VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO AORTOKORONÁRNÍM BYPASSU Bakalářská práce HELENA BÍLKOVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Zdeněk Turek, PhD. Praha 2014 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Ošetřovatelský proces u pacienta po aortokoronárním bypassu“ vypracovala samostatně, pod odborným vedením vedoucího bakalářské práce. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském a o právech souvisejících s právem autorským, ve znění pozdějších předpisů). Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze …………………………… Helena Bílková PODĚKOVÁNÍ Za odborné vedení bakalářské práce děkuji MUDr. Zdeňkovi Turkovi, za cenné rady a připomínky k bakalářské práci, bych také dále chtěla poděkovat staniční sestře kardiochirurgické JIP Mgr. Ireně Zelinkové za její připomínky a odborné rady. ABSTRAKT BÍLKOVÁ, Helena. Ošetřovatelský proces u pacienta po aortokoronárním bypassu. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce MUDr. Zdeněk Turek PhDr. Praha 2014. 77 s. Bakalářská práce se zabývala ošetřovatelským procesem u pacienta po aortokoronárním bypassu. Teoretická část byla zaměřena na onemocnění vyžadující chirurgické řešení aortokoronárním bypassem, typy operací, operační přístupy a popisovala nejčastější komplikace kardiochirurgických operací. Na konci teoretické části uvádím specifika ošetřovatelské péče u pacienta po této operaci. Praktická část byla zaměřena na ošetřovatelský proces u pacienta po aortokoronárním bypassu. Tato část obsahovala ošetřovatelskou anamnézu, stručný popis operačního výkonu, objektivní a subjektivní hodnocení pacientových aktuálních a potencionálních problémů, které byly zpracovány do ošetřovatelských diagnóz. Klíčová slova: Aortokoronární bypass. Ošetřovatelský proces. Srdce. ABSTRACT BÍLKOVÁ, Helena. Nursing Process for Patients after an Aortal Coronary Bypass Surgery. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. v Praze. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce MUDr. Zdeněk Turek PhDr. Praha 2014. 77 s. The bachelor thesis dealt with Nursing Process for patient after an aortal coronary bypass surgery. The theoretical part was focused on the disease requiring surgical intervention by means of an aortal coronary bypass surgery, types of surgeries, surgical approaches and described the most frequent complications of cardiovascular surgeries. It was also dealt with the specifics of the treatment care of a patient after this type of a surgery there. The practical part was focused on a nursing process at a patient after an aortal coronary bypass surgery. This part included treatment anamnesis, a brief description of the surgery, objective and subjective evaluation of the patient’s current and potential problems which were processed into treatment diagnoses. Key words: aortal coronary bypass surgery, treatment process, heart. OBSAH ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ 3 PODĚKOVÁNÍ 4 ABSTRAKT 5 ABSTRACT 6 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 9 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ 10 ÚVOD 11 1 AORTOKORONÁRNÍ BYPASS 12 1.1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ 12 1.1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY ICHS 13 1.1.2 KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA ICHS 13 1.2 NEINVAZIVNÍ LÉČBA ICHS 14 1.3 INVAZIVNÍ LÉČBA ICHS 14 1.4 CHIRURGICKÁ LÉČBA ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ 15 1.4.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE 16 1.4.2 PEROPERAČNÍ PÉČE 16 1.5 OPERAČNÍ POSTUPY V KARDIOCHIRURGII 17 1.5.1 OPERACE BEZ POUŽITÍ MIMOTĚLNÍHO OBĚHU 18 1.5.2 OPERACE S POUŽITÍM MIMOTĚLNÍHO OBĚHU 18 1.5.3 MINIINVAZIVNÍ TYPY VÝKONŮ 18 1.5.4 PŘÍSTROJ PRO MIMOTĚLNÍ OBĚH 19 1.5.5 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY V KARDIOCHIRURGII 20 1.6 OBECNÉ ZÁSADY CHIRURGICKÉHO VÝKONU 20 1.6.1 REVASKULARIZACE MYOKARDU 21 1.7 POOPERAČNÍ PÉČE 22 1.7.1 KOMPLIKACE KARDIOCHIRURGICKÝCH OPERACÍ 22 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO AORTOKARONÁRNÍM BYPASSU 25 2.1 KRÁTKODOBÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE 26 2.2 DLOUHODOBÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE 28 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO AORTOKORONÁRNÍM BYPASSU 30 3.1 ANAMNÉZA 32 3.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT 42 3.3 SITUAČNÍ ANALÝZA 45 3.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT 45 3.5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ 59 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 61 ZÁVĚR 63 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 65 SEZNAM PŘÍLOH 68 PŘÍLOHA A 69 PŘÍLOHA B 70 PŘÍLOHA C 74 PŘÍLOHA D 77 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACD arteria coronaria dextra ACS arteria coronaria sinistra ACT activated clotting time ARDS syndrom akutní dechové tísně CCS Canadian cardiovascular society CNS centrální nervová soustava CVP centrální venózní tlak EKG elektrokardiografie ICHS ischemická choroba srdeční ITA arteria thoracica interna MIDCAB minimally invasive direct coronary artery bypass RA arteria radialis RD ramus diagonalis RIA ramus interventricularis anterior SIRS systémová zánětlivá reakce TECAB totálně endoskopický bypass TK krevní tlak PCI perkutánní koronární intervence PTCA perkutánní transluminální koronární angioplastika LDL lipoprotein o nízké hustotě LDL3 lipoprotein genotypu B s vysokým obsahem cholesterolu SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Agens původce, činitel Angina pectoris onemocnění srdce Akutní prudce, rychle probíhající Anastomóza přirozené anatomické spojení mezi dvěma cévami Diabetická neuropatie postižení nervů při cukrovce Elevace vyzdvižení, vystoupnutí Endarterektomie výkon cévní chirurgie užívaný k obnovení průchodnosti tepny postižené aterosklerózou Epigastrium nadbřišek Chronický vleklý, trvalý Hypertenze zvýšení krevního tlaku Hypotenze snížení krevního tlaku Inflace nafouknutí Incize naříznutí Invazivní způsob vyšetřování, při němž vyšetřovací přístroje či nástroje pronikají dovnitř organismu Izoelektrická linie EKG rovná čára na EKG TECAB Port-access bypass, totálně endoskopický bypass TECAB Trombogenní vedoucí ke vzniku trombózy Retrakce stažení Revaskularizace obnovení cévního zásobení Stenokardie bolest na hrudi typická pro anginu pectoris Neinvazivní nepronikající dovnitř organismu Koronarografie rentgenové vyšetření koronárních tepen Vazodilatace rozšíření cév Vetrikulografie vyšetření zobrazující srdeční nebo mozkové komory 11 ÚVOD Ischemická choroba srdeční patří mezi nejzávažnější civilizační choroby. V případě, kdy má pacient významné a mnohočetné postižení koronárního řečiště nebo významnou stenózu kmene levé věnčité tepny, je jasnou indikací chirurgická léčba. Už více než před 50 lety se prováděly první experimentální aortokoronární bypassy. S postupem času docházelo ke zlepšování operační techniky a ke zdokonalování operačních nástrojů, včetně přístroje pro mimotělní oběh. Tímto tento vývoj nekončí, ale jde stále dopředu. Proto je toto téma stále aktuální. Důvodem volby tohoto tématu byla zajímavá zkušenost z pracovního procesu. Cílem bakalářské práce je seznámit širokou veřejnost s onemocněním vedoucím k aortorokorárnímu bypassu, s předoperační a pooperační přípravou. Z větší části se chci zaměřit na pooperační průběh, možné komplikace a další režimová opatření v domácí rekonvalescenci. Bakalářská práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část je rozdělena na dvě velké kapitoly. V první kapitole najdeme obecný a stručný popis ischemické choroby srdeční, její léčby s rozdělením na neinvazivní a invazivní léčbu. V této kapitole je popsána i předoperační a pooperační péče. Druhá kapitola se věnuje specifikům pro dané onemocnění. V praktické části je vypracována kazuistika s pacientem po aortokoronárním bypassu. V odebrané anamnéze se vysvětluje důvod přijetí, objektivní zhodnocení stavu pacienta sestrou, subjektivní posouzení stavu pacientem. Praktická část je rozšířena o výklad pro pacienta i pro všeobecné sestry. Vypracovaná práce bude sloužit jako informační zdroj pro širokou veřejnost, ale také jako edukační materiál pro všeobecné sestry. 12 1 AORTOKORONÁRNÍ BYPASS Téměř čtvrtina úmrtí v České republice je způsobena ischemickou chorobou srdeční a jejími komplikacemi. Léčba této choroby spočívá v medikamentózní léčbě, použití intervenčních kardiologických metod i chirurgické revaskularizaci srdce. (GWOZDZIEWICZ, 2007). První experimentální aortokoronární bypass provedl Murray v roce 1953 bez použití mimotělního oběhu. Ve stejném roce byl sestrojen a použit přístroj pro mimotělní oběh J. Gibbonem. V této době ještě nebylo zcela známo mechanické postižení věnčitých tepen, proto přemostění žilním nebo tepenným štěpem bylo posledním východiskem. V roce 1958 Longmire publikoval neúspěšnou endarterektomii arteria coronaria dextra řešenou přemostěním pomocí arteria thoracica interna. Podobnou situaci řešil v roce 1964 DeBakey na ramus marginalis sinister pomocí žilního štěpu. Tito autoři prováděli výkon bez použití mimotělního oběhu. V roce 1964 Kolesov provedl bypass a. mamaria sin. na ramus marginalis sin. Od roku 1968, kdy Sones a Favaloro zavedli koronarografické vyšetření u nemocných se symptomatickou ischemickou chorobou srdeční a začali provádět aortokoronární bypassy pomocí žilních štěpů z vena saphena magna na mimotělním oběhu, se datuje „zlatý věk“ kardiochirurgie (VANĚK, 2002). 1.1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ „Ischemická choroba srdeční je onemocnění, které vzniká na podkladě akutního nebo chronického onemocnění, případně zastavení přítoku krve vlivem změn na věnčitých tepnách (koronární složka) do určité oblasti srdečního svalu, kde vzniká ischemie až nekróza (myokardiální složka). K poškození svalu dochází z důvodu nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu“ (ŠTEJFA, 2007, str.471). Ischemickou chorobu srdeční (ICHS) dělíme na akutní a chronickou formu. U akutní formy dochází k přechodné ischemii až po nevratné změny, způsobené 13 nekrózou svalových buněk. K akutním formám řadíme: nestabilní anginu pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlou smrt. Tyto stavy vznikají v důsledku ischemie myokardu, které jsou nejčastěji způsobeny rupturou aterosklerotického plátu v koronární tepně spojenou se zánětem, trombózou, vazokonstrikcí a mikroembolizací. 1.1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY ICHS Mezi rizikové faktory ischemické choroby srdeční patří trombogenní rizikové faktory, které mohou vést k patologické tvorbě trombů, vzniku krevních sraženin a způsobit omezený průtok cévou. Zvýšená hladina C-reaktivního proteinu je u zdravých osob nezávislý rizikový faktor aterosklerózy a ischemické choroby srdeční. Přítomnost některých infekčních agens v krevním řečišti může vést k poškození výstelky koronárních cév. Mezi další rizikové faktory vzniku ICHS patří vysoká koncentrace sérového cholesterolu, hypertriglyceridemie, HDL cholesterol, LDL3, modifikované LDL, HDL, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, stresové faktory, obezita. Mezi neovlivnitelné faktory patří věk, pohlaví, genetické faktory (HROMADOVÁ, 2004). 1.1.2 KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA ICHS Hlavním příznakem je svíravá, pálivá bolest na hrudi označovaná jako stenokardie. Ta má svoji specifickou vlastnost: je lokalizována v srdeční krajině vlevo od sterna, šíří se do levé horní končetiny, někdy také do břicha, krku, dolní čelisti, ramenou, do zad, epigastria. Intenzita je dána vnímavostí pacienta, často popisována jako „krutá bolest“. Délka jejího trvání je různá. U stenokardií se snažíme bolest blíže lokalizovat a zjistit směr jejího šíření. Bolesti mohou být klidové nebo se objevovat pouze při námaze. Pokud se bolest objeví po námaze, jde o přechodnou ischemii a ustupuje do 5-10 minut. Trvá-li déle než 10 minut je nutné uvažovat, že jde o varovný příznak signalizující akutní ischemii s možným rozvojem infarktu myokardu (NAVRÁTIL, 2008). Výjimkou ve vnímání bolesti jsou diabetici, u kterých se bolest nemusí objevovat vůbec. Mezi další příznaky patří dušnost a to namáhavá nebo klidová, otoky dolních končetin, synkopa nebo palpitace. 14 Vyšetřovací metody dělíme na invazivní a neinvazivní. Neinvazivní jsou elektrokardiografie (EKG), echokardiografie trasthorakální nebo transefofageální. Mezi invazivní metody patří koronarografie a vetrikulografie (SOVOVÁ, 2004). 1.2 NEINVAZIVNÍ LÉČBA ICHS K neinvazivní léčbě ICHS patří režimové opatření, jako je změna životního stylu, dodržování zásad zdravé výživy, redukce hmotnosti a farmakologická léčba. Nejužívanější skupiny léků používané při léčbě ICHS jsou: a) nitráty - v organismu způsobí žilní vazodilataci, tím se sníží žilní návrat a klesnou metabolické nároky myokardu. Mezi nežádoucí účinky nitrátů patří závratě, bolesti hlavy, hypotenze, zvýšená srdeční frekvence. b) blokátory kalciových kanálů - blokují kalciový kanál v hladké svalovině a vyvolají vazodilataci, která způsobí pokles arteriálního tlaku. Tímto mechanismem snižují metabolické nároky srdce a slouží k dlouhodobé prevenci angíny pectoris. Nežádoucí účinky jsou arytmie, závratě, srdeční selhání, hypotenze, zrudnutí kůže, ortostatická hypotenze, bolesti hlavy, přetrvávající periferní otok, slabost. c) betablokátory - snižují tepovou frekvenci myokardu, snižují krevní tlak, zlepšují prokrvení myokardu. d) antikoagulancia - zasahují do mechanismu srážení krve. e) antiagregancia - snižují shlukování trombocytů, jsou to léky s antiagregačním účinkem používané k prevenci trombembolie tepen (ŠAFRÁNKOVÁ, 2006). 1.3 INVAZIVNÍ LÉČBA ICHS Perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA) PTCA navazuje na předchozí diagnostickou koronarografii. Při tomto invazivním výkonu zavádí lékař do zúžené nebo uzavřené koronární tepny miniaturní nafukovací balónek, který poté, co angiografie potvrdí umístění katétru v místě okluze, lékař střídavě nafukuje a vyfukuje, dokud se nepotvrdí rozšíření arterie. 15 Koronarografie je invazivní katetrizační vyšetření koronárních tepen pomocí kontrastní látky, kdy jsou zobrazeny vrozené anomálie, AS stenózy, významné jsou 50% a více spasmy a uzávěry koronárních tepen (ŠAFRÁNKOVÁ, 2006). V součastné době se dává přednost PCI (perkutánní koronární intervenci), protože se kromě dilatačních balónů používají koronární stenty, rotační atherocuty a další. Na rozdíl od koronarografie se používá masivnější instrumentárium a liší se v úrovni antikoagulační a antiagregační terapie. Pacienti dostávají bolus heparinu s cílem dosažení hodnot ACT mezi 250-280 s, pacienti také mají antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou. Při implantaci stentů se podává antiagregační terapie po dobu jednoho měsíce (ŠPINAR, 2003). 1.4 CHIRURGICKÁ LÉČBA ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ Chirurgická léčba ischemické choroby srdeční je určena pro nemocné s nejzávažnějším a mnohočetným postižením koronárního řečiště. Principem revaskularirace pro ICHS je přivést dostatečného množství arteriální krve do nedostatečně zásobené oblastí myokardu. Při operaci se provádí přemostění žilního nebo arteriálního štěpu za oblast stenózy nebo uzávěr koronárních tepen. Přemostěna by měla být každá koronární tepna, která je uzavřena nebo výrazně zúžena a průsvit této tepny je větší než 1,3-1,5 mm za předpokladu, že pokračování koronární tepny není výrazně postiženo aterosklerotickým procesem. Strategie těchto operací bývá na základě rozboru koronarografického nálezu (DOMINIK,1998). Na základě nálezu dochází k přemostění postižené koronární tepny cévním štěpem, který zajistí perfuzi myokardu. Vytvoří se spojka mezi ascendentní aortou a příslušnou tepnou koronárního řečiště. Odebraný štěp se nejdříve napojí na periferní anastomózu koronární tepny za jejím zúžením či uzávěrem a pak na vzestupnou aortu. Lepší dlouhodobou průchodnost mají štěpy arteriální. V současné době se za standardní způsob považuje přemostění ramus interventricularis anterior (RIA) pomocí levé arteria thoracica interna a revaskularizaci ostatních tepen pomocí žilních štěpů (GWOZDZIEWICZ, 2007). 16 Operace pro ICHS tvoří 60 – 80 % všech srdečních operací. Mezi indikace k operaci jsou: Klinická indikace  angina pectoris III až IV stupně dle CCS  nestabilní angina pectoris  poinfarktová angina pectoris  akutní ischemie myokardu po neúspěšné perkutánní koronární intervenci (PCI)  akutní infarkt myokardu do 6 hodin od angiózní bolesti  kariogenní šok na základě akutního infarktu myokardu Anatomické indikace  stenóza kmene levé věnčité tepny  nemoc 2 tepen, z niž jedna je RIA  nemoc 3 tepen  stenózy věnčitých tepen se závažnou ischemií u nemocných plánovaných k jiným operacím  komplikace akutního infarktu myokardu (NĚMEC, 2006, str. 42). 1.4.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Při předoperační péči je zhodnocena anamnéza, základní klinické vyšetření EKG, rentgenový snímek hrudníku a plic, funkční vyšetření plic, neurologické vyšetření a dopplerovské sonografie karotid. Dále se vyšetřuje funkce ledvin a kompenzace diabetu. Před operací je nutná abstinence kouření, vhodná je i redukce hmotnosti u obézních pacientů. Kardiologická medikace je ponechána až do operačního dne s výjimkou některých léčiv, např. hypotenziv s prolongovaným účinkem (ACE inhibitory), antikoagulačních a antiagregačních léčiv (NĚMEC, 2006). 1.4.2 PEROPERAČNÍ PÉČE Pacient po příjezdu na operační sál je napojen na monitor, potvrdí se jeho identita a zkontroluje se souhlas s operací. Dále se kontroluje operační pole a místa pro odběr štěpů. Pacient je napojen na EKG, neinvazivní tlak, pulzní oxymetrii a pokračuje se v inhalaci kyslíku přes obličejovou masku. Provede se zaroubování operačního pole. 17 Pacientovi je zaveden jeden nebo dva periferní katétry, kde se podávají anestetika a také se mohou používat k infúzní terapii. Pacientovi se zavádí arteriální katétr, který slouží k invazivnímu monitorování arteriálního tlaku. Nejčastějším místem pro zavedení arteriálního katétru je a. radialis. Arteriální katétr slouží také k odběrům krve na ABR. Dále probíhá kanylace vény jugularis nebo vény subclavie k měření venózního tlaku před pravým srdcem a k hodnocení náplně intravaskulárního řečiště. V některých případech, kdy je pacient hemodynamicky nestabilní, se zavádí plicnicový katétr pro měření tlaků v plicnici. Zavedení Swanova-Ganzova katétru umožní sledování tlaku v plicnici, středního tlaku v plicnici, tlaku v zaklínění, minutového srdečního výdeje, saturace smíšené venózní krve, srdečního indexu, tělesné teploty a dalších. Po ověření funkčnosti vitálních přístrojů, nachystání resuscitačních léků a přítomnosti chirurga nastává endotracheální intubace a úvod do anestezie. V prvních krevních odběrech se hodnotí krevní obraz, glykemie, minerály a první hodnota ACT. Co nejdříve po zajištění cévního přístupu se aplikují antibiotika. U pacientů s cévním onemocněním mozku, diabetiků a starších pacientů je vhodné udržovat vyšší perfúzní tlak, koncentraci hemoglobinu, normoglykemii, normokapnii a vyvarovat se hypertermie. Silnou sympatickou stimulací je pro pacienta řez, sternotomie, otevření hrudníku a perikardu. Po spuštění mimotělního oběhu je srdce elektricky fibrilováno, nasazena svorka na aortu a podává se kardioplegický roztok pod svorku do kořene aorty. Diastolická zástava se projeví izoelektrickou linií na EKG. Chirurg začíná dolní anastomózou štěpu na co nejvíce postiženou koronární tepnu, aby mohl kontinuálně aplikovat kardioplegii přes štěp, a tím zlepšit ochranu myokardu. Po obnovení koronární perfuze se srdce zbaví kardioplegie, ohřeje se a obnoví svoji činnost. Při operaci dochází v určitých časových intervalech ke kontrole vnitřního prostředí, pravidelně se kontroluje krevní tlak a další fyziologické funkce (WAGNER, 2009). 1.5 OPERAČNÍ POSTUPY V KARDIOCHIRURGII Operační výkony prováděné na srdci můžeme rozdělit na výkony na zavřeném srdci nebo otevřeném srdci. Výkony na otevřeném srdci jsou prováděny pomocí mimotělního (extrakorporálního) oběhu (SLEZÁKOVÁ, 2010). 18 1.5.1 OPERACE BEZ POUŽITÍ MIMOTĚLNÍHO OBĚHU Operace na zavřeném srdci se uskutečňuje bez použití přístroje pro mimotělní oběh. Původní operace bez použití mimotělního oběhu „off pump“ byly omezeny na přemostění tepen na přední straně srdce, tím nebylo možné provést úplnou revaskularizaci myokardu. Pokrok přinesl vývoj nových stabilizačních systémů, a to především systém uvedený Jansenem, který využívá ke stabilizaci srdce kromě mechanické komprese sání. Při konstrukci anastomóz se používají stabilizátory, které se řízeným pod tlakem přisají k epikardu. Tento stabilizátor znehybní malou část srdce s příslušnou částí věnčité tepny v místě budoucí anastomózy. Chirurg musí mít stálý přehled o hemodynamickém stavu pacienta při našívání cévních anastomóz z důvodu náhle vzniklého srdečního selhání způsobeného manipulací se srdcem. Operace na bijícím srdci se provádí v normotermii. (GWOZDZIEWICZ, 2007). 1.5.2 OPERACE S POUŽITÍM MIMOTĚLNÍHO OBĚHU Operace na otevřeném srdci umožní provést i ty nejnáročnější rekonstrukce uvnitř srdečních dutin pod kontrolou zraku chirurga. Tato metoda je prováděna pomocí přístroje pro mimotělní oběh, který nahrazuje činnost srdce a plic (SLEZÁKOVÁ, 2010). Tato metoda umožní chirurgovi pracovat na bezkrevném operačním poli. Srdeční operace bývají prováděny v normotermii nebo hypotermii. Snížením teploty pod normu se sníží spotřeba kyslíku. Jedním z hlavních cílů hypotermie je ochrana mozku před hypoxií. Výhodou hypotermie je snížení enzymatických reakcí, které je výhodné pro snížení metabolismu, ale nevýhodné pro plazmatickou koagulaci (WAGNER, 2009). 1.5.3 MINIINVAZIVNÍ TYPY VÝKONŮ Off-pump revaskularizace OPCAB revaskularizace bez použití mimotělního oběhu provádí se ze střední sternotomie. Tento výkon umožňuje revaskularizaci všech věnčitých tepen (VANĚK, 2002). Tento typ operace se používá ve snaze snížit pooperační komplikace, které sebou přináší použití přístroje pro mimotělní oběh a kardioplegické zástavy. Omezeně se tento typ operace používal již v 50. a 60. letech 19 minulého století, znovu zavedeno bylo v 80. letech u pacientů s nízkým rizikem, u kterých byly přemostěny 1 - 2 tepny na přední stěně myokardu. Dalším velkým pokrokem v použití této metody bylo v polovině 90. let uvedení do praxe speciálních stabilizátorů, umožňujících bezpečnější přístup i k zadní stěně myokardu. OPCAB je nejčastěji používán u polymorbidních pacientů, u diabetiků, u starších nemocných, u pacientů s renální dysfunkcí (WAGNER, 2009). Při onemocnění jedné tepny lze provést miniinvazivní revaskularizaci MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass); provádí se z levostranné anterolaterální minitorakotomii dlouhé 7 - 8cm (ŠTEJFA, 2007). Port-access bypass, totálně endoskopický bypass TECAB: tato revaskularizece využívá malých pracovních kanálů, tzv. portů. Kanylace mimotělního oběhu je zaváděna z třísla, chirurg operuje delšími nástroji nebo používá robotickou paži (VANĚK,2002). 1.5.4 PŘÍSTROJ PRO MIMOTĚLNÍ OBĚH Funkcí přístroje pro mimotělní oběh je odklonění cirkulované krve od srdce a plic. Venózní krev je nasávána přes venózní kanyly z horní a dolní duté žíly nebo pravé síně do venózního reservoáru. Krev dále putuje přes mechanickou pumpu, výměník tepla do oxygenátoru. Okysličená krev se vrací přes arteriální filtr do ascendentní aorty přes arteriální kanylu. Periferní kanylace přes femorální vénu a tepnu se používá tam, kde je centrální kanylace technicky obtížná, např. při urgentním napojení v rámci resuscitace oběhu, při výkonech na ascendentní aortě, u minimálně invazivních operací. Mezi další součásti MTO patří venózní klapka, která reguluje venózní návrat z pacienta, arteriální svorka je založena v případě, kdy není spuštěn MTO. Tímto založením nedochází ke zpětnému proudění krve. Oxygenátor je zásobovaný kyslíkem a vzduchem. Generátor tepla je samostatnou jednotkou spojen s tepelným výměníkem pomocí hadic. MTO je také vybaven monitorovacími místy pro tlak a teplo. K bezpečnostním prvkům patří ultrazvukový detektor bublin na arteriální lince a detektor hladiny krve ve venózním rezervoáru (WAGNER, 2009). 20 1.5.5 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY V KARDIOCHIRURGII Operační přístupy v kardiochirurgii jsou voleny tak, aby bylo operační pole dobře přehledné a umožnilo chirurgovi bezpečné zavedené kanyl v MTO, dokonalé odvzdušnění srdečních dutin, implantaci elektrod (DOMINIK, 1998). a) Mediální sternotomie je nejužívanějším operačním přístupem pro srdeční operace. Po provedení řezu se srdce zakanyluje a spustí se mimotělní oběh. Poté se naloží svorky na ascendentní aortu a aplikuje se kardioplegický roztok do kořene aorty, který způsobí zastavení srdce. Po našití bypassů na větve koronárních tepen se uvolní svorka z ascendentní aorty. Postupně se zastaví mimotělní oběh a srdce převezme svoji funkci. Operace je ukončena našitím elektrod a uzávěrem rány (ŠTEJFA, 2007). b) Pravostranná torakotomie je nejčastějším miniinvazivním výkonem na mitrální chlopni. Řez je veden 4. mezižebřím a vytváří přehledný přístup pro výkon na mitrální a trikuspidální chlopni. c) Levostranná torakotomie byla dříve používaná při reoperacích mitrálních stenóz na zavřeném srdci. V současné době se používá především u aneuryzmat descendentní aorty, při operacích koarktace, otevřené tepenné dučeje (DOMIMIK, 1998). 1.6 OBECNÉ ZÁSADY CHIRURGICKÉHO VÝKONU Před plánovaným výkonem musí být jasně stanoven typ operace, taktika výkonu a provedena předoperační příprava. Pacient je seznámen s výkonem, důvodem jeho volby a možnými riziky. Vlastní příprava závisí na typu výkonu a přípravě požadované anesteziologem. Pacient musí být na operačním sále v optimální poloze a pevně zajištěn. Další postup se řídí přísnou asepsí, kůže je dezinfikovaná i vzdáleně od operačního pole, to je pak pečlivě zarouškováno. V průběhu operace se zastavuje i sebemenší krvácení a to buď koagulací, podvazy nebo opichem. Cévy se preparují nastřižením adventicie, aby se zamezilo poranění okolních struktur. Silnější krvácení se zastavuje prstem, tamponem na nástroji, 21 po odsátí krve z pole se místo krvácení reviduje a volí se definitivní řešení. Po definitivní přípravě operačních polí se tato pole spojí tunelem. Tunel musí procházet v žádoucí vrstvě a musí být dostatečně prostorný. Tento výkon se provádí před celkovou heparinizací. Před rekonstrukčními výkony se uzavírají operované tepny, před uzavřením tepny se podává dostatečná dávka heparinu a čeká se po dobu nejméně 3 minut. Účinnost heparinizace kontrolujeme stanovením ACT (Acivated Clotting Time). Tepny se uzavírají měkkými, ale pevnými svorkami. Po ukončení rekonstrukce se vizuálně zkontrolují všechny anastomózy a začne se podávat protaminsulfát k neutralizaci heparinu. Při podání poloviny určené dávky se začne obnovovat krevní průtok. Výraznější krvácení se odsává. Před ukončením výkonu se kontroluje průchodnost rekonstrukce a krvácení. Konečným krokem je sešití všech vrstev (KRAJÍČEK, 2007). 1.6.1 REVASKULARIZACE MYOKARDU Principem revaskularizace je přemostění zúžené nebo uzavřené věnčité tepny žilním nebo tepenným štěpem a tím zajistit dostatečný přísun tepenné krve do ischemického myokardu. Při úplné revaskularizaci se přemostí všechny postižené věnčité tepny vhodné k rekonstrukci. (VANĚK, 2002). Žilní nebo tepenné bypassy jsou konstruovány tak, že mají jednu periferní anastomózu - jednoduchý bypass. Jedním štěpem je možné přemostit více sklerotických tepen. Takový bypass má jednu nebo více side-to-side anastomózu a jednu terminální anastomózu end-to-side anastomózu - sekvenční bypass. Skákavý bypass má dvě i více periferních anastomóz, ale všechny jsou na stejné věnčité tepně, která má více stenóz. Na základě koronarografie se rozhoduje, na které věnčité tepny nebo jejich úseky budou našity periferní anastomózy. Mezi důležitým rozhodnutím je, zda bude použit štěp žilní nebo tepenný. K používaným žilním štěpům patří vena saphena magna. Tento štěp je snadno získatelný a to i v dostatečné délce. Kontraindikace k jejímu odběru jsou varixy. U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin a u diabetiků je možné hojením rány po odběru. Jako prevenci komplikací lze provést endoskopický odběr ze dvou krátkých příčných řezů. Mezi další používané štěpy patří vena saphena 22 parva nebo venae antebrachii. Výhodou žilních štěpů je snadný přístup a rychlý odběr, nevýhodou je jejich horší dlouhodobá průchodnost. Tepenné štěpy se používají čím dál častěji. K revaskularitaci se používají arteria thoracica interna (ATI) levou, pravou nebo obě, arteria radialis (RA) na nedominantní končetině, arteria gastroepiploica dextra (AGE). Výhodou tepenných štěpů je jejich dlouhodobý průchodnost, nevýhodou větší technická i časová náročnost při odběru (NĚMEC, 2006). 1.7 POOPERAČNÍ PÉČE Všechny srdeční operace vyžadují intenzivní péči. Cílem pooperační péče je stabilizovat a optimalizovat pacientovu hemodynamiku, minimalizovat bolest a stres, udržet optimální bilanci tekutin a korigovat případné odchylky v koagulaci (VANĚK, 2002). 1.7.1 KOMPLIKACE KARDIOCHIRURGICKÝCH OPERACÍ Kromě komplikací známých z obecné chirurgie má kardiochirurgie specifické komplikace. Tyto komplikace jsou také dány základním zdravotním stavem u pacientů indikovaných ke kardiochirurgické operaci. Zátěž těchto operací může vést k dekompenzaci kardiální, onemocnění ledvin, diabetu, hypertenzi (KRAJÍČEK, 2007). a) Krvácení je jednou z nejčastějších komplikací kardiochirurgických operací. Je důležité sledovat krevní ztráty z hrudních drénů. Velmi často je obtížné identifikovat příčinu krvácení. Příčina pooperačního krvácení může být koagulační, chirurgická nebo jejich kombinace. Při větších krevních ztrátách je nutná chirurgická revize (SLEZÁKOVÁ, 2010). b) Srdeční tamponáda je hemodynamický stav, způsobený korekcí krve nebo objemným koagulem v perikardu. Při srdeční tamponádě dochází k vyrovnání tlaků v síních a komorách v diastole a perikardu. Dochází k poklesu srdečního výdeje a po vyčerpání kompenzačních mechanismů dochází k poklesu arteriálního krevního tlaku, k vzestupu centrálního venózního tlaku, na EKG je nízká voltáž (ROURKE, 2010). Časná tamponáda je spjata s větším krvácením z operační rány nebo 23 nedokonalého odsátí krve z rány prostřednictvím drénů. Pozdní tamponáda (3 a více týdnů od operace) se objevuje v důsledku postperikardiotomického syndromu. Jde o autoimunitní onemocnění nejasné etiologie (VANĚK, 2002). c) Pooperační ischemie myokardu je vyšší u nemocných s vysokým rizikem a u výkonů vyžadující přístup ze střední sternotomie (KRAJÍČEK,2010). Pooperační ischemie může být způsobena časným uzávěrem aortokoronárního bypassu, protože subjektivní symptomy jsou často překryty např. bolestí operační rány, nemožností komunikovat při intubaci, je nutné sledovat EKG v pravidelných intervalech a sledovat laboratorní hodnoty (NĚMEC, 2006). d) Poruchy srdečního rytmu: nejčastější pooperační arytmií je fibrilace síní. V literatuře se uvádí kolísání mezi 25 – 50 % po aortokoronárním bypassu. Nárůst pooperační fibrilaci síní se přičítá zvyšujícímu se věku pacientů. K pooperační fibrilaci síní většinou dochází 2. až 4. den po operaci. I přes to, že jsou fibrilace síní dobře tolerovány a jde o přechodný stav, mohou ohrozit pacienta na životě. Pacienti, u nichž se fibrilace síní objeví, mají velmi často další komplikace. Byla zjištěna souvislost mezi fibrilací síní a pooperačním infarktem myokardu, chronickým srdečním selháním, komorovými arytmiemi, potřebou implantace trvalého kardiostimulátoru, infekcí, pneumonií, zvýšenou četností revizí pro tamponádu či krvácení (LUKL, 2009). e) Syndrom nízkého srdečního výdeje nastává v případě, že srdce není schopno plnit svoji funkci pumpy a zajistit perfuzi všech orgánů a tkání organismu. V pooperační péči je potřeba věnovat pozornost klinickým známkám zhoršeného prokrvení periferie a dalším ukazatelům jako je laktát, acidobazická rovnováha. Diagnózu sníženého srdečního výdeje nám potvrdí hemodynamické vyšetření. V léčbě jsou v první řadě používány farmaka, jako jsou vazodilatancia, katecholaminy, kalciový senzitizér levosimendan. Při nedostatečné účinnosti se používá mechanická srdeční podpora. f) Orgánové komplikace, jako je akutní renální selhání, vlivem operačního traumatu při předoperačním postižení renálních funkcí, se řeší venovenózní hemodialýzou. g) Při použití mimotělního oběhu se mohou u některých pacientů objevit jeho nežádoucí účinky na lidský organismus, spočívající v produkci řady mikroembolů (plynových, tukových, proteinových) a vyvolání zánětlivé reakce SIRS. (Ta je vyvolána kontaktem krve s umělým povrchem mimotělního okruhu a vede k několika pooperačním komplikacím jako je myokardiální dysfunkce, respirační 24 renální, neurologická dysfunkce, poruchy srážlivosti krve a funkce jater, což může vést až k multiorgánovému selhání (GWOZDZIEWICZ, 2007). h) Respirační komplikace se vyskytují u 2 – 4 % operovaných ve formě dlouhodobé závislosti na ventilátoru, ARDS či ve formě pneumonie. i) Gastrointestinální komplikace jsou ischemická kolitida, paralytický ileus, krvácení do GIT a tyto komplikace se objevují asi u 0,4 – 2 % operovaných. j) Rané komplikace povrchové seromy nebo hluboké dehiscence sterna bez infekce se objevují asi u 1 – 3 % (VANĚK, 2002). k) Organický psychosyndrom je charakterizovaný psychomotorickým neklidem zejména u starších pacientů (SLEZÁKOVÁ, 2010). 25 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA PO AORTOKARONÁRNÍM BYPASSU Pacient po aortokoronárním bypassu je přijímán na jednotku intenzivní péče. Hlavním cílem je stabilizovat stav hemodynamiky, udržovat bilanci tekutin, korigovat odchylky vnitřního prostředí a vést pacienta ke včasné extubaci. Ošetřovatelskou péči o pacienta poskytujeme na základě aktuálního stavu pacienta. K tomuto posouzení nám slouží dobře odebraná ošetřovatelská anamnéza, fyzikální vyšetření sestrou, GCS, Norton (hodnocení rizika vzniku dekubitů), Bartelův test základních činností, a další. Specifika ošetřovatelské péče byly vypracovány pomocí odborné literatury a zvyklostí kardiochirurgické JIP FN HK. Pacient je přivezen na jednotku intenzivní péče za kontinuálního sledování fyziologických funkcí. Bezprostředně po příjezdu dochází k:  monitoraci vitálních funkcí po 1 hodině  invazivnímu měření krevního tlaku  sledování srdeční frekvence a rytmu  EKG  CVP  monitoraci plicní ventilace a pulzní oxymetrie  sledování bilance tekutin  kontrola acidobazické rovnováhy, krevních plynů a minerálů  odeznívání celkové anestezie  sledování krevních ztrát  předozadní RTG hrudníku  kontrola operační rány – prosáknutí  monitorace analgezie – účinky podaných analgetik  kontrola tělesné teploty. 26 2.1 KRÁTKODOBÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Péče o dýchání Pacienti po kardiochirurgických operacích jsou ventilování ještě několik hodin po výkonu. Úkolem sestry u ventilovaných pacientů je:  sledování základních životních funkcí TK, P, EKG, SpO2, EtCO2, záznam do dekurzu se provádí každou hodinu  odběr arteriálních a venózních plynů za jednu hodinu po příjezdu ze sálu a dále každých 6 hodin  sledování frekvence dýchání - tachypnoe, bradypnoe, dyspnoe, apnoe, hluboké, mělké dýchání…  u ventilovaných pacientů s endotracheální kanylou sledujeme možné zalomení nebo skousnutí, její polohu, aby nedošlo k její diskolaci nebo neplánované extubaci  nejméně dvakrát denně sledujeme tlak v obturační manžetě, který závisí na velikosti kanyly  změnu polohy z koutku do koutku měníme jednou za 24 hodin (KLIMEŠOVÁ, 2011)  po extubaci inhaluje pacient O2 maskou s FiO2 60% , postupně se FiO2 snižuje na 40% O2  pacient je veden k aktivnímu odkašlávání jako prevence bronchopneumonie  dle stavu je možné O2 podávat kyslíkovými brýlemi. Bolest Bolest je způsobena tkáňovým traumatem. Bývá intenzivní, ale rychle odeznívá s hojením. Neléčená bolest způsobuje hypertenzi, tachykardii, zhoršuje plicní funkci, způsobuje větší náchylnost k tromboembolii, vazokonstrikci. U pacientů po kardiochirurgické operaci se nejčastěji používá neovoidní analgetiku paracetamol, který se řadí mezi analgetikum-antipyretikum. Má minimum vedlejších účinků, výrazně neovlivňuje krevní srážlivost ani u pacientů užívajících perorální antikoagulancia. Používá se k tlumení mírné až střední bolesti. Ve většině případů v kombinaci s dalšími 27 látkami např. opioidy k tlumení silné bolesti. Nejčastěji se podává intravenózně v 15 minutové infúzi. Minimální interval mezi jednotlivými infúzemi jsou 4 hodiny, maximálně 4krát denně. Fentanyl, Sufentanil jsou krátkodobě účinné opioidy při léčbě silné bolesti (MÁLEK, 2011). Trpí-li pacient bolestí, snažíme se co nejpřesněji popsat intenzitu bolesti pomocí vizuální analogové stupnice (VAS 0-4), popisujeme kvalitu bolesti – tupá, ostrá, řezavá, vystřelující, bodavá, svíravá, typ bolesti. Sestra na základě získaných informací provede zápis VAS do dokumentace a informuje lékaře. Po podání analgetik sleduje jejich účinnost a možné nežádoucí účinky. Po podání analgetik sleduje jejich účinnost a možné nežádoucí účinky. Kontrola analgetického účinku je nejpozději do 2 hodin od jejich podání. Pokud nedojde po podání analgetik ke snížení bolesti, musí sestra neprodleně informovat lékaře. Monitorace bolesti se provádí : při VAS 1 se provádí kontrola jednou na 24 hodin při VAS 2 nejpozději po 8 hodinách nebo i v kratším čase při VAS 3,4 sledujeme bolesti po 2 hodinách. Péče o drény Po kardiochirurgické operaci se zavádějí do hrudníku drény, které jsou napojeny na drenážní systém s aktivním sáním. Drény se skládají z komory pro kontrolu sání, kdy množství sterilní vody ovlivňuje úroveň podtlaku, komory vodního zámku, páčky na regulaci probublávání a sběrné komory. Ošetřovatelská péče o drény spočívá v:  sledování možného rozpojení  kontrola, zda drény nejsou ohnuté, stlačené, zda jsou průchodné a jsou pod úrovní hrudníku pacienta  sledujeme krevní ztráty a každou hodinu zapisujeme do dokumentace jejich množství (KAPOUNOVÁ, 2007). Péče o výživu Od nultého pooperačního dne se pacientovi podává intravenózně 10 % glukóza až po dostatečný perorální příjem. Po extubaci je nabízen čaj po lžičkách, první den pacient přijímá stravu tekutou a následující dny přechází na stravu racionální. U dlouhodobé nemožnosti perorálního příjmu je strava hrazena enterální a parenterální 28 cestou. Při volbě vhodné stravy a nutriční podpory se bere ohled na riziko malnutrice, která je vyšší u diabetiků II. typu. Jako komplikace malnutrice se může objevit náchylnost k infekcím nebo zhoršená hojivost ran. U starších pacientů musíme věnovat pozornost hydrataci. Poloha pacienta Cílem včasné fyzioterapie po operaci je prevence pooperačních komplikací např. TEN, bronchopneumonie, prevence dekubitů. Vertikalizace začíná hned první pooperační den, pacient pohybuje horními a dolními končetinami, druhý den, po odstranění drénů pacient nacvičuje sed, třetí den stoj a chůzi kolem lůžka. 2.2 DLOUHODOBÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Po stabilizaci stavu pacienta jsou přeloženi na mediální JIP, kde jim jsou postupně odstraněny invazivní vstupy jako je arteriální katétr, močový permanentní katétr. Pacienti již nebývají omezování v pohybu a jsou přeloženi na lůžkové oddělení. Zde bývají ještě několik dnů před propuštěním domů. Ještě několik měsíců musí pacienti dodržovat některé zásady. Pohybová aktivita Po propuštění domů je důležitý odpočinek. Postupně by měli pacienti zvyšovat a udržovat svoji fyzickou aktivitu. Nejvhodnější fyzickou aktivitou je chůze po rovině, plavání, jóga. Sporty, které by měl pacient vyloučit je posilování, doskoky, jízda na kole. Při každém pohybu je nutné zohlednit subjektivní pocity jako je únava, dušnost, bolesti na hrudi. Ještě dva měsíce po operaci by se měli pacienti posazovat před bok, než hrudník sroste. Péče o jizvu Cílem správné péče o jizvu je zajistit její dobré hojení a posunlivost proti podkoží. Jizva by se měla sprchovat vlažnou vodou s přiměřeným proudem. Neměla by se 29 dlouho namáčet. Dalším důležitou věcí je udržovat jizvu v čistotě, omývat ji neparfémovaným mýdlem, dobře ji osušit, nosit vzdušné a volné oblečení. Vláčnost jizvy je možné zajistit vepřovým nesoleným sádlem. Vhodné je aplikovat tlakovou masáž, před zhojením jizvy se provádí oboustranně podél jizvy a po zhojení po celé délce jizvy. Tlaková masáž se provádí stlačením jizvy palcem snesitelnou intenzitou na několik sekund, pak se palec uvolní a tímto způsobem se stlačuje celá délka jizvy. Pohlavní život Návrat do sexuálního života by měl být pozvolný a po uplynutí doby rekonvalescence. Pacient by si měl zvolit čas, kdy je odpočatý, nejlépe 2 - 3 hodiny po jídle, protože při jídle dochází k přesunu krve do trávicího systému a srdce je více namáháno (LINDER, 2010). Režimová opatření Důležitou dlouhodobou prevencí je zákaz kouření, které zvyšuje riziko srdečního infarktu, snížit tělesnou hmotnost u pacientů s nadváhou, omezit pravidelný příjem alkoholu, redukovat příjem nasycených tuků a přejít na nízkocholesterolové potraviny. Mít pravidelnou pohybovou aktivitu minimálně 3krát týdně (ŠPINAR, 2007). 30 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO AORTOKORONÁRNÍM BYPASSU Ošetřovatelský proces byl vypracován u pacienta na jednotce intenzivní péče kardiochirurgické JIP v Hradci Králové. Pacient byl akutně přijímán z kardioangiologické kliniky. Ošetřovatelský proces byl vypracován dle NANDA taxonomie 2. Ošetřovatelské diagnózy 2012-2014. K hodnocení a posouzení stavu byly použity Bartelův test základních všedních činností, Glasgow Coma Scale (GCS), hodnocení flebitidy dle Madonna, škála pro hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Norton. Realizace ošetřovatelského plánu byla provedeno v období od 14.2.2014 do 17.2.2014. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X.Y. Pohlaví: muž Datum narození: 1942 Věk: 71 let Adresa trvalého bydliště: Branka Rodné číslo: 420000/000 Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 14.2.2014 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: důchodce, dříve technický úředník Stav: ženatý, 2 děti (syn a dcera) Státní příslušnost: ČR Kontaktní osoby k podání informací: manželka Důvod přijetí: neodkladné Oddělení: kardiochirurgie JIP 3 Ošetřující lékař: MUDr. J.S. Důvod přijetí udávané pacientem: „měl jsem tlakové bolesti na hrudi“ Medicínská diagnóza hlavní: akutní transmurální infarkt myokardu přední stěny Medicínské diagnózy vedlejší: Arteriální hypertenze Hypercholesterolémie 31 Chronický VAS krční a bederní páteře Chronická laryngitida a insuficience hlasivkových vazů St. p. epicystostomie pro panstenozy uretry + plastika uretery (2004) St. p. plastika uretry (2000) St. p. TUPE pro hyperplazii prostaty (1987) VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 140/80 mmHg Výška: 180 cm P: 70/min Hmotnost: 93 kg D: 17/min BMI: 28,7 TT: 36,5 ᵒC Pohyblivost: v lůžku soběstačný Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: A pozitivní Nynější onemocnění: Pacient udává 3 týdny tlakové bolesti na hrudi za hrudní kostí vlevo, někdy i vpravo, bez dušnosti. Bolesti pacient popisuje v klidu i při chůzi, někdy i ráno po probuzení. Ústup je spontánní a to do 2 minut s frekvencí 2× denně. Dne 5.2. udává kruté bolesti při chůzi, RZP přivezen na interní oddělení do spádu. Dne 13.2. přeložen do FNHK ze spádu pro non STEMI, ke koronarografii. Dle koronarografie 90% stenóza distálního kmene ACS přecházející na RIA, RIM a RC. Po konsiliu s docentem Manďákem domluvena časná chirurgická revaskularizace myokardu. Dne 14.2. pacient přeložen na kardiochirurgickou JIP. Informační zdroje: K použitým informačním zdrojům patří rozhovor s pacientem, překladová zpráva z 1. Interní akutní kardiologie a příjmová zpráva na kardiochirurgické JIP. 32 3.1 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zemřela v 75 letech asi na onemocnění srdce Otec: zemřel v 74 letech asi na onemocnění srdce Sourozenci: sourozence nemá Děti: 2 děti, obě zdravé OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: chronický VAS krční a bederní páteře, chronická laryngitida a insuficience hlasivkových vazů Hospitalizace a operace: St. p. epicystostomie pro panstenozy uretry + plastika uretery (2004) St. p. plastika uretry (2000) St. p. TUPE pro hyperplazii prostaty (1987) Úrazy: žádné vážné úrazy neprodělal Transfúze: Očkování: pouze povinná očkování LÉKOVÁ ANAMNÉZA Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Concor 5 tbl. 5 mg ½ -0-0 betablokátor Apo- atorvastatin tbl. 40 mg 0-0-1 antihyperlipidemikum Omeprazol AL tbl. 20 mg 1-0-0 inhibitor protonové pumpy Godasal tbl. 100 mg 1-0-0 antitrombotikum Novalgin tbl. 0-0-0-1 analgetikum Doxazosin Mylan tbl. 4 mg 0-0-0-1 inhibitor fosfodiesterázy typu 5 33 ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy Alkohol: pivo 1× denně, tvrdý alkohol příležitostně Kouření: celoživotní nekuřák Káva: černá káva 2× denně Léky: neguje Jiné drogy: Urologická anamnéza Překonaná urologická onemocnění: St. p. epicystostomie pro panstenozy uretry + plastika uretery (2004) St. p. plastika uretry (2000) St. p. TUPE pro hyperplazii prostaty (1987) Samovyšetřování varlat: provádí pravidelně každý měsíc Poslední návštěva u urologa: 9/2013 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: žije v rodinném domě s manželkou Vztahy, role, a interakce: vztahy dobré Záliby: procházky, rybaření, Volnočasové aktivity: většinu volného času tráví společně s manželkou 34 PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: středoškolské Pracovní zařazení: dříve technický úředník Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 2004 odchod do starobního důchodu Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: dobré SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiozní praktiky: katolík Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: ,,Na bolesti hlavy netrpím.“ Hlava normocefalická, poklep nebolestivý, držení hlavy je přirozené, výstupy nervus vagus jsou nebolestivé, oční víčka jsou bez otoků, spojivky růžové a skléry bílé. Hrudník a dýchací systém: ,,Při bolestech se mi hůře dýchá, nejsem schopný se pořádně nadechnout.“ Hrudník atletický, dechová vlna se šíří symetricky, poklep je plný jasný, dýchání je čisté sklípkovití, D-22 eupnoe, srdeční krajina bez vyklenutí, úder srdečního hrotu je neviditelný, srdeční akce je pravidelná 70-80/min., operační rána je provedena ze střední sternotomie. 14.2. v 22:50 je pacient přivezen ze sálu zaintubovaný, endotracheální kanylou číslo 9 na 22 cm. Pacient je ventilovaný 8 hodin. 15.2. 35 je pacient v užitečném kontaktu s dobrou svalovou sílou, v 8:30 hodin se pacient extuboval. Srdečně cévní systém: ,,14 dní před hospitalizací jsem měl bolesti na hrudi, které se postupně stupňovaly až do krutých bolestí vlevo a na hrudi, bolesti trvaly asi 20 minut. Po operaci tyto bolesti nepociťuji, pouze bolesti operační rána“ Po příjezdu ze sálu srdeční akce pravidelná, frekvence 71/minutu, TK 115/60 mmHg, střední arteriální tlak 80 mmHg s podporou noradrenalinu 5mg v 45 ml FR, dolní končetiny bez otoků. Invazivní vstupy arteriální katétr zavedený do arteria radialis vlevo 14.2., centrální žilní katétr zavedený do véna jugularius vpravo 14.2., operační drény zavedeny 14.2., periferní venózní katétr vlevo a vpravo zavedený 14.2., odstraněný 15.2. Břicho a GIT: ,, Doma se vyprazdňuji každý den ráno, nemám s tím problémy.“ Břicho v úrovni hrudníku, souměrné, poklep bubínkový, na pohmat měkké nebolestivé, plyny po operaci odcházejí, na stolici zatím nebyl. Játra nepřesahují pravý oblouk žeberní, močový měchýř nepřesahuje symfýzu, nebolestivý. Močový a pohlavní systém: ,,S močením problémy nemám.“ Moč bez příměsi a bez zápachu, zavedený permanentní močový katétr 12 Fr. 0 pooperační den hodinová diuréza 150- 200ml, druhý den diuréza 2× 50 ml/hod, proto podpora diurézy Furosemiden 80 mg ve 40 ml FR. Třetí den stálá podpora furosemidem, hodinová diuréza 200 ml, čtvrtý den postupné snížení furosemidu na 1 ml/ hod. s hodinou diurézou 150 ml. 36 SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Kosterní a svalový systém: ,,Rád chodím s manželkou na procházky“ Ušlechtilý tvar kloubů, svaly a šlachy pohmatově nebolestivé, páteř ve fyziologickém zakřivení, lymfatické uzliny jsou nehmatné. Nervový systém a smysly: Od 14.2. 22:50 do 15.2. 8:30 intubovaný, stav orientace nelze kvalitně hodnotit GCS 3 body, po extubaci orientovaný místem, časem, osobou, GCS 15 bodů. Imunologický systém: ,,Občas bývám nachlazený“ Lymfatické uzliny nezvětšené. TT: 36,6°C Kůže a její adnexa: ,,Mám jizvu po operaci slepého střeva“ Kůže normálního vzhledu bez defektů a ikteru, kožní turgor normální, nehty hladké, operační rána střední sternotomie a jizva na dolní končetině po odběru žilního štěpu. Norton – hodnotící škála rizika vzniku dekubitu – 19 bodů, druhý operační den 20 bodů, přetrvává riziko vzniku dekubitů, 16.2. 22 bodů, poslední den hospitalizace na kardiochirurgické JIP 24 bodů, riziko vzniku dekubitů přetrvává. 37 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE doma „S příjmem stravy potíže nemám, nejsem vybíravý a jím celé porce“ Stravování: v nemocnici ,,Po vytažení kanyly z krku se mi hůř polykalo“ Dvě hodiny po extubaci pacient popíjí čaj, večer jí přesnídávku, nauzea se nevyskytuje, žaludeční sonda je vytažena, druhý operační den má dietu číslo 3 racionální, jí celé porce. doma ,,Občas si zajdu na pivo“ Doma pije 2 litry tekutin, hlavně ochucené minerální vody. Příjem tekutin: v nemocnici Příjem tekutin hrazen intravenózní cestou, příjem tekutin per os cca 1000 ml za 24 hodin. doma S močením problémy nemá Vylučování moče: v nemocnici Zavedený PMK 12 Fr. 38 doma Chodí pravidelně každý den. Vylučování stolice: v nemocnici Po operaci plyny odcházejí, na stolici zatím nebyl. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE doma Spánek kvalitní, probouzení na močení. Spánek a bdění: v nemocnici ,,Ani ve změněném prostředí potíže s usínáním nemám“ Spánek kvalitní. doma ,, Vztahy se ženou máme dobré.“ S manželkou pravidelně chodil na procházky. Aktivita a odpočinek: v nemocnici Klidový režim na lůžku, zaujímá polohu na zádech. Hygiena: doma Bez omezení. 39 v nemocnici Hygiena prováděná na lůžku 2× denně, za pomoci sestry. doma ,,Bez problémů, všechno jsem zvládal sám“ Bez problémů.Soběstačnost: v nemocnici Pacient se zavedenými operačními drény má polohu na zádech, není schopný samostatně provést péči o sebe sama. Dopomoc v oblastech hygieny, oblékání, vyprazdňování zajišťuje zdravotnický personál. Barthelův test-50 střední riziko závislosti. 16.2. 9:00 odstranění operačních drénů, pacient si sedá na lůžku. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: Bez poruchy vědomí. Orientace: Orientovaná všemi kvalitami. Nálada: ,,Jsem spokojený.“ Optimista. 40 staropaměť Bez poruch.Paměť: novopaměť ,,Informace o pooperační péči potřebuji opakovat.“ Myšlení: Logické, chápe myšlenky a otázky. Temperament: Sangvinik. Sebehodnocení: ,Jsem spokojený.“ Vnímání zdraví: Snaží se získávat informace o prodělaném onemocnění, ptá se, aktivně přistupuje k léčebným doporučením. Vnímání zdravotního stavu: Spolupracuje, poslouchá nařízení lékaře. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Manželka je mi velkou oporou.“ Chce se uzdravit. Reakce na hospitalizaci: Pozitivní. Adaptace na onemocnění: Pacient první pooperační dny dodržuje polohu na zádech, chápe, že je to pouze dočasné do vytažení operačních drénů. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): Všechny překážky řeší společně se svojí manželkou. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): Dobré zkušenosti, bezkonfliktní. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE 41 Verbální Po vytažení kanyly z krku se mi hůře mluvilo, druhý den jsem problémy nezaznamenal. Časně po extubaci chrapot, který se po pár hodinách upravil, komunikace bez obtíží. Komunikace: Neverbální Udržuje oční kontakt. o onemocnění ,,Vím co mi je.“ Je informován. o diagnostických metodách ,,Všechny léčebné postupy jsou mi vysvětleny.“ Je informován. o specifikách ošetřovatelské péče ,,Specifika ošetřovatelské péče mi byly vysvětleny, ale potřebuji je opakovat.“ Je informován. o léčbě a dietě ,,Dietu dodržuji.“ Je informován. Informovanost: o délce hospitalizace ,,Kdy půjdu domů.“ Je informován. primární role (související s věkem a pohlavím): Muž 71 let. sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): Otec, praotecrole naplněné. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace terciální role (související s volným časem a zálibami): Chápe a snaží se dodržovat ordinace lékařů a sester. 42 3.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: 13.2.2014 koronarografie 14.2.2014 ultrazvuk srdce před AKB 14.2.2014 EKG při příjmu na JIP 14:00 14.2.2014 RTG srdce a plic při přijmu na JIP 14:00 14.2.2014 EKG po příjezdu ze sálu ve 22:50 14.2.2014 RTG srdce a plic po příjezdu ze sálu ve 22:50 Výsledky: Koronarografie z 13.2.2014, kde diagnostikována 90% stenóza distálního kmene ACS přecházející na RIA, RIM a RC Ultrazvuk srdce ze 14.2.2014 bez významnější změny EKG při příjmu i při příjezdu z 14.2.2014 beze změn Krevní plyny z 14.2.2014: K 3,7mmol/l, Na 128 mmol/l, Cl 95 mmol/l Konzervativní léčba: Bez konzervativní léčby pacient po koronarografii indikován k časné chirurgické revaskularizaci Dieta: 14.2.2014 lačný před výkonem 15.2. 2014 dieta tekutá č. 0 16.2.2014 přechod na racionální stravu č. 3 17.2.2014 přechod na racionální stravu č. 3 Pohybový režim: 14.2.-15.2. 2014 poloha vleže na zádech 16.2.2014 po vytažení operačních drénů nácvik sedu s dolními končetinami z lůžka RHB: 15.2.2014 dechová gymnastika, nácvik správného odkašlávání, rehabilitace horními a dolními končetinami. 16.2.2014 po vytažení operačních drénů nácvik sedu. 43 Výživa: Intravenózní 10% G Per os Medikamentozní léčba:  Per os: 14.2.2014 Lexaurin 1,5 mg 0-1-0 15.2. 2014 Godasal 100 mg 0-1-0 15.2.2014 Lexaurin 3 mg 24:00 16.2.2014 Godasal 100 mg 0-1-0 17.2.2014 Godasal 100 mg 0-1-0 17.2.2014 Omeprazol 20 mg 1-0-1  Intravenózní: 14.2.2014 10% G 500 ml (23:00-8:00) + 10 ml MgSO4 20% + 10 j insulinu HMR inj. Ringerfundin 500 ml (23:00-8:00) Ketonal 100 mg 1 amp./100 ml FR 5:00 Nolpaza 40 mg 1 amp./100 ml FR 23:00 Noradrenalin inj. 5 amp./50 ml FR 11 ml za hodinu Propofol 1 amp. 5 ml za hodinu 15.2. 2014 10% G 500 ml (9:00-16:00) + 10 ml MgSO4 20% + 22 j insulinu HMR inj. + 40 ml KCl 7,45% 10% G 500 ml (16:00-24:00) + 10 ml MgSO4 20% + 26 j insulinu HMR inj. + 50 ml KCl 7,45% 10% G 500 ml (24:00-8:00) + 10 ml MgSO4 20% + 24 j insulinu HMR inj. + 50 ml KCl 7,45% Ringerfundin 500 ml +Na2HPO4 8% (9:00-20:00) Ringerfundin 500 ml +Na2HPO4 8% (20:00-8:00) Geloplasma 500 ml 8:55 Geloplasma 500 ml 17:00 44 Ketonal 100 mg 1 amp./100 ml FR 6:00  Jiná: Dipidolor 1 amp. s.c. 13:30 Dipidolor 1 amp. s.c. 20:00 16.2.2014 10% G 500 ml (8:00-20) + 10 ml MgSO4 20% + 24 j insulinu HMR inj. + 50 ml KCl 7,45% 10% G 500 ml (20:00-8:00) + 10 ml MgSO4 20% + 24 j insulinu HMR inj. + 50 ml KCl 7,45% Ringerfundin 500 ml (8:00-20:00), Ringerfundin 500 ml (20:00-8:00) Geloplasma 500 ml 8:55  Jiná: Dipidolor 1 amp. s.c. 6:10 17.2.2014 10% G 500 ml (8:00-20) + 10 ml MgSO4 20% + 24 j insulinu HMR inj. + 30 ml KCl 7,45% 10% G 500 ml (20:00-8:00) + 10 ml MgSO4 20% + 26 j insulinu HMR inj. + 30 ml KCl 7,45% Ringerfundin 500 ml (8:00-20:00), Ringerfundin 500 ml (20:00-8:00) Chirurgická léčba (výkon, kdy): Dne 14.2.2014 proveden AKB v ECC, LIMA- RIA, AKB- RIM, ACD, pacient navezen na sál v 18:20 hodin, kožní řez byl proveden v 19:25, poslední sutura 22:35, odvoz pacienta na JIP 22:50, zavedeny 4 břišní drény. 45 3.3 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient D. J. přeložen na kardiochirurgickou JIP k revaskularizaci myokardu. Podle odebraná anamnézy bolesti za hrudní kostí bez dušnosti. Při příjmu na JIP bez bolestí a klidové dušnosti. Pacient byl napojen na monitor, každou hodinu se sledovali fyziologické funkce: tělesná teplota, tepová frekvence, EKG, saturace, počet dechů za minutu, krevní tlak a saturace a provedena premedikace. U pacienta byl proveden AKB. Po příjezdu ze sálu byl napojen na monitor, kde se pokračovalo ve sledování fyziologických funkcí (TT 36,4ᵒC, P 71/min., TK 141/66 89 mmHg, D 14/min UPV, SAT. 99%, byl přepojen na ventilátor, operační drény byly napojeny na aktivní sání. U pacienta se přehodnotilo riziko pádu na 10 b., které odpovídá zvýšenému riziku. Hodnocení rizika dekubitů dle Norton bylo 19 b. Pacient měl zavedený centrální žilní katétr, arteriální katétr, permanentní močový katétr, operační drény a dvě periferní venózní kanyly hodnocení žilní flebitidy dle MADONA 0. Nadále se pokračovalo ve sledování fyziologických funkcí, ztrát z drénů, přijmu a výdeje tekutin, celkového stavu pacienta a probouzení po anestezii. GCS po příjezdu za sálu byly 3 body. Druhý den ráno pacient extubován, O2 podáván kyslíkovou maskou s FiO2 40%, pacient aktivně odkašlává, saturace nadále v normě. GCS 15 bodů. 3.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Aktuální: Akutní bolest (00132) Doména 12: komfort Třída 1: tělesný komfort Určující znaky: 46  změny krevního tlaku  změny srdečního rytmu  změny dýchání  expresivní chování (neklid)  výraz obličeje (grimasa) Související faktory:  operační rána (střední sternotomie) Snížený srdeční výdej (00029) Doména 4: aktivita/odpočinek Třída 4: kardiovaskulární-pulmonální reakce Určující znaky:  změny afterload (změny hodnot krevního tlaku, oligurie pooperačně) Související faktory:  změna srdeční frekvence  změněný rytmus Strach (00148) Doména 9: zvládání/tolerance zátěže Třída 2: reakce na zvládání zátěže Určující znaky:  uvádí strach z operačního výkonu  uvádí obavy týkající se pooperačního stavu Související faktory:  přirozené (bolest, pooperační průběh) Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky:  neschopnost dostat se do koupelny  neschopnost umýt a usušit tělo 47 Související faktory:  bolest  slabost Deficit sebepéče při stravování (00102) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky:  neschopnost připravit jídlo ke konzumaci  neschopnost otevírat obaly Související faktory:  pooperační stav  bolest  slabost Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky:  neschopnost provést řádnou hygienu  neschopnost přemístit se na toaletu Související faktory:  pooperační stav  únava  zhoršená pohyblivost  bolest  slabost Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 2: fyzické poškození Určující znaky:  poškozená tkáň (operační rána) 48 Související faktory:  změněný oběh  zhoršená tělesná mobilita Potencionální: Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Rizikové faktory:  ztráta tekutin normálními cestami (ztráty z drénů)  ztráta tekutin abnormálními cestami (intubace)  farmaceutické látky (diuretika) Riziko infekce (00004) Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 1: infekce Rizikové faktory:  nedostatečná primární ochrana (invazivní vstupy - arteriální katétr, venózní katétr, permanentní močový katétr, periferní venózní katétry, operační drény) Riziko pádů (00155) Doména 11: bezpečnost/ochrana Třída 2: fyzické poškození Rizikové faktory:  pooperační stav  vaskulární onemocnění 49 Ošetřovatelská diagnóza: Akutní bolest (00132) Doména 12: komfort Třída 1: tělesný komfort Určující znaky:  změny krevního tlaku  změny srdečního rytmu  změny dýchání  expresivní chování (neklid)  výraz obličeje (grimasa) Související faktory:  operační rána (střední sternotomie) Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): U pacienta nedojde ke zvýšení bolestí nad VAS 4 do 2 dnů - cíl krátkodobí Pacient nebude pociťovat větší bolesti do 2 měsíců od operace - cíl dlouhodobí Priorita: vysoká Výsledná kritéria:  při vzniku bolestí dojde ke snížení o 1až 2 stupně do 1 hodiny od podání analgetik  pacient sdělí vznik bolestí hned při jejich nástupu  pacient zná vhodnou polohu do 30 minut  pacient zná příčinu bolesti do 1 hodiny  pacient nenamáhá operační ránu vždy při pohybu  pacient zná možné nežádoucí účinky podaných analgetik do 1 hodiny Plán intervencí:  sleduj vznik bolestí nejméně 3× denně – sestra  vždy při vzniku bolesti zhodnoť lokalizaci, charakter, závažnost (stupnice 0-4) - sestra  podávej analgetika vždy při rozvíjející se bolesti dle ordinace lékaře – sestra vždy při vzniku bolesti proveď zápis do dokumentace – sestra  všímej si možných nežádoucích účinků podaných analgetik vždy při kontaktu s pacientem - sestra 50  sleduj u pacienta vegetativní projevy bolesti vždy při kontaktu s pacientem – sestra  akceptuj pacientovo líčení bolesti vždy když pacient bolest udává - sestra  sleduj fyziologické funkce vždy při vzniku bolesti – sestra  usiluj o prevenci bolestí při manipulaci s pacientem – sestra  veď pacienta k vyjádření svých pocitů vždy při kontaktu s pacientem – sestra  pečuj o pohodlí pacienta vždy při kontaktu s pacientem – sestra  sleduj účinek podaných analgetik nejpozději 2 hodiny po podání – sestra  informuj pacienta o délce trvání bolestí do 2 hodin a vždy při dotazech pacienta Realizace: 14.2.2014 13:30 pacient přeložen z kardiologické JIP zhodnoceno VAS (0-4) 0 22:50-5:00 pacient tlumený ze sálu VAS nelze hodnotit 15.2.2014 5:00 pacient ventilovaný na UPV, fyziologické funkce TT-36,9 ᵒC, P 65/min., TK 108/51/70, CVP +8, sat. 98%, pacient na otázku „máte bolesti?“ kývne hlavou 5:05 podán i.v. Ketonal 100 mg 6:00 pacient stále ventilovaný, přehodnocen účinek podaných analgetik, na otázku „ulevilo se od bolesti?“ kýve hlavou, že ne 6:05 podán i.v. Ketonal 100 mg 6:30 možné nežádoucí účinky podaných analgetik nevznikly 7:30 pacient extubovaný, udává úlevu od bolesti, přehodnoceno VAS 0 13:15 pacient má bolestivé grimasy ve tváři, snaží se změnit polohu, hodnoceno VAS na 3 tupá bolest operační rány 13:30 podán Dipidolor inj. 1 amp. s.c. 14:30 pacient udává úlevu od podaného analgetika na VAS 1, fyziologické funkce v normě, k nežádoucímu účinku nedošlo 15:00 pacient informován o trvání bolesti, které jsou krátce po operaci silnější, ale postupně ustupují s hojením operační rány, pacient také poučen, že ještě několik týdnů se mohou vyskytnout nepříjemné pocity v operační ráně, která souvisí s hojením rány a 51 zatížením tkání, tyto bolesti dobře reagují na analgetika a postupně dojde k jejich vymizení 20:00 vzestup tepové frekvence na 102/min. přehodnoceno VAS na 3 s výskytem tupé bolesti operační rány 20:10 podán Dipidolor inj. 1 amp. s.c. 21:00 přehodnocena bolest operační rána na VAS 1 22:00-5:30 pacient klidný bolesti neudává, spí 16.2.2014 6:00 znova hodnoceno VAS na 2 tupá bolest operační rány 6:10 podán Dipidolor inj. 1 amp. s.c. 7:00 přehodnoceno VAS na 0, pacient nadále bez bolesti 17.2.2014 10:30 pacient stabilní bez bolesti přeložen na mediální JIP Hodnocení: U pacienta docházelo k pravidelnému sledování vzniku bolesti. Při vzniku bolesti byl proveden zápis do dokumentace a informován lékař. Následně bylo pacientovi podáno ordinované analgetikum. Do jedné hodiny se přehodnotil VAS a podle zjištěných informací se nadále tlumila bolest analgetiky. Ve většině případů se dále neobjevovala a došlo k úplné úlevě. Další bolesti pacient pociťoval až za určitou dobu. Pacientovi byl vysvětlen důvod bolesti a přibližná doba jejich trvání. Krátkodobí cíl byl splněn, pravidelným sledováním bolestí a včasné léčbě u pacienta nedošlo ke nesnesitelným bolestí VAS 4. Ošetřovatelská diagnóza: Strach (00148) Doména 9: zvládání/tolerance zátěže Třída 2: reakce na zvládání zátěže Určující znaky:  uvádí strach z operačního výkonu  uvádí obavy týkající se pooperačního stavu 52 Související faktory:  přirozené (bolest, pooperační průběh) Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): pacient bude mít dostatek informací o předoperační a pooperační péči do 2 hodin od přijmu – cíl krátkodobí pacient bude mít informace o léčebných opařeních v domácím prostředí po propuštění – cíl dlouhodobí Priorita: střední Výsledná kritéria:  pacient bude vyjadřovat své pocity vždy při změně  pacient vyjádří důvod strachu do 30 minut po příjmu  u pacienta dojde ke zmírnění strachu do 1 hodiny  pacientovi bude objasněn průběh operace do 1 hodiny  pacient bude mít informace o pooperační péči do 2 hodin Plán intervencí:  zjisti příčinu strachu do 30 minut – sestra  dej pacientovi prostor klást otázky vždy při dotazu – sestra  v případě nutnosti pacientovi informace opakuj - sestra  vysvětli pacientovi důvod a samotnou předoperační přípravu do 1 hodiny – sestra  popiš pacientovi pooperační průběh do 2 hodin – sestra  podej pacientovi informace o opatřeních v domácím prostředí - sestra  nech pacientovi prostor vyjádřit své pocity – sestra Realizace: 14.2.2014 13:30 pacient přeložen z kardiologické JIP, po překladu vyjadřuje strach a obavy z operačního výkonu, toho co se bude udávat po operaci 14:00 pacientovi bylo vysvětleno, že nejdříve bude probíhat příjmové vyšetření anesteziologem, poté se mu přijde představit chirurg a seznámit ho s operačním výkonem dále byl pacient seznámen s tím, že 1 hodinu před výkonem bude mít na hrudníku a dolních končetinách dezinfekční obklady a 30 minut před výkonem dostane 53 premedikaci 15:00 pacient byl seznámen s pooperačním postupem, bylo mu vysvětleno, že po příjezdu ze sálu bude znovu napojen na monitor, kde se budou sledovat a zaznamenávat fyziologické funkce, bude napojen na dýchací přístroj, který za něj bude dýchat úplně a po tom co se bude postupně probouzet z narkózy bude dýchací přístroj pouze asistovat, po té mu bude kanyla z dýchacích cest vytažena, pacient byl také poučen, že z operační rány budou vyvedeny drény a bude mít zavedenou močovou cévku, katétry do cévního řečiště, pacient byl seznámen s tím, že jak to jen bude možné budou se tyto vstupy postupně odstraňovat 15.2.2014 8:00 pacient extubovaný, udává zmírnění strachu, nadále probíhají edukace pacienta o nutnosti vstupů, nemožnosti se otáčet z boku na bok, nutné poloze na zádech, opatrné manipulaci z veškerými vstupy, dbát aby nedošlo k jejich vytažení 16.2.2014 9:00 nově pacient edukován o přijmu již normální stravy, znovu edukován o invazivních vstupech, potřebě kyslíkových brýlí 9:30 pacientovi odstraněny operační drény, poučen, že může s pomocí sestry sedat na lůžku, ale přes bok 17.2.2014 7:00 pacient poučen o překladu na mediální JIP Hodnocení: Pacient po překladu na JIP, vyjadřoval strach a obavy z toho co se bude dít a jak operace dopadne. Před operací byl pacient seznámen s operačním a pooperačním průběhem, ale současně stále udával strach a obavy. Druhý den po operaci byl pacient klidnější, aktivně se zajímal o svůj zdravotní stav, třetí den byl pacient poučen o stravě a byly mu zodpovězeny kladené otázky. Cíl byl splněn, i když první den hospitalizace pacient stále udával strach a obavy, další dny postupně došlo u uklidnění pacienta a při překladu byl optimistický a neudával strach z dalších postupů. 54 Ošetřovatelská diagnóza: Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Rizikové faktory:  ztráta tekutin normálními cestami (ztráty z drénů)  ztráta tekutin abnormálními cestami (intubace)  farmaceutické látky (diuretika) Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): pacient má vyrovnaný příjem a výdej tekutin první pooperační dny- cíl krátkodobý pacient zná doporučené množství přijímaných tekutin a vhodné tekutiny do 2 dnů cíl dlouhodobý Priorita: nízká Výsledná kritéria:  pacient má vlhké sliznice do 1 dne  pacient má kůži dostatečně hydratovanou do 1 dne  pacient má kožní turgor v pořádku po celou dobu hospitalizace  u pacienta nevzniknou otoky po celou dobu hospitalizace Plán intervencí:  sleduj ztráty z operačních drénů každou hodinu a proveď zápis do dokumentace - sestra  sleduj diurézu a proveď záznam do dokumentace každou hodinu - sestra  vysvětli pacientovi důvod nevyváženého množství tekutin - sestra  zhodnoť fyziologické funkce při kontaktu s pacientem – sestra  vždy při zjištěných odchylkách od normy upozorni lékaře – sestra  sleduj možné odchylky v laboratorních výsledcích po 6 hodinách – sestra  měř bilanci tekutin po 4 hodinách – sestra  po odstranění operačních drénů zhodnoť bilanci tekutin za 24 hodin - sestra  sleduj známky hydratace a dehydratace vždy při kontaktu 55 s pacientem – sestra  pouč pacienta o omezeném příjmu tekutin první pooperační dny do 1 dne – sestra Realizace: 14.2.2014 23:00 pacient v 22:50 přivezen ze sálu operační drény napojeny na Aqua-Seal, v operačních drénech pouze zbarveno 24:00 v operačních drénech 50 ml, diuréza 550 ml 1:00 ztráty operačních drénů 50 ml, diuréza 450 ml 2:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 200 ml intravenózní příjem tekutin bylo 350 ml, diuréza 1 200 ml, ztráty z drénů 100 ml, pacient byl v negativní bilanci – 950 ml. Výsledky krevního obrazu v normě hemoglobin 128 g/l, erytrocyty 3,9 10*12/l 3:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml 4:00 ztráty operačních drénů 50 ml, diuréza 200 ml 5:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 200 ml 6:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 200 ml bilance za 8 hodin: intravenózní příjem tekutin 1 200 ml, diuréza 1 850 ml, ztráty z drénů 450 ml, negativní bilance – 800 15.2.2014 7:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 50 ml 8:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 50 ml 9:00 ztráty operačních drénů 50 ml, diuréza 100 ml 10:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 50 ml bilance za 4 hodiny perorální příjem 200 ml, intravenózní příjem 400 ml krystaloidů, 500 ml koloidů, diuréza 300 ml, ztráty z drénů 50 ml, pacient bilančně vychází + 850 ml 11:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 350 ml 12:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 13:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 200 ml 14:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 300 ml bilance za 8 hodin: příjem tekutin per os 600 ml, intravenózní příjem krystaloidů 850 56 ml, koloidů 500 ml, diuréza za 8 hodin 1 250 ml, ztráty z drénů 50 ml, laboratorní výsledky v normě, bez odchylek 15:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 500 ml 16:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 17:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 18:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 200 ml bilance za 12 hodin: příjem tekutin per os 800 ml, intravenózní příjem krystaloidů 1500 ml, koloidů 1000 ml, diuréza za 12 hodin 2 150 ml, ztráty z drénů 50 ml, laboratorní výsledky v normě, bez odchylek 19:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 400 ml 20:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 400 ml 21:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml 22:00 ztráty z drénů 50 ml, diuréza 150 ml bilance za 16 hodin: příjem tekutin per os 1 200 ml, intravenózní příjem krystaloidů 1900 ml, koloidů 1000 ml, diuréza za 16 hodin3 250 ml, ztráty z drénů 100 ml, laboratorní výsledky v normě, bez odchylek 23.00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 24:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 16.2.2014 1:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 2:00 ztráty z drénů 50 ml, diuréza 100 ml bilance za 20 hodin: příjem tekutin per os 1 400 ml, intravenózní příjem krystaloidů 2400 ml, koloidů 1000 ml, diuréza za 20 hodin 3 800 ml, ztráty z drénů 150 ml, laboratorní výsledky v normě, bez odchylek 3:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 100 ml 4:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml 5:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml 6:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml bilance za 24 hodin: příjem tekutin per os 1 400 ml, intravenózní příjem krystaloidů 3000 ml, koloidů 1000 ml, diuréza za 24 hodin 4 200 ml, ztráty z drénů 150 ml, laboratorní výsledky v normě, bez odchylek 7:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml 57 8:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml 9:00 za tuto hodinu žádné ztráty z drénů, diuréza 150 ml, tuto hodinu odstraněny operační drény, za tento den nebyly žádné ztráty z operačních drénů, dále pokračujeme hodnocení příjmu a výdeje tekutin za 24 hodin 6:00 příjem tekutin za 24 hodin 7 300 ml, výdej tekutin 5 750 ml, bilance tekutin za 24 hodin +1 550 ml 17.2.2014 10:00 bilance za 4 hodiny, příjem tekutin per os 200 ml, výdej tekutin 200 ml, intravenózní příjem krystaloidů 550ml, diuréza za 4 hodiny 800 ml, bilance tekutin za 4 hodiny – 50ml Hodnocení: U pacienta docházelo každou hodinu k pravidelnému sledovaní přijmu a výdeje tekutin se zápisem do dokumentace, první pooperační dny bylo cílem bylo udržet vyrovnanou nebo negativní bilanci, 15.2. docházelo k postupnému snížení diurézy - dle ordinace byl kontinuálně nasazen Furosemid 80 mg v 40 ml FR. Rychlostí 3 ml za hodinu. Došlo k úpravě hodinové diurézy a snížení Furosemidu na 1 ml/hod. Po odstranění operačních drénů se snížilo riziko nevyváženého objemu tekutin, proto byla bilance dále hodnocena za 24 hodin. Cíl byl splněn u pacienta nedošlo k nevyrovnané bilanci tekutin, fyziologické funkce byly v normě, příjem tekutin byl pravidelně sledován, sliznice byly vlhké. Ošetřovatelská diagnóza: Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: sebepéče Určující znaky:  neschopnost dostat se do koupelny  neschopnost umýt a usušit tělo Související faktory:  bolest  slabost Cíl (dlouhodobý, krátkodobý): 58 pacient bude provádět péči o sebe sama na úrovni svých schopností do 1 dne – cíl krátkodobý pacient zvládne péči o sebe sama bez pomoci do 14 dní – cíl dlouhodobý Priorita: nízká Výsledná kritéria:  pacient se zapojuje do péče o sebe sama vždy při hygieně  sestra poskytuje pacientovi pomoc vždy při nutnosti  pacient zná důvod neschopnosti zvládnou péči v oblasti hygieny bez pomoci do 1 hodiny  pacient zná správný nácvik sedu do 2 hodin Plán intervencí:  zhodnoť zdravotní stav vždy při poskytování hygienické péče - sestra  dopomoc pacientovi při hygieně vždy v případě nutnosti – sestra  vždy při manipulaci s pacientem předcházej úrazům – sestra  oceňuj aktivitu pacienta vždy, když je to vhodné –sestra  věnuj pozornost stavu kůže vždy při hygieně – sestra  vždy při hygieně dbej na soukromí pacienta  podporuj pacienta při péči o sebe sama 2x denně – sestra  vysvětli pacientovi důvod neschopnosti provést samostatně hygienu 1x denně - sestra  prováděj hodnocení dekubitů dle Norton každá den ráno – sestra  vždy při hygieně dbej na soukromí pacienta Realizace: 14.2.2014 pacient tlumený ze sálu GCS 3 body, hygienické péče plně zajištěna sestrou, pacient dle potřeby odsávaný z dýchacích cest, dutina ústní vytírána tantum verde 15.2.2014 8:00 pacient extubovaný, hygienická péče zajištěna na lůžku, pacient spavý, hygienická péče zajištěna sestrou, zvýšená péče o dutinu ústní, dezinfekce a převaz invazivních vstupů krytím na 5 dní, zhodnoceno riziko vzniku dekubitů dle Norton na 19 bodů 59 20:00 hygienické péče zajištěna na lůžku, pacient je schopný si vyčistit dutinu ústní, kontrola invazivních vstupů, bez známek zánětu 16.2.2014 8:00 hygienické péče zajištěna na lůžku, pacient aktivně pomáhá při hygieně umývá si horní končetiny a hrudník, se zbytkem těla pacient potřebuje pomoct, kontrola invazivních vstupů, přehodnoceno riziko vzniku dekubitů dle Norton na 20 bodů, pacient zůstává v riziku vzniku dekubitů, po hygieně odstraněny operační drény, pacient si sedá na lůžku s dolními končetinami z lůžka 17.2.2014 8:00 pacient si k hygieně sedá, samostatně si zvládá umýt vše, kromě zad a dolních končetin, přehodnoceno riziko vzniku dekubitů dle Norton na 24 bodů, Hodnocení: Nultý operační den je hygienická péče plně zajištěna sestrou, pacient tlumen ze sálu, druhý den pacient extubovaný, spavý, hygienická péče zajištěna na lůžku sestrou, ten samý den večer v hygieně v rámci svých možností pomáhá. Další den pomáhá při hygieně v omezeném rozsahu. Protože se pacient aktivně zapojuje do hygienické péče považuji cíl za splněný. 3.5 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ Pacient X. Y. s nově vzniklou anginou pectoris asi 6 týdnů nazpět měl 5.2.2014 krutou bolest za hrudní kostí při chůzi, bolest ustoupila spontánně po 15 minutách. Druhý den navštívil praktického lékaře. Stejný den byl hospitalizován ve spádu pro NSTEMI, nejasné lokalizace. Dne 13.2.2014 byl přeložen do FNHK k provedení koronarografie. Dle koronarografie významný nález stenotického postižení 3 cév včetně kmene ASC. Po konzultaci z kardiochirurgem pacient indikován k časné revaskularizaci myokardu. 60 14.2.2014 13:30 pacient přeložen z kardioangiologické kliniky na kardiochirurgickou JIP. Bez bolesti na hrudi a dušnosti. V 17:30 na hrudník a na dolní končetiny byly podány dezinfekční obklady, v 17:45 byla provedena premedikace dle ordinace lékaře Dormicum 7,5 mg p.o. Odvoz pacienta byl v 18:15. 14.2.2014 22:50 byl pacient přivezen na kardiochirurgickou JIP. Intubovaný kanylou číslo 9 na 22 cm, se zavedenými invazivními vstupy arterii radialis vlevo, centrální žilní katétr v. jugularis vpravo. Žaludeční sonda červená vlevo, močový permanentní katétr 12 Fr., stimulační elektrody v EPM a s periferními žilními katétry vlevo a vpravo. Po příjezdu ze sálu byl pacient napojen na monitor a UPV, operační drény byly napojeny na aktivní sání. Dále byl proveden RTG srdce a plic. Pacient po příjezdu ze sálu hemodynamicky stabilní s podporou noradrenalinu 5 amp. v 50 ml FR 11 ml/hod. Noradrenalin byl dále korigován ve snaze udržet střední arteriální tlak nad 75 mmHg. Ve 23:10 se pacient probouzel do neužitečného kontaktu, proto ordinován kontinuálně Propofol 1 amp. 5 ml/hod. , 15.2.2014 3:30 se pacient opět probouzel do neužitečného kontaktu, dle ordinace navýšenen Propofol na 10 ml/ hod. V 6:20 byl pacient v užitečném kontaktu Propofol zastaven. Výzvě vyhověl, změna ventilačního režimu z BIPAP na CPAP. 8:00 pacient byl v plném kontaktu, s dobrou svalovou sílou, splňoval kritéria pro extubaci. V 8:30 pacient extubován. Nadále inhaloval O2 maskou s FiO2 40%, saturace v normě, odkašlával vazké sputum. Ztráty z drénů na 7 hodin 450 ml. 15.2.2014 docházelo k postupnému snížení diurézy, podán kontinuálně Furosemid 80 mg / 40 ml FR 3 ml / hod. 12:00 Furosemid snížen na 1 ml/hod. Podpora noradrenalinem trvala. Ztráty z drénů za 24 hodin 150 ml. Saturace v normě. Pacient popíjel čaj, začal přijímat tekutou stravu. Příjem tekutin za 24 hodin 5 400 ml. Výdej tekutin 4 350 ml, pacient vycházel 1 050 ml pozitivně. 16.2.2014 Nutní podpora oběhu noradrenalinem s postupným snižováním. Nutná podpora diurézy Furosemid 80 mg / 40 ml FR 3 ml / hod. 16.2.2014 bez ztrát z drénů, operační drény vytaženy v 9:00. Pacient sedal s dolními končetinami z lůžka. Tento den měl pacient dietu č.3 racionální, jedl celé porce popíjel čaj, nauzea ani zvracení se neobjevilo. Bilance tekutin za 24 hodin 7 300, výdej 5750, celková bilance + 1550 ml. 17.2.2014 pacient stabilní s podporou noradrenalinu. V 10|:30 byl pacient přeložen na multioborovou JIP. 61 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V posledních letech dochází ke změně spektra pacientů indikovaných k revaskularizaci myokardu. Je to dáno zvyšováním průměrného věku operovaných, který se zvýšil na 66 let a více než 40% operovaných je starších 70 let, dále se setkáváme s pacienty s polymorbiditou a s pokročilým srdečním onemocněním. Tyto změny kladou vysoké nároky na peroperační a pooperační péči. Důležitou úlohu v pooperační péči hrají kromě lékařů i zdravotní sestry. Ty sledují a zaznamenávají životní funkce a hemodynamické parametry, průběžně monitorují EKG pro zachycení poruch srdečního rytmu a informují lékaře. Kromě schopností sester včasně a správně reagovat na změnu zdravotního stavu musí sestry pomoct pacientovi dodržovat léčebný režim, edukovat o pooperační péči s cílem snížit strach, zajistit komfort a pohodní pacienta. Měli bychom si uvědomit, že samotná operace pro pacienta znamená velkou změnu životního stylu první měsíce po operaci. Je nutné pacienta průběžně edukovat, podané informace opakovat a poskytnout mu dostatek času a prostor pro kladené otázky. Neměli bychom zapomenout na rodinu pacienta, která se o něj bude po propuštění do domácího ošetřovaní starat, proto bychom měli i rodinu dostatečně informovat o vhodné zátěži, stravě, atd. Obecně by se dalo říct, že kardiochirurgické operace jsou náročné. Délka hospitalizace je zcela individuální a závisí na zdravotním stavu pacienta. I po návratu do běžného života by pacienti měli dodržovat určité režimové opatření, mezi které patří zákaz kouření, redukce hmotnosti, přiměřená fyzická aktivita. Všeobecná doporučení pro pacienta před operací:  zákaz kouření  dostatek odpočinku  racionální strava bohatá na vitamíny  nutná je návštěva zubního lékaře nechat si prohlédnout, případně opravit zubní kazy, které mohou být v pooperační péči zdrojem infekce po operaci:  dodržovat polohu na zádech, do odstranění operačních drénů 62  neposazovat se přímo do sedu, ale přes bok, aby nedošlo k poranění hrudníku, který srůstá a zavápňuje se 2 měsíce  pravidelně brát ordinované léky  nekonzumovat velké množství tekutin doporučení pro pacienta v domácím prostředí:  střídat aktivitu s odpočinkem  v případě únavy, dušnosti, slabosti odpočívat  zabráni velkým přechodům ze zimy do tepla  přiměřeně cvičit, nejvhodnější jsou procházky, plavání, jóga, ale i jízda na rotopedu s nulovou zátěží  nenosit a nezvedat těžké předměty, maximální zátěž je 2,5 kg do každé ruky  neležet na břiše  jako prevence infekce je nezdržovat se ve veřejných uzavřených zařízeních,  první 4 týdny neřídit automobil, z důvodu pomalejších reakcí a možného poranění hrudní kosti  dodržovat zásady zdravé výživy Všeobecné doporučení pro sestry:  edukovat pacienta o onemocnění vedoucí k operačnímu výkonu  edukovat o předoperační přípravě  vysvětlit pacientovi pooperační průběh  edukovat o sekundární prevenci ischemické chorobě srdeční  sledovat pooperační bolest  pravidelně sledovat vznik možných komplikací  vysvětlit všechny pacientovi dotazy  podat dostatek informací o doporučení v domácí rekonvalescenci 63 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá specifiky ošetřovatelské péče u pacienta po aortokoronárním bypassu. Aortokoronární bypass je poslední možností léčby ischemické choroby srdeční. I když samotný výkon je v současné době úspěšnou léčbou obtíží pacienta, je nutné si uvědomit, že operačním výkonem nedochází k absolutnímu vyléčení choroby. Cílem bakalářské práce bylo seznámit veřejnost s aortokoronárním bypassem. V teoretické části jsme se seznámili s ischemickou chorobou srdeční, získali jsme informace o předoperační péči a pooperační péči. Dále jsme se seznámili s pooperačními komplikacemi u kardiochirurgických operací. Získané informace jsme využili při praxi na kardiochirurgické jednotky intenzivní péče. Důležitým cílem bylo také vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta po aortokoronárním bypassu. Na základě dobře odebrané ošetřovatelské anamnézy, provedeného fyzikálního vyšetření jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy, na základě aktuálních potřeb a stavu pacienta jsme naplánovali cíle, intervence a provedli realizaci s hodnocením splněných cílů. Všechny cíle, které jsme si stanovili, se podařilo splnit. Pacienti, kteří mají plánovaně podstoupit aortokoronární bypass, bývají průběžně informování o svém zdravotním stavu a důvodu vedoucímu k operačnímu výkonu. Druhou skupinu tvoří pacienti, u kterých je aortokoronární bypass proveden jako akutní, život zachraňující výkon, proto bychom měli zohlednit to, že u těchto pacientů se vyskytuje strach ze smrti i ze samotného výkonu ještě ve větší míře, než u pacientů plánovaných. Pacienti jsou před výkonem seznámeni s operačním výkonem, s předpokládaným počtem bypassů, délkou operačního výkonu. Anesteziolog seznamuje pacienta s výsledky předoperačního vyšetření a odpovídá na kladené otázky. Samotný operační výkon trvá 3-5 hodin. Samotný výkon na tepnách trvá 45-90 minut. Pacienti jsou po výkonu přivezeni na jednotku intenzivní péče, kde dochází ke sledování fyziologických funkcí, ztrát z drénů, možných pooperačních komplikací. Zpravidla jsou pacienti ještě několik hodin ventilováni. Postupně dochází k probouzení z narkózy. Do této doby sestra za pacienta plně přebírá stanovení cílů a plánování intervencí na základě svých znalostí a zkušeností. Po extubaci plánujeme cíle a intervence na základě aktuálních potřeb pacienta. V pooperační péči pacienti trpí dyskomfortem, mají zavedeny operační drény, invazivní měření tlaku je zajištěno 64 arteriálním katétrem, centrální žilní katétr slouží ke kontinuálnímu sledování CVP a k podávání ordinovaných léků. Pacienti zaujímají polohu na zádech se zvýšenou horní polovinou těla. Tato poloha bývá hůře snášena u pacientů s chronickou bolestí páteře. Jak je to jen možné, je pacient přeložen na mediální JIP. Potom, co se odstranění operační drény a arteriální katétr a je pacient schopen chůze, bývá přeložen na standardní oddělení. Samotným operačním výkonem se odstraní obtíže, které pacienta omezovaly na aktivitě, jako bolesti na hrudi a dušnost. Tím to pro pacienta zdaleka nekončí. Po operaci musí pacient pravidelně brát předepsanou medikace, předcházet dalšímu zužování srdečních tepen, žít zdravým životním stylem, mít dostatečný pohyb, snížit tělesnou hmotnost a zanechat kouření. Zpracování problematiky ošetřovatelské péče po aortokoronárním bypassu nám přineslo nové informace týkající se této problematiky a může nám sloužit jako zdroj informací v naší profesi. Dalo by se říct, že při poskytování ošetřovatelské péče u pacienta po kardiochirurgické operaci, hrají důležitou roli zkušenosti a znalosti ošetřovatelského personálu. Sledováním celkového stavu pacienta a včasným léčebným opatřením, sledování a tlumení pooperační bolesti, může snížit celkovou dobu hospitalizace. 65 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY DOENGES, Marilynn a Mary MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-0242-8. DOMINIK, Jan, 1998. Kardiochirurgie. Praha: Grada. ISBN 80-7169-669-2. GWOZDZIEWICZ, Marek, 2007. Arteriální revaskularizace myokardu. Praha: Grada. ISBN 987-80-247-1772-2. HERDMAN, Heather, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 4328-8. HROMADOVÁ, Danica, 2004. Kardiovaskulární onemocnění. Brno: Neptun. ISBN 80-902896-8-1.. KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. ISBN 987-80-247-1830-9. KLIMEŠOVÁ, Lenka a Jiří KLIMEŠ, 2011. Umělá plicní ventilace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-538- 9 KOLÁŘ, Jiří, 2009. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Praha: Galén. ISBN 978- 7262-604-5. KRAJÍČEK, M. aj., 2007. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 13-978-80-247-0607-8. LUKL, J. aj., 2009. Fibrilace síní. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2768-4. MÁLEK, J. aj., 2011. Léčba pooperační bolesti. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80- 204-2453-2. 66 MCCANN SCHILING, J. aj., 2007. Sestra a urgentní stravy. Praha: Grada. ISBN 978- 1-58255-464-8. NAVRÁTIL, Leoš, 2008. Vnitřní lékařství. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2319-8 NEJEDLÁ, Marie, 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247- 1150-8. NĚMEC, P. aj,. 2006. Kardiochirurgie. Olomouc: Lékařská fakulta v Olomouci. ISBN 80-244-1303-5. NĚMCOVÁ, J. aj., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea. ISBN 978-80- 902876-9-3. ROURKE, R. aj., 2010. Kardiologie Hurstův manuál pro praxi. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3175-9. SLEZÁKOVÁ, Lenka, 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada. ISBN 987-80- 247-3129-2. SOVOVÁ, Eliška a Jarmila ŘEHOŘOVÁ, 2004. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha: Grada. ISBN 10-80-247-1009-9. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJADLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada. ISBN 80-247-1148-6. ŠPINAR, J. aj., 2007. Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada. ISBN 80-247-0500-1. ŠPINAR, J. aj., 2007. Jak dobře žít s onemocněním srdce. Praha. ISBN 978-80-247- 1822-4. ŠTEJFA, Miloš, 2007. Kardiologie. Praha: Grada. ISBN 987-80-247-1385-4. 67 VANĚK, Ivan a Jan TÁBORSKÝ, 2002. Kardiovaskulární chirurgie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-0523-4. WAGNER, Robert, 2009. Kardioanestezie a perioperační péče v kardioanestezii. Praha: Grada. ISBN 987-80-247-1920-7. ZADÁK, Z. aj., 2007. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2099-9. DOBIÁŠ, Miloš, 2005. Specifika péče o kardiochirurgické pacienty z pohledu kardioanesteziologa/internisty. online. Praha: KARIM Všeobecné fakultní nemocnice v Praze cit. 3.2.2014. Dostupné z: http://www.kardioanestezie.cz/ LINDNER, Jaroslav, 2010. Příručka pro pacienty II. chirurgické kliniky Kardiovaskulární chirurgie VFN. online. Praha: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze cit. 3.2.2014. Dostupné z: http://www.kardiochirurgie-vfn.cz/pred-operaci Velký lékařský slovním. online.cit. 3.2.2014. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/akutni SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Příloha B Fotografie z aortokoronárního bypassu Příloha C Souhlas pacienta s operací pro ischemickou chorobu srdeční Příloha D Edukační katra Příloha A Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce Příloha B Foto č. 1 Zdroj: FN HK kardiochirurgická JIP Foto č. 2 Zdroj: FN HK kardiochirurgická JIP Foto č. 3 Zdroj: FN HK kardiochirurgická JIP Foto č. 4 Zdroj: FN HK kardiochirurgická JIP Foto č. 5 Zdroj: FN HK kardiochirurgická JIP Foto č. 6 Zdroj: FN HK kardiochirurgická JIP Foto č. 7 Zdroj: http://www.fnhk.cz/kch/lecba-ischemicke-choroby-srdecni Obrázek č. 1 Zdroj: http://www.fnhk.cz/kch/informace-pro-pacienty/pred-operaci-vencitych-tepen Příloha C Souhlas pacienta s operací pro ischemickou chorobu srdeční Příloha D Edukační karta Edukační karta Zdroj: ukazuje-ukazovaeek-nahoru-44722892%3B272%3B400 Příznaky ICHS: stenokardie úzkost strach ze smrti pocení bledost palpitace arytmie zmatenost Diagnostika: EKG koronarografie angiografie echokardiografie laboratorní vyšetřovací metody Léčba: invazivní neinvazivn Před operací: dodržovat zásady životosprávy navštívit zubního lékaře dobrý fyzický a psychický stav Po operaci: přiměřená pohybová aktivita s nulovou zátěží nezdržovat se v uzavřených veřejných zařízeních nekouřit při nadváze redukovat hmotnost kontrolovat krevní tlak dodržovat zásady zdravé výživy dbát na duševní hygienu