VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ,o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA SE
ZLOMENINOU KRČKU KOSTI STEHENNÍ
Bakalářská práce
DENISA FERDIÁNOVÁ, Dis.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová
PRAHA 2014
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 31.5.2014
podpis
ABSTRAKT
FERDIÁNOVÁ, Denisa. Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou krčku kosti
stehenní. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
Mgr. Miroslava Kubicová. Praha. 2014. 67s.
Bakalářská práce se zabývá problematikou zlomeniny krčku kosti stehenní a ošetřovatelským
procesem u pacienta s tímto onemocněním. Bakalářská práce je rozdělena do dvou hlavních
částí.
V první části je objasněna charakteristika onemocnění, definice, klasifikace zlomenin, příčiny
vzniku zlomenin, rizikové faktory jako je osteoporóza nebo pády, klinický obraz, diagnostika
a léčba zlomenin, předoperační a pooperační péče, komplikace chirurgické léčby, rehabilitace
po TEP kyčelního kloubu a po chirurgické léčbě.
V druhé části jsou zpracována specifika ošetřovatelské péče a ošetřovatelský proces u
pacienta s tímto onemocněním.
Bakalářská práce je doplněna o doporučení pro praxi pro zdravotníky, pro pacienty a jejich
rodinné příslušníky.
Klíčová slova
Ošetřovatelský proces. Předoperační péče. Pooperační péče. Rehabilitace. Specifika
ošetřovatelské péče. Zlomenina krčku kosti stehenní.
ABSTRACT
FERDIÁNOVÁ, Denisa. Nursing Process for Patients with Diagnosis of Hip Fracture. The
College of Nursing, o. p. s. A qualification degrese: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr.
Miroslava Kubicová, Prague 2014. 67 pgs.
This thesis deals with diagnosis of Hip Fracture and nursing process for patient suffering from
this disease. The work is dividend into two part.
In the first part contains the disease characteristics, definitions, classification of fractures,
fracture causes, risk factors such as osteoporosis or falls, signs, diagnosis and treatment of
fractures, preoperative and postoperative care, complications of surgical treatment,
rehabilitation after total hip replacement and surgical treatment.
The second part contains the specifics of nursing care and nursing process for patients with
this disease.
The thesis is annexed by recommendations for practice for health professionals, patients and
their family members.
Keywords:
Nursing process. Preoperative care. Postoperative care. Rehabilitation. The specifics of
nursing care. Fracture of the colli femoris.
PŘEDMLUVA
Tato práce vznikla ve snaze zaměřit se v dané problematice na ošetřovatelský proces o
pacienty se zlomeninou krčku kosti stehenní. Považuji za velice důležité na tuto problematiku
upozornit, jakožto na velice závažné zranění, mnohdy bohužel smrtelné a to hlavně pro
pacienty seniorského věku.
Výběr tohoto tématu byl ovlivněn mou prací na chirurgickém oddělení 1, NSP
Havířov, kde se s pacienty, kteří utrpěli tuto zlomeninu setkávám stále častěji a mohu sledovat
kvalitu péče o takto nemocné pacienty.
Podklady ke zpracování bakalářské práce jsem čerpala z knih, odborných časopisů a
internetových zdrojů.
Práce je určena všeobecným sestrám, studentům, ale také pacientům, kteří utrpěli
zlomeninu krčku kosti stehenní, jejich příbuzným a všem, kteří se o toto téma zajímají a chtějí
si prohloubit své vědomosti o této problematice.
Touto cestou chci vyslovit poděkování vedoucí bakalářské práce Mgr. Miroslavě
Kubicové za podporu při tvorbě mé bakalářské práce.
OBSAH
ÚVOD ...................................................................................................................................... 11
1 ZLOMENINA KRČKU KOSTI STEHENNÍ....................................................................... 12
1.1 Definice onemocnění..................................................................................................... 12
1.2 Klasifikace zlomenin ..................................................................................................... 12
1.3 Příčiny vzniku zlomenin................................................................................................ 13
1.4 Rizikové faktory pro vznik zlomeniny krčku kosti stehenní......................................... 13
1.4.1 Osteoporóza ........................................................................................................... 13
1.4.2 Pády........................................................................................................................ 15
1.5 Klinický obraz ............................................................................................................... 16
1.6 Diagnostika.................................................................................................................... 16
1.7 Léčba ............................................................................................................................. 17
1.7.1 Historie léčby zlomenin ......................................................................................... 17
1.7.2 Konzervativní léčba ............................................................................................... 18
1.7.3 Chirurgická léčba................................................................................................... 19
1.8 Předoperační péče.......................................................................................................... 21
1.9 Pooperační péče............................................................................................................. 24
1.10 Komplikace chirurgické léčby..................................................................................... 25
1.11 Rehabilitace ................................................................................................................. 26
1.11.1Rehabilitace po chirurgické léčbě......................................................................... 26
1.11.2 Rehabilitace po TEP kyčelního kloubu................................................................ 27
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S DIAGNÓZOU ZLOMENINA
KRČKU KOSTI STEHENNÍ................................................................................................... 30
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S DIAGNÓZOU ZLOMENINA KRČKU
KOSTI STEHENNÍ.................................................................................................................. 33
4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................................................... 65
ZÁVĚR..................................................................................................................................... 67
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...................................................................................... 68
PŘÍLOHY
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1- Identifikační údaje……………………………………………. 36
Tabulka 2- Vitální funkce při přijetí…………………………………….... 37
Tabulka 3- Léková anamnéza…………………………………………….. 38
Tabulka 4- Urologická anamnéza……………………………………….... 38
Tabulka 5- Popis fyzického stavu………………………………………… 40
Tabulka 6- Aktivity denního života………………………………………. 44
Tabulka 7- Posouzení psychického stavu………………………………… 50
Tabulka 8- Posouzení sociálního stavu…………………………………… 53
SEZNAM ZKRATEK
ARO- anesteziologicko- resuscitační oddělení
BMI- body mass index
BV- biochemické vyšetření
CA- karcinom
CKP- cervikokapitální protéza
CNS- centrální nervová soustava
CVK- centrální venózní katétr
DHS- skluzný šroub s dlahou
DM- diabetes mellitus
EKG- elektrokardiografie
GIT- gastrointestinální trakt
CHOPN- chronická obstrukční
ICHS- ischemická choroba srdeční
JIP- jednotka intenzivní péče
KO- krevní obraz
PFN- proximální femorální hřeb
PMK- permanentní močový katetr
PVK- periferní venózní katétr
RTG- rentgen
RZS- rychlá záchranná služba
TEN- tromboembolická nemoc
TEP- totální endoprotéza
VAS- vizuální analogová škála
SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Trochanter- latinsky kostní výstupek v horní části stehenní kosti femuru
Fragilita kosti- křehkost kosti
Bisfosfonáty- Druh léků, které se vážou na povrch kosti, kde se vstřebávají a chrání tak kost
před odbouráváním.
Thiazidy- diuretika (léky navozující zvýšenou diurézu vody a elektrolytů v moči)
Kostní denzita- kostní hustota
Hypogonadismus- Nedostatečná funkce vaječníků nebo varlat, která se projevuje nízkou
produkcí spermií nebo nedostatečným vyzráváním folikulů ve vaječnících.
Malabsorpce- porucha příjmu a transportu živin, vitaminů a stopových prvků střevní sliznicí.
Gluteální svaly- hýžďové svaly
Musculus iliopsoas- latinsky sval, který začíná v oblasti pánve (musculus iliacus) a bederní
páteře (musculus psoas major)
Flexe- ohýbání
Polymorbidita- přítomnost více chorob současně u jedné osoby
Acetabulum- kloubní jamka kyčelního kloubu
Akrální části těla- okrajové části těla
Defekace- vyprázdnění tlustého střeva
Mortalita- úmrtnost
Dehiscence rány- rozpad
Paraartikulární osifikace- novotvorba kostní tkáně
Kontrakce- stažení
Pneumonie- zápal plic
11
ÚVOD
Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala téma ošetřovatelský proces u pacienta se
zlomeninou krčku kosti stehenní. Výběr tématu k této bakalářské práci byl ovlivněn mou
prací na chirurgickém oddělení, kde se denně s těmito pacienty setkávám, pečuji o ně, sleduji
léčebný postup a pokroky v rehabilitaci pacientů.
Zlomenina krčku kosti stehenní je velice závažný úraz a mnohdy ke vzniku této
zlomeniny stačí pouze minimální násilí, které vede k přenesení tlaku na krček stehenní kosti.
Toto onemocnění se vyskytuje hlavně u lidí seniorského věku, je to více než 90% všech
zlomenin krčku kosti stehenní. U mladších osob (3-5%) vznikne tato zlomenina většinou
působením přímého tlaku na krajinu velkého trochanteru. Tyto zlomeniny a zlomeniny
proximálního femuru u seniorů představují epidemické onemocnění s mnoha významnými a
závažnými komplikacemi.
Cílem práce je navrhnout a realizovat individuální plán ošetřovatelské péče o pacienta
se zlomeninou krčku kosti stehenní. Velice důležité je nutnost uvědomit si individuálnost
každého člověka s ohledem na jeho bio-psycho sociální potřeby, a na potřeby každého
pacienta.
Bakalářská práce obsahuje charakteristiku onemocnění, definice, klasifikaci
zlomenin,příčiny vzniku zlomenin, rizikové faktory jako je osteoporóza nebo pády, klinický
obraz, diagnostiku a léčbu zlomenin, předoperační péči a pooperační péči, komplikace
chirurgické léčby, rehabilitaci a to jak po TEP kyčelního kloubu tak po chirurgické léčbě.
Stěžejním bodem této bakalářské práce je kapitola specifik ošetřovatelské péče a
ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou krčku kosti stehenní. Poslední část bakalářské
práce tvoří doporučení pro praxi pro zdravotníky, pro pacienty a jejich rodinné příslušníky.
Vypracovaná bakalářská práce by měla sloužit jako zdroj informací pro pacienty se
zlomeninou krčku kosti stehenní, pro rodinné příslušníky, pro zdravotnický personál, pro
všechny osoby zabývající se touto problematikou a také pro všechny, které tato problematika
zajímá.
12
1 ZLOMENINA KRČKU KOSTI STEHENNÍ
1.1 Definice onemocnění
Zlomeniny krčku femuru se vyskytují u dvou zcela rozdílných skupin pacientů.
U mladších osob (3-5%) vznikne tato zlomenina většinou působením přímého tlaku na krajinu
velkého trochanteru. Tento nadměrný tlak může způsobit pád, náraz při dopravních nehodách
aj. U starých lidí (90%) stačí ke zlomenině minimální násilí, které vede k přenesení tlaku na
krček stehenní kosti (špatné došlápnutí, zakopnutí a z velké většiny pád). Tyto zlomeniny a
zlomeniny proximálního femuru u seniorů představují epidemické onemocnění. Významnou
komplikací zlomeniny krčku kosti stehenní je avaskulární nekróza hlavice, kterou způsobí
porucha její výživy (MICHALSKÝ, 2009), (ŽVAK et al., 2006).
1.2 Klasifikace zlomenin
Dělení podle uložení linie lomu
Linie lomu může procházet kteroukoliv částí krčku kosti stehenní a je vlastně umístěna
v dutině kyčelního kloubu (intrakapsulárně). Pokud je lomná linie blízko hlavice, jedná se o
tzv. subkapitální zlomeninu. Pokud je lomná linie ve středu krčku jde o zlomeninu
mediocervikální (mediální) a pokud je zlomenina lokalizovaná blízko masivu trochanterů je to
zlomenina bazicervikální. Jestliže je lomná linie mezi velkým a malým trochanterem jedná se
o zlomeninu pertochanterickou. Podle úhlu, který linie lomu svírá s horizontální rovinou se
zlomeniny krčku stehenní kosti dělí na zlomeniny abdukční a addukční (90%) (ŽVAK et al.,
2006).
Pauwelsova klasifikace- dělení podle strmosti lomné linie, odráží nestabilitu lomní linie
I- úhel linie lomu s horizontálou je do 30̊, kompresní síly převažují nad střižnými, jedná se o
zaklíněné abdukční zlomeniny, které jsou relativně stabilní
II- úhel linie lomu je mezi 30-50̊, kompresní a střižné síly jsou v rovnováze, zlomeniny jsou
relativné stabilní
III- znamená že úhel je nad 50̊, střižné síly převažují nad kompresními, tyto zlomeniny jsou
nejméně stabilní a nepříznivé pro léčení (nejvyšší riziko avaskulární nekrózy hlavice)
(MICHALSKÝ,2009), (ŽVAK et al., 2006).
13
Dělení dle Gardena- podle stupně dislokace
I. Stupeň – neúplná subkapitální zlomenina
II. Stupeň – nedislokovaná kompletní zlomenina
III. Stupeň- částečně dislokovaná kompletní zlomenina, úlomky spojuje jen
Wietbrechtovo retinakulum
IV. Stupeň – kompletní zlomenina s úplnou dislokací, Wietbrechtovo retinakulum
je oddělené, dochází ke kominuci zadní plochy krčku (VIŠŇA et al., 2004).
Pauwelsova a Gardenova klasifikace se týká pouze subkapitálních zlomenin krčku kosti
stehenní, v klinice se častěji používá Pauwelsova klasifikace. Mediocervikální a
bazicervikální zlomeniny se hodnotí dle AO klasifikace (ŽVAK et al., 2006).
1.3 Příčiny vzniku zlomenin
Vznik zlomenin je závislý na mnoha různých faktorech. Z faktorů vnějších to je
prostředí, ve kterém se jedinec pohybuje, životní styl, charakter zaměstnání a také
mimopracovní činnosti. Z vnitřních faktorů je to hlavně stavba těla, především pohybového
aparátu, výživa jedince, odolnost organismu vůči zátěži, funkce smyslového ústrojí a také
CNS atd. Snad největším problémem úrazové chirurgie u starších pacientů představují
zlomeniny horního konce stehenní kosti, takže i zlomenina krčku kosti stehenní (ŠVÁB,
2008).
1.4 Rizikové faktory pro vznik zlomeniny krčku kosti stehenní
1.4.1 Osteoporóza
Osteoporóza je metabolické kostní onemocnění, které je charakterizováno snížením
kostní hmoty a deteriorací mikroarchitektury tkáně kostní, což způsobuje fragilitu kosti a to
má za následek zvýšené riziko zlomeniny (DUNGL, 2005).
Záludné na osteoporóze je skutečnost, že zpočátku probíhá bez sebemenších příznaků.
Toto bezpříznakové období je nejvhodnější k prevenci vzniku zlomenin. Pokud se toto období
promešká, pacient přichází k lékaři s již těžkým postižením a s potížemi jako bolesti v zádech
a snížená tělesná výška způsobena kyfózou při kompresivních zlomeninách obratlových těl.
14
Pokud není léčba zahájena ani v tomto již rizikovém období, výrazně se zvyšuje riziko vzniku
tzv. život ohrožující zlomeniny a tou je zlomenina krčku kosti stehenní. Jedna třetina pacientů
s touto zlomeninou je následně odkázána na dlouhodobou péči a další třetina na následky
komplikací s touto diagnózou umírá.
Běžné RTG vyšetření je schopné odhalit ztrátu kostní hmoty vyšší než 30%, proto není
přínosem v počátečních stádiích osteoporózy. Nejvhodnějším vyšetřením je v současné době
denzitometrie, které je schopno zachytit změny kostní hustoty s přesností na 1%-1,5%.
Léčba osteoporózy
U žen po operaci vaječníků nebo po přechodu bývají prvním lékem hormonální
preparáty. Tato léčba musí být doplněna optimálním přísunem vápníku a vitamínu D, nejlépe
potravou. Pokud není možné zahájit hormonální léčbu, jsou dalším lékem volby Bisfosfonáty
(alendronát). Jejich výhodou je podávání jednou denně a dále zvyšování hustoty kostí.
Alendronát byl vyzkoušen ve dvojích slepých studiích odpovídajících „evidence based
medicine“ (medicína založena na důkazech) a jsou vědecky i statisticky podložené důkazy
ohledně redukce zlomenin nejen obratlů, ale také na krček stehenní kosti. Novým
bisfosfonátem třetí generace je risedronát. Dalším lékem je raloxifen, který patří mezí
selektivní blokátory estrogenních receptorů. Mezi nejznámější a nejdéle užívaný lék patří
kalcitonin v injekční formě nebo ve formě nosního spreje. Dalšími léky vhodnýma k léčbě
osteoporózy jsou Fluoridy, Anabolika a Thiazidy (KOUDELA, 2003).
Cílem léčby je udržet množství a kvalitu kostní hmoty a díky tomu snížit riziko
zlomenin. Léčba je velmi nákladná a měla by být poskytnuta pacientům s velmi vysokým
rizikem zlomeniny. Na základě toho se lékaři snaží co nejpodrobněji zjistit rizikové faktory.
Rizikové faktory pro osteoporózu
Rizikové faktory rozdělujeme dle závislosti a nezávislosti na kostní denzitně
Nezávislé na kostní denzitně
• Věk.
• Předchozí zlomenina.
• V rodinné anamnéze se objevila zlomenina krčku kosti stehenní.
• Podávání glukokortikoidů.
• Kouření, alkoholismus.
• Revmatoidní artritida.
• BMI nižší než 19.
15
Závislé na kostní denzitně
• Neléčený hypogonadismus.
• Malabsorpce.
• Endokrinní onemocnění.
• Chronické ledvinné onemocnění.
• Chronické jaterní onemocnění.
• CHOPN
• Nehybnost.
• Inhibitory aromatázy.
(BROULÍK, 2009).
1.4.2 Pády
Pády jsou dvakrát častější u žen nežli u mužů. Nejčastějšími důvody a také rizikovými
faktory jsou faktory zevní (mokrá podlaha, příliš vystouplé prahy, neupevněné koberečky
nebo nevhodná obuv). Faktory vnitřní zahrnují tělesný a psychický stav pacienta (arytmie,
hyper či hypotenze, ICHS, hypoglykemie, poruchy vidu, neurologické nebo jiné změny).
Časté a velmi závažné poruchy představují malnutrice a dehydratace. Jako následek
nekoordinovaného pádu se vyskytuje poranění orgánů a systémů. (ŠVÁB, 2008)
Farmakoterapie hraje také významnou roli v příčině pádu, podle nejnovějších studií hrozí u
20-30% pacientů. Důležitou roli také hraje vedlejší účinky léků, které mohou způsobovat
například zhoršenou rovnováhu, vysoký krevní tlak, poruchy spánku a deprese
(VYHNÁNEK, 2007).
Klasifikace pádů
Náhodné pády znamenají náhodné upadnutí pacienta. Tyto pády vznikají zakopnutím
nebo uklouznutím v důsledku selhání pomůcek nebo díky faktorům zevním. Nepředvídaný
fyziologický pád vzniká, když fyzická příčina pádu není součástí pacientova rizikového
faktoru pro pád. Pád je způsoben nepředvídatelným fyzickým stavem, jako je například
mdloba, epileptický záchvat nebo patologická zlomenina krčku kosti stehenní. Předvídatelné
fyziologické pády pokud jsou pacienti zhodnoceni jako rizikový pro pád. Tito pacienti se dle
Stupnice pádů J. Morse dají popsat například těmito charakteristikami: pád v anamnéze,
omezená soběstačnost, porucha duševních funkci atd. (VYHNÁNEK, 2007).
16
Následky pádů
Důsledky pádu jsou mimo jiné zlomeniny, poranění hlavy a měkkých tkání, strach z
pádů, úzkost a deprese. U seniorů, kteří upadnou v porovnání s pacienty bez pádu jsou méně
aktivní, dochází u nich rychleji ke snižování fyzické aktivity a intenzity každodenních
činností (VYHNÁNEK, 2007).
1.5 Klinický obraz
Typická anamnéza, bolest v poraněné kyčli, nemožnost pohybu v kloubu, nemožnost
postavit se na zlomenou končetinu, zlomená končetina je obvykle zkrácena (zkrácení je
způsobeno tahem gluteálních svalů) a je v zevní rotaci (to způsobuje tah musculus iliopsoas a
rotátorů stehna.) (MICHALSKÝ, 2009).
1.6 Diagnostika
Anamnéza- mechanismus úrazu. Popisují se tři základní mechanismy úrazu:
• Pád přímo na bok na velký trochanter.
• Zakopnutí o špičku nohy, dochází zde k zevní rotaci končetiny s náhlým
zvýšeným zatížením.
• Náhlé, ale spontánní dokončení únavové zlomeniny bez prokazatelného
násilí.
Vždy je velmi důležité řádně vyšetřit okolnosti úrazu, hlavně u starších pacientůkolapsový
stav, ischemická ataka srdeční atd.
Fyzikální vyšetření- sledujeme bolestivost v oblasti kyčle, která často propaguje do
kolenního kloubu. U dislokovaných zlomenin je typické postavení- zkrácení a zevní rotace
končetiny, nemožnost zvednout končetinu od podložky.
RTG
• Předozadní snímek celé pánve, důležité je zobrazit oba kyčelní klouby.
• Axilární snímek bolestivé kyčle.
• U zaklíněných a nedislokovaných zlomenin muže být RTG snímek negativní
a linie lomu se objeví až po odvápnění v odstupu několika dní.
(VIŠŇA, 2004), (ŽVAK et al., 2006).
17
1.7 Léčba
1.7.1 Historie léčby zlomenin
Historie léčby zlomenin je fascinující příběh sahající až k počátkům lidského rodu.
Léčením zlomenin se zabývali již lékaři ve starém Řecku a Římě a posléze lékaři v dalších
stoletích a tisíciletích. Posoudit význam jednotlivých období i jejich protagonistů znamená
vrátit se daleko proti proudu času ke kořenům současné kostní chirurgie a krátce zmínit
alespoň nejvýznamnější osobnosti, které položily základy traumatologie pohybového aparátu.
Začátek moderní éry léčby zlomenin tak, jak ji známe dnes, je spojen s Francií v období
renesance, přesněji s osobou Ambroise Parého.
Na Parého odkaz navázal o století později francouzský anatom a chirurg JosephGuichard
du Verney (1648–1730). Je považován za prvního moderního akademického
chirurga a mimo jiné zavedl turniket, kterým snižoval krevní ztrátu při amputacích končetin.
Slavným lékařem 18. století, jehož věhlas přetrval dodnes, byl německý anatom a chirurg
Lorenz Heister (1683–1758). Jako chirurg získal ostruhy ve „válce o dědictví španělské“ na
začátku 18. století. V roce 1719 vydal první systematickou učebnici chirurgie „Chirurgie, in
welcher alles, was zur Wund-Artzney gehört, nach der neuesten und besten Art“. Kniha se
dočkala řady vydání a překladů do latiny, angličtiny, španělštiny, francouzštiny i
nizozemštiny. Lze v ní mimo jiné nalézt popis a vyobrazení sutury Achillovy šlachy či
Petitova turniketu.
Nejvýznamnějším anglickým chirurgem 18. století byl Percivall Pott (1714–1788). V
roce 1765 publikoval dílo „Some general remarks on fractures and dislocations“. V této knize
vyslovil tezi, že k dislokaci úlomků dochází svalovou kontrakcí, a proto je nutné uložit
končetinu do polohy, ve které jsou svaly nejvíce relaxovány.
Pierre-Joseph Desault (1738–1795), zakladatel prvního chirurgického časopisu na
světě, byl třetím z „mušketýrů“ francouzské chirurgie 18. století. Posmrtně se vydala jeho
kniha. Název knihy zněl „Oeuvres chirurgicales, ou tableau de la doctrine et de la pratique
dans le traitement des maladies externes par Xav. Bichat“. Její součástí byl i originální
obrázek Desaultova obvazu navrženého autorem pro fixaci zlomeniny klíční kosti a lopatky.
Nejvýznamnější autoritou na poli kostní chirurgie na počátku 19. století byl sir Astley
Paton Cooper (1768–1841), a to díky monografii „Treatise on dislocations and on fractures of
the joints“ vydané roku 1822. Kniha se stala biblí kostní chirurgie na několik desetiletí.
Dodnes je citována v souvislosti se stále používaným Cooperovým rozdělením zlomenin
proximálního femuru na intra- a extrakapsulární.
18
Guillaume Dupuytren (1777–1835) je znám především díky popisu kontraktury
palmární aponeurózy. Nezanechal však žádnou monografii týkající se zlomenin a luxací,
pouze popis zlomeniny fibuly nad syndesmózou spojené s diastázou tibiofibulární vidlice,
označované někdy jako Dupuytrenova zlomenina hlezna.
V publikační činnosti však Dupuytrena bohatě zastoupil Joseph François Malgaigne (1806–
1865), Malgaigneovou knihou, jejíž německý překlad se objevil již v roce 1850 a anglický v
roce 1859, se prakticky uzavřelo půl století trvající období, během něhož byly položeny
základy moderní traumatologie kostí a kloubů.
Je třeba si uvědomit, že v tomto období byly publikace výše uvedených autorů
založeny zpravidla na podrobném popisu případů (počínaje mechanismem poranění přes
klinický průběh často až po smrt pacienta) a především na detailním pitevním nálezu. Díky
tomu byla podrobně popsána anatomie, propracována klinická diagnostika a vytvořena
terminologie většiny zlomenin tak, jak je známe dnes. Přispěly k tomu především knihy
Desaulta, Coopera a Malgaigneho vydávané a překládané nejen v Evropě, ale i Severní
Americe. Fascinující je, jak rychle se tehdy šířily nové poznatky a jak jednotliví autoři znali
navzájem své publikace bez ohledu na vzdálenost, politické a jazykové hranice
(http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/historie-moderni-lecby-
zlomenin-1-cast-453135).
Máme dvě možnosti jak léčit zlomeniny krčku kosti stehenní:
• Konzervativní- nedislokované zaklíněné zlomeniny. Léčba spočívá
v dlouhodobém odlehčení poraněné končetiny na berlích (tři měsíce).
• Chirurgická- osteosyntéza nebo náhrada kyčelního kloubu (TEP a CKP)
(ŽVAKet al., 2006).
1.7.2 Konzervativní léčba
Konzervativní léčbou rozumíme nekrvavou repozici, pokud to stav pacienta vyžaduje,
a zevní imobilizaci měkkým obvazem, ortézou, sádrovým obvazem či jinou imobilizační
pomůckou, popřípadě nepoužíváme žádnou fixaci a aplikujeme následnou lokální nebo
celkovou symptomatickou léčbu (DUNGL, 2005).
Extenze
Jedná se o metodu, která umožní zabezpečení končetiny ve své anatomické délce
v reponovaném postavení nebo přímo k repozici končetin. Fixace působí výrazně analgeticky.
19
Tah na končetinu vyvíjí hmotnost závaží zavěšeného přes kladku Braunovy dlahy. Jednou
z možností uchycení končetiny je botičková extenze. Po delším působení většího tahu může
docházet ke vzniku dekubitů. Vzniku dekubitů by měla zabránit náplasťová extenze, jejímž
principem je uchycení dvěma adhezivními širokými pruty ve tvaru „U“, buď na oblast bérce,
nebo stehna, případě oboje. Pruty jsou fixovány kompresivním obinadlovým obvazem jako
prevence sklouznutí (DUNGL, 2005).
Kirschnerova extenze
Kirschnerova extenze je forma konzervativního repozičního postupu, při kterém
dochází k napravení úlomků kostí, k odstranění jejich dislokace a k dosažení co nejlepší
anatomické rekonstrukce. Je to repozice dlouhodobým tahem, která zároveň působí i fixačně.
Kirschnerova extenze se skládá z Kirschnerova drátu, kterým se provrtá tuberositas tibiae,
metafýza femuru nebo patní kost, a z „podkovy“, která svým mechanismem spojuje
Kirschnerův drát s tažným zařízením. Síla tahu, tedy závaží, které se upevňuje na šňůru přes
kladku, je určena 1 / 10 hmotnosti klienta. Dolní končetina je ve flexi 45° na Braunově dlaze
nebo na polohovacím lůžku. Do nohou dáváme pevnou oporu, aby se mohl klient opírat
zdravou končetinou při nadzvedávání a pohybu. Kirschnerovou extenzi instalujeme při
zlomenině krčku kosti stehenní, je-li klient neoperabilní nebo si operaci nepřeje, zpravidla pro
nepřekonatelný strach z operace. Kirschnerova extenze se ponechává několik týdnů, během
nichž tah zajistí klid pro zhojení zlomeniny, nebo na nejnutnější dobu, pokud je ze závažných
důvodů operace odložena (http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienty-s-kirschnerovou-
extenzi-284900).
1.7.3 Chirurgická léčba
Dnes se léčí chirurgickým zákrokem téměř 100% případů. Léčení tzv. Kirschnerouvou
extenzí za zlomenou končetinu (skeletální trakce) umístěnou na Braunově dlaze dnes slouží
pouze jako úleva od bolesti do doby než dojde k operačnímu výkonu.
Osteosyntéza – Dnes existují různé možnosti provedení osteosyntézy (hlavně u
mladších zraněných) nebo náhrady kyčelního kloubu- aloplastika kyčelního kloubu (u
pacientů seniorského věku s osteoporózou a artrózou kyčle).
Metody osteosyntézy: jednotlivé spongióznízní šrouby, 130̊ dlaha, dynamický
kompresní, skluzný šroub s dlahou (DHS), alternativně i hřeb, PFN proximální femorální
20
hřeb, totální náhrada kyčelního kloubu (TEP), cervikokapitální protéza (CKP) je vyhrazena
pro velmi straré, věkově limitované a polymorbidní nemocné (MICHALSKÝ, 2009).
Aloplastika kyčelního kloubu
Aloplastika je operace, kdy se nahrazuje celý kloub( TEP) nebo jeho část (CKP) cizím
(alogenním) materiálem. Nejčastěji jsou používány kovy a jejich slitiny ( nerezavějící oceli,
kobaltové nebo titanové slitiny a další), plasty ( polyetylen) a keramika (oxid hlinitý).
Do historie aloplatiky se v naší zemi zapsal profesor Chlumský, který kolem roku 1900
prováděl pokusy s transplantací kovu. O skutečný rozvoj se zasloužil profesor Čech, který se
aloplatikou systematisky zabýval a ve spolupráci s Poldi Kladno v roce 1970 vyvinul
cementovou totální endoprotézu kyčelního kloubu (TEP). První úspěšné endoprotézy
kyčelního kloubu byly cervikokapitální endoprotézy podle Austina a Moora (1950) a podle
Thomsona (1952). V současné době se cervikokapitální endoprotézy, které nahrazují jen horní
konec femuru, používají u zlomenin krčku stehenní kosti u biologicky starých jedinců. Další
velký průlom do aloplastiky kyčelního kloubu zaznamenala totální endoprotéza Johna
Charneleye- náhrada s nízkým třením. Totální endoprotézy mají určitou životnost a za
standard se považuje 10-15 let. Jednou z indikací k operaci TEP je zlomenina krčku kosti
stehenní.
CKP je náhrada krčku a hlavice femuru při zachování jamky acetabula. Endoprotéza
se skládá z femorální komponenty a hlavice. Femorální komponenta se fixuje do fomuru
pomocí kostního metylmetakrylátového cementu, hlavice se nasadí na tuto část a zakloubí do
retabula. Mezistupněm mezi cervikokapitální a totální endoprotézou je bipolární
cervikokapitální endoprotéza. Hlavice se skládá z kovového pláště, ve kterém je nalisovaná
polyethylenová vložka a v ní je zakloubená další menší hlavice. Tato část je tedy složena ze
dvou hlavic zakloubených v sobě, které se nasadí na femorální komponentu.Výhodou této
techniky je menší otěr retabula.
TEP znamená náhradu krčku, hlavice i kloubní jamky acetabula. Kloub je tedy
nasazen celý. U mladších jedinců a tedy u jedinců s lepší kvalitou kostí se k ukotvení
komponent používá technika press- fit ( znamená to ukotvení bez cementu). U starších
pacientu se každá část endoprotézy fixuje kostním cementem. S mobilizací pacientů se začíná
už od druhého dne po operaci, a to pomocí berlí nebo chodítka s odlehčováním operované
končetiny. Úplný došlap na operovanou končetinu je možný již během 2-3 týdnů po operaci,
21
ovšem při rekonstrukci a osteosyntéze krčku je důležité dodržovat odlehčení končetiny
několik měsíců (VIŠŇA et al., 2004).
Typy endoprotéz kyčelního kloubu
TEP kyčle rozdělujeme podle typu ukotvení do kosti na cementované, necementované a
hybridní.
• Při cementované TEP kyčle jsou obě komponenty fixovány kostním
cementem.
• Při necementované TEP kyčle jsou komponenty fixovány do kosti bez
cementové mezivrstvy.
• Při hybridní TEP kyčle je každá z komponent fixována rozdílnou technikou.
Volba implantátu závisí na věku a vitalitě pacienta (REPKO, 2012).
1.8 Předoperační péče
Perioperační období
Jakákoliv operace, plánovaná nebo urgentní, je vždy nefyziologický zásah, na který
organismus reaguje jak před tak i po operaci. Perioperační období je souhrnný název pro
období před, během a po operaci. Zahrnuje tři fáze:
• Předoperační fáze
• Intraoperační fáze
• Pooperační fáze
Operační výkony rozdělujeme na plánované, urgentní a neodkladné z vitální indikace
Předoperační péče
Důsledně provedená předoperační přípravu pacienta mohou vést k zabránění vzniku
pooperačních komplikací. Operační výkony dělíme na plánované, urgentní a neodkladné
výkony z vitální indikace. Předoperační přípravu dělíme na dlouhodobou, krátkodobou a
bezprostřední.
Dlouhodobá předoperační příprava.
Na základě rozhodnutí chirurga je klient odeslán k internímu lékaři. Interní vyšetření
zahrnuje EKG, RTG srdce a plic, klinické a laboratorní vyšetření. Základní předoperační
vyšetření mohou být doplněna dle stavu pacienta o další speciální vyšetření. Pokud je nutná
22
autotransfuze zajišťuje se v této fázi předoperační přípravy. Anesteziolog rozhoduje o
premedikaci.
Krátkodobá příprava- toto období je omezeno na 24 hodin před výkonem. Provádí se fyzická
příprava.
Výživa a tekutiny- každý pacient musí být alespoň 6 hodin před výkonem lačný, proto
se zajišťuje příjem tekutin parenterální cestou.
Vylučování- zajistíme spontánní vyprázdnění močového měchýře těsně před
operačním výkonem. Při náročnějších operačních výkonech provedeme katetrizaci močového
měchýře. Vyprázdnění tlustého střeva se řídí dle druhu operace a odvíjí se od ordinace
chirurga.
Hygienická péče- provede se celková hygienická péče.
Příprava operačního pole- řídí se dle pokynů operatéra a dle standardů nemocnice (
holení, vyčištění pupíku, dezinfekce atd.)
Spánek a odpočinek- den před operací ordinuje obvykle anesteziolog sedativa a
hypnotika pro zklidnění pacientova psychického stavu.
Prevence TEN- přiložení bandáže, nebo protiebolických punčoch před výkonem. Dle
ordinace lékaře aplikujeme antikoagulancia.
Aktivity sestry- bezprostřední předoperační příprava:
• Zajistit podepsání souhlasu s operací a léčbou.
• Zajistit celkovou hygienu, zkontroluje operační pole, odstranit kosmetické přípravky.
• Přiložit bandáže dolních končetin nebo protiembolické punčochy.
• Zkontrolovat odložení zubní protézy, kontaktních čoček, šperků, naslouchacích aparátů
atd.
• Zajistit uložení cenností do trezoru (cennosti označit štítkem pacienta).
• Aplikovat premedikaci podle ordinace anesteziologa.
• Zajistit převoz pacienta s celkovou dokumentací na operační sál.
Předoperační péče zahrnuje klinické vyšetření pacienta, při kterém se určují rizikové
faktory a získávají se potřebné informace pro předoperační hodnocení. Smyslem
předoperačního posouzení pacienta je prevence příhod a možných pooperačních komplikací.
Proto je velmi důležité pátrat po všech možných odchylkách od normálního stavu, a tam, kde
23
je najdeme se zaměřit na jejich odstranění nebo zmírnění. Především je důležité získat
informace o základních životně důležitých funkcích organizmů (kardiovaskulární, respirační
aparát, zažívací trak a také onemocnění jater, endokrinního systému, neurologická
onemocnění, vyšetření krve, stav tekutin atd.) V tomto období se také provádí řada
speciálních vyšetření, která se zaměřují na upřesnění diagnózy samotného onemocnění. Doba
platnosti předoperačního vyšetření je u jinak zdravých jedinců obvykle jeden měsíc, pokud
během tohoto období neprodělá jiné onemocnění. U urgentního stavu o rozsahu
předoperačního vyšetření spolurozhoduje anesteziolog a lékař příslušného operačního oboru
spolu s interním konziliářem.
Při hodnocení pacienta se zaměřujeme hlavně na:
• Psychický stav pacienta.
• Celkovou konstrukci pacienta (vzrůst, tělesná hmotnost, stav svalové soustavy atd.)
• Stav hydratace.
• Vyšetření obličeje, dutiny ústní a krku (překážky v této oblasti, snímatelná zubní
náhrada, struma atd.)
• Deformity hrudníku a hrudní páteře.
Výsledkem hodnocení je ordinace předoperační přípravy.
Klasifikace celkového fyzického stavu před anestezií dle ASA (American Society of
Anesthesiologists)
• ASA I- pacient jinak zdravý bez patologického, klinického a laboratorního nálezu.
• ASA II- mírně až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient
operován.
• ASA III- závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie, omezující aktivitu
pacienta, výkonnost a funkci orgánů)
• ASA IV- závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které nelze vždy
operativně řešit (srdeční dekompenzace, pokročila forma plicní, renální, jaterní
nedostatečnosti atd.)
• ASA V- pacient, u něhož je operace poslední možností záchrany života.
Anesteziolog posoudí, zda je pacient schopen anestezie, zhodnotí rizika a předepíše
premedikaci.
24
Premedikace je podání léčiv pacientovi před anestezií a jejím cílem je:
• Zmírnit strach a úzkost před operací.
• Snížit sekreci v ústech a dýchacích cestách.
• Potencovat hypnotický efekt celkových anestetik.
• Snížit výskyt pooperační nauzey a zvracení.
• Navodit bazální analgezii.
• Snížit objem a kyselost žaludečního obsahu.
• Oslabit vagové reflexy.
Premedikace se podává nejlépe 45minut před výkonem. Premedikace bývá u
plánovaných výkonů doplněna ještě o prepremedikaci, což je podání léků, které navodí
spánek večer před výkonem.
Celková předoperační příprava pacienta zahrnuje poučení před operací včetně
psychické přípravy, fyzickou přípravu (nácvik chůze o berlích, nácvik sedu atd.).
Intraoperační fáze
V průběhu intraoperační fáze je ošetřování pacienta zabezpečováno odborným
zdravotnickým personálem operačních sálů.
1.9 Pooperační péče
Operace zlomeniny krčku stehenní kosti je dlouhotrvající a obtížný výkon, po jehož
skončení je pacient převezen na jednotku intenzivní péče (dále jen JIP) nebo na
anesteziologicko- resuscitační oddělení (dále jen ARO), pokud u nemocného je nutné
pokračovat v umělé plícní ventilaci.
Tato fáze začíná probuzením pacienta z anestezie, díky které se zhoršuje schopnost
pacienta reagovat na vnější stimuly. V pooperační fázi se všechny funkce organismu postupně
vracejí k původnímu stavu.
V této fázi je ošetřovatelská péče zaměřena na:
• Zotavení z anestezie – pacient je přivezen z operačního sálu po stabilizování stavu,
kdy sám spontánně a volně dýchá, má stabilizovaný krevní oběh.
• Sledování kardiovaskulárního stavu- frekvence, kvalita a pravidelnost pulzu, měření
krevního tlaku, teplota a barva akrálních částí těla, krvácivost.
• Sledování dýchání- frekvenci, pravidelnost, práce pomocných dýchacích svalů a
bránice, dechový objem a minutový dechový objem.
• Sledování polohy- stabilizovaná poloha, úlevová poloha.
25
• Sledování neurologického, psychického stavu.
• Sledování operační rány a bolesti.
Aktivity sestry bezprostředně po výkonu:
Po stabilizování vitálních funkcí zabezpečit převoz zpět na standardní ošetřovací
jednotku. Kontrolovat a zaznamenávat do pooperačního protokolu vitální funkce co 15 minut,
později co 30 až 1 hodinu, stav zornic, stupeň vědomí, stav krytí operační rány, sledovat
naordinované infuze, medikace, bolest, zaznamenávat barvu, konzistenci, množství drenážní
tekutiny. Velmi důležité je sledovat vyprazdňování a to hlavně moče. Zajistit mobilizaci po
výkonu. Sledovat nástup defekace (do 48 hodin). Postupně rehabilitovat, zaznamenávat vše
do dokumentace a informovat o domácím ošetřování nebo následné ošetřovatelské péče
(MIKŠOVÁ et al., 2006), (Slezáková, 2010).
1.10 Komplikace chirurgické léčby
Nemocní, kteří byli dříve léčení jen extenzí za zlomenou končetinu, měli vysokou
úmrtnost. Úmrtnost byla více než 30%. Příčinou smrti byla sepse z dekubitů, hypostatická
bronchopneumonie a urosepse.
Mortalita dnes po chirurgické léčbě je odhadována na 10%. Umírající nemocní jsou
polymorbidní, značná část má komplikace jako je diabetes mellitus a známky chronického
kardiálního selhávání. K hlavním komplikacím je vznik pakloubu, aseptická nekróza hlavice
stehenní kosti, dále také komplikace z operační rány, vycestování implantátu z kosti. Dnes je
kladen důraz na co nejčastější provedení operačního výkonu, protože pacient je v nejlepším
somatickém stavu v okamžiku úrazového mechanismu. Při hospitalizaci se pacientův celkový
stav rychle zhoršuje z důvodů bolesti a také komplikací z upoutání na lůžko. Velmi důležitá je
prevence tromboembolické nemoci, vznik této nemoci by byla velmi závažná komplikace.
Jako prevence TEN se dnes provádí aplikace nízkomolekulárního heparinu jako je například
Fraxiparine, Clexane a nebo Fluxum).
Po operačním výkonu je velmi důležité zahájit včasnou pooperační rehabilitaci
(MICHALSKÝ, 2009).
Komplikace po aloplatiskách dělíme dle časového hlediska na peroperační, časné, středně
pozdní a pozdní.
26
Peroperační komplikace
Zlomenina v oblasti Adamsova oblouku a zlomeninu diafýzy femuru.
Poranění velkých cév ( a. femoralis a jejich větví)
Poranění nervů (n. femoralis, n. ischiadicus)
Časné komplikace
Krvácení.
Luxace endoprotézy.
Syndrom tukové embolie.
Tromboembolecká nemoc.
Středně pozdní komplikace
Dehiscence rány.
Pozdní hematom.
Časná infekce.
Pozdní komplikace.
Mitigovaná infekce se projeví mírnými známkami zánětu, nejčastěji vzniká do dvou let od
operace.
Pozdní a latentní infekce.
Paraartikulární osifikace nejčastěji u poúrazových stavů, kde došlo ke zhmoždění měkkých
tkání.
Uvolnění a migrace endoprotézy (KOUDELA, 2003).
1.11 Rehabilitace
1.11.1Rehabilitace po chirurgické léčbě
Pohybová terapie kloubů
Cílem této terapie je udržet nebo obnovit původní rozsah pohybu v kloubu. Terapii
můžeme provádět formou aktivní nebo pasivní.
Aktivní pohybová terapie.
Při této terapii vykonává pacient sám aktivní pohyby pod kontrolou a dle edukace
fyzioterapeuta, který dávkuje množství terapie dle možnosti zátěže pro postiženou končetinu.
27
Pasivní pohybová terapie.
Při této formě terapie provádí pohyby zdravotník sám, bez účasti pacienta. Tato forma
terapie připadá v úvahu zvláště v prvních pooperačních hodinách, dnech. Tato terapie musí
být prováděna pomalými a plynulými pohyby, bez dorazu na konci pohybu.
Pohybová terapie svalů
K ošetření oslabených svalů používáme nejčastěji různé posilovací techniky. V první
fázi po operaci užíváme takzvaná izometrická cvičení (kontrakci). Při těchto cvicích
provádíme kontrakci svalu tak, aby nedošlo k pohybu operované končetiny. Kontrakce není
obvykle dokonale izometrická, protože dojde přece jen k oslabení svalu postižené končetiny.
V další fázi provádíme protahování svalů jako prevenci zkrácení svalů. Provádíme ho vždy ve
směru hlavního pohybu svalu, který protahujeme.
Škola chůze a pomůcky při chůzi
Pokud pacient nemůže po určitou dobu některou nebo obě dolní končetiny, máme
k dispozici pomůcky, které mu po řádné edukaci chůzi opět umožní. Jednou z pomůcek jsou
vycházkové hole, které užíváme pouze výjimečně a to při mírném poškození chůze. Další
pomůckou jsou podpažní berle, které jsou nejvhodnější pro pacienty s malou fyzickou silou,
do nichž se může pacient v podstatě zavěsit a tím umožní odlehčení dolní končetiny až o 75%
tělesní hmotnosti. Další pomůckou jsou francouzské berle, které umožní dolní končetiny až o
30% tělesní hmotnosti, proto jsou vhodné jako následná pomůcka po berlích podpažních.
Celkovou rehabilitaci po zlomenině krčku kosti stehenní má v kompetencích fyzioterapeut
(DUNGL, 2005).
1.11.2 Rehabilitace po TEP kyčelního kloubu
Pohybová léčba má být prováděna aktivně- volně svalovou kontrakcí pacienta a to je
cílem rehabilitační léčby. Pasivní pohyb provádí fyzioterapeut, je nutné dodržovat rozsah
pohyblivosti a dostatečné prokrvení končetin.Rehabilitační plán je vhodné zahájit již před
operací. Předoperační plán zahrnuje dechovou gymnastiku, izometrické posilování svalstva,
kondiční cvičení, nácvik polohování na lůžku, nácvik sedu a chůze.
V prvních dnech po operaci se rehabilitace zaměřuje na prevenci tromboembolické
nemoci, plicní embolie a také je důležité zabránit vzniku dekubitů. Již od prvního
pooperačního dne začíná nácvik sedu na lůžku, polohování dolních končetin jako prevence
28
flekčních kontraktur v oblasti kyčle a kolene. Pokud není možné zahájit aktivní rehabilitaci,
zvolíme rehabilitaci pasivní.
1. den pooperační
• Operovaná končetina je uložena v antirotační botě po dobu 24hodin.
• Následuje výměna za měkké korýtko a polštář. Důležitý je polštář mezi
koleny pacienta jako prevence luxace TEP.
• Dalším důležitým krokem je udržování operované končetiny ve vnitřní rotaci
a abdukci.
• Provádí se dechová cvičení na lůžku a kondiční cvičení zdravých končetin
jako prevence pneumonie.
• Provádíme izometrická cvičení gluteálních a stehenních svalů.
• Nácvik přitahování trupu do sedu pomocí hrazdy.
Od 2. pooperačního dne
• Pasivní přetáčení pacienta na bok s polštářem mezi koleny.
• Začínáme nácvik pasivní i asistované aktivní hybnosti operovaného kloubuflexe
do 90 stupňů, abdukce, vnitřní rotace.
• Zkoušíme posazování pacienta na lůžku a jeho vertikalizaci u lůžka s oporou
francouzských holí.
Od 3. pooperačního dne
• Chůze o francouzských holích se simulací kroku operované dolní končetiny
( došlap pouze váhou končetiny)
• Pacient se aktivně přetáčí na zdravý bok.
• Nacvičujeme chůzi a použití WC s nádstavcem
Od 10. pooperačního dne
• Aktivní léčebná tělesná výchova, kondiční cvičení, dechová gymnastika, sed
na lůžku se svěšenými dolními končetinami.
• Důležité je vést pacienta k aktivitě, rehabilitaci nejlépe na rehabilitačním
oddělení, lázeňská léčba.
• Velmi důležité je nekřížit dolní končetiny, nedělat flexi přeš 90 stupňů.
Pacient si nesmí sedat do hlubokého křesla nebo na nízkou židli,pacient musí lehat na
dravý bok s polštářem mezi koleny
29
Doporučení aktivity: Jízda na rotopedu, plavání, pravidelně provádět cvičení naučené při
hospitalizaci (REPKO, 2012) (ŠŤASTNÝ, TRČ 2013).
30
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
S DIAGNÓZOU ZLOMENINA KRČKU KOSTI STEHENNÍ
Monitoring
Na standardním oddělení sleduj TK, P, TT dle ordinace lékaře. Alespoň 1-2 krát denně
dle ordinace lékaře, které mohou ukázat na patologický pooperační průběh. Dále zaměříme
svou pozornost na další pooperační parametry jako je monitoring bolesti, výsledky vyšetření
atd.
Pooperační bolest je základní doprovodný jev při každém operačním výkonu. Jedná se
o nepříjemný subjektivní prožitek pacienta, který bývá doprovázen vegetativními a
psychickými reakcemi, popřípadě změnou chování. Dbáme na tišení bolesti. Dále
monitorujeme aplikaci léčiv dle ordinace lékaře a sledujeme jejich účinek.
Poloha a pohybový režim
Zajisti pacientovi vhodnou a pro něj pohodlnou polohu. Pokud je pacient imobilní
důkladně polohuj co 2 hodiny a sleduj predilekční místa. Udržuj pacienta v suchu a pravidelně
převlékej ložní prádlo jako prevence vzniku opruzenin a dekubitů.
Hygiena a oblékání
Hygienická péče v prvních dnech je omezena sníženou soběstačností pacienta a
vlivem bolesti. Vždy se ale snažíme o včasnou aktivizaci pacienta. Nezapomínáme, že
součástí hygienické péče je i péče o dutinu ústní, hlavně u seniorů nebo pacientů
s imunodeficiencí. Důkladně sledujeme predilekční místa, která jsou imobilizací pacienta
ohrožena vznikem dekubitů. V rámci prevenci je důležitá i složka výživy a další opatření jako
je například čisté ložní prádlo, polohování, promazávání kůže aj.
Spánek a odpočinek
Zjisti spánkové rituály pacienta a dle svých možností je respektuj a snaž se vyhovět
přáním pacienta. Upravuj lůžko a pokoj dle přání pacienta. Snaž se zajistit noční klid a
dostatečné zatemnění. Nezapomínej zajistit bezpečnost pacienta- prevence pádu! Ulož nebo
pomož pacientovi zajistit mu vhodnou polohu ke spánku nebo odpočinku. Pokud je to nutné
podej vhodnou medikaci k podpoře spánku dle ordinace lékaře. Informuj pacienta o nutnosti
dostatečného a přiměřeného pohybu. Informuj pacienta o nebezpečí vzniku TEN, kontraktur a
zácpě při nedostatečném pohybu. Zajisti denní docházení fyzioterapeutů.
31
Výživa
Sleduj hmotnost a výšku pacienta, dle těchto hodnot zjisti BMI. Stav výživy je nutné
sledovat již v předoperační době s cílem snížení rizika malnutrice, která sebou nese zhoršenou
rekonvalescenci v době pooperační. Zjisti, jaká jídla pacient preferuje a jaká jsou jeho dietní
omezení, chuť k jídlu před a po operaci. Nutné je sledovat stav sliznic, kožní turgor, zvracení,
množství sekrece z drénu jako předcházení vzniku dehydratace. Vhodné je nabízet dostatek
tekutin, sledovat bilanci tekutin a zhodnotit úroveň výživy a sebepéče v oblati výživy. Pokud
pacient začne po operaci přijímat jídlo do několika dní, není zvláštní nutriční podpora
zapotřebí. Ale pokud je příjem snížený více jak 5-7 dní, jedná se o pacienty podvýživené,
s těžkým traumatem nebo sepsí atd. je zapotřebí nutriční podpora zapotřebí.
Vyprazdňování
Od operačního výkonu by se měl pacient vymočit 6- 8 hodin. Pokud se tak nestane,
můžeme podpořit močení fyzikálními prostředky nebo zavedení PMK. Peristaltika GIT by se
měla obnovit asi za 2-3 dny od operačního výkonu. Nezbytná je včasná rehabilitace, která
napomáhá k motilitě střev. Sleduj četnost odchodu stolice, pravidelnost, barvu a příměsi
stolice. Při zácpě či průjmu informuj lékaře. Sleduj inkontinenci jak v oblasti vylučování
stolice, tak vylučování moči. Důležité je sledovat odchod plynů, zvýšená flatulence. Pokud
má pacient zaveden PMK důkladně sleduj barvu, příměsi a množství moči a příznaky infekce.
Péče o invazivní vstupy a operační ránu
Invazivní stupy představují vstupní bránu infekce. Pacient má po operaci obvykle
zajištěn žilní vstup (PVK, CVK) pro aplikaci medikace nebo infuzní terapie, dalším
invazivním vstupem bývá drén pro odvod sekretu z rány. První operační den spočívá péče o
operační ránu pouze v kontrole obvazového materiálu ( prosakování, vzhled okolí kůže atd.).
pokud krytí prosakuje, nadkryjeme ho další vrstvou sterilního krytí a pokud je i další vrstva
nedostačující informujeme lékaře. Následující dny provádíme převaz za aseptických
podmínek dle ordinace lékaře. Stehy z operační rány se vytahují 7.- 10. den po operaci dle
stavu hojení rány.
Péče o drény
Hlavní funkcí drénu je odvádění tekutiny z ran a patologických ložisek. Obvykle se
zavádí na operačním sále v průběhu výkonu a v době pooperační se sleduje sekrece a místo
zavedení drénu. Vždy musí být zajištěny proti vypadnutí a to stehem ke kůži. Pravidelně se
32
převazují za aseptických podmínek a součástí převazu mohou být proplachy dezinfekčním
nebo léčebným roztokem. V závislosti na odchodu sekretu je drén ponechán dle potřeby a
ordinace lékaře.
Péče o jizvy
Péče o jizvy by měla předmětem edukace pacienta. V prvních dnech a týdnech po operaci je
jizva červená a postupem času bledne.
Doporučení v péči o jizvy:
• Udržovat čerstvou jizvu v čistotě.
• Nestrhávat strup, ránu neškrábat a vyčkat do samovolného odloučení strupu.
• Vynechat koupání ve vaně první dva až čtyři týdny. Dovoleno je krátkodobé
sprchování a to nejlépe vlažnou vodou.
• K mytí používáme jemné mýdlo bez parfemace alkoholu, mentolu,
citrusových výtažků, eukalyptu, kafru aj., které by mohly dráždit kůži. Jizvu vysušíme
mírným tlakem ručníkem.
• Provádíme tlakové masáže zhojené rány ( cca 1-2 týdny po odstranění stehů).
Třikrát denně masírujeme jizvu na 10 minut stlačováním proti její spodině a čekáme,
až vybledne. Poté tlak uvolníme a po prokrvení místa pokračujeme dále v délce jizvy.
• Důkladně promašťujeme kůži a chráníme tak jizvu před přesycháním.
Vyšší potřeby
Uspokojování potřeb je hlavním cílem všech zdravotnických pracovníků. V případě
nedostatečné saturace fyziologických potřeb jsou tyto potřeby pro nás prioritní. Musíme však
mít na paměti, že hierarchie potřeb je individuální a v nemoci se může jednotlivé pořadí
potřeb měnit. Nesmíme zapomínat na potřeby vyšší jako je seberealizace a sounáležitost,
láska. Jejich neuspokojování může mít za následek smutek, depresi nebo beznaděj a tím
ovlivnit celý proces rekonvalescence (SLEZÁKOVÁ, 2010), (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ
2011).
33
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S DIAGNÓZOU
ZLOMENINA KRČKU KOSTI STEHENNÍ
Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces je systematická a racionální metoda plánování a poskytování
ošetřovatelské péče. Cílem ošetřovatelského procesu je zhodnotit zdravotní stav pacienta,
reálné a potencionální problémy péče o zdraví a také stanovit plány pro splnění stanovených
cílů, poskytnout specifické ošetřovatelské intervence a zhodnotit jejich účinnost.
Ošetřovatelský proces je cyklický, což znamená, že jeho složky následují za sebou v logickém
pořadí, ale v tom stejném čase může být v činnosti současně více složek. Tento proces se
skládá z 5 kroků. Těchto 5 kroků nejsou samostatné jednotky, ale překrývají se, každý jeho
krok je nutné neustále přizpůsobovat změněné situaci, protože zdraví člověka není statické,
ale neustále se mění. Ošetřovatelský proces individualizuje přístup ke každému pacientovi a
zabezpečuje individuální ošetřovatelský plán řešení pacientova problému, individuální
realizaci a hodnocení. Ošetřovatelský proces je zaměřen na sběr údajů, analýzu získaných
údajů, stanovení ošetřovatelské diagnózy, plánování, realizaci a hodnocení dosažení
stanovených cílů.
1. Posuzování
Posuzování je záměrný a systematický proces získávání logicky uspořádaného
souboru údajů o pacientovi, nejen při vstupním pohovoru nebo vyšetření, ale také během doby
kontaktu sestry s pacientem. Z toho důvodu se někdy používá také výraz „sběr informací“.
Posuzování zahrnuje informace získané sestrou, nevyhnutelné pro aktivní a individuální
ošetřovatelskou péči, priority označené samotným pacientem a očekávání pacienta vzhledem
na potřeby, problémy, léčebné výkony a jeho vnímání onemocnění. Všechny tyto informace
sestra získává na základě odborných vědomostí a porozumění lidskému chování ve zdraví i
nemoci. Informace získáváme z různých zdrojů a to od pacienta anebo doprovázející osoby,
vlastním pozorováním a fyzikálním vyšetřením sestrou, ze zdravotnické dokumentace, od
příbuzných, od ostatního zdravotnického personálu. Máme dva typy získaných údajů. Prvním
typem jsou informace subjektivní to jsou popisy vnímaní svého stavu pacientem tak, jak to
cítí on sám (bolest, strach…). Druhým typem jsou údaje objektivní a to jsou vnější projevy,
které u pacienta můžeme vidět, poslouchat, cítit nebo hmatat (bledost, hodnoty TK, P, D…).
metody získávání informací jsou rozhovor, pozorování a také fyzikální vyšetření sestrou.
34
U pacienta se zlomeninou krčku kosti stehenní se sleduje prokrvení končetiny, bolest,
soběstačnost pacienta, vitální funkce, a pokud je pacient po operačním výkonu tak také stav
operační rány, drény, otoky, hematomy.
2. Diagnostika
Druhým krokem ošetřovatelského procesu je diagnostika. Je to analytické syntetický
proces. V tomto kroku ošetřovatelského procesu je cílem sestry zhodnotit pacientovy aktuální
a potencionální potřeby a problémy. A ze získaných informací určit aktuální a potencionální
ošetřovatelské diagnózy.
Nejčastějšími ošetřovatelskými diagnózami, které se vyskytují u pacienta se zlomeninou
krčku kosti stehenní jsou: akutní bolest, omezená soběstačnost v oblasti hygieny, oblékání,
výživy, riziko pádu, riziko vzniku dekubitů, hojení ran per sekundam, poruchy spánku.
3. Plánování
Plánování znamená projektování něčeho, co je zaměřené na dosažení cíle, výsledku.
Podstatou třetího kroku ošetřovatelského procesu je formulace cílů, stanovení výsledných
kriterií a sepsání ošetřovatelských intervencí, pomocí kterých zdravotnický personál dosáhne
stanoveného cíle.
Zde uvádím příklad dg. akutní bolest
Cíl: Pacientova bolest se sníží.
Výsledná kritéria:
Pacient zná příčiny bolesti do 1/2 hodiny.
Pacientova bolest se sníží po aplikaci analgetik i.m. o 2 stupně na škále VAS do 1 hodiny.
Pacient umí hodnotit svou bolest na škále VAS do 1 hodiny.
Pacient umí zaujmout úlevovou polohu při bolesti do 1/2 hodiny.
Pacient vyjadřuje verbálně i neverbálně pocit úlevy do 1 hodin
Intervence:
• Zjisti stupeň bolest na škále VAS co 2 hodiny. (sestra)
• Pouč pacienta o úlevové poloze. (sestra, lékař)
• Zjisti typ a kvalitu bolesti. (sestra)
4. Realizace
Realizace znamená vykonání ošetřovatelských intervencí zaznamenaných v plánu
ošetřovatelské péče v praxi a je zaměřená na dosažení cíle. Sestra musí vždy provést záznam
o tom, kdy jakou intervenci splnila a jaký byl výsledek.
• Zjišťovala jsem bolest na škále VAS co 2 hodiny.
35
• Pacienta jsem poučila o úlevové poloze.
• Zjistila jsem typ a kvalitu bolesti.
5. Hodnocení
Pátý krok se zabývá určením, v jakém rozsahu byly splněny stanovené cíle. Cíle je
možné hodnotit takto: cíl byl splněn (dosažen), cíl byl splněný částečně, cíl nebyl splněn. V
případě, kdy dojde v hodnocení k závěru – cíl nesplněn, je třeba zjistit příčinu, přehodnotit
cíle, výsledná kritéria a přepracovat ošetřovatelské intervence (SYSEL, 2011).
36
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Tabulka 1- Identifikační údaje
Jméno a příjmení:A. B. Pohlaví: Muž
Datum narození:00.00.0000 Věk: 75
Adresa bydliště a telefon:Havířov, 000000000
Adresa příbuzných: Havířov
RČ:0000000/00 Číslo poštovny:213
Vzdělání: Učitel pro základní školu Zaměstnání: Starobní důchod
Stav: Vdovec Státní příslušnost: Česká
Datum přijetí: 8. 3. 2014 Typ přijetí: Akutní
Oddělení:Chirurgie 1 Ošetřující lékař: MUDr. D. Z.
Důvod přijetí udávaný pacientem: Dnes jsem šel na WC, nohy už mi neslouží tak, jak by
asi měli a ani nevím, co se stalo. Uvědomuji si pouze to, že jsem ležel na zemi a velmi mě
bolela pravá noha a taky trochu hlava, asi jsem se praštil i do ní. Nedokázal jsem se postavit.
Naštěstí mi syn dal k 70 narozeninám telefon a ten nosím stále u sebe, když jsem byl ze
začátku proti tomu. Jsem rád, že jsem syna poslechl, nevím, jak jinak bych se dovolal pomoci.
Žiju sám. Zavolal jsem si sanitku a pak už mě dovezli tady.
Medicínská diagnóza hlavní:
Zlomenina krčku kosti stehenní, zavřená, vpravo
Pád na rovině po uklouznutí, zakopnutí
Medicínské diagnózy vedlejší:
DM nezávislý na inzulínu
Esenciální (primární) hypertenze
37
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
Tabulka 2- vitální funkce při přijetí
TK: 140/90 Výška: 172cm
P: 76 Hmotnost: 85kg
D:18 BMI:28,7
TT:36.9 Pohyblivost: minimální
Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: A negativní
Nynější onemocnění: Pacient přivezen RZS na chirurgickou ambulanci nemocnice Havířov,
kde byl proveden RTG kyčlí a plic, na základě uváděných důvodu přivezení pacienta. Zjištěna
zlomenina krčku kosti stehenní, vpravo. Pacient přijat na chirurgické oddělení 1 pro úpravu
zdravotního stavu pacienta a chirurgickou léčbu.
Informační zdroje: dokumentace, pacient, lékař, ošetřující personál
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza
Matka: matka zemřela v 83 letech pro CA krčku dělohy
Otec: zemřel v 88 akutní infarkt myokardu, léčil se pro vysoký cholesterol v krvi
Sourozenci: Bratr 67 let se léčí pro diabetes mellitus závislý na inzulínu, jinak relativně zdráv
Děti: Má dva syny 50 a 53 let, oba zdrávi. Má vnučku 33 let a dva vnuky 25 a 22 let.
Vnukové zdrávi.
Osobní anamnéza
Překonané a chronické onemocnění: překonána běžná infekční onemocnění, chronicky se léčí
pro DM II. typu a primární hypertenzi
Hospitalizace a operace: byl hospitalizován pouze dvakrát a to pro dekompenzaci DM v roce
2004 a poté pro cholecystektomii (rok si nepamatuje, snad kolem roku 1980)
Úrazy: zlomenina pravé pažní kosti (nepamatuje si kdy, ještě v dětství)
Transfúze: 0
Očkování: běžná očkování dle očkovacího kalendáře
38
Léková anamnéza
Tabulka 3- Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Dilatrent Tableta 25mg 1-0-1 Sympatolytika
Furon Tableta 40mg ½-0-0 Diuretika
Glurenorm Tableta 1-0-0 Antidiabetika
Pentomer ret. Tableta 400mg 1-0-1 Vazodilatancia
Sortis Tableta 20mg 0-0-1 Hypolipidemika
Tanyz Tableta 1-0-0 Varia
Tritace Tableta 1,25mg 1-0-0 Hypotenziva
Warfarin Tableta 5mg 1-0-0 Antikoagulancia
Alergologická anamnéza
Léky: neguje
Potraviny: kiwi, rajče
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
ABÚZY
Alkohol: příležitostně, rád si dá pivo po obědě
Kouření: už nekouří, do 60 let kouřil cca 15 cigaret denně
Káva: nejčastěji si dá kávu (instantní) ráno ke snídani, během dne kávu nepije
Léky: neguje
Jiné drogy: neguje
Urologická anamnéza
Tabulka 4- Urologická anamnéza
Překonané urologické onemocnění: pouze jedenkrát pociťoval pálení a řezání při močení, ale
„nějak“ to vyléčil sám
Poslední návštěva u urologa: nikdy urologa nevyhledal
Samovyšetřování semeníků: neprovádí
39
Sociální anamnéza
Stav: Vdovec.
Bytové podmínky: Bydlí v bytě 2+1, ve kterém žil se svou ženou.
Vztahy, role a interakce v rodině: Zastává role otce, dědečka, strýce, bratra. Se všemi má
dobré sociální vztahy, je to nekonfliktní osoba. Občas se navštěvují, ale protože ho bolívají
nohy, tak většinou chodí návštěvy k němu do bytu. Nejčastěji přichází synové a to hlavně po
smrti matky, která zemřela před pěti lety.
Mimo rodiny: Občas navštíví klub seniorů (cca 1-2 za měsíc), který má asi 200 metrů od bytu.
Volnočasové aktivity: Rád ve volném čase čte, luští křížovky, chodí na krátké procházky se
svým psem a sleduje televizní seriály.
Pracovní anamnéza
Vzdělání: Učitel pro základní školu.
Pracovní zařazení: Vykonával profesi učitele na 2. stupni základní školy (čeština a zeměpis).
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Jako učitel pracoval asi 40 let, a nyní pobírá
desátým rokem starobní důchod.
Vztahy na pracovišti: Měl vždy dobré s kolegy vycházel bez větších komplikací, nyní už se
s bývalými kolegy neschází.
Ekonomické podmínky: „Dá se to zvládnout“ tvrdí pacient, z důchodu vždy zaplatí to
nejdůležitější a poté přemýšlí, co udělá s penězi dál.
Spirituální anamnéza
Religiózní praktiky: Pacient není věřící.
40
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 16. 3. 2014
Tabulka 5- Popis fyzického stavu
Popis fyzického stavu- Fyzikální assesment
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk „Hlava mě vůbec nebolí, s tím
jsem nikdy problémy neměl.
Krk mám taky pořádku,
necítím se nechlazený“.
Hlava poklepově nebolestivá,
lebka normocefalická. Držení
hlavy je přirozené, bez
známek traumatu. Příušní
žlázy nezvětšené. Mimika
symetrická. Oči: bulby ve
středním postavení, volně
pohyblivé, zornice izokorické,
bez nystagmu, spojivky
růžové, skléry bílé. Používá
brýle na čtení. Oční víčka bez
patologických změn. Uši: slyší
dobře, zvukovod bez sekrece.
Nos bez sekrece, volně přes
něj dýchá. Ústa:rty růžové,
jazyk se plazí středem, bez
povlaku, koutky úst
symetrické. Chrup umělý
(horní i dolní protéza), bez
zápachu z úst.
Krk:Krční páteř volně
pohyblivá, nebolestivá,
pulsace karotid symetrické,
náplň krčních žil nezvětšena,
uzliny a štítná žláza nehmatné.
Hrudník a dýchací systém „Teď se mi dýchá dobře,
občas mívám mírné potíže
s dýcháním, ale opravdu jen,
Hrudník - symetrický, dýchání
čisté alveolární. Dýchání je
čisté, bez vedlejších
41
že se mi dýchá trošku ztěžka,
když je hodně smogu ve
vzduchu. Myslím si, že
v našem kraji
(Moravskoslezském) se musí
trošku hůř dýchat každému“.
dechových fenoménů, počet
dechů za minutu je 18.
Srdcově- cévní systém „ No já sám vím, že mám
občas vysoký krevní tlak, ale
když jím pravidelně léky tak
je to bez potíží. Nyní se cítím
dobře, necítím, že by bylo
něco v nepořádku. Jinak jsem
se srdíčkem neměl nikdy
problémy“.
Krevní tlak změřen 1 hodinu
po užití hypotenziva Tritace
1,25mg. TK- 130/70, P- 76
tepů za minutu.
Břicho a GIT „ S břichem a celkově se
zažívacím traktem sem nikdy
problémy neměl, můžu sníst
cokoliv a bude mi vždycky
dobře od žaludku, ale protože
mám tu cukrovku, musím se
trošku hlídat, co sníst můžu a
co ne. Tady v nemocnici je to
fajn, dáte mi vždycky jídlo a
já vím, že ho můžu sníst bez
obav“.
Břicho: měkké, prohmatné,
palpačně nebolestivé, bez
rezistence, bez známek
dráždění, poklep bubínkový.
Stolice odchází pravidelně,
peristaltika funguje.
Močově pohlavní systém „Ten katétr mi vyhovuje, sám
si na záchod nezajdu a do
bažanta čůrat se mi moc
nechce (zdá se mi to hnusné).
Pan doktor říkal, že zítra už se
to vytáhnout bude muset,
abych měl i víc motivace do
rehabilitace. Nepociťuju
Zaveden permanentní močový
katétr před operačním
výkonem. Na žádost pacienta
ponechán ještě dnes, ale zítra
je v plánu PMK zrušit. Okolí
katétru nejeví žádné známky
infekce a katétr je plně
funkční, neobtéká. Moč je
42
bolest, řezání ani páleni kolem
té hadičky. S čůráním se nikdy
problém neměl, chodím sice
doma často, ale jde to dobře“.
slámově žlutá, bez příměsí,
bilance tekutin vyrovnaná.
Kostrově- svalový systém „ No to víte, že mě to bolí.
Nevím, jestli to jsou kosti
nebo svaly, ale asi obojí a
hlavně teď ta operovaná noha,
ale je to už určitě menší bolest
než před a po operaci. Nejvíc
mě to bolí při rehabilitaci, ale
vím, že tu bolest musím
překonat, nechci přece zůstat
pořád tady na tom lůžku. Jinak
mě nic moc nebolí jen občas ta
zlomená ruka z dětství, při
změně počasí“.
Dolní končetiny- pulsace do
periferie hmatné, bez otoků,
bez varixů, operační rány
klidné, bez známek infekce,
hematom na ploše pravého
stehna, bez výraznějšího
otoku, mírně bolestivý. Obě
končetiny prokrvené.
Pacient je soběstačný
s pomocí, zvládá chůzi ve
vysokém chodítku
s doprovodem. Chůze je
nestabilní. Denně na oddělení
dochází fyzioterapeut, který
s pacientem rehabilituje. Na
škále bolesti VAS určil
pacient bolest číslem 3, pokud
je v klidu na lůžku a číslem 5
při chůzi.
Nervově- smyslový systém „ S nervy nemám problém
vůbec žádný, a celkem mi to i
myslí, to je díky tomu, že
luštím ty křížovky. Vidím
dobře, jen na to čtení už si
vezmu brýle, slyším taky
dobře“.
Pacient netrpí žádnou
poruchou CNS, pravidelně
dochází na kontroly do
diabetologické ambulance,
hmat, sluch, čich a chuť jsou
v pořádku. Vidí také dobře,
trpí pouze dalekozrakostí, má
brýle na čtení.
Endokrinní systém „ Se štítnou žlázou jsem nikdy
problém neměl, ale tu
Štítná žláza nehmatná,
nebolestivá, nezvětšená.
43
cukrovku mám no. Naštěstí
není u mě tak silná, beru na to
jen prášky a snažím se
dodržovat i tu dietu, ale
musím se přiznat, že někdy si
dám i kousek čokolády.
Cukrovku máme v rodině, brat
jí má taky, ale ten už si musí
píchat inzulín a má i problémy
s ledvinami. Já naštěstí žádné
problémy nemám“.
Pacient dochází pravidelně do
diabetologické ambulance, léčí
se pro DM II. typu nezávislý
na inzulínu. Stav glykemie
během hospitalizace příznivý
bez známek dekompenzace.
Stav glykémie 16. 3. 2014
v 11 hodin- 6,2mmol/l. jiné
projevy hormonálních poruch
nejsou známy, ani sledovány.
Imunologický systém „ Když sním rajče nebo kiwi
svědí mě hrozně moc jazyk,
tak to nejím, ale jinak si
myslím, že na nic alergický
nejsem. Venku nemám
problém, nekýchám, ani
nemám rýmu, když kvetou
květiny“.
Pacient se neléčí v žádné
ambulanci. Alergie nebo
nemoci imunitního systému
neguje.
Kůže a její adnexa „ Kůži si mám asi v pořádku,
jen teď po operaci se mi
udělala velká modřina na
noze, ale to se zahojí, říkal
lékař. Občas mě kůže svědí
tak si jí namažu krémem a to
svědění přejde“.
Kůže pacienta je suchá,
pravidelně promazávána a
pacient je veden k aktivnímu
pohybu i polohování sebe
sama, jako prevence vzniku
dekubitů. Hematom na pravém
stehně třikrát denně
promazáván Heparoidem
mastí. Končetiny bez otoků.
Nehty jsou upravovány
synem, krátké čisté.
44
AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA
Tabulka 6- Aktivity denního života
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
Stravování Doma Dodržujete doma nějakou
dietu? „Snažím se.
Dodržuji dietu na tu
cukrovku (dieta
diabetická), ale občas si
dám i nějakou potravinu,
kterou vím, že bych jíst
neměl. Léky užívám
pravidelně a poctivě. Mám
je hezky naloupané dobře
v dávkovači a tak vím, co
si mám vzít. Léky chystám
vždy se starším synem,
abych nějaké nepopletl“.
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
V nemocnici „U vás se snažím
dodržovat dietu tak jak se
má. Pan doktor říkal, že
nesmím mít špatný cukr
jinak se mi ta rána
nezahojí, tak se snažím.
Jídlo je dobré, já sním
všechno a je toho dost,
hlad tady určitě nemám.
Občas mi přijde chuť na
něco sladkého, ale protože
to tu nemám tak si to ani
vzít nemůžu, radši si dám
třeba jablko“.
Pacient měří 172cm a
váží 85kg. BMI je
28,7 což je mírná
nadváha. Pacient má
dietu č.9diabetickou.
S dietou
je již seznámen delší
dobu, dochází do
diabetologické
ambulance. Ví jak
dietu dodržovat.
Dietu objektivně
dodržuje a má
pozitivní pohled na
45
léčbu DM. Chuť
k jídlu je dobrá a
příjem perorální je
dostačující. Nadále
se bude sledovat
dodržování diety
pacientem.
Příjem tekutin Doma „Piju vodu, čaj a i to pivo
si dám, ne moc, ale tak ty
dvě denně vypiju. Vím, že
bych neměl. Kolik vypijete
denně tekutin? Tak přesně
vám to sestřičko neřeknu,
ale ten 1,5 litru určitě jo,
vím, že to je důležité. Piju,
ikdyž necítím žízeň“.
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
V nemocnici „V nemocnici dostávám
čaj a někdy mi i synové a
návštěva donesou třeba
minerálku. Piju stejně jako
doma, vždycky když si
vzpomenu anebo když
mám žízeň napiju se“.
Příjem tekutin je 1,5
litru a více. Pacient je
v tomto směru
bezproblémový a
dodržuje rady
zdravotnického
personálu. Nadále
sledujeme příjem
tekutin. Parenterální
doplňování tekutin
není nutné.
Vylučování moče Doma „Doma chodím čůrat tak
devětkrát denně, nevím to
přesně nepočítám si to.
Chodím častěji než
zamlada, ale jinak nemám
s močením žádné
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
46
problémy“.
V nemocnici „Tady mám hned od
příjezdu na oddělení danou
tu hadičku, je to pohodlné
musím přiznat, ale vím, že
to nejde mít pořád. Zítra se
to vytáhne a tak budu zase
chodit na záchod“.
Na oddělení je
zaveden PMK
z důvodu dřívější
imobility pacienta a
poté na žádost
pacienta. Dnes již
lékařem
naordinováno zrušení
PMK 17. 3. 2014.
Moč je čirá, bez
příměsí. PMK
funkční, bez známek
zánětu. Bilance
tekutin je vyrovnaná.
Vylučování stolice Doma „Občas mám mi to jde
ztěžka, ale samo se to
potom upraví, taky záleží
hodně na tom co jím. Když
mám zácpu tak to léčím
tím, že vypiju vodu
z kysaného zelí, to zabere
vždycky. Stolici jsem měl
tak jednou za dva dny“.
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
V nemocnici „Tady je to dobré, když
sem po operaci nemohl na
záchod tak sem to řekl
lékaři a pak mi sestřičky
dali nějaký sirup a po něm
to pak šlo. Teď to je už
pořádku, trošku pochodím
v chodítku a jde to. Stolici
mám tak jednou za dva
Prováděn pravidelně
záznam stolice.
Stolice je již
pravidelná, a pokud
se projeví zácpa, je
lékařem naordinován
Laktulóza sirup.
Stolice je formovaná,
bez příměsí. Poslední
47
dny to je u mě normální“. stolice byla 15. 3.
2014.
Spánek a bdění Doma „Doma mám pohodlnou
postel a spím bez potíží,
občas mě probudí močení,
vymočím se a pak zase
usnu“.
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
V nemocnici „Na začátku to byla hrůza
nemohl jsem spát od
bolesti, když jsem dostal
injekci tak to trochu
zabralo ale za 2-3 hodiny
mě zas ta bolest probudila.
Teď už je to dobré injekci
nebo infuzi chci vždycky
před spaním kolem 21
hodiny a pak se mi spí
dobře. Jen občas mě
sestřička probudí, abych se
otočil na jiný bok, to mi
někdy vadí, ale zase mě
tady nebudí to čůrání jako
doma“.
Spánek je narušen
bolestí, obtížné je
usnou. Po aplikaci
analgetik pacient
usne a spí tvrdě, až
do rána. Spánek je
kvalitní, pacient se
probouzí odpočatý a
většinou s dobrou
náladou.
Aktivita a
odpočinek
Doma „Rád si čtu nebo luštím ty
křížovky, podívám se i na
televizi. Mám rád ty moje
seriály, na které se dívám.
Chodím taky s mým psem
na kratší procházky,
vždycky tak na 5-10 minut
jdeme alespoň 4krát denně
kolem domu. Když je mi
hodně smutno po
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
48
společnosti zajdu do
našeho klubu seniorů,
který mám kousek od
bytu“.
V nemocnici „Tady mám zase trochu
jiné aktivity. Hodně
cvičím a taky si rád
povídám s ostatními
pacienty anebo se
sestřičkami. Jen mi chybí
ty procházky s mým psem,
ten je teď u syna a určitě
se mu tam stýská, protože
syn musí chodit do práce a
on je tam sám. Když je
chvilka času luštím
křížovky. Televizi tu
máme a tak sleduju moje
oblíbené seriály“.
Pacient je aktivní,
rád rehabilituje a
zlepšuje svůj
zdravotní stav. Se
spolupacienty si
rozumí. Po obědě si
rád zdřímne.
Hygiena Doma „Tak doma sem žádný
problém s umýváním
neměl. Koupal jsem se
většinou večer a zvládal
jsem to sám“.
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
V nemocnici „Teď po operaci je to s tím
pohybem celkově horší.
Hygienu u umyvadla
zvládám sám, umyvadlo
mám hned u postele, ale
při sprchování potřebuji
pomoc. Mám strach, že
znovu upadnu tak mi
sestřičky pomáhají“.
Nutná dopomoc při
hygienické péči.
Celková koupel
prováděna alespoň
třikrát do týdne. U
umyvadla
hygienickou péči
pacient zvládá sám,
pouze mu
49
pomáháme, pokud
potřebuje například
umýt záda.
Samostatnost Doma „Doma jsem všechno
zvládal, dám. Peru si,
vařím a taky uklízím. Jen
když jsem potřeboval něco
těžkého z obchodu tak mi
to synové dovezli autem,
ale jinak jsem si zašel i do
našeho malého obchodu
kousek od bytu“.
Nemohu posoudit,
nebyla jsem u
pacienta doma.
V nemocnici „Snažím se být samostatný
také tady. Jídlo mi dáváte
k posteli, protože v jídelně
jsou nízké židle, ze
kterých bych nevstal. No
co zvládnu, to si udělám
sám“.
Pacient je velice
snaživý, má velkou
motivaci a snahu si
vše co zle zajistit
sám. Dopomoc je
nutná při hygienické
péči, při oblékání.
Dohlížíme na
dodržování
diabetické diety a na
rehabilitaci.
50
POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU
Tabulka 7- posouzení psychického stavu
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí „Jsem v pořádku“. Pacient je plně při vědomí.
Orientace „Vím, kde jsem, kolik mi
je let a také kterého je,
myslím, že s orientací
nemám potíže“.
Pacient je orientován
místem, časem i osobou.
Nálada „Občas jsem smutný
z toho mého úrazu, ale
jsem celý život optimista a
tak věřím, že se to zpraví.
Všichni mě tady chválí, že
dělám velké pokroky“.
Pacient má po většinu dne
dobrou náladu, komunikuje
se zdravotnickým
personálem, ostatními
pacienty i s návštěvou.
Paměť Staropaměť „Na to kolik mi je let si
pamatuji z minulosti vše
celkem dobře“.
Pacient si téměř vše
pamatuje. Výbavnost je
snížená- chvilku trvá, než
si na určité věci vzpomene.
Novopaměť „Občas zapomínám.
Musím si zapisovat, co
chci třeba nakoupit, ale
jinak si celkem věci
pamatuji“.
Pacient si pamatuje nové
věci dobře. Paměť trénuje
luštěním křížovek.
Myšlení „Celý život jsem se jako
učitel musel pořád něco
učit a tak i moje myšlení je
pořádku“.
Pacient plně chápe kladené
otázky, reaguje na ně
adekvátně. Slovní
vyjadřování je bez
problémů, mluví plynule.
Myšlení má logické.
Temperament „Jsem trochu výbušný, ale
jinak vycházím s každým.
Já si myslím, že život je
Pacient je příjemný, během
hospitalizace bez
komplikací. Pokud má
51
kompromis“. pacient bolesti je mírně
nevrlý, po aplikaci
analgetik a ústupu bolesti
má opět příjemné
vystupování.
Sebehodnocení „To já nevím jak bych se
měl hodnotit sestřičko to
musí hodnotit jiní“.
Pacient se nezvládá
ohodnotit.
Vnímaní zdraví „Teď už je to řekl bych
lepší než před operací,
dobré to ještě není, ale
určitě se to spraví. Nikdy
jsem nebýval nemocný jen
mám tu cukrovku, ale to
celkem zvládám“.
Pacient hodnotí své zdraví
jako zhoršené, ale věří
v uzdravení. Pacienta
vedeme k samostatnosti a
zvládání sebepéče.
Vnímaní zdravotního stavu „Mám strach, že se budou
teď ty pády opakovat, už
mi tady nabízela sestřička,
že bych mohl žít v domově
důchodců, ale předtím
půjdu na rehabilitační
oddělení, říkal pan
doktor“.
Pacient projevuje obavy
z budoucnosti. Po
ukončení rehabilitace
uvažuje o přestěhování do
domova seniorů.
Reakce na onemocnění a
prožívání onemocnění
„Ta bolest je obtěžující,
ale je den odedne menší a
já to všechno zvládám
lépe“.
Pacient zvládá své
onemocnění velmi dobře.
Reakci na hospitalizaci „Budete se asi divit, ale
mně se tady líbí. Našel
jsem si tu kamaráda a
sestřičky jsou tady hodné.
Nic mi tady nechybí“.
Hospitalizaci pacient
zvládá velmi dobře.
Neprojevuje známky
hospitalismu.
Adaptace na onemocnění „Bude chvilku trvat, než si Pacient se s onemocněním
52
zvyknu na to, že musím
být opatrný. Věděl jsem to
i před tím úrazem, ale bral
jsem to na lehkou váhu.
Mrzí mě, co se stalo, ale
alespoň to mám jako
ponaučení“.
smířil, je z něj trochu
smutný. Není připraven na
to, že bude muset být
opatrnější a také na to, že
se mi částečně změní život.
Projevy jistoty a nejistoty
(úzkost, strach, obavy, stres)
„Bojím se, co bude dál.
Nevím, jak se to vyřídí
s bytem, asi ho dám
nejmladšímu vnukovi.
Nechci otravovat celou
rodinu, už tak mají práce
dost. Stres to je teď
moderní slovo no prostě se
toho, až mě odsud
propustíte bojím“.
Pacient projevuje obavy
z budoucnosti. Zajištěno
konzilium se sociální
sestrou, která pacientovi
vysvětlí možnosti bydlení.
Bojí se, aby bylo všechno
vyřízeno hladce a bez větší
zátěže rodiny.
Zkušenosti z předchozích
hospitalizací ( iatropatogenie,
sorrorigenie)
„Já moc po nemocnicích
nechodím, jen v mládí mi
odoperovali žlučník a pak
jsem jednou ležel
v nemocnici kvůli
cukrovce. Na té interně
byli některé sestřičky zlé a
protivné, ale všechno jsem
kolem sebe zvládal sám
tak se mě to jejich chování
nijak nedotklo. Tady je
všechno pořádku“.
Pacient má pouze jednu
špatnou zkušenost
z předešle hospitalizace a
to nevhodné chování
sester. Nyní je s průběhem
hospitalizace spokojen.
53
POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU
Tabulka 8- Posouzení sociálního stavu
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Komunikace Verbální „Rád si povídám, jsem
komunikativní člověk a
vždy jsem byl“.
Pacient komunikuje bez
potíží, řeč je plynulá, občas
se při mluvení zadrhne.
Slovní zásoba je dobrá.
Neverbální „Já nevím snad se tvářím
normálně“.
Pacient je po celou dobu
rozhovoru soustředěný,
udržuje oční kontakt. Řeč
vhodně doplňuje mimikou.
Informovanost O onemocnění „No vím, že jsem si zlomil
stehenní kost, a že mi tam
dali šrouby, ale víc nevím
a ani vědět nechci. Někdy
je lepší nic nevědět. O
cukrovce vím snad
všechno, vím co jist jak
beru léky a taky u sebe
nosím tu kartičku, kdyby
se mi udělalo zle“.
Pacient je o svém
onemocnění částečně
informován. V medicínské
části má nedostatky, ale
nevyžaduje doplnění
informací. Ví jaká má
dodržovat opatření a také je
dodržuje. O DM je pacient
dobře informován již
z předešlých let života.
O diagnost.
metodách
„Vždycky když mě něco
čeká tak se mi to tady
hezky vysvětlí a já pak
nemám strach. Pokud něco
nevím tak se zeptám“.
Pacient vždy informován o
diagnostické metodě, které
se podrobí.
O léčbě a dietě „Myslím si, že vím
všechno, co potřebuji.
Vím, co mám jíst a taky
vím, že pokud něco
potřebuju, mám si radši
zazvonit a sestřičky mi
Pacient je o léčbě a své
diabetické dietě, kterou
dodržuje již řadu let plně
informován a dodržuje
léčebný režim.
54
pomůžou. Vím, že třeba
nesmím sám na záchod,
kdybych se na to cítil,
nebo že když by mi bylo
zle tak to mám hned
hlásit“.
O délce
hospitalizace
„Pan doktor říkal, že bych
se měl rozmyslet co
nejdřív, jak to vyřeším
s tím bydlením. Říkal, že
se to zařídí a tak asi po
rehabilitaci bych mohl jít
domů. Teda do toho
domova seniorů. Na to
rehabilitační oddělení bych
měl jít 22.3.“.
Pacient je o délce
hospitalizace informován a
je s ní smířen. Na
chirurgickém oddělení
zůstane přibližně ještě 6
dní.
Sociální role a
jejich
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací a
změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci a
hospitalizace
Primární (role
související
s věkem a
pohlavním)
„No jsem dědeček a taky
otec jestli myslíte tohle“.
Pacient nechápe plně
otázku a proto je odpověď
neadekvátní. Zastává roli
důchodce.
Sekundární
(související
s rodinou a
společenskými
funkcemi)
„Já nevím co to je“. Pacient je otec, dědeček,
kamarád a strýc- jeho role
jsou v nemocnici
naplňovány pouze
minimálně.
Terciální
(související
s volným
časem a
zálibami)
„Opravdu netuším, co to
terciální role jsou“.
Pacient se snaží dělat vše,
co mu jeho zdravotní stav
dovolí.
55
MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření: odběry krve (biochemické vyšetření, hematologické vyšetření- krevní
obraz), RTG pravé kyčle
Výsledky:
Biochemické vyšetření, krevní obraz- výsledky vyšetření byly u pacienta v rozmezí normy.
Popis RTG pravé kyčle- končetina ve vyhovujícím postavení, stav po osteosyntéze.
Konzervativní léčba:
Dieta: 9
Výživa: per os
Pohybový režim: soběstačný s pomocí
RHB: nácvik chůze ve vysokém chodítku, nácvik sedu, nácvik sebepéče
Medikamentózní léčba
Per os:
Dilatrent 25mg 1-0-1
Furon 40mg ½-0-0
Glurenorm 1-0-0
Pentomer ret. 400mg 1-0-1
Sortis 20mg 0-0-1
Tritace 1,25m g 1-0-0
Laktuloza 5ml 1-1-1
Intra venózní: 100ml RF1/1 + 5ml Novalgin při VAS ≥ 4, max. co 8 hodin
Per rectum:0
Intra muskulární: Novalgim 2ml i.m. při VAS ≥ 3, max. co 8 hodin
Subkutanní: Fraxiparine multi 0,3ml 8-20h.
Jiná: Heparoid mast na hematom pravého stehna, Suprasorb P+ bactroban ung. + elaspor na
dekubit.
Chirurgická léčba: Pacient je 7 den po osteosyntéze zlomeniny krčku kosti stehenní.
Operační rána klidná, hojení per primam. Bez otoků dolních končetin, hematom na pravém
stehně.
56
Situační analýza
Pacient A.B. byl akutně přijat na chirurgické oddělení 1, NSP Havířov 8. 3. 2014 ve
20hodin pro zlomeninu stehenní kosti pravé dolní končetiny. Pacient se léčí pro DM a pro
hypertenzi. Dnes 16.3. 2014 je pacient 7. operační den po osteosyntéze. Subjektivně je pacient
při vědomí, nezvrací. Orientován časem i místem, komunikace bez obtíží. Udává bolest pravé
dolní končetiny na stupnici VAS 0-10 označuje bolest číslem 4. Pacient je tlumen analgetiky,
která bolest snižují. Pacient je částečně mobilní, nutná dopomoc při hygienické péči a
všedních úkonech. Pán A.B. dvakrát denně rehabilituje s fyzioterapeuty a postupně se učí
zvládat sed a chůzi v chodítku. Vitální funkce- TK: 140/90, P:76/min, dechů 18/ min. Lékař
naordinoval krevní odběry (BV, KO). Dnes proběhl kontrolní RTG pravé kyčle. Pacient má
zajištěno PŽK, okolí vstupu bez známek zánětu. Je zajištěn PMK z důvodů omezené
soběstačnosti pacienta. PMK průchodný, moč čirá, bez příměsí. Na vnitřním kotníku je
dekubit 2. stupně. Dekubit je ošetřen Betadine ung. a sterilním krytím. Hydratace je
přiměřená. Bilance tekutin je vyrovnaná. Operační rána je překryta sterilním krytím, rány jsou
klidné bez známek zánětu, stehy ponechány. Pacient je v dobrém psychickém rozpoložení,
spolupracuje a dodržuje léčebný režim.
57
STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ ZE DNE 16. 3. 2014 A JEJICH
USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT
Seznam aktuálních sesterských diagnóz:
• Akutní bolest pravé dolní končetiny z důvodu operačního výkonu, projevující se
slovním vyjádřením, mimikou tváře, vyžadováním analgetik.
• Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu omezené mobility, pooperačního stavu,
bolestí projevující se žádáním pacienta o pomoc pří hygieně, nestabilitě při provádění
hygieny.
• Poškození kožní integrity z důvodu předchozí imobility, onemocnění DM projevující
se vznikem dekubitu 2. stupně.
• Strach z budoucnosti z důvodu ztráty sociální jistoty, nemožnosti bydlet sám,
projevující se slovním vyjádřením obav z následujícího bydlení.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
• Riziko pádu z důvodu omezené mobility.
• Riziko vzniku infekce z důvodu operační rány, PMK, dekubitu na kotníku.
• Riziko porušení vylučování moči z důvodu zavedení PMK.
• Riziko vzniku hyper- hypoglykemie z důvodu nedodržování diabetické diety.
• Riziko dalšího poškození kožní integrity z důvodu omezené soběstačnosti pacienta a
onemocnění DM.
• Riziko porušeného spánku z důvodu bolesti pravé dolní končetiny.
58
1. Sesterská diagnóza
Akutní bolest pravé dolní končetiny z důvodu operačního výkonu, projevující se slovním
vyjádřením, mimikou tváře, vyžadováním analgetik.
Cíl
Pacientova bolest bude na stupnici VAS označována maximálně číslem 2.
Priorita
Střední.
Výsledná kritéria
• Pacient zná příčiny bolesti do 1/2 hodiny.
• Pacientova bolest se sníží. po aplikaci analgetik i.v. o 2 stupně na škále VAS do 2
hodin.
• Pacient umí hodnotit svou bolest na škále VAS do 1 hodiny.
• Pacient umí zaujmout úlevovou polohu při bolesti do 1/2 hodiny.
• Pacient vyjadřuje verbálně i neverbálně pocit úlevy do 1 hodiny
Plán intervencí
• Zhodnoť kvalitu, typ, nástup, trvání, frekvenci, zhoršující se faktory bolesti,
změnu bolesti během dne / sestra.
• Zhodnoť pacientovu bolest na škále VAS minimálně třikrát denně / sestra.
• Sleduj verbální a neverbální příznaky bolesti / sestra, ošetřovatelka.
• Sleduj zaujímání úlevové polohy pacienta / sestra, ošetřovatelka.
• Zhodnoť možní příčiny vzniku bolesti a zhoršující faktory / sestra, lékař.
• Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce třikrát denně / sestra.
• Edukuj pacienta možných úlevových metodách / sestra, lékař.
• Aplikuj léky dle ordinace lékaře- sleduj účinek, nástup a délku účinku analgetik,
zaznamenávej účinek / sestra.
Sestavila Ferdiánová.
Realizace
6:30 Zhodnocena bolest.
6:30- 18:00 Sledovány verbální a neverbální projevy bolesti.
6:30- 18:00 Měření vitálních funkcí třikrát denně.
7:00 Zhodnocena bolest na stupnici VAS.
7:15 Pacient edukován o možných úlevových metodách jakou jsou- úlevová poloha, led na
59
operovanou končetinu, končetina v elevaci, odpoutání se od bolesti například sledováním
televize, luštěním křížovek.
8:10 Zhodnocena bolest na stupnici VAS.
8:20 S lékařem konzultovány možné příčiny vzniku a zhoršující faktory bolesti.
8:30 Aplikovány analgetika dle ordinace lékaře i.m.
9:30 Sledován účinek aplikovaných analgetik.
10:30 Nadále sledován účinek analgetik a zhodnotila jsem bolest na VAS.
Hodnocení po 2 hodinách
Pacient je 7 den po operaci. Pociťuje bolest pravé dolní končetiny a to hlavně v oblasti kyčle.
Bolest hodnocena na VAS číslem 4. Vitální funkce jsou v normě TK 130/70, P 74/min, TT
36,8. Pacient zaujímá úlevovou polohu s mírným efektem. Aplikováno analgetikum Novalgin
5ml + 100ml RF 1/1 i.v.
Hodnocení po 3 hodinách
Pacient stále zaujímá úlevovou polohu. Verbalizuje však úlevu a bolest hodnotí na vizuální
analogové škále číslem 3. Toto číslo dle pacienta znamená mírnou bolest. Vitální funkce
měřeny TK 130/70, P 70/min, TT 36,8.
Hodnocení po 4 hodinách
Pacient již nezaujímá úlevovou polohu, zná příčiny své bolesti. Hodnotí svou bolest na VAS
číslem 2. Vitální funkce v normě TK 120/65, P 68/min, TT 36,7. Zmírnění bolesti pro něj
znamená velkou úlevu a může se věnovat luštění křížovek, aniž by ho bolest rušila
v soustředění.
Naplánovaný cíl byl splněn, ale v naplánovaných intervencích je nutné nadále pokračovat.
60
2. Sesterská diagnóza
Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu omezené mobility, pooperačního stavu, bolestí
projevující se žádáním pacienta o pomoc pří hygieně, nestabilitě při provádění hygieny.
Cíl
Pacient zvládá hygienickou péči o celé tělo.
Priorita
Střední
Výsledná kritéria
• Pacient je seznámen s možnosti dopomoci zdravotnického personálu při hygieně
do 1 hodiny.
• Pacient se aktivně podílí na hygienické péči o své tělo do 2 dnů.
• Pacient zvládá hygienickou péči s minimální dopomocí personálu do 4 dnů.
• Pacient zvládá hygienickou péči sám do 5dnů.
Plán intervencí
• Zhodnoť stupeň soběstačnosti pacienta dle Barthelova testu všedních činností / sestra.
• Zapoj pacienta do sebepéče dle jeho aktuálního stavu / sestra, ošetřovatelka.
• Nezapomeň zajistit bezpečnost pacienta při sebepéči v oblasti hygieny / sestra,
ošetřovatelka.
• Zajisti soukromí při hygieně / sestra, ošetřovatelka.
• Motivuj a veď pacienta k soběstačnosti při zajišťování hygieny / sestra, ošetřovatelka.
• Poskytni pacientovi dostatek času, aby mohl dokončit úkol v celém rozsahu svých
schopností / sestra, ošetřovatelka.
• Povzbuzuj a pochval pacienta při sebemenším úspěchu / sestra, ošetřovatelka.
• Dopomáhej pacientovi při hygieně, pokud je to nutné / sestra, ošetřovatelka.
• Poraď pacientovi jak správně provádět hygienu o celé své tělo / sestra, ošetřovatelka.
• Všímej si začervenání a opruzenin v místě kožních řas a na predilekčních místech /
sestra, ošetřovatelka.
• Povzbuzuj pacienta k co největší samostatnosti / sestra, ošetřovatelka.
Sestavila Ferdiánová
Realizace
7:00 Zhodnocen stupeň soběstačnosti dle Barthelova testu- 55bodů- závislost středního
stupně.
8:00- 8:30 S pacientem provedena celková koupel.
61
8:00- 8:30 Pacient motivován a povzbuzován k provádění samostatné hygienické péče.
Zajištěna bezpečnost při provádění hygienické péče. Po dobu koupele sledováno začervenání
a vznik opruzenin v místě kožních řas a na predilekčních místech.
Hodnocení po 2 dnech
Pacient zvládá hygienickou péči v koupelně na sedačce s minimální dopomocí personálu.
Dokáže se pomocí přesunout na koupací sedačku.
Hodnocení po 5 dnech
Pacient zvládá hygienickou péči v koupelně zcela sám na koupací sedačce. Bartheluv test-
70bodů- lehká závislost.
Naplánovaný cíl byl splněn, ale v naplánovaný intervencích je potřeba pokračovat nadále.
62
3. Sesterská diagnóza
Poškození kožní integrity z důvodu předchozí imobility, onemocnění DM projevující se
vznikem dekubitu 2. stupně na vnitřním kotníku pravé dolní končetiny.
Cíl
U pacienta nevzniknou další defekty a stávající dekubit se nezhorší.
Priorita
Střední
Výsledná kritéria
• U pacienta nevznikne žádný další defekt do konce hospitalizace.
• Pacientova kůže je neporušená, dostatečně prokrvená, vyživená a hydratovaná.
• Pacient se aktivně účastní preventivních opatření a léčebného programu.
• Dekubit se zhojí do 1 týdne na dekubit 1. stupně.
Plán intervencí
• Zhodnoť pacienta dle Nortonovy škály / sestra.
• Zhodnoť stav výživy kůže i stupeň rizika vzniku proleženin / sestra.
• Vybízej pacienta k pravidelnému polohování / sestra, ošetřovatelka.
• Napomáhej pacientovi k polohování / sestra, ošetřovatelka.
• Edukuj pacienta o prevenci vzniku dekubitů / sestra.
• Pravidelně asepticky převazuj vzniklý dekubit / lékař, sestra, sestra pro chronické
rány.
• Udržuj pokožku pacienta v suchu a čistotě / sestra, ošetřovatelka.
• Pravidelně promazávej pacientovu kůži / sestra, ošetřovatelka.
Sestavila Ferdiánová.
Realizace
6:00- 18:00 Pravidelně co 2hodiny pacientovi připomínána změna polohy.
6:00- 18:00 Kontrola pacientova lůžka, zda li je řádně upraveno a pacient není ve vlhku.
6:00-18:00 4krát za tuto dobu promazána pacientova kůže a kontrolována predilekční místa.
7:00- 8:00 Pacient zhodnocen dle Nortonovy škály.
8:00- 9:00 Pacient edukován o prevenci vzniku dekubitů.
10:00- 10:30 Společně se sestrou pro chronické rány zhodnocen stav již vzniklého dekubitu.
10:30- 11:00 Asepticky proveden převaz společně s lékařem.
Hodnocení po 24 hodinách
Pacient edukován o prevenci zniku dekubitů, promazává se kůže a udržuje se v suchu a
63
čistotě. Dekubit bezezměn, přetvávající puchýř. Dekubit ošetřován každý den Suprasorbem
P+ bactroban ung+ elaspor. Na kůži nevznikají další defekty. Pacient chápe prevenci vzniku
dekubitů a snaží se v pravidelných intervalech měnit polohu.
Hodnocení po 3 dnech
Pacient zvládá měnit svou polohu těla, nadále se provádí aseptické převazy dekubitu. Dekubit
stále s puchýřem. Okolí dekubitu je ohraničené. Nevznikly žádné jiné defekty. Stále se
provádí péče o kůži. Pacient se aktivně zapojuje do péče o kůži.
Hodnocení po 6 dnech
Dekubit zhojen na dekubit 1. stupně, puchýř již odloučen, ale přetrvává začervenání. Pacient
zvládá péči o kůži, pravidelně mění polohu a udržuje kůži v čistotě. Realizuje se překlad
pacienta na rehabilitační oddělení. Nadále se provádějí převazy nyní již dekubitu 1. stupně.
Po dobu hospitalizace nevznikly žádné další defekty.
Naplánovaný cíl byl splněn, ale v naplánovaný intervencích je nutné pokračovat nadále.
64
Celkové hodnocení pacienta
Pacient byl přijat pro zlomeninu krčku kosti stehenní, po vstupních vyšetřeních,
interním a anesteziologickém konziliu se přistoupilo k operačnímu řešení. Pan A.B. je 7. den
po operačním zákroku osteosyntéze pravého krčku kosti stehenní. Po operačním výkonu byl
stav pacienta stabilizován na JIP, poté přeložen zpět na chirurgické oddělení.
Pacient je orientován místem, časem i osobou. Operační rána se hojí per primam.
Operační rány jsou kryty sterilním krytím. Byl zaveden PMK, který se odstranil a pacient poté
močil spontánně do močové lahve. Bilance tekutin byla vyrovnaná. Moč je čirá, bez příměsí.
Stolice je pravidelná bez příměsí. Pacient pociťuje bolesti pravé kyčle, proto jsou aplikovaná
analgetika, která bolest tlumí. Pacient zvládá svou bolest hodnotit dle škály VAS, zná úlevové
polohy. Pacient zvládá péči o sebe s dopomocí ošetřovatelského personálu. S dopomocí
minimálně dvou osob zvládne také chůzi v chodítku. Pacient pravidelně rehabilituje
s fyzioterapeuty, kteří na oddělení docházejí dvakrát denně. Samostatně zvládá sed v lůžku,
vyžaduje pouze dohled, stále se bojí dalšího pádu. Na vnitřním kotníku pravé dolní končetiny
je dekubit, který je pravidelně ošetřován a péče o něj je pravidelně konzultována se sestrou
pro chronické rány. Pacient se pomalu učí jak provádět prevenci vzniku dalších dekubitů a jak
napomoci léčeni již vzniklého dekubitu.
Během hospitalizace se provádělo měření glykémie v krvi, hodnoty v normě.
Diabetickou dietu pacient dodržuje a je plně edukován již z předešlého období. S DM se léčí
už delší dobu. Po celou dobu hospitalizace byly měřeny vitální funkce, které byli
stabilizované. Psychický stav pacienta je dobrý, těší se na pobyt na rehabilitačním oddělení a
doufá v úplnou rekonvalescenci.
Pan A.B. strávil na chirurgickém oddělení 15 dní a 22.3. 2014 byl zrealizován překlad
na rehabilitační oddělení nemocnice Havířov, kde je naplánována aktivnější a častější
rehabilitace.
65
4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na základě zjištěných informací o zlomenině krčku kosti stehenní jsem stanovila
doporučení pro pacienta, rodinné příslušníky a zdravotnický personál.
Doporučení pro pacienta
• Nepodceňujte prevenci vzniku zlomeniny.
• Dbejte na bohatou a výživnou stravu, která obsahuje zejména vlákninu.
• Jestliže nevíte, co by správná strava měla obsahovat nebojte se obrátit se, se svými
dotazy na nutričního terapeuta.
• Buďte opatrní a snažte se vyhýbat úrazům.
• Doma odstraňte všechny volně ležící koberce a rohožky- chraňte se před pádem.
• Při stanovení diagnózy zlomenina krčku kosti stehenní nepropadejte panice a věř
ve vyléčení.
• Snažte se vyplnit si svůj čas strávený v nemocnici svými oblíbenými činnostmi,
jako může být čtení, pletení nebo luštění křížovek.
• Pokud máte bolesti nebojte se říci si o analgetika.
• Hlídejte si dostatečný příjem tekutin, napijte se ikdyž nebudete pociťovat žízeň.
• Poctivě rehabilitujte, důkladně provádějte také dechová cvičení.
• V prvních týdnech od operace se snažte co nejvíce odlehčovat operovanou
končetinu, nutností je využívat vysoké berle.
• Poctivě měňte svou polohu těla je to prevence vzniku dekubitů.
• Snažte se dodržovat všechna doporučení od svého ošetřujícího personálu.
• Jestliže pociťujete škubání, tepání nebo horkost v ráně ihned informujte svého
ošetřujícího lékaře.
• Nebojte se požádat o pomoc ošetřující personál.
• Nezapomínej, že na své problémy nejsi sám, vždy se můžeš obrátit na svou rodinu
nebo na svého ošetřujícího lékaře.
• Při potížích vždy vyhledejte svého ošetřujícího lékaře.
66
Doporučení pro zdravotnický personál
Vždy k pacientovi přistupuj jako profesionální pracovník.
• Pacientovi věř jeho bolest a všechny jeho subjektivní problémy, snaž se tyto problémy
zmírnit.
• Vždy pacienta vyslechni a snaž se být mu oporou.
• Pokus se získat si pacientovu důvěru.
• Edukuj pacienta o všem v čem pociťuje nedostatečnou informovanost- bolest,
polohování, strava, hygiena, oblékaní atd.
• Pokus se pacientovi vysvětlit prevenci pro vznik zlomenin a zkuste společně vymyslet
jak lze upravit jeho okolí- prevence pádu.
• Dopomoz pacientovi při všech úkonech, které nezvládne sám.
Doporučení pro rodinné příslušníky
• Podporujte psychiku pacienta.
• Snažte se pravidelně udržovat kontakt s pacientem.
• Ukažte pacientovi, že je důležitou součástí vaší rodiny a že mu vždy rádi pomůžete.
• Snaž se pacientovi dodat odvahu před operačním výkonem.
• Pokuste se společně s pacientem upravit jeho okolí ve kterém žije- prevence pádu.
• Podporujte pacienta v rehabilitaci.
• Snažte se doporučit pacientovi aktivity, které zvládne sám.
• Při domácím léčení pacienta mu vždy buďte nápomocní- pomozte mu s nákupem,
hygienou, popřípadě s jinými činnostmi.
67
ZÁVĚR
Bakalářská práce se zabývala problematikou zlomeniny krčku kosti stehenní.
Zlomenina krčku kosti stehenní je onemocnění, které se vyskytuje hlavně u lidí seniorského
věku. Představuje více než 90%. U mladších osob (3-5%) vznikne tato zlomenina většinou
působením přímého tlaku na krajinu velkého trochanteru. Tyto zlomeniny a zlomeniny
proximálního femuru u seniorů představují epidemické onemocnění s mnoha významnými a
závažnými komplikacemi.
Cílem bakalářské práce bylo zjistit co nejvíce ucelených informací o právě takto
závažné zlomenině, jako je zlomenina krčku kosti stehenní.
Celá bakalářská práce se zabývala charakteristikou onemocnění, klasifikací zlomenin,
příčinami vzniku zlomenin, rizikovými faktory jako je osteoporóza nebo pády, klinickým
obraz, diagnostikou a léčbou zlomenin, předoperační a pooperační péčí, komplikacemi
chirurgické léčby, rehabilitací po TEP kyčelního kloubu a po chirurgické léčbě. Důležitým
stěžejním bodem bakalářské práce jsou specifika ošetřovatelské péče spolu s ošetřovatelským
proces u konkrétního pacienta se zlomeninou krčku kosti stehenní. U konkrétního pacienta
byli zhodnoceny všechny získané informace a na základě toho stanoveny aktuální a
potencionální ošetřovatelské diagnózy.
Na závěr ze všech získaných informací byla vypracována doporučení pro praxi pro
zdravotníky, pro pacienty a jejich rodinné příslušníky. Cíle, které jsme si na začátku práce
stanovily, byly stanoveny úspěšně.
Bakalářská práce byla vypracována jako možný zdroj informací pro pacienty se
zlomeninou krčku kosti stehenní, pro rodinné příslušníky, pro zdravotnický personál, pro
všechny osoby zabývající se touto problematikou a také pro všechny, které tato problematika
zajímá.
68
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ANON. Osteoporóza ženy. Galenus [online]. Dostupné z:
http://galenus.cz/clanky/zdravi/kostra-osteoporoza-zeny
ANON. Péče o pacienty s kirschnerovou extenzí. Sestra [online]. 12/2005, [cit. 16.12.2005].
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienty-s-kirschnerovou-extenzi-
284900
BARTONÍČEK, JAN. Historie moderní léčby zlomenin. Zdravotnictví a medicína [online].
27-28/2010, [cit. 12.7.2010]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-
zdravotnicke-noviny-zdn/historie-moderni-lecby-zlomenin-1-cast-453135
BROULÍK, Petr. Osteoporóza a její léčba. 2.rozšíř. vyd.. Maxdorf, 2009. ISBN978-80-7345-
176-9
DUNGL, Pavel. Ortopedie. Grada, 2005. ISBN 80-247-0550-8.
DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie, Grada, 2009. ISBN 978-80-247-1648-0.
GORDON, M., et al. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. 1. st. edition. United
States of America: Philadelphia, 2001. 256 p. ISBN: 0-9637042-7-3.
JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ. Ošetřovatelská péče v chirurgických oborech.
Ostravská univerzita v Ostravě, 2011. ISBN 978-80-7464-051-3.
KAŠPAR, Karel. Operace endoprotézy kyčelního kloubu, informace pro pacienty, Nucleus
HK,2004. ISBN 80-86225-62-3.
KOTLÍK, Luboš. Předoperační vyšetření dospělých,nakladatelství Mladá fronta a.s., 2012.
ISBN 978-80-204-2696-3.
KOUDELA, Karel. Ortopedie. Karolinum, 2003. ISBN 978-80-246-0654-5.
69
MICHALSKÝ, Rudolf. Kapitoly z obecné traumatologie, traumatologie končetin a první
pomoci pro studující ošetřovatelství. Slezská univerzita v Opavě, 2009. ISBN 978-80-7248-
538-3.
MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a M. ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly z ošetřovatelské péče. 2.
aktualizované a doplněné vydání, Grada, 2006. ISBN 80-247-1443-4.
REPKO, Martin. Perioperační péče o pacienta v ortopedii. Ortopedická klinika FL MU a FN
Brno, 2012. ISBN 978-80-7013-549-5.
SESTRA [online].Zdraví E15. [cit.15. 4. 2014]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienty-s-kirschnerovou-extenzi-284900
SHANTI, G.S., KRISHNASWAMY, B. Risk Factors for Falls in Elderly. Journal of The
Indian Academy of Geriatrics, Mumbai, [online]. Únor/2005, [cit. 20. 4. 2014]. Dostupný z
http://www.jiag.org/sept/risk_factors.pdf
SCHUMPELICK, Volker. Chirurgie- stručný atlas operací a výkonů, Grada, 2011. ISBN
978-80-247-4531-2.
SKALICKÁ, HANA , Předoperační vyšetření návod pro praxi. Grada, 2007. ISBN 978-80-
247-1079-2.
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii I. Grada, 2010. INBN 978-80-247-3129-2.
SOSNA, A., D., POKORNÝ a D. JAHODA. Náhrada kyčelního kloubu,rehabilitace a
režimová opatření. TRITON, 2003. ISBN 80-7254-302-4.
SYSEL,D., H. BELEJOVÁ a O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu.
Tribun EU. ISBN 978-80-263-0001-4.
ŠŤASTNÝ,Eduard a Tomáš TRČ, Ortopedie dvouměsíčník pro ortopedy, traumatology a
revmatology, číslo 2., ročník 7/2013, str. 58-61. Vyd. MLADÁ FRONTA. ISSN 1805-1727.
70
ŠVÁB, Jan. Chirurgie vyššího věku. Grada, 2008. ISBN978-80-247-2604-5.
TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-365-6.
VESLÝ, Radek. Perioperační péče o pacienta v traumatologii. NC-NZO, 2011. Brno. ISBN
978-80-7013-539-6.
VIŠŇA, Petr a Jiří HOCH. Traumatologie dospělých. MAXDORF, 2004. ISBN 80-7345-034-
8.
VYHNÁNEK, Radim. Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení. Grada, 2007. ISBN 978-80-
247-1715-9.
ŽVAK, J., J. KOČÍ a Alexander F.. Traumatologie ve schématech, Grada 2006. ISBN- 80-
247-1347-0.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A- Test základních všedních činností podle Barthelové
Příloha B- Sledování a měření bolesti – hodnotící škály pro dospělé
Příloha C- Rešerše
Příloha D- Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce
Příloha E- Křivka osteoporózy
Příloha A- Test základních všedních činností podle Barthelové
(Topinková, 2005)
ČINNOST PROVEDENÍ ČINNOSTI BODOVÉ SKÓRE
Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Oblékání samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Koupání samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí
neprovede
5
0
Kontinence moči plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
Kontinence stolice plně kontinentní
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
10
5
0
Použití WC samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
Přesun lůžko židle samostatně bez pomoci
s malou pomocí
vydrží sedět
neprovede
15
10
5
0
Chůze po rovině samostatně nad 50 m
s pomocí 50 m
na vozíku 50 m
neprovede
15
10
5
0
Chůze po schodech samostatně bez pomoci
s pomocí
neprovede
10
5
0
HODNOCENÍ vysoce závislý
závislost středního stupně
lehká závislost
nezávislý
0-40
45-60
65-95
100
Příloha B- Sledování a měření bolesti – hodnotící škály pro dospělé
(obecný standard oš. péče NsP Havířov, p.o.)
Příloha C- Rešerše
Číslo rešerše III 7126
Název rešerše: Ošetřovatelský proces u pacienta s diagnózou zlomenin
krčku kosti stehenní
Jazykové omezení: čeština, angličtina
Časové omezení: 2003-2013
Klíčová slova: zlomeniny/fraktury krčku, osteosyntéza, osteoporóza,
rehabilitace, ošetřovatelství
Záznamy jsou řazeny abecedně dle autorů knih (článků).
U knih, které jsou k vypůjčení v MSVK v Ostravě, je uvedena signatura. Knihy bez signatury
jsou k dispozici v jiných knihovnách ČR (viz
http://aleph.nkp.cz/F/CA5I79II3RXK8Q16H9VKA5QU532X3FRTG9214CXE8FI5M2HDAI
-18714?func=file&file_name=find-b&local_base=SKC Tyto knihy je možno objednat
prostřednictvím meziknihovní výpůjční služby v naší knihovně).
U článků je nutné vyhledat celý časopis.
MONOGRAFIE
1.
Broulík, Petr, 1937Osteoporóza
a její léčba : průvodce ošetřujícího lékaře / Petr Broulík. -- 2., rozš. vyd.. -- Praha
: Maxdorf, c2009. -- 159 s. : il. ; 19 cm. -- (Farmakoterapie pro praxi ; sv. 35) (Jessenius)
ISBN 978-80-7345-176-9 (brož.) : Kč 195,00
Obálkový podnázev: diferenciální diagnóza, farmakoterapie, komplikace. -- Obsahuje
bibliografii, bibliiografické odkazy a rejstřík
* osteoporóza
* terapie
* léčení hormony
* farmakoterapie
* příručky
MSVK Signatura: G 324.588
2.
Janžurová, Alena
Standardy ošetřovatelských postupů na operačních sálech / [autoři Alena Janžurová, Soňa
Brejšková a kol.]. -- Vyd. 1.. -- České Budějovice : Nemocnice České Budějovice, 2010. -- 2
sv. (458 s., s. 459-866) : formuláře ; 30 cm. -- (Závazné směrnice Nemocnice České
Budějovice ; roč. 2010)
ISBN 978-80-254-8983-3 (brož.) : neprodejné
* Nemocnice (České Budějovice, Česko)
* nemocnice -- Česko
* ošetřovatelská péče -- Česko
* operační sály -- Česko
* chirurgie
Příloha D- Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování
bakalářské práce
Příloha E- Křivka osteoporózy
ANON. Osteoporóza ženy. Galenus [online]. Dostupné z:
http://galenus.cz/clanky/zdravi/kostra-osteoporoza-zeny