VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s.
Praha 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO
S FRAKTUROU KRČKU FEMURU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
KATEŘINA ČANOVÁ, DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH
Praha 2013
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním
zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne: 25. 10. 2013
…………………….
Kateřina Čanová, DiS
Poděkování
Děkuji panu PhDr. Dušan Sysel, PhD. za odborné vedení a cenné rady při psaní
bakalářské práce.
ABSTRAKT
ČANOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u nemocného s frakturou krčku
femuru. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí
práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Praha, 2013. í49 s.
Bakalářská práce se zabývá ošetřovatelským procesem u pacienta se zlomeninou
krčku femuru. Teoretická část zahrnuje zlomeniny obecně a pokračuje klasifikací
zlomenin proximálního konce femuru. Těžiště práce tvoří vypracovaný ošetřovatelský
proces u pacientky s frakturou colli femuru. Významnou úlohu v kvalitní péči sehrává
rehabilitace, která je součástí bakalářské práce. Cílem ošetřovatelského procesu bylo
splnění všech bio- psycho- sociálních potřeb, časná mobilizace pacienta a návrat do
běžného života.
Klíčová slova
Chirurgie. Krček kosti femuru. Ošetřovatelství. Ošetřovatelský proces. Specifika
ošetřovatelské péče. Traumatologie. Zlomenina.
ABSTRAKT IN ENGLISH
ČANOVÁ, Kateřina. Nursing process for patients with fractures of the femoral
neck. College of Nursing, o.p.s. Degree qualification: Bachelor (Bc). Supervisor:
PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. Praha, 2013. 49s.
The bachelor thesis deals with the nursing process in patients with fractures of
the femoral neck. The theoretical part includes fractures and generally continues the
classification of fractures of the proximal end of the femur. The focus of the thesis is
prepared nursing process in a patient with a fracture of the femur colli. Important role
in the quality of care plays rehabilitation, which is part of bc. job. The aim of the
nursing process was the fulfillment of all bio-psycho-social needs, early patient
mobilization and return to normal life.
Keywords:
Surgery. The neck of the femur. Nursing. Nursing process. Specifics of nursing care.
Traumatology. Fracture.
OBSAH
ABSTRAKT......................................................................................................... 4
ABSTRAKT IN ENGLISH ................................................................................ 5
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK................................................................ 8
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ....................................... 9
PŘEDMLUVA.................................................................................................... 10
ÚVOD ................................................................................................................. 11
1 ZLOMENINY OBECNĚ…………………………………………………12
1.1 DEFINICE ZLOMENIN .......................................................................................... 12
1.2 PŘÍČINY ZLOMENIN ............................................................................................ 12
1.3 PŘÍZNAKY ZLOMENIN......................................................................................... 12
1.4 DĚLENÍ ZLOMENIN ............................................................................................. 13
1.4.1 Podle porušení zevního krytu.................................................................... 13
Podle lomné linie .................................................................................................. 13
Zlomeniny dle dislokace........................................................................................ 13
Zlomeniny dle místa vzniku................................................................................... 13
1.5 DIAGNOSTIKA ZLOMENIN................................................................................... 14
1.6 LÉČBA ZLOMENIN .............................................................................................. 14
Faktory určující způsob léčení zlomenin .............................................................. 14
Cíle terapie ........................................................................................................... 15
Principy terapie zlomenin..................................................................................... 15
Způsoby léčení ...................................................................................................... 15
1.7 KOMPLIKACE ZLOMENIN.................................................................................... 15
2 ZLOMENINA PROXIMÁLNÍHO KONCE FEMURU ......................... 16
2.1 TYPY ZLOMENIN ................................................................................................ 16
2.2 DIAGNOSTIKA .................................................................................................... 17
2.3 LÉČBA................................................................................................................ 18
3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE............................................... 19
3.1 PŘEDOPERAČNÍ PÉČE.......................................................................................... 19
3.2 PERIOPERAČNÍ PÉČE........................................................................................... 20
3.3 POOPERAČNÍ PÉČE.............................................................................................. 21
3.3.1 Bezprostřední pooperační péče................................................................. 21
3.3.2 Následná a dlouhodobá pooperační péče................................................. 22
4 REHABILITACE........................................................................................ 23
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ............................................................... 26
5.1 POSUZOVÁNÍ...................................................................................................... 27
5.2 DIAGNOSTIKA .................................................................................................... 28
5.3 PLÁNOVÁNÍ........................................................................................................ 29
5.4 REALIZACE ........................................................................................................ 30
5.5 ZHODNOCENÍ ..................................................................................................... 30
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S FRAKTUROU
KRČKU FEMURU..................................................................................................... 32
POSOUZENÍ STAVU ZE DNE 23. 4. 2013 ....................................................................... 35
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.................................................................... 48
8 ZÁVĚR ........................................................................................................ 49
9 SEZNAM LITERATURY…………………………………………………51
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
BMI.......ang. zkr. body mass index
BT..........bilance tekutin
CT.......... počítačová tomografie
DC..........dýchací cesty
EKG.......elektrokardiograf
FF..........fyziologické funkce
JIP..........jednotka intenzivní péče
KO.........krevní obraz
LDN......léčebna dlouhodobě nemocných
PMK......permanentní močový katetr
PŽK........periferní žilní kanyla
RHB......rehabilitace
RTG.......rentgen
TEN.......tromboembolická nemoc
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Antikoagulancia...................léčiva snižující srážlivost krve
Dislokace.............................posunutí
Femur...................................kost stehenní
Fixace..................................upevnění
Fyzioterapie…………….…léčení nemocí fyzikálními metodami
Fyzikální assessment……...fyzikální hodnocení
Fraktura......................zlomenina
Fragment....................část, díl
Hematom....................krevní podlitina
Konfigurace................uspořádání
Krepitace....................třaskání, druh patologického poslechového
a pohmatového nálezu
Nauzea.......................pocit na zvracení
Nekróza.....................odumření
Osteoporóza..............řídnutí kostí
Osteosyntéza.............operační léčba zlomenin
Repozice...................napravení, narovnání posunuté části
Saturace....................nasycení
Semiflexe..................částečné ohnutí
Trochanter.................kostní výstupek na kosti stehenní
(VOKURKA, HUGO a kol., 2011).
PŘEDMLUVA
Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na ošetřovatelskou péči u pacientů se
zlomeninou krčku kosti stehenní. Hlavním důvodem výběru tématu je, zaměstnání na
traumatologickém oddělení, kde jsem s těmito pacienty v úzkém kontaktu.
Zlomenina krčku kosti stehenní patří k nejčastějším a zároveň nejobávanějším
komplikacím osteoporózy. Větší část pacientů tvoří ženy, trpící rozvinou
osteoporózou. Jde o nejčastější úraz ve stáří. Pro pacienty, kteří trpí většinou ještě
další řadou chorob, představuje závažné riziko. Znamená pro nemocného omezení
nebo úplnou ztrátu soběstačnosti s nutností ústavní léčby a závislosti na berlích nebo
jiných kompenzačních pomůckách. Ve svých důsledcích ohrožuje život nemocného.
Práce je určena zejména všeobecným sestrám, ale také studentům nelékařských
studijních oborů, pomáhajícím profesím, kteří mohou načerpat nové poznatky a
uplatnit je při ošetřování pacientů s touto diagnózou. Stejně tak může být přínosem i
pro laickou veřejnost, která se s takto nemocnými může setkat ve svém okolí.
Informace k vypracování práce jsem získávala z odborných publikací a článků,
na webových stránkách, které se dané problematice věnují. V neposlední řadě mi
bohatým zdrojem informací byla samotná praxe s těmito pacienty a péče o ně.
11
ÚVOD
Bakalářská práce je zaměřena na pacientku s diagnózou zlomenina krčku kosti
stehenní, protože se při svém zaměstnání se nejčastěji setkávám s pacienty, kteří
prodělali toto onemocnění. Tato diagnóza představuje velkou zátěž jak pro
samotného pacienta, tak pro rodinu a zdravotníky. Patří k nejčastějším diagnózám,
které jsou důvodem k hospitalizaci.
Cíl práce je blíže seznámit s problematikou zlomeniny krčku kosti stehenní a
sestavit ošetřovatelský proces.
Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická
část je věnována samotnému onemocnění, jeho příčinám, příznakům, diagnostice,
komplikacím a léčbě. Praktickou část tvoří ošetřovatelský proces u pacientky se
zlomeninou krčku kosti stehenní.
Zlomeniny krčku kosti stehenní jsou častou komplikací při pádech starších
pacientů, u kterých dochází k prořídnutí kostní hmoty, a tím ke zvýšené lámavosti
kostí. Protože stárnutí patří k životu a délka života se neustále prodlužuje, přibývají
nemoci, v nichž choroby pohybového aparátu mají podstatné místo. Tyto zlomeniny
se pak stávají problémem medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. Do
léčebného procesu se snažíme zapojit rodinu pacienta, které přináší mnohdy podporu
a pro nemocného uklidnění.
12
1 ZLOMENINY OBECNĚ
Chirurgie prošla velmi dlouhým historickým vývojem, ve světě jsou
začátky chirurgie datovány již od doby prvobytně pospolné. Největší rozvoj chirurgie
byl v době častých válek a bojů, při kterých docházelo k nutnosti ošetřování
raněných (ČOUPKOVÁ a kol., 2007).
1.1 Definice zlomenin
„Zlomeninu můžeme charakterizovat jako porušení kontinuity kosti. K
popisu zlomenin se stále častěji používá AO klasifikace, která je komplexní a
umožňuje popis jakékoliv zlomeniny‘‘ ( ŽVÁK a kol., 2006, s. 12).
1.2 Příčiny zlomenin
- Neúnosné přímé násilí (přímo v místě zlomeniny- úder, kop).
- Nepřímé násilí (nepůsobí v místě zlomeniny- je přeneseno spojením kostí na
jiné místo)
- Patologické zlomeniny způsobují zhoršení kvality kosti (osteoporóza, nádor)
(ČOUPKOVÁ a kol., 2007)
1.3 Příznaky zlomenin
- Silná bolest
- Omezená hybnost
- Změna tvaru končetiny (zkrácená, viditelná deformace)
- Patologická pohyblivost
- Krepitace
- Otok
- Krevní výron
- Hematom
- Zduření
(ČOUPKOVÁ a kol., 2007)
13
1.4 Dělení zlomenin
1.4.1 Podle porušení zevního krytu
Porušení kožního krytu a charakter lomné linie patří mezi nejdůležitější
faktory, které ovlivňují způsob léčby. Otevřené zlomeniny jsou zatíženy větším
rizikem rozvoje infekce (ranné nebo kostní) a poruchou hojení, charakter lomné linie
určuje, zda úlomky po repozici zůstanou v požadovaném postavení nebo zda budou
vyžadovat další léčebná opatření (ŽVÁK a kol., 2006).
- zavřené- bez porušení celistvosti kůže
- otevřené- s porušením kožního krytu
Podle lomné linie
- příčné
- šikmé
- spirální
- tříštivé
Zlomeniny dle dislokace
- s dislokací
- bez dislokace
Zlomeniny dle místa vzniku
- přímé- v místě působení síly
- nepřímé- vzdálené od místa působení síly
(ŽVÁK a kol., 2006)
14
1.5 Diagnostika zlomenin
- anamnéza- čas a okolnosti úrazu
- mechanismus úrazu
- klinické vyšetření- při klinickém vyšetření sledujeme následující známky
- nepřirozená poloha končetiny
- lokalizace bolesti
- rozsah pohybu
- krepitace
- prokrvení končetiny
- stav měkkých tkání- oděrky, hematomy, otok
- RTG
- základní projekce (snímky ve dvou navzájem kolmých projekcích)
- speciální projekce- v případech, kdy není dostatečná základní projekce (patní
kost, člunková kost)
- laboratorní vyšetření krve- pro celkové zhodnocení stavu pacienta
(VYHNÁNEK a kol., 2003)
1.6 Léčba zlomenin
Faktory určující způsob léčení zlomenin
- závažnost poranění
- místo zlomeniny a stav měkkých tkání
- celkový stav pacienta a přidružené onemocnění- diabetes mellitus,
kardiovaskulární onemocnění
- věk a mobilita před úrazem- především u starších pacientů
- sociální anamnéza- alkohol, sociální zázemí, schopnost spolupráce
(VESELÝ a kol., 2011)
15
Cíle terapie
- obnovení délky a osy končetiny ve všech třech rovinách a obnovení
konfigurace kloubních ploch
- zhojení zlomeniny
- obnovení funkce
(VESELÝ a kol., 2011).
Principy terapie zlomenin
- obnovení cévního zásobení kostních fragmentů
- repozice zlomeniny
- fixace zlomeniny
- časná rehabilitace
(VYHNÁNEK a kol., 2003)
Způsoby léčení
Konzervativní
- fixace sádrou
- skeletální trakce (Kirschnerova extenze, náplasťová extenze)
o funkční- používá se u stabilních zlomenin (fixace ortézami)
o operační- osteosyntézy (zevní, vnitřní)
(DUNGL, 2005)
1.7 Komplikace zlomenin
- omezení rozsahu pohybu
- zkrácení kostí
- infekce
- zhojení v nesprávném postavení
- nekróza
(ŽVÁK a kol., 2006)
16
2 Zlomenina proximálního konce femuru
Zlomeniny proximálního femuru patří v současné době k nejčastějším
diagnózám na traumatologických odděleních.
Tyto zlomeniny postihují dvě odlišné skupiny. Nejčastěji se vyskytují u starších
pacientů jako následek pádu. Druhou skupinou jsou mladí lidé postiženi při
autonehodách nebo pádech z výšky. Zlomeniny krčku kosti stehenní představují u
starších lidí časté onemocnění. Vlivem osteoporózy roste jejich incidence a
s hospitalizací těchto pacientů se setkáváme stále častěji.
2.1 Typy zlomenin
Dle anatomické lokalizace zlomeniny:
Zlomenina hlavice femuru
Vzácný typ zlomenin vyskytující se při autonehodách provázející luxaci v kyčelním
kloubu. Na RTG snímku se často špatně diagnostikuje, proto je voleno CT, které
zlomeninu odhalí. Podrobnější Pipkinova klasifikace dělí zlomeninu hlavice do 4
typů:
1. Pipkin I- zlomenina je distálně od fovea capitis
2. Pipkin II- zlomenina je proximálně od fovea capitis
3. Pipkin III- zlomenina hlavice současně s krčkem femuru
4. Pipkin IV- typ I, II, III, současně se zlomeninou acetabula
(JANÍČEK a kol., 2012).
Zlomenina krčku femuru
Nejčastější zlomenina proximálního femuru. K příznakům poukazujícím na
tuto zlomeninu patří bolest, otok a nemožnost chůze.
Podle místa lomné linie je dělíme:
- intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální)
U tohoto tytu zlomeniny je velké riziko poškození cévního zásobení a
rozvoj nekrózy hlavice.
- extrakapsulární (bazicervikální)
17
Existují hodnotící klasifikace této zlomeniny. Klasifikace dle Pauwelse
(zlomeniny krčku podle lomné linie) a Gardena (dislokace kostních
trámců a riziko vzniku nekrózy).
Klasifikace dle Pauwelse
- Pawels I: lomná linie svírá s horizontálou úhel do 30°, u nedislokovaných
zlomenin.
- Pawels II: lomná linie svírá s horizontálou úhel 30–50°, vzniká v důsledku
působení střižné síly
- Pawels III: úhel je větší než 50°, převládají střižné síly, jedná se o nestabilní
zlomeninu
(JANÍČEK a kol., 2012).
Klasifikace dle Gardena
- Garden I: neúplná zlomenina krčku, směr trámců neporušen
- Garden II: úplná zlomenina bez dislokace, směr trámců neporušen
- Garden III: dislokace do varozity
- Garden IV: všechna retinacula porušena, nejvyšší riziko vzniku avaskulární
nekrózy
(JANIÍČEK a kol., 2012)
Zlomeniny pertrochanterické
Lomná linie zasahuje na trochanter. Má dobrou tendenci k hojení, která se
odvíjí od kvality kosti, dislokace a stability.
Zlomeniny intertrochanterické
Výskyt lomné linie mezi velkým a malým trochanterem.
Zlomeniny subtrochanterické řádíme spíše k zlomeninám diafýzy femuru, přestože
lomná linie může zasahovat do trochanterického masivu (JANÍČEK a kol., 2012).
2.2 Diagnostika
Diagnostika fraktury mnohdy není složitá. Na první pohled viditelné vybočení
končetiny do strany, zkrácení o několik cm, semiflexe v kyčelním kloubu, nemožnost
chůze a pohybu končetinou. Hlavní zastoupenou metodou, o kterou se diagnostika
18
opírá, je RTG. Předozadní snímek se doplňuje axilární projekci. Důležitou součástí je
snímek pánve, který slouží k porovnání kyčlí a může odhalit zlomeninu raménka
stydké kosti. Méně využívanou metodou je CT, které se u zlomenin proximálního
femuru využívá zřídka, především u netypických nebo komplikovaných zlomenin.
Většina pacientů je indikována k operačnímu řešení. Vyšetření v rámci
předoperační přípravy zahrnuje RTG srdce a plic, interní a anesteziologické
konzilium, EKG, vyšetření krve na krevní obraz, srážlivost a základní biochemické
markery (HALADOVÁ a kol., 2010).
2.3 Léčba
Terapie je závislá na mnoha faktorech: celkovém zdravotním stavu, lokalizaci
zlomeniny, věku, stavu kyčelního kloubu, kvalitě kosti, mobilitě a aktivitě před
úrazem (KRŠKA a kol., 2011).
Konzervativní léčbu volíme jen u stabilních zlomenin. Je zde však velké riziko,
že dojde k dislokaci a ze stabilní zlomeniny se stane zlomenina nestabilní.
Konzervativní postup volíme u pacientů, kteří nebyli schopni se pohybovat již před
úrazem a u pacientů, kterým nedovoluje jejich zdravotní stav operační výkon.
Indikace způsobu operačního řešení převládá, protože komplikace konzervativní
léčby bývají mnohdy závažnější, než komplikace spojené s narkózou.
Operační léčba krčku femuru se odvíjí od věku pacienta. U pacientů, kde je
předpokladem snaha zachovat kyčel. Používají se dva nebo tři spongiózní šrouby a u
bazicervikální zlomeniny DHS (dynamic hip screw, dynamický kyčelní šroub neboli
též skluzný šroub). Zavádí se pod RTG kontrolou, aby nedošlo k poškození kloubní
plochy.
U starších pacientů, pacientů s pertrochanterickou zlomeninou nebo s artrózou je
indikována totální endoprotéza (TEP) nebo cervikokapitální endoprotéza (CKP). TEP
kyčle je vhodná pro aktivní, mladší pacienty. Je u ní předpoklad delší životnosti
při porovnání s CKP. Cervikokapitální endoprotézu volíme u starších pacientů za
předpokladu nepoškozeného acetabula. Implantace vyžaduje kratší operační dobu a
menší zátěž. (VIŠŇA a kol., 2004).
19
3 Specifika ošetřovatelské péče
3.1 Předoperační péče
Po příjezdu pacienta na úrazovou ambulanci je nutné získat anamnézu. Dále se
provádí fyzikální vyšetření a vyšetření pomocí RTG, eventuálně CT. Na základě
vstupního vyšetření lékař rozhodne o způsobu léčby, nemocný je přijat do
zdravotnického zařízení.
Na ošetřovatelské jednotce je proveden vstupní filtr (hygienická péče),
provedeno ošetřovatelské posouzení nemocného a získání ošetřovatelské anamnézy,
provedena základní edukace nemocného (VESELÝ a kol., 2011).
Po vyplnění základní dokumentace následuje předoperační vyšetření
nemocného. Na předoperační přípravě se podílí ošetřující lékař a sestra. Příprava
musí být energická, ale krátkodobá. Hrozí rizika jako pneumonie, kardiální selhání a
tvorba dekubitů. Důležité je zavodnění, prevence tromboembolické nemoci, tonizace
myokardu. Lékař zajistí interní a anesteziologické konsilium, edukuje pacienta o
operačním výkonu. Sestra natočí elektrokardiograf, podle stavu a schopnosti pacienta
zavede permanentní močový katetr a zajistí periferní žilní kanylu, pokud již není
zajištěna. Důležité je oholení místa výkonu a celková hygiena, která se provede ráno
před operačním výkonem. Od půlnoci pacient lační. Tekutiny a výživa mohou být
hrazeny parenterálně dle ordinace lékaře. Do předoperační přípravy se zahrnuje také
prevence tromboembolické nemoci, kam patří nízká bandáž, dvaceti stupňová
elevace dolních končetin a dle ordinace aplikace nízkomolekulárních
antikoagulancií. V den výkonu je podána premedikace. U diabetiků se sleduje
hladina glykemie a je aplikována 10% glukóza s krystalickým inzulinem. Pacient
nesmí mít nalakované nehty, popřípadě sejmeme všechny šperky a umělý chrup
(WENDSCHE a kol., 2012).
20
3.2 Perioperační péče
Na operační sál je pacient transportován v pojízdném lůžku. V místě filtru se
překládá na vozík určený jen pro pohyb na operačním sále. Na vozík je překládán
zcela nahý přikrytý rouškou operačního sálu. Vlasová část je opatřena jednorázovou
čepicí. Poté je dopraven na operační sál kde se ho ujímá anesteziologická sestra.
Operační tým tvoří operatéři, instrumentářky, anesteziolog a anesteziologickou
sestrou, sanitáři a radiolog. Proběhne identifikace pacienta, místa operačního výkonu,
kontrola dokumentace pro ověření údajů. Proběhne uvedení do anestezie. Zajistí se
dezinfekce operačního pole. Antiseptikum se nanáší pomocí tamponových kleští
sterilními tampony. Nutné je dodržet dobu expozice a nechat antiseptikum řádně
zaschnout. Důraz je kladen na bezpečnost- pacient je zajištěn proti pádu speciálními
popruhy a predilekční místa, která jsou vypodložena. Po celou dobu operace jsou
sledovány fyziologické funkce. Anesteziologická sestra dbá na udržení tělesné
teploty, aby neprochladl. Veškeré údaje se zaznamenávají do anesteziologického
záznamu. Je aplikována medikace dle stavu pacienta, která je v kompetenci
anesteziologa anesteziologické sestry.
Po ukončení operace instrumentující sestra překryje ránu sterilním krytím.
Odstraní se roušky, operatér vypíše operační protokol. Dále si vypíše dokumentace
týkající se instrumentária. Anesteziologická sestra sleduje pacienta až do doby jeho
probuzení. Podle stavu pacienta je překládán do péče na JIP nebo ARO v případě
selhávání životních funkcí ( WICHSOVÁ a kol., 2013).
21
3.3 Pooperační péče
3.3.1 Bezprostřední pooperační péče
Bezprostřední pooperační péče je zaměřena na stabilizaci celkového stavu
pacienta po anestézii. Pacient je převzat z operačního sálu a je transportován na
jednotku intenzivní péče chirurgického oddělení. Během transportu sestra kontroluje
stav, vědomí a saturaci pacienta pomocí oxymetru. Na JIP je pacient napojen na
monitor EKG. Pokud se saturace pohybuje pod 90 %, je pacient napojen na centrální
rozvod kyslíku a lékař určí rychlost průtoku. V neposlední řadě je důležité zajistit
vhodnou polohu pacienta v lůžku. Pacient je uložen do polohy na zádech, s dvaceti
stupňovou elevací dolních končetin, které jsou v extenzi. Musí být abdukce v kyčli a
vnitřní rotace špiček. Poloha je zajištěna pomocí klínu mezi dolními končetinami a
derotační botou ( WICHSOVÁ a kol., 2013).
Sestra sleduje fyziologické funkce- tělesnou teplotu, hodnoty krevního tlaku,
saturace, frekvenci a pravidelnost tepu dle standardu nemocnice a zapisuje do
dokumentace. Také sleduje stav vědomí, dýchání, bilanci tekutin, výskyt, charakter a
intenzitu bolesti, operační ránu a množství sekrece v Redonově drénu. Sleduje
funkčnost drénu, dbá, aby byl umístěn pod tělem pacienta a nazalomoval se. Všímá si
nežádoucích účinků anestezie, jako jsou dyspeptické potíže, zvracení a další.
K dalším invazivním vstupům má pacient zavedenou flexilu, do které setra
aplikuje infuzní roztoky, farmaka a krevní deriváty dle ordinace lékaře a hodnot
odběrů krve. Z důvodu omezené hybnosti a sledování diurézy má pacient zaveden
periferní močový katétr. Dále může mít zaveden epidurální katetr k tlumení
pooperační bolesti. Setra provádí odběr biologického materiálu, sleduje jeho hodnoty
a zapisuje do dokumentace. Pokud se stav liší od fyziologických hodnot, okamžitě
informuje lékaře. Také pečuje o vyprazdňování a dbá na hygienu pravidelným
omýváním a masáží kůže, které zabraňuje vzniku dekubitů. Po úplném odeznění
anestezie, a pokud to celkový stav dovoluje, může pacient čaj po lžičkách. Další
pooperační dny se přechází na dietu, kterou měl pacient před operací.
22
Na JIP zůstává nemocný tak dlouho, dokud to jeho stav vyžaduje. Poté na
základě rozhodnutí lékaře se vrací na standartní oddělení., na které je zpravidla
přeložen druhý nebo třetí pooperační den (VYHNÁNEK a kol., 2003).
3.3.2 Následná a dlouhodobá pooperační péče
Následná péče začíná přeložením pacienta z JIP na standartní oddělení. Po
převozu jej na oddělení spolu s dokumentací přebírá sestra traumatologického
oddělení. Dokumentace zahrnuje překladovou zprávu, typ operace, hodnoty
fyziologických funkcí, laboratorní hodnoty a medikaci. Překladová zpráva obsahuje
údaje o aktuálním stavu pacienta v době překladu, podpis sestry. Dále je uveden
datum a čas překladu. Sestra uloží pacienta na pokoji do polohy s elevací končetin do
dvaceti stupňů. Seznámí ho se signalizačním zařízením, zařízením pokoje a oddělení.
Potom pokračuje překlad po stránce administrativní.
První převaz provádí lékař zpravidla druhý pooperační den, kdy se také
odstraní Redonův drén. Další převazy se provádí podle potřeby. Kolem desátého
pooperačního dne se odstraňují stehy. Sestra také kontroluje žilní vstup. V případě
nepotřebnosti ho odstraní a místo asepticky ošetří. Permanentní močový katetr se
odstraňuje podle stavu pacienta většinou pátý pooperační den. Poté se kontroluje
močení. Pozornost věnujeme také stolici. Dbáme na vyprázdnění do třetího
pooperačního dne. V pooperačním období se může objevit obstipace v důsledku
anestezie, která může způsobit zástavu peristaltiky a vznik meteorismu. Meteorismus
můžeme zmírnit zavedením rektální rourky, změnou polohy a časnou rehabilitací,
která spolu s přiložením bandáže a aplikací antikoaguancií patří k prevenci TEN.
Důležitou součástí je prevence dekubitů. Snažíme se udržovat pokožku v suchu
a čistotě. Používáme antidekubitní pomůcky a pacienta pravidelně polohujeme
s klínem mezi dolními končetinami. Sledujeme predilekční místa a ošetřujeme
olejem. Dbáme na důslednou hydrataci a výživu.
Z důvodu nesoběstačnosti pacienta dopomáháme při hygienické péči. Zajistíme
komplexní hygienu celého těla i dutiny ústní.
K tlumení bolesti setra aplikuje analgetika dle ordinace lékaře a potřeby
pacienta. Důležité je tlumit bolest před rehabilitací, z důvodu lepšího rozcvičení
operované končetiny. (VYHÁNEK a kol., 2003)
23
4 Rehabilitace
Cílem je vertikalizace pacienta, nácvik sebeobsluhy, chůze o berlích a
obnovování základních pohybových stereotypů. S rehabilitací pod vedením
fyzioterapeuta a sestry se začíná, jakmile to stav pacienta dovolí. Probíhá zcela
individuálně, vzhledem na psychický a fyzický stav. Časná vertikalizace zároveň
souvisí s časnou resocializací, sebeobsluhou a soběstačností. Úkolem fyzioterapeuta
je zbavit pacienta špatných pohybových stereotypů a vycvičit dobrý svalový aparát
s odlehčením postiženého kloubu (HROMÁDKOVÁ a kol., 2002)
Cílená fyzioterapie je stanovena a zároveň vychází z obecného principu
operovaného kloubu, typu endoprotézy, typu výkonu s ohledem na doporučení
operatéra a věk pacienta.
V pooperační fázi fyzioterapeut informuje pacienta o tzv. zakázaných
pohybech, které by mohly vést k luxaci CKP. Do těchto pohybů patří nekřížit dolní
končetiny, ležet a spát na boku operované končetiny, zevní rotace a abdukce, flexe
více jak 70- 90 stupňů. Noční stolek pacienta by měl být umístěn na operované straně
a to pro případ, že se pacient nakloní a nohy se dostávají do vnitřní rotace a addukce.
V prvním pooperačním období probíhá rehabilitace pomocí dechových cvičení,
zatínání svalů operované končetiny, hýždí, stehna a bérce. Dechová gymnastika
slouží ke zlepšení odkašlávání, ke zlepšení plicní ventilace a prokrvení plic.
Polohováním zabráníme vzniku kontraktur svalů a šlach a dekubitů. Začíná se
izometrickým cvičením, což je tromboembolická prevence podpořena
zabandážováním DKK (KOLÁŘ a kol., 2009).
Kinezioterapie a nácvik chůze
Začínáme s posazováním kolem třetího pooperačního dne- nácvik stoje je
možný. S chůzí v chodítku začínáme kolem pátého pooperačního dne dle stanovení
lékaře. Nezapomínáme na vhodnou obuv s pevnou patou a podpatkem maximálně do
tří centimetrů. Pantofle jsou nevhodné. Při chůzi je nutno dbát na odlehčování
operované končetiny. Odlehčení během chůze je nutné minimálně po dobu čtyř
měsíců. Odlehčení dosáhneme tzv. třídobou chůzí. Nejprve předsune obě berle před
sebe, poté mezi ně vykročí operovaná končetina, následuje krok zdravou končetinou.
Berle musí mít správnou výšku, pacient musí dělat stejné kroky a nevytáčí
24
operovanou končetinu, špička směřuje dopředu. Důležitá je bezbolestná chůze a
svalová síla, kterou se snažíme udržet. Pokud pacient zvládne chůzi po rovině,
přichází nácvik chůze po schodech.
- Chůze do schodů (fyzioterapeut stojí za pacientem) - 1. zdravá končetina, 2.
operovaná končetina, 3. berle.
- Chůze ze schodů (fyzioterapeut stojí před pacientem) - 1. berle, 2. operovaná
končetina, 3. zdravá končetina.
(HROMÁDKOVÁ, 2002)
Ergoterapie
Cíl ergoterapie je nevrácení soběstačnosti pacienta během běžné denní aktivity.
Patří sem úkony potřebné pro život včetně navrácení do společnosti. Měla by být
zaměřena na zachování co nejvyšší míry soběstačnosti, podpoře psychických
fyzických a kognitivních funkcí.
Pacient by se měl vracet domů s rozvinutou schopností sebeobsluhy a tak aby
byl schopen zvládnout péči o sebe samého. Není- li tomu tak je potřeba, aby péče
byla zajištěna sociální službou. Pacient by měl mít domácnost vybavenou
pomůckami pro zvládání běžných činností (KOLÁŘ, 2009).
Doporučení pro pacienta:
- Nepřitahovat operovanou končetinu k pasu.
- Neprovádět dřepy.
- Při sedu držet končetiny od sebe 10- 15 cm.
- Nelehat na operovaný bok cca 3 měsíce.
- Kontrolovat hmotnost.
- Bránit se pohybům nad 90 stupňů.
- Vyhýbat se přetěžování kloubu
- Neposkakovat, hluboce se nenaklánět.
25
Fyzikální terapie
Fyzikální léčba má nejen místní, ale i reflexní účinek. Kovové předmět jako
jsou dlahy či implantáty jsou kontraindikované léčbou v proudové dráze. Proto je
nejčastěji používána metoda hydroterapie či fototerapie. (ZEMAN, 2013)
HYDROTERAPIE
- Vířivá koupel- dochází ke zvýšenému prokrvení končetin, podpoře
metabolismu a aktivaci kožních receptorů.
- Subakvální masáž- povodní masáž trupu, působí relaxačně a ovlivňuje
ztuhlost svalstva.
- Perličková koupel- má sedativní účinek.
FOTOTERAPIE
- Biolampa
- Laser- mezi základní účinky patří analgetický, termický, regenerační,
protizánětlivý, biostimulační.
(DYLEVSKÝ a kol., 2001)
Propuštění z nemocnice
Fyzioterapie směřuje pacienta k nezávislému pohybu. Zkraje je důraz kladen
na obnovení všedních denních aktivit v sebepéči, jako je hygiena, oblékání, najíst se.
Snahou nemocničních zařízení je propustit pacienta do domácí péče. Pacient by
neměl zapomínat na doporučení a řídit se jimi. Vzhledem k vysokému věku většiny
pacientů není domácí péče vhodná a pacient je překládán s jeho souhlasem do
zařízení následné péče.
26
5 Ošetřovatelský proces
- Ošetřovatelský proces je způsob organizace ošetřovatelské péče.
- Aktivní ošetřovatelská péče vychází z teorie ošetřovatelského procesu.
- Teorie je založena na systematickém vyhledávání bio-psycho-sociálních
potřeb člověka narušených nemocí nebo v průběhu onemocnění vzniklých
a jejich plánovité uspokojování prostřednictvím ošetřovatelské péče
- Ošetřovatelský proces chápeme jako sérii vzájemně propojených
ošetřovatelských činností, které sestra provádí ve prospěch pacienta.
- Ošetřovatelský proces je děj cyklický (stále se opakující), dynamický
(reaguje na změny vzniklé v průběhu realizace ošetřovatelského procesu),
všeobecně použitelný.
- Každá fáze je sice samostatná, ale přístup k péči musí být uplatněn jako
celek, každý krok je závislý na ostatních.
- Má pět fází:
1. Posuzování
2. Diagnostika
3. Plánování
4. Realizace
5. Zhodnocení
Výhody pro sestru:
- Právně chráněna.
- Odborný růst.
- Neustálé se vzdělává.
- Nastolení důvěry s pacientem.
Pro pacienta:
- Kvalitní péče.
- Dokumentování péče.
- Aktivní zapojení.
27
5.1 Posuzování
Zjišťování ošetřovatelsky významných informací- určení potřeb a
problémů nemocného.
- Získávání informací je důležité pro poskytování aktivní individualizované
ošetřovatelské péče.
- Důležité jsou také odborné znalosti sestry – její porozumění lidskému
chování ve zdraví i nemoci a schopnost empatie
- Fáze zahrnuje 2 činnosti:
1. Sbírání informací o nemocném
Získávání anamnézy, zaměření na způsob života nemocného, reakce na
nemoc, osobnost pacienta.
2. Analýza získaných informací
Zhodnotit stav nemocného – jedná se o rozbor a utřídění potřeb
nemocných, stanovení problému nemocného (problémy zdravotní či
psychické).
Zdroje informací:
- Sám nemocný (klient).
- Zdravotní dokumentace.
- Příbuzní.
- Ostatního zdravotnický personál.
- Vlastní pozorování sestry.
- Měřící techniky a testy (např. škály na bolest, dotazníky).
Význam získávání informací o nemocném:
- Zjištění potřeb, problémů a pocitů nemocného.
- Vytvoření vztahu spolupráce a důvěry mezi sestrou a nemocným.
- Nemocný se může sám ptát.
- Sestra může při získávání informací zároveň podávat informace i
nemocným (o režimu oddělení, vyšetřeních apod.).
- Získání nemocného ke spolupráci a aktivní účasti na procesu
uzdravování.
28
Obsah informací:
Při prvním setkání s nemocným sestra potřebuje zjistit informace z těchto
oblastí:
- Identifikační údaje – věk, důvod přijetí.
- Současný zdravotní stav – obtíže, příznaky (jejich závažnost, intenzita).
- Anamnestické údaje z oblasti zdravotní, sociální, psychologické.
Základní informační okruhy:
- Fyzikální hodnocení.
- Sociální hodnocení (rodina, přátelé, zaměstnání, zájmy).
- Psychologické hodnocení (mentální stav, reakce na nemoc, duchovní
potřeby, vyrovnání se stresem).
- Medicínská problematika (alergie, vedlejší účinky léků, rány,
farmakoterapie, ošetřovatelské problémy vyplývající z lékařské dg.).
5.2 Diagnostika
Požadavky na stanovení ošetřovatelského problému.:
- Jasná, stručná.
- Vztahující se k problémům nemocného.
- Měnící se podle potřeb nemocných.
- Doplňuje lékařskou diagnózu.
Rozdělení problémů podle délky trvání:
- Aktuální – existuje při současném onemocnění, problém je přítomen.
- Potencionální – riziko vzniku problému.
Aby sestra byla schopna správně stanovit ošetřovatelskou dg. musí mít:
- Znalosti- o vývojových potřebách člověka, o fyziologii zdraví a nemoci
(příznaky, možné komplikace, léčba, základní ošetřovatelská péče).
- Schopnosti- komunikace (verbální, neverbální), pozorovací
schopnosti, schopnost analýzy a syntézy problémů, rozhodování, myšlení
…).
29
- Vyjádření ošetřovatelských diagnóz může být volné nebo jednotné
terminologie.
- Ošetřovatelské diagnózy jsou dvousložkové nebo třísložkové.
- Dvousložková diagnóza obsahuje problém a etiologii (např. Bolest
z důvodu úrazu.).
- Třísložková diagnóza obsahuje problém, etiologii, symptom (např. Bolest
z důvodu úrazu projevující se verbalizací.).
- Nejznámější terminologie ošetřovatelských diagnóz je NANDA, kterou
vypracovala Americká asociace sester.
- Modifikovaná forma je k dostání i v Evropě.
- V současné době se také v Evropě pracuje na klasifikaci ošetřovatelských
jevů. Do této činnosti je zapojena i ČR.
Výhody taxonomie:
- Vytvoření společného odborného ošetřovatelského jazyka.
- Sestra snadněji a rychleji stanoví ošetřovatelské dg.
- Snazší dorozumívání v rámci ošetřovatelského týmu.
5.3 Plánování
- Komponenty této fáze:
- Stanovení priorit.
- Stanovení cílů, kterých chceme dosáhnout.
- Stanovení výsledných kritérií.
- Stanovení ošetřovatelských zásahů (intervencí, činností) pomocí nich chceme
cíle dosáhnout.
- Psaní plánu ošetřovatelských intervencí.
- Konzultování.
Požadavky na ošetřovatelský plán:
- Shoda s terapií.
- Reálnost vzhledem k nemocnému, schopnostem personálu a vybavení
ošetřovací jednotky.
30
- Aktivní účast nemocného.
- Vše dokumentovat (písemné plány, předávání hlášení, porady týmu).
- Seznámení nemocného s plánem.
- Seznámení ostatních členů týmu s plánem, zápis do ošetřovatelského plánu.
5.4 Realizace
- V této fázi provádíme vlastní ošetřovatelskou péči dle stanoveného
ošetřovatelského plánu. Někdy je nutné během této fáze přizpůsobit plán
aktuální situaci.
- Obsah – zahájení, průběh a dokončení ošetřovatelských činností
Aktivita:
- Ověření aktuálnosti ošetřovatelského plánu.
- Provedení ošetřovatelského výkonu.
- Sbírání dalších informací.
- Dokumentace.
- Aktivní účast sestry i nemocného.
Typy činnosti:
- Závislé- činnosti, které vykonává sestra na příkaz lékaře nebo pod jeho
dohledem.
- Nezávislé- sestra je provádí na základě svých znalostí a dovedností.
- Součinné- vykonává sestra s dalším členem ošetřovatelského týmu.
5.5 Hodnocení
Hodnocení péče:
- průběžné, dílčí
- celkové, konečné
- Porovnání dosažených výsledků s plánem a cíli.
- Další zhodnocení nemocného – nové plánování pokud nebylo dosaženo cíle.
- Úprava ošetřovatelského plánu.
- Zhodnocení tělesného, sociálního a psychického stavu nemocného.
31
Při hodnocení zjistíme:
- Cíle bylo dosaženo.
- Cíle bylo částečně dosaženo.
- Cíle nebylo dosaženo.
Pokud cíl nebyl splněn a nebo byl splněn jen částečně je třeba provést revizi:
- Ošetřovatelských diagnóz.
- Získaných vstupních údajů.
- Stanovených cílů a výsledných kritérií.
- Stanovených plánů a intervencí.
- Realizace naplánovaných intervencí.
32
6 Ošetřovatelský proces u pacientky s frakturou krčku
femuru
Tabulka 1
Jméno a příjmení: XY Pohlaví: ženské
Datum narození: 1937 Věk: 76 let
Adresa bydliště a telefon: XY Číslo pojišťovny: X
Adresa příbuzných: XY Zaměstnání: důchodce
RČ: 37...... Státní příslušnost: česká
Vzdělání: základní Typ přijetí: akutní
Stav: vdaná Ošetřující lékař: X
Datum přijetí: 23. 04. 2013
Oddělení: Traumatologicko – chirurgické
Medicínská diagnóza hlavní:
Fraktura colli femuru sin.
Vedlejší medicínská diagnóza:
Primární hypertenze, hypercholesterolémie.
Tabulka 2 - Vitální funkce při přijetí
Tlak krve: 140/80 Výška: nelze
Tepová frekvence: 80/ minutu Hmotnost: nelze
Dechová frekvence: 18/ minutu BMI: 34,80
Tělesná teplota: 36,4 °C Pohyblivost: zhoršená
Stav vědomí: orientovaná Krevní skupina: B (pozitivní)
33
Nynější onemocnění:
Pacientka 23. 4. 2013 dovezena rychlou záchrannou službou po pádu na levý
bok ze schodu.
Orientovaná, spolupracující, bez ikteru, bez cyanosy, bez klidové dušnosti.
LDK ve zkrácení a zevní rotaci. Bez hematomu, bez otoku. Palpační bolestivost
v oblasti kyčle, při manipulaci výraznější a omezená pohyblivost. Tlak na symfýzu
nebolestivý, komprese ilických křídel nebolestivá. Prokrvení periferie správné včetně
kapilárního návratu. Inervace správná.
Průběh a terapie:
Po předoperační přípravě byla pacienta 24. 4. 2013 operována, provedena
implantace CKP. Průběh operace i hospitalizace klidný, bez komplikací. Rány klidné,
stehy ponechány. Pacientka posazována do křesla a započata vertikalizace
v chodítku. Pacientka přeložena 3. 5. 2013 na LDN Paseka.
Informační zdroje:
Dokumentace pacientky
Rodina pacientky
Pacientka
Nemocniční informační systém
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Bezvýznamná.
Matka zemřela v 86 letech na stáří.
Otec zemřel v 80 letech na CMP.
Osobní anamnéza:
Prodělaná onemocnění: běžné dětské nemoci. Jinak neguje.
Operace: apendektomie v roce 1952, CHCE 1993.
Farmakologická anamnéza:
Prestarium neo 5 mg 1-0-1
Fenofix 267 mg 0-0-1
34
Lipanthyl 267 mg 0-0-1
Alergologická anamnéza:
Léky: neudává
Potraviny: neudává
Chemické látky: neudává
Jiné: neudává
Abúzus:
Alkohol: žádný neužívá
Drogy: nikdy s nimi nepřišla do styku
Kouření: nekouří
Káva: 2 denně
Léky: užívá
Gynekologická anamnéza:
Menopauza od roku 1991
Poslední gynekologická prohlídka: nepamatuje si
Počet těhotenství: 2
UPT: neguje
Menopauza: v 54 letech
Potíže v klimakteriu: neudává
Samovyšetření prsou: neprovádí
Sociální anamnéza:
Stav: vdaná, 2 děti
Bytové podmínky: vyhovující, žije s manželem v rodinném domě.
Vztahy v rodině: dobré, děti je navštěvují, chodí pomáhat v čem už sami
nestačí, hodně kladné vztahy.
Vztah mimo rodinu: nejbližší kamarádka je sousedka.
Záliby: sledování televize, luštění křížovek, chová slepice.
Ekonomická situace: důchodce, nestěžuje si.
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: základní.
Pracovní zařazení: nyní důchodce, před odchodem do důchodu pracovala jako
dělnice.
35
Spirituální anamnéza:
Vyznání víry: věřící, kostel navštěvuje sporadicky.
Psychologická anamnéza:
Neguje.
Posouzení stavu ze dne 23. 4. 2013
Popis fyzického stavu- Fyzikální assesment
Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje
Hlava a krk ,,Hlava mě nebolí.“
Poklepově nebolestivá,inervace
správná,symetrická, bulby ve
středním postavení, zornice
izokorické, skléry anikterické,
spojivky prokrvené. Jazyk ve
střední čáře, nepovleklý,
hydratován.Štítnice a uzliny
nezvětšeny, náplň krčník žil
nezvýšena, pulzace karotid
symetricky hmatná.
Hrudník a
dýchací
systém
,,Nemám potíže s dýcháním, nekouřím,
nekašlu.“
Hrudník symetrický. AS
pravidelný, plíce- dýchání
alveolární, bez vedlejších
fenoménů, poklep symetrický,
plný, jasný, frekvence 17/ min,
saturace 98%.
Srdcověcévní
systém
,,Nemám potíže. Akorát trpím vyšším
TK.“
Rytmus sinusový, akce
pravidelná frekvence 78/min.,
TK 140/80 torrů, periferní
pulzace oboustranně hmatná.
Intravenózní kanyla zavedena
23. 4. na periferii PHK.
Břicho a GIT
,,Břicho mě nebolí, problémy se stolicí
nemám.“
Nad niveau měkké, prohmatné,
bez rezistence, bez bolesti,
peristaltika auskultačně
fyziologická. Játra, slezina a
pankreas nezvětšené. Jizva po
CHCE a apendektomii.
Močový
pohlavní
systém
,,Při kašli se někdy počůrám.“
Moč čirá, světlá bez patologické
příměsy. Zaveden PMK.
Tappotement negativní. Zevní
pohlavní systém bez
patologických změn.
Kostrově-
svalový
systém
,,Bolí mě kyčel na levé noze. Nemůžu
chodit.“
LDK ve zkrácení a zevní rotaci,
antalgické držení. Bez
hematomu a otoku. Palpační
bolestivost v oblasti kyčle,
výrazné omezení hybnosti pro
bolest. Svalová síla přiměřená.
Nervově-
smyslový
,,Nosím brýle na čtení.“
Při vědomí. Orientována
časem, osobou, místem.
36
systém Tremor,
tiky nepřítomny.
Endokrinní
systém
„Nemám potíže.“ Bez zevních projevů poruch.
Imunologick
ý systém
„Nevím, nebývám často nemocná,“ Lymfatické uzliny nezvětšené.
Kůže a její
adnexa
„Mám jenom nějaké jizvy.“
Kůže hydratovaná. Barva
fyziologická, bez ikteru,
cyanózy a patologických změn.
Kožní turgor v normě.
Aktivity denního života
Aktivity denního života
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Stravování
Doma
„Snažím se jíst pravidelně.
Jednou denně mám teplé
jídlo.“
Bez potíží.
V
nemocnici
„Jídlo tady mi chutná.
Nestěžuju si.“
Pacientka má zachovalou
chuť k jídlu. Ordinována
šetřící dieta.
Příjem tekutin
Doma
,,Snažím se dodržovat
pitný režim, ale musím se
nutit. Denně vypiju 1,5 l
tekutin.“
Bez potíží.
V
nemocnici
,,Piju dost.“ Pije dostatečně. Vedena
BT.
Vylučování moče
Doma
,,Při kašli občas
učůrávám.“
Bez potíží.
V
nemocnici
..Mám hadičku na čůrání.“ Pacientka má zaveden PMK
z důvodu zhoršené mobitity
37
a bolestivosti. Vedena BT.
Poslední stolice 23.4.
Vylučování stolice
Doma
,,Na stolici chodím 1 za
den. Většinou po snídani.“
Bez potíží.
V
nemocnici
,,Budu se stydět chodit na
podložní mísu.“
Bez potíží. Stolice 1 za den
bez patologické příměsi.
Spánek a bdění
Doma
,, Spím dobře. Brzo
vstávám.“
Bez potíží.
V
nemocnici
,,Nemůžu usnout, protože
mě bolí noha.“
Pacientka má problémy
s usínáním.
Aktivita a odpočinek
Doma
,,Ráda chodím na
procházky a starám se o
slepice nebo pletu.“
Bez potíží.
V
nemocnici
,,Tady si budu číst a
poslouchat rádio.“
Aktivizace pacientky.
Navštěvuje ji rodina.
Hygiena
Doma „Doma se myju sama.“ Bez potíží.
V
nemocnici
„Teď se asi moc neumyju
sama, budu potřebovat
pomoc.“
Nutná dopomoc při
hygienické péči. Prováděna
celková koupel na lůžku.
Predilekční místa jsou
ošetřována olejem.
Samostatnost Doma
„Snažím se být
samostatná.“
Bez potíží.
38
V
nemocnici
„ Už jsem to říkala.
Potřebuji pomoc.“
Dle ADL 45 bodů. Střední
závistost.
Posouzení psychického stavu
Posouzení psychického stavu
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Vědomí „Nemám potíže.“
Při vědomí. Glassgow coma
scale 15.
Orientace „Nemám potíže.“
Orientována časem, místem,
osobou.
Nálada
„Nejsem moc ráda, že se mi
stal úraz.“
Skleslá.
Paměť „Mám dobrou zatím.“ Bez poruch.
Myšlení
„Snažím se myslet
pozitivně.“
Bez potíží.
Temperament „Nevím.“ Sangvinik.
Sebehodnocení
„Jsem už starší osoba, ale
jsem ráda na světě.“
Sebehodnocení přiměřené.
Vnímání zdraví „Asi odpovídá mému věku.“
Pacientka vnímá své zdraví
přiměřeně.
Reakce na onemocnění a
prožívání onemocnění
„Bojím se operace.“ Reakce přiměřená.
Reakce na hospitalizaci „Vím, že tady musím být.“ Reakce přiměřená.
Adaptace na onemocnění „Snad se brzo uzdravím.“ Dobrá.
39
Projevy jistoty a nejistoty „Bojím se operace.“
Pacientka je úzkostlivá,
udává strach z operace.
Zkušenosti z předcházející
hospitalizace
„Většinou dobré.“
Je spokojena se
zdravotnickým personálem.
Posouzení sociálního stavu
Posouzení sociálního stavu
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Komunikace
Verbální ,,Nemám problém.“ Řeč bez potíží.
Neverbální „Nevím.“ Bez potíží.
Informovanost
O onemocnění „Asi vše vím.“ Dostatečná
informovanost.
O diagnost. metodách „Asi vím.“ Dostatečná
informovanost.
O léčbě a dietě „Asi vím.“ Dostatečná
informovanost.
O délce hospitalizace „To se uvidí.“. Dostatečná
informovanost.
Sociální role a
jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací a
změnou životního
stylu v průběhu
nemoci a
hospitalizace
Primární „Žena, seniorka.“ Zná své role.
Sekundární
„Manželka, babička,
matka, kamarádka.“
Zná své role.
Terciální „Nevím“ Nezná.
40
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Na oddělění sledování FF, medikace dle ordinace, rehabilitace, pravidelné
kontroly a převazy rány.
Ordinované vyšetření při příjmu:
Při přijmu byl u pacientky proveden RTG levé kyčle, srdce a plic. Moč
chemicky, biochemie ( CRP, urea, kreatinin, AST, Na, K, Cl), krevní obraz. Dále
provedeno interní vyšetření.
Výsledky:
Při přijmu:
Krevní obraz: Hemoglobin celkový (g/l) – 127, Leukocyty 10*9/l – 5,39,
Erytrocyty 10*12/l – 4,31, Hematokrit % – 0,373, Trombocyty 10* 9/l – 242.
Moč chemicky: Ph moč automat – 7, bílkovina – 0, Leukocyty 10*9/l – 0,
Erytrocyty 10*12/l – 15, barva žlutá
Biochemie: Na mmol/l – 141, K mmol/l - 4,7, Cl mmol/l – 108, ALT μkat/l
– 0,69, AST μkat/l – 0,71, CRP mg/l – 13,28, urea mmol/l - 7,7, kreatinin
mmol/l – 70.
Při propuštění:
Krevní obraz: Hemoglobin celkový (g/l) – 123, Leukocyty 10*9/l – 4,83,
Erytrocyty 10*12/l – 4,17, Hematokrit % – 0,361, Trombocyty 109/l – 360.
Biochemie: Na mmol/l – 140, K mmol/l – 4,8, Cl mmol/l – 104, CRP mg/l-
0,55, urea mmol/l – 8,5, kreatinin - 65.
Interní vyšetření 23. 4.
Nemocná s frakturou colli femoris l. sin. Nyní plánováno operativní řešení. Dušná
nebývá, neguje stenokardie, otoky. Dyspepsii neguje, neguje potíže při močení.
Teplota nebyla, nachlazená není.
Objektivní nález: TK 140/80, pulz 100/min.,
Status praesens: Pacientka při vědomí, orientovaná, spolupracuje. Kůže
bez ikteru, cyanosy, patologických eflorescencí. Klidově eunoická, afebrilní.
41
Hlava: poklepově nebolestivá, inervace správná, symetrická, bulby ve středním
postavení. Zornice izokorické, reagující, skléry anikterické, spojivky
prokrvené. Jazyk ve střední čáře, nepovleklý, hydratován.
Krk: štítnice a uzliny nezvětšeny, náplň krčník žil nezvýšena, pulzace
karotid symetricky hmatná.
Hrudník: AS pravidelný, plíce- dýchání alveolární, bez vedlejších
fenoménů, poklep symetrický, plný, jasný.
Břicho: nad niveau měkké, prohmatné, bez rezistence, bez bolesti,
peristaltika auskultačně fyziologická, hepar v oblouku, lien nenaráží.
DKK: bez otoků, známek zánětu, periferní pulzace oboustranně hmatná,
EKG: rytmus sinusový, TF 100/min., bez známek ischemie, převody
v normě.
Z interního hlediska neshledána kontraindikace proti výkonu v CA,
operativní riziko je nízké. Zvyklá prevence TEN.
Tabulka 3 Konzervativní léčba
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Lipanthyl tableta 267 mg 0-0-1 Hypolipidemika
Prestarium neo tableta 5 mg 1-0-1 Antihypertenziva
Fenofix tableta 267 mg 0-0-1 Hypolipidemika
Fraxiparine injekce (s. c.) 0,4ml 1-0-0 Antikoaguancia
Tralgit injekce (s. c.) 100 mg 1-0-1 Analgetika
Dieta: od 23. 4. – 2 šetřící
Pohybový režim: Klid na lůžku.
RHB: Při příjmu pasivní, po stabilizaci pacientky rehabilitace aktivní
Výživa: Per os.
Chirurgická léčba:
Pacientka má fracturu colli femuru. Dne 24. 4. implantováno CKP. Průběh bez
komplikací.
42
Situační analýza:
Sedmdesátišestiletá pacientka upadla doma ze schodu a byla přivezena 23. 4.
2013 RZ do nemocnice Šternberk na akutní příjem. Byla hospitalizována pro
diagnózu zlomenina krčku kosti stehenní k operačnímu řešení.
Při vědomí, klidná, orientovaná. Má zajištěnou periferní žilní kanylu z rychlé
záchranné služby, která nejevý známky infekce. Z důvodu bolestivosti a imobility byl
zaveden permanentní močový katetr, který derivuje čirou moč bez patologické
příměsi. U pacientky hrozí riziko dekubitu, proto nutno sledovat predilekční místa a
používat antidekubitární pomůcky. Dolní končetiny dány do elevace 20 stupňů.
Pohybový režim pacientky je klid na lůžku, nutná signalizace pro riziko pádu.
Polohování do operace kontraindikováno, otáčení pacientky jen v nezbytných
situacích. Pacientka má vyrazně omezenou mobilitu. Z tohotu důvodu porucha v
oblasti sebepéče. Udává bolesti z důvodu fraktury krčku kosti stehení.
Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit
stavu pacientky:
(Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I.)
1. Bolest akutní v souvislosti s úrazem (fraktura), projevující se
verbalizací, výrazem v obličeji, podrážděností, vyhledáváním úlevové
polohy a intenzitou na VAS škále (1–10) stupněm 5.
2. Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s omezenou pohyblivostí,
projevující se potřebou pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické
péče, vyprazdňování a výživy.
3. Porušený spánek související s bolestí projevující se buzením.
4. Strach z důvodu operačního výkonu, projevující se verbalizací.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
1. Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenímho periferního
žilního katétru a permanentního močového katétru.
43
2. Riziko porušení vyprazdňování moči z důvodu zavedeného
permanentního močového katetru.
3. Kožní integrita, riziko porušení související s poruchou hybnosti.
4. Riziko pádu z důvodu porušené mobility.
5. Riziko TEN z důvodu imobility.
Ošetřovatelské diagnózy:
1. Bolest akutní v souvislosti s úrazem (fraktura), projevující se
verbalizací, výrazem v obličeji, podrážděností, vyhledáváním úlevové
polohy a intenzitou na VAS škále (1–10) stupněm 5.
Cíl:
Pacientka má sníženou bolest o 2 stupně na VAS škále do 1 hodiny.
Priorita:
Střední.
Výsledná kritéria:
Pacientka verbalizuje snížení bolesti do 1 hodiny o 2 stupně na VAS
Pacientka má dostupné analgetika při vzestupu bolesti.
Vitální funkce jsou stabilní do 1 hodiny.
Plán intervencí:
Edukuj pacienta o důležitosti aplikace léků proti bolesti zavčas. Ihned po
přivezení pacienta na oddělení - všeobecná sestra.
Pouč pacienta o měření na škále bolesti den před operací- všeobecná sestra.
Podej pacientovi léky proti bolesti dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.
Měř fyziologické funkce podle ordinace lékaře - všeobecná sestra.
44
Sleduj a kontroluj pacienta a jeho projevy bolesti v průběhu služby v
pooperačním dnu - všeobecná sestra.
Sleduj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace průběh bolesti
během služby- všeobecná sestra.
Realizace:
10.25 hod. Pacientka si stěžuje na bolest levé dolní končetiny. Bolest hodnotí
5 stupňem na škále bolesti.
10.30 hod. TK 150/90, P 120/min.,pravidelný, nahlášeno lékaři.
10.45 hod. Aplikovaná léčba: Tralgit 100 mg. s.c.
Zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
11.15 hod. TK 125/80, P 85/min, pravidelný.
11.25 hod. Pacientka se naučila hodnotit intenzitu bolesti.
11.30 hod. Po aplikaci Tralgitu v 10.30 odsledované zmírnění bolesti.
Pacientka je klidná, uvolněná, pospává.
Pokračovat v naplánovaných intervencích.
Cíl byl splněn.
2. Péče o sebe sama nedostatečná v souvislosti s omezenou pohyblivostí,
projevující se potřebou pomoci jiné osoby při vykonávání hygienické
péče, vyprazdňování a výživy.
Cíl:
Pacietka má snahu postarat se o sebe v nejvyšší možné míře do 1 týdne.
Priorita:
Střední
Výsledná kriteria:
Pacientka zná příčinu porušené soběstačnosti do 1 hodiny.
Pacientka má tendence zvyšovat si skóre v testu ADL do 5 dnů.
45
Pacientka spolupracuje s fyzioterapeutem – denně.
Pacientka se stará o svůj zevnějšek a hygienu do 5 dnů.
Plán intervencí:
Zjisti míru soběstačnosti pacienta (ADL test) do 3 hodin- všeobecná sestra.
Zapojuj pacienta do sebeobsluhy dle jeho aktuálního stavu- všeobecná sestra.
Povzbuzuj a pochval pacienta při sebemenším úspěchu- všeobecná setra.
Pomáhej pacientovi v úkonech, které není schopen zvládat sám- všeobecná
sestra.
Peču o kůži a prováděj prevenci dekubitů – všeobecná sestra.
Zajistit bezpečnost s ohledem na prevenci úrazu- všeobecná sestra.
Monituruj stupeň soběstačnosti (ADL test)- všeobecná sestra.
Zapoj rodinu do péče- všeobecná sestra.
Realizace:
23.4.- 3.5. 2013
Při příjmu pacientka nesoběstačná. Dle testu ADL- 45 bodů, což znamená
závislost středního stupně. Zvládá se učesat, umýt zuby, najíst a napít. K ostatní
hygienické péči nutná dopomoc zdravotnického personálu. K prevenci dekubitů
promazávána predilekční místa olejem. Vzhledem k bezpečnosti, v noci zvednuté
postrannice.
Podle režimu dne byly vykonávány všechny činnosti a 25.4. 2013 pacientka
rehabilituje s fyzioterapeutem. Posazována do křesla a následně se učí chodit
v chodítku. Zvládne si umýt přední poloviny těla a otáčet se v lůžku.
Test ADL 3.5. 2013 – 65 bodů, což znamená lehká závislost.
46
Cíl byl splněn.
3. Porušený spánek související s bolestí projevující se buzením.
Cíl:
Pacientka nebude pociťovat známky únavy.
Priorita:
Střední.
Výsledné kritéria:
U pacientky bude viditelné zlepšení spánku do 2 dnů.
Pacientka verbalizuje kvalitnější spánek do 2 dnů.
Pacientka umí vyjmenovat relaxační techniky do 24 hodin.
Pacientka nepociťuje únavu do 2 dnů.
Plán intervencí:
Zajisti vhodné prostředí ke spánku- sestra ve službě.
Zajisti vykonání zvyklých rituálů před spánkem- sestra ve službě.
Doporuč pacientce aktivity vhodné přes den- sestra ve službě.
Podej léky dle ordinace lékaře- sestra ve službě.
Eliminuj rušivé elementy- sestra ve službě.
Realizace:
20.30 hod. Pacientka si stěžuje na bolestivost LDK.
20.40 hod. Aplikace Tralgitu 100 mg. s.c.
Zaznamenání do dokumentace.
20.50 hod. Zajištění hygieny a navyklých spánkových rituálů.
21.00 hod. Zajištění nočního klidu.
21.15 hod. Pacientka spí.
Cíl byl splněn částečně. Je třeba pokračovat v zavedených intervencích.
47
Celkové hodnocení
V rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče docházelo k postupnému
zlepšení stavu a patrným pokrokům v každém dni. Spolupracovala ve vybraných
intervencích a velmi se snažila. Operační rána se hojila per primam. Kontrolní RTG
po operačním výkonu byl v pořádku. Došlo k uspokojení bio-psycho-sociálních
potřeb. Zapojení do celkové sebepéče a dosáhnutí s postupem hospitalizace částečné
soběstačnosti ve všech oblastech. Zvládala chůzi v chodítku za doprovodu
zdravotnického personálu. Pacientka i rodina je poučena o všech možných rizicích
do budoucna, jsou poučeni o následující rekonvalescenci, nutnou kontrolou na
traumatologické ambulanci a následnou pokračující rehabilitací. Předány propouštěcí
zprávy. Objednána sanitka. Pacientka je spokojená a odjíždí s úsměvem. Pacientku
jsem sledovala i nadále, při kontrole na traumatologické ambulanci bylo vše
v pořádku, krevní odběry v normě, bolesti neudávala, mobilita se zlepšovala.
48
7 Doporučení pro praxi
Doporučení pro pacientku
- Pečovat o svou duševní a tělesnou kondici.
- Dodržovat bezpečnostní zásady při denních aktivitách.
- Dodržovat zásady pitného režimu.
- Dodržovat zásady správné výživy.
- Pravidelně rehabilitovat,
- Při potížích ihned kontrola na traumatologické pohotovosti.
- Navázat kontakt s lidmi se stejnou diagnózou.
- Snažit se a mít zájem o zlepšení svého zdravotního stavu.
- Dopřát si odpočinek, klidový režim a rekonvalescenci.
Doporučení pro rodinu
- Poskytnout pacientce podporu.
- Motivovat a chválit.
- Navštěvovat pravidelně pacientku.
Doporučení pro pohybový režim při propuštění
- Nepřitahovat operovanou končetinu k pasu.
- Neprovádět dřepy.
- Při sedu držet končetiny od sebe 10- 15 cm.
- Nelehat na operovaný bok cca 3 měsíce.
- Kontrolovat hmotnost.
- Bránit se pohybům nad 90 stupňů.
- Vyhýbat se přetěžování kloubu
- Neposkakovat, hluboce se nenaklánět.
49
8 Závěr
Cílem práce bylo sestavit ošetřovatelský proces u pacientky s frakturou colli
femuru. Důležitá je snaha o zapojení pacienta do léčebného procesu, důraz na
spolupráci a realizaci ošetřovatelského procesu a komplexní řešení problému. Cíl
práce byl splněn.
Během práce bylo zjištěno, že léčba zlomeniny krčku kosti stehenní je náročná
a individuální. Velmi záleží na přístupu pacienta k nemoci, a dodržení pokynů lékaře.
Má dlouhodobou rekonvalescenci a návrat do plnohodnotného života je pozvolný.
Velmi důležitá je včasná rehabilitace a spolupráce pacienta. Pro pacienty je zajištěn
rehabilitační terapeut, který dochází denně na oddělení a provádí pasivní i aktivní
rehabilitaci podle stavu a režimu pacienta. Nezbytná je spolupráce s rodinou, která je
seznámena s nemocí a případnými komplikacemi. V úspěšné léčbě je důležitý
komplexní přístup vycházející z individuálních potřeb pacienta na základě
zhodnocení celkového stavu. Práce by mohla být využita všeobecnými sestrami,
které se setkají s tímto onemocněním, ale i pro ostatní personál, který také plní
ošetřovatelskou realizaci u pacienta.
9 SEZNAM LITERATURY
Knižní literatura
1. DUNGL, Pavel a kol. Ortopedie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN
80-247-0550-8
2. DYLEVSKÝ, I., KUBÁLKOVÁ, L., NÁVRÁTIL, L. Kineziologie,
kineziterapie a fyzioterapie. Vyd. 1. Praha: Manus, 2001. 354s. ISBN 80-
902318-8-8.
3. ČOUPKOVÁ, Hana et al. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. II,
Pediatrie, chirurgie. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. 249 s., viii s. obr. příl.
Sestra. ISBN 978-80-247-3602-0.
4. CHALOUPKA, Richard a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a
traumatologii. Vyd.1. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4.
5. JANÍČEK, Pavel a kol. Ortopedie. 3., přeprac. vyd. Brno: Masarykova
univerzita, 2012. 112 s. ISBN 978-80-210-5971-9.
6. HALADOVÁ, Eva a NECHVÁTALOVÁ, Ludmila. Vyšetřovací metody
hybného systému. Vyd. 3., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a
nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7.
7. HROMÁDKOVÁ, Jana a kol. Fyzioterapie. Vyd. 1. Jinočany: H & H, 1999.
428 s. ISBN 80-86022-45-5.
8. KOLÁŘ, Pavel et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén,
©2009. xxxi, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
9. KOUDELA, Karel a kol. Ortopedická traumatologie. 1. vyd. Praha:
Karolinum, 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6.
10. KRŠKA, Zdeněk a kol. Techniky a technologie v chirurgických oborech:
vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 262 s. ISBN 978-80-247-3815-
4.
11. NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006.
248 s., [16] s. barev. obr. příl. Sestra. ISBN 80-247-1150-8.
12. NĚMCOVÁ, Jitka. Příklady praktických aplikací témat z předmětů výzkum
v ošetřovatelství, výzkum v porodní asistenci a seminář k bakalářské práci. 1.
vyd. Plzeň: Maurea, s.r.o., 2012. 114 s. ISBN 978-80-904955-5-5.
13. ROZSYPALOVÁ, Marie. Ošetřovatelství: pro střední zdravotnické školy. 2.,
dopl. a aktualiz. vyd. Praha: Informatorium, 1999. 234 s. ISBN 80-86073-39-
4.
14. SLEDGE, Clement B., ed. The Year Book of Orthopedics 1993. St. Louis:
Mosby, 1993. 13, 450 s. ISBN 0-8151-7810-7.
15. SYSEL, Dušan a kol. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU
vyd. 1. Brno: Tribun EU, 2011. 280 s. Librix.eu. ISBN 978-80-7399-289-7
16. VESELÝ, Radek a kol. Perioperační péče o pacienta v traumatologii. Vyd. 1.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů,
2011. 202 s. ISBN 978-80-7013-539-6.
17. VIŠŇA, Petr a kol. Traumatologie dospělých: učebnice pro lékařské fakulty.
Praha: Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8.
18. VOKURKA, Martin a kol. Praktický slovník medicíny. 10., aktualiz. vyd.
Praha: Maxdorf, ©2011. xv, 519 s. ISBN 978-80-7345-262-9.
19. VYHNÁNEK, František a kol. Chirurgie III: pro střední zdravotnické školy.
2., přeprac. vyd. Praha: Informatorium, 2003. 135 s. ISBN 80-7333-009-1.
20. WENDSCHE, Peter, POKORNÁ, Andrea a ŠTEFKOVÁ, Ivana.
Perioperační ošetřovatelská péče. Praha: Galén, ©2012. 117 s. ISBN 978-80-
7262-894-0.
21. WICHSOVÁ, Jana et al. Sestra a perioperační péče. 1. vyd. Praha: Grada,
2013. 192 s. Sestra. ISBN 978-80-247-3754-6.
22. YONEKAWA, Yasuhiro, ed. et al. New trends of surgery for stroke and its
perioperative management. Wien: Springer, ©2005. ix, 183 s. Acta
Neurochirurgica. Supplements, Suppl. 94. ISBN 3-211-24338-0.
23. ZEMAN, Miroslav a kol. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd.
[i.e. 4. vyd.]. Praha: Grada, 2011. 512 s. ISBN 978-80-247-3770-6.
24. ŽVÁK, Ivo et al. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vyd.
Praha: Grada, 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0.
Internetové zdroje
MEDICINAPROPRAXI. 2008. Zlomeniny proximálního femuru a jejich řešení.
[online]. Ortopedické oddělení Pardubické Krajské nemocnice a. s., 2008. [cit. 2013-
04-29]dostupné z:http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2008/10/12.pdf
SEZNAM PŘÍLOH
A.......souhlas nemocnice Šternberk
B........souhlas pacientky
C........plán péče o kožní defekty
D.......bilance tekutin
E........hodnocení bolesti
F.......edukační záznam
G.......polohovací tabulka
Příloha A
Příloha B
Příloha C
Příloha D
Příloha E
Příloha F
Příloha G