VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S AKUTNÍ
PANKREATITIDOU
Bakalářská práce
KOMIHOVÁ SABINA
Stupeň kvalifikace: bakalář
Komise pro studijní obor: všeobecná sestra
Vedoucí práce: PhDr. Hana Belejová, PhD.
Praha 2014
Schválení
ABSTRAKT
KOMIHOVÁ, Sabina. Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní pankreatitidou.
Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
PhDr. Hana Belejová, PhD. Praha 2014. 61 str.
Bakalářská práce se zabývá onemocněním slinivky břišní. Akutní pankreatitida je
velmi závažné onemocnění, velmi podceňované ze strany pacientů. Onemocnění často
může končit smrtí. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí. V teoretické části se
popisuje onemocnění, vznik onemocnění, příznaky, diagnostika, metody léčení.
V praktické části je demonstrován ošetřovatelský proces pacienta s touto chorobou
a nejčastější ošetřovatelské diagnózy spojené s chorobou.
Práce má sloužit k pochopení onemocnění, k uvědomění si závažnosti stavu. Má
přimět pacienty ke změně životního stylu.
Práce je doplněno o doporučení pro praxi, ze které mohou využít informace:
pacient, rodina, ošetřovatelský personál.
KLÍČOVÁ SLOVA
Akutní pankreatitida. Pacient. Ošetřovatelský proces. Životní styl.
ABSTRACT
KOMIHOVÁ, Sabina. Nursing process for Patients with Acute Pancreatitis.
College of Nursing, o. p. s. Target title: Bachelor (Bc.). Thesis supervisor: PhDr. Hana
Belejová, PhD. Prague 2014. 61 pgs.
The thesis deals with a pancreatic disease. The acute pancreatitis is very serious
disease which is underestimated by the patients and no treatment can cause death. The
Bachelor’s thesis is divided into two parts. The firts part is theoretical, this part
describes the diseas, an onset of the diseas, the symptoms, the diagnostics and the
methods of treatment.
The second part is practical. The nursing process for patients with acute
pancreatitis and the most common diagnoses are demonstraded in this part of thesis.
The thesis is identified for understanding disease and to notification the risks. The
thesis should get people to change their lifestyle.
Recommendations for practice and the helpful information for a patient, a family
and the nursing staff are included in the the annexes.
KEYWORDS
Acute Pancreatitis. Patient. Nursing process. Life style.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že svou bakalářskou práci na téma Ošetřovatelský proces u pacienta
s akutní pankreatitidou jsem vypracovala samostatně pod vedením vedoucího
bakalářské práce a s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, které
jsou všechny citovány v práci a uvedeny v seznamu literatury na konci práce.
Jako autor uvedené bakalářské práce dále prohlašuji, že v souvislosti s vytvořením
této bakalářské práce jsem neporušil autorská práva třetích osob, zejména jsem nezasáhl
nedovoleným způsobem do cizích autorských práv osobnostních a/nebo majetkových
a jsem si plně vědom následků porušení ustanovení § 11 a následujících zákona
č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským
a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů, včetně
možných trestněprávních důsledků vyplývajících z ustanovení části druhé, hlavy VI.
díl 4 Trestního zákoníku č. 40/2009 Sb.
V Praze dne 31. 5. 2014 ....................................
(podpis autora)
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji vedoucímu bakalářské práce paní PhDr. Haně Belejové, PhD. za účinnou
metodickou, pedagogickou a odbornou pomoc a další cenné rady při zpracování mé
bakalářské práce.
V Praze dne 31. 5. 2014 ....................................
(podpis autora)
OBSAH
Seznam zkratek 11
Úvod 10
1 Akutní pankreatitida 11
1.1 Historie akutní pankreatitidy .................................................................. 11
1.2 Epidemiologie......................................................................................... 13
1.3 Etiologie.................................................................................................. 13
1.4 Symptomatologie žaludeční.................................................................... 14
1.5 Diagnostika ............................................................................................. 15
1.5.1 Diagnostika laboratorní....................................................................... 16
1.5.2 Diagnostika – zobrazovací metody..................................................... 16
1.5.3 Diagnostika – endoskopické metody.................................................. 17
1.6 Léčba....................................................................................................... 17
1.6.1 Léčba konzervativní............................................................................ 18
1.6.2 Léčba endoskopická............................................................................ 18
1.6.3 Chirurgická léčba................................................................................ 18
1.7 Komplikace AP....................................................................................... 19
1.8 Prognóza ................................................................................................. 21
2 Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s akutní pankreatitidou 22
3 Ošetřovateský prces u pacienta s akutní pankreatitidou 24
3.1 Ošetřovatelský proces............................................................................. 24
4 Doporučení pro praxi 60
5 Závěr 62
Literatura 63
Seznam příloh 66
SEZNAM ZKRATEK
AP – akutní pankreatitida
ARO – anesteziologicko resuscitační oddělení
ATB - antibiotika
CT – počítačová tomografie
CVK – centrální venózní katetr
EPT – endoskopická papilosfinkterotomie
ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie
EV – entrální výživa
GIT – gastrointestinální trakt
CHP – chronická pankreatitida
IGEK IMP – interní gastroenterologická klinika intenzivní metabolická péče
NGS – nazogastrická sonda
NJS – nazojejunální sonda
NZLP – nelékařský zdravotnický personál
PC – personální computer
PV – parenterální výživa
RTG – rentgen
TK – krevní tlak
USG – ultrasonografie
VAS – vizuální analogová škála bolesti
0S – dieta čajová
10
ÚVOD
Jako téma bakalářské práce jsme zvolili ošetřovatelský proces u pacienta s akutní
pankreatitidou. Toto téma bylo zvoleno na základě pracovních zkušeností na jednotce
intenzivní metabolické péče gastroenterologické kliniky ve Fakultní nemocnici Brno.
Akutní pankreatitida je velmi závažné zánětlivé neinfekční onemocnění slinivky
břišní. I přes ohromný pokrok v diagnostice a terapii, mortalita zůstává stále vysoká.
Nemocných stále přibývá. Dle průběhu nemoci rozdělujeme pankreatitidu na lehkou
akutní pankreatitidu a těžkou akutní pankreatitidu.
S příčinami onemocnění se setkáváme téměř denně v běžném životě, mohou to být
například dietní chyby, kterým velice nahrává dnešní životní styl, nadměrná konzumace
alkoholu, nebo nejčastější příčina cholelitiáza.
Diagnostika se odráží od klinického obrazu pacienta, jsou využívány převážně
zobrazovací metody, laboratorní vyšetření a skórovací systémy. Hlavním úkolem
diagnostiky je zjistit a stanovit závažnost onemocnění, etiologii a následnou terapii.
Léčba akutní pankreatitidy se liší na základě závažnosti. U lehké pankreatitidy
postačí konzervativní léčba s dietním omezením, kdežto těžká pankreatitida si často
žádá chirurgický zákrok. Rekonvalescence je náročná a hlavně záleží na přístupu
pacienta.
Na celkový stav pacienta má velký vliv psychický stav. Protože pacient převážně
v akutní fázi trpí silnými bolestmi, je téměř závislý na zdravotním personálu. Důležitou
roli zde sehrává co nejrychleji odstranit dyskomfort pacienta a zajistit psychickou
podporu.
Cílem této práce je demonstrovat ošetřovatelský proces pacienta s tímto
onemocněním. Poukázat na časté problémy, nabídnout možné řešení.
11
1 AKUTNÍ PANKREATITIDA
Akutní pankreatitida představuje v třetím tisíciletí stále větší problém, převážně
v civilizačních zemích. Nemocných s AP mírně stoupá v důsledku vzrůstají potřebě
konzumovat alkohol, ale i v důsledku přetrvávajících chyb ve stravování.
Terapií AP se zabývají téměř všechny větší chirurgické pracoviště v ČR.
V posledních dvaceti letech diagnostiku AP ovlivnily dvě převratné zobrazovací
metody: ultrasonografie (USG) a výpočetní tomografie (CT).
Metody napomáhají stanovit přesnou anatomickou diagnostiku, stanovují rozsah
onemocnění a posléze přesně cílenou terapii.
Díky novým diagnostickým metodám se změnil i přístup léčby. Dříve se téměř
každá forma pankreatitidy řešila chirurgicky, ovšem dnes se častou využívá
konzervativního přístupu. Stejně tak tomu je s užívání antibiotik. Léčba antibiotiky je
dnes zdrženlivější než tomu bylo dříve.
Přes všechny nové objevy za posledních dvacet let visí nad tímto onemocnění stále
mnoho otazníků. To vede lékaře k dalšímu bádání a zcela jistě revoluční pokroky se
teprve dostaví (Kostka, 2006).
1.1 Historie akutní pankreatitidy
Onemocnění AP je zřejmě staré jako lidstvo samo. V roce 323 př. n. l. v Babyloně
zemřel jeden z největších vládců tehdejšího světa Alexander Veliký. Zemřel v pouhých
33 letech. Publikací o jeho smrti bylo mnoho, velmi se spekulovalo o příčině. Vzhledem
k jeho bujarém životu, který vedl, se mohlo právě jednat o AP. Nasvědčují tomu
i historicky doložené příznaky chvíli před jeho smrtí. Příznaky nasvědčují, že se jednalo
o nekrotizující pankreatitidu se sepsí a orgánovým selháním.
Řecký lékař Galenos (2. st. n. l.) popsal pankreas jen jako žlázovité těleso, jehož
funkcí byla ochránit velké retroperitoneální cévy.
Římský lékař Bartheolomeo Eustachio (1500 – 1574) jako první zobrazil pankreas.
12
Anatomické nedostatky vedly k tomu, že choroby pankreatu byly spekulativní.
Lékaři si nebyli jistí, zda projevy nemoci patří tomuto orgánu.
V 17. století bylo století velkých objevů v oblasti anatomie, fyziologie a patologie.
Amsterodamský lékař Nicolaas Tulp (1593 – 1649) se zapsal do historie patologickým
popisem onemocnění pankreatu. Nicolaas Tulp je zvěčněn na slavném Rembrandově
obrazu s názvem Anatomie doktora Tulpa.
Abraham Vatera poprvé (1684 – 1751) demonstroval funkční spojení mezi
žlučovými a pankreatickými vývody.
Orgán dostal pojmenování slinivka břišní, zasloužil se o to frankfurtský lékař
Samuel Thomas Soemmering. V literatuře bylo pojmenování poprvé publikováno v roce
1769.
18. století nepřineslo žádné závratné objevy, nedošlo k dalšímu pokroku. Byly
publikovány jen jednotlivé zprávy nebo literární přehledy.
Počátek 19. století byl zajímavější v ohledu na AP. Proběhly první pokusy
o rozdělení pankreatitidy. První klasifikace pankreatitidy od Christiana Freidricha
Harlesse z roku 1812. Harles dále rozdělil pankreatitidu na akutní, subakutní
a chronickou. Zařadil i nové příznaky: prudká žízeň, zástava pasáže stolice, tlak
v oblasti žaludku, bolesti v zádech, bolesti zhoršující se po jídle, nechutenství.
V roce 1844 Gustav Valentin objevil vliv pankreatické šťávy na štěpení cukrů. Paul
Langerhans (1847 – 1888) popsal shluklé kulaté buňky, které dodnes po něm nazýváme
Langerhansonovy ostrůvky.
Koncem 19. století narůstá příval informací o pankreatu, například: Justus von
Mering a Oskar Minkovski zjistil v roce 1890, že po totální pankreatektomii vznikne
diabetes mellitus. V anglicky mluvících zemí je považován za průkopníka v bádání
o nemoci Reginald Huber Fitz (1843 – 1913). Položil základy bádání ve své práci
z roku 1899. Doplnil patologickoanatomické nálezy a vytvořil klasifikaci choroby, kde
rozeznal tři základní typy: forma hemoragická, supurativní a gangrenózní. Také
s koncem 19. století dochází k rozvoji chirurgie pankreatu. První operace pankreatické
cysty proběhla v budově německé univerzity v Praze v roce 1882 Carlem
Gussenbauerem.
13
Český chirurg Rudolf Jedlička (1869 – 1926) se velmi zasloužil o rozpoznání
pankreatických pseudocyst a jejich chirurgické řešení, které zpracoval do své práce.
Spolu s Antonim Juraszem se stali prvními, kteří provedli pseudocystogastrostomii.
K rozvoji poznání choroby se zasloužili mnozí čeští lékaři. Z internistů zejména
Karel Herfort (1906 – 2000), byl považován za zakladatele československé
pankreatologie. Jeho žák Přemysl Frič v sedmdesátých letech 20. století zavedl nové
diagnostické metody – pankreozymin-sekretinový test. Z chirurgů se problematikou
zabýval Vladimír Vojtíšek (1916 – 1988), jeho oblíbené téma na přednáškách byla
alkoholová pankreatitida. Další významní lékaři v této problematice: chirurg Marie
Pešková, Jan Šváb, Jan Leffler – autor monografie o AP (Kostka, 2006).
1.2 Epidemiologie
Onemocnění má v zemích Evropy a severní Ameriky vzestupný směr. Je to
podmíněno hlavně vyšší konzumací alkoholu a vysoce kalorických jídel, především
jídel s vysokým obsahem živočišných tuků.
Onemocnění AP se pohybuje mezi 11 – 23 případy na 100 000 obyvatel za 1 rok
(Evropa, severní Amerika). Ve 20 % případech se jedná o akutní stav. Výskyt se v %
liší podle území. Například v muslimské Malajsii alkohol jako spouštěč AP zcela chybí,
naopak je to v jižní Africe, zde 83 % pankreatitid způsobuje právě alkohol. Rozdíl
výskytu AP je i pohlaví, ženy jsou 3 krát častěji postiženi, než muži (Kostka 2006).
Mortalita onemocnění se mění podle stavu pacienta, pohybuje se mezi 4 – 10 %,
u pacientů s těžkou formou až 30% a u pacientů, kde se vyskytují infekční komplikace,
tak mortalita může dosahovat až 60 – 80 % (Lukáš, Žák, 2007).
1.3 Etiologie
AP může vyvolat řada etiologických faktorů. Nejčastější typy AP jsou alkoholová,
idiopatická a biliární. Nezávisle na příčině dochází k řadě patofyziologickým jevům,
které vedou k samonatrávení slinivky břišní vlastními enzymy.
14
Typy AP
- Biliární – klasická AP, po odstranění příčiny onemocnění odezní bez
patologických změn.
- Alkoholická – po dlouhodobém užívání alkoholu dojde k patologickým
změnám.
- Idiopatická – to jsou případy, kdy jasná příčiny není známa, ani po podrobném
vyšetření.
- Iantrogenní – při operaci, po ERCP/EPT.
- Po léková.
- Metabolická – hyperlipoproteinémie, sekundární hyperlipémie (jaterní cirhóza,
chronický alkoholismus, gravidita).
- Hormonální - hyperparathyreóza, gravidita, laktace.
- Po traumatech – při úrazu v oblasti dutiny břišní může dojít k poškození
slinivky břišní (Kostka 2006).
1.4 Symptomatologie žaludeční
Vzhledem k umístění slinivky břišní není symptomatologie specifická. AP patří
mezi akutní příhody břišní. K subjektivním projevům patří především bolest, nauzea,
zvracení, dochází i k zástavě a střevní peristaltiky.
- Bolest je základní příznak. Začíná několik hodin po spouštěcím faktoru, což
80% je nejčastěji cholelitiáza a alkohol. Bolest se stupňuje, vrcholu dosahuje za
30 – 60 minut po začátku pociťování bolesti. Bolest pak má trvalý charakter a
může přetrvávat několik hodin až dnů. Bolest pacienti lokalizují v oblasti
epigastria a v okolí pupku. Zhoršuje se v poloze na zádech, pacienti zaujímají
fetální polohu na boku - dostavuje se mírná úleva. Bolest je mnohdy naprosto
zničující. Po požití jídla či tekutin bolest více zesiluje.
15
- Nauzea a zvracení patří také k základním příznakům AP. V prvních fázích je
zvracení spíše reflexní, později je způsobenou žaludeční a střevní parézou.
Rychle dochází ke změnám vodního a minerálního hospodářství (hypovolémie,
hypokalémie). V takovéto fázi je vhodné zavést žaludeční sondu s doplňování
tekutin je nutné.
- Zástava střevní peristaltiky a distenze břicha jsou zcela obvyklé u AP.
Distenzi břicha zhoršují opiátová analgetika.
- Teplota je běžná v akutní fázi, je výrazem reakce organismu na zanícený
pankreas. Teplota kolísá kolem 38 – 38,5 °C, v sepsi dosahuje 39 – 40 °C.
- Dušnost je způsobena distenzí břicha, bránice je vytlačena vzhůru. Respirační
selhání je obvyklejší než infekce a sepse.
- Ikterus nepatří mezi typické příznaky AP. Zanícená hlava pankreatu tlačí na
společný žlučovod.
- Oběhové změny – u lehčích forem je přítma pouze tachykardie, TK kolísá. U
těžkých forem TK stoupá, dochází k tachykardii a ke zrudnutí v obličeji. Může
se rozvíjet šok, který následně vede ke zhroucení oběhu.
Kromě uvedených příznaků může docházet k patogenetickým změnám:
Greyovo – Turnerovo znamení – šedavé až žluté ekchymózy na bocích,
Cullenovo znamení – promodrávání a ekchymózy kolem pupku,
Halsteadovo znamení – mramorování kůže břicha,
Foxovo znamení – ekchymózy pod třísly (Kostka, 2006).
1.5 Diagnostika
Pro správnou a přesnou diagnostiku je předpoklad pečlivě odebraná anamnéza
a fyzikální vyšetření.
16
1.5.1 Diagnostika laboratorní
Laboratorní vyšetření tvoří základ diagnostiky. Důležité je stanovení
pankreatických ioenzymů amylázy v séru a v moči → téměř vždy jsou hodnoty
zvýšené.
- Jaterní testy – bývají zvýšené u biliární pankreatitidy,
- CRP – signalizuje přítomnost zánětu, kritická hodnota 120 mg/l v prvních 48
hodinách,
- KO – leukocytóza u těžkých zánětů,
- Hladina minerálů v séru – poukazuje na stav vnitřního prostředí,
- Urea, kreatinin – stav renálních funkcí,
- Krevní plyny – upozorňují na možný rozvrat vnitřního prostředí při šoku,
- Celková bílkovina a albumin – vypovídají o stavu stavu výživy organismu,
- Glykémie – zvýšená při poruše sekrece inzulínu (Lukáš, Žák, 2007).
Ronsonova kritéria – 11 faktorů, které určují hranici mezi lehkým a těžkým průběhem:
Při přijetí: věk nad 55 let, leukocyty na 16 000/ mm3
, glykémie nad 11,0 mmol/l,
LDH v séru nad 350 U/l (5,83 mmol/l), AST více než 250 U/l (4,16 mmol/l).
Po 48 hodinách: pokles hematokritu o více než 10 %, vzestup N urey o více než
5 mg/dcl (2,0 mm/l), pokles sérového kalcia pod 2 mmol/l, pokles paO2 pod 60 mm
Hg (8 kPa), base deficit větší než 4 mmol/l, sekvestrace tekutin větší než 6 l
(Kostka, 2006).
1.5.2 Diagnostika – zobrazovací metody
- Počítačová tomografie - klíčová zobrazovací metoda v diagnostice AP, v
kombinaci s aplikovanou kontrastní látkou. Poskytuje cenné údaje o stavu
slinivky břišní, o stupni poškození, o přítomnosti komplikací.
17
- Nativní snímek břicha a hrudníku – RTG patří k vstupním vyšetřením.
- Ultrasonografie – neinvazivní vyšetření, lze provést u každého pacienta.
Vyšetření limituje náplň střeva, provádí se pokud možno nalačno. Význam má
hlavně v diagnostice u biliární pankreatitidy, kde odhalí kameny ve žlučníku
a společném žlučovodu.
1.5.3 Diagnostika – endoskopické metody
- ERCP – diagnosticko-terapeutické vyšetření žlučového systému a slinivky
břišní. Invazivní metoda, nejspolehlivější při odhalování nádorového
onemocnění pankreatu. Vyšetření se provádí pomocí duodenoskopu s laterální
optikou. Vyšetření je prováděno na specializované klinice a příslušnou
vyšetřovnou. Na vyšetřovně musí být k dispozici endoskopické pomůcky, RTG
přístroj (využíván ke skiagrafii). Tým se sestavuje z lékaře, dvou sester
a jednoho radiologického pracovníka.
- Indikace – onemocnění slinivky břišní (pankreatických vývodů), obstrukční
ikterus, stenózy žlučových cest, iatrogenní poškození žlučových cest, těžká
biliární a chronická pankreatitida,
- Kontraindikace – nemožnost navazující terapie, nesouhlas a nespolupráce
pacienta, stenózy v orofaciální oblasti, oběhová nestabilita pacienta, těžké
poruchy vnitřního prostředí,
- Komplikace – akutní pankreatitida a cholanoitida, stenózy papily, hemobilie,
biliární peritonitida, alergická reakce, perforace vyšetřovaného orgánu, masivní
krvácení, kardiovaskulární komplikace, infekční kontaminace (Holubová,
Novotná, Marečková, 2013).
1.6 Léčba
V první řadě je pacient hospitalizován na jednotce intenzivní péče, monitorují
se životní funkce: krevní tlak, pulz, teplota, diuréza a centrální žilní tlak.
18
1.6.1 Léčba konzervativní
- Volumoresuscitace – základ konzervativní terapie, aplikuje se velké množství
parenterální cestou (5 – 15 l), zlepšuje mikrocirkulaci a zabraňuje rozvoji šoku.
- Analgetická léčba – nejčastěji se používá tramadol, eventuálně spasmolytika.
- Vyloučení příjmu potravy – nic per os, zavádí se NGS na odsání žaludečního
obsahu.
- Výživa – v akutní fázi se podává pouze parenterální výživa, později se přechází
na enterální výživu pomocí NJS
- Antibiotika – aplikují se při infekčních komplikacích, z pravidla se podávají
širokospektrá ATB.
- Protišoková léčba – podává se ve velmi závažných stavech, kde dochází
k rozvoji šoku a následnému selhání orgánů.
1.6.2 Léčba endoskopická
Urgentní endoskopie se provádí u pacientů s AP, kteří mají známky obstrukci
žlučových cest. Provede se ERCP, pokud je nalezen konkrement, provádí
se endoskopická papilosfinkterotomie (EPT), dojde k uvolnění žlučového systému.
1.6.3 Chirurgická léčba
Kdy přistoupit k chirurgickému řešení je velmi obtížné načasovat. Hlavní indikací
jsou infikované nekrózy pankreatu. Nekrózy zhoršují klinický stav pacienta, pacient
nereaguje na konzervativní léčbu.
Infikované nekrózy narůstají po prvním týdnu onemocnění a maximální výskyt
nekróz po třetím týdnu. K průkaznosti se používá CT s kombinací kontrastní látky.
Další indikací pro chirurgický zákrok jsou lokální komplikace AP, pankreatický
absces, symptomatický pankreatická pseudocysta, ischémie okolních orgánů
(Lukáš, Žák, 2007).
19
Chirurgické techniky:
- Nekrektomie – odstranění ložiska infikované nekrózy spojená s drenáží
a laváží.
- Konvenční drenáž – laparotomický přístup k pankreatu, nefrektomie a následně
gravitační drenáž. Tato metoda se používá již od roku 1963 i přes operační
mortalitu 30 – 60 %. Je častá pooperační infekce až sepse.
- Lavážní techniky – zavede se lavážní drén a dutina břišní se uzavře. Tato
technika je velmi oblíbená, slouží k vyplavování volných nekróz a má četné
variace. K proplachům se používá fyziologický roztok. Slabší přívodný drén je
zaveden do omentální burzy a silnější odvodné drény po obou stranách břicha
a Douglasova prostoru. Metoda je velmi přínosná u středně těžké pankreatitidy
(Kostka 2006).
1.7 Komplikace AP
AP doprovází řada komplikací, k řešení problému je zapotřebí odborníků ze svého
oboru (anesteziolog, chirurg, internista, rentgenolog).
Akutní komplikace AP:
- Krvácení – z arodovaných kapilár a malých žil, běžně doprovází těžkou formu
AP, protože jsou nejméně odolné vůči účinku pankreatických proteáz a lipáz.
Toto krvácení nevyžaduje chirurgický zákrok, krevní ztráty se doplňují krevními
transfúzemi. Aroze větších žil vede k masivnějšímu krvácení a zde je
chirurgický zákrok nezbytný. Pro pacienta i pro chirurga je zákrok náročný.
Tepenné krvácení v průběhu AP je vzácné.
Krvácení do GIT je velmi závažný stav, příčinou bývá peptický vřed, erozivní
gastritida, nebo jícnové varixy.
- Ischémie a infarzace – ischémie střeva v průběhu AP je velmi závažná, může
vést až perforace.Zánět se šíří z pankreatu do okolí, nejčastěji zasahuje levý
20
tračník. Diagnostika je obtížná, protože symptomy poukazují hlavně na
probíhající AP.
- Perforace – je vzácná, obvykle nepřesahuje 1 – 3 %.
- Žilní trombóza – nejčastěji postihuje lineální, portální, horní mezenterickou
a zřídka renální žílu. V léčbě se volí spíše konzervativní postupy:
antikoagulancia, trombolýza, popřípadě balónková dilatace.
- Obstrukce GIT – způsobena šířením zánětu. Postihuje levý kolon. Úplná
obstrukce je výjimečná. Léčba chirurgická – resekce střeva a u těžkých stavů
stomie.
Pozdní komplikace AP:
- Pankreatická píštěl – není častá, ale může se vyskytnout po nekrosektomii
a drenáži infikovaného ložiska v pankreatu. Mnohem častěji je u chronické
pankreatitidy. Píštěl může zasahovat do peritonea, retroperitonea i mimo dutinu
břišní. Diagnostikuje se odebráním ascitu, pleurální tekutiny. Je přítomna
zvýšená hladina amyláz. Léčba je konzervativní, zavede se NGS, nic per os,
pouze parenterální výživa a aplikují se antisekretorika – somatostatin.
Chirurgická léčba je indikována pouze v případě, že konzervativní selže.
- Pseudocysta pankreatu – ohraničená kolekce pankreatické šťávy, ohraničení je
tvořeno granulační a fibrózní tkání. Vzniká z důvodu AP, pankreatického
traumatu nebo CHP. Pseudocysty se dělí na akutní a chronické, jejich rozlišení
je zásadní, neboť určuje onemocnění slinivky (AP, nebo CHP). Vznik
pseudocyty trvá zhruba čtyři týdny po prvních příznacích onemocnění. Léčba
pseudocyt je neoperační a operační.
- Neoperační postupy – pozorování a čekání, perkutánní aspirace tenkou jehlou,
kontinuální katétrová drenáž, endoskopické drenáže (cystogastrostomie,
cystoduodenostomie, transpapilární stentáž a drenáž).
- Operační postupy - zevní drenáž, vnitřní drenáž (pseudocystogastrostomie,
pseudocystoduodenostomie, pseudocystojejunostomie), pankreatická resekce,
laparoskopickévýkony (Kostka, 2006).
21
1.8 Prognóza
U většiny případů AP (80 %) mají mírnější průběh. Stav pacientce zlepšuje po
několika dnech hospitalizace za pomocí konzervativní léčby. Zbylých 20 % představují
závažné stavy, ohrožující život pacienta. Jedná se o nekrotizující pankreatitidy. Jejich
mortalita je 10 – 30 %. O prognóze se dá uvažovat až po 48 hodinách po hospitalizace.
Nejvíce napomáhá stanovit prognózu po CT vyšetření. Pro další stanovení prognózy
bylo vypracováno mnoho skórovacích systémů (Glasgow, Ransonova kritéria,
APACHE skóre). Tyto skórovací systémy mohou určit pravděpodobný vývoj
onemocnění. V praxi se velmi často využívá laboratorního vyšetření. Laboratorní
parametr CRP určuje průběh onemocnění, vzestup hladiny nad 120 mg/l během prvních
48 hodin svědčí o těžké AP (Lukáš, Žák, 2007).
22
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA
S AKUTNÍ PANKREATITIDOU
Pacienti s akutní formou pankreatitidy bývají hospitalizováni na jednotkách
gastroenterologické kliniky. Tato klinika je vybavena lékaři specialisti, proškoleným
týmem sester, potřebnými diagnostickými pomůckami a diagnostickými přístroji. Dle
stavu může být pacient operován a následně přeložen na chirurgické oddělení či ARO,
pokud pacient není v bezprostředním ohrožení života, přeloží se zpět na
gastroenterologickou kliniku, kde se popřípadě následně učí používat enterální pumpu
k enterální výživě.
Pohybový režim
Pacient je umístěn na lůžko, které je řádně vybavené. Pacient trpí silnými bolestmi,
které mu neumožňují téměř žádný pohyb, snaží se nalézt úlevovou polohu. V poloze na
zádech se bolest zhoršuje, proto zaujímá polohu na boku s pokrčenými koleny a dostává
i.v. léky od bolesti. Ve fázi, kdy je pacient schopný pochybu není nijak zvlášť omezený.
Monitorování
Monitorují se fyziologické funkce TT, TK, P – u akutní pankreatitidy má pacient
sklon k tachykardii a zvýšené teplotě. Sleduje se výdej moče za 24 hodin, stolice,
vomitus. Pacient v prvotní fázi nic per os, aby nedošlo k dalšímu dráždění slinivky,
sleduje se dodržování opatření, pokud pacient opatření nedodržuje, je sestrou i lékařem
znovu poučen o režimu. Monitoruje se váha, otoky končetin, popřípadě odvod břicha.
Sleduje se stupeň bolesti.
Výživa
Nic per os, pacient dostává parenterální výživu, sestra podává speciální AIO vaky
naředěné přímo konkrétnímu pacientovi. Dle stavu pacienta a slinivky bývají nejprve
povoleny tekutiny omezeny do litru, dle tolerance bez omezení, sestra vede bilance
tekutin. Pacient dostává sipping Nutridrink, Fresubin a jiné dle možností pracoviště. Pro
další výživu se pacientovi zavádí nazoenterální sonda. S enterální výživou se začíná
23
postupně po malých dávkách s pomalou rychlostí. Pacient nemusí sondu, nebo výživu
tolerovat. Sondu může vyzvracet, po výživě se může cítit plně, může ho bolet břicho,
výjimečná není ani častá řídká stolice.
Vyprazdňování
Sestra sleduje odchod stolice a plynů, sleduje množství, charakter, barvu, příměsi
popřípadě bolest při vylučování, vše zaznamená a při změnách informuje lékaře.
Sleduje se množství moči, pacient sbírá pravidelně moč za 24 hodin pro biochemické
vyšetření.
Hygienická péče
Ve fázi, kdy je pacient paralyzován bolestí, sestra dopomáhá pacientovi při hygieně
na lůžku. V lepším stavu je pacient schopen se obstarat sám. Sestra pravidelně mění
ložní prádlo, dbá na pacientovu čistotu a čistotu jeho okolí.
Spánek
Kvalitu spánku značně narušuje bolest. Sestra podává analgetika dle ordinace
lékaře. Po podání analgetik většinou pacient na chvíli zaspí bolest. Sestra zajistí
pacientovi vhodné podmínky pro spánek a sleduje jeho fyziologické funkce během
spánku (Kapounová, 2007).
24
3 OŠETŘOVATESKÝ PRCES U PACIENTA S AKUTNÍ
PANKREATITIDOU
3.1 Ošetřovatelský proces
Ošetřovatelský proces sběr informací, plánovaná a systematická činnost, pomoci
které poskytujeme péči pacientovi. V ošetřovatelském procesu využíváme několik
kroků, které jdou v logickém a systematickém pořadí. Každý krok je u každého pacienta
individualizován a aktualizován dle stavu pacienta.
1. Posuzování
Sběr informací, který se provádí záměrně a systematicky. Posuzování pacienta
začíná vstupním pohovorem a trvá po celou dobu hospitalizace. Informace se mohou
získávat přímo od pacienta, nebo od osoby doprovázející pacienta, od rodiny, sestra
sama vypozoruje informace, dále ze zdravotní dokumentace. Všechny získané
informace sestra zdokumentuje. K získávání informací napomáhají metody jako je
rozhovor, pozorování, fyzikální vyšetření sestrou.
2. Diagnostika
Diagnostika se opírá hlavně o pacientovi objektivní a subjektivní příznaky a
potřeby. Každý pacient má rozdílné problémy, rozdílné potřeby, proto je individuální
přístup naprosto nevyhnutelný. V tomto kroku se zpracovávají informace a stanovují se
ošetřovatelské diagnózy. Diagnózy jsou aktuální a potencionální. Diagnózy se mohou
měnit dle stavu pacienta po dobu hospitalizace.
3. Plánování
V tomto kroku se plánují postupy, které vedou k dosažení cíle. Plánování je
systematické. Zde se využívají zpracované informace o pacientovi. Sestra stanovuje
intervence s cíly. Cíle mají být reálné. Na plánování se podílí jedna nebo celý tým
sester, sám pacient a další členové zdravotnického personálu.
25
4. Realizace
Realizace znamená, aplikovaní stavených intervencí na pacienta v rámci
ošetřovatelské péče. V realizaci se vykonávají ošetřovatelské činnosti zaměřeny na
dosažení cílů. Sestra vede záznam o realizaci, zaznamenává intervence prováděné
v určitém čase a jejich efekt.
5. Hodnocení
Sestra opět sleduje pacienta, hodnotí efekt stanovených intervencí. Pokud bylo
dosaženou žádoucího cíle, není třeba dále pokračovat v intervencích. Pokud bylo cíle
dosaženo částečně, sestra pokračuje v plánu. Zda cíle dosaženo nebylo, je nutno
přehodnotit stanovené intervence, popřípadě přehodnotit cíl (Sysel, Belejová, Masár,
2011).
26
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE
Jméno a příjmení : Mgr. O. A. Pohlaví: muž
Datum narození: --------------- Věk: 35
RČ: 000000/0000 Číslo pojišťovny: 211
Vzdělání: vysokoškolské Zaměstnání: student
Stav: svobodný Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: Typ přijetí: přeložen
Oddělení: Interní gastroenterologická
klinika
Ošetřující lékař: MUDr. R. K.
Důvod přijetí udávaný pacientem: Po vypití několika piv a nějakého vína se mi
udělalo zle, břicho mě pobolívá už déle jak týden. Nevypil jsem víc než obvykle.
Bolesti do hodiny byly naprosto nesnesitelný. Myslel jsem, že je to můj konec. Zvracel
jsem, když už jsem neměl co, bolest zesílila a bolelo mě silně i v zádech. Kamarád mě
přivezl do nemocnice, brali mi krev, měřili tlak, teplotu, dali mi léky, po kterých se mi
ulevilo jen velmi málo, nebyl jsem schopen pořádně vnímat doktora a sestry. Asi do
hodiny mě převezli na oddělení. Za 14 dní mě operovali.
Medicínská diagnóza: Idiopatická akutní pankreatitida
Medicínská diagnóza vedlejší: Úzkostně depresivní stavy, Abúzus alkoholu
VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ
Tk: 130/80 mmHg Výška: 186,0 cm
P: 95/min Hmotnost: 96,0 kg
D: 17/min BMI: 27, 7
TT: 36,9 °C Pohyblivost: omezená
Stav vědomí: lucidní, orientován Krevní skupina: B+
27
Nynější onemocnění: Pacient s akutní pankreatitidou – toxonutrivní etiologie
2.1. přijat na IGEK IMP. Provedeno CT břicha – obraz těžké pankreatitidy, postižená
převážně hlava pankreatu, s možnými nekrózami, rozsáhlé, neohraničené tekutinové
kolekce peripankreaticky. Prosáknutí i podél distálního jícnu v mediastinu. Nastavená
standardní terapie – PV, ATB Tazocin – pro nárust PCT změněny ATB na Meronem.
Podávány analgetika. Nastaven inzulínový režim pro stresový DM. 5.1 2014 zavedena
NJS – poloha upravena endoskopicky. 6.1.2014 start EV, 8.1.2014 extrakce sondy
pacientem. Sonda znovu zavedena, kontrolována RTG, opět podávána EV.
Oběhově a ventilačně pacient stabilní. Při vědomí, lucidní, spolupracuje.
Informován o svém zdravotním stavu v celém rozsahu. Dle psychiatrického konzilia –
úzkostně depresivní porucha. 14.1.2014 kontrolní CT břicha, kde progrese nálezu,
zvetšená peripankreatická kolekce, zasahuje až do malé pánve. NJS vyzvracel, další
nezaváděna pro nález v břiše, zavedena NGS na spád (pravá nosní dírka) – odvádí hojně
žaludeční šťávy.
Dle chirurgického konzilia indikace k operační revizi a drenáži. Pacient
s výkonem souhlasí, souhlasy podepsal. Před výkonem hematologické konzilium, dle
doporučení těsně před odjezdem na sál podán Dicynone 2amp i.v. ATB středisko
doporučilo posílení ATB terapie: Meronem, Ampicilin, Metronidazol. Po zákroku
přeložen na ARO.
16.12014 provedena nefrektomie, evakuace abscesu, laváž. Pooperační péče na
ARO. Výkon bez komplikací, po celou dobu pacient oběhově stabilní. Zahájena
enterální nutrice, upravena ATB léčba, pacient bez rozvoje orgánového selhání.
Informační zdroje: zdravotnická dokumentace, pacient, lékař, sestry.
28
ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Bezvýznamná.
Osobní anamnéza:
Chronická onemocnění - deprese, panické ataky, abúzus alkoholu,
Hospitalizace - v 16 letech,
Operace - předešlé neguje,
Úrazy - poúrazový subkapsulární hematom ledviny v 16 letech,
Transfúze – neguje,
Alergie – neguje.
Farmakologická anamnéza:
V předchorobí
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Escitalopram Tableta 20 mg 1-0-0 Antidepresivum
Betaloc Tableta 50 mg 1-0-0 Antihypertenzivum
Controloc Tableta 40 mg 1-0-0 Antiulcerózum
Abúzy:
Alkohol - pivo 4x denně, občas víno, tvrdý alkohol neguje,
Kouření - stop kuřák 12 let,
Káva - 2x denně,
Léky - pouze dle ordinace praktického lékaře,
29
Jiné drogy – 0.
Rodinná anamnéza:
Stav - rodina úplná, jeden bratr,
Bytové podmínky - Bydlí v bytě sám,
Vztahy, role, interakce v rodině - rodina za pacientem dochází pravidelně, vztahy
mají dobré, pacient je občas k rodině odměřený, cítí se být pod tlakem, protože rodina si
přeje, aby změnil životní styl, který pacientovi vyhovuje, i přes to má od rodiny
naprostou podporu.
Záliby - čtení historických knih, návštěvy pamětihodností, cestování, sport ho
nebaví.
Pracovní anamnéza:
Vzdělání – vysokoškolské,
Pracovní zařazení – osoba samostatně výdělečně činná,
Ekonomické podmínky – vyhovující.
Spirituální anamnéza:
Pacient věří jen sám v sebe, s žádným náboženstvím nekonvertuje.
30
Posouzení fyzického stavu ze dne 23.1.2014
Popis fyzického stavu
SYSTÉM SUBJETIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk ,,Momentálně mě hlava nebolí,
jen když jsem velmi unavený.
Krk bolí jen, když jsem po
ránu přeleželý.“
Lebka mezocefalického tvaru,
hlava na poklep nebolestivá. Pohyb
neomezen. Vlasová pokrývka bez
odchylky. Obličej je symetrický,
kůže růžová, bez patologických
změn, bez otoků. Obočí
symetrické, oční víčka bez otoků,
oční štěrbiny symetrické, bulby ve
středním postavení, volně
pohyblivé všemi směry, spojivky
jsou růžové, skléry anikterické,
zornice jsou okrouhlé, izokorické,
reagují na osvit, rohovka je
průhledná. Nos přiměřené velikosti
a tvaru, volně průchodný bez
sekrece, NGS v pravé nosní dírce.
Rty jsou symetrické, růžové
hladké, vlhké. Sliznice dutiny ústní
růžová, bez patologických změn.
Jazyk plazí ve střední čáře, růžový,
vlhký. Dásně růžové, pevné. Chrup
vyvinutý. Ušní boltce přiměřené
velikosti, zevní zvukovod bez
výtoku. Tvar a délka krku jsou
přiměřené tělesnému
habitu.Struma nehmatná. Náplň žil
v normě.
31
Hrudník a
dýchací cesty
,,Dýchá se mi celkem dobře,
jen když mám bolesti, je to
horší. Když se chci nadechnout
bolest je horší, ale teď je to
dobrý. Hrudník mě nebolí, ani
jsem ho neměl nikdy zraněný."
Hrudník je symetrický, při dýchání
se rovnoměrně rozvíjí. Eupnoe je
normální, frekvence 17vdechů za
minutu, fremitus pectoralis je
fyziologické na obou stranách.
Poklep plný, jasný. Poslechově
v normě, trubicovité dýchání
slyšitelné.
Břicho a GIT ,,Břicho mě bolí, když se chci
posadit, zvlášť kolem těch
drénů. Když ležím v klidu, je to
dobrý. Plyny odchází. Na
stolici chodím tak 1x denně.“
Břicho je v úrovni hrudníku. Pupek
je vtažený s typickou lokalizací.
Břicho na pohmat měkké, palpačně
citlivé, hmatné tekutinové kolekce
v levém mezigastriu – hůře
prohmatné. Játra a slezina
nehmatné. Drény odvádí minimální
množství, do 2 ml za 24/hodin,
sekret z drénu zkalený, proto
nadále ponechány. Kůže v okolí
drénů klidná. Operační rána hojící
se per primam. Stehy prozatím
ponechány. Peristaltika pozitivní,
plyny odchází, tolice 1x denně,
dnes ano.
Močový a
pohlavní
systém
,,Dnes mi vytáhli hadičku, na
malé jsem už byl. Žádný
problém.“
Dnes extrakce PMK, bez známek
infekce. Po vytažení PMK, již
močil, bez dysurií. Moč sbírá za 24
hodin – odpady v moči. Diuréza
dostatečná (1250 ml/ den). Genitál
nebolestivý, bez patologických
změn.
32
Kosterní a
svalový
systém
,,Nikdy jsem nic zlomeného
neměl. Trochu mě bolí záda,
ale to mam asi z toho ležení.
Cítím se bolavý, ale pořád
ležím, tak je to pochopitelné.“
Pacient v pohybu mírně omezen
bolestí při vertikalizaci. Deformity
kloubů a páteře nejsou přítomny.
Chůze nejistá, možné riziko pádu,
↑ dohled nutný. Rehabilitace
zajištěna
Endokrynní
systém
,,Nikdy jsem problém se
štítnou žlázou nebo
s cukrovkou neměl. V rodině se
cukrovka nevyskytuje.“
Struma nehmatná, nezvětšená,
nebolestivá. Stresový DM –
intensifikovaný insulínový režim.
Imunologický
systém
,,O žádných alergiích nevím.“ Pacient si není vědom nějakých
alergiích, sliznice růžové, bez
patologických změn.
Kůže a její
adnexa
,,Kožní problémy nemám,
žádná vyrážka. Jen malé
modráky na rameni po vpiších
léku na ředění krve.“
Vzhled kůže fyziologický růžový,
bez cyanózy, ikteru. Jizva na břiše
růžovočervená. Okolí drénů bez
zčervenání. Drobné hematomy na
pažích po aplikaci antikoagulnc.
Kůže pružná.
33
Aktivity denního života
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Stravování Doma ,,Jak se stravujete
doma?“
,,Moc nepřemýšlím
nad tím co jím, jím na
co mám chuť. Nemám
čas si doma vařit,
často využívám rychlé
občerstvení. Mám rád
ryby i zeleninu, ale
nejsem vybíravý.“
Nemohu posoudit.
V
nemocnici
,,Tady jím co mi dáte,
takže nic, dáváte mi jen
výživu hadičkou a do
žíly.“
Pacient má naordinovanou
dietu 0S+EV+PV. Enterální
výživa Nutrison Multi Fibre
100 ml/h. Parenterální
výživa Nutriflex Peri 1500
ml/24 hodin. Výživu pacient
toleruje, nemá pocit hladu,
jen mu chybí přijímat jídlo
ústy. Chuť k jídlu má.
Riziko nedodržení diety
v domácím prostředí.
Příjem
tekutin
Doma ,,Pitný režim dodržuji
asi 2 litry za den, mám
rád ovocné šťávy
rúzných příchutí a
minerálky. Kávu si
dávám 2x denně. Tvrdý
Nemohu posoudit.
34
alkohol nepiju, jen pivo
a víno, množství jak
kdy.
V
nemocnici
,,Tady piju jen hořký
čaj a neperlivou vodu,
vypiju jen asi 1,5 litru.
Víc nepotřebuju.
Alkohol mi chybí.“
Bilance tekutin u pacienta se
vede denně. Denní příjem
1500 ml. Tekutiny přijímá
bez problémů. Vyjadřuje
chuť po alkoholu, ale ovládá
se. Dietní režim dodžuje.
Vylučování
moče
Doma ,,S močením nemám
problém, nic mě
netrápí, ani v poslední
době jsem nic
nepozoroval. Takže vše
v pořádku “
Nemohu posoudit.
V
nemocnici
,,Tady s močením taky
nemám problém, jen
nemůžu jít kdy chci,
musím zavolat sestře,
aby mě odpojila, v noci
močím do bažanta.“
U pacienta probíhá sběr
moči za 24 hodin. Močení je
bez problémů. Moč
fyziologická. Za 24 hodin
vymočil 1250 ml.
Vylučování
stolice
Doma ,,Dobrý, maximálně 2x
denně.“
Nemohu posoudit.
V
nemocnici
,,Není to jako doma,
chodím každý den,
nebo ob den, stolice je
spíše řídčejší, ale bez
problému.“
Pacient chodí na stolici
pravidelně, stolice je světle
hnědá bez příměsi.
35
Spánek a
bdění
Doma ,,Chodím spávat
později.Spím tak 5 – 6
hodin. V noci se občas
vzbudím. Sny si
nepamatuji. Cítím se
odpočatý.“
Nemohu posoudit
V
nemocni
,,Nemůžu večer usnout,
tady spím i přes den,
abych si zkrátil čas,
v noci mám bolesti
Usnu až kolem druhé
v noci. Ráno se mi
nechce vstávat na
hygienu.“
Pacient je přes den buzen a
veden k bdění – aktivizován,
přesto je spaví. V noci má
spánek mělký, je snadno
probudný. Cítí se být
odpočatý, ale i přes to se
zhoršil jeho psychický stav.
Hygiena Doma ,,Preferuji sprchu než
koupel.“
Nemohu posoudit
V
nemocnici
,,Chodím se každý den
sprchovat.“
Pacient provádí hygienu
každý den. K činnosti je
veden sestrou, vlastní
iniciativa chybí. Do
koupelny dojde sám i
hygienu provádí sám.
Samostatnost Doma ,,Jsem samostatný, žiju
sám, musím se o sebe
postarat.“
Nemohu posoudit.
V
nemocnici
,,Jsem napojený na
infůze, občas si
zavolám sestru.“
Pacient je v rámci lůžka
samostatný. Sestru volá jen
na odpojení od setů.
36
Posouzení psychického stavu
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Vědomí ,,Vnímám.“ Pacient lucidní.
Orientace ,,Jsem orientovaný.“ Rámcově orientován
(jen drobné
nepřesnosti).
Nálada ,,Není to úplně ono.“ Lehčí pokles nálady.
Paměť Staropaměť ,,Jo, vybavím asi vše,
nemám problém.“
Pacient si pamatuje.
Vybavuje si velmi
rychle bez delšího
přemýšlení.
Novopaměť ,,Myslím, že taky
dobrý.“
Pacient si pamatuje
dobře, s drobnými
nepřesnostmi.
Myšlení ,,Myslím, že to jde.“ Koherentní, bez bludů.
Sebehodnocení ,,Vím co jsem udělal
špatně, pokusím se o
změnu.“
Pacient si uvědomuje
svůj problém, přislíbil o
uvažování o následné
PAL.
Vnímání zdraví ,,Fyzické zdraví jsem
doteď bral jako
samozřejmost. Proto
jsem se tak choval.“
Pacient ví jaké
onemocnění má a co
vše bude obnášet jeho
udržení zdraví.
Uvědomuje si jaký bude
následek jeho
nedodržení.
37
Vnímání zdravotního stavu ,,O nemocnění
vnímám jako životní
lekci, která mi má
otevřít oči, abych se
nad sebou zamyslel.“
Pacient projevuje obavy
z budoucnosti. Není si
jist zvládnutím PAL.
Ale motivaci podle jeho
slov má.
Reakce na onemocnění a
prožívání onemocnění
,,Vadí mi bolesti, ale
naštěstí ustupují, vadí
mi hadice v břiše a
jedna v nose.“
Reakce mírně negativní,
psychický náhled je
horší. Mívá depresivní
stavy a pokles nálady.
Reakce na hospitalizaci ,,Začínám se těšit
domů, všichni jsou tu
hodní, ale chybí mi
moje postel.“
Pacient mírné známky
hospitalismu.
Adaptace na onemocnění ,,Na onemocnění se
nadá snad zvyknout,
teď už se dá snášet.“
Pacient si urovnává
myšlenky ohledně
změny životního stylu.
Projevy jistoty a nejistoty
(strach, úzkost, obavy, stres)
,,Mám strach, že to
nezvládnu, jsem ve
stresu, rodina mi
promlouvá do duše,
cítím velkou
zodpovědnost.“
Pacient trpí depresivní
úzkostí.
Zkušenosti předcházejících
hospitalizací(iatropatogenie,
sorrorigenie)
,,V nemocnici jsem už
hodně dávno, tenkrát
mi pomohli,“
Hospitalizace proběhla
bez poškození.
38
Posouzení sociálního stavu
Subjektivní údaje Objektivní údaje
Komunikace Verbální ,,S komunikací nemám
problémy, hovořím i
několika cizími
jazyky.“
Pacient je
komunikativní, bez
řečových vad,
problémy specifikuje
přesně.
Neverbální ,,Při komutaci
používám gesta.“
Při komunikaci se
pacient soustředí,
udržuje oční kontakt,
komunikaci doplňuje
mimikou.“
Informovanost O onemocnění ,,Lékaři mě informují o
všem o onemocnění, o
tom co mě čeká
v budoucnu a co je
potřeba dělat.“
Pacient je srozuměn
o onemocnění, o
diagnostických a
léčebných metodách
i o prognózách a
následné
rekonvalescenci.
O
diagnostických
metodách
,,Lékař mi vysvětlí o co
jde, sestry mi
popřípadě dají
k přečtení dokumenty,
vždy vím co mě čeká.“
Pacient o metodách
informován od
lékaře. Sestrou je
pacient připravován
k vyšetření. Předány
edukační karty.
O léčbě ,,Jsem informován od
svého ošetřujícího
lékaře.“
Pacient je
informován lékařem.
Pacient má vždy
prostor na dotazy
39
ohledně následující
léčby. Sestrou je
edukován o
manipulaci
s enterální pumpou.
Sociální role Primární ,,Svůj věk vnímám bez
nějakého problému,
onemocnění postihuje
lidi v téměř každém
věku.“
V této oblasti bez
problému
Sekundární ,,Samotou netrpím.
Každý den zamnou
chodí rodina a
s přáteli komunikuju
přes internet.“
Spíše introvertní typ,
má rád soukromí.
Necítí se být
osamělý.
Terciální ,,Koníčků moc nemám,
veškerý čas věnuji
studiu a kamarádům.
Tady na studium
nemám náladu.“
Většinu dne pracuje
na PC, nebo
pospává.
40
Medicínský management ze dne 23.1.2014
Ordinovaná vyšetření: EKG, CT břicha, chirurgické konzilium, psychiatrické
konzilium.
Laboratorní vyšetření: Biochemické, hematologické, mikrobiologické.
Výsledky vyšetření
EKG – rytmus sinusový, AS pravidelná, HR 85, osa +30st, PQ 200ms, QRS 80ms, bez
známek AKL.
CT břicha – baze plicních křídel bez infiltrací, bez ložisek, bez výpotku. Bránice je
normálně utvářena, její postavení je správné. V místě žlučníku menší kolekce (30 mm)
volné tekutiny.
Chirurgické konzilium – břicho měkké, palpačně citlivé, hmatné tekutinové kolekce
v levém mezigastriu. Drény odvádí minimální množství (2 ml), sekret zkalený. Rána se
hojí per primam. Stehy ponechány. Peristaltika pozitivní.
Psychiatrické konzilium – při mírném třesu HKK podat Diazepam 10 mg, dávkovat
dle stavu, Dbát na dostatečnou hydrataci, navržena PAL.
Biochemické vyšetření
Metoda Výsledek Jednotky Referenční
mez
Hodnocení
Urea 4,7 mmol/l 1,7 – 8,3 V normě
Kreatinin 68 umol/l 59 - 104 V normě
Na (sodík) 138 mmol/l 136 - 145 V normě
K (draslík) 4,4 mmol/l 3,5 – 5,1 V normě
Cl (chloridy) 102 mmol/l 98 - 107 V normě
Ca (kalcium) 2,46 mmol/l 2,0 – 2,75 V normě
41
P (fosfor) 0,94 mmol/l 0,7 – 1,5 V normě
Mg (hořčík) 0,79 mmol/l 0,7 – 1,0 V normě
Bilirubin celkový 8,3 umol/ 2,0 – 21,0 V normě
ALT
(alaninaminotransferáza)
0,55 µkat/l 0,17 – 0,6 V normě
AST
(aspartátaminotransferáza)
0,69 µkat/l 0,17 – 0,6 Zvýšené
GGT
(glutamyltransferáza)
2,77 µkat/l 0,08 – 0,6 Zvýšené
ALP (fosfatáza alkalická) 1,36 µkat/l 0,58 – 1,74 V Normě
Lipáza 4,23 µkat/l Do 3,0 Zvýšené
Albumin 30,9 g/l 32 - 45 Snížené
Glukosa 7,3 mmol/l 3,9 – 5,6 Zvýšené
C-reaktivní protein 13,0 mg/l Do 5,8 Zvýšené
Hematologické vyšetření
Metoda Výsledek Jednotky Referenční
mez
Hodnocení
Leukocyty 12,7 x 109
/l 4 - 10 Zvýšené
Erytrocyty 3,94 x 1012
/l 4 – 5,9 Snížené
Hemoglobin 131 g/l 130 - 176 V normě
Hematokrit 0,37 l/l 0,39 – 0,5 Snížené
Trombocyty 182 X 109
/l 150 - 300 V normě
Protrombinový čas
(INR)
1,04 s 0,80 – 1,20 V normě
Aktivní parciální
tromboplastický čas
(aPTT)
33,4 s 24 - 38 V normě
42
Mikrobiologické vyšetření odebráno 24.1.2014
Kultivační vyšetření stolice:
Aerobní kultivace – negativní,
Kultivace na obligátní střevní patogeny – negativní,
Kultivace na Yersinia enterocolitica – negativní,
Kultivace na Campylobactera – negativní.
Hemokultura z CVK:
Aerobní kultivace – negativní,
Anareobní kultivace – negativní.
Hemokultura z periferie:
Aerobní kultivace – negativní,
Anareobní kultivace – negativní.
Kultivační vyšetření moče:
Močová infekce mikroskopicky neprokázána.
Léčba:
Dieta: 0S + enterálmí výživa (Nutrison Multi Fibre – 100ml/hod,1000/den).
Pohybový režim: chodící.
RHB: rehabilitační terapeut.
43
Medikamentózní léčba 23.1.2014:
Název léku Forma Síla Dávkování Skupina
Meronem Prášek pro
inejkční
roztok i.v.
1 g 06-18 antibiotikum
Ampicilin Prášek pro
inejkční
roztok i.v.
1 g 08-12-16-20-
24-04
antibiotikum
Sufentanil
Torrex
Čirý roztok
i.v.
5 ug/ml kontinuálně Opioidní
anestetikum
Ringerfundin Čirý roztok
i.v.
06 Elektrolyt
Perfalgan Čirý roztok
i.v.
1 g 06-14-22 Analgetikum,
antipyretikum
Novalgin Čirý roztok
i.v.
2 g 10-22 Analgetikum,
antipyretikum
Helicid Prášek pro
injekční
roztok i.v.
40 mg 18 Antiulcerózum
Degan Čirý roztok
i.v.
10 mg 1-1-1 Prokinetikum,
antiemetikum
Fraxiparine
multi
Čirý roztok
s.c.
0,4 ml 10-22 Antitrombotikum,
antikoagulans
Lexaurin Tableta p.o. 1,5 mg 1-0-1 Anxiolytikum
Escitalopram Tableta p.o. 20 mg 1-0-0 Antidepresuvum
Egilok Tableta p.o. 12,5 mg 1-0-0 Antihypertenzivum
Hypnogen Tableta p.o. 10 mg 0-0-0-1 Hypnotikum
KCL Tableta p.o. 6,75 mmol 1-0-0 Kaliový přípravek
Nutrison Multi
Fibre
NGS 1000 ml/den 60ml/hod Enterální výživa
44
Situační analýza
23.1.2014 přeložen na IGEK IMP, pacient při vědomí, orientovaný,
spolupracuje, mírně algický, klidově eupnoe, afebrilní. Na břiše sterilně krytá rána se
stehy v horní polovině. Zavedeny 3 břišní drény in situ. EV podávána do NGS.
24.1.2014 zaveden CVK – v. jugularis, kontrola RTG – funkční.
Pacientovi nutná dopomoc pro bolest břicha a v okolí drénů. Bolest VAS 2 – 5.
Podávány analgetika. Dietní režim 0S + EV, nutno zajistit vhodnou výživu, sledovat
dodržování dané diety. Péče o NGS, zajistit funkčnost. Péče o pacientovu operační ránu,
edukovat o verbalizaci. Pacientův psychický stav je zhoršený, zajistit psychickou
podporu. Má problémy s usínáním v závislosti na psychický stav. U pacienta
momentálně riziko pádu, při chůzi je nejistý, občas se mu točí hlava, potřebuje
dopomoc a dohled. Zajištěním žilního vstupu se u pacienta zvedá riziko vzniku infekce.
45
Stanovení ošetřovatelských diagnóz ze dne 23.1.2014 a uspořádání dle
priority
Seznam aktuálních sesterských diagnóz
1. Akutní bolest břicha z důvodu pooperačního stavu, projevující se
slovním vyjádřením, vyhledávání úlevové polohy.
2. Porucha integrity kůže z důvodu operační rány a břišního drénu,
projevující se citlivostí v okolí ran.
3. Změna dietního režimu z důvodu onemocnění slinivky břišní,
projevující se zavedením zavedením NGS + aplikace enterální výživy.
4. Změna vzhledu kůže z důvodu aplikací léků a odběrů krve, projevující
se hematomy.
5. Změna psychického stavu z důvodu zhoršeného fyzického stavu a
hospitalizace projevující se neklidem a nervozitou.
6. Deficit sebepéče z důvodu bolesti projevující se sníženou soběstačností.
7. Nespavost z důvodu změny psychického stavu, projevující se únavou.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy
1. Nauzea z důvodu aplikace EV.
2. Riziko vzniku infekce z důvodu a) operační rána b) břišní drén c) CVK.
3. Riziko pádu z důvodu nejistoty při chůzi.
4. Deficit informací z důvodu vyšetření.
46
1 Akutní bolest břicha z důvodu pooperačního stavu, projevující
se slovním vyjádřením, vyhledávání úlevové polohy.
Cíl: Pacient nebude pociťovat bolest břicha.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
- pacient zná a umí použít stupni VAS do 30 min,
- pacient bude znát metody zmírňující bolest do 1 hodiny,
- pacient verbalizuje úlevu do 1 hodiny.
Plán ošetřovatelských intervencí:
- zhodnoť rozsah bolesti, lokalizuj místo bolesti, zjisti charakter, intenzitu,
délku trvání, zhorčující faktory (sestra)
- zhodnoť bolest na stupnici VAS (sestra)
- edukuj pacienta s úlevovými metodami (sestra)
- sleduj fyziologické funkce (sestra)
- aplikuj léky od bolesti (sestra)
- sleduj účinnost léků a informuj lékaře (sestra)
Realizace:
- 7:30 – pacient edukován o škále VAS a úlevových polohách,
- 7:00,9:30,12:30,17:30 – bolest zhodnocena, zaznamenána,
- 9:00, 12:00, 17:00 – aplikovány analgetika i.v. dle ordinace lékaře,
47
- 7:00 – 19:00 – sledovány, zaznamenány fyziologické funkce.
Hodnocení po 1 hodině:
Pacient chápe stupnici VAS, udává bolest 5 na stupnici. Podány analgetika. Pacient
verbalizuje mírnou úlevu. Pacientovi doporučena úlevová poloha na levém boku.
Cíl splněn částečně, pokračovat nadále v intervencích.
Hodnocení po 12 hodinách:
Udává bolesti v místě operační rány a v okolí drénů. Pacient na analgetika reagoval
pozitivně, bolesti přicházely po několika hodinových intervalech. Pacient hodnotí
bolesti mírnější. Bez analgetik prozatím nevydrží. Cíl prozatím nesplněn, nutno
pokračovat v naplánovaných intervencích.
Hodnocení po 3 dnech:
Pacient se cítí lépe, bolesti jsou mírnější intenzity. Analgetika převedeny z i.v.
formy na tablety p.o. Záznam bolesti stále veden. Cíl splněn částečně, nadále
pokračovat v intervencích.
Hodnocení po 7 dnech:
Bolesti se pohybují na stupnici 0 – 3. Analgetika podávány p.o. Reakce pozitivní.
Pacient udává mírné bolesti po vertikalizaci. Cíl splněn částečně, stále nutné
pokračovat v stanovených intervencích.
48
2. Porucha integrity kůže z důvodu operační rány a břišního
drénu, projevující se citlivostí v okolí ran.
Cíl: hojení per primam.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
- rána bude čistá a klidná do 3 dnů,
- pacientovi ustoupí bolesti na základě hojící se rány do 7 dnů,
- pacient zná komplikace hojení ran do 1 hodiny.
Plán ošetřovatelské péče:
- ošetřuj ránu asepticky a dle ordinace lékaře (sestra),
- asistuj lékaři při převazu rány (sestra),
- zajisti vhodné podmínky pro hojení rány (sestra),
- veď dokumentaci hojení ran (sestra),
- zajisti biologický materiál z rány dle ordinace lékaře (sestra),
- pouč pacienta o hojení ran (lékař, sestra).
Realizace:
- 7:30 převaz rány včetně drénů u hygieny, pacient poučen o hojení rány,
- 11:00 kontrola rány chirurgem,
- 13:00 převaz drénů,
- 15:00 záznam do dokumentace o převazech.
49
Hodnocení po 1 hodině:
Rána ošetřena, převázána lékařem. Rána klidná, bolestivé okolí na pohmat. Okolí
drénů zarudlé bolestivé bez sekrece. Pacient poučen o problematice hojení ran,
převážně o možných komplikací. Cíl splněn částečně, pokračovat v intervencích.
Hodnocení po třech dnech:
Okolí drénu zarudlé, bolestivější při manipulaci. Operační rána klidná, ošetřeno
dle ordinace lékaře – desinfekce (Braunol), přikrýt sterilním krytím, rána
neprosakuje, stehy extrahovány ob steh. Cíl splněn částečně, pokračovat
v intervencích.
Hodnocení po týdnu:
Okolí drénů mírně bolestivé, kůže bez zarudnutí, drény ponechány z důvodu kalné
sekrece, svedeny na spád. Operační rána klidná, nebolestivá, stehy vytaženy.
Desinfekce+ krytí. Cíl splněn částečně,nutno pokračovat v intervencích.
50
3. Změna dietního režimu z důvodu onemocnění slinivky břišní,
projevující se zavedením nazoenterální sondy + aplikace
enterální výživy.
Cíl: Pacient bude dodržovat dietní režim.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
- pacient bude poučen o důležitosti dodržování dietního režimu do 2 hodin,
- pacient bude tolerovat výživu do 1 dne,
- pacient bude znát a umět manipulovat s enterální pumpou do 3 dnů,
- NGS zůstane funkční po celou dobu hospitalizace.
Plán ošetřovatelské péče:
- edukuj pacienta o dietním režimu (lékař, sestra),
- pouč pacienta o manipulaci s enterální pumpou, předej edukační materiály,
proveď záznam o edukaci pacienta (sestra),
- nacvičuj aplikaci EV s pacientem (sestra),
- kontroluj dodržování dietního režimu (sestra),
- kontroluj stav NGS, pravidelně proplachuj, ošetřuj místo zavedení (sestra),
- kontroluj pacienta – toleranci výživy (lékař, sestra).
51
Realizace:
- 7:00 – aplikována enterální výživa dle ordinace lékaře,
- 8:00 – předány materiály o aplikaci EV,
- 9:00, 13:00, 17:00 – sonda proplachována roztokem Aqua 20 ml,
- 10:00 – okolí sondy ošetřeno, přelepeno, zaznamenáno,
- 12:00 – proveden nácvik aplikace EV.
Hodnocení po 1 dni:
Pacientova sonda funkční, průchodná bez problémů, místo zavedení ošetřeno dle
ordinace lékaře, místo nebolestivé. Pacientovi vysvětlen dietní režim lékařem u
vizity, pacient dodržuje a toleruje. Předány edukační materiály. Cíl splněn
částečně, nutno pokračovat v intervencích.
Hodnocení po 3 dnech:
NGS funkční, průchodná, ošetřena, pacient sám dokáže napojit výživu a spustit
pumpu. Při manipulaci s proplachem nutná dopomoc. Dietní režim dodržuje. Cíl
splněn, přesto nadále pokračovat v intervencích.
Hodnocení po týdnu:
Pacient dodržuje dietní režim. O výživu si napojí sám bez dohledu, s pumpou
manipuluje sám. Nutná kontrola nastavení pumpy a průchodnosti sondy.
Intervence splněny, není nutné nadále pokračovat.
52
4. Změna vzhledu kůže z důvodu aplikací léků a odběrů krve,
projevující se hematomy.
Cíl: Kůže bude mít fyziologický vzhled.
Priorita: nízká.
Výsledná kritéria:
- aplikace léků bude dodržována dle standardu nepřetržitě,
- kůže bude pravidelně ošetřena dle ordinace lékaře 1x denně,
- kůže bude hodnocena jednou za 12 hodin.
Plán ošetřovatelských intervencí:
- aplikuj správně léky, proveď správně odběry (sestra),
- ošetři kůži dle ordinace lékaře (sestra),
- udržuj kůži v čistotě (sestra),
- kontroluj vzhled kůže a proveď záznam (sestra).
Realizace:
- 6:00 odebrána pacientovi krev z periferie,
- 8:00 pacientova kůže ošetřena, kontrola celkového vzhledu kůže,
- 13:00 pacient si kůži ošetřil sám,
- 18:00 aplikovány léky s.c.,
- 19:00 kůže znovu ošetřena dle ordinace lékaře.
53
Hodnocení po 12. hodinách:
Hematomy v oblasti stehna přetrvávají. Ošetřeny heparoid mastí. Hematomy
nebolestivé, pacient sám promazává vaselinou v průběhu dne. Sledovány,
zaznamenány. Cíl nesplněn, nutné pokračovat v daných intervencích.
Hodnocení po 3 dnech:
Hematomy stále přetrvávají. Léky aplikovány dle standardu. Pacient ošetřuje sám
na vyzvání sestry. Hygiena zajištěna denně. Každých 12 hodin provedeno
hodnocení včetně záznamu.. Cíl splněn částečně, pokračovat v daných
intervencích.
Hodnocení po týdnu:
Hematomy menší, světlejší zabarvení,ustupují. Kůže ošetřena dle ordinace.
Hodnocení provedeno. Pacientova kůže i nadále nemá fyziologický vzhled. Cíl
splněn částečně, pokračovat v intervencích.
54
5. Změna psychického stavu z důvodu zhoršeného fyzického
stavu a hospitalizace projevující se neklidem a nervozitou.
Cíl: Zlepšit pacientovi fyzický stav.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
- bude zajištěna psychická podpora do 24 hodin,
- pacient bude aktivizován přes den do 2 dnů,
- pacient verbalizuje zlepšení stavu do 1 týdne.
Plán ošetřovatelských intervencí:
- zajisti psychickou podporu pacientovi (lékař, sestra),
- zajisti pacientovi RHB dle ordinace lékaře (sestra),
- aktivizuj pacienta (sestra),
- podávej antidepresiva dle ordinace lékaře (sestra).
Realizace:
- 7:00 pacient provedl hygienu, podány léky dle ordinace lékaře,
- 9:00, 14:00 pacient rehabilituje s fyzioterapeutem,
- 15:00-18:00 návštěva rodinných příslušníků, pacient povzbuzován
rodinou,
- Po celý den zajištěna psychická podpora od NLZP,
- 17:00 proveden záznam do dokumentace a psychickém stavu pacienta.
55
Hodnocení po 24 hodinách:
Pacient depresivní se špatnou náladou, nahlíží velmi pesimisticky na svůj
zdravotní stav. Má strach z budoucnosti. Je spavý. Psychická podpora zajištěna
formou konverzace. Léky podány. Cíl splněn částečně, pokračovat nadále
v intervencích.
Hodnocení po 3 dnech:
Psychický stav pacienta nadále špatný. Necítí se dobře, nebaví ho čtení, PC a po
návštěvě je spíše rozrušený. Zajištěný rehabilitační pracovník, který dochází
k pacientovi 2x denně.Psychická podpora trvá. Medikace dodržena. Cíl splněn
částečně, stále pokračovat v intervencích.
Hodnocení po 1 týdnu:
Pacientů psychický stav má zlepšující se tendenci. V dopoledních hodinách nálada
lepší, postupem odpoledne nálada klesá. Pacient se fyzicky cítí mnohem lépe,
rehabilituje několikrát denně. Přes den nespí, je aktivnější. Psychická podpora
stále trvá. Léky podány dle ordinace lékaře. Cíl splněn částečně, nutno
pokračovat v intervencích.
56
6. Deficit sebepéče z důvodu bolesti projevující se sníženou
soběstačností.
Cíl: Pacient bude samostatný.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
- Bude zajištěna dopomoc dle potřeb pacienta po celý den,
- Pacient zvládne ranní hygienu sám do 2 dnů,
- Pacient bude samostatný do 1 týdne,
- Pacient bude rehabilitovat 2x denně.
Plán ošetřovatelských intervencí:
- Dopomáhej pacientovi (sestra, sanitář),
- Aktivizuj pacienta (sestra, sanitář),
- Sleduj stupeň závislosti – Brthelův test (sestra),
- Zajisti pacientovi pomůcky k sebepéči (sestra, sanitář).
Realizace:
- 7:00 pacient provedl ranní hygienu.
- 9:00, 14:00 pacient rehabilituje s fyzioterapeutem.
- Po celý den sledovány pacientovi pokroky v rámci soběstačnosti.
- Dopomoc zajištěna po celý den,
57
Hodnocení po 24 hodinách:
Pacient nezvládá sám hygienu. Hygiena prováděna na lůžku s dopomocí sestry.
Sebepéče je na nízké úrovni, pohyblivost pro bolest je minimální. Pacientovi
instalováno k lůžku signalizační zařízení. Potřebuje dopomoci s vyprazdňováním,
provádění hygieny, oblékání. Analgetika podávána dle ordinace lékaře.Cíl
nesplněn, nutno pokračovat v intervencích.
Hodnocení po 3 dnech:
Pacient s dopomocí provede hygienu v koupelně. Nutno stále dopomáhat. Horní
polovinu těla obleče pacient sám. Při vyprazdňování stále potřebuje dopomoci,
sám se nepřesune na toaletu. Rehabilituje s fyzioterapeutem zatím pouze v rámci
lůžka. Přes den aktivizován četbou. Provedený záznam sebepéče. Cíl splněn
částečně, nutno pokračovat ve stanovených intervencích.
Hodnocení po 1 týdnu:
Pacient sám dojde do koupelny, u hygieny nepotřebuje dohled či dopomoc. Na
toaletu si zajde sám. S rehabilitačním pracovníkem chodí po schodech, s rodinou
se prochází po oddělení. Bolesti stále tlumeny analgetiky. Pacient vyžaduje pouze
mírnou dopomoc, v rámci lůžka nezávislý na sestře. Cíl splněn částečně,
vyhodnotit nové intervence a pokračovat v diagnóze.
58
7. Nespavost z důvodu změny psychického stavu, projevující se
únavou.
Cíl: Pacient se bude po spánku cítit odpočatý.
Priorita: střední.
Výsledná kritéria:
- Pacient bude přes den aktivizován do 1 – 2 dnů,
- Psychická podpora po celou dobu hospitalizace,
- Pro spánek budou vytvořeny optimální podmínky každý večer do konce
hospitalizace,
- Pacient nebude mít problém s usínáním do 3 dnů.
Plán ošetřovatelských intervencí:
- Aktivizuj pacienta přes den (sestra, fyzioterapeut, rodina),
- Zajisti vhodné podmínky pro spánek pacienta (sestra, sanitář),
- Podej medikaci – analgetika, hypnotika (sestra),
- Zajisti psychickou podporu (lékař, sestra, rodina).
Realizace:
- 7:00 – 18:00 pacient aktivizován – komunikace, procházka
s fyzioterapeute a s rodinou, veden k bdění přes den,
- 20:00 – večerní hygiena u pacienta,
- 21:30 – příprava prostředí a pacienta ke spánku,
- 22:00 – podány léky dle ordinace lékaře.
59
Hodnocení po 24 hodinách
Pacient nemůže usnout i přes medikaci. Bolí ho břicho. Analgetika podány dle
rozpisu od lékaře. Pacient usíná na 3 hodiny. V 5:00 ráno už nemůže usnout. Leží
se zavřenými oči, ale nespí. Vyjadřuje obavy z budoucnosti, psychická podpora od
sestry. Přes den pacient unavený. Cíl nesplněn, nutno pokračovat v intervencích.
Hodnocení po 4 dnech:
Pacient usíná až v 1:00. Komunikuje přes PC s přáteli, říká, že ho to uklidňuje.
Nálada je o poznání pozitivnější. Spí bez probuzení do 6:15. Chce ještě spát,
nechce se mu provádět ranní hygiena. Cítí se být odpočatý, ale strach z otázky –
co dál, ho neustále sužuje. Svůj stav začíná chápat jako životní lekci. Cíl splněn
částečně, nutno pokračovat v intervencích.
Hodnocení po 10 dnech:
Pacient se cítí vcelku dobře, přes den je aktivní, chodí s rodinou po chodbě, je čílí
a pozitivní. Přes den spí jen hodinu okolo 12 hodiny. Cítí mnohem více síly.
Obavy ze zdravotního stavu má stále, ale chce se uzdravit. Přemýšlí jak změnit
životní styl. Večer ulehá kolem 23 hodiny. Hypnotika stále užívá. Spí do rána
klidně, 2x se vzbudí na moči, ale hned usíná. Ráno má sílu. Cítí se být odpočinutý.
Cíl splněn, není nutné pokračovat v intervencích.
60
4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Na základě sestavení ošetřovatelského procesu a sběru informací o pacientovi, se
stanovilo toto doporučení pro praxi. Pro pacienta, pro jeho rodinu a pro ošetřující
personál.
Pro pacienta:
 Nepodceňujte bolest a zvracení
 Vyhledejte okamžitě lékařskou pomoc
 Dodržujte dietní režim stanovený lékařem
 Přísná abstinence alkoholu a tučných jídel
 Změna životního stylu nutná
 Choďte na pravidelné kontroly
 V případě nutnosti, vyhledejte pomoc psychologa
Pro rodinu:
 Nepodceňujte zdravotní stav vašeho blízkého
 Buďte mu oporou
 Poznejte onemocnění a vše co obnáší
 Podporujte ho v navrácení do běžného života
 Podílejte se na jeho uzdravení
 Pomozte mu najít cestu k dodržování opatření
61
Pro ošetřující personál:
 Nebagatelizujte pacientovu bolest
 Zajistěte komplexní ošetřování pacienta
 Podporujete pacienta i rodinu
 Informujte pacienta a rodinu dle kompetencí
 Edukujte pacienta a rodinu o správném životním stylu
 Zaznamenávejte a hodnoťte pacientův zdravotní stav
U pacientů s AP, je velice důležité dodržovat správný životní styl. Velké procento
pacientů má zvýšený příjem tuků a hlavně alkoholu. U těchto pacientů je edukace velmi
důležitá. Často po opuštění nemocničního zařízení se vrací k běžnému životu, který žili
v minulosti, stoupá tak riziko recidivy. Je potřeba pacienta namotivovat popřípadě se
jim mohou nabídnout další možnosti, jako například léčení alkoholové závislosti.
Většina pacientů odchází domů s EV. Je tedy nutné, aby se naučili ovládat enterální
pumpy v nemocnici. Edukací provádí setra, je tedy nutné, aby sama setra znala velice
dobře funkce a ovládání enterálních pump a další postupování – péče o sondu,
proplachování, manipulace s enterálním setem. U edukace je důležitá zpětná vazba,
setra musí zkoušet dovednosti pacienta, musí přistupovat s trpělivostí a chápat, že každý
pacient má rozdílné schopnosti.
Je vhodné edukovat i rodinu. Rodina vytváří největší část podpory. Je dobré, aby
rodina podporovala a zároveň sledovala životní styl pacienta a aktivně se podílela na
jeho uzdravování.
62
5 ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo získat co nejvíce informací o onemocnění akutní
pankreatitida, o ošetřování pacienta s tímto onemocněním a o potřebách pacienta. Tyto
informace následně ucelit a logicky uspořádat. Získané informace by se mohly
poskytovat studentům zdravotnických škol, ale i pacientům.
Práce byla psána ve formě ošetřovatelského procesu. Nejvíce informací jsem
získala od ošetřujících lékařů, pacienta a ze zdravotnické dokumentace. S pacientem se
komunikovalo velmi dobře, byl otevřený o přímý, nedělalo mu problém bavit se o svých
problémech. Rodina se velmi snažila mu pomáhat. Jak pacient tak rodina vyslovovaly
obavy z budoucnosti. Pacient se bál návratu do běžného života a byl si téměř jist, že bez
další pomoci to nezvládne.
Práce je členěna do několika částí. V první části je popsáno onemocnění od historie
až po techniky léčení. Tato část napomáhá seznámit se s onemocněním. Další část
specifika ošetřovatelské péče jsou zaměřeny na pacienta a jeho problémy. Třetí část
ošetřovatelský proces pacienta s akutní pankreatitidou, popisuje skutečného pacienta se
skutečnými problémy a starostmi, které doprovází onemocnění. Tato část se zaměřuje
na pacientovy bio-psycho-sociální potřeby. Poslední část nabízí doporučení pro praxi
jak pro ošetřující personál, tak pro pacienta i jeho rodinu. Doporučení vznikly na
základě ošetřovatelského procesu.
Dále práce poukazuje na stravovaní mimo nemocniční prostory, vyzdvihuje
důležitost stravování. Pro pomoc s manipulaci s enterální pumpou je zpracován návod
na domácí požití.
63
LITERATURA
1. BUREŠ, Jan. Gastroenterologie 2006: collectio novissima. Vyd. 1. Praha:
Triton, 2006, 286 s. Trendy v medicíně. ISBN 80-725-4598-1.
2. HOLUBOVÁ,Adéla,Helena NOVOTNÁ a Jana MAREČKOVÁ. Ošetřovatelská
péče v gastroenterologii a hepatologii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2013, 267 s.
Sestra (Mladá fronta), sv. 3. ISBN 978-802-0428-066.
3. JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007, 192 s.
ISBN 978-807-3672-102.
4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha:
Grada, 2007, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309.
5. KEIL, Radan. Vybrané kapitoly z gastroenterologie. 1. vyd. Praha: Karolinum,
2012, 86 s. ISBN 978-802-4619-705.
6. KOHOUT, Pavel. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vyd.
Praha: MAXDORF, 2004, 174 s. ISBN 80-734-5023-2.
7. KOHOUT, Pavel, Marie LIŠKOVÁ a Olga MENGEROVÁ. Onemocnění
slinivky břišní - dieta pankreatická. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2007, 132 s. Rady
lékaře, průvodce dietou, sv. 3. ISBN 978-80-903820-3-9.
8. KŘEMEN, Jaromír, Eva KOTRLÍKOVÁ a Štěpán SVAČINA. Enterální a
parenterální výživa: fotografický atlas systematické a topografické anatomie. 1.
vyd. Praha: Mladá fronta, 2009, 139 s. ISBN 978-802-0420-701.
9. KUŽELA, Lubomír a Tamara STARNOVSKÁ. Diety při onemocnění slinivky
břišní: recepty, rady lékaře : nové recepty. 1. vyd. Praha: Sdružení MAC, 2005,
31 s. Diety pro nejčastější choroby, sv. 29. ISBN 80-867-8307-3.
10. KOSTKA, Rodomil. Akutní pankreatitida: komplexní přístup. Praha: Galén,
2006, 233 s. ISBN 80-726-2427-X.
64
11. LATA, Jan, Jan BUREŠ a Tomáš VAŇÁSEK. Gastroenterologie. 1. vyd. Praha:
Galén, 2010, 256 s. ISBN 978-807-2626-922.
12. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd.
Praha: Grada, 2007, 380 s. ISBN 978-802-4717-876.
13. MOKRÁ, Alena, Helena NOVOTNÁ a Jana MAREČKOVÁ. Zdravá strava pro
oslabenou slinivku: chutné recepty na každý den. Vyd. 1. Brno: Computer Press,
2009, 31 s. Sestra (Mladá fronta), sv. 3. ISBN 978-80-251-2872-5.
14. ROHEN, Johannes W, Chihiro YOKOCHI a Elke LÜTJENDRECOLL.
Anatomie člověka: fotografický atlas systematické a topografické
anatomie. 6. vyd. Praha: Triton, c2008, xii, 532 s. ISBN 978-80-7387-131-4.
15. SYSEL, Dušan, Hana BELEJOVÁ, Oto MASÁR a Zuzana SYSLOVÁ. Teorie a
praxe ošetřovatelského procesu: chutné recepty na každý den. V Tribunu EU
vyd. 2. Brno: Tribun EU, 2011, 280 s. Librix.eu, sv. 3. ISBN 978-80-263-
0001-4.
16. ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře.
1. vyd. Praha: Grada, 2013, 400 s., xvi s. barev. obr. příl. ISBN 978-802-4744-
346.
17. ŠPIČÁK, Julius. Akutní pankreatitida. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 216 s. ISBN
80-247-0942-2.
18. ŠVÁB, Jan. Náhlé příhody břišní. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2007, viii, 205 s.
ISBN 978-80-246-1394-9.
19. ZAMRAZIL, Václav a Terezie PELIKÁNOVÁ. Akutní stavy v endokrinologii a
diabetologii. 1. vyd. Praha: Galén, 2007, 177 s. ISBN 978-807-2624-782.
20. ZAVORAL, Miroslav a Johana VENEROVÁ. Gastroenterologie a hepatologie.
1. vyd. Praha: Triton, 2007, 212 s. Vnitřní lékařství, sv. 8. ISBN 978-807-2549-
023.
65
Článek v tištěném časopisu
1. BĚLUNEK, Pavel. Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s akutní
pankreatitidou na interním oddělení. Florence. Roč. 5, č. 11, s.17 – 20 ISSN
1801 – 464 X
2. DUŠKOVÁ, Martina, Ivana PONIKELSKÁ. Úloha sestry v komplexní péči o
nemocného s akutní pankreatitidou na JIP. Sestra. Roč. 11, č. 3, s. 50 ISSN 121-
0404
3. HVOZDIČOVÁ, Alena, Kateřina STOLÍNSKÁ. Péče o pacienta s akutní
pankreatitidou na JIP. Sestra. Roč. 20, č.12, s. 77-79 ISSN 1210 – 0404
4. SALÁČOVÁ, Eva, Jiřina TLÁŠKOVÁ. Péče o pacienta s akutní pankreatitidou.
Florence. Roč. 2, č.5, s. 22-23 ISSN 1801-464X
66
SEZNAM PŘÍLOH
PŘÍLOHA A – Rešerš I
PŘÍLOHA B – Schválení sběru informací ve Fakultní nemocnici Brno III
PŘÍLOHA C – Hodnocení bolesti ve Fakultní nemocnici Brno VI
PŘÍLOHA D – Stravovací zásady při onemocnění slinivky břišní VII
PŘÍLOHA E – Enterální pumpa Flocare Infinity IX
PŘÍLOHA F – Enterální pumpa Abbott FreeGo X
I
PŘÍLOHA A
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTŮ S AKUTNÍ PANKREATITIDOU
AN: bmc11001263 DT: 10.2.2011
TI: Péče o pacienta s akutní pankreatitidou na JIP
AU: Hvozdovičová, Alena - Stolinská, Kateřina
AD: Metabolická JIP, Interní klinika FN, Ostrava
CI: Sestra, Roč. 20, č. 12 (2010), s. 77-79, ISSN 1210-0404 - Lit.: 2
LA: čeština RT: 3 - článek
AB: Akutní forma zánětu slinivky břišní představuje závažný zdravotní problém
vyžadující maximální nasazení celého zdravotnického týmu a intenzivní
ošetřovatelskou péči. Ukrutné bolesti provázející toto onemocnění spolu s
nemožností běžného stravování vedou k psychické dekompenzaci pacienta,
která znesnadňuje spolupráci pacienta se zdravotnickým personálem.
AN: bmc10022243 DT: 21.9.2010
TI: Léčba akutní pankreatitidy
AU: Špičák, Julius, 1952AD:
IKEM, Klinika hepatogastroenterologie, Praha
CI: Lékařské listy, Roč. 59, č. 11 (2010), s. 23-27
LA: čeština RT: 3 - článek
AN: bmc10009340 DT: 20.4.2010
TI: Pancreatitis acuta, necrotisans
AU: Hampl, Zdeněk
AD: Lázeňská lékařská služba první pomoci, Karlovy Vary
CI: Lékařské listy, Roč. 58, č. 1 (2010), s. 33-34
LA: čeština RT: 3 - článek
AN: bmc10007437 DT: 30.3.2010
TI: Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta s akutní pankreatitidou na
interním oddělení
AU: Bělunek, Pavel
AD: Nemocnice ve Frýdku-Místku p.o., Interní oddělení, Interna III
CI: Florence, Roč. 5, č. 11 (2009), s. 17-20, ISSN 1801-464X - Lit.: 9
LA: čeština RT: 3 - článek
II
AN: bmc07008769 DT: 4.7.2007
TI: Je třeba dát prostor sebemotivačním snahám seniora
AU: Klevetová, Dana - Weisová, Hana
AD: Geriatrická klinika VFN, Praha, CZ
CI: Sestra v diabetologii, Roč. 3, č. 1 (2007), s. 43-45, ISSN 1801-2809
LA: čeština RT: 3 – článek
AN: bmc07006535 DT: 17.5.2011
TI: Náhlé příhody břišní ve stáří I = Acute abdomen in old age - I
AU: Weber, Pavel - Dítě, Petr, 1941- - Kala, Zdeněk, 1960- - Kubešová, Hana,
1957AD:
Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství, LF
MU a FN, Brno, CZ
CI: Česká geriatrická revue, Roč. 5, č. 1 (2007), s. 18-23, ISSN 1214-0732 Lit.
28
LA: čeština, angličtina RT: 3 - článek
AN: bmc06013171 DT: 4.12.2006
TI: Péče o pacienta s akutní pankreatitidou
AU: Salačová, Eva - Tlášková, Jiřina
AD: JIP, 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, CZ
CI: Florence, Roč. 2, č. 5 (2006), s. 22-23, ISSN 1801-464X
LA: čeština RT: 3 - článek
AN: bmc07001357 DT: 5.2.2007
TI: Akutní pankreatitida - kazuistika: XII. dny intenzivní medicíny. Kroměříž
2005, 8.-10. června
AU: Čmuchová, M.
AD: ARK, FTNsP, Praha, CZ
CI: Ročenka intenzivní medicíny, (2005), s. 263-265
LA: čeština RT: 3 - článek
AN: bmc04000225 DT: 12.2003
TI: Akutní pankreatitida a komplikace u pacienta s akutní pankreatitidou:
Sesterská sekce
AU: Hojačová, D. - Sieberová, I.
AD: Nemocnice, ARO, Jablonec nad Nisou, CZ
CI: Ročenka intenzivní medicíny, (2003), s. 290-294
LA: čeština RT: 3 - článek
III
PŘÍLOHA B
IV
V
VI
PŘÍLOHA C
VII
PŘÍLOHA D
STRAVOVACÍ ZÁSADY PŘI ONEMOCNĚNÍ SLINIVKY
Pankreatická dieta je velmi individuální záležitostí, mění se podle laboratorních
výsledků a podle závažnosti onemocnění slinivky. V prvních fázích je dieta velmi
přísná, která se velmi pomalu rozvolňuje na základě uzdravování.
Postupy stravování:
- V počáteční fázi se doporučují jídla bez masa a bez sýrů, při dalším pokroku,
tedy v další fázi se může pozvolně přidávat sýr a následně až pokrmy s masem,
pokud, tolerance je dobrá, pacient může pozvolně konzumovat jídla obsahující
tuk.
Bílý cukr – je vhodné co nejméně požívat rafinovaný řepný cukr, Sladká jídla se
raději vynechávají, nebo se nesladí, nesladí se ani medem, ani fruktózou. Vhodná je
lékořice pro svou nasládlou chuť.
Pečivo – důležité je, vyhýbat se bílému kynutému pečivu. Vhodné pečivé hledáme
ve zdravé výživě, jako například: extrudované, pufované nebo kváskové pečivo.
Tuky – tělo tuky potřebuje,proto se volí ty nejkvalitnější, za studena lisované:
panenské oleje z oliv, slunečnicový, sezamový, z ořechů, mandlí. Nepoužívají
k tepelným úpravám pokrmů. S dávkovaní oleje je nutné být obezřetný.
Ořechy – ořechy, mandle a jiná semínka mohou představovat potíže, malé množství
nemusí být škodlivé. Absolutně nevhodné jsou solené arašídy.
Nápoje – absolutně vyloučit alkohol, následně ledové nápoje a všechny doslazované
nápoje, nesou vhodné ani nápoje sycené bublinkami. Černou kávu velmi omezit,
odvodňuje a může podráždit trávení. Příjem tekutin je velmi důležitý, doporučují se
2 – 3 litry vody. Vhodné tekutiny: voda, zelený čaj, bylinkové čaje, obilné kávy.
Maso – žádné uzeniny (ani dietní šunka). Maso omezit jen na dietní drůbeží a
rybí,králík. Velmi omezeně vepřové: kýta, kotleta.
VIII
Mléko – kravské mléko nevhodné, zahleňuje a hůře se tráví. Jako náhrada je vhodné
kozí. Mléčné výrobky jen dietní bez cukru: bílý jogurt, měkký, polotučný tvaroh,
sýry do 30 %.
Vejce – Smažená a míchaná vejce je dobré vyřadit z jídelníčku natrvalo. Vejce jíst
jen velmi dobře uvařená. Žloutek ne více jak jeden kus denně, bílky neomezeně.
Vhodný výrobek z bílků Šmakoun, dostanete v každé prodejně se zdravou výživou.
Zelenina – vhodné jsou brambory a nenadýmavá zelenina: mrkev, petržel, dýně,
patison, jemně nastrouhaná červená řepa, rajčatový protlak, špenát, hlávkový salát.
Ovoce – dobře vyzrálé a nenadýmavé druhy ovoce. Jablka, nektarinky, broskve,
mandarinky, pomeranč, banán, maliny, rybí. Kompoty, marmelády, džemy – pozor
na přidaný cukr. Nejsou vhodné zrníčka.
Koření – zelené natě, kopr, pažitka, petrželka, majoránka, bazalka, kmín, vanilka,
citrónová tráva, sůl.
Nevhodné potraviny:
Maso – tučná masa: vepřový bůček, krkovice, kačena, husa, zvěřina, skopové,
vnitřnosti.
Mléčné výrobky – s vysokým obsahem tuku: šlehačka, smetana, plísňové sýry.
Vejce – jako samostatný pokrm
Tuky – zakázané jsou přepalované tuky, smažená jídla, sádlo, škvarky, majonézy,
tatarky.
Luštěniny – nevhodné jsou všechny druhy luštěnin: čočka, fazole, hrách, sója.
Zelenina – nadýmavá zelenina: čerství hrášek, mladá fazolka, pórek, kedlubna,
ředkvičky, cuketa, květák. Naprosto nevhodné: česnek, cibule, čerstvá paprika.
Ovoce – nedozrálé ovoce, tuhé s tvrdou slupkou a zrníčky, příliš kyselé.
IX
PŘÍLOHA E
ENTERÁLNÍ PUNMPA – FLOCARE
INFINITY
Zapojení:
- Set se napojí na výživu a následně nasadí do
pumpy. Návod je na obalu setu. Zdroj: autor
- Stisknout tlačítko ON.
- Aby výživa naplnila celý set, zmáčkne se FILL SET po dobu 2 sekund. Pumpa
se automaticky zastaví.
Nastavení dávky:
- Tlačítko ml/h se nastaví rychlost výživy, která je naordinovaná od lékaře
(např. 75ml/hod), množství se nastaví pomocí tlačítek + a –
- VOL=DOSE označuje množství výživy, které má vykapat v jedné dávce. Dávka
je opět předepsaná od lékaře (např. 1250 ml)
- Tlačítkem INFO se může sledovat již vykapané množství.
Spuštění výživy:
- Zmáčkne se tlačítko START a na displeji se objeví obloučky, které se otáčí
kolem slova run.
- Výživu jde pozastavit tlačítkem STOP, pokud bude výživa pozastavena po dobu
3 minut, pupa bude upozorňovat zvukovým signálem.
Vynulování paměti:
- Nejprve se pumpa nastaví do pozastaveného režimu STOP.
- Zvolíme parametr, který se bude mazat,INFO, VOL=DOSE, nebo ml/h a stiskne
se tlačítko CLR.
- Pumpa bude nastavená v kontinuálním režimu.
-
X
PŘÍLOHA F
ENTERÁLNÍ PUMPA – ABBOTT FREEGO
Zapojení:
- Set se zapojí do výživy a zasadí se do pumpy. Návod
je na obalu setu.
- Kolečko se otočí do polohy SET RATE, SET DOSE
nebo HOLD a podržíte tlačítko kapky na naplnění
setu. Na displeji se objeví PRIMING (probíhá
plnění). Pumpa se po naplnění setu automaticky
zastaví.
Nastavení dávky: Zdroj: autor
- Kolečko se otočí do polohy SET DOSE. Nastaví se množství požadované dávky.
Množství dávky je předepsané od lékaře (např. 1250 ml).
- Množství se ovládá šipkami nahoru, dolů.
- Kolečko v poloze SET RATE se nastaví rychlost výživy. Rychlost je opět
předepsaná od lékaře (např. 75ml/hod). Opět ovládáme t´šipkami nahoru, dolů.
Spuštění výživy:
- Pro spuštění výživy se ovládací kolečko nastaví do polohy RUN.
Kontrola objemu výživy:
- Kolečko v poloze VOL FED ukazuje již vykapané množství.
Vynulování paměti:
- Poloha kolečka v poloze CLEAR VOL se vždy vymaže údaj o množství
vykapané výživy.