Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Luděk Matoušek
PRAHA 2013
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Luděk Matoušek
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.
Praha 2013
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracoval samostatně. Veškeré literární prameny a
informace, které jsem v práci využil, jsou uvedeny v seznamu použité literatury.
Byl jsem seznámen s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze
zákona č 121/2000 Sb., ve znění č. 81/2005Sb., autorský zákon, zejména se skutečností,
že Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 má právo na uzavření licenční smlouvy o
užití této práce jako školního díla podle §60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, že
pokud dojde k užití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o užití jinému
subjektu, je Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 oprávněna ode mne požadovat
přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaložila, a to podle
okolností až do jejich skutečné výše.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v knihovně Vysoké školy
zdravotnické, o. p. s., Praha 5.
………………………………………….
PODĚKOVÁNÍ
Velmi rád bych poděkoval prof. Mudr. Zdeňku Seidlovi za odborné vedení při
práci a za užitečné rady, které mi poskytl.
ABSTRAKT
MATOUŠEK, Luděk. Náhlé příhody břišní v přednemocniční péči. Vysoká škola
zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: prof. MUDr.
Zdeněk Seidl. Praha. 2013.
Bakalářská práce je zaměřena na problematiku náhlých příhod břišních
v přednemocniční péči. „Akutní břicho“ je lékařský termín pro intenzivní bolest břicha,
která přichází náhle a často se rychle zhoršuje. Tento stav je život ohrožující a vyžaduje
proto rychlou diagnostiku, lékařskou péči a později i nejčastěji samotný chirurgický
zákrok. Náhlé příhody břišní jsou velmi častá onemocnění a signalizuje je řada
nejrůznějších klinických projevů. Včetně bolesti jsou dalšími nejčastějšími projevy
nauzea, zvracení a porucha odchodu plynů a stolice. Zdůrazňujeme zde riziko, že pokud
nedochází k rychlému zdravotnickému zásahu, jsou tato onemocnění velmi nebezpečná
právě tím, že může dojít k velmi rychlému zhoršení zdravotního stavu. Neléčená náhlá
příhoda břišní může mít do tří dnů fatální následky.
Náhlé příhody břišní zahrnují celou řadu závažných onemocnění, která postihují
různé orgány dutiny břišní, proto teoretická část práce popisuje velmi stručně anatomii
dutiny břišní. Dále v práci popisujeme vyšetřovací metody, které se provádějí při
diagnostice náhlých příhod břišních a jejich znalost je v terénu pro zdravotnické
profesionály velmi důležitá. V neposlední kapitole se zabýváme rozdělením náhlých
příhod břišních. V praktické části jsme si zvolili metodu kazuistiky. Popisujeme tři
pacienty, kterým byla v přednemocniční péči diagnostikována lékařem náhlá příhoda
břišní. U těchto pacientů uvádíme postup před převezením do zdravotnického zařízení.
Kazuistiky nejsou popsány dlouze z důvodu rychlého zajištění pacienta zdravotnickými
záchranáři.
Klíčová slova: Akutní břicho. Náhlá příhoda břišní. Přednemocniční péče.
Zdravotnický záchranář.
THE ABSTRACT
Matoušek, Luděk. Acute abdomen. Nursing College, o.p.s. Degree: Bachelor.
Tutor: prof. MUDr. Zdeněk Seidl. Prague. 2013. Pages 57.
The bachelor thesis is focused on the issue of „acute abdomen“ in prehospital
care. "Acute abdomen" is the medical term for severe abdominal pain that comes on
suddenly and often rapidly deteriorating. This condition is life threatening and there for
erequires rapid diagnosis, medical treatment and later mostly surgical procedure.
„Acute abdomen“is characterized by number of different clinical manifestations and is
very frequent. The most common symptoms are, except pain, nausea, vomiting and
bowel obstruction. Weep a size that fact that, if there is no rapid intervention, these
diseases are very dangerous because of it candled to very rapid deterioration of patient´s
condition. Untreated „acute abdomen“could be fatal.
„Acute abdomen“includes a wide range of serious diseases affecting various
organs of the abdominal cavity, so the theoretical part of the paper briefly describes the
anatomy of the abdominal cavity. In addition, the paper describes a investigation which
are necessary for the diagnosis of „acute abdomen“and their knowledge is for medical
professionals very important. Last but not the least we divide „acute abdomen “into
clinical entities. In the practical part, we choose the method of case reports. We describe
three patients which were diagnosed in the pre hospital care as „acute abdomen“. In
these patients we describe the steps which must be done before transmitting to a
medical facility. The case reports are not described in details due to necessity of fast
progress of medical rescuers.
Keywords: Acute abdomen. Paramedics. Prehospital care.
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
SEZNAM TABULEK
ÚVOD…………………………………………………………………………………11
1 ANATOMIE DUTINY BŘIŠNÍ……………………………………………………12
1.1 Žaludek…………………………………………………………………………….12
1.2 Tenké střevo……………………………………………………………………….13
1.3 Tlusté střevo…………………………………………………………………….....14
1.4 Játra…………………………………………………………………………...........16
1.5 Slinivka břišní………………………………………………………………...........17
1.6 Slezina………………………………………………………………………..........18
1.7 Pohlavní orgány ženy……………………………………………………………...19
2 VYŠETŘOVACÍ METODY U NÁHLÝCH PŘÍHOD BŘIŠNÍCH………………..22
2.1 Anamnéza………………………………………………………………………….22
2.2 Základní fyzikální vyšetřovací metody……………………………………………22
2.2.1 Pohled……………………………………………………………………23
2.2.2 Pohmat……………………………………………………………...........24
2.2.3 Poklep……………………………………………………………………24
2.2.4 Poslech……………………………………………………………...........24
2.2.5 Per rektum………………………………………………………………..24
2.3 Bolest………………………………………………………………………………25
2.4 Provokující a uklidňující faktory…………………………………………..26
2.5 Nauzea, zvracení……………………………………………………...........26
2.6 Poruchy stolice……………………………………………………………..27
2.7 Jiné orgánové systémy a bolesti břicha…………………………………….27
2.8 Komplikace při vyšetření NBP…………………………………………….27
2.9 Nejčastější diagnostické chyby v terénu……………………………...........28
3 NÁHLÉ PŘÍHODY GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU…………………….29
3.1 Zánětlivé náhlé příhody břišní……………………………………………..29
3.2 Akutní zánět pankresu………………………………………………..........29
3.3 Žlučníkové kameny…………………………………………………...........30
3.4 Akutní zánět žlučníku………………………………………………...........31
3.5 Akutní zánět červovitého výběžku………………………………………...31
3.6 Zánět pobřišnice……………………………………………………………32
3.7 Ileózní stavy………………………………………………………………………..33
3.7.1 Mechanický ileus…………………………………………………...........34
3.7.2 Neurogenní ileus…………………………………………………………34
3.7.3 Cévní ileus……………………………………………………………….35
3.8 Akutní pankreatitida……………………………………………………………….35
4 ÚRAZOVÉ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ…………………………………………..41
4.1 Úrazové hemoperitoneum………………………………………………………….41
4.2 Poranění jater způsobené úrazem či násilím……………………………………….42
4.3 Spontánní ruptura jater…………………………………………………………….43
4.4 Poranění sleziny……………………………………………………………............43
5 KAZUISTIKA………………………………………………………………………44
5.1 Kazuistika 1…..………………………………….…………………………44
5.2 Kazuistika 2 ..……………………………………………………………....48
5.3 Kazuistika 3………………………………………………………………...50
6 DISKUZE…………………………………………………………………………...53
ZÁVĚR………………………………………………………………………………...55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………………………56
PŘÍLOHY
SEZNAM ZKRATEK
AA – alergologická anamnéza.
DK – dolní končetiny.
ERCP - Endoskopická Retrográdní Cholangiopankreatografie.
FA – farmakologická anamnéza.
GA – gynekologická anamnéza.
GIT - Gastrointestinální trakt.
GSC - Glasgow Coma Scale.
HCl – kyselina chlorovodíková.
LHK – levá horní končetina.
NBP – náhle břišní příhody.
NO – nynější onemocnění.
OA – osobní anamnéza.
pH – vnitřní prostředí organismu.
PHK – pravá horní končetina.
RTG – rentgen.
RA – rodinná anamnéza.
RLP – rychlá lékařská pomoc.
SA - sociální anamnéza.
SR – srdeční rytmus.
TT – tělesná teplota.
TK – krevní tlak.
ZZS – zdravotnická záchranná služba.
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1 – Přehled fyziologických funkcí.
Tabulka 2 – Přehled dojezdových časů.
11
ÚVOD
Bakalářská práce se zabývá problematikou náhlých příhod břišních
v přednemocniční neodkladné péči. Práci jsme si vybrali, z důvodu aktuálnosti tématu
z hlediska záchrany pacienta. Urgentní a profesionální první pomoc při náhlých
příhodách břišních často nemocnému zachrání život, nebo zmírní případné komplikace.
Z tohoto důvodů je potřebná rychlá a hlavně správná diagnostika těchto nemocí.
V teoretické části se budeme zabývat základní anatomií gastrointestinálního
traktu. Je velmi důležité, abychom měli znalosti o uložení orgánů v břišní dutině, při
případné diagnostice náhlých příhod břišních. Tato onemocnění totiž postihují různé
orgány v dutině břišní. Dále se v této části práce budeme zabývat vyšetřovacími
metodami u NPB v přednemocniční péči a také budeme popisovat nejčastěji se
vyskytující NBP. Praktická část bude tvořena metodou kazuistiky. Popisujeme tři
pacienty, kterým byla v přednemocniční péči diagnostikována lékařem náhlá příhoda
břišní. U těchto pacientů uvádíme postup před převezením do zdravotnického zařízení.
Kazuistiky nejsou popsány dlouze z důvodu rychlého zajištění pacienta zdravotnickými
záchranáři.
Tato práce je věnována zdravotnickému personálu, který není zběhlý
v problematice náhlých příhod břišních.
12
1 ANATOMIE DUTINY BŘIŠNÍ
1.1 Žaludek
Žaludek (gaster) je svalovitý vak s obsahem 1-2 l. Skládá se z vstupní části do
žaludku (cardiea), což představuje kruhová svalovina oddělující žaludek od jícnu. Dále
na žaludku popisujeme dno (fundus), což je horní část žaludku. Tělo žaludku (corpus) je
místo, kde se zadržuje a promíchává potrava. Vrátník (pylorus) je kruhová svalovina,
která odděluje žaludek od počáteční části ilea. Dále popisujeme malé zakřivení žaludku
(curvatura minor) a velké zakřivení žaludku (curvatura major).
Sliznice žaludku obsahuje mnoho žlázek. První funkcí žaludku je shromáždit a
zadržet větší množství najednou přijaté potravy. Tím se umožní přijímat pokrmy ve
větších intervalech.
Potrava se pohyby stěnou žaludku promíchává se žaludeční šťávou, která ji
chemicky mění na tráveninu (chymus), vhodnou pro další zpracování v tenkém střevě.
Tráveniny jsou po malých dávkách ze žaludku vypouštěny do dvanáctníku.
Hlavními součástmi žaludeční šťávy je kyselina chlorovodíková (HCl), enzym
(pepsin) a hlen (mucin). HCl má mnohostranný význam. Vytváří v žaludku silně kyselé
prostředí (pH 1,7), je nezbytná pro působení pepsinu, usnadňuje vstřebávání některých
minerálních látek (např. přeměnou na rozpustnou sůl), brání znehodnocování vitamínů
B1, B2 a C a ničí mnoho choroboplodných mikroorganismů - antibakteriální účinek, a
tak zabraňuje jejich průniku do střeva.
Pepsin se vylučuje jako neúčinný pepsinogen, který se aktivuje v silně kyselém
prostředí na účinný pepsin. Štěpí bílkoviny na jednodušší, ve vodě rozpustné peptidy.
Sráží mléko, které se jako sraženina v žaludku déle udrží a částečně se tráví. V žaludku
kojenců sráží mléko enzym chymozín. Kromě pepsinu a chymozínu slouží k trávení
bílkovin i enzym katepsín, který připravuje bílkoviny na štěpení pepsin.
13
Mucin je zásaditý a v souvislé vrstvě pokrývá sliznici žaludku. Odolává trávicím
účinkům pepsinu i kyselině chlorovodíkové a chrání před nimi sliznici žaludku.
Žaludeční lipáza štěpí tuk.
Gastrin je hormon, který produkují endokrinní buňky - stimuluje tvorbu
žaludeční šťávy.
Stahy svalů ve stěně žaludku způsobují rozmělňování obsahu žaludku a jeho
promíchávání se žaludeční šťávou. Začínají po jídle a způsobují i přerušované
vyměšování tráveniny žaludku do dvanáctníku.
Důležitým reflexním ochranným dějem je zvracení (vomitus). Je to
vyprazdňování žaludku jícnem a ústy ven z těla. Zvracení nastává zejména při
nepřiměřeném podráždění žaludku nadměrným obsahem, požitím dráždivých látek nebo
i drážděním jiných částí trávicí soustavy (DYLEVSKÝ 2009).
1.2 Tenké střevo
Tenké střevo je také složeno ze tří částí:
 dvanáctník (duodenum) - cca 12 cm úsek (proto dvanáctník) za žaludkem; ústí
sem vývody jater a pakreasu,
 lačník (jejunum),
 kyčelník (ileum).
V tenkém střevě se dokončuje trávení všech živin. Tenké střevo je 4 až 5 m dlouhé a
3 až 3,5 cm široké. Jeho sliznice tvoří mnohé řasy a je v ní mnoho jemných výběžků.
Do duodena, přitéká šťáva z pankreasu a žluč. V místě vstupu je vaterská papila. Žlázky
sliznice tenkého střeva produkují střevní šťávu. Obsah střev obsahuje enzymy štěpící
zejména peptidy (bílkoviny) - peptidáza, tuky - lipáza a disacharidy (cukry) -
disacharidósami.
14
Tenké střevo provádí místní a celkové pohyby - peristaltika. Střídavým svíráním a
ochabováním sousedních úseků střeva se obsah přelévá z místa na místo a promíchává
se s trávicími šťávami. Peristaltickou vlnou (předávající příčné kruhové svaloviny) se
obsah posouvá na velkou vzdálenost.
Hlavním místem vstřebávání (resorpce) je tenké střevo, ve kterém se trávenina
zdržuj nejdéle, pomalu se pohybuje a vydatně se promíchává. Trávení živin, tj. rozklad
na jednoduché látky rozpustné ve vodě, se dokončuje v tenkém střevě. Sliznice tenkého
střeva je na vstřebávání přizpůsobena svou velkou plochou a bohatým prokrvením.
Vstřebávání je založeno na pasivním pronikání vody a jednoduchých látek přes stěnu
tenkého střeva, ale je i aktivně, což znamená, že nastává za přítomnosti látkového
přenašeče a závisí na energii, která se uvolní při metabolismu ve střevních buňkách.
Vstřebané látky odvádí krev a míza (KITTNAR 2011).
1.3 Tlusté střevo
Tlusté střevo (colon) je asi 1,5 m dlouhé a 5 - 7 cm široké. Jeho sliznice nemá
klky. Nevylučují se do něj žádné trávicí šťávy. Začíná se naplňovat 4 až 8 hodin po
požití jídla.
Do tlustého střeva přicházejí z tenkého střeva nestravitelné zbytky potravy,
určité množství nevstřebaných živin a minerálních látek, vody, zbytky trávicích šťáv,
žlučové barviva, odlouplé výstelkové buňky apod.
Jednotlivé části tlustého střeva:
1. Caecum - slepé střevo, zakončené červovitým přívěskem (apendix vermiformis).
2. Colon ascendens - vzestupná část tlustého střeva.
3. Colon transversum - příčná část tlustého střeva.
4. Colon descendens - sestupná část tlustého střeva.
5. Colon sigmoideum - esovitá část tlustého střeva.
15
6. Rectum – konečný úsek tlustého střeva.
Místo vstupu tenkého střeva do tlustého je v caecum krytý Bauhinskou chlopní.
V tlustém střevě probíhá ještě v omezené míře vstřebávání (solí, vody, některých
vitamínů a některých léků podávaných v podobě čípků nebo klystýru). Pro výživu nemá
toto vstřebávání význam. Na obsah tlustého střeva výrazně působí činnost bakterií, které
v něm stále normálně žijí. Jsou to kvasné bakterie (Escherichia coli) a hnilobné bakterie.
Některé bakterie vytvářejí vitaminy komplexu B a vitamín K. Činností bakterií a
zahuštěním se obsah tlustého střeva mění na výkaly. Při kvašení vzniká značné
množství plynů (oxid uhličitý, metan). Část se jich vstřebává, část z těla odchází. Plyny
napínají stěnu tlustého střeva a povzbuzují jeho pohyby. Působením hnilobných bakterií
se uvolňují z aminokyselin látky, které mohou po vstřebání působit v organismu
nepříznivě (amoniak, sirovodík, fenol apod.). U zdravého člověka jsou tyto látky
odstraňovány v játrech.
Obsah tlustého střeva se pomalými pohyby posouvá a 18 až 30 hodin po jídle se
dostává do esovité kličky a z ní do konečníku. Naplnění konečníku vzbudí pocit nutkání
na stolici. Když se tomuto pocitu vyhoví, uplatní se vyprazdňovací (defekační) reflex.
Svalovina konečníku se smrští a při současném ochabnutí vnitřního a vnějšího svěrače
se konečník vyprázdní. Činnost vnějšího svěrače je ovládána vůlí. Zadržování stolice
dlouho nebo opakovaně má za následek zácpu. Pro podněcování pohybů střev a pro
dobré vyprazdňování tlustého střeva je důležitá tzv. hrubá vláknina potravy (celulóza,
pektiny, lignin), která brání nadměrnému rozmnožování bakterií a vstřebávání jejich
toxinů do krve. Opak zácpy, průjem, obvykle vyvolává zrychlený přechod střevního
obsahu. Nejčastější příčinou je porucha trávení nebo požití potravin, na které je střevo
přecitlivělé (MERKUNOVÁ a kol., 2008).
16
1.4 Játra
Žláza, která hraje důležitou roli při metabolismu, a proto se řadí do trávicího
systému. Slouží k detoxikaci organismu, jako zásobárna glykogenu, k tvorbě
plazmových bílkovin a tvorbě žluči.
Játra jsou u člověka největší žlázou v těle. Váží průměrně 1,5 kilogramu, proto
je největším orgánem dutiny břišní. Nachází se v pravé horní části břicha, pod pravou
klenbou bránice. Částečně přesahuje až pod levou brániční klenbu.
Barva jater je hnědočervená, konzistence je měkká a poddajná. Žláza je křehká, proto
při úrazech často vzniká prasklina (ruptura) s masivním život ohrožujícím krvácením.
Tvar jater je velmi specifický, dá se přirovnat při pohledu zepředu k
pravoúhlému trojúhelníku. Přepona směřuje doleva dolů, kratší odvěsny doprava a delší
odvěsny nahoru. Povrch jater se dělí na část přilehlou k bránici a část přilehlou k
ostatním orgánům dutiny břišní. Na přední straně jsou tyto dvě plochy rozděleny ostrou
spodní hranou.
Základní jednotkou jater je šestihranný lalůček - acinus. Skládá se z řad buněk
hepatocytů, mezi kterými jsou krevní kapiláry a začátky žlučovodů.
Peritoneální obal pokrývá játra téměř celé, vbíhá do rýh a záhybů a na povrchu
přechází do vazivových závěsů jater. Pod tímto obalem se nachází vrstva řídkého vaziva
a pod ní samotný vazivový obal jater.
Játra jsou tvořena čtyřmi laloky. Pravý je největší, levý o něco menší. Další dva
nejmenší jsou ocasní lalok a pravoúhlý lalok. Z funkčního hlediska, kvůli chirurgickým
zákrokům na játrech, je praktické dělení na segmenty, podle zásobení cévami a odtoku
žluče žlučovými cestami.
Žluč se tvoří v játrech (hepar) a shromažďuje a zahušťuje se ve žlučníku (vesica fellea).
Obsahuje anorganické soli, žlučové barviva (bilirubin a biliverdín) a jiné organické
látky. Z nich nejdůležitější jsou soli žlučových kyselin, neboť podstatně snižují
17
povrchové napětí, a tak rozptylují tuky na jemné kapičky, emulzi. Tento proces se
nazývá emulgace tuků. Tím se usnadňuje působení enzymů, které tráví tuky.
Žlučové cesty - prochází jimi žluč dělíme na intrahepatální (uvnitř jater)
a extrahepatické (mimo jater)
1.5 Slinivka břišní
Slinivka břišní je dlouhá 16 až 22 cm, hrubá 2 až 3 cm, váží 65 až 80 gramů. Je
to plochý, žlázovitý orgán, s lalůčkovitou strukturou, který má tmavě růžovou barvu.
Nachází se pod zadním listem pobřišnice, v prostoru, který se označuje jako
retroperitoneum. Naléhá na velké cévy - břišní aortu a dolní dutou žílu, v úrovni mezi
12.hrudnímm (Th12) a 2. bederním (L2) obratlem (nebo 5-10 cm nad pupkem). Zhruba
2/3 žlázy jsou umístěny v levé části břicha. Přední plocha pankreatu naléhá na zadní
stěnu žaludku.
Pankreatická šťáva - produkt slinivky břišní (pankreas) - je nejdůležitější trávicí
šťávou. Obsahuje soli, které neutralizují kyselou tráveninu, a enzymy štěpící všechny
živiny. Enzym trypsin, chymotripsin a karboxypeptidáza pokračují v trávení bílkovin na
jednodušší peptidy a aminokyseliny. V pankreatické šťávě je i směs amylázy štěpících
škroby na jednoduché sacharidy a lipáz, které rozkládají tuky na glycerol a mastné
kyseliny.
Slinivka se zprava doleva rozděluje na 3 základní části:
 Hlava (caput pancreatis) - nejmohutnější část žlázy. Obklopuje ji "podkova"
vytvořená průběhem dvanáctník. Přední plochu hlavy kryje nástěnná pobřišnice,
kterou na dvě části rozděluje úpon závěsu příčné části tlustého střeva .
 Tělo (corpus pancreatis) – na rozdíl od hlavy není ploché, ale má trojhranný
tvar.
18
 Ocas (lat. Cauda pancreatis) - směřuje doleva nahoru a jeho konec dosahuje až k
hilu sleziny.
Pankreatických vývod (ductus pancreaticus) probíhá celou žlázou papily duodena
maior vyúsťuje spolu se žlučovým vývodem (ductus kalu) do dvanáctníku.
Slinivka břišní je žlázou s vnějším i vnitřním vylučováním. Vytváří se v ní
pankreatická šťáva, která se vylučuje do tenkého střeva, kde napomáhá při trávení
potravy. Nacházejí se zde i skupiny buněk, tzv.. Langerhansovy ostrůvky, které mají
endokrinní funkci. Produkují antagonistické hormony (hormony s opačným účinkem) inzulín
a glukagon, které ovlivňují hladinu glukózy v krvi. Inzulín podporuje přeměnu
glukózy na glykogen, a tím snižuje její množství v krvi. Glukagon působí opačně.
Hraje rozhodující roli při zpracování a trávení potravy. Vylučuje hormon inzulín
produkovaný v tzv.. Langerhansových ostrůvcích, který má klíčový význam pro
rovnováhu cukru v krvi a jeho metabolismus ve svalech, látkovou výměnu uhlohydrátů.
Slinivkou vylučované enzymy jsou důležité pro látkovou výměnu tuků a proteinů
(MOUREK 2012).
1.6 Slezina
Slezina je orgán lidského těla, který je za normálních okolností nenahmatelný,
tmavě fialový, prokrvený, ve velikosti zaťaté pěsti, uložený pod levým žeberním
obloukem, hluboko při páteři. A i když se tváří nenápadně a skrytě, je pro lidský
organismus důležitým orgánem. Jeho hlavní význam je v třídění na zdravé a poškozené
červené krvinky a v likvidaci zanikajících erytrocytů, leukocytů, bakterií a dalších
materiálů. Slezina se podílí se na recyklaci železa a slouží jako rezervoár krve.
Histologicky je tvořena bílou a červenou pulpou. Poškozené krvinky se zachycují v
červené části pulpy a tam zaniknou. Naproti tomu bílá část pulpy se podílí na tvorbě
protilátek. Díky čištění lymfatického systému a odváděním chemických látek a barviv z
těla je významně zodpovědná za kvalitu imunitního systému a celkového zdraví a
pohody.
19
Slezině prospívají potraviny sladké chuti jako: dýně, mrkev, cibule, meruňky,
broskve, švestky, datle, fíky, banány, hrušky, hrozny, z koření: fenykl, skořice, šafrán,
vanilka, z olejů: olej z dýňových jader, řepkový, lněný, sezamový, slunečnicový, olej z
pšeničních klíčků, z hub: houby lesní, shitake, hlíva ústřičná a ostatní jako: ořechy:
lískové, dýňová semena, slunečnicová semena, mandle, sezam.
Naopak nesvědčí slezině a žaludku zchlazující jídla a chladné nápoje,
nepravidelná, uspěchaná a neklidná konzumace potravin, ne nadarmo se za starých časů
říkalo: „Nemluv u stolu“, dále příliš horké jídlo, větší konzumace alkoholických nápojů
a kávy a příliš jídla krátce před spaním. Jsou to ale i léky, hlavně antibiotika.:
Pokud dojde k narušení funkce sleziny, zpravidla dojde ke krvácení, ke kterému
dochází obvykle po úrazu. Může dojít až k šoku, postižený zbledne a jeho tep se prudce
zrychluje. Pokud dojde k sepsi, otravě krve, slezina se aktivuje a zvětší několikrát svůj
objem. V tomto případě ji lékař může nahmatat, na rozdíl od normálního stavu. Takto
vzniklá slezina se označuje jako septická. Onemocnění sleziny může být symptomem
některých druhů onemocnění - leukémie, Hodgkinova lymfomu, pravé polycytemie,
hepatitidy, infekční mononukleózy či jaterní cirhózy (NAVRÁTIL 2008).
1.7 Pohlavní orgány ženy
Ženské pohlavní orgány můžeme rozdělit na vnější a vnitřní. Mezi zevní
pohlavní orgány patří Venušin pahorek, velké a malé stydké pysky, klitoris, poševní
vchod s panenskou blánou a Bartholinské žlázy. Řadíme sem i hráz a ústí močové
trubice.
K vnitřním pohlavním orgánům patří pochva, děložní čípek, děloha, vejcovody a
vaječníky. Jsou uloženy v malé pánvi. Nad dělohou se nachází močový měchýř, pod ní
konečník. Prostor mezi konečníkem a dělohou je nejnižší uložené místo v malé pánvi a
nazývá se Douglasův prostor.
20
Venušin pahorek (mons pubis) je vrchní trojúhelníkovitá část zevních rodidel,
kterou tvoří kůže s tukovou tkání a pubické ochlupení.
Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou přímým pokračováním
Venušina pahorku směrem k poševnímu vchodu. Tvoří je párová kožní řasa, která je
pigmentovaná, s pubickým ochlupením a bohatou podkožní tukovou tkání. Směrem
dolů od poševního vchodu vytváří tzv. hráz, kůži nacházející se mezi vchodem do
pochvy a konečníkem.
Malé stydké pysky (labia minor pudendi) jsou kožní - slizniční párové řasy
uloženy pod velkými pysky. Směrem nahoru se rozdělují a tvoří "stříšku" klitorisu.
Směrem dolů většinou splývají s velkými pysky.
Klitoris (poštěváček) úřad podobný mužskému penisu. Je tvořen tělísky, které se
při pohlavním styku prokrví a zduří. Klitoris obsahuje mnoho nervových zakončení, což
má také roli při pohlavním vzrušení. Asi 2 cm pod klitorisem se nachází ústí močové
trubice.
Poševní vchod nebo předsíň (vestibulum vaginae) je prostor ohraničený malými
pysky a klitorisem. V jeho centru je vlastní vstup do pochvy, u panen zčásti uzavřený
panenskou blánou.
Panenská blána (hymen) je slizniční prstenec kolem poševního vchodu. Jeho tvar
a tloušťka jsou různé. Může obsahovat pouze jeden otvor, ale i několik menších. Při
pohlavním styku se blána trhá na mnoha místech, což způsobuje slabé krvácení. Hrubá
panenská blána někdy způsobuje problémy při prvním pohlavním styku, takže jsou ženy
nuceny podstoupit drobný operační zákrok (DOLEŽAL a kol., 2007).
Bartoliniho žláza je párová žláza nacházející se po bocích poševního vchodu.
Její velikost je asi 2x1 cm. Slouží ke zvlhčování pochvy.
Pochva (vagina) je dutý orgán tvaru trubice, který spojuje vnější pohlavní
orgány s vnitřními. Je vystlaná sliznicí. Začíná poševním vchodem s poševní blánou a
směrem nahoru končí krčkem dělohy, kolem kterého vytváří poševní klenby. Je dlouhá
21
přibližně 7 - 10cm, při pohlavním styku se prodlužuje. Sliznice pochvy vytváří, zejména
na přední stěně, řasy (rugao vaginales). V pochvě je kyselé pH, což zabraňuje
přemnožení bakterií a jejich průniku výše do dělohy.
Děložní čípek (cervix uteri) má tvar válce. Část krčku, která se nachází v pochvě
má přední a zadní pysk, mezi nimi je vnější branka. Tato spojuje kanálem dutinu
děložní s pochvou. Směrem nahoru přechází do dělohy. Vnější branka je pokryta
hlenem, což zabraňuje průniku bakterií.
Děloha (uterus) je dutý svalový orgán uložený v centru malé pánve. U dospělé
ženy má tvar zploštělé hrušky. Velikost dělohy je asi 8x5x3, 5 cm. Dutina dělohy je
vystlaná sliznicí (endometrium), která se při menstruačním krvácení zčásti odlučuje a
následně obnovuje. Na děloze rozeznáváme dvě části: tělo a děložní čípek, které jsou
spojeny úžinou. Ve vrchní části dělohy, v jejích rozích, se nacházejí ústí vejcovodů.
Děloha je v malé pánvi fixována závěsným aparátem - několika páry vazů.
Vejcovody (tuba uterinae) jsou trubicovitý tvaru, délky 10-12 cm a tloušťky cca
1cm. Spojují dělohu s dutinou břišní, kde se a vytvářejí tzv. fimbriae. Tyto při ovulaci
zachycují uvolněné vajíčko z vaječníku. Vejcovody jsou vystlány řasinkovým epitelem,
kmitajícím směrem k děloze, čímž napomáhají k přesunu vajíčka do dělohy.
Vaječníky (ovaria) jsou párový orgán, který je zdrojem ženských pohlavních
buněk - vajíček (oocytů) a současně tvořící ženské pohlavní hormony. Mají tvar
švestky, velikosti přibližně 3x2x1 cm. Nacházejí se po bocích dělohy v širokém vazu,
jednou částí směřují k vejcovodům. Jsou bělavé barvy a jejich povrch je v důsledku
zrání folikulů s vajíčky hrbolatý (ROZTOČIL 2011).
22
2 VYŠETŘOVACÍ METODY U NÁHLÝCH PŘÍHOD
BŘIŠNÍCH
Pro přibližnou orientaci v diagnóze je velmi důležitá anamnéza. S přesností na
hodiny je třeba určit počátek a vznik příznaků. Třeba je zjistit zejména povahu a trvání
bolestí (ostrá, tupá, kolikovité), její vyzařování, důležité jsou stopy po zvracení a údaj o
poslední stolici, charakter stolice, její zabarvení, odchod střevních plynů, nucení na
močení, případné potíže při močení. U žen i datum poslední menstruace.
Pohledem třeba především zhodnotit pohyby břišní stěny při dýchacích
pohybech. Palpací se dá určit místo nejvýrazněji bolesti, různé zduření, nádory a
především reakce břišní stěny na zánět. Poklep informuje o náplni břišní dutiny.
Poslechem lze zjistit přítomnost nebo absenci, či kvalitu střevní motility. Palpačním vyšetřením
přes konečník se dají nahmatat některé patologické procesy v oblasti malé
pánve, konzistence a barva stolice.
2.1 Anamnéza
Soubor údajů o zdravotním stavu od narození do současnosti. Máme anamnézu
přímou (zjišťuje lékař) a nepřímou (doprovod nemocného). V případě podezření na
náhlou příhodu břišní je zvláště ceněna doplňující anamnéza (chuť k jídlu, nadýmaní,
bolesti břicha, atd.) (ČOUPKOVÁ 2010).
2.2 Základní fyzikální vyšetřovací metody
Patří zde:
 Celkový vzhled pacienta, kde hodnotíme stav výživy, stav hydratace, chůze
pacienta (při somatické bolesti, např. při peritonitidě je pacient v předklonu a
drží se za břicho).
23
 Poloha pacienta, zda se bojí zakašlat, nebo nehybně leží na zádech nebo na boku
s pokrčenými DK a to může naznačovat, že jde o peritoneum. Pacient, který
hledá úlevovou polohu, může být často i v kleku.
 Vzhled tváře, popelavá nebo nažloutlá barva tváře, zešpičatěný nos, oschlé
tváře, studený lesklý pot jsou typické příznaky pro zánět pobřišnice
 Pulz – tachykardii obyčejně předchází nějaké krvácení, zánět a bradykardie nám
může naopak svědčit o biliární peritonitidě.
 Teplota, může být v normě u nezánětlivých NPB, subfebrílie se vyskytují u
začínajících zánětlivých příhod, febrílie u pokročilých zánětlivých příhod jakými
mohou být peritonitida a močové infekce.
 Krevní tlak, hypertenzi mohou způsobovat silné bolesti, hypotenze může být
způsobena nedostatkem tekutin, nebo krvácením
2.2.1 Pohled
Nemocný by na sobě neměl mít žádný oděv od prsou až po polovinu stehen a
všímáme si:
 Dýchání – sledujeme pohyby břišní stěny, jestli se dýchací vlna šíří normálně od
nadbřišku k oběma tříslům, při zánětech pobřišnice dýchací vlna přes postižené
místo nepostupuje.
 Jizvy – vypovídají o předchozích operacích v dutině břišní.
 Viditelná peristaltika – většinou se vyskytuje s kolikovitou bolestí, často
potvrzuje mechanický ileus.
 Vyklenuté břicho v celém svém rozsahu často nasvědčuje o ileu na tračníku,
vyklenutí v okolí pupku o ileu tenkého střeva, člunkovité vtáhnutí břicha a
nehybně ležící nemocný bývá při perforaci GIT nebo u difúzních peritonitid,
s narůstajícím ileem se břicho nafukuje
 Nažloutlé zbarvení kůže v okolí pupku se objevuje u pankreatitidy, modré
zbarvení okolo pupku může být při hemoperitoneu (WORKMAN a kol., 2006).
24
2.2.2 Pohmat
Pohmatem vyšetřujeme napětí břišní stěny, svalové napětí, bolestivost,
rezistenci.
2.2.3 Poklep
Za normálních okolností je poklep břicha diferenciálně bubínkový.
 Poklep bubínkový – nad plynem ve volné dutině břišní anebo v roztáhlé střevní
kličce.
 Vymizení jaterního zatmění při velkém množství plynu ve volné dutině
peritonea (pneumoperitoneum).
 Bolest při poklepu – jedna ze známek peritoneálního dráždění.
2.2.4 Poslech
Za normálních okolností slyšíme fyziologické zvuky střevní peristaltiky.
 Zesílené zvuky je možné slyšet při usilovné peristaltice střeva nad překážkou.
 Úplné ticho v břiše (tzv. mrtvé ticho) – u paralytického ilea, v poslední fázi
mechanického ilea.
2.2.5 Per rectum
U tohoto vyšetření hodnotíme anální oblast, tonus svěrače (ochablý u ilea,
peritonitidy, zvýšený i fisury, lokálních zánětech), stěnu recta (polypy), Douglasův
prostor (za normálních podmínek není vyklenutý a je nebolestivý), prostatu (zvětšená,
25
elastická – u benigních nádoru), obsah konečníku hodnotíme podle stop stolice na
rukavicích po ukončení vyšetření.
2.3 Bolest
Jedná se o základní příznak v diagnostice náhlých příhod břišních.
1. Charakter a lokalizace bolesti
Bolest viscerální – orgánová, vegetativní – vzniká nadměrným napětím anebo
křečovitými stahy hladké svaloviny ve stěně dutého orgánu (střevo, žlučovod, ureter),
nebo parenchymatózních orgánech (játra, slezina). Tato bolest se šíří vegetativními
dráhami, nemá přesnou projekci, proto se špatně určuje, je tupá, pálivá až kolikovitého
charakteru, nemocný pociťuje bolest ve větší oblasti břicha. Bolest může v průběhu
onemocnění měnit svou lokalizaci, např. při apendicitidě je nejprve lokalizována
v nadbřišku nebo v okolí pupku, ale později se přesouvá do pravého podbřišku.
Viscerální bolest se vyskytuje také při mechanickém ileu, při renální nebo žlučové
kolice. Při orgánové bolesti hledá nemocný polohu, ve které se mu uleví, chodí,
z pravidla nedochází ke svalovému napětí. Lokalizace orgánové bolesti nemusí vždy
vypovídat o skutečné lokalizaci postiženého orgánu. Do nadbřišku je lokalizována
bolest z oblasti žaludku, jater, žlučových cest a pankreasu, do oblasti pupku se často
lokalizuje bolest tenkého střeva, tlustého střeva s apendixu, žlučové cesty pankreasu, do
podbřišku se přemísťuje ostatní část tlustého střeva.
Bolest somatická – vzniká drážděním nástěnného peritonea např. vylití
žaludečního nebo střevního obsahu, žluče, moči či zánětlivého výpotku. Je příznakem
zánětu pobřišnice a postupuje somatickými nervy a dráhami, má ohraničenou projekci a
proto je nemocný schopný přesně lokalizovat bolest prstem. Bolest je nejčastěji trvalá,
zvětšení bolesti je pouze při pohybu nebo otřesu peritonea. Nemocný proto často
zachovává neměnnou polohu, dýchání je povrchní, špatně se pacientovi mluví, bojí se
zakašlat. Zbytečně s nemocným nemanipulujeme.
26
V průběhu NBP může docházet ke kombinaci obou těchto bolestí a jedna bolest
může předcházet druhé (Rokyta 2009).
2. Intenzita bolesti – prudká, silná, někdy slabá, neobtěžující, kolikovitá.
3. Nástup bolesti – náhlá z plného zdraví nebo postupná.
2.4 Provokující a uklidňující faktory
Pohyb a aktivita zhoršují bolest způsobenou drážděním peritonea. Pacient
s peritonitidou vyhledává většinou úlevovou polohu. Leží na zádech nebo na boku
s pokrčenýma dolníma končetinami. Naopak pacient s kolikou je neklidný. Při kašli,
kýchnutí, otřese a podobně se zhoršuje somatická bolest při peritonitidě, nezhoršuje se
však orgánová bolest například při kolice (SLEZÁKOVÁ 2007).
2.5 Nauzea, zvracení
Nauzea a zvracení patří mezi pravidelné příznaky náhlých příhod břišních.
V začátcích bývají reflexního původu, často jsou známkou hromadění žaludečního nebo
střevního obsahu, při nichž zjišťujeme frekvenci zvracení, charakter zvratek a vztah
zvracení k bolesti.
a) Frekvence zvracení – hojné zvracení bývá při vysokém ileu (překážka v oblasti
žaludku, duodena).
b) Charakter vyzvraceného obsahu – zvracení s příměsi žluče není specifické, naopak
nepřítomnost žluče svědčí o překážce nad Vaterskou papilou.
c) Vztah zvracení k bolesti – u apendicitidy může zvracení předcházet nástupu bolesti
27
2.6 Poruchy stolice
K zástavě větrů a stolice však nemusí dojít při vysokém ileu, může se
vyprazdňovat dlouhý úsek střeva pod překážkou. Průjem může být přítomen při akutní
gastritidě, apendicitidě u dětí, akutní divertikulitidě a může způsobit diagnostické
rozpaky. V období epidemického výskytu průjmu je zaznamenáván i častější výskyt
apendicitidy.
V případě nálezu čerstvé krve si všímáme, jestli je krev pouze na povrchu
stolice, nebo je smíšená se stolicí. Za melénu označujeme stolici obarvenou černou krví,
krev je natrávená a znamená činnost střevních bakterií. Stolice je černá a lesklá. Meléna
bývá krvácení do vyšších etáží zažívacího traktu (např. žaludečního nebo
dvanácterníkového vředu) (LUKÁŠ a kol., 2007).
2.7 Jiné orgánové systémy a bolesti břicha
 Kardiopulmonální - pneumonie, emfyzém a infarkt myokardu může být příčinou
bolestí břicha u starších pacientů.
 Neuromuskulární systém - bolest břicha může způsobovat ochrnutí páteře –
spondylogenní bolest obratlů, tumorů.
 Cévní systém - bolest břicha může být způsobená disekcí hrudní aorty, perforací
nebo expanzním aneurysmatem břišní aorty
2.8 Komplikace při vyšetření náhlých příhod břišních
Často se stává, že vyšetřující anamnézu podcení, špatně nemocného vyšetří a
chybně zhodnotí určité příznaky (pozor u dětí, seniorů a těhotných žen). Dále je
nevhodné aplikovat léky ze skupiny analgetik, antibiotik, antipyretik, laxativ, které
mohou zamaskovat důležitý průběh nemoci.
28
2.9 Nejčastější diagnostické chyby v terénu
 Podezření na NPB není vyšetřeno přednostně.
 Nevěnuje se dostatečná pozornost anamnéze.
 Nezajistí se trvalé sledování pacienta s nejasným nálezem.
 Pacient není vyšetřen na chirurgii.
 Pacient není posuzován jako individuální (děti, těhotné).
 Hledají se jen klasické příznaky NPB.
29
3 NÁHLÉ PŘÍHODY GASTROINTESTINÁLNÍHO
TRAKTU
Náhlé břišní příhody jsou akutní onemocnění v oblasti břišní dutiny, které
změnami celkového stavu a rychlostí průběhu vážně ohrožují život a zdraví nemocného.
Proto je důležité jejich brzké rozeznání i léčba. Dokud není nemocný vyšetřen
odborníkem, nesmíme podat žádná analgetika, antipyretika ani jiné léky, které by mohly
zkreslit další průběh nemoci. Nevhodné je i podávání tekutin a jídla.
3.1 Zánětlivé náhlé příhody břišní
Nejčastějším zánětem v břišní dutině je zánět červovitého přívěsku na slepém
střevě, zánět žlučníku a žlučových cest, slinivky břišní, gynekologických nebo
retroperitoneálních orgánů, případně sekundární zánět způsobený perforací žaludku
nebo střeva.
3.2 Akutní zánět slinivky břišní
Akutní zánět slinivky (pancreatitis acuta) není zánětem v pravém slova smyslu,
ale autoagresivním poškozením buněk slinivky břišní. V etiologii se uplatňuje zejména
zvýšená sekrece pankreatických šťáv podmíněna jídlem bohatým na tuky a alkohol.
Predisponujícím faktorem jsou také nemoci žlučníku a žlučových cest. Přímou příčinou
akutní pankreatitidy může být:
 Přímý přestup infekce bakteriální na slinivku břišní z okolí, ale také lymfatickou
a krevní cestou.
 Obstrukce na úrovni Vaterské papily, pankreatického vývodu a samotné acino
žlázy; obstrukci může vyvolat kámen, cizopasník, edém, spazmus Oddiho
svěrače, tlak zvenčí a další příčiny.
 Ischemie slinivky při intracirkulačných poruchách.
30
 Metabolické faktory - častější výskyt pankreatitidy je u chronických alkoholiků,
nemocných s jaterní cirhózou a s hyperlipidemií.
 Poranění slinivky břišní - do této skupiny patří i pooperační pankreatitidy, které
nemají dobrou prognózu.
Akutní zánět slinivky břišní se projevuje jako náhlá břišní příhoda:
 Bolestí s vyzařováním většinou směrem doleva, která nereaguje na analgetickou,
často ani na léčbu opiáty, málokdy je kolikovitá, má spíše trvalý charakter.
 Pacient je celkově schvácený.
 Udává palpační i poklepovou bolest v okolí pankreasu,
 Trpí meteorismem a peritoneální drážděním.
Při první pomoci jsou důležitá všechna protišoková opatření, tišení bolesti a
potlačování pankreatické sekrece. Při závažné překážce je zakázáno přijetí potravy a
tekutin. Pomůže i odsávání žaludečního obsahu sondou a náhrada minerálů a tekutin
(PAFKO a kol., 2006)
3.3 Žlučníkové kameny
Nejčastějším onemocněním žlučových cest je přítomnost žlučníkových kamenů
ve žlučníku (cholecystolitiáza). Žlučové kameny se tvoří s tvorbou žluči, bilirubinu,
cholesterolu a vápníku a většinou jsou smíšené ze všech uvedených. Vyskytují se buď
jako solitárně kameny ve žlučníku, nebo jako tzv. žlučový písek nebo žlučníkové bláto.
Dyspeptické forma je doprovázena nepříjemnými nespecifickými příznaky jako
jsou tlaky v podbřišku, nauzea, zvracení, říhání, meteorismus a pocit napětí po jídle
bohatém na tuky. Kolikovitá forma se projevuje žlučníkovými kolikami, kdy
provokujícím momentem bývá dietní chyba a někdy i stresové situace. Charakterizuje ji
náhle vznikající bolest lokalizovaná v pravém podžebří, která vyzařuje podél žebrového
oblouku směrem do zad.
31
První pomoc. Biliární koliku obvykle vyřeší klidový a dietní režim. Každý
pacient se žlučníkovým záchvatem by měl následně podrobit odbornému vyšetření.
3.4 Akutní zánět žlučníku
Podle průběhu a morfologických nálezů se v praxi popisuje akutní a chronický
zánět žlučníku.
Akutní zánět žlučníku (akutní cholecystitida) se nejčastěji projevuje jako akutní
vzplanutí chronického zánětu žlučníku, který je v 95 % doprovázen výskytem kamenů v
žlučových cestách. Morfologicky se zánět na žlučníku projeví jeho edémem, flegmónou
až gangrénou, která někdy vede až k perforaci stěny žlučníku. V okolí žlučníku se
vytváří serózní až hnisavý výpotek, který se vlivem zánětu zahušťuje podobně, jako
samotný obsah žlučníku.
Příznaky se začínají jako projevy žlučníkové koliky teplotami, třesem, zimnicí,
meteorismem, zvracením a výraznou bolestivostí v místě uložení žlučníku.
První pomoc. Klidový režim, studené obklady na oblast žlučníku, dieta, běžná
analgetika, spasmolytika a transport na odborné vyšetření a ošetření.
3.5 Akutní zánět červovitého výběžku
Akutní zánět červovitý přívěsku (appendicitis acuta) je nejčastější zánětlivou
břišní příhodou, která postihuje člověka od útlého dětství až po vysoký věk. Je to
infekční zánět. Mezi důležité faktory patří i způsob výživy, hromadění obsahu ve
střevech, délka červovitého přívěsku a další.
Příznaky. Onemocnění vzniká náhle, z plného zdraví a prvním příznakem je
bolest, která obvykle začíná v nadbřišku a pak se stěhuje směrem do pravého podbřišku,
kde přetrvává. Průběh nemoci je pak doprovázen zvracením, nauzeou, poruchami
32
střevní pasáže a teplotami. Při neléčeném zánětu červovitého přívěsku se zánět přenese
do okolí apendixu, vzniká periapendikální infiltrát až absces. Při šíření do břišní dutiny
se rozvinou příznaky peritonitidy.
První pomoc: zmírnění bolesti v podbřišku lokálními studenými obklady.
Pacient nesmí žádnou nic jíst a pít. Důležité je zabezpečit odborné vyšetření
(ČÍŽKOVÁ 2008).
3.6 Zánět pobřišnice
Záněty pobřišnice (peritonitis) se mohou vyskytovat jak mikrobiální záněty nebo
tzv. chemické záněty pobřišnice a to z důvodu látek, které dráždí pobřišnici (krev, žluč).
Infekce může vniknout do peritoneální dutiny přímo perforací zažívacího traktu,
změněnou střevní stěnou nebo metastazujícím krevní cestou. Při perforaci
gastrointestinálního traktu platí pravidlo, že čím je perforace uložena níže, tím je průběh
peritonitidy těžší a prognóza onemocnění vážnější. Nejrizikovější je proděravění
dolních partií tlustého střeva, kde je vysoká virulence střevních mikroorganismů.
Nejnebezpečnější je skutečnost, že peritoneum má obrovskou vstřebávací
plochu, kterou se rychle a ve velkém množství vstřebávají do organismu bakteriální
toxiny. Ty sekundární poškozují další orgány a systémy.
Klinicky se peritonitida projevuje místními i celkovými příznaky. V popředí
stavu je bolest břicha, která obvykle vzniká náhle a doprovází ji zvracení. Po určitém
čase stoupá i tělesná teplota. Už pohledem lze zjistit reflexní stažení břišních svalů a
palpací difúzní bolest na břiše. Při poslechu jsou oslabené střevní zvuky.
První pomoc. Při rozvinutém šokovém stavu je nutné použít všechna protišoková
opatření. Nejvhodnější polohou pacienta je poloha na zádech s podloženými dolními
končetinami. Můžeme však pacientovi povolit, aby zaujal jakoukoliv úlevovou polohu,
která mu nejvíce vyhovuje. Nemocný nesmí pít ani jíst, můžeme mu zvlažovat rty
namočeným kapesníkem. Plně rozvinuté příznaky peritonitidy není možné ovlivnit
33
léčbou. Důležité je zabezpečit pacientovi co nejrychlejší a nejšetrnější transport na
odborné vyšetření.
3.7 Ileózní stavy
Střevní neprůchodnost vzniká znemožněním normálního postupu obsahu
zažívacím traktem. Tyto stavy jsou nebezpečné tím, že se při nich rychle rozvíjí celý
sled patofyziologických poruch, které vedou k rozvratu vnitřního prostředí. Vytvoření
jakékoliv překážky v transportu potravy gastrointestinálním traktem má za následek
zvýšení peristaltiky se snahou překážku překonat. Nad překážkou se hromadí
obsah a střevo se roztahuje. Obsah takto změněného střeva se skládá z plynů a tekutiny.
Plyny se dostávají do střeva jednak s potravou, část z nich přestupuje do střeva z krve a
zbytek produkuje při rozkladu střevní bakterie.
Plyny se ze střeva většinou resorbují a jen 1/10 odchází konečníkem. Tekutiny
ve střevě pocházejí převážně ze sekreční činnosti tenkého střeva a za 24 hodin se
vytvoří slinami, žaludeční šťávou, žlučí, pankreatickou šťávou i střevní šťávou až 9-10
litrů tekutin. Za fyziologických okolností se tyto šťávy vstřebávají zpět, ale při
neprůchodnosti střevem, kdy je hromaděn obsah nad překážkou, je významně snížena
resorpce plynů a tekutin z gastrointestinálního traktu. Ke stisku tepen ve stěně střeva
dochází až později, což způsobuje další přelití tekutin z krve do lumenu střeva. Ztráta
tekutin do střevního lumen způsobuje dehydrataci organismu, kterou ještě zhoršuje
zvracení, únik plazmy do peritoneální dutiny a zadržování velkého množství krve v
střevních kličkách při žilním hromadění.
3.7.1 Mechanický ileus
Je způsoben mechanickou překážkou ve střevní pasáži.
34
Příznaky obstrukčního ileu se vyvíjejí poměrně pomalu a dominuje kolikovitá
bolest s přestávkami, kterou pacient nedokáže přesněji lokalizovat. K subjektivním
obtížím se přidává i zvracení a meteorismus, břicho je nafouknuté a jsou v něm slyšet
zvuky. Pokud došlo ke strangulaci střev, která kromě znemožnění pasáže způsobuje i
zaškrcení výživy cév, zhoršuje to celkový stav v postižené části střeva. Při tomto typu
neprůchodnosti je postižena i střevní stěna, proto je nebezpečnější. Kromě kruté a náhlé
bolesti se projeví reflexním zvracením a rychlým uvolněním šokového stavu. V břišní
dutině se rychle tvoří exsudát, který vyvolává peritoneální dráždění a poměrně
charakteristickým příznakem je přítomnost krve ve stolici.
 Invaginaci se tvoří zasunutím jedné části střeva do sousední části. Nejčastěji se
zasune orální část do aborální a v dospělosti je častou příčinou polyp. Projevuje
se pod obrazem strangulaci střeva.
 Volvulus (otočení střeva) vzniká otočením střeva a jeho obkroužením kolem
osy. Typicky se vyskytuje v oblasti esovité kličky na tlustém střevě.
3.7.2 Neurogenní ileus
Vzniká poruchou nervových zakončení ve stěně zažívacího traktu, ale tato
porucha se nemusí vyznačovat jen ochrnutím inervace střevní stěny (paralytický ileus),
ale i nadměrným drážděním (spastický ileus). Poškození nervových zakončení je
charakterizováno zastavením činnosti střevní stěny a podle toho, zda je příčina
zastavení v břišní dutině, nebo mimo ni, se tento typ neprůchodnosti rozděluje na:
 Paralytické stavy při zánětlivých procesech v břišní dutině, poškození cévního
zásobování stěny GIT-u a stavy po operacích jako následek operační traumatu.
 Střevní ochrnutí reflexního, nebo toxického původu po poraněních míchy,
zlomeninách obratlů, poraněních nebo onemocněních mozku, při renálních
kolikách, retroperitoneálních zánětlivých procesech, septických stavech,
urémiích a dalších.
35
Klinický obraz je typický nafouknutím břicha bez výraznější bolesti a potíže
pacienta jsou nevýrazné. Nemocný bývá klidný a příliš se nestěžuje. Auskultace bývá
v břiše - "mrtvé ticho".
3.7.3 Cévní ileus
Cévní ileus způsobuje trombóza nebo embolie žil a tepen, které zásobují střevní
stěnu a jsou příčinou poruch v oběhu, které znemožňují peristaltiku. Trombóza
mezenteriálních žil vzniká při portální hypertenzi, po břišních operacích, po stisknutí žil
nádory a trombóza mezenterických tepen je nejčastěji aterosklerotického původu.
Embolie jsou častější, než trombózy a embolie pocházejí obvykle ze srdce při chlopenní
chybách nebo z aorty.
Klinický obraz bývá bouřlivější při postižení mezenteriálních tepen, jako při
postižení žil a obvykle začíná prudkou kolikovitou bolestí, která rychle přechází do stálé
bolesti a příznaků vyvíjejícího se šokového stavu. Břicho je nafouklé, palpačně
bolestivé, jsou evidentní příznaky peritoneálního dráždění. Typické je výrazné zrychlení
pulsu, které je intenzivnější, než by odpovídalo zvýšené teplotě, která tato onemocnění
typicky provází. Tlak krve je obvykle nezměněný (ZACHOVÁ a kol., 2006).
3.8 Akutní pankreatitida
Slinivka je žláza s vnější i vnitřní sekrecí. Skládá se ze tří morfologicky
odlišitelných částí: hlava, tělo a ocas slinivky.
Endokrinní část tvoří Langerhansovy ostrůvky, produkující inzulín a glukagon.
Exokrinních část slinivky tvoří až 3/4 objemu žlázy. Základní jednotkou je acínus, shluk
4-6 acinózních buněk, z něhož vychází vývod, vývody acinu se spojují a tvoří lalůček.
Funkcí acinózních buněk je tvorba a sekrece pankreatických enzymů (proteolytické
36
enzymy-trypsin, chymotrypsin, elastázy, fosfolipáza A, karboxypeptidáza; lipáza a
amyláza).
Slinivka u dospělého člověka produkuje cca 1500 ml pankreatické šťávy denně.
Tato tekutina je silně alkalická, bezbarvá. Její sekrece je řízena nervově, humorální a
hormonální. Sekreci lze rozdělit do tří fází:
 nervová - reakce na čichové, chuťové podněty, ale i samotná představa jídla,
cestou nervus vagus,
 žaludeční - nervus vagus, distenze žaludku, uvolnění gastrinu,
 střevní - uvolnění enterohormonů - sekretín (stimuluje zejména
hydrogénkarbonátovou a vodní složku), cholecystokinin (sekrece trávicích
enzymů) a neurotenzin (hydrogenkarbonáty a proteiny) exokrinních funkce
slinivky je nezbytná pro trávení a vstřebávání všech složek potravy: sacharidů,
lipidů, proteinů a vitamínů.
Akutní pankreatitida je náhlá břišní příhoda, akutní stav, který je doprovázen krutou
epigastrickou bolestí s různým vyzařováním, zvýšenou koncentrací pankreatických
enzymů v krvi a moči, zvýšeným počtem leukocytů, případně se může rozvinout šok.
Rozlišujeme dvě formy pankreatitidy:
 Edematózních forma - vznik zánětlivého intersticiálního edému, bez tvorby
nekróz, reverzibilní.
 Hemoragická-nekrotická - nejtěžší forma, dochází k samonatrávení tkáně
slinivky, vznikají nekrózy a kalcifikace. Mohou se vyskytnout komplikace jako
např. pankreatickou absces nebo pseudocysty.
Etiologie
 Choledocholitiáza (40-80%) = akutní biliární pankreatitida. Příčinou je cestování
kamene do pankreatického vývodu nebo jeho zaklínění v oblasti Vaterské papily
a tím zabránění odtoku pankreatické šťávy, jinou příčinou je reflux žluči do
pankreatického vývodu. Nekonjugované žlučové kyseliny a lecitin jsou pro
37
pankreatické tkáně toxické, zároveň jsou aktivovány i pankreatické enzymy.
 Abúzus alkoholu (35%) = alkoholická forma akutní pankreatitidy
Alkohol je látka toxická pro pankreatickou tkáň, dále vede ke stimulaci tvorby
HCl v žaludku a kyselý chymus uvolňuje enterohormony a tak zvyšuje sekreci
pankreatu. Popisuje se i vliv alkoholu na Oddiho svěrač, vyvolává jeho spasmus.
 Idiopatická (15%) bez známé příčiny.
 Pankreatitida může být způsobena i medikamenty jako např. diuretiky, Bblokátory,
ACE-inhibitory, methyldopa, estrogeny, glukokortikoidy, antibiotiky
(erytromycin, rifampicin, tetracyklin), virostatiky, antikonvulzivy (valproát,
karbamazepin, nesteroidními antiflogistiky, cytostatika aj.
 Infekce - virové (parotitis, Coxsackie, hepatitidy), leptospirová infekce.
 Trauma - tupé poranění břicha může vést k zhmoždění až disrupci
pankreatického tkáně s následným prosakováním pankreatického sekretu do
okolí po operacích břicha, po ERCP.
 Jiné - penetrující vřed duodena nebo žaludku, dyslipidémie, hyperkalcémie,
askaridy, otravy.
Patogeneze
Předčasná intrapankreatická aktivace trávicích enzymů a jejich autolytické
působení. Tento proces je vyvolán refluxem duodenálního obsahu nebo žluči do
pankreatického vývodu a současným hromaděním sekretu. Fosfolipáza štěpí za
přítomnosti žlučových kyselin lecitin a kefalin na vysoce cytotoxické produkty, které
způsobují krvácení a nekrózy. Lipáza způsobuje těžkou nekrózu tukové tkáně.
Uvolněné mastné kyseliny vychytávají kalcium a tvoří se vápenaté usazeniny.
Kalcifikace se vyskytují i v okolí pankreatu. Proteolytické enzymy rozrušují kapiláry a
cévy a způsobují místní poruchy koagulace, intra a peripankreatický edém, krvácení a
trombózy. Produkty vzniklé při autodigesci jsou krví odplavovány a mohou způsobit
poškození vzdálenějších orgánů: plíce, ledviny. Kalinokreinogen, který se tvoří ve
slinivce břišní, se aktivuje na kalikrein a uvolňují se kininy (bradykinin, kalidin), které
způsobují vasodilataci a zvýšenou permeabilitu cév, kromě toho snižují práh bolesti.
38
Při velmi těžkém průběhu se může rozvinout pankreatický šok, jehož hlavní příčinou je
hypovolémie (ŠVÁB a kol., 2007).
Diagnostika
 Bolest - hlavním příznakem je bolest v epigastriu, někdy v pravém či levém
hypogastriu, vzácně jinde. Může vystřelovat do zad, mnozí pacienti popisují
tzv. pásové bolesti. Charakteristické je také napnutí břišní stěny.
 Anamnéza - kdy začalo, vyvolávající činitel, trvání, úlevové polohy, žlučové
kameny.
 Nauzea a zvracení.
 Meteorismus, paralytický ileus, ascites, febrilie.
 Hypotenze, tachykardie, známky šoku.
 Pleurální výpotek, ikterus, zarudnutí obličeje.
 Vzácné Cullenovo znamení (modravé skvrny periumbilikálně).
 Greyovo - Turnerovo znamení (skvrny v třslech) - jsou to prognosticky
nepříznivé znaky.
Laboratorní diagnostika
 Amyláza - celková amylazémie nemá diagnostickou hodnotu, je tvořena
především slinnými žlázami (izoenzym S). Stanoví se tedy izoenzym P a jejich
vzájemný poměr.
 Pankreatická lipáza a elastáza - méně časté vyšetření, k vzestupu koncentrace
dochází později.
 Vyšetření minerálů - K, Ca. Při nekrotizujících formách - CRP, LDH, PMNelastázy,
fosfolipáza A. Dále GMT, ALP. Ostatní změny - hyperglykémie,
hypokalcémie, leukocytóza, vzestup urey a kreatinu, Hb, hladiny koagulačních
faktorů (množství trombocytů, faktor V, VIII, fibrinogen a antitrombin), analýza
krevních plynů (metabolická acidóza).
Komplikace
39
 Abscesy a pseudocysty - opětovné zhoršení příznaků, bolest, vzestup enzymů,
teplota.
 Akutní selhání ledvin.
 Respirační insuficience.
 Bakteriální infekce nekróz.
 Oběhové selhání, šok.
Terapie
1. Konzervativní.
 Sledování klinického stavu pacienta - oběhové parametry, příjem a výdej
tekutin, elektrolyty, laboratorní parametry, kontrolní sono, rentgen.
 Zákaz příjmu potravy, případně odsávání žaludečního obsahu.
 Parenterální náhrada tekutin a elektrolytů.
 Tlumení bolesti - lehká bolest např. Prokain 0,5% silné bolesti např. 50 mg
Pethidin intravenózně, ostatní morfinové deriváty jsou kontraindikovány
(způsobují spasmus Vaterské papily).
 Profylaxe stresového vředu - např. H2-blokátor.
 Antibiotická léčba - jen při nekrotizující nebo biliární formě.
 Terapie komplikací.
2. Minimální invazivní.
 Choledocholitiáza: endoskopická papilotomie, extrakce kamene – ERCP.
 Pseudocysty: transpapilárna drenáž nebo endoskopická transgastrická drenáž.
 Pankreatický absces: punkční drenáž, výplach.
3. Chirurgická.
 Nekrektomie, laváž.
40
Indikace: selhání konzervativní léčby, hlavně při infekci pankreatické nekrózy,
známkách NBP, sepse, multiorgánové selhání, a další.
Prognóza
 Závisí na včasném rozpoznání a adekvátní terapii nekrotizující pankreatitidy a
jejich komplikací.
 Letalita závisí na závažnosti onemocnění.
 Nejčastější příčinou smrti jsou septické komplikace nekrotizující pankreatitidy.
(KELNAROVÁ 2011).
41
4 ÚRAZOVÉ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ
Vznikají na základě násilí působícího na břišní dutinu a to buď přímo, nebo
nepřímo. Dělíme je dle charakteru úrazu na: tupá, otevřená nepenetrující do břicha nebo
penetrující.
Dle příčiny dělíme úrazové náhlé příhody břišní na:
 krvácení do dutiny břišní,
 perforace gastrointestinálního traktu,
 smíšené formy.
V přednemocniční péči je důležité brát na zřetel hlavně na syndrom úrazového
hemoperitonea.
4.1 Úrazové hemoperitoneum
Nejčastěji zde dochází ke krvácení jaterního nebo slezinného parenchymu, další
příčiny jsou krvácení z mezenterických žil a prosakování krve z hematomu vzniklém v
retroperitoneu.
Klinický obraz.
 bolest, zástava plynů a stolice, zvracení,
 většinou známky hypovolemického šoku, hematomy, oděrky a rány v místě kde
působilo násilí, stažení svalů, peritoneální dráždění se vyskytuje, až později po
úraze,
 občas může dojít k netypickému hemiperitoneu vlivem krvácení do jaterního a
slezinného pouzdra.
Tomuto je nutné věnovat pozornost, protože se zde nevyskytují typické příznaky pro
hemoperitoneum.
42
4.2 Poranění jater způsobené úrazem či násilím
Díky uložení a bohatému prokrvení jater je vysoké riziko poranění při působení
násilí. Zranění tohoto orgánů způsobuje stav, který bezprostředně ohrožuje život a i
v době moderní medicíny má vysokou mortalitu. Vysoká přítomnost tohoto poranění
bývá u dopravních nehod, nebo při pádu z výšek, kdy dojde díky síle setrvačnosti při
nárazu k poranění hrudního koše, kdy může dojít ke zlomeninám žeber, to může
způsobit kontuzi, rupturu či přetržení jater.
Typy ruptur.
 hvězdicovitá,
 hluboká vertikální lineární,
 odtržení,
 subkapsulární hematom,
 centrální rozdrcení.
Rupturou je nejčastěji postižena pravá strana laloku jaterního. Ruptury vzniklé na
spodině či krajině jaterní vznikají přímým nárazem spojeným s žeberními
zlomeninami. Těžké krvácení do retroperitonea a poškození jaterních žil vstupujících do
dolní duté žíly vzniká na podkladě nepřímého mechanismu vlivem setrvačnosti jater při
prudkém nárazu. Dále může být na játrech poškozena pouze vnitřní struktura bez
poškození jaterního pouzdra, a tím dochází k tvorbě hematomu.
Klinické projevy jsou šok, bolest spíše na pravé straně hrudníku, postupný vývoj
symptomů hemoperitonea. Může se stát, že se obtíže objeví až po několika dnech, kdy
dojde k poruše střevní pasáže, břicho může být mírně nafouklé. Lehce může dojít ke
špatné diagnostice, nejčastěji si lze příznaky zaměnit se subileózním stavem (FERKO
2011).
43
Diagnostika.
 Především dopravní nehody, pády. V neodkladné péči zjistíme pouze pohmatem
a pohledem hematom, zlomeninu žeber a rány v blízkosti jater. Při poranění jater
musíme brát zřetel na odlišnou anatomii dětí do dospělých.
4.3 Spontánní ruptura jater
Nevyskytuje se příliš často, ale nesmíme na ní zapomínat a to především
v přednemocniční péči. Často dojde k parenchymatóznímu krvácení, které způsobuje
rupturu jaterního pouzdra. Ke spontánní ruptuře jater může dojít také při porodu, u
diabetu mellitu, v těhotenství, především je – li současně také vysoký krevní tlak. Léčba
je pouze chirurgická.
4.4 Poranění sleziny
K tomu poranění dochází přímým nebo nepřímím mechanismem. Pokud je
slezina zvětšená, je větší sklon k jejímu poranění. Poranění sleziny je ve většině případů
součástí polytraumatu. Při tomto poranění může dojít k poškození pouzdra sleziny, nebo
dokonce i odtržení sleziny od cév. Zranění sleziny se vyskytuje při autonehodách,
pádech nebo při násilném napadení. Příznaky bývají často velmi různorodé, od
minimálních až po hypovolemický šok. Léčba je jak konzervativní tak i chirurgická
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2010).
44
Praktická část
5. KAZUISTIKA
Výběr toho případu nebyl náhodný. Stala se jí 19 - letá studentka, s nejasnými
bolestmi břicha.
Informace o pacientech jsme získali v době své praxe na záchranné službě
Vlašim. V těchto kazuistikách jsou uvedeny vyšetření v PNP a transport do nemocnice.
5.1 Kazuistika 1
Anamnéza
 RA: oba rodiče zdrávi, matka po apendektomii v dospívání,
 OA: běžné dětské choroby, nikde se neléčí, zdráva,
 FA: 0,
 AA: 0,
 GA: menstruace pravidelná od 14 let,
 AB: kuřačka 10 denně,
 SA: studentka, žije s rodiči,
 NO: Asi 24 hodin trvající bolesti v podbřišku, opakovaně zvracela. Nejedla, jen
pila, měla nauzeu. Začátek bolestí v podbřišku, poté se bolest přesunula do
pravého podbřišku. Plyny odcházeli normálně, stolici již druhý den neměla,
obtíže s močením nebyly. Měla febrilie 38,5 st. C a 1x zimnice a třesavku.
Bolest závislá hlavně na pohybu a občas vystřelující do podbřišku,
 Celkový vzhled - pacientka upravená,
 Výška 167 cm Hmotnost: 58kg,
 BMI: v normě,
 Stav výživy: dobrý,
 Poloha: úlevová
45
 Kompenzační pomůcky: nepoužívá,
 Vědomí: GSC 15 bodů, komunikující,
 TT: 38,5 st. C,
 Krevní tlak: 100 / 60 mmHg,
 Kůže: bez defektu,
 Dýchání: tachypnoe 27/min,
 Oerační rány: ne,
 Břicho: bolestivé na pohmat,
 Srdeční rytmus: 100/min.
Katamnéza
21:04
Příjem tísňové výzvy na linku 155. Žena, matka volající z mobilního telefonu
hlásí 24 hodin trvající bolesti břicha své dcery s nejasnou etiologií. Na základě
telefonátu na místo vyslána posádka ZZS. Hovor trval 3 minuty. Na základě získaných
informací dispečerka poslala na místo posádku RLP z nejbližšího výjezdového
stanoviště vzdáleného 9 km.
21:08
Posádka RLP ve složení lékař, řidič a zdravotnický záchranář vyjíždí ze
stanoviště. Při cestě na místo využívají výstražných světel a zvukové signalizace.
21:16
Posádka přijíždí na místo výzvy. Žena bydlí v panelovém domě 3. patro bez
výtahu. Při vstupu do bytu malý pes, v bytě bydlí matka, otec a dcera. Dcera je
v obývacím pokoji na pohovce v úlevové poloze. Lékař provedl anamnézu s nemocnou,
jazyk vlhký bez povlaku, břicho měkké, bez hmatné rezistence, palpačně citlivost
v podbřišku, jinak nebolestivá, jasné známky peritoneálního dráždění v pravém
podbřišku. Poklep v pravém podbřišku byl bolestivý (Pléniesovo znamení) a při tlaku na
46
levý podbřišek a následném rychlém uvolnění pacientka uvedla bolest v pravém
podbřišku (Rowsingovo znamení). Poslechově normální peristaltika. Gynekologická
anamnéza téměř vyloučila potíže. Zjišťovali jsme fyziologické funkce, TK 100/50, SR:
100, dechů 27/min., zajistili jsme intravenózní vstup na levé horní končetině, dle lékaře
jsme podali fyziologický roztok 500 ml, do kterého jsme přidali 1 ampuli Buscopanu.
Pacientka se přesunula na nosítka. Lékař vyslovil podezření na akutní apendicitidu.
21:27
Odjezd z místa na nejbližší chirurgickou ambulanci vzdálenou 17 km ve městě
Benešov. V sanitce pacientka pocítila mírnou úlevu od bolesti.
21:36
Při předání na chirurgickou ambulanci Benešov byla pacienta nadále bolestivá,
plačtivá, celkově schvácená, po odeznění spazmolytik opět hledala úlevovou polohu.
47
5.2 KAZUISTIKA 2
Anamnéza:
 RA: Otec zdráv, matka CA recta,
 OA: Diabetes mellitus I. typu, hypertenze,
 FA: Actrapid 10j – 12j – 16j, Betaloc SR 200mg,
 AA: Pyly,
 AB: Kuřák 20 denně
 SA: Muž, úředník, 55 let
 NO: Náhlé vzniklé prudké bolesti břicha, se zvyšující se intenzitou. Bolest
celého břicha, špatně identifikovatelná. Naposledy jedl vepřové výpečky,
maštěné a pil asi před 2 hodinami, poté 2x zvracel. Plyny ani stolice
neodcházely. Obtíže s močením nebyly. Pacient febrilní 38,1 st. C, bez zimnice
a třesavky. Bolest kolikovitého charakteru, pacient hledá úlevovou polohu.
Ze zjištěné anamnézy lékař zjistil rizikové faktory – metabolické onemocnění
(diabetes mellitus), dále obezitu
 Celkový vzhled: pacient upravený,
 Výška 160 cm Hmotnost: 90 kg, obézní,
 Stav výživy: dobrý,
 Poloha: úlevová,
 Kompenzační pomůcky: nepoužívá,
 Vědomí: GSC 15 bodů, komunikující,
 TT: 38,1 st. C,
 Krevní tlak: 180/100 mmHg,
 Kůže: bez defektu,
 Dýchání: 24/min,
 Operační rány: pacient nemá,
 Břicho: bolestivé na palpitaci,
 Srdeční rytmus: 127/min.
48
Katamnéza
18:12
Přijata výzva tísňové linky 155. Volá muž, z mobilního telefonu, pro náhlé
vzniklé bolesti břicha, trvající asi 2 hodiny. Bolest se stále zvyšuje, neustupuje. Na
základě telefonátu operátorka poslala na místo posádku RLP, nejbližší výjezdové
stanoviště je 13 km. Telefonát trval 3 minuty.
18:14
Posádka rychlé lékařské pomoci přijimula výzvu operátora, na místo vyjela
záchranná služba. Během cesty byla nutná zvuková a světelná signalizace
18:22
Vyslaná posádka RLP přijela na místo. Muž bydlí s manželkou v rodinném
domě. Manželka vede záchranáře a lékaře k manželovi. Na posteli ležící muž,
s kolikovitou bolestí v oblasti celého břicha. Muž byl neklidný, orientovaný, spolupráce
je vzhledem k velkým bolestem horší. Břicho pro bolestivost špatně vyšetřitelné,
hmatatelný žlučník. Na místě zjištěné fyziologické funkce, TK - hypertenze 180/100,
srdeční rytmus 127/min, SpO2 bez podpory kyslíkem 97%, glykémie 12,6 mmol/l.
Zavedena intravenózní kanyla do pravé horní končetiny, dle lékaře podán 1 ampule
Buscopanu, 500 ml fyziologického roztoku, Dolsin 50 mg intramuskulárně. Pacient na
nosítkách přenesen do vozu RLP.
18:31
Odjezd z místa. Pacient odvezen do zdravotnického zařízení na urgentní příjem
chirurgické ambulance do Thomayerovy nemocnice. Během transportu pacient oběhově
nadále hypertenzní, tachykardie, nauzea, proto dle lékaře podána 1 ampule Torecanu.
Pacient hlásí mírný ústup bolestí.
49
18:41
Pacient byl předán na chirurgickou ambulanci s podezřením na akutní zánět
žlučníku. Přes podaný opiát a následnou úlevu pacient udával opět zhoršení bolesti.
50
5.3 KAZUISTIKA 3
Anamnéza
 RA: pacientka neumí odpovědět , pouze jsme zjistili, že již nežijí,
 OA: Alzheimerova choroba – proto velmi ztížené zjištění anamnézy, spolupráce
s manželem, který udává před 3 měsíci prodělanou cholecystektomii, před 5 lety
akutní infarkt myokardu a ischemickou chorob srdeční,
 FA: pacientka na tuto otázku neumí odpovědět,
 AA: dle manžela jód,
 AB: nekuřačka
 GA: 2x fyziologický porod
 SA: žena, v důchodu, 74 let
NO: Pacientka 3 měsíce po cholecystektomii. Nyní bolesti břicha trvající 20 hodin,
opakovaně několikrát zvracela, stolici neměla již 5 dnů, nejspíše závažná dietní chyba.
Pacientka subfebrilní 37,5 st. C, dle manžela nejedla a nepila již skoro 24 hodin. Dnes
silná bolest, která mění intenzitu.
 Výška cca 166 cm, hmotnost: 66 kg,
 BMI: mírná obezita,
 Stav výživy: za poslední 3 měsíce zhubla 3 kg,
 Poloha: úlevová,
 Kompenzační pomůcky: 1x francouzská hůl,
 Vědomí: GSC 15 bodů,
 TT: 37,5 st. C,
 Krevní tlak: 170/90 mmHg,
 Kůže: bez defektu,
 Dýchání: 33/min,
 Operační rány: před 3 měsíci po cholecystektomii,
 Břicho: výrazně nadmuté,
 SR: 117/min,
51
Katamnéza
03:56
Přijata výzva na tísňovou linku 155. Volal muž, manžel z mobilního telefonu.
Manželka již od odpoledne zvrací, nyní nesnesitelné bolesti celého břicha. Na základě
telefonátu vysílá operátor na místo posádku RLP. Nejbližší výjezdové stanoviště 16 km.
03:59
Posádka RLP přijala výzvu operátora, během cesty užito pouze světelné
výstražné signalizace.
04:06
Posádka RLP přijíždí na místo. Pacientka bydlí v panelovém domě v 5. patře
s výtahem. Při vstupu do bytu nacházíme hysterickou ženu důchodového věku, špatná
komunikace se zdravotnickým personálem, OA odebíráme od manžela nemocné.
Pacientka před 3 měsíci po cholecystektomii, nyní zhoršení stavu. Nemocná
nedodržovala léčebný režim, již 5 dnů nebyla na stolici, větry neodchází. Již od
dopoledne několikrát zvracela. Naposledy jedla a pila předešlý den ráno, pouze jogurt a
kafe. Před několika dny snědla větší množství ředkviček. Lékař si všímá při vyšetření
pacientky nápadně vzedmutého břicha a při poslechu usilovné peristaltiky, jinak pro
neklid a nespolupráci pacientky špatná vyšetřitelnost. Na pokyn lékaře zavedena
intravenózní kanyla do levé horní končetiny, do které dle ordinací aplikujeme
fyziologický roztok 500 ml s 1 ampulí Novalginu. Pro opakované zvracení podán 1x
Torecan, bez efektu, nutnost zavedení nasogastrické sondu č. 16. Pro neklid pacientky
při zavádění nasogastrické sondy lékař ordinuje 10 mg Apaurinu. Po zavedení
nasogastrické sondy vysoké odpady přes 2 litry, hnědo – zeleného charakteru. Pacientka
přeložena na nosítka.
52
04:20
Odjezd z místa, pro jasnou diagnostiku ileózního stavu, do Thomayerovy
nemocnice. Voláno dispečerce, aby zajistila lékaře na příjmu. Během transportu
pacientka neklidná, nadále hysterická. Oběhově hypertenzní, tachykardická.
04:28
Pacientka přeložena na chirurgickou ambulanci Thomayerovy nemocnice, kde se
jí ihned věnoval sloužící lékař, konstatuje nejspíše nutnou akutní revizi dutiny břišní.
Pacientka stále hysterická, špatně spolupracující. Pro bolestivost hledala úlevovou
polohu.
53
6 DISKUZE
Pro praktickou část bakalářské práce jsme si zvolili metodu kazuistiky.
Popisujeme tři případy náhlých příhod břišních v přednemocniční péči. Informace jsme
zaznamenali během naší praxe na záchranné službě.
V práci popisujeme podrobněji tři kazuistiky, které začínají výzvou na tísňovou
linku 155 a končí předáním pacienta do nemocniční péče. U všech pacientů jsme
kontrolovali fyziologické funkce, plnili ordinace lékaře, zajišťovali intravenózní vstup.
U pacientů jsme vytvořili dvě tabulky, na kterých si můžeme všimnout fyziologických
funkcí nemocných a druhá tabulka nám ukazuje časy od přijetí výzvy rychlé lékařské
pomoci až do odjezdu z místa výzvy.
V první kazuistice se zabýváme případem mladé ženy s náhlými bolestmi břicha
nejasné etiologie. Při příjezdu záchranné služby byla pacientka při vědomí, orientovaná,
opakovaně několikrát zvracela. Po vyšetření lékařem záchranná služby jsme zjistili a
zapsali fyziologické funkce, zajistili intravenózní vstup a transportovali jsme pacientku
na nejbližší chirurgickou ambulanci. Lékař vyslovil podezřen na akutní apendicitidu.
Druhá kazuistika popisuje případ muže ve středních letech, který měl náhlé a
prudké bolesti břicha. Při příjezdu rychlé lékařské pomoci byl pacient orientovaný,
neklidný, na pohled velice bolestivý. Diagnostika lékařem byla pro bolestivost pacienta
velice obtížná. Po zjištění fyziologických funkcí a zapsání do dokumentace jsme
zajistili intravenózní vstup a poté jsme transportovali pacienta na nejbližší chirurgickou
ambulanci. Diagnostikovat přesně tuto kazuistiku v přednemocniční péči lze jen těžce.
V naší třetí kazuistice se zabýváme případem starší ženy, která byla před třemi
měsíci po cholecystektomii. U této pacientky došlo nejspíše k závažné dietní chybě,
kterou si vyvolala velice závažný, ileózní stav. Při příjezdu záchranné služby na místo
byla pacientka velice neklidná a hysterická. Několikrát přes den opakovaně zvracela, na
stolici nebyla již několik dnů. Při vyšetřování pacientky lékařem, stanovuje diagnózu
akutní ileózní stav. Po zajištění fyziologických funkcí a ordinací lékaře, jsme ještě
54
zavedli nasogastrickou sondu. Pacientku jsme transportovali do Thomayerovy
nemocnice k akutní břišní revizi.
Tabulka 1 - Přehled fyziologických funkcí.
Kazuistika 1 Kazuistika 2 Kazuistika 3
Tělesná teplota 38,5 st. C 38,1 st. C 37,5 st. C
Krevní tlak 100/60 180/100 170/90
Srdeční rytmus 100/min 127/min 117/min
Dechová frekvence 27/min 24/min 33/min
Vědomí - GSC 15 bodů 15 bodů 15 bodů
Tabulka 2 - Přehled dojezdových časů.
Časy dojezdu RLP Kazuistika 1 Kazuistika 2 Kazuistika 3
Přijetí výzvy 4 min 2 min 3 min
Čas dojezdu 8 min 8 min 7 min
Čas strávený na
místě
11 min 9 min 14 min
Čas předání do ZZ 9 min 10 min 8 min
55
ZÁVĚR
Cílem této bakalářské práce bylo obeznámit zdravotnický personál
s problematikou náhlých příhod břišních v přednemocniční péči. Při psaní této práce
jsme zjistili, že je to velice rozsáhlé a složité téma. Přestože jsou indikované výjezdy
k náhlým příhodám břišním velmi časté, je důležité si tuto problematiku připomínat a
nezapomínat, že každý člověk je individuální.
V teoretické části se zabýváme anatomií dutiny břišní, která je velice důležitá
v pozdějším stanovení diagnózy. Dále v této části popisujeme vyšetřovací metody u
náhlých příhod břišních v přednemocniční péči a nedílnou součásti jsou také nejčastější
náhle příhody gastrointestinálního traktu. Také se zde zajímáme o úrazové náhlé
příhody břišní.
V praktické části prezentujeme tři kazuistiky náhlých příhod břišních
v přednemocniční péči. S těmito případy se každý zdravotnický záchranář v praxi určitě
setká. Je nutné vědět základní vyšetřovací metody pro správnou diagnostiku, protože
trendem budoucích zdravotnických záchranářů je zvýšení kompetencí a s tím související
větší samostatnost zdravotnických záchranářů při výjezdech. Je také důležité umět se
rychle rozhodnout pro správný transport nemocného.
Domníváme se, že pokud by byly vozy RLP vybaveny přenosnou sonografií,
byla by možná lepší a rychlejší diagnostika u náhlých příhod břišních. V zahraniční je
již tato metoda osvědčená. I přes tento nedostatek vybavení vozu, můžeme konstatovat,
že u všech případů nedošlo k velkým časovým prodlevám z důvodu stanovení diagnózy.
56
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
1. ČOUPKOVÁ, Hana. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 264 s.
ISBN 978-802-4731-292.
2. DOLEŽAL, Antonín, Aleš ŽÁK a Václav JANÍK. Porodnické operace: učebnice. 1.
vyd. Praha: Grada, 2007, 376 s. Sestra. ISBN 978-80-247-0881-2.
3. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN 978-
80-247-3240-4.
4. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd.
Praha: Grada, 2007, 380 s. ISBN 978-802-4717-876.
5. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada,
2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309.
6. KITTNAR, Otomar. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 790 s. ISBN
978-802-4730-684.
7. KELNAROVÁ, Jarmila. První pomoc II: pro studenty zdravotnických oborů. Vyd.
1. Praha: Grada, 2007, 183 s. Sestra. ISBN 978-802-4721-835.
8. MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL. Anatomie a fyziologie člověka: pro
humanitní obory. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-802-
4715-216.
9. MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2.,
doplň. vyd. Praha: Grada, 2012, 222 s. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4739-182.
10. NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd.
Praha: Grada, 2008, 424 s. ISBN 978-802-4723-198.
57
11. PAFKO, Pavel, Jaromír KABÁT a Václav JANÍK. Náhlé příhody břišní: operační
manuál. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 135 s. ISBN 80-247-0981-3.
12. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské
zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 174 s., vii s. obr. příl. ISBN 978-802-
4730-127.
13. ROZTOČIL, Aleš. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, xviii, 508 s.
ISBN 978-802-4728-322.
14. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Překlad Libuše Čížková. Praha: Grada, 2008,
549 s. Sestra. ISBN 978-802-4725-482.
15. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha:
Grada, 2007, 199, [4] s. Sestra. ISBN 978-802-4720-401.
16. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada, 2010,
300 s. ISBN 978-802-4731-308.
17. ŠVÁB, Jan, Kacvinský Jan, [ILUSTRACE MARTIN ŠKARDA a Václav JANÍK].
Náhlé příhody břišní: operační manuál. 1. vyd. Praha: Galén, 2007, 135 s. ISBN 80-
726-2485-7.
18. Urgentní břišní chirurgie: Schein's common sense emergency abdominal surgery. 1.
české vyd. Editor Moshe Schein, Paul N Rogers. Překlad Alexander Ferko. Praha:
Grada, 2011, xxi, 419 s. ISBN 978-802-4723-570.
19. WORKMAN, Barbara A a Clare L BENNETT. Klíčové dovednosti sester. Vyd. 1.
české. Překlad Marie Zvoníčková. Praha: Grada, 2006, 259 s. Sestra. ISBN 80-247-
1714-X.
58
20. ZACHOVÁ, Veronika. Stomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 200 s. ISBN 978-802-
4732-565. 10. ŽÁK, Ivo. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vyd. Praha:
Grada, 2006, 205 s. ISBN 80-247-1347-0.
59
PŘÍLOHY
PŘÍLOHA A – Anatomie dutiny břišní. I.
PŘÍLOHA B – Anatomie tenkého střeva. II.
PŘÍLOHA C – Anatomie tlustého střeva. III.
PŘÍLOHA D – Zdravotnická výbava. IV.
PŘÍLOHA E – Zdravotnická výbava sanitní vozu. V.
60
PŘÍLOHA A – Anatomie dutiny břišní. I.
Zdroj:
http://www.crohn.cz/colitiscrohn/product.asp?productID=352&detailSubCatCode=115
(26.3.2013)
61
PŘÍLOHA B – Anatomie tenkého střeva. II.
Zdroj: http://adykacer.blog.cz/0811/tenke-a-tluste-strevo (26.3. 2013)
62
PŘÍLOHA C – Anatomie tlustého střeva. III.
Zdroj: http://adykacer.blog.cz/0811/tenke-a-tluste-strevo (26.3. 2013)
63
PŘÍLOHA D – Zdravotnický výbava. VI.
Zdroj: http://adykacer.blog.cz/0811/tenke-a-tluste-strevo (26.3. 2013)
64
PŘÍLOHA E – Zdravotnická výbava sanitního vozu. V.
Zdroj: http://www.zzspk.cz/o-zachranne-sluzbe/vybaveni-vozu.html (26.3. 2013)