Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O ŽENU
S TROFOBLASTICKOU NEMOCÍ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
ŠÁRKA DRANČÁKOVÁ
Praha 2014
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O ŽENU
S TROFOBLASTICKOU NEMOCÍ
Bakalářská práce
ŠÁRKA DRANČÁKOVÁ
Stupeň kvalifikace: bakalář
Název studijního oboru: Porodní asistentka
Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová
Praha 2014
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31.3.2014
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Mé poděkování patří hlavně PhDr. Ivaně Jahodové, za vedení bakalářské práce,
poskytnuté rady, trpělivost a čas tomu věnovaný.
ABSTRAKT
DRANČÁKOVÁ, Šárka. Specifika ošetřovatelské péče o ženu s trofoblastickou nemocí.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
PhDr. Ivana Jahodová. Praha. 2014. 62 s.
Téma této bakalářské práce byla specifika ošetřovatelé péče o ženu s trofoblastickou
nemocí. Teoretická část se zabývá definicí trofoblastické nemoci, klasifikací,
klinickými projevy, ale i diagnostikou, rizikovými faktory, stupni a terapií. Část je
věnovaná i dispenzarizaci. Dále také charakterizuje nejčastější ošetřovatelské problémy
u pacientky při léčbě trofoblastickou nemocí. Nezbytnou částí je část praktická,
popisující zpracování ošetřovatelského procesu u ženy s trofoblastickou nemocí ve
všech pěti fázích. Obsahuje zhodnocení stavu při přijetí, stanovení aktuálních
i potencionálních problémů dle subjektivného a objektivního hodnocení diagnostických
třinácti domén M. Gordon a následné zpracování do ošetřovatelských diagnóz.
Klíčová slova
Choriokarcinom. Kompletní mola. Mola proliferans. Parciální mola. Trofoblastická
nemoc.
ABSTRACT
DRANČÁKOVÁ, Šárka. Specific Nursing Care of Women with Trophoblastic Disease.
Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague.
2014. 62 pages.
The topic of bachelor’s thesis is specifics of nursing care for woman with
trophoblastic disease. The thesis consists of two parts / theoretical and practical. The
theoretical part deals with the definition of trophoblastic disease classification, clinical
manifestations, but also diagnosis, risk factors, staging and treatment. This part is
devoted to the dispensary care and also characterizes the most common nursing issues
of treatment for a patient with trophoblastic diseases. An essential part is the practical
part which describes an individual nursing plan for a patient with trophoblastic disease
in all five phases. It includes an assessment of the condition at admission, determination
of current and potential problems according to the subjective and objective assessment
according to M. Gordon’s thirteen diagnostic domains and subsequent processing into
nursing diagnoses.
Keywords
Choriocarcinoma. Complete mole. Gestational trophoblastic disease. Invasive mole.
Partial mole.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
SEZNAM OBRÁZKŮ TABULEK A GRAFŮ
ÚVOD.........................................................................................13
1 TROFOBLASTICKÁ NEMOC .........................................14
1.1 HISTORIE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI...........................14
1.2 DEFINICE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI...........................15
1.3 KLASIFIKACE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI...................16
1.4 TROFOBLASTICKÁ INVAZE................................................18
1.5 PERZISTUJÍCÍ TROFOBLASTICKÁ INVAZE....................18
1.6 PREMALIGNÍ NÁDORY TROFOBLASTU...........................19
1.6.1 PARCIÁLNÍ MOLA..............................................................................19
1.6.2 KOMPLETNÍ MOLA............................................................................20
1.7 GESTAČNÍ TROFOBLASTICKÁ NEOPLÁZIE...................21
1.7.1 MOLA PROLIFERANS/INVASIVA....................................................22
1.7.2 EPITELIOID TROPHOBLASTIC TUMOR (ETT) ............................22
1.7.3 PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT)................22
1.7.4 CHORIOKARCINOM – NO SPECIAL TYPE....................................23
1.8 PERZISTUJÍCÍ TROFOBLASTICKÁ NEMOC....................23
1.9 INCIDENCE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI .......................24
1.10 ETIOLOGIE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI .......................24
1.11 KLINICKÝ OBRAZ..................................................................25
1.12 DIAGNOSTIKA.........................................................................26
1.13 RIZIKOVÉ FAKTORY A STUPNĚ ONEMOCNĚNÍ............28
1.14 TERAPIE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI ............................29
1.14.1 TERAPIE PREMALIGNÍCH FOREM ............................................29
1.14.2 TERAPIE U NÍZKÉHO RIZIKA .....................................................29
1.14.3 TERAPIE VYSOKÉHO RIZIKA .....................................................30
1.15 DISPENZARIZACE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI...........31
2 NEJČASTĚJŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ PROBLÉMY
U PACIETNKY PŘI LÉČBĚ TROFOBLASTICKÉ
NEMOCI....................................................................................32
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S TROFOBLASTICKOU NEMOCÍ .......................................34
ZÁVĚR ......................................................................................59
SEZNAM LITERATURY ........................................................60
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
BMI …………………………………… index tělesné hmotnosti
CTN ………….………….……….….… Centrum pro trofoblastickou nemoc
ETT …………………………………… epitheloid trophoblastic tumor
FIGO ……………….…….……….…… Mezinárodní federace pro gynekologii a
porodnictví
FNKV ….……….……….…….….…… Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
hCG ……………….…….…….…….… humánní choriový gonadotropin
CH …….……………….….….….….… choriokarcinom
MHK ……….…….….…….….….…… mola hydatidosa completa
MHP………………….…….……….…. mola hydatidosa partialis
MP ………………….….……………… mola proliferans
NST …………………………………… no special type
PSN ………………………….………… placental site nodule
PSTT ……………………….….………. placental site trophoblastic tumor
PTI………….…………….…….……… perzistující trofoblastická invaze
PŽK ………………….…….…….……. periferní žilní katétr
PŽK …………………………………… permanentní žilní katétr
TI …………………….…….…….….… trofoblastická invaze
TN …….…….….……….…….….……. trofoblastická nemoc
ÚPMD ….….….….…….….…….……. Ústav pro péči o matku a dítě
WHO ………….……….……………… Světová zdravotnická organizace
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Angioinvaze - průnik (nádorových buněk) do cév (LINKOS, 2014)
SEZNAM OBRÁZKŮ TABULEK A GRAFŮ
Obrázek 1 Patogeneze parciální moly……………………………….…….….…… 20
Obrázek 2 Vznik kompletní hydatidózní moly.…….……….….……………….… 21
Tabulka 1 Histopatologická klasifikace trofoblastické nemoci…….….…….….… 17
Tabulka 2 Klasifikace dle FIGO……….……….……….…………….….…….… 17
Tabulka 3 Riziko malignizace…………….…….………………….……….…..… 19
Tabulka 4 Bodovací systém…………………...……….….…….….…….….….… 28
13
ÚVOD
Trofoblastická nemoc je téma ne příliš známé nejen mezi laiky, ale i mezi
zdravotníky. Většina forem má benigní charakter, z některých ale mohou vzniknout
maligní nádory. Proto vznikla v Evropě i Severní Americe centra, která tyto vzácné
nádory celostátně centralizují.
Cílem bakalářské práce je zpracování a navržení specifik ošetřovatelské péče
o pacientku s trofoblastickou nemocí. Z důvodu malého počtu české literatury, chceme
rozšířit obzory, a proto tato bakalářská práce může sloužit jako zdroj informací pro
porodní asistentky i všeobecné sestry.
Bakalářská práce se skládá ze dvou částí – z části teoretické a z části praktické.
Teoretická část obsahuje kapitoly popisující hlavní formy trofoblastické nemoci, které
jsou rozděleny na premaligní a maligní. Mezi premaligní jsou řazeny parciální
a kompletní moly a v maligních je zahrnuta mola proliferující a choriokarcinomy.
V praktické části je rozpracován ošetřovatelský proces u pacientky s trofoblastickou
nemocí a na tomto základě jsou vypracovány ošetřovatelské diagnózy dle taxonomie II.
14
1 TROFOBLASTICKÁ NEMOC
Gestační trofoblastická nemoc je škála buněčných proliferací pocházejících
z placentárních klků trofoblastu. Skládá se z chorob premaligních, kam jsou řazeny
kompletní a parciální moly a dále maligní, obsahující invazivní moly, choriokarcinom
no special type (NST), a velmi vzácně se vyskytující PSTT (placental site trophoblastic
tumor) a ETT (epithelioid trophoblastic tumor). Tyto maligní formy mohou být
nazývány také jako gestační trofoblastické tumory nebo neoplazie (BREWER, 2010),
(SECKL, 2013).
Doc. Zavadil zavedl české pojmy pro tyto maligní formy dle jejich histologického
typu. PSTT nazval jako choriokarcinom cytotrofoblastický, disociovaný a ETT jako
choriokarcinom nediferencovaný (ZAVADIL, 2011).
Objevují se různé názory nahlížející na benignitu nebo malignitu těchto forem
gestační trofoblastické nemoci. Dle Roba (2008) spadají mezi benigní formy parciální
mola, kompletní mola, ale i mola proliferující. Dle Zavadila (2011) je proliferující mola
zvláštní varianta nejčastěji moly kompletní, kde může dojít k velmi vystupňované
proliferační aktivitě, která je morfologicky podobná choriokarcinomu. Tyto případy
označuje jako hraniční. A jak už bylo zmíněno, dle Seckla (2013) je tato mola řazena
mezi maligní formy a mola parciální a kompletní mezi formy premaligní (ROB, 2008),
(SECKL, 2013), (ZAVADIL, 2011).
1.1 HISTORIE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
Staří Egypťané byli první, u kterých byla mola popsána. Váčkovité struktury moly
považovali za parazitární cysty echinokoka. Ve středověku byly tyto moly dokonce
křtěny jako začarované dětí. Až v roce 1827 pařížská porodní bába Boyvenová popsala
její vznik z placenty a v roce 1895 odhalil patogenezi choriokarcinomu Marchand.
15
Další objev v této problematice nastal roku 1927, kdy pokusy na myších a králících
poukázaly na produkci humánního choriového gonadotropinu (hCG) trofoblastem.
Přesné kvantitativní hodnocení hCG a objev beta-podjednotky, pomocí
imunobiologických metod ELISA a RIA, umožnily spolehlivější sledování průběhu
onemocnění a léčby.
Perzistující trofoblastická invaze (PTI) byla definována v centru pro trofoblastickou
nemoc (CTN) v roce 1968 a publikována po pětiletém klinickém ověřování v roce 1973.
Tento stejný nález popsal Kurman jako trophoblastic pseudotumor až o tři roky později.
Stejně tak byla vypracována klasifikace choriokarcinomů (CH) v roce 1968 a v roce
1973 publikováno pět typů. Klasifikace dle Světové zdravotnické organizace (WHO),
publikována o deset let později, byla s touto klasifikací slučitelná. V roce 1977 byla
definována androgenní – kompletní mola a o rok později parciální triploidní mola
(ZAVADIL, 2011).
V roce 1976 byl navržen prognostický bodovací systém, kde na základě rizikových
faktorů a bodovacího systému jsou pacientky zařazeny do rizikové skupiny. Tento
systém byl v roce 1986 publikován WHO. Dnes je široce používán. V roce 1992
navrhla Mezinárodní federace pro gynekologii a porodnictví (FIGO) anatomický
staging, který byl v roce 2000 přepracován a v roce 2002 přijat. Dnes je v ČR využíván
(ISSTD, 2009).
1.2 DEFINICE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
Trofoblastická nemoc je definována jako soubor klinicko-patologicky přesně
vymezených jednotek, který zahrnuje maligní tumory trofoblastu a všechny formy
gestačního trofoblastu (patologické i fyziologické), z nichž maligní tumory trofoblastu
mohou vzniknout (ZAVADIL, 2011, s. 356).
16
Trofoblastická nemoc zahrnuje onemocnění způsobená změnami trofoblastu. Tyto
změny jsou degenerativní procesy a mohou vést až ke vzniku zhoubných nádorů
(KUDELA, 2004).
Je důležité si připomenout, že trofoblast je povrchová vrstva blastocysty tvořená
jednou vrstvou plochých buněk. Buňky trofoblastu mají schopnost zanořit se do decidui.
V místě kontaktu s epitelem buňky proliferují a postupně rozrušují epitel, buňky
slizničního vaziva a děložní žlázky. Během proliferace se trofoblast rozliší na vnitřní
cytotrofoblast a vnější syncytiotrofoblast. Přechodné stádium mezi cytotrofoblastem
a syncytiotrofoblastem se nazývá intermediální trofoblast. Migrující cytotrofoblastické
buňky směřující zevně se přeměňují na syncytiotrofoblast, kde se po 8. dnu vytváří
vakuoly a trofoblastické lakuny. Později zde začíná proudit mateřská krev
z rozrušených slizničních cév a dále jsou zde vytvořeny základy pro uteroplacentární
oběh. Cytotrofoblast dává vzniku choriu a choriových klků (ČECH, 2011).
Od 7.–14. dne proliferuje trofoblast s tak velkou intenzitou, jako nejmalignější
nádory a projde pěti různými stádii, jejichž morfologická analogie odpovídá pěti
různým typům choriokarcinomů (ZAVADIL, 2011).
1.3 KLASIFIKACE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
V České republice byla používaná histopatologická klasifikace vypracovaná v roce
1973 v CTN, která byla slučitelná s klasifikací WHO. Dle tabulky 1 zahrnovala deset
jednotek, které lze rozdělit do tří skupin: 1. trofoblastické invaze, 2. moly,
3. choriokarcinomy, jejichž biologické vlastnosti jsou odlišné a odpovídají třem
hlavním formám klinické klasifikace (ZAVADIL, 2011).
Tato histopatologická klasifikace je zde zmíněna, protože se od ní odvíjí většina
české literatury, i když již pár let není platná.
17
Tabulka 1 Histopatologická klasifikace trofoblastické nemoci
1. TI trofoblastická invaze (PSI – placental site invasion)
2. PTI perzistující trofoblastická invaze (EPS – exaggerated placental site)
3. MHP mola hydatidosa partialis (PHM – partial hydatiform mole)
4. MHC mola hydatidosa completa (CHM – complete hydatiform mole)
5. MP mola proliferans (IM – invasive mole)
CH choriokarcinom (CC – choriocarcinoma)
6. CH-Ned choriokarcinom nediferencovaný (ETT – epitheloid trophoblastic tumor)
7. CH-Cyt choriokarcinom cytotrofoblastický (PSTT – placental site trophoblastic
tumor)
8. CH-Dis choriokarcinom disociovaný (PSTT – placental site trophoblastic tumor)
9. CH-NST choriokarcinom no special type (CC – choriocarcinoma) – klasická forma
tvoří 85% všech choriokarcinomů
10. CH-Syn choriokarcinom syncytiotrofoblastický – choriokarcinom s převahou
syncytiotrofoblastu
Zdroj: ZAVADIL, 2011, s. 356
Dnes je využívaná klasifikace dle FIGO (Mezinárodní federace pro gynekologii
a porodnictví). Dle tabulky 2 zahrnuje 4 stádia.
Tabulka 2 Klasifikace dle FIGO
stadium
I onemocnění omezeno na dělohu
II onemocnění omezeno na pohlavní orgány
III přítomnost plicních metastáz
IV přítomnost jiných než plicních metastáz
Zdroj: PILKA, 2012, s. 146
18
1.4 TROFOBLASTICKÁ INVAZE
Trofoblastická invaze vzniká při každém fyziologickém i patologickém těhotenství
a spontánně regreduje po ukončení těhotenství. Se čtrnáctým dnem těhotenství začnou
buňky cytotrofoblastu a syncytiotrofoblastu pronikat do decidui v oblasti nidace,
později do cév a krevním řečištěm se mohou šířit do plic a dalších orgánů (CNS,GIT).
Tato angioinvaze je fyziologická vlastnost a než bylo toto známo, byla považována za
známku malignity. U nás i v USA byla v 50 % příčinnou falešné pozitivity
choriokarcinomů. Pokud spontánně neustoupí do třiceti dnů, objevuje se riziko
přechodu trofoblastická invaze v patologickou formu nazývanou perzistující
trofoblastická invaze (KUDELA, 2004), (ZAVADIL, 2007).
TI se může objevit ve 3 stupních. 1. stupeň je považován za fyziologický, kdy
denzita neboli počet buněk intermediálního trofoblastu v jednom zorném poli při silném
zvětšení (objektiv 40krát) nepřesahuje 50. Při 2. stupni nepřesahuje 100. Pokud dojde
k tomuto zmnožení, jedná se o 3. stupeň, který odpovídá perzistující trofoblastické
invazi (ZAVADIL, 2008b).
1.5 PERZISTUJÍCÍ TROFOBLASTICKÁ INVAZE
Perzistující trofoblastická invaze je morfologicky shodná s trofoblastickou invazí.
Objevují se podobné histologické a cytologické varianty. Ještě předtím, než byla tato
invaze definována, byl nemocným diagnostikován gestační trofoblastický tumor.
Hysterektomie byla v té době jediná léčba. Histologický nález neodpovídal nádoru, ale
obrazu trofoblastické invaze (KUDELA, 2004), (ZAVADIL, 2011).
Existuje také zvláštní forma PTI označována jako placental site nodule (PSN). Jedná
se o benigní lézi vzniklou ze zbytku placentární tkáně. Konkrétně intermediálního
trofoblastu. Navazuje na předchozí graviditu, kde selhala kompletní involuce. PSN
může být zjištěna i po několika letech po graviditě z cervikální biopsie, endometriální
19
kyretáže či z hysterektomie. Jedná se o ohraničené žluté výrůstky na endometriu nebo
endocervixu. Vždy je důležité pomyslet na možné patologie související s placentální
tkání (VLČEK, 2010).
1.6 PREMALIGNÍ NÁDORY TROFOBLASTU
Mezi premaligní nádory trofoblastu patří parciální a kompletní mola. Tabulka 3
naznačuje riziko malignizace, kde je zařazena i mola proliferans, která je na pomezí
mezi benigními a maligními nádory trofoblastu (ROB, 2008), (ZAVADIL, 2011).
Tabulka 3 Riziko malignizace
typ riziko
moly hydatidosa partialis < 0,0001
mola hydatidosa completa 4-8 %
mola proliferans / kvasiva 15-20 %
Zdroj: ROB a kol., 2008, s. 211
1.6.1 PARCIÁLNÍ MOLA
Parciální mola vzniká patologickým oplozením vajíčka. Tato patogeneze byla
zjištěna až pomocí genetiky. Na obrázku 1 je vajíčko 23X oplodněno dvěma spermiemi.
Výsledkem je triploidní zygota 69XXX nebo 69XXY se dvěma sadami otcovských
chromozomů a jednou sadou mateřských. Vývoj embrya nebo dále plodu není
vyloučený. Objevují se ale četně malformace, a proto často umírá v 1. trimestru mezi
7.–10. týdnem. Ne všechna triploidní těhotenství jsou moly. Objevují se v jednom
procentu všech těhotenství a z toho 85 % jsou parciální moly (ROB, 2008), (ZAVADIL,
2011).
20
Zdroj: ZAVADIL, 2011
Obrázek 1 Patogeneze parciální moly
1.6.2 KOMPLETNÍ MOLA
Kompletní mola vzniká patologickou fertilizací vajíčka, během které dochází ke
ztrátě všech mateřských chromozomů 23X. Veškeré chromozomy jsou původu
otcovského. Nazývá se jako vajíčko prázdné (empty ovum). Dle Zavadila (2011) je
vajíčko z 96 % oplozeno jednou spermií 23X a otcovské chromozomy se následně
reduplikují na 46XX. Ze 4 % je oplozeno dvěma spermiemi 23X a 23Y a vzniká zygota
46XY. Dle obrázku 2 uvádí navíc Rob (2008) možnost oplození dvěma spermiemi 23X
a 23X. Tato zygota neumožňuje další vývoj embrya. Placenta se vyvíjí patologicky,
zvětšuje se do velkých rozměrů z důvodu edémů klků a začíná se podobat hroznům
vína. Embryo nelze na ultrazvuku zachytit, ale zvětšení klků je na něm patrné (ROB,
2008), (ZAVADIL, 2011).
21
Zdroj: ROB a kol., 2008
Obrázek 2 Vznik kompletní hydatidózní moly
Po molárním těhotenství může dojít k rozvoji gestační trofoblastické neoplazie. Ta
může být nemetastazující či metastázující. Proto je velmi důležité sledovat hodnoty
hCG s cílem včas odhalit tuto neoplazii (BERKOWITZ, 2009).
1.7 GESTAČNÍ TROFOBLASTICKÁ NEOPLÁZIE
Gestačni trofoblastické neoplazie zahrnuje proliferující molu, choriokarcinom
no special type, placental site trophoblastic tumor a epitheloid trophoblastic tumor
(BREWER, 2011).
Gestační trofoblastické neoplazie jsou v současnosti nejlépe léčitelné maligní
tumory i při vytvořených metastázách. Dle histologie existuje pět typů
choriokarcinomů, jejichž struktura připomíná trofoblast 7-14 dní starého embrya.
85 % je tvořeno z diferencovaných buněk syncytiotrofoblastických
a cytotrofoblastických. Tento konkrétní typ je definován jako diferencovaný smíšený
22
typ (dle obecné onkologie jako No Special Type). Klasifikace choriokarcinomů dle
jejich diferenciace:
 choriokarcinom nediferencovaný - ETT,
 choriokarcinom cytotrofoblastický - PSTT,
 choriokarcinom disociovaný - PSTT,
 choriokarcinom no special type - NST,
 choriokarcinom syncytiotrofoblastický.
Toto dělení není platné ve světové literatuře. Ve světové literatuře jsou platné pouze
3 typy těchto maligních tumorů a to choriokarcinom NST, PSTT a ETT (BREWER,
2010), (ZAVADIL, 2011).
1.7.1 MOLA PROLIFERANS/INVASIVA
Mola proliferans/invasiva je považována za nejagresivnější molu. Je to varianta
kompletní moly, ale vzácně i moly parciální. Charakteristická je pro ni velmi zvýšená
proliferace trofoblastu s možností prorůstání do dělohy i dále (ZAVADIL, 2011).
1.7.2 EPITELIOID TROPHOBLASTIC TUMOR (ETT)
Choriokarcinom nediferencovaný produkuje velmi malé množství hCG z důvodu
dediferenciace velkých jaderných buněk. Tento CH je, dle Zavadila, neoplastický
korelát trofoblastu 7–8 dní starého embrya. Je velmi málo citlivý na chemoterapii,
a proto je indikací k hysterektomii. Většina těchto choriokarcinomů se objeví po více
letech po porodu (BREWER, 2010), (ZAVADIL, 2011).
1.7.3 PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT)
PSTT méně často metastazuje, než choriokarcinom NST, ale má sklony
k lymfatickým metastázám. Ve většině případů nenásleduje po molárním těhotenství.
23
U cytotrofoblastického choriokarcinomu se histologicky začíná objevovat
cytotrofoblast, ale syncytiotrofoblast pouze ojediněle, proto jsou hodnoty hCG nízké.
Tato struktura připomíná embryo staré 10–11 dní. Je indikací k hysterektomii z důvodu
malé citlivosti na chemoterapii. Choriokarcinom disociovaný histologicky napodobuje
trofoblast embrya 14 dní starého. V této fázi dochází k trofoblastické invazi. Trofoblast
je zde nazýván jako intermediální z důvodu přechodného stádia mezi cytotrofoblastem
a syncytiotrofoblastem. Stále je zde ale malý počet syncytiotrofoblastických buněk
(BREWER, 2010), (ZAVADIL, 2011).
1.7.4 CHORIOKARCINOM – NO SPECIAL TYPE
U choriokarcinomu diferencovaného smíšeného (no special type) se objevují vysoké
hodnoty hCG, díky kterým lze odhadnout množství nádoru a metastáz. Histologicky je
poměr cytotrofoblastickcých a syncytiotrofoblastických buněk percentuálně vyrovnaný.
V každém choriokarcinomu NST se objevuje určité procento nediferencovaného nebo
intermediálního trofoblastu, které snižuje citlivost nádoru na chemoterapii. Velmi často
metastazuje i do vzdálených míst. Nejčastěji do plic, mozku, jater, pochvy, ledvin,
střeva i sleziny. Ve 25 % následuje po potratu nebo mimoděložním těhotenství,
25 % případů je spojováno s termínovým nebo předčasným porodem a zbylých
50 % vzniká po mole (BREWER, 2010), (ZAVADIL, 2011).
1.8 PERZISTUJÍCÍ TROFOBLASTICKÁ NEMOC
Perzistující trofoblastická nemoc (PTN) je stanovena pouze na základě klinických,
laboratorních a dalších nálezů bez histologického ověření. Jejím zdrojem je některá
z deseti histologicky definovaných jednotek a vyžaduje chemoterapii (ZAVADIL,
2008a).
24
1.9 INCIDENCE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
Nejčastější ze všech trofoblastických nemocí je mola hydatidosa. V ČR připadá
statisticky jeda mola na 2500 těhotenství. Daleko vyšší výskyt je zaznamenám v Asii
nebo Mexiku a to 1:200. Pokud bychom se zaměřili na jednotlivé moly, tak dle Roba
(2008) je výskyt kompletní moly odhadován na 1:3000–4000 a parciální na 1:2000–
3000 registrovaných těhotenství. Nelze ale přesně určit, protože často probíhá jako
spontánní potrat, který není histologicky vyšetřován. Konkrétně v ÚPMD se objevuje
jedna parciální mola na 250 těhotenství. Výskyt proliferující moly je v ČR 1:20 000
(KUDELA, 2004), (ROB, 2008), (ZAVADIL, 2007).
Incidence choriokarcinomů v ČR je podobná jako v Evropě, USA a Kanadě. Jeden
choriokarcinom se vyvine na 16 až 20 tisíc těhotenství. Patří mezi nejzhoubnější lidské
nádory a bez léčby usmrtí během několika měsíců (LETÁK, 2006).
Všeobecně se riziko výskytu parciální moly zvyšuje před 20. rokem 1,3krát,
po 45. roce 19krát a po 50. roce 400krát při srovnání s ženami mezi 25.–29. rokem.
Velmi zvýšené je i riziko opakování parciální moly (ZAVADIL, 2011).
Choriokarcinom se objevuje s incidencí jednoho případu na 40 hydatidozních mol,
20 000–40 000 těhotenství a 160 000 termínových těhotenství (PILKA, 2012, s. 144).
1.10 ETIOLOGIE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
Příčina trofoblastické nemoci není doposud objasněna. Pouze u parciální moly se
objevují domněnky, že příčina patologické fertilizace je v pomalu reagující zona
pellucida vajíčka, protože se parciální moly opakují u žen s různými partnery. Dále se
zvětšuje výskyt s přibývajícím věkem žen (ZAVADIL, 2011).
25
Jak už bylo řečeno, trofoblastická nemoc (TN) vždy navazuje na graviditu. Příčinou
může být imunologická reakce, neboť tkáň choriokarcinomu je pro ženu z jedné
poloviny cizí z důvodu spojení mateřské a otcovské buňky (VORLÍČEK, 2006b).
1.11 KLINICKÝ OBRAZ
Zatímco trofoblastická invaze nemá žádné příznaky, perzistující trofoblastická
invaze se může projevit krvácením různé intenzity se zvětšením dělohy. Tyto příznaky
mohou ale i chybět (ZAVADIL, 2011).
Klinické projevy parciální moly se obvykle projevují jako zamlklý nebo neúplný
potrat včetně vaginálního krvácení. Děloha je vzhledem ke gestačnímu stáří malé nebo
normální velikosti. Z důvodu zavedení ultrazvuku se změnila doba záchytu moly
kompletní. Bývají zachyceny v dřívějších stádiích gravidity, a proto se klinické
symptomy nevyskytují. Dříve byly diagnostikovány ve 2. trimestru s příznaky
děložního krvácení, anemie, toxémie, hyperemie, hypertyreózy, respiračního selhání.
Další příznaky byly théka-luteinní cysty na ováriích a nadměrná velikost dělohy.
V Centru pro trofoblastickou nemoc v New England v letech 1965–1975 byla tato
choroba diagnostikovaná v průměrném gestačním věku 16,5 týdne. Zatímco v období
1988–1993 byl průměrný gestační věk 11,8 týdne (GOLDSTEIN, 2010),
(BERKOWITZ, 2009), (ROB, 2008).
Přetrvávají neoplazie (invazivní mola a choriokarcinom NST) po ukončeném
molárním těhotenství se nejčastěji projevuje jako nepravidelné krvácení, zvětšení
dělohy a bilaterální zvětšení vaječníků po evakuaci molou (BREWER, 2010).
První příznaky všech typů choriokarcinomů se mohou objevit týdny, měsíce i roky
po graviditě. Existují případy, kdy se objevily již během 3. trimestru. Z 89 % se objevují
gynekologické symptomy jako metroragie (76 %), vaginální metastázy, náhlé příhody
břišní (krvácení z luteální cysty, torze ovariální cysty) a ovariální tumor.
Negynekologické symptomy se mohou objevit jako primární onemocnění jiného
26
orgánu. Spadají sem plicní příznaky (tumory, embolizace, záněty), krvácení CNS,
krvácení či nádor jater nebo pankreatu, struma, onemocnění mléčné žlázy. Zcela
výjimečně se mohou objevit plicní metastázy z trofoblastické invaze bez histologicky
prokazatelného nádoru v děloze (ZAVADIL, 2011).
Konkrétně PSTT a ETT může způsobit nepravidelné děložní krvácení. Děloha bývá
symetricky zvětšena a hladiny hCG jsou pouze mírně zvýšené (BREWER, 2010).
1.12 DIAGNOSTIKA
V ÚPMD se ke stanovení diagnózy provádí kompletní gynekologické vyšetření,
odběry krve ke stanovení hladiny hCG, přehledný RTG snímek v předozadní projekci,
ultrasonografické vyšetření malé pánve a jater. Dále je možné indikovat počítačovou
tomografii a nukleární magnetickou rezonanci CNS (ŠAROCHOVÁ, 2012).
Trofoblastickou invazi nelze prokázat žádnými zobrazovacími metodami. Její
přítomnost ale dokazuje pozitivita hCG. Pokud jsou hodnoty hCG perzistující déle než
30 dnů, jedná se o perzistující trofoblastickou nemoc. Ta je diagnostikovaná do šesti
týdnů. Dále je možné PTI diagnostikovat mikroskopicky při počtu nad 100 buněk
intermediálního trofoblastu v jednom zorném poli při silném zvětšení (objektiv 40krát).
K tomuto zjištění můžeme dojít po kyretáži dutiny děložní. Pokud je bioptický nález
negativní, je vždy důležité myslet na možnost perzistence trofoblastické invaze v plicích
(ZAVADIL 2008b), (ZAVADIL, 2011).
Molární těhotenství lze rozpoznat na ultrazvuku, ale hlavní diagnóza je
histologická. V ÚPMD byl využit klinicko-patologický materiál z let 1955–2009, který
umožnil vymezit 14 morfologických znaků pro přesnější histologickou diagnózu. Tyto
znaky jsou popsány v příloze A. Kompletní moly byly rozdělené na zralé a nezralé
a dále byl do souboru přiřazen hydropický abort pro histologickou podobnost s molami.
Ultrazvuková technika umožňuje zjistit absenci embrya již od 6. týdne. Tím se zvyšuje
počet velmi nezralých kompletních mol a jejich histologický obraz se přibližuje
27
k parciálním molám i hydropickému abortu. Dříve byly nezralé kompletní moly mylně
diagnostikovány jako parciální (ZAVADIL, 2009).
Hodnoty hCG mohou být dalším diagnostickým znakem. Buňky trofoblastu
produkující hCG jsou u molárního těhotenství hyperplastické a zvýšená koncentrace
hCG může upozornit na přítomnost úplné moly. U pacientek sledovaných v New
England trpících úplnými molami byly hodnoty hCG v 46 % před evakuací vyšší než
100 000 mIU/ml. Dle clinical practice guidelines jsou indikací k chemoterapii tyto
údaje. Přetrvávající nebo stoupající hCG po evakuaci dutiny děložní, silné krvácení
z pochvy, gastrointestinální a intraperitoneální krvácení, prokázaný choriokarcinom,
prokázané metastáze, hodnoty hCG ≥20 000 IU/l po čtyřech týdnech po evakuaci dutiny
děložní. Dříve zvýšené hCG po šesti měsících od evakuace hCG dnes není indikace pro
zahájení chemoterapie (SECKL, 2013), (BERKOWITZ, 2009).
Choriokarcinom NST je většinou diagnostikován, pokud po předchozím těhotenství
zůstávají zvýšené hodnoty hCG a jsou objeveny metastáze. PSTT a ETT jsou spojovány
s mírně zvýšenými hladinami hCG. Pokud napovídá klinický obraz diagnóze některého
typu choriokarcinomu, je nutné potvrzení histologické. Pokud toto není možně, uzavírá
se onemocnění jako perzistující trofoblastická nemoc (BREWER, 2010), (ZAVADIL,
2011).
Vždy je nutné vyhodnotit přítomnost, hodnoty a perzistence hCG. Aby byla
prokázaná přitomnost hCG jako produkt některé jednotky trofoblastické nemoci, musí
být vyloučena intrauterinní, extrauterinní gravidita, rezidua a negynekologický tumor
produkující hCG. Dále je nutné vyloučit takzvané fantomové hCG. Je způsobeno
přítomností určitých protilátek v krvi některých žen a lze odkrýt vyšetřením močí, kde
je hCG negativní. Jako poslední se vyloučí syndrom persistent low levels – hCG, který
má tři druhy. Při vyloučení je zdrojem hodnot hCG neproliferující perzistující
trofoblastická invaze s možností vyvolání některé formy (PTN). Hodnoty hCG jsou
závislé na přitomnosti syncytiotrofoblastických buněk. U trofoblastické invaze, moly
a většiny choriokarcinomů se hodnoty pohybují mezi 103
–106
IU/l.
Avšak choriokacinom nediferencovaný, cytotrofoblastický a disociovaný produkují
vzhledem k malému počtu syncytiotrofoblastických elementů malé hodnoty hCG. Proto
jsou i nízké hodnoty diagnostickým znakem pro PTN. Perzistence hCG a hladina hCG
28
v krvi závisí na trofoblastické invazi, denzitně i procentu synsytiotrofoblastických
buněk. Apoptóza těchto buněk udává rychlost klesání hCG. Pokud nedojde
k negativizaci hCG do šesti týdnů, je tato perzistence hCG považovány za patologickou
a je diagnostikovaná PTN (ZAVADIL, 2008a).
1.13 RIZIKOVÉ FAKTORY A STUPNĚ ONEMOCNĚNÍ
Při gestační trofoblastické neoplazii je nutné stanovit stupeň onemocnění dle
klasifikace FIGO. Tato klasifikace posoudí rozsah onemocnění. Pak dle rizikových
faktorů v tabulce 4, zařadit pacientku do rizikové skupiny, podle které je následně
léčena.
Tabulka 4 Bodovací systém
rizikové faktory body
0 1 2 4
věk ≤39 >39 - -
předešlé
těhotenství
mola potrat porod uplynulý
interval
od těhotenství
(měsíce)
<4 4–6 7–12 >12
hodnoty hCG <103
103
–104
104
–105
>105
velikost tumoru
(cm)
<3 3–4 5 a více -
lokalizace
metastáz
- slezina, ledviny GIT játra, mozek
počet metastáz - 1–4 5–8 8 a více
předešlé
nezdařené
chemoterapie
- - monoterapie polychemoterapie
Zdroj: BREWER, 2011, s. 13
29
Toto vyhodnocení a zařazení do stádia umožní podat pacientce vhodnou terapii. Tato
terapie maximalizuje šanci na přežití a snaží se o minimum toxicity pro organismus.
Pokud je bodové ohodnocení nižší než 7, je pacientka zařazena do skupiny nízkého
rizika (low risk) a pokud je 7 a více, je řazena do skupiny vysokého rizika (high risk).
Dle těchto skupin je podaná léčba (BREWER, 2011).
1.14 TERAPIE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
Perzistující trofoblastická invaze převážně spontánně ustupuje. HCG může plynule
klesat 2–3 měsíce. V tomto případě není nutná chemoterapie. Léčba různých typů
choriokarcinomů se odvíjí od rizikového stupně onemocnění a dalších faktorů. Mezi
tyto faktory patří přání ženy později otěhotnět, lokalizace a velikost nádoru a celkový
zdravotní stav.
1.14.1 TERAPIE PREMALIGNÍCH FOREM
Parciální mola je nejčastěji léčena evakuací dutiny děložní odsátím a následnou
kyretáží. Materiál získaný kyretáží je důležitý při odlišení parciální
a kompletní moly. Mola kompletní končí buď spontánním potratem, nebo je v prvním
trimestru evakuována. Alternativní léčbou je hysterektomie. Adnexy mohou být
ponechány i přes přítomnost théka-luteiních cyst. Dále je nutné sledovat hodnoty hCG,
aby byla včas odhalena malignita a proběhla léčba vhodným způsobem. I po
hysterektomii je zde riziko vzniku metastáz (BREWER, 2010), (ZAVADIL, 2011).
1.14.2 TERAPIE U NÍZKÉHO RIZIKA
Pacientky, u kterých nejsou diagnostikovány metastáze (stadium I) a pacientky
s metastázemi spadající dle bodového ohodnocení do skupiny s nízkým rizikem
30
(stádium II, III: skore <7), jsou léčeny v monoterapii Metotrexat nebo Aktinomycin D
(BREWER, 2011).
V ÚPMD jsou pacientky, které spadají do skupiny nízkého rizika (skóre <7), jsou
léčeny v monoterapii Metotrexat v pětidenním režimu. Každý den je pacientce podaná
hydratace 500 ml FR i.v. a Metotrexát 0,4 mg/kg tělesné váhy i.v., kde maximální denní
dávka je 25 mg. Léčba je prováděna každé dva týdny. Během aplikace je nutná kontrola
hCG každý den. Při neadekvátní odpovědi na léčbu, kdy zvýšené hodnoty hCG
přetrvávají, jsou pacientky nízkého rizika léčeny chemoterapií v monoterapii
Aktinomycin D v pětidenním režimu. Každý den je pacientce podaná hydratace 500 ml
FR i.v., Aktinomycin D 0,5 mg i.v. a Dexona 16mg. Léčba se opakuje každé dva týdny.
HCG by mělo být monitorováno 1., 3., 5., den podání (PROTOKOLY ÚPMD).
1.14.3 TERAPIE VYSOKÉHO RIZIKA
Choriokarcinomy se dnes léčí z velké části chemoterapeuticky a dále chirurgicky.
Nejčastěji používaná cytostatika jsou metotrexát, aktinomycin D, vepesid (etoposid),
cyklofosfamid (C), vikristin (onkovin), cisplatinu (platidiam P). Léčba musí být vždy
přísně individualizovaná. Chirurgická léčba se provádí u histologicky potvrzeného
choriokarcinomu nediferencovatelného, cytotrofoblastického a disociovaného a důvodu
jejich chemorezistence a agresivity. Léčba PTN probíhá stejnou polychemoterapií jako
léčba choriokarcinomů (ZAVADIL, 2011).
Pacientky zařazené do skupiny vysokého rizika (stádium IV a stádium II–III,
skóre ≥ 7) by měly být léčeny zpočátku polychemoterapií. Bývají léčeny dle protokolu
EMA – CO a EMA – PE (BREWER, 2011).
První den je podáván Etoposid 100 mg/m2
i.v. po doby 30 minut, Aktinomycin D
0,5 mg bolus, Metotrexát bolus 100 mg, po kterém následuje Metotrexat v infuzi
200 mg/m2
po dobu 12 hodin. Druhý den Etoposid 100 mg/m2
i.v., aktinomycin D
0,5mg bolus, Leukovorin 15 mg i.m. za 24 hodin po zahájené infuzi Metotrexatu 4krát
v intervalu 6 hodin. Osmý den Vincristin 1 mg/m2
, Cyklofosfamid 600 mg/m2.
Cyklus
se opakuje 15., 16. a 22. den (každý 2. týden). Tato léčba je dnes počáteční léčba
31
u pacientek řazených do vysoce rizikové metastazují skupiny. Je zde nízká toxicita
a vysoké procento pacientek, které přežily. S terapií je nutné pokračovat ještě 2 až 3
cykly po snížení hCG na negativní hodnoty. (BREWER, 2011), (PROTOKOLY
ÚPMD).
Další možností léčby je léčba dle protokolu EMA – PE. První den je podáván
Etoposid 100 mg/m2
, Aktinomycin D 0,5 mg a Metotrexát bolus 100 mg, po kterém
následuje Metotrexát v infuzi 200 mg/m2
12 hodin. Osmý den je hydratační režim,
Cisplatina 100 mg/m2
a Vepesid 200 mg/m2
. Cyklus se opakuje 15., 16. a 22. den
(každý 2. týden) Vždy je důležité antialegrické a antiemetické zajištění (PROTOKOLY
ÚPMD).
Při selhání standardních protokolů pro 3. a 4. rizikový stupeň je možné jako
„záchranné režimy“ zvolit některý z následujících protokolů: PEBA (cisplatina,
etoposid, bleomycin, adriamycin), IPE ( ifosfamid, cisplatina, etoposid), ICE (ifosfamid,
karboplatina, etoposid), TETP (taxol, etoposid, taxol, cisplatina). Poslední možností je
vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací dřeně nebo kmenových buněk
(ZAVADIL, 2011, s. 366).
1.15 DISPENZARIZACE TROFOBLASTICKÉ NEMOCI
Kontrola hCG po evakuaci moly by měla být u všech pacientek v týdenním až
dvoutýdenním intervalu. Po poklesu na negativní úroveň (< 5 IU/l) stačí kontrola jednou
za měsíc po dobu šesti měsíců. Po léčbě chemoterapií při gestační trofoblastické
neoplázii by měly být hodnoty hCG kontrolovány v intervalu jednou měsíčně po dobu
12 měsíců. Riziko relapsu je v prvním roce jen 3 %. První rok po ukončení
chemoterapie by nemělo dojít k otěhotnění, proto je vhodné doporučit antikoncepci.
Po následném otěhotnění by měla být kontrola hCG provedena po šestinedělí
(BERKOWITZ, 2009), (BREWER, 2011).
32
2 NEJČASTĚJŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ PROBLÉMY
U PACIETNKY PŘI LÉČBĚ TROFOBLASTICKÉ
NEMOCI
V CTN je nejčastější léčba chemoterapeutická, která je ojediněle kombinovaná
s léčbou operační či radiační. Jejím cílem je zničení zhoubného nádoru, nebo zamezení
jeho vzniku z jiných forem TN. Doba léčby chemoterapií se pohybuje od jednoho až do
několika měsíců. Nemocná je vždy opakovaně krátkodobě hospitalizovaná.
Chemoterapie je v CTN podávaná formou nitrožilní infuze a obvykle se zavádí
permanentní žilní katétr do žíly na předloktí, nebo hřbetu ruky. Vždy je nutné dodržovat
doporučené schéma léčby a intervaly mezi podáním jednotlivých dávek. Při podání je
vždy riziko výskytu nežádoucích účinků. Proto je nutné upozornit pacientku, aby
veškeré nepříjemné pocity ihned hlásila všeobecné sestře nebo lékaři.
Nežádoucích účinků se uvádí mnoho, ale u žádné pacientky se neobjeví všechny,
dokonce se nemusí objevit žádné. Obavy pacientek z nežádoucích účinků chemoterapie
jsou ale velmi časté. Příčinou těchto nežádoucích účinků je neschopnost chemoterapie
rozlišit zdravé buňky od buněk nádorových. Nejčastěji jsou zasaženy krvinky, buňky ve
sliznicích trávicího ústrojí, v reprodukčních orgánech a buňky vlasových váčků. Někdy
mohou být poškozeny i buňky srdce, ledvin, močového měchýře, plic a nervového
systému. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří:
Dočasný pokles krvetvorby
Pokles bílých krvinek dosahuje maxima mezi 10.–20. dnem po podání
chemoterapie. Postupně se jejich počet upravuje. Z toho důvodu je pacientka nejvíce
náchylná k infekci mezi aplikacemi. Pomaleji klesají krevní destičky důležité k zástavě
krvácení a ještě pomaleji červené krvinky zodpovědné za únavu.
Nevolnost a zvracení
Problémem je hlavně nevolnost po aplikaci léčby, která může být značně
demotivující pro další léčení. Pacientkám jsou většinou podávány antiemetika pro
zmírnění těchto obtíží.
33
Ztráta vlasů
Tento nežádoucí účinek patří k velmi nepříjemným, který se neobjevuje u všech
pacientek. Ve všech případech vlasy narostou po skončení léčby i v lepší kvalitě.
Pacientka má nárok na příspěvek na paruku.
Obtíže se sliznicí v ústech a krku
Chemoterapie může způsobit suchost a krvácení sliznic. V jiném případě může dojít
k infekci plísněmi či oparu.
Obtíže s vyprazdňováním
Po podání chemoterapie se může objevit průjem, ale i zácpa. Průjem se objevuje
z důvodu účinku chemoterapie na buňky střevní sliznice a zácpa se může objevit
z důvodu snížené fyzické aktivity a podání cytostatik. Vždy by měl být informován
lékař při těchto obtížích.
Změny na kůži a nehtech
Kůže může zarudnout, svědit, být suchá. Nehty se stávají křehčími a lámavějšími.
Porucha periferního nervového systému
Nejčastěji se objevuje na končetinách a trávicím traktu. Objevuje se slabost, třes,
mravenčení. Mohou se objevit i poruchy rovnováhy. Každou tuto změnu je nutné
nahlásit ošetřujícímu lékaři.
Vliv na pohlavní ústrojí a sexuální funkce
Chemoterapie může ovlivňovat funkci vaječníků a tím v nich snižovat množství
hormonů. Proto se může objevit nepravidelnost až zástava menstruačního krvácení.
Dále může způsobit neplodnost. Kvůli riziku genetického poškození plodu by nemělo
v době podání chemoterapie dojít k početí.
Po skončení chemoterapie dochází i k obnově normálních buněk, tím odezní i obtíže
způsobené podáním chemoterapie. Doba odeznění nežádoucích účinků je individuální
a záleží na mnoha okolnostech. Během chemoterapie je vhodné dodržovat zdravou
výživu a nezapomínat na přiměřenou fyzickou aktivitu (INFORMOVANÝ SOUHLAS,
2013), (VORLÍČEK, 2006a).
34
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S TROFOBLASTICKOU NEMOCÍ
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: B. V. Pohlaví: žena
Datum narození: 1972 Věk: 42 let
Adresa bydliště a telefon: Praha
Adresa příbuzných: Praha
RČ: 72000/0000 Číslo pojišťovny: Všeobecná zdravotní
pojišťovna 211
Vzdělání: středoškolské s maturitou Zaměstnání: asistentka v restauraci
(od 29.10.13 na neschopence)
Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: 1.1.2014 Typ přijetí: neodkladné
Oddělení: gynekologické (G3) Ošetřující lékař: MUDr. F. H
Důvod přijetí udávaný pacientem
Další cyklus chemoterapie pro zvýšené hCG.
Medicínská diagnóza hlavní
Mola hydatidosa completa.
Medicínské diagnózy vedlejší:
Nenalezeny.
Hodnoty zjišťované při příjmu
TK: 110/78 Výška: 173 cm
P: 55´ Hmotnost: 69 kg
D: 25´ BMI: 23,05
TT: 36,5 °C Pohyblivost: normální
Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: 0 poz.
35
Nynější onemocnění:
Pacientka přichází dne 1.1.2014 k IX. cyklu chemoterapie v monoterapii
Aktinomycin D v pětidenním režimu. Je přijata na gynekologické oddělení G3.
Dne 31.7.2013 byla pacientka odeslána z FNKV po evakuaci dutiny děložní pro
missed abortion nebo mola hydatidosa, ta byla následně histologicky potvrzena. HCG
po výkonu dosahovalo 56 750 IU/l.
Informační zdroje
Rozhovor s pacientkou, chorobopis pacientky, pohled, rozhovor s ošetřujícím
lékařem.
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Matka: karcinom plic, zemřela v červnu 2013
Otec: cholecystektomie, plicní embolie
Sourozenci: sestra – v dětství epilepsie v noci
Děti: 0
Osobní anamnéza
Překonaná a chronická onemocnění: v dětství plané neštovice, spála, salmonelóza,
chlamydie horních dýchacích cest
Hospitalizace a operace: ambulantní odstranění krčních mandlí v pěti letech,
23.7.2013 ambulantně provedena revize dutiny děložní
Úrazy: 1990 zlomenina kosti hlezenní
Transfúze: 0
Očkování: běžná dětská povinná očkování
Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Aktiferrin tbl. 34,6 mg 1-0-0 antianemikum
36
Alergologická anamnéza
Léky: neguje
Potraviny: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: chlad
Abúzy
Alkohol: příležitostně
Kouření: exkuřák 10 let (od roku 2003 nekouří)
Káva: 2x denně
Léky: 0
Jiné návykové látky: 0
Gynekologická anamnéza
Menarché: od 13 let
Cyklus: po 28 dnech
Trvání: 4 dny
Intenzita, bolesti: v mládí silné bolesti
PM: 21.12.2013
A: 0
UPT: 1994 – 1x
Antikoncepce: již 10 let ji neužívá
Samovyšetřování prsou: sama neprovádí, provádí praktický lékař
Poslední gynekologická prohlídka: srpen 2013
Sociální anamnéza
Stav: vdaná
Bytové podmínky: byt 2+kk
Vztahy, role a interakce: Pacientka žije v bytě s manželem. Kromě běžných hádek
vyskytujících se v každé rodině, mají krásný vztah. Manžel je jí velkou oporou. Teď je
pacientka na neschopence a práce i kolegové jí chybí. Je velmi společenská.
Záliby: horská turistika, kolečkové brusle, tanec, muzika
Volnočasové aktivity: sport, čtení, péče o domácnost
37
Pracovní anamnéza
Vzdělání: středoškolské s maturitou
Pracovní zařazení: asistentka v restauraci
Vztahy na pracovišti: v normě
Ekonomické podmínky: v normě
Spirituální anamnéza
Religiozní praktiky: vyznává římsko-katolickou církev
UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II
1. Podpora zdraví
 Uvědomování si zdraví
 Management zdraví
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Zdraví pro mě je a vždy bylo to
nejdůležitější. Vše se od něj
odvíjí. Zakládám si na snídani,
jím zeleninu a ovoce a snažím se
dodržovat pohybový režim.
Chodím na preventivní kontroly
ke gynekologovi, praktickému
lékaři a stomatologovi. Prsa si
sama nevyšetřuji, ale jednou za
dva roky mi je kontroluje
praktická lékařka.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Zdraví vnímám stejně jako před
onemocněním. Jen pociťuji
výpadek pohybu. To je znát i na
mé váze. Nikdy jsem nebývala
často nemocná.
Pacientka nikdy nebyla vážně
nemocná. Uvědomuje si, že dřívější
kouření jejímu zdraví nepřispívalo.
Kromě dodržování léčebného
režimu se snaží dodržovat i všechna
doporučení.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
38
Priorita
2. Výživa
 Příjem potravy
 Trávení
 Vstřebávání
 Metabolizmus
 Hydratace
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Dietu jsem nikdy žádnou neměla.
Jím 3krát denně a vždy něco
sladkého odpoledne ke kávě.
Jsem zvyklá každé ráno snídat
jogurt nebo mléko. Nikdy jsem
doma žádné problémy s trávením
neměla. Pitný režim se snažím
dodržovat, alespoň 3 litry denně.
Nejčastěji piji filtrovanou vodu.
Slazenou vodu nemám ráda.
Pravidelně si dávám 2 kávy
denně. Při chemoterapii se mi
změnila sliznice v ústech. Po
každém cyklu mám doma 3 dny
bolení jazyka. Mám pocit, že mi
praskne.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Nemocniční strava mi moc
nechutná. Vždy se těším po týdnu
domů. Ale na snídaně si stěžovat
nemohu. Při hospitalizaci piji
neochucené minerálky.
Výška 173 cm, váha 69 kg.
BMI 23,05 – norma. Stav nehtů
normální. Vlasy si pacientka před
hospitalizací oholila strojkem
z důvodu řídnutí. Rty růžové, bez
cyanózy. Sliznice v dutině ústní
změněná, obzvláště na jazyku se po
stranách objevují bílé povlaky.
39
Chrup vlastní. Tonzily hladké,
nezvětšené. Břicho je měkké,
nebolestivé.
Ošetřovatelský problém: změněná sliznice v ústech
Priorita: střední
3. Vylučování a výměna
 Funkce močového systému
 Funkce gastrointestinálního systému
 Funkce kožního systému
 Funkce dýchacího systému
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma S močením jsem nikdy žádný
problém neměla. Mám naučený
režim chodit na stolici po snídani.
Zácpu jsem zažila jen jednou po
jednom cyklu chemoterapie.
Nevzpomínám si po kolikátém.
Doma mi pomohl až olivový olej.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
I v nemocnici se snažím svůj
režim dodržovat. Změna prostředí
mi v tomto ohledu nevadí. Kůži
jsem měla vždy suchou a nepřijde
mi, že během chemoterapie by se
kůže změnila. Jen se mi během
léčby zvýšila pigmentace.
Problémy s vyprazdňováním stolice
a močením zatím pacientka nemá.
Kůže prokrvená, suchá, ikterus 0.
Kožní turgor nesnížený, otoky
nezjištěny. Na obličeji a kolem
axilárních jamek jsou zřejmé
pigmentové skvrny. Po zhodnocení
stavu kůže zjištěno zhoršené hojení
poranění z důvodu chemoterapie.
Pacientka se řízla při holení a rána
není po čtyřech měsících zcela
zahojená. Riziko infekce nehrozí.
Dýchací systém bez obtíží. Plíce
bez patologického nálezu.
40
Ošetřovatelský problém: riziko zácpy
Priorita: nízká
4. Aktivita – odpočinek
 Spánek, odpočinek
 Aktivita, cvičení
 Rovnováha energie
 Kardiovaskulární-pulmonální reakce
 Sebepéče
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Problémy se spánkem jsem nikdy
neměla. Ideální mi přijde 8 hodin
spánku. Ráda si i ráno pospím.
Léky na spaní jsem nikdy nebrala.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Na spánek v nemocnici si úplně
stěžovat nemohu, ale pohodlí
a soukromí doma mi zde chybí. Při
prvních cyklech chemoterapie
jsem se cítila unavená. Teď se
cítím mnohem lépe. Prostředí mi
zde neumožňuje být sportovně
aktivní, a tak se mi snižuje fyzická
kondice. Byla jsem zvyklá
sportovat, tak se teď necítím
dobře, jak mi tělo povoluje.
Pacientka spala na pokoji sama.
Působila odpočatě. Stěžovala si
pouze na málo pohodlnou postel
a polštář. Pohybuje se sama dle
potřeby. Páteř pohyblivá,
nebolestivá, zakřivení fyziologické.
Pohyblivost kloubů dobrá, bez
známek bolesti. Reflexy výbavné.
Hrudník souměrný, bolest na hrudi
neudává. TK: 110/78, P: 55´.
Pulzace karotid oboustranně
nezvětšená, náplň krčních žil.
Periferní pulzace oboustranně
hmatné. Pacientka je plně
soběstačná.
Ošetřovatelský problém: únava
Priorita: nízká
41
5. Vnímání - poznávání
 Pozornost
 Orientace
 Kognice
 Komunikace
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Necítím rozdíl ve vnímání dříve
a dnes.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Nepociťuji žádné poruchy
pozornosti po onemocnění.
Poruchy se smysly jsem nikdy
neměla. Brýle nenosím.
Upřednostňuji svůj názor, ale
občas se nechám ovlivnit.
Pacientka spolupracuje, má zájem
a je velmi ochotná odpovídat na
otázky. I nepříjemné otázky bere
s humorem. Je orientovaná časem,
prostorem a vlastní osobou. Je si
vědoma všech svých činů. Paměť je
nenarušená až výjimečná. Sluch,
zrak, čich, chuť, hmat bez
patologie. Oční štěrbiny souměrné,
bulby ve středním postavení,
zornice izokorické. Zpočátku se cítí
nejistě, ale později je velmi
komunikativní a společenská. Řeč
je jasná, srozumitelná.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita
6. Vnímání sebe sama
 Sebepojetí
 Sebeúcta
 Obraz těla
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Nevím, co na to odpovědět. Každá
žena se snaží o sebe dbát po všech
stránkách. Vnímala jsem se již
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
42
lépe než dnes.
Při
hospitalizaci
Momentálně se vnímám jako
asexuální obludka. Až to bude
možné, musím se dát dohromady.
Někdy mám špatnou náladu, ale
vím, že se nesmím litovat.
Naposledy před týdnem, když jsem
zjistila, že mám vzadu na hlavě
pleš.
U pacientky je zřejmá změna ve
vnímání tělesného obrazu. Nejvíce
se tato změna projevila po
prořídnutí vlasů. Velmi ale věří ve
změnu po vyléčení. Vše se snaží
brát s humorem.
Ošetřovatelský problém: změna pohledu na vlastní tělo
Priorita: střední
7. Vztahy
 Role pečovatelů
 Rodinné vztahy
 Plnění rolí
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Doma jsem v roli manželky. Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Myslím si, že změny ve vztazích
v rodině nenastaly. S manželem
vše zvládáme. Snažím se mu vše
vynahrazovat, když jsem doma.
Ráda bych se brzy viděla i v roli
matky.
Pacientka působí jistě, když mluví
o vztazích v rodině. Role manželky
je naplněna.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita
8. Sexualita
 Sexuální funkce
 Reprodukce
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma V této oblasti jsem spokojená. Z domácího prostředí nemohu údaje
43
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Díky snížení hCG se mi již vrátila
menstruace.
Sexuální funkce je na normální
úrovni. Pacientka se bude moci po
dokončení léčby a dispenzarizace
pokusit o otěhotnění.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita
9. Zvládání/ tolerance zátěže
 Posttraumatické reakce
 Reakce na zvládání zátěže
 Neurobehaviorální stres
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Stres jsem nikdy moc neprožívala.
I když mi před půl rokem zemřela
maminka, zvládala jsem to asi
nejlépe ze všech. Beru věci tak, jak
jsou.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Onemocnění zvládám po psychické
stránce dobře. Vím, že se nesmím
litovat, jinak mi bude hůř. Už bych
jen chtěla děti.
Pacientka působí vyrovnaně. Jen si
přeje mít jednou úplnou rodinu
s dětmi.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita
10. Životní principy
 Hodnoty
 Přesvědčení
 Soulad hodnot
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Zdraví a rodina je pro mě na
prvním místě. Snem mým i mého
manžela bylo vždy založit rodinu
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
44
a vychovat spolu potomky.
Při
hospitalizaci
Rodina mi během nemoci moc
pomáhá. Hlavně manžel, sestra
a babička. Dodává mi sílu vědomí,
že u mě stále existuje možnost
otěhotnět.
Smyslem života pacientky je
fungující rodina a přání porodit
a vychovat vlastního potomka.
Tento cíl pozitivně ovlivňuje její
přístup k léčbě a dodává jí sílu.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita
11. Bezpečnost – ochrana
 Infekce
 Fyzické poškození
 Násilí
 Environmentální rizika
 Obranné procesy
 Termoregulace
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Nevím, co odpovědět. Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Žádná infekce se u mě neprojevila.
Kanylu mi zavádí každou
hospitalizaci. Vím, že pokud by mě
místo v oblasti kanyly pálilo nebo
bolelo, musím to hned nahlásit.
A stále cítím změnu na sliznici
v ústech.
U pacientky je riziko vzniku infekce
v oblasti kanyly. Pacientka je
edukovaná o riziku. Dále je
poškozená ústní sliznice. Její
alergická reakce na chlad se
projevuje pouze zčervenáním
pokožky. TT: 36,5 °C. Uzliny
nehmatné.
Ošetřovatelský problém: riziko infekce, poškozená sliznice v ústech
Priorita: nízká, střední
45
12. Komfort
 Tělesný komfort
 Komfort prostředí
 Sociální komfort
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Bolest mě žádná netrápí, pouze
doma po chemoterapii bolest
jazyka. Abych se cítila dobře
v prostředí, je pro mě důležitý
pořádek a rodina kolem mě. Úklid
mi dělá dobře po psychické
stránce.
Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Trochu zde postrádám své
soukromí a rodinu, ale to je zřejmě
normální.
Pacientka vyslovila pouze občasnou
bolest jazyka a ztrátu svého
soukromí při hospitalizaci.
Ošetřovatelský problém: zhoršený sociální komfort a komfort prostředí
Priorita: nízká
13. Růst, vývoj
 Růst
 Vývoj
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Doma Nevím co odpovědět. Z domácího prostředí nemohu údaje
objektivně posoudit.
Při
hospitalizaci
Změna jídelníčku u mě během
hospitalizace nenastala. Obtíže
s poznáváním nemám.
Pacientka je normostenická,
eutrofická. BMI normální. Je plně
soběstačná, komunikuje verbálně
i neverbálně, reaguje na dotazy.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
Priorita
46
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření
Při první hospitalizaci byl pacientce proveden rentgen hrudníku a ultrazvuk ledvin,
jater a ženských orgánů. Dne 3.1.2014 bylo provedeno kontrolní vyšetření krevního
obrazu a kontrolní vyšetření hCG.
Výsledky:
Hematologie: hodnota referenční interval
Krevní obraz
Leukocyty 6,6 x 109
/l (4,0–10,0)
Erytrocyty 3,76 x 1012
/l (3,8–5,2)
Hemoglobin 118,0 g/l (120–160)
Hematokrit 0,361 (0,350–0,470)
Trombocyty 145 x 109
/l (150–400)
hCG – moč 2,5 IU/l
hCG – krev 2,4 IU/l
Konzervativní léčba
 Dieta: racionální
 Výživa: výživa per os
 Pohybový režim: beze změny
 RHB: 0
Medikamentozní léčba
 Per os:
Aktiferrin 1-0-0
 Intra venózní:
Fyziologický roztok i.v. 500 ml
Dexona 16 mg
Kytril ve 100 ml FR i.v.
Aktinomycin – D 0,5 mg i.v.
47
Chirurgická léčba (výkon, kdy)
Chirurgická léčba nebyla nutná.
SITUAČNÍ ANALÝZA
Dne 1.1.2014 přichází 42letá pacientka k IX. cyklu chemoterapie v monoterapii
Aktinomycin D v pětidenním režimu. Přichází v doprovodu manžela. Pacientka je při
příjmu při vědomí, orientovaná časem, prostorem a vlastní osobou. Řeč je jasná,
srozumitelná. Velmi dobře spolupracuje. Postoj je vzpřímený. Pacientka se pohybuje
sama. Jsou jí změřeny fyziologické funkce – TK: 110/78 , P: 55´, TT: 36,5°C, D: 25´.
Subjektivně si stěžuje na nepříjemnou změnu v ústech a rozpínání jazyka. Objektivně je
afebrilní, břicho měkké, nebolestivé. Pacientka přichází s šátkem na hlavě. Nechala se
oholit pro prořídnutí vlasů. Její pohled na svou osobu se změnil. Na pokoji je jí zaveden
periferní žilní katétr (PŽK) pro podání chemoterapie. Vždy jí při hospitalizaci chybí
pohodlí a soukromí domova. U pacientky se po jednom cyklu chemoterapie objevila
zácpa. Proto je zde riziko zácpy z důvodu podávání cytostatik a snížené fyzické aktivity.
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I
TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013.
Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-
80-247-4328-8.
Aktuální diagnózy:
Poškozená sliznice ústní 00045
Porucha polykání 00103
Narušený obraz těla 00118
Zhoršený komfort 00214
Únava 00093
Potenciální diagnózy:
Riziko infekce 00004 (PŽK)
Riziko vaskulárního traumatu 00213
Riziko zácpy 00015
48
Ošetřovatelská diagnóza:
Poškozená sliznice ústní (00045)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Narušení rtů anebo měkké tkáně dutiny ústní.
Určující znaky: povleklý jazyk, diskomfort v dutině ústní
Související faktory: snížený imunitní systém, vedlejší účinky související s léčbou
chemoterapie
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
 Dlouhodobý: Pacientka cítí zmírnění obtíží do konce hospitalizace.
 Krátkodobý: Pacientka zná příčinu obtíží do 1 dne.
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 Pacientka se vyhýbá dráždivým jídlům ihned.
 Pacientka je dostatečně informovaná o nežádoucích účincích chemoterapie do
1 dne.
 Pacientka chápe, že chemoterapie je příčinou jejích obtíží do 1 dne.
 Pacientka umí pečovat o dutinu ústní do 2 dnů.
 Pacientka cítí snížené pnutí jazyka do 2 dnů.
 Pacientka cítí zmírnění obtíží při propuštění z nemocnice.
Plán intervencí:
 Zhodnoť fázi postižení ústní sliznice a podslizniční tkáně – porodní asistentka,
při příjmu.
 Zopakuj pacientce nežádoucí účinky chemoterapie – porodní asistentka, při
přijmu.
 Edukuj pacientku o kvalitní hygienické péči v dutině ústní – porodní asistentka,
během hospitalizace.
 Doporuč pacientce pravidelné výplachy dutiny ústní nedráždivými roztoky –
porodní asistentka, během hospitalizace.
 Dbej na dodržování hygienické péče – porodní asistentka, během hospitalizace.
49
 Doporuč pacientce měkké jídlo jako: omáčky, kaše, jogurty, banány, mleté
maso, atd. – porodní asistentka, během hospitalizace.
 Doporuč pacientce vyhnout se syrovému, kyselému a dráždivému jídlu –
porodní asistentka, během hospitalizace.
 Doporuč pít 3 litry čisté vody denně – porodní asistentky, do 24 hodin.
 Doporuč vyhnout se alkoholu a kouření, aby nedocházelo k dalšímu dráždění
sliznice dutiny ústní – porodní asistentka, během hospitalizace.
 Informuj pacientku o možné analgezii při bolesti – porodní asistentka, během
hospitalizace.
 Vše zaznamenej do dokumentace – porodní asistentka, každý den.
Realizace: od 1.1.2014 do 3.1.2014
1.1.2014
12.00
Pacientka je přijata k dalšímu cyklu chemoterapie 1.1.2014. Je již informovaná
o nežádoucích účincích chemoterapie. Při stížnosti na nepříjemný až bolestivý pocit
v ústech, kontroluje porodní asistentka stav ústní sliznice.
13.30
Pacientce jsem vysvětlila nutnost dodržování kvalitní hygienické péče o dutinu ústní,
aby nedošlo ke vzniku zánětu. Doporučila jsem jí měkké zubní kartáčky, nedráždivé
pasty a ústní vody (například Curaprox ultra soft, Elmex ústní voda). K výplachům úst
doporučuji užít nálev z bylinek s protizánětlivým účinkem (heřmánek, šalvěj, řepík,
arnika), fyziologický roztok či ústní vodu s protizánětlivým účinkem (Tantum Verde).
Kloktání je vhodné provádět alespoň 2krát denně.
13.40
Pacientce jsem popsala, které jídlo je vhodné a co je nevhodné. Doporučila jsem jí jíst
měkké jídlo jako kaše, jogurty, banány, zmrzlina, těstoviny, mleté maso. Měla by se
vyhnout syrovému jídlu pro možný zvýšený obsah bakterií a plísní. A dále kyselému
a dráždivému jídlu jako jsou citrusy, rajčata, koření. Jídlo by měla doplňovat třemi litry
vody denně a vyhnout se sladkým nápojům. Sliznici ústní může také poškodit alkohol
a kouření. Pacientce jsem naznačila, že by se tomu měla vyhnout. Pokud by byla bolest
nesnesitelná, informuji ji o možné analgezii. Vše zaznamenávám v dokumentaci.
2.1.2014
50
Pacientka dodržuje zásady hygienické péče. Manžel jí včera donesl heřmánek na
výplach ústní dutiny. Cítí po něm úlevu. Dnes kloktala již 2krát.
Pacientka obědvá těstoviny s omáčkou. Po obědě neuvádí zhoršení stavu sliznice. Vše
je zaznamenáno do dokumentace.
3.1.2014
Pacientka dodržuje zásady hygienické péče. Cítí se lépe, analgezii nevyžaduje. Vše je
zaznamenáno do dokumentace.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Cíl byl splněn. Pacientka udává zmírnění obtíží v dutině ústní. Cítí se komfortněji
a nemá strach z jídla. Je dostatečně informovaná o nežádoucích účincích chemoterapie
a chápe, že to je příčinou jejích obtíží. Vyhýbá se dráždivým jídlům a umí pečovat
o dutinu ústní. Dnes je propuštěna domů, kde bude ve všech doporučeních pokračovat,
aby jí v dutině ústní nebolelo.
Ošetřovatelská diagnóza:
Narušený obraz těla (00118)
Doména 6: Sebepercepce
Třída 3: Obraz těla
Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.
Určující znaky: uvádí pocity, které odrážejí změněný pohled na vlastní tělo, úmyslné
skrývání části těla
Související faktory: léčebný režim
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
 Dlouhodobý: Pacientka akceptuje sama sebe do skončení cyklu chemoterapie.
 Krátkodobý: Pacientka chápe tělesné změny.
Priorita: střední
Výsledná kritéria:
 Pacientka zná příčinu ztráty vlasů a změny postavy při příjmu.
 Pacientka používá paruku do 1 dne.
 Pacientka má zmírněné negativní pocity ohledně vlastního těla do konce
51
hospitalizace.
Plán intervencí:
 Posuď, jak změněný vzhled ovlivňuje pacientky emoční stav – porodní
asistentka, do 1 dne.
 Připomeň pacientce, že její vzhled není stálý a nevratný – porodní asistentka, do
1 dne.
 Všímej si změn v chování a příznaků deprese – porodní asistentka, během
hospitalizace.
 Snaž se vytvořit blízký vztah – porodní asistentka, během hospitalizace.
 Prodiskutuj s pacientkou nošení paruky – porodní asistentka, během
hospitalizace.
 Dávej pacientce najevo, že si jí vážíš – porodní asistentka, během hospitalizace.
 Vyslechni její obavy – porodní asistentka – při potřebě pacientky.
 Vše zaznamenej do dokumentace – porodní asistentka, denně.
Realizace: od 1.1.2014 do 3.1.2014
Pacientka přichází k přijetí s šátkem na hlavě. Pacientce jsem vysvětlila, že příčinou
padání vlasů je chemoterapie. Je zřejmé, že tuto informaci již dostala. Vlasy si nechala
oholit a cítí se dle jejích slov jako obludka. Při našem rozhovoru je zřejmé, že je
smutná, ale ví, že jí vlasy dorostou a že vzhled není vše. Paruku má již s sebou, ale
ještě neměla odvahu ji nosit. Bojí se, že s ní nebude umět zacházet. Chápe, že její
změna váhy je způsobena sníženou tělesnou aktivitou. Již se těší na sport po dokončení
chemoterapie.
Druhý den hospitalizace pacientka zkouší paruku a cítí se v ní lépe než v šátku.
Pacientka působila 1 den hospitalizace smutná, ale změny v chování a příznaky deprese
se neprojevily.
Každý den je vše zaznamenáno do dokumentace.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Cíl byl splněn. Pacientka zná nežádoucí účinky chemoterapie. Paruku používá do
jednoho dne. Při propuštění se snaží sama sebe akceptovat a uvádí zmírněné negativní
pocity ohledně vlastního těla.
52
Ošetřovatelská diagnóza:
Riziko infekce (00004)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.
Rizikové faktory: nedostatečná primární obrana – porušená kůže, nedostatečná
sekundární obrana
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
 Dlouhodobý: Pacientka je bez známek infekce do konce hospitalizace.
 Krátkodobý: Pacientka je informovaná o možných rizicích a ví, jak o periferní
žilní katétr pečovat.
Priorita: nízká
Výsledná kritéria:
 Pacientka hlásí každou změnu v oblasti periferního žilního katétru – vždy.
 Pacientka zná rizikové faktory od zavedení periferního žilního katétru.
 Pacientka pečuje o periferní žilní katétr dle rad porodní asistentky od chvíle
jeho zavedení.
Plán intervencí:
 Zhodnoť rizikové faktory u pacientky, které by mohly způsobit infekci
– porodní asistentka, každý den.
 Edukuj pacientku o známkách infekce a jak má pečovat o periferní žilní katétr
– porodní asistentka, při zavedení periferního žilního katétru.
 Kontroluj stav kůže v oblasti periferního žilního katétru – porodní asistentka,
každý den.
 Hledej známky infekce v oblasti periferního žilního katétru – porodní
asistentka, každý den.
 Kontroluj fyziologické funkce – porodní asistentka, každý den.
 Zkontroluj laboratorní výsledky – porodní asistentka, 3. den hospitalizace.
 Při nefyziologických hodnotách a známkách infekce informuj lékaře – porodní
53
asistentka – ihned.
 Vše zaznamenej do dokumentace – porodní asistentka, každý den.
Realizace: od 1.1.2014 do 3.1.2014
1.1.2014
Po přijetí k XI. cyklu chemoterapie jsem pacientce na pokoji zavedla periferní žilní
katétr na levé horní končetině v loketní jamce. Na krytí jsem napsala čas zavedení –
13.00 hod. Po zhodnocení rizikových faktorů jsem pacientku edukovala o správné péči
o PŽK. Měla by dbát zvýšené péči při převlékání a sprchování. Dále jsem pacientku
informovala o známkách infekce jako bolest, začervenání, otok, které musí při vzniku
ihned nahlásit. Během podání a po podání chemoterapie je zhodnocen stav kůže, barva,
bolest a otok v oblasti PŽK. Dále jsem zkontrolovala fyziologické funkce, které jsou
v mezích normy.
2.3.2014
Aplikovali jsme 500 ml Fr. i. v., Dexona 16mg, Kytril 3mg + 100ml Fr.i.v.,
Aktinomycin D 0,5mg i.v. Během aplikace i po aplikaci byl zhodnocen stav kůže
a známky otoku v oblasti vpichu. K večeru byly zkontrolovány fyziologické funkce.
Vše bylo v normě.
3.3.2014
Dnes byly zkontrolovány výsledky odběrů. Po podání léčby jsem neobjevila žádné
známky infekce v oblasti PŽK. Při propuštění pacientky jsem PŽK odstranila a v jeho
oblasti nebyly zaznamenány známky infekce.
Každý den je vše zaznamenáno do dokumentace.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Cíl byl splněn. Pacientka nejeví žádné známky infekce. Během hospitalizace
nenahlásila žádné změny v oblasti periferního žilního katétru a pečovala o periferní
žilní katétr dle rad porodní asistentky.
Ošetřovatelská diagnóza:
Zhoršený komfort (00214)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
54
Třída 2: Komfort prostředí
Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických,
psychospirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimenzích.
Určující znaky: úzkost, pocit diskomfortu, strach
Související faktory: nedostatek soukromí, nedostatečná kontrola nad situací
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
 Dlouhodobý: Pacientka udává snížení diskomfortu do 1 dne.
 Krátkodobý: Pacientka se necítí diskomfortně do konce hospitalizace.
Priorita: nízká
Výsledná kritéria:
 Pacientka si uvědomuje nutnost chemoterapie do 1 dne.
 Pacientka je společensky začleněná do 1 dne.
 Pacientka se necítí osaměle do 1 dne.
 Pacientka nemá strach a necítí úzkost do 2 dnů.
Plán intervencí:
 Zjisti, ve které oblasti potřebuje pacientka zlepšit komfort – porodní asistentka,
do 1 dne.
 Zjisti od pacientky příčiny strachu – porodní asistentka, do 1 dne.
 Buď s pacientkou v kontaktu co nejvíce, mluv klidně – porodní asistentka,
vždy.
 Naslouchej pacientce a nech ji vyjádřit své pocity – porodní asistentka, vždy.
 Připomeň pacientce blížící se konec léčby – porodní asistentka, do 1 dne.
 Při možnosti zajisti pacientce jednolůžkový pokoj – porodní asistentka.
 Vše zaznamenej do dokumentace – porodní asistentka, každý den.
Realizace: od 1.1.2014 do 3.1.2014
1.1.2014
Pacientku jsem po přijetí umístila na jednolůžkový pokoj, kde jsem ji často
kontrolovala. Cítí se komfortněji, protože je na pokoji sama. I když je velmi
společenská. Po komunikaci je zřejmé, že chápe chemoterapeutickou léčbu jako
55
nezbytnou. Má strach, jestli léčba dopadne dobře a bude moci mít ještě někdy děti. Je
ráda, že hCG je považováno za negativní a cyklů již moc nebude. Vždy má dostatek
času na dotazy.
3.1.2014
Pacientce jsou podány informace o jejím zdravotním stavu lékařem. Dozvídá se, že
hCG má hodnotu 2,4 IU a příští cyklus může být poslední. Je zbavena strachu a cítí se
šťastná.
Vše je vždy zaznamenáno do dokumentace.
Hodnocení (3. den hospitalizace):
Cíl byl splněn. Pacientka se cítí po 1. dnu hospitalizace komfortněji. Uvědomuje si
nutnost chemoterapie. Je společensky začleněná a necítí se osaměle. Strachu se zbavila
až poslední den hospitalizace.
CELKOVÉ HODNOCENÍ
Pacientka B. V. byla přijata na gynekologické oddělení G3 k XI. cyklu chemoterapie.
Při příjmu byla orientovaná, spolupracovala, ale působila smutně. Fyziologické funkce
byly v mezích normy.
Při přijetí pacientky bylo zjištěno osm ošetřovatelských problémů. Z toho pět
aktuálních (poškozená sliznice ústní způsobující poruchu polykání, narušený obraz těla,
zhoršený komfort, únava) a tři potencionální (riziko infekce, riziko vaskulárního
traumatu, riziko zácpy). Na základě těchto problémů jsme stanovili ošetřovatelské
diagnózy. Čtyři diagnózy byly dále rozpracovány a stanoveny u nich výsledná kritéria
a plán intervencí. Plán ošetřovatelské péče byl dále realizován. Hodnocení
naplánovaných cílů bylo provedeno 3. den hospitalizace. Cíle byly splněny. Pacientka
cítí zmírněné obtíže v dutině ústní a dále dbá na dodržování hygienické péče a vhodnou
stravu. Chápe tělesné změny a snaží se sama sebe akceptovat. Akceptuje veškeré
opatření, které se snaží zamezit vzniku infekce. Místo vpichu nejevilo žádné známky
infekce. Pacientka se necítí diskomfortně. Ošetřovatelská péče byla velmi efektivní.
Pacientka se zapojila velmi dobře do péče. Dále se snaží postupy péče dodržovat, aby
nedošlo ke zhoršení.
56
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
I přes velmi vysoké procento vyléčitelnosti je důležité si uvědomit, že pokud nebude
pacientce podaná správná léčba, mohou se nejen výsledky značně změnit, ale tyto ženy
mohou být připraveny v budoucnu o možnost otěhotnět a následně porodit. Proto je
vhodné pacientku při podezření na TN ihned odeslat do specializovaného centra. Toto
centrum pro Českou republiku je CTN Praha v Ústavu pro péči o matku a dítě.
U pacientek, kde je nutná hospitalizace, jsou nejdůležitější osoby porodní asistentky
či všeobecné sestry, lékař a samozřejmě rodina. Porodní asistentky jsou nejbližší osobou
při zvládání nežádoucích účinků chemoterapie. Pacientka je většinou každých čtrnáct
dní hospitalizována po dobu pěti dnů. Množství cyklů se odvíjí od hodnot hCG. Proto je
velmi důležitá trpělivost její i jejích nejbližších.
Vzhledem ke studiu odborné literatury na toto téma a získání vlastních zkušeností při
odborné klinické praxi v CTN, vyvozujeme následující doporučení pro zdravotnický
personál vztahující se k nejčastějším ošetřovatelským problémům:
Dočasný pokles krvetvorby
Existuje zde riziko infekce, proto by měla být pacientka edukovaná o sníženém
kontaktu s infekčními osobami. Dále by pacientka měla hlásit každé změny v moči
a stolici, krvácení z rodidel, dásní a nosu. Důležité je dodržovat klidný režim doma po
chemoterapii a kontrolovat krevní obraz.
Nevolnost a zvracení
Preventivní doporučení pro pacientku je pít hodně tekutin před jídlem a po jídle, jíst
menší porce vícekrát denně, pít neslazenou vodu bez bublinek, vyvarovat se sladkých
a tučných jídel. Při nevolnosti zhluboka dýchat a nahlásit ji ošetřující sestře nebo lékaři.
Ztráta vlasů
Před ztrátou vlasů je vhodné edukovat pacientku o správné péči o vlasy při
chemoterapii. Například nepoužívat dráždivé šampony, používat měkký kartáč,
vyvarovat se barvy na vlasy a tepelného upravování, zvolit kratší sestřih. Při ztrátě vlasů
57
je u pacientky riziko vzniku změny pohledu na vlastní tělo. Je důležité kontrolovat její
emoční stav a vyvarovat se vzniku deprese kvůli tomuto nežádoucímu účinku.
Obtíže se sliznicí v ústech a krku
Pacientka by měla být edukovaná o správné ústní hygieně. Měla by používat měkký
kartáček, zuby čistit po každém jídle, nepoužívat dráždící zubní pastu nebo ústní vodu.
Provádět výplachy úst, vyhnout se horkým, kyselým pokrmům a syrovému jídlu, kde
mohou být bakterie a plísně.
Obtíže s vyprazdňováním
Při průjmu by se měla dodržovat tato doporučení: jíst častěji, ale méně, jíst jídlo
s malým obsahem vlákniny (bílý chléb, rýže, nudle, banány, brambory, drůbež, ryby),
vynechat kávu, alkohol, sladkosti, mastná, ostrá, smažená jídla. Aby se pacientka
vyvarovala zácpy, doporučíme jí pít hodně tekutin (horké nebo studené), potraviny
s vysokým obsahem vlákniny (celozrnný chléb, syrová zelenina, fazole, ořechy, čerstvé
i sušené ovoce). Pokud to zdravotní stav umožní, doporučíme i procházky.
Změny na kůži a nehtech
Při svědění kůže je vhodný mastný neparfémovaný krém. Pokud nedojde ke
zmírnění, lékař doporučí vhodné léky. Pacientka by neměla používat žádné deodoranty
a parfémy. Pokud je kůže suchá měla by se pacientka vyvarovat dlouhých, horkých
koupelí. Nehty by měla chránit při práci rukavicemi a ošetřovat vhodnými krémy.
Porucha periferního nervového systému
Při těchto nežádoucích účincích by měla pacientka opatrně zacházet s ostrými
a horkými předměty a opatrně se pohybovat při chůzi.
Vliv na pohlavní ústrojí a sexuální funkce
Mohou se objevit obtíže podobající se přechodu jako návaly, svědění a suchost
v pochvě. Díky změnám na sliznici v pochvě je zde zvýšené riziko výskytu infekce. Je
vhodné jim doporučit nošení bavlněného spodního prádla, nenosit těsné oblečení. Aby
se této infekci předcházelo, lékař předepisuje poševní krém nebo čípky.
58
Všeobecná doporučení pro porodní asistentky či všeobecné sestry:
 Získat si dostatečné množství informací o TN, nežádoucích účincích a péči
o pacientku při jejich výskytu.
 Při poskytování ošetřovatelské péče se snažit zodpovědět veškeré dotazy
pacientky.
 Postupovat dle ošetřovatelského plánu.
 Vždy si udělat na pacientku dostatek času.
 Získat si důvěru pacientky.
 Edukovat pacientku při potřebě a poskytovat jí smysluplné rady.
 Apelovat na trpělivost její i její rodiny.
 Pomoci pacientce neztrácet naději.
 Konzultovat s rodinou možné nežádoucí účinky, které se mohou objevit v době,
kdy není pacientka hospitalizována.
59
ZÁVĚR
Tato bakalářská práce charakterizuje specifika ošetřovatelské péče o ženu
s trofoblastickou nemocí. Trofoblastická nemoc je onemocnění pro společnost spíše
neznámé, zato velice závažné, pokud není léčeno. Pokud je žena hospitalizovaná a léčba
je poskytnuta včas, není důvodem jejího strachu smrt, ale spíše nežádoucí účinky
chemoterapie a stav reprodukčních orgánů po chemoterapii. Základem zvládání léčby je
psychická opora. Velmi pozitivní vliv být psychicky odolnější má podpora rodiny
a přátel. Postoj k nemoci i léčbě bývá kladnější. Stejný vliv mají i porodní asistentky či
všeobecné sestry. Pacientka potřebuje cítit zájem a podporu ze strany ošetřujícího
personálu. Pro zbavení obav a strachu je nutné získat si její důvěru.
Cílem bakalářské práce bylo zpracování a navržení specifik ošetřovatelské péče
o pacientku s trofoblastickou nemocí a snaha poskytnout tuto práci jako zdroj informací
pro porodní asistentky a všeobecné sestry. V průběhu seznamování se s problematikou
a četbou odborné literatury jsme získali cenné informace, které nám pomohly vytvořit si
celistvý pohled na toho onemocnění a umožnit správné navržení specifik ošetřovatelské
péče. Naším cílem bylo také navrhnout a zrealizovat plán ošetřovatelské péče
s konečným vyhodnocením stanovených cílů. Všechny cíle naší práce byly splněny.
Nároky na kvalitu ošetřovatelské péče o onkologicky nemocného budou i nadále
spojené s osobností zdravotnického pracovníka, zvláště sester. Právě zde bude záležet
na jejich lidských, morálních, odborných a psychologických schopnostech, které
pomohou nemocnému zvládat tuto náročnou životní situaci a udržovat psychickou
rovnováhu (ZACHAROVÁ, 2011).
60
SEZNAM LITERATURY
BERKOWITZ, R. S. a D. P. GOLDSTEIN, 2009. Molární těhotenství. Gynekologie po
promoci. 9(4), 13–18. ISSN 1213-2578.
BREWER, J. I., 2011. Gestational trophoblastic disease II: classification and
management of gestational trophoblastic neoplasia. American Journal of Obstetrics &
Gynecology [online]. 204(1), 11–18. [cit. 15.2.2014]. ISSN 0002-9378. Dostupné z:
http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2810%2900852-5/fulltext#sec1
BREWER, J. I., 2010. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology,
clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management
of hydatidiform mole. American Journal of Obstetrics & Gynecology [online]. 203(6),
531–539. [cit. 15.2.2014]. ISSN 0002-9378. Dostupné z:
http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2810%2900853-7/fulltext
ČECH, S., D. HORKÝ a M. SEDLÁČKOVÁ, 2011. Přehled embryologie člověka. 1.
vyd. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-802-1054-141.
FEYEREISL, J. a kol., 2004. Maligní tumory trofoblastu (MTT) léčené v letech 1955-
2004 v Centru pro trofoblastickou nemoc v ČR (CTN-ČR): klinicko-patologický obraz,
kurabilita, typizace, patologie. Česká gynekologie. 69(S1), 9–15. ISSN 1210-7832.
GOLDSTEIN, D. P., E. BARON a R. S. BERKOWITZ, 2010. Řešení molárního
těhotenství. Gynekologie po promoci. 10(3), 32–36. ISSN 1213-2578.
KUDELA, M. a kol., 2004. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Olomouc:
Univerzita Palackého. ISBN 80-244-0837-6.
LETÁK, 2006. Trofoblastická nemoc. Praha: Centrum pro trofoblastickou nemoc v ČR.
INFORMOVANÝ SOUHLAS, 2013. Podání protinádorové léčby. Praha: Centrum
trofoblastické nemoci v ČR. (ISSTD, 2009)
LINKOS [online]. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana
Evangelisty Purkyně. [cit. 2.3.2014]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/slovnicek/
ISSTD [online]. International Society for the Study of Trophoblastic Diseases. [cit.
13.3.2014]. Dostupné z: http://www.isstd.org/isstd/chapter06.html
NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace
2012–2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
61
NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v
porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických
oborů. Praha: Maurea. ISBN 978-80-902876-9-3.
PILKA, R. a M. PROCHÁZKA, 2012. Gynekologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita
Palackého v Olomouci. ISBN 978-802-4430-195.
PROTOKOLY ÚPMD. Praha: Centrum pro trofoblastickou nemoc v ČR.
ROB, L., A. MARTAN a K. CITTERBART, 2008. Gynekologie. 2. dopl. a přeprac.
vyd. Praha: Galén, s. 211–213. ISBN 978-807-2625-017.
SECKL, M. J., 2013. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 24(6), 39–50.
ISSN 1569-8041.
ŠAROCHOVÁ, S., 2012. Trofoblastická nemoc. Diagnóza v ošetřovatelství. 8(3), 7–8.
ISSN 1801-1349.
VLČEK, L., M. KOŠŤÁL a M. PODHOLA, 2010. Placental site nodule. Gynekolog.
19(2), 64–67. ISSN 1210-1133.
VORLÍČEK, J. a kol., 2006a. Nežádoucí účinky chemoterapie [online]. In: Česká
onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [cit.
26.1.2014] Dostupné z: http://www.linkos.cz/rady-pro-nemocne-lecene-chemoterapii-
1/nezadouci-ucinky-chemoterapie/
VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ a H. VORLÍČKOVÁ, 2006b. Klinická onkologie
pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1716-6.
ZACHAROVA, E., 2011. Psychosociální aspekty při ošetřování onkologického
pacienta. Sestra [online]. 11(5), 19–20. [cit. 15.2.2014]. ISSN 1210-0404. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/psychosocialni-aspekty-pri-osetrovani-onkologickeho-
pacienta-459784
ZAVADIL, M. a kol., 2007. Trofoblastická nemoc. Postgraduální medicína [online].
9(1), 61–72. [cit. 10.9.2013]. ISSN 1212-4184. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/trofoblasticka-nemoc-285070
ZAVADIL, M. a kol., 2008a. Perzistující trofoblastická nemoc v Centru pro
trofoblastickou nemoc v ČR v letech 1955–2007. Česká gynekologie. 73(2), 73–79.
ISSN 1210-7832.
ZAVADIL, M a kol., 2008b. Placental site trofoblastic tumor ve světle nových
poznatků – histogeneze, biologické vlastnosti, léčba. Postgraduální medicína. 10(1),
66–69. ISSN 1212-4184.
62
ZAVADIL, M. a kol., 2009. Nové diagnostické přístupy k různým typům hydatidózních
mol, hydropickým abortům a příslušné klinické postupy. Český gynekologie. 74(3),
177–182. ISSN 1210-7832.
ZAVADIL, M., 2011. Trofoblastická nemoc. In: ROZTOČIL, A. a kol. Moderní
gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, s. 355–367. ISBN 978-80-247-2832-2.
I
PŘÍLOHY
Příloha A – Histologická diagnostika hydatidózních mol a hydropických abortů (CTN) I
Příloha B – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce II
II
Příloha A
Histologická diagnostika hydatidózních mol a hydropických abortů (CTN)
(ZAVADIL, 2009)
III
Příloha B
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce
s názvem Specifika ošetřovatelské péče o ženu s trofoblastickou nemocí
v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické,
o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne
Šárka Drančáková