VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U PACIENTA S IMPLANTABILNÍM KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOREM Bakalářská práce MICHAELA GEŠVINDROVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Mariana Minčeffová Praha 2014 Z • VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, 04 o se sídlem v Vraže 5, Duškova 7, PSČ 150 00, h «5 Gešvindrová Michaela 3. VSV Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 15. 10. 2013 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter - defibrilátorem Nursing Process for Patients with Implantable Cardioverter - Defibrillator Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Mariana Minčeffová Konzultant bakalářské práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH. V Praze dne: 30. 10. 2013 dpc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje jsem uvedla do seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.5.2014 Michaela Gešvindrová, Dis. Poděkování Děkuji své vedoucí práce Mgr. Marianě Minčeffové za metodické a odborné vedení bakalářské práce a za poskytnutí cenných rad. Také bych chtěla poděkovat všem, kteří mne během tvorby bakalářské práce podporovali a pomáhali mi. ABSTRAKT GEŠVINDROVÁ, Michaela. Ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Mariana Minčeffová. Praha. 2014. 71 s. Tématem bakalářské práce byl ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem. Práce se skládala ze čtyř částí. V první části byla popsána problematika komorových tachyarytmií, dělení, příčiny vzniku, diagnostika, klinický obraz a léčba. Druhá část se zabývala implantabilními kardiovertery-defibrilátory, jejich historií, popisem a funkcí přístroje, dále byly objasněny indikace, popis implantace, komplikace a nakonec systém dálkové monitorace. Třetí část se zabývala specifiky ošetřovatelské péče u pacientů po implantaci. V poslední čtvrtí části byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem. Cílem bakalářské práce bylo získat co nejvíce informací o tomto onemocnění, poukázat na specifika ošetřovatelské péče, vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s kardioverter-defibrilátorem a zkvalitnit ošetřovatelskou péči u těchto pacientů. Klíčová slova Defibrilace. Fibrilace komor. Kardioverter-defibrilátor. Komorová tachykardie. Ošetřovatelský proces. ABSTRACT GEŠVINDROVÁ, Michaela. Nursing process for patients with implantable cardioverter-defibrillator. College of Nursing, o. p. s. Degree qualification: Bachelor (Be). Supervisor: Mgr. Mariana Minčeffová. Prague. 2014. 71 s. The bachelor thesis was nursing process for patients with implantable cardioverter-defibrillator. The work consisted of four parts. The first part described the issue of ventricular tachyarrhythmias, division, causes, diagnosis, symptoms and treatment. The second part dealt with implantable cardioverter - defibrillators, their history, description and features of the device, further clarifying indications description implantation, complications, and finally the remote monitoring system. The third part deals with the specifics of nursing care for patients after implantation. In the last quarter of the nursing process was handled in a patient with an implantable cardioverter-defibrillator. The aim of this thesis was to get as much information as possible about the disease, to identify the specifics of nursing care, the nursing process to develop a patient with cardioverter-defibrillator and improve nursing care for these patients. Keywords Cardioverter-defibrillator. Defibrillation. Nursing process. Ventricular fibrillation. Ventricular tachycardia. OBSAH SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.............................................................................................................................12 1 KOMOROVÉ TACHYARYTMIE........................................................................13 1.1 Komorová tachykardie....................................................................................................................13 1.1.1 Příčiny........................................................................................................................................13 1.1.2 Diagnostika................................................................................................................................. 13 1.1.3 Dělení.........................................................................................................................................16 1.1.4 Klinicky' obraz............................................................................................................................18 1.1.5 Léčba.......................................................................................................................................... 18 1.2 Fibrilace komor................................................................................................................................20 1.2.1 Příčiny........................................................................................................................................20 1.2.2 Klinický obraz............................................................................................................................20 1.2.3 Léčba..........................................................................................................................................21 2 IMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOR................................22 2.1 Historie..............................................................................................................................................22 2.2 Popis a funkce přístroje...................................................................................................................23 2.3 Indikace k implantaci......................................................................................................................24 2.3.1 Sekundární prevence..................................................................................................................24 2.3.2 Primární prevence.......................................................................................................................25 2.3.3 Speciální indikace.......................................................................................................................25 2.4 Popis implantace..............................................................................................................................25 2.5 Komplikace.......................................................................................................................................26 2.6 Systém dálkové monitorace.............................................................................................................28 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PO IMPLANTACI.........................29 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S IMPLANTABILNÍM KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOREM............................................................32 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.................................................................................65 ZÁVĚR.............................. SEZNAM LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM ZKRATEK ATP............................ antitachykardická stimulace BMI............................ body mass index cm.............................. centimetr CRP............................ C-reaktivní protein ČR.............................. Česká republika D............................... dech DM............................ diabetes mellitus EF.............................. ejekční frakce ECHO......................... echokardiografie EKG............................ elektrokardiografie FR.............................. fyziologický roztok GSM........................... globální systém pro mobilní komunikaci ICD............................ implantabilní kardioverter-defibrilátor ICHS........................... ischemická choroba srdeční IKAK........................... interní kardioangiologická klinika FM.............................. infarkt myokardu J................................. joule JIP..............................jednotka intenzivní péče kg.............................. kilogram KT.............................. komorová tachykardie LHK............................ levá horní končetina LK.............................. levá komora mg.............................. miligram MHz........................... megahertz min............................ minuta NYHA......................... New York Heart Association (klasifikace dusnosti) O2.............................. kyslík P............................... pulz PHK........................... pravá horní končetina PSK............................ programovaná stimulace komor Sp02........................... saturace hemoglobinu kyslíkem stp.............................. stav po SRT............................ srdeční resynchronizační terapie tbl.............................. tableta TK.............................. tlak krve TT.............................. tělesná teplota USA............................ United States of America (Spojené státy americké) VAS........................... vizuální analogová škála SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Antiarytmika léčiva k úpravě poruch srdečního rytmu Arytmie porucha srdečního rytmu Bradykardie zpomalená srdeční činnost Defibrilace obnova koordinované srdeční činnosti elektrickým výbojem Elektrokardiografie grafické zaznamenávání srdeční činnosti Hemotorax krev v pohrudniční dutině Hypokalémie nedostatek draslíku (kalia) v krvi Hypotenze snížený tlak Implantace vpravení přístroje do těla Intravenózni nitrožilní, do žíly Kardiální srdeční Kardiostimulátor přístroj povzbuzující srdce k vyšší frekvenci Kardioverze úprava srdečního rytmu elektrickým výbojem Koronarografie rentgenové vyšetření koronárních tepen Malpozice špatná pozice Palpitace bušení srdce Pneumotorax vzduch v pohrudniční dutině Preexcitace předčasné podráždění určité oblasti myokardu komor Synkopa krátkodobá ztráta vědomí Tachykardie zrychlená srdeční činnost Vena subclavia podklíčková žíla ÚVOD Pro bakalářskou práci jsme si vybraly téma Ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem. Výběr tématu byl ovlivněn mojí prací na arytmologickém oddělení I. Interní kardioangiologické kliniky ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, kde se s těmito pacienty stále setkávám a podílím se na jejich léčbě a ošetřování. Evropské statistiky uvádí, že denně náhlou smrtí umírá více než 2500 osob. Až 90 % se na těchto úmrtích podílejí právě maligní komorové arytmie. Každý rok vzrůstá počet pacientů se závažnou arytmií a implantovaným kardioverter-defibrilátorem. Kardioverter-defibrilátory významně snižují úmrtnost pacientů s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti. V první části byla popsána problematika komorových tachyarytmií, dělení, příčiny vzniku, diagnostika, klinický obraz a léčba. Druhá část se zabývala implantabilními kardiovertery-defibrilátory, jejich historií, popisem a funkcí přístroje, dále byly objasněny indikace, popis implantace, komplikace a nakonec systém dálkové monitorace. Třetí část se zabývala specifiky ošetřovatelské péče u pacientů po implantaci. V poslední čtvrté části byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem hospitalizovaným na JTP. Cílem bakalářské práce bylo získat co nejvíce informací o tomto onemocnění, poukázat na specifika ošetřovatelské péče, vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s kardioverter-defibrilátorem a zkvalitnit ošetřovatelskou péči u těchto pacientů. Vypracovaná práce by měla sloužit jako informační zdroj pro pacienty ohrožené komorovou tachyarytmií a implantovaným kardioverter-defibrilátorem, jejich rodinné příslušníky, studenty, zdravotnické pracovníky a pro všechny, kteří se o tuto problematiku zajímají. 12 1 KOMOROVÉ TACHYARYTMIE Komorové tachyarytmie vycházejí z komorové svaloviny nebo z tkáně převodního systému srdečního distálně od Hisova svazku. Komorové arytmie mohou vést k oběhovému kolapsu či dokonce zástavě oběhu, protože komory jsou zodpovědné za srdeční výdej. Rychlá diagnóza a okamžitý léčebný zásah zvyšuje šanci na úspěšnou resuscitaci (Kautzner, 2012), (Allen a kol., 2013). 1.1 KOMOROVÁ TACHYKARDIE Komorová tachykardie (KT) je definována jako běh více než 3 komorových ektopických komplexů o frekvenci vyšší než 100/min. KT můžeme podle elektrokardiografie (EKG) dále rozdělit na monomorfní a polymorfní. V případě monomorfní KT má tachykardie uniformní charakter se shodnou morfologií komplexů QRS (Kautzner, 2012). 1.1.1 PŘÍČINY Komorová tachykardie se vyskytuje nejčastěji u pacientů s kardiomyopatií tj. onemocnění srdeční svaloviny, které je způsobeno jejím poškozením (infekcí, toxickými látkami, alkoholem, některými celkovými chorobami nebo má příčinu neznámou), dále se KT může vyskytovat v případě, že zjizvenátkáň se vyvíjí v srdci. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kdy jizva je výsledkem předchozího infarktu myokardu (IM), když část srdečního svalu odumře v důsledku zablokování průtoku krve. Jizva nebo fibróza může narušovat normální elektrický impulz v srdci, což vede ke zkratu rytmu, tzv. reentry. Ke KT může dojít také u pacientů se zdravým srdcem. Ve většině případů jsou tyto arytmie způsobeny nějakým vrozeným nebo genetickým problémem (Tung a kol., 2010). 1.1.2 DIAGNOSTIKA K rozpoznání nemoci a stanovení správné diagnózy je nutné získat kvalitní informace. 13 Anamnéza Anamnéza slouží k získání informací o předchorobí pacienta, které mohou souviset se stávajícím onemocnění. Tyto informace získáváme rozhovorem s pacientem, případně od rodinného příslušníka nebo jiné osoby. Ošetřovatelskou anamnézu odebírá sestra. Jejím cílem je získání co nejvíce informací, které napomohou ke stanovení ošetřovatelské diagnózy. Lékařskou anamnézu zpracovává lékař. Anamnézu odebíráme v klidném prostředí. Při rozhovoru bychom neměli být rušeni, snažíme se navodit prostředí důvěry, klidu a zájmu o pacienta. Lékař popisuje několika větami současné obtíže pacienta, popř. okolnosti, které vedly k jeho stavu (palpitace, dusnost, bolesti na hrudi). Důležité je zjistit celkové trvání potíží, četnost a délku jednotlivých záchvatů. Zaznamenává všechna onemocnění, úrazy, chirurgické výkony, které pacient prodělal od narození po současnost. Cíleně se ptá na familiární výskyt kardiovaskulárních onemocnění (např. ICHS, LVI, hypertenze) a další. Nesmí vynechat farmakologickou a sociální anamnézu, alergie, u žen se musí dotázat i na gynekologickou anamnézu. V pracovní anamnéze zjišťuje výskyt škodlivin v pracovním prostředí. Ptá se nemocného na záření, vibrace, sváření, ale i fyzickou náročnost v zaměstnání (Nejedlá, 2006), (Sovova, 2004). Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření prováděné lékařem se provádí za účelem stanovení správné lékařské diagnózy. Fyzikální vyšetření obsahuje vyšetření pohledem (aspekce), pohmatem (palpace), poklepem (perkuse), poslechem (auskultace) a čichem. Při celkovém vyšetření se vždy posuzuje psychický stav, vědomí, stav výživy, poloha nemocného a další. Nej přínosnější je vyšetření poslechem v případě srdce. Pomocí fonendoskopu při poslechu srdce zjišťujeme srdeční frekvenci, rytmus a poslechové fenomény, zejména srdeční ozvy, jejich změny a šelesty, dále získáváme informace o stavu srdečních chlopní (Šafránková, Nejedlá, 2006). 14 Elektrokardiografie Elektrokardiografie je základní vyšetřovací metoda v kardiológii zaznamenávající pomocí elektrokardiografu bioelektrické potenciály srdečních buněk. Vyšetření se provádí pomocí speciálních elektrod. Běžně užíváme 4 elektrody, které přikládáme na jednotlivé končetiny a 6 elektrod, které upevňujeme na hrudník. Elektrokardiograf zaznamenává elektrokardiografickou křivku z povrchu těla, jícnu nebo ze srdečních dutin. Pro běžnou klinickou potřebu se dnes využívají vícebodové EKG přístroje, které dovolí zaznamenat všech 12 tzv. klasických svodů (Zeman, 2011), (Serf, 2009). Záznam EKG slouží ke sledování srdeční frekvence a srdečního rytmu, k odhalování poruch srdeční frekvence a rytmu, ke sledování účinku léků a ke sledování funkce kardiostimulátoru, kardioverteru-defibrilátoru. Při posuzování záznamu můžeme odhalit poruchy srdečního rytmu, ischemické změny (Kapounova, 2007). Holterova monitorace EKG Holterova monitorace byla zavedena v 60. letech minulého století. V současnosti se používají přístroje na 24 a 48hodinový záznam a přístroje na dlouhodobou monitoraci EKG. U moderních přístrojů je možné použít i transtelefonní přenos. Nové přístroje snímají elektrickou aktivitu srdce pomocí dvou svodů EKG nebo pomocí 12svodového záznamu. Je možné zavést i jícnovou elektrodu a použít ji ke zhodnocení vztahu vzruchů v síních a komorách. V poslední době jsou používány i implantabilní monitory EKG, zejména přístroj Reveal od firmy Medtronic, který se pacientovi implantuje pod kůži v oblasti srdeční krajiny. EKG je snímáno z elektrod umístěných přímo na Revealu. Poslední typy přístroje mají možnost automatického ukládání bradykardických a tachykardických epizod podle předem nastavených parametrů. Holterova monitorace se používá k diagnostice arytmií, ischemie myokardu a sledování funkce kardiostimulátoru, kardioverter-defibrilátoru (Sovova, 2002), (Buriánková, Machačová, 2006). Echokardiografie „Echokardiografie je neinvazivní vyšetřovací metoda využívající k zobrazení srdečních struktur a velkých cév ultrazvukové vlnění o frekvenci 1,8-3,5 MHz." (Vondráček, 2009, s. 61) 15 V současné době se echokardiografické metody dělí na jednorozměrnou echokardiografii, dvourozměrnou echokardiografii a dopplerovské metody. Vyšetření se provádí buď klasicky přes hrudník (transtorakálně) nebo pomocí jícnové sondy (transezofageálně). Echokardiografie (ECHO) umožňuje posuzovat morfologické změny při různých srdečních onemocněních, umožňuje i hodnocení hemodynamických poměrů, které bylo možno dříve získat jen invazivní metodou. Indikaci k ECHO zahrnují prakticky všechna srdeční onemocnění. Echokardiografie může odhalit srdeční onemocnění jako příčinu poruch srdečního rytmu - např. komorové arytmie při lokalizovaných poruchách kontraktility po prodělaném LVI (Vondráček, 2009). Elektrofyziologické vyšetření Elektrofyziologické vyšetření je invazivní kardiologická vyšetřovací metoda, která slouží k upřesnění diagnostiky poruch srdečního rytmu a testování účinku zavedené antiarytmické léčby. Cílem je zmapování elektrické aktivity srdce pro volbu nej vhodnější ho léčebného postupu (léčba antiarytmiky, kardiostimulcí, katétrová ablace, event. chirurgickou cestou). Při vyšetření tachyarytmií je cílem vyvolání klinické arytmie a bližší posouzení mechanismu a místa jejího vzniku. U KT může vyšetření sloužit k posouzení účinnosti antiarytmické léčby. Nej důležitější metodou je programovaná stimulace síní a komor, při které je myokard síní a komor drážděn jedním nebo více předčasnými elektrickými stimuly s postupně se zkracujícím vazebným intervalem. Cílem programované stimulace komor (PSK) je vyvolání závažných komorových arytmií za kontrolovaných podmínek, aby byl stanoven jejich mechanismus a účinná léčba (Pšenička, 2009). 1.1.3 DĚLENÍ Eisenberger v knize rozlišuje komorové tachykardie podle různých hledisek. Z hlediska přítomnosti strukturálního onemocnění srdce - KT při strukturálním onemocnění srdce - idiopatická KT 16 Z hlediska délky trvání - setrvalá KT - nesetrvalá KT Z hlediska mechanismu tachykardie - fokální KT - nefokální KT Z hlediska morfologie QRS komplexů - monomorfní KT - polymorfní KT Z hlediska místa ablace tachykardie - endokardiální KT - epikardiální KT Nejčastěji se KT vyskytují v přítomnosti strukturálního onemocnění srdce a mechanismem je většinou reentry okolo anatomické nebo funkční bariéry, např. v důsledku prodělaného IM nebo u dysplazie pravé komory. Idiopatické KT vznikají u pacientů bez organického onemocnění srdce a tam, kde komorová tachykardie není přímým následkem strukturálního onemocnění srdce (např. KT z výtokového traktu pravé komory u pacienta po infarktu dolní stěny levé komory). Idiopatické tachykardie bývají většinou fokální na podkladě abnormální automacie, spouštěné aktivity nebo mikroreentry okruhů (Eisenberger, 2012). Monomorfní komorová tachykardie je KT se stejnou morfologií všech QRS komplexů. Vzácně se objevuje u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce a není tak nebezpečná jako u pacientů se strukturálním onemocněním srdce. Podstatou většiny monomorfních KT je přítomnost reentry okruhu v myokardu komory. Naprostá většina se vyskytuje u pacientů po LVI, kde přes nehomogenní jizvu je v určitém místě částečně zachováno vedení v j akési pomalu vedoucí dráze. Výsledkem je pravidelná tachykardie s širokým QRS komplexem. U pacientů po infarktu tyto arytmie představují závažné ohrožení života, mohou přejít do fibrilace komor a jsou častou příčinou náhlé srdeční smrti. Taktéž u pacientů s dysfunkcí levé komory (LK), jiné etiologie než 17 je ICHS, jsou tyto arytmie život ohrožující a patofyziologicky mají velmi podobnou podstatu. Pokud je KT kratší než 30 sekund, označuje se jako nesetrvalá, pokud trvá déle než 30 sekund nebo je spojena s těžkou hemodynamickou nestabilitou a ztrátou vědomí, označuje se jako setrvalá (Osmančík, 2011). Polymorfní KT je charakterizována měnící se morfologií QRS komplexů. Často ji můžeme vidět u akutní ischemie nebo v případě nadbytku katecholaminů. Zvláštní formou KT je arytmie torsade de pointes. Je to rychlá polymorfní KT, která konstantně mění délku cyklu, osu a morfologii. Vyskytuje se u syndromu prodlouženého intervalu QT a může být vyvolána bradykardií, úplnou atrioventrikulární blokádou, hypokalémií a léky, které prodlužují QT interval (Viswanathan, 2010). 1.1.4 KLINICKÝ OBRAZ Komorová tachykardie může vést k rozvoji srdečního selhání, šoku nebo přejít do terminálni fibrilace komor. V záchvatu KT je vždy narušena hemodynamika a stupeň tohoto postižení závisí na závažnosti a pokročilosti základního srdečního onemocnění. Hemodynamicky nevýhodná je vysoká frekvence, kdy je významně zkrácena doba diastolického plnění komor a současně dochází ke ztrátě koordinované akce síní a komor. Pokud není frekvence komor příliš rychlá (méně než 160/min) nebo tachykardie trvá krátce, nemocní nemusí obtíže vnímat vůbec nebo mohou mít mírné projevy slabosti nebo nevolnosti. Mezi další projevy KT patří palpitace, tlak na hrudi, dusnost, hypotenze, bolest na hrudi a synkopa (Číhalík, 2008), (Cheitlin, 2005). 1.1.5 LÉČBA Léčebný postup u komorových tachykardií se liší. Rozhodování o správném léčebném postupu závisí na nálezu EKG, na hemodynamickém vlivu na pacienta, ale i na zjištění možných příčin, které arytmii vyvolaly. Při prokázaném strukturním postižení srdce je indikována především léčba základního onemocnění (např. revaskulariace myokardu). Druhým krokem je pak prevence reci div maligní arytmie. V případě asymptomatické arytmie se arytmie neléčí, neboť antiarytmika mohou u některých jedinců vyvolat poruchy rytmu pro jejich proarytmický účinek (Kolář, 2009), (Kautzner, 2012). 18 Farmakologická léčba arytmií se řeší podáváním řady léků ze skupiny antiarytmik. Jsou rozděleny do 4 tříd podle převládajícího účinku. Mechanismus jejich účinku je různý a u různých pacientů působí individuálně. Jestliže pacient arytmii toleruje, zkouší se podání antiarytmika (mezokain, amiodaron nebo beta-blokátor intravenózne). Při selhání farmakologické léčby se provádí tzv. overdriving. Při tomto postupu se zavádí dočasná kardiostimulace a tachykardie se zruší buď izolovanými extrastimuly, nebo sérií naprogramovaných velmi frekventních impulzů, vyslaných v salvě, příp. potlačením ektopické aktivity trvalou rychlou stimulací, přesahující frekvenci paroxysmální tachykardie (Kolář, 2009), (Kozák, Křivan, 2007a). Dalšími léčebnými metodami používanými u KT je elektrická defibrilace a kardioverze. Elektrická kardioverze se provádí v krátkodobé intravenózni anestézii. Podstatou je zrušení arytmie pomocí elektrického synchronizovaného výboje stejnosměrným proudem. Synchronizovaný výboj je časově vázán na komorovou činnost srdce, protože je synchronizován s kmitem R. V akutním případě oběhového zhroucení je léčbou první volby defibrilace (Kolář, 2009), (Kozák, Křivan, 2007a). Katetrizační ablace je terapií volby u idiopatických KT, kdy je možné úplné vyléčení. Při strukturním onemocnění srdce záleží na povaze základního onemocnění a stupni dysfunkce LK. Podstatou katetrizační ablace je zničení různě velké srdeční tkáně (tzv. arytmogenní substrát), což je odpovědné za vznik arytmie. Zničení tkáně působí energie aplikovaná speciálním katétrem. Nejčastěji se využívá vysokofrekvenční proud (tzv. radiofrekvenční ablace), kdy je tkáň poškozována tepelně (Kolář, 2009), (Kautzner, 2012). V současnosti za nejúčinnější prevenci opakování maligních arytmií je považována implantace kardioverteru-defibrilátoru. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) rozpoznává a ruší smrtící recidivující arytmie prostřednictvím svých funkcí (Kolář, 2009), (Kautzner, 2012). Chirurgická léčba KT spočívá v přesném stanovení arytmogenní oblasti myokardu a její resekci nebo kryodestrukci. Provádí se u pacientů, u kterých je kromě léčby arytmie indikován kardiochirurgický výkon ještě z jiného důvodu, např. aortokoronární bypass, nebo u pacientů s velmi častými arytmiemi, které by vedly k rychlému vyčerpání energetického zdroje ICD (Kolář, 2009). 19 1.2 FIBRILACE KOMOR Fibrilace komor se řadí mezi závažné arytmie. Zhruba ve třech čtvrtinách případů patří k nej častějším příčinám náhlé smrti. Fibrilaci komor často předchází běh KT nebo flutter komor. Projevuje se chyběním organizované komorové aktivity. Při této arytmii komplexy QRS chybí a jsou nahrazeny fibrilační křivkou s nepravidelnými rychlými kmity, které mají zpočátku vyšší amplitudu (hrubovaná fibrilace komor), později se postupně zmenšuje (jemnovlnná fibrilace komor) a současně klesá úspěšnost defibrilace (Kolář, 2009), (Kautzner, 2012). 1.2.1 PŘÍČINY Nej častější kardiální příčinou je akutní FM a stav po prodělaném infarktu. Méně častou příčinou jsou kardiomyopatie, chlopenní vady, syndrom dlouhého QT intervalu a preexcitace. Nekardiálními příčinami podobně jako u KT jsou poruchy elektrolytové rovnováhy nebo arytmogenní vliv některých léků. Fibrilace komor může být také vyvolána úrazy vysokovoltážním elektrickým proudem (obdobné jako zásah bleskem), vzniká také při podchlazení srdce. Může se vyskytnout u jedinců bez anatomického postižení srdce a bez jiné zjevné příčiny - idiopatická fibrilace komor. Za příčinu se považuje primární elektrická porucha myokardu (Kolář, 2009). 1.2.2 KLINICKÝ OBRAZ „Fibrilace komor funkčně odpovídá zástavě komor. Svalová vlákna se stahují nekoordinovaně, chaoticky a přečerpávací schopnost komor ustává. Klinicky se fibrilace komor projeví do 15 s ztrátou vědomí, nehmatným pulsem, neslyšitelnou srdeční akcí, neměřitelným krevním tlakem, nastupují křeče, zástava dechu (apnoe), po 20-30 s se objeví dilatace zornic, do 1 minuty nastupuje klinická smrt a za 3-5 minut nastává ireverzibilní poškození mozku a smrt biologická" (Kolář, 2009, s. 185). Srdeční frekvence se pohybuje od 250 - 500 tepů za minutu. V prvních vteřinách bývá rytmus pravidelnější a pomalejší, později nepravidelný. 20 1.2.3 LÉČBA Cílem léčby je co nejdříve obnovit účinný srdeční stah. Nej rychlejším zásahem je tzv. prekordiální úder - ostrý úder pěstí nebo dlaní do srdeční krajiny v místě srdečního hrotu. Tento krok může být úspěšný na samém začátku vzniku arytmie. Jediným a nejúčinnějším léčebným výkonem je okamžitá defibrilace. K defibrilaci bývá doporučováno použití počáteční energie 200 joule (J), jestliže arytmie přetrvává pak maximálním výbojem 360 J. Fibrilace komor trvající 2 minuty vyžaduje zpravidla komplexní kardiopulmonální resuscitaci mezi jednotlivými defibrilacemi. Po úspěšně zrušené arytmii jedním nebo více výboji je nutné monitorovat klinický stav pacienta. Dále je nutné předcházet jejímu návratu účinnou oxygenií krve (kyslíkem (O2) podávaným maskou nebo při hypoventilaci napojením nemocného na umělou plicní ventilaci), obnovení porušené acidobazické rovnováhy (bikarbonát je-li laboratorně prokázaná acidóza), úprava porušené minerální rovnováhy, jako jsou hypokalémie, hypomagnezémie (podávání roztoku 7,5% Kalium Chloratum, Cardilan, eventuálně Magnesium Sulfátům) a snížení komorové dráždivosti (Cordarone, Mesocain, eventuálně další antiarytmika). Předcházela-li fibrilaci komor síňokomorová blokáda, případně bradykardie, zavádí se dočasná kardiostimulace s nastavením rychlejší komorové frekvence. V prevenci arytmie, kdy je příčinou ischémie, je nutné zhodnotit stav věnčitého řečiště koronarografií a podle výsledku rozhodnout o medikamentózni nebo intervenční léčbě (perkutánní transluminální koronárni angioplastika, aortokoronární bypass). V případě arytmických bouří s opakujícími se epizodami fibrilace komor lze provést katetrizační ablaci spouštěcího ložiska nebo ložisek v převodním systému komor. V případě, že příčina fibrilace nelze odstranit, spočívá léčba v podávání účinného antiarytmika nebo v implantaci ICD (Kučerová, 2005), (Kautzner, 2012). 21 2 IMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOR „Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) s elektrodovým systémem zajišťuje kontinuální monitoraci srdečního rytmu a v případě vzniku závažné komorové tachyarytmie aplikuje automaticky stimulační impulzy nebo elektrický výboj k ukončení dané arytmie. Na rozdíl od transthorakální defibrilace systém ICD spolehlivě ukončí fibrilaci komor výrazně nižší energií výboje - obvykle 15 až 20 J. Většina přístrojů je schopna aplikovat výboj o maximální energii 30-35 J (některé systémy > 40 J), což plně zajistí dodržení tak zvané bezpečnostní rezervy nejméně 10 J nad defibrilačním prahem, změřeným při primoimplantaci." (Bytešník, 2012, s. 331). 2.1 HISTORIE V současnosti nejúčinnější a nej spolehlivější léčbou k potlačení kardiovaskulární mortality u pacientů s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti je implantabilní kardioverter-defibrilátor. V humánní medicíně tuto léčbu poprvé použili 4.2.1980 Michel Mirowski se spolupracovníky v John Hopkins Hospital v Baltimore ve Spojených státech amerických (USA). První kroky byly těžké. Žádná z tehdejších firem, které se zabývaly výrobou kardiostimulátorů, nechtěla tento projekt podporovat. Mirowski se nevzdal a koncem 60. let začal provádět první pokusy na psech. Po desetiletém období experimentů proběhla v USA v únoru 1980 první implantace přístroje u člověka. V následujících letech se ICD začaly pozvolna implantovat v dalších zemích, a to u pacientů po resuscitaci pro dokumentovanou komorovou tachyarytmii. V Evropě byla provedena první implantace ICD v roce 1982 v Paříži. Implantace v dalších evropských státech proběhly až v roce 1984. První implantace na území Československa se uskutečnila v Praze 31.10.1984. Od té doby se hodně změnilo. Dřívější ICD byly velmi objemné a těžké, jejich objem byl okolo 150 ml a hmotnost dosahovala až 300 g. Z toho důvodu se musely implantovat do břišní stěny a elektrody se našívaly přímo na povrch srdce po otevření hrudníku. S postupem let se přístroje miniaturizovaly, v dnešní době váží okolo 70 g a objem se pohybuje okolo 30-40 ml. 22 V 90. letech se objevila elektroda, která se dala zavést do srdce přes žílu, čímž odpadla nutnost operace hrudníku. Později se přístroj přestal našívat do břišní stěny. Dnes je implantace velmi podobná zavedení kardiostimulátoru (Bytešník, 2009), (Anon, 2014). 2.2 POPIS A FUNKCE PŘÍSTROJE Kardiovertery-defibrilátory jsou důmyslná elektronická zařízení skládající se z vlastního přístroje a ohebných elektrod. Uvnitř přístroje je baterie, mikroprocesor zpracovávající veškeré informace a příslušné elektrické okruhy. Elektrodové systémy jsou od 90. let minulého století endovazální, zavádějí se přes podklíčkovou žílu do srdce a jejich implantace je prakticky stejná s postupy známými z trvalé kardiostimulace. ICD jsou schopny nahrávat intrakardiální elektrokardiogramy až několika desítek epizod léčených arytmií, což umožňuje přesnější analýzu průběhu a charakteru tachyarytmií, u kterých došlo posléze k intervenci z ICD. Jejich hmotnost se pohybuje kolem 70 g a objem je kolem 40 cm3 (Kozák, Křivan, 2007b). Kardioverter-defibrilátor je sofistikované zařízení, které je schopno rozpoznat rychlé komorové arytmie a udělovat stupňovitou terapii (elektroimpulzoterapii, kardioverzi nebo defibrilační výboj). Současně má i funkci antib rady kar dické stimulace - kardiostimulace, která se používá u pacientů s pomalou srdeční frekvencí. U pacientů s chronickým srdečním selháním je možné volit přístroje, které jsou vybavené možností stimulace obou komor pro srdeční resynchronizační terapii (SRT) -biventrikulární kardiostimulace. Elektroimpulzoterapie nebo také antitachykardická stimulace (ATP). Přístroj při vzniku KT měří frekvenci této arytmie a poté udělí cestou elektrodového systému salvu impulzů, které mají vyšší frekvenci než vzniklá arytmie. Po několika sekundách je tato stimulace vypnuta. Kozák v knize uvádí, že v 7 případech z 10 je KT takto ukončena. Kardioverze - při neúspěchu ATP dojde k nabíjení kondenzátoru ICD a k udělení výboje. Jednou elektrodou je při defibrilaci zpravidla kovový obal ICD a druhou elektrodou defibrilační vinutí (1 nebo 2) na povrchu prav okom ořové elektrody. Defibrilace - arytmie je při neúspěchu předchozí terapie definitivně léčena defibrilačním výbojem zpravidla o energii 30-35 J (Kozák, 2007). 23 2.3 INDIKACE KIMPLANTACI Indikace k implantaci ICD jsou podloženy výsledky řady velkých randomizovaných studií, které jasně prokazují efektivitu léčby ICD jak v oblasti sekundární, tak v oblasti primární prevence náhlé srdeční smrti. Léčba kardoverter-defibrilátorů významně ovlivňuje nejen přežívání pacientů, ale i kvalitu života (použití antitachykardické stimulace bez nutnosti kardioverze, redukce hospitalizací na základě opakovaných komorových tachykardií nebo ve spojení s biventrikulární stimulací pro ovlivnění pokročilého srdečního selhání aj.). Implantace ICD není indikována u nemocných s předpokladem přežití méně než 1 rok, u nemocných, kde vznik KT, resp. fibrilace komor byl podmíněn prokazatelně přechodnými příčinami, dále u nemocných s pokročilým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA IV (hodnocení srdečního selhání na základě míry funkčního postižení), pokud není současně indikace k SRT. Při indikaci k této léčbě je třeba zvažovat nutnost komplexní péče o pacienta s ICD a připravenost pracoviště řešit možné komplikace. Doporučení pro implantace ICD korespondují a navazují na Doporučení pro léčbu komorových arytmií České kardiologické společnosti. 2.3.1 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE • Oběhová zástava na podkladě dokumentované fibrilace komor nebo setrvalé KT, a to po vyloučení reverzibilních příčin (bez ohledu na základní onemocnění). Oběhová zástava nebo závažné symptomy, u nichž jsou předpokládanou příčinou komorové arytmie, u nemocných zařazených do programu srdeční transplantace. • Spontánní dokumentovaná udržující se KT u nemocných se strukturálním postižením myokardu (ejekční frakce levé komory < 40 %) (EF LK) s vyloučením přechodných příčin tohoto stavu, kde není indikace k provedení katetrizační ablace, resp. chirurgické cílené léčby. • Synkopa nejasné etiologie u nemocného s hemodynamicky závažnou komorovou tachykardií, resp. fibrilací komor indukovanou při PSK nebo dokumentovanou během holterovského monitorování nebo ergometrického vyšetření. Podmínkou je provedení elektrofyziologického vyšetření k vyloučení jiných příčin. 24 2.3.2 PRIMÁRNÍ PREVENCE • Dokumentované epizody nesetrvalé KT u nemocných s ICHS, po IM, s dysfunkcí LK (EF < 40 %) s indukcí setrvalé KT nebo fibrilace komor při PSK, za standardní farmakologické léčby po IM (betablokátory). • ICHS s významnou poinfarktovou dysfunkcí LK (EF < 35 %) ve funkční třídě NYHA II-III, po provedené revaskularizaci (je-li indikována), minimálně 40 dnů po IM. U nemocných s funkční klasifikací NYHA I pouze při EF < 30 %. • Neischemická kardiomyopatie s významnou dysfunkcí LK (EF < 35 %) ve funkční třídě NYHA II-III při optimalizované farmakologické léčbě, nesplnění kriterií SRT. • Srdeční selhání ischemické i neischemické etiologie s indikací pro ICD a současnou indikací pro SRT s významnou dilatací a systolickou dysfunkcí LK (EF LK < 35 %). • Jedna nebo více dokumentovaných epizod KT u nemocných, kde prokazatelně selhaly jiné léčebné metody (antiarytmická léčba, katetrizační ablace, cílená chirurgická léčba), a to bez ohledu na základní onemocnění a dysfunkci LK. 2.3.3 SPECIÁLNÍ INDIKACE • Familiární nebo vrozené stavy s vysokým rizikem život ohrožujících komorových arytmií se synkopou nebo epizodou hemodynamicky závažné KT, resp. komorové fibrilace (idiopatická fibrilace komor, katecholaminergní polymorfní KT a rizikové formy těchto onemocnění: hypertrofická kardiomyopatie, syndrom dlouhého, resp. krátkého QT intervalu, Brugadův syndrom, syndrom předčasné repolarizace, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory aj.) (Táborský, 2009). 2.4 POPIS IMPLANTACE Operační zákrok se provádí na operačním sále nebo katetrizačním šálku. V dnešní době je již plně vykonáván kardiologem. Implantace se provádí v místním znecitlivení. Na rozdíl od implantace kardiostimulátoru se provádí krátká celková nitrožilní anestézie v trvání do 10 minut, potřebná k otestování přístroje na sále. Při testování ICD 25 se provádí minimálně dvakrát spuštění fibrilace komor, která musí být přístrojem správně rozpoznána a ukončena výbojem alespoň o 10 J nižším, než je maximální kapacita přístroje. Takto je prakticky zabezpečena 100% úspěšnost 1. defibrilačního výboje o maximální energii při léčbě fibrilace komor, vzniklé v běžném životě. Přístroj je zpravidla implantován do podkoží nad prsním svalem, do oblasti pod klí ční kostí. Tím je zabezpečena maximální účinnost defibrilačního výboje - srdeční krajina je dobře zasažena výbojem mezi obalem ICD a mezi defibrilačními vinutími na elektrodě. Po očištění kůže a místním znecitlivení lékař provede řez asi 4 cm dlouhý, vyhledá žílu a zavede elektrodu přímo do srdce. Technika implantace může být preparační, cestou vena cephalica. Častěji se však využívá přístup punkční přes vena subclavia. Elektroda se zavádí pod skiaskopickou kontrolou jako prevence vzniku pneumotoraxu. Po umístění elektrod se ověřuje vhodnost polohy měřením elektrických parametrů a kontrolou stimulace. Pokud stimulační parametry vyhovují, lékař vytvoří pod kůží malou „kapsu", připevní ICD k elektrodám a upevní jej do této kapsy a ránu zašije. Celý výkon trvá podle typu ICD přibližně půl hodiny až dvě hodiny. Typ přístroje se volí podle přidružených onemocnění pacienta. Nejjednodušší, jednodutinový ICD má pouze jednu elektrodu (stimulační a současně defibrilační) zavedenou do hrotu pravé srdeční komory. Je-li nutno řešit současně přítomnou pomalou srdeční frekvenci, je volen tzv. dvoudutinový ICD. Dvoudutinový ICD má jednu elektrodu zavedenou do pravé síně, nejlépe však do blízkosti septa a druhou stimulační a současně defibrilační elektrodu zavedenou do pravé srdeční komory. U pacientů s chronickým srdečním selháním jsou implantovány tzv. biventrikulární ICD (Kozák, 2007), (Mosná, 2013), (Vlašínová, 2007). Podstatou primoimplantace ICD je zavedení kardiostimulačních elektrod a současně defibrilační do srdečních oddílů. Podstatou reimplantace ICD je pouze výměna vyhasínajícího zdroje bez zásahu do poloh elektrod (Řepová, Galatíková, 2007). 2.5 KOMPLIKACE Implantace ICD se často neobejde bez komplikací. Souviset mohou se samotným výkonem zavádění (pneumotorax, hemotorax, perforace, malpozice aj.), 26 z dlouhodobějšího hlediska mohou souviset s elektrodami (např. infekce, trombóza, poškození elektrody), s generátorem, se správnou funkcí nebo s elektromagnetickou interferencí (Flassiková a kol., 2013). Časná infekce spojená s implantací se objevuje zhruba u 1 % implantací. Často ji způsobuje Staphylococcus aureus, který může být agresivní. Pozdní infekce způsobuje Staphylococcus epidermidis a mohou mít pomalejší průběh. Známky infekce zahrnují lokální zánět, tvorbu abscesu a horečku s pozitivní hemokulturou. Přítomnost vegetací na elektrodě může pomoci určit jícnová echokardiografie. V případě infekce přístroje je nutné odstranit elektrodu i generátor (Mitrani a kol., 2010). K dislokaci elektrody dochází zhruba u 1-2 % pacientů, a to nejčastěji během prvních 3 dnů po implantací. Projevuje se neúčinnou stimulací, někdy i neinhibicí. Nutná je pak většinou operační revize s repozicí elektrody. Porucha izolace elektrody nastává nejčastěji u elektrody implantované mnoho let. Většinou k poruše dochází v blízkosti přístroje, a proto se projeví kontrakcemi prsního svalu. Výjimečně dochází k neúčinné stimulaci. Porucha vodiče elektrody (nalomení nebo úplné zlomení) vzniká většinou v blízkosti ICD nebo při vstupu vodiče do žíly (příčinou je často ostrý ohyb vodiče), případně v úzkém prostoru mezi prvním žebrem a klí ční kostí (Novák, 2007). Arytmická bouře, taktéž označována jako ICD bouře je jedním z nej závažnějších problémů, kdy se opakují ataky komorové tachyarytmie velmi krátce po sobě, někdy téměř nepřetržitě a pacient během krátké doby zažije řadu výbojů ICD. Jeden výboj není obvykle považován za důvod mimořádné návštěvy implantačního centra. Série tří epizod komorových tachyarytmií vyžadující zásah ICD je již považována za arytmickou bouři. Mezi nej častější příčiny arytmické bouře patří akutní dekompenzace srdečního selhání, nově vzniklá ischemie myokardu, iontová dysbalance (magnesium, kalcium, kalium), exces v užívání alkoholu, vliv některých farmak a toxinů. K nej důležitějším rizikovým faktorům pro vznik arytmické bouře se řadí vyšší věk, těžká dysfunkce LK, monomorfní KT dokumentovaná již před implantací ICD a chronická renální insuficience (Bytešník, 2012), (Folwarczny a kol., 2010). 27 2.6 SYSTÉM DÁLKOVÉ MONITORACE Dálkové monitorování pacientů a jejich přístrojů na dálku umožňují přístroje využívající telekomunikační systém. Tento přístup dovoluje zhodnocení sledovaných informací (nejen základní parametry, ale i aktuální stav baterie nebo elektrod) v krátkých intervalech nebo dokonce kontinuálně. V současnosti vyvíjí systémy dálkového monitorování ICD čtyři světoví výrobci kardiostimulační techniky (Biotronik, Medtronic, Guidant a St. Jude Medical). V České republice je nej rozšířenějším systémem dálkového monitorování systém Home Monitoring firmy Biotronik. Implantabilní defibrilátor je vybaven vysílací anténou, která je umístěná v koncovce přístroje. Přenos dat probíhá ve frekvenčním pásmu 402-405 megahertz (MHz), které je označováno jako Medical Implant Communication Service. Dosah signálu je 2-3 metry. Signál vysílaný z ICD je zachycen snímací pacientskou jednotkou nazývanou CardioMessenger, která digitálně zakódované informace odesílá prostřednictvím sítě GSM (globální systém pro mobilní komunikaci) do centrály v Berlíně. V servisním středisku v Berlíně jsou data setříděna a analyzována a poté umístěna na internet na zabezpečený server. Záchyt závažné události je oznámen lékaři na e-mail, faxem nebo zprávou SMS na mobilní telefon. Společnost Medtronic k dálkovému sledování pacienta a ke kontrole implantovaného přístroje využívá přenosu dat prostřednictvím služby Medtronic CareLink. Přenos dat je zahájen pacientem po přiložení hlavice nad oblast ICD a stisknutím aktivačního tlačítka nebo přenos může probíhat jako u systému Biotronik Home Monitoring ve frekvenčním pásmu 402-405 MHz (Lipoldová a kol., 2011), (Lipoldová, Novák, 2006). 28 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PO IMPLANTACI Pacient je hospitalizovaný na arytmologickém oddělení. Péče o pacienta po primoimplantaci a reimplantaci je podobná. Pacient je ze sálu převezen na jednotku intenzivní péče, uložen do vodorovné polohy a napojen na monitor. Po reimplantaci, pokud je pacient stabilizovaný a cítí se dobře, není nutné dodržovat klid na lůžku a může být uložen na monitorované lůžko standardního oddělení. Monitorace Sestra pravidelně monitoruje fyziologické funkce a celkový stav pacienta. Krevní tlak kontrolujeme první hodinu po 15 minutách, srdeční rytmus trvale. Na ránu musí být přiložen pytlík s pískem. Vše musí být pečlivě zaznamenáno v dokumentaci. Po implantaci sestra opět provede EKG záznam. Sestra dále sleduje bilanci tekutin, laboratorní výsledky, účinky terapie a invazivní vstupy. Pohybový režim Sestra pacienta znovu poučí o dodržování klidového režimu v den implantace. Pacient se nesmí sám otáčet a posazovat. Horní končetinou na straně operační rány může pohybovat do výše lokte. Důležitá je prevence imobilizačního syndromu. Druhý den po implantaci není nutné dodržovat klid na lůžku, fyzická aktivita by měla být přiměřená stavu pacienta. Stoj a chůze jsou povoleny pouze s pomocí zdravotnického personálu. Hygienická péče Zhodnotíme úroveň soběstačnosti pacienta a zajistíme intimitu. Pacienta vedeme k sebeobsluze, vše potřebné mu připravíme na dosah ruky. V případě potřeby zajistíme dopomoc. 29 Výživa Hodnotíme úroveň výživy a hydratace pacienta. Sledujeme bilanci tekutin. Pokud se pacient cítí dobře, je možné ho k jídlu posadit s nohama na lůžku. Vyprazdňování První den po implantaci zajistíme močovou láhev a podložní mísu k lůžku, případně pojízdné WC. Při inkontinenci zavádíme permanentní močový katetr, sledujeme množství moči a příměsi. Druhý den je možné pacienta doprovodit na toaletu. Sledujeme pravidelnost vyprazdňování stolice, konzistenci a příměsi. Důležité je zajištění komfortu při vyprazdňování. Odpočinek a spánek Zajistíme klidné prostředí a bezpečnost. Podáváme hypnotika dle ordinace lékaře. V případě bolesti efektivně tlumíme bolest. Bolest Pacient je poučen o sledování bolestivosti rány. Sledujeme bolest, hodnotíme lokalizaci a intenzitu bolesti pomocí škál. Udává-li pacient bolest, sestra může podat analgetika dle ordinace lékaře a vše musí zaznamenat do dokumentace. Operační rána Pacient je poučen o sledování krvácení v místě rány. Mírný otok, mírná citlivost nebo drobná podlitina se mohou vyskytnout. Pravidelně kontrolujeme přítomnost hematomu a prosakování krytí operační rány. Sledujeme odpad z drénu, pokud je zaveden. Drén obvykle odstraňujeme 2.-3. den po výkonu při poklesu sekrece. Provádíme převazy rány za aseptických podmínek dle standardu oddělení. Osmý až desátý den jsou odstraňovány stehy z operační rány. Psychosociální potřeby Důležité je podporovat pacienta psychicky, podáváme mu jasné a přesné informace, zodpovíme jeho otázky. Zabezpečíme pacientovi signalizační zařízení k přivolání zdravotnického personálu. Sledujeme jeho psychický stav. 30 Domácí péče Pokud se pacient cítí dobře, nevyskytnou se komplikace nebo nějaký jiný závažný důvod k delší hospitalizaci, může být třetí až čtvrtý den po výkonu propuštěn do domácí péče. Před propuštěním je pacient poučen o pravidelných kontrolách v kardiostimulační ambulanci a vybaven průkazkou nositele ICD, kterou by měl nosit stále u sebe. Na třicátý den je objednána první kontrola v kardiostimulační ambulanci (Novotná, Majerníková, 2012), (Řepová, Galatíková, 2007), (Trachtová a kol., 2013). 31 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S IMPLANTABILNÍM KARDIOVERTER-DEFIBRILÁTOREM Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče skládající se z 5 kroků, které následují za sebou v logickém pořadí. Všechny kroky ošetřovatelského procesu se vzájemně ovlivňují a úzce spolu souvisí. Ošetřovatelský proces individualizuje přístup ke každému pacientovi a slouží k posouzení stavu individuálních potřeb, k diagnostice, plánování, realizaci a vyhodnocení účinnosti ošetřovatelské péče (Sysel, Belejová, Masár, 2011). Cílem je prevence, odstranění nebo zmírnění problémů v oblasti individuálních potřeb pacientů. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: L. P. Pohlaví: muž Datum narození: 1959 Věk: 55 Adresa bydliště a telefon: Boskovice Adresa příbuzných: Boskovice RČ: Číslo pojišťovny: 211 Vzdělání: střední odborné učiliště Zaměstnání: školník Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 17.3.2014 Typ přijetí: plánované Oddělení: I. IKAK Arytmologické oddělení Ošetřující lékař: MUDr. P. B. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Jsem po operaci chlopní pravidelně sledovaný na kardiológii několik let. Mám problémy s dýcháním i se srdíčkem a na ambulanci mně doporučili ten defibrilátor." 32 Medicínská diagnóza hlavní: 1501 - selhání levé komory Medicínské diagnózy vedlejší: Z950 - Přítomnost kardiostimulátoru 1447 - LBBB - Blokáda levého raménka Z952 - Přítomnost protetické (umělé) srdeční chlopně E785 - Dyslipidemie na statinu 110 - Esenciální (primární) hypertenze 1080 - Postižení obou chlopní dvojcípé a aortální VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ: TK: 145/80 Výška: 172 cm P: sinusový rytmus 79/min Hmotnost: 76 kg D: 16/min BMI: 25,7 TT: 36,4°C Pohyblivost: neomezená Stav vědomí: při vědomí, orientovaný Krevní skupina: B, Rh + Nynější onemocnění: Pacient přijat kimplantaci biventrikulárního defibrilátoru pro srdeční selhání při EF 20 %, funkčně NYHA II Námahová dusnost při větší fyzické práci, běžné denní činnosti bez omezení. Pacient zvládá vyjít i do čtvrtého patra, palpitace pociťuje občas - hlavně vleže, bolesti na hrudi neguje, občas pocit na omdlení. Infekční onemocnění v poslední době neprodělal, antibiotika neužíval. Informační zdroje: lékař, ošetřující personál, pacient, dokumentace 33 ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: měla diabetes mellitus II. typu, zemřela v 63 letech na komplikace DM Otec: zemřel v 48 letech na akutní infarkt myokardu Sourozenci: 5 sourozenců - zdraví Děti: 2 dcery, 1 syn - zdravé Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: primární hypertenze srdeční selhání II. stenóza aortální chlopně insuficience mitrální chlopně stp. zánětu slepého střeva, stp. appendektomii běžné dětské choroby Hospitalizace a operace: 8/2004 stp. náhradě aortální a mitrální chlopně 1969 stp. appendektomii Úrazy: 0 Transfuze: podány, bez komplikací Očkování: běžná očkování dle očkovacího kalendáře Léková anamnéza Název léku Forma Sila Dávkování Skupina Betaioc ZOK tbl. 25 mg 1-0-0 antihypertenzivum Tritace tbl. 2,5 mg 1-0-0 antihypertenzivum Digoxin tbl. 0,25 mg 1-0-0 kardiotonikum 34 Rosucard tbl. 10 mg 0-0-1 hypolipidemikum Warfarin tbl. 5 mg 1-0-0 antikoagulancium Furon tbl. 40 mg 1/2-0-0 diuretikum Nyní Fraxiparine inj. 0,4 ml s.c, prvně aplikovaný 16.3.2014, poslední dávka 17.3.2014 ráno v 8:00 před přijetím. Alergologická anamnéza Léky: Biseptol Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Jiné: prach, pyly, roztoči ABÚZY Alkohol: negativní Kouření: od 1/2003 nekouří, dříve cca 10 cigaret/den Káva: 1 káva/den Léky: negativní Jiné drogy: negativní Urologická anamnéza: samovyšetření varlat neprovádí, dosud bez urologického onemocnění. Sociální anamnéza Stav: ženatý Bytové podmínky: žije v bytě 2+1 s manželkou Vztahy, role a interakce v rodině: žije s manželkou, s dětmi se navštěvují pravidelně. Vztahy v rodině mají velmi dobré. mimo rodiny: se sousedy a známými vždy vycházel zadobře záliby, volnočasové aktivity: „Máme chalupu kousek od Blanska, tam jsem rád. Vždy tam něco podělám nebo si vyjdu do přírody, pozdravím sousedy, však to znáte. Ale ze všeho nejraději se věnuji své rodině, mám 1 vnoučka a taky rád čtu a luštím křížovky." 35 Pracovní anamnéza Vzdělání: střední odborné učiliště Pracovní zařazení: školník Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza: nevěřící 36 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 18.3.2014 Popis fyzického stavu - fyzikální assesment SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá, bez meningeálních příznaků. Spojivky prokrvené, ski éry „Na bolesti hlavy netrpím, anikterické, zornice izokorické, v krku mě nebolí. Na čtení reagují. používám brýle." Nos bez deformit, bez sekrece. Jazyk vlhký, plazí středem, barva růžová. Hrdlo a tonsily klidné. Krk: Štítná žláza nezvětšená, nehmatná, uzliny nehmatné. Pulzace karotid symetrické, náplň krčních žil v normě. Hrudník a dýchací „Dýchá se mně dobře, systém žádné problémy nemám. Jen když to přeženu se Hrudník symetrický, bez deformit. zátěží nebo do schodů, tak Dýchání čisté, alveolárni, bez to už je horší, někdy vedlejších dechových fenoménů. problém udýchat to." Poklep plný a jasný. Počet dechů je 16/minutu - eupnoe. „Pak když vše kolem mě Saturace O2 96 % kvete, hlavně černý bez, to mám alergii a teče mně z nosu." 37 Srdcově-cévní Srdeční akce pravidelná, síněmi systém spouštěná stimulace komor „Léčím se na vysoký tlak 65/minutu, TK 130/80 mmHg. a taky jsem byl na operaci Systolická šelest v prekordiu, s chlopněmi. Občas mě zvuk umělých chlopní. Pulz rychle začne bušit srdce, hmatný, bez dysrytmií. ale vždy to samo ustane." Dolní končetiny bez otoků, varixů a známek akutního zánětu. Pulzace bilaterálně hmatné. Břicho a GIT Břicho v niveau, prohmatné, „Bolesti břicha nemám, na měkké, palpačně nebolestivé, bez průjmy ani zácpu netrpím." patologicky hmatné rezistence. Peristaltika slyšitelná. „Včera jsem byl na stolici." Játra a slezina nezvětšená. Tapottment negativní. Močově-pohlavní Močení bez potíží, vedena bilance systém „S močením problémy tekutin. Močení na lůžku do nemám, jen v noci jdu močové láhve, moč bez příměsí. jednou, někdy dvakrát." Bilance tekutin vyrovnaná. Kostrově-svalový systém „Po dnešku j sem takový Dnes klidový režim na lůžku, celý rozlámaný, musím jen jinak chodící, soběstačný. ležet. Zítra to bude určitě Deformity kloubů, páteře a kostí lepší, to už budu moci nejsou přítomny. vstát." Svalová síla a tonus normální. 38 Nervově smyslový Lucidní, klidný, spolupracuje. systém „Nosím brýle na čtení, ale Orientovaný časem, místem, slyším docela dobře." osobou. Sluch bez známek patologie. Nosí brýle na čtení. Endokrinní systém Štítná žláza nehmatná, „Ne, s cukrovkou ani se nezvětšená, nebolestivá. Jiné štítnou žlázou se neléčím." projevy hormonálních poruch nej sou zaznamenány, ani sledovány. Imunologický „Jsem alergický na prach, Lymfatické uzliny nejsou systém pyly, roztoče a taky na zvětšeny. Biseptol. Ale vždy se to dá Alergie na Biseptol, prach, pyly zvládnout, nic na to a roztoči. neužívám. Po Biseptolu mě Tělesná teplota v normě. vyskočila vyrážka." Kůže a její adnexa Kůže bez známek dehydratace, anikterická, kožní turgor v normě. Otoky se nevyskytují. Vlasy krátké, čisté. Ochlupení „Myslím si, že kůži mám odpovídá pohlaví. Nehty čisté, v pořádku, občas mně upravené. otečou nohy, ale teď mám Klidná jizva v pravém klid. Modřiny se mně hypogastriu po appendektomii, na nedělají. hrudníku po kardiochirurgické operaci. Operační rána po implantaci ICD, penrose drén. Rána klidná, pouze prosak rány, bez hematomu. 39 Poznámky z tělesné prohlídky: Operační rána v levé podklíčkové oblasti po implantaci ICD. Periferní žilní kanyla v kubitální jamce na PHK 2. den, bez známek infekce, funkční, okolí vpichu klidné. 40 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „Doma jím vše, nejsem vybíravý. Nejvíc mám rád maso. Občas si dám i nějakou tu sladkost. Ovoce a zeleninu moc nevyhledávám." Nemohu posoudit. V nemocnici „Tady jím pravidelně, jídlo dostáváme 5x denně, někdy to ani vše nesním." Pacient váží 76 kg, jeho BMIje25,7 (nadváha). Lékař naordinoval dietu č. 9w vzhledem k zvýšené hladině glykémie při příjmu. Chuť k jídlu má pacient dobrou, sní celou porci. Příjem tekutin Doma „Doma pij u převážně šťávu a ráno si dám vždy kafe. Alkohol nepijú vůbec." Nemohu posoudit. V nemocnici „Tady pij u hořký čaj, j e docela dobrý. Ale ráno to bílý kafé se nedá pít." Pacient vypije zhruba 2,5 l/den. Sliznice vlhké, kožní turgor v normě. Bilance tekutin je vyrovnaná. 41 Vylučování moče Doma „S močením problémy nemám, jen v noci jdu jednou, někdy dvakrát." Nemohu posoudit. V nemocnici „Ani tady problémy s močením nemám." Močení bez potíží, moč je čirá, světle žlutá, bez příměsí. Močení na lůžku do močové láhve. Vedena bilance tekutin. Příjem a výdej tekutin vyrovnaný. Vylučování stolice Doma „Na velkou chodím pravidelně každý den, žádné problémy nemám." Nemohu posoudit. V nemocnici „Dnes stolice nebyla, půjdu až zítra, až mě pustíte na WC." Břicho měkké, nebolestivé, peristaltika zachována. Poslední stolice včera večer 17.3.2014. Dnes stolice nebyla, pacient odmítá pojízdné WC, vydrží to prý do zítra. Spánek a bdění Doma „Doma spím dobře, léky na spaní žádný neberu. V noci se zbudím na čůrání, ale pak zase usnu." Nemohu posoudit. 42 V nemocnici „Dlouho jsem nemohl usnout, nej sem zvyklý spávat na zádech. I to světlo mě trochu rušilo, nakonec j sem něj ak usnul." Pacient spal klidně, při večerní vizitě si vyžádal tabletu na spaní a od bolesti. (hodnoceno 19.3. ráno) Aktivita a odpočinek Doma „Pracuji jako školník na základní škole. Na víkendy jezdíme s manželkou na chalupu, často s námi jezdí i vnouček." Nemohu posoudit. V nemocnici „Dnes jsem nemohl nic dělat. Trošku j sem si přes den zdřímnul, jinak jsem si četl." Dodržuje klidový režim na lůžku. Přes den pospával. Na zítra zajištěna rehabilitační sestra. Hygiena Doma „Doma se sprchuji každý den večer." Nemohu posoudit. V nemocnici „Ráno mě sestřičky pustily do sprchy, žádnou asistenci nepotřebuji." Pacient samostatný, hygienu zvládá sám. Večerní hygiena na lůžku. Pacient má dostatečné hygienické návyky. Zuby si čistí 2x denně, oholen. 43 Samostatnost Doma „Vše zvládám sám, jsem samostatný." Nemohu posoudit. V nemocnici „Tady si taky vše zvládnu sám. Dnes mě všichni vše nosili až před nos. A nikam mě nechtěli ani pustit." Nyní klidový režim na lůžku. Pomůcky a signalizační zařízení podány na dosah ruky. Pacient samostatný. 44 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Jsem v pořádku, při vědomí" Pacient je při vědomí, spolupracující, komunikuje. Orientace „Vím, že jsem v Brně na interně, ležím na JIP, protože mi dnes dávali ten defibrilátor." Pacient je orientovaný místem, časem i osobou. Nálada „Náladu mám dobrou." Pacient je klidný, vyrovnaný, má dobrou náladu, rád vtipkuje. Paměť Staropaměť „Z mládí si vše pamatuji. Nemám problém s pamětí." Staropaměť zachovaná, velmi dobře si vše vybavuje. Novopaměť „Nemám problém s pamětí." Novopaměť zachovaná, vše si velmi dobře vybavuje. Myšlení „Myslím si, že mi to ještě myslí." Pacientovo myšlení je logické, pokládané otázky chápe, dokáže na ně bez potíží odpovědět. Temperament „Jsem ukecaný optimista." Sangvinik Extrovert 45 Sebehodnocení „Myslím si, že mohu být spokojený s tím, co jsem v životě dokázal." Pacient je klidný, vyrovnaný, hodnotí se kladně. Vnímání zdraví „Zdraví řadím na první místo." Pacient si uvědomuje, jak je zdraví důležité. Vnímání zdravotního stavu „Cítím se zdraví." Svůj zdravotní stav vnímá pozitivně. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Cítím se zdraví. Jen musím přijmout určitá omezení." Pacient je klidný, adaptovaný. Klidový režim dodržuje. Reakce na hospitalizaci „Je to tu hezké, ale už se těším domů." Pacient je klidný, adaptovaný, spolupracuje. Adaptace na onemocnění „Ještě musím zjistit, co smím a nesmím dělat." Pacient klidný, adaptovaný. Na personál se obrací s dotazy týkající se režimových opatření doma a v zaměstnání. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Nemám strach ani obavy." Pacient vypadá vyrovnaný, bez strachu nebo stresu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „V nemocnici už jsem párkrát byl, nikdy j sem neměl žádný problém." Pacient se vyjadřuje pozitivně o předešlých hospitalizacích. 46 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „S komunikací nemám problém, ukecaný j sem byl vždycky." Pacient je komunikativní, řeč plynulá, slovní zásoba dobrá. Neverbální „Nevím, jak moc využívám neverbální komunikaci." Udrží oční kontakt, mimika přiměřená. Informovanost O onemocnění „Před zákrokem i po něm mi vše sestřičky vysvětlily. Jisté informace j sem měl už z ambulance. Občas mě něco napadne, tak se zeptám" Pacient je o svém onemocnění informován. Ví, že musí dodržovat určitá opatření. Klidový režim na lůžku dodržuje. Na personál má dotazy týkající se konkrétních činností v domácnosti nebo v zaměstnání. O diagnostických metodách „Zítra mě bude paní doktorka dělat sono srdce." Pacient dostatečně informován o diagnostických metodách a postupech. 47 O léčbě a dietě „0 léčbě jsem Pacient dostatečně informován, i o tom, že informován musím dodržovat dietu. o dodržování Paní doktorka mi to vše léčebných i dietních vysvětlila." opatření. O délce „V pátek bych měl jít Pacient dostatečně hospializace domů." informován o délce hospitalizace již při příjmu. Sociální role Primární (role „Nic se nezměnilo, Pacientovi je 55 let, a jejich související jsem muž, 55 let." jeho primární role není ovlivnění s věkem ovlivněna nemocí, a pohlavím) hospitalizací. hospitalizací a změnou Sekundární „Jsem ženatý, mám Sekundární role životního stylu (související 3 děti a vnuka." pacienta částečně v průběhu s rodinou narušena hospitalizací. nemoci a společenskými a hospitalizace funkcemi) Terciální „Ve svých zálibách Terciální role pacienta (související budu určitě pokračovat, částečně narušena s volným časem jen s větší opatrností." hospitalizací. a zálibami) 48 MEDICÍNSKY MANAGEMENT ze dne 18.3.2014 Ordinovaná vyšetření: EKG - před implantací: sinusový rytmus, frekvence 79/min - po implantaci: síněmi spouštěná stimulace komor, 6l/min Laboratorní vyšetření - biochemické vyšetření krve - hematologické vyšetření krve (krevní obraz, koagulace) Glykémie - 3x denně ECHO srdce - kolem laterální stěny LK stopový perikardiální výpotek do 5 mm, jinde bez výpotku U pacienta dále sledujeme EKG, krevní tlak, srdeční frekvenci, bilanci tekutin, dýchání, oxygenaci, bolest a celkový stav. Výsledky krevních odběrů: Hematologické vyšetření - koagulace Metody Hodnoty Referenční hodnoty (FN u Sv. Anny v Brně) Protrombinový čas 0,48 0,70-1,20 Protrombinový čas (INR) 1,52 0,80-1,20 Protrombinový čas 15,7 10- 15 s Aktivní parciální tromboplastinový čas 29,4 20,0 - 45,0 s (aPTT) Fibrinogen 3,73 1,80 -4,00 g/l Trombinový test 27,7 15,0-20,0 s 49 Hematologické vyšetření - krevní obraz Metody Hodnoty Referenční hodnoty (FN u Sv. Anny v Brně) Erytrocyty 5,22 4,0-5,8 x 10A12/1 Leukocyty 6,6 4,0 - 10,0 x 10A9/1 Hemoglobin 158 135 - 175 g/l Hematokrit 0,479 0,400 - 0,500 Trombocyty 208 150-400 x 10A9/1 Biochemické vyšetření Metody Hodnoty Referenční hodnoty (FN u Sv. Anny v Brně) Sodík 139 136 - 145 mmol/1 Draslík 4,0 3,5-5,1 mmol/1 Chloridy 102 98 - 107 mmol/1 Glukóza 6,7 3,9 - 5,6 mmol/1 Močovina 6,9 1,7-8,3 mmol/1 Kreatinin 90 59 - 104 umol/1 Kyselina močová 363 202-417 umol/1 NT pro-BNP 1075 0 - 125 ng/1 Bilirubin celkový 14,5 2,0-21,0 ^irnol/l Bilirubin přímý 4,9 0,0 - 5,0 ^irnol/l Cholesterol celkový 7,29 2,90 - 5,00 mmol/1 Triacylglyceroly 1,21 0,45- 1,70 mmol/1 HDL - cholesterol 2,24 1,00-2,10 mmol/1 LDL - cholesterol 4,50 1,20 -3,00 mmol/1 Aspartátaminotransferáza - AST 0,61 0,00 - 0,67 ukat/1 Alaninaminotransferáza - ALT 0,49 0,00 - 0,68 ukat/1 50 Alkalická fosfatáza - ALP 0,71 0,67-2,17 ukat/1 Glutamyltransferáza - GGT 0,63 0,17-1,19 ukat/1 Kreatinkináza - CK 2,83 0,00-3,17 ukat/1 Kreatinkináza srdeční frakce (CK-MB) 0,30 0,00 - 0,40 ukat/1 C-reaktivní protein (CRP) 1,4 0,0 - 8,6 mg/l Konzervativní léčba: Dieta: 9w (diabetická, warfarinová) Výživa: perorální Pohybový režim: dnes klidový režim na lůžku, jinak chodící, soběstačný RHB: od 19.3.2014 Medikamentózni léčba: Per os Název léku Dávkování Skupina Betaloc ZOK 25 mg tbl. 1-0-0 antihypertenzivum Tritace 2,5 mg tbl. 1-0-0 antihypertenzivum Digoxin 0,25 mg tbl. 1-0-0 kardiotonikum Rosucard 20 mg tbl. 0-0-1 hypolipidemikum Warfarin XXX antikoagulancium Furon 40mg tbl. 1/2-0-0 diuretikum Paralen 500 mg tbl. 2 tbl. při bolestech d.p. (max. 6 tbl/den) Analgetikum, antipyretikum Stilnox 10 mg tbl. 1 tbl. ve2100 d.p. hypnotikum Subkutánní Název léku Dávkování Skupina Fraxiparine 0,4 ml s.c. 20-8 dle rány antikoagulancium 51 Intravenózni Název léku Dávkování Skupina Vulmizolin 2 g/20 ml FR 30 min před implantací antibiotikum Vulmizolin 1 g/10 ml FR 12-18-24-6 antibiotikum 500 ml FR + 1 amp. Cardilan 10 ml 50ml/hod. krystaloidní, izotonický roztok + minerální látky Chirurgická léčba: 18.3.2014 byla u pacienta provedena v lokální anestézii primoimplantace biventrikulárního ICD. Průběh operace bez komplikací. Do rány vložen Penrose drén, fixovaný stehem. Z důvodu primárně preventivní indikace ICD netestován. Zvyklý režim po implantaci, ATB krytí dle zvyklostí. Pytlík s pískem na ránu do večera. 52 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 18.3.2014 Muž 55 let, dne 17.3.2014 plánovaně prijatý k hospitalizaci, k provedení implantace ICD. Pacient sledován v ambulanci srdečního selhání. Před přijetím námahová dusnost při větší fyzické práci, běžné denní činnosti bez omezení. Pacient zvládá vyjít i do čtvrtého patra, palpitace pociťuje občas. Bolesti na hrudi neudává. Při příjmu provedeno základní laboratorní vyšetření a zavedena periferní žilní kanyla. Pro zvýšenou hodnotu glykémie naordinována dieta č. 9 a glykémie sledována 3x/denně, dále glykémie nalačno v normě. Druhý den hospitalizace provedena primoimplantace biventrikulárního ICD. Výkon proběhl bez komplikací. Po výkonu je pacient uložen do vodorovné polohy, napojen na monitor a edukován o klidovém režimu na lůžku. Na monitoru stimulovaný rytmus kolem 65/minutu, ojediněle komorové extrasystoly. Sp02 96-97 %. Operační rána klidná, nekrvácí, večer malý prosak rány, okolí bez hematomu. Tlakově stabilní. Stěžuje si na bolest vmiste operační rány. Na vizuální analogové škále (VAS) bolesti 0-10 pacient hodnotí bolest stupněm č. 4. Klid na lůžku dodržuje. Třetí den hospitalizace oběhově stabilní, bolest hodnotí stupněm č. 2. Dnes zajištěna rehabilitace, povolena chůze. Rána nekrvácí, vytažen Penrose drén, v okolí rány hematom 6x4 cm. Pacient orientovaný všemi směry, na personál se obrací s dotazy týkající se režimových opatření doma a v zaměstnání. V průběhu hospitalizace si stěžuje na špatné usínání a pocit únavy. 53 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT: Aktuální ošetřovatelské diagnózy ze dne 18.3.2014 porušená kožní integrita z důvodu operačního zákroku v levé podklíčkové oblasti projevující se operační ránou akutní bolest levé podklíčkové oblasti v souvislosti s implantací ICD projevující se verbalizací, vyhledáváním úlevové polohy a stupněm bolesti č. 4 na analogové škále bolesti únava z důvodu upoutání na lůžko v poloze na zádech a bolesti v oblasti operační rány projevující se verbalizací a pospáváním během dne srdeční výdej snížený v souvislosti se změnou srdečního rytmu a změnou kontraktility srdce projevující se změnami na EKG, únavou, sníženou ejekční frakcí dle ECHO zhoršená pohyblivost v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Deficit sebepéče při hygienické péči v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Deficit sebepéče při oblékání v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Individuální léčebný režim v souvislosti s operačním zákrokem projevující se klidovým režimem a šetřením levé horní končetiny (LHK) Nedostatek informací v souvislosti omezených činností po implantaci ICD projevující se verbalizací problému a častými dotazy pacienta 54 Potenciální ošetřovatelské diagnózy riziko vzniku infekce v souvislosti s operační ránou v levé podklíčkové oblasti riziko krvácení z rány v souvislosti s operační ránou a antikoagulační léčbou riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenou periferní žilní kanylou riziko porušení spánku v souvislosti se změnou prostředí a bolesti riziko vzniku zácpy v souvislosti se změnou prostředí a upoutání na lůžko 55 1. Porušená kožní integrita z důvodu operačního zákroku v levé podklíčkové oblasti projevující se operační ránou. Cíl: Rána se bude hojit per prímam Priorita: střední Výsledná kritéria: pacient edukován o dodržování aseptického přístupu do 1 hodiny pacient zná nutnost převazu operační rány lx za den do 24 hodin neobjeví se známky infekce, krvácení do konce hospitalizace fyziologické funkce j sou stabilní do konce hospitalizace Plán intervencí: dodržuj aseptické postupy při převazu dle ordinace lékaře - sestra, lékař pravidelně převazuj lx za den + dle potřeby - sestra, lékař sleduj ránu, změny hlásit lékaři - sestra pravidelně kontroluj místní a celkové známky infekce - sestra edukuj pacienta o dodržování klidového režimu, šetření LHK - sestra informuj pacienta o nutnosti dodržování aseptického přístupu - sestra, lékař podávej antibiotika dle ordinace lékaře - sestra kontroluj fyziologické funkce - sestra Realizace: 1. den pacient edukován o aseptickém přístupu, pravidelných převazech rány edukován o klidovém režimu, šetření LHK sledování rány, na ránu po návratu ze sálu přiložen pytlík s pískem antibiotika dle ordinace lékaře podávány 17:00 pytlík s pískem odstraněn z rány, rána bez prosaku 21:00 malý prosak rány, znovu přiložen pytlík s pískem fyziologické funkce monitorovány dnes bez převazu rány 56 2. den 7:00 proveden aseptický převaz rány lékařem, Penrose drén odstraněn, dezinfekce + inadine + sterilní krytí povolena vertikalizace operační rána kontrolována fyziologické funkce monitorovány antibiotika dle ordinace lékaře podávány 3. - 4. den 7:00 aseptický převaz rány lékařem, dezinfekce + sterilní krytí operační rána kontrolována fyziologické funkce monitorovány antibiotika dle ordinace lékaře podány Hodnocení: Operační rána klidná, v den implantace večer malý prosak rány velikosti pětikoruny, dále bez prosaku, bez krvácení, bez hematomu. Pacient chápe důležitost pravidelných a aseptických převazů. Rána bez známek infekce, fyziologické funkce v norně. 2. den - Rána klidná, nekrvácí, v okolí rány malý hematom 6 x 4 cm směřující k podpaží. Hematom se dále nezvětšoval. Stehy v operační ráně ponechány. Cí/byl splněn, operační rána se hojí per primam, bez komplikací. 57 2. Akutní bolest levé podklíčkové oblasti v souvislosti s implantací ICD projevující se verbalizací, vyhledáváním úlevové polohy a stupněm bolesti č. 4 na škále bolesti. Cíl: odstranit bolest Priorita: střední Výsledná kritéria: pacient zná a umí zhodnotit bolest na stupnici VAS do 30 minut pacient zná a umí zaujmout úlevovou polohu do 30 minut bolest se sníží o 2 stupně VAS po podání analgetik do 1 hodiny bolest bude odstraněna do konce hospitalizace fyziologické funkce j sou stabilní do konce hospitalizace Plán intervencí: vysvětli pacientovi využití VAS bolesti - sestra edukuj pacienta o úlevové poloze - sestra, ošetřovatelka podávej analgetika dle ordinace lékaře - sestra sleduj účinky analgetik - sestra, lékař sleduj charakter, lokalizaci a intenzitu bolesti - sestra kontroluj fyziologické funkce - sestra pravidelně prováděj hodnocení bolesti a vše zaznamenávej do dokumentace -sestra Realizace: 1. den pacient seznámen se škálou hodnocení bolesti pacient poučen o úlevové poloze a uložen do Fowlerovy polohy monitorace charakteru, lokalizace a intenzity bolesti 21:00 podána analgetika dle ordinace lékaře 22:00 bolest znovu přehodnocena, pacient udává bolest č. 1 dle VAS fyziologické funkce monitorovány bolest pravidelně hodnocena a záznamy prováděny do dokumentace 58 2. den monitorace bolesti, povolena vertikalizace 6:00 pacient udává bolest č. 2 dle VAS, analgetika prozatím odmítá Úlevová poloha zaujímána podle potřeby pacienta 22:00 podána analgetika dle ordinace fyziologické funkce monitorovány bolest pravidelně hodnocena a záznamy prováděny do dokumentace 3. - 4. den bolest pravidelně hodnocena a záznamy prováděny do dokumentace fyziologické funkce monitorovány pacient odmítá analgetika Hodnocení: Pacient zná a umí zhodnotit bolest pomocí stupnice VAS. Zná a umí zaujmout úlevovou polohu. První den pacient udává za 1 hodinu po podání analgetik snížení bolesti o 3 stupně dle VAS. Fyziologické funkce v normě. Dodržuje klid na lůžku. Druhý den analgetika podána pouze večer (VAS 4), ústup bolesti opět o 3 stupně. Povolena vertikalizace. 3. den pacient hodnotil bolest maximálně VAS 2, analgetika odmítal. 4. den bolesti neudává, udává pouze svědění rány. Cí/byl splněn. 59 3. Únava z důvodu upoutání na lůžko v poloze na zádech a bolesti v oblasti operační rány projevující se verbalizací a pospáváním během dne. Cíl: únava bude zmírněna Priorita: střední Výsledná kritéria: pacient spí alespoň 6 hodin do 1 dne pacient neudává únavu do 2 dnů pacient udává zlepšení kvality spánku do 2 dnů Plán intervencí: dle možností oddělení zajisti klidné, ničím nerušené prostředí - sestra, ošetřovatelka zhodnoť kvalitu a délku spánku - sestra podávej hypnotika dle ordinace lékaře - sestra podávej analgetika dle ordinace lékaře - sestra sleduj účinek hypnotik a analgetik - sestra aktivizuj pacienta přes den - sestra, ošetřovatelka Realizace: klidné prostředí částečně zajištěno dle možností oddělení 21:00 podána hypnotika + analgetika dle potřeby, dle ordinace lékaře pacient přes den aktivizován monitorována délka a kvalita spánku Hodnocení po 2 dnech: Pacient spal více než 6 hodin přerušovaně z důvodu nočního provozu oddělení, aplikace léků, přístrojové techniky na pokoji. Ráno pacient udává únavu, přes den aktivizován. Hypnotika a analgetika podány dle ordinace lékaře. Cíl splněn částečně, v intervencích je třeba pokračovat. 60 4. Riziko krvácení z rány v souvislosti s operační ránou a antikoagulační léčbou. Cíl: rána nezačne krvácet Priorita: střední Výsledná kritéria: pacient bude znát možnou příčinu krvácení - do 2 hodin u pacienta se neobjeví krvácení do konce hospitalizace pacient dodržuje léčebná opatření do konce hospitalizace Plán intervencí: informuj pacienta o možném krvácení z operační rány - lékař, sestra na ránu po návratu ze sálu přilož pytlík s pískem sleduj ránu, případné krvácení a hematomy - sestra, pacient o změnách informuj lékaře - sestra edukuj pacienta o dodržování léčebných opatření, dodržování klidového režimu na zádech, šetření LHK - sestra antikoagulancia aplikuj dle ordinace lékaře ránu převazuj lx za den + dle potřeby Realizace: 1. den pacient informován o možném krvácení z rány pacient edukován o klidovém režimu, léčebných opatření na ránu po návratu ze sálu přiložen pytlík s pískem operační rána pravidelně kontrolována 17:00 pytlík s pískem odstraněn z rány, rána bez prosaku 20:00 aplikace antikoagulancií dle ordinace lékaře 21:00 malý prosak rány, znovu přiložen pytlík s pískem dnes bez převazu rány 61 2. den 7:00 proveden aseptický převaz rány lékařem, Penrose drén odstraněn, dezinfekce + inadine + sterilní krytí povolena vertikalizace 8:00 aplikace antikoagulancií dle ordinace lékaře operační rána pravidelně kontrolována 20:00 aplikace antikoagulancií dle ordinace lékaře 3. — 4. den 7:00 proveden aseptický převaz rány lékařem, dezinfekce + sterilní krytí 8:00 aplikace antikoagulancií dle ordinace lékaře 20:00 aplikace antikoagulancií dle ordinace lékaře operační rána kontrolována pravidelně Hodnocení: Operační rána klidná, v den implantace večer malý prosak rány velikosti pětikoruny, znovu přiložen pytlík s pískem. Dále bez prosaku, bez krvácení, bez hematomu. Pacient zná možné příčiny krvácení, klid na lůžku dodržuje. Ordinace lékaře plněny. 2. den - Rána klidná, nekrvácí, v okolí rány malý hematom 6 x 4 cm směřující k podpaží. Hematom se dále nezvětšoval. Dnes povolena vertikalizace. Stehy v operační ráně ponechány. Cí/byl splněn. 62 5. Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedenou periferní žilní kanylou. Cíl: Infekce nevznikne Priorita: nízká Výsledná kritéria: pacient edukován o dodržování aseptického přístupu do 1 hodiny pacient edukován o místních známkách infekce do hodiny periferní žilní kanyla je průchodná po celou dobu zavedení neobjeví se známky infekce do konce hospitalizace Plán intervencí: edukuj pacienta o místních známkách infekce, o aseptickém přístupu - sestra pravidelně převazuj lx za den + dle potřeby - sestra dodržuj zásady asepse a antisepse při manipulaci s kanylou - sestra sleduj místo vpichu, průchodnost - sestra pravidelně kontroluj místní a celkové známky infekce - sestra pravidelně vyměňuj kanylu dle standardu oddělení - sestra Realizace: pacient poučen o známkách infekce i o aseptickém přístupu průchodnost kanyly a místo vpichu pravidelně kontrolováno podávání intravenózních léků dle standardu oddělení a ordinace lékaře výměna kanyly a aseptické převazy dle standardu oddělení Hodnocení Po celou dobu hospitalizace je pacient bez projevů infekce. Žilní kanyla ošetřována dle standardu oddělení. Výměna 2. den po implantaci (PZK 3. den) pro vytažení kanyly pacientem. Periferní žilní kanyla je funkční, průchodná. Pacient zná místní známky zánětu, důležitost aseptického přístupu. Cí/byl splněn. 63 Zrušené ošetřovatelské diagnózy ke dni 19.3.2014 zhoršená pohyblivost v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Deficit sebepéče při hygienické péči v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu Deficit sebepéče při oblékání v souvislosti s klidovým režimem na lůžku projevující se omezeným rozsahem pohybu 64 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Bakalářská práce se zabývala ošetřováním pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem. Důležitou roli hraje ošetřovatelský personál, který se o tyto nemocné stará, dále je potřeba věnovat se pacientovi a jeho rodině. Doporučení pro pacienta - nepodceňuj příznaky jako je slabost, závratě, bušení srdce, tlak na hrudi - pozorujte jizvu a v případě změn (zčervenání, otok aj.) navštivte lékaře pravidelně choďte na kontroly k vašemu lékaři, kardiologovi stále noste při sobě průkaz nositele ICD - pečujte o psychický i fyzický klid, přiměřenou zátěž Doporučení pro rodinu psychicky podporuj člena rodiny, který je nositelem kardioverter-defibrilátoru zajímejte se o jeho zdravotní stav motivujte pacienta Doporučení pro zdravotnický personál ošetřuj pacienta komplexně zajisti psychickou podporu pacientovi i jeho rodině poskytni pacientovi dostatek informací o jeho onemocnění, diagnostických a léčebných postupech vysvětli pacientovi režimová opatření, ujisti se, že pacient všemu rozuměl vždy pacienta vyslechni a zodpověz jeho dotazy nauč pacienta rozpoznat příznaky srdeční dekompenzace edukuj pacienta i jeho rodinu o vhodných a nevhodných činnostech, používání vhodných a nevhodných přístrojů edukuj o možných komplikacích edukuj pacienta o nutnosti návštěv kardiostimulační ambulance motivuj pacienta ke změně životního stylu stále se vzdělávej, navštěvuj semináře, kurzy, kongresy 65 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala problematikou komorových tachyarytmií, implantabilními kardioverter-defibrilátory. Cílem bakalářské práce bylo získat co nejvíce informací o tomto onemocnění, poukázat na specifika ošetřovatelské péče, vypracovat ošetřovatelský proces u pacienta s kardioverter-defibrilátorem a zkvalitnit ošetřovatelskou péči u těchto pacientů. V teoretické části byla popsána problematika komorových tachyarytmií, dělení, příčiny vzniku, diagnostika, klinický obraz a léčba. Druhá část teorie se zabývala implantabilními kardioverter-defibrilátory, jejich historií, popisem a funkcí přístroje, dále byly objasněny indikace, popis implantace, komplikace a nakonec systém dálkové monitorace. Dále v teoretické části byla zpracována specifika ošetřovatelské péče u pacientů po implantaci. V praktické části byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem hospitalizovaným na interní JIP. U pacienta byly zhodnoceny všechny získané informace a na jejich základě byly stanoveny aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Na závěr byla vypracována doporučení pro praxi určené pro pacienty, rodinu a zdravotnický personál. Cíle bakalářské práce, které jsme si stanovily, se podařilo splnit. 66 SEZNAM LITERATURY ALLEN, D. a kol., 2013. Kardiológie pro sestry: obrazový průvodce. 1. české vyd. Praha: Grada, 248 s. ISBN 978-80-247-4083-6. ANON, Implantabilní kardioverter-defibrilátor [online]. Rytmus srdce. c2010. [cit. 16.2.2014]. Dostupné z: http://www.rvtmus-srdce.cz/lecba/implantabilni-kardioverter-defibrilator-icd/ BURIÁNKOVÁ, L, MACHAČOVÁ, K. 2006. Holterova monitorace EKG. In: SOVOVA, E. a kol. EKG pro sestry, l.vyd. Praha: Grada, s. 85-86. ISBN 80-247-1542-2. BYTESNIK, J., 2009. 25 let od první implantace kardioverteru-defibrilátoru v Ceskoslevensku a další vývoj této léčby v České republice. In: Intervenční a akutní kardiológie, r. 8, č. 5, s. 224. ISSN 1213-807x. BYTEŠNÍK, J., 2012. Implantabilní kardioverter-defibrilátor. In: VOJÁČEK, J. a kol. Klinická kardiológie. 2. vyd. Praha: Nucleus HK, s. 331-336. ISBN 978-80-87009-89-5. ČIHALIK, Č. 2008. Arytmie ve stáří. In: Interní medicína pro praxi. r. 10, č. 9, s. 397-401. ISSN 1212-7299 EISENBERGER, M., 2012. Komorové arytmie. In: EISENBERGER, M. a kol. Základy srdeční elektrojýziologie a katétrových ablací. 1. vyd. Praha: Grada, s. 210-241. ISBN 978-80-247-3677-8. FLASSIKOVÁ, Z. a kol., 2013. Perioperačná starostlivosť o pacienta s implantovaným kardiostimulátorom alebo kardioverter defibrilátorem. In: Anestéziológia a intenzívna medicína, r. 2, č. 1, s. 13-16. ISSN 1339-0155 FOLWARCZNY, P. a kol., 2010. Urgentní přednemocniční péče o pacienty v souvislosti s implantovaným kardioverterem - defibrilátorem (ICD). In: Urgentní medicína, [online], r. 13, č. 3, s. 27-30. [cit. 3.3.2014]. ISSN 1212-1924. Dostupné z: http://mediprax.cz/um/casopisy/UM 2010 03.pdf 67 CHEITLIN, M. a kol., 2005. Klinická kardiológie. 1. české vyd. Jinočany: H&H Vyšehradská, 847 s. ISBN 80-7319-005-2 KAPOUNOVA, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 350 s. ISBN 978-80247-1830-9. KAUTZNER, J. 2012. Komorové tachyarytmie. In: VOJÁČEK, J. a kol. Klinická kardiológie. 2. vyd. Praha: Nucleus HK, s. 313-330. ISBN 978-80-87009-89-5. KOLÁR, J., 2009. Arytmie. In: KOLÁR a kol. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén, s. 119-209. ISBN 978-80-7262-604-5. KOZÁK, M. 2007. Jak žít s implantabilním kardioverterem-defibrilátorem?. In: SPINAR, J., VITO VEC, J. a kol. Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada, s. 98-105. ISBN 978-80-247-1822-4. KOZÁK, M., KŘIVAN, L. 2007a. Tachykardie se širokými komplexy QRS. In: ŠTEJFA, M. a kol. Kardiológie. 3. přeprac. Vyd. Praha: Grada, s. 583-590. ISBN 978-80-247-1385-4. KOZÁK, M., KŘIVAN, L. 2007b. Implantabilní kardioverter-defibrilátory. In: ŠTEJFA, M. a kol. Kardiológie. 3. přeprac. Vyd. Praha: Grada, s. 330-332. ISBN 978-80-247-1385-4. KOZÁK, M. 2009. Náhlá srdeční smrt. Interní medicína pro praxi, [online], r. 11, č. 5, s. 211-214. [cit. 18.4.2014]. ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/05/03.pdf KUČEROVÁ, A. 2005. Péče o pacienta po prodělané maligní arytmii. In: Sestra, r. 15, č. 3, s. 48-49. ISSN 1210-0404. LIPOLDOVÁ, J. a kol., 2011. Systém Biotronik Home Monitoring v klinické praxi. In: CoretVasa. r. 53, č. 11, s. 611-618. ISSN 0010-8650. LIPOLDOVÁ, J., NOVÁK, M. 2006. Dálkové monitorování implantabilních kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů. In: Kardiologická revue. r. 8, č. 3, s. 129-139. ISSN 1212-4540. 68 MARTINÍKOVÁ, Ž., VOŠTINÁKOVÁ, S. 2009. Implantabilní kardioverter-defibrilátor jako možnost léčby arytmií. In: Sestra, r. 19, č. 7-8, s. 50-51. ISSN 1210-0404. MITRANI, R. a kol., 2010. Bradyarytmie a kardiostimulace. In: O'ROURKE, R. a kol. Kardiológie Hurstův manuál pro praxi. 12. vyd., 1. české vyd. Praha: Grada, s. 154-165. ISBN 978-80-247-3175-9. MOŠNA, L. 2013. Péče o pacienty po implantaci se zaměřením na operační ránu. Kardio-cz.cz [online]. [cit. 14.3.2014]. Dostupné z: http ://www .kardio-cz .cz/resources/upload/data/513 peceopacientypoimplantacisezamerenimnaoperacniran u.pdf NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 248 s. ISBN 80-247-1150-8. NEMCOVA, J a kol., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea, 106s. ISBN 978-80-902876-9-3 NOVÁK, M. 2007. Kardiostimulace. In: ŠTEJFA, M. a kol. Kardiológie. 3. přeprac. vyd. Praha: Grada, s. 333-353. ISBN 978-80-247-1385-4. NOVOTNÁ, Z., MAJERNÍKOVÁ, Ľ. 2012. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému. In: NOVOTNÁ, Z. a kol. Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva vo vnútornom lekárstve I. [online]. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, [cit. 14.3.2014]. ISBN 978-80-555-0597-8. Dostupné z: http ://www .pulib. sk/web/kniznica/elpub/dokument/Novotna2 OSMANČÍK, P. 2011. EKG učebnice [online]. Praha: Univerzita Karlova v Praze, [cit. 14.2.2014]. ISBN 978-80-260-1763-9. Dostupné z: http://www.ucebnice-ekg.cz/index.php/cz/ekg-ucebnice-kompletni-text.html PŠENIČKA, M., 2009. Elektrofyziologické vyšetření. In: KOLÁŘ a kol. Kardiológie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén, s. 84-89. ISBN 978-80-7262-604-5. 69 ŘEPOVÁ, V., GALATÍKOVÁ, J. 2007. Příprava a péče o pacienta před a po primoimplantaci a reimplantaci kardiostimulátoru. Zdravotnické noviny/Sestra, [online]. č.12 [cit. 14.3.2014]. ISSN 1214-7664. Dostupné z: http://zdravi.el5.cz/clanek/sestra/priprava-a-pece-o-pacienta-pred-a-po-primoimplantaci-a-reimplant-334457 SOVOVA, E. 2002. Holterovské metody monitorování EKG u tachyarytmie. Mladá fronta, [online], [cit. 22.2.2014]. Dostupné z: http://zdravi.e 15.cz/clanek/postgradualni-medicina/holterovske-metody-monitorovani-ekg-u-tachyarytmii-142409 SOVOVA, E., ŘEHOŘOVÁ, J. 2004. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 156 s. ISBN 80-247-1009-9. SYSEL, D., BELEJOVÁ, H., MASÁR, O. 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU. 2011. 280 s. ISBN 978-80-7399-289-7. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada, 280 s. ISBN 80-247-1148-6. SERF, B., 2009. Elektrokardiografie. In: KOLÁŘ a kol. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén, s. 25-39. ISBN 978-80-7262-604-5. TÁBORSKY, M. a kol. 2009. Zásady pro implantace kardiostimulátoru, implantabilních kardioverterů-defibrilátorů a srdeční resynchronizační léčbu (2009). In: Cor et Vasa. r. 51, č. 9, s. 602-614. ISSN 0010-8650. TAGNEY, J. 2006. Prevention in practice: Implantable Cardioverter Defibrillators (ICDs). British Journal of Primary Care Nursing, [online], vol. 3, n. 1, p. 18-20. [cit. 14.3.2014]. ISSN 2051-2449. Dostupné z: http://www.bipcn-cardiovascular.com/pdf/2333/Vol3 Numl January-February 2006 pi 8-20.pdf?sid=b5244f601eadf4e6 TRACHTOVÁ, E. a kol., 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 3. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 185 s. ISBN 978-80-7013-553-2. 70 TUNG, R. a kol., 2010. Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia. Circulation. [online]. 389-391 [cit. 9.3.2014]. ISSN 1524-4539. Dostupne z: http ://circ .ahajournals .org/content/122/3 /e3 89 .full VISWANATHAN, M. a kol., 2010. Komorové arytmie. In: O'ROURKE, R. a kol. Kardiologie Hurstův manuál pro praxi. 12. vyd., 1. české vyd. Praha: Grada, s. 148-153. ISBN 978-80-247-3175-9. VLAŠÍNOVÁ, J. 2007. Jak žít s kardiostimulátorem?. In: ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. a kol. Jak dobře žít s nemocným srdcem. 1. vyd. Praha: Grada, s. 90-97. ISBN 978-80-247-1822-4. VONDRÁČEK, V., 2009. Echokardiografie. In: KOLÁŘ a kol. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén, s. 61-67. ISBN 978-80-7262-604-5. ZEMAN, K. 2011. Poruchy srdečního rytmu v intenzivní péči. 2. vyd. Brno: NCO NZO, 175 s. ISBN 978-80-7013-533-4. 71 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Rešerše - bibliografický soupis I Příloha B - Žádost o umožnění sběru informací II Příloha C - Fibrilace komor III Příloha D - Monomorfní komorová tachykardie IV Příloha E - - Implantabilní kardioverter-defibrilátor a defibrilační elektroda V Příloha F - - Dvoudutinový ICD VI Příloha G - tiskopis: Implantabilní kardioverter - defibrilátor (ICD) VII Příloha \ Vědecká knihovna v Olomouci tel.: 585 205 333 Bezručova 3, pošt. schr. 9 fax : 585 220 615 779 11 Olomouc Informační služby e-mail: is^vkol.cz Bibliografický soupis RE 846/2013 Ošetřovatelsky proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem Počet záznamů: 115 (33 - knihy, 52 - články a statě, 2 - on-line zdroje, 28 - vysokoškolské práce) Časové rozmezí: 2003 - 2013 Datum: 21.12.2013 Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina Zpracovala: Mgr. Vladimír Klásek Druh literatury: knihy, články, příspěvky ze sborníků, on-line zdroje, vysokoškolské práce Základní prameny: • katalogy VKOL (http://kat.vkol.cz) • Jednotná informační brána (www.jib.cz) • Souborný katalog ČR (http://sigma.nkp.cz) • databáze vysokoškolských prací (wvvvv.theses.cz) • katalog Národní lékařské knihovny (www.mcdvik.cz) • katalog Slovenskej lekárskej knižnice (www.sllk.sk) • specializované databáze (EBSCO. PubMcd) Klíčová slova: ošetřovatelský proces, kardioverter defibrilátor, defibrilace, komorová tachykardie, fibrilace komor, nursing process, cardioverter defibrillator, defibrillation, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, atd. Zdroj: Vědecká knihovna v Olomouci I Příloha B Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pracoviště: Úsek ošetřovatelské péče Pekařská 53, 656 91 Brno, Česká republika Tel.: +420 543 181 111, www.fnusa.ci ŽÁDOST 0 UMOŽNĚNÍ SBĚRU INFORMACÍ Příjmení a jméno žadatele: Gešvindrová Michaela, DiS. Datum narození: 22.3.1988 Telefon: 728 071 956 E-mail: MGesvindrovaOseznam.cz. michaela.eesvindrova@fnusa.cz Adresa (pro zaslání vyjádření): 1. IKAK-31JIP (S Škola/Fakulta: Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Praha 5, Duškova 7 -o n >N □bor studia: Všeobecná sestra ,o> 's >c Q Téma práce: Ošetřovatelský proces u pacienta s implantabilním kardioverter-defibrilátorem > > Způsob provedení sběru dat: Použití zdravotnické dokumentace k bc. práci Termín sběru dat: 20.1.2014-31.3,2014 Pracoviště, kde bude sběr dat probíhat: 1. IKAK-31JIP V případě dotazníkového šetření, uveďte počet ks dotazníků: — Prezentace dat: Poučení: Žadatel bere na vědomi, že může nahlížet do zdravotnické dokumentace pouze na základě předchozího písemného souhlasu uděleného pacientem. Žadatel se též zavazuje, že zachová mlčenlivost 0 skutečnostech, 0 nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat. Použité dotazníky budou anonymní. Vzor dotazníku je přiložen. Datum: 16.1.2014 Podpis: Vyjádření schválení odpovědného zaměstnance dle organizačního řadu: Schváleno dne: 4ČJ' Zo/t/ > in 3 ANO NE □ Vvolňuie Fakultní nemocnice Annv v Brně: Datum: Podpis a razítko: FAKtttTNf NEMOCNICE U SV, Av-v-y V 3RNB 856 5 i i ««> -VkarsKá 53 náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči f X Identifikační číslo: Stránka 1 z 1 Platnost od: Bankovní spojení: KB Brno, a.s., pobočka Brno, £.ú.:71138621/0100, |60Q159816, DIČ:CZ00159816 Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brné je státní příspěvková organiiace zřízení rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví ČR. Nemá zákonnou povinnost zápisu do obchodního rejstříku. Je zapsána v živnostenském rejstříku. Zdroj: FN u sv. Anny v Brně II Příloha C 1 Zdroj: Osmančík, P. 2011. EKG učebnice III Příloha D Zdroj: Osmančík, P. 2011. EKG učebnice IV Příloha E Zdroj: KOZÁK, M. 2009. Náhlá srdeční smrt. Interní medicína pro praxi V Příloha F Příloha G FAKULTNÍ NEMOCNICE U SV ANNY V BRNĚ A. I. kardioangiologická klinika tel.: 54318 1111 Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pekařská 53 IC: 00159816 656 91 Brno IMPLANTABILNÍ KARDIOVERTER - DEFIBRILÁTOR (ICD) Funkce srdce Srdce pracuje jako pumpa - stahem síní se doplní komory a stahem komor se vypudí krev do oběhu. Tato činnost je zajištěna elektricky -slabými impulzy (vzruchy), které se šíří po srdci a podrážděním vláken svaloviny způsobují jejich stažení. Za normálních okolností vzniká vzruch v sinusovém uzlu, což je místo v horní části pravé síně. Poté se šíří na obé siné, jejichž svalovina se vlivem tohoto vzruchu stáhne a vypudí tak krev přes chlopně do komor. Přechod vzruchu na komory probíhá přes síňokomorový uzel, zde se vzruch šíří pomalu, aby síně měly dostatek času pro naplnění komor. Za síňokomorovým uzlem se opět vzruch šíří rychle převodním srdečním systémem na obé komory, které se stáhnou a vypudí krev - pravá komora do plic, levá do srdečnice (aorty) a tím do celého těla. Tím vzruch zanikne a nový vzniká po určitém čase (podle tepové frekvence) opět v sinusovém uzlu. sinusový uzel ^ síňokomorový._... uzel převodní systém Maligní komorové tachyrytmie (tachykardie)_ Existují poruchy rytmu, kdy vzruch nevzniká v sinusovém uzlu ale ve svalovine komor. Toto se občas stane i na zdravém srdci, zde však vzruch po rozšíření se na komory zaniká a další vzruch už opět vznikne v sinusovém uzlu. Pokud však abnormálně vzniklý vzruch nezaniká, ale krouží či šíří se zcela nepravidelně ve svalovine komor (vzniká tzv. komorová tachykardie), nestačí se komory ani naplnit krví ze síní a ani vypudit tuto krev do oběhu. Jindy vzruch nekrouží, ale každé svalové vlákno se stahuje nezávisle na ostatních, komory tzv. míhají (tzv. míhání či fibrilace komor) a taktéž se nevypuzuje krev do oběhu. Dochází ke snížení prokrvení orgánů, hl. mozku, což vyvolává stav na omdlení, černo před očima, slabost. Trvá-li tento stav dlouho nebo dojde-li k úplné zástavě oběhu a dochází k bezvědomí. Příčiny, proč abnormálně vzniklý vzruch v komorách nezaniká, ale způsobí maligní arytmii, jsou různé. Nejčastěji se jedná o poškození struktury svaloviny komor chorobným procesem - např. ischemickou chorobou srdeční (zvi. po infarktu myokardu), rozšířením srdce při srdečním selhávání, vzácněji metabolickým či degenerativním či systémovým onemocněním. Jindy je příčinou nerovnováha minerálů v těle (hlavně draslíku), vliv léků. Vzácně vznikne maligní arytmie na strukturálně normálním srdci. Co je ICD?_ Systém ICD se skládá z vlastního přístroje a z elektrod. V podstatě se jedná o malý počítač, vážící cca 125-180g, implantovaný do podkoží v levé podklíčkové oblasti. Od přístroje vedou elektrody - tj. izolované vodiče žilním systémem až do pravostranných oddílů srdce. ICD přes elektrody zaznamenává elektrickou aktivitu srdce. Implantace ICD_ ICD se nejčastěji implantuje do podkoží pod levou klíční kostí. V místním umrtvení chirurg vypreparuje v této oblasti žílu, kterou se pod RTG zavedou do srdce elektrody. Poté se v podkoží vytvoří kapsa pro generátor ICD a systém se propojí (viz obrázek). V krátkodobé celkové narkose se provede testování funkce přístroje - vyvolání maligní arytmie a zrušení arytmie přístrojem. Celý výkon trvá cca 1-2 hodiny. Jak ICD pracuje?_ Pokud dojde k tachyarytmii (rychlé činnosti srdeční), která je přístrojem ICD identifikovaná jako „komorová tachykardie" či „fibrilace komor", ICD začne podle zadaného postupu arytmii řešit. Podle frekvence běžící tachykardie provede tzv. antitachykardickou stimulaci (sérii malých rychlých elektrických impulsů) nebo kardioverzi (výboj o nižší energii) nebo defibrilaci (výboj o vysoké energii, obvykle 17-31 J). Pokud srdce pracuje příliš pomalu, je ICD schopen stimulovat srdce slabými elektrickými impulsy přiměřené frekvence, stejně jako běžný kardiostimulátor (tzv. bradykardická stimulace). Paměť ICD zaznamenává informace, jak srdce pracovalo před, během a po rozpoznání arytmie. Tyto informace umožňují lékaři, aby podle typu arytmii zvolil nejvhodnější programování ICD. VII Jak je subjektivně vnímaná činnost ICD?_ Bradykardická stimulace je zprostředkována impulsy o velmi nízké energii a není vůbec vnímána. Antitachykardickou stimulaci (ATP) pacienti nejčastěji vnímají jako „nebolestivé zachvění na hrudníku", často není pacientem vůbec vnímána a to, že pacient arytmii měl a byla řešena antitachykardickou stimulací, je poznáno až při kontrole z čitačů a pamětí přístroje. Kardioverze je nejčastěji vnímána jako nepříjemná a přirovnává se k úderu do hrudníku. Defibrílace je spouštěna u tak závažné arytmie, že ve chvíli výboje je pacient většinou v bezvědomí a výboj necítí. Pacienti, kteří zůstanou při vědomí, většinou pociťují výboj jako bolestivý a přirovnávají ho ke „kopnutí do hrudníku". Hojení po chirurgickém výkonu___ Hojení trvá několik dnů, někdy i týdnů. Je potřeba, abyste lékaři oznámili event. zarudnutí, otok, či sekreci z rány. PO PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE Aktivita a fyzická zátěž_ • řízení motorového vozidla: Doporučení provádí lékař individuálně pro každého pacienta. Většinou lékař v prvních šesti měsících doporučí upustit od řízení motorového vozidla nebo alespoň vyčkat, jak budete reagovat na první výboj (šok). • sport: Sportovní aktivitu je vhodné prodiskutovat s lékařem. Pro většinu sportů je směrodatná fyzická kondice. Nebezpečným druhům sportů jako horolezectví, potápění atd. byste se měli vyhýbat, neboť při ztrátě vědomí se můžete dostat do stavu ohrožení života i přes správnou funkci přístroje. • koupání, plavání: Nutné vzít jen v úvahu, že při arytmii můžete ztratit na chvíli vědomí, proto je nevhodné plavat bez dozoru. • sexuální život: Přirozené zrychlení tepové frekvence při sexuálním styku je obdobné jako při fyzické zátěži. Lékař programuje přístroj tak, aby minimalizoval riziko výboje při styku. Cestování_ Před cestou byste se měli poradit s ošetřujícím lékařem. S sebou na cestu je nutné si vzít veškerou dokumentaci o systému ICD pro případ, že budete nuceni vyhledat lékařskou pomoc. • Letištní ostraha: - ICD obsahuje kovové části a může uvést do chodu letištní bezpečnostní alarmy - detektor může také po dobu detekce vypnout funkci ICD Proto byste na letišti měli ukázat průkaz nositele ICD a požádat o osobní kontrolu bez použití těchto přístrojů. Kontakt se zdroji magnetického a elektrického pole_ • Bez obav můžete užívat tyto spotřebiče: - elektrické trouby, mikrovlnné trouby, kuchyňské spotřebiče a roboty, pračky, sušičky - TV, rádio, videorekordér, elektrické psací stroje, kopírky, faxy, osobní počítače, vrtačky, pily - holící strojky, vysoušeče vlasů, elektrické kartáčky na zuby, elektrické dečky a vyhřívané podložky • Udržujte bezpečnostní vzdálenost 30cm od ICD u zdrojů elektrického či magnetického pole: - stereoreproduktory u velkých stereo systémů a transistorových rádií - silné magnety, magnetické detektory kovu (letištní ostraha) - přístroje bez šňůry (s bateriovým zdrojem) - šroubováky, vrtačky - radiové ovládané přístroje - na dálku řízená autíčka a letadélka ICD v blízkosti magnetu může vydávat zvuk (pípání nebo stálý tón), v takovém případě se z místa rychle vzdalte • Vyhněte se těmto zdrojů elektrického a magnetického pole: - oblouková svářečka • Práce s mobilním telefonem: - zachovávejte vzdálenost minimálně 20cm (při vysílacím výkonu větším než 3 Watt minimálně 30cm) mezi mobilním telefonem a systémem ICD - držte mobilní telefon na opačné straně svého těla než je implantován ICD - nenoste mobilní telefon v náprsní kapse na straně ICD či do vzdálenosti 20cm od něj • Průchod bezpečnostním zařízením proti krádeži: - procházejte rychle oblastí detektoru VIII Lékařská vyšetření a výkony_ • je třeba se vyhnout těmto vyšetřením a výkonům: - magnetická rezonance (MRI) - diatermie - ultrazvuková terapie (např. litotrypse = rozdrcení kamene v močových cestách) - elektrokauterizace při chirurgických zákrocích může být použita jen za předpokladu, že je přístroj inaktivován - ablace - vysokotlaková kyslíková terapie při léčbě tinitu jen do hodnoty absolutního tlaku +3,5 bar • bez obav můžete podstoupit tyto výkony: - stomatologické výkony, při kterých jsou užity vrtačky nebo čistící přístroje Pracovní prostředí_ • pokud jste zaměstnáni v kontaktu se silnoproudou technikou, je nutná nejdříve analýza pracoviště SLEDOVÁNÍ PO IMPLANTACI ICD Pravidelné kontroly v kardiostimulační ambulanci_ Budete zván(-a) k pravidelným kontrolám do kardiostimulační ambulance. Při kontrole se používá programátor, což je počítač komunikující s Vaším ICD pomocí telemetrické hlavice, která se přikládá na místo nad implantovaným ICD. Lékař pomocí programátoru zjišťuje záznamy z pamětí ICD, stav baterie, zjišťuje parametry funkce přístroje a je schopen tyto parametry upravovat podle individuálních potřeb. Kdy kontaktovat lékaře_ • když máte pochybnosti týkající se přístroje ICD, srdečního rytmu či medikace • když plánujete dlouhodobou cestu či změnu bydliště • když slyšíte jakékoliv pípající zvuky vycházející z Vašeho přístroje Co dělat, jestliže dostanete výboj_ • V případě ojediněle vnímaného výboje není třeba se znepokojovat - Vás přístroj byl implantován proto, aby maligní arytmii automaticky vyřešil. • Pokud dojde k opakovanému výboji ve stejný den, je vhodná kontrola v kardiostimulačním centru - po telefonické domluvě na telefonním čísle ve Vašem průkazu nositele ICD - budete pozván ke kontrole. • Při opakovaných četných výbojích je nutno prešetrení za hospitalizace. U nositelů s bydlištěm mimo Brno ve spádové nemocnici, odkud bude po stabilizaci stavu domluvena kontrola v kardiostimulačním centru naší kliniky. Reimplantace ICD_ Vzhledem k tomu, že ICD má bateriový zdroj (i když s velkou kapacitou článků a relativně dlouhou životností), po určité době, či celkové velkém počtu výbojů (většinou nad 130), dojde k vybití zdroje. Toto je poznáno při kontrole v kardiostimulační ambulanci a bude Vám určen termín výměny přístroje. Životnost elektrod pokud nedojde ke komplikacím (zkrat, defekt izolace atp.) je podstatně delší než životnost vlastního ICD, proto ve většině případů reimplantace ICD bude nový přístroj připojen na stávající elektrodu (-y). Všechny Vaše dotazy zodpoví lékaři nebo sestry na oddělení. Po propuštění do domácího léčeni se obracejte na: kardiostimulační ambulanci: Po - Pá 7 -15 hod. tel. 543 182 215 koronárni jednotku (oddělení 30) mimo pracovní dobu tel. 543 182 225 1600523 Zdroj: FN u sv. Anny v Brně IX