VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U ZENY PŘI LÉČBĚ NÁDORU PRSU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ADÉLA JELÍNKOVÁ, DiS. Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKY PROCES U ZENY PŘI LÉČBĚ NÁDORU PRSU Bakalářská práce ADÉLA JELÍNKOVA, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Čermáková, DiS. Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 Jelínková Adéla 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 30. 9. 2013 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u ženy při léčbě nádoru prsu Nursing proces for Women during Breast Cancer Treatment Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Kateřina Čermáková V Praze dne: 1. 11. 2013 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne podpis PODĚKOVÁNÍ Na prvním místě bych chtěla poděkovat vedoucí mé práce paní PhDr. Kateřině Čermákové, DiS. za její pomoc a cenné rady. Dále bych chtěla poděkovat pracovišti radiační a klinické onkológie a Multiscanu v Pardubicích za ochotu a cenné rady. A poděkování patří i mé rodině a příteli za jejich trpělivost a ochotu. ABSTRAKT Jelínková, Adéla. Ošetřovatelský proces u ženy při léčbě nádoru prsu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Čermáková, Dis. Praha. 2014. 68 stran. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u ženy při léčbě nádorového onemocnění prsu. Teoretická část je zaměřena na typologii nádorů, rozsah onemocnění pomocí TNM systému a zejména na léčbu, kde je rozebírána léčba chirurgická, rádioterapie, chemoterapie, biologická léčba a hormonální léčba včetně komplikací spojených s léčbou. A jelikož se v onkológii jedná o komplexní léčbu, je rozebírána léčba bolesti, psychosociální péče a následná péče o ženy z hlediska lázeňské péče a rekonstrukce prsu. Ošetřovatelský proces je zaměřen na ženu, která se dlouhodobě léčí pro karcinom prsu vpravo. Cílem práce je představení pacientky jako názorné ukázky průběhu její nemoci, náročnosti léčby a vytvoření ošetřovatelského procesu. Klíčová slova: Léčba. Nádory prsu. Ošetřovatelský proces. Pacientka. ABSTRACT Jelínková Adéla. Nursing Process for Women during Breast Cancer Treatment. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: PhDr. Kateřina Čermáková, Dis. Prague. 2014. 68 pages. The main topic of bachelor's thesis is the nursing process for the treatment of women's breast cancer. The theoretical part is focused on the typology of tumors, the extent of the disease by means of using the TNM system, especially in the treatment which is discussed by surgery, radiotherapy, chemotherapy, biological therapy and hormonal therapy including complications connected with treatment. The oncology is a complex treatment, so there is also discussion about the treatment for pain, psychosocial care and follow-up care of women in spa treatment centre and breast reconstruction. The nursing process is focused on woman, who has been treated in the long term because of breast cancer in her right breast. The aim is to introduce the patient as a demonstration of process her disease, about severity of treatment and creating the nursing process. Keywords: Breast Tumors. Nursing Process. Patient. Treatment. OBSAH SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD.........................................................................................................................14 1 NÁDORY PRSU............................................................................................16 1.1 NÁDORY BENIGNÍ...................................................................................16 1.2 NÁDORY MALIGNÍ.................................................................................16 2 ROZSAH ONEMOCNĚNÍ POMOCÍ TNM SYSTÉMU (STAGING)............................................................................................................18 3 LÉČBA.................................................................................................................20 3.1 DĚLENÍ LÉČBY.........................................................................................20 3.2 CHIRURGICKÁ LÉČBA.........................................................................21 3.2.1 MASTEKTOMIE PARCIÁLNÍ................................................................21 3.2.2 MASTEKTOMIE TOTÁLNÍ.....................................................................22 3.2.3 KOMPLIKACE PO CHIRURGICKÉ LÉČBĚ PRSU............................23 3.2.4 REHABILITACE PO OPERACI KARCINOMU PRSU........................24 3.3 RÁDIOTERAPIE........................................................................................25 3.3.1 BRACHYTERAPIE PRSU.........................................................................25 3.3.2 KOMPLIKACE RÁDIOTERAPIE PRSU...............................................26 3.4 CHEMOTERAPIE......................................................................................26 3.4.1 KOMPLIKACE CHEMOTERAPIE.........................................................27 3.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA............................................................................28 3.5.1 KOMPLIKACE BIOLOGICKÉ LÉČBY.................................................28 3.6 HORMONÁLNÍ LÉČBA..........................................................................29 3.6.1 KOMPLIKACE HORMONÁLNÍ LÉČBY..............................................29 3.7 LÁZEŇSKÁ PÉČE.....................................................................................30 3.8 EPITÉZY........................................................................................................30 3.9 REKONSTRUKCE PRSU........................................................................31 3.9.1 ZPŮSOBY REKONSTRUKCE.................................................................31 3.10 PSYCHOSOCIÁLNÍ PÉČE..................................................................32 3.10.1 PSYCHICKÉ FÁZE PROŽÍVÁNÍ..........................................................33 3.11 LÉČBA BOLESTI.....................................................................................34 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY PŘI LÉČBĚ NÁDORU PRSU..................................................................................................35 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE.......................................................................35 4.2 ANAMNÉZA.................................................................................................36 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU..............................................39 4.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE II A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT.................................................................................................................51 5 DOPOUČENÍ PRO PRAXI....................................................................63 ZÁVĚR......................................................................................................................65 SEZNAM LITERATURY.............................................................................66 PŘÍLOHY SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Incidence a mortalita karcinomu SEZNAM TABULEK Tabulka 1 TNM klasifikace......................................................................19 Tabulka 2 Rozsah rozcvičení horní končetiny po chirurgickém výkonu..................24 Tabulka 3 Léková anamnéza při příjmu 3.12.2012...........................................37 Tabulka 4 Popis fyzického stavu pacientky ze dne 7.1. 2013 v 9:30.......................39 Tabulka 5 Aktivity denního života pacientky a psychosociální posouzení ze dne 7.1. 2013 v 9:30.........................................................................................41 Tabulka 6 Medikamentózni léčba per os. 7.1.2013............................................49 Tabulka 7 Tělesná teplota pacientky od 7.1.2013 do 10.1.2013............................55 SEZNAM ZKRATEK CT.............počítačová tomografie i.m.............intramuskulární i. v.............intravenózni p.o.............perorální s.c..............subkutánní WHO.........Světová zdravotnická organizace SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Benigní - nezhoubný Bolus - jednorázová dávka léku podaná během krátké doby do žíly Dermatitída - obecné označení pro zánětlivé onemocnění kůže Erytém - červené zabarvení kůže Etiologie - nauka o příčinách Hematom - rozsáhlý uzavřený krevní výron v hlubších tkáních Holistický - celistvý Hyperglykémie - vysoká hladina (koncentrace) glukosy v krvi In situ - v místě Incidence - počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období Intervence - zásah, zakročení, zákrok Intraarteriální - uvnitř do tepny Intrakavitální - uvnitř dutiny Intraluminální - uvnitř lumen Intramuskulární - nitrosvalový, častý způsob podání injekce do svalu Intraperitoneální - uvnitř peritonea Intrapleurální - mezi oběma listy pleury, uvnitř pleurální dutiny Intratekální - uvnitř mozkových plen, injekce se provádí obvykle jako lumbální punkce v bederní oblasti páteře Intravenózni - nitrožilní, injekce do žíly Invazivní - pronikající, vnikající Ischemická nekróza - místní nedokrevnost tkáně a orgánů, která vede k jejich odumření (nekróze), z důvodu nedostatku kyslíku, živin ve tkáni spojená s hromaděním odpadních produktů Maligní - zhoubný Mamografie - rentgenologické vyšetření prsu Mastektomie - chirurgické odstranění prsu Menopauza - ukončení pravidelného menstruačního krvácení u žen v přechodu Menstruace - měsíčky, měsíční krvácení, u ženy se dostavuje periodicky jednou měsíčně od puberty do menopauzy Mortalita - úmrtnost Neinvazivní - nepronikající (dovnitř organismu) Nekróza - intravitální odumření buňky, tkáně či části orgánů Nesteroidní analgetika - léky proti bolesti nemající steroidní charakter Objektivní - souhrn nálezů, které lékař zjistí na pacientovi při fyzikálním vyšetření Ovarektomie - chirurgické odstranění vaječníku Per os - perorální - způsob užívání léku ústy Prekanceróza - předrakovinný stav Prognóza - předpověď průběhu a zakončení nemoci Radikální - rázný, rozhodný Redenův drén - pomůcka k odvádění tekutin z ran (polyethylenová, několikrát perforovaná trubička, kterou se tekutina odvádí do lahve s podtlakem) Relaps - opětovné objevení příznaků nemoci Remise - vymizení příznaků a projevů onemocnění, nikoliv nemoci samé Resekce - chirurgické odstranění části orgánu Rezistence - odolnost, odpor, necitlivost Subjektivní - osobní Subkutánní - podkožní, pod kůži (VOKURKA, 2009) ÚVOD Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen v České republice, ale i v celém světě. V současné době bude průměrně u jedné z devíti žen v průběhu jejího života diagnostikován karcinom prsu a jedna žena ze třiceti na tuto chorobu zemře (LEVÁ, 2013, s. 42). Graf 1 Incidence a mortalita karcinomu prsu Vývoj v čase Zdroj: SVOD, 2010 Prognóza je do značné míry ovlivněna tím, v jakém stádiu se nádor zachytí a jak rychle se začne s léčbou. Pokud se nádor zachytí včas, je zde vysoká šance, že se pacientka může zcela vyléčit. Přestože se v současné době stále více hovoří o prevenci, jsou stále diagnostikované případy žen s touto diagnózou v jejím pokročilém, neléčitelném stavu (mnohdy s přítomností vzdálených metastáz). Za pozitivní lze v tomto případě považovat vliv medií, konkrétně případ herečky Angeliny Jolie, kdy po zveřejnění jejího případu výrazně stoupla vlna zájemkyň o preventivní vyšetření karcinomu prsu. Nemělo by se zapomínat ani na to, že karcinomem prsu mohou onemocnět i muži a mladé dívky. Výskyt není tak častý, ale preventivním krokům by se měli věnovat všichni. Významnou úlohu zde hraje již dětský a praktický lékař i gynekolog, 14 který by měl dívkám a ženám vyšetřit prsa a naučit je, jak každý měsíc samovyšetření prsu provádět. Péče o onkologicky nemocné musí být komplexní. Lékař by se neměl zajímat jen o léčbu fyzického stavu, ale také o psychologickou a sociální péči, podpořit pacienta ve všech fázích nemoci. Je nutné, aby jak lékař, tak i ošetřovatelský tým měl bio-psycho-sociálně-spirituální přístup k pacientovi. K onkologické léčbě má být přizván i odborník z jiného oboru, např. psycholog, psychiatr, sociální pracovník. Bakalářská práce je rozdělena na dvě části teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována léčbě nádoru prsu. Nejprve jsou představeny druhy nádoru prsu, poté rozsah onemocnění pomocí TNM systému, který je nápomocný k určení typu léčby. Hlavní část je věnována léčbě, kde je rozebírána léčba chirurgická, rádioterapie, chemoterapie, biologická léčba a hormonální léčba včetně komplikací spojených s léčbou. A jelikož se v onkológii jedná o komplexní léčbu, je rozebírána léčba bolesti, psychosociální péče a následná péče o ženy z hlediska lázeňské péče a rekonstrukce prsu. Praktická část je věnována pacientce s dlouhodobým onemocněním nádoru prsu. Průběh jejího dlouhodobého onemocnění vysvětluje příloha E. Samotná praktická část je zaměřena na její léčbu při rádioterapii. Nejprve byla vypsána anamnéza pacientky, poté se posoudil její fyzický, zdravotní a psychický stav za pomocí obecné ošetřovatelské dokumentace. Ze získaných informací od pacientky, ze zdravotnické dokumentace a od dalších členů ošetřovatelské týmu byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy s pomocí NANDA I Taxonomie II dle priorit. Rozpracované čtyři diagnózy, kde je vypracován plán, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče. Na konci byla ošetřovatelská péče zhodnocena. Cílem této práce je prohloubit si informace o léčbě rakoviny prsu. A v praktické části ukázat názornou ukázku pacientky a uvědomit si, jak závažné a dlouhodobé onemocnění to je. Tomuto tématu se chceme věnovat z důvodu velikého nárůstu onemocnění za poslední léta. Tato bakalářská práce je určena pro všechny ženy, které se chtějí dozvědět, jaká je a v čem spočívá léčba karcinomu prsu. 15 1 NÁDORYPRSU Existuje několik druhů nádorů prsu. Základní dělení je na benigní a maligní. 1.1 NÁDORY BENIGNÍ Jedná se hlavně o epitelové nádory, například intraduktální (uvnitř vývodů, kanálků) papilomy a adenomy. Atypická duktální hyperplazie (ADH) je prekanceróza. Fibroadenom - spočívá buď v lokálním (místním) zvětšení, nebo v bujení benigních nádorů. Nádor je častý u mladých žen do 30. roku věku. Nádor je dobře ohraničený, má tuhou konzistenci a jeho hmatatelnost je velice dobrá. Fyloidní nádor - vychází z intralobulárního (uvnitř lalůčků) stromatu. Velikostně může být velký až po celém objemu prsu a tím se může prs zvětšit. Může se znovu obnovit, ale metastazovat nemůže (MAC AKO VA, 2004). 1.2 NÁDORY MALIGNÍ Maligní nádor = karcinom je způsoben nekontrolovaným dělením buněk a jejich případným rozšířením do dalších částí těla (MICHNOVITCZ, 2002, s. 36). Jev, který má za příčinu vznik nádoru, je tzv. genetická mutace. Ta změní doposud nepoškozené buňky v prsu. Genetický materiál v buňce tvoří dvacet tři párů chromozomů. Každý chromozom je vlastně jediný extrémně dlouhý řetězec molekuly zvané DNA. Pokaždé, když se buňka dělí, se musí vytvořit přesná kopie molekuly DNA. Jakmile se v procesu dělení vyskytne chyba, může dojít k mutaci (MICHNOVITCZ, 2002, s. 36). 16 Nádory maligní se dělí na: • karcinomy neinvazivní Intraduktální karcinom in situ (DCIS) - nádor je z epitel ových buněk mlékovodů. Lobulární karcinom in situ (LCIS) - nádor je z epitel ových buněk prsních lalůčků. • karcinomy invazivní Duktální invazivní karcinom - je nej častějším nádorem v 70% až 80% výskytu. Nádor vzniká z mlékovodů. Při prohmatání prsu je nádor tuhý a má tvrdé ložisko. Metastázuje do podpažních lymfatických uzlin a kostí. Při tomto nádoru se vtahuje bradavka dovnitř prsu a objevuje se dolíčkovatění prsu. Lobulární invazivní karcinom - je nádorem s výskytem v 10 - 20%. Vzniká z mléčných lalůčků. Většinou je to oboustranný nádor. Metastázuje do vzdálenějších míst, jako jsou například vaječníky, kostní dřeň, děloha. Medulární karcinom - tento druh zhoubného nádoru je nejméně častý, vyskytuje se v 1% - 5%. Vyskytuje se u mladších žen. V nádoru se vyskytuje malé množství vaziva, proto je nádor měkký (MAČÁKOVÁ, 2004). 17 2 ROZSAH ONEMOCNĚNÍ POMOCÍ TNM SYSTÉMU (STAGING) Díky TNM klasifikace se určí, jaký je rozsah onemocnění a jaký je potřebný léčebný postup. T = tumor Určuje velikost nádoru v prsu v centimetrech. Měří se od nej většího průměru, do kůže nebo svalu od hrudní stěny. N = nodul (uzlina) Udává postižení a počet lymfatických uzlin. M = vzdálené metastáze Informuje o dalších metastázach, které se dostaly do dalších orgánů krevní cestou (FAIT, 2011). 18 Tabulka 1 TNM klasifikace T- primární nádor TX - nádor primární, nelze posoudit TO - žádné známky primárního nádoru Tis - carcinoma in situ: inntraduktální nebo lobulární karcinom in situ, Pagetova choroba bradavky bez prokazatelného tumoru TI - nádor 2 cm nebo méně v nej větším rozměru Tlmič - s mikroinvazí 0,1 cm nebo méně v nej větším rozměru Tla - větší než 0,1 cm, ale ne více než 0,5 cm v největším rozměru Tib - větší než 0,5 cm, ale ne více než 1 cm v největším rozměru Tle - větší než 1 cm, ale ne více než 2 cm v největším rozměru T2 - nádor větší než 2 cm, ale ne více než 5 cm v největším rozměru T3 - nádor větší než 5 cm v největším rozměru T4 - nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením na stěnu hrudní nebo na kůži T4a - šíření na stěnu hrudní T4b - edém, uleerace kůže prsu nebo satelitní kožní metastázy téhož prsu T4c - jak 4a a 4b dohromady T4d - zánětlivý karcinom N - regionální mízní uzliny NX - regionální mízní uzliny nelze hodnotit NO - v regionálních uzlinách nejsou metastázy NI - metastázy v pohyblivých stejnostranných mízních uzlinách N2 - metastázy v stejnostranných mízních uzlinách, které jsou fixované k sobě navzájem, nebo k okolním strukturám N3 - metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách podél M - vzdálené metastázy MX - přítomnost vzdálených metastáz nelze hodnotit M0 - nejsou vzdálené metastáze Ml - vzdálené metastáze Zdroj: Fait, 2011, s. 99-103 19 3 LÉČBA Léčba nádoru prsu je individuální pro každého pacienta. Typ léčby je ovlivněn mnoha faktory, o kterých bude zmínka v dalších kapitolách. Léčba musí být tzv. komplexní. Do komplexnosti léčby u rakoviny prsu patří i psychosociálně-spirituální léčba, lázeňská péče a léčba bolesti. 3.1 DĚLENÍ LÉČBY Léčba protinádorová - se týká všech protinádorových léčebných metod za účelem odstranit nádorové buňky. Patří sem chirurgická léčba, rádioterapie a medikamentózni léčba. Léčba podpůrná - nemá za cíl odstranit či léčit nádorové buňky, ale má za úkol dosáhnout co nej lepší kvalitu života během onkologické léčby. Zaměřuje se na psychosociální potíže pacienta a na nežádoucí účinky onkologické léčby. Léčba kurativní - je léčebná metoda všech léčebných postupů s cílem absolutně pacienta vyléčit. Léčba nekurativní - u této metody se dopředu ví, že pacient nebude úplně vyléčen, ale ničení nádorových buněk je zahájeno. Pacient se nemůže zcela vyléčit např. z důvodu pokročilého stádia či rezistence na léčbu. Léčba adjuvantní - první léčebnou metodou u pacienta je chirurgická léčba, kde se nádor odoperuje. Pak jsou na řadě další onkologické léčebné metody, jako jsou např. chemoterapie, rádioterapie. Léčba neoadjuvatní - první léčebnou metodou je rádioterapie nebo chemoterapie kvůli zmenšení nádoru a poté je nádor odoperován. 20 Léčba paliativní - jedná se o léčbu v poslední fází života. Jde o celkovou léčbu a péči, kterou pacient potřebuje. Nejedná se o ničení nádorových buněk, jde o tišení nepříjemných symptomů s cílem zajistit co nejlepší kvalitu života (SLEZÁKOVÁ, 2010). 3.2 CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická léčba spočívá v operačním výkonu. Výkon může být totální, nebo parciální mastektomie. Pro jaký výkon se rozhodnout? Záleží na velikosti a umístění nádoru. U obou případů by měl být nádor na kůži nejdříve zakreslen pro představu kosmetického vzhledu. V nynější době se od totálních výkonů upouští ( FAIT, 2011). 3.2.1 MASTEKTOMIE PARCIÁLNÍ V poslední době bývá mastektomie parciální více využívána. Jedná se o částečné odstranění prsu v jeho různých kvadrantech, kde se nádor nachází. V prsu se mohou nacházet jednosložkové, nebo vícesložkové nádory různě rozmístěné. Z kosmetického hlediska je výhodnější pouze jeden nádor, nebo více nádoru blízko sebe. Po této operaci musí následovat rádioterapie. Pacientka musí být o všem informována a s výkonem musí souhlasit. K tomuto výkonu musí být přesně známa hloubka nádoru, kde se nachází a jeho velikost. Mastektomie parciální klasická je operačním výkonem, kde se nejdříve zakreslí místo provedení řezu a kde se nádor nachází. Nejčastěji ještě před operací když žena stojí nebo sedí. Poté se při operačním výkonu provede řez na zakresleném místě, nádor se oddělí a operatér ho resekuje. Místo řezu se poté většinou vodorovně sešije. Pacientka má velmi často zaveden Redonův drén. Mastektomie parciální v méně častých situacích a to v situacích, jako je menší nádor ve velkém prsu, kde je postup stejný a odstranění nemusí být tak hluboké, protože stěna kožního laloku může být tlustší. Dále u pacientky, kdy dříve byla provedená plastika prsu. 21 3.2.2 MASTEKTOMIE TOTÁLNÍ Totální mastektomie je v podstatě odstranění celé mléčné žlázy a okolní struktury. Rozsah odstraněné mléčné žlázy a okolních částí je dán velikostí nádoru. Mastektomie klasická - jedná se o operační výkon, kdy je odstraněna celá prsní žláza i s bradavkou a dvorcem. Jizva je vodorovná s hrudníkem. Při tomto způsobu chirurgického výkonu žena nepočítá s rekonstrukcí prsu. Modifikovaná radikální mastektomie (podle Pateyho) - je radikální amputace prsu, kdy včetně celého prsu s bradavkou, dvorcem a kůží je odstraněn i malý prsní sval spolu s podpažní lymfatikou. Mastektomie subkutánní - kde jsou zachovány kůže, bradavka a dvorec. Odstraněny j sou pouze žlázovité tkáně prsu. Vhodné pro okamžitou rekonstrukci prsu. Kůži šetřící mastektomie - je výkon, kdy je nádor zcela odstraněn. Areolární incize je přístupem pro zachování kožního krytu prsu s následnou rekonstrukcí prsu. Mastektomie segmentální kvadrantektomie + axilární direkce - je odstranění nádoru s kůží, prsní tkání a odstranění podpažních uzlin. Odstranění se provádí 2cm od okraje nádoru. Tumeroktomie, lumpektomie se širokou excizí a axilární direkcí - odstraní nádor s prsní tkání kolem nádoru od okraje lem. Dále se odstraní i podpažní uzliny. Tumorektomie, lumpektomie se širokou excizí kvadrantektomie, ale bez odstranění axilárních uzlin - je stejná jako dvě předchozí, ale podpažní uzliny se neodstraňuj í. Netradiční mastektomie - je způsob, který se používá tehdy, kde je již z předchozích operací jizva na daném místě. Tam také bude veden chirurgický řez (VORLÍČEK, 2006), (FAIT, 2011). 22 3.2.3 KOMPLIKACE PO CHIRURGICKÉ LÉČBĚ PRSU Ze začátku se mohou objevit komplikace typu hematomu, seromu, infekce v operační ráně. Dále může nastat ischemická nekróza (FAIT, 2011). Nej známější a nej častější komplikací po operaci prsu jsou: lymfedém horní končetiny, porucha hybnosti a bolesti končetiny na operované straně. Lymfedém může vzniknout i po delší době po operaci či léčbě ozářením. Jedná se o otok paže operované strany. Tento otok vzniká při nahromadění lymfatické tekutiny (mízy) v mezibuněčném prostoru. Tato komplikace vzniká po odstranění prsu a vyjmutí mízních (lymfatických) uzlin v podpaží. Tok mízy se poruší a může vzniknout otok před překážkou. U léčby lymfedému je důležité včasné rozpoznání, zdali se jedná o lymfedém a léčit ho. Zahájit medikamentózni léčbu v podobě podání léku Wobenzym, který sníží riziko rozvoje lymfedému do pokročilého stádia. Léčbou se zabývá specialista - lymfolog, lymfoterapeut. Je zahájena fyzikální léčba - ruční mízní drenáž, dále lymfodrenáž pomocí přístroje. Dále je žádoucí komprese pomocí bandáže nebo pomohou různé návleky na končetinu. Nesmí se také zapomínat na dostatečný pitný režim, pohybové a dechové cvičení. Prevence vzniku otoku Prevencí je nepřetěžovat horní končetinu na straně, která byla operována. Na operované straně se doporučuje nezvedat nic těžkého a nenosit nákup v ruce, a to ani na rameni. Pacientka by neměla chodit do sauny a podstupovat koupel s vysokou teplotou vody. Končetina operované strany by měla být chráněná před úrazem. Je nutné si uvědomit, že na postižené končetině nelze měřit krevní tlak a brát krev. Na postižené straně by se nemělo ani spát, ani polohovat při spánku. Doporučená je zvýšená poloha pro lepší eliminaci otoku. Při delších procházkách je dobré používat hole pro „nordic walking", nebo použít závěs na ruku. Dále se nedoporučuje dělat s postiženou končetinou prudké pohyby, nenosit úzký oděv a těsné řetízky nebo prsteny. Doporučuje se dodržovat čistotu kůže a končetinu příliš nevysoušet, také si udržovat váhu v normě, neboť člověk s nadváhou zatěžuje mízní oběh. Bolest se léčí analgetiky, převážně nesteroidními. Aby nedošlo k poruchám hybnosti a vytvoření lymfedému na horní 23 končetině operované strany, je nutné, aby pacientka začala hned po operaci s rehabilitací (FAIT, 2011), (TOBOLÍKOVÁ, 2014). 3.2.4 REHABILITACE PO OPERACI KARCINOMU PRSU Fyzikální rehabilitace je nezbytnou součástí rekonvalescence po operaci karcinomu prsu. Pacientka by měla být, nejčastěji fyzioterapeutem, poučena, jak cvik správně provádět. Cviky dělíme na dvě skupiny. Rané stádium cvičení ještě v nemocnici, kde se uplatňují cviky prsty, zápěstím a loktem na horní končetině operované strany. Poté následují další obtížnější cviky na posílení. Cviky mohou být různé. Ukázky nej častějších cviků naleznete v příloze F. Než je pacientka propuštěna do domácí péče, musí splnit daný rozsah rozcvičení horní končetiny dle tabulky 2. Tabulka 2 Rozsah rozcvičení horní končetiny po chirurgickém výkonu Tabulka: Rehabilitační program po mastektomii v Národním institutu zdraví Pooperační den Rozsah Hrne Rorsah abdukce RoTtah řevni a vnitřní rotace V pooperaf ni dny ' Jsou povoleny maximální pasivní rehabilitace v ramennfm kloubu víetní jemné mobilizace Rlend vumeralnlho kloubu 1-2 den ACT do tolerance 3 den KV do tolerance J. -6. d»n 45-90* 45* do tolerance od 7 dne do tolerance do tolerance do tolerance Po vyjmuti drénu p/idat asrstovanou rehabilitaci a kladková cviícni Zdroj: PACHAROVÁ, 2012, s. 54-55 Cvičit by pacientka neměla zapomínat po celou dobu léčby, ale ani po ní v domácí péči (PACHAROVÁ, 2012). 24 3.3 RÁDIOTERAPIE Rádioterapie je zevní léčba zářením. Patří mezi nej základnější léčebnou metodu v onkologické léčbě. K rádioterapii se používají nejčastěji kobaltové zářiče, z nichž vycházejí rentgenové paprsky, nebo lineární urychlovače, které používají uměle vyrobené paprsky. Paprsky působí přímo na nádorové buňky, které jsou pak zničeny. Záření se zaměří podle výpočtů, provede se místní CT a zakreslí se místo nádoru (kam zářič namířit). Může nastat i poškození okolní tkáně, proto zaměření musí být co nej přesnější, aby se odstraňoval jen nádor. Individuálně u každého pacienta se vypočítává, kolik dávek, tzv. frakcí, pacient podstoupí. Většinou to bývá v intervalu 5-7 týdnů, každý všední den. Doba záření je kolem 1-3 minut. Dávky se takto dělí kvůli snížení nežádoucích účinků. Rádioterapie prsu se nesmí vynechat po odstranění malých nádorů, kdy je odstraněna jen část prsu, kvůli tomu, aby se neobjevila recidíva (znovuvzplanutí choroby). U větších nádorů, kolem 4-5 cm, je odstraněn celý nádor a recidíva se může nejčastěji objevit na hrudníku (ABRHÁMOVA, 2009). 3.3.1 BRACHYTERAPIE PRSU Brachyterapie prsu je druh rádioterapie přímé, při které se záření aplikuje rovnou do prsu, ve kterém byl předtím odstraněn nádor. Je nutná hospitalizace kvůli celkové anestézii. Výhodou je, že záření působí pouze v prsu a okolní tkáň spolu s orgány nejsou poškozeny. Celková doba záření je kratší a nejsou časté pozdní komplikace. Do prsu jsou zavedeny speciální duté jehly, ty jsou připojeny k aplikátoru, který je napojen na zářič. Záření je postupně vháněno do jehel. Celý tento úkon je ještě kontrolován rentgenem. Ozáření trvá kolem 15 minut. Po vyndání jehel se musí místo sterilně zakrýt. Následující den se vpich znovu zkontroluje a další den se může pokračovat se zevním zářením (TOMANOVÁ, 2010). 25 3.3.2 KOMPLIKACE RÁDIOTERAPIE PRSU Časné - které vznikají během rádioterapie a odcházejí několik týdnů po ukončení rádioterapie. Nejčastěji jde o erytém až dermatitis v místě ozáření. Je důležité ženy poučit o správném způsobu ochrany pokožky před a po ozáření. Místo ozáření by nemělo být chemicky, či fyzicky drážděno a pacientka má dodržovat pravidelnou hygienu. Také se používají různé přípravky k ochraně místa záření. V této době je nej častější používání spreje Cavilonu, který udělá ochranný, nesmyvatelný film na 5 dní a sníží komplikace rádioterapie. Po ozáření doporučují ženám mazat si okolí prsu Infadolanem, ale před ozářením se nesmí použit, to musí být očištěn. Pozdní - ty se týkají změny zabarvení kůže a podkožní tkáň je ztuhlá. Tyto reakce jsou nevratné a vznikají po několika měsících léčby (ABRHAMOVA, 2009), (ŠLAMPA, 2006). 3.4 CHEMOTERAPIE Chemoterapie je protinádorová léčba, která využívá léky s cytotoxickým a cytostatickým účinkem. Cytostatika jsou vyrobena synteticky, nebo se jedná o odvozeninu z rostlin, nebo plísní. Léčba cytostatiky je systémová a působí na celý organizmus. Tyto léky neničí jen nádorové buňky, ale i některé zdravé buňky, hlavně ty, které jsou ve fázi dělení. Z důvodu ničení zdravých buněk dochází k mnoha nežádoucím účinkům. K omezení těchto nežádoucích účinků pomáhá kombinace cytostatik a jejich podávání v cyklech. Mezi jednotlivými cykly jsou různě dlouhé pauzy, kdy se zdravé buňky rychleji zregeneruj i. Cytostatika mohou také léčit rozsáhlé nádory, vzniklé metastáze nebo nádory na důležitých životních orgánech, kde by operace nebyla možná. Cytostatika se do organismu podávají p.o., s.c, i.m., i.v. - za pomocí bolusu, krátké nebo dlouhé infúze. Výjimečně je lze podat také intrakavitálně, intratekálně, intraperitoneálně, intrapleurálně, intraarteriálně, intraluminálně. Chemoterapie může tedy být adjuvantní, neadjuvantní nebo paliativní, ukázka nej častějších cyklů v příloze H,CH,I (KOUTECKÝ, 2004). 26 3.4.1 KOMPLIKACE CHEMOTERAPIE Nej častější nežádoucí účinky jsou rozděleny podle času od doby podání cytostatik. Hodina, dny: • anafylaktická reakce, • nevolnost a zvracení, různé změny na kůži - v místě vpichu, záněty žil, nekrózy. Dny, týdny: • Dochází k poškození krvetvorby. Z nedostatku bílých krvinek dochází k různým infekcím, častějším infekčním onemocněním a zánětům dutiny ústní. Nedostatek krevních destiček způsobuje krvácivé stavy. Dále v prvních týdnech dochází k vypadávání vlasů a střevním potížím v podobě průjmu. Týdny, měsíce: • Pokračování poruchy krvetvorby - anémie, díky tomu je pacient více unavený. Může docházet k poškození jater. Měsíce, roky: • Mohou se objevit další nádory. Mezi další nežádoucí účinky v různém časovém rozmezí patří zažívací obtíže, např. zácpa. Mohou se objevit různé změny na kůži, různé puchýře, nekrózy, zarudnutí, svědění kůže. Zvýší se pigmentace kůže, může se objevit celulitida ve větším množství, také akné. Dále mohou být porušené plíce, ve kterých vznikne infekce nebo různé změny na struktuře plic. Pacientka s léčbou chemoterapie může mít změny srdečního rytmu a musí se provést UZ srdce s vyloučením škodlivých látek, mohou být poškozeny i ledviny a močový měchýř. Nej častější rady, které jsou řečeny pacientům, naleznete v příloze B ( KLENER, 2011), ( VORLÍČEK, 2007). 27 3.5 BIOLOGICKÁ LÉČBA Biologická léčba, nebo-li cílená léčba, je aplikace léků, které cíleně rozpoznávají a napadají škodlivé nádorové buňky a přerušují dráhy mezi nimi a také ničí jejich nukleové kyseliny. U nádoru prsu se jedná o 4 druhy léků - Trastuzumab, Lapatinib, Bevacizumab a nově vzniklý Everolimus. Trastuzumab (Herceptin) - tento lék je protilátkou proti receptoru bílkoviny Her 2neu. Tento lék se podává u žen se zvýšenou hladinou této bílkoviny a zničí ji. Ordinuje se u časně zachycených nádorů prsu, ale také u metastatické formy. Podání tohoto léku trvá dlouho, kolem 1 roku. Bevacizumab (Avastin) - tento lék působí proti růstu cév, které vyživují nádor. Je tedy vhodný u metastazujících nádorů. Lapatinib ( Ty verb) - lék se navazuje na části nitrobuněčného receptoru Her-2, ale i na dalších. Zastavuje růst nádoru a ničí ho. Používá se u pokročilých a metastazujících nádorů. Everolimus - se používá u léčby pokročilého karcinomu prsu. Používá se u pacientek před menopauzou a u negativního Her-2 (ABRHAMOVA, 2009), (VYZULA, 2013). 3.5.1 KOMPLIKACE BIOLOGICKÉ LÉČBY U léčby Trastuzumabem je nejčastější komplikací alergická reakce, která se projeví vyrážkou na kůži, dusností, otokem na obličeji a svěděním na kůži. Bevacizumab má za komplikaci vysoký tlak a špatné hojení ran. Při léčbě Lapatinibu může nastat průjem, nevolnost až zvracení. 28 U Everolimu je nežádoucím účinkem zánět dutiny ústní, vyrážka, únava, průjem, infekce, hyperglykémie (VYZULA, 2013). 3.6 HORMONÁLNÍ LÉČBA Prs je za normálních podmínek hormonálně produktivní, proto při onemocnění nádoru prsu hormony ovlivňují jeho růst. Léčba ablativní - znamená chirurgický výkon, kdy jsou odstraněny žlázy, které vytvářejí hormon nebo snižují sekreci. Jedná se o tzv. kastraci a u karcinomu prsu se provádí ovarektomie. Tento způsob hormonální léčby má význam u žen v produktivním věku, kdy mají menstruaci a jsou před přechodem. Kompetitivní léčba - spočívá v podání léků, které působí antiestrogenně a přeruší spojení hormonů. Lékový zástupci jsou Tamoxifen, Fulvestrant, Teromifen. Léčba inhibiční - vhodné pro ženy, které jsou po přechodu a nemají již funkční ovaria, proto se jim steroidy přeměňují na estrogeny v nadledvinách. Při tomto druhu hormonální léčby se používá lék, který ničí tuto vazbu v nadledvinách - Anastazol. Anastrazol je nej používanější lek pro tento typ pacientek (KLENER, 2010). Zeny před menopauzou mají z 50% dobré výsledky hormonální léčby. Ale po dlouhodobé léčbě následuje vždy relaps z důvodu snížení schopnosti reagovat na léčbu po dlouhodobém užití. Novinkou, která by tomuto mohla přecházet, je kombinace biologické léčby lékem Everolimusem a hormonálním lékem Exemestanem. Doposud jsou různé studie a není jasno, ve které fázi nemoci nádoru prsu by tato kombinace nejlépe působila (SVOBODA, 2013). 3.6.1 KOMPLIKACE HORMONÁLNÍ LÉČBY Nežádoucí účinky hormonální léčby jsou velice nepatrné. Zeny mají pocit návalu horka, více se potí, přibírají na váze, trpí změnami nálad a mohou se objevit také 29 deprese. Při léčbě Tamoxifenem může nastat zánět žil na dolních končetinách (KLENER, 2011). 3.7 LÁZEŇSKÁ PÉČE Žena, která prodělala onemocnění karcinom prsu, má právo na celkovou lázeňskou léčbu. Tu může podstoupit po dvou letech od ukončení onkologické léčby, nesmí však mít žádné metastáze. Léčba je plně hrazená pojišťovnou. Nejčastějším místem jsou Františkovy Lázně a Karlova Studánka, které jsou specializované pro ženy, které prodělaly ablaci (odnětí) prsu. Zeny jsou omezené v návratu do pracovního, denního života nejčastěji z důvodu lymfedému na operované straně paže. Proto jsou tyto lázně vybaveny lymfodrenážní terapií, jak ruční, tak strojní, a věnují se této problematice (ABRHAMOVA, 2009). 3.8 EPITÉZY Epitézy, nebo-li prsní náhrady, by měly být doporučeny ženám ještě před operací. Zeny by měly být sestrou dobře edukovány, jaké druhy epitéz existují a jaké by byly vhodné pro konkrétní pacientku. Základní epitézy jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou. Pokud má žena zájem o lepší epitetu, například samolepicí, může ji používat až po roce, kdy je rána zahojená. Tuto epitézu si musí zaplatit sama. Epitézy jsou vyrobeny ze silikonového gelu a pokryty polyuretanovou folií. Mají tělovou přirozenou barvu a vypadají jako vlastní prs. Jsou dostupné různé tvary a velikosti dle potřeby ženy. Nosí se v pevném spodním zdravotním prádle. Také je možnost mít epitézy ve speciálních plavkách. Zena se může koupat ve slané i sladké vodě. Může tedy dělat vše, aniž by si kdokoliv čehokoliv všiml. Ženě to pomůže, aby neztratila svoji ženskost. Je důležité, aby se žena uměla o epitézu starat, sestra by ji měla poučit. V nabídce jsou také korekční epitézy, které nahradí jen část prsu, a pooperační epitézy, které jsou měkčí a lehčí, kvůli operační ráně (PACHAROVÁ, 2012). 30 3.9 REKONSTRUKCE PRSU Rekonstrukce prsu je chirurgický výkon za účelem obnovení chybějícího prsu po mastektomii. Hlavním úkolem této operace je pomoci ženě z bio-psycho-sociálního hlediska. Z onkologického hlediska to nemá žádný účel. Primární rekonstrukce následuje hned po mastektomii. Pomůže ženě především z psychického a estetického hlediska, kdy se nemusí žena srovnávat s tím, že nemá prs. Primární rekonstrukce může být tehdy, když se ví, o jaký nádor se jedná a po operaci nebude následovat chemoterapie nebo rádioterapie. Například rádioterapie by mohla prs zdeformovat či posunout. Odložená, okamžitá rekonstrukce je rekonstrukce do jednoho měsíce od provedení mastektomie. Díky tomuto času je možné zjistit přesnou diagnózu a stanovit další postup léčby. Sekundární, odložená rekonstrukce je naplánována po operaci, chemoterapii, nebo rádioterapii. Dále se používá v případech, kdy se neví přesná diagnóza, nebo pacientka trpí metastázemi a rekonstrukce prsu se musí odložit. Před rekonstrukcí prsu lékař musí zhodnotit, jakým nej vhodnějším způsobem se prs nahradí. Musí to být ve spoluprácí a v souladu s pacientkou. Při výkonu se nejdříve odstraní deformace na hrudi, které tam jsou díky odstranění prsu, a začne se s rekonstrukcí, pro kterou se žena rozhodla. 3.9.1 ZPŮSOBY REKONSTRUKCE Rekonstrukce implantáty Implantáty jsou vhodnější a šetrnější k organizmu a nemusí se odebrat tkáň z jiné části těla. Tento způsob je vhodný u oboustranné mastektomie a menších pevných prsů. Z negativních přínosů může dojít ke svraštění kolem implantátu, tedy ke změně tvaru či velikosti. Není známo proč, ale může se to objevit i po několika letech, proto se 31 implantát dává pod velký prsní sval. Dále je také možné, že pacientka po několika letech bude muset podstoupit výměnu implantátu Rekonstrukce vlastní živou tkání Při tomto způsobu náhrady prsu je využita vlastní tkáň (lalok). Nej častějším místem odběru je břišní tkáň. Využití vlastní tkáně je pro pacientku přínosnější, protože nedojde ke svraštění, změně tvaru či velikosti a pacientka nebude muset podstoupit rekonstrukci prsu znova. Jde o vlastní tukovou tkáň s cirkulací. Díky tomu operatér operovaný prs přesně ztotožní s druhým prsem a vytvoří přirozený prs. Nevýhodou je delší operační výkon a možné komplikace (například, nekróza rány, rozpad rány) v místě, kde se odebírala živá tkáň. Rekonstrukce kombinovaná Kombinovaná rekonstrukce je kombinací obou způsobů. Nejdříve se použije implantát a ten se překrývá lalokem. Tento způsob rekonstrukce se používá tehdy, když je nedostatek kožního krytí, například kvůli rádioterapii (DRAZAN, 2006). 3.10 PSYCHOSOCIÁLNÍ PÉČE Péče o onkologicky nemocné musí být komplexní. Lékař a sestra by se neměli zajímat jen o fyzikální léčbu, ale také o psychologickou péči a podpořit pacienta v průběhu všech fází nemoci. Ideální by bylo, kdyby k léčbě onkologického pacienta byl přizván i odborník z jiných oblastí, jako je psycholog a sociální pracovníci. Psycholog by měl být přítomen už od oznámení diagnózy pacientce. Každá pacientka se vyrovnává jinak dlouho se zprávou diagnózy zhoubného nádoru. Některé ženy se dostanou až do stavu depresí a to značně ovlivní způsob léčby oproti ženám, které jsou naladěny bojovat s nemocí. Psycholog by se měl věnovat jak pacientce, tak i rodinným příslušníkům pacientky. Měl by pomoci přizpůsobit se fyzickým a emočním stresům, které se vyskytnou během nemoci. Musí připravit rodinné příslušníky na změny nálad pacientky a nebát se s ní komunikovat. Je důležité hned od oznámení diagnózy vytvořit otevřenou a upřímnou komunikaci blízkých osob, 32 aby pacientka měla pocit, že smí dávat vše najevo a může mluvit o své nemoci. Pacientkám trvá různě dlouho, než oznámí diagnózu rodině. Ale neměly by to prodlužovat, podpora rodiny nebo blízkých je velice důležitá (ROMAŇÁKOVÁ, 2013). 3.10.1 PSYCHICKÉ FÁZE PROŽÍVÁNÍ Každé pacientce trvá jinak dlouho, než se vyrovná s diagnózou. Pacientka prožívá fáze nemoci různě dlouho a nemusí všemi fázemi projít. Pacientka se může nacházet v kterékoliv fázi, proto by je sestry měly rozpoznat a pomoci jí. Fáze psychického prožívání popsala Elizabeth Kiibler Rossová. Období šoku Je to první fáze, velice silná a hodně emočně výbušná po oznámení diagnózy. Objevují se silné emoce typu pláče, křiku nebo ztuhnutí. Pacient si pokládá otázky typu: Proč zrovna já? Tato reakce trvá různě dlouho. Období popření Pacient tomu nechce věřit. Říká, že to není možné, prostě neví, kde se stala chyba, a myslí si, že se někdo spletl. Chce se dát vyšetřit někde jinde, znovu. Období agrese Pacient se zlobí na všechno a na všechny. Dává najevo zlobu všem kolem sebe, hlavně těm zdravým. Zlobí se na zdravotní tým i na své nejbližší. Odmítá postup léčby a často se hádá. Období smlouvání V této fázi pacienti přemýšlejí a mluví o tom, co by ještě chtěli udělat, zažít o svých přáních. Také se přibližují k alternativním metodám, upínají se k Bohu nebo chodí za různými léčiteli. Období deprese Toto období je nejtěžší, objevuje se po dlouhé léčbě. Pacient už cítí jen beznaděj, bojí se, má úzkost, z psychického hlediska je velmi neklidný. Pacient chce vše 33 vzdát. Je potřeba projevit u těchto pacientů zájem, porozumění. Někdy je nutné nalézt pomoc ve farmakoterapii. Období smíření Tady nastává úplné uvolnění, smíření. Nachází se zde vůle spolupráce. A dochází k úplnému zklidnění (ZACHAROVÁ, 2011). 3.11 LÉČBA BOLESTI Mezi komplexní léčbu v onkológii bezesporu patří léčba bolesti. Jedná se o nedílnou součást léčby od začátku zjištění nemoci. Na léčbu bolesti se musí klást velký důraz a nepodceňovat ji. Bolest vzniká například na základě prorůstání nádoru do okolní tkáně, utlačování okolní tkáně, orgánů, při poruše krvetvorby a u nekrotizujících nádorů. Léčba bolesti výrazně ovlivňuje kvalitu života (HAKL, 2011). U pacientky s karcinomem prsu řešíme bolest akutní (např. po operaci), ale také bolest chronickou (zejména jedná-li se o pokročilé stádium nádorového onemocnění, s přítomností metastáz). Dle WHO je léčba bolesti odstupňována od prvního do třetího stupně. Při prvním stupni se pacient léčí neopioidy (kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol). V druhém stupni jsou zastoupeny opioidy s nižším účinkem (kodein, tramadol). Při třetím stupni silné opiáty (morfín, fentanyl, metadon) a zde se také přidávají invazivní metody. Opiáty s sebou nesou plno nežádoucích účinků, nej známější jsou zácpa, nauzea, únava, dechové potíže (BECKER, 2005). Do invazivních metod je zařazena kontinuální subarachnoidální blokáda, která spočívá v zavedení katétru do subarachnoideálního prostoru, který je zevně napojen na bakteriální filtr nebo na podkožní port. Do katétru je podán morfín, který je zbaven stabilizačních činidel. V onkológii se také vyskytuje pojem průlomová bolest. Jedná se o bolest, která vzniká náhle, přechodně, krátkodobě u pacientů s léčbou opioidů chronické bolesti. V léčbě průlomové bolesti musí být zahrnuta celková léčba onkologicky nemocného.Je zde zahrnuta rádioterapie, chemoterapie i psychosociální a následná péče. Zde je hlavní aplikace rychle působícího opiátu ( Instanyl) (HAKL, 2011). 34 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U ŽENY PŘI LÉČBĚ NÁDORU PRSU 4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: XY Datum narození: 1961 Adresa bydliště a telefon: Orlické hory Adresa příbuzných: / Rodné číslo: xx Vzdělání: středoškolské ukončené maturitou Stav: vdaná Datum přijetí: 3.12.2012 Oddělení: klinické a radiační onkológie v Pardubicích Důvod přijetí: Pacientka plánovaně přijata k radiační léčbě. Medicínská diagnóza hlavní: Karcinom prsu Pohlaví: žena Věk: 53 Číslo pojišťovny: 111 Zaměstnání: invalidní důchod Státní příslušnost: ČR Typ přijetí: plánované Ošetřující lékař: xx Medicínské diagnózy vedlejší: • degenerativní onemocnění zad: spondylóza a spondylartróza, • osteochondróza na krční páteři C5 a C6, • primární hypertenze, • hypotyreóza, • 10/2010 hysterektomie a ovarektomie pro myomy, • st. po operaci varixů v roce 2000. 35 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ 3.12. 2012 TK: 140/90 P: 70' D: 17 TT: 36,4° C Stav vědomí: při vědomí GCS 15 Výška: 67 cm Hmotnost: 65 kg BMI: 23,3 Pohyblivost: / Krevní skupina: / Nynější onemocnění: Karcinom prsu vpravo. Pacientka plánovaně přijata k radiační léčbě. Informační zdroje: pacientka, zdravotnická dokumentace, lékař, ošetřující personál Rodinná anamnéza Matka má ischemickou chorobu srdeční s kardiostimulátorem, jinak je zdráva. Otec se léčí s hypertenzí. Sourozence pacientka nemá. Děti má 3. Nejstarší dcera (32) je nyní těhotná, pak má syna (25), který studuje vysokou školu, a nej mladšího syna (23), který také studuje. Všechny 3 děti jsou zdravé. V rodině se nikdo jiný neléčí s onkologickým onemocněním. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: • degenerativní onemocnění zad: spondylóza a spondylartróza, • osteochondróza na krční páteři C5 a C6, • primární hypertenze, • hypotyreóza. Hospitalizace a operace: • V březnu 2012 chirurgické odstranění karcinomu prsu vpravo, byla provedena parciální mastektomie . 4.2 ANAMNÉZA 36 • V říjnu 2010 byla pacientce odstraněna děloha a vaječníky - hysterektomie a ovarektomie pro myomy. • Operace varixů v roce 2000. Uraz žádný neměla. Transfuzi nikdy nedostala. Očkování: běžná očkování, očkování proti tetanu naposledy v roce 2009. Tabulka 3 Léková anamnéza při příjmu 3.12.2012 Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Inhibace Tbl. 5mg 1-0-0 Inhibitory ACE Lussopres Tbl. 20 mg 0-0-1/2 Antihypertenzívum Euthyrox Tbl. 50 mg 1-0-0 Hormon štítné žlázy Sarapis Cps. / 1-0-1 Vitamíny, nejen pro ženy v přechodu Lagosa Tbl. / 1-1-1 Hepatikum Talvosilen Tbl. Dle potřeby Analgetikum, atipyretikum Alergologická anamnéza Léky: • Dorsiflex_- indikační skupinou je centrální myorelaxans, složení tohoto léku je Mephenoxalonum (mefenoxalon). • Mydocalm - indikační skupina je také centrální myorelaxans, účinnou látkou je Tolperisoni hydrochloridum. • Ketazon - indikační skupinou je nesteroidní antirevmatikum. Na nic jiného alergickou reakci pacientka nemá. Abúzy Alkohol pije velice výjimečně, příležitostně na rodinných oslavách. Pacientka je celoživotní nekuřácká. Kávu podle chuti, maximálně lx denně. Léky - žádná závislost, drogy neguje. 37 Gynekologická anamnéza Pacientka má 3 děti, potrat lx, menarche ve 12 letech, cyklus pravidelný. Trvání cyklu 5-6 dní. Menstruace velice silná, pacientka musela podstoupit i několik kyretáží. Hormonální antikoncepci pacientka nikdy neužívala. Menopauza v říjnu 2010 z důvodu odstranění vaječníku a dělohy. Pacientka udává klimakterické potíže typů návalů, bolestí hlavy a více se potí, proto dlouhodobě užívá nehormonální lék Sarapis. Samovyšetřování prsou neprováděla pravidelně, od začátku nemoci provádí pravidelně, a to lx měsíčně. Poslední gynekologická prohlídka byla v roce 2012. Sociální anamnéza Pacientka je vdaná už 33 let. Bydlí s manželem a dvěma syny v malé vesnici blízko Orlických hor v rodinném domě s malou zahrádkou. Dcera bydlí s manželem poblíž a často se navštěvují a tráví společné chvíle. Vztahy v rodině jsou velice dobré, vzájemně si pomáhají. Pacientky dcera je těhotná a všichni se těší na nový přírůstek do rodiny. Rodina paní XY pravidelně navštěvuje. Pacientka je velice přátelská, komunikativní. Má ráda lidi kolem sebe. Jako zálibu pacientka uvádí práci na zahradě a péči o rodinu. Ve volném čase paní XY ráda luští křížovky a čte detektivky. Pracovní anamnéza Vzdělání má pacientka středoškolské. Pacientka je v částečném invalidním důchodu od roku 2008. Před tím pracovala jako prodavačka. Od nástupu do částečného invalidního důchodu pracuje na částečný úvazek v chráněné dílně, která je zaměřená na výrobu papírových krabiček. V současné době je v pracovní neschopnosti. Problémy na pracovišti paní XY nikdy neměla a do práce se vždy těšila. Na ekonomické podmínky si nemůže prý stěžovat, co potřebuje, to si koupí, ale šetřit musí, protože syny má ještě na studiích a bojí se, co bude dál. Teď je dlouhodobě nemocná a nemůže si přivydělávat. 38 Spirituální anamnéza Paní XY je ateistka. Ale věří, že z nějakého důvodu tuje a musí plnit svoje role. Nyní jako svůj smysl života vidí být tu pro rodinu a těšit se na vnouče. I když má z budoucnosti veliký strach. Do budoucnosti by chtěla zlepšit svůj zevnějšek. 4.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Tabulka 4 Popis fyzického stavu pacientky ze dne 7.1. 2013 v 9:30 Popis fyzického stavu: SYSTEM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: Hlava mě občas pobolívá, jinak nepociťuji nic zvláštního, po chemoterapii jsem měla v ústech plno boláčku, už je to lepší. Hlava nebolestivá, bez známek traumatu, normocefalická, držení hlavy přirozené, příušní žláza nezvětšená, oční bulby ve středním postavení oči, uši, nos bez sekrece, rty suché a rozpraskané, v ústech má ještě nedoléčené "boláky", jazyk plazí ve střední čáře, náplň krčních žil je přiměřená Hrudník a dýchací systém: Dýchá se mi dobře, na hrudníku mám červený popálený flek, bolí mě a svědí. Hrudník má atletického typu, pravé prso je částečně odstraněno i s bradavkou, v místě pravého prsu je poškozená kůže v rozmezí 20x20 cm, kůže je červená, suchá až šupinatá, více citlivá, popálená od rádioterapie. Dýchání čisté, sklípkovité. Dech= 17/min. Saturace 98%. Srdečně cévní systém: Nemám žádný problém, jen se léčím s vysokým tlakem, užívám léky a je to v pořádku. Akce srdeční pravidelné, ozvy ohraničené bez šelestu, srdeční krajina bez vyklenutí, pacientka se léčí s hypertenzí, nyní TK 140/90, Pulzů 70'. Dolní končetiny nejsou oteklé. Břicho a GIT: Břicho mě nebolí. Dříve jsem měla průjmy nyní Břicho v úrovni hrudníku měkké, prohmatné, 39 zase spíše trpím na zácpu, nebolestivé. Pacientka trpí používám slabá projímadla - zácpou z důvodu změny Lactulosu. prostředí a změny ve složení jídla. Nyní už jí běžnou stravu oproti dřívej šku, kdy kvůli chemoterapii jedla spíše různě ochucené kaše. SYSTEM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Kosterní a svalový systém: Dlouhodobě mě bolí záda a také mám citlivější prs na straně ,kde mě operovali, jinak s chůzí žádný problém nemám. Chůze bez obtíží, pacientka je plně chodící, soběstačná. Barthelův test je 100 bodů = nezávislá. Pacientku kvůli spondylóze a spondylartróze bolí záda, jinak ji nic nebolí. Bolest ukazuje na stupnici od 1 do 10, kde 10 je největší bolest, pacientka udává číslo 3. Nervový systém a smysly: Nosím brýle na blízko na čtení, slyším dobře. Pacientka je při vědomí, je plně orientovaná místem, časem a osobou. Nosí brýle na blízko, slyší dobře. Jiné kognitivní schopnosti, jako jsou např. učení, slovní vyjádření, zůstávají neporušené. Endokrinní systém: Mám dlouhodobě sníženou funkci štítné žlázy, každý den užívám léky a chodím na pravidelné prohlídky. Pacientka má sníženou funkci štítné žlázy, každý den nalačno užívá hormon štítné žlázy. Při operaci byly odstraněny regionální uzliny až k axilární (podpažní) střední čáře. Imunologický systém: Mám horečku, jinak nemocná se necítím, je to součástí léčby zářením. Očkování běžné základní, proti tetanu očkována naposledy v roce 2009. Uzliny nezvětšené. Tělesná teplota 38,2 °C pacientka má horečku z důvodu léčby zářením. Kůže a její adnexa: Mám odstraněný částečně prs, ale to mě tolik netrápí spíš mě trápí poškozená kůže od rádioterapie. Kožní turgor snížený, kůže bez cyanózy a ikteru. Rty suché a rozpraskané. Pravé prso je částečně 40 odstraněno i s bradavkou, v místě pravého prsu je poškozená kůže v rozmezí 20x20 cm, kůžeje červená, suchá až šupinatá, popálená od rádioterapie. Stupnice dle Nortonové je 28 bodů, pacientka není ohrožena rizikem dekubitů. Periferní ani jiný žilní nebo arteriální katétr ___pacientka nemá._ Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka je plně soběstačná, při vědomí orientovaná místem, časem a osobou GCS je 15b. Není ohrožená pádem ani rizikem dekubitů. Pravé prso má částečně odstraněno i s bradavkou, v místě pravého prsu je poškozena kůže v rozmezí 20x20 cm, kůže je červená, suchá až šupinatá, více citlivá, popálená od rádioterapie. Kožní turgor má snížený, rty jsou suché a rozpraskané. Pacientka má horečku z důvodu léčby zářením. Trpí zácpou. Pacientka trpí zácpou z důvodu změny prostředí a změny ve složení jídla. Nyní už jí běžnou stravu oproti dřívějšku, kdy kvůli chemoterapii jedla spíše různě ochucené kaše. TK 140/90. Pulzů 70'. Tabulka 5 Aktivity denního života pacientky a psychosociální posouzení ze dne 7.1. 2013 v 9:30 SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma Již po druhé chemoterapii jsem měla pocity nevolnosti, časem jsem ztratila úplně chuť k jídlu. Jedla jsem jen kašovitou stravu a pila nutridrinky, kde jsem nepociťovala žádny rozdíl v příchuti. Nelze posoudit. 41 v nemocnici Nyní se mi chuť k jídlu už zlepšila, vynechávám jen, smažená a těžká jídla a jim menší množství. Pacientka žádné omezení ve stravování nemá, jí racionální stravu, ale vynechává smažená a hodně těžká jídla. Snaží se jíst pomalu a po menších dávkách. Jídlo zapíjí čistou vodou. Za poslední rok pacientka zhubla 8 kg nyní váží 65 kg a měří 167 cmBMIje 23,3. Příjem tekutin: doma Vždy jsem se alespoň snažila hodně pít, když to bylo náročné. Nelze posoudit v nemocnici Snažím se opravdu dodržovat pitný režim. Piji i po každém jídle čistou vodu. Pacientka se snaží dostatečně pít. Pije čaj nebo neperlivou vodu. Za den se snaží vypít 1,5-21. v nemocnici Nemám žádný problém, ani žádné úniky moči. Pacientka s vylučováním moči nemá žádné problémy. Permanentní močový katétr nemá zavedený. Vylučování moči: Vylučování stolice: doma Dříve jsem měla spíše průjem, při chemoterapii pořád. Nelze posoudit. v nemocnici Nyní zase spíše pociťuji zácpu a musím sestřičky požádat o Lactulosu. Pacientka trpí zácpou, dle potřeby musí použít slabá projímadla, jako je Lactulosa. Inkontinencí stolice netrpí. 42 Spánek a odpočinek v nemocnici Nyní jsem se dozvěděla, novou informaci o další léčbě, která mě čeká. Prý dále budu pokračovat v hormonální léčbě ,o které ještě nic nevím, tak z toho teď nemůžu spát a jsem z té celé léčby moc unavená. Také mám strach jak to se mnou dopadne, tak si to tak pořád promítám v hlavě, co a jak. Pacientka, i když je z léčby unavená, nemůže dobře spát. Dozvěděla se, že hned po ukončení rádioterapie nastane hormonální léčba. Takže pacientka už přemýšlí, co vsejí to přinese. Dle potřeby používá hypnotika. Pacientka většinou usíná kolem 23. -24. hodiny a probouzí se už kolem 6. hodiny. V noci se často probouzí, ale nebývá to pravidelné. Většinou si v odpoledních hodinách ráda na chvíli usne i v nemocnici. Je stále hodně unavená a vyčerpaná. Aktivita a odpočinek: doma Po operaci se moje aktivita zaměřila převážně na cvičení s horní končetinou na pravé straně, kde mi operovali prs pro nádor. Nelze posoudit. 43 v nemocnici Zde v nemocnici to je se cvičením horší, jsem nějaká unavená, převážně jen pospávám, jdu na rádioterapii, čtu detektivky, luštím křížovky nebo si povídám se spolubydlící tady na pokoji. Pacientka je velice unavena. Polehává, pospává. Každé dopoledne v týdnu dochází na rádioterapii. V odpoledních hodinách si čte, luští křížovky nebo si povídá s pacientkou na pokoji. S pravou horní končetinou moc necvičí. Dne 7.1.2013 měření obvodu paže, předloktí a zápěstí na obou horních končetinách dopadlo takto: výsledky jsou ve stejném znění, jaký byl postup měření. A to 10 cm nad loketním kloubem, 10 cm pod loketním kloubem + zápěstí, levá horní končetina 34 cm 30 cm a 20cm, pravá horní končetina 38 cm, 33,5 cm a 20 cm. Hygiena: v nemocnici Snažím se vše sama zvládat, sestřičky mi pomáhají a prý se musím začít starat o popálené místo na prsou. Pacientka je soběstačná. Soběstačnost: v nemocnici Jsem soběstačná. Pacientka j e plně soběstačná. Vědomí: Vím o všem, co se kolem mě děje. Pacientka je plně při vědomí. Orientace: Vím kde jsem, jaký je den, kolikátého i kdo jsem a kdo je kolem mě. Pacientka je orientovaná místem, časem a osobou. GCS 15b. 44 Nálada: Náladu je spíše zhoršená, ale jak kdy, někdy zas pozitivní. Nyní má pacientka změny nálad, z důvodu dlouhodobé léčby a strachu. Paměť: staropaměť Vše si nevybavím hned, ale pak si vzpomenu, to má asi každý. Žádný problém s pamětí nemám. Pacientka si vše dobře pamatuje, žádné problémy s pamětí nemá. novopaměť Vše, co mi teda říkají, si pamatuji. Pacientka si vše dobře pamatuje, žádné problémy s pamětí nemá. Myslení: Myslím, že dobré. Všechny otázky pacientka plně chápe a srozumitelně odpovídá. Temperament: Jsem sangvinik, melancholik. Sangvinik s melancholikem. Sebehodnocení: No jak se můžu sebehodnotit? Jsem ráda, že jsem naživu, ale mám plno otázek. Pacientka je velice citlivá. Je ráda, že je naživu a má spoustu otázek. Jizvu má pacientka už zhojenou, nyní je na kůži prsu reakce na ozáření. A pacientka se ptá, zda to zmizí. Protože se do této doby zajímala spíše o své zdraví, tak neměla příliš příležitostí chodit do společnosti cizích lidí, tak nad svým vzhledem nepřemýšlela. Ale nyní po ukončení rádioterapie se v blízké době „stane babičkou" a myslí si, že bude více na očích cizím lidem, tak chce lépe vypadat, aby se vyvarovala častých otázek „jakou chorobu prodělala". Pacientka mi sdělila, 45 že začíná přemýšlet i o nějaké náhradě za částečně odstraněný prs. Dříve nad tím nepřemýšlela, ale nyní by nějakou variantu náhrady části prsu chtěla. Nad svým změněným vzhledem začíná přemýšlet a chce s tím něco začít dělat. Pocity vzteku a zlosti se objevují již méně, pacientka je spíše úzkostná a má stále strach. Vnímání zdraví: Zdraví je to nej cennější, co člověk má. Pacientka se velice bojí, má strach, ale chce bojovat. Vnímání zdravotního stavu: Dříve jsem měla veliký vztek, lepší, vidím kolem sebe lidi, kteří jsou na tom mnohem hůř. Já bych se teď chtěla do toho opravdu opřít, být zdravá a lépe vypadat. Ale hodně se bojím. Svůj zdravotní stav pacientka vnímá, proč zrovna já, ale chce bojovat! Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Přišla jsem o prs apo 16 dnech chemoterapie i o vlasy, bylo to velice těžké, ale člověk se s tím musí smířit. Měla jsem nárok na příspěvek na paruku, ale nikdy jsem ho nevyužila, nosila jsem šátky. Teď mi vlasy dorůstají a chci lépe vypadat. Ale strach mám pořád. Pacientka j e fázi smíření se s nemocí. I když se pořád velice bojí, chce bojovat. Reakce na hospitalizaci: Bojím se co bude dál, tady v nemocnici mám veliký strach. Reakce na hospitalizaci je negativní, pacientka se bojí, neví co ji čeká. Adaptace na onemocnění: Trvalo mi to, ale musela jsem si zvyknout. Pacientka se již nemoci 46 přizpůsobila. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): Strach, obavy, nejistotu ze všeho mám pořád, 24 hodin denně, i když se mi tu líbí, mám strach z hospitalizace. Pacientka má strach a obavy z další léčby. Pociťuje nejistotu ze všeho, co ji čeká. I ze smrti, že nestihne vše, co chce. Komunikace: Verbální Jsem upovídaná, ráda si povídám. Pacientka má dobrou slovní zásobu a slovní vyjádření. Neverbální K vysvětlení potřebuji ruce a kdo mě zná, tak v mé mimice vše pozná. Pacientka udržuje oční kontakt. Mimika i gestikaje dobrá. Informovanost: o onemocnění Jsem informovaná. Pacientka je plně informovaná. o diagnostických metodách Jsem informovaná. Pacientka je plně informovaná. o specifikách ošetřovatelské péče Jsem informovaná. Pacientka je plně informována o základech jak pečovat 0 poškozený hrudník od rádioterapie. Ale pacientce by mohli být podány 1 další informace. 47 o léčbě a dietě Dozvěděla jsem se dnes, že mě čeká další léčba a to hormonální, o té nic nevím. Chtěla bych časem nahradit částečně odstraněný prs. Pacientka je do současné doby informována o léčbě dobře, ale po rádioterapii má pacientka začít s hormonální léčbou. A o té pacientka nic neví, má plno otázek. A také se ptá, co s popáleninou na hrudi, zda to zmizí. Dále j akou náhradu prsu by mohla mít, jestli vůbec nějakou? o délce hospitalizace Vím, jak tu dlouho budu. Délka hospitalizace je pacientce jasná. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací primární role (související s věkem a pohlavím): Vím to je, že jsem žena. žena a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace sekundární role (související s rodinou a společenský mi funkcemi): No asi matka, manželka, budoucí babička. manželka, matka, budoucí babička terciální role (související s volným časem a zálibami): Tohle přesně nevím. pacient Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, 2013 Medicínský management Ordinovaná vyšetření: • Druhé zaměřovači CT (boost) - pro radiační terapii, po 27 dávkách • Odběr krve - krevní obraz a biochemie. • Měření fyziologických funkcí. 48 Výsledky: • První plánovací CT - provedeno 3.12. 2012. Bylo provedeno vyšetření požadované krajiny těla, a to se značkami pro tvorbu ozařovacího plánu a s přenosem obrazových dat po síti do plánovacího počítače. • Odběr krve - výsledky v příloze C. • Měření fyziologických funkcí - výsledky v příloze D. Kauzální léčba Rádioterapie provedená pomocí lineárního urychlovače, který může ozářit fotonovou energii 6MV (megavoltů) a 18MV. Pacientka plánovaně přijata k základním dvaceti sedmi frakcím (dávkám) dávkou 48,6 GY(grayu), plus je navíc indikováno sedm frakcí s konkrétnej ším zaměřením dávkou 18 GY. Tyto přidané dávky k základním dávkám se nazývají BOOST. Každý všední den pacientka podstoupila ozáření, které trvalo kolem 3 minut. Dieta: 3 - racionální Pohybový režim: neomezený RHB: žádné Tabulka 6 Medikamentózni léčba per os. 7.1.2013 Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Inhibace Tbl. 5mg 1-0-0 Inhibitory ACE Lussopres Tbl. 20 mg 0-0-1/2 Antihypertenzívum Euthyrox Tbl. 50 mg 1-0-0 Hormon štítné žlázy Sarapis Cps. / 1-0-1 Vitamíny, nejen pro ženy v přechodu Lagosa Tbl. / 1-1-1 Hepatikum Talvosilen Tbl. Dle potřeby Analgetikum, atipyretikum Paralen( max. 4 x za den) Tbl. 500 Dle potřeby Antipyretikum Lactulosa Dle potřeby Projímadlo Hypnogen Tbl. 0-0-1 Hypnotikum Jiná: Mast Infadolan na místo postižení od rádioterapie. Chirurgická léčba: 0 49 SITUAČNÍ ANALÝZA: 53 letá pacientka plánovaně přijata k radiační léčbě dne 3.12.2013 na oddělení klinické a radiační onkológie v Pardubicích. Přes vánoční svátky propuštěna domů, znovu přijata 3.1.2013. Má za sebou celkem 3 týdny a 3 dny hospitalizace a 17 dávek rádioterapie. Pacientka má částečně odstraněno pravé prso i s bradavkou, v místě pravého prsu je poškozená kůže v rozmezí 20x20 cm, kůže je červená, suchá až šupinatá, popálená od rádioterapie. Počet dechů 17/ minutu, saturace 98%. Doprovází ji chronická bolest zad z důvodu degenerativního onemocnění, jinak žádná jiná bolest u ní není. Pulz je pravidelný 70/minutu, dobře hmatatelný. Dále se léčí s vysokým krevním tlakem, nyní jsou hodnoty krevního tlaku 140/90. Nemá žádný invazivní vstup. Tělesná teplota 38,2 C°, což je febrilie (horečka), kterou má pacientka první den. Je dostatečně hydratovaná, příčinou suchých a popraskaných rtů jsou ještě nedoléčené nežádoucí příznaky z chemoterapie. Trpí zácpou. S močením žádné problémy nemá, není důvod pro zavedení permanentního močového katétru. Je plně soběstačná, Barthelův test je 100 bodů = nezávislá. Stupnice dle Nortonové je 28 bodů, pacientka není ohrožená rizikem dekubitů. Je plně orientovaná místem, časem a osobou. Je velice unavená a má narušený spánek. Je komunikativní, ale má veliký strach. Bojí se, co bude dál, bojí se o své zdraví. Nyní se dozvěděla, že po rádioterapii má ještě podstoupit hormonální léčbu, o které nemá žádné informace. Také by ráda zjistila, jaké způsoby náhrady prsu by mohla využít. V průběhu léčby rádioterapie necvičí s horní končetinou a pravou horní končetinu má mírně oteklou. Jedná se o stranu, kde byl odstraněn částečně prsní sval s bradavkou a regionálním uzlinami. Probíhá pravidelné měření obvodu paže, předloktí a zápěstí na obou horních končetinách. Výsledky jsou ve stejném znění, jaký byl postup měření. A to 10 cm nad loketním kloubem, 10 cm pod loketním kloubem + zápěstí, levá horní končetina 34 cm 30 cm a 20 cm, pravá horní končetina 38 cm, 33,5 cm a 20 cm. 50 4.4 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE IIA JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Aktuální diagnózy 1. Narušená integrita tkáně 00044 2. Hypertermie 00007 3. Nespavost 00095 (související dg. Strach 00148, Nedostatečné znalosti 00126, Únava 00093) 4. Zácpa 00011 5. Chronická bolest 00133 6. Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví 00162 7. Neefektivní periferní tkáňová perfůze 00204 Potenciální diagnózy 1. 00004 Riziko infekce 51 Rozpracované 4 diagnózy dle priority. Narušená integrita tkáně 00044 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání. Určující znaky • poškozená tkáň. Související faktory • nedostatečné znalosti, • ozařování. Priorita: střední. Cíl dlouhodobý: Stupeň a rozsah poškození se nebude během rádioterapie zhoršovat. Cíl krátkodobý: Kůže nebude suchá a pacientka uvede snížení citlivosti do 4 dnů. Výsledná kritéria: • Pacientka se bude umět o kůži starat. Plán intervencí: od 7.1.2013 do 10.1.2013 • Zhodnoť kožní lézi (velikost, tvar, hloubka, bolest, okolí rány, sekrece), sestra 7.1.2013. • Kontroluj denně stav kůže pacientky hlavně v postižených místech, zdaje čistá, suchá, celistvá, sestra. • Prováděj, doporuč častou výměnu osobního i ložního prádla, každý den sestra. • Doporuč, aby rodina přinesla pacientce volné bavlněné, pokud možno jemné, osobní prádlo, sestra. 52 • Informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování léčebných opatření, preventivní péčí o kůži i jejího denního udržování, sestra, průběžně. • Doporuč a ošetři místo postižení Infadolanem po rádioterapii alespoň 2x za den. Dbej, aby kůže každý den nebyla mastná před rádioterapii a byla omyta šetrným mýdlem a vodou, sestra. • Pacientce doporuč, aby v této situaci nenosila podprsenku, sestra. • Doporuč pacientce, aby si pořídila sprej Cavilon jako ochranu před rádioterapií, sestra. Realizace: od 7.1.2013. do 10.1.2013 Nejprve jsme dne 7.1.2013 zhodnotily stav kůže. Poté jsme pacientce doporučily ošetřovat místo postižené ozářením mastí Infadolanem. Poprvé bylo pacientce ukázáno, jak má místo promazávat. Bylo jí vysvětleno, aby si prs promazala vždy po rádioterapii, a pak ještě alespoň jednou odpoledne. Řekly jsme jí, že prs musí být vždy před ozářením čistý a suchý, nesmí být promazán. Před ozářením si musí prs omýt vodou. Doporučily jsme pacientce, aby si postiženou část lehce sušila, například pomocí fénu nebo lehkým přiložením ručníku. Dále jí bylo doporučeno, aby jí rodina přinesla volné, bavlněné, pokud možno jemné osobní prádlo. Každé ráno, než odcházela pacientka na rádioterapii, jsme dohlížely, aby byl prs čistý a suchý. Během její nepřítomnosti jsme každý den převlékly lůžko čistými lůžkovinami a prostěradlo jsme pořádně napnuly. Po jejím příchodu jsme dohlížely na ošetření prsu, popřípadě dopomohly. Pacientce jsme doporučily, aby nenosila podprsenku. Navíc jsme 8.1.2013 doporučily pacientce ochranný sprej Cavilon, který si musí zakoupit a používat ho před rádioterapii jednou za 2 dny. Hodnocení: 10.1.2013 Pacientka měla zájem se o postiženou část starat, měla zájem naučit se o sebe pečovat. Chtěla, abychom jí poprvé ukázaly, jak se o postižené místo starat, poté se snažila vše udělat sama. Promazávání prsu dodržovala tak, jak jí bylo řečeno. Někdy ho promazala i víckrát než bylo pacientce doporučeno. Cíl, aby prs nebyl suchý, se splnil. Pacientka rodinu požádala o přinesení bavlněného osobního prádla, rodina vše přinesla. Dále přinesla měkkou deku, kterou si dávala na prostěradlo. Podprsenku pacientka nenosila. 53 Doporučily jsme jí, aby si postiženou část pacientka lehce sušila například pomocí fénu nebo lehkým přiložením ručníku, i to se pacientka snažila plnit, aby zbytečně nedráždila místo poškozené ozářením. Tato diagnóza je dlouhodobá. V intervencích je nutno nadále pokračovat nejen po dobu ozáření, ale i po dobu až bude pacientka v domácím prostředí. V období od 7.1.2013 do 10.1.2013 se podařilo mírně snížit citlivost kůže a zhoršení poškození kůže se neprojevilo. Začervenání se výrazně nezhoršovalo. Hypertermie 00007 Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 6: Termoregulace Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím. Určující znaky • Zarudlá kůže. • Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí. Související faktory • Nemoc. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka bude mít fyziologickou tělesnou teplotu (36 - 37 °C) do týdne. Cíl krátkodobý: Po podání antipyretik se zvýšená tělesná teplota sníží do 2 - 3 hodin (o 1 °C). Kritéria: • Pacientka je schopna sledovat a zaznamenávat svoji tělesnou teplotu. • Pacientka dodržuje farmakologický režim od první chvíle. 54 Plán intervencí: od 7.1.2013 do 10.1.2013 • Podávej pacientce dostatek tekutin, každý den, průběžně, sestra, ošetřující personál. • Podávej antipyretika podle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek, sestra. • Kontroluj celkový stav pacienta, každý den, sestra. • Měř tělesnou teplou v pravidelných intervalech před podáním antipyretik a po 2 hodinách po podání antipyretik, sestra. • Podporuj ochlazení povrchu těla vyvetraním pokoje, nebo doporuč pacientce častější sprchování vlažnou vodou, sestra. • Dbej, aby měla pacientka klid na lůžku, každý den, sestra. Realizace: od 7.1.2013. do 10.1.2013 Tabulka 7 Tělesná teplota pacientky od 7.1.2013 do 10.1.2013 Tělesná teplota 7:00 9:00 12:00 14:00 18:00 7.1.2013 38,2°C 37,4°C 38°C 37,3°C 38,2°C 8.1.2013 38,2°C 37,3°C 38°C 37,8°C 38,4°C 9.1.2013 37,4°C 37°C 36,8°C 36,8°C 36,5°C 10.1.2013 36,5°C 36,4°C 36,5°C 36,4°C 36,4°C Paralen byl od 7.1. do 8.1.2013 podán 3x za den, vždy ráno po snídani, po obědě a večer po večeři. Na noc pacientce Paralen nebyl podán, pacientka si ani lék nevyžádala. Dne 9.1.2013 byl Paralen podán pacientce jen 2x za den, a to ráno po snídani a večer po večeři. Dne 10.1.2013 už žádný Paralen neměla. Během každého dne bylo dbáno, aby pacientka hodně pila, spíše studené nebo vlažné tekutiny. Kontrolovaly jsme její celkový stav. Po podání antipyretik jsme měřily tělesnou teplotu v pravidelných intervalech. Pokoj pacientky jsem dostatečně větrala a doporučily jsme jí častější sprchování vlažnou vodou. Dohlížely jsme na dostatečný klid pacientky. 55 Hodnocení: 10.1.2013 Tento cíl byl splněn, pacientka byla čtvrtý den bez teplot. Pacientka se snažila více odpočívat a dodržovala pitný režim. Přes den vypila 2 - 2,51 tekutin, převážně vody nebo vychlazeného čaje. Sprchovat se častěji studenou vodou odmítala. Pokoj byl dostatečně vyvetraný. Nespavost 00095 (související dg. Strach 00148, Nedostatečné znalosti 00126, Únava 00093) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek /odpočinek Definice: 'Narušení množshn a kmlity spánku poškozující fungování [organizmu]. Určující znaky • Pacient pociťuje nedostatek energie. • Pacient uvádí změnu nálad. • Pacient uvádí potíže s usínáním. • Pacient uvádí potíže se spaním. • Pacient uvádí, že mu spánek nedodává dostatečnou regeneraci. • Pacient uvádí brzké probouzení se. Související faktory • strach, • častá zdřímnutí během dne, • přerušovaný spánek, • stres (např. přemítání před spánkem). Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka bude lépe usínat a zlepší se kvalita spánku do 14 dnů. Cíl krátkodobý: U pacientky se zmírní strach do týdne. 56 Kritéria: • Pacientka se bude snažit přes den tak často neusínat. • Pacientka se bude snažit přes den zabavit. • Pacientka chápe poruchu spánku. • Pacientka zlepší pocit celkové pohody a odpočatosti během dne. • Pacientka bude dostatečně informována o léčbě do 4 dnů. • Pacientka dokáže přesně vyjádřit do 2 dnů, z čeho má strach. Plán intervencí: od 7.1.2013 do 10.1.2013 • Posuď příčiny poruchy spánku, 7.1.2013, sestra. • Zjisti od pacientky všechny možné příčiny strachu, 7.1.2013, sestra. • Zjisti, jaký stupeň strachu pacientka má, 7.1.2013, sestra. • Sleduj, zda se vyskytují projevy strachu (vystrašenost, polekanost, ustaranost, zvýšené napětí), vše zapiš do ošetřovatelské dokumentace a informuj lékaře, sestra, průběžně. • Buď pacientce nablízku, naslouchej ji a povzbuzuj ji, sestra, vždy. • Zjisti hloubku pacientčiných informací o její léčbě, sestra, každý den. • Podávej dostatek informací, dle svých kompetencí, sestra, průběžně. • Zorganizuj schůzku s lékařem, sestra, 8.1.2013. • Dávej prostor pro možné dotazy pacientky, sestra, vždy. • Snaž se pacientku odpoutat od zdroje strachu vhodnou relaxací, nauč pacientku relaxační techniky, sestra, průběžně. • Zajisti konzultaci s psychoterapeutem, psychologem, doporuč svépomocné skupiny, sestra, průběžně. • Vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace, sestra, průběžně. • Aktivně se ptej pacientky, co ji ruší při spánku, průběžně, sestra. • Dokumentuj časy a kvalitu spánku, každý den, sestra. • Dbej na komfort pacientky před spánkem. Vy větrej místnost před spánkem, každý den, sestra. • Před spánkem uprav pacientce lůžko, každý den, sestra. • Zorganizuj den pacientce, každý den, sestra. • Komunikuj s pacientkou, každý den, průběžně, sestra. 57 • Podej léky na spánek, podle ordinace lékaře, sestra. • Kontroluj a zapisuj do dokumentace účinek léku, každý den, sestra. • Doporuč pacientce osprchovat se před spánkem, sestra. • Snaž se pacientku každé ráno nebudit, sestra. Realizace: od 7.1.2013 do 10.1.2013 Porucha spánku S pacientkou jsem mluvila o problémech se spánkem. Společně jsme se snažily naplánovat den. Pacientka vždy v dopoledních hodinách chodila na ozáření, a poté během dne už jen odpočívala. Snažily jsme se, aby se pacientka přes den zaměstnala. Doporučily j sme pacientce, aby si četla, sledovala televizi, luštila její oblíbené křížovky nebo si povídala s pacientkou na pokoji. Často jsme za pacientkou chodily a povídaly si s ní. Každý den před spánkem jsme vyvětraly místnost, doporučily, ať se pacientka osvěží koupelí. Lůžko jsme upravily. Před spánkem jsme se s pacientkou domlouvaly, zda by chtěla požádat o léky na spaní. Ráno jsme se snažily chodit na pokoj co nejdéle to šlo, aby pacientka měla dostatečný klid a nebyla buzená. Strach, neinfomovanost Dne 7.1.2013 jsem se snažila zjistit, čeho se pacientka bojí a v jaké úrovni. Sepsaly jsme na papír otázky, na co by se pacientka chtěla zeptat. Každý den jsme pacientku sledovaly. Sledovaly jsme její projevy. Po celou dobu jsem se snažila být pacientce nablízku, naslouchala jsem jí. Říkala jsem jí, ať přemýšlí jen nad hezkými věcmi, snažila jsem se si s ní povídat i o jiných věcech, než je její nemoc. Snažila jsem se s ní mluvit o budoucnosti, např. ať se těší na miminko, které čeká její dcera. Snažily jsme se navrhnout nej známější relaxační cvičení typu například - uvědomění si smyslů, dechové cvičení. Pacientce byla dne 8.1.2013 doporučena schůzka s psychoterapeutem na oddělení. Snažily jsme se pacientce podat informace o její léčbě v naší kompetenci. Požádaly jsme lékaře, aby promluvil s pacientkou a vysvětlil jí hormonální léčbu. 58 Hodnocení: 10.1.2013 Porucha spánku Pacientka se snažila přes den nepospávat, aktivně se zabavit přes den. Při spánku ji prý nic nerušilo. Léky na spaní si vyžádala dne 7.1.2013, 8.1.2013 a 10.1.2013. Když si pacientka vzala prášek na spaní, budila se i přes noc, ale lépe sejí usínalo a ráno mohla déle spát. Tato diagnóza je dlouhodobá, musí se pokračovat ve všem, co jsme si naplánovaly. Strach, neinformovanost Tato diagnóza je velmi dlouhodobá. Vzhledem k diagnóze a dlouhodobé léčbě bude pacientku strach provázet dlouhodobě. Ale strach se může velice zmírnit. Po dobu 4 dnů, jsme se snažily s pacientkou dostatečně mluvit a být jí oporou. V této diagnóze je nutné nadále pokračovat. Pacientka se mnou dokázala o svých obavách hovořit. Měla ve mě důvěru. O schůzce s psychoterapeutem přemýšlí, za dobu 4 dnů se schůzka neuskutečnila. Dne 9.1.2013 za pacientkou zašel lékař a snažil sejí o hormonální léčbě vše vysvětlit. Podařilo se pacientku informovat o další léčbě, ale pacientka má pořád mnoho otázek. Pacientka bude po rádioterapii brát lék Anastrozol lxdenně, ltbl. po dobu obvyklých pěti let. Zácpa 00011 Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřené tuhé, suché stolice. Určující znaky • Změna ve vzorci vyprazdňování. • Snížená frekvence stolice. • Celková únava. • Námaha při defekaci. 59 Související faktory Funkční nedostatečná fyzická aktivita, nepravidelné defekační návyky, nedávné změny prostředí. Psychogenní emoční stres. Fyziologické změna ve stravovacích vzorcích, měna obvyklých jídel. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka se bude pravidelně vyprazdňovat do konce hospitalizace, frekvence a konzistence stolice bude v normě. Cíl krátkodobý: Pacientka nacvičí defekační návyky a bude dodržovat všechna opatření pro normální stolici do týdne. Výsledná kritéria: • Pacientka bude znát potraviny bohaté na vlákninu do 3 dnů. • Pacientka si uvědomí příčiny zácpy do 2 dnů. • Pacientka bude dostatečně pít 2,5 -31, každý den. Plán intervencí: od 7.1.2013 do 10.1.2013 • Zjisti frekvenci a konzistenci stolice, 7.1.2013, sestra. • Zjisti návyky, předchozího vyprazdňování, 7.1.2013, sestra. • Dbej na dostatečný pitný režim 2,5 -31, každý den, sestra. • Edukuj pacientku o reflexním vyprazdňujícím nácviku, 7.1.2013, sestra. • Kontroluj reflexní vyprazdňovaní nácvik, každý den, sestra. • Doporuč pacientce potraviny bohaté na vlákninu, každý den, sestra. • Dopřej pacientce soukromí při defekaci, každý den, sestra, ošetřující personál. • Dle potřeby podej pacientce projímadla, každý den, sestra. • Zapiš účinek projímadel do ošetřovatelské dokumentace, každý den, sestra. 60 • Kontroluj vyprazdňování stolice a zapisuj do ošetřovatelské dokumentace, každý den, sestra. Realizace: od 7.1.2013 do 10.1.2013 Dne 7.1.2013 jsme se pacientky zeptaly, kdy byla na stolici naposled. Pacientka odpověděla, že před dvěma dny. Ptaly jsme se, jaké návyky měla před zácpou. Dne 7.1.2013 jsme pacientku poučily o reflexním vyprazdňovacím nácviku. Poučili jsme ji, aby každé ráno vypila nalačno sklenici vlažné vody, poté zkusila defekaci, při které jsme se snažily zajistit soukromí. Poté každý den jsme kontrolovaly, zda pacientka vypila sklenici vlažné vody. Také jsme pacientce doporučily potraviny bohaté na vlákninu - celozrnné pečivo, ovesné vločky, mandle a jiné oříšky, sušené ovoce, zeleninu, luštěniny. Řekly jsme jí, aby rodina přinesla nějaké tyto potraviny a doporučily jsme jí švestkový kompot a vypít i šťávu z tohoto kompotu. Každý den jsme se pacientky ptaly, zda došlo k vyprázdnění a zda si přeje projímadlo. Každý den jsme pacientku povzbuzovaly, ať hodně pije. Hodnoceni: 10.1.2013 Pacientka před zácpou spíše trpěla na průjem kvůli chemoterapii. Ještě před zahájením léčby nikdy problém se stolicí neměla. Proto neměla ani žádné návyky a na stolici nekladla žádný důraz. Pacientka se snažila pít sklenici vlažné vody každý den. Dne 8.1.2013 si pacientka vyžádala projímadlo. Pacientce byla podána v odpoledních hodinách Lactulosa. Dne 9.1.2013 se pacientka vyprázdnila, stolice byla tuhé konzistence. Rodina dne 9.1.2013 přinesla pacientce švestkový kompot, celozrnné pečivo a více ovoce a zeleniny. Během 4 dnů tuto diagnózu nelze vyřešit, problém se zácpou a používaní Lactulosy trvá nadále. Ale podařilo se pacientce vysvětlit nácvik reflexního vyprazdňování a doporučit potraviny bohaté na vlákninu. Zhodnocení ošetřovatelské péče Hospitalizace pacientce přinesla plno nežádoucích obtíží. Na základě těchto symptomů jsme stanovily ošetřovatelské diagnózy, naplánovaly jsme si, jak problém řešit, 61 a snažily jsme se to zrealizovat. Pacientka má při rádioterapii reakci na ozáření, která se projevila v poruše kožní integrity vmiste pravého prsu, kde je poškozená kůže v rozmezí 20x20 cm, kůže je červená, suchá až šupinatá, popálená od rádioterapie. Podařilo se, aby se pacientka dokázala o poškozené místo starat. Pacientka pochopila důležitost promazávání místa mastí Infadolan. Pacientka pociťovala zvýšenou citlivost v místě, kde byla kůže porušená. Tuto citlivost se podařilo pečováním o kůži zmírnit. Ale je důležité v této diagnóze pokračovat. Sestra nadále musí kontrolovat místo postižené ozařováním. Rádioterapie pacientce také přinesla zvýšenou tělesnou teplotu až horečku, ale jen po dobu 3 dnů. Po léčbě Páralenem a dostatečným pitím tekutin a odpočinkem byla pacientka 4. den bez teplot. Pacientky problémem je i nespavost, snažila se přes den nepospávat a zabavit se. Požádala o léky na spaní. Pacientce se lépe usínalo, ale v průběhu noci se probouzela. V této diagnóze se musí dále pokračovat. Strach souvisí s nespavostí pacientky a má strach z léčby a neinformovanosti o hormonální léčbě, kterou pacientka podstoupí po rádioterapii. Cíl zmírnit strach pacientky a více ji informovat se podařilo splnit, ale pacientku bude strach vzhledem k její nemoci a dlouhodobé léčbě doprovázet pořád. Pacientka také trpí zácpou, této diagnóze seje potřeba věnovat delší dobu, nelze docílit, aby měla pacientka pravidelné vyprazdňování během 4 dnů. Pacientka je ohrožena infekcí z důvodu onkologické léčby a nedoléčených „ boláků" v ústech. Pacientka se i přes všechny problémy snaží plnit, co jí ošetřující tým řekne. Pacientka se chce za každou cenu uzdravit. Pokračuje v léčbě rádioterapie a připravuje se na hormonální léčbu. 62 5 DOPOUČENÍ PRO PRAXI Při léčbě onkologicky nemocných je důležité v každé fázi léčby a ke každému pacientovi přistupovat individuálně. Léčba musí být komplexní. Nesmí být řešen jen problém, ale pacient jako celek. Mnohdy je pro pacienta důležitější si s někým popovídat než dostat nějaký lék. Sestra i celý ošetřující tým musí být empatický, příjemný, ochotný pomáhat, být pořád dobře naladěn. Při rádioterapii odpovídat na všechny ostatní otázky, i když se zrovna netýkají rádioterapie. Také by bylo dobré více se věnovat prevenci rakoviny prsu. Už na základních školách zavést přednášky ohledně samovyšetřování prsu. Lékař by měl při každé gynekologické prohlídce vyšetřit i prsa. A také by bylo dobré, kdyby každá dívka, která přijde poprvé na gynekologickou prohlídku, byla poučena, jak správně a jak často má provádět samovyšetření prsu doma. Doporučení pro rodinu při rádioterapii z důvodu karcinomu prsu: • Být pro pacienta oporou. • Být tu pro pacienta. • Vysvětlit náročnost léčby. • Pomáhat pacientovi. Doporučení pro pacienty při rádioterapii z důvodu karcinomu prsu: • Předem si zakoupit v lékárně ochranný sprej Cavilon, který až 5 dní vytváří ochranný film na kůži a chrání ji před poškozením, nedráždí poškozenou tkáň, nepůsobí žádnou bolest. • Po ozáření promazávat místo ozáření mastnou mastí či krémem bez parfému. • Pacientkám j e doručováno nenosit podprsenku. • Používat měkké lůžkoviny. • Zbytečně fyzicky nedráždit místo ozáření. 63 • Místo ozáření nevystavovat zbytečně na slunci. Doporučení pro sestry: • Pro sestry by bylo dobré absolvovat kurz ohledně psychosociální péče o pacienta při onkologické léčbě. • Sestry by se měly více věnovat nežádoucím účinkům léčby. • Sestry by také měly kontrolovat možný lymfedém u pacientek a zdokonalovat se v jeho léčbě. 64 ZÁVĚR Tématem bakalářské práce byl Ošetřovatelský proces u ženy při léčbě nádoru prsu. Cílem bakalářské práce bylo prohloubit si informace o léčbě rakoviny prsu a uvědomit si, jak závažné a dlouhodobé onemocnění to je. Následně v praktické části představit pacientku s karcinomem prsu. Byla vybrána pacientka, která není na počátku onemocnění a léčby, ale již téměř rok s touto nemocí bojuje. Byla představena pacientka jako názorná ukázka toho, jak je léčba dlouhodobá a opravdu náročná. Cíl se podařilo splnit, způsoby léčby byly představeny. Motivací výběru tohoto tématu byl veliký nárůst onemocnění za poslední léta a zájem se tomuto tématu věnovat. Je velice zajímavé sledovat všechny způsoby léčby karcinomu prsu, jak se vyvíjejí nové a nové léčebné postupy a jak je důležité věnovat se pacientovi a vynikat ve více oborech. Sestra není jen článkem, který podá lék, ale musí být také velice empatická, citlivá, trpělivá. V onkologické léčbě je velice důležitá psychosociální stránka pacienta, sestra musí být i „ psycholožkou." Sestra se pacientům musí opravdu věnovat a mít dostatečné informace a vzdělání. 65 SEZNAM LITERATURY ABRHAMOVÁ, J. a kol., 2009, Co byste měli vědět o rakoviněprsu:\ vydání, Praha: Grada publishinng, a.s.. ISBN:978-80-247-3063-9. BECKER, H. D., W. HOHENBERGER, T. JUNGINGER. a P. M. SCHLAG, 2005. Chirurgická onkológie. Praha: Grada Publushing, a.s.. ISBN: 9788024707204. DRAZAN, L. a J. MĚŠŤÁK, 2006. Rekonstrukce prsu po mastektomii, 1. vydání. Praha Grada publishing a.s.. ISBN: 80-247-1123-0. Epidemiologie zhoubných nádorů v české republice [online]. SVOD. 2010. [12.1.2014] Dostupné z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor# FAIT, V. a O. COUFAL, 2011. Chirurgická léčba karcinomu prsu: Praha: Grada Publushing, a.s.. ISBN: 978-80-247-3641-9. HAKL, M., 2011. Léčba bolesti současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých syndromů. Praha: Mladá fronta. ISBN: 978-80-204-2473-0. KLENER, P. a P. KLENER jr., 2010 Nováprotinádorová léčiva a léčebná strategie v onkológii. 1. vydání. Praha: Grada Publushing, a.s.. ISBN: 978-80-247-2808-7. KLENER, P., 2011. Základy klinické onkológie. 1. vydání. Praha: Galén. ISBN: 978-80.7262-716-5. KOUTECKÝ, J., 2004. Klinická onkológie 1. 1. vydání, Praha: Riopress.ISBN: 80-86221-77-6. LEVA, J., 2013. Diagnóza: Prevence rakoviny prsu. Ročník IX., č 1, leden/únor, Str. 42-43, ISSN: 1801-1349. 66 MAČÁKOVÁ, J. a J. MACÁK, 2004. Patologie. 1. vydání, Praha: Grada Publushing, a.s.. ISBN: 80-247-0785-3. MNICHNOVICZ, J.J., 2002. Rakovina prsu a zdravá výživa. Praha: Pragma.ISBN: 80-7205-910-6. NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. Obecná ošetřovatelská dokumentace [online]. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., 2013[11.3.2014]. Dostupné z: www.vszdrav.cz PACHAROVÁ, M. a L. FIŠAROVÁ, 2012. Sestra: Rehabilitace pacientek po operaci karcinomu prsu, Epitezy. Ročník 22, č.2 únor, str. 54 -55. ISSN: 1210-0404. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň:Maurea, s.r.o., ISBN978-80-902876-9-3. ROMAŇÁKOVÁ, M., 2013. Psychologický průvodce pro onkologicky nemocné.[online]. Masarykův onkologický ústav.2013. [27.12.2013 v 8:07] Dostupné z: http://www.mou.cz/psychologicky-pruvodce-pro-onkologicky-nemocne/t2063 SLEZÁKOVÁ, L. a kol., 2010. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1 vydání, Praha: Grada Publushing, a.s.. ISBN: 978-80-247-3130-8. SVOBODA, 2013. Kongresový list, odborná příloha zdravotnických novin: Rezistence vůči hormonální terapii při CA prsu řeší nová kombinační léčba, č.9, říjen, str.25-28, ISSN: 0044-1996. SLAMPA, P., 2006. Toxicita chemoterapie a její prevence [online]. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. [vytvoření 12.12. 2006, obnova 2008], Dostupné z: http ://w ww. linko s. cz/chemoradioterapie/toxicita-chemoradio terapie- a-j ej i-prevence 67 TOBOLÍKOVÁ, V., R. VYZULA, V. JANČÍKOVÁ, a B. JAROŠOVÁ, 2014. Prevence lýmf edému horní končetiny po operaci prsu. AstraZeneca CzechRepublic s.r.o., TOMANOVÁ, J., 2010. Diagnóza: Brachyterapieprsu. Ročník VI., č.3, květen/červen, str. 15, ISSN: 1801-1349. VOKURKA, M. a J. HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. Praha Maxdorf. ISBN 978-80-7345-2025. VORLÍČEK, J., H. VORLÍČKOVÁ a J. ABRAHÁMOVA, 2006. Klinická onkológie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publushing, a.s.JSBN: 80-247-1716-6. VORLÍČEK, J., Z. ADAM, L. ŠMARDOVÁ, a H. VORLÍČKOVÁ, 2007. Chemoterapie a vy. Třetí přepracované a doplněné vydání. Praha: Teva Pharmaceuticals. VYZULA, R., a kol., 2013. Modrá kniha české onkologické společnosti, 17. vydání, Brno: Masarykův onkologický ústav. ISBN: 798-80-86793-26-9. ZACHAROVÁ, E., 2011. Základy psychologie pro zdravotnické obory. 1. vydání, Praha: Grada publishing a.s.. ISBN: 978-80-247-4062. 68 PŘÍLOHY Příloha A ■ - Čestné prohlášení I Příloha B - ■ Rady při chemoterapii II Příloha C - - Výsledky odběru krve IV Příloha D ■ - Výsledky měření fyziologických funkcí VI Příloha E - Průběh onemocnění pacientky VII Příloha F - Rehabilitační cvičení po mastektomii X Příloha G - Anatomie prsu XV Příloha H - Ukázka adjuvantní chemoterapie XVI Příloha CH - Ukázka neadjuvatní chemoterapie XVIII Příloha I - Ukázka paliativní chemoterapie XX Příloha A Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u ženy při léčbě nádoru prsu v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne Jméno a příjmení studenta I Příloha B RADY PŘI CHEMOTERAPII Chemoterapii doprovází mnoho nežádoucích účinků, proto existuje mnoho rad, jak by se jich měl pacient při léčbě vyvarovat. Při nevolnosti a zvracení je pacientům doporučeno jíst pomalu, dávat si malé porce jídla a jíst častěji za den. Pít pouze po jídle nebo před jídlem, nepít vodu s bublinkami. Jídlo by mělo být spíš studené, pacient by ho měl v ústech důkladně rozžvýkat. Při pocitu na zvracení je dobré cucat kostky ledu. Je dobré, když si pacient jídlo připraví dostatečně dopředu před chemoterapií. V den chemoterapie je pacient unavený, nechce se mu jídlo připravovat a zbytečně čichá vůně a zápach z jídla, které mu nedělají dobře. Při poruše krevních destiček je důležité konzultovat veškeré léky s lékařem kvůli možnému zvýšenému krvácení, které některé léky mohou způsobit. Pacientům je doporučován měkký kartáček a jemně si čistit zuby, aby si nepodráždil i dásně a nezvýšil i riziko krvácení. Pacient musí dbát na svou bezpečnost a vyvarovat se všech činností, kde by mohl nastat jakýkoliv úraz. Při holení musí používat jen elektrické přístroje. Pokud pacient trpí sníženým počtem červených krvinek, tak se velice rychle unaví, musí více odpočívat. Když má pacient nedostatek bílých krvinek, je ohrožen různými infekcemi. Pacient se musí pravidelně mýt. Omezit kontakt s více lidmi najednou. Kůži musí mít čistou a promazanou. U každé ženy je nejhorší vypadávání vlasů, obočí a řas při chemoterapii. Zena má nárok na příspěvek na paruku, kterou by si měla pořídit hned na začátku léčby. Obočí si pacientka může dokreslit tužkou na oči nebo stíny a řasy se dají dát umělé. Aby se chránil před obtížemi v ústech a krku měl by si pacient čistit zuby po každém jídle, ústa si vyplachovat dezinfekčním prostředkem, pravidelně měnit svůj zubní kartáček. Nejíst dráždivá a kyselá jídla a pití. II Když pacient začne mít průjem, měl by jíst jídla, kde je nízký obsah vlákniny -rýže, nudle, světlé pečivo. Měl by jíst co nejmenší porce, ale často. Naopak při zácpě by pacient měl pít hodně vody a jíst jídla, kde je vláknina obsažena ve větším množství. Důležitá je také fyzická aktivita člověka (VORLÍČEK, 2007). III Příloha C VÝSLEDKY ODBĚRU KRVE Krevní obraz 4.12.2012 7.1.2013 Referenční hodnoty Leukocyty 4,6 5,0 3,8-10,0xl09/l Erytrocyty 4,71 4,71 3,8-5,2xl09/l Hemoglobin (HB) 133 133 120-165 g/l Hematokrit (HT) 0,40 0,40 0,35 - 0,45 Střední objem erytrocytu (MCV) 84,9 84,9 80 - 90 fl Střední hmotnost ery ( MCH) 28,2 28, 27-32pg Střední koncentrace HB v ery 333 333 320 - 370 g/l ery Trombocyty (PLT) 172 169 140-440xl09/l Střední objem destiček (MPV) 10,3 10,4 7,8- 11,0 fl Distribuční křivka destiček (PDW) 13,2 12,1 15,5-17,1 % Distribuční křivka ery (RDW) 15,1 14,5 11,6-15,2% IV Biochemie 7.1.2013 Referenční hodnoty Alaninaminotransferáza (ALT) 0,80 0.1 -0.78 ukat/1 Alkalická fosfatáza (ALP) 1,70 0.66 -2.2 Bilirubin (Bil) 6 2.0- 17,0 umol/1 Glukóza(Glu) 5,9 3,9-5,6 mmol/1 Draslík (K) 4,1 3,6-5,9 mmol/1 Chloridy (CL) 107 97 - 108 mmol/1 L-laktátdehydrogenasa (LD) 3,98 2,2 - 3,6 ukat/1 Močovina (Urea) 6,0 2,0 - 6,7 mmol/1 Sodík (Na) 145 137 - 146 mmol/1 Vápník (Ca) 2,34 2,0 - 2,75 mmol/ Aspartátaminostransferáza (AST) 0,53 0,05 - 0,72 ukat/1 Clearence kreatininu (CFR) 1,43 1,00 - 2,10 Kreatinin (krea) 63 44,0 - 104,0 umol/ V Příloha D VÝSLEDKY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Krevní tlak/ puls 7.1 8.1. 9.1. 10.1. Ráno 134/88 mmHg 70' 140/90 mm Hg/ 72' 140/90 mm Hg/ 70' 135/89 mmHg/ 65' Poledne 135/90 mm Hg/ 75' 134/87 mmHg/ 70' 137/ 88 mm Hg/ 69' 133/86mm Hg/ 70' Večer 140/90 mm Hg/ 76' 140/90 mm Hg/ 73' 138/89 mmHg/ 70' 140/90 mm Hg/ 70' VI Příloha E PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ PACIENTKY V únoru 2012 si pacientka po koupeli nahmatala bulku v pravém prsu. V dalších dnech okamžitě zašla ke gynekologovi, který jí napsal doporučení k odborníkovi, kde byl proveden ultrazvuk a mamografie. Po vyhodnocení výsledků se lékaři shodli na tom, že se jedná o zhoubný nádor. Pacientce bylo vysvětleno, že musí podstoupit přehlednější vyšetření, a to biopsii. Biopsie byla provedena ze 4 míst. Zbiopsie histologický vyšlo, že se jedná o invazivní, dobře uspořádaný, středně diferencovaný karcinom. Bylo zjištěno zhoubné ložisko o velikosti 8x9 mm (milimetrů). Nádor těsně naléhá na okraj kořene prsu. Histologický se jedná o středně a nízce diferencovaný karcinom duktálního typu. Místy má nádor vzhled medulárního karcinomu s lymfoidními strukturami. Dle biopsie jsou nádorové buňky značně více tvárné, takzvaně pleomorfní, až takové neobvyklé, bizardní. Poslední etapa buněčného cyklu, takzvaná mitóza, je přítomna typicky i netypicky, nachází se jádro i jadérko. V prsu se nacházejí i dvě další ložiska benigního (nezhoubného) typu nádoru o velikosti 10x3mm(milimetry) a o průměru 5mm. Pacientka podstoupila i scintigrafii. Ta prokázala, že pacientka nemá žádné metastázy. Pacientce byla doporučena chirurgická léčba v Pardubické krajské nemocnici s komplexním onkologickým centrem Multiscan, kde pacientce bude poskytnuta komplexní onkologická léčba. Lékaři se rozhodli pro adjuvantní způsob léčby, tedy nejprve se budou snažit nádor odoperovat, a pak bude následovat chemoterapie, rádioterapie. Pacientka byla objednána 27. března 2012 k přijetí na oddělení chirurgie v pardubické nemocnici a následný den byl den operace. Ta trvala 1 hodinu a 15 minut. Při operaci lékaři provedli parciální mastektomii - částečné odstranění prsu na kořeni prsu, kde se zhoubný nádor nacházel. Při operaci byla odstraněna i dvě benigní ložiska v rozhraní zevních kvadrantů a došlo i k odstranění regionálních uzlin až k axilární (podpažní) střední čáře. Po odstranění nádoru a uzlin byly zavedeny dva Redonovy drény do operační rány, do části v prsu a v axile. Redonovy drény byly odstraněny 3. den po operačním výkonu. Po operaci byl pacientce podán Hartmanův roztok na zavodnění a udržení minerální bilance. Operace probíhala v pořádku a bez komplikací. VII Asi po 4 hodinách na oddělení pacientka požádala o lék na bolest - Novalgin (indikační skupinou tohoto léku je analgetikum, antipyretikum, nenávykový lék). Novalgin byl podáván pacientce po dobu dvou dnů. Rána se hojila per prímam - bez známek zánětu. Pacientka byla hospitalizována v nemocnici po operaci celkem 5 dnů. Hned po operaci pacientka začala cvičit s horní končetinou na operované straně. První den po operaci dostala pacientka do ruky balónek o velikosti odpovídající její dlani. Střídavě silou balónek stlačovala a uvolňovala. V dalších dnech protahovala končetinu způsobem, jak sama vypraví: „Šplhala jsem prsty u ruky po futrech u dveří". Dělala si čárky, do jaké výšky se dostala, kam jí to bolest a pohyblivost dovolila. I v domácím prostředí pacientka dále cvičila s horní končetinou na operované straně. Podobné cviky, které pacientka cvičila v domácí péči, jsou přiložené v příloze k nahlédnutí. Od 30. dubna 2012 měla pacientka první chemoterapii. Pacientka dojížděla na chemoterapii do onkologické ambulance Multiscanu v Pardubicích. Lékaři pacientce předepsali cytostatikum Taoxotěre - Docetaxel. Při první návštěvě pacientce odebrali kontrolně krev - odběr krevního obrazu a jaterní testy. Jaterní testy se provádějí z důvodu kontroly dobré funkčnosti jater pro léčbu. Krev odebírali pacientce průběžně i během léčby chemoterapie. Nejdříve měla první cyklus intravenózni chemoterapie po 4 dávkách. Pacientka dostala první dávku a vždy za 3 týdny dostala další. Každá sestra má k ruce aplikační list připravený od lékaře. Dle toho podává pacientce cytostatikum. Sestra pacientce nejdříve podá intravenózne antiemetikum, lék proti nevolnosti, pak jí podá v podobě infuze předepsané Taxotere, a po té ještě Doxorubicín. Dávka protinádorového léku v infuzi se vypočítává pro každého pacienta individuálně, dle hmotnosti a celkového stavu. Lékař vypočítá tělesný povrch ve čtverečných metrech (m2) a určí dávku léku, kterou pacient dostane. Chemoterapie s sebou nese spoustu nežádoucích účinků. Proto dostala pacientka v průběhu léčby lék Dexamethazon, který tyto komplikace, jako je anafylaktický šok, snižuje. Jak pacientka Dexamethazon používala: večer před chemoterapií - dostala jednu tbl. (tabletu) v den chemoterapie - dostala jednu tbl. ráno a večer 1. den po chemoterapii - dostala jednu tbl. ráno a večer 2. den po chemoterapii - dostala jednu tbl. ráno VIII K potlačení častých infekcí byla pacientce preventivně předepsána širokospektrá antibiotika Megamox tbl. 1 gram, vždy týden po chemoterapii. I přes veškerá opatření se nevyvarovala různým ragádam a popraskaným rtům. O vlasy pacientka přišla již po druhé dávce chemoterapie, ale nijak zvlášť jí to nevadilo, ani paruku nenosila. Starala se jen o to, aby byla zdravá a nepřišly další komplikace. Po první cyklu ve 4 dávkách byl pacientce dále předepsán ještě druhý cyklus po 4 dávkách, ale už jen Taxotere bez Doxorubicínu. Chemoterapie probíhala až do října 2012. Dále pacientku čekala radiační léčba. V tomto období jsem se s pacientkou setkala a byl vytvořen ošetřovatelský proces. IX Příloha F REHABILITAČNÍ CVIČENÍ PACIENTKY PO MASTEKROMII Obr. to.l Puíi nprVrnr o tftV. potí oVurt vtoiím* fcaprvwk r>etoO Jrruitkuny Uit popisu rttty vytv*r»tw fd pomoci %vuiů pml* c*<* tuky formovanou kouli 0*»f, *>.)«, b, c Odprviuhopoiiprruŕniho dnr fcr prov«loofirrM>u|i rojví)et hrudník i rw operován* %Umně, oi.t to.* Od druhého *jJ tŕVl/bo poopetucnJho dne pr ve»odr»e provdcMH kyvoďovV pohyb p/fr-i1fokri druhé (nrpotf/íene) poíe o lenoch řrdle. Obr. IO-7 Od vrt ehn dnr po oper«K I %r priivďclŕjť evrky vleíe. Vteie na rddech rvedneme ob* i****1, krerymi fcmrtdmr * t ŕ Idu ve dnp/Vdu d do/udu. X Obr. IOU4, b. c ťvlk „tpihání po zdi" provádím* ohima ruUutrtu. Ojrft fC dúlelitú tymetne pohybu ohoupoU Dále „IpfhánJ" provodíme ttik. íc tto)ime nokem ke zdi a pali na postUenr? urane te ínažtmc dotáhnout co netvýte. Obr. 10.133, b Cvik přetahováni % kladkou miiíemr Jednoduchým rpúiobcm improwíovut t v domoč tch podminltocH Obr. u* 1. pohyby ,"■ ■ ■ Obr. 10.li Cvik krnuírn a pŕitohovdni v ramenou provádíme pro uvntnčni ramennlch kloubů. Obr. lo.tta, b Viete na :áóech spojíme rucr la hlavou a lokty pŕttohuktme k sobe a od sebe. Obr. 10.9 V poloit vktie ktoutirrw i+nnutýma rukama it/tiiavŕ na ob* strany. XIII Obr. 104,», b Při práci s gumovým miikem zopoiuieme ne>co prsty ruky, a/c i svaly cde pate Obr. iO-Sji, b Poloha v wrtW. kulena *m#řu|í ke stoiu Pate pod loíímť J*niřKjrrW a pomalu proťevJvarné vlasy na strjní strana. Zdroj: ABRHÁMOVÁ, 2009, s. 112-119 XIV Příloha G ANATOMIE PRSU Anatomie ženského prsu Zdroj: TOBOLÍKOVÁ, 2014, s. 6 XV Příloha H ADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE _dávka (mg/m')_zpfoob podáni_den_opakováni cyklu trastuzumab 8 mg/kg nasycovaci dávka _následovaná 6 mg/kg_á 21 dni po dobu 52 týdnů CMF (Bonadonna) cyklofosfamid 100 po 1.-14. metotrexát 40 i.v. 1 ,8. fluorouracil_600__1 . 8._á 4 týdny CMF cyklofosfamid 600 I.v. 1. metotrexát 40 i.v. 1. fluorouradl 600_ty._V_á 3 týdny CMF cyklofosfamid 600 i.v. 1., 8. metotfexát 40 i.v. 1.. 8. fluorouracil_600__bt._1.. 8._á 4 týdny AC (Fisher) doxorubicin 60 I.v. 1. cyklofosfamid_600__1_á 3 týdny XVI dávka (mg/m') způsob podaní den opakováni cyklu FAC (Buzdar) fluorouracil doxorubicin cyklofosfamíd 500 50 500 i.v. i.v. i.v. 1 (8) 1. 1. á 3 (4) týdny FEC fluorouracil epirubicin cyklofosfamíd 500 50-75 500 i.v. i.v. i.v. 1 (8) 1. 1. á 3 (4) týdny FEC (100) fluorouracil epirubicin cyklofosfamíd 500 100 500 i v i.v. i.v. 1. 1. 1. á 3 týdny CEF (kanadský) cyklofosfamíd epirubicin fluorouracil 75 60 500 po. i.v. i.v. 1.-14. 1.8 1.8 á 4 týdny CAF (americký) cyklofosfamíd doxorubicin fluorouracil 100 30 500 PO i.v. i.v. 1.-14. 1.. 8. 1.8 ä 4 tydny TC - TXT/CFA docetaxel CFA 75 600 i.v. i.v. á 3 týdny, celkem 4x AC/Taxol (Henderson) doxorubicin 60 cyklofosfamíd 600 paklitaxel 175 i.v. i.v. i.v. 3 hodinová mf u/e 1. 1. á 3 týdny, podat 4 serie následné á 3 týdny, podat celkem 4 série AC/paklitaxel weekly ADM 60 CFA 600 paklitaxel weekly 80 i.v. i.v. i.v. á 3 týdny, podat 4 série následné týdné 12x TAC (Nabholtz 2002) docetaxel 75 doxorubicin 50 cyklofosfamíd 500 i.v. i.v. i.v. á 3 týdny, celkem 6x Zdroj: VYZULA, 2013, s. 15-16 XVII Příloha CH NEADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE _dávka (mg/m') způsob podaní_den_opakováni cyklu AC/docetaxel (NSABP B - 27) doxorubicin 60 iv 1 cyklofosfamid 600 i.v. 1. á 3 týdny, podat 4 série docetaxel 100 inf. 1 hod. 1. á 3 týdny, podat celkem 4x AT doxorubicin 50 i.v. 1 á 3 týdny paklřtaxel 175_inf. 3 hod._t_ TAC podává se 6x, dávka standardní jako v adjuvanci XVIII dávka (mg/m-) způsob podáni den opakování cyklu režimy s trastuzumabem: paklitaxel/FEC75/trastuzumab paklitaxel 225 5-fluorouracil epirubicin cyklofosfamid 500 75 500 inf. 3 hod. i.v. i.v. i.v. á 3 týdny, podat celkem 4x a 3 týdny, podat celkem 4x Současně po celou dobu CHT tnstuzumab weekly - nasycovaci dávka 4 mg/kg v 90 minutové infuzi, dél udržovací dávka 2 mg/kg v 60 minutové infuzi, pň dobré toleranci dále 30 minutová infuze NOAH studie - AT/CMF doxorubicin 60 paklitaxel 150 paklitaxel 225 i.v. i.v.inf. 3 hod. inf. 3 hod 1. 1. á 3 týdny, podat 3 série á 3 týdny, podat 4x CMF cyklofosfamid 600 i.v. 1,8 metotrexát 40 i.v. 1,8. 5-fluorouracil 600 i.v. 1,8. á 4 týdny, podat 3x SouCasně s chemoterapii trastuzumab ve 3týdennim podáni - nasycovaci dávka 8 mg/kg v 90 minutové infuzi, dále udržovací dávka 6 mg/kg v SO minutové infuzi, při dobré toleranci dále 30 minutová infuze AC/TH doxorubicin 60 i v l cyklofosfamid 600 i.v. 1. á 3 týdny, podat 4 série paklitaxel 80 i.v.inf. 1 hod. 1. týdně, 12 týdnů Trastuzumab týdně po dobu podáváni paklitaxelu. nasycovaci dávka 4 mg/kg v 90 minutové infuzi. dále udržovací dávka 2 mg/kg v 60 minutové infuzi, pň dobré toleranci 30 minutové infuze 12 týdnů DDP cisplatina 75 i.v. 1. á 3 týdny 6 cyklů Zdroj: VYZULA, 2013, s. 18-19 XIX Příloha I paliativní chemoterapie dávka (mg/m7) způsob podáni den opakováni cyklu trastuzumab/NVLB vinorelbin 25 i.v. krátká infuze 1,8 trastuzumab první dávka 4 mg/kg i.v. infuze 90 minut další dávky i.v. infuze 30 minut 1. á 1 týden 2 mg/kg nebo trastuzumab 8 mg/kg i.v. infuze 90 minut 1. dalil dávky i.v. infuze 30 minut á 3 týdny 6 mg/kg Pokud nedoilo k nežádoucím účinkům během podéni trastuzumabu, ke v daUm podáni zkratu aplikaci na 30 minut vinorelbin 60 p.o 1,8 á 3 týdny trastuzumab 8 mg/kg i.v. infuze 90 minut 1. další dávky 6 mg/kg i.v, infuze 30 minut á 3 týdny trastuzumab/paklitaxel paklitaxel 80-90 i.v. infuze 60 minut 1. trastuzumab první dávka 4 mg/kg i.v. infuze 90 minut další dávky i.v. infuze 30 minut 1. á 1 týden 2 mg/kg Pokud nedošb k nežádoucím účinkům během podáni trastuzumabu, lze v daliim podáni zkrátit aplikaci na 30 minut trastuzumab/docetaxel docetaxel 100 i.v. infuze 1. trastuzumab 8 mg/kg i.v. infuze 90 minut další dávky i.v. infuze 30 minut 1. á 3 týdny 6 mg/kg Pokud nedoilo k nežádoucím účinkům během podáni trastuzumabu, lze v daliim podáni zkrátit aplikaci na 30 minut XX dávka (mg/m!) způsob podám den opakováni cyklu pertuzumab/trastuzumab/docetaxel trastuzumab prvnf dávka 8 mg/kg další dávky 6 mg/kg pertuzumab první dávka 840 mg dalši dávky 420 mg •docetaxel prvni dávky 75 i.v. infuze 90 minut i.v. infuze 30 minut i.v. infuze 60 minut i.v. infuze 30 minut i.v. infuze 60 minut 1. á 3 týdny *ffi dobré toleranci podat docetaxel v dalším cyklu v dávce 100 mglnr trastuzumab/inhibitor aromatázy trastuzumab prvni dávka 4 mg/kg další dávky 2 mg/kg nebo trastuzumab i.v. infuze 90 minut i.v. infuze 30 minut i.v. infuze 90 minut i.v. infuze 30 minut 1. á týden á 3 týdny 8 mg/kg další dávky 6 mg/kg inhibitor aromatázy podle příslušné SPC Pokud nedošlo k nežádoucím účinkům během podáni uastuzumabu, lze v dalším podáni zkrátit aplikaci na 30 minut trastuzumab/kapecitabin trastuzumab prvni dávka 8 mg/kg dalši dávky 6 mg/kg kapecitabin 2500 po. ve 2denních dávkách 1.-14. i.v. infuze 90 minut 1. i.v. infuze 30 minut á 3 týdny bevacizumab/paklitaxel bevacizumab 10 mg/kg i.v. infuze 1., 15 paklitaxel 90 i.v. infuze 1,8.. 15 á 4 týdny Prvni infuze bevacizumabu se podáva 90 minut, při dobré snášenlivosti druhá infuze 60 minut a dalši 30 minut •lapatinib/kapecitabin lapatinib 1250 mg/den p.o. 5 tbl. denné kapecitabin_2000_na den, ve 2 dávkách 1.-14._á 3 týdny •lapatinib/letrozol lapatinib 1500 mg/den p.o. 6 tbl. denně letrozol_2,5 mg/den_p.o. tbl. denné XXI dávka (mg/m') způsob podaní den opakováni cyklu paklitaxel á 3 týdny paklitaxel 175 i.v. 3 hod. infuze 1. á 3 týdny Premedikace dexametazon 20mg i v, ranittdm SOmg i v, prothazin SOmg i m 30 minut před podáním paklitaxelu paklitaxel a1 týden paklitaxel 80-90 i.v. hodinová infuze 1. á 1 týden, celkem 6-8x, následuje 2 týdny pauza Premedikace 8 mg dexametazonu i.v.první2 podáni, potom redukce na 4 mg i v.v případě, že se neobjeví hypenenzi-Vvnireakce docetaxel á 3 týdny docetaxel 100 i.v 1 hod. infuze 1. á 3 týdny Premedikace dexametazon 8 mg po ä 12 hodin, celkem 6 dávek, začít večer před podaním docetaxeiu docetaxel á 1 týden docetaxel 35-40 i.v. 30 min. infuze 1. á 1 týden, celkem 6-8 podáni, potom 2 týdny pauza Premedikace dexametazon 8 mg po večer a ráno před aplikací CNT a večer po aplikaci CHJ_ gemcitabin gemcitabm_800-1200_rv_1., 8., 15._á 4 týdny AT (docetaxel) doxorubicin 50 i.v 1. docetaxel 75 i.v. hodinová infuze 1. á 3 týdny Jako první podat doxorubicin, premedikace setrony. kortikoidy jako u docetaxeiu AT (paklitaxel) doxorubicin 50 i.v. 1. paklitaxel 125-200 i.v. 3 hodinová infuze 1. á 3 týdny Premedikace. dexametazon 20 mg i v., raniťidin SOmg i v, prothazin SOmg t m, 30 minut před podáním pakhtaxetu. setrony NVLB/docetaxel vinorelbin 20 i.v. krátká infuze 1., 15. docetaxel 60 i.v. hodinová infuze 1. á 3 týdny Premedikace jako u docetaxeiu, event. den 15 vinorelbme60mg/m- po NVLB/epirubicin vinorelbin 25 i.v. krátká infuze 1,8. epirubicin 90 i.v. 1. á 3 týdny f vent, vinorelbin 60 mg/rď po. Zdroj: VYZULA, 2013, s. 22-24 XXII