Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S VARIXY DOLNÍCH KONČETIN BAKALÁŘSKÁ PRÁCE SYLVIE KAŇOKOVÁ Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S VARIXY DOLNÍCH KONČETIN : Bakalářská práce SYLVIE KAŇOKOVÁ Stupeň vzdělání: Bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Jiří Coufal Praha 2014 SCHVÁLENÍ TÉMATU PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci s názvem ošetřovatelský proces u pacienta s varixy dolních končetin vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Coufala a všechny použité informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 25. 3. 2014 …………………… PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat MUDr. Jiřímu Coufalovi za vedení mé bakalářské práce, cenné rady a odborný dohled. ABSTRAKT KAŇOKOVÁ, Sylvie. Ošetřovatelský proces u pacienta s varixy dolních končetin. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Jiří Coufal. Praha. 2014. 65 s. Hlavním tématem bakalářské práce je onemocnění žil dolních končetin a ošetřovatelská péče o pacienta s varixy. Práce se skládá ze dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část práce je věnována etiologii, symptomatologii, rizikovým faktorům, diagnostickým a léčebným metodám a také komplikacím onemocnění i komplikacím chirurgického zákroku a prevence onemocnění. Cílem této teoretické práce je charakterizovat onemocnění křečových žil dolních končetin. V praktické části je cílem vypracovat a navrhnout individuální plán ošetřovatelské péče s ohledem holistického přístupu. Ošetřovatelský proces je zaměřen na posuzování, diagnostiku, plánování, realizaci a vyhodnocení ošetřovatelské péče. Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny dle ošetřovatelských diagnóz 2009 - 2011 NANDA taxonomie II. Klíčová slova Křečové žíly dolních končetin. Ošetřovatelský proces. Prevence. Varixy. ABSTRACT KAŇOKOVÁ, Sylvie. Nursing Process for Patients with Varicose of Lower Limbs. Medical College o. p. s. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Jiří Coufal. Prague. 2014. 65 pages. The main aim of the thesis is venous disease of the lower extremities and nursing care for patients with varicose veins. The thesis consists of two parts, theoretical and practical. The theoretical part is devoted to the etiology, symptoms, risk factors, diagnostic and treatment methods and complications of the disease and complications of surgery and disease prevention. The aim of this theoretical part is to characterize the disease varicose veins of the lower limbs. The practical part is to develop and design an individual plan of nursing care with regard holistic approach. The nursing process is focused on the assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation of nursing care. Nursing diagnoses are determined by the nursing diagnoses 2009 - 2011 NANDA Taxonomy II. Keywords Nursing Process. Prevention. Varices. Varicose Veins of the Lower Limbs. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD ...................................................................................................................... 14 1 VARIXY DOLNÍCH KONČETIN.................................................... 15 1.1 INCIDENCE................................................................................................... 15 1.2 ETIOLOGIE................................................................................................... 15 1.3 ROZDĚLENÍ.................................................................................................. 16 1.3.1 INTRADERMÁLNÍ VARIXY.................................................................... 16 1.3.2 RETIKULÁRNÍ VARIXY .......................................................................... 16 1.3.3 KMENOVÉ VARIXY.................................................................................. 16 1.3.4 NEKMENOVÉ VARIXY ............................................................................ 17 1.3.5. INCUFICIENTNÍ PERFORÁTORY........................................................ 17 1.4 RIZKOVÉ FAKTORY............................................................................... 17 1.4.1 PRIMÁRNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY......................................................... 18 1.4.2 SEKUNDÁŘNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY................................................... 18 1.5 SYMPTOMATOLOGIE............................................................................ 19 1.6 KLASIFIKACE CEAP ............................................................................... 20 1.7 KOMPLIKACE VARIXŮ......................................................................... 21 1.8 DIAGNOSTIKA............................................................................................ 22 1.8.1 ANAMNÉZA................................................................................................. 22 1.8.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ......................................................................... 22 1.8.3 FUNKČNÍ TESTY ....................................................................................... 23 1.8.4 ZOBRAZOVACÍ METODY....................................................................... 24 1.9 LÉČBA.............................................................................................................. 25 1.9.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA............................................................................ 26 1.9.2 ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA................................................................... 27 1.9.3 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA .................................................................. 29 1.10 KOMPLIKACE CHIRURGICKÉ LÉČBY...................................... 30 1.10.1 PEROPERAČNÍ......................................................................................... 30 1.10.2 POOPERAČNÍ ........................................................................................... 30 2 PREVENCE..................................................................................................... 32 2.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE........................................................................... 32 2.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE.................................................................... 32 2.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE ........................................................................ 33 2.4 PREVENCE V DĚTSKÉM VĚKU ........................................................ 33 2.5 PREVENCE V TĚHOTENSTVÍ ............................................................ 33 2.1.1 ŽIVOTNÍ STYL ........................................................................................... 33 2.1.2 POHYBOVÁ AKTIVITA............................................................................ 34 2.1.3 POLOHA DOLNÍCH KONČETIN............................................................ 34 2.1.4 OBLÉKÁNÍ A OBOUVÁNÍ........................................................................ 34 2.1.5 SPRÁVNÁ VÝŽIVA .................................................................................... 35 2.1.6 OPTIMÁLNÍ TĚLESNÁ HMOTNOST .................................................... 35 2.1.7 MÍSTNÍ PŮSOBENÍ TEPLA A CHLADU ............................................... 35 2.1.8 ZAMĚSTNÁNÍ............................................................................................. 35 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES ................................................................. 36 3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE....................................................................... 36 3.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ............................................... 40 3.4 SITUAČNÍ ANALÝZA............................................................................... 49 3.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY...................................................... 50 3.5.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ......................................... 59 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................... 60 ZÁVĚR PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Klasifikace CEAP...................................................................................20 Tabulka 2 Terapie před hospitalizací.......................................................................38 Tabulka 3 Popis fyzického stavu pacientky.............................................................40 Tabulka 4 Aktivity denního života ..........................................................................43 Tabulka 5 Posouzení psychického stavu pacientky.................................................46 Tabulka 6 Posouzení sociálního stavu pacientky ....................................................48 SEZNAM ZKRATEK CEAP.......................... Clinikal Etiology Anatomy Patophysiology CVI ............................. Chronická žilní nedostatečnost DK .............................. Dolní končetina, L- levá, P - pravá EVLT.......................... Endovaskulární laserová termoablace GCS ............................ Glasgow coma scale CHIVA....................... La Cure Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire KEP ............................ Kompresivní elastická punčocha MMSE........................ Mini-mental state examination NYHA......................... New York Heart Association P.................................. Pacientka RFA ............................ Radiofrekvenční termoablace SEPS........................... Subfasciální endoskopické přerušení perforátorů SFJ.............................. Safenofemorální junkce SPJ.............................. Safenopopliteální junkce SpO2........................... Saturace kyslíku TT............................... Tělesná teplota VF............................... Vena femoralis VSM............................ Vena saphena magna VSP............................. Vena saphena parva (VOKURKA, HUGO, 2009) SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Aneurysma - výduť Antiflogistika - protizánětlivé léky Arteriovenózní píštěl - abnormální kanálek tvořící komunikaci mezi dutinou a jejím povrchem (tepna - žíla) Cyanóza - modrofialové zbarvení kůže a sliznic způsobené nedostatečným okysličováním krve Dekompenzovaná - selhání, zhoršení Dermatitida - zánětlivé onemocnění kůže Dilatace - rozšíření Distálně – vzdálený od středu těla Dispozice - předpoklad Dorzální - hřbetní, zadní Elevace - zvedání (zvýšená poloha) Embolizace - vznik embolie Endoluminální - uvnitř lumen dutého trubicového orgánu Erysipel - hluboké zánětlivé infekční onemocnění kůže a podkoží Extenze - natažení Exstirpace - chirurgické vynětí orgánů Fibrotizace - zvláknění tkáně, prostoupení tkáně vazivem Flebologie - nauka o žílách Flexe - ohýbání Hypertenze - zvýšený krevní tlak Incize - naříznutí Index - seznam, soupis Indurace - chorobné ztvrdnutí tkáně Inkompetence - neschopnost Insuficientní - nedostatečný Intradermální - nitrokožní Intraluminálně - uvnitř lumen Kardiovaskulární - týkající srdce a cév Kolagen - vláknitá bílkovina tvořící základ pojivových tkání Komprese - stlačení Ligatura - podvázání Lymfedém - otok způsobený poruchou odtoku lymfy Neinvazivní - nepronikající dovnitř organismu Nekróza - intravitální odumření buňky Obstrukce - neprůchodnost (uzavření průsvitu) Postflebitický syndrom - souhrn změn vznikajících v tkáni po prodělaném zánětu žil Recidiva - návrat nemoci Respirační - týkající se dýchacího ústrojí Subkutánní - podkožní Superficiální - povrchový Symptom - příznak Trofický - vztahující se k výživě tkání a jejich růstu Trombóza - srážení krve v cévách (vznik trombu) Ulcerace - zvředovatění (vznik vředu) Varikózní - vztahující se k varixům Vazospazmus - křečovité zúžení cévy (VOKURKA, HUGO, 2009 14 ÚVOD Onemocnění zahrnuto v názvu bakalářské práce spadá do oblasti chirurgického ošetřovatelství. Pro bakalářskou práci byla vybrána pacientka s onemocněním křečových žil na dolních končetinách zvanými varixy. Tato volba byla ovlivněna přítomností diagnózy v mé rodině, ale především obecně vysokým výskytem tohoto onemocnění. S tímto onemocnění se nesetkáváme pouze v ošetřovatelské praxi ale i v běžném životě. Nejobjektivnější je výskyt varixů na dolních končetinách zejména u ohrožené skupiny jedinců s primárními a sekundárními rizikovými faktory. Literatura uvádí, že choroby venózního systému, v téměř 97 – 99 % případů žil dolních končetin, tvoří největší skupinu cévních chorob. Převažují chronická žilní insuficience, hluboká žilní trombóza a venózní varixy. V průmyslově rozvinutých zemích tvoří tato onemocnění vedle zdravotního i významný socioekonomický problém. Cílem této bakalářské práce je charakterizovat onemocnění křečových žil dolních končetin a vypracovat ošetřovatelský proces. Byl uplatňován holistický přístup k pacientce a respektovány její biologické, psychické, sociální i duchovní složky. Součástí rozboru této problematiky je teoretická i praktická část. V teoretické části je popsaná definice, etiologie vzniku, jednotlivé rozdělení varixů, symptomatologie, rizikové faktory, diagnostické a léčebné metody a komplikace onemocnění. Nedílnou součástí je také kapitola o prevenci, především primární, která obsahuje podkapitoly, které ovlivňují vznik onemocnění křečových žil dolních končetin. Praktická část obsahuje jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu. Cílem praktické části bakalářské práce je navrhnout a zhotovit individuální plán ošetřovatelské péče u konkrétní pacientky, která byla hospitalizována k plánované operaci varixů dolních končetin. V praktické části byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy a to s pomocí ošetřovatelských diagnóz 2009 - 2011 NANDA taxonomie II. Bakalářská práce bude sloužit jako informační zdroj studentům oboru všeobecná sestra, zdravotnickým pracovníkům, ale také laické veřejnosti, která se chce dozvědět více o tomto civilizačním onemocnění. 15 1 VARIXY DOLNÍCH KONČETIN Křečové žíly, též varixy či žilní městky, jsou názvy pro žilní onemocnění, jehož viditelným projevem je zvětšení, prohýbání a vakovité vychlípení povrchových žil (SEYČEK, 1997, str. 36). Latinským názvem označovány varices cruris, jsou rozšířené žíly dolních končetin, vytvářející se pod kůži bérců, ale i stehen. Vakovitá vyklenutí, v nichž se hromadí žilní krev (NAVRÁTIL, 2008). Nemají vždy stejný klinický význam, mohou pro jedince znamenat kosmetickou vadu, ale může znamenat závažné onemocnění. Vyplývají z nich důsledky zdravotní i sociální, které vyžadují léčbu. 1.1 INCIDENCE Výskyt varixů byl sledován v mnoha studiích v řadě zemí s rozdílnými nálezy. V šedesátých letech minulého století v Československu byla provedena jedna z prvních prací, která je dosud ve světové literatuře citována. Studie ukázala, výskyt varixů v Západočeském kraji u mužů v 6,6 % a u žen ve 14,1 %. Dle literatury lze počítat celkový výskyt varixů v evropských zemích u 40 % žen a u 20 % mužů. V rozvojových zemích se udává až desetkrát nižší incidence varixů, zdá se, že existují určité rasové a geografické rozdíly. Většina studii udává nižší výskyt u mužů než u žen. Studie z posledních let, nacházejí vyrovnaný výskyt křečových žil u mužů a u žen. Vyšší výskyt varixů je nalézán jednoznačně ve vyšším věku (BROULÍKOVÁ, 2002). Prevalence varixů (st. C1 a C2) u evropské populace je 73,4-74,9 %, chronická žilní insuficience (trofické kožní změny, st. C3-C6) se objevuje ve 3,6-8,6%, přičemž zhojený žilní bércový vřed se vyskytuje u 0,6-1,4 % populace (HERMAN, 2011). 1.2 ETIOLOGIE Vzhledem ke vzpřímenému postoji člověka musí krev v žilách proudit směrem k srdci proti působení gravitace, proto pro zpětný transport krve jsou zapotřebí pomocné mechanismy, z nichž nejúčinnější a nejvýznamnější je svalová žilní pumpa. Svaly v pravidelných intervalech při přirozeném pohybu se svaly stahují a tím vytlačují krev vzhůru. V žilách nacházíme žilní chlopně v pravidelných vzdálenostech, tudíž krev může proudit pouze jedním směrem a to k srdci. Pokud jsou poškozeny žíly nebo žilní 16 chlopně, ztrácí schopnost elasticity a zůstávají trvale rozšířeny a tím se chlopně stávají nedomykavé. Přetížení svalové pumpy masivním zpětným prouděním krve v povrchových žilách ve směru gravitace v důsledku inkompetence chlopní - tzv. jednoduché (primární varixy). Sekundární varixy vznikají v hlubokém žilním systému při obstrukci a při akutní hluboké trombóze nebo jako součást postflebitického syndromu, dále jako vrozená méněcennost chlopní hlubokého systému. Vniká i jako průvodní jev při arteriovenózní píštěli, mohou se vyskytnout i kombinace jednoduché inkompetence povrchových žil a hluboké žilní obstrukce na téže končetině (HOCH, 2001). 1.3 ROZDĚLENÍ Varixy mohou být primární nebo sekundární. U primárních varixů je hluboký žilní systém neporušený. Naopak sekundární varixy vznikají jako komplikace onemocnění hlubokých žil. Příčina primárních varixů není zcela známa, jde o onemocnění, které je způsobeno více faktory, avšak největší zásluhu na vzniku má genetická dispozice. Příčinou je vrozená méněcennost žilní stěny a následné nedostatečností žilních chlopní. Příčinou vzniku sekundárních varixů je žilní poškození nebo uzávěr, nejčastěji se jedná o trombózu. 1.3.1 INTRADERMÁLNÍ VARIXY Jemné metličky, žilní rozšířeniny s průsvitem než 1 mm, postižený jsou převážně ženy. Vyskytují různě na končetině, ale nejčastěji na stehnech. Uloženy jsou na povrchu pod kůží, barvy jsou vínově červené až modrofialové. Pokud je odstraňujeme, činíme pouze z kosmetického důvodu (HORÁKOVÁ, 1989). V období menstruace mohou být bolestivé. 1.3.2 RETIKULÁRNÍ VARIXY Vytvářejí subdermální žilní plexus velikosti 1-4 mm. Postihují podkožní žíly středního průsvitu a vyskytují se v kombinaci s jinými typy varixů nebo samostatně (BROULÍKOVÁ, 2011). 1.3.3 KMENOVÉ VARIXY Tvoří se na hlavních končetinových žilách, tj. vena saphena parva (VSP) a vena saphena magna (VSM) a jejich větví. Dobře viditelné jsou v pozici vstoje, někdy vytvářejí velmi rozsáhlé provazce. Většinou vyžadují léčbu, mohou být nejen zdrojem 17 subjektivních obtíží, ale i příčinou komplikací jako je žilní trombóza, žilní zánět, trofické kožní změny, krvácení z varixů (BROULÍKOVÁ, 2011). 1.3.4 NEKMENOVÉ VARIXY Vycházejí z větví saphen, vyskytují se samostatně ale i s kombinací s kmenovými. Pokud není tento tip varixů léčen, může vzniknout bércový vřed. 1.3.5. INCUFICIENTNÍ PERFORÁTORY Varixy vyskytující se nejčastěji na bérci v místě insuficientních přímých perforátorů. MAZUCH VE SVÉ PRÁCI ROZLIŠUJE VARIXY PODLE TVARU: HADKOVITĚ TOČITÉ - výskyt je zejména na přední a vnitřní straně stehna a předkolení. Někdy dosahují šířku 1-2 cm. ANEURYZMATICKÉ - vyskytují se ve formě velkého uzlu až aneuryzmy, které na stehně dosahují šířky 3-6 cm. TUBULÁRNÍ - celý kmen VSM je rozšířený, insuficientní a prosvítá na vnitřní straně stehna. Vyskytují se zejména u lidí pracujících ve stoje. SEMICIRKULÁRNÍ - tyto varixy přebíhají z vnitřní na vnější stranu stehna atypicky ve formě točitých uzlů. UZLOVITÉ – vytváří několik uzlů na stehně a předkolení o velikosti třešně. ČOUPKOVÁ VARIXY ROZDĚLILA: CYLINDRICKÉ - vznikají na základě rozšíření VSM a při nedostatečnosti jejich chlopní UZLOVÉ - tvoří se nad selhávajícími spojkami hlubokého a povrchové žilního systému (ČOUPKOVÁ, 2012 str. 195). 1.4 RIZKOVÉ FAKTORY V současnosti mezi významné rizikové faktory řadíme pozitivní rodinnou anamnézu, vyšší věk a počet těhotenství u žen. Nedostatečné množství věrohodných důkazu neexistuje pro rizikové faktory, jako je kouření, nízká fyzická aktivita, arteriální hypertenze nebo chronická zácpa. Pokud přispívají k rozvoji onemocnění, potom pouze v malé míře (BACHLEDA, 2011). 18 1.4.1 PRIMÁRNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY VĚK Je jedním z hlavních rizikových faktorů vzniku křečových žil. S přibývajícím věkem je riziko vzniku křečových žil vyšší. POHLAVÍ Onemocnění se častěji objevuje u žen díky hormonálním vlivům, ale jak je již výše uvedeno, studie z posledních let nacházejí vyrovnaný výskyt křečových žil u mužů a u žen (BROULÍKOVÁ, 2002). GENETICKÁ DISPOZICE Nejpodstatnější faktor, je prokázán až v 80 % případech, kdy byl postižen touto chorobou alespoň jeden z rodičů nebo prarodičů v testovaných rodinách. Ochablost žilní chlopně nebo stěny může být dědičně dané, jakým směrem se postižení vyvine, záleží na okolnostech (HORÁKOVÁ, 1986). Ochablá žilní stěna se liší množstvím a typem svalových buněk, lysozomálních enzymů, kolagenu a elastických vláken. Hypertenzi způsobuje nedomykavost chlopní, která způsobuje dilataci žil (PUCHMAYER, 2003) TĚHOTENSTVÍ Křečové žíly mohou v průběhu těhotenství snadno vzniknout následkem hormonálních vlivů a omezením zpětného toku krve v žilách od nohou k srdci (způsobené tlakem rostoucí dělohy). Dále dochází k povolení hladkého svalstva a ochabení vaziva. K normalizaci stavu, kdy hladké svalstvo obnoví svou pevnost, dochází do tří měsíců po porodu (HORÁKOVÁ, 1986). Vliv na výskyt křečových žil má i počet těhotenství, objevují se častěji u žen po dvou a více těhotenství než u žen bezdětných a po prvním porodu (PUCHMAYER, 2003). 1.4.2 SEKUNDÁŘNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY Velmi důležitými faktory, působící na vznik křečových žil je způsob života a zaměstnání. Všechny níže uvedené vlivy vyvolávají zvýšení venózního tlaku v dolních končetinách, které nejsou uzpůsobeny takové zátěži. ZAMĚSTNÁNÍ Křečovým žílám neprospívají zaměstnání spojená s dlouhodobým sezením nebo naopak stáním, zvedáním a nošením těžkých břemen, prací prováděnou ve dřepu 19 a s ohnutými koleny. Nevhodná povolání pro toto onemocnění jsou tedy číšníci, řidiči, prodavačky, zdravotní sestry a mnoho dalších zaměstnání. Nejideálnějším povoláním je tedy zaměstnání umožňující pohyb. ŠPATNÝ ŽIVOTNÍ STYL Nevhodný je sedavý způsob trávení volného času, který přispívá k obezitě. Dalšími sekundárními faktory jsou kouření, obezita, užívání antikoncepčních pilulek, nezdravý způsob stravování hlavně s nedostatkem vlákniny vedoucí ke vzniku zácpy, vysoký krevní tlak. ZPŮSOB OBLÉKÁNÍ Těsné oblečení, boty na vysokém podpatku a chůze po tvrdém terénu žilnímu systému dolních končetin neprospívá. Všechny výše uvedené vlivy vyvolají zvýšení venózního tlaku v dolních končetinách, které nejsou uzpůsobeny takovéto zátěži (HERMAN, 2003). 1.5 SYMPTOMATOLOGIE Zpočátku jsou povrchové žíly napjaté a mohou být i hmatné, ale nejsou viditelné. Později se viditelně dilatují a stávají se viditelnými, takže si jich pacient povšimne. Kosmetickou léčbu často vyhledávají pacienti s asymptomatickými žilními varixy (HOCH, 1996). SUBJEKTIVNÍ Bývají nejčastěji definovány jako nepříjemné pocity únavy, tíhy, napětí a nočních křečí v dolních končetinách, později mohou vést k tvorbě otoků nohou, narůstající během dne a zhoršující se v teplém prostředí a statické zátěži (BROULÍKOVÁ, 2011). Další příznaky mohou být svědění, brnění, píchání a pálení dolních končetin. Potíže ustupují při chůzi, v chladu a elevaci dolních končetin. Nejsou typické noční křeče v lýtkách, ustupující při dorzální extenzi nohy, při chůzi a v chladu (MUSIL, 2001). OBJEKTIVNÍ Chronické žilní insuficience jsou kromě varixů také přítomnost otoku, pigmentace, cyanóza, rozšířené žilky u vnitřního kotníku. Dále se může vyskytovat hypodermitida, ekzém, dermatitida, indurace a konečně i ulcerace. Symptomy se vyvíjejí řadu let a defekt většinou vznikne po malém poranění kůže (BROULÍKOVÁ, 2011). 20 1.6 KLASIFIKACE CEAP V roce 1994 byla mezinárodní komisí amerického venózního fóra vyvinuta tato klasifikace. Zkratka CEAP (Clinikal-Etiology-Anatomy-Patophysiology) je dodnes užívána ve většině klinických přednášek a sdělení týkajících se chronického onemocnění žil. Pomáhá ke stanovení adekvátní léčby a odhadu prognózy onemocnění. Tato klasifikace není statická, pouze deskriptivní a dále se vyvíjí. Třída C popisuje klinické projevy onemocnění, je označována hodnoty 0-6,0. Škála, na které 0 znamená klinickou absenci známek venózního onemocnění a 6 znamená přítomnosti venózního vředu. Další indexy s a doplňují třídu C o popis symptomatiky onemocnění (s – symptomy přítomny, a – asymptomatic = symptomy nepřítomny). Pod písmenem E je zahrnuta etiologická klasifikace a je značena indexem c (kongenitální), p (primární), s (sekundární) nebo n (etiologie neznáma). Třída A se zabývá anatomickou klasifikací a má indexy s (superficiální žíly), p (perforátory), d (hluboké žíly) a n (neidentifikováno). Patofyziologii popisuje, poslední třída P. Užívá indexy r (reflux), o (obstrukce), r, o (reflux a obstrukce), n (patofyziologický podklad nebyl identifikován), (HERMAN, 2003). Tabulka 1 Klasifikace CEAP Zdroj: BROULÍKOVÁ, 2009 21 1.7 KOMPLIKACE VARIXŮ Představují především kožní změny, které varixy provázejí již od časných stádií. AKUTNÍ TROMBOFLEBITIDA Jedná se o zánět kůže a podkoží spojený s postižením povrchové žíly, ve které vzniká trombóza (DUDA, 2011 str. 69). V průběhu povrchové žíly je horký, hmatný a na pohmat bolestivý pruh a otok. Za nebezpečnou nemoc se nepovažuje, doporučuje se chůze s bandáží na postižené končetině a podávají se lokální antiflogistika. K samovolnému rozšíření směrem vzhůru na stehno či až do oblasti třísla, může dojít bez včasného léčení (NAVRÁTIL, 2008). VARIKOFLEBITIDA Zánět varixů, varianta, která je asi desetkrát častější než primární tromboflebitida. V průběhu varikózně změněného kmene velké a malé safeny je lokalizována nejčastěji. Ve varikózněné změněné žíle dochází ke stagnaci krve a zvyšuje se zde krevní srážlivost. Při menším volaném podnětu (poranění varixů), se vytvoří zánět žilní stěny a na ní se vytváří velký nitrožilní tromb (DUDA, 2011). FLEBOTROMBÓZA A PLICNÍ EMBOLIE Žilní onemocnění, které může komplikovat rozsáhlé chirurgické operace. Dochází ke zvýšené aktivaci trombotického procesu a zpomalení venózního návratu. Flebotrombóza se nemusí projevit, prvním a nebezpečným příznakem mohou být příznaky plicní embolie (NAVRÁTIL, 2008). Onemocnění často probíhá pod chudý klinickým obrazem, proto je klinická diagnostika obtížná. Musíme vyloučit embolizaci do plícnice za přítomnosti celkových příznaků jako je, zvýšená tělesná teplota, zrychlený puls neodpovídající tělesné teplotě, pocit strachu, úzkosti a neklidu (CHROBÁK, 2007). ŽILNÍ BÉRCOVÝ VŘED (ULUS CRURIS) Nejzávažnější komplikací křečových žil, je definován jako ztráta kožní substance zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Onemocnění je chronické, s dlouhodobou léčbou, hojením delší než 6 týdnů a s častými recidivami. Má vzestupnou tendenci, není výjimkou u mladistvých osob, ale převážně se vyskytuje u lidí vyššího věku (POSPÍŠILOVÁ, 2008). Bércové vředy jsou lokalizovány na okrajových místech vnitřní strany bérce, nemají pravidelný tvar, často jsou povleklé, 22 nebývají nekrotické. Na bolest, která je mírná, spíše pocit napětí, pomáhá zvednutí končetin (NAVRÁTILOVÁ, 2003). KRVÁCENÍ Může nastat při poranění varixů, především u starých křečových žil. Kůže nad varikózními žilami je velice ztenčená a hladká. Může vzniknout samovolně nebo úrazem. Vzniklé krvácení varikózní žíly má velmi rychlý průběh. Protože stěna křečových žil je velice oslabena, krvácení vyžaduje kompresi, přiložení bandáže a uložení končetiny do zvýšené polohy. 1.8 DIAGNOSTIKA Diagnózu žilních varixů obvykle stanoví pacient sám, jejich rozsah je však obvykle větší, než lze jisti pouhým pohledem, a přesně jej lze posoudit jen palpací vstoje (HOCH, 1996 str. 523). 1.8.1 ANAMNÉZA V anamnéze zjišťujeme genetickou dispozici ke vzniku křečových žil a po předešlých chorobách, které mohou přispět ke vzniku křečových žil, jako jsou tromboflebitidy, flebotrombózy, úrazy nebo ortopedické operace dolních končetin. Pátráme po dosavadní léčbě varixů ale i o počtu těhotenství a užívání hormonální antikoncepce. Pro postižení žil dolních končetin jsou typické příznaky uvedeny výše. Stejným způsobem odebíráme i anamnézu pracovní. Před začátkem vyšetření je důležité stanovit celkový stav pacienta, musíme určit stav kardiovaskulárního a respiračního systému a vyloučit orgánové onemocnění (MAZUCH, 2006). 1.8.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Jsou informace získané prostřednictvím našich smyslů. Díky minimálnímu množství pomůcek, můžeme vyšetřovat nejen ve zdravotnickém zařízení, ale i v terénu. Vhodná je znalost fyzikálního vyšetření sestrou, vzhledem dotazů laické veřejnosti, která se s obtížemi může obrátit nejprve na ni (NEJEDELÁ, 2006). Lékař postupuje od jednoduchých vyšetření ke složitým a to jak technicky i časově. Začíná se tedy u inspekce - vyšetření pohledem a palpace - vyšetření pohmatem (LEPŠÍ, 2006). INSPEKCE Provádí vždy vestoje, pacient je svlečený, protože při poloze vleže dochází k vyprázdnění varixů. Pohledem se hodnotí obě končetiny, zepředu i zezadu, 23 od podbřišku přes tříslo až po nohu. U obézních pacientů jsou varixy zanořeny do tukové tkáně a lze je diagnostikovat až pomocí zobrazovacích metod (PUCHMAYER, 2000). Dále se hodnotí typ a rozsah varixů, přítomnost trofických změn, otok, pigmentace a barva kůže. Při venózní stáze bývá končetina cyanoticky zbarvena. Pokud je přítomen otok, pro sledování úspěšnosti terapie měříme obvody končetin. Je nutné vyloučit jinou etiologii vzniku otoku (HERMAN 2003). K měření můžeme využít krejčovský metr, je zde důležité měřit obvod ve stejné výšce. PALPACE K pohmatovému vyšetření využíváme jako smysl hmat a provádíme jej prsty nebo rukama. Proto je důležité mít ohřáté ruce a krátké nehty (NEJEDLÁ, 2006 str. 22). Můžeme vyšetřit celý průběh VSM a VSP a to i v případě že nejsou viditelné. Při pohmatu vnímáme teplotu kůže, stav pokožky, ochlupení či bolestivý pruh, který signalizuje povrchový zánět žil. Vyšetření dolních končetin se vždy doplňuje o palpaci tepen v obvyklých lokalizacích (KLENER, 2006). 1.8.3 FUNKČNÍ TESTY Existuje celá řada testů, není třeba provádět všechny. Svůj diagnostický postup si volí každý vyšetřující. Slouží jen k orientačnímu vyšetření, v současnosti ztratily na významu. THOMAYERŮV TEST Zakašláním palpujeme ústí VSM do VF (vena femoralis). Při insuficienci chlopní lze při zakašlání palpovat reflex (LEPŠÍ, 2006). Vhodnější je kombinace s Dopplerometrickým vyšetřením nebo s duplexní ultrasonografií. SCHVARTZŮV TEST Provádíme u stojícího pacienta, poklepáváme na varikózní uzel nebo na kmen, prsty druhé ruky hmatají nárazové vlny krve. Hmatáme-li je distálně od poklepu, znamená to insuficienci chlopní vyšetřovaného úseku (KRAJÍČEK, 1983). PERTHESŮV TEST Je 2 minutová chůze na místě s přiloženým gumovým obinadlem na stehně. Pokud je hluboký žilní systém průchodný, žilní městky vymizí (BROULÍKOVÁ, 2002). 24 TRENDELENBURGŮV TEST I Žíly se vyprázdní elevací. Škrtidlo je přiloženo na stehno. Ve stoji je škrtidlo povoleno a sleduje se, zda se varixy shora naplní. Trendelenburgův test II začíná obdobně jako test I, ale ve stoji není škrtidlo povoleno a sleduje se čas, za který se varixy naplní. Pokud se varixy naplní do 35 s, jedná se o inkompetenci spojek nebo VSP. Modifikovaný-Trendelenburgův test škrtidla jsou přiložena na 3 místa na DK (dolní končetině), pod tříslo, nad a pod kolenní kloub. Dojde-li ve stoji do 30 sekund k naplnění varixů, jedná se o insuficienci perforátorů. Pokud se po uvolnění škrtidla pod kolenním kloubem varixy naplní, jedná se o insuficienci VSP. Pokud se varixy naplní po uvolnění škrtidla nad kolenním kloubem, jedná se o insuficienci spojky na stehně. Nakonec je uvolněno nejvýše přiložené škrtidlo pod tříslem, naplnění varixů signalizuje inkompetenci ústí VSM (ŠPINAR, 2013). PRATTŮV TEST Provádí se u ležícího pacienta, kdy elevujeme dolní končetinu, aby se vyprázdnily povrchové žíly. Přiložíme gumové škrtidlo tak, abychom zaškrtili ústí VSM, elastické obinadlo přikládáme od špiček prstů až do třísla. Pacienta postavíme a postupně snímáme obinadlo. Vyklenutí dojde v místě insuficietního perforátoru (MAZUCH, 2006). 1.8.4 ZOBRAZOVACÍ METODY Dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením získáme rychle údaje o přítomnosti žilního reflexu. Přesvědčit se orientačně můžeme ultrazvukovou sondou o průchodnosti hlubokých žil (BROULÍKOVA, 2002). Ultrazvuk přináší současně funkční i morfologickou informaci o každé jednotlivé žíle. Bez ohledu na svá omezení jde ve flebologii o stěžejní neinvazivní laboratorní metodu (MUSIL, 2008 str. 63). ULTRAZVUK Chirurgovi umožňuje zvolit nejvhodnější chirurgickou techniku např. stripping, SEPS (subfasciální endoskopické přerušení perforátorů), sklerotizace nebo také metodu CHIVA (La Cure Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire). Dále plánovat rozsah operačního výkonu, umožňuje rozhodnout mezi limitovaným a totálním stripingem velké safény. Můžeme kontrolovat úspěšnost léčby, během výkonu sledovat polohu katétru a intravenózní aplikaci sklerotizační látky, rovněž můžeme ověřit po výkonu, ultrazvukovým vyšetřením zda byl stripping safény proveden a přetrvávající 25 reflex v perforálech a v hlubokých žilách. Lze zlepšit výsledek léčby rytmickou kompresí žíly ultrazvukovou sondou, která urychluje vazospazmus a uzávěr varixů. Ultrazvukem také pátráme po příčině pooperační recidivy (MUSIL, 2008). PLETYSMOGRAFIE Sleduje uměle nebo spontánně vyvolané změny objemu končetiny. Souvisí především s náplní krevních cév a jeho změnami. Okluzivní pletysmografie, je zvláštním druhem, která sleduje při krátkodobém uzavření žilního odtoku objemové změny (NOVÁKOVÁ, 2004). Tyto metody využíváme k posouzení funkce žilněsvalové pumpy. Přístroj registruje změny objemu v průběhu i po cvičení při provádění plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu pacienta. Po ukončení cvičení se žíly začnou opět plnit a po více jak 20 s se objem končetiny obnoví. U zdravého člověka v průběhu cvičení dochází k vyprázdnění žil a tím ke zmenšení objemu končetiny. Žilní reflux u pacientů s valvulární inkompetencí způsobí rychlejší naplnění žil (HERMAN, 2003). FLEBOGRAFIE Tam, kde neposkytují neinvazivní testy jednoznačné závěry před případnou operací, indikujeme izotopovou nebo RTG (rentgen) kontrastní flebografii (BROULÍKOVÁ, 2002). invazivní metoda, při které se podá kontrastní látka a pacienta vystavuje působení rentgenového záření. Ascendentní flebografie sleduje tok z končetiny, během descendentní zase reflux. Varikografie je metoda, kdy je kontrastní látka aplikována do varixu. Flebografie nám ukazuje obraz vyobrazeného žilního řečiště, dokáže lokalizovat trombózu i s určením jejího rozsahu. Další využité vyšetření mohou být, termometrie (měření kožní teploty), flebodynamometrie (měření žilního tlaku), rentgenové vyšetření, které se využívá minimálně, kvůli riziku vyvolání zánětu žil způsobené kontrastní látkou (LEPŠÍ, 2006). 1.9 LÉČBA Historie léčby varixů dolních končetin sahá až do dob Hippokratových (460 až 377 př. n. l.), který používal kompresivní obvaz a varixy propichoval. Moderní éra chirurgické terapie varixů začíná v roce 1907, kdy Američan Babcock popsal metodu stripingu (MUSIL, 2011, str. 55). 26 Odstranění zbytečných příčin, jako je nadváha, příliš těsné oblečení nebo nedostatek pohybu je základem úspěšné léčby. Současná medicína nabízí široký výběr terapeutických postupů. Předoperační vyšetření je důležité pro vhodně zvolenou léčbu. Léčbu můžeme rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Do konzervativní léčby lze zahrnout režimová a dietní opatření, komprese a elevace dolních končetin, lokální a celková farmakoterapie (MAZUCH, 2006). Chirurgická léčba hraje významnou roli v léčbě. Operační techniku volíme dle stavu a přání pacienta a také na možnostech chirurgického pracoviště. Průchodnost hlubokého žilního systému je podmínkou pro chirurgický způsob léčby. (SLEZÁKOVÁ, 2012). 1.9.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA U většiny nemocných s varixy velké safény je přítomna insuficientní safenofemorální junkce (SFJ), takže základem chirurgické léčby spočívá v crossektomii se stripingem VSM. STRIPPING Klasická radikální operace, provádí se v krátkodobé celkové nebo místní anestezii. Tato metoda je vhodná zvlášť u rozsáhlých varixů. Výkon začíná vypreparováním spojení VSM a VF, podvážou se všechny přítoky a kmen se protne těsně u vyústění do VF. Dále následuje invaginační nebo klasický striping. U klasickho strippingu se u vnitřního kotníku vypreparuje VSM a vytahuje se celá žíla Babcockovou sondou. U invaginačního strippingu je zaveden kovový striper do VSM z třísla a na jeho konci je upevněno silikonové vlákno. Přeťatá saféna je přivázána a při vlastním stripingu se vnoří intraluminálně a odtrhává se od větví, postup je podobný obrácené rukavici (KRAJÍČEK, 2007). Crossectomie je výkon při které, se podváže žilní přítok VSM v oblasti jejího vústění do VF. FLEBEKTOMIE Výkon, při kterém se odstraňují varikózní větve s různými zavedenými subkutánními háčky z drobných kožních incizí. Kosmetický výsledek je příznivý (BROULÍKOVÁ, 2011). METODA CHIVA Vznikla v osmdesátých letech ve Francii. Technikou léčení je přerušení tlakového sloupce a dekonexe venózních shuntů se zachováním povrchových žil. Operací lze 27 odstranit křečové žíly různých velikostí. V označených místech se provede malý řez či vpich, velký asi 1-3 mm, kterým jsou křečové žíly podvázány, zkráceny a některé odstraněny. Cílem operace je odstranit veškeré křečové žíly, které jsou nadbytečné a po operaci nebudou chybět. Po operaci není nutné šít řezy, protože jsou nepatrné a stačí přiložit náplasťový steh. Při volbě tohoto zákroku rozhoduje věk, ale spíše zdravotní stav a to především cévní systém dolních končetin – tedy tepen, hlubokých a povrchových žil. Díky šetrnosti metody, se provádí pouze místní znecitlivění znecitlivující látkou. Velkou výhodou je, že pacient ihned po operaci může odejít domů, operace CHIVA se provádí ambulantně. Metoda je velice účinná ale může nastat i recidiva což závisí na vrozené kvalitě cévní (KOPECKÁ, 2009). ENDOSKOPICKÁ SUBFACIÁLNÍ DISEKCE PERFORÁTORŮ Užívá nejčastěji u nemocných s přítomným bércovým vředem, zejména k přerušení reflexu v perforátorech (BROULÍKOVÁ, 2011). Chirurgická léčba varixů je spojena s recidivou, která postihuje 16 - 60 % pacientu. S dobou sledování toto číslo narůstá až na 80 %. Příčinou recidivy může být progrese onemocnění nebo chyba při operaci. Stejně jako před operací, dojde-li k recidivě, můžeme indikovat léčbu farmakologickou, kompresivní, sklerotizační nebo chirurgickou. Závisí na nálezu ultrazvukovém a klinickém, také musíme brát v potaz přání pacienta a ochotu k podstoupení dalšího operačního výkonu (HERMAN, 2010). 1.9.2 ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA U vhodných pacientů přibývají zkušenosti v posledních letech s endoluminárními procedurami, mezi ně patří radiofrekvenční či laserová ablace insuficientních úseků povrchových žil (BROULÍKOVÁ, 2011). TRANSDERMÁLNÍ OZÁŘENÍ LASEREM Využívá se hlavně v estetické chirurgii, k odstranění metliček a varixů do šířky 4 mm. Během aplikace je nutné chlazení, jinak by mohlo dojít k tepelnému poškození kůže (HNATEK, 2011). RADIOFREKVENČNÍ TERMOABLACE (RFA) Zákrok se provádí ambulantně. Lékař pomocí ultrazvuku umístí do postižené žíly skrze malý otvor v kůži katétr, který je napájen energií radiové frekvence (RF), která 28 zahřívá žilní stěnu. Dodáváním tepelné energie se žilní stěna smršťuje a dochází k úplnému uzavření žíly (KOPECKÁ, 2009). ENDOVASKULÁRNÍ LASEROVÁ TERMOABLAC (EVLT) Jedná se o postup, kdy je do žíly v úrovni kolene či z třísla zavedeno malým vpichem vlákno diodového laseru. Pod zrakovou nebo ultrazvukovou kontrolou zavedeme vlákno v rozsahu žíly, kterou je nutné odstranit. Spustíme laserový generátor a za pomalého vytahování laserového vlákna žílu z její vnitřní strany zatavíme (efektem termokoagulace) a tím ji zneprůchodníme (KOPECKÁ, 2009). SKLEROTERAPIE Nitrožilní aplikace sklerotizační látky, které stěnu žíly poškozují, to vyvolá zánětlivou reakci a céva se vyplní vazivem. Je u části nemocných alternativou k chirurgické léčbě, ale často je součástí chirurgického výkonu jako doplňující zákrok. Tato léčba je cca v 80 % účinná, ale část žil se časem rekanalizuje. U nekmenových varixů a lokálních varixů je léčba adekvátní. V této léčbě jsou krátkodobé výsledky dobré, ale prozatím chybí studie dlouhodobých výsledků k posouzení (HERMAN, 2011). KOMPRESIVNÍ LÉČBA Redukuje žilní náplň, zpomaluje rozvoj chronické žilní insuficience, urychluje tok v hlubokých žilách a přináší pocit úlevy. Terapie zahrnuje aplikaci vnějšího tlaku na křečové žíly. Tímto způsobem nejvíce podporujeme odtok krve, používáme kompresivní zdravotní punčochy nebo bandáže (BROULÍKOVÁ, 2002). Kompresivní elastické punčochy (KEP) musí odpovídat normě. Punčochy mají různou délku (kalhotové punčochy, stehenní, lýtkové) a otevřenou či zavřenou špici. Když aplikujeme krátko-tažné obinadlo je nutno pamatovat na zachování maximální tlak v oblasti kotníku. Obvazy se vyrábějí v šířce 8 – 10 cm a délce 5 – 10 m. Po malých chirurgických výkonech se délka léčby aplikuje po dobu minimálně 3 týdnů, po rozsáhlejších operacích se komprese doporučuje minimálně 6 týdnů. Obinadla oproti punčochám nemusíme pacientovi na noc sundávat, mohou zůstat až tři dny přiložené. Obinadla i KEP přikládáme ráno, před svěšením dolních končetin. Obinadlo namotáváme od prstů včetně paty na místo klinicky patrně poškozené. Velikost KEP vybíráme podle ranního měření obvodu dle jednotlivých výrobců. Musíme zvážit 29 pacientovou schopnost si nasadit punčochy. Relativní kontraindikací kompresivní terapie je přecitlivělost na přírodní gumu, z toho důvodu volíme bavlněné obinadla. Absolutní kontraindikací je postižení arteriálního systému, akutně mokvající kožní projevy, akutní erysipel, dekompenzovaná kardiální insuficience. (HRADISKÁ, 2009). PODLE VELIKOSTI TLAKU, KTERÝ JE VYVÍJEN NA OBLAST KOTNÍKU, DELÍME KEP DO 4 TŘÍD: I (15-21 mmHg): MÍRNÁ KOMPRESE - využívá se u pacientů s latentním lymfedémem dolních končetin, prevence žilní trombózy, začínající varixy, edémy po námaze, gravidita, II (23-32 mmHg): STŘEDNĚ SILNÁ KOMPRESE, aplikuje se při chronické venózní nedostatečnosti, lymfedému bez známek fibrotizace podkoží, po chirurgických zákrocích na žilním systému, po skleroterapii, jako prevence flebotrombózy, tromboflebitidy, při poúrazových otocích. III (34-46 mmHg): SILNÁ KOMPRESE - využívá se u pacientů s lymfedémem a nerovnoměrnou fibrotizací podkoží, s posttrombotickým syndromem, jako prevence reulcerace, IV (nad 49 mmHg): EXTRÉMNĚ SILNÁ KOMPRESE - indikuje se při rozsáhlých lymfedémech typu elefantiázy s difuzní fibrotizací - většinou se zhotovují na míru pro pacienta (HRADISKÁ, 2009). 1.9.3 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA Není přesně časově stanovena. Užívání venofarmak by mělo trvat alespoň 6-8 týdnů, někdy je u vhodné dlouhodobé intermitentní podávání, tedy 4-6 týdnů podávání venofarmakk a stejnou dobu vynechat. Výhodné a racionální je kombinovat medikamentózní a kompresivní terapii. Díky nepohodlnosti nošení bandáží či KEP v letních měsících, se úspěšně podávají venofarmaka. Účinky jsou především v ovlivnění tonu žilní stěny, snížení permeability kapilár, mají také venoprotektivní a antiedémový. Léky mohou dočasně zlepšit zdravotní stav nemocného, ale neovlivní příčiny onemocnění (HERMAN, 2011). Nejpoužívanější Venotonika jsou Detralex, Cyclo 3 Fort, Anavenol. 30 1.10 KOMPLIKACE CHIRURGICKÉ LÉČBY MUDr. HERMAN v článku interní medicína pro praxi z roku 2005 popsal níže uvedený přehled komplikací chirurgické léčby. 1.10.1 PEROPERAČNÍ KRVÁCENÍ Při stripingu se VSM-VSP vytrhává sondou a při tom se její větve přetrhnou. Tento postup je doprovázen krvácením a proto se nejdřív povazuje vyústění safén do hlubokého žilního systému. Při stripingu se součastně přikládá elastická bandáž, čímž přetržené větve safén jsou komprimovány okolním tlakem tkáně a je tak minimalizováno krvácení. Při invaginačním stripingu je přítomno menší krvácení. Krvácení může nastat v oblasti SFJ při sklouznutí ligatury z vény. PORANĚNÍ VELKÝH CÉV K poranění při operaci varixů dochází zcela vzácně. Femorální véna bývá častěji poraněna než tepna. Každé krvácení musí být během operace spolehlivě ošetřeno, u velkých cév je to suturou u větví safén ligaturou. VNIKNUTÍ CIZÍHO TĚLESA Vniknutí do hlubokého žilního systému. Raritní komplikací je odlomení části striperu, která doputuje do hlubokého žilního systému. Tento problém můžeme řešit chirurgicky vypreparováním příslušné vény nebo metodou intervenční radiologii. 1.10.2 POOPERAČNÍ HEMATOM Je častou komplikací a vyplývá z podstaty stripigu, při kterém jsou větve safén přetrženy, a krev z nich spontánně vytéká. Mohou také vzniknout při exstirpaci uzlů. Drobné hematomy se vstřebají a u rozsáhlejších dochází ke vzniku infiltrátů, často bolestivých s rizikem infekce. Vstřebávání trvá delší dobu, někdy je nutná incize a evakuace, obyčejně stačí kompresivní terapie, lokální aplikace antiflogistik nebo preparáty s heparinem. 31 NEUROLOGICKÁ KOMPLIKACE Nejčastější je poranění n. saphenus. Typická lokalita, kde se projevuje poškození je oblast nad mediálním kotníkem, méně často se projevuje pod kolením kloubem na mediální straně. Závažnou, ale vzácnou komplikací je léze n. peroneus communis, projevující se znecitlivěním dorza nohy, vázne extenze prstů a dorzální flexe nohy v hleznu. LYMFATICKÁ PÍŠTĚL Je vzácnou komplikací, která vzniká častěji u reoperací než u primárních výkonů. Příčinou je preparace v jizevnaté tkáni, léčba spočívá v revizi a sutuře v lokální anestezii nebo v kompresi třísla současně s klidovým režimem. DEHISCENCE RÁNY Nejčastěji se vyskytuje v distální třetině bérce u pacientů s pokročilými stadii CVI. TROMBOFLEBITIDA Je vzácnou pooperační komplikací. Je lokalizována v ponechaných žilních úsecích. FLEBOTROMBÓZA A PLICNÍ EMBOLIE Incidence je udávána v rozmezí 0,15-0,5% a plicní embolie 0,06% až 0,16%. Po výkonu safenopopliteální junkce (SPJ) je častěji flebotrombóza. TETOTVÁŽ Může vzniknout při použití inkoustových tužek k předoperačnímu značení varixů. 32 2 PREVENCE Jako prevenci označujeme činnost, která podněcuje k upevnění zdraví, zamezuje vzniku onemocnění a především snaží se vést k prodloužení délky aktivního života. Prevenci můžeme realizovat u jedince či na celospolečenské úrovni. Preventivní činnosti můžeme rozdělit dle dvojího charakteru. OBECNÉ, NESPECIFICKÉ Tyto se snaží podpořit zdravý životní styl a vytvořit vhodné životní prostředí, které pokládáme za součást podpory zdraví. SPECIFICKÉ (PROFYLAKTICKÉ) Snažíme se zde zaměřit na prevenci vzniku určitého onemocnění či jeho následků (např. konkrétní změny v životosprávě, očkování), které pokládáme za činnosti výlučně preventivní (ČELEDOVÁ, 2010). 2.1 PRIMÁRNÍ PREVENCE Cílem je oddálit vznik nebo snížit výskyt onemocnění, odstraněním již vzniklých rizikových faktorů. Ochranná (protektivní) opatření, která prevence poskytuje je charakteru komplexního, zdravotního a sociálního. Zaměřují se na ochranu životních a pracovních podmínek a nezavádění zdravého životního stylu či prosazování konkrétních zdravotních opatření. Postupy primární prevence se stávají z intervence pomocí změny režimu nebo medikace. Jde o snížení vlivu rizikových faktorů a zároveň o zvýšení vlivu podporujících faktorů. Prevence zde závisí převážně na aktivitách jedince a to v dodržování životním stylu, rozhodnutích a motivaci (SVĚRÁKOVÁ, 2012). Velmi důležité je informovat jedince o tom, proč a jakým způsobem může snížit rizikové faktory vzniku onemocnění. Úspěchem primární prevence je aktivní přístup pacienta. Zdravotnictví se na nich účastní zejména preventivním lékařstvím, činnostmi a opatřeními na úseky ochrany zdraví veřejnosti a výchovou ke zdraví. 2.2 SEKUNDÁRNÍ PREVENCE Má za cíl předejít nepříznivým následkům již vzniklé nemoci, její komplikacím, invaliditě a nezvratným změnám. Hlavní prostředek je včasná diagnostika onemocnění a včasná a účinná preventivě zaměřená terapie. Patří sem i preventivní prohlídky, 33 jejichž snahou je zjistit rané stádium onemocnění, již na jeho začátku (ČELEDOVÁ, 2010). 2.3 TERCIÁLNÍ PREVENCE Předejít následkům onemocnění, dysfunkcí, vad či handicapů, jež by mohly vést až k invaliditě a k následné imobilitě pacienta. Cílem je omezit následky onemocnění na co nejnižší míru, jedná se o následky jak pracovní tak sociální a co nejdéle udržet kvalitu života. Další dělení prevence může být dle poskytovatele a to prevence zdravotnická, osobní nebo společenská (MACHOVÁ, 2009). 2.4 PREVENCE V DĚTSKÉM VĚKU A prevencí je nutné začít již od dětského věku. Odchylná stavba žilní stěny je vrozená, z toho důvodu může i malá zátěž způsobit vznik onemocnění. Podnětem jsou sporty se zatížením dolních končetin, které děti provozují na závodní úrovni. Např. kopaná, hokej, volejbal, cyklistika s velkou zátěží na dolní končetiny, vzpírání a basketbal. Těmto sportům by se mělo věnovat krátkodobě a ne pravidelně. Mezi vhodné sporty (tzv. odlehčující) a pohybové aktivity řadíme plavání, mírný běh a běh na běžkách. U ohrožených jedinců je důležitý výběr povolání, kde by dolní končetiny neměly být nadměrně zatížené. Pokud se tyto zásady nedodržují, dochází ke vzniku varixů daleko dříve a ve větším rozsahu než u jedinců bez rodinné anamnézy (MAZUCH, 1988). 2.5 PREVENCE V TĚHOTENSTVÍ Příčina vzniku v těhotenství je jiná, a proto se prevence onemocnění liší. Těhotným se doporučuje vydatný pohyb, kterému odpovídá gymnastika pro těhotné. Ženy cvičí s kompresí na dolních končetinách, které zabraňují zvýšení krevního tlaku. Velmi vhodné je i plavání. Noha přes nohu nebo dlouhodobé nehybné sedění, i se zavázanou končetinou, je v tomto případě vysoce nežádoucí (HORÁKOVÁ, 1988). 2.1.1 ŽIVOTNÍ STYL Zahrnuje formy dobrovolného chování v daných životních situacích, které jsou založeny na individuálním výběru z různých možností. Můžeme se tedy rozhodnout pro zdravé alternativy a odmítnout ty, které zdraví poškozují (MACHOVÁ, 2009). 34 Tématu zdravý životní styl je v současnosti věnována velká pozornost. Každý z nás, má na toto téma rozdílné názory a postoje. Ačkoliv si každý z nás představuje něco jiného, zdravý životní styl je tedy takový způsob života, který udržuje tělo ve správné fyzické kondici a předchází nemocem. Cílem zdravého životního stylu je cítit se fyzicky a duševně pozitivně. Životní styl je ovlivňován řadou faktorů a to zejména prostředím, ve kterém žijeme. Dalším důležitým faktorem je rodina, ve které jsme vyrůstali a která nás vedla k určitým prvním návykům, které jsme se naučily. Nadále se přidává společnost. V dnešní době jsou někteří jedinci ovlivňováni způsobem života „celebrit“, který si berou následně za vzor. 2.1.2 POHYBOVÁ AKTIVITA Má velmi prospěšný vliv na žilní systém dolních končetin. Měli bychom si rozdělit svůj čas, aby převažovaly aktivní formy trávení volného času a pravidelně zařazovat vhodné pohybové aktivity, které jsou výborné nejen díky k podpoře krevnímu oběhu, ale také posilují svaly dolních končetin. Mezi nejpřirozenější formy pohybu řadíme především chůzi. Další vhodné sportovní aktivity krom již zmíněné chůze to může být také plavání, jízda na kole, jogging i turistika. Je vhodné také zařadit pravidelné antistatické cvičení. Jeden z nejlepších způsobů prevence je posilování a podporování svalové pumpy (LACINA, 2011). 2.1.3 POLOHA DOLNÍCH KONČETIN Odpočinek s překříženými dolními končetinami není vhodný. Zejména během odpočinku je vhodné provádět polohování dolních končetin. Dolní končetiny by měly být ve zvýšené poloze a to alespoň v úrovni srdce. Doporučuje se zvýšit mírně polohu nohou i během spánku stačí zvýšit o 15 cm v úhlu 10º. V těžších případech se doporučuje elevace končetin i během dne a to nejméně na 1 hodinu. Při odpočinku vsedě např. sledování televize, četba je také velmi důležité zdvihat dolní končetiny. (LACINA, 2011). 2.1.4 OBLÉKÁNÍ A OBOUVÁNÍ Oděv by měl být volný, pohodlný a neškrtící. Především kalhoty by neměly být v tříslech příliš těsné. Ponožky by neměli být s pevnou gumou, které by nevytlačovaly vzor po svlečení. Boty by měly být pohodlné, vhodné jsou zejména ty, které se dobře přizpůsobí tvaru nohy z koženého materiálu. Podpatek by měl být nízký a jeho výška by neměla přesahovat 3 cm. Boty s vyšším podpatkem omezují průtok krve žilami 35 na nohou. Za nevhodnou obuv se považují boty bez podpatku tzv. baleríny. V případě snížení nožní klenby je vhodné nosit ortopedické vložky do obuvi (PEŇÁZOVÁ, 2007). 2.1.5 SPRÁVNÁ VÝŽIVA Stejně jako u mnoha jiných onemocnění můžeme předejít vzniku varixů správnou výživou. Upřednostňovat nenasycené mastné tuky (olivový olej, řepkový olej, arašídy, olivy) před nasycenými (sádlo, ztužené tuky, plnotučné mléko, masné výrobky). Nutný je přísun bílkovin, nejlépe živočišného původu (mléko, maso, vejce). Bílkoviny rostlinného původu jsou například amarant, obiloviny, luštěniny a ořechy. Cukry se dělí na jednoduché (glukóza, cukr i med). Po konzumaci těchto cukrů brzy nastává únava a hlad, proto je vhodné se těmto cukrům vyhnout. Druhým typem jsou složené cukry (cereálie, chleba, rýže, zelenina), tyto cukry se vstřebávají pomalu a dodávají tělu energii pozvolna. Jídelníček by měl obsahovat co nejvíce čerstvé zeleniny a také dostatek vlákniny, to zejména z hlediska prevence obstipace, která je obsažena v luštěninách, pohance, celozrnném pečivu ale i hrušce, jablku a malinách Zapotřebí je také dostatek zinku a magnézia. Pro naše tělo je v tomto případě důležitý dostatečný přísun vitamínu C, který je důležitý pro cévní stěnu. Vitamínu E, který podporuje krevní oběh a brání vzniku pocitů tíhy v nohách. 2.1.6 OPTIMÁLNÍ TĚLESNÁ HMOTNOST Přebytečná tělesná váha by se měla zredukovat, aby se ulehčila práce kloubům a krevnímu oběhu. Nadměrné množství tuku v těle vyvíjí zvýšený tlak na oblast třísel a tím oslabuje žilní stěny (LEPŠÍ, 2006). 2.1.7 MÍSTNÍ PŮSOBENÍ TEPLA A CHLADU Teplo působí vazodilatačním účinkem na žíly dolních končetin. Nedoporučuje se návštěva termálních lázní, aplikace horkého vosku či sauny. Mezi prevenci varixů dolních končetin řadíme i studené lázně a sprchování chladnou vodou. Aplikace studené vody na konci koupele by měly doplňovat každou koupel (LEPŠÍ, 2006). 2.1.8 ZAMĚSTNÁNÍ V případě genetické zátěže, je vhodné zvolit i volbu povolání a vyvarovat se profesifyzicky náročné nebo profesi vyžadující dlouhodobé stání ale stejně tak i profesi vyžadující dlouhodobé sezení (PEŇÁZOVÁ, 2007). 36 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Ošetřovatelský proces jsme zpracovávali u pacientky při plánované hospitalizaci na Chirurgické aseptické oddělení v Krnovské nemocnici s diagnózou varixy dolních končetin. Pacientka byla hospitalizována od 14. 1. 2014 do 17. 1. 2014. Ošetřovatelskou péči jsme vykonávali 16. 1. 2014. Z důvodu ochrany osobních údajů neuvádíme jméno, příjmení, rodné číslo, adresu bydliště a telefon. V den příjmu byla pacientka obeznámena o sběru dat k vytvoření závěrečné práce. Cílem práce byl vytvořit individuální ošetřovatelský plán a jeho realizaci v rámci ošetřovatelského procesu. 3.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X. Y. Pohlaví: Žena Datum narození: 5. 2. 1968 Věk: 46 Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: Středoškolské s maturitou Zaměstnání: Kuchařka Stav: Vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 15. 1. 2014 Typ přijetí: Plánovaný Oddělení: Chirurgie aseptická Ošetřující lékař: MUDr. Coufal Jiří Důvod přijetí udávaný pacientem: Šla jsem na operaci křečových žil Medicínská diagnóza hlavní: I 83.9 Žilní městky DK bez vředu Medicínské diagnózy vedlejší: 2001 AIM (bez poškození), v dokumentaci neuvedeno 37 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 110/70mm/Hg Výška: 167 cm P: 76´pravidelný Hmotnost: 81 kg D:18 BMI: 29 (nadváha) TT: 36,5 °C Pohyblivost: mobilní Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: 0+ NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ: Pacientka 46 let dne 14. 1. 2014 přijata na chirurgické oddělení za doprovodu manžela k plánovanému operačnímu výkonu. Pacientka přišla s kompletním předoperačním vyšetřeni. Pacientka trpí 21 let varixy dolních končetin, roku 1993 už chirurgický zákrok podstoupila. Její obtíže se v poslední době zhoršovaly, trpěla bolesti a otoky dolních končetin, proto vyhledala odborníka, který jí doporučil chirurgické řešení. Informační zdroje: zdravotnická dokumentace, pacient, fyzikální vyšetření 3.2 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: Pacientka neudržuje rodinné vztahy, už 28 let spolu nejsou v kontaktu Otec: 2x CMP pohyblivá pouze PHK, AIM, úmrtí v roce 2006 (73 letech) Sourozenci: 2 sestry a 1 bratr (nejsou v kontaktu) Děti: 3 (2 chlapce, 1 dívka), bezvýznamná anamnéza OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonané a chronické onemocnění: Duodenální vřed od roku 2004, Phlebotrombosis superf. l. sin roku 2012, Hospitalizace a operace: hospitalizace v 1985,1987,1991 (spontánní porody), v říjnu 1993 operace křečových žil (stripping), v březnu r. 2013 gynekologický operační výkon – implantace TOT pásky Úrazy: v dětství cca 10 letech na 2x zlomený kotník LDK, pracovní úraz v roce 2012 na PHK nařízlý první článek palce Transfúze: při porodu v 1985 Očkování: běžná povinná očkování 38 LÉKOVÁ ANAMNÉZA Tabulka 2 Terapie před hospitalizací Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Hlíva ústřičná tbl. 250 mg 1-0-0 Potravinový doplněk ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje ABÚZY: Alkohol: Příležitostně Kouření: neguje Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné návykové látky: neguje GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA Menarché: od 12 let Cyklus: Nepravidelný. Trvaní: 3-4 dny. Intenzita, bolesti: první den 5 (0-10), postupně se intenzita snižuje, občasně užívá léky na bolest (Ibalgin, Apo – Ibuprofen). PM: 3. 1. 2014 A: 3x UPT: 3x Antikoncepce: od r. 1992 užívala DANA, od r. 2009 bez antikoncepce, v roce 2011 užívala 3 měsíce per orální antikoncepci Mirelle. Potíže klimakteria: návaly, pocení, bolesti hlavy a bolesti v bedrech. Kvůli hormonálním změnám uživala tbl. antikoncepce Mirelle, kvůli nežádoucím účinkům už neužívá. Samovyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: duben 2013 39 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: Vdaná Bytové podmínky: Žije s mužem a s dvěma dětmi v rodinném domě se zahradou. Vztahy, role a interakce v rodině: S matkou ani se sourozenci 28 let nejsou v kontaktu. S mužem i s dětmi si rozumí, s dcerou tráví nejvíce času. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Je vstřícná, ochotná komunikovat, přátelská, má mnoho přátel v místě pracoviště. Záliby: četba, TV, procházky se psem, jízda na koni . Volnočasové aktivity: karetní hry s manželem (žolík, autobus). PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: Vyučena v oboru kuchař-čísník, střední s maturitou obor podnikání služby. Pracovní zařazení: Kuchařka. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Do starobního důchodu cca 15let. 20 let pracovala ve stálém zaměstnání jako kuchařka, kde získala mnoho přátel a známostí. Nyní je 3 roky zaměstnaná v pizzerii. Vztahy na pracovišti: Dobré s kolegou si rozumí, šéfa respektuje. Ekonomické podmínky: Dobré, pravidelně pobírá plat. SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: Pokřtěná, ale neuznává víru. Občas, když je v přijatelnou hodinu chodí na vánoční mši s rodinou. 40 3.3 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 16. 1. 2014 Tabulka 3 Popis fyzického stavu pacientky SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: nic mi není, nic nebolí. Lebka normocefalicka, bez omezení pohybu, bez třesu, poklepově nebolestivá, bez deformit. Čelo nízké, bez poškození. Obočí symetrické, oční víčka bez otoků, okolo víček mírně vrásčitá kůže. Oči izokorické, bez podlitin, barva bělma bílá, pohyblivost očí všemi směry, fyziologická fotoreakce, spojivky růžové prokrvené, bez zánětu, používá dioptrické brýle. Nos má fyziologický tvar a velikost bez patologických změn, průchodný. Rty vlhké, plné, symetrické, horní ret částečně překrývá spodní. Jazyk vlhký plazící se ve střední rovině, bez povlaku. Částečně umělý chrup, zápach z úst nepřítomen. Tvar a délka krku je přiměřená, pohyb je normálně volný všemi směry, ŠŽ nehmatná ani viditelná, lymfatické uzliny oboustranně nehmatné ani viditelné. Hrudník a dýchací systém: dobrý, nebolí mě hruď když se nadechuji, dýchám pravidelně, při BIO 2 až 3 se dýchání zhoršuje, hlavně v práci, kde stojím u pizza trouby. Hrudník symetrický, při nádechu se fyziologický rozšíří, torakální dýchání, prsa symetrické bez patologických útvarů, dýchání fyziologické, bez dušnosti a cyanozy, D 18/min Klasifikace dle NYHA 0, SpO2 98%. 41 Srdečně cévní systém: měla jsem srdeční příhodu bez následku ve svých 33 letech, cítím se dobře, po práci mě bolí nohy, trpím na křečové žíly. EKG: srdeční akce pravidelná, rytmus sinusový, frekvence 76/min, TK 110/70 (měřeno digitálním tlakoměrem), po operaci dolních končetinách varixy, karotidy nezvětšené, hmatatelné, puls hmatatelný i na dolních končetinách. PŽK (15. 1. 14) na levém předloktí. Břicho a GIT nemám bolesti břicha, mám vředy, trpím na zácpu, občasně užívám léky na vyprázdnění. Netrpím nechutenstvím. Pupek vtažený, je symetrický s hrudníkem. Po stranách břicha se vyskytují strie o délce 1 – 1,5 cm. Břicho měkké palpačně nebolestivé nezjištěny žádné fenomény nebo zvětšení orgánu, peristaltika zachována, plyny odchází. Při palpaci neudává bolest. Částečně umělý chrup, pravidelně navštěvuje stomatologa. Poslední stolice 14. 1. Močový a pohlavní systém: Čůrám ráda, čůrám dlouho. Díky TOT pásky už netrpím únikem moči, při kýchání, smíchu a pohybu, ale strávím delší dobu na wc než před zavedením pásky. Pohlavně jsem aktivní. Podbříšek nebolestivý, v březnu roku 2013 po gynekologické operaci (zavedení TOT pásky). Ledviny nehmatné, moč čirá. Uvádí pohlavní aktivnost. Kosterní a svalový systém: Svaly mám ochablé, protože necvičím ani nejezdím na kole, mám pořád stejný pohyb v práci. Kosti mám pevné už od malička. Bolí mě pravá noha, kvůli operaci. Páteř 2x esovitě prohnutá, volně pohyblivá všemi směry. Končetiny bez růstových vad a omezení kloubů. Udává bolest PDK. Na numerické škále (0 – 10), se pacientka ztotožňuje s bolestí 4. Nervový systém a smysly S pamětí problém nemám, připomínám něco i jiným. MMSE 29b, GCS 15. Používá brýle na čtení od roku 2012. 42 Endokrinní systém: Poruchy se štítnou žlázou jsem neměla a cukrovkou netrpím. Netrpí diabetem mellitem, štítná žláza nehmatná. Bez patologických projevů endokrinního systému. Imunologický systém: Nikdy jsem nebyla na nic alergická. Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, bez patologie. Alergie neudává. Bez známek infektu TT – 36,5 ºC Kůže a její adnexa: Mažu se po sprše každý večer, nejlepší krém je indulona. Úplná vlasová pokrývka, neudává nadměrné vypadávání vlasů, kůže bez patologických projevů, na PDK operační rány. Na LDK viditelné křečové žily, PDK zabandážovaná. Dne 15. 1 zaveden PŽK na LHK. Bez ikteru, nehty čisté, upravené, zastřihnuté do obloučku. Dle Nortonovy stupnice 35 bodů. Poznámky z tělesné prohlídky: Stav po operaci, odstraněny varixy na DK, srdeční akce pravidelná, frekvence 76/min. TK 100/70. Strie o délce 1 – 1,5 cm po stranách břicha. PŽK zaveden dne 15. 1. 14 na levém předloktí, bez známek infekce TT 36,5 ºC, D 18/min, Klasifikace dle NYHA stupeň 0, SpO2 98% bez kyslíkové podpory, MMSE 29, GCS 15. Na PDK bandáže, na LDK viditelné křečové žíly. Dne Nortonovy stupnice 35b. Ztotožňuje se s č. 4 bolesti PDK na numerické škále 0-10. Od r. 2012 používá brýle na čtení. 43 Tabulka 4 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma Doma jím to co navařím. Dcera mě nutí snídat, což mi moc nejde. V práci je to s tou stravou horší, není čas jíst, pokud ano, tak až po práci večer okolo 23h. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Nejsem zvyklá na pravidelnou stravu, jídlo je chutné. Chuť k jídlu přiměřená, dieta č. 3 (racionální). Váha 81kg, výška 167cm. BMI 29 (nadváha). Pacientka neudává pooperační nauzeu, netrpí nechutenstvím. Kožní turgor přiměřený. Příjem tekutin: doma Piju hodně, mám ráda vodu s citronem. V létě u trouby mi je horko, takže vypiju klidně i 5litrů. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Piju bez obtíží, čaj mi nevadí. P je hydratována, není potřeba ji vyzívat, pitný režim dodržuje, pije neslazenou neperlivou vodu a čaj. Vylučování moče: doma Na záchod si dojdu a jak už jsem prohlásila, čůrám ráda, čůrám dlouho. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Bylo pro mne velmi nepříjemné močit na mísu, jsem ráda, že už si mohu dojít sama nebo s doprovodem sestry na wc. Pacientka močí spontánně, moč je slámově žlutá bez příměsi a zápachu. Příjem tekutin odpovídá výdeji. 44 Vylučování stolice: doma S tím mám problém, někdy nejdu i týden. Na záchodě se trápím. Mám velice často zácpu. V práci jsem ráda, že si stihnu zajít na malou. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Po operaci jsem na velké straně nebyla. P stále na stolici nebyla, avšak plyny odchází bez obtíží, peristaltika zachována. Spánek a bdění: doma Večer když nejsem v práci, usínám u televize nebo při čtení knížky. Nejlépe se vyspím doma, kvůli špatným autobusovým spojům domů, občasně přespávám u kamarádky. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Mám problém s usínáním, myslím na domácnost. V noci se občas probouzím z bolesti nohy. P se po probuzení cítí neodpočatá, udává problém s usínáním z důvodů změny prostředí. Aktivita a odpočinek: doma Odpočívám u televize, ale už se těším, až usednu na zahradě na lavičku, dám si kafe a přečtu si knížku. Pravidelně chodím se psem na procházku i přesto, že mě bolí nohy. Při vzpomínce na zahradu se usmívala. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Čtu knížku, telefonuji s rodinou a polehávám. P se aktivně zapojuje do rehabilitace. Přes den je unavená z důvodu nedostatečného spánku v noci. 45 Hygiena: doma Koupu se každý večer, bez vysprchování se necítím svá. Upřednostňuji teplou až horkou vodu. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Zvládám sama, ale znepříjemňuje mi to bandáž na noze P je v hygieně soběstačná, nutný dohled sestry. Soběstačnost: doma Vše zvládám sama, jsem plně samostatná. Nelze objektivně posoudit v nemocnici Dnes se cítím soběstačná, při obtížích nemám problém zavolat sestru. P je soběstačná, kontrola nutná, poučena o signalizačním zařízení. Poznámky: Pacientka je hydratována, příjem tekutin odpovídá výdeji. Váha 81kg, výška 167cm. BMI 29 (nadváha). Den poslední stolice podpořena čípkem 14. 1. 2014 z důvodů předoperačního vyšetření, po operaci se pacientka nevyprázdnila. Pacientka je soběstačná, při hygieně, vyprazdňování, stravování, po operaci nebyla na stolici, peristaltika zachována. Během dne rehabilituje, ráno udává problém s usínáním a cítí se neodpočatá. 46 Tabulka 5 Posouzení psychického stavu pacientky SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: Jsem při vědomí, nerozumím otázce. Pacientka plně při vědomí. GCS 15b. Orientace: Jsem v Krnovské nemocnici na chirurgickém oddělení. Pacientka je orientovaná časem, místem i osobou. Nálada: Mám vždy dobrou náladu, nebo se o ni aspoň snažím, nechci trápit okolí svými starostmi. Optimistická. Paměť: Staropaměť Pamatuji si hodně věcí, pamatuji si i věci, které se týkají manželova zdravotního stavu, které on má problém si vybavit. Výbavná bez poruch. Novopaměť Párkrát něco zapomenu, ale vzpomenu si později nebo mi to připomene dcera. Myslím, že mé zapomínání je normální. Výbavná bez poruch. Myšlení: Myslím, že mi to myslí dobře. P myslí racionálně. Temperament: Vím, že jsem extrovert. P je sangvinik a extrovert. Sebehodnocení: Jsem normální pohodová žena. Objektivně se zhodnotila. Vnímání zdraví: Snažím se dodržovat rady lékařů. P vnímá své zdraví objektivně, bez předsudků. Je zodpovědná, snaží se zlepšit svůj zdravotní stav. Vnímání zdravotního stavu: S křečákama mám problém už dlouho, jsem ráda, že mám operaci za sebou. P smířená se svým onemocněním a celkovým zdravotním stavem, aktivně se zapojuje do rehabilitace. 47 Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: S tímto jsem se ztotožnila. Reakce bez zjevných negativních projevů. Reakce na hospitalizaci: Doma je doma. Bez projevu hospitalizmu. Adaptace na onemocnění: Na bandáže si zvykám, nosila jsem dlouhodobě punčochu kvůli zánětu. Adaptuje se bez komplikací. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): Dcera se o domácnost postará, z nemocnice mě určitě brzo pustí domů. Neprojevuje pocit nejistoty. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): Už jsem ležela v nemocnici, měla jsem i narkózu a sestřičky i doktoři byli příjemní, jen mám občas problém je rozeznat, všichni mají stejné oblečení. Pacientka neudává negativní zkušenosti z předcházející hospitalizace. 48 Tabulka 6 Posouzení sociálního stavu pacientky SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální Ráda komunikuji, jsem hodně hovorná. Bez komunikace bych v práci nemohla pracovat. P je komunikativní, na otázky odpovídá přiléhavě, otázkám rozumí. Neverbální Nejsem si vědoma, že bych dělala nějaké pohyby. Mimika adekvátní, při změně polohy bolestivý výraz. Udržuje oční kontakt. Informovanost: o onemocnění Jsem informována. Informována. o diagnostických metodách Všechny vyšetření proběhly už před operací. Informována. o specifikách ošetřovatelské péče Operaci jsem už jednou podstoupila, tak mě snad už nic nepřekvapí. Informována, pro jistotu znova ověřit. o léčbě a dietě Zvláštní dietu držet nemusím a díky operaci jsem snad vyléčena. Informována. o délce hospitalizace No nevím to na 100 %. Téměř informována. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: Primární role Žena. 46 letá žena. Sekundární role matka, chtěla bych být už i babičkou. Občanka ČR, matka, teta Terciální role Nevím, možná čtenářka. Pacientka. 49 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: Kontrolní SONO dolních končetin. Kontrolovat bolest. Extrakce stehů. KONZERVATIVNÍ LÉČBA Dieta: 3 (racionální) Pohybový režim: Po oddělení RHB: Pacientka rehabilituje, nutná bandáž dolní končetiny i po rehabilitaci. Nesundávat. MEDIKAMENTOZNÍ LÉČBA PER OS: Dle ordinace lékaře a potřeby pacientky podáváme od bolesti Novalgin 500mg. CHIRUGICKÁ LÉČBA Dne 15. 1. 2014 byla na PDK provedena radikální operace zvaná Striping. Ráno v den operace provedena předoperační příprava + premedikace, poté odjezd na operační sál. Pacientka byla v celkové anestezii, v průběhu operace nevznikly žádné komplikace. Na sále zaveden PŽK. Po operaci pacientka probuzena, fyziologické funkce nezměněny. 3.4 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacientka 46 let byla přijata na chirurgické oddělení k plánované operaci varixů dne 14. 1. 2014. Pacientka přišla s kompletním předoperačním vyšetřením, od půlnoci dodržela 4N (nejíst, nepít, nekouřit, nežvýkat), na vyprázdnění jí byl zaveden čípek, operační pole bylo vyholeno a dne 15. 1. 2014 podstoupila operaci v celkové anestezii, při které byly odstraněny varixy na pravé dolní končetině. Operace proběhla bez komplikací. Po operačním výkonu má drobné incize, které jsou ošetřeny stehy a překryty sterilním krytím. Rány jsou klidné, nekrvácí a nejeví známky infekce. Na PDK je zhotovena vysoká bandáž a je plně funkční. Pacientka pociťuje nepříjemný pocit z bandáží. Pociťuje bolest, kterou hodnotí na numerické škále číslem 4 (0-10). Dne 15. 1. 2014 byl zaveden PŽK, který je plně funkční a dle Maddona stupeň 0. Pacientka trpí častou obstipací, po operačním výkonu prozatím na stolici nebyla, peristaltika zachována, plyny odchází. Pacientka udává problém s usínáním a cítí se unavená. Hodnotící škály: Minimental test 29b, GCS 15 – bez poruchy vědomí. Hodnotící škála na riziko vzniku dekubitů dle Nortonové: 35 bodů – bez rizika vzniku dekubitů. 50 3.5 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Stanovené diagnózy u pacientky 1 den po operaci varixů dolních končetin na pravé dolní končetině dle NANDA – taxonomie II (2009-2011). Uspořádání dle priorit. AKTUÁLNÍ:  Akutní bolest (00132)  Narušená integrita tkáně (00044)  Narušený vzorec spánku (00198) POTENCIONÁLNÍ:  Riziko infekce (00004)  Riziko zácpy (00015) AKUTNÍ BOLEST (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný v terminologii pro takové poškození (mezinárodní asociace pro studium bolesti), náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců. Priorita: Střední Určující znaky:  Porucha spánku  Pozorované známky bolesti  Slovní vyjádření bolesti Související faktory:  Původci zranění (fyzikální) 51 Cíl krátkodobý: Pacientka zná metody zmírnění bolesti do 4 hodin Cíl dlouhodobý: Pacientka bez bolesti z intenzity 4 na stupňové škále 0 - 10 do konce hospitalizace Výsledné kriteria:  Pacient dokáže zaujmout úlevovou polohu do 15 min  Pacientka zná účinky analgetik do 30 min  Pacientka zná možnosti tišení bolesti do 2 hodin  Pacientka je edukována o důležitosti aktivizování i relaxace do 3 hodin  Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti na numerické škále denně Intervence:  Pouč pacienta o úlevové poloze do 30 min, primární sestra, fyzioterapeut  Edukuj pacienta o nutnosti spolupráce při sledování, hodnocení charakteru, intenzity bolesti a nutnosti hlášení změn stavu do 2 hodin, sestra ve službě  Založ kartu sledování bolesti do 15 min, primární sestra  Nauč pacienta bolest popsat a vyznačit na pravítku do 4 hodin, primární sestra  Podávej analgetika dle potřeby a ordinace lékaře denně, sestra ve službě  Nauč pacienta relaxovat do 4h, sestra ve službě  Aktivizuj pacienta během celého dne, sestra ve službě  Zhodnoť intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti na numerické škále, informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace 2x denně a dle aktuálního stavu, sestra ve službě  Sleduj krevní tlak, puls pacientky 3x denně a proveď záznam do dokumentace, sestra ve službě Realizace 16. 1. 2014 Pacientka si po operaci varixů na PDK si stěžovala na bolesti intenzity 4. Denně ji kontrolujeme fyziologické funkce 3x denně. Dne 16. 1. 2014 zjišťuji intenzitu bolesti, lokalizaci a charakter. Pacientka si stěžuje na bolest pravé dolní končetiny, k vyhodnocení stupně bolesti jsme využili numerologickou škálu bolesti se stupnicí 0 – 10. Naučila jsem popisovat a vyznačovat intenzitu bolesti na pravítku. Pacientka se ztotožňovala se stupněm 4. Byly podány analgetika (Novalgin) per os, dle ordinace 52 lékaře. Po 30 minutách jsem sledovala účinek léku a bolest byla vyhodnocena stupněm 0. S pacientkou jsme nalézali vhodné polohy ke zmírnění bolesti PDK. Nejvhodnější poloha byla, PDK v extenzi s mírnou elevací, bez přikrytí peřiny. Po celou dobu jsem sledovala verbální i neverbální projevy pacientky. Pacientku jsem edukovala o relaxaci a odpoutávání pozornosti od bolesti, v průběhu ošetřovatelského procesu jsem ji aktivizovala. Pacientka sledovala prostřeno a četla si svou knihu. Při chůzi po chodbě jsem ji doprovázela. V odpoledních hodinách si pacientka na bolesti nestěžovala a nemá zájem o analgetickou terapii, fyziologické funkce byly v normě. Hodnocení: 16. 1. 2014 Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý stále přetrvává. Pacientka před mým odchodem nepociťuje žádnou bolest. Je poučena o metodách odpoutávání od bolesti. Zná metody zmírnění bolesti. Ošetřovatelské intervence dále pokračují. NARUŠENÁ INTEGRITA TKÁNĚ (00044) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Definice: Poškození sliznic, rohovky, kůže anebo podkožních tkání Priorita: Střední Určující znaky:  Poškozená tkáň (kůže podkoží) Související faktory:  Mechanické faktory (operace) Cíl krátkodobý: Pacientka si přizpůsobí životní styl ve prospěch hojení rány a prevence komplikaci do 3 hodiny. Cíl dlouhodobý: Rány pacientky se hojí per primam, bez komplikací do konce hospitalizace 53 Výsledná kritéria:  Pacientka zná preventivní opatření před vznikem infekce do rány do 2 hodiny  Pacientka zná způsob péče o ránu do 3 hodin  Pacientka bez známek infekce v oblasti suruty rány během hospitalizace  Pacientka ví čas a datum převazu denně Intervence:  Ošetřuj rány 1x za 24 hodin, všeobecná sestra  Postupuj při převazu rány vždy asepticky, všeobecná sestra  Zhodnoť a zdokumentuj stav rány, proveď záznam do dokumentace denně, sestra ve službě  Edukuj pacientku o zásadách péče a o možných komplikací ihned, primární sestra  Edukuj pacientku o časovém intervalu převazu denně, sestra ve službě  Při odchodu do domácího léčení informuj pacientu o péči o ránu, sestra ve službě  Zajisti informace pacientce o datu kontroly, při které bude extrakce stehů, sestra ve službě Realizace 16. 1. 2014 Po operaci křečových žil má pacientka drobné incize na PDK ošetřené stehy. 1x denně se provádí převaz, kontroluje se stav rány, hojení a okolí, vše zapisujeme do dokumentace. Pacientku jsem edukovala o zásadách péče a preventivním opatřením před vznikem infekce a dalšímu zabránění poškození rány. Při převazu jsme postupovali asepticky. Hodnocení: 16. 1. 2014 Cíl krátkodobý splněn, cíl dlouhodobý přetrvává. Pacientka poučena o preventivním opatření proti infekci a zásadách péče. Rána se hojí per primam, při převazu jsme postupovali asepticky. Ošetřovatelské intervence stále pokračují 54 NARUŠENÝ VZOREC SPÁNKU (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek odpočinek Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů. Priorita: Střední Určující znaky:  Nespokojenost se spánkem  Slovní stížnost na pocit neodpočatosti  Změna normálního vzorce spánku Související faktory:  Hluk  Nedostatek soukromí nebo kontroly spánku  Neznámé prostředí pro spánek Cíl krátkodobý: Pacientka sestaví denní harmonogram do 1 dne Cíl dlouhodobý: Pacientka se cítí odpočatá do konce hospitalizace Výsledná kritéria:  Pacientka zná důvod eliminovat denní spánek do 2 hodin  Pacientka vyjmenuje nevhodné nápoje před spaním do 12 hodin  Pacientka zná způsoby pro zlepšení spaní do 12 hodin  Pacientka charakterizuje příčiny nespokojenosti se spaním do 16 hodin Intervence:  Informuj pacientku o nevhodnosti denního spánku do 2 hodin, primární sestra  Posuď souvislost poruchy se základním onemocněním do 2 hodin, primární sestra  Edukuj o nevhodných nápojích před spaním a zajisti jejich eliminaci do 3 hodin, primární sestra 55  Doporuč pacientovi možnosti, které napomáhají zlepšit spánek do 3 hodin, primární sestra  Poskytni vhodné pomůcky pro sestavení individuálního harmonogramu do 6 hodiny, primární sestra  Odstraň rušivé elementy před spaním, sestra ve službě  Zajisti v hodné prostřední pro klidný spánek každý večer, sestra ve službě  Podej lék na vyžádání pacientky dle ordinace lékaře denně, sestra ve službě  Aktivizuj pacientku během dne, sestra ve službě  Sleduj účinek léků po podání, sestra ve službě  Dokumentuj délku spánku denně, sestra ve službě Realizace 16. 1. 2014: Pacientka se ráno po probuzení se cítí neodpočatě. Během noci se budí, pro bolest PDK a rušivým vlivům. Ráno jsem edukovala o nevhodnosti spaní ve dne, během celého dne jsem ji aktivizovala a společně jsme rehabilitovali, což příznivě působilo na stres a zvýšení energie. V průběhu dne pacientka zapisovala své činnosti a sestavovala si denní harmonogram, který ji vyhovoval. Doporučila jsem ji možnosti, které napomáhají zlepšit spánek a celkovou pohodu těla. Obeznámila jsem ji s možností využití lékové terapie před spaním a edukovala jsem ji o nevhodných nápojích. Zajistila vhodné prostředí a odstranila elementy, které by mohly narušit její spánek. Před spaním si obnovila rituál, který provozovala doma a četla si knihu. Hodnocení: 16. 1. 2014 Splnění cíle nezjištěno. Pacientka splnila a správně vyjmenovala všechny kritéria po mém opuštění z nemocnice. Je edukována, zpětnou vazbou jsem si ověřila porozumění. Ošetřovatelské intervence dále pokračují. 56 RIZIKO INFEKCE (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy. Priorita: Nízká Rizikové faktory:  Invazivní postupy  Nedostatečná primární obrana (porušená kůže, traumatizovaná tkáň) Cíl krátkodobý: Pacientka vyjmenuje 2 známky infekce do 2 hodin Cíl dlouhodobý: Pacientka bez známek infekce během hospitalizace Intervence:  Edukuj pacientku o známkách infekce do 2 hodin  Posuď rizikové faktory výskytu infekce u pacientky 1x denně, sestra ve službě  Kontroluj známky infekce v místě PŽK a operační rány 1x denně, sestra ve službě  Sleduj hojení pooperační rány denně, sestra ve službě  Sleduj celkové známky infekce během hospitalizace, sestra ve službě  Měř tělesnou teplotu pacientky a proveď záznam do dokumentace 1x denně a dle aktuálního stavu, sestra ve službě  Při převazu postupuj vždy asepticky, sestra ve službě Realizace 16. 1. 2014: Při operaci 15. 1. 2014 byl pacientce zaveden periferní žilní katétr na levém předloktí horní končetiny. Po přivezení ze sálu všeobecné sestry kontrolovaly místo zavedení PŽK a operační ránu. Zhodnotily místo vpichu u PŽK a krytí na operační ráně. Okolí PŽK je klidné bez známek infekce. Pacientka má PŽK od 15. 1. 2014, zhodnotila jsem nutnost jeho ponechání a za souhlasu lékaře jsem katétr vytáhla, ošetřila a místo vpichu zalepila krytím. Plánovaný převaz operační rány na ráno 17. 1. 2014. Sledovala jsem 57 tělesnou teplotu a edukovala pacientku o známkách infekce a kontrolovala si její zpětné porozumění. Hodnocení: 16. 1. 2014 Cíl krátkodobý splněn, dlouhodobý přetrvává. Pacientka nejeví známky infekce a umí vyjmenovat alespoň 2 příznaky. Ex PŽK 16. 1. 2014. Operační rána klidná, krytí neprosakuje. Ošetřovatelské intervence dále pokračují. RIZIKO ZÁCPY (00015) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Riziko snížené normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tvrdé, suché stolice. Priorita: Nízká Rizikové faktory: Funkční:  Návyk nepravidelné defekace  Nedávná změna prostředí  Nedostatečná fyzická aktivita Fyziologické:  Nedostatečný příjem vlákniny  Nevhodné stravovací návyky  Změny ve zvyklostech přijímat potravu Cíl krátkodobý: Pacientka zná preventivní opatření u zácpy 2 hodin Cíl dlouhodobý: Pacientka bez zácpy během hospitalizace 58 Intervence:  Nauč pacientku o pravidelný nácvik defekace do 2 hodin, primární sestra  Poskytni edukační materiály s vhodnými potravinami k podpoře vyprázdnění do 2 hodin, primární sestra  Edukuj o důležitosti pravidelného vyprazdňování do 2 hodin, primární sestra  Zjisti u pacientky, které faktory ji podporovaly k vyprázdnění, při zjištěných obtížích, sestra ve službě  Sleduj a zaznamenávej příjem tekutin denně, sestra ve službě.  Posuď aktivitu a způsob mobility denně, sestra ve službě  Zhodnoť užívané léky a jejich vedlejší účinky denně, sestra ve službě  Zaznamenej užití projímadel, čípků nebo klyzmat do dokumentace po defekace, sestra ve službě. Realizace 16. 1. 2014: Dne 14. 1. 2014 byla pacientka vyprázdněna za pomocí čípku z důvodů předoperační přípravy. Pacientka uvádí problémy se zácpou i mimo nemocnici. Ráno dne 16. 1. 2014 jsem pacientku naučila nácvik defekace, zajistila jsem ji klidné prostředí. Edukovala jsem ji o důležitosti pravidelného vyprazdňování a zjistila faktory, které ji napomáhají se vyprázdnit. Během dne jsem sledovala příjem tekutin a aktivitu pacientky. Poskytla jsem ji edukační materiály, kde byly znázorněny potraviny s vysokým obsahem vlákniny a také produkty, které usnadňují a podporují vyprázdnění. Hodnocení: 16. 1. 2014 Cíl krátkodobý splněn, dlouhodobý přetrvává. Pacientka dokázala vyjmenovat alespoň 5 druhů potravin, které podporují vyprázdnění. Byla seznámena s problematikou zácpy. Ošetřovatelské intervence dále pokračují. 59 3.5.1 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče se stav pacientky zlepšil. Pooperační léčba proběhla bez větších obtíží. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu před i po operaci. Hospitalizaci snášela dobře, za pomocí NANDA domén taxonomie II jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy a dle ošetřovatelských intervencí jsme realizovali proces. Bolest u pacientky vymizela, ale nadále pokračujeme s intervencemi. Cíl u tkáňové integrity kůže byl splněn částečně vzhledem k dlouhodobému hojení operační rány. Po operační rána se hojí per primam, nekrvácí a okolí rány je bez známek infekce. Sestra nadále sleduje a zapisuje do dokumentace stav rány. Udržuje ránu čistou a při převazech postupuje asepticky. Pacientka je edukována o péči o ránu v domácím prostředí. Cílem narušeného vzorce spánku byl u pacientky navodit pocit odpočinutí, ošetřovatelské intervence stále pokračují. Z důvodu mého krátkého pobytu na oddělení jsem nemohla vyhodnotit splnění cíle u této diagnózy. V průběhu léčby se nevyskytly žádné infekční komplikace a intervence u rizika zácpy stále přetrvávají. Pacientka se aktivně podílela na pooperační péči a rekonvalescenci. Je zcela soběstačná, předběžný den propuštění lékař stanovil 17. 1. 2014. 60 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro všeobecné sestry Vzhledem k tomu, že je pro každého pacienta hospitalizace náročnou životní situací, dbejte na holistický přístup a individuální uspokojování potřeb pacientů. Základem úspěchu každé léčby je dostatečná informovanost pacienta, a proto dbejte na řádnou edukaci, zejména v oblasti prevence, rekonvalescence a rehabilitace. Po dobu hospitalizace zaujímejte empatický přístup a buďte ochotní porozumět potřebám a přáním nemocného. Prevence jakéhokoliv onemocnění nemůže být účinná v případě nevědomosti široké veřejnosti o dané problematice. Z toho důvodů je důležité předávat své vědomosti a šířit informace o možnostech, jak zabránit vzniku varixů. Doporučení pro pacienty Varixy dolních končetin je onemocnění, kterému lze předcházet, proto dbejte na prevenci. Projevujte sami zájem o informace, které vás zajímají v oblasti problematiky varixů a v případě že se ve vaší rodině vyskytují genetické predispozice, přehodnoťte dosavadní způsob života a snažte se dbát na zdravý životní styl a eliminovat rizikové faktory. Po propuštění do domácí péče po operačním výkonu dodržujte doporučená omezení a opatření tak, aby byla léčba co nejefektivnější. Doporučení pro rodinu Zapojujte se aktivně do činnosti s pacientem a tím ho motivujte k lepším výsledkům v oblasti rehabilitace. V případě přímé rodinné vazby s pacientem myslete na genetické predispozice cévních onemocnění a přizpůsobte i vy této skutečnosti svůj životní styl. 61 ZÁVĚR Varixy, nebo též křečové žily, jsou názvy pro onemocnění žil, při kterém dochází k jejich rozšíření a vakovitému vychlípení. Objevují se nejčastěji na dolních končetinách a mohou mít různý klinický význam. Varixy mohou působit jednak jako kosmetická vada, ale také varovnou známkou vážného onemocnění. Varixy dolních končetin byly před lety onemocněním charakteristickým pro ženskou populaci, avšak studie v posledních letech ukázaly, že tato informace není zcela objektivní a převedeno na procenta je výskyt srovnatelný u mužů i žen. Podstatou tohoto onemocnění je poškození žil, nebo žilních chlopní dolních končetin, nejrizikovější skupinou jsou jedinci s genetickými predispozicemi. Velký vliv na vznik varixů má také věk, zaměstnání spojené s dlouhodobým sezením nebo stáním, těhotenství a jiné. Cílem bakalářské práce bylo předání odborných informací zdravotnickému personálu, ale také široké veřejností, která se zajímá o problematiku daného tématu. Hlavním cílem v praktické části bylo sestavení individuálního ošetřovatelského plánu u pacientky, která byla přijata 14. 1. 2014 k plánovanému chirurgickému odstranění varixů na pravé dolní končetině v celkové anestezii. Výkon proběhl bez komplikací. Ošetřovatelský proces byl realizován první pooperační den. Cíle, které jsme si zvolili, byly částečně splněny z důvodu neuplynutí časového intervalu pro jejich realizaci, a proto zdravotnický personál pokračuje dle plánu plnění ošetřovatelských intervencí. Teoretická část bakalářské práce se zaměřuje na objasnění základních pojmů. Práce je vytvořena tak, aby čtenáři poskytla dostatek odborných informací v oblasti etiologie, diagnostiky a léčby. Samostatná kapitola je věnována prevenci onemocnění a proto slouží i jako edukační materiál pro širokou veřejnost. K bakalářské práci jsme vytvořili letáček se zaměřením na prevenci varixů dolních končetin, který bude sloužit jako edukační materiál pro pacienty chirurgické ambulance v místě mého bydliště. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA Taxonomie II 2009 – 2011, při jejichž zpracování jsme došli k poznatku, který bychom chtěli předat svým kolegům a kolegyním. V diagnóze 00015 byla při tvorbě této knižní publikace vytvořena obsahová chyba v zařazení do třídy. 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BACHLEDA, Petr, 2011. Cévní chirurgie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 136 s. ISBN 978-80-244-2958-8. BOROŇOVÁ, Jana, 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80- 902876-4-8. BROULÍKOVÁ, Alena, 2009. Křečové žíly v praxi, Farminews, 6, č. 3, s. 26-28, ISSN 1213-1717. BROULÍKOVÁ, Alena, 2011. Léčba a prevence žilních varixů, Medicína po promoci, 12, č. 2, s. 72-76, ISSN 1212-9445. BROULÍKOVÁ, Alena. In: Křečové žíly v ordinaci praktického lékaře [online]. [cit. 2014-01-16]. Dostupné z: http://www.edukafarm.cz/c71-krecove-zily-v-ordinaci- praktickeho-lekare ČELEDOVÁ, Libuše a Rostislav ČEVELA, 2010. Výchova ke zdraví: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 126 s. ISBN 978-802-4732-138. ČOUPKOVÁ, Hana a Lenka SLEZÁKOVÁ, 2012. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 249 s., viii s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3602-0. DOENGES, Marilynn E. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepr. a rozšíř. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0242-8. DUDA, Miloslav, 2011. Základní výkony ve všeobecné chirurgii. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 189 s. ISBN 978-80-244-2999-1. HERDMAN, T. 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2009 – 2011. Přel. P. Kudlová. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-802-4734-231. HERMAN, Jiří a Dalibor MUSIL, 2011. Žilní onemocnění v klinické praxi: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 424 s. ISBN 978-802- 4733-357. HERMAN, Jiří a Dalibor MUSIL, 2011. Žilní onemocnění v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 262 s., [16] s. obr. příl. ISBN 978-802-4733-357. HERMAN, Jiří. Chirurgie varixů dolních končetin. Vyd. 1. Praha: Grada, 2003, 186 s. ISBN 8024702525. HERMAN, Jiří. In: Recidiva varixů dolních končetin [online]. [cit. 2014-03-18]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2008/07/06.pdf 63 HNÁTEK, Lukáš. In: Estetická flebologie [online]. [cit. 2014-01-09]. Dostupné z: http://www.angiocor.cz/esteticka-flebologie/intervencni-postupy-ambulantni-lecby- krecovych-zil/ HOFÍREK, Ivo. In: Choroby venózního systému [online]. [cit. 2014-01-16]. Dostupné z: http://www.kardiologickarevue.cz/kardiologicka-revue-clanek/choroby-venozniho- systemu-31714 HOCH, Jiří a Jan LEFFLER, 1996. Merck manual: kompendium klinické medicíny. 1. vyd. Redaktor Robert Berkow, Jiří Strejček, Jiří Havlík. Praha: X-EGEM, xxxi, 2798 s. ISBN 80-853-9598-3. HOCH, Jiří a Jan LEFFLER, 2001. Speciální chirurgie: učebnice pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 224 s. ISBN 80-859-1244-9. HORÁKOVÁ-NEDVÍDKOVÁ, Maruše, 1989. Jak ošetřovat křečové žíly. 2. vyd. Praha: Avicenum, 204 s. HRADISKÁ, Andrea. In: Kompresivní léčba [online]. [cit. 2014-01-18]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/kompresivni-lecba-448187 CHROBÁK, Ladislav, 2007. Propedeutika vnitřního lékařství. Nové, zcela přeprac. vyd. doplněné testy. Ilustrace Josef Bavor. Praha: Grada, 246 s. ISBN 978-802-4713- 090. JANOVSKÁ KOPECKÁ, Jitka. In: Varixy dolních končetin a jak na ně [online]. [cit. 2014-01-15]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/profesni-aktuality/varixy- dolnich-koncetin-a-jak-na-ne-426581 KLENER, Pavel, 2006. Vnitřní lékařství. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Karolinum, 1158 s. ISBN 80-246-1252-6. KLYSCZ, Thomas a JÜNGER, 2001. Michael. Fitness - Křečové žíly: cviky, léčba, prevence. Vyd. 1. Praha: Ivo Železný, s. 59 KRAJÍČEK, Milan a Jan PEREGRIN, 2007. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada, 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8. KRAJÍČEK, Milan a Ivan VANĚK, 1983. Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin. 1. vyd. Praha: Avicenum, 109 s. LACINA, Lukáš, KODET Ondřej, MITÁŠ Petr a Jiří ŠTORK, Chronická venózní insuficience a její léčba, Praktické lékárenství. 2011, č. 7 [cit. 2013-03-12], s. 161., Dostupné na http://www.praktickelekarenstvi.cz LEPŠÍ, Petr, 2006. Křečové žíly. 1. vyd. Praha: Triton, 2006, 92 s. Odborná léčba v moderní medicíně. ISBN 80-725-4381-4. 64 MACHOVÁ, Jitka a Dagmar KUBÁTOVÁ, 2009. Výchova ke zdraví. Vyd. 1. Praha: Grada, 291 s. Pedagogika (Grada). ISBN 978-80-247-2715-8. MAZUCH, Július a Karel ROZTOČIL, 2006. Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín: Pro 2. ročník oboru Kosmetička. 2., rozš. a přeprac. vyd. Martin: Osveta, 186 s. ISBN 80-806-3212-X. MUSIL, Dalibor, Jiří HERMAN a Ivo HOFÍREK, 2008. Ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin. 1. vyd. Praha: Grada, 152 s. ISBN 978-80-247-2161-3. NAVRÁTIL, Leoš, 2008. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 424 s. ISBN 978-802-4723-198. NAVRÁTILOVÁ, Zuzana. Ulcus cruris – diagnostika a léčba [online]. [cit. 2014-01- 18]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/04/07.pdf NEJEDLÁ, Marie, 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 248 s. Sestra. ISBN 80-247-1150-8. NETTER, Frank H. Netterův anatomický atlas člověka. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2010. ISBN 978-802-5122-488. NĚMCOVÁ, Jitka, et al. 2013. Skripta k předmětům výzkum v ošetřovatelství, Výzkum porodní asistenci a Seminář k bakalářské práce. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80-902876- 9-3. NOVÁKOVÁ, Zuzana, 2004. Fyziologická cvičení. 2. přeprac. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 83 s. ISBN 80-210-3486-6. PEŇÁZOVÁ Veronika, 2007. Chronická žilní insuficience, varixy, Dermatologie pro praxi, 1, č. 2, s. 83-86. ISSN 1803-5337. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Bércový vřed [online]. [cit. 2013-11-18]. Dostupné z: http://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2008/02/08.pdf PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL, 2003. Praktická angiologie: Pro 2. ročník oboru Kosmetička. 2., rozš.a přeprac. vyd. Praha: Triton, 226 s. ISBN 80-725- 4440-2. PUCHMAYER Vladimír, Karel ROZTOČIL, 2000. Praktická angiologie. Vyd. 1. V Praze: Triton, ISBN 978-807-2540-990. SVĚRÁKOVÁ, Marcela, 2012. Edukační činnost sestry: úvod do problematiky. 1. vyd. Praha: Galén, 63 s. ISBN 978-807-2628-452. ŠVESTKOVÁ, S., Křečové žíly: Praktické rady pro pacienty. Hartmann – Rico a.s., Veverská Bitýška s. 10-17. 65 ŠPINAR, Jindřich a Ondřej LUDKA, 2013. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 336 s. ISBN 978-80-247-4356- 1. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2009. Velký lékařský slovník: Martin Vokurka, Jan Hugo a kolektiv. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, ISBN 978-807-3452-025. Vysoká škola zdravotnická, 2013. Obecná ošetřovatelská dokumentace. In: Vysoká škola zdravotnická [online]. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. V praze 5, Duškova 7, 150 00 Praha 5. Dostupné z: http://www.vszdrav.cz/ PŘÍLOHY Příloha A - Povrchové nervy a žíly dolní končetiny (pohled zepředu, pohled ze zadu) Příloha B - Žilní svalová pumpa Příloha C - Přikládání elastického obinadla Příloha D - Cviky (vleže, vsedě) Příloha E - Čestné prohlášení Příloha F - Varixy dolních končetin (pohled zepředu, pohled zezadu) Příloha G - Letáček I Příloha A Povrchové nervy a žíly dolní končetiny Pohled zepředu II Pohled zezadu Zdroj: NETTER, 2010 str. 526, 527 III Příloha B Žilní svalová pumpa Zdroj: HNÁTEK, 2011 str. 6 IV Příloha C Přikládání elastického obinadla V Zdroj: ŠVESTKOVÁ, str. 10-17 VI Příloha D Cviky vleže Cvik č. 1 Střídavými pohyby pokrčujte a opět natahujte špičky obou nohou Cvik č. 2 Co nejrychleji zatínejte a natahujte prsty obou nohou VII Cvik č. 3 V hlezenním kloubu provádějte krouživé pohyby. Nejprve rychlým tempem desetkrát doleva a pak ty samé pohyby doprava. Cviky vsedě Cvik č. 1 Nohy postavte současně na špičky a poté prudce položte na paty VIII Cvik č. 2 Střídavě se opírejte patami o podlahu a poté pokládejte chodidla na zem. Cvik č. 3, 4 Kotník pravé nohy položte na levé koleno. Levou rukou chytněte kotník pravé ruky a pevně ji sevřete. Vícekrát po sobě ohněte pravou nohu a vzepřete ji proti síle levé ruky. Cviky opakujte s oběma končetinami. Zvolte stejnou polohu jako při cviku č. 3 a ohněte pravou nohu proti působení tlaku levé ruky. Pohyb musí vycházet z celého chodidla nikoli jen z prstních kloubů. IX Cvik č. 5 Rukama se zapřeme o zadní hranu židle a vychylte trup mírně dopředu. Obě nohy současně zvedneme a to tak že se odrazíme prudce od podlahy a pomalu spouštíme dolů. Zdroj: KLYSCZ, 2009 X Příloha E Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem ošetřovatelský proces u pacienta s varixy dolních končetin v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ………………………….. ……………………………………. Jméno a příjmení studenta XI Příloha F Varixy dolních končetin Pohled zezadu XII Pohled zepředu Zdroj: KAŇOKOVÁ, 2014 XIII Příloha G Letáček - 10 rad jak chránit své žíly