ÚLOHA ZÁCHRANÁŘE U AKUTNÍHO PORANĚNÍ
MÍCHY
Bakalářská práce
LUKÁŠ SEIDL
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
Vedoucí práce: Ing. MUDr. Tomáš Viták, Ph.D.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Datum předložení: 2013-03-29
Praha 2013
1
KOPIE SCHVÁLENÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
2
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „ÚLOHA ZÁCHRANÁŘE U
AKUTNÍHO PORANĚNÍ MÍCHY“ vypracoval samostatně, pod vedením vedoucího
bakalářské práce, s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, a
všechny použité prameny jsou citovány v práci a uvedeny v seznamu použité literatury
a zdrojů informací, který je nedílnou součástí této práce podle platného autorského
zákona.
Jako autor uvedené bakalářské práce dále prohlašuji, že v souvislosti
s vytvořením této bakalářské práce jsem neporušil autorská práva třetích osob, zejména
jsem nezasáhl nedovoleným způsobem do cizích autorských práv osobnostních a jsem si
plně vědom následků porušení ustanovení § 11 a následujících autorského zákona č.
121/2000 Sb., včetně možných trestněprávních důsledků vyplývajících z ustanovení §
152 trestního zákona č. 140/1961 Sb.
Dále prohlašuji, že elektronická a tištěná verze této bakalářské práce jsou
navzájem totožné.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům a její citace dle platné legislativy.
V Praze dne: 29. 03. 2013
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Lukáš Seidl)
3
PODĚKOVÁNÍ
Velice rád bych poděkoval svému vedoucímu této práce, Ing. MUDr. T.
Vitákovi, Ph.D. za metodické vedení, cenné rady, podněty a pomoc při zpracování mé
bakalářské práce.
Dále bych rád poděkoval prof. MUDr. Z. Seidlovi, CSc., vedoucímu lékaři CT
a MR oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, za poskytnutí souhlasu se
zpracováním informací a poskytnutí textových i obrazových materiálů nezbytných k
vyhotovení této práce.
Mé upřímné poděkování patří i všem spolupracovníkům, kteří přispěli ke vzniku
této práce.
4
ABSTRAKT
SEIDL, Lukáš. Úloha záchranáře u akutního poranění míchy. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s., stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce: Ing. MUDr. Tomáš
Viták, Ph.D. Praha. 2013. s. 55
Poranění páteře a potažmo míchy je častou diagnózou při dopravních nehodách,
ale není vzácná etiologií sportovní činnosti a pracovní úrazy.
Není neobvyklé, že právě první odborná pomoc může kromě záchrany života
výrazně ovlivnit klinický obraz následků úrazu, nebo dokonce chybný postup může být
příčinou nezvratných trvalých následků.
Práce dokumentuje základní anatomické údaje páteře, které umožňují pochopit
mechanismu úrazu, degenerativní změny páteře, které mohou mít vliv na důsledky
úrazu, dále možnosti diagnostiky poranění páteře a léčba včetně rehabilitace.
Určitý prostor je věnován i prevenci úrazů páteře a míchy, kde proti řadě zemí
máme rezervy v osvětové činnosti i řadě preventivních opatření.
Klíčová slova: Fraktura, Páteř, Přednemocniční péče.
5
ABSTRACT
LUKÁŠ, Seidl. The Role of the Paramedic in Acute Spinal Cord Injury. Vysoká
škola zdravotnická, o. p. s., qualification level: Bachelor. Thesis leader: Tomáš Viták,
MD, Prague. 2013. p. 55.
Injury to the spine and spinal cord is common diagnosis in traffic accidents, but
it is not uncommon in sports activities and work accidents.
It is not unusual, that the first expert aid can apart from saving the life of a
person, influence the clinical course and consequences of an injury. Ill administered
first aid may cause irreversible permanent damage.
The work describes basic anatomical data about the spine, which enable to
understand the mechanism of the injury, degenerative changes of the spine, which can
influence the consequences of the injury, the diagnostic possibilities of the spine injury
and therapy rehabilitation included.
The mentioned case studies complement the study.
Part of the work is dedicated to the spine and spinal cord injury prevention,
where we lag behind in health education and prevention measures.
Key words: Injury, Paramedic, Spine.
6
OBSAH
Úvod ........................................................................................................................... 9
1 Cíl práce.................................................................................................................... 12
2 Základní anatomické, fyziologické údaje a degenerativní změny páteře ................. 13
2.1 Základní anatomické a fyziologické údaje ............................................................ 13
2.2 Degenerativní onemocnění páteře ......................................................................... 16
2.3 Pooperační komplikace po léčbě degenerativních změn páteře - FBSS................ 28
3 Klasifikace poranění páteře ...................................................................................... 30
4 Klinická symptomatologie........................................................................................ 36
5 Základní opatření u pacientů s poraněním páteře, potažmo nervových struktur...... 41
6 Kazuistiky................................................................................................................. 42
7 Diskuse ..................................................................................................................... 47
8 Závěr ......................................................................................................................... 53
Použitá literatura ...................................................................................................... 54
7
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obr. 1: Obratel v CT obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Obr. 2: Meziobratlový disk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Obr. 3: Páteř na rentgenovém snímku v bočné a předozadní projekci . . . . . . . . . . . . . 15
Obr. 4: Protruze disku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Obr. 5 Protruze disku v obrazu na MR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Obr. 6: Herniace disku v MR obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Obr. 7: Herniace disku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Obr. 8: Volný sekvestr v obrazu MR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Obr. 9: Volný sekvestr na transverzálním řezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Obr. 10: Spondyloarthrosa v oblasti L páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Obr. 11: Spondylolistéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Obr. 12: Stenóza a hernie páteřního kanálu na MR snímku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Obr. 13: Schéma míšních kořenů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Obr. 14: Schéma vzniku whiplash syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Obr. 15: Zúžení páteřního kanálu v oblasti krční páteře při CB syndromu . . . . . . . . . 27
Obr. 16: Fibróza a epidurální fibróza v MR obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Obr. 17: Jeffersonova zlomenina v CT obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Obr. 18: Odlomení dens axis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Obr. 19: Hangnamova fraktura v CT obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Obr. 20: Hyperflekční zlomenina v CT obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Obr. 21: Páteř zobrazená pomocí magnetické rezonance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Obr. 22: Kompresivní fraktura Th10 na RTG snímku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Obr. 23: Kompresivní fraktura krčního obratle na MR snímku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Obr. 24: Kompresivní fraktura obratlů C4/5 na MR snímku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
8
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
CB cervikobrachiální
CNS centrální nervová soustava
CT výpočetní tomografie
CTA CT angiografie
DK dolní končetiny
DMO dětská mozková obrna
GSC Glasgow Coma Scale
KL kontrastní látka
LP lumbální punkce
LTV léčebná tělesná výchova
MR magnetická rezonance
MRA MR angiografie
PNP přednemocniční péče
Rtg nativní rtg
RU rehabilitační ústav
SI sacroiliakální skloubení
TK tlak krevní
UZ ultrazvuk
9
Úvod
Poranění páteře, je-li doprovázeno lézí míšní, patří mezi poranění, které svými
trvalými následky, i když obvykle není příčinou smrti jedince, vytváří velmi závažné
trvalé následky, které kromě okolnosti, že výrazně limitují kvalitu života pacienta, je
zdrojem zdravotních komplikací, které obvykle zkracují život jedince.
Není neobvyklé, že některé léze míšní vznikají jako postižení sekundární a může
jim správně prováděnou léčbou zabránit. Rovněž následné komplikace lze do jisté míry
ovlivnit. Nejčastější příčinou poranění páteře jsou dopravní nehody, dalším méně
častým zdrojem jsou sportovní a pracovní úrazy. I když na druhé straně v dnešní době
„adrenalinových sportů“ myslím, že traumat páteře jako příčina sportovních úrazů, stále
narůstá.
Při poranění dochází k lézi kostních, nervových a ligamentózních (zahrnuje i lézi
disků) struktur. Nejčastější oblastí poškození je cervikokraniální a thorakolumbální
přechod.
Důležitým sdělením je údaj, zdali se jedná o stabilní zlomeninu, která
nevyžaduje chirurgickou léčbu, nebo nestabilní, kdy hrozí posun obratlů, komprese
míchy nebo míšních kořenů a kde je indikována chirurgická stabilizace.
Pod pojmem nestabilita páteře si představujeme stav, kdy při fyziologické funkci
páteře dochází k takovému postavení obratlů, které může poškodit, míchu, míšní nervy,
nebo vyvolávat bolest.
Právě nestabilní zlomenina může být zdrojem sekundárního poškození míchy,
která bývá nenávratné, a tomuto mechanismu lze zabránit. Obvykle byl v minulosti
tento typ zlomeniny byl řešen mnohotýdenní instabilitou páteře, sádrové lůžko, dnes na
ortopedických oddělení, někdy specializovaných spondylochirurgiích, se provádí
většinou „krvavá“ stabilita pomocí různých druhů dlah, šroubů. Tento typ léčby
umožňuje v krátké době pohyb klienta.
Operační řešení má pochopitelně i svá úskalí, je ekonomicky náročnější, existuje
nebezpečí iatrogenní infekce.
Nutné si uvědomit že léze míšní bývají často v rámci polytraumatu, bývá
součástí těžkých kraniocerebrálních poranění, nebo trauma hrudníku, břicha a mohou
být přehlédnuty, jak výše uvedeno s nedozírnými následky pro pacienta.
10
Diagnostiku poranění míchy a páteře si nelze představit bez využití
zobrazovacích metod.
Nativní rtg páteře hraje stále významnou úlohu pro rychlost vyšetření,
dostupnost, ekonomickou nenáročnost, možnost zobrazení celé páteře, v určitých
případech i dynamických testů. Není bezvýznamná ani malá dávka ionizačního záření
potřebná pro dané vyšetření.
Pozornost věnujeme šíři kanálu páteřního popřípadě přítomnosti kostních,
eventuelně měkkotkáňových struktur (epidurální hematom).
V oblasti hrudní a bederní vertikálním tlakem a flexí můžeme pozorovat
kompresivní zlomeniny těl obratlů, někdy jen prolomení krycích destiček.
Tříštivé zlomeniny jsou postižení celého obratlového těla, zadní části
obratlového těla se mohou propagovat do kanálu páteřního, rozlomení oblouku je časté
(zvětšení vzdálenosti mezi pedikly na předozadním snímku), nutné diferencovat od
zlomeniny kompresivní, tříštivé zlomeniny jsou vždy nestabilní.
Na některých pracovištích provádějí při nejednoznačných nálezech stability
páteře snímky ve flexi a extenzi při stoji nemocného.
Rtg nám neposkytne žádné informace o stavu míchy, disků, ligament.
Výpočetní tomografie (CT) má vyšší senzitivitu a specificitu oproti nativnímu
rtg vyšetření, při podezření na trauma v cervicocraniálním přechodu mu dáváme
přednost před nativním rtg. Nevýhodou je zobrazení pouze 3-4 obratlů (z důvodů
iradiace). V těchto případech se logicky nabízí možnost doplnění CT po nativním
vyšetření, které nám zobrazí nebo vysloví podezření na traumatické změny a CT pak
přinese více detailní informace.
CT zatíží pacienta daleko větší dívkou záření oproti rtg, je několikanásobně
dražší vyšetření, neumožní dynamické snímky, jak výše uvedeno umožní poměrně malý
rozsah vyšetření, což vyžaduje dosti přesnou topickou diagnostiku.
Magnetická rezonance (MR) zobrazí míšní struktury, lze provést libovolné
roviny řezu (zobrazení celé páteře), měkkotkáňových struktur (ruptura ligament,
hematomu), edému kostních struktur. Byla donedávna jedinou statimovou indikací.
Indikována při podezření na lézi míšních struktur.
Výhodou je absence ionizačního záření, nevýhodou doba vyšetření 30 - 45
minut, cena, která je v rozmezí 6000-10000Kč, dostupnost a kontraindikace, které při
těžkém klinickém stavu nemocného je obtížné někdy zjistit.
11
Existují např. poranění obvykle u mladších jedinců, kdy vlivem luxace dojde k
úplnému přerušení míchy, ale postavení obratlů se může bezprostředně upravit do
fyziologické polohy. Rtg nebo CT neprokáže žádné patologické změny, ale míchy je
nenávratně devastována.
Tuto lézi spolehlivě zobrazí magnetická rezonance.
Samostatnou kapitolou jsou traumatické změny v oblasti cervikokraniálního
přechodu, jak bude níže uvedeno, které mají specifickou symtomatologiii klinickou,
jiný algoritmus vyšetření a v řadě případů ohrožují život nemocného.
12
1 Cíl práce
Při využití dostupné literatury a vlastních zkušeností přinést informace o
epidemiologii, klinických příznacích, zásadách přednemocniční péče, ale i diagnostice,
léčbě, zvláště rehabilitaci pacientů s poraněním páteře, míchy, s důležitým akcentem na
prevenci úrazů. Tyto literární poznatky pak dokumentovat konkrétními kazuistikami
nemocných.
13
Obr. 1: Obratel v CT obrazu
2 Základní anatomické, fyziologické údaje a degenerativní
změny páteře
2.1 Základní anatomické a fyziologické údaje
Celkový počet obratlů je 34-35, rozlišujeme 7 obratlů krčních, 12 hrudních, 5
bederních a 6 křížových, které splývají v kost křížovou, a 4-5 kostrčníchKaždý
obratel se skládá z těla obratle, oblouku, příčných výběžků, výběžků
spinálního a horních a dolních kloubních výběžků.
Mezi obratlovými oblouky jsou meziobratlové otvory „foramina“, které ústí do
kanálu páteřního. Uvnitř kanálu páteřního je umístěna mícha (obalena míšními obaly a
mozkomíšním mokem), která při narození zasahuje až ke kosti křížové,
nestejnoměrným růstem míchy a páteře se postupně její konec (epikonus) dostává
kraniálně, v dospělosti pak končí u obratle L1/2, kaudálně probíhají pouze míšní kořeny
(ČERNOCH, 2000, ČIHÁK, 2004).
Existuje řada vývojových poruch páteře a míchy, často genetické příčiny, které v
některých případech mohou vyvolat diagnostické rozpaky.
14
První obratel krční, atlas, má poněkud odlišný tvar od ostatních obratlů. Na
rozdíl od ostatních obratlů nemá tělo, tvoří jej ventrální oblouk, který ale neodpovídá
tělu obratle, dále zadního segmentu, který odpovídá oblouku a zakrnělému trnovému
výběžku. Příčné výběžky jsou dobře vyvinuté, dají se obvykle pod kůží na krku dobře
nahmatat. Hlavní část tvoří laterální masa s horními a dolními kloubními výběžky.
Horní výběžky jsou vlastně jamky pro hrboly kosti týlní. Dolní kloubní výběžky tvoří
spojení s čepovcem, (2. krčním obratlem).
Na ventrálním oblouku je dorsálně ploška, kde se opírá výběžek čepovce (druhý
krční obratel), dens. Druhý krční obratel, axis, čepovec se vyznačuje právě tímto
kraniálním výrůstkem.
Kloubní spojení mezi atlasem a kostí týlní, spojení kraniovertebrální, je
podvojný kloub a umožňuje kývavý pohyb s mírnou rotací.
Kloubní spojení mezi atlasem a axis (mezi 1. a 2. krčním obratlem, umožňuje
rotaci na každou stranu asi o 30°, atlas se doslova otáčí kolem dnes axis, když dorsální
pohyb axis blokuje příčné ligamentum (ligamentum transversum atlantis).
Obratle hrudní mají vysoká těla, na bočné straně jsou styčné plochy pro hlavičky
žeber (fovea costales).
Obratle bederní mají nejvíce mohutná těla, naopak otvor meziobratlový je
poměrně malý, má trojúhelníkový tvar. Není neobvyklé, že poslední bederní obratel
srůstá s kostí křížovou, naopak první křížový obratel může mít charakteristické rysy
obratle bederního, přechodné obratle (BOROVANSKÝ, 1967, ČIHÁK, 2004).
Kost křížová je ventrálně konkávní, dorsálně konvexní, tvoří ji 5 obratlů. Ženy
mají kost křížovou kratší, více plochou a širší než muži.
Obratle kostrče jsou zakrnělé, lze diferencovat prakticky jen jejich tělo.
Mezi obratli jsou disky, které výškou narůstají směrem kaudálním, celkový
jejich počet je 23, tvoří až 25% délky páteře, svým tvarem kopírují těla obratlů.
Disk je tvořen zevně vazivovou tkání, probíhající v koncentrických vrstvách
(anulus fibrozus), uvnitř je rosolovité jádru (nucleus fibrosus), které vzniká ze zbytků
chordy, je málo stlačitelné a během pohybu mění polohu. Disky vlastně umožňují
pohyb páteře, ve stáří dochází k jejich snížení, uvnitř disku podmíněné jejich složením,
např. snižuje se obsah vody a zvyšuje množství kolagenu), což je důvodem snížení
výšky obratle (ČIHÁK, 2004, NEUWIRTH, 2007).
15
Obr. 2: Meziobratlový disk
Obr. 3: Páteř na rentgenovém snímku v bočné a předozadní projekci
Na páteři můžeme diferencovat řadu ligament, ligamenta flava (žluté vazy)
spojují oblouky obratlů, ligamenta interspinalia se nachází mezi trnovými výběžky
obratlových těl, zvláště vyvinuta v páteři bederní. Ligamenta intertransversalia můžeme
vidět mezi výběžky příčnými, ligamentum longitudionale anterior běží po přední straně
obratlových těl, ligamentum longitudinale posteriori po jejich zadní straně, může být
přerušeno při herniaci disku (BOROVANSKÝ, 1967, ČIHÁK, 2004).
16
Pohyblivost páteře lze definovat jako pohyb mezi jednotlivými obratli. Nutné se
zmínit o fyziologickém držení páteře, které má typicky lordózu v oblasti krční a
bederní, naopak kyfosu hrudní a kyfotický tvar má i kost křížová. Jejich akcentace může
být následkem špatné funkce nebo naopak onemocnění páteře, které je příčinou
dysfunkce např. Schmorlovy uzle, kdy dochází v dětství k invaginaci disků do těl
obratlů, obratle, hlavně v hrudní páteři mají obratle jako následek tohoto onemocnění
ventrálně klínovitý tvar, což způsobuje akcentaci hrudní páteře a zároveň snížení
pohyblivosti. Vychýlení páteře v rovině frontální se nazývá skolióza, v extremních
případech je nutné její progresi řešit i chirurgickou stabilizací (SEIDL, 1998,
ČERNOCH, 2000, PAPPAS, 1992).
Rovněž s narůstajícím věkem se snižuje výška disků, což omezuje hybnost.
Další možnost pohyby v meziobratlových kloubech. Základní pohyby antefixe
(předklon), retroflexe (extenze, záklon), úklony a rotace. Předklon a záklon jsou
výrazné v oblasti krční a bederní, naopak v oblasti hrudní omezeny, zvláště spojením s
žebry, jsou zde výrazně omezeny i úklony.
Pro držení páteře mají základní význam vazy, svaly umožňují pohyb, ale nejsou
přizpůsobeny pro neustálou aktivitu, která je nutná při různých formách poruch držení
páteře, a jsou pak příčinou klinických obtíží jedinců (SEIDL, 2012, ROHEN, 1998,
SOTIROPOULOS, 1989).
2.2 Degenerativní onemocnění páteře
Jestliže se chce zabývat poraněním páteře, není možné se nezmínit o
degenerativních změnách páteře a to nejen z důvodů, že „stav“ páteře má významný
vliv na charakter poranění.
S pacienty jejichž potíže mají příčinu v degenerativním onemocnění páteře, se
setkávají lékaři všech odborností. Je pochopitelně otázkou do jaké míry se jedná o
fyziologický proces „stárnutí“ páteře a naopak, které změny je možné definovat jako
chorobné (SEIDL, 1998).
Uvádí se, že více než 80 % populace má během svého života potíže s páteří. Je
proto logické, že ekonomické zatížení společnosti, spojené s léčbou, pracovní
neschopností a invaliditou, je u vertebrogenních onemocnění značné. Toto široké
spektrum nemocných s bolestí v zádech vytváří velký tlak na neuroradiologické
17
zobrazovací metody a je spojeno, jak výše uvedeno, s velkými finančními náklady. Není
vždy jednoduché stanovit příčinnou souvislost mezi patologickým nálezem zjištěným
při neuroradiologických vyšetřeních a obtížemi nemocného, respektive jeho
neurologickým nálezem. Degenerativní změny jsou více časté v oblasti bederní a dolní
krční páteře, s relativním ušetřením hrudní oblasti. Urychlení těchto morfologických
změn páteře může být v důsledku nadměrného zatížení, úrazů, vadných pohybových
stereotypů, nejspíše hraje svoji roli i genetická predispozice. S narůstajícím věkem
dochází ke změnám v oblasti intervertebrálních disků a těl obratlů ve smyslu změn
anatomických a biologických, které jsou typické a zákonité, vymykají se tak poněkud z
rámce degenerativních změn, které považujeme za jednoznačně patologické. Lze však
říci, že nepřítomnost degenerativních změn páteře po 60. roku je spíše výjimkou.
Setkáváme se nezřídka s případy, kdy je jako náhodný nález zjištěna herniace
disku u asymptomatického jedince. Zcela zásadní tedy zůstává otázka, zdali je zjištěný
patologický nález na zobrazovacích metodách příčinou klinické symptomatologie
nemocného (SEIDL, 1998, ČERNOCH, 2000).
Degenerativní změny postihují všechny struktury páteře.
Disk (meziobratlová ploténka) je struktura nejčastěji zmiňovaná v souvislosti s
degenerativními změnami. Anatomicky ji členíme na anulus fibrosus a nucleus
pulposus, jak výše uvedeno. Ze zobrazovacích metod dokáže tyto struktury nejlépe
zobrazit magnetická rezonance, i když zcela dokonale od sebe odlišit tyto struktury není
schopna (SEIDL, 2012, ČIHÁK, 2004).
Dobře je patrná zevní část anulus fibrosus tvořená kolagenními fibrilami, je
hyposignální v T1W i T2W obraze. Centrální část tvoří nucleus pulposus a vnitřní část
anulus fibrosus, zvaná také jako centrální komplex. Tato centrální část má v T1W
obraze isosignální charakter, v T2W obraze je hypersignální. U vyšetřovaných po 30.
roku věku můžeme pozorovat tzv. intranukleární štěp, ložisko sníženého signálu
prostupující diskem, respektive jeho centrální částí. Není patrný pouze přibližně u 6 %
populace v této věkové kategorii a je považován za normální nález. Objevují se
„trhliny“ v anulus fibrosus (nejsou patrné v zobrazovacích metodách). Natržení anulus
fibrosus člení někteří autoři do několika stupňů. Myslíme si, že toto rozlišení z hlediska
zobrazovacích metod, nemá větší význam, neboť můžeme být patrný i u
asymptomatických jedinců.
Věkem dochází k biochemickým i anatomickým změnám v disku. Klesá obsah
vody, zvyšuje se obsah kolagenu, je porušena funkce proteoglycidů. V první dekádě
18
života nucleus pulposus obsahuje 85 - 88 % vody, anulus fibrosus 75 %, u dospělých
pak obě struktury obsahující kolem 70 % vody, naopak obsah kolagenu se zvyšuje u
suché váhy z 20 % na 25 % (SEIDL, 1998, SEIDL, OEHMICHEN, 2006).
Pozorujeme změny na krycích destičkách obratlových těl, přeměnou ve fibrózní
tkáň, později steatosu a sklerotizaci. Dochází k degenerativním změnám, hyperplazii
kloubních výběžků, zbytnění žlutých vazů, tvorbě osteofytů na okrajích obratlových těl,
což má vliv na stenózu kanálu páteřního, foramen intervertebrale. Snížení výšky disků,
následná zvýšená pohyblivosti v intervertebrálních kloubech má rozhodující podíl na
vytvoření nestability v daném segmentu, spondylolistézy, obvykle
pseudospondylolistézy (není přítomno přerušení oblouku obratle, bez spondylolýzy).
Dominantním příznakem klinických obtíží je bolest. Ukazuje se, že vztah bolesti
a morfologických změn není jednoduchý. Řada nemocných nemá skoro žádné
morfologické změny na páteři a přitom má velké vertebrogenní potíže, což podporuje
teorii, že dalším faktorem bude nejspíše porucha funkce páteře, jejímž výsledkem je
blokáda nebo hypermobilita určitého segmentu. Důsledkem porušené funkce je
přetěžování vazivového, svalové aparátu a tím dráždění receptorů bolesti
lokalizovaných v těchto strukturách v důsledku zde probíhajících zánětlivých změn,
cílený obstřik prováděný za kontroly CT s depotními kortikoidy má příznivý efekt nejen
v důsledku farmakologické dekomprese, ale i protizánětlivým účinkům.
V problematice degenerativních onemocnění operujeme s několika termíny.
Spondylóza: degenerativní změny postihují struktury disku, se změnou jeho
chemického složení (projevující se snížením výšky, změnou signálu v modalitě MR,
jeho vyklenováním, popřípadě herniací), tvorbou osteofytů.
Degenerativní změny disku (bulging, protruse, herniace a volný sekvestr disku)
Degenerativní změny disku jsou častou příčinou zánikově- iritačního
kořenového syndromu v oblasti bederní páteře (segment L4/5 a L5/S1 tvoří 80%
herniací disku a v oblasti krční páteře je nejčastěji postižen (C5/6 a C6/7 segment), v
páteři hrudní jsou výhřezy disků méně obvyklé.
Herniace disku může být ve všech směrech ventrální (obvykle bez klinické
symptomatologie, vertikální do krycí destičky-Schmorlovy uzle, dorsální (mediální,
paramediální, laterální foraminální), výhřezy disku lze zobrazit pomocí CT, MR, PMG,
ale nikoliv nativním rtg (SEIDL, 2004).
Nativní rtg může zobrazit řadu změn, které lze charakterizovat jako nepřímé
známky léze disku, respektive spondylosy: snížená výška disku, osteofy, fenomén
19
vakua, apozice na kloubních výběžcích nebo jejich hypertrofie, zúžení kanálu páteřního,
foramen intervebretale.
Prakticky 50 roků ovládalo vyšetření míchy a páteře perimyelografické vyšetření
(PMG), kdy po aplikaci vzduchu, častěji olejové, pozdějí ve vodě rozpustné, pozitivní
kontrastní látky bylo možné usuzovat na herniaci disku, ale i ostatní onemocnění včetně
úrazů páteře a míchy. Tato modalita patří logicky mezi invazivní onemocnění, neboť je
jí podmínkou je punkce kanálu páteřního a aplikace kontrastní látky., Invazivní metoda
je vždy spojena s kontraindikacemi, a také určitou morbiditou i mortalitou. Výhodou
bylo odebrání moku mozkomíšního, kdy jsme mohli získat další informace o
nemocném, na druhé straně nebyla levnější, neboť vždy byla spojena s hospitalizací.
Výpočetní tomografie (CT), prvně dokázala zobrazit přímo disk, nádory v
kanále páteřním, ale senzitiva k patologickým procesům v míše, tedy ií úrazovému
poškození míchy) je daleko méně senzitivní.
Magnetická rezonance je v současné době „zlatým standardem“ při vyšetření
míchy a páteře, pochopitelně je ekonomicky náročná, její dostupnost je menší a nelze
každého pacienta s bolestmi páteře vyšetřit touto metodou. Při lézi disku existuje
několik charakteristických obrazů.
Bulging: (zduření) zvětšení objemu disku, bez porušení jeho integrity,
způsobené zvýšeným obsahem vody (disk je hydrofilní). Disk ve všech směrech
přesahuje okraje obratlového těla, pozorujeme vytěsnění předního epidurálního tuku v
bederní páteři, redukci likvorového „obalu“ míchy v krční páteři. V modalitě MR
zobrazíme snížení signálu disku v T1W obraze, zvýšení v T2W obraze. Příčinou jsou
degenerativní změny, akutní přetížení, úraz, vede k patologickému stavu dráždění nebo
lézi okolních nervových a vazivových struktur, léčba je konzervativní (antirevmatika,
kortikoidy, rehabilitace…). Nejspíše se jedná o stav reversibilní (SEIDL, 2004,
PFEIFFER, 2007).
20
Obr. 4: Protruze disku
Obr. 5: Protruze disku v obrazu na MR
Obr. 6: Herniace disku v MR obrazu
Protruze disku: dochází k propagaci
nucleus pulposus do anulus fibrosus, ale není
zcela porušena jeho integrita. Protruze je nejspíše
možná jen ve střední rovině (mediální), v oblasti
vyklenutí v T2W obraze pozorujeme ložisko
zvýšeného signálu (část nucleus pulposus).
Ligamentum longitudinale posterior není
porušeno.
Herniace disku: dochází k
porušení anulus fibrosus, obvykle i
zadního postranního vazu, naopak
propagace výhřezu do durálního vaku je
vzácná. Jak výše uvedeno je možná ve
všech směrech, mediální deformuje
durální vak ve střední rovině,
paramediální kromě deformace
durálního vaku komprimuje i kořenovou
pochvu, laterální pak pouze kořenovou
pochvu, foraminální zasahuje do
foramen intervertebrale.
Obvykle při popisu herniace
disku neuvádíme její rozměry (pouze
orientačně lehká, masivní), neboť pouhá
velikost výhřezu není vždy rozhodujícím
faktorem (stenóza kanálu páteřního,
nestabilita) a sebepodrobnější popis
nenahradí možnost vlastního pohledu na
obrazovou dokumentaci, což umožňuje
komfort přenosu obrazové dokumentace
v současné době.
21
Obr. 7: Herniace disku
Obr. 8: Volný sekvestr v obrazu MR
Obr. 9: Volný sekvestr na transverzálním řezu
Volný sekvestr disku:
(může obsahovat i části krycí
destičky), někdy v kanále
páteřním mění lokalizaci. Naše
klinické zkušenosti ukazují, že
fragmentací a fagocytózou
může sekvestr zmenšit svůj
objem, což bývá doprovázeno
klinickým zlepšením. Naše zkušenosti ukazují, že sekvestr, který enhancuje po aplikaci
KL má větší tendenci ke zmenšení svého
objemu (přítomnost granulační tkáně).
Sekvestr disků může obsahovat nucleus
pulposus, anulus fibrosus, části krycí
destičky těla obratle, což nejspíše i
ovlivňuje jeho další osud, fragmentaci a
fagocytózu.
22
Obr. 10: Spondyloarthrosa v oblasti L páteře
Obr. 11: Spondylolistéza
Spondyloarthrosa:
degenerativní změny postihují
intervertebrální klouby,
dochází k jejich hyperplasii,
tvorbě osteofytů, někdy
synoviálních cyst, často je
doprovázena stenózou
páteřního kanálu nebo foramen
intervertebrále, společný
výskyt se spondylózou je častý.
Spondylolistéza:
příčinou je snížení výšky
disku a zvýšená mobilita v
intervertebrálních
kloubech, výsledkem je
posun dvou obratlů proti
sobě, vždy udáváme posun
kraniálnějšího obratle proti
níže postavenému,
anterolistéza, retrolistéza,
nejčastěji v dolní bederní
páteři a segmentu L 4/5.
23
Obr. 12: Stenóza a herniace páteřního
kanálu na MR snímku
Stenóza kanálu páteřního: je ve většině případů způsobena degenerativními
změnami páteře. Může být i vrozeně úzký páteřní kanál a způsobuje ji i několik
poměrně málo častých klinických jednotek
např. nemoc Pagetova, revmatoidní artritida.
Spondylochirurgie nabízí řadu
možností, v oblasti páteře bederní se
nejčastěji prováděla hemilaminectomie s
odstraněním výhřezu disku, někdy doplněná
stabilizací páteře. V poslední době se
snažíme o šetrnější operační postupy, např.
odstranění herniace disku transforaminálně.
Při protrusi disku je možné využít
alternativní výkony jako endoskopické
odsátí nukleus pulposus, chemonukleolýzu,
kdy do nukleus pulposus se aplikujeme
látka, která způsobí jeho zmenšení (poslední
roky není indikována pro časté komplikace),
eventuelně využití lasseru. Všechny tyto
postupy mají za úkol zmenšení objemu
disku (SEIDL, 2004, GUINTO, 1984, MODIC, 1985).
V oblasti krční páteře obvykle postupujeme předním přístupem (dle Clowarda),
který umožní odstranění výhřezu disku, osteofytů s nejmenším rizikem poškození
míchy. Někdy bývají dysatrické obtíže jako následek operace, obvykle přechodného
rázu.
Stenóza kanálu páteřního vyžaduje provést dekompresní laminectomii, při
zúžení foramen intervertebrale snesení části hypertofického kloubního výběžku,
hypertrofických žlutých vazů. Někdy jsou tyto výkony doplněny stabilizací páteře.
Jelikož po operaci dochází ke snížení pohyblivosti v daném segmentu a zvýšenému
zatěžování segmentů sousedních je ve stádiu klinických výzkumů aplikace
arteficialního kloubního disku (artroplastika), která by měla umožnit pohyblivost v
operovaném segmentu. Lepši výsledky s touto atroplastikou jsou v páteři krční než
bederní.
Ročně je u nás provedeno 7 - 8 tisíc operací páteře a stále počet narůstá.
24
V klinické praxi je uváděna řada klinických jednotek, některé termíny se do
určité míry překrývají, což také je hlavní příčinou jejich rozmanitosti a někdy i
nepřesnosti (SEIDL, 2004, SEIDL, 2012).
Uvádím je pro úplnost sdělení této problematiky.
Lumbago: Lidové označení je „houser“ nebo „ústřel“. Jedná se o bolesti v
oblasti bederní páteře, akcentované jakýmkoli pohybem. Obvykle mu předchází náhlý,
nekoordinovaný pohyb (rychlé otočení, zvednutí těžšího břemene), eventuelně
prochlazení. Bolest někdy vystřeluje do dolních končetin, hýždí. Příčinou je blokáda v
SI kloubu, nebo v některém segmentu páteře.
V léčbě obvykle vystačíme s fyzickým klidem, léčbou salicyláty, nebo
antirevmatiky se spasmolytiky, eventuelně manipulací a odstraněním blokády.
Nedojde-li ke zmírnění příznaků do týdne, je vhodné vyšetření zobrazovacími
metodami (výhřez disku často začíná jako lumbago, postupně se zmírní bolesti v
zádech, ale objeví příznaky kořenového dráždění).
Posun a blokáda SI skloubení: Při posunu v SI kloubu je na straně blokády
dorzální spona níže, ventrálně výše, při předklonu naopak spina na straně blokády
"předbíhá" spinu na straně druhé.
Bolesti se šíří často do podbřišku, oblasti třísel a hýždí. Diagnostika je důležitá
pro možnost snadného odstranění mobilizací.
Pro blokádu v SI skloubení je diagnostické menší pružení v kloubu, omezení
abdukce v kyčli na postižené straně a bolestivost symfýzy. Bolest často vystřeluje po
zadní nebo zevní straně dolní končetiny (pseudoradikulární syndrom S1 nebo L5).
Bolestivá kostrč: Bolestivá kostrč, často se objeví po pádu na hýždě, bývá
doprovázena lokální bolestivostí, obtížemi při delším sezení, často bolestivou
menstruací, sexuálními poruchami. Někdy je překvapující efekt po manipulaci kostrče.
Bastrupův syndrom: Baastrupův syndrom je bolest lokalizovaná v bederní
páteři, jejíž příčinou je vzájemný kontakt trnových výběžku obratlových těl. Obvykle
mají nemocní výraznou lordosu, bolesti se akcentují při záklonu (SEIDL, 2004).
Bolest lokalizovaná v oblasti kyčelního kloubu, nejčastěji při coxarthrose, je
vždy přítomné výrazné omezení pohybu, diagnózu potvrdí rtg vyšetření.
Často jsou bolesti v oblasti bederní páteře vedeny lékaři pod diagnózou
„chronický algický vertebrogenní lumbosakrální syndrom“, jehož etiologie je značně
rozmanitá, bývají přítomny degenerativní změny na páteři, blokády jednotlivých
segmentů, bolestivé úpony svalové, vazivové, posun a blokády SI kloubů, mnohdy jsou
25
Obr. 13: Schéma míšních kořenů
přítomny stenózy kanálu
páteřního, změna na
intervertebrálních kloubech,
herniace disku.
Zánikově iritační
kořenové syndromy LS a Th
páteře: obvykle dominují
senzitivní příznaky (bolest),
která se šíří v příslušných
dermatomech (při iritaci kořene
L5 po zevní straně DK, při
paréze se pacient obtížně
postaví na patu, S1 po zadní
straně DK, při paréze dělá
problém postavit se na špičku
nohy. Při iritaci kořenů L 2, 3,
4 (20%) se bolest šíří na přední
stranu stehna.
Syndrom kaudy: Bolesti vystřelující po zadní straně DK, porucha sfinkterů ve
smyslu retence nebo inkontinence, chybí anální reflex a je přítomna perianogenitální
hypestesie. Syndrom kaudy je vždy alarmující a vede k rychlému, obvykle
chirurgickému řešení.
Příčinou je nejčastěji mediálkní herniace disku, který tiskne kořeny na obou
stranách, neboť pro správnou funkci sfinkterů stačí inervace z jedné strany. Což je také
důvodem, že pro inkontinenci při jednostranném ochrnutí těla není důvod.
Pochopitelně tento syndrom je častý při úrazovém mechanismu, kdy úlomky
kostních struktur zasáhnou do kanálu páteřního a poškodí míšní kořeny. V těchto
případech,je eventuelní možné zlepšení jen při včasné chirurgické dekompresi.
Z těchto důvodů je nutné se nemocného s uvedenou lézí vždy na správnou
funkci sfinkterů informovat. Při informací, že pacient musí při mikci tlačit jako na
stolici musíme uvažovat o pořínající retenci, naopak při imperativní mikci na na
možnost insuficience svěračů.
26
Obr. 14: Schéma vzniku whiplash syndromu
Cervikokraniální syndrom: Cervikokraniální syndrom je charakterizován
bolestmi v oblasti krční páteře s šířením do týlních a spánkových oblastí hlavy,
omezením pohybu v krční páteři, bolestí a hypertonem šíjového svalstva. V rámci
uvedeného syndromu jsou někdy přítomny vegetativní projevy jako závratě, nausea i
zvracení, tinnitus a hypacuse. Uvedený syndrom s výraznou vegetativní
symptomatologií nazýváme syndrom zadního krčního sympatiku (Barré-Lieův).
Whiplash syndrom: bolesti a blokády v oblasti krční páteře, které se často šíří
do oblasti horních končetin a hlavy. Příčina je traumatická, spočívá ve zhmoždění
svalově vazivového aparátu krční páteře, nejčastější příčinou jsou dopravní nehody.
27
Obr. 15: Zúžení páteřního kanálu v oblasti
krční páteře při CB syndromu
Myelopatie: nejčastěji diagnostikujeme při zúžení kanálu páteřního (stenóza) v
oblasti krční páteře, kde se spastickou paraparézou dolních končetin, poruchami čití a
sfinkterů, někdy se zánikově iritačními příznaky krčních míšních nervů.
Cervikobrachiální syndrom:
Cervikobrachiální syndrom je klinická
symptomatologie v oblasti dolní krční
páteře, se zánikově iritačním kořenovým
syndromem v oblasti horních končetin. Při
lézi kořene C8 se bolesti šíří do 4. a 5. prstu,
C7 do 2. a 4. prstu, C6 do palce, někdy
dochází i k oslabení svalů, které jsou
příslušnými kořeny inervovány a snížení
citlivosti v daném dermatomu.
Kvadrantový syndrom je pak syntéza
cervikokraniálního a cervikobrachiálního
syndromu, někdy s výraznými bolestmi na hrudníku nazývané také thorakokardiální
syndrom. Oblast je vegetativně inervována z ganglion stellatum.
Někteří autoři hovoří o anteflexní bolesti hlavy, která je častá u studentů, nebo u
jedinců, kteří řadu hodin jsou nuceni pobývat v předklonu (počítače, práce na pásu).
Typické je vyvolání bolesti při anteflexi, bolestivé šíjové svalstvo. Užití fixačního límce
přináší často výrazné zmírnění obtíží.
Fasetový syndrom: je další příčinou bolestí a kořenových syndromů v oblasti
bederní páteře. Příčinou jsou degenerativní změny v intervertebrálních kloubech.
Diagnostika fasetového syndromu není jednoduchá a určité podezření vyslovíme při
výrazných degenerativních změnách v těchto kloubech. Léčebným a zároveň
diagnostickým testem je obstřik těchto kloubů za kontroly CT nebo MR anestetikem
(popřípadě s depotním kortikoidem), kdy zmírnění bolesti vyslovuje podezření na
uvedený syndrom a obstřik kortikoidy přináší mnohdy i na několik měsíců pacientovi
úlevu (SEIDL, 2004, SEIDL, 2007, KOMORI, 1996, BORNSTEIN, 1996).
28
2.3 Pooperační komplikace po léčbě degenerativních změn
páteře „failed back surgery syndrom - FBSS“
Z příkladů ve svém okolí, ale hlavně z praxe a literárních údajů je zřejmé, že
výsledky po operačním zákroku nejsou vždy takové, jak bychom si logicky
představovali.
Lze říci, že výsledky po operacích výhřezu disku lze na základě statistických
údajů rozdělit na tři skupiny. První skupina pacientů je po operaci zcela bez obtíží,
druhá skupina má i po chirurgickém zákroku určité obtíže, a zbytek nemocných nemá
po operaci žádné zlepšení, dokonce často zhoršení obtíží. Co je příčinou těchto
výsledků, kdy není prakticky rozdíl mezi jednotlivými pracovišti.
Pochopitelně základním důvodem je skutečnost, že odstraněním části disku
řešíme jen určitý projev degenerativních změn páteře, že etiologie potíží je mnohem
obecnější, v důsledku operace dochází k přetížení segmentů okolních.
Na druhé straně, jak výše uvedeno, je někdy operační řešení nezbytné, například
u výše uvedeného syndromu kaudy. Komplikace lze rozdělit na akutní a chronické.
Mezi akutní komplikace řadíme následné jednotky.
Discitida je nejčastější akutní pooperační komplikací. Pouze ve 20 % se jedná o
typickou zánětlivou discitidu se zvýšenou sedimentací, leukocytózou, která by měla být
léčena antibiotiky. Obvykle se jedná o aseptický zánět disku, nemocný má výrazné
bolesti v místě operace, každý pohyb na lůžku mu dělá obtíže, ale nemívá známky
kořenového dráždění. Příznaky obvykle odezní během několika týdnů až 3 měsíců,
logicky prodlouží rekonvalescenci po operaci.
Arachnoiditida je poměrně častá pooperační komplikace. Její etiologie není
uspokojivě vyřešena. Příčinou může být trauma, krvácení do durálního vaku, infekce,
intrathekální injekce (např. kontrastní látky či anestetik) (SEIDL, 1997).
Další komplikace mohou být synoviální cysta, přerušení kontinuity míšního
nervu, meningokéla.
Chronických komplikací je několik, z nich nejdůležitější je diagnostika
epidurální fibrózy a recidivy výhřezu disku, pro jejich zcela odlišné klinické vedení.
Zatím co recidiva výhřezu disku se zpravidla operuje, v případě, že bychom operovali
nemocného s epidurální fibrózou, došlo by k dalšímu jizvení a tím k zhoršení jeho obtíží
(SEIDL, 1997, DEYO, 2001, HUEFTLE, 1988, ROSS, 1990).
29
Obr. 16: Fibróza a epidurální fibróza v MR obrazu
Recidiva výhřezu disku a epidurální fibróza: Zcela dominantní je u těchto
pacientů užití modality MR (eventuelně méně senzitivní CT) s aplikací kontrastní látky.
Recidiva výhřezu disku i epidurální fibróza bývají hyposignální v T1W obraze, mírně
hypersignální v T2W obraze. Epidurální fibróza poměrně homogenně enhancuje po
aplikaci KL, disk zvyšuje svoji intenzitu signálu po aplikaci KL jen na svých okrajích.
Samozřejmě si musíme uvědomit, že existují stavy, kdy je přítomna současně
recidiva výhřezu disku i epidurální fibróza (AUTIO, 2006, SEIDL, 2004,
SCHOENFELD, 2010).
30
3 Klasifikace poranění páteře
Nejčastější příčinou poranění páteře jsou dopravní nehody, dalším méně častým
zdrojem jsou sportovní a pracovní úrazy. Při poranění dochází k lézi kostních,
nervových a ligamentózních (zahrnuje i lézi disků) struktur. Nejčastější oblastí
poškození je cervicocraniální a thorakolumbální přechod. Kraniocerebrální poranění
vyžaduje dle našeho názoru vyšetření krční páteře, při polytraumatu vyšetřujeme páteř
celou. Pacient může mít poranění páteře na více etážích, a proto zjištění např. fraktury v
oblasti krční nevylučuje lézi v oblasti thorakolumbální páteře a její přehlédnutí, zvláště
při nestabilitě zlomeniny, by mohlo mít vážné následky.
Při zlomenině obratlových těl je důležité, odlišit patologickou zlomeninu,
respektive proces, který se mohl na traumatických změnách podílet (například infiltraci
obratlových těl nádorovým procesem, nejčastěji metastázou).
Dalším důležitým sdělením je údaj, zdali se jedná o stabilní zlomeninu, která
nevyžaduje chirurgickou léčbu, nebo nestabilní, kdy hrozí posun obratlů, komprese
míchy nebo míšních kořenů a kde je indikována chirurgická stabilizace.
Pod pojmem nestabilita páteře si představujeme stav, kdy při fyziologické funkci
páteře dochází k takovému postavení obratlů, které může poškodit, míchu, míšní nervy,
nebo vyvolávat bolest.
Klasifikaci dle Denise z roku 1983, která člení páteř na 3 segmenty, přední
(zahrnuje 2/3 ventrální části těla obratle, přední část disku - anulus fibrosus, ligamentum
longitudinale anterior), ke střednímu segmentu počítáme (zadní třetinu těla obratle
zadní část anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterior), a zadní sloupec, do
kterého patří kloubní výběžky, oblouk obratle, žluté vazy, inter a supraspinózní vazy.
Porušení středního sloupce považujeme vždy za zlomeninu nestabilní, isolované
poškození jen předního nebo zadního sloupce naopak obvykle za stabilní, nevyžadující
chirurgickou léčbu. Léze předního i zadního sloupce naopak je nestabilní zlomenina a
vyžaduje chirurgickou stabilizaci. Přesto existuje několik patologických stavů (Heller
1989), které upravují tuto klasifikace. Při kompresivní zlomenině předního sloupce, kdy
tělo obratle je sníženo o více než 50%, je zlomenina nestabilní, u středního sloupce je
nutné v předozadním průměru posoudit eventuelní zvětšení vzdálenosti mezi pedikly,
což značí zlomeninu oblouku a instabilitu. Vzdálenost mezi laminami a processus
spinosus dvou sousedních obratů nemá být větší než 2 mm, jinak vyslovuje podezření
31
na flekční poranění páteře. Posouzení zadní linie obratlových těl může rovněž vyslovit
podezření na nestabilitu.
Zlomeniny páteře lze rozdělit na základní typy:
a) kompresivní
b) flexní a extenční
c) rotační poranění.
Trauma v oblasti base lební, C1 a C2 obratle má řadu odlišností od ostatních lézí
páteře z hlediska zobrazení, klinických projevů, terapie, nezřídka končí smrtí pacienta
již při předmětném úraze nebo před převozem do zdravotnického zařízení.
Považujeme za nutné, pro velmi častý výskyt se zmínit o Whiplash syndromu,
což lze v překladu nazvat jako syndrom proutku nebo rákosky, který švihne postiženého
do oblasti záhlaví, i když ve velké většině případů nemá korelát při vyšetření
zobrazovacími metodami. V naší literatuře je někdy uváděn pod názvem opěrkový
syndrom z důvodů, že nepřítomnost opěrek u sedadel v automobilu je příčinou
častějšího výskytu a horší prognózy. Nejčastější příčinou je dopravní nehoda kdy přední
automobil náhle zastaví, naopak dopravní prostředek, který jede za tímto vozidlem,
nestačí zabrzdit a narazí do předního automobilu. Postiženi jsou obvykle více cestující v
prvním automobilu. Mechanismu úraz spočívá v setrvačném pohybu hlavy dopředu a
následném pohybu dozadu (příčinou je odlišná setrvačnost šedé a bílé hmoty mozkové).
Při úraze dochází k poranění vazů, nejspíše i kloubních struktur, následují typické
vertebrogenní potíže (JANČÁLEK, 2011, SEIDL, 2004).
Atlanto okcipitální dislokace lze charakterizovat jako odtržení ligamentózního
spojení mezi krční páteří a basi lební, často končí smrtí postiženého.
Kriteriem je zvětšení vzdálenosti mezi C1 a basalionem (přední okraj týlního
otvoru, u dospělých je norma 5 mm, u dětí 10 mm), patrné na nativním rtg i CT, MR
může zobrazit rupturu ligament, léze mozkových nervů a a. vertebrales není neobvyklá,
proto obvykle indikujeme i MRA vyšetření. Nutná je chirurgická stabilizace mezi
okciput a C2.
Zlomenina okcipitálních kondylů: zlomenina jednoho okcipitálního kondylu je
vždy stabilní, zlomenina obou kondylů zvláště doprovázená jejich dislokaci je částečně
nestabilní, ale obvykle jestliže nejsou porušena ligamenta je léčena konzervativně,
fixačním límcem, při lézi vazů následuje neurochirurgická stabilizace.
32
Obr. 17: Jeffersonova zlomenina v CT obrazu
Jeffersonova zlomenina C1 obratel je charakterizována tříštivou zlomeninou
oblouku atlasu. Předozadním snímek (transorálním) zobrazí laterální dislokace
kloubních výběžků atlasu, s větší senzitivitou než nativní rtg zobrazí CT. Snímek MR
může prokázat příznaky edému přední části C1 obratle, zvýšený signál v T2W obraze
(výhodné doplnit sekvenci s potlačením tuku), snížený v T1W obraze. Konzervativní
imobilizace nebo chirurgická stabilizace je otázkou pro specializovaná pracoviště.
Odlomení dens axis, je poměrně časté trauma. Na snímku nativního rtg
pozorujeme lomnou linii procházející dens axis, nejčastěji při basi dentu, ale může
procházet i jeho vrcholem, kdy nedochází k instabilitě, je-li neporušeno ligamentum
trensversum. Třetím typem je odlomení těla čepovce s dentem. Zvětšení vzdálenosti
dens od přední části C1 obratle, nezřídka zobrazíme ventrální posun C2.
Odlomení apexu dens vyžaduje obvykle pouze jednoduchou imobilizaci fixační
límec (zlomenina je stabilní). Odlomení base dens axis vyžaduje spíše chirurgickou
stabilizaci, neboť špatné zhojení (eventuelně pakloub) je v budoucnu častou příčinou
myelopatií (SEIDL, 2004, JANČÁLEK, 2011).
33
Obr. 18: Odlomení dens axis
Obr. 19: Hangnamova fraktura v CT obrazu
Hangmanova fraktura je charakterizována jako spondylolistéza axis způsobená
oboustrannou avulzí těla obratle od oblouku, často komplikována s tříštivou zlomeninou
čepovce. Dens axis je pravidelně ušetřen, kanál páteřní je v úrovni C2 rozšířen. Přední
část C1 je posunuta frontálně s axis, naopak zadní elementy a laminární linie C2 a C3 je
v rovině, současná zlomenina C1 je častá. Léčba je imobilizace, nebo operační fixace.
Nutné vzít v úvahu možnou zvýšenou pohyblivost ligament u mladých jedinců a tím
způsobenou pseudospondylolistézu.
34
Obr. 20: Hyperflekční zlomenina v CT obrazu
Hyperflekční zlomeniny: vznikají při flekčním pohybu provedeném velkou
silou, dochází k poranění kloubních ligament a zadních vazů páteře s ventrální dislokací
těla obratle, kyfosa v místě léze. Na snímcích je patrné oddálení kloubních výběžků a
processus spinosus.
Při nepřítomnosti klinické symptomatologie stačí imobilizace, při přítomné lézi
míšní a zobrazení komprese je neurochirurgické řešení nutné.
Hyperextenční zlomenina: extrémní extenze páteře může být doprovázena
zlomeninou lamin, hlava a horní část C páteře je dislokována dorsálně, léze míšní je
častá.
Diagnostika a klinická symptomatologie: V klinickém obraze kromě postižení
míšních struktur (spastická kvadruparéza), nacházíme postižení mozkových nervů, a.
vertebrales (vhodné doplnit CTA nebo MRA). Bolest v oblasti krční páteře je vždy
přítomna. Přerušení horní krční míchy s následnou smrtí pacienta není neobvyklé,
kritická je léze segmentu C5 a výše, kdy je postižen n. phrenicus (inervace bránice).
Při diagnostice mají zásadní význam zobrazovací metody.
Nativní rtg páteře:
Pozornost věnujeme šíři kanálu páteřního popřípadě přítomnosti kostních,
eventuelně měkotkáňových struktur (epidurální hematom).
V oblasti hrudní a bederní vertikálním tlakem a flexí můžeme pozorovat
kompresivní zlomeniny těl obratlů, někdy jen prolomení krycích destiček.
35
Obr. 21: Páteř zobrazená pomocí
magnetické rezonance
Tříštivé zlomeniny jsou postižení celého obratlového těla, zadní části
obratlového těla se mohou propagovat do kanálu páteřního, rozlomení oblouku je časté
(zvětšení vzdálenosti mezi pedikly na předozadním snímku), nutné diferencovat od
zlomeniny kompresivní, tříštivé zlomeniny jsou vždy nestabilní.
Na některých pracovištích provádějí při nejednoznačných nálezech stability
páteře snímky ve flexi a extenzi při stoji nemocného.
Výpočetní tomografie: Výpočetní tomografie (CT) má vyšší senzitivitu a
specificitu oproti nativnímu rtg vyš., při podezření na trauma v cervicocraniálním
přechodu mu dáváme přednost před nativním rtg. Nevýhodou je zobrazení pouze 3-4
obratlů (z důvodů iradiace).
Magnetická rezonance: Magnetická
rezonance (MR) zobrazí míšní struktury, lze
provést libovolné roviny řezu (zobrazení celé
páteře), měkkotkáňových struktur (ruptura
ligament, hematomu), edému kostních
struktur. Indikuje se vždy při podezření na
lézi míšních struktur (SEIDL, 2004,
JANČÁLEK, 2011, SEIDL, 2012).
36
4 Klinická symptomatologie
Poranění páteře a míchy je často součástí polytraumatu a jeho příznaky nemusí
být vždy „dominantní“ symptomatologii, dokonce mohou být dalšími příznaky, často
ohrožující selhání základních životních funkcí pacienta, překryty. Dokonce mohou být
neopatrnou PNP akcentovány, někdy i s nevratnými důsledky.
Při nemocniční péči již vyšetření páteře je při polytraumatu nedílnou součástí.
Zlomenina páteře je vždy doprovázena různě intenzivní bolestí, někdy
patologickou pohyblivostí. Příznaky poškození nervových struktur jsou velmi
alarmujícím projevující se nejčastěji poruchami hybnosti, při poruchách hybnosti
končetin je nutné uvažovat o lézi míchy v celém jejím rozsahu, nutné uvažovat o lézi na
více etážích. Porucha citlivosti a sfinkterů může být v akutním stádiu úrazu přehlédnuta.
Při diagnostice zlomenin páteře je důležitým zjištěním, zdali se jedná o
zlomeninu stabilní, která obvykle nevyžaduje komplikovanější léčbu a nestabilní, kde je
zásadní často chirurgická stabilizace, někdy odstranění úlomků z kanálu páteřního, a
dekomprese.
Transversální léze míšní patří mezi úrazy s nejtěžšími trvalými následky.
Pacienti s lézí nad segmentem C5 obvykle umírají, neboť dochází kromě kvadruplegie i
k poruše inervace bránice a kolapsu plic. Při lézi v segmentu C6 jsou nemocní ochrnutí
na dolní končetiny, bez funkce zádového a břišního svalstva, na horních končetinách
mají zachovanou jen hybnost v rameních kloubech a flexi v kloubu loketním. Jako
ostatní nemocní s lézí míchy trpí inkontinencí nebo retencí moče, poruchou citlivosti,
zvýšenou dispozici k infekčním komplikacím či proleženinám.
Rehabilitace je nedílnou součástí léčby v chronických stádiích, ale její význam
je prakticky od přijetí a stabilizace nemocného. Lze ji definovat jako činnost, jejímž
cílem je optimální znovuobnovení fyzických, psychických, sociálních a pracovních
schopností jedince, které byly sníženy v důsledku úrazu nebo onemocnění. Rehabilitace,
jak vyplývá z definice, je činnost daleko rozsáhlejší a komplexnější, než přežívá v
představách laické i části medicínské veřejnosti, kde bývá zaměňována s pojmem
fyzioterapie, která zahrnuje různé techniky cvičení a metody fyzikální léčby.
Rehabilitace se u nás historicky vyvíjela jako interdisciplinární obor, i když je
stále více zřejmé, že v budoucnosti bude její rozdělení na jednotlivé obory (oborová
rehabilitace) nezbytné. V rehabilitaci jsou celosvětově užívány některé základní pojmy,
37
které nemají v mnoha případech zcela přesný český ekvivalent (PFEIFFER, 2007,
JANDA, 1975, TROJAN, 1999).
Impairment je vlastně porucha, týká se jednoho systému a projevuje se změnami
anatomickými např. amputace končetiny, fyziologickými: fyzické omezení po infarktu
myokardu, při chronickém onemocnění plic nebo psychickými: demence.
Disabilita (omezená schopnost) je pojem daleko širší a komplexnější, má také
mnohem individuálnější charakter. Jejím projevem je neschopnost jedince provádět
určité činnosti, které dříve před vznikem disability prováděl.
Některé činnosti jsou shodné pro většinu nemocných, bez rozdílu věku a
schopností (možnost chůze, oblékání, najíst se, provádět osobní hygienu), jiné speciální
(hra na hudební nástroje, možnost řídit auto, práce s počítačem). Zde je velký prostor
pro působení ergoterapeutů.
Handicap představuje disabilitu promítnutou do vztahu ke společnosti, do
běžných činností a rolí člověka. Vlastní handicap může spočívat v nesoběstačnosti při
osobní hygieně, cestování, studiu, v ekonomické nezávislosti, v rodinném životě, ve
využití volného času (BEDNAŘÍK, 1999, ČERNOCH, 2000, TROJAN, 1999).
Zde i pacient se stejným stupněm disability, může být různě handicapován,
vlivem vnějších společenských okolností. Nemocný s ochrnutím dolních končetin na
invalidním vozíku může mít malý handicap, jestliže má automobil na ruční ovládání,
umí s ním zacházet, dojíždí do zaměstnání (školy), cestuje, kde jsou bezbariérové
vstupy do budov, na WC a pochopitelně naopak.
Tedy v této rovině se již promítá, vztah společnosti k takto postiženým
občanům, lze říci, že kulturní vyspělost společnosti se odráží ve skutečnosti, jak se
chová ke svým invalidním občanům (JANDA, 1975, ČERNOCH, 2000).
Někdy se v rehabilitaci setkáme s pojmy vertikální rehabilitace vedoucí k
znovuobnovení původních funkcí (po zlomenině končetiny, obnovení svalové síly a
rozsahu pohybu) naproti tomu horizontální rehabilitace je prováděna kontinuálně
(prováděna obvykle po celý další život nemocného) například u paraplegika.
Rehabilitaci indikuje a za její provádění a koordinaci je odpovědný lékař, i když je
týmovou činností za účasti fyzioterapeuta, ergoterapeuta, někdy logopeda, psychologa.
Z této týmové práce vyplývá další předpoklad úspěšné rehabilitace, spočívající v její
komplexnosti (TROJAN, 1999, ČERNOCH, 2000, OSBORN, 2004).
38
Nutný je správně zvolený čas pro začátek rehabilitace, její nevhodné načasovaní
zvýší ekonomické nároky a ovlivní i její výsledky, po úrazech se provádí po stabilizaci
klinického stavu správně prováděným polohováním, kondičním cvičením.
Ambulantní rehabilitační oddělení se nacházejí prakticky ve všech menších
městech, jejich vybavení jsou různé kvality, při velké šíři poskytované léčby nemohou
provádět pochopitelně řadu specializovaných technik. Proto existují rehabilitační centra
při „krajských nemocnicích“ a lékařských fakultách (některá mají lůžková oddělení),
specializované ústavy (RU Kladruby pro pooperační a úrazové stavy), nedílnou součástí
je léčba lázeňská.
V rehabilitaci se setkáváme s pojmem svalový test, který nám poskytuje
informaci o svalové síle funkční jednotek (jednotlivých svalů nebo svalových skupin).
Jeho největší přínos je u periferních paréz. Byl vyvinut se zvláštním zřetelem pro
provádění rehabilitace u nemocných při reziduálních parézách po akutní poliomyelitidě.
U nemocných s postižením centrálního motoneuronu (spastické parézy) a při
extrapyramidových poruchách je jeho použití méně přínosné.
Svalový test se skládá z 5 stupňů hodnocení svalové síly, st. 5 je normální síla
svalová, st. 4. oslabení svalové síly proti původnímu stavu, st. 3 nemocný provede
pohyb v celém rozsahu proti gravitaci (váze pohybujícího se segmentu) např. normální
flexi v kloubu loketním, kolením, st. 2 pohyb provede v daném segmentu s vyloučením
gravidity, váhy končetiny (flexi v loketním kloubu provede, pohybuje-li končetinou po
podložce), st. 1 při zachycení kontrakce ve svalu, který není schopen provést ani náznak
pohybu, st. 0 bez jakékoliv kontrakce v testovaném svalu.
Léčebnou tělesnou výchovu (LTV) je možné provádět ve skupinách, skupinová
rehabilitace a individuálně, individuální rehabilitace. Obvykle se začíná s nemocným
cvičit individuálně a po otestování jeho schopností je snahou jej zařadit do optimální
skupinové rehabilitace. Výhodou velkých rehabilitačních zařízení je právě možnost
vytvářet skupiny nemocných, u kterých je možné provádět rehabilitaci společně, což je
ekonomicky jistě daleko efektivnější. Při vytváření skupin není vždy jen kritériem
stupeň tělesného postižení, ale i celkový stav organismu. Jiný postup a intenzita
rehabilitace bude u 20-letého pacienta s amputací dolní končetiny, jinak "zdravého" a
65-letého pacienta s obdobnou amputací, ale po infarktu myokardu a s diabetem. Z
tohoto předpokladu vyplývá, že se mnohdy při indikaci rehabilitace, zvláště u starších a
chronicky nemocných, neobejdeme bez zhodnocení celkového funkčního stavu
nemocného..
39
Základní formou cvičení je kondiční cvičení, které provádíme již v akutním až
subakutním stavu s nemocným na lůžku, pochopitelně podle jeho zaměření, rozsahu,
náročnosti i například jako preventivní rehabilitaci u různých rizikových skupin (obézní
nemocní, ohrožení kardiovaskulárním onemocněním).
Cvičení podle svalového testu, má význam zvláště u periferních paréz, a spočívá
ve cvičení proti odporu, využití různých kladek a činek.
Při spastických poruchách se užívá řady technik, např. Cabatova, která vychází z
určitých pohybových vzorců. Hlavní principy této techniky spočívají ve faktu, že
pohyby nevykonává člověk jedním svalem, ale že se jedná o "svalovou souhru", kde
během jednoho pohybu se uplatní vedle flexe a extenze i addukce, rotace jednotlivých
svalových skupin. Pohyb také není prováděn v jedné rovině, ale v určitých diagonálách.
Při rehabilitaci nemocného touto metodou neprovádí izolovanou flexi a extenzi, ale
například pohyb připomínající trhání ovoce, zapínání knoflíků.
Metoda manželů Bobathových je indikována zvláště u dětí s DMO, využívá
poloh pro započetí pohybu, kdy je tlumena spasticita, s využitím šíjových,
vestibulárních reflexů a různých cvičebních pomůcek (nafukovací míče, válce).
Vojtova metoda je v současné době velmi „populární“, doc. Vojta pracoval na
naší neurologické klinice. Techniku opřel o detailní poznání fylogenéze pohybu.
Vychází ze základního principu, že u člověka existují dva reflexní zakódované
pohybové celky, reflexní plazení a reflexní otáčení, které lze vybavit jen při určité
poloze a stimulaci. Provádění těchto jednotlivých technik vyžaduje speciální zaškolení
fyzioterapeutů a lékařů.
Fyzikální léčba spočívá ve využití stejnosměrných a střídavých proudů, vodních
modalitách, využití UZ, parafínu, laseru, infračerveného a ultrafialového záření,
elektromagnetického vlnění, magnetického pole.
Jednou z nejstarších metod využívající stejnosměrného proudu je galvanizace
(urychluje metabolismus v tkáni) a elektroforéza (vpravování léčebných látek jodu,
mesocainu, histaminu, v ionisované formě, do tkání). Obě modality jsou nyní málo
indikovány.
V současné době převažuje využívání různých střídavých interferenčních proudů
(nové přístroje umožňují aplikaci obou těchto druhů proudů). Lze měnit intenzitu,
frekvenci uvedených proudů (nutné si uvědomit individuální vnímavost k těmto
proudům). Nejčastější indikací je ovlivnění bolestivosti (diadinamik, analgonik).
40
Infračerveného záření se často užívá k „předehřátí“, uvolnění spasticity před
následným cvičení. Účinky elektromagnetického vlnění bývají využívány u zmírnění
zánětlivých příznaků, často u degenerativních onemocnění pohybové aparátu. Ultrazvuk
(UZ) se užívá k rozrušení srůstů, zmírnění spasticity, pro analgetické účinky. Laser se
indikuje pro urychlení hojení různých svalových a kloubních poranění, omezení vzniku
keloidních jizev. Ultrafialové záření příznivě ovlivňuje osteoporózu. Zábaly parafínem
se užívají v některých případech ke zmírnění spasticity před následným cvičením,
zvláště při omezení rozsahu pohybu v kloubech.
Vodoléčba je velmi populární metoda, bohužel vzhledem ke stoupajícím cenám
vody a energie, stále nákladnější, a tedy i méně využívaná. K této modalitě patří vířivé
lázně pro horní i dolní končetiny, bahenní a slatinové zábaly a koupele, skotské střiky,
sauna.
Ergoterapie je obor, který se v posledních letech vyvinul z části rehabilitace,
kterou jsme nazývali léčba prací, výchovou k soběstačnosti.
Hlavním jejím cílem je zjistit potřeby a omezení jedince k běžnému životu a
snažit se nácvikem, správným výběrem různých kompenzačních pomůcek, ve
spolupráci s nemocným minimalizovat tyto nedostatky. Jedná se o nácvik oblékání,
schopnosti se najíst, vykonávat osobní hygienu, nácvik psaní. Této činnosti napomáhá
zvolení vhodných pomůcek (u paraplegika je chůze, nahrazena jízdou na invalidním
vozíku, ručním ovládáním automobilu, různé dlahy umožňující samostatně jíst, psát)
(TROJAN, 1999, JANDA, 1975, PFEIFFER, 2007).
41
5 Základní opatření u pacientů s poraněním páteře,
potažmo nervových struktur - PNP
Hlavním motivem je v PNP u pacientů s poraněním páteře a nervových struktur
je zabránit rozvoji nebo alespoň zmenšit rozsah komplikací, respektive sekundárních
poruch.
Pochopitelně musíme vždy respektovat základní principy první pomoci jako je je
zajištění dýchacích cest, plicní ventilace a oxygenace.
Přednemocniční neodkladná péče o pacienty polytraumatem zahrnuje známý
postup shrnovaný do zkratek: Ac (Airway and cervical spine), B (Breathing), C
(Circulation), D (Disability), E (Exposure).
Prioritami PNP je zejména zabránění hypoxie (SpO2 < 90 %) a systémové
hypotenze (sTK < 90 mmHg). Vždy je nutno vyloučit závažná krvácející poranění a
přítomnost pneumotoraxu.
Je nutno zajistit in-line stabilizací krční páteře. Pro transport je vhodné krční
páteř imobilizovat krčním límcem a pacienta uložit do vakuové dlahy. Pokud je lékařem
v PNP stanovena diagnóza postižení míchy je nutno podat methylprednisol v dávce 30
mg/kg hmotnosti nemocného. V případě naléhavého podezření na poranění páteře u
stavů, kdy není možné zhodnotit míšní poranění orientačním neurologickým vyšetřením
(KCT s těžkou poruchou vědomi apod.), je také vhodné aplikovat methylprednisol.
Hodnota GCS by měla byt stanovena po stabilizaci vitálních funkci, po korekci
dalších spolupůsobících faktorů a před podáním farmak s tlumivým a účinkem.
Objektivní vyšetřeni pacienta s podezřením na lézi míšní je zaměřeno zejména
na orientační neurologické vyšetření, s alespoň přibližnou topikou léze.
Zajištěný pacient by měl být co nejšetrněji transportován do příslušného
specializovaného neurochirurgického pracoviště nebo traumacentra. Pokud je zajištěný,
není již podmínkou rychlost, ale komfort. Během převozu jsou dle výše uvedených
postupů udržovány základní životní funkce a pacient musí být trvale monitorován, aby
měl lékař v nemocnici přehled, kdy docházelo ke změnám stavu těžce zraněného.
Obecně se vždy dává přednost, při těžkých poranění páteře a míchy, leteckým
dopravním prostředkům před pozemními. Pro způsob transportu je důležitá poloha
pacienta s fixací páteře.
42
6 Kazuistiky
1. kazuistika
19 letá pacientka, v rodinné anamnéze i osobní anamnéze žádné okolnosti mající
vliv na současné postižení.
Před 8 měsíci dopravní nehoda, při nehodě utrpěla polytrauma, zhmoždění
hrudníku, ruptura sleziny (musela být exstirpace), zlomenina uzavřená kosti stehení
vpravo, krátkodobé bezvědomí (méně než 10 minut).
Při přijetí do nemocnice zjištěna nehybnost dolních končetin, retence moči, při
zavedení katétru vycévkováno asi 700ml moči, necitlivost dolních končetin.
Při dalším vyšetření zjištěna kompresivní zlomenina Th 10 obratle s
transversální lézí míšní.
Pro příznaky transversálního přerušení míchy a volný kanál páteřní upuštěno od
operační revize zlomeniny.
Fraktury kosti stehenní léčena konzervativně. Již po několika dnech zahájena
rehabilitační léčba, antidekubitová terapie.
Po 2 měsících nemocná přeložena do Rehabilitačního ústavu v Kladrubech s
dg“ stav po kompresivní zlomenině Th 10 obratle, transversální lézí míšní v segmentu
L2, se spastickou paraplegií dolních končetin, neurogenním močovým měchýřem.
Během 3 měsíční rehabilitační léčby se pacientka naučila sama oblékat, umýt,
osobní hygieně, přesedat z postele na invalidní vozík a zpět. Nemocná začala nácvik v
autoškole na vozidlo s ručním ovládáním.
Rehabilitace u takto postižené nemocné je „vertikální“ respektive snažíme se o
využití všech zbylých fyzických schopností, ale pochopitelně se nikdy stav neupraví k
poměrům před předmětným úrazem. Je však nutné udržovat a posilovat sílu horních
končetin, trupového svalstva, na které jsou pochopitelně kladené větší nároky než u
zdravého jedince. Nutná je alespoň hodinu denně vertikalizme u stojanu (prevence
dekalcikace, infekce močových cest….), udržování dobré pasivní hybnosti zvláště u
spastických dolních končetin, zvýšený důraz na nácviku soběstačnosti.
Důležité je také využití pracovní aptibility takto postiženého pacienta, což u
jedinců duševně pracujících není velkým problémem, obtížnější je u fyzicky pracujících
jedinců, kde, pokud je to možné, je vhodné doplnit vzdělání, nebo nácvik dovedností,
43
Obr. 22: Kompresivní fraktura Th10 na RTG snímku
které by mohl provádět při tomto fyzickém postižení. Nutná je spolupráce s rodinnou,
kde úprava bytu, či koupelny výrazně snižuje následky postižení.
Právě začlenění do rodinného, společenského, pracovního života je důležitou
oblastí a součástí rehabilitace.
V současné době existují sportovní oddíly tělesně postižených, jednotlivé sporty
mají svá mistrovství republiky, Evropy, světa, dokonce jsou součástí olympijských her.
Pacientky mohou obvykle i otěhotnět, za chirurgicky vedeného porodu porodit
zdravé dítě, při přizpůsobení bytu a za pomoci dalších členů rodiny dítě vychovávat, což
jistě mnohým dává při takto těžkém fyzickém postižení smysl života.
Život paraplegika není lehký, ale při spolupráci rodiny, zdravotního personálu a
lidí v okolí pacienta být hodnotný.
44
Obr. 23: Kompresivní fraktura krčního obratle na MR
snímku
2. Kazuistika
26 letý pacient, v rodinné anamnéze otec zemřel v 57 letech na infarkt
myokardu. Pacient v dětství operován pro zánět slepého střeva.
Před 2 roky při skoku do vody po hlavě ztratil vědomí, pamatuje si až na situaci,
kdy byl již převážen sanitkou do nemocnice. Dle svědků po skoku do vody nevyplaval,
byl bezprostředně vytažen, do 5 minut, po vytažení v bezvědomí, spontánně dýchal,
byla přivolána záchranná služba.
V nemocnici zjištěna zlomenina luxace obratle C6 s přerušením subtotálním
míchy. Klinicky plegie dolních končetin, těžká porucha hybnosti končetin horních,
pohyby prstů byly nulové, jen pohyb v kl. ramením a loketním, rovněž necitlivost DK,
trupu, částečně horních končetin.
Byla indikována operační revize v oblasti dolní C páteře, provedena fixace.
Po operaci se klinicky stav, zvláště hybnost, prakticky nezměnil. Pacient
přeložen na speciální oddělení
„spinální jednotku“, kde zahájena
rehabilitace, permanentní katért
pro retenci moče.
Následovala ústavní
rehabilitační péče, po které
nemocný není ve většině činností
soběstačný, vyžaduje stálou péči,
pravidelnou vertikalizaci na lůžku,
stav vzhledem k časovému faktoru
je stacionární. Z hlediska léze
míšní se jedná o jedno z nejtěžších
postižení.
Jak výše uvedeno klinický
stav je již co do postižení hybnosti
stacionární, naší snahou je zamezit
infekci močových cest a ledvin, ke
které je vzhledem k močovému
katétru pacient velmi náchylný,
prevenci proleženin, péče o
45
Obr. 24: Kompresivní fraktura obratlů C4/5 na MR
snímku
vyprazdňování, které je nutné pomocí čípku a manuálně. Z výše uvedených údajů je
zřejmé, že kvalita života ve všech oblastech je velmi postižena.
Uvedený typ úrazu, léze
krční míchy, není častým, ale
velmi tragickým postižením.
Skoky do vody jsou typickým
úrazovým mechanismem, ale i
při dopravních nehodách a sportu
nejsou zvláštností. U mladých
jedinců, vzhledem k pružnosti
vazů, může dojít subluxaci páteře
s přerušením míchy, ale obratle
se mohou vrátit do původní
polohy, na snímcích rtg je
normální nález, ale mícha
nenávratně přerušena.
46
3. kazuistika
50 letý pacient, prodělal operaci pravého kolenního kloubu pro lézi menisku, v
posledních letech užívá léky pro mírně zvýšený krevní tlak.
Při cvičení v posilovně upadl zády na schod, po pádu bolesti v místě poranění,
postupně narůstající slabost dolních končetin, potíže s močením ve smyslu retence,
zhoršení citlivosti DK. Pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení, nativní rtg a
CT páteře normální nález, neurologické vyšetření prokázalo parézu dolních končetin.
Předpokládalo se komoce eventuelně kontuze míchy, nasazeny ve vysokých
dávkách kortikoidy. Již od druhé dne postupné zlepšování hybnosti a citlivosti DK,
upravila se mikce. Pacient po 12 dnech propuštěn prakticky s normální hybností DK.
Bez poruch močení, bez poruch citlivosti.
U pacienta se skoro jistě jednalo o otřes míchy doprovázený edémem, kdy léčba
kortikoidy bývá velmi účinná. Naopak při neléčeném edému míchy by v důsledku její
komprese v kanálu páteřním mohlo docházet k jejímu ireversibilnímu poškození.
47
7 Diskuse
Poranění páteře a potažmo míchy je stále častější, zvláště narůstá při dopravních
nehodách, ale neobvyklá příčina není při sportovní činnosti, zvláště při takzvaných
rizikových nebo stresových sportech. Důsledky poranění míchy, respektive jejího
úplného přerušení jsou pro pacienta velmi závažné a vždy změní kvalitu jeho života.
Při PNP musíme zvláště při polytraumatu uvažovat o možném poranění páteře a
i když nejsou známky léze, je možné, že při nešetrné a neodborné manipulaci se
zraněným můžeme lézi míšní způsobit.
Kraniocerebrální poranění vyžaduje dle našeho názoru vyšetření krční páteře, při
polytraumatu vyšetřujeme páteř celou. Pacient může mít poranění páteře na více
etážích, a proto zjištění např. fraktury v oblasti krční nevylučuje lézi v oblasti
thoracolumbální páteře a její přehlédnutí, zvláště při nestabilitě zlomeniny, by mohlo
mít vážné následky.
Při zlomenině obratlových těl je důležité, odlišit patologickou zlomeninu,
respektive proces, který se mohl na traumatických změnách podílet (například infiltraci
obratlových těl nádorovým procesem, nejčastěji metastázou).
Klasifikaci dle Denise z roku 1983, která člení páteř na 3 segmenty, přední
(zahrnuje 2/3 ventrální části těla obratle, přední část disku - anulus fibrosus, ligamentum
longitudinale anterior), ke střednímu segmentu počítáme (zadní třetinu těla obratle
zadní část anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterior), a zadní sloupec, do
kterého patří kloubní výběžky, oblouk obratle, žluté vazy, inter a supraspinózní vazy.
Porušení středního sloupce považujeme vždy za zlomeninu nestabilní, izolované
poškození jen předního nebo zadního sloupce naopak obvykle za stabilní, nevyžadující
chirurgickou léčbu. Léze předního i zadního sloupce naopak je nestabilní zlomenina a
vyžaduje chirurgickou stabilizaci. Přesto existuje několik patologických stavů, které
upravují tuto klasifikace. Při kompresivní zlomenině předního sloupce, kdy tělo obratle
je sníženo o více než 50 %, je zlomenina nestabilní, u středního sloupce je nutné v
předozadním průměru posoudit eventuelní zvětšení vzdálenosti mezi pedikly, což značí
zlomeninu oblouku a instabilitu. Posouzení zadní linie obratlových těl může rovněž
vyslovit podezření na nestabilitu.
Zlomeniny páteře lze rozdělit na základní typy a) kompresivní, b) flexní a
extenční a c) rotační poranění.
48
Tyto údaje uvádím pro komplexnost sdělení, pochopitelně posouzení nálezů na
nativním rtg, CT nebo MR je předmětem příslušného specialisty, a někdy není v těchto
případech rozhodnutí snadné.
Obvykle jsou klienti překládáni na speciální oddělení spondylochirurgie, a spíše
než různým konzervativním fixacím při nestabilitě zlomenin se dnes upřednostňuje
operační fixace, která umožní rychlý návrat, když nejsou pochopitelně přítomna jiná
poranění, do „normálního života“.
Jak je výše uvedeno, léze míšní, respektive její přerušení je nenávratné postižení.
Mícha není schopna, stejně ostatní struktury centrální nervové soustavy (CNS) schopna
regenerace, hojí se jizvou, která je tvořena astrocyty, ale nejedná se plně hodnotnou
tkáň. Je v literatuře publikováno, že některé neurony v hippokampech mohou obsahovat
2 buněčná jádra, což by byl náznak dělení a tedy i regenerace, ale zatím bez praktického
významu. Bylo v literatuře publikováno mnoho experimentálních prací, které se snažily
tento problém medicíny vyřešit, dokonce i mnoho předčasných optimistických zpráv o
regeneraci míchy, byly prováděny pokusy o „přemostění“ poškozeného místa, ale bez
většího úspěchu.
V posledních letech jsou prováděny pokusy s kmenovými buňkami, které by
teoreticky mohly tento problém vyřešit, ale podobně jako v jiných oblastech medicíny
jsou nadějí, ale praktické výsledky zatím neodpovídají očekávání.
V prvních hodinách a dnech po úraze nelze zcela diferencovat, až na případy
kdy je mícha evidentně „přetržena“ zdali se jedná o otřes a porucha je způsobena jen
edémem nebo kontuze kde může jít z části o ireverzbilní poškození a na druhé straně
některé příznaky mohou být způsobeny otokem, někdy je způsobena komprese i částmi
kostních úlomků, které je rovněž obvykle odstranit. Léčba takového poškození musí
spočívat ve stabilizaci páteře, a dále v léčbě edému, která spočívá obvykle v aplikaci
vysokých dávek kortikoidů. V některých případech, jak ukazuje 3 kazuistika, je
výsledek překvapivé obnovení funkce míšních struktur.
Jak výše uvedeno, jedinci s přerušením míchy jsou velmi náchylní k infekci
močových cesta ledvin, která spočívá v poruše ovládání sfinkterů ať již ve smyslu
retence nebo inkontinence. Zde záleží na topice léze, při poškození krční, hrudní nebo
horní bederní míchy obvykle pozoruje neurogenní močový měchýř, kdy je zachován při
integritě parasympatického reflexu v míšním epikonu reflex, kdy při určité náplni
močového měchýře (300-350ml) výrazně stoupne tlak, může docházet k mikci, často lze
tento reflex podpořit poklepem na pobřišek nebo tlakem a tak se stane mikce do určité
49
míry kontrolovatelná. Obtíže jsou vždy s defekací, kdy v optimálním případě dojde k
výraznění 1-2 hodiny po zavedení čípku, často musí být prováděna manuální
vyprázdnění. Při lézi míšní v oblasti míšního konu nebo epikonu, obvykle zlomenina
L1,2 obratle dochází k narušení mikčního reflex. V těchto případech bývá inkontinence
nebo retence. U mužů je retence řešena katétrem, při inkontinenci se používají různé
svorky na penis, často však se nemocní neobejdou bez plen.
Významnou roli hraje vertikalizme pacienta buď ve speciálním stojanu, nebo na
lůžku. Močové cesty mají fyziologický „směr“ což usnadňuje vyprávění a zároveň
snižuje možnost dekalcinace kostí. Vertikalizme by měly optimálně být asi 2hodiny
denně.
Péče o kůži je dalším problémem. V historii se v prvních týdnech po úrazu, při
méně odborné péči často vytvořily rozsáhlé proleženiny, které si později vyžádalo
měsíce léčby, někdy nákladně na odděleních plastické chirurgie. Léčba spočívá v
polohování, masážích, rehabilitaci, pečování o dostatek bílkovin ve stravě, použité
speciálních lůžek s vibracemi či vlněním.
Včasná rehabilitace je nutná pro možnost omezení hybnosti v kloubech,
vytvoření kontraktur zvláště při spastických formách paréz.
Využívá se cvičení, polohování, často je nutné ovlivnění spasticky, která je
mnohdy velmi úporná i farmakologicky.
Nemožnost chůze, porucha sfinkterů…jsou potíže, které ovlivňují psychiku
nemocných, nutná je od počátku spolupráce zdravotnického personálu s rodinou,
pacientem, vysvětlit mu možnosti rehabilitace, ve většině případů perspektivu dalšího
života, na druhé straně bych nedoporučoval dávat nereálné naděje nemocným. V
současné době většina pacientů si může pomocí internetu získat velmi podrobné
informace o onemocnění a plané naděje by mohly vyvolat nedůvěru mezi nemocným a
zdravotnickým personálem.
V úvodní části jsou uvedena četná onemocnění páteře, včetně degenerativních
onemocnění, které se mohou podílet na tíži úrazových změn nebo hrát roli v
rekonvalescenci.
V další fázi, po zvládnutí akutních problému jsou nemocní obvykle přeloženi do
rehabilitačních center, ústavů, kde probíhá komplexní rehabilitace. V rámci rehabilitace
jsou doporučeny některé kompenzační pomůcky. U paraplegiků, kdy jsou ochrnuty
dolní končetiny, je prováděn nácvik pohybu na invalidním vozíku. Tento pohyb je
většinou prováděn za pomocí horních končetin, i když tato činnost vyžaduje značné
50
fyzické zatížení, což nebývá velký problém u mladých jedinců, u starších jedinců může
být limitováno různými chorobami, např. kardiovaskulárním onemocněním,
hypertenzních choroby, poruchou funkce různých orgánů. Často je nezbytné inertní
vyšetření včetně zátěžových testů, které nám stanoví stupeň možného zatížení. V
případech že není možné, nebo u jedinců s lézí hrudní páteře, nebo kde fyzické
předpoklady pohybu vozíku pomocí horních končetin není možné, he možné využívat
elektrický invalidní vozík. Existují i vozíky, které jsou ovládány jazyk nemocného,
nebo foukáním. Toto jsou velmi specializované, také ekonomicky náročné vozíky a
nácvik s jejich užíváním značně složitý.
Ke správnému využití invalidního vozíku také patří umět si s postele na vozík
sednout a opačně, což není vždy jednoduché, záleží i na výšce léze míchy a možnosti
zapojeni břišního a trupového svalstva.
Nemocný obvykle využívá dlahy na dolní končetiny, které je zpevní a umožní
stoj a za pomocí obvykle francouzských holí určitý pohyb. Kromě vertikalizme je zde i
psychický účinek, jedinec se postaví na svoje nohy, ale obvykle si postupně uvědomí,
že lokomoce je nejrychlejší, neefektnější a nejbezpečnější pro něho na invalidním
vozíku
Možné jsou další pomůcky, které mu umožní sám se obléknout.
Při rehabilitaci je kromě pasivních pohybů ochrnutých končetin, nutné posilovat
končetiny horní a ostatní zachovalé svalové skupiny, které jsou nutné pro lokomoci,
nácvik soběstačnosti.
Soběstačnost je v těchto případech další cílem pro rehabilitační pracovníky a
zdravotnický personál. Obléknout se, provést osobní hygienu, sám nenajíst, později
provádět nácvik v kuchyňce, kde se naučí z vozíku připravit si jídlo, provádět drobné
domácí práce.
Nutné si uvědomit, že musí existovat příslušné podmínky, bezprahový byt, širší
dveře, které umožňují jízdu na vozíku, nábytek, který je přístupný z invalidního vozíku,
neboť logicky kam nemocný z vozíku nedosáhne, je pro něho nedostupné.
Nedílnou součástí rehabilitace je i léčba prací, kdy se může nemocný naučit řadu
nových dovedností a hlavně vlastně stále rehabilituje, velký význam má tato činnosti i
pro jeho psychiku.
Pacient se v ústavech potkává s řadou jedinců, kteří mají podobné poškození
míchy, tato komunikace má své kladné stránky, kdy může získat řadu zkušeností, ale na
druhé straně se seznámí i s problémy, které jeho funkční postižení přináší jak v
51
osobním, pracovním i rodinném životě, které mnohdy mohou negativně ovlivnit
psychiku jedinců.
Nedílnou součásti je konzultace nemocných se sociální pracovnicí, která jej
seznámí s možnostmi našeho sociálního systému.
Pokud je to ze zdravotních důvodů možné, již v ústavech bývá možnost
autoškoly, respektive nácvik jízdy a možnost složení řidičského oprávnění v autech
pouze s ručním ovládáním. S tím je spojený také nácvik přemístění z invalidního vozíku
do auta a opačně.
Je snahou, zvláště mladých sportovců, jejich zapojení do sportovních klubů,
respektive různých organizací, které sdružují takto postižené občany.
Myslím, že celá EU si uvěřuje nutnost pomoci těmto občanům a tak existuje
mnoho programů, možností, např. „Evropský klíč“, které umožňuje přístup takto
postižených jedinců do různých kulturních budov, úřadů, ale i sociálních zařízení např.
u silničních dálnic, kde jsou toalety speciálně upraveny.
U pacientů „kvadruplegiků“, kde jsou postiženy i horní končetiny, jsou možnosti
rehabilitace značně ztíženy, ale vždy se musíme snažit využít zbylé funkční možnosti
jedince, zároveň se snažit předcházet zdravotním komplikacím.
Jak se sdělení vyplývá, takto postižení občané, vyžaduje zdravotní péči po celý
další život, samozřejmě musí být jejich problémy řešeny i v oblasti sociální což
vyžaduje velké ekonomické nároky na zdravotní pojišťovny. Je otázkou, zdali by
jedinci, provozující rizikové sporty neměli například platit větší dávky pojistného.
Prevence úrazů je velmi důležitým bodem. Musím uvést, že příčinou nejsou jen
úrazy při dopravních nehodách a sportu, ale i pracovní úrazy, někdy v domácnosti nebo
při rekreaci.
S výchovou, respektive prevenci, se zde začíná již u dětí v předškolním věku,
Součástí výuky je naučit děti jak přecházet silnici, využití světel, přechodů, upozornit na
nebezpečí hry s ostrými předměty, později znalost dopravního označení, které je
nezbytné při jízdě dětí na kole.
Nutné je také aby zařízení, hračky, různé“ prolézačky“ na školních hřištích
minimalizovaly možnost poranění. Nutné je zdůraznit užívání ochranných pomůcek při
sportu, např. helma na kole nebo jízdě na lyžích, nutnosti autosedaček a stane se často,
že děti sami upozorní rodiče na nutnost jejich použití. Rovněž děti mnohdy upozorní
rodiče na použití bezpečnostních pásů v autě.
52
Nesmíme stále zapomínat na prevenci pracovních úrazů, Tento systém prevence
v těchto případech byl v našem státě velmi dobře propracován, včetně příslušných
školení, povinném a kontrolovaném užívání ochranných pomůcek, instituce pracovního
lékařství.
Nelze přehlédnout, dle informace pacientů, že řada podnikatelů, ve snaze ušetřit
čas, nechá zaměstnance jen podepsat dokumenty, že proděli příslušná školení, aby se
splnila litera zákona, mnohdy je nevybaví odpovídajícími pomůckami, čímž
pochopitelně hazardují se zdraví občanů ale i sami se vystavují riziku postihu.
Postupně s narůstajícím věkem seniorů se zvyšuje procento úrazů u této skupiny
občanů. Důvody jsou objektivní, horší pohyblivost, přítomnost osteoporózy, která
zvyšuje možnost zlomenin a další zdravotní problémy (závratě, kolísavý krevní tlak,
různé poruchy hybnosti…).
Nutní je úprava bytu, kdy by neměly být žádné zábrany např. v cestě z ložnice
na WC, nebo řada starších jedinců dochází na WC i několikrát během noci, různé
pohyblivé koberce, kluzké podlahy, prahy jsou zvýšeným rizikem pádu a tím i úrazu.
Dnes, jak výše uvedeno, existuje řada kompenzačních pomůcek, např. pro
použití vany, sprchového koutu, WC, které usnadňují jejich použití, ale i zvyšují
bezpečnost.
53
8 Závěr
Práce demonstruje o důležitosti PNP u úrazů páteře a potažmo míchy, důsledků
lézí míšních na osobní, pracovní i společenský život, což dokumentuje na vypraných
kazuistikách.
Seznamuje nás také s možnostmi léčby, zvláště rehabilitace a důležitosti v
oblasti prevence.
54
POUŽITÁ LITERATURA
1. AUTIO, RA, KARPPINEN, J, NIINIMAKI, J et al. 2006. Determinants of
spontaneous resorption of intervertebral disc herniation. Spine. 2006; 31(11):1247-
52.
2. BEDNAŘÍK, J. et al. 1999. Učebnice speciální neurologie, 2. vydání. Brno :
Masarykova univerzita, fakulta lékařská, 1999. ISBN: 80-210-2125-X.
3. BORNSTEIN, DG. 1996. Chronic low back pain. Rheum dis Clin North Am 1996.
22:439-456.
4. BOROVANSKÝ, L. 1967. Soustavná anatomie člověka. Státní zdravotnické
nakladatelství, 1967.
5. ČERNOCH, Z. et al. 2000. Neuroradiologie. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus
HK, 2000. ISBN 80-901753-9-2.
6. ČIHÁK, R. 2004. Anatomie. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN: 80-7169-970-5
7. DEYO, RD, EINSTEIN, JN. 2001. Low back pain. M Engl J Med. 2001.
344(5):363-370.
8. GUINTO, F, 1984. CT demonstration of disk regression after conservative therapy.
Am J Neuroradiol. 1984. 5: 632-633.
9. HUEFTLE, MG, MODIC, MT, ROSS, JS, et al: 1988. Lumbar spine: postoperative
MR imaging with Gd- DTPA. Radiology. 1988. 167: 817-824.
10. JANČÁLEK, R, URBÁNEK, P. 2011. Přednemocniční neodkladná péče o
neurotraumata. 2011. Urgentní medicína s. 15-16.
11. JANDA, V., KRAUS, J. 1975. Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha :
Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1975.
12. KOMORI, H, SHINOMIYA, K, NAKAI, O, et al. 1996. The natural history of
herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine. 1996. 21:225-229.
13. MODIC, MT, FEIGLIN, DH, PIRANIO, DW, et al. 1985. Vertebral osteomyelitis:
assessment using MR. Radiology 157: 157-166, 1985.
14. NĚMCOVÁ, J., MAURITZOVÁ, I. 2009. Skripta k tvorbě bakalářských a
magisterských prací. Plzeň : Maurea, 2009. ISBN 978-80-902876-0-0.
15. NEUWIRTH, J. 2007. Anatomia radiologica musculoskeletalis basalis. Praha:
Triton. 2007.
55
16. OEHMICHEN, M., AUER, R., KÖNIG, G. H. 2006. Forensic Neuropathology and
Neurology. Germany : Springer, 2006. ISBN: 978-3-540-23500-2.
17. OSBORS, AG, et al. 2004. Diagnostic Imaginng . 2004. Utah : Inc.Salt Lake City.
18. PAPPAS, CTE, HARRINGTON, T, SONNTAG, VKH. 1992. Outcome analysis in
654 surgically treated lumbar disc herniations. 1992. Neurosurgery 30: 862-866.
19. PFEIFFER, J. 2007. Neurologie v rehabilitaci pro studium i praxi. Praha : Grada
Publishing 2007, ISBN: 978-80-247-1135-5.
20. ROHEN, J. W., et al. 1998. Anatomie člověka, Vydavatelstvo osvěta. 1998.
21. ROSS, JS, MASARYK, TJ, SCHRADER, M, et al. 1990. MR imaging of the
postoperative lumbar spine: assessment with Gd-DTPA. 1990. AJNR 11: 771.
22. SEIDL, Z, OBENBERGER, J, SÜSSOVÁ, J, VITÁK, T. 1998. Diagnostické
algoritmy v zobrazování bederních protruzí a výhřezů disků. Euro Rehab 3-4: 7-12,
1998.
23. SEIDL, Z, OBENBERGER, J. 1997. Nálezy magnetické rezonance u komplikací
chirurgické léčby bederních diskopatií - "failed back surgery syndrome", Rehabil.
Fyz. lék. 1: 14-17, 1997.
24. SEIDL, Z, VANĚČKOVÁ, M. 2007. Magnetická rezonance hlavy, mozku a páteře.
Praha : Grada Publishing. 2007. ISBN: 978-80-247-1106-5.
25. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha : Grada
Publishing, 2004. ISBN:80-247-0623-7.
26. SEIDL. Z. et al. 2012. Radiologie pro studium a praxi. Praha : Grada Publishing.
2012. ISBN: 978-80-247-4108-6.
27. SCHOENFELD, AJ, WERNER, BK. 2010. Treatment of lumbar disc herniation:
Evidence-based practice. Int J Gen Med 2010; 3:209-214.
28. SOTIROPOULOS, S, CHAFETZ, NI, LANG, P, et al. 1989. Differentiation
between postoperative scar and recurrent disk herniation: prospective comparison of
MR, CT, and contrast-enhanced CT. 1989. AJNR 10: 639.
29. TROJAN, S, et al. 1999. Lékařská fyziologie. 1999. Praha : Avicenum.
30. VOKURKA, M., HUGO, J. et al. 2004. Velký lékařský slovník, 4. vydání. Praha :
Maxdorf. 2004. ISBN: 80-7345-037-2.
56
57