Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 POLYTRAUMA V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI POHLEDEM ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vladimír Novotný, DiS. Praha 2013 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 POLYTRAUMA V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI POHLEDEM ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vladimír Novotný, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář Vedoucí práce: Mgr. et Bc. Josef Taybner Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 1. 4. 2013 Vladimír Novotný, DiS. PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. et Bc. Josefu Taybnerovi za jeho odborné vedení při vypracování mé bakalářské práce a dále děkuji vedení Zdravotnické záchranné služby Královehradeckého kraje za poskytnutí materiálů pro zpracování praktické části této bakalářské práce. ABSTRAKT NOVOTNÝ, Vladimír. Polytrauma v přednemocniční neodkladné péči pohledem zdravotnického záchranáře zdravotnické záchranné služby. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce: Mgr. et. Bc. Josef Taybner. Praha. 2013. 77 s. Tématem bakalářské práce je specifická ošetřovatelská činnost zdravotnických záchranářů Zdravotnické záchranné služby u pacientů s diagnózou polytrauma u nichž mohou být, a to i v rámci jednoho pracoviště, uplatňovány různé postupy v ošetřovatelské péči. Předmět výzkumné části této práce se zabývá přednemocniční ošetřovatelskou péčí u polytraumatizovaných pacientů, kdy tato péče je poskytnuta posádkou Rychlé zdravotnické pomoci. Výzkumným účelem práce bylo sestavení návrhu standardizovaného postupu pro posádky RZP při ošetřování polytraumatizovaných pacientů. V práci byla použita kvalitativní metoda výzkumu, kdy na konkrétních kazuistikách bylo provedeno zkoumání práce jednotlivých posádek a výsledek byl porovnán s návrhem standartizovaného postupu a k tomuto byl následně vypracován audit. Kazuistiky byly shromážděny z výjezdových karet polytraumatizovaných pacientů, které byly poskytnuty Zdravotnickou záchrannou službou Královehradeckého kraje. Při vyhodnocení výzkumné části jsme došli ke zjištění, že zavedení standardizovaných ošetřovatelských postupů může vést ke zlepšení kvality ošetřovatelské péče poskytované posádkami RZP. ABSTRACT NOVOTNÝ, Vladimir. Pre-hospital Emergency Care for Poly-trauma under Supervision of Paramedics. Nursing College, o. p. s. Degree: Bachelor (Bc.) Tutor: Mgr. et. Bc. Joseg Taybner. Prague. 2013. 77 pages. The main thesis of my bachelor thesis is Pre-hospital Emergency Care for Poly-trauma under Supervision of Paramedics. For these patients can be applied by different methods of nursing care. The research part of this thesis regards to pre-hospital nursing care for poly-trauma patients and the care is provided by paramedics. The purpose of practical part of this bachelor thesis is to describe standardized procedure of treatment for poly-trauma patients. Investigative method has been used in treatment for patients with poly-trauma and at the same time casuistry about the patient has also been used. The result of research is compared with the standardized procedure and subsequently recommendation for audit. Casuistry is derived from Medical emergency service of Hradec Králové Region. For in formation, management of Medical emergency service consented with this research. The research proved that the standardized procedure of treatment for poly-trauma patients can lead to improve the quality of nursing care which is provided by paramedics. OBSAH ÚVOD……………………………………………………………………….…………. 13 TEORETICKÁ ČÁST………………………………………………….….…………....14 1. POLYTRAUMA……………………………………………………….…………..…14 1.1 Poranění tělních struktur……………………………………………..….……….....15 1.2 Popáleninové trauma………………………………………………..………………15 1.3 Závažnost a skórování polytraumat……………………………………..……...…..16 1.4 Komplikace polytrauma……………………………………………….……..…..…17 1.4.1 Šok .....................................................................................................................17 1.4.2 Sepse ..................................................................................................................18 1.5 Mortalita u polytraumatizovaných pacientů .............................................................19 2. POLYTRAUMA V PŘENEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI ..............................20 2.1 Obecný přístup k polytraumatu .................................................................................20 2.2 Triage .........................................................................................................................20 2.3 Vyproštění poraněného a imobilizace páteře .............................................................21 2.4 Zajištění dýchacích cest .............................................................................................22 2.5 Kontrola a zástava krvácení .......................................................................................23 2.6 Zajištění oběhové stability .........................................................................................24 2.7 Poranění plic a pneumotorax......................................................................................26 2.8 Základní farmakoterapie ............................................................................................27 2.9 Další ošetření ..............................................................................................................27 2.10 Transport pacienta ....................................................................................................27 3. ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA .............................................................29 3.1 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje...........................................29 3.2 Současnost Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje........................29 3.3 Složení výjezdových posádek ZZS KHK....................................................................30 3.4 Schéma zásahu Zdravotnické záchranné služby .........................................................30 3.5 Kompetence a činnost zdravotnického záchranáře ve výjezdové složce ZZS……….31 EMPIRICKÁ ČÁST ...........................................................................................................34 4. TEORIE TVORBY STANDARDŮ ...............................................................................34 4.1 Závaznost ošetřovatelských standardů ........................................................................34 4.2 Typy standardů ............................................................................................................35 4.3 Obsah standardu ..........................................................................................................35 4.4 Hodnocení výsledků ....................................................................................................36 4.5 Metodika výzkumu ......................................................................................................36 4.6 Výzkumný vzorek .......................................................................................................37 4.7 Organizace výzkumu ...................................................................................................37 5. NÁVRH OŠETŘOVATESKÉHO STANDARDU .....................................................38 5.1 Kritéria struktury .........................................................................................................38 5.2 Kritéria procesu ...........................................................................................................40 5.3 Diagnostický postup ....................................................................................................40 5.4 Terapeutický postup ....................................................................................................41 5.5 Výsledná kritéria .........................................................................................................42 5.6 Návrh formuláře auditu ...............................................................................................43 6. KASUISTIKY ................................................................................................................46 6.1 Kasuistika č.1 ..............................................................................................................46 6.2 Audit ke kazuistice č.1 ................................................................................................48 6.3 Kasuistika č. 2 .............................................................................................................51 6.4 Audit ke kazuistice č.2 ................................................................................................53 6.5 Kasuistika č. 3 .............................................................................................................56 6.6 Audit ke kazuistice č. 3 ...............................................................................................58 7. VYHODNOCENÍ ..........................................................................................................61 7.1 Vyhodnocení auditu č. 1 ..............................................................................................61 7.2 Vyhodnocení auditu č. 2 ..............................................................................................61 7.3 Vyhodnocení auditu č. 3 ..............................................................................................62 7.4 Vyhodnocení výsledků provedených auditů ...............................................................63 8. ZÁVĚR ...........................................................................................................................65 9. SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ .............................................................................66 10. PŘÍLOHY ....................................................................................................................68 SEZNAM GRAFŮ A ILUSTRACÍ Obrázek 1 – pravidlo devíti SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – návrh ošetřovatelského standardu Tabulka 2 – návrh formuláře auditu Tabulka 3 – formulář auditu ošetřovatelského standardu, kazuistika č. 1 Tabulka 4 – formulář auditu ošetřovatelského standardu, kazuistika č. 2 Tabulka 5 – formulář auditu ošetřovatelského standardu, kazuistika č. 3 Tabulka 6 – přehled výsledků provedených auditů SEZNAM ZKRATEK AIM akutní infarkt myokardu ARDS akutní respirační dechový syndrom CNS centrální nevová soustava CT počítačová tomografie CŽK centrální žilní katetr DC dýchací cesty DF dechová frekvence EKG Elektrokardiograf ERC Evropská rada pro resuscitaci FF fyziologické funkce FK fibrilace komor GCS Glasgow coma score HZS Hasičský záchranný sbor IZS Integrovaný záchranný systém KCP kranio-cerebrální poranění KF komorová fibrilace KPR kardiopulmonální resuscitace KT komorová tachykardie LZS Letecká záchranná služba MAP střední arteriální tlak MZČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky NIBP neinvazívní krevní tlak NZP nižší zdravotnický pracovník OETI endotracheální inkubace OS ZZS operační středisko zdravotnické záchranné služby P Puls PNO Pneumotorax PNP přednemocniční neodkladná péče PP první pomoc RLP Rychlá lékařská pomoc RV malý vůz s lékařem v setkávacím systému R-V systém setkávací systém RZP Rychlá zdravotnická pomoc Ř-Z řidič – záchranář SIRS systemic inflammatory response syndrome SpO2 saturace kyslíku v krvi START snadné třídění a rychlá terapie SZP střední zdravotnický pracovník TK krevní tlak TRISS trauma injury severity score ÚPV úplná (řízená) plicní ventilace ZZS KHK Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje ZZ zdravotnické zařízení ZZS Zdravotnická záchranná služba 12 ÚVOD V současnosti se stále častěji setkáváme s vážnými úrazy, u kterých dochází k závažnému ohrožení života pacientů. Polytrauma je jednou z hlavních příčin úmrtí u osob do 40 let života. Pracovníci záchranných služeb se s těmito případy v praxi běžně setkávají a v jejich práci dochází k rozdílným postupům při ošetřování pacientů s tímto závažným postižením. Bohužel rozdílné postupy nejsou problémem pouze globálním, tedy v rámci více záchranných služeb, ale tyto rozdíly se mohou projevovat i v rámci jednoho pracoviště. Z tohoto důvodu bylo cílem této bakalářské práce navržení metody jak sjednotit ošetřovatelské postupy prostřednictvím standardů a následně se pokusit je převézt do praxe. V části teoretické je polytrauma popsáno z obecného pohledu, je zde zmíněn vznik polytraumat a jejich ošetření, možné komplikace a dále skórovací systémy. V neposlední řadě jsou v práci zmíněny i kompetence zdravotnického záchranáře. Je zde uvedena také historie a současnost Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje. Výzkumná část je zaměřena na tvorbu standardizovaných postupů a to v obecné rovině až po vytvoření návrhu standartu pro práci při ošetřování pacienta s diagnózou polytrauma a dále aplikace tohoto vytvořeného standartu na konkrétní případy kazuistik s následným provedením auditu a vyhodnocením použitelnosti navrženého standardizovaného postupu pro praxi. 13 TEORETICKÁ ČÁST 1. POLYTRAUMA „Polytrauma je definováno jako současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, kdy postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce – dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS a homeostázu vnitřního prostředí poraněného.“ (Drábková, 2002) Na prvním místě v počtu vzniklých polytraumat jsou dopravní nehody, na nichž mají ve velké míře podíl řidiči, kteří často zbytečně přeceňují své schopnosti, zbytečně riskují a pak se dopouštějí fatálních chyb, které vedou k vážným dopravním nehodám. Dalším rizikovým faktorem je požívání alkoholu a omamných látek před jízdou. Velmi ohroženou skupinou jsou řidiči motocyklů a cyklisté, ke kterým můžeme přiřadit i chodce, tato skupina účastníků silničního provozu není na rozdíl od řidičů nijak chráněna. Z tohoto důvodu dopravní nehody s jejich účastí mají ve většině případů vážné a smrtelné následky. Mezi další příčiny vzniku polytraumat se řadí pády z výšky, ať už jde o pracovní úrazy, pády z lešení, střech, žebříků, ale třeba i zasypání či zavalení, následují volnočasové aktivity, horolezectví, jízda na kole, jezdectví, lyžování atd.. K závažným úrazům dochází též pod vlivem alkoholu, pokud pomineme již zmiňované dopravní nehody, tak se nejčastěji jedná o pády ze schodů, nebo na hlavu při útlumu obranných reflexů. Mezi ostatní příčiny se řadí nezdařené suicidiální pokusy skokem z výše, případně pod vozidla a to nejen kolejová a v neposlední řadě též kriminální činy, kde je velká škála zranění, nejčastěji to jsou bodná, střelná a tupá poranění. Další samostatnou kapitolou jsou výbuchy, zde dochází ke ztrátovým poraněním, popáleninám a blast syndromu. 14 1.1 Poranění tělních struktur U polytraumat dochází k poraněním i více tělních struktur, která mohou mít různou úroveň závažnosti a v kombinaci, nebo i samostatně, ohrožují život pacienta. Na místě události je nutné získat co nejvíce informací o mechanizmu a vzniku poranění, neboť některá poranění není v PNP možné diagnostikovat na místě události a lze na ně pouze usuzovat z klinického stavu pacienta a je důležité je mít neustále na zřeteli, tato nejasná poranění mohou být konečně potvrzena nebo vyloučena až důkladným diagnostickým vyšetřením v nemocnici. Nejčastější poranění při polytraumatu: Poranění hlavy a měkkých tkání hlavy Poranění obličejového skeletu Difúzní poranění mozku Hypoxické poškození mozku Poranění krku Poranění páteře a míchy Poranění hrudníku a hrudních orgánů Poranění hrudního skeletu Kraniocerebrální poranění Fokální poranění mozku Poranění srdce a velkých cév Poranění plic a dýchacích cest Poranění břicha a retroperitonea Poranění pánve a končetin Poranění kožního krytu 1.2 Popáleninové trauma Samostatnou kapitolu u polytraumat tvoří popáleniny, dělíme je na: 1. stupeň – nejméně závažný, bývá vyjádřen pouze hyperémií 2. stupeň – dochází k tvorbě puchýřů 3. stupeň – velmi závažný, dochází k popálení hlubších struktur kůže a k její nekróze 4. stupeň – definitivní zuhelnatění tkáně, zasahuje hlubší struktury – svaly, kosti, aj. Dále popisujeme plošný rozsah popálení podle tzv. „pravidla devíti“ dle Wallace 15 Obrázek 1 – pravidlo devíti (http://www.epomed.cz/rejstrik/pravidlo-deviti/) 1.3 Závažnost a skórování polytraumat Abychom mohli objektivně posoudit závažnost stavu pacienta s polytraumatem a jeho další prognózu, využijeme některý ze zavedených skórovacích systémů. Základní skórovací systémy vycházejí z naměřených hodnot fyziologických funkcí, tyto systémy jsou vhodné pro užití v PNP. Jiné vycházejí z traumatologického postižení orgánových struktur, další jsou víceméně kombinací obou. Podle prvního orientačního vyšetření lze závažnost stavu zařadit do tří skupin dle traumatologického postižení a tzv. „šokového indexu“. Ten lze stanovit na místě velmi jednoduchým způsobem. Po orientačním určení závažnosti lze hodnocení snadno doplnit o parametry fyziologických funkcí. Vědomí zhodnocené dle Glasgow coma score (Příloha A) doplníme vyšetřením stavu zornic a fotoreakce, u krevního oběhu sledujeme hodnoty krevního tlaku, puls, kapilární návrat a známky centralizace. U dýchání zjišťujeme počet dechů, jejich hloubku, vykašlávání, pevnost hrudní stěny, poslech, SpO2, cyanózu. Odhadujeme velikost krevní ztráty. 16 Nejužívanějším jednoduchým skórovacím systémem, který zohledňuje FF je Trauma Score. Toto skóre vypovídá o pacientovi, který ještě nebyl zajištěn a o vlivu traumatu na jeho životní funkce. Dalším hodnotícím systémem je Injury Severity Score, který zohledňuje anatomické postižení tělních struktur. Vyžaduje již přesnější nemocniční diagnostiku. Je používán především traumatology. Jeho kombinací s Trauma Score vzniká TRISS, které je kompletním zhodnocením závažnosti stavu a které nejvíce vypovídá o další prognóze pacienta. 1.4 Komplikace polytrauma U závažných poškození jako je polytrauma, dochází k reakci organismu na vzniklý stav, zejména na krevní ztrátu a bolest, a to bezprostředně po jejím vzniku úpravou a změnou hemodynamiky a rozvojem šoku. Další reakcí organismu je celková zánětlivá odpověď (SIRS), která komplikuje stav pacienta a může postupně přejít až do fáze multiorgánového selhání, případně je stav komplikován „pouze“ selháváním jednotlivých orgánů, nejčastěji plic s rozvojem ARDS. Jednou z komplikací může být též embolizace uvolněným trombem, vzduchem, nebo tukem. S postupem času se dále může objevovat infekce a sepse. 1.4.1 Šok Šok, je akutní stav ohrožující život, který můžeme stručně definovat jako nepoměr objemu krevního řečiště a jeho náplně. Důsledkem tohoto stavu dochází ke snížení perfuze tkání a orgánů, čímž dochází k neschopnosti zásobovat je kyslíkem a živinami a na druhou stranu z nich odvádět CO2 a metabolity. Snahou organismu je i za těchto podmínek udržet nezbytnou perfuzi životně nejdůležitějších orgánů – mozku a srdce. Dochází k aktivaci specifických obranných mechanismů, které výsledně vedou k centralizaci oběhu. Šoky můžeme rozdělit do několika skupin, podle principu vzniku tohoto nepoměru. 17 První příčinnou je nedostatek intravaskulárního volumu – šok hypovolemický, do této skupiny řadíme šoky vznikající při krvácení (hemoragický šok), ztráty plasmy při popálení (popáleninový šok), při úniku intravaskulárního objemu do intersticia při zvýšené permeabilitě kapilár (anafylaktický šok), dále pak ztráty vzniklé dehydratací a profuzním pocením. Dalším typem je šok distribuční, který vzniká při selhávání vazomotoriky a patří sem šok septický, neurogenní a též anafylaktický. Dochází při nich k výrazné vasodilataci, čímž se neúměrně zvyšuje objem krevního řečiště a dochází opět k zásadnímu nepoměru vzhledem ke kolujícímu objemu s následným výrazným poklesem krevního tlaku. Na základě jiného principu vzniká šok obstruktivní, kdy příčinou je obstrukce v krevním řečišti nebo útlak srdce. K tomu dochází zejména při tenzním pneumotoraxu, plicní embolii, srdeční tamponádě. Dále je nutno zmínit šok kardiogenní, kdy příčinnou je selhávání přečerpávací funkce srdce (AIM, kontuze). Při polytraumatu dochází nejčastěji k šoku traumaticko-hemorhagickému, na kterém se podílí více faktorů, ponejvíce však krvácení a bolest. Může zde však být kombinace i více faktorů – pneumotorax, plicní embolie, kontuze srdce, transversální míšní léze. Klinické projevy jsou dány především poklesem krevního tlaku a zrychlením srdečního rytmu. 1.4.2 Sepse Sepse je stav celkové zánětlivé odpovědi organismu na infekční ataku. Jde o přehnanou reakci organismu na infekci, která může přejít přes stav těžké sepse až po multiorgánové selhání. V návaznosti na polytraumata se vyskytuje až v 9% případů, výrazně zhoršuje prognózu a zvyšuje letalitu. Při vzniklé sepsi je nutné identifikovat její ložisko a vyvolavatele. Možnými zdroji mohou být chirurgické infekce v traumatizovaných orgánech (nejzávažnější je peritonitida s letalitou větší než 60%), poúrazová meningitida u otevřených poranění hlavy, pansinusitida u orofaciálních poranění, bronchopneumonie zejména kontuzní plíce. Infekce se může rozvinout i u tupých poranění, například při kontuzi pankreatu. 18 1.5 Mortalita u polytraumatizovaných pacientů Prognóza pacientů s polytraumatem je závislá především na včasném a kvalitním primárním ošetření a na jeho dalším kvalitním léčebném zvládnutí. Druhou podmínkou je účinná profylaxe a symptomatická léčba nepříznivě vystupňované reakce organismu a druhotných komplikací. Smrt u polytraumatizovaných můžeme popsat ve třech různých časových fázích. První fáze – bezprostřední, do 30 min. jedná se až o 50% osob (závažná poranění, mozku, velkých cév, páteře, srdce). Druhá fáze – časná, 30%, v prvních čtyřech hodinách, zde se nejčastěji projevuje obstrukce dýchacích cest, nedostatečná ventilace Optimálním časem pro příjem pacienta v traumacentru je tzv. „zlatá hodina“. V ideálním případě by čas od nahlášení do předání pacienta v traumacentru neměl přesáhnout 60 minut. Jako smrtelný úraz je označován děj, který vedl ke smrti postiženého do 24 hodin od traumatu. Třetí fáze – pozdní, 20%, úmrtí nastává za několik dnů až týdnů (ARDS, sepse, plicní embolizace). 19 2. POLYTRAUMA V PŘENEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI Přednemocniční neodkladná péče: „Přednemocniční neodkladná péče je definována jako péče o postižené na místě jejich úrazu nebo náhlého onemocnění, v průběhu jejich transportu k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení.“ (Pokorný, 2004) 2.1 Obecný přístup k polytraumatu Hlavním a prvotním úkolem PNP je zajištění základních životních funkcí pacienta, neodkladná ošetření, zahájení protišokové léčby a rychlý transport do nemocničního zařízení. Léčebné úkony v této fázi jsou omezeny pouze na nezbytné a život zachraňující. Čas má zásadní vliv na další prognózu pacienta a je důležité maximálně optimalizovat dobu práce na místě a dobu transportu tak, aby byl pacient v co nejkratší době stabilizován a dle možností šetrně a rychle transportován do příslušného zdravotnického zařízení. 2.2 Triage Pokud dojde k události, při které je zraněn větší počet osob (jedná se o dvě a více) je nutné nejprve provést třídění dle závažnosti poranění. Dále je třeba vyrozumět cestou zdravotnického operačního střediska ostatní složky IZS a vyžádat si příslušný počet posádek dostatečný pro zvládnutí situace na místě zásahu. Třídění zahajuje vždy první posádka na místě, pokud se jedná o posádku RZP, zahajuje třídění záchranář a následně lékař, který přijede na místo jako první. Úkol třídění spočívá v rozdělení pacientů do čtyř skupin dle vážnosti jejích zdravotního stavu: 1) Pacienti, kteří potřebují neodkladnou pomoc - červená 2) Pacienti, kteří snesou odklad - žlutá 3) Lehce zranění - zelená 4) Zemřelí a umírající - černá 20 Roztřídění pacienti jsou označeni třídícími kartami a barevnými pásky (příloha C) určenými pouze pro tyto účely. Závažnost stavu pacienta je vyznačena barevně (červená, žlutá, zelená a černá). V kartě je stručný záznam o zranění stavu pacienta a o provedené léčbě. Třídění probíhá dle předem zpracovaného schématu START (příloha D). Lékař, který provádí třídění, se věnuje výhradně tomuto úkolu, jedinými možnými léčebnými úkony během třídění jsou zástava tepenného krvácení a záklon hlavy u osob bez spontánní ventilace. Je chybou zahajovat resuscitaci před dokončením třídění. Nepovede to k úspěchu a ztratíme tím drahocenný čas nutný pro zajištění ostatních poraněných. V případě, kdy dojde k události s velkým počtem zraněných a kdy je doba likvidace události delší je nutné třídění opakovat, neboť stav postižených se mění a s tím i priorita ošetření a odsunu. Přesný postup, v případně události s více zraněnými, je popsán v tzv. traumaplánu, který musí bezpodmínečně znát všichni členové výjezdových složek ZZS. Jsou v něm dopodrobna rozvedeny postupy jednotlivých členů posádky, systém aktivace dalších výjezdových složek, seznam modulů pro hromadná neštěstí, atd. 2.3 Vyproštění poraněného a imobilizace páteře Doba do vyproštění pacienta je negativním faktorem celé přednemocniční péče a může mít i rozhodující dopad na další vývoj stavu pacienta případně i na jeho přežití. Tuto dobu je nutné dle možností využít k vyšetření pacienta, případně zajištění vstupu do krevního řečiště a podání analgetik. Pokud dojde ke zranění v těžko dostupném terénu je na místě zvážit využití vrtulníku s podvěsem, kdy je záchranář spuštěn ke zraněné osobě, kterou na místě dle možností zajistí a následně je i s pacientem vyzdvižen a v podvěsu transportován na dostupné místo, kde dojde k definitivnímu ošetření pacienta a k jeho transportu do zdravotnického zařízení. Velmi závažným problémem je událost kdy dojde k zavalení a to nejen při důlních neštěstích, ale i při běžných výkopových pracích nebo při sesuvech domů. Opomenout nemůžeme ani zavalení lavinou. Při těchto závažných událostech spolupracuje záchranář se specializovanými složkami, které se 21 problematikou vyhledávání a vyprošťování zabývají (báňská záchranná služba, horská služba). U polytraumatizovaných pacientů musíme předpokládat poranění páteře a proto je nutné k nim v tomto duchu přistupovat a vyloučit tím sekundární poškození míchy. Vyproštění by mělo probíhat co nejšetrněji a pokud možno ve více lidech. Pokud je to možné před každou manipulací se zraněním by měl být přiložen krční límec a to pokud možno ve dvou osobách, kdy jedna fixuje krční páteř za pomoci mírného tahu a druhá přiloží správnou velikost krčního límce. Límec vybereme tak, aby neškrtil, ale aby co nejvíce omezoval pohyb krční páteře. Orientační pomůckou pro určení správné velikosti krčního límce je vzdálenost úhlu mandibuly od klavikuly. Další pomůckou pro fixaci páteře je „spencer“, který je používán především k vyproštění osob zaklíněných ve vozidle a jehož pomocí je fixována celá horní polovina těla včetně hlavy. Dále pak k vynesení pacienta můžeme použít Rautekova manévru a k manipulaci s pacientem používáme „scoop rám“, nesmíme opomenout jednu z nejzásadnějších pomůcek vakuovou matraci, která slouží k celkové imobilizaci pacienta. 2.4 Zajištění dýchacích cest Dýchání je jedna ze základních životních funkcí, aby mohlo být udrženo, je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest. Základním manévrem pro jejich uvolnění a zprůchodnění je záklon hlavy, který však nelze aplikovat při podezření na poranění páteře, zde nastupuje tzv. „dvojitý manévr“, kde sice nedojde k záklonu hlavy, ale u obou dvou je nebezpečí aspirace. Další možností zajištění průchodnosti dýchacích cest je použití vzduchovodu, avšak pro jeho použití je nutná nepřítomnost faryngálních reflexů, které by mohli vyvolat zvracení a následnou aspiraci. Pokud se k použití vzduchovodu rozhodneme, musíme dbát na správnou velikost, ta by u ústního vzduchovodu měla odpovídat vzdálenosti od koutku úst k úhlu mandibuly a u nosního vzduchovodu od špičky nosu po ušní lalůček. Další tentokrát již plnohodnotnou pomůckou k zajištění dýchacích cest záchranářem jsou laryngeální masky. Jedná se o tzv. supraglotické pomůcky, které nejsou zaváděny skrz hlasovou štěrbinu a které jsou schopny plnohodnotně nahradit endotracheální 22 intubaci. Jejich použití nově doporučují také Guidelines pro neodkladnou resuscitaci z roku 2005. Nejúčinnějším a základním úkonem při selhávání životních funkcí je zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální intubace, ta však spadá pouze do kompetence lékaře. Avšak záchranář musí nezbytně znát její postup, aby mohl lékaři při jejím zavádění kvalitně asistovat. Pokud není možné zajistit dýchací cesty pomocí některé z výše popsaných alternativ a to např. pro naprostou devastaci splanchnokrania nebo ústní dutiny, případně pokud dojde k obstrukci dýchacích cest, je nutné využít některou z alternativních invazivních metod a to koniopunkci nebo koniotomii. K tomuto zákroku používáme sadu minitrach, která je běžnou výbavou vozidel RZP. Tato sada umožní zavedení rourky přes ligamentum conicum přímo do trachey. 2.5 Kontrola a zástava krvácení V případě, že u pacienta dojde k tepennému krvácení má jeho zástava přednost před všemi ostatními život zachraňujícími úkony, neboť u velkých cév hrozí do 1-2 minut vykrvácení. Krvácení můžeme rozdělit dle krevní ztráty na mírnou krevní ztrátu cca 10% volumu což je asi 0,5 litru u dospělého člověka, pro srovnání běžně odebírána dárcům při odběrech, dále na závažnou krevní ztrátu cca 20% volumu cca 1 litr u dospělého člověka, většinou neohrožuje život a nakonec život ohrožující krevní ztráta 40% a více, kdy nastupuje rozvinutý hemoragický šok. U tepenného krvácení vystřikuje jasně červená krev z rány v rytmu tepu. Zástavu tepenného krvácení provádíme tak, že na ránu přiložíme tlakový obvaz, předtím, pokud je to možné. Provedeme zaškrcení na ranou proximálně. K zaškrcení použijeme Esmarchovo škrtidlo, případně je možno použít manžetu pro neinvazivní měření tlaku, kterou nafoukneme na hodnotu, která je o 20-50 mmHg vyšší nežli systolický tlak. Pokud je poranění anatomicky na takovém místě, kde nelze postupovat přiložením tlakového obvazu, přikročíme k digitální kompresi krvácející cévy přímo v ráně. 23 Žilní krvácení, kdy krev volně z rány vytéká, ošetřujeme stejně, pokud však hodláme využít krátkodobé zaškrcení, je potřeba toto nasadit mezi ránou a periferií. Velká plošná krvácení desinfikujeme a ošetříme sterilním krytím. Dalším typem krvácení je krvácení vnitřní, které sice není viditelné, ale které bychom měli odhalit na základě mechaniky úrazu a následně z klinického vyšetření (tachykardie, pokles TK, cyanóza, zpomalený kapilární návrat, rozvoj šoku). Při podezření na vnitřní krvácení je nutné provést vyšetření množství hemoglobinu v krvi přístrojem „Hemocue“, který je ve výbavě všech vozidel RZP a RV ZZS KHK a kde je hodnota u zdravého člověka mezi 120 – 180 g/L krve. U vnitřních krvácení nesmíme zapomínat na krvácení provázející zlomeniny. U všech typů krvácení je nutné zahájit náhradu ztráty objemu krve náhradními roztoky a také na včasnou profylaxi hemoragického nebo hypovolemického šoku a zajistit co nejrychlejší transport do nemocnice. 2.6 Zajištění oběhové stability Po zástavě zevních krvácení je dalším nezbytným krokem zajištění kvalitního vstupu do krevního řečiště. Toto volíme, pokud je to možné, vstupem do žil horních končetin a to katétrem o průměru alespoň G20 nebo větším a pokud možno zajistíme dva vstupy. V případě, kdy u pacienta dojde k výraznému snížení, TK a žilní systém je zkolabovaný je možné kanylovat v. jugularis externa nebo využít intraoseálního přístupu, ke kterému přistupujeme již po třech neúspěšných pokusech kanylovat periferní žílu. Ve všech vozidlech ZZS KHK jsou v dnešní době vrtací intraoseální sady, kdy nejčastějším místem volby je okolí tuberositas tibiae případně další místa a to proximální část femuru, spina iliaca anterior superior, sternum, caput radii. Pokud máme zajištěn přístup do krevního řečiště, zahájíme podávání náhradních roztoků. K doplnění objemu používáme v PNP krystaloidní a koloidní roztoky. Krystaloidními roztoky (Fyziologický, Ringerův, Hartmannův) lze rychle doplnit kolující objem, jsou levné a nemají nežádoucí účinky. Jsou v podstatě izoosmolární, zlepšují mikrocirkulaci a brání shlukování erytrocytů. Rychle prostupují do intersticia (za 1 - 2 hodiny). Jejich podáváním většinou hrazení zahajujeme. 24 Koloidních roztoků se užívá vícero druhů. Hyperosmolární roztoky - (Dextran, Rheodextran) mají výborné plazmaexpanzní schopnosti – po jejich podání dochází až k zdvojnásobení podaného objemu vstřebáním tekutiny z intersticia, vydrží v oběhu 6 - 8 hodin, ale mají mnoho nežádoucích účinků, zejména častý vznik alergie až anafylaxe. Zhoršují křížovou zkoušku a určení krevní skupiny. Proto je jeho podání v terénu minimální, v dnešní době se již od jejich použití v PNP upouští. Tensiton je hyperosmotický koloidní roztok 6% Dextranu 70 v 7,5% roztoku NaCl, který se používá při velkých krevních ztrátách. Jeho nevýhodou je možná dehydratace intersticia v důsledku výrazného vstřebání tekutiny do cévního prostoru. Želatinové roztoky (Gelafundin, Haemaccel, GEL, aj.) jsou roztoky neantigenních chemicky upravených bílkovin, izoosmotické s relativně krátkým poločasem rozpadu (4 - 5hod.). Užívají se ke krátkodobé volumexpanzi, jsou dobře tolerovány, neovlivňují křížovou zkoušku. Pozitivně ovlivňují diurézu, při jejich podání ve větším množství je vhodná kombinace s krystaloidy. Poslední skupinou jsou roztoky hydroxyethylškrobu (HES 6%, Elohast) s výbornou plazmaexpanzní schopností, dobře tolerované. V současné době je nejnověji z této skupiny na ZZS KHK používán roztok Voluven. Roztoky glukózy se u traumatizovaných pacientů nepodávají. V důsledku zvýšené hladiny katecholaminů bývá glykémie vyšší než normální hodnoty. V dnešní době se doporučuje méně objemová náhrada kombinací krystaloidů s koloidy v poměru 2 – 3 : 1, která by neměla přesáhnout 60 ml/kg tělesné hmotnosti. Univerzální návod neexistuje, vždy musíme vycházet z povahy poranění, věku a celkového stavu pacienta. Při příliš velkých náhradách může dojít k syndromu z přetížení, tzv. overload syndromu. Vždy je potřeba opakovaně kontrolovat poslechem – sledovat počínající „vlhkou plíci“ jako příznak rozvíjejícího se plicního edému. V případě přetrvávajícího vnitřního krvácení se nesnažíme o dosažení normotenze. Touto „permisivní hypotenzí“ se snažíme zabránit větší krevní ztrátě, která by nastala, v případě obnovy hodnot TK na hodnoty před úrazové nebo ještě vyšší. Cílem je udržovat systolický tlak v hodnotách 80 mmHg, MAP 50-60 mmHg, tepovou frekvenci pod 120 tepů/min. a SpO2 > 96%. U šokových pacientů můžeme využít objem krve deponovaný v cévách dolních končetin vhodným polohováním. Autotransfuzní polohou můžeme získat 500 - 1000ml krve, provádíme ji jen krátkodobě v řádu desítek vteřin. Poté necháme postiženého v 25 protišokové poloze s elevací dolních končetin maximálně 30°. Trendelenburgova poloha, tedy polohování celého těla hlavou dolů v úhlu 15 - 30° může také napomoci redistribuci krve díky gravitaci, může však tlakem orgánů na bránici zhoršovat spontánní dýchání a žilní návrat z mozku. Pokud se nám nepodaří krevní oběh stabilizovat v průběhu několika minut objemovými náhradami, je na místě, především u současných KCP, kde se snažíme o udržení vyšších hodnot TK, podpora oběhu kontinuálním podáváním katecholaminů. Nejčastěji je podáván noradrenalin. 2.7 Poranění plic a pneumotorax Tento typ poranění bývá u polytraumat častý a dochází k němu při nepřipoutání se bezpečnostním pásem a následným nárazem hrudníku o volant, případně kontaktem s vystřeleným airbagem atd. V případech, kdy je možné usuzovat na poranění hrudníku, přistoupíme k vyšetření poslechem, které patří mezi základní diagnostické úkony a zde se především zaměříme na symptomy jako vymizení respiračních fenoménů na straně postižení, cyanóza, hypersonorní poklep, inspirační postavení na postižené straně, rychlý rozvoj dušnosti, bolest, deviace trachey, zvýšená náplň krčních žil. Pokud jsou tyto příznaky patrny, můžeme usuzovat na velmi závažný stav a to tenzní pneumotorax, který pacienta přímo ohrožuje na životě. Pokud máme podezření na tenzní PNO je nutné okamžité provedení hrudní drenáže. Toto provedeme tak, že v místě 2. či 3. Mezižebří v medioklavikulární čáře provedeme dekompresi zavedením silné intravenózní kanyly s improvizovanou chlopní z prstu rukavice. Hrudní drén zavádíme ve stejném místě po dezinfekci pole, místním znecitlivění a případně bodové incizi kůže (je-li dostatek času). Zakončení drénu může být Heimlichovou chlopní nebo jednoduchou Bülauovou drenáží tvořenou jednou láhví. V případě hemothoraxu se drén zavádí v 5. - 6. mezižebří ve střední či zadní axilární čáře. Vždy je nutné zavádět drén při horním okraji spodního žebra, abychom se vyhnuli možnému poranění nervově-cévního svazku. Ne pokaždé je hemothorax nezbytné drénovat, hrozí tak dekomprese již částečně tamponovaného krvácení s možnou pokračující ztrátou krve, která může být fatální. V PNP léčíme vždy jen to nejnezbytnější! 26 Při otevřeném PNO ránu pouze sterilně kryjeme a přikládáme polopropustnou membránu. Otevřený PNO většinou neohrožuje pacienta na životě akutně a provedení drenáže je možno odložit až do nemocničního zařízení. 2.8 Základní farmakoterapie U pacientů s polytraumatem pokud jsou při vědomí, nastupuje silná bolest, která násobí rychlost rozvoje šoku, použití analgetik je v těchto případech nevyhnutné. Používáme silná opioidní analgetika, která mají rychlý nástup a působí krátkodobě. V PNP používáme Morfin, Fentanil, Sufentanil, Tramadol. Dále jsou používána anestetika a sedativa jako např. Thiopental, Ketamin, Etomidat, Diazepam, Propofol, Midazolam. Ke zrelaxování pacienta jsou používána myorelaxancia a to Succinylcholin, Arduan, dále pak kortikoidy Hydrocortizon, Dexamethazon, Solumedrol a samozřejmě nesmíme zapomenout na katecholaminy a vazopresory Adrenalin, Noradrenalin, Tensamin a jiné. 2.9 Další ošetření Dalšími výkony u polytraumat v rámci PNP je ošetření zlomenin a to alespoň částečnou repozicí, kterou můžeme docílit uvolnění utlačených nervů a cév což zabrání ischemizaci končetiny. Následně zlomeninu fixujeme vakuovými dlahami, případně dlahami Sam split, které nahradili Kramerovy dlahy a které lze dle potřeby tvarovat. Dlahováním stabilizujeme zlomeninu a zabráníme tak tření úlomků kosti, čímž snížíme bolest. Pokud máme podezření na zlomeninu pánve, použijeme pánevní pás, který je dnes již běžnou součástí výbavy vozidel RZP. V neposlední řadě nesmíme zapomínat na sterilní krytí otevřených poranění. Dále musíme zabránit ztrátám tepla. K tomu využíváme aluminiové termofólie a přikrývky. 27 2.10 Transport pacienta Pacient s polytraumatem musí být směřován do zařízení, které je schopno poskytnout definitivní ošetření, což v praxi znamená, že zde musí být pracoviště chirurgických oborů, resuscitační lůžka a všechny dostupné zobrazovací metody. Ideální stav je pokud zdravotnické zařízení disponuje Urgentním příjmem, případně Traumacentrem, kde je pacient po předání od záchranné služby v přímé návaznosti již započaté intenzivní péče, která zde pokračuje dalším zajištěním a odborným vyšetřením zraněného. Síť traumacenter a jejich spádové oblasti jsou dány metodickým opatřením MZČR (příloha E). K dispozici máme kromě pozemního transportu vozidlem ZZS možnost transportu leteckou záchrannou službou. „Není prokázáno, že by letecký transport sám o sobě přinášel pacientovi výrazné výhody. Vedle pozitivních stránek jako rychlost transportu a omezení akcelerací a decelerací typických pro pozemní transport, má své negativní stránky - hluk, vibrace, omezené možnosti monitorace a péče, nutnost překládání pacienta a v neposlední řadě též finanční náročnost. Pokud je možno stejného nebo velmi podobného výsledku dosáhnout pozemním transportem, není letecký transport indikován.“ (Franěk, www.zachrannasluzba.cz). Zásadní výhodou při nasazení LZS je tedy především rychlost a šetrnost transportu do příslušného traumacentra. Není pochyb o tom, že polytrauma, je indikováno k co nejrychlejšímu převozu, ne vždy to však znamená nasazení LZS. Za ukončení transportu je považováno předání pacienta personálu příslušného příjmového oddělení. Předání je fyzické a ústní, zde informujeme o mechanizmu vzniku poranění, o stavu postiženého při našem příjezdu, podaných lécích a terapii, objemových náhradách, a dalších podstatných opatřeních. Toto vše je zároveň zaznamenáno písemnou formou a to v záznamu o výjezdu záchranné služby (příloha F). 28 3. ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA 3.1 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje Byla zřízena k 1. 1. 2004 a to sloučením 18 posádek záchranných služeb ve 12 městech Královéhradeckého kraje. Před touto transformací byly posádky ZZS součástí okresních nemocnic v Jičíně, Náchodě a Rychnově nad Kněžnou, dále soukromé nemocnice Opočno, léčebny dlouhodobě nemocných Hořice, městské nemocnice Nový Bydžov a tří samostatných příspěvkových organizací v Hradci Králové, Trutnově a Náchodě. Se změnou státoprávního uspořádání se v roce 2002 začalo uvažovat o zřízení krajské Zdravotnické záchranné služby, jejíž návrh koncepce byl schválen Zastupitelstvem i Radou kraje dne 12. 12. 2002. „ Hlavní činností ZZS KHK je přednemocniční neodkladná péče, která je definována jako péče o postižené na místě jejich úrazu nebo náhlého onemocnění, v průběhu jejich transportu k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení. Současně je věnována pozornost i dalšímu vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, lékařů i nelékařů“ (Oficiální stránky ZZS KHK, www.zzskhk.cz) 3.2 Současnost Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje v současné době poskytuje přednemocniční neodkladnou péči pro téměř 600 000 obyvatel. V nepřetržitém provozu je přes 50 sanitních vozů, které vyjíždějí z 28 stanovišť. Tím se ZZS KHK řadí mezi záchranné služby s nejhustší sítí výjezdových stanovišť v České republice. Maximální dojezdový čas na místo události je 20 minut od nahlášení a v ČR je dán zákonem o Zdravotnické záchranné službě č. 374/2011 sb. ZZS KHK funguje na základě evropského modelu záchranné služby, tedy s důrazem kladeným na odbornou pomoc již na místě závažné události či neštěstí. To je 29 významný rozdíl proti angloamerickému systému, běžnému ve většině zemí světa, kdy je odborná lékařská pomoc poskytována až na příjmových odděleních nemocnic a v terénu pracují výhradně paramedici - zdravotníci s kvalifikací odpovídající našemu zdravotnickému záchranáři. 3.3 Složení výjezdových posádek ZZS KHK Výjezdové skupiny ZZS můžeme rozdělit podle složení posádek: LZS - Letecká záchranná služba (vrtulník) složení posádky - lékař, zdravotnický záchranář, pilot RLP – Rychlá lékařská pomoc (velká sanitka) složení posádky - lékař, zdravotnický záchranář, řidič – záchranář RZP – Rychlá zdravotnická pomoc (velká sanitka) složení posádky – zdravotnický záchranář, řidič – záchranář RV - Rendez – vous – v setkávacím systému (malý osobní vůz) složení posádky – lékař, řidič – záchranář (Příloha B – seznam výjezdových stanovišť a přehled sil ve směně ZZS KHK) 3.4 Schéma zásahu Zdravotnické záchranné služby V současné době se u všech záchranných služeb zavádí systém práce (rendez – vous), kdy na místo události vyjíždí současně a nezávisle na sobě posádka RZP bez lékaře a posádka RV s lékařem. Scénář zásahu:  Oznamovatel volá na tísňovou linku 155.  Dispečer na operačním středisku hovor přijímá, během hovoru zapisuje do počítače základní údaje, které následně posílá (většinou ještě v průběhu telefonátu) nejvhodnější výjezdové skupině.  Nejvhodnější výjezdová skupina - posádka je vybrána podle její aktuální polohy a dostupnosti v co nejkratším dojezdovém čase. Všechny vozy záchranné 30 služby jsou vybaveny systémem GPS, který dispečerovi poskytuje možnost zjistit jejich okamžitou polohu.  Průměrný hovor trvá okolo jedné minuty. V této době musí dispečer zjistit základní údaje, co se stalo, místo události, závažnost stavu pacienta, dále musí najít místo na mapě a předat informace posádce.  Na místo události vyráží ze stanoviště výjezdová skupina RZP.  Pokud jde o život ohrožující stav (podezření na infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, dopravní nehodu, popáleniny většího rozsahu, střelné poranění, obtíže s dýcháním, apod.), vyjíždí i lékař ve voze RV.  Posádka RZP je tvořena dvěma zdravotnickými záchranáři a vyjíždí ve velké sanitě s plným vybavením a možností transportovat pacienta.  Posádka RV je složena z lékaře a zdravotnického záchranáře a vyjíždí v osobním voze bez možnosti transportovat pacienta, ale s plným vybavením potřebným k zaléčení a monitoraci nemocného.  Obě posádky se setkávají na místě události a zde pracují pod vedením lékaře.  Stabilizovaného pacienta už do nemocnice transportuje samostatně skupina RZP a lékař je tak volný pro další výjezd.  V případě, kdy je pacientův stav nestabilní a je nutný doprovod lékaře, odjíždí lékař ve voze RZP s pacientem a tohoto předá ve zdravotnickém zařízení. V takovém případě jedou s pacientem oba vozy.  Dojezdová doba vozů RLP a RZP je dána zákonem a měla by být do 20 minut od přijetí výzvy. Snížení dojezdové doby díky systému rendez – vous výrazně přispívá k lepší prognóze a účinnosti terapie pacienta v akutním ohrožení na životě. 3.5 Kompetence a činnost zdravotnického záchranáře ve výjezdové složce ZZS Zavádění setkávacího systému práce ZZS klade mnohem větší nároky na nelékařský zdravotnický personál, zejména na zdravotnické záchranáře. Ti oproti dřívějšku, kdy pouze „asistovaly“ lékaři, pracují v posádkách RZP zcela samostatně. 31 Zdravotnický záchranář na voze RZP je velitelem posádky, musí tedy samostatně rozhodovat a má v danou chvíli plnou zodpovědnost za pacienta. Práce zdravotnického záchranáře ve výjezdové skupině ZZS je velmi specifická. Rozdíl oproti práci sestry v lůžkovém či ambulantním zařízení je markantní a na první pohled zřejmý. Sestra v nemocničním zařízení pracuje většinou pod vedením lékaře, v klidném, čistém, suchém prostředí a v teple. Má tedy dostatek času věnovat se jednotlivým složkám ošetřovatelského procesu, v případě komplikací má za sebou celý tým a kompletní vybavení nemocnice. Oproti tomu záchranář ZZS pracuje přesně v opačných podmínkách. Je nucen se o pacienta postarat, ať je teplo, zima, prší, velmi často v provizorních podmínkách nebo stísněných prostorech. Přesto musí být schopen poskytnout stejně kvalitní ošetřovatelskou péči, jako jeho kolegyně v nemocničním zařízení. Dalším významným rozdílem je časový úsek, po který má záchranář ZZS péči o konkrétního pacienta na starosti. Obecně můžeme říci, že až na velmi výjimečné případy, neposkytuje záchranář ZZS pacientovi ošetřovatelskou péči déle než v řádu hodin. Kompetence zdravotnického záchranáře stejně jako zdravotní sestry jsou v tomto případě upraveny vyhláškou MZČR č. 55/2011 o nelékařských zdravotnických pracovnících. Je zde znát určitý posun oproti původní vyhlášce, nicméně i tak jsou kompetence zdravotnických záchranářů stále nedostatečné. A pokud je záchranář u pacienta v akutním ohrožení života, je nucen z vitální indikace i k postupům a zákrokům jinak vyhrazených pouze lékaři. K těmto situacím nedochází naštěstí často, ale vyloučit je nelze, stávají se a zdravotnický záchranář na ně musí být připraven. Vzhledem k tomu, že výše popsaný systém rendez – vous je v naších podmínkách takříkajíc v plenkách a na některých ZZS se teprve zavádí i když na jiných je zaveden již řadu let, dochází k tomu, že se ošetřovatelské postupy na jednotlivých pracovištích velmi liší. A to i v případech, kdy se jedná o stejnou výjezdovou skupinu při stejné nebo podobné indikaci k zásahu. Zaměstnanci ZZS v průběhu doby přechází na jiná pracoviště (a své návyky si „nosí s sebou“), přicházejí mladí nezkušení kolegové, na druhé straně stojí starší zaměstnanci s léta zažitými postupy. 32 Díky tomu dochází k jakémusi střetu názorů, jak by se v daném konkrétním případě mělo přesně postupovat. Je tedy v současné době možné, že konkrétnímu pacientu bude poskytnuta rozdílná ošetřovatelská péče podle toho, jaká konkrétní posádka k němu v případě jeho náhle vzniklého problému dorazí. K těmto rozdílům dochází nejen v porovnání mezi jednotlivými ZZS, ale i v rámci jedné ZZS, nebo třeba konkrétní oblasti či dokonce jednoho stanoviště. Zaměstnavatel se snaží postupy sjednocovat pořádáním školení, nácviků, atd. V široké škále potencionálního ohrožení zdraví pacientů, se kterými se na ZZS setkáváme, jde toto ale velmi pomalu. Již jen proškolení všech zaměstnanců v rámci jedné ZZS, tedy z takto velké oblasti v jedné či dvou konkrétních metodikách zabere téměř celý rok. Je totiž třeba si uvědomit jednak rozlehlost území, kde se zaměstnanci nachází a také to, že je třeba neustále zajišťovat nepřetržitý provoz. Školení tedy musí probíhat v několika stejných fázích, což systém vzdělávání a sjednocování ošetřovatelských postupů značně zpomaluje. Tato práce si právě z těchto důvodů bere za úkol vypracovat ošetřovatelský standard ke konkrétnímu poškození zdraví - polytraumatu, jedné z nejčastějších a zároveň nejzávažnějších indikací k výjezdu ZZS. 33 EMPIRICKÁ ČÁST 4. TEORIE TVORBY STANDARDŮ Pojem standard podle Donabedina znamená určitou přesně popsanou kvalitativní, nebo kvantitativní úroveň kritérií péče, která je v dané chvíli nebo době považována za výraz dobré kvality péče. (Staňková, Sestra 96/6 ) Standard představuje autoritativní stanovení: 1. minimální úrovně přijatelného vykonání péče, nebo jeho výsledku 2. nejvyšší úroveň poskytování péče, nebo jejího výsledku 3. rozsah přijatelné úrovně poskytnuté péče, nebo jejího výsledku Ošetřovatelské standardy určují závaznou normu pro kvalitní ošetřovatelskou péči, umožňují objektivní hodnocení poskytované péče, poskytují pocit bezpečí a jistoty nemocným, kterým zabezpečují minimální základ - standard kvalitní péče, ale chrání i středně – zdravotnické pracovníky, zejména sestry a záchranáře, kteří vykonávají ošetřovatelskou péči před neoprávněným postihem, neboť mohou doložit dodržení standardu při provedeném výkonu. 4.1 Závaznost ošetřovatelských standardů Ošetřovatelské standardy mají svůj vývoj a mění se do podoby uceleného systému. Pro všechny státy s vyspělou ošetřovatelskou péčí jsou charakteristické všeobecně platné zásady poskytování individuální péče orientované na biopsychologicko-sociální potřeby pacienta. Ošetřovatelská péče se vykonává prostřednictvím ošetřovatelského procesu, je zaznamenána v ošetřovatelské 34 dokumentaci, vypracované mezinárodními organizacemi a jejich poznatky jsou transformované do koncepcí rozvoje ošetřovatelství jednotlivých států. Závaznost ošetřovatelských standardů může vyplývat ze zákona, nebo státní normy, například ve vyhlášce MZČR. Tyto standardy jsou povinni dodržovat všichni zdravotničtí pracovníci, kterých se týkají. 4.2 Typy standardů 1. Strukturální – stanovují optimální personální, technické, hygienické a organizační podmínky, umožňující dosahovat stanovenou kvalitu. Jsou spojeny s regulací ošetřovatelských služeb, výběrem pracovníků, náborem a personálním obsazením pracovišť. Určují minimální požadavky na úroveň poskytovaných služeb. 2. Procesuální – popisují specifické ošetřovatelské činnosti, které přímo určují kvalitu ošetřovatelské péče. Tyto standardy se dále dělí podle jednotlivého zaměření. 4.3 Obsah standardu Každý standard by měl mít následující části: 1. Zaměření – určení, které oblasti ošetřovatelství se konkrétně týká 2. Míru závaznosti – komu je standard určený a kdo je povinen se podle něho řídit 3. Cíl – výsledek, který ovlivňuje požadovanou výslednou kvalitu, musí být jasně definovaný, srozumitelný, reálný. 35 4.4 Hodnocení výsledků Na celkové hodnocení kvality poskytované péče se používá více standardizovaných metodik, které označujeme pojmem ,,Ošetřovatelský audit“. Jedná se o systém hodnocení, kontrolních metod a realizačních postupů, které zabezpečují kvalitu ošetřovatelské péče. Je to „Základní technika systémů na zjištění kvality“ (Kolaříková, 2003) 4.5 Metodika výzkumu Vypracování jednotného standardizovaného postupu k ošetření pacienta s polytraumatem v podmínkách přednemocniční péče poskytované posádkami ZZS je hlavním cílem výzkumné části této bakalářské práce. Pro objektivní možnost hodnocení byl vytvořen návrh standardizovaného postupu a následně návrh aplikovatelného auditu tak, aby bylo možné hodnotit a případně i porovnat metodiku ošetřování a zpětně analyzovat efektivitu provedených postupů a metod, včetně další aplikovatelnosti v běžné praxi zdravotnického záchranáře. V závěru výzkumné části práce jsme jednotlivé případy ošetřených polytraumatizovaných pacientů porovnávali s vypracovaným návrhem standardizovaného postupu a následně provedli audit samotného ošetřovatelského procesu. M1 Literární metoda, použitá na získání přehledu o dané problematice. M2 Kasuistická metoda na zpracování přímých pozorovaní pacientů. M3 Ověření postupů a pozorování. 36 4.6 Výzkumný vzorek Vzorek našeho výzkumu tvoří konkrétní případy polytraumatizovaných pacientů ošetřených v rámci přednemocniční neodkladné péče posádkami vozů Rychlé lékařské a Rychlé zdravotnické pomoci Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje. V této bakalářské práci jsou uvedeny jako příklad kasuistiky tří pacientů, u kterých byl aplikován navržený standard a následně byl k tomuto standardu proveden audit. 4.7 Organizace výzkumu Prostudováním odborné literatury a materiálů k teoretické části této práce jsme si označili výzkumné otázky (což jsou potřeby pacientů s polytraumatem) pro zdravotnické záchranáře Zdravotnické záchranné služby. Při vytváření návrhu standardu, auditu, provádění výzkumu i samotném vyhodnocení jsme spolupracovali se Zdravotnickou záchrannou službou Královéhradeckého kraje. Námi navrhnutý standardizovaný postup byl ověřen u pacientů s diagnózou polytrauma, způsobenou dopravními nehodami a pracovním úrazem. 37 5. NÁVRH OŠETŘOVATESKÉHO STANDARDU Tabulka 1 – návrh ošetřovatelského standardu Číslo standardu S0/2013 Druh standardu Standard ošetřovatelského postupu Podtéma standardu Standard přednemocniční péče při polytraumatu poskytované posádkou RZP Cílová skupina: Pacienti s dg. polytrauma Určeno pro: NLZP ZZS Královéhradeckého kraje Zařízení/oddělení: ZZS KHK Účinnost od: Vypracoval: Novotný Vladimír, DiS. podpis : Přezkoumal Náměstek pro nelékařská zdravotnické pracovníky podpis : Schválil Ředitel ZZS KHK : Dne: 5.1 Kritéria struktury S1 Personální zabezpečení - dle vyhlášky MZČR 55/2011 (Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) - všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí (SZP) - diplomovaný zdravotnický záchranář- DiS. (SZP) - zdravotnický záchranář - Bc. (SZP) - řidič vozidla zdravotnické záchranné služby (Ř-Z) S2 Pomůcky: - tlakoměr, dětské a dospělé manžety - fonendoskop - pulzní oxymetr včetně snímacího čidla - dětské, dospělé - ruční dýchací vak AMBU se sadou obličejových masek - dětské, dospělé - tlakové láhve s medicinálním kyslíkem a přepouštěcím ventilem - inhalátor, nebulizátor, kyslíková polomaska - diagnostická lampa nebo čelová svítilna 38 - dezinfekční prostředky k dezinfekci kůže (Betadine roztok, Incidur spray) - dezinfekční pomůcky k dezinfekci plochy v sanitním vozidle a dezinfekci pomůcek (Incidur spray, Incidur roztok) - monitor vitálních funkcí – defibrilátor vč. možnosti nepřímé srdeční kardiostimulace s příslušenstvím - manžeta na NIBP , čidlo na SpO2, nalepovací EKG a stimulační elektrody - dětské, dospělé - glukometr s měřícími proužky - nesterilní a sterilní gumové rukavice - pomůcky pro zajištění periferního venózního přístupu (kanyly, infuzní sety, spojovací hadičky) - dětské, dospělé - pomůcky k zajištění centrálního žilního přístupu (sety pro kanylaci CŽK) různé velikosti - pomůcky pro zajištění intraoseálního vstupu – vrtačka, kanyly, spojovací hadičky - pomůcky na aplikaci léků, injekcí a infúzí (stříkačky, jehly, infuzní sety, přetlakové manžety). - sortiment léků a infúzí podle závazných norem pro vybavení vozů ZZS - pomůcky pro základní a rozšířenou KPR dospělých i dětí - pomůcky na ošetření a zástavu krvácení ( tlakové - hotové obvazy, škrtidla, sterilní a nesterilní čtverce, sterilní roušky, náplasti) - pomůcky k ošetření popálenin – sada Watter jel - pomůcky na zajištění dýchacích cest dospělých a dětí (sada minitrach, vzduchovody, laryngeální masky, tracheální kanyly) - laryngoskop s výměnnými lžícemi různé velikosti - odsávačka, odsávací katetry různého průsvitu - pomůcky k zavedení permanentního katétru pro muže i ženy (různé velikosti a včetně sběrného rezervoáru na moč k sledování diurézy) - pomůcky k celkové imobilizaci - vakuová matrace, Scoop rám, spencer - pomůcky k imobilizaci končetin (vakuové dlahy, Sam split dlahy, extenční dlahy) - pomůcky k zajištění tepelného komfortu ve voze i na místě události – Alu folie - transportní prostředky - sanitní vozidlo, nosítka, sedačka, schodolez - podložní a krycí prostředky - plachta, jednorázová prostěradla, kapny 39 - záznamy o výjezdu, ostatní dokumentace S3 Dokumentace: - záznam o výjezdu S4 Fyzické prostředí: - místo vzniku poranění pacienta - exteriér, interiér, terén, vozy ZZS 5.2 Kritéria procesu P1 Záchranář na místě zásahu posoudí bezpečnost posádky a pacienta: (SZP, Ř-Z) - chování či případná agresivita v okolí pacienta - lokalitu a místo, ve kterém se pacient nachází - přítomnost nebezpečných předmětů v okolí pacienta P2 Záchranář zabezpečí bezpečnost posádky i pacienta: (SZP, Ř-Z) - v případě agresivity přivoláním, asistencí a přítomností Policie ČR - v případě nebezpečného prostředí přivoláním, ostatních složek IZSHasičského záchranného sboru, Policie ČR - v případě zaklínění pacienta ve voze přivoláním, asistencí a přítomností Hasičského záchranného sboru - dodržováním zásad bezpečnosti práce 5.3 Diagnostický postup P3 Jestliže byla poskytnuta laická první pomoc, informuje se o jejím průběhu (SZP) P4 Záchranář zahajuje okamžitě prvotní vyšetření, řidič - záchranář s ním spolupracuje a plní jeho příkazy: provede úkony k zástavě masivního krvácení - pouze zaškrcením (Ř-Z) vědomí – zjistí přítomnost, charakter a kvalitu - Glasgow skóre (SZP) 40 dýchání – zjistí přítomnost, kvalitu a frekvenci (SZP) krevní oběh - zjistí přítomnost a kvalitu pulsu na periferní nebo centrální arterii palpačně, včetně vyhodnocení kapilárního návratu (SZP) P5 Imobilizuje C-páteř pomocí nasazení krčního límce v neutrální poloze hlavy (Ř- Z,SZP) P6 Změří TK, P, Sp02, kapilární návrat a opakovaně vyhodnotí GCS (SZP, Ř-Z) P7 Záchranář vysílá řidiče - záchranáře, aby přivolal relací s OS posádku RV P8 Vyšetří pacienta od hlavy k patě, provede druhotné vyšetření (SZP) (anamnéza, alergie, chronická onemocnění, trvalá medikace, návykové látky…) P9 Napojí pacienta na monitor a sleduje jeho vitální funkce, TK, P, Sp02, GCS, dýchání, kapilární návrat (Ř-Z, SZP) P10 Pečuje o tepelný komfort postiženého (Ř-Z) P11 Podílí se na vyprošťování a polohování postiženého ve spolupráci s HZS (Ř-Z, SZP) P12 Imobilizuje u postiženého končetiny se zjevnými frakturami pomocí dlah (Ř-Z, SZP) P13 Imobilizuje postiženého do celotělové vakuové matrace (Ř-Z, SZP) 5.4 Terapeutický postup P14 Zajistí minimálně jeden intravenózní vstup a podá 500 ml fyziolog. roztoku (SZP) P15 V případě nemožnosti zajistit periferní intravenózní vstup u dospělého, zajistí vstup intraoseální a podá 500 ml fyziologického roztoku (SZP) P16 V případě, že pacient nedýchá - Glasgow skóre méně než 8 - provede základní úkony a výkony nutné k zajištění dýchacích cest. Úkony provede bez záklonu hlavy – dbá, aby hlava byla v neutrální poloze, provede pouze dvojitý manévr, vyčistí a odsaje dutinu ústní, zajistí dýchací cesty pomocí laryngeální masky. (SZP) P17 Konzultuje další terapeutický postup s lékařem pomocí konferenčního hovoru (SZP) P18 Provádí ventilaci pacienta pomocí ručního dýchacího vaku AMBU (Ř-Z, SZP). 41 P19 V případě, že pacient nedýchá a má na monitoru viditelnou asystolii, okamžitě zahájí a provádí rozšířenou KPR spolu s řidičem v poměru 30:2 do příjezdu lékaře ZS (Ř-Z, SZP) P20 Veškeré výkony v rámci KPR plní dle metodických příkazů ZZS KHK vypracovaných dle standardních protokolů ERC 2010 (Ř-Z, SZP). P21 V případě, že má pacient maligní srdeční arytmii (KF, KT, FK), provede záchranář okamžitou defibrilaci pomocí poloautomatizovaného defibrilátoru. P22 Ošetří viditelná krvácivá zranění pomocí opakovaného zaškrcení, pomocí tlakových obvazů nebo sterilně překryje (Ř-Z) P23 Zaznamenává veškerá údaje o vitálních funkcích pacienta do výjezdové dokumentace (SZP) P24 Po příjezdu lékaře a vozu RV na místo události informuje lékaře o stavu pacienta a provedených výkonech a dále spolupracuje s lékařem (Ř-Z, SZP). P25 Po celou dobu ošetřování pacienta dbá na dodržení zásady bezpečnosti práce a na dodržování aseptických podmínek při ošetřování pacienta. P26 Po celou dobu ošetřování nemocného dodržuje záchranář i řidič-záchranář zásady etického chování zdravotnického pracovníka 5.5 Výsledná kritéria VK1 Pacient má stabilizované vitální funkce VK2 U pacienta se nerozvinul šok VK3 U pacienta nedošlo k dalším komplikacím VK4 Pacient byl předán do péče lékaře s řádně vyplněnou zdravotnickou dokumentací VK5 Byl dodržen časový limit 60 minut od vzniku události 42 5.6 Návrh formuláře auditu Tabulka 2 - návrh formuláře auditu Číslo auditu: A 0/2013 Téma auditu: Vyhodnocení splnění standardu S0/2013 „Přednemocniční péče o pacienta při polytraumatu, poskytovaná posádkou RZP“. Cílová skupina péče: Pacienti s dg. polytrauma Zařízení / oddělení: ZZS KHK Zavedení standardu: Hodnocení standardu: 30. 4. 2013 Podpis vedoucího: Podpis hodnotitele standardu: Metody výzkumu: - práce s dokumentací - otázky pro záchranáře Kód Metoda hodnocení Kontrolní kritéria Ano Ne S1 Otázka, kontrola dokumentace Má posádka RZP požadované vzdělání? S2 Kontrola Je vozidlo RZP vybavené pomůckami? S3 Otázka Je k dispozici záznam o zhodnocení zdravotního stavu pacienta? S4 Otázka Je péče poskytována v terénu, nebo ve vozidle RZP? P1 Otázka pro záchranáře Posoudil záchranář, řidič-záchranář bezpečnost posádky i pacienta na místě? P2 Otázka pro záchranáře Zabezpečil záchranář, řidič – záchranář bezpečnost posádky i pacienta na místě zásahu? P3 Otázka pro záchranáře Informoval se záchranář po příjezdu na místo o poskytování a průběhu laické PP? 43 P4 Otázka, kontrola dokumentace Vykonal záchranář, řidič-záchranář prvotní vyšetření pacienta a základní úkony? P5 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář C-páteř krčním límcem? P6 Otázka, kontrola dokumentace Změřil záchranář, řidič-záchranář TK, P, Sp02, periferní návrat a opakovaně vyhodnotil GCS skóre? P7 Otázka, kontrola dokumentace Kontaktoval řidič-záchranář OS ZZS se žádostí o vyslání lékaře? P8 Otázka, kontrola dokumentace Vyšetřil záchranář pacienta od hlavy k patě a provedl druhotné vyšetření? P9 Otázka, kontrola dokumentace Napojil záchranář, řidič-záchranář pacienta na monitor a sledoval jeho vitální funkce? P10 Otázka, kontrola dokumentace Dbal řidič-záchranář o tepelný komfort postiženého? P11 Otázka, kontrola dokumentace Podílel se záchranář, řidič-záchranář na vyprošťování, nebo polohování nemocného? P12 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář u postiženého končetiny pomocí dlah? P13 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář postiženého do vakuové matrace? P14 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intravenózní vstup a následně podal fyziologický roztok? P15 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intraoseální vstup a následně podal fyziologický roztok? P16 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář zajištění DC u postiženého při GCS méně 8? P17 Otázka, kontrola dokumentace Konzultoval záchranář další terapii a postup s lékařem pomocí konferenčního hovoru? P18 Otázka, kontrola dokumentace Zabezpečil záchranář, řidič-záchranář ventilaci u postiženého ručním dýchacím vakem AMBU? P19 Otázka, kontrola dokumentace Zahájil záchranář, řidič-záchranář KPR? 44 P20 Otázka, kontrola dokumentace Prováděl záchranář, řidič-záchranář KPR dle platných metodických příkazů ZZS KHK? P21 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář defibrilaci s předchozím výtiskem záznamu křivky? P22 Otázka, kontrola dokumentace Ošetřil řidič-záchranář viditelná krvácivá zranění? P23 Otázka, kontrola dokumentace Zaznamenával záchranář veškerá data do výjezdové dokumentace? P24 Otázka, kontrola dokumentace Informoval záchranář lékaře po příjezdu na místo o dosavadních výkonech, terapii a stavu pacienta? P25 Otázka, kontrola dokumentace Dbal záchranář při ošetřování pacienta na zásady BOZP a dodržování aseptických podmínek? P26 Otázka, kontrola dokumentace Dodržoval záchranář, řidič-záchranář pravidla etického chování? VK1 Otázka, kontrola dokumentace Má pacient stabilizované vitální funkce? VK2 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji šoku? VK3 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji dalších komplikací? VK4 Otázka, kontrola dokumentace Byl pacient předán lékaři s řádně vyplněnou dokumentací? VK5 Otázka, kontrola dokumentace Byl dodržen časový limit 60 minut? ANO - 1 BOD, NE - 0 BODŮ 37-30 bodů: Ošetřovatelský standard splněn – vyhovující 30-20 bodů: Ošetřovatelský standard splněn částečně - vyhovující 20 bodů a méně: Ošetřovatelský standard nesplněn a nevyhovující 45 6. KASUISTIKY 6.1 Kasuistika č. 1 (žena, 57 let) Výzva: 17:26 Sražená chodkyně osobním automobilem. Podle volajícího je žena v bezvědomí, krvácí z hlavy, viditelná otevřená fraktura levé dolní končetiny v oblasti stehna. Výjezd: 17:27 Aktivace vozu RZP z nejbližšího stanoviště. Místo: 17:31 Podle svědků události, kteří byli na místě, se žena při přecházení vozovky řádně nerozhlédla a vešla mimo přechod pro chodce přímo před osobní automobil, kterým byla následně sražena. Pacientce byla poskytnuta laická první pomoc zaškrcením levé dolní končetiny v oblasti stehna nad ranou, na radu dispečera OS ZZS proveden záklon hlavy a vyčištění ústní dutiny. Při příjezdu posádky RZP leží pacientka na zádech na silnici, nereaguje na oslovení ani algický podnět, anisokorie, tonicko-klonické křeče, hypoventilující, epistaxe, cyanóza. Zjevná zranění jsou krvácející rána na hlavě, otevřená fraktura femuru levé dolní končetiny. RZP posádkou naměřeny tyto hodnoty vitálních funkcí: TK 95/50 mmHg, P 126/min., SPO2 84%,GCS 7, DF 7 /min, kapilární návrat v normě. Posádka RZP zajistila dva intravenózní vstupy kanylami průměru 18G, na horních končetinách a následně podala 2x 500 ml fyziologického roztoku a nasadila krční límec. Poté byl proveden dvojitý manévr, odsáta krev z ústní dutiny, záchranářem zavedena laryngeální maska a zahájena ventilace pomocí ručního dýchacího vaku AMBU. Již po prvotním zběžném vyšetření záchranářem požádal řidič-záchranář OS ZZS vysílačkou o přivolání lékaře na místo. Lékař po příjezdu provedl podrobné vyšetření, zjištěna výrazná anisokorie, fotoreakce negativní, pravděpodobná fraktura dolní čelisti a mnohočetné drobné 46 exkoriace. Krvácení z uší není patrné. Pacientka nedostatečně spontánně ventiluje, nadále je cyanotická, pohyby hrudníku nesouměrné, na levé straně hrudník vklesává. Následným vyšetřením hrudníku pohmatem byla zjištěna jeho dislokace. Břicho je obtížně vyšetřitelné a zvětšené. Na levé straně hrudníku hematom, jinak není na břiše ani hrudníku porušena celistvost kůže. Na levé dolní končetině je otevřená zlomenina femuru, stehno nad krvácející ránou je kvalitně zaškrcené již od laiků, kteří poskytli první pomoc s využitím autolékárničky a rána je zakryta sterilním obvazem. Lékařem odhadnutá krevní ztráta byla asi 1,0 – 1,5 litru krve. Podle ordinace lékaře bylo dále aplikováno: 1 amp. Sufenta i. v., 5 mg Dormicum iv. a následně provedena OETI (velikost kanyly 7,5), pacientka napojena na transportní ventilátor OXYLOG 1000 a dále UPV s Fi02 1,0, Arduan 4 mg iv. Dále podáno: 500 ml F 1/1, 500 ml Voluven pomocí přetlakové manžety. Nasazení extenční dlahy na levou dolní končetinu nebylo kvůli obezitě pacientky možné. Byla provedena fixace a celková imobilizace pacientky do vakuové matrace. Během ošetření bylo avizováno přes OS ZZS spádové Traumacentrum Fakultní nemocnice Hradec Králové. 17:58 Odjezd z místa nehody Během transportu byly monitorovány a zaznamenávány vitální funkce pacientky. 18:05 Pacientka předána na příjmové lůžko Urgentního přijmu Fakultní nemocnice Hradec Králové posádkou RZP za doprovodu lékaře. Vitální funkce při předání: TK 95/55, P96/min, Sp02 95%. Dg: polytrauma, fraktura femuru levé dolní končetiny, susp. sériová fraktura žeber vlevo, kontuze mozku, susp. krvácení do břišní dutiny 47 6.2 Audit ke kazuistice č. 1 Tabulka 3 – formulář auditu ošetřovatelského standardu, kazuistika č. 1 Číslo auditu: A 1/2013 Téma auditu: Vyhodnocení splnění standardu S0/2013 „Přednemocniční péče o pacienta při polytraumatu, poskytovaná posádkou RZP“. Cílová skupina péče: Pacienti s dg. polytrauma Zařízení / oddělení: ZZS KHK Zavedení standardu: Hodnocení standardu: 30. 4. 2013 Podpis vedoucího: Podpis hodnotitele standardu: Metody výzkumu - kontrola dokumentace - otázky pro záchranáře Kód Metoda hodnocení Kontrolní kritéria Ano Ne S1 Otázka, kontrola dokumentace Má posádka RZP požadované vzdělání? X S2 Kontrola Je vozidlo RZP vybavené pomůckami? X S3 Otázka Je k dispozici záznam o zhodnocení zdravotního stavu pacienta? X S4 Otázka Je péče poskytována v terénu, nebo ve vozidle RZP? X P1 Otázka pro záchranáře Posoudil záchranář, řidič-záchranář bezpečnost posádky i pacienta na místě? X P2 Otázka pro záchranáře Zabezpečil záchranář, řidič – záchranář bezpečnost posádky na místě zásahu? X 48 P3 Otázka pro záchranáře Informoval se záchranář po příjezdu na místo o poskytování a průběhu laické PP? X P4 Otázka, kontrola dokumentace Vykonal záchranář, řidič-záchranář prvotní vyšetření pacienta a základní úkony? X P5 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář C-páteř krčním límcem? X P6 Otázka, kontrola dokumentace Změřil záchranář, řidič-záchranář TK, P, Sp02, periferní návrat a opakovaně vyhodnotil GCS? X P7 Otázka, kontrola dokumentace Kontaktoval řidič-záchranář OS ZZS se žádostí o vyslání lékaře? X P8 Otázka, kontrola dokumentace Vyšetřil záchranář pacienta od hlavy k patě a provedl druhotné vyšetření? X P9 Otázka, kontrola dokumentace Napojil záchranář, řidič-záchranář pacienta na monitor a sledoval jeho vitální funkce? X P10 Otázka, kontrola dokumentace Dbal řidič-záchranář o tepelný komfort postiženého? X P11 Otázka, kontrola dokumentace Podílel se záchranář, řidič-záchranář na vyprošťování nebo polohování nemocného? X P12 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář u postiženého končetiny pomocí dlah? X P13 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář postiženého do vakuové matrace? X P14 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intravenózní vstup a následně podal Fyziologický roztok? X P15 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intraoseální vstup a následně podal Fyziologický roztok? X P16 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář zajištění DC u postiženého při GCS méně 8 ? X P17 Otázka, kontrola dokumentace Konzultoval záchranář další terapii a postup s lékařem pomocí konferenčního hovoru? X P18 Otázka, kontrola dokumentace Zabezpečil řidič-záchranář, záchranář ventilaci u postiženého ručním dýchacím vakem AMBU? X 49 P19 Otázka, kontrola dokumentace Zahájil záchranář, řidič-záchranář KPR? X P20 Otázka, kontrola dokumentace Prováděl záchranář, řidič-záchranář KPR dle platných metodických příkazů ÚSZS SK? X P21 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář defibrilaci s předchozím výtiskem záznamu křivky? X P22 Otázka, kontrola dokumentace Ošetřil řidič-záchranář viditelná krvácivá zranění? X P23 Otázka, kontrola dokumentace Zaznamenával záchranář veškerá data do výjezdové dokumentace? X P24 Otázka, kontrola dokumentace Informoval záchranář lékaře po příjezdu o dosavadních výkonech, terapii a stavu pacienta? X P25 Otázka, kontrola dokumentace Dbal záchranář při ošetřování pacienta na zásady BOZP a dodržování aseptických podmínek? X P26 Otázka, kontrola dokumentace Dodržoval záchranář, řidič-záchranář pravidla etického chování? X VK1 Otázka, kontrola dokumentace Má pacient stabilizované vitální funkce? X VK2 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji šoku? X VK3 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji dalších komplikací? X VK4 Otázka, kontrola dokumentace Byl pacient předán lékaři s řádně vyplněnou dokumentací? X VK5 Otázka, kontrola dokumentace Byl dodržen časový limit 60 minut? X Bodové hodnocení auditu: 30 BODŮ 50 6.3 Kasuistika č. 2 (muž, 42 let) Výzva: 11:00 Dopravní nehoda – havárie motocyklisty, náraz do stromu ve vyšší rychlosti. Podle svědků je od začátku bezvědomí, pacient nereaguje na podněty, dýchá spontánně, poskytnuta laická první pomoc – sejmutí helmy, zaklonění hlavy, vyčištění dutiny ústní, zaškrcení dolní končetiny v oblasti stehna. Výjezd: 11:01 Aktivovány posádky RZP a RV. Místo: 11:10 Podle svědků nehody, kteří jsou na místě, řidič nezvládl řízení motocyklu a narazil do stromu. Při příjezdu posádek RZP a RV je pacient asi 20 metrů od místa nárazu. Leží na boku, je v hlubokém bezvědomí bez reakcí, hypoventilace, cyanóza, anisokorie – foto reakce oboustranně negativní, má otevřenou frakturu stehenní kosti a obou lýtkových kostí vlevo. U pacienta byly naměřeny tyto vitální funkce: TK 80/40 P: 139, SP02 82%, GCS 5, kapilární návrat delší než 2s. Zajištění dvou žilních vstupů kanylami průsvitu 18G a podáno 1x 500 ml fyziologického roztoku a 1x 500 ml Voluven 6%, fixace krční páteře límcem. Následovalo odsátí z ústní dutiny a ventilace pomocí ručního dýchacího vaku AMBU. Byla provedena OETI 7,5 následně napojení na transportní ventilátor OXYLOG 1000 a dále prováděna UPV Fi02 100%, následně podáno 2ml Sufenta i.v., Arduan 2mg i.v. Při podrobném celkovém vyšetření lékařem bylo zjištěno vklesávání hrudní stěny vpravo a těžká hypoventilace pravé poloviny hrudníku. Pacient ani při správném zajištění dýchacích cest OETI nemá uspokojivé parametry vitálních funkcí: TK 65/40, P104, SP02 83%. Následovalo další odsátí dýchacích cest přes endotracheální rourku. Pacientovi bylo dále podáno: Solumedrol 1000 mg i.v., a 2mg Noradrenalinu v 500ml fyziologického roztoku. Ošetřeny a zafixovány otevřená fraktura stehenní kosti i obou lýtkových kostí vakuovou dlahou. Dále fixace celého těla do vakuové matrace za pomoci scoop rámu, podání roztoku Gelafundinu i.v. s použitím přetlakové manžety. Již během ošetření pacienta žádáno OS ZZS o zajištění Urgetního příjmu, který pacienta 51 převezme, následně avizováno domluvené přijetí pacienta na Emergenci FN Hradec Králové. 11:38 Odjezd z místa nehody Během transportu byly monitorovány a zaznamenávány vitální funkce pacienta. 11:50 Pacient předán posádkou RZP společně s lékařem na příjmové oddělení Emergenci FN Hradec Králové. Vitální funkce při předání: TK 90/50, P86, SP02 92%, kapilární návrat delší než 2s Dg: Polytrauma, kontuze hrudníku, sériová fraktura žeber vpravo, susp. pneumotorax, otevřená fraktura femuru vlevo, otevřená fraktura tybie + fibuly vlevo, kontuze břicha, hematurie, susp. hemoragický šok 52 6.4 Audit ke kazuistice č.2 Tabulka 4 – formulář auditu ošetřovatelského standardu, kazuistika č. 2 Číslo auditu: A 2/2013 Téma auditu: Vyhodnocení splnění standardu S0/2013 „Přednemocniční péče o pacienta při polytraumatu, poskytovaná posádkou RZP“. Cílová skupina péče: Pacienti s dg. polytrauma Zařízení / oddělení: ZZS KHK Zavedení standardu: Hodnocení standardu: 30. 4. 2013 Podpis vedoucího: Podpis hodnotitele standardu: Metody - kontrola dokumentace - otázky pro záchranáře Kód Metoda hodnocení Kontrolní kritéria Ano Ne S1 Otázka, kontrola dokumentace Má posádka RZP požadované vzdělání? X S2 Kontrola Je vozidlo RZP vybavené pomůckami? X S3 Otázka Je k dispozici záznam o zhodnocení zdravotního stavu pacienta? X S4 Otázka Je péče poskytována v terénu, nebo ve vozidle RZP? X P1 Otázka pro záchranáře Posoudil záchranář, řidič-záchranář bezpečnost posádky i pacienta na místě? X P2 Otázka pro záchranáře Zabezpečil záchranář, řidič – záchranář bezpečnost posádky na místě zásahu? X 53 P3 Otázka pro záchranáře Informoval se záchranář po příjezdu na místo o poskytování a průběhu laické PP? X P4 Otázka, kontrola dokumentace Vykonal záchranář, řidič-záchranář prvotní vyšetření pacienta a základní úkony? X P5 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář C-páteř krčním límcem? X P6 Otázka, kontrola dokumentace Změřil záchranář, řidič-záchranář TK, P, Sp02, periferní návrat a opakovaně vyhodnotil GCS? X P7 Otázka, kontrola dokumentace Kontaktoval řidič-záchranář OS ZZS se žádostí o vyslání lékaře? X P8 Otázka, kontrola dokumentace Vyšetřil záchranář pacienta od hlavy k patě a provedl druhotné vyšetření? X P9 Otázka, kontrola dokumentace Napojil záchranář, řidič-záchranář pacienta na monitor a sledoval jeho vitální funkce? X P10 Otázka, kontrola dokumentace Dbal řidič-záchranář o tepelný komfort postiženého? X P11 Otázka, kontrola dokumentace Podílel se záchranář, řidič-záchranář na vyprošťování nebo polohování nemocného? X P12 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář u postiženého končetiny pomocí dlah? X P13 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář postiženého do vakuové matrace? X P14 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intravenózní vstup a následně podal Fyziologický roztok? X P15 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intraoseální vstup a následně podal Fyziologický roztok? X P16 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář zajištění DC u postiženého při GCS méně 8 ? X P17 Otázka, kontrola dokumentace Konzultoval záchranář další terapii a postup s lékařem pomocí konferenčního hovoru? X P18 Otázka, kontrola dokumentace Zabezpečil řidič-záchranář, záchranář ventilaci u postiženého ručním dýchacím vakem AMBU? X 54 P19 Otázka, kontrola dokumentace Zahájil záchranář, řidič-záchranář KPR? X P20 Otázka, kontrola dokumentace Prováděl záchranář, řidič-záchranář KPR dle platných metodických příkazů ÚSZS SK? X P21 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář defibrilaci s předchozím výtiskem záznamu křivky? X P22 Otázka, kontrola dokumentace Ošetřil řidič-záchranář viditelná krvácivá zranění? X P23 Otázka, kontrola dokumentace Zaznamenával záchranář veškerá data do výjezdové dokumentace? X P24 Otázka, kontrola dokumentace Informoval záchranář lékaře po příjezdu o dosavadních výkonech, terapii a stavu pacienta? X P25 Otázka, kontrola dokumentace Dbal záchranář při ošetřování pacienta na zásady BOZP a dodržování aseptických podmínek? X P26 Otázka, kontrola dokumentace Dodržoval záchranář, řidič-záchranář pravidla etického chování? X VK1 Otázka, kontrola dokumentace Má pacient stabilizované vitální funkce? X VK2 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji šoku? X VK3 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji dalších komplikací? X VK4 Otázka, kontrola dokumentace Byl pacient předán lékaři s řádně vyplněnou dokumentací? X VK5 Otázka, kontrola dokumentace Byl dodržen časový limit 60 minut? X Bodové hodnocení auditu: 24 BODŮ 55 6.5 Kasuistika č. 3 (muž, 33 let) Výzva: 14:05 Pád z výšky cca 8 m na pracovišti. Podle volajících je v bezvědomí, leží na břiše, nereaguje, krvácí z hlavy, dolní končetiny nepřirozeně deformovány. Laická první pomoc není poskytnuta ani na žádost dispečera OS ZZS. Výjezd: 14:07 Aktivován vůz RV s lékařem a RZP z nejbližšího stanoviště. Místo: 14:15 Na místě jsou svědci události, muž spadl ze střechy vysoké cca 8 m. Při příjezdu posádky RZP pacient leží na břiše obličejem k zemi, patrné krvácení z hlavy, bezvědomí, nereaguje na oslovení ani na algický podnět. Dolní končetiny viditelně deformované, otevřená fraktura stehenní kosti na pravé dolní končetině. Posádkou RZP nasazen krční límec a za pomoci svědků příhody, kteří jsou na místě, provedeno šetrné otočení pacienta na záda za pomocí scoop rámu, následně zaškrcení rány nad otevřenou zlomeninou v oblasti pravého femuru. Záchranář RZP provádí prvotní zběžné vyšetření. Pacient spontánně nedýchá, cyanóza, puls na arteria carotis i na periferii nehmatný, krevní tlak neměřitelný, zornice anisokorie, fotoreakce negativní, patrná likvorea z levého ucha, hrudník nesouměrný, bez dýchacích pohybů, zvětšené, špatně prohmatné břicho. Po připojení EKG monitoru diagnostikována asystolie, následně okamžitě zahájena KPR v poměru 30:2 posádkou RZP, odsátí krve z ústní dutiny. Pro zajištění dýchacích cest zavedení laringeální masky záchranářem a následně ventilace ručním dýchacím vakem AMBU. Zajištění intravenózního vstupu kanylou průsvitu 20G na pravé horní končetině, zaveden intraoseální vstup a podán 1mg Adrenalin i.v. a dále po třech minutách znovu 1mg Adrenalin i.v., 1x 500ml fyziologický roztok, 1x 500ml Voluven. Po příjezdu lékaře pokračuje KPR, pacient je napojen na transportní ventilátor OXYLOG 1000 a dále prováděna UPV Fi02 100%, následně podáno 2ml Sufenta i.v., Arduan 2mg i.v.. Cca 5 minut po zahájení KPR jsou na EKG známky srdeční aktivity. Byly naměřeny tyto hodnoty vitálních funkcí: 56 TK 65/40, P123, SP02 92%, kapilární návrat delší než 2 s Vzhledem k srdeční akci na EKG a hmatnému pulsu na arteria carotis, je ukončena nepřímá srdeční masáž. Dále podán 1mg Noradrenalin v 500 ml NaCl i.v.. 14:33 Odjezd z místa nehody Během transportu byly monitorovány a zaznamenávány vitální funkce pacienta. 14:46 Předání pacienta posádkou RZP s doprovodem lékaře na Emergenci FN Hradec Králové. Vitální funkce při předání: TK 90/55, P98, SP02 95%, kapilární návrat delší než 2s Dg: Polytrauma, stav po KPR, sériová fraktura žeber vpravo, kontuze hrudníku, susp. pneumotorax, otevřená fraktura femuru pravé dolní končetiny, intrakraniální krvácení. 57 6.6 Audit ke kazuistice č. 3 Tabulka 5 – formulář auditu ošetřovatelského standardu, kazuistika č. 3 Číslo auditu: A 3/2013 Téma auditu: Vyhodnocení splnění standardu S0/2013 „Přednemocniční péče o pacienta při polytraumatu, poskytovaná posádkou RZP“. Cílová skupina péče: Pacienti s dg. polytrauma Zařízení / oddělení: ZZS KHK Zavedení standardu: Hodnocení standardu: 30. 4. 2013 Podpis vedoucího: Podpis hodnotitele standardu: Metody - kontrola dokumentace - otázky pro záchranáře Kód Metoda hodnocení Kontrolní kritéria Ano Ne S1 Otázka, kontrola dokumentace Má posádka RZP požadované vzdělání? X S2 Kontrola Je vozidlo RZP vybavené pomůckami? X S3 Otázka Je k dispozici záznam o zhodnocení zdravotního stavu pacienta? X S4 Otázka Je péče poskytována v terénu, nebo ve vozidle RZP? X P1 Otázka pro záchranáře/sestru Posoudil záchranář, řidič-záchranář bezpečnost posádky i pacienta na místě? X 58 P2 Otázka pro záchranáře/sestru Zabezpečil záchranář, řidič – záchranář bezpečnost posádky na místě zásahu? X P3 Otázka pro záchranáře/sestru Informoval se záchranář po příjezdu na místo o poskytování a průběhu laické PP? X P4 Otázka, kontrola dokumentace Vykonal záchranář, řidič-záchranář prvotní vyšetření pacienta a základní úkony? X P5 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář C-páteř krčním límcem? X P6 Otázka, kontrola dokumentace Změřil záchranář, řidič-záchranář TK, P, Sp02, periferní návrat a opakovaně vyhodnotil GCS? X P7 Otázka, kontrola dokumentace Kontaktoval řidič-záchranář OS ZZS se žádostí o vyslání lékaře? X P8 Otázka, kontrola dokumentace Vyšetřil záchranář pacienta od hlavy k patě a provedl druhotné vyšetření? X P9 Otázka, kontrola dokumentace Napojil záchranář, řidič-záchranář pacienta na monitor a sledoval jeho vitální funkce? X P10 Otázka, kontrola dokumentace Dbal řidič-záchranář o tepelný komfort postiženého? X P11 Otázka, kontrola dokumentace Podílel se záchranář, řidič-záchranář na vyprošťování nebo polohování nemocného? X P12 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář u postiženého končetiny pomocí dlah? X P13 Otázka, kontrola dokumentace Imobilizoval záchranář, řidič-záchranář postiženého do vakuové matrace? X P14 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intravenózní vstup a následně podal Fyziologický roztok? X P15 Otázka, kontrola dokumentace Zajistil záchranář intraoseální vstup a následně podal Fyziologický roztok? X P16 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář zajištění DC u postiženého při GCS méně 8 ? X P17 Otázka, kontrola dokumentace Konzultoval záchranář další terapii a postup s lékařem pomocí konferenčního hovoru? X 59 P18 Otázka, kontrola dokumentace Zabezpečil řidič-záchranář, záchranář ventilaci u postiženého ručním dýchacím vakem AMBU? X P19 Otázka, kontrola dokumentace Zahájil záchranář, řidič-záchranář KPR? X P20 Otázka, kontrola dokumentace Prováděl záchranář, řidič-záchranář KPR dle platných metodických příkazů ÚSZS SK? X P21 Otázka, kontrola dokumentace Provedl záchranář defibrilaci s předchozím výtiskem záznamu křivky? X P22 Otázka, kontrola dokumentace Ošetřil řidič-záchranář viditelná krvácivá zranění? X P23 Otázka, kontrola dokumentace Zaznamenával záchranář veškerá data do výjezdové dokumentace? X P24 Otázka, kontrola dokumentace Informoval záchranář lékaře po příjezdu o dosavadních výkonech, terapii a stavu pacienta? X P25 Otázka, kontrola dokumentace Dbal záchranář při ošetřování pacienta na zásady BOZP a dodržování aseptických podmínek? X P26 Otázka, kontrola dokumentace Dodržoval záchranář, řidič-záchranář pravidla etického chování? X VK1 Otázka, kontrola dokumentace Má pacient stabilizované vitální funkce? X VK2 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji šoku? X VK3 Otázka, kontrola dokumentace Zabránilo se u pacienta rozvoji dalších komplikací? X VK4 Otázka, kontrola dokumentace Byl pacient předán lékaři s řádně vyplněnou dokumentací? X VK5 Otázka, kontrola dokumentace Byl dodržen časový limit 60 minut? X Bodové hodnocení auditu: 31 BODŮ 60 7. VYHODNOCENÍ 7.1 Vyhodnocení auditu č. 1 V procesuálních kritériích nebyly splněny body: P8 - Druhotné vyšetření pacienta nebylo provedeno záchranářem, ale lékařem po příjezdu na místo. P15 - Nebyl zajištěn intraoseální vstup záchranářem, neboť byly zajištěny dva vstupy intravenózní a lékař nepožadoval zajištění dalšího vstupu. P19, 20 - Nebyla zahájena, ani prováděna KPR záchranářem, stav pacienta to nevyžadoval, k zahájení úkonů v souvislosti s KPR by byl záchranář vyzván lékařem. P21 - Nebyla provedena defibrilace, neboť nebyla diagnostikována porucha rytmu vhodná k tomuto výkonu - defibrilaci. K výkonu by byl vyzván záchranář lékařem. Ve výsledných kritériích bylo dosaženo úrovně 100%. 7.2 Vyhodnocení auditu č. 2 V procesuálních kritériích nebyly splněny body: P7 – OS ZZS nebylo kontaktováno řidičem-záchranářem, neboť lékař byl na místě od zahájení ošetřování pacienta. P8 - Nebylo provedeno vyšetření od hlavy k patě záchranářem, na místě byl lékař, který pacienta vyšetřoval a udával další postupy. P15 - Nebyl zajištěn intraoseální vstup, neboť ho lékař nevyžadoval. P16 - Nebylo provedeno zajištění dýchacích cest záchranářem, neboť lékař provedl neprodleně OETI, záchranář pouze asistoval lékaři. P17 – Záchranář nekonzultoval další terapii a postupy s lékařem pomocí konferenčního hovoru, neboť lékař byl na místě. P19, 20 - Nebyla zahájena, ani prováděna KPR - stav pacienta to nevyžadoval, k zahájení úkonů v souvislosti s KPR by byl záchranář vyzván lékařem. 61 P21 - Nebyla provedena defibrilace, neboť nebyla diagnostikována porucha rytmu vhodná k tomuto výkonu - defibrilaci. K výkonu by byl vyzván záchranář lékařem. P24 – Záchranář se podílel na ošetřování pacienta společně od začátku s lékařem. V kritériích výsledku nebyla splněna tato kritéria: V1 - Pacient neměl stabilizované vitální funkce, jeho zdravotní stav tomu neodpovídal. V2 - U pacienta se nepodařilo předejít šoku z důvodů mnohočetného poranění. Ve výsledných kritériích bylo dosaženo úrovně 60%. 7.3 Vyhodnocení auditu č. 3 V procesuálních kritériích nebyly splněny body: P8 - Druhotné vyšetření pacienta nebylo provedeno záchranářem, ale lékařem po příjezdu na místo. P21 - Nebyla provedena defibrilace záchranářem, neboť nebyla diagnostikována porucha rytmu vhodná k tomuto výkonu - defibrilaci. V kritériích výsledku nebyla splněna tato kritéria: V1 - Pacient neměl stabilizované vitální funkce, jeho zdravotní stav tomu neodpovídal. V2 - U pacienta se nepodařilo předejít šoku z důvodů mnohočetného poranění. Ve výsledných kritériích bylo dosaženo úrovně 60%. 62 7.4 Vyhodnocení výsledků provedených auditů Tabulka 6 – přehled výsledků provedených auditů Hodnocení % všech provedených výkonů Počet bodů Kazuistika č. 1 P (5 nespl.) 81% VK (0 nespl.) 100% S (0 nespl.) 100% 21+5+4 Kazuistika č. 2 P (9 nespl.) 65% VK (2 nespl.) 60% S (0 nespl.) 100% 17+3+4 Kazuistika č. 3 P (2 nespl.) 92% VK (2 nespl.) 60% S (0 nespl.) 100% 24+ 3+4 V jednotlivých auditech provedených na kasuistikách pacientů s polytraumatem, uvedených v této bakalářské práci bylo pouze jednou (u kasuistiky č. 1) dosaženo v kritériích výsledků úrovně 100%. V procesuálních kritériích nebylo ani jednou při vyhodnocování navrženého standardu dosaženo úrovně 100%. Při samotném vyhodnocování auditu jsme došli k závěru, že kritéria procesů a výsledků je možné splnit při bodovém hodnocení jednotlivých provedených úkonů na 100% pouze tehdy, jestliže stav polytraumatizovaného pacienta je nejzávažnější, nejurgentnější a kdy je např. posádkou Rychlé zdravotnické pomoci prováděna včasná kardiopulmonální resuscitace včetně defibrilace. Dalším výrazným, paradoxně ,,limitujícím“ faktorem pro co nejvyšší bodové ohodnocení auditu k tomuto navrženému standardu, je přítomnost lékaře vozu RV na místě zásahu od začátku ošetřování postiženého pacienta. Jestliže je lékař ve voze RV přítomen na místě současně s posádkou RZP, vydává příkazy a postupy dalšího ošetřování nemocného. Záchranář tak nesplňuje např. procesuální kritéria, jako jsou: zajištění dýchacích cest, zahájení KPR, prvotní a druhotné vyšetření postiženého pacienta. Posádka Rychlé zdravotnické pomoci se podílí na poskytování přednemocniční neodkladné péče spolu s lékařem, ale neprovádí vždy výkony samotně. Tyto výkony současně musí být uvedeny ve standardu tak, aby tento standard určený pro nelékaře – záchranáře obsahoval všechna kritéria procesů, která musí být splněna k poskytování profesionální přednemocniční neodkladné péče posádkou Rychlé zdravotnické pomoci i při nepřítomnosti lékaře při začátku ošetřování. Kritéria výsledků v navrženém standardu jsou také ovlivnitelná časovým faktorem, tj. včasným zahájením 63 poskytované přednemocniční péče jak posádkou pod vedením lékaře, tak posádkou Rychlé zdravotnické pomoci bez lékaře. V případě, že lékař zahájí včasnou, indikovanou a odpovídající terapii, je dosaženo co nejlepšího ohodnocení výsledných kritérií, kdy pacient má stabilizované funkce a nedošlo u něho k rozvoji šoku či jiných případných komplikací. Při tvorbě standardů (určených pro záchranáře) k ošetření polytraumatizovaného pacienta je třeba brát v úvahu, že se nikdy nejedná o stejnou kombinaci poraněných orgánů a orgánových systémů. U každého jednotlivého pacienta s tímto postižením se jeho zdravotní stav vyvíjí individuálně s ohledem na věk, fyzickou kondici a celkový zdravotní stav před incidentem a v neposlední řadě je třeba přihlédnout k mechanismu úrazu a rozsahu poškození pacienta. Jako možné řešení toho, abychom odstranili vliv neuskutečnitelných nebo neindikovaných výkonů v kritériích procesů námi navrhovaného standardu (ošetření pacienta s polytraumatem) na úroveň splnění standardu bude v novém formuláři hodnotícího auditu přidána kolonka s označením NIV %. % NIV - procento neprovedených, ale indikovaných výkonů (podíl záchranářem nevykonaných, ale indikovaných výkonů), které bylo vzhledem k okolnostem a stavu pacienta nutno provést. Standard se poté bude považovat za nesplněný v závislosti na počtu těchto NIV% výkonů. Domníváme se, že takto bude standard lépe a objektivněji hodnotitelný. 64 8. ZÁVĚR Ve své práci jsem se věnoval problematice polytraumatu v přednemocniční neodkladné péči. Polytrauma je život ohrožující stav, který je nutno velmi rychle řešit. Jeho terapie v PNP se zakládá na postupech směřujících k zajištění základních životních funkcí, zahájení terapie a profylaxe případných komplikací a co nejrychlejším transportu do cílového zdravotnického zařízení, nejlépe do spádového traumacentra. Bez včasné a odpovídající přednemocniční péče a rychlého a šetrného transportu do nemocničního zařízení se pacientova prognóza výrazně zhoršuje. V teoretické části práce byly vysvětleny základní pojmy a definice. Dále byl popsán vznik, rozdělení a terapie polytraumat, včetně možných komplikací. Empirická část této práce se věnuje vypracování návrhu standardu a jeho auditu k poskytování přednemocniční neodkladné péče posádkou vozu Rychlé zdravotnické pomoci. Pro účely této práce byl audit ověřen na třech kasuistikách polytraumatizovaných pacientů. S konečným výsledkem na základě provedeného průzkumu můžeme být spokojeni, neboť použitý standard se osvědčil. Z hodnocení auditů k uvedeným kasuistikám vyplývá, že standard byl splněn ve všech vybraných případech. V případě kasuistiky číslo 2. byl splněn částečně, nicméně vyhověl požadavkům. Dále se prokázalo, že středně zdravotnický personál je schopen do příjezdu lékaře provést kvalitně základní prvotní vyšetření pacienta, diagnostiku poškození, včetně poruch vitálních funkcí a následně kvalitně provést prvotní úkony k obnově či stabilizaci těchto funkcí. Používání standardů by teoreticky mělo ulehčit týmové práci, kdy každý člen zasahující posádky bude dobře seznámen s jednotlivými kroky tohoto standardu při poskytování přednemocniční péče. Zkrátí se tím doba zásahu na místě od začátku ošetření, přes transport až k předání v nemocničním zařízení. Je třeba ale zdůraznit, že nelze vše co se děje na místě zásahu a co zde bylo zmíněno standardizovat, neboť jsou na místě zásahu vždy nějaké byť minimální komplikace, jak organizační tak technické. Z průzkumného šetření vyplývá, že ve všech případech uvedených kasuistik byla splněna podmínka „zlaté hodiny“, tj. optimálních 60 minut od vzniku události do předání v nemocničním zařízení vyššího typu - traumacentru. Na závěr provedeného průzkumného šetření může být stanovena hypotéza, že Přednemocniční neodkladná péče, poskytovaná posádkami Rychlé zdravotnické pomoci zdravotnické záchranné 65 služby Královéhradeckého kraje u pacientů s diagnózou polytrauma je na velmi vysoké úrovni, zcela odpovídající běžným evropským standardům. 66 9. SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ DRÁBKOVÁ, JARMILA. 2002. Polytrauma v intenzívní medicíně. 1. vydání. Praha : Grada publishing a.s. 2002. 308 s. ISBN 80-247-0419-6 FRANĚK, O. http://www.zachrannasluzba.cz/odborna/0404_score_traumacentra.htm FRANZ, JIŘÍ. 2006. Decollement. Urgentní medicína 4/2006 České Budějovice : Mediprax CB s.r.o. s. 23-24. ISSN 1212-1924 EPOMED.CZ. Pravidlo devíti. Dostupné na http://www.epomed.cz/rejstrik/pravidlo- deviti/ DOBIÁŠ, V. 2007. Prednemocničná urgentná medicína. 1. vydání. Martin : Osveta, spol. s. r. o. 2007. 382 s. ISBN 978-80-8063-255-7 HOCH, JIŘÍ et al. 2004. Traumatologie dospělých. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8 KILÍKOVÁ, M. 2011. Základy metodiky vedeckej práce. 1. vydání. Prešov : Ústav sociálných vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča. 2011. 112 s. ISBN 978-80-89271-96-2 DICK, W. F. – AHNEFELD, F. W. – KNUTH, F.2002. Průvodce urgentní medicínou. 1. Vydání. Praha : Sdělovací technika. 2002. 201 s. ISBN 80-901936-5-X PACHL, JAN – ROUBÍK, KAREL. 2003. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých a dětí. 1. vydání. Praha : Karolinum. 2003. 274 s. ISBN 80-246-0479-5 POČTA, J. et al. 1996. Kompendium neodkladné péče. 1. vydání. Praha : Grada Publishing. 1996. 272 s. ISBN 80-7169-145-3 POKORNÝ, JIŘÍ et al. 2004. Urgentní medicína. 1. vydání. Praha : Galén. 2004. 547 s. ISBN 80-7262-259-5 POKORNÝ, JIŘÍ et al. 2003. Lékařská první pomoc. 1. vydání Praha : Galén. 2003. 350 s. ISBN 80-7262-214-5 SMRČKA, MARTIN et al. 2001. Poranění mozku. 1. vydání Praha : Grada. 2001. 272 s. ISBN 80-7169-820-2 MÜLLER, SÖNKE. 1992. Neodkladné stavy v medicíně. 1. vydání Praha : Scientia medica, spol. s.r.o. 1992. 368 s. ISBN 80-85526-16-6 ŠAMANKOVÁ, MARIE. 1996. Etapy přípravy ošetřovatelských standardů. Praha : Mladá fronta a.s. Sestra 6/1996. čl. 3 67 VĚSTNÍK MZČR 6/2002. Dostupné na http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/vestnik_1903_1032_3.html ZÁVADA, JOSEF. 2001. Syndrom multiorgánové dysfunkce. 1. vydání Praha: Grada. 2001. 254 s. ISBN 80-7169-781-8 SEVER, MEHMED SÜKRÜ. 2005. The crush syndrome. 1. vydání (English) Basel: Karger. 2005. 292 s. ISBN 3-8055-7921-7 68 10. PŘÍLOHY Příloha A - Glasgow coma score Příloha B – Seznam výjezdových stanovišť a přehled sil ZZS KHK Příloha C – Triange – registrační karta zraněného/nemocného Příloha D – Třídící systém START Příloha E- Organizační schema při řešení MU Příloha F - Síť traumacenter pro dospělé a děti v ČR Příloha G - Záznam o výjezdu ZZS KHK Příloha H – Souhlas se získáváním podkladů k bakalářské práci 69 Příloha A - Glasgow coma score (Zdroj: http://www.mudr.org/web/glasgow-coma-scale) Otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 Slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 Reakce na bolest provede na příkaz pohyb 6 lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 nereaguje 1 Hodnocení Lehká porucha vědomí 13-15 bodů Střední porucha vědomí 9-12 bodů Závažná porucha vědomí 3-8 bodů 70 Příloha B – seznam výjezdových stanovišť a přehled sil ZZS KHK (Zdroj: http://www.zzskhk.cz/vyvoj-soucasny-stav-zzs-khk.html) 71 Příloha C – Triangle – registrační karta zraněného/nemocného (Zdroj: ZZS KHK) 72 neodkladná pomoc odložitelná pomoc lehce zranění (všichni chodící) zemřelí uvolnění dýchacích cest přes 30/min pod 30/min ano ne tep na a. radialis nehmatný hmatný kapilární návrat nad 2 sek. pod 2 sek. kontrola krvácení stav vědomí (jednoduchá výzva) reaguje nereaguje Příloha D – třídící systém START (Zdroj: ZZS KHK) Tříděný raněných při MU Jednoduchý způsob třídění raněných určený především pro zdravotnické záchranáře, popřípadě členy HZS IV 1 Dýchání ANO NE 1 2 1 1 4 1 2 3 4 73 Příloha E - Organizační schéma při řešení MU (Zdroj: ZZS KHK) 74 Příloha F - Síť traumacenter pro dospělé a děti v ČR Traumacentra pro dospělé Fakultní nemocnice v Motole, Praha Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Ústřední vojenská nemocnice, Praha Fakultní nemocnice Brno Fakultní Nemocnice Ostrava Fakultní Nemocnice Olomouc Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice Plzeň Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Nemocnice České Budějovice Krajská nemocnice Liberec Traumacentra pro děti a dorost Fakultní nemocnice v Motole, Praha Fakultní nemocnice Brno Fakultní Nemocnice Ostrava Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice Plzeň Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Nemocnice České Budějovice 75 Příloha G - Záznam o výjezdu ZZS KHK (Zdroj: ZZS KHK) 76 77