VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PANKREATU Bakalářská práce LUCIE BLAŽKOVÁ, DiS Stupeň kvalifikace: Bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Lafková Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Blažková Lucie 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 26.9.2013 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pankreatu Nursing Processfor Patients with Pancreatic Cancer Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Lafková V Praze dne: 1.11.2013 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: .................... Blažková Lucie, DiS. PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí bakalářské práce MUDr. Miroslavě Lafkové, za cenné připomínky a rady při realizaci práce. Dále bych ráda poděkovala celému kolektivu interního oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. za spolupráci při realizaci bakalářské práce. ABSTRAKT BLAŽKOVÁ, Lucie, DiS. Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pankreatu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Lafková. Praha. 2014. 66 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pankreatu. Teoretická část popisuje definici onemocnění, incidenci, etiopatogenezi, klinický obraz, diagnostiku, terapii a prognózu. V druhé kapitole teoretické části jsou popsána specifika ošetřovatelské péče, paliativní péče, léčba bolesti a podpora nutrice onkologických pacientů. Praktická část zaznamenává vypracovaný obecný ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním karcinom pankreatu. Ošetřovatelský proces byl zrealizován za pomoci sesterské a lékařské dokumentace, rozhovorem s pacientem a pomocí fyzikálních vyšetření. Poslední část práce obsahuje stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich následnou realizaci. Klíčová slova: Karcinom pankreatu, léčba bolesti, nutrice, ošetřovatelská péče, paliativní péče. ABSTRACT BLAZKOVÁ, Lucie, DiS. Nursing Process for Patients with Pancreatic Cancer. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. Miroslava Lafková. Prague. 2014. 66p. The topic of the bachelor thesis is the nursing process for a patient suffering from pancreatic cancer. The theoretical part defines the disease, incidence, etiopathogenesis, clinical findings, diagnosis, therapy and prognosis. The second chapter of the theoretical part describes the specifics of nursing care, palliative care, pain management and nutritional promotion for oncological patients. The practical part records a developed general nursing process for a patient suffering from carcinoma of pancreas. The nursing process has been carried out by means of using of medical and nursing documentation, by an interview with a patient and by means of physical examinations. The last part of the research contains determination of nursing diagnoses and their subsequent implementation. Key words: Nursing Care, Nutrition, Pain Management, Palliative Care, Pancreatic Cancer. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM ZKRATEK ÚVOD 12 1 KARCINOM PANKREATU 14 1.1 DEFINICE KARCINOMU PANKREATU 14 1.2 INCIDENCE 14 1.3 ETIOPATOGENEZE 15 1.4 KLINICKÝ OBRAZ 15 1.5 DIAGNOSTIKA 16 1.6 TERPAIE 17 1.7 PROGNÓZA 18 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S KARCINOMEM PANKREATU 19 2.1 PALIATIVNÍ PÉČE 19 2.1.1 HISTORIE PALIATIVN PÉČE 19 2.1.2 KOMUNIKACE V PALIATIVNÍ PÉČI 20 2.2 BOLEST 21 2.2.1 DEFINICE BOLESTI 21 2.2.2 DĚLENÍ NÁDOROVÉ BOLESTI 22 2.2.3 HODNOCENÍ BOLESTI 23 2.2.4 PRŮLOMOVÁ BOLEST 24 2.2.5 LÉČBA BOLESTI 24 2.3 NUTRICE ONKOLOGICKÉHO PACIENTA 26 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PANKREATU 27 ZÁVĚR 61 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 63 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Příznaky v době stanovení diagnózy karcinomu pankreatu 15 Tabulka 2 Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění 21 Tabulka 3 Dělení bolesti podle převažujícího patofyziologického mechanismu 22 Tabulka 4 Schéma analgetického žebříčku WHO 24 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Agranulocytóza - akutní nedostatek neutrofilů Adjuvantní - látka používaná dohromady s jinou, aby se zvýšila její účinnost Anodyna - léky zmírňující silné bolesti Ascites - nahromadění tekutiny v peritoneální dutině Astenie - slabost nebo ztráta síly By - pass - přemostění Hereditární - dědičný Iatropatogenie - poškození či zhoršení duševního, sociálního nebo somatického zdraví pacienta nežádoucím zákrokem nebo chováním zdravotníka Infiltrat - patologický vstup látky do buněk, orgánů nebo tkání Karcinom - zhoubný nádor vycházející z epitelu, tkáně, která pokrývá řadu orgánů Maligní - nádor, který napadá a deštruuje tkáň, z níž vyrůstá, a který se může šířit do dalších částí těla krevní nebo lymfatickou cestou Metastáze - vzdálené šíření onemocnění, především maligního nádoru Morbidita - počet případů onemocnění, které se vyskytly v určité části populaci Mortalita - incidence úmrtí v populaci za určité období Pankreas - slinivka břišní Palpace - vyšetřování části těla pohmatem Splenomegalie - zvětšení sleziny Sorrorigenie - poškození zdraví pacienta nesprávným působením zdravotní sestry SEZNAM ZKRATEK By - pass - přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku tepny BMI - Body Mass Index, index tělesné hmotnosti CRP - C - reaktivní protein IASP - International Association for the Study of Pain, Mezinárodní organizace pro studium bolesti IKEM - Institut klinické a experimentální medicíny NANDA - North American Nursing Dignosis Association, severoamerická asociace pro sesterské diagnózy RHB - Rehabilitace SZO - Světová zdravotnická organizace TBL - Tableta WHO - World Health Organization, Světová zdravotnická organizace ÚVOD Tématem bakalářské práce bylo zvoleno téma Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pankreatu. Pro toto téma jsme se rozhodli, protože se s pacienty s karcinomem pankreatu ve zdravotnických zařízeních setkáváme stále častěji. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části. V první části - teoretické, se budeme zabývat problematikou onemocnění. V první kapitole teoretické části popisujeme definici onemocnění, etiologii a patogenezi, klinický obraz, diagnostiku a terapii onemocnění. V kapitole druhé popisujeme specifika léčby u pacientů s diagnózou karcinom slinivky břišní, specifika paliativní péče - její definici, historii a komunikaci s pacientem. Dále je zde popsána problematika bolesti - definice, dělení nádorové bolesti a její hodnocení. V další části kapitoly je popsána průlomová bolest léčba bolesti u pacientů s onkologickým onemocněním. Poslední část druhé kapitoly se zabývá nutriční podporou u onkologicky nemocných. Více informací k nutriční problematice bude obsaženo v přiložené brožuře. Druhá část bakalářské práce, část praktická byla zpracována formou obecného ošetřovatelského procesu u pacienta hospitalizovaného na interním oddělení s diagnózou zhoubný nádor slinivky břišní. Nadále budou stanoveny ošetřovatelské diagnózy, na jejichž základě bude sestaven plán ošetřovatelské péče, který bude nadále realizován a vyhodnocen. Cílem práce je aplikování obecného ošetřovatelského procesu u pacienta s karcinomem pankreatu a následné stanovení ošetřovatelských diagnóz dle taxonomie II. a jejich následná realizace. Dalším cílem bakalářské práce je bližší seznámení zdravotnických pracovníků a laické veřejnosti s problematikou onemocnění karcinom pankreatu, se specifiky paliativní péče, s problematikou bolesti a s důležitostí podpory nutrice u onkologických pacientů. A samozřejmě s podrobnostmi ošetřovatelské péče o pacienty s tímto onemocněním. 12 Pro bakalářskou práci jsme zvolili pacienta, 67 let. Pacient opakovaně hospitalizován na interním oddělení Oblastní nemocnice v Mladé Boleslavi s diagnózou zhoubný nádor slinivky břišní. Práce je určena zdravotnickým pracovníkům, kteří se ve své profesi setkávají s pacienty s tímto onemocněním. Dále pak pacientům samotným a v neposlední řadě rodinným příslušníkům onkologických pacientů. 13 1 KARCINOM PANKREATU Karcinom pankreatu se řadí mezi onemocnění s vysokým maligním potenciálem a je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné onemocnění u obou pohlaví. Většina pacientů umírá méně než do jednoho rohu od stanovení diagnózy (Praktický lékař. 2010, 90, No. 8, s. 489). 1.1 DEFINICE KARCINOMU PANKREATU Profesor Lata ve své knize uvádí: Jedná se o onemocnění, jehož prvotní příznaky jsou většinou až při plně rozvinuté nemoci s častou tvorbou metastáz. Destrukce exokrinní a endokrinní tkáně s infiltrací peripankreatických nervových ganglií činí z nemoci jednu z těch, které významně a rychle negativně ovlivňují kvalitu života. (LATA, etal.,2010, s. 131). 1.2 INCIDENCE Incidence nádorů slinivky břišní celosvětově stoupá. V rozmezí posledních dvaceti let byl popsán vzestup zhruba stoprocentní a v současné době činí 11 - 12/100 000 obyvatel. V USA umírá na karcinom pankreatu více osob než na nádory plic, prostaty nebo dokonce kolorektální karcinom. Pětileté přežití závisí na resekabilitě nádoru. U neresekabilních je vzácně vyšší než 1% a tato neradostná bilance spočívá ve faktu, že nemocní s karcinomem pankreatu v naprosté většině vyhledali lékaře pozdě. U resekabilní formy jsou výsledky lepší (LATA, et al., 2010). Incidence karcinomu pankreatu v České republice se pohybuje kolem 9/100 000 obyvatel (dle dat z národního onkologického registru) a lineárně stoupá po 50 letech věku (Praktický lékař. 2010, 90, No. 8, s. 489), (Příloha B). 14 1.3 ETIOPATOGENEZE Etiopatogeneze pankreatického karcinomu není známa. Známy jsou však faktory, které jsou spojeny se vznikem karcinomu. Nepochybně sem patří kouření, pravděpodobně nadměrný přívod tuků. Nebyla prokázána souvislost mezi konzumací alkoholu či konzumací černé kávy. Riziko pankreatického karcinomu bývá spojeno s dlouhodobým trváním diabetu. Pankreatický karcinom je častější u osob s chronickou pankreatitidou, která trvá více jak 15 let a zvláště vysoké riziko je u osob s hereditární formou chronické pankreatitidy. Nepochybná je souvislost genetická (familiární pankreatický karcinom). Mezi další rizikové faktory patří dlouhodobá expozice v prostředí s výpary dehtu či benzidinu (LATA, et al., 2010). Docent Zavoral ve své knize uvádí, že: Věk je nej silnějším rizikovým faktorem pro vznik zhoubného novotvaru pankreatu. Onemocnění je raritní v prvních třech dekádách života, poté jeho incidence prudce narůstá a dosahuje maxima v sedmé a osmé životní dekádě (ZAVORAL, et al., 2005, s. 25). 1.4 KLINICKÝ OBRAZ Profesor Klener uvádí: Časná stádia karcinomu pankreatu jsou v drtivé většině asymptomatická. Při fyzikálním vyšetření lze u některých nemocných zjistit hmatný, nebolestivý žlučník (Curvoisierovo znamení), může být přítomen ascites, někdy jsou hmatné i nádorové masy. Prvním příznakem nádoru hlavy pankreatu (caput pankreatis) je často hyperbilirubinémie až klinický ikterus z přímého útlaku žlučovodu. Při invazi karcinomu pankreatu do periampulární oblasti se toto onemocnění může projevit přítomností krve ve stolici. Karcinom kaudy pankreatu se může projevovat bolestmi páteře. Abdominální bolest, bolest v zádech, anorexie, hubnutí, dyspepsie, slabost, únava a nauzea provázejí již pokročilejší a vesměs inoperabilní fáze tohoto dlouho skrytě probíhajícího onemocnění (KLENER, 2002, s. 429). 15 Možnými komplikacemi jsou krvácení do trávicího ústrojí, ascites a Splenomegalie (LATA et al., 2010). Tabulka 1 Příznaky v době stanovení diagnózy karcinomu pankreatu Příznak No % Obstrukční ikterus 3 42,8 Akutní cholangitis 2 28,6 Akutní bolesti břicha se zvracením 1 14,3 Bez subjektivních potíží 1 14,3 Zdroj: Česká a Slovenská gastroenterologie - Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, ročník 53, březen 1999, s. 45 1.5 DIAGNOSTIKA Hlavním přínosem v diagnostice karcinomu pankreatu j sou zobrazovací metody kombinované s cílenou biopsií s následným histologickým vyšetřením (LUKÁŠ et al., 2005). Diagnostika je většinou pozdní. Někteří nemocní přicházejí s bezbolestným vznikem ikteru a při palpaci břišní stěny lze zjistit hmatný, bezbolestný žlučník (Courvoisierův příznak). Dalším možným nálezem při fyzikálním vyšetření je ascites či palpace nádorových mas. Diagnostika karcinomu slinivky břišní je instrumentální, Významné je vyšetření ultrasonografií, dále počítačovou tomografií a endoskopickou retrográdní cholangio - pankreatografií. Endoskopická ultrasonografie je významnou metodou v diferenciální diagnostice mezi benigní a nádorovou lézí díky možnosti provést cílenou punkci z ložiska pankreatu. Dosud však neexistují zcela spolehlivé, citlivé a především specifické sérologické markery pankreatického karcinomu. Nejčastěji používanými markery je 16 stanovení monoklonálních protilátek CA 19-9 a CA 50. Senzitivita těchto testů se uvádí kolem 50 - 70% (KLENER et al., 2006) 1.6 TERAPIE Jako u každého nádorového procesu platí, že jedinou možností léčby, která může umožnit dlouhodobé přežití pacienta, je radikální chirurgické odstranění nádoru. Pokud není radikální výkon možný, provádí se výkony tzv. paliativní, které neodstraní nádor celý, ale zlepší kvalitu života (LUKÁŠ et al., 2005). Symptomatologická a podpůrná terapie je hlavní a jediná modalita léčby pro velkou část pacientů s karcinomem pankreatu. Vzhledem k nedostatečnému efektu kurativní léčby je symptomatická léčba pro většinu pacientů zásadní, neboť umožní bez komplikací a symptomů prožít poslední měsíce života (Gastroenterologie a hepatologie. 2012, 66, č. 5, 355s.). Předpokladem pro chirurgickou léčbu je včasná diagnostika a dobrý celkový stav nemocného. Záleží však na technické dovednosti chirurga, protože jinak jsou tyto operace zatíženy neúnosně vysokou pooperační mortalitou a morbiditou. K základním chirurgickým výkonům pro nádor pankreatu patří hemipankreatoduodenektomie (Whippleova operace), totální pankreatektomie a distální pankreatektomie (KLENER, 2002). Chemoterapie, terapie interferonem či terapie oktreotidem (dlouhodobě účinkující syntetický analog somatostatinu) je sice mnohdy úspěšná, ale většinou jen dočasně (JURGA et al., 2000). Značným problém u nemocných s karcinomem pankreatu může být léčba bolesti. Bolest, která je často dominantním příznakem nemocných, výrazně zhoršuje kvalitu jejich života. Běžná analgetika nemají dostatečnou účinnost, proto se podávají anodyna. V některých případech ani kontinuální a peridurální aplikace opiátů bolest neutiší. Pak je nutné zvážit intraoperační či perkutánní neurolýzu plexus coeliacus. 17 Karcinom pankreatu bývá doprovázen exokrinní pankreatickou nedostatečností, a proto podáváme nemocným s karcinomem pankreatu pankreatickou substituci (KLENER et al., 2006) 1.7 PROGNÓZA Profesor Klener ve své knize uvádí: Prognóza u pokročilého karcinomu pankreatu je medián přežití 2-4 měsíce, po chemoterapii se udává medián až 10 měsíců (KLENER et al., 2006, s. 723). V kontrolních skupinách bez chemoterapie se pohybuje medián přežití pouze mezi 2-4 měsíci, což umožňuje podání paliativní chemoterapie u pokročilého karcinomu za oprávněné i při její limitované účinnosti (KLENER, 2002). 18 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PECE O PACIENTA S KARCINOMEM PANKREATU 2.1 PALIATIVNÍ PÉČE Život se musí žít dopředu, ale pochopen může být jedině zpátky. Soren Kierkegaard Ve vymezení obsahu slova „paliativní" není úplná shoda. Obvykle se ale vychází z definice Světové zdravotnické organizace, která paliativní péči definuje jako aktivní komplexní péči o pacienty, jejichž onemocnění neodpovídá na kurativní léčbu. Zásadní důležitost má léčba bolesti a ostatních tělesných symptomů, stejně jako mírnění psychických, sociálních a duchovních problémů. Cílem paliativní péče je dosažení co nej lepší kvality života pro pacienty a jejich rodiny (SZO 1986, VORLÍČEK, 2006). 2.1.1 HISTORIE PALIATIVNÍ PÉČE Pokud chceme pochopit smysl něčeho současného, je dobré ohlédnout se za sebe. Pokud chceme pochopit současné paliativní ošetřovatelství, paliativní medicínu a problematiku umírání, je dobré podívat se do minulosti. Zdá se, že se jedná o nějaký nový, zatím nepříliš známý obor. Ve skutečnosti je však paliativní péče nej starší formou medicíny vůbec. Po dlouhá staletí bylo mírnění lidského utrpení a provázení k dobré smrti hlavním posláním lékařům a posléze i ošetřovatelek (a sester). Zcela přirozeně a většinou v domácím prostředí, méně často ve špitálech se na paliativní péči vedle zdravotníků a často i bez nich podílela především rodina, přátelé, duchovní. A tak 19 můžeme již z tohoto důvodu hovořit o paliativní péči jako o multidisciplinární péči ověřené dějinami (MARKOVÁ, 2010). 2.1.2 KOMUNIKACE V PALIATIVNÍ PÉČI Otevřená a empatická komunikace zdravotníků s nemocným a s jeho blízkými je základem dobré paliativní léče. V průběhu onkologického onemocnění a zvláště v jeho pokročilých a terminálních stádiích klade pacient často hluboké, existenční otázky (smysl života, smysl utrpení, vina, odpuštění, obavy ze smrti, posmrtný život). Zdravotníci by měli být na tyto otázky připraveni, neodmítat je a nezlehčovat je. Pokud se k rozhovoru na tato témata necítí kompetentní, měly by to přiznat a pacientovi dle jeho přání zprostředkovat partnera k takovému rozhovoru - člen rodiny, přítel, duchovní, psycholog (VORLÍČEK, 2006). 20 2.2 BOLEST Těžké je mlčet, když cítíš bolest. Marcus Tullius Cicero Bolest je jedním z nej častějších a nej obávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Podle statistik Světové zdravotnické organizace v době stanovení diagnózy trpí bolestí 30% pacientů, v pokročilých stádiích nemoci udává bolest 80 - 90% nemocných. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru. Nejvíce bývají s bolestí spojeny nádory v kostech, slinivce břišní, žaludku a jícnu. Podstatně méně se bolest vyskytuje například u pacientů s leukémií a lymfomy. Nedostatečně léčená bolest vede k nespavosti, únavě, depresi a pocitu vyčerpání. Pacient s bolestí obvykle málo jí a pije. To přispívá ke zhoršení jeho nutričního stavu, imunity a celkové funkční zdatnosti. Neléčená bolest tak snižuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci, a tím i výsledky protinádorové léčby. Současná medicína umí zmírnit bolest na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných (VORLÍČEK, 2006). 2.2.1 DEFINICE BOLESTI Mezinárodní společnost pro studium a léčbu bolesti (International Association for the Study of Pain - IASP) definuje bolest jako: nepříjemný smyslový a emocionální prožitek spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo popisovaný jako poškození tkáně (Merskey, IASP). 21 2.2.2 DĚLENÍ NÁDOROVÉ BOLESTI Profesor Vorlíček ve své knize definuje dělení nádorové bolesti takto: Termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů (syndromů), kterými mohou onkologičtí pacienti trpět. Tyto stavy se mohou lišit svým vztahem k nádorovému onemocnění a vyvolávajícím patogenetickým mechanismům (VORLÍČEK, 2006, s. 130). Tabulka 2 Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění Vztah k nádorovému onemocnění Příznaky Bolest vyvolaná nádorem Kostní metastázy. Prorůstání nádoru do měkkých tkání. Mozkové metastázy s nitrolební hypertenzí. Bolest vyvolaná diagnostikou a protinádorovou léčbou Bolestivé diagnostické procedury: punkce, trepanobiopsie, pooperační bolest. Bolestivá neuropatie po chemoterapii. Chronické bolesti po onkologických operacích. Bolesti po rádioterapii (poradiační dermatitída a neuropatie). Bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním Postherpetická neuralgie. Migréna. Muskuloskeletální bolesti při degenerativních změnách kloubů a páteře. Zdroj: Vorlíček, 2006, s. 130 22 Tabulka 3 Dělení bolesti podle převažujícího patofyziologického mechanismu Typ bolesti Charakteristika Příklady Nociceptorová somatická Bolest vyvolaná drážděním nervových zakončení (nociceptory) při místním tkáňovém poškození. Obvykle je dobře lokalizovaná v místě poškození. Prorůstání nádoru do svalů a kůže. Kostní metastázy. Nociceptorová viscerální Bolest vyvolaná drážděním nociceptorů v orgánech dutiny břišní a malé pánve. Bolest obvykle neostře lokalizovaná, někdy pacientem udávaná na jiném místě na povrchu těla („přenesená"). Bolest při nádorovém postižení slinivky břišní, střev, jater, močového měchýře. Neuropatická Bolest vzniká v důsledku poškození struktur periferního nebo centrálního nervového systému. Pacient udává pálivou, brnivou nebo elektrizující bolest a přitom nenacházíme poškození příslušné tkáně. Často současně nacházíme i jiné senzorické poruchy. Bolestivá neuropatie po chemoterapii. Plexotatie po rádioterapii. Poškození nervových plexů přímou nádorovou infiltrací. Smíšená Bolest má současně vlastnosti nociceptorové i neuropatické bolesti. Nádor v oblasti malé pánve, který prorůstá do kostí a svalů pánevní stěny a současně deštruuje nervové pleteně. Zdroj: Vorlíček, 2006, s. 131 2.2.3 HODNOCENÍ BOLESTI Výbor pro zdravotní politiku a výzkum (Agency for Healthcare Policy and Research - AHCPR,1994) doporučil následující postup při hodnocení bolesti: 23 • Ptejte se na bolest pravidelně a často. Bolest hodnoťte systematicky. • Věřte tomu, jak pacient a jeho rodina popisují bolest i prostředky, které ji zmírňují. • Vyberte léčebné možnosti podle požadavků pacienta, jeho rodiny i zdravotnického zařízení. • Léky podávejte včas, podle logického sledu a v koordinaci s dalšími léčebnými prostředky. • Posilujte pacienta a jeho rodinu. Umožněte jim podílet se na rozhodování o způsobu léčby. Důležitou součástí hodnocení bolesti je konzistentní používání vhodného hodnotícího nástroje. Nástroj by měl obsahovat tyto charakteristiky bolesti: lokalizaci, intenzitu, charakter bolesti a časový faktor (0'CONNOR, 2003). 2.2.4 PRŮLOMOVÁ BOLEST Průlomová bolest bývá definována jako přechodné zhoršení bolesti u pacienta, který má relativně stabilní a zmírněnou základní bolest. 75% onkologicky nemocných se setkává s průlomovou bolestí. Epizoda průlomové bolesti se může objevit spontánně nebo v souvislosti se spouštěcími faktory. V České republice trpí průlomovou bolestí 30 - 90% onkologických pacientů (Sestra. 2012, 10, s. 47). 2.2.5 LÉČBA BOLESTI V roce 1982 vyzvala Světová zdravotnická organizace (dále jen WHO) odborníky k panelové diskusi, jejímž cílem bylo vynalézt snadno uplatnitelný přístup ke zvládání bolesti. Ten je znám jako Třístupňový analgetický žebříček Světové zdravotnické organizace. Jde o nejčastěji přijímanou metodu, která je uznávaným 24 základem adekvátní kontroly bolesti. V rámci tohoto přístupu se k užívání analgetických léků přistupuje v dílčích krocích, od síly analgetika prvního stupně až ke třetímu (PAYNE, 2007). Payneová ve své knize uvádí: Jádrem zvládání bolesti u onkologických pacientů je farmakoterapie založená na opiátech, využívající opiáty (jako je morfium, metadon, fentanyl) obvykle v kombinaci s neopiátovými analgetiky, jako je acetaminofen -paracetamol (PAYNE, 2007, s. 301), (Příloha C). Tabulka 4 Schéma analgetického žebříčku WHO III. stupeň - silná bolest II. stupeň - středně Silné opioidy silná bolest I. stupeň - mírná bolest Slabé opioidy +/- neopi oi dní analgetikum Neopiodní analgetikum + neovoidní analgetikum +/- koanalgetika Zdroj: VORLÍČEK, 2006, s. 138 25 2.3 NUTRICE ONKOLOGICKÉHO PACIENTA Maligní nádorová onemocnění jsou často provázena proteino - kalorickou malnutricí, manifestující se váhovým úbytkem, astenií, anorexií, změnami sérových proteinů, anémií a porušením řady funkcí organismu, především funkcí imunitních. Přidružení malnutrice k malignímu onemocnění v kterékoliv fázi choroby znamená vždy zhoršení prognózy (VORLÍČEK, 1995). Doktorka Grofová ve své knize uvádí: Maligní onemocnění vede tedy jak ke snížení příjmu a sníženému využití přijaté stravy, tak ke zvýšení energetického výdeje. Již před stanovením diagnózy lze zjisti úbytek hmotnosti u více než 50% onkologických nemocných. K tomu přistupuje iatrogenní působení. Léčba sama o sobě má četné vedlejší účinky. Nauzea či průjmy po chemoterapii, změny chuti při ozařování, nechutenství, soor nebo vředové léze v dutině ústní při tangované imunitě či těžké agranulocytóze (GROFOVÁ, 2007, s. 142). Při nevolnosti a zvracení se doporučuje podávat jídlo v malých dávkách, častěji, nejíst tučná a smažená jídla, upřednostňovat nízkotučná jídla, zeleninu, ovoce, mléko a mléčné výrobky. Vhodné jsou zmrazené nápoje, cucání kostek ledu a kousků mraženého ovoce. Před jídlem je vhodné si dutinu ústní vypláchnou ústní vodou, nepřijímat tekutiny spolu s jídlem, ale 1 - 2 hodiny po jídle, pít pomalu pomocí brčka. Jídlo my mělo být podáváno v dobře vyvetrané místnosti, doporučuje se vyhýbat nepříjemným zápachům, vyloučit konzumaci alkoholu a kávy. Mezi základní doporučení pro onkologické pacienty s poruchou vyprazdňování, přičemž dochází k průjmům, patří dostatečný příjem tekutin, minerální vody 2,5 -31/den, z jídelníčku vyloučit potraviny s obsahem vlákniny, vyvarovat se tučných a smažených jídel. Doporučuje se konzumovat rýži a banány. Nevhodnými potravinami při průjmu jsou potraviny s obsahem laktózy, rajčata, luštěniny, ořechy, syrové ovoce, šumivé nápoje, káva a alkohol (Sestra. 2012, 12, s. 39). 26 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROSEC U PACIENTA S KARCINOMEM PANKREATU IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: V.V. Pohlaví: muž Datum narození: 1946 Věk: 67 let Adresa bydliště a telefon: Mladá Boleslav Číslo pojišťovny: 209 Adresa príbuzných: xx Zaměstnání: Starobní důchod, dříve strojvedoucí Vzdělání: Střední odborné učiliště Státní příslušnost: CR Rodné číslo: 460000/0000 Typ přijetí: Akutní Stav: Ženatý Ošetřující lékař: MUDr. D. K. Datum přijetí: 05. 11. 2013 Oddělení: Interní oddělení -choroby metabolismu a cév Důvod přijetí udávaný pacientem: Zhoršení celkového stavu. Rodina nezvládá péči. Medicínská diagnóza hlavní: Progrese celkového stavu při generalizovaném karcinomu hlavy pankreatu. Medicínské diagnózy vedlejší: • Chronická ischemická choroba srdeční • Ischemická choroba dolních končetin • Arteriální hypertenze III. stupně • Diabetes mellitus II. typu • Dyslipidemie 27 • Hyperurikemie VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 110/60 Výška: 172cm P: 67/min Hmotnost: 68kg D: 17/min BMI: 24 TT: 37,6°C Pohyblivost: V rámci lůžka soběstačný, mimo lůžko dopomoc Stav vědomí: Při vědomí, dezorientován Krevní skupina: A Rh+ Nynější onemocnění: Pacient s generalizovaným karcinomem pankreatu byl přivezen záchrannou službou pro zhoršení celkového stavu. Rodina nezvládá péči. Pacient je ve špatném stavu, nemluví, snaží se spolupracovat. Bolest hlavy a zvracení neguje. Bolesti na hrudi, palpitace, dusnost neudává. Bolesti břicha nemá. Doma téměř nejí, pouze pije tekutiny. Informační zdroje: Rozhovor s pacientem, lékařská dokumentace, sesterská dokumentace. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: Zemřela v 65 letech na plieni embólii Otec: Zemřel v 70 letech na pneumonii Sourozenci: Bratr zemřel v 60 letech na cévní mozkovou příhodu, sestra zdráva Děti: Dcera zemřela ve 35 letech na tumor očního nervu, syn zdravý 28 Osobní anamnéza: Překonané onemocnění: V dětství planné neštovice, běžné nemoci Chronické onemocnění: Chronická ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, hyperurikemie Hospitalizace a operace: Pacient opakovaně hospitalizován na interním oddělení z důvodu onkologického onemocnění. V roce 2008 pacient podstoupil operaci, při které byl proveden čtyřnásobný bypass v IKEMu. Úrazy: Pacient neudává žádné vážné úrazy. Transfuze: Zatím nepodávány. Očkování: Běžná dětská. LÉKOVÁ ANAMNÉZA Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Lexaurin Per os, tbl 1,5 mg 0-0-1 Bromazepamum Prestarium neo Per os, tbl 5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum Lactuloza Per os, sirup 2-2-2 lžíce Laxativum Dithiaden Per os, tbl 1-1-1 Antihistaminikum Sevredol Per os, tbl 20 mg 8:00-20:00 Analgetikum -anodynum Durogesic Trans dermálně, náplast 75ug Po 72 hod Analgetikum -anodynum Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje 29 Jiné: neguje Abúzus: Alkohol: 0 Kouření: již půl roku nekouří, dříve 4-5 cigaret denně Káva: lx denně Léky: 0 Jiné drogy: 0 Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: Pacient neudává urologické obtíže. Poslední návštěva u urologa: Pacient na urologii nedochází. Samovyšetření varlat: Dříve pacient samovyšetření prováděl, v posledním roce již vyšetření neprovádí. Sociální anamnéza: Stav: Ženatý Bytové podmínky: Pacient žije s manželkou v bytě v panelovém domě. Vztahy, role a interakce v rodině: Dle pacienta jsou rodinné vztahy v pořádku. S příbuznými se pravidelně navštěvují. S manželkou má pacient dobrý vztah, neřeší zbytečné konflikty, které jsou součástí asi každé rodiny. Záliby: Pacient velmi rád čte knihy s válečnou tématikou, rád luští křížovky nebo sudoku. Televizi sleduje občas, většinou si pustí pouze televizní noviny. 30 Volnočasové aktivity: Když se pacient cítí dobře, rád chodí na procházky do městského parku. Dříve velmi rád jezdil na výlety po památkách, nyní mu to již zdravotní stav neumožňuje. Pracovní anamnéza: Vzdělání: Střední odborné učiliště, výuční list. Pracovní zařazení: Nyní je pacient ve starobním důchodu, dříve pracoval jako strojvedoucí. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Pacient pracoval od 21 let jako strojvedoucí až do odchodu do starobního důchodu. Vztahy na pracovišti: Vztahy na pracovišti byly bezproblémové, se spolupracovníky nemíval pacient problémy. Ekonomické podmínky: Vyhovující. Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: Pacient je ateista. POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 8.11. 2013 Popis fyzického stavu system subjektivní údaje objektivní údaje Hlava a krk Bolest hlavy nemám, občas mě doma hlava pobolívá, ale to je jen chvilkové. • Pokožka fyziologického vzhledu, bez oděrek nebo jiných defektů • Hlava nebolestivá • Držení hlavy přirozené • Oční bulby ve středním postavení • Jizvy nejsou • Slyší dobře 31 • Rty souměrné, růžové • Sliznice fyziologické • Problémy s polykáním neudává • Zhoršený zrak - dalekozrakost, nosí brýle na blízko • Jazyk plazí středem • Čití v obličejové části v pořádku • Krk bez viditelných deformit, souměrný • Pulzace na arteria karotis dobře hmatná Hrudník a Dýchá se mi dobře, • Hrudník symetrický, bez viditelného dýchací nepociťuje dusnost poranění a deformit systém • Jizvy nejsou • Dýchání pravidelné, sklípkové, bez zvukových fenoménů • Dechů 17 za minutu • Saturace kyslíku 98% Srdečně cévní Už spoustu let se léčím se • Srdeční akce pacienta je pravidelná, systém srdcem, pravidelně 70 pulzů za minutu docházím do kardiologické • Pulz dobře hmatný na arteria radialis ambulance. Před pár lety dexter a sinister jsem prodělal operaci, kdy • Krevní tlak 110/70 mi dělali by-pass a taky • Pacient je kardiak po čtyřnásobném mám budíka. bypassu • Kardiostimulátor implantovaný pro sinusovou bradykardii • Dolní končetiny bez otoků • Zavedený intra venózní vstup na hřbetu levé horní končetiny, dnes zaveden druhý den 32 Břicho a GIT Břicho mě bolí občas, teď vůbec. Na stolice chodím pravidelně, ale od včerejška mě zlobí průjem. Chuť k jídlu mám menší než dřív, ale snažím se sníst alespoň půlku porce. • Břicho měkké, palpačně nebolestivé • Břicho souměrné • Příjem per os bez výrazných obtíží. Pacient jí menší porce, ale jí častěji v průběhu dne • Příjem tekutin nedostatečný, pacient vypije v průběhu dne méně než 1 OOOml • Střevní peristaltika lehce slyšitelná • Stolice pravidelná, nyní již dva dny diarea. Bez příměsí krve a hlenu Močový a pohlavní systém Problémy s močením jsem nikdy neměl. Při močení mě nepálí ani nebolí. Chodím tak často, jak moc ten den piju. • Pacient obtíže s močením neudává • Pacient močí do pleny a do močové lahve • Makroskopicky moč tmavší barvy, bez příměsí krve • Bilance tekutin u pacienta nebyla ošetřujícím lékařem vyžadována, ošetřující personál sledoval pitný režim pacienta a močení Kosterní a svalový systém Dříve jsem neměl ani bolesti svalů ani kloubů. Poslední dobou mě občas zlobí nohy, nevydržím to co dřív. Teď mě ale nic nebolí. Svalové křeče nemívám. Jen ty nohy mě moc neposlouchají, ale to bude asi nemocí. • V rámci lůžka pacient soběstačný • Hybnost dolních i horních končetin bez omezení, nebolestivá • Horní i dolní končetiny bez viditelných deformit • Hybnost krční páteře dobrá • Pacient pravidelně každý den rehabilituje s fyzioterapeutkou, která s ním trénuje chůzi • Pacient doprovázen ošetřujícím personálem při pohybu mimo lůžko • Pacient nabádán k otáčení se v lůžku 33 Nervový systém a smysly Vím, že je dnes 9. září, ležím v nemocnici v Mladé Boleslavi na interně. Nosím brýle na televizi a na čtení, jinak ne. • Pacient orientován místem, časem i osobou • V průběhu dne pacient klidný, neopouští lůžko bez doprovodu ošetřujícího personálu • Na noc pacientovi podávány při neklidu neuroleptika, opakovaně opouští sám lůžko a pro slabost padá • Riziko pádu dle Conleyové -vysoké riziko Endokrinní systém Už dlouho se léčím s cukrovkou. Inzulín ani léky jsem si brát nemusel. Stačilo, když jsem dodržoval dietu. Se štítnou žlázou problémy nemám. • Diabetes mellitus II. typu - toho času pacient na dietě • Dne 10. 9. Pacientovi naordinován Diaprel MR 30mg 1-0-0, od 15. 9. pacient užívá 2 tablety ráno • Štítná žláza nezvětšená, nebolestivá Imunologický systém Alergický na nic nejsem. Vitamíny užívám ve formě ovoce a zeleniny. • Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé • Tělesná teplota 36,5°C • Alergie negativní Kůže a její adnexa Vždy jsem měl zdravé vlasy i nehty. S přibývajícím věkem mi samozřejmě vlasy řídnou a mění svoji barvu, ale to je normální. Problémy s kůží jsem nemíval. • Pokožka fyziologického vzhledu, barva bledší • Kožní turgor v normě • Nehty upravené • Po ranní hygieně pacient promazáván ošetřující olejem na pokožku • Vlasy prořídlé, prošedivělé • Dle hodnotící škály podle Nortonové je u pacienta nízké riziko vzniku dekubitů Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient při rozhovoru spolupracoval, odpovídal ochotně a srozumitelně. Při vyšetřeních spolupracoval. 34 Aktivity denního života subjektivní údaje objektivní údaje Stravování Doma Musím držet dietu kvůli cukrovce. Jím pravidelně pětkrát denně. Po těch letech už vím, jaké porce mám jíst a co jíst smím a co ne. Kvůli tý nemoci ale jím míň. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Jím jenom to, co od vás dostanu. Většinou sním tak půlku porce, moc chuť k jídlu nemám, ale to je každý den jinak. • BMI = 24 • Váha 68kg • Nauzea, zvracení toho času pacient neudává • Pacient zvládá sníst většinou polovinu porce Příjem tekutin Doma Doma piju hlavně vodu a mám docela rád i čaje. V průběhu dne vypijú zhruba jeden litr, dřív jsem pil víc, klidně až dva litry. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Piju čaj, co mi tady dáváte, ale moc mi nechutná. Sestřičky dohlížejí, abych hodně pil, prý musím vypít ale alespoň litr, litr a půl za den. Pak už nebudu potřebovat ty kopačky. • Příjem tekutin nedostatečný, pacient vypije méně než lOOOml za 24 hodin • Příjem tekutin u pacienta doplňován parenterální formou Vylučování moče Doma Obtíže s močením nemívám. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Musím používat močovou • Pacient močí do 35 láhev. Na záchod bohužel nezvládnu sám dojít, mám slabé nohy a někdy se motám. Při močení mě nepálí, necítím ani řezání nebo tak něco. močové lahve • Na noc dávány pleny • Bilance tekutin u pacienta nesledována • Makroskopicky moč tmavší barvy, bez příměsí krve nebo hlenu Vylučování stolice Doma Na stolici jsem chodil vždy pravidelně, nikdy dřív jsem problémy neměl. V posledních měsících si občas naliju ten sirup, jako prevenci zácpy. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Když potrebujú na stolici tak si vždycky řeknu sestřičkám o mísu, anebo se mnou vždycky někdo dojte na záchod. I tady chodím pravidelně, ale poslední dva dny mám trošku průjem. Dostávám na to kapky a už je to lepší. • Již dva dny diarea, bez příměsí krve a hlenu • Na diareu podáván Hylak forte 2ml třikrát denně Spánek a bdění Doma Doma chodím spát okolo desáté, někdy jedenácté hodiny a vstávám v sedm hodin ráno. Po probuzení se unavený necítím. Někdy si odpočinu i v průběhu dne. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici V nemocnici nespím moc dobře. Vždy se v noci • V průběhu nočních směn pacient 36 probudím a vůbec nevím, kde jsem. Proč se budím nevím, nic mě tu neruší. neklidný, neustále opouští lůžko • Při neklidu podávána 1 tableta Buronilu 25mg ve 21:00 • Spánek pacienta je okolními vlivy rušen minimálně, pacient leží na jednolůžkovém pokoji Aktivita a odpočinek Doma Moc rád jsem vždycky odpočíval aktivně. Mám rád procházky a výlety po památkách. Když nedovolilo počasí, vždycky jsem si rád četl nebo luštil křížovky. Kvůli nemoci se jdu občas jen projít třeba do parku. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Cítím se slabě tak trávím skoro všechen čas v posteli. Koukám se na televizi anebo si čtu. • Pacient tráví většinu dne v lůžku, sleduje televizi, čte si a luští křížovky • Za pacientem dochází fyzioterapeutka, která dvakrát v průběhu dne s pacientem trénuje chůzi Hygiena Doma Doma se sprchujú pravidelně každý den večer před spaním. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Koupu se vždycky ráno u • Pacient zvládá 37 lavóru s vodou anebo jdeme do sprchy. Vždycky mi někdo pomůže. Mám strach, abych neupadl, a potrebujú pomoct umýt záda. hygienu u lůžka sám, potřebuje pouze pomoct s umytím zad • Pravidelně pacient doprovázen do sprchy na celkovou koupel • Ložní prádlo je vyměňováno pravidelně každý den podle potřeby, po celkové koupeli je vždy převlečené celé lůžko Soběstačnost Doma Vždycky jsem všechno zvládal sám, ale s nemocí mi toho jde míň a míň. Už potrebujú pomoct od ostatních. • Nelze objektivně posoudit V nemocnici Jak říkám, už potřebuj pomoc od ostatních. Snažím se, ale jsem moc zesláblý na to, abych se sám pohyboval po pokoji. • Pacient v rámci lůžka soběstačný, je pouze nabádán ke změnám polohy • Věci ze stolečku si zvládne sám podat • Chůzi pacient pravidelně rehabilituje s fyzioterapeutkou • Barthel test -střední až vysoká závislost Poznámky k aktivitám denní 10 života: Pacient ochotně odpovídal na kladené dotazy. 38 Posouzení psychického stavu subjektivní údaje objektivní údaje Vědomí Myslím si, že vnímám dobře. • Pacient při vědomí, komunikuje • Glasgow Coma Scale = 15 bodů Orientace Vím, kde jsem i proč tu jsem. V noci mám občas problém se zorientovat, ale jiné problémy nemám. • Momentálně pacient orientován místem, časem i osobou Nálada Náladu mám jak kdy. Je mi smutno že nemůžu být doma a nevím, co bude dál, všichni tady jsou moc hodný, ale doma je doma. • Pacient udává, že cítí smutek z hospitalizace a z následujícího vývoje léčby Paměť Staropaměť Z dřívějška si pamatuju hodně věcí. • Vybavené zážitky z minulosti jsou bohaté, pacient vydrží dlouho vyprávět o věcech z dětství Novopaměť Nemyslím si, že mám problém s tím, abych si něco zapamatoval. Samozřejmě že občas něco zapomenu, ale to je asi normální. • Pacient si pamatuje, co se událo v předešlých dnech a srozumitelně o tom hovoří Myšlení Hodně přemýšlím o životě, o tom co se událo, a o tom, co mě čeká. • Pacient rozumí kladeným otázkám, odpovídá logicky Temperament Myslím si, že jsem melancholik. Povaha se mi v průběhu života asi změnila, poslední dobou • Pacient působí jako melancholik a introvert • Jak sám pacient udává, povahové vlastnosti se 39 ani nevyhledávám kontakt s okolím. Vídáme se s blízkou rodinou a to mi stačí. mu v průběhu života změnily, v mládí byl pacient spíše extrovert Sebehodnocení Dřív jsem byl docela společenský, ale to se změnilo. Nevím jak jinak se zhodnotit. • Pacient působí klidným dojmem, projevuje známky smutku a úzkosti Vnímání zdraví Jsem nemocný a musím být v nemocnici. Spoustu věcí už nezvládám a to je depresivní. Tady mi se vším pomáháte, ale nevím, jak to budu dělat doma, žena všechno nezvládne. • Pacient má obavy z běžného života bez pomoci odborného personálu Vnímání zdravotního stavu Vím, kvůli čemu opakovaně ležím tady u vás. Chtěl bych jít domů, ale jsem slabý, a když se objeví ty bolesti, je to velmi nepříjemné. Teď mě břicho nebolí. • Pacient je obeznámen ošetřujícím lékařem o svém zdravotním stavu • Pacient by chtěl jít domů, ale má obavy že to s manželkou nezvládnou Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Jak jsem řekl, vím, proč tady ležím. Nevím, co bude dál. • Pacient spolupracuje s ošetřujícím personálem • Pacient se cítí špatně, má obavy z budoucnosti Reakce na hospitalizaci Radši bych byl doma, to je jasné. Přitížilo se mi, nemohl jsem vůbec nic, cítil jsem se úplně • Pacient na interním oddělení hospitalizován opakovaně, s ošetřujícím 40 bezvládný. A teď jsem tady. personálem spolupracuje Adaptace na onemocnění Nevím, jestli si na tohle někdo zvykne. • Pacient má obavy z budoucnosti, s nemocí se nesmířil Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy) Strach ani nemám, samozřejmě mám obavy z budoucnosti, ale strach to není. Když se zamyslím tak je mi smutno a úzko. Manželka říká, že když to na mě přijde, tak jsme depresivní. • Pacient říká, že se cítí smutně a pociťuje úzkost • Pacient má obavy z budoucnosti Zkušenosti z předcházející hospitalizace (iatropatogenie, sorrorigenie) V nemocnici jsem byl už mockrát. Spatné zkušenosti s chováním personálu nemám. Všechny doktorky a sestřičky jsou moc hodný. • Pacient hospitalizován opakovaně, špatné zkušenosti neudává Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ údaje OBJEKTIVNÍ údaje Komunikace Verbální Nemyslím si, že mám problémy s komunikací. • Pacient komunikuje srozumitelně • Artikulace v pořádku Neverbální Verbální komunikaci občas používáme asi všichni. • Při rozhovoru pacient používal prvky neverbální komunikace • Pacient při komunikace používá gestikulaci a mimiku 41 Informovanost O onemocnění 0 svém zdravotním stavu jsem informován dobře. • Pacient je průběžně informován ošetřujícím lékařem o průběhu léčby a o následném postupu O diagnostických metodách Paní doktorka mi neříkala, že bych měl jít na nějaké vyšetření. Když mě sem přivezli, tak jsem byl na rentgenu. • Pacient momentálně nemá naplánované žádné vyšetření • V den přijetí pacient podstoupil rentgen srdce a plic, popis bez nálezu zánětlivého infiltrátu O specifikách ošetřovatelské péče Jsem tady už po několikáté, takže režim oddělení a zvyklosti znám. Vím, co smím, a co nesmím. • Pacient zná zásady a specifika ošetřovatelské péče, ví co, je povolené a co zakázané • Pacient zná režim oddělení O léčbě a dietě Vím, co na diabetickou dietu smím a co ne. Manželka mi sem nosí pouze neslazené minerálky a jídlo jím pouze to, co dostanu od vás. • Ošetřující lékařka pacienta dostatečně informoval o zásadách diabetické diety a o léčbě • Pacient zná zásady diabetické diety, dietu dodržuje v nemocnici i doma O délce hospitalizace Paní doktorka říkala, že tu musím • Pacient je ošetřující lékařkou informován 42 zůstat, dokud budu o tom, že přesná délka takhle slabý. Doma hospitalizace nejde bych to zatím určit nezvládl, ale do tý • Pacient je obeznámen léčebny nechci. s možností překladu do léčebny dlouhodobě nemocných Sociální role Primární role Muž • Muž, 67 let a jejich (související • Role ovlivněna věkem ovlivnění s věkem a a zdravotním stavem nemocí, pohlavím) hospitalizací Sekundární Manžel a otec • Manžel a změnou role (související • Otec životního stylu s rodinou a • Role naplněna v průběhu společenskými nemoci a tradicemi) hospitalizace Terciální role Rád čtu a luštím • Pacient rád čte a luští (související křížovky. Rád trávím křížovky s volným časem čas na čerstvém • Pacient vždy a zálibami) vzduchu. preferoval aktivní i pasivní odpočinek • Role naplněna 43 MEDICÍNSKÝ MANAŽMENT Ordinovaná vyšetření ze dne 8.11. 2013 Přístrojová vyšetření: Rentgen srdce a plic Laboratorní vyšetření: Biochemie - Glukóza, CRP, urea, kreatinin, ionty Hematologie - krevní obraz Výsledek rentgenového vyšetření: Rentgen srdce a plic bez známek pneumotoraxu, nižší transparence nad levou bazí při hypoventilačních změnách, přehledný plicní parenchym bez ložiskových či infiltrativních změn. Bronchovaskulární kresba přiměřená, hily cévní, bránice hladkých kontur, vlevo segmentovaná, zevní KF úhly volné, mediastinum ve střední rovině nerozšířeno. Srdeční stín rozšířen doleva. Aterom aorty. Stav po stereotomii. Vlevo dvouelektrodový kardiostimulátor. Výsledky hematologie: Krevní obraz Hodnota Norma Leukocyty 7,8 x 10 y 1 3,8 - 9,6 x 10y 1 Erytrocyty 3,49 x 10 12 1 4,3 - 5,9 x 10 12 1 Hemoglobin 108 g/l 135 - 175 g/l Hematokrit 34,3% 42 - 47% Trombocyty 122 x 10yi 150 - 450 x 10y 1 Výsledky biochemie: Odběr Hodnota Norma Glukóza Poledne - 10,1 mmol/1 Večer - 7,4 mmo/1 3,5 - 5,5 mmol/1 44 CRP 170 mg/1 0 - 6 mg/1 Urea 24,8 mmol/1 1,7 -8,3 mmol/1 Kreatinin 215,8 umol/1 44-110 umol/1 Natrium 142 mmol/1 137 - 146 mmol/1 Kalium 5,9 mmol/1 3,8 -5,0 mmol/1 Chloridy 113 mmol/1 97 - 108 mmol/1 Konzervativní léčba: Dieta: 9/4 - diabetická s omezením tuků Pohybový režim: B s s dopomocí - pohyb na WC a do koupelny v doprovodu ošetřujícího personálu RHB: Rehabilitace s fyzioterapeutkou lx denně, pacient trénuje stabilní chůzi Výživa: Pacientovi podávána strava per os Medikamentózni léčba: Per os: Diaprel MR 30mg 1-0-0 Nolpaza 20mg 1-0-0 Buronil 25mg 1 tbl na noc při neklidu Tiapra 1-0-1 Hylak forte 2ml - 2ml - 2ml Sub linguálně: Lunaldin 200 ug 1 tbl á 12 hodin 8:00 - 20:00 Intravenózne: FR 100 + l,2g Amoksiklav á 8 hodin 2:00 - 10:00 - 18:00 FR 500 á 8 hodin, kapat 4 hodiny 6:00 - 14:00 - 22:00 Per rectum: Torecan supp při nauzee a zvracení, maximálně 3x denně Trans dermálně: Durogesic 75 ug/hod á 72 hodin Chirurgická léčba: Během hospitalizace pacient neprodělal operační zákrok SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacient V. V. přijat na interní oddělení - choroby metabolismu a cév dne 5. 11. 2013 pro celkové zhoršení stavu při základní diagnóze karcinom slinivky břišní. Rodina nezvládá péči o pacienta. Pacient téměř nekomunikuje, odmítá stravu. Při přijetí pacient bolest neguje. Bolesti na hrudi, palpitace a dusnost neudává. Pacient při vědomí, dezorientován, snaží se spolupracovat. Glasgow coma scale 14 bodů. Při přivezení pacienta na urgentní interní příjem dospělých, byly pacientovi naměřeny vitální funkce - TK 110/60, P 67/min, D 17/min, TT 37,6°. Pacient v rámci lůžka soběstačný, při chůzi po pokoji nutná dopomoc ošetřujícího personálu z důvodu nestability chůze. Barthel test - střední až vysoká závislost pacienta. Nutná dopomoc v oblasti mobility, hygieny a vyprazdňování. Hygiena prováděna u lůžka nebo ve sprše. Pacient má z důvodu infuzní terapie zaveden intra venózní vstup na hřbetu levé horní končetiny, funkční, bez známek infekce. Při zmätenosti a neklidu pacientovi lze podat 1 tbl Buronilu 25mg. Při neodeznění neklidu, kdy pacient opakovaně opouští lůžko, možná kurtace pacienta k prevenci sebepoškození. V případě kurtace zaznamenáváno sledování kurtovaného pacienta. Sledování prováděno každých 30 minut, po celou dobu kurtace. 46 Nutný dohled nad příjmem tekutin. Pacient zvládá pit sám, ale příjem tekutin je nedostatečný, menší než lOOOml za den. Bilance tekutin neměřena. Pacient močí do močové lahve a do pleny. Čtvrtý den hospitalizace se u pacienta dostavila diarea. Podáván Hylak forte 3x denně 2ml. Diarea postupně ustupuje. Pacient projevuje známky úzkosti, má obavy že nezvládne být doma sám s manželkou, ale do Léčebny dlouhodobě nemocných nastoupit nechce. 47 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT Ošetřovatelské diagnózy stanoveny dle NANDA I, taxonomie II. • Průjem-00013 o Doména: 3 - Vylučování a výměna o Třída: 2 - Funkce gastrointestinálního systému o Priorita: Střední o Určující znaky: Tekutá stolice minimálně 3x denně, hyperaktivní střevní zvuky, naléhavá potřeba o Související faktory: Úzkost, nežádoucí účinky léků, infekční procesy, zánět • Narušený vzorec spánku - 00198 o Doména: 4 - Aktivita / odpočinek o Třída: 1 - Spánek / odpočinek o Priorita: Střední o Určující znaky: Změna normálního vzorce spánku o Související faktory: Neznáme prostředí pro spánek, přerušení z důvodu léčby • Zhoršená schopnost přemísťování se - 00090 o Doména: 4 - Aktivita / odpočinek o Třída: 2 - Aktivita / cvičení o Priorita: Střední o Určující znaky: Neschopnost přemístit se z lůžka na židli, neschopnost přemístit se do sprchy a zpět, neschopnost přemístit se na pojízdný klozet a zpět, neschopnost přemístit se na toaletu a zpět o Související faktory: Ztráta kondice, zhoršená rovnováha, nedostatečná svalová síla 48 Úzkost - 00146 o Doména: 9 - Zvládání / tolerance zátěže o Třída: 2 - Reakce na zvládání zátěže o Priorita: Střední o Určující znaky: Neklid, úzkostlivost, strach, psychická nejistota, průjem, porucha spánku, zmatenost o Související faktory: Změna ve zdravotním stavu, ohrožení zdravotního stavu Deficit sebepéče při koupání - 00108 o Doména: 4 - Aktivita / odpočinek o Třída: 5 - Sebepéče o Priorita: Střední o Určující znaky: Neschopnost dostat se do koupelny, neschopnost usušit si tělo, neschopnost umýt si tělo o Související faktory: Slabost Deficit sebepéče při vyprazdňování - 00110 o Doména: 4 - Aktivita / odpočinek o Třída: 5 - Sebepéče o Priorita: Střední o Určující znaky: Neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu, neschopnost uklidit pojízdný klozet, neschopnost přemístit se na toaletu nebo na pojízdný klozet o Související faktory: Únava, zhoršená pohyblivost, zhoršená schopnost přemístit se, slabost Riziko infekce - 00004 o Doména: 11 - Bezpečnost / ochrana o Třída: 1 - Infekce o Priorita: Střední o Rizikové faktory: Chronické onemocnění - diabetes mellitus, nedostatečná primární obrana - porušená kůže, intra venózní katetrizace 49 • Riziko pádů - 00155 o Doména: 11 - Bezpečnost / ochrana o Třída: 2 - Fyzické poškození o Priorita: Střední o Rizikové faktory: Věk 65 let nebo více, opiáty, průjem, potíže s chůzí, zhoršená rovnováha, nespavost • Riziko nerovnováhy elektrolytů - 00195 o Doména: 2 - Výživa o Třída: 5 - Hydratace o Priorita. Střední o Rizikové faktory: Nedostatečný objem tekutin, průjem 50 Průjem-00013 Definice: Průchod volné, neformované stolice. Doména: 3 - Vylučování a výměna Třída: 2 - Funkce gastrointestinálního systému Priorita: Střední Určující znaky: • Tekutá stolice minimálně 3x denně • Hyperaktivní střevní zvuky • Naléhavá potřeba Související faktory: • Úzkost • Nežádoucí účinky léků • Infekční procesy • Zánět Cíl: • Dlouhodobý: Do konce hospitalizace se u pacienta již průjem neobjeví • Krátkodobý: Ustupování průjmů do tří dnů Výsledná kritéria: • Ustupování průjmů druhý den • Pacientovi odchází tuhá, formovaná stolice čtvrtý den • Pacient je bez obtíží pátý den Ošetřovatelské intervence: • Zjisti od pacienta, kolikrát byl na stolici, zda byla s příměsí krve nebo hlenu -sestra do 30 minut • Podávej medikaci dle ordinace lékaře - sestra neustále • Podávej vhodnou stravu - sestra neustále • Nabádej pacienta, aby vypil alespoň 1 500 ml za den - sestra neustále • Sleduj vzhled stolice a její příměsi - sestra neustále 51 • Pouč pacienta o důležitosti sledování vzhledu stolice a kontrolování počtu stolic za den - sestra do 45 minut • Nabádej pacienta, aby o vzhledu a četnosti stolice informoval ošetřující personál - sestra do 55 minut • Edukuj pacienta o vhodné a nevhodné stavě - sestra do 70 minut • Zaznamenávej do dokumentace frekvenci stolic a eventuelně její příměsi -sestra každý den • Zaznamenávej do dokumentace příjem tekutin za den - sestra každý den Diagnóza stanovena: 8. 11. 2013 Realizace: 8.-11. 11.2013 • 8. 11.2013: 8:00 - Edukace pacienta o fyziologickém vzhledu stolice 8:20 - Pacient poučen o nutnosti informovat ošetřující personál o četnosti stolic 8:30 - Podán Hylak forte 2ml 8:40 - Edukace pacienta o důležitosti dostatečného pitného režimu • 9.- 11. 11.2013: Pacient si každý den na papír zaznamenává, kolikrát již byl na stolici a vždy o tom v průběhu odpoledne informoval ošetřující personál. Pacient se snažil dostatečně pít, denně vypil 1 000 ml - 1 300 ml čaje. Setra kontroluje pitný režim pacienta a vše zaznamenává do dokumentace. Hodnocení: 11. 11. 2013 Krátkodobý cíl splněn, 10. 11. částečné ustupování průjmů. Dlouhodobý cíl splněn, 11. 11. večer pacientovi odchází tuhá, formovaná stolice. 52 Úzkost - 00146 Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu, provázený autonomní reakcí, pocit obav způsobený očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před hrozícím nebezpečím a umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby hrozbě čelila. Doména: 9 - Zvládání / tolerance zátěže Třída: 2 - Reakce na zvládání zátěže Priorita: Střední Určující znaky: • Neklid • Úzkostlivost • Strach • P sy chi cká nej i stota • Průjem • Porucha spánku • Zmatenost Související faktory: • Změna ve zdravotním stavu • Ohrožení zdravotního stavu Cíl: • Dlouhodobý: Ke konci hospitalizace pacient již nepociťuje úzkost • Krátkodobý: Zlepšování psychického stavu pacienta do tří dnů Výsledná kritéria: • Pacient se cítí lépe do dvou dnů • Pacient udává výrazné zlepšení psychiky do čtyř dnů • Pacient nepociťuje úzkost do týdne 53 Ošetřovatelské intervence: • Zjisti, z čeho má pacient strach, proč pociťuje úzkost - sestra do 20 minut • Vyslechni pacienta o jeho obavách - setra do 40 minut • Podávej antipsychotika dle ordinace lékaře - sestra denně • Edukuj pacienta o principu pobytu v Léčebně pro dlouhodobě nemocné - sestra do 60 minut • Edukuj pacienta o důležitosti rehabilitace - sestra do 80 minut • Informuj o psychické nejistotě ošetřujícího lékaře - setra do 2 hodin • Zaznamenej vše do dokumentace - sestra denně Diagnóza stanovena: 8. 11. 2013 Realizace: 8.-13. 11.2013 • 8. 11.2013: 9:00 - Komunikace s pacientem, zjišťování příčin úzkosti 9:30 - Pacient hovoří o obavách z pobytu v Léčebně dlouhodobě nemocných 10:10 - Vysvětlení pacientovi princip hospitalizace v Léčebně pro dlouhodobě nemocné 10:35 - Komunikace s pacientem o důležitosti rehabilitace • 9.- 13. 11.2013: Pacient pochopil, proč by pro něj byla Léčebna pro dlouhodobě nemocné vhodná. Pacient chápe, že z léčebny může být kdykoliv propuštěn do domácí péče. Rozumí tomu, že léčebna je pouze na dobu zotavení, dokud pacient nebude schopen sám stabilní chůze a dokud nezvládne základní úkony. S možností pobytu v léčebně se pacient částečně smířil, již neudává obavy a strach z přesunu. Hodnocení: 13. 11. 2013 Krátkodobý cíl splněn. Pacient se cítí lépe, nepociťuje obavy z pobytu v Léčebně dlouhodobě nemocných. Dlouhodobý cíl částečně splněn. Pacient nepociťuje úzkost, ale vždy navečer ho přepadne lítost a smutek. 54 Zhoršená schopnost přemísťování se - 00090 Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy. Doména: 4 - Aktivita / odpočinek Třída: 2 - Aktivita / cvičení Priorita: Střední Určující znaky: • Neschopnost přemístit se z lůžka na židli • Neschopnost přemístit se do sprchy a zpět • Neschopnost přemístit se na pojízdný klozet a zpět • Neschopnost přemístit se na toaletu a zpět Související faktory: • Ztráta kondice • Zhoršená rovnováha • Nedostatečná svalová síla Cíl: • Dlouhodobý: Do konce hospitalizace je pacient schopen se sám bez pomoci pohybovat mimo lůžko • Krátkodobý: Pacient má jistější chůzi, vyžaduje minimální pomoc ošetřujícího personálu do čtyř dnů Výsledná kritéria: • Postupné zlepšování pohybu mimo lůžko a větší jistota v chůzi do tří dnů • Pacient udává větší jistotu a stabilitu při chůzi do čtyř dnů • Pacient se sám pohybuje po pokoji, sám zvládne dojít na toaletu do 7 dnů Ošetřovatelské intervence: • Zjisti, jestli pacient udává vertigo při posazení nebo při postavení u lůžka -sestra do 10 minut • Zjisti, zda pacient nechce využít například chodítko nebo hůl - sestra do 20 minut • Doprovázej pacienta na toaletu, do koupelny - sestra denně 55 • Rehabilituj s pacientem chůzi - sestra, fyzioterapeutka denně • Edukuj pacienta o nutnosti stabilní chůze - sestra do 40 minut • Zaznamenávej do dokumentace veškeré pokroky - sestra denně • Zaznamenávej do dokumentace vše, co pacient v rámci rehabilitace zvládnul -sestra denně Diagnóza stanovena: 8. 11. 2013 Realizace: 8.-14. 11.2013 • 8. 11.2013: 11:00 - Pacient u lůžka postaven, vertigo neudává, hůl i chodítko odmítá 11:03 - Pacient doprovázen na toaletu 11:07 - Pacient doprovázen zpět do lůžka 11:10- Edukace pacienta o důležitosti rehabilitace 12:10 - Rehabilitace chůze s fyzioterapeutkou • 9.- 14. 11.2013: Pacient každý den rehabilituje chůzi s fyzioterapeutkou. Při chůzi po pokoji pacient stále vyžaduje dopomoc ošetřujícího personálu. Chůze pacienta se téměř nezlepšila, pacient po několika krocích udává slabost dolní končetin. Dopomoc při pohybu mimo lůžko je i nadále nutná. Hodnocení: 14. 11. 2013 Krátkodobý a dlouhodobý cíl nebyl splněn. Pacient nezvládá sám pohyb mimo lůžko, cítí se slabý, motá se. Doprovod ošetřujícím personálem nutný, hrozí riziko pádu. V intervencích se dále již nepokračovalo, dne 16. 11. pacient přeložen do Léčebny dlouhodobě nemocných. 56 Riziko infekce - 00004 Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy. Doména: 11 - Bezpečnost / ochrana Třída: 1 - Infekce Priorita: Střední Rizikové faktory: • Nedostatečná primární obrana - porušená kůže, intra venózní katetrizace Cíl: • Dlouhodobý: Do konce hospitalizace u pacienta nevznikne infekce • Krátkodobý: Pacient zná projevy infekce - bolest, pálení, otok, zarudnutí v místě zavedení intra venózní ho vstupu Výsledná kritéria: • Pacient neudává pálení po celou dobu zavedení intra venózního vstupu • U pacienta nevznikne infekce do konce hospitalizace Ošetřovatelské intervence: • Zjisti, zda při aplikaci pacient nepociťuje pálení v místě zavedení intra venózního vstupu - sestra do 10 minut • Sleduj při každé aplikaci, zda se netvoří otok, zarudnutí nad zavedením intra venózního vstupu - sestra denně • Dodržuj zásady sterility při zavádění a manipulaci s intra venózním vstupem -sestra denně • Péče o intra venózní vstup - sestra denně • Vyměň intra venózní vstup při známkách infekce, dále každých 72 hodin -sestra denně • Edukuj pacienta o projevech infekce - sestra do 20 minut • Zaznamenávej do dokumentace den a místo zavedení intra venózního vstupu -sestra denně Diagnóza stanovena: 8. 11. 2013 57 Realizace: 8.-11. 11.2013 • 8. 11.2013: 14:00 - Edukace pacienta o možných projevech infekce 14:15 - Kontrola intra venózního vstupu, nově zafixováno pomocí sterilního Omnifixu 14:25 - Zpětná vazba, pacient přeříkává, jak se může infekce projevit a ví, že každou změnu musí hlásit sestře • 8.- 11. 11.2013: Pacientovi pravidelně kontrolován intra venózní vstup a místo zavedení. Dodržován aseptický přístup při manipulaci s intra venózním vstupem. Pacient neudává pálení při aplikaci léčiv. 10. 9. ošetřující lékař zrušil infuzní terapii u pacienta, intra venózní vstup zrušen. Hodnocení: 11. 11. 2013 Krátkodobý cíl splněn. Pacient znal možné projevy infekce. Dlouhodobý cíl splněn. U pacienta nevznikla infekce v místě zavedení intra venózního vstupu. 58 Celkové zhodnocení: Pacientův psychický stav se v průběhu hospitalizace výrazně zlepšil. Pacient nepociťoval úzkost z budoucnosti a z nastávajícího léčebného programu, byl otevřenější k ošetřujícímu personálu a nebál se svěřit se svými obavami. V průběhu dvanáctidenní hospitalizace se pacientův zdravotní stav nijak významně neměnil. Fyziologické funkce byly bez výrazných výkyvů, s výjimkou druhého dne hospitalizace pacient afebrilní. Bolestím bylo předcházeno pravidelným podáváním opiátů ve formě tablet a trans dermální náplasti. Během hospitalizace byla výrazná snaha ze strany ošetřujícího personálu o zlepšení stability chůze. Slabost pacienta to bohužel znemožnila. Pacient nezvládá pohyb po pokoji bez pomoci. Manželka propuštění pacienta odmítá, obává se, že to doma sami nezvládnou. Dne 16. 11. 2013 pacient přeložen do Léčebny dlouhodobě nemocných v Mladé Boleslavi. Doporučení pro praxi: Onemocnění karcinom pankreatu je velmi závažné onemocnění, a i přes neustále se zlepšující možnosti medicíny pacienti s tímto onemocněním většinou končí letálně. Zdravotnický personál by měl být podrobně seznámen s problematikou péče o onkologicky nemocné. S pacienty s tímto onemocněním se setkáváme ve zdravotnických zařízeních stále častěji, a bohužel ne vždy je možné pacienta zachránit. Základy paliativní léčby, léčba bolesti a samozřejmě psychická podpora pro pacienta je nedílnou součástí léčby. V péči o pacienty s onemocnění karcinom pankreatu je kromě zdravotnického personálu velmi důležitá i rodina pacienta. Rodinu je důležité aktivně zapojit do péče o pacienta. Pro pacienty s tímto onemocněním je velmi důležitá psychická podpora ze strany nejbližších. Ústřední vojenská nemocnice, Vojenská fakultní nemocnice Praha nově nabízí ostatním zdravotnickým zařízením převzetí pacientů s nově zjištěným karcinomem pankreatu nebo převzetí pacientů, u kterých je náročná diagnostika onemocnění. Díky novým, moderním metodám, které toto pracoviště nabízí, konečně pacientům svitne alespoň špetka naděje v nelehkém boji. 59 Všeobecná doporučení pro pacienta: • Pravidelné užívání léků • Mluvit o svých problémech, svěřit se • Dodržovat pitný režim, dostatečně jíst • Odpočinout si, pokud se cítíte slabý • Při bolestech vyhledat lékaře, nesnažit se bolest přetrpět • Nebát se říct si o pomoc Všeobecná doporučení pro rodinu: • Psychická podpora ze strany rodiny • Pravidelný kontakt s nemocným v průběhu hospitalizace • Vyslechnout nemocného • Trpělivost • Pomoc nemocnému při nezvládání některých činností • Pokud to zdravotní stav nemocného dovoluje, je vhodné nechat ho doma. Změna prostředí zhoršuje psychiku nemocného Všeobecná doporučení pro zdravotníky: • Edukace pacienta a rodinných příslušníků o zásadách léčby • Vyslechnout nemocného a jeho rodinu, zodpovědět na otázky • Být oporou jak pro pacienta, tak pro nejbližší rodinu nemocného 60 ZÁVĚR Bakalářská práce je zaměřena na specifika ošetřovatelské péče u pacienta s onemocněním karcinom pankreatu, jde o velmi závažné onemocnění postihující všechny věkové skupiny a je čtvrtou nej častější příčinou úmrtí na zhoubné onemocnění u obou pohlaví. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, část teoretickou a část praktickou. V teoretické části jsme na základě studia odborné literatury popsali definici onemocnění, etiologii a patogenezi, klinický obraz, diagnostiku a terapii onemocnění. V druhé kapitole teoretické části jsme popsali specifika léčby u pacientů s diagnózou karcinom pankreatu. Je zde popsána specifika paliativní péče a problematika bolesti u onkologických pacientů. V poslední části druhé kapitoly jsme se zabývali nutriční podporou u onkologických pacientů. Praktická část bakalářské práce byla zpracována formou obecného ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces byl aplikován na pacienta hospitalizovaného na interním oddělení s diagnózou karcinom pankreatu. Následně byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, najejichž základě jsme sestavili plán ošetřovatelské péče a na závěr proběhla realizace a zhodnocení. Cílem bakalářské práce bylo bližší seznámení s problematikou laické veřejnosti a odborných zdravotnických pracovníků. Dále aplikování obecného ošetřovatelského procesu u pacienta s karcinomem pankreatu a následné stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I., taxonomie II. a jejich následná realizace. Stanovené cíle byly splněny částečně. Kolektiv interního oddělení Mladoboleslavské nemocnice se blíže seznámil s problematikou péče o pacienty s karcinomem pankreatu, se specifiky paliativní péče, s problematikou léčby bolesti a s podporou nutrice u onkologických pacientů. Jako další cíl jsme si stanovily vypracování ošetřovatelského procesu. Pomocí fyzikálních vyšetření, anamnézy a subjektivních pocitů pacienta jsme stanovily devět ošetřovatelských diagnóz, z nichž jsme čtyři nej důležitější rozpracovali. U rozpracovaných diagnóz jsme si naplánovali cíle, výsledná kritéria, ošetřovatelské intervence a následně jsme pokračovali realizací a zhodnocením. U dvou rozpracovaných diagnóz byly stanovené cíle splněny, u jedné diagnózy byly cíle splněny částečně a jedné ošetřovatelské diagnózy cíle splněny 61 nebyly. V realizaci námi stanovených ošetřovatelských diagnóz již není možné pokračovat, z důvodu překladu pacienta do jiného zdravotnického zařízení. Vypracování této práce nás blíže seznámilo s teorií problematiky onemocnění a především s tím, jak pečovat a jak přistupovat k pacientům, které postihne toto fyzicky i psychicky náročné onemocnění. Dlouho trvající utrpení unaví nejen nemocného, ale i soucit druhých. Stefan Zweig 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY DÍTĚ, P. a kol., Karcinom pankreatu v terénu u chronické pankreatitidy. Česká a slovenská gastroenterologies 1999, 53, 45 s. ISSN 1210 - 7824 GÖRÖGHOVA , Lucie a Sandra KUTHANOVÁ, Paliativní péče a léčba průlomové bolesti. Sestra. 2012, 10, 46 - 47 s. ISSN 1210 - 0404. GRÓFOVA, Z., Nutriční podpora. Praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007. 248 s. ISBN 978 - 80 - 247 - 1868 - 2 HERDMAN, H.. Nanda International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012 - 2014. Praha: Grada Publishing, a. s., 2012. 584s. ISBN 978 - 80 - 247 - 4328 -8 HUDCL, T., Karcinom pankreatu. Gastroenterologie a hepatologie. 2012, 66, č. 5, 350 - 356 s. ISSN 1804 -7874 JURGA, Ľ, et al. Klinická onkológia a rádioterapia. Bratislava: Slovák Academic Press, s. r. o., 2000. 1030 s. ISBN 80 - 88908 - 71 - X. KLENER, P. Klinická onkológie. Praha: Galén a Karolinum, 2002. 686 s. ISBN 80 -7262 - 151 - 3 (Galén), ISBN 80 - 246 - 2468 - X (Karolinum). KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha: Galén a Karolinu, 2006. 1158 s. ISBN 80 - 7262 - 430 - X (Galén), ISBN 80 - 246 - 1252 - 6 (Karolinum). 63 LATA, Jan a Jan BURES, et al. Gastroenterologie. Praha: Galen, 2010. 256 s. ISBN 978 - 7262 - 692 - 2. LUKÁŠ, K. a kol. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005. 288 s. ISBN 80 - 247 - 1283 - 0 MARKOVÁ, M., Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada Publishing, a. s., 2010. 128 s. ISBN 978 - 80 - 247 - 3171 - 1. NĚMCOVÁ, J., a kol. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea. 2013. 106 s. ISBN 978-80-902876-9-3. 0'CONNOR, Margaret a Sanchia ARANDA. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada Publishing, a. s., 2005. 324 s. ISBN 80 - 247 - 1295 - 4 PÁLKOVÁ, Luba a Lucia DEVIUNOVÁ. Onkologická ošetřovatelská péče. Sestra. 2012, 12, 38 - 39 s. ISSN 1210 - 0404. PAYNE, Sheila a Jane SEYMOUR, eds. Principy a praxe paliativní péče. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, o. s., 2007. 807 s., ISBN 978 - 80 - 87029 - 25 - 1. SÁGLOVÁ, A., et al. Karcinom pankreatu: molekulární biologie a časná diagnostika. Praktický lékař. 2010, 90, č. 8, 489 - 493 s. ISSN 0032 - 6739. 64 STARNOVSKÁ, T. a kol. Výživa při nádorovém onemocnění. Praktická příručka pro pacienty. Praha, 2012. ISBN 978 - 80 - 239 - 9055 - 3 VORLÍČEK, J. a kol. Klinická onkológie, 1. díl - obecná část. Brno: Vydavatelství Masarykovy univerzity, 1995. 231 s. ISBN 80 - 210 - 1256 - 0 VORLÍČEK, Jiří a Jitka ABRAHÁMOVA a kol. Klinická onkológie pro sestry. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 328 s. ISBN 80 - 247 - 1716 - 6 ZAVORAL, M. et al. Karcinom Pankreatu. Praha: Galén a Karolinum, 2005. 287 s. ISBN 80 - 7262 - 348 - 6 (Galén), ISBN 80 - 246 - 1083 - 3 (Karolinum). INTERNETOVÉ ODKAZY TOMÍŠKA, Miroslav. Výživa onkologicky nemocného. In: Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [online]. Česká onkologická společnost ČLS JEP, Copyright 2014 [vid. 10. 1. 2014]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/vyziva/vyziva-onkologicky-nemocneho/ IASP [online]. International Association for the Study of Pain. [vid. 15. 11. 2013]. Dostupné z: http://www.iasp-pain.org/am/Tempalte.cmf?Section=Pain_Definitions VSZDRAV [online]. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Dostupné z: http://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/2%200%C5%A1et%C5%99ovatels k%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vybran%C3%BDch%20typ%C5%AF%20p %C3%A9%C4%8De.aspx 65 Hlad nemocnému neprospěje. In: U lékaře [online]. MeDitorial, s. r. o., 2014 [vid. 12. 3. 2014]. Dostupné z: http://www.ulekare.cz/clanek/vyziva-v-nemoci-by-se-nemela-podcenovat-problem-pomuze-resit-nutridrink-14459 Potravinová pyramida. In: Zdravý životní styl [online]. Potravinářská komora České republiky, 2012 [vid. 2. 3. 2014]. Dostupné z: http://zdravi.foodnet.cz/cze/pages/potravinova-pyramida.html Kniha. In: Jídlo a zajímavosti [online]. Víš co jíš? Copyright 2014 [vid. 2. 3. 2014]. Dostupné z: http://www.viscojis.cz/teens/index.php?option=com_content&view=article&id=104&It emid=88 66 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Čestné prohlášení II. Příloha B - vývoj incidence karcinomu pankreatu v České republice (resp. ČSR) v letech 1956 - 2001 podle pohlaví III. Příloha C - Léčba bolesti V. Příloha D - Brožurka na téma Výživa onkologického pacienta VII. I v r v PRÍLOHA A - Cestné prohlášení Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje / podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem pankreatu v rámci studia / odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5 V Praze dne 10. 3. 2014 .............................. Blažková Lucie, DiS. II Příloha B - Vývoj incidence karcinomu pankreatu v České v republice (resp. CSR) v letech 1956 - 2001 podle pohlaví Muži Zeny Absolutní Hrubá Absolutní Hrubá incidence incidence incidence incidence 1959 186 3,97 173 3,51 1960 271 5,76 210 4,24 1961 264 5,69 202 4,08 1962 285 6,12 226 4,56 1963 346 7,38 254 5,10 1964 351 7,44 250 4,99 1965 345 7,29 264 5,26 1966 397 8,33 272 5,38 1967 431 9,02 339 6,68 1968 413 8,26 316 6,24 1969 434 9,04 351 6,89 1970 469 9,72 307 6,01 1971 439 9,2 338 6,7 1972 463 9,7 428 8,4 1973 445 9,2 385 7,5 1974 538 1U 425 8,3 1975 573 11,0 453 8,7 1976 515 10,5 399 7,6 1977 530 10,7 426 8,1 1978 547 11,0 485 9,2 1979 571 11,4 488 9,2 1980 570 11,4 470 8,8 1981 586 11,7 523 9,9 1982 614 12,3 482 9,1 1983 605 12,1 481 9,0 1984 695 13,9 512 9,6 1985 636 12,7 549 10,3 1986 642 12,8 542 10,2 1987 719 14,3 599 11,3 1988 649 12,9 545 10,2 1989 721 14,3 638 12,0 1990 786 15,6 643 12,1 1991 746 14,9 694 13,1 1992 775 15,5 679 12,8 1993 766 15,3 709 13,3 1994 748 14,9 139 13,9 1995 708 14,1 692 13,0 1996 806 16,1 750 14,1 1997 803 16,0 787 14,9 1998 803 16,0 797 15,1 1999 751 15,0 740 14,0 2000 800 16,0 772 14,6 2001 784 15,7 796 15,2 2002 857 17,3 806 15,3 Zdroj: Zavoral et al., 2005, s. 22-23 Absolutní incidence - Udává počet nově hlášených diagnóz v konkrétní populaci v příslušném roce Hrubá incidence - je příkladem relativní incidence. Vyjadřuje absolutní incidenci vztaženou na 100 000 osob ve sledované populaci v daném roce IV Příloha C - Léčba bolesti Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik podle Metodických pokynů pro farmakoterapii nádorové bolesti 2004 Analgetika -antipyretika Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Paracetamol p. o., p. r. 30 min 4 x 500 -1000 4 x 1000 Metamizol p. o., i. v. 30 min 4x500 6 x 1000 Neselektivní NSA Ibuprofen p. o. 15 - 20 min 4x400 4x600 Diclofenac p. o.,p.r., i. m., i. v. 30 min 3x50 3x50 Naproxen p. o. 2 hod 2x250 2x250 Indometacin p. o., p. r. 60 min 2x50 2x 100 Preferenční NSA Nimesulid p. o. 60 min 2x 100 2x 100 Meloxicam p. o., p. r. 90 min 1 x 15 1 x 15 Selektivní NSA Celecoxib p. o. 45 min 2x 100 2x 100 Zdroj: Vorlíček a kol., 2006, s. 140 Přehled slabých opioidů podle Metodických pokynů pro farmakoterapii nádorové bolesti 2004 Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá počáteční dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Kodein p. o. 30 - 60 min 4x30 4x60 Dihydrokodein p. o. 2-3h 2x60 2 - 3 x 120 Tramadol p. o.,p.r.,i. v., i. m., s. c. 20 - 30 min 4x50 3 x200 Zdroj: Vorlíček a kol., 2006, s. 141 V Přehled silných opioidů podle Metodických pokynů pro farmakoterapii nádorové bolesti 2004 Látka Aplikace Nástup účinku Trvání účinku (dávkový interval) Obvyklá počáteční dávka Max. denní dávka Morfin s rychlým uvolňováním p. o.,p.r., s. c, i. v. 20-30 min 4 - 6 hod 10 mg á 4 hod Není stanovena Morfin s řízeným uvolňováním p.o.,p.r. 3 - 5 hod 12 hod 30 mg á 12 hod Není stanovena Fentanyl TTS Náplast 8-12 hod 72 hod 25 ug/hod Není stanovena Oxycodon s řízeným uvolňováním p. o.,p.r. 1 - 3 hod 8-12 hod 10 mg á 12 hod Není stanovena Buprenorfin s rychlým uvolňováním Sublingválně 0,5 - 1 hod 8 hod 0,2 mg á 8 hod 0,4 mg á 8 hod Buprenorfin TDS Náplast 10-12 hod 72 hod 35 ug/hod 140 ug/hod Hydromorfon s řízeným uvolňováním p. o. 3 - 5 hod 12 hod 4 mg á 12 hod Není stanovena Zdroj: Vorlíček a kol., 2006, s. 142 VI Příloha D - Brožurka na téma Výživa onkologického pacienta Výživa onkologického pacienta VII OBSAH: Úvod...................................................3 1. Potravinová pyramida............................5 2. Strava onkologicky nemocných...............11 2.1 Doporučení při nechutenství.........13 2.2 Doporučení při nevolnosti a zvracení.....................................15 2.3 Doporučení při průjmech............17 2.4 Doporučení při zácpě.................19 2.5 Doporučení při hubnutí...............20 3. Celkové shrnutí..................................22 Závěr................................................24 r U vo d Při nádorových onemocněních dochází často již na začátku onemocnění k poklesu príjmu potravy. Téměř u poloviny nemocných, je již při zjištění nádorového onemocnění přítomna ztráta hmotnosti a je zhoršený výživový nebo nutriční stav pacienta. Pokud tomuto problému nevěnuje dostatek pozornosti, porucha výživy se prohlubuje a nadále oslabuje nemocného. 3 Tato brožura by Vám měla pomoci odpovědět na otázky a blíže se seznámit s problematikou výživy u onkologických nemocných. 1. Potravinová pyramida Pyramida názorně zobrazuje jak skladbu, tak doporučené množství a poměr druhů potravin ve správně složeném jídelníčku. Potravinovou pyramidu sestavili odborníci jako názornou pomůcku výživových doporučení. Potravinová pyramida se skládá ze šesti potravinových skupin, rozdělených do Čtyř pater. Ke každé potravinové skupině je napsán doporučený počet porcí, které by člověk měl za den sníst. Sůl. tuky. cukry JrfnaporM-cukinogitukiiogi Jeko,ml«ťní výrobky Jedna porce -1 sklenice mléka (250 ml) 1 telím* jogurtu (200 ml),$yr(«g) bul. luky, cukry: Q-2 potce IMo. mlecne výrobky: 24 pere* Ryby, maso. driM vejce, lusUniny: 1-2 porce Zelenina: J-5p0fCI Ovoce: 2-4 porce Obiloviny, rýze. těstoviny. p»íivo: W porcí Ryby, maso, tírúbei. vejce, luštěniny Jedna porce • 125 j drůbežího, rybího či j mého masa 2 vařené bílky nebo miska sojových bobu, porce sojového masa elenina Ovoc» tfna potce - v*lka papnka mrkev či 2 rajčata. Jídna m., m ^mnt ci banán iioo g), iiska íinského zelí ci salátu, pul taille brambor ^ ^ skleni:^ neiedéné ovocní' Slávy i sklenice nsiédéně zeleninově Slávy Obiloviny, ryze t&toviny, pečivo Jedna porce -1 krajíc chleba ím gi. i rohlík o houska i miska ovocných vloček nebomúsi. 1 kopeček valené ryze ä valených ÉÉÉ(18|| První patro pyramidy Základem stravy by měly být produkty z obilnin. Patří sem pečivo, těstoviny, rýže, ovesné vločky, corn ilakes, pohanka, knedlíky a kukuřičné výrobky. Tato potravinová skupina je bohatá na minerální látky, polysacharidy, vitamíny a vlákninu. Denně bychom měli sníst: 3-6 porcí obilovin Jedna porce například představuje: o 1 krajíc chleba (60g) o 1 rohlík či houska o 1 kopeček vařené rýže či vařených těstovin (125g) o 1 miska ovesných vloček nebo mušli Druhé patro pyramidy: Druhé patro potravinové pyramidy je tvořeno ovocem a zeleninou. Ovoce je kvalitním zdrojem vitamínů C, antioxidantů a vlákniny. Zelenina je dobrým zdrojem vlákniny. Denně bychom měli sníst: 2-4 porce čerstvého ovoce a 3 - 5 porcí čerstvé zeleniny Jedna porce ovoce představuje: o Jablko, pomeranč či banán (1 OOg) o Miska jahod, rybízu, borůvek o Sklenice neředěné 100% ovocné šťávy 8 Jedna porce zeleniny představuje: o Velká paprika, mrkev, dvě rajčata o Miska čínského zelí či salátu o Půl talíře brambor o Sklenice neředěné zeleninové šťávy Třetí patro pyramidy: Třetí patro potravinové pyramidy tvoří mléko, mléčné výrobky, maso nebo masné výrobky, luštěniny, vejce a ryby. Mléčné výrobky mají stejně jako ostatní potraviny živočišného původu, vysokou výživovou hodnotu. Mléko je zdrojem velmi kvalitních bílkovin, vitaminu A, D, B a minerálních látek, zejména vápníku. 9 Denně bychom měli sníst: 2-3 porce mléčných výrobků Jedna porce představuje: o Sklenice mléka (250ml) o Kelímek jogurtu (200ml) o Sýr (55g) Význam masa ve výživě je značný. Maso je důležitá potravina především pro obsah plnohodnotných bílkovin. Maso je bohaté na minerální látky, zejména železo a zinek. V mase najdeme i vitamíny skupiny A, B a D. Ryba v jakékoliv podobě by se měla objevit na jídelníčku optimálně dvakrát týdně. Dále by ve stravě neměly chybět vejce. Doporučená spotřeba vajec se pohybuje okolo 4 - 6 vajec na osobu a týden. 10 Denně bychom měly sníst: 1 - 3 porce Jedna porce představuje: o 80g drůbežího, rybího či jiného masa o 2 vařené bílky o Miska sojových bobů o Porce sojového masa Sladkosti, tuky a sůl. Sladkosti jsou zdrojem jednoduchých cukrů a tuků, a tudíž tělu slouží jako „prázdná energie". Nepřináší tělu žádné jiné prospěšné látky, pouze energii. Denní příjem soli by neměl přesáhnout 5g. Tuky chrání orgány před nárazy a podílí se na regulaci teploty. Je ale důležité rozlišovat tuky rostlinné a živočišné. 11 2. Strava onkologicky nemocných Nádorové onemocnění a léčba nemusí vždy způsobit potíže, které by nepříznivě ovlivnily příjem stravy. Pacientům, jejichž onemocnění je provázeno některým z následujících problémů, jsou určené rady, které mají za cíl zmírnit potíže spojené s léčbou a zlepšit stav výživy Nežádoucí účinky nádorového onemocnění a komplikace při příjmu výživy: 2.1 Nechutenství 2.2 Nevolnost a zvracení 2.3 Průjmy 12 2.4 Zácpa 2.5 Hubnutí 2.1 Doporučení při nechutenství o Jezte pomalu, klidně, nespěchejte. o Jezte malé porce jídla častěji, velké porce jídla chuť spíše potlačují, o Jezte kdykoliv během dne i pozdě večer, není třeba dodržovat přesný a pevný časový harmonogram, o Ke konzumaci jídla bohatého na bílkoviny a energii využívejte doby, kdy se cítíte lépe. o Mějte po ruce vždy kousek či malou porci oblíbeného jídla. 13 Vyvarujte se nápojům a pokrmům s nízkou energetickou hodnotou. Při nechutenství k masu používejte náhradní zdroje kvalitní bílkoviny - mléko, sýry, jogurty, vejce. Přidávejte k hlavním jídlům kousek ovoce, je dobře stravitelné a může zvýšit chuť na následující pokrm. Často jsou lépe snášena jídla studená, sladkosti, studené saláty, než jídla teplá. Sklenička alkoholu může zvýšit chuť, avšak pozor na kombinaci alkoholu s léky. Tuto možnost vždy konzultujte s lékařem. Jezte nejprve hlavní chod, nepijte v průběhu jídla. Vede to k pocitu plnosti bez odpovídajícího přívodu energie. 14 2.2 Doporučení při nevolnosti a zvracení o Jezte v malých dávkách, častěji, 6 - 7x denně a vyvarujte se přejídání. o Jezte pomalu, jídlo dobře rozžvýkejte, usnadňuje to trávení. o Vyvarujte se jídla nejméně 2 hodiny před chemoterapií nebo rádioterapií, pokud při ní pociťujete nevolnost nebo zvracíte. o Jezte netučná, lehce stravitelná jídla -měkké ovoce, jogurty, tvaroh, kompoty, bílé pečivo, brambory, těstoviny, ryži. o Vyhýbejte se velmi sladkým, aromatickým, kořeněným a tučným pokrmům. o Lépe jsou snášena jídla pokojové teploty a chladnější, o Vyhýbejte se jídlům s intenzivní vůní. 15 Jezte v dobře vyvetrané místnosti, vyhýbejte se intenzivním zápachům, jako je kouř, parfémy, vůně při vaření pokrmů. Nepijte během jídla, počkejte s tím nejméně půlhodiny po jídle. Popíjejte během dne chlazené nápoje, ředěné ovocné šťávy, neperlivé vody, slabý, mírně slazený čaj. Zkuste zmrazit nápoj a cucat mražené kousky. Zkuste zmrazit ovoce. Zkuste popíjet nápoje pomocí brčka. Při opakovaném zvracení přerušte krátkodobě příjem tekutin i jídla a vyhledejte lékaře. Noste volný oděv, nevhodná je pevná guma v pase nebo opasek. 16 2.3 Doporučení při průjmech o Jezte během dne malé porce jídla, častěji, v intervalech 2-3 hodin. o Vyřaďte nadýmavou a špatně stravitelnou zeleninu. o Omezte ovoce. o Vhodné je bílé pečivo. o Nevhodné je pečivo celozrnné, čerstvé kynuté pečivo, buchty a koláče. o Omezte mléko a mléčné výrobky. o Jezte vhodné potraviny bohaté na draslík a sodík - hovězí nebo kuřecí vývar, rybí maso, kuřecí maso, Šunka, brambory, mrkev, banán, jablko, rýže. o Není vhodná konzumace uzenin a tučného masa. o Vhodné jsou vařené vejce. o Vynechte smažená jídla a přepálené tuky. 17 XXIII Nevhodné je ostré koření, jako je pepř, chilli, směsi koření na grilování. Jsou vhodné neperlivé nápoje, mírně slazený slabý černý čaj, zelený čaj, bylinné a ovocné čaje, káva bez kofeinu, ovocné a zeleninové šťávy v malém množství. Omezujte žvýkačky bez cukru a cukrovinky slazené sorbitolem, který může vést k průjmům. Vhodné jsou brambory, bramborová kaše, rýže, těstoviny, knedlíky a noky. 18 2.4 Doporučení při zácpě o Pijte alespoň 2,51 tekutin denně, vhodné jsou ovocné šťávy, džusy, minerální vody, bylinné nebo ovocné čaje. o Vypijte vždy půl hodiny před obvyklou dobou vyprazdňování teplý nápoj. o Jezte denně ve stejnou dobu k navození pravidelného vyprazdňování. o Jezte potraviny s vyšším obsahem vlákniny. Vhodná je syrová zelenina, ovoce - především druhy, které lze jíst se slupkou a se semeny. Dále kukuřičné lupínky, ovesné vločky a celozrnné potraviny. o Zpočátku může zařazení většího množství vlákniny do stravy zvýšit nadýmání. Časem tyto nepříjemné příznaky vymizí. 19 o Proto se zpočátku vyhýbejte jídlům Či nápojům, které výrazně vedou k plynatosti. o Věnujte se každodenní fyzické aktivitě a pravidelně cvičte. 2.5 Doporučení při hubnutí o Snažte se zvýšit energetický obsah stravy. Toho dosáhnete přidáním malého množství tuku do hotových pokrmů nebo zařazením potravin s vyšším obsahem tuku do jídelního lístku. o Do pokrmů můžete přidávat například máslo a rostlinné tuky, kvalitní rostlinné oleje, smetanu, šlehačku, sýry. mléko a 20 mléčné výrobky, vejce, med. džem, cukr a sušené ovoce. Snažte se zvýšit obsah bílkovin ve stravě. Zvýšení bílkovin ve stravě dosáhnete především konzumováním pestré stravy, která obsahuje bílkoviny rostlinného i živočišného původu. Stravu můžete obohatit o mléko, mléčné výrobky a vejce, maso, ryby, drůbež, ořechy, smetanu, obilné kličky a luštěniny. Snažte se mít neustále u sebe některé potraviny, které použijete, kdykoliv se dostaví chuť k jídlu, například malé přesnídávky. 21 3. Celkové shrnutí o Jezte pestrou stravu bohatou na bílkoviny, energii a vitamíny, o Pokud máte problém s jídlem nebo hubnete, řiďte se následujícími radami: o Vybírejte si kaloricky bohatá jídla a pochutiny, například mléko, jogurty, sýry. omáčky, smetanu a cukr. Tato jídla obsahují dostatek energie, kterou v nemoci potřebujete, o Je lepší dát si pro začátek menší porci. Pohled na plný talíř může v někom vyvolat pocit plnosti, ačkoliv ještě nezačal jíst. o V době probíhající chemoterapie se raději vyhněte svým nej oblíbenějším 22 pokrmům, abyste si k nim nevytvořili odpor. Nehovořte během jídla o tom, jak má člověk jíst a kolik váží. Krátká procházka venku v době vaření zvýší vaši chuť kjídlu a sníží se nevolnost z kuchyňského pachu. 23 Závěr Pacienti s nádorovým onemocněním, kteří jsou v dobrém stavu výživy a udrží příjem stravy v průběhu onkologické léčby, mají proti špatně živeným nemocným tyto výhody: o Lépe se vyrovnávají s vedlejšími účinky onkologické léčby, o Jsou odolnější proti infekčním komplikacím, o Mají nižší riziko pooperačních komplikací, o Častěji mohou absolvovat celou protinádorovou léčbu, o Jsou fyzicky silnějšími a sami se celkově cítí lépe než nemocní se špatnou životosprávou, o Mají lepší kvalitu života. 24 Doufám, že tato brožurka vám pomohla blíže se seznámit s problematikou výživy a že vám poskytla dostatek informací a potřebné odpovědi na téma výživy u onkologických pacientů. Lucie Blažková, DiS. 25 Tato brožura vznikla při psaní bakalářské práce, v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7. Praha 5 Text brožury schválen lékařkou interního oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav MUDr. Miroslavou Laťkovou 26 XXXII