VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S APALICKÝM SYNDROMEM Bakalářská práce MONIKA CECHOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová Praha 2014 v Z • VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. o se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00, Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 15. 10. 2013 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem Nursing Processfor Patients with Apallic Syndrome Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Jarmila Verešová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2013 Čechová Monika 3. VSV PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31. 5. 2014 podpis ABSTRAKT ČECHOVÁ, Monika. Ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem. Vysoká škola zdravotnická, o.p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Jarmila Verešová. Praha. 2014. 68 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem. Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. V první části práce je popsána historie a charakteristika apalického syndromu, příčiny, vývojová stádia, klinický obraz, diagnostika, komplikace, léčba a prognóza onemocnění. Druhá část práce je zaměřena na specifika ošetřovatelské péče a rozpracování ošetřovatelského procesu u pacienta s tímto onemocněním. Bakalářská práce je doplněna o doporučení pro praxi a jejím cílem je seznámit zdravotníky a laickou veřejnost s problematikou apalického syndromu a zlepšit a zkvalitnit ošetřovatelský proces o tyto nemocné. Klíčová slova Apalický syndrom. Ošetřovatelský proces. Pacient. Sestra. Vědomí. ABSTRACT ČECHOVÁ, Monika. Nursing proces of patient with apalic syndrom. College of Nursing, o.p.s. Qualification degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Jarmila Verešová. Praque. 2014. 68 p. The apalic syndrome nursing process is the main theme of this thesis. It is devided into two parts. The first part describes history, characteriristic, etiology, stages, symptoms, diagnostic, complications, treatment and prognosis of the apalic syndrome. The second part is focused on the specificity of the nursing care and the nursing process creation. This thesis is completed with guidelines. The goal is to introduce the apalic syndrome to the nurses and general public and to enhance the apalic syndrome nursing process. Keywords Apalic syndrom. Consciousness. Nurse. Nursing process. Patient. PŘEDMLUVA Tématem mé bakalářské práce je apalický syndrom. Výběr tématu byl ovlivněn mou prací na anesteziologicko resuscitačním oddělení v nemocnici Znojmo, kde se s pacienty v apalickém stavu často setkávám. Při výběru tématu jsem byla téměř okamžitě rozhodnuta. Toto onemocnění není v české populaci známé a často si lidé neumí představit, co pojem apalický syndrom vlastně znamená. Jelikož toto téma není tak rozšířené a ujednocené materiály teprve vznikají, snažila jsem se dát dohromady poznatky zvíce zdrojů a podat tak ucelený pohled na problematiku onemocnění. Podklady k vypracování bakalářské práce jsem čerpala z knih, časopisů, letáků, internetových zdrojů a také z vlastních poznatků a zkušeností. Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce PhDr. Jarmile Verešové za cenné připomínky, rady, poznatky a podporu při zpracovávání bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Olze Černé za cenné informace a zapůjčení literatury. OBSAH SEZNAM TABULEK.....................................................................................................9 SEZNAM ZKRATEK..................................................................................................10 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ..........................................................................11 ÚVOD.............................................................................................................................16 1 Poruchy vědomí........................................................................................................18 1.1 Kvantitativní poruchy vědomí...........................................................................18 1.2 Kvalitativní poruchy vědomí.............................................................................19 2 Apalický syndrom....................................................................................................20 2.1 Historie apalického syndromu...........................................................................20 2.2 Charakteristika apalického syndromu................................................................20 2.3 Příčiny apalického syndromu.............................................................................21 2.3.1 Traumatické příhody................................................................................21 2.3.2 Netraumatické příhody............................................................................22 2.4 Vývojová stádia apalického syndromu..............................................................23 2.5 Klinický obraz apalického syndromu...............................................................24 2.6 Diagnostika apalického syndromu....................................................................25 2.7 Léčba apalického syndromu.............................................................................26 2.7.1 Konzervativní léčba................................................................................27 2.7.2 Chirurgická léčba....................................................................................28 2.8 Remise apalického syndromu..........................................................................28 2.9 Komplikace apalického syndromu...................................................................29 2.10 Prognóza apalického syndromu.......................................................................30 3 Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s apalickým syndromem...................31 3.1 Monitorace vitálních funkcí a invazivní vstupy...............................................31 3.2 Péče o dýchací cesty.........................................................................................32 3.3 Péče o výživu....................................................................................................33 3.4 Péče o vyprazdňování moče a stolice...............................................................33 3.5 Polohování jako prevence dekubitů..................................................................34 3.6 Hygienická péče................................................................................................34 3.7 Rehabilitační ošetřovatelství.............................................................................35 3.7.1 Aktivní rehabilitace.................................................................................35 3.7.2 Pasivní rehabilitace.................................................................................36 3.8 Bazálni stimulace..............................................................................................36 3.8.1 Druhy bazálni stimulace.........................................................................37 4 Ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem................................38 5 Doporučení pro praxi.............................................................................................65 ZÁVĚR..........................................................................................................................67 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................69 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Identifikační údaje......................................................................................42 Tabulka 2 - Vitální funkce při přijetí.............................................................................43 Tabulka 3 - Léková anamnéza.......................................................................................44 Tabulka 4 - Urologická anamnéza.................................................................................45 Tabulka 5 - Popis fyzického stavu.................................................................................47 Tabulka 6 - Aktivity denního života..............................................................................51 Tabulka 7 - Posouzení psychického stavu.....................................................................53 Tabulka 8 - Posouzení sociálního stavu.........................................................................54 Tabulka 9 - Glascow coma scale...................................................................................IV SEZNAM ZKRATEK AS..........................................................................................................apalický syndrom BS..........................................................................................................bazálni stimulace CNS.........................................................................................centrální nervová soustava CT...................................................................................................výpočetní tomografie CZK..................................................................................................centrální žilní katetr EEG.................................................................................................elektroencefalografie EKG....................................................................................................elektrokardiografie ETK................................................................................................endotracheální kanyla PMK......................................................................................permanentní močový katetr PNS.........................................................................................periferní nervová soustava TK....................................................................................................................krevní tlak TSK.............................................................................................tracheostomická kanyla UPV................................................................................................umělá plicní ventilace SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Absces - dutina vyplněná hnisem, ohraničený zánět Abúzus - nadměrné užívání Acidobazická rovnováha - rovnováha mezi kyselinami a zásaditými látkami v Afázie - ztráta schopnosti řeči Agens - původce, činitel Alimentární iradiace - ozařování ultrafialovými paprsky Anencefalus - vrozené chybění mozku Anestetikum - znecitlivující látka Anizokorie - rozdílná velikost zornic očí Ankylóza - ztuhlost kloubu následkem poranění nebo kloubního onemocnění Antiedematózní - proti otoku Antiepileptika - léky proti epilepsii Antihypertenziva - léky na vysoký krevní tlak Antipyretika - léky proti horečce, na snížení teploty Arteriální - tepenný Arytmie - porucha rytmu srdce Aseptický - zbavený choroboplodných zárodků Asymetricky - nesymetrický, nesouměrný Atelektáza plic - nevzdušnost plicní tkáně Atrofie - ztenčení normálně vyvinutého orgánu, tkáně, buňky Axon - výběžek nervové buňky, neurit Bronchitída - akutní nebo chronické zánětlivé onemocnění sliznice průdušek Bronchopneumonie - lalůčkový zánět (zápal) plic Cystitida - zánět močového měchýře Decerebrace - vyřazení centrálního nervového systému z funkce Dehydratace - vysychání, odvodnění, ztráta kapalin z orgánů Difúzni - rozptýlený Diuretika - léky s močopudným účinkem, podporují vylučování moče z organi; Divergence - odklon, rozbíhání Dysartrie - porucha řeči charakterizovaná špatnou artikulací Elektroencefalografie - lékařská neurologická vyšetřovací metoda zachycující mozkové elektrické potenciály a jejich proměny, zkratka EEG Epicystostomie - umělý vývod močového měchýře přes kůži Ergoterapeut - odborný pracovník provádějící ergoterapii Etiologie - nauka o příčinách vzniku nemocí, původ onemocnění Extenze - natahování končetiny, napínání svalu Flebotrombóza - je zánět hlubokých žil dolních končetin se vznikem krevní sraženiny Flegmóna - neohraničený hnisavý zánět šířící se do okolí Flexe - ohnutí, pohyb v kloubu Fokální - ložiskový, lokální, částečný Frontální syndrom - projevy poškození frontálního laloku mozku (změna chování, zhrubnutí) Gastrointestinální - týkající se trávicí soustavy Gastrostomie - umělý vývod žaludku přes stěnu břišní Generalizovaný - stav, při němž se původně místně probíhající onemocnění rozšířilo na většinu organismu Hemoglobin - krevní barvivo Hydrocefalus - nahromadění mozkomíšního moku v nitrolebním prostoru Hyperbaroxická oxygenoterapie - vysoce účinná léčebná metoda, při níž pacient inhaluje 100% kyslík v přetlakové komoře Hypertenze - zvýšený krevní tlak Hypertermie - zvýšená teplota organismu Hypertonie - zvýšené napětí Hypotenze - snížení krevního tlaku Hypotermie - nižší tělesná teplota, než je normální, podchlazení Hypovolemický šok - snížení žilního návratu a tím snížení srdečního výdeje a systolického krevního tlaku Hypoxie - snížený obsah kyslíku ve tkáních Inkontinence - neschopnost udržet moč nebo stolici Intrakraniální - nitrolební Intubace - zavedení rourky do průdušnice Invazivní - způsob vyšetřování, při němž vyšetřovací nástroje či přístroje pronikají dovnitř organismu Ischemie - místní nedokrevnost tkání nebo orgánů Izokorie - stejná velikost zornic obou očí Kachexie - patologické zhubnutí, celková silná sešlost Kapnometrie - měření koncentrace C02 Katecholaminy - hormony produkované dření nadledvinek (adrenalin, noradrenalin, dopamin), léčba šokových stavů, srdečního selhávání, hypertenze Kognitivní deteriorace - dočasné nebo postupující zhoršení poznávacích funkcí Komplexní - celkový, všestranný Kontinuální - nepřetržitý Kontraktura - zkrácení svalu Kontuzní - zhmožděný Konvergence - sbíhavost Kortikoid - steroidní hormon kůry nadledvinek Kortikosubkortikální - spoj mezi mozkovou kůrou a podkorovými strukturami Kraniocerebrální - týkající se hlavy a mozku Kvadruparéza - částečné ochrnutí všech čtyř končetin Kvalitativní - zjišťující kvalitu Kvantitativní - týkající se kvantity, vyčíslitelný Labilita - nestálost, kolísavost Laxativa - projímadla Mezencefalodiencefalická - nad úrovní středního pontu Motoricky - pohybově Mydriáza - rozšířená zornice Nauzea - pocit nevolnosti, nutkání na zvracení Nefrolitiáza - výskyt ledvinových kamenů Neinvazivní - nepronikající dovnitř organismu Nocicepce - podráždění receptoru zprostředkujících vnímání bolesti Nootropika - medikamenty zlepšující činnost mozku Objektivní-týkající se objektu, shodující se se skutečností Obstipace - zácpa Optomotorika - hybnost oka Oxygenoterapie - léčba kyslíkem Parasympatikus - část autonomního nervstva vystupující z páteře Parenterální - mimostřevní, jiná než perorální aplikace Periferní - okrajový, obvodový Pneumonie - zánět plic Polytrauma - postižení dvou nebo více orgánových systémů Potencionální - možný, eventuální Priapismus - dlouhodobé bolestivé ztopoření mužského pohlavního údu nevyvolané pohlavním vzrušením Prolongované - prodlužované Reflektorický - vyvolaný reflexem Saturace - nasycení, okysličení Scintilace - jev, při kterém vznikají světelné záblesky v některých látkách při dopadu ionizujícího záření Sedatíva - zklidňující léky a látky, redukují dráždivost, neklid, úzkosti, zvýšený neuroticismus Senzitivní - vysoce citlivý, vnímavý Sepse - otrava krve, zaplavení organismu bakteriemi Spastický - křečovitý Spontánní - bezprostřední Sputum - vykašlávaný sekret, hlen Stenóza - zúžení Subjektivní - z osobního hlediska Symetricky - vyváženě Sympatikus - patří do vegetativního nervstva, nepodléhá naší vůli Syndrom Locket-in - syndrom uzamčení, stav vážné poruchy mozku, při které u pacienta dojde ke kompletní paralýze všech vůlí ovlivnitelných svalů s výjimkou okohybných svalů Tachykardie - zrychlená srdeční činnost Taktilní - dotykový, hmatový Termoregulace - udržování tělesné teploty T-lymfocyty - bílé krvinky, které jsou podstatou získané buněčné imunity Tremor - třes Tromboflebitida - zánět povrchových žil Tumor - nádor Urogenitální - močopohlavní Uroinfekce - infekce močového ústrojí Urolitiáza - výskyt močových kamenů Urosepse - infekce močového ústrojí Vaskulární - cévní Vegetativní - týkající se všech životních funkcí s výjimkou pohlavního rozmnožování a dráždivosti Verbální - slovní vyjádření Vertikalizace - pomalé uvedení do vertikální polohy např. při poraněních míchy Vigilita - bdění, bdělost Volumoterapie - objemová terapie, doplnění tekutin do organismu (VOKURKA et al., 2007) ÚVOD Zvolené téma ke zpracování bakalářské práce se nazývá ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem. Apalický syndrom označovaný rovněž jako permanentní vegetativní stav je soubor příznaků, jež mohou vzniknout následkem těžkého poškození mozku. Příčiny vedoucí ke vzniku onemocnění jsou nejčastěji kraniocerebrální poranění nebo dlouhotrvající hypoxie mozku. Následkem špatné oxygenace mozkové tkáně dojde k narušení kognitivních funkcí a není-li tato situace včas řešena, může se rozvinout do stavu zvaného apalický syndrom. Vzhledem k narůstající nehodovosti na silnicích, nepozornosti některých lidí, kteří často hazardují se svým zdravím, ale i rozvoji v oblasti akutní medicíny, se v praxi setkáváme stále častěji s pacienty s touto diagnózou. Incidience pacientů s apalickým syndromem se každoročně zvyšuje, ale i přes to jsou informace o onemocnění stále nedostačující. V akutní fázi jsou pacienti hospitalizováni na anesteziologicko resuscitačních odděleních či na traumatológii. Jakmile pomine období akutní fáze, stávají se pacienti na lůžkách intenzivní péče nežádoucími, neboť jsou řazeni z hlediska potřeb ošetřovatelské péče mezi jedny z nej náročnějších. Důvodem podceňování důležitosti kvalitní péče u těchto pacientů může být i to, že nejsou schopni sdělit, jaký mají problém, co je trápí, co by si přáli a už vůbec si nemohou svoje práva na péči vyžádat nebo obhájit. Jedním z řešení může být soustředění pacientů na odděleních, jež se zabývají péčí o tyto nemocné, tzv. apalické jednotky. V ČR existují, ale je jich velmi málo, proto jsou i nadále pacienti s apalickým syndromem hospitalizováni všude tam, kde je to možné. Cílem práce je zjistit co nejvíce ucelených informací o apalickém syndromu a seznámit zdravotníky a laickou veřejnost s problematikou apalického syndromu. Zároveň zlepšit a zkvalitnit ošetřovatelský proces o takto nemocné pacienty. V první části jsou popsány poruchy vědomí, historie, charakteristika, příčiny, vývojová stádia, klinický obraz, diagnostika, léčba, remise, komplikace a prognóza onemocnění. Další kapitola popisuje specifika ošetřovatelské péče, která jsou nezbytnou součástí každodenní kvalitní péče o pacienta. V druhé části je vypracován 16 ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem. Na konci ošetřovatelského procesu jsou stanoveny ošetřovatelské diagnózy vypracované dle NANDA taxonomie I. Poslední část bakalářské práce tvoří doporučení pro praxi pro rodinné příslušníky a zdravotníky. Informace pro zpracování ošetřovatelského procesu byly získány z dokumentace, od ošetřujícího personálu a rodiny. Bakalářská práce bude sloužit jako informační zdroj nejen pro všechny všeobecné sestry, zdravotnické asistenty, sestry bakalářky a magistry, kdy je obeznámí s danou problematikou, ošetřováním nemocných, prohloubí jejich znalosti a zvýší jejich povědomí o onemocnění. Zároveň je určena i studentům zdravotnických škol, laickou veřejnost a v neposlední řadě pro rodiny, kterým může dát naději a povzbuzení na dlouhé cestě při boji za navrácení milovaného člověka do běžného života. 17 1 PORUCHY VĚDOMÍ Vědomí je stav, kdy si jedinec plně uvědomuje sebe a své okolí. Je schopen adekvátně reagovat na vnitřní a vnější podněty a jednat podle své vůle. Při onemocnění mozku může dojít k poruchám vědomí, které dělíme na kvalitativní a kvantitativní. Kvantitativní porucha znamená patologickou poruchu bdělosti, tj. vigility. Při kvalitativní poruše vědomí dochází ke změně obsahu vědomí, tj. obluzenému vědomí (deliriu). Oba typy poruch vědomí se často kombinují. Kvalitativní změny někdy předchází kvantitativním poruchám (AMBLER, 2006). 1.1 KVANTITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ Kvantitativní poruchy vědomí vznikají jednak jako důsledek léze v mezencefalodiencefalické oblasti či při difúzním postižení obou hemisfér na kortikosubkortikální úrovni (AMBLER et al., 2008). Somnolence - zvýšená spavost, taktilními nebo verbálními podněty lze pacienta probudit. Po probuzení je schopen adekvátní reakce a kontaktu. Po ponechání v klidu pacient znovu usíná (AMBLER et al., 2008). Sopor - kontakt s pacientem je možné navázat až po opakovaných stimulech, nejčastěji až po nociceptivním podnětu (např. tlak na sternum, tlak na nehtové lůžko tupým předmětem, štípnutí v nadklíčkové jamce). Pacient je schopný odpovídat jednoslovně nebo nesrozumitelnými zvuky. Náročnější spolupráce a komunikace jsou nemožné (AMBLER et al., 2008). Kóma - pacient nereaguje na oslovení, ale může zareagovat většinou jen motoricky na bolestivé stimuly (např. únikovou reakcí či bolestivou grimasou) a to asymetricky nebo symetricky podle lokalizace postižení v mozku a vyvolávající příčiny (AMBLER et al., 2008). 18 Vzhledem k tomu, že jednotlivé druhy poruch vědomí nejsou od sebe přesně odděleny a stav vědomí se může velmi rychle měnit, je lepší vědomí hodnotit kvantitativně pomocí standardizovaných škál. Nejvíce používaná a vhodná pro rychlé zhodnocení hloubky poruchy vědomí je Glasgow Coma Scale. Hodnocení je zkresleno, je-li pacient tlumen nebo je-li přítomná afázie. Termínem bezvědomí je většinou označováno až kóma (stav, kdy GCS je menší než osm). Nej vyšší dosažené skóre je patnáct (pacient je plně při vědomí), nejnižší je tři (AMBLER, 2006). Kterákoliv porucha vědomí může být způsobena strukturální lézí fokální nebo difúzni. Nej častějšími příčinami poruch vědomí jsou traumata, difúzni ischemie či hypoxie, infekce, intoxikace, metabolické stavy, cévní příhody, tumory mozku a mnohé z nich vedou k intrakraniální hypertenzi. Pro určení příčin kvantitativních poruch vědomí je důležitá anamnéza, výsledky vyšetření i klinický nález (AMBLER, 2006). 1.2 KVALITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ Delirium - rozvíjí se během krátkého časového období a kolísá v průběhu dne. Charakterizuje se poruchami mozkové funkce, jako jsou poruchy vigility a reakce po probuzení s neschopností soustředění a pozornosti. Dále narušeným vnímáním a myšlením (bludy a halucinace), poruchami chování, dezorientací, kognitivními poruchami. Možné jsou i příznaky motorické (dysartrie, tremor) a poruchy autonomní (tachykardie, pocení, priapismus). Vyvolávajícím činitelem může být náhlé přerušení barbiturátů, abúzu alkoholu nebo drog. Při léčbě deliria je potřeba nejdříve odstranit možné příčiny, kterými mohou být lékové intoxikace, infekce, poruchy výživy, dehydratace a ložiskové léze centrální nervové soustavy (AMBLER, 2006). Amence - projevuje se poruchou chování, nálady, vnímání, myšlení. Pacient se může nacházet ve stavu vzrušení i útlumu (ŠRÁMKA, 2014). Agónie - označuje období před smrtí nebo umírání v bezvědomí (ŠRÁMKA, 2014). 19 2 APALICKÝ SYNDROM 2.1 HISTORIE APALICKÉHO SYNDROMU První zmínky o apalickém syndromu (dále jen AS) pochází od Rosenblatha z roku 1899. Prvotně nebyl použit výraz apalický syndrom. Rosenblath popsal patologický nález a průběh choroby u 151etého provazolezce, který se zřítil z výšky čtyř metrů při vystoupení. Chlapec žil 245 dní a poté podlehl sekundární komplikaci. Tento symptomový komplex popsal Rosenblath jako pozoruhodný případ otřesu mozku. V roce 1940 podal Ketschmer podrobný popis klinického obrazu a poprvé použil termín apalický syndrom u pacienta s prvotní diagnózou panencephalitis subacuta. Ve stejném roce tento výraz použil i u pacienta s primární diagnózou zlomeniny lební báze a kontuze mozku. Tehdy zdůraznil, že se apalický syndrom vyskytuje i na podkladě jiné etiologie a označil coma vigile jako hlavní fenomén syndromu. V roce 1967 podal velmi podrobný popis apalického syndromu Gerstenbrand. V anglosaské lieratuře není apalický syndrom považován za dostatečně výstižně pojmenovaný. Využívá se především ve střední Evropě (Slovenská republika, Česká republika, Německo, Rakousko). Vyhovujícím termínem pro anglosaskou literaturu je vegetativní stav. Podle ní tento stav dostatečně vystihuje současné patofyziologické znalosti a lze jej považovat jako obecně užívaný pojem. Pojem vegetativní stav byl poprvé použit v práci Pluma a Jennetta v roce 1972. Ve své práci popisovali perzistentní vegetativní stav jako stav trvající déle než jeden měsíc (STRNAD, 1987), (DOLEŽIL et al., 2007). 2.2 CHARAKTERISTIKA APALICKÉHO SYNDROMU Apalický syndrom nazývaný také jako vigilní (prolongované) kóma nebo vegetativní stav označuje zvláštní poruchu vědomí při difúzním poškození mozku na kortikosubkortikální úrovni. Termín apalický syndrom pochází ze slova apallium (bez kůry mozkové) a je popisován jako stav pacienta neuvědomujícího si sebe samého ani své okolí. Pacient má většinou zachované kmenové reflexy, oči vypadají, že sledují okolí, ale cíleně ho nefixují, spontánně dýchá a jsou zachovány některé spontánní 20 pohyby. Vyšší kortikální funkce chybí, přičemž zůstávají zachovány jen funkce vegetativní (puls, krevní tlak, udržování tělesné teploty, dýchání, vyměšování a metabolismus) (KAŇOVSKÝ et al., 2007), (AMBLER, 2004). Apalický syndrom jako první popsal Ernst Kretchmer. Pacient je bdělý a leží s otevřenýma očima. Pohled má strnulý, nefixuje okolí a jen ojediněle bloudí očima ze strany na stranu. Pacientovu pozornost nelze upoutat anebo pouze náznakově. Na oslovení nereaguje, předměty neuchopí a jejich ukázání u něho nevyvolává žádný ohlas, reflektorické únikové a obranné pohyby částečně chybí. Pacientova poloha je většinou nepohodlná a nepřiměřená. Jejím následkem může být náhodně zaujatá aktivní či pasivní poloha. Může se stát, že bude zvýšená alimentární iradiace na zevní podráždění a tím může senzitivní podráždění vyvolat záškuby (AMBLER, 2004), (KAŇOVSKÝ et al., 2007). Pokud tato porucha trvá déle než čtyři týdny po akutním traumatickém či netraumatickém poškození mozku, jedná se o perzistentní vegetativní stav. Permanentní vegetativní stav označujeme tehdy, kdy tento stav trvá bez známek zlepšení tři měsíce a déle od vzniku netraumatického poškození mozku nebo dvanáct a více měsíců po traumatickém poškození mozku. Takový stav prochází specifickými stádii, kdy úprava mozkových funkcí může trvat několik dní, měsíců, ale také let (KAŇOVSKÝ et al., 2007), (AMBLER, 2004). 2.3 PŘÍČINY APALICKÉHO SYNDROMU 2.3.1 TRAUMATICKÉ PŘÍHODY Nejčastěji při nich dochází k difúznímu axonálnímu poranění mozku, které vzniká při dopravních nehodách. Poranění je charakterizováno jako těžký úraz mozku s vysokou úmrtností (30-40 %). Dochází k potrhání vláken (axonů) v bílé hmotě mozkové. Axony spojují nervové buňky tvořící plášť, který obaluje mozek a jeho jednotlivé oblasti. Potrhání těchto vláken bývá rozsáhlé, a proto se označuje jako difúzni. Takové poranění obvykle vznikne prudkým zpomalením pohybu, při kterém 21 se mozek poraní o vnitřní lebeční kost. Následuje okamžité a dlouhodobé bezvědomí s rozsáhlým mozkovým edémem (KOUKOLÍK, 2005). Druhy traumatických příčin: dopravní nehody - difúzni axonální postižení CNS, střelná poranění mozku, syndrom týraného dítěte, - porodní trauma (KOUKOLÍK, 2005). 2.3.2 NE TRAUMATICKÉ PŘÍHODY Hypoxicko-ischemická encefalopatie: náhlá zástava krevního oběhu a dýchání, dlouhotrvající hypotenze, tonutí, dušení, oběšení, - rdoušení (KOUKOLÍK, 2005). Cerebrovaskulární příčiny: krvácení do mozku, - subarachnoideální krvácení (KOUKOLÍK, 2005). Krvácení do mozku se dá rozdělit na tři základní krvácení podle oblasti, kde k němu dojde. Epidurální krvácení - jde o krvácení mezi tvrdou plenou mozkovou a lebkou. Na povrchu mozkové pleny dojde ke krvácení některé z cév. Po úrazu dochází ke krátkodobému bezvědomí a po probrání se pacient cítí dobře. Do tří hodin od úrazu dochází ke zhoršení stavu s postupujícím krvácením. To se projevuje bolestmi hlavy, zvracením a poruchami hybnosti. Narůstající krvácení způsobuje odlupovaní tvrdé pleny přirostlé zčásti k vnitřní kosti, jehož následkem je krvácení zvíce zdrojů. Zrychlujícím krvácením se tlak v nitrolební dutině zvyšuje vzniklým hematomem, který je nutné co nejdříve odstranit, aby se zabránilo nevratnému poškození mozku. Někdy se krvácení zastaví samovolně. Pokud se krvácení zjistí a včas léčí, pacienti ve většině 22 případů přežijí. Nejčastěji postihuje skupinu mladých lidí (AMBLER, 2006), (ŠRÁMKA, 2014). Subdurální krvácení - bývá následkem kombinace těžkého úrazu s přímým poraněním mozkové tkáně. Označuje se tím krvácení pod tvrdou plenou mozkovou a je horší než epidurální krvácení. Úmrtnost činí 30-50 %, neboť bývá součástí polytraumat a je potřeba okamžitého chirurgického zákroku. Ke krvácení dochází ve většině případů u starších lidí, jejichž mozek je atrofický. Tím vzniká větší prostor mezi mozkem a plenou, kde se nachází přemosťující cévky náchylnější ke krvácení (AMBLER, 2006), (ŠRÁMKA, 2014). Arachnoideální krvácení - arachnoidea (pavučnice) se nachází pod tvrdou plenou mozkovou. Je to průsvitná blanka, která přímo pokrývá mozek. Ke krvácení dochází mezi touto blankou a samotným mozkem. Ve většině případů bývá příčinou prasknutí aneurysmatu. Krvácení nelze léčit a konečná diagnóza záleží na průběhu, rozsahu poranění a stavu pacienta. Hematom se po nějaké době vstřebá sám (AMBLER, 2006), (ŠRÁMKA, 2014). NÁSLEDKY ÚRAZU A POŠKOZENÍ MOZKU posttraumatická epilepsie (časná a pozdní), posttraumatické ložiskové příznaky, posttraumatické organické psychosyndromy a možný rozvoj demence, posttraumatické parkinsonské syndromy, - normotenzní hydrocefalus (WABERŽINEK et al., 2004). 2.4 VÝVOJOVÁ STÁDIA APALICKÉHO SYNDROMU Iniciální stádium - v jeho vývoji rozlišujeme čtyři fáze. V první fázi je prohlubující se porucha vědomí doprovázena psychomotorickým neklidem a pacient je schopný otevřít oči pouze na bolestivý podnět. Střídání postavení bulbů v divergenci, konvergenci a přítomnost svalové hypertonie je charakteristické pro druhou fázi. Ve třetí fázi je pacient bez reakcí na zevní podněty, doprovází ho hluboké bezvědomí, 23 mydriáza a svalová hypertonie. Při manipulaci s pacientem dochází k decerebračním křečím a bulby jsou v divergentním postavení, toto je typické pro čtvrtou fázi (VÁŇOVÁ et al., 2004), (MARŠÁLKOVA, 2004). Přechodné stadium - zde můžeme pozorovat tři stavy. Coma prolomte, které obvykle trvá 1-5 dní. Nevyskytují se decerebrační křeče, je doprovázeno komatózním stavem, přetrvává svalová hypertonie, mohou se objevit žvýkací automatismy, poruchy termoregulace jako jsou pocení a teplota. Porucha spánku trvá 1-5 dní, je doprovázena těžkou poruchou vědomí a flekční odpovědí na bolestivý podnět. Pacient na pohled vypadá jako by spal. Akinetický mutismus trvající 2-10 dní a doprovázený coma vigile. Je to zvláštní druh poruchy vědomí, kdy má pacient otevřené oči, objevuje se centrální spastická kvadruparéza, pozorujeme přítomnost bloudivých pohybů bulbů, stabilizaci vegetativních funkcí, orální hmatové mechanismy, váhový úbytek, inkontinenci a v neposlední řadě i vznik dekubitů. Jako třetí stav přechodného stádia se uvádí vlastní apalický syndrom (VÁŇOVÁ et al., 2004), (MARŠÁLKOVA, 2004). 2.5 KLINICKÝ OBRAZ APALICKÉHO SYNDROMU Coma vigile - porucha vědomí, kdy pacient leží v bezvědomí, přičemž má otevřené oči upřené do prázdna, nefixují okolí. Pacient leží, někdy bez pohybu, nejsou schopni reagovat na slovní výzvy, komunikovat a provádět cílené pohyby i přes to, že jsou ve stavu bdělosti. U pacientů se může objevit svalový tonus se zaujetím flexe či extenze dolních i horních končetin. Stáčí hlavu k jedné straně. Bývají inkontinentní a nejsou schopní jíst (KAPOUNOVA, 2007), (TOLAROVÁ et al., 2004). Porucha fyziologického rytmu bdění a spánku - tato porucha se objevuje dosti často a není závislá na denní době. Z počátku fáze bdění trvá jen několik minut a s postupem času se prodlužuje. Po větší námaze pacient upadá do hlubokého spánku a lze jej probrat jen silnými podněty na krátkou chvíli (KAPOUNOVA, 2007). Reflektorická primitivní motorika - pacient reaguje generalizovanou motorickou odpovědí zpomalenými a neuspořádanými pohyby (KAPOUNOVA, 2007). 24 Chybí emoční reakce - pacient nemá emoční výraz a není schopen vyjádřit své pocity, myšlenky a nálady (KAPOUNOVA, 2007). Orální automatismy - velmi časté u tohoto typu onemocnění. Projevují se otevíráním úst, mlaskáním, polykáním na prázdno či špulením rtů. Dochází také ktzv. buldočímu reflexu - skousnutí veškerých předmětů vložených do úst (KAPOUNOVA, 2007). Labilita tonu sympatiku a parasympatiku - projevuje se změnou srdeční činnosti, tělesné teploty a šíří zornic. Dále se objevuje velká náchylnost k infekcím vzhledem ke snížení odolnosti organismu (KAPOUNOVA, 2007), (TOLAROVÁ et al., 2004). Poruchy optomotoriky - zornice anizokorické , izokorické s línou reakcí na osvit (KAPOUNOVA, 2007). Inkontinence - má přechodný charakter a je vždy centrálního původu (KAPOUNOVA, 2007). Lokální příznaky - jsou na základě ložiskových poškození mozku. Častá je přítomnost abnormalit na EEG (KAPOUNOVA, 2007), (TOLAROVÁ et al., 2004). 2.6 DIAGNOSTIKA APALICKÉHO SYNDROMU Při posuzování stavu a stanovení správné diagnózy je nutné vyloučit působení anestetík, sedativ, blokátorů nervosvalového přenosu či dalších léčiv, které by mohly vést k nesprávnému posouzení stavu. Lékaři a terapeuti zabývající se péčí o pacienty s těžkým poškozením mozku znají kritéria hodnocení. Ta nesprávná mohou skrývat nebezpečí negativního úsudku. Musí dobře znát pacienta, jeho vnímání a reakce. I přesto, že v dnešní době se používá moderní přístrojová diagnostika, je velmi pravděpodobné chybné hodnocení těchto pacientů a stanovení nesprávné diagnózy. Lippertová-Grúnerová uvádí 15-43 % chybných diagnóz. Proto je důležité provádět 25 a určovat diagnózy průběžně a obezřetně, aby byly správně stanoveny. Při diagnostice je třeba si také uvědomit, že u pacienta s těžkým mozkovým poškozením se často objevují smyslové poruchy, např. poškození zraku či sluchu, které následně vedou k selhání obvyklých diagnostických testů. Proto i mnoho pacientů se syndromem locket-in nebo podobným onemocněním bylo považováno za apaliky. Lékař stanovuje diagnózu dle anamnézy, neurologického vyšetření a pomocí vyšetřovacích metod, mezi které řadíme laboratorní vyšetření a zobrazovací metody. Ze zobrazovacích metod se využívá nativního RTG snímku lebky a výpočetní tomografie (dále jen CT). V současnosti je CT vyšetření nej dostupnější, avšak oproti němu je výhodnější magnetická rezonance, která pracuje bez rentgenového záření, provádí řez tkání v libovolné rovině a nabízí lepší rozlišovací schopnosti. Další diagnostickou metodou je SPÉCT (jednofotonová emisní výpočetní tomografie) využívající scintilační kamery k zobrazení radiofarmak v těle pacienta. Využívá se především po stabilizaci stavu pacienta a poskytuje informace o průtoku krve mozkem. Angiografie patří mezi rentgenové vyšetřovací metody využívající k zobrazení cévního řečiště jodovou kontrastní látku. Tato metoda je hojně využívána k diagnostice patologií tepen či k zobrazení cévního zásobení nádorů. V neposlední řadě se využívá elektroencefalografie, která je metodou zaznamenávající a analyzující elektrickou aktivitu mozku. Důležité je vyšetření v akutní fázi a následně srovnávací vyšetření ve stabilizované fázi. Úkolem sestry je vypracovat anamnézu pacienta ve spolupráci s rodinou nemocného. Sestra sleduje a zaznamenává vitální funkce pacienta, reakci zornic, úroveň vědomí, výraz v obličeji, motorické funkce a odebírá materiál k laboratornímu vyšetření dle indikace lékaře (KANOVSKY et al., 2004). 2.7 LÉČBA APALICKÉHO SYNDROMU Léčba u apalického syndromu je důležitá v časných stádiích, protože zde dochází k těžkému poškození mozku a CNS. Jestli se apalický syndrom rozvine, záleží na léčbě a péči poskytnuté v akutní fázi přímo v terénu. Někdy nelze s přesností stanovit, jak dlouho byl mozek bez přísunu kyslíku (např. najde-li se někdo oběšený, utonulý). Terapie se dělí na konzervativní a chirurgickou (KASAL, 2003), (KAŇOVSKÝ et al., 2004). 26 2.7.1 KONZERVATIVNÍ LÉČBA Je rozdělena na akutní a následnou léčbu. Akutní léčba je velmi důležitá a je potřeba s ní začít ihned v období bezprostředně po poškození pacienta (úraz, KPR aj.). Pozdější následky mohou být menší nebo nemusí dojít k rozvoji úplného apalického syndromu, pokud je resuscitační a intenzivní terapie zahájena co nejdříve je to možné. Prvotním cílem v akutní péči je odstranění šoku či prevence jeho vzniku, kvalitní oxygenoterapie, volumoterapie, antiedematózní terapie, udržení acidobazické rovnováhy a mnoho dalších postupů pro zajištění stabilizace stavu pacienta. Šokový stav se objevuje téměř u všech traumat, proto je nutné zajistit protišoková opatření. Každý typ šoku má svoji příčinu a dle ní jej dále řešíme. Jiná opatření jsou u kardiálního a jiná zase u hypovolemického šoku. Nutné je udržet stálý přívod kyslíku u případů, kde je pravděpodobnost, že by mohl vzniknout apalický syndrom. Většina pacientů ve vážném stavuje proto zaintubována již v terénu a ponechána na řízené či podpůrné ventilaci. Dýchací cesty jsou zabezpečeny endotracheální kanylou (dále jen TSK). Pokud je pacient intubován dlouhodobě volí se tracheostomická kanyla (dále jen TSK), aby se předešlo otlakům v dýchacích cestách. Je nutné o tento vstup důsledně a správně pečovat, aby se předešlo možnému infektu v dýchacích cestách. U pacientů s hrozícím otokem mozku, nebo když už k němu došlo, se využívá antiedematózní terapie. Nejčastěji se využívají hyperosmotické roztoky jako jsou manitol 20% a farmaka ze skupiny diuretik. Jedna z nejčastěji sledovaných hodnot v akutní fázi je udržení acidobazické rovnováhy a minerálového hospodářství. Tyto hodnoty se sledují i několikrát za den, protože pacienti s poškozením mozku hůře udržují stabilitu. Stav vnitřního prostředí se kontroluje prostřednictvím odběrové metody dle astrupa (kapilární a arteriální) a stav acidobazické rovnováhy lze upravovat pomocí ventilační terapie nebo podáváním roztoků kyselin podle toho, které látky má v organismu přebytek či nedostatek. Rozvrat minerálů je častý, proto je nutné sledovat hodnoty iontů v séru jak v akutní, tak i v pozdější fázi onemocnění. Při poškození mozku dochází velmi často k výkyvům hodnot krevního tlaku. Je nutné jej korigovat pomocí antihypertenziv, odlehčovacích lumbálních punkcí, diuretik, kortikoidů při hypertenzi (jedna z příčin krvácení do mozku) a katecholaminů v případě hypotenze. Při nitrolební hypertenzi bývá obvykle zavedeno intrakraniální čidlo pro kontinuální měření nitrolebního tlaku. Důležité je vždy podávat ATB a jsou-li známy výsledky kultivace a citlivosti, je potřeba 27 je podávat dle výsledků z mikrobiologie. U pacientů s rozsáhlými kontuzními ložisky je vhodné preventivně podávat anti epileptika, ta však již nejsou nutná, pokud pacientovi podáváme nootropika. Je důležité začít s jejich podáváním od časné fáze bezvědomí, protože mají vliv na metabolismus mozkových buněk a zmenšují kvantitativní poruchy vědomí. Provádí se antikoagulační terapie pomocí nízkomolekulárních heparinů u imobilních pacientů. Je důležité snížit energetické nároky mozkových buněk pomocí chladu (obalení hlavy ledem), při zvýšené tělesné teplotě podávat antipyretika a fyzikální chlazení celého těla. Výhodou je využití hyperbaroxické oxygenoterapie, která by měla být součástí komplexní péče, pokud to pacientův stav dovolí. Důležité je hyperbaroxickou oxygenoterapii využít co nejdříve od vzniku mozkového poškození. Výživa pacienta je v časné fázi převážně parenterální, ale měla by být hojně využívána i výživa enterální nasogastrickou sondou, aby se předešlo pozdějším komplikacím v podobě stresových vředů. Následná péče je pokračováním akutní terapie, která je hlavně zaměřena na podávání nootropik formou infúzí či tablet. Nemůžeme-li hyperbaroxickou oxygenoterapii zahájit v akutní fázi, je možné ji využít v pozdější době. V této fázi dále pokračujeme ve sledování acidobazické rovnováhy a přísunu důležitých vitamínů a stopových prvků. Není-li možné, aby je pacient přijmul potravou, musíme je dodat parenterálně (KASAL, 2003), (KAŇOVSKÝ et al., 2004). 2.7.2 CHIRURGICKÁ LÉČBA Spočívá ve vypuštění hematomu, který utlačuje mozkovou tkáň (při subdurálním, epidurálním krvácení) a ve stabilizaci kostních úlomků vzniklých při zlomeninách lebečních kostí (KASAL, 2003), (KAŇOVSKÝ et al., 2004). 2.8 REMISE APALICKÉHO SYNDROMU Začíná ustoupením coma vigile a pokračuje nástupem syndromu Kluvej Bucy, kdy je pacient schopný reagovat a vyhovět nejjednodušší výzvě a má obnovený rytmus bdění a spánku. U pacienta se objevují spontánní obranné pohyby, uchopuje předměty, které si následně vkládá do úst a projevuje se u něj neklid rukou. Nedokáže konkrétně rozeznat předměty, chybí reakce strachu, studu a rozvíjí se frontální syndrom. U pacienta pozorujeme neschopnost soustředění a pozornosti doprovázené dezorientací 28 časem i místem. Vyskytují se u něj poruchy chápání, představivosti, paměti a emoční labilita označována také jako organický psychosyndrom. V průběhu vývoje se objevují cílené reakce na zevní podněty, cílená motorika a slovní projevy (LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ et al, 2011). 2.9 KOMPLIKACE APALICKÉHO SYNDROMU Časté komplikace, které se objevují u tohoto onemocnění, se rozdělují do následujících devíti oblastí: gastrointestinální trakt - krvácivé projevy, úporné obstipace, průjmy, dýchací cesty - oběhová porucha projevující se otokem plic, atelektáza plic, pneumonie, stenóza trachey v důsledku dlouhodobé kanylace., urogenitální trakt - krvácení z dolních močových cest v důsledku permanentní katetrizace, uroinfekce až urosepse, urolitiáza, nefrolitiáza, CNS a PNS - absces mozku, likvorové píštěle, časná a pozdní poúrazová epilepsie, postižení periferních nervů následkem dlouhodobé imobilizace, meningitis při otevřených zlomeninách lebky, vegetativní poruchy - poruchy tepové frekvence, oběhu, arytmie, hypotenze či hypertenze, selhání nebo poruchy termoregulace, příčinou je postižení center v mozku s velkým rizikem náhlého selhání až smrti, snížení obranyschopnosti organismu - náhlé postižení výživy tkání (superinfekce - absces - flegmóna - sepse, dekubit, rohovkový vřed), v prvním týdnu po úraze dochází ke snížení počtu T-lymfocytů, což může vést k sepsi, poruchy metabolismu - diabetes mellitus, kachexie, komplikace v oblasti vaskulárního systému - tromboflebitidy, flebotrombózy, komplikace v oblasti pohybového aparátu - svalové kontraktury, kloubní ankylózy (LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, 2005). 29 2.10 PROGNÓZA APALICKÉHO SYNDROMU Zda dojde k částečnému či úplnému uzdravení je individuální a záleží na mnoha okolnostech a faktorech. Nejvíce záleží na typu postižení mozku. Nadeje na obnovu mozkových funkcí je nej větší u pacienta s traumatickým poškozením mozku, naopak u pacientů s hypoxickým postižením např. po kardiopulmonální resuscitaci, tonutí apod. se pokroky a uzdravování objevují zřídka. Strukturální změny či kombinace funkčních a organických změn vedou k následujícím prognózám: uzdravení s různými následky, letální - končí po různě dlouhé době (měsíce až roky) (LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, 2005), (MARŠÁLKOVA, 2004). V případě, že nedojde ke zlepšení mozkových funkcí (nastoupení remise) nejdéle do jednoho roku od začátku poškození, je naděje na upravení dosavadního stavu či úplné uzdravení minimální. Toto onemocnění může trvat od několika hodin až po několik let. Čím déle takový stav trvá, tím více klesá šance, že se pacient probere. Pokud se tak stane, je u něj potřeba dlouhodobá speciální a komplexní péče. Velkou roli hraje věk pacienta. Z velké části je příznivější prognóza u dětí (LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, 2005), (MARŠÁLKOVA, 2004). 30 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelská péče je podle zákona zdravotní péče, poskytovaná sestrou s odbornou způsobilostí prostřednictvím ošetřovatelského procesu v rámci ošetřovatelské praxe. Ošetřovatelská péče poskytovaná na odděleních anesteziologicko resuscitačních a intenzivní péče je velmi náročná a pojatá komplexně. Sestra musí být speciálně vzdělaná (SYSEL et al., 2011). 3.1 MONITORACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ A INVAZIVNÍ VSTUPY Mnoho hodnot v akutní fázi poškození mozku je měřeno pomocí invazivních vstupů (porušení kožního krytu, kontakt s tělesnými tekutinami a vydechovanými plyny). Monitorováním sestra posuzuje stav vitálních funkcí, průběh onemocnění, včasné odhalení náhle vzniklých stavů vedoucích k ohrožení života a zhodnocení účinnosti léčby. Krevní tlak (dále jen TK) sestra měří neinvazivní cestou manžetou na paži a u oběhově nestabilních pacientů zajištěných katecholaminy invazivní cestou v arteriálním řečišti. Nejčastěji je kanyla zavedena do arteria radialis na nedominantní končetině a je potřeba provést Allenův test prokrvení dané končetiny. Při ošetřování arteriální kanyly je nutný aseptický postup. Pokud není nutné měřit TK kontinuálně, přechází se opět na měření neinvazivní. Puls je snímán z EKG křivky při měření saturace krve či při invazivní m měření TK. Monitoring EKG křivky je důležitý pro odhalení poruch srdeční frekvence a rytmu a standardně se používá tří nebo pěti svodové EKG. Pulsním oxymetrem se měří saturace hemoglobinu kyslíkem na prstech horní končetiny nebo na ušním boltci. U pacientů na umělé plicní ventilaci (dále jen UPV) se měří kapnometrie. Měření centrálního žilního tlaku sestra provádí speciálním žilním katetrem zavedeným do oblasti horní duté žíly a v intenzivní medicíně patří mezi nej častější invazivní výkony. U pacientů s kraniocerebrálním poraněním se monitoruje nitrolební tlak z důvodu kontroly nitrolební hypertenze. Kontinuální měření tělesné teploty je nezbytné u pacientů v akutní fázi, protože dochází ke střídání hypotermie s hypertermií. Může se měřit periferně nebo pomocí čidla 31 zavedeného do konečníku (LUKÁŠ, 2005), (TRACHTOVÁ, 2004), (KAPOUNOVA, 2007). 3.2 PÉČE O DÝCHACÍ CESTY Pacienti v bezvědomí, kteří mohou přejít v nemocné s AS, mají v počáteční fázi onemocnění zhoršenou nebo téměř žádnou schopnost zajištění okysličení organismu. Pokud nejsou schopni spontánně ventilovat, musí mít zajištěné dýchací cesty. V akutní fázi jsou zajištěny intubací endotracheální kanylou (dále jen ETK) většinou již v terénu lékařem rychlé záchranné služby. ETK se zavádí ústy nebo nosem a musí být správně fixovaná, aby nedošlo k jejímu vytažení. Po přijetí na lůžko akutní péče jsou pacienti napojeni na ventilátor, kde lékař nastaví vhodný ventilační režim dle jejich stavu. U pacientů na UPV je nutné sledovat nastavený režim, jestli vyhovuje potřebám pacientů (dechová frekvence, úsilí vynaložené při nádechu nebo výdechu). Při zavedení ETK v časné fázi nebo tracheostomické kanyly (dále jen TSK) u pacientů s dlouhodobou UPV je vyřazena funkce horních dýchacích cest a proto musí být nahrazena uměle - vdechovaná směs musí být ohřátá, bez přítomnosti infekčních agens a zvlhčená. Proto musí být součástí každého dýchacího okruhu zvlhčovač, ohřívač a bakteriální filtr. Dýchací okruh musí být sterilní a totéž platí i o odsávání sekretu z dýchacích cest. Odsávání pomocí odsávací cévky je nepříjemný a dráždivý výkon, vyvolává spontánní odkašlávání a tím i odstranění sputa z dýchacích cest. Je nutné, aby sestra odsávala co nej kratší dobu. U pacientů s dlouhodobou kanylací dýchacích cest se často vyskytují infekce typu bronchopneumonie či bronchitídy. Pokud mají pacienti dlouhodobě zavedenou TSK, je nutné ji v pravidelných intervalech měnit anebo vyměnit dříve, když je zneprůchodněná sekrety z dýchacích cest. Fáze odpojení pacientů od ventilátoru by měla být co nejkratší, protože čím déle jsou pacienti závislí na UPV, tím je jejich odvykání obtížnější, komplikovanější a dlouhodobější. Jestliže jsou pacienti schopni sami spontánně ventilovat, ale je potřeba nadále pokračovat v oxygenoterapii, je nutné, aby sestra podávala směs 02 ohřátou a zvlhčenou. Nebulizátor musí být pravidelně kontrolován, měněn a doplňován tekutinou, která směs zvlhčuje (ASTL et al., 2004), (TRACHTOVÁ, 2004), (KAPOUNOVA, 2007). 32 3.3 PÉČE O VÝŽIVU Jedná se o jednu ze základních součástí péče o pacienty s AS. V akutní fázi jsou vyživováni především parenterálně, ale je vhodné začít s podáváním minimálních dávek enterální výživy jako prevence přestupu infekce ze zažívacího traktu nebo vzniku stresových vředů žaludku. Při podávání parenterální výživy je nutné použít centrální žilní katetr (dále CZK), protože roztoky k výživě nejsou určeny do periferního řečiště. Než je parenterální výživa zahájena, je nutné provést základní laboratorní vyšetření, vyšetřit nutriční parametry a zhodnotit celkový zdravotní stav pacientů. V těžkých stavech se energetický výdej zvyšuje o 25-100 %, jsou zaznamenány velké ztráty dusíku a tím následně úbytek svalové hmoty. Do parenterální výživy je nutné zahrnout vodu, cukry, tuky, aminokyseliny, minerály a stopové prvky. Parenterální výživu je nutné upravovat dle aktuálního stavu a potřeb pacientů. Enterální stravu sestra aplikuje enterální pumpou nebo bolusově v určených časových intervalech. Pacienti dlouhodobě vyživovaní enterálně jsou náchylní k poškození nosní sliznice otlaky (dekubity od nazogastrické sondy) a proto je u nich indikováno provedení gastrostomie. Při enterální výživě jsou určeny speciální tekuté přípravky do sond, které obsahují zvýšenou kalorickou hodnotu, dostatek vitamínů a minerálů. Sestra sleduje celkový výživový stav pacientů, včas odhaluje nežádoucí účinky parenterální stravy, dodržuje velikost enterální dávky a interval mezi jednotlivými podáními. I přesto, že jsou pacienti vyživováni gastrickou sondou, je nutné zahájit zkoušení podávání stravy ústy. Je žádoucí spolupracovat s rodinou, která poskytuje informace o stravovacích návycích, oblíbených jídlech a nápojích. Tím je možné předejít situaci, kdy se nemocným podává jídlo či pití, které nemají rádi (TRACHTOVÁ, 2004). 3.4 PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČE A STOLICE Vyprazdňování je biologickou potřebou člověka, fyziologickou funkcí organismu a je ovlivňováno pohybem, druhem stravy nebo závažnosti onemocnění. U imobilní ch pacientů se střídá období zácpy s obdobím průjmů, kdy sestra sleduje konzistenci, frekvenci, odchod plynů a případně vzedmuté břicho. Cílem je dosáhnout pravidelného vyprazdňování stolice. Pokud pacienti trpí průjmy, sestra věnuje zvýšenou 33 pozornost kůži v okolí konečníku. Při zácpě je důležité se vyvarovat jako prvotnímu použití laxativ, které ztrácejí účinnost při dlouhodobém užívání. K vyprazdňování moče a sledování diurézy v časových intervalech se zavádí permanentní močový katetr (dále PMK). Výkon je sterilní, kdy u žen je jeho zavedení v kompetenci sestry a u mužů v kompetenci pouze lékaře. Vyměňuje se v pravidelných intervalech, které jsou dané ve standardu oddělení. Pokud se objeví infekce v močových cestách nebo dojde-li k ucpání PMK, je nutné výměnu provést ihned po zjištění problému. Jestliže není vyhlídka na jeho zrušení a je zaveden již delší dobu, může se pacientům provést epicystostomie. O jejím provedení rozhoduje lékař, protože se jedná o výkon, při němž je porušena kožní integrita a hrozí riziko infekce. Je tedy nutné o ni pečovat jako o operační ránu. U pacientů s dlouhodobou katetrizací močového měchýře dochází k opakovaným cystitidám nebo infekcím močových cest. Při péči o PMK je důležité, aby sestra udržovala genitál v čistotě a suchu. Zejména u žen, kde je močová trubice kratší a v blízkosti konečníku (ŠAMÁNKOVÁ, 2006). 3.5 POLOHOVÁNÍ JAKO PREVENCE DEKUBITŮ U pacientů s AS patří tvorba dekubitů k jedné z nej častějších komplikací. Nemocní s poškozením mozku se mohou proležet během velmi krátké doby, někdy stačí dvě až čtyři hodiny. Pacienti by měli být uloženi na antidekubitární matraci a být v pravidelných intervalech polohováni (á 2 hodiny). Pokud jsou pacienti v akutní fázi, je možné přejít ktzv. mikropolohování a používání polohovacích antidekubitních pomůcek. Současně sestra pečuje i o čistotu lůžka, o kůži predilekčních míst a její důsledné promazávání (ŠAMÁNKOVÁ, 2006), (MARŠÁLKOVA, 2004), (TRACHTOVÁ, 2004). 3.6 HYGIENICKÁ PÉČE U pacientů s AS je za hygienu zodpovědná sestra a rozsah hygienické péče je závislý na jejich momentálním zdravotním stavu. Měla by být prováděna 2krát denně nebo i častěji podle potřeb pacientů. V případě napojení pacientů na UPV jsou možnosti 34 vykonání hygieny velmi omezené, protože přichází v úvahu pouze možnost toalety na lůžku i s výměnou prádla za přítomnosti pacientů. Umožní-li to stav pacientů, sestra může vykonat hygienu na speciálním lůžku v koupelně, kde pacienty osprchuje. Výhodou je lepší prokrvení pokožky, zbavení se nečistot a lůžko lze lépe upravit za nepřítomnosti pacientů. Péče o vlasy a nehty je součástí hygienické péče. U mužů je dobré zjistit, zda se doma holil, jak často a čím. Rodina může přinést přípravky, na které jsou pacienti zvyklí (ŠAMÁNKOVÁ, 2006), (FRIEDLOVÁ, 2003). 3.7 REHABILITAČNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ Je jednou ze základních metod pro zlepšení stavu pacientů s AS. Slovo rehabilitace pochází z latinského slova re-habilitus tzn. znovu schopný nebo také návrat do původního stavu či zmírnění obtíží. U pacientů s AS jde o dlouhodobou záležitost. Aby byly výsledky co nejlepší, je potřeba sní začít včas, intenzivně a pravidelně. Rehabilitace by měla začít ihned po stabilizaci stavu pacientů na ARO/JIP. Cvičení provádět l-2krát denně po dobu patnácti minut ve vyvetrané místnosti. Při cvičení se využívá různých pomůcek a dopřává se pacientům odpočinek a dechová cvičení. Ve velmi krátké době totiž dochází ke snížení výkonnosti svalů a tvoři se svalová atrofie, pokud nejsou nemocní schopni aktivního pohybu. Mohou vzniknout svalové kontraktury, šlachy se zkracují a vznikají deformace páteře nebo končetin. Sestra se snaží zamezit vzniku těchto komplikací tím, že provádí rehabilitační ošetřování, které zahrnuje polohování, vertikalizaci, pasivní pohyby, kondiční cvičení, dechová cvičení, psychickou a fyzickou aktivizaci. Rehabilitační ošetřovatelství je spolupráce sestry s ergoterapeuty, fyzioterapeuty, logopedy, neuropsychology, psychology a speciálními pedagogy, protože všeobecná sestra nemůže nahradit práci ostatních odborníků. Při své práci však může být pro pacienty s pohybovým omezením velkým přínosem (LIPPERTOVÁ-GRÚNEROVÁ, 2013). 3.7.1 AKTIVNÍ REHABILITACE Do této skupiny se řadí dechová cvičení, kondiční cvičení a aktivní pohyby. Poslední dvě jmenované formy aktivní rehabilitace jsou nejjednodušší pro nácvik tělesného pohybu chodících i ležících pacientů. Cvičením jde o snahu 35 dosáhnout zvýšené látkové výměny a fyzické zdatnosti, urychlení regenerace tkání, odstranění nebo zamezení špatné hybnosti kloubů a vzniku svalové atrofie, navození lepšího psychického stavu pacientů a dodržování denního režimu (LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, 2013). 3.7.2 PASIVNÍ REHABILITACE Zahrnuje pohyby prováděné přístroji nebo druhou osobou. Zásadou je předejít samovolnému vzniku patologických poloh horních i dolních končetin. Jde o protahování a polohování těla pacientů. Pasivní pohyby sestra provádí při každé manipulaci s pacienty v rámci osobní hygieny nebo jeho polohování (LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, 2013). 3.8 BAZÁLNÍ STIMULACE Autorem konceptu bazálni stimulace (dále jen BS) je profesor Dr. Andreas Fröhlich, speciální pedagog, který od roku 1970 pracoval s dětmi narozenými s těžkými kombinovanými intelektovými a somatickými změnami. Během pětiletého vědeckého projektu vypracoval koncept BS. Na základě schopnosti lidského těla vnímat a přijímat signály a reagovat přes somatické, vestibulární a vibrační vnímání navázal úspěšnou komunikaci s mentálně retardovanými. Do ošetřovatelské péče přenesla koncept BS zdravotní sestra, profesorka Christel Bienstein v 80. letech 20. století. Zavedením konceptu BS u klientů ve vigilním komatu prokázala úspěšnost také v oblasti ošetřovatelské péče v intenzivní medicíně. Od poloviny osmdesátých let úzce spolupracuje s profesorem Andreasem Fröhlichem v problematice ošetřovatelské péče u lidí, jejichž schopnost komunikace, vnímání a pohybu je velmi změněna a omezena. BS prošla fází přesvědčování a dokazování v 70. a 80. letech minulého století a nyní je zaváděna do praxe. V České republice pochází první zmínky o BS z roku 2000 prostřednictvím časopisu Sestra. BS je koncept podporující nej základnější rovinu lidského vnímání. Každý člověk vnímá pomocí smyslových orgánů, díky nimž může pacient vnímat sám sebe a okolní svět. BS se využívá v péči na standardních odděleních, v intenzivní péči, zařízení pro seniory, ale také v domácí a hospicové péči. Základními prvky BS jsou pohyb, vnímání, komunikace a jejich úzké propojení. 36 Umožňuje lidem se změnami v těchto oblastech podporu, a to cílenou stimulaci smyslových orgánů. Využívá schopnosti lidského mozku uchovávat návyky v paměťových drahách. Cílenou stimulací vzpomínek lze znovu aktivovat mozkovou činnost (FRIEDLOVÁ, 2007). 3.8.1 DRUHY BAZÁLNÍ STIMULACE Optická stimulace - pohled pacienta na nás či různé předměty ne vždy znamená, že ví o naší přítomnosti nebo že nás vnímá. Okolí pacienta bývá plné prostých vizuálních předmětů. Takové okolí je destimulující. Stimulující jsou ty věci, které umožňují obměnu jeho zorného pole, tudíž je velmi důležitá změna tělesné polohy. Pozorování stejných předmětů vyvolává halucinace a dezorientaci (FRIEDLOVÁ, 2007). Auditívni stimulace - cílem této stimulace je maximalizovat význam poskytnutých slovních sdělení, a naopak minimalizovat nejasné zvuky okolního světa. Více zvuků a hlasů způsobuje vjemový zmatek. Možnosti auditívni stimulace jsou hudba, vyprávění, zpěv, nástroje (FRIEDLOVÁ, 2007). Orální stimulace - cílem orální stimulace je zprostředkovat vjemy z úst a stimulovat jeho vnímání. Zvýšení svalového tonu v oblasti ústní dutiny je známkou stimulace vnímání u pacienta (FRIEDLOVÁ, 2007). Olfaktorická stimulace - pachy a vůně jsou pro lidský organismus hlavními vyvolavateli vzpomínek. Vůně připomínají konkrétní situace (perník - Vánoce, káva - posezení s blízkými, parfém - osoby) a to ve spojení s pozitivními či negativními vzpomínkami. Olfaktorické stimuly musíme nabízet v etapách, aby si na ně pacient nezvykl (FRIEDLOVÁ, 2007). Taktilně-haptická stimulace - lidská ruka je schopna rozpoznávat předměty, získávat během života zkušenosti a ty pak uchovávat v paměti. Neklidní pacienti, kteří tahají za zavedené vstupy, identifikují nahmatanou věc a ty neznámé v nich vyvolávají pocity nejistoty. Cílem je poskytnout smysluplné stimulace pacientům ve formě známých věcí a materiálů (FRIEDLOVÁ, 2007). 37 4 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S APALICKÝM SYNDROMEM Specifika ošetřovatelského procesu v intenzivním a resuscitačním ošetřovatelství Znalost jednotlivých fází ošetřovatelského procesu a posléze i jeho realizace v praxi pomáhá sestře poskytovat adekvátní ošetřovatelskou péči a následně ji zhodnotit. Pacienti, u kterých hrozí selhání důležitých životních funkcí, se přijímají na jednotku intenzivní péče a pacienti, kde k selhání základních životních funkcí již došlo, se přijímají na anesteziologicko resuscitační oddělení. Na takových pracovištích je nutné zajistit odborně zaškolený ošetřovatelský personál, nepřetržitý dozor, speciální zdravotnickou techniku, zvýšenou ošetřovatelskou a medicínskou péči, okamžitý zásah při náhle vzniklých stavech a ohrožení života, dostatek prostoru okolo lůžka pacienta na poskytnutí odborných zákroků. Práce na intenzivních odděleních musí být přesná, zodpovědná a ošetřovatelské výkony musí být standardizované. Sestry poskytují základní ošetřovatelskou péči, která zahrnuje činnosti zaměřené na uspokojování potřeb, které si pacienti za normálních okolností vykonají sami. Týkají se základních biologických, psychologických, sociálních a spirituálních potřeb. Dále sestry vykonávají diagnosticko-terapeutickou péči prováděnou dle ordinace lékaře (odběry biologického materiálu, aplikace léků, monitoring fyziologických funkcí a příprava na vyšetření). V neposlední řadě vykonávají i speciální ošetřovatelskou péči vycházející z konkrétního onemocnění, potřeb a subjektivního stavu pacientů. Zde má sestra nezastupitelnou funkci a musí umět ovládat vysoce speciální metodiky a intervence (SYSEL et al., 2011). Ošetřovatelský proces Je metoda vztahu mezi poskytovatelem péče (sestrou) a příjemcem péče (pacientem). Probíhá souběžně s procesem medicínským. Od sestry se vyžaduje, aby posuzovala, předvídala, hodnotila stav pacientů a dokázala rychle reagovat na nově vzniklé situace (SYSEL et al., 2011). 38 První fáze ošetřovatelského procesu - posuzování Sestra sbírá subjektivní a objektivní informace o pacientech, hodnotí pacienty z bio-psycho-socio-spirituálního hlediska. Vytváří aktuální i potencionální ošetřovatelské problémy. Informace získává z monitoringu, vlastním pozorováním, od sestry předávající službu, z dokumentace, od rodiny a od samotných pacientů, pokud jsou při vědomí. Informace jsou postupně doplňovány, protože v první řadě je nutné postarat se o stabilizaci stavu pacientů (SYSEL et al., 2011). Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnostika Pro druhou fázi ošetřovatelského procesu je východiskem situační analýza. V diagnostice jsou prioritní potřeby pacientů, které jsou nezbytné pro zabezpečení základních životních funkcí (SYSEL et al., 2011). U nestabilních pacientů můžeme jmenovat ošetřovatelské problémy jako jsou akutní bolest, chronická bolest, selhávající spontánní dýchání, duševní tíseň, neúčinná termoregulace (hypertermie, hypotermie), nedostatečné dýchání, imobilizační syndrom, inkontinence moči, inkontinence stolice, porušená kožní integrita, narušená verbální komunikace, nauzea, neochota ke spolupráci, narušená paměť, nedostatečná sebeobsluha, narušené polykání, nedostatečné prokrvení tkání, snížený srdeční výdej, strach, deficit tělesných tekutin, nadbytek tělesných tekutin, únava, úzkost, strach ze smrti, zhoršená průchodnost dýchacích cest, nedostatečná výživa, zmatenost (SYSEL etal.,2011). Diagnóza je určená individuálně, vychází ze získaných informací a je formulovaná jako problém, etiologie a příznaky, aby vystihla aktuální situaci (SYSEL etal.,2011). Třetí fáze ošetřovatelského procesu - plánování Fáze plánování zahrnuje šest částí: určení priorit (vysoká, střední, nízká). U pacientů při vědomí se řeší problém a stanovuje priorita společně s ním. U pacientů v bezvědomí se priority stanovují dle aktuálního stavu, 39 určení cílů a výsledných kritérií - cíle se odvozují od prvního kroku sesterské diagnózy a následně od cílů se odvozují výsledná kritéria, která jsou specifikací všeobecných cílů a nevyhnutelné pro fázi vyhodnocování. Ke každé sesterské diagnóze se určují tři až šest výsledných kritérií, plánování prevence, redukce či snížení zdravotních problémů, které byly zjištěné v průběhu diagnostické fáze, napsání sesterských ordinací často předchází aktivity, které reagují na aktuální stav pacienta, plán péče z krátkodobého i dlouhodobého hlediska, - konzultace (SYSEL et al., 2011). Příklad cíle, výsledných kritérií a plánu ošetřovatelských intervencí u následující sesterské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza Infekce z důvodu zavedení centrálního žilního katetru projevující se zarudnutím v okolí. Cíl: u pacienta budou odstraněny známky infekce. Výsledná kritéria: u pacienta se zlepší místo vpichu do tří dnů, u pacienta se nevyskytnou celkové příznaky do 24 hodin, CZK je funkční a průchozí po celou dobu jeho zavedení, bude zajištěna výměna uzavřených žilních systémů do pěti dnů od nasazení. Plán ošetřovatelských intervencí: sleduj okolí místa vpichu/sestra, minimalizuj rozpojení uzavřených žilních systémů/sestra, dodržuj sterilní přístup při každé manipulaci s uzavřením žilním systémem/sestra, aktivně vyhledávej celkové příznaky infekce/sestra, místo vpichu ošetřuj podle standardu oddělení/sestra, vše zaznamenávej do dokumentace a ošetřuj dle lékaře/sestra. 40 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu - realizace Uplatnění ošetřovatelských strategií, které jsou zaznamenány v plánu ošetřovatelské péče. Jedná se o činnosti nezávislé (vykonává sestra na základě vlastní zručnosti a vědomosti a je za ně plně zodpovědná), činnosti závislé (vycházejí z ordinace lékaře a požadavků pacientů) a činnosti souběžné (sestra péči vykonává ve spolupráci s ostatními zdravotnickými pracovníky). Všechny činnosti, které sestra vykoná, je nutné zapsat do dokumentace pacientů (SYSEL et al., 2011). Příklad: byla sledována funkčnost CZK a okolí zavedení, byly dodržovány aseptické podmínky při jeho ošetřování. Pátá fáze ošetřovatelského procesu - vyhodnocení V této fázi se zjišťuje, zda a do jaké míry se podařilo dosáhnout cíle. Existují tři varianty hodnocení (cíl se splnil, cíl se splnil částečně a v naplánovaných aktivitách je třeba nadále pokračovat, cíl se nesplnil) (SYSEL et al., 2011). 41 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 1 Identifikační údaje Jméno a příjmení: X.Y. Pohlaví: muž Datum narození: 1986 Věk: 27 Adresa bydliště a telefon: X Adresa příbuzných: X.Y. RC: XXXXXX/XXXX Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: střední odborné Zaměstnání: obráběč kovů Stav:svobodný Státní příslušnost: CR Datum přijetí: 10. listopadu 2013 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: ARO Ošetřující lékař: Mudr. S.M. Důvod přijetí udávaný pacientem „Byl jsem pobodán a špatně se mi dýchá". Medicínská diagnóza hlavní Otevřená rána postihující hrtan a průdušnici, stav po operační revizi 10. listopadu 2013. Medicínské diagnózy vedlejší Otevřená rána postihující hltan a krční část jícnu. Napadení tělesnou silou, ulice, silnice, volný čas. Aspirace krve do plic. Urgentní tracheostomie k zajištění dýchacích cest. Posthypoxické postižení CNS. Celoroční chronická rýma. 42 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ Tabulka 2 Vitální funkce při přijetí TK: 95/40 mmHg Výška: 184 cm P: 115/min Hmotnost: 82 kg D: 1 l/min BMI: 26 TT: 36,6 °C Pohyblivost: s dopomocí Stav vědomí: při vědomí, komunikuje Krevní skupina: A+ Nynější onemocnění Pacient přivezen RZS s bodným poraněním krku s penetrací hrtanu. Provedeno CT vyšetření hrudníku a krku a pacient urgentně operován - revize bodné rány krku. Po revizi přijat na ARO k monitoraci vitálních funkcí a další pooperační péči. Informační zdroje Dokumentace, záznamy v počítači, informace od ošetřujícího personálu a rodiny. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: carcinom vaječníku v 351etech, vyléčená, nyní má 46 let. Otec: léčí se s prostatou, nyní má 51 let. Sourozenci: 1 bratr, zdravý. Děti: má jedno dítě, dcera (2 roky). Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: plané neštovice 3/1989, celoroční chronická rýma. Hospitalizace a operace: akutní apendicitida 10/2006, operační revize hrtanu aprůdušnice 11/2013. Úrazy: lkrát zlomenina stehenní kosti. Transfuze: 6krát krev, 3krát plazma. Očkování: absolvoval povinná běžná očkování dle očkovacího kalendáře. 43 Léková anamnéza Tabulka 3 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Helicid Tbl. 20 mg 1-1-1 Antiulcerotikum Zyrtec Tbl. 10 mg 1-1-1 Antialergikum Nasonex Sprej 1 střik/50 mg 2-0-0 Kortikosteroid Algifen Gtt. 30 kapek d.p. Analgetikum Hypnogen Tbl. 10 mg při nespavosti d.p. 1/N Hypnotikum Alergologická anamnéza Léky: Tramal Retard Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: prach ABÚZY Alkohol: příležitostně, maximálně dvě piva týdně. Kouření: 10 cigaret denně. Káva: lkrát denně. Léky: 0 Jiné drogy: v pubertě zkoušel marihuanu. 44 Tabulka 4 Urologická anamnéza Gynekologická anamnéza (u žen) Urologická anamnéza (u mužů) Menarché: 0 Překonané urologické onemocnění: Cyklus: 0 Trvání: 0 Intenzita bolesti: 0 Močový systém v pořádku. P: 0 A: 0 UPT: 0 Varlata a nadvarlata v pořádku, Antikoncepce: 0 bez zjevných patologií. Menopauza: 0 Potíže klimakteria: 0 Samovyšetřování prsou: 0 Poslední návštěva u urologa: červen 2009 Poslední gynekologická prohlídka: 0 Samovyšetřování varlat: neprováděl Sociální anamnéza Stav:svobodný. Bytové podmínky: trvalé bydliště má nahlášeno u rodičů, bydlí s přítelkyní v podnájmu, s kterou vychovává 21etou dceru. Vztahy, role a interakce v rodině: žádné negativní vztahy v rodině, nehádají se, všichni spolu vychází a podporují se, nyní o něj mají přítelkyně, rodiče i bratr strach. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: pacient má partu přátel, s kterými se pravidelně stýká a pořádají společné aktivity i se svými rodinami. Záliby: posezení s přáteli, fotbal, hokej, dcera. Volnočasové aktivity: aktivní sportování. 45 Pracovní anamnéza Vzdělání: obor obráběč kovů. Pracovní zařazení: obráběč kovů. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: pacient pracuje od 6:00-14:00, pět dní v týdnu, má volné víkendy, pokud je hodně práce, je povolaný i v sobotu, nyní v pracovní neschopnosti. Vztahy na pracovišti: vztahy na pracovišti bez potíží, se všemi vychází bez komplikací. Ekonomické podmínky: pacientovo finanční ohodnocení je dobré, uživí bez problému sebe i svou rodinu. Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: pacient je nevěřící, navštěvuje kostel lkrát ročně na Vánoce. 46 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 29.11. 2013 Subjektivní údaje nelze zhodnotit. Tabulka 5 Popis fyzického stavu Popis fyzického stavu - Fyzikální assessment SYSTEM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Hlava: normocefalická, hojící se četné oděrky kolem levého oka. Oči: bloudivé pohyby bulbů, které stáčí kraniálně, zornice izokorické cca 3mm, reakce na osvit patrná bilaterálně, spojivky růžové, skléry akinetické, po dotyku očního víčka otevře oči, po chvílí je zavírá, okolí nefixuje. Nos: zavedená NGS (20. den), bez výtoku. Uši: bez výtoku. Dutina ústní: chrup sanovaný, jazyk bez povlaku, vlhký, neplazí. Krk: na levé straně rána po operační revizi, klidná, stehy ex. Pulzace hmatné bilaterálně, náplň žil nezvýšená. Zaveden trojlumenový centrální žilní katetr do vena subclavia vpravo, okolí je mírně začervenalé. TSK byla zavedenalO. listopadu 2013, je fixovaná, funkční, okolí je zarudlé a macerující. Hrudník a dýchací systém Poslechově po odsání je dýchání alveolárni, prakticky čisté bez 47 vedlejších fenoménů, vlevo bazálně oslabené. TSK průchozí s velkým množstvím belavého sputa a nutností častého odsávání. Spontánně ventilující napojen na ohřívanou nebulizaci. Dechy zvýšené, kolem 32/min. Srdeční a cévní systém Akce srdeční pravidelná. Horní hranice frekvence 98/min, TK 155/85 torrů. Ozvy ohraničené, bez šelestu. Náplň žil v normě, pulzace karotid hmatná a symetrická, pulzace do periferie oboustranně hmatné. Dolní končetiny bez otoků. Zavedený centrální žilní katetr cestou vena subclavia vpravo. CVP +3 H20. Břicho a GIT Břicho v niveau, palpačně měkké bez hmatné rezistence, peristaltika slyšitelná. Zvýšená frekvence průj movité stolice. Játra v oblouku, slezina nenaráží a břicho nejeví známky peritonitidy. Močový a pohlavní systém Genital mužský. Zavedený permanentní močový katetr průchodný, moč čirá bez příměsí, dostatečné množství. 48 SYSTEM SUBJEKTÍVNI ÚDAJE OBJEKTÍVNI ÚDAJE Kosterní a svalový systém Dolní končetiny bez otoků, elastická bandáž, křečové žíly klidné, bez potíží. Při manipulaci všechny končetiny v extenčním postavení. Poloha pasivní. Páteř bez patologických změn. Nervový a smyslový systém GCS 7, bez konvulzivní aktivity. Na přítomnost rodinných příslušníků reaguje změnou vitálních funkcí. Endokrinní systém Stítnice nehmatná. Játra v oblouku, slezina nenaráží. Varlata bez patologického nálezu. Imunologický systém Celoroční chronická rýma, alergie na prach. Lymfatické uzliny nezvětšené. TT 38,2 °C Kůže a její adnexa Kůže suchá, po celém těle opocená, teplá, prokrvená. Akra teplá bez cyanózy. Sliznice růžové a vlhké. Četná tetováž na kůži trupu i končetin. Hojící se odřeniny kolem levého oka. Porušená celistvost kůže v místě zavedených invazivních vstupů. Zarudnutí a macerace okolí tracheostomické kanyly. Nehty bez patologií, čisté, udržované. Vlasy tmavě hnědé, husté a střižené na krátko. 49 Poznámky z tělesné prohlídky Pacient je v bezvědomí, nesoběstačný a zcela odkázán na druhé. Na kontakt a oslovení reaguje tachykardií, hyperventilací, neklidem a výskytem pronačních křečí horních končetin. Občas spontánně pootevře oči, ale nefixuje. Kůže teplá, opocená, febrilie. Hodinová diuréza dostačující. Zkouší se strava per os, zatím bez úspěchu. Strava do nazogastrické sondy dnes pozastavena pro její intoleranci a časté řídké stolice. Navyšuje se parenterální výživa. Pacient opakovaně zahleněný, je nutné často odsávat sekrety z dýchacích cest. Stav vědomí beze změn. 50 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Veškeré subjektivní a některé objektivní údaje nelze hodnotit. Tabulka 6 Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma V nemocnici Dieta čajová, Osmolite kontinuálně 50 ml/h + čaj 50 ml á 4h do NGS. Zkouší se strava per os, zatím bez úspěchu. Dnes pro intoleranci stravy a časté stolice strava do NGS pozastavena. Příjem tekutin Doma V nemocnici Caj do NGS á 4h. Vylučování moče Doma V nemocnici Zavedený PMK. Moč čirá dostatečné množství. Výdej 2050ml/24h. Vylučování stolice Doma V nemocnici Zvýšená frekvence průj movité stolice. Časté, menší množství. Spánek a bdění Doma V nemocnici Nekontaktní. GCS7. Aktivita a odpočinek Doma V nemocnici Rehabilitace a bazálni stimulace. 51 Hygiena Doma V nemocnici Celková koupel na lůžku ráno a večer. Včetně péče o dutinu ústni, oči, nos, uši. Péče o lůžkové a osobní prádlo. Samostatnost Doma V nemocnici Pacient vyžaduje komplexní péči. Je plně závislý. 52 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU Veškeré subjektivní a některé objektivní údaje nelze hodnotit. Tabulka 7 Posouzení psychického stavu Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí GCS7 Orientace Nechápe nic, co se kolem něj děje. Nálada Střídavě smích, pláč a neklid. Paměť Staropaměť Novopaměť Myšlení Temperament Sebehodnocení Vnímání zdraví Vnímání zdravotního stavu Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění Reakce na hospitalizaci Pacient je neklidný. Adaptace na onemocnění Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) Neverbální projevy strachu a neklidu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) 53 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU Veškeré subjektivní a některé objektivní údaje nelze hodnotit. Tabulka 8 Posouzení sociálního stavu Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Pacient na dotaz neodpoví, není schopen komunikace. Neverbální Vystrašený výraz v obličeji. Bolestivé grimasy při manipulaci. Informovanost O onemocnění O dg. metodách O léčbě a dietě O délce hospitalizace Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) Je muž, 27 let. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) Je syn, bratr, přítel, vnuk, synovec a otec 21eté dcery. Terciální (související s volným časem a zálibami) 54 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření ORL konzilium RTG S+P (vleže) Neurologické konzilium Odběr biologického materiálu (krevní obraz, biochemie - ionty) Výsledky ORL konzilium - provedena výměna TSK, tracheostoma volné, rána zarudlá s macerací v okolí. RTG S+P (vleže) - normální transparence plicního parenchymu, bez ložiskových a infiltrativních změn, hily normální šíře, bránice volná včetně zevních úhlů, bez známek patologické tekutiny. Srdce normální velikosti a tvaru. Neurologické konzilium - ischemicko hypoxická encefalopatie hypoperfúzního charakteru po ztrátě krve při bodném poranění krku. Posthypoxické poškození mozku (klinicky obraz apalického syndromu). Krevní obraz - Leukocyty 12.1, Erytrocyty 3.75, Hemoglobin 115, Hematokrit 0.35, Objem ery 92.2, Barvivo ery 30.6, Konc.Hb ery 331, Trombocyty 373, Neutrofily 0.77, Lymfocyty 0.12, Monocyty 0.07, Eosinofily 0.03, Basofily 0.01, Abs. počet neutrofilů 9.30, Abs. počet lymfocytů 1.40, Abs. počet monocytů 0.90, Abs. počet eosinofilů 0.40, Abs. počet basofilů 0.10, Distr. šíře ery 0.14, Střední objem trombocytů 8.4 Biochemie (ionty) - Na 147, K 4.3, Cl 112, Ca 2.21. Konzervativní léčba Dieta: Os čajová + kontinuální bezezbytková. Výživa: parenterální a enterální do NGS. Pohybový režim: nesoběstačný. RHB: 2krát denně s rehabilitační sestrou a bazálni stimulaci během celého dne. 55 Medikamentózni léčba Per os (do NGS) Apo - metoprolol 50 mg V2 tbl á 6h (8 - 14 - 20 - 02) Agen5mg 1 tbl (1 - 0-0) Tritace 2,5 mg 1 tbl (1 - 0 - 0) Omeprazol 20 mg lcps(l-O-O) Tiapridal 100 mg 1 tbl (1 - 0 - 0) B uronil 25 mg 2 tbl (0-0 -2) Epilan 1 tbl (1 - 1 - 1) Baclofen 10 mg 1 tbl (1 - 1 - 1) Rivotril 1 mg 1 tbl (0-0 - 1) Intra venózní Amikacin 1 gr do 100 ml FR kapat lh v 9:00 Degan 1 amp á 8h (14 - 22 - 06) NaCl 10% podávat kontinuálně celkem 80ml/24h Tiapridal V2 amp ráno a pak EX Morphin 5 mg á 8h (8 - 16 - 24) Apaurin 5 mg bolus při křečích 1000 ml Plasmalyte + G 5% kapat 9:00-15:00 1000 ml Plasmalyte + G 5% kapat 15:00-22:00 500 ml RL kapat 22:00-ranní vizita MgSo4 10% do 100 ml FR kapat 14:00-16:00 Per rectum Paramax 500mg 2 supp (8-16-24) Jiná: Fragmin 5000j s.c á 24h (19:00) Chirurgická léčba 10. listopadu 2013 - operace - revize bodné rány na levé straně krku s poraněním trachey a jícnu. 56 SITUAČNÍ ANALÝZA 271etý pacient byl nad ránem přijat na anesteziologicko resuscitační oddělení po operační revizi pro bodné poranění levé části krku s perforací jícnu a trachey. Pacient je hospitalizovaný 20. den. Bolusově tlumený pro celkový neklid a občasné křečové stavy. Má zavedenou tracheostomickou kanylu, jejíž okolí je začervenalé a macerující. Pacient spontánně ventiluje a je napojen na ohřívanou směs kyslíku, je potřeba často odsávat sekret z dýchacích cest, protože pacient je hojně zahleněný. Snaží se vykašlávat, ale nedaří se. Má monitorované vitální funkce (tělesnou teplotu, dech, puls, krevní tlak a saturaci kyslíku). Pacient je opocený, teplý po celém těle a červený v obličeji. Krevní tlak je 155/85, puls 98/min, TT 38,2°C a dechová frekvence 32dechů/min. Má zavedený centrální žilní katetr do vena subclavia, jehož okolí je začervenalé, krev vrací a je průchozí. Do NGS je kontinuálně podávána výživa, dnes pro intoleranci stravy během dne a časté průjmovité stolice strava dočasně pozastavena. Ke sledování hodinové diurézy je zavedený PMK, moč čirá a okolí bez patologií. Na hlavě v okolí levého oka jsou patrné hojící se odřeniny. Pacient reaguje na přítomnost známých a rodinných příslušníků změnou vitálních funkcí (hyperventilace, hypertenze, tachykardie) a celkovým neklidem. Při manipulaci s pacientem lze vidět bolestivé grimasy. Doporučená spolupráce s rodinou ve smyslu jejich blízkého kontaktu s pacientem u lůžka, jelikož jeho reakce na přítomnost blízkých má zásadní pozitivní význam v další léčbě. Rodině je doporučeno zapojit se do veškerých činností týkajících se pacienta. Důležitá je také komunikace a spolupráce rodiny s personálem pro zjištění co nejvíce informací z pacientova dosavadního života. Veškerá hygiena a péče o pacienta je komplexně zajištěna ošetřujícím personálem a při každém kontaktu s ním všichni využívají prvky bazálni stimulace. 57 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Porucha vědomí z důvodu dlouhodobého nedostatku okysličení mozku projevující se GCS 7. 2. Porucha kožní integrity v okolí tracheostomické kanyly z důvodu prosaku hlenů projevující se macerací. 3. Infekce z důvodu zavedení centrálního žilního katétru projevující se začervenáním v okolí. 4. Akutní bolest z důvodu změny tělesné polohy projevující se změnou výrazu ve tváři. 5. Hypertermie z důvodu zanesení infekce projevující se zvýšeným pocením. 6. Průjem z důvodu intolerance stravy projevující se řídkou stolicí více jak 5krát denně. 7. Deficit sebepéče z důvodu imobility pacienta projevující se úplnou závislostí na zdravotnickém personálu. 8. Vnitřní neklid z důvodu přítomnosti rodinných příslušníků projevující se změnou hodnot životních funkcí. Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1. Riziko selhání spontánní ventilace vzhledem ke zvýšenému množství sekretu v dýchacích cestách. 2. Riziko aspirace vzhledem na neobnovený polykací reflex. 3. Riziko vzniku tromboembolické nemoci. 4. Riziko vzniku infekce močových cest vzhledem na zavedený permanentní močový katetr. 5. Riziko porušení kožní integrity predilekčních míst vzhledem k nepohyblivosti na lůžku. 6. Riziko pádu vzhledem na nesprávné zabezpečení pacienta na lůžku. 7. Riziko vzniku opruzenin v souvislosti s nesprávnou hygienickou péčí. 58 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ZE DNE 29. 11. 2013 A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT 1. Porucha kožní integrity v okolí tracheostomické kanyly z důvodu prosaku hlenů projevující se macerací. Cíl: kožní integrita bude obnovena. Priorita: střední. Výsledná kritéria: u pacienta bude saturace v rozmezí 90-100 % po celou dobu zavedení TSK, macerace se nebude dále šířit do okolí po celou dobu zavedení TSK, kožní integrita bude zlepšena do dvou dnů. Plán ošetřovatelských intervencí: ošetřuj okolí TSK každé dvě hodiny/sestra, kůži ochraňuj mastmi/sestra, ošetřuj TSK za aseptických podmínek/sestra, okolí TSK překrývej sterilním čtvercem/sestra, pravidelně kontroluj těsnost manžety a tím předcházej možnosti vzniku dekubitů v dýchacích cestách/sestra, vše zaznamenávej do dokůmentace/sestra, dle potřeby sterilně odsávej sekret z dýchacích cest/sestra. Sestavila Cechová. Realizace Od 6:30-18:30 byla TSK ošetřována za aseptických podmínek každé dvě hodiny spolu s kontrolou těsnosti manžety. Dle potřeby byl pravidelně odsáván sekret z dýchacích cest. Hodnocení po dvou dnech U pacienta se saturace pohybovala v rozmezí 94-98 %. Macerace kůže se nešíří do okolí a kožní integrita je částečně obnovena. Cíl byl částečně splněn a v naplánovaných intervencích je nutné nadále pokračovat. 59 2. Infekce z důvodu zavedení centrálního žilního katétru projevující se zarudnutím v okolí. Cíl: u pacienta budou odstraněny známky infekce. Priorita: střední. Výsledná kritéria: u pacienta se zlepší místo vpichu do tří dnů, u pacienta se nevyskytnou celkové příznaky do 24 hodin, CZK je funkční a průchozí po celou dobu jeho zavedení, bude zajištěna výměna uzavřených žilních systémů do pěti dnů od nasazení. Plán ošetřovatelských intervencí: sleduj okolí místa vpichu/sestra, minimalizuj rozpojení uzavřených žilních systémů/sestra, dodržuj sterilní přístup při každé manipulaci s uzavřením žilním systémem/sestra, aktivně vyhledávej celkové příznaky infekce/sestra, místo vpichu ošetřuj podle standardu oddělení/sestra, vše zaznamenávej do dokumentace a ošetřuj dle lékaře/sestra. Sestavila Cechová. Realizace Od 6:30-18:30 byla sledována funkčnost CZK, okolí zavedení a byly dodržovány aseptické podmínky při jeho ošetřování. Hodnocení po 5 dnech U pacienta se nevyskytly celkové příznaky infekce. CZK je funkční, průchozí a lze z něj odebrat krev. Okolí místa vpichu je zhojené, bez začervenání. Cíl byl splněn, i přesto je potřeba jako prevence infekce v naplánovaných intervencích dále pokračovat. 60 3. Akutní bolest z důvodu změny tělesné polohy projevující se změnou výrazu ve tváři. Cíl: utlumit bolest nebo ji znatelně zmírnit. Priorita: střední. Výsledná kritéria: budou osvojeny metody jak šetrně zacházet s pacientem do 24 hodin, léčebně bude ovlivněna příčina bolesti do 12 hodin, pacientovy neverbální projevy bolesti budou méně časté do 12 hodin, pacientovy fyzikální funkce budou v normě v závislosti na změně polohy každé 2 hodiny. Plán ošetřovatelských intervencí: podávej léky na bolest dle ordinace lékaře/sestra, posuzuj pacientovy reakce na bolest/sestra, lékař, pozoruj neverbální projevy pacienta/sestra, ulož pacienta do úlevové polohy/sestra, ošetřující personál, šetrně manipuluj s pacientem při každém polohování/sestra, sleduj fyziologické funkce/sestra, vše zaznamenávej do dokůmentace/sestra, lékař. Sestavila Cechová. Realizace Od 6:30-18:30 byly sledovány neverbální projevy pacienta při polohování. Pacient byl uložen do úlevové polohy a manipulace s ním byla co nej šetrnější. Do dokumentace byly zaznamenány fyziologické funkce a léky od bolesti pravidelně podány. Hodnocení po 24 hodinách Pacientovy nelibé grimasy v obličeji nejsou tak časté i fyziologické funkce jsou výrazně sníženy. Příčina pacientových bolestí byla zjištěna, ale bohužel ji nelze plně odstranit. Cíl byl částečně splněn a v naplánovaných intervencí je nutné nadále pokračovat. 61 4. Hypertermie z důvodu zanesení infekce projevující se zvýšeným pocením. Cíl: pacient bude bez hypertermie. Priorita: střední. Výsledná kritéria: u pacienta bude zajištěna ostatečná hydratace do jedné hodiny, bude zjištěna přesná příčina vzniku teplot do 24 hodin, fyziologické funkce budou v normě do 24 hodin, pacient nebude mít porušenou kožní integritu po celou dobu teplot, u pacienta se podaří snížit TT na co možná nej nižší hodnotu do šesti hodin. Plán ošetřovatelských intervencí: sleduj základní fyziologické funkce/sestra, lékař, odeber hemokultury u pacienta/sestra, lékař, fyzikálně chlaď pacienta/sestra, ošetřující personál, dbej o důkladnou hygienickou péči o kůži/sestra, ošetřující personál, zajisti výměnu osobního a ložního prádla/sestra, ošetřující personál, podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek/sestra, vše zaznamenávej do dokumentace/sestra. Sestavila Cechová. Realizace Od 6:30-18:30 byla kontinuálně měřena tělesná teplota na monitoru. V 7:00, 12:00, 17:00 byly v teplotních špičkách odebrány hemokultury a podány léky dle ordinace lékaře. V 10:00 a 16:00 byla provedena celková koupel na lůžku studenou vodou a i po ní byl pacient nadále fyzikálně chlazen. Hodnocení po 24 hodinách Nejvyšší hranice tělesné teploty byla 38,2 °C a postupně seji podařilo snížit na 37,8 °C. Pacient má zvýšené fyzikální funkce a je neklidný. Zatím není známá přesná příčina vyvolávající teploty. U pacienta i nadále probíhá fyzikální chlazení. Cíl byl splněn částečně a v naplánovaných intervencích je nutné nadále pokračovat. 62 5. Průjem z důvodu intolerance stravy projevující se řídkou stolicí více jak 5krát denně. Cíl: pacient nebude mít průjem. Priorita: střední. Výsledná kritéria: u pacienta bude zajištěna dostatečná hydratace organismu po celou dobu průjmů, nebude porušena kožní integrita v oblasti konečníku po celou dobu průjmů, dojde ke snížení počtu průjmovité stolice do tří dnů, bude změněna dosavadní enterální strava do 24 hodin. Plán intervencí: zjisti frekvenci, zápach, příměsi a množství průjmů/sestra, sleduj účinnost nově nasazené enterální stravy/sestra, podávej léky dle ordinace lékaře/sestra, sleduj účinnost léků/sestra, lékař, dostatečně pečuj o kůži v oblasti konečníku/sestra, vše zaznamenávej do dokůmentace/sestra, lékař, zajisti dostatečnou hydrataci organismu/sestra, lékař. Sestavila Cechová. Realizace Od 6:30-18:30 byla sledována frekvence průjmů se zajištěním dostatečné hydratace organismu dle ordinace lékaře. Po každé stolici bylo pečlivě ošetřeno okolí konečníku a byly podány veškeré léky proti průjmu. Hodnocení po třech dnech Frekvence průjmů se snížila na dvě až tři stolice denně. Změna enterální stravy přispěla ke změně konzistence stolice, ale i přesto je stále neformovaná. Kůže v oblasti konečníku je neporušená. Cíl byl částečně splněn a v naplánovaných intervencích je nutné nadále pokračovat. 63 Celkové zhodnocení zdravotního stavu Pacient se po několika dnech začíná probouzet do neklidu s opakovanými křečemi, je kvadruparetický s náznakem pronačního postavení horních končetin a extenzí dolních končetin. Spontánně otevírá oči, ale nefixuje okolí. Začíná se otáčet po hlase všech, s kým přijde do kontaktu a při přítomnosti rodiny má sklon k tachykardii a hyperventilaci. Do nazogastrické sondy je podávána enterální kontinuální výživa, ale i přes to, že je spolu s ní aplikována parenterální výživa, pacient kachektizuje. V současné době trpí opakovanými průjmy. Okolí vstupu centrálního žilního katétru je začervenalé a okolí tracheostomické kanyly je zarudlé a macerující vlivem prosakujících hlenů. Je možné, že příčinou febrilií jsou právě zarudlé invazivní vstupy. Dýchá spontánně zvlhčenou směs 02 tracheostomickou mušlí a oběhově se drží bez farmakologické podpory. Moč je čirá, dostatečné množství bez nutnosti diuretik. V posledních dnech je celkový stav pacienta stabilizovanější a po dohodě s primářkou rehabilitačního oddělení se uvažuje o překladu do jejich další péče. Rodina je s dalšími plánovanými kroky srozuměna a zvažuje možnost vzít si pacienta do domácí péče. 64 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zjištěných informací o apalickém syndromu byla stanovena doporučení pro zdravotníky a rodinu. Doporučení pro zdravotníky: - přistupuj k pacientům jako profesionál, měj všeobecný přehled v rámci celoživotního vzdělávání, seznámením se s ošetřovatelským procesem lépe pochopíš pacientovy potřeby, buď k pacientovi empatická a nepodceňuj práci s ním, i přesto, že má poruchu vědomí, nauč se relaxovat a psychicky si odpočinout, jelikož práce s pacienty s apalickým syndromem je velmi náročná, spolupracuj s rodinou - nevyhýbej sejí, všichni, kteří přijdete do kontaktu s pacientem, byste měli znát problematiku apalického syndromu a řídit se jednotlivými postupy, jak jednat a co dělat, znalostí vedlejších příznaků a jejich řešení můžeš zkvalitnit pobyt pacienta v nemocnici a nadále i případně v domácím prostředí, nedávej plané naděje rodině o stavu pacienta, jednej s nimi na rovinu, podporuj rodinu v jejich víře, že pacientův stav může vést ke zlepšení, zajímej se o novinky v oblasti zdravotnictví, buď k pacientovi empatická i přesto, že je v bezvědomí, navštěvuj kvalifikační kurzy a odborné přednášky. Doporučení pro rodinu: informujte o stavu pacienta lidi z jeho blízkého okolí, ať jsou na danou situaci připraveni, často navštěvujte pacienta, vaše přítomnost mu prospívá, seznamte se s léčebným režimem a dalšími možnými postupy využívanými při léčbě apalického syndromu, 65 spolupracujte se zdravotníky v péči o pacienta (např. účastněte se koupele v rámci bazálni stimulace, polohování a využívání jednotlivých druhů bazálni stimulace), nikdy neprobírejte pacientův zdravotní stav a nehovořte o něm za jeho přítomnost, zajímejte se o možnou následnou péči o pacienta ve specializovaných centrech nebo možnost vzít si pacienta do domácí péče. 66 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá problematikou onemocnění apalický syndrom. Cílem bylo zjistit co nejvíce ucelených informací o apalickém syndromu a seznámit zdravotníky a laickou veřejnost s tímto tématem. Zároveň zlepšit a zkvalitnit ošetřovatelský proces o takto nemocné pacienty. V dnešní době patří mezi aktuální témata, a proto je popsané ze všech možných dostupných informací. Důležité je si uvědomit jakou psychickou zátěž sebou toto onemocnění přináší rodinným příslušníkům. Mnohdy se zdá, že není žádná naděje, ale jak se říká, naděje umírá poslední. Pacientům se stává nadějí bazálni stimulace. Je to zcela nový koncept, který umožňuje vznik nových spojení dendritů v mozku a postupně se zavádí do zdravotnických zařízení. V případě poruchy vědomí na úrovni apalického syndromu je ne vždy zaručeno úplné vyléčení, ale díky konceptu bazálni stimulace dochází k podpoře rozvoje vlastní identity, eventuálně v dalším navázání kontaktu se svým okolím. V první části se nachází teoretické poznatky jako poruchy vědomí, historie, charakteristika, příčiny, vývojová stádia, klinický obraz, diagnostika, léčba, remise, komplikace a prognóza onemocnění. Její součástí jsou i specifika ošetřovatelské péče u pacientů s apalickým syndromem. Druhá část je věnována komplexnímu ošetřovatelskému procesu. U pacienta s diagnózou apalický syndrom byla odebrána celková anamnéza a získané informace byly použity pro stanovení aktuálních a potencionálních diagnóz. Následně byly diagnózy rozpracovány do fází ošetřovatelského procesu. Byl stanoven cíl, priorita, výsledná kritéria, plán intervencí, realizace a hodnocení. Pacienti jsou jedinečné osobnosti, proto je nezbytné ke každému z nich přistupovat individuálně s ohledem na jeho potřeby. Na závěr byla zpracována doporučení pro praxi určená pro zdravotníky a pro rodinné příslušníky. Cíle, které byly na začátku práce stanoveny, byly úspěšně splněny. V současnosti stále více přibývá případů diagnostikovaných jako apalický syndrom. Bohužel dnešní společnost není dostatečně připravena pečovat 67 o tyto pacienty. Existuje jen velmi málo zařízení, která se specializují na jejich dlouhodobou péči. Pacienti se tak stávají nejen zdravotním, sociálním, ale i ekonomickým problémem. Problematika apalického syndromu není zcela vyřešena a neustále se objevuje spousta nových a potřebných informací k péči o tyto pacienty. Všichni by se měli snažit o co nej kvalitnější péči a popřípadě návrat nemocných do běžného života. Bakalářská práce byla napsána jako možný informační zdroj pro zdravotníky, rodinné příslušníky, studenty a všechny, kteří mají zájem si problematiku onemocnění apalického syndromu více prohloubit. 68 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AMBLER, Zdeněk. Neurologie: pro studenty lékařské fakulty. 5. vyd. Praha: Karolinum, 2004, 399 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-0894-4. AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie: učebnice pro lékařské fakulty. 6., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, 2006, 351 s. ISBN 80-726-2433-4. AMBLER, Zdeněk, Josef BEDNAŘÍK a Evžen RŮŽIČKA. Klinická neurologie. Vyd. 2. Praha: Triton, 2008, 976 s. ISBN 978-807-3871-574. AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén, 2011, 351 s. ISBN 978-807-2627-073. DOLEZIL D., CARBOLOVA, K. Vegetativní stav (apalický syndrom). Solen: Neurologie pro praxi, 2007, _. 1, s. 27-31. ISSN: 1213-18147. DOLEZIL, David a CARBOLOVA, Kamila. Vegetativní stav (apalický syndrom). Neurologie pro praxi [online]. 2007. [cit. 2014 - 3 - 24]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/01/07.pdf DOLEZIL, David. Vegetativní stav (apalický syndrom). V. Sympozium praktické neurologie [online]. 2008. [cit. 2014 - 2 - 11]. Dostupné z: http://www.vaskularnamedicina.cz/incpdfs/act-000030-0001_10_l.pdf FRIEDLOVA, K. Bazálni stimulace u pacientů na ARO a JIP. Ročenka intenzivní medicíny. Praha: Galén, 2003. s. 313-316. ISBN 80-7262-227. FRIEDLOVA, Karolína. Bazálni stimulace v základní ošetřovatelské péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 168 s. Sestra. ISBN 978-802-4713-144. CHAN, Edited by Pak H. Cerebrovascular disease: 22nd Princeton Conference. Cambridge: Cambridge University Press, 2010. ISBN 978-052-1187-534. CHROBOK, Viktor, Jaromír ASTL a Pavel KOMÍNEK. Tracheostomie a koniotomie: techniky, komplikace a ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004, 170 s. Intenzívní medicína, sv. 2. ISBN 80-734-5031-3. 69 JEDLIČKA, Pavel. Speciální neurologie. 1. vyd. Editor Otakar Keller. Praha: Karolinum, 2005, xv, 424 s. ISBN 80-246-1079-5. KAŇOVSKÝ, Petr, Martin BAREŠ a Jaroslav DUFEK. Spasticita: mechanismy, diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 2004, 423 s. ISBN 80-734-5042-9. KAŇOVSKÝ, Petr a Roman HERZIG. Speciální neurologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 336 s. ISBN 978-80-244-1664-9. KAPOUNOVA, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. KASAL, Eduard. Základy anesteziologie, resuscitace, neodkladné medicíny a intenzívni péče: pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 197 s. ISBN 80-246-0556-2. KOUKOLIK, František. Mozek a jeho duše. 3., rozš. a přeprac. vyd. Ilustrace Vladimír Renčín. Praha: Galén, 2005, 258 s. Makropulos. ISBN 80-726-2314-1. KOUKOLIK, František. Lidský mozek. 3., přeprac. a dopi. vyd. Praha: Galén, c2012, 400 s. ISBN 978-80-7262-771-4. KRIVOHLAVÝ, Jaro a Jaroslava PECENKOVA. Duševní hygiena zdravotní sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 78 s. Sestra. ISBN 80-247-0784-5. LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, Marcela. Neurorehabilitace. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, 350 s. ISBN 80-726-2317-6. LIPPERTOVÁ-GRUNEROVÁ, Marcela. Rehabilitace pacientů v kómatu. 1. vyd. Praha: Galén, c2013, vii, 116 s. ISBN 978-807-2627-615. LUKÁŠ, Jindřich. Tracheostomie v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 119 s. Malá monografie. ISBN 80-247-0673-3. M. LIPPERT-GRUNER, Y. ANGEROVÁ, M. HRALOVÁ, O. ŠVESTKOVÁ. Pacient ve vegetativním stavu a jeho rehabilitace, 2011, Cesk Slov Neurol N, ISSN 1210-7859. MARKOVÁ, Monika. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 128 s. ISBN 978-802-4731-711. MARŠÁLKOVA, K. Apalický syndrom - vegetativní stav. Sestra. Praha:2004, roč.l4,č. 1, s. 35. ISSN 1210-0404. 70 MILOTOVÁ, Kateřina a BENDÍKOVÁ JANA. Péče o pacienty s apalickým syndromem a jeho specifika. Zdravotnické noviny [online]. 2009. [cit. 2014 - 4 - 11]. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienty-s-apalickym syndromem-a-jeho-specifika-435466 PFEIFFER, Jan. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN 978-802-4711-355. ROPPER, Allan H, Raymond D ADAMS, Maurice VICTOR, Martin A SAMUELS a Allan H ROPPER. Adams and Victor's principles of neurology. 9th ed. New York: McGraw-Hill Medical, c2009, x, 1572 p. ISBN 00-714-9992-X. SKALA, Bohumil. Paliativní péče o pacienty v terminálním stádiu nemoci: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství CLS JEP, 2005, 10 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ISBN 80-869-9803-7. STRNAD. Traumatický apalický syndrom. 1. vyd. praha, 1987, xxi, 357 s. ISBN 08-045-87. SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ, Oto MASÁR a Zuzana SYSLOVÁ. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. V Tribunu EU vyd. 2. Brno: Tribun EU, 2011, 280 s. Librix.eu. ISBN 978-80-263-0001-4. ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 353 s. ISBN 80-246-1091-4. ŠRÁMKA. Vybrané kapitoly z neurologie pro studující ošetřovatelství. 2014, 71 s., vyd. ISBN 978-80-89464-24-1. TRACHTOVA, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2004, 186 s. ISBN 80-701-3324-4. TRACHTOVA, E., D. MASTILIAKOVÁ a G. FOJTOVA. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, ISBN 80-701-3324-4. VÁŇOVÁ, E., TOLAROVÁ, L. Život po apalickém syndromu. Sestra. Praha: 2004. roč. 14, č. 1, Příloha. Tematický sešit - Neurologie, č. 125, s. 36-40. ISSN 1210-0404. 71 VETŘÍČKOVÁ, R, Florence: Komplexní péče o pacienta ve vigilním komatu. Praha: Galén, 2007. ISSN 1801464X. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. VOKURKA, HUGO. Velký lékařský slovník. 7., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, 2007, xv, 1069 s. ISBN 978-80-7345-130-1. WABERŽINEK, Gerhard a Dagmar KRAJÍČKOVÁ. Základy obecné neurologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2004, 243 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-0803-0. 72 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Invazivní žilní vstupy (PŽK, CŽK, arteriální katetr).....................................I Příloha B - Zajištění dýchacích cest (TSK, ETK)...........................................................II Příloha C - Vstupy pro enterální výživu (NGS, PEG)...................................................III Příloha D - Glascow coma scale....................................................................................IV Příloha E - Protokol o provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce......V Příloha F - Rešerše.........................................................................................................VI Příloha A - Invazivní žilní vstupy (PŽK, CŽK, arteriální katetr) Permanentní žilní katetr Zdroj: http://braunovinv.bbraun.cz/clankv/nove-intravenozni-bezpecnostni-kanylv/ Centrální žilní katetr Zdroj: http://www.kardiovs.cz/centralni-venozni-katetrv.html Arteriální katetr Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Kat%C3%A9tr I Příloha B - Zajištění dýchacích cest (TSK, ETK) Tracheostomická kanyla Zdroj: http://www.nemkvi.cz/pece-o-pacienta-s-tracheostomii Endotracheální kanyla Zdroj: http://eshop.sab-medical.com/endotrachalni-kanvlv/endotrachealni-kanyla—4-f—10-ks/ II Příloha C - Vstupy pro enterální stravu (NGS, PEG) Nazogastrická sonda Zdroj: http://www.sanimat.sk/index.php?id=shop&kat=kanylv katetre Perkutánní endoskopická gastrostomie Zdroj: http://www.easyhealth.org.uk/categories/health-leaflets/ III Příloha D - Glascow coma scale Tabulka 9 Glascow coma scale Odpověď Reakce na určitý podnět Body Otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolestivý podnět 2 pacient nereaguje 1 Slovní odpověď plně orientován 5 zmatená 4 nepřiměřená 3 nesrozumitelná 2 bez odpovědi 1 Motorická odpověď uposlechne příkaz 6 adekvátní reakce na bolestivý podnět 5 úhyb 4 flexe na bolestivý podnět 3 extenze na bolestivý podnět 2 bez odpovědi 1 Celkové skóre 3-15 Zdroj: KAPOUNOVA, 2007, s. 42 IV Příloha E - Protokol o provádění sběru podkladu pro zpracování bakalářské práce Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Duškova 7,150 00 Praha 5 PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ SBĚRU PODKLADŮ PRO ZPRACOVÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (součásti tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku, který bude respondentům distribuován) Příjmení a jméno studenta Studijní obor . w „ l Ročník Téma práce Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů Jméno vedoucího práce ?'hV . liajLŠO^ ^\W'J- Vyjádření vedoucího práce k finančnímu zatížení pracoviště při realizaci výzkumu Výzkum 0 bude spojen s finančním zatížením pracoviště nebude spojen s finančním zatížením pracoviště Souhlas vedoucího práce jJT'souhlasím _ /jk / Q nesouhlasím podpis , k Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péěi souhlasím rí\J/jÁ /"^ KJ nesouhlasím podpis | / / n-JĽSssaá..........d»MM JtaLu podpis studenta V Příloha F - Rešerše Vědecká knihovna v Olomouci Bezručova 2, 771 99 Olomouc Informační služba: is'ďvkol.cz Téma: Ošetřovatelský proces u pacienta s apalickým syndromem Klíčová slova: apalický syndrom, setra, pacient, ošetřování Časové vymezení: 2003-2013 Jazykové vymezení: čeština, angličtina, slovenština Druhy dokumentů: knihy, články Prohledávané zdroje: Národní lékařská knihovna. Národní knihovna Praha Artificial imtrilion and hydrát ion and the permanently unconscious palienl: the Caíholic debale [online], Washington, D.C.: Georgetown University Press, ©2007 [cit. 2013-12-07]. Dostupné z: http://site.ebrary.com/lib/natl/Doc?id= 10236770. AUGUSTINI, Lucie a GABRHELÍK, Tomáš. Vegetativní stav z pohledu přístrojových vyšetřovacích metod. Neurologie pro praxi. 2012, roč. 13, č. 1, s. 38-43. ISSN: 1213-1814. BOOT11, Christopher M. Et al. Je tento pacient mrtvý, ve vegetativním stavu, nebo těžce neurologicky postižený? Prognóza u pacientů v bezvědomí přežívajících po srdeční zástavě. JAMA. 2004, Roč. 12, č. 6. s. 424-433. ISSN: 1210-4132. CARBOLOVÁ, Kamila a MATULOVÁ, S. Péče o pacienty ve vegetativním stavu: [XXXIV. Česko-Slovenské neurovaskulární sympozium s mezinárodní účastí, Zlín, 15.-16.6.2006. Abstrakt]. Česká a slovenská neurologie a nevrochirurgie. 2006. Roč. 69/102. S2, s. 45. ISSN: 1210-7859. C1BOCHOVÁ, R. Et al. Apalický syndrom u dětí: průběh a prognóza. Česká a slovenská neurologie a neurochirwgie. 2002, Roč. 65/98, č. 1, s. 32-36. ISSN: 1210-7859. ČORNÁ, Monika. Péče o pacientku s MRSA. Florence. 2008, roč. 4, č. 12. s. 498. ISSN: 1801-464X. DOLEŽIL, David a CARBOLOVÁ, Kamila. Vegetativní stav (apalický syndrom). Neurologie pro praxi. 2007, Roč. 8, č. 1, s. 27-31. ISSN: 1213-1814. DOLEŽIL, David. Vegetativní stav (apalický syndrom): V. sympozium praktické neurologie, Brno, 5.-6.6.2008. Abstrakt. Neurologie pro praxi. 2008, Roč. 9, č. 3 (Suppl. B), s. 8. ISSN: 1213-1814. DOLEŽIL, David. Apalický syndrom-vegetativní stav. Současné znalosti. In: Společný sjezd České a Slovenské společnosti klinické neurofyziologie. Brno : [TA-SERVICE, 19—]-. 2006. s. 10-11. . DOLEŽIL, David. Paliativní péče u pacientů ve vegetativním stavu. Neurologie pro praxi. 2010. roč. 11,& l,s. 20-22. ISSN: 1213-1814. VfDfCKiKMBOVmoíOIOuCI 11 OLOMOUC, Btzruiow i lei. 585 223 14i VI