VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. PRAHA 5
KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE V
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI U DOSPĚLÉHO PACIENTA
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
MIROSLAV SYNEK, DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: MUDr. GURKA Radomír
Praha 2013
Schválení práce
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny zdroje jsem
uvedl v seznamu použité literatury. Souhlasím s presenčním zpřístupněním své
bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: podpis………………………
Abstrakt
SYNEK, Miroslav. Kardiopulmonální resuscitace v přednemocniční neodkladné
péči u dospělého pacienta. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace:
Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Radomír Gurka. Praha. 2013. 41s.
Tématem bakalářské práce je kardiopulmonální resuscitace v přednemocniční
neodkladné péči u dospělého pacienta.
V teoretické části je zmíněna historie resuscitace a legislativní normy které souvisí
s poskytováním neodkladné péče a resuscitace laické i profesionální. Dále jsou zde
uvedeny instituce, které se z velké části podílely na vytvoření nejnovějších pravidel pro
resuscitace – GUIDELINES 2010, které jsou v této práci popsány společně s
nejčastějšími příčinami selhání životně důležitých orgánů vedoucích k bezvědomí
pacienta a následně pak k zástavě oběhu a dýchání. Jsou zde uvedeny základní postupy
neodkladné resuscitace jak u laiků, tak u profesionálních záchranářů, včetně
resuscitačních pomůcek.
V praktické části jsou popsány dvě kazuistiky, resuscitace posádkou RLP.
Klíčová slova: Bezvědomí, Resuscitace, Guidelines.
Abstract
SYNEK, Miroslav. Cardiopulmonary resuscitation in prehospital emergency care
in an adult patient. The College of Nursing, o.p.s. Qualification level: Bachelor (Bc.).
Supervisor: MUDr. Radomír Gurka. Praha. 2013. 41p.
The theme of this work is cardiopulmonary resuscitation in prehospital emergency
care in an adult patient.
The theoretical part is mentioned history of resuscitation and norms related to the
provision of emergency care and resuscitation of laymen and professional. Furthermore,
there are institutions that have largely involved in the creation of the latest rules for
resuscitation - GUIDELINES 2010, which are described in this work together with the
most frequent causes of failure of vital organs leading to unconsciousness and then to
the patient to stop breathing and circulation. There is basic resuscitation both in laymen
and the professional rescuers, including resuscitation equipment.
The practical part describes two case studies, successful and unsuccessful
resuscitation.
Keywords: Unconsciousness, Resuscitation, Guidelines
Předmluva
Kardiopulmonální resuscitace prošla během několika málo let velkými změnami.
Poslední hlavní změnou je vynechání dýchání z úst zachránce do úst postiženého, a to
z důvodu potencionálního přenosu infekce z postiženého na zachránce, ale také z obavy
poškození resuscitovaného (záklon hlavy, podložení hlavy). Toto „zjednodušení“ KPR
uvítala hlavně laická veřejnost.
Bakalářská práce se zabývá problematikou neodkladné resuscitace, která je
prováděna laiky před příjezdem kvalifikovaných záchranářů a postupy zdravotnických
záchranářů při kardiopulmonální resuscitaci. Podklady pro práci jsou čerpány z
odborných knih a jiné odborné literatury. Na závěr jsou uvedeny dvě kazuistiky týkající
se resuscitovaného pacienta.
Využívám této možnosti a děkuji vedoucímu mé práce, MUDr. Radomírovi
Gurkovi, za odborné vedení, poskytnuté informace a cenné rady při konzultacích i při
vypracování mé práce.
Obsah:
SEZNAM ZKRATEK ...................................................................................................................... 8
ÚVOD ................................................................................................................................................ 7
1 KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI U
DOSPĚLÉHO PACIENTA ............................................................................................. 8
1.1 HISTORIE KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE..................................................................... 8
1.2 LEGISLATIVNÍ NORMA O POSKYTOVÁNÍ PRVNÍ POMOCI ..................................................... 10
1.3 MEZINÁRODNÍ VÝBOR PRO RESUSCITACI (ILCOR)............................................................ 12
1.4 AMERICKÁ KARDIOLOGICKÁ ASOCIACE (AHA)................................................................. 13
1.5 EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI................................................................................... 13
1.6 ČESKÁ RESUSCITAČNÍ RADA.............................................................................................. 14
1.7 GUIDELINES 2010.............................................................................................................. 14
2 POSTUPY NEODKLADNÉ RESUSCITACE............................................................. 16
2.1 ZAHÁJENÍ KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE.................................................................. 16
2.2 ZÁKLADNÍ NEODKLADNÁ RESUSCITACE (BASIC LIFE SUPPORT)........................................ 18
2.3 ROZŠÍŘENÁ NEODKLADNÁ RESUSCITACE (ADVANCED LIFE SUPPORT).............................. 23
2.4 UKONČENÍ KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE................................................................. 30
3 OBJEKTIVNÍ UKAZATELE KVALITY PROVÁDĚNÉ RESUSCITACE ............ 32
4 ADEKVÁTNÍ NÁSLEDNÁ INTENZIVNÍ PÉČE PO ÚSPĚŠNÉ RESUSCITACI. 33
5 KAZUISTIKA................................................................................................................. 34
5.1 ÚSPĚŠNÁ KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE ................................................................... 34
5.2 NEÚSPĚŠNÁ KARDIOPULMONÁRNÍ RESUSCITACE............................................................... 41
6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ........................................................................................ 47
7 ZÁVĚR ............................................................................................................................ 48
POUŽITÁ LITERATURA............................................................................................................. 49
SEZNAM PŘÍLOH......................................................................................................................... 51
Seznam zkratek
AED – automatické defibrilátotry
ALS – advanced life support (rozšířená neodkladná resuscitace)
BLS – basic life support (základní neodkladná resuscitace)
EKG – elektrokardiograf
EtCO2 – kapnometrie (hodnota CO2)
FF – fyziologické funkce
KES – komorová extrasystola
KPR – kardiopulmonární resuscitace
O2 - kyslík
PEA – pulseless electrical aktivity (bezpulsní elektrická aktivita)
PEEP – positiv end and expiratory presure Vyjadřuje pozitivní tlak v respiračních
cestách (tlak vyšší než atmosférický) na konci výdechu (exspíria)
RLP – rychlá lékařská pomoc (složení lékař-záchranář-řidič)
RZP – rychlá zdravotnická pomoc (složení řidič-záchranář)
SpO2 – nasycení hemoglobinu kyslíkem
TK – krevní tlak
TNR – telefonická neodkladná resuscitace
UPV – umělá plicní ventilace
ZZS – Zdravotnická záchranná služba
7
Úvod
Neodkladná resuscitace je souborem na sebe navazujících léčebných postupů
sloužících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené náhlým
selháním jedné nebo více základních životních funkcí s cílem uchránit před nezvratným
poškozením zejména mozek a myokard. Základními životními funkcemi rozumíme
vědomí, dýchání a krevní oběh.
Mezi hlavní příčiny zástavy srdeční činnosti a dýchání patří srdeční arytmie při
akutním infarktu myokardu, dále pak úrazy, tonutí a intoxikace.
Mozkové buňky odumírají už po 3-5 minutách bez kyslíku. Oživování provádíme
při selhání jedné nebo více základních životních funkcí. Základní neodkladná
resuscitace zahrnuje zajištění průchodnosti dýchacích cest a podporu krevního oběhu
nepřímou srdeční masáží. Cílem je obnovit základní životní funkce nebo alespoň
zpomalit odumírání mozkových buněk.
Hlavním faktorem úspěchu je rychlost zahájení základních resuscitačních výkonů a
účinnost provedení.
Ke konci minulého století se začal dodržovat pětiletý interval, kdy Evropská rada
pro resuscitaci přijímá nové postupy vycházející z nových poznatků, které se týkají
přímo resuscitace a díky tomu se v České republice resuscituje podle nejnovějších
norem GUIDELINES 2010.
Postupy resuscitace jsou postaveny tak, aby byly co nejsrozumitelnější a
nejjednodušší na provádění.
8
1 Kardiopulmonární resuscitace v přednemocniční péči u
dospělého pacienta
1.1 Historie kardiopulmonární resuscitace
Pokusy o obnovení života se objevují již od nejstarších dob. Už v Bibli ve Starém
zákoně, je snad první zmínka umělém dýchání, kdy prorok Eliáš křísil dítě pomocí
dýchání z úst do úst. Tento případ se pokládá se za nejstarší popsanou resuscitaci.
Muslimský filozof Ibn Síná Avicenna byl nejblíže k metodě dnešní intratracheální
intubace. Podle něj se měla hrdlem zasunout zlatá či stříbrná trubička k podpoře
dýchání.
Život byl spojován nejen s dýcháním, ale i s teplem a při experimentech o
navrácení života aplikovali lidé v minulosti teplo, hořící výkaly, horký popel či horkou
vodu. V 16. století se Paracelsus (švýcarský lékař a fyzik) za pomoci dmýchacích
měchů vháněl horký vzduch a kouř do mrtvol a pokoušel se o jejich oživení.
Skotský chirurg William Tossach zdokumentoval u horníka zasypaného v dole,
který neměl hmatný puls a nedýchal, úspěšnou resuscitaci pomocí dýchání z úst do úst.
1755 John Hunter popisuje vak na umělé dýchání, který vháněl vzduch do plic a
také jej odsával. Pokusy realizoval na utonulých. Později se také zjistilo, že u utonulých
dochází k hypotermii, která zvyšuje šance na oživení.
V srpnu 1767 založena Dutch Society for Recovered and Drowned Persóna
(Holandská společnost pro uzdravení tonoucích). Resuscitace ještě nebyla docela
pochopena. Její součástí bylo zejména stlačování hrudníku a břicha, umělé dýchání, ale
také zajištění tepla, tření těla, zavádění tabákového kouře do rekta nebo vyvolávání
zvracení.
1858 Dr. Henry Robert Silvestr zveřejnil postup umělého dýchání, která byla po
něm i pojmenována. Pacient ležel na zádech, vdech byl zajištěn zvednutím paží a
výdech přitisknutím paží na hrudník. Výsledný dechový objem byl zhruba 500 ml.
1903 Edward Schafer prezentoval techniku stimulace dýchání kompresí hrudníku
postiženého ležícího na břiše. Metodu začal vyučovat American Red Cross (Americký
červený kříž).
9
1932 Holger–Nielsen představil postup umělého dýchání, kdy postižený leží na
břiše, nádechy jsou prováděny zvedáním loktů horních končetin (účinnost byla nižší než
u Silvestrovy metody, jen asi 250 ml). (1)
V 50. letech 20. století Peter Safar a James Elam prokázali účinnost umělého
dýchání z úst do úst, zdůraznili důležitost záklonu hlavy a uzamčení nosu a vysvětlil
možnost vzniku neprůchodnosti dýchacích cest.
V 60. letech Jude, Kouwenhoven a Knickerbocker propracovali nepřímou masáž
srdce a defibrilaci jako možnost zrušení fibrilace výbojem stejnosměrného proudu.
1974 vypadla z okna ve druhém patře holčička a lékárník Squires ji po aplikaci
několika elektrických šoků pomocí přenosného generátoru obnovil její srdeční rytmus a
zachránil ji.
Safar poté prokázal, že kombinace umělého dýchání z plic do plic a nepřímé
srdeční masáže znázorňuje efektivní techniku, kterou je možné zabránit smrti. Zasloužil
se tím o vznik novodobé resuscitace a roku 1968 poprvé vychází příručka
Kardiopulmonární resuscitace.
Od 70. let je kladen důraz na přežívání mozkových funkcí v průběh náhlé zástavy
oběhu a bezprostředně po ní a na kvalitu života po resuscitaci.
1974 byl vydán překlad Safarovy příručky Kardiopulmonární resuscitace. Tato
příručka je považována za skutečný úvod do resuscitologie. (2)
Od roku 2000 kontroluje, zpracovává a vydává postupy neodkladné resuscitace
Mezinárodní výbor pro resuscitaci (ILCOR). ILCOR sdružuje několik národních
společností, jako jsou např. Americká kardiologická asociace, Evropská rada pro
resuscitaci a jiné. Tyto doporučené postupy (Guidelines) jsou vydávány v pětiletých
intervalech. Nejnovější Guidelines vznikly na konferenci v Dallasu v únoru 2010. (3)
10
1.2 Legislativní norma o poskytování první pomoci
Cílem první pomoci je zachránit život člověku a odvrátit zhoršení zdravotního
stavu postižené osoby. V České republice má každý člověk právo na záchranu života a
zdraví, vycházející z Listiny základních práv a svobod.
Do příjezdu záchranné služby je každý občan povinen poskytovat první pomoc dle
svých možností a schopností.
Zákon č. 374/2011 ze 6. listopadu 2011 o zdravotnické záchranné službě, který
upravuje podmínky poskytování zdravotnické záchranné služby, práva a povinnosti
poskytovatele zdravotnické záchranné služby, povinnosti poskytovatelů akutní lůžkové
péče k zajištění návaznosti jimi poskytovaných zdravotních služeb na zdravotnickou
záchrannou službu, podmínky pro zajištění připravenosti poskytovatele zdravotnické
záchranné služby na řešení mimořádných událostí a krizových situací a výkon veřejné
správy v oblasti zdravotnické záchranné služby. (4)
Podle zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník ve znění pozdějších předpisů, stanoví
v § 147 a § 148 ublížení na zdraví z nedbalosti porušením povinnosti vyplývající ze
zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce hrozí podle zákona nepodmíněný trest až 8
let a zákaz činnosti. § 150 a § 151 neposkytnutí první pomoci je vědomým trestným
činem, nelze jej spáchat z nedbalosti a spáchá se jej každý, kdo jedinci, který je
v ohrožení života nebo vykazuje známky vážného poškození zdraví nebo jiného
vážného onemocnění, neposkytne nezbytnou pomoc. První pomoc nemusí být
poskytnuta, jen v případě, kdy může být ohroženo zdraví zachránce, či někoho jiného.
V případě laika se za poskytnutí první pomoci považuje již přivolání zdravotnické
pomoci. Jestliže nedojde k poskytnutí první pomoci nebo zajištění potřebné pomoci,
hrozí potrestání odnětím svobody až na dva roky. Jestliže první pomoc neposkytne
zdravotnický pracovník, může být trest odnětí svobody až na tři roky nebo zákaz
činnosti.
Dále § 367 a § 368 udává, že nepřekažení a neoznámení trestného činu je taktéž
trestný čin. Bez ohledu na povinnou mlčenlivost zdravotnického pracovníka, je každý
povinen oznámit nebo překazit trestný čin. Pokud tak neučiní, sám se vystavuje
nebezpečí trestního stíhání. (4, 6)
11
Zákon č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu vymezuje povinnosti každého
zdravotnického pracovníka neprodleně poskytnout první pomoc každému, jestliže by
bez jeho pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo jeho zdraví a není-li
pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem a zajistit mu podle potřeby další odbornou
péči a zachovat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dověděl v souvislosti
s výkonem povolání. (7)
Ministerstvo zdravotnictví České republiky stanovuje podle § 18b zákona č.
20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona České národní rady č. 548/1991 Sb.
(úplné znění s působností pro Českou republiku č. 86/1992 Sb.) § 1 :
1. Zdravotnická záchranná služba poskytuje odbornou přednemocniční
neodkladnou péči.
2. Přednemocniční neodkladná péče je péče o postižené na místě vzniku jejich
úrazu nebo náhlého onemocnění a během jejich přepravy k následnému odbornému
ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení poskytovaná při stavech, které:
 bezprostředně ohrožují život postiženého
 mohou směřovat prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti
 přivodí bez okamžitého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné
změny,
 způsobují náhlé utrpení a náhlou bolest,
 působí změny chování a jednání postiženého, ohrožují jej nebo jeho okolí. (8)
12
1.3 Mezinárodní výbor pro resuscitaci (ILCOR)
Mezinárodní výbor pro resuscitaci (ILCOR - International Liaison Committee on
Resuscitation) byl založen v roce 1992 aby poskytl fórum pro spolupráci mezi hlavními
resuscitačními organizacemi po celém světě.
Přestože požadavky pro účast v této organizaci nebyly zcela definované, od
členských organizací se očekává, že mají pravomoci pro vytváření pokynů pro
resuscitaci. (9)
V současnosti ILCOR zahrnuje oganizace AHA (American Heart Association),
ERC - European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada,
Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Councils of
Southern Africa, Inter American Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia.
ILCOR reviduje od roku 2000 v pravidelných pětiletých intervalech doporučené
postupy pro resuscitaci – Guidelines. Tyto postupy vytváří na základě nově zjištěných
poznatků resuscitační medicíny. (3)
Cílem ILCOR je poskytování diskusního fóra a koordinace všech aspektů
kardiopulmonální resuscitace, podpora vědeckých výzkumů v této oblasti, pořádání
vzdělávacích a školících akcí v oblasti kardiopulmonární resuscitace, poskytování,
shromažďování, hodnocení a sdílení vědeckých údajů o resuscitaci.
Konference ILCOR se konají dvakrát do roka. Ve spolupráci s AHA vytvořil
ILCOR první postupy pro neodkladnou resuscitaci v roce 2000 – Guidelines 2000.
Nejnovější postupy pro resuscitaci byly vydány v říjnu v roce 2010 na základě
nejnovějších poznatků z resuscitační vědy. (9)
13
1.4 Americká kardiologická asociace (AHA)
Americká kardiologická asociace (American Heart Association - AHA), se sídlem
ve Spojených státech amerických v Dallasu, je národní dobrovolná nezisková instituce,
která se zabývá léčbou onemocnění srdce. Jejím cílem je snížení těchto onemocnění a
úmrtí způsobených kardiovaskulárním onemocněním.
Hlavní náplní této neziskové organizace je vydávání norem základní a rozšířené
neodkladné resuscitace. AHA také provádí školení a certifikované kurzy v poskytování
první pomoci a neodkladné resuscitace. (9)
1.5 Evropská rada pro resuscitaci
Evropská rada pro resuscitaci se sídlem v Belgickém Edegemu je specializovaná
mezioborová asociace, jenž se zabývá kardiopulmonární resuscitací a neodkladnou
zdravotní péčí. Od roku 2000 vydává v pravidelných pětiletých intervalech souhrn
doporučujících postupů k resuscitaci (Guidelines), které vytváří ve spolupráci s jinými
odbornými společnostmi na základě vědeckých poznatků a zkušeností z KPR. V říjnu
roku 2010 vydala Evropská rada pro resuscitaci svá třetí doporučení.
Evropská rada pro resuscitaci spolupracuje s dalšími odbornými společnostmi
jako například Červený kříž, Národní rada pro resuscitaci, Americká kardiologická
asociace, Mezinárodní styčný výbor pro spolupráci v resuscitaci a jiné. (9)
14
1.6 Česká resuscitační rada
Česká resuscitační rada je multidisciplinární organizace pro neodkladnou
resuscitaci a urgentní medicínu v České republice, která pracuje v souladu s
doporučenými postupy Evropské rady pro resuscitaci. ČRR spolupracuje s několika
odbornými lékařskými společnostmi, jenž mají za cíl sjednotit informace a postupy k
provádění neodkladné resuscitace. Česká resuscitační rada byla založena v květnu roku
2010 na univerzitní půdě Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Fakultní nemocnice Hradec Králové.
Cílem ČRR je zejména edukační a preventivní činnost, pořádání vzdělávacích
kurzů a programů k neodkladné resuscitaci a zajištění organizace odborných akcí.
Vytváření výukových materiálů pro provádění neodkladné resuscitace, podpora
výzkumné a publikační činnosti a zlepšení kvality neodkladné resuscitace. (11)
1.7 Guidelines 2010
Guidelines jsou doporučené postupy pro neodkladnou resuscitaci, které se
kontrolují od roku 2000 v pravidelných pětiletých intervalech na základě nově
zjištěných poznatků resuscitační medicíny.
V roce 2000 Evropská rada pro resuscitaci, Americká kardiologická asociace a
Česká resuscitační rada vydaly doporučení postupů k neodkladné resuscitaci, které
navíc rozšířily o aktivování záchranného řetězce. Tak vznikla první celosvětová
doporučení pro resuscitaci označené jako Guidelines 2000. S rostoucí kvalitou lékařství
a získávání nových vědomostí se tato doporučení každých 5 let aktualizují. Další
doporučení vyšla tedy v roce 2005 a dnes nejnovější jsou Guidelines 2010.
Nejnovější pravidla pro resuscitaci vznikly na konferenci v Dalasu za účasti více
než 320 odborníků ze 31 zemí. Konference se konala v Únoru 2010. Nové Guideline
byly uveřejněny v říjnu 2010 Evropskou resuscitační radou.
15
Guidelines jsou založeny na důkazech a měly by formovat přehledný návod pro
kardiopulmonární resuscitaci pro laiky i pro profesionální záchranáře. Je dokázáno, že
prvotní, většinou laická první pomoc poskytnuta svědky může výrazně ovlivnit další
klinický vývoji stavu pacienta. (3, 4)
Nové Guidelines se snaží co nejméně zaměnit Doporučené postupy z roku 2005
tak, aby byly jednodušší hlavně pro laické záchrance. Nové postupy kladou důraz
zejména provádění nepřímé srdeční masáže s minimálním přerušováním. Také umělé
dýchání je stále významnou součástí KPR avšak podle nových doporučení není při
laické resuscitaci nutné, pokud zachránce neovládá techniku umělého dýchání, pokud
nemůže, nebo nechce dýchání z úst do úst vykonávat. Velký důraz je kladen na zkrácení
doby přerušení srdeční masáže pro provedení defibrilace, proto je masáž nutno provádět
i v průběhu nabíjení defibrilátoru a pro výboj by měla být srdeční masáž přerušena
maximálně na 5 sekund. Nutnost časné intubace v nepřítomnosti zkušeného záchranáře
již také není hlavní prioritou. Dále se upustilo od podávání léků do dýchacích cest. Ve
technice defibrilace nejsou změny, jen je za některých podmínek možnost podání tří
výbojů.
Hlavním cílem těchto doporučení je snaha optimálně ovlivnit kvalitní přežití
nemocných s náhlou zástavou oběhu, ale i předcházení těchto stavů časnou intervencí.
Předcházení vzniku zástavy oběhu při výskytu varovných příznaků je prognosticky
velmi podstatné a výrazně vzrůstá naděje na naprosté uzdravení než-li terapie už vzniklé
zástavy oběhu. (12)
16
2 Postupy neodkladné resuscitace
Kardiopulmonální resuscitace (dále jen KPR) je metoda, při které oddalujeme
klinickou smrt a zamezujeme nezvratným poškozením životně důležitých orgánů. Do
KPR řadíme nepřímou srdeční masáž a plicní ventilaci.
Neodkladnou resuscitaci dělíme na dvě části:
 Základní neodkladnou resuscitaci (BLS - Basic Life Support)
 Rozšířenou neodkladnou resuscitaci (ALS - Advanced Life Support) (1)
2.1 Zahájení kardiopulmonární resuscitace
Indikací k zahájení KPR jsou známky náhlé zástavy oběhu nebo náhlé zástavy
dechu jestliže nejsou známy jisté známky smrti nebo nejedná-li se o pacienta
v terminálním stádiu. (13)
Zástava krevního oběhu
Jedná se o přerušení krevního oběhu u osoby, jejíž stav do vzniku příhody
nejevil obavy z náhlé smrti.
Mezi příčiny zástavy krevního oběhu je u dospělých ve většině případů kardiální
příčina jako akutní infarkt myokardu, srdeční selhání, vady chlopní, embolie,
kardiomyopatie a jiné. Dalšími příčinami může být obstrukce dýchacích cest a dušení,
porucha centrální nervové soustavy, intoxikace, hypovolémie, otravy, úraz elektrickým
proudem, metabolický rozvrat.
Příznaky zástavy krevního oběhu patří bledé zbarvení kůže, cyanóza, Rozšířené,
fixované zornice, vymizení pulzu na velkých tepnách. Do 5-15 sekund od počátku
zástavy oběhu dochází ke ztrátě vědomí a do 30-60 sekund dochází k zástavě dechu.
Někdy můžeme pozorovat lapavé dýchání neboli gasping.
17
Na EKG lze pozorovat defibrilovatelné rytmy jako komorová fibrilace nebo
komorová tachykardie. Nebo nedefibrilovatelné rytmy – asystolie a bezpulzní elektrická
aktivita (Pulseless electrical activity – dále jen PEA) (1, 2, 4)
Zástava dechu (Apnoe)
Příčinami zástavy dechu je obstrukce dýchacích cest například při aspiraci
zvratků nebo cizího tělesa, dále pak kořenem jazyka při bezvědomí a ochabnutí svalů.
Dalšími příčinami může být také těžké poranění páteře v oblasti krku a hlavy,
zástava oběhu, ožehnutí dýchacích cest ohněm nebo vdechnutí toxických par, poranění
dýchacích cest nebo hrudníku či akutní exacerbace plicního onemocnění aj.
Při zástavě dechu se objevuje modravé zbarvení nejdříve akrálních částí těla
(periferní cyanóza) a později, asi po necelých 2 minutách, nastává celkové promodrání
(generalizovaná cyanóza).
Dále se mohou vyskytnout záškuby či křeče. Po 2 minutách dochází
k bezvědomí a po 5-10 min. k zástavě oběhu. (4, 14, 15)
Kontraindikace zahájení KPR
 Reálné riziko ohrožení zdraví nebo života zasahujících zachránců
 Přítomnost jistých známek smrti (posmrtná ztuhlost, posmrtné skvrny na těle)
 Terminální stádium nevyléčitelného chronického onemocnění
 Poranění neslučitelná se životem (např. dekapitace)
V případě nejistoty je nutné zahájit KPR vždy!
(2, 16)
18
2.2 Základní neodkladná resuscitace (Basic Life Support)
Základní neodkladná resuscitace (dále jen BLS) je souhrn znalostí a dovedností
nezbytných pro zajištění a udržení základních životních funkcí bez využití speciálních
pomůcek a medikamentů určených pro resuscitaci, nebo použití externího
automatického defibrilátoru, který je už na mnoha místech k dispozici.
BLS je schopen poskytnout i proškolený laik. BLS je nezbytné zahájit při poruše
jedné ze tří základních životních funkcí (vědomí, dýchání, činnost srdce).
Základní neodkladná resuscitace BLS:
 Krok A: Zajištění průchodnosti dýchacích cest
 Krok B: Umělá ventilace pomocí dýchání z plic do plic
 Krok C: Zajištění krevního oběhu nepřímou srdeční masáží
 Dále také použití automatického externího defibrilátoru.
Tyto metody jsou prováděny za účelem zajistit cirkulaci okysličené krve, a tím co
nejrychlejší okysličení životně důležitých orgánů postiženého a to bezprostředně po
vzniku zástavy oběhu či dýchání jakoukoli přítomnou osobou bez využití složitých
pomůcek, medikamentů či jiného zdravotnického vybavení. (16)
Krok A: Zajištění průchodnosti dýchacích cest
Překážkou efektivní spontánní respirace bývá mnohdy obstrukce dýchacích cest.
Úplná obstrukce dýchacích cest směřuje přes krátkou fázi dušení k dechové zástavě a
následně i zástavě oběhu během krátké doby (5 až 10 minut).
Příčinou dechové zástavy může být v oblasti hltanu zapadnutí jazyka nebo zde
může uvíznout cizí těleso.
V oblasti hrtanu může dojít k laryngospasmu, obstrukci cizím tělesem, otoku,
zánětu hrtanu či epiglotis (příklopky hrtanové).
Na úrovni průdušnice a velkých průdušek mohou způsobit komplikace prudké
19
záněty, cizí tělesa nebo aspirované tekutiny.
V oblasti malých průdušek nastávají potíže při aspiraci. Komplikace může
zapříčinit taktéž bronchospasmus a vzácně otok sliznice.
V plícních sklípcích pak šoková plíce, pneumotorax, transsudát nebo exsudát a
jiné.
Zajištění průchodnosti dýchacích cest rozumíme uvolnění dýchacích cest ať už v rámci
pokusu o obnovení spontánní respirace nebo před zahájením umělého dýchání. Existuje
několik mechanismů a postupů ke zprůchodnění dýchacích cest. Mezi nejběžnější patří:
 Otevření a vyčištění dutiny ústní a hltanu
Vyčištění úst a hltanu je možné až po otevření úst, což může být obtížné při
zvýšeném tonu. Je-li čelist alespoň trochu uvolněná, otevíráme ústa hmatem zkřížených
prstů, kdy vyvíjíme ukazováčky zavedenými do úst v jejich koutcích tlak proti horním
zubům a palci překříženými přes ukazováčky naopak proti dolním zubům. Když jsou
ústa otevřená, můžeme přistoupit k vyčištění dutiny ústní a hltanu prostým vytřením
prstem, obvazem či jiným možným předmětem. Podstatné je také odstranění zubní
protézy.
 Úder do zad (Gordonův úder)
U větších dětí a dospělých pacientů provedeme 3-4 x razantně úder dlaní ruky mezi
lopatky postiženého ve výdechu.
Pacientů při vědomí můžeme úder provést ve stoje nebo v sedě. U pacientů
v bezvědomí i v leže na boku.
Gordonův úder nesmí být použitý při poranění páteře.
 Heimlichův manévr
Je účinnější než úder mezi lopatky, ale může při něm dojít ke komplikacím (ruptura
dutých orgánů zažívacího traktu, jater, sleziny). Provádí se spíše u dospělých jedinců
nežli u dětí. Heimlichův manévr lze také podpořit vhodnou polohou postiženého. Při
poloze s hlavou níže spolupůsobí gravitace a vypuzené těleso se nemůže opět vrátit do
dýchacích cest.
Samotné provedení manévru je snadné. Je-li pacient při vědomí a stojí, zachránce
se postaví za postiženého a obejme ho pažemi kolem trupu. Jednu ruku sevřenou v pěst
20
umístí pod mečovitý výběžek, druhou rukou ji uchopí a prudce vtlačí nadbřišek
postiženého směrem vzhůru. Tento pohyb opakuje, dokud nedojde k odstranění
překážky. U těžkých pacientů se může Heimlichův manévr provádět v leže tak, že
stlačíme nadbřišek zepředu oběma rukama vzhůru.
U těhotných tlačíme na dolní část hrudníku. Vždy máme na mysli zamezení
poraněním nitrobřišních a nitrohrudních orgánů.
 Záklon hlavy a trojitý manévr
Trojitý manévr slouží ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest při zachovalém
spontánním dýchání. Zahrnuje záklon hlavy, předsunutí spodní čelisti a otevření úst.
Zachránce klečí za hlavou postiženého, rukama ji uchopí tak, že dlaněmi na spáncích
zatlačí hlavou do hyperextenze a prsty umístěnými pod bradou za úhly dolní čelisti ji
silou táhne dopředu a nahoru. Palci přitom v koutcích úst odtahuje dolní ret. Tímto
manévrem dojde k vypnutí struktur na přední straně krku a oddálení kořene jazyka od
zadní stěny dutiny ústní a k otevření úst.
Záklon hlavy neprovádíme při podezření na zranění krční páteře a dále u malých
dětí vzhledem k jejich anatomickým rozdílnostem. (2, 14, 16)
Krok B: Umělá ventilace pomocí dýchání z plic do plic
Jestliže při žádném z výše zmíněných manévrů nedojde k obnově spontánního
dýchání, můžeme zahájit dýchání z plic do plic, které se však dle nových postupů již
striktně nevyžaduje.
Jen pokud jsme si jisti, že zvládneme i dýchání z plic do plic, můžeme kombinovat
nepřímou masáž srdce s vdechy v poměru 30:2.
Mezi způsoby dýchání z plic do plic patří dýchání z úst do úst nebo dýchání z úst
do nosu například při poranění, svalovém spazmu, deformitách nebo u těžkého zánětu či
otoku. Dále kombinované dýchání z úst do úst a nosu u malých dětí.
Při dýchání z plic do plic hodnotíme hlavně frekvenci a hloubku jednotlivých
dechů. Pohledem zjišťujeme přítomnost, rozsah a způsob pohybu hrudníku a břicha ale
také změnu barvy pacienta. Poslechem zachycujeme dýchací šelesty v blízkosti úst a
nosu postiženého.
21
Mezi nejčastější chyby při umělém dýchání patří zdlouhavá diagnostika dechové
zástavy, nezajištěné nebo neuvolněné dýchací cesty spojené se špatným záklonem
hlavy, dále pak prodlení se zahájením umělého dýchání a v neposlední řadě
nedostatečná ventilace (nedostatečné utěsnění kolem úst a nosu, rychlý a malý
vdechovaný tlak vzduchu nerozvine hrudník postiženého nebo naopak příliš pomalé
vdechování do pacienta).
Krok C: Zajištění krevního oběhu nepřímou srdeční masáží
Zástavou oběhu chápeme buď naprosté zastavení srdeční činnosti, nebo funkčně
nedostačující činnost srdce, která vzniká při fibrilaci komor. Mechanismus, kterým se
snažíme o obnovení oběhu okysličené krve je komprese přední stěny hrudníku, a tím i
srdce a krev je vypuzována ze srdce do krevního oběhu a k životně důležitým orgánům.
Je-li zachránce zástavě oběhu přítomen, nebo neuplynula-li od ní více jak minuta,
provede tzv. prekordiální úder (úder vedený sevřenou pěstí do hrudní kosti z výšky asi
30cm). Jde o pokus vybuzení srdeční aktivity. Není-li úder úspěšný, zahájí okamžitě
nepřímou srdeční masáž.
Nepřímá masáž srdce nikdy dostatečně nenahradí spontánní činnost srdce a
krevního oběhu. Aby došlo k potřebnému zaopatření životně důležitých orgánů
kyslíkem, musí být komprese hrudníku prováděny správně. Ke správné srdeční masáži
je zapotřebí dodržet několik kroků:
 Postižený by měl ležet ve vhodné poloze, uložen vodorovně na tvrdé podložce
 Zachránce vyhmatá správné místo pro kompresi hrudníku, což je ve středu
sterna – na spojnici prsních bradavek
 Srdeční masáž je nepřetržitě prováděná až do obnovení spontánní srdeční
činnosti nebo do ukončení resuscitace lékařem (přerušení je možné maximálně
na 10s k provedení zachraňujících život výkonů)
 Srdeční masáž je prováděna ve správném rytmu (frekvence stlačování zhruba
100 za minutu)
 Stlačení hrudníku musí být s dostatečnou intenzitou (stlačení sterna u dospělého
pacienta 4 - 5 cm)
22
 Zachránce musí znát správnou techniku nepřímé srdeční masáže. Zaujímá co
nejvýhodnější pozici, která mu umožňuje provádět efektivní masáž s co
nejmenším vynaložením sil a s co nejmenším rizikem poškození pacienta. Horní
končetiny jsou napnuté v loktech a jejich síla směřuje kolmo dolů na sternum.
Vlastní masáž se přitom provádí zápěstím jedné ruky, jehož síla je potencována
shora přiloženým druhým zápěstím. Prsty rukou mohou být nataženy nebo
propleteny. Nesmí se však dotýkat hrudníku. (2, 15, 17)
Algoritmus BLS (Basic Life Support)
1. Nereaguje?
2. Volej o pomoc
3. Uvolni dýchací cesty
4. Nedýchá normálně? (Gasping)
5. Přivolej záchranku tel. 155 (112)
6. Komprese hrudníku (30 kompresí x 2 vdechy)
7. Je-li v dosahu defibrilátor (AED), 1x za dvě minuty kontrola a případně
výboj.
Pro úspěch je zásadní včas začít a bez přerušení stlačovat hrudník. Pokud postižený
začne reagovat nebo normálně dýchat, přeruš resuscitaci a stále jej kontroluj až do
příjezdu záchranné služby.
Ojedinělé „lapavé“ nádechy se mohou objevit i v průběhu resuscitace. Nepřestávej
resuscitovat, nejde o známku obnovení oběhu!
Během prováděné resuscitace je dobré postiženému zvednout dolní končetiny, aby
se krev dostala do životně důležitých orgánů.
S oživovacími postupy pokračujeme až do vlastního vyčerpání, příjezdu odborné
pomoci nebo obnovení základních vitálních funkcí. (4, 15)
23
2.3 Rozšířená neodkladná resuscitace (Advanced Life Support)
Rozšířená neodkladná resuscitace (dále jen ALS) zpravidla navazuje na BLS nebo
se s ní přímo od počátku potíží prolíná a jejím cílem je zejména obnovení spontánní
srdeční akce a krevního oběhu. Je prováděna odborným zdravotnickým pracovníkem
(posádkami RZP a RLP), který má možnost využít nejrůznější prostředky, nástroje,
zařízení a medikamenty.
Rozšířená neodkladná resuscitace ALS:
 Krok A: Zajištění průchodnosti dýchacích cest
 Krok B: Umělá ventilace
 Krok C: Zajištění krevního oběhu
 Krok D: Elektrická nebo mechanická defibrilace pomocí terapeutického
výboje z defibrilátoru nebo prekordiálním úderem
 Krok E: Monitorace elektrické aktivity myokardu – EKG
 Krok F: Podání léků a infuzních roztoků – fluids and drugs (13)
Krok A: Zajištění průchodnosti dýchacích cest
Při ALS je postup zajištění průchodnosti dýchacích cest rozšířený o použití
pomůcek.
Faryngeální intubace – využití při zajištění horních cest dýchacích pomocí
nosního nebo ústního vzduchovodu. Výhodou faryngeální intubace je poměrně snadné
zavedení. Na druhou stranu nevýhodou je možnost podráždění v oblasti hltanu a hrtanu,
což může vést ke zvracení a následné aspiraci zvratků.
Použití kombinovaných pomůcek – v poslední době se objevilo několik typů
kombinovaných pomůcek, jež se osvědčily různými způsoby a jsou zařazeny do výbavy
především paramedických záchranných týmů. Mezi kombinované pomůcky řadíme:
 Ezofagotracheální kombitubus : lumen kombitubusu je podélnou přepážkou
rozdělen na dvě samostatné trubice. Tubus je opatřen dvěma obturačními
24
balonky, kdy větší z nich je umístěn asi v polovině jeho délky a slouží
k utěsnění hltanu. Menší balonek na konci kombitubusu utěsňuje jícen a
brání regurgitaci žaludečního obsahu. Ezofagotracheální kombitubus se
zavádí naslepo v neutrální poloze hlavy, a tedy v převážné většině případů
je zavedený do jícnu.
 Laryngální maska: tato pomůcka se osvědčila spíše při operacích. V terénu
je použití minimální vzhledem k možné regurgitaci a následné aspiraci
zvratků. Výhodou laryngální masky je však její snadné zavedení bez
potřeby zrakové kontroly.
 Vzduchovod s jícnovým obturátorem: umožňuje snadné zavedení do jícnu a
jeho blokaci, takže vzduch směřuje jen do dýchacích cest. U nás se tato
pomůcka nevyužívá.
Endotracheální intubace – je nejúčinnějším způsobem pro zajištění dýchacích
cest. Zajištění průchodnosti dýchacích cest zavedením endotracheální rourky ústy či
nosem vede k adekvátní ventilaci a zabraňuje regurgitace žaludečního obsahu.
Endotracheální kanyly mají různé velikosti. Obvykle č. 6-8 u žen a č. 7-9 u mužů.
Intubační kanylu zavádí lékař pod zrakovou kontrolou pomocí laryngoskopu, v případě
nutnosti i zavaděčem či pomocí Magillových kleští. Během intubace může záchranář
pomoci lékaři zatlačením na hrtan (Sellikův hmat nebo BURP – usnadnění intubace
lékaři zatlačením na hrtan). Po zavedení kanyly nafoukne záchranář obturační balonek a
kanylu zajistí pomocí náplasti nebo tkanice proti vytažení.
Intubační kanylu je možné zavádět dvěma způsoby. Častější metoda je zavedení
ústy (orotracheální intubace). Méně časté je zavedení kanyly nosem (nasotracheální
intubace).
Tracheální intubace není prioritou, pokud není na místě osoba zkušená v jejím
vykonání. Intubace nesmí být spojena s podstatným přerušením kompresí hrudníku.
Je-li to možné, mělo by být monitorováno etCO2. Záměrem je ověření správnosti
zavedení tracheální kanyly, monitorování kvality resuscitace a včasné rozpoznání
obnovení oběhu. (1, 4, 13, 18)
25
Koniopunkce, koniotomie - podstatou výkonu je protětí nebo probodnutí
ligamentum cricothyroideum (lig. conicum).
Mezi indikace koniopunkce a koniotomie lze zahrnout edém laryngu,
epiglotitidu, překážky v dýchacích cestách, které nelze odstranit, těžká devastující
poranění obličeje, těžké alergické reakce s masivním otokem dýchacích cest, těžké
popáleniny obličeje a horních dýchacích cest.
V podmínkách PNP se pro koniopunkci a koniotomii používají speciální
jednorázové sety s vlastním doporučeným postupem.
Zdravotnický záchranář k těmto zákrokům nemá kompetence.
Zákroky provádí lékař, zdravotnický záchranář musí znát postup a lékaři asistovat při
jejich provedení. (1, 13)
Krok B: Umělá ventilace
Jedná se o metodu, náhradně zajišťující nedostatečné nebo zcela vymizelé,
nepřítomné spontánní dýchání.
Při rozšířené neodkladné resuscitaci zajišťujeme umělou plicní ventilaci pacienta
kombinací pomůcek pro zajištění a udržení průchodnosti dýchacích cest, ručních
samorozpínacích vaků s maskou nebo automatických dýchacích přístrojů, za použití
kyslíku.
Samorozpínací resuscitační vaky s maskami - mají různé objemy dle věkových
skupin (dospělí asi 1 600ml, děti 500ml). Příslušenství k resuscitačním vakům:
 kyslíkový rezervoár (k dosažení většího parciálního tlaku O2, je-li jeho
přívod);
 přetlaková pojistka (hlavně používaná u dětí aby nedošlo k vysokému
přetlaku a tím poškození plic);
 PEEP ventil (zvyšuje funkční reziduální kapacitu a brání kolapsu alveolů);
 nedílnou součástí je bakteriální filtr (zabránění kontaminaci). (1, 18)
Ventilátory k umělé ventilaci plic (Oxylog 1000, Oxylog 2 000, Oxylog 3 000,
Medumat, Ambu)
26
Krok C: Zajištění krevního oběhu
Po příjezdu k pacientovi zdravotníci zahájí nepřímou srdeční masáž nebo v ní
pokračují po laické resuscitaci.
Důležitou součástí je zajištění intravenózního, případně intraoseálního vstupu,
kterými v průběhu KPR podáváme léky a infuzní roztoky přímo do centrálního řečiště.
U dospělých volíme nejčastěji žíly horních končetin, u dětí potom žíly dolních končetin,
viditelné žíly na hlavě. Vhodným přístupem je i vena jugularis externa. (13)
Zdravotníci také využívají alternativní způsoby k obnově oběhu. V poslední době
se velmi uplatnilo využití kardiopumpy, která zajišťuje aktivní kompresi i dekompresi
hrudníku. Při použití kardiopumpy dochází ke změně nitrohrudních tlaků a při
dekompresi dojde k rozepnutí srdečních oddílů a krev je více nasávána do hrudníku.
Současně se při aktivní dekompresi rozpínají plíce a vzduch je tak lépe nasáván. (18,
19)
Mezi další pomůcky k udržení krevního oběhu můžeme zařadit přístroje Autopulse
nebo Lucas. Jedná se o počítačem řízené pomůcky, které sami vyhodnotí hloubku
stlačování hrudníku podle tělesné váhy postiženého. Při použití těchto přístrojů má
záchranný tým možnost využití svých sil k jiným život zachraňujícím úkonům než
k nepřímé srdeční masáži. (18)
Krok D: Elektrická nebo mechanická defibrilace pomocí terapeutického výboje
z defibrilátoru nebo prekordiálním úderem
V případě, že zachránce je přímým svědkem zástavy oběhu může být proveden
jeden prekordiální úder školeným zachráncem ještě před defibrilací. Není
pravděpodobné, že by byl prekordiální úder úspěšný u zástavy oběhu trvající déle než
30 sekund. Prekordiální úder patří mezi málo účinné zásahy a jeho provedení nesmí
zdržet jakékoliv jiné aktivity. (13, 18)
Jakmile je možné zhodnotit EKG, záchranář zhodnotí, zda se jedná o
defibrilovatelný rytmus (komorová fibrilace nebo bezpulzní komorová tachykardie)
nebo nedefibrilovatelný rytmus (asystolie nebo PEA).
Při zjištění defibrilovatelného rytmu ihned defibrilujeme jedním výbojem o
hodnotě 360 J monofázický nebo 150 - 200 J bifázický poprvé a dále 150 - 360 J.
27
Při nejistotě, zdali jde o jemnovlnnou komorovou fibrilaci nebo asystolii,
nedefibrilovat, ihned pokračovat v resuscitaci, za 2 minuty opět zhodnotit rytmus.
Je-li při posouzení rytmu přítomna organizovaná elektrická aktivita, ověřte
přítomnost pulzu. Není-li hmatný, pokračujte v resuscitaci.
Je-li přítomna asystolie, přejděte na algoritmus nedefibrilovatelného rytmu.
Je-li pulz hmatný, pokračujte poresuscitační péči. (2, 17, 18)
Krok E: Monitorace elektrické aktivity myokardu – EKG
Při ALS je tento krok důležitou součástí. Pacienta máme po celou dobu KPR
napojeného na monitor a na EKG můžeme sledovat, jak je KPR účinná a zda dojde
k obnovení srdečního rytmu. Na monitoru můžeme dále kromě EKG také sledovat
SpO2, TK, případně ETCO2 (po zaintubování). Zde pozor, při nízké perfúzi plic může
být ETCO2 až neměřitelné.
Krok F: Podání léků a infuzních roztoků – fluids and drugs
V oblasti neodkladné resuscitace upřednostňujeme injekční formu aplikace léků.
Výjimečně sprej nebo nebulizaci účinné látky. Mezi nejdůležitější medikamenty patří
kyslík a léky ovlivňující ionotropii a chronotropii srdce, tonus cév a perfúzní tlaky
v důležitých orgánech.
Kyslík – terapie kyslíkem je nepostradatelnou součástí nejen samotné resuscitace,
ale i celé přednemocniční péče. Kyslík je třeba používat již od počátku resuscitace
pomocí rezervoáru napojeného na ruční dýchací přístroj. Nezbytnost vysoké
koncentrace kyslíku je nutné také při použití automatických dýchacích přístrojů,
minimálně do stabilizace stavu.
Adrenalin – patří do skupiny katecholaminů. Adrenalin má příznivý vliv díky
svému - i -mimetickému účinku. Způsobuje zúžení periferních cév, což má za
následek centralizaci oběhu. Také způsobuje kontrakci hladké svaloviny srdce a
průdušek – urychluje srdeční činnost a způsobuje bronchodilataci. Zvyšuje dyastolický
28
tlak krve, nepůsobí vazokonstrikci koronárních a mozkových tepen, má účinek
pozitivně chronotropní, dromotropní i ionotropní. Jemnovlnnou fobrilaci může změnit
na hrubovlnou fibrilaci, která je lépe terapeuticky opvlivnitelná defibrilací. U dospělých
se dávkuje 1 mg každých 3-5 minut.
Vazopresin – tento lék se přirozeně v lidském těle vyskytuje jako antidiuretický
hormon. Svým vazokonstrikčním účinkem zlepšuje koronární i cerebrální perfuzi,
zpomaluje rychlost komorové fibrilace, zlepšuje dodávku kyslíku do mozku. Lze jej
aplikovat k posílení účinku Adrenalinu nebo jako alternativu při komorové fibrilaci,
která nereaguje na defibrilaci.
Atropin – Parasympatolytikum. Při resuscitaci se užívá při sinusové bradykardii
s poklesem krevního tlaku při zvýšeném tonu bloudivého nervu. Minimální dávka u
dospělého je alespoň 0,5 mg, aby nedošlo k paradoxní parasympatické reakci a poklesu
tepové frekvence. Podání atropinu v rámci neodkladné resuscitace není nadále
doporučeno.
Lidocain – tento lék se využívá zejména k léčbě komorové fibrilace a komorové
tachykardie. Také je vhodný jako profylaxe těchto arytmií po úspěšné defibrilaci.
Dávkuje se 15 mg/kg tělesné hmotnosti.
Amiodaron - zpomaluje šíření vzruchu ze srdečních síní na komory, čímž
zpomaluje srdeční rytmus a současně svým působením na hladké svaly některých cév
zmenšuje nároky srdečního svalu na spotřebu kyslíku. Je doporučován při neúspěšné
defibrilaci komorové fibrilace nebo bezpulzní komorové tachykardie. Úvodní dávka je
300 mg v rychlé maloobjemové infuzi.
Noradrenalin – stejně jako Adrenalin patří do skupiny katecholaminů. Je užíván u
pacientů v šokovém stavu jako profylaxe nebo terapie akutní hypotenze. Podáván je
výhradně v nitrožilní kontinuální infuzi.
29
Izoprenalin – nejsilnější -mimetikum. Používá se při AV blokádách vyššího
stupně, po úspěšné KPR. Aplikuje se v infuzi podle svého účinku.
Dopamin - -mimetikum v dávkách 2-10g/kg/min, ve vyšších dávkách mimetikum.
Využívá se u stavů symptomatické bradykardie s hypotenzí, nedostatečně
reagujících na atropin.
Dobutamin – katecholamin s převažujícím β-mimetickým, monotropním účinkem.
Používá se k řešení složité poresuscitační oběhové situace.
Kalcium – je důležitý z hlediska tvorby a vedení vzruchu a tedy i kontraktilitu
srdečního svalu.
Kalium, Magnezium – nedostatek magnezia může bránit obnovení
nitrobuněčných zásob draslíku a zapříčinit srdeční arytmie, selhání i náhlou smrt. Nízké
hladiny těchto iontů a vzájemný nepoměr kalia a kalcia jsou pravděpodobně příčinou
komorové tachykardie nebo fibrilace, jež nereagují na defibrilaci.
Po každém podání i. v. léku, je nutný vždy proplach 20ml F1/1.
Tracheální podání léků není nadále doporučováno, pokud není k dispozici žilní
vstup, měly by být léky podávány intraoseálně.
Infuzní terapie – mimo aplikace hydrogenkarbonátů, které jsou významné
k obnově acidobazické rovnováhy je aplikace infuzních roztoků užívána jakožto
náhrada ztraceného krevního objemu. K doplnění krevního objemu jsou užívané 3
základní typy infuzních roztoků:
 Krystaloidní roztoky – roztoky iontů v koncentracích podobných
fyziologickému vnitřnímu prostředí člověka. Při jejich použití zůstává asi
1/3 v cévním řečišti a 2/3 se dostanou do mezibuněčného prostoru. Do
30
buněk v akutním stádiu nepronikají. Krystaloidních roztoky se podávají
v 4x vyšším množstvím, než je odhadovaná ztráta. Při aplikaci je třeba se
vyvarovat přetížení oběhu.
 Koloidní roztoky substituční – jsou roztoky vysokomolekulárních látek,
které zůstávají v oběhu různě dlouhou dobu, ale jen po určitou dobu zcela
nahrazují chybějící krevní objem. Dále také vylepšují viskozitu krve, tudíž
nedochází tak snadno ke shlukování krevních elementů. Nevýhodou je, že
po jejich aplikaci může být zkreslený výsledek zkoušky na krevní skupinu a
provedení křížového pokusu.
 Koloidní roztoky expanzního typu – taktéž roztoky vysokomolekulárních
látek, které po dodání do krevního řečiště navíc vtáhnout tekutinu
z mezibuněčných prostor a zvětší tak navíc svůj vlastní objem.
Dále během resuscitace pátráme po reverzibilních příčinách srdeční zástavy a
snažíme se je řešit. Zejména při hypoxii, hypovolémii, hypotermii, tenzního
pneumotoraxu, srdeční tamponádě, toxických látkách, trombóze plicní nebo koronární.
Prioritou je požadavek na nepřerušované, správně prováděné komprese hrudníku.
(13, 17, 18)
2.4 Ukončení kardiopulmonární resuscitace
Indikace ukončení NR:
 Obnovení spontánního oběhu
 Přetrvávající asystolie, jestliže rozšířená KPR prováděná déle než 30 minut
nevedla k obnovení spontánního oběhu a současně byly vyloučeny veškeré
reverzibilní příčiny náhlé zástavy oběhu: hypoxie, hypotermie, hypo- či
hyprkapnie - metabolické příčiny, hypovolemie, tenzí pneumotorax,
tamponáda srdeční, intoxikace, trombóza.
 Přetrvávající fibrilace komor nebo bezpulzová komorová tachykardie, v
31
případě že rozšířená KPR prováděná déle než 60 minut nevedla k obnovení
spontánního oběhu, byly vyloučeny všechny reverzibilní příčiny náhlé
zástavy oběhu a není indikován transport do zdravotnického zařízení za
pokračující KPR.
 Úplné vyčerpání zachránců (jen v průběhu základní KPR).
V případě vážné hypotermie by KPR měla být ukončena až po dosažení tělesné
teploty 32-34 °C.
Při podezření na plicní embolii a terapii prostřednictvím systémové trombolýzy je
třeba v rozšířené KPR pokračovat minimálně 60 minut od podání trombolytika.
Ukončit rozšířenou KPR může pouze lékař. (1, 2, 19)
32
3 Objektivní ukazatele kvality prováděné resuscitace
Limitujícím činitelem pro kvalitní přežití neodkladné resuscitace je časné obnovení
spontánního oběhu, neboť tuto činnost nelze dlouhodobě nahradit ani kvalitně
prováděnou resuscitací.
Prokrvení a okysličení životně důležitých orgánů (obzvláště mozku a srdce) je v
průběhu resuscitace pouze bazální. I po úspěšné KPR vyžaduje většinou nemocný
podporu vitálních funkcí, např. umělou plicní ventilaci, podporu oběhu katecholaminy
apod.
Vždy je doporučeno zaznamenat EKG při zahájení KPR a po jejím ukončení.
Hodnocení prognózy nemocného na základě klinického neurologického vyšetření
není relevantní v prvních 24 hodinách od obnovení spontánního oběhu.
Velmi vysoká saturace kyslíku v krvi po resuscitaci může být škodlivá. Po úspěšné
resuscitaci by měla být monitorována saturace kyslíkem. Hladina O2 ve vdechované
směsi by měla být titrována tak, aby bylo dosaženo SpO2 94-98%. (1, 18)
33
4 Adekvátní následná intenzivní péče po úspěšné
resuscitaci
Po obnovení základních životních funkcí následuje transport postiženého do
vhodného cílového zdravotnického zařízení. Toto zařízení by mělo být schopno zajistit
poresuscitační péči o pacienta.
Pacienti po úspěšné resuscitaci by měli být ošetřováni s důrazem na prevenci a
terapii poresuscitačního syndromu. Péče o pacienty po zástavě oběhu by měla být
založena na přesných záznamech a pacienti by měli být směrováni na oddělení s
četnými zkušenostmi v péči o resuscitované pacienty. Důraz by měl být kladen
především na odpovídající ventilaci a oxygenaci, časné provedení PCI (perkutánní
koronární intervencí), prevenci a léčbu křečí, udržení normoglykemie, použití
terapeutické hypotermie a udržení normálních hodnot markerů vnitřního prostředí. (18)
34
5 Kazuistika
5.1 Úspěšná kardiopulmonární resuscitace
ANAMNÉZA
Popis situace:
Podmínky: zimní období, pracovní den, budova vlakového nádraží v Prostějově,
teplota uvnitř cca 17 °C. Okolo je zhruba 20 lidí. Čas nehody před 14 hod.
Vzdálenost nejbližšího výjezdového stanoviště zdravotnické záchranné služby od
místa události je 1,5 km s možností využití jedné skupiny rychlé lékařské pomoci a
jedné rychlé zdravotnické pomoci; další výjezdová stanoviště vzdálená jsou ve
vzdálenosti více než 20 km. Letecká záchranná zdravotnická služba k dispozici v
Olomouci.
Sít zdravotnických zařízení: nejbližší zdravotnické zařízení je vzdálené od místa
události 3,5 km. Další zdravotnické zařízení, poskytující vyšší stupeň péče vzdálené od
místa události 20 km.
Místo nehody: budova Hlavního vlakového nádraží v Prostějově (cca 50 000
obyvatel). Uvnitř budovy je hala cca 2000 m2
, po okrajích haly jsou umístěny obchody
s potravinami, trafika, terminály k prodeji jízdenek, restaurace a čekárna. Do haly vedou
tři vchody: 2 vchody z ulice a jeden vchod z nástupiště. Pacient ležel na zemi zhruba 2
m od terminálu pro nákupu jízdenek. V nádražní budově je cca 20 lidí, kolemjdoucí
zahájil BLS, ostatní kolemjdoucí přihlížejí.
Průběh nehody: muž XY, rok narození 1936 padá na zem během nakupování
jízdenky krátce před čtrnáctou hodinou. Asi 2-3 minuty lapavě dýchá, poté zahájena
kolemjdoucími BLS
35
KATAMNÉZA
Průběh zásahu u pacienta v bezvědomí se zástavou dechu a oběhu z pohledu
zdravotnické záchranné služby.
13:39
Příjem tísňové výzvy na linku 155. Muž, svědek události volající z mobilního
telefonu hlásí, že v budově vlakového nádraží upadl starší neznámý muž na zem, nyní je
v bezvědomí, lapavě dýchá. Na základě hovoru vedeného dispečerem zahájena základní
neodkladná resuscitace jiným kolemjdoucím. Dispečer ujistí volajícího, že okamžitě na
místo zásahu posílá posádku RLP (lékař, záchranář, řidič záchranář), ať nepřerušují
neodkladnou resuscitaci, dokud posádka zdravotnické záchranné služby nedorazí.
Hovor je po několika minutách ukončen.
14:01
Dispečer Zdravotnického operačního střediska předává přes vysílačku přijatou a
zapsanou výzvu a vysílá na místo události posádku rychlé lékařské pomoci z nejbližšího
výjezdového stanoviště vzdáleného 1,5 km od místa události ve složení: lékařka,
záchranář, řidič.
Posádka rychlé lékařské pomoci nejbližšího výjezdového stanoviště od místa
události přijímá výzvu k výjezdu prostřednictvím vysílačky a potvrzuje její příjem.
Hlášení obsahuje údaje o muži v bezvědomí, který lapavě dýchá. Dispečer také
informuje, že na místě byla zahájena laická resuscitace kolemjdoucím.
14:02
Výjezd posádky zdravotnické záchranné služby RLP ze základny. Vzhledem k
naléhavosti zásahu řidiči používají při jízdě zapnuté výstražné světelné zařízení modré
barvy, a pokud to vyžaduje situace i akustické výstražné zařízení. Provoz na
komunikacích je velký a cesta na místo zásahu je centrem města s množstvím zatáček a
světelných křižovatek. Všichni členové posádek jsou za jízdy připoutáni a pro zásah na
místě nehody používají stejnokroje s rozlišovacími nápisy o odbornosti, dlouhými
36
nohavicemi a rukávy s reflexními pruhy, pevnou obuv a jednorázové rukavice.
14:11
Posádka rychlé lékařské pomoci přijíždí na místo události. Řidič zastavuje vozidlo
zdravotnické záchranné služby na krajnici před hlavním vchodem do budovy vlakového
nádraží, tak, aby byl umožněn rychlý přístup k vybavení sanitního vozidla při
poskytování přednemocniční neodkladné péče. Světelná výstražná zařízení modré barvy
zůstávají po celou dobu zásahu zapnuty, motor zastaven a sanitní vůz je zabezpečen
proti samovolnému pohybu zatažením ruční brzdy a zaražením rychlostního stupně. Na
místě posádka rychlé lékařské pomoci průzkumem a kontaktem se svědky zjišťuje, že se
jedná o náhle vzniklé bezvědomí s lapavými dechy. Kolemjdoucí zahájil laickou KPR a
po příjezdu RLP pokračuje v nepřímé srdeční masáži řidič posádky záchranné služby.
Lékař hodnotí u pacienta fyziologické funkce. Pohledem i poslechem hodnotí, že je
pacient bez spontánní dechové aktivity, cyanotický, pohmatem na arteria radialis
zjišťuje, že je pacient bez hmatného pulsu. Zornice jsou maximálně mydriatické, po
nasvícení bez fotoreakce. Lékař přiloží na ústa pacientovi masku ambuvaku, kterou
přidržuje levou rukou tak, aby co nejlépe těsnila, a zároveň drží předsunutou dolní čelist
pacienta. Pravou rukou stlačuje samorozpínací vak rychlostí zhruba 16x za minutu.
Zdravotnický záchranář současně napojuje pacienta na monitor značky Lifepak 15, kde
se na EKG objevuje asystolie, saturace kyslíkem 75%. Lékař pacienta zaintubuje za
asistence záchranáře endotracheální kanylou velikosti 8,0 a zafixují ji 23cm vpravo. Na
endotracheální kanylou je napojen ambuvak a lékař jej dále stlačuje opět rychlostí asi
16x za minutu. Záchranář dále zajistí žilní přístup v kubitě PHK pomocí modré flexily.
Dle indikace lékaře je podán Adrenalin 1 mg i.v. Po podání Adrenalinu se objeví na
EKG jemnovlnná komorová fibrilace. Lékař ihned indikuje zahájit defibrilaci výbojem
200J. Zdravotnický záchranář vyjme z držáků pádla, potře je ekg gelem, přiloží je na
hrudník pacienta, defibrilátor nabije na 200J a jakmile zazní zvukový signál, upozorní,
aby se nikdo pacienta nedotýkal a defibriluje. Pro neúspěch defibrilace indikuje lékař
znovu defibrilovat, nyní však energií 360J. Záchranář opět nabíjí defibrilátor a
defibriluje. Po druhé defibrilaci se podařilo obnovit sinusový rytmus s občasnými
komorovými extrasystolami. Zornice se pomalu zužují. Posádka naloží pacienta na
nosítka a převezou jej do vozidla. Ve voze je pacient napojen na UPV: CMV 12/min;
DV 600ml; FiO2 1,0; PEEP 5; CPAP. EtCO2 nejprve 54 mmHg, SpO2 98%.
37
Zdravotnický záchranář zjišťuje pomocí tonometru a fonendoskopu krevní tlak pacienta,
který je 81/51 a připraví infuzi Noradrenalin 1 mg ad 250 ml FR 1/1 dle indikace lékaře.
Dále záchranář zajistí druhou žilní linku pomocí modré kanyly v kubitě LHK a napojí
na ni infuzi Ringerfundinu 1/1 500 ml i.v. dle ordinace lékaře. Tepová frekvence
pacienta je 120/min. Lékař indikuje Cordarone 150 mg i.v.
14:46
Posádka rychlé zdravotnické pomoci odjíždí z místa zásahu. Pacienta směrují do
spádové nemocnice v Prostějově. Prostřednictvím radiostanice se řidič rychlé
zdravotnické pomoci spojuje s dispečerem zdravotnického operačního střediska a
předává mu informace o stavu pacienta, o provedených výkonech a o jeho směrování.
Pacient je zabezpečen k transportu pomocí bezpečnostních pásů, napojen na UPV a jsou
monitorovány základní životní funkce přístrojovou technikou a přítomným
záchranářem, který sedí na sedadle po levé straně od pacienta. TK 120/50, Puls 94/min.,
DF 12/min., SpO2 100%. Během transportu vypisuje lékař Záznam o výjezdu. Sedí na
sedadle za hlavou pacienta Na EKG sinusový rytmus s komorovými extrasystolami.
Podpora oběhu pomocí vazopresorů. Během transportu si začíná pacient přidýchávat a
musí být uveden do analgosedace pomocí Dormica 5 mg i.v. a Sufenty 10 μg i.v.
Dispečer zdravotnického operačního střediska telefonicky kontaktuje oddělení
urgentního příjmu a předává zjištěné informace pracovníkům.
14:57
Posádka rychlé zdravotnické služby předává muže na urgentním příjmu. Za stále
probíhající terapie a monitorace je pacient transportován ze sanitního vozidla na
urgentní příjem, kde je přeložen na lůžko přijímacího oddělení a přepojena na jejich
přístrojové vybavení. Lékař záchranné služby předává lékaři urgentního příjmu
informace o stavu pacienta, provedených výkonech, farmakoterapii a vývoji stavu
během poskytování přednemocniční neodkladné péče. Věci jsou předány spolu
s pacientem zdravotnickému personálu. Lékař potvrzuje převzetí pacienta razítkem
a podpisem na kopii Záznamu o výjezdu a ponechává si jeho originál.
38
15:21
Posádka rychlé zdravotnické pomoci oznamuje prostřednictvím radiostanice
zdravotnickému operačnímu středisku předání pacientky ve zdravotnickém zařízení
a připravenost k dalšímu výjezdu. Dispečer posílá výjezdovou skupinu zpět na
základnu.
15:28
Posádka rychlé lékařské pomoci je zpět na základně a ukončuje výjezd
prostřednictvím terminálu ve voze. Posádka provádí po očištění použitého vybavení,
jejich desinfekci, očistu a desinfekci sanitního prostoru vozidla, doplnění
spotřebovaného zdravotnického materiálu a lékového vybavení, kontrolu funkčnosti
zdravotnické techniky s případným dobitím baterií či jejich výměnou.
Lékař provádí zápis o výjezdu do počítačového programu dle Záznamu o výjezdu.
ANALÝZA A INTERPRETACE
Činnost zdravotnického operačního střediska
 Převzetí výzvy o muži v bezvědomí od volajícího proběhlo rychle a byly
zajištěny všechny dostupné informace.
 Vyhodnocení výzvy na podkladě získaných údajů proběhlo s minimální časovou
ztrátou.
 Byl vyslán tým ZZS z místa s nejlepší dosažitelností a s dostatečnými
kompetencemi k zajištění pacienta
 Zdravotnické operační středisko po celou dobu průběhu působení výjezdové
skupiny zajišťovalo pomoc včetně předávání informací do zdravotnického
zařízení.
 Činnost zdravotnického operačního střediska byla vykonána rychle bez
nadbytečných časových prodlev.
39
Při srovnání metod zdravotnického operačního střediska uvedených v kasuistice s
doporučenými postupy interpretovanými v teoretické části této práce lze prohlásit, že
činnost pracovníků zdravotnického operačního střediska byla vykonána v souladu
s postupy a doporučeními, uvedenými v odborné literatuře.
Činnost výjezdových skupin ZZS
 Přijetí výzvy a výjezd posádky zdravotnické záchranné služby k dopravní
nehodě proběhl v časovém limitu.
 Při jízdě k nehodě byla využita světelná a akustická výstražná zařízení dle
závažnosti a naléhavosti výzvy.
 Posádka rychlé lékařské pomoci dorazila na místo v krátkém čase, při zachování
bezpečné jízdy.
 Přistavení vozidla zdravotnické záchranné služby na místě nehody bylo
akceptovatelné, protože řidič nechal v provozu výstražné světelné zařízení.
 Průzkum místa události proběhl rychle, včetně získání prvotních informací od
svědků události.
 Prvotní vyšetření pacienta proběhlo v dostatečném rozsahu.
 Po vyhodnocení závažnosti stavu postupovali jednotliví členové týmu dle
správných postupů a dle svých kompetencí a péče byla poskytnuta pacientovi v
dostatečném rozsahu vzhledem k závažnosti zdravotního stavu.
 Kontakt, výměna informací a spolupráce s operačním střediskem probíhala bez
problémů.
 Provedeno správné ošetření na místě události, následný transport do vozidla a
další péče ve voze zdravotnické záchranné služby.
 Další vyšetření pacienta provedeno ve voze ZZS, a na jeho základě provedeno
zajištění a léčba dle kompetencí členů týmu byla provedena v dostatečné míře.
 Posádka rychlé lékařské pomoci po dostatečném zajištění pacienta kontaktuje
zdravotnické operační středisko a transportuje jej na urgentní příjem do spádové
nemocnice.
 Zdravotnické operační středisko informuje urgentní příjem o stavu pacienta a
předpokládaném času dojezdu.
40
 Posádka rychlé lékařské pomoci po zajištění pacienta a po provedení všech
léčebných úkonů, zahajuje transport pacienta na urgentní příjem prostějovské
nemocnice.
 Předání pacienta na urgentním příjmu je provedeno správně.
 Dokumentace vypsána: originál Záznamu o výjezdu ponechán ve zdravotnickém
zařízení a kopie zanesena do počítačového programu a uschována na základně
ZZS.
 Sanitní vozidla očištěna, přístroje a nástroje desinfikovány a překontrolovány,
zdravotnický materiál doplněn a posádky připraveny k dalšímu zásahu.
Činnosti posádky rychlé lékařské pomoci při zásahu u pacienta v bezvědomí uvedené v
kasuistice lze konstatovat, že zásah byl proveden v souladu s postupy.
DISKUSE
Při srovnání postupu a doporučení uvedených v teoretické části této práce s postupem a
činnostmi zdravotnické záchranné služby uvedenými v kasuistice bylo zjištěno, že
průběh přijetí výzvy, její vyhodnocení a zpracování, postupu na místě události,
spolupráci se svědky události, zajištění a ošetření pacienta, jeho směřování a transport
nevykazovaly žádné zásadní nedostatky.
Zdravotnické operační středisko provázelo svou činnost prakticky bez chyby. Činnost
výjezdové posádky taktéž nevykázala žádné zvláštní nedostatky. Výjezd ze základny i
dojezd na místo zásahu byl bez časové prodlevy, ošetření pacienta na místě i při
transportu bylo v souladu s uváděnými postupy.
41
5.2 Neúspěšná kardiopulmonární resuscitace
ANAMNÉZA
Popis situace:
Podmínky: zima, pracovní den, teplota ovzduší cca -7 °C, vozovka suchá, mírně
namrzlá, pouliční osvětlení v provozu, viditelnost dobrá, čas události: krátce po 23
hodině.
Vzdálenost výjezdových stanovišť zdravotnické záchranné služby od místa
události v příslušném Územním oddělení: nejbližší výjezdové stanoviště vzdálené 2 km
s možností využití jedné skupiny rychlé lékařské pomoci a jedné rychlé zdravotnické
pomoci; další výjezdová stanoviště vzdálená 20 km.
Sít zdravotnických zařízení: nejbližší zdravotnické zařízení poskytující adekvátní
stupeň péče vzdálené od místa události 1,4 km.
Místo události: sídliště v blízkosti centra města, které má cca 50 000 obyvatel. Byt
dvoupokojový byt ve čtyřpatrovém panelovém domě o rozloze cca 60 m2
. Příjezdová
cesta k domu vede od centra města kolem obchodního domu, před kterým je kruhový
objezd. Na kruhovém objezdu prvním výjezdem vpravo. Po pravé straně se nachází 3
čtyřpatrové panelové domy a ke každému vede příjezdová cesta. Místo události se
nachází v prostředním domě, ke kterému vede druhá příjezdová cesta. Vedle příjezdové
cesty je parkoviště cca pro 25 aut. Několik aut stojí i u krajnice. Celou ulici osvětluje
pouliční osvětlení. Světlo ve vchod do budovy je napojené na fotobuňku a rozsvítí se při
jakémkoliv pohybu cca 10m od vchodových dveří. Za vchodovými dveřmi je malá
vstupní hala a za vstupní halou se nachází schodiště. Výtah v domě není umístěn. Byt se
nachází ve třetím patře naproti schodiště. Na patře jsou ještě další dva byty. Za
vchodovými dveřmi do bytu je předsíň s vestavěnou šatní skříní. Po pravé straně se
nachází obývací pokoj, po levé straně ložnice. Naproti vchodovým dveřím je kuchyně.
Vedle vchodu do kuchyně jsou další dvoje dveře. První vedou do koupelny. Druhé
dveře, blíže k ložnici, vedou na WC.
Průběh události: muž, 71 let. Během dne 2x porucha vědomí, v noci šel na
toaletu, kde se mu udělalo nevolno. Zavolal, že mu je špatně a následně upadl do
42
bezvědomí. Jeho manželka, 69 let, slyšela muže volat z toalety, a když se šla na něj
podívat, našla muže ležícího na zemi u toalety v bezvědomí a bez dechové aktivity.
KATAMNÉZA
Průběh zásahu u pacienta v bezvědomí z pohledu zdravotnické záchranné služby.
23:13
Příjem tísňové výzvy na linku 155. Žena, svědkyně události volající z mobilního
telefonu hlásí, že její manžel upadl na toaletě, nekomunikuje s ní a nedýchá. Na základě
hovoru vedeného dispečerem zajištěny informace o místě, kde k události došlo a
základní informace o pacientovi. Dispečer ženu ujišťuje o bezodkladném vyslání
posádky zdravotnické záchranné služby. Hovor po necelé 1 minutě ukončen ze strany
dispečera.
Na základě získaných informací od volající vysílá dispečer Zdravotnického
operačního střediska na místo události posádku rychlé lékařské pomoci z nejbližšího
výjezdového stanoviště vzdáleného 2 km od místa události ve složení: lékař, záchranář,
řidič.
Dispečer zdravotnického operačního střediska vysílá z nejbližšího výjezdového
stanoviště posádku rychlé lékařské pomoci ve složení: lékař, záchranář, řidič. Posádka
rychlé lékařské pomoci nejbližšího výjezdového stanoviště od místa události přijímá
výzvu k výjezdu prostřednictvím vysílačky a potvrzuje její Příjem. Hlášení obsahuje
údaje o muži 71 let, který upadl na toaletě, nyní je v bezvědomí a nedýchá. Dále
dispečer předává informace o lokalizaci události. Na místě události je očekává
manželka pacienta.
23:15
Výjezd posádky zdravotnické záchranné služby (RLP) ze základny. Vzhledem k
naléhavosti zásahu řidič používá při jízdě zapnuté výstražné světelné zařízení modré
barvy. Akustické výstražné zařízení není nutné použít. Provoz na komunikacích je
minimální a cesta na místo zásahu je po kvalitní silnici s minimálním množstvím
43
křižovatek, na kterých však řidič dbá zvýšené bezpečnosti. Všichni členové posádek
jsou za jízdy připoutáni a pro zásah na místě události používají stejnokroje s
rozlišovacími nápisy o odbornosti, dlouhými nohavicemi a rukávy s reflexními pruhy,
pevnou obuv a jednorázové rukavice.
23:20
Posádka rychlé lékařské pomoci přijíždí na místo události. Řidič zastavuje vozidlo
zdravotnické záchranné služby na krajnici příjezdové cesty tak, aby nebránil jiným
účastníkům provozu v příjezdu či odjezdu. Vůz stojí zadními dveřmi tak, aby byl
umožněn rychlý přístup k vybavení sanitního vozidla při poskytování přednemocniční
neodkladné péče. Světelná výstražná zařízení vypíná a po celou dobu zásahu jsou
vypnuty, motor zastaven a sanitní vůz je zabezpečen proti samovolnému pohybu
zatažením ruční brzdy a zařazením rychlostního stupně. Posádka si s sebou vezme
resuscitační batoh, ambuvak, monitor značky Lifepak 15. Na místě na posádku rychlé
lékařské pomoci již čeká manželka pacienta a přivádí je k pacientovi. Obézní muž leží
na zemi vedle toalety, nereaguje na slovní ani na bolestivý podnět. Dle anamnézy
pacient trpí hypertenzní nemocí, FIS chronická, mitrální regurgitace 4. stupně,
chronická renální insuficience, Ca prostaty, stav po radioterapii, stav po nefrektomii
vlevo, stav po plicní embolii, stav po operaci močovodu l. dx., dilatační
kardiomyopatie. Dnes během dne 2x porucha vědomí, večer na WC volal, že je mu
špatně a následně pak bezvědomí, přestal dýchat. Pacient je s obtížemi vytažen na
chodbu, položen na záda. Lékař hodnotí u pacienta fyziologické funkce. Pohledem i
poslechem hodnotí, že je pacient bez spontánní dechové aktivity, cyanotický, pohmatem
na arteria radialis zjišťuje, že je pacient bez hmatného pulsu. Zornice bez fotoreakce,
mydriáza přes 1cm. Řidič zahájí nepřímou srdeční masáž. Lékař přiloží pacientovi na
ústa masku ambuvaku, kterou přidržuje levou rukou tak, aby co nejlépe těsnila, a
zároveň drží předsunutou dolní čelist pacienta. Pravou rukou stlačuje samorozpínací vak
rychlostí zhruba 16x za minutu. Zdravotnický záchranář současně napojuje pacienta na
monitor značky Lifepak 15. po napojení na monitor zjištěna asystolie. Záchranář
zajišťuje žilní vstup na předloktí PHK pomocí modré kanyly a fixuje jej náplastí. Dle
ordinace lékaře aplikuje Adrenalin 1mg i.v. Lékař zajistí pomocí endotracheální kanyly
č. 8 dýchací cesty za asistence záchranáře. Po zajištění dýchacích cest je kanyla
upevněna v pravém koutku úst a lékař pokračuje v umělé ventilaci pomocí ambuvaku.
44
Asi po třech minutách KPR podán další Adrenalin 1 mg. Během KPR zúžení zornic,
pacient začíná lapavě dýchat, na EKG se objevuje opakovaně fibrilace komor.
Záchranář přichystá defibrilátor a dle ordinace lékaře defibriluje 200J i 300J, celkem 9x.
během fibrilace komor lékař indikuje podání Cordarone 300mg i.v. a infuzi Cordarone
150mg ad 5% Glukóza 100ml. Záchranář zajišťuje druhou žilní linku a dle ordinace
lékaře je pacientovi podán Noradrenalin 1mg ad FR1/1 250ml. Na léčebná opatření
pacient nereaguje a na monitoru se opět objevuje asystolie. Lékař znovu indikuje
Adrenalin 1 mg (v celkovém množství 6 mg zhruba po třech minutách). Spontánní
rytmus pacienta se nedaří obnovit a po více jak 50 minutách KPR ukončena. Na
monitoru je asystolie, zornice mydriatické přes 1cm, vymizelá fotoreakce. 0: 17 exitus
letalis, Náhlá smrt z neznámé příčiny.
Lékař informuje manželku pacienta o pacientově stavu a neúspěšné KPR. Dále
informuje operační středisko, které kontaktuje příslušnou pohřební službu k zajištění
převozu mrtvého z místa události na Ústav soudního lékařství. Nařízena zdravotní pitva.
Mrtvý je odpojen od přístrojového vybavení, je ukončena veškerá probíhající terapie,
jsou odstraněny všechny invazivní vstupy a je provedeno zakrytí mrtvého. Lékař vypíše
Záznam o výjezdu, 4 x List o prohlídce mrtvého, 1 x Průvodní list k pitvě a spolu s
doklady zemřelého a Příkazem ke zdravotnímu transportu je ponechá u mrtvého.
Posádka vyčká příjezdu Pohřební služby.
1:05
Odjezd z místa zásahu na základnu.
1:09
Návrat na základnu a ukončení výjezdu prostřednictvím terminálu ve voze.
Posádka výjezdové skupiny provádí po návratu na základnu očištění použitého
vybavení, jejich desinfekci, očistu a desinfekci sanitního prostoru vozidla, doplnění
spotřebovaného zdravotnického materiálu a lékového vybavení, kontrolu funkčnosti
zdravotnické techniky s případným dobitím baterií či jejich výměnou.
Lékař provádí zápis o výjezdu do počítačového programu dle Záznamu o výjezdu.
45
ANALÝZA A INTERPRETACE
Činnost zdravotnického operačního střediska
 Převzetí výzvy o pacientovi v bezvědomí od volající proběhlo rychle a byly
zajištěny všechny dostupné informace.
 Vyhodnocení výzvy na základě získaných informací proběhlo s minimální
časovou ztrátou.
 Byla vyslána posádka s dostatečnými kompetencemi a v nejkratší možné
vzdálenosti od místa události.
 Zdravotnické operační středisko po celou dobu průběhu činnosti výjezdové
skupiny zajišťovalo podporu včetně zajištění pohřební služby.
 Činnost zdravotnického operačního střediska byla provedena rychle bez
zbytečných časových prodlev.
Při porovnání metod zdravotnického operačního střediska uvedených v kasuistice s
doporučenými postupy uvedenými v teoretické části této práce lze konstatovat, že
činnost pracovníků zdravotnického operačního střediska byla provedena v souladu
s postupy a doporučeními, uvedenými v odborné literatuře.
Činnost výjezdových skupin ZZS
 Přijetí výzvy a výjezd posádek zdravotnické záchranné služby k pacientovi v
bezvědomí proběhl ve stanoveném časovém limitu.
 Při jízdě na místo zásahu byla využita světelná zařízení dle naléhavosti výzvy.
 Posádka rychlé lékařské pomoci dorazila na místo ve velmi krátkém čase, při
zachování bezpečné jízdy.
 Přistavení vozidel zdravotnické záchranné služby na místě bylo v souladu s
metodickými pokyny.
 Průzkum místa nehody proběhl rychle, včetně získání prvotních informací od
manželky pacienta.
 Prvotní vyšetření pacienta proběhlo v dostatečném rozsahu se zaměřením
zejména na základní životní funkce.
46
 Péče o pacienta, provedená opatření včetně poskytnuté léčby, byla provedena v
dostatečné míře.
 Lékař po 50 minutách ukončuje KPR a informuje zdravotnické operační
středisko o úmrtí pacienta
 Komunikace se zdravotnickým operačním střediskem proběhla v souladu s
metodickými pokyny.
 Tělo mrtvého je řádně upraveno a předáno Pohřební službě i s potřebnou
dokumentací.
 Dokumentace vypsána, zanesena do počítačového programu a řádně vyplněné
tiskopisy a předány Pohřební službě.
 Sanitní vozidla očištěna, přístroje a nástroje desinfikovány a překontrolovány,
zdravotnický materiál doplněn a posádky připraveny k dalšímu zásahu.
Při porovnání postupu a činností posádky rychlé lékařské pomoci při zásahu u pacienta
v bezvědomí uvedené v kasuistice lze konstatovat, že byl zásah proveden v souladu s
postupy.
DISKUSE
Při srovnání postupu a doporučení uvedených v teoretické části této práce s postupem a
činnostmi zdravotnické záchranné služby uvedenými v kasuistice bylo zjištěno, že
průběh přijetí výzvy, její vyhodnocení a zpracování, vyslání sil a prostředků a jejich
podpora ze strany zdravotnického operačního střediska, jakož i postup výjezdové
skupiny zdravotnického záchranného systému při přijetí výzvy, postupu na místě
události, zajištění a léčba pacienta i následná péče o mrtvé tělo nevykazoval žádné
zásadní nedostatky.
47
6 Doporučení pro praxi
U těchto kritických stavů záleží v první řadě na lidech, kteří jsou přítomni na
místě události, ale také na dispečerovi záchranné služby, který může s laikem provádět
telefonickou neodkladnou resuscitaci (TNR). Rozhodnou se správně, což v tomto
případě znamená poskytnout postiženému adekvátní první pomoc anebo zpanikaří a jen
„zavolají“ odbornou pomoc. U těchto kritických stavů zleží na sekundách a vzhledem
k dojezdovým časům posádek RLP, RZP na krajské periferie je důležité zapojení laiků
na místě události.
Při vytváření nových postupů pro resuscitaci se autoři snažili o zjednodušení
provádění neodkladné resuscitace zejména pro laiky. V neodkladné KPR již není nutné
dýchání z úst do úst, což mnohé laiky mohlo od zahájení KPR odrazovat. Dle nových
doporučení je při laické KPR důležitý zejména záklon hlavy a zhodnocení dýchání.
Jestliže pacient nedýchá, následuje zahájení nepřerušované nepřímé srdeční masáže.
Také je kladen důraz na častější používání automatických externích defibrilátorů.
Palpace pulsací na krčních tepnách již v laické resuscitaci není doporučena vůbec.
Dále se nerozlišuje poměr počtu stlačení ku počtu vdechů v závislosti na
množství zachránců. Tento poměr je tedy vždy stejný, a to 30 stlačení : 2 vdechy.
V profesionální KPR se dbá taktéž na nepřerušovanou nepřímou srdeční masáž
s ventilací a časné zjištění srdečního rytmu a v případě defibrilovatelného rytmu
provedení defibrilace. Aby přerušení kompresí k provedení výboje bylo na co nejkratší
dobu, pokračuje se v nepřímé srdeční masáži i během nabíjení defibrilátoru a
umisťování elektrod. Po každém výboji opět následuje KPR 30:2 alespoň 2 minuty a
následně zhodnocení rytmu. Ustoupilo se také od provedení prekordiálního úderu.
V případě nemožnosti zajištění intravenozního vstupu se užívá intraoseální
vstup. Aplikace léků do tracheální rourky již není při resuscitaci doporučeno.
Mnohem menší důraz je přikládán na rychlé zajištění dýchacích cest tracheální
intubací, jestliže nemůže být provedena kvalifikovaným personálem.
48
7 Závěr
Práce je zaměřena na hodnocení postupu základní a rozšířené KPR podle
nejnovějších postupů (Guidelines 2010). V úvodu teoretické části je krátké shrnutí
nejdůležitějších událostí z historie KPR, nejdůležitější legislativní normy, jenž mají
souvislost s poskytováním první pomoci a KPR a možné postihy při neposkytnutí první
pomoci postiženému.
Dále jsou v práci uvedeny mezinárodní organizace, které se zabývají vytvářením
nejnovějších postupů neodkladné resuscitace a tyto postupy jsou dále v práci popsány.
Záměrem této práce bylo popsat v teoretické části na základě dostupné
odborné literatury postupy v přednemocniční neodkladné péči u pacienta s náhlou
zástavou oběhu a dýchání. Zaměřil jsem se zde hlavně na změny a nové doporučené
postupy týkající se neodkladné resuscitace v terénu. Pozitivním krokem v KPR bylo
vynechání dýchání z plic do plic u BLS, což značně pomůže laické veřejnosti
v rozhodování, jestli zahájit resuscitaci nebo ne.
V praktické části práce jsou uvedeny celkem dvě kasuistiky, ve kterých je
popsaný léčebný proces při neodkladné resuscitaci v terénu. V prvním případě byla
neodkladná resuscitace pacienta úspěšná, posádce RLP se podařilo pacienta oživit a
transportovat na intenzivní poresuscitační lůžko. Ve druhém případě byla resuscitace
neúspěšná (vzhledem k mnoha nepříznivým diagnózám).
Cílem bakalářské práce bylo zpracování případové studie u vybraných pacientů,
zhodnocení správného průběhu zásahu od přijetí výzvy až po ukončení zásahu podle
nejnovějších postupů pro neodkladnou resuscitaci. Tento cíl bakalářské práce se
podařilo splnit.
49
Použitá literatura
1. BYDŽOVSKÝ, Jan, 2008. Akutní stavy v kontextu, Praha: TRITON. ISBN 978 80-
7254-815-6.
2. CVACHOVEC, Karel, CVACHOVCOVÁ, Marie, 1998. Neodkladná resuscitace,
Brno: IDVPZ. ISBN 80-7013-264-7
3. TRUHLÁŘ, Anatólii, KASAL, Eduard, ČERNÝ, Vladimír, 2011. Přehled
nejvýznamnějších změn v Doporučených postupech pro neodkladnou resuscitaci. In:
Anesteziologie a intenzivní medicína [online]. 22(4), 115–123. [cit. 2013-05-25].
ISSN 214-2158. Dostupné z: http://www.medvik.cz/kramerius/
4. Zákon č.374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě. [online]. MZČR, 2012,
13.09.2012 [cit. 2013-06-05]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/
5. KLEMENTA, Bronislav a kol., 2011. Resuscitace ve světě nových guidelines.
Olomouc: Solen. ISBN 978-80-87327-79-1
6. MACH, Jan, 2010. Lékař a právo. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3683-9
7. BAŠTECKÁ, Bohumila a kolektiv, 2005, Terénní krizová práce: psychosociální
intervenční týmy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-6715-4
8. 434/92. FRANĚK, Ondřej a Michal RUDA. [online]. [cit. 2013-05-27]. Dostupné z:
http://www.zachrannasluzba.cz/zakony/434.htm
9. ERC European Resuscitation Council [online]. European Resuscitation Council [cit.
2013-05-27]. Dostupné z: https://www.erc.edu
10. American Heart Association. Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San
Francisco (CA): Wikimedia Foundation, 2001, 12. května 2013 14:34 [cit. 2013-05-
27]. Dostupné z: http://en.wikipedia.org/wiki/American_Heart_Association
11. Česká resuscitační rada [online]. Česká resuscitační rada, Graphene. [cit. 2013-05-
27]. Dostupné z: http://www.resuscitace.cz/
12. KASAL, Eduard, 2011. Nová Guidelines 2010 pro kardiopulmonální resuscitaci
(KPR). In: Anesteziologie a intenzivní medicína [online]. 22(4), 80-81. [cit. 2013-
05-25]. ISSN 214-2158. Dostupné z: http://www.medvik.cz/kramerius/
50
13. POKORNÝ, Jiří, 2005. Lékařská první pomoc. Praha: Galén. ISBN 80-7262-214-5.
14. BYDŽOVSKÝ, Jan, 2001. První pomoc, Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-
0099-9.
15. ERTLOVÁ, Františka, MUCHA, Josef a kolektiv, 2000. Přednemocniční
neodkladná péče. Brno: Vydavatelství Idvpz. ISBN 80-7013-300-7.
16. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní medicíně. Praha:
Galén. ISBN 978-80-247-1830-9
17. ŠTEJFA, Miloš a spol., 2007. Kardiologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-247-1385-4
18. POKORNÝ, Jiří, 2004. Urgentní medicína. Praha: Galén. ISBN 80-7262-259-5.
19. KELNAROVÁ, J.,TOUFAROVÁ, J.,SEDLÁČKOVÁ, J.,ČÍKOVÁ, Z., 2012. První
pomoc I. Praha: Galén. ISBN 978-80-247-4199-4
51
Seznam příloh
Příloha 1: Algoritmus BLS
Příloha 2: Algoritmus ALS
Příloha 3: Algoritmus resuscitace ve zdravotnickém zařízení
Příloha 1: Algoritmus BLS
Příloha 2: Algoritmus ALS
Příloha 3: Algoritmus resuscitace ve zdravotnickém zařízení