Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S BÉRCOVÝM VŘEDEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAROLÍNA BĚLOHLAVÁ, DiS. Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S BÉRCOVÝM VŘEDEM BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAROLÍNA BĚLOHLAVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Radka Felzmannová Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 15.3. 2014 podpis PODĚKOVÁNÍ Především bych chtěla poděkovat paní PhDr. Radce Felzmannové za její milý a trpělivý přístup, odbornou pomoc, za vzácné rady a zkušenosti. To vše, a nejen to mně poskytla při zpracování této bakalářské práce. ABSTRAKT BĚLOHLAVÁ, Karolína. Ošetřovatelský proces o nemocného s bércovým vředem. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Radka Felzmannová. Praha 2014. 61s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces o nemocného s bércovým vředem. Teoretická část se zabývá patofyziologií, diagnostikou a léčbou bércového vředu. Zvláštní kapitolu tvoří nové možnosti léčby bércových vředů, otázka kvality života s chronickým onemocněním a specifika ošetřovatelské péče. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem u nemocné s tímto onemocněním. Klíčová slova Bércový vřed. Hojení ran. Obvazový materiál. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT BĚLOHLAVÁ, Karolína. Nursing Process for Patients with Ulcus Cruris. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Radka Felzmannová. Prague. 2014. 61 pages. The topic of the bachelor´s thesis is nursing process for patients with ulcus cruris. The theoretical part describes pathophysiology, diagnosis and treatment for ulcus cruris. The special chapter contains new posibilities in the treatment for ulcus cruris, question about quality of life in chronic disorder and specifics of nursing care. The practical part deals with the nursing process for patients with this disorder. Key words Dressing material. Nursing care. Nursing process. Ulcus cruris. Wounds healing. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.................................................................................12 1 PATOFYZIOLOGIE BÉRCOVÉHO VŘEDU.................13 1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY..........................................................13 1.2 PŘÍČINY..............................................................................13 1.2.1 ULCERACE ZAPŘÍČINĚNÉ ZEVNÍMI VLIVY ............................... 14 1.2.2 ULCERACE ZPůSOBENÉ VNITŘNÍMI PŘÍČINAMI...................... 14 1.3 PŘÍZNAKY ..........................................................................14 1.4 DIAGNOSTIKA....................................................................15 1.4.1 FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ ŽILNÍHO SYSTÉMU U BÉRCOVÉHO VŘEDU ŽILNÍHO PŮVODU....................................................................... 15 1.4.2 FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ TEPEN U BÉRCOVÉHO VŘEDU TEPENNÉHO PŮVODU ............................................................................ 15 1.4.3 PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ ........................................................ 16 1.4.4 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ............................................... 16 1.5 LÉČBA ................................................................................16 1.5.1 ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY...................................................... 17 1.5.2 CÍL LÉČBY .................................................................................... 17 1.5.3 CO ŘADÍME KE KLASICKÉ TERAPII? ........................................ 17 1.5.4 NOVÉ LÉČEBNÉ POSTUPY......................................................... 17 1.5.4.1 PODTLAKOVÝ UZÁVĚR RÁNY, V.A.C. ....................................................................... 17 1.5.4.2 ULTRAZVUKOVĚ ASISTOVANÁ LÉČBA RAN............................................................ 18 1.5.5 KOMPRESIVNÍ TERAPIE.............................................................. 18 1.5.5.1 ELASTICKÁ OBINADLA ............................................................................................... 19 1.5.5.2 TLAKOVÁ SEGMENTÁLNÍ MASÁŽ – „PRESSOTERAPIE“........................................ 19 1.6 HOJENÍ RÁNY ....................................................................20 1.6.1 FÁZE HOJENÍ................................................................................ 20 1.6.2 VLHKÉ HOJENÍ RAN.................................................................... 20 1.6.3 ZÁKLADNÍM PŘEDPOKLADEM ZDÁRNÉHO HOJENÍ JE: ........ 21 1.6.4 VLIVY ŠPATNÉHO HOJENÍ RAN:................................................ 21 1.6.5 VLIV VÝŽIVY NA HOJENÍ RAN .................................................... 21 1.6.6 PROGNÓZA .................................................................................. 22 2 PŘEHLED MODERNÍCH OBVAZOVÝCH MATERIÁLŮ ………………………………………………………………23 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE BÉRCOVÉHO VŘEDU...............................................................................26 4 KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÉHO S CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM ...............................................................28 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES....................................31 ZÁVĚR...............................................................................59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...................................60 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Léková anamnéza………………………………………………….......32 Tabulka 2 Gynekologická anamnéza (u žen)………………………………........33 Tabulka 3 Popis fyzického stavu…………………………………………….........34 Tabulka 4 Aktivity denního života……………………………………………........37 Tabulka 5 Posouzení psychického stavu……………………………....…….......39 Tabulka 6 Posouzení sociálního stavu……………………………………….......40 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Ag …………………………… stříbro a …………………………… arteria BMI …………………………… Body Mass Index, index tělesné hmotnosti bpn …………………………… bez patologického nálezu DK …………………………… dolní končetina DM …………………………… diabetes mellitus GCS …………………………… Glassgow Coma Scale HKK …………………………… horní končetiny ICHS …………………………… ischemická choroba srdeční LDK …………………………… levá dolní končetina MRSA…………………………… methicilin rezistentní Staphylococcus aureus neg …………………………… negativní OK …………………………… okultní krvácení P …………………………… puls pH …………………………… míra kyselosti a zásaditosti roztoku RTG …………………………… rentgen st. …………………………… stupeň st.p. …………………………… stav po supp. …………………………… čípek TEN …………………………… tromboembolická nemoc TK …………………………… krevní tlak TT …………………………… tělesná teplota VAS …………………………… vizuální analogová škála WHO …………………………… World Health Organization (VOKURKA, 2008) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adnexectomie – chirurgické odstranění adnex (tj.vejcovodů a vaječníků) Amorfní - beztvarý Anémie – chudokrevnost Angiogeneze – novotvorba cév Antihypertenzivum – lék proti vysokému krevnímu tlaku Antikoagulancium – lék tlumící krevní srážlivost Antioxidační – působící proti kyslíkovým radikálům Arterioskleróza – kornatění tepen Baktericidní – hubící bakterie Cutis – kůže Cytostatika – léky užívané k léčbě zhoubných nádorů Dehiscence – rozestup, obvykle rány Dekubitus - proleženina Diabetes mellitus – cukrovka Diuretikum – lék zvyšující tvorbu a vylučování moči Edém – otok Enterální - střevní Epitelizace – pokrytí epitelem (výstelka, součást kůže) Erysipel – růže Eschara – příškvar, strup Etiopatogeneze – popis vzniku nemoci zahrnující jak její příčinu, tak další Exsudát - výpotek Flebotrombóza – zánět hlukových žil spojený se vznikem krevní sraženiny procesy, které její vznik a rozvoj provázejí Granulační tkáň – tkáň složená z nově tvořených cév a vaziva, která přerůstá přes ránu a vede k jejímu hojení Hemodynamika – proudění krve v krevním oběhu Hypertenze – vysoký krevní tlak Hypolipidemikum – lék snižující hladinu (koncentraci) lipidů v krvi Hypovitaminóza – chorobný stav z nedostatku některého vitamínu Hysterectomie – chirurgické odstranění dělohy Chronická renální insuficience – chronická ledvinová nedostatečnost Imobilita - nehybnost Inkontinence – neschopnost udržet moč nebo stolici Intersticiální tekutina – tkáňový mok Invazivní – pronikající, vnikající Irreverzibilní – nezvratný Izolace – oddělení, odloučení Kachexie – silná celková sešlost, chátrání a hubnutí, spojené s výraznou slabostí Kompenzace – proces, kterým organizmus vyrovnává určitou poruchu Kongenitální aplázie – vrozené chybění lymfatických cév Konzervativní léčba – neoperativní léčba Lymfedém – mízní, lymfatický otok Macerace – změknutí vzniklé působením tekutiny, vyluhování Malignita – zhoubné onemocnění Malnutrice - podvýživa Melanom – zhoubný nádor z pigmentových buněk na kůži nebo sliznici Metastáza – šíření nádorových buněk krví, lymfou nebo přímým rozsevem Mikrocirkulace – oběh tekutiny, např.krve, lymfy, tkáňové tekutiny Neadherentní – nepřilnavý Nekrotický povlak – odumřelá tkáň Parenterální – mimo trávicí systém, podání léků nitrožilně, nitrosvalově, podkožně, aj. Per secundam- hojení rány zkomplikované infekcí Poliomyelitis – dětská obrna Polyneuropatie – nezánětlivé onemocnění více nervů Postrombotické – po opakovaných žilních trombózách Prevalence – výskyt Radioterapie – léčba ozařováním Recidivující – opakující se Remodelace – opětovné tvarování Resorbovatelný - vstřebatelný Reparační proces – oprava, nahrazení poškozené tkáně tkání jinou Rezistentní – odolný vůči infekci, ionizujícímu záření, vyšší teplotě Sarkom – zhoubný nádor z pojivové tkáně (vazivo, chrupavka, kost) Secernující – vylučující sekret Sipping – popíjení tekuté výživy Sklerodermie – systémové onemocnění, projevující se tuhnutím kůže Sklerosis multiplex – roztoušená skleroza Sklerotizace – aplikace sklerotizující látky, která po vyvolání drobného zánětu způsobí zajizvení a uzavření žilních městků Sutura - šev Systémový lupus erythematodes – autoimunitní onemocnění, vyznačující se tvorbou protilátek proti vlastním tkáním Subcutis – podkoží Trombocytopénie – nedostatek krevních destiček v krvi Trombocytóza – zvýšené množství krevních destiček v krvi Trofický – vztahující se k výživě tkání a jejich růstu Ulcus cruris – bércový vřed Varixy – křečové žíly Vaskulitida – autoimunitní zánět cévy Vazodilatans – léky vyvolávající vazodilataci – rozšíření cév Vena femoralis – stehenní žíla Vena saphena magna – povrchová žíla dolní končetiny Venotonikum – lék zvyšující tonus žil, zpevňující žilní stěnu Venózní – žilní (VOKURKA, 2008) 12 ÚVOD Bércové vředy patří mezi onemocnění, která v poslední době mají zvyšující se tendenci výskytu. Zhruba 0,3–1% populace produktivního věku trpí tímto onemocněním, avšak ve věku nad 70 let tento výskyt se pohybuje mezi 4 až 5%. Více jsou postiženy ženy než muži, a to v poměru 2:1 (POSPÍŠILOVÁ, 2004). Bércový vřed způsobuje jak problémy zdravotní, ekonomické, tak i sociální a psychologické. U mladších nemocných toto onemocnění způsobuje dlouhodobou pracovní neschopnost, popřípadě nemožnost provádět dosavadní práci a tím vede i k invaliditě. U vyšších věkových skupin má bércový vřed kromě dopadů zdravotních a ekonomických, spojených s léčbou, specifické problémy v oblasti sociální, neboť tito nemocní se často dostávají do sociální izolace nebo do závislosti na pomoci druhých. Tyto možnosti se nemocným nabízejí na lůžkách následné péče a nebo formou domácí péče (POSPÍŠILOVÁ, 2004). Léčbou bércových vředů se v dnešní době zabývají nejen kožní lékaři, ale i chirurgové, plastičtí chirurgové, internisté, geriatři, flebologové, angiologové, diabetologové a další. První (teoretická) část této práce je věnována etiopatogenezi bércového vředu, ošetřovatelské péči a jejím specifikum v této problematice a kvalitě života nemocného s chronickým onemocněním. Velkou kapitolu také právě tvoří léčba bércových vředů, protože v dnešní době se nám nabízí široká škála moderního krytí. Druhá (praktická) část je věnována zpracování ošetřovatelského procesu u nemocné s bércovým vředem. Cílem práce je poukázat na nesnadnou problematiku tohoto onemocnění, na trpělivost vyžadující tento stav a dále pak na podporu psychické stránky, která hraje nesmírně důležitou roli v každé nemoci. Práce je určena pro studenty zdravotnických škol, zdravotníky, ale i pro pacienty a širokou veřejnost. 13 1 PATOFYZIOLOGIE BÉRCOVÉHO VŘEDU Bércový vřed je definován jako ztráta kožní substance zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Řadí se mezi rány, neboť dochází k porušení anatomické struktury a funkce tkáně. Jde o ránu chronickou, hojí se „per secundam“ s dobou hojení delší než 6 týdnů. Podle studií se udává 1% prevalence (výskyt) ulcerací v populaci produktivního věku a 4-5% ve věkových skupinách nad sedmdesát roků. Nejčastější místo bércového vředu je vnitřní strana bérce v jeho horní 1/3 (POSPÍŠILOVÁ, 2004). Bércové vředy žilní etiologie jsou výsledkem poruch látkové výměny v cutis a subcutis na podkladě chronické žilní insuficience, tzn. nedomykavostí chlopní žilního systému. Kromě nedomykavosti to také může být obstrukční porucha způsobená zánětem hlubokých žil – flebotrombozou. Jestliže je při žilní nedostatečnosti porušen tok žilní krve směrem k srdci, je z jednotlivých částí venózního systému odváděno menší množství krve a dochází k žilní hypertenzi a přetížení žilního systému. Nízké hodnoty krevního tlaku, které jsou zapotřebí pro řízenou látkovou výměnu, se zvyšují, rychlost proudění žilní krve se zpomaluje a dochází k její stagnaci. Nastává negativní ovlivnění metabolismu v cutis a subcutis. Irreverzibilně je postižen také lymfatický systém, který může zvýšení množství intersticiální tekutiny kompenzovat zvýšeným lymfatickým tokem pouze v počátečních fázích žilní nedostatečnosti (LIPPERT , 2005). Toxické látky se ve tkáních městnají, výživa tkáně trpí malým množstvím kyslíku, až vznikne trofické poškození tkáně – bércový vřed (ŠAFRÁNKOVÁ, 2006). 1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY Mezi rizikové faktory chronické žilní insuficience patří: dědičná dispozice, žilní onemocnění v rodině, zánětlivá onemocnění žil, obezita, vícečetná těhotenství, hormonální antikoncepce, nevhodná obuv (vysoké podpatky), dlouhodobé stání a sezení, nedostatek pohybu, kouření, nošení těžkých břemen, omezená hybnost kloubů dolních končetin, nesprávná výživa (nedostatek vlákniny v potravě), životní styl (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 1.2 PŘÍČINY Na základě současných poznatků lze ulcerace rozdělit podle vyvolávajících faktorů. 14 1.2.1 ULCERACE ZAPŘÍČINĚNÉ ZEVNÍMI VLIVY Mezi zevní vlivy řadíme: fyzikální vlivy (trauma, teplo, chlad, artefakty), chemické příčiny (kyseliny, louhy, léky, rostlinné extrakty), infekční onemocnění (erysipel - růže, tuberkuloza, vředovité onemocnění kůže vyvolané streptokoky nebo stafylokoky kryté strupem, hluboké mykózy, syphyllis, chronická osteomyelitis)(POSPÍŠILOVÁ, 2004) 1.2.2 ULCERACE ZPŮSOBENÉ VNITŘNÍMI PŘÍČINAMI Mezi ulcerace způsobené vnitřními příčinami řadíme:  ulcerace venózní - varikózní (v důsledku žilních městků), posttrombotické (příloha A)  ulcerace arteriálně – ischemické - arteriosklerosa  ulcerace hematopoetické - různé druhy anémií, trombocytopénie, trombocytóza  ulcerace metabolické - diabetes mellitus, chronická renální insuficience, dna  ulcerace lymfatické - primární, sekundární lymfedém, kongenitální aplázie  ulcerace autoimunitního původu - vaskulitidy, sklerodermie, systémový lupus erythematodes  ulcerace neuropatické - sklerosis multiplex, polyneuropatie, poliomyelitis  ulcerace při malignitách – melanom, sarkom, kožní metastázy vnitřních malignit (POSPÍŠILOVÁ , 2004). 1.3 PŘÍZNAKY Prvním projevem poruchy zpětného proudění krve je edém a také retence tekutin, čímž dochází ke zhoršení látkové výměny. Dochází k degeneračním a zánětlivým procesům, s troficky podmíněnými kožními změnami. Při trvání zánětlivých pochodů v oblasti mikrocirkulace se nakonec vytvoří ulcus cruris jako viditelný projev dekompenzované žilní hypertenze. Subjektivní projevy u nemocného mohou být bolest a napětí nohou. Pocit napětí je doprovázen edémem, který může mít lymfatickou složku a pak mluvíme o flebolymfedému. Mezi ostatní příznaky řadíme: pocit těžkých unavených nohou, svědění, pálení, štípání, noční křeče (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 15 1.4 DIAGNOSTIKA Diagnostika ulcus cruris venosum zahrnuje důkladnou anamnézu, klinické a přístrojové vyšetření s vyšetřením stavu žilního a tepenného systému a v rámci diferenciální diagnostiky také vyloučení jiných možných etiologických faktorů podílejících se na vzniku vředu. Objektivně vždy hodnotíme lokalizaci, velikost bércového vředu, stav spodiny, vzhled okrajů, změny v okolí. Subjektivně většinou nemocný udává bolesti, pocity svědění, křeče v nohou. 1.4.1 FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ ŽILNÍHO SYSTÉMU U BÉRCOVÉHO VŘEDU ŽILNÍHO PŮVODU Trendelenburgův test – pacient leží v horizontální poloze a má DK ve zvýšené poloze v úhlu 30°. Díky zvýšené poloze se žíly vyprazdňují a my přiložíme do horní části stehna škrtící obinadlo. Následně se pacient pak postaví. Jestliže se kolabovaná žíla naplní, je to opět známka nedomykavosti chlopní žil. Rychlé a masivní naplnění žilních městků shora dolů v povodí velké povrchové žíly po odstranění škrtícího obinadla ukazuje na nedomykavost jejich chlopní. Pertesův test – provádí se za účelem zjištění uzávěru hlubokých žil a nedomykavosti chlopní žil spojovacích. Nemocný stojí s přiloženým obinadlem pod kolenem a pak nemocného vyzveme, aby chodil 1 minutu. Je-li hluboký žilní systém a systém spojovací neporušen, žilní městky se vyprázdní. Jestliže se náplň žil nemění, svědčí to pro nedomykavost žilních spojek. Navíc při nálezu zvýraznění náplně žil, přítomnosti otoku a bolesti se jedná o uzávěr hlubokého žilního systému (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 1.4.2 FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ TEPEN U BÉRCOVÉHO VŘEDU TEPENNÉHO PŮVODU Test chůze - tento test nám umožňuje hodnotit začátek bolestí při nasazení tzv. šetřícího tempa chůze a vzdálenost, kterou nemocný ušel do skončení testu pro silnou bolest. Ratschova polohová zkouška - nemocný leží na vyšetřovacím stole a s dolními končetinami provádí pohyby, které připomínají jízdu na kole. Tepenné uzávěry se projeví zblednutím kůže nejdříve na ploskách nohou a postupně tento test vede k bolestem, které nutí nemocného zkoušku přerušit (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 16 1.4.3 PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ Doppler ultrazvukové vyšetření - jedná se o ultrazvukovou, nenáročnou a nebolestivou vyšetřovací metodu. Pomocí této metody zjišťujeme uzávěr a nedomykavost chlopní hlubokého a povrchového žilního systému. Flebografie - rentgenové vyšetření žil kontrastní látkou za účelem zjištění žilního uzávěru. Provádí se až po vyčerpání neinvazivních vyšetření, v případě nejasných výsledků před operací nebo při podezření na proběhlý zánět v hlubokém žilním systému. Je méně spolehlivá k potvrzení chlopenní nedomykavosti. Izotopová flebografie - vpravení izotopové látky do těla, která nás informuje o průchodnosti žilního systému a určení aktivity trombózy. Digitální subtrakční angiografie - jedná se o kontrastní rentgenové vyšetření tepen u bércového vředu, kde na základě předešlého klinického vyšetření a vyšetření tepenného systému se nabízí indikace k angioplastice, cévní rekonstrukci, v nejhorším případě pak amputace (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 1.4.4 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Velký význam má toto vyšetření u vředů s povleklou spodinou a hnisavou sekrecí ke zjištění původce v ráně a dle kultivace a citlivosti nasazení antibiotik. U infikovaných vředů je léčba zdlouhavá a komplikovaná (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 1.5 LÉČBA Léčebná opatření směřují potom k normalizaci chronické žilní insuficience, která zapříčinila vznik vředu, a tím také ke zlepšení stavu troficity kůže, což je nezbytný předpoklad pro zhojení rány. Toho můžeme dosáhnout důslednou kompresivní léčbou (viz.níže) a případně invazivním terapeutickým postupem, jako je operace a nebo sklerotizace varixů. Postup lokální terapie vředu zahrnuje důkladné vyčištění spodiny a také podporu granulace a epitelizace. Pokud to stav pacienta dovolí, měla by se chirurgicky kompletně snést nekrotická a nedostatečně prokrvená tkáň. Pokud není chirurgický výkon možný, je nutné vyčištění rány provést za pomoci vlhkého způsobu terapie a mělo by se v něm pokračovat až do úplné epitelizace defektu. Nezbytná je přitom zevní kompresivní léčba, která vede ke zlepšení hemodynamiky (proudění krve v krevním oběhu)(POSPÍŠILOVÁ, 2001). 17 1.5.1 ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY Základním předpokladem terapie chronických defektů je zjištění příčiny, která vedla k jejich vzniku. U arteriálních vředů je primární snahou dosáhnout zlepšení cévního prokrvení, u diabetických ulcerací především kompenzace základního onemocnění, u dekubitů je důležitá prevence a rychlé zhojení, abychom tak předešli komplikacím, které mohou vznikat z nehojících se dekubitů. 1.5.2 CÍL LÉČBY Cílem léčby je především dobrá sanace spodiny rány, léčba případné infekce, podpora granulace a epitalizace. Terapie chronických defektů zaznamenala v posledních desetiletích výrazné změny. Do léčebného sortimentu vstoupily nové krycí materiály, označované jako „moderní“, které postupně nahrazují dosud používanou klasickou terapii. 1.5.3 CO ŘADÍME KE KLASICKÉ TERAPII? Ke klasické terapii řadíme nejrůznější obklady s dezinfekčním účinkem (Persteril, Borová voda, Betadine, Rivanol), masti s antibiotiky, barevné tinktury, pasty a masti. Jejich nevýhody: častá výměna obvazů - rána je vystavována riziku bakteriální infekce, opakované obklady – snižují teplotu kůže a hojení rány zpomalují, časté přilnutí primárního obvazu k ráně – poškození již tvořící se granulační, epitelizační tkáně. 1.5.4 NOVÉ LÉČEBNÉ POSTUPY Nové léčebné postupy a tzv.“moderní krytí“ jsou používány v souladu s fázovým hojením rány. Volba krycích prostředků musí respektovat charakter spodiny rány a intenzitu sekrece a směřovat k vytvoření fyziologického prostředí, ve kterém se rozvíjejí reparační procesy (POSPÍŠILOVÁ, 2001). 1.5.4.1 PODTLAKOVÝ UZÁVĚR RÁNY, V.A.C. V.A.C. – Vacuum assisted closure, neinvazivní metoda aktivního uzávěru rány. Působením podtlaku (TNP – topical negative pressure) na ránu podporuje hojení akutních i chronických ran. Je to metoda výhodná pro případy, kdy selhávají tradiční postupy hojení rány. Poskytuje uzavřené, vlhké prostředí k léčbě ran, zlepšuje prokrvení na spodině rány. Stimuluje formování granulační tkáně, stabilizuje ránu, urychluje hojení a kontrakci rány. Odvádí intersticiální tekutinu a podílí se na redukci otoku v okolí rány. Infekční materiál je odváděn mimo ránu prostřednictvím speciální pěny a systému hadic do kanystru na infekční odpad. 18 Je to metoda výhodná pro případy, kdy selhávají tradiční postupy hojení rány a kdy by byla další lokální léčba pouze s využitím terapeutických krytí příliš dlouhá a nákladná. Indikací jsou chronické rány – ulcerace u diabetické nohy, bércové vředy žilního a arteriálního původu, dekubity, komplikované akutní rány, ranné dehiscence, infekční ranné komplikace, popáleniny aj. Kontraindikace – nekrotická tkáň s escharou, suchá gangréna, malignita v ráně, neléčená osteomyelitida, poruchy srážlivosti. Účinnost TNP je srovnatelná s použitím moderních antiseptických krytí se stříbrem. Umožňuje časnou mobilizaci pacientů a zlepšuje kvalitu ošetřování (STRYJA, 2008). 1.5.4.2 ULTRAZVUKOVĚ ASISTOVANÁ LÉČBA RAN Jedná se o nový typ ošetření pomocí zařízení Sonoca – 180, který umožňuje odstraňování cizích těles a neživé tkáně z rány. Během aplikace se využívá působení nízkofrekvenčního ultrazvuku společně s roztokem, což vede ke zničení bakterií a jejich vypláchnutí, ale také ke zmenšení bolestivosti a zlepšení průběhu hojení. Podstatou hojení je vznik procesu kavitace, který má vysoce baktericidní účinky pronikající hluboko do rány. Kavitace jsou mikroskopické bublinky plynu, které hubí bakterie, viry, plísně. Mezi výhody patří především: velký dezinfekční efekt z důvodu baktericidního účinku, zlepšení hojení rány z důvodu neutralizace kyselého prostředí rány, zmírnění bolesti. Ultrazvuková metoda umožňuje: netraumatické odstranění cizích těles a nekrotické tkáně z rány, výplach bakterií a uzávěr fibrinových vrstev, ambulantní ošetření nebo ošetření v domácí péči díky malé mobilní jednotce (ALMEDA, 2012). 1.5.5 KOMPRESIVNÍ TERAPIE Zevní komprese zůstává základním prvkem terapie u pacientů s venózními bércovými vředy. Komprese zlepšuje stav žilní pumpy, umožňuje pokles tlaku v povrchovém žilním systému, snižuje hromadění tekutin, a odstraňuje tak otok (příloha B). Rozeznáváme 2 druhy kompresivní terapie: a) preventivní tlaková komprese – slouží k prevenci hluboké žilní trombózy a TEN choroby u operovaných a dlouhodobě ležících pacientů 19 b) terapeutická tlaková bandáž – základní léčebná metoda při onemocnění žilního a lymfatického systému na horních a dolních končetinách (PEJZNOCHOVÁ, 2010). 1.5.5.1 ELASTICKÁ OBINADLA Výhody: cenová dostupnost, dodržení hygieny častější výměnou, možnost častého praní, nealergizující materiál, použití u akutních i chronických stavů, u ležících i chodících pacientů Nevýhody: důslednost edukace a nácviku bandáží jak u pacientů, tak i u zdravotnického personálu, pro správné přiložení je třeba zručnost a cvik Rozlišujeme tyto elastická obinadla: a) krátkotažná obinadla – mají relativně nízkou tažnost, která v obvazu způsobuje tuhou kompresi s vysokým pracovním tlakem. V době odpočinku nevytváří silný svěr. Vhodná pro všechny formy chronické žilní insuficience b) dlouhotažná obinadla – vytváří vysoký rovnoměrný trvalý tlak a jsou vhodné k zesílení tlaku přes den a jejich použití se omezuje jen na cévy povrchové. c) kompresivní elastické punčochy – rozdělujeme do 4 kompresních tříd: I. kompresní třída: zejména preventivní použití – prevence rozvoje varixů, dlouhé cesty, prevence TEN po operacích a u dlouhodobě ležících pacientů II. kompresní třída: práce trvale vestoje, gravidita, po operacích varixů, v průběhu skleroterapie III. kompresivní třída: žilní nedostatečnost s otoky, trofickými změnami, zhojeným vředem IV. kompresivní třída: těžká žilní nedostatečnost a lymfedém, úporné otoky (PEJZNOCHOVÁ, 2010). 1.5.5.2 TLAKOVÁ SEGMENTÁLNÍ MASÁŽ – „PRESSOTERAPIE“ Při pressoterapii dochází k cyklickým masážím končetiny přístrojem, který má nohavici s několika nafukovacími komorami a ty se rytmicky postupně plní vzduchem a naráz se vyprazdňují. Proto, abychom mohli terapii použít, nesmí být přítomna akutní trombóza, infekční a nádorové onemocnění. Účinky: zužují se rozšířené žíly, zvyšuje se rychlost proudění žilní krve, normalizuje se zpětný transport tekutin a vstřebávají se otoky, otevřené vředy se lépe hojí (PEJZNOCHOVÁ, 2010). 20 1.6 HOJENÍ RÁNY Rána se hojí buď: per primam – poškozeno je jen malé množství tkáně, okraje jsou hladké, bez infekce nebo per secundam – komplikované protrahované hojení s infekcí,trvající déle jak 6 týdnů, výsledkem je pak nápadná jizva. 1.6.1 FÁZE HOJENÍ Hojení rány má několik fází: a) fáze zánětlivá – exudativní, uplatňuje se zde obrana organismu před škodlivinami. Významnou složku hraje fagocytóza. Je tu shluk mrtvých buněk. Tato fáze zabraňuje hojení rány, je zdrojem infekce, některé bakterie v povlaku mohou působit zápach, znepřehledňuje spodinu rány a je přítomna lokální bolest. b) fáze proliferační – granulační (lůžko pro epitalizaci), nahrazuje deficitní tkáň, vytváří se nové cévy, vyplňuje ránu, je také nutné tuto fázi podpořit a nesmí se poranit. c) fáze epitelizační – vytvoření nové výstelky v poškozeném místě, je podmíněna stupněm granulace. Současně probíhají strukturální změny ve škáře. Rána se kontrahuje, za pomoci kolagenních vláken se rána zpevňuje a přeměňuje v jizevnatou tkáň. d) fáze reparační – remodelační – definitivní jizva (PEJZNOCHOVÁ, 2010) 1.6.2 VLHKÉ HOJENÍ RAN Aby mohly všechny fáze hojení spontánně proběhnout (popsáno viz.výše), musí v ráně převládat vlhké prostředí, optimální pH, krev musí být dostatečně zásobena kyslíkem a osídlení rány nesmí překročit její autolytické možnosti. Pokud nejsou tyto podmínky splněny,může dojít k narušení procesu hojení, buňky začínají odumírat a vznikají nekrózy. Vlhká terapie vychází z toho, co je prokázáno, že rána se hojí nejrychleji, když je v ní udržováno trvale vlhké prostředí. Vysoušení rány zastaví hojení. Vlhká terapie představuje v současnosti optimální způsob ošetřování chronické rány, protože je: vysoce účinná, jednoduchá, bezpečná, šetrná vůči pacientovi a ekonomicky výhodná – kratší doba léčby znamená celkovou úsporu nákladů v průběhu hojení rány. Většina přípravků vlhké terapie nevyžaduje denní výměnu. Krytí ponechané několik dní na ráně představuje další úsporu nákladů a práce (časopis Sestra, 2007). 21 1.6.3 ZÁKLADNÍM PŘEDPOKLADEM ZDÁRNÉHO HOJENÍ JE: Odstranění nekrózy a vyčištění rány, vytvoření adekvátně vlhkého prostředí, respektování výměny plynů a vodních par, udržování stabilní teploty, nepropustnost krytí pro mikroorganismy, jednoduchá aplikace a snímatelnost, zajištění bezbolestných převazů a dobrá snášenlivost (POSPÍŠILOVÁ, 2001). 1.6.4 VLIVY ŠPATNÉHO HOJENÍ RAN: Na špatném hojení rány se může podílet několik následujících vlivů:  Nepříznivý vliv léků – cytostatika, steroidní terapie, radioterapie  Lokální – nekrotická tkáň, cizí těleso, nadbytek jizevnaté tkáně, nízké pH v ráně, některé typy mikrobů, nedostatečné zásobení kyslíkem, snížená teplota, recidivující trauma  Celkové – věk, ICHS, dehydratace, podvýživa, DM, inkontinence, anemie, jaterní a ledvinné selhání  Nevhodně zvolená terapie ran – technika převazu, zvolení nevhodného obvazu, předčasná změna léčby (BUREŠ, 2006). 1.6.5 VLIV VÝŽIVY NA HOJENÍ RAN Výživa rovněž významně ovlivňuje hojení ran. V nemocnicích je 19-80% pacientů v různém stupni malnutrice, 30-40% s ní přichází a u téměř 70% se výživa zhorší během hospitalizace, není-li jim věnovaná dostatečná pozornost. Mezi příčiny malnutrice patří nedostatek živin, metabolické poruchy, poruchy trávení, zvýšené ztráty a potřeby organismu. Nezbytnou podmínkou pro regenerační procesy a hojení je dostatečná zásoba energie, makronutrientů (bílkoviny, tuky, cukry) a mikronutrientů (vitamíny, minerály, stopové prvky) (časopis Sestra, 2007). Obohacení stravy o vitamín A napomáhá zlepšit podmínky pro hojení poškozených tkání u pacientů s hypovitaminózou A, pacientů léčených glukokortikoidy a chemoterapií. Také nedostatek vitamínu C může vést ke zhoršení hojení rány. Vitamín E má důležitou roli při tvorbě jizev. Nízké hladiny zinku v plazmě jsou spojeny s poruchou hojení ran. Nedostatek mědi zpomaluje angiogenezi a tvorbu nové vazivové tkáně. Aminokyselina Arginin také zlepšuje hojení ran, má antioxidační účinek a zlepšuje tvorbu kolagenu. V případě nedostatečného nutričního příjmu se sestra podílí na zajištění sippingu. Vhodné jsou přípravky např. Cubitan nebo Cubison, což dokumentují studie popisující pozitivní vliv na hojení rány. Pokud přípravky nelze podávat enterálně, je nutné zajistit přísun živin a energie parenterální cestou. S poruchami nutričního stavu se setkáváme nejen u pacientů s kachexií, ale 22 i obézních nemocných, kde je tendence k dehiscence rány a je snížena její kontrakční schopnost (STRYJA, 2008). 1.6.6 PROGNÓZA Prognózu onemocnění ovlivňují místní a celkové faktory, jako je: příčina, velikost a hloubka vředu, doba trvání, věk a celkový stav nemocného. Jestliže je odstraněna příčina a je snaha o dodržování preventivních opatření, je možné předpokládat, že se onemocnění nebude opakovat. V některých případech bohužel postižení cévního systému je tak závažné, onemocnění postupuje, bércové vředy recidivují, zvláště tehdy, pokud nejsou odstraněny rizikové faktory. Je třeba říci, že existují takové bércové vředy, u kterých přes všechnu snahu nemůžeme docílit zahojení. Patří sem: bércové vředy nádorového původu, ulcerace vzniklé po radioterapii, při těžkých formách diabetu. Tady se snažíme dosáhnout takovou úroveň ošetření, které by zlepšilo kvalitu života nemocného (POSPÍŠILOVÁ, 2004). 23 2 PŘEHLED MODERNÍCH OBVAZOVÝCH MATERIÁLŮ Každá skupina moderního obvazového krytí má své indikace. Pro použití hodnotíme charakter rány, fázi hojení, ve které se právě nachází, množství exsudátu, přítomnost infekce. Toto hodnocení provádíme při každém převazu a pokud dojde ke změně, volíme jiný typ krytí. V současné době existuje na trhu široká škála moderních obvazových materiálů, ze kterých byly vybrány tyto: a) HYDROGELY Složení obvazů: amorfní nebo kompaktní gel, čirý, či s obsahem specifické aktivní látky. Indikace: hydratace rány s odloučením suchých nekróz, povleklé či granulující rány s mírnou sekrecí. Možnost využití je tedy i pro abscesy, dekubity, povrchní a hluboké defekty. Kontraindikace: použití mulového krytí přímo na gel. Kombinace je možná s filmovými obvazy, neadherentními obvazy, Actisorbem plus, Inadinem. Název obvazu: Nu – gel (hydrogel s alginátem), Normlgel, Granugel, Hydrosorb. Interval převazů je většinou 2 – 4 dny, podle charakteru rány. Obvazy se skladují při pokojové teplotě a nedávají se do lednice. b) OBVAZY S AKTIVNÍM UHLÍM Složení obvazů: obvaz obsahující aktivní uhlí, případně další látky, například Actisorb plus obsahuje stříbro, které má baktericidní vlastnosti. Indikace: silně a středně secernující rány, zapáchající rány a také rány s příznaky infekce. Využívá se k léčbě dekubitů, zvředovatělých nádorů, rozsáhlých bércových vředů. Kombinace je možná s hydrogely a neadherentním obvazem. Vždy používáme sekundární krytí, převazujeme za 1–2 dny, podle množství exsudátu a zápachu. Název obvazu: Actisorb plus, Carboflex. c) ANTISEPTICKÉ OBVAZY Složení obvazu: obvaz napuštěný antiseptickou složkou např. jódem nebo Chlorhexitidem. Indikace: prevence i řešení infekce u mírně secernujících ran. Využívají se k léčbě akutní a chronické rány, popálenin, k drénování ran, léčení vlhké gangrény. Je možné kombinovat s hydrogely k rozpuštění suchých nekróz. Jako sekundární krytí se může použít suché krytí, možno také folie k zajištění vlhkého prostředí k hojení. Název obvazu: Inadine, Braunovidon, Bactigras, Betadine mast. 24 Mezi antiseptické obvazy také řadíme antiseptická krytí se stříbrem. Stříbro má široké antibakteriální spektrum a baktericidní efekt, včetně účinku na řasy a kvasinky. Stříbro je účinné i proti kmenům rezistentním vůči antibiotikům, např. MRSA. Indikace: infikované rány povrchní i hluboké se střední a silnou sekrecí. Název obvazu: Aquacel Ag, Biatain Ag, Actirorb plus, Askina Calgitrol Ag. d) ALGINÁTY Složení obvazu: suchá substance s obsahem natria alginátu, kalcia alginátu. Indikace: středně či silně secernující rány bez příznaků infekce – jsou to píštěle, abscesy, dekubity, bércové vředy. Převazy se mohou provádět dle množství sekrece za 1–3 dny, protože se alginát vlivem sekrece rozpouští a přeměňuje na kašovitou hmotu a postupně až na gel. Kontraindikace jsou zde velmi důležité. Nesmí se používat u infikovaných ran a u ran s malou sekrecí, jelikož by se obvaz přilepil. Název obvazu: Suprasorb A, Kaltostat, Sorbalgon, Flaminal (obsahuje i enzymy). e) HYDROKOLOIDY Složení obvazu: želatina, pektin, karboxymetylcelulóza, polysacharidy. Indikace: mírně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace, bez příznaků infekce, s minimální kolonizací – to jsou povrchové defekty, exkoriace, dekubity, bércové vředy. Mohou se kombinovat s hydrokoloidní pastou, zásypem a hydrogelem. Není potřeba sekundární krytí. Hojení probíhá za nepřítomnosti kyslíku (kyselé prostředí), nevýhodou je nakyslý zápach při výměně obvazu. Převazuje se za 3–7 dnů. Název obvazu: Comfeel ulcer dressing, Granuflex, Suprasorb H, Tegasorb, Hydrocoll. f) HYDROPOLYMERY Složení obvazu: jsou to vlastně pěnové obvazy s hydrofilním účinkem. Indikace: povrchové a hluboké defekty bez infekce a větší kolonizace, mírně secernující k podpoře granulace a epitelizace. Proto se užívají k ošetření bércových vředů, dekubitů, po odběrech kožních štěpů, při popáleninách. Kontraindikací jsou infikované rány a rány se silnou sekrecí. Převazy se provádějí po 3–7 dnech. Název obvazu: Tielle, Biataine, Suprasorb P, Curafoam. g) MĚKKÉ SILIKONY Složení obvazu: měkká silikonová vrstva samostatně nebo s absorpčním polštářkem. Indikace: různé typy ran od nesecernujících až po středně secernující. Také na rány s narušenou nebo křehkou kůží, velké plochy, místa, která je obtížná krýt, na rány s podrážděným okolím, k léčbě jizev, traumatické rány, popáleniny, dekubity, onkologické rány, bércové vředy. Specifické vlastnosti: měkká silikonová vrstva Safetac umožňuje výměnu krytí bez bolesti a bez traumatizace rány a jejího okolí. Přilne k okrajům a zabraňuje tak 25 pronikání exsudátu na okolní kůži. Může zůstat na ráně několik dnů v závislosti na jejím stavu. Název obvazu: Mepitel, Mepilex, Mepilex Border, Mepilex Transfer, Mepiform. h) NEADHERENTNÍ OBVAZY Složení obvazu: bavlněné pletené, nylonové či viskózní vlákna tvaru mřížky. Indikace: granulující a epitelizující rány, popáleniny, dekubity, řezné rány, odběrové plochy kůže. Obvazy jsou porézní, a umožňují tak volnou pasáž exsudátu a zpětně prostupnost pro léčiva. Zůstávají na ráně až 7 dnů. Název obvazu: Adaptic, Urgotul, N-A Ultra, Release, Tegapore, Urgotul, Comprigel. i) FILMOVÉ OBVAZY Složení obvazu: polopropustná transparentní folie, celoplošně adhezivní. Indikace: krytí sutur, prevence dekubitů, krytí kanyl, odřeniny, epitelizující rány bez sekrece. Folie jsou propustné pro vodní páry a kyslík, převaz podle potřeby. Název: Bioclusive, Mefilm, Tegaderm, Suprasorb F, Opsite. j) BIOAKTIVNÍ PREPARÁTY Složení obvazu: kolagens regenerovanou oxidovanou celulózou. Indikace: granulující rány se střední a mírnou sekrecí, epitelizující rány. Kontraindikace: infikované rány. Specifické vlastnosti: obvaz remodeluje patofyziologii rány , po aplikaci na ránu preparát gelovatí a je plně resorbovatelný. Název obvazu: Promogran (KAREN, 2007). k) ABSORPČNÍ KRYTÍ Absorpční krytí má vzhledem k výrazné sací schopnosti široké uplatnění. Mohou se používat zvláště u ran s hojnou sekrecí nebo u ran krvácejících. Jedná se většinou o kompresivní čtverce z netkaného materiálu,které jsou možností tradiční bavlněné gázy. Název obvazu: Mesoft, Surgipad, Aldress, Release (POSPÍŠILOVÁ, 2001). 26 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE BÉRCOVÉHO VŘEDU Kvalitní ošetřování bércového vředu vyžaduje především znalost příčiny onemocnění a správné zhodnocení rány s určením fáze hojení. Zcela odlišnou léčbu vyžaduje bércový vřed s nekrotickým povlakem a bércový vřed se známkami epitelizace. Jestliže má bércový vřed povleklou spodinu, hojení aktivujeme vyčištěním spodiny, odstraňujeme povlaky a následně je třeba vytvořit prostředí s přiměřenou vlhkostí, ve kterém mohou probíhat buněčné pochody v rámci reparačního procesu. Proto se snažíme vybrat takové prostředky k ošetřování bércového vředu, které budou podřízeny charakteru spodiny. V praxi se můžeme setkat s nevhodně zvoleným prostředkem k léčbě nebo v opačném případě léčebný prostředek je vhodně zvolený, ale nesprávně aplikovaný na bércový vřed. Například pacienti mohou nanášet na ránu zbytečně mnoho masti, která se pak dostane do okolí, tím kůži dráždí a maceruje. Toto je základní podmínka, o které musí být pacient poučen ošetřujícím personálem, aby se pak předešlo případným nežádoucím komplikacím. Množství aplikované masti musí být přiměřené velikosti, hloubce a mokvání vředu. S další chybou, se kterou se můžeme setkat, je šetření obvazovým materiálem. Děje se to zvláště u moderního krytí, kdy ránu musí obvaz překrývat o 2cm. Bohužel někdy obvaz sotva překrývá ránu. U pacientů se také setkáváme se šetřením gázových čtverců a elastických obvazů, které díky sekreci z rány prosáknou a zaschnou ke spodině rány. Jestliže pak tento obvaz snímáme, dojde ke stržení a poškození granulační tkáně, rána začne krvácet a tím se zpomalí proces hojení. Dalším důležitým faktorem je také výběr obinadla. U nemocných s postižením povrchových žil se doporučují obinadla s dlouhým tahem, při postižení hlubokých žil volíme obinadla s krátkým tahem. Tyto druhy obinadel by se neměly zaměňovat. Popsáno viz výše. Cílem kvalitního ošetřování bércových vředů je dosažení co nejrychlejší regenerace tkáně a komplexního zahojení. K preventivním opatřením vzniku bércových vředů zahrnuje především odstranění příčiny, rizikových faktorů nebo jejich kompenzace. U bércových vředů žilního původu je základní léčbou odstranění křečových žil operací, případně sklerotizací. Jsou ale případy, kde se nám nabízí pouze možnost léčby konzervativní, a to hlavně u nemocných s postižením hlubokých žil. 27 Základem konzervativní léčby je nošení kompresivních obinadel nebo punčoch. Zvláště pak v letních měsících, kdy teplem se žíly rozpínají a žilní oběh se zhoršuje. Je třeba se tedy vyhýbat účinkům tepla, jako je pobyt na slunci, horké koupele, sauny apod. Dalším preventivním opatřením je pohybová aktivita, procházky, rekreační sporty, rehabilitační gymnastika, cvičení, zařazení odpočinku se zvednutými dolními končetinami do denního programu. Masáže a sprchování dolních končetin vlažnou vodou také příznivě ovlivňují žilní potíže. Pravidelným a dlouhodobým sprchováním lze dosáhnout žádoucí efekt. Vyvarování se dlouhodobému stání a sezení patří také k významným preventivním opatřením. Další pozornost je třeba věnovat vhodné volbě oděvu a obuvi. Přímo nevhodné jsou ponožky a podkolenky zakončené pevným škrtícím okrajem, který zvyšuje městnání krve. Dále se doporučuje pohodlná obuv na nižším širším podpatku. Zcela nevhodné jsou boty úzké, na vysokém podpatku, domácí boty bez podpatku, které jsou pak příčinou rychlé únavy nohou a vzniku příčně ploché nohy. Další rizikové faktory: boj proti obezitě a udržování optimální tělesné váhy. Zákaz kouření, zvláště u vředů tepenného původu. Nikotin cévy zužuje, snižuje tak zásobení tkání kyslíkem a zpomaluje hojení. Hormonální antikoncepce, která rozšiřuje žíly, zpomaluje tok krve a zvyšuje riziko trombózy. Opakovaná těhotenství mohou přispět ke zhoršení žilního onemocnění. Pacienti s žilním onemocněním obvykle užívají venotonika. To jsou léky, které působí na žilní stěnu. Zrychlují hojení bércových vředů, posilují žilní stěnu a podílejí se na předcházení recidiv. U recidivujících bércových vředů je také třeba věnovat pozornost péči o kůži. Důležité je udržovat kůži vláčnou pravidelným ošetřováním zvláčňujícími krémy, které brání vysušování kůže a vzniku drobných trhlin. Také promašťování jizev po zhojených bércových vředech je důležité. Doporučují se nedráždivé krémy – Excipial krém, Lipobase, Diprosone base a další (POSPÍŠILOVÁ, 2004). Z výše uvedeného vyplývá, že v péči o pacienty s bércovými vředy má nezastupitelnou roli edukace. 28 4 KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÉHO S CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM „Tou chvílí, když se člověk snaží obnažit před doktorem svou těžce zkoušenou tělesnost, přestává být stonání jeho soukromou záležitostí a stane se vlastnictvím doktorovým.“ Karel Čapek Kvalita života je individuální pojem, kterému člověk ve svém osobním životě rozumí, ale definovat a vyjádřit ho už nedokáže nebo velmi těžce. V odborné oblasti se pojem kvalita života používá na definování pozitivních i negativních stránek života jedince. Slovo kvalita vyjadřuje jakost a hodnotu. Koncept kvality života zahrnuje širokou škálu různorodých oblastí zkušeností člověka od fyzických funkcí až po oblasti spojené s dosahováním životních cílů a prožíváním životního štěstí. Zaměřuje se na pochopení lidské existence, smyslu života a samotného bytí. Zkoumá materiální, psychologické, sociální, duchovní a jiné podmínky pro zdravý a šťastný život člověka. Kvalita života a životní spokojenost je v blízkém kontaktu s procesem teorie lidských potřeb, který je její složkou. Vychází s Maslowovy pyramidy teorie lidských potřeb, kterou definoval americký psycholog Abraham Harold Maslow roku 1943. Potřeby jsou seřazené dle důležitosti a tvoří celkem pět základních oblastí potřeb: fyziologické potřeby, potřeba bezpečí a jistoty, potřeba lásky, přijetí a sounáležitosti, potřeba uznání a úcty, potřeba seberealizace. Kvalitu života jedince ovlivňuje jeho vlastní životní situace, pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění a léčby, psychická kondice, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty. Dalšími faktory jsou věk, pohlaví, nemocnost, rodinná situace, ekonomická situace, vzdělání, kulturní zázemí (GURKOVÁ, 2011). Chronické onemocnění se vyznačuje vleklým, dlouhotrvajícím, často doživotním průběhem. Nemoc ovlivňuje v různé míře život daného jedince. Některé zdravotní nedostatky mohou být nepodstatné, přesto však obtěžující, jiné zásadně mění chod i kvalitu života (GILLERNOVÁ, 2011). Chronické onemocnění může vyvolávat nejen fyzické, ale i psychické a sociální problémy, které se mohou odrážet i u lidí kolem něho. Nemocný člověk s chronickým onemocněním se se svojí nemocí stále vyrovnává. Také bývá často ve stresu a ten musí zvládat. 29 Osobní prožívání chronické nemoci může být různorodé. Nemocní mívají dlouhodobé bolesti, pohybové potíže, zažívací problémy, problémy s vyměšováním, těžkosti s dýcháním. Mezi psychické těžkosti patří myšlenkové problémy a negativní emocionální zážitky. Pacient na nemoc myslí často. Doslova na ni „musí“ myslet. V jeho mysli se toto téma objevuje samovolně. Co se týká sebepojetí pacienta – tj. jak pacient sám sebe vidí, chápe a hodnotí, tam mívá chronická nemoc největší dopad. Jeho identita, představa toho „kdo jsem já“, je chronickým onemocněním postižena nejvíce. Byl někým, než-li došlo k onemocnění. Člověk takto chápající svoji nemoc ztrácí schopnost něco řešit, ale dokonce i osobní úctu a cenu. Můžeme se setkat se zkratovým jednáním, jako je uchýlení se k drogám, alkoholu, přejídání. Mohou tu být ale i kladné, pozitivní věci. Např. díky nemoci nemocný zjistí, že má více času na rodinu, a tak i sblížení s ostatními členy rodiny, neboť nemoc lidi sbližuje (KŘIVOHLAVÝ, 2002). Nejdůležitějším cílem u chronické nehojící se rány je zachovat nebo zlepšit kvalitu života. Snížená kvalita života nemocným může být vnímána zejména v souvislosti s častými převazy, vyčerpáním organismu, nedostatkem spánku a depresemi. Imobilita a nesoběstačnost je další frustrující faktor pro nemocné. Také bolest je vnímána jako činitel, který závažně zhoršuje kvalitu života. Tyto vlivy vedou k postupnému prohlubování izolace nemocných s chronickou ránou a nepříznivá psychosociální situace nemocného může zhoršit hojení rány. Tyto výše uvedené důvody vyzývají k tomu, aby se nemocní s chronickou ránou měli možnost léčit s využitím moderních efektivních metod hojení ran. Mezi největší etické problémy při ošetřování pacientů s chronickou ránou lze zařadit následující: zdravotníci nemají snahu změnit stereotypní postupy léčby a nemají chuť se průběžně vzdělávat. Dosavadní terapie je pacientovi předkládána jako jediná možnost léčby. Lékař odmítá léčit pacienta moderními postupy nebo ho odeslat do jiné specializované ambulance z obavy z postihu zdravotní pojišťovnou. Nedostatek sítě odborníků vede k přetížení až selhání stávajících center specializovaných na hojení chronických ran a následně pak ke zhoršení péče již léčené pacienty. Také se zde uplatňuje ekonomický faktor, kdy úhrada materiálů na ošetřování ran je hrazena zdravotní pojišťovnou jen z části nebo pouze po schválení revizním lékařem. Co tedy pacientovi s nehojící se chronickou ránou nabídnout? Zaměřit se zvláště na léčbu příznaků, které nejvíce zhoršují kvalitu života. Naděje na zhojení u nehojící se rány není příliš velká, ale i přes všechny naše snahy, je třeba upravovat léčbu dle aktuálních potřeb pacienta. Pokračování v ekonomicky náročné terapii zaměřené na příčinu může být po určité době vyčerpávající nejen pro pacienta a pojišťovnu, ale i pro zdravotníky. Dlouhodobě se nehojící rána bývá zdrojem frustrace, pacient ztrácí důvěru v lékaře, stejně tak lékař začíná pochybovat o správném léčebném postupu (STRYJA, 2008). 30 Pro zlepšení kvality života nemocného s chronickým onemocněním by měl být kladen důraz na psychickou podporu, informovanost nemocného, aktivitu, spoluúčast na léčbě, motivaci a aktivní zájem. Také by se měla zohledňovat přání nemocného (GILLERNOVÁ, 2011). 31 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacientky s bércovým vředem na levé dolní končetině v péči agentury domácí péče v Plzni. Informace byly získány rozhovorem s pacientkou, rodinou, pozorováním a z lékařských zpráv. Na základě získaných informací byl zpracován ošetřovatelský proces a stanoveny základní ošetřovatelské diagnózy. Dle doporučení ošetřujícího lékaře se bude provádět převaz bércového vředu tímto způsobem: dezinfekce rány a očištění okolí defektu ob den, přiložení Suprasorbu X+PHMB (příloha E) se sekundárním krytím a následná elastická bandáž končetiny. Pacientka byla sledována v době od 25.11. do 1.12. 2013. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: XY Pohlaví: žena Datum narození: 1946 Věk: 67 let Adresa bydliště a telefon: Plzeň Adresa příbuzných:Plzeň Rodné číslo:46 00 00/ 0000 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: střední ukončené maturitou Zaměstnání: důchodkyně Stav: vdaná, 2 dcery Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: Typ přijetí: Oddělení: domácí prostředí Ošetřující lékař: MUDr. XY Důvod přijetí udávaný pacientem: Ošetřovatelský proces probíhá v domácím prostředí pacientky Medicínská diagnóza hlavní: Varixy DK Chronická žilní insuficience Recidivující bércové vředy, t.č. bércový vřed na LDK o velikosti 3x5cm Arteriální hypertenze 2. stupně dle WHO Medicínské diagnózy vedlejší: Warfarinizace z důvodu opakovaných trombóz a embolií Vertigo (z důvodu výrůstků na krční páteři) Artróza kolenních kloubů 2.stupně Hyperlipoproteinemie Fibroadenom v pravém prsu dle mamografie Migrény dle dokumentace VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 140/80 Výška: 175cm P: 76-82/min. Hmotnost: 110kg D: 22/min. BMI: 35,9 TT: 36,7 st.C Pohyblivost: přiměřená Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: AB Rh+ 32 Nynější onemocnění: Pacientku trápí recidivující bércové vředy na obou dolních končetinách, momentálně zatím jen na LDK. Kromě toho si často stěžuje na závratě, slabost nohou, nejistotu. Dále pak jí trápí bolesti kolen, které jsou také závislé na změně počasí. Informační zdroje: Pacientka, lékařské zprávy, rodina ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zemřela na multiorgánové selhání v 87 letech Otec: zemřel na mozkovou mrtvici v 80 letech Sourozenci: bratr zemřel na CA tlustého střeva v 68 letech Děti: 2 dcery, vážněji nestonají, prodělaly jen běžné dětské nemoci Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: opakované hospitalizace pro trombozu a embolii, chronické recidivující bércové vředy Hospitalizace a operace: st.p. totální hysterektomii a adnexectomii v roce1997 Úrazy: v 5-ti letech úraz hlavy, 10let - zlomenina zápěstí, 13let – výron kotníku, 33let – úraz levého kolene – výron+natažení vazů v koleni Transfúze: nepamatuje si Očkování: běžná dětská povinná očkování Tabulka 1 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Warfarin tbl. 5mg 1 - 0 - 0 Antikoagulancium Micardis tbl. 80mg 1 - 0 - 0 Antihypertenzivum Betaserc tbl. 16mg 1 – 0 – 0 Vasodilatans Moduretic Tbl. 5mg 1/2 – 0 – 0 Diuretikum Apo-Alopurinol Tbl. 100mg 1 – 0 – 0 Antiuretikum Apo-Atorvastatin Tbl. 20mg 0 – 0 – 1 Hypolipidemikum Ezetrol Tbl. 10mg 0 – 0 – 1 Hypolipidemikum Detralex Tbl. 1 – 0 – 1 Venotonikum Indometacin Supp. 50, 100mg dle bolesti Analgetikum 33 Alergologická anamnéza: Léky: Framykoin, Betadine roztok Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: 0 Abúzy: Alkohol: neguje Kouření: neguje Káva: 1- 2x/den Léky: neguje Jiné drogy: neguje Tabulka 2 Gynekologická anamnéza (u žen) Gynekologická anamnéza: (u žen) Urologická anamnéza: (u mužů) Menarché: od 13-ti let Cyklus: 28 dní Trvaní: 5-7 dní Intenzita, bolesti:ob cyklus křížové bolesti a silné krvácení PM: 1.porod – dcera 29.10.1971 2.porod – dcera 29.11.1977 oba bez komplikací A: 1x UPT: 0 Antikoncepce:0 Menopauza: 1997 – operace Potíže klimakteria: záněty žil + trombózy, Návaly horka a pocení z umělého přechodu Samovyšetřování prsou: sledována v prs. Poradně pro fibroadenom v P prsu Poslední gynekologická prohlídka:přesně si nevzpomíná Překonané urologické onemocnění: Poslední návštěva u urologa: Samovyšetřování varlat: Sociální anamnéza: Stav: vdaná Bytové podmínky: bydlí v rodinném domě Vztahy, role a interakce v rodině: žije s manželem, se kterým si v důchodu nerozumí. Říká, že mezi nimi vznikají výrazné konflikty z maličkostí. Manžel 34 bývá často vzteklý, nepřátelský a nespokojený se životem. Obě dcery je pravidelně navštěvují. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: milá, přátelská, společenská Záliby: luštění křížovek, četba, vaření, sledování TV, poslech rádia Volnočasové aktivity: vnučka, zahrádka, domácí zvířata Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední odborné ekonomické bez maturity (večerní škola) Pracovní zařazení: pracovala jako spojovatelka, operátorka Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: v 57letech (2003) - starobní Vztahy na pracovišti: nekonfliktní povahy, se spolupracovníky vycházela dobře Ekonomické podmínky: dostačující Spirituální anamnéza: Religiozní praktiky: ateista Tabulka 3 Popis fyzického stavu POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 25.11.2013 Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Občas mě bolí hlava“ - hlava normocefalická, poklepově nebolestivá, nosí brýle na čtení, chrup sanován, problémy při polykání nemá,zhoršený sluch při tišší mluvě, krk souměrný, pulzace na a.carotis hmatná oboustranně Hrudník a dýchací systém: „Občas se při zvýšené námaze zadýchám, jinak ne. Mám chronický kašel. Bolesti na hrudi nemám.“ - suchý, dráždivý, neproduktivní kašel, po ránu vykašle bělavé spůtum, jinak během dne nevykašlává nic - frekvence: 20-22 dechů/min. - poslechově dle lékařské zprávy bpn Srdečně Cévní Systém: „Někdy mívám bušení srdce z rozrušení. Zvláště v létě a při bércovém vředu mně otékají nohy.“ TK 140/80, P 78/min. - puls dobře hmatný na a.radialis na obou HKK - DK s mírným otokem v oblasti 35 kotníků v souvislosti s varixy, chronickou žilní nedostatečností a bércovým vředem Břicho a GIT: „Mívám časté nadýmání, na stolici chodím i 3x/den. Mám hemeroidy a občas při tuhé stolici se objeví čerstvá krev.“ - břicho palpačně nebolestivé se slyšitelnou peristaltikou - v podbřišku viditelná zhojená jizva po gynekologické operaci - po stranách na kůži viditelné strie po těhotenství - výsledek stolice na OK negativní Močový a Pohlavní Systém: „Chodím často na malou stranu z důvodu užívání diuretik – ve dne á 2hod., v noci á 3hod. Také mě trápí nechtěný únik moči při kýchnutí nebo kašli.“ - močení nebolestivé, bez pálení, řezání - barva moči – světle žlutá Kosterní a Svalový Systém: „Často mě bolí záda v kříži a kolena. Zvláště při změnách počasí“. VAS bolesti: 3 – 5 křížové bolesti 5 – 8 bolesti kolen, hlavně levého - chůze je antalgická, zvláště zhoršená při chůzi do schodů a ze schodů, nutné použití opory nebo zábradlí Nervový systém a smysly: „Často jsem mívala závratě,ale co beru léky, tak je to lepší. Na čtení používám brýle“. - pacientka orientovaná místem a časem, osobou i prostorem, klidná, spolupracuje, bez psychomotorického neklidu. Nosí brýle na čtení. Zhoršený sluch při tišší mluvě. Chuť, čich, hmat bez patologie. Zornice izokorické, reagující na osvit. - při závrati – riziko pádu 4 Endokrinní Systém: „Dost často se potím od umělého přechodu, zřejmě nedostatkem hormonů.“ - vlhká kůže na čele, v zátylku, v podpaží, na rukou a ploskách nohou - v lékařské dokumentaci bylo pomýšleno i na štítnou žlázu, ale vyšetření bpn Imunologický Systém: „Mám chronický kašel a často jsem trpěla na chřipky. - při rozhovoru pacientka občas pokašlávala. Kašel byl suchý, 36 Po nasazení homeopatik tak často pacientka nejsem“. neproduktivní. TT 36,5 st.Celsia Kůže a její Adnexa: „Hlavně na levé noze se mi opakovaně otevírá bércový vřed“. - kůže na obou bércích v dolní 1/3 pigmentově zbarvena do hněda. Na vnitřní straně L bérce je bércový vřed o velikosti 3x5cm. Spodina vředu je povleklá, okolí vředu mírně zarudlé . Na P bérci patrná jizva po zhojeném bércovém vředu. Kůže je slabá, snadno náhlá k poranění. VAS bolesti: 5 Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka působí při rozhovoru klidně, na dotazované otázky se snaží odpovídat srozumitelně a přiléhavě. Při vyšetření spolupracuje. 37 Tabulka 4 Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: Doma „Mám velkou chuť k jídlu, až manžel mi to vyčítá. Musím držet dietu z důvodu užívání Warfarinu ,kde je omezení vit.K ve stravě.“ - pacientku jsem měla možnost pozorovat při jídle. Jí opravdu s chutí a rychle. Sousto si ani nevychutná. - BMI 35,9 – střední nadváha V nemocnici Příjem Tekutin: Doma „Snažím se hodně pít. Vypiji 2,5-3l vody+čaje. Mám také ráda kávu s mlékem 2x/den.“ - na kuchyňské lince byla rozpitá minerálka, pacientka pila i při rozhovoru. V nemocnici Vylučování Moče: Doma „ Chodím na malou stranu á 2hod.přes den a také dle toho, kolik toho vypiji. Přes noc chodím á 3 hod. Močení mě nebolí ani nepálí. Občas při kýchnutí nebo kašli mám nechtěný únik moči.“ - moč je světle žlutá, nekoncentrovaná - dle lékařské zprávy bpn V nemocnici Vylučování Stolice: Doma „Chodím na stolici i 3x/den. Někdy je formovaná, někdy kašovitá.“ - s vyprazdňováním stolice problémy pacientka nemá, jen se bojí zácpy v souvislosti s hemeroidy V nemocnici 38 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění: Doma „Ráda si pospím. Spím 8hod.denně, ale 2x/noc musím jít na malou stranu. Po obědě odpočívám a dřímám 2hod.“ - ve spánku pacientka chrápe V nemocnici Aktivita a odpočinek: Doma „Vařením a prací na zahrádce se snadno unavím.Musím po obědě pravidelně odpočívat.“ - pacientka ráda po obědě dřímá v křesle nebo sleduje televizi V nemocnici Hygiena: Doma „Denně se myji. Když je potřeba, tak i přes den. Mám ráda čistotu.“ - upravený zevnějšek V nemocnici Soběstačnost: Doma „Snažím se všechno dělat sama, jen manžel mi pomáhá s nákupy a při chůzi po schodech potřebuji zábradlí. Někdy při chůzi po rovině potřebuji hůl.“ Barthelův test všedních činnosti – 95bodů – lehká závislost Nortonova škála: 27bodů – riziko dekubitů nehrozí V nemocnici 39 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „Vnímám vše tak, jak je. Nevím, jak tuhle otázku odpovědět.“ - při vědomí – GCS 15 Orientace: „Vím, kde jsem a kolikátého je. Jsem orientovaná.“ - pacientka je plně orientovaná místem, časem, prostorem Nálada: „Jsem převážně smutná z manžela, že je na mě zlý.“ - ve tváři nemocné je smutek vidět Paměť: Staropaměť „Hodně si pamatuji z dřívějších let, kolikrát víc než ze současnosti.“ - výbavnost věcí a zážitků z minulosti je bohatá Novopaměť „Nemám problémy se zapamatováním si něčeho nového. Když je to hodně důležité, tak si to raději napíši.“ - sama jsem se přesvědčila, že si něco pacientka nepamatuje z toho, co jsem jí říkala Myšlení: „Přemýšlím často nad tím, co bude dál.“ - myšlení je logické, otázky chápe, řeč je plynulá Temperament: „Řadím se mezi extroverta.“ - ráda se směje, snaží se být nad věcí Sebehodnocení: „Nedokážu se sama přesně ohodnotit. To by spíš měli ostatní.“ - dokáže se s problémy vyrovnat, i když je jí někdy do pláče Vnímání zdraví: „Mohlo by to být lepší, ale co bych chtěla. Teď už to bude jenom horší.“ - pacientka si váží svého zdraví, bere léky pravidelně dle ord. Lékaře Vnímání zdravotního Stavu: „Často myslím na to, jak mi je. Ale říkám si, že jsou lidi, kteří jsou na tom hůř jak já.“ - má obavy z toho, aby se dokázala o sebe postarat. Reakce na onemocněnía prožívání onemocnění: „Někdy je mi to hodně líto, že jsem tak pacientka. Je mi z toho až do pláče.“ - pacientka se potřebuje vypovídat o svých potíží a tím se jí uleví Reakce na hospitalizaci: „Byla jsem rozrušená a bylo mi do pláče.“ - pacientka je emocionálně labilní Adaptace na onemocnění: „Snažím se zvyknout si na svoje potíže, ale někdy mě to hodně překvapí.“ - u nemocné nedošlo k adaptaci. Stále musí o problémech mluvit. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „Stále mám strach, jaké to bude se mnou dál, stres z manžela, jaký na mě manžel je.“ - v přítomnosti manžela je pacientka nejistá, jako by stále ve střehu, čím jí zase překvapí Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): „Negativní zkušenost mám, a to, kdy mě nejmenovaný lékař chtěl poslat s plicní embolií domů.“ - zkušenosti s hospitalizací již má Tabulka 5 Posouzení psychického stavu 40 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální „Myslím si, že problémy s vyjadřováním nemám.“ - pacientka mluví srozumitelně, plynule, slovní zásoba je bohatá Neverbální „Někdy potřebuji vysvětlit něco rukama, slova někdy nestačí.“ - rozhovor s pacientku byl doprovázen neverbální komunikací – gesta, mimika. Byl udržován oční kontakt Informovanost: o onemocnění „Myslím si, že informovaná o svých nemocech jsem.“ - pacientka se snaží informace hledat v letácích o diagnostických metodách „Mám zkušenosti s RTG,sonem, mamografií.“ - pacientka udává, že před vyš. byla vždy dostatečně informována o specifikách ošetřovatelské péče „Když mám vřed, snažím se ho převazovat doma sama.Ale nevím,jestli to dělám dobře.“ - pacientka popsala, jak si vřed ošetřuje a jak zachází s pomůckami pro převaz o léčbě a dietě „Vím, že bych měla držet dietu, protože jsem silná. Stačí mi ale dieta při Warfarinu.“ - pacientka by ráda jedla zeleninu, bohužel při Warfarinu to není možné o délce hospitalizace „Nevím“. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární Role (související s věkem a pohlavím): „Žena.“ Žena 67let. Role je ovlivněna zdravotním stavem. Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „Matka,manželka, pacient…“ Matka, manželka, babička. Role jsou zcela naplněny. Terciální role (související s volným časem a zálibami): „Nevím, co odpovědět.“ Pacientka ráda čte, luští křížovky, vaří a peče. Tabulka 6 Posouzení sociálního stavu 41 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: pravidelné kontroly Quickova testu á 4-5 týdnů Výsledky: 2,4 (hodnota z 20.11.) Konzervativní léčba: Warfarin 5mg Dieta: 8 Pohybový režim: lehká závislost dle Barthel testu RHB: 0 Výživa: per os Medikamentozní léčba: per os: Warfarin 5mg 1-0-0 Micardis 80mg 1-0-0 Moduretic 5mg 1-0-0 Apo-Alopurinol 100mg 1-0-0 Apo-Atorvastatin 20mg 0-0-1 Ezetrol 10mg 0-0-1 Detralex 1-0-1 Betaserc 16mg 1-0-1 Paralen 500mg při bolesti dle potřeby intravenózní: 0 per rectum: Indometacin supp. 50 nebo 100mg dle bolesti a dle potřeby jiná: 0 Chirurgická léčba: 1997 – totální hysterektomie a adnexectomie pro myomy (VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., 2013) 42 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 25.11.2013 67-letá pacientka byla v péči všeobecné sestry domácí péče od 25.11.do 1.12.2013. Do menopauzy vážněji nestonala. Po menopauze se objevila hypertenze a hypercholesterolémie, pro které je pacientka sledována v interní ambulanci. Hodnoty TK jsou uspokojivé 130/80-140/80. Dále sem dochází na kontroly Quickova testu á 4-5 týdnů. Poslední hodnota byla 2,4 z 20.11. Pacientka sledovaná v neurologické ambulanci pro závratě. Při závrati pociťuje točení hlavy a celkovou slabost. Závratě se po léčbě Betasercem zmírnily. Hodnocení rizika pádu úrovní 4 (příloha D). Z důvodu chronické žilní insuficience a recividujících bércových vředů je v péči kožního lékaře. V oblasti vnitřního bérce na levé dolní končetině je přítomen bércový vřed o velikosti 3x5cm. Spodina vředu je povleklá, okolí vředu mírně zarudlé. VAS bolesti bércového vředu pacientka označila stupněm 5. Na obou DK patrný mírný otok v oblasti kotníků. Jako prevenci recidivy bércových vředů užívá Detralex, nosí kompresivní podkolenky a promazává bérce mastí Calcium panthotenicum. A dále je sledována v prsní poradně pro fibroadenom v pravém prsu. Bolesti v křížové oblasti páteře a obou kolen jsou chronického rázu. Křížové bolesti dle VAS jsou 3-5, bolesti kolen dle VAS 5-8. Užívá Indometacinové čípky. Barthel test všedních činností – 95bodů – lehká závislost. Pacientka udává problémy při chůzi do schodů a ze schodů, v souvislosti se závratí problémy při chůzi a z důvodu špatných podmínek doma obtížný vstup a výstup z vany. BMI 35,9 – střední nadváha. Pacientka si uvědomuje, že by měla zhubnout, bohužel v důsledku užívání Warfarinu nemůže jíst zeleninu. Pacientka má chronický kašel. Dochází k lékaři jen v akutní formě. Jinak není sledována ani žádné léky nebere. Při kýchnutí nebo kašli má pacientka nechtěný únik moči. Vztah s manželem není dobrý. Neuvažuje ale, že by ho opustila. Měla by výčitky svědomí, kdyby se mu něco stalo. Cítí často úzkost a strach z budoucnosti, jak to bude dál. 43 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT: Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA taxonomie I. (kapesní průvodce zdravotní sestry). Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Tkáňová integrita porušená v souvislosti s chronických onemocněním žilního systému projevující se porušenou kůží v oblasti LDK o velikosti 3x5cm. Bolest chronická v důsledku chronických změn na páteři, v kolenou a žilního systému DK projevující se mimikou, verbalizací pacientky a antalgickým držením těla. Život rodiny narušený z důvodu častých konfliktů s manželem projevující se zármutkem a osamělostí. Výživa porušená, nadměrná z důvodu velké chuti k jídlu projevující se zvýšeným BMI. Průchodnost dýchacích cest zhoršená v důsledku chronického onemocnění dýchacích cest projevující se kašlem. Inkontinence moči stresová z důvodu povolení svalů pánevního dna projevující se občasným pomočením (DOEGNES, 2001). Potencionální ošetřovatelské diagnózy: Infekce, riziko vzniku v souvislosti možného zanesení patogenů do rány v rámci domácího ošetřování. Trauma, zvýšené riziko z důvodu chronických změn na páteři (DOENGES, 2001). 44 Tkáňová integrita porušená v souvislosti s chronických onemocněním žilního systému projevující se porušenou kůží v oblasti LDK o velikosti 3x5cm. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka má zhojený vřed do 2 měsíců. Cíl krátkodobý: Pacientka umí a zvládá ošetřovat bércový vřed do 5 dnů. Výsledná kritéria: Pacientka má dostatek informací, zvláště o dodržování hygieny do 2 dnů. Pacientka ví, že má při převazu dodržovat aseptický postup do 3 dnů. Pacientka zvládá péči o bércový vřed do 4 dnů. U pacientky budou v defektu patrny známky epitelizace do 4dnů. Plán intervencí: 1. Převazuj defekt – sestra – ob den 2. Dodržuj přísnou asepsi při převazu defektu – sestra – ob den 3. Respektuj bolest při převazu – sestra - vždy 4. Sleduj proces hojení a pečuj o okolí rány – sestra – ob den 5. Edukuj pacientku i rodinu o dodržování osobní hygieny – sestra - denně 6. Edukuj pacientku o dodržování asepse při převazu – sestra - denně 7. Edukuj pacientku o nácviku péče o bércový vřed – sestra - denně 8. Doporuč nemocné sipping (Cubitan), který napomáhá v hojení rány – sestra – dle potřeby 9. Prováděj záznamy do dokumentace – sestra - vždy Realizace od 25.11. do 1.12. 2013 Defekt byl převazován vždy ob den dle ordinace lékaře a vždy stejným způsobem. Nejprve byl defekt očištěn Prontosanem roztokem, osušen a po té přiložen Suprasorb X+PHMB a sekundární krytí. Nakonec byla končetina zabandážována. Při převazu byly dodržovány přísné aseptické podmínky a byla respektována bolest. Hodnocení vzhledu a velikosti defektu: 25.11. – defekt o velikosti 3x5 cm, s povleklou spodinou, mírnou sekrecí a zápachem, okolí mírně zarudlé 27.11. – defekt o velikosti 3x5cm, spodina místy povleklá, mírná sekrece a zápach, okolí mírně zarudlé 29.11. – defekt o velikosti 3x5cm, spodina téměř bez povlaku, mírná sekrece a bez zápachu, okolí klidné 45 1.12. – defekt o velikosti 3x4cm, spodina čistá, bez povlaku, mírná sekrece, okraje rány mají tendenci se stahovat, okolí klidné Pacientce byla doporučena strava bohatá na vlákninu, vápník a vitamíny. Byla také poučena o dostatečném pitném režimu. Dále byla poučena, že je možné se sprchovat i s obvazem na končetině. Obvaz dobře přilne na kůži, takže není nebezpečí, že by se obvaz odlepil. Pacientka i rodina byly poučeny o důsledném dodržování aseptických podmínek při převazu. Hodnocení 1.12.2013 Cíl byl částečně splněn. Pacientka zvládá péči o defekt sama. Bércový vřed se zmenšil o 1cm, došlo k vyčištění defektu a k jeho epitelizaci. Ošetřovatelské intervence č. 1, 2, 3, 4, 9 budou pokračovat. U pacientky je třeba nadále pokračovat v převazech bércového vředu, dodržovat přísnou asepsi při převazech, sledovat bolestivost a hojení. 46 Bolest chronická v důsledku chronických změn na páteři, v kolenou a žilního systému DK projevující se mimikou, verbalizací pacientky a antalgickým držením těla. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientku nelimituje bolest v denních činnostech – do měsíce Cíl krátkodobý: Pacientka zná alternativní způsoby úlevy od bolesti - do 2dnů Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny chronické bolesti – do 1dne Pacientka zná užívání analgézie ke zmírnění bolesti – do 1dne Pacientka zná nemedikamentózní metody pro úlevu od bolesti – do 1dne Pacientka ví, že může navštěvovat centrum pro chronickou bolest – do 1dne Plán intervencí: 1. Prováděj posuzování bolesti dle VAS – sestra - denně 2. Zjisti trvání bolesti a vyzkoušené léky nebo způsoby léčby – sestra - ihned 3. Pozoruj neverbální projevy – sestra - denně 4. Sleduj účinek analgetik – sestra - denně 5. Povzbuzuj pacientku k pozitivnímu myšlení – sestra - denně 6. Snaž se odvést pozornost od bolesti a pacientku vhodně zaměstnat – sestra – dle potřeby 7. Posuď chování pacienta – sestra – dle potřeby 8. Navrhni pacientce možnosti: centrum pro chronickou bolest, alternativní způsoby a rehabilitace – sestra – dle potřeby 9. Zapoj rodinu pro lepší zvládání bolesti – sestra – dle potřeby 10. Prováděj záznamy do dokumentace – sestra - vždy Realizace od 25.11. do 1.12.2013 25.11. – bylo provedeno posouzení bolesti dle škály VAS. Bércový vřed byl ohodnocen stupněm 5, bolesti křížové oblasti páteře VAS 3-5 a bolesti kolen VAS 5-8. Bolesti páteře a kolen hodně kolísají podle změn počasí. Pacientce byla doporučena úlevová poloha, dále využití jednoduchých cviků zaměřené na páteř , aplikace protizánětlivých mastí a také možnost se objednat do centra, kde léčí chronickou bolest. 26.11. – opět bylo provedeno posouzení bolestí dle škály VAS. Pacientka sdělila, že u vředu došlo k výraznému poklesu bolesti na VAS 2. Obvaz na vředu nepálí, nebolí a nemocné maximálně vyhovuje. Už jen proto, že se i snížila bolestivost. Bolesti páteře pacientka ohodnotila stupněm 4. Ráno, než vstala, provedla pár cviků a cítí se uvolněněji. Bolesti kolen bohužel stále trvají na stupni 5. 47 27.11. – proveden převaz a opět posuzována bolest bércového vředu při převazu a mimo něj. Pacientka ohodnotila stupeň bolesti VAS 2 při převazu a mimo něj byla téměř bez bolesti. Moc si chválila způsob léčby, který nikdy předtím nezažila. Bolest páteře a kolen po zavedení Indometacinového čípku 100mg klesly z VAS 5 na VAS 3. 28.11.- 1.12. – pacientka sdělila, že bércový vřed je téměř bez bolesti. Pociťuje jen mírnou bolest při převazu, hodnotitelnou stupněm dle VAS 1-2. Bolesti páteře a kolen zůstávají na stupni 3 při dodržování alternativních způsobů úlevy od bolesti a terapii Indometacinového čípku 100mg. Hodnocení 1.12.2013 Cíle bylo částečně dosaženo. U bércového vředu došlo ke snížení bolesti na VAS 1-2, a to hlavně při převazu. V mezidobí mezi převazy byla pacientka téměř bez bolesti. U páteře a kolen došlo ke snížení bolesti na VAS 3. Pacientka vážně uvažuje o tom, že se objedná do centra pro chronickou bolest. Chronickou bolest nelze odstranit, ale pouze zmírnit, proto ošetřovatelské intervence č. 1, 3, 4, 5, 6, 10 budou pokračovat. Bolest je třeba stále monitorovat, sledovat účinky jak analgetické léčby, tak nefarmakologických způsobů úlevy od bolesti. Dále pak vhodně pacientku zaměstnávat, aby na bolest tolik nemyslela. Psychická podpora tu hraje také důležitou roli. 48 Život rodiny porušený z důvodu častých konfliktů s manželem projevující se zármutkem a osamělostí Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka se naučí zvládat konflikty do 3 měsíců. Cíl krátkodobý: Pacientka nepociťuje zármutek a osamělost do týdne. Výsledná kritéria: Pacientka si uvědomuje příčiny konfliktů do 1dne. Pacientka otevřeně mluví o svých obavách do 2dnů. Pacientka chce řešit krizi s manželem např. psychologem, skupinová léčba do 6dnů. Plán intervencí: 1. Zhodnoť individuální situaci v rodině – sestra – do 1dne 2. Jednej s členy rodiny laskavě a s respektem – sestra - denně 3. Věnuj pozornost způsobu komunikace v rodině – sestra - průběžně 4. Posuď chování členů rodiny – sestra – do 2dnů 5. Zkus vypozorovat, zda jsou v rodině snahy o řešení problémů – sestra - průběžně 6. Doporuč používání technik ke zvládnutí stresu (např. řádné vyjadřování pocitů, relaxační cvičení) – sestra – dle potřeby 7. Aktivně pacientce naslouchej vždy, když bude potřebovat se svěřit – sestra – dle potřeby Realizace od 25.11. do 1.12. 2013: Pacientka se v přítomnosti manžela chová nejistě, jako by měla stále z něčeho strach. Bojí se také, aby neřekla něco špatně, co by v manželovi vyvolalo vztek. Od manžela ale odejít nedokáže. Moc by si vyčítala, kdyby se mu něco stalo. Je přesvědčená hlavně o tom, že „na stará kolena“ partneři mají dožít spolu. S pacientkou se podařilo navázat vřelý vztah, byla ráda, že se může vypovídat. Snažili jsme se být pacientce nablízku, aby se kdykoliv mohla svěřit s tím, co jí trápí a sužuje. Byly vyslechnuty obavy spojené se soužitím s manželem. Také byly doporučeny možnosti využití psychologa nebo skupinové terapie. V období od 25.11.- 28.11.- působila pacientka ustrašeně a vyplašeně. Snažili jsme se pacientku uklidnit a dát jí dostatečný čas a prostor vypovídat se. V období od 29.11.- 1.12. – pacientka se již cítí lépe a uvolněněji. Stále má však v sobě obavy, jak to bude dál. 49 Hodnocení 1.12. 2013: Cíl byl splněn částečně. Pacientka již tolik smutku a osamělosti v sobě nemá. Hodně jí pomohlo, že se mohla vypovídat. Současnou krizi s manželem však zatím nechce řešit psychologem ani skupinovou léčbou. Věří, že se manželovo chování časem zlepší. Oporu také nachází u svých dcer. Ošetřovatelské intervence č. 2, 3, 6, 7 budou pokračovat. U pacientky je důležité, aktivně nabízet možnost se vypovídat a tím snižovat pocit strachu a úzkosti. Být vždy nablízku, kdy pacientka bude potřebovat. Snažit se zapojit rodinu, zvláště dcery, kde pacientka cítí oporu. Vytvářet klidné a vstřícné prostředí, kde se pacientka bude cítit dobře. 50 Výživa porušená, nadměrná z důvodu velké chuti k jídlu projevující se zvýšeným BMI Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky dojde ke snížení nadváhy do 6 měsíců. Cíl krátkodobý: Pacientka bude mít upravený jídelníček do 1týdne. Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny s důsledky nadváhy do 2dnů. Pacientka ví, že má dodržovat pitný režim do 2dnů. Pacientka zná potraviny bohaté na vlákninu, vápník a vitamíny a zařazuje je do svého jídelníčku do 6dnů. Plán intervencí: 1. Edukuj pacientku o příčinách a důsledcích nadváhy – sestra – do 1dne 2. Zhodnoť pacientky současný jídelníček – sestra – do 1dne 3. Pohovoř s pacientkou o motivaci ke snížení nadváhy – sestra – do 1dne 4. Zdůrazni nutnost dostatečného příjmu tekutin – sestra – do 1dne 5.Pomoz pacientce sestavit jídelníček tak, aby vyhovoval v souvislosti s užíváním Warfarinu – sestra – do 3dnů 6. Klaď realistické cíle dosažitelné redukce tělesné hmotnosti – sestra – do 3dnů 7. Navrhni způsoby, jak zvládnout stres a tenzi během jídla a dosáhnout náležitého pocitu sytosti – sestra – dle potřeby 8. Pobízej pacientku k pravidelnému cvičení – sestra – dle potřeby 9. Poskytni kontakt na nutričního terapeuta – sestra – dle potřeby Realizace od 25.11. do 1.12.2013: S pacientkou jsme probrali její současný jídelníček. Byl kontaktován nutriční terapeut a v jeho spolupráci pacientka byla upozorněna na chyby ve svém jídelníčku. Byla jí doporučena klasická rada, a to lehká strava po menších dávkách a častěji. Pacientce také bylo vysvětleno, že nadváha nese s sebou spoustu rizik. Se snížením nadváhy se uleví kloubům, které nejen že bolí artrotickým procesem, ale bolest se zhoršuje i vlastní zátěží, což představuje nadváha. Dále v souvislosti s Warfarinem jsou velká omezení, hlavně co se týká zeleniny. Pacientka má velmi ráda zeleninu, a proto jsme našli tu, kterou by pacientka směla, ale v malém množství. Byla také poučena o dostatečném pitném režimu. 51 Hodnocení 1.12. 2013: Cíl byl částečně splněn. Pacientce jídelníček vyhovuje. V ošetřovatelských intervencích je třeba dále ale pokračovat, aby došlo k žádoucímu výsledku snížení nadváhy. Je nutné, aby pacientka dodržovala sestavený jídelníček a nezapomínala na dostatečný pitný režim. Přiměřená pohybová aktivita zde hraje také důležitou roli. Aby pacientka neztrácela naději, je dobré jí vhodně motivovat. 52 Průchodnost dýchacích cest zhoršená z důvodu chronického onemocnění v dýchacích cestách projevující se kašlem. Priorita: střední Cíl dlouhodobý : Pacientka si osvojí návyky vedoucí k lepší a stabilní průchodnosti dýchacích cest po dobu domácí péče. Cíl krátkodobý: Pacientka bude snadno odkašlávat sekret do týdne. Výsledná kritéria: Pacientka zná příčiny vyvolávající zhoršenou průchodnost dýchacích cest do 1dne. Pacientka umí efektivně odkašlávat do 3dnů. U pacientky dojde ke zmírnění kašle do 6dnů. Plán intervencí: 1. Sleduj odkašlávání a hodnoť vzhled sekretu – sestra - denně 2. Sleduj kvalitu dýchání – sestra - denně 3. Sleduj účinnost léků v akutní fázi – sestra - denně 4. Dohlídni na dostatečný příjem tekutin – sestra - denně 5. Edukuj pacientku o příčinách vyvolávajících zhoršení chronického onemocnění dýchacích cest – sestra - denně 6. Edukuj pacientku o alternativních způsobech vedoucích ke zlepšení chronického onemocnění dýchacích cest – sestra – dle potřeby 7. Zajisti pomůcky pro dechovou rehabilitaci – sestra – do 2dnů 8. Nauč pacientku dechová cvičení – sestra – do 5-ti dnů 9. Edukuj o nutnosti zvlhčování místnosti a efektivního větrání – sestra - průběžně Realizace od 25.11. do 1.12.2013: Kašel byl suchý, dráždivý, neproduktivní, po ránu vždy pacientka vykašlala bělavé sputum. Pacientka byla edukována o příčinách zhoršující chronické onemocnění, kam hlavně patří nachlazení nebo chřipka. Byla zajištěna dechová rehabilitace, kdy se pacientka naučila pár jednoduchých dechových cviků, které prováděla denně. Pacientka efektivně větrala, pořídila si zvlhčovač vzduchu, využívala rehabilitační pomůcky – nafukovala balónek, vydechovala přes brčko do sklenice s vodou apod. 53 Hodnocení 1.12. 2013: Cíl byl částečně splněn. U pacientky došlo ke zmírnění kašle a sdělila, že se jí dýchá volněji. Ošetřovatelské intervence č. 1, 2, 3, 4, 9 budou pokračovat. U pacientky je nutno dále sledovat kvalitu dýchání , odkašlávání a charakter sekretu. Pacientka by měla pokračovat v dechových cvičeních, které jí pomůžou zmírnit kašel a sekreci v dýchacích cestách. Pravidelné větrání a zvlhčování místnosti, je tu rozhodně na místě. 54 Inkontinence moči stresová v důsledku povolení svalů pánevního dna projevující se občasným pomočením Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde k infekci močových cest po dobu domácí péče. Cíl krátkodobý: Pacientka si osvojí cviky pro posílení pánevního dna do 3dnů. Výsledná kritéria: Pacientka chápe příčiny stresové inkontinence do 1dne. Pacientka dodržuje osobní hygienu denně. Pacientka provádí cviky pro posílení posílení pánevního dna denně. Plán intervencí: 1. Pouč pacientku o příčinách stresové inkontinence – sestra – do 1dne 2. Pozoruj charakter vylučování moči, dobu močení a množství vymočené moče - sestra – dle potřeby 3. Doporuč pacientce, jak zlepšit situaci (např. omezit příjem tekutin, používat ochranu prádla) – sestra – do 1dne 4. Doporuč pacientce močit během dne nejméně jednou za 3hodiny, aby se snižoval tlak v močovém měchýři – sestra – do 1dne 5. Pouč pacientku o důležitosti zvýšené hygieny genitálií, aby se předešlo podráždění nebo infekci – sestra – do 1dne 6. Edukuj pacientku, aby v posledních 2 až 3hodinách před ulehnutím již nepila žádné tekutiny – sestra – do 1dne 7. Edukuj pacientku, aby omezila příjem kávy a čaje vzhledem k jejich diuretickému účinku – sestra – do 1dne 8. Doporuč pacientce používání ochrany prádla – sestra – do 1dne 9. Nauč pacientku cviky na posílení pánevního dna – sestra – do 2dnů Realizace od 25.11. do 1.12.2013: Pacientka pochopila zásady, co se týká příjmu tekutin, a snažila se je dodržovat. Omezila zvláště příjem kávy a čaje, které působí močopudně. V oblasti hygieny nebyl problém. Pacientka sama má ráda čistotu. Dále pak měla zájem se naučit pár cviků na posílení pánevního dna (příloha C). Hodnocení 1.12.2013: Cíle bylo dosaženo. Pacientka se naučila cviky na posílení pánevního dna a k infekci močových cest nedošlo. 55 Infekce, riziko vzniku v souvislosti možného zanesení patogenů do rány v rámci domácího ošetřování Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde ke kontaminaci rány po celou dobu hojení vředu. Cíl krátkodobý: Pacientka nemá známky infekce v ráně do 1týdne. Plán intervencí: 1. Pouč pacientku o rizicích zanesení infekce do rány – sestra – do 1dne 2. Doporuč pacientce možnost užívání ochranných pomůcek např. rukavic – sestra – do 1dne 3. Vysvětli význam častého mytí rukou – sestra – do 1dne 4. Předcházej vzniku infekce – sestra - denně 5. Monitoruj fyziologické funkce – sestra - denně 6. Dodržuj přísné aseptické podmínky při převazu – sestra – ob den 7. Edukuj pacientku o příznacích infekce v ráně – sestra – do 2dnů 8. Nauč pacientku vlastní převaz a manipulaci s obvazovým materiálem – sestra – do 6dnů 9. Doporuč pacientce možnosti, jak zvýšit imunitu a tím snížit vnímavost proti infekci – sestra – dle potřeby Realizace od 25.11. do 1.12.2013: U pacientky byl prováděn převaz ob den, vždy dodržován aseptický postup a kontrolováno okolí bércového vředu. Došlo k ústupu zarudnutí kolem bércového vředu i sekrece. Pacientka byla znovu poučena o rizicích zanesení infekce do rány a o nutnosti dodržovat aseptické podmínky. Pacientka byla informovaná o dodržování každodenní hygieny. Hodnocení 1.12. 2013: Cíle bylo dosaženo. 56 Trauma, zvýšené riziko z důvodu chronických změn na páteři Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde k pádu po dobu domácí péče. Cíl krátkodobý: Pacientka zná rizika pádu do 3dnů. Plán intervencí: 1. Zjisti, jak vysoké je riziko pádu – sestra – do 1hod. 2. Navrhni pacientce pomůcky pro zlepšení bezpečnosti prostředí i individuální bezpečnosti – sestra – do 2hod. 3.Kontroluj fyziologické funkce a zjišťuj, zda nedochází k ortostatickým projevům – sestra - denně 4. Všímej si u pacientky známek závratí nebo známky špatného držení těla – sestra - denně 5. Edukuj pacientku o zásadách bezpečnosti – sestra – do 1dne 6. Edukuj rodinu o rizicích pádu – sestra – do 2dnů 7. Zhodnoť domov pacientky z hlediska bezpečnostních rizik a doporuč možnou úpravu domácího prostředí ( více zábradlí nebo madel, místo vany sprchový kout, bezbariérové vstupy, protiskluzové a kompenzační pomůcky…) – sestra – dle potřeby 8. Veď záznamy o stavu pacientky – sestra - denně Realizace od 25.11. do 1.12. 2013: Pravidelně jsme s pacientkou hovořili a ověřovali si, zda chápe a zná bezpečnostní a preventivní opatření z hlediska rizika pádu. Byly odstraněny z bytu překážky, které by pád mohly zapříčinit. Pacientka si osvojila chůzi s holí. Sdělila, že má větší stabilitu. Rodina též byla seznámena s nutnými bezpečnostními opatřeními, která výrazně sníží riziko pádu. Hodnocení 1.12. 2013: Cíle bylo dosaženo. K pádu nedošlo. 57 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE OD 25.11. DO 1.12.2013 Na základě informací od pacientky, její rodiny a z lékařských zpráv byl zpracován všeobecný ošetřovatelský proces. Po zhodnocení ošetřovatelského procesu byly stanoveny aktuální a potenciálních ošetřovatelské diagnózy, podle kterých byla naplánována ošetřovatelská péče. Mezi aktuální ošetřovatelské diagnózy byly zařazeny: tkáňová integrita porušená, bolest chronická, život rodiny narušený, výživa porušená, nadměrná, průchodnost dýchacích cest zhoršená, inkontinence moči stresová. Jako potencionální ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny tyto: infekce, riziko vzniku a trauma, zvýšené riziko. U aktuálních ošetřovatelských diagnóz se podařilo cíle dosáhnout jen u diagnózy inkontinence moči, jinak u ostatních cíl byl splněn jen částečně, proto ošetřovatelské intervence budou i nadále pokračovat. U potencionálních ošetřovatelských diagnóz došlo k dosažení cíle. Pacientka byla sledována týden a po tuto dobu se podařilo zmenšit defekt, zklidnit okolí vředu a nastartovat správnou fázi hojení. Zvolený obvazový materiál vyhovoval nejen nemocné, ale hodil se i na bércový vřed, který začal správně reagovat na léčbu. Největším přínosem však pro pacientku bylo to, že se naučila ošetřovat bércový vřed a pochopila všechny zásady dodržování asepse. Bolest bércového vředu se podařila snížit z VAS 5 na VAS 1-2, a to při převazu. Mezi převazy pacientka byla téměř bez bolesti. Bolest kolen a křížové oblasti páteře se snížila z VAS 5 na VAS 3. Ve spolupráci s nutričním terapeutem se nám podařilo sestavit nový jídelníček, který nemocné bude vyhovovat. Pacientka sdělila, že chce řešit problém s nadváhou a uvědomuje si, že jí limituje nejen v pohybu, ale v bolestech kolenou díky větší zátěži. V naší spolupráci se pacientka naučila jednoduché dechové cvičení, které jí pomohlo zmírnit kašel. Dále byla edukována o alternativních způsobech, které by měly udržet chronické onemocnění dýchacích cest v remisi. Pacientka se také naučila pár cviků k posílení pánevního dna. Nemocné se také ulevilo po stránce duševní, že se mohla vypovídat. 58 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro pacienta:  pečovat o svou duševní a tělesnou kondici  komprese dolních končetin buď kompresivními obinadly, nebo punčochami  snížení nadváhy  dostatečný pitný režim  dodržování přísných aseptických podmínek při převazu  dbát o osobní hygienu a o svůj vzhled  každodenní péče o kůži dolních končetin (promašťování jizev)  pravidelné užívání léků  nekouřit  pohybová aktivita dle individuálních možností pacienta  masáže a sprchování dolních končetin  vyvarovat se dlouhodobému stání a sezení  vhodný výběr oděvu a obuvi  pozor na hormonální antikoncepci – rozšiřuje žíly a zvyšuje riziko trombózy  mít zájem o zlepšení svého zdravotního stavu Doporučení pro rodinu:  snažit se pozitivně motivovat a chválit  věnovat pacientovi dostatek času, aby se necítil na problém sám  dodávat jistotu, sílu a naději  mít snahu odpoutat pozornost od zdravotních problémů a vhodně pacienta zaměstnat  mít zájem zapojit se do léčebného režimu Doporučení pro všeobecné sestry:  znát příčiny, projevy, léčbu a možné komplikace nemoci  umět edukovat hlavně v oblastech, kde pacient má nějaký problém nebo nedostatek informací  edukaci bychom si měli pak ověřit, zda byla správně pacientem pochopena  zajistit uspokojování bio– psycho– sociálních a spirituálních potřeb pacienta  uspokojovat potřeby pacienta a předcházet vzniku možných komplikací  sestra by měla dbát na uspokojivý psychický stav pacienta  umět naslouchat pacientům, dát najevo pochopení  výběr vhodného krytí  dodržovat přísné aseptické podmínky  kontrolovat, zda pacient dodržuje medikamentózní léčbu  nezapomínat také na kontrolu účinnosti léků a léčebného režimu  podpora pacienta, protože léčba je mnohdy zdlouhavá  dle možností by do léčebného režimu mohla být rodina zapojena  spolupracovat s rodinou  mít zájem se vzdělávat nejen v této oblasti 59 ZÁVĚR Na závěr lze konstatovat, že není v silách zdravotníků zahojit bércový vřed např. do měsíce. Samozřejmě záleží na velikosti vředu, fázi hojení, přidružených komplikacích, jako je např. infekce. Ze všeho nejdůležitější je nastartovat ten správný proces hojení a hlavně zvolit ten správný léčebný materiál, který nemocnému vyhovuje. Po propuštění z nemocnice nastává domácí léčba, mnohdy za přítomnosti sester z domácí péče nebo charity. Řekněme si však na rovinu, že v domácím prostředí nedosáhneme takové sterility, kterou bychom chtěli. Z vlastní zkušenosti lze říci, že při absolvování praxe v domácí péči jsme byli svědkem, jak se převazy provádějí. Byli jsme upřímně zklamaní, protože sestřička s převazem spěchala a nebylo možné ani diskutovat o tom, zda by bylo třeba něco změnit nebo vhodnějšího vyzkoušet. A přitom na domácí péči tolik záleží. Největším nepřítelem je nedostatek pracovních sil a z toho vyplývající i nedostatek času a neustále se zvyšující počet pacientů, kteří potřebují pomoc právě doma. Ne u každého převazu je nutná přítomnost lékaře. Jiná situace je u nově příchozího pacienta,kde se stav mění ze dne na den. Déle trvající defekty však lze řešit kontrolou celkového stavu pacienta u lékaře v daném termínu. V mezidobí, v kratších intervalech může převaz provést sestra sama. Na ní závisí důkladné monitorování defektu a provedení zpětného hlášení ošetřujícímu lékaři. Na problematiku léčení chronických defektů nelze pohlížet pouze ze stránky ekonomické. Je nutné se zabývat časovostí, náročností a zkušenostmi nás, zdravotníků. Správně zvolený terapeutický postup novými moderními krycími materiály výrazně zkracuje dobu hojení, frekvence převazů je méně častá a obvazy snadno vyměnitelné. To vše přispívá ke zlepšení kvality života a komfortu pacienta. Tak, jako péče o lidi vyžaduje trpělivost, tak ji potřebuje i bércový vřed. Většinou je to cesta zdlouhavá, kterou určujeme my, všeobecné sestry. A záleží hlavně na nás, jaký materiál zvolíme a kolik času nemocnému věnujeme. Veliká pravda vězí v tom, že všechno je to v nás – lidech. A tak snažme se na sobě pracovat, aby pacienti kolem nás byli spokojeni. 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ALMEDA, 2012. Ultrazvukově asistovaná léčba ran [online].[cit.2013-29-11]. Dostupné z: http://www.almeda-prague.cz/ BUREŠ, I., 2006. Léčba rány. Praha: Galén. ISBN 80-7262-413-X. DOENGES, E. M. a M. F. MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Z angl. orig. přel. MUDr. Ivana Suchardová. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0242-8. GILLERNOVÁ, I., V. KEBZA a M. RYMEŠ, 2011. Psychologické aspekty změn v české společnosti. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2798-1. GURKOVÁ, E., 2011. Hodnocení kvality života pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3625-9. HARTMANN, R., 2007. Rychlé a efektivní hojení ran. In Sestra. 11(17), s. 25. [cit.2014-20-01]. ISSN 1210-0404. HARTMANN, 2007. Ošetřování chronických ran. Příručka pro pacienty. KAREN, I. a S. ŠVESTKOVÁ, 2007. Chronický vřed dolní končetiny. Praha. ISBN 80-86998-18-5. KŘIVOHLAVÝ, J., 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0179-0. LIPPERT, H., 2005. Kompendium ran a jejich ošetřování. Veverská Bítýška: Hartmann-RICO. ISBN 3-929870-18-5. LOHMANN & RAUSCHER, 2011. Suprasorb – systém pro vlhké hojení ran. Informační brožura. MOLIMED, 2006. Mikční deník. Příručka pro pacienty. MULTIMEDIA SOFTWARE, 1999. Jednoduchý „screeningový“ nástroj pro určení rizika pádu[online].[cit.2014-19-02].Dostupné z: http.//ose.zshk.cz/ NĚMCOVÁ, J., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea, ISBN 978-80- 902876-9-3. PEJZNOCHOVÁ, I., 2010. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2682-3. 61 POSPÍŠILOVÁ, A. a Sabina ŠVESTKOVÁ, 2001. Léčba chronických ran. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. ISBN 80-7013-348-1. POSPÍŠILOVÁ, A., 2004. Bércový vřed I. Praha: TRITON. ISBN 80-7254-469-1. RADECKÁ, I., 2007. Léčba chronických ran – moderní materiály I. In: Sestra. 6(17), 36-38[cit.2014-03-01]. ISSN 1210-0404. STRYJA, J., 2008. Repetitorium hojení ran. Semily: Nakladatelství GEUM. ISBN 978-80-862256-60-3. STRYJA, J. aj., 2011. Repetitorium hojení ran 2. Semily: Nakladatelství GEUM. ISBN 978-80-86256-79-5. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-1148-6. TRACHTOVÁ, E., 1999. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. ISBN 80-7013-285-X. VOKURKA, M. a Jan HUGO, 2008. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-166-0. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., 2013. Ošetřovatelská dokumentace – obecný ošetřovatelský proces [online].[cit.2014-15-1].Dostupné z:http://vszdrav.cz/ 62 PŘÍLOHY Příloha A – Bércové vředy žilního původu .......................................................... I Příloha B – Bandážování ................................................................................... II Příloha C – Cvičení pro posílení svalů pánevního dna...................................... III Příloha D – Hodnocení rizika pádu.................................................................... VI Příloha E – Suprasorb X+PHMB ...................................................................... VII Příloha F – Čestné prohlášení......................................................................... VIII I Příloha A – Bércové vředy žilního původu Zdroj:HARTMANN,2007. II Příloha B – Bandážování Zdroj: HARTMANN, 2007. III Příloha C – Cvičení pro posílení svalů pánevního dna IV V Zdroj: MOLIMED, 2006. VI Příloha D – Hodnocení rizika pádu Aktivita Skóre Pohyb Neomezený Používání pomůcek Potřebuje pomoc k pohybu Neschopen přesunu 0 1 1 1 Vyprazdňování Nevyžaduje pomoc Historie nykturie/inkontinence Vyžaduje pomoc 0 1 1 Medikace Neužívá rizikové léky Užívá léky ze skupiny: - diuretik, antikonvulziv, antiparkinsonik, antihypertenziv, psychotropní léky nebo benzodiazepiny 0 1 Smyslové poruchy Žádné Vizuální, sluchové, smyslový deficit 0 1 Mentální stav Orientován Občasná/noční dezorientace Historie dezorientace/demence 0 1 1 Věk 18 – 75 75 a výše 0 1 Pád v anamnéze ano Celkové skóre: 4 Skóre 3 a vyšší = pacient je ohrožen rizikem pádu Zdroj: MULTIMEDIA SOFTWARE, 1999. VII Příloha E – Suprasorb X + PHMB Zdroj: LOHMANN & RAUSCHER, 2011. VIII Příloha F Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro zpracování praktické části bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u nemocného s bércovým vředem v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne: 15.3.2014 ……………………………………. Karolína Bělohlavá