VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATESLKÝ PROCES U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC Bakalářská práce VLADISLAVA JIŘÍKOVÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Karolína Stuchlíková Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: 31. 05. 2014 Podpis: ……………………… ABSTRAKT JIŘÍKOVÁ, Vladislava. Ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem plic. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Karolína Stuchlíková. Praha. 2014. 66 s. Zvolené téma bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s karcinomem plic. Teoretická část se skládá z kapitol, které se zabývají problematikou maligního onemocnění plic, příčinami vzniku, příznaky a nejmodernější diagnostikou, která umožňuje v dnešní době maximální efektivní dostupnou léčbu. Závěr teoretické části bakalářské práce se věnuje specifikům ošetřovatelské péče zaměřenou na bio-psycho-sociální potřeby nemocného a teoretický popis ošetřovatelského procesu u vybraného onemocnění. Těžisko bakalářské práce tvoří jeho praktická část, kde je vypracován ošetřovatelský proces u nemocného s karcinomem plic, který je hospitalizován na standardním plicním oddělení a byl přijatý za léčebným účelem. Závěr bakalářské práce obsahuje navržená doporučení pro praxi pro zdravotnické pracovníky, pacienta a jeho rodinu, které by mělo pomoci zvládnout nemocnému těžké situace spojené s tímto onemocněním. Ošetřovatelský proces byl realizován v průběhu hospitalizace na standardním plicním oddělení. Potřebné informace byly čerpány zejména z dokumentace od pacienta a rozhovoru s pacientem samotným. Výstupem z bakalářské práce bude edukační karta s názvem „Prevence karcinomu plic“. Klíčová slova Karcinom plic. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces. Pacient. Sestra. ABSTRACT JIŘÍKOVÁ, Vladislava. Nursing process for patients with lung cancer. College of Nursing, level of degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Karolína Stuchlíková. Prague. 2014. 66 pages. The chosen theme of thesis is the nursing process for patients with lung cancer. The theoretical part consists of chapters that deal with the issue of malignant lung disease, their causes and symptoms, and advanced modern diagnostics which allows maximum effective and available treatment. Conclusion of the theoretical part of the thesis deals with the specifics of nursing care focused on bio-psycho-social needs of the patient and the theoretical description of the nursing process in selected diseases. The most important topic of the bachelor thesis is the practical part, where the nursing process is prepared for patients with lung cancer, who are hospitalized in the standard pulmonary department and was admitted for therapeutic purposes. The conclusion of the thesis contains proposed recommendations for practice of health professionals, patient and his family, which should help to patients cope with difficult situations associated with this disease. Nursing process was realized during hospitalization in a standard pulmonary department. Necessary information was drawn mainly from the documentation of patients and discussion with the patient himself. The outcome of the thesis will be an educational card entitled "Prevention of lung cancer." Keywords Lung cancer. Nursing care. Nursing process. Patient. Nurse. PŘEDMLUVA Karcinom plic je velice závažné onemocnění a mnoho lidí si to v dnešní hektické a uspěchané době ani nestačí uvědomit. I přes usilovnou snahu lékařů a moderní diagnostické metody má toto onemocnění ve většině případů špatnou prognózu. Většina nemocných přichází k lékaři až tehdy, když už neví „kudy kam“ a projevují se u nich příznaky nezvládnutelné v domácím prostředí. Ve většině případů se pouze stanoví pro mnohé hrozivá diagnóza. Co mne vedlo k výběru tématu bakalářské práce? Mému rozhodnutí při výběru tohoto tématu pomohla i skutečnost dnešní doby, kdy je toto onemocnění velmi diskutovatelné a v populaci rozšířené. Práce je zaměřena na oblast mi blízkou, protože pracuji na plicním oddělení Vítkovické nemocnice a.s. v Ostravě, kde jsem téměř každý den v kontaktu s pacienty která tato závažná nemoc postihla, nebo s těmi, kterých by se tento problém mohl týkat. Hlavní podklady pro zpracování bakalářské práce jsem získala z literatury zapůjčené v lékařské knihovně Fakultní nemocnice Ostrava a z dokumentace používané na standardním plicním oddělení Vítkovické nemocnice a.s. a od samotného pacienta. Účelem práce bylo poukázat na závažnost onemocnění, diagnostiku, průběh a přiblížit ošetřovatelskou péči formou ošetřovatelského procesu u takto nemocných. Práce je určena pro všeobecné sestry na plicních odděleních, ale i odděleních onkologie, zároveň může být přínosem pro rodiny, jejichž člen onemocněl takto závažnou chorobou a podpora blízkých je v této situaci velmi potřebná. Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Karolíně Stuchlíkové a PhDr. Dušanovi Syslovi, PhD., MPH. za jejich odborné vedení bakalářské práce, podporu, za trpělivost, vstřícnost, za čas, který mi věnovali a cenné rady, které mi byly poskytovány po celou dobu psaní bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat náměstkyni pro ošetřovatelskou péči Vítkovické nemocnice a.s. v Ostravě Xenii Gašparové, za umožnění poskytnutí ošetřovatelské dokumentace, kterou jsem použila při zpracovávání bakalářské práce. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD............................................................................................................................. 10 1 KARCINOM PLIC ............................................................................................... 11 1.1 MORFOLOGIE ONEMOCNĚNÍ.................................................................... 11 1.2 PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ.............................................................................. 12 1.3 KLINICKÉ PŘÍZNAKY.................................................................................. 12 1.4 DIAGNOSTIKA .............................................................................................. 13 1.5 LÉČBA KARCINOMU PLIC ......................................................................... 18 1.5.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA......................................................................... 18 1.5.2 RADIOTERAPIE ..................................................................................... 19 1.5.3 CHEMOTERAPIE.................................................................................... 20 1.5.4 VÝŽIVA PŘI NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ..................................... 20 2 HRUDNÍ DRENÁŽ............................................................................................... 22 2.1 DRENÁŽNÍ SYSTÉMY.................................................................................. 22 2.2 VYUŽITÍ HRUDNÍ DRENÁŽE ..................................................................... 23 2.3 ODSTRANĚNÍ HRUDNÍ DRENÁŽE............................................................ 23 2.4 KOMPLIKACE HRUDNÍ DRENÁŽE ........................................................... 24 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC........................................................................................................................ 25 3.1 PŘEDOPERAČNÍ OBDOBÍ ........................................................................... 25 3.2 POOPERAČNÍ OBDOBÍ ................................................................................ 26 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ......................................................................... 30 4.1 FÁZE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU.................................................. 30 5 APLIKACE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC...................................................................................... 32 5.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................................... 65 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 66 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 67 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Alopecie – vypadávání chlupů nebo vlasů Anémie – stav, kdy je v krvi nedostatek červených krvinek, či hemoglobinu Anikterický – bez přítomnosti žloutenky Atelektáza – nevzdušnost plíce, nebo její části Benigní – nezhoubný Cyanóza – nedostatek kyslíku v krvi Cytostatika – léčiva, která se používají k léčbě nádorových onemocnění Empyém – tělesná dutina vyplněná hnisem Endokarditída – zánět vnitřní výstelky srdce - endokardu Exspirium – výdech Fluidothorax – nadměrné množství tekutiny v pleurální dutině Hemothorax – přítomnost krve v pleurální dutině Hrudní empyém – nahromadění infikovaného výpotku v pleurální dutině Hyperlipidémie – zvýšená hladina tuků v krvi Chemoterapie – léčebná terapie, spočívají vpravování chemických látek do organismu Intravenózní – způsob aplikace do krevního oběhu Izokorie – zornice obou očí mají stejnou velikost Leukocytóza – zvýšený počet leukocytů v krvi nad 10 x 109 /l Maligní – zhoubný Neutrofily – buňky které se podílejí na obraně proti infekci Neutropenie – pokles absolutního počtu neutrofilů v periferní krvi pod 0,5 x 109 /l Parenterální výživa – podání výživy mimo zažívací trakt intravenózním vstupem Pleura – pohrudnice Pneumotorax – nahromadění vzduchu v pleurální dutině Radioterapie – ozařování, využívá se k léčbě zhoubných nádorů citlivých na ozáření Relaps onemocnění – znovu propuknutí onemocnění Respirační objem – množství vzduchu, který se vymění v plicích při jednom nádechu a výdechu Tromboflebitída – zánět povrchových žil WHO – světová zdravotnická organizace (VOKURKA, HUGO, 2009) 10 ÚVOD Karcinom plic je nejčastější příčinou úmrtí u mužů a celosvětově se řadí na první místa. Nejčastěji se vyskytuje u mužů nad 40 let. U žen bývá méně častý, ale také jeho výskyt vzrůstá. Ve 20. století byl vzácný, dnes je ve vyspělých státech na prvním místě a ročně na plicní karcinom umírá více než 5000 obyvatel. Na plicní rakovinu umírá v posledních letech více lidí než na karcinom tlustého střeva. Jde o onemocnění s nepříznivou prognózou a vysokou letalitou. I přesto, že došlo k pokroku v diagnostice v léčbě rakoviny plic, kdy nastaly změny v mortalitě onemocnění, strategii chirurgické a onkologické terapie jsou výsledky stále neuspokojivé. Každým rokem je na světě diagnostikováno asi 1,2 milionů nových případů. Jediná reálná naděje na vyléčení je onemocnění zjištěné v raném stádiu. Hlavní příčinou tohoto onemocnění je kouření. Eliminace tohoto návyku by zachránila mnoho lidských životů (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005; SKŘIČKOVÁ 2010). Hlavním cílem ošetřovatelské péče o takto nemocné je zkvalitnit jejich současný, nelehký život v porovnání jejich života v plném zdraví. Toto závažné onemocnění představuje velmi velkou psychickou i fyzickou zátěž, ne jen pro samotného pacienta, ale i jeho rodinu a blízké. Bakalářská práce zahrnuje pohled na problematiku onemocnění, příčiny, příznaky a nejmodernější diagnostiku, která umožňuje maximální efektivní dostupnou léčbu. V praktické části jsme se pak zaměřili na popis případu pacienta s diagnózou karcinom plic, na průběh ošetřovatelské péče v době hospitalizace. Na podkladě informací které jsme získali z dokumentace a od pacienta jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy jak aktuální tak i potencionální. Hlavním cílem bakalářské práce, kterého by jsme rádi dosáhli, je přiblížit problematiku nemocného s takto těžkou chorobou a měla by být přínosem pro všeobecné sestry na plicních odděleních, odděleních onkologie a pro rodinné příslušníky takto nemocných. 11 1 KARCINOM PLIC Nádor znamená změnu tkáně, při kterém dochází k neregulovanému růstu autonomní povahy, bez ohledu na potřeby organismu, kdy nádorové buňky začaly růst nekontrolovatelným způsobem. Nádor se už nemůže přeměnit v normální tkáň a jeví se jako zvětšení objemu tkáně (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 1.1 MORFOLOGIE ONEMOCNĚNÍ Podstata nádoru je klon buněk vzniklých od jedné buňky, ve které genetická porucha vznikla, změna způsobí snížení stability genetické informace a hromadí se další mutace. Pravděpodobnost vzniku nádoru zvyšují faktory, jako jsou věk, chemikálie, záření, infekce a u plicního karcinomu je hlavním faktorem kouření (VOKURKA, 2008). Nádory plic se dělí dle typu buněk, rychlosti růstu a metastazování. Karcinom plic se vyskytuje v několika typech, mohou se navzájem kombinovat. Všechny nádory plic vznikají z jedné kmenové buňky. V současnosti dělíme nádory plic dle klasifikace WHO (1999) – světové zdravotnické organizace. Nádory dělíme na benigní, maligní a prekancerózy. Nelze je od sebe přesně oddělit, neboť jejich klinický obraz je velice podobný (PEŠEK, 2009). Benigní nádory představují asi 10 % nádorů plic. Dělíme je na centrální typ, který uzavírá část dýchacích cest, průdušinku a průdušku, periferní typ je způsobený opakovanými pneumoniemi a je dlouho klinicky němý. Maligní nádory bronchogenního karcinomu dělíme dle histologické stavby na spinocelulární karcinom, je centrálního typu, nejčastější, prorůstá do mediastinálních uzlin a plic, vede k obstrukci bronchu s atelektázou. Malobuněčný karcinom představuje asi 20 % výskytu. Bývá pozdě diagnostikován a velmi rychle metastazuje. Přežití bez léčby je přibližně 4 měsíce. Adenokarcinom představuje asi 30 %, mohou být postiženi i nekuřáci, brzy metastazuje nejčastěji do mozku, jater a nadledvin. Velkobuněčný karcinom představuje asi 15 % a brzy nekrotizuje. Nemalobuněčné karcinomy představují asi 80 %, pozdě metastazují, rostou pomalu. Tento typ karcinomu je nejčastěji řešen radikální chirurgickou terapií. Při odstranění celého ložiska v raném stádiu, je šance na pětileté přežití (ŠAFRÁNKOVÁ, NEJEDLÁ, 2006). 12 1.2 PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Vznik maligních nádorů není dosud přesně objasněn. Hlavní příčinou je vliv zevního prostředí, chemické látky, biologické faktory, karcinogeny a ionizující záření. Mnohdy se jako spouštěcí faktor uvádí porušená imunita, virový původ. Literatura uvádí, že v každém organismu vznikají nádorové buňky denně, nebo dosti často. Nádorové buňky jsou pak zničeny vlastním imunitním systémem, a tudíž se nemoc neprojeví. Ale i přesto asi 27 % populace v průběhu svého života onemocní a 50 % této populace na nádor zemře (MICHALSKÝ, VOLFOVÁ, 2008). Výskyt plicního karcinomu je u kuřáků o 30 krát vyšší než u nekuřáků. Tabákový kouř obsahuje několik tisíc chemických látek. Na vzniku karcinomu se podílí jak kouření aktivní tak i pasivní, vdechováním kouře z prostředí, dále také záleží na počtu vykouřených cigaret a dalších přídatných faktorech. I když kouření není vnímáno společností jako závažný problém, jeho důsledky jsou alarmující (BAJČIOVÁ et al., 2011). Mezi další rizikové faktory, které mohou způsobovat rozvoj karcinomu plic, jsou chemické faktory, do kterých řadíme těžké kovy, jako jsou rtuť, chrom, nikl, arzen, dále také nitrosaminy, uhlovodíky a ionizující záření. Primární plicní karcinomy vznikají většinou bez známé příčiny v mladším věku, kde hrají svou roli hlavně genetické faktory (BAJČIOVÁ et al., 2011; FRANK et al., 2004). Životní styl i stravovací návyky populace ve vyspělých zemích napomáhají vzniku karcinomu. Podílí se na něm taktéž konzumace živočišných tuků v potravě a „vyhýbání“ se konzumace ovoce a zeleniny. Prevencí před tímto onemocněním by bylo vhodné zařadit do svého jídelníčku zvýšenou konzumaci ovoce a zeleniny a dietu s nízkým obsahem tuků. Neexistuje žádná bezpečná cigareta, ze které by bylo méně škodlivin a kouře. Mladá generace by se neměla naučit kouřit a generace starší by se měla tomuto zlozvyku odnaučit. Svůj podíl na vzniku karcinomu plic mají i jiná plicní onemocnění jako je chronická obstrukční plicní nemoc, plicní tuberkulóza, zánětlivá plicní fibróza či genetické a familiární aspekty (KLEIN, 2006). 1.3 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Téměř všechny nádory plic bývají dlouhou dobu asymptomatické. Latentní stádium je poměrně dlouhá doba, aby ložisko karcinomu dosáhlo 1 cm je třeba 30 buněčných zdvojení. Všechny příznaky, které dovedou pacienta k lékaři, jsou už většinou 13 v pokročilém stádiu. Neexistují žádné varovné signály, které by pomohly odhalit onemocnění včas. Jen u periferních typů nádorů, může docházet k dřívějšímu prorůstání na pleuru a způsobovat tím bolesti na hrudi. Časový interval od prvních příznaků do stanovení onemocnění jsou 4 měsíce. Někdy může dojít k náhodnému zjištění onemocnění při jiných diagnostických, či preventivních vyšetřeních (BAJČIOVÁ et al., 2011). Celkovými příznaky u všech nádorů plic jsou únava, slabost, nechutenství, ztráta tělesné hmotnosti, která je projevem pokročilosti onemocnění, zvýšená teplota nevysvětlitelné etiologie, nevýkonnost, deprese. Nejčastějším příznakem je kašel, který se objevuje až u 55 % nemocných, který trvá déle než 4 týdny, dalším příznakem je hemoptýza, kdy se objevuje vykašlávání krve způsobené nahlodáním bronchiálních cév, či jemnými nitkami ve sputu, kterých si člověk nemusí ani všimnout. K dalším příznakům patří opakovaná pneumonie, která špatně reaguje na podanou antibiotickou léčbu. Bolesti na hrudi se pak řadí k symptomům již pokročilého stádia onemocnění. Bolest je způsobena infiltrací parietální pleury nádorem, či prorůstáním do struktur hrudní stěny. Výrazněji se projevuje při nádechu, je vázaná na dechovou frekvenci. Je vždy špatným prognostickým znamením. Mohou se projevit i teploty nejasné etiologie, které nereagují na žádnou léčbu. Dušnost je velice individuální, záleží to na celkové kondici pacienta a kompenzačních mechanismech. Za zvláštní příznaky pak můžeme pokládat metabolické příznaky, do kterých řadíme Cushingův syndrom, který je způsoben metastázemi do kůry nadledvinek, nebo je to projev toxicko-alergického vlivu. Z hematologických příznaků se vyskytuje anémie a leukocytóza . U vaskulárních příznaků pak migrující tromboflebitida či nebakteriální endokarditis. Všechny symptomy jsou však u každého jedince velmi individuální (PEŠEK, 2009). 1.4 DIAGNOSTIKA Diagnostika plicního karcinomu je i přes vysokou úroveň bronchologického vyšetřování velmi obtížná. Stále se hledají nové metody, diagnostické testy jak přijít na onemocnění v raném začátku. Vyšetřovací metody nám umožní včasně stanovit diagnózu nádoru, odhalit jeho morfologický typ, lokalizaci, rozsah a výskyt již 14 vzniklých metastáz. Na základě všech těchto vyšetření se stanoví léčebný postup (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). Při podezření na samotný nádor musí lékař vyšetřit pacienta komplexně, kdy lékař získá informace o celkovém zdravotním stavu, o současných i předchozích onemocněních. Při diagnostice karcinomu plic se využívá mnoho vyšetřovacích metod a řada z nich onemocnění potvrdí či vyvrátí, odhalí jeho rozšíření a stádium procesu. Lékař by neměl opomenout informace o pracovní a rodinné anamnéze. U kuřáků je třeba zjistit celkový počet vykouřených cigaret za jeden den. Po odběru anamnézy se přistupuje k fyzikálnímu vyšetření (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření lékařem zahrnuje pohled, poslech, pohmat a poklep. Lékař se zaměřuje na zvětšení uzlin, kdy by mohly být přítomny uzlinové metastázy, na kůži si všímá jejího zbarvení, které může být normální, ale může dosahovat až barvy našedlé. Při vyšetření hlavy provádí poklep, kdy by mohl zjistit metastáze v kalvě, na krku si všímá jeho šířky a sleduje náplň žil. Při vyšetření hrudníku sleduje vyklenutí hrudní stěny, při poslechu trubicovité dýchání či dýchání oslabené. Na hrudníku může dále sledovat posun srdečního hrotu a známky soudkovitého hrudníku. Lékař musí registrovat přítomnost cyanózy (PEŠEK, 2009). Laboratorní vyšetření Nádorové markery jsou chemické substance, jejichž výskyt a změny jsou v souvislosti se vznikem a růstem nádoru. Jsou vytvořeny v organismu buď zdravými tkáněmi jako reakce na přítomnost nádoru, nebo vlastním nádorem. Některé markery se mohou stanovovat v moči či ve sputu. Využití markeru je hlavně v diagnostice, při lokalizaci tumoru, léčbě a monitoraci průběhu nemoci. Jako první z řady nádorových markérů byl vynalezen lidský choriový gonadotropin. Skládá se ze dvou podjednotek, kdy každá může vykazovat gonadotropní aktivitu. Zvýšené koncentrace HCG – choriogonadotropinu (glykoproteinový hormon ze skupiny gonadotropinů), můžeme pozorovat asi u 4 % nemocných s karcinomem plic (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). Při vzniku tumoru a jeho dalším rozvoji se mění kvalita či množství proteinů, antigenů tzv. nádorových antigenů. Za nespecifické změny pokládáme změny v laboratorních výsledcích, kdy se objevuje lymfopenie, vysoká sedimentace erytrocytů 15 a anémie. Mezi specifické markery pak řadíme CYFRA 21 – 1 cytekeratinový marker, vyskytuje se v buňkách plicní tkáně, je ukazatelem degenerace buněčné nekrózy a maligních tkání. Dalším specifickým markérem je karcioenbryonální antigen (CEA), zvýšené koncentrace v séru se vyskytují u třetiny nemocných. Zvýšené hladiny jsou projevem vzdálených metastáz. Alfafetoprotein (AFP) se vyskytuje oproti jiným markérům například CEA zřídka, jen asi u 1 % případů. Zvýšené hodnoty tohoto markéru jsou pak asi u 20 % nemocných. Neuronspecifická enoláza (NSE) je to enzym, který je přítomen v buňkách všech orgánů a je hlavním markérem karcinomu plic i neuroendokrinních nádorů. Signalizuje lepší rozlišení a odpověď na chemoterapii. Vysoká hladina NSE pak ukazuje na přítomnost vzdálených metastáz, nejčastěji do mozku, jater a skeletu (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005; PEŠEK, 2009). RTG - Skiagram hrudníku Skiagram hrudníku je základní rentgenologickou metodou při vyšetřování. Provádí se v zadopřední i boční projekci. Někdy se i rozsáhlé nádory v dolním laloku plíce nezobrazí. Asi u 4 % pacientů s nádorem plic, je skiagram hrudníku normální. Vždy je nutné porovnat starší snímky s novými, pokud starší snímky chybí, je nutné každou novou lézi považovat za lézi nově vzniklou. Při podezření na nádor je třeba indikovat pacienta k počítačové tomografii (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). CT - Počítačová tomografie Počítačová tomografie je ve srovnání se skiagramem hrudníku daleko přesnější, dokáže určit ohraničení i vnitřní strukturu lézí a diagnostikovat bližší podrobnosti. Počítačová tomografie dokáže najít dalších 10-15 % primárních nádorů. U nemocných s nádorem, se počítačová tomografie provádí od úrovně nadklíčkových oblastí až po nadledviny. Podle CT hrudníku se potom posuzuje rozsah, velikost a prorůstání nádoru nejčastěji do bránice, mediastina a u nádorů ve vrcholu plicním pak šíření do tkání na krku. Počítačová tomografie umožňuje posoudit rozsah postižení regionálních mízních uzlin (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). MR - Magnetická rezonance Tato poměrně nová diagnostická metoda je velmi výhodná tím, že nevyužívá ionizující záření. Ve srovnání s CT vyšetřením má vyšší specificitu, senzitivitu a i spolehlivost. Magnetická rezonance se může využít i v diagnostice nádorové 16 generalizace do ostatních orgánů, hlavně tedy do mozku, do oblasti břišní, zejména do jater a do páteřního kanálu (PEŠEK, 2009). PET – pozitronová emisní tomografie Pozitronová emisní tomografie je radioizotopová zobrazovací metoda, která využívá znalosti rozdílů mezi metabolismem tkáně patologické a fyziologické. Radioizotopové farmaka, která se využívají při tomto vyšetření, jsou složená z aktivních sloučenin biogenních prvků. Vyšetření se provádí po intravenózní aplikaci radiofarmak. Při hodnocení primárních nádorů je PET méně přesná než CT. Pozitronová emisní tomografická diagnostika je lepší při vyšetřování lymfatických uzlin (PEŠEK, 2009; ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). Bronchoskopie Bronchoskopie je jednou ze základních vyšetřovacích metod a provádí se u každého nemocného s podezřením na nádor plic. Provádí se i u nemocných kde již byla nemoc prokázána jinou cestou. Bronchoskopie se provádí nejčastěji v lokální anestezii flexibilním bronchoskopem. Během bronchoskopie se biologický odebírá materiál na cytologické a histologické vyšetření. Cílem vyšetření je co nejpřesněji stanovit rozsah rozšíření nádorového procesu. Pomocí bronchoskopie můžeme získat vzorek tkáně, bronchiální sekret získaný cestou aspirace bronchiálního sekretu či bronchoalveolární laváží. Bronchologicky je diagnostikováno až 70 % plicních nádorů. Bronchoskopie má důležité postavení nejen při diagnostice ale i při kontrolách po aplikované léčbě, často zachytí relapsy onemocnění (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005; WALKER, 2006). Spirometrie Spirometrie je jednou z nejjednodušších metod, která napomáhá k orientaci v základních plicních parametrech. Umožňuje rozlišení restrikčního a obstrukčního typu ventilační poruchy. Spirometry nám měří množství vzduchu při vydechování, ale i množství při nadechování, respirační objem, který nám udává objem jednoho normálního vdechu, dále měříme inspirační a expirační rezervní objem, celkovou kapacitu plic a reziduální objem, což je množství vzduchu které zůstává v plicích po maximálním výdechu. Při spirometrii se měří vitální kapacita plic. Zvláště u větších nádorů dochází při usilovném výdechu k uzavření lumina, je zde pokles dechového objemu pod hodnoty klidového dýchání. Spirometrie vyžaduje důkladnou edukaci 17 pacienta a zpětnou vazbu. Kontraindikací spirometrie je hemoptýza, neošetřený pneumotorax (ŠPINAR, 2013). Chirurgické vyšetřovací metody Mediastinoskopie je součástí vyšetřovacího postupu, kdy zjišťujeme, zda jsou uzliny postiženy metastázou, nebo zde také zjišťujeme, zda nádor již prorůstá do mediastina. Vyšetření se provádí v celkové anestezii. Indikací k tomuto vyšetření jsou vícečetně zvětšené lymfatické uzliny. Odebírají se vzorky v okolí průdušnice a v okolí začátku hlavních bronchů (PEŠEK, 2009). Torakoskopie je diagnostická metoda velmi rozšířená od začátku 90. let. Vyšetření se provádí v celkové anestezii. Torakoskopie je indikována při ověřeném plicním tumoru s pleulárním výpotkem k posouzení generalizace na pleuru, dále při určení stádia lymfatických uzlin k posouzení operability. Probatorní torakotomie se používá již jen výjimečně. Nález se většinou ověřuje jinými metodami. Tato metoda je indikována tam, kde je nález pod CT či MR hraničně operabilní (PEŠEK, 2009). Punkční biopsie plic se provádí tenkou jehlou, umožňuje získat materiál na cytologické a mikrobiologické vyšetření. Provádí se pod CT či RTG kontrolou. Nevýhoda u biopsie plic je možnost vzniku pneumotoraxu. Používá se hlavně u nemocných, kteří nejsou indikováni k radikálnímu operačnímu výkonu (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). TNM klasifikace TNM klasifikace popisuje rozsah nádoru, slouží lékaři k plánování léčby, podává informace o předpokládané prognóze, napomáhá při vyhodnocování léčebných výsledků. V roce 1987 byla tato klasifikace publikována a v mnoha zemích byla velmi rychle akceptována (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). TNM klasifikace popisuje anatomický rozsah nádoru, kdy T znamená rozsah primárního nádoru, N přítomnost, či nepřítomnost metastáz a jejich rozsah v lymfatických uzlinách a M je přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz. Po stanovení T, N, M, je nádor zařazen do jednoho ze stádií. Je nutné připomenout, že všechny nádory musí být ověřeny histologicky. 18 GRADING – stupnice která nám určuje stupeň diferencovanosti nádoru. Označuje se písmenem Gx až G4. STAGING – určení rozsahu nádoru, k tomuto určení slouží systém TNM (PEŠEK, 2009). 1.5 LÉČBA KARCINOMU PLIC Možnost léčebného postupu je morfologicky ověřená diagnóza, zařazení do stádia nemoci a výsledky vyšetření orgánů, jejichž funkce můžou zvolenou léčbu ovlivnit. Kritérium, které určuje zvolení vhodnosti metody léčby, závisí na samotném postoji nemocného k tomuto onemocnění, k vyšetřovacímu a léčebnému postupu. Lékař by měl nemocnému podat dostatek informací o možnostech léčby, jejich rizicích a měl by si ověřit správnost pochopení u nemocného zpětnou vazbou. Velmi přínosná je aktivní spolupráce nemocného s ošetřujícím týmem a ostatními zdravotníky, dodávat nemocnému naději a poukázat i na pozitivní stránku nemoci, například na úspěšně vyléčené pacienty. Měli bychom pacienta motivovat k přehodnocení svého dosavadního života, a o snahu odstranit škodlivé návyky (PEŠEK, 2009; WALKER 2006). 1.5.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická léčba se využívá téměř u všech typů plicních nádorů. Většinou jsou nemocní k operační terapii indikováni v prvním stádiu onemocnění, pozdější stádia III nebo IV už jsou většinou neoperabilní. Před samotnou operací je třeba provést přesné určení rozsahu nemoci, rizika a posoudit možná rizika operace i riziko pooperační (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005; LIPPINCOTT, 2009). Nejčastějšími chirurgickými výkony při karcinomu plic jsou 1.) Lobektomie – je nejčastějším chirurgickým výkonem, resekuje se jeden plicní lalok. Při postižení pravého horního laloku se provádí manžetová lobektomie. Tento výkon je vždy ukončen aktivní hrudní drenáží (ADAM et al., 2004). 2.) Bilobektomie – znamená odstranění dvou plicních laloků, je indikována u pacientů u kterých tumorózní ložisko přesahuje meziblokové rýhy. U těchto pacientů je pak možné provést dolní, nebo horní bilobektomii. Po bilobektomii je indikováno zavedení 19 hrudní drenáže, která se většinou napojuje na aktivní sání, které přispívá k rozvinutí plicního parenchymu na operované straně (ADAM et al., 2004). 3.) Pneumonektomie – provádí se asi u 30 – 40 % nemocných, je to nejrozsáhlejší typ pneumochirurgického výkonu. Jedná se o odstranění celého plicního křídla. Tento výkon je indikován u nemocných s centrální formou patologického procesu. Nežádoucími účinky operace jsou plicní hypertenze a chronická respirační insuficience. Velmi často se po této operaci vyskytuje tvorba pleurálního výpotku, kdy se zvyšuje riziko tvorby empyému. K zamezení hromadění tekutiny v pleurální dutině, k odsávání vzduchu, postupnému rozvinutí plíce a ke sledování dalšího možného krvácení nám slouží zavedení hrudní drenáže (ADAM et al., 2004; ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). 1.5.2 RADIOTERAPIE V současné době je radioterapie spolu s chirurgií jednou z hlavních metod léčby plicního karcinomu. V průběhu choroby podstoupí tuto léčbu asi 50 – 70 % nemocných. Před zahájením samotné léčby se musí co nejpřesněji určit lokalizace a rozsah nádoru. Podle vzdálenosti zdroje ionizujícího záření rozlišujeme na teleradioterapii a brachyterapii. Teleradioterapie je zevní radioterapie, což znamená, že zdroj záření je mimo tělo ozařovaného. Při brachyterapii je pak radioaktivní látka zavedena přímo do oblasti nádoru. Brachyterapie je vhodná pro léčbu u malých, dobře přístupných a ohraničených nádorů. U plicních nádoru se zdroj záření umisťuje obvykle do těsné blízkosti nádorového ložiska (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). Cílem radioterapie je likvidace již přítomných nádorových buněk, ale i buněk, které se dělily během ozařování. Užití menší dávky několikrát denně, v rozmezí 6 – 8 hodin, je mnohem účinnější a má ochranný účinek na zdravé tkáně. Radioterapie není schopná život prodloužit, ale zlepšuje kvalitu žití (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). U mnoha nemocných se po podání radioterapie vyskytnou nežádoucí účinky, jako reakce při působení na zdravou tkáň. Nežádoucí účinky se dělí na akutní, které se vyskytnou v průběhu léčby, nebo do 3 měsíců po ukončení radioterapie a pozdní účinky, které nastupují pak za několik týdnů, měsíců či v rozmezí 1,5 – 3 let. U akutních nežádoucích účinků se vyskytuje alopecie, únava, cystitida, a další. Tyto nežádoucí účinky jsou léčitelné (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). 20 1.5.3 CHEMOTERAPIE Chemoterapie se používá jako komplexní léčba u karcinomu plic. Používání chemoterapie se rozšířilo až od konce 80. let, kdy bylo prokázáno delší přežívání nemocných. Velmi dobré postavení má chemoterapie v kombinaci s chirurgickou léčbou, či radioterapií. K chemoterapii se od 90. let využívá kombinace cytostastik, mezi nejúčinnější patří cisplatina, karboplatina a etopozid. Bývá podáváno 4 – 8 cyklů chemoterapie, většinou v rozmezí 2 – 4 týdnů. Chemoterapie má taktéž své nežádoucí účinky, mezi které patří nevolnost a zvracení, které je způsobeno cytostatiky. Alopecie se vyskytuje u většiny nemocných, po ukončení léčby vlasy znovu narostou. Mezi další nežádoucí účinek patří poškození sliznic, které se projevuje většinou bolestmi při polykání, tvorbou aft, krvácením ze sliznice dutiny ústní. Velmi důležitá je hygiena dutiny ústní, používání zubní pasty s obsahem fluoru a provádění výplachu dutiny ústní nálevem z bylinek. Doporučuje se cucat kostky ledu. Útlum krvetvorby a další hematologické nežádoucí účinky, jako i infekční komplikace, které lze očekávat po podání cytostatik. Nejčastěji onkologicky nemocné postihuje febrilní neutropenie. O neutropenii pak hovoříme při poklesu neutrofilů < 1,0 x 109 . Riziko infekce výrazně stoupá s hloubkou poklesu neutrofilů. Často se vyskytuje poškození žilního systému, příčinou je nitrožilní podávání chemoterapie, kdy dochází k zatvrdnutí žíly a nemožné opakované aplikaci do stejného místa, dochází ke zmenšení průměru žil. Osteoporóza je dalším nežádoucím účinkem, na rozdíl od jiných nežádoucích účinků nemizí a může přetrvávat další roky po ukončení léčby (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005). 1.5.4 VÝŽIVA PŘI NÁDOROVÉM ONEMOCNĚNÍ Pro udržení rovnováhy přijímaných živin je pestrá strava, kde jsou zastoupeny všechny živiny, jako jsou tuky, cukry, bílkoviny, vitaminy, minerální látky a vláknina (STARNOVSKÁ et al., 2007). Onkologická onemocnění přinášejí řadu komplikací, kdy jednou z nich je nedostatečná výživa. Nemocný s nádorovým onemocněním by měl jíst pestrou stravu, bohatou na bílkoviny, energii, tuky a vitamíny, dále jídla kaloricky bohatá, jako jsou plnotučné jogurty, mléko, majonéza, cukr, máslo a sladkosti. Vhodné je začínat s malými porcemi, častěji během dne a dopřát si navíc dvě až tři svačinky. K popíjení i mezi jídlem jsou vhodné přípravky klinické výživy, jako například Nutridrink, Nutridrink MULTI FIBRE pro zvýšený příjem vlákniny, pro diabetiky – Diasip a pro 21 pacienty se zvýšenou potřebou bílkovin Fortimel. Pozitiva klinické výživy jsou vyvážený poměr živin, vysoký obsah živin, snadná vstřebatelnost živin i při malých nárocích na trávení. Výhodou těchto přípravků je široký výběr příchutí a typů přípravků. Tyto přípravky by se mněly pít 2x denně, po dobu nejméně 14 dní, popíjet během dne, po jídle nebo během jídla, kdy se živiny lépe vstřebávají (STARNOVSKÁ et al., 2007). 22 2 HRUDNÍ DRENÁŽ Metoda drenáže se využívá od samých počátků chirurgie. První zmínky o drenáži se vyskytují v Hippokratových záznamech z let 460-337 před našim letopočtem. V té době se používaly pro drenáž hrudníku rákosové trubičky. První indikací k hrudní drenáži byl empyém. V 19. Století pak byly použity trubičky kaučukové s postranními otvory. V roce 1867 Hillier derivoval hnis drénem z hrudníku pod vodní hladinou. V roce 1875 byla poprvé zavedena jednorázová spádová uzavřená drenáž do láhve s vodním zámkem. V roce 1898 byla zavedena podtlaková drenáž aktivním sáním. V roce 1961 se dostaly na trh plastové drény. V roce 1922 byly pak drény poprvé použity v hrudní operativně, ale použití drenáže bylo bráno jako přiznání se ke špatně provedenému operačnímu zákroku (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012). 2.1 DRENÁŽNÍ SYSTÉMY Hrudní drenáže dělíme na uzavřené a otevřené. V procesu hrudní drenáže není důležitá jen správná indikace, provedení, ale i volba derivace patologického obsahu pohrudniční dutiny. Dle derivace obsahu se dělí na drenáže spádové a drenáže s aplikací aktivního sání (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012). Hrudní drenáž spádová dle Bülaua, je nejjednodušším drenážním systémem, napojuje se ihned po zavedení do pohrudniční dutiny. Tato hrudní drenáž se skládá z jedné láhve, která je uzavřená a má jednu přívodnou trubici končící pod hladinou roztoku v láhvi. Roztokem je dezinfekční roztok, jehož hladina je 5 cm ode dna láhve. Na spojovací trubici je napojená spojovací hadice hrudního drénu. V uzávěru láhve je napojena odvodná trubice, odvádí plyn a vzduch z drenážní láhve. Drenážní systémy pro spádovou drenáž můžeme mít jednorázové, které jsou vyrobeny z plastu, nebo resterilizovatelné skleněné láhve s plastovými spojovacími hadicemi nestejné délky. Výhodou tohoto drenážního systému je jednoduchost a minimalizace chyb při manipulaci. Změny tlaků v pohrudniční dutině jsou dobře viditelné, dle pohybu sloupce tekutiny. Tento drenážní systém není velkou zátěži pro nemocného, nosí ho v ruce jako „tašku“. Nemocného musíme edukovat o tom, aby láhev nedával nad úroveň hrudníku, aby nevylil či nenakláněl obsah (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012). 23 Tříkomorový systém hrudní drenáže je starý 70 let. Je to systém, který odvádí jak vzduch, tak i patologickou tekutinu. Tříkomorový systém se skládal z první láhve, která byla napojena na hrudní drén a plnila úlohu sběrné komory, druhá měla funkci vodního zámku a poslední byla napojena na zdroj aktivního sání. Dnes již tříkomorový systém nahrazují komerčně vyráběné tříkomorové drenážní systémy (příloha B) (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012). Podtlaková drenáž tzv. Redonův drén, je plastová sběrná nádoba různých velikostí s jedním vstupem, napojuje se na drén, před napojením je uzavřen tlačkou. Sběrná nádobka má píst, který nám ukazuje, zda ještě systém generalizuje podtlak (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012). 2.2 VYUŽITÍ HRUDNÍ DRENÁŽE Hrudní drenáž se využívá při stavech a onemocněních, kdy je třeba odstranění patologického obsahu z pohrudniční dutiny. Šířka drénů je označována číslem dle Charriéra, nebo tzv. stupnicí French. Hrudní drenáž má obnovit tlakové poměry na normální hodnotu a normalizovat mechaniku dýchání. Onemocnění, při kterém je indikována hrudní drenáž je například pneumotorax, hrudní empyém, fluidothorax, hemothorax a další. Velmi významné je zavedení hrudní drenáže po operacích a jiných výkonech k odstranění vzduchu a tekutin (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012; ZOUBKOVÁ, 2013). Kontraindikací hrudní drenáže může být adheze mezi viscerální a parietální pleurou, porucha koagulace podmíněná medikamentózně, či způsobená hematologickým onemocněním. 2.3 ODSTRANĚNÍ HRUDNÍ DRENÁŽE Zbytečně dlouho ponechaný hrudní drén může vést ke komplikacím. Drén vyvedený mezižebřím, může vyvolávat často velké bolesti. Hrudní drén je vstupní branou infekce, proto musí být drén odstraněn v co nejvhodnějším okamžiku. Hrudní drén ztrácí svou funkci po rozvinutí plíce, a pokud odvod výpotku již není významný. Rozvinutost plíce musí zhodnotit lékař dle fyzikálního vyšetření a dle nálezu na RTG snímku. Odstranit hrudní drenáž v časném stádiu je možné při odvodu výpotku nepřesahující 50 ml za 24 hodin, kdy barva výpotku je čirá. Extrakci drénu se doporučuje provést na konci exspiria, velmi důležitá je rychlost vytažení hrudního 24 drénu a utěsnění podrenážního kanálu. Hrudní drén vytahuje lékař za asistence sestry, za přísných aseptických podmínek. Sestra pak kryje ránu sterilním tampónem a krytím, vše zaznamenává do dokumentace (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012). 2.4 KOMPLIKACE HRUDNÍ DRENÁŽE Hrudní drenáže mají jako každý invazivní zákrok své komplikace. Mezi časté komplikace patří ucpání drénu, kdy je třeba drén propláchnout či vyzvat nemocného ke kašli. Při zalomení drénu je třeba zkontrolovat průběh drénu. Pokud je drén zalomen vně hrudníku musíme zkusit drén narovnat, pokud uvnitř je třeba zkusit povytáhnout. Objeví-li se krvácení, mohlo dojít k poranění mezižeberní cévy. Při špatné funkci sání, může dojít ke vzniku pneumotoraxu, kdy dojde k rozpojení systému. Při stagnaci sekretu v hadicích může dojít k vzestupné infekci a dále se může rozvinout místní infekce v místě zavedení drénu (VAŠÁKOVÁ, ŽÁČKOVÁ, 2012; ZOUBKOVÁ, 2013). 25 3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC Nemocný s diagnostikovaným karcinomem plic, který bude indikovaný k operačnímu řešení, je přijímám na standardní chirurgické oddělení. Pokud předoperační příprava vyžaduje více intervencí, může být nemocný přijat i na jednotku intenzivní péče. Po operaci je nemocný z operačního sálu předán na jednotku intenzivní péče, pokud to stav vyžaduje, může být předán i na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Nemocný, který je indikován k operační léčbě, musí být na výkon připraven na specializovaném pracovišti, týmem specialistů jako je pneumolog, hrudní chirurg, onkolog, radiolog a anesteziolog. U nemocných u kterých probíhá dočasná symptomatická terapie z důvodu zhoršení celkového zdravotního stavu, kdy není možné v této chvíli provést operační výkon, ale na operační výkon se připravují, musíme zajistit základní ošetřovatelskou péči, vymezit si priority a zajistit péči o bio-psycho-sociální potřeby. Každá operace je nefyziologickým zásahem a je velkou zátěží pro organismus. Cílem všeobecné sestry je nemocného dostatečně informovat v rámci svých kompetencí a ověřit si podané informace zpětnou vazbou. Operační zákrok je velmi stresující, často doprovázený bolestí, či nepříjemnými pocity, proto je důležité dokázat se vcítit do pocitu nemocného a uklidnit nemocného po psychické stránce (ZATLOUKAL, PETRUŽELKA, 2005; JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). 3.1 PŘEDOPERAČNÍ OBDOBÍ Období, které zahrnuje péči o pacienta, od doby rozhodnutí se k operaci a končí předáním pacienta na operační sál. Předoperační péče se pak rozděluje dle urgentnosti výkonu (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). MONITORACE - výsledky laboratorních vyšetření, - měření vitálních funkcí – krevního tlaku, pulsu, dechu, tělesné teploty, - sledování vědomí, 26 - chování a nálada nemocného, - monitorace bolesti dle vizuální analogové škály, - nutriční screening (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). POLOHA A POHYBOVÝ REŽIM - aktivní poloha, takovou jakou si nemocný sám zaujme, - hodnotíme riziko pádu, - vhodný je nácvik pohybového režimu a nácvik odkašlávání, - u imobilních pacientů je třeba dbát na polohování dle polohovacího plánu, jako prevence vzniku dekubitů (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). PŘÍPRAVA K OPERACI - podání dostatek srozumitelných informací nemocnému, ověřit si zpětnou vazbu, - kontrola operačního pole, odstranění nečistot (ostříhání chlupů, osprchování, odstranění náplastí, šperků, odlakované nehty), dezinfekce operačního pole, - zavedení periferního žilního katétru, - kontrola lačnění a zákaz kouření před operací, - provést bandáže dolních končetin, jako prevenci tromboembolické nemoci, - vysvětlení a podepsání informovaného souhlasu s operačním výkonem lékařem (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY - minimalizujeme strach a obavy pacienta cíleným rozhovorem, - vyslechnutí nemocného a odpověď na případné dotazy (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). 3.2 POOPERAČNÍ OBDOBÍ Je to období, kdy je nemocný překládán z dospávacího pokoje na JIP, nebo ARO. Nemocný zůstává na JIP přibližně 2 – 3 dny, po té je překládán na standardní jednotku plicního, či chirurgického oddělení (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). MONITORACE - intenzivní měření vitálních funkcí - krevního tlaku, pulsu, dechu, tělesné teploty, saturace kyslíku v krvi, EKG, - zhodnocení vitálních funkcí, 27 - kontrola laboratorních parametrů - krevní obraz, koagulace, glykemie, urea, kreatinin, minerály, C – reaktivní protein, acidobazická rovnováha a jejich vyhodnocení, - bolest, její charakter, intenzitu dle vizuální analogové škály a sledování účinku podaných analgetik, - operační rána, - hrudní drén a hrudní drenáž, - funkčnost invazivních vstupů, - kontrola vyprázdnění moče do 2 hodin od operace, stolice do 48 – 72 hodin (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). POLOHA A POHYBOVÝ REŽIM - ihned po operaci je nemocný ukládán do polohy na zádech s vyvýšenou horní polovinou těla o 30 - 40˚, tato poloha usnadňuje ventilaci, dále dle stavu nemocného, bok neoperované strany, - časná mobilizace mimo lůžko, pokud není možná, tak pohyby končetinami, polohování, prevence dekubitů (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). HYGIENICKÁ PÉČE - první den po operaci je velmi ztížená hybností a bolestí, - dopomoc zdravotnického personálu při hygieně, - v prvních dnech po operaci není možná celková koupel ve sprše, musíme zajistit pravidelné omývání kůže a masírování, - po vytažení hrudního drénu, obvykle 3 – 4 den, aktivizujeme nemocného k co největší samostatnosti (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). VÝŽIVA - první dny po operaci je nemocnému aplikována parenterální výživa, - příjem tekutin dle aktuálního stavu nemocného, nejdříve 4 hodiny po operaci, - další den dle stavu začíná přijímat tekutou stravou, pokud ji nemocný toleruje, může se od dalšího dne začít se dietou, kterou měl nemocný před operací, - postupně podáváme malé porce vícekrát denně (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). 28 VYPRAZDŇOVÁNÍ - sledování bilance tekutin, ve včasném pooperačním období se sleduje hodinová diuréza, - po nitrohrudních operacích, je obvyklým jevem přechodné ochrnutí trávicího ústrojí, která se projevuje vzedmutím břicha, pocitem tlaku a nauzeou, úprava přichází do 24 – 72 hodin, - dle stavu nemocného přizpůsobit vhodný způsob vyprazdňování, zajistit dostatečnou intimitu a důslednou hygienu po vyprázdnění, provádět zvýšenou péči o perianální oblast (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). BOLEST - vyhodnotit charakter, intenzitu bolesti dle vizuální analogové škály - podávat analgetika dle ordinace lékaře a sledovat účinky podaných léků, zaznamenávat do dokumentace. SPÁNEK A ODPOČINEK - edukovat nemocného o vhodné úlevové poloze, - podání hypnotik dle ordinace lékaře, sledovat jejich účinek, zaznamenávat do dokumentace, - zajistit vhodné prostředí před spánkem, - aktivizovat nemocného přes den. PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU - sledovat místo incize, případné zánětlivé změny, - dezinfikovat operační ránu, přikládat sterilní krytí, fixovat náplastí, - při prosakování obvazu se přikládá další vrstva sterilního krytí za aseptických podmínek, - po vytažení hrudních drénů se otvor překryje neprodyšným lepicím krytím a fixuje se steh, který je zaveden, pro lepší fixaci drénu se ponechává ještě asi týden (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). REHABILITACE - aby nedocházelo ke komplikacím, je vhodné co nejdříve začít s rehabilitací samotného nemocného, - dechová rehabilitace, se kterou by se mělo začít nejpozději do 24 hodin po operaci, kdy se každou hodinu provádí série 10 vdechů, 29 - pro zlepšení svalové síly je vhodné provádět cvičení ramene a ruky, v prvních dnech po operaci se provádí pasivní cviky v ramenním kloubu na operované straně, později aktivní cvičení (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). DOMÁCÍ PÉČE - při nekomplikovaném průběhu je nemocný propuštěn do domácí péče po 10 – 14 dnech pobytu v nemocnici, - návrat k denním aktivitám je možný po 6 – 8 týdnech po operaci, - při propuštění nemocného je třeba edukovat o péči a dechové rehabilitaci, která by měla být zachována i doma, dále pak aktivní cviky na posílení ramen, - edukace nemocného o možných komplikacích, které by mohly nastat a o okamžité informovanosti lékaře, - u některých nemocných následuje onkologická léčba, - edukace pacienta o dispenzarizaci v ambulantní péči (JANÍKOVÁ, ZELENÍKOVÁ, 2011). 30 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces je série vzájemně propojených činností. Poprvé termín ošetřovatelský proces použila Hallová v roce 1955. Od roku 1973 se ošetřovatelský proces využívá v praxi. Cílem je zhodnotit pacientův stav, vyhledat aktuální a potenciální problémy, sestavit plán pro splnění vytýčených cílů a zhodnotit dosažení stanovených cílů. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků, každý krok je samostatná fáze, navzájem se překrývají, zabezpečují zpětnou vazbu a mění se dle vývoje stavu nemocného. Prvním krokem je posuzování, druhým diagnostika, třetím plánování, čtvrtým realizace a pátým krokem je vyhodnocení. V současné době se ošetřovatelský proces realizuje s různými modifikacemi a je přizpůsobený dle typů zdravotnického zařízení (SYSEL et al., 2011; PLEVOVÁ, 2011; VÖRÖSOVÁ, 2011). 4.1 FÁZE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU Ošetřovatelský proces se skládá z pěti fází. 1. fáze – posuzování Zahrnuje sběr, ověřování a třídění informací o nemocném. Základní podmínkou pro sběr dat je aktivní spolupráce sestry s nemocným. Sběr dat není omezen pouze v první fázi ošetřovatelského procesu. Mezi hlavní metody sběru dat patří pozorování, vyšetření a rozhovor. Informace, které sestra získává, mohou pocházet přímo od nemocného, příbuzných, od jiných zdravotnických pracovníků či ze zdravotní dokumentace (SYSEL et al., 2011; PLEVOVÁ, 2011). 2. fáze – diagnostika Slovo diagnóza pochází z řeckého diagignoskein – rozlišovat, označovat, rozeznávat. Ošetřovatelská diagnóza je výsledkem sesterského posouzení. Ošetřovatelské diagnózy určuji aktuální a potencionální problémy pacienta. Diagnózy jsou dvousložkové nebo třísložkové. Potencionální dvousložková se skládá z problému a etiologie. Aktuální třísložková se skládá z problému, etiologie a projevujících se symptomů (SYSEL et al., 2011; ZELENÍKOVÁ, SIKOROVÁ, 2013). 31 3. fáze – plánování Je to série kroků, kdy si sestra a nemocný určují priority, cíle, vypracují vhodný plán ošetřovatelské péče. Plánování je důležitou částí procesu, určujeme zde cíle, plánujeme ošetřovatelskou strategii, která vede k dosažení cílů. Plánování se skládá z 6 částí: - Vymezení priorit. - Vymezení cílů. - Vymezení výsledných kritérií. - Plánování ošetřovatelských intervencí. - Sepsání plánů ošetřovatelských intervencí. - Konzultace (SYSEL et al., 2011; TÓTHOVÁ, 2009). 4. fáze – realizace Realizace znamená vykonání ošetřovatelského plánu, je zaměřená na dosažení cíle. V tuto chvíli sestra vykonává naplánované ošetřovatelské činnosti, které mohou být nezávislé, závislé a součinné. ● Nezávislé činnosti – jsou to činnosti, které sestra vykonává dle vlastních dovedností a vědomostí. ● Závislé činnosti – činnosti, které sestra vykonává na příkaz lékaře, pod jeho dohledem. ● Součinné činnosti – činnosti, které sestra vykonává společně s ostatními členy ošetřovatelského či zdravotnického týmu (SYSEL et al., 2011). 5. fáze – vyhodnocení Vyhodnocení je posouzení reakce nemocného na ošetřovatelské zásahy. Je důležitým krokem ošetřovatelského procesu. Cíle mohou být splněny, splněny částečně, nebo nesplněny. Vyhodnocení ošetřovatelského procesu probíhá v několika fázích: - Stanovení výsledných kritérií. - Získání údajů pro vymezená kritéria. - Porovnání ošetřovatelské intervence s výsledky pacienta. - Srovnání ošetřovatelských činností s výsledky u nemocného. - Přezkoumání plánu nemocného. - Přizpůsobení ošetřovatelského plánu (SYSEL et al., 2011; PLEVOVÁ, 2011). 32 5 APLIKACE OŠETŘOVATELSKÉHO PROCESU U PACIENTA S KARCINOMEM PLIC Popis případu: Dne 5. 1. 2014 v 7:40 hodin, pacient D. V. přijatý do Vítkovické nemocnice na standardní plicní lůžkové oddělení pro progresi dušnosti, bolest v oblasti levé lopatky a hypertermii, byl přivezen rychlou záchrannou službou. Pacient byl přijatý za terapeutickým účelem, z důvodu zhoršení zdravotního stavu. Po jeho stabilizaci bude pacient indikován k operačnímu řešení. V tuto chvíli bude u pacienta probíhat symptomatická terapie. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: D. V. Datum narození: 0. 0. 1960 Rodné číslo: ----- Věk: 54 Pohlaví: muž Bydliště: Ostrava Zaměstnání: horník 8 let, t. č. zámečník Vzdělání: střední odborné učiliště Národnost: česká Státní občanství: ČR Stav: ženatý Jméno příbuzného: D. L. Bydliště příbuzného: Ostrava Datum příjmu: 5. 1. 2014 Čas příjmu: 7:40 Typ přijetí: akutní Účel příjmu: terapeutický Oddělení: Plicní oddělení VN Přijal: MUDr. T. P. Ošetřující lékař: MUDr. T. P. Obvodní lékař: MUDr. A. K. Medicínská diagnóza hlavní: Malobuněčný karcinom pravého horního plicního laloku Vedlejší medicínské diagnózy: Diabetes mellitus II. stupně na inzulínu, hyperlipidemie toho času bez medikace 33 Důvod příjmu udávaný pacientem: „V noci mne zbudil pocit nemožnosti se nadechnout, bolelo mne za levou lopatkou, mám otok levé ruky, strašně jsem se potil, stav se nelepšil, zavolal jsem si sanitku.“ Vitální funkce při přijetí 5. 1. 2014 TK: 154/95 torr Výška: 171cm P: 87/minutu Hmotnost: 84 kg D: 19/minutu, SpO2: 85% bez O2 BMI: 28.73 TT: 38, 6 ˚C - hypertermie Pohyblivost: omezená Vědomí: orientovaný, při vědomí Krevní skupina a Rh faktor: BNynější onemocnění: 54 letý pacient přijatý na standardní plicní oddělení Vítkovické nemocnice, pro progresi dušnosti, hypertermii a bolest za levou lopatkou, byl přivezen rychlou záchrannou službou. Informační zdroje: pacient, rodinní příslušníci, zdravotnická dokumentace obvodního lékaře, informační nemocniční systém, ošetřovatelská dokumentace. ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Otec zemřel na karcinom plic v 75 letech, matka se léčí na karcinom ženských orgánů, bratr, manželka a syn jsou zdrávi. Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci – plané neštovice, zánět středního ucha, diabetes mellitus II. stupně na inzulínu od roku 2009, hyperlipidemie. Hospitalizace: hospitalizován na standardním plicním oddělení pro dušnost a bolest. Operace: žádné Úrazy: žádné Transfuze: nikdy Očkování: povinné 34 Léková anamnéza: NÁZEV LÉKU FORMA SÍLA DÁVKOVÁNÍ SKUPINA Fortecortin tbl. 4 mg 3-2-0 Hormon Loseprazol tbl. 20 mg 1-0-1 Antacidum Kalium chloratum tbl. 500 mg 0-1-0 Soli a ionty Afonilum tbl. 375 mg 1-0-1 Bronchodilatancia Furon tbl. 40 mg 1-0-1 Diuretikum Novalgin tbl. 500 mg 1-1-1 Analgetikum Tralgit SR tbl. 100 mg 1-1-1 Analgetikum Novorapid Penfill injekční roztok 100 U/ml 8j-8j-8j Antidiabetikum Levemir injekční roztok 100 U/ml 14j ve 21 hod. Antidiabetikum Alergologická anamnéza: Alergická reakce na podanou kontrastní látku při CT vyšetření, pacient další alergie neudává. Abúzy: Alkohol: jen příležitostně při rodinné oslavě Kouření: 20 cigaret /den Káva: 2 – 3 šálky denně Závislost na jiných látkách: neguje Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: urologické onemocnění neguje Poslední návštěva urologa: nenavštěvuje Samovyšetření varlat: neprovádí Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: pacient bydlí v rodinném domě s manželkou a 2 letým synem Vztahy v rodině: vztahy v rodině jsou dobré, navštěvuje se s matkou, bratrem, jeho rodinou a rodinou manželky 35 Vztahy mimo rodinu: vztahy mimo rodinu jsou dobré, stále udržuje kontakt se svými přáteli, po dobu hospitalizace ho navštěvují Záliby: mnoho času věnuje svému dvouletému synovi, čtení, výlety Volnočasové aktivity: čtení, sběratelství, návštěvy přátel Pracovní anamnéza: Vzdělání: střední odborné učiliště Pracovní zařazení: dříve horník, toho času zámečník Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza Věřící, římsko-katolická církev, chodí do kostela pravidelně každou neděli a při významných církevních událostech. 36 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 5. 1. 2014 Popis fyzického stavu – Fyzikální assessment SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Hlava a krk „Občas pociťuji bolest hlavy a hučení v uších“. „Slyším dobře, nosím brýle na čtení, ale mám jen velmi slabé dioptrie“. Lebka: poklepově nebolestivá, normocefalická Oči: spojivky růžové, skléry anikterické, isokorie Uši a nos: bez výtoku Rty: suché, růžové Dutina ústní: jazyk plazí středem, mírně bíle povleklý, vlastní zuby, chrup sanován Krk: pulsace karotid přiměřená, uzliny nehmatné Hrudník a dýchací systém „Dýchá se mi velmi špatně, v klidu je to lepší, po námaze si musím alespoň 15 min. odpočinout a vydýchat se“. „Bolesti na hrudi nemám“. Hrudník: souměrný, prsy bez patologické resistence Dýchání: poslechově sklípkové, vpravo vrzoty, dušný, dechy 19/min., kouří 20 cigaret za den Srdeční a cévní systém „Se srdcem problémy nemám“. Srdeční akce: pravidelná TK: 154/95 torr - hypertenze P: 87/minutu, puls pravidelný, ozvy ohraničené, bez šelestu Otoky: levá HK Křečové žíly: nepřítomné 37 Břicho a gastrointestinální trakt „Se zažíváním nemám žádný problém“. Břicho: souměrné, měkké, prohmatné, peristaltika přítomna Defekace: stolice pravidelná, poslední stolice dnes ráno, bez patologických příměsí Močový a pohlavní systém „Močit chodím po Furonu častěji, jinak problémy s ničím nemám.“ Ledviny: palpačně nebolestivé Moč: čirá, bez patologie Genitál: mužský Prsa: prsy bez patologie Kosterní a svalový systém „V této chvíli se cítím schvácený z důvodu dušnosti, jsem celkově unavený a nemůžu moc chodit, občas mne pobolívá páteř z dlouhého ležení.“ Poloha: zaujímá aktivní polohu Páteř: bez patologických změn Dolní, horní končetiny: dolní končetiny bez deformit, výrazný otok levé horní končetiny Klouby: bez bolestí Svalová síla: chodící, toho času s mírnou dopomocí z důvodu dušnosti Endokrinní systém „Od roku 2009 se léčím na cukrovku, jiné problémy nemám.“ Štítná žláza bez zvětšení, bez patologických nálezů, léčí se na diabetes mellitus II. stupně na inzulínu. 38 Imunologický systém „Poslední dobou trpím na nachlazení, mám problémy s dýchacími cestami.“ Alergická reakce na podanou kontrastní látku při CT vyšetření. TT – 38,6˚C - febris Kůže a její adnexa „Na kůži nic nepozoruji, jen na levé ruce při otoku mám kůži napjatou.“ Kůže: růžová, kožní turgor normální, levá HK teplejší než pravá HK, zaveden periferní žilní katétr na zápěstí pravé HK Vlasy: střižené na krátko, upravené Nehty: krátké, pevné, upravené Svědění: nepřítomné Poznámky z tělesné prohlídky: pacient spolupracující, na otázky odpovídá otevřeně, spolupráce s pacientem je dobrá. Kontrola TT – 3x denně, TK - 1x denně, TF – 1x denně, SpO2 – 1x denně, hodnocení glykémie 3x denně. 39 Aktivity denního života Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma „S jídlem problémy nemám, sním téměř vše, co manželka uvaří, jsem diabetik, snažím se vyvarovat nevhodným potravinám a bílému pečivu, měl jsem i vysoký cholesterol, ale to se již zpravilo.“ Váha pacienta: 84 kg Výška pacienta: 171 cm BMI: 28,73 V nemocnici „V nemocnici nic nedělám, nepotřebuji tolik jídla, a když jsem dušný, ani to tolik nejde.“ Dieta č. 9 – diabetická Příjem Tekutin Doma „Dle mne piji dostatečně, popíjím minerálky, ředěné džusy, ale dám si i pivo a samozřejmě kávu.“ Alkohol si dává jen příležitostně při oslavách. V nemocnici „Teď piji Váš čaj, pokud mi někdo donese minerálku, tak vypiji tu.“ Pacient nejeví známky dehydratace, turgor kožní je přiměřený, dle pacienta vypije 1,5 – 2 l tekutin za den. Vylučování Moče Doma „Žádné problémy s vylučováním nemám, jen chodím častěji vzhledem k tomu, že beru Furon. “ 40 V nemocnici „Tady je vše taky v pořádku, vlastně stejně jako doma, jen se musím neustále s někým dělit o WC.“ Moč je žluté barvy, bez jakýchkoliv příměsí. Vylučování Stolice Doma „Na stolici chodím pravidelně každý den.“ Poslední stolice: 4. 1. 2014 V nemocnici „Zatím jsem ještě nebyl, ale to je změnou prostředí, tak to mám téměř vždy když jsem někde jinde než doma.“ Na stolici zatím ještě nebyl. Spánek a bdění Doma „Se spánkem problémy nemám, usínám vždy po píchnutí večerního inzulínu, spím téměř celou noc, pokud nemám nějaké problémy.“ V nemocnici „Teď je to se spánkem horší, mám bolesti a špatně se mi dýchá, je mi horko, dospávám přes den.“ Pacient v noci nemůže spát z důvodu bolestí a dušnosti, dospává přes den, je unavený. Aktivita a odpočinek Doma „Dokud to jde, byl jsem v práci, teď spíš zahrada a koníčky, jak se to zlepší, budu zase chodit do práce.“ V nemocnici „Teď jsem dost ze všeho unavený, pospávám, ležím, ale dojdu se podívat i na televizi.“ Pacient unavený, ve dne pospává. 41 Hygiena Doma „Jsem soběstačný, vše si kolem sebe udělám.“ V nemocnici „Sestřičky mi musely pomoct do sprchy, byl jsem unavený, ale už je to lepší, snad to příště zvládnu sám.“ Pacient vzhledem ke zhoršení zdravotního stavu a částečně omezené mobilitě požadoval mírnou dopomoc při hygieně. Soběstačnost Doma „Jsem úplně soběstačný, vše udělám sám, při těžší práci mi pomáhá manželka, nebo přátelé.“ V nemocnici „V této chvíli potřebuji trošku pomoc, ale to se zase zlepší.“ Pacient vzhledem ke svému stavu potřebuje mírnou dopomoc. 42 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí „Jsem v nemocnici, na plicním.“ Pacient při plném vědomí. Orientace „Jsem v nemocnici, dneska je neděle.“ Pacient je plně orientován, osobou, časem, místem. Nálada „Jsem trošku smutný, nechtěl jsem tady být, víte jak to je když člověk musí do nemocnice, jen doufám, že se to brzy zlepší.“ Pacient má trošku strach ze svého zdravotního stavu. Paměť Staropaměť „S pamětí problémy nemám, pamatuji si vše, i to co bylo dříve.“ Pacient s pamětí problémy nemá. Novopaměť „Vše si pamatuji, mám přehled.“ Pacient s pamětí problémy nemá. Myšlení „Zatím mi to myslí dobře, jsem vším orientovaný a vše vím.“ Pacient na otázky odpovídá adekvátně. Temperament „Jsem přátelský, mám rád lidi, jsem rád ve společnosti, rád se podělím o své zážitky.“ Pacient je velmi temperamentní, vyrovnaný extrovert. Sebehodnocení „V této chvíli když mi není moc dobře, nevím co říci, ale jinak jsem normální, obyčejný chlap.“ Pacient se hodnotí přiměřeně vzhledem k probíhajícímu stavu. 43 Vnímání zdraví „Musím to brát tak jak to je, jak to přišlo, ale zdraví je pro mne prioritou už proto, že mám tak malého syna a rád bych tady byl dlouho sním.“ Pacient je seznámen se svou diagnózou a zná další postup, zdraví je pro něho důležité.“ Vnímání zdravotního stavu „Chtěl bych se uzdravit co nejdříve, i když vím, že uzdravení v mém případě nikdy nebude.“ Pacient by se chtěl uzdravit, ale vzhledem k diagnóze ví, že to nejde. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Byl jsem už tady, vždy jsem se z toho tak nějak dostal, věřím v to.“ Pacient je se vším srozuměn. Reakce na hospitalizaci „V této chvíli mi nic jiného nezbývá, doma to nešlo vydržet, ale určitě chci jít domů brzy za svým malým synem.“ Pacient na hospitalizaci reaguje přiměřeně. Adaptace na onemocnění „Už stou nemocí, musím se opět přizpůsobit zhoršení.“ Pacient je realista, vše bere jak je, ale věří, že se to ještě zlepší. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Mám jen strach, aby to semnou nebylo horší, nevím jak to bude pokračovat dále, chci se věnovat práci a synovi.“ Pacient je realistický, srozuměn, ale má strach z budoucnosti. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Nemám, co bych tady někomu vytýkal, vždy se ke mně všichni chovali ohleduplně a s úctou.“ Pacient má pozitivní zkušenost s hospitalizací na našem oddělení. 44 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální „Nemám problém s mluvením, jsem komunikativní, jen teď když jsme dušný je to trošku s mluvením horší.“ Pacient komunikuje přiměřeně, jen vzhledem k dušnosti pomaleji a je zadýchaný.“ Neverbální „Povídám si rád, ale potřebuji i trošku svého klidu.“ Pacient po dobu rozhovoru sedí, má přiměřený výraz tváře. Informovanost O onemocnění „Vím co mi je.“ Pacient je informován o ošetřovatelské péči v daném rozsahu. O diagnost. metodách „Vím co vše mne ještě čeká, paní doktorka mi vše vysvětlila.“ Pacient je plně informován o dalším postupu. O léčbě a dietě „Dodržuji diabetickou dietu, jsem poučen od diabetologa, mám to již delší dobu.“ Pacient rozumí, dietu dodržuje. O délce hospitalizace „Zatím nevím, jak dlouho tady budu muset být, jsem tady krátce, ale pokud ustoupí problémy půjdu zase domů.“ Pacient je informován o pravděpodobné délce hospitalizace. 45 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) „Mám ještě celou rodinu kromě otce, který zemřel na stejnou chorobu, jako mám já…“ „Žiji teď pro svého dvouletého syna.“ Pacient je srovnán s primární rolí. Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) „Pracuji jako zámečník, dříve jsem pracoval jako horník.“ Pacient je srovnán se sekundární rolí, zaprášení plic činí 40%. Terciální (související s volným časem a zálibami) „Rád se bavím s přáteli, baví mne sběratelství, ale opravdu nejvíce času věnuji svému synovi.“ Pacient je srovnán s terciální rolí. 46 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ze dne 5. 1. 2014 Ordinovaná vyšetření: odběry krve – krevní obraz, biochemie, koagulace, acidobazická rovnováha, glukóza 3x denně, kontrolní rentgen plic. Zajištění invazivních vstupů: periferní žilní katétr na zápěstí pravé horní končetiny od 5. 1. 2014. Výsledky laboratorních hodnot ze dne 5. 1. 2014 Krevní obraz 5. 1. 2014 Fyziologická hodnota VN Leukocyty 12.5 4-10x109 /l Lymfocyty 23 20-45 Monocyty 6 2-12 Eozinofily 1 0-5 Bazofily 0 0-2 Erytrocyty 4.46 4-5.8x1012 /l hemoglobin 136 135-175g/l hematokrit 0.431 0.4-0.5 trombocyty 224 150-400 Neutrofily 70 45-70 Eozinofily 1 0-5 Biochemie 5. 1. 2014 Fyziologická hodnota VN Na 136 137 - 145 mmol/l K 3.9 3,6 - 4,6 mmol/l CL 101 95 - 112 mmol/l Osmolarita 290 275-295mosm/kg Urea 12.6 3.6 - 8,2 mmol/l Kreatinin 66 64 - 104 umol/l ALT 0.91 0,09 - 0,8 ukat/l ALP 0.8 0,6 – 1,8 ukat/l 47 Glukóza 9.1 3,5 - 5,6 mmol/l CRP 88.6 0 - 5 mg/l bilirubin cel. 7.2 4.7-24umol/l Koagulace 5. 1. 2014 Fyziologická hodnota VN Quit 12.9 9.6-14.4 APTT 24.6 23.2-34.8 protrombin. čas-INR 1.15 0.8-1.2 Krevní plyny Kapilární krev 5. 1. 2014 Fyziologická hodnota VN pH 7,438 7,34 - 7,44 pCO2 4.93 4,64 - 5,98 kPa pO2 7.95 9.9-14.4 kPa CO2 celkový 25.6 23-27mmol/l O2 saturovaný 0.915 0.94-0.99/l Glukóza Kapilární krev 5. 1. 2014 Fyziologická hodnota VN před snídaní 7.4 3.5-5.6mmol/l před obědem 8.1 3.5-5.6mmol/l před večeří 9.6 3.5-5.6mmol/l . RTG hrudníku Proveden dne 5. 1. 2014 Konzervativní léčba: Dieta: č. 9 – diabetická Pohybový režim: chodící 48 Medikamentózní léčba: Per os: NÁZEV LÉKU FORMA SÍLA DÁVKOVÁNÍ SKUPINA Fortecortin tbl. 4 mg 3-2-0 Hormon Loseprazol tbl. 20 mg 1-0-1 Antacidum Kalium chloratum tbl. 500 mg 0-1-0 Soli a ionty Afonilum tbl. 375 mg 1-0-1 Bronchodilatancia Furon tbl. 40 mg 1-0-1 Diuretikum Novalgin tbl. 500 mg 1-1-1 Analgetikum Tralgit SR tbl. 100 mg 1-1-1 Analgetikum Ciplox tbl. 500 mg 7-19 Chemoterapeutikum Novorapid Penfill injekční roztok 100 U/ml 8j-8j-8j Antidiabetikum Levemir injekční roztok 100 U/ml 14j ve 21 hod. Antidiabetikum Intravenózní: Ambrobene 2 ml 7 - 13 - 21/5 min. [expektorans] Novalgin 2 ml 10 – 15 – 21/5 min. [analgetikum] Perfalgan 10mg/ml 7 – dále pak při teplotě nad 38º C, maximálně 3x denně co 8h/15 min. [analgetikum, antipyretikum] Infúze: F 1/1 250 ml + 1g SEFOTAK /1,5h – 7 – 13 - 21 F1/1 500 ml /2h – 7- 19 Subkutánně: Fraxiparine 0.4 ml v 19 hodin [antikoagulancia] Inhalační terapie: Atrovent 1 ml + 3 ml F1/1 – 7 – 13 – 19/ 10 min. [bronchodilatancia] Oxygenoterapie: Kyslík 3l/min. – kyslíkové brýle 49 SITUAČNÍ ANALÝZA ze dne 5. 1. 2014 Dne 5. 1. 2014 neplánovaně přijatý 54 letý pacient v 7:40 hodin, na standardní plicní lůžkové oddělení. Přivezen RZP pro progresi dušnosti, hypertermii a bolest za levou lopatkou. Počet dechů 19/min., SpO2 85% bez kyslíku, přítomna bolest za levou lopatkou, pacient označuje výšku bolesti na vizuální analogové škále č. 6. Puls je pravidelný 87/min., krevní tlak 154/95 torr. Levá horní končetina teplejší než pravá horní končetina, na levé horní končetině je výrazný otok. Pacient je orientovaný, uložen do lůžka, zahájena oxygenoterapie. Domluva s pacientem je dobrá, odebrána ošetřovatelská anamnéza, dle ordinace lékaře provedeny krevní odběry. Zaveden periferní žilní katétr dne 5. 1. 2014 do oblasti zápěstí pravé horní končetiny, toho času bez známek infekce, dle Madonnovy škály na čísle 0. Zahájena medikamentózní terapie, dle ordinace lékaře. Vzhledem k diabetu mellitu dieta č. 9 – diabetická, kterou pacient toleruje. Pacient je částečně mobilní, v rámci hygieny a chůzi na WC potřebuje dopomoc sestry, z důvodu dušnosti, hypertermie a celkové slabosti. Pacient udával bolest na vizuální analogové škále č. 6, informován lékař a podána analgetika intravenózní cestou. Pacient má dobrou chuť k jídlu, snědl celou porci, tekutin přijímá dostatek – 1.5 – 2 l za den. Pacient udává poruchy spánku, nemůže spát z důvodu bolesti, dušnosti a hypertermie, je unavený za celý den. Má strach z budoucnosti, ale i přes trvající potíže, se brzy těší domů za svým synem. 50 Stanovení aktuálních a potencionálních ošetřovatelských diagnóz dle NANDA 1 Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1.) Neefektivní dýchání vzhledem ke snížené průchodnosti dýchacích cest, projevující se dušností a celkovým tělesným vyčerpáním. 2.) Akutní bolest v oblasti levé lopatky a jejím okolí v důsledku utlačování nervových pletenců projevující se verbalizací na vizuální analogové škále č. 6 a úlevovou polohou. 3.) Deficit sebepéče související s celkovým oslabením organismu projevující se neschopností vykonávat hygienické návyky a samostatně dojít na WC. 4.) Hypertermie v souvislosti s bakteriálním zánětem plic projevující se pocením, horkostí a tělesnou teplotou 38.6º C. 5.) Strach z budoucnosti v důsledku onkologického onemocnění projevující se verbalizací. 6.) Porucha spánku v souvislosti s bolestí, dušností a hypertermií, projevující se tělesným vyčerpáním a pospáváním během dne. Potencionální ošetřovatelské diagnózy: 1.) Riziko vzniku infekce související se zavedením periferního žilního katétru. 2.) Riziko porušení kožní integrity v souvislosti s celkovou slabostí nemocného a celkového oslabení organismu. 3.) Riziko pádu z důvodu dušnosti, hypertermie a celkového vyčerpání pacienta. 4.) Riziko dehydratace v souvislosti s hypertermií. 51 Ošetřovatelská diagnóza: 1.) Neefektivní dýchání vzhledem ke snížené průchodnosti dýchacích cest, projevující se dušností a celkovým tělesným vyčerpáním. Cíl: krátkodobý – pacient bude lépe dýchat, pacient bude mít fyziologickou hodnotu saturace kyslíkem do 2 dnů. Priorita: vysoká Výsledné kritéria: - pacient zná a umí využít úlevovou polohu do 1 hodiny - pacient má zlepšenou oxygenaci a spirometrické parametry do 3 hodin - pacient má fyziologickou hodnotu saturaci kyslíkem do konce hospitalizace - saturace krve neklesne pod 90 %, bez kyslíku do konce hospitalizace - pacient je schopen udržet průchodné dýchací cesty do konce hospitalizace - pacient verbalizuje zlepšené dýchání do konce hospitalizace Plán intervencí: - zajisti vhodnou úlevovou polohu - Fowlerova, Ortopnoická (sestra, ošetřovatelka) - zajisti oxygenoterapii dle ordinace lékaře (sestra) - pravidelně větrej v krátkých, ale častých intervalech (sestra, ošetřovatelka) - zajisti klid na pokoji pacienta (sestra, ošetřovatelka) -sleduj celkový charakter dýchání pacienta – hloubku, typ, kvalitu, frekvenci, zaznamenávej do dokumentace (sestra) - podávej léky dle ordinace lékaře, sleduj účinky podaných léků (sestra) - sleduj saturaci kyslíku (sestra) - sleduj vitální funkce pacienta – tlak krve, puls, tělesnou teplotu, stav vědomí (sestra) - zajisti dechovou rehabilitaci (sestra) - zajisti dostupnost signalizačního zařízení na dosah ruky (sestra, ošetřovatelka) - sleduj barvu kůže, sliznic a akrálních částí těla (sestra) - v rámci schopností pacienta jej aktivizuj (sestra, ošetřovatelka) - sleduj psychický stav pacienta, zaznamenávej do dokumentace (sestra) 52 Realizace ze dne 5. 1. 2014 - 7:45 hod. pacient uložen na lůžko do Fowlerovy polohy – podpis sestry J. V. - 7:50 hod. změřena saturace kyslíku, naměřeno 85 % bez O2, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 7:55 hod. zahájena oxygenoterapie dle ordinace lékaře 3l O2/ min. kyslíkovými brýlemi – podpis sestry J. V. - 8:20 hod. změřena saturace kyslíku, naměřeno 94 %, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 8:40 hod. provedeny odběry krve včetně odběru krve na acidobazickou rovnováhu – podpis sestry J. V. - 9:00 hod. proveden rentgen plic – podpis sestry J. V. - 9:30 hod. pacient zvoní z důvodu nemožnosti dojít na WC – podpis sestry J. V. - 9:35 hod. donesena močová láhev - podpis sestry J. V. - 10:15 hod. pacient se cítí schvácený s nemožností se nadechnout – podpis sestry J. V. - 10:20 hod. lékař informován – podpis sestry J. V. - 10:30 hod. navýšení oxygenoterapie na 4l O2 / min., zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 10:45 hod. pacient uložen do Ortopnoické polohy – podpis sestry J. V. - 10:55 hod. změřeny fyziologické funkce, naměřeno TK 140/90, TF 86/ min., TT 38,6ºC, SpO2 93 %, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. příprava pacienta na oběd, dopomoc při zaujatí vhodné polohy – podpis sestry J. V. - 12:12 hod. pacient odmítá zbytek porce, snědl jen polívku z důvodu schvácenosti a a dušnosti, informován lékař – podpis sestry J. V. - 12:45 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 13:00 hod. podána inhalační terapie, dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 14:00 hod. pacient verbalizuje menší úlevu, udává zlepšení dýchání – podpis sestry J. V. - 14:10 hod. změřena saturace kyslíku, naměřeno 93 %, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 14:15 hod. informován lékař – podpis sestry J. V. - 14:25 hod. snížený průtok kyslíku na 3l/ min. – podpis sestry J. V. - 15:30 hod. pacient odpočívá, spí – podpis sestry J. V. - 16:30 hod. pacient verbalizuje úlevu, pomalu si dojde na WC – podpis sestry J. V. 53 - 17:00 hod. změřena saturace kyslíku, naměřeno 95 %, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 17:30 hod. pacient verbalizuje větší chuť k jídlu, snědl téměř celou porci – podpis sestry J. V. - 18:30 hod. pacient se cítí lépe, za mírné dopomoci se jde osprchovat – podpis sestry T.Z. - 21:00 hod. vyvětrán pokoj pacienta – podpis sestry T. Z. - 21:30 – 5.45 hod. pacient spí, zazvonil si jednou, kdy prosil o doprovod na WC, sledování stavu pacienta, záznamy do dokumentace – podpis sestry T. Z. Realizace ze dne 6. 1. 2014 - 6:40 hod. provedeny odběry krve, včetně acidobazické rovnováhy – podpis sestry J. V. - 7:10 hod. změřeny fyziologické funkce, TK 140/70, TF 86/ min., TT 38,2 º C, SpO2 95 % s 3l/ min. – podpis sestry J. V. - 7:15 hod. podána inhalační terapie dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 7:45 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 8:00 hod. pacient udává zlepšení stavu, zlepšení dýchání – podpis sestry J. V. - 8:15 hod. pacient se jde sám umýt do koupelny – podpis sestry J. V. - 8:30 hod. pacient udává mírnou schvácenost po osobní hygieně, ale verbalizuje velké zlepšení na rozdíl od včerejška – podpis sestry J. V. - 9:15 hod. pacient aktivně zaujímá Ortopnoickou polohu – podpis sestry J. V. - 10:00 hod. asistence lékaři u vizity – podpis sestry J. V. - 11:00 hod. pacient si dojde na oběd do jídelny – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. pacient snědl celou porci jídla, nyní se mu dýchá dobře – podpis sestry J. V. - 12:15 hod. změřena saturace kyslíku, naměřeno 91 % bez O2, 96 % s O2, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 14:00 hod. pacient odpočívá, spí – podpis sestry J. V. - 15:30 hod. pacient má návštěvu, prochází se s návštěvou po chodbě, bez potřeby stálé oxygenoterapie – podpis sestry J. V. - 17:00 hod. změřena saturace kyslíku, naměřeno 97 % s O2, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 17:20 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 18:30 hod. pacient se sám osprchoval, nepotřeboval dopomoc sestry – podpis sestry J.V. - 19:00 hod. podána inhalační terapie, dle ordinace lékaře – podpis sestry T. Z. 54 - 19:30 hod. vyvětrání pokoje pacienta – podpis sestry T. Z. - 21:45 – 5:45 hod. spánek pacienta, pravidelná kontrola pacienta, záznamy do dokumentace – podpis sestry T. Z. Hodnocení 6. 1. 2014 (po 2 dnech) - cíl byl splněn - pacient dle potřeby využívá oxygenoterapii - vitální funkce jsou stabilizované - saturace kyslíku je bez oxygenoterapie 93 % - pacient verbalizuje zlepšení stavu Ošetřovatelská diagnóza: 2.) Akutní bolest v oblasti levé lopatky a jejím okolí v důsledku utlačování nervových pletenců projevující se verbalizací a úlevovou polohou, označenou na vizuální analagové škále č. 6. Cíl: krátkodobý – pacient cítí úlevu od bolesti, intenzita bolesti klesne na vizuální analogové škále z č. 6 na č. 2 do 3 dnů. Priorita: střední Výsledné kritéria: - pacient chápe příčiny vzniku bolesti do 2 hodin - pacient udává zmírnění akutní bolesti po podání analgetik do 1 hodiny - pacient zná a umí využívat úlevové polohy zmírňující bolest do 1 hodiny - pacient je schopen sledovat bolest, určit na vizuální analogové škále intenzitu bolesti do 1 hodiny - pacient hodnotí bolest na vizuální analogové škále č. 2 do 3 dnů Plán intervencí: - posuď charakter bolesti (sestra) 55 - prováděj pravidelné hodnocení bolesti na vizuální analogové škále, zapisuj do dokumentace (sestra) - sleduj projevy pacienta - verbální, mimické a neverbální (sestra) - sleduj vitální funkce pacienta (sestra) - podej včas analgetika dle ordinace lékaře (sestra) - vysvětli pacientovi vizuální analogovou škálu (sestra) - vysvětli a doporuč pacientovi úlevové polohy ke zmírnění bolesti (sestra, ošetřovatelka) - edukuj pacienta o zaujetí správné úlevové polohy (sestra) Realizace ze dne 5. 1. 2014 - 8:15 hod. pacient si stěžuje na bolest, lékař informován - podpis sestry J. V. - 8:20 hod. bolest hodnotí na vizuální analogové škále č. 6, určuje charakter bolesti jako vystřelující, zaznamenáno do dokumentace - podpis sestry J. V. - 8:25 hod. pacient zaujímá úlevovou polohu na zádech – podpis sestry J. V. - 8:30 hod. změřeny fyziologické funkce pacienta – TK 140/80, TF 84/ min., SpO2 95 % se 3l O2, TT 38,4º C – podpis sestry J. V. - 8:40 hod. informován lékař – podpis sestry J. V. - 8:50 hod. plnění a splnění ordinací lékaře, podání analgetika intravenózní cestou – podpis sestry J. V. - 9:10 hod. pacient verbalizuje zmírnění bolesti, na vizuální analogové škále hodnotí bolest č. 4, zaznamenáno do dokumentace - podpis sestry J. V. - 9:30 hod. pacient zaujímá aktivní polohu v sedu na lůžku, snaží se dojíst snídani – podpis sestry J. V. - 10:00 hod. pacient odpočívá, pro zmírněné bolesti se pokouší usnout – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. pacient se cítí lépe, je odpočatý, připravuje se na oběd – podpis sestry J. V. - 12:30 hod. pacient zaujímá úlevovou polohu na zádech, verbalizuje bolest na vizuální analogové škále č. 4-5, bolesti mírně stouply, zaznamenáno do dokumentace J. V. - 12:35 hod. podány analgetika per os dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 12:40 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry J. V. - 13:05 hod. pacient udává zmírnění bolesti, verbalizuje na vizuální analogové škále č. 3-4, zaznamenáno do dokumentace, podpis sestry J. V. - 14:00 hod. pacient odpočívá, snaží se usnout – podpis sestry J. V. 56 - 16:00 hod. pacient udává bolest na vizuální analogové škále č. 3, navýšení analgetik nežádá, zaznamenáno do dokumentace, podpis sestry J. V. - 17:20 hod. podány analgetika a ostatní léky per os – podpis sestry J. V. - 18:00 hod. pacient udává na vizuální analogové škále bolest č. 2-3 – zaznamenáno do dokumentace, podpis sestry J. V. - 19:00 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry K. G. - 19:30 - 6:00 hod. pacient spí, na bolest si nestěžuje, sledování stavu pacienta, záznamy do dokumentace – podpis sestry K. G. Realizace ze dne 6. 1. 2014 - 6:00 hod. pozdravení pacienta, zjištění aktuálního stavu – podpis sestry J. V. - 6:40 hod. provedeny kontrolní odběry krve – podpis sestry J. V. - 7:10 hod. změřeny fyziologické funkce – TK 130/80, TF 85/ min., SpO2 93 % se 3l O2, TT 37,5º C, hodnocení bolesti na vizuální analogové škále – podpis sestry J. V. - 7:20 hod. pacient udává bolest na vizuální analogové škále č. 4 – podpis sestry J. V. - 7:30 hod. podány léky dle ordinace lékaře per os cestou – podpis sestry J. V. - 7:35 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry J. V. - 8:00 hod. pacient udává mírnou úlevu bolesti, hodnotí na vizuální analogové škále č. 2 – podpis sestry J. V. - 9:40 hod. pacient zvoní, po provedení hygieny udává bolesti za levou lopatkou na vizuální analogové škále č. 4, zaznamenáno do dokumentace, podpis sestry J. V. - 10:00 hod. podány analgetika intravenózní cestou dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 10:15 hod. pacient zaujímá úlevovou polohu – podpis sestry J. V. - 10:30 hod. pacient udává mírnou úlevu od bolesti, hodnotí č. 3, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 11:00 hod. pacient se snaží odpočívat – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. příprava na oběd, pacient se snaží zaujmout aktivní polohu v sedu na lůžku - 12:15 hod. podány léky dle ordinace lékaře per os cestou, zjištěna aktuální bolest na vizuální analogové škále, pacient verbalizuje č. 3 – podpis sestry J. V. - 12.45 hod. pacient verbalizuje úlevu od bolesti, na vizuální analogové škále č. 1-2 – podpis sestry J. V. - 12:50 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry J. V. 57 - 13:00 hod. pacient odpočívá, spí – podpis sestry J. V. - 16:30 hod. pacient verbalizuje bolest na vizuální analogové škále č. 3 – podpis sestry J. V. - 17:20 hod. podány léky per os cestou, pacient se snaží večeřet u stolu na pokoji – podpis sestry J. V. - 17:50 hod. pacient verbalizuje mírnou úlevu od bolesti, na vizuální analogové škále č. 2 - 19:00 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry K. G. - 20:15 – 5. 45 hod. pacient spí, aktivně zaujímá úlevovou polohu, sledování stavu pacienta, pravidelné záznamy do dokumentace – podpis sestry K. G. Realizace ze dne 7. 1. 2014 - 6:00 hod. pozdravení se s pacientem, zjištění aktuální stavu – podpis sestry H. L. - 6:20 hod. změřeny fyziologické funkce pacienta – TK 130/70, TF 82/ min., SpO2 96 % se 3l O2, TT 37,7º C – podpis sestry H. L. - 6:40 hod. provedeny kontrolní odběry krve – podpis sestry H. L. - 7:00 hod. dopomoc pacientovi při hygienické péči – podpis sestry H. L. - 7:30 hod. pacient udává bolest na vizuální analogové škále č. 2, cítí se spokojený - 7:40 hod. podány léky per os cestou – podpis sestry H. L. - 7:50 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry H. L. - 8:10 hod. pacient verbalizuje úlevu od bolesti, na vizuální analogové škále hodnotí č. 1 – 2, zaznamenáno do dokumentace, podpis sestry H. L. - 9:00 hod. pacient se cítí lépe, prochází se po chodbě – podpis sestry H. L. - 10:00 hod. podány analgetika intravenózní cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry H. L. - 11:30 hod. příprava na oběd, pacient aktivně sedí u stolu – podpis sestry H. L. - 12:15 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře, zjištěna aktuální bolest na vizuální analogové škále, pacient verbalizuje č. 2 – podpis sestry H. L. - 12:45 hod. pacient verbalizuje mírnou úlevu od bolesti, na vizuální analogové škále č. 1 – 2 – podpis sestry H. L. - 13:00 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry H. L. - 13:15 hod. odpočinek pacienta, zaujímá aktivní polohu – podpis sestry H. L. - 16:15 hod. pacient verbalizuje bolest na vizuální analogové škále č. 2 – podpis sestry H. L. 58 - 17:20 hod. podány léky per os cestou dle ordinace lékaře, pacient večeří u stolu na pokoji – podpis sestry H. L. - 17:50 hod. pacient se cítí spokojený, verbalizuje snížení bolesti na vizuální analogové škále č. 1 – 2 – podpis sestry H. L. - 19:00 hod. podána inhalační terapie – podpis sestry K. J. - 21:00 – 5:45 hod. pacient spí, na nic si nestěžuje, zaujímá aktivní polohu, sledování stavu pacienta, záznamy do dokumentace – podpis sestry K. J. Hodnocení ze dne 7. 1. 2014 (po 3 dnech) - cíl byl splněn - pacient verbalizuje na vizuální analogové škále bolest č. 2 - pacient zná stupnici vizuální analogové škály -pacient umí při nástupu bolesti aktivně vyhledat a využít úlevovou polohu Ošetřovatelská diagnóza: 3.) Deficit sebepéče související s celkovým oslabením organismu projevující se neschopností vykonávat hygienické návyky a samostatně dojít na WC. Cíl: krátkodobý – u pacienta dojde k obnovení pohyblivosti a samostatnosti v oblasti hygieny na úrovni svých schopností do 48 hodin. Priorita: střední Výsledné kritéria: - pacient rozpozná své potřeby v dané oblasti do 24 hodin - pacient se naučí jak provádět hygienu v rámci svých možností do 24 hodin - pacient bude mít zajištěnou dopomoc při hygienické péči po dobu hospitalizace - zvýšení schopnosti sebepéče v oblasti hygieny do 48 hodin - pacient využívá vhodné pomůcky usnadňující pohyblivost do 12 hodin - pacient bude vykonávat hygienické zvyklosti do 24 hodin 59 Realizace ze dne 5. 1. 2014 - 8:45 hod. pacient zvoní a žádá o převoz do koupelny na vozíku a dopomoc při hygieně v koupelně – podpis sestry J. V. - 8:50 hod. ošetřovatelka pacienta odváží na vozíku do koupelny – podpis sestry J. V. - 9:00 hod. pacient z důvodu dušnosti a celkové slabosti není schopen ani za pomoci ošetřovatelky vykonat hygienu ve sprše – podpis sestry J. V. - 9:15 hod. provedena hygiena obličeje a ostatních částí těla na vozíku u umyvadla v koupelně – podpis sestry J. V. - 10:00 hod. pacient je zesláblý, žádá o pomoc při uložení do lůžka – podpis sestry J. V. - 10:30 hod. pacientův stav zlepšen, cítí se odpočatý, za pomoci sestry dojde na WC – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. pacient vstal, připravuje se na oběd, dojde si umýt ruce do koupelny – podpis sestry J. V. - 13:00 hod. pacient žádá z důvodu slabosti doprovod na WC – podpis sestry J. V. - 14:00 hod. pacient aktivně cvičí s fyzioterapeutem na lůžku a cvičí chůzi pomocí kompenzačních pomůcek – podpis sestry J. V. - 16:00 hod. pacient se cítí lépe než u příjmu, ale slabost a vyčerpání nadále trvají – podpis sestry J. V. - 21:00 – 5:45 hod. pacient žádá zvednutí jedné postranice z důvodu pocitu bezpečí při spánku, při pocitu potřeby na WC zvoní na sestru a prosí o doprovod – podpis sestry L. H. Realizace ze dne 6. 1. 2014 - 7:00 hod. pacient se aktivně polohuje, cítí se lépe a odpočatý – podpis sestry J. V. - 7:10 hod. pacient si sám dojde na WC – podpis sestry J. V. - 8:45 hod. pacient jde sám do koupelny, provádí hygienu ve sprše, za dohledu sestry J. V. - 9:15 hod. pacient v rámci svých možností provedl hygienu, nežádal pomoc sestry – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. pacient pomalu dojde do jídelny na oběd – podpis sestry J. V. - 13:00 hod. pacient odpočívá – podpis sestry J. V. - 16:00 hod. pacient se cítí dobře, zaznamenává pokroky v pohybu a hygieně – podpis sestry J. V. 60 - 18:30 hod. pacient se jde samostatně osprchovat – podpis sestry J. V. - 20:00 hod. žádá o zvednutí jedné postranice na lůžku z důvodu pocitu bezpečí - 21:30 – 5:45 hod. pacient klidně spí, v noci si došel sám na WC, nepotřeboval doprovod – podpis sestry J. V. Hodnocení ze dne 6. 1. 2014 (po 2 dnech) - cíl byl splněn - pacient se snaží vykonávat hygienickou péči v rámci svých možností - pacient si sám dojde na WC a provádí hygienu v koupelně - pacient aktivně rehabilituje pod odborným dohledem, snaží se i sám bez odborného dohledu Ošetřovatelská diagnóza: 4.) Hypertermie v souvislosti s bakteriálním zánětem plic projevující se pocením, horkostí a tělesnou teplotou 38,6º C. Cíl: krátkodobý - u pacienta dojde k poklesu teploty na fyziologickou úroveň do 3 dnů Priorita: střední Výsledné kritéria: - pacient je edukován o nutnosti dostatečného příjmu tekutin do 2 h po přijetí - pacient je bez známek dehydratace během 1. dne - pacient přijímá přiměřené množství tekutin po celou dobu hospitalizace - u pacienta dojde k poklesu TT pod 38°C do druhého dne - teplota pacienta klesne na fyziologickou úroveň do 3. dne hospitalizace - pacient má po celou dobu hospitalizace čisté a suché osobní i ložní prádlo Plán intervencí: - podávej antipyretika dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinky a zaznamenávej do dokumentace (sestra) 61 - podávej antibiotika a léky na prevenci křečí dle ordinace lékaře (sestra) - prováděj mechanické chlazení těla (sestra, ošetřovatelka) - nabízej pacientovi preferované tekutiny v malém množství a častých intervalech (sestra) - v případě potřeby nahrazuj tekutiny a elektrolyty dle ordinace lékaře (sestra) - pouč pacienta a nutnosti klidového režimu, omezení aktivity a nutnosti dostatečného příjmu tekutin (sestra, ošetřovatelka) - zaveď teplotní křivku, monitoruj teplotu, eventuálně zimnici a třesavku (sestra) - kontroluj vitální funkce – dech, puls, tlak krve a všechny zjištěné údaje zapisuj (sestra) - udržuj lůžko čisté, suché, pravidelně prováděj kontrolu osobního a ložního prádla(sestra) - proveď záznam do dokumentace (sestra) Realizace ze dne 5. 1. 2014 - 8:00 hod. pacient vyšetřen sestrou, uložen na lůžko, naměřená tělesná teplota 38,6º C, zaznamenána do dokumentace – podpis sestry J. V. - 8:10 hod. informován lékař – podpis sestry J. V. - 8:20 hod. zaveden periferní žilní katétr na zápěstí pravé horní končetiny – podpis sestry J. V. - 8:30 hod. podány antipyretika a antibiotika intravenózní cestou dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 8:45 hod. pacient se cítí schvácený, není schopen dojít na WC, k posteli je dodána močová láhev – podpis sestry J. V. - 9:45 hod. přeměřena tělesná teplota, naměřeno 37,9º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 11:00 hod. pacient zvoní na sestru, je propocený, pociťuje horkost, převlečeno osobní i ložní prádlo pacienta – podpis sestry J. V. - 11:15 hod. vyvětrán pokoj pacienta – podpis sestry J. V. - 12:30 hod. pacient zvoní na sestru, pociťuje slabost a verbalizuje opětovné pocení – podpis sestry J. V. - 12:35 hod. informován lékař – podpis sestry J. V. - 12:45 hod. podány léky per os cestou – podpis sestry J. V. - 13:15 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 38,7º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 13:20 hod. informován lékař – podpis sestry J. V. 62 - 13:45 hod. pacient edukován a dostatečném příjmu tekutin – podpis sestry J. V. - 14:00 hod. pacient spí, odpočívá – podpis sestry J. V. - 14:30 hod. provedeny chladivé zábaly pacienta – podpis sestry J. V. - 15:15 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 38,1º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 16:00 hod. vyvětrán pokoj pacienta – podpis sestry J. V. - 18:30 hod. podány antipyretika intravenózní cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 19:00 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 37,4º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry G. D. - 19:30 hod. za pomocí sestry se pacient osprchoval, vyměněno osobní a ložní prádlo – podpis sestry G. D. - 22:00 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 37,2º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry G. D. - 24:00 hod. uzavřená bilance tekutin, příjem: 2100 ml, výdej: 2500 ml, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry G. D. Realizace ze dne 6. 1. 2014 - 6:30 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 38,2º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 6:45 hod. informován lékař – podpis sestry J. V. - 7:00 hod. podána antipyretika intravenózní cestou dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 8:00 hod. pacient se cítí o něco lépe, přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 37,5º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 8:45 hod. pacient se sám osprchoval, vyměněno osobní a ložní prádlo, vyvětrán pokoj pacienta – podpis sestry J. V. - 9:30 hod. pacient opakovaně poučen o dostatečném příjmu tekutin – podpis sestry J. V. - 11:30 hod. přeměřená tělesná teplota pacienta, naměřeno 37,1º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 12:15 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 13:30 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 37,0º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. 63 - 15:00 hod. pacient chodí s návštěvou po chodbě – podpis sestry J. V. - 17:20 hod. podány léky per os cestou dle ordinace lékaře – podpis sestry J. V. - 17:45 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 36,9º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry J. V. - 19:30 hod. pacient se sám osprchoval, vyměněno osobní prádlo pacienta – podpis sestry J. V. - 19:45 hod. vyvětrán pokoj pacienta – podpis sestry G. D. - 22:00 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 36,8º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry G. D. - 24:00 hod. uzavřená bilance tekutin, příjem: 2000 ml, výdej: 1900 ml, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry G. D. Realizace ze dne 7. 1. 2014 - 6:45 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 36,8º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry K. J. - 7:30 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře - podpis sestry K. J. - 8:40 hod. pacient se sám aktivně osprchoval - podpis sestry K. J. - 9:00 hod. pacient se cítí dobře, nepociťuje horkost ani pocení - podpis sestry K. J. - 9:30 hod. vyvětrán pokoj pacienta - podpis sestry K. J. - 11:30 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 36,6º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry K. J. - 12:15 hod. podány léky per os cestou, dle ordinace lékaře – podpis sestry K. J. - 12:45 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 36,6º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry K. J. - 14:30 hod. pacient aktivně chodí po chodbě, cítí se dobře a spokojený – podpis sestry J. V. - 17:10 hod. pacient se sám osprchoval, nepociťuje žádné projevy hypertermie – podpis sestry J. V. - 19:50 hod. vyvětrán pokoj pacienta - podpis sestry L. K. - 22:00 hod. přeměřena tělesná teplota pacienta, naměřeno 36,4º C, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry L. K. - 24:00 hod. uzavřená bilance tekutin, příjem: 1800 ml, výdej: 2000 ml, zaznamenáno do dokumentace – podpis sestry L. K. 64 Hodnocení 7. 1. 2014 (po 3 dnech) - cíl byl splněn - pacient má fyziologickou tělesnou teplotu v rozmezí 36,4º C – 36,8º C - pacient dodržuje pitný režim, má přibližně vyrovnanou bilanci tekutin, nejeví známky dehydratace 65 5.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Onkologicky nemocní žijí mezi námi, jsou součástí celé naší společnosti, setkáváme se s nimi v parcích, restauracích, v městské hromadné dopravě, obchodních centrech a vlastně na všech místech kde se pohybují „normální“ zdraví lidé a mnohdy o tom ani nevíme, pokud neprošli určitým způsobem léčby která se na nich „podepsala“. Cílem bakalářské práce bylo přiblížit možnosti řešení ošetřovatelských problémů, které se již u nemocného vyskytly, tak i ty které se mohou během nelehké následující doby rozvinout. K takovýmto nemocným musíme vždy přistupovat s taktem, nadhledem a individuálně. Velmi důležitá pro nemocného je bio – psycho- sociální podpora nejen ze stran zdravotníků, ale i rodiny nemocného a jeho blízkého okolí. Doporučení pro ošetřující personál - péči o onkologicky nemocného by měla zvládnout každá všeobecná sestra, - doplnění vzdělání ošetřovatelského personálu, - absolvování kurzů a seminářů z onkologické a paliativní problematiky, - umět povzbudit pacienta s tímto onemocněním. Doporučení pro samotného pacienta - získat si důvěru mezi pacientem a sestrou, - nemocný by neměl podléhat závažné diagnóze, - edukovat nemocného o změně režimu a zákazu kouření, - doporučení občanských sdružení, - aktivně spolupracovat s lékaři a ostatními členy ošetřovatelského personálu, - udržovat stálý kontakt se svými přáteli, - dispenzarizace v plicní a onkologické ambulanci. Doporučení pro rodinu - chválit nemocného, - povzbuzování do života v jakékoliv situaci, - aktivní zapojení nemocného do běžné denní činnosti, - nezatěžovat nemocného náročnými životními situacemi v rodině, - poučení jak se má rodina k nemocného chovat. 66 ZÁVĚR Karcinom plic je náročnou životní situací nejen pro samotného pacienta, ale i jeho rodinu. Karcinom plic se stává nejčastější malignitou ne jen u starší generace, ale mnohem častěji je již postižena i generace mladší. Cílem této práce bylo poukázat na problematiku karcinomu plic a vypracovat ošetřovatelský proces u individuálního nemocného, kterému bylo diagnostikováno zhoubné onemocnění plic v „relativně“ mladém věku a ve velice vysoké kondici. Dále jsme chtěli poukázat a přiblížit ošetřovatelské problémy které při tomto onemocnění vznikly, nebo které by mohly nastat. Motivací zpracování tohoto tématu byla vlastní profese a pracovní zkušenost. Pacient, u kterého byl realizován ošetřovatelský proces, byl přijatý na plicní lůžkové oddělení, pro zlepšení dosavadního celkového zdravotního stavu, zlepšení kvality života a k přípravě na následné operační řešení. Všechny ošetřovatelské činnosti byly prováděny zkušeným a kvalifikovaným ošetřovatelským personálem. Stav pacienta se postupně zlepšoval a pacient byl propuštěn do domácí péče. Při zpracovávání ošetřovatelského procesu pacient aktivně spolupracoval v rámci svých možností a aktuálního zdravotního stavu, je plně informován o svém zdravotním stavu a o dalších postupech a výhledech do budoucna. I přesto se k této situaci staví velmi pozitivně, má obavu z toho „co bude“ dále, jaká bude budoucnost, už proto že spolu s manželkou vychovávají svého dvouletého syna. Jak sám pacient řekl: „Nyní žiji jen pro něj, a chci tady být dlouho sním.“ Pacient má velkou oporu v celé své rodině, hlavně pak v manželce a svých přátelích. I ze své zkušenosti můžeme říci, že nemocný od nás všeobecných sester čeká nejen vlídné slovo, ale i pohlazení, které dokáže nemocného pozitivně motivovat do dalších kroků. Tato práce je určená všem všeobecným sestrám na plicních odděleních, odděleních onkologie, pro rodinné příslušníky takto nemocných a také pro studenty zdravotnických škol. Velice důležitá je pak samotná edukace lidí o tomto závažném onemocnění a ukázat, jak tomuto onemocnění předcházet, tedy jaká je prevence. Z tohoto důvodu, pak byla vytvořená edukační karta, která by měla sloužit všem lidem, kteří si chtějí své zdraví chránit. Cíle které byly stanoveny, byly v této práci taky splněny. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ADAM, Z. et al., 2004. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0896-5. ANON. Co je to chemoterapie? [online]. 2011 [cit. 2013-12-19]. Dostupné z: http://budul007.sweb.cz/test3/RCH10.htm ANON. Lékařská technika a spotřební zdravotnický materiál. [online]. 2009 [cit. 2014- 3-4]. Dostupné z: http://www.medica-brno.com/o-spolecnosti BAJČIOVÁ, V., J. ŠTĚRBA a J. TOMÁŠEK. et al., 2011. Nádory adolescentů a mladých dospělých. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3554-2. FRANK, V. et al., 2004. Lung cancer. New York: Springer. ISBN 0-387-95507-0. HOŠEK, Adam. Lékařské výrobky pro kardiochirurgii, cévní chirurgii, hrudní sání [online]. GPS Praha, 2005 [cit. 2014-03-4]. Dostupné z: http://kendall.cz/?catalog=list&catalog_cat=7#catcat7 JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2011. Ošetřovatelská péče v chirurgických oborech. Ostrava: Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě. ISBN 978-80-7464-051-3. JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4412-4. KARÁSEK, Petr. Nádory plic [ online ]. Masarykův onkologický ústav, 2014 [cit. 2014-01-4]. Dostupné z: http://www.mou.cz/nadory-plic/t2036 KEMP, Kernstine, 2010. Lung Cancer: A Multidisciplinary Approach to Diagnosis and Management. NewYork: Demos Medical Publishing. ISBN: 978-1-936287-06-2. KLEIN, Jiří, 2006. Chirurgie karcinomu plic. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-6349-1. LIPPINCOTT, W., et al., 2009. General thoracic surgery. Philadelphia: Walnut Street. ISBN 978-0-7817-7982-1. MICHALSKÝ, Rudolf a Ivana VOLFOVÁ, 2008. Kapitoly z obecné chirurgie pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita v Opavě, Filozoficko-přírodovědná fakulta. ISBN 978-80-7248-464-5. NĚMCOVÁ, J., et al., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea. ISBN 978-80-902876-9-3. PLEVOVÁ, I., et al., 2011. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3557-3. PEŠEK, M. et al., 2009. Bronchogenní karcinom. Praha: Galén. ISBN 80-7262-115-7. SKŘIČKOVÁ, P., 2010. Karcinom plic – aktuální stav léčby. [ online ]. [ cit. 2014-02- 16]. ISSN 1805-2355. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske- listy/karcinom-plic-aktualni-stav-lecby-449238 STARNOVSKÁ, T., J. PAVLÍČKOVÁ a D. HRBKOVÁ, 2007. Výživa při nádorovém onemocnění. Brno: oddělení léčebné výživy FN Brno. ISBN 978-80-239-9055-3. SYSEL, D., H. BELEJOVÁ a O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU s.r.o. ISBN 978-80-263-0001-4. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1148-5. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1777-7. ŠPINAR, J. et al., 2008. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-6714-7. TÓTHOVÁ, V., et al., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: TRITON. ISBN 978-80-7387-286-1. VAŠÁKOVÁ, Martina a Pavla ŽÁČKOVÁ, 2012. Hrudní drenáže krok za krokem. Praha: Maxdorf s.r.o. ISBN 978-80-7345-278-0. VOKURKA, Martin, 2008. Patofyziologie pro nelékařské směry. Praha: Karolinum. ISBN 80-2461-561-4. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. 9. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5 VORLÍČEK, J., ABRÁHAMOVÁ J. a H. VORLÍČKOVÁ, 2012. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-3742-3. VÖRÖSOVÁ, G., et al., 2011. Ošetrovatelský proces v internom ošetrovatelstve. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-358-5. WALKER, Julie, 2006. Lung Cancer: Current and Emerging Trends in Detection and Treatment. New York: Rosen Publishing. ISBN 1-4042-0388-5. ZATLOUKAL, Petr a Luboš PETRUŽELKA, 2005. Karcinom plic. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-7169-819-9. ZELENÍKOVÁ, Renáta a Lucie Sikorová, 2013. Ošetřovatelský proces a dokumentování. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7464-242-5. ZOUBKOVÁ, Renáta, 2013. Ošetřovatelské postupy v intenzivní péči. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. ISBN 978-80-7464-250-0. PŘÍLOHY Příloha A – Resterilizovatelný systém skleněných lahví – dvoulahvový systém Příloha B – Tříkomorový hrudní drén na jedno použití Příloha C – Dvojité sterilní balení dvou láhví na jedno použití pro drenáž hrudníku Příloha D – Vypracování literární rešerše Příloha E - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracovávání bakalářské práce Příloha F – Edukační karta s názvem „Prevence karcinomu plic“ Příloha A – Resterilizovatelný systém skleněných lahví – dvoulahvový systém Zdroj: KENDALL, 2005 Příloha B – Tříkomorový hrudní drén na jedno použití Zdroj: MEDICA, 2009 Příloha C – Dvojité sterilní balení dvou láhví na jedno použití pro drenáž hrudníku Zdroj: MEDICA, 2009 Příloha D – Vypracování literární rešerše VYPRACOVÁNÍ LITERÁRNÍ REŠERŠE Místo: Lékařská knihovna Fakultní nemocnice Ostrava, 17 listopadu 1790, Ostrava – Poruba Datum: 11. 12. 2013 Jméno a příjemní: Vladislava Jiříková Studentka 3. ročníku Vysoké školy zdravotnické, o.p.s. Praha 5 Studijní obor: všeobecná sestra Aktuální doporučení pro plánování radioterapie nemalobuněčných plicních karcinomů AU: Vojtíšek, Radovan - Fínek, Jindřich, 1957AD: Onkologické a radioterapeutické oddělení FN, Plzeň CI: Studia pneumologica et phthiseologica, Roč. 72, č. 3 (2012), s. 151-158, ISSN 1213-810X - Literatura 43 LA: čeština RT: 3 - článek DE: lidé ; směrnice pro lékařskou praxi jako téma ; radioterapie - metody, normy, ošetřování ; karcinom plic nemalobuněčný - ošetřování, radioterapie, terapie ; paliativní péče - metody, normy, využití ; tělo poloha ; pozitronová emisní tomografie - metody, využití ; tomografie emisní počítačová - metody, využití ; kritické cesty ; karcinom plic ; pet/ct SG: NLK: 853 / B 219 AN: bmc12029629 DT: 12.9.2012 Kvalita života pacientů s bronchogenním karcinomem plic před a po chemoterapii AU: Dunková, Olga - Bužgová, Radka, 1975AD: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence CI: Kontakt, Roč. 14, č. 1 (2012), s. 14-20, ISSN 1212-4117 Literatura 18 LA: čeština RT: 3 - článek Příloha E - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracovávání bakalářské práce Příloha F – Edukační karta s názvem „Prevence karcinomu plic“