1
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s.
Praha 5
PSYCHIATRICKÁ PROBLEMATIKA V URGENTNÍ
MEDICÍNĚ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
KATEŘINA TOMEČKOVÁ
Komise pro studijní obor: Zdravotnický záchranář
Stupeň kvalifikace: Bakalář
Vedoucí práce: Mgr. Jitka Havlíčková
Praha 2013
2
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité zdroje
literatury jsem uvedl/a v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: Podpis:
3
4
Abstrakt:
Má bakalářská práce s názvem Psychiatrická problematika v urgentní medicíně
shrnuje zjednodušený přehled nejdůležitějších psychiatrických poruch a zdůrazňuje
především ty, které jsou běžné pro praxi zdravotnického záchranáře v přednemocniční
neodkladné péči. Ve své práci se více zaměřuji na specifické komunikační techniky
s psychiatrickým pacientem, než na somatické dopady psychiatrických poruch. Jedna
kapitola je též věnovaná suicidálnímu jednání, které považuji za komplikaci mnoha
psychiatrických poruch a především velmi nebezpečné riziko pro každého
psychiatrického pacienta.
Cílem mé bakalářské práce je především popsat správné komunikační techniky u
běžně se vyskytujících duševních poruch, které mohou ztěžovat komunikace mezi
pacientem a zdravotnickým záchranářem.
Ke zpracování své bakalářské práce jsem využívala především práci
s literaturou, práci s internetem, kontaktovala jsem Český statistický úřad a využívala
jsem své vlastní osobní zkušenosti z praxe na zdravotnické záchranné službě.
Díky tomu jsem si potvrdila svůj názor, že velkou nevýhodou této problematiky
je velmi ztížená dostupnost materiálů, které se jí věnují. Proto bylo zpracovávání tohoto
tématu velmi ztížené a problematické.
Klíčová slova: Psychiatrická poruchy. Sebevražedné jednání. Afektivní poruchy.
Stresová reakce. Psychotropní látky. Psychofarmaka. Schizofrenní pacient.
Komunikace. Krizová intervence. Agresivní pacient.
5
Abstract:
My bachelor thesis entitled Psychiatric problems in emergency medicine
simplified overview summarizes the most important psychiatric disorders and
emphasizes in particular those that are common practice for paramedics in prehospital
emergency care. In my work I focus more on specific communication techniques with
psychiatric patients than the somatic effects of psychiatric disorders. One chapter is also
devoted to suicidal behavior that I
consider to be a complication of many psychiatric disorders and especially very
dangerous risk for each psychiatric patient.
The goal of this work is to describe the correct communication techniques with
commonly occurring mental disorders that can impede communication between the
patient and paramedics.
The processing of my thesis were primarily used by the literature, using the
Internet. I have contacted the Czech Statistical Office and used my own personal
experience of practice in the medical rescue service.
Because of this I have confirmed my opinion that the major disadvantage of this
issue is very vitiated availability of materials with which it is engaged. Therefore, the
treatment of this topic was very difficult and problematic.
Keywords: Psychiatric disorders. Suicidal behavior. Affective disorders. Stress
reactions. Psychotropic substances. Antipsychotic. Schizophrenic patients.
Communication. Crisis intervention. Aggressive patient.
6
Obsah
Úvod.................................................................................................................................. 8
1 Psychiatrické poruchy.................................................................................................... 9
1.1 Schizofrenní poruchy ............................................................................................ 10
1.2 Afektivní poruchy ................................................................................................ 12
1.3 Organické duševní poruchy................................................................................... 15
1.4 Neurotické poruchy............................................................................................... 19
1.5 Sexuální poruchy................................................................................................... 25
1.6 Poruchy osobnosti ................................................................................................. 26
1.7 Poruchy spánku ..................................................................................................... 29
1.8 Poruchy příjmu potravy......................................................................................... 30
1.9 Poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek............................................... 32
2 Suicidální jednání ........................................................................................................ 40
2.1 Formy suicidálního jednání................................................................................... 41
2.1.1 Suicidální myšlenky........................................................................................... 41
2.1.2 Suicidální pokus................................................................................................. 42
2.1.3 Suicidium ........................................................................................................... 43
2.2 Způsoby a motivy suicidálního jendání ................................................................ 44
3 Komunikace s psychiatrickým pacientem v přednemocniční neodkladné péči .......... 46
3.1 Komunikace s agresivním pacientem.................................................................... 47
3.2 Komunikace se suicidálním jedincem................................................................... 50
3.3 Komunikace s pacientem v akutní stresové reakci ............................................... 51
3.4 Komunikace s pacientem trpícím demencí ........................................................... 52
3.5 Komunikace s pacientem paranoidním, s bludy, halucinacemi nebo schizofrenií 53
3.6 Komunikace s neuritickým a depresivním pacientem .......................................... 54
3.7 Komunikace s pacientem pod vlivem psychoaktivních látek ............................... 55
7
4 Nedobrovolná hospitalizace .................................................................................... 57
5 Kazuistika: Dehydratace při Bipolární afektivní poruše.............................................. 59
6 Kazuistika: Osoba se sebevražednými úmysly............................................................ 65
Závěr ............................................................................................................................... 74
Bibliografie ..................................................................................................................... 75
Příloha č. 1 ...................................................................................................................... 80
8
Úvod
Když se řekne slovní spojení urgentní medicína, každý si jistě představí nemálo
situací, jenž tento obor provází. Krvácení, těžká traumata, srdeční infarkt, cévní
mozková příhoda nebo kardiopulmonální resusitace. Všechny tyto případy se nám zdají
jako běžná součást profesního života zdravotnického záchranáře, ale již jen málokdo si
uvědomí, že urgentní medicína není jen o zlomeninách a somatických potížích, ale též o
psychice a psychickém zdraví našich klientů.
Je pravdou, že správný zdravotnický záchranář má zvládat základní techniky
stavění krvácení, techniku kardiopulmonální resusitace dle nejnovějších doporučení,
základní farmaceutické terapie a dokonce i telefonicky asistovanou první pomoc, ale též
by si měl vědět rady v komunikaci s klientem psychicky rozrušeným, agresivním,
suicidálním, ovlivněným psychoaktivními látkami nebo dokonce s klientem
s psychiatrickou diagnózou.
Laici, ale často i odborníci si neuvědomují, že přednemocniční péče se netýká
jen fyzických potíží klientů, ale též těch psychických. Duševní utrpení je stejně tak jako
jiné zranění či zdravotní problém důvodem, proč si zavolat zdravotnickou záchrannou
služku. Proto a také pro můj osobní zájem o psychiatrické a psychologické obory jsem
si vybrala ke zpracování své práce téma: ,,Psychiatrická problematika v urgentní
medicíně“. V knize od Táni Bulíkové s názvem Od symptómu k diagnóze v zachrannej
službě je zapsán citát od neznámého autora: ,,Psychiatri hovoria, že každá štvrtá osoba
má nejakú mentálnu poruchu. Takže, ak ste s tromi priateľmi a nepozorujete nič
zvláštne, potom ten blázon ste vy.“ (BULÍKOVÁ, 2010, s.95) Neříkám, že tento citát
považuji za naprosto pravdivý a vědecky podložený, ale myslím, že dokonale poukazuje
na četnost výskytu psychiatrických poruch a je dobrým upozorněním, že vlastně každý
čtvrtý pacient, kterého jeden zdravotnický záchranář ošetří, může trpět jistou
psychiatrickou poruchou, která může tvořit komunikační bariéry mezi pacientem a
pracovníkem zdravotnické záchranné služby.
9
1 Psychiatrické poruchy
Definice slovního spojení psychiatrická porucha je velice nelehká záležitost. Tento
pojem je velice rozdílný z hlediska doby, kdy například homosexualita a leváctví
v dřívější době byli považovány za poruchu, ovšem dnes tomu tak již není. Složitost
v definici ovšem nastává i z pohledu rozdílné kultury, jiného systému zdravotnické péče
v různých destinací světa, ale též z hlediska náboženského vyznání a osobního názoru.
Dle Mezinárodní klasifikace nemocí je ovšem dáno používání pojmu porucha nežli
např. onemocnění či nemoc. Psychiatrická, duševní či psychická porucha je chápaná
jako psychický proces, který zasahuje jak do myšlení, chápání, tak prožívání a chování
jedince. Tak ovlivňuje jeho postavení ve společnosti, tedy vztah k lidem a možnost
běžného fungování v klasickém denním režimu člověka. Slovem ovlivnění samozřejmě
nemáme na mysli ovlivnění v kladném, tedy žádoucím slova smyslu, ale právě naopak.
(http://cs.wikipedia.org/, 1)
Obor, který se primárně věnuje psychiatrickým poruchám, se nazývá psychiatrie.
Jedná se o lékařský obor, který nemá jen za úkol terapii duševních poruch, ale též
dispenzarizaci klientů s psychiatrickými poruchami, prevenci psychiatrických poruch a
též další nutný výzkum a studium těchto poruch. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007) Ovšem
do styku s psychiatrickým klientem nepřichází jen psychiatr, ale i jiní zdravotníci a
lékaři v rámci poskytování potřebné lékařské a zdravotnické péče, včetně pracovníků
zdravotnické záchranné služby.
Je velmi důležité při práci v přednemocniční zdravotnické péči mít alespoň
povědomí o základních a nejčastějších psychiatrických poruchách a v případě setkání se
s psychiatrickým klientem v praxi, umět si poradit v komunikaci s takto specifickým
klientem, ačkoliv není primárně léčená jeho psychiatrická porucha. Duševní porucha
klienta, jenž zasahuje do jeho schopnosti normálně fungovat ve společnosti, může totiž
velmi značně zkomplikovat a znesnadnit práci zdravotnického záchranáře.
Psychiatrické poruchy se v základním přehledu dají rozdělit na poruchy schizofrenní,
afektivní, organické, neurotické, sexuální, poruchy osobnosti, spánku, příjmu potravy a
poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek. (SLEZÁKOVÁ et al., 2007)
10
1.1 Schizofrenní poruchy
Mezi schizofrenní poruchy řadíme Schizofrenii, Schyzotypní poruchu a
Schizoafektivní poruchu. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Schizofrenii můžeme definovat jako rozštěp mysli. Jedná se o psychiatrickou
poruchu, kterou trpí až jedno procento populace. Nejčastěji se schizofrenie rozvíjí
v adolescenci mezi šestnáctým až osmnáctým rokem nebo poté v dospělosti mezi
dvacátým pátým až třicátým rokem. Mezi typické symptomy schizofrenie řadíme
bludné představy a myšlenky, kdy pacient slyší vlastní myšlenky nebo má bludné
představy, nejčastěji o pronásledování či o nadlidských silách a vlastnostech. Další
typické symptomy jsou halucinace, především hlasové halucinace, které nejčastěji
komentují jednání a myšlení pacienta. Dále mezi příznaky schizofrenie můžeme zařadit
dezorganizaci řeči a chování. Dalším příznakem mohou být katatonií projevy, což jsou
poruchy motoriky, různého druhu. Schizofrenie jako taková se dá ovšem rozdělit do
mnoha typů: paranoidní, hebefrenií, katatonií, simplexní, reziduální a nediferencovaná.
Paranoidní schizofrenie je nejčastějším typem, jenž je doprovázen bludy a
halucinacemi, které jsou poměrně stálé. Nejčastěji se jedná o bludy perzekuční, kdy má
pacient pocit, že je neustále hlídán či pronásledován. Dále bludy paranoidní neboli
vztahovačné, kdy klient vše vztahuje vůči sobě např. všichni se na něj dívají, chtějí ho
všichni ovládat atd. Dále jsou časté bludy žárlivecké, mesiánské nebo bludy o
transformaci vlastního těla. U paranoidní schizofrenie jsou velmi typické sluchové
halucinace neboli hlasy, které nejčastěji pacientovi něco přikazují či mu vyhrožují.
Někdy jsou přítomné čichové a chuťové halucinace, výskyt zrakových halucinací je
velice vzácný. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Hebefrenní schizofrenie je porucha vznikající nejčastěji v mladším věku, cca. kolem
dvacátého roku. Typická je přítomnost podivných úsměvů a grimas, jenž se vůbec
nehodí právě probíhající situaci. Častý je vulgarismus, narušení afektivity, vůle a
porucha myšlení. Velice typické je tzv. plané filozofování, kdy se pacienti často
zabývají náboženskými a filozofickými tématy, ovšem bez cíleného zájmu. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
Katatonní schizofrenie je charakteristická přítomností funkčních poruch motoriky.
Mezi tyto poruchy patří katatonií stupor (= snížení spontánní aktivity), mutismus (=
absence verbální komunikace), negativismus, rigidita (= svalová ztuhlost, která se
objeví pouze při pokusu pohnout s pacientem), nástavy (= udržování velice nezvyklých
11
poloh), excitace (= bezúčelná motorická aktivita) a negativismus (= nechuť vyhovět
žádosti o jakýkoliv pohyb), který se rozděluje na pasivní negativismus, kdy pacient
odmítá žádaný pohyb vykonat a na aktivní negativismus, kdy pacient vykonává
naprostý opak žádaného pohybu. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002) Zjednodušeně by se
katatonií schizofrenie dala rozdělit na stuporózní a produktivní, kdy při stuporózní
formě vymizí úplně či jen částečně motorická aktivita pacienta a při produktivní formě
se naopak vyskytují dezorganizovaná aktivita či monotónně opakované pohyby např.
houpání (www.psychoweb.cz, 2).
Simplexní schizofrenie je doprovázená změnou osobnosti, sníženou výkonností,
ztrátou zájmu, emoční otupělostí, zanedbáváním hygieny a pracovních povinností.
Často končívá naprostou sociální izolací. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Reziduální schizofrenie je chronická a špatně reagující na léčbu. Mezi
nediferencované schizofrenie řadíme kombinace symptomů, které nelze zařadit ani do
jednoho z výše zmíněných typů schizofrenie. Nejčastěji se jedná o kombinace dvou a
více již zmíněných typů této poruchy. (www.psychoweb.cz, 2)
Schizotypní porucha je stav s nápadným, výstředním či zvláštním chováním, které je
kombinováno s jistou anomálií v myšlení a afektivitě. Symptomy schizofrenii, ovšem
nedosahují takové intenzity, aby jí bylo možné jistě diagnostikovat. Pro diagnostiku
schizotypní poruchy je nutné, aby pacient splňoval tři až čtyři symptomy, které se
vyskytují alespoň po dobu dvou let, ať již v epizodách nebo kontinuálně. Zároveň však
porucha nesmí splňovat kritéria pro diagnostiku schizofrenie. Pokud je přítomná
schizofrenická porucha v rodině, diagnózu schizotypní poruchy tato skutečnost pouze
podporuje, není zásadní pro utvrzení diagnózy. Do symptomů, jenž se hodnotí patří:
porucha emočního chování ve smyslu nepřiměřených či omezených reakcí; excentrické
chování; tendence k sociální izolaci; podezíravé a vztahovačné myšlení; paranoidní
bludy; vtíravé uvažování se sexuálním a agresivním obsahem; iluze, depersonalizační a
derealistické zážitky; nejasné, metaforické a komplikované myšlení, řeč bez souvislostí;
občasné psychotické epizody vznikající bez vnějšího podnětu. Velmi zásadní rozdíl
mezi schizofrenií a schizotypní poruchou je ten, že symptomy v případě schizotypní
poruchy jsou korigovatelné, v případě schizofrenie nikoliv. (BOLELOUCKÝ et al.,
1993)
Schizoafektivní porucha je porucha, při které jsou vyjádřeny jak symptomy
schizofrenie i afektivní poruchy. Dalo by se říci, že obě poruchy probíhají zároveň. Při
12
diagnostice schizoafektivní poruchy je důležité, že schizofrení příznaky musí trvat
alespoň dva týdny bez přítomnosti symptomů poruchy nálady v jednom měsíci. Poruchy
nálady trvají tedy podstatnou část aktivního období. Pokud poruchy nálady trvají
podstatně kratší část aktivního období, je diagnostikovaná schizofrenie. Jestli ovšem
schizofrenní příznaky netrvají kontinuálně alespoň zmiňované dva týdny, kdy se
zároveň nevyskytují symptomy poruchy nálady, stav se nazývá porucha nálady
s psychotickými příznaky. Schozoafektivní stav se dělí na tři typy: manický typ,
depresivní typ a smíšený typ. Schizoafektivní poruchy manického typu mají akutní
začátek, epizody aktivního období trvají kratší dobu, terapie často bývá úspěšná, rychlá
a málokdy se rozvine trvalý stav aktivní poruchy. Probíhá tedy součastně manická fáze
bipolární afektivní poruchy se schizofrenními symptomy. Schizoafektivní porucha
depresivního typu má mnohem méně aktivní průběh nemoci, ale její trvání je o to delší
a prognóza mnohem méně příznivá. Probíhá tedy depresivní fáze bipolární afektivní
poruchy v kombinaci se schizofrenními symptomy. Je zde navíc vysoké riziko
suicidálního jednání. Smíšený typ schizoafektivní poruchy je stav kdy se vyskytují
symptomy schizofrení společně se smíšenou bipolární poruchou, tedy s maniodepresivním
syndromem. (http://cdzjesenik.cz/, 3)
1.2 Afektivní poruchy
Afektivní poruchy jsou takové poruchy, kde je poškozená afektivita, tedy nálada
vyššího stupně. Řadíme sem depresivní epizodu, mánii, bipolární afektivní poruchu a
trvalé poruchy nálady. Afektivní poruchy lze rozdělit na unipolární a bipolární, trvalé
poruchy nálad tvoří samostatnou skupinu. Unipolární porucha je charakteristická pouze
výskytem jedné fáze afektivní poruchy, tedy pouze depresivní fází nebo manickou fází.
Při bipolární poruše se vyskytují střídavě depresivní a manické fáze. Do trvalých poruch
nálad řadíme Cyklotymii, někdy též Dystymii, jenž ovšem je možné zařadit též do
depresivní epizody bipolární afektivní poruchy. (LÁTALOVÁ, 2010)
Ve své práci budu největší pozornost věnovat bipolární afektivní poruše, jelikož její
jednotlivé fáze tvoří samostatnou unipolární afektivní poruchu, nebudu ji zde
samostatně rozebírat. Pro bipolární afektivní poruchu je typické střídání manických a
depresivních epizod. I toto střídání má svůj nejčastější cyklus, který začíná mánií,
pokračuje depresí a hypománií a končí subdepresí. První fázi bipolární poruchy tvoří
mánie, tedy manická epizoda. Manická epizoda trvá nejméně jeden týden. V této fázi se
13
pacienti cítí velice dobře po duševní i fyzické stránce. Pravdou vlastně je, že se ani
trochu necítí jako nemocní, ovšem okolí jejich náladu vnímá jako abnormální. Typická
je povznesená a impulzivní nálada. Pacienti se cítí šťastní, nabití energií a rádi začínají
nové plány a aktivity, ovšem v nepřiměřené až nezvladatelné míře. Jejich myšlení je
překotné a pozornost velmi roztěkaná. Jsou velice hlasití, zrychlení a podráždění.
Postrádají často veškeré společenské zábrany a mají v této fázi sklon k hypersexuálnímu
až promiskuitnímu chování. Osoby trpící manickou fází mají téže sklony k provádění
ekonomických transakcí a často u těchto osob dochází k tvoření velkých dluhů. Rádi se
přeceňují a riskují. Mají sníženou potřebu spánku, jídla i pití. Na druhé straně mají
mnohem vyšší sklon k požívání alkoholu, cigaret a psychoaktivních látek. Jednotlivé
symptomy manické fáze mohou v celkové své kombinaci vyvrcholit do úplného
vyčerpání organismu, často též vzniká dehydratace organismu. Právě dehydratace může
být příčinou setkání zdravotnického záchranáře s osobou trpící bipolární afektivní
poruchou. (LÁTALOVÁ, 2010)
Jelikož já sama jsem se takovým případem již v praxi setkala, chtěla bych se této
somatické komplikaci afektivní poruchy více věnovat. Dehydratace je stav, kdy
nadměrné odstranění vody z těla naruší homeostázu, tedy vnitřní rovnováhu organismu.
Principem vzniku dehydratace je nepoměr mezi příjmem a výdajem vody. Kdy buď je
důvodem této nerovnováhy nedostatečný příjem, nebo nadměrný výdej, který může mít
příčinu v onemocnění ledvinové, gastrointestinálním nebo například v nadměrné
fyzické činnosti. Právě kombinace nedostatečného příjmu tekutin a nadměrného výdaje
z důvodu abnormální psychické a fyzické činnosti, je důvodem vzniku dehydratace při
bipolární afektivní poruchy. Symptomy dehydratace jsou ovlivněny velikostí ztrát
tekutin. Při ztrátě půl až jednoho litru vody z organismu je dehydratace asymptomaciká,
vyznačující se maximálně mírnou žízní. Symptomy dehydratace se začínají projevovat
při ztrátách cca. jednoho až dvou litrů vody, kdy se vyznačuje pocitem žízně,
vysušenými sliznicemi a mírnou oligurií neboli sníženým močením. Při ztrátách dvou
až čtyř litrů se výše zmíněné příznaky prohlubují a přidávají se symptomy jako
například závratě, mdloby, ortostatická hypotenze a zrychlený pulz vázaný na rychlé
změny poloh. Při ztrátách nad čtyři litry je již tachykardie trvalá, turgor či napětí kůže
výrazně snížený a oligurie velmi těžká. Pokud ztráty vody přesáhnou deset litrů, nastává
úplná zástava močení tedy anurie a stav je ve většinou smrtelný. Léčba spočívá ve
zvýšeném příjmu tekutin. V lehčích případech může být dehydratace perorální, ovšem
14
velmi pozvolná. Jelikož ovšem těžká dehydratace snižuje resorpci vody v trávicím
traktu, je nutné v těchto případech aplikace rehydratačních roztoků intravenózně tedy do
žíly. Svou osobní zkušenost popisuji ve své kazuistice. (www.wikipwdia.org,4)
Po manické epizodě nastává druhá fáze bipolární afektivní poruchy, tedy epizoda
depresivní. Pacient nacházející se v depresivní fázi je smutný, bez energie, bez motivace
k dokončení různých svých plánů, má pocit, že nic nemá smysl. Typické jsem pocity
bezcennosti, bezmoci, beznaděje, zoufalství, váhavost a značně zpomalené myšlení.
Osoba nacházející se v této fázi postrádá schopnost se pro něco nadchnout nebo
zaujmout. Většinou nenachází úlevu ani v noci, spánek je totiž nekvalitní, trhavý, krátký
nebo předčasně ukončený v brzkých ranních hodinách. Proto jsou pacienti v této fázi
přes den značně unavení. Typické jsem též změny stravovacích návyků a v jejich
důsledku změny hmotnosti. Osoba nacházející se v depresivní fázi má tendence
k sebepodceňování a k sebeobviňování. V této fázi bipolární afektivní poruchy se
vyskytuje největší riziko celé poruchy a to riziko suicidálního jednání. Literatura uvádí,
že až tři třetiny osob trpící depresivní epizodou přemýšlí o sebevraždě a cca. 10 až 15%
pacientů se o ní skutečně pokusí. Celá depresivní fáze trvá minimálně dva týdny.
Depresivní fáze může mít tři formy: lehčí, střední a těžkou formy. Již při střední formě
depresivní epizody není schopný pacient chodit do práce nebo do školy a ztrácí
schopnost plnit si své povinnosti. Neléčená deprese může mít těžké důsledky od
sebevražedného jednání, přes psychickou devastaci pacienta, chronifikaci depresivního
stavu, zničení rodinných a společenských vztahů až po zhoršení stávajících somatických
příznaků či vznik nových somatických symptomů. (LÁTALOVÁ, 2010)
Po depresivní epizodě následuje fáze hypománie. Dalo by se říci, že hypománie je
nižší stupeň manické epizody. Je tedy pro ní též typická povznesená nálada, přebytek
energie, pacienti jsou zvýšeně sociabilní, více sexuálně aktivní a mají menší potřebu
spánku. Ovšem všechny tyto symptomy jsou vyjádřeny v takovém stupni, který
neovlivňuje pracovní schopnosti ani nevede k sociální izolaci. Jedná se tedy o stav
velmi málo nápadný, většinou je tato epizoda vnímaná jako momentální rozjařenost a
velmi příjemný stav, tedy okolí si málokdy povšimne, že je s postiženou osobou něco
v nepořádku. Tento stav vzniká náhle, trvá nejméně čtyři dny, ovšem do týdne obvykle
zmizí. (LÁTALOVÁ, 2010)
Po hypománi obvykle nastává stádium subdeprese, tedy lehčí stádium deprese.
Osoba trpící subdepresí trpí smutnou náladou, sníženým sebevědomím a je značně
15
unavená. Ovšem tento stav je velmi nenápadný, někdy i potlačitelný a nezasahuje do
pracovních schopností pacienta. (http://deprese-ala.webnode.cz/, 5)
Právě chronicky trvající subdeprese tzv. Dystymie se v určitých literaturách řadí do
skupiny trvalých poruch nálad neboli afektivních poruch, ačkoliv jiné texty tuto
poruchu zařazují do unipolárních afektivních poruch, přesněji do depresivní epizody.
Dystimie je subdeprese, jenž trvá roky a narozdíl od běžné krátkodobé subdeprese má
dopad na sociální život klienta. Navíc právě Dystímie se řadí mezi afektivní poruchy,
jenž sebou nesou nejvyšší riziko suicidia. Při této poruše často nastává tzv. Somatizace,
což je přesněji definováno jako přechod duševních příznaků na symptomy tělesné např.
únava, bolesti nebo gastrointestinální příznaky. Pokud se k chronické formě subdeprese
přidá krátkodobé období akutní deprese, nazývá se tato forma dystime dvojitá deprese.
(MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Jsou i případy kdy posloupnost epizod při bipolární afektivní poruše není typická a
mohou se vyskytnout tzv. smíšené epizody. Tato epizoda může probíhat v období
přechodu z jedné fáze na druhou nebo může trvat dlouhodobě. Jedná se o kombinaci
symptomů manické i depresivní epizody. Až kontrastně se mísí chování, nálada a
myšlení z obou druhů epizod a často je tento stav těžko poznatelný, jelikož příznaky
deprese jako např. bagatelizace problémů, neochota spolupracovat a sociální izolace
maskují projevy mánie. (LÁTALOVÁ, 2010)
Typická porucha, jenž se řadí do trvalých poruch nálad je Cyklotymie. Jde
chronický stav náladové nestálosti, kdy normální náladu v různých intervalech střídá
deprese nebo elace neboli povznesená nálada. Tato porucha často začíná již v rané
dospělosti a její terapie je velice obtížná a zdlouhavá. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
1.3 Organické duševní poruchy
Organické duševní poruchy jsou stavy, které jsou způsobené poškozením
centrálního nervového systému. Tyto poruchy lze rozdělit na přímé organické duševní
poruchy, které vznikají v důsledku přímého poškození centrálního nervového systému a
to prostřednictvím úrazu, tumoru, neuroinfekcí nebo degenerativních změn. Nepřímé
neboli symptomatické organické poruchy mají základní kámen položený v jiném
systému než je nervový např. kardiální, metabolický nebo endokrinní a poškození
mozku vzniká jako důsledek změn v těchto systémech. Do této skupiny poruch řadíme
především demence, deliriózní stavy, poruchy osobnosti a chování nebo duševní
16
poruchy vyvolané organickou poruchou centrálního nervového systému.
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Demence je definovaná jako trvalý úbytek duševních funkcí a schopností. Demenci
lze rozdělit na tři skupiny: atroficko – degenerativní, ischemicko – vaskulární a
symptomatické demence. Mezi atroficko – degenerativní demence řadíme demenci u
Alzheimerovy choroby, Pickovy choroby, Creutzfeld – Jacobovy choroby nebo
Parkinsonovy choroby. Představitelem ischemicko – vaskulární choroby je vaskulární
demence. Demence symptomatická je demence doprovázející např. alkoholismus,
otravy či AIDS. (http://lekarske.slovniky.cz, 6)
Alzheimerova choroba je primární degenerativní onemocnění mozku, jenž může mít
buď časný začátek, kdy porucha začíná ve středním věku a to vždy před 65. rokem nebo
začíná až v pozdějším věku, nejčastěji až po 80. roku, tehdy se porucha nazývá senilní
demence. Jestliže se bavíme o Alzheimerové chorobě s časným začátkem, ve většině
případech má velmi rychlý průběh a značně výrazné postižení kortikálních funkcí.
Postižená je především řeč a praxe. Nejčastěji se projevuje expresivní nebo –li
motorickou afázií, tvorba řeči je narušená, ovšem porozumění mluvenému slovu je
relativně zachované. V některých případech vzniká senzorická afázie, což znamená, že
pacient má zachovanou schopnost mluvit, ovšem při porušené schopnosti porozumět
mluvenému slovu. Dále se vyskytují při časné Alzheimerové chorobě agrafie (=
porušená schopnost psaní), alexie (= porušená schopnost číst), akalkulie (= porucha
schopnosti počítat) nebo apraxie (= neschopnost činit složité pohyby nebo určité
výkony). Běžně jsou přítomné depresivní nálady, v pozdějším stádiu přestanou pacienti
o sebe dbát a izolují se od svého okolí. V poslední fázi se z klientů stává ležící pacient,
jenž je odkázaný pouze na péči druhých. Alzheimerova choroba s pozdním začátkem
má značně pomalejší progresi. Postihuje především intelekt postižené osoby, s tím
rozdílem, že v tomto případě si své postižení pacient neuvědomuje ani v počátcích, čímž
se zásadně odlišuje od Alzheimerovi choroby s časným začátkem. Postižená osoba
ztrácí etické i estetické city, zájem o okolí a zpravidla je postižená i paměť pacienta.
Pacient je dezorientovaný, zpravidla se z jedince nestává ležící klient jako výše, ovšem
velmi brzy dochází k neschopnosti sebeobsluhy bez pomoci druhých. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
Pickova choroba je degenerativní onemocnění, jenž postihuje především kůru
frontálních a temporálních laloků. Běžně nemoc začíná v preseniu, tedy kolem padesáti
17
až šedesáti let. Díky familiárnímu výskytu se předpokládá jistá genetická predispozice.
Při Pickově chorobě vzniká tzv. frontotemporální demence. Poškození frontálního
laloku má za následek psychické změny a poškozený temporální lalok způsobuje
poškození sluchu až hluchotu. Mezi základní symptomy frontotemporální demence patří
poruchy osobnosti a emotivity, jenž se nazývají moriatická nálada. Moriatická nálada se
vyznačuje kombinací euforie a nejapného vtipkování. Dále do symptomu řadíme
hypersexualitu, deviace a hyperoralitu, kdy pacienti vše zkoušejí místo hmatem ústy.
(www.wikiskripta.eu, 7)
Creutzfeld – Jacobova choroba je velmi vzácné, ovšem vždy smrtelné onemocnění.
Jedná se o neurodegenerativní onemocnění mozku, které se zařazuje mezi spongiformní
encefalopatie. Principem spongiformní encefalopatie je infekce prionovou bílkovinou,
proto se demence u Creutzfeld –Jacobovy choroby nazývá prionová demence. Mezi
základní symptomy této choroby patří vrávoravá chůze, svalová slabost, třes a časté
pády. Běžné jsou též deprese, poruchy paměti a halucinace. Prionová demence má
velmi rychlou progresi, kdy demence se rozvíjí týdny až měsíce až do stavu, kdy
pacient je strnulý, znehybněný a nereagující na okolí. Jakékoliv vyšší nervové činnosti i
rysy osobnosti jsou běžně vymizené, zachované zůstávají pouze základní primitivní
reflexy. (http://cs.wikipedia.org/, 8)
Parkinsonova choroba je neurodegenerativní onemocnění postihující centrální
nervový systém. Postižená je přesně část mozku, která se nazývá Substancia nigra.
Principem celé poruchy je úbytek nervových buněk této oblasti, jenž běžně produkují
dopamin neboli neuorotransmiter. Vzniká tedy nedostatek dopaminu a tím je narušen
též přenos signálů mezi nervovými buňkami. Vedle poškozené hybnosti pacienta, kdy
mu třes, svalová ztuhlost a mimovolné pohyby už tak komplikují život, stojí též
psychické změny. Demence při Parkinsonově chorobě se vyznačuje tzv.
bradypsychismem, neboli velmi pomalým myšlení a celkovou zpomaleností. Časté jsou
depresivní stavy a porucha paměti, kdy je narušeno zapamatování si nových věcí.
(http://cs.wikipedia.org/, 9)
Vaskulární demence se dříve nazývala aterosklerotická demence, což napovídá, že
se jedná o demenci na podkladě špatného prokrvení. Svůj podíl na vzniku vaskulární
demence má hypertenze, kouření, časté požívání alkoholu, dlouhodobý stres a též časté
ischemické ataky v anamnéze. Vaskulární demence se projevuje souborem příznaků,
jenž se jako celek nazývají pseudoneurastenický syndrom. Do této skupiny symptomů
18
patří bolesti hlavy, závratě, porušená soustředivost, únava, poruchy spánku a emoční
labilita. Poruchy paměti, ačkoliv jsou pro demence velmi typické, zde jsou velmi mírné.
Pamatování starých, již zažitých věcí není postiženo vůbec, ovšem zapamatování
nových věcí je již složitější. S tím přímo souvisí i narušená schopnost učení. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
Alkoholická demence se může vyvinout z Korsakovy psychózy, nebo v důsledku
působení etanolu na neurony a jaterního poškození vzniká jako první následek
alkoholismu charakteru duševní poruchy, v tomto případě je nástup alkoholické
demence velmi plíživý. Patofyziologie alkoholický demence je postavena na atrofii
mozkové tkáně, centrálním noradrenergním, acetylcholinergním a sérotonérgním
deficitu. Svůj vliv na vznik této poruchy má též nedostatek thiaminu, folátu, zinku,
mědi, železa a vitaminu B12. Alkoholická demence se projeví v první řadě deteriorací
neboli zhoršením intelektových schopností a amnestickou poruchou, jenž se projevuje
především v oblasti vštípivosti nových informací. Typické pro tento typ demence je též
degradace osobnosti v oblasti temperamentu, charakteru a intelektu, jenž je v porovnání
s Korsakovou psychózou velmi výrazná. Pacienti jsou dále nepřizpůsobivý, emočně
labilní a bez zájmů. Jinak jsou pro alkoholickou demenci charakteristické projevy
obecně typické pro veškeré demence jako např. zapomnětlivost, redukce schopnosti
logického myšlení, neschopností dělat složitější úkony atd. Léčba je především
symptomatická. Je nutný paměťový trénink, absolutní abstinence, substituce chybějících
vitamínu a jiných substancí a podávání léků s nootropním učinkem, což znamená léky
zlepšující prokrvení, metabolismus a příznivě působící na duševní schopnosti.
(http://www.alkohol-alkoholismus.info/, 10)
Demence doprovázející AIDS, někdy též nazývaná AIDS demence komplex neboli
ADC, se řadí mezi neurologické onemocnění, které je častým společníkem HIV infekce
nebo AIDS. Celá porucha by se dala definovat jako metabolická encefalopatie, jejíž
příčinou je HIV infekce a pomocníkem k vzniku ADC imunitní reakce makrofágů a
mikroglie. Existují dvě teorie patofyziologie vzniku ADC. První teorie vysvětluje
nepřímé působení viru HIV na centrální nervový systém. Virus HIV dle první teorie
napadá makrofágy a mikroglie, jenž v důsledku obranné imunitní reakce produkují
neurotoxiny, které následně poškozují neurony mozkové tkáně. Druhá teorie popisuje
možnost přímého působení viru HIV na nervový systém. Obal HIV viru obsahuje
obalový protein nazývaný též jako gq120, jenž má schopnost bránit dělení nervových
19
buněk, tedy stagnuje tvorbu nových neuronů. Dostatek neuronů je bohužel klíčový pro
správné fungování kognitivních funkcí. (www.osel.cz, 11)
Delirium je organický mozkový syndrom. Příčina deliria je poškození mozku
pocházející z různé etiologie. Důvodem vzniku deliria může být úraz, nádorové
onemocnění mozku, metabolické onemocnění, intoxikace nebo se může delirium objevit
v rámci abstinenčních příznaků. Stav se většinou vyléčí do 4 týdnů, v jistých případech
může ovšem delirium trvat i půl roku. Mezi symptomy deliria patří zastřené vědomí,
narušená orientace, narušení krátkodobé paměti, hypoaktivita nebo naopak
hyperaktivita, opožděné reakce, porucha řeči a narušení spánku. U postižených se
vyskytuje insomnie nebo spánková inverze. Insomnie je definovaná jako naprostá
absence spánku. Spánková inverze je narušení spánkového cyklu. V noci se vyskytují
živé sny charakteru nočních můr, které se po probuzení mění v halucinace a iluze.
(http://ppp.zshk.cz, 12)
Poruchy osobnosti a chování vyvolané onemocněním, poškozením nebo dysfunkcí
mozku zahrnují trvalé následky po poškození centrálního nervového systému. Důvodem
takového poškození jsou nejčastěji úrazy nebo operace mozku. Mezi nejčastější
symptomy řadíme především narušení kognitivních funkcí, impulzivní chování,
narušené emoční chování, antisociální chování, nevhodné sexuální chování či
zanedbávání vlastní osobní hygieny. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
1.4 Neurotické poruchy
Jedná se o poruchy, které si klient připouští a uvědomuje. Vznikají na základě
působení jistého faktoru jako např. stres, vyčerpání nebo různé konflikty. Tyto poruchy
nejsou nikdy doprovázeny halucinacemi ani bludy, dokonce se zde v žádném případě
nevyskytuje porucha osobnosti. Do této skupiny patří fobické poruchy, panická
porucha, obsendantně kompulzivní poruchy, dissociativní poruchy, reaktivní poruchy na
stres a poruchy přizpůsobení, somatoformní poruchy, neurastenie, depersonalizace a
derealizace. (SLEZÁKOVÁ, 2007)
Fobie je nepřiměřený a hlavně bezdůvodný strach z jisté věci, situace či tvora.
Existuje neskutečná škála specifických fobií jako např. klaustrofobie neboli strach
z uzavřených prostorů, myzofobie čili strach ze špíny nebo arachnofobie neboli strach
z pavouků. Tyto fobie jsou ovšem pro pracovníky zdravotnické záchranné služby
většinou jen málokdy součástí jejich praxe. Nás budou tedy zajímat fobické úzkostné
20
poruchy, jenž mohou ovlivňovat práci zdravotnických záchranářů. Bude se jednat o
druhou skupiny fobií a to o fobie komplexní. Sem řadíme především agorafobii a
sociální fobii.
Agorafobie by se doslovně přeložila jako strach z tržiště. Pokud si tuto poruchu
představíme blíže, jedná se o strach z velkých otevřených prostranstvích, ale i z prostorů
uzavřených, které jsou charakterizované velkou rozlohou a výskytem většího počtu
cizích osob např. kino, supermarket nebo dopravní prostředky. Tato porucha se
vyskytuje častěji u žen a bývá doprovázená panickou poruchou, depresivními stavy a
různými somatickými komplikacemi např. nauzeou, zažívacími potížemi, mdloby,
bolestmi hlavy atd. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002) Lidé trpící agorafobií si jsou
vědomi svými panickými záchvaty a jejich největší strach je právě z panického
záchvatu, který nastane mimo jejich bezpečný domov. Jedná se prakticky o strach
z ostudy, která by mohla nastat po záchvatu na veřejnosti např. z neudržení moče či
stolice nebo z bezdůvodného hysterického křiku. Lidé s agorafobií se ovšem též bojí, že
v místě mimo domov, kde nebudou přítomné osoby, jimž nemocný věří, nebude
v případě jejich panického záchvatu nikdo, kdo by jim poskytl pomoc. Tato porucha
nese sebou tedy následky spojené s nemožností postiženého cestovat nebo v těžkých
případech dokonce opouštět domov bez doprovodu důvěryhodné osoby. (PRAŠKO,
2008)
Sociální fobie je strach z ostudy před společností či z negativního hodnocení od
jiných osob. Tento typ fobie dělíme na konkrétní a difuzní. Konkrétní sociální fobie se
omezuje pouze na jistý druh fobické situace např. proslov na veřejnosti, komunikace
s osobou opačného pohlaví nebo požívání jídla před společností. Difuzní sociální fobie
je strach z jakékoliv komunikace či činnosti na veřejnosti, mimo okruh nejbližších.
Tento typ končívá právě izolací a nevycházení ze svého domova. Záchvaty jsou
doprovázeny různými emocemi i somatickými potíži od méně závažných jako např.
zčervenání v obličeji, třes, pocení, zvýšená potřeba močit až po závažnější jako je třeba
zvracení, průjem, hyperventilace až mdloby.(PRAŠKO, 2008) Sociální fobie se
vyskytuje přibližně ve stejném počtu u obou pohlaví. Je nutné podotknout, že se jedná o
úzkostnou poruchu, která sebou nese zvýšený výskyt alkoholizmu, lékové závislosti a
dokonce i sebevražednosti. Udává se až šestkrát vyšší riziko spáchání sebevraždy a to i
přes skutečnost, že si klient uvědomuje přehnanost svých pocitů. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
21
Další závažnou neurotickou poruchou je panická porucha. Panickou porucha je
záchvatovité onemocnění, kdy se v typických případech objevují náhlé záchvaty paniky,
tedy strachu bez zjevné příčiny. Záchvaty trvají zpravidla několik minut, výjimečně déle
a periodicky se opakují. V atypických případech se panická porucha může projevit pod
obrazem tzv. generalizované úzkostné poruchy, kdy klient žije v neustálém strachu,
ačkoliv k němu nemá žádný objektivní důvod. Tato forma úzkostné porucha způsobuje
velmi těžkou sociální maladaptaci. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002) Panická porucha je
často doprovázená typickými obavami a to strachem ze smrti, z omdlení, ze ztráty
sebeovládání či strachem ze zešílení. Typický je výskyt mnoha somatických problémů
např. pocení, třes, bolest na hrudi, gastroenterologické potíže, mdloby, hyperventilace
spojená s mravenčením až křečemi končetin či náhlý pocit horka nebo naopak zimy.
Často mají klienti pocit, že trpí závažnou nemocí např. infarktem myokardem. Z toho
důvodu je běžné, že klienti s panickou poruchou vyhledávají kvůli přidruženým
somatickým potížím lékařskou pomoc a dlouhou dobu absolvují všemožné lékařské
vyšetření, než se dostanou do péče psychologů a psychiatrů. Není také výjimkou
situace, kdy se z panické poruchy vyvine agorafobie, nebo kdy je tato porucha
doprovázena jednou ze dvou neurotických poruch a to depersonalizací a derealizací.
(PRAŠKO, 2008)
Depersonalizace je porucha, kdy jedinec své emoce či zážitky považuje za cizí,
vzdálené, jako by nebyli vůbec jeho součástí. Typický je přirovnání, že se klient na sebe
dívá jakoby z dálky, jako kdyby byl mrtví a díval se na své tělo z výšky. Derealizace je
podobná forma poruchy, kdy se vše jedinci zdá velmi neskutečné. Život kolem sebe
často přirovnává divadlu, kdy se dívá na představení, které není skutečné, kde každý
hraje svou vymyšlenou roli. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Pacient s obsendantně-kompulzivní poruchou trpí nepříjemnými, stále se vtírajícími
myšlenkami neboli tzv. obcesemi, které se snaží zapudit stereotypními, stále se
opakujícími činy neboli tzv. kompulzemi. Obcese jsou myšlenky v podobě myšlenek
úzkostných, ale třeba také myšlenek nemravných, odpudivých nebo absurdních. Hlavní
je, že tyto myšlenky vyvolávají strach z jistých následků. Může se jednat třeba o obavy
ze špíny, infekce nebo z agrese jiných osob. Takovéto myšlenky se jedinec snaží zmírnit
kompulzemi, což je nesmyslná nebo nadměrná činnost. Například pacient, který má
strach ze špíny si po podání ruky jiné osobě, ruce dlouze myje a dezinfikuje. (PRAŠKO,
2008) Tato porucha tedy očividně každého jedince jí trpící značně omezuje jak
22
v osobním, tak v profesním životě. Pacient si většinou uvědomuje nesmyslnost svého
chování a myšlení, ale i přesto se nepříjemným myšlenkám neumí ubránit. Další
komplikací této poruchy je skutečnost, že je tato porucha často doprovázená
depresivními epizodami. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Disociativní poruchy jsou poruchy, které se dříve nazývaly hysterické poruchy.
Jedná o obrannou reakci na situace, jenž není pacient schopen zvládat. Projevem této
poruchy jsou konverze a disociace. Konverze je odraz afektu v různých somatických
symptomech např. ochrnutí části těla. Disociace je narušení jistých vzpomínek, pocitů,
identity nebo schopnosti ovládat jisté pohyby těla. Do této poruchy řadíme disociativní
amnézii neboli náhlou ztrátu paměti, disociální fugu neboli přijetí jiné identity a
disociální stupor, trans, stavy posedlosti, poruchy motoriky, křeče, poruchy citlivosti a
senzorické poruchy. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Somatoformní poruchy jsou psychiatrické poruchy připomínající spíše somatické
onemocnění. Řadíme sem hypochondrickou poruchu, kdy pacient věří, že trpí jistým
typem onemocnění a stále vyžaduje další vyšetření, aby se jeho domněnka potvrdila.
Dalším typem somatoforní poruchy je somatizační porucha, kdy si pacient stěžuje na
mnohočetné symptomy v různých oblastech organismu, které vedou stále k dalšímu
vyšetření a léčbě, ale nikdy nebyly zjištěny žádné tělesné poruchy. A nakonec
somatoformní vegetativní dysfunkce je porucha která se vztahuje vždy k jednomu
systému v organismu např. kardiovaskulárnímu nebo gastrointestinálnímu. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
Neurasténie je porucha, která se vyznačuje slabostí. Po duševním vypětí se objeví
únava, porucha soustředění a zvýšená dráždivost. Po tělesné námaze se objevuje slabost
se svalovými bolestmi. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Poslední typem neurotických poruch je reakce na závažný stres a porucha
přizpůsobení. Zároveň se jedná o neurotickou poruchu našemu profesionálnímu
zaměření nejbližší. Stres neboli z anglického jazyka stress se překládá jako napětí,
namáhání nebo tlak. Jedná se o obrannou reakci, která se snaží po vystavení organismu
stresorům, udržet homeostázu organismu a zabránit jeho poškození. Fyziologie stresu
zahrnuje jak pochody v nervovém systému, tak i v endokrinním systému. Při stresové
reakci se aktivuje vegetativní nervový systém, přesněji jen jedna jeho část a to
sympatikus. Aktivace sympatiku sebou nese aktivaci endokrinního systému, přesněji
osy hypothalamus – hypofýza – nadledviny. Hypothalamus je část mozku, kde se
23
nachází řídící centrum, které kontroluje hladinu hormonů v krvi. Pokud dojde k stresové
reakci, vyšle hypothalamus signál k hypofýze, jenž reguluje vylučování hormonů ze
žláz s vnitřní sekrecí. Hypofýza v případě stresové reakce aktivuje vylučování
adrenalinu z dřeně nadledvin a glukokortikoidu tedy kortizolu z kůry nadledvin. Tyto
fyziologické pochody mají za příčinu řadu tělesných změn jako např. zrychlenou
srdeční akci, zvýšené pocení, zrychlené dýchání a zvýšené svalové napětí až svalové
křeče. Stresová reakce je ukončená buď vyloučením adrenalinu pomocí metabolických
pochodů z organismu, nebo aktivací druhé části vegetativního nervového systému tedy
parasympatiku, který pracuje proti sympatiku a navozuje takto stav uvolnění.
(http://cs.wikipedia.org/, 13) Stresová reakce probíhá na čtyřek až pěti úrovních. První
úroveň jsou poznávací procesy, kdy je ovlivňováno hlavně myšlení jedince. Do této
skupiny symptomů můžeme zařadit poruchu soustředění a paměti, dále zkreslené
vnímání a zmatenost, suicidální myšlenky či suicidální jednání a neustále se vracející
vzpomínky na stresovou situaci. Celý stav může vyústit v těžkou duševní poruchu, jenž
se nazývá psychóza, která je definována jako stav neschopnosti rozumného jednání a
chování v dané stresové situaci. Psychóza se projevuje halucinacemi, typicky
sluchovými. Dalším příznakem jsou bludy, které jsou nejčastěji paranoidní. Také je zde
ovlivňován vztah k realitě a vlastní identitě. Druhá úroveň se promítá do emocionálního
prožívání. Stresová reakce tak zahrnuje úzkostné stavy, podrážděnost až vztek, strach,
paniku, jenž někdy přechází až ve fobii, depresivní stavy, pocity bezmoci a beznaděje.
Třetí úroveň zahrnuje změny projevující se v oblasti chování postiženého jedince. Do
této části můžeme zahrnout únikové chování, agresivní chování a rizikové chování, jenž
může zahrnovat vandalismus, včleňování se do různých sekt či utváření si závislosti na
návykových látkách. Dále sem lze zařadit poruchy spánku, příjmu potravy, záchvaty
pláče a sociální izolaci. Patří sem též kompenzační chování, kdy se jistýma činnostmi
snažíme na stresovou situaci zapomenout např. nadměrné sportování, nakupování či
nadměrná sexuální aktivita. Čtvrtá úroveň jsou změny v našem organismu , tedy změny
jenž způsobuje sympatikus, které jsou popsány výše. K již popsaným změnám bychom
mohli ještě doplnit únavu, bolesti hlavy, poruchy vědomí, bolesti na hrudi a potíže na
úrovni gastrointestinálního traktu např. průjmy, zvracení nebo nauzea. Pátá úroveň je
postavena trochu opodál, jelikož ne vždy se stresová reakce na této úrovni odrazí. Jedná
se o projevení stresu v duchovní stránce, kdy se může objevit zloba na Boha,
pochybování o vlastní víře, přerušení aktivit spojené s vírou nebo dokonce zavrhnutí
24
doposud vyznávané víry. (http://www.hzscr.cz, 14) Do stresových reakcí neboli do
adaptačních poruch řadíme akutní reakci na stres, posttraumatická stresová reakce a
poruchy přizpůsobení. Akutní stresová reakce je duševní porucha, která se řadí do
krátkodobých poruch. Příznaky jsou značně proměnlivé. Nejčastějšími symptomy je
tzv. stuporózní ztlum, což je stav ustrnutí nebo naopak hyperreaktivita doprovázená
panikou a snahou o útěk. Celá akutní stresová reakce může být doprovázená
agresivitou, zoufalstvím nebo dokonce poruchami paměti. Důležité je, že se jedná pouze
o přechodný stav, který rychle odeznívá. Postraumatická stresová reakce je sice reakce
naopak opožděná, ale za to dlouhodobější než akutní stresová reakce. Někdy se nemusí
jednat pouze o zpožděnou reakci na mimořádnou událost, ale též se sem řadí
protrahovaná neboli prodloužená reakce na stresovou situaci. Jedná se reakci na
mimořádné situace, které jsou stresující pro většinu lidí např. požár, autonehoda nebo
znásilnění. Jedinec trpící postraumatickou stresovou reakcí může být podrážděnější a
psychicky labilnější. Pacient často trpí poruchami spánku, suicidálními myšlenkami
nebo tendencemi. Je často ovlivňováno vnímání sebe samého, dochází
k sebeobviňování, stresové amnézii, izolaci od okolí a neustále se vracejícím
vzpomínkám na traumatickou událost, nejčastěji po jisté asociaci. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002) U postraumatické stresové reakci je běžné opětovné prožívání
traumatu, které probíhá pod trojím obrazem. V prvním případě se traumatizující událost
vrací pouze ve vzpomínkách a myšlenkách. V druhém případě pacient stresující situaci
znovu prožívá, kdy se jedná o pocit, jako by se traumatizující situace znova odehrávala.
Třetím případem je tělesná reakce, jenž je vyvolaná událostí symbolizující prožité
trauma. (http://www.hzscr.cz, 14) Tyto stavy jsou velmi zásadní pro praxi
zdravotnického záchranáře, jelikož zdravotnická záchranná služba velmi často vyjíždí
k mimořádným situacím, jenž jsou zatěžující tedy stresující pro většinu občanů. Proto
stresová rakce ať již akutní či postraumatická není nijak zvlášť pro pracovníky
zdravotnické záchranné služby cizí.
Poruchy přizpůsobení je narušení sociální adaptace, kdy se jedince nedokáže
vyrovnat s nastalou změnou v jeho životě. Vyznačuje se neschopností plánu dopředu,
ale i nezvládáním aktuálního bytí. Poruchy přizpůsobení probíhají pod klinickým
obrazem krátkodobé poruchy nebo jako protrahovaná depresivní reakce. Někdy se
vyskytují i tzv. smíšené deprese, kdy je deprese kombinována s úzkostnými,
agresivními, nebo disociálními stavy. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
25
1.5 Sexuální poruchy
Sexuální poruchy většinou nejsou právě aktuální téma pro práci zdravotnického
záchranáře, proto bych je zde definovala jen krátce pro přehled. Sexuální poruchy
neboli sexuální deviace se dají pro lepší přehled rozdělit do dvou skupin: poruchy
pohlavní identity a poruchy sexuální preference. Sexuální deviace je kvalitativní
porucha pohlavní motivace v identifikaci s vlastní sexuální rolí nebo ve výběru objektu
či způsobu uspokojování. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Do poruch pohlavní identity, tedy do poruch pohlavní motivace v identifikaci
s vlastní sexuální rolí, se řadí transexualismus a transvestitismus dvojí role.
Transexulaismus je porucha, kdy jedinec touží být akceptován jako příslušník druhého
pohlaví. Tato porucha často začíná v dětství, kdy prvním varovným signálem může být
tíhnutí dítěte k hrám a oblečení opačného pohlaví. Porucha se častěji vyskytuje u mužů
než u žen. Řešením může být chirurgický zákrok, při kterém dojde ke změně pohlaví.
Nutné podotknout, že při chirurgickém zákroku se jedná pouze o kosmetické úpravy.
Transvestitismus dvojí role je stav, kdy jedinec nosí občas šaty opačného pohlaví pro
chvilkový pocit příslušnosti k danému pohlaví, ovšem bez přání jeho trvalejší změny
nebo chirurgické úpravy. Ještě je důležité upozornit na skutečnost, že homosexualita
není považována ani řazena do sexuálních poruch. (www.vodopad.cz, 15)
Do druhé skupiny sexuální deviace, tedy poruchy pohlavní motivace ve výběru
objektu či způsobu uspokojování patří tzv. poruchy sexuální preference neboli parafine.
Sem můžeme zařadit například fetišizmus, fetišistický transvestitizmus,
exhibicionizmus, voyérství, pedofilie, zoofilie, nekrofilie a sadomasochizmus.
Fetišizmus je stav, kdy k uspokojení svých sexuálních potřeb jedinec využívá neživé
předměty např. oblečení. Fetišistický transvestitizmus je porucha, kdy se postižený
převléká do oblečení opačného pohlaví s cílem vlastního uspokojení. Exhibicionizmus
je potřeba odhalovat své genitálie před jinými osobami, s cílem vlastního vzrušení,
ačkoliv nemá nemocný o bližší kontakt s danou osobou zájem. Voyérství je potřeba pro
vlastní uspokojení pozorovat sexuální činnost jiných osob. Pedofilie je velmi
nebezpečná porucha, kdy je sexuální touha nemocného orientovaná na děti, nejčastěji
v časném pubertálním věku, tedy pod 13 let. Zoofilie je porucha, při které je sexuální
touha nemocného orientovaná na různá zvířata. Nekrofilie je stav, kdy je sexuální touha
nemocného zaměřená na sexuální činnosti s tělem mrtvé osoby. Sadomasochismus je
porucha, kdy jsou sadomasochistické aktivity jediným způsobem uspokojení.
26
Sadomasochistické aktivity jsou spojovány s omezením svobody, ponižováním a
působením bolesti. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
1.6 Poruchy osobnosti
Osobnost je tvořena vrozenými dispozicemi, které tvoří temperament jedince a
získanými vlastnostmi, jenž tvoří charakter jedince. Charakter obsahuje naučené
chování osobnosti, svědomí, sebevědomí, sebeovládání, sociální dovednosti aj.
Typologie temperamentu je neskutečné množství, ovšem nejznámější a nejrozšířenější
typologie je typologie dle Carla Gustava Junga a dle Hippokrata. Švýcarský lékař a
psychoterapeut C.G.Jung rozdělil osobnost jedince dle vrozených predispozicí na
introvertní osobnost a extrovertní osobnost. Introvert je osoba mlčenlivá, uzavřená a
empatická. Extrovertní osoba je spontánní, komunikativní a velmi otevřená ostatním
lidem. Řecký lékař a otec lékařství Hippokrates rozdělil temperament na čtyři typy:
sangvinik, flegmatik, melancholik a cholerik. Každý typ vždy představuje jednu tělní
tekutinu. Sangvinika zastupuje krev, flegmatika hlen, melancholika černá žluč a
cholerika žluč. Sangvinik je osoba optimistická, emočně stabilní, vyrovnaná,
extrovertní, někdy poněkud lehkovážná, ovšem na podměty většinou reaguje přiměřeně.
Flegmatik je osoba emočně vyrovnaná, introvertní, působící lhostejně, klidně až
apaticky, reaguje až na velmi silné podměty a nemá rád změny. Melancholik je osoba
emočně labilní, introvertní, pesimistická, těžce navazuje vztahy, ovšem jeho city jsou
velmi stálé. Cholerik je osoba emočně labilní, extrovertní, výbušný, často agresivní,
impulzivní a egocentrický. (http://cs.wikipedia.org/, 16)
Poruchy osobnosti jsou jisté charakterové a temperamentové rysy, které překročí
určitou odchylku od rysů, jenž se vyskytuje běžně u většiny populace. Poruchy
osobnosti bychom mohli rozdělit na devět skupin: porucha osobnosti paranoidní,
schizoidní, asociální, emočně nestabilní, histrionská, anankastická, anxiózní, závislá a
jiné specifické poruchy osobnosti jako např. narcistická a pasivně-agresivní.
Paranoidní porucha osobnosti zahrnuje vlastnosti jako je nedůvěřivost,
hypersenzitivitu, podezíravost a citlivost na kritiku, ovšem veškeré tyto vlastnosti jsou u
pacienta vyjádřeny v extrémní míře. Pro osobu postiženou paranoidní poruchou je
typická chorobná žárlivost a pocit a tendence chápat chování druhých lidí jako značně
nepřátelské, i přes jejich neutrální nebo dokonce přátelský přístup. U této choroby je
možná jistá pravděpodobnost genetické predispozice. Není vyloučené, aby paranoidní
porucha propukla již v dětství či časné adolescenci.
27
Schizoidní porucha osobnosti je charakterizována neschopností vytvářet vztahy
s druhými běžnou cestou. Postižené osoby se většinou izolují od společenských
kontaktů. Než realitu upřednostňují fantazii. Pacienti jsou spíše samotáři a díky
omezeným emočním reakcím působí značně studeně a lhostejně. I zde existuje
pravděpodobnost dědičných vlivů. První známky schizoidní poruchy nastávají nejčastěji
již v časném dětství.
Disociální porucha osobnosti se vyznačuje nezájmem o práva a potřeby druhých
lidí. Jedinec trpící touto poruchou myslí především na uspokojení vlastních potřeb a to
bez ohledu komu a jak tím ublíží. Jedná se o osoby, které často kradou, týrají druhé,
projevují se promiskuitou, agresivitou a kriminálním chováním. Nejedná se právě o
empatické osoby, nemívají soucit s druhými, netolerují společenská pravidla, jsou velmi
konfliktní osoby, jenž mají problém s autoritou. Jedná se o poruchu osobnosti, u níž
existuje nejvíce důkazů pro vliv dědičné predispozice. Disociální predispozice se často
projevuje už pře 18. rokem, poté dochází k útlumu symptomů, které se ovšem po 21.
roku často opět zesilují.
Emočně nestabilní porucha je charakteristická velmi impulzivním a výbušným
chováním, neschopností plánovat si do budoucna a afektivní nestálostí. Emočně
nestabilní porucha se dělí na dvě skupiny: impulzivní typ a hraniční typ emočně
nestabilní poruchy. Impulzivní typ se vyznačuje výraznou emoční nestálostí,
impulzivním a výbušným chováním, které často vede k násilí. Pro hraniční typ jsou
typické jen některé známky emoční nestálosti, ale především se k těmto symptomům
připojuje narušené vnímání vlastní osoby, cílech a preferencí. Hraniční typ emočně
nestabilní poruchy je mnohem více nebezpečný, jelikož je pro něj typické pocity
prázdnoty vedoucí k sebepoškozování, v některých případech i k suicidálnímu jednání.
Příčina není dosud známá, dědičná predispozice se nepředpokládá. Možné příčiny jsou
spíše řazeny k poškození centrální nervové soustavy způsobené např. perinatálním
poraněním mozku, craniocerebrálním poraněním nebo encefalitidou. K faktorům
přispívajícím k vzniku této poruchy patří též sociální faktory jako je zneužívání nebo
týrání v dětství. Průběh této poruchy bývá značně kolísavý. Ve vyšším věku většinou
dochází k zlepšení, ovšem celá porucha je doprovázená depresemi odrážející se i na
tělesném stavu pacienta v podobě somatoformních poruch, užíváním psychoaktivních
látek, sebepoškozováním nebo dokonce sebevražednými pokusy.
28
Histrionská porucha osobnosti se projevuje egocentričností, touhou po pozornosti
druhých osob, posedlostí atraktivnosti svého vzhledu, provokativním až koketním
chováním, zveličováním až hysterickým chováním. Jistý familiární výskyt je sice
prokázán, ovšem dědičná predispozice není považovaná za hlavní příčinu. Jako
nejčastější důvod vzniku histrionské poruchy se považují psychologické příčiny. Průběh
a prognóza poruchy je značně variabilní a ovlivňovaná řadou komplikací jako např.
somatizací poruchy, poruchami nálad, sexuálními poruchami nebo reaktivními
dysforiemi neboli poklesem nálady.
Anankastická porucha osobnosti je charakterizovaná pocitem ohrožení a nejistoty.
Pozitivní emoce se osobám s touto poruchou vyjadřují velice těžce, jsou spíše uzavření
a drží si odstup od druhých lidí. Jejich pochyby vedou často k nadměrnému
puntičkářství, opatrnosti a nerozhodnosti. Genetická dědičnost je u této poruchy
pravděpodobná. Intenzita symptomů může mít kolísavý průběh.
Pro anxiózní poruchu osobnosti je typická úzkost, strach z neúspěchu, ostudy a
kritiky od druhých lidí, nízké sebevědomí a sociální izolace. Dědičná predispozice se
nepředpokládá. Hlavními faktory, které mají pravděpodobně vliv na vznik anxiózní
poruchy, je především prostředí a výchova v dětství. Anxiózní porucha nejčastěji začíná
v dětství, kdy se projevuje strachem z cizích lidí a extrémní stydlivostí. V adolescenci
porucha dosahuje nevyššího stupně závažnosti, jelikož se jedná o období, které
vyžaduje flexibilní adaptaci. V dospělosti se stav udržuje v přiměřené míře a
s přibývajícím věkem má anxiózní porucha tendenci slábnout.
Závislá porucha se vyznačuje, jak již název naznačuje, silnou závislostí na druhých
lidech. Postižený jedinec je spíše pasivní a veškeré zásadní rozhodnutí přenechává
raději druhým, ačkoliv se rozhoduje o jeho životě. Postižený jedinec má strach se
spoléhat sám na sebe, typické jsou také pocity neschopnosti a beznaděje. Dědičná
predispozice se nepředpokládá. Závislá porucha může vzniknout jako reakce na
odmítavé chování matky v dětství nebo jako reakce na ohrožení a agresi. Průběh závislé
poruchy je velmi variabilní. Při dobré léčbě je většinou prognóza velice příznivá. Při
nesprávné léčbě můžou celý průběh ovlivňovat řada komplikací jako např. depresivní
epizody, rozvinutí úzkostné poruchy nebo sexuální dysfunkce.
Za poslední skupinu poruch osobnosti se považují jiné specifické poruchy, do
kterých řadíme jakoukoliv jinou poruchu osobnosti, které jsme schopni definovat.
Nejznámější je narcistická porucha osobnosti a pasivně-agresivní porucha osobnosti.
29
Narcistická porucha osobnosti se vyznačuje grandiózním sebevědomím, pocitem své
jedinečnosti a veliké důležitosti, špatným snášením kritiky a nedostatkem empatie.
Předpokládá se, že vznik narcistické poruchy je reakcí na neustálé zraňování
sebevědomí v dětství a adolescenci. Průběh je velmi variabilní a především značně
individuální. Pasivně-agresivní porucha osobnosti se projevuje rezistencí vůči
nařízením, požadavkům a úkolům od druhých. Typická je též tzv. nepřímá agrese, kdy
mají tendenci vzdorovat autoritám, jsou stále nespokojení a zlostní. Existují dvě teorie,
které charakterizují příčinu vzniku pasivně-agresivní poruchy. První psychodynamická
teorie definuje tuto poruchu jako reakci na trestání agresivity, sebeprosazování se a
tvrdohlavosti v dětství. Druhá teorie sociálního učení tvrdí, že vznik poruchy má
základní kámen v dominantních autoritách, které na jedince v dětství působily
v nadměrné míře. Dědičné vlivy nejsou doposud známy, predispozice je pouze u osob,
jenž trpí poruchou opozičního vzdoru.
1.7 Poruchy spánku
Poruchy spánku jsou opět pro praxi pracovníka zdravotnické záchranné služby
velmi málo zásadní, jelikož jen v málo případech ovlivňují komunikaci s klientem při
výjezdu. Ráda bych tyto poruchy definovala jen pro ucelený přehled psychiatrických
poruch. Poruchy spánku lze rozdělit na primární a sekundární. Sekundární poruchy
spánku se na rozdíl od primárních nepovažují za psychiatrické poruchy, nýbrž za
poruchy způsobené např. tělesným stavem či požitím návykových látek. Primární
poruchy spánku jsou již považovány za duševní poruchu, jelikož nejsou způsobeny
aktuálním tělesným a psychickým stavem, ani se nejedná o symptom jiné duševní
poruchy. Jedná se tedy o poruchy, kdy není známá jiná příčina. Tyto poruchy dělíme do
dvou základních skupin: dysomnie a parasomnie. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Dyssomnie je skupina poruch, kdy je narušeno množství, kvalita nebo časování
spánku. Řadí se sem hypersomnie neboli nadměrná denní spavost, spánková inverze
neboli potřeba spánku v jiné denní době než bývá zvykem a insomnie čili narušení
délky trvání spánku nebo spánkové kvality. Insomnii můžeme rozdělit na časnou,
střední a pozdní, kdy časná insomnie znamená poruchu usínání, střední insomnie časté
probouzení během spánku a pozdní insomnii definujeme jako časné probouzení.
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Parasomnii definujeme jako abnormální epizodické události během spánku. Řadíme
sem somnambulizmus neboli náměsíčnost, kdy se jedná o opakované epizody vstávání
30
v průběhu spánku. Jedinec nevnímá okolí, má strnulý výraz v obličeji a celý stav si
následně nepomatuje. Dále sem patří spánkové noční děsy a noční můry.
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2007) Noční děsy se objevují v non-REM spánku asi dvě hodiny
po usnutí. Postižený, nejčastěji dítě mezi 4. až 7. rokem, v záchvatu křičí, pláče, často
běhá po bytě, nepoznává své blízké, nereaguje adekvátně a na prožitý stav si
nepomatuje. Noční můry se objevují v REM spánku nejčastěji v poslední části noci.
Jedná se o děsivé sny doprovázené pláčem, křikem a strachem. Jedinec, nejčastěji dítě
mezi 5. až 6. rokem, je orientovaný a obsah snu i celou situaci si pamatuje.
(www.vitalia.cz , 17)
1.8 Poruchy příjmu potravy
Je nutné podotknout, že se jedná o poruchy, které nezasahují jen do psychického
zdraví klienta, ale ve značné míře jsou tyto poruchy spjaty též s tělesnými změnami a
poruchami fyziologických vlastností mnoha orgánů. To může být též důvodem, který
zvyšuje pravděpodobnost, že i zdravotnický záchranář při dopadu této psychické
poruchy na funkci organismu klienta, přijde s touto poruchou v praxi do přímého styku.
Tyto poruchy jsou typičtější pro ženy, zvláště pak mladé dívky, ovšem můžou se týkat
všech věkových kategorií včetně dětí, ale i mužského pohlaví. Poruchy příjmu potravy
zahrnují dvě základní skupiny a těmi je mentální anorexie a mentální bulimie.
(SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Mentální anorexie je porucha charakterizovaná touhou po extrémně štíhlé postavě,
kdy postižená osoba záměrně snižuje příjem potravy. Klienti trpící mentální anorexií
mají radost z úbytku na váze, neuvědomují si nepřiměřenost svého hubnutí a mají
narušené vnímání schématu své postavy, tedy neustále trpí pocitem velkého břicha,
zadku či stehen i při nadměrné štíhlosti. Tyto pocity jsou samozřejmě dány chorobnou
fobií z váhového přírůstku. Své počínání často doplňují nadměrným pohybem, úmyslně
vyvolaným zvracením a užíváním projímadel, diuretik či anorektik. Typické pro tuto
poruchu je to, že si klienti své onemocnění neuvědomují či jej popírají. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
Je zřejmé, že se tato porucha podepíše i na fyziologii celého organismu a to
prakticky na úrovni veškerých tělesných systémů a funkcí. Mezi ty pro nás méně
důležité bych zařadila komplikace, které jsou pro zdravotnického záchranáře méně
důležité, jelikož jej primárně řešit nemusí a spadají pod terapii jiných odborníků. Do
této skupiny patří především zvýšená kazivost zubů, poruchy menstruace až neplodnost.
31
Na rozhraní důležitosti z pohledu zdravotnického záchranáře stojí dopad mentální
anorexie na gastrointestinální trakt, kdy snížená motilita žaludku a střev s následnou
nevolností a zácpou málokdy vyvrcholí do takové míry, aby se stala přímo důvodem
výjezdu zdravotnické záchranné služby. I když ovšem tato porucha většinou progreduje
pomalu a postupně, ve výjimečných situacích se může stát důvodem nutnosti poskytnutí
urgentní péče při vzniklé akutní neprůchodnosti střev, který se nazývá akutní ileus.
Pravděpodobněji se pracovníci zdravotnických záchranných služeb setkají
s patologickými frakturami z důvodu osteoporózy, křečovými záchvaty, mdlobami,
různými motorickými poruchami či těžkou zmateností. Stále se ovšem nejedná o stavy,
jenž by ve většině případech mohli být pro klienta smrtelnými. Pro pracovníky
v urgentní péči jsou zásadní stavy, které by mohly klienta bezprostředně ohrozit na
životě. Sem můžeme zařadit např. rozvrat vnitřního prostředí, srdeční arytmie jako jsou
bradykardie, těžké hypotenze, poruchy krevní srážlivosti z nedostatku trombocytů nebo
renální insuficience až selhání ledvin. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Mentální bulimie je porucha příjmu potravy, která se vyskytuje častěji v pozdějším
věku než mentální anorexie a někdy bývá i jejím konečným stádiem. Klient trpící
mentální bulimií si své onemocnění většinou uvědomuje, což je naprostý opak mentální
anorexie. Je důležité podotknout, že při bulimickém onemocnění je typické kolísání
váhy, naopak u mentální anorexie bývá typický neustálý úbytek na váze. Při mentální
bulimii se střídají stavy hladovění a záchvatovitého přejídání velkým množstvím
potravy, což se někdy nazývá tzv. vlčí hlad. Po přejedení se vyskytne pocit viny, který
končí nejčastěji úmyslně vyvolaným zvracením. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
I mentální bulimie stejně tak jako anorexie se časem podepíše na celkovém stavu
organismu. Když přeskočíme pro urgentní medicínu nedůležité komplikace jako se
zvýšená kazivost zubů nebo neplodnost, dostaneme se především k poruchám, jenž
způsobuje opakované a usilovné zvracení. Zvracení neboli odborně vomitus po delší
době vždy způsobí těžký minerální rozvrat. Ztrácíme tekutiny, ionty a ostatní živiny a
důsledkem může být těžká dehydratace, hypochlorémie neboli pokles aniontu Cl pod
fyziologickou hodnotu 95mmol/l, metabolická alkalóza z důvodu ztrát vodíkových
iontů, který způsobí vzestup pH nad fyziologickou hodnotu 7,45. Usilovné zvracení
může též těžce poškodit jícen. Buď dochází k jeho perforaci, nebo vzniká tzv. Mallory –
Weissův syndrom, kdy vznikají podélné trhlinky na jícnu, které zasahují sliznici,
submukózu a výjimečně dosahují až k muskularis propria. Poškození jícnu probíhá pod
32
obrazem krvácení do gastrointestinálního traktu s hematemézou neboli zvracením krve.
Další komplikací zvracení může být aspirace zvratků, která způsobí neprůchodnost
dýchacích cest a následnou zástavu ventilace. S aspirací zvratků též souvisí možnost
vzniku aspirační pneumonie neboli zánět parenchymu plic. (www.wikiskripta.eu, 18)
Kyselé žaludeční šťávy mohou přispět k vzniku gastroduodenálních vředů, s čímž jsou
spojené následné komplikace jako např. perforace vředu a následné krvácení do
gastrointestinálního traktu, maligní zvrat a penetrace nebo –li průnik vředu do okolní
tkáně a orgánů. Další velmi závažná až smrtelná komplikace mentální bulimie může být
perforace žaludku z důvodu jeho enormního přeplnění. Minerální rozvrat může též být
tak závažný, že způsobí kardiovaskulární selhání s nutnosti kardiopulmonální
resusitace. Též je důležité si uvědomit skutečnost, že jak mentální anorexie, tak i
bulimie sebou nese riziko sebevraždy v důsledku častých depresivních a úzkostných
stavech, které poruchy příjmu potravy běžně doprovází. (http://www.vitalion.cz/ , 19)
V případě kdy veškeré příznaky mentální anorexie či bulimie se vyskytují jen na
mírné úrovni, hovoříme o tzv. atypické mentální anorexie a bulimii. Dále mezi poruchy
příjmu potravy patří i diagnózy jako je přejídání a zvracení spojené s jinými
psychickými poruchami, jiné poruchy příjmu jídla a poruchy příjmu jídla
nespecifikovaná. Tyto skupiny poruch jsou ovšem velice výjmečné a pro pracovníka
zdravotnické záchranné služby nepříliš důležité. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
1.9 Poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek
Tématika psychoaktivních látek je velice rozsáhlá, ovšem pro praxi zdravotnického
záchranáře značně důležitá a častá. Je těžké vůbec tuto kapitolu shrnout do zkráceného
přehledu, proto bych nejprve ráda, než se začnu věnovat samotným poruchám,
definovala pojem psychoaktivní látka a seznámila bych Vás s jednotlivými druhy těchto
látek.
Psychoaktivní neboli jinak řečeno psychotropní látka je substance, kterou zahrnuje
Úmluva OSN o psychotropních látkách z roku 1971. Jedná se o látky, jenž značně
ovlivňují psychiku pacienta a jeho duševní procesy, primárně či sekundárně
poznamenává centrální nervový systém a při jejichž užívání je riziko vzniku návyku
nebo závislosti. (http://www.drogy-info.cz/, 20) Návykem se rozumí opakovaná potřeba
užívání psychoaktivní látky, a to jak pravidelné užívání, tak i nepravidelné. Důležité je,
že závislý pacient se psychotropní látkou chronicky intoxikuje a pociťuje silnou touhu
látku opět užít. Pojem návyk je běžně používaný hovorový a laický výraz, ovšem
33
v seznamu diagnóz bychom tento pojem nenašli. WHO roku 1960 doporučila užívat
pojem závislost, jenž může být psychická i fyzická. Psychická závislost představuje
nutkání opakovaného použití psychoaktivní látky, fyzická závislost se projeví
abstinenčními somatickými symptomy. (http://www.drogy-info.cz/ , 21)
Mezi nejdůležitější psychoaktivní látky lze zahrnout alkohol, opioidy, kanabinoidy,
sedativa a hypnotika, kokain, halucinogeny, tabák, organická rozpouštědla a jiná
stimulancia. Alkoholizmus je nečastější a nejstarší látkovou závislostí u nás. Pojem
alkoholizmus v tomto případě používáme až tehdy, pokud závislost dosáhla takového
stupně, že způsobuje psychické, fyzické i sociální problémy. Alkohol vede k poruchám
myšlení, řeči, paměti a pozornosti. Způsobuje náladovost, agresivitu, ataxii neboli
nepřesnost pohybů a řadu komplikací, mezi které řadíme atrofii mozkové tkáně,
epilepsii, neuropatii, kardiomyopatii, myopatii, hepatitidy, jaterní cirhózu, gastritidu,
pankreatitidu, gastroduodenální vředovou chorobu nebo malnutrici. Mezi opioidy
řadíme např. opium, morfin nebo heroin. Jedná se substance, jenž vyvolávají subjektivní
pocit euforie, ovšem ve skutečnosti dochází k útlumu. Při chronickém užívání se mění
osobnostní rysy a v případě náhlého přerušení dodávky psychoaktivní látky dochází
k dramatickým abstinenčním symptomům, jako je např. silná úzkost, křeče, zvracení,
průjmy, nespavost nebo návaly horka a zimy. Za kanabinoidy považujeme například
marihuanu nebo hašiš. Vyvolávají pocit euforie a častokrát je přítomná paranoida. Mezi
typické symptomy, které vyvolává pravidelné užívání těchto substancí je zpomalené
vnímání času, narušený úsudek, zvýšená chuť k jídlu, sucho v ústech nebo tachykardie.
Dlouhodobé užívání kanabinoidů může vést až k depresím, snížené psychické
výkonnosti nebo dokonce k závažným duševním poruchám. Kanabinoidy jsou
charakteristické tím, že po jejich užívání vzniká psychická závislost, ovšem v případě
jejich odnětí nenastávají abstinenční somatické symptomy. Mezi sedativa a hypnotika,
které nejčastěji vyvolávají závislost, patří především skupina benzodiazepinů např.
Rohypnol z řady hypnotik, diazepam, alprazolam nebo bromazepam z řady anxiolytik.
Jejich pravidelná konzumace může mít za následek negativní změnu pozornosti nebo
dokonce útlum dechového centra. Při jejich odnětí se vyskytují závažné abstinenční
příznaky jako např. epilepsie a delirium. Kokain je vysoce návyková látka, která má
stimulační a euforické účinky. Mezi časté projevy zneužívání kokainu patří
megalomanie, hyperaktivita, nespavost a anorexie. Jeho užívání může způsobit náhlé
úmrtí. Kokain se užívá často formou vdechování kokainové báze, která se nazývá crack.
34
Mezi známé halucinogeny patří LSD, meskalin a psilocybin, jenž se vyskytuje
v lysohlávce kopinaté. Halucinogeny ovlivňují negativně vnímání a způsobují
halucinace, především zrakové halucinace. Je nutné u jejich užívání počítat s výskytem
nepředvídatelných činů jako např. skok z okna. Velmi častou a legální drogou je tabák
neboli nikotin. Jeho pravidelné užívání způsobuje psychickou závislost a může být
důvodem výskytu kardiovaskulárních nebo respiračních chorob. Při snaze o abstinenci
dochází k podrážděnosti, změnám pozornosti, úzkosti, zvýšené chuti k jídlu a
k obstipaci. Mezi nejčastěji užívané organické rozpouštědlo řadíme toulen, jenž tlumí
centrální nervový systém, způsobuje závratě a poruchy koordinace. Jeho užívání, které
je ve formě vdechování výparů toulenu, má za následek apatii, celkové zpomalení nebo
kontrastně vede k euforii. Jako poslední skupinu psychoaktivních látek literatura udává
jiná stimulancia, kam můžeme zařadit kofein, MDMA – extázy, pervitin nebo
amfetamin. Jejich pravidelné užívání způsobuje euforii, agitovanost, agresivitu nebo
impotenci. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek jsou velmi individuální, dle požité
substance. Pro zjednodušený obecný přehled je můžeme rozdělit na akutní intoxikaci,
škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav, psychotickou poruchu, amnestický
syndrom, reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem. Akutní intoxikace
je přechodný stav, jenž vyvolá jednorázová aplikace psychotropní substance. Symptomy
akutní intoxikace jsou velmi variabilní a různě závažné dle druhu, množství aplikované
látky, aktuální zdravotní kondice intoxikované osoby a v závislosti na skutečnosti, zda
zkušenost s látkou byla první či již opakovaná. Škodlivým užíváním neboli abúzus se
již myslí důsledky dlouhodobějšího užívání psychoaktivní látky, ať již pravidelného či
nepravidelného. Abúzus má již za následek tělesné, duševní nebo sociální škody.
Syndrom závislosti již sebou nese silnou touhu po psychoaktivní látce, určitá látka je
brána pravidelně a kontrola nad jejím užíváním je značně problematická. Po jejím
vysazení přicházejí abstinenční symptomy. Typické pro syndrom závislosti je
zanedbávání jiných zájmů, povinností a užívání psychotropní látky i při uvědomování
si, že se jedná o jednoznačně škodlivou látku. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Mezinárodní klasifikace nemocí závislost definovala takto: ,,Závislost je situace, kdy
má užívání nějaké látky pro jedince přednost před jednáním, kterého si kdysi cenil
více.“ Závislost, lze rozdělit na fyzickou a psychickou. Psychická závislost zahrnuje
touhu po návykové substanci, nesoustředěnost a chování, které by se dalo nazvat
35
antisociálním, kdy jedinec ztrácí zájem o vše, co se netýká drogy, na které je závislý. I
závislost sebou nese jisté fáze, tedy přesněji čtyři fáze. První fáze, tedy fáze
experimentu, je občasné užívání drogy, které přináší příjemné zážitky nebo únik
z reálného světa. Druhá fáze se nazývá sociální užívání. V této fázi je užívání návykové
látky již pravidelné, často se jedná o víkendové užívání drog na diskotékách,
v hospodách atd. V této fázi již začíná být zanedbávaná škola, jiné zájmy nebo rodina.
Třetí fáze je fáze každodenního užívání, kdy se již ztrácí kontrola nad užíváním
návykové látky. Poslední fáze je fáze užívání pro dosažení normálu, jenž se někdy
nazývá také narkoman na plný úvazek. V této fázi si jedinec nedokáže představit život
bez drogy, vše ostatní ztrácí důležitost a veškerý zájem a činnosti jsou zaměřeny na to
jak a kde sehnat další dávku návykové látky. (www.hasik.cz, 22) Odvykací stav
představuje abstinenční symptomy na úrovni tělesných i duševních příznaků, které se
vyskytují po vysazení návykové látky. Může se jednat o méně závažné symptomy jako
např. bolesti hlavy nebo zvracení, ovšem mohou vyvrcholit do velmi závažných
symptomů jako je např. delirium nebo křeče. Psychotická porucha vzniká velmi brzy
po požití návykové látky nebo dokonce během užití psychotropní látky. Jedná se o
příznaky jako např. halucinace, bludy, záměna osob či různé poruchy emocí.
Amnestický syndrom je charakterizovaný poruchami krátkodobé paměti a
konfabulacemi neboli smyšlenkami, kterou pacienti často vyplňují své prázdná místa v
paměti. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007) Konfabulace je vymyšlená událost, která má
zakrýt část minulosti, kterou si postižený nepamatuje. Pacient této smyšlence dokonce
sám doopravdy věří, ovšem brzy danou smyšlenku zapomíná a místo ní si poté vymýšlí
novou. (http://lekarske.slovniky.cz, 23) Reziduální stav a psychotické poruchy
s pozdním začátkem jsou poruchy, objevující se po delší době od užití psychoaktivní
látky, než je předpokládaný začátek intoxikačního účinku. (SLEZÁKOVÁ a kol., 2007)
Myslím si ovšem, že jisté návykové látky jsou v dnešní době natolik časté a pro
praxi zdravotnického záchranáře značně důležité, že si zasluhují větší pozornost. Jistě
bych chtěla zde vyzdvihnout účinky psychoaktivních látek jako je např. alkohol, tabák,
Marihuana, Pervitin, Extáze, Kokain, Opiáty, LSD, Lysohlávky, Tripy nebo Toulen.
Asi největší pozornost si zasluhuje alkohol, jelikož se jedná o legální, dostupnou a
nejčastěji užívanou psychoaktivní látku. Alkohol působí na dvě části mozku, nejprve na
mozkovou část, která ovlivňuje sebekontrolu a poté na část mozku řídící naše myšlení.
Z tohoto důvodu se závislý jedinec nejdříve cítí uvolněně, bez zábran a starostí a v další
36
fázi přichází únava a ztráta soustředěnosti. (www.hasik.cz, 22) Hladina alkoholu v krvi
se nazývá alkoholemie, alkoholemie nad 0,3 promile prokazuje požití alkoholu, hladina
do 1,5 promile svědčí pro lehkou podnapilost, alkoholemie 1,5 -2,5 promile značí
středně těžkou opilost, nad 2,5 promile těžkou opilost a kolem 5 promile dochází
k smrti. Akutní intoxikace se vyznačuje ztrátou zábran, zvýšeným sebevědomím,
zpomalenou reaktivitou a ataxií neboli poruchou koordinací pohybů. Při časté
konzumaci alkoholu se zvyšuje tolerance alkoholu organismem, ovšem při
dlouhodobém užívání tolerance silně klesá. Dlouhodobé užívání alkoholu způsobuje
řadu poruch jako např. palimpsesty, patická opilost, delirium tremens, alkoholová
halucinóza, Korsakova psychóza nebo alkoholická demence. Palimpsesty neboli tzv.
okénka, jsou ohraničené časové úseky, které si postižený jedinec nepamatuje.
Palimpsesty nejsou spojovány s abnormálním chováním. Patická opilost se též nazývá
mrákotný stav. Patická opilost patří do kvalitativních poruch vědomí, kdy jedinec činní
různé věci, které jsou často doprovázené agresivitou. Většinou se jedná o činy, které by
ve střízlivém stavu byly proti jeho zásadám. Na tyto činy má postižený jedinec následně
amnézii. Delirium tremens neboli psychotický stav je kvalitativní porucha vědomí, která
doprovází odvykací syndrom. Projevuje se třesem, pocením, úzkostí, halucinacemi,
iluzemi, psychomotorickým neklidem a nepřiměřenou reakcí na běžné podměty.
Typické jsou tzv. mikrozoopsie, kdy postižený vidí malá zvířátka nejčastěji myši.
Delirium tremens se nejčastěji objeví 24 až 48 hodin po posledním požití alkoholu,
jedná se o stav, který může vést k horečnatému stavu, vyčerpání organismu až ke smrti.
Alkoholová halucinóza jsou sluchové halucinace spojené s úzkostnými stavy, které se
nejčastěji objevují večer a v noci. Korsakova psychóza je vlastně již výše popsaný
amnestický syndrom, kdy je narušená krátkodobá paměť a výpadky paměti jsou
následně kompenzovány konfabulacemi. Mezi trvalé následky alkoholizmu patří změny
povahových rysu např. hrubost, žárlivost a lehkomyslnost a alkoholická demence, která
je popsána v podkapitole 1.3 Organické duševní poruchy. Pravidelná konzumace
alkoholu má též velmi negativní dopad na organismus. Mezi tyto poruchy patří atrofie
mozkové tkáně neboli úbytek, epilepsii, neuropatie neboli poškození nervů,
kardiomyopatie čili onemocnění srdečního svalu spojené s poruchou srdeční funkce,
myopatie neboli svalová porucha, hepatitidy, jaterní cirhóza čili přestavba jaterních
lalůčku, gastritida tedy zánětlivé onemocnění žaludku, pankreatitida neboli zánětlivé
onemocnění slinivky břišní, gastroduodenální vředovou chorobu a malnutrice neboli
37
stav nerovnováhy příjmu živin a potřeby organismu. Dlouhodobý příjem alkoholu navíc
zhoršuje aterosklerózu cév a tím zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu a cévní
mozkové mrtvice. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Opiáty jsou vysoce návykové látky, které mají své využití i v lékařství pro svůj
analgetický a antitusický účinek. Do opiátů řadíme Opium, Morfin, Kodein a Heroin.
Mezi účinky opiátů patří navození příjemného pocitu uvolnění, snění, odstranění
úzkosti a zapomenutí na přítomné životní problémy. Dlouhodobá závislost způsobuje
icterus neboli zažloutnutí kůže, průjmy střídající zácpy a abcesy v místě vpichu. U
užívání opiátů se vyskytuje mióza neboli zúžení zornic, na rozdíl od většiny drog, kde je
typičtější mydriáza, tedy rozšíření zornic. Odvykání je spojeno s depresemi a bolestmi.
Průběh abstinenčních příznaků je velmi drastický a někdy končívá kardiovaskulárním
selháním. Opiáty se získávají ze zaschlé šťávy nezralých makovic. Opium se užívá
kouřením a perorálně, Morfin se aplikuje intravenózně, Kodein se užívá perorálně nebo
injekčně a Heroin má široké možnosti užití od šňupání, kouření, inhalace až po
intravenózní podání. Heroin má asi nejdramatičtější symptomy odvykacího syndromu,
kdy vznikají silné bolestivé křeče, návaly horka a zimy, slzení, napětí kůže, rýma,
průjmy, nespavost, nevolnosti a psychický neklid. Ačkoliv však odvykací syndrom
působí tolik dramaticky, není evidováno příliš smrtelných případů. Smrt většinou je
spojená s akutní intoxikací heroinem. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Tabák neboli Nikotin je droga legální, lehká, ovšem velmi častá. Nedá se považovat
za návykovou látku, při jejíž akutní intoxikaci by byl nutný výjezd zdravotnické
záchranné služby, ovšem při jejím dlouhodobém a častém užívání mohou vzniknout
jisté somatické problémy, se kterými se již pracovníci zdravotnických záchranných
služeb mohou setkat. Nikotin společně s oxidem uhelnatým má za následek urychlení
určitých mozkových funkcí, které tak činí závislého svěžím a soustředěným. Naopak
ovšem působí též na jinou část mozku, kde způsobuje následný útlum, kdy závislý
jedinec má potřebu užít další cigaretu, aby se dostal opětovně do příjemného svěžího
stavu. Při kouření cigaret vzniká až velice rychle psychická závislost, velice rychle zde
znamená již za několik týdnu. Navíc je pro tabák typická sociální závislost, kdy kouření
je spojováno s jistými činnostmi např. posezení s přáteli. Nakonec se závislý dostává do
fáze fyzické závislosti, kdy potřebuje udržet stálou hladinu nikotinu v krvi. Při kouření
cigaret na organismus působí tři látky negativně. Nikotin způsobuje vazokonstrikci cév,
navíc buňky Nikotinu přilínají k stěně cév. Tyto dva faktory mají tak za následek
38
snížení průchodnosti cév. Dehet se zachycuje na plicích, deformuje řasinky, které běžně
mají za úkol odstraňování nečistot z dýchacího ústrojí, a když se k těmto účinkům
připojí zúžení dýchací trubice, což má na svědomí Nikotin, je riziko infekce velice
vysoké. Oxid uhelnatý se váže na erytrocyty neboli červené krvinky a ubírá tak místo
kyslíku. Všechny tyto účinky mají za následek poruchy jako je infarkt myokardu, cévní
mozkové mrtvice, rakovinu plic, těhotenské komplikace, komplikace na
gastrointestinálním traktu a nemoci respiračního ústrojí např. pneumonii nebo CHOPN.
Všechny tyto výsledné stavy již mohou být v akutní fázi důvodem výjezdu zdravotnické
záchranné služby. (www.hasik.cz, 22)
Marihuana je nejoblíbenější nelegální drogou dospívajících. Je dobře dostupná a ze
zakázaných drog nejlevnější. Nejčastěji se užívá pomocí kouření z cigaret nebo vodní
dýmek, méně časté je přidávání do jídel či nápojů, zde je však velice těžké odhadnout
bezpečnou dávku. Hlavní látkou, která způsobuje opojení po požití této drogy je THC
neboli TetraHydroKanabilon. Mezi účinky marihuany patří zpomalené vnímání času,
zrakové a sluchové halucinace, záchvaty smíchu bez zjevné příčiny, pocit uvolnění,
někdy ovšem též deprese a úzkost. Drogou, která má stejné účinky jako Marihuana,
ovšem značně silnější je Hašiš. Hašiš se vyrábí z pryskyřice konopné a obsahuje až 40%
THC. (www.hasik.cz, 22)
Pervitin neboli perník je typická česká droga vyráběna z efedrinu neboli z výtažku
rostliny Ephedra. Užívá se šňupáním, injekčně, inhalačně nebo perorálně. Pervitin má
účinky jako např. tachykardie, pocení a zvýšená výkonnost. Po odeznění stimulačních
účinku ovšem kontrastně nastává únava a deprese. Injekční užívání sebou nese rychlejší
vznik závislosti a nebezpečí infekčních chorob. Po čase užívání se zvolna může
rozvinout toxická psychóza, kdy jedinec nerozeznává realitu a bludy, halucinace a iluze.
Má paranoidní představy, že je pronásledován. V tomto stavu je poznamenaná
inteligence závislého jedince a vysoké riziko sebevražedného jednání. (www.hasik.cz,
22)
Extáze neboli tzv. éčko bylo vyvinuto pro potřeby psychiatrické vědy. V polovině
80. let se ovšem její užívání stalo hitem diskotékové kultury. Užívá se perorálně a její
účinná látka MDMA mění povahové rysy jedince. Osoba, která užije extázi, se stává
extrovertní, energickou osobou bez jakýchkoliv společenských zábran. Užití extáze dále
sebou nese jisté účinky na organismus jako např. zvýšení teploty, tlaku, poškození
srdce, dehydrataci a naprosté vyčerpání, zpuštění epileptického záchvatu nebo
39
poškození ledvinové činnosti. Právě vyčerpání a dehydratace má často za následek
kolaps na veřejnosti a přivolání zdravotnické záchranné služby. (www.hasik.cz, 22)
Kokain je výtažek z rostliny Erythroxylon coca. Jedná se o velice drahou drogu,
která se užívá šňupáním nebo injekčně. Účinky této látky jsou podobné Pervitinu, ale
trvají velice krátce cca. 30 minut. Závislost vzniká mnohem rychleji než na Pervitin.
Tato droga sebou přináší mnoho zdravotních rizik jako např. srdeční poškození, vznik
toxické psychózy, epistaxe neboli krvácení z nosu, křeče, deprese a riziko suicidálního
jednání. (www.hasik.cz, 22)
LSD, Lysohlávky a Tripy se řadí do skupiny halucinogenu. LSD se užívá perorálně,
způsobuje změnu myšlení a vnímání. Přináší až nesmyslné pocity jako např. navrácení
se do prenatálního období. Lysohlávky se užívají perorálně čerstvé, tepelně upravené
nebo sušené. Menší dávky vyvolávají euforii, větší dávky způsobují zrakové a sluchové
iluze. Iluze mají nejčastěji typ deformací předmětů a zvuků. Tripy jsou papírky
napuštěné různým množstvím LSD. Podávají se na sliznici pod jazyk. Způsobují
halucinace, změnu vnímání a emotivity. Veškeré halucinogeny sebou nesou rizika ztráty
soudnosti, špatného tripu a flashbacku. Špatný trip je velmi silný pocit strachu, úzkosti
nebo šílenství. Flashback je navrácení se halucinací ve střízlivém stavu. Navíc užití
halucinogenů může fungovat jako spouštěcí mechanismus různých duševních chorob,
které by za normálních okolností nemuseli propuknout. LSD pak sebou dále nese rizika
vzniku nočních můr, návalů úzkostí a sebevražedných tendencí. Konzumace
Lysohlávek je navíc spojena často s nauzeou a zvracením. (www.hasik.cz, 22)
Toulen je oblíbená droga sociálně slabých. Užívá se pomocí vdechování výparů a
čichání. Toulen je v České republice nejrozšířenější těkavá látka, způsobuje psychický
útlum až polospánek a obluzenost. Velkým rizikem je komplikace, která může nastat již
při prvním nádechu, tedy navození šokového stavy, jenž může vyústit až v srdeční a
dechovou zástavu. Při dlouhodobém užívání ovšem Toulen poškozuje veškeré orgány,
které se účastní vdechování. Do těchto orgánů řadíme kůži, plíce, sliznice, játra, srdce,
ledviny a mozek. Jrlikož nervové buňky nejsou schopné regenerace, způsobuje
vdechování Toulenu snížení intelektu. (www.hasik.cz, 22)
40
2 Suicidální jednání
Suicidální neboli sebevražedné jednání tvoří v psychiatrické problematice
samostatnou a velmi obsáhlou kapitolu. Nejedná se jen o psychiatrickou poruchu jako
takovou, ale též o komplikaci mnoha duševních poruch a často i o konečnou fázi jiné
primární psychiatrické poruchy. Pro pracovníka zdravotnické záchranné služby
sebevražedné jednání představuje velmi časté téma. Stačí jen vzít v úvahu skutečnost,
že statistické údaje udávají vyšší mortalitu z důvodu suicidálního jednání než z příčiny
dopravních autonehod. Pracovníci zdravotnických záchranných služeb stojí častokrát
v první linii u sebevražedného jednání suicidálního jedince. Setkávají se ve velké míře
s dokonanými sebevražednými činy, ale ani jejich přítomnost u nedokonaných
sebevražd není výjimkou.
Suicidální jednání není tématika pouze dnešní doby. Sebevražedné činy najdeme ve
starých literaturách již ze starověké antiky, ovšem až v 19. století se utvářeli různé
teorie sebevražedného jednání. První teorie vznikla na počátku 19. Století, kdy
sebevražedný čin byl považován za jednání výlučně osoby s duševní poruchou.
Autorem této teorie byli lékaři Dominiqua Esquirola a Moreaua Tours. Později Maurice
Haldwach utvořil teorii, která již připouštěla možnost sociálních vlivů. Koncem 19.
století zakladatel moderní sociologie Emil Durkheim utvořil teorii, která již připouštěla
možnost, že sebevražedný čin nemusí být spáchán pouze osobou duševně nemocnou,
ale může být postaven na osobních problémech duševně zdravého jedince.
(MONESTIER, 2003)
Slovní spojení sebevražedného jednání má své definice již z dávných dob. Již v 19.
století byla sebevražda definovaná ruským dramatikem Antonem Pavlovičem
Čechovem: ,,Sebevražda je nežádoucí jev.“ (CHROMÝ, 1997, s. 455) Definice
suicidálního jednání tvořili lékaři, vědci, ale také například spisovatelé a politici.
Slovenský spisovatel Jan Johanides definoval sebevraždu takto: ,,Sebevražda je
protestem pýchy proti pýše.“ (CHROMÝ, 1997, s. 455) Nebo politik Stefan Kisielewski
vytvořil definici: ,,Sebevražda je významný experiment s neznámým výsledkem.“
(CHROMÝ, 1997, s. 455) Veškeré tyto definice odráží variabilnost názorů a náhledů na
suicidální jednání, ovšem až roku 1968 přijala WHO neboli Světová zdravotnická
41
organizace oficiální definici, jenž zní: ,,Sebevražedný čin je útok proti vlastní osobě
s různým stupněm úmyslu zemřít. Sebevražda je pak sebezničující čin s fatálním
výsledkem.“ (http://www.sebevrazda.psychoweb.cz/, 24)
2.1 Formy suicidálního jednání
Suicidální jednání neznamená pouze předčasné a dobrovolné ukončení života.
Sebevražedné chování má tři stupně, které odráží intenzitu a vážnost daného chování.
Ve většině případech jednotlivé stupně na sebe kaskádovitě navazují, jen ve
výjimečných situacích jsou nižší stupně sebevražedného jednání vynechány a suicidální
jedinec přechází rovnou k poslednímu, nejtěžšímu stupni, tedy k suicidiu. V této situaci
je hovořeno o zkratovém jednání, nikoliv o dlouhodobé psychické poruše, kde zásadním
rozdílem je fakt, že sebevražedný jedinec konající sebevraždu ve zkratovém
rozpoložení, by po krátkém časovém úseku, sebevraždu již vykonat nechtěl. V běžných
situacích přechází jedinec plynule a postupně od sebevražedných myšlenek přes
sebevražedné tendence až k suicidálním úvahám. Poté nastává zdánlivě chvilka
zlepšení, kdy jedinec o svých úvahách přestává mluvit a hledá smysl života, ovšem
paradoxně se jedná o přestupní stanici do dalšího stupně suicidálního jednání, kterým je
sebevražedný pokus. Jako nevyšší a nejzávažnější stupeň suicidálního jednání je již
dokonané suicidium neboli sebevražda. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
2.1.1 Suicidální myšlenky
Suicidální myšlenka by se dala definovat jako otázka bytí, kde suicidální jedinec
hledá smysl života a klade si otázku, zda by nebylo lepší řešení odejít na onen svět.
Tento typ otázek je v dnešní populaci běžnou záležitostí. Skutečnost, že velká většina
populace se již suicidálními myšlenkami zabývala, je dokonce vědecky podložený fakt,
jen není obvyklé tyto otázky v naší společnosti vyslovovat nahlas. (MÜLLEROVÁ,
2007)
Je běžné, že se suicidální myšlenka vyskytne téměř u každého jedince
v populaci, ovšem zásadní je jaké dosahuje intenzity, nutkavosti a frekvence návratu
otázek bytí. Dle těchto vlastností je možné sebevražedné myšlenky rozdělit na tři typy:
suicidální nápad, egosyntoní sebevražedné myšlenky a egodystonní sebevražedné
myšlenky. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
Sebevražedné nápady jsou velmi nízké intenzity, spíše nutkavého charakteru.
Jsou velmi typické v adolescenci. Důležitá vlastnost suicidálních nápadů je ta, že
42
jedinec má kontrolu nad svým myšlením a dokáže přítomnost suicidálních nápadů
vcelku dobře korigovat. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
Egosyntonní a egodystonní sebevražedné myšlenky jsou již mnohem silnější
intenzity a jedince, který jimi trpí, jen stěží dokáže korigovat jejich přítomnost.
Egosyntonní myšlenky přijímá suicidální jedinec za vlastní, které si on sám vytvořil a
v tomto pojetí je též přijímá. Egodystonní myšlenky již jedinci nejsou vlastní, považuje
je za vtírající se myšlenky, kterých by se rád zbavil, bohužel většinou není korigování
přítomnosti těchto myšlenek možné. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
Nebezpečí značí přeměna myšlenek v tendence. Ačkoliv mezi myšlenkami a
tendenci je velmi úzká hranice, jedná se o rozdílné situace. Suicidální myšlenky jsou
většinou neměnné a jedinec se jim snaží ubránit. Na rozdíl od toho suicidálním
tendencím se již jedince nebrání, ačkoliv je vůči nim stále pasivní. Tendence se velmi
lehce ovšem mění v suicidální úvahy, které pojmenovávají situaci, kdy je sebevražedný
čin již připravován a přijímám jako jediné řešení. Poté nastává období relativního
zdánlivého klidu, které ovšem značí rozhodnutí k realizaci sebevražedného činu a často
končívá suicidálním pokusem či dokonanou sebevraždou. (KOUTEK,
KOCOURKOVÁ, 2003)
2.1.2 Suicidální pokus
Suicidální pokus by též mohl být nazýván nepodařená sebevražda nebo
nedokonaný sebevražedný čin. Jedná se již o přímou realizaci sebevražedného činu
s přímým ohrožením na životě. Do suicidálních pokusů se řadí též parasuicidium a
simulace suicidálního jednání. Parasuicidium je sebepoškozování, při kterém chybí
úmysl zemřít, ačkoliv smrt může být jeho neplánovaným následkem. Simulace
suicidálního jednání je předstírání sebevražedného pokusu s chtíčem dosáhnout jistého
cíle. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
Suicidální pokusy jsou typické pro období adolescence, kdy se jedná převážně o
impulzivní jednání a vyskytují se častěji u ženského pohlaví než u mužů. Při
sebevražedném pokusu je nejčastěji užíváno tzv. měkkých metod např. intoxikace a
motivací k těmto činům bývají nejčastěji konflikty v mezilidských vztazích, převážně
v partnerských. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
43
2.1.3 Suicidium
Suicidium neboli sebevražda je již úspěšně dokonaný sebevražedný pokus. Pro
sebevraždu je typická velmi krátká časová ohraničenost, kdy se jedná o několik minut,
hodin nebo výjimečně několik dnů. Delší časová ohraničenost charakterizuje již tzv.
protrahovanou sebevraždu, což je typické např. pro dlouhodobou a postupnou intoxikaci
vedoucí k záměrnému ukončení života. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
Suicidium se častěji vyskytuje u mužské populace a je typické především pro
zralou dospělost a seniorské období. Tyto osoby využívají především tzv. tvrdých
metod např. strangulace nebo využití střelných zbraní. Motivací k sebevražednému činu
jsou zde především intrapsychické potíže a pocit ohrožení. (KOUTEK,
KOCOURKOVÁ, 2003)
Suicidium rozdělujeme na dvě skupiny: patické sebevraždy a biické sebevraždy.
Patické sebevraždy jsou charakteristické přítomností duševní poruchy, tedy jisté
patologie např. schizofrenie, poruchy osobnosti, závislosti atd. Do této skupiny patří též
rozšířená sebevražda, kdy suicidální jedinec nejdříve vraždí své blízké, aby je před
něčím uchránil, poté zabijí sám sebe. Je důležité ovšem konstatovat, že potřeba ochránit
své blízké je vždy jen paranoidní, nikdy jim v tomto případě nehrozí skutečné
nebezpečí. (POKORNÝ, 2003). Biická sebevražda je již vykonávaná v plném duševním
zdraví, kdy motivem k suicidiu je existující reálný problém. Základní typy biické
sebevraždy je účelová, demonstrativní, zkratová sebevražda, suicidální dohoda a
rozšířená sebevražda. Účelová sebevražda je charakterizovaná specifickou motivací
k sebevražednému činu. Jednání je postaveno tak, aby výsledkem bylo docílení jistého
cíle. Dalo by se říci, že se jedná o nevědomé vydírání, manipulování či vyčítání.
Demonstrativní sebevražda je často jistá forma volání o pomoc nebo potřeby získat
pozornost. Pro účelovou i demonstrativní sebevraždu je typická frustrace touhy zemřít.
Zkratová sebevražda je vykonaná v impulzivním, spontánních chování a ve velmi
krátkém časově ohraničeném úseku. Typické je chybění předešlého hledání jiné
možnosti řešení problémů. Suicidiální dohoda je domluvená sebevražda dvou a více
lidí, kteří chtějí zemřít. Jedná se např. o milenecký pár nebo členy jisté etnické sekty.
Rozšířená sebevražda je kombinace sebevraždy a vraždy, kdy suicidální jedinec bere
sebou na onen svět jiné osoby, u kterých chybí touha zemřít. (KOUTEK,
KOCOURKOVÁ, 2003)
44
2.2 Způsoby a motivy suicidálního jednání
Způsoby vykonání sebevražedných činů lze rozdělit na dva typy: měkké a tvrdé
metody sebevraždy. Měkké metody zahrnují způsoby sebevraždy, při kterých je velmi
velká šance na záchranu života suicidálního jednice. Jedná se např. o intoxikaci, kde je
veliká šance, že v době boje organismu s otravou, jenž může být i velmi dlouhá, bude
suicidální jedinec nalezen a poskytnutím první pomoci zachráněn. Tvrdé metody jsou
již metody drastičtější a s minimální šancí na záchranu. Typickým příkladem je zde
strangulace neboli oběšení. Existují však způsoby, které lze zařadit jak do měkkých, tak
i do tvrdých metod. Příkladem může být skok z výšky, kdy záleží na výšce, z které
jedinec skáče, jelikož právě tato výška je udávající faktor závažnosti zranění a šance na
přežití. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003)
Mezi nejčastější a statistickými úřady sledované způsoby řadíme: strangulaci neboli
oběšení, intoxikace, skok z výšky, zastřelení, sebevraždy pomocí ostrých předmětů,
utonutí, lehnutí si nebo skok pod pohybující se předmět a skupina jiných nezařazených
způsobů. Nejčastější způsob sebevraždy jak u mužské tak i ženské populace je
strangulace, která u mužů tvoří kolem 67 % sebevražedných činů a u žen téměř 45 %
sebevražedných činů. Zastřelení je typičtější pro muže, kdy tvoří kolem 11 %
sebevražedných činů, pro ženy je to naopak nejméně typická metoda, která tvoří necelé
3 % ženských sebevražd. Naopak intoxikace a skok z výšky je typičtější pro ženskou
populaci, kdy otravy tvoří přes 23 % sebevražedných činů a skok z výšky 16 %
sebevražedných činů u žen a u mužů intoxikace se vyskytuje pouze u necelých 7 %
sebevražd a skok z výšky kolem 6 % sebevražd vykonaných mužskou populací.
(ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD, 2012)
Motivace k sebevraždě zahrnuje neskutečnou škálu motivů. Důležitá informace je,
že dle posledního statistického šetření na toto téma z roku 2000 se podařilo pouze u
40,6 % sebevražedných činů zjistit důvod sebevražedného činu, u 54,3 % příčina nikdy
nebyla zjištěna a v 5,1 % případů byla motivace nesrozumitelná. Motivace k sebevraždě
je rozdílná v závislosti na pohlaví i věkové skupiny. Zatímco u mužů je nejčastějším
motivem nesmíření se zdravotními problémy, u ženské populace vítězí duševní
poruchy. (KOUTEK, KOCOURKOVÁ, 2003) U dětských sebevražd, jenž stojí po
úrazech na prvním místě důvodu úmrtí dětí v České republice, převažují rodinné
konflikty a školní motivace např. špatný prospěch ve škole. U dospívajících převažují
partnerské problémy, sebevraždy z nešťastné lásky a erotické motivy. Období mladé
45
dospělosti je období s minimálním výskytem sebevražedného jednání. Nejčastějšími
motivy k suicidiu v tomto období jsou nevyléčitelné choroby nebo ztráta milované
osoby. (VODÁČKOVÁ, 2007) Protože jak již bylo napsáno v knize s názvem O
sebevraždách: ,, Hlavní důvod a společnou hrozbou je zkušenost ztráty.“ (FRANKEL,
KRANZOVÁ, 1998, str.38) Pro období zralé dospělosti je riziková především tzv. krize
středního věku, kdy jedinec hledá smysl života a shrnuje co se mu v životě nepodařilo a
sny, které si nesplnil a jen velmi těžko ještě někdy splní. Častokrát lze do tohoto období
zařadit tíhu pracovních neúspěchu. Ani pro období seniorské není sebevražda
neobvyklá, zde vítězí především motivy zdravotních problémů a samoty.
(VODÁČKOVÁ, 2007) Další motivací může být náboženská víra. Jedná se sice o málo
častou motivaci k sebevraždě, ovšem i výjimky potvrzují pravidla. Sebevraždy
zapříčiněné vírou se vyskytují především v případě jisté přehnané víry až fanatismu,
kdy jedinec cítí vůči své víře určité provinění a chce se smrtí potrestat. V České
republice, kde je rozšířená především křesťanská víra, je tento motiv málo obvyklý,
jelikož křesťané považují sebevraždu za veliký hřích. (MÜLLEROVÁ, 2007) Svou
pozornost by si jistě zasluhovala i rodinná anamnéza. Genetická predispozice sice nikdy
nebyla vědecky podložená, ale výskyt suicidálního jednání v rodině hraje též svou roli.
Tento motiv specialisté na krizovou intervenci definovali takto: ,,To jsou odemčené
dveře svádějící k úvahám, když to bylo řešení pro něho, proč by nemohlo být i pro mě?“
(VODÁČKOVÁ, 2007, s. 492)
46
3 Komunikace s psychiatrickým pacientem v přednemocniční
neodkladné péči
Komunikace by se dala definovat jako výměna myšlenek, přijímání informací,
předávání zpráv a to takovým způsobem, který zajistí, že si oba aktéři komunikace
rozumí. Komunikace v přednemocniční neodkladné péči, dále jen PNP, je vždy těžší
než ve zdravotnických zařízeních, o to ví je ztížená, pokud pacient trpí psychiatrickou
poruchou. Navíc ačkoliv zdravotnický záchranář působí většinou jako spasitel, je také
často předmětem, na kterém si pacienti mohou vybít vztek, strach a úzkost. I přes tyto
skutečnosti by komunikace s psychiatrickým pacientem v PNP měla respektovat běžná
pravidla komunikace. Zdravotnický záchranář by měl pacienta v první řadě respektovat,
komunikovat s ním takovým způsobem, jenž zachová jeho důstojnost. Neměl by být
zdůrazňován rozdíl mezi klientem a zdravotníkem, spíše naopak. Zdravotnický
záchranář má docílit tzv. partnerského postoje, kdy respektuje klienta jako sobě rovného
a činní tak z něj aktivního účastníka celé mimořádné události. Důležité je též pacientovi
naslouchat, vcítit se do jeho pocitů a dát mu pocit zájmu o něj ze strany zdravotníka.
Zdravotnický záchranář by měl být vůči klientovi slušný, měl by s ním mluvit
srozumitelně bez používání cizích pojmů. Zdravotnický záchranář by též měl dodržet
pravidlo 4P, které pod sebou skrývá čtyři pravidla: pozdravit, představit se, poprosit a
poděkovat. (ANDRŠVÁ, 2012)
V rámci krizové intervence je popsáno používání tzv. podpůrného rozhovoru, jehož
hlavním cíle je poskytnutí podpory účastníkovi mimořádné události. Podpůrný rozhovor
je složen ze tří fází: vymezení problému, porozumění problému a hledání optimálního
řešení a způsobu jeho realizace. První fáze je období naslouchání, kdy zdravotních
vyslechne pacienta, při čemž by měl být trpělivý a empatický. Druhá fáze představuje
uspořádání získaných informací a utvoření cíle, ke kterému má zvolené řešení dojít.
Třetí fáze zahrnuje utvoření plánů a postupů, díky kterým má být dosaženo stanovených
cílů z fáze druhé. Dále je nutné v krizové intervenci dodržovat jistá doporučení a
zásady. Mezi takovéto doporučení patří pravidlo 5N, které popisuje postupy, kterým by
se měl zdravotnický záchranář vyhýbat. Mezi tyto zásady patří pravidla: neobviňovat,
neodsuzovat, nemoralizovat, nehádat se a nebagatelizovat. (ANDRŠVÁ, 2012)
47
3.1 Komunikace s agresivním pacientem
Pojem agrese pochází z latinského slova ad-gredior neboli v překladu přistoupit
blízko či napadnout. Agrese je chování vědomé, kdy agresor poškozuje jiné osoby či
věci a to s úmyslným záměrem ublížit. (http://cs.wikipedia.org/, 25)
Z fyziologického hlediska je spouštěčem agresivního chování v centrálním
nervovém systému především hypothalamus a limbický systém. Právě limbický systém
zpracovává útočné a obranné chování. Důležitou roli hraje též mozková kůra, především
pak frontální lalok, která má svou účast hlavně při vnímání a interpretaci senzorických
informací. Agrese je ovlivňována biologickými i sociálními faktory. Každý člověk má
vrozené obranné reakce a jistou míru agresivity. A jelikož každá osoba je individuální,
má též každý vrozenou jinou dispozici k agresivnímu chování. Zvýšenou míru dispozice
k agresivitě mají osoby s nedostatečnou tvorbou serotoninu, osoby hyperaktivní a
s poruchami paměti a pozornosti nebo lidé s organickými poruchami. Dále je agresivita
ovlivňována sociálním učením, tedy velice záleží na výchově, na společnosti ve které se
jedinec pohybuje a předešlých zkušenostech. Pokud se tedy například jedinci dařilo
v dětství řešit konflikty pomocí agrese, bude se snažit takto řešit konflikty i
v dospělosti. (www.akutne.cz, 26)
Agrese zahrnuje mnoho druhů: fyzická, psychická, verbální nebo sociální agrese,
rasové, sexuální a mediální násilí, autoagresivita a heteroagresivita, institucionální
týrání, přenesená forma agresivity, lobbing, bossing a stalking. Fyzická agresivita
zahrnuje fyzické násilí ať již beze nebo se zbraní. Psychická agrese je typická
především pro partnerské vztahy. Vyznačuje se hlavně omezováním, neustálým
kontrolováním, ponižováním, citovým vydíráním nebo nedostatečným uspokojováním
psychických potřeb jako např. pocitu bezpečí a jistoty. Verbální agrese slouží často i
jako prostředek jiného typu agresivity. Zahrnuje vulgární mluvu, nadávky, sarkastickou
nebo ironickou komunikaci. Sociální agrese znamená především finanční omezování
nebo zesměšňování ve společnosti. Rasové násilí je agrese zaměřená na odlišnou rasu
např. na Rómy. Jedná se o jistou formu diskriminace. Sexuální násilí zahrnuje
znásilnění, sexuální obtěžování nebo zneužívání, častokrát i dětské populace.
Autoagresivita je agrese zaměřena na vlastní osobu, heteroagresivita poté označuje
agresi zaměřenou na jiného jedince než na sebe samého. Institucionální týrání je
označení pro agresivitu v jistých institucích ze strany personálu např. v nemocnicích
48
nebo domovech důchodců. Přenesená agrese znamená agresivní útok na osobu, na
kterou není agresor primárně naštván, jedná se tedy o náhradníka. Mobbing a bossing je
označení pro agresi na pracovišti, kdy mobbing značí agresi v pracovním týmu a
bossing z pozice vedoucího. Stalking je označení pro pronásledování a sledování, což je
dnes již považováno za trestný čin. (ANDRŠVÁ, 2012)
Agresivita všeobecně na pracovištích vzrůstá, ovšem zdravotničtí pracovníci se
považují za profese, jenž jsou s agresí konfrontováni v porovnání s ostatními profesemi
velmi často. Zdravotničtí a sociální pracovníci se dle různých výzkumů řadí mezi
rizikové pracovníky z pohledu násilí na pracovišti. Právě akutní péče, pohotovostní
oddělení a psychiatrická oddělení se řadí mezi pracoviště s vysokým výskytem
násilného chování ze strany klientů. Ačkoliv Česká republika se nepotýká s tak
závažnými případy jako například USA, kde je v denním pořádku řešit vraždy na
pracovištích, stále je agresivita běžnou součástí praxe jak sester na běžných odděleních,
tak zdravotnických záchranářů. (KOLEKTIV AUTORŮ, 2004)
Pro práci zdravotnického záchranáře jsou zásadní především techniky komunikace
s agresivním klientem, jenž je značně rozdílná od komunikace běžné. Důležité je, aby
kontrolu nad situací měl zdravotnický pracovník a ne pacient. Zdravotnický záchranář
by během komunikace s agresorem měl zůstat co nejvíce v klidu a především myslet i
na svou bezpečnost, a proto je nutné vždy požádat o spolupráci minimálně jednoho
dalšího pracovníka a udržovat bezpečnou vzdálenost od agresora a tím si nechávat
možnost nutného úniku. Je nutné též ovládat techniky pro de-eskalaci násilí. Do těchto
technik se řadí minimálně pět zásad:
a) Hlas a tón řeči by měl být klidný, pevný a řeč musí být neagresivní.
b) Opatrně na prudké pohyby, které by mohl agresor považovat za útok.
c) Do komunikace s klientem by se měla zařadit i empatie a dát tak najevo agresorovi, že
jej chápeme. Nutné je získat důvěru a chovat se přátelsky a to ne jen pomocí verbální
komunikace, ale též za pomocí neverbální komunikace. Důležitý je například celkový
postoj, kdy ruce by měl zdravotnický záchranář držet v dolní polovině těla dlaněmi ke
klientovi, což je držení těla vyjadřující přátelský postoj. Důležité je též udržovat stálý
oční kontakt.
d) Náhlé úsudky do komunikace s agresorem též nepatří.
e) Zásadní je vnímat pocity a potřeby klienta a dát mu naše vnímání najevo během
komunikace, kdy klienta například ujišťujeme, že jej slyšíme, chápeme atd.
49
Důležitá je i správná reakce na křik klienta. Na křik agresora je dobré reagovat, dalo
by se říci poněkud opožděně, abychom vytvořili chvilku ticha, která ve většině
případech uvolní trochu dusnou atmosféru. Zdravotnický pracovník by měl odpovídat
v krátkých nenáročných větách a veškeré důležité informace nenápadně zopakovat. Je
dobré zopakovat vždy to, co zdravotnický pracovník pochopil a dát tak najevo jeho
zájem o klienta. Též je důležité ponechat agresorovi dostatek času na odpověď a
v žádném případě na něj nenaléhat. Ačkoliv se to nezdá jako zásadní věc, je velmi
důležité ovládat i svůj dech. Rychlé a neklidné dýchání poukazuje na nervozitu
zdravotnického pracovníka, což může ještě více znepokojit i agresora. Asi nejdůležitější
pro komunikaci s agresivním klientem je navození důvěry mezi klientem a
zdravotnickým pracovníkem. K technikám navození důvěry patří několik zásad jako
například oslovování klienta celým jménem, čímž mu zdravotnický pracovník dává
najevo, že si jej váží. Dát možnost agresorovi vyjádřit své obavy a připomenout mu, že
se mu snažíme jen pomoci. Ovšem ne vše si zdravotnický pracovník muže nechat líbit,
a proto je důležité upozornit agresora, že jeho chování není možné naprosto tolerovat a
pokud se situace nezlepší, bude nutné zavolat pomoc. K tomuto upozornění ovšem je
nutné použít stále klidný, pevný a jemný tón. Zdravotnický pracovním musí též
přistoupit na jistý kompromis. Určitým kompromisem by mohla být například omluva
za možný přístup ze strany zdravotnického personálu. V případě kdy není možné
agresivitu klienta žádnými doporučenými postupy utlumit, je kolikrát nutné klienta
zpacifikovat. To je možné fyzicky, kdy by správně na jednu končetinu klienta měl být
jeden zdravotnický pracovník a k tomu ještě jeden zdravotník, jenž chrání hlavu a krk,
což je většinou ovšem při zásahu zdravotnické záchranné službě málokdy možné,
vzhledem k tomu, že ke klientovi s největší pravděpodobností dorazí jen jedna posádka,
která je pouze tříčlenná. Další možnost je farmakologická metoda, tedy sedace klienta.
Je nutné mít na paměti, že ani fyzická ani farmakologická metoda zklidnění agresora se
neřadí mezi bezpečné metody a proto by k ní zdravotnický personál měl přistupovat až
jako k poslední možnosti. V každém případě, při jakýchkoliv nutných sebeobranných
metod je důležité informovat bezpečnost, tedy policii a o veškerých postupech udělat
podrobný zápis do dokumentace. (www.bezpecnostpersonalu.cz, 27)
50
3.2 Komunikace se suicidálním jedincem
Komunikace se suicidálním jedincem je další typ specifické komunikace
v zdravotnické záchranné službě, který je velmi častý. V této specifické komunikaci je
především důležité v první řadě utvořit si jistý správný postoj k sebevražednému
jedinci. Osobní předsudky vůči sebevražedným činům musí jít stranou, jelikož i přes
velkou snahu nedávat je najevo, značně ovlivňují verbální i neverbální komunikaci.
Nejedná se pouze o názory, že sebevrahové jsou slaboši, ale např. o přesvědčení
plynoucí z náboženské víry. Např. v křesťanské víře, je sebevražda hřích pocházející
z desatera, přesněji z přikázání nezabiješ. Zdravotnický pracovník by proto neměl svého
náboženského přesvědčení využívat u věřících ani nevěřících osob. Nevěřící osobu by
mohl jen provokovat a u věřící osoby by mohl vyvolat pocit, že neselhala jen vůči sobě,
ale i vůči Bohovi. (VODÁČKOVÁ, 2007)
Sebevražda je nebezpečná převážně pro svoji nesrozumitelnost a nepochopitelnost,
ovšem to neznamená, že zdravotnický pracovník má tvrdit sebevražednému jedinci, že
jej chápe. Důležitější je ho utvrdit, že se jej snaží a chce pochopit, jelikož nejhorší může
být právě fiktivní pochopení. (VODÁČKOVÁ, 2007)
Velmi cenná informace, která by měla být od suicidálního jedince zjištěna, je zda
daná osoba chce doopravdy spáchat sebevraždu. Ačkoliv se to nezdá, přímé otázky jsou
mnohdy vhodnější, než hovoření v hypotézách. Je také správné vyslovit slovo
sebevražda, jelikož je vědecky podložena skutečnost, že pojmenování problémů
suicidální osobu uklidňuje. Rozdíl je samozřejmě u dětských pacientů, pro které je
pojem sebevražda až příliš vážný a těžký. Důležité je ponechat sebevražednému jedince
právo svobodně se rozhodnou. Zdravotnický pracovník by neměl suicidálnímu jedinci
jeho čin zakazovat, měl by mu dát najevo, že je jen na něm zda bude chtít tento čin
vykonat, ale zároveň by jej měl přesvědčit, aby si uvědomil nevratnost tohoto jednání.
Dobré je pokusit se jistou dohodu o odložení sebevraždy, kdy pracovník záchranné
služby upozorní na možnost zkusit nejprve méně drastické řešení problému a v případě
neúspěchu se teprve navrátit k takto konečnému řešení. V této specifické komunikaci
není též místo pro moralizování a nátlak. Je naprosto nevhodné se pokusit přemluvit
jedince otázkami typu: ,,Co Vaše rodina? To jim přece nemůžete udělat? To je necháte
tady samotné?“ Tyto otázky mohou pouze jen prohloubit pocit selhání a viny. Naopak
pro empatii je v této komunikaci velmi důležité místo. Suicidální jedinci velmi dobře
51
reagují na pocit, že jsou pochopeni. Je ovšem nutné, aby zdravotnický pracovník si dal
pozor na použití místo empatie soucitu, ten může být velmi provokativní. Je též nutné
nesnažit se použít empatii způsobem: ,,Já Vás chápu. Taky jsem to zažil.“ Tento způsob
mluvy může dát sebevražednému jedinci pocit méně důležitosti. Takovýto jedinec by
měl mít pocit, že se momentálně hovoří jen o jeho problémech a ne, že je zatěžován
potíži někoho jiného. Záchrance by měl též dodržovat jistá pravidla mluvy. Měl by
mluvit pomalu, zřetelně a klidně. Mumlání, koktání a nervozita vyvolává nervozitu i u
sebevražedného jedince. Zachránce by měl hovořit v nižším tónu řeči, velmi pružně
odpovídat a nebagatelizovat problémy zachraňované osoby. Nikdy by neměl suicidanta
k dokonání jeho činu pobízet, ačkoliv to paradoxně někdy pomůže, jedná se o risk, který
může mít fatální následky. Zachránce by neměl také používat známé fráze, cizí
názvosloví či různé terapeutické metody. Suicidant by měl mít pocit, že hovoří se sebou
rovnou osobou. (VODÁČKOVÁ, 2007)
A na závěr, je důležité respektovat jinou časovou dimenzi, v které se suicidální
jedinec nachází. Suicidant získává celkově zpomalené tempo, ať již v myšlení, hovoření
či v pohybu. Proto zachránce musí být trpělivý, naslouchat, respektovat pomlky
v rozhovoru a hlavně nikdy nepodstrkovat v netrpělivosti vlastní dokončení věty
suicidanta. Zachránce by měl být též opatrný v neverbální komunikaci. Přímo nevhodné
jsou např. zkřížené ruce nebo ruce v pěst. Jedná se totiž o neverbální vyjádření
nervozity, které každý podvědomě umí číst. (VODÁČKOVÁ, 2007)
3.3 Komunikace s pacientem v akutní stresové reakci
Akutní stresová reakce je běžná součást praxe zdravotnického záchranáře. Stresová
reakce může vznikat v rámci hromadného neštěstí, mimořádných událostech, při ztrátě
blízké osoby nebo např. u svědků úmrtí jiné osoby. Akutní stresová reakce se může
projevit těžkou hysterií, zmateností, ale například také strnutím a stáhnutím se do sebe.
To je důvodem proč musí být zdravotnický záchranář velmi vnímavý a nesmí
zapomínat na skutečnost, že pokud pacient nežádá pomoc, neznamená to, že by jí
nepotřeboval.
Osoba ve stresové reakci by neměla pocítit samotu. Nikdy by neměla zůstat bez
dozoru jiné osoby, jelikož její jednání může být nepředvídatelné. Zdravotnický
záchranář by měl pozorně naslouchat a vcítit se do pocitů pacienta. Je důležité
pojmenovat celou situaci a pružně odpovědět na veškeré otázky pacienta, při čemž se
52
zdravotník řídí zásadou, že podání falešných skutečností je mnohdy horší, než přiznání
nedostatků informací. Zasažená osoba může pociťovat pocity nejistoty, viny nebo velké
množství pochybností. Záchranář by měl vést komunikaci takovým způsobem, aby si
jedinec uvědomil skutečnost, že se nachází v mimořádné životní situaci a to je důvodem
proč je mnohem citlivější než běžně. (http://www.hzscr.cz, 14)
Mezi techniky, které snižují dopad posttraumatické reakce, patří tzv. okamžitý
rozhovor, který by neměl proběhnout v delším časovém úseku než je několik dnů po
mimořádné události. Nejlépe by však měl proběhnout do několika hodin po stresové
situaci. (http://www.hzscr.cz, 14)
Během komunikace s pacientem v akutní stresové reakci je zásadní aktivní
naslouchání, nenaléhat na pacienta a tolerovat situace, kdy zasažená osoba nechce o
situaci hovořit. Velmi účinná je pomoc známé, blízké osoby. Proto je dobré pátrat po
rodinných příslušnících nebo přátelích, kteří by mohli v komunikaci s pacientem být
úspěšnější. Ovšem zároveň je nutné si uvědomit, že je často potřebná profesionální
pomoc např. psychologů nebo psychiatrů. (http://www.hzscr.cz, 14)
3.4 Komunikace s pacientem trpícím demencí
Demence je velmi častá psychiatrická porucha, která není záležitostí jen stařeckého
období. Pacient trpící demencí má zhoršený kontakt s realitou. Porucha paměti vyvolává
pocity úzkosti a strachu. Komunikace s osobou trpící demencí vyžaduje mnoho energie,
klidu a trpělivosti. Pro komunikaci s pacientem s demencí je zásadní především vhodné
prostředí, které se vyčleňuje svým klidem a absencí rušivých podmětů. Zásadní je též
dostatek času pro rozhovor. Aby byla komunikace s nemocným možná, musí se na
zdravotníka plně soustředit. Tomu může zdravotnický pracovník pomoci např. správně
volenou neverbální komunikací. Do té můžeme zařadit třeba přímí pohled zblízka do
obličeje nemocného, aby pracovník jej tak zaujal. Osobě s demencí by měl zdravotnický
pracovník pozorně naslouchat a pokusit se alespoň minimálně porozumět jeho
nereálnému světu, ve kterém se pacient nachází. (http://dspace.upce.cz, 28)
Zdravotnický záchranář by měl komunikovat v krátkých větách a to jasně,
srozumitelně a jednoduše. Měl by se pokusit používat především slova, která využívá
daná osoba s demencí nejčastěji. Veškeré pokyny, které zdravotnický pracovník
pacientovi zadává, by měl zadávat postupně a neměli by být příliš složité. Nikdy by
nemocnému nemělo být pokládáno více než jedna otázka a vždy je nutné, aby si
53
zdravotnický pracovník ověřil porozumění otázce či úkolu ze strany pacienta.
(http://dspace.upce.cz, 28)
Zdravotnický pracovník si musí uvědomit, že nemocný k tomu co říká má důvěru, a
proto je někdy nutné s pacientem vést i rozhovory postrádající jakýkoliv smysl. To je
pomůcka, díky které se zdravotník může vyvarovat různým konfliktům, které rozhodně
nejsou žádané, jelikož mezi další zásadu takto specifické komunikace patří, zbytečně se
nehádat. Zdravotník by na pacienta s demencí neměl nikdy zvyšovat hlas, opravovat jej
a nezesměšňovat jeho nesmyslné chování. Jestliže nastane situace, kdy je nutné
nemocného opravit, měla by být oprava provedená v klidném a přátelském prostředí a
zdravotník by se měl pokusit pacienta ne přímo opravovat, ale pokusit se pacienta
navést na správné řešení. (http://dspace.upce.cz, 28)
Při komunikaci s pacientem s demencí je nutné komunikovat na primitivní úrovni,
často otázky opakovat a dlouho čekat na odpovědi. Někdy je nutné užívat omezovací
prostředky, které nezajišťují jen bezpečnost okolí, ale i samotného pacienta.
Omezovacích prostředků by ovšem mělo být užito jen v případě, kde neexistuje jiné
méně agresivní východisko. Není též výjimkou řešit agresivitu pacienta nebo jeho
halucinace. V těchto situacích platí zásady, které jsou popsány v podkapitole 3.1
Komunikace s agresivním pacientem a 3.6 Komunikace s pacientem paranoidním,
s bludy, halucinacemi nebo schizofrenií. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
3.5 Komunikace s pacientem paranoidním, s bludy, halucinacemi nebo
schizofrenií
Pacient trpící schizofrenií a bludy nechce a ani nemůže přijmout své jednání a
myšlení jako mylné. Označení jeho bludu za omyl, by mohlo mít na svědomí velmi
silnou agresivní reakci, proto je nutné se tomuto jednání vyvarovat, jelikož by jej
pacient mohl považovat za zpochybňování jeho soudnosti. Při komunikaci s takovýmto
pacientem je nutné dbát na svou bezpečnost, a pokud je to možné, co nejméně se
pacienta dotýkat. Pacient by vždy měl mít možnost být aktivním účastníkem
v rozhodování, které se týká jeho terapeutického plánu, proto by měl být vždy o všem
informován dříve, než to zdravotník učiní. V případě agresivity platí doporučení
popsána v podkapitole 3.1 Komunikace s agresivním pacientem. V první fázi by měl
zdravotník akceptovat pacientův blud jako jeho realitu, ovšem neměl by jej považovat
za objektivně platné myšlení. Zdravotnický pracovník by měl umožnit projev
54
negativních emocí pacienta bez přítomnosti pacientova strachu z trestu. Zdravotnický
pracovník by se měl svou komunikací pokusit, aby se on sám nestal součástí bludných
myšlenek pacienta. Tomu se může pokusit zabránit tím, že se pokusí pacientovi
vysvětlit svou identitu a popsat roli, kterou pro něj představuje. Vždy je nutné se
vyhýbat diskuzím a argumentům, které by se týkaly bludného myšlení pacienta.
Komunikace s osobou s bludy a schizofrenií by měla být vždy konkrétní a jasná.
(MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Paranoidní pacienti se vyhýbají okolí, nedůvěřují druhým, jsou podráždění a citliví.
Komunikace má být vedena s cílem zjistit, co způsobuje pacientovo izolaci. Při
komunikaci s paranoidní osobou by se zdravotnický personál měl vyhýbat soutěživému
chování. Zdravotník by též měl omezovat situace, při kterých hovoří a směje se s jinou
osobou a paranoidní pacient má možnost tento rozhovor pozorovat, ovšem bez možnosti
slyšet o čem je mluveno. Takováto situace je paranoidní osobou vnímaná jako útok na
jeho osobu. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Pacient trpící halucinacemi se ještě více izoluje než pacient s bludy. Komunikace by
měla být zaměřena na snižování úzkosti a na podporu pacienta vytvářet si náhled na své
halucinace, aby pochopil, že se jedná o realitu pouze pro něj. Je nutné co nejvíce
minimalizovat prostředky neverbální komunikace, které podporují halucinace. Mezi
tyto prostředky patří např. potřásaní hlavou nebo přílišná gestikulace. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002)
3.6 Komunikace s neuritickým a depresivním pacientem
Při komunikaci s depresivním pacientem je nutné neustále pacienta povzbuzovat a
chválit. Zdravotnický personál by měl odstraňovat časté předsudky depresivní osoby,
jako například, že deprese je vlastně trest za něco, co udělal. Je nutné ubezpečovat
pacienta, že je tu někdo kdo mu chce pomoci a hlavně jej přesvědčit, že mu druzí
mohou pomoci, pokud bude spolupracovat a nebude se uzavírat jen do sebe.
Zdravotnický pracovník by měl rozpoznat nebezpečí suicidia a při suicidálním jednání
dodržovat doporučení z podkapitoly 3.2 Komunikace se suicidálním jedincem. (MALÁ;
PAVLOVSKÝ, 2002) Z počátku je nutné převzít pacientovo povinnosti na sebe a
postupně jej motivovat k tomu, aby vykonávali své denní povinnosti sami.
V komunikaci s depresivní osobou musí být zdravotnický personál trpělivý, empatický
a dávat najevo, že pacienta chápe. Komunikace by měla být klidná, pomalá a bez emocí
55
jako je např. vztek a nervozita. Hlavní je nevyhýbat se rozhovoru, o to víc, pokud o něj
pacient stojí. (http://theses.cz, 29)
Neurotický pacient je úzkostný, neklidný, ustrašený. Častokrát se projevuje jízlivě,
výbušně a výsměšně. Komunikace s neurotickým pacientem by měla být zaměřena na
zjištění a pojmenování toho, z čeho má strach a na snižování dané úzkosti. Zdravotnický
pracovník by měl dát pacientovi pocit porozumění a pokusit se naučit pacienta přijímat
jeho anxietu jako součást jeho života, se kterou se musí potýkat. V případě, že se jedná
o neurotického pacienta s obsedantně – kompulzivní poruchou, mělo by vést tlumení
úzkosti i ke snižování potřeby vykonávat jisté rituály. Vždy by měl ovšem zdravotník
nechat pacienta dokončit již započatý rituál a až poté s pacientem komunikovat, jelikož
v tu chvíli je úzkost na nejnižší intenzitě. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
3.7 Komunikace s pacientem pod vlivem psychoaktivních látek
Tato podkapitola je velice obsáhlá a prolínající se s mnoha veškerými
podkapitolami, které již zde byly popsány. Jak bylo již zmíněno, psychotropních látek je
neskutečná škála a každá z nich má jiné symptomy akutní intoxikace a jiné dopady
dlouhodobého užívání. Mezi asi nejtypičtější projev akutní intoxikace, jenž komplikuje
komunikaci pacienta se zdravotnickým personálem, patří agresivita. Agresivita je
typická hlavně pro akutní intoxikaci alkoholem, jenž je v praxi zdravotnického
záchranáře velmi častá. V případě agresivního jednání je nutné dodržovat zásady, které
jsou popsány v podkapitole 3.1 Komunikace s agresivním pacientem. Dalšími projevy
akutní i dlouhodobé intoxikace jsou depresivní stavy a s nimi spojené i suicdiální
jednání. I zde platí zásady a doporučení již výše popsaná.
Specifický stav je reakce na psychofarmaka, jenž se vyskytuje především
v počátcích léčby. Stav je charakteristický neklidem, neovladatelným plazením jazyka a
vystupujícíma očima z důlků. Vše je doprovázeno neskutečnou bolestí, která u pacienta
vyvolá silnou úzkost. Na zdravotnickém záchranáři je pacienta uklidnit a upozornit, že
se jedná o přechodný stav, který po podání antiparkinsonik vymizí bez trvalých
následků. (MALÁ; PAVLOVSKÝ, 2002)
Mezi velmi rozšířenou poruchu, která doprovází především drogové závislosti např.
užívání LSD, marihuany nebo pervitinu. Pacient je úzkostný, paranoidní a často se
suicidálními tendencemi, které vnímá jako jediné východisko z dané situace. Problém
je, že pacient je vůči druhým nedůvěřivý a má pocit, že jej každý může ohrozit. Při
56
komunikaci s takovýmto pacientem musí zdravotník udržovat přesvědčivě klidný tón
hlasu. Zdravotnický pracovník by se měl snažit pacienta uklidnit a dát mu najevo, že je
zde pro něho a chce mu pomoci. Komunikace by měla být konkrétní a jasná. Pokud je
to možné, je dobré zajistit přítomnost blízké osoby, které pacient důvěřuje, jelikož to je
možnost, jak utlumit jeho panický stav. Je též důležité nechat pacienta volně mluvit, a
když hovoří, nepřerušovat jej. Zdravotnický pracovník by si měl dát pozor, aby na
podivné stesky nemocného nereagoval odmítavě nebo podrážděně. Též by se měl
vyvarovat snaze přesvědčit pacienta, že se jedná jen o jeho představy, které mu
nemohou ublížit. Často se jedná o pacienty drogově závislý, který se již léčí v jistém
krizovém centru. Zdravotnický pracovník by se měl tedy tuto informaci zjistit, případně
dané centrum kontaktovat nebo pacientovi některé centrum doporučit.
(VONDRÁČKOVÁ, 2007)
57
4 Nedobrovolná hospitalizace
I v přednemocniční neodkladné péči má právní problematika své postavení. Pokud
se budeme bavit o psychiatrické problematice v urgentní medicíně, bude nás zajímat
především pojem nedobrovolná hospitalizace. Považuji za důležité, aby jistý základ této
situace znal každý pracovník zdravotnické záchranné služby, jelikož to může být právě
on, kdo jednou k takovéto hospitalizaci bude předávat svého klienta.
U nedobrovolné hospitalizace se jedná o hospitalizaci bez souhlasu nemocného.
Tento zásah do práv občana upravuje Zákon č. 20/1966 Sb. Zákon o péči a zdraví lidu a
to přesně § 23, odst. 4, který praví:
,,(4) Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li
to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče
a) jde - li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení,
b) jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo
své okolí, anebo
c) není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a
jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví.“ (www.pravnik.cz, 30)
Takovou osobu převáží do ústavní péče Policie České republiky nebo Zdravotnická
záchranná služba, eventuelně za policejní pomoci. Po nedobrovolném přijetí klienta do
zdravotnického zařízení je určený ošetřující lékař povinnen nedobrovolnou hospitalizaci
oznámit do 24 hodin soudu, tedy pokud do této doby nepodepsal klient dodatečně
písemnný souhlas s hospitalizací. Soud po takovém oznámení musí nejpozději do 7 dnů
ode dne, kdy došlo k nedobrovolné hospitalizaci, rozhodnout zda hospitalizace bez
souhlasu nemocného byla učiněna ze zákonných důvodů či niokoli a pokud soud
nedobrovolnou hospitalizaci považuje v danném případě za zákonnou, rozhoduje zda
důvody k hospitalizaci stále trvají. Tyto opatření upravuje Předpis č. 99/1963 Sb.
Občanský soudní řád, přesněji § 191a, odst. 1 upravuje oznamovací povinnost
ošetřujícího lékaře a § 191b, odst. 5 upravuje povinnosti soudu. Tento předpis též
ustanovuje práva klienta, jenž byl hospitalizován bez svého písemného souhlasu, kdy
dává klientovi právo být soudem vyslechnut, právo si zvolit svého právního zástupce
58
z řad advokátů, ale třeba i příbuzných a samozřejmě též právo se proti jakémukoliv
rozhodnutí soudu odvolat. (KRÁLOVÁ, 2008)
Nedobrovolná hospitalizace má danou maximální dobu trvaní a to jeden rok. Pro
delší nedobrovolnou hospitalizaci je nutné po roce učinit nové šetření a případně
rozhodnou o další hospitalizaci bez souhlasu nemocného. Ovšev zdravotnické zařízení
má právo nemocného propustit z ústavnní péče dříve, než po uplynutí doby, která byla
stanovenná soudem. (www.ferovanemocnice.cz, 31)
59
5 Kazuistika: Dehydratace při Bipolární afektivní poruše
ANAMNÉZA
Popis situace
Podmínky: léto, pracovní den, teplota ovzduší cca. 28°C, vozovka suchá, bez nečistot,
denní světlo, viditelnost dobrá, čas výjezdu: 14 hodin 15 minut
Vzdálenost výjezdových stanovišť zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS)
od místa události v příslušném Územním oddělení: nejbližší výjezdové stanoviště
vzdálené 2 km s možností využití 2 skupin rychlé lékařské pomoci (dále jen RLP), 3
skupin rychlé zdravotnické pomoci (dále jen RZP) a 1 skupiny letecké zdravotnické
záchranné služby (dále jen LZZS). Další výjezdová stanoviště vzdálená 26 km
s možností využití 1 skupiny RLP a 2 skupin RZP a 28 km s možností využití 2 skupin
RLP a 3 skupin RZP.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení a poskytující zároveň
nejvyšší stupeň psychiatrické a interní péče je vzdálené od místa události 2 km po
silnicích 1. a 2. třídy. Další nejbližší zdravotnické zařízení poskytující psychiatrickou a
zároveň i interní péči je vzdálené 48 km od místa události po dálnici D8, silnici 1. třídy
a v minimální míře silnici 2. třídy.
Místo nehody: Místo nehody je sídliště Skřivánek vzdálené 1 km a 300 m od centra
města (cca. 93 747 obyvatel). Jedná se o byt 2 +1 v třetím poschodí sedmi patrového
panelového domu. Panelový dům, ve kterém se nachází byt 2+ 1 stojí v podélné řadě
čtyř panelových domů na posledním místě ze strany příjezdu posádky RZP. Panelový
dům má dva vchody. Místo nehody se nachází v krajním vchodě naproti lékárně
Skřivánek. Před panelovým domem je možnost příčného parkování na vyznačených
parkovacích místech. Kolem panelového domu z přední strany vede silnice 2. třídy
v dobrém stavu, z této strany se nachází též vchody se zvonky na jednotlivé byty.
K zadní části panelového domu vede pouze chodník pro pěší, který je z druhé strany
ohraničený malou loukou s travnatým a stromovitým porostem. Z této strany se nachází
zadní vchody do panelového vchodu bez zvonku na jednotlivé byty.
Průběh nehody: Pětadvacetiletá žena, trenérka v místním fitness centru je registrovaná
na psychiatrickém oddělení v Ústí nad Labem, kde se dlouhodobě léčí. Její diagnóza je
dle MKM- 10 zařazena do kategorie F Nemoci duševní a poruchy chování. Číslo
60
registrované diagnózy pacientky je F310 dle MKM- 10 neboli Bipolární afektivní
porucha. Mladá žena se právě nachází v manické fázi své nemoci. Již několik dní
přijímá minimum stravy a tekutin, nedostatečně spí a přepíná své fyzické síly
sportovním tréninkem. Vzhledem k stabilnímu letnímu počasí s vysokými teplotami
ovzduší se její organismus nezvládá vyrovnat s nedostatkem tekutin a fyzickým
přepínáním a mladá žena kolabuje z důvodu vyčerpání a dehydratace. Ženu nachází
v bytě její sestra, která má stabilně klíče od bytu a volá na tísňovou linku 155.
KATANAMNÉZA
Průběh zásahu u dehydratace organismu z pohledu ZZS
14 hodin 15 minut
Na tísňové lince 155 zdravotnické operační středisko ústeckého kraje (dále jen ZOS)
zaznamenává tísňové volání mladé ženy. Žena ohlašuje nález své pětadvacetileté sestry
v bezvědomí na zemi v jejím bytě. Během rozhovoru s pracovnicí ZOS je již mladá
žena při vědomí, ovšem stále velmi zmatená a apatická. Stěžuje si na bolest hlavy a
nesnesitelnou žízeň. Dispečerka ZOS zjišťuje lokalizaci, kde se poškozená nachází a
vysílá posádku RZP nejbližšího výjezdového stanoviště vzdáleného 2 km od bytu dané
události. Hovor je ukončen po necelých dvou minutách ze strany dispečerky ZOS.
Dvoučlenná posádka RZP skládající se z řidiče zdravotnické záchranné služby a
zdravotnického záchranáře přijímá výzvu prostřednictvím počítače a potvrzuje její
příjem.
14 hodin 19 minut
Výjezd posádky RZP ze základny. Vzhledem k velmi hustému provozu ve městě
používá řidič RZP při jízdě zapnuté výstražné světelné zařízení modré barvy a akustické
výstražné zařízení. V danou hodinu je ve městě provoz velmi hustý, tvoří se zácpy a
řidiči osobních vozidel jsou netolerantní a vozidlu RZP průjezd městem neulehčují.
Všichni členové posádky RZP jsou za jízdy připoutáni, oblečeni ve stejnokroji
s rozlišovacími nápisy odbornosti, s dlouhými nohavicemi a rukávy s reflexními pruhy.
Obutou mají pevnou obuv a na rukách mají natažené jednorázové ochranné rukavice.
14 hodin 25 minut
Posádka RZP přijíždí na místo události. Před vchodem již čeká soused poškozené ženy,
aby zajistil rychlý a snadný přístup do panelového domu. Řidič RZP parkuje příčně vůz
přímo před vchodem panelového domu. Zdravotnický záchranář bere všechny potřebné
61
pomůcky zabalené do batohu zdravotnické záchranné služby, řidič nese sedačku na
přenesení pacientky z bytu do vozu. K přístupu do bytu v třetím poschodí posádka RZP
využívá výtah. Zde jim byt otevírá sestra pacientky. Mladá žena leží na pohovce
v obývacím pokoji. Momentálně je při vědomí, ovšem v době, kdy byla nalezena
sestrou, se nacházela v bezvědomí. Žena reaguje velmi dezorientovaně a má značně
opožděné reakce. Až úzkostně se domáhá tekutin a stěžuje si na nesnesitelnou bolest
hlavy. Zdravotnický záchranář měří ženě tlak, pulz a saturaci kyslíku. Žena se nachází
v hypotenzi s krevním tlakem 90/50 toorrů, má tahykardii 110 tepů za minutu, velmi
snížený turgor kůže, suché rozpraskané rty a vysušené sliznice v dutině ústní.
Zdravotnický záchranář má podezření na dehydrataci organismu. Od sestry pacientky
zjišťuje, že žena trpí zaléčenou bipolární afektivní poruchou, a že tento stav byl již
v minulosti několikrát dopadem dekompenzované manické fáze duševní poruchy
pacientky. Zdravotnický záchranář odebírá od sestry farmakologickou anamnézu
poškozené ženy, která pravidelně užívá antidepresiva v kombinaci
s tymoprofylaktikami. Z řady antidepresiv pacientka užívá Duloxetin 80 mg denně a
z řady tymoprofylaktik užívá Lithium carbonicum 300mg a to v dávce 3 krát 1 tableta
denně. Řidič ZZS mezitím po dohodě s pacientkou v peněžence vyhledává průkaz
pojištěnce pro zjištění potřebných osobních dat a pojišťovny, u které je žena pojištěna.
Zdravotnický záchranář ženě zajišťuje periferní žilní vstup a aplikuje intravenózně
fyziologický roztok pro zavodnění organismu a zvýšení krevního tlaku. Pro uklidnění
žízně ženě navlhčuje rty a jazyk, tekutiny raději nepodává, jelikož není pacientka
dostatečně vyšetřena a nemůže si být jistý, zda by jí podáním tekutin neuškodil či
nezkomplikoval práci lékařů. Po odebrání alergické anamnézy aplikuje zdravotnický
záchranář ženě na bolest hlavy Tramal 100mg / 2ml a to 1 ampuli intramuskulárně.
Ženu posazují na sedačku a snáší do vozidla zdravotnické záchranné služby, zde jí
napojují na EKG – monitoring a zároveň na monitoring krevního tlaku, srdeční
frekvence a saturaci kyslíku.
14 hodin 40 minut
Posádka RZP odjíždí z místa výjezdu. Řidič ZZS se spojuje s dispečerkou ZOS a
nahlašuje, že vezou pacientu, kterou je třeba směřovat na interní oddělení s možností
psychiatrické konzultace a v případě potřeby s možností překladu na psychiatrické
oddělení. Nejbližší zdravotnické zařízení, které splňuje dané požadavky je vzdálené 2
km, další možné zdravotnické zařízení s psychiatrickým oddělením je vzdálené 48 km.
62
Dispečerka ZOS se spojuje s Masarykovou nemocnicí v Ústí nad Labem, která je
nejblíže a zároveň, kde je pacientka registrovaná v psychiatrické péči a zjišťuje jejich
kapacitní možnosti. Po kladné odpovědi informuje posádku RZP a směřuje je na
emergency Masarykové nemocnice, kde je mladá žena již nahlášená k hospitalizaci.
Pacientka je transportovaná v leže v protišokové poloze, během jízdy zajištěna
bezpečnostními pásy, stabilizovaná a monitorovaná. Zdravotnický záchranář během
jízdy provádí zápis do Záznam o výjezdu. Cesta je dobře průjezdná a stav pacientky
nevyžaduje použití výstražného zařízení k urychlení cesty na cílové zdravotnické
pracoviště.
14 hodin 46 minut
Posádka RZP předává pacientku na emergency Masarykové nemocnice, kde je jejich
příjezd již ohlášen dispečerkou ZOS. Pacientka je za stále probíhající infuzní terapie a
stálé monitorace základních životních funkcí překládaná ze sanitního vozu na
vyšetřovací lůžko na urgentním příjmu nemocnice, kde je mladá žena přepojena na
jejich přístrojové vybavení. Zdravotnický záchranář poskytuje základní anamnézu o
pacientce a doposud provedenou terapii lékařce emergency Masarykové nemocnice.
Lékařka přebírá pacientku do péče a její převzetí potvrzuje razítkem a podpisem na
kopii Záznamu o výjezdu a jeho originál si ponechává.
15 hodin 2 minuty
Posádka RZP potvrzuje dispečerce ZOS předání pacientky do péče urgentního příjmu a
připravenost k dalšímu výjezdu. Dispečerka ZOS posílá posádku RZP zpět na základnu.
15 hodin 4 minuty
Posádka RZP je zpět na základně a ukončuje výjezd na terminálu ve voze. Posádka RZP
po ukončení výjezdu provádí základní očistu a dezinfekci vybavení vozu, kontroluje
technické vybavení sanitního vozu a doplňuje pomůcky na jedno použití, které využila
při výjezdu.
ANALÝZA A INTERPRETACE
Celý zásah ZZS u případu dehydratace vzniklé v důsledku dekompenzace psychiatrické
poruchy trval od přijetí tísňové výzvy až po návrat posádky RZP na základnu 49 minut.
Příjem tísňové výzvy a zjištění základních nutných informací jako např. charakteristika
a lokalizace případu proběhla velmi rychle, dle předepsaných standartu daného ZOS a
bez výskytu nepředvídatelných komplikací v komunikaci s volající na linku 155.
63
Časové ztráty ve vyhodnocení situace a vyslání posádky na místo, kde se pacientka
nacházela, byli minimální. Předpokládaný dojezdový čas posádky na místo zásahu
vzhledem k vzdálenosti a stavu vozovky je za ideálních dopravních podmínek 3 minuty.
Cesta posádky RZP na místo, kde se nacházela zdravotně poškozená žena, trvala
celkem 6 minut. Časové ztráty vzniklé při cestě na místo zásahu byli vzhledem dopravní
špičce minimální. Posádka RZP dodržela předepsaný limit dojezdového času 20 minut.
Sběr anamnézy na místě události byl rychlý, bez zbytečných časových prodlev.
Komunikace s psychiatrickou pacientkou proběhla bez komplikací, což byl z části i
důsledek minimální komunikativnosti pacientky z důvodu přítomnosti kvalitativní
poruchy vědomí. Posádka se na místě události zdržela celkem 15 minut. Dojezdový čas
do zdravotnického zařízení byl 6 minut. Časové ztráty vůči předpokládanému možnému
dojezdovému času byli minimální a způsobeny především stabilizovaností pacientky a
nenutností použití výstražných zařízeních. Překlad pacientky do péče lékařky
urgentního příjmu proběhl bez komplikací. Všechny předepsané administrativní
záležitosti spojené s výjezdem a předáním pacientky do péče zdravotnického zařízení
byli splněny.
DISKUZE
Celý výjezd posádky RZP byl rychlý a nekomplikovaný. Posádka RZP dodržela veškeré
doporučení standartu daného ZOS. Během výjezdu posádka neporušila žádné dopravní
předpisy. K nutnosti porušení dopravních předpisu, ke kterým má nárok, vždy správně
využila světelného a akustického výstražného zařízení. Diskutabilní ovšem je aplikace
Tramalu intramuskulárně zdravotnickým záchranářem bez předešlé telefonní poradě
s lékařem. Předpis č. 96/2004 Sb. Zákon o podmínkách získávání a uznávání
způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti
souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů,
zkráceně zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, neuděluje možnost
zdravotnickému záchranáři aplikovat tento lék, bez indikace lékaře na základě vlastního
úsudku. Zdravotnický záchranář takto jednal na základě ústní vnitřní domluvy mezi
nelékařským a lékařským personálem daného ZOS, ovšem tato dohoda nikdy nebyla
písemně podložena a v případě komplikací vzniklých na základě aplikace daného léku,
by se lékař lehce mohl vzdát odpovědnosti za vzniklé potíže. V tomto případě by
veškerá odpovědnost byla na straně zdravotnického záchranáře a celý případ by mohl
64
být posuzován jako překročení pravomocí nelékařského zdravotnického personálu nebo
dokonce jako porušení zákona.
ZÁVĚR
Celý výjezd jsem já osobně zažila jako přihlížející praktikantka v prvním ročníku
studia. Ačkoliv se nejedná o kazuistiku, která by přímo poukazovala na specifiku
komunikace s psychiatrickým pacientem, vybrala jsem si jí z důvodu propojenosti
somatických potížích a psychiatrické problematiky. Na této kazuistice bych chtěla
poukázat právě na tuto skutečnost, že ačkoliv se to nezdá, psychiatrická problematika je
součástí praxe zdravotnického záchranáře a ne vždy se jedná jen o výjezdy
k dekompenzovaným stavům psychiatrických poruch, ale i o různé somatické potíže,
které kolikrát mohou s psychiatrickou poruchou přímo či nepřímo souviset, na což by
měl pracovník zdravotnické záchranné služby vždy pomýšlet.
65
6 Kazuistika: Osoba se sebevražednými úmysly
ANAMNÉZA
Popis situace
Podmínky: jaro, pracovní den, teplota ovzduší cca. 14°C, deštivé počasí, vozovka
mokrá, denní světlo, viditelnost dobrá bez mlhy, čas výjezdu: 9 hodin 18 minut
Vzdálenost výjezdových stanovišť zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS)
od místa události v příslušném Územním oddělení: nejbližší výjezdové stanoviště
vzdálené 1,9 km s možností využití 2 skupin rychlé lékařské pomoci (dále jen RLP), 3
skupin rychlé zdravotnické pomoci (dále jen RZP) a 1 skupiny letecké zdravotnické
záchranné služby (dále jen LZZS). Další výjezdová stanoviště vzdálená 28 km
s možností využití 1 skupiny RLP a 2 skupin RZP a 50 km s možností využití 2 skupin
RLP a 3 skupin RZP.
Síť zdravotnických zařízení: Nejbližší zdravotnické zařízení poskytující
psychiatrickou péči je vzdálené od místa události 1,9 km po silnicích 1. a 2. třídy.
Nejbližší zdravotnické zařízení disponuje navíc psychiatrickým oddělením na nejvyšší
úrovni a s největší kapacitní možností v kraji. Další nejbližší zdravotnické zařízení
poskytující psychiatrickou péči je vzdálené 50 km od místa události po dálnici D8,
silnici 1. třídy a v minimální míře silnici 2. třídy.
Místo nehody: Místo události je sídliště Stříbrníky, sedmi patrový panelový dům, jenž
stojí samostatně v prostoru. Před přední části panelového domu se nachází malé
parkoviště pro obyvatele domu. Z této strany se též nachází vchody se zvonky na
jednotlivé byty v domě. Ze zadní části panelového domu vycházejí druhé vchody,
ovšem bez zvonku na jednotlivé byty. Vchody vyúsťují na chodník pro pěší, který je
obklopen travnatým porostem. Naproti panelovému domu z přední části přes silnici 2.
třídy stojí mateřská škola. Celkově se jedná o klidnou periferii města.
Průběh nehody: Dvaceti letá žena se pohádala se svým přítele, který jí právě oznámil,
že chce od ní odejít, protože má jinou ženu. Žena situaci psychicky neunáší a snaží se
muže vydírat sebevraždou. Muž se domnívá, že se jedná pouze o způsob citového
vydírání a odchází z bytu ženy. Po odchodu muže z bytu se žena ovšem dostává na
střechu panelového domu a posílá svému expřítelovi textovou zprávu s výhružkou, že
skokem ze střechy ukončí svůj život. Muž se dostává na parkoviště před panelovým
66
domem a opravdu vidí ženu na střeše. Po telefonu se jí snaží uklidnit, dokonce jí nabízí
opět vztah, ale žena vše bere jen jako falešné sliby a neustupuje od svého činu. Muž
tedy volá na linku 155.
KATANAMNÉZA
Průběh zásahu u dehydratace organismu z pohledu ZZS
9 hodin 18 minut
Na tísňové lince 155 zdravotnické operační středisko ústeckého kraje (dále jen ZOS)
zaznamenává tísňové volání pětatřicetiletého muže. Muž ohlašuje sebevražedný úmysl
své expřítelkyně skokem ze sedmipatrového panelového domu. Dispečerka ZOS
zjišťuje lokalizaci, kde se nachází panelový dům, z něhož žena chce skočit a zjišťuje
veškeré důležité informace o nastalé situaci. Po zjištění, že je muž se svou expřítelkyní
v mobilním kontaktu, dává dispečerka ZOS volajícímu krátké a rychlé instrukce, jak
s ženou komunikovat a žádá jej, ať zůstává s ženou v kontaktu do příjezdu jedné ze
složek integrovaného záchranného systému (dále jen IZS). Dispečerka ZOS vysílá
posádku RLP nejbližšího výjezdového stanoviště vzdáleného 1,9 km od místa události.
Hovor je ukončen po necelých čtyřech minutách ze strany dispečerky ZOS. Tříčlenná
posádka RLP skládající se z řidiče zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS),
zdravotnického záchranáře a lékaře ZZS přijímá výzvu prostřednictvím počítače a
potvrzuje její příjem. Dispečerka ZOS informuje o celé události Policie České republiky
(dále jen Policie ČR) a Hasičský záchranný sbor Ústeckého kraje (dále jen HZS).
9 hodin 24 minut
Výjezd posádky RLP ze základny. Vzhledem k velmi špatným podmínkám jako je
neustále trvající déšť, mokrá vozovka a hustý provoz ve městě, používá řidič RLP při
jízdě zapnuté výstražné světelné zařízení modré barvy a akustické výstražné zařízení.
Všichni členové posádky RLP jsou za jízdy připoutáni, oblečeni ve stejnokroji
s rozlišovacími nápisy odbornosti, s dlouhými nohavicemi a rukávy s reflexními pruhy.
Obutou mají pevnou obuv a na rukách mají natažené jednorázové ochranné rukavice.
9 hodin 27 minut
Výjezd dvou hlídek Policie ČR z Obvodního oddělení Ústí nad Labem vzdálené 3,1 km
od místa události převážně po silnici 2. třídy a minimálně po silnici 1. třídy. Obě hlídky
Policie ČR využívá při jízdě výstražné světelné zařízení modré barvy a akustické
výstražné zařízení.
67
9 hodin 28 minut
Výjezd posádky HZS ze základky vzdálené 4,2 km od místa události po silnici 1. a 2.
třídy. Posádka HZS vzhledem k hustému provozu v centru města využívá výstražných
světelných zařízeních modré barvy a akustického výstražného zařízení.
9 hodin 28 minut
Posádka RLP přijíždí na místo události. Na místo události přijíždí jako první složka
IZS. Na parkovišti stojí volající, který se dle pokynu dispečerky ZOS snaží udržet
s mladou ženou telefonní kontakt. Kolem panelového domu se schází mnoho
přihlížejících, zvědavých osob, jenž by teoreticky mohli ohrožovat a komplikovat celý
zásah. Posádka RLP se snaží přihlížející požádat, aby se vzdálili, ale bohužel
neúspěšně. Lékař RLP se přes mobil expřítele mladé ženy pokouší navázat s ženou
kontakt a ptá se na její svolení, aby se přiblížil k ní blíže a měli si tak možnost
promluvit. Žena lékařovi RLP dává svolení, aby se k ní přiblížil, ovem dodává
poznámku, že stejně její rozhodnutí nezmění. Lékař RLP vydává na střechu panelového
domu. Na žádost pacientky se zdržuje ve velmi bezpečné vzdálenosti, téměř na druhé
straně střechy. Snaží se s ženou navázat kontakt a zjistit její úmysly. Žádá mladou ženu,
aby mu pověděla, z jakého důvodu chce spáchat sebevraždu. Žena ovšem odmítá
s lékařem komunikovat, jelikož má pocit, že jí mužská populace nemá šanci pochopit.
9 hodin 33 minut
Hlídky Policie ČR přijíždí na místo události. Kontaktují se s posádkou RLP a zjišťují
dosavadní průběh situace. Po domluvě s posádkou RLP uzavírají místo události a
přikazují všem přihlížejícím, aby se vzdálili. Přední vchody panelového domu se stávají
naprosto nepřístupné, jelikož by v případě dokonané sebevraždy byly předpokládaným
místem dopadu. U zadních vchodech stojí hlídka Policie ČR a v případě nutnosti
umožňuje do a z panelového domu přístup výlučně obyvatelům bytů. Hlídka Policie ČR
též o události informuje ředitelku mateřské školy (dále jen MŠ), jelikož je z oken MŠ
velmi dobrý výhled na místo události, aby minimalizovali pohyb dětí u oken.
9 hodin 43 minut
Příjezd posádky HZS na místo události. Posádka HZS zajišťuje předpokládané místo
dopadu v případě dokonané sebevraždy seskokovou matrací. Pro jistotu zajišťují
seskokovou matrací i zadní část panelového domu. Jelikož se lékaři RLP nedaří navázat
s ženou dostatečně dobrý kontakt a žena nehodlá ani vyhovět žádosti dočasné eliminace
68
rizika svým vzdálením se od okraje střechy, kontaktuje posádka HZS svého psychologa,
aby se na místo události dostavil.
9 hodin 54 minut
Výjezd psychologa HZS z místa předešlého působení vzdáleného 9,2 km od místa
události převážně po silnici 1. třídy, minimálně po silnici 2. třídy.
10 hodin 12 minut
Příjezd psychologa HZS na místo události. Psycholog HZS se přemisťuje na střechu
panelového domu. Přebírá činnost lékaře RLP. Snaží se s ženou navázat kontakt
otázkou, zda chce spáchat sebevraždu. Žena odpovídá kladnou otázkou, sice stroze, ale i
to, že se zapojuje do dialogu, je úspěch. Psycholog HZS se snaží zjistit důvody, které u
ženy k takovému jednání vedou, aby dal tak možnost ženě vypovídat se. Žena ovšem
odmítá komunikovat a opět prosazuje svůj názor, že se s muži nebude o svém problému
bavit, jelikož všichni budou stát na straně jejího expřítele. Psycholog HZS se snaží o
domluvu jistého kompromisu. Nabízí ženě možnost promluvit si s jeho kolegyní, která
jí jistě lépe pochopí. V případě, že po rozhovoru s ní nezmění svůj názor, vždy se přeci
může k sebevraždě vrátit. Ovšem po dokonání sebevraždy již nemůže zkoušet jiné
řešení, jelikož se jedná o nevratný čin. Žena s kompromisem souhlasí, ovšem ne tak jak
by si psycholog HZS představoval. Odmítá za psycholožkou jet a požaduje, aby ona
přijela na místo události. Psycholog HZS tedy přistupuje k této možnosti a pokouší se o
vyjádření také svých podmínek a eliminaci aktuálního rizika, což se před jeho příjezdem
lékaři RLP nepodařilo. Žádá ženu, aby ustoupila alespoň o dva kroky od okraje střechy,
jelikož žena stojí velmi těsně u kraje a na oplátku on zavolá svou kolegyni na místo
události. Žena na tento kompromis přistupuje, sice její dva vykonané kroky se svou
délkou rovnají spíše jednomu běžnému kroku, ale i to je úspěchem.
10 hodin 40 minut
Psycholog HZS schází z panelového domu k jednotce HZS, kterou žádá, aby se spojili
s HZS v Teplicích vzdáleného 20 km od místa události. Zde totiž povolání psychologa
HZS vykonává žena a mohla by jim pomoci.
10 hodin 42 minut
HZS Ústí nad Labem se spojuje s HZS Teplice a žádá je o vypůjčení psycholožky HZS.
Žádosti ovšem nemůže být vyhověno, protože jejich psycholožka se nachází na
neschopence a jako záskok na její pozici stojí opět muž.
69
10 hodin 47 minut
Hlídka policie ČR z obvodního oddělení Ústí nad Labem kontaktuje policejní
vyjednávačku pro obvodní oddělení Ústí nad Labem.
10 hodin 50 minut
Výjezd policejní vyjednavačky svým osobním automobilem z místa svého bydliště
vzdáleného 7 km od místa události po silnici 1. a 2. třídy.
11 hodin 5 minut
Příjezd policejní vyjednávačky na místo události a seznámení se s její charakteristikou.
11 hodin 10 minut
Policejní vyjednávačka vychází na střechu panelového domu za ženou se
sebevražednými úmysly. Policejní vyjednávačka se představuje a nabízí ženě možnost
povědět jí důvod svých úmyslů. Žena je s psycholožkou mnohem komunikativnější než
s psychologem HZS. Policejní vyjednávačka se snaží ženě vysvětlit nevratnost jejího
činu a zjišťuje, zda doopravdy žena o takový konec stojí. Během rozhovoru s ženou
vyhodnocuje celou situaci jako demonstrativní čin. Snaží se ženě dát najevo, že její
situaci chápe a zároveň se ženě snaží vysvětlit, že svým jednáním svého expřítele
zpátky nezíská, ba naopak ztratí i tu nejmenší šanci k obnovení jejich vztahu. Pokouší
se jí nabídnout kompromis, aby zkusila jiné řešení situace, jelikož v případě neúspěchu
se k sebevražednému činu může eventuálně kdykoliv navrátit, opačně to ovšem nejde.
11 hodin 40 minut
Žena ustupuje od sebevraždy a schází s policejní vyjednavačkou ze střechy panelového
domu. Zde se jí ujímá posádka RLP, aby jí mohli převést na psychiatrické oddělení.
Žena je klidná, neagresivní a s hospitalizací souhlasí. Není tedy potřeba pacientce
aplikovat zklidňující prostředky.
11 hodin 45 minut
Posádka RLP se spojuje s dispečerkou ZOS a žádá jí, aby zjistila možnost hospitalizace
pacientky na psychiatrické oddělení v ústí nad Labem.
11 hodin 48 minut
Dispečerka ZOS kontaktuje psychiatrické oddělení nejbližšího zdravotnického zařízení.
Psychiatrické oddělení potvrzuje možnost přijetí pacientky.
11 hodin 50 minut
Dispečerka ZOS vysílá jednotku RLP na psychiatrické oddělení, kde jsou již ohlášeni.
70
11 hodin 51 minut
Výjezd RLP z místa události. Pacientka je transportovaná v sedě, zabalená do zlaté
izotermické folie pro tepelný komfort, během jízdy zajištěna bezpečnostními pásy,
klidná a spolupracující. Zdravotnický záchranář během jízdy provádí zápis do Záznam o
výjezdu. Cesta je mokrá, ale dobře sjízdná. Stav pacientky nevyžaduje použití
výstražného zařízení k urychlení cesty na cílové zdravotnické pracoviště.
11 hodin 51 minut
Hlídky Policie ČR odjíždí z mísa události zpět na obvodní oddělení.
11 hodin 52 minut
Policejní vyjednavačka, která vyjela k případu mimo svou pracovní dobu, ukončuje
svou činnost na místě události a odjíždí svým osobním automobilem.
11 hodin 52 minut
Psycholog HZS odjíždí z místa události na základnu HZS, zde vypisuje záznam o
průběhu celého případu.
11 hodin 56 minut
Posádka RLP předává pacientku na psychiatrickém oddělení Masarykové nemocnice,
kde je jejich příjezd již ohlášen dispečerkou ZOS. Pacientka je klidná a spolupracující,
sama si přechází ze sanitního vozu na příjem psychiatrického oddělení, kde podepisuje
souhlas s hospitalizací. Lékařka RLP poskytuje základní anamnézu o pacientce a
doposud provedenou terapii lékařce psychiatrického oddělení Masarykové nemocnice.
Lékařka přebírá pacientku do péče a její převzetí potvrzuje razítkem a podpisem na
kopii Záznamu o výjezdu a jeho originál si ponechává.
11 hodin 56 minut
Posádka HZS sklízí svou techniku na místě události a odjíždí zpět na základnu.
12 hodin 5 minut
Posádka RLP potvrzuje dispečerce ZOS předání pacientky do péče urgentního příjmu a
připravenost k dalšímu výjezdu. Dispečerka ZOS posílá posádku RZP zpět na základnu.
12 hodin 7 minut
Posádka RZP je zpět na základně a ukončuje výjezd na terminálu ve voze. Posádka RZP
po ukončení výjezdu provádí základní očistu a dezinfekci vybavení vozu a kontroluje
vybavení vozu.
71
ANALÝZA A INTERPRETACE
Celý zásah ZZS u případu osoby se sebevražednými úmysly od přijetí tísňové výzvy až
po návrat posádky RLP na základnu 2 hodiny a 49 minut. Příjem tísňové výzvy a
zjištění základních nutných informací jako např. charakteristika a lokalizace případu
proběhla rychle, dle předepsaných standartu daného ZOS a bez výskytu
nepředvídatelných komplikací v komunikaci s volající na linku 155. Jen rada dispečerky
ZOS, aby expřítel s ženou udržoval telefonní kontakt, si nejsem příliš jistá, zda byla
v dané situaci příliš vhodná. To je ovšem spíše na osobním názoru, než na základě
předepsaných pravidel nebo doporučení. Časové ztráty ve vyhodnocení situace a vyslání
posádky na místo, kde se pacientka nacházela, byli minimální. Ačkoliv v konečné fázi
byla posádka RLP zbytečně blokovaná a postačovala by RZP, bylo její vyslání správně
indikováno, jelikož v daném případě by dokonaná sebevražda znamenala úmrtí
pacientky. V tom případě je přítomnost lékaře na místě události v pořádku.
Předpokládaný dojezdový čas posádky na místo zásahu vzhledem k vzdálenosti a stavu
vozovky je za ideálních dopravních podmínek 3 minuty. Cesta posádky RZP na místo,
kde se nacházela pacientka, trvala celkem 4 minut. Posádka RLP dodržela předepsaný
limit dojezdového času 20 minut za dodržení bezpečné jízdy. Sběr anamnézy na místě
události byl rychlý, bez zbytečných časových prodlev. Lékař posádky RLP se pokoušel
navázat kontakt s pacientkou, bohužel neúspěšně. Posádka se na místě události zdržela
celkem 2 hodiny 23 minut. Dojezdový čas do zdravotnického zařízení byl 5 minut.
Převoz pacientky proběhl rychle, za dodržení bezpečné jízdy a bez nutnosti použití
výstražného zařízení. Časové ztráty vůči předpokládanému možnému dojezdovému
času byli minimální a způsobeny především stabilizovaností pacientky a nenutností
použití výstražných zařízeních. Překlad pacientky do péče lékařky psychiatrického
oddělení proběhl bez komplikací. Všechny předepsané administrativní záležitosti
spojené s výjezdem a předáním pacientky do péče zdravotnického zařízení byli splněny.
Předpokládaný dojezdový čas policejních hlídek byl 5 minut. Policie ČR na místo
události dorazila za 5 minut od výjezdu ze základny. Na místě události se hlídky Policie
ČR zdržely 2 hodiny 18 minut. Správně uzavřeli celé okolí, aby minimalizovali možná
rizika. Posádka HZS dorazila na místo události za 15 minut, což je vůči
předpokládanému dojezdovému času 6 minut celkem velká časová prodleva, i přes
dodržení předepsaného časového limitu. Na místě události se zdrželi 2 hodiny 13 minut.
Za jejich pomocí proběhlo zajištění předpokládaných míst dopadu seskokovými
72
matracemi v případě dokonání sebevraždy. Správně byl k události přivolán psycholog
HZS a v případě potřeby i odvolána policejní vyjednávačka ze svého osobního volna.
Překlad pacientky na psychiatrické oddělení proběhl bez komplikací a bez nutnosti
předpokládané nedobrovolné hospitalizace.
DISKUZE
Výjezd RLP byl rychlý a nekomplikovaný. Posádka dodržela bezpečnost jízdy i časové
limity, dokonce i přes velmi nepříznivé podmínky jako např. hustý déšť a mokrá
vozovka. Posádka RLP dodržela veškeré doporučení standartu daného ZOS. Během
výjezdu posádka neporušila žádné dopravní předpisy. K nutnosti porušení dopravních
předpisu, ke kterým má nárok, vždy správně využila světelného a akustického
výstražného zařízení. Je pravdou, že na konci zásahu byla blokace RLP zbytečná a
postačila by na místě události RZP, ovšem vyslání RLP bylo správně indikované.
Přítomnost lékaře na místě události byla žádoucí, jelikož nebylo jisté, zda nebude nutná
silná sedace pacientky pro zklidnění a nedobrovolný převoz na psychiatrické oddělení či
nutnost konstatace smrti v případě dokonání sebevraždy. Lékař se pokoušel navázat
s pacientkou kontakt. Komunikace lékaře a doporučení v komunikaci se suicidálním
jedince v teoretické části mé práce se neshodovala. Celkem nepřiměřený byl ovšem
dojezdový čas posádky HZS. Jejich dojezdový čas byl 15 minut od výjezdu ze
základny, jenž byla vzdálená 4,2 km od místa události po silnici 1. a 2. třídy. Rozdíl
předpokládaného a skutečného dojezdového času 9 minut se mi zdá dost velký, když
ještě vezmeme v potaz skutečnost, že v záznamu o výjezdu posádka HZS udává
kontinuální použití světelných a akustických výstražných zařízeních. Z informací, jenž
jsem měla k dispozici ke zpracování své kazuistiky, nebylo možné zjistit důvody časové
prodlevy dojezdu posádky HZS. Navíc právě posádka HZS kontaktovala po dojezdu
psychologa HZS, tedy svým prodlouženým dojezdovým časem prodloužili i dojezdový
čas psychologa. Dle mého úsudku ovšem nebylo vhodné kontaktovat psychologa HZS
až po dojezdu na místo události, ale již při obdržení výzvy. Posádka HZS zajišťuje
předpokládané místo dopadu v případě dokonané sebevraždy seskokovou matrací. Pro
jistotu zajišťuje také druhou strany panelového domu v případě, že by žena seskočila na
druhou strana panelového domu, aby se vyhnula seskokové matraci, kterou viděla
nafukovat. To bylo sice velmi prozíravé jednání, ovšem když už posádka HZS
pomýšlela na druhou stranu panelového domu, měla pomýšlet na skutečnost, že
73
panelový dům má čtyři strany a tedy dvě strany zůstávají nezabezpečené. Komunikace
psychologa HZS a policejní vyjednavačky byli v souladu s doporučeními krizové
intervence u suicidálního jedince uvedené v teoretické části mé práce. Výborná byla
spolupráce celého integrovaného záchranného systému (dále jen IZS).
ZÁVĚR
Výjezd jsem já osobně nezažila. Proběhl v době, kdy jsem měla v Ústí nad Labem
praxi, ovšem já jsem se vyskytovala v jiné výjezdové posádce. Zaujal mě především
z důvodů, že je zde velmi široká možnost ukázat spolupráci IZS. Navíc myslím, že
ukázka této kazuistiky zdůrazňuje skutečnost, že se posádka ZZS často
k sebevražednému jednání dostává jako první ze složek IZS a přitom asi jako jediná
neprochází psychologickým proškolením jak se v danou situaci zachovat a jak se
suicidálním jedince komunikovat. Navíc nemá možnost využití psychologa pracujícího
přímo na ZZS, což je vůči Policii ČR a HZS veliká nevýhoda.
74
Závěr
Má bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická
část mé práce obsahuje definici a charakteristiku základních psychiatrických poruch,
jenž mohou ztěžovat práci zdravotnického záchranáře; samostatnou kapitolu suicidální
jednání, které ne jen, že se považuje za samostatnou psychiatrickou poruchu, ale též je
častý dopad a komplikace mnoha jiných duševních poruch a kapitolu věnující se
specifikám v komunikaci v jednotlivých případech psychiatrických pacientů. Praktická
část poté zahrnuje kazuistiky, které se zabývají výjezdem k pacientce s bipolární
afektivní poruchou v manické fázi a k osobě se suicidálními úmysly.
Mým hlavním cílem, bylo především podat dostatečné množství o specifické
komunikaci s klienty trpící různými psychiatrickými poruchami. Myslím si, že jsem
danou kapitolu v mé práci důkladně a dostatečně rozebrala, a proto mám pocit, že svůj
hlavní cíl práce jsem splnila.
Má činnost na mé bakalářské práci byla i pro mě přínosem. Při zpracovávání
potřebné literatury jsem se dozvěděla mnoho důležitých fakt, ale i neskutečné množství
zajímavostí, čímž jsem si rozšířila své vědomosti v dané problematice. Co bylo stěžující
pro mou práci, je skutečnost minimální existence literatury, která by se zajímala přímo
psychiatrickou problematikou či specifickou komunikací v přednemocniční
zdravotnické péči.
Svou práci bych ukončila citátem od P. F. Druckera: ,,To nejdůležitější
v komunikaci je slyšet to, co nebylo řečeno.“ (http://citaty.pelmel.info, 32) Myslím, že
tento citát dokonale vyjadřuje skutečnost, že velmi důležité je umět číst mezi řádky a
hlavně, že není důležité jen mluvit, ale též naslouchat.
75
Bibliografie
Monografie:
1. ANDRŠOVÁ, Alena., Psychologie a komunikace pro záchranáře, Praha : Grada
Publishing a.s., 2012. 120s. ISBN 978-80-247-4119-2
2. BOLELOUCKÝ, Zdeněk a kol., Hraniční stavy v psychiatrii, Praha : Grada Avicenum,
1993. 199s. ISBN 80-7169-029-5
3. BULÍKOVÁ, Táňa., Od symptómu k diagnóze v zachrannej službe – Kazuistiky, Martin
: Osveta s.r.o., 2010. 138 s. ISBN 978-80-8063-334-9
4. FRANKEL, Bernard., KRANZOVÁ, Rachel. O sebevraždách, Praha : NLN, s. r. o.,
1998. 149 s. ISBN 80-7106-234-0.
5. CHROMÝ, Zdeněk. Moudrost podle abecedy, 1. vyd. Brno : Unis Publishing s. r. o.,
1997. 711 s. ISBN 80-86097-10-2.
6. KOUTEK, Jiří., KOCOURKOVÁ, Jana. Sebevražedné jednání, 1. vyd. Praha : Portál, s.
r. o., 2003. 127 s. ISBN 80-7178-732-9.
7. KRÁLOVÁ, Kateřina. Právní rádce : příručka pro všechny, kteří se potkávají s duševní
nemocí, Praha : Česká asociace pro psychické zdraví, 2008. 90 s.
8. LÁTALOVÁ, Klára., Bipolární afektivní porucha, Praha : Grada Publishing a.s., 2010.
250s. ISBN 978-80-247-3125-4
9. MALÁ, Eva., PAVLOVSKÝ, Pavel. Psychiatrie – učebnice pro zdravotní sestry a další
pomáhající profese, 1. vyd. Praha : Portál, s.r.o., 2002. 120s. ISBN 80-7178-700-0
10. MONESTIER, Martin., Dějiny sebevražd, 1. vyd. Praha : dubbuk, 2003. 414 s. ISBN
80-903001-8-9.
11. POKORNÝ, Jiří. Lékařská první pomoc, 1. vyd. Praha : Galén, 2003. 354 s. ISBN 80-
7262-214-5
12. PRÁŠKO, Jan., PRÁŠKOVÁ, Anna., PRÁŠKOVÁ, Jana. Specifické fobie, 1. vyd.
Praha : Portál s.r.o., 2008. 356s. ISBN 978-80-7367-300-0
76
13. PRÁŠKO, Jan a kol., Poruchy osobnosti,1. vyd. Praha : Portál s.r.o., 2003. 358s. ISBN
80-7178-737-X
14. VODÁČKOVÁ, Daniela a kol. Krizová intervence, 2. vyd. Praha : Portál, s. r. o., 2007.
544 s. ISBN 978-80-7367-342-0.
Články ze sériové publikace:
1. MÜLLEROVÁ, Zuzana. Nesnesitelná těžkost bytí. Psychologie dnes, 2007, 13. ročník,
5. číslo, 60 s. ISSN 1212-9607.
Elektronické dokumentace:
1. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 01 – 16].
Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Du%C5%A1evn%C3%AD_porucha
2. Schizofrenie, web z rodiny psychoweb.cz – informace a pomoc. PhDr. PETERKOVÁ,
Michaela. [online]. 2008 – 2012 [cit. 2013 – 3 - 16]. Dostupný z WWW:
http://www.schizofrenie.psychoweb.cz/schizofrenie-uvod/typy-schizofrenie
3. Centrum duševního zdraví, Schizoafektivní porucha; Tomáš Novák – Psychiatrické
centrum Praha. [PDF] . 2012 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 20]. Dostupné z WWW:
http://cdzjesenik.cz/Schizoafektivni_por.pdf
4. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 01 – 16].
Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Dehydratace
5. Deprese – s ní I bez ní. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 25]. Dostupné z WWW:
http://deprese-ala.webnode.cz/news/typy-nalad-a-deprese/
6. Velký lékařský slovník, Maxdorf. [online]. 2008 – 2012 [cit. 2013 – 03 - 08]. Dostupné
z WWW: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/demence
7. WikiSkripta – projekt sítě lékařských fakult MEFANET. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013
– 03 – 15]. Dostupné z WWW: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Demence
8. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 15].
Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Creutzfeldt-Jakobova_nemoc
77
9. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 15].
Dostupné z WWW:
http://cs.wikipedia.org/wiki/Parkinsonova_nemoc#P.C5.99.C3.ADznaky_Parkinsonovy
_choroby
10. Závislost na alkoholu – prevence a léčba. [online] . 2010 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 29].
Dostupné z WWW: http://www.alkohol-alkoholismus.info/nemoce/psychicke-
onemocneni/215-psychicke-komplikace-zavislosti-na-alkoholu/769-alkoholova-
demence.html
11. Osel.cz –Objektive Source E- Learning, HIV a demence. [online] . 2007 - 2013 [cit.
2013 – 03 – 29]. Dostupné z WWW: http://www.osel.cz/index.php?clanek=2863
12. 12. Předlékařská první pomoc do škol; Multimediální první pomoc pro
pedagogy. [online]. 2012 – 2013 [cit. 2013 – 03 - 08]. Dostupné z WWW:
http://ppp.zshk.cz/vyuka/delirium.aspx
13.13. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 01].
Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Stres
14. Hasičský záchranný sbor České republiky – předcházíme rizikům. [online] .
2010 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 01]. Dostupné z WWW:
http://www.hzscr.cz/clanek/stresove-reakce-po-mimoradnych-udalostech.aspx
15. Vodopad.cz - Gerontopsychiatrická a psychiatrická ambulance, MUDr.Ilona Divácká,
MBA. [online] . 2009 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 01]. Dostupné z WWW:
http://vodopad.cz/choroby/poruchy-pohlavni-identity
16. 16. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 03 –
01]. Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Temperament
17. Vitalia.cz – chytře na život. [online] . 2009 - 2013 [cit. 2013 – 03 – 01].
Dostupné z WWW: http://www.vitalia.cz/clanky/nocni-mury-u-deti/
18. WikiSkripta –projekt sítě lékařských fakult MEFANET. [online]. 2011 -2013 [cit. 2013
– 01 - 20]. ISSN 1804-6517. Dostupné z WWW:
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Vomitus
78
19. Vitalion.cz – lepší informace, lepší zdraví. [online]. 2012 -2013 [cit. 2013 – 01 - 20].
Dostupné z WWW: http://nemoci.vitalion.cz/bulimie/
20. Drogy-info.cz – informační portál o ilegálních a legálních drogách. [online]. 2003 -
2006 [cit. 2013 – 03 - 28]. Dostupné z WWW: http://www.drogy-
info.cz/index.php/info/glosar_pojmu/p/psychotropni_latka
21. Drogy-info.cz – informační portál o ilegálních a legálních drogách. [online]. 2003 -
2006 [cit. 2013 – 03 - 28]. Dostupné z WWW: http://www.drogy-
info.cz/index.php/info/glosar_pojmu/n/navyk_navykove_uzivani
22. Hasík – preventivně výchovná činnost v oblasti PO a OOb. [PDF]. 1999 -2013 [cit.
2013 – 03 - 28]. Dostupné z WWW: http://www.hasik.cz/dokumenty/publ_deti2.pdf
23. Velký lékařský slovník, Maxdorf. [online]. 2008 – 2012 [cit. 2013 – 03 - 08]. Dostupné
z WWW: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/konfabulace
24. Sebevražda, web z rodiny psychoweb.cz – informace a pomoc. PhDr. PETERKOVÁ,
Michaela. [online]. 2008 – 2011 [cit. 2011 – 9 - 26]. Dostupný z WWW:
http://www.sebevrazda.psychoweb.cz/
25. Wikipedie – otevřená encyklopedie. [online] . 2011 - 2013 [cit. 2013 – 02 – 28 ].
Dostupné z WWW: http://cs.wikipedia.org/wiki/Agrese
26. Edukační portál – AKUTNE.CZ. [PDF] . 2007 - 2013 [cit. 2013 – 02 – 28 ]. Dostupné
z WWW: http://www.akutne.cz/res/publikace/krizova-komunikace-s-pacientem.pdf
27. Bezpečnost personálu – Pracovní skupina Aesculap Akademie. [PDF]. 2012 – 2013
[cit. 2013 – 02 – 28 ]. Dostupné z WWW:
http://www.bezpecnostpersonalu.cz/PDF/Nasili_SBP_Pekara.pdf
28. Digitální knihovna Univerzity Pardubice. [PDF]. 2002 -2009 [cit. 2013 – 04 - 1].
Dostupné z WWW:
http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/39003/1/JiraskovaV_AlzheimerovaChoroba_AM
2_2011.pdf
29. Vysokoškolské kvalifikační práce. [PDF]. 2011 -2013 [cit. 2013 – 04 - 1]. Dostupné
z WWW: http://theses.cz/id/tj5bbz/Bakalsk_prce_-Brigantov.pdf
30. 30. Právník.cz – nejnavštěvovanější právnický server, WEDOS, a.s. [online].
2012 – 2013 [cit. 2013 – 01 - 11]. Dostupné z WWW: http://www.pravnik.cz/uplna-
zneni/uz-68.html
79
31. Férová nemocnice – Projekt Ligy lidských práv. [online]. 2008 – 2013 [cit.
2013 – 01 - 11]. Dostupné z WWW: http://ferovanemocnice.cz/prava-osob-s-dusevni-
nemoci-30/nedobrovolna-hospitalizace-97.html
32. Pelmel – citáty jen tak. [online]. 2007 – 2013 [cit. 2013 – 04 - 25]. Dostupné z WWW:
http://citaty.pelmel.info/citaty/c9-komunikace
Jiné zdroje:
1. Statistiky sebevražednosti v ČR. Český statistický úřad, oddělení informačních služeb a
podpory uživatelů, Na padesátém 81, 100 82 Praha 10. Kontakt : Ondřej Košata,
ondrej.kosata@czso.cz.
80
Příloha č. 1
81
82