu. Mají menší účinnost než aktivní zvlhčovače, jeho
účinnost závisí na typu použitého filtru a velikosti dechového objemu. Mezi přednosti
patří jednodušší manipulace, nižší riziko infekčních komplikací. Mezi nevýhody patří
37
zvyšování mrtvého prostoru, zvyšuje inspirační a expirační průtočný odpor dýchacích
cest, riziko nedostatečného ohřevu a zvlhčení, riziko obstrukce sekretem.
4.4 Inhalační terapie
Úspěchem inhalační léčby je transportovat léčivo až do průduškového větvení,
nejlépe však až do plicních sklípků. U pacientů na UPV se inhalace podává nebulizací
nebo dávkovači typu MDI. Nejčastěji inhalačně aplikované skupiny léku jsou
bronchodilatancia (podávají se u nemocných se známkami bronchospasmu, u
nemocných chronicky léčených bronchodilatancii), mukolytika (zhoršují expektoraci,
vazký charakter sputa), ATB, antimykotika (kultivačně Pseudomonas aeruginosa –
cystická plicní fibróza), kortikoidy (astma bronchiale, CHOPN – při vysoké produkci
sputa, edém v oblasti dýchacích cest), adrenalin (edém v oblasti horních dýchacích
cest), lokální anestetika (před plánovaným fibroskopickým výkonem).
4.4.1 Nebulizační terapie
Lék je podáván do dýchacích cest ve formě aerosolu vytvářeného v nebulizátoru,
ten je zařazen do inspiračního ramene okruhu ventilátoru v blízkosti vstupu do
dýchacích cest. Při použití pasivního zvlhčovače musí být HME umístěn vždy dále od
dýchacích cest, než je umístěn nebulizátor. Aplikace je prováděna injekční stříkačkou
do nebulizátoru. Množství farmak předepisuje lékař.
4.4.2 Aplikace dávkovači typu MDI
Před touto aplikací je třeba zařadit do okruhu adaptér (mohou mít minimální
mrtvý prostor), nádoba s lékem musí být před použitím dobře protřepána s umístěním
dnem vzhůru. Předností této aplikace jsou především relativně snadné podávání, menší
manipulace s okruhem, nižší riziko infekce respiračního traktu. Nevýhodou je menší
dostupnost farmak v této aplikační formě, možný nesprávný způsob aplikace.
38
4.5 Převoz ventilovaného pacienta
Převoz pacienta na UPV je vždy indikován k určení a stanovení léčebného
postupu, který lékař nemůže určit na lůžku pacienta. Transport s nemocným vyžadující
ventilační podporu je vždy vysoce nebezpečný, nemocný musí mít i během cesty
zajištěnou monitoraci, ventilaci, sesterskou i lékařskou péči. Transport s nemocným na
ventilátoru musí být vždy rychlý, musí být indikovaný a měl by přinést léčebný
výsledek. Během transportu s nemocným na ventilační podpoře může dojít k mnoha
komplikacím. Jednou z komplikací může být manuální ventilace, ta může způsobit až
respirační alkalózu, poruchy oběhu krve, pokles PEEP (může vést až k hypoxemii).
Dalšími z komplikací mohou být tachykardie, bradykardie, poruchy srdečního rytmu.
Velkým rizikem je také selhání přístrojů během transportu. Při převozu ventilovaného
pacienta se zvyšuje riziko extubace a přerušení okruhu díky manipulaci s nemocným.
Před transportem pacienta si vždy připravíme transportní ventilátor, tlakovou láhev
kyslíku, transportní monitor, funkční odsávačku, dle pracoviště převozový batoh
s kompletním vybavením, nesmíme zapomenout ani AMBU-vak s obličejovou maskou,
fonendoskop, potřebná léčiva. Vždy jedeme s lékařem (KASAL a kol., 2003) (Obrázek
5).
39
5 ODVYKÁNÍ OD VENTILÁTORU (WEANING)
Odpojování (odvykání) je nedílnou součástí umělé plicní ventilace. Doba
odvykání u některých nemocných činí asi 40 – 50% celkové doby ventilace.
5.1 Strategie odvykání od ventilátorů
Fáze odvykání je pro pacienty subjektivně obtížná situace, spojená
s nepříjemnými pocity. V této fázi jsou vysazovány sedativa a analgetika a dochází
k manifestaci symptomů „z odnětí farmak“ – tachykardie, hypertenze, neklid, pocení.
Odvykací fáze je ukončena, jestliže pacient může dýchat sám spontánně. Ukončení
odvykací fáze nemá nic společného se zajištěním dýchacích cest – je rovněž ukončena,
když pacient dýchá přes tracheální kanylu (Larsen a kol., 2004).
Pro redukci ventilační invazivity se doporučuje následující postup:
1. Redukce FiO2 na < 0,5.
2. Postupná normalizace poměru I:E (postupně z 2:1 na 1:2).
3. Redukce PEEP.
4. Podpora spontánní ventilace pomocí SIMV, ASB, BIPAP, CPAP.
5. Redukce analgosedace.
5.2 Předpoklady pro zahájení a provádění odvykání od ventilátoru
Předpokladem pro zahájení a provádění odvykání od ventilátoru je stabilizace
celkového stavu, adekvátní respirační situace (typ ventilace, RTG plic, ABR), adekvátní
funkce CNS, stabilní kardiovaskulární systém, vyrovnaná bilance vodního hospodářství,
dobrá funkce GIT, vyrovnaná metabolická rovnováha. Osvědčuje se v noci fázi CPAP
zajistit ventilační podporu za zvýšené sedace. To umožní pacientovi se během noci
zotavit (BYDŽOVKSÝ a kol., 2008).
40
Extubace je zpravidla možná, jestliže je FiO2 < 0,4, CPAP cca 5cm H2O, PaO2
> 8,0kPa, dechová frekvence spontánní ventilace <35/mn. Ve všech případech po
extubaci, po dlouhodobé umělé plicní ventilaci musí pacient dýchat přes masku
v režimu CPAP.
Mezi příznaky selhávání při odvykání od ventilátoru jsou zvyšující se tachypnoe,
pokles dechového objemu, paradoxní dýchání, retence sekretu, psychomotorický neklid,
tachykardie, hypertenze, arytmie. Za úspěšné odpojení lze považovat spontánní
ventilaci trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory. Závislých na
ventilátoru zůstává asi 1% neodpojitelných pacientů z důvodu diagnózy či psychické
vazby. Pacienta odpojujeme dopoledne nebo hned po ránu, nemocní jsou odpočinutí a
vyspaní. Při případné extubaci musí být splněna kritéria pro odpojení od UPV, funkční
obranné reflexy, kašlací, polykací, nemocný otevře oči, je v kontaktu (DVOŘÁČEK a
kol., 1990).
41
Praktická část
6 KAZUISTIKA
6.1 Zajištění dýchacích cest
Zajištění dýchacích cest je hlavní část péče o pacienta s nutností UPV. Zajištění
dýchacích cest se dělí na neinvazivní a invazivní.
Tabulka 1 – způsoby zajištění dýchacích cest
Neinvazivní Invazivní
Esmarchův trojitý hmat Tracheální intubace
Obličejová maska Koniopunkce, koniotomie
Vzduchovod Tracheostomie
Laryngální maska
Zdroj: Autor
6.1.1 Výběr problému
V praktické části se budeme zabývat případem mladé ženy, která byla
hospitalizována na anesteziologicko - resuscitační klinice Thomayerovy nemocnice. Na
její ošetřovatelské péči, zajištění dýchacích cest, odsávání a toaletě dýchacích cest,
nastavení ventilátoru jsme se podíleli vlastní ošetřovatelskou péči pod vedením
ošetřujícího lékaře a vlastním pozorováním a zaznamenáváním životních funkcí do
dokumentace.
6.1.2 Stanovení cíle
Tématem bakalářské práce je pacient s nutností umělé plicní ventilace, protože
je toto téma velmi zajímavé. Myslíme si, že je to velice aktuální téma i mezi
nelékařským zdravotnickým personálem. UPV se běžně používá na jednotkách
intenzivní péče, jednotkách ARO, ale je to i velice používaná metoda na operačních
42
sálech. Proto jsme se rozhodli pro svou praktickou část zvolit jednu z vážnějších
pacientek ošetřovaných u nás na klinice.
6.1.3 Výběr případu
Výběr pacientky pro naše zpracování byl záměrný. Stala se jí 33 letá žena, která,
ne ze zcela jasných příčin prodělala srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací.
6.1.4 Způsob získávání informací
Informace o klientce jsem od počátku získával z ošetřovatelské dokumentace a
vlastním pozorováním. V této kazuistice jsou uvedeny všechna vyšetření, ošetřování
dýchacích cest a další terapie vykonávané u pacientky.
6.2 Anamnéza
6.2.1 Lékařská anamnéza
33 letá pacientka bez komorbidit, anamnesticky jen gestační diabetes. Od 31.10
2012 má vysoké horečky přes 38 °C, zimnice třesavky, myalgie, arthralgie, od 1. 11.
2012 kašel zpočátku dráždivý, později i s malou příměsí hnědé krve a 1x zvracela. Dnes
nad ránem si volala RLP, přijata na Plicní kliniku TN, při příjmu subjektivně mírně
dušná, ale jinak KP kompenzovaná, cca 15 min po příjmu šla na toaletu, tam náhlá NZO
- zastižena sestrou, voláno ARO, vstupně asystolie, celkem 30 min KPR do ROSC. Na
vysoké podpoře NADR - cca 0,60 mcg/kg/min převezena na JIP plicní kliniky, k
zajištění invazivních vstupů, podána širokospektrá ATB (v laboratořích před KPR
elevace zánětlivých parametrů). Přes ACT. kde vyloučena masivní plicní embolie k
příjmu ad ARK.
RA: rodiče a sourozenec zdrávi, TBC a plicní onemocnění 0.
OA: zdráva, nikde není sledována ani léčena, neguje plicní, srdeční onemocnění, DM.
AA: 0
FA: sine trvale, dnes měla ACP.
43
GA: 1 porod SC 2009, gynekologické onemocnění 0.
AB: nekuřačka.
SA: úřednice ve spořitelně, žije s rodiči.
NO: St. p. prodělané KPR, areaktivní koma, UPV s agresivními ventilačními parametry,
vysokou FiO2, šokový stav oběhu. St. p. aspiraci žaludečního obsahu a difuzní slizniční
krvácení Provedeno: odběr NF uzavřeným okruhem, toaleta DC při podávání ACC a
aplikace Remestypu k zástavě krvácení. - odeslán BAL na PCR vyšetření – Chambon,
vzhledem k těžkému septickému šoku s projevy MODS a potřebě rychlé diagnostiky.
6.2.2 Sesterská anamnéza
 Celkový vzhled, úprava: přiměřený k věku pacientky.
 Konstituce: obezita.
 Výška: 170 cm, hmotnost: 96 kg.
 BMI: 33.
 Stav výživy: dobrý.
 Poloha: pasivní.
 Postoj: ležící.
 Chůze: žádná.
 Chybění části těla: ne.
 Kompenzační pomůcky: ne.
 Úroveň soběstačnosti: 0 najíst se 0 umýt se 0 vykoupat se 0 obléci se
0 pohybovat se.
 Vědomí: sedace, GSC – 3b.
 Pozornost: žádná.
 Oční kontakt: zornice midriatické, fotoreakce - -.
 Tělesná teplota: 39, 3 ° C.
 Krevní tlak: 105 / 50 na vysoké podpoře NA.
 Puls: frekvence: 125, pravidelnost: pravidelný, tachykardie, kvalita: nitkovitý.
 Dýchání: frekvence: na UPV 14/min, občasný náznak spontánního nádechu.
 Kůže: beze změny.
 Barva: fyziologická eflorescence: ne Edém celého těla: nepřítomen.
 Kožní deriváty: změny a defekty: ne Stav sliznic: růžové.
44
 Operační rány: 0.
 Dutina ústní: jazyk oschlý, povleklý, zbarvený krví.
 Chrup: sanován.
 Břicho: vzedmuté diastáza: ne jizvy po operaci: ne.
 Končetiny: kůže: beze změn edémy končetin: ne varixy: ne.
 Zevní genitál: ochlupení: přiměřené.
6.3 Katamnéza
6.3.1 Situace před přijetím na ARK
Dnes ráno si pacientka volala RLP, přijata na plicní kliniku Thomayerovy
nemocnice, subjektivně dušná, cca po 15 minutách po příjmu šla pacientka na toaletu,
tam náhlá zástava oběhu – zastižena sestrou, voláno ARO, vstupně asystolie, celkem 30
min KPR. Pacientka na vysoké podpoře NA převezena na JIP plicní kliniky k zajištění
invazivních vstupů, podána širokospektrá ATB.
6.3.2 Transport na ARK
Pacientka v bezvědomí na řízené ventilaci PC SIMV, sedace Midazolam +
relaxace během transportu na ARO ještě provedeno CT. Během transportu na CT je
pacientka oběhově nestabilní s podporou NA, přetrvávající hypotenze, tachykardie.
6.3.3 Příjem na ARK
Při příjezdu na ARK provedeno ECHO srdce se závěrem normální nález, dále
provedeno UZ vyš.břicha se závěrem:
Hepatomegalie, obraz difusní hepatopathie charakteru výraznější steatosy.
Mírně zesílená vrstevnatá stěna žlučníku – hypalbuminemie Splenomegalie. Mírné
zvětšení obou ledvin, více levé. Minimální množství volné tekutiny při spodní ploše jater.
45
Sedována směsí Fedoru + Dormica, beze změny stavu vědomí, zornice
mydriatické bez fotoreakce, podrobena UPV v agresivním ventilačním režimu - PC
SIMV FiO2 0,9, Pi2,3 kPa, PEEP 0,9 kPa, Ppeek 2,9 kPa, DF 18/min, I/E 1:1,5, SpO2
90%. Oběh nadále nestabilní s podporou NA ve vysokých dávkách 1,7 mcg/kg/min,SR
110/min.Břicho měkké, nad niveau, játra 5 cm pod obloukem žeberním, diurésa při
výrazně positivní bilanci a FSM 125 mg/den v porcích 200ml/hod. Laboratorně
progrese koagulopatie. Zaslána krev na toxikologické vyšetření - methanol negativní.
6.4 Průběh hospitalizace
6.4.1 První den hospitalizace
Lékařská vizita:
Stav kritický, sedována nadále dostatečně, nereaguje, zornice široce mydriatické
cca 8/8 mm nereagující, z DÚ se odsává větší množství čerstvě krvavého obsahu, UPV
agresivním režimem s FiO2 1,0 kPa PEEP 1,2 kPa, s Paw do 3,6 kPa se nadále zhoršuje
oxygenace, SpO2 82-84%, paO2 7,5 kPa, z DC se odsává množství řídkého hnědavého
sputa v.s. se starší krví, opakovaně odsávána uzavřeným systémem, poslechově
zhrubělé sklípkové dýchání s vrzoty a záplavou chropů bilaterálně, oběh nadále
nestabilní s vysokou vazopresorickou podporou NA kolem 1,2 mcg/kg/min, SR
126/min, MAP 73 mmHg, CVP +15 mmHg, břicho podfouklé měkké prohmatné,
peristaltiku neslyším, bez rezistence či známky peritoneálního dráždění, diurésa
forsírovaná FSM s bilancí pozitivní již odpoledne + 5000 ml, nyní poslechově tři
hodiny negativní, subfebrilní 37,7°C
Odpoledne:
Zpráva z mikrobiologie TN - mikroskopicky z BAL v.s. Pneumokok, z PCR
diagnostiky Chambon masivně Pneumokok (47 mil. kopií/ml), ATB terapie Unasynem v
razantní dávce od rána ponechána, CIP a ceftriaxon stop.
46
Laboratorně klesá laktát jen pozvolna na 12 mmol/l, acidosa již méně vyjádřena
pH 7,22. Zvažována rescue ventilace na HFOV, vzhledem k primární příčině selhání
plic a odsávání množství sputa tato varianta nevolena primárně, jen při dalším zhoršení
oxygenace, další varianty např. ECMO nejsou indikovány vzhledem k dlouhé KPR se
známkami v. s. posthypoxického postižení a již nyní se projevujícím krvácivým
komplikacím, nyní chystáme další 2 TU MP k podání (celkem osmá).
Poté co se oxygenace nadále zhoršovala a klesla pod 80% v 21:10 hod napojena
na HFOV - předtím přeintubována ETK 8,0 s manžeta pro předchozí únik. HFOV s
FiO2 0,75 F 4,2 Hz Pmean 3,0 kPa Ampl 70, oxygenace zlepšena Spo2 92%, paO2 8,7
kPa, paCO2 4,8 kPa, odsává se zhruba po hodině nadále výrazně řídké nahnědlé
sputum. Oběhově se stav. podporou NA cca 1,2 mcg/kg/min a sin. tachykardií 128/min,
MAP 72 mmHg, diurésa se sníženou podporou FSM dostatečná, bilance zatím +4 L
plus koloidy, teplota poklesla.
Večer ošetřeno konziliářem ORL krvácení do DÚ - příčinou zdroj z nosu,
provedena tamponáda.
Tabulka 2 – invazivní vstupy
Typ Místo zavedení Den
Endotracheální
kanyla č 7,0
1.
Centrální žilní katetr v. sublavia l.dx 1.
Arteriální katetr a. brachialis l.dx 1.
Permanentní
močový katetr
Č. 16 FR 1.
Nasogastrická sonda Č. 14 FR 1.
Zdroj: Autor
47
Medikace
ATB
 Samixon 2 g á 12 h i.v. (5-17) - 1. den.
 Klion 0,5 g á 8 h i.v. (6-14-22) - 1 den.
 Klacid 0,5 g á 8 h (6-14-22) - 1. den.
 Unasyn 1,2 g i.v.a 6 hod (06-12-18-24) - 1.den.
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20ml + Dormicum 30mg/50ml FR 4-15ml/hod.
 Propofol 200 mg/20 ml 0-10 ml/h.
 Noradrenalin 6 mg/50ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70mmHg .
 Furosemid 250mg/50ml 0-6ml/hod. i.v.
 HMR 50j/50ml dle glykemie.
 KCl 7,45% dle K+.
Léky
 Helicid 20mg á 12 hod. i.v. (8-20).
 Cerucal 10mg á 8 hod. i.v. (6-14-22).
 Fragmin 2500j á 12 hod. s.c. (10-22) - dle dohody.
 Hydrocortison 100 mg á 8 h (6-14-22) - 1. den.
 ACC 300 mg á 12 h i.v. (6-18).
 Kanavit 1 amp i.v á 12 hod (08-20).
 Thiamin 2 amp i.v. á 12 hod (09-21).
Infůze
 Isolyte dle diurézy a bilance.
Ventilace o nebulizace
 Avea nastavení dle OL zvlhčení
 Nebul.
 Mucosolvan 7,5 mg 3 x d /8-14-20/
 Ventolin 1 ml á 6 hod /9-15-21-03/
48
 Atrovent 0,025% 1 ml á 6 hod. /6-12-18-24/
Enterální výživa
 NGS na spád
Ošetřovatelská péče
 Běžná ošetřovatelská péče o ventil. pacienta, prevence TEN, RHB
Monitorace
 kont. EKG, IABP, CVP, SpO2, ETCO2
 á 1 hod. P+V tekutin, TT, GCS / neurologický stav
1. Den podána 8x mražená plazma.
Odběry
KO, koagulace, biochemie – kreatin, urea, AST, ALT, bilirubin celkový,
bilirubin přímý, APL, GMT, CK, LD, Troponin, CRP, PCT, moč chemicky + sediment,
Astrup á 1h, mikrobiologie, zaslána krev na toxikologické vyšetření – metanol.
Vyšetření
RTG S + P z důvodu ověření zavedení centrálního žilního katétru, nasogastrické
sondy a ověření poškození plic.
Fibrobronchoskopie vleže přes ETR při UPV – St. p. aspiraci žaludečního
obsahu a difuzní slizniční krvácení.
Proveden odběr NF uzavřeným okruhem, toaleta DC při podávání ACC e.b. a
aplikace Remestypu e.b.k zástavě krvácení.
ORL - krvácení z dutiny nosní, pacientka ventilovaná, dochází k plnění v oblasti
orofaryngu a dutiny nosní. Provedena přední nosní tamponáda, poté již k zatékání
nedochází. ORL kontrola dle potřeby.
49
UPV
V agresivním ventilačním režimu - PC SIMV FiO2 0,9, Pi2,3 kPa, PEEP 0,9
kPa, Ppeek 2,9 kPa, DF 18/min, I/E 1:1,5, SpO2 90%.
V 21:10 hod napojena na HFOV - předtím přeintubována ETK 8,0 s manžetou
pro předchozí únik. HFOV s FiO2 0,75 F 4,2 Hz Pmean 3,0 kPa Ampl 70, oxygenace
zlepšena Spo2 92%, paO2 8,7 kPa, paCO2 4,8 kPa, odsává se zhruba po hodině nadále
výrazně řídké nahnědlé sputum.
Zhodnocení dne
Příčinou stavu je septický šok při pneumokokové pneumonii (průkaz PCR s
masivním nálezem a v. s. i mikroskopicky), ATB po úpravě v razantním dávkování,
multiorgánové selhání progredující až do selhání plic s potřebou rescue postupu HFOV,
vysoká oběhová podpora NA s jen pozvolna klesající hyperlaktatémií, diurésa
forsírovaná snižující se dávkou FSM s postupně se mírně snižující celkově pozitivní
tekutinovou náloží, dle ECHO normální funkce myokardu. To vše za nejasného
předpokladu dalšího neurologického nálezu po prodělané KPR, terapie hypotermie
musela být přerušena. Nadále HFOV s cílem snížení FiO2, oběhová podpora dle stavu
stav kritický, prognosa nepříznivá, terapie plná.
Dnes pacientka přijata na plicní kliniku Thomayerovy nemocnice, kde byla
dovezena RLP pro několika denní febrílie, začala vykašlávat krev hnědé barvy a 1x
zvracela. Na plicní klinice po příjmu šla pacientka na toaletu, kde dochází k náhle
zástavě oběhu – zastižena sestrou, voláno ARO, vstupně asystolie, KPR celkem 30
minut. Pacientka na vysoké podpoře NA, převezena na JIP plicní kliniky, kde dochází
k zajištění invazivních vstupů. Po kanylaci převoz na ARO, kde cestou provedeno CT
vyšetření. Během dne pacientka oběhově velice nestabilní, na resuscitačních dávkách
NA, tachykardie. Po přijetí na ARO okamžitě provedeno ECHO srdce, pacientka
hluboce sedována, na agresivním ventilačním režimu s neuspokojivými hodnotami.
Dále přes den provedeno UZ břicha., zaslaná krev na toxikologické vyšetření. Stav
kritický, z DÚ se odsává větší množství čerstvé krve. I přes agresivní UPV režim se
nadále zhoršuje oxygenace. Z dýchacích cest se odsává větší množství hnědého sputa,
50
odsávání uzavřeným způsobem. HFOV s FiO2 0,75 F 4,2 Hz Pmean 3,0 kPa,
oxygenace zlepšena Spo2 92%, paO2 8,7 kPa, paCO2 4,8 kPa, odsává se zhruba po
hodině nadále výrazně řídké nahnědlé sputum.
V 21:10 pacientka přeintubována a následně napojena na HFOV ETK č. 8,0.
6.4.2 Druhý den hospitalizace
Druhý den na anesteziologicko - resuscitačním oddělení začíná předáním
pacienta od předchozí služby u lůžka nemocného s resuscitačním záznamem, do kterého
se zapisují všechny úkony, které se u nemocného událi. Jsou zde zaznamenány ordinace
lékařů, podání léku, infůzí, příjem a výdej, hodinová diuréza, sledování invazivních
vstupů, provedená konzilia a výsledky laboratorních vyšetření. Hygienická péče se musí
provádět na lůžku.
Lékařská vizita:
Pacientka v lůžku v bezvědomí sedovaná Fentanylem a Midazolamem hluboce,
na UPV HFOV. Na algické podnět nereaguje, spontánně se nepohybuje, zornice široce
mydriatické 7/7 mm bez fotoreakce, více nyní nevyšetřováno. Habitus obézní, kůže
růžová bez ikteru a cyanosy, zarudlá v obličeji a dekoltu, hydratace a turgor přiměřený,
bez zvláštních eflor., dekubitů. Afebrilní 36,6°C nyní, v noci febrilie do 38,3°C.
Hlava mesocefalická, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky
nastříklé, v nose tamponáda pro předchozí krvácení, vlevo NGS, DÚ se starší krví a
drobnými koaguly povšechně s příměsí slin odsáváno, jazyk bez povlaku, chrup
sanován.
Krk silný, karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil viditelně nezvýšená,
štítnice nezvětšena.
Hrudník souměrně klenutý, dýchá symetricky, pod pravým klíčkem CŽK s
klidným okolím. Konvenční UPV pro těžkou poruchu v noci měněna na HFOV, nyní v
režimu s FiO2 0,75 Pmean 3,0 kPa F 4,5 Hz, Ampl 5,5, bias flow 35. Poslechově
51
slyšitelné fenomény nad oběma plicními křídly symetricky, odsává se nadále frekventně
množství hnědavého řídkého sputa.
Oběh stále nestabilní s vazopres. podporou Noradrenalinem jen mírně se
snižující cca 0,90 mcg/kg/min, AS reg., SR 127/min, TK 118/59 mmHg, CVP +13
mmHg, periferie prokrvena, kap. návrat zpomalen.
Břicho velké nad niveau, poklep difůzní bubínkový, palpitačně měkké
prohmatné, H +4, peristaltika neslyšící, z NGS již není starší krvavá sekrece charakteru
kávové sedliny, započato podávání nutrice zatím v malé dávce.
Diurésa cestou PMK hojná postupně bez FSM, včera 7,8 L po příjmu, bilance
pozitivní krystaloidy +2000 ml a koloidy více jak +2000 ml.
HKK - v PHK AK do arterie brachiális, DKK bez deformit a otoků či zn. TEN.
Laboratorně: Leuko 18,2..2,3, Hb 110, Trombo 192..53 !!, aPTT 40, INR 1,45,
AT III 50, kreat 235, urea 16, alb 31, AST 9,8, ALT 3,1, bili 45, CRP 378, PCT 212,
laktát 9
Tabulka č. 3 – invazivní vstupy
Typ Místo zavedení Den
Endotracheální kanyla č 8,0 2.
Centrální žilní katetr v. sublavia l.dx 2.
Arteriální katetr a. brachialis l.dx 2.
Permanentní
močový katetr
Č. 16 FR 2.
Nasogastrická sonda Č. 14 FR 2.
Zdroj: Autor
52
Medikace
ATB
 Samixon 2 g á 12 h i.v. (5-17) - 2. den
 Klion 0,5 g á 8 h i.v. (6-14-22) – 2. den
 Klacid 0,5 g á 8 h (6-14-22) - 2. den
 Unasyn 1,2 g i.v.a 6 hod (06-12-18-24)- 2.den
Léky
 Fragmin 2500 j á 12 hod. s.c. (10-22) po souhlasu OL
 Helicid 40 mg á 12 hod. i.v. (8-20)
 Cerucal 10 mg á 8 hod. i.v. (6-14-22)
 Hydrocortison 100 mg i.v. á 8 hod (6-14-22) od 2.11.
 ACC 300 mg 2xd (6-16) dle charakteru sputa
 Kanavit 10 mg i.v. á 12 hod (08-20)
 Thiamin 2 amp i.v. á 12 hod (09-21)
 Ca gluconicum 1 amp i.v. á 12 hod (8-20) + dle OL
 Oikamid 3 g i.v. 3xd /6-10-14/
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20ml + Dormicum 30mg/50ml FR 4-15ml/hod.
 Propofol 200 mg/20 ml 0-10 ml/h
 Noradrenalin 6 mg/50ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70mmHg
 Furosemid 250mg/50ml 0-6ml/hod. i.v.
 HMR 50j/50ml dle glykemie
 KCl 7,45% dle K+
Enterální výživa
 NGS: Isosource Start 50-100 ml + čaj á 3 hod
cvak 2,5 hod, noční pauza
Infůze
 Isolyte dle diurézy a bilance
53
Ventilace o nebulizace
 Nebul.
 Mucosolvan 7,5 mg 3 x d /8-14-20/
 Ventolin 1 ml á 6 hod /9-15-21-03/
 Atrovent 0,025% 1 ml á 6 hod. /6-12-18-24/
Ošetřovatelská péče
 Běžná ošetřovatelská péče o ventil. pacienta, prevence TEN, RHB
Monitorace
 kont. EKG, IABP, CVP, SpO2, ETCO2,
 á 1 hod. P+V tekutin, TT, GCS / neurologický stav
Odběry
KO, koagulace, kreatinin, urea, AST, ALT, bilirubin celkový, bilirubin přímý,
ALP, GMT, AMS, CRP, PCT, moč chemicky + sediment, ASTRUP á 6h,
mikrobiologie sputa.
UPV
Konvenční UPV pro těžkou poruchu v noci měněna na HFOV, nyní v režimu s
FiO2 0,75 Pmean 3,0 kPa F 4,5 Hz, Ampl 5,5, flow 35.
Zhodnocení dne
Ráno si předáváme pacientku s noční směnou. Přes noc dochází ke stále špatným
ventilačním parametrům, proto přes noc ventilace změněna na HFOV, po které dochází
ke zlepšení SpO2. Přes noc pacientka febrilní. Pacientku si přebíráme v kritickém
nestabilním stavu, hluboce sedována, zornice mydriatické bez fotoreakce. Hodnoty při
předání, SR 130úmin, MAP 76 mmHg, CVP 16, TT 38 st. C. V nose tamponáda po
předchozím krvácení. Přes den dochází ke snížení tělesné teploty až na normotermii,
diurésa cestou PMK hojná postupně snižována podpora FSM. Pacientka v pozitivní
54
bilanci. I nadále odsáváme hnědavé zánětlivé sputum s příměsi starší krve. Pacientka
nadále sedována na FEDORU, ventilace HFOV s dostatečnou oxygenií s FiO2 0,70 –
0,80, SpO2 okolo 93%.
Večer bez změny oxygenace, stále nutnost HFOV, konvenční ventilace se zatím
nedá použít, oběhově mírně snižujeme dávku podpory NA, bilance mírně negativní.
Opakovaně subfebrilní. Nepříznivý neurologický nález.
6.4.3 Třetí den hospitalizace
Třetí den na anesteziologicko resuscitačním oddělení začíná předáním pacienta
od předchozí služby u lůžka nemocného s resuscitačním záznamem, do kterého se
zapisují všechny úkony, které se u nemocného událi. Jsou zde zaznamenány ordinace
lékařů, podání léku, infůzí, příjem a výdej, hodinová diuréza, sledování invazivních
vstupů, provedená konzilia a výsledky laboratorních vyšetření. Hygienická péče se musí
provádět na lůžku.
Lékařská vizita:
Pac. v lůžku nadále v bezvědomí resp. sedovaná Fentanylem a Midazolamem v
dostatečné dávce, na UPV HFOV. Na algický podnět nereaguje, spontáně se
nepohybuje, zornice mydriatické 5/5 mm bez fotoreakce, korn 0, více nyní
nevyšetřováno. Habitus obézní, kůže růžová bez ikteru a cyanosy, zarudlá v obličeji a
dekoltu, hydratace a turgor přim., bez zvl. eflor., dekubitů. Afebrilní až febrilní v noci
do 38,4°C, nyní subfebrilní 37,4°C.
Hlava mesocefalická, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky
nastříklé, v nose tamponáda pro předchozí krvácení, vlevo NGS, dú s příměsí krve a
drobnými koaguly povšechně s příměsí slin odsáváno, jazyk bez povlaku, chrup
sanován.
Krk silný, karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil viditelně nezvýšená,
štítnice nezvětšena.
55
Hrudník souměrně klenutý, dýchá symetricky, pod pravým klíčkem CŽK s
klidným okolím. Konvenční UPV pro těžkou oxygenační poruchu HFOV s FiO2 0,55
Pmean 3,0 kPa F 4,5 Hz, Ampl 5,5, flow 35. Poslechově slyšitelné fenomény nad
oběma plicními křídly symetricky, odsává se stále poměrně velké množství hnědavého
řídkého sputa.
Oběh s podporou Noradrenaline v pozvolna se snižující dávce cca 0,40
mcg/kg/min, SR 118/min, TK 122/62 mmHg, CVP +16 mmHg, periferie prokrvena,
kap. návrat lehce obleněn.
Břicho velké nad niveau, poklep dif. bub., palpačně měkké prohmatné, H +4,
peristaltiku neslyším, z NGS nevelké odpady žaludeční šťávy s příměsí nutrice, již bez
starší krvavé příměsi.
Diurésa cestou PMK hojná postupně bez FSM, včera 8,2 L, bilance v
krasytaloidech negativní -600 ml/d, sumárně vyrovnaná.
HKK - v PHK do arterie brachialis, DKK bez deformit a otoků či zn. TEN.
Laboratoř: Leukocity 18,2..2,3..8,5, Hb 110..96, Trombo 192..53..45 !!, aPTT
39, INR 1,44, kreatin 239, urea 20, AST 9,8..13,4, ALT 3,1..4,8, bili 45..47, CRP
378..312, PCT 212..115, laktát 9..4
Při HFOV mírně zlepšena oxygenace s FiO2 0,55, zkusíme konvenční ventilace
dle tolerance, vazopresorová podpora NA a zánětlivé parametry se snižují, zavedená
podpůrná terapie při zatím nejasném ale pravděpodobně nepříznivém neurologické
nálezu.
56
Tabulka č. 4 – invazivní vstupy
Typ Místo zavedení Den
Endotracheální
kanyla č 8,0
3.
Centrální žilní katetr v. sublavia l.dx 3.
Arteriální katetr a. brachialis l.dx 3.
Permanentní
močový katetr
Č. 16 FR 3.
Nasogastrická sonda Č. 14 FR 3.
Zdroj: Autor
Medikace
ATB
 Samixon 2 g á 12 h i.v. (5-17) - 3. den
 Klion 0,5 g á 8 h i.v. (6-14-22) – 3. den
 Klacid 0,5 g á 8 h (6-14-22) - 3. den
 Unasyn 1,2 g i.v.a 6 hod (06-12-18-24)-3.den
Léky
 Fragmin 2500 j á 12 hod. s.c. (10-22) po souhlasu OL
 Helicid 40 mg á 12 hod. i.v. (8-20)
 Cerucal 10 mg á 8 hod. i.v. (6-14-22)
 Hydrocortison 100 mg i.v. á 8 hod (6-14-22) od 2.11.
 Transmetyl 500 mg i.v. á 12 hod (8-20)
 ACC 300 mg 2xd (6-16) dle charakteru sputa
 Kanavit 10 mg i.v. á 12 hod (08-20)
 Thiamin 2 amp i.v. á 12 hod (09-21)
 Ca gluconicum 1 amp i.v. á 12 hod (8-20) + dle OL
 Oikamid 3 g i.v. 3xd /6-10-14/
 MgSO4 20% 1 amp i.v. á 12 hod /8-20/
57
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20ml + Dormicum 30mg/50ml FR 4-15ml/hod.
 Propofol 200 mg/20 ml 0-10 ml/h
 Noradrenalin 6 mg/50ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70mmHg
 Furosemid 250mg/50ml 0-6ml/hod. i.v.
 HMR 50j/50ml dle glykemie
 KCl 7,45% dle K+
Enterální výživa
 NGS: Isosource Start 50-100 ml + čaj á 3 hod
cvak 2,5 hod, noční pauza
Infuze
 Isolyte 50-250 ml/hod dle diurézy a bilance
Ventilace a nebulizace
 Nebul.: (NE při HFOV)
 Mucosolvan 7,5 mg 3 x d /8-14-20/
 Ventolin 1 ml á 6 hod /9-15-21-03/
 Atrovent 0,025% 1 ml á 6 hod. /6-12-18-24/
Ošetřovatelská péče
 Běžná ošetřovatelská péče o ventil. pacienta, prevence TEN, RHB
Monitorace
 kont. EKG, IABP, CVP, SpO2, ETCO2,
 á 1 hod. P+V tekutin, TT, GCS / neurologický stav
UPV
Konvenční UPV pro těžkou oxygenační poruchu HFOV s FiO2 0,55 Pmean 3,0
kPa F 4,5 Hz, Ampl 5,5, flow 35. Přes den na HFOV postupně zlepšena oxygenace a při
Fio2 0,45 odpoledne převedena na konvenční UPV, ale postupně se nedaří ani s
58
agresivním režimem s Fio2 0,80 PEEP 1,2 kPa Paw do 3,3 kPa zajistit adekvátně
oxygenaci, SpO2 padá na 85%, paO2 8,1 kPa, nyní po 4 hodinách zpět na HFOV v
předešlém režimu s FiO2 0,70 Pmean 3,0 delta 5,8 kPa.
Zhodnocení dne
Třetí den hospitalizace je pacientka nadále v kritickém stavu, stav velice
nepříznivý, neurologický nález při sedaci FEDOR nadále nepříznivý, přes den zlepšující
se oxygenace, odpoledne pacientka převedena na konvenční UPV, ale nedaří se ani
s agresivním režimem zajistit dobrou oxygenii. Po 4 hodinách musí být pacientka
napojena zpět na HFOV v předešlém režimu. Po celou dobu dne provádíme kvalitní
monitorace všech vitálních funkcí, příjem a výdej á 1hodina, sledujeme neurologický
stav vědomí. Dnes se daří postupně vyklesat s potřebou NA, CVP 18. Výživa do NGS
tolerována bez větších odpadů. Pacientka dnes v lehce pozitivní bilanci. Pro vaginální
výtok nasazeny vaginální globule Macmiror.
6.4.4 Pátý den hospitalizace
Pátý den hospitalizace na lůžku ARO začíná předáním pacienta od předchozí
služby u lůžka nemocného s resuscitačním záznamem, do kterého se zapisují všechny
úkony, které se u nemocného udály. Jsou zde zaznamenány ordinace lékařů, podání
léku, infůzí, příjem a výdej, hodinová diuréza, sledování invazivních vstupů, provedená
konzilia a výsledky laboratorních vyšetření. Hygienická péče se musí provádět na lůžku.
Lékařská vizita:
V lůžku, nyní změna sedace z Fentanylu a Midazolamu na Morphin, na UPV
HFOV. Na algický podnět nereaguje, spontánně se nepohybuje, zornice izokor. 4/4 mm,
fotoreakci nevidíme. Habitus obézní, kůže růžová bez ikteru a cyanosy, zarudlá v
obličeji a dekoltu, hydratace mírně zvýšená dependentně, turgor přiměřený, na patách
ošetřeny otlaky. Subfebrilní 37,2°C nyní, v noci febrilie do 38,3°C.
59
Hlava mesocefalická, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky s
chemosou prokrvácené, vlevo NGS, DÚ s příměsí starší krve a drobnými koaguly, jazyk
bez povlaku, chrup sanován, ETK č. 8.
Krk silný, karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil viditelně nezvýšená.
Hrudník souměrně klenutý, dýchá symetricky, pod pravým klíčkem CŽK s
klidným okolím, na UPV přes ETK pro pokračující poruchu oxygenace HFOV s FiO2
0,5 Pmean 3,0 kPa F 4,5 Hz, Ampl 5,5, flow 35. Poslechově slyšitelné fenomeny nad
oběma plicními křídly symetricky, odsává se hnědavé zánětlivé sputum již v o něco
menším množství.
Oběh s podporou Noradrenalinu v dávce cca 0,10 mcg/kg/min, AS reg., SR
97/min, TK 117/64 mmHg, CVP +18 mmHg, periferie prokrvena, kap. návrat lehce
obleněn.
Břicho velké nad niveau, poklep dif. bub., palpačně měkké prohmatné, H +4,
peristaltiku neslyším, stolice ale byla ráno, výživa do NGS toleruje s malými odpady.
Diurésa cestou PMK dostatečná s FSM do 60 mg/d, včera 5,3 L/d, moč čirá
žlutavá, bilance lehce negativní včera.
HKK - v PHK AK do a.brachialis, DKK bez deformit a otoků či zn. TEN.
Laboratorně: Leukocity 10,9, Hemoglobin 90, Trombo 40, kreatin 273, urea 27,
AST 5,2, ALT 3,0, CRP 117.
60
Tabulka č. 5 – invazivní vstupy
Typ Místo zavedení Den
Endotracheální
kanyla č 8,0
5.
Centrální žilní katetr v. sublavia l.dx 5.
Arteriální katetr a. brachialis l.dx 5.
Permanentní
močový katetr
Č. 16 FR 1.
Nasogastrická sonda Č. 14 FR 5.
Zdroj: Autor
Medikace
ATB
 Samixon 2 g á 12 h i.v. (5-17) - 5. den
 Klion 0,5 g á 8 h i.v. (6-14-22) – 5. den
 Klacid 0,5 g á 8 h (6-14-22) – 5. den
 Unasyn 1,2 g i.v.a 6 hod (06-12-18-24)-5.den
Léky
 Fragmin 2500 j á 12 hod. s.c. (10-22)
 Helicid 40 mg á 12 hod. i.v. (8-20)
 Cerucal 10 mg á 8 hod. i.v. (6-14-22)
 Hydrocortison 100 mg i.v. á 8 hod (6-14-22) od 2.11.
 Transmetyl 500 mg i.v. á 12 hod (8-20)
 ACC 300 mg 2xd (6-16)
 Kanavit 10 mg i.v. á 24 hod (08)
 Oikamid 3 g i.v. 3xd /6-10-14/
 MgSO4 20% 1 amp i.v. á 12 hod /8-20/
 Macmiror glob. vag. 1-0-1 p.vag.
 Hylak 3ml p.s.3xdenně
61
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20 ml + Midazolam 30 mg / 50 ml i.v., 5-10 ml/hod
 Noradrenalin 3-6-9 mg / 50 ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70
 Furosemid 125 mg / 50 ml i.v. dle diuresy
 HMR 50 j / 50 ml i.v. dle glykemie, cíl norma
 KCl 7,45% dle K+
Infůze
 Isolyte x G5% 50-250 ml/hod dle diurézy a bilance
UPV
UPV přes ETK pro pokračující poruchu oxygenace HFOV s FiO2 0,5 Pmean 3,0
kPa F 4,5 Hz, Ampl 5,5, flow 35.
Zhodnocení dne
Dnes změna sedace, pouze na opiáty, dle tolerance v nízké dávce
k výhledovému lepšímu zhodnocení neurologického nálezu. Nadále dnes HFOV pro
selhání plic, zatím bez tolerance konvenční UPV jak zkoušeno včera, snažíme se držet
vyrovnanou bilanci. Výživu do NGS toleruje dobře, s minimálními odpady. Diurésa
s podporou FSM dobrá, moč čirá. Oběhově stálá nutnost podpory Noradrenalinu, ale
nyní už v nižší dávce. Přes den se objevují opět febrilie 38°C, nabrány hemokultury a
podány antipyretika. Dnes výměna PMK. I přes sníženou sedaci pacientka nereaguje na
zevní podněty, v odpoledních hodinách byla sedace úplně vypnuta. Zornice stále bez
fotoreakce, febrilní i přes fyzikální chlazení. Nyní se již odsává minimální množství
sputa.
6.4.5 Osmý den hospitalizace
Osmý den na anesteziologicko resuscitačním oddělení začíná předáním pacienta
od předchozí služby u lůžka nemocného s resuscitačním záznamem, do kterého se
62
zapisují všechny úkony, které se u nemocného udály. Jsou zde zaznamenány ordinace
lékařů, podání léku, infůzí, příjem a výdej, hodinová diuréza, sledování invazivních
vstupů, provedená konzilia a výsledky laboratorních vyšetření. Hygienická péče se musí
provádět na lůžku.
Lékařská vizita:
Pacientka v lůžku, 2. den bez sedace, trvá areaktivní koma, GCS 1-1-1, zornice
izokorické, fixované ve střední mydriáze, 4/4 mm, spontánní dechová aktivita 0.
Habitus obézní, kůže růžová bez ikteru a cyanosy, zarudlá v obličeji a dekoltu,
hydratace mírně zvýšená dependentně, turgor přim., na patách ošetřeny otlaky. V
trendu již pokles původních febrilií, nyní již jen intermitentně subfebrilní, dnes ráno TT
36,4 °C.
Hlava - mesocefalická, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky
biliárně s chemosou, nosem NGS, DÚ čistá, sliznice vlhké, chrup sanován, jazyk bez
povlaku, ETK č. 8.
Krk - souměrný, silný, karotidy tepou symetricky, náplň krčních žil viditelně
nezvýšená.
Hrudník - souměrný, pod pravým klíčkem CŽK s klidným okolím, při selhání
konvenční ventilace opět na HFOV: FiO2 0,5 Pmean 3,2 kPa F 4,0 Hz, Ampl 5,0, flow
30 l - SpO2 93%. Poslechově bilat. fenomeny při oscilační ventilaci. Z DC se odsává
již jen minimálně.
Oběh s podporou Noradrenalinu ve snižující se dávce, nyní cca 0,05
mcg/kg/min, na monitoru SR 82/min, TK 101/48 mmHg, CVP +17 mmHg, periferie
prokrvena, kap. návrat hraniční.
63
Medikace
ATB
 Samixon 2 g á 12 h i.v. (5-17) - 8. den
 Klion 0,5 g á 8 h i.v. (6-14-22) – 8. den
 Klacid 0,5 g á 8 h (6-14-22) - 8. den
 Unasyn 1,2 g i.v.a 6 hod (06-12-18-24)- 8.den
Léky
 Fragmin 2500 j á 12 hod. s.c. (10-22)
 Helicid 40 mg á 12 hod. i.v. (8-20)
 Cerucal 10 mg á 8 hod. i.v. (6-14-22)
 Hydrocortison 100 mg i.v. á 8 hod (6-14-22) od 2.11.
 Transmetyl 500 mg i.v. á 24 hod (8)
 ACC 300 mg 2xd (6-16)
 Oikamid 3 g i.v. 3xd /6-10-14/
 MgSO4 20% 1 amp i.v. á 12 hod /8-20/
 Macmiror glob. vag. 1-0-1 p.vag.
 Hylak 3 ml p.s.3xdenně
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20 ml + Midazolam 30 mg / 50 ml i.v., 5-10 ml/hod
 Noradrenalin 3-6-9 mg / 50 ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70
 Furosemid 125 mg / 50 ml i.v. dle diurésy
 HMR 50 j / 50 ml i.v. dle glykemie, cíl norma
 KCl 7,45% dle K+
Ventilace a nebulizace
 UPV konv. Avea SIMV PC+PS / HFOV dle OL, zvlhčení
 Nebul.: (NE při HFOV)
 Mucosolvan 7,5 mg 3 x d /8-14-20/
 Ventolin 1 ml á 6 hod /9-15-21-03/
 Atrovent 0,025% 1 ml á 6 hod. /6-12-18-24/
64
UPV
HFOV- FiO2 0,4, Paw 30, Ti 0,34, ampl. 50, F 4 Hz, SpO2 97%,
Zhodnocení dne
Pacientka v lůžku druhý den bez sedace, přetrvává areaktivní koma, přes noc
pokles původních febrílii, ráno afebrilní. DÚ čistá, jazyk bez povlaku, okolí invazivních
vstupů čisté, pacientka stále na HFOV, z DC se odsává minimálně. Pacienta oběhově
s minimální podporou noradrenalinu stabilní, přes den maximálně subfebrilní. Dnes
domluveno neurologické konzilium.
Neurologické konzilium
NA ARO týden , dle ošetřujícího personálu, po KPR 40 min trvající, přeléčena
pneiumonkoková sepse.Pacientka obézní ležící s klidnou posturou, bez decerebrařní či
dekortikokační rigidity, bezvědomí. bez jakékoliv reakce na slovní , taktilní algický
podnět , 48 hodin bez tlumení není, spontánní dýchací akce na ventilátoru, pohyb v
dýchací trubice bez odezvy. Areaktivní mydriáza, korenální není, okulocefalicky
nevybaven. Celková hypotonie, bez reflexů na končetinách, prognóza negativním Závěr:
Areaktivní koma, kmenové reflexy nevybavuji. Doporučen: kontrolní neurologické
vyšetření, angiografii mozku pokud bude transportu schopna.
6.4.6 Desátý den hospitalizace
Desátý den na anesteziologicko resuscitačním oddělení začíná předáním
pacientky od předchozí služby u lůžka nemocného s resuscitačním záznamem, do
kterého se zapisují všechny úkony, které se u nemocné udály. Jsou zde zaznamenány
ordinace lékařů, podání léku, infůzí, příjem a výdej, hodinová diuréza, sledování
invazivních vstupů, provedená konzilia a výsledky laboratorních vyšetření. Hygienická
péče se musí provádět na lůžku.
65
Lékařská vizita:
Stav pacientky v lůžku, bez sedace, neurologický nález nepříznivý- trvá
areaktivní koma, GCS 1-1-1, zornice izokor., fixované 4/4 mm, spontánní dech. aktivita
0, faryngeální 0. Habitus obézní, kůže růžová, hydratace zvýšená, prosáknutí
dependentně, na patách ošetřeny otlaky. Subfebrilní 37,6 °C.
Hlava mesocefalická, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky bilat. s
chemosou, nosem NGS, DÚ - sliznice vlhké, chrup sanován, jazyk bez povlaku, ETK.
Krk symetrický, ACC tepou symetricky, náplň KŽ nezvýšená. CŽK ve VJI l.
sin., vpich klidný.
Hrudník souměrný, střídá se konvenční ventilace s HFOV, nyní HFOV- FiO2
0,4, Paw 30, Ti 0,34, ampl. 47, F 4,2 Hz, SpO2 98%. Poslechově nezhodnotitelné
dýchání při HFOV. Z DC se odsává minimálně žlutavého sputa. Oběh stabilní s
minimální podporou Noradrenalinem (0,02 mcg/kg/min.), AS prav. SR 87/min., 2 ozvy,
CVP +14 mmHg, kapilární návrat přiměřený
Břicho obézní, nad niveau, poklep dif. bub., palp. měkké, prohmatné, J+4, bez
resistence, enterální nutrici do NGS toleruje s minim. odpady, peristaltika obleněně + ,
opak. stolice- průjmovitá.
Diuréza s FSM 125 mg/den, PMK odvádí čirou moč, BT včera cíleně negativní -
2 L.
Končetiny- HKK normální konfigurace, AK v AR l. sin., vpich klidný, DKK bez
otoků a zn. TEN, periferie teplá, prokrvená.
Medikace
ATB
 Unasyn 3 g i.v.á 8 hod (8-16-24) 10.den
 Diflucan 200mg i.v. á 12 hod. (6-18) 3. Den
66
Léky
 Fragmin 2500 j á 12 hod. s.c. (10-22)
 Helicid 40 mg á 12 hod. i.v. (8-20)
 Cerucal 10 mg á 8 hod. i.v. (6-14-22)
 Hydrocortison 100 mg i.v. á 8 hod (6-14-22) od 2.11.
 Transmetyl 500 mg i.v. á 24 hod (8)
 ACC 300 mg 2xd (6-16)
 Oikamid 3 g i.v. 3xd /6-10-14/
 MgSO4 20% 1 amp i.v. á 12 hod /8-20/
 Macmiror glob. vag. 1-0-1 p.vag.
 Hylak 3 ml p.s.3xdenně
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20 ml + Midazolam 30 mg / 50 ml i.v., 5-10 ml/hod
 Noradrenalin 3-6-9 mg / 50 ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70
 Furosemid 125 mg / 50 ml i.v. dle diuresy
 HMR 50 j / 50 ml i.v. dle glykemie, cíl norma
 KCl 7,45% dle K+
Ventilace a nebulizace
 UPV konv. Avea SIMV PC+PS / HFOV dle OL, zvlhčení
 Nebul.: (NE při HFOV)
 Mucosolvan 7,5 mg 3 x d /8-14-20/
 Ventolin 1 ml á 6 hod /9-15-21-03/
 Atrovent 0,025% 1 ml á 6 hod. /6-12-18-24/
Enterální výživa
 NGS: Isosource Start 50-100 ml + čaj á 3 hod
cvak 2,5 hod, noční pauza
Infůze
 Isolyte x G5% 50-250 ml/hod dle diurézy a bilance
67
Ošetřovatelská péče
 Běžná ošetřovatelská péče o ventil. pacienta, prevence TEN, RHB
Monitorace
 kont. EKG, IABP, CVP, SpO2, ETCO2, spiro
 á 1 hod. P+V tekutin, TT, GCS/neurol.stav
UPV
Střídá se konvenční ventilace s HFOV, nyní HFOV- FiO2 0,4, Paw 30, Ti 0,34,
ampl. 47, F 4,2 Hz, SpO2 98%.
Zhodnocení dne
Dnes pacientka na oddělení ARO již 10 den, se stále nepříznivou prognózou,
oběhově stále na minimální podpoře NA, podpoře FSM, PMK odvádí čirou moč
v dostatečném množství. Výživu do NGS pacientka toleruje dobře. Pacientka již řadu
dní bez sedace, stále přetrvává araktivní koma, zornice bez foto reakce. Přes den snaha
o konvenční UPV.
Dnes objednáno neurologické konzilium.
St.p. protrahované KPR 2.11.2012 (hypoxemická dif dg. septický šok) s ROSC
30 min. Pneumokoková pneumonie, Septický šok s MOF( plíce, oběh, játra, koagulace)
Akutní respirační selhání, ARDS, UPV. 5. den netlumena, bez spontánní dechové
aktivity, bez reakce na odsátí Objektivně: bezvědomí, bez reakce na algické stimulace,
GCS 3, kmen reflexy: CSR 0, NPR 0, OCH a OCV 0, KR 0, zornice cca 4-5 mm, lehce
neokrouhlá vpravo, foto 0, maseterový r 0, okulokard. 0, reakce odsávání 0,
meningeální jevy negativní, na končetinách hypotonie, reflex C 5-6 stopy, L2-S2 0, PYI
negativní. Doporučení: DSA PAG k potvrzení nepřítomnosti mozkové cirkulace,
neurologické konzilium dl.p. TCD transtemporálně - nezachycen tepenný tok při
68
relativně dobré kvalitě kostního okna. Závěr: areaktivní koma s nevýbavnými
kmenovými reflexy, klinický obraz smrti mozku.
6.4.7 Čtrnáctý den hospitalizace
Čtrnáctý den na anesteziologicko resuscitačním oddělení začíná předáním
pacientky od předchozí služby u lůžka nemocného s resuscitačním záznamem, do
kterého se zapisují všechny úkony, které se u nemocné udály. Jsou zde zaznamenány
ordinace lékařů, podání léku, infůzí, příjem a výdej, hodinová diuréza, sledování
invazivních vstupů, provedená konzilia a výsledky laboratorních vyšetření. Hygienická
péče se musí provádět na lůžku.
Lékařská vizita:
Stav beze změn, pac. v lůžku, bez sedace, neurologický nález nepříznivýareaktivní
koma, GCS 1-1-1, zornice izokor., fixované 4/4 mm, korn. 0, okulocef. rr. 0.,
spontánní dech. aktivita 0, faryngeální 0. Habitus obézní, kůže růžová, hydratace
zvýšená, prosáknutí dependentně, na patách ošetřeny otlaky. Subfebrilní.
Hlava mesocefalická, bulby ve středním postavení, skléry bílé, spojivky bilat. s
chemosou, nosem NGS, DÚ - sliznice vlhké, chrup sanován, jazyk bez povlaku, ETK.
Krk symetrický, ACC tepou symetricky, náplň KŽ nezvýšená. CŽK ve VJI l.
sin., vpich klidný.
Hrudník souměrný, ventilace přes ETK v režimu SIMV- FiO2 0,5, PEEP 10,
Ppeak 33, MV 9 L, SpO2 98%. Poslechově zostřené sklípkové dýchání. Z DC se odsává
minimálně bělavého sputa.
Oběh stabilní s minimální podporou Noradrenalinem, nyní 0,05 mcg/kg/min.,
AS prav. SR 91/min., 2 ozvy, CVP +11 mmHg, kapil. návrat přim.
69
Břicho obézní, nad niveau, poklepově a palpačně měkké, prohmatné, J+4, bez
resistence, enterální nutrici do NGS toleruje s minim. odpady, peristaltika + , stolice +.
Diuréza hojná (7 L/den), PMK odvádí čirou moč, BT včera negativní - 300 ml.
Končetiny- HKK normální konfigurace, AK v AR l. sin., vpich klidný, DKK bez otoků
a zn. TEN, periferie teplá, prokrvená.
Dnes pohovor lékaře s rodinou, kontaktováno transplantační centrum
IKEM.
10:00 hod.
Provedena klinická vyšetření kmenových reflexů se závěrem areaktivní koma viz
transplantační protokol.
14.10 hod
Opětovně provedena klinická vyšetření kmenových reflexů včetně apnea testu
80 min s vzestupem paCO2 o více než 4 kPa. Se závěrem areaktivní koma.
V 16.00 hod po domluvě s TC IKEM objednán převoz na jejich pracoviště k
provedení angiografie mozkových tepen. Dřívější termín není možný pro obsazenost
ARO lůžek na IKEM - dle sdělení koordinátorky.
00:32 hod.
Stav beze změn, neurologicky areaktivní koma bez kmen. rfl., fixovaná
mydriáza, ventilačně i oxygenačně zlepšena, SIMV- FiO2 0,45, PEEP 11, SpO2 96%,
poslechově zostřené dýchání, oběh stabilní s nízkými dávkami NA, břicho měkké s
peristaltikou, polyurie po podání adiuretinu mírně upravena, trvá hypernatrémie 160,
BT +500 ml, subfebrilní. Zavedená terapie.
05.45 hod
Předáváme pacientku transportní službě Meditrans k převozu na AG mozkových
tepen do IKEM.
06.45 hod
70
Telefonicky potvrzuje koordinátorka TC angiofrafickou verifikaci smrti mozku,
matka informována.
Medikace
ATB
 Diflucan 200mg i.v. á 12 hod. (6-18) 6. Den
Léky
 Fragmin 2500 j á 12 hod. s.c. (10-22)
 Helicid 40 mg á 12 hod. i.v. (8-20)
 Cerucal 10 mg á 8 hod. i.v. (6-14-22)
 Hydrocortison 100 mg i.v. á 8 hod (6-14-22) od 2.11.
 Transmetyl 500 mg i.v. á 24 hod (8)
 ACC 300 mg 2xd (6-16)
 Oikamid 3 g i.v. 3xd /6-10-14/
 MgSO4 20% 1 amp i.v. á 12 hod /8-20/
 Macmiror glob. vag. 1-0-1 p.vag.
 Hylak 3 ml p.s.3xdenně
Kontinuální terapie
 Fentanyl 20 ml + Midazolam 30 mg / 50 ml i.v., 5-10 ml/hod
 Noradrenalin 3-6-9 mg / 50 ml i.v. dle TK, cíl MAP > 70
 Furosemid 125 mg / 50 ml i.v. dle diuresy
 HMR 50 j / 50 ml i.v. dle glykemie, cíl norma
 KCl 7,45% dle K+
Infůze
 Isolyte x G5% 50-250 ml/hod dle diurézy a bilance
Enterální výživa
 NGS: Isosource Start 50-100 ml + čaj á 3 hod
cvak 2,5 hod, noční pauza
71
Ventilace a nebuliza
 UPV konv. Avea SIMV PC+PS / HFOV dle OL, zvlhčení
 Nebul.: (NE při HFOV)
 Mucosolvan 7,5 mg 3 x d /8-14-20/
 Ventolin 1 ml á 6 hod /9-15-21-03/
 Atrovent 0,025% 1 ml á 6 hod. /6-12-18-24/
Ošetřovatelská péče
 Běžná ošetřovatelská péče o ventil. pacienta, prevence TEN, RHB
Monitorace
 kont. EKG, IABP, CVP, SpO2, ETCO2, spiro
 á 1 hod. P+V tekutin, TT, GCS/neurol.stav
UPV
SIMV- FiO2 0,5, PEEP 10, Ppeak 33, MV 9 L, SpO2 98%
Zhodnocení dne
Pacientka již řadu dní bez sedace, neurologický nález nepříznivý, přetrvává
areaktivní koma. Dnes provedená klinická vyšetření kmenových reflexů se závěrem
areaktivní koma. Opakovaně provedena klinická vyšetření kmenových reflexů včetně
apnea testu, stále přetrvává areaktivní koma. Dnes po domluvě s TC IKEM překlad
pacientky na jejich pracoviště k provedení angiografii mozkových tepen. Pacientka je
dnes transportována službou Meditrans na AG mozkových tepen do IKEMU. Ráno
potvrzuje koordinátorka TC angiografickou verifikaci smrti mozku.
Lékař ihned informuje matku pacientky.
72
6.5 Analýza
Pacientka přijíždí do zdravotnického zařízení již dušná a v septickém šoku. Po
pár minutách na příjmu Plicního oddělení dochází k srdeční zástavě pacientky.
Pacientka je 30 minut resuscitována, a poté je v nestabilním a kritickém stavu
transportována na oddělení ARO, kde je jí poskytnuta vysoce kvalifikována péče lékařů
i sester.
Pacientce jsme se snažili již od prvního okamžiku zajistit stabilitu krevního
oběhu, srdečního rytmu a vylepšit saturaci. Průběh onemocnění byl u pacientky velice
složitý, nestabilní. Podrobně zde popisuji první tři dny, které byly pro pacientku velice
kritické. Dále popisuji pátý, osmý, desátý, kdy dochází k postupným změnám v léčbě.
Nakonec popisuji poslední den čtrnáctý, kdy je pacientka nakonec přeložena na TC
IKEM.
73
7 DISKUZE
Pro naší praktickou část jsme si zvolili kazuistiku. V kazuistice popisujeme
případ 33 leté pacientky. Tento případ jsme si zvolili proto, že pracujeme na oddělení
ARO Thomayerovy nemocnice a byl jeden z nejzajímavějších a nejnáročnějších v naší
dosavadní praxi, jak z hlediska terapeutické intervence, tak z hlediska ošetřovatelské
péče. V naší práci popisujeme vývoj stavu od samého přijetí pacientky na ARO až po
její převoz na IKEM. Informace jsme získávali z ošetřovatelské a lékařské dokumentace
a od všech členů zdravotnického týmu.
V této práci jsme popisovali podrobně stav pacientky první, druhý, třetí, pátý,
osmý, desátý a čtrnáctý den. Již od přijetí byla pacientka velice nestabilní, v kritickém
stavu a s nepříznivým neurologickým nálezem. U této pacientky jsme každý den
prováděli komplexní ošetřovatelskou péči, zaznamenávali jsme do resuscitačního
záznamu vitální funkce, GSC, neurologický stav, příjem a výdej, SpO2, ETCO2,
kontinuální monitorace EKG. Dále jsme prováděli denně převazy invazivních vstupů,
snažili jsme se o prevenci dekubitů, i když vzhledem k nestabilitě stavu nešlo pacientku
po celou dobu hospitalizace téměř vůbec polohovat. Proto jsme zvolili možnost
antidekubitární matrace. Každý den jsme dodržovali ordinace lékařů a všechno včetně
konzilii zaznamenávali do ošetřovatelské dokumentace. Velmi důležitá byla péče o DÚ,
oči a dýchací cesty. Ošetření dýchacích cest bylo velmi složité z důvodu ventilace
HFOV.
74
Tabulka č. 6 – přehled sledovaných hodnot
1. Den 2. Den 3. Den 5. Den 8. Den 10. Den 14. Den
TT 38, 3 st.C 38 st. C 37,4 st. C 38 st. C 38 st. C 37, 6 st.
C
37, 5 st.
C
SpO2 90% 93% 91% 92% 97% 98% 98%
GSC 3 body 3 body 3 body 3 body 3 body 3 body 3 body
Zornice -
fotoreakce
- / - - / - - / - - / - - / - - / - - / SR
120 130 115 95 82 85 90
Bilance
tekutin
+ 5000 + 4000 - 600 - 300 - 300 - 2000 - 300
Ventilace
FiO2,
PEEP
PC
SIMV
0,9
0,9
HFOV
0,70 - 0,80
HFOV
0,70
HFOV
0,5
HFOV
0,4
SIMV
0,6
10
SIMV
0,45
11
CVP + 13 + 16 + 18 + 18 + 17 + 14 + 11
DF 18 4,2 HZ 4,5 HZ 4,5 HZ 4 HZ 12 12
Zdroj: Autor
Všechny vitální funkce první den u pacientky byly velmi nestabilní, pacientka
byla febrilní, se špatnou saturací, špatný neurologický stav, tachykardie, nutná vysoká
oběhová podpora, agresivní ventilační režim. U pacientky lékaři provedli ECHO a UZ
vyšetření břicha. U pacientky jsme dle lékaře provedli odběr na toxikologické vyšetření,
které bylo negativní. Ve večerních hodinách byla pacientka lékařem přeintubována.
Zdravotnický personál zaznamenal dlouhodobě sníženou saturaci a po nahlášení toho
stavu lékaři jsme nastavili ventilátor typu HFOV dle ordinace lékaře a připojili na něj
pacientku. Tento den jsme zhodnotili jako velmi kritický.
Druhý den u pacientky přetrvával stále febrilní stav. Zaznamenali jsme u
pacientky také zvýšený tep. Neurologický stav byl stále stejný, zornice i tento den
nereagovali na osvit. Ze sledovaného příjmu a výdeje jsme zjistili, že byla bilančně
pozitivní. Na tomto typu ventilace jsme tento den zpozorovali významné zlepšení.
Pacientka i nadále byla na oběhové podpoře noradrenalinu. Při měření CVP jsme si
mohli všimnout zvýšené hodnoty. Dle lékaře byla pacientka i nadále hluboce tlumena.
75
Tento den stále byla ventilační podpora HFOV. Tento den je stav pacientky stále
kritický.
Třetí den byla pacientka nadále subfebrilní. I nadále jsme zaznamenávali do
ošetřovatelské dokumentace zvýšený puls. Neurologický stav se nezlepšoval. Zornice
byly stále bez reakce na světlo. Tento den jsme snížili podporu noradrenalinu. Během
dne jsme dle lékaře zkoušeli pacientku převést na konvenční ventilaci, ale bez úspěchu.
Proto nadále přetrvávala ventilační podpora HFOV. Pacientka byla dle ordinace lékaře
nadále hluboce tlumená. I tento den byl stav pacientky nadále kritický.
Pátý den byla pacientka opět febrilní. Oběhově se nám podařilo snížit podporu
noradrenalinu. Tepová frekvence se tento den také vylepšila. Neurologicky se stav stále
nezměnil. Během dne jsme dle pokynu lékaře opět zkoušeli převést pacientku na
konvenční ventilaci, ale pro nedostatečnou saturaci jsme museli pacientku opět napojit
na ventilační podporu HFOV. Tento den bylo dle lékaře u pacientky tlumení zcela
vypnuto.
Osmý den přetrvávali u pacientky i nadále febrílie. Oběhově jsme se snažili
zbavit pacientku oběhové podpory noradrenalinu. Neurologicky stále přetrvával
nepříznivý stav. Během tohoto dne lékař objednal neurologické konzilium. Podle tohoto
konzilia přetrvávalo areaktivní koma a kmenové reflexy nejsou zachovány. Pacientka
byla stále na ventilační podpoře HFOV, ale saturace se již vylepšila. Při sledování
příjmu a výdeje jsme si povšimli také zvýšeného CVP. Dle lékaře i po neurologickém
konziliu stále plná terapie. Stav pacientky byl i nadále velice vážný.
Desátý den byly u pacientky naměřeny pouze subfebrilie. Oběhově se i nadále
dařilo snižovat podporu NA. Zornice i tento den stále nereagovali na světlo. Tento den
se nám podařilo převést pacientku na konvenční ventilaci SIMV. Saturace byla i na této
ventilační podpoře dostatečná. Lékaři bylo tento den opět objednáno neurologické
konzilium. Dle neurologického konzilia přetrvávalo i nadále areaktivní koma a klinická
smrt mozku. Ošetřující lékař informoval rodinné příslušníky.
Čtrnáctý den byla pacientka subfebrilní. Oběhově byla stále na nutné malé
podpoře NA. Zdravotní stav pacientky se nezměnil, lékař kontaktoval transplantační
76
centrum IKEM a domluvil převoz pacientky na jejich pracoviště. V ranních hodinách
byla pacientka službou Meditrans transportována na angiografii mozkových tepen na
IKEM, kde si pacientku převzali. Lékař ihned informoval rodinné příslušníky.
77
ZÁVĚR
Cílem této bakalářské práce bylo seznámit veškerý zdravotnický personál
s problémem umělé plicní ventilace. Při psaní naší práce jsme si povšimli, jak je toto
téma problematické, velice obsáhlé a složité. Přestože umělá plicní ventilace je běžnou
praktikou na jednotkách intenzivní péče a na odděleních anestezie a resuscitace, chtěli
jsme stručně a pochopitelně shrnout celou problematiku a díky tomu jsme si v průběhu
psaní této práce sami rozšířili znalosti na danou problematiku.
V teoretické části jsme popsali základní anatomii a fyziologii dýchacího
systému, kterou je nutno si osvojit pro správné pochopení problematiky UPV. Pochopili
jsme cíle a indikace umělé plicní ventilace, popsali jsme si ventilační režimy,
komplikace UPV, vedlejší účinky UPV. V této části práce jsme ještě důkladně popsali
ošetřovatelskou péči o ventilované pacienty, která je pro ně velice důležitá.
Tuto práci jsme zaměřili na znalosti o práci zdravotnického záchranáře ve
zdravotnické zařízení na jednotkách ARO jako navazující pracoviště na výkony
zajišťující dýchací cesty a podporu dýchání v přednemocniční neodkladné péči.
Ucelený přehled o problematice UPV je podle našeho názoru rozhodující předpoklad
pro odbornou způsobilost zdravotnického záchranáře k výkonu činností v podmínkách
specifické ošetřovatelské péče zajišťované v přednemocniční neodkladné péči, a že
odborné návyky a profesní dovednosti jsou určující pro bendit našich pacientů.
V praktické části prezentujeme kazuistiku, která disponuje situaci po KPR
s nutností umělé plicní ventilace. S touto situací se v praxi může setkat každý
zdravotnický záchranář, pracující na pracovištích ARO, anestezie, jednotkách intenzivní
péče a záchranné služby.
Domníváme se s veškerým zdravotnickým personálem našeho pracoviště, že
pokud by si pacientka zavolala ZZS již dříve, nejlépe hned při prvních obtížích,
nemusela pacientka dorazit do Thomayerovy nemocnice již v těžkém septickém stavu. I
přes veškerou komplexní intenzivní péči, která pacientce byla poskytnuta, se nepodařilo
78
rozvoj septického stavu zastavit a odvrátit tak ztrátu života. Situace byla navíc
umocněna skutečností, že již od prvního dne byl neurologický nález nepříznivý.
79
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. BYDŽOVSKÝ, Jan, Jarmila DRÁBKOVÁ a Jiří VÍTOVEC. Akutní
stavy v kontextu: údaje pro klinickou praxi. Vyd. 1. Editor Marie
Marková. Překlad Libuše Čížková. Praha: Triton, 2008, 450 s.:. Sestra.
ISBN 978-807-2548-156.
2. ČIHÁK, Radomír a Jiří KLIMEŠ. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada
Publishing, 2002, 470 s. Malá monografie. ISBN 80-247-0143-X.
3. DVOŘÁČEK, Ivan, Jarmila DRÁBKOVÁ a Jiří VÍTOVEC. Akutní
medicína: údaje pro klinickou praxi. 2., dopl. vyd. Editor Marie
Marková. Překlad Libuše Čížková. Praha: Avicenum, 1990, 378 s.
Sestra. ISBN 80-201-0013-X.
4. HANDL, Zdeněk a Jiří KLIMEŠ. Monitorování pacientů v
anesteziologii, resuscitaci a intezivní péči - vybrané kapitoly. Vyd. 4.,
dopl. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů, 2004, 149 s. Malá monografie. ISBN 80-701-
3408-9.
5. HANDL, Zdeněk a Robert WAGNER. Inhalační anestezie, umělá plicní
ventilace: přístrojové vybavení a jeho aplikace. 2., přeprac. vyd. Brno:
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1996, 110 s.
Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-701-3219-1.
6. KAPOUNOVÁ, Gabriela a Jiří KLIMEŠ. Ošetřovatelství v intenzivní
péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-
309.
7. KASAL, Eduard. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné
medicíny a intenzívní péče: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Editor Vladimír
80
Černý, Karel Cvachovec. Překlad Libuše Čížková. Praha: Karolinum,
2003, 197 s. Sestra. ISBN 80-246-0556-2.
8. KLIMEŠOVÁ, Lenka a Jiří KLIMEŠ. Umělá plicní ventilace. Vyd. 1.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských
zdravotnických oborů, 2011, 110 s. ISBN 978- 807-0135-389.
9. KOLEKTIV, Pavel Dostál a a Jiří KLIMEŠ. Základy umělé plicní
ventilace. 2., rozšířene vyd. Praha: Maxdorf, 2005, 350 s. Sestra. ISBN
80-734-5059-3.
10. LARSEN, Reinhard, Jarmila DRÁBKOVÁ a Jiří VÍTOVEC. Anestezie:
učební text základního modulu specializačního studia pro sestry a
porodní asistentky. 2. vyd. Editor Marie Marková. Překlad Libuše
Čížková. Praha: Grada, 2004, 1376 s. Sestra. ISBN 80-247-0476-5.
11. LUKÁŠ, Jindřich a Jiří KLIMEŠ. Tracheostomie v intenzivní péči. 1.
vyd. Praha: Grada, 2005, 119 s. Malá monografie. ISBN 80-247-0673-3.
12. MARKOVÁ, Marie, Jaroslava FENDRYCHOVÁ a Jiří VÍTOVEC.
Ošetřování pacientů s tracheostomií: pro lékařské fakulty. Vyd. 1. Editor
Lubomír Houdek. Překlad Libuše Čížková. Brno: Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006, 101 s.
Sestra. ISBN 80-701-3445-3.
13. NAŇKA, Ondřej, Miloslava ELIŠKOVÁ a Oldřich ELIŠKA. Přehled
anatomie: pro lékařské fakulty. 2., dopl. a přeprac. vyd. Editor Lubomír
Houdek. Překlad Libuše Čížková. Praha: Karolinum, 2009, xi, 416 s.
Sestra. ISBN 978-802-4617-176.
14. Novinky v anesteziologii, intenzívní medicíně a léčbě bolesti 2000. 1.
vyd. Editor Vladimír Černý, Karel Cvachovec. Praha: Galén, 2000, 343
s. ISBN 80-862-5720-7.
81
15. PACHL, Jan a Karel ROUBÍK. Základy anesteziologie a resuscitační
péče dospělých i dětí. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 374 s. Učební
texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-0479-5.
16. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Editor Vladimír Černý, Karel
Cvachovec. Překlad Libuše Čížková. Praha: Grada, 2008, 549 s. Sestra.
ISBN 978-802-4725-482.
17. ŠEVČÍK, Pavel, Vladimír ČERNÝ a Jiří VÍTOVEC. Intenzívní
medicína: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Editor Lubomír Houdek. Překlad
Libuše Čížková. Praha: Galén, 2000, xxiv, 393 s. Sestra. ISBN 80-726-
2042-8.
18. TROJAN, Stanislav, Miloslava ELIŠKOVÁ a Oldřich ELIŠKA.
Lékařská fyziologie: pro lékařské fakulty. 4. vyd. přepr. a dopl. Editor
Lubomír Houdek. Překlad Libuše Čížková. Praha: Grada Publishing,
2003, 771 s. Sestra. ISBN 80-247-0512-5.
19. ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech
vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 335 s. Malá monografie.
ISBN 978-802-4720-999.
20. ZAZULA, Roman a Robert WAGNER. Praktikum intenzivní medicíny:
učební text pro posluchače LF. 1. vyd. Praha: Anesteziologickoresuscitační
klinika 1. LF UK a FTN, 2007, 104 s. Učební texty
Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-80-239-9474-2.
82
PŘÍLOHY
Příloha A - Anatomie dutiny nosní. I.
Příloha B - Bronchiální strom II.
Přloha C – Ventilátor III.
Příloha D - Pulzní oxymetr IV.
Přloha E - Převozový ventilátor V
83
PŘÍLOHA 1 – anatomie dutiny nosní I.
Zdroj: http://adykacer.blog.cz/0811/3 (17.3.2013)
84
PŘÍLOHA 2 – Bronchiální strom II.
Zdroj: http://www.latinsky.estranky.cz/img/original/321/hrtan-prudusnice-pruduskypredek.png.jpg
(17.3.2013)
85
PŘLOHA 3 – Ventilátor III.
Zdroj: http://www.gmctrading.net/images/Ventilator/63_1_larg.jpg (17.3.2013)
86
PŘLOHA 4 – Pulzní oxymetr IV.
Zdroj: http://www.cheiron.cz/cs/produkty/resuscitace/pulzni-oxymetry/prstovy-pulsnioxymetr.ep/
(17.3.2013)
87
PŘÍLOHA 5 – Převozový ventilátor V.
Zdroj: http://www.flyingdoctor.org.au/Health-Services/Emergency-and-TransportServices/ETS-WO/Retrieval-Equipment/Drager-Oxylog-3000-Ventilator/
(17.3.2013)