Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 SEBEVRAŽDY Z POHLEDU ZÁCHRANÁŘE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA VOJTĚCHOVÁ, DiS. Praha 2013 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5 SEBEVRAŽDY Z POHLEDU ZÁCHRANÁŘE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE JITKA VOJTĚCHOVÁ, DiS. Studijní obor: Zdravotnický záchranář Stupeň vzdělání: Bakalář Vedoucí práce: Mgr. Iveta Nováková Knížková Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně. Všechny použité prameny a literární zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: podpis PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Ivetě Novákové Knížkové za odborné vedení, cenné rady a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Dále patří mé poděkování kolektivu KZOS KHK a spolupracovníkům výjezdové základny ZZS HK za pomoc a spolupráci při sběru dat, podkladů a informací pro zpracování praktické části. V Praze dne: podpis ABSTRAKT Vojtěchová, Jitka. Sebevraždy z pohledu záchranáře. Vysoká škola zdravotnická, Praha 5. Stupeň kvalifikace: bakalář. Vedoucí práce Mgr. Iveta Nováková Knížková. Praha 2013. Tato bakalářská práce představuje současnou problematiku sebevražedného chování. Poukazuje na různé způsoby sebevražd a pokouší se objasnit příčiny tohoto patologického jevu. Jsou popsány možnosti prevence a postupy při řešení zátěžových situací. Poukazuje též na vlivy stresu a deprese a také na způsoby, jak jim předcházet. Dále popisuje právní stránku věci, uvádí kazuistiky případů a část je věnována statistickým údajům. Na závěr prezentuje činnost záchranné služby a základní úkony při poskytované první pomoci. Klíčová slova Sebevražda. Suicidiální jednání. Deprese. Stres. Krizová intervence. Integrovaný záchranný systém. ABSTRACT VOJTĚCHOVÁ, JITKA. The Perspective of Paramedics on Suicides. College of Nursing, Prague 5. Academic degree: Bachelor. Tutor: Mgr. Iveta Nováková Knížková. Prague 2013. This thesis presents recent problems concerning suicidal behavior, different manner in which suicides are often realized and tries to explain the reasons of such a pathologic phenomenon. Prevention and actions how to cope with different stress situations are discussed. The impact of stress and depression are also mentioned as well as juristic consequences. The next part of the thesis selected casuistry and statistical analysis is described. The role of the emergency medical services and basic principles of the first aid in such situations are presented in the final part. Keywords Suicide. Suicidal behavior. Depression. Stress. Crisis intervention. Integrated rescue system. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ ÚVOD............................................................................................................................. 12 TEORETICKÁ ČÁST.................................................................................................. 13 1 Pojem a historie sebevražd........................................................................................ 13 2 Sebevražedné chování................................................................................................ 14 2.1 Formy sebevražedného chování........................................................................... 14 2.2 Způsoby sebevražedného jednání ........................................................................ 15 2.3 Mýty a fakta o sebevraždách................................................................................ 16 3 Zvláštní způsoby sebevražd ...................................................................................... 17 3.1 Sekty..................................................................................................................... 17 3.2 Sebevražedné atentáty.......................................................................................... 18 3.3 Asistovaná sebevražda – eutanázie...................................................................... 18 4 Sebevražda a právo.................................................................................................... 20 4.1 Hospitalizace bez souhlasu nemocného............................................................... 20 4.2 Trestní odpovědnost v souvislosti se suicidiálním jednáním............................... 21 5 Sebevraždy v číslech .................................................................................................. 22 5.1 Sebevraždy podle pohlaví .................................................................................... 22 5.2 Sebevraždy podle měsíců..................................................................................... 23 5.3 Sebevraždy podle dnů .......................................................................................... 24 5.4 Sebevraždy podle způsobu provedení.................................................................. 24 6 Stres a deprese............................................................................................................ 25 6.1 Psychologie stresu................................................................................................ 25 6.2 Deprese................................................................................................................. 26 7 Prevence sebevražd.................................................................................................... 28 7.1 Preventivní postupy a opatření............................................................................. 28 7.2 Doporučené preventivní postupy ......................................................................... 29 7.3 Krizová komunikace ............................................................................................ 30 PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................... 32 8 Sebevražda z pohledu záchranné služby ................................................................. 32 8.1 Krajské zdravotnické operační středisko záchranné služby – KZOS .................. 32 8.2 Posádka rychlé lékařské pomoci.......................................................................... 33 8.3 Posádka rychlé zdravotnické pomoci................................................................... 34 9 Kazuistiky skutečných událostí ................................................................................ 36 9.1 Kazuistika 1 – pořezání........................................................................................ 36 9.2 Kazuistika 2 – oběšení opakované....................................................................... 37 9.3 Kazuistika 3 – postřelení...................................................................................... 39 9.4 Kazuistika 4 – skok z velké výšky....................................................................... 40 9.5 Kazuistika 5 – skok z menší výšky ...................................................................... 42 9.6 Kazuistika 6 – pobodání....................................................................................... 44 9.7 Kazuistika 7 – zastřelení ...................................................................................... 46 9.8 Kazuistika 8 – oběšení ......................................................................................... 47 9.9 Kazuistika 9 – výbušnina ..................................................................................... 48 9.10 Kazuistika 10 – skok pod vlak ........................................................................... 50 10 Diskuze...................................................................................................................... 51 ZÁVĚR .......................................................................................................................... 52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 53 PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK AED………. Automatický Externí Defiblirátor ATF……….. Bureau of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives (Úřad pro alkohol, tabák, střelné zbraně a výbušniny) CT…………. Počítačová tomografie ČR…………. Česká republika ČSÚ………... Český statistický úřad EKG ………. elektrokardiogram, sledování srdeční činnosti EK…………. Evropská komise FBI …………Federal Bureau of Investigation (vyšetřovací orgán amerického ministerstva vnitra) ETCO2 ……. kapnometrie, metoda ověření polohy endotracheální rourky a účinnosti ventilace GCS ………. Glasgow coma score, zhodnocení stavu vědomí HZS ……….. Hasičský záchranný sbor IZS ………... Integrovaný záchranný systém KZOS ……... Krajské zdravotnické operační středisko LZS ……….. Letecká záchranná služba MZČR………Ministerstvo zdravotnictví České republiky PČR ………. Policie České republiky RLP ……….. Rychlá lékařská pomoc RV ……........ Systém RLP tzv. Rendez-vous RZP ……….. Rychlá zdravotnická pomoc SPO2 ……… saturace kyslíku v krvi TANR …….. telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace ZZS KHK …. Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje WHO ……… Světová zdravotnická organizace SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Asystolie – srdeční zástava Cyanóza – namodralé zbarvení kůže a sliznic Endotracheální intubace – invazivní zajištění dýchacích cest Eutanázie – záměrné ukončení života Hemoglobinmetrie – přístroj na měření koncentrace hemoglobinu v krvi Glykémie – množství cukru v krvi Glukometr – přístroj k měření množství glykémie Induktor – zde osoba stimulující a podněcující jednání jiných Intoxikace – otravy Kazuistika – popis a výklad konkrétních případů Laryngeální maska – těsnící maska k zajištění dýchacích cest (pro RZP) Polypoza – vysoký výskyt polypů v tlustém střevě Pulzní oxymetrie – neinvazivní metoda monitorování saturace kyslíku Strangulace – oběšení Suicidium – sebevražda SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Graf 1 – Počty sebevražd v pětiletých cyklech od 1966 do 2010................................... 22 Graf 2 – Sebevraždy podle pohlaví................................................................................. 23 Graf 3 – Procentní podíl měsíců na sebevraždách.......................................................... 23 Graf 4 – Sebevraždy podle způsobu provedení .............................................................. 24 Graf 5 – výjezdy k sebevraždám v letech 2010 – 2012 ZZS KHK ................................ 33 Tabulka 1 – Podíl jednotlivých dnů na sebevraždách..................................................... 24 12 ÚVOD Předmětem této práce je téma Sebevraždy z pohledu záchranáře. Hlavním posláním záchranáře je „vyšetření pacienta a poskytnutí zdravotní péče, včetně případných neodkladných výkonů k záchraně života, provedené na místě události, které směřují k obnovení nebo stabilizaci základních životních funkcí pacienta“ (ČESKO, a2011, §4f). Přestože záchranář vyjíždí řešit situace ohrožení života jako profesionál, tak po zásahu v případě sebevraždy má určitě zcela lidské pochybnosti, proč ten člověk takto řešil to nejcennější – svůj život. Sebevražda je všeobecně považována za negativní fenomén, který je silně vnímán nejbližším i širším okolím sebevraha a vyvolává ve společnosti řadu otázek, nejčastěji po motivaci. Pro hlubší objasnění problematiky sebevražd je však podstatný odborný zájem v širších souvislostech a z více hledisek – lékařského, psychologického, sociologického, filosofického. Některé aspekty této problematiky lze sledovat z pohledu náboženství, práva nebo i politiky. (ČSÚ, 2011). Téma je aktuální, protože počtem dokonaných sebevražd se ČR drží trvale nad průměrem Evropské unie (EK,2010). I když v ČR počet sebevražd postupně klesá, tak v období let 2006 – 2010 bylo celkem 7120 dokonaných sebevražd (ČSÚ, 2012). Od roku 2002 platný vládní program Zdraví 21 věnuje problematice samostatný cíl 6.2 – Snížit počet sebevražd alespoň o jednu třetinu. Přitom pokusů může být 10 – 20x víc než dokonaných sebevražd a prevence je nedostatečná (MZČR, 2002). Jedním z prvních, kdo řeší konečné následky sebevražedného jednání, je záchranář při výjezdu. Práce se proto v teoretické části zaměřuje na příčiny a možnosti prevence sebevražedného chování a sebevražd, na základní pravidla komunikace v kritických situacích, na vlivy stresu a depresí apod. V praktické části jsou pak využity kazuistiky skutečných případů. Jejich popis a pokus o jejich vlastní posouzení podle poznatků záchranáře by mohl být malým příspěvkem pro prevenci takových událostí. Práce si klade za cíl zhodnotit a případně doporučit z pohledu záchranáře některé možnosti a podmínky, jak takovému "konečnému řešení" předcházet. Tím trochu přispět k řešení problematiky sebevražd a sebevražedného chování a ke snižování jejich počtu. Z hlediska formální stránky je práce zpracována podle předepsaných pokynů a požadavků na strukturu závěrečné práce, technická kriteria, způsob citací a další tak, jak je uvádí příslušná učebnice (Němcová, et al., 2012). 13 TEORETICKÁ ČÁST 1 Pojem a historie sebevražd Vymezením pojmu sebevražda (latinsky suicidium) se zabývala v historii celá řada filozofů, lékařů a dalších odborníků z různých vědních disciplín, neboť se jedná o celosvětový společenský problém, na který se dá nahlížet z mnoha různých hledisek. Obecná je shoda na dvou rysech sebevražedného jednání – sebevrah se rozhodl zemřít ze své vůle (vědomě) a podle toho pak sám jedná (úmysl). Sebevražda je „vědomé a úmyslné ukončení vlastního života“. (ČSÚ, 2011, Úvod). Svým jednáním si jedinec může ohrožovat nebo dokonce vzít vlastní život, pokud však toto jednání postrádá některý z uvedených rysů, nepovažuje se za sebevražedné resp. sebevraždu. Odlišují se proto od sebevražd jednání sebepoškozující (autoagresivní), u nichž chybí úmysl zemřít. Skutky označované termíny sebeobětování nebo sebezabití se nehodnotí jako sebevražda, protože u nich chybí vědomá touha zemřít. (Koutek et al., 2007). Z historického hlediska je sebevražda součástí úpadku lidského chování, které má své kořeny hluboko v duši člověka. Hlavní příčinou sebevražd je způsob přemýšlení daného člověka. V židovsko-křesťanském myšlení je sebevražda považována legálně i morálně za něco špatného. Islám je taktéž proti sebevraždě s výjimkou učení o tom, že sebevražedný čin ve svaté válce odmění bojovníka zvláštním místem v nebi. Většina ostatních náboženství, která neuctívají jednoho nejvyššího Boha, je přístupná učení o sebevraždě. Antické Řecko dovolovalo zločincům spáchat sebevraždu. V obou kulturách, jak řecké, tak i římské, bylo pro toho, kdo byl poražen v boji, ctí, aby padl na svůj meč namísto toho, aby ho nepřítel zajal. Římské právo nakonec proti sebevraždě vystoupilo, a to z důvodu ekonomických ztrát, které římští občané utrpěli, když jejich otroci spáchali sebevraždu. (Štampachová, 2009). Japonci ve své historii mají něco, čemu říkají "seppuku" nebo "harakiri (doslova rozříznutí břicha či otevřené břicho), někdy také nazývaná kusun-gobu (název pochází ze zvláštního asi 24 cm dlouhého meče, jež se při sebevraždě používal) je stále opředena mnohými mýty a tajemstvími. Tento druh sebevraždy byl výhradně používán příslušníky vyšší společenské třídy – samuraji, řídících se kodexem Bušidó. Od 15. století harakiri oficiálně přijala i císařská justice a samurajům a šlechtě se dostalo výsady vzít si život dobrovolně a vyhnout se tak smrti stětím rukou kata. Tento způsob trestu se nazývá dži-dži. Provádění seppuku se řídilo jasně danými pravidly, s nimiž byli samurajové seznamováni už od dětství. Spáchat seppuku , tedy sebevraždu mečem, jako samurajové, je i dnes pokládáno za čin, který zasluhuje úctu. Občas bývá seppuku použita vysoce postavenými osobnostmi japonského veřejného života. Do dnešních dnů páchají buddhisté v Izraeli obětní sebevraždy a zaživa se upalují na protest proti sociálním podmínkám, dokonce i v současné době Palestinci používají svá těla jako lidské bomby ve válce proti Izraeli. (Raduz, 2005). K historii sebevražd se váže poměrně velký zájem o sebevraždy významných osobností, jsou popisovány v mnoha literárních zdrojích. Například Marcus Antonius probodnutím a Kleopatra jedem (Bankl, 2003) nebo Vincent van Gogh po několika pokusech zastřelením (Weissensteiner, 2002). 14 2 Sebevražedné chování Každé dokonané i nedokonané sebevraždě předcházejí různé formy chování a jednání, které na sebe vzájemně navazují v logickém sledu a u nichž postupně narůstá riziko dokonání činu. K poznání příčin, které vedly postiženého k sebevražednému jednání, je nutné hledat jeho motivaci, proč tak jednal. Nebezpečnost sebevražedného chování a výsledek jednání postiženého se posuzuje podle způsobu, jak chtěl svůj úmysl realizovat. (Koutek, et al., 2007). 2.1 Formy sebevražedného chování Proto se také někdy hovoří o fázích sebevražedného jednání, u každé se zvažuje míra nebezpečnosti, zda a jak se dá vývoj přerušit. Existují různě podrobná členění, zde je použito členění do tří základních fází (dle Sotolářová, 2005) a k nim jsou přiřazeny příslušné podrobnější formy (podle Koutek, et al., 2007): • Fáze odhodlání = suicidiální nápady a suicidiální myšlenky – nápad lze považovat za ještě slabé odhodlání bez tendence k činu, myšlenka už navozuje intenzivnější odhodlání, jsou trvalejší a hůře ovlivnitelné; intenzita odhodlání již bývá pro okolí zřetelnější. • Fáze plánovaní = suicidiální tendence a plány – jedná se o další stupeň vývoje, kdy myšlenka se mění na rozhodnutí sebevraždu realizovat. Odhodlání dospělo do podrobných plánů, kdy, kde a jak bude čin proveden, a do konkrétních příprav, které spočívají v opatřování prostředků pro zvolený způsob sebevraždy, případně dopisu na rozloučenou apod. záležitostí; • Fáze provedení = suicidiální pokus (nedokonaná) a suicidium (dokonaná sebevražda) – o pokus se jedná vždy, když realizace sebevraždy neskončí smrtí. Může mít několik podob od předstírání přes skutečné zkoušení, zda to vyjde nebo ne a kdy úmysl zemřít není jednoznačný, až po nepodařenou realizaci jednoznačného úmyslu ukončit život. Pokus je počátek uskutečnění plánu, který nevede ke konci, např. z vlastní vůle přehodnocením úmyslu, nezvládnutím strachu ze smrti, překažením činu jinou osobou. Dokonaná sebevražda je konečný a nezvratitelný výsledek vývoje sebevražedného jednání. Takto může skončit i každý pokus, kdy úmysl zemřít nebyl jednoznačný. Odborná literatura si všímá celé řady rozdílů mezi pokusem a dokonanou sebevraždou z hlediska četnosti podle pohlaví, věku, motivu aj. Vývoj sebevražedného jednání vykazuje u různých jedinců mnohé společné znaky. To vede k rozlišení na druhy sebevražedného jednání a sebevražd, např. na tyto (Koutek, et al., 2007): • bilanční sebevražda – člověk se rozhodne pro sebevraždu na základě bilance kladů a záporů své existence a závěru, že jeho situace je nadále neúnosná; jednání je typické např. u nevyléčitelně nemocných, starých nebo osamocených lidí apod.; • účelové jednání – je typické tím, že motivací není zemřít, ale něco řešit, i když ve svém výsledku může k smrti dojít; obdobou je simulovaná sebevražda, kde se jedná o vědomé předstírání; cílem účelového jednání nebo simulace je řešení nějaké svízelné nebo velmi nežádoucí situace; 15 • demonstrativní sebevražda – na rozdíl od předchozího zde zcela vědomě nejde o skutečný úmysl se zabít, cílem je upoutat pozornost na nějaký problém a vyprovokovat pomoc pro jeho řešení; i zde je nebezpečí přecenění výsledku sebevražedného pokusu a nezřídka končí smrtí; • zkratovité jednání – zde je hlavní faktor zkratovitý impuls z náhlého popudu, např. tragická událost v rodině, významný neúspěch, zadlužení aj.; cílem je co nejrychleji reagovat na situaci i za cenu života bez hlubšího promyšlení; • suicidiální dohoda – je zvláštní typ jednání, kdy se více než jedna osoba dohodne na spáchání společné sebevraždy, obvykle jeden přesvědčí druhého resp. ostatní; obvykle induktor takového jednání bývá duševně nemocný; společnou sebevraždu podstoupí většinou sobě blízké dvojice, existují případy až hromadných sebevražd např. v některých náboženských sektách; jednání induktora je hodnoceno jako trestný čin napomáhání sebevraždě; • rozšířená sebevražda – v tomto případě sebevrah usmrcuje další osoby, často ze své nejbližší blízkosti, např. jeden z rodičů usmrtí své děti, aby zde bez něj nestrádaly, nebo jako pomsta partnerovi; trestně jde vždy o vraždu s následnou sebevraždou. 2.2 Způsoby sebevražedného jednání Výsledek sebevražedných pokusů významně ovlivňuje způsob sebevražedného jednání. Úvaha, jaký použít způsob ukončení života, vzniká často již ve fázi myšlenky. Podle nebezpečnosti se použité způsoby dělí do dvou skupin metod – měkké a tvrdé. Statisticky se vyhodnocuje zejména četnost použití a účinnost naplnění sebevražedného úmyslu (Koutek, et al., 2007): Mezi měkké metody se počítají například intoxikace, pořezání ostrým předmětem, nebo skok z nízké výšky, bývá zde větší šance na záchranu života, nebývají tak drastické, jejich nebezpečnost je nižší, nevedou vždy k okamžité smrti. K tvrdým metodám sebevražedného jednání se řadí například oběšení, skok z velké výšky, sražení či přejetí vlakem, použití střelných zbraní. Tyto metody bývají ve velké většině úspěšné a šance na záchranu je zde velmi malá. Při použití konkrétní metody sebevraždy záleží na samotné osobě sebevraha, jaký způsob zvolí. Rozhodující roli mají jeho znalosti, možnosti a vlastní představy. Například zdravotníci častěji volí metodu sebevraždy intoxikaci léky a policista nebo voják volí jako způsob střelnou zbraň. Toto však není pravidlem, neboť osoba pevně rozhodnutá spáchat sebevraždu často volí ten způsob, který je pro ni v danou chvíli nejdostupnější. Nejčastější způsoby provedení dokonané sebevraždy jsou podle statistik oběšení (strangulace), zastřelení, skok z výšky a také intoxikace, jejíž podíl roste. Dalšími účinnými, avšak méně častými způsoby dokonání sebevraždy jsou skok pod vlak aj., utopení, upálení. U sebevražedných pokusů dominuje stále intoxikace a s odstupem následuje pořezání. Obecně lze pozorovat, že muži častěji volí tvrdší a agresivnější způsoby, než ženy. 16 2.3 Mýty a fakta o sebevraždách Reakce chování lidí při obdržení informace o sebevražedném činu včetně pokusu o něj jsou různé a přinášejí mnoho nezodpovězených otázek a odpovědí. Problematika sebevražd je lidmi vnímána od pradávna jako zajímavá, záhadná a důležitá informace, a to hlavně jedná-li se o osobu jim blízkou nebo známou. Jelikož je sebevražda nebo pokus o ni lidmi stále považována svým způsobem za tajemný čin, rychle se šíří dál a vznikají polopravdy, fámy a klepy. Mnohdy si okolí přisuzuje pocit viny za zmařený život blízkého či známého člověka. Často se uvádějí tyto mýty a fakta (Knížková, 2004): • V březnu bývá nejvíce sebevražd – fakt. Během března dochází dle statistiky k nejvíce sebevraždám. Spousta sebevrahů doufá, že po dlouhé zimě přijde slunečné jaro a s ním lepší nálada, ale častokrát přijde zklamání, že tomu tak není. Propad mezi myšlenkou na jaro a následným zklamáním jim vezme poslední naději na zlepšení a můžou dokonat sebevraždu. Ta je pak viděna očima sebevraha, jako jediné možné řešení. • Lidé jsou náchylnější k sebevraždě za špatného než pěkného dne – mýtus. Na člověka uvažujícího o sebevraždě může mít vliv i počasí. Je známo, že deštivé, mrazivé, počasí bez sluníčka vzbuzuje v člověku pocit osamění a ubývá mu energie a pozitivní myšlení. Naopak při slunečném počasí na něho může často doléhat pocit prázdnoty, protože ztratil veškerou energii. Dále může propadat depresi z toho, že neví, co si má dál počít se životem a jak má dál žít. • Hovor o sebevraždě s člověkem v depresi ho může k sebevraždě podmínit – mýtus. Při setkání s člověkem, který působí dojmem, že je v těžké depresi a vypadá zdrceně a ustaraně, je lepší s ním promluvit, než se tomuto problému vyhýbat. Může dojít k jeho záchraně. Pokud jeho myšlenky směřují k tématu smrti, vstřícný rozhovor mu může pomoci. To napomůže jeho úlevě tím, že se svěří, co ho trápí a nedusí to v sobě. Na této komunikaci, která může být rozhodující, se shodli i odborníci. • Když někdo přežije pokus o sebevraždu, tak už se obvykle o sebevraždu nepokusí – omyl. Může se stát, že člověk, který přežil svou smrt, následně přehodnotil svůj čin, dostalo se mu odborné pomoci a již nikdy ho myšlenky na smrt v budoucnu ani nenapadnou. Může se ale také stát, že pomoc v plné výši nepřijde a tento člověk se myšlenek na nový pokus nezbaví. Trpí nadále komplexem, že si nesplnil svoje přání zemřít. • Lidé, kteří o sebevraždě mluví, ji nikdy nespáchají – mýtus. Dle statistiky 60 – 80% sebevrahů dává svůj následný čin najevo předem. Okolí by v tomto případě mělo být v pozoru, protože je to náznak toho, že ten, kdo neustálé mluví o sebevraždě, smrti nebo životě po smrti, o tomto činu přemýšlí a uvažuje. Je třeba, aby nebyl okolím přehlížen. Zřejmě vidí u sebe nějaký důvod. Může být v dlouhodobém stresu z důvodu ztráty blízké osoby, životního zklamání, ztráty naděje na cokoliv a nevidí svět tak, jak by si přál, což v něm vyvolává pocit úzkosti a deprese. 17 3 Zvláštní způsoby sebevražd V některých případech se sebevrah snaží pojistit tím, že zkombinuje několik různých způsobů, např. vyleze na strom, uváže si smyčku kolem krku, požije jed a poté se ještě střelí do hlavy. Takovéto přípravy mohou končit i tragikomicky: jeden muž se předávkoval prášky na spaní, posadil se na zábradlí mostu, na krk si uvázal smyčku, jejíž konec upevnil k zábradlí. Pak se střelil do hlavy. Kulka jej však jen lehce škrábla, zato přestřelila oprátku. Když muž spadl do řeky, šokem ze studené vody zvrátil spolykané tablety a zůstal na živu (Bankl, 2003). 3.1 Sekty V souvislosti se sektami se často hovoří o jejich nebezpečnosti. Často uváděným argumentem v neprospěch sekt bývá závislost jejich členů na vůdci či jeho organizaci. Na druhou stranu je ale třeba říci, že sektě členové nepodléhají vždy bezvýhradně, ale alespoň v některých případech si zachovávají kritické myšlení, i když ne všichni do stejné míry a také ne stejně ve všech životních situacích. Naděje „prozření“ a odchodu ze sekty tedy vždy trvá. Také je třeba vzít v úvahu, že určitá část lidí o závislost velmi stojí a že zakotvení v sektě pro ně nemusí být zdaleka nejhorším řešením. Bez sekty by pravděpodobně upadli pouze do jiného typu závislosti. Několik případů substituce drogové závislosti za závislost na sektě tuto skutečnost potvrzuje. Nebezpečnost náboženské skupiny nezáleží pouze na jejím učení či na způsobu života jejích členů. Největší nebezpečí skýtají skupiny, které se vyznačují velkou závislostí na vůdci a velkou izolovaností členů, tedy těmi oblastmi nebezpečnosti, které jsou nejvíce diskutabilní a nejméně změřitelné a popsatelné. Závislost a izolace se totiž postupně mohou stát natolik extrémními, že umožní nejotřesnější činy – hromadné vraždy či sebevraždy. (PCPP, 2013). Jedním z nejznámějších případů hromadné sebevraždy členy sekty je tragédie na farmě u města Waco v Texasu, kde sídlila sekta nazývaná Davidovská větev adventistů sedmého dne. Tuto sektu vedl Vernon W. Howell, který byl znám pod jménem David Koresh. Tento vůdce ve svých fanatických kázáních přesvědčoval své následovníky, aby pod ochranou andělů vybojovali svůj boj s americkou armádou. Na tento boj se připravovali opevněním farmy, shromažďováním zásob potravin a zbraní. Tato komunita byla již nějaký čas sledována FBI a ATF pro podezření z nezákonného držení zbraní. Při pokusu o kontrolu na ranči se strhla přestřelka, při níž byli čtyři agenti FBI zabiti a patnáct zraněno. Podle víry Davidiánů začala apokalypsa. Obléhání farmy trvalo 51 dní do 19. 4. 1993, kdy speciální komanda vtrhla na pozemek ranče s cílem obyvatele vypudit slzným plynem. Tento záměr však nevyšel, neboť v tuto chvíli byli již Davidiáni připraveni spáchat hromadnou sebevraždu zastřelením či upálením. Celá farma shořela a počet obětí dosáhl 86, včetně 17 dětí. Uniknout se podařilo jen 9 osobám. (E-střet, 2011). 18 3.2 Sebevražedné atentáty Tak jako je seppuku výhradní záležitostí orientálních samurajů, sebevražedné atentáty jsou až na malé výjimky páchány obyvateli muslimských zemí. Sebevražedný atentát je zde páchán s vědomím vlastního hrdinství, s cílem zabít co nejvíc nepřátel – nevěřících, přičemž sám atentátník nebude zatracen, ale vzat svým Prorokem do ráje k věčnému životu. Následky těchto nábožensky motivovaných činů bývají velmi tragické, neboť jsou páchány na místech velké koncentrace obyvatel – na tržištích, nádražích, v hromadné dopravě, ve správních budovách apod. (Dufková, et al., 2004). Jako příklad poslouží události z 11. září 2001, kdy se uskutečnila série koordinovaných útoků militantní islamistické organizace al-Kajda na cíle v USA. 19 mužů ve spojení s touto organizací uneslo 4 letadla letící na komerčních linkách společnosti American Airlines a United Airlines. Dvě z nich (Let American Airlines č. 11, Let United Airlines č. 175) narazila do budov Světového obchodního centra v New Yorku a způsobila jejich zničení. Třetí letadlo (Let American Airlines č. 77) narazilo do Pentagonu, sídla Ministerstva obrany USA ve Washingtonu. Čtvrté letadlo (Let United Airlines č. 93) se zřítilo v neobývané oblasti v Pensylvánii po souboji mezi teroristy a pasažéry o ovládnutí letadla. Letadlo letělo na Washington a spekuluje se, že mělo za cíl zasáhnout Bílý dům, nebo americký Kapitol. Při útocích zahynulo celkem asi 3 000 lidí. (Dufková, et al., 2004). 3.3 Asistovaná sebevražda – eutanázie Eutanázie je obvykle definována jako usmrcení na žádost, v některých méně obvyklých případech jako ulehčení umírání, zejména tlumením bolestí, neuspišující však smrt nemocného. Usmrcení na žádost, tedy se svolením poškozeného, stejně jako asistovaná sebevražda, je z hlediska českého trestního práva nedovolené a je posuzováno jako vražda. Nicméně je třeba si položit otázku: Existuje právo na smrt? Život je proces, na jehož konci stojí smrt. Smrt je tedy integrální součástí života. Dá se však z toho dovodit, že by měla být i stejně jako život chráněna? Má mít jedinec právem chráněnou možnost určit si čas a způsob smrti? (Pletková, 2008). Lidská svoboda je mj. kontrola nad vlastním životem. V zásadě je lhostejno, jak si jedinec svůj život zařídí. Je-li zdráv, má vše pod kontrolou, přijde-li nemoc, člověk svůj vliv nad sebou ztrácí. Tím, že pacient žádá o pomoc ke smrti, snaží se i nadále vykonávat kontrolu nad svým životem, tentokrát však formou prosby o důstojný konec. Je natolik handicapován, že sám není schopen ukončit své utrpení, a proto očekává pomocnou ruku od toho, kdo je ke zmírňování bolesti povolán nejlépe, tedy lékaře. Další sporná otázka je tudíž nasnadě: může mít lékař, nebo kdokoli jiný, účast na sebevraždě, jíž chtěná eutanázie bezesporu je? Zatímco sebevrah sám již postižen být nemůže, jednání toho, kdo sebevrahovi v jeho činu napomáhá, ať již skutkem, nebo radou, stává se ve většině zemí trestným činem. Právní systém tak zanechává v nejistotě jak lékaře, tak pacienty a jejich rodiny.(Pletková, 2008). 19 V některých zemích je eutanázie však legální, např. Nizozemí a Belgie. Při provedení tohoto zákroku je nutné splnit veškerá přísná kritéria uvedená v zákoně, který platí v Nizozemí od r. 1976. V roce 1994 pak nabyla účinnosti procesní úprava, která zavazuje lékaře, jenž ukončil tímto způsobem lidský život, aby tuto skutečnost neprodleně oznámil veřejnému žalobci. Toto oznámení je přísně formalizováno. Kritéria pro použití eutanázie jsou (Mikulčická, 2009): • žádost musí pocházet jen od pacienta a musí být svobodná a chtěná, • pacientova žádost musí být dobře uvážená, pevná a nezvratná, • pacientův stav musí působit nesnesitelné útrapy bez perspektivy zlepšení, • eutanázie musí být poslední opatření, musí být vzaty v úvahu a hledány všechny alternativy ke zmírnění pacientovy situace, • eutanázie musí být provedena lékařem, • lékař musí provést konzultaci s jiným nezávislým lékařem, který má zkušenosti z této oblasti. S novou právní úpravou eutanázie se setkáváme také v Belgii. Zákon z 25. října 2001 o eutanázii stanoví, že proto, aby se lékař vyhnul trestní odpovědnosti za provedení eutanázie, musí splnit především následující podmínky: • pacient je v okamžiku žádosti dospělý nebo prohlášen za dospělého; • žádost je formulována způsobem dobrovolným, po uvážení a opakovaně a není důsledkem vnějších tlaků; • pacient se nachází ve zdravotním stavu, v němž trpí trvale, nesnesitelně fyzicky nebo duševně a nelze toto utrpení zmírnit a který vede k nemoci nebo patologickému stavu závažnému a neléčitelnému. Podle zákona je pak třeba splnit ještě další podmínky k tomu, aby byla zajištěna zejména jistota, respektive objektivita shora uvedených podmínek – informovanost pacienta, potvrzení diagnózy nezávislými lékaři, vedení dokumentace apod. (Mikulčická, 2009). 20 4 Sebevražda a právo Sebevražedné jednání ve všech svých formách přináší situace, v nichž je nutné využít znalostí a možností práva. Na jedné straně se musí někdy zasáhnout i do práv pacienta, který vykazuje známky sebevražedného jednání, na druhé straně jde o řešení případů, kdy někdo mohl být druhou osobou v souvislosti se suicidiálním jednáním poškozen. V prvním případě jde o problematiku převzetí a držení občana ve zdravotnickém ústavu bez jeho souhlasu, v druhém o trestní odpovědnost jiné osoby v souvislosti se sebevražedným jednáním. 4.1 Hospitalizace bez souhlasu nemocného Obecně platí, že každý, kdo má být hospitalizován ve zdravotnickém zařízení, musí s tímto souhlasit. Za nezletilé dítě dává tento souhlas zákonný zástupce, tedy rodič. Může však nastat situace, kdy nemocný léčbu na lůžku nutně potřebuje, avšak nesouhlasí s ní. Zákon č. 372/2011 Sb., § 38, odst. 1, písm. a), vymezuje indikace, ve kterých je možno pacienta hospitalizovat bez jeho souhlasu: • Bylo-li pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou lůžkové péče • je nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví • je podle trestního řádu nebo občanského soudního řádu nařízeno vyšetření zdravotního stavu Písmeno b) uvedeného paragrafu umožňuje hospitalizovat pacienta bez jeho souhlasu v případě, že ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky. Pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas. (ČESKO, b2011). Hrozící suicidiální jednání nepochybně spadá do ohrožování sebe sama či svého okolí. Již proběhlé suicidiální jednání dále skrývá nebezpečí opakování pokusu. Osoba, která je takto zadržena, však požívá i určité právní ochrany. Podle § 40 citovaného zákona, je zdravotnické zařízení povinno hlásit zadržení bez souhlasu nemocného do 24 hod. příslušnému soudu v místě bydliště. V další etapě je příslušný soud povinen ve lhůtě do 7 dnů od zadržení pacienta rozhodnout o oprávněnosti jeho převzetí do zdravotnické péče. Pokud léčba vyžaduje delší hospitalizaci, soud nařídí vypracování posudku z oboru psychiatrie. Ten provádí soudní znalec z psychiatrie z jiného zařízení. Definitivní rozsudek soud musí vyhlásit do tří měsíců. U dětí a mladistvých do 18 let rozhoduje zákonný zástupce, zpravidla rodiče. V případě jejich nesouhlasu s hospitalizací či léčbou se postupuje stejným způsobem – oznámením soudu. Další problémy s dětmi a mladistvými se řeší s pomocí orgánů o péči o děti a mladistvé. (Koutek, et al., 2007). 21 4.2 Trestní odpovědnost v souvislosti se suicidiálním jednáním Sebevražedné jednání jako takové není trestným činem. V úvahu přichází trestněprávní odpovědnost druhé osoby, která se na sebevraždě nějakým způsobem podílí. Toto upravuje § 144, odst. 1 trestního zákona č. 40/2009 Sb., cit. „Kdo jiného pohne k sebevraždě nebo jinému k sebevraždě pomáhá, bude potrestán, došlo-li alespoň k pokusu sebevraždy, odnětím svobody až na tři léta.“. Podle odstavce 2 výše uvedeného paragrafu bude přísněji potrestán ten, který se tohoto trestného činu dopustí na dítěti, nebo těhotné ženě a zde je trestem odnětí svobody rozmezí dvou až osmi let. (Česko, 2009). Odstavec 3 tohoto paragrafu dále uvádí trest odnětí svobody v rozmezí pěti až dvanácti let a to pro pachatele, který se tohoto trestného činu dopustí na dítěti mladším patnácti let, nebo na osobě stižené duševní poruchou. Pomocí k sebevraždě je myšlena pomoc jak fyzická, tak psychická. Další trestný čin, který připadá v úvahu je neposkytnutí potřebné pomoci osobě, která je v nebezpečí smrti, nebo jeví vážnou poruchu zdraví. O tomto pojednává § 150, odst. 1, trestního zákona, který uvádí: cit. „Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta. Odstavec 2 tohoto paragrafu vymezuje trest osobám, které jsou potřebnou pomoc povinny poskytnout s ohledem na své zaměstnání, toto se týká právě pracovníků ve zdravotnictví, či příslušníků Integrovaného záchranného systému, kde osoba, jenž je povinna pomoc poskytnout a neučiní tak, může být potrestána odnětím svobody až na tři léta, nebo zákazem činnosti. (Česko, 2009). Psychiatrie rozeznává mezi různými formami sebevražedného jednání též suicidiální dohodu, tedy pokud se dva lidé domluví, že společně spáchají sebevraždu. K tomuto uvádí komentář k trestnímu zákonu z r. 1998: Jestliže se obviněný s poškozeným dohodnou na vzájemném usmrcení jeden druhého jako způsobu společného dobrovolného ukončení života, potom dohodnuté jednání obviněného, jehož následkem byla smrt poškozeného, naplňuje znaky trestného činu vraždy. Dále se zde rozeznává takzvaná rozšířená sebevražda, kdy někdo z psychotické motivace nejdříve zabije jiného a poté se sám dopustí sebevražedného jednání. Právo tento pojem nezná, podle zákona se zde jedná o vraždu a následnou sebevraždu. Pokud pachatel přežije, je trestně stíhán (Koutek, et al., 2007). 22 5 Sebevraždy v číslech V České republice jsou k dispozici základní údaje o počtu sebevražd již od r. 1876. Tyto údaje zpracovává a eviduje Český statistický úřad v pětiletých cyklech, vždy za uplynulé období. Poslední známé údaje jsou z let 2006 – 2010. V dlouhodobém časovém srovnání patří hodnoty z posledních let k nejmenším, co se týče počtu spáchaných sebevražd. Od roku 2006 se tyto počty pohybují v nevelkém rozmezí okolo 1400 – 1500 případů ročně. Zemřelí sebevraždou tvoří v posledních letech okolo 1,3% z celkového počtu zemřelých. V období let 2006 – 2010 zemřelo sebevraždou o 1 685 osob více než při dopravních nehodách. I toto srovnání ilustruje význam, jaký sebevraždy v naší současné společnosti mají. Zajímavé je zjištění, že od roku 1970 každé sledované pětileté období přináší vždy snížení počtu sebevražd. Tato čísla dokládá graf 1. (ČSÚ, 2011). Graf 1 – Počty sebevražd v pětiletých cyklech od 1966 do 2010 Zdroj: Sebevraždy v České republice 2006 až 2010, podle Tab. 1. (ČSÚ, 2011). 5.1 Sebevraždy podle pohlaví Dlouhodobým srovnáním je zřejmé, že počet úmrtí sebevraždou je trvale vyšší u mužů, než u žen. Zatímco v posledním sledovaném období zemřelo vlastní rukou 5887 mužů, žen páchajících sebevraždu bylo ve stejném období 1233. V posledních dvaceti letech byly tyto počty zhruba vyrovnané, u žen je markantní sestupná tendence počtu spáchaných sebevražd. I když z celkových počtů vyplývá snížení sebevražedných činů, ve srovnání v jednotlivých letech od roku 2006 do roku 2010 je znatelný nárůst sebevražd, zejména u mužské části populace (ČSÚ, 2011). 13656 12869 11421 10809 9974 9417 8106 8023 7120 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1966- 1970 1971- 1975 1976- 1980 1981- 1985 1986- 1990 1991- 1995 1996- 2000 2001- 2005 2006- 2010 23 Graf 2 – Sebevraždy podle pohlaví Zdroj: Sebevraždy v České republice 2006 až 2010, podle Tab. 2. (ČSÚ, 2011). 5.2 Sebevraždy podle měsíců Roční období je jedním z faktorů významně ovlivňujících počet sebevražd. Dlouhodobě platí, že nejvíce sebevražd je v jarních měsících. Všechny údaje v této kapitole jsou přepočteny na stejnou délku měsíců. V souhrnu za hodnocených pět let bylo nejvíce sebevražd v březnu, což je menší odlišnost od dvou předchozích pětiletých období, ve kterých to bylo v dubnu. Při tomto posuzování je třeba mít na paměti, že v kratších obdobích a v tomto případě je jím i období pětileté, se mohou určité odchylky od dlouhodobých závislostí vyskytnout. O tom, že v jednotlivých letech může dojít až k paradoxním výkyvům, svědčí i některé údaje z hodnoceného pětiletého období. Počty sebevražd v procentuálním zastoupení na 100 tisíc obyvatel jsou znázorněny v grafu 3. (ČSÚ, 2011). Graf 3 – Procentní podíl měsíců na sebevraždách Zdroj: Sebevraždy v České republice 2006 až 2010, podle Tab. 7. (ČSÚ, 2011). 1142 258 1147 228 1123 256 1230 234 1245 257 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 muži ženy 2006 2007 2008 2009 2010 Podíl měsíců v % na sebevraždách za období 2006 - 2010 8,5 8,2 9,2 8,7 9,1 8,8 7,6 8,3 7,8 8,4 8,2 7,1 leden únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec 24 5.3 Sebevraždy podle dnů V pořadí dle četnosti sebevražd v jednotlivých dnech v týdnu došlo proti předcházejícímu pětiletému úseku jen k velmi malé změně. Ta spočívá v tom, že středa a čtvrtek mají stejné hodnoty, zatímco minule měla středa mírnou převahu. Kromě této drobnosti i zkoumané období roků 2006 – 2010 potvrdilo poznatek z dřívějších let, že k největšímu počtu sebevražd dochází na začátku týdne, tedy v pondělí. V úterý je již počet viditelně nižší a pak každý následující den až do pátku se průměrná hodnota dále snižuje, ovšem již jen mírně. Další výraznější pokles je v sobotu. Neděle přináší proti sobotě mírné zvýšení, ale údaj zůstává pod úrovní pracovních dní. Ve svátky byl tentokrát průměrný počet sebevražd dokonce o málo nižší než v sobotu, ovšem vzhledem k malému počtu dní, nemůžeme tento závěr považovat za zcela spolehlivý (v letech 2001 – 2005 byl průměr za svátky oproti sobotě větší). V relativním vyjádření, vztaženému k průměrnému počtu sebevražd na jeden den v hodnoceném období, je pondělí 16 % nad průměrem a sobota 10 % pod průměrem (ČSÚ, 2011). Tabulka 1 – Podíl jednotlivých dnů na sebevraždách pondělí úterý středa čtvrtek pátek sobota neděle svátek muži 3,8 3,5 3,2 3,3 3,2 2,8 2,9 2,6 ženy 0,7 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,6 0.6 Zdroj: Sebevraždy v České republice 2006 až 2010, podle Tab. 8. (ČSÚ, 2011). 5.4 Sebevraždy podle způsobu provedení Podle způsobu provedení dokonané sebevraždy dominuje oběšení zejména u mužů, u žen vedle oběšení jsou významněji zastoupeny způsoby intoxikace a skok z výšky. (ČSÚ, 2011). Graf 4 – Sebevraždy podle způsobu provedení Zdroj: Sebevraždy v České republice 2006 až 2010, podle Tab. 5. (ČSÚ, 2011). Sebevraždy podle způsobu provedení v % v letech 2006 - 2010 67,4 11,5 6,7 6,3 3,5 2,1 0,9 1,5 44,8 2,8 23,4 16 5,1 2,8 3,7 1,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 oběšení střelná zbraň intoxikace skok z výše ostrý předmět skok po vlak utopení ostatní muži ženy 25 6 Stres a deprese Sebevražedné jednání je velmi spjato s negativní psychickou zátěží, s kterou se každý jedinec nedokáže vyrovnat stejně. Dnešní statistiky dokonání sebevraždy podle motivů sledují tyto skupiny příčin – nemoc fyzická, nemoc duševní, náhlá deprese, rodinné poměry, obavy z trestu, nešťastná láska, vliv jiné osoby a neurčená resp. jiná příčina. Nezvládnutá psychická zátěž je zastoupena v každé skupině, ale skupiny nemoc duševní a náhlá deprese jsou už s 40% nejčastější příčinou. (Daňková, 2007). 6.1 Psychologie stresu Stres je stav psychické zátěže, která vzniká působením rušivého faktoru na člověka po dobu uspokojování jeho potřeb nebo v době, kdy dosahuje nějakého cíle. Stres svým působením ztěžuje a znemožňuje uspokojení potřeby nebo dosažení cíle. Stres je tedy odpověď na nepřiměřenou psychickou nebo fyzickou zátěž, která přesahuje psychické nebo fyzické schopnosti jedince a vyvolá pocit ohrožení. Stres vyburcuje v člověku takové obranné mechanismy, které mají napomoci organizmu čelit hrozícímu nebezpečí. Stres je mimo jiné považován za typický problém naší doby a nic nenasvědčuje tomu, že by v budoucnu vymizel. (Fremuth, 2011). Stresy se rozlišují podle typu a míry zátěže a jí odpovídajícímu projevu stresu (Bydžovský, 2008): • Eustres = stres, kdy zátěž není vnímána jako ohrožení, ale která naopak stimuluje a motivuje k vyšším a lepším výkonům, tedy pozitivní stres. • Distres = stres, kdy zátěž je vnímána jako ohrožení, nebezpečí, nepříjemnost, ztrátu apod. a která iniciuje obranné reakce, připravenost k boji nebo útěku, • Hypostres = stres vyvolaný mírnější a hlavně zvládnutelnou zátěží, na kterou se lze adaptovat a nemá většinou po odeznění zátěže další následky. • Hyperstres = stres, který svou hloubkou či dobou působení je nezvládnutelný, může vést k psychickému selhání nebo fyzickému zhroucení, po odeznění zátěže zůstávají často nepříjemné a/nebo těžko řešitelné následky. Stres významně ovlivňuje zdraví a duševní rovnováhu člověka, toto působení má dvě hlediska reakce člověka na stres – psychiku a fyziologii. Pro stres je typické, že obě se projevují a působí zároveň a v jakési součinnosti (Kassin, 2012): • Psychické reakce – zahrnují buď utlumení aktivity, smutek, změnu chování k okolí, úzkost, strach až depresi, pokud se jedná o negativní stres – distres. a nebo naopak zvýšení aktivity, nadšení, radostná nálada až euforie, pokud se jedná o pozitivní stres – eustres. • Fyziologické reakce – zahrnují odpovědi organizmu na stres, ať negativní nebo pozitivní. Mozek vyhodnocuje zátěž a řídí nejen chování, ale zároveň vyvolává v těle procesy, které adaptují organizmus na stres. Fyziologická adaptace především v mobilizaci a uvolňování energie. K tomu organizmus zpočátku využívá dostupný glykogen a po vyčerpání tukové zásoby, čili negativní i 26 pozitivní stres může vést až k fyzickému oslabení a zhroucení. Fyziologická reakce organismu je řízena dvěma úzce propojenými mechanismy: - Jednak je to nervové řízení, které mění poměr složek vegetativního nervstva, a tím ovlivňuje vnitřní stav organizmu směrem k jeho vyšším výkonům. - Jednak je to hormonální řízení, které souvisí s vyšší produkcí tzv. stresových hormonů pro stejný účel zvýšit výkonnost organizmu. Reakce na stres probíhá ve třech fázích – poplachu, regenerace a vyčerpání. Pro zdraví jsou důležité osobní dispozice k odolnosti proti stresu a délka trvání účinků reakce na stres. Tyto faktory mohou vyústit až v řadu psychických i fyziologických následků, zejména při chronickém tzn. při dlouhodobém stresu. To vede od snížení kvality života přes různé choroby až k nebezpečí ohrožení života. Potíže a onemocnění daná působením stresu se označují termínem psychosomatická, protože stres vyvolává reakce na jak psychiky a organizmu, celého těla (soma1 ). (Fremuth, 2011). Profese záchranáře, jejímž posláním je pomáhat postiženým v jejich stresové situaci, je rovněž a poměrně silně vystavena stresové zátěži, která je dána náročnosti jejich profese (Bydžovský, 2008, s. 312): • Požadavky na osobnost záchranáře: - znalosti, zkušenosti, zručnost, rychlost práce a rozhodování, chladnokrevnost; - vysoké nároky na zodpovědnost, odbornost a charakter. • Charakteristiky práce záchranáře: - práce na prodloužené směny, ve dne i v noci; - práce jako posláním sebeobětování se; - práce nehledě na hluk, špínu, nepříznivé počasí; - setkávání se s lidmi „v nejhorším“ i někdy „s nejhoršími“; - nutnost improvizace, nic nefunguje tak, jak má; - řešení kritických a emočně vypjatých situací; - práce v potenciálním nebezpečí a s možným ohrožením; - práce vždy v cizím prostředí aj. 6.2 Deprese Deprese je závažná duševní choroba, projevující se dlouhodobě pokleslými náladami jedince. Má skličující charakter, subjekt upadá do trudnomyslných úvah a světa nazírání. Pociťuje často úzkost a osamocenost. Je téměř neschopen smysluplné činnosti a okolí se jeví jako lenoch. Jeho myšlení se zpomaluje a chřadne jeho reakce na radostné podněty. Cítí se ublíženecky, na obtíž, méněcenný. Ztrácí zájmy a chladně reaguje na podněty. Deprese je nemoc a netrvá krátkou chvíli, její léčba je pomalá. 1 soma = lidské tělo (z řečtiny), (Maxdorf, 2008). 27 Podle příčiny vzniku se deprese může dělit do skupin (Peterková, 2012): • endogenní – příčina je v poruše chemie mozku, • reaktivní – reakce na nějakou stresovou událost, • organická – při organickém poškození mozku (např. úrazy, nádory), krvácení, endokrinní poruchy, poruchy jater či slinivky břišní (např. cukrovka), • farmakologická – způsobená některými léky či přípravky (např. antikoncepcí). V současnosti se od dělení na endogenní a reaktivní upustilo, téměř vždy lze nalézt souhru vnitřních dispozicí a vnějších faktorů. Pokud se jedná o reakci na jednoznačnou událost – úmrtí, rozchod, ztráta zaměstnání., hovoří se o poruše přizpůsobení. Pro depresi je charakteristická dlouhodobě zhoršená nálada, pocity beznaděje a bezvýchodnosti. Nemocný se přestává zajímat o dřívější příjemné aktivity a přestává z nich mít potěšení – například se přestává zajímat o koníčky a zájmy a o sex. Dále dochází ke změně spánku, nemocný zpravidla hůře usíná a brzy se budí, ale může spát i více než je obvyklé. Podobně je to s chutí k jídlu, zpravidla se chuť sníží, nemocní hubnou, někdy se změní i samotná chuť jídla, bývá bez chuti. Někdy je naopak chuť k jídlu zvýšená, nemocní přibírají. Dále dochází k poruchám koncentrace, nemocní se nemohu soustředit na práci, na četbu, často u aktivit dlouho nevydrží. Charakteristická je i ztráta energie. Mohou se objevit sebevražedné myšlenky. Může se i projevovat poruchami paměti, kdy budí dojem dementního člověka. Reaktivní deprese se rozvíjí rychleji než endogenní a je zde přítomen jasný provokující moment. Zde bývá deprese větší večer (Koutek, et al., 2007). Léčba deprese patří jednoznačně do rukou odborníkům, lehčí stavy mohou být léčeny praktickým lékařem, jistější je však péče psychiatra či psychologa. Těžší deprese je potřeba léčit léky, antidepresivy, případně antipsychotiky. Při léčbě lehčí deprese či při rehabilitaci po těžké depresi je vhodná psychoterapie. Hlavní úkol léčby a ošetřování těžkých depresí je zabránit sebevraždě. (Marková, et al., 2006). „Tři čtvrtiny sebevražd páchají depresivní lidé“ (Kassin, 2012, s. 619). „Stres je nepříjemnost, zatímco deprese nemoc, „Stres je kamarád deprese“ (Fremuth, 2011, s. 163). 28 7 Prevence sebevražd Sebevraždě je možné předcházet, pokud se včas podchytí příčiny v průběhu vývoje sebevražedného jednání. Počet sebevražd celosvětově roste a dostávají se do popředí pořadí příčin úmrtí. Prevencí lze předejít zbytečné smrti. Proto Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila den 10. září za Světový den prevence sebevražd. V souvislosti s prevencí sebevražd se zdůrazňuje účinnost metod intervencí, na kterých by se mělo podílet nejen zdravotnictví, ale se stejnou intenzitou vzdělávací instituce, státní orgány, média, policie i justice. Konkrétní metodou intervence jsou tzv. krizová centra. (WHO, 2009). Krizových center je dnes v ČR mnoho. Malý příklad rozmanitosti možností a dostupnosti pomoci pro lidi v tísni je uveden v Příloze B – Telefonické krizové linky. 7.1 Preventivní postupy a opatření V této části jsou nastíněny tři okruhy pohledu na prevenci – typy, strategie a identifikace suicidiálních jedinců. 1) Typy prevencí Preventivní postupy jsou rozděleny do tří oblastí – primární, sekundární a terciární (Koutek, et al., 2007): • Primární prevence se zaměřuje na snížení výskytu poruchy v populaci. Je zaměřena na eliminaci příčinných a rizikových faktorů, které podmiňují vznik poruchy. Primární prevence se vyznačuje včasnou diagnostikou problému. Důležitou součástí primární prevence je podpora duševního zdraví a posílení projektivních faktorů, které oslabují riziko rozvoje klinické poruchy. • Sekundární prevence je zaměřena na včasné zachycení projevů sebevražedného chování a jeho následnou léčbu. Za součást sekundární prevence bývá považována krizová intervence. Sekundární prevence může být orientována na pečlivé zhodnocení a krizovou intervenci i osob se sebevražednými projevy, nebo na ty, které můžeme z hlediska sebevraždy považovat za zvýšeně rizikové. • Terciární prevence mírní následky klinických poruch a brání jejich opakování. 2) Strategie prevencí Při prevenci sebevražd se uplatňují tři hlavní strategie – sociální prevence, regulační opatření a lékařská intervence (Manuál, 2004): • Sociální prevence – zahrnuje národní strategie a politiky, ale patří sem též tzv. sociální služby, kde významnou službou je široká síť telefonických krizových linek. Obsahově by měly hlavně národní strategie řešit tyto okruhy: - zlepšování životních podmínek lidí, jak ekonomických tak sociálních, jako základního východiska eliminace tendencí k sebevraždě; - výzkumné programy zaměřené na prevenci sebevražd; - poskytování informací a výcviku profesním týmům zaměřeným na prevenci sebevražd; 29 - osvětové programy pro veřejnost na podporu duševního zdraví a v otázkách zneužívání alkoholu a drog). • Regulační opatření – se týkají hlavně omezování dostupnosti látek a prostředků, které se dají potenciálně zneužít k sebevraždě, snižování možností pro některé metody sebevražd, nejčastěji pro skok z výšky a pro zneužití léků k intoxikaci. • Lékařská intervence – souvisí s účinnější identifikací včetně následného léčení depresivních poruch, užívání návykových látek a jiných stavů, které často spouštějí sebevražedné jednání. 3) Identifikace suicidiálních pacientů Identifikace suicidiálních pacientů a posouzení rizik vývoje jejich suicidiálního jednání má několik prvků (Manuál, 2004): • Prvním cílem je rozpoznání takových osob podle charakteru demografických prvků a psychiatrických příznaků a příslušné posouzení míry rizika spáchání sebevraždy. K tomu se používají standardně strukturované rozhovory a klinické nástroje. Problémem však je, že statisticky patří sebevraždy do události s nízkou frekvencí a naopak existuje velký počet lidí, u nichž lze nalézt indikátory vysokého rizika sebevraždy, a přitom k ní nikdy nedospějí. • Druhým cílem je rozpoznání a posouzení: - suicidiálního úmyslu nejlépe přímým dotazem, i když výsledek rozpoznání takového úmyslu nemusí být jednoznačný; - pacientů se zřejmým vážným suicidiálním úmyslem pro vypracování vhodného plánu intervence; - přípravy a pokusů o sebevraždu pro odhad rizika dalšího vývoje suicidiálního jednání v bezprostřední budoucnosti. Tyto cíle identifikace slouží k vyššímu cíli, a to k následné aplikaci metod, kterými se může ovlivnit, usměrnit a zcela změnit suicidiální jednání pacienta. Jedná se o metody, které zahrnují krizová intervence, akutní a intenzivní lékařskou péči, využití různých psychiatrických a sociálních služeb. (Manuál, 2004). 7.2 Doporučené preventivní postupy Vzhledem k tomu, že sebevražda má svou sociální stránku, preventivní postupy všeobecně nemají jen lékařské hledisko, ale spadají do odpovědnosti politiků a široké veřejnosti. Sociální prevence je zcela jasně politická záležitost. Problematika volby vhodného preventivního postupu zahrnuje více okruhů (Manuál, 2004): • Rutinní vyšetřování osob na zjištění sebevražedného úmyslu se nedoporučuje pro jeho nízkou výtěžnost a malou prognostickou hodnotu. Osoby, které jeví známky emoční tísně nebo u nichž se projevují rizikové faktory sebevraždy, je nicméně zapotřebí adekvátně posoudit z hlediska možného suicidiálního úmyslu. • Prevence suicidia spočívá na lékařích primární péče, neboť oběti s nimi mají vysokou míru přímého kontaktu bezprostředně před svou smrtí. Retrospektivní 30 vyšetřování (tzv. psychologické autopsie) ukazují, že až 70 % sebevrahů v měsíci před svou smrtí navštíví svého lékaře a asi 40 % tak učiní v týdnu před sebevraždou. • Taktní, avšak přímé dotazy pacientovi se sebevražednými úmysly nezvyšují pravděpodobnost suicidiálního chování. Rozhovor o sebevražedných myšlenkách a plánech nemusí nutně tuto představu ještě upevnit v pacientově mysli. Naopak, pro pacienta, který již pomýšlí na sebevraždu a nedokáže se svými pocity zoufalství nikomu svěřit, to může být obrovská úleva. Citlivý a otevřený rozhovor může krizi spíše uvolnit a málokdy, pokud vůbec, ji rozjitří. • Velké riziko sebevraždy je u starších lidí, kteří žijí osaměle. Lékař je pro ně jediným zdrojem sociálního kontaktu. Lékaři si musí být vědomi toho, že starší lidé často prezentují své psychické a sociální problémy jako somatické potíže. Snaha o léčbu by proto měla zahrnovat i zhodnocení rizika sebevraždy a pochopení sociálních příčin psychických problémů. • Podobně mnoho problémů, s nimiž přicházejí mladí lidé, kteří projevují suicidiální chování, pramení ze zdrojů, jež jsou převážně sociální a situační: konflikty s rodiči, prožívání prvních lásek, problémy a neúspěchy ve škole, sociální izolace, užívání drog, nebo fyzické a sexuální zneužívání. Známky a příznaky deprese jsou často atypické. 7.3 Krizová komunikace Za krizi resp. krizovou situaci v negativním smyslu se považují období nějaké ztráty, změny, nebezpečného stavu, střetu s překážkou, bolestného stavu, náhlé události, neúměrné zátěže apod., kterou postižený vnímá jako své ohrožení. Každý jedinec ale posuzuje jinak, co už je pro něho krize a co ještě není, jak je závažná a jak na ni bude reagovat. Pod pojmem krizová intervence se rozumí poskytnout postiženému pomoc v krizi sice pokud možno komplexně ale především bezprostředně, jakmile se dá krize identifikovat, aby pomoc vedla k zamezení možných následků krize. Hlavní cíl krizové intervence je aktuální, maximálně může pomoci řešit blízkou budoucnost. Tím se krizová intervence liší od psychoterapie (Procházková, 2011). Tato část práce je zaměřena na pomoc při řešení krizové situace, s kterou v praxi přichází do styku záchranář při výjezdu na místo události. Při sebevražedné události má záchranář možnost poskytnout už jen psychickou pomoc komunikací při nedokonané sebevraždě s postiženým v případě nedokonané sebevraždy nebo s pozůstalými při dokonané sebevraždě. Taková intervence se např. v policejní praxi označuje přímo jako krizová komunikace. Krizová komunikace je komunikace v krizové situaci vedená neprofesionálními vyjednavači. Při komunikaci se sebevrahy na místě události se protíná faktor času a správné volby slov. Na krizovém místě se snaží vést dialog policejní vyjednavač nebo zaměstnanec IZS za účelem získání času a odvrácení blížícího se konce lidského života. Tento vyjednavač z počátku akce nebývá většinou kvalifikovaný psycholog, ale policista nebo jiný člen IZS, který dorazí na místo zásahu mezi prvními. Nelze však jednoznačně stanovit míru úspěšnosti vyjednávání. Nejdůležitější část je z počátku, kdy rozhodují první minuty, které mohou ovlivnit další osud postiženého. (Černý, 2008). 31 Postup krizové komunikace má v podstatě tytéž kroky a postupné cíle, jako jsou používány v krizové intervenci včetně požadavků na verbální i neverbální projev. I nekvalifikovaný vyjednavač by měl mít na paměti tyto kroky a zásady komunikace (Procházková, 2011): - Navázat kontakt, získat důvěru. - Nedat na sobě znát neklid. - Zmapovat stav postiženého, začít komunikaci otázkou např. na téma: Myslíte to se zabitím vážně? Už vás tato myšlenka napadla dříve? - Vyhodnotit stupeň vážnosti situace a úmyslu, např. stojí u zábradlí na mostě. - Zamezit dalšímu případnému nebezpečí, např. uzavřít unikající plyn. - Být emfatický, dát najevo zájem o jeho osobu. - Dávat postiženému najevo respekt, nic mu nevyčítat a nedávat mu najevo jeho vinu. - Dodávat postiženému sebeúctu, navést řeč na něco, co ho pozitivně povzbudí, např. koníčky, záliby, zvířata apod. - Informovat postiženého o možnostech případné další pomoci, která povede k vyřešení jeho problémů. Přes různorodost krizových situací by krizová komunikace měla vést k těmto cílům (Černý, 2008): - Odvrácení bezprostředního nebezpečí a ochrana života všech přítomných osob. - Příprava a vytvoření podmínek k předpokládanému zákroku v případě nutné akce. - Shromažďování informací potřebných pro další vedení akce. - Zakonzervování dosavadní situace, hraní o čas do příchodu kvalifikovanějších a kompetentnějších sil a příprava na předání případu týmu vyjednavačů. Pro případ zásahu a snahy o odvrácení úmyslu sebevraha, jsou složky IZS průběžně školeny, aby byly na tyto situace vhodně připraveny. 32 PRAKTICKÁ ČÁST 8 Sebevražda z pohledu záchranné služby Empirická část bakalářské práce si klade za cíl jednak nastínit základní předpoklady a souvislosti spojené se záchrannou službou v systému ZZS KHK a jednak demonstrovat několika typů sebevražedného chování formou zpracovaných kazuistik ZZS KHK a jednoho strukturovaného rozhovoru. Kazuistiky jsou zpracovány z pohledu záchranné služby, tvoří je výčet činností na místě včetně fotokopií zpráv o výjezdu. Kazuistiky sebevražedného chování, které nebylo dokonané na místě, obsahují zprávu o následné péči po předání v cílovém zdravotnickém zařízení. Ve všech případech je také uveden pravděpodobný motiv sebevražedného chování. Jako průzkumné metody byly zvoleny dvě sociologické metody, vedle sběru zásadních poznatků o systému ZZS KHK a sběru kazuistik to byl strukturovaný rozhovor s pacientkou, která sebevražedný pokus přežila. Rozhovor byl sestaven tak, aby z odpovědí jasně vyplynulo, jak dlouho pacientka plánovala sebevražedný pokus, proč se své problémy rozhodla řešit tímto způsobem a její důvěra či nedůvěra v pomoc okolí či institucí. Průzkumné šetření probíhalo během roku 2012 – 2013 v Královéhradeckém kraji, statistické údaje vycházely z období let 2010 – 2012 Podle statistik ZZS KHK podíl sebevražd je necelých 0,4% ze všech výjezdů posádek v letech 2010 – 2012. V případě dokonané sebevraždy a u mnoha sebevražedných pokusů se na místě události střetávají všechny složky integrovaného záchranného systému – IZS. Činnost jednotlivých složek IZS na místě události vyplývá z jejich profesního zaměření a řídí se zavedenými postupy v rámci příslušné organizace. V roce 2005 byl vytvořen typový list v katalogu činností IZS – Demonstrování úmyslu sebevraždy – pod číslem STČ 02/IZS (IZS, 2005), kde mají PČR, HZS a ZZS popsány úkoly při společném zásahu těchto složek. V našem případě se budeme hlavně zabývat činností zdravotnické záchranné služby, jejímž posláním je záchrana lidského života a zdraví. V tomto oboru musí provádět svoji práci naprosto profesionálně, efektivně a bez emocí. 8.1 Krajské zdravotnické operační středisko záchranné služby – KZOS Krajské zdravotnické operační středisko záchranné služby – KZOS, takzvaný dispečink, je prvním místem, kde se informace o proběhlé události ohrožení života nebo zdraví sbíhají a vyhodnocují. Operátor koordinuje jednotlivé posádky ve spolupráci s dalšími zainteresovanými složkami. Operátoři na linkách 155 musí všechny došlé informace pečlivě vyhodnotit, setřídit a bez časové prodlevy je poskytovat posádkám RLP, RV se RZP či LZS, které vysílají na místo zásahu. Současně informují další složky IZS a žádají je o potřebnou součinnost. 33 Následující graf 5 ukazuje počty výjezdů k sebevraždám v letech 2010 – 2012, v rámci Zdravotnické záchranné služby Královéhradeckého kraje. Graf 5 – výjezdy k sebevraždám v letech 2010 – 2012 ZZS KHK Zdroj: Vlastní zpracování podle interních dat Zdravotnické záchranné služby KHK (ZZSKHK, a2013). 8.2 Posádka rychlé lékařské pomoci Posádky rychlé lékařské pomoci zasahují na místě události a poskytují lékařskou přednemocniční neodkladnou péči. Jedná se o posádku RLP nebo posádku RV. U případů sebevražd však musí dbát zvýšené opatrnosti a rozvahy, ať již směrem k zajištění vlastní bezpečnosti na místě, tak i v přistupování k nemocnému, který může být svému okolí i nebezpečný. Základní prioritou činností posádky na místě po příjezdu je zjištění vitálních funkcí a reakcí pacienta. V případě poruchy těchto funkcí potom zajišťují posloupnost následujících úkonů řazených abecedně, dle angloamerické terminologie: - Airways – zajištění volných dýchacích cest, - Breathing – zahájení umělého dýchání, - Circulation – obnova krevního oběhu, - Drugs – podání léků, - EKG – monitoring srdeční činnosti, - Fluids – podání roztoků do žilního systému. Další prováděné úkony již vyplývají z výše zjištěných funkcí, mechanizmu a druhu poranění či poškození zdraví – střelné rány, řezné rány, intoxikace, pád z výše apod. Mezi prvotní úkony k zajištění základních životních funkcí patří: - uvolnění dýchacích cest, - nepřímá srdeční masáž, - zajištění dýchání endotracheální intubací, či laryngeální maskou, - umělá plicní ventilace, - zajištění dvou žilních vstupů kanylací, - v případě krevní ztráty náhrada objemu tekutin, krystaloidy, plazmaexpandéry, - resuscitace, - podpora mozkové perfúze, - zastavení krvácení, ošetření ran, 113 155 158 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 výjezdy k sebevraždám 2010 2011 2012 34 - fixace páteře, - fixace poraněných končetin, - uložení do celotělové evakuační dlahy. Součástí úkonů je neustálý monitoring stavu pacienta a jeho základních funkcí - SPO2 – měření pomocí pulzní oxymetrie, - krevní tlak – lze měřit manuálně pomocí tonometru, nebo přes monitor, kde lze nastavit časový interval měření, - ETCO2 – kapnometrie (metoda ověření správné polohy endotracheální rourky a účinnosti ventilace), - napojení na monitor – sledování pomocí tří či dvanácti svodového EKG. Po zajištění základních životních funkcí a stabilizaci pacienta následuje rychlý a šetrný transport na odborné pracoviště zdravotnického zařízení posádkami RZP či RLP, v indikovaných případech též vrtulníkem LZS. Velmi důležitá je komunikace zasahující posádky s operačním střediskem, které po zjištění stavu pacienta dává avízo zdravotnickému zařízení s popisem poranění a během transportu informuje posádku o směřování pacienta na konkrétní oddělení zdravotnického zařízení. 8.3 Posádka rychlé zdravotnické pomoci Posádka rychlé zdravotnické pomoci je zpravidla dvoučlenná. Tvoří ji zdravotnický záchranář a řidič-záchranář. Po příjezdu na místo zásahu poskytují oba členové posádky podle zdravotního stavu nemocného odpovídající neodkladnou přednemocniční péči. Přitom se řídí pokyny, které jsou předepsány v příslušném Standardu ošetřovatelského postupu. Tyto standardy má Zdravotnická záchranná služba KHK vypracovány pro veškeré typové činnosti a je v nich stanoveno co, kdo a jak má provádět včetně informace o souvisících činnostech. Pracovníci ZZS mají k nim pravidelná školení. Případy jakékoliv poruchy základních životních funkcí a nelepšícího se zdravotního stavu pacienta jsou telefonicky konzultovány s lékařem nebo je vyžádán příjezd RV posádky na místo zásahu. Priority činností posádky rychlé zdravotnické pomoci jsou: • Zhodnocení a zajištění bezpečnosti: - Pro posádku či další osoby v okolí (např. požár, výbuch, agrese). - Neodkladné řešení stavů, které bezprostředně ohrožují na životě (např. masivní krvácení, neprůchodnost dýchacích cest či náhlá zástava oběhu). • Zhodnocení dýchání a průchodnosti dýchacích cest: - Při poruše této funkce či bezvědomí se přivolá lékař a provede záklon hlavy (pokud není poraněna krční páteř) přizvednutím brady. - Předsunutí dolní čelisti, otevření úst (fixace hlavy v neutrální poloze). - Kontrola dutiny ústní – dle potřeby odsátí či manuální odstranění překážky. - Zajištění dýchacích cest pomocí vzduchovodu či laryngeální masky + bakteriální filtr + napojení na ruční dýchací vak s O2hadičkou (v případě náhlé zástavy oběhu aplikovat O2 10 l). - Sledování SPO2. 35 • Zhodnocení krevního oběhu: - Sledování barvy kůže (např. cyanóza, bledost). - Palpační sledování pravidelnosti či nepravidelnosti pulzu. - Měření krevního tlaku. - Zajištění periferního žilního katetru, popř. aplikace infuzních roztoků. - V případě náhlé zástavy oběhu – zahájení resuscitace 30:2, přivolání lékaře, napojení AED elektrod a aplikace Adrenalinu 1mg nitrožilně každé 4 minuty až do příjezdu RV posádky. • Neurologické vyšetření: - Zhodnocení stavu vědomí (GCS – norma 15). - Zhodnocení velikosti zornic. - Zhodnocení orientace a hybnosti pacienta. • Zhodnocení a celkový vzhled pacienta – vyšetření od hlavy až k patě: - Vyšetření – hlava, krk, hrudník, záda, břicho, pánev a končetiny. - Pátrání po otevřeném či pronikajícím poranění. - Pátrání po krvácení či patologickém postavení. - Sledování reakce pacienta na vyšetřovanou oblast. - Fixace páteře, imobilizace končetin, popř. imobilizace v celotělové evakuační dlaze. • Pomocná vyšetření: - EKG – 12 svodové či 3 svodové. - Glykémie. - Hemoglobinmetrie. - Tělesná teplota. • Zajištění transportu do zdravotnického zařízení: - Šetrný, rychlý a bezpečný transport. - Monitorace základních životních funkcí. - Poloha dle stavu pacienta. - Po konzultaci s lékařem možnost podání léků (např. proti bolesti). - Ohlášení příjmovému oddělení přes KZOS. - Vedení zdravotnické dokumentace – záznam o výjezdu. Pomůcky a vybavení posádky RZP: Ochranné rukavice, pulzní oxymetr, tonometr, fonendoskop, monitor L12 s příslušenstvím, glukometr, bateriová svítilna, kapnometr nebo čidlo ETCO2 dle vybavenosti vozidla, krční límec, Hemoglobinmetr, Esmarchovo škrtidlo, sada ústních vzduchovodů, bateriová odsávačka, Magillovy kleště, obvazový materiál, ambuvak s obličejovou maskou + bakteriální filtr + spojovací hadička k připojení O2, zdroj O2 s redukčním a průtokovým ventilem, pomůcky k zajištění periferního žilního či intraoseálního vstupu, infuzní roztoky a výjezdová dokumentace. 36 9 Kazuistiky skutečných událostí Tato kapitola je zaměřena na popis skutečných případů sebevražedného chování a na popis činnosti ZZS v přednemocniční péči. Zpracováno je takto deset kazuistik nedokonaných a dokonaných sebevražd. Východiskem pro jejich zpracování byly údaje ze záznamů o výjezdu posádek RLP, RV, LZS a RZP z praxe autorky této práce, které jsou dostupné na KZOS a jejichž použití v této práci bylo KZOS schváleno. Další informace byly též získány s nápomocí zkušeností personálu ZZS. V jednom případě nedokonané sebevraždy byly informace získány cíleným rozhovorem a náhledem do lékařských zpráv. 9.1 Kazuistika 1 – pořezání Tato kazuistika popisuje pokus o sebevraždu pořezáním, který provedl muž. Vychází z dat příslušného záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam uvedený v Příloze C – Záznam o výjezdu – pořezání. V březnu 2010 v 07.09 hod. obdrželo Krajské zdravotnické operační středisko záchranné služby oznámení, že v rodinném domku v okrese Hradec Králové se muž pokouší spáchat sebevraždu pořezáním nožem. V 07.11 hod. na místo vyjíždí posádka RLP a zároveň je informována i policie ČR. Posádka záchranné služby je na místě za osm minut, na místě je nalezen muž, při vědomí, kardiopulmonálně kompenzovaný, roztřesený a schopný komunikace. Při vyšetření byly zjištěny mnohočetné řezné i bodné rány na obou horních končetinách, hrudníku i krku. Při zjišťování anamnézy u tohoto pacienta byla zjištěna psychiatrická diagnóza. Po prvotním vyšetření a ošetření ran, byl muž transportován do Fakultní nemocnice v Královéhradeckém kraji k dalším úkonům specializované péče. Návrat posádky na základku v 8.39 hodin. Ukončení výjezdu v 8.55 hodin. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 198X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 07.09 hod. - Čas předání pacienta do zdravotnického zařízení: 08.05 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: psychiatrická diagnóza - Rodinná anamnéza: nezjištěna - Farmakologická anamnéza: Eanox, Xanax SR, Amprilam H, Tulip, Novalgin - Sociální anamnéza: nezjištěno - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: řezné a bodné rány v oblasti krku, hrudníku a zápěstí 37 Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž 30 let pokus o sebevraždu pobodáním a pořezáním. Jednalo se o psychiatricky léčeného muže, který si sám způsobil bodné a řezné rány v oblasti krku, hrudníku a na pravém i levém zápěstí. Fyziologické funkce při příjezdu RLP na místo zásahu: - Krevní tlak 147/ 90 mm Hg, - pulz 108/ min. pravidelný, - dechová frekvence 15/ min., - SPO2 98%, - GCS 15, - zornice 3 mm. Provedená vyšetření: - Krevní tlak - Měření SPO2 - EKG 3 svod - Neurologické vyšetření – reakce zornic na osvit Terapie: - Stavění krvácení - Sterilní krytí bodných a řezných ran - Zajištění periferního žilního katetru - Aplikace krystaloidního roztoku - Monitorace během transportu do zdravotnického zařízení Závěr: V tomto případě se tedy jednalo o nedokonanou sebevraždu. S ohledem na oblasti zásahu a malou intenzitu poškození lze tento pokus zařadit do skupiny demonstračních sebevražd. 9.2 Kazuistika 2 – oběšení opakované Tato kazuistika popisuje dokonanou sebevraždu oběšením, kterou vykonal muž. Vychází z dat příslušného záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam v příloze D – Záznam o výjezdu – oběšení opakované. V únoru 2011 v 12.37 hod. přijalo Krajské operační středisko záchranné služby oznámení, že na chodbě domu v patře byl nalezen oběšený muž, bez známek života. Ve 12.38 hodin vyráží na místo posádka RZP společně s lékařem ve vozidle RV. Do jejich příjezdu v 12.53 hod. vede operátor KZOS po předchozím mužově odříznutí, telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci – TANR. Po příjezdu posádek na místo, je zjištěno, že muž se oběsil na chodbě, na kabelu od televizní antény. Posádky zajišťují žilní vstup a přikládají elektrody defibrilátoru. Jako vstupní rytmus je vyhodnocena trvající asystolie. Na místě bylo dále zjištěno, že poslední kontakt s mužem byl kolem 9 hodin, poté byl v 12.30 nalezen visící na kabelu. 38 Vzhledem k trvající asystolii, vyvinutým posmrtným skvrnám a dalším známkám jisté smrti nebylo v resuscitaci pokračováno a bylo provedeno ohledání těla zemřelého, společně s pracovníky kriminální policie. Při sbírání informací k případu bylo mimo jiné zjištěno, že muž se zhruba před dvěma měsíci pokusil o sebevraždu oběšením, byl včas nalezen a poté krátkodobě hospitalizován v psychiatrické léčebně. Dále bylo zjištěno, že se jedná o cizího státního příslušníka, který byl ve své zemi trestně stíhán pro neplacení výživného, zde byl nezaměstnaný a hrozilo mu vystěhování. Návrat posádek na základnu v 14.18 hod. Ukončení výjezdu v 14.37 hod. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 196X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 12.37 hod. - Čas předání pacienta PČR: 13.57 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: psychiatrická diagnóza, opakovaný pokus o sebevraždu - Rodinná anamnéza: nezjištěna - Farmakologická anamnéza: nezjištěna - Sociální anamnéza: nezaměstnaný cizinec žijící na ubytovně - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: sebevražda oběšením Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž 50 let nalezen oběšený na chodbě ubytovny. Jednalo se o psychiatricky léčeného muže, který se oběsil na kabelu od antény. Fyziologické funkce: - Fyziologické funkce při příjezdu RV a RZP na místo zásahu: - Krevní tlak 0/ 0 mm Hg, - pulz 0 / min. nehmatný, - dechová frekvence 0 / min., - SPO2 nezměřitelná %, - GCS 3, - zornice bez reakce na osvit. - Posmrtné skvrny – ano. Provedená vyšetření: - TANR - Přiložení EKG pádel - Dýchání přes ruční dýchací vak, měření SPO2 - Neurologické vyšetření – zornice bez reakce na osvit 39 Terapie: - Zahájení resuscitace - Zajištění periferního žilního katetru - Aplikace Adrenalinu - Ohledání mrtvého lékařem + vystavení úmrtního listu Závěr: V tomto případě se tedy jednalo o sebevraždu dokonanou, kde cílem bylo vyhnout se řešení nastalých problémů. 9.3 Kazuistika 3 – postřelení Tato kazuistika popisuje pokus o sebevraždu střelnou zbraní, který provedl muž. Vychází z dat příslušného záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam uvedený v příloze E – Záznam o výjezdu – postřelení. V únoru 2011 ve 23.05 hod přijalo operační středisko záchranné služby oznámení o sebevraždě střelnou zbraní. Po příjezdu RV a RZP posádek na místo zásahu ve 23.10 hod. byl nalezen muž ležící v posteli, který měl střelnou ránu v ústech. Střela prošla šikmo vzhůru lebkou a v temenní části vylétla ven. Levé oko bylo vyhřezlé zpod víčka. Muž byl při vědomí, naříkal, ale byl schopen spolupráce. Po prvotním zajištění základních životních funkcí a ošetření ran byl muž ve stabilizovaném stavu transportován do Fakultní nemocnice. Z anamnézy pacienta bylo zjištěno, že se léčí se střevní polypózou a poslední dny trpěl krutými bolestmi břicha. Jiné důvody pro spáchání tohoto činu nebyly na místě zásahu zjištěny. Pacient byl po základním vyšetření předán na specializované pracoviště, kde druhý den vyskočil z okna ve třetím patře a zemřel. Také v tomto případě se jednalo o sebevraždu dokonanou, důvodem zde mohly být zdravotní potíže. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 195X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 23.05 hod. - Čas předání pacienta ve zdravotnickém zařízení 23.48 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: střevní Polypóza - Rodinná anamnéza: nezjištěna - Farmakologická anamnéza: Diazepam, Hysteps - sociální anamnéza: ženatý, žijící s manželkou v panelovém domě - Alergická anamnéza: negoval - Nynější onemocnění: postřelení malorážkou do hlavy 40 Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž přibližně 55 let nalezen ležící v posteli s prostřelenou hlavou, jevící známky života. Fyziologické funkce: - Fyziologické funkce při příjezdu RV a RZP na místo zásahu: - Krevní tlak 110/ 70 mm Hg, - pulz 88 / min. pravidelný - dechová frekvence 18 / min., - SPO2 94 %, - GCS 7, Provedená vyšetření: - Měření krevního tlaku, - Měření SPO2 - Neurologické vyšetření – levé oko vyhřezlé - EKG 3 svod Terapie: - Sterilní krytí ran - Zajištění periferního žilního katetru - Aplikace krystaloidních roztoků - Transport v celotělové evakuační dlaze. Závěr: Pacient byl po základním vyšetření předán na specializované pracoviště, kde druhý den vyskočil z okna ve třetím patře a zemřel. Také v tomto případě se jednalo o sebevraždu dokonanou, důvodem zde mohly být zdravotní potíže. 9.4 Kazuistika 4 – skok z velké výšky Tato kazuistika popisuje pokus o sebevraždu skokem z výšky, který provedla žena. Vychází z informací příslušné lékařské zprávy a z cíleného rozhovoru autorky práce s postiženou ženou. Případ dokreslují informace v příloze F – Lékařská zpráva – skok z velké výšky. Jde o případ s dobrým koncem. Na tomto případu chci zdůraznit, že je třeba ve vztahu k prevenci sebevražd, ale i v aktivním přístupu k záchraně všech aktérů a jejich další léčbě věnovat plné úsilí, protože mohou mít šťastný konec. Kazuistice popisuje životní příběh mladé 33 leté ženy, která se rozhodla spáchat sebevraždu skokem z Nuselského mostu v Praze. V době spáchání jí bylo 18 let. Osobní rozhovor s cílenými otázkami měl napomoci proniknout do myšlenkových pochodů člověka, který se rozhodl sáhnout si na život dost razantním způsobem, který vylučoval demonstrativní charakter jednání. Jen souhrou všech šťastných náhod tato sebevražda neskončila fatálně, při skoku utrpěla těžká poranění, jejichž následky pociťuje dodnes. 41 Počátek jejího sebevražedného chování lze datovat do období puberty kolem 14 roku. V této době měla sama pocit odstrčení, žárlila na svoji mladší sestru, která byla dle jejího názoru protěžovaná a rozmazlená. Veškerý zájem směřoval k sestře, jí si nikdo moc nevšímal. Žila ve společné domácnosti se svojí matkou a otcem, každý z nich měl však jiné jméno a matka před ní totožnost pravého otce z neznámých důvodů tajila. Toto byly důvody, které ji vedly k rozhodnutí spáchat demonstrativní sebevraždu intoxikací léky. Byla včas nalezena a svůj pokus přežila bez jakýchkoli následků na fyzickém zdraví. Poté byla krátký čas hospitalizovaná na psychiatrickém oddělení, kde se po proběhlé léčbě zdálo, že je vše již v naprostém pořádku. Sama přiznává, že ve skutečnosti tomu tak nebylo, celé další čtyři roky nemyslela na nic jiného, než jak sebevraždu spáchat znova a tentokrát definitivně. Dle svých vlastních slov chtěla mít od všeho pokoj. V tuto chvíli již byla rozhodnutá, že sebevraždu spáchá znovu, pouze se nemohla rozhodnout pro způsob provedení. Jejím kritériem bylo, aby to bylo rychlé a pokud možno bezbolestné. Poté, co v televizi shlédla reportáž týkající se sebevrahů, kteří svůj život ukončili skokem z Nuselského mostu, se rozhodla sebevraždu spáchat stejným způsobem. V této době jí bylo 18 let, trpěla značnou nadváhou, neměla přítele a její problémy od 14 let se neustále prohlubovaly a zdály se být neřešitelné. Po absolvování odborného učiliště měla nastoupit do svého prvního zaměstnání, z čehož měla strach, nevěděla, co ji čeká. Její problémy v tuto chvíli dosáhly vrcholu a rozhodla se tedy plánovanou sebevraždu spáchat. Místo nástupu do práce nasedla do vlaku a odjela do Prahy. V blízkosti Nuselského mostu šla do restaurace, kde si dala pivo na kuráž, požádala číšníka o prázdnou účtenku, na kterou v této restauraci napsala krátký dopis na rozloučenou. Následně odešla na Nuselský most, přelezla zábradlí a chystala se skočit. Poslední, na co si pamatuje, je muž s dítětem, který se jí snažil přemluvit, aby své jednání přehodnotila a přelezla zpět, přičemž jí podával ruku, aby jí pomohl. K tomuto onen muž při výslechu na policii uvedl, že mu v tu chvíli řekla, aby jí sdělil jeden jediný důvod, proč to neudělat. Po těchto slovech se otočila a skočila dolů. Po dopadu utrpěla těžká zranění, zejména zlomeniny obratlů Th12 a L1, zlomeninu křížové kosti a zlomeniny obou bérců. Od počátku byla v bezvědomí, ze kterého se probrala za šest dní a následná léčba v nemocničních zařízeních trvala téměř rok. V následujících letech se sblížila se svojí rodinou, našla si přítele, se kterým objevila smysl života v cestování po světě. Později otěhotněla a vychovává dvě zdravé děti, které kvůli svým následkům zranění v obou případech přivedla na svět císařským řezem. S odstupem času hodnotí své dřívější jednání jako neuvážené. Uvědomila si, že není nijak zbytečná a velkou motivací pro ni je milující rodina. Myšlenkami na sebevraždu se od té doby nezabývala. Po čase byla z registru oslovena, jako vhodný dárce kostní dřeně a zachránila tak další lidský život, což ji velmi těšilo a pomohlo myslet pozitivně. Závěr: Lidé, kteří se podobnými myšlenkami zabývají, by měli přehodnotit svoje životní hodnoty a znovu nalézt smysl života v něčem, co mají rádi. 42 9.5 Kazuistika 5 – skok z menší výšky Tato kazuistika popisuje dokonanou sebevraždu skokem z výšky, kterou vykonal muž. Vychází z dat příslušného záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam v příloze G – Záznam o výjezdu – skokem z menší výšky a informace v příloze H – Lékařská zpráva – skok z menší výšky. V březnu 2013 v 13.05 hod. přijalo Krajské zdravotnické operační středisko Zdravotnické záchranné služby na tísňové lince oznámení, že byl nalezen muž ležící na ulici s poruchou vědomí. Poranění vznikla pravděpodobně pádem z výšky. Oznamovatelem byla v tomto případě manželka pacienta, lékařka. V 13,06 hod. na místo vyrazila posádka RZP v místě události, dále byla vyrozuměna posádka LZS, která vzlétla v 13,09 hod. z heliportu základny v krajském městě, vzdálenost asi 40 kilometrů. Posádka RZP dorazila na místo v 13,10 hod., tj. 4 min. po převzetí výzvy, posádka LZS ve 13,20hod., tj. 11 min. od převzetí. Na místě byl nalezen muž, ležící na zemi u domovního průchodu, s poruchou vědomí a na první pohled s patrnými zraněními, odpovídajícími pádu z výšky. Následkem pádu muž utrpěl zlomeninu pravého lokte, zlomeninu pravé stehenní kosti, zlomeninu pravého kolena, sériovou zlomeninu žeber s kontuzí pravé plíce a zlomeninu pánevních kostí. Posádky zajistily dva žilní vstupy, po podání Hypnomidatu 20mg a SCHJ 100mg lékař zavedl endotracheální kanylu č. 8,5 a dýchání bylo zajištěno umělou plicní ventilací. Po ošetření ran byl pacientovi přiložen pánevní pás, extenční dlaha a byl uložen do celotělové vakuové matrace. Dle rozhodnutí lékaře LZS byla podána farmaka Arduan 8 mg + 4mg, Sufentanyl 1 ampule, Dormicum 10 mg, Ringer roztok 1/1 1000ml + 2 ampule Noradrenalinu, ohřáté a přetlakovou infuzí. Dále lékař provedl hrudní punkci ve druhém mezižebří vpravo. Po provedení výše uvedených výkonů byl pacient letecky transportován do Traumacentra Fakultní nemocnice, jako polytrauma po suicidiálním pokusu skokem z výše. Posádka vyžadovala svolání traumatýmu a přípravu krevních derivátů. V 13,53 hod. posádka LZS odlétla s pacientem na palubě. Ve Fakultní nemocnici přistála o 7 min. později v 14,00 hod., kde byl pacient předán do péče aktivovaného traumatýmu. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 196X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 13.07 hod. - Čas předání pacienta: 14.00 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: léčen pro deprese - Rodinná anamnéza: nelze zjistit - Farmakologická anamnéza: nelze zjistit - Sociální anamnéza: žije s manželkou v panelovém domě - Alergická anamnéza: nelze zjistit - Nynější onemocnění: stav po pádu z výšky asi 8 metrů 43 Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž kolem 45 let po pádu z výšky přibližně 8 metrů, v bezvědomí na umělé plicní ventilaci s těžkým poraněním dolních končetin, pánve, hrudníku a horní končetiny byl transportován do Traumacentra v celotělové evakuační dlaze. Dále měl nasazen pánevní pás, extenční dlahu a krční límec. Fyziologické funkce při příjezdu LZS na místo zásahu: - Krevní tlak 105/ 90 mm Hg, - Pulz 120/ min. pravidelný, - Dechová frekvence 14/ min., - SPO2 80%, GCS 9, zornice 3 mm. Fyziologické funkce po předání na Traumacentru: - Krevní tlak 138/ 100 mm Hg, - Pulz 103/min., - Dechová frekvence 15/ min., - SPO2 80%, - GCS 3, zornice 1–2 mm. Provedená vyšetření: - Krevní odběry – Biochemie, Hematologie - Rentgen srdce + plíce, pánve, obou dolních končetin a pravé horní končetiny - Ultrazvuk břicha a hrudníku - CT – mozku, krční páteře, hrudníku a břicha v 14.35 hod. - Terapie: - Podávání transfuzí a plazmy - Oboustranná hrudní drenáž - Centrální žilní katetr - Sterilní krytí rány nad pravým loktem, fixace Kramerovou dlahou Výsledky ambulantního vyšetření (viz též Příloha H): - stav po pádu z výšky 8 metrů - zlomenina laterálního kondylu tibie vlevo - zlomenina lemuru a tibie vpravo - zlomenina žeber 1 – 8 vpravo - zlomenina žeber 1, 2, 5, 8 – 10 vlevo - příčná zlomenina sterna - kontuze plic vpravo - lacerace jater - tříštivé zlomeniny L1 a L2 - zlomenina L5 - zlomenina pánve - tříštivá zlomenina kostrče 44 Závěr: Následně byl muž ihned převezen na operační sál ke stabilizaci zlomenin. Z anamnézy pacienta bylo zjištěno, že delší dobu trpěl depresemi a byl psychiatricky léčen. Dopis na rozloučenou na místě nalezen nebyl, vyšetřování převzaly orgány Policie ČR. Po několika dnech pacient na následky svých zranění v nemocnici zemřel. I v tomto případě se jednalo o dokonanou sebevraždu. 9.6 Kazuistika 6 – pobodání Tato kazuistika popisuje pokus o sebevraždu pobodáním, kterou vykonal muž. Vychází z dat příslušného záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam uvedený v příloze I – Záznam o výjezdu – pobodání. Začátkem března 2013 v 12,07 hod. zavolal neznámý muž na tísňovou linku 155, že mu není dobře a špatně se mu dýchá. Po zjištění místa, kde se muž nachází, byly na místo v 12,09 hod. vyslány posádky RZP a RV, neboť z telefonického hovoru bylo zřejmé, že muž trpí výraznou dušností. V 12,20 hod. přijely na místo zásahu posádky, které volajícího muže nalezly a zároveň zjistily, že muž má bodné, řezné rány v oblasti hrudníku a břicha. Dále řezné rány na předloktí a zápěstí levé horní končetiny. V době příjezdu posádek byl muž nalezen v bezvědomí, bledý a opocený. Odhadovaná krevní ztráta byla 1,5 – 2 litry. Po tomto zjištění bylo vyrozuměno Krajské zdravotnické operační středisko a na místo byla vyslána též posádka LZS. Lékař RV po relaxaci pacienta zaintuboval endotracheální kanylou a následně napojil na umělou plicní ventilaci. Po zajištění periferního a intraoseálního vstupu byla pacientovi aplikována farmaka, a to Sufenta 1 ampule, Arduan, Hypnomidate, Midazolam a infuzní roztoky Voluven 500 ml a Ringem 500 ml. Bylo provedeno stavění krvácení a ošetření ran. Na místě byla nalezena láhev se zbytkem rumu a vedle ležel sáček s nějakými tabletami a dopis na rozloučenou. Z dopisu bylo zřejmé, že uvedená zranění si muž způsobil sám a jeho úmyslem bylo spáchat sebevraždu. Po ošetření ran byl muž letecky transportován do Traumacentra Fakultní nemocnice, kde byl předán do péče traumatologů. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 196X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 12.07 hod. - Čas předání pacienta ve zdravotnickém zařízení: 13.04 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: žádná - Rodinná anamnéza: nezjištěno - Farmakologická anamnéza: žádná 45 - Sociální anamnéza: nezjištěno - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: bodné rány v oblasti hrudníku a podřezání žil na levém zápěstí Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž 45 let, který si sám zavolal pro dušnost. V sebevražedném pokusu se intoxikoval alkoholem a léky. Následně se pobodal v oblasti hrudníku a pořezal v oblasti levého zápěstí. Fyziologické funkce při příjezdu RV a RZP na místo zásahu: - Krevní tlak 112/ 63 mm Hg, - pulz 136/ min. nitkovitý, - dechová frekvence 12/ min., - SPO2 84%, - GCS 9, - zornice reagující na osvit. Fyziologické funkce při příjezdu LZS na místo zásahu: - Krevní tlak 101/ 65 mm Hg, - pulz 127/ min. nitkovitý, - dechová frekvence 12/ min., řízené dýchání - SPO2 90%, - GCS 3, - zornice reagující na osvit. Provedená vyšetření: - Stavění krvácení, - Krevní tlak - Měření SPO2 - EKG 3 svod - Neurologické vyšetření – reakce zornic na osvit Terapie: - Sterilní krytí bodných a řezných ran - Zajištění periferního žilního i intraoseálního katetru - Aplikace ohřátého krystaloidního i koloidního roztoku - Lékařem provedená intubace s následným napojením na umělou plicní ventilaci - Monitorace během transportu do zdravotnického zařízení Závěr: V nalezeném dopise na rozloučenou muž udával jako hlavní důvod svého jednání ztrátu zaměstnání, ze kterého byl po mnoha letech práce propuštěn kvůli opakovanému požívání alkoholu na pracovišti a následně to bral jako osobní selhání, jelikož cítil, že již nemůže pokrýt potřeby rodiny a splácení hypotéky. V současné době je hospitalizován na Anesteziologicko-resuscitačním oddělení, kde bojuje o život. 46 9.7 Kazuistika 7 – zastřelení Tato kazuistika popisuje dokonanou sebevraždu zastřelením, kterou vykonal muž. Vychází ze záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam uvedený v příloze J – Záznam o výjezdu – zastřelení. Na základě z tísňové výzvy, kterou obdrželo KZOS v lednu 2013, byly poslány posádky RV a RZP do města v Královéhradeckém kraji. Výzva byla hlášena jako střelné poranění, byla přijata v 07.18 hod., výjezd posádek v 07.19 hod., tj. za 1 min. od přijetí. Posádky přijely na místo v 07:25 hod., tj. 7 min. od hlášení. Po příjezdu posádek na místo byl v bytě nalezen mladý muž v bezvědomí, ležící na zemi s průstřelem hlavy. Střela zřejmě prošla přes dutinu ústní a vyšla v pravé spánkové krajině ven. Okamžitě byla zahájena kardiopulmonální resuscitace. Lékař provedl endotracheální intubaci kanylou č. 8 s následným napojením na umělou plicní ventilaci a monitor. Byl zajištěn periferní žilní vstup, aplikována farmaka dle ordinace lékaře, a to Adrenalin 8 mg, fyziologický roztok 500ml s Noradrenalinem 4 mg. Na chvíli byl krevní oběh obnoven, na periferii byl hmatný pulz a byla naměřena hypotenze. Dále byl zajištěn druhý periferní žilní vstup, kde byl podáván kolidní roztok k doplnění krevních ztrát. Následně došlo opět ke zhoršení stavu a byly provedeny další oživovací pokusy bez efektu. Po 85 min. lékař ukončil resuscitaci a sepsal úmrtní list. Tělo zemřelého bylo předáno policii, která byla na místo zásahu poslána současně s posádkami ZZS. V 09.30 hod. odjíždějí posádky zpět na základnu. Po úklidu a doplnění zdravotnického materiálu byl výjezd ukončen v 10.33 hod. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 198X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 07.18 hod. - Čas předání pacienta PČR 09.30 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: nezjištěno - Rodinná anamnéza: nezjištěna - Farmakologická anamnéza: nezjištěno - sociální anamnéza: svobodný, žijící s matkou v panelovém domě - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: pokus o sebevraždu zastřelením Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž okolo 30 let nalezen ležící na zemi v bytě s prostřelenou hlavou. Fyziologické funkce: - Fyziologické funkce při příjezdu RV a RZP na místo zásahu: - Krevní tlak 0/0 mm Hg. - Pulz 0 / min. nehmatný. 47 - Dechová frekvence 0 / min. - SPO2 neměřitelná %. - GCS 3. Provedená vyšetření: - EKG 3 svod. Terapie: - Zahájení resuscita. - Lékař zajistil dýchací cesty intubací s napojením na umělou plicní ventilaci. - Zajištění periferního žilního katetru. - Aplikace léků a infuzního roztoku. - Lékař konstatoval smrt a provedl ohledání mrtvého. Závěr: V tomto případě šlo o dokonanou sebevraždu zastřelením z důvodu nešťastné lásky a velkých dluhů. 9.8 Kazuistika 8 – oběšení Tato kazuistika popisuje dokonanou sebevraždu oběšením, kterou vykonal muž. Vychází ze záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam uvedený v příloze K – Záznam o výjezdu – oběšení. Začátkem tohoto roku v 14.23 hod. obdrželo KZOS záchranné služby na tísňové lince hlášení o odříznutí mladého muže, který se pokusil o sebevraždu oběšením a nejeví známky života. V 14.24 hod. byly vyslány posádky RV a RZP. Do jejich příjezdu v 14.40 vedl operátor KZOS s volajícími telefonicky asistovanou, neodkladnou resuscitaci. Po příjezdu posádek na místo zásahu byla zahájena rozšířená resuscitace. Lékař pro apnoe zajistil dýchací cesty endotracheální kanylou č. 8,5 s následným napojením na umělou plicní ventilaci. Současně pro vstupní asystolii byla prováděna srdeční masáž. Byl zaveden periferní žilní vstup, kam bylo postupně aplikováno 10 mg Adrenalinu. Během oživovacích manévrů se posádky od manželky dozvídají, že se muž léčil s depresemi a posledních 14 dní trpěl úzkostí. Do dílny, kde byl v 14.15 hod. manželkou nalezen, odešel již v dopoledních hodinách. Na místě byl také nalezen dopis na rozloučenou, ve kterém se muž za svůj čin omlouval, že jiné východisko z této situace neměl. Během provádění resuscitace nebylo zaznamenáno žádné zlepšení zdravotního stavu. Na monitoru přetrvávala asystolie a muž nadále nejevil žádné známky života. Po 25 min. neúspěšné resuscitace byl muž prohlášen za mrtvého. Lékař vypsal úmrtní list a nařídil zdravotní pitvu. Tělo mrtvého bylo i s dokumentací předáno policií, která byla na místo zásahu vyslána současně s posádkami ZZS. V 15.40 hod. odjíždějí posádky zpět na základnu. 48 Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 198X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 14.23 hod. - Čas předání pacienta PČR 15.40 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: psychiatrická léčba pro deprese - Rodinná anamnéza: nezjištěna - Farmakologická anamnéza: nezjištěno - sociální anamnéza: ženatý, žijící s manželkou v rodinném domě - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: odříznutý po pokusu o sebevraždu oběšením Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž přibližně 32 let nalezen oběšený v dílně. Fyziologické funkce: - Krevní tlak 0/0 mm Hg, - pulz O / min. nehmatný - dechová frekvence 0 / min., - SPO2 nezměřitelná %, - GCS 3. Provedená vyšetření: - Měření SPO2 - EKG 3 svod - Zornice – rozšířené Terapie: - TANR - Zahájení resuscitace – srdeční masáž - Dýchání zajištěno-ručním dýchacím přístrojem + O2 10 l/ min. - Lékař provedl ohledání mrtvého + sepsání úmrtního listu Závěr: Jednalo se o dokonanou sebevraždu oběšením z důvodu depresí. 9.9 Kazuistika 9 – výbušnina Tato kazuistika popisuje dokonanou sebevraždu trhavinou, kterou spáchal starší muž. Vychází ze záznamu o výjezdu a z vlastní praxe autorky práce. Případ dokresluje záznam uvedený v příloze L – Záznam o výjezdu – výbušnina. 49 V srpnu loňského roku v 10.42 hod., obdrželo Krajské zdravotnické operační středisko záchranné služby tísňovou výzvu na lince 155, že na zahradě rodinného domku došlo k nějakému výbuchu, přičemž byl zraněn jeden člověk. Událost oznámil bratr poškozeného. Po přijetí výzvy byla na místo v 10.44 hod. vyslána posádka RV systému, která dojela na místo události za 3 minuty v 10.47 hodin. Na zahradě rodinného domku byl nalezen ležící muž, bez známek života. Poranění, která utrpěl výbuchem neznámé trhaviny, byla neslučitelná se životem. Muž utrpěl devastační poranění na krku, v obličeji a levé ruky, která byla výbuchem odtržena. Při zjišťování anamnézy bylo na místě zjištěno, že se jednalo o pacienta s onkologickým onemocněním – zhoubným nádorem konečníku, v současné době s paliativní léčbou. Na místě byl dále nalezen dopis na rozloučenou, ve kterém muž popisoval své trápení s tím, že mu již nikdo nemůže pomoci a že si tedy pomůže tímto způsobem sám. U dopisu byla přiložena láhev rumu pro pozůstalé. Jako způsob sebevraždy muž zvolil výbuch trhaviny, kterou si sám doma připravil, odešel na konec zahrady, kde si trhavinu připevnil na horní část těla a sám ji odpálil. Na místě události lékařka záchranné služby provedla pouze ohledání mrtvého těla za přítomnosti Policie České republiky, která si další vyšetřování případu převzala. V 11.25 hod. návrat posádky na základnu. V 11.40 hod. ukončení výjezdu. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 194X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 10.42 hod. - Čas předání pacienta PČR: 11.19 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: onkologicky léčený v paliativní léčbě - Rodinná anamnéza: nezjištěno - Farmakologická anamnéza: nezjištěno - Sociální anamnéza: vdovec v důchodu, žil v rodinném domě - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: devastující poranění způsobené výbuchem Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Muž 64 let, který byl nalezen na vlastní zahradě bez známek života. K sebevražednému pokusu si sám vyrobil výbušninu, kterou si na sebe připevnil a odpálil. Lékařka ZZS provedla ohledání mrtvého a vystavila úmrtní list. Závěr: V daném případě se jednalo o dokonanou bilanční sebevraždu muže v konečném stádiu onkologického onemocnění, odmítajícího snášet bolest a utrpení a volícího raději smrt, byť méně obvyklým způsobem. 50 9.10 Kazuistika 10 – skok pod vlak Tato kazuistika popisuje dokonanou sebevraždu skokem pod vlak, která byla provedena mladším mužem. Vychází ze záznamu o výjezdu LZS. Případ dokresluje záznam uvedený v příloze M – Záznam o výjezdu – skok pod vlak. Začátkem loňského roku v 14.49 hod., přijalo Krajské zdravotnické operační středisko na tísňové lince 155 výzvu, že na pokraji jednoho menšího města došlo ke střetu vlaku s člověkem a že se pravděpodobně jedná o sebevraždu. V 14.52 hod. vzlétl vrtulník Letecké záchranné služby, který přilétl na místo v 14.58 hod., tj. za 6 minut po vzletu. V kolejišti bylo asi 150 metrů za vlakovou soupravou nalezeno tělo mladého muže. Tělo bylo značně zdeformované s četnými ztrátovými poraněními horních i dolních končetin. Mozková tkáň byla nalezena několik desítek metrů od hlavy, která byla výrazně zdeformována, přičemž vrchní část lebky úplně chyběla. Vzhledem k tomu, že se jednalo o těžká poranění neslučitelná se životem, nebylo přistoupeno k resuscitaci a bylo provedeno pouze ohledání mrtvého těla a následně byla vypracována potřebná dokumentace. Na místě byly přítomny i orgány Policie ČR, které si vyšetřování smrti převzaly. Dále byl na nedalekém mostku nalezen mobilní telefon a pod ním dopis na rozloučenou, který byl podepsán poškozeným. V 15.20 hod. odlet LZS zpět na základnu. V 15.45hod. ukončení výjezdu. Identifikační údaje: - Jméno: X. Y. - Pohlaví: Muž - Rok narození: 199X - Místo zásahu: Královéhradecký kraj - Čas volání: 14.49 hod. - Čas předání pacienta PČR: 15.20 hod. Anamnéza: - Osobní anamnéza: nezjištěno - Rodinná anamnéza: nezjištěno - Farmakologická anamnéza: nezjištěno - Sociální anamnéza: nezjištěno - Alergická anamnéza: nezjištěno - Nynější onemocnění: devastující poranění způsobené úmyslným skokem pod vlak Katamnéza: Na KZOS byla hlášena tato výzva: Mladý muž, který v sebevražedném úmyslu skočil pod vlak. Lékař LZS provedl ohledání mrtvého a vystavil úmrtní list. Závěr: Šlo o dokonanou sebevraždu. Podle dopisu na rozloučenou, v němž postižený jen vyznával lásku ke své rodině, se nepodařilo stanovit pravou příčinu spáchání sebevraždy. 51 10 Diskuze V praktické části bylo uvedeno deset kazuistik skutečných případů. Převážně šlo o tvrdé metody sebevražedného chování. V devíti případech šlo o muže mladého až středního věku. Jenom v jednom případě šlo o mladou ženu, která skočila z Nuselského mostu a zázrakem přežila. Ve čtyřech z devíti případů se muži prokazatelně léčili na psychiatrii pro deprese. V sedmi z deseti případů se podařilo sebevraždu dokonat. Prozatím jedna žena se vrátila do běžného života. Ve dvou případech jsou muži hospitalizováni, z nichž jeden stále bojuje o život. Příčinou těchto případů byla převážně deprese, dluhy či osobní problémy. V jednom případě se nepodařil pravý důvod spáchání sebevraždy zjistit. V naší společnosti je celá řada mýtů a polopravd týkajících se sebevražedného chování. Jedním nejrozšířenějším je „Kdo o sebevraždě mluví, ten ji nikdy nespáchá“. Nelze na to spoléhat a je důležité to nepodceňovat. V přednemocniční péči se často lze setkat s demonstrativními sebevraždami či psychiatrickými indikacemi. V ošetřování těchto pacientů je důležité přistupovat k nim psychologicky a klidně. Je třeba se vyhnout výčitkám vůči jejich jednání a komunikovat s nimi jako rovný s rovným. Důležitá pro všechny je prevence stresu a depresí dostatečným spánkem, odpočinkem a relaxací. Další důležitou prevencí je dostatečná komunikace s pacientem a správná psychiatrická léčba, neboť jak z kazuistik vyplývá, řada sebevrahů trpí psychickými problémy či psychiatrickým onemocněním. Účelem práce nebylo hodnotit motivy lidí, kteří se rozhodli pro suicidium. Ani tyto lidi odsuzovat. Hlavním cílem bylo ozřejmit a přiblížit tuto skupinu lidí způsobem, jenž může zainteresovaným odborníkům pomoci porozumět emocím, postojům a způsobu uvažování lidí ve stadiu suicidálního pokusu, s nimiž se při své práci setkají. Jsem přesvědčena, že je potřeba negeneralizovat, nýbrž umět rozlišit a vidět pozitivní i negativní skutečnosti. 52 ZÁVĚR Sebevraždy z pohledu záchranáře jako téma této bakalářské práce bylo vybráno zcela záměrně, neboť této problematice není v lidské společnosti věnována dostatečná pozornost. Mezi podklady sehnané pro tuto práci byly i statistické údaje, které jasně poukazují na každoročně zvyšující se počty sebevražd, k nimž dochází v dnešní uspěchané době díky vzrůstajícím nárokům na každého z nás. V tomto případě se pro mnoho psychicky narušených jedinců jeví dobrovolný odchod ze života jako jediné možné východisko. Je třeba klást důraz hlavně na prevenci a vnímavost okolí, které by nemělo být k těmto lidem lhostejné. Cílem teoretické části této práce bylo poukázat na možnosti snížení zbytečných ztrát na lidských životech a to hlavně díky prevenci a komunikaci v krizových situacích, což se teoreticky podařilo splnit. Bohužel, po praktické stránce z pohledu záchranáře nelze toto s přesvědčením tvrdit, jelikož u člověka myslícího na sebevraždu hraje hlavní roli narušená psychika, dlouhodobé deprese či osobní problémy. Ne každému se však ve vyostřené situaci dostane včas odborné pomoci. Cílem praktické části bylo zpracování a vyhodnocení několika skutečných případů, formou kazuistik, a tím poskytnout nejdůležitější informace a poznatky o tom, co vedlo některé jedince k úmyslu dobrovolného ukončení života. Jsem si vědoma šíře a komplikovanosti celé problematiky a nečiním si tak nárok na její vyčerpávající zpracování. Zároveň však bylo mou snahou vyhnout se povrchním a schématickým či zjednodušeným závěrům. Jsem přesvědčena, že se mi podařilo na uvedených zpracovaných kazuistikách zmapovat druhy, příčiny a důvody suicidálního jednání, v teoretické části vysvětlit fáze prožívání a plánování sebevražedného pokusu, včetně zpracování trestně-právní odpovědnosti, a tím splnit cíle bakalářské práce. Zkušení zdravotníci se v přednemocniční neodkladné péči se sebevraždou čas od času setkávají, ať už se jedná o sebevraždu dokonanou, nebo ve stádiu pokusu o ni. Z tohoto důvodu je třeba vědět, jak v těchto případech postupovat. Ve své práci se zdravotničtí záchranáři musí neustále vzdělávat, zvyšovat si odborné znalosti a přijímat nové postupy, které směřují k jedinému cíli – zachránit lidský život a zdraví. 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BANKL, Hans, 2003. Příhody soudního patologa. 1. vyd. Praha: Ikar. ISBN 80-249- 0225-7. BYDŽOVSKÝ, Jan, 2008. Akutní stavy v kontextu. 1 vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80- 7254-815-6. ČERNÝ, Pavel, 2008. Krizová komunikace [online]. Článek pro kurz TRA – Tactical Rescue Academy. Datum neuveden. Bratislava: Profitactic [cit. 20. 3. 2013] Dostupné z: http://www.tacticalrescue.eu/krizova-komunikace.html ČESKO, 2009. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník [online]. Aktualizované znění. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://business.center.cz/business/pravo/zakony/trestni- zakonik/. ČESKO, a2011. Zákon č. 374/2011 Sb., Zákon o zdravotnické záchranné službě [online]. Aktualizované znění, Praha: MZČR, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zdravotnicka-zachranna- sluzba_6106_1786_11.html ČESKO, b2011. Zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách [online]. Aktualizované znění, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zdravotni-sluzby_6102_1786_11.html ČSÚ, 2011. Sebevraždy v České republice 2006 až 2010 [online]. Poslední aktualizace 5. 12. 2011. Praha: ČSÚ, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/p/4012-11 ČSÚ, 2012. Sebevraždy [online]. Poslední aktualizace 19. 1. 2012. Praha: ČSÚ, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: https://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/sebevrazdy_zaj DAŇKOVÁ, Šárka, 2007. ANALÝZA: Motivace sebevražedného jednání, In: Demografický informační portál [online]. Publikováno 16. 11. 2007, Loděnice: Demografické informační centrum, ISSN 1801-2914. [cit. 20. 3. 2013] Dostupné z: http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=516 DUFKOVÁ, Ivana a Jiří ZLÁMAL, 2004. Policie a terorismus. In: Publikace VPŠ MV 2004 [online], Praha: Vyšší policejní škola. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.skolamv.cz/publikace/policie_a_terorismus2004.doc EK, 2010. Duševní zdraví, ukazatele [online]. Poslední aktualizace 3. 3. 2013, Brusel, Belgie: Evropská komise, CZ verze, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://ec.europa.eu/health/mental_health/indicators/index_cs.htm E-střet, 2008. Sekty [online]. Publikováno 17. 05. 2008. E-stret, 2008- [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://e-stret.blogspot.cz/2008/05/sekty.html FREMUTH, František, 2011. Život na hraně. 1. vyd. Praha: HTF, 2011, 181 s. ISBN 978-80-260-0677-0. 54 ISZ, 2005. Demonstrování úmyslu sebevraždy – STČ 02/IZS [online]. Aktualizace 1. 7. 2007. Praha: MV – GŘ HZS ČR, č. j.: PO-734/IZS-2005. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://metodika.cahd.cz/ostatni/STC%2002-IZS%20Sebevrazda.pdf KASSIN, Saul, 2012. Psychologie. 2. vyd. Přeložila Helena Šolcová. Brno: CPress. ISBN 978-80-264-0074-5. KNÍŽKOVÁ, Iveta, 2004. Sebevraždy. Absolventská práce (DiS.). Praha.: Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 4. Vedoucí práce PhDr. Jarmila Paukertová. KOUTEK, Jiří a Jana KOCOURKOVÁ, 2007, Sebevražedné chování. 2. vyd., Praha: Portál. ISBN 978-80-7367-349-9. MANUÁL, 2004. Sebevražedné chování, In: Manuál prevence v lékařské praxi, oddíl VII, kap. 2.5 [online]. Datum neuveden, Praha: Centrum preventivního lékařství (pro program MZČR č. 9153/2004). [cit. 20. 3. 2013]Dostupné z: http://centrumprev.sweb.cz/MANUAL/MANUALVII-oddil2.htm#sebevrazedne MARKOVÁ, Eva, Martina VENGLÁŘOVÁ a Mira BABIAKOVÁ, 2006, Psychiatrická ošetřovatelská péče. 1. vyd., Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247- 1151-6. MAXDORF, 2008. Velký lékařský slovník, online verze [online], Copyright © Maxdorf 2008. Praha: Maxdorf , [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/ MIKULČICKÁ, Jana, 2009. Euthanasie jako právní problém? Diplomová práce (JUDr.) [online], Brno: Masarykova univerzita, právnická fakulta. Vedoucí práce doc. PhDr. Tatiana Machalová, CSc. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/65531/pravf_m/Euthanasie_jako_pravni_problem.pdf MZČR, 2002. Zdraví pro všechny v 21. století [online]. Zveřejněno 3. 12. 2002. Praha: MZČR, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/program- zdravi-21_1101_5.html NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2012. Příklady praktických aplikací témat z předmětů Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 1. vyd. Praha: VŠZ (Maurea). ISBN 978-80-904955-5-5 PCPP, 2013. Sekty, In: Pražské centrum primární prevence [online]. Datum neuveden. Praha: Centrum sociálních služeb. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.prevence- praha.cz/sekty PETERKOVÁ, Michaela, 2012. Deprese – co to je, Typy deprese, Příčiny deprese, In: Deprese – web z rodiny psychoweb.cz [online]. Datum neuveden. Jaroměř: Peterková Michaela, 2008–2012. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.deprese.psychoweb.cz/ PLETKOVÁ Kristina, 2008. Aktivní eutanázie – Právní posouzení. In: Sestra [online], Praha: Mladá fronta. ISSN 1210-0404. 2008, roč. 18, č. 12, s. 54–55. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/aktivni-eutanazie- pravni-posouzeni-410983 55 PROCHÁZKOVÁ, Jana, 2011. Krizová intervence, přednáška, In: Portál operačního programu Vzdělání pro konkurenceschopnost [online]. Datum neuveden. Liberec: iCord 2011 [cit. 20. 3. 2013] Dostupné z: http://www.opvk.eu/LinkClick.aspx?fileticket=CgI0v%2BglBbY%3D&tabid=3002&la nguage=cs-CZ RADUZ, 2005. Historie harakiri, In: Valka.cz [online]. Publikováno 2. 6. 2005. Nelahozeves: Radek Havelka, ISSN: 1803-4306, [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.valka.cz/clanek_11152.html. SOTOLÁŘOVÁ, Marie, 2005. Mimořádná událost – sebevražda. In: 112 odborný časopis požární ochrany IZS a ochrany obyvatelstva [online], 05(10), str. 13–14. Praha: MV ČR. ISSN 1213-7057. [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.hzscr.cz/clanek/archiv-od-roku-2004.aspx. ŠTAMPACHOVÁ, Tereza, 2009. Sebevražda v českém denním tisku – analýza případu Jana Palacha [online]. Diplomová práce (Mgr.). Masarykova univerzita v Brně, fakulta sociálních studií. Vedoucí práce Doc. PhDr. Jiří Pavelka, CSc.[cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/102883/fss_m_a2/diplomova_prace_Palach.txt WEISSENSTEINER, Friedrich, 2002. Slavní sebevrazi. 1 vyd., Praha: Ikar. ISBN 80- 249-0098-X. WHO, 2009. 10. září – Světový den prevence sebevražd [online]. Volně přeloženo a publikováno 1. 9. 2009 na webu Veřejné zdraví. Zlín: Olga Gröschlová 2008–2011 [cit. 20. 3. 2013]. Dostupné z: http://www.verejnezdravi.cz/4/10-zari--Svetovy-den- prevence-sebevrazd_20.aspx ZZSKHK, a2013. Statistické údaje o výjezdech. ZZS KHK: interní data. Souhlas s použitím viz Protokol v příloze A. ZZSKHK, b2013. Záznamy o výjezdu posádky. ZZS KHK: interní doklady. Souhlas s použitím viz Protokol v příloze A. ZZSKHK, c2013. Kopie lékařské zprávy. ZZS KHK: interní kopie. Souhlas s použitím viz Protokol v příloze A. ¨ PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Souhlas se sběrem podkladů pro BP .........................................................I Příloha B – Telefonické krizové linky..........................................................................II Příloha C – Záznam o výjezdu – pořezání................................................................. III Příloha D – Záznam o výjezdu – oběšení opakované ................................................IV Příloha E – Záznam o výjezdu – postřelení................................................................. V Příloha F – Lékařská zpráva – skok z velké výšky....................................................VI Příloha G – Záznam o výjezdu – skok z menší výšky.............................................. VII Příloha H – Lékařská zpráva – skok z menší výšky...............................................VIII Příloha I – Záznam o výjezdu – pobodání..................................................................IX Příloha J – Záznam o výjezdu – zastřelení.................................................................. X Příloha K – Záznam o výjezdu – oběšení....................................................................XI Příloha L – Záznam o výjezdu – výbušnina ............................................................. XII Příloha M – Záznam o výjezdu – skok pod vlak.....................................................XIII I Příloha A – Souhlas se sběrem podkladů pro BP Zdroj: Fotokopie originálu souhlasu na formuláři VŠZ II Příloha B – Telefonické krizové linky Linka důvěry RIAPS Praha • celá populace • nonstop služba • tel. 222 580697 • e-mail - linka@mcssp.cz • www.mcssp.cz Linka důvěry DIAKONIE • celá populace • Po – Pá 9.00 – 20.00 hod. • tel. 2225211912, 777 734174 • e-mail – linka.duvery@diakonie.cz Linka bezpečí • děti a mládež • nonstop služba • tel. 116 111 • e-mail – pomoc@linkabezpeci.cz • www.linkabezpeci.cz Linka důvěry – Dětské krizové centrum • problematika týraných a zneužívaných dětí • nonstop služba • tel. 241 484 149 • e-mail – problem@ditekrize.cz • www.dkc.cz Linka Dona – Bílý kruh bezpečí • pro oběti domácího násilí • nonstop služba • tel. 251 511 313 • e-mail – dona@donalinka.cz • www.donalinka.cz Linka Vzkaz domů • děti a mládež na útěku • denně 8.00 – 22.00 hod. • tel. 800 111 113 – dostupné pouze z pevné linky, 724 727 777 • e-mail – info@linkabezpeci.cz • www.vzkazdomu.cz Krizová linka – Senior telefon • pro seniory • nonstop služba • tel. 800 157 157 • e-mail – poradna@zivot90.cz • www.zivot90.cz Linka pomoci v krizi Ministerstva vnitra • nonstop služba • tel. 974 834 688 Zdroj: Vlastní zpracování podle osobních podkladů. III Příloha C – Záznam o výjezdu – pořezání Podklad ke kazuistice 1 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) IV Příloha D – Záznam o výjezdu – oběšení opakované Podklad ke kazuistice 2 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) V Příloha E – Záznam o výjezdu – postřelení Podklad ke kazuistice 3 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) VI Příloha F – Lékařská zpráva – skok z velké výšky Podklad ke kazuistice 4 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, c2013) VII Příloha G – Záznam o výjezdu – skok z menší výšky Podklad ke kazuistice 5 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) VIII Příloha H – Lékařská zpráva – skok z menší výšky Podklad ke kazuistice 5 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, c2013) IX Příloha I – Záznam o výjezdu – pobodání Podklad ke kazuistice 6 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) X Příloha J – Záznam o výjezdu – zastřelení Podklad ke kazuistice 7 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) XI Příloha K – Záznam o výjezdu – oběšení Podklad ke kazuistice 8 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) XII Příloha L – Záznam o výjezdu – výbušnina Podklad ke kazuistice 9 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013) XIII Příloha M – Záznam o výjezdu – skok pod vlak Podklad ke kazuistice 10 Zdroj: Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje (ZZSKHK, b2013)