VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s, PRAHA 5 NUTRIČNÍ SCREENING A INTERVENCE JAKO SOUČÁST OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U KRITICKY NEMOCNÝCH BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIBUŠE ZETOCHOVÁ, DiS. Studijní obor: zdravotnický záchranář Stupeň kvalifikace: bakalář Vedoucí práce: Mgr. Hana Reichelová Datum předložení: 2013-05-31 Praha 2013 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma Nutriční screening a intervence jako součást ošetřovatelské péče u kriticky nemocných jsem vypracovala samostatně pod vedením vedoucího bakalářské práce a s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, které jsou uvedeny v seznamu literatury v závěru práce. Zetochová Libuše, DiS V Praze dne 31. 5. 2013 ….…………………. PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucímu bakalářské práce Mgr. Haně Reichelové za účinnou metodickou a odbornou pomoc a další cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Zetochová Libuše, DiS V Praze dne 31. 5. 2013 ................................. ABSTRAKT ZETOCHOVÁ, Libuše. Ošetřovatelský screening a intervence jako součást ošetřovatelské péči u kriticky nemocných. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Hana Reichelová, Praha 2013. 82 stran. Bakalářská práce zpracovává nutriční screening a intervence jako součást ošetřovatelské péče u kriticky nemocného. Práce je rozdělena do dvou částí a to teoretické a praktické. Teoretická část popisuje malnutrici, její typy, průběh, klinické projevy a screening. V praktické části je vypracována ošetřovatelská péče u silně obézního muže trpícího malnutricí. V práci jsou stanoveny jednotlivé ošetřovatelské problémy na základě podrobného anamnestického rozboru. Tyto problémy jsou označeny ošetřovatelskými diagnózami s danými číselnými kódy. K hlavním ošetřovatelským diagnózám jsou stanoveny intervence za účelem vytvořit plán pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče. Klíčová slova: malnutrice, výživa, screening ABSTRACT Bachelor thesis deals with nutritional screening and intervention as part of the nursing care of critically ill patients. The work is divided into two parts: theoretical and practical. The theoretical part describes malnutrition, types, its course, clinical symptoms and screening. The practical part describes nursing care of severely obese men suffering from malnutrition. The paper set out the various nursing problems based on a detailed analysis of anamnesis. These problems are identified by nursing diagnoses with fixed numerical codes. Acording to the main nursing diagnoses, thera are determined interventions to create a plan for the provision of quality nursing care Keywords: malnutrition, nutrition, screening PŘEDMLUVA Malnutrice představuje v současné vyspělé společnosti závažný jak medicínský, tak i ošetřovatelský problém. Vzniká většinou jako důsledek jiného onemocnění. Proto je třeba při ošetřování postupovat komplexně. Můžeme se s nimi setkat v jakékoliv věkové kategorii. Tato práce vznikla ve snaze seznámit laickou a odbornou veřejnost s malnutricí a jejími možnými komplikacemi. Práce poukazuje i na důležitost v zajišťování vhodné a dobře vyvážené stravy dle potřeb organismu. Dále poukazuje na to, že malnutricí mohou trpět i obézní lidé. Nutrice má velký vliv na rozvoj zdravotního stavu. Považuji za důležité poukázat na skutečnost, že ošetřovatelská péče by měla být cíleným a plánovaným procesem, který je vytvořen za přísných podmínek dle jednotlivých potřeb nemocných. Výběr tématu práce byl ovlivněn vlastní zkušeností s náročnou a komplexní péčí o pacienta v kritickém stavu. Materiály pro práci jsem čerpala nejen z knih, ale i časopisů a internetových zdrojů. Obě části této práce mohou být značným přínosem nejen pro studenty zdravotnických oborů, ale i pro všeobecné sestry zaměstnané ve všech medicínských oblastech, zejména pak na lůžkách anesteziologicko-resuscitačního oddělení. V této práci mohou najít významné informace i lidé pečující o nemocné v domácnostech. Obsah SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM ZKRATEK ÚVOD .............................................................................................................................................. 12  1  TEORETICKÁ ČÁST.................................................................................................... 13  1.1  MALNUTRICE.......................................................................................................................13  1.1.1  Rozdělení malnutrice.................................................................................................14  -  Malnutrice marantického typu ................................................................................................ 14  -  Malnutrice kwashiokor ........................................................................................................... 15  1.1.2  Příčiny malnutrice .....................................................................................................16  1.1.3  Následky malnutrice..................................................................................................16  1.2  DIAGNOSTIKA MALNUTRICE ................................................................................................16  1.2.1  Nutriční screening .....................................................................................................17  1.2.2  Hodnocení stavu výživy (Nutriční assessment).........................................................20  1.3  NUTRICE ..............................................................................................................................23  1.3.1  Enterální výživa.........................................................................................................23  1.3.2  Parenterální výživa....................................................................................................26  1.3.3  Role sestry v péči o nutrici ........................................................................................30  2  OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V KRITICKÉM STAVU SE ZAMĚŘENÍM NA ROZVOJ MALNUTRICE A JEJÍ ČASNÝ SCREENING A INTERVENCE . 33  2.1  OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI .........................................................33  2.2  CHARAKTERISTIKY OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU.............................................................33  2.3  FÁZE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU...................................................................................33  2.3.1  Fáze: Assessment - posudek, zhodnocení (úvodní)...................................................34  2.3.2  Fáze: Diagnóza..........................................................................................................34  2.3.3  Fáze: Plánování .........................................................................................................34  2.3.4  Fáze: Implementace – realizace.................................................................................34  2.3.5  Fáze: Evaluation - hodnocení výsledků.....................................................................35  2.4  MODEL FUNKČNÍHO ZDRAVÍ DLE MARJORYGORDON ..........................................................35  2.5  OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V MALNUTRICI...........................................................37  3  OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA V PROTEINO-KALORICKÉ MALNUTRICI......................................................................................................................................... 39  3.1  SITUAČNÍ KASUISTIKA .........................................................................................................39  3.2  ANAMNESTICKÉ ÚDAJE Z LÉKAŘSKÉ DOKUMENTACE ..........................................................39  3.3  ANAMNÉZA..........................................................................................................................40  3.4  VÝSLEDKY VSTUPNÍCH LABORATORNÍCH HODNOT ZE DNE 27.11.2013 : .............................42  3.5  DŮLEŽITÉ ZÁVĚRY PROVEDENÝCH VYŠETŘENÍ V PRŮBĚHU HOSPITALIZACE OD 27. 11.2012 – 12.12. 2012: .......................................................................................................................42  3.6  POMOCNÉ A ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY A JEJICH VÝSLEDKY V PRŮBĚHU CELÉ HOSPITALIZACE ..................................................................................................................43  3.7  MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA V PRŮBĚHU HOSPITALIZACE.......................................................44  3.8  ROZVOJ VZNIKU, TERAPIE A LÉČBA MALNUTRICE................................................................48  3.9  ANAMNESTICKÉ ÚDAJE ZE SESTERSKÉ DOKUMENTACE........................................................49  3.10  PRŮBĚH HOSPITALIZACE 27. 11. 2012 DO 16.12.2012..........................................................52  3.10.1  Mezi nejčastější problémy (diagnózy) pacientů ohrožených malnutricí patří: ..........55  -  Ošetřovatelské diagnózy aktuální............................................................................................ 55  -  Ošetřovatelské diagnózy potencionální................................................................................... 56  3.10.2  Mezi nejčastější cíle ošetřovatelské péče u pacienta v malnutrici patří:....................57  3.11  PLÁN PÉČE ...........................................................................................................................58  3.11.1  Aktuální ošetřovatelské diagnózy:.............................................................................58  -  1. Ošetřovatelská diagnóza...................................................................................................... 58  -  2. Ošetřovatelská diagnóza...................................................................................................... 61  -  3. Ošetřovatelská diagnóza...................................................................................................... 63  -  4. Ošetřovatelská diagnóza...................................................................................................... 65  3.11.2  Potencionální ošetřovatelské diagnózy......................................................................68  -  5. Ošetřovatelská diagnóza...................................................................................................... 68  4  DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................................................................ 70  5  ZÁVĚR ............................................................................................................................ 71  6  TABULKY....................................................................................................................... 72  7  SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY........................................................................... 74  8  PŘÍLOHY: ...................................................................................................................... 77  SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Srovnání laboratorních a klinických rozdílů prosté a stresové malnutrice... 15  Tabulka 2: Nutriční parametry u malnutrice................................................................... 21  Tabulka 3: Přístupy pro enterální výživu........................................................................ 24  Tabulka 4: Vitální hodnoty při přijetí na ARO 27.11.2012 9:50 hod............................. 40  Tabulka 5: Laboratorní výsledky krve............................................................................ 43  Tabulka 6: Léky podány intravenózně lineárním dávkovačem..................................... 44  Tabulka 7: Léky podány intravenózně............................................................................ 45  Tabulka 8: Léky podány subcutánně .............................................................................. 45  Tabulka 9: Léky podány do nasogastrické sondy........................................................... 46  Tabulka 10: Léky podány inhalačně............................................................................... 46  Tabulka 11: Další medikace ........................................................................................... 47  Tabulka 12: Rozšířená stupnice Nortonové.................................................................... 72  Tabulka 13: Hodnocení rizika nutrice ............................................................................ 72  Tabulka 14: Barthelův test základních všedních činností............................................... 73  Tabulka 15: Hodnocení rizika pádu................................................................................ 73  SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Metabolická odezva na stresovou zátěž ......................................................... 77  Příloha 2: Cicrulus viciosus u kritických stavů .............................................................. 78  Příloha 3: Nutrition Risk Screening 2002....................................................................... 78  Příloha 4: Nutrition Risk Screening 2002....................................................................... 79  Příloha 5: Malnutrition Universal Screening Tool – MUST .......................................... 80  Příloha 6: Implantabilní venózní port............................................................................. 80  Příloha 7: Základní diety a výživové hodnoty................................................................ 81  Příloha 8: Povolení k nahlédnutí do ošetřovatelské dokumentace ................................. 82  SEZNAM ZKRATEK AP – angina pectoris l – lateralit ARO – anesteziologicko resuscitační oddělení LD – lineární dávkovač AS – akce srdeční MAP - mean arterial pressure ATB – antibiotika MD JIP – multidisciplinární jednotka intenzivní péče B_PO2 – parciální tlak kyslíku mg – miligram B_PO2 – parciální tlak oxidu uhličitého ml. – mililitr BiPAP - bilevel positive airway pressure mmHg – milimetr sloupce rtuťového BMI – body mass index MNA - mini nutritional assesment BV – bakteriologické vyšetření MNA – SF – mini nutritional assesment short form CNS – centrální nervová soustava MUST – malnutrition universal screening tool CPAP - Continuous positive airway pressure MV – minutový objem Cps. – kapsle NGS – nasogastrická sonda CRP – c reaktivní protein OTI – orotracheální intubace CVP - centrální venózní tlak P – pulz CŽK – centrální žilní katetr PAD – perorální antidiabetika D – dech PMK – permanentní močový katetr DC – dýchací cesty PSV - Pressure Support Ventilation DM – diabetes mellitus RAAS – ramsay score dx – dexter (pravá) RHB – rehabilitace ECHO – echokardiografie RR – ringerův roztok EKG – elektrokardiogram RTG – rentgen EV – enterální výživa RZP – rychlá zdravotnická pomoc EX – expirace S_Cl – chloridy v seru FiO2 – koncentrace kyslíku S_K – kálium v seru FISi – fibrilace síní S_Na – nátrium v seru FR – fyziologický roztok SGA – subjective global assesment G – glukóza SONO – sonografické vyšetření G – gram SpO2 – saturace krve GCS – glasgow coma scale Tbl. – tablety GIT – gastrointestinální trakt TEP – totální endoprotéza HD – hodinová diuréza TCHS – tracheostomir Hod. – hodina TID – stally implanted device CHOPN – chronická obstrukční pulmonální nemoc TK – tlak krve i.v. – intravenózně TT – tělesná teplota ICHS – ischemicka choroba srdeční ug – mikrogram IL - Isolyte UPV – umělá plícní ventilace Inh. – inhalace USA – united states of America j – jednotka V – vena JIP – jednotka intenzivní péče VZP – všeobecná zdravotní pojišťovna KCl – kalium chlorátům WHO – Word health organisation kg – kilogram ZZS – zdravotnická záchranná služba KPR – Kardiopulmonální resuscitace 12 Úvod ,,Každý pečlivý pozorovatel nemocných bude souhlasit, že tisíce pacientů zemřou hladem uprostřed hojnosti a blahobytu pro nedostatek pozornosti věnované vyhledání způsobu, který by jim umožňoval přijímat potravu.,, (F. Nightingalová, 1859) I když nás od tohoto tvrzení zakladatelky moderního ošetřovatelství dělí bez mála 130 let, stále je i v současnosti aktuální. Moderní doba nám přináší celou řadu vymožeností, přístrojů, pomůcek a přesto je stále nutno mít na paměti, že je to sestra, jež svou pozorností a vlídným slovem může velmi výrazně ovlivnit stav pacienta… Navzdory stále zvyšující se úrovni medicíny, je podvýživa stále závažným a rizikovým faktorem rozvoje komplikací a nemalou měrou se také podílí na prodloužení délky hospitalizace a zvyšuje její finanční náročnost. Řada pacientů je přijímána do nemocnice již ve stavu malnutrice a u řady pacientů dochází během hospitalizace k jejímu dalšímu prohloubení. Malnutrice, vzhledem k jejímu vysokému výskytu, hraje v dnešní době významnou roli (literatura uvádí výskyt malnutrice mezi 19-80% hospitalizovaných). U 3-4 % z nich, pokud není léčena, končí smrtí nemocného. Po zjištění tohoto údaje se nabízí celá řada otázek: není toto číslo ve státech s moderním zdravotnictvím zbytečně vysoké? Existují nějaké nástroje, jež by spolehlivě eliminovaly toto číslo? A z pohledu ošetřovatelství otázka nejdůležitější: Jakou roli a postavení v současnosti má sestra v rámci péče o tyto malnutriční pacienty? Jednou ze základních podmínek kvalitní ošetřovatelské péče je její poskytování na základě aktuálních medicínských či ošetřovatelských poznatků. Osvojení si nutričních screeningů a následná adekvátní intervence může zpětnovazebně vyústit ve zvýšení kvality ošetřovatelské péče. 13 1 Teoretická část 1.1 Malnutrice Malnutrice je podle literatury popisována jako: stav, kdy příjem živin a jejich využití nepokrývají v dostatečné míře potřeby organismu (KŘEMEN et al., 2009). Pokročilé stádia, vyvolané nedostatečným přísunem bílkovin a energie, jsou označována jako kachexie. Termín marasmus se používá pro označení nejvyššího stupně kachexie (ZADÁK, 2008). Malnutrice se vyskytuje u 19-80 % hospitalizovaných pacientů a patří tak mezi nejčastější situace, se kterými se lékař setkává ve všech specializacích po celém světě (KOHOUT, 2004). Podvýživa se vyskytuje často u těchto rizikových skupin: - staří pacienti – 50 % - nemocní s chronickými respiračními chorobami – 45 % - nemocní se zánětlivým střevním onemocněním – 80 % - nemocní s nádorovým onemocněním – 85 % - nemocní v kritickém stavu – 65 % ( převaha proteinové malnutrice )“ (ZADÁK, 2008). O aktuálnosti tématu svědčí i výrok profesora Zadáka:,,V případě, že máme zdravotnické zařízení, jež má lůžkovou kapacitu v nemocnici 1000 lůžek a pokud u 30-40 nemocných není zahájena a zajištěna umělá výživa, tito pacienta zcela prokazatelně umírají na následek nedostatečné péče o nutrici,, (ZADÁK, 2008, s. 191). 14 1.1.1 Rozdělení malnutrice Obecně se malnutrice dělí na dva základní typy: a) Malnutrice energetická (tzv. marantický typ) – následek prostého hladovění b) Malnutrice proteinová (tzv. kwashiokorový typ) – následek stresového hladovění (KŘEMEN et al., 2009). - Malnutrice marantického typu U malnutrice marantického typu je energie získávána především z tukových zásob tzn. tuk jako hlavní zdroj energie (tvorba a utilizace ketolátek šetří bílkovinu). Důležitým aspektem je, že se na jejím vzniku nepodílí katabolizující onemocnění s odlišnými patobiochemickými procesy. Příčina této malnutrice je v nedostatečném příjmu makro i mikro nutritientů, jež vede ke snížení bazálního metabolismu. Pacient má známky kachexie, hubne, chátrá a je celkově slabý. Pokud tento stav trvá delší dobu, dochází postupně i k výraznému zhoršení laboratorních nálezů, zejména proteinů. Tento typ v organismu způsobuje vícefázovou metabolickou adaptaci. Klinické riziko hladovění spočívá v hypometabolickém stavu, depleci iontů (cave fosfor) a v rámci nutriční podpory je také nutno mít na paměti (u zahájení realimentace) riziko vzniku refeeding syndromu. Klinické projevy u tohoto nestresového typu malnutrice je možné velice dobře korigovat správně sestavenou nutriční podporou. Krátkodobé hladovění – nepřijímání potravy maximálně po dobu 3 dnů. Protrahované hladovění – nepřijímání potravy déle než 3 dny (KŘEMEN et al., 2009). 15 - Malnutrice kwashiokor Při stresovém hladovění dochází, vlivem endogenní produkce katabolických hormonů (kortizol, glukagon a katecholaminy) a mediátorů (cytokininy), k neúčelnému pokrytí potřeby energie z proteinů. Neschopnost využít tukové zdroje a tvořit ketolátky u kriticky nemocných vede k devastaci proteinových zásob, inzulinorezistenci a ke zvýšené kapilární propustnosti (selhání transportních mechanismů v bb. membráně). Fenomén potenciálně esenciálních nutrietů – těžký katabolismus nedokáže vytvořit dostatek některých aminokyselin ani jiné složky výživy, které za normálních okolností nejsou esenciální (KŘEMEN et al., 2009). Vyrovnanou nebo pozitivní dusíkovou rovnováhu nelze trvale a spolehlivě zajistit, dokud není odstraněn katabolický stav a patogenetická příčina. Stresové hladovění nelze upravit jen dobře koncipovanou nutriční podporou, jako u prostého hladovění. Je vždy nutné včas zahájit adekvátní terapii základní příčiny onemocnění. Zrádnost pro ošetřovatelský personál, z hlediska diagnostiky vzniku malnutrice, je absence úbytku na váze. Pacienti často mají (vzhledem k zvýšené kapilární propustnosti) generalizovaný edém (spojený s nárůstem hmotnosti). I přes poskytnutou komplexní péči je stresové hladovění pro nemocného významným negativním prognostickým faktorem (ZADÁK, 2008). Tabulka 1: Srovnání laboratorních a klinických rozdílů prosté a stresové malnutrice    Marastický typ Kwashiokor  Vznik  týdny až měsíce dny Hmotnost  snížená  normální ‐ zvýšená  Tuková hmota snížená snížená, normální ‐ zvýšená  Svalová hmota mírně snížená velmi snížená  Sérové bílkoviny  normální  výrazně snížené  Proteiny akutní fáze normální zvýšená Albumin  normální snížený C‐reaktivní protein  normální  středně zvýšený  Trensferin snížený výrazně snížený  Prealbumin snížený výrazně snížený  Tělesná voda  normální ‐ zvýšená středně zvýšená  Dusíková bilance snížená  výrazně snížená  Energetická potřeba snížená zvýšená Příklad  kachexie stařecká  trauma, sepse  (ZADÁK, 2008; KŘEMEN et al., 2009) 16 1.1.2 Příčiny malnutrice – poruchy digesce (pankreatobiliární nedostatečnost, stav po odstranění žaludku) – poruchy resorpce (nespecifické střevní záněty, syndrom krátkého střeva) – metabolické poruchy (ledvinná, jaterní, srdeční nedostatečnost) – zvýšená potřeba a ztráty (poranění, sepse, operační zákrok, nádorové onemocnění, endokrinopatie, píštěle …) – nedostatečný příjem (snížená soběstačnost, poruchy polykání, poruchy vědomí aj) (ZADÁK, 2008). 1.1.3 Následky malnutrice Malnutrice je významný rizikový faktor, jehož přítomnost predikuje četné zdravotní komplikace. Malnutrice se může projevovat v organismu různými komplikacemi a změnami. Dochází ke zhoršování průběhu onemocnění a na úkor toho se prodlužuje hospitalizace, která může vést až ke smrti. Postiženému ubývá nejen kosterní, ale i dýchací svalstvo (hypoventilace, prodloužená UPV, vyšší riziko vzniku bronchopneumonie). Dále má malnutrice za následek depleci plazmatických bílkovin, snížení syntézy imunoglobulínu, poruchu vnitřního prostředí, imunitního systému, závažné infekční komplikace, špatné hojení ran. Podvýživa napadá i endokrinní systém (snížena funkce štítné žlázy, zvýšená hladina glykemie) a ledvinné funkce (např. snížená glomerulární filtrace, poruchy vodního a minerálního hospodářství), CNS (deprese), kardiovaskulární systém (snížená hmotnost srdečního svalu, snížená kontraktilita současně s minutovým srdečním výdejem, bradykardie, snížený tlak krve), krev (poruchy krvetvorby) a podílí se i na zhoršení termoregulace (ZADÁK, 2008). (viz. Příloha 1) 1.2 Diagnostika malnutrice Nutriční terapie představuje podpůrnou léčbu, která zabraňuje nežádoucím účinkům hladovění a umožní tak odeznění základní choroby, buď spontánně, nebo po úspěšné terapii. K tomu, abychom pacienty v riziku malnutrice či pacienty již trpící malnutricí odhalili, je nutné je aktivně vyhledávat a přispět včasnou nutriční podporou k efektivní a zdárné léčbě. V této oblasti se ve velké míře uplatňuje práce sester a spolupráce celého ošetřovatelského týmu. Stav malnutrice je diagnostikován pomocí dvou základních metod: 17  Nutriční Screening – jedná se o metodu zaměřenou na vyhledávání rizikových nemocných  Nutriční Assessment – metoda objektivního hodnocení malnutrice (RUŠAVÝ, 2007). 1.2.1 Nutriční screening V současné době jsou již prakticky ve všech zdravotnických zařízeních implementovany nutriční screeningy (protokoly), které se po jejich vyplnění stávají součástí dokumentace pacienta. Jedná se o dotazníky, kde jsou pro pacienty připravené otázky vztahující se k jejich výživě a problémům s ní související. Využívá se více typů dotazníků (viz. screeningové nástroje). Nutriční screening je metoda, která by měla být využívaná při prvním kontaktu s pacientem a u vstupního vyšetření. Je realizována sestrou a často je součástí ošetřovatelské anamnézy pacienta. Vzhledem k nastavení akreditačních standardů, kde je definovaný požadavek na včasnou identifikaci malnutrice u hospitalizovaných pacientů, můžeme hovořit o implementaci těchto nástrojů do všech akreditovaných nemocnic. Smyslem těchto dotazníků je odhalit pacienty ohrožené či trpící podvýživou a zajistit jim vyšší pozornost. Screeningové nástroje musí splnit požadavky na vysoký stupeň validity a hodnověrnosti. Musí být praktické, rychlé, jednoduché, snadno a jednoznačně vyplnitelné a přitom dostatečně citlivé pro vyhledávání pacientů s rizikem malnutrice. Výsledky protokolů ovlivňují nutriční péči, určují například typ podávané stravy, energetickou potřebu, množství podávaných bílkovin, způsob podávání stravy, nutriční suplementy atd. V případě, že pacient není ohrožen malnutricí a ani nevyžaduje specifické nutriční intervence, opakuje se hodnocení dotazníku po jednom týdnu pobytu v nemocnici. V průběhu týdne je podávaná dieta dle ordinace lékaře. Jestliže pacient, dle dotazníku, trpí podvýživou nebo má velké riziko ke vzniku podvýživy, je vhodné provést vyšetření terapeutem zaměřeným na výživu do dvou dnů od přijetí, v případě příjmu pacienta o víkendu do 3 dnů. Stav pacienta je důležité nahlásit ošetřujícímu lékaři a poté sestavit plán nutriční péče. Nutriční péče určuje u pacientů (s různými zdravotními stavy) potřebu, způsob a formu jakou bude strava nebo umělá výživa podávaná. Nutriční terapeut, lékař specialista či ošetřující lékař se musí zaměřit na zjištění energetické potřeby pacienta, na tuky, cukry, bílkoviny, vitamíny, minerály i stopové prvky. 18 Postoj k malnutrici musí být komplexní a proto se nesmi opomínat na kombinaci vyšetřovacích metod jako jsou odběry, anamnézy, klinické fyzikální vyšetření, antropometrii a hodnocení laboratorních ukazatelů (ZADÁK, 2008). (viz. nutriční assesment) Druhy screeningových nástrojů: Nutrition Risk Screening 2002 (NRS) NRS 2002 – jedná se o systém, který se snaží odhalit již přítomnou podvýživu i riziko jejího vzniku. Tento systém spočívá ve dvou dotaznících: úvodní screening a finální screening. Úvodní screening obsahuje čtyři body. V případě, že bude alespoň jedná odpověď ,,ano“, musí se pokračovat v druhé části systému. Jestliže na všechny body vyjde odpověď ,,ne“, nepokračuje se v druhé části, ale screening je nutné opakovat v týdenních intervalech. Jakmile se vyplní i druhá část (finální screening), podle výsledku skóre je možné ordinovat nutriční intervence. Čím nižší skóre vyjde, tím je důležitější zahájení nutriční péče, tzn. při výsledném skóre 3 a více je nutné opakovat dotazník v jednotýdenních intervalech, pokud výsledné skóre bude menší než 3 je důležité zahájit nutriční péči. (viz. příloha 3) Tento nástroj je doporučován ESPEN (evropská společnost klinické výživy a metabolismu) (NRS 2002). Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) MUST je nástroj, pomocí kterého lze vyhledat pacienty trpící malnutricí, tento nástroj se využívá především u dospělých ambulantně nemocných. Jeho velmi dobré využití v nemocnici by bylo na odděleních např. ARO, protože jeho vyhodnocení je rychlé, senzitivní a specifické. MUST sleduje BMI nemocného, snížení váhy a perorální příjem za posledních pět dní. (viz. Příloha 4) Na základě výsledku jsou lidé rozděleni do 3 skupin: (2 = vysoké riziko malnutrice, 1 = střední riziko malnutrice, 0 = nízké riziko malnutrice). 19 Mini Nutritional Assessment (MNA) MNA neboli ,,malý výživový test“ je dotazník hodnotící výživový stav starších lidí. Je důležité vyplňovat dotazník pravdivě, aby dokázal odhalit, zda pacient trpí malnutrici nebo mu hrozí riziko malnutrice. MNA jako jediný dotazník se zaměřuje na stav výživy pouze pro seniory. Využívají jej např. nemocnice, kliniky, pečovatelské domy. Tento nástroj má jednu z výhod, že pacient není invazivně zatěžován. Základ spočívá ve zjištění výšky a váhy, poté vypočítání BMI. Vzorec pro výpočet BMI : tělesná váha (kg) / tělesná výška2 (m) Malý výživový test se skládá z krátkého a kompletního formuláře – z 18 otázek zaměřených na zdravotní stav, antropometrii, výživu a vlastní subjektivní hodnocení. Maximální výsledek = 30 bodů. Pacienti jsou podle počtu bodů rozdělení do 3 skupin: (Méně než 17 = podvyživený; 17 – 23,5 = Riziko malnutrice; 23 = Dobře vyživený). Mini Nutritional Assessment (short form) – (MNA – SF) MNA – SF je jednodušší forma MNA nástroje, protože z něj zahrnuje pouze šest položek a to: chuť k jídlu za poslední tři měsíce, mobilitu (pohyblivost), akutní onemocnění, které pacient prodělal, psychické trauma nebo úraz a BMI. Nanejvýš lze získat 14 bodů, nejméně 0 bodů. Více jak 12 bodů svědčí pro zdravé osoby, 11 bodů a méně upozorňuje na riziko poruchy výživy, a proto musí být pacient dále vyšetřen, aby byl zjištěn nutriční stav. Existují i jiné typy škál např. Subjective global assessment (SGA), Nottinghamský screeningový, atd. Zvolení vhodného dotazníku vždy záleží na managementu daného zdravotnického zařízení. Volba bude zcela jistě odrazem potřeb nemocnice. Je ve shodě s akreditačními požadavky, implementovat různé druhy dotazníků do jednoho zdravotnického zařízení. 20 1.2.2 Hodnocení stavu výživy (Nutriční assessment) Nezbytnou součástí komplexního vyšetření pacienta je odebrání lékařské a sesterské anamnézy, fyzikálního vyšetření, antropometrická měření a komplexní laboratorní vyšetření. Ošetřovatelskou anamnézu tvoří sestra na základě rozhovoru s pacientem. Cílem je získat potřebné informace, na jejímž základě se stanoví ošetřovatelské diagnózy. Hodnocení stavu výživy je metoda objektivní (vzhledem k zjištění jednoznačně měřitelných ukazatelů). Při fyzikálním vyšetření se pacient také zváží a změří. Podle těchto zjištěných údajů se vypočítá body mass index (viz. výše). Assessment musí být hodnocen komplexně, a proto se provádí v rámci hodnocení i další postupy: odběr anamnézy pacienta (s přihlédnutím na posouzení závažnosti nynějších onemocnění, aktuální přísun potravy, dynaminka rozvoje malnutrice apod.), antropometrická a laboratorní vyšetření (KOHOUT, 2004). Antropometrické a laboratorní vyšetření Antropometrické a laboratorní vyšetření se provádí 1x za týden. Pokud se začíná s výživovou podporou, opakování je v častějších intervalech (laboratorní většinou každý den). (viz. tabulka 2.) Mezi důležité hodnotící parametry antropometrického vyšetření patří kontrola BMI, snížení váhy, kožní řasa nad tricepsem, obvod paže, index kreatinin/výška, biochemického vyšetření (zejména sérové proteiny – transferin, prealbumin a albumin). Vždy, během zjišťování stavu výživy, by měla být vyšetřena i zánětlivá reakce organismu, která ovlivňuje koncentrace sérových proteinů. Ke zjištění této reakce poslouží např. C-reaktivní protein (dynamika a koncentrace), ferritin, prokalcitonin, leukocyty (leukocytóza) a albumin, který se bude nacházet v nízkých hodnotách (KŘEMEN et al., 2009). 21 Tabulka 2: Nutriční parametry u malnutrice Antropometrické parametry BMI nižší 16 Úbytek hmotnosti vyšší 5 % / 1 měsíc vyšíí 10 % / 6 měsíců Kožní řasa nad tricepsem 3,5 mm muž 7 mm žena Obvod paže 19,5 cm muž 15,5 cm žena Index krestinin/výška menší než 60-80 % normy Laboratorní parametry Albumin nižší než 30 g/l Prealbumin nižší než 0,200 g/l Transferin nižší než 2 g/l Cholinestéráza nižší než 90 mikrokat./l Další pomocné parametry Krevní obraz (anemie, absolutní počat lymfocytů) Metabolismus Fe Vitamín B 12, kys. Listová Dusíkové metabolity v séru a moči Dynamika minerálů (především kalia a fosfátů) (KŘEMEN et al., 2009, s. 19). Albumin Albumin je bílkovina s jedinečnou schopností vázat velké množství endogenních a exogenních sloučenin reverzibilní vazbou. Má podíl na udržování onkotického tlaku a pomocí něho je zachováván intravaskulární objem tekutin. Jeho poločas rozpadu je 21 dní. Albumin zaujímá roli negativního reaktantu akutní fáze (APP). Jeho snížení způsobuje kvantitativní změny v jaterní proteosyntéze (proces, během kterého se tvoří bílkoviny). Na úkor poklesu syntézy v játrech, při snížené koncentraci u chronických stavů, může vznikat malnutrice či hepatopatie (neurčená choroba jater) nebo zvýšené ztráty mohou poukazovat na nefrotický syndrom či popáleniny. Sníženou koncentraci albuminu lze vyšetřit fyziologicky např. v době těhotenství. Vyšší hodnoty mají malý význam. (ZADÁK, 2008). 22 Prealbumin (transtyretin) Jedná se taktéž o negativní reaktant APP a transportní protein. Prealbumin by měl být také vyšetřován při zjišťování nutričního stavu pacienta, protože snížení jeho koncentrace doprovází podvýživu, katabolické procesy (nádor, zvýšena funkce štítné žlázy) a hepatopatie. Krátký dvoudenní poločas prealbuminu má za následek výraznější a častější změny než u albuminu. V akutních fázích onemocnění dobře odhaluje katabolický stav, ne však u akutních zánětů – omezená výpovědní hodnota výživového markeru. Z prealbumin kvůli krátkému, dvou dennímu, poločasu a vysokému obsahu tryptofanu se stává velmi citlivý ukazatel nedostatku proteinů (ZADÁK, 2008). Vyšší parametry upozorňují na ledvinné selhávání. Snížené hodnoty vedou k dalšímu odhalování podvýživy, ale i hepatitidě, cirhóze jater, nedostatku zinku a zánětů (KAZDA, 2012). Transferin Transferin na sebe váže železo, které pak přenáší do kostní dřeně. Poločas transferinu se pohybuje v rozmezí 8 – 10 dní. Ve srovnání s albuminem je horším ukazatelem výživového stavu pacienta. K rozpoznání podvýživy má celkem malou senzitivitu a specificitu. Vyšší parametry transferinu upozorňují dobře na nástup pozitivní dusíkové bilance, ale hůře na nižší negativní bilanci. Snížení tohoto proteinů souvisí s výživovým stavem a jaterním onemocněním, nebo také při terapii antibiotiky či operačními traumaty. Zásoby železa v plazmě se podílejí na produkci transferinu v játrech. V APP stejně jako albumin a prealbumin je negativní reaktantem, při zánětlivých pochodech dochází ke snížení jeho syntéze (ZADÁK, 2008). 23 1.3 Nutrice Proces, kdy tělo přijímá různé látky a tím zajišťuje energetický výdej, potřebný při tvorbě a obnovení tkání a současně reguluje fyziologické funkce organismu. Úkolem je podávání většího množství živin za účelem zlepšení výživového stavu nemocného. a) Fortifikovaná strava: strava (normální) doplněná o energii případně o jednotlivé makronutrienty a mikronutrienty. b) Enterální výživa (EV): výživa podávána přes GIT. c) Parenterální výživa: výživa podávaná mimo GIT do cévního řečiště (KŘEMEN, et al., 2009). 1.3.1 Enterální výživa Při tomto způsobu výživy jsou farmaceuticky vyráběny výživné roztoky, které lze podávat přímo do zažívacího traktu ať už per orálně (ústy) např. sipping (popíjení) tak i přes sondu (KŘEMEN, et al., 2009). Formy EV: Na ARO nebo JIP je strava podávaná častěji parenterálně nebo v kombinaci parenterální a enterální výživy. - perorální (podávání nutričních doplňků ústy např. popíjení – sipping) - sondová (podávání výživy přes sondu) (KŘEMEN, et al., 2009). 24 Tabulka 3: Přístupy pro enterální výživu Enterální výživa  Perorální nutriční doplňky  Sondová výživa  Gastrická  nazogastrická  faryngostomie  ezofagostomie  gastrostomie  perkutánní endoskopická (PEG)               radiologicky asistovaná (RAG)                  chirurgická      Duodenální  nazoduodenální  extendovaná gastrostomie  Jejunální  nazojejunální  perkutánní (J‐PEG)  chirurgická  přímý přístup                                               katétrová tenkou jehlou  (KŘEMEN et al., 2009, s. 46). Přípravky pro EV: - výživově kompletní (plnohodnotná výživa nebo doplněk stravy) - výživově nekompletní (tyto přípravky fungují pouze jako doplněk stravy, nelze je podávat pouze jako jediný zdroj výživy) (KŘEMEN et al., 2009). Indikace EV V případě fungujícího GIT a neschopnosti přijímat stravu ústy je enterální výživa základní indikací, protože pro organismus je fyziologičtější. Může být ordinována zejména při těchto stavech: např. poruchy trávení a vstřebávání, dysfunkce horní části GIT, neuromuskulární, metabolické či jiné onemocnění nebo tuto stravu lze podávat jako profylaxe a úprava hyperkatabolismu. Důležité je zachovat funkci GIT. Když nebude používán, dochází k poruše až ke ztrátě funkce. Při 25 aplikaci stravy se doporučuje podávat tekutou formu. Ta se musí podávat do pasáže, ve které mohou být živiny využity a vstřebány (ZADÁK, 2008). . Výhody podávání enterální výživy: Ve srovnání s parenterální výživou nese tento způsob stravy méně komplikací. Jedná se o levnější a jednodušší podávání, při špatné snášenlivosti je možné ordinovat doplňkovou parenterální stravu. Mezi další výhody lze zařadit snížení hypermetabolické odpovědi gastrointestinálního traktu na zátěž, zamezení atrofie sliznice, kladný vliv na hojení ran, redukce vzniku infekcí či bakteriální translokace a kratší pobyt v nemocnici (ZADÁK, 2008). Kontraindikace Preferuje se sice podávání enterální výživy, ale mohou nastat i situace, kdy ji nelze podat a proto musí být naordinovaná parenterální výživa. Např. při úplné ztrátě funkce střeva, kterou mohou zapříčinit samotné selhání, toxické záněty či poruchy pohybu střev v pooperačním stavu. Déle nesmí být opomenutá obstrukce, výrazné ztráty střevního obsahu píštělemi či znemožněn přístup do GIT (více četné poranění, popáleniny aj.) (KŘEMEN et al., 2009). Komplikace Komplikace se objevuji v mnohem nižší míře než u parenterální výživy. Lze je rozdělit do čtyř skupin: 1. komplikace vzniklé v průběhu zavádění sondy (úzkost pacienta, zkroucení sondy, zauzlení, zavedení do dýchacích cest, iritace nazofaryngeální oblasti, peritonitida, krvácení, aspirace, infekce, dislokace sondy, gastrointestinální obstrukce…) 2. mechanické komplikace vzniklé v průběhu používání sondy (prasknutí sondy, dislokace, zkroucení, záněty, dekubity, obstrukce GIT nebo sondy…) 3. komplikace klinické (průjem…) 4. komplikace výživové a metabolické (nedostatečné nutriční zajištění, 26 nedostatek mikronutrientů, hypokalemie, hypofosforemie, hyponatremie, hyperalimentace-přetížení nutričními substráty, hyperglykemie, „reefiding“ syndrom) (KŘEMEN et al., 2009). Zásady podávání enterální výživy K tomu, aby mohla být podávaná enterální výživa pacientům/klientům je důležité znát energetickou potřebu každého. Dále dle stavu musí být určen způsob podávaní enterální výživy, složení výživy, koncentrace, aj. Pokud se strava podává přes sondu, je důležité, aby byla podávána pomalu, mohlo by dojít ke zvracení a případné aspiraci. V případě, že pacient sám dokáže přijímat stravu ústy, je nutno zvýšit horní polovinu těla, podávat dobře vyváženou stravu a pro zvýšení chuti k jídlu esteticky upravit. Úkoly sestry jsou hlídat příjem a výdej pacienta/klienta, snášenlivost stravy, dle lékaře podávat vhodné dávky, které lze postupně navyšovat, objednávat vhodnou dietu pro pacienta/klienta. Vše sestra musí zaznamenat do dokumentace. 1.3.2 Parenterální výživa Parenterální způsob výživy je volen v případě nemožnosti přijímat potravu ústy nebo je enterální výživa kontraindikována, není účinná či tolerována. Místo k podávání určuje lékař, přičemž musí zhodnotit stav pacienta a dobu, po kterou bude výživa podávaná. Plná parenterální výživa je ve většině případů aplikována do centrálního žilního katetru. Lze ji podávat i do periferní žíly a to v případě, že bude indikována maximálně na 10 dní. Důležité je zachovat osmolaritu pod 900-1200 mOsmol/l. 27 Dělení parenterální výživy: 1) Podle formy – podávání jednotlivých přípravků v jednotlivých láhvích (multi bottle systém), mohou se podávat současně. Nevýhodou je vyšší riziko zavedení infekce z důvodů časté manipulace s infuzemi, vyšší cena, častá výměna infuzních setů, větší vytížení personálu, špatná kontrola přeného dávkování a rychlosti. – podávání všech přípravků v jednom vaku (láhvi) = systém all-in-one – v tomto systému jsou obsaženy veškeré živiny (cukry, tuky, aminokyseliny), vitamíny, minerály, ale i stopové prvky na 24 hodin. Výhodou je zejména menší riziko vzniku infekce, nižší cena, menší zátěž personálu, lepší kontrola dávkování a rychlosti, lepší utilizace jednotlivých živin. Vyrábí se dvoukomorové (cukry a aminokyseliny) a tři komorové vaky (cukry, tuky, aminokyseliny). Příklady: Nutriflex, Kabiven, Clinomel. 2) Podle místa podání – periferní žíla (žíly na končetinách) – centrální žíla (vena subclavia, vena cava cranialis) 3) Podle složení – parenterální výživa doplňková - nedodá organismu veškeré denní dávky nutričních složek – parenterální výživa totální – organismus zásobuje všemi potřebnými nutričními složkami i na delší dobu – parenterální speciální výživa orgánově specifická „disease specific” – dodá organismu základní energetické i výživové složky obsahující i současně látky s farmakologickým účinkem např. Omega 3 mastné kyseliny, glutamine, aj.) (ZADÁK, 2008). Indikace Parenterální výživa může být indikována z různých důvodů, mezi častější patří např. malnutrice, poruchy trávení, malabsorpce, mentální anorexie, píštěle na střevech, zúžení GIT, ileus, operační zákroky na GIT, záněty střev (ulcerózní kolitida), polytrauma, popáleniny, zánětlivé onemocnění slinivky břišní, selhávání ledvin či jater aj. (ZADÁK, 2008). 28 Kontraindikace Parenterální výživa je kontraindikována tehdy, je-li možné podávat stravu enterální cestou. Dále v případě šoku, nestabilního oběhu, poruchy rovnováhy elektrolytů, terminálního stádia nebo nesouhlas pacienta (ZADÁK, 2008). K dosažení nejvyšší účinnosti je důležité dodržovat závazné algoritmy: 1. Určit správnou energetickou potřebu 2. Určit správnou potřebu dusíku aminokyselin 3. Určit ideální množství příjmu nebílkovinné energie a dusíku bílkovin 4. Zhodnotit ideální strukturu parenterální výživy ze strany potřeb a tolerance sacharidů, proteinů a lipidů 5. Zvážit optimální použití orgánově specifických a farmakologických účinků výživových substrátů 6. Určit vhodné množství vody, iontů i infundovaných tekutin 7. Rozhodnout o ideálních dávkách stopových prvků a vitamínů 8. Zvolit vhodný způsob a cestu podání parenterální výživy (ZADÁK, 2008). Komplikace – komplikace mechanické vzniklé v průběhu zavádění a udržování vstupu do venózního systému (centrální katetr nelze zavést, špatné zavedení, napíchnutí podklíčkové tepny, lacerace tepny, vzduchová embolie, pneumotorax, poranění dutiny hrudní, trombóza žíly, obstrukce katetru krevní nebo tukovou sraženinou, fibrinem, sepse žilního katetru…). – komplikace metabolické, které mohou být doprovázeny narušením vodního a iontového hospodářství (přetížení nutričními substráty „overfeeding“syndrom, špatné množství dodávaných aminokyselin, narušen metabolismus tuků, narušení hepatálních funkcí, komplikace vzniklé v důsledku podávání parenterální výživy, …). – infekční komplikace, které mohou vznikat v souvislosti se zavedeným katetrem, zhoršenou imunitou či poruchou střevní bariéry (KŘEMEN et al., 2009). 29 Výhody Při parenterální výživě lze podávat přesné množství živin, další výhodou je rychlejší úprava metabolické situace, ale i množství výživy podle aktuálních potřeb (KŘEMEN et al., 2009). . Nevýhody Nejedná se o fyziologický přísun potravy, musí se neustále dbát na přesné dávkování, protože by mohlo dojít ke snadnému předávkování, obtížnější zavedení a vytažení katetrů (venózní port, tunelizovaný katetr), také cena je vyšší oproti enterální výživě. Pro podání totální parenterální výživy do periferní žíly je možné použít pouze systém all-in-one. Parenterální výživu do centrálního žilního katetru lze použít doplňkovou i totální. Tento způsob se volí často u oběhově nestabilních pacientů, z důvodu nutnosti zvýšit osmolalitu roztoku, za účelem ušetřit infundovaný objem (ZADÁK, 2008). Přístupy pro dlouhodobou parenterální výživu Parenterální výživa může být podávána i přes implnatabilní katetry. Tento způsob se nejčastěji využívá v domácím prostředí. Rozlišují se 2 základní typy: 1. Venózní port – TID = totally implanted device (viz. příloha 5) 2. Tunelizované katetry – zavedeny do podkožního tunely a vyvedeny na kůži trupu (Broviacův a Hickmannův katetr) (KŘEMEN et al., 2009). 30 1.3.3 Role sestry v péči o nutrici Podávání stravy může být každodenním rituálem, relaxačním prostředkem, společenskou událostí, jediným kontaktem s okolím. Pro každého z nás má výživa jiný význam, zaujímá jiné místo v žebříčku hodnot a dáváme jí různý stupeň důležitosti v životě a v léčebném procesu. Nutriční péče je nedílnou součástí léčebné, preventivní a ošetřovatelské péče. Její úspěšná realizace závisí na včasné identifikaci rizikových pacientů, ale i na rychlém a účinném stanovení vhodného řešení. Včasná identifikace nutričních potřeb je v rukou všeobecných sester, které musí dostatečně znát faktory ovlivňující výživový stav populace. Každé zdravotnické zařízení se zaměřuje na vyhledávání rizikových pacientů jiným způsobem. Někde je vyhledávání prováděno detailně, někde se tomu věnují méně. Zajištění kvalitní léčebné výživy je součástí komplexní léčebné péče a významně ovlivňuje strukturu léčebného procesu. Osoby s nedostatečnou výživou jsou vždy léčeny déle a jejich léčba je výrazně dražší. Velkým problémem (mezi námi zdravotníky) je neznalost, často i nezájem o danou problematiku a nesprávný postup při realizaci nutriční péče. Pacienta tak vystavujeme nutričním deficitům a riziku malnutrice. Role všeobecné sestry spočívá v identifikaci rizikových pacientů (pozornost je třeba věnovat provádění záznamů do dokumentace – zaznamenáváme vždy jen validní údaje), a ve sledování příjmu potravy a tekutin. Nutriční péče je nedílnou součástí komplexní péče o nemocného, vyžaduje multidisciplinaritu, úzkou spolupráci všeobecných sester s nutričními terapeuty, abychom poskytováním adekvátní nutriční péče zajistili co nejvyšší kvalitu života pacientů/klientů. Úkolem nás, sester, je podílet se na plnění jednotlivých úkolů ze své pozice. Důležité je především vzdělávání všeobecných sester v oblasti nutriční péče, ale i dodržování nutričního plánu. Jsme pacientům velmi blízko a můžeme jim také hodně pomoci. Dietní systém ve zdravotnických zařízeních vypracovávají nutriční terapeuti ve spolupráci s dietologem, dle klientových potřeb. Vybírají co nejvhodnější dietu, formu výživy, mohou i kombinovat enterální a parenterální výživu. Dietní systém je nutno v pravidelných intervalech přehodnocovat z důvodu vývoje léčebných postupů, medicíny, ale i rozšíření potravin a technologií. Tento systém se může měnit v souvislosti poskytování zdravotnických výkonů. Sestra v průběhu krmení by se měla řídit sestaveným dietním systém. 31 Na sestavování léčebné výživy se podílejí nutriční terapeuti a nutriční asistenti podle své kvalifikace a kompetence. K tomu, aby nedocházelo k nutričnímu nedostatku až malnutrici je nutno znát klientovy potřeby. V případě, že nemůže být navrhnutá plnohodnotná výživa klientovi, lze předejít nutričnímu deficitu či malnutrici doplněním stravy o různé doplňky. Základní diety a výživové hodnoty (viz. příloha 6). Mezi základní diety patří zejména dieta č. 3 – základní, č. 2 - šetřící, č. 4 - s omezením tuků, č. 9 – diabetická = za standard pro diabetiky se považuje d.č. 9/275 g S, jako prevence výživového nedostatku. Další diety ve zdravotnických zařízeních sestavuje nutriční terapeut s dietologem dle potřeb klienta. Důležitá je řádná edukace klienta o pravidlech dietního systému (STARNOVSKÁ, 2008). Stravování ve zdravotnických zařízeních je zajišťováno dle věku klienta, zdravotního stavu, plánované zdravotnické péče, ale i v souvislosti s kulturními a stravovacími zvyklostmi. Příprava, vydávání a skladování stravy musí být v souladu s národní legislativou, podzákonnými normami a aktuálními doporučenými předpisy. Strava se podává několikrát denně dle zdravotního stavu a nutričních potřeb klienta. Nejméně 3x většinou 5x denně. Klient by měl dostat v první polovině dne 60 % energie. Měly by se na něm pozorovat účinky stravování. Při podávání stravy je důležité kontrolovat průběžně jeho množství. V případě, že klient snědl málo nebo nic, je nutné pátrat po příčině, která k tomu vedla. (estetická úprava, úprava nutričním terapeutem, forma, …). Stravování je možno i individuálně upravit zejména dle potřeb klienta, léčebného režimu, zvyklostí, stavu, … Po nakrmení klienta by mělo být v dokumentaci zaznamenáno množství přijaté stravy, druh, i hodina, ve kterou byla strava podána, v případě sondy i odpad odtažený před podáním (STARNOVSKÁ, 2008). Nutriční péče se zřizuje multioborově, je zaměřena na vyhledávání klientů s problémem v oblasti výživy pomocí screeningových systému. Pro nejefektivnější vyhledávání problematických klientů by vyhledávání mělo být prováděno zdravotnickým pracovníkem či všeobecnou sestrou, který se přímo stará o pacienta. Jestliže dojde k odhalení rizikových pacientů, nutriční terapeut realizuje nutriční anamnézu. Pro odhalování rizikových pacientů se používají různá hodnocení nebo vyšetření, která mohou potvrdit či vyvrátit problém ve výživě (např. antropometrické vyš., laboratorní, …). Pokud je zjištěn problém ve výživě, podle daných výsledků dochází k sestavování nutričního plánu a důležitých opatření nutričním terapeutem (estetická úprava, kombinace např. 32 enterální výživy a doplňků). Důležité jsou pravidelné kontroly nutričního stavu a přijatých živin (parenterálně, enterálně, modulová dieta, sipping, doplňky, …), ale i informovanost pacienta a jeho blízké rodiny o výživě nutričním terapeutem. Po hospitalizaci by pacient měl chodit do ambulance nutričních terapeutů. Podle standardizace nutriční péče by měla být dodržována různá kritéria. Nejprve by měla proběhnout identifikace nutričního rizika a problému, následně je důležité navázat vhodným řešením a řešit problém. Když je problém řešen, měly by být sledovány účinky, způsob řešení a jejich efekt, vše musí být zaznamenáno. Identifikaci nutno opakovat v pravidelných intervalech případně dle potřeb pacienta. Zdravotničtí pracovníci či všeobecné sestry by se měli trvale vzdělávat a sledovat novinky v oblasti výživy. V případě, že budou muset být podávány roztoky, je důležité dodržovat i u nich správný postup ředění a podávání. Jako první by se měly smíchat roztoky glukózy a aminokyselin, dále lze přidat minerály (fosfáty a calcium přidávat poslední) a na závěr přimíchat tukové emulze. Stopové prvky a vitamíny aplikovat do vaku těsně před podáním. Ve výjimečných případech lze aplikovat do vaku léky. Záleží na prokázané kompatibilitě a stabilitě roztoku (např. inzulín). Nejvhodnější je podávání výživy do vlastního vstupu nebo pramene CŽK (ZADÁK, 2008) Často je nepřiměřená nutriční péče. Nejčastěji dochází k podceňování zdravotní péče nebo ke špatně vedenému záznamu. Nedostatečně vedený záznam má za následek ztrátu důležitých informací v systému péče (opakovaná konzumace necelé porce, nedostatek živin v dietách, …). Některá zařízení realizují screening, ale ne ve všech odděleních nebo na tento screening nenavazují dalším řešením problému, někde není problém ani identifikován (KOHOUT, 2004). V mnoha případech je strava dobře připravována ve stravovacích provozech, ale problém je v příjmu pacienta, který neodpovídá jeho možnostem. 33 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V KRITICKÉM STAVU SE ZAMĚŘENÍM NA ROZVOJ MALNUTRICE A JEJÍ ČASNÝ SCREENING A INTERVENCE 2.1 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelské péči Maslowova hierarchie potřeb je využívaná zdravotní sestrou k určení priorit u daného zdravotního problému. Ošetřovatelský proces (eventuálně sesterský postup) je postup poskytování ošetřovatelské péče zdravotními sestrami. Mnohdy vzniká na sesterských modelech či filozofiích. Tento proces je hodnocen jako odvozovací teorie a dříve byl přizpůsobovací formou při řešení problémů. 2.2 Charakteristiky ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský postup je opakující se a pokračující. Je možné ho ukončit během každé etapy, v případě vyřešení problému. Ošetřovatelský proces se vztahuje na jakýkoliv problém pacienta, současně i na všechny prvky péče o pacienta. Ošetřovatelské posouzení péče směřuje ke změně realizace péče a nároky pacientů se mění s největší pravděpodobností v průběhu jejich hospitalizace s ohledem na jejich zdravotní stav. Tento proces je zaměřen na fyzické, sociální i emocionální potřeby. 2.3 Fáze ošetřovatelského procesu Jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu mohou být označeny anglickou zkratkou ADPIE. Každým písmenem začíná název jedné z pěti fází. – Assessment – hodnocení pacientových potřeb – Diagnosis - diagnóza pacientových všech potřeb, u níž činnost sestry může být nápomocná – Planning - plánování jak o pacienta pečovat – Implementation - realizace ošetřovatelského procesu – Evaluation – posouzení, hodnocení výsledků uskutečněného ošetřovatelského procesu 34 V leckterých zemích, kupříkladu v UK, je 2. fáze (diagnóza) z procesu přeskočená. Zdravotní sestry v UK zjišťují pacientovy nároky či problémy, ale nepovažují je velice za diagnózy. 2.3.1 Fáze: Assessment - posudek, zhodnocení (úvodní) Zdravotní sestry v této fázi určují všechny pacientovy potřeby, nezávisle od původu vyšetření. K posouzení jsou obvykle používány hodnotící soustavy vzniklé na sesterských modelech či Waterlowé stupnici. Záměrem této etapy je odhalit pacientovy ošetřovatelské problémy a určit zda se jedná o aktuální nebo potencionální problém. Příklad, kdy pacient po resuscitaci zůstal upoutaný na lůžko, může být posouzen jako mající potencionální problém porucha integrity kůže z důvodu imobility. 2.3.2 Fáze: Diagnóza Výsledkem sesterských diagnóz je zobrazení vystihující zhodnocený výsledek 1. fáze a to pacientův problém. Ve zdravotnictví USA sestry provádějí diagnózu sester jako standardní přehled o zdraví klienta (jedince, příbuzných či společnosti) s cílem provádět ošetřovatelskou péči. Tyto diagnózy se stávají součástí organizace v zaměstnání sester na sjednocení názvosloví zahrnující standardní deskripce diagnóz, zákroků (intervencí) i výsledků. Příznivci sjednocování názvosloví jsou přesvědčení, že sesterská činnosti bude více vědecká a založena na evidenci. 2.3.3 Fáze: Plánování S pacientovým souhlasem sestra zasílá každý z problémů odhalených v předchozích fázích. Jednotlivé problémy mají mít stanovený měřitelný cíl. Kupříkladu u pacienta z příkladu v 1.fázi může být cílem, že kůže zůstane nepoškozená. Výsledkem bude zhotovený plán sesterské péče. 2.3.4 Fáze: Implementace – realizace Ve fázi implementace jsou zahrnuty techniky pro dosažení cíle. Techniky realizace musí být zapsány v jasné a konkrétní podobě tak, aby když by si je pacient chtěl číst, všemu rozuměl. Pochopitelnost je velmi důležitá, usnadní dorozumívání mezi osobami, které realizují ošetřovatelskou péči. 35 2.3.5 Fáze: Evaluation - hodnocení výsledků V této fázi se hodnotí vzestup pro dosažení cílů zjištěných v předchozích fázích. Podle výsledků daných cílů sestra zkoumá, zda je progres k cílům vleklý nebo dochází k regresi. V případě regrese je sestra povinná upravit plán. Pokud došlo ke splnění cíle, péči lze ukončit. V 5. Fázi je možné také odhalit nově vzniklé problémy. Když se tomu tak stane, ošetřovatelský proces opět začíná. Účelem této fáze je určit měřitelný cíl. Nesprávné vymezení měřitelných cílů rezultuje do slabých vyhodnocení. Celý proces je zaznačen v dohodnutém plánu péče pacienta, aby jednotlivci zdravotního týmu mohli provádět dohodnutou péči, případně doplňovat či měnit, je-li to vhodné. [26] 2.4 Model funkčního zdraví dle MarjoryGordon Vnímání zdraví a zdravotního stavu Oblast vnímání zdraví a zdravotního stavu rozebírá vnímání individuálního zdravotního stavu, zjišťuje, jak pacient/ka pečuje o své zdraví, jaký vedou životní styl, zdali respektuje lékařské a ošetřovatelské doporučení. Hodnotí jeho vztah, zvládání a uvědomování si nebezpečí vycházející z vlastního zdravotního stavu. Výživa a metabolismus Výživy a metabolismus je zaměřena na způsob,časové intervaly příjmu potravy, množství přijímaných tekutin za 24 hodin, kvalitu a množství stravy. Dále zkoumá, zdali osoba užívá nějaké doplňky stravy či náhradní výživové látky. U kojených dětí se zajímá o pravidelnost a způsob kojení. Hodnotí se stav pokožky, kožní defekty, různá poranění, ale i schopnost hojení ran. V neposlední řadě pak i tělesná teplota, výška, váha, stav sliznic, vlasů, nehtů i chrupu. Vylučování Tato oblast zkoumá způsob, pravidelnost, kvalitu, množství, ale i vzhled exkrementů. Odhaluje zvyklosti, rituály či používaní nějakých projímadel při vyprazdňování. 36 Aktivita a cvičení Zde jsou zahrnuty zvyky v udržování tělesné kondice (zejména činnosti nebo cvičení ve volné době), dále shrnuje základní činnosti prováděné během dne. Obsahuje veškeré druhy cviků i jejich kvantitu a kvalitu. Zkoumá způsoby trávení volného času současně s faktory, které brání ve vykonávání aktivit. Spánek a odpočinek V oblasti spánek a odpočinek je důležité zjistit jejich kvalitu, dobu, způsob a intervaly, zvyklosti, ale i léky užívané na spaní v průběhu 24 hodin. Vnímání a poznání Důležité je odhalování způsobů, kterými pacient/ka dokáže vnímat a rozpoznávat různé podněty. Současně se hodnotí kvalita sluchu, čichu, zraku, dotek, ale i používání kompenzačních pomůcek. Zjišťuje se stupeň vědomí, mentálních funkcí, vnímání bolesti a její tlumení. Vyhodnocují se poznávací schopnosti, jakou je paměť, schopnost myšlení a slovního vyjádření, učení. Sebeúcta, sebepojetí Vystihuje citový stav, vlastní názor a uvědomování si sebe sama. Zkoumá vnímání individuálních schopností, zájmů, celkový vzhled, nadání, vlastní identitu, celkové pocity vlastní hodnoty a duševních reakcí. Hodnotí i neverbální komunikaci vycházející z očního kontaktu, držení těla, hlasu, způsobu řeči a pohybu. Životní role a mezilidské vztahy Zde je kladen důraz na zjišťování způsobu přijetí, plnění životních rolí a míře mezilidských vztahů. Zkoumají i uvědomování si vlastních životních rolí, dodržování odpovědnosti a povinnosti očekávaných od dané role. Tato oblast popisuje i narušení nebo harmonii ve vztazích v rodině, zaměstnání, ve společnosti, dále rozvahu a tíhu zodpovědnosti v nynější životní situaci. Sexualita Hodnotí spokojenost či neuspokojení v sexuálním životě a sám se sebou, odhaluje obtíže i poruchy, reprodukční stádium ženy a potíže v souvislosti s ním. 37 Stres Nejradikálnější změny v životě za poslední dva roky, tolerance, vyrovnávání se stresovým situacím, schopnost zvládat a řídit běžné situace. Zjistit podporu rodiny, vlastní rezervy a kapacitu ve stresu. Víra, přesvědčení, životní návyky Zabývá se jednotlivým vnímáním životních hodnot, důležitými věcmi, cílem a přesvědčením. [27] 2.5 Ošetřovatelská péče o pacienta v malnutrici Ve valné většině případů dochází dříve či později u pacientů hospitalizovaných na ARU či jiných jednotkách intenzivních pracovišť k rozvoji vzniku malnutrice. Jedná se o komplikaci, jež do značné míry velmi negativně ohrožuje pacienta v jeho šanci na uzdravení. Vždy v rámci holistického přístupu k pacientovi, je důležité na tuto skutečnost myslet a aktivně rozvoji malnutrice předcházet. Ošetřovatelská péče u pacienta v malnutrici se týká: 1) komplexní terapie základního onemocnění – Léčba základního onemocnění je velmi důležitá, protože právě při onemocnění organismus vyžaduje větší nároky na výživu. Vhodnou stavbou stravy lze docílit lepších léčebných výsledků či zmírnění známek onemocnění. 2) zajištění nutrice – Nutrice je zajištěna ve spolupráci s ošetřujícím lékařem a nutričním terapeutem. Díky tomu se podává vhodným způsobem energeticky vyvážená výživa. 3) RHB a mobilizace – u malnutrice je důležité zajistit pohyb, aby nedocházelo ke vzniku otoků a ztuhlosti v kloubech. Je důležité denně procvičovat aktivní i pasivní rehabilitací u imobilních pacientů. 4) Edukace pacienta a rodiny – podávat dostatek informací pacientovi a jeho rodině o stavu a možnostech zajišťování nutrice i získávání informací o vhodně podávané stravě, která může mít značný podíl na předcházení malnutrice. Edukovat o možných přípravcích, dávkováních a způsobech podávání stravy. 5) Analgetizace – Důležité je mírnění bolesti pacienta, protože právě ta může odrazovat od příjmu stravy. Pokud dávka analgosedace je natolik silná, že pacient 38 není schopen sám přijímat stravu, je zajištěna parenterální cestou a enterální cestou. Upřednostňuje se enterální způsob, aby byla pokud možno zachována peristaltika. 6) Prevence dekubitů – U imobilních pacientů je důležité volit výživu dle jejich potřeb. U vzniklých dekubitů je podávaná speciální výživa nápomocná k lepšímu hojení a zamezení dalšímu rozvoji defektů. Při vhodně volené výživě a pravidelnému pohybu pacienta na lůžku je možné předcházet vzniku dekubitů. 7) Hygienická péče – U pacienta na ARO je prováděna dvakrát denně toaleta, která může předcházet vzniku opruzenin nebo jiným kožním defektům, současně i s pravidelným polohováním a vyváženou stravou. 8) Podpora psychické stránky klienta – Pacient musí být psychicky podporován nejen rodinou ale i zdravotnickým personálem. Vyrovnanost pacienta je dobrým základem pro příjem potravy. Malnutrice velkým způsobem ovlivňuje psychické rozpoložení pacienta, může se projevovat nervozitou, agresí, změnami nálad, ale i změnami fyziologických funkcí aj. 9) Prevence vzniku sekundárních komplikací – Právě dobře vyvážena strava může předcházet komplikacím vycházejících ze zdravotního stavu pacienta. Sestra u pacienta v malnutrici musí v průběhu hospitalizace monitorovat: – stav výživy, hydratace, stav kůže, vlasů, nehtů a sliznic, bilanci tekutin, rozvoj otoků, BMI – stav chrupu – laboratorní hodnoty a reagovat na odchylky – stav mobility a soběstačnosti – monitoring bolesti – vyprazdňování – psychická podpora – kondici – známky infekce – celkový zdravotní stav – hojení ran a různých defektů 39 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA V PROTEINOKALORICKÉ MALNUTRICI 3.1 Situační kasuistika Pán J.Š. byl přivezen ZZS posádkou RZP do Valašskomeziříčské nemocnice nejprve na interní ambulanci, odkud byl poslán na standardní interní oddělení, následně na MD JIP. Odtud přeložen na ARO z důvodu zhoršujícího se stavu. Na ARO po celou dobu hospitalizace byly nepřetržitě monitorovány základní životní funkce. Asi 20 minut po přeložení se pacient oběhově zastavil, proto byla zahájená KPR. Po třech minutách se podařilo obnovit krevní oběh. Pacientovi byly zde zavedeny různé vstupy za účelem kontroly stavu, podávání léků, zajištění nutrice pacienta. 3.2 Anamnestické údaje z lékařské dokumentace Identifikační údaje pacienta: Jméno a příjmení: J. Š. Pohlaví: Muž Datumnarození: 1942 Věk: 69 Bydliště: vesnice ve Zlínském kraji Nejbližší příbuzný: manželka RČ: vzhledem k ochraně osobních ůdajů neuvádím Zdravotní pojišťovna: VZP (111) Vzdělání: výuční list Zaměstnání: Důchodce Stav: Ženatý Státnípříslušnost: Česká Datumpřijetí: 27.11.2012 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: ARO Ošetřujícílékař: MUDr. M.J. 40 Medicínská diagnóza hlavní: I 460, Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací Medicínské diagnózy vedlejší: A418 – Jiné určené sepse E118 – DM 2. Typu nezávislý na inzulínu s neurčenými komplikacemi I10 – Esenciální (primární) I48 – Fibrilace a flutter síní I500 – Městnavé selhání srdce J155 – Pneumonie způsobená Escherichia coli Tabulka 4: Vitální hodnoty při přijetí na ARO 27.11.2012 9:50 hod 3.3 Anamnéza Nynější onemocnění: Pacient Š.J., obézního hábitu, diabetik na inzulinu, občas inkontinentní, pocházející z nedaleké vesnice nacházející se blízko Valašského Meziříčí, 3 dny trpí průjmy a 2 dny i zvracením a točením hlavy. Manželka proto zavolala ZZS, měla strach a nevěděla co se s manželem děje. Pacient přivezen RZP na interní příjem oběhově stabilní (GCS 15, TK 95/60, P 117/min, SpO2 96 %), odtud odeslán na interní oddělení, zde se jeho stav nelepšil, proto přeložen na MD JIP. Zde zaveden, kde jeho zdravotní stav progredoval s nutným přeložením na ARO. Zajištěn PMK, CŽK, okolí konečníku opruzené, nasazena infuzní a ATB terapie z důvodu febrilie. V průběhu hospitalizace došlo k progresi stavu a dušnosti s nutností zajištění dýchacích cest OTI a UPV podporou. Při příjmu výrazná oběhová instabilita. TK: 60/30 Výška: 183 cm P: 200/min Hmotnost: 135 kg D: 12 BMI: 40,31 TT: 38,1°C Pohyblivost: imobilní Stav vědomí: GCS 3 Krevní skupina: 0+ 41 Rodinná anamnéza: V rodinné anamnéze je zjištěno, že otec prodělal v 80 letech cévní mozkovou příhodu, matka také prodělala cévní mozkovou příhodu v 58 letech, pacient má pouze jednoho bratra, který se léčí pro epilepsii a prodělal infarkt myokardu. Osobní anamnéza: Osobní anamnéza je hojná, pacient trpí art. hypertenzi II. stupně dle World Health Organisation (WHO), chronicky ischemickou chorobou srdeční (ICHS) bez sy AP, dále st.p. infarkt myokardu s paroxysmy fibrilaci síní (FiSi), maligní obezitou, coxarthrosabilat. praecip l. sin., st. p. totální endoprotéza kyčle (TEP) l. sin., TEP obou kolen, pacient také má progresivními otoky dolních končetin, diabetes mellitus 2. typu na perorálních antidiabeticích (PAD) a inzulinoterapii, hyperlipoproteinémie – statiny, chronicky bolesti v bederní části páteře, sníženou funkci štítné žlázy se substitucí. Farmakologická anamnéza: ve farmakologické anamnéze je zahrnuto spoustu léků, které pacient užíval pravidelně. Alergická anamnéza: pacient neví, že by byl na něco alergický. Sociální anamnéza: žije s manželkou a má tři děti, se kterými nežije. S manželkou a syny mají mezi sebou hezký vztah, synové pravidelně navštěvují rodiče. Pracovní anamnéza: pacient je ve starobním důchodě, dříve pracoval jako údržbář na DEZE. Abuzus – alkohol - pacient je zvyklý pít jednu plzeň denně cigarety – kouřil do 50 let 20 cigaret denně, nyní nekouří Spirituální anamnéza: pacient je věřící, vyznává římsko – katolickou církev. Do kostela chodí s manželkou jen o velikonočních a vánočních svátcích. 42 3.4 Výsledky vstupních laboratorních hodnot ze dne 27.11.2013 : Laboratoř: Základní biochemie: S_NA: 148,8mmol/l, S_K: 3,36mmol/l, S_Cl: 98,5 mmol/l Hemokoagulace: P_PT 48 %; P_INR: 1,4; P_APTT: 24,4 Metabolismus glukózy: GCC: 12,7 Vstupní acidobazická rovnováha: B_pH: 7,186 -, B_pCO2: 19,78, B_pO2: 7,3kPa, P_HCO3AKT: 54,9mmol/l, B_CO2TOT: 59,5mmol/l, B_BE:21,2mmol/l, P_HCO3ST: 45mmol/l, B(ECF)_BEECF: 26,6mmol/l, B_O2: 75,6mmol/l, PT_TACT: 37°C, P(A)_pH: 7,186 -, P(A)_pCO2: 19,78kPa, P(A)_pO2T: 7,3 kPa, B_HB: 111 g/l, B_SAMPLE: artérie 3.5 Důležité závěry provedených vyšetření v průběhu hospitalizace od 27. 11.2012 – 12.12. 2012: Laboratorní vyšetření a výsledky: - 1. Den hospitalizace provedena bronchoskopie, při níž odsáta žlutá řídká tekutina, aspirát a sputům odebráno na BV s prokázanou bakterii escherichia coli a enterococcusfaecium. Dále sputům odebráno 10.12., kdy byla prokázána přítomnost staphylococcus aureus, kultivace anaerobní a kvasinky vyšly negativně. Tentýž den proveden výtěr z nosu a krku na BV. Oba odběry vyšly pozitivně. Nos osídluje staphylococcus aureus současně i staphyloccocusepidermidis. V krku naleznuta escherichia coli. Odběr moče a hemokultur první den negativní. - 3. 12. Odběr stolice na BV. - 4.12. zjištěna přítomnost Cl. difficile ve stolici proto u pacienta zvýšený bariérový režim. - Při výtěru z nosu 5.12. prokázanáklebsiellapneumoniaesubsp. pneumoniae - 6.12. přítomnaklebsiellapneumoniae ve výtěru z krku - 7.12. odeslán do laboratoře na BV močový katetr, zjištěna kultivace anaerobní escherichia coli - 8.12. odeslán CŽK na BV a zjištěno osídlení escherichia coli současně s klebsiellapneumoniaesebsp. pneumoniae 43 - Při výtěru z nosu ze dne 10.12. bylo výsledkem dne 13.12. přítomnost escherichiacoli+staphylococcusaureus+difteroidy. Dále proveden odběr moči na kultivační vyšetření s prokázanou escherichia coli - 12.12. přítomnostecherichia coli + staphylocuccus aureus na sliznici nosu. Tabulka 5: Laboratorní výsledky krve 3.6 Pomocné a zobrazovací vyšetřovací metody a jejich výsledky v průběhu celé hospitalizace 27.11. - ECHO: srdeční insuficience na podpoře katecholaminů, nelze vyloučit plícní embolii. Do terapie zavedena plná antikoagulační dávka. - RTG srdce a plic: snímek vleže, pravidelná struktura plicního parenchymu, se zmnoženou kresbou oboustranně dif., vpravo zastření nad bránicí při fluidotoraxu. Srdce příčné, dilatováno oběma směry. -3.12. - RTG srdce a plic: snímek vleže, diff. zmnožení plicní kresby vzhledu venostázy, na okraji snímku sytější splývavé zstření vpravo bazálně s neprokresleou bránici v.s. při fluidotoraxu. Vlevo je také plícní kresba zhuštěnější bazálně, bránice zneostřená, i zde je 44 možnost menšího výpotku. Nález t.č. nemá vzhled atelektázy. Srdce zanořeno do bránice, vinutá elong. aorta. - 4. 12. - kardiologické konzilium: ECHO – Pravá komora dilatována, hyperkinetická, levá komora méně dilatovaná, v.s. plicní hypertenze (CHOPN, obezita). EKG: flutter síní. Provedena kardioverze s obnovou srdečního rytmu 102/min. - 7. 12. - RTG srdce a plic kontrolní po punkci. - SONO pohrudniční dutiny: vpravo vysoká poloha bránice, bezfluidotoraxu. Vlevo minimální fluidotorax dorsálně. - 8.12. Proveden kontrolní RTG srdce a plic po kanylaci CŽK, správná poloha. 3.7 Medikamentózní léčba v průběhu hospitalizace Tabulka 6: Léky podány intravenózně lineárním dávkovačem i.v. přes LD  Název  Síla  Dávkování  Léková skupina  Sufentanil  250 ug/ 50 ml FR 1/1 6 ml/ hod.  Opiát  Midazolam  50 mg/ 50 ml FR 1/1  6 ‐ 10/ hod.  Hypnoticum,  sedativum  Tazocin 18 g  na 24 hod.  Antibiotikum  Tazocin 9 g  na 12 hod. (8 ‐ 20 hod.)  Antibiotikum Coradarone 900 mg/ 60 ml G 5%  2,5 ml/ hod.  Antiarytmicum  Furosemid 125 mg  4 ml/ hod.  Diureticum  Noradrenalin 5 mg/ 50 ml G 5%  dle MAP >75 mmHg  Sympatomimetikum  KCl 7,45%  4,4 ml/ hod.  Infundabilium  Humulin R 20 j/ 20 ml FR 1/1  2 ml/ hod.  Inzulín  Betalog 5 mg/ 20 ml FR 1/1  2,5 ml/ hod.  Antihypertenzívum,  sympatolytikum  Dipidolor 30 mg/ 20 ml FR 1/1  na 24 hod.  Opiát  45 Tabulka 7: Léky podány intravenózně i.v.  Název Síla Dávkování Léková skupina Adrenalin 2 mg 10:10 hod. Sympatomimetikum Ortanol 40 mg 8 - 20 hod. Antacida Dormicum 5 mg 11 hod. Hypnotika, sedativa Arduan 8 mg 11 hod. Myorelaxancium Hydrocortison 50 mg 6 – 14 - 22 hod. Kortikosteroid Perfalgan 1 g 6 - 12 - 18 - 24 hod. Analgetika, antipyretika Kanavit 10 mg 20 hod. Vitamín Sedacoron 150 mg 23 hod. Antiarytmicum Cardilan 1 g 23 hod. Kardiotonikum Mycomax 200 mg 12 hod. Antibiotikum Tazocin 4,5 g 10:00 hod. Antibiotikum Tabulka 8: Léky podány subcutánně s.c.  Název  Síla Dávkování  Léková skupina  Fraxiparin Multi 1 ml 13 ‐ 22 hod.  Antikoagulancium  46 Tabulka 9: Léky podány do nasogastrické sondy NGS  Název  Síla  Dávkování  Léková skupina  První dva sny ponechána na spád  Lozeprazol cps.  20 mg  8 ‐ 20 hod.  antacida, antiulceróza Degan tbl.  10 mg  8 ‐ 20 hod.  Antiemetikum, prokinetikum KCl tbl.  1000 mg  20 hod.  Káliový přípravek  Hylak roztok  2 ml  20 ‐ 04 hod.  Digestivum, střevní  eubiotikum  Entizol  500 mg  8 ‐ 16 ‐ 24 hod.  Antibiotikum  Diben  150 ‐ 250 ml 6 ‐ 9 ‐ 12 ‐ 15 ‐ 18 ‐ 21 ‐ 24 hod. Výživa  Suportan  150 ‐ 250 ml 6 ‐ 9 ‐ 12 ‐ 15 ‐ 18 ‐ 21 ‐ 24 hod. Výživa  Nutrison Multi  fibre  150 ‐ 250 ml 6 ‐ 9 ‐ 12 ‐ 15 ‐ 18 ‐ 21 ‐ 24 hod. Výživa  Survimed  75 ml  6 ‐ 9 ‐ 12 ‐ 15 ‐ 18 ‐ 21 ‐ 24 hod. Výživa  Tabulka 10: Léky podány inhalačně Inh.  Název  Síla  Dávkování  Léková skupina  Bromhexin  1 ml  9 ‐ 15 ‐ 21 hod.  Expektorancium, mukolytikum  Berodual  0,5 ml  13 ‐ 17 ‐ 23 hod. Expektorancium, antiastmatikum  47 Tabulka 11: Další medikace Jiné medikace  Název  Síla  Dávkování  Léková skupina  IL 1000 ml  na 7 hod. (11 ‐ 18 hod.)  Krystaloidní infuzní roztok  IL + Syntophllin 1 amp + 2g MgSO4 1000 + 10 + 20 ml na 12 hod. (18 ‐ 06 hod.)  Krystaloidní infuzní roztok  +  bronchodilantancium +  minerály  IL 1000 ml + Syntophillin 1 amp 1000 + 10 ml  na 12 hod. (06 ‐ 18 hod.)  + bronchodilatancium  Aminomix II novum + SMOFlipid 20% 2000 + 500 ml  na 24 hod. (06 ‐ 06 hod.)  Roztok pro parenterální  výživu Aminomix II + SMOFlipid 20% 1500 + 250 ml  na 24 hod. (06 ‐ 06 hod.)  Roztok pro parenterální  výživu  Aminomix II + struktolipid 20% 1500 + 500 ml  na 24 hod. (06 ‐ 06 hod.)  Roztok pro parenterální  výživu  Voluven 6% 500 ml  na 2 hod. (18 ‐ 20 hod.)  Koloidní infuzní roztok  F 1/2 500 ml  na 12 hod. (07 ‐ 19 hod.)  Krystaloidní infuzní roztok  RR 500 ml  na 2 hod. (15 ‐ 17 hod.)  Krystaloidní infuzní roztok  RR 1000 ml  na 24 hod. (0:30 ‐ 0:30 hod.) Krystaloidní infuzní roztok  G 5% + Calcium gluconicum 2 amp 500 ml + 20 ml  na 24 hod. ( 07 ‐ 07 hod.)  Infuzní roztok + mirály  48 3.8 Rozvoj vzniku, terapie a léčba malnutrice Pacientovi během hospitalizace nevznikl žádný dekubit. Pokožka postupně začínala otékat. Tekutiny se hromadily v intersticiální tkáni. Byly postupně odhalovány bakterie, kterými byl pacient osídlován. Měl horečky nejasné etiologie. V dýchacích cestách se postupně tvořilo větší množství hustějšího hlenu. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku malnutrice, byly pravidelně sledovány výsledky krevních odběrů sérových proteinů, ale i hladiny zánětlivých markerů (viz. tab. č. 2). Ve většině dnech se výsledky držely v abnormálních hodnotách. Zánětlivé markery mohou ovlivňovat koncentraci sérových proteinů. U pacienta se kontrolovaly i otoky celého těla, BMI a stav pokožky. Průjem z neznámé příčiny se nedařilo odstranit, proto mu byla odebrána stolice na BV, ve které se prokázala přítomnost bakterií Cl. difficile. U pacienta byl následně zajištěn zvýšený bariérový režim. Močení bylo kontinuálně podporováno furosemidem. Zdravotní stav se nelepšil. Výživa byla zajišťována zprvu parenterální cestou, jakmile začala brát NGS, nutrice doplněna o enterální způsob. Lékař chtěl, aby pacient vycházel bilančně mírně negativní. První dny se ovšem BT pohybovaly ve vyšších pozitivních hodnotách. Postupně došlo k vyrovnaným až mírně negativním bilancím. Od 9. 12. pacientovy bilance vychází v pozitivních číslech. Po konzultaci lékaře s nutriční terapeutkou naordinoval výživu do NGS. Ta se podávala v pravidelných 3 hodinových intervalech s noční pauzou. Před podáním se vždy kontrolovala hladina glykemie. Výživa se měnila podle potřeb a zdravotního stavu pacienta. K pacientovi docházel i rehabilitační pracovník, aby zachoval hybnost v kloubech. Výživa byla zajišťována enterální a parenterální cestou, dieta naordinována 0/S (tekutá). První dva dny NGS na spád, tudíž nepodávána enterálně. S enterální výživou se začalo od 3. dne hospitalizace, zkoušel se podávat čaj 50 ml. 4. den byl naordinován diben 150 - 250 ml, který se podával každé 3 hodiny s noční pauzou. 6. den podáván suportan a od 7. dne nutrisonmultifibre. 14. den přechod na survimed 75 ml co 3 hod. Parenterálně od prvního dne podáván aminomix II 2000 ml i.v. + 500 ml SMOFlipid 20% na 24 hod. V této výživě se pokračovalo do 4. dne, poté podáván aminomix II 1500 ml + SMOFlipid 20% na 24 hod. 6. den ex. Pacientovi byla zajištěna i RHB od 4. dne hospitalizace. Prováděla se 1 krát denně s fyzioterapeutem na lůžku, protože pacient byl plně imobilní. 49 3.9 Anamnestické údaje ze sesterské dokumentace Informace získané objektivním pozorováním a fyzikálním vyšetřením sestrou dne 27. 11. 2012 Vzhled pacienta: pacient obézního hábitu Úprava zevnějšku: upravený Hygiena: plně závislý na zdravotním personálu Hlava a krk: Hlava: bez jakýchkoliv deformit Oči: bez ikteru, bulby v optimálním středním postavení, zornice miotické stejně veliké s pomalou fotoreakcí Nos a uši:bez výtoku a známek patologie Dutina ústní:bez chrupu, růžové zbarvení jazyka a sliznic, bez známek dehydratace, jazyk mírně povleklý bělavým povlakem Krk:štítná žláza v normě, volná šíje Hrudník a dýchací systém: hrudník normální, bez patologií, dechová činnost bez spontánní aktivity, DC zajištěny OTI na UPV, mírní fluidothorax, řízené dechy 12/min. Nekuřák. Srdečně cévní systém: Akce srdeční: Nepravidelná akce srdeční, s tachykardii a FiSi na cordaronu, při příjmu došlo k zástavě s následnou úspěšnou KPR, ICHS. TK: hypotenzní (70/50 mmHg) na podpoře katecholaminů. Břicho a trávicí trakt: břicho nad niveau, peristaltika aktivní, dutina břišní bez operací a deformit. Vyprazdňování stolice: inkontinence stolice, pravidelný četný průjem, okolí konečníku opruzené. V průběhu hospitalizace na ARO zaveden flexi seal. Močová a pohlavní soustava: moč čirá, bez patologické příměsi, slámově žlutá. Močení podporováno diuretiky, hodinová diuréze v průměru 100 – 150 ml/ hod. Pohlavní systém: netrpí žádnou pohlavní nemocí, ani zvětšenou prostatou. 50 Kosterní a svalová soustava: Poloha: Morbidně obézní pacient, s mírnou ztuhlostí v kloubech,, imobilní, plně odkázán na zdravotnický personál, podle stupnice Nortonové byl součet 12 bodů a tudíž je i vysoce ohrožen vznikem dekubitů. (viz. tab. č. 12) Horní končetiny: bez patologií Dolní končetiny: po několika operacích. Jizvy po operační ráně na koleni i v oblasti obou kyčlí, mírně symetricky oteklé. Nervově-smyslová soustava: snížený svalový tonus, hluboká porucha vědomí, nelze hodnot zrak, ani sluch dle manželky nosí doma brýle, ale neví jak silné dioptrie. Jinak slyší dobře. Na ARO neotevírá oči spontánně ani nefixuje pohled. Kvůli analgosedaci nereaguje na žádný podnět. Pacient má součet 11 bodů dle škály pro hodnocení rizika pádu a tudíž hrozí vysoké riziko pádu. (viz. tabulka č. 15) Při příjmu GCS 3, RASS 6. Endokrinní soustava: Bez zjevných známek komplikací. Imunologická soustava: pacient není alergický na nic, ani manželka neví o ničem. Febrilie nad 38 °C. Kožní soustava a její adnexa: Pokožka má normální vzhled, s normálním turgorem, v okolí konečníku opruzená pokožka. Na těle pacient nemá žádnou vyrážku. Pacient je pravidelně koupán na lůžku 2 krát denně. Invazivní vstupy/vývody/cévky: PMK, art. katetr ve v. art. radialisdexter, 2 CŽK, flexi seal. – u invazí centrála a artérie verifikujte polohu AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Dle testu základních všedních činností podle Barthelova bylo pacientovi napočítáno 0 bodů. Tento výsledek poukazuje na to, že pacient je absolutně nesoběstačný a závislý plně na zdravotnickém personálu a rodině. (viz. tab. č. 14) Příjem potravy a tekutin: Dle manželky doma neměl problém s příjmem potravy ani tekutin. Jedl větší porce 6 krát denně. Na zdravou stravu se neohlížel. Každý den si dopřával 2 piva, nesnese hořký čaj. Na ARO je pacient dle škály pro hodnocení hnutrice vysoce ohrožen vznikem malnutrice, součet vyšel 8 bodů. (viz. tab. č. 13) Stravu a tekutiny 51 má zajištěny parenterální a enterální cestou. Mění se dle potřeb pacienta a jeho organismu. 8 bodů dle škály pro hodnocení rizika nutrice. Pacientovi je vysoce ohrožen vznikem malnutrice. Vyprazdňování stolice: Doma byl zvyklý chodit na stolici jeden krát za 3 dny. V nemocnici má četné průjmy doprovázené hypotenzí. V průběhu hospitalizace zaveden flexi seal. Stolice má řídký vzhled, tmavě hnědá, mírně zapáchající. Vyprazdňování moči: Doma nebyl problém s vyprazdňováním moče. V nemocnici zaveden permanentní močový katetr. Močení nutno podporovat diuretiky (furosemidem), moč čirá, bez patologických příměsí, hodinový diuréza v průměru 100 – 150 ml/hod., zbarvení slámově žlutá. Spánek a bdění: V domácím prostředí se mu moc dobře nespalo, často se v noci probouzel, kvůli špatnému dýchání. Rád spal na dvou polštářích. Nyní nelze hodnotit, vzhledem k podávané analgosedací. Aktivita a odpočinek: Rád sedává na zahradě v altánku, když je venku teplo. Zálibou je luštění křížovek a čtení. Na ARO nelze hodnotit. Hygiena: Doma se pouze sprchuje. Na ARO přebírá veškerou péči zdravotnický personál, není schopen sebe péče. Soběstačnost: Neměl problém se o sebe postarat, manželka mu vařila. Nyní je plně nesoběstačný. SOUČASNÝ PSYCHICKÝ STAV Posouzení psychického stavu: nelze hodnotit Vědomí: bezvědomí Orientace, nálada, myšlení, vnímání zdraví, paměť, sebehodnocení, reakce a prožívání on.: nelze hodnotit. Projevy jistoty a nejistoty: dle manželky, když byl pacient nejistý, byl nervózní až ve stresu. Hůře se adaptuje na nové prostředí, cítí se nervózní. SOCIÁLNÍ STAV: Komunikace: pac. neměl problémy s komunikaci, jen v nemocnici na ARO nelze hodnotit. Informovanost o onemocnění, diagnostických metodách, ale i léčebných 52 opatřeních, dietě, délce hospitalizace nelze pacienta informovat. O veškerých procesech je informována manželka. Sociální role:S rodinou vychází hezky, nemají mezi sebou žádný problém, muž žije v menším domku s manželkou. Mají 3 syny, kteří jezdí pravidelně za rodičema na návštěvu. Rád luští a čte. 3.10 Průběh hospitalizace 27. 11. 2012 do 16.12.2012 Dne 27. 11. 2012 byl na ARO valašskomeziříčské nemocnice přijat 69letý pacient J.Š. Polymorbidní obézní pacient s BMI 40,31 přijímán z MD JIP na polohovací lůžko s antidekubitní matrací z důvodu oběhové instability, doprovázené průjmy, febrilii 38,1°C a hypotenzi. Pacient přijímán s hlubokou poruchou vědomí GCS 3 a zajištěnými DC OTI inkubační kanylou 8,5 s fixací na 23 cm, proto napojen na UPV přistroj Evita s ventilačním režimem BiPAP s 12 podporovanými dechy, FiO2 = 0,7, MV = 6,5, s tlakovou podporou 27/5. Zornice izokorické s minimální fotoreakcí. Dále inkontinentní močí i stolici. Moč bez patologické příměsi se slámově žlutým zbarvením. Stolice řídká s tmavě hnědým zbarvením a mírným zápachem. Okolí konečníku následkem četnosti průjmu opruzené. Na MD JIP zaveden PMK č. 16 materiál silikón s teplotním čidlem a trojcestný CŽK ve v. subclavia l. dx. Od 6:00 hod. do 9:40 hod. na MD JIP bylo pacientovi podáno 610 ml roztoku v infůzích, výdej činil 220 ml. Při příjmu pacient oběhově nestabilní, hypotenzní, napojen na EKG, SpO2, TK měřen neinvazivním způsobem (60/30 mmHg). AS nepravidelná s tachykardii 200/min a SpO2 75 %. CVP naměřeno + 15 mmHg odebrány vstupní kultivace. Proveden odběr anamnézy, vyhodnocen test základních všedních činností dle Barthela. Součet činil 0 bodů, a tudíž vyplývá, že je pacient plně odkázán na zdravotnický personál. Pacient je ohrožen současně i vysokým rizikem pádů v souvislosti s poruchou pohybu, vzniku malnutrice z důvodu nedostatečné energeticky vyvážené stravy a vznikem dekubitů či jiných defektu na kůži v souvislosti s imobilitou na lůžku. U pacienta bylo zjištěno riziko vzniku infekce z důvodu zavedených invazivních 53 vstupů. Velkým problémem byla i neefektivní dechová aktivita. Co 6 hodin se měří pacientovi bilance tekutin současně s CVP. Zornice a HD po hodině, TT, SpO2 .TK. P, D se měří kontinuálně. Pacientovi jsou aplikovány léky dle ordinace lékaře. V 10:10 hod nastupuje bradykardie 38/min, prohlubuje se hyposaturace 65 %, TK není měřitelný, prováděná laváž DC a zahájena KPR. Farmakoterapie (adrenalin 2 mg), atropin 0,5mg, Délka KPR 3 minuty s oběhovou odezvou, kontinuálně noradrenalin 0,5 ug/kg/min s efektem (TK měřitelný 70/50 mmHg). Do konce dne se tento stav již neopakoval. Pacientovi byla zakanylována arteria radialis l. dx., na tento vstup napojeno 500 ml fyziologického roztoku s 5000j heparinu vloženého do přetlakové manžety. Podán hydrocortison 200 mg i.v. bolusem. Následně provedena znovu laváž, tentokrát s bronchoskopií, při níž bylo odsáto hojné množství žluté tekutiny. RASS 6 bodů, pacient pod analgosedací nereagující na žádný podnět. Má naordinován přísný klidový režim na lůžku. U pacienta zjištěna hypokalemii 3,56 s lehkou hypernatremii, mirnáhyperkapnie. TT 38,5 °C, proto na pacienta přiloženo fyziologické chlazení. V podvečer mu stoupla TT na 39,9°C, odebraly se hemokultury. Během služby jsem občas nahlídla na arteriální katetr, zdali nekrvácí. Na dolní končetiny nasazeny bandáže zajišťující kompresi. Kvůli přísnému klidovému režimu nebyla večer provedena toaleta, ale až následující den ráno. Pacient neměl problém se spánkem díky nasazené analgosedaci. Druhý den pacient neustále na podpoře katecholaminů a furosemidů. Ráno provedeny odběry krve, v 6:30 hod. provedena hygiena na lůžku. Z DC se odsává žlutošedé hustší sputům s příměsí krve. Odběry krve výsledky (viz. tab. č. 5). Přetrvává průjem i febrílie nejasné etiologie. Stolice odebrána na BV. Hyperglykemie s hypokalemii svědčí pro únik tekutiny do intersticia. Moč bakteriologicky pozitivní. Tento den jsem zavolala po konzultaci s lékařem u vizity nutriční terapeutku, která s lékařem prodiskutovala stav nutrice. V návštěvních hodinách přišla manželka a 2 synové navštívit pána J.Š. Lékař informuje rodinu a zdravotním stavu. Třetí den se zornice začínají kontrolovat co 6 hodin. NGS bere po malých dávkách co 3 hodiny 50 ml čaje, nevrací žádný odpad. Čtvrtý den je naordinován do NGS Diben 150 ml + 50 ml proplach minerálkou. Stejně jako předchozí den sonda bere bez odpadu. Četnost a charakter průjmů je stejný. Pátý den beze změny. 54 Šestý den má pacient BMI 39,42, jeho váha 132 kg při výšce 183 cm. Dále došlo ke změně výživy do NGS podáván suportan 150 – 250 ml + 50ml proplach. Sedmý den změna výživy do NGS na Nutrison multifibre dle tolerance 150 – 250 ml + 50 ml proplach. Medikace rozšířená o léky aplikující se do NGS. Osmý den pacientovo BMI je 40,01. Zrušen CŽK z v. subclavia l. dx., dnes 9. den zavedená. Arteriální katetr mírně zarudlý, zaveden 8. den., provedena dezinfekce a přiloženo sterilní krytí i.v. cosmopor. V 15:10 hod. informuje mikrobiologie Nový Jičín o pozitivním nálezu na clostridium difficile ve stolici. Přiordinován eutizol. U pacienta nutně zvýšený bariérový režim. Pacientovi je zaveden flexi seal, kvůli opakovaným a neustupujícím průjmům. Proplachován ve třech hodinových intervalech 50 ml FR 1/1. Devátý den beze změn. Desátý den neustále odchází řídká stolice, mírně světlejší se silnějším zápachem. Jedenáctý den pacient přecévkován PMK číslo 18, materiál silikón. Konec starého katetru odeslán do laboratoře na BV. Zde nález bakterie escherichia coli. Dvanáctý den proběhla kanylace v. subclavia l. dx., vytažení v. jugularis l. dx., konec odeslán na BV, kde zjištěna escherichia coli, rekanylace a. radialis l. sin. NGS bere bez odpadu. Pacient celý mírně oteklý. Přetrvávají febrílie. Třináctý den pacientovo BMI je 44,75, váha 150 kg. Anasárka celého těla. Odsává se velké množství žlutozeleného, hustého sputa. U pacienta se provádí odsávání z DC v častějších intervalech než předchozí dny. Čtrnáctý den u pacienta zjištěna pupeční kýla, peristaltika slyšitelná ojediněle, stolice žlutohnědé zbarvení se silným zápachem. V okolí hýždí, skrota a třísel erytém, celé tělo oteklé, dolní končetiny jeví známky masivního otoku. Patnáctý den se znatelně projevují známky dlouhodobého srdečního selhání, nozokomiální infekce plic. Stav progreduje do těžkého šoku, vzhledem k progresi celkového stavu bez předpokladu uzdravení indikována paliativní terapie, důsledná toaleta DC. Výměna rampy a okruhu. Naordinován dipidolor 30 mg do 20 ml F1/1 na 48 hodin, změněn ventilační režim na CPAP. Pacient tento ventilační režim celkem dobře snáší. Šesnáctý den 6:30 hod. provedena toaleta pacienta a v 9:40 hod. exitus letalis. Příčina pneumonie způsobená escherichia coli. 55 3.10.1 Mezi nejčastější problémy (diagnózy) pacientů ohrožených malnutricí patří: - Ošetřovatelské diagnózy aktuální 00046 Porušena integrita kůže v souvislosti s četnými průjmy, projevující se zarudnutím a opruzením. 00013 Průjem související s hyperaktivní motilitou střev, projevující se četným odchodem stolice. 00196 Dysfunkční gatrointestinální motilita v souvislosti zdravotního stavu, projevující se opakovanými četnými průjmy a hypotenzí. 00102 Deficit sebe péče při stravování v souvislosti s analgosedaci, projevující se úplnou neschopností přijímat potravu běžným způsobem. 00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku související s poruchou vědomí a analgosedaci, projevující se neschopnosti pohybu vlastní vůlí. 00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest související se základním onemocněním projevující se nutností zajištění DC invazivní cestou. 00033 Zhoršená spontánní ventilace v souvislosti zdravotního stavu, projevující se dyspnoi, sníženou saturací krve, sníženým dechovým objemem, zvýšeným parciálním tlakem oxidu uhličitého. 00029 Snížený srdeční výdej v souvislosti s ischemickou chorobou srdeční a stavem po infarktu myokardu, projevující se arytmii, zvýšeným cetrálním žilním tlakem a změnami na EKG. 00200 Riziko snížení srdeční tkáňové perfuze z důvodu hyperlipidamie, zvýšení koncentrace C – reaktivního proteinu, projevující se tachykardii. 56 00195 Riziko dysbalance elektrolytů v souvislosti úplné neschopnosti přijímat samostatně potravu, projevující se patologickými hodnotami elektrolytů v séru. 00026 Zvýšený objem tekutin v organismu v souvislosti s ICHS a nadměrným přísunem tekutin enterální i parenterální cestou, projevující se otoky a srdeční insuficienci. 00016 Zhoršené vylučování moči z důvodu nedostatečného příjmu tekutin, projevující se nízkou hodinovou diurézou. 00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu imobility na lůžku, projevující se neschopností provést hygienickou péči běžným způsobem. 00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty z důvodů onemocnění ovlivňující regulaci teploty, projevující se febríliemi. - Ošetřovatelské diagnózy potencionální 00004Riziko infekce z důvodu zavedených invazivních vstupů 00040 Riziko syndromu nepoužívání v souvislosti s imobilitou. (komplikace způsobené imobilitou mohou zahrnovat dekubity, zácpu, stagnaci sekrece z dýchacích cest, trombózu, retenci moči nebo infekci močového ústroji, sníženou sílu nebo výdrž, ortostatickou hypotenzi, snížený kloubní rozsah, dezorientaci, narušený obraz těla a bezmocnost) 00015 Riziko vzniku zácpy z důvodu imobility na lůžku. 00206 Riziko krvácení z důvodů zavedeného arteriálního a centrálního žilního katetru. 00040 Riziko imobilizačního syndromu v souvislosti s upoutáním na lůžko. 00205 Riziko šoku v souvislosti se zdravotním stavem. 00028 Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu snížené hydratace. 57 3.10.2 Mezi nejčastější cíle ošetřovatelské péče u pacienta v malnutrici patří: ‐ u pacienta nevznikne další opruzenina či dekubit na kůži ‐ pacientovi nebude v tak častých intervalech odcházet stolice a bude zjištěna příčina. ‐ pacient nebude mít dysfunkční gastrointestinální motilitu díky zlepšenému zdravotnímu stavu a odstraněné poruše vyprazdňování. ‐ pacient má náhradní stravou zajištěný dostatečný a vyvážený energetický příjem dle potřeb organismu. ‐ pacientovi bude postupně snižována analgosedace a bude zvládat sám se polohovat na lůžku. ‐ pacient zvládne mít volné DC bez zajištěné OTIači TCHS. Pacient má efektivní spontánní ventilaci. ‐ pacient dokáže spontánně ventilovat a nebude trpět dyspnoi, denaturací, sníženými dechovými objemy, zvýšeným parciálním tlak oxidu uhličitého. ‐ pacient bude dodržovat léčebná opatření vedoucí ke zvýšení srdečního výdeje a sinusovému rytmu na EKG. ‐ pacient nebude mít hyperlipidemii a zvýšené CRP, tím pádem se zpomalí i akce srdeční. ‐ pacient bude samostatně a dostatečně přijímat potravu a následně se upraví patologické hodnoty elektrolytů v séru. ‐ pacient se poučí o dodržování léčebných opatření mající vliv na snižování objemu tekutin v organismu v souvislosti základních onemocnění. ‐ pacient se naučí dodržovat pitný režim, který nepovede k dehydrataci a sníženému vylučování moči. ‐ pacient dokáže provádět hygienu na lůžku sám dle úrovně vlastních schopností. ‐ pacient dokáže regulovat svou tělesnou teplotu natolik, že nebude mít febrilie. ‐ pacient nejeví žádné místní ani celkové příznaky ze zavedených invazivních vstupů. ‐ pacient nebude trpět syndromem nepoužívání díky mobilitě. ‐ pacientovi nevznikne obstipace, protože se bude polohovat v pravidelných intervalech a bude podporována funkce GITu. ‐ pacient se neobjeví krvácení ze zavedeného arteriálního katetru ani z CŽK. V případě, že se objeví krvácení, na místo se pořádně zaškrtí. ‐ pacientovi nevznikne imobilizační syndrom, protože se začne vertikalizovat. ‐ pacientovi se zavede terapie předcházející rozvoji šoku. ‐ pacient je poučen o nutnosti dodržování hydratace, aby nedošlo k deficitu tělesných tekutin. 58 3.11 Plán péče Ošetřovatelské diagnózy jsme seřadili podle priorit a dále rozdělili na diagnózy aktuální a potencionální. Ošetřovatelské diagnózy používáme s číselným kódem podle dostupné literatury o ošetřovatelských diagnózách (Marečková, J., 2006). Cíle a výsledná kritéria jsou formulovány tak, aby odpovídaly reálným možnostem stavu pacienta i charakteru onemocnění. V plánu jsou podrobně rozpracovány intervence, které je nutné realizovat pro odstranění daného ošetřovatelského problému. Realizace je rozpracována spolu s vyhodnocením, kde se popisuje, co vše bylo u pacienta zrealizováno dle plánu intervencí. Zda bylo dosaženo stanovených cílů, výsledných kriterií a zda ošetřovatelská diagnóza byla ukončena nebo ponechána. Na závěr jsme stručně shrnuli stav pacienta při překladu tj. po 16 dnech. 3.11.1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy: - 1. Ošetřovatelská diagnóza Neefektivní průchodnost dýchacích cest /00031/související se základním onemocněním projevující se nutností zajištění DC invazivní cestou Doména 11: Bezpečnost - ochrana Třída 2: Neefektivní průchodnost dýchacích cest Priorita: Vysoká Cíl: Pacient nemá zajištěny dýchací OTI ani TCHS. Pacient má efektivní spontánní ventilaci. Výsledná kriteria ‐ pacient má spontánní dechovou aktivitu ‐ pacient má dostatečné dechové objemy bez podpory UPV ‐ pacient je extubován ‐ pacientovi je postupně snížená hmotnost kvůli efektivitě dýchání ‐ pacientovi je kontinuálně monitorována SpO2 a dechová aktivita 59 Určující znaky Subjektivní – dyspnoe, apnoe - obtížné mluvení - neklid, nervozita, úzkost, obavy, strach Objektivní – slabší dechové zvuky - kašel bez sekrece, cyanóza - nadměrná produkce hlenu - nepravidelný dechový rytmus a změny v dechových objemech - aktivace pomocných svalů při dýchaní - vyhledávání ortoptické polohy Posouzení příčin a souvisejících faktorů – odhal příčinu vedoucí k poruše průchodnosti dýchacích cest - zhodnoť celkový stav pacienta - sleduj příznaky dechové tísně (pocení, úzkost, neklid) - vše zaznamenávej do dokumentace a o změnách informuj lékaře Ošetřovatelské intervence – udržuj SpO2 > 90 %, pokud bude SpO2 < 90 % informuj lékaře, zajisti její kontinuální měření SpO2 – zajisti pravidelné v pravidelných intervalech odsávání z DC nebo dle potřeby pacienta – polohuj pacienta v pravidelných intervalech – zajisti pacientovi pohyb na lůžku – měř tělesnou teplotu – sleduj psychicky stav pacienta a případně ho podporuj – zajisti pacientovi dostatečný, nerušený a klidný spánek – aplikuj bronchodilatancia dle ordinace lékaře – dbej na funkčnost přístroje – zkoušej pacienta napojit na kendall – zajisti aplikaci zvlhčeného kyslíku v případě napojení na kendal – kontroluj správnou polohu a hloubku zavedení intubační kanyly – zajisti průchodnost DC – zaznamenávej do dokumentace dechovou aktivitu, SpO2 60 – odstraň hlavní příčinu způsobující neefektivní dýchání dle ordinace lékaře – polohuj intubační kanylu v pravidelných intervalech Realizace 27. 11. – 10. 12. 2012 (1- 14. den): SpO2 udržována v rozmezí 90 – 99 %. 27. 11. 2012 - 4. 12. 2012 (1. - 8. den): UPV režim nastaven na BiPAP, 4. 12. 2012 (8. den) převeden na SIMV/PSV 16: pro desaturaci 85 % a tachykardii 140/min, převeden zpět na BiPAP. 27. 11. – 12. 12. 2012 (1-16. den): Denně prováděná laváž DC dle potřeby pacienta, aplikována bronchodilatační terapie inhalační formou, pacient pravidelně polohován, pravidelně polohována intubační kanyla, kontrolována její průchodnost, hloubka zavedení ale i tlak v obturacím balonku, do dokumentace zapisována dechová aktivita i její objemy. 1. 12. 2012 (4. den) Po konzultaci s lékařem jsem přivolala rehabilitačního pracovníka, ten docházel za pacientem každý den, aby s ním prováděl pasivní cvičení, které je důležité pro zachování hybnosti v kloubech atd. 11. 12. -12. 12. 2012 (15. – 16. den): pro infaustní prognózu převedení pacienta na CPAP/PSV 14. Hodnocení 12. 12. 2012: Pacienta se nedařilo odpojit od ventilátoru na kendal ani jiný lehčí ventilační režim. Pacient nedokázal dostatečně spontánně ventilovat, při změně režimu desaturoval, bylo nutné jej přehodit zpět na BiPAP. I přes to usilovné dodržování ošetřovatelských intervencí cíl a výsledná kritéria nebyla splněna, pacienta nelze do budoucna extubovat. Ošetřovatelská diagnóza ukončena dne 12. 12. 2012 kvůli exitu letalis. 61 - 2. Ošetřovatelská diagnóza 00013 Průjem související s hyperaktivní motilitou střev, projevující se četným odchodem stolice Doména č. 3 Vylučování a výměna Třída 2 gastrointestinální funkce Priorita: Vysoká Cíl: Pacient nebude mít stolici více jak 2krát denně a bude zjištěna příčina vzniku průjmovité stolice Výsledná kriteria ‐ pacient zná charakter vlastního onemocnění ‐ pacient má formovanou stolici méně než 2 krát denně ‐ pacient nepociťuje bolest břicha, nemá nutkání na stolici, ani podrážděnou kůži či jiné nepříjemné pocity v okolí konečníku ‐ pacient je v dobrém psychickém rozpoložení ‐ U pacienta je zjištěna příčina průjmu ‐ Pacient není dehydratovaný ‐ Pacient má doplněné tekutiny a elektrolyty, které ztrácí právě průjmem. ‐ Při zhoršení a dlouhodobé inkontinenci stolice má pacient zaveden flexi seal Určující znaky Subjektivní – bolestivost dutiny břišní a okolí konečníku Objektivní – častější odchod stolice více než 2 krát denně - poslechově zrychlená střevní peristaltika - únik řídké stolice mírně zapáchající - abnormální zbarvení stolice - známky dehydratace, při nedostatečnému přísunu tekutin Posouzení příčin a souvisejících faktorů – vyvolávající příčina průjmu - zjisti četnost, konzistenci, zbarvení, zápach a kvantita stolice - vypátrej, kdy se poprvé objevil průjem, jeho projevy a zhodnoť, zdali se jedná o akutní nebo chronické onemocnění 62 Ošetřovatelské intervence: ‐ zjisti příčinu, která vyvolává průjem ‐ zkontroluj pacientovy stravovací návyky, dietu, kterou se řídí, stav hydratace a nutrice ‐ zjisti, jaké užívá pacient léky i ty, které nemá naordinované lékařem, ber zřetel na možné nežádoucí účinky ‐ pátrej po tom, jestli pacient nezměnil v poslední době stravovací návyky, zda nebyl v cizině, odkud čerpá vodu, taky se zajímej, kde se chodí stravovat, jestli průjmem netrpí i někdo jiný v rodině i okolí ‐ sleduj přidružené projevy, jakou jsou zvýšená tělesná teplota, bolesti břicha, křeče, změny v psychice, tělesné přepětí ‐ zajisti podávání dostatečného množství tekutin a vyvážené stravy vhodným způsobem ‐ zajisti snížení ztrát tekutin a podávej léky proti průjmu, které zajistí snížení motility GIT ‐ udržuj čisté a dostatečně hydratované okolí konečníku ‐ zajisti intimitu a psychicky podporuj pacienta ‐ zajisti dodržování léčebného režimu, stravovacích a hygienických návyků ‐ zajisti odběr stolice na BV Realizace: 27. 11. – 12. 12. 2012 (1. den) pacient inkontinentní stolicí, okolí konečníku mírně opruzené. 3. 12. 2012 (7. den) zajištěn odběr stolice na BV. 28. 12. 2012 – 10. 12. 2012 (2. – 14. den) zajištěna hydratace a podávaná vhodná výživa vhodným způsobem dle ordinace lékaře. 4. 12. – 12. 12. 2012 (8. – 16. den) zjištěna přítomnost Cl. difficile ve stolici, proto u pacienta zvýšený bariérový režim, zaveden Flexi seal. 63 Hodnocení 11. 12. 2012: Kontrolovalo se množství, konzistence, frekvence, barva, charakter i příměsi stolice. Cíl a výsledná kriteria nebyla splněna, protože u pacienta přetrvával průjem. Proto tato diagnóza nemohla být ukončena, pokračovalo se v ní. Ukončila se následující den, protože pacient umírá na pneumonii způsobenou escherichia coli. - 3. Ošetřovatelská diagnóza 00046 porušena integrita kůže v souvislosti s četnými průjmy, projevující se zarudnutím a opruzením. Doména 11: Bezpečnost - ochrana Třída 2: Tělesné poškození Priorita: Vysoká Cíl: U pacienta nevznikne další opruzenina či dekubit na kůži Výsledná kritéria: ‐ pacient nepociťuje žádnou bolest nebo je na hranici únosnosti ‐ pacient má neporušenou, dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou kůži ‐ pacient napomáhá k preventivním opatřením a léčebnému plánu ‐ pacient napomáhá ke zlepšení stavu kůže ‐ pacient se snaží sám polohovat ‐ pacient má důkladně promazanou pokožku Určující znaky Subjektivní – bolest břicha, v okolí konečníku mírné svědění až štípaní a pálení, Objektivní – defekty na kůži - na a v kůži neznáme těleso - poničení jednotlivých částí kůže Posouzení příčin a souvisejících faktorů: ‐ odhal příčinu vedoucí k patologickým pochodům kůže ‐ zapiš kožní defekt (tvar, velikost, hloubku, bolest, sekreci z rány, okolí rány, zápach a přítomnost možné inkefce) 64 ‐ zaměř se na pečlivou kontrolu a výživu kůže, zjisti stupeň rizika vzniku dekubitu ‐ sleduj odraz kožních defektů na psychice pacienta, ale i sociální uplatnění a pracovní zařazení Ošetřovatelské intervence: – sleduj denně pacientovu kůži hlavně v predilekčních místech a postižených místech – kontroluj hojení ran – uchovávej kůži, ale i okolí rány v čistotě a suchu zprostředkováním pravidelných převazů – dodržuj zásady aseptického postupu při ošetřování – zajisti dostatečnou výživu energeticky vyváženou dle potřeb pacienta a dle ordinace lékaře – počítej bilance tekutin v pravidelných intervalech – vyměňuj ložní i osobní prádlo dle potřeb, zbytečně ne moc drsné – udržuj vypnutý základ lůžka – polohuj pacienta v pravidelných intervalech, případně zkoušej postupně mobilizovat pacienta – prováděj preventivní opatření vzniku a šíření infekce – napomáhej pacientovi potlačovat jeho dojem méněcennosti – zajisti dle ordinace lékaře podávání stravy vhodným způsobem (parenterální a enterální cestou) – zajisti antidekubitní pomůcky do lůžka – sleduj hydrataci pokožky i její časté promazávání Realizace: 27. 11. 2012 ( 1.den ) zjištěny u pacienta v okolí konečníku zarudnutí a opruzeniny, místo bylo promazáno Menalind pastou a každý den monitorováno. 27. 11 – 12. 12. 2012 ( 1. – 16.den ) udržoval se vypnutý základ lůžka, predilekční místa promazávaná při každém otočení pacienta na bok, pacient udržován v suchu, lůžkoviny měněny dle potřeby, podávaní stravy dle ordinace lékaře, lůžko vybavené antidekubitními pomůckami (polštář, molitanové kruhy, polštářky vyplněné polystyrenovýma kuličkami), pacient polohován každé 3 hodiny, v průběhu směny sledována hydratace pokožky pacienta. 65 29.11 – 30. 11. 2012 ( 3. – 4. den ) došlo k mírné progresi opruzeniny, zvýšila se pozornost a pokožka se umývala a promazávala v častějších intervalech 1. 12. 2012 – 10. 12. 2012 ( 5. Den – 14. den) dochází k remisi a postupnému zlepšení až vymizení narušené pokožky. Hodnocení: 11. 12. 2012 Pacientovi v průběhu hospitalizace nevznikl další defekt na kůži, zároveň se dařilo zmírnit až skoro odstranit opruzeninu v okolí konečníku. Cíl s výslednými kriterii byl splněn. Ošetřovatelská diagnóza mohla být 11. 12. 2012 úspěšně ukončena. - 4. Ošetřovatelská diagnóza 00102 deficit sebe péče při stravování v souvislosti s analgosedaci, projevující se úplnou neschopností přijímat potravu běžným způsobem Cíl: pacient má náhradní stravou zajištěný dostatečný a vyvážený energetický příjem dle potřeb organismu Doména 2: Výživa Třída 1: Přijímání potravy Priorita: Střední Výsledná kritéria – pacient dostává dle potřeb energeticky vyváženou stravu – pacient dostává převážně výživu přes GIT – pacientovi se mění výživa dle zdravotního stavu a výsledků laboratorních hodnot – u pacienta budou normální laboratorní hodnoty – pacient shodí potřebné kilogramy, aby dosáhl optimální hmotnosti a BMI – pacient pozná zdravou a vyváženou stravu, která je pro jeho organismus důležitá – pacient netrpí malnutrici – laboratorní výsledky se budou pohybovat v optimálních hodnotách. 66 Určující znaky Subjektivní – nechuť k jídlu či změny v chuti nebo nezájem o jídlo - pocit bolesti břicha, křeče - nemožnosti rozžvýkat stravu Objektivní – neschopnost přijímat stravu samostatně - výkyvy s laboratorních výsledcích u malnutrice například pokles albuminu - nerovnováha elektrolytu - imobilita pacienta - nedostatečný příjem nebo žádný příjem potravy - slabé svaly na žvýkání či polykání Posouzení příčin a souvisejících faktorů – hlídej pacienta, ať netrpí malnutrici – zhodnoť samostatnost pacienta v příjmu potravy, případně zajistit podávání stravy vhodným způsobem a energeticky vyváženou dle ordinace lékaře – sleduj, zdali pacient podanou potravu snáší dobře, při podávání do sondy kontroluj odpad, množství, zbarveni, charakter a frekvenci, v jakých tělo není schopno pojmout patřičnou dávku – zjisti, nakolik pacient rozumí nutriční potřebě pro organismus – prodiskutuj zvyky ve stravování a odhal jídla, které pacient preferuje – zjisti, jaké bere pacient léky, jaké jsou mezi jednotlivými léky interakce – zhodnoť váhu pacienta k ohledu na jeho věk a tělesnou stavbu Ošetřovatelské intervence – zajisti schůzku s nutričním terapeutem – zajisti pravidelnou kontrolu bilanci tekutin – sleduj výkyvy v hmotnosti pacienta – zajisti, aby pacientova hmotnost rychle neklesala – zajisti podávání enterální a parenterální výživy dle ordinace lékaře – kontroluj plazmatické bílkoviny v pravidelných intervalech – zatěžuj GIT po malých dávkách, dokud nezačne vstřebávat plnou enterální 67 výživu – sleduj známky dehydratace – dbej na dostatečný přísun tekutin – zajisti podávání dostatečného množství plnohodnotně vyvážené výživy dle potřeb pacienta – prováděj hygienu dutiny ústní – zapisuj do dokumentace veškeré příjmy potravy i odpady ze sondy – aplikuj léky dle ordinace lékaře například na snížení motility střev – poslouchej denně motilitu střev Realizace od 27. 11 – 12. 12. 2012 ( 1. den – 16. den) Po konzultaci s lékařem byla zavolána nutriční terapeutka, počítaly se bilance tekutin po 6 hodinách, kontrolovaly se výkyvy ve váze pacienta, sledovaly se známky dehydratace (stav kůže, sliznic, měřilo se CVP každých 6 hodin), zajistil se dostatečný přísun tekutin dle lékaře 29. 11. – 12.12. 2012 ( 2. den ) Nasazena parenterální výživa dle ordinace lékaře 28. 11. – 11. 12. 2012 ( 2.den – 15. den ) Pacientovi odebrána krev pro kontrolu hladin plazmatických bílkovin, po celou dobu hospitalizace se pohybly v abnormálních hodnotách 27. 11. – 12. 12. 2012 (1. den): pacientovi zajištěno lůžko s váhou pro kontinuální monitoraci hmotnosti, díky tomu se hlídala hmotnost, aby rychle neklesala 27. 11. - 1. 12. 2012 (5. den): díky energeticky vyvážené výživě podávané dle ordinace lékaře, docházelo k postupnému zatěžování GIT, tělo začalo přijímat plnou dávku enterální výživy. Hodnocení 1. 12. 2012: pacietovi se dařilo podávat plnou enterální výživu do NGS, ta neodváděla žádný odpad. Podávala se strava ve třech hodinových intervalech s 6 hodinovou noční pauzou. Cíl byl splněn, pacient dostával dostatečné množství stravy, ale výsledná kritéria byla splněna částečně, protože se nedařilo normalizovat laboratorní hodnoty krve, proto se v této diagnóze nadále pokračovalo. Diagnóza musela být ukončena 12. 12. 2012, kdy pacient umírá. 68 3.11.2 Potencionální ošetřovatelské diagnózy - 5. Ošetřovatelská diagnóza Riziko infekce /00004/ související se zavedením centrálního žilního katétru (CŽK), dialyzační kanyly a arteriálního katétru. Doména 11: Bezpečnost / ochrana Třída 1: Infekce Priorita: střední Rizikové faktory: farmaka (antibiotika), invazivní postupy, malnutrice, prostředí se zvýšeným výskytem patogenů. Cíl: Pacient nejeví žádné místní ani celkové příznaky ze zavedených invazivních vstupů. Výsledná kritéria: ‐ u pacienta se neobjeví známky místní ani celkové infekce po celou dobu hospitalizace na ARO odd. ‐ u pacienta probíhá vidace invazivních vstupů minimálně 1x denně ošetřující sestrou. ‐ personál provádí převazy vždy za aseptických podmínek po celou dobu hospitalizace. Ošetřovatelské intervence: – zaznamenej do dokumentace dobu zavedení, velikost kanyly, lokalizaci po ukončení asistence u výkonu. – sleduj okolí invazivních vstupů minimálně 1x denně a zapiš stav do dokumentace. – dodržuj aseptické postupy, aby se předcházelo přenosu nozokomiální infekce. – kontroluj dobu zavedení kanyl, podle příslušného standardu zajisti výměny nebo odstranění, denně. – snaž se minimálně rozpojovat systém k eliminaci vstupu infekčního agens. 69 Realizace: 27. 11. 2012 (1 den): zajištěna a. rad. l dx. za aseptických kautel, CŽK ve v. subcl. l. dx zajištěna z předchozího oddělení, inzerce vstupu 1 den. 27.11. – 29. 11. 2012 (1-3.den): okolí vpichu hodnoceno denně, pacientovi byl zajištěn seldingerovou metodou CŽK ve véna subclavia lat. dx. 27.11. – 8. 12. 2012 (1. – 12. den): okolí vpichu hodnoceno denně bez známek infekce. Vzhledem k délce zavedení invazivních vstupů, arteriální linka odstraněna a zavedená nová v art. radialis l. sin., aby mohl být kontinuálně dále měřen krevní tlak a mohly se odebírat odběry krve bez další zbytečné invazivní zátěže pacienta. Dále zrušen CŽK ve v. jug. l. dx. a zajištěn CŽK do v. subcl. l. dx. 4. 12. – 12. 12. 2012 (8. - 16. den): CŽK ve v. subcl. l. dx EX, ponechán pouze CŽK ve v. jug. l. dx, CŽK funkční, bez příznaků infekce. Hodnocení: 12.12.2012 : U pacienta po dobu zavedení invazivních jsme jedenkrát detekovali projevy místní infekce v okolí art. katetru. Pacient měl po celou dobu hospitalizace febrilie, se kterým byl již přijat, proto se častěji měnily invazivní vstupy. Cíl a výsledná kriteria se nepodařilo splnit, protože se objevila právě místní známka infekce. Mělo se dál pokračovat v diagnóze, ale pacient 12. 12. 2012 umírá. 70 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ‐ k tomu, aby mohla být ošetřovatelská péče prováděna kvalitně a efektivně, je důležité mít dostatek zdravotnického personálu na všech odděleních nemocnice. Právě dostatek personálu je jednou z hlavních podmínek kvalitně odvedené péče. Každý pracovník potřebuje dostatek času na práci. ‐ mezi další doporučení pro praxi patří využívání metody ošetřovatelského procesu. ‐ samostatné vzdělávání a zvyšování jejího stupně, získávání odborných kvalifikací sester. ‐ ošetřovatelskou péči nebrat na lehkou váhu, provádět ji efektivně. ‐ zajímat se o nové možné způsoby a trendy v ošetřovatelství. ‐ podávat dostatečné množství informací a důkladně edukovat pacienta i rodinu o všem co se s pacientem bude provádět, vede to ke zklidnění a většímu způsobu jistoty a bezpečí. ‐ zajistit intimitu ‐ přistupovat k pacientovi empaticky, holistický, chválit ho, povzbuzovat, snažit se získat pacientovu důvěru pokud to stav umožňuje, zajistit vhodné prostředí, aby se pacient cítil co nejlépe a v bezpečí, protože psychický stav hraje významnou roli v procesu uzdravování. ‐ uspokojovat veškeré pacientovy potřeby biologické, psychické, sociální i duchovní, zapojovat i rodinu do ošetřovatelského procesu. ‐ efektivně využívat dostupné moderní pomůcky na trhu 71 5 ZÁVĚR Cílem této práce bylo seznámit laickou a odbornou veřejnost s tématem malnutrice, jejími příčinami, možnými klinickými projevy, screeningem a léčbou. Byla snaha předejít vzniku malnutrice u vybraného pacienta. Cíl se podařilo částečně splnit. Během zpracovávání této práce jsme zjistili, jak rychle jsou pacienti ohroženi vznikem malnutrice na ARO, kdy je jejich stav výživy plně odkázán na zdravotnický personál a jaký může mít pro ně dopad. Velmi záleží na přístupu lékařů a sester, jak se k nutrici pacienta postaví. K tomu, aby léčba malnutrice byla úspěšná je důležité vycházet z individuálních potřeb pacienta. V dnešní době se malnutrice považuje za často vyskytující se závažný problém, o kterém spousta zdravotníku ví, ale nevěnuji mu patřičnou pozornost. V praktické části jsme vyhotovili ošetřovatelský proces, do něhož jsme zahrnuli 14 aktuálních diagnóz a 7 potencionálních diagnóz. Vybrali jsme a zpracovali podrobně 4 aktuální diagnózy a 1 potencionální. Vždy jsme určili cíl, výsledná kriteria, ošetřovatelské intervence, realizaci plánu a hodnocení výsledku. Problematika ošetřovatelské péče pacientů v malnutrici je zajímavé téma, které je spojeno nejen se závažnými stavy. Vyjma nezastupitelné péče o pacienta se všemi jeho bio-psycho-sociálními potřebami, se zde sestra potýká s poměrně složitým biochemickým procesem, který se, díky malnutrici, v těle pacienta odehrává a pokud mu chce adekvátně pomoci, je nutné, aby znala tyto mechanismy. Je tedy důležité, aby sestry, které s těmito pacienty pracují, měly kvalitní znalosti a dostatek zkušeností k zajištění bezpečné a kontinuální péče. V práci jsme se snažili vhodnou formou předat část našich zkušeností s péčí o tyto pacienty. Chtěli jsme i poukázat na to, že se proti malnutrici dá bojovat, ale je k tomu potřeba multioborová spolupráce. Tělo pacienta trpícího malnutricí strádá po všech stránkách, ovlivňuje proces uzdravování a prodlužuje i dobu hospitalizace, která se může odrážet na psychice pacientů. 72 6 TABULKY Tabulka 12: Rozšířená stupnice Nortonové Tabulka 13: Hodnocení rizika nutrice Interpretace: 0 - 3 body bez rizika 4 - 7 bodů střední riziko 8 - 12 dobů vysoké riziko Položka Hodnocení Body Nelze změřit a zvážit 0 Nelze získat informace Nelze získat informace od pacienta 3 Věk Víc jak 65 let 1 BMI Faktor stresu Vysoký 2 Ztráta hmotnosti Jídlo poslední 3 týdny Projevy nemoci Zvracení nebo průjem víc než 6 krát/den 2 Celkové zhodnocení 8 bodů 73 Tabulka 14: Barthelův test základních všedních činností Činnost Úroveň schopnosti Najedení, napití Neprovede Oblékání Neprovede Osobní hygiena Neprovede Koupání Neprovede Kontinence moči inkontinentní, katetrizován Kontinence stolice inkontinentní Používá WC Neprovede Přesun lůžko – židle Neprovede Chůze po rovině Neprovede Chůze po schodech Neprovede Celkový součet 0 Tabulka 15: Hodnocení rizika pádu interpretace: 0 - 5 bodů bez rizika 6 - 13 bodů riziko pádu Položka Hodnocení Body Pohyb Neschopen přesunu 3 Vyprazdňování Vyžaduje pomoc 3 Medikace Užívá léky ze skupiny diuretik 1 Smyslové poruchy Žádné 0 Mentální status Historie desorientace/ demence 3 Věk Více jak 66 1 Pád v anamnéze Neschopen přesunu 0 Celkové zhodnocení 11 bodů 74 7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ZADÁK, Zdeněk.; Výživa v intenzivní péči, Praha: Grada publishing, 2008. 542 s. ISBN 978-80-247-2844-5. 2. KŘEMEN, Jaromír; KOTRLÍKOVÁ, Eva; SVAČINA Štěpán; a kolektiv; Enterální a parenterální výživa, Mezi Vodami: Mladá Fronta a.s., 2009. 139 s. ISBN 978-80- 204-2070-1. 3. NOVÁK, F., Enterální a parenterální výživa v prevencia lečbě malnutrice. In. Remedia, 2002, č. 1 [online]. [cit.2012-10-11]. Dostupné na WWW: http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Enteralni-a-parenteralni-vyziva-v- prevenci-a-lecbe-malnutrice/6-L-fe.magarticle.aspx. 4. KAZDA, Antonín, et al..; Kritické stavy, Metabolická a laboratorní problematika, Praha: Galén, 2012. 346 s. ISBN 978-80-7262-763-9. 5. HALUZÍK, Martin; Poruchy výživy a leptin, Praha: Grada publishing, 2002. 184 s. ISBN 80-7169-972-1. 6. STARNOVSKÁ, Tamara; ČESKÁ ASOCIACE SESTER; Výživa hospitalizovaných pacientů/klientů, Praha: Galén, 2008. 40 s. ISBN 978-80-7262- 596-3. 7. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, 2006. Modely ošetrovatelství v kostce. Ze slov. orig. přel. Hana Horová. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 152 s. ISBN 80-247- 1211-3. 8. ŠEVČÍK, Pavel. et al. 2003. Intenzivní medicína. 2. rozšířené vyd. Praha: Galen, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X. 9. SYSEL, D.; BELEJOVÁ, H.; MASAR, O. 2011. Teorie a práce ošetřovatelského procesu. Brno: Trinun EU, 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7. 10. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena; NEJEDLÁ, Marie. 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha: Corbis, 2006. 211 s. ISBN 978-80-247-1777-7. 11. TRACHTOVÁ, Eva. 2004. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Dotisk, 2004. 185 s. ISBN 80-7013-324-4. 12. MÜLLEROVÁ, Dana.; Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. 1. vyd. Praha: TRITON s.r.o., 2003. 99 s. ISBN 80-7254-421-7 13. Úvodní část k Doporučeným postupům ESPEN pro enterální výživu. Organizace 75 pacientovy cesty enterální nutriční péče. In.Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče [online]. [cit.2012-10-11]. Dostupné z WWW: http://www.skvimp.cz/? action=getfile&category=25&name=ESPEN_01c_organizace_cesty.pdf. 14. RUŠAVÝ, zdeněk, LACIGOVÁ, Silvie, aj., Diagnostika a léčba malnutrice. Sipping. In. Postraguduální medicína. 2007, č. 2, [online]. [cit.2012-10-15]. Dostupné z WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/diagnostika- a-lecba-malnutrice-sipping-289472. 15. NRS 2002. In. Výživa.cz [online]. [cit.2012-11-01]. Dostupné na WWW: http://www.vyzivapacientu.cz/cz/odborna-verejnost/posouzeni-nutricniho- stavu/nutricni-screening/nrs2002/. 16. RICHARDS, Ann; EDWARDS, Sharon. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 376 s. ISBN 80-247-0932-5. 17. KOHOUT, Pavel. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 40 s. ISBN 80-7345-030-5. 18. STARNOVSKÁ Tamara. Výživa v prevenci dekubitů. Diagnóza v ošetřovatelství, 2009, roč. 5, č. 1, s. 17 – 18 ISSN 1801–1349. 19. TOMÍŠKA, Miroslav; HRBKOVÁ, Danuše. Hodnocení podvýživy nemocného prováděné zdravotní sestrou. Onkologická péče. 2007, roč. 11, č. 3, s. 17 – 19 ISSN 1214-5602. 20. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 240 s. ISBN 978-80-247-1868-2. 21. STARNOVSKÁ, Tamara, CHOCENSKÁ, Eva. Nutriční terapie. Praha: Galén, 2006. 39 s. ISBN 80-7262-387-7. 22. URBÁNKOVÁ, Pavla, URBÁNEK, Libor, a kolektiv autorů. Klinická výživa v současné praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických pracovníků, 2008. 104 s. ISBN 978-80-7013-473-3. 23. HERDMAN, T. Heather. NANDA international: Oštřovatelské diagnózy: definice a klasifikace: Přel. Pavla Kudlová. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN: 978- 80-247-3423-1. 24. VOKURKA, Martin et al. 2007, Praktický slovník medicíny. 8. rozšířené vyd. Praha: Maxdorf, 2007. 518 s. ISBN 978-80-7345-123-3 76 25. MAREČKOVÁ, Jana. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada publishing, 2006. 264s. ISBN: 80-247-1399-3. 26. Encyklopedie zdravotní sestry, [online]. [cit.2012-01-05]. Dostupné z WWW: http://sestra.org/Hlavn%C3%AD_strana 27. Ošetřovatelství – model fungujícího zdraví, M. Gordonová. [online]. [cit.2012-02- 07]. Dostupné z WWW: http://vnl.xf.cz/ose/ose-gordonova.php 28. NIGHTINGALE, Florence. 1859: Zápisky o ošetřovatelství 77 8 PŘÍLOHY: Příloha 1: Metabolická odezva na stresovou zátěž (ZADÁK, 2008) 78 Příloha 2: Cicrulus viciosus u kritických stavů (F.NOVÁK , přednáška na 1.LF UK ) Příloha 3: Nutrition Risk Screening 2002 (F.NOVÁK , přednáška na 1.LF UK ) 79 Příloha 4: Nutrition Risk Screening 2002 (F.NOVÁK , přednáška na 1.LF UK ) 80 Příloha 5: Malnutrition Universal Screening Tool – MUST (F.NOVÁK , přednáška na 1.LF UK ) Příloha 6: Implantabilní venózní port 81 Příloha 7: Základní diety a výživové hodnoty d.č.3  80g B   320g S  75g T  2300 kcal  9200KJ 15 %  55 %  30 %  d.č.2  80g B  320g S  75g T  2300 kcal  9200 KJ 15 %  55 %  30 %  d.č. 4  80g B  350 g S  60 g T  2300 kcal  9200 KJ 14 %  62 %  24 %  9/275 g S  80 g B  275 g S  80 g T  2100 kcal  9000 KJ 15 %  51 %  34 %  9/225 g S  80 g B  225 g S  75 g T  1900 kcal  8000 KJ 17 %  47 %  36 %  (STARNOVSKÁ, 2008) 82 Příloha 8: Povolení k nahlédnutí do ošetřovatelské dokumentace