VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
O PACIENTA S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU
V DOMÁCÍM OŠETŘOVÁNÍ V RAKOUSKU
Bakalářská práce
MARIE GARGULÁKOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: MUDr. Olga Najmanová
Praha 2014
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala pod vedením vedoucího
bakalářské práce samostatně a uvedla jsem všechny použité prameny a literaturu.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze 26.3.2014 ………………….
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji vedoucí bakalářské práce paní MUDr. Olze Najmanové za účinnou odbornou
pomoc a další cenné rady při zpracování mé bakalářské práce.
ABSTRAKT
GARGULÁKOVÁ, Marie. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s roztroušenou
sklerózou v domácím ošetřování v Rakousku. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň
kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MuDr. Olga Najmanová. Praha. 2014. 51
stran.
Tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s roztroušenou
sklerózou v domácím ošetřování v Rakousku. Teoretická část je zaměřena na definici
onemocnění, dělení, patofyziologii a průběh onemocnění, diagnostiku a základní principy
léčby. Dále jsou zde popsána specifika ošetřovatelské péče u pacienta s tímto
onemocněním, specifika ošetřovatelské péče v domácím prostředí a rozdíl mezi domácí
péčí v České republice a Rakousku. Praktická část je zaměřena na zpracování
ošetřovatelského procesu u konkrétní pacientky s roztroušenou sklerózou. Je zde popsána
ošetřovatelská anamnéza, fyzikální vyšetření sestrou a celkové hodnocení zdravotního
stavu. Jsou popsány pacientčiny problémy, na jejichž základě jsou stanoveny a
rozpracovány ošetřovatelské diagnózy.
Klíčová slova
Domácí péče. Ošetřovatelská péče. Roztroušená skleróza.
ABSTRACT
GARGULÁKOVÁ, Marie. Comprehensive Nursing Care for Patients with Multiple
Sclerosis in Home Care in Austria. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor:
MUDr. . Olga Najmanová. Praha. 2014. 51 pages.
The topic of this thesis is comprehensive nursing care for patients with multiple sclerosis
in home-care in Austria. The theoretical part is focused on definition of the disease,
division, pathophysiology and progress of the disease, diagnosis and basic principles for
the treatment. Furthermore, this part describes specifics of the nursing care for a patient
with the disease, specifics of home-care and the difference between home-care in the
Czech Republic and Austria. The practical part focuses on making of the nursing process
for a particular patient with multiple sclerosis. Here is description about the nursing
history, physical examination provided by a nurse in charge and assessment of overall
health. Nursing diagnoses are determined based on the description of the patient’s
problems.
Key words
Home-care. Multiple sclerosis. Nursing Care.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ÚVOD.....................................................................................12
1 ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ......13
1.1 DEFINICE ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ .13
1.2 VÝSKYT.........................................................................................13
1.3 ETIOLOGIE..................................................................................13
1.4 PATOGENEZE .............................................................................14
1.5 PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ...........................................................14
1.5.1 RELABUJÍCÍ – REMITUJÍCÍ - FORMA (RR - RS).................. 15
1.5.2 SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA (SP - RS)................. 15
1.5.3 PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA (PP - RS)....................... 15
1.5.4 PROGRESIVNÍ RELABUJÍCÍ ROZTROUŠENÁ FORMA (PR RS)
........................................................................................................... 15
1.6 KLINICKÝ OBRAZ OBECNĚ ...................................................16
1.6.1 PORUCHY VIZU............................................................................ 16
1.6.2 SENZITIVNÍ PORUCHY .............................................................. 16
1.6.3 PORUCHY MOTORIKY – PORUCHY PYRAMIDOVÉ DRÁHY
........................................................................................................... 17
1.6.4 PORUCHY FUNKCE MOZKOVÉHO KMENE ........................ 17
1.6.5 VESTIBULOCEREBRÁLNÍ PORUCHY.................................... 18
1.6.6 MIKČNÍ A SEXUÁLNÍ PORUCHY............................................. 18
1.6.7 NEUROPSYCHOLOGICKÉ PROBLÉMY................................. 18
1.6.8 ÚNAVA............................................................................................. 19
1.7 DIAGNOSTIKA ............................................................................19
1.8 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA...........................................20
1.8.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA AKUTNÍ ATAKY ................... 20
1.8.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DLOUHODOBÁ..................... 21
1.9 SYMPTOMATOLOGICKÁ LÉČBA .........................................22
1.9.1 SPASTICITA ................................................................................... 22
1.9.2 SFINKTEROVÉ OBTÍŽE.............................................................. 22
1.9.3 DEPRESE......................................................................................... 22
1.9.4 ÚNAVA............................................................................................. 23
1.9.5 TŘES................................................................................................. 23
1.9.6 BOLEST........................................................................................... 23
1.10 LÁZNĚ ...........................................................................................24
1.11 REHABILITACE..........................................................................24
1.12 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ
S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU...................................................25
1.13 CHARAKTERISTIKA DOMÁCÍ PÉČE ...................................26
1.13.1 KOMPLEXNÍ DOMÁCÍ PÉČE .................................................... 26
1.13.2 FORMY DOMÁCÍ PÉČE .............................................................. 26
1.13.3 REALIZACE ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE V ČESKÉ
REPUBLICE A V RAKOUSKU ......................................................................... 27
1.13.4 FINANCOVÁNÍ DOMÁCÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE A
V RAKOUSKU ..................................................................................................... 28
2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTKU S
ROZTOROUŠENOU SKLERÓZOU .......................................29
2.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTOVI...........................29
2.2 ANAMNÉZA..................................................................................30
2.2.1 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 20.9.2013 ....... 33
2.2.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ................................................. 38
2.2.3 SITUAČNÍ ANALÝZA: ................................................................. 38
2.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ ...............39
2.3.1 PODROBNÉ ROZPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH
DIAGNÓZ ........................................................................................................... 41
2.4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.......................................................48
ZÁVĚR ..................................................................................50
SEZNAM LITERATURY ...................................................51
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK
Tabulka 1 Léková anamnéza
Tabulka 2 Popis fyzického stavu
Tabulka 3 Aktivity denního života
Tabulka 4 Posouzení psychického stavu
Tabulka 5 Posouzení sociálního stavu
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
BMI body mass index
CT počítačová tomografie
GSC Glasgow Coma Scale
MRI magnetická rezonance
MS multiplex skleroze
RS roztroušená skleróza
12
ÚVOD
Roztroušenou sklerózu řadíme mezi autoimunitní chronická onemocnění CNS.
Toto onemocnění postihuje především mladé lidi v produktivním věku. Má velmi
variabilní průběh a nejistou prognózu. Pacientovi tak přináší velkou fyzickou,
psychosociální a ekonomickou zátěž. Díky moderní medicíně bývá tato nemoc
diagnostikována v ranějších fázích než v minulosti. Stále se vyvíjí nové léčebné metody
a ačkoliv není toto onemocnění léčitelné, dá se jeho progrese znatelně zpomalit. Tyto
skutečnosti dávají pacientům větší naději vést kvalitnější život.
Cílem práce je popsat a seznámit se s problematikou roztroušené sklerózy. V
teoretické části je vypsána definice onemocnění, patofyziologie, průběh onemocnění,
diagnostika a základní principy léčby. Cílem praktické části je vytvoření individuálního
ošetřovatelského plánu u pacientky v domácím ošetřování s tímto onemocněním.
Vzhledem k nárůstu pacientů s touto diagnózou, je považováno toto téma za velmi
aktuální. Prakticky na všech odděleních nebo na ambulancích se můžeme setkat
s pacienty s tímto onemocněním. Tato práce může být použita jako zdroj informací pro
studenty zdravotnických škol a pro všeobecné sestry, které si chtějí rozšířit obzory o tuto
problematiku.
13
1 ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ
1.1 DEFINICE ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ
Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) je chronické onemocnění centrálního
nervového sytému (CNS), kdy dochází k chronickému autoimunitnímu zánětu
poškozujícím myelin a oligodendroglie mozku a míchy. Charakteristické pro tato
onemocnění jsou zánětlivá ložiska demyelinizace s poškozením axonů bílé hmoty. Pro
tato ložiska je typická diseminace (roztroušenost) těchto ložisek v prostoru a čase
(WABERŽINEK, 2005).
1.2 VÝSKYT
Prevalence RS se liší v různých geografických oblastech a v závislosti na etnickém
původu. Nejčastěji se vyskytuje toto onemocnění u indoevropské rasy a v oblasti mírného
pásma. Naopak u Afričanů v oblasti rovníku se tato nemoc téměř nevyskytuje. Kolem
rovníku zaznamenáváme minimální výskyt a k nárůstu dochází se zeměpisnou šířkou
(HAVRDOVÁ, 2013).
Klinická manifestace prvních příznaků je obvykle ve věku mezi 20 - 40 rokem
života. Záchyt první ataky do 10 roku života a nad 55 let je vzácný. Roztroušená skleróza
postihuje dříve a častěji ženy než muže a to přibližně 2x častěji (SEIDL, 2004).
1.3 ETIOLOGIE
Příčina roztroušené sklerózy není známá. Existují ale předpoklady, že se na vzniku
účastní genetické predispozice v kombinaci s vlivem zevních faktorů. Rozvoj
onemocnění u dětí, jejichž rodiče trpí RS, je udáván okolo 3 – 5 % (MELUZÍNOVÁ,
2008).
Samotné onemocnění je způsobeno vznikem mnohočetných zánětlivých ložisek v
bílé hmotě mozku a míchy. Výskyt těchto ložisek je především v oblasti ohraničující
14
postranní a čtvrtou komoru. V míše se léze nejčastěji objevují v předních provazcích,
centrálně v zadních provazcích. Roztroušená skleróza je chápána jako orgánové
onemocnění způsobené imunitně řízeným poškozením myelinu, jeho buněk v CNS,
oligodendrocytů a axonů (WABERŽINEK, 2006).
1.4 PATOGENEZE
V periferii u každého člověka je malé množství autoagresivních T-lymfocytů.
Avšak u nemocných s roztroušenou sklerózou dochází k jejich aktivaci, pomnožení a
přestoupení přes hematocefalickou membránu do CNS. V důsledku další produkce
protizánětlivých cytokynů se vytvoří aktivní ložisko zánětu s edémem a vazodilatací.
Porušenou hematocefalickou mebránou pronikají z periferní krve také makrofágy a B
buňky. Protilátky proti myelinu navázané na makrofágy způsobují nejprve rozpad
myelinu a poškození oligodendroglie, později narušení až ztrátu axonu. Při porušení
axonů je porucha nezvratná a vzniklý deficit se již neupraví (SEIDL, 2004).
1.5 PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
„Typickým projevem onemocnění je ataka (relaps), která je definována vznikem
nových nebo zhoršením stávajících příznaků. Tato změna klinického stavu musí trvat déle
než 24 hodin. Pokud je zhoršení spojeno s probíhajícím horečnatým stavem, za ataku není
považováno“ (MELUZÍNOVÁ, 2008, s. 109).
Průběh onemocnění můžeme v prvé řadě rozlišit na benigní nebo maligní. Benigní
průběh je takový, že i po 15 letech od objevení prvních příznaků zůstává pacient bez
neurologického deficitu. Naopak maligní formy jsou charakteristická velmi rychlým
nárůstem neurologického deficitu. V lézích dochází k rozsáhlým poškozením axonů a
oligodendrocytů. Tento děj lze prokázat na magnetické rezonanci i v mozkomíšním moku
(WABERŽINEK, 2006).
15
1.5.1 RELABUJÍCÍ – REMITUJÍCÍ - FORMA (RR - RS)
Touto formou roztroušené sklerózy je postiženo 80 – 85 % pacientů. U této formy
dochází k atakám, které jsou střídány obdobím remise. Remisí chápeme období bez
neurologických příznaků nebo jen s určitým reziduálním neurologickým nálezem. Jako
další ataku považujeme manifestaci neurologické symptomatiky nejdříve 30 dnů po
předešlé. U neléčené choroby postupně dochází k vyčerpání rezerv CNS. Polovina
pacientů s touto formou RS do 10 let přejde do formy sekundární chronické progrese
(WABERŽINEK, 2006), (MELUZÍNOVÁ, 2008).
1.5.2 SEKUNDÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA (SP - RS)
Tato forma je charakterizována postupným zhoršováním neurologického deficitu,
který je nevratný. Zánětlivá aktivita v této fázi choroby klesá, převažují procesy
degenerativní a postupně narůstá invalidita (WABERŽINEK, 2006), (MELUZÍNOVÁ,
2008).
1.5.3 PRIMÁRNĚ PROGRESIVNÍ FORMA (PP - RS)
Primárně progresivní forma postihuje obě pohlaví rovnoměrně a častěji začíná v
pozdějším věku. Nejčastěji se tento typ vyskytuje u pacientů, u kterých byla roztroušená
skleróza diagnostikovaná mezi 40 - 50 lety. Tato forma je přibližně u 10 – 15 % pacientů
s roztroušenou sklerózou. Svým průběhem se liší od dvou již jmenovaných forem.
Postupně narůstá neurologický deficit bez přítomnosti atak. Velmi častá je spastická
paréza dolních končetin (HAVRDOVÁ, 2006).
1.5.4 PROGRESIVNÍ RELABUJÍCÍ ROZTROUŠENÁ FORMA (PR - RS)
Prognosticky velmi nepříznivá forma. Nastává progresivní zhoršování od začátku
onemocnění, kdy dochází k akutním atakám, ale stav se zhoršuje i v období relapsu atak
(WABERŽINEK, 2006), (HAVRDOVÁ, 2006).
16
1.6 KLINICKÝ OBRAZ OBECNĚ
Při roztroušené skleróze dochází v důsledku demyelinizace centrálních drah mozku
a míchy k blokům ve vedení a k postižení funkce příslušné dráhy. Pro typ klinických
příznaků je rozhodující místo, kde nastává zánět a následně demyelinizace. Při postižení
více drah najednou hovoříme o polysymptomatické atace. Pokud je zánětlivé ložisko v
průběhu jen jedné dráhy vzniká monosymptomatická ataka. U roztroušené sklerózy jsou
některé symptomy typické a jejich přítomnost vede k rychlé diagnostice. Jsou to
především: optická neuritida, oftalmoplegie, spastická paraparéza. Některé symptomy
jsou naopak vzácné a nemusí být spojovány s demyelinizací. Mezi nejčastější první
příznaky onemocnění patří senzitivní obtíže, zrakové poruchy (neuritida zrakového
nervu), a motorické symptomy. Méně častěji se jako první projeví kmenové postižení,
sfinkterové nebo epizodické obtíže. Část pacientů pociťuje výraznou únavu ještě před
příchodem prvních potíží (HAVRDOVÁ, 2013).
1.6.1 PORUCHY VIZU
Zánět zrakového nervu se projevuje jako jednostranná ztráta nebo porucha vizu.
Vyvíjí se několik hodin až dnů a pacient často pociťuje bolesti při pohybu očním bulbem,
dále poruchy barevného vidění a výpadky v zorném poli. Optická neuritida se objevuje
jako první příznak asi u 30 % pacientů (WABERŽINEK, 2006), (HAVRDOVÁ, 2013).
1.6.2 SENZITIVNÍ PORUCHY
Nejen ztráta citlivosti, ale i její změny jako je brnění a pálivé parestezie, se často
vyskytují v celém průběhu onemocnění. Senzitivní poruchy můžeme rozdělit na poruchy
kožní citlivosti, které jsou zpracovávány vědomě a na poruchy hluboké citlivosti, které
nejsou zpracovávány vědomě. Poruchy taktilního čití bývají mezi prvními příznaky
onemocnění. K senzitivním příznakům řadíme i příznak pacienta nejvíce obtěžující a tím
je bolest. Bolestivé příznaky se dají rozdělit na epizodické a chronické (WABERŽINEK,
2006), (HAVRDOVÁ, 2013).
17
1.6.3 PORUCHY MOTORIKY – PORUCHY PYRAMIDOVÉ DRÁHY
Poruchy motoriky a s nimi spojená ztráta hybnosti je po ztrátě kognitivních funkcí
druhým nejobávanějším symptomem onemocnění. Typicky dochází k asymetrické
paraparéze dolních končetin nebo kvadruparéze. Poruchy pyramidové dráhy způsobují
centrální parézu se zvýšením šlachových a okosticových reflexů, přítomností
pyramidových iritačních jevů, snížením síly a nárůstem spasticity. Spasticita se vyskytuje
až u 80 – 85 % a významně omezuje pacienty v běžných denních činnostech. Asi dvakrát
častěji se spasticita projevuje na dolních končetinách než na horních (WABERŽINEK,
2005), (HAVRDOVÁ, 2013).
1.6.4 PORUCHY FUNKCE MOZKOVÉHO KMENE
Poruchy okohybné inervace patří mezi velmi časté projevy onemocnění a to až
v 75 %. Pacient pociťuje problémy zejména v podobě dvojitého vidění, kmitání obrazu,
zhoršené akomodace. Dále může být přítomna diplopie, často i s vertigem, nucené držení
hlavy a nejistota v prostoru. Neuralgie trigeminu je nejčastějším epizodickým příznakem.
Dochází k šlehavým bolestem nejčastěji v oblasti inervované 2. a 3. větví trigeminu.
Bolest přichází v sériích, vzniká na podkladě senzitivního stimulu (lehký dotyk, jídlo,
pití, mluvení, čištění zubů) a může jí provázet slzení či sekrece z nosu. Paréza lícního
nervu může mít projevy centrální nebo periferní, podle místa porušení dráhy. Dysfagie
(porucha polykání) je projevem asi u 30 % pacientů, ale při cíleném vyšetření polykání
může být přítomná až u 90 % pacientů. Dochází k tomu v důsledku kombinace
senzitivního a motorického porušení funkce hlavových nervů. Nedostatečně se uzavírá
hrtanová příklopka a zároveň mozek dostává špatnou informaci o konzistenci a objemu
sousta.
Dysartie může být provázena dysfonií (poruchou tvorby hlasu). Vzniká v
důsledku spasticity, slabosti a ataxie řečových svalů (WABERŽINEK, 2005),
(HAVRDOVÁ, 2013).
18
1.6.5 VESTIBULOCEREBRÁLNÍ PORUCHY
Poruchy rovnováhy a vertigo postihují nejméně 50 % pacientů. Nystagmus,
kterým se také projevuje porucha vestibulocerebrálního aparátu, je mimovolný kmitavý
pohyb očních bulbů. Dalším projevem je tremor (třes) a to nejčastěji intenční třes, který
se objevuje před dosažením cíle pohybu. Celkově vestibulocerebrální poruchy můžou
významně měnit kvalitu hybnosti a soběstačnosti pacienta (WABERŽINEK, 2005),
(HAVRDOVÁ, 2013).
1.6.6 MIKČNÍ A SEXUÁLNÍ PORUCHY
Výskyt mikčních potíží je uváděn u 35 – 97 % pacientů s roztroušenou sklerózou.
Vyskytují se potíže s vyprazdňováním močového měchýře, buď ve smyslu močové
retence, nebo naopak inkontinence a během vývoje onemocnění se mohou měnit.
Sexuální dysfunkce postihuje obě pohlaví. Vzhledem k tomu, že roztroušená skleróza se
objevuje především u lidí v produktivním věku, snižuje sexuální dysfunkce kvalitu života
celého páru. U žen se jedná především o poruchy orgasmu, snížení libida a vzrušivosti,
poruchy lubrikace. U mužů dochází k poruše erekce, poruše nebo úplnému chybění
orgasmu, snížení libida, snížení testosteronu (WABERŽINEK, 2005), (HAVRDOVÁ,
2013).
1.6.7 NEUROPSYCHOLOGICKÉ PROBLÉMY
Deprese postihují pacienty s roztroušenou sklerózou více jak třikrát častěji než u
obecné populace. Rozvoj deprese může mít několik příčin: jako subjektivní reakce na
vznik a rozvoj onemocnění, přímým důsledkem chorobného procesu, vedlejším účinkem
farmakoterapie nebo samostatným onemocněním. Bipolární afektivní porucha se
vyskytuje u pacientů s roztroušenou sklerózou dvakrát častěji než u obecné populace.
(WABERŽINEK, 2005), (HAVRDOVÁ, 2013).
19
1.6.8 ÚNAVA
Jak již bylo zmíněno, únava se může objevit jako první příznak a to již o několik
měsíců než následují příznaky. Její příčina je multifaktoriální, způsobuje jí jak poškození
CNS, dysfukce imunitního systému, ale i další sekundární faktory jako je bolest, poruchy
afektivity, poruchy spánku (WABERŽINEK, 2005), (HAVRDOVÁ, 2013).
1.7 DIAGNOSTIKA
K určení diagnózy u RS neexistuje žádný specifický test. Diagnóza se tedy určuje
podle kritérií např. Bartela, Poserova, Schumachera. Nejčastěji v literatuře nacházíme
zmiňovaná kritéria dle Mc. Donalda, které vyšla v roce 2001 a v roce 2010 prošla revizí.
Dle těchto kritérií je možné diagnostikovat RS již po první atace (SEIDL, 2004),
(HAVRDOVÁ, 2013).
„Základním pricipem McDonaldových/Polmanových kritérií je stále princip
průkazu diseminace demyelinizačního procesu v prostoru a čase. Od 1.3.2012 vstoupil v
platnost v ČR Standard pro diagnostiku a léčbu RS a neuromyelitis optika“
(HAVRDOVÁ, 2013, s.172).
Anamnézu je třeba odebírat velice pečlivě, často se objeví symptomy, které byly
bagatelizovány pacientem ale i lékařem (únava, sfinkterové potíže, parestezie).
MRI v diagnostice roztroušené sklerózy znamenala průlom. Je to totiž první
vyšetření, kterým se dají zjistit morfologické známky postižení v CNS (HAVRDOVÁ,
2013), (SEIDL, 2004).
Ve vyšetření mozkomíšního moku nalézáme zvýšenou hladinu IgG a to v kterékoli
fázi onemocnění. Dále při akutní atace pak zvýšení celkové bílkoviny, zejména albuminu
a to v důsledku porušení hematoencefalické bariéry. Také bude pozitivní nález
oligoklonálních pásů. Evokované potenciály jsou další přínosnou metodou, dříve byly
používány jako časná diagnostická metoda průkazu. Nyní je již v pozadí za magnetickou
rezonancí, ale stále má svůj diagnostický význam (WABERŽINEK, 2005).
„Evokované potenciály testují funkci jednotlivé nervové dráhy a tak umožňují
odkrýt klinicky němá ložiska. Mají význam v časných stádiích onemocnění RS, v detekci
20
subklinického postižení CNS, jejich výsledky pomáhají k monitoraci a odhadu dalšího
průběhu nemoci, což je velmi důležité hlavně z terapeutického hlediska“ (HAVRDOVÁ,
2013, s.198). Nervové dráhy jsou při vyšetření stimulovány stále stejným podmětem. V
patologickém nálezu bude porušení drah v jejich průběhu a v důsledku toho zpomalení
rychlosti vedení nervového vzruchu a snížením amplitudy vln. Vyšetření evokovaných
potenciálů je pro pacienty zcela nezatěžující (HAVRDOVÁ, 2005).
1.8 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
K potvrzení slouží typický klinický nález, typický MRI nález a pozitivní nález
oligoklonárních pásů v likvoru. Diferenciální rozlišujeme především chirurgicky řešitelné
choroby (nádory, výhřezy ploténky, kompresivní fraktury obratlů, cévní malformace).
Toto odlišujeme především zobrazovacími metodami. Dále je třeba rozlišit od RS jiná
autoimunitní postižení CNS (vaskulitidy a chronická zánětlivá onemocnění).
Vyšetřujeme screeningem jiná autoimunní onemocnění a vyšetřením mozkomíšního
moku. Jiná onemocnění, která potřebujeme odlišit, jsou genetická a metabolická
onemocnění. Ta bývají problémem při primárně progresivním průběhu. Pokud s jistotou
nemůžeme stanovit diagnózu pacienta, dále sledujeme v čase a vyšetření s odstupem
opakujeme (HAVRDOVÁ 2005).
„Studie dokazují, že zejména dva faktory spolehlivě identifikují pacienty, kteří
nemají RS. První z nich je nedostatek typických příznaků (optická neuritida, Lhermitteuf
příznak, poruchy citlivosti, neurogenní měchýř nebo jiné běžné příznaky). Druhým
faktorem je chybění typických nálezů na MR a v likvoru“ (HAVRDOVÁ 2013, s. 222).
1.8.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA AKUTNÍ ATAKY
V léčbě akutní ataky RS byly v posledních dvaceti letech používány zejména
kortikosteroidy a to zejména methylprednisolon, který má nejméně vedlejších účinků a
nejlepší snášenlivost. Podávají se vysoké dávky, které obvykle vedou k rychlému ústupu
klinických příznaků. Léčbu ataky začínáme intravenózní aplikací, po léčbě akutní ataky
21
pokračujeme podáváním prednisonu a methylprednisolonu p.o. v postupně se snižujících
dávkách v několika následujících týdnech (WABERŽINEK, 2005).
Při akutním relapsu je nutné dodržovat režimové opatření, a to klidový režim bez
větší fyzické zátěže alespoň v prvních několika dnech. Poté následuje pozvolná
rehabilitace porušené funkce (HAVRDOVÁ, 2013).
1.8.2 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DLOUHODOBÁ
„Léčba roztroušené sklerózy interferony přinesla pozitivní výsledky ve smyslu
zpomalení klinických příznaků u řady pacientů na celém světě, např. snížení počtu atak,
snížení rozvoje disability či zlepšení nálezů na MRI“ (MAREŠ, 2013, s. 10).
Ve většině případů jsou interferony aplikovány ve formě injekce, méně častěji v
tabletové formě. Pacienti si interferony aplikují sami, proto je zde nutná edukace. Mezi
časté nežádoucí účinky patří zarudnutí kůže, bolest, svědění, otok, zánět, reakce
přecitlivělosti a vznik podlitin v místě vpichu, zácpa, průjem, nevolnost, přírůstek na
váze, úzkost, deprese, pocení a další.
Pokud se ataky opakují do několika měsíců, je nutno zajistit dlouhodobou terapii.
Mezi léky, které mají schopnost snížit frekvenci atak a zpomalit nárůst dalších příznaků,
patří interferon beta, glatiramer acetát, intravenózní imunoglobuliny, azathioprin a další
(WABERŽINEK 2007).
Glatiramer acetát je látka, která byla vyvinuta koncem 60. let. Jedná se o
aminokyseliny nejčastěji se opakující v myelinovém bazickém proteinu, jedné z hlavních
bílkovin myelinu. Účinek je prokázán především na začátku zánětlivého procesu. Nelze
tedy očekávat zázračný účinek u pokročilejších forem roztroušené sklerózy, kde zánět již
vyhasíná a dochází k zániku vlastních nervových vláken (HAVRDOVÁ, 2013).
Ošetřovatelská péče se zaměřuje na správnou aplikaci léku pomocí edukace, jelikož
ve většině případech si pacient lék aplikuje podkožně každý den. Vedlejší účinky tato
léčba nemá, kromě nevýrazných kožních reakcí a občasné možnosti látku si zčásti
vpíchnout do malé žilky, což vede k vyplavení histaminu a přibližně 15 minut trvajícímu
zrudnutí, bušení srdce a úzkosti (HAVRDOVÁ, 2005).
22
1.9 SYMPTOMATOLOGICKÁ LÉČBA
Syptomatologická léčba se týká kteréhokoliv stádia nemoci a kombinuje se
s kteroukoli terapií sloužící k ovlivnění patogenetického procesu. Pacientovi symptomy
se snažíme ovlivnit vždy, když ho obtěžují (HAVRDOVÁ, 2005).
1.9.1 SPASTICITA
Léčba spasticity má být nastavená vždy tak, aby měl pacient úlevu, ale abychom
nezhoršili motorické funkce. Zvýšený tonus dolních končetin totiž může umožnit
zachování stoje a chůze u nemocného s těžší parézou. Proto je léčba zahájena menším
dávkováním, které pomalu zvyšujeme. Nejčastěji jsou používány baclofen a tizanidin. U
pacientů s těžkou spasticitou, u kterých hrozí rozvoj kontraktur, je vhodné zavést
baclofenouvou pumpu. V léčbě spasticity má významnou roli také fyzioterapie, aktivní i
pasivní cvičení, správné polohování a rehabilitace (HAVRDOVÁ, 2005), (VACHOVÁ,
2008).
1.9.2 SFINKTEROVÉ OBTÍŽE
Pro volbu léčby je důležité urodynamické vyšetření, kterým je zjištěna jímací a
vyprazdňovací funkce močového měchýře a funkce příčně pruhovaného svěrače. Léčba
je pak naplánována podle výsledků tohoto urologického vyšetření. Používají se
spasmolytika, myorelaxancia, anticholinergika a alfalytika. Při reziduu nad 100ml je
nutná katetrizace sterilními cévkami, kterou se pacient naučí sám provádět na urologii
(HAVRDOVÁ, 2005), (KRATINOVÁ, 2011).
1.9.3 DEPRESE
Deprese je nejčastějším psychiatrickým symptomem u roztroušené sklerózy. Také
sebevražednost je u pacientů s roztroušenou sklerózou několikanásobně vyšší než u lidí
v běžné populaci. Při léčbě deprese jsou volena antidepresiva s minimálními sedativními,
23
hypotenzními a aniticholinergními účinky. Lékem první volby tedy jsou citalopram,
escitalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin. Pro terapeutické ovlivnění deprese je vhodná
psychoterapie (VACHOVÁ 2008), (HAVRDOVÁ, 2005).
1.9.4 ÚNAVA
Postihuje asi 75 % pacientů s roztroušenou sklerózou, přičemž skoro 1/3 jí
považuje za nejvíce obtěžující příznak. Únavu způsobuje jak přítomnost zánětu v celé
CNS tak i snížení počtu axonů a demyelinizace. Nejlepším způsobem jak ovlivnit únavu
u roztroušené sklerózy je zavedení efektivní protizánětlivé léčby a udržení fyzické
kondice (VACHOVÁ 2008), (HAVRDOVÁ, 2005).
1.9.5 TŘES
U roztroušené sklerózy je třes především mozečkového původu. Jeho léčba je
bohužel zatím nedostatečná. Může jej ovlivnit clonazepam, metipranolol, ondansetron či
antiepileptika (VACHOVÁ 2008).
1.9.6 BOLEST
Bolest postihuje 50 – 75 % nemocných s roztroušenou sklerózou. Při léčbě bolesti
je potřeba přesně určit její etiologii. Na bolesti neuropatické působí velmi dobře
antiepileptika. Další skupinu bolestí řešíme podle původu antirevmatiky, rehabilitací,
léčbou spasticity. Klasická analgetika a opiáty jsou používáni pouze, je-li to nezbytně
nutné a nedaří-li se bolest tlumit jiným způsobem (VACHOVÁ 2008), (HAVRDOVÁ,
2005).
24
1.10 LÁZNĚ
Pacientům s roztroušenou sklerózou je pobyt ve vodě velmi doporučován. Plavání
je považováno za ideální druh sportu. Vodoléčba podporující krevní oběh a prokrvení
organizmu pomáhá mírnit únavu pacientů. Lázeňská léčba má pozitivní účinek především
v úlevě od pohybových obtížích, upravují se močové problémy, často úplně přejde pocit
chronické únavy, mizí depresivní nálada. Velkým přínosem pro pacienty s nedávno
diagnostikovým onemocněním je kontakt s lidmi se stejnými problémy (HLAVÁČEK,
2011).
1.11 REHABILITACE
Cílem v komplexní rehabilitační péči je usnadnění a zlepšení základních aktivit
běžného života. Příznaky a průběh nemoci jsou velmi individuální, rehabilitace tedy
musí být přizpůsobena individuálním potřebám pacienta. Zjednodušeně můžeme stádia
onemocnění pospat takto:
 Fáze diagnostiky nemoci – v tomto okamžiku pacient zažívá šok. Nyní je
nejdůležitější dostatečné množství informací, aby mohl s nemocí začít bojovat.
 Fáze časná – charakteristické jsou v této fázi především nové neurologické
příznaky a ataky onemocnění. Je důležité již nyní začít kromě medikamentózní
léčby také léčbu pohybovou k udržení dosavadní kondice.
 Fáze pozdní – dochází k trvalým neurologickým projevům. Také se snižuje
zdatnost a výkonnost pacienta. Rehabilitační péče se v této fázi věnuje obtížím
spojeným s poruchami hybnosti, chůze a stability, léčbu spasticity. Velmi důležitá
a přínosná je pomoc ergoterapeuta a využití vhodných kompenzačních pomůcek.
 Fáze progrese nemoci – v této fázi nastává snížení nezávislosti a soběstačnosti. Je
nutné zvážit využití osobního asistenta a zvýšení péče rehabilitačně-
ošetřovatelské.
 Stanovení správné intenzity zatížení je stěžejní pro naplánování rehabilitační
péče.
25
Intenzita musí zajistit dostatečnou účinnost, ale měla by být přiměřená, aby
nepoškodila pacienta. V současné rehabilitaci se využívá mnoho konceptů a metodik,
případně jejich kombinací. Nejčastěji využívané v neuro rehabilitaci u pacientů
s roztroušenou sklerózou jsou:
 Bobath koncept – jedná se o komplexní přístup k ovlivnění svalového tonu,
navození a podpoře fyziologických pohybových vzorců, vnímání pohybu a
celkově napomáhá řízení motoriky.
 Senzomotorická stimulace – napomáhá koordinovanému zapojení svalů a
zlepšení stoje, chůze.
 Vojtův princip – v této terapii se využívá pohybových vzorů, které jsou
vybavitelné pouze reflexně. Díky přizpůsobeným postupům je možné i aktivní
cvičení s využitím vývojových metod.
 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace – cílem této rehabilitace je cílené
ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních. V této metodě
dochází k podpoře nervosvalové souhry a aktivizaci paretických svalů
(HOSKOVCOVÁ, 2008).
1.12 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ
S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU
Neurologické ošetřovatelství je aplikovaný ošetřovatelský obor zabývající se
ošetřovatelskou péčí o pacienta s neurologickým onemocněním, tedy i o pacienta s RS.
Vychází z ošetřovatelství a neurologie a integruje poznatky i z dalších oborů např.
rehabilitace, logopedie, filosofie, pedagogiky, psychologie (SLEZÁKOVÁ, 2006).
„Cíle neurologického ošetřovatelství vycházejí z koncepce oboru ošetřovatelství a
zaměřují se na poskytování ošetřovatelské péče pacientům a jejich rodinám ve zdraví i
nemoci a na vykonávání činností, které přispívají k podpoře zdraví, uzdravení nebo
klidnému a důstojnému umírání a smrti. Zahrnují i pomoc při získávání nezávislosti a
soběstačnosti pacienta s neurologickým onemocněním v co nejkratším čase“
(SLEZÁKOVÁ, 2006, s. 9).
26
1.13 CHARAKTERISTIKA DOMÁCÍ PÉČE
Domácí péče je jedním z nejrychleji se rozvíjejících sektorů ve zdravotnictví.
Medicínský a ošetřovatelský pokrok, který s sebou přináší nové léky, pomůcky, přístroje
a léčebné metody, nám umožňuje poskytovat kvalitní péči klientům v jejich přirozeném
prostředí. Domácí prostředí má nezanedbatelný vliv na psychiku klienta a hraje důležitou
roli v procesu uzdravování (JAROŠOVÁ, 2007).
Domácí péče v Rakousku se nerozděluje na služby zdravotnické, ošetřovatelské
či sociální. Tato péče poskytuje služby komplexně. Sestry pracují ve spolupráci s
ostatními pracovníky a jsou zodpovědné za vedení dokumentace (SVOBODOVÁ, 2013).
1.13.1 KOMPLEXNÍ DOMÁCÍ PÉČE
Na komplexní domácí péči se podílí práce sester, lékařů, rehabilitačních
pracovníků, psychologů, sociálních pracovníků, dobrovolníků, ale i aktivita samotného
pacienta a rodinných příslušníků. Rozsah péče vychází z aktuálního stavu pacienta a jeho
sociálního prostředí, dále z kompetencí jednotlivých členů multidisciplinárního týmu.
Odborná zdravotní péče je indikována praktickým lékařem pacienta, který určuje také její
rozsah a frekvenci. Význam mají také kulturní zvláštnosti jednotlivých států a nastavení
systémů jejich zdravotnictví (JAROŠOVÁ, 2007).
1.13.2 FORMY DOMÁCÍ PÉČE
Domácí péče je v České republice stejně jako v Rakousku poskytována v pěti
základních formách.
Akutní domácí péče – je poskytována u pacientů s akutním krátkodobým
onemocněním nevyžadujícím hospitalizaci, většinou po dobu dnů nebo týdnů. Nejčastěji
je tato forma indikována u pacientů v pooperačním nebo poúrazovém stavu
(JAROŠOVÁ, 2007).
Dlouhodobá domácí péče – jedná se o nejvíce využívanou formu domácí péče.
Nejčastějšími diagnózami u pacientů s dlouhodobou domácí péčí jsou cévní mozkové
27
příhody, roztroušená skleróza, diabetes mellitus, ochrnutí, duševní onemocnění,
chronická bolest (JAROŠOVÁ, 2007).
Preventivní domácí péče – u tohoto druhu péče jde především o sledování
fyziologických hodnot, monitorování a komplexního vyhodnocování celkového stavu
pacienta. Je indikována na žádost lékaře a poskytována v určitých opakujících se
intervalech (JAROŠOVÁ, 2007).
Domácí hospicová péče – je poskytována u pacientů v terminálním stádiu
onemocnění, u kterých se předpokládá doba dožití maximálně šest měsíců.
Jednorázová domácí péče „ad hoc“ - je indikována všude tam, kde není třeba
pravidelné domácí péče. Provádí se v případě časové vytíženosti praktických lékařů a
sester. Lékař si pak jednorázově s agenturou domácí péče sjedná určitý typ péče. Většinou
jde o jednorázové výkony, odběry či jednorázovou aplikaci injekce (JAROŠOVÁ, 2007).
1.13.3 REALIZACE ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE
A V RAKOUSKU
Domácí péče doplňuje léčebnou péči ošetřujících lékařů, praktických lékařů a
ambulantních specialistů. Za ideální je považována nepřetržitá dostupnost domácí péče,
tedy 24 hodin denně, 7 dnů v týdnu, 365 dnů v roce (JAROŠOVÁ, 2007).
Domácí péče je v České republice formálně evidována jako odbornost 925 – domácí
zdravotní péče. O jejím rozsahu a frekvenci rozhoduje ošetřující lékař klienta nebo
ošetřující lékař z doby hospitalizace. Je vystaven poukaz na ošetření, tyto poukazy mají
časově omezenou platnost. Potvrzení vydané ošetřujícím lékařem v době hospitalizace je
platné 14 dnů. Potvrzení vydané praktickým lékařem má platnost tři měsíce
(BÁRTLOVÁ, 2010).
V České republice jsou rozlišovány čtyři stupně závislosti. Podle stupně závislosti
je určena výše příspěvku na péči, která má pomoci k úhradě sociální péče.
Domácí péče v Rakousku je poskytována podle zákona z roku 2007. Jeho platností
došlo k změnám v živnostenském řádu a tím byl vytvořen právní základ pro 24hodinovou
péči, která je poskytována pečovatelkou v domácnosti klienta. V Rakousku je zavedeno
28
sedm stupňů úrovně bezmocnosti a postižení. Pokud má klient 5 – 7 stupeň postižení,
pokládá se 24hodinová péče za nevyhnutelnou. Posouzení nároků na příspěvek provádí
posudkový lékař. Míra závislosti se neposuzuje podle úkonů, ale podle času, po který
potřebuje osoba pomoc (SVOBODOVÁ, 2007).
1.13.4 FINANCOVÁNÍ DOMÁCÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE A V RAKOUSKU
Základem pro financování zdravotního systému v České republice i v Rakousku
je čerpání z povinného veřejného pojištění. Poskytovaná zdravotní péče je v České
republice hrazena ze zdrojů povinného zdravotního pojištění. Plátci zdravotního pojištění
jsou stát, zaměstnavatelé a pojištěnci. Příspěvek na zdravotní pojištění se pohybuje ve
výši 13,5 % z vyměřovacího základu. Ze všeobecného zdravotního pojištění je částečně
hrazena domácí péče, diagnostická, ambulantní a ústavní péče včetně rehabilitace a péče
o chronicky nemocné, prevence, léčiva a prostředky zdravotnické techniky, doprava
nemocných a náhrada cestovních nákladů (JAROŠOVÁ, 2007).
Prostředky veřejného zdravotního pojištění jsou v Rakousku nejdůležitějším zdrojem
financování. Příspěvek na zdravotní pojištění se pohybuje mezi 6,4 – 9,1 % ze základu
stanoveného podle výše příjmů, přičemž polovinu hradí zaměstnavatel a druhou
pojištěnec. Čerpání zdravotní péče je stejné pro každého, bez ohledu na jeho příjem. V
Rakousku ze zdravotně sociálního pojištění jsou hrazeny domácí péče, dávky v nemoci a
v mateřství, rehabilitace, primární zdravotní péče, léky a zdravotnická technika, zubní a
nemocniční léčba, ochrana zdraví a prevence, lázně, diagnostika, převozní a cestovní
náklady (PODNECKÝ, 2013).
29
2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES O PACIENTKU S
ROZTOROUŠENOU SKLERÓZOU
Ošetřovatelský proces byl zpracován u pacientky v domácí péči (Rakousko) během
7 dnů od 20.9. do 27.9. 2013. U pacientky jsem bydlela a ošetřovala jsem ji po celý den.
Informace jsem čerpala z ošetřovatelské dokumentace, propouštěcích zpráv pacientky,
anamnestického rozhovoru, pozorování pacientky, rozhovoru s praktickým lékařem a
fyzioterapeutkou. Pro zpracování získaných informací byla použita všeobecná
dokumentace Vysoké školy zdravotnické. Z problémů vycházejících z anamnézy byly
zformulovány ošetřovatelské diagnózy podle NANDA taxonomie 2.
2.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTOVI
Identifikační údaje:
Jméno a příjmení: WR
Datum narození: 1943
Pohlaví: žena
Zaměstnání: důchodce
Stav: vdova, 3 děti
Státní příslušnost: rakouská
Druh péče: 24 hodinová domácí péče
Medicínská diagnóza hlavní:
Skleróza multiplex s primárně chronickým progresivním průběhem
Medicínské diagnózy vedlejší:
Chronická bolest
Chronická zácpa
30
Vitální funkce:
TK: 120/60 Výška: 158cm
P: 73' Hmotnost: nezjišťována
D: 17 BMI: nelze zjistit
TT: 36,7 Pohyblivost: ležící
Stav vědomí: bdělé Krevní skupina: nezjišťováno
Nynější onemocnění:
V roce 1996 diagnostikována roztroušená skleróza. Od roku 1998 na invalidním
vozíku, do rodiny dochází domácí péče 3x denně, v rámci domácnosti nutná lehká
dopomoc. V roce 2005 nutná 24hodinová péče. Postupné zhoršování pohybu HK,
pacientka v rámci lůžka soběstačná. V březnu 2011 dochází k poslední atace nemoci,
pacientka je od té doby kompletně imobilní. Nyní je pacientka ležící, pouze komunikuje.
Péči zajištují zdravotní sestry.
Informační zdroje:
Rozhovor s pacientkou, rozhovor s rodinou, pozorování, fyzikální vyšetření sestrou,
lékařská a ošetřovatelská dokumentace, rozhovor s lékařem.
2.2 ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: zemřela v 86 letech, diagnózu pacientka nezná, Alzheimerova demence
Otec: zemřel v 65 letech na IM
Sourozenci: bratr 76let po CMP
Děti: tři, žádná závažná onemocnění
Osobní anamnéza:
Překonaná a chronické onemocnění: žádná další onemocnění
31
Hospitalizace a operace: únor 2012, gastrointestinální klinika z důvodu diagnostické
gastroskopie
Úrazy: 2003 zlomenina krčku femuru
Transfúze: nezjištěno
Očkování: běžné povinné očkování
Tabulka č.1 Léková anamnéza
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Gabapentin Cps. 300mg 1-1-1-1 antiepileptika
Atarax Tbl. 25mg 1-0-1-0 antidepresiva
Fentanyl Matrix náplast 75 Každý 3. den analgetikum
Esomeprazol Tbl. 40mg 1-0-0-0 antiulceroz.
Novalgin Tbl. 500mg 1-1-0-1 analgetikum
Paspertin Gtt. 20-20-20-0 antiemetika
Novalgin Gtt. při bolesti 20
maximálně 2x
denně
analgetikum
Calcium 3D Cps. 1-0-0-0 minerální látky,
vitamín
Dulcolax Supp. Každý 3. den laxantiva
Microklist Každý 3. den laxantiva
Další: Baclofen pumpa
Doplňky stavy: NutriComp p.o, Maltodextrin p.o
Alergologická anamnéza:
Léky: pacientka neguje
Potraviny: citrusové plody, rajčata ve větším množství
Chemické látky: žádná alergie
Jiné: žádná další alergie
Abúzy:
Alkohol: ne
Kouření: ne
32
Káva: ne
Léky: ne
Jiné drogy: ne
Gynekologická anemnéza:
PM: nepamatuje si
Menopauza: v 48 letech
Potíže klimakteria: žádné závažné
Samovyšetřování prsou: ne
Poslední gynekologická prohlídka: 2011
Mamografie: 2013
Sociální anamnéza:
Stav: vdova již 25let
Bytové podmínky: RD ve společné domácnosti se synem
Vztahy, role a interakce v rodině: matka, hlava rodiny
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: minimální kontakt s okolím, jednou za 14dní
přichází na návštěvu kamarádka
Záliby: sledování TV seriálů
Volnočasové aktivity: poslech rádia, krátký pobyt na terase, sledování TV
Vzdělání: střední bez maturity
Pracovní zařazení: poštovní doručovatelka
Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: do invalidního v roce 1996
Vztahy na pracovišti: byly přátelské
Ekonomické podmínky: dostačující
33
Spirituální anamnéza:
Religiozní praktiky: věřící není, dodržuje místní zvyklosti
2.2.1 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 20.9.2013
Tabulka č.2 Popis fyzického stavu
Popis fyzického stavu:
SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE:
Hlava a krk: „Občas mívám ztuhlý krk a
migrény.“
Lebka normocefalická, bez známek
traumatu, hlava lehce nakloněná na
levou stranu, příušní žláza
nezvětšená, spojivky růžové, skléry
bílé, zornice okrouhlé izokorické,
jazyk plazí ve střední čáře, jazyk
růžový, rty bledé, nos a uši bez
sekrece, protéza zubní - horní i
dolní, krční páteř pohyblivá,
lymfatické uzliny oboustranně
nehmatné.
Hrudník
a dýchací
systém:
„Dýchá se mi dobře.“ Hrudník symetrický, bez známek
traumatu.
Dýchání spontánní bez slyšitelných
fenoménů, čisté sklípkové. Počet
dechů 17´
Prsy a prsní bradavky bez odchylek
a výtoku.
Srdečně
cévní
systém:
„Tlak jsem měla vždy dobrý.
Otoky nohou mívám jen
v létě při velkých vedrech.“
Akce srdeční pravidelná,
puls 76', TK 120/60mm/Hg,
DK bez otoků, varixy nemá, lýtka
pohmatově nebolestivá.
Břicho
a GIT:
„Někdy mám problém s
polykáním, při jídle se pak
často dávím a kašlu.
Taky mám často zácpu.“
Břicho souměrné, palpačně měkké,
nebolestivé, kůže břicha hladká,
beze změn.
Na levé straně pod kůži se rýsuje
Baclofen pumpa – kůže
neporušená, klidná.
Močový a
pohlavní
systém:
„Už asi 10 let mám katetr.“ Genitál ženský, přiměřený věku.
Zaveden PMK č.18 3den. Denně
odvede 1800-2000ml. Moč čirá, bez
příměsí a zápachu.
34
Kosterní a
svalový
systém:
„Nemoc už mi nedovolí se
hýbat“
Pacientka je plně imobilní, pasivní
poloha na lůžku nebo na invalidním
vozíku, polohování á 2 hodiny, v
noci á 6 hodin. V lůžku má ATD
matraci. Šlachy - na levé horní
končetině počínající kontraktury,
klouby volně pohyblivé. Nutná
pasivní RHB 4xdenně.
Nervový systém a
smysly:
„Vidím špatně, slyším
dobře. Paměť mám myslím
také dobrou. Bolesti
poslední dobou nemám,
bez léků jsou ale bolesti
nesnesitelné. V nohou
mám asi tak jednou denně
křeč nebo záškuby, ale po
pár minutách to přestává. “
Pacientka při vědomí, klidná,
orientovaná časem, místem a
osobou. Potíže se sluchem nemá,
horší artikulace, zrak je zhoršený,
brýle nepoužívá. Spasmy DK a HK
nejsou, viditelné svalové záškuby
přibližně 1x denně.
Endokrinní
systém:
„Cukrovku nemám, se
štítnou žlázou se také
neléčím.“
Bez projevů endokrinních změn.
Štítná žláza nehmatná.
Imunologický
systém:
„Musím na sebe dávat
pozor, hlavně nenastydnout
nebo jinak onemocnět.
Každé onemocnění mi
zhoršuje MS.“
Alergie na citrusové plody, lékové
alergie nezjištěny. Lymfatické uzliny
nezvětšeny.
Kůže a její
adnexa:
„Vždy jsem měla dost
suchou kůži. Bolí mě na
levé straně dekubit.“
Kůže bledá, teplá, suchá, čistá.
Kožní turgor v normě.
Vlasy krátké, nehty udržované,
kvalitní. Na HK petechie.
Riziko vzniku dekubitů dle stupnice
Na hýždích jizvy po zhojených
dekubitech: sacrální oblast 1x3cm –
místo klidné
rozhraní hýždí a stehen – pravá
strana klidná, levá strana zatvrdlé
místo na pohled klidné.
Poznámky z tělesné prohlídky:
Pacientka je plně imobilní, zaujímá pasivní polohu. Riziko vzniku dekubitů dle stupnice
Nortonové 20b. Nutné polohování a RHB.
35
Tabulka č.3 Aktivity denního života
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Stravování: doma „Nemám chuť k jídlu, není mi
dobře, po jídle mám
nevolnosti. Nejraději jím
polévky.“
Pacientka přijímá racionální,
pestrou stravu. Jí pravidelně
3x denně velmi malé porce.
Místo druhé večeře 100ml
NutriCompu nebo v průběhu
dne v čaji Maltodextrin jednu
odměrku.
Chuť k jídlu nemá, často si
ztěžuje na nauzeu. Přibližně
jednou za den pociťuje
problémy při polykání –
kašlání, dávení, kýchání.
Příjem
tekutin:
doma „Žízeň mívám hlavně ráno a
v noci. Myslím, že piji dost.
Dříve jsem vypila denně
šálek kávy, ale lékaři mi jí
zakázali, kvůli žaludečním
nevolnostem.“
Pacientka denně vypije
přibližně 2litry vody nebo
šípkového čaje. Preferuje
oslazený čaj. Kávu nepije.
Vylučování
moče:
doma „Cévku už mám několik let,
pálení nebo řezání nemám,
bolesti v podbříšku také ne“
PMK po výměně 3.den,
odvádí denně 1800-2000ml
čiré moči.
Vylučování
stolice:
doma „Se stolicí mívám velké
problémy, trápí mě zácpa,
souvisí to prý s MS,
pomáhají mi čípky a
Mikroclist.“
Břicho na pohmat měkké
nebolestivé, plyny odcházejí.
Stolice jen s užitím
podpůrných prostředků,
každý třetí den.
Spánek
a bdění:
doma „Spím špatně, v noci mě
budí bolest.“
Pacientka je často unavená,
pospává i přes den. Před
ulehnutím na lůžko užívá
hypnotika již několik let. Ve 3
hodiny ráno jsou podávány
Novalgin gtt proti bolesti.
Aktivita
a odpočinek:
doma „Dřív jsem se věnovala
domácím pracím, hodně
jsem šila a ráda jsem
pracovala na zahradě. Teď
už nemůžu dělat nic.
Dopoledne odpočívám,
odpoledne sleduji televizi.“
Pacienta poslouchá rádio,
sleduje oblíbené TV seriály.
Sestry jí předčítají noviny.
36
Hygiena: doma „Musí provádět sestra.“ Hygienu plně zajišťuje sestra
podle přání pacientky. Každý
3. den se pacientka sprchuje.
Jednou týdně umývání vlasů.
Vlasy jsou česány po každém
opouštění lůžka. Používá
několik druhů krémů a mastí v
péči o kůži. O kůži se pečuje
pravidelně 3x denně.
Soběstačnost doma „Mám 24honivou péči, sama
si neudělám nic.“
Pacientka je v současnosti
zcela nesoběstačná. Veškeré
denní činnosti vykonává
sestra.
Test Berthelové 0 – vysoká
závislost.
Tabulka č.4 Posouzení psychického stavu
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí: „Někdy jsem hodně unavená
a skoro celý den prospím.“
Pacientka je při vědomí, nyní
bdělá. Přes den pospává.
Orientace Jmenuji se WR, jsem doma,
dnes je 20. Září 2013“.
Pacientka je orientovaná
místem, časem a osobou.
Nálada: „Dnes mám takovou normální
náladu.“
Neprojevuje výkyvy nálad,
vyrovnaná. Dlouhodobě užívá
antidepresiva.
Paměť: staropaměť „Nemám problémy si vybavit
to, co bylo v minulosti.“
Zachována.
Mini mental test nelze provést.
novopaměť „Pamatuji si důležité věci.“ Zhoršující se výbavnost.
Myšlení: „Beru věci, tak jak jsou.“ Racionální.
Temperament: „Jsem spíše uzavřená.“ Pacientka se vnímá jako
introvertní.
Sebehodnocení: „Nevím.“ Pacientka neví, jak by se měla
hodnotit.
Vnímání zdraví: „Zdraví je to nejdůležitější.“ Zodpovědná, snaha o udržení
zdraví.
Vnímání zdravotního
stavu:
„Není to dobré. Doufám, že
už se nemoc nezhorší.“
Srozuměna se svým
zdravotním stavem.
Uvědomuje si závažnost
onemocnění.
Aktivně se snaží o zachování,
nebo zlepšení stávajícího
zdravotního stavu.
37
Reakce na onemocnění
a prožívání onemocnění:
„Už jsem nemocná dlouho,
zvykla jsem si.“
Přiměřená.
Adaptace na
onemocnění:
„Musela jsem se s nemocí
naučit žít.“
Přiměřená.
Projevy jistoty a
nejistoty
(úzkost, strach, obavy,
stres):
„Mám ráda svůj klid. Nejlépe,
když jsem doma a vše je jak
má být. Nemám ráda změny.“
Obavy a strach pociťuje
pacientka při každé změně
zdravotního stavu. Stres jí
způsobuje např. návštěva
lékaře nebo změna denního
režimu.
Zkušenosti z
předcházejících
hospitalizací
(iatropatogenie,
sorrorigenie):
„V lázních byla dobrá péče. V
nemocnici na mě nemají
čas.“
Negativní zkušenost má z
poslední hospitalizace, kdy
měla pocit, že na ní sestry mají
málo času. Sorrorigenní
poškození v roce 2003, kdy
sestře (údajně opilé) spadla v
koupelně a následně byla
hospitalizována pro zlomeninu
v krčku femuru.
Tabulka č.5 Posouzení sociálního stavu
Posouzení sociálního stavu
SUBJEKTIVNÍ
ÚDAJE
OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Komunikace: Verbální „Špatně se mi
vyjadřuje.“
Řeč je hůře
artikulovaná
Pacientka vyslovuje
pomalu, rozumět jí je
dobře.
Neverbální „Nevím.“ Při nevolnosti bolestivý
výraz v tváři.
Informovanost: o onemocnění „Mám dost informací.“ Informovaná.
o diagnostických
metodách
„Lékaři mi vše vždy
vysvětlí.“
Informovaná.
o specifikách
ošetřovatelské
péče
„Byla jsem
informována sestrou.“
Informovaná.
o léčbě
a dietě
„Mám dost informací.“ Informovaná, léčbu i
léčebný režim dodržuje.
Sociální role
a jejich ovlivnění
nemocí,
hospitalizací a
změnou
životního stylu v
průběhu nemoci
a hospitalizace
primární
role (související s
věkem a pohlavím):
„Žena, pacientka“ Žena 70 let.
sekundární role
(související s
rodinou a
společenskými
funkcemi):
„Matka, babička,
kamarádka“
Matka, babička,
kamarádka.
38
terciální role
(související s
volným časem a
zálibami):
„Nevím“ Pacientka.
2.2.2 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Plánovaná vyšetření:
Kontrola na neurologické ambulanci: 4.11.2013
Kontrola u očního lékaře: 16.10.2013
Návštěva fyzioterapeutky: 26.9.2013
Medikamentózní léčba:
Gabapentin Tbl. 300mg 1-1-1-1
Atarax Tbl. 25mg 1-0-1-0
Esomeprazol Tbl. 40mg 1-0-0-0
Novalgin Tbl. 500mg 1-1-0-1
Paspertin Gtt. 20-20-20-0
Novalgin Gtt. při bolesti 20 maximálně 2x denně
Calcium 3D Cps. 1-0-0-0
Dulcolax Supp. poslední aplikace 18.8. 2013
Microklist poslední aplikace 18.8. 2013
Fentanyl Matrix náplast 75 poslední výměna: 19.9. 2013
2.2.3 SITUAČNÍ ANALÝZA:
70 letá žena v domácím ošetřování s 24 hodinovou péčí. Základní diagnóza je roztroušená
skleróza diagnostikována v roce 1992.
Pacientka je zcela imobilní a nesoběstačná. Test dle Barthelové 0 - vysoká závislost.
Denně několikrát posazována do invalidního vozíku, přesto většinu času tráví na lůžku.
Dekubity má zhojené, jizvy po nich klidné. Nyní žádné poškození kůže nemá. Trpí
chronickou bolestí, která je úspěšně zmírňována analgetiky. V době odběru anamnézy
byla bez bolestí. Pacienta komunikuje, spolupracuje v rámci možností. Nemá chuť k jídlu,
často pociťuje nauzeu, ale nezvrací. Při jídle si stěžuje na uvíznutí jídla v krku, kašle a
39
dáví se. Při nedostatečném příjmu potravy pacientka užívá Maltodextrin 1 odměrku do
sklenice vody, nebo NutriComb 200 ml. Pije dostatečně, pacientka preferuje čaj a čistou
vodu bez bublinek. Tekutiny nezahuštěné. Kožní turgor má pacientka přiměřený.
Problémy při příjmu tekutin nemá. Pacientka má zavedený PMK 3 den, který odvádí
čirou moč bez příměsí. Nyní se vyprazdňuje pravidelně s užitím podpůrných prostředků.
Je plně při vědomí, orientovaná místem, časem osobou. GSC 15. FF jsou v normě: 120/60,
P 73´, dech 17, afebrilní. Po psychické stránce se pacientka cítí dobře, s nemocí je
vyrovnaná. Pacientka dlouhodobě užívá antidepresiva, momentálně nejeví známky
deprese a úzkostí. Nálada pacientky je stabilní. Pacientka má každodenní kontakt s
rodinou. Bydlí v rodinném domě se synem. Funguje tu úzká spolupráce s rodinným
lékařem, léky jsou podávány dle jeho ordinací.
2.3 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
Seřazení dle priorit pacientky podle NANDA taxonomie II
Aktuální diagnózy
00133 Chronická bolest
Doména 12:
Třída 1: tělesný komfort
Určující znaky: vyslovená stížnost, výraz v obličeji, změny spánku
Související faktory: neuromuskulární poškození
00103 Porucha polykání
Doména 12: Komfort
Třída1: Tělesný komfort
Určující znaky: pozorované známky potíží při polykání (kašlání, dušení), stížnost na
uvíznutí sousta v jícnu, kašel pomalá konzumace jídla
Související faktory: zhoršení neuromuskulárních funkcí
40
00108 Deficit sebepéče při koupání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída5: Sebepéče
Určující znaky: neschopnost umýt si tělo, neschopnost usušit si tělo
Související faktory: neuromuskulární poškození
Deficit sebepéče při oblékání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída5: Sebepéče
Určující znaky: neschopnost obléknout si oblečení, neschopnost svléknut si oblečení
Související faktory: neuromuskulární poškození
00102 Deficit sebepéče při stravování
Doména 4: aktivita/odpočinek
Třída 5: sebepéče
Určující znaky: neschopnost dopravit jídlo z talíře k ústům
Související faktory: neuromuskulární poškození
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída5: Sebepéče
Určující znaky: neschopnost přemístit se na toaletu, neschopnost sedět na toaletě
Související faktory: neuromuskulární poškození
00095 Nespavost
Doména 4: Aktivita/odpočinek
41
Třída1: Spánek/odpočinek
Určující znaky: pacient uvádí aktuální nespokojenost se spánkem, pacient uvádí brzké
probouzení se
Související faktory: častá zdřímnutí během dne, tělesný diskomfort
Potencionální diagnózy
00040 Riziko syndromu nepoužívání
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Rizikové faktory: ochrnutí
00015 Riziko zácpy
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Rizikové faktory: nedostatečná fyzická aktivita, snížená motilita gastrointestinálního
traktu
00004 Riziko infekce
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 1: Infekce
Rizikové faktory: invazivní vstup (PMK)
2.3.1 PODROBNÉ ROZPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ
Vzhledem k omezenému rozsahu bakalářské práce jsou podrobně rozpracováno pouze 4
ošetřovatelské diagnózy, které mají momentálně nejvyšší výpovědní hodnotu a jsou z
hlediska ošetřovatelské péče pro pacienta nejdůležitější.
42
00133 Chronická bolest
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka nebude mít žádnou bolest, do 3 dnů.
Cíl krátkodobý: Pacientka nebude pociťovat bolest vyšší než 3 na hodnotící škále bolesti
0 - 10, do 1 dne.
Výsledná kritéria:
 Pacientka umí vyjádřit intenzitu bolesti na hodnotící škále od 0 do 10, do 1 dne.
 Pacientka má přehled o dávce analgetik během dne, ví o možnosti zvýšení dávky
p.o. analgetik při bolesti, do 1 dne.
 Pacientka spolupracuje při sledování účinnosti analgetik, do 1 dne.
Plán intervencí od 20.9. do 27.9. 2013
 Edukuj pacientku o používání 10 stupňové hodnotící škále, vysvětli její význam,
všeobecná sestra, do 1 dne.
 Sleduj intenzitu a charakter bolesti za využití 10 stupňové hodnotící škály, proveď
záznam do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, 3 x denně.
 Posuď možnost patofyziologických nebo psychologických příčin bolesti,
všeobecná sestra, při bolesti.
 Pozoruj projevy bolesti (výraz v obličeji, pocení, tachykardii, tachypnoe),
všeobecná sestra, denně.
 Podávej a aplikuj analgetické léky dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, denně
dle ordinace.
 Kontroluj dostatečné přilnutí analgetické náplasti ke kůži a její funkčnost,
všeobecná sestra, 2x denně.
 Informuj pacientku o množství užitých analgetik během dne a o množství
analgetik, které v případě bolestí může navíc užít, všeobecná sestra, 3 x denně.
Realizace od 20.9.2013 do 27.9.2013
Pacientka je seznámena s hodnotící škálou bolesti od 0 do 10 přičemž, 0 je žádná bolest
a 10 maximální možná bolest. Zpětným dotazováním se přesvědčuji, že pacientka chápe
význam hodnocení bolesti a umí při vyjádření bolesti používat hodnotící stupnici 0 až 10.
43
V průběhu dne 20.9. určila stupeň bolesti na 0 - žádná bolest. Denně při hygieně je
kontrolována analgetická náplast, přiléhá těsně na kůži, nemá známky poškození.
Analgetika jsou podávána dle rozpisu praktického lékaře. Pacientka je informována o
možnosti bolusového užití analgetik.
Dne 21.9. udává pacientka v 8:00 bolest v DK dle hodnotící škály stupeň 2. Jsou podána
analgetika Novalgin 20gtt p.o. V 9:15 pacientka udává zmírnění bolestí na stupeň 1, která
v této intenzitě přetrvává až do odpoledních hodin. V 16:00 se bolest zvyšuje na stupeň 3
a pacientka vyžaduje navíc analgetika. Je jí podáno 20gtt Novalginu, cca po hodině
dochází k zmírnění bolesti na stupeň 2. Průvodní známky bolestí - bolestivý výraz,
opocení, tachykardie… nejsou pozorovány. V 18:00 a 21:00 pacientka užívá ordinovanou
dávku analgetik. V 22:00 pacientka udává zmírnění bolestí na stupeň 1.
Dne 22.9. ve 03:00 ráno podána ordinovaná analgetika. Bolest nepřesahuje stupeň 1.
Ráno si pacientka stěžuje na bolesti stupně 2, analgetika navíc odmítá. V 8:30 vyměňuji
Fentanyl náplast. Cca. 10 hodin je pacientka bez bolestí.
Dne 23.9., 24.9., 25.9. Podávány analgetika pravidelně dle ordinace. Při kontrole
analgetické náplasti nezjištěn, žádný problém. Pacientka neudává žádnou bolest.
Dne 26.9. Ve 03:00 ráno udává pacientka bolest stupně 3. Podány analgetika dle ordinace
lékaře. Ráno v 7hodin si pacientka stěžuje na stálou bolest, na hodnotící škále určenou
jako stupeň 3. Podána analgetika dle ordinace do 8 hodiny nedochází k žádnému zlepšení,
pacientka má bolestivý výraz v obličeji, podána bonusová analgetika. V 8:45 vyměněna
analgetická náplast. V 10hodin pacientka udává stupeň bolesti 0 - tedy žádná bolest.
Dne 27.9. Pacientka je bez bolesti, analgetická náplast je v pořádku.
Hodnocení 27.9. 2013
Cíl krátkodobý splněn, cíl dlouhodobý nesplněn. Ošetřovatelské intervence dále
pokračují.
Pacientka se naučila pro vyjadřování intenzity bolesti používat hodnotící škálu 0 - 10. Je
informovaná o dávkách analgetik a má přehled jaké množství analgetik může užít navíc
v případě bolestí. Spolupráce při hodnocení bolesti je velmi dobrá.
44
00103 Porucha polykání
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: U pacientky nedošlo k aspiraci, po celou dobu ošetřování.
Cíl krátkodobý: Pacientka má zajištěnou dostatečnou hydrataci a výživu organizmu,
do týdne.
Výsledná kritéria:
 Pacientka má normální kožní turgor a přiměřenou vlhkost sliznic, do 1 dne.
 Pacientka je schopna přijímat potravu a tekutiny do 1 dne.
 Pacientka má zajištěný nejvhodnější způsob podání výživy, do 1 dne.
Plán intervencí od 20.9. do 27.9. 2013
 Posuď smyslové vnímání, pozornost, před podáním jídla, všeobecná sestra, při
každém jídle.
 Zhodnoť dutinu ústní - stav sliznic, jazyka, nasazení protézy, všeobecná sestra,
každý den aspirace, všeobecná sestra, každý den.
 Hledej individuální faktory zvyšující riziko, všeobecná sestra, každý den.
 Podávej jídlo takové konzistence, aby ho pacientka snadno spolkla, všeobecná
sestra, při každém jídle.
 Připomínej pacientce, aby pomalu a důkladně žvýkala a soustředila se na
polykání, všeobecná sestra, při podávání jídla, při každém jídle.
 Zajisti pacientce klid a dostatek času na jídlo, všeobecná sestra, při každém jídle.
 Při pití použij skleničku s brčkem, všeobecná sestra, vždy při nabízení tekutin.
 Sleduj případné zhoršování polykání pacientky, při přetrvávajících problémech
kontaktuj praktického lékaře, všeobecná sestra, každý den
 Všechny problémy zapiš do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, každý
den.
Realizace od 20.9. do 27.9.2013
Pacientka byla při jídle plně bdělá. Při jídle jsem odstranila všechny rušivé podněty.
Dotazy k pacientce jsem směřovala zásadně ve chvíli, kdy měla prázdnou dutinu ústní.
Dne 22.9. Pacientka při obědě špatně polyká, kašle a dáví se. Jídlo musí být přerušeno.
Pacientku jsem uložila do lůžka se zvýšenou horní částí těla. Po cca půlhodině se kašel
zklidňuje, pacientce jsou nabízeny tekutiny. Pacientka si stěžuje na podráždění v krku.
45
Při večeři se situace opakuje, ke zlepšení dochází po více jak hodině. Pacientka se cítí
unavená. Příjem tekutin během dne je dostatečný, místo druhé večeře jsem pacientce
podala NutriComp 200ml. Dne 23.9. příjem jídla i tekutin bez obtíží.
Od 24.9. do 27.9. se přibližně jednou za den opakuje situace jako dne 22.9. Po domluvě
s pacientkou je domluvena kontrola u praktického lékaře k prodiskutování stávající
situace.
Hodnocení 27.9. 2013
Cíl krátkodobý nesplněn, cíl dlouhodobý splněn částečně. Pacientka má přiměřený kožní
turgor, příjem tekutin je dostatečný. Příjem potravy je menší než nárok organizmu.
00095 Nespavost
Priorita: střední
Cíl krátkodobý: Pacientka se cítí po probuzení odpočatě, do 2 dnů.
Cíl dlouhodobý: U pacientky došlo ke zlepšení spánku a odpočinku, do týdne.
Výsledná kritéria:
 Pacientka usne do hodiny po uložení na lůžko, do 1 dne.
 Pacientka spí bez probuzení minimálně 5 hodin v kuse, do 1 dne.
 Pacientka nespí denně víc jak 30minut v kuse, do 1 dne.
 Pacientka se po probuzení cítí méně unavená, do 2 dnů.
 U pacientky nebudou projevy únavy z nevyspání, do 2 dnů.
Plán intervencí od 20.9. do 27.9. 2013
 Posuď příčiny a souvisejí faktory nespavosti, všeobecná sestra, do jednoho dne.
 Zajisti tiché a klidné prostředí v místnosti kde pacientka spí, všeobecná sestra, do
jednoho dne.
 Zjisti spánkové rituály pacientky, všeobecná sestra, do jednoho dne.
 Dbej na úpravu lůžka před usnutím, na pocit pacientčina pohodlí, všeobecná
sestra, denně.
 Ptej se po subjektivních pocitech pacientky (např. bolest, nepohodlí v lůžku,
křeče), všeobecná sestra, každý den.
 Podávej analgetika dle ordinace hodinu před plánovaným usnutím, všeobecná
46
sestra, denně.
 Podávej hypnotika dle ordinace těsně před ulehnutím na lůžko, všeobecná sestra,
denně.
 Aktivizuj pacientku v rámci jejích možností během dne, všeobecná sestra, denně.
 Dopřej pacientce jen přiměřený odpočinek/spánek během dne, všeobecná sestra,
denně.
 Zaznamenej do dokumentace dobu spánku, subjektivní pocity pacientky i
objektivní příznaky nevyspání, všeobecná sestra, denně.
Realizace od 20.9. do 27.9. 2013
Od první dne jsem po domluvě s pacientkou mírně změnila denní režim - odpolední
odpočinek jsme zkrátily ze 2 hodin na 1 hodinu, dopolední odpočinek je zkrácen o
30minut a nahrazen konverzací nebo sledováním TV. Večerní rituály jsem prováděla
podle přání pacientky - čištění zubů, osobní hygiena, očištění kůže na obličeji. Před
uložením na lůžko jsem upravila prostěradlo a zkontrolovala funkčnost antidekubitní
matrace. Vyvětrala jsem místnost. Pomohla jsem pacientce zaujmout polohu jaká jí je
příjemná. Uklidnila jsem jí v případě obav (zdali je kocour doma, jestli jsou zavřená
všechna okna…). Před přáním dobré noci jsem se ptala, jestli pacientka nepociťuje bolest
ani jiné fyzické nepohodlí, případně upravila lůžko. Ujistila jsem pacientku, že ve 3
hodiny ráno jí v případě potřeby podám analgetika.
Dne 22.9. pacientka se cítí ráno lépe, změna denního režimu jí vyhovuje a chce v něm
pokračovat. Stížnosti na noční buzení přetrvávají, doba spánku se prodlužuje. Pacientka
udává, že spala 4 hodiny v kuse, poté další 3 hodiny. Dne 27.9. Noční buzení stále
přetrvává ale spíše v ranních hodinách. Od 22 do 3 hodin spí pacientka většinou bez
přerušení. K ránu se budí dříve. Denní režim pacientce vyhovuje, nepociťuje zvýšení
únavy.
Hodnocení 27.9. 2013
Cíl krátkodobý splněn. Cíl dlouhodobý splněn částečně. Intervence pokračují.
00040 Riziko syndromu nepoužívání
Priorita: Střední
47
Cíl krátkodobý: Pacientka nemá porušenou integritu kůže a nejeví známky močové
infekce, do 2 dnů.
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá známky svalových kontraktur, pacientka nemá otoky
nebo bolesti v lýtkách, na hrudníku, do týdne.
Plán intervencí od 20.9. do 27.9. 2013
 Zajisti dostatečný příjem tekutin, všeobecná sestra, denně.
 Sleduj výdej a charakter moče, proveď zápis do dokumentace, všeobecná sestra,
denně.
 Zajisti vhodnou stravu bohatou na bílkoviny, vlákninu, všeobecná sestra, denně.
 Udržuj kůži pacientky čistou a suchou, všeobecná sestra, denně.
 Prováděj pravidelné kontroly predilekčních míst, všeobecná sestry, 3x denně.
 Používej antidekubitní pomůcky, všeobecná sestra, stále.
 Prováděj denně vibrační masáž zad či masáže podporující dýchání, všeobecná
sestra, denně.
 Aktivizuj nemocného, pomoz mu orientovat, všeobecná sestra, denně.
 Při změně polohy prováděj pohyb plynule, zabraň prudkým změnám polohy,
všeobecná sestra, při každém polohování.
 Prováděj s pacientem kondiční cvičení a cvičení proti kontrakturám, všeobecná
sestra, 3x denně.
 Sleduj celkové změny u pacientky, proveď zápis do ošetřovatelské dokumentace,
všeobecná sestra, denně.
Realizace od 20.9.2013 do 27.9.2013
Pacientce jsem aktivně nabízela tekutiny vždy průběžně během dne. Příjem potravy nebyl
dostačující, pacientce jsem ve dnech kdy jedla méně, přidávala do čaje Maltodextrin
jednu odměrku, k druhé večeři dostávala Nutricomp 200ml p.o. Pacientka močila
dostatečně, PMK odváděl čirou moč bez příměsí. Predilekční místa jsem pravidelně 2 x
denně kontrolovala a promazávala. Pacientka s lůžku má funkční antidekubitní matraci,
při polohování jsem využívala polohovací polštáře. Polohu pacientky jsem měnila přes
den každé 2 - 3 hodiny. V noci jen v případě nutnosti jedenkrát. Před každým přesunem
na invalidní vozík jsem procvičila klouby na dolních končetinách a levou horní končetinu
v lokti, kde je zhoršen kloubní rozsah z důvodu kontraktur. Jednou denně jsem prováděla
48
s pacientkou pasivní i aktivní rehabilitační cvičení, masáž zad a šíje. Dne 26.9. jsem při
pravidelné návštěvě fyzioterapeutky zkonzultovaly další postup rehabilitace.
Hodnocení 27.9. 2013
Cíl krátkodobý splněn, cíl dlouhodobý splněn. Z důvodu závažnosti stavu pacientky
intervence pokračují.
2.4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Doporučení pro všeobecnou sestru:
Poskytovat pacientovi praktické rady a být jim oporou.
Pomáhat pacientovi a jeho rodině, vyrovnat se se stresem, který je s onemocněním
spojený.
Být pacientovi oporou, snažit se získat důvěru pacienta.
Jako profesionálové pomáhat pacientům s RS žít.
Při poskytování Ošetřovatelské péče být vždy trpělivá, empatická, ohleduplná.
Respektovat pacientovu osobnost, nahlížet na jeho potřeby holisticky.
Motivovat a podporovat pacienta.
Dále se vzdělávat v oblasti medicínské a ošetřovatelské péče o nemocné s tímto
onemocněním.
Doporučení pro pacienta:
Přizpůsobit a dodržovat přiměřený denní režim, naplánování většiny aktivit podle své
individuální kondice.
Pečovat o svojí fyzickou kondici, každý den provádět přiměřená kondiční či relaxační
cvičení.
Vyhýbat se nadměrné námaze, vyčerpání, konfliktům, psychickým rozrušením.
Nikdy nepodceňovat únavu, nepřemáhat ji.
Dodržovat zásady správné životosprávy.
Nebát se hledat podporu v rodině, u přátel nebo psychologa.
Navázat kontakt s lidmi se stejným onemocněním.
Naučit se otevřeně hovořit o svých problémech se svými nejbližšími, psychologem,
osobami se stejným onemocněním.
49
Doporučení pro rodinu:
Nevyřazovat pacienta ze společenského a rodinného života.
Podpora, aby pacient cítil, že je stále plnohodnotným a důležitým členem rodiny.
Pomáhat pacientovi v úkonech, které sám nezvládá ale zároveň podporovat soběstačnost
pacienta.
Poskytnout oporu, pozitivně motivovat, chválit.
Nepřetěžovat pacienta.
Podle možností upravit domov, prostředí na bezpečné a přístupné.
50
ZÁVĚR
Roztroušena skleróza významně zasahuje do všech oblastí života pacientů.
Ačkoliv díky moderním možnostem léčby se zlepšila prognóza, stále jde o nevyléčitelné
onemocnění s mnohdy velice nepříjemnými příznaky.
Cílem bakalářské práce bylo seznámení se s problematikou roztroušené sklerózy.
Tento cíl byl splněn. Cílem praktické části bakalářské práce bylo vypracovat individuální
ošetřovatelský plán u pacientky s tímto onemocněním. Šlo o pacientku žijící v Rakousku,
u které je nutná neustálá péče. Rakouský systém domácí péče umožňuje starat se o
pacienty v jejich domácím prostředím i v těžkých fázích onemocnění. Plán péče vychází
z osobních zkušeností s 24 hodinovou péčí u této pacientky. Pro sběr informací a jejich
ucelení byla použita všeobecná dokumentace Vysoké školy zdravotnické. Pomocí
NANDA taxonomie 2 byl vypracován ošetřovatelský proces: byly stanoveny
ošetřovatelské cíle, plán péče, intervence a následná realizace. Cíl praktické části se dá
považovat za splněný.
51
SEZNAM LITERATURY
BÁRTLOVÁ, S. et al.. 2010. Komunitní ošetřovatelství pro sestry.
Brno: NCO NZO. ISBN 978-80-7013-499-3.
HAVRDOVÁ, E.. 2005. Roztroušená skleróza: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha:
Maxdorf. Farmakoterapie pro praxi. ISBN 80-734-5069-0.
HAVRDOVÁ, E., 2013. Roztroušená skleróza. Praha: Mladá fronta, , ISBN 978-80-
204-3154-7.
HERDMAN, T., 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2009 – 2011.
Přel. P. Kudlová. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-802-4734-231
HLAVÁČEK, A., 2011: Přínos lázeňské léčby pro pacienty s roztroušenou
sklerózou [online]. [cit. 2014-03-25]. Dostupné z: http://www.roska.eu/clanky/prinos-
lazenske-lecby-pro-pacienty-s-roztrousenou-sklerozou.html
JAROŠOVÁ, D., 2007. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praha: Grada
Publishing. ISBN 978-80-247-2150-7.
KRATINOVÁ, E., 2011. Roztroušená skleróza mozkomíšní. Sestra. roč. 2011, č. 6.
ISSN 1210-0404
MAREŠ, J., 2012. Neurologie pro praxi In: Význam časné diagnostiky a terapie v
životní perspektivě pacientů s roztroušenou sklerózou. [online]. [cit. 2014-03-15]. č. 1
Dostupnéz:http://www.neurologiepropraxi.cz/artkey/neu-201205-
0008_Vyznam_casne_diagnostiky_a_terapie_v_zivotni_perspektive_pacientu_s_roztro
52
usenou_sklerozou.php?back=%2Fsearch.php%3Fquery%3Dmare%B9%26sfrom%3D0
%26spage%3D30
NEJEDLÁ, M., 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada. ISBN 80-247-1150-
8.
NĚMCOVÁ, J. et al., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v
porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci: text pro posluchače zdravotnických
oborů. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-902876-9-3.
PFEIFFER, J., 2007. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha : Grada
Publishing. ISBN 978-80-247-1135-5
PODNECKÝ, D., 2011. Rakousko. České zdravotnické fórum [online]. [cit. 2014-03-
15]. Dostupné z: http://www.czf.cz/clanek/znz-rakousko/
STAŇKOVÁ, M., 2001. Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno:
NCO NZO. ISBN 80-7013-323-6
SEIDL, Z., 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada.
ISBN 978-802-4727-332.
SEIDL, Z., J. ORENBERGER, 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha : Grada
publishing. ISBN 80-247-0623-7
STANEČKA, Z., 2002. Roztroušená skleróza a její ovlivnění fyzioterapeutem. In:
Http://www.hc-vsetin.cz/ [online]. 2002 [cit. 2014-03-20]. Dostupné z: http://www.hc-
vsetin.cz/ftk/semi/sta_neu.htm
53
TYRLÍKOVÁ, I. a M. BAREŠ. 2012 Neurologie pro nelékařské obory. Vyd. 2., rozš.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN
978-807-0135-402.
VACHOVÁ, M., 2008. Neurologie pro praxi In: Symptomatická léčba roztroušené
sklerózy. č. 9. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/artkey/neu-200804-
0007.php?back=%2Fsearch.php%3Fquery%3Dl%E9%E8ba%20rs%26sfrom%3D0%26
spage%3D30
Vysoká škola zdravotnická, 2013. Obecná ošetřovatelská dokumentace. In: Vysoká
škola zdravotnická [online]. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. v Praze 5, Duškova 7,
Praha 5. [vid. 2014-02-20]. Dostupné z:
https://sharepoint.vszdrav.cz/stud_mat/OPPA%203/obecna_OSE_dokumentace.pdf
VOŠ ZDRAVOTNICKÁ A STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA, 2012. Hodnotící
škály. In: Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. VOŠ
zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Hradec Králové [vid. 2014-02-23]. Dostupné
z: http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.asp
WABERŽINEK, G., D. KRAJÍČKOVÁ, 2006. Základy speciální neurologie. Praha:
Karolinum. ISBN 978-802-4610-207.
54
PŘÍLOHY
Příloha A - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské
práce
Příloha B - Některé formy průběhu RS
Příloha C - Barthelův test všedních činností
Příloha D - Glasgow Coma Scale
Příloha E - Hodnocení rizika vzniku dekubitů – rozšířená stupnice Nortonové
I
Příloha A
Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské
práce s názvem Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s roztroušenou sklerózou
v domácím ošetřování v Rakousku v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci
studia na Vysoké škole zdravotnické,
o. p. s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne 26.3.2014
.................................................................
Jméno a příjmení studenta
II
Příloha B
III
Zdroj: STANEČKA, Z., 2002
Příloha C
IV
Zdroj: STAŇKOVÁ, M., 2001
Příloha D
V
Zdroj: VOŠ ZDRAVOTNICKÁ A STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA, 2012
Příloha E
Zdroj: STAŇKOVÁ, M., 2001