Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY
NA CHIRURGICKÉ JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE
V NEMOCNICI NOVÝ JIČÍN
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
BARBORA KAŠPAROVÁ DiS.
Praha 2014
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY
NA CHIRURGICKÉ JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE
V NEMOCNICI NOVÝ JIČÍN
Bakalářská práce
BARBORA KAŠPAROVÁ DiS.
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD.,MPH.
Praha 2014
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním
účelům.
V Praze dne 16. 5. 2014 ……………………...
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Touto cestou bych chtěla poděkovat mému vedoucímu práce PhDr. Dušanu
Syslovi, za cenné rady, odborné vedení a pomoci při zpracování mé bakalářské práce.
Taky bych chtěla poděkovat svým rodičům a známým, kteří měli se
mnou trpělivost při psaní mé bakalářské práce.
ABSTRAKT
KAŠPAROVÁ Barbora. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienty na chirurgické
jednotce intenzivní péče v nemocnici Nový Jičín. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Dušan Sysel, PhD., MPH.
Praha 2013. 64 Str. 68.
Práce je zaměřená na komplexní ošetřovatelskou péči na jednotce intenzivní
péče v Novém Jičíně. Mezioborová jednotka intenzivní péče je chirurgického rázu.
Našimi pacienti jsou pacienti z chirurgie, urologie, ortopedie a pacientky z gynekologie.
Občas se i u nás vyskytnou pacienti z ORL. Každý obor z těchto oborů má své specifika
ošetřovatelské péče, proto sestra pracující na našem oddělení by měla mít přehled, jak
se o pacienty z různých oborů starat.
Hlavním tématem bakalářské práce je komplexní ošetřovatelská péče
v chirurgických oborech. Teoretická část charakterizuje problematiku chirurgických
oborů. Zaměřujeme se na jednotlivé chirurgické obory. V teorii je i zmínka o legislativě
ve zdravotnictví. Část je věnována i specifické ošetřovatelské péči na MO JIP. V práci
je i zmínka o edukaci. V praktické části jsem dle NANDA domén rozebrala potřeby
pacientky po lobektomii. Je zde zaznamenán průběh hospitalizace pacienty na JIP až
po překlad na standardní oddělení.
Klíčová slova: Edukace, ošetřovatelská péče, ošetřovatelský proces, sestra
ABSTRACT
KAŠPAROVÁ Barbora . Comprehensive nursing care for patients in the surgical
intensive care unit in a hospital Novy Jicin . College of Nursing , ops degree
qualification : Bachelor ( Bc ) . Supervisor: Mgr . Dušan Sysel , PhD . , MPH . Praha
2013. 64 Page 68.
Work is focused on comprehensive nursing care in our intensive care unit in
New Jicin. Interdisciplinary intensive care unit is a surgical nature. Our patients are
patients from surgery , urology , orthopedics and gynecology patients . Sometimes in
our country there are patients from ORL . Each branch of the branches of the above has
its specifics nursing care , so nurses working in our department should have an
overview of how patients from different fields of care .
The main aim of the thesis is a comprehensive nursing care in surgery . The
theoretical part describes the problems of surgical disciplines. With focus on the
individual surgical specialties . The theory is also mention of the legislation in health
care. Part of it is also devoted to specific nursing care in ICU MO . The work also
includes mention of education. In the practical part I by NANDA domains analyzed the
needs of patients lobektomie. There is recorded in-hospital ICU patients to the standard
translation department.
Keywords : Education, nursing care, nursing process, nurse
OBSAH
OBSAH
SEZNAM ZKRATEK
ÚVOD............................................................................................................................. 12
1 CHIRURGICKÉ OBORY ........................................................................................ 13
1. 1 HISTORICKÝ VÝVOJ CHIRURGICKÝCH OBORŮ....................................... 13
1. 2 CHIRURGIE V ČECHÁCH ................................................................................ 14
1. 3 OBECNÁ CHIRURGIE....................................................................................... 14
1. 3. 1 CHIRURGIE HLAVY A KRKU.................................................................... 15
1. 3. 2 CHIRURGIE HRUDNÍKU .......................................................................... 15
1. 3. 3 BŘIŠNÍ CHIRURGIE................................................................................... 15
1. 4 NÁSTAVBOVÉ CHIRURGICKÉ OBORY........................................................ 17
1. 4. 1 UROLOGIE ................................................................................................. 17
1. 4. 2 GYNEKOLOGIE.......................................................................................... 18
1. 4. 3 ORTOPEDIE ............................................................................................... 18
1. 5 CHARAKTERISTICKÉ RYSY MEZIOBOROVÉ JEDNOTKY INTENZIVNÍ
PÉČE........................................................................................................................... 19
2 LEGISLATIVA VE ZDRAVOTNICTVÍ A OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI....... 21
2. 1 ETICKÝ KODEX ................................................................................................ 21
2. 2 ZÁKON O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH A PODMÍNKÁCH JEJICH
POSKYTOVÁNÍ ( ZÁKON O SLUŽBÁCH) ............................................................ 23
3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA MEZIOBOROVÉ JEDNOTCE
INTENZIVNÍ PÉČE..................................................................................................... 25
3. 1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ......................................................... 25
3. 2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ......................................................... 26
3. 3. INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE...................................................... 31
3. 4 NÁSLEDNÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ........................................................ 32
3. 5 REHABILITACE................................................................................................. 33
3. 6 ANALGATICKÁ LÉČBA................................................................................... 34
4 EDUKACE ................................................................................................................. 35
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO HORNÍ LOBEKTOMII... 37
6 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ PODLE NANDA I. A JEJICH
USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT .................................................................................. 48
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI................................................................................... 57
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 59
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY......................................................................... 60
SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 64
SEZNAM ZKRATEK
CT - computer tomografy
MR - magnetická rezonance
ERCP - endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie
ATB - antibiotika
CHIR ambulance - chirurgická ambulance
PMK - permanentní močový katétr
TEP - totální endoprotéza
RHB - rehabilitace
ORL - otorhinolaryngologie
MO JIP - mezioborová jednotka intenzivní péče
PFN - proximální femorální hřeb
CKP - cervikokapitální endoprotéza
GIT - gastrointestinální trakt
MNB - mikronebulizace
p. o. - per os
ŽS - žaludeční sonda
TK - tlak krevní
ETK - endotracheální kanyla
TCHS - tracheostomická kanyla
ABR - acidobazická rovnováha
HD - hrudní drén
RTG S+ P - rentgen srdce plíce
EDK - epidurální katétr
PŽK - periferní žilní katétr
CŽK - centrální žilní katétr
CVP - centrální venózní tlak
12
ÚVOD
JIP je specializované oddělení. Poskytuje intenzivní péče. Náplň jednotky
intenzivní péče je stav ohrožující života zdraví nemocného. Na naší JIP se vyskytují tito
pacienti, ale převážná většina z nich jsou operanti.
Na mezioborové jednotce intenzivní péči se vyskytují pacienti z chirurgických
oborů ( chirurgie, ortopedie, urologie, gynekologie, ale i ORL). Každý z těchto oborů je
specializovaný a je nutno k pacientům přistupovat individuálně. Záleží na typu
onemocnění a druhu operace. Jelikož je v Novém Jičíně komplexní onkologické
centrum, tak je velká operativa u onkologických pacientů.
Téma jsem si vybrala, protože mě moje práce baví. Nejkrásnější je pozorovat to,
jak se pacienti pomalu, ale jistě vrací do běžného života a následně je potkávat
na ulicích.
Práce je zaměřena na specifika ošetřovatelské péče u vybraných onemocnění. Je
zde i zmínka o legislativě týkající se zdravotnictví. Součástí je i edukace, která je
důležitá jak pro pacienty, ale i pro sestry.
Ve své práci se věnuji mezioborové jednotce intenzivní péče v Novém Jičíně.
Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části popisuje
problematiku chirurgických oborů, legislativu ve zdravotnictví a ošetřovatelskou praxi.
Velkou část věnuji specifikám ošetřovatelské péče na MO JIP. V praktické části jsem
rozebrala ošetřovatelskou péči o pacientku po lobektomii.
13
1 CHIRURGICKÉ OBORY
Chirurgie se řadí mezi základní lékařské obory. Náplňí chirurgie je diagnostika
a léčba chirurgických onemocnění. Chirurgie se od ostatních medicínských oborů liší
užíváním intervenčních metod - operací.
1. 1 HISTORICKÝ VÝVOJ CHIRURGICKÝCH OBORŮ
Už i v prehistorickém období se prováděli chirurgické výkony. Za tyto poznatky
vděčíme archeologickým nálezům a jeskynním malbám.
Ve starověku se objevují první doklady o poskytování chirurgické pomoci.
Léčbu prováděli kněží. V této době byly známé operace jako obřízka, venesekce,
stavění krvácení žhavým železem, léčení kýl žhavým železem a rekonstrukce
chybějících částí těla. Operace se prováděly obluzením pomocí odvarů z rostlin.
V Egyptě byl nalezen Ebersův papyrus, jenž je považován za jeden nejstarších
dokumentů o medicíně. Obsah je různorodý ( recepty, lékopisy, …). Ze starověké Indie
je znám Sasutha, který napsal text o chirurgii. Ten popisuje dopodrobna vyšetření,
diagnózu, léčbu a prognózu onemocnění. Jeho technika čelního kožního laloku, kterou
používal při rekonstrukci nosů se bez větších změn používá dodnes. Ze starověkého
Řecka je znám Hippokrates tzv. otec medicíny. Napsal Corpus Hippocratium, který
zahrnuje veškeré medicínské poznatky z antického období. Součástí je i Hippokratova
přísaha. Ve starověké Číně působil Hua Tuo, který poprvé operoval pomocí anestezie.
Středověká Evropa se vyznačuje jako francouzsko - italské období. V té době se
začaly zakládat univerzity, kde se vyučovala medicína a prováděly se anatomické pitvy.
Francouz Rogerius Salernitanus sepsal spis „ Chirurgie“, což je základ moderní
chirurgie. Chirurgové v té době byli považováni za ranhojiče a lazebníky. V té době se
rozvíjela anatomie ( Vesalius, Eustachio,…) a fyziologie ( W. Harvey - malý krevní
oběh a L. Servato- malý krevní oběh). Od 15. století se na univerzitách začala vyučovat
chirurgie.
Moderní chirurgie se odvíjí od poznatků jako je kontrola krvácení, infekce
a bolesti. V té době jsou známá jména jako L. Semmelweis ( principy asepse), J. Listér
( uvedl principy asepse do praxe), L. Pasteur ( příčiny hnisání). Lékaři začali
připravovat operační pole dezinfekčními prostředky a W. Halsted zavedl nošení
gumových rukavic. V první polovině 19. století Ch. Jackson nalezl éter pro anestetické
14
požití. W. C. Röntgen objevil rentgenové paprsky. Na počátku 20. století byly objeveny
krevní skupiny ( J. Jánský, K. Landsteiner). Velký objev učinil A. Fleming v roce 1929
objevil antibiotikum - penicilin. Po 2. světové válce byla nalezena další antibiotika.
Mnohé diagnostické metody byly vylepšeny a zároveň postaveny dokonalejší
diagnostické přístroje ( CT, MR, ultrazvuk, endoskopie,…) ( www.lf3.cuni.cz).
1. 2 CHIRURGIE V ČECHÁCH
První veřejnou anatomickou pitvu v Praze v roce 1660 provedl Jan Jessenius.
Na Karlově univerzitě v roce 1773 byla založena fakulta chirurgie. V roce 1786 došlo
ke sloučení studia chirurgie se studiem lékařství. Na konci 19. a na počátku 20. století
se chirurgie rozvíjela na univerzitách a především v nemocničních zařízeních. V této
době žili a působili v naších zemích četní čeští chirurgové, kteří se významně zasloužili
o rozvoj chirurgie. Průkopníkem antisepse byl Eduard Albert. Karel Myadl napsal
monografii O kýlách, O rakovině tlustého střeva a o podbráničních abcesech. Knihy
O patologii a terapii neprůchodnosti střevní a Patologie a terapie zánětu červu sespsal
Otakar Kukula. Rudolf Jedlička založil Pražské sanatorium v Podolí. Ústav byl zaměřen
pro výchovu mrzáčků a vybudování radioléčebného ústavu. Jako první u nás propagoval
resekci žaludku pro vředovou chorobu a popsal pankreatocystogastrostomii.
Průkopníkem kardiochirurgie byl Jan Bedrna. V ortopedii Jan Zahradníček, Jiří Diviš
hrudní chirurgie a Arnold Jirásek neurochirurgie. František Burian je zakladatelem
plastické chirurgie nejen v Čechách, ale i na celém evropském kontinentě
( www.lf3.cuni.cz).
1. 3 OBECNÁ CHIRURGIE
Chirurgie je základní lékařský obor zabývající se prevencí, diagnostikou
a operační léčbou onemocnění různých orgánů včetně poranění. K léčení se používá
manuálních výkonů. Název je odvozen z řečtiny. Vyjadřuje, že operatér zasahuje
do organismu operovaného buď rukou, nebo nástroji a přístroji. Chirurgie se člení
na všeobecné a specializované obory ( SLEZÁKOVÁ A KOL., 2010).
15
1. 3. 1 CHIRURGIE HLAVY A KRKU
Chirurgie hlavy a krku se zabývá onemocněním a úrazy těchto částí těla.
Součástí této části je ORL. Otorinolaryngologie je obor zabývající se diagnostikou
a léčbou onemocnění ušních, nosních a krčních. Na mezioborové jednotce intenzivní
péče v Novém Jičíně se vyskytují hlavně subdurální hematomy
( nemocnicenovyjicin.agel.cz).
SUBDURÁLNÍ HEMATOM
Subdurální hematom je krevní sraženina. Ta vzniká mezi tvrdou plenou
mozkovou a pavoučnicí. Subdurální hematom může být akutní, subakutní a chronický.
Pacienti se subdurálním hematomem jsou k nám přijímáni z chirurgické ambulance
nebo neurologické ambulance. Dle závažnosti stavu u nás zůstavují nebo je
transportujeme do FN Ostrava ( SEIDL, 2008, www.virtualninemocnice.cz).
1. 3. 2 CHIRURGIE HRUDNÍKU
Chirurgie hrudníku se zabývá úrazy, onemocněním a vývojovými vadami plic
( www.osetrovatelstvi.eu).
LOBEKTOMIE
Lobektomie je odstranění jednoho nebo více plicních laloků. Lobektomie se využívá při
karcinomu plic ( KLIEN, 2006).
1. 3. 3 BŘIŠNÍ CHIRURGIE
Chirurgie břicha se zabývá náhlými příhodami břicha, onemocněními a úrazy
( MICHALSKÝ, 2008).
ILEUS
Ileus nebo- li střevní neprůchodnost, patří mezi náhlé příhody břišní. Je to vážný
stav ohrožující život. Rozpoznáváme mechanický, neurogenní nebo spastický ileus.
Nejčastěji se vykytuje mechanický ileus. Vzniká obstrukcí střeva (nádor, potrava)
anebo otočením střeva kolem vlastní osy. Příznakem je kolikovitá bolest či přelévání
střevního obsahu. Při vysokém ileu postižený zvrací a při nízkém ileu je zástava
odchodu plynů a střídání zácpy s průjmem. Ileus se řeší operativně odstraněním
překážky nebo resekcí a provedením stomie ( SLEZÁKOVÁ, 2010, BROŽ 2012).
16
AKUTNÍ PANKREATITIDA
Akutní pankreatitida je náhlé vzniklé onemocnění. Je to vlastně zánět slinivky
břišní. Projevy se vyvinou během mála několika hodin. Příčina vzniku akutní
pankreatitidy není přesně známá, ale většinou jde o dietní chybu nebo jí mohou způsobit
žlučové kameny, alkohol, vysoká hladina tuku v krvi, vysoká hladina vápníku v krvi,
kortikoidy, žaludeční vředy či ERCP. Je to stav ohrožující život, který může skončit
smrtí nebo vážnými komplikacemi. Akutní pankreatitida se může vyvíjet jako lehká
nebo těžká forma. Těžká forma je závažná a má komplikace. Projevy akutní
pankreatitidy jsou prudké bolesti nadbřišku, nevolnost a zvracení. U těžkých případů
může vzniknout šokový stav. Projevy šokového stavu je hypotenze, tachykardie,
tachypnoe, anurie a poruchy vědomí. Léčba akutní pankreatitidy je konzervativní
nebo operativní. Ihned se zahajuje konzervativní léčba. Nejdříve se musí vyřadit
podněty dráždící slinivku. Úplný zákaz tekutin až do zlepšení nebo normalizaci amyláz
( ŠPIČÁK 2005, HOLUBOVÁ 2013).
RESEKCE JATER
Resekce jater znamená odstranění 3 a více jaterních segmentů. Druh operace je
závislý na velikosti, umístění nádorů a též počtu ložisek. Pacient je před operací
důkladně vyšetřen pro vyloučení možných metastáz v jiných orgánech ( zdravi.e15.cz).
TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE
Je odstranění žaludku. Jedná se o velmi závažnou a dlouhou operaci. Totální
gastrektomie zasahuje do procesu trávení. Nejčastější indikací k operaci je karcinom
kardie nebo těla žaludku. U totální gastrektomie je obvykle využita klička jejuna
( SHUMPELICK, 2013).
TOTÁLNÍ KOLEKTOMIE
Kolektomie je odstranění tlustého střeva. Příčinou může být karcinom nebo
idiopatické záněty střeva (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida). Totální kolektomie
obvykle končí ileostomií. Ileostomie je vývod tenkého střeva. Vzniká, když je
odstraněno celé tlusté střevo. Ileostomie je přechodná. Může skončit i kolostomií, což je
vývod tlustého střeva ( KOLEKTIV AUTORŮ, 2007).
17
RUPTURA JÍCNU
Ruptura jícnu je nebezpečná. Je spojena s perforací, protože se ztrácí integrita
celé stěny jícní. Ruptura jícnu může být iatrogenní nebo spontánní. Iatrogenní je
způsobená endoskopickým přístrojem, který používá lékař. U spontánní se jedná
o Boerhaavův jícen. Může vzniknout po zvracení v alkoholovém excesu. V tomto
případě hrozí riziko peritonitidy a mediastiny. Ruptura se musí zašít a při rozvoji
mediastinnitidy se provádí drenáž. Aplikují se ATB a analgetika. Výživa je
parentetická, protože pacient nesmí nic p.o. ( NARÁTIL, 2008, www.stefajir.cz).
MELÉNA
Meléna je natrávená krev ve stolici. Pro melénu je charakteristická dehtovitá
stolice a má charakteristický zápach. Je to krvácení z horního trávicího traktu. Pacient
je přijímán z CHIR ambulance nebo oddělení ( RAFTERY, 2010).
1. 4 NÁSTAVBOVÉ CHIRURGICKÉ OBORY
Obecná chirurgie se postupně rozvinula ve specifická odvětví.
1. 4. 1 UROLOGIE
Urologie patří mezi chirurgické obory. Urologie se zabývá diagnostikou a léčbou
chorob vylučovací soustavy u žen a mužů. V dnešní době urologové řeší problém
s inkontinencí. Mnoho urologických zákroků se dnes řeší miniinvazivním postupem.
Mezi miniinvazivní techniku patří endoskopie a laparoskopie. Urologové úzce
spolupracují s chirurgy, gynekology, sexuology a kožními lékaři
( www.mojeprostata.cz, www.cus.cz).
ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ( RAPE)
Je to invazivní chirurgická léčba ohraničeného karcinomu prostaty. Tato operace
zkracuje dobu rekonvalescence (solen.cz).
ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE LEDVIN ( RANE)
Je to miniinvazivní laparoskopická operace. Při této operaci hrozí menší
procento operačních komplikací. Výhoda této operace je zkrácení délky operace. Při
18
tomto typu operace nemusí pacient dodržovat 48 hodinový klid na lůžku (KAWACIUK,
2009).
TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE PROSTATY ( TURP)
Tato operace se provádí pomocí endoresektoru zavedeného přes močovou
trubici. Vysokofrekvenčním proudem se odstraní zbytnělá prostata. Na konci je zaveden
trojcestný balónkový katétr k pooperační laváží močového měchýře. Zavedený je až 5
dní ( HANUŠ, 2011).
TRANSVEZIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ( TVPE)
Operace se skládá z cystotomie, enukleaci adenomu prostaty prstem, ošetření
prostatického lůžka a sutury močového měchýře s epicystostomií. Po ukončení výkonu
se zavádí PMK a pomocí epicystostomie probíhá laváž močového měchýře.
Epicystostomie se může odstranit po 48 hodinách. PMK se může ponechat až 10 dní
( HANUŠ, 2011).
ORCHIEKTOMIE
Orchiektomie je chirurgické odstranění varlete. Může být oboustranná. Tuto
operaci lze provést i u pokročilého nádoru varlete (KAWACIUK, 2009).
1. 4. 2 GYNEKOLOGIE
Tento obor je také nazýván ženské lékařství. Je to lékařský obor, který se zabývá
prevencí a léčbou ženských pohlavních orgánů. Ke gynekologickému oboru se váže
i porodnictví. Gynekologové využívají i miniinvazivní zákroky, které jsou pro ženy
z estetického hlediska důležité. Pokaždé ale nelze použít miniinvazivní postup a musí se
použít mechanický výkon. Gynekologie není jen pro dospělé ženy, ale má i svůj
podobor, což je dětská gynekologie ( www.gynecentrum.cz).
HYSTEROKTOMIE
Hysterektomie je odstranění dělohy a části pochvy a lymfatických uzlin.
Operační výkon se dělá dle Werthaima ( ROB A KOL., 2008).
1. 4. 3 ORTOPEDIE
Ortopedie je obor, který se zabývá řešením získaných a vrozených onemocnění,
úrazů a poúrazových následků pohybového aparátu. Toto řešení je většinou
19
chirurgického rázu. K oboru ortopedie patří i traumatologie. Ortopedie se zabývá
prevencí, léčbou a rehabilitací. Rehabilitace v rámci ortopedie je velice důležitá
( JANÍČEK A KOL., 2012).
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU
TEP kyčelního kloubu je náhrada krčku hlavice femuru včetně retabula umělým
implantátem. Je to složitý operační výkon a i pooperační období je velice náročné
vzhledem RHB. Pacient si před výkonem zajistí autotransfúzi. V případě velké krevní
ztráty můžeme pacientovi aplikovat vlastní krev ( KARPAŠ, 2004).
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU
TEP kolenního kloubu je nahrazení celého kloubu nebo jen části cizím
materiálem. Pacienti po výměně kolenního kloubu jsou více bolestiví, než pacienti
po TEP kyčelního kloubu ( www.nemocnice-vs.cz).
PROXIMÁLNÍ FEMORÁLNÍ HŘEB (PFN)
Je to zlomenina stehenní kosti. Je to velice časté poranění, hlavně u starších žen.
Tuto zlomeninu je nutno operačně řešit ( zdravi.e15.cz)
CERVIKOKAPITÁLNÍ ENDOPROTÉZA ( CKP)
Je to endoprotéza, při které je jen nahrazena hlavice kloubu. Operace se provádí
u zlomeniny krčku kosti stehenní. Provádí se zejména u starších pacientů
( www.ortopedie-traumatologie.cz).
1. 5 CHARAKTERISTICKÉ RYSY MEZIOBOROVÉ JEDNOTKY
INTENZIVNÍ PÉČE
MO JIP v Novém Jičíně je určena pro pacienty operačních oborů a pro ty, kteří
jsou ohroženi na životě. Hospitalizace a monitorování pacientů posluhuje k případnému
selhávání orgánů. Ty jsou ihned podchyceny, diagnostikovány a následně přiměřeny
léčeny. Nejčastějšími pacienty jsou nemocní po chirurgických operačních výkonech.
Tyto výkony mohou být plánované nebo akutní. Dále jsou u nás hospitalizováni pacienti
z ortopedie, traumatologie, urologie a pacientky z gynekologie. Občas se u nás
vyskytnou i ORL pacienti. Ty jsou u nás přijati pro komplikace na operačním sále.
20
Všichni tito pacienti vyžadují hospitalizaci na MO JIP. Z ortopedie jsou pacienti
převzati po operacích TEP kyčelního a kolenního kloubu. Dále po PFN či CKP.
Z urologie to jsou pacienti po resekci ledvin, prostaty či operacích močového měchýře
nebo po orchiektomii. Z gynekologického oddělení jsou to ženy po rozsáhlých
gynekologických operací, případně ženy po porodu. Naše MO JIP je i pro pacienty,
kteří nejsou operováni. Jedná se o pacienty v těžkém stavu, jako je akutní zánět slinivky
břišní, různé infekce, které postihly organismus jako celek. Jsou zde přijímáni i pacienti
po traumatech hlavy a mozku. MO JIP klade důraz na léčbu bolesti, která se tlumí
analgetiky opioidního nebo neopiodního typu. Zahajujeme včasnou RHB a zátěž na
GIT. Nejen to je pro pacienty důležité. Hlavně mnozí potřebují psychickou podporu,
která je hlavní v pooperační péči.
21
2 LEGISLATIVA VE ZDRAVOTNICTVÍ A
OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI
Tato kapitola se zabývá legislativou v našem zdravotnictví. Naše zdravotnictví
neustále probíhá změnami. A už to jsou vyhlášky nebo směrnice. Legislativu bychom
mohli rozdělit na pracovníky ve zdravotnictví, ochranu veřejného zdraví, zdravotní
pojištění a zdravotní služby. Rozebereme tu zákon o zdravotních službách a důležitý
etický kodex.
2. 1 ETICKÝ KODEX
Mezinárodní etický kodex pro sestry byl poprvé přijat Mezinárodní radou sester
(ICN) v roce 1953. Od té doby byl několikrát revidován a znovu schvalován. Poslední
revize byla provedena v roce 2000. Sestry mají čtyři základní povinnosti: pečovat
o zdraví, předcházet nemocem, navracet zdraví a zmírňovat utrpení. Potřeba
ošetřovatelské péče je všeobecná.
Neodmyslitelnou součástí ošetřovatelské péče je respektování lidských práv,
jako je právo na život, na důstojnost a právo na zacházení s úctou.
Ošetřovatelská péče není omezena, pokud jde o věk, barvu pleti, vyznání,
kulturní zvyklosti, postižení nebo nemoc, pohlaví, národnost, politické přesvědčení,
rasu nebo společenské postavení pacienta.
Sestry poskytují zdravotnické služby jednotlivcům, rodinám a komunitám
a koordinují svoje služby se službami jiných oborů.
KODEX ICN
Etický kodex sester připravený ICN má čtyři hlavní články, které vymezují
normy etického chování.
Články Kodexu
1. Sestry a spoluobčan
Sestra spoluzodpovídá za péči poskytovanou občanům, kteří ji potřebují.
22
Při poskytování ošetřovatelské péče sestra vytváří prostředí, v němž jsou respektována
lidská práva, hodnoty, zvyky a duchovní přesvědčení jednotlivce, rodiny
a komunity.
Sestra zaručuje, aby byly jednotlivým osobám poskytnuty dostatečné informace,
z nichž může vycházet jejich souhlas s péčí a související terapií.
Sestra dodržuje povinnost mlčenlivosti, chrání důvěrné informace pacienta. Tyto
informace sděluje dalším lidem pouze na základě souhlasu pacienta a lékaře.
Sestra se spolupodílí na zahájení a podpoře aktivit zaměřených na uspokojování
zdravotních a sociálních potřeb občanů, zejména občanů patřících do ohrožených
skupin.
Sestra je také spoluzodpovědná za zachování přirozeného prostředí a jeho
ochranu před znehodnocováním, znečišťováním, úpadkem a ničením.
2. Sestry a jejich ošetřovatelská praxe
Sestra nese osobní odpovědnost za ošetřovatelské činnosti a za udržování své
kvalifikace na potřebné výši průběžným celoživotním studiem. Sestra je povinna
realizovat co možná nejvyšší úroveň poskytované péče.
Sestra pečuje o své vlastní zdraví, aby nebyla narušena její schopnost poskytovat
péči.
Sestra pečlivě posuzuje svou kvalifikaci a své schopnosti při přijímání určité
povinnosti a stejně tak posuzuje kvalifikaci a schopnosti osob, které pověřuje plněním
určité povinnosti.
Sestra za všech okolností dodržuje pravidla slušného chování, vytváří
profesionální image a prestižní postavení sester ve společnosti, což přispívá k budování
dobré pověsti profese a zvyšuje důvěru občanů.
Sestra při poskytování péče usiluje o to, aby se při užívání nové techniky
a uplatňování vědeckého pokroku dbalo na bezpečnost, důstojnost a lidská práva
občanů/pacientů.
3. Sestry a profese
Sestra hraje rozhodující roli při určování, vytváření a realizaci norem
ošetřovatelské praxe, řízení, výzkumu a vzdělávání.
Sestra se aktivně podílí na rozvoji základní soustavy odborných znalostí
vycházejících z vědeckého poznání.
23
Sestra se prostřednictvím profesní, odborové nebo jiné organizace podílí na
vytváření a zachování spravedlivých sociálních a ekonomických pracovních podmínek
v ošetřovatelství.
4. Sestry a jejich spolupracovníci
Sestra úzce spolupracuje se všemi spolupracovníky oboru ošetřovatelství
a dalších oborů.
Sestra je povinna účinně zasáhnout, pokud je péče o nemocného ohrožena jejím
spolupracovníkem nebo kteroukoliv jinou osobou ( www.perioperacni-sestry.cz).
2. 2 ZÁKON O ZDRAVOTNÍCH SLUŽBÁCH A PODMÍNKÁCH
JEJICH POSKYTOVÁNÍ ( ZÁKON O SLUŽBÁCH)
Jelikož tento zákon má 13 částí, tak uvádím jen se zkrácené podobě první část.
ČÁST PRVNÍ- ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ
§ 1
Tento zákon upravuje zdravotní služby a podmínky jejich poskytování a s tím
spojený výkon státní správy, druhy a formy zdravotní péče, práva a povinnosti pacientů
a osob pacientům blízkých, poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotnických
pracovníků), jiných odborných pracovníků ) a dalších osob v souvislosti s poskytováním
zdravotních služeb, podmínky hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb, další
činnosti související s poskytováním zdravotních služeb a zapracovává příslušné
předpisy Evropské unie)
.
§ 2
(1) Poskytovatelem zdravotních služeb se rozumí fyzická nebo právnická osoba,
která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona.
(2) Zdravotními službami se rozumí- poskytování péče zdravotnickými
pracovníky, konzultační služby, nakládání s tělem zemřelého, zdravotnická záchranná
služba, zdravotnická dopravní služba, přeprava pacientů neodkladné péče,…
(3) Zdravotními službami se rovněž rozumí specifické zdravotní služby podle
zákona o specifických zdravotních službách, zdravotní služby podle zákona
upravujícího transplantace nebo zákona upravujícího umělé přerušení těhotenství.
24
(4) Zdravotní péčí se rozumí
a) soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem- předcházení,
udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení, pomoci při reprodukci a porodu,
posuzování zdravotního stavu
b) preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné
zdravotní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky (dále jen „zdravotní výkon“)
za účelem podle písmene a).
§ 3
(1) Pacientem se rozumí fyzická osoba, které jsou poskytovány zdravotní služby
(2) Ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem
(3) Individuálním léčebným postupem
(4) Hospitalizací se rozumí doba zpravidla delší než 24 hodin
(5) Registrujícím poskytovatelem se rozumí poskytovatel ambulantní péče v oboru
všeobecné praktické lékařství, v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, v oboru
zubní lékařství nebo v oboru gynekologie a porodnictví.
§ 4
(1) Zdravotnickým zařízením se rozumí prostory určené pro poskytování zdravotních
služeb.
(2) Návštěvní službou se rozumí poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním
prostředí pacienta
(3) Vlastním sociálním prostředím pacienta se pro účely tohoto zákona rozumí domácí
prostředí nebo prostředí nahrazující domácí prostředí pacienta
(4) Odborem zdravotní péče se pro účely tohoto zákona rozumí
a) zubní lékařství, farmacie,…
b) odbornosti nelékařských zdravotnických pracovníků nebo obory specializačního
vzdělávání (www.zakonyprolidi.cz).
25
3 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA
MEZIOBOROVÉ JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE
Jak jsem se zmínila, tak na MO JIP se vyskytují tyto chirurgické obory chirurgie,
urologie, gynekologie a ortopedie. Ošetřovatelskou péči lze rozdělit na
základní, speciální, intenzivní, následnou a rehabilitaci.
3. 1 ZÁKLADNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Základní ošetřovatelská péče se hlavně týká základních potřeb. Potřeba dýchání
a srdeční činnosti. Faktory, které ovlivňují dýchání a srdeční činnost jsou celostní
reakce organismu na neuspokojené tyto potřeby. Potřeba udržení vlastní tělesné teploty.
Pocit chladu, třesavka, husí kůže, hypotermie, horečka a mnohé další mohou být
projevy nedostatku udržení teploty. Proto je důležité sledovat fyziologické funkce
pacienta. Pro koho by nebyla důležitá potřeba výživy a tekutin. Měli bychom mít
na paměti, že každý z nás potřebuje denně určitý příjem stravy a tekutin. Je na nás,
abychom svým pacientům toto dopřáli.
U každého bychom měli dbát na pravidelné vyprazdňování jak už moče tak
i stolice. Měli bychom pacientovi umožnit intimitu při tomto výkonu. Měli bychom
pečovat o okolí močové trubice a oblast konečníku, aby nevznikly opruzeniny anebo
aby se nezanesla infekce.
Význam pohybu a cvičení je pro zdravého člověka významný a proto riziko
dlouhodobého pobytu na lůžku je pro pacienta klíčový. Pro pacienta je pohyb přínosný,
proto bychom si pro mobilizaci pacienta měli najít dostatek času. Dlouhodobě ležící
pacienty bychom měli pravidelně polohovat. Přes den je to co 2 hodiny a v noci co 3
hodiny, což vede k předcházení vzniku dekubitů.
K významným potřebám člověka patří potřeba čistoty a hygieny. V nemocnicích
se provádí celková ranní a večerní toaleta pacienta. Pocit čistoty patří k prioritám
pacienta a jejích nedostatek může souviset s neuspokojením potřeb. K celkové hygieně
patří péče o dutinu ústní, vlasy, ale i nehty. U mužů pečujeme o holení vousů.
Každý má potřebu spánku. Spánek je důležitý. Mnoho lidí bere spánek i jako
relaxaci. V nemocnici je spánek různorodý. Ovlivňuje ho mnoho faktorů a to jak
prostředí, spolupacienti, tak i noční režim každého oddělení. Mnozí pacienti
26
proto žádají léky na spaní, aby se přes noc alespoň trochu vyspali.
K pohodě pacienta též patří potřeba tlumení bolesti. V dnešní době je na trhu
mnoho přípravků, které lze použít na tlumení bolesti, aby pacient byl bez bolesti.
Když už pacient leží v nemocnici, je pro něho důležitá potřeba jistoty a bezpečí.
Což se může týkat jak ho samotného, tak i své rodiny. Často potřebují ujištění,
že i za dobu jejich nepřítomnosti vše funguje, tak jak má. A co se týče jich samotných,
tak se ptají lékařů i nás sester na svůj zdravotní stav a ujišťují se, že je vše v pořádku.
Je důležité pacienta před každým výkonem a úkonem řádně poučit. Co se bude
dít a co po něm budeme chtít. Musíme si pacienta pro různé úkony a výkony získat.
Musí nám důvěřovat. Každý má totiž potřebu informací- znalostí a informací. Ovšem
netýká se to jen úkonů a výkonů, ale taktéž jejich zdravotního stavu.
Důležitá je potřeba kognitivních funkcí. Jedná se o smyslové vnímání - zrak,
sluch, čich a chuť.
Pro věřící pacienty je i duchovní potřeba. Každá nemocnice by měla mít svého
duchovního a i kapli, kde pacienti mohou chodit na mše. Měla by být možnost
vyzpovídat se. V Novém Jičíně duchovní péče funguje a je využívána ( MIKŠOVÁ A
KOL., 2006).
3. 2 SPECIÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Speciální ošetřovatelská péče závisí na druhu onemocnění/ operace.
LOBEKTOMIE
Při tomto druhu operace je u pacienta důležité sledovat celkový stav pacienta.
Musí se kontrolovat hrudní drenáž, která je na aktivním sáním. K lůžku si připravíme
peány kvůli pozdější manipulaci s pacientem, nebo kdybychom potřebovali vyměnit
láhve od hrudní drenáže. Zahajujeme analgetickou terapii. Zavčas se zahajuje dechová
RHB a podáváme MNB dle rozpisu lékaře. V den operace se provádí kontrolní RTG,
aby se zkontrolovaly plíce a správné zavedení drénu. Po odpojení aktivního sání se
začíná s mobilizací. Hrudní drén se odstraňuje až po kontrolním snímku srdce a plic.
Taktéž záleží na odpadu z drénu. Drén odstraňuje lékař tak, aby se do plic nedostal
vzduch. Po stabilizaci stavu je pacient přeložen na chirurgické oddělení (KLIEN, 2006).
27
RUPTURA JÍCNU
U ruptury jícnu je výživa jen parenterální, protože pacient nesmí nic p.o.
U těchto pacientů je důležitá péče o dutinu ústní. Zahajujeme analgetickou léčbu.
Aplikují se ATB dle ordinace lékaře. Jestliže je u pacientů drenáž, tak se sleduje odpad
z drénu. Opatrně se začíná s mobilizací a dechovou rehabilitací. Ve stabilizovaném
stavu překládáme pacienta na standardní oddělení ( www. stefajir.cz).
TOTÁLNÍ GASTREKTOMIE
Pacienti po totální gastrektomii mají zavedenou žaludeční sondu a enterální
sondu. Ze ŽS se sleduje odpad ( množství a charakter). O enterální sondu je nutné hned
pečovat od začátku, aby se neucpala. První den se do ní přes infuzní pumpu aplikuje 5%
Glukóza (rychlost záleží na lékaři). Poté se nasazuje výživa (Novasource, Protison,
Nutrison Multifibre,…). Důležitá je analgetická léčba. 1. pooperační den se začíná
s aktivizací a s dechovou RHB. Sledujeme odchod plynů a stolice. Jestliže je potřeba,
tak se podává krevní transfúze ( ose.zshk.cz).
ILEUS
Pacient má po příjezdu z operačního sálu zavedenou žaludeční sondu, z které
sledujeme odpad (množství, vzhled, ale i zápach). Ihned se zahajuje analgetická terapie.
Žaludeční sonda se ponechává do té doby, než poklesne obsah. Většinou se odstraňuje
3. pooperační den. Sledujeme odpad z drénu. 1. pooperační den se začíná s mobilizací.
Pacient postupně začíná se zatěžování zažívacího traktu (sipping,…). Sledujeme odchod
plynů a stolice ( SLEZÁKOVÁ A KOL., 2010).
AKUTNÍ PANKREATITIDA
Léčba akutní pankreatitidy je konzervativní nebo operativní. Ihned se zahajuje
konzervativní terapie. Nejdříve se musí vyřadit podněty dráždící slinivku. Úplný zákaz
tekutin =) nic per os až do zlepšení nebo normalizace amyláz. Zavádí se žaludeční
sonda, jestliže nemocný zvrací či má nauseu. Začíná se s léčbou šoku tím, že se
podávají infůze (až 300 ml/h) do stabilizace TK, poklesu tachykardie a zvýšení diurézy.
Pokud nedochází ke stabilizaci TK, nasazujeme Noradrenalin. K prevenci a léčbě šoků
patří i léčba bolesti, protože nemocný trpí urputnou bolestí. Když šokový stav pomine,
pokračujeme v infuzní terapii, aby nemocný byl hydratován a držel se v pozitivní
28
bilanci. Nemocný se zajišťuje antibiotiky. Brání se tím působení bakterií. Akutní
pankreatitida vyžaduje parenterální výživu. Po odeznění parézy střev se zavádá
jejunální sonda, do které se podává enterální výživa (Protison, Nutrison Multifibre,…).
Po odeznění šokového stavu a poklesu amyláz, zánětlivých markrů a obnovení střevní
pasáže může pacient zahájit perorální stravu (pankreatická dieta). Po propuštění domů
musí nemocný dodržovat dietu (HOLUBOVÁ A KOL., 2013).
RESEKCE JATER
Jestliže pacient má portální hypertenzi, může mít zvýšený krevní tlak.
U nemocného se může projevit febrilie a subfebrilie. Významná je zde léčba bolesti.
Jestliže má zavedeny drény, tak se sleduje množství a vzhled. V dalších dnech nemocný
může trpět nechutenstvím a ztrátou chuti k jídlu. 1. pooperační den se začíná
s mobilizací a dechovou RHB. Aplikujeme antibiotika dle ordinace lékaře
( zdravi.e15.cz).
TOTÁLNÍ KOLEKTOMIE
U totální kolektomie nejsou antibiotika nutná, ale záleží na lékaři. Pacient má
zavedenou žaludeční sondu, která odvádí odpad ze žaludku. Tlumíme bolesti
analgetiky. Obvykle se 3. pooperační den odstraňuje. 1. pooperační den se začíná
s mobilizací pacienta, a jestliže je potřeba dechová RHB tak i sní. O stomii se stará
stomická sestra, ale my sledujeme její obsah. Obvykle 2.- 3.den se začíná se sippingem
( www.szs-tabor.cz).
MELÉNA
V akutní fázi pacient nesmí nic per os. Provádí se akutní gastrektomie
a odebíráme krev na laboratorní vyšetření. Při nízkém hemoglobinu se podávají
transfúze. Sledujeme odchod stolice a její charakter. Pacient má přísný klid na lůžku,
po odeznění dehtovité stolice se může pomalu začít mobilizovat a může začínat přijímat
tekutiny per os ( RAFTERY, 2010).
ROBOTICKY ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE
U těchto pacientů sledujeme hlavně odpad z drénu. Též je důležité sledovat
množství a charakter moče. Zahajujeme analgetickou terapii. U pacientů je nutno
29
sledovat operační ránu a hlídat, aby si nevytrhli PMK. 1. pooperační den se začíná
s mobilizací ( www.uvn.cz).
ROBOTICKY ASISTOVANÁ RESEKCE LEDVINY
Sledujeme množství a charakter sekretu z drénu. Hlídáme množství a vzhled
moče, může být hematurická. Někteří pacienti po této operaci mají 24- 48 hodin klid
na lůžku. Během klidu na lůžku je prováděna aktivizace pacienta na lůžku a dechová
RHB. Po příjezdu ze sálu se začíná s analgetickou terapí. Po odeznění klidu na lůžku se
začíná s mobilizací a pak následně i se sippingem ( www.cus.cz).
TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE PROSTATY
U operantů je důležitá laváž trojcestného balónkového katétru. Rychlost laváže
záleží na lékaři. Průměrná začáteční rychlost je cca 300 ml/h a poté se snižuje. Záleží
na charakteru moče, která bývá hematurická a mohou se tam tvořit koagula. Ihned se
začíná s analgetickou léčbou. Proto je možno občas propláchnout malým množstvím
PMK. Sledujeme operační ránu. 1. pooperační den se začíná s rehabilitací a 2.-3. den
začíná se sippingem ( HANUŠ, 2011).
TRANSVEZIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE
Pacient má zavedenou epicystostomii. Tu proplachujeme asi na 300 ml/h.
Sledujeme odpad z drénu. Při ucpání epicystostomie se provádí proplach močového
katetru. Taktéž sledujeme množství a charakter moči. Zahajujeme analgetickou léčbu.
1. Pooperační den se začíná s mobilizací a postupně se začíná se sippingem
( KAWACIUK, 2009).
ORCHIEKTOMIE
Po této operaci sledujeme operační ránu. Nutné jsou časté převazy. Musíme
sledovat charakter a množství z drénu. Bolesti tlumíme analgetickou léčbou. Urologové
při převazech drén proplachují. 1. pooperační den se mobilizuje. Postupně se přidává
i sipping ( HANUŠ, 2011).
HYSTEREKTOMIE
Hysterektomie je radikální zásah do organismu ženy. Jedná se o dlouhý
a rozsáhlý výkon. Výkon je fyzicky i psychicky náročný pro ženu. Pacientky jsou
30
bolestivé, a proto je důležitá včasná analgetická terapie. Pacientky jsou často nauseózní
nebo zvrací žaludeční obsah. Nejčastěji se aplikuje Ondastron. Sledujeme odpady
z drénu. Důležité je zaznamenat do dokumentace, zda pacientka má tamponádu nebo ne.
Sledujeme operační ránu, zda prosakuje nebo ne. 1. pooperační den pomalu začínáme
s mobilizací a dechovou RHB. Sledujeme odchod plynů a následně i stolice. Většinou 2.
pooperační den se začíná se sippingem ( MÁRA, HOLUB A KOL. 2009).
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KOUBU
Po této operaci u pacienta sledujeme operační ránu, zda neprosakuje a redonův
drén. U pacientů se začíná s analgetickou léčbou. Je možné, že krev může téct z rány
mimo drén. Operovaná noha je uložena v antirotační dlaze, aby noha byla ve správném
postavení. Pacient se nesmí otáčet z boku na bok, ale pouze zvedat nahoru, hlavně
při ranní hygieně. Operovaná končetina musí být zabandážovaná. Noha se může ledovat
(tzv. fyzikální chlazení). Co nejdříve zahajujeme dechovou RHB. Při nekomplikovaném
průběhu se následující den se pacient překládá na ortopedii ( VYJEJČKOVÁ A KOL. ,
2011).
TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU
Pacienti po operaci jsou velice bolestiví, proto je důležitá včasná analgetizace.
Sledujeme množství odpadu z drénu. Noha musí být ve správném položení a bandáž lze
po 3-6 hodinách povolit. Operované koleno je i možné ledovat. Pacienti se
při mobilizaci mohou otáčet z boku na bok, ale musí mít polštář mezi nohama, aby
nekřížili nohy přes sebe. Při nekomplikovaném průběhu se následující den pacient
překládá na ortopedické oddělení ( JANÍČEK A KOL., 2012).
PROXIMÁLNÍ FEMORÁLNÍ HŘEB
Operovaná končetina se po příjezdu ze sálu zabandážuje a dáme ji do dlahy.
Pacienti obvykle mají analgetickou infuzi. Končetinu lze i ledovat. V případě potřeby
aplikujeme krevní deriváty. 1. pooperační den může pacient racionální stravu
nebo dietu, kterou měl před operací. Pokud u pacienta je nekomplikovaný průběh, je
pacient překládán na ortopedii/ traumatologii ( SCHULER, OSTER, 2010).
31
CERVIKOKAPITÁLNÍ ENDOPROTÉZA
U pacienta po této operaci sledujeme odpad z drénu a samotnou operační ránu.
Operovanou končetinu dáme do správného postavení v dlaze. Pacientům podáváme
analgetizaci. Jestliže pacienti mají nízký hemoglobin, podáme krevní transfúzi.
1. pooperační den může pacientovi podat stravu. Jestliže nenastane komplikace, je
pacient překládán na oddělení ( www.ortopedie-traumatologie.cz).
3. 3. INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Při příjezdu pacienta na oddělení je napojen na monitor, kde sledujeme
fyziologické funkce. Po operaci zapisujeme 2 hodiny co 15 minut fyziologické funkce
( krevní tlak, puls, dechová frekvence, saturace a tělesnou teplotu), poté každou hodinu.
Zahajuje se infuzní terapie a analgetická léčba. Sledujeme odpady z drénů a operační
ránu, zda prosakuje nebo ne. V případě prosáknutí operační ránu nadvážeme nebo
převážeme. Dle ordinace lékaře podáváme pacientovi antibiotika. Sledujeme hodinovou
diurézu ( charakter, specifickou hmotnost). Obvykle v 17 hodin nebo dle ordinace
odebíráme u pacientů po operaci kontrolní odběry ( krevní obraz, glykémie, Na, K,
urea a kreatinin). Dle výsledku krevního obrazu podáváme krevní deriváty. Krevní
transfúze aplikuje lékař. My mu pomáháme při provádění kontrolních zkoušek, kontrola
krevní skupiny pomocí ABO testu a biologickou zkoušku. Poté sledujeme, zda
nenastane u pacienta rekce. Dříve se odebírala moč před a po transfúzi, nyní se to už
nevyžaduje. V 19 hodin nebo dle ordinace lékaře aplikujeme Fraxiparine. Na množství
záleží na lékaři. Ráno jsou opět kontrolní odběry ( krevní obraz, Na, K, urea, kreatinin,
CRP a další, které naordinuje lékař). U všech pacientů sledujeme Ramsey sedation
score. Ramsey score vyjadřuje nejjednodušším způsobem zklidnění pacienta
monitotovou sedací- vigilitu a vědomí, přítomnost nebo nepřítomnost agitace, hloubku
sedace podle reakcí. U vybraných pacientů ( úrazy hlavy) sledujeme Glasgow soma
scale. Tato stupnice slouží k vyhodnocení míry vědomí člověka.
Jestliže pacient je diabetik, tak se u něho sleduje malý glykemický profil. Dle
potřeby aplikujeme inzulín nebo dáváme inzulín kontinuálně do lineárního dávkovače.
Po dlouhých operací pacienty přijímáme na přenosném ventilátoru Osiris.
Po příjezdu pacienta extubujeme. Extubovat může po dekurizaci pacienta. Pacient musí
udržet hlavu ve vzduchu, vypláznout jazyk a mít pevný stisk ruky. Pokud pacient není
schopen sám dýchat, tak ho dáváme na ventilátor. Když máme pacienta na ventilátoru,
32
tak u něho provádíme komplexní ošetřovatelskou péči. A to péči o dutinu ústní, péči
o endotracheální rourku nebo tracheostomii. K této péči patří i celková hygiena, péče
o kůži a o všechny vstupy, které pacient má. Dbáme na pravidelné odsávání z ETK
nebo TCHS. Podáváme mikronebulizace dle ordinace lékaře. Pacient může být
sedovaný nebo ne, záleží na hloubce vědomí. Dle stavu pacienta se postupně pokoušíme
o weaning. Pacient se musí pravidelně polohovat přes den co 2 hodiny a v noci co 3
hodiny. Nebo můžeme pacientovi zajistit antidekubitární matraci. Za pacientem
dochází fyzioterapeutky, které s ním rehabilitují.
U pacient můžeme mít několik žilních vstupů, jde operiferní žilní katétr, který
může být zaveden 72 hodin. Sledujeme jestli okolí není zarudlé a infuzní roztok nejde
mimo žílu. Dalším vstupem je centrální žílní katétr. Ten je zaveden ve vena jugularis
interna dexter nebo sinister a vena sublaclavia. Po zavedení tohoto katétru se provádí
kontrolní RTG srdce a plíce, zda katétr je správně zaveden. Péče o tento vstup je
obdobný jako o periferní žilní katétr. Centrální žilní katétry mohou být jednocestné,
dvojcestné a nebo trojcestné. U pacientů s centrálním žilním katétrem měříme centrální
žilní tlak ( CVP), což nám poskytuje informace o stavu hydratace a velikosti žilního
návratu. Kolísá s dechovou aktivitou. Hodnota 5- 10 mmHg je normální hodnota.
U ventilovaných je hodnota jiná a proto se odečítá 2/3 PEEP.
Mnozí pacienti mají zaveden arteriální katétr. Ten je zaveden v arteria radialis
nebo v arteria femoralis. Zavádí se pro sledování invazivního tlaku pro oběhovou
nestabilitu. Z tohoto katétru je možno brát arteriální krev a to nejen pro klasické odběry,
ale také na sledování krevních plynů ( ABR).
U všech pacientů první den začínáme s mobilizací ( sed, stoj, chůze). Vše
se odvíjí od druhu operace a možností pacienta. Nejdříve se zkoušíme s pacientem
posadit a pak následně se postavit a udělat pár kroků. Pacienta poučíme, že vstávat má
přes bok, aby zbytečně nezatěžoval břišní stěnu. U některých je nutno dát břišní pás.
Dále sledujeme odchod střevních plynů a stolice ( KAPOUNOVÁ, 2007).
3. 4 NÁSLEDNÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Po stabilizaci stavu pacienta překládáme na standardní oddělení ( chirurgie,
urologie, gynekologie, ortopedie, interna, neurologie, léčebna dlouhodobě nemocných
a hospicová péče). K překladu pacienta nám slouží překladové zprávy. Do překladové
zprávy píšeme, kam pacienta překládáme, jestli je na něco alergický. Taktéž obsahuje,
33
zda jsou příbuzní pacienti informováni o překladu pacienta a jejich adresu a telefonní
kontakt. Ve zprávě jsou uvedeny aktuální vitální funkce ( krevní tlak, plus, těĺesná
teplota, dechová frekvence, saturace a CVP). Dále je zde zmíněn stav vědomí, orientace
a spolupráce pacienta. Taktéž je důležitá soběstačnost a pohyblivost pacienta, aby sestry
na oddělení věděli, co mohou od pacienta očekávat. V překladové zprávě je i informace
i výživě, kde je zapisována dieta pacienta, jestli pacient má potíže s dýcháním, poruchu
spánku. Je tam uveden handicap pacienta, mezi které řadíme problém se zrakem,
sluchem, řečí a nebo jestli je cizinec, nebo je po amputaci a je ochrnut. S souvisí
využívání pomůcek ( brýle, čočky, naslouchátko, hůl, berle, ...). Neměli bychom
zapomínat na to, že pacient může mít problémy s močením nebo se stolicí. To bychom
měli zaznamenat do překladové zprávy. Do překladové zprávy se zapisuje a hodnotí
bolest, jaká ta bolest je, jestli je akutní nebo chronická, lokalizace bolesti ( operační
rána, záda,...). Zaznamenávají se invazivní vstupy- periferní žilní katétr a močový
katétr ( odkdy jsou a kdy byly naposledy ošetřeny). Dále sonda (žaludeční sonda)
odkdy je a jaké je její číslo. Sondy jsou obvykle u pacientů, kteří se překládají
do léčeben dlouhodobě nemocných nebo hospiců. V neposlední řadě se zapisují drény
a stomie. Jestliže pacient má jakoukoliv změnu na kůži, tak se zapíše do překladové
zprávy s postupem ošetření. Píšeme příjem a výdej tekutin od 6 hodin rána do doby
překladu, aby si sestry na oddělení mohli počítat kumulativní bilanci. V překladové
zprávě zaznamenáváme jiné sdělení. Do ní píšeme kumulativní bilanci za předchozí den
( příjem a výdej), krevní skupinu, krevní derivát pokud je v krevní bance a všechny
léky, které mu byly podány do doby překladu. A pokud předáváme infuzní roztok
( množství a rychlost). S těmito údaji může sestra na standardním oddělení dál pracovat
a má potřebné informace o pacientovi v překladové zprávě ( MIKŠOVÁ A KOL.,
2006).
3. 5 REHABILITACE
Na mezioborové jednotce intenzivní péče nechodí každý den fyzioterapeut.
Fyzioterapeut k nám dochází v případě, že lékař zašle žádanku na rehabilitační oddělení.
Většinou sestry začínají se základní rehabilitací u pacienta. Ať už to je hned po operaci
po odeznění anestezie. Začínáme, že pacientů říkáme, aby začali cvičit v lůžku ( pasivní
pohyby). Vhodná jsou i kondiční cvičení. Mezi kondiční cvičení se řadí i dechová
rehabilitace. Tato rehabilitace má několik způsobů provedení- dýchání do balónku,
34
probublávání vody přes slámku atd.. 1. pooperační den se začíná s mobilizací pacienta.
Postupně se začíná sedem, později se stáním a s chůzí. V dalších dnech se frekvence
vstávání zvyšuje. Vždy záleží na stavu pacienta.
3. 6 ANALGATICKÁ LÉČBA
Na hodnocení bolesti máme několik škál. Máme např. Melzackovu škálu
nebo vizuální analgovou škálu ( VAS). Na mezioborové jednotce intenzivní péče
využíváme škálu VAS. Tato škála se zaměřuje na určení stupně bolesti 0 - 10. Stupňuje
se od žádné bolesti, mírné až nesnesitelné bolesti. Po operaci hodnotíme bolest co 15
minut, co 2 hodiny a poté co 3 hodiny. Léčba bolesti může být opioidní nebo
neopioidní. Opioidy se dále mohou dělit na silné a slabé. Po operaci používáme silné
opioidy a to Dipidolor. Nejčastěji podáváme Dipidolor 30 mg + 16 ml fyziologického
roztoku. Rychlost je určována lékařem. Je možno dát z lineárního dávkovače bolus.
Další opioid, který se používá je Sufenta. Nejčastěji Sufentu podáváme do epidurálního
katétru nebo subkutánně. V terminálním stadiu při ukrutných bolestech aplikujeme
Morphin a to intramuskulárně nebo intravenózně. Mnozí onkologičtí pacienti mají
svoje analgetické opioidní náplasti ( Durogesic), které se podávají transdermálně.
Neopioidní anagetika používáme jako doplňující léčbu u opioidní. Podáváme
Novalgin 1g ve 100 ml fyziologického roztoku i. v. . Aplikujeme pomalu, abychom
zavčas podchytili reakci. Dle ordinace lékaře je možno podat analgetickou infúzi( 500
ml fyziologického roztoku + Dolmina 75 mg, Tramal 200 mg a Mesocain 1% 10 ml i.v.
a to rychlostí 50 ml/hod). Některým pacientům podáváme analgetika per orálně
( Ibobrufen, Paralen, Ataralgin,...) ( ROKYTA A KOL., 2009).
35
4 EDUKACE
Edukace je proces výchovy a vzdělání. Edukace je výchova nemocného
k samotné péči o vlastní onemocnění. Pacient přebírá odpovědnost za své zdraví sám.
Edukujeme nejen nemocné pacienty v posledních stádií života, ale i zdravé lidi,
skupiny a jiné.
Pojem edukace vyjadřuje šíře chápaný proces výchovy a vzdělání. V edukačním
procesu by klient měl získat nové vědomosti, pochopit je a umět je ve svém životě
využít. Měl by zvládat jak teoretické, tak i praktické dovednosti.
Sestra v nemocnici přebírá roli edukátorky. Měla by mít dobré teoretické
a praktické znalosti. Musí být ochotná pomoci pacientovi a být empatická. Sestra by
měla mít skvělé vyjadřovací schopnosti ( verbální i neverbální). K tomu všemu
potřebuje navázat kontakt k pacientovi a mít k němu důvěru a mít zájem o pacienta.
Důležitá je i motivace pro pacienta.
Edukační sestra pacientovi nabízí informace o nemoci a zdravotním stavu,
diagnostických a terapeutických postupech. Sestra by měla pacienta poučit
o správné životosprávě, ale i rizikových faktorech, které mají negativní vliv na zdraví
člověka. Je dobré se zmínit i o zkušenostech jiných pacientů a nebo vlastních
zkušenostech. Měla by poskytnout edukační materiál ( brožury, letáky, ale taky
literaturu).
Edukovat lze v různém prostředí. Může se edukovat během hospitalizace,
ambulantně, během návštěv v rodinách, při rekondičních pobytech, v lázních a v dnešní
době i telefonicky.
Edukační proces má pět fází. První fáze procesu je posuzování. V této fázi se
sbírají data a informace o nemocném, které se následně analyzují, učí klienta
nebo rozšiřují jeho dovednosti a znalosti. Druhá fáze je stanovení edukační diagnózy. V
této fázi sestra upřesňuje znalosti, dovednosti a návyky, které by měl mít a nebo nemá.
Třetí fáze je plánování. Sestra volí metodu edukace. Vybírá obsah učiva, plánuje učivo.
Stanovuje cíl edukace v oblasti kognitivní ( vědomosti), afektivní ( postoje)
a psychomotorické. Čtvrtá fáze je fáze realizace. V této fázi edukační proces probíhá,
tak aby byl žádoucí výsledek. Ovšem musíme dbát i na věk pacienta a individuální
odlišnost pacienta. Poslední fáze je zhodnocení. Zde se vyhodnocuje, zda cíle byly
splněny. Znalosti si můžeme ověřit kladením otázek nebo praktickou ukázkou. Podle
36
toho hodnotíme pacienta. Cíle mohou být splněny úplně, částečně a nebo nesplněny
vůbec. U nesplněných cílů je pacienta nutno reedukovat. Je mnoho faktorů, které
ovlivňují edukaci pacienta. Je to prostředí vnější a vnitřní. Na vnější prostředí se podílí
okolí pacienta, zdravotnické zařízení, ekonomické a kulturní vlivy, rodina,
ale i demografické vlivy. Vnitřní prostředí může být fyzikální a psychosociální.
Fyzikální vliv může mít nedostatek nebo dostatek osvětlení, dostatečný prostor, vhodný
nábytek, klid, vyvětranou místnost a teplé a klidné barvy místnosti. Psychosociálním
prostředím se myslí vztahy trvalé, rodina, charakter komunikace atd.
Edukace může být individuální a skupinová. Úspěšnost edukace může záviset
na druhu onemocnění, disciplíně pacienta, na jeho znalostech a hlavně na kvalitě
a zájmu zdravotnického personálu.
Edukátor by si měl uvědomit, koho bude edukovat, jaký ten pacient vlastně
je, jaký je jeho věk, vzdělání, pokud je to muž nebo žena, ale také jaké je národnosti.
Edukátor by si měl uvědomit, proč ho bude edukovat a co chce pacienta naučit. Záleží
i na době edukace ( ráno, poledne, večer). Na edukátorovi závisí, jakými metody
a postupy bude pacienta edukovat ( schopnost zaujmout). Záleží i za jakých podmínek
bude edukovat ( příprava pomůcek a prostředí), a hlavně jaké výsledky od edukace
očekává.
Mezi faktory, které závisí na učení patří samostatný tělesný stav a psychický
stav pacienta, vztah pacienta k edukátorovi, prostředí edukace, edukátorův vztah k dané
problematice, pestrost a zajímavost obsahu. Taktéž záleží na rozsahu plánu. Pokud
je rozsáhlý, tak ho může rozdělit na menší učební celky. V neposlední řadě záleží na
aktivitě pacienta a jeho zájem o nové poznatky.
Správná edukace má taktéž několik zásad, kterými by se edukátor měl řídit.
Důležité je pacienta motivovat. Motivace je hnací silou lidského jednání. Základem
je dostatečná motivace pacienta. Pacienta bychom měli edukovat jasně a stručně. Jazyk,
kterým pacienta edukujeme, by měl být jednoduchý, srozumitelný a přiměřený ke
vzdělání pacienta a jeho intelektu. Je možno využít modelových situací. Snažíme
provázat získané vědomosti s vlastními zkušenostmi pacienta. Ke každému by se mělo
přistupovat individuálně. S pacientem opakujeme, aby si zapamatoval nabité vědomosti.
Opakování je matka moudrosti ( JUŘENÍKOVÁ, 2010, ose.zshk).
37
5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO HORNÍ
LOBEKTOMII
Na mezioborové jednotce intenzivní péče je mnoho operantů po různých
operací. Vybrala jsem si pacientku po horní lobektomii a to z toho důvodu, že jsem
se o pacientku starala po většinu její hospitalizace na mezioborové jednotce intenzivní
péče.
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení: K.D. Oddělení: MO JIP
Datum narození: 1956 Pohlaví: žena
Adresa: XXXXXX Věk: 58
Telefon: XXXXX Číslo pojišťovny: 205
Adresa příbuzných: XXXXXX Zaměstnání: účetní
RČ: 56 Státní příslušnost: česká
Vzdělání: středoškolské s maturitou Typ přijetí: plánovaný
Stav: vdaná Ošetřující lékař: MUDr. K. B.
Datum a čas přijetí: 4. 3. 2014, 22:50
Důvod přijetí udávaný pacientem:
" Při CT mi našli něco na plicích a pak mě pan doktor objednal na operaci."
Medicínská diagnóza hlavní:
D381spinocelulární Ca horního laloku levé plíce, stp. horní lobekomie
Medicínské diagnózy vedlejší:
E118 Diabetes mellitus na dietě
I839 Žilní městky dolních končetin bez vředu nebo zánětu
38
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
TK: 140/90 mmHg Výška: 163 cm
P: 100/ min Hmotnost: 74 kg
D: 30/ min BMI: 27,8
TT: 36,6 °C Pohyblivost: s dopomocí
Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Krevní skupina: A1+
Nynější onemocnění:
Pacientka přijata k plánované operaci- horní lobektomie
Informační zdroje:
Pacientka, dokumentace
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: + 74 diabetes mellitus
Otec: + 60 Ca plic
Sourozenci: bratr + 50 na krevní onemocnění
Děti: zdravé, bez žádného nemocnění
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění: běžná dětská onemocnění, Tu horního laloku
levé plíce dle CT, Diabetes mellitus 2. typu na dietě, žilní městky dolních končetin bez
vředu nebo zánětu
Hospitalizace a operace: 1985 APPE
Úrazy: stav po repozici PHK v dětství, přesný rok si nepomatuje
Transfúze: 0
Očkování: běžná očkování dle očkovacího kalendáře
39
Léková anamnéza:
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Ibalgin Tbl. Dlp. analgetikum
Alergologická anamnéza:
Léky: pacientka neudává alergii na léky
Potraviny: pacientka neudává žádnou přecitlivělost
Chemické látky: pacientka alergii na chemické látky neudává
Jiné: neudává
ABÚZY
Alkohol: příležitostně
Kouření: exkuřačka
Káva: 2x denně
Léky: Ibalgin
Jiné drogy: 0
Gynekologická anamnéza ( u žen)
Menarché: ve 14 letech
Cyklus: Trvání:
-
Intenzita, bolesti: PM:
-
A: 1
UPT: 0
Antikoncepce: Menopauza:
od 40 let
Potíže klimakteria: návaly horka
Samovyšetření prsou: občas provádí
40
Poslední gynekologická prohlídka: 10/ 2013
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA
Stav: vdaná
Bytové podmínky: žije v bytě 3+1 na vesnici
Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině má dobré, nebydlí od sebe daleko
a navštěvují se
Záliby: četba, pletení, ráda se stará o vnoučata a o květiny, které má v bytě
Volnočasové aktivity: turistika
PRACOVNÍ ANAMNÉZA
Vzdělání: středoškolské s maturitou
Pracovní zařazení: pracuje jako účetní v jedné soukromé firmě
Vztahy na pracovišti: s kolegy si rozumí a nemá žádné konflikty na pracovišti
Ekonomické podmínky: peníze, které si vydělají s manželem jim stačí
SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA
Religiozní praktiky: věřící křesťanka
41
POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ZE DNE 5.3 2014
Popis fyzického stavu
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk „Hlava mě nebolí.“ Hlava poklepově
nebolestivá, normocefalická.
Brýle používá, spojivky
růžové, skléry bílé. Zorničky
jsou izokorické. Kůže v
obličeji bledá. Chrup
sanován, jazyk plazí
středem, bez povlaku.
Zápach z úst není přítomný.
Krk je souměrný, bez otoků,
ameningeální. Lymfatické
uzliny nezvětšeny. Štítná
žláza nezvětšena.
Hrudník a dýchací
systém
„Potíže s dýcháním mám při
námaze a bolí mě operační
rána a v okolí hrudních
drénů.“
Hrudník symetrický. Okolí
hrudních drénů klidné, bez
projevů zánětu. Operační
rána klidná, ošetřena (
braunol roztok a sterilní
krytí). Dýchání je čisté, bez
výrazně slyšitelných
chrapotů, pravidelné 20
dechů za minutu. Prsa bez
patologických změn.
Srdcovo-cévní systém „Nevím o ničem, co by mi
dělalo problémy.“
Akce srdeční pravidelná,
puls je dobře hmatný,
frekvence 78 pulzů za
minutu, ozvy ohraničené,
tlak krve 130/80 mmHg.
DKK bez otoků, bez známek
trombózy, pulzace na
periferii dobře hmatná.
Periferní žilní kanyla ( 2x)
zavedena 4.3.
na dorzu LHK velikost 20G.
Okolí vstupu bez známek
infekce. Epidurální katetr
zaveden na operačním sále
ke kontinuální epidurální
analgetizaci. Zaveden do
prostoru L2-L3. Pro zajištění
bezpečnosti proti vytažení
42
přelepen Cosmopor krytím.
Břicho a GIT „Bolesti žádné nemám.
Stolici mám pravidelnou, ale
nevím jak to bude teď po
operaci.“
Břicho klidné, měkké.
Peristaltika auskultačně
přítomná, plyny odcházejí.
Na břiše jizva po APPE.
Močovo- pohlavní systém „S močením problémy
nemívám, teď mám
zavedenou hadičku.“
Genitál ženský, zavedený
permanentní močový katétr
velikosti 18 CH. Sledována
diuréza za 24 hodin. Moč je
čirá, bez příměsí, bez
zápachu. Katétr funkční
a okolí zavedení katétru bez
známek infekce.
SYSTÉM SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Kostrovo- svalový systém „Pobolívá mě pravý kyčelní
kloub. Chystám se na jeho
výměnu. Teď mi vadí, že
jsem ve stejné poloze a
opatrně se hýbu, aby mě
operační rána moc
nebolela.“
Páteř bez patologických
změn, pohyblivost kloubů
omezená na pravý kyčelní
kloub. Bolestivost. Svalový
aparát má normální napětí.
Poloha v lůžku v tzv.
Fowlerova poloha. Rozsah
pohybu po operaci značně
omezený vzhledem k
bolestem.
Nervovo-smyslový systém „Brýle nosím. Nevidím
dobře do dálky. Slyším
dobře.“
Pacientka při vědomí,
orientovaná místem, časem,
osobou. GCS 15. Brýle nosí,
sluch a čich, bez patologie.
Reflexy v normě, smyslová
citlivost v normě.
Endokrinní systém „Jsem diabetik. “ Štítná žláza nezvětšena.
Pravidelně sledován malý
glykemický profil.
Imunologický systém „Imunitu nemám oslabenou,
nemocná často nebývám.“
Lymfatické uzliny jsou
nezvětšeny. Tělesná teplota
je 36,8 °C. Infekci
dýchacích cest nemá.
Kůže a její
adnexa
„Na břiše mám jizva po
operaci slepého střeva.“
Kůže je bledá, bez známek
cyanózy a ikteru. Turgor je
dostatečný. Vlasy upravené,
krátce střižené, nehty čisté,
upravené a nenalakované.
Na břiše zhojená jizva po
předchozí operaci. Porušená
celistvost kůže v oblasti
operační rány, zavedených
periferních kanyl, hrudních
drénů a epidurálního katétru.
43
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Stravování Doma „Chuť na jídlo mám
normální. Jím menší
porce, ale častěji, asi 5x
denně.“
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
V nemocnici „Když po operaci nemám
chuť na jídlo, možná je to
proto, že jenom ležím a
moc se nehýbám.“
Při přijetí ordinována dieta
číslo 9 – diabetická strava.
V den operace nic per os,
po té čaj. První pooperační
den a následující dny
hospitalizace dieta č. 9.
Příjem
tekutin
Doma „Záleží, jaké je počasí, ale
snažím se vypít 2- 3 litry
za den.“
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
V nemocnici „V nemocnici je to horší,
to vypiju tak 1,5- 2 litry.“
Vypije asi 1,5-2 litry.
Kožní turgor je dostatečný.
Vylučování
moče
Doma „Problémy s močením
nemívám.“
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
V nemocnici „Teď by se mi chodilo na
záchod těžko, když mám
bolesti, tak mám
zavedenou hadičku na
močení.“
Pacientka má zavedený
močový katétr druhý den,
okolí vstupu nejeví
známky infekce. Diuréza
za 24 hodin 2000 ml.
Vylučování
stolice
Doma „Chodím pravidelně každý
den.“
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
V nemocnici „Na stolici jsem byla ještě
ráno před operací.“
Pacientka byla na stolici v
den operace.
Aktivity denního života
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Spánek a
bdění
Doma „Doma se mi spí dobře,
většinou spím 8 hodin
denně.“
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
V nemocnici „Zatím jsem tady spala
dvakrát a několikrát za noc
jsem se vzbudila.“
Pacientka se v noci budí,
spánek je narušený a
nekvalitní.
Aktivita a
odpočinek
Doma „Doma dělám běžné denní
činnosti, snažím se
provozovat 1-2 x týdně
nějaký sport.“
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
V nemocnici „Teď musím ležet, bolest
mi nedovolí se moc hýbat,
ale už se těším, až sama
vstanu.“
Poloha pacientky na lůžku.
V rámci lůžka soběstačná.
Chůze s doprovodem.
Hygiena Doma „Raději se sprchuji, ale
mám ráda i vanu, v bytě
Nelze hodnotit, nebyla
jsem s pacientkou doma.
44
máme vanu.“
V nemocnici „Po operaci si nedojdu do
koupelny, takže jste mě
ráno umývali na lůžku.“
Dopomoc při hygienické
péči zajištěna. Ošetřující
personál přichystá vše
potřebné k hygienické péči
a dle potřeby pacientky jí
dopomáhá. Výměna loţního
i osobního prádla zajištěna
dle aktuálních potřeb
pacientky.
Samostatnost Doma „Doma jsem zcela
soběstačná.“
Nelze hodnotit, nebyla jsem
s pacientkou doma.
V nemocnici „Teď si připadám úplně
nemotorná a mrzí mě, ţe
musím kvůli všemu
obtěžovat sestřičky.“
Dle Barthelova testu byla
pacientka při přijetí částečně
soběstačná.
Posouzení psychického stavu
SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Vědomí „Jsem při vědomí, nevím,
jak bych měla jinak
odpovědět.“
Pacientka je při vědomí,
GCS 15.
Orientace „Myslím si, že orientovaná
jsem.“
Pacientka je orientovaná
místem, časem i osobou.
Paměť Stará paměť „Se zapomínáním nemám
problémy, pamatuji si
všechny důležité věci z
minulosti.“
Pacientka si dokáže vybavit
věci z minulosti.
Nová paměť „Pamatuji si vše.“ Současné požitky si
pamatuje bez potíží.
Nálada „Náladu mám celkem
dobrou, ale bylo by to
lepší, kdyby už přišla
nějaká návštěva.“
Pacientka působí trochu
sklesle. Chtěla by vidět
někoho z rodiny, ale
návštěvní hodiny jsou až od
15 hodin.
Myšlení „Hodně věcí zvládnu
odvodit.“
Logické.
Temperament „Rodina a známí o mně
říká, že jsem extrovert.“
Extrovert.
Sebehodnocení „Teď si připadám taková
neschopná, k ničemu.“
Sebehodnocení je přiměřené
aktuálnímu zdravotnímu
stavu.
Vnímání zdraví „Zdraví má pro mě
nevyčíslitelnou hodnotu.
Zdraví nadevše. “
Pro pacientku je zdraví
vším.
Vnímání zdravotního
stavu
„Mám bolesti, ale to se
určitě brzy zlepší.“
Udává bolesti, jinak svůj
stav hodnotí přiměřeně
výkonu.
45
Reakce na onemocnění a
jeho prožívání
„Už se těším, až se mi
zahojí rány a doufám, že
výsledky dopadnou dobře
a nebudu muset podstoupit
další léčbu.“
Pacientka reaguje přiměřeně
na svůj zdravotní stav.
Reakce na hospitalizaci „Sestřičky se tu o mě
hodně starají a pomáhají
mi.“
Pacientka neudává negativní
reakci na hospitalizaci. Vadí
jí omezená doba návštěv.
Adaptace na onemocnění „Nemoc je nemoc. Člověk
se s tím musí porvat sám.“
Pacientka je spolupracující,
léčebný režim dodržuje.
Projevy jistoty a
nejistoty ( úzkost,...)
„Nevím, jak zvládnu sama
chodit s těmi drény.
Doufám, že se jich co
nejdřív zbavím.“
Pacientka udává obavy z
chůze s hrudními drény.
Zkušenosti z
předchozích
hospitalizací (
iatropatogenie,
sorrorigenie)
„Žádné špatné zkušenosti
nemám.“
Spolupracuje, s personálem
vychází dobře.
Posouzení sociálního stavu
SOCIÁLNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Komunikace Verbální „Myslím si, že
komunikuji bez
výrazných problémů.“
Pacientka je
komunikativní, na otázky
odpovídá adekvátně.
Neverbální „To nevím.“ Pacientka má mimické
projevy bolesti při pohybu.
Informovanost O onemocnění „Operaci, a to, co
bude následovat, mi
lékař vysvětlil před
operací.“
Pacientka edukována o
zákroku a následné léčbě
lékařem, edukaci
porozuměla.
O
diagnostických
metodách
„Všemu rozumím.“ Edukována, všemu
porozuměla.
O léčbě a dietě „Všemu rozumím.“ Na kladené otázky dokáže
přiměřeně odpovídat.
O délce
hospitalizace
„Lékař říkal, že podle
toho jak se bude
vyvíjet pooperační
stav.“
Chtěla by jít co nejdříve
domů.
Sociální role a
jejich
Primární (
související s
„Jsem zvyklá žít dost
aktivně, ležet mě moc
nebaví, ale když mám
Vadí jí, ţe nemůže dělat
běžné denní činnosti.
46
ovlivnění
nemocí,
hospitalizací a
změnou
životního stylu
v průběhu
nemoci a
hospitalizaci
věkem a
pohlaví)
bolesti, tak mi nic
jiného nezbývá.“
Sekundární (
související s
rodinou a
společenskými
funkcemi)
„Mrzí mě, že se
nemůžu být s
manželem a zbytkem
rodiny.“
Vzhledem k omezenému
času návštěv nemá
pacientka fyzický kontakt
s rodinou.
Terciální (
souvisí s
volným časem
a zálibami)
„Tady se dívám na
televizi, čtu a bavím
se se
spolupacientami.“
Sleduje televizi a čte si.
MEDICÍNSKÝ MANAGMENT
Ordinovaná vyšetření: po operaci odebrán dle ordinace lékaře krevní obraz, minerály
( draslík, chloridy, sodík), glykemie a ABR. Dvě hodiny po operaci kontrolní snímek
srdce a plíce.
Konzervativní léčba:
Dieta: 9 Výživa: dostatečná Pohybový režim: 3 v pooperačním období
RHB: sed
Medikamentózní léčba:
- Per os:
Ibalgin tbl. analgetikum
- Intra venózní:
Cefazolin 1g antibiotikum
Acidum ascorbicum 1g vitamíny
Quamatel 20 mg antiulcerotika
- Subkutánní:
47
Fraxiparine 0,4 ml antikoagulancia
- Mikronebulizace:
Ambrobene sol 2 ml+ Ventolin inhal. sol mukolytika+ antiasmatika
Hydrocortison 100 mg+ Mesocain 1% 10 ml+ CaCl 10% 10 ml+ MgSO4 10% 10 ml
antihistaminika+ anestetika+ soli a inoty
- Jiné:
EDK: Marcain 0, 5% 10 ml+ 10 ml Fr 3 ml/ hod, dále dle standardu anestetikum
INF: 1. Isolyte 1000 ml 200 ml/h
2. Plasmalyte s Glukózou 1000 ml 100 ml/ h
+ KCl 7,5 % 20 ml
+ HMR 12 j
Chirurgická léčba: horní lobektomie
SITUAČNÍ ANALÝZA
58 - letá pacientka přijata 4.3.2014 z chirurgického operačního sálu
po plánované operaci - horní lobektomie. Po operaci sledovány fyziologické hodnoty
co 15 min 2 hodiny, dále každou hodinu. Rána bez prosáknutí. Hrudní drény na aktivní
sání ( HD 1- 75 ml, HD 2- 350 ml). Udává bolesti na VAS 3- 5. Na operačním sále
zaveden epidurální katétr ke kontinuální analgetizaci. Pooperačně nauzeu nemá
ani nezvrací. Vzhledem k výkonu a bolestem při pohybu omezená pohyblivost.
Hygienická péče zajištěna dle potřeby ošetřujícím personálem. Spočítán Barthelův test závislost
středního stupně. Pacientka má narušený spánek a cítí se unavená vzhledem k
poloze a bolestem. Stýská se jí po manželovi a zbytku rodiny, jelikož je omezená doba
návštěv.
48
6 STANOVENÍ SESTERSKÝCH DIAGNÓZ PODLE
NANDA I. A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ DLE PRIORIT
1. Akutní bolest v souvislosti s operační ránou projevující se mimikou
a verbalizací.
2. Porušená tkáňová integrita v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží
projevující se operační ránou v oblasti hrudníku.
3. Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu bolestivosti operační rány
projevující se neschopností vykonávat prvky hygienické péče.
4. Narušený spánek v souvislosti s bolestí projevující se zvýšenou únavou.
5. Narušená pohyblivost v souvislosti s bolestí operační rány projevující se
sníženým rozsahem pohybu.
Potenciální diagnózy
1. Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních vstupů ( PŽK,
EDK, PMK, 2x hrudní drén).
2. Riziko vzniku TEN v souvislosti s imobilizací na lůžku.
3. Riziko pádu v souvislosti s únavou a celkovou slabostí.
49
Akutní bolest v souvislosti s operační ránou projevující se mimikou, verbalizací na
škále bolesti VAS 6.
Cíl krátkodobý: pacientka udává zmírnění bolesti do 4 hodin na škále VAS 3
Priorita: střední
Výsledné kritéria:
- Pacientka zná metodu hodnocení bolesti dle škály VAS a umí tuto metodu použít.
/ do 30 minut po příjezdu z operačního sálu
- Pacientka zná úlevové polohy, které pomáhají snížit bolest. / do 1 hodiny po operaci
- Pacientka udává zmírnění bolestí. / do 4 hodin po operaci
- Pacientka udává zmírnění bolesti na stupnici VAS na 3.
Plán intervencí:
- Edukuj a nauč pacientku používat stupnici VAS. / sestra
- Prováděj pravidelně hodnocení bolesti a zápis hodnot do dokumentace, minimálně 3x
denně. / lékař, sestra
- Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich žádoucí, případné nežádoucí
účinky. / sestra
- Dopomoz naleznout a zaujmout pacientce úlevovou polohu. / lékař, sestra
- Při vzniku jiného typu bolesti informuj lékaře. / sestra
Realizace: 8:30, 13:00
- Pacientce vysvětleno hodnocení bolesti dle škály VAS. / sestra
- Bolest pravidelně hodnocena a zaznamenávána do dokumentace 8x denně. / sestra
- Analgetika aplikována dle ordinace lékaře, sledovány vedlejší účinky. / sestra
- Po podání analgetik sledována kontrola účinku./ sestra
- Pacientce prováděna dopomoc při nalézání úlevové polohy./ sestra
- Vznik jiného typu bolesti ohlásí pacientka sestře.
Hodnocení:
Pacientka zná hodnocení bolesti dle škály VAS a používá toto hodnocení. Pacientka
umí zhodnotit bolest dle škály VAS. Zaujímá úlevovou polohu s podložením dolních
končetin. Při kontinuální analgetizaci udává bolesti na VAS 3 do čtyř hodin od
50
operace. Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je nutno nadále
pokračovat.
Porušená tkáňová integrita v souvislosti s poškozením tkáně a podkoží projevující
se operační ránou v oblasti hrudníku.
Cíl krátkodobý: operační rána je ošetřována aseptickým způsobem a hojí se per
primam do 4 dnů.
Priorita: střední.
Výsledné kritéria:
- Pacientka je edukována o porušení kožní integrity. / den před operací
- Pacientka chápe důležitost aseptického postupu při převazování operační rány. / do 2
dnů
- Pacientka je edukována o hlášení změn v oblasti operační rány sestře. / do 2 hodin od
příjezdu z operačního sálu
- Pacientka zná postup převazování operační rány v domácím prostředí. / do konce
hospitalizace
Plán intervencí:
- Prováděj pravidelně kontrolu operační rány, zda neprosakuje krytí. / sestra
- Asistuj lékaři při převazech. / sestra
- Postupuj při provádění převazů aseptickým způsobem. / lékař, sestra
- Edukuj pacientku o důležitosti provádění převazů. / lékař, sestra
- Edukuj pacientku o způsobu provádění převazů v domácím prostředí. / lékař, sestra
Realizace: 7:30, 12:00, 15:00, 17:30
- Operační rána pravidelně kontrolována, při prosaku krytí nadvázáno, ale
nepřevazováno. / sestra
- Asistence lékaři při převazech prováděna. / sestra
- Převazy rány prováděny aseptickým způsobem. / lékař, sestra
- Důležitost převazů vysvětlena pacientce. / lékař, sestra
- Pacientka zná postup při převazování rány v domácím prostředí. / sestra
Hodnocení:
51
Operační rána byla po dobu hospitalizace ošetřována asepticky a hojila se per primam.
Pacientka byla přeložena na standardní chirurgické oddělení. V naplánovaných
intervencích je nadále potřeba pokračovat.
Deficit sebepéče v oblasti hygieny z důvodu bolestivosti operační rány, projevující
se neschopností vykonávat prvky hygienické péče.
Cíl krátkodobý: pacientka je schopna samostatně provádět hygienu do 3 dnů.
Priorita: střední.
Výsledné kritéria:
- Pacientka je schopna provádět hygienickou péči samostatně. / do 3 dnů
- Pacientka se dle svých možností zapojuje do provádění hygienické péče. / do 2 dnů
- Pacientka si s pomocí personálu dojde na WC. / do 3 dnů
Plán intervencí:
- Zhodnoť soběstačnost pacientky dle Barthelova testu. / sestra
- Zapoj pacientku do sebeobsluhy v oblasti hygieny. / setra
- Zajisti celkovou hygienickou péči minimálně 2x denně. / sestra, ošetřovatelka
- Pečuj o hygienu genitálu, okolí permanentního katétru a análního otvoru. / sestra,
ošetřovatelka
- Proveď, nebo dopomoz s očistou genitálu, a okolí análního otvoru po každém
vyprázdnění. / sestra
- Dbej na intimitu při provádění hygienické péče. / ošetřovatelka, sestra
- Zajisti pacientce k ruce pomůcky potřebné k péči o dutinu ústní. / sestra
Realizace: 6: 30, 17:00
- Zhodnocení soběstačnosti dle Barthelova testu – po operaci závislost středního
stupně.
- Pacientka je edukována o způsobu provádění hygienické péče na mezioborové
jednotce intenzivní péče.
- Hygienická péče zajištěna 2x denně ošetřujícím personálem.
- Pacientka provádí hygienickou péči dle svých možností.
- Po vyprázdnění provedena hygiena genitálu.
52
- Při provádění hygienické péče dbáno na intimitu pacientky.
- Pomůcky k hygieně dutiny ústní připraveny.
Hodnocení:
Pacientka má zajištěnou hygienickou péči a péči o dutinu ústní 2x denně. Hygienickou
péči provádí v rámci svých možností, dopomáhá ošetřující personál, dopomoc nutná až
do 4 dne po operaci. Pacientka udává pocit čistoty. S dopomocí si dojde 3 den po
operaci na WC.
Cíl splněn částečně, nutná dopomoc při provádění hygienické péče až do 4
pooperačního dne, v naplánovaných intervencích je nadále potřeba pokračovat.
Narušený spánek v souvislosti s bolestí projevující se zvýšenou únavou.
Cíl krátkodobý: pacientka se cítí odpočatá a vyspaná do 2 dnů.
Priorita: střední.
Výsledné kritéria:
- Pacientka zná techniky správného usínání. / do 2 dnů
- Pacientka usíná do jedné hodiny po uložení se ke spánku. / do 2 dnů
- Pacientka se cítí odpočatá a silnější. / do 2 dnů
Plán intervencí:
- Zjisti příčiny špatného usínání. / sestra
- Zjisti pacientčiny spánkové rituály z domova. / sestra
- Edukuj pacientku o spánkových rituálech. / sestra
- Doporuč pacientce vhodné denní aktivity, aby se unavila. / sestra
- Doporuč vhodnou polohu na usínání. / sestra
- Uprav před spaním pacientce lůžko. / sestra
Realizace: 21:00
- Zjištěny příčiny způsobující špatné usínání pacientky.) / sestra
- Zjištěny spánkové rituály pacientky./ sestra
- Pacientka je poučena o spánkových rituálech./ sestra
- Pacientce doporučeno, aby si přes den četla nebo se dívala na televizi, neměla by přes den
spát. / sestra
53
- Před spaním upraveno lůžko.
Hodnocení:
Během dvou dnů pacientka udává, že je odpočatá a silnější. Cíl byl splněn, v
naplánovaných intervencích je nadále potřeba pokračovat.
Narušená pohyblivost v souvislosti s bolestí operační rány projevující se sníženým
rozsahem pohybu.
Cíl krátkodobý: pacientka vstává z lůžka a začíná chodit do dvou dnů od operace.
Priorita: střední.
Výsledné kritéria:
- Pacientka chápe nutnost včasné vertikalizace. / do 1 dne
- Pacientka zná komplikace vyplývající z dlouhodobější imobilizace na lůžku. / do 2
dnů
- Pacientka zná a používá správnou techniku při vstávání z lůžka. / do 2 dnů
- Pacientka provádí nácvik chůze / do 3 dnů
Plán intervencí:
- Edukuj pacientku o nutnosti včasné vertikalizace po operaci. / lékař, sestra
- Edukuj pacientku o správné technice při vstávání z lůžka. / lékař, sestra
- Edukuj pacientku o možnosti pádu a úrazu při vstávání z lůžka. / sestra
- Edukuj pacientku o nutnosti přivolat personál při vstávání z lůžka. / sestra,
ošetřovatelka
- Zajisti signalizaci na přivolání ošetřujícího personálu k ruce pacientky. / sestra,
ošetřovatelka
- Zajisti dopomoc při vsávání z lůžka. / sestra
- Veď pacientku k soběstačnosti v rámci jejích možností. / sestra
Realizace: 11:00
- Pacientka zná důvody včasné vertikalizace. / lékař, sestra
- Pacientka používá správnou techniku při vstávání z lůžka. / sestra
- Pacientka poučena o možnosti pádu a úrazu při vstávání z lůžka. / sestra
54
- Při vstávání z lůžka přivolá personál. / sestra
- Signalizaci pro přivolání personálu má pacientka v dosahu ruky. / sestra
- Dopomoc při vstávání z lůžka zajištěna./ sestra
- Pacientka vykonává prvky sebeobsluhy v rámci svých možností / sestra
Hodnocení:
Pacientka si druhý den po operaci došla s pomocí personálu na WC. Každým dnem se
její zdravotní stav zlepšoval. Na konci hospitalizace na našem oddělení byla pacientka
chodící. Cíl byl splněn.
Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních vstupů (PŽK, EDK,
PMK, 2x hrudní drén).
Cíl dlouhodobý: pacientka nemá známky infekce po celou dobu hospitalizace.
Cíl krátkodobý: pacientka zná příznaky celkové i místní infekce.
Priorita: nízká.
Výsledné kritéria:
- Pacientka zná důvody zavedení invazivních vstupů. / do 1 hodiny
- Pacientka zná příznaky celkové i místní infekce. / do 1 hodiny
- U pacientky jsou stanoveny postupy dle standardu zabraňující vzniku infekce
(aseptický postup při převazování a ošetřování rány). / do konce hospitalizace
Plán intervencí:
- Edukuj pacientku o nutnosti a účelu zavedených invazivních vstupů. / sestra
- Edukuj pacientku o známkách celkové i místní infekce a nutnosti hlásit neobvyklé
změny v oblasti invazivních vstupů. / sestra
- Prováděj pravidelnou kontrolu invazivních vstupů při každé manipulaci s invazivními
vstupy, minimálně ale 2x denně. / sestra
- Prováděj převazy PŽK za aseptických podmínek 1x denně. / sestra
- Odstraň PŽK při známkách infekce. / sestra
- Zaznamenej zhodnocení stavu PŢK do dokumentace dle stupnice Maddona. / sestra
- Sleduj umístění EDK a jejího bezpečného překrytí proti vytažení 2x denně. / sestra
- Sleduj okolí zavedení PMK při hygienické péči 2x denně. / sestra
- Sleduj množství moči a vzhled. / sestra
55
- Sleduj okolí zavedených drénů. /sestra
- Sleduj množství odpadu v drénu, vzhled odpadu a zaznamenávej množství odpadu do
dokumentace. / sestra, lékař
Celkové zhodnocení pacientky ze dne 7.3. 2014- třetí pooperační den
Pacientka K. D. byla přijata 4. 3. 2014 na mezioborovou jednotku intenzivní
péče v nemocnici Novém Jičíně k provedení horní lobektomie. Při CT nalezena ložiska
na levé plíci.
1. hospitalizační den: Pacientka přijata ve 22:50 ošetřujícím lékařem z chirurgického
operačního sálu spontánně ventilující. Na operačním sále zaveden PMK, PŽK, EDK,
dva hrudní drény. Po příjezdu napojena na monitor, kde sledovány fyziologické funkce
( co 15 min 2 hodiny, posléze co 1 hodinu). Zahájena infuzní terapie Isolyte 1000 ml na
200 ml/ hod a kontinuální analgetizace do EDK ( Marcain 0,5 % 10 ml+ FR 10 ml). V
16:00 bolus Sufenty 10 uq do EDK. Hrudní drény na aktivní sání. Pacientka oběhově
a dechově stabilní. Podávány mikronebulizace dle ordinace lékaře. Krytí bez prosaku,
hrudní drény odvádí krvavou sekreci, PMK funkční. Po odeznění anestezie začíná
pacientka popíjet čaj, poooperační nauzeu nemá, čaj toleruje. V 17:00 odebrány
kontrolní odběry ( MM, gly, KO). V 19:00 podán Fraxiparine 0,4 ml s.c. Ve 20:00
proveden kontrolní RTG S+P. Pro bolestivost ve 21:00 opět podán bolus Sufenty 10uq
do EDK a aplikován Cefazolin 1g. Hygienická péče provedena za pomoci
zdravotnického personálu.
PMK - 1 250 ml Příjem - 2 394 ml
HD 1 - 75 ml Výdej - 1675
HD 2 - 350 ml Kumulativní bilance - + 719 ml
2. hospitalizační den, 1. pooperační den. V noci ve 2 hod aplikován Novalgin 1g ve 100
ml Fr, s efektem. Pacientka si stěžuje, že v noci nemohla spát vzhledem k bolestem
a rušnosti oddělení. Podána snídaně, oběd a večeře, toleruje. Hygienická péče
provedena na lůžku ošetřujícím personálem. Invazivní vstupy nejeví známky infekce,
krytí bez prosaku. Operační rána ošetřena Braunolem a sterilním krytím Cosmoporem.
V 8:30, 13:00 a ve 20:00 aplikována Sufenta 10 uq do EDK, s efektem. V 11:30
56
proveden kontrolní RTG S+P. Odpoledne sed z lůžka a návštěva manžela. V 18:00
aplikován Novalgin 1g ve 100 ml Fr, s efektem. Spala skoro celou noc.
PMK - 3030 ml Příjem - 3610 ml
HD 1 - 315 ml Výdej - 3445 ml
HD 2 - 100 ml Tekutinová bilance / 24 h- +165
Kumulativní bilance /celková- + 884
3. hospitalizační den, 2. pooperační den - Hygienická péče probíhá stále v rámci lůžka,
za pomoci ošetřovatelského personálu ( u lavoru na židli). V rámci lůžka je pacientka
soběstačná. Operační rána a okolí drénu ošetřena ( Braunol+ sterilní krytí Cosmopor).
V 8:00, 13:00, 18:00 a ve 22:00 podána Sufenta 10 uq do EDK, s efektem. V 9:00
dekanylována PŽK z důvodu nefunkčnosti a provedena kanylace nové PŽK. V 9:30
odstraněn hrudní drén č. 1 lékařem, poté místo sledováno. Odpoledne mobilizována sed
+ chůze po pokoji. Návštěva dcery.
PMK- 2500 ml Příjem- 2805
HD 1- 50 ml Výdej- 2650 ml
HD 2- 100 ml Tekutinová bilance/ 24 h- +155
Kumulativní bilance/celková- +1039
4. hospitalizační den, 3. pooperační den- Pacientka v noci spala. Bolesti snesitelné,
ale po ranní hygieně v rámci lůžka chce analgetizaci. Proto aplikována Sufenta 10 uq v
7:30 s efektem. V 8:30 odstraněn hrudní drén č. 2 lékařem a EDK, místa sledovány, bez
projevu infekce. Operační rána ošetřena ( Braunol+ sterilní krytí Cosmopor). PŽK
funkční, bez projevu infekce. V 9:00 proveden kontrolní RTG S+P. V 9:45 překlad na
standardní chirurgické oddělení 1.
57
7 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Mezioborová jednotka intenzivní péče má 12 lůžek. Ty jsou rozděleny
do 4 pokojů, což znamená, že na každém pokoji jsou 3 resuscitační lůžka. Každé lůžko
má monitor, na kterém jsou sledovány fyziologické funkce ( krevní tlak, puls, dech,
tělesná teplota, SpO2 a CO2). Součástí vybavení okolí lůžka jsou infuzní pumpy (
Braun, Argus) a lineární dávkovače ( Braun). Dále u lůžka nalezneme nebulizace s O2 +
vzduch. K výbavě patří i odsávací systém. Nad každým je rampa, kde je umístěn O2, air
a vacuum. Lůžka mezi sebou jsou oddělena plentami. Ke každému lůžku náleží tzv.
kovak. V kovaku nalezneme papuče, holící strojky, štětičky, sterilní nástroje ( pinzety,
nůžky, peány), kolíčky, přechodky, osobní léky pacientů, sterilní rukavice, combi zátky,
O2 masky, ambuvak, O2 brýle, převazový materiál, buničinu, výpustné a nevýpustné
sáčky, ústenky, čepice, redonovy drény a emitní misky. Na každém kovaku je umístěna
emitní miska, kde je v toulci umístěn digitální teploměr. Dále na pokoji nalezneme
pracovní pult. U pracovního pultu je skříňka s infuzními roztoky a léky. V pultových
šuplících nalezneme jehly, injekční stříkačky, odsávací cévky, nasogastrické sondy,
infuzní, transfuzní a enterální sety, filtry na EDK, lepení na nasogastrickou sondu,
periferní žilní kanylu, centrální žilní kanylu, baterka, inzulinky a periferní žilní kanyly.
Přímo na pultu jsou čtverečky, dezinfekční roztoky, léky k urgentní resuscitaci.
Na pokoji č. 1 a 3 jsou dialyzační přístroje. Ty obsluhují jen zdravotničtí pracovníci
z dialýzy. Oddělení je vybaveno dvěma přenosnými ventilátory Osiris, a 3 ventilátory
( Raphael, Horus). Na oddělení se nachází i vatra. Součástí pokoje č. 3 je resuscitační
vozík s defibrilátorem. K oddělení náleží 3 sklady. V prvním skladu se nachází
zdravotnický materiál, v druhém skladu - peřiny, polštáře atd. a poslední sklad je sklad
s infuzními roztoky. Součástí je i přední a zadní filtr. V zadním filtru nalezneme
několik enterálních pump, pro případ kontinuální výživy. Na oddělení je k dispozici
jedna antidekubitární matrace.
Vztahy mezi ostatními odděleními jsou přiměřené. Vždy záleží na okolnostech
a kde jaká sestra je. Snažíme se jiným oddělením vyjít vstříc, ale ne vždy je to i z
opačné strany, když mezioborová jednotka intenzivní péče potřebuje vyjít vstříc.
Ne vždy se člověk dočká pochopení a hlavně s uznáním samotné práce. V nemocnici
je velká operativa a MO JIP není schopna všechny pojmout, protože ne všichni pacienti
jsou na oddělení jen jeden den.
58
Sestry se v dnešní době musí neustále vzdělávat a je to jen pro jejich dobro.
Dnešní medicína se vyvíjí dopředu, a proto i sestra by se měla rozvíjet ve svých
poznatcích. Sestry musí být zaregistrované a po určitou dobu ( 10 let) sbírají kredity
a tím se jejich registrace prodlužuje. Kredity lze získávat návštěvou různých seminářů,
sympozií atd., kde jejich účast může být aktivní nebo pasivní. Sestry se mohou
po dokončení škol ( středních, vyšších odborných a vysokých) dále specializovat.
Specializace jsou různé. Pro sestry na jednotkách intenzivní péče je specializace ARIP.
59
ZÁVĚR
Ošetřovatelská péče ve všech oborech je velice důležitá a hlavně co se týče
sester. Ty by měly vědět, jak se o své pacienty starat. Sestry na JIP mají velkou
různorodost pacientů, a proto je důležité vědět, jaká specifika onemocnění mají.
Ošetřovatelská péče zasahuje nejen do života pacientů ale i rodinných
příbuzných. Sestra je může edukovat, jak se k pacientu chovat. Nemocnému člověku
by se měla věnovat a dbát na jeho potřeby, a to psychické, sociální, spirituální, ale
i fyzické potřeby. Sestra k pacientovi přistupuje holisticky. Pacienta by měla vnímat
jako jedinečnou biopsychosociální a spirituální bytost.
V praktické části jsem uplatnila diagnostiku dle NANDA domén. Tuto
ošetřovatelskou diagnostiku lze použít v oblasti intenzivní léčby. V rámci
ošetřovatelského procesu, který jsem aplikovala u pacienta, jsem se snažila pacienta
edukovat. Chtěla bych přispět k zlepšení informovanosti, zkvalitnění ošetřovatelské
péče. Věřím, že moje práce bude přínosem pro sestry na chirurgických JIP.
60
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Monografie
1. HANUŠ, Tomáš. Urologie. Praha: Triton, 2011. ISBN 978-80-7387-387-5.
2. HOLUBOVÁ, Adéla A KOLEKTIV. Ošetřovatelská péče v gastroenterologii
a hepatologii. Praha: Mladá fronta a. s., 2013. ISBN 978-80-204-2806-6.
3. JANÍČEK, Pavel. A KOLEKTIV. Ortopedie. 2. vyd. Brno: Masarykova Univerzita,
2012. ISBN 978-80-210-4429-6.
4. JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, a. s., 2010. ISBN 978-80-247-2171-2.
5. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada
Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-18-30.
6. KARPAŠ, Karel. Operace endoprotézy kyčelního kloubu. Hradec Králové: RNDr.
František Skopec, CSc., 2004. ISBN 80-86225-62-3.
7. KAWACIUK, Ivan. Urologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-627-7.
8. KLEIN, Jiří. Chirurgie karcinomu plic. Praha: Grada Publishing, 2006. Sestra. ISBN
978-80-247-6349-1.
9. MICHALSKÝ, Rudolf. Chirurgie břišní stěny, trávicí trubice a nitrobřišních orgánů
pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita, 2008. ISBN 978-80-7248-465-
2.
10. MIKŠOVÁ, Zdeňka. A KOL. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada
Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1442-6.
11. MIKŠOVÁ, Zdeňka. A KOL. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada
Publishing, a.s., 2006. ISBN 80-247-1443-4.
12. NAVRÁTIL, Leoš. A KOLEKTIV. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické
obory. Praha: Grada Publishing, 2008. Sestra. ISBN 978-247-80-2319-8.
13. ROB, Lukáš. A KOL. Gynekologie. 2. doplněné. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-
7262-501-7.
61
14. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009.
ISBN 80-2473012-5.
15. SEIDL, Zdeněk. Neurologie: pro nélekařské zdravotnické obory. Praha: Grada
Publishing, 2008. Sestra. ISBN 978-80-247-2733-2.
16. SCHULER a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. Praha: Grada
Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3013-4.
17. SCHUMPELICK, Volker. Chirurgie: stručný atlas operací a výkonů. 1. vyd. Praha:
Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4531-2.
18. SLEZÁKOVÁ, Lenka. A KOLEKTIV. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada
Publishing, 2010. Sestra. ISBN 978-80-247-3129-2.
19. SYSEL, Dušan. A KOL. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU
s.r.o., 2011.280 s. ISBN 978-80-263-0001-4.
20. ŠPIČÁK, Julius. Akutní pankreatitida. Praha: Grada publishing, 2005. Sestra. ISBN
978-80-247-0942-2.
21. VYTEJČKOVÁ, Renata. A KOL.Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I.:
Obecná část. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3419-4.
Internetové zdroje
22. Cervikokapitání endoprotéza (CKP, CCEP). Cervikokapitální endoprotéza (CKP,
CCEP) [online]. 2011 [cit. 2014-01-20]. Dostupné z: http://www.ortopedie-
traumatologie.cz/pojmy-cervikokapitalni-endoproteza-ckp-ccep
23. DUŠKOVÁ Markéta. Úvod do chirurgie [online]. 2009 [cit. 2014-01-20]. Historie
chirurgie. DOSTUPNÉ Z WWW :
www.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/plasticka-
chirurgie/skripta/uvod-chirurgie.pdf
24. Edukace: Edukační proces. [online]. [cit. 2014-04-04]. Dostupné z WWW:
ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1
25. Gynekologie. Gynekologie [online]. © 2012 [cit. 2014-01-22]. Dostupné z:
www.gyncentrum.cz/gynekologie
62
26. HRÁSKÝ, Pavel a Antonín SOSNA. Traumatologie proximálního
femuru. Tramatologie proximálního femuru [online]. Praha, 2002 [cit. 2014-01-12].
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/traumatologie-
proximalniho-femuru-148552
27. KOLOMBO, Ivan, Michal TOBĚRNÝ, Stanislav ČERNOHORSKÝ, František
FIDLER, Jiří PONĚŠICKÝ, Jan TOBIÁŠ, Pavel BEŇO, Slavomír BLAŽEJ, Jiří
VLADMAN, Josef KAŠÍK a Milan BARTŮNĚK. DaVinci robotická radikální
prostaktomie: naše současná technika a výsledky. DaVinci robotická radikální
prostaktomie: naše současná technika a výsledky [online]. Praha, 2009 [cit. 2014-01-
07]. Dostupné z: http://solen.cz/pdfs/end/2009/01/09.pdf
28. KÖHLER. Robotická radikální prostatektomie. Robotická radikální
prostatektomie [online]. Praha, neuvedeno [cit. 2014-01-07]. Dostupné z:
http://www.uvn.cz/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=157&tmpl=c
omponent&format=raw&Itemid=761&lang=cs
29. Lékařské diagnózy: Zumor žaludku (resekce žaludku). Lékařské diagnózy: Tumor
žaludku (resekce žaludku) [online]. Hradec Králové, 2013 [cit. 2013-11-03]. Dostupné
z: ose.zdhk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=26
30. nemocnicenovyjicin.agel.cz/oddeleni/orl-oddeleni.html
31. Nádory tlustého střeva. Nádory tlustého střeva [online]. neuvedeno [cit. 2014-02-
05]. Dostupné z: www.szs-tabor.cz/Projekt/projekt/ose/Data/text_nadory_tlusteho-
streva.doc
32. www.perioperacni-sestry.cz/content_public/eticky-kodex.pdf
33. Předpis č. 372/2011 Sb.: Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich
poskytování (zákon o zdravotních službách). Předpis č. 372/2011 Sb.: Zákon
o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních
službách) [online]. Aion cs, 2010-2013 [cit. 2014-02-02]. Dostupné z:
www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372
34. Slovníček pojmů. Slovníček pojmů [online]. Česká urologická společnost, 2013 [cit.
2014-01-02]. Dostupné z: www.cus.cz/pro-pacienty/slovnicek-pojmu/
63
35. JIŘÍ, Štefánek. Ruptura jícnu. Ruptura jícnu [online]. 2011 [cit. 2013-11-05].
Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=trhlina-ruptura-jicnu
36. ŠTUDENT, Vladimír, Igor HARTMANN, Aleš VIDLÁŘ a Michal GREPL.
Roboticky asistovaná resekce ledviny. Roboticky asistovaná resekce ledviny [online].
Olomouc, 2013 [cit. 2013-11-07]. Dostupné z: http://www.cus.cz/wp-
content/uploads/2013/10/84_StuCUS2013_2.pdf
37. Totální endoprotéza kolenního kloubu. Totální endoprotéza kolenního
kloubu [online]. Vsetín, neuvedeno [cit. 2013-11-10]. Dostupné z:
http://www.nemocnice-vs.cz/download/Totalni_endoproteza_kolenniho_kloubu_01.pdf
38. TŘEŠKA Vladislav a Tomáš SKALICKÝ. Chirurgická léčba jaterních
metastáz. Chirurgická léčba jaterních metastáz [online]. 2008 [cit. 2013-11-03].
Dostupné z: zdravi.e15.cz/clanek/priloha/lekarske-listy/chirurgicka-lecba-jaternich-
metastaz-353420
39. Urologie. Mojeprostata [online]. Praha: Astellas Pharma, © 2013 [cit. 2013-11-02].
Dostupné z: www.mojeprostata.cz/prostata/urologie
40. Subdurální hematom. Subdurální hematom Qiss, 2012 [cit. 2013-11-05]. Dostupné
z: http://www.virtualninemocnice.cz/nemoc/subduralni-hematom
41. VOJTOVÁ, Jitka,.Chirurgie hrudníku [online]. 2012[cit. 2014-04-05].Chirurgie
hrudníku. Dostupné z: www.osetrovatelstvi.eu/index.php/osetrovatelsky-proces/8-
osetrovatelsky-proces/140-chirurgie-hrudniku
64
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1 Glasgow coma scale ( GCS)
Příloha č. 2 Ramsey sedation score ( RSS)
Příloha č. 3 Sedation- agitation scale- Riker ( SAS)
Příloha č. 4 Vizuální analogová škála ( VAS)
65
Příloha č. 1
Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
Hodnocení
Lehká porucha vědomí 13-15 bodů
Střední porucha vědomí 9-12 bodů
Závažná porucha vědomí 3-8 bodů
Otevření očí
spontánní 4
na oslovení 3
na bolest 2
bez reakce 1
Slovní odpověď
orientovaná 5
zmatená 4
nekomunikuje 3
nesrozumitelné zvuky 2
žádná odpověď 1
Reakce na bolest
provede na příkaz pohyb 6
lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5
úniková reakce (pohyb od podnětu) 4
necilená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3
necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2
nereaguje 1
66
Příloha č. 2
Ramsey score
Skóre Popis Hodnocení
narkózy
0 Bdělý, orientovaný bdělý
1 Agitovaný, neklidný, úzkostný příliš mělká
2 Bdělý, spolupracující, toleruje ventilaci adekvátní
3 Spící, ale spolupracující (otevře oči na
hlasité solovení nebo dotyk)
adekvání
4 Hluboká sedace (otevře oči na hlasité
oslovení, ale na na dotyk, okamžitá
reakce na bolestivý podnět)
adekvání
5 Narkóza (zpomalená reakce na bolestivý
podnět)
hluboká
6 Hluboké koma (žádná reakce na
bolestivé podněty)
příliš hluboká
67
Příloha č. 3
SAS
Skóre Popis Příklad
7 Nebezpečná agitace Tahá za tracheální rourku, katétry, slézá z lůžka,
zápasí s personálem
6 Závažná agitace Není verbálně zklidnitelný, nutné omezení
pohybů, skousává tracheální rourku
5 Agitace Anxiózní nebo mírně agitovaný, pokouší se
posazovat, zklidnitelný verbálně
4 Klidný/á, spolupracující Klidný, snadno vzbuditelný, spolupracuje
3 Sedovaný/á Obtížně vzbuditelný, probouzí se na verbální
stimul nebo taktilní podnět a rychle usíná, vyhoví
jednoduché výzvě
2 Hluboce sedovaný/á Probouzí se pouze po taktilním podnětu, ale
nekomunikuje ani nevyhoví výzvě, může se
spontánně pohybovat
1 Nereagující Minimální nebo žádná reakce na algické
podněty, nekomunikuje, výzvě nevyhoví
68
Příloha č. 4
Vizuální analogová škála (VAS)
Hodnocení:
1- 3- mírná bolest
4- 7- střední bolest
8- 10- krutá, nesnesitelná bolest