VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S FOURNIEROVOU GANGRÉNOU NA JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE Bakalářská práce KATEŘINA ČEPELÍKOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze 31. 5. 2014 Podpis ABSTRAKT ČEPELÍKOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u pacienta s fournierovou gangrénou na jednotce intenzivní péče. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová. Praha 2014. 76 s. Bakalářská práce se zabývá fournierovou gangrénou a ošetřovatelským procesem u pacienta s tímto onemocněním. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je popsána základní charakteristika onemocnění včetně historie, etiologie, patofyziologie, diagnostiky a klinického obrazu. Další hlavní kapitoly jsou věnovány terapii a specifikům ošetřovatelské péče. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s tímto onemocněním na jednotce intenzivní péče. Klíčová slova: Fournierova gangréna. Jednotka intenzivní péče. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. ABSTRACT ČEPELÍKOVÁ, Kateřina. Nursing Process for Patients with Fournier´s Gangrene in the Intensive Care Unit. College of Nursing p. s. c. Level of qualification: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Miroslava Kubicoá. Prague. 2014. 76 pages. The main subject of this Bachelor thesis is Fournier’s Gangrene and nursing process of patients with this disease. The thesis is divided in two sections, theoretical and practical. The basic characteristic of this disease, included history, etiology, pathophysiology, diagnostic and clinical picture, is described in the theoretical section. The nursing process of patients with this disease in the intensive care unit is described in the practical section. Key words: Fournier’s Gangrene. Intensive care unit. Nursing care. Nursing process. Patient. PŘEDMLUVA Fournierova gangréna představuje v běžné praxi vzácné onemocnění a to i na chirurgii. Jedná se o závažnou nekrotizující infekci měkkých tkání, jejíž mortalita je dle literatury uváděna v 7 – 50 %. Téma bakalářské práce bylo ovlivněno vlastní účasti na poskytování komplexní ošetřovatelské péče o nemocného. Za důležité považuji poukázat na závažnost onemocnění a možný razantní průběh. Materiály ke zpracování bakalářské práce byly použity především z Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě, kde byl sestaven rešerše knih, článků a internetových zdrojů, ze sesterské a lékařské dokumentace Bohumínské městské nemocnice a přímým kontaktem s pacientem. Touto cestou bych chtěla poděkovat Mgr. Miroslavě Kubicové za vedení bakalářské práce, její cenné rady a připomínky. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ÚVOD...................................................................................................................... 13 1 FOURNIEROVA GANGRÉNA ................................................................... 14 1.1 Historie onemocnění................................................................................. 14 1.2 Etiologie.................................................................................................... 14 1.3 Patofyziologie ........................................................................................... 15 1.4 Diagnostika ............................................................................................... 16 1.5 Klinický obraz........................................................................................... 17 2 TERAPIE........................................................................................................ 18 2.1 Terapie antibiotiky.................................................................................... 19 2.2 Chirurgická léčba...................................................................................... 19 2.2.1 Excize gangrénozních tání................................................................. 19 2.2.2 Derivační odlehčující stomie............................................................. 20 2.3 Punkční epicystostomie ............................................................................ 20 2.4 Flexi seal................................................................................................... 21 2.5 Vlhké hojení ran........................................................................................ 22 2.6 Podtlaková terapie ran (NPWT) ............................................................... 23 2.6.1 Historie .............................................................................................. 23 2.6.2 Indikace ............................................................................................. 23 2.6.3 Kontraindikace .................................................................................. 23 2.6.4 Podtlaková terapie v praxi................................................................. 24 2.7 Hyperbaroxická oxygenoterapie............................................................... 25 2.7.1 Indikace HBO.................................................................................... 26 2.7.2 Průběh a obecné mechanismy a efekty HBO .................................... 26 2.7.3 Kontraidikace HBO........................................................................... 27 2.7.4 Komplikace, rizika a toxicita kyslíkem ............................................. 27 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELKÉ PÉČE U PACIENTA S FOURNIEROVOU GANGRÉNOU ........................................................................ 29 Monitoring............................................................................................................ 29 Poloha a pohybový režim..................................................................................... 29 Hygienická péče ................................................................................................... 30 Výživa .................................................................................................................. 30 Vyprazdňování ..................................................................................................... 30 Spánek a odpočinek.............................................................................................. 30 Pooperační péče.................................................................................................... 31 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES.................................................................. 32 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S FOURNIEROVOU GANGRÉNOU.............................................................................................................. 34 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ....................................................................... 72 ZÁVĚR.................................................................................................................... 73 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.................................................................. 74 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ABR ......................................acidobazická rovnováha APTT ....................................aktivovaný protrombinový čas ATB ......................................antibiotika BE .........................................base excess BMI.......................................body mass index CA.........................................celková anestézie CT .........................................počítačová tomografie CVP.......................................centrální žilní tlak CŽK ......................................centrální žilní katétr DIC........................................diseminovaná intravaskulární koagulopatie DKK......................................dolní končetiny DM........................................diabetes mellitus ECHM...................................European Committee for Hyperbaric Medicine EKG ......................................elektrokardiograf EUBS ....................................European Underwater and Baromedical Society FR 1/1 ...................................fyziologický roztok HBO......................................hyperbarická oxygenace HCO3.....................................kyselina uhličitá HIV .......................................human immunodeficiency virus INR........................................international ratio i.v. .........................................intravenózní JIP .........................................jednotka intenzivní péče KO.........................................krevní obraz LD .........................................lineární dávkovač l.dx. .......................................lateris dextri LHK ......................................levá horní končetina l.sin........................................lateris sinistri MODS...................................syndrom multiorgánové dysfunkce MR ........................................magnetická rezonance NPWT...................................Negative Pressure Wound Therapy OP .........................................ošetřovatelský proces O2 ..........................................molekula kyslíku ORL ......................................otorinolaryngologie P ............................................pulz pCO2......................................parciální tlak oxidu uhličitého pH..........................................míra kyselých a zásaditých látek PMK......................................permanentní močový katétr pO2 ........................................parciální tlak kyslíku RHB ......................................rehabilitace RTG ......................................rentgen s.c..........................................subkutánní SIRS......................................syndrom systémové zánětlivé odpovědi SpO2 ......................................saturace krve kyslíkem Tbl.........................................tableta TK.........................................krevní tlak TRF.......................................transfuze TU.........................................transfuzní jednotka UPV ......................................umělá plicní ventilace USG ......................................ultrasonografie V.A.C....................................Vacuum Assisted Closure VF .........................................vitální funkce 13 ÚVOD Fournierova gangréna je definována jako rychle se rozvíjející nekrotizující infekce měkkých tkání v perianogenitální oblasti. Je řazena k fokálním nekrotizujícím infekcím měkkých tkání. Přesto že je fournierova gangréna vzácná, představuje závažnost ve smyslu razantního průběhu onemocnění. Nejedná se pouze o lokální destrukci tkání, ale způsobuje také alteraci celého organismu. Jedná se tedy o život ohrožující stav, kdy je zapotřebí vyhledat okamžitou odbornou lékařskou pomoc. V případě neadekvátní pozdní terapie, může vést až k septickému šoku a fatálnímu konci. Cílem bakalářské práce je přiblížit problematiku fournierovy gangrény z dostupných zdrojů a shrnout teoretický přehled informací, se zaměřením na léčbu onemocnění. Zpracovat specifika ošetřovatelské péče u pacienta s fournierovou gangrénou a dané poznatky aplikovat do ošetřovatelského procesu. Navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacienta s fournierovou gangrénou. Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je první kapitola věnována onemocnění, jeho historii, etiologii, patofyziologii, diagnostice a klinickému obrazu. Druhá kapitola popisuje terapii. Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s fournierovou gangrénou jsou zpracována ve třetí kapitole. Praktická část shrnuje tématický celek: posouzení stavu pacienta, posouzení stavu potřeb pacienta, plán individuální ošetřovatelské péče, zhodnocení ošetřovatelské péče včetně edukace pacienta a rodiny. Podle získaných informací od pacienta, ze zdravotnické dokumentace a vlastní účasti na realizaci ošetřovatelského procesu v praxi jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy a vypracovali plán, realizaci a hodnocení ošetřovatelské péče. Závěr práce je věnován doporučením pro praxi, která umožňují nemocnému v jisté míře ovlivnit svůj zdravotní stav. Vypracovaná práce poskytne informační zdroj odborné veřejnosti a přispěje ke zkvalitnění poskytované péče. 14 1 FOURNIEROVA GANGRÉNA Fournierova gangréna představuje infekční nekrotizující fasciitidu a gangrénu měkkých tkáni zevního genitálu, perinea a perianální oblasti. Jedná se o vzácnou, ale velmi závažnou polymikrobiální infekci spojenou s vysokou morbiditou a mortalitou, která je rovněž řazena k nejzávažnějším stavům v urologii. Převážnou část nemocných tvoří muži, u kterých se vyskytuje deset krát častěji. (1) 1.1 Historie onemocnění Poprvé bylo toto onemocnění popsáno v roce 1764 Bauriennem jako idiopatická rychle progredující gangréna mužského genitálu. Nicméně jméno nese po pařížském venerologovi Jeanu Alfredu Fournierovi, který v roce 1883 prezentoval případ gangrény perinea u muže bez dalších přidružených diagnóz. Rovněž popsal případy, kdy příčinou onemocnění bylo podvázání předkožky za účelem kontroly enurézy nebo také antikoncepce. Fournier chorobu definoval jako náhle vzniklou infekci s progresivním, smrtí končícím průběhem. Později nastala redefinice tohoto onemocnění ve znění Fournierova gangréna je infekční nekrotizující fascitida a gangréna měkkých tkání zevního genitálu, perinea, a perianální oblasti. (1, 2, 3, 4) 1.2 Etiologie Příčinou tohoto onemocnění je infekce, která je způsobená extrémně virulentními mikroorganizmy, nebo se jedná o kombinaci synergického působení mikroorganismu v predisponovaném místě imunokompromitovaného hostitele. Infekce se šíří z oblasti kůže, uretry, pochvy nebo rekta, kde bývá obvykle kultivována smíšená synergická aerobně – anaerobní bakteriální flóra. Častou příčinou vzniku Fournierovy gangrény jsou urologické či chirurgické příčiny. Patří mezi ně především periproktální a ischiorektální abscesy, perforovaná apendicitis, divertikulitida, anální fisury a píštěle, hemoroidektomie, anální divulze, karcinom rekta, striktura uretry, absces skróta apod. U žen je nejčastější příčinou vzniku onemocnění absces vulvy, epiziotomie, septický potrat a hysterektomie. 15 Další příčinou může být extravaze při instumentaci v dolních cestách močových. Zástupci nejčastějších identifikovatelných bakteriálních kmenů jsou stafylokoky, streptokoky, koliformní bakterie, pseudomonády, bakteroidy, fusobakterie a clostridia. Existují ale ještě další patogeny, které mohou přispět k rozvoji tohoto onemocnění, mezi které patří patogenní houby a kvasinky. Hlavními predisponujícími faktory jsou imunodeficit doprovázející další systémové onemocnění, jimiž jsou malnutrice, diabetes mellitus, nádorová onemocnění, chemoterapie, chronický etylizmus, HIV infekce, léčba kortikoidy. Jedná se tedy o stavy, které vedou k oslabení organismu. Nesmíme opomenout, že příčinou může být i zevní poranění, způsobené hmyzem, škrábnutím nebo také špatná hygiena či piercing v oblasti zevního genitálu. Stavy spojené s hernioplastikou, vasektomií, ligací hemoroidů, uretrální katetrizace, či biopsie prostaty patří k vzácným příčinám fournierovy gangrény. Onemocnění se může také vzácně vyskytnout u novorozenců a dětí. (1, 3, 4, 5, 6) 1.3 Patofyziologie Fournierova gangréna velmi často progreduje, což bývá způsobeno narušením imunity a odolnosti nemocného, které nakonec vyústí v rozvoj bakteriální infekce. Podstatou rozvoje bakteriální infekce je defekt postihující zejména celulární imunitní mechanizmy s pomocí dalšího lokálního onemocnění čí traumatu. Infekci pak způsobení invaze mikrobů, které většinou za normálních okolností svého hostitele v této oblasti nijak nepoškozují. Bakterie produkují toxiny, které vedou k trombotizaci drobných subkutánních a kožních cév s rozvojem černých gangrenózních změn na kůži infikované oblasti. Produkce exotoxinů má za následek nekrotizaci tkáni a tvorbu plynu, která se při palpačním vyšetření projevuje krepitací a může být odhalena až u 50 % postižených. Podkožní emfyzém neboli plynatá sněť je typický pro anaerobní infekci. Celková reakce organizmu, v souvislosti s leukocytózou a septickými febriliemi, vyúsťuje v syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). U nejtěžších případů dochází k narušení hemostázy a rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). K multiorgánovému selhání dochází v případě rozvoje diseminované intravaskulární koagulopatie, v souvislosti s dalším rozvojem sepse. (1, 4, 5, 6) 16 1.4 Diagnostika Mezi základní vyšetřovací metody fournierovy gangrény patří především anamnéza a fyzikální vyšetření. Anamnéza je jedno z nejzákladnějších vyšetření nemocného. Zjišťujeme informace týkající se klinických příznaků, mezi které patří především:  bolest v oblasti genitálu  horečka a třesavka  nedávna instrumentace v oblasti dolních cest močových či genitálu  perineální trauma  uretrální stenózu, onemocnění anorekta či postižení kůže a podkoží Fyzikální vyšetření nemocného provádí zejména lékař, který již od prvního pohledu a kontaktu s nemocným sleduje jeho celkový vzhled např. schvácenost včetně příznaku onemocnění. Mezi fyzikální vyšetření řadíme pohled, pohmat, poklep, poslech, ale také se nesmí opomenout vyšetření per rektum. Výsledkem fyzikálního vyšetření je zhodnocení nálezů. Speciální vyšetřovací metody jsou vhodné po individuálním zhodnocení nálezů. Mezi zobrazovací metody patří především nativní RTG snímek (emfyzém), (USG) ultrasonografie (intraskrotální patologie), (CT) počítačová tomografie a (MRI) magnetická rezonance (hranice procesu a zdroj infekce). Dle potřeby se provádí endoskopické vyšetření – rektoskopie a kolposkopie, nebo také biopsie vzorků z podezřelé oblasti pouze v případě nejasné diagnózy. Dále se k diagnostice používá ,,Finger test“, který se provádí v lokální anestézii. Principem je provedení cca 2 cm dlouhé incize v místě předpokládané lokalizace gangrény, poté následuje probatorní manévr zanořením prstu až k hluboké fascii. Test je pozitivní, dovoluje-li proniknout bez odporu přes podkoží. Vyšetření laboratorních parametrů vykazuje známky zánětu (leukocytóza), a další alteraci dle přítomnosti či nepřítomnosti MODS či sepse (hypokalcemie, hyponátremie, vzestup kreatininu). (1, 2, 3, 5, 6, 7) 17 1.5 Klinický obraz Časná fáze onemocnění je charakteristická vznikem celulitidy v místě vstupu infekce, která je doprovázená otokem, zarudnutím a bolestí. Postupně dochází k postižení hlubokých faciálních vrstev, které vedou k nekrotizaci a následné gangréně. Současně může být přítomen zánětlivý bolestivý otok zevního genitálu, především skrota a krepitus při podkožním emfyzému. V případě pokročilého lokálního nálezu se může flegmonózní zánět šířit až na oblast břišní stěny, stehen a do oblasti anorekta. Varlata bývají postižená jen vzácně, díky dobré vaskularizaci. Pozdní fází onemocnění taktéž doprovází schvácenost s horečkami a třesavkami a anémie, která je následkem sepse. Laboratorní hodnoty vypovídají o zánětu s další alteraci podle přítomnosti nebo nepřítomnosti MODS či sepse. Od prvních příznaků, které nemocný ve většině podcení, k fatální progresi uběhne celkem 20 dnů. (1, 2, 4, 6) 18 2 TERAPIE Fournierova gangréna je závažné a většinou i fulminantně probíhající onemocnění, které vyžaduje vždy hospitalizaci nemocného a mezioborovou spolupráci chirurga, urologa, intenzivisty, mikrobiologa apod. Je řazena mezi fokální nekrotizující infekce měkkých tkáni. Nejedná se pouze o lokální destrukci tkáni, ale také o závažnou alteraci celého organismu, kdy infekce může vést až k septickému šoku a smrti pacienta. Primární je časná diagnostika a zahájení včasné adekvátní léčby, která dokáže zabránit možným následkům nebo je může alespoň zmírnit. Nemocní jsou monitorování na jednotkách intenzivní péče, kde je zahájena léčba širokospektrými antibiotiky, infuzní hydratace, úprava hemostázy a eventuálně náhrada základních vitálních funkcí. Následuje příprava k operačnímu výkonu, kde se provádí radikální excize všech gangrenózních tkáni včetně potenciálně postižených tkání v celkové anestezii. Předoperační příprava zahrnuje především miniheparinizaci pomocí nízkomolekulárních heparinů, kontrolu platnosti očkování proti tetanu a zajištění drenáže močových cest, které se provádí většinou až na operačním sále nejčastěji permanentním močovým katetrem. V některých případech je nezbytné provést punkční epicystostomii. Po nekrektomii zůstávají rané plochy otevřené. Sekundární uzavření a plastická rekonstrukce nastává až po bezpečné stabilizaci nemocného, včetně zvládnutí sepse. Součástí léčby je debridement a pravidelné převazy otevřené rány pomocí vlhkého hojení. V případě, že je operační rána kontaminovaná stolicí a fournierova gangréna postihuje perirektální tkáně je nejvhodnějším řešením založení derivační odlehčující stomie. Někdy je rovněž indikován Flexi seal. Další možností lepšího hojení je podtlaková léčba ran tzv. NPWT (Negative Pressure Wound Therapy). V neposlední řadě nesmíme opomenout hyperbarickou oxygenaci jako adjuvantní metodu. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) 19 2.1 Terapie antibiotiky Léčba život ohrožujících infekcí vyžaduje bezesporu komplexní přístup. Hlavním kritériem je včasná adekvátní antibiotická léčba. Léčba se zahajuje okamžitě podáním širokospektrých ATB, které pokrývají celé bakteriální spektrum včetně grampozitivních, gramnegativních, aerobních i anaerobních bakterií a to empirickou trojkombinaci klindamicin, gentamicin a metronidazol. Následuje odběr adekvátního, lokálního klinického materiálu a odběr krevních kultur k mikrobiologickému vyšetření. Na základě stanovení bakteriálního původce a jeho rezistence či citlivosti se nasazují cílené ATB. Antibiotický režim musí být každých 48 – 72 hodin znovu zhodnocen na základě klinických a mikrobiologických kritérii, takže odběr klinického materiálu se odebírá opakovaně v průběhu celého onemocnění. Důležitá je neustálá spolupráce s mikrobiologem. Obecně by délka ATB léčby neměla přesáhnout 8 – 10 dní, je však řízena klinickou odpovědí. (9, 27) 2.2 Chirurgická léčba 2.2.1 Excize gangrénozních tání Zásadní pro chirurgickou léčbu je neodkladná radikální excize postižené tkáně, až do oblasti zdravé tkáně. Zpočátku jsou revize prováděné v celkové anestezii. Později lze intervence vykonávat ve svodné anestézii, avšak v rámci aktuálního stavu nemocného. Ranné plochy jsou tak po excizích a debridementu otevřené i po dobu probíhající sepse. Po bezpečném zvládnutí sepse a stabilizaci nemocného je možno přistoupit k sekundárnímu uzavření defektů a plastické rekonstrukci. Dle dnešních zkušeností jsou mini invazivní zákroky (incize s kontraincizemi), u plně rozvinutých forem fournierovy gangrény, nedostačující. (1, 5, 6) 20 2.2.2 Derivační odlehčující stomie Ileostomie je vyústění tenkého střeva před stěnu břišní, jejíž manžeta by měla vystupovat 1 – 3 cm nad kůži. Nejčastěji je konstruovaná v pravém dolním kvadrantu břišní stěny. Střevní obsah je řídký, vodnatý, agresivní a odchází nepřetržitě. Po operaci odchází i několik litrů vodnaté stolice denně a po stabilizaci stavu je to přibližně 1000 – 1500 ml řídké stolice denně. Kolostomie je vyústění tlustého střeva na stěně břišní, kterou nejčastěji chirurg zakládá v levém podbřišku, výjimečně v podžebří na příčném tračníku. Správně založená kolostomie má mírně zvýšenou manžetu, která umožňuje plynulý odchod stolice. Po operaci odchází do sáčku řídký střevní obsah, který se postupně zahušťuje, což trvá několik dní. Stolice je později formovaná, odchází nepravidelně 1 – 3 krát denně a je méně agresivní pro pokožku. Podle lokalizace rozlišujeme sigmoideostomii (levý dolní kvadrant břišní stěny), transverzostomii (pravé nebo levé podžebří) a cékostomii (v pravém podbřišku). Způsob konstrukce u odlehčující derivační stomie je nástěnná, axilární dvouhlavňová. Zanoření dočasné ileostomie nebo kolostomie je elektivní operační výkon, který následuje po zhojení kauzálního postižení. Pacient absolvuje před výkonem kompletní předoperační vyšetření. Vyprazdňování střevního obsahu před operačním výkonem, provádíme pouze u kolostomií. (10, 11, 12, 13, 14) 2.3 Punkční epicystostomie Epicystostomie zajišťuje drenáž moči z močového měchýře přes stěnu břišní ven do sběrného sáčku. Je indikovaná v případech, kdy nelze provést katetrizaci močového měchýře přes močovou trubici nebo je z terapeutického hlediska nevhodná. Epicystostomie může být součástí operačního výkonu, jinak se provádí v místním znecitlivění. Příprava pacienta zahrnuje edukaci lékařem, který vysvětlí nutnost provedení výkonu včetně jeho průběhu, a oholení místa vpichu. Následuje sonografická kontrola polohy močového měchýře, který je naplněný. Lékař za sterilních podmínek 21 v místní anestezii přiloží dva prsty nad symfýzu kolmo k břišní stěně a punkční jehlou provede vpich, její směr je šikmo kraniálně a posun za aspirace dokud se neobjeví moč. Po této kontrole se může vpichem zavést silnější troakar, kterým je zaveden vlastní katétr do močového měchýře. Po odstranění troakaru je katétr fixován stehy a napojen na sběrný sáček. Následuje aseptické ošetření místa vpichu. Ke kontraindikacím patří především malignity močového měchýře. K závažným komplikacím masivní krvácení a poranění dutiny břišní nebo střevní kličky, které vyžaduje okamžitou operační revizi. Dalšími komplikacemi může být místní infekce s teplotami a vzácně krvácení. (10, 11, 15) 2.4 Flexi seal Flexi seal je moderní zdravotnický prostředek, který je konstruován tak, aby spolehlivě a efektivně odvedl pacientovy výkaly, ochránil pacientovy rány před fekální kontaminací a snížil riziko rozpadu kůže a rozšíření infekce. Jedná se o dočasný, uzavřený systém sloužící k odvádění tekuté nebo polotekuté stolice u imobilních nemocných, např. u nemocných s polytraumatem, sepsí, popáleninami. Umožňuje zlepšovat kvalitu péče o nemocné. Systém se skládá ze silikonového katétru, stříkačky a sběrného sáčku. Na jednom konci silikonového katétru je retenční balónek, který lékař zavádí do rekta. Opačný konec katétru je opatřen konektorem k připevnění sběrného sáčku. K měkkému silikonovému katétru jsou připojeny ještě 2 tenké hadičky se vstupním mechanismem, první je tzv. plnící a druhý irigační. Plnící je označen ,,45 ml“, který naplníme fyziologickým roztokem po zavedení katétru do rekta. Druhý je označený ,,IRRIG“ a slouží k proplachování katétru v případě ucpání pevnými částicemi. Kontraindikace: doba použití déle než 29 dní, pediatričtí pacienti, pacienti alergičtí nebo citliví na některou ze složek systému, pacienti se zúžením a poraněním rekta či řitě, pacienti po operaci tlustého střeva nebo rekta v posledním roce, pacienti s prokázaným tumorem rekta, poškozenou sliznici rekta či vředovou chorobou, hemoroidy a pacienti s koprolity. 22 Důležitá je pravidelná kontrola systému, zda nedochází k podtékání, které vyžaduje úpravu polohy balónku, zda není katétr zalomen, stlačen nebo se netvoří pevné částice, které brání odtoku stolice. Sběrné sáčky se vyměňují, pokud obsah přesáhne 800 ml. Flexi Seal se doporučuje odstranit v případě, že se u pacienta upravuje frekvence a konzistence stolice. (11, 28) 2.5 Vlhké hojení ran Od objevu, kdy prof. G. Winter jako první popsal, že udržení vlhkého prostředí v ráně urychluje reepitelizaci uběhlo již 50 let. V 90. letech minulého století prof. Hutchinson zjistil, že vlhkost v ráně nezvyšuje infekci. V těchto letech se Česká republika otevřela vlhké léčbě ran. Péče o nemocné s ránou (akutní, chronickou) je složitý proces, který vyžaduje multidisciplinární přístup, včetně vymezení procesuáních kroků s logickou návazností na podkladě jasně stanovených kompetencí. Průběžné vzdělávání všech zainteresovaných profesí vede ke zlepšování úrovně péče o pacienty s nehojícími se ranami. Dnešní moderní obvazové materiály splňují nároky na vlhké hojení ran a přináší tak mnoho výhod nejen pro pacienty, ale také zdravotnickému personálu. Díky metodě vlhkého hojení ran trvá léčba podstatně kratší dobu, než při použití klasických obvazových materiálu. Pacientům umožňuje větší potěšení z úspěšného průběhu hojení rány a motivaci k dalším krokům vedoucí k úspěšnému doléčení defektu. Vhodný obvaz by měl omezit ztráty tělesných tekutin, uchovat stabilní vlhké prostředí, ale zároveň by měl splňovat dostatečnou sací schopnost. Mezi další požadavky kladené na ideální obvaz patří udržení optimální teploty, zabezpečení výměny plynů a ochrana rány před infekcí. Samozřejmostí je, že krytí musí být tolerováno ranou a nesmí být toxické. Další významnou výhodou moderního terapeutického krytí je minimální traumatizace rány při převazech. (10, 16, 17, 18, 19) 23 ,,Volba krytí u pacienta vychází z aktuálních požadavků rány, komplexních vlastností zvoleného krytí a tolerance pacientem.“ (17, str. 123) 2.6 Podtlaková terapie ran (NPWT) Zkratka NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) je obecně označením pro metodu podtlakové terapie. Podtlaková terapie je poměrně mladá, rychle se rozvíjející metoda, která podporuje a urychluje hojení ran různých druhů. Jedná se o neinvazivní proceduru, která použitím lokálního podtlaku mění komplexní přístupy k léčbě ran v současnosti. 2.6.1 Historie První aplikace lokálního podtlaku byla uvedena formou patentu v roce 1991, v klinické praxi se začala používat před patnácti lety. Zprvu se používaly k vytvoření subatmosférického tlaku standardní odsávací chirurgické přístroje a od roku 1995 vstoupil na trh systém V.A.C. (Vacuum Assisted Closure). K dispozici jsou systémy Vivano a Renasys, které jsou v České republice známé od roku 2005. Systém se skládá z mikroprocesorem řízeného přístroje vyvíjejícího kontrolovaně podtlak buď kontinuálně nebo intermitentně, z drenážních komponentů (portů) a dvou typů krytí. 2.6.2 Indikace Podtlaková terapie je indikována u akutních pooperačních, chronických (bércové vředy, dekubity), a traumatických ran (ztrátová poranění kožního krytu, popáleniny). Dále u mediastinitidy, open abdomen, u hlubokých i povrchových ran, čistých i infikovaných ve fází čistící či granulující. Největší potenciál má především u ran hlubokých a infikovaných, u kterých jiné postupy léčby nevedou k úspěšnému hojení. 2.6.3 Kontraindikace Absolutní kontraindikací k léčbě podtlakem patří malignita na spodině rány, nekrotická tkáň s escharou (příškvary) a aktivní krvácení. Nejčastější relativní 24 kontraindikací je neléčená osteomyelitida, obnažené cévy, nervy, parenchymové a duté orgány, závažná koagulopatie a nespolupracující pacient. 2.6.4 Podtlaková terapie v praxi Obecně můžeme podtlakovou terapii rozdělit podle několika hledisek:  Podle způsobu použití – jednorázové systémy neboli ambulantní podtlaková terapie Pico či přístroje k opakovanému použití  Podle použitého kontaktního materiálu – polyurethanová a polyvinylalkoholová pěna, antiseptické gáza a atraumatické superabsorpční krytí  Podle úrovně použitého podtlaku – systémy s doporučeným ideálním podtlakem 125 mmHg, nebo systémy s doporučeným optimálním pod tlakem 80 mmHg  Podle režimu – kontinuální režim je indikován pro čistící fází léčby a intermitentní je určen pro granulační fázi hojení rány  Podle přítomnosti sterilního sběrného kanystru – systémy s kanystrem či bez něj Klinické přednosti podtlakové terapie:  Zlepšení cirkulace krve v lůžku rány  Pomocí uzavřeného prostředí, zajišťuje vlhké hojení ran, které stimuluje růst granulační tkáně a zabraňuje sekundární infekci  Odvádí exsudát z rány, čímž redukuje kolonizaci místa rány nežádoucími bakteriemi, které zpomalují proces hojení rány  Pomáhá odvádět intersticiální tekutinu, která pozitivně ovlivňuje redukci otoků a zlepšuje prokrvování rány  Podporuje granulaci mechanickým napínáním buněk, které vedou k mitóze  Způsobuje uzavírání rány, stahuje okraje rány a zmenšuje objem negativním tlakem Aplikace NPWT musí být provedena za přísně sterilních a aseptických podmínek lékařem. Pacienti jsou převazování na operačním nebo zákrokovém sálku. Krom běžných úkonů prováděných při převazech ran je před přiložením NPWT sterilního setu nutné odstranit nekrotickou tkáň, provést debridement spodiny rány a očistit okolí rány 25 včetně řádného odmaštění. Vlastní aplikace NPWT sterilního setu spočívá ve vložení speciální vytvarované gázy či pěny do rány, přiložení adhezivní folie a odvodného portu. Podle rozměrů rány se vybírá velikost setu, které výrobci dodávají ve třech velikostech: malý, střední a velký. Dostupné jsou také speciální sety na ruku, patu, dekubity, set pro rozsáhlou plošnou dehiscenci a open abdomen. Některé systémy umožňují v průběhu terapie využívat tzv. výplachový režim, jehož hlavní výhodou je snížení bakteriální a toxické zátěže rány. Vybrat lze kontinuální či bolusový proplach, nejčastěji fyziologickým roztokem nebo antiseptikem bez toho, abychom museli odstraňovat adhezivní folii a dělat kompletní převaz. Sekret (exsudát, hnis, proplachový roztok) je z rány odváděn prostřednictvím drénů do kanystru, který je přes filtr napojen na podtlakový přístroj. Výměna kanystru se provádí nejpozději po 1 týdnu trvání NPWT nebo po jeho naplnění sekretem. I přes vysokou pořizovací cenu včetně nákladů na převazy snižuje podtlaková terapie výdaje na léčbu. Umožňuje zkrácení celkové doby léčení, snižuje celkovou spotřebu antibiotik, umožňuje časnou mobilizaci pacientů a zlepšuje kvalitu života pacientů s rozsáhlou otevřenou ránou. (16, 20, 21, 29, 30) 2.7 Hyperbaroxická oxygenoterapie Hyperbaroxická oxygenoterapie (dále jen HBO) je poměrně mladá léčebná metoda, která se podílí na rychlejším hojení problematických ran a defektů. Jako první byla uvedena do provozu hyperbarická komora v Městské nemocnici v Ostravě v roce 1965, která byla rovněž třetí komorou v Evropě. V současnosti je v České Republice v provozu 13 léčebných hyperbarických komor, které mají mezi moderními léčebnými metodami v hojení ran velmi komplexní efekt. V některých klinických situacích je nezaměnitelná a nenahraditelná žádnou jinou metodou či lékařským postupem. V dalších má nezastupitelné místo v doplnění komplexní léčby ať farmakologické či chirurgické. Výsledem je zlepšení funkčních výsledků, snížení morbidity a u závažných stavů úmrtnosti. 26 2.7.1 Indikace HBO V současné době je její aplikace indikována u necelých dvou desítek onemocnění a klinických stavů, které jsou podloženy vědeckými důkazy a schváleny celoevropským kongresem EUBS (European Underwater and Baromedical Society) a ECHM (European Committee for Hyperbaric Medicine). Ostatní agresívně se chovající infekce, zejména nekrotizující infekce měkkých tkání, nekrotizující fasciitidy včetně fournierovy gangrény jsou na seznamu v pátém bodě, které spadají pod emergentní stavy, vyžadující případně intenzivní péči. 2.7.2 Průběh a obecné mechanismy a efekty HBO Na začátku je nutno odlišit komoru jednomístnou a vícemístnou. Jednomístná komora je plněná kyslíkem, který pacient dýchá přímo a nepotřebuje tak žádné zařízení. Vícemístná je plněná medicinálním vzduchem, který je skladován v nádobách pod vysokým tlakem. Výhodou je rychlejší naplnění komory. Podstatou této léčebné metody je inhalace 100 % kyslíku za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický. Vdechovaná koncentrace kyslíku je tak 5 krát vyšší než ve vzduchu a pracovní tlak je kolem 2,5 – 3 krát vyšší než tlak atmosférický. Nabídka kyslíku může být při HBO až patnáctinásobkem, oproti dýchání vzduchu za normálních podmínek. Dochází tak k plnému dosycení hemoglobinu kyslíkem, mnohonásobnému zvýšení parciálního tlaku kyslíku v krvi i ve tkáních a jeho fyzikálnímu rozpuštění v krevní plazmě. K tomu je prodloužena difuzní vzdálenost z kapiláry do tkání na dvou až čtyřnásobek. Během HBO dochází k nasměrování krevního toku do hypoxické oblasti vlivem vazokonstrikce ve zdravé tkáni. Krevní průtok ve tkáních je tak snížen až o 20 %. Všechny tyto děje umožní zvýšenou dodávku kyslíku tkáním, která vede k prospěchu u řady chorob. K další mechanismům, které se podílí na příznivém průběhu hojení problémových ran, patří redukce otoku rány, stimulace fibroblastové proliferace a tkáňové reparace, produkce kolagenu, posílení a urychlení granulace, epitelizace a urychlení demarkace mezi nekrotickou a živou tkání. HBO přináší celou řadu účinku na kardiovaskulární, respirační, nervový systém, metabolismus a enzymatickou 27 a imunitní výbavu. Ve vztahu k infekci má HBO vliv na metabolismus mikrobů prostřednictvím produkce reaktivních kyslíkových substancí. Obecně lze říci, že dochází k posílení likvidační funkce bakterií leukocyty. Dalšími efekty jsou tlumení produkce toxinů anaerobních bakterií, synergický efekt s antibiotiky a zvýšení hladiny enzymatických antioxidačních mechanismů. 2.7.3 Kontraidikace HBO Kontraindikace k provedení HBO je obecně definována jako stav, který znemožňuje bezpečné provedení léčby, a který taktéž eventuálně může vést za určitých okolností ke zhoršení zdravotního stavu pacienta až s následkem smrti. Mezi absolutní kontraindikace patří neošetřený pneumothorax, dlouhodobá léčba některými léky, mezi které patří kardiotoxická cytostatika (doxorubicin, cisplatina), disulfiram (Antabus) a bleomycin (skupina antibiotických cytotoxických léčivých přípravků). K relativním kontraindikacím patří akutní infekt horních cest dýchacích, akutní sinusitida, neprůchodnost paranazálních dutin či Eustachovy trubice, těžké ušní infekce či operace v anamnéze, těžké astma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc s emfyzémem, klaustrofobie a křečové onemocnění a anamnéze. 2.7.4 Komplikace, rizika a toxicita kyslíkem Léčba hyperbarickým kyslíkem je obecně považována za bezpečnou léčebnou proceduru, přesto však existují potenciální rizika. Mezi nejčastěji se vyskytující komplikace patří tzv. soubor dysbarických poranění neboli barotraumat. Barotrauma je poškození tlakovým rozdílem, které postihuje středoušní dutinu, dutiny v obličejové části lebky, zubní dutiny, plíce a zažívací trakt. Kyslík může být za jistých okolností a stavů toxický vůči všem buňkám, tkáním a orgánům v závislosti na celkové dávce, tlakových změn, délkou a počtem expozic. Postiženy mohou být všechny orgány, především oko, srdce, ledviny a játra. Toxicititu kyslíku rozdělujeme na toxicitu centrální nervové soustavy a plicní. Toxicita plic se objeví při inhalaci čistého kyslíku po dobu delší než 12 – 16 hodin. Mezi příznaky patří patologické změny na respiračním traktu, bolest na hrudníku při nádechu, kašel, později dochází k absorpčním atelektázám, plicnímu otoku, 28 zánětlivé reakci a následné hypoxémií a hyperkapnií. Prevence spočívá v omezení počtu expozic v jedné sérii na 30 – 40, takto je léčba dobře tolerována. Příznaky toxicity u CNS formy zahrnují pocení, neklid, zmatenost, sluchové, zrakové a čichové vjemy, chvění víček, rtů a záškuby svalů obličeje, závratě, nevolnost, zvracení a křeče spojené s bezvědomím s incidencí kolem 0, 1 promile (1: 10 000 expozic). Léčba spočívá v odstranění kyslíku, snížení léčebného tlaku a aplikaci sedativ a antioxidačních látek. (10, 16, 31, 32) ,,V sérii publikovaných klinických studií byla průměrná úmrtnost pacientů s těžkou nekrotizující infekcí měkkých tkání při užití pouze chirurgické a antibiotické léčby 46 % (rozmezí 15–71 %) ve srovnání s 22 % (rozmezí 13–30 %) při kombinaci chirurgické léčby, podávání antibiotik a HBO“. (32, str. 16) 29 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELKÉ PÉČE U PACIENTA S FOURNIEROVOU GANGRÉNOU Nemocný je hospitalizovaný na septické chirurgické JIP, kde je zahájena korekce, úprava, observace a v případě potřeby náhrada základních vitálních funkcí, úprava hemostázy a rychlá příprava k excizi postižené tkáně v celkové anestezii. Monitoring Při příjmu na JIP je nemocný napojen na monitor za účelem sledování vitálních funkcí: TK neinvazivně nebo invazivně, EKG křivky, P, D, SpO2, TT kontinuálně. Dále hodnotíme stav vědomí, cyanózu akrálních části, celkový stav a bolest. Bolest hodnotíme dle VAS (vizuální analogová škála), sledujeme lokalizaci a charakter bolesti, na jejímž podkladě je upravována analgetická medikace. Měříme bilanci tekutin, včetně CVP a hodinovou diurézu. Pokud již pacient je po operačním zákroku, monitorujeme operační ránu, drény (množství a charakter sekretu, průchodnost), stomii (odchod plynů, střevního obsahu), invazivní vstupy, kontrolujeme laboratorní parametry- biochemické, hemokoagulační a mikrobiologické. Poloha a pohybový režim Pacient zaujímá úlevovou polohu a je mu podáván kyslík při SpO2 pod 94 %, pomocí kyslíkových brýlí nebo masky. Pokud to akutní stav pacienta vyžaduje, musí být zaintubován (orotracheální intubace) a napojen na UPV. U takto zajištěného pacienta pak volíme semirekumbentní polohu. Péče zahrnuje přísný antidekubitní režim včetně využívání prvků bazální stimulace při manipulaci s pacientem. Bezprostředně po operaci je dodržován klidový režim na lůžku, kdy sestra pomáhá s polohováním v pravidelných intervalech. Nesoběstačné pacienty polohujeme co 2 hodiny, používáme antidekubitní pomůcky. První pooperační den nemocný v rámci aktuálního zdravotního stavu cvičí s fyzioterapeutem posazování na lůžku a nácvik chůze okolo lůžka. S vertikalizací mimo lůžko se začíná podle stavu nemocného a dle medikace (katecholaminy, opiáty). U pacientů s poruchou vědomí, desorientovaných či alkoholiků musíme zajistit zvýšenou bezpečnost. 30 Hygienická péče Pomocí Barthelova testu základních všedních činností, všeobecná sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti pacienta. V akutní fázi a po operačním výkonu je hygienická péče zcela prováděná zdravotnickým personálem. Poté je pacient v rámci aktuálního zdravotního stavu postupně veden k soběstačnosti v oblasti hygieny. Výživa V závislosti na aktuálním zdravotním stavu pacienta je podávána adekvátní perorální, enterální, či parenterální výživa, která odpovídá předchozímu dietnímu omezení spojenému s přidruženým onemocněním např. DM, onemocnění pankreatu, jater a dalších. Jedná se především o dietu šetřící či bezezbytkovou. Hodnotíme stav výživy, hydrataci pacienta a sledujeme toleranci stravy a tekutin. Vyprazdňování Drenáž močových cest je zajištěna při příjmu pacienta či na operačním sále, nejčastěji PMK nebo také punkční epicystostomií. Všeobecná sestra sleduje množství, charakter a příměsi v moči a zajišťuje péči o epicystostomii. Sleduje peristaltiku a odchod plynů, frekvenci vyprazdňování stolice, barvu a charakter včetně subjektivních pocitů pacienta (nadýmání, pocity plnosti apod). Pacient se vyprazdňuje dle aktuálního zdravotního stavu na podložní míse, pojízdném klozetu či na WC při zajištěném soukromí. Všeobecná sestra zastává ošetřovatelskou péči o flexi seal, odlehčující derivační stomii. Podle aktuálního zdravotního stavu je pacient postupně edukován a veden stomickou sestrou v péči o stomii. Spánek a odpočinek Potřeba spánku a odpočinku je jednak individuální u každého pacienta, ale především záleží na aktuálním zdravotním stavu nemocného – SIRS, MODS – UPV. Všeobecná sestra zajistí pacientovi klidný spánek a odpočinek večer i během dne, toleruje spánkovou inverzi včetně úlevové polohy. V pooperačním období a dále dle 31 stavu pacienta zajistí zvýšenou bezpečnost na lůžku prostřednictvím dohledu, postranic a signalizace jako prevence pádu. Pooperační péče V bezprostředním a pooperačním období sledujeme prosakování krytí, které ošetřujeme přiložením dalšího sekundárního krytí, ránu ledujeme. Převazy je nutné provádět 2 – 4 krát denně za aseptických podmínek podle aktuálního stavu a dle standardu oddělení. Převazy provádí ošetřující lékař s asistencí všeobecné setry či všeobecná sestra na základě ordinace lékaře. V dokumentaci vedeme záznam hodnocení ran včetně velikosti rány, charakteru defektu (spodina, exsudát, charakter sekretu, okraje rány, okolí rány) a ošetření dle ordinace lékaře. Dbáme na prevenci trombembolické nemoci prostřednictvím elastické komprese DKK pomocí punčoch a aplikací nízkomolekulárních heparinů včetně sledování hodnot INR. Empatický přístup s ohledem na individualitu pacienta včetně zajištění dostatku informací o pooperačním období, léčbě a opatření jsou velmi důležité nejen pro pacienta, ale také pro jeho rodinu. (10, 22, 23, 24) 32 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces (OP) je systematická, racionální metoda poskytování ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových postupů, které všeobecné setry používají k posouzení stavu individuálních potřeb pacienta, klienta, rodiny nebo komunity k plánování, realizaci a vyhodnocování účinnosti ošetřovatelské péče. Je to logická metoda poskytování ošetřovatelské péče založena na 5 fázích. 1. Zhodnocení nemocného 2. Stanovení ošetřovatelské diagnózy 3. Plánování ošetřovatelské péče 4. Provedení navržených opatření 5. Hodnocení efektu poskytnuté péče Ošetřovatelský proces je cyklický a každá jeho složka na sebe navazuje v logickém pořadí. Taktéž může být v činnosti současně více složek najednou. Nejedná se o samostatné jednotky, ale o kontinuální, které se překrývají ve všech krocích. Každý krok ošetřovatelského procesu se přizpůsobuje dle aktuální situace, protože zdraví člověka není stálé, ale neustále se mění. Proto je OP dynamický. Na splnění OP se podílí všeobecná sestra a celý zdravotnický tým. Jedná se o interpersonální metodu práce, kdy všeobecná sestra spolupracuje s pacientem v rámci jeho zdravotního stavu. Ošetřovatelský proces má holistickou perspektivu s ohledem na bio-psychosociální-spirituální potřeby člověka. Umožňuje kreativní přístup při nalézání řešení jeho potřeb a problémů. Umožňuje sestrám získat zpětnou vazbu, která vede k opakovanému posouzení či úpravě plánu ošetřovatelských intervencí. Ošetřovatelský proces je mezinárodním standardem ošetřovatelské praxe, který se používá ve všech typech zdravotnických zařízen. Úspěch OP spočívá v otevřené, smysluplné komunikaci a od rozvoje vztahů mezi pacientem a sestrou. 33 Ošetřovatelský proces rovněž úzce souvisí s medicínským procesem, od kterého je avšak oddělen. Medicínský proces se zaměřuje na patologický proces, zatímco ošetřovatelský proces je zaměřen na odpověď pacienta na onemocnění. Aby sestra mohla efektivně realizovat ošetřovatelský proces a přistupovat ke každému pacientovi individuálně, musí umět s ním spolupracovat a mít určité dovednosti, především intelektové, interpersonální a technické. (23, 24) 34 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S FOURNIEROVOU GANGRÉNOU V praktické části je zpracována ošetřovatelská péče o pacienta s Fournierovou gangrénou na jednotce intenzivní péče s přihlédnutím na potřeby pacienta a principy ošetřovatelského procesu, podle něhož byly sestaveny ošetřovatelské diagnózy. Informace k vytvoření ošetřovatelského procesu byly získány rozhovorem s pacientem, ze zdravotnické dokumentace a vlastní účasti na realizaci ošetřovatelského procesu v praxi. Muž J. Ch. 46 let hospitalizován na chirurgické JIP pro Akutní nekrotizující fasciitidu femofo- perineo- gluteální oblasti- Fournierovu gangrénu. Hospitalizovaný byl celkem 2 krát. Poprvé od 13. 8. 2013 do 5. 9. 2013, z toho 14 dní na JIP. Podruhé k plánované hospitalizaci pro zanoření odlehčující stomie od 4. 12. 2013 do 16. 12. 2013, z toho 4 dny na JIP. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: J. CH. Pohlaví: muž Datum narození: 1968 Věk: 46 Adresa: Nový Bohumín Pojišťovna: 205 Vzdělání: vyučen Zaměstnání: řidič Stav: svobodný Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 13. 8. 2013 Důvod přijetí: Akutní nekrotizující fasciitida femofo- perineo- gluteální oblastiFournierova gangréna Pracoviště: Chirurgická JIP Ošetřující lékař: MUDr. XY 35 Medicínská diagnóza hlavní:  Akutní nekrotizující fasciitida femofo- perineo- gluteální oblasti- Fournierova gangréna  Sepse  Hypoosmolalita a hyponatrémie  Snížení objemu plazmy nebo extracelulární tekutiny  Hypokalémie Medicínská diagnóza vedlejší:  Jiná sezónní alergická rýma  St. p. akutní pankreatitidě před lety Vitální funkce TK: 113/72 Výška: 182 cm P: 103/min Váha: 93 kg D: 16/min BMI: 28, 1 TT: 37,6 ° C Pohyblivost: neomezená, soběstačný Stav vědomí: orientovaný, spolupracuje Nynější onemocnění Pacient pracuje jako řidič z povolání, v létě se mu opakovaně stává, že má opruzeniny z přesezení, 5 dní má již vřídky. Objektivně je však přítomná v levé gluteální krajině při sedací kosti plošná zanícená masa 7x5 cm již s nekrózami, v okolí do plochy 10 cm flegmóna, skrotum bpn, v levém třísle kýla, bez známek uskřinutí. Informační zdroje:  Pozorováním, fyzikálním vyšetřením sestrou  Rozhovorem s pacientem  Z lékařské a sesterské dokumentace 36 ANAMNÉZA Muž 46 let Rodinná anamnéza:  Matka: kardiální onemocnění  Otec: zemřel ve 48 letech po komplikovaném zánětu plic Osobní anamnéza:  Překonané a chronické onemocnění: st. p. akutní pankreatitidě před lety, přesněji si nepamatuje  Hospitalizace: 2 krát  Úrazy: st. p. fraktuře pravého kotníku v mládí  Transfuze: 0  Očkování: povinná očkování Farmakologická anamnéza: Bez chronické medikace Alergologická anamnéza:  Léky: neudává  Chemické látky: neudává  Jiné: Polinosis Abúzy:  alkohol: příležitostně  kouření: 20 cigaret denně  káva: 2x denně  drogy: neguje Urologická anamnéza: Neudává žádné problémy 37  překonané urologické onemocnění: 0  poslední návštěva urologa: 0 Sociální anamnéza:  stav: svobodný  bytové podmínky: žije sám, v bytě  záliby: auta, rybaření  volnočasové aktivity: posezení s kamarády Pracovní anamnéza:  vzdělání: vyučen  pracovní zařazení: řidič z povolání  vztahy na pracovišti: oblíbený, dobré  ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza:  Pacient je pokřtěn, ale do kostela nechodí a spiritualitě se nevěnuje. 38 MEDICÍNSKÝ MANAGMENT ze dne 14. 8. 2013 ráno Fyzikální vyšetření sestrou Popis fyzického stavu SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Subjektivní potíže neudává. Lebka: normocefalická, poklepově nebolestivá, bez deformit, bez známek zevního traumatu Oči: spojivky růžové, bez zánětu, zornice izokorické, skléry anikterické, bulby ve středním postavení, pohyblivé všemi směry, bez diplopie Rty: souměrné, růžové, bez cyanózy Ústa: jazyk nepovlekly, plazí středem, dásně bez známek zánětu, sliznice vlhké, růžové, bez patologií, chrup vlastní, zdravý, foetor ex ore nepřítomný Uši: bez patologické sekrece, slyší dobře Nos: průchodný, bez deformit Čití na obličeji neporušeno. Krk: souměrný, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace karotid 39 symetricky hmatná, štítná žláza nezvětšena, bez hmatných lymfatických uzlin Hrudník a dýchací systém ,,Dýchá se mi dobře, ale pociťuji dyskomfort z kyslíkových brýlí.“ Hrudník: symetrický, bez deformit. Na hrudníku nalepené hrudníkové svody ke kontinuální monitoraci srdeční akce. Dýchání: spontánní s pomocí kyslíkových brýlí, průtokem O2 4 l/min. SpO2 98 %, frekvence pravidelná 18 dechů/minutu, čisté, bez vedlejších poslechových fenoménu, bez expektorace Kardiovaskulární systém Beze změn. Srdeční akce: pravidelná, tepová frekvence 89/min, dobře hmatný, TK 122/70 torrů. Lýtka volná, pulsace na končetinách dobře hmatná. DKK bez otoků a zánětlivých změn, varixy 0, elastická komprese DKK. Zavedený CŽK 13. 8. 13. do v. jugularis interna l. dx. kvůli sledování intravaskulárního objemu a masivní objemové náhrady. Na LHK natočena manžeta pro neinvazivní měření TK. 40 Břicho a GIT ,,Břicho mě nebolí.“ Břicho: není vzedmuté, měkké, souměrné, na pohmat nebolestivé, normoperistaltika Defekace: poslední stolice byla včera ráno, hnědá, formovaná, bez patologických příměsí Močovo-pohlavní systém „S močením problémy nemám, cévka mi nevadí.“ Genitál mužský, zaveden PMK 2. den, průchodný, moč čirá, bez patologické příměsi a zápachu, dysurii neudává Kostrovo-svalový systém „Leží se mi dobře, využívám úlevové polohy.“ Pohybový režim: klidový na lůžku v rámci pooperačního období, s dechovou RHB. Pohyblivost je omezena v důsledku operační rány. Páteř bez patologických změn. Svalový aparát- normotonus. Klouby bez patologie. Nervovo-smyslový systém „Potíže nemám.“ Vědomí: Lucidní, při vědomí, orientovaný, spolupracuje, bez problému s pamětí a vybavováním Zrak: dobrý Sluch: slyší dobře, bez patologie Chuť, čich: bez patologie, plně zachovány Hmat: neporušen Endokrinní systém „Beze změn.“ Bez projevů endokrinních poruch. 41 Imunologický systém „Kromě vřídku a alergické rýmy ničím netrpím, nachlazený nebývám.“ Prakticky každé léto v horkém počasí mívá pacient folikulitidy hýždí, dále trpí sezónní alergickou rýmou, v dětství prodělané běžné onemocnění typické dle věku, lymfatické uzliny nezvětšené, TT: 37,7 °C Kůže a její adnexa ,,Mám bolesti v oblasti operační rány, snesitelné.“ Kůže: barva v normě, bez cyanózy, exantému, edému, turgor fyziologický Porušená integrita kůže v důsledku invazivního operačního zákroku v oblasti perinea, skróta a třísla vlevo. Vlasy: čisté, dlouhé a neupravené Ochlupení: odpovídá věku Nehty: souměrné, krátce střižené Poznámky z tělesné prohlídky sestrou: pacient je spolupracující. Popis denních aktivit Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Nedodržuju žádnou speciální dietu. Jím obvykle 4 krát denně.“ Nelze zhodnotit V nemocnici „Snídaně mi Pacient váží 93 kg 42 chutnala, nejsem vybíravý.“ při výšce 182 cm, BMI je 28,1 (nadváha s nízkým až lehce zvýšeným zdravotním rizikem). Lékař naordinoval pacientovi dietu č 2. (šetřící). Stravu přijímá pacient samostatně, chuť k jídlu zachovaná. Příjem tekutin Doma ,,Denně vypiju 2,5 až 3 l tekutin, v létě možná i víc“ K tomu si dám 2 krát denně černou kávu.“ Nelze hodnotit V nemocnici ,,Pocit žízně je stejný.“ Včerejší příjem tekutin byl 500 ml OS od 18 hod. do rána dle ordinace lékaře. Dnes má pacient povoleny tekutiny neomezeně. Vylučování moče Doma „Potíže s močením nemám.“ Nelze hodnotit V nemocnici ,,Cévka mi nevadí, obtíže nemám.“ Barva, vzhled a zápach moči je fyziologický. Mikce je zajištěna PMK, dysurii pacient 43 neudává. Vylučování stolice Doma „Potíže s vyprazdňováním stolice nemám, chodím pravidelně každý den.“ Nelze hodnotit V nemocnici Poslední stolice byla včera ráno doma, hnědá, formovaná, bez patologické příměsí. Spánek a bdění Doma „Potíže se spánkem nemám, usínám rychle.“ Nelze hodnotit V nemocnici „I v cizím prostředí spávám dobře.“ Pacient spal celou noc. Spánek byl rovněž pozitivně podpořen kontinuální aplikací opiátu. Aktivita a odpočinek Doma „Rád odpočívám u televize nebo na rybách.“ Nelze hodnotit V nemocnici ,,Cítím se unavený, chce se mi spát.“ V rámci pooperačního období a aktuálního akutního stavu je dodržován klidový režim na lůžku. Hygiena Doma ,,Běžná, v období obtíží zvýšená.“ Nelze hodnotit 44 V nemocnici ,,Jsem oslabený a dopomoc ošetřovatelského personálu vítám.“ Celková hygienická péče provedena na lůžku ošetřujícím personálem za aktivní účasti pacienta. Samostatnost Doma „Zcela soběstačný.“ Zcela soběstačný V nemocnici ,,Mrzí mě, že jsem odkázán na pomoc druhých.“ V rámci aktuálního akutního pooperačního stavu je soběstačnost pacienta snížena. Dle Barthelova testu základních všedních činností, vykazuje pacient závislost středního stupně, 55 bodů. 45 Popis psychického stavu Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Beze změn.“ Bez alterace, Lucidní Orientace „Vím, že jsem po operaci a ležím na JIP.“ Pacient je orientovaný místem, časem a osobou. Nálada ,,Mám strach zda se rána zhojí, netušil jsem, že je to závažné.“ Pacient má strach z prognózy onemocnění. Paměť Staropaměť ,,Pamatuji si co bylo.“ Výbavná, bez poruch. Novopaměť ,,Taktéž nemám problém.“ Výbavná, bez poruch. Myšlení Logické Temperament „Jsem spíše pasivní, bez ambic, nemám rád změny.“ Flegmatik Sebehodnocení „Jsem celkem spokojený se svým životem.“ Vnímání zdraví „Doufám, že se brzy uzdravím, asi jsem měl vyhledat lékařskou pomoc dřív.“ Pacient dochází na pravidelné lékařské prohlídky. Vnímání zdravotního stavu Pacient si uvědomuje 46 závažnost onemocnění. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění ,,Jsem překvapen tímto onemocněním, vůbec jsem netušil, že mě může něco takového postihnout.“ Přiměřená Reakce na hospitalizaci „Zprvu jsem si myslel, že se to bude léčit ambulantně.“ Pacient chápe důvod hospitalizace. Adaptace na onemocnění Přiměřená, pacient akceptuje léčbu a léčebné opatření. Projevy a jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) ,,Mám obavy, ale věřím, že se brzy uzdravím.“ Pacient verbalizuje své obavy, ale věří v brzké uzdravení. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) Pacient byl hospitalizován před lety pro akutní pankreatitidu, přesněji si, nepamatuje. 47 Popis sociálního stavu Posouzení sociálního stavu OBJEKTIVNÍ ÚDAJE SUBJEK TIVNÍ ÚDAJE Komunikace Pacient je málo komunikativní vzhledem na bolest a obavy. Verbální řeč je však srozumitelná s dobrou artikulací, je adekvátní stavu. Neverbální projevy jsou přiměřené, rovněž v souladu. Informovanost O onemocnění Částečně informován, ne zcela všemu rozumí. O diagnostických metodách Plně informován. O léčbě a dietě Plně informován. O délce hospitalizace Plně informován, chápe nutnost hospitalizace včetně nejisté délky hospitalizace. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární 46 letý muž Sekundární Přítel, syn. Terciální Pacient hospitalizovaný na chirurgické JIP, pracující jako řidič z povolání. 48 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ze dne 14. 8. 2013 ráno Ordinovaná vyšetření:  ORL vyš. a objednání HBO – výplach cerumen .utr., poté otoskopicky negativní nález. Pacient může do HBO. Dohovořeno s lékařem HBO, léčba v HBO na zítra 9,30 hod., 1. Sezení  Krevní odběry – KO, ionty, cholesterol, laktát, urea, kreatinin, jaterní testy, zánětlivé markery, ABR, moč chemicky + sediment Výsledky krevního vyšetření Parametry Vstupní hodnota 13. 8. 2013 Hodnota 14. 8. 2013 Referenční meze laboratoře Biochemie- vyšetření séra Sodík 127 136 136 – 145 mmol/l Draslík 3,1 3,3 3,5 – 5,1 mmol/l Chloridy 78 94 97 – 107 mmol/l Vápník 1,77 2,15 – 2,5 mmol/l Fosfor 1,17 0,64 0,81 – 1,45 mmol/l Hořčík 0,66 0,66 – 1,07 mmol/l Glukóza 6,8 3,9 – 5,6 mmol/l Urea 4,5 3,6 2,8 – 8,1 mmol/l Kreatinin 75 69 62 – 106 umol/l Bilirubin celk. 13,0 13,0 3 – 21 umol/l Alaninaminotransferáza (ALT) 0,39 0,27 0,1 – 0, 83 ukat/l Aspartátaminotransferáza (AST) 1,21 0,67 0,1 – 0,85 ukat/l Alkalická fosfatáza (ALP) 0,98 0,75 0,67 – 2,15 ukat/l 49 Gamaglutamyltransferáza (GMT) 0,72 0,60 0,17 – 1,19 ukat/l CHE 23 89 – 215ukat/l Cholesterol 1,47 2,9 – 5,2 mmol/l Triglyceridy 1,7 0,4 – 2,26 mmol/l Amyláza 1,30 0,47 – 1,67 ukat/l Lipása 1,39 0,22 – 1 ukat/l C-Reaktivní protein (CRP) 285 263 0 – 5 mg/l Vyšetření DM Laktát 2,91 1,82 0,5 – 2,2 mmol/l Moč chemicky Moč pH 6,0 5 – 6,5 Moč bílkovina stopy 0 – 0 abr.j. Moč glukóza negativní 0 – 0 abr.j. Moč ketolátky negativní 0 – 0 abr.j. Moč urobilinoge 1,00 0 – 0 abr.j. Moč bilirubin negativní 0 – 0 abr.j. Moč krev negativní 0 – 0 abr.j. Moč zákal žádný Moč barva žlutá Moč sediment Erytrocyty 0 – 5 el/ul 0 - 5 Leukocyty 101 – 205 el/ul 0 - 10 Epit.ploché 16 – 50 el/ul 0 - 15 Válce hyalinní 3 – 5 el/ul 0 - 2 Hlen četný Bakterie-tyč. 41 – 80 el/ul 0 - 40 Vyšetření ABR 50 Hemoglobin Dosud neděláno 115 g/l Teplota 37,6 °C 37,7 °C Dýchání Dýchá O2 5l/min Dýchá O2 4l/min pH- k. 7,476 7,423 7,36 – 7,44 pCO2- k. 6,80 6,05 4,5 – 6,1 kPa pO2- k. 6,98 6,74 8,9 – 14,4 kPa HCO3 akt.- k. 36,9 29,0 22 – 26 mmol/l TCO2- k. 38,5 30,4 23 – 28 mmol/l BE- k. 11,2 3,9 0 – 2,5 mmol/l HCO3 stand.- k. 33,7 27,4 22 – 26 mmol/l BE-ect.- K. 13,2 4,5 0 – 2,5 mmol/l Sat O2- k. 90,5 87,4 95 – 98 % Vyšetření KO Hemoglobin 145,0 116 135 – 172 g/l Hematokrit 0,430 0,350 0,4 – 0,52 1/1 Erytrocyty 4,36 3,61 4,5 – 5,9 x10e12/l Střední objem ery 99,3 98,1 84 – 98 fl Střed. mn. Hb v ery 33,3 32,1 28 – 34 pg Střed konc. Hb v ery 335,0 328,0 320 – 360 g/l Šíře distr. ery 0,129 0,118 0,11 – 0,16 1/1 Trombocyty 175 230 139 – 403 x10e9/l Hematokrit trom 0,2 0,2 0,13 – 0,35 1/1 Střed. objem trom 12,8 10,1 7,8 – 11,5 fl Šíře distr. trom 0,180 0,180 0,12 – 0,18 1/1 Leukocyty 9,60 13,70 3,9 – 9,4 x10e9/l Předtransfúzní vyšetření Krevní skupina 0 pozitivní KO diferenciál 51 Neutrofilní seg 0,67 0,48 – 0,7 1/1 Neutrofilní tyč 0,07 0,01 – 0,02 1/1 Eosinofily 0,04 0,01 – 0,04 1/1 Monocyty 0,07 0,03 – 0,08 1/1 Lymfocyty 0,14 0,2 – 0,45 1/1 Metamyelocyty 0,01 0 – 0 1/1 Morfologie Morfologie ery bez patologií Morfologie leu zhrubělá granul. Změny počtu leunormální počet Morfologie trom makrotrobocyty Změny počtu tromnormální počet Koagulace Quickův čas 13 10 – 12 s Quickův čas ratio 1,19 0,8 – 1,2 1/1 Quick INR 1,19 APTT 32 25 – 31 s APTT ratio 1,15 0,8 – 1,2 1/1 Antitrombin III 51 79 – 112 % Fibrinogen 6,5 1,8 – 3,5 g/l Zdroj: Bohumínská městská nemocnice, a.s. 52 Ordinace lékaře:  Kontinuální monitoring vitálních funkcí  Bilance tekutin co 4 hod./ hodinová diuréza  Měření CVP co 4 hod.  Dechová rehabilitace  Polohování  O2 2 – 5 l/min. při SpO2 pod 94 %  Elastická komprese DKK  Při TT nad 38 °C odebrat 3 aerobní a 3 anaerobní hemokultury Invazivní vstupy:  Centrální žilní kanyla v. jugularis int. l. dx. (3 lumen), datum zavedení 13. 8. 2013. Funkční, okolí klidné, dnes převaz dle standardu oddělení. V 19:30 hod. si pacient CŽK vytrhl, místo sterilně ošetřeno. Poté zajištěny dvě PŽK.  Permanentní žilní katétr v. cubita l. dx. pro kontinuální podávání infuzí, funkční, místo vpichu klidné.  Permanentní žilní katétr v. cubita l. sin. pro kontinuální podávání vazopresoru, funkční, místo vpichu klidné.  PMK č. 16, datum zavedení 13. 8. 2013, průchodný, odvádí žlutou moč. Konzervativní léčba:  Dieta č. 2  RHB – dechová cvičení, vertikalizace  Pohybový režim – od poledne klidový režim na lůžku 53 Medikamentózní léčba: Intravenózní Název léku + dávkování Denní dávkování Indikační skupina Klimicin inj. sol. 600 mg + 100 ml FR 1/1 /kapat 30 min. 8 – 16 – 24 hod. Antibiotikum Gentamicin B. Braun 3 mg/ ml inf. sol. /80 ml/ 320 mg/ kapat 30 min. 8 hod. Antibiotikum Metronidazol B. Braun 5 mg/ ml inf. sol. /100 ml/ 500 mg/ kapat 30 min. 8 – 16 – 24 hod. Antibiotikum 1. FR 1/1 inf. sol. 1000 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA NATRIUMCHLORID (NaCl) 10 % inf. cnc. sol. 10 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA KALIUMCHLORID (KCl) 7, 45 % inf. cnc. sol. 40 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA NATRIUMHYDROGENFOSFAT (Na2HPO4) 8, 7 % inf. cnc. sol. 40 ml 8 – 12 hod. (250 ml/hod.) Izotonický krystaloidní roztok Elektrolyty 2. FR 1/1 inf. sol. 1000 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA KALIUMCHLORID (KCl) 7, 45 % 12 – 18 hod. (167 ml/hod.) Izotonický krystaloidní roztok Elektrolyty 54 inf. cnc. sol. 40 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA NATRIUMHYDROGENFOSFAT (Na2HPO4) 8, 7 % inf. cnc. sol. 40 ml 3. FR 1/1 inf. sol. 1000 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA KALIUMCHLORID (KCl) 7, 45 % inf. cnc. sol. 40 ml + ARDEAELYTOSOL CONCENTRATA NATRIUMHYDROGENFOSFAT (Na2HPO4) 8, 7 % inf. cnc. sol. 40 ml 18 – 24 hod. (167 ml/hod.) Izotonický krystaloidní roztok Elektrolyty 4. Plasmalyte roztok inf. sol. 500 ml 24 – 08 hod. (62, 5 ml/hod.) Izotonický krystaloidní roztok Dipidolor inj. sol. 2 ml/ 15 mg – 3 amp/ +14 ml FR 1/1. /LD 8 – 8 hod. (0, 8 ml/hod./ kontinuálně) Analgetika (opiát) Acidum ascorbicum 1 amp 8 – 14 – 21 Vitamín Noradrenalin léčiva inj. sol. / 4 mg + 16 ml 5% Glukosa inf. sol. /LD Od 11: 50 hod. Kontinuálně při TK syst. pod 80 torrů: informovat lékaře Sympatomimetikum 55 při TK syst. 80 – 100 torrů: 4 ml/hod. při TK syst. 100 – 120 torrů: 3 ml/hod. při TK syst. 120 – 140 torrů: 2ml/ hod. při TK syst. nad 140 torrů: informovat lékaře HAES 6 % 500 ml V 11 :50 hod. Koloidní náhradní roztok Subkutánní Název léku + dávkování Denní dávkování Indikační skupina ZIBOR 3500 IU inj. sol. s. c. V 8:00 hod. Antikoagulancium Per os Název léku + dávkování Denní dávkování Indikační skupina Controloc 40 mg tbl. 1 – 0 – 1 Selektivní inhibitor protonové pumpy 56 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 14. 8. 2013 46 letý pacient hospitalizovaný dne 13. 8. 2013 v 10:30 hod. na chirurgickou JIP pro akutní nekrotizující fasciitidu femofo- perineo- gluteální oblasti- Fournierovu gangrénu. Druhý den hospitalizace a 1. pooperační den po nekrektomii je pacient tlakově stabilní 120/75, převládá sinusový rytmus s tepovou frekvencí 83/min. Saturace s kyslíkem je 98 %, dechová frekvence kolem 18/min, kyslík inhaluje kontinuálně kyslíkovými brýlemi průtokem 4 l/min. Ráno je pacient plně kontaktní všemi směry. Verbalizuje akutní bolest v oblasti operační rány, kterou označuje stupněm 5 na analogové škále bolesti při kontinuálním podávání analgetik. Pacientovi je podán dle ordinace lékaře analgetický bolus Novalgin 4 ml i. v., po 30 minutách je zaznamenán ústup bolesti. Poté proveden debridement rány ošetřujícím lékařem a všeobecnou sestrou, použity obložky peroxidu vodíku. Defekt je 4. stupně, velikosti 40 x 15 cm, se spodinou zatím nekrotickou a s rozsáhlou exudující sekrecí, která je seropurulentní. Okraje rány jsou ohraničené, navalité, macerované, zarudlé. Okolí rány je se zarudnutím. Během dne dochází u pacienta k přítomnosti amence, hypotenze, tachykardie. Podáváme dle ordinace lékaře bolus koloidy a nasazujeme vazopresor. Posléze se u pacienta objevuje aktivní venózní krvácení v horním pólu defektu třísla vlevo. Dle ordinace lékaře je indikována tamponáda s převazem na sále a s kontrolou hemostázy opichem. Krvácení bylo stavěno elektrickou koagulací a horkými rouškami, tamponádou. Ze sálu byla hodnota hemoglobinu 78,0 g/l, poté byly podávány krevní deriváty. Během večerních hodin je pacient delirantní, amentní. Vytrhl si CŽK, posléze zajištěny dvě PŽK ve v. cubita l sin. a v. cubita l. dx. pro vazopresory. Kanylace nové CŽK je indikována až zítra ráno z důvodu deliria. U pacienta je nutná kurtace (detenční řízení) vzhledem k riziku sebepoškození, pádu a v raptu i pro personál. 57 Komplexní hygienickou péči zajišťuje ošetřující personál, ráno však ještě s aktivní účasti pacienta. Barthelův test bazálních všedních činností u pacienta přehodnocen, vykazuje závislost středního stupně, 50 bodů. Podávány tekutiny a prováděno polohování pacienta s kontrolou a promazáváním predilekčních míst vzhledem ke kurtaci horních končetin. 58 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ dle priorit: Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Deficit objemu tekutin vzhledem k aktivním ztrátám – akutnímu venóznímu krvácení z operační rány projevující se tachykardií, hypotenzí a ztíženým dýcháním. 2. Akutní bolest z důvodu pooperační otevřené rány projevující se mimikou a verbalizací na stupnici VAS č. 5 při kontinuální aplikací analgetik. 3. Porucha integrity kůže v perianogenitální oblasti v důsledku neefektivního hojení projevující se defektem 4. stupně. 4. Deficit sebepéče v oblasti hygieny v důsledku pooperačního období projevující se neschopností vykonat samostatně hygienickou péči. Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 5. Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy (CŽK, PŽK). 6. Riziko pádu vzhledem k ordinované medikaci, pooperačnímu období a deliriu. 59 Aktuální ošetřovatelské diagnózy: Sesterská diagnóza č. 1 Deficit objemu tekutin vzhledem k aktivním ztrátám – akutnímu venóznímu krvácení z operační rány projevující se tachykardií, hypotenzí a ztíženým dýcháním. Cíl: U pacienta nedojde k rozvoji šokového stavu Priorita: Vysoká Výsledná kritéria:  Zástava venózního krvácení do 15 minut  Stabilizace vitálních funkcí pacienta do 8 hodin Ošetřovatelské intervence:  Ihned informuj o krvácení ošetřujícího lékaře a zajisti opatření dle ordinace – sestra u lůžka  Monitoruj a zaznamenávej fyziologické funkce každých 15 minut do 2 hodin, poté každou hodinu, či dle aktuálního stavu a ordinace – sestra u lůžka  Aplikuj kyslík dle ordinace lékaře – sestra u lůžka  Zajisti vhodnou polohu pacienta – sestra u lůžka  Podej medikaci dle ordinace lékaře – sestra u lůžka  Připrav pacienta a zajisti transport na operační sál včetně dokumentace – sestra u lůžka  Zajisti krevní deriváty dle ordinace lékaře – sestra u lůžka, ošetřující lékař  Monitoruj operační ránu – sestra u lůžka  Kontroluj laboratorní parametry a výsledky ohlašuj ošetřujícímu lékaři – sestra u lůžka, ošetřující lékař 60 Realizace:  11:50 hod. přítomná amence, hypotenze, tachykardie, dyspnoe  11:55 hod. aplikovaná léčba: bolus HAES 6 % 500 ml, 4 mg Noradrenalin + 16 ml 5 % glukosa v LD rychlostí 4ml/hod.  Pacient uložen do Fowlerovy polohy  Podán kyslík maskou průtokem 4 l/min  12:09 hod. se objevuje aktivní venózní krvácení z operační rány, ošetřující lékař ihned informován, tamponáda s indikací převazu rány na sále opichem  Příprava pacienta na operační sál  Statim odběr KO, objednány 3 TRF jednotky  12:20 hod. transport pacienta na operační sál  13:22 hod. transport pacienta ze sálu  Fyziologické funkce jsou monitorovány a zaznamenávány každých 15 minut  Účast při aplikací krevních derivátu  Podávána medikace dle ordinace lékaře  Monitoring operační rány  Monitoring laboratorních parametrů Hodnocení:  Došlo k zástavě venózního krvácení z operační rány do 15 minut  Vitální funkce: TK na vazopresorech 120/70, převládá tachykardie 100 – 110/min, SpO2 97 %, D 19/min, hodinová diuréza 100 ml/h  Po podání dvou TU je hodnota hemoglobinu 88,0 g/l  Operační rána bez krvácení z rané plochy Cíl byl splněn, je však třeba pokračovat v naplánovaných intervencích do úpravy VF. 61 Sesterská diagnóza č. 2 Akutní bolest z důvodu pooperační otevřené rány projevující se mimikou a verbalizací na stupnici VAS č. 5 při kontinuální aplikací analgetik. Cíl: hladina bolesti se sníží Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacientovi se sníží bolest o 2 stupně na stupnici VAS po podání analgetik do 45minut od ošetřovatelských intervencí  Pacient zná a využívá techniku úlevové polohy do 30 minut  Pacient chápe a verbalizuje hodnocení bolesti na stupnici VAS a umí ji použít do 30 minut  Pacient má dostupné analgetika v závislosti na intenzitě bolesti dle ordinace lékaře po dobu hospitalizace  Pacient verbalizuje spokojenost s účinností ordinovaných analgetik do 3 hodin Ošetřovatelské intervence:  Edukuj pacienta o hodnocení bolesti podle VAS, nauč ho používat ji – sestra u lůžka  Sleduj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace průběh a intenzitu bolesti během služby – sestra u lůžka  Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek – sestra u lůžka  Edukuj pacienta o možných vedlejších účincích analgetik – lékař, sestra u lůžka  Edukuj pacienta o možných úlevových polohách – sestra u lůžka 62 Realizace:  6:30 hod. pacient udává ostrou bolest v oblasti operační rány  6:35 hod. pacientovi byl vysvětlen způsob hodnocení bolesti dle VAS, kterou hodnotí stupněm č. 5  Pacientovi byla doporučena úlevová poloha, ošetřující lékař je o bolesti informován  6:40 hod. aplikovaná léčba: analgetický bolus Novalgin 4 ml i. v. ke kontinuální analgezii 3 amp Dipidolor + 14 ml FR 1/1 LD rychlost 0,8 ml/h  Zaznamenána do ošetřovatelské dokumentace  Monitorace pacienta a edukace o nežádoucích účincích analgetik včetně nutnosti nahlášení  7:10 hod. kontrola účinku podaných analgetik, pacient verbalizuje snížení bolesti na stupnici VAS ze stupně č. 5 na stupeň č. 3  7:40 hod. pacient po převazu operační rány, odpočívá, cítí se lépe, je uvolněný Hodnocení:  Pacient rozumí hodnocení bolesti dle stupnice VAS a umí ji použít  Pacient zná a využívá úlevovou polohu včetně odvedení pozornosti pomocí poslouchání rádia  Pacientovi byly podány analgetika dle ordinace lékaře s efektem a vysvětleny možné nežádoucí účinky, kterým rozumí  Pacient verbalizuje adekvátní zmírnění bolesti do 30 minut po intravenózní aplikaci analgetik ze stupně č 5. na stupeň č. 3 na stupnici VAS Cíl byl splněn, po podání analgetik dle ordinace lékaře došlo ke snížení hladiny bolesti. 63 Sesterská diagnóza č. 3 Porucha integrity kůže v perianogenitální oblasti v důsledku neefektivního hojení projevující se defektem 4. stupně. Cíl: U pacienta dojde ke známkám hojení Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacient chápe a rozumí nutnosti excizí gangrénozních tkání prováděných v celkové anestézii do 1 hodiny  Pacient rozumí a chápe nutnost debridementu a pravidelných převazů rány do 1 hodiny  Pacient chápe a rozumí další léčbě v HBO do 1 hodiny  Pacient se aktivně podílí na ošetřování ran v rámci aktuálního stavu  Pacient dodržuje léčebný režim v rámci aktuálního stavu Plán intervencí:  Zajisti rozhovor s ošetřujícím lékařem – sestra u lůžka  Srozumitelně informuj pacienta v rámci svých kompetencí – sestra u lůžka  Asistuj lékaři při debridementu a převazu rány – sestra u lůžka  Prováděj pravidelné převazy ran dle ordinace lékaře a standardu oddělení – sestra u lůžka  Edukuj pacienta o způsobu hygieny pooperační rány a dodržování léčebného režimu v rámci jeho aktuálního stavu  Veď v dokumentaci záznam o hodnocení rány, včetně převazů dle standardu oddělení – sestra u lůžka Realizace:  Pacient je informován ošetřujícím lékařem o celkovém zdravotním stavu, dalších postupech a léčbě defektu 64  Pacientovi je prováděna toaleta otevřené pooperační rány  Pacientovi byl proveden debridement a převaz rány ošetřujícím lékařem s asistencí všeobecné sestry  Pacientovi je dále prováděn převaz rány všeobecnou sestrou dle ordinace lékaře, potřeby a standardu oddělení – sestra u lůžka  Pacient je edukován o nutnosti dodržování léčebného režimu  Pacientovi je veden v dokumentaci záznam o hodnocení rány Hodnocení:  Před nástupem deliria pacient chápe nutnosti excizí gangrenózních tkání prováděných v celkové anestézii, debridementu a pravidelných převazu rány dle ordinace lékaře a další postup léčby v HBO  V období deliria pacient nespolupracuje, nedodržuje léčebný režim, léčba v HBO musí být dle konzultace lékařů odložena  U defektu nedochází k známkám hojení, je neustále kontaminován stolicí, proto provedena odlehčující derivační stomie  Po operaci nastal ústup deliria, pacient je opět plně lucidní a spolupracuje  Pacient se aktivně podílí na hygienické péči a na ošetřování odlehčující derivační stomie  Pacient dodržuje léčebný režim  U defektu dochází k výrazným známkám hojení Cíl byl splněn. 65 Sesterská diagnóza č. 4 Deficit sebepéče v oblasti hygieny v důsledku pooperačního období projevující se neschopností vykonat samostatně hygienickou péči. Priorita: střední Cíl: Pacient má zajištěnou dostatečnou hygienickou péči Výsledná kritéria:  Pacientovi je poskytovaná komplexní hygienická péče v závislosti na aktuálním zdravotním stavu do konce hospitalizace  Pacient se dle aktuálního zdravotního stavu aktivně podílí na nácviku sebepéče v oblasti hygieny do konce hospitalizace  Pacient je schopen v maximální možné míře sebepéče v oblasti hygieny do konce hospitalizace Ošetřovatelské intervence:  Zhodnoť stupeň soběstačnosti nemocného podle Barthelova testu všedních činností každý den a při změně stavu – sestra u lůžka  Vypracuj individuální ošetřovatelský plán dle aktuálního stavu pacienta – sestra u lůžka  Poskytuj pacientovi komplexní ošetřovatelskou péči v oblasti hygieny – ošetřovatelský tým  Dodržuj intimitu pacienta – ošetřovatelský tým  Zapojuj pacienta do sebeobsluhy dle jeho aktuálního stavu – ošetřovatelský tým  Poskytni pacientovi dostatek času k vykonání úkolu v celém rozsahu jeho schopností – ošetřovatelský tým  Kontroluj dodržování rehabilitačního programu po dobu indikace – sestra u lůžka  Kontroluj predilekční místa – sestra u lůžka 66 Realizace:  Přehodnocení soběstačnosti dle Barthelova testu základních všedních činností každý den a při změně stavu  Dle aktuálního stavu pacienta je zajištěna komplexní ošetřovatelská péče v oblasti hygieny včetně intimity  Pacient je zapojován a veden k sebeobsluze dle aktuálního stavu  Pacient má dostatek času k vykonání úkolu v celém rozsahu svých schopností  Pacient rehabilituje dle aktuálního stavu  Při toaletách a během dne jsou kontrolovány predilekční místa včetně vhodného ošetření Hodnocení:  Po ústupu deliria se pacient aktivně podílí na nácviku sebepéče v oblasti hygieny  V rámci zlepšování stavu se pacient stává lehce závislým dle hodnocení soběstačnosti podle Barthelova testu  U pacienta je obnovena schopnost sebepéče v oblasti hygieny do konce hospitalizace na JIP, dle Barthelova testu vykazuje pacient100 bodů. Cíle bylo dosaženo. 67 Potenciální ošetřovatelské diagnózy: Sesterská diagnóza č. 5 Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy (CŽK, PŽK). Cíl: pacient bude bez projevů infekce po celou dobu hospitalizace Priorita: střední Výsledná kritéria:  U pacienta se nevyskytnou místní příznaky infekce do konce hospitalizace  U pacienta se nevyskytnou celkové příznaky infekce do konce hospitalizace  Invazivní vstupy budou funkční po dobu jejich zavedení  Pacient bude znát příznaky místních i celkových známek infekce do 2 hodin  Pacient bude znát zásady manipulace s invazivními vstupy Ošetřovatelské intervence:  Při každé manipulaci s CŽK/ PŽK sleduj místo vpichu a funkčnost – sestra u lůžka  Včas diagnostikuj místní známky zánětu dle Madonnovy stupnice – sestra u lůžka  Invazivní vstupy ošetřuj asepticky dle standardu oddělení – sestra u lůžka  Používej sterilní, jednorázové pomůcky – sestra u lůžka, lékař  Minimalizuj rozpojování systémů – sestra u lůžka  Používej systémy s kontinuálním proplachem – sestra u lůžka  Prováděj záznam o hodnocení invazivních vstupů do dokumentace dle standardu oddělení – sestra u lůžka Realizace:  Kontrola místa vpichu a funkčnosti CŽK  Proveden převaz CŽK za aseptických podmínek dle standardu oddělení 68  Aplikace léku přes infuzní linku dle standardu oddělení  Používání sterilních, jednorázových pomůcek  Proveden záznam o hodnocení invazivních vstupů do dokumentace Hodnocení:  Místo vpichu a funkčnost CŽK je pravidelně kontrolováno  Pacient zná známky infekce  14. 8. 2013 večer je pacient delirantní, vytrhl si CŽK, místo po vpichu sterilně ošetřeno  Zajištěny dvě PŽK, které jsou funkční bez známek infekce  Provedeno opatření proti sebepoškození  Z důvodu deliria zajištěn nový CŽK 15. 8. 2013  Pacient je bez známek infekce místních, celkových do konce hospitalizace Cíle bylo dosaženo. Sesterská diagnóza č. 6 Riziko pádu vzhledem k ordinované medikaci, pooperačnímu období a deliriu. Cíl: nedojde k pádu, pacient bude poučen o riziku pádu Priorita: střední Výsledná kritéria:  Pacient zná rizikové faktory a bezpečnostní opatření pádu do 1 hodiny  Pacient akceptuje opatření proti pádu do 1 hodiny  Okolí pacienta je zabezpečeno v rámci jeho aktuálního zdravotního stavu  Se souhlasem pacienta využít pomůcky bránící pádu (postranice), případná kurtace dle ordinace lékaře 69 Ošetřovatelské intervence:  Zhodnoť riziko pádu při změně stavu a po operaci dle škály „Hodnocení rizika pádu“ – sestra u lůžka  Edukuj pacienta o možných rizicích pádu a zjisti, zda si tyto rizika uvědomuje – sestra u lůžka, lékař  Poskytni pacientovi dostatek edukačního materiálu o riziku pádu – sestra u lůžka  Zajisti bezpečnost pacienta – dohled sestry, postranice, případná kurtace na ordinaci lékaře – ošetřovatelský tým Realizace:  Provedeno přehodnocení rizika pádu dle škály  Opakovaná edukace pacienta o možném riziku pádu a klidovém režimu na lůžku  Zajištěny pomůcky pro bezpečnost pacienta – dohled sestry, postranice, včetně nutné kurtace dle ordinace lékaře (detenční řízení) Hodnocení:  U pacienta nedošlo k pádu  Pacient si v rámci aktuálního stavu neuvědomuje riziko pádu  V okolí pacienta není žádný předmět, který by ho ohrožoval Cíl byl splněn, u pacienta nedošlo k pádu, presto však zůstává v potenciálním riziku pádu z důvodu deliria, medikace a krátkého pooperačního období. 70 Celkové hodnocení pacienta na konci hospitalizace 46 letý pacient byl přijat 13. 8. 2013 na chirurgickou jednotku intenzivní péče pro akutní nekrotizující fasciitidu femofo- perineo- gluteální oblasti- fournierovu gangrénu. Při příjmu byl pacientovi zaveden CŽK a PMK. Poté byla zahájena příprava k operačnímu výkonu včetně tekutinové resuscitace, korekce vnitřního prostředí a podání širokospektrých ATB. Následovala radikální excize gangrénozních tkání až do zdravé tkáně v CA s odběrem aerobní a anaerobní kultivace. Odběr adekvátního klinického materiálu se odebíral opakovaně každých 48 – 72 hodin v průběhu celého onemocnění. Po operaci byly VF pacienta stabilizovány. 1. Pooperační den, po debridementu rány došlo k aktivnímu venóznímu krvácení z rané plochy, které bylo stavěno elektrickou koagulací na operačním sále. Poté byl pacient 4 dny na vazopresorické podpoře, při které byl oběhově stabilní. U pacienta došlo k rozvoji deliria, které přetrvávalo až do druhé operace, laparoskopické ileostomie, která byla indikována v rámci septického stavu z důvodu opakované kontaminace defektu stolici. Léčba v HBO nebyla vzhledem k deliriu možná. U pacienta proběhlo detenční řízení v důsledku sebepoškození a rovněž i riziku pro personál. Pacient měl v rámci aktuálního zdravotního stavu zajištěnou komplexní ošetřovatelskou péči s přihlédnutím na své potřeby, které byly v maximální možné míře saturovány. V rámci aktuálního zdravotního stavu byl rovněž podporován a veden k soběstačnosti. Po druhé operaci nastal ústup deliria, pacient byl lucidní. Začal spolupracovat s multidisciplinárním týmem a dodržovat léčebný režim. Hygienickou péči začal zvládat postupně sám. Aktivně se podílel na léčbě, což rovněž přispělo k výraznému hojení defektu. Pacient byl edukován v péči o stomii, kterou v krátkém čase zastával sám. 24. 8. 2013 byl pacient přeložen na chirurgické oddělení a 30. 8. 2013 byla provedena resutura otevřené rány. Dne 5. 9. 2013 byl pacient propuštěn z hospitalizace do domácí péče. Poté navštěvoval v pravidelných intervalech chirurgickou ambulanci, kde byly prováděny převazy pomocí lokálních antiseptik a prostředků vlhkého hojení. 71 Po zhojení defektů v perianogenitální krajině byl pacient 4. 12. 2013 přijat na chirurgické oddělení k plánovanému zrušení dvouhlavňové terminální ileostomie. Po operaci byl pacient 4 dny hospitalizován na JIP, po obnově odchodů plynů i stolice byl pacient přeložen na chirurgické oddělení a 16. 12. propuštěn z hospitalizace s kontrolou na chirurgické ambulanci dne 18. 12. 2013. 72 6 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Fournierova gangréna je v dnešní době vzácným, avšak rychle se rozvíjejícím zánětlivým poškozením měkkých tkání perianogenitální oblasti, které vede k sepsi. Je tak spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Léčba sepse a septických komplikací je medicínský i ekonomicky náročná. Velký význam v léčbě má včasná hospitalizace se včasnou adekvátní terapií. Doporučení pro nelékařské zdravotnické pracovníky spočívá:  Ve vědomostech o etiologii, patofyziologii, příznacích onemocnění a léčbě  V povědomí o závažnosti onemocnění, které může mít razantní průběh  V získání důvěry pacienta  V edukaci pacienta vhodnou metodou v rámci aktuálního zdravotního stavu, včetně ověření porozumění pomocí zpětné vazby  V motivaci, podpoře a vedení pacienta k efektivnímu léčebnému režimu Doporučení pro pacienta:  Dodržovat důkladnou, zvýšenou hygienickou péči  Dodržovat zásady správného ošetřování ran dle ordinace lékaře  Pečovat o odlehčující derivační stomii dle doporučení stomické sestry  Dodržovat zásady správné životosprávy dle edukace nutriční terapeutky  Docházet k pravidelným kontrolám a převazům rány  Nosit bavlněné vzdušné spodní prádlo  Dodržovat přiměřený denní režim s aktivitou dle aktuálního stavu  Dodržovat zdravý životní styl  Respektovat doporučení lékaře  Aktivně se podílet na zlepšení zdravotního stavu  Myslet pozitivně, přijímat podporu rodiny Doporučení pro rodinu:  Především podpora a motivace pacienta 73 ZÁVĚR Cílem bakalářské práce bylo přiblížit odborné veřejnosti problematiku fournierovy gangrény z dostupných zdrojů a shrnout teoretický přehled informací se zaměřením na léčbu onemocnění. Teoretická část práce nás seznámila se základní charakteristikou onemocnění, včetně historie, etiologie, patofyziologie, diagnostiky a klinického obrazu onemocnění. Velká část teoretické práce byla věnována novým poznatkům v terapii, které jsou u takto závažného onemocnění velice podstatné. Druhým cílem bylo zpracovat specifika ošetřovatelské péče u pacienta s fournierovou gangrénou, která byla následně aplikována do ošetřovatelského procesu. V rámci praktické části byl realizován třetí cíl práce, přiblížením individuální ošetřovatelské péče u pacienta s fournierovou gangrénou na jednotce intenzivní péče. Konkrétně u 46 letého pacienta, který byl 1. pooperační den po excizi gangrénozních tkáni. Pomocí 6 ošetřovatelských diagnóz sestavených podle priorit a bazálních potřeb pacienta, byla navrhnuta a realizovaná v největší možné míře komplexní ošetřovatelská péče. Individuálním přístupem spolu s pacientem se nám podařilo najít cestu k dodržování léčebného režimu. Pacientova následná aktivní účast na péči přispěla ke zhojení defektu, zlepšení celkového stavu a odpovědnějšímu jednání. 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. KOLOMBO, I., PORŠOVÁ, M., PABIŠTA, R., et al. Fournierova gangréna v současné urologické praxi. Urologie pro praxi, 2011, roč. 12, č. 4, s. 234–237. ISSN 1213-1768. 2. SCHIEDECK, T. H., KUJATH, P. Fournier´s Gangrene. Department of General nad Visceral Surgery, Clinic Ludwigsburg, Germany. Rozhledy v chirurgii, 2008, roč. 87, č. 8, s. 403-404. ISSN 0035-9351. 3. BROŽ, L., KAPOUNKOVÁ, Z., PAFČUGA, I., ŠVECOVÁ, C. Termický úraz jako příčina Fournierovy gangrény. Postgraduální medicína, 2007, roč. 9, č. 7, s. 732-734. ISSN 1212-4184. 4. VESELSKÝ, Z., MACEK, P., RÝDEL, L. et al. Fournierova gangréna. Rozhledy v chirurgii, 2002, roč. 81, č. 7, s. 357-359. ISSN 0035-9351. 5. PIRKL, M., SÁKRA, L., KAŠPAR, S., ČERNÝ, M. Komplikace periproktálního abscesu- Fournierova gangréna nebo nekrotizující fascitida? Kazuistika. Rozhledy v chirurgii, 2009, roč. 88, č. 7, s. 403-408. ISSN 0035- 9351. 6. ZONČA, P., MRÁZEK, T., MATUŠEK, A., et al. Septický šok u pacienta s Fournierovou gangrénou s fatálním koncem. Rozhledy v chirurgii, 2009, roč. 88, č. 7, s. 398-402. ISSN 0035-9351. 7. JEŽKOVÁ, T. Fournierova gangréna a MRSA. Sestra, 2005, roč. 15, č. 6, s. 44- 45. ISSN 1210- 0404. 8. MICHALSKÝ, R., MÍKA, D. Urologie pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita v Opavě, Fakulta veřejných politik v Opavě, Ústav ošetřovatelství, 2011. ISBN 978- 80-7248-676-2. 9. SPOLEK LÉKAŘŮ ČSL JEP V OLOMOUCI. ATB léčba v intenzivní medicíně. Sborník přednášek. PROCHÁZKA, B. 2010 ISBN 978-80-254-7252-1. 10. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. 11. VYTEJČKOVÁ, R., SEDLÁŘOVÁ, P. a kolektiv. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II. 2. vyd. speciální část. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80- 247-8468-7. 75 12. ZACHOVÁ, V. a kolektiv. Stomie. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3256- 5. 13. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. 2. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1443-4. 14. KRŠKA, Z. a kolektiv. Techniky a technologie v chirurgických oborech. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3815-4. 15. SCHUMPELICK, V. Chirurgie- stručný atlas operací a výkonů. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4531-2. 16. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. 2. vyd. Semily: Geum, 2011. ISBN 978- 80-86256-79-5. 17. POKORNÁ, A., MRÁZOVA, R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3371-5. 18. POKORNÁ, A. Úvod do wound managementu, příručka pro hojení chronických ran pro studenty nelékařských oborů. Brno: Masarykova univerzita, 2012. ISBN 978-80-210-6048-7. 19. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran. Semily: Geum, 2008. ISBN 978-80- 86256-60-3. 20. ŠIMEK, M., BÉM R. a kolektiv. Podtlaková léčba ran. Praha: Maxdorf, 2013. ISBN 978-80-7345-352-7. 21. HESS, C., T. Clinical Guide to Skin and Wound Care. 7 edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2012. ISBN 978-1-60913-679-6. 22. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv. Ošetřovatelství v chirurgii II. 2. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3130-8. 23. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80- 247-2844-5. 24. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Překlad Libuše Čížková. Praha: Grada, 2008. Sestra. ISBN 978-802-4725-482. 25. SYSEL, D., BELEJOVÁ, H., MASÁR, O. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU, 2011. ISBN 978- 80-263-0001-4. 26. PLEVOVÁ, I. a kolektiv. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. ISBN 978- 80- 247-3557-3. 27. KULA, R., SKLIENKA, P., CHÝLEK, V., SZTURZ, P. Současné trendy antibiotické terapie v léčbě těžké sepse. Publikace [online]. Akutně.cz, 2010 76 28. [cit. 8. 12. 2013]. Dostupné z WWW: http:http://www.akutne.cz/res/publikace/soucasne-trendy-antibioticke-terapie-v- lecbe-tezke-sepse-peter-sklienka.pdf 29. Zvládání stolice [online]. ConvaTec. [cit. 20. 12. 2013]. Dostupné z WWW: http://www.convatec.cz/zvladani-stolice/vseobecne-informace-flexi-seal-fms 30. Podtlaková terapie podporuje hojení [online]. Hartmann. [cit. 5. 1. 2014]. Dostupné z WWW: http://cz.vivanosystem.info/20805.php 31. Vivano- Popis aplikace produktu [online]. Hartmann. [cit. 7. 1. 2014]. Dostupné z WWW: http://cz.vivanosystem.info/20809.php 32. Kontraindikace, rizika a nežádoucí účinky HBO [online]. Městská nemocnice Ostrava. [cit. 10. 2. 2014]. Dostupné z WWW: http://www.mnof.cz/centrum- hyperbaricke-mediciny-kontraindikace-rizika-a-nezadouci-ucinky--1182.html 33. LANGROVÁ, L. Hyperbarická oxygenoterapie v medicínské praxi. Publikace pracoviště [online]. Městská nemocnice v Ostravě, 2009 [cit. 4. 2. 2014]. Dostupné z WWW: http://www.mnof.cz/data/files/user/centrum_hyperbaricke_mediciny/16_17_45_ aktual.pd PŘÍLOHY Příloha A – Rešerše I Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování Bakalářské práce II Příloha C – Fotografie – 1 – Lokální nález při příjmu pacienta III Příloha D – Fotografie – 2 – Excize gangrénozních tkání, 1. operace IV Příloha E – Fotografie – 3 – Resutura, 3. Operace V Příloha F – Fotografie – 4 – Chirurgická ambulance, kontrola VI I Příloha A – úvodní strana rešerše II Příloha B – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování Bakalářské práce III Příloha C – Fotografie – 1 – Lokální nález při příjmu pacienta Zdroj: Bohumínská městská nemocnice, a.s. IV Příloha D – Fotografie – 2 – Excize gangrénozních tkání Zdroj: Bohumínská městská nemocnice, a.s. V Příloha E – Fotografie – 3 – Resutura, 3. operace Zdroj: Bohumínská městská nemocnice, a.s. VI Příloha F – Fotografie – 4 – chirurgická ambulance, kontrola Zdroj: Bohumínská městská nemocnice, a.s.