VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ARYTMIÍ Bakalářská práce VERONIKA MARTYNKOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 31.5. 2014 ..................................... ABSTRAKT MARTYNKOVÁ, Veronika. Ošetřovatelský proces u pacienta s arytmií. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Mgr. Miroslava Kubicová. Praha. 2014. 80s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s arytmií a léčba tohoto závažného onemocnění. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je zpracována základní charakteristika onemocnění, typy arytmií, příznaky, diagnostika, vyšetřovací metody, léčba farmakologická i nefarmakologická a specifika ošetřovatelské péče. V praktické části je rozpracován ošetřovatelský proces u pacienta s arytmií, který podstoupí kardioverzi. Tento výkon patří mezi nefarmakologickou léčbu arytmií. Klíčová slova: Arytmie. EKG. Léčba. Ošetřovatelský proces. Pacient. Srdeční onemocnění. Srdeční rytmus. ABSTRAKT MARTYNKOVÁ, Veronika. Nursing Process for Patients with Arrhytmia. College of Nursing, o.p.s. Degree qualifications: Bachelor (Bc.). Supervisor: Mgr. Miroslava Kubicová. Praha. 2014. 80p. The topic of the thesis is a nursing process for patiens with arrhytmias and treatment of this serious disease. The work is divided into two parts–theoretical and practical. The theoretical part deals with the basic characteristic of the disease, arrythmia types, symptoms, diagnosis, treatment, pharmacological and non–pharmacological diagnostic methods and specifics of nursing care. In the practical part the nursing process with the patient with arrythmia who takes cardioversion is developed. This treatment is one of the non–pharmacological treatment of arrythmias. Keywords: Arrythmia. EKG. Treatment. Nursing process. Patient. Heart disease.Cardiac rythm. PŘEDMLUVA Srdce jako takové je symbolem lásky a zdraví. Zdravé srdce je podstatou fungování lidského těla. Tím, že srdce pumpuje okysličenou krev do celého těla, zajišťuje výživu veškerých orgánů v lidském těle. Tématem mé práce jsou arytmie. Arytmie je onemocnění, které narušuje normální fungování srdce. Když srdce nepracuje správně je možné, že selže a dojde k úmrtí člověka. Proto je nutné toto onemocnění nepřehlížet a věnovat tomuto dostatečnou pozornost. Výběr tématu práce byl ovlivněn mým povoláním. Pracuji na Interním oddělení IMP, což znamená intermediální péče. Na tomto oddělení leží převážně pacienti, u kterých lékaři diagnostikovali nějakou poruchu rytmu. Já i celý ošetřovatelský tým se snažíme navrátit pacientovi normální srdeční rytmus. Pokoušíme se o to jak farmakologickou cestou tak i nefarmakologickou cestou. Mezi nejčastější výkon, který provádíme pro nastolení normálního sinusového rytmu patří kardioverze. Materiál ke zpracování této práce jsem získala z Moravskoslezské vědecké knihovny v Ostravě, z internetu, z dokumentace používané v nemocnici Třinec a programu Medea v nemocnici Třinec. A nedílnou součástí byl osobní kontakt s pacientem, u kterého jsem vypracovala ošetřovatelský proces. Touto cestou bych chtěla poděkovat Mgr. Miroslavě Kubicové za cenné rady a odbornou pomoc při psaní mé bakalářské práce. OBSAH SEZNAM ZKRATEK ................................................................................ 8 SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ........................................................ 10 ÚVOD .................................................................................................... 13 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ.............................................. 14 1.1 HISTORIE KARDIOLOGIE........................................................ 14 1.2 MECHANISMUS VZNIKU ONEMOCNĚNÍ ARYTMIE............... 17 1.3 DĚLENÍ ARYTMIÍ...................................................................... 18 1.3.1 ARYTMIE Z PORUCH FUNKCE SINUSOVÉHO UZLU...... 18 1.3.2 SUPRAVENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE .................................. 19 1.3.3 EXTRASYSTOLICKÉ ARYTMIE......................................... 20 1.3.4 KOMOROVÉ ARYTMIE ...................................................... 20 1.3.5 ARYTMIE Z PORUCHY PŘEVODU VZRUCHU................. 21 1.4 PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ....................................................... 23 1.5 DIAGNOSTIKA.......................................................................... 24 1.6 VYŠETŘOVACÍ METODY ........................................................ 26 1.6.1 NEINVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY........................... 26 1.6.2 INVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY................................ 28 1.7 LÉČBA ARYTMIÍ....................................................................... 30 1.7.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ARYTMIÍ .............................. 30 1.7.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ARYTMIÍ ......................... 31 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ARYTMIÍ 35 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ARYTMIÍ.............. 37 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................ 75 ZÁVĚR................................................................................................... 77 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY........................................................ 78 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM ZKRATEK ACT ....................................... aktivovaný koagulační čas ALP ....................................... alkalická fosfatáza ALT ....................................... alaninaminotransferáza aPTT ..................................... parciální tromboplastinový čas AST ....................................... aspartátaminotransferáza AV ......................................... síňokomorové blokády AV UZEL ................................ atrioventrikulární uzel AVL, AVR, AVF ...................... unipolární svody AVNRT .................................. atrioventrikulární nodální rentry tachykardie AVRT ..................................... atrioventrikulární rentry tachykardie BMI ........................................ body masst index CA .......................................... vápník CA PLIC ................................. karcinom plic CO2 ....................................... oxid uhličitý CRP ....................................... c-reaktivní protein ECHO .................................... echokardiografie EKG ....................................... elektrokardiografie FLS ........................................ flutter síní FS .......................................... fibrilace síní GIT ......................................... gastrointestinální trakt ICD ........................................ implantace kardiovertordefibrilátoru IMP ........................................ intermediální péče INR ........................................ quickův test K ............................................ draslík KES ....................................... komorové extrasystoly KPCR ..................................... kardiopulmonální resuscitace MG ......................................... hořčík NA .......................................... sodík PT .......................................... protrombinový čas PŽK ....................................... periferní žilní kanyla RTG ....................................... rentgenové vyšetření SA .......................................... siňoatriální blokády SA UZEL ................................ síňoatriální uzel SVES ..................................... supraventrikulární extrasystoly tbl ........................................... tableta TF .......................................... tepová frekvence TK .......................................... krevní tlak TT .......................................... tělesná teplota TŽ .......................................... třinecké železárny V1 - V6 ................................... hrudní svody XCL ........................................ chloridy SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Ablace – odstranění Acidobazická rovnováha – dynamická rovnováha kyselin a zásad v organismu Adams – stokesův záchvat – náhlá ztráta vědomí Anémie – snížená koncentrace hemoglobinu v krvi Antiagregancium – látka snižující shlukování destiček Antiarytmikum – léčiva používaná k terapii poruch srdečního rytmu Antihypertenzivum – léky proti vysokému krevnímu tlaku Arteria brachialis – pažní tepna Arteria dorsalis penis – hřbetní tepna nohy Arteria femoralis – stehenní tepna Arteria karotis – krkavice Arteria poplitea – tepna zákolenní Arteria radialis – vřetenní tepna Arteria tibialis posterior – tepna v oblasti bérce Arytmie – porucha srdečního rytmu Bradyarytmie – pomalá srdeční činnost Defibrilátor – lékařský přístroj používaný k defibrilaci, tedy zrušení fibrilace komor při kardiopulmonárni resuscitaci. Diabetes mellitus – chronické onemocnění, které se projevuje poruchou metabolismu sacharidů Diastola – období srdečního klidu Diuretikum – látka zvyšující tvorbu moče Dyspnoe – dušnost Ektopický – uložený či jsoucí mimo obvyklé místo Excitační účinek – převedení vzruchu Extrasystola – srdeční stah, který přichází mimo pravidelný srdeční rytmus Fonendoskop – lékařský nástroj k poslechu pacienta Fowlerova poloha – poloha v polosedě na lůžku Fractura – zlomenina Hyperplazie prostaty – nemaligní zvětšení prostaty Hypertenze – vysoký krevní tlak Hypokalémie – snížená hladina sérového draslíku Hypovolémie – snížení objemu obíhající krve Hypoxemie – nedostatek kyslíku v krvi Hypoxie – nedostatek kyslíku v těle Ihibiční účinek – nepřevedení vzruchu Infarkt myokardu – je náhle přerušení krevního zásobení části srdce Insuficience – nedostatečnost Ischemická choroba srdeční – porucha prokrvení srdce, v důsledku zužování srdečních tepen Junkční rytmus – srdeční rytmus, k kterého udavatelem kroku je AV uzel nebo Hisův svazek Kardiologie – obor vnitřního lékařství zabývající se diagnostikou a terapií onemocnění srdce Kardiostimulace – léčebná metoda, která se používá k léčbě pomalého srdečního rytmu Kardiotonikum – léčivo zvyšující sílu stahů srdeční svaloviny Kardioverze – zákrok, který se používá k přerušení poruch srdečního rytmu Katétr – nástroj, pomůcka která slouží k vyšetřování, vyplachování či vyprazdňování tělesných dutin Koagulace – srážení krve Koronární tepny – srdeční tepny, věnčité tepny Mediastinum – mezihrudí Nestabilní angína pectoris – akutní koronární syndrom bez ST elevací na EKG Palpitace – bušení srdce Perikardium – osrdečník Permanentní – trvalé Perzistující – dlouhotrvající Senzibilita – zvýšená citlivost Spontánní verze – opětovné nastolení správné srdeční činnosti Stenóza aorty – zúžení aorty Subjektivní – osobní hledisko Synkopa – mdloba Synkopa – mdloba Systola – stah myokardu Šok – obranná reakce organismu, stav ohrožující život Tachyarytmie – nadměrná srdeční činnost Tromboflebitida – zánět povrchových žil Turgor – napětí Ventrikulografie – vyšetření zobrazující srdeční komory 13 ÚVOD Srdeční onemocnění patří mezi závažná onemocnění. Arytmie je onemocnění, jehož prvotní příznaky se můžou zdát banálními, ale vše může skončit i selháním srdce. Srdce je orgánem tak specifickým, že reaguje na nežádoucí události poruchou své funkce. Na arytmiích se podílí mnoho faktorů, a proto je důležité preferovat zdravý životní styl a dbát o své zdraví. Je nutné arytmie nepodceňovat, i když ze začátku mohou být příznaky tak nepatrné, že je člověk ignoruje. Nemocných v České Republice, kteří jsou hospitalizováni s poruchou vedení srdečních vzruchů a srdeční arytmie, je okolo 40 tisíc ročně. Každým rokem přibývá pacientů s tímto onemocněním. Cílem bakalářské práce je zpracovat problematiku arytmií z dostupných zdrojů a podat teoretický přehled o tomto onemocnění a léčbě tohoto onemocnění. V praktické části je zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s diagnostikovanou arytmií, u kterého byla provedena léčba arytmie kardioverzí. Dalším cílem bakalářské práce je přiblížit zdravotnickým pracovníkům tuto problematiku a poukázat na toto závažné onemocnění a na důležitost prevence proti tomuto onemocnění. 14 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ Arytmie znamená porucha srdečního rytmu. Arytmie vznikají na základě poruchy vzniku impulzu nebo jeho vedení v srdeční tkáni, ale je možná kombinace obou těchto poruch. Srdce plní funkci pumpy a zásobuje organismus krví (1, 2). "Srdce je dutý svalový orgán, tvořený čtyřmi oddíly, uložený v mezihrudí (mediastinu)" (1, s. 5). Tepová frekvence zdravého člověka se pohybuje mezi 60 – 100 tepy za minutu. Arytmie dělíme na bradyarytmie a tachyarytmie. Bradyarytmií se rozumí pomalá činnost srdce pod 60 tepů za minutu. Naopak tachyarytmie znamená nadměrnou srdeční činnost nad 100 tepů za minutu (3, 4). Arytmie patří mezi časté onemocnění, na kterém se podílí mnoho rizikových faktorů. Mezi nejvýznamnější faktory patří stáří srdce. S věkem člověka srdce slábne, a proto je náchylnější pro vznik arytmií. Dalším významným faktorem jsou problémy se srdcem. K těmto problémům patří zúžené tepny, prodělaný infarkt myokardu, nesprávně pracující chlopně. Tyto všechny problémy se mohou podílet na vzniku arytmií. Na arymii se může také podílet obezita, diabetes mellitus, léky, alkohol, vysoký krevní tlak, vysoké dávky kofeinu. Všechny tyto faktory se podílejí na tomto závažném onemocnění, a proto je nutné dbát o své zdraví a předejít tak možnosti vzniku tohoto onemocnění (25). 1.1 HISTORIE KARDIOLOGIE Srdečním rytmem se zabývali lékaři již od pradávna. Každého lékaře udivovala a zajímala nepravidelná srdeční akce. První představitel, který demonstroval, že srdce se stahuje i po vynětí z organismu byl Galén (asi 129–199). Činnost srdce jako takového byla objasněna teprve před padesáti lety, ale čerpá z poznatků, které pocházejí již z minulého století. Před vznikem elektrokardiografie bylo jedinou diagnostickou metodou srdečních arytmií vyšetření pulzu na periférií. Puls analyzovali jako první Číňané v 5. stol. před n. l. Mysleli si, že každý orgán má svůj vlastní puls. 15 Na zápěstí rozlišovali 6 různých pulsů, z nichž každý patřil jinému orgánu. V antickém Řecku se zabýval pulsem Diogenés z Apollónie (498–427 před.n.l.), ale prvním, kdo zavedl vyšetření půlsu do diagnostiky, byl Hérofilos z Chalkédómu (330–260 před n.l). Popsal čtyři vlastnosti pulsu – frekvenci, rytmus, velikost a sílu. Mnoho lékařů se snažilo vymyslet přístroj, který by jim pomohl při měření pulsu. Například Santorio Santorio (1561–1636) sestrojil v roce 1631 nepraktický přístroj, který měl sloužit k měření pulsu. Tento přístroj nazval pulsilogium. Skládal se ze závaží na niti. Délka niti se mohla měnit podle tepové frekvence. Přístroj měl fungovat na principu kyvadla. Dalším vynálezcem byl Sir John Floyer (1649–1734), který sestavil "pulsní hodiny". Tyto hodiny běžely po dobu jedné minuty. Po tuto dobu Sir John Floyer studoval tepovou frekvenci za všech okolností. Počátek rytmologie připisujeme holandskému anatomovi Volcheru Coiterovi (1534–1576), který popsal srdeční stah u koťat. Srdečním stahem se také zabýval William Harvey (1578–1657), který popsal, že srdeční stah začíná v pravé síni, a také jako první pozoroval fibrilaci síní. Mnoho lékařů si myslelo, že je srdeční stah vyvolán nervovou šťávou, která je tvořena v mozečku. Až na Albrechta von Hallera (1708–1777), který prokázal vzrušivost svalu, senzibilitu nervových vláken a automatickou aktivitu srdce. "Srdce označil za nejdráždivější orgán těla. Jednotlivé vrstvy svalových vláken dle něj odpovídaly na stimulaci způsobenou přitékající krví systolickými kontrakcemi" (5, s. 310). V roce 1791 popsal Luigi Galvani (1737–1798) "bio – elektřinu". Pokusy prováděl na žabích svalech a zjistil, že svaly živočichů jsou zdrojem neuro-elektrické tekutiny. Tato tekutina měla, dle něj, pocházet z mozku. Veškeré Galvaniho experimenty a myšlenky byly společností ignorovány, a proto zemřel v nouzi. Na Galvaniho počest byl přístroj k měření bioelektrické aktivity nazván galvanometr. Dnešní elektrokardiograf je v podstatě považován za velmi citlivý galvanometr. Eduard a Ernst Weberovi sestavili v roce 1845 rotační elektromagnetický indukční přístroj, který dokázal, že vagus má inhibiční vliv na žabí srdce. Dokázali tedy, že srdce může mít inhibiční i excitační účinek. Inhibiční účinek 16 znamená nepřevedení a excitační naopak převedení vzruchu. John A. MacWilliam (1857–1937) se zabýval stimulací vagu (bloudivého nervu) a zjistil, že když je vagus stimulován, dochází ke snížení srdeční frekvence a síly kontrakce. MacWilliam tedy prokázal, že účinek vagu na srdce není přímý, ale že je závislý na dané úrovni sympatického nervu. Jako první popsal v roce 1886 flutter síní. V polovině 19. století byla objevena arytmie.Tuto arytmii jako první viděl v roce 1842 chirurg John Erichsen (1818–1896) při podvazu věnčité tepny.Tato arytmie se projevila chvěním komor. Chvění komor bylo nazváno fibrilací komor. Všechny experimenty a poznatky, které lékaři zjistili, byly zaznamenány u zvířat, ale u lidí ještě popsány nebyly. Elektrokardiografie Začátkem 70 let 19. století sestrojil Gabriel Lippmann (1845–1921) kapilární elektroměr, který byl mnohem citlivější než galvanometr. Přístroj fungoval za pomoci rtuti a kyseliny sírové. Když došlo ke změny potenciálu mezi rtutí a kyselinou sírovou, došlo k pohybu, který byl pozorovatelný pod mikroskopem. Fyziolog August Desiré Waller (1856–1922) snímal jako první srdeční činnost na povrchu těla nikoli z povrchu srdce na otevřeném hrudníku. Ponořil jednu ruku a nohu, které byly připojeny na elektroměr do solného roztoku a zjistil, že se sloupec rtuti pohybuje při každém úderu srdce. V roce 1887 vytvořil první záznam EKG na končetinách svého psa. William Einthoven (1860–1927) v roce 1895 publikoval práci o elektrické aktivitě srdce, kde popsal pět hlavních výkyvů. Tyto výkyvy nazval P, Q, R, S, T. Sestavil přístroj, který měl sloužit ke sledování srdeční činnosti. Tento přístroj vážil kolem 300kg, zabíral dvě místnosti, a proto nebylo možné ho použít u lůžka pacienta. Proto vypracoval metodu přenosu signálu EKG do své laboratoře. Z laboratoře mohl kontaktovat lékaře o extrasystolách. Bohužel některé lékaře to obtěžovalo a spojení s Einthovenem ukončili. Za zakladatele české elektrokardiografie je považován František Herles (1900–1991), který v roce 1928 diagnostikoval srdeční infarkt podle záznamu z EKG. 17 Elektrokardiografie prošla mezi lety 1903 a 1928 rychlým rozvojem. Hmotnost přístroje pro měření EKG se snížila na 15kg. EKG sloužilo k diagnostice arytmií i k rozpoznání zbytnění komor, ischemie a infarktu myokardu. Emanuel Goldberger (1913–1994) zavedl unipolární končetinové svody (aVR, aVL, aVF). Z třísvodového EKG vzniklo 12svodové EKG, které je známé dodnes (5). 1.2 MECHANISMUS VZNIKU ONEMOCNĚNÍ ARYTMIE Srdce je svalový dutý orgán, který je umístěný v mezihrudí. Srdce pracuje na základě převodního systému. Tento systém navozuje rytmickou tvorbu elektrických impulzů, které umožní kontrakci myokardu. Do převodního systému srdečního patří: • Sinoatriální uzel (SA uzel) – leží při ústí horní duté žíly, v pravé síní, • Atrioventrikulární uzel (AV uzel) – leží mezi pravou síní a komorou, na jejich rozhraní, • Hisův svazek – vychází z atrioventrikulárního uzlu, • Tawarovo raménko – větví se z Hisova svazku na pravé a levé Tawarovo raménko, • Purkyňová vlákna – větví se z Tawarova raménka. (Příloha A, B) Vzruch vzniká v Sinoatriálním uzlu, kde počet impulzů je 60 – 90 za minutu. SA uzel je udavatelem srdečního rytmu. Vzruch dále pokračuje přes AV uzel, který pokračuje do Hisova svazku. Tento svazek se větví na pravé a levé Tawarovo raménko a vede vzruch ke svalovině komor. Tawarovo raménko se dále větví na Purkyňová vlákna, která vedou impulzy do svaloviny komor. Arytmie tedy vznikají na základě poruchy tvorby impulzu nebo na základě poruchy šíření impulzu. Tyto poruchy se ale také mohou kombinovat (6, 26). Arytmie jsou zapříčiněny třemi různými mechanismy. K těmto mechanismům patří porucha automacie, mechanismus reentry a spouštěná aktivita. 18 Porucha automacie se dále dělí na zvýšení normální automacie a abnormální automacie. Zvýšená normální automacie se objevuje při urychlení spontánní diastolické depolarizace (ztráta napětí) v buňkách SA uzlu. Tato zvýšená automacie nastává po vyplavení katecholaminů. Abnormální automacie vzniká v buňkách myokardu síní nebo komor. K abnormálním automaciím vede zvýšený tonus sympatiku nebo ischemie myokardu. Mechanismus reentry neboli krouživý vzruch. Tento mechanismus patří k nejčastějším příčinám vzniku tachyarytmií. "Základní podmínkou je přítomnost jednosměrné blokády vedení, která nutí vzruch k obkroužení zóny bloku a k následné excitaci tkáně, odkud vzruch vzešel" (1, s. 119). Podstatou spouštěcí aktivity je abnormální průběh repolarizace (obnovení napětí), který umožní vznik nové následné depolarizace. Spouštěcí aktivita se dělí na časnou následnou depolarizaci a opožděnou následnou depolarizaci (1, 2, 7). 1.3 DĚLENÍ ARYTMIÍ Arytmie dělíme podle místa vzniku. Do tohoto rozdělení patří arytmie, které popisuji dále. Arytmie mohou být mírné a nemusí působit pacientovi potíže, ale jsou i takové, které vyžadují lékařskou pomoc. 1.3.1 ARYTMIE Z PORUCH FUNKCE SINUSOVÉHO UZLU K arytmiím z poruch funkce sinusového uzlu patří sinusová bradykardie a sinusová tachykardie. Toto dělení považujeme za základní. Sinusová bradykardie znamená snížení srdeční frekvence pod 60 tepů za minutu. S bradykardií se můžeme setkat ve spánku, kdy je lidské tělo v klidu a jedná se o fyziologický jev. Za patologickou bradykardii považujeme poruchu funkce sinusového uzlu, která nastává např. po lécích, poškozením buněk nekrózou nebo po podchlazení (1). (Příloha C –1) Opakem sinusové bradykardie je sinusová tachykardie, která se vyznačuje zvýšenou tepovou frekvencí, kdy tepová frekvence překračuje 100 tepů za minutu. Fyziologická tachykardie nastává např. při zvýšené tělesné zátěži, při stresu nebo rozčílení. Dlouho trvající tachykardie musí být vždy 19 vyšetřena. Tachykardie se vyskytuje při horečnatých stavech, hypoxii, anémii, nebo šoku. Může být také způsobená některými léky, např. vazodilatancia, atropin, a kofein (1, 2). (Příloha C – 2) 1.3.2 SUPRAVENTRIKULÁRNÍ ARYTMIE K supraventrikulárním arytmiím patří fibrilace síní, flutter síní, AVNRT – atrioventrikulární nodální rentry tachykardie, AVRT – atrioventrikulární rentry tachykardie. Fibrilace síní (FS) patří mezi nejčastější supraventrikulární arymie. Vyznačuje se rychlou, nekoordinovanou akcí síní. EKG záznam u fibrilace síní se vyznačuje chyběním P vlny. Tato vlna je nahrazena fibrilačními vlnkami. Komory tedy pracují v nepravidelném rytmu a jejich činnost je závislá na převodních vlastnostech AV uzlu. Fibrilace síní se nejčastěji vyskytuje ve spojitosti se stavy, jako je arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, kardiomyopatie, perikarditidy, myokarditidy nebo chlopenní vady. K příznakům fibrilace síní patří palpitace, námahová dušnost, bolesti na hrudi, závratě, mdloby avšak někdy může být zcela bez příznaků (4, 7, 8, 9). (Příloha C – 3) Rozeznáváme tři formy fibrilace síní. První formou je fibrilace síní paroxyzmální (chvilková). Tato forma trvá krátkou dobu a může dojít ke spontánní verzi. Druhou formou je perzistující (dlouhotrvající) fibrilace síní. Tuto arytmii lze zrušit elektrickým výbojem. Třetí formou fibrilace síní je permanentní (trvalá). Tuto arytmii nelze zrušit elektrickým výbojem (3, 4). Flutter síní (FLS) se charakterizuje velmi rychlou ale pravidelnou síňovou aktivitou. Při této arytmii vzruch krouží po velkém okruhu v pravé síni a na EKG jsou viditelné flatterovy vlnky s frekvencí 250-300/min. Převod na komory je blokován v poměru 2:1 nebo 3:1. Příznaky u tohoto typu arymie jsou slabost, nevýkonnost a palpitace (bušení srdce) (4, 21, 27). (Příloha C – 4) Atrioventrikulární nodální rentry tachykardie (AVNRT) pod tímto názvem se skrývá nejčastější záchvatovitá arytmie, která se vyznačuje pravidelnou tachykardií s normální šíří QRS. Podstatou této arytmie je vznik krouživého vzruchu, který se objevuje v blízkosti atrioventrikulárního uzlu a způsobuje tachykardii. Tato arytmie se projevuje vzestupem pulsu na 20 160- 200/min., bušením srdce, únavou, dušností a je provázená úzkostí, může také dojít k mdlobě (1, 3, 10). (Příloha C – 5) Základem atrioventrikulární rentry tachykardie (AVRT) je přítomnost přídatné dráhy. Přídatná dráha znamená abnormální svazek vodivé tkáně, která spojuje síňový a komorový myokard (3, 4, 7). "AVRT je možné rozdělit na tzv. ortodromní, kdy se vzruch převádí ze síní na komory přes AV uzel a zpět z komory na síně přes akcesorní dráhu, a na vzácnější tzv. antidromní, kdy je převod vzruchu v opačném směru" (7, s. 110). (Příloha C – 6) 1.3.3 EXTRASYSTOLICKÉ ARYTMIE Extrasystola znamená, že vzruch vzniká v jiném místě než v sinusovém uzlu, kde by měl vzniknout. Podle místa kde se extrasystola objeví, rozeznáváme supraventrikulární extrasystoly (SVES) a komorové extrasystoly (KES). Supraventrikulární extrasystoly vychází z ektopického ložiska nad Hisovým svazkem buď ze síní nebo z junkční tkáně. Podstatou síňové extrasystoly je vznik předčasného komplexu P-QRS. Když dojde ke vzniku síňové extrasystoly v sinusovém uzlu, je vlna P v normálním tvaru. Pokud síňová extrasystola vznikne v jiném místě, je tvar vlny P odlišný od normální vlny P. (Příloha C – 7) Komorové extrasystoly vznikají pod rozvětvením Hisova svazku, v purkyňových vláknech nebo ve svalovině komor. Tento typ arytmie se vyznačuje rozšířeným komplexem QRS (1). (Příloha C – 8) 1.3.4 KOMOROVÉ ARYTMIE Komorové arytmie jsou rytmy, které vznikají v převodním systému srdečním pod rozvětvením Hisova svazku. Komorové arytmie vznikají v Tavarových raménkách, purkyňových vláknech nebo ze svaloviny komor. Tento druh arytmie můžeme rozdělit na idioventrikulární rytmy, komorové tachykardie, flutter komor a fibrilace komor. Idioventrikulární rytmy dále můžeme rozdělit na pomalé a urychlené idioventrikulární rytmy. Pomalý idioventrikulární rytmus se vyznačuje srdeční 21 frekvencí mezi 30-40 tepy za minutu. Může vznikat v komorách, Tawarových raménkách nebo v purkyňových vláknech. Urychlený idioventrikulární rytmus je považován za nevýznamnou arytmii. Frekvence tohoto typu arytmie se pohybuje mezi 60–100tepy za minutu (1). (Příloha C – 9) Komorová tachykardie se vyznačuje 5 a více po sobě jdoucích komorových extrasystol, přičemž srdeční frekvence se pohybuje kolem 100 a více tepů za minutu (1, 10). (Příloha C – 10) Flutter komor se vyznačuje tepovou frekvencí okolo 200 tepů za minutu, ale nejčastěji se pohybuje kolem 300 tepů za minutu. Tento typ arytmie často končí smrtí. Pokud ale trvá krátce, projeví se synkopou (mdlobou) nebo Adamsovým – Stokesovým záchvatem. Adams – Stokesův záchvat se projevuje náhlou ztrátou vědomí z důvodu sníženého zásobení mozku krví. Špatné zásobení mozku je způsobeno poruchou srdečního výdeje, kterou zapříčiní srdeční arytmie (1). (Příloha C – 11) Fibrilace komor patří k arytmiím, které vedou k okamžité oběhové zástavě. Při fibrilaci komor dochází k tomu, že chybí komplex QRS a je nahrazen fibrilační křivkou. Nejčastější příčinou fibrilace komor je akutní infarkt myokardu (1, 2). (Příloha C – 12) 1.3.5 ARYTMIE Z PORUCHY PŘEVODU VZRUCHU Mezi arytmie z poruch převodu vzruchu patří síňoatriální blokády, síňokomorové blokády a nitrokomorové blokády. Síňoatriální blokády (SA) se vyznačují poruchou vedení impulzů ze sinusového uzlu na síně. Z povrchového EKG je obtížné odlišit o jakou SA blokádu se jedná. SA blokádu rozlišujeme do tří stupňů. • SA blokáda I. stupně – u této blokády dochází k prodloužení vzruchu ze sinusového uzlu na síně. Nevede k bradykardii, a neprojeví se na povrchovém EKG, • SA blokáda II. stupně – u této blokády dochází ke střídavému výpadku komplexu P-QRS- T. Může být dvojího typu Wenckebachova typu nebo Mobitzova typu, 22 • SA blokáda III. stupně – u této blokády dochází k několika výpadkům komplexu P-QRS-T (1, 4, 8). Síňokomorové blokády (AV) se vyznačují přerušením nebo zpožděním vzruchu ze síní na komory v oblasti AV uzlu nebo Hisova svazku. Na EKG obrazu můžeme rozpoznat tři základní stupně AV blokád. • AV blokáda I. stupně – u této blokády dochází k prodloužení PQ intervalu nad 0,2 sekund. K prodloužení síňokomorového vedení dochází z důvodu poruchy převodu vzruchu v AV uzlu, • AV blokáda II. stupně – tato převodní porucha je charakterizována krátkodobým přerušením vzruchu ze síní na komory. Na EKG záznamu se tato porucha vyznačuje výpadkem jednoho nebo více komplexů QRS. Síňokomorová blokáda II. stupně se vyskytuje ve dvou základních typech tj. Wenckebachova blokáda a Mobitzova blokáda. Wenckebachova blokáda – je charakterizována prodloužením PQ intervalu a tím dojde k vypadnutí QRS komplexu. Komplex QRS vypadává v periodách, a proto se stanovuje výše blokády např. 3:2, 4:3. Perioda 3:2 znamená, že komplex QRS vypadává po každé třetí vlně P. Mobitzova blokáda – je charakterizována náhlým výpadkem komplexu QRS. U této blokády nedochází k prodlužování doby P- Q. • AV blokáda III. stupně – u této blokády dochází k úplnému přerušení vedení mezí síněmi a komorami. Síně i komory pracují nezávisle na sobě. Síně jsou vedeny SA uzlem a komory náhradním junkčním rytmem nebo náhradním komorovým rytmem (4, 8, 10, 11, 27). (Příloha C – 13) Nitrokomorové blokády se vyznačují zpomalením nebo přerušením vedení vzruchu v převodním systému v oblasti Hisova svazku. Podle místa poruchy můžeme rozlišit: • fascikulární blokády – vyskytují se v Tawarovém raménku předním nebo zadním, • blokády raménka – jsou umístěny v pravém nebo levém Tawarovém raménku, • bifascikulární blokády – blokáda převodu se vyskytuje v pravém raménku a současně v jednom ze svazku levého raménka (1, 11). (Příloha C – 14) 23 1.4 PŘÍZNAKY ONEMOCNĚNÍ U arytmie srdce se mohou projevovat příznaky jako je slabost, únava, dušnost nebo mdloba. Tyto příznaky mohou pouze obtěžovat nemocného, ale u závažných arytmii, které se vyznačují zřetelnějšími příznaky, u kterých je zvýšená srdeční činnost, může dojít až k selhání srdce. Příznaky arytmií můžeme rozdělit do dvou skupin podle srdeční frekvence. Normální srdeční frekvenci nazýváme normokardie. Zvýšenou srdeční činnost označujeme tachyarytmie, a sníženou srdeční činnost označujeme bradyarytmie. Příznaky spojené s tachyarytmií je bolest na hrudi, palpitace, dušnost, synkopa a únava. Bradyarytmie se vyznačuje příznaky jako je např. slabost, nevolnost, mžitky před očima, nevýkonnost a dušnost. Bolest na hrudi je nejčastějším příznakem kardiovaskulárního onemocnění. Bolest na hrudi může vzniknout náhle nebo narůstá postupně. Bolest se nemusí projevovat pouze v oblasti srdce, ale může vystřelovat do paží, krku, čelisti nebo také do zad. Intenzita bolesti může být trvalá nebo střídavá, mírná nebo silná nebo také ostrá. Bolest může sílit při zátěži, nebo se naopak vyskytuje v klidu, často v noci. Palpitace (bušení srdce) – tento pojem znamená, že jsme si vědomi svého vlastního srdečního rytmu. Bušení srdce může být pravidelné nebo nepravidelné, rychlé nebo pomalé. Dušnost neboli dyspnoe je definována jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu. Pocit nedostatku vzduchu může u nemocného nastat v klidu nebo při tělesné aktivitě. Pacient s dušností má pocit, že se nemůže dostatečně nadechnout. Dušnost je příznakem mnoha dalších onemocnění, nejen kardiovaskulárního systému (4, 11, 28). Synkopa (mdloba) je náhlá krátkodobá ztráta vědomí s rychlou spontánní úpravou. Synkopa nastává při přechodném nedostatečném zásobení mozku krví. Synkopu může způsobit stenóza aorty nebo arytmie. Periferní otoky vznikají na základě hromadění tekutiny v intersticiální tkáni v horních nebo dolních končetinách. Otok může být jednostranný nebo 24 oboustranný, s přítomností dolíčku nebo bez dolíčku. Otoky dolních končetin poukazují na pravostranné srdeční selhání nebo chronickou žilní nedostatečnost. Otoky horních končetin jsou způsobené syndromem horní duté žíly nebo tromboflebitidou (zánět povrchových žil) (12,13). 1.5 DIAGNOSTIKA Základní metodou při vyšetření pacienta je fyzikální vyšetření a odběr osobní anamnézy. Tyto dvě základní vyšetření slouží ke stanovení správné diagnózy, od které se také odvíjí správný postup léčby. Všeobecné sestry musí umět zhodnotit stav pacienta při příjmu, řádně odebrat ošetřovatelskou anamnézu a zhodnotit aktuální stav pacienta, aby mohly správně stanovit ošetřovatelský plán. Také je nutné vyhodnocovat zdravotní stav pacienta po dobu celé hospitalizace (4). Nedílnou součástí diagnostiky jsou také různé testy, které nám poskytnou důležité informace o stavu pacienta. Prvním krokem při příjmu pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je získání osobní anamnézy. Zajímá nás především, s jakými potížemi pacient přišel, kdy problémy nastaly, kdy se potíže zhoršují, a také je velmi důležité zjistit, kdy dojde k úlevě od potíží. Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním si nejčastěji stěžují na bolesti na hrudi, palpitace (bušení srdce), mdlobu, únavu a periferní otoky. Po zjištění všech anamnestických údajů, následuje fyzikální vyšetření. Fyzikální vyšetření se skládá ze čtyř P (pohled, poslech, pohmat, poklep). Pohledem na hrudník zjišťujeme celkový stav pacienta. Zaměříme se na to, zda není příliš hubený, nebo naopak obézní, zda je hrudník ve správném postavení. Zajímá nás také místo úderu hrotu srdce, zaměříme se také na pohyb hrudníku při dýchání. Pohmat srdce by měl být jemný. Vyšetření provádíme spodní částí dlaně. Poté špičkou prstů prohmatáme perikardium (osrdečník) a hledáme úder hrotu. Úder hrotu se nachází v pátém mezižeberním prostoru mediálně od levé střední klavikulární čáry. Vyšetření se provádí u ležícího pacienta. V případě, že je pacient obézní, můžeme vyšetření provést na levém boku nebo v sedě. 25 Poklepem se hodnotí velikost srdce. Toto vyšetření je pouze orientační. Přesnou velikost a uložení srdce nám prokáže rentgenový snímek srdce a plic. Posledním velmi důležitým fyzikálním vyšetřením je poslech srdce. Vyšetření se provádí fonendoskopem, v klidné místnosti, abychom se vyvarovali rušivých elementů. Také je důležité neposlouchat srdce přes oblečení. Během vyšetření pacient klidně dýchá a zadržuje dech v pravidelných intervalech. Když pacient zadrží dech, je možné uslyšet různé obtížně slyšitelné zvuky. Při onemocnění srdce je možné slyšet srdeční šelest. Šelest srdce se může objevit jak v systole (stah srdce) tak diastole (ochabnutí srdce). Srdeční šelest se hodnotí podle určitých kritérií. Kritéria máme vysoké, střední nebo nízké. Šelest také může měnit intenzitu, může mít různý charakter i umístění. Proto je při poslechu nutné maximální soustředění, aby došlo ke správné identifikaci šelestů. Krom srdce se také vyšetřuje cévní systém. Zajímá nás, zda pacient nemá zvýšenou náplň krčních žil. Zhodnotíme pohmatem také arteriální pulzaci. Tep hodnotíme na místech jako je arteria carotis, arteria brachialis, arteria radialis, arteria femoralis, arteria dorsalis pedis, arteria tibialis posterior, arteria poplitea. Na všech místech by měl být pulz stejně silný a ve stejném rytmu. Při vyšetření cévního systému objevíme často otoky na dolních končetinách. Dolní končetiny otékají při srdečním selhání, tromboflebitidě (zánět povrchových žil) nebo také při žilní insuficienci (žilní nedostatečnost) ( 9, 12). Důležitým vyšetřením u pacientů s onemocněním srdce je také vyšetření krve. Z krevních odběrů můžeme zjistit různé hodnoty, které pomohou ke stanovení diagnózy. Standartně se provádí vyšetření krve na zjištění hladiny elektrolytů v krvi. Zajímají nás také hladiny srdečních enzymů. Vyšetřuje se také koagulace (srážlivost krve). Elektrolyty (neboli ionty) se vyskytují v tekutinách vně i uvnitř buňky. Ionty nám poskytují informace o vnitřním prostředí těla. K iontům, které jsou spojeny se srdcem patří draslík (K), vápník (Ca), hořčík (Mg), sodík (Na), chloridy (XCl) a oxid uhličitý (CO2). Hladina draslíku je velmi důležitá. Jeho nerovnováha vede k život ohrožujícím arytmiím. Vysoká hladina vápníku také způsobuje arytmie. 26 Zvýšená hladina hořčíku v krvi zapříčiní změny na EKG, komorovou tachykardii, fibrilaci komor a nízká hladina hořčíku způsobuje bradykardii, hypotenzi (snížený TK) a změny na EKG. Sodík a chloridy udržují rovnováhu tekutin a acidobazickou rovnováhu (stálost vnitřního prostředí). Pokles sodíku a chloridů poukazuje na srdeční selhání. Srdeční enzymy máme čtyři. Patří zde myoglobin, kreatinkináza, troponin I a troponin T. Tyto enzymy nám určují poškození myokardu (srdečního svalu). Srážlivost krve můžeme měřit pomocí několika testů. Patří zde aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), protrombinový čas (PT), aktivovaný koagulační čas (ACT) a krvácivost. Tato vyšetření jsou důležitá k monitoraci léčby a pomáhají nám také při zjišťování koagulačních poruch (12). 1.6 VYŠETŘOVACÍ METODY Vyšetřovacích metod v kardiologii je mnoho. Můžeme je rozdělit do dvou základních skupin – na invazivní vyšetřovací metody a neinvazivní vyšetřovací metody. 1.6.1 NEINVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Mezi neinvazivní vyšetřovací metody patří měření tlaku, elektrokardiografie, ergometrie, Holterova monitorace EKG, echokardiografie a RTG vyšetření. Tato vyšetření nejsou bolestivá, a proto nemusí mít pacient z těchto vyšetření obavy. Je však důležité, aby ošetřující personál vysvětlil pacientovi, jaké vyšetření ho čeká. Měření tlaku Pojem krevní tlak znamená tlak krve v arteriích. Fyziologická hodnota krevního tlaku je 120/80 mm Hg. Při měření rozeznáváme tlak systolický (v našem případě 120) a diastolický (v našem případě 80). Systolický tlak je vyvolán kontrakcí srdeční komory. Diastolický tlak je tlak krve při ochabnutí srdce (diastole). Je mnoho faktorů, které mohou ovlivnit hodnotu krevního tlaku. Je to například věk, tělesná teplota, pohlaví, stres, krvácení, horečka a tělesná aktivita (4). 27 Elektrokardiografie Základním vyšetřením v kardiologii je EKG neboli elektrokardiografie. EKG zaznamenává pomocí elektrokardiografu bioelektrické potenciály srdečních buněk. Záznam zhotovíme za pomoci čtyř končetinových svodů a šesti hrudních svodů. Toto neinvazivní vyšetření provádíme v leže na rovné podložce, ruce má pacient položené podél těla. Na tělo pacienta připevníme elektrody, které jsou barevně odlišeny. Červenou elektrodu umístíme na pravou ruku pacienta, na levou ruku umístíme žlutou elektrodu. Na pravou dolní končetinu umístíme černou elektrodu a na levou zelenou elektrodu. Poté se připojí hrudní svody, které jsou také barevně odlišeny nebo na sobě mají nápis V1 – V6. Tyto svody umístíme na hrudník (1, 4). (Příloha – D) Zátěžová elektrokardiografie (ergometrie) Dalším vyšetřením je zátěžová elektrokardiografie neboli ergometrie. Nejčastěji se provádí bicyklová ergometrie. Toto vyšetření se zakládá na tělesné zátěži, kterou pacient musí podstoupit a přitom je současně monitorována jeho srdeční činnost. Vyšetření nám poskytne obraz o funkčnosti srdce pacienta. Během testu může pacient pociťovat bolest na hrudi, může být dušný nebo bledý. Když je na EKG viditelná porucha rytmu, tak ukončíme vyšetření (1, 12). (Příloha – E) Holterova monitorace EKG Holterova monitorace se používá od 60. let 20. století. Je to metoda, která zaznamenává srdeční činnost pacienta během jeho všedních činností. Pacient nosí na krku přístroj, který je napojený na elektrody umístěné na hrudníku. Test většinou probíhá 24hodin, ale může trvat i déle až 14 dní. Toto vyšetření slouží k diagnostice občasných arytmií, ischemií a také kontroluje účinnost léčby (4, 12). (Příloha – F) 28 Echokardiografie (ECHO) Jak už z názvu vyplývá, vyšetření se používá ke zhodnocení velikosti, tvaru a pohybu srdečních struktur. Přístroj echokardiograf pracuje na principu zvukové vlny ultrazvukových frekvencí. K vyšetření se používá sonda, která mění zvukové vlny na elektrické potenciály. Vyšetření je nebolestivé a pomáhá lékaři zhodnotit stav srdce pacienta. RTG vyšetření Rentgenový snímek srdce a plic je nejčastějším rentgenovým vyšetřením. Toto vyšetření je jednoduché a nebolestivé. Snímek se provádí u stojícího nebo ležícího pacienta. Rentgenový snímek zobrazí případnou nedostatečnost srdce, a také zvýšenou náplň plícních žil (12). 1.6.2 INVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Pojem invazivní znamená, že se určitým způsobem vstupuje do těla pacienta. Nejčastěji se vstupuje do těla pacienta přes žílu nebo tepnu. Mezi invazivní vyšetřovací metody u arytmií patří srdeční katetrizace, koronarografie a elektrofyziologické vyšetření. Srdeční katetrizace Katetrizační vyšetření se provádí na speciálním sále pod rentgenovou kontrolou. Vyšetření probíhá v místním znecitlivění. Přes stehenní žílu (venae femoralis) se zavede tenký katétr z umělé hmoty až do srdce. K vyšetření se používá speciální katétr (Swanův – Ganzův katétr). Během vyšetření je pacient při vědomí a může sledovat průběh výkonu na obrazovce. Je důležité, aby pacient během výkonu spolupracoval s lékařem. Pacient musí lékaři sdělit jakékoliv potíže, které pocítí. Mohou se vyskytnout bolesti na hrudi či nevolnost. Vyšetření trvá okolo 30 minut. Po ukončení vyšetření se vytáhne katétr a krvácení se zastaví ručně nebo pomocí speciálních instrumentů na dobu 10 – 15 minut. Když dojde k zastavení krvácení, přiloží se na místo vpichu elastická bandáž a sáček s pískem na dobu 5 – 10hodin. Po dobu co má pacient přiložený sáček s pískem musí být v klidu, ležet na zádech s nataženou končetinou. Dodržením klidového režimu pacient předejde možnému vzniku modřiny, bolestivosti a také krvácení. 29 Katétr se nejčastěji zavádí přes stehenní žílu (venae femoralis), ale může se také zavést přes vřetenní žílu (venae radialis). Srdeční katetrizace může být pravostranná nebo levostranná. Díky srdeční katetrizaci můžeme zavést katétr až do srdce a zjistit různé srdeční parametry. Měříme především tlak, zobrazujeme srdeční oddíly, měříme průtok krve v srdci, zobrazujeme koronární cévy a také určujeme správnou funkci chlopní (1, 4, 12, 29). Koronarografie Koronarografie patří mezi invazivní vyšetřovací metody. Toto vyšetření nám pomáhá zobrazit srdeční (koronární) tepny pomocí kontrastní látky. Celé vyšetření probíhá pod RTG kontrolou a pomocí nástřiku srdečních tepen můžeme vidět vrozené anomálie. Toto vyšetření nám také poskytne informace o výskytu, rozsahu a závažnosti aterosklerotických změn. Základem koronarografie je zavedení katétru přes stehenní tepnu (arteria femoralis) do odstupu koronárních cév z aorty. Když je lékař v místě rozvětvení koronárních cév, provede nástřik koronárních tepen, a sleduje jejich průchodnost. Ve většině případů se také provádí ventrikulografie. Ventrikulografie znamená, že se provede vyšetření levé komory srdce pomocí kontrastní látky. Koronarografie se provádí u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, nestabilní angínou pectoris, akutním infarktem myokardu, závažnou arytmií a také u pacientů po KPCR (Kardiopulmonální resuscitace) pro zástavu oběhu (1, 4). (Příloha – G) Elektrofyziologické vyšetření Elektrofyziologické vyšetření se používá k upřesnění diagnostiky poruch srdečního rytmu a také k ověření účinku zavedené antiarytmické léčby. Vyšetření se provádí přes žílu nebo tepnu, kdy se elektrodový katétr zavede do jednotlivých srdečních oddílů. Elektrofyziologické vyšetření je prováděno u chorob sinusového uzlu, při poruchách AV vedení, u tachyarytmií, 30 u nejasných synkop (mdlob) a u pacientů s významným subjektivním pocitem rychlého nepravidelného bušení srdce. Vyšetření se provádí na katetrizačním sále. Sál musí být vybaven rentgenovým přístrojem, registračním přístrojem (vícekanálový EKG přístroj) a pomůckami ke kardiopulmonální resuscitaci (1, 4). 1.7 LÉČBA ARYTMIÍ Poruchy srdečního rytmu je možné léčit dvěma způsoby. K těmto způsobům patří léčba farmakologická a léčba nefarmakologická. V mnoha případech se zkouší léčba farmakologická, ale pokud nezabere, přechází se na nefarmakologický způsob léčby. 1.7.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ARYTMIÍ Antiarytmika jsou léky používané při léčbě poruch srdečního rytmu. Medikamentózní léčba se odvíjí od typu arytmie, od délky trvání a také od závažnosti arytmie. Podstatou podávání antiarytmik je navození normálního srdečního rytmu. Antiarytmika dělíme do čtyř základních skupin. Patří zde antiarytmika třídy I, II, III, IV. • Třída I – blokátory sodíkových kanálů (podávají se u síňové a komorové arytmie, u akutní komorové arytmie), • Třída II – beta – blokátory (podávají se u fluttera a fibrilace síní, síňové tachykardie), • Třída III – blokátory draselných kanálů (podávají se u komorové arytmie) • Třída IV – blokátory kalciových kanálů (podávají se u supraventrikulárních arytmií). Účinek antiarytmik je na každého pacienta velice individuální. Podstatným omezením při podávání těchto léků jsou jejich vedlejší účinky. Antiarytmika zpomalují srdeční činnost a snižují krevní tlak. Některá léčiva mají nežádoucí vliv na dýchací systém, žlázy s vnitřní sekrecí a také trávicí systém (1, 3, 12). 31 1.7.2 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA ARYTMIÍ Kardiostimulace Kardiostimulace se využívá při léčbě pomalých srdečních rytmů. Podstatou kardiostimulace je vysílání elektrického proudu do srdce pomocí elektrod, které vedou z kardiostimulátoru. Intenzita elektrického proudu, která je vysíláná do srdce je o nízké intenzitě. Kardiostimulátory mají tři různé funkce, ke kterým patří funkce stimulační, detekční a kardiostimulátory s možností frekvenční odpovědi. Kardiostimulaci můžeme rozdělit na trvalou nebo dočasnou. Trvalá kardiostimulace se využívá u bradyarytmií a u vrozených nebo degenerativních srdečních onemocněních. Kardiostimulátor se implantuje do podkoží chirurgickým výkonem, kdy se v podkoží vytvoří kapsa, kam se strojek vloží. Stimulační elektrody se zavádí do síně, komor nebo do obou srdečních dutin. Dočasná kardiostimulace se používá u akutních arytmií, kde patří bradykardie, tachyarytmie a AV blokády. Tento typ kardiostimulátoru je vybaven zevním generátorem, který je nabíjen bateriemi a elektrody se zavádí k srdci cestou vena subclavia, vena jugularis nebo vena femoralis. Rozlišujeme transezofageální stimulátor, který se zavádí nosem do úrovně pravé komory a transtorakální stimulace, kdy se nalepí dvě elektrody – jedna zepředu a druhá zezadu v úrovni srdce (6, 12). (Příloha H) Implantace kardiovertor – defibrilátoru (ICD) Tento přístroj se indikuje u život ohrožujících arytmií, jako je flutter komor, fibrilace komor a komorové tachykardie. Přístroj monitoruje akci srdeční a rozpoznává maligní arytmie, které je schopen řešit příslušnou léčbou. ICD může provést čtyři typy zásahu. Patří zde antitachykardická stimulace, kardioverze, defibrilace a stimulace. Implantace přístroje probíhá na speciálním stole, který je možné posouvat pod rentgenem. Přístroj se vkládá do horní části hrudníku, která je předem vydezinfikována a překryta sterilními rouškami. Poté se provádí místní znecitlivění, vytvoří se kožní řez a vypreparuje se podkoží pro vložení přístroje. 32 Dále se zavedou elektrody až do srdce pomocí podklíčkové žíly. Přístroj se poté nastaví ke stimulaci. Důležité je, aby se pacient vyhnul průmyslovým přístrojům, sváření obloukem, elektrárnám a magnetům. Všechny tyto přístroje mohou způsobit narušení funkce kardiostimulátoru. Pacient s ICD také nemůže podstoupit magnetickou rezonanci a elektroléčbu (6, 30). (Příloha – CH) Katetrizační ablace Katetrizační ablace patří mezi moderní metody, které se využívají při léčbě poruch srdečního rytmu. Tato metoda pracuje na principu zničení (neboli ablace) abnormální tkáně v srdci, která způsobuje vznik srdečních poruch. Výkon se provádí pomocí elektrod, které se zavádějí přes žílu v třísle nebo v podklíčkové krajině přímo k místu, kde vznikají arytmie. Pomocí vysokofrekvenčního proudu se postižené místo zahřeje na teplotu 60–70°C. Při této teplotě dojde ke zničení postižené tkáně. Tento léčebný zákrok se využívá při supraventrikulárních tachykardií a také u komorových tachykardií. Před samotným zákrokem proběhne arytmologické vyšetření, kde lékař určí, které léky se vysadí, a které si může pacient před výkonem vzít. Toto vyšetření se neprovádí ambulantně, proto pacient přichází do nemocnice den před výkonem nebo v den výkonu, ale nesmí od půlnoci nic jíst ani pít. Nutná je také příprava před samotným vyšetřením, která se týká oholení místa, kde se bude zavádět katétr. Před zákrokem se zavede periferní žilní kanyla (PŽK), která slouží pro podávání léků pacientovi během zákroku. Samotné vyšetření se provádí na speciálním sále, kde je přítomen lékař – elektrofyziolog, sestra a technik. Během vyšetření je pacient při vědomí. Je utlumen pouze léky na uklidnění a podává se místní znecitlivění do místa zavádění katétru. Samotný výkon je nebolestivý, pacient může cítit pouze pohyby katétru v srdci a při aplikaci rádiofrekvenční energie může pacient pociťovat pálení na hrudi. Po vyšetření se odstraní katétr a na místo vpichu se provede ruční komprese, poté se přiloží obvaz a provede se komprese pomocí sáčku s pískem. Pacient musí dodržovat klid po dobu 12 hodin, kdy mu bude sledován tlak a EKG (3, 30). 33 Kardioverze Kardioverze je léčebná metoda, která se využívá pro vyřešení arytmií elektrický výbojem z defibrilátoru. Mezi arytmie, které se řeší tímto způsobem, patří fibrilace síní, flutter síní a komorová tachykardie. Při kardioverzi se využívá energie z defibrilátoru, která se udává v joulech – J. Množství energie, se kterou se začíná při výboji, je 50-100J. U fibrilace síní se využívá větší množství energie a to 200J. Po aplikaci elektrického výboje dojde přechodně k úplné depolarizaci celého srdce, což znamená, že dojde k úplnému vybití veškeré vzruchotvorné tkáně. To umožní, aby se automatické centrum chopilo své úlohy a vytvořilo nový vzruch. Při úspěšné kardioverzi dojde k nastolení sinusového rytmu. Výkon je většinou plánovaný, a proto je nutná pečlivá příprava, jak po stránce fyzické tak i psychické. Před výkonem se upravují především poruchy minerálního metabolismu, zejména hypokalémie, hypovolémie nebo hypoxemie. U nemocných s fibrilací síní trvající déle než 24 hodin, je nutná antikoagulační léčba. Lékař pacientovi před výkonem sdělí postup a nutnost provedení výkonu. Pacient musí podepsat informovaný souhlas s výkonem. Kardioverze se vykonává za přítomnosti anesteziologa, kardiologa a sestry. Povinností sestry před výkonem je příprava veškerých pomůcek k intubaci a kardiopulmonální resuscitaci (KPR). Sestra pacientovi zavede katétr do žíly a podá se trvalá infuzní terapie, natočí 12- ti svodové EKG. Pacient musí být před výkonem alespoň 4 hodiny lačný. Dále sestra poučí pacienta o případném vytažení zubní protézy před výkonem. Samotný výkon se provádí v krátkodobé anestézii. K narkóze se využívají anestetika jako je Propofol, Hypnomidate nebo Thiopental. Postup výkonu kardioverze: • Pacient leží na zádech, anesteziolog aplikuje anestetikum, sestra prodýchává pacienta pomocí „ambuvaku”, • Elektrody defibrilátoru se dostatečně potřou gelem, defibrilátor se nabije požadovanou energií a elektrody se přiloží na hrudník pacienta, • Poté lékař provede vizuální kontrolu, zda se nikdo nedotýká lůžka a provede defibrilaci, 34 • Po výboji lékař oddálí elektrody od pacienta a provede se zhodnocení výsledku, zda došlo k nastolení sinusového rytmu, • Po úspěšné kardioverzi sestra očistí pacienta od gelu, změří pacientovi tlak a monitoruje základní životní funkce po dobu dvou hodin. Po uplynutí této doby pacient může přijímat potravu. Po kardioverzi se mohou vyskytnout komplikace jako je postkardioverzní arytmie. K této komplikaci patří krátkodobá asystolie nebo supraventrikulární arytmie. Nejzávažnější arytmií, která může vzniknout po kardioverzi je komorová tachykardie a fibrilace komor. Takováto arytmie potřebuje okamžité podání mesocainu nebo amiodaru. Další komplikace, které se mohou vyskytnout po kardioverzi jsou nearytmické komplikace, kam patří hypotenze, srdeční selhání a popálení kůže elektrodami (1, 6, 22). (Příloha – I, J) 35 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ARYTMIÍ Pacient je přijímán na kardiologické nebo interní oddělení IMP. Mezi specifika ošetřovatelské péče u pacienta s arytmií patří: Monitorace fyziologických funkcí • při příjmu pacienta je nutné zjistit základní fyziologické funkce pacienta, kde patří TT, TK, TF, saturace kyslíkem a dech, • podstatou diagnostiky arytmií je také natočení EKG, • zhodnotit celkový stav pacienta, zaměřit se na otoky dolních končetin a případné bolesti na hrudi, • sledovat výsledky biochemických a hemokoagulačních vyšetřeních. Poloha, pohybový režim • pacienta uložit do zvýšené polohy (Fawlerovy polohy) pro zlepšení dýchání, • v případě příjmu nesoběstačného pacienta, sestra polohuje pacienta co 2 hodiny, jako prevence vzniku dekubitů a sestra založí záznam prevence vzniku dekubitů, • sestra zajistí bezpečí pacienta na lůžku. Hygienická péče • zhodnotit soběstačnost pacienta pomocí Barthelova testu, • sestra se přizpůsobí schopnostem pacienta a provádí dopomoc při hygieně. Spánek a odpočinek • zhodnotit úroveň spánku, • zajistit klidný spánek a odpočinek, • zajistit bezpečnost pacienta během spánku pomocí postranic, signalizace, 36 • dle ordinace lékaře podávat hypnotika, sedativa. Výživa • sestra zhodnotí úroveň soběstačnosti v této oblasti, • dietu zvolit dle dietních opatření, kterou pacient má, nebo zvolit dietu dle aktuálního stavu, • dbát na dostatečný příjem a výdej tekutin. Vyprazdňování • zhodnotit soběstačnost v této oblasti, • sledovat střevní peristaltiku a odchod plynů, • v případě vyprazdňování na lůžku zabezpečit soukromí při vyprazdňování, • v případě zavedení permanentního močového katétru, provádět péči o močový katétr. Psychosociální potřeby • pacient musí být o své diagnóze dostatečně informován, musí být seznámen s možnými komplikacemi, které mohou nastat, • sestra musí zvolit vhodnou formu komunikace a edukace pacienta, • sestra musí respektovat psychické projevy pacienta vzhledem k onemocnění, hospitalizaci a dalším faktorům, • v případě psychologické podpory povolat psychologa. Domácí péče • správná životospráva, vyhýbání se stresovým situacím, • pravidelné užívání léků, • pravidelné docházení do interní a kardiologické ambulance (14, 15, 16, 23). 37 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ARYTMIÍ Ošetřovatelský proces je systematická metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče jednotlivcům či skupinám. Pomáhá sestře zhodnotit pacientův zdravotní stav, reálné a potenciální problémy v péči o zdraví. Ošetřovatelský proces je orientovaný na řešení problémů pacienta a uspokojení jeho zdravotních a ošetřovatelských potřeb. Ošetřovatelský proces se skládá z pěti kroků, které na sebe logicky navazují. Patří zde posuzování, diagnostika, plánování, realizace a hodnocení. Posuzování zahrnuje sběr informací o zdravotním stavu pacienta. V této fázi je nutné, aby sestra dobře posoudila nedostatky nebo abnormality v potřebách pacienta. Druhou fází ošetřovatelského procesu je diagnostika, ve které dochází ke zhodnocení potřeb pacienta, problémů a na základě toho se formulují ošetřovatelské diagnózy. Třetí fází ošetřovatelského procesu je plánování, kdy sestra vypracuje individuální plán péče. Plánování se zaměřuje na stanovení cílů ošetřovatelské péče. V této fázi se vytyčí strategie a intervence za účelem odstranění pacientových problémů. Ve spolupráci s pacientem sestra sestaví plán péče v písemné podobě. Je nutné seznámení ostatních členů ošetřovatelského týmu s plánovanou péčí, aby byla poskytnuta kvalitní ošetřovatelská péče. Realizace se zaměřuje na vykonávání naplánovaných ošetřovatelských intervencí, které sestra spolu s pacientem sestavila ve třetím kroku ošetřovatelského procesu. Hodnocení je posledním krokem ošetřovatelského procesu, kdy sestra hodnotí rozsah dosažení stanovených cílů. Cíle je možno dosáhnout úplně, částečně nebo cíl nebyl dosažen. Pokud cíl nebyl dosažen, je nutné upravit plán péče pro dosažení předpokládaného cíle (17,18). 38 PRAKTICKÁ ČÁST Muž J. M. 67 let, poprvé hospitalizován na Interním oddělení IMP. Pacient byl odeslán svým praktickým lékařem pro fibrilaci síní. Asi týden pacient vnímal nepříjemný nepravidelný srdeční rytmus a zhoršené dýchání, ale bez otoků dolních končetin. Pacientovi byla diagnostikována fibrilace síní nejasného stáří určená ke kardioverzi. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: J.M. Pohlaví: muž Datum narození: 1947 Věk: 67 Adresa bydliště a telefon: Třinec, tel: 558 xxx xxx Adresa příbuzných: Manželka, bytem společným RČ: 000000/0000 Číslo pojišťovny: 205 Vzdělání: vyučen, obor zámečník Zaměstnání: důchodce, předtím zámečník v TŽ Stav: ženatý Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 15.1. 2014 Typ přijetí: neodkladné Oddělení: Interna IMP Ošetřující lékař: MUDr. XY Důvod přijetí udávaný pacientem: Dušnost, nepříjemné vnímaní práce srdce Medicínská diagnóza hlavní: Fibrilace síní Medicínské diagnózy vedlejší: Hypertenze II. stupně, ICHS Stav po operaci prostaty 12/2005 pro hyperplazii prostaty 39 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 150/90 - hypertenze Výška: 170 cm P: 104/min. - tachykardie Hmotnost: 90 kg D: 22/min. - tachypnoe BMI: 31,14 - obezita 1. stupně TT: 36,6 - normotermie Pohyblivost: bez omezení Stav vědomí: při vědomí orientován Krevní skupina: A Rh pozitivní Nynější onemocnění: Aktivní důchodce, nikdy neměl problémy s dýcháním, až teď poslední týden. Také pociťoval, že mu srdce nepracuje správně. Z počátku tomu nepřikládal žádnou váhu, ale dušnost se postupně zhoršovala, až to pacienta donutilo zajít ke svému obvodnímu lékaři, který diagnostikoval fibrilaci síní a odeslal pacienta k hospitalizaci do nemocnice. Jiné výraznější problémy neměl. Informační zdroje: Chorobopis, pacient ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: zemřela stářím Otec: zemřel stářím, léčil se s hypertenzí Sourozenci: sestra zemřela na CA plic Děti: 1 dcera, 2 synové všichni zdraví 40 Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: --- Hospitalizace a operace: Stav po operaci prostaty 12/2005 pro hyperplazii prostaty Úrazy: stav po fraktuře humeru v dětství Transfuze: --- Očkování: povinná dětská očkování Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Furorese tbl. 250mg 1/2 – 0 – 0 Diuretikum Micardis tbl. 80mg 1– 0 – 0 Antihypertenzivum Anopyrin tbl. 100mg 1 – 0 – 0 Antiagregancium Verospiron tbl. 25mg 1 – 0 – 0 Diuretikum šetřící draslík, antihypertenzivum Alergologická anamnéza: Léky: neudává Potraviny: neudává Chemické látky: neudává Jiné: neudává 41 Abúzy Alkohol: příležitostně Kouření: nekuřák Káva: 2x denně Léky a jiné drogy: neguje Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: stav po operaci prostaty 12/2007 pro hyperplazii prostaty Poslední návštěva urologa: 2012 Samovyšetřování semeníku: 2x ročně Sociální anamnéza: Stav: ženatý Bytové podmínky: bydlí s manželkou a synem Vztahy, role, a interakce v rodině: s rodinou vychází dobře Vztahy, role, a interakce mimo rodiny: oblíbenost mezi sousedy Záliby: hraní karet, čtení denního tisku, sledování TV Volnočasové aktivity: práce na zahrádce, procházky do lesa se psem, sbírání hub 42 Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučen, obor zámečník Pracovní zařazení: zámečník, nyní důchodce Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: dobré Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: evangelická církev 43 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 15.1. 2014 Popis fyzického stavu – Fyzikální assessment Systém Subjektivní údaje Objektivní údaje Hlava a krk Neudává Hlava poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, zornice izokorické, reagují na osvit, skléry bílé, spojivky růžové, jazyk plazí středem, nepovlečen. Pulzace karotid na krku souměrná, lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nezvětšená. Hrudník a dýchací systém „Dýchá se mi špatně a to si zajdu jenom na záchod, mám pocit, že se někdy nemůžu nadechnout.” Pacient dýchá spontánně, viditelná ponámahová dušnost, dýchání čisté bez šelestů, vedlejších dechových fenoménů, 22 dechů/min. – tachypnoe (zrychlené dýchání). Srdcově – cévní systém „Za poslední týden jsem pociťoval, že mi srdce občas vynechá, nepřikládal jsem tomu žádnou váhu, až poté co jsem se začal zadýchávat při minimální námaze, tak jsem zašel ke svému lékaři a ten mě poslal tady.” Akce srdeční nepravidelná, puls dobře hmatný, zrychlený 104/min, TK: 150/90. Dolní končetiny bez otoků a zánětlivých změn. Pulsace na dolních končetinách dobře hmatná. 44 Břicho a GIT „Ne, břicho mě nebolí, na velkou chodím pravidelně.” Břicho nebolestivé, měkké, peristaltika přiměřená, stolice pravidelná poslední stolice 15.1. ráno, formovaná, bez patologických příměsí. Játra, slezina a pankreas nezvětšené. Močově – pohlavní systém „Problémy s močením mám, musím chodit dost často a to i v noci.” Moč čirá, bez zápachu a příměsí. Ledviny poklepově nebolestivé. Kostrově – svalový sytém „Zatím nemám problémy s chůzi ani s pohybem.” Horní končetiny symetrické bez třesu. Prsty na rukou jsou růžové, symetrické bez tvarových změn. Hybnost obou horních končetin je v normě. Páteř je fyziologicky zakřivená, nebolestivá. Otoky dolních končetin nejsou přítomné. Periferní pulzace dolních končetin je dobře hmatná, bez přítomnosti varixů. Pohyblivost obou dolních končetin je v normě. Klouby nebolestivé volně pohyblivé. Svalový tonus přiměřený věku, reflexy zachovány. Poloha pacienta je aktivní, chůze je volná, bez omezení. 45 Nervově – smyslový systém „Výrazné problémy nemám, pouze používám brýle na čtení.” Pacient při vědomí, klidný, orientovaný místem, časem i osobou. Potíže se zrakem ani sluchem nemá. Používá pouze brýle na čtení. Krátkodobá i dlouhodobá paměť bez problému. Endokrinní systém „S tím nemám problémy.” Štítná žláza nezvětšená, nehmatná. Imunologický systém „Alergie na nic nemám, aspoň do teď se u mě nic neprojevilo. A na svůj věk myslím, že mám dost dobrý imunitní systém.” Alergie ani ekzémy pacient neudává. V dětství prodělal běžná dětská onemocnění. Lymfatické uzliny jsou nezvětšené. Kůže a její adnexa „Myslím, že vypadám docela dobře, na to kolik mi je. A manželka se o mně pěkně stará.” Kůže je bledá, kožní turgor je snížený, jsou mírné známky dehydratace. Vlasy jsou krátké, šedivé. Ochlupení je přiměřené věku pacienta. Nehty jsou zastřižené, viditelná péče o nehty. Na horní končetině viditelný hematom po odběru krve. 46 AKTIVITY DENNÍHO ŽIVOTA SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování Doma: „Žádnou dietu nedodržuji, jím na co mám chuť, většinu mého jídelníčku, ale vymýšlí manželka, myslím, že mám dobrý apetit. ” Pacient nedodržuje žádnou speciální dietu, proto lékař naordinoval dietu č. 3 (racionální dietu). Pacient netrpí nechutenstvím, nemocniční strava mu chutná. Váha pacienta je vyšší – 90kg, při výšce 170cm. BMI je tedy 31,14 – obezita 1. stupně. V nemocnici: „Strava tady v nemocnici je dobrá, nejsem vybíravý, takže jsem spokojený.” Příjem tekutin Doma: „Docela zapomínám na pitný režim, nějak nemám pocit žízně, většinou mě manželka musí pobízet. Doma piji bylinkové čaje, a někdy si dám pivo. Minerálky nemám rád, jsem po nich takový nafouklý.” Turgor pacienta je snížený, což poukazuje na mírné známky dehydratace. Pacient má snížený pocit žízně, proto je nutné dohlížet na dostatečný přísun tekutin. Doporučený přísun tekutin je 1,5 l tekutin denně. Pacient pije čaj a pivo, minerálky nepreferuje, dvakrát denně si vypije kávu. V nemocnici: „Snažím se vypít aspoň těch 1,5l tekutin.” 47 Vylučování moče Doma: „Chodím dost často na záchod, myslím, že to je kvůli furosemidu, který užívám. ” Pacient udává časté močení a to i v noci. Barva, vzhled a zápach moče je fyziologický. Bez patologických příměsí. Pacient během dne i v noci chodí na WC.V nemocnici: „Je to stejné jako doma.” Vylučování stolice Doma: „Se stolicí problémy nemám, chodím na velkou pravidelně.” Potíže s defekací pacient nemá, chodí pravidelně každé ráno. Stolice je bez krve a jiných patofyziologických příměsí. Poslední den stolice 15.1. 2014. V nemocnici: „Je to stejné jako doma.” Spánek a bdění Doma: „Se budím jenom když se mi chce na záchod, jinak spím dobře.” Spánek je nekvalitní, ruší ho provoz oddělení během noci. A také často vstává z důvodu pocitu na močení. Pacient proto pospává i během dne. V nemocnici: „Tady se moc nevyspím, je tady hodně rušivých věcí, třeba ty přístroje co pořád pípají, je to nepříjemné, ale co se dá dělat, až půjdu domů tak se vyspím.” 48 Aktivita a odpočinek Doma: „Než jsem začal mít problémy s dýcháním, normálně jsem dělal běžné denní činnosti i věci co mě baví.” Pacient je ve všech směrech soběstačný. Pohybuje se po pokoji, dodržuje spíše klidový režim kvůli dušnosti, která ho obtěžuje. Každý den ho navštěvuje manželka se synem. Během dne občas pospává, jinak si krátí čas sledováním televize. V nemocnici: „Spíše se pohybuji jenom po pokoji, kvůli dušnosti, ale zvládnu i zajít na konec oddělení. Moc se toho tady nedá dělat tak koukám na televizi.” Hygiena Doma: „Se myji sám.” V oblasti hygieny se pacient snaží být soběstačný. Je třeba dohled v koupelně z důvodu dušnosti. V nemocnici: „Snažím se být v této oblasti soběstačný, i když se mi špatně dýchá.” Samostatnost Doma: „Vše zvládám sám. ” V rámci lůžka i pokoje je pacient soběstačný. Snaží se zvládnou vše kolem sebe. V nemocnici: „Snažím se být samostatný, ať nemusím nikoho obtěžovat.” 49 POSOUZENÍ PSYCHICKÉHO STAVU SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí Pacient lucidní, spolupracující, kontaktní. Orientace „Vím, že jsem hospitalizován v nemocnici.” Pacient orientován místem, časem i osobou. Nálada „Náladu mám dobrou, však stejně půjdu domů, není možné, abych nešel.” Pacient vypadá spokojen, dokáže se během dne zabavit, každý den za ním dochází manželka. Paměť Staropaměť „Hodně si toho pamatuji.” Beze změn Novopaměť „Občas něco zapomenu, ale to je snad normální.” Beze změn Myšlení Logické Temperament „Občas jsem protivný, ale jinak se snažím vždy pobavit společnost.” Sangvinik Sebehodnocení „Prožil jsem toho docela dost, myslím, že mě to posílilo, proto hodnotím svůj život pozitivně.” Vnímání zdraví „Strašně nerad jsem nemocný, k doktorovi chodím nerad, ale když už musím, tak jdu, často mě k tomu manželka donutí.” Nerad chodí k lékaři, manželka pacienta často nutí, aby šel k lékaři. 50 Vnímání zdravotního stavu „Chápu důvod hospitalizace i závažnost onemocnění.” Uvědomuje si závažnost onemocnění. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění „Tak už nejsem nejmladší, na něco umřít musím.” Přiměřená. Reakce na hospitalizaci „Sice jsem do nemocnice nechtěl, ale lékař říkal, že to bude pro mně nejlepší.” Reakce přiměřená, pacient je komunikativní, spolupracující. Adaptace na onemocnění Dodržuje léčebný režim, užívá léky pravidelně. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres) „Trochu se bojím té kardioverze, ale snad mi to pomůže.” Strach z léčebného zákroku. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie) „Už jsem byl kdysi hospitalizován, a vše proběhlo v pořádku, žádný problém nenastal.” Pacient je z předešlé hospitalizace spokojen, hodnotí péči pozitivně. 51 POSOUZENÍ SOCIÁLNÍHO STAVU OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace Verbální Komunikace adekvátní stavu, řeč srozumitelná. Neverbální Neverbální komunikace adekvátní stavu, mimika přiměřená. Informovanost O onemocnění Dostatečně informován. O diagnostických metodách Dostatečně informován. O léčbě a dietě Dostatečně informován. O délce hospitalizace Chápe důvod hospitalizace, přesto by šel nejraději domů. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace Primární (role související s věkem a pohlavím) 67letý muž Sekundární (související s rodinou a společenskými funkcemi) Manžel, otec, dědeček. Terciální (související s volným časem a zálibami) Starobní důchodce, předtím zámečník v TŽ. 52 MEDICINSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: • EKG – nepravidelná křivka, fibrilace síní, frekvence 104/min • RTG plic – srdeční stín hraniční velikosti, hily nerozšířené, parenchym plícní volně vzdušný, bez infiltrací, bránice segmentovaná, skleróza aorty • Krevní odběry – biochemie, ionty, proteiny, hormony, krevní obraz, koagulace • Vyšetření moči – chemické a morfologické vyšetření moči Výsledky krevního vyšetření: Parametry Hodnota Referenční meze – Nemocnice Třinec Biochemie Sodík (Na) 145 136,0-145,0 mmol/l Draslík (K) 4,36 3,80-5,40 mmol/l Chloridy (Cl) 101 98-107 mmol/l Vápník 2,22 2,10-2,65 mmol/l Glukóza 5,8 3,3-5,8 mmol/l Urea 7,4 2,8-8,3 mmol/l Kreatinin 104 44-85 umol/l Kyselina močová 491 142-389 µmol/l Celková bílkovina 71 66,0-83,0 g/l Albumin 46,6 35,0-53,0 g/l Bilirubin 17,2 2,0-21,0 umol/l ALT 0,29 0,00-0,62 ukat/l AST 0,26 0,00-0,58 ukat/l 53 ALP 1,23 0,50-2,00 ukat/l Osmolalita v séru 303 275-295 mmol/kg CRP 4 0-10 mg/l Krevní obraz Leukocyty 9,10 4,00-10,00 109 /l Erytrocyty 5,07 3,80-5,20 1012 /l Hemoglobin 155 120-160 g/l Hematokrit 0,48 0,35-0,47 /l Trombocyty 225 150-400 109 / l Koagulace INR 0,85 0,80-1,20 s Quickův test 98 70-120 % Výsledky vyšetření moči: Parametry Hodnota Referenční meze – Nemocnice Třinec Vyšetření moči chemické Specifická váha moči 1020 1010-1028 pH 5,5 4,5-5,5 Leukocyty negativní Bílkoviny negativní Aceton negativní Nitráty negativní Urobilinogen negativní Bilirubin negativní 54 Krev negativní Glukosa 0 0-2,8 mmol/l Vyšetření moči morfologické Leukocyty mikros. 1-4 do 10 /µl Válce 11-20 Fyziologicky nepřítomné Epit. dláždicovité 1-4 Do 15 /µl Epit. kulovité negativní Fyziologicky nepřítomné Zdroj: Medea, Nemocnice Třinec p.o. a chorobopis pacienta Konzervativní léčba: Dieta: 3 (racionální) + tekutiny Výživa: per os Pohybový režim: klidový režim RHB: neindikována Invazivní vstupy: Periferní žilní kanyla, měněna co 3 dny Medikamentózní léčba: Per os Název léku Dávkování Denní dávkování Indikační skupina Furorese 250 mg 1 – 0 – 0 Diuretikum Micardis 80 mg 1 – 0 – 0 Antihypertenzivum 55 Anopyrin 100 mg 0 – 1 – 0 Antiagregans Verospiron 25 mg 1 – 0 – 0 Diuretikum šetřící draslík, Antihypertenzivum Cordarone 200 mg 1 – 0 – 1 (nasazen po kardioverzi) Antiarytmikum Intravenózní Digoxin 0,25 mg 8:00 Kardiotonikum Furosemid 125 mg 6:00 Diuretikum Propofol 10 mg Jednorázově podán Celkové anestetikum Cordarone + 250ml 5% Glucosa /1hod. 300mg Jednorázově podán Antiarytmikum Subcutálně Fraxiparine 1 ml 8:00, 20:00 Antikoagulancium Zdroj: Medea, Nemocnice Třinec p.o. a chorobopis pacienta 56 SITUAČNÍ ANALÝZY ze dne 16.1. 2014 Pacient přijatý 15.1.2014 pro fibrilací síní a dušnost. Při příjmu provedena základní vyšetření – odběr biologického materiálu (vyšetření krve a moči), RTG srdce a plic, natočeno EKG, pacient telemetricky monitorován. Dle lékaře stanovena kardioverze na druhý den hospitalizace. Pacient při příjmu je mírně dehydratován, sám verbalizuje, že má snížený pocit žízně, proto je nutné pacienta nabádat k dostatečnému pitnému režimu. Pacient má druhý den hospitalizace vyšší tlak 140/90, přetrvává u něj fibrilace síní, občas tachykardie 120 pulzů za minutu, průměrná hodnota pulzu je okolo 85 za minutu, saturačně v normě 92%, dechová frekvence okolo 25 dechů za minutu. V noci se pacient moc nevyspal, obtěžoval ho noční režim oddělení, dušnost a také nucení častého močení. Během noci spíše pospával, ráno se cítil více unavený. Při ranní hygieně byl nutný dozor sestry, pacient byl viditelně dušný, proto byla provedena dopomoc při ranní toaletě. Vyprazdňování moče zvládá samostatně, problémy se stolicí neudává. Na stolici byl ráno, stolice byla hnědé barvy, formovaná bez patologických příměsí. PŽK (periferní žilní kanyla) je průchodná, funkční, bez známek zánětu. Zavedení kanyly je nutné z důvodu podávání léků parenterálně, a také z důvodu podání celkového anestetika pro uspání pacienta před samotnou kardioverzí. Pacient verbalizuje při ranní vizitě úzkost a strach z plánované kardioverze. Lékař během vizity vysvětlil nutnost tohoto zákroku a poskytl veškeré informace pro zlepšení psychického stavu pacienta. Pacient je kvůli plánované kardioverzi od půlnoci lačný. Před samostatnou kardioverzí je opět pacient informován a postupu výkonu. Pacient podepisuje informovaný souhlas s kardioverzí a celkovou anestézií. Pacient je informován o režimu po samotném výkonu. Po výkonu je dvě hodiny vedena 57 akutní karta, kde se sleduje TK, P, SpO2 a dýchání. Po samotném výkonu pacient nesmí vstávat z lůžka, je zde riziko pádu z důvodu doznívající anestézie. Celý výkon byl bez komplikací, byl nastolen sinusový rytmus pomocí výboje o velikost 200J. Pacient po výkonu pospával, dodržoval klidový režim. Po zákroku byla podána infůze Cordarone 300mg + 250ml 5% roztoku Glucosy. I po dvou hodinách od kardioverze přetrvává sinusový rytmus, a proto lékař nasadil medikamentózní terapii – Cordarone 200mg v dávkování 1 – 0 – 1. Pacient po odeznění anestézie verbalizuje zlepšení práce srdce. Již také nepociťuje bušení srdce. Přesto byl pacient stále telemetricky monitorován. 58 Stanovení ošetřovatelských diagnózy Ošetřovatelské diagnózy ze dne 16. 1. 2014/ 2. den hospitalizace a jejich uspořádání podle priorit. Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Porušena výměna plynů z důvodu srdečního onemocnění projevující se ztíženým a namáhovým dýcháním. 2. Úzkost z důvodu základního onemocnění a zhoršení dýchání projevující se verbalizací pacienta. 3. Strach z důvodu plánovaného vyšetření projevující se verbalizací pacienta. 4. Omezení soběstačnosti z důvodu srdečního onemocnění projevující se dušností. 5. Porucha spánku v souvislosti s chodem oddělení, hospitalizací projevující se ranní únavou. 6. Deficit tělesných tekutin z důvodu sníženého pocitu žizně projevující se sníženým kožním turgorem. Potencionální ošetřovatelské diagnózy 7. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferního žilního katétru. 8. Riziko krvácení z důvodu antikoagulační léčby. 9. Riziko časných komplikací z důvodu anestézie. 10. Riziko pádu z důvodu doznívající anestézie. 59 1. Porušena výměna plynů z důvodu srdečního onemocnění projevující se ztíženým a namáhovým dýcháním. Cíl: zlepšit dýchání Priorita: vysoká Výsledná kritéria: • dojde ke zlepšení dýchání – do 2 hodin • pacient zná úlevovou polohu – do 1 hodiny • fyziologické funkce budou v normě – do 6 hodin Plán intervencí: • podávej kyslík dle ordinace lékaře – sestra • aplikuj léky dle ordinace lékaře – sestra • edukuj a zajisti vhodnou polohu pacienta – sestra • pouč pacienta o správné technice dýchání – sestra • sleduj dýchání, fyziologické funkce a celkový stav pacienta – sestra • kontroluj laboratorní hodnoty krevních plynů – sestra • dbej na dostatek tekutin – ošetřovatelský tým • zajisti pravidelné větrání pokoje, dostatek čerstvého vzduchu – sestra Realizace: • pacient uložen do Fawlerovy polohy • pacientovi podán kyslík pomocí kyslíkových brýlí s průtokem 3l/min. dle potřeby pacienta • sledování dýchání a fyziologických funkcí 3x denně 60 Hodnocení: • pacient verbalizuje zlepšení dýchání, v případě zhoršení dýchání verbalizuje potřebu podání kyslíku • fyziologické funkce pacienta jsou v normě SpO2 – je 93% • pacient zná a používá úlevovou polohu pro zlepšení dýchání • ordinované léky zlepšují dýchání Cíl byl splněn, je potřeba v naplánovaných intervencích pokračovat. 2. Úzkost z důvodu základního onemocnění a zhoršení dýchání projevující se verbalizací pacienta. Cíl: zmírnění úzkosti Priorita: střední Výsledná kritéria: • pacient zná příčiny úzkosti – po dobu hospitalizace • pacient ví, na koho se může obrátit při pocitu úzkosti – po dobu hospitalizace • pacient dovede popsat svůj stav, v případě nutnosti vyžádat si pomoc – do 3 dnů Plán intervencí: • dle možností zajistit klidné a tiché prostředí – ošetřovatelský tým • dostatečně komunikuj s pacientem – sestra • zajisti dostatečné množství informací o diagnóze, vyšetřeních, léčbě – ošetřující lékař, sestra 61 • umožnit kontakt s rodinou – sestra • dbej na zásady empatie, vstřícného chování – ošetřovatelský tým Realizace: • pacientovi jsou dostatečně vysvětleny všechny diagnostické, léčebné a ošetřovatelské úkony • pacientovi je zajištěno, dle možností, klidné prostředí k dostatečnému odpočinku • pacientovi je zajištěno soukromí při kontaktu s rodinnými příslušníky • je zajištěna dostatečná komunikace s pacientem Hodnocení • pacient komunikuje s ošetřujícím lékařem, dostatečně se informoval na všechny podrobnosti ohledně onemocnění • pacient komunikuje s dalším ošetřovatelským personálem, spolupracuje • při návštěvě rodiny bylo zajištěno soukromí • pacient verbalizuje zmírnění úzkosti po rozhovoru s lékařem Cíl byl splněn. 3. Strach z důvodu plánovaného vyšetření projevující se verbalizací pacienta. Cíl: zmírnění strachu Priorita: střední Výsledná kritéria: • dojde ke zmírnění strachu – do 2 hodin 62 • pacient bude verbalizovat zmírnění strachu – do 4 hodin • pacient bude mít dostatek informací o výkonu, budou zodpovězeny všechny dotazy pacienta – do 2 hodin • pacientovi bude dostatečně vysvětlen celý výkon – do 1 hodiny Plán intervencí: • naslouchej aktivně pacientovi, odpovídej na dotazy pacienta – sestra • sleduj neverbální projevy pacienta – sestra • informuj pacienta o možnosti promluvit si s lékařem – sestra • poskytni pacientovi dostatek času k otázkám a odpovídej na ně v rámci možností pacienta, mluv srozumitelně pro něj – sestra Realizace: • pacient verbalizuje obavy spojené s plánovaným vyšetřením • pacientovi byl vysvětlen postup celého zákroku jak ze strany lékaře, tak ze strany sestry • pacientovi byl poskytnut dostatek času na rozmyšlenou ohledně případných dotazů Hodnocení: • pacient chápe své obavy z vyšetření, přesto souhlasí s plánovaným zákrokem • pacient aktivně spolupracuje se zdravotnickým personálem • pacient verbalizuje dostatek informací týkající se plánovaného zákroku • pacient, po rozhovoru s lékařem, verbalizuje zmírnění strachu Cíl byl splněn. 63 4. Omezení soběstačnosti z důvodu srdečního onemocnění projevující se dušností. Cíl: zlepšit soběstačnost Priorita: střední Výsledná kritéria: • dojde ke zlepšení soběstačnosti pacienta – do 2 dnů • dojde ke zlepšení dýchání pacienta – do 2 hodin • pacient bude verbalizovat zlepšení dýchání – do 6 hodin Plán intervencí: • zajisti dopomoc při hygieně, oblékání – sestra • zajisti dohled v koupelně – sestra • podávej medikace pro zlepšení dýchání dle ordinace lékaře – sestra Realizace: • pacientovi byla poskytnuta pomoc v oblasti hygieny, oblékání • medikace pro zlepšení dýchání byly podány dle ordinace lékaře Hodnocení: • došlo ke zlepšení dýchání po podání medikace • pacient je stále dušný při větší zátěži • pacient verbalizuje zlepšení dýchání po podání medikace Cíl byl částečně splněn, je potřeba v naplánovaných intervencích pokračovat. 64 5. Porucha spánku v souvislosti s chodem oddělení, hospitalizací projevující se ranní únavou. Cíl: zlepšení spánku Priorita: střední Výsledná kritéria: • pacient zná důvody rušící spánek – po dobu hospitalizace • pacient nejeví známky únavy – do 3 dnů • pacient spí alespoň 6 hodin nerušeným spánkem – během noci • pacient verbalizuje zlepšení spánku – po dobu hospitalizace • pacient respektuje doporučení personálu pro zlepšení spánku – do konce hospitalizace Plán intervencí: • sleduj kvalitu a délku spánku – sestra • zajisti klidné, nehlučné prostředí – sestra • navrhni pacientovi možnosti zlepšující spánek – vyhnout se spánku během dne, bylinkový čaj před spaním – sestra • podávej hypnotika dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinnost – sestra • zajisti dostatečně vyvětraný pokoj – sestra • informuj pacienta o nočním chodu oddělení – sestra Realizace: • před spaním provedeno vyvětrání pokoje • pacientovi byl podán bylinkový čaj 65 • podány hypnotika dle ordinace lékaře Hodnocení: • pacient chápe důvod rušivých elementů během noci • došlo ke zlepšení spánku po podání hypnotik dle ordinace lékaře • pacient, ale stále verbalizuje časté buzení v noci kvůli chodu oddělení Cíl byl částečně splněn, je potřeba pokračovat v naplánovaných intervencích. 6. Deficit tělesných tekutin z důvodu sníženého pocitu žizně projevující se sníženým kožním turgorem. Cíl: dostatečný příjem tekutin Priorita: střední Výsledná kritéria: • pacient bude dostatečně hydratován – do 48 hodin • nedojde k projevům dehydratace – do konce hospitalizace • kožní turgor bude přiměřený – do 48 hodin • pacient bude dodržovat pitý režim – do konce hospitalizace Plán intervencí: • zajisti dostatečný příjem a výdej tekutin – sestra • pobízej pacienta k dostatečnému pitnému režimu – sestra • zajisti tekutiny vyhovující pacientovi (čaj nebo minerálky) – ošetřovatelský tým 66 • edukuj pacienta o důležitosti dostatečného pitného režimu Realizace: • pacient byl edukován o důležitosti pitného režimu • zajištěny tekutiny dle pacientova přání • pacient dodržuje dostatečný pitný režim Hodnocení: • příjem a výdej tekutin je u pacienta dostatečný • známky dehydratace se neprojevily • kožní turgor pacienta je přiměřený • pacient chápe důležitost pitného režimu, dodržuje pitný režim Cíl byl splněn. 67 7. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferního žilního katétru. Cíl: neprojeví se známky infekce Priorita: střední Výsledná kritéria: • okolí invazivního vstupu bude klidné, bez známek infekce – do konce hospitalizace • pacient bude vědět o komplikacích, které mohou vzniknout z důvodu zavedení invazivního vstupu – do 2 hodin • dbej na zásady asepse při zavádění periferního žilního katétru – do konce hospitalizace Plán intervencí: • sleduj místo vpichu periferní žilní kanyly – sestra • hodnoť místní známky infekce dle Madonnovy stupnice – sestra • při manipulaci s kanylou postupuj přísně asepticky – sestra • pravidelně ošetřuj místo vpichu – sestra • při vzniku komplikací proveď ošetření místa vpichu – sestra • používej sterilní, jednorázové pomůcky – sestra Realizace: • provedena kontrola místa vpichu • zjištěna funkčnost kanyly • místo vpichu ošetřeno 1x denně dle standardu • aplikace léku prováděna za aseptických podmínek 68 Hodnocení: • místo vpichu je bez místních známek infekce • pacient zná možné komplikace související se zavedením periferního žilního katétru • místo vpichu je pravidelně kontrolováno při podávání intravenózní medikaci, alespoň 1x denně Cíl byl splněn. 8. Riziko krvácení z důvodu antikoagulační léčby. Cíl: nedojde k projevům krvácení Priorita: střední Výsledná kritéria: • nedojde k projevům krvácení – do konce hospitalizace • pacient bude znát důvod podávání antikoagulační léčby • pacient bude znát příčinu krvácení – do 1 hodiny • místa vzniku hematomů se budou pravidelně hodnotit a sledovat – do konce hospitalizace Plán intervencí: • podávej antikoagulancia dle ordinace lékaře • sleduj známky krvácení – sestra • edukuj pacienta o možném krvácení – sestra, lékař • sleduj místa vzniku hematomů – sestra • zajisti bezpečné prostředí jako prevence poranění – ošetřovatelský tým 69 • při podávání antikoagulační léčby postupuj asepticky – sestra Realizace: • pacient je edukován a možném krvácení • pacient je sledován sestrou • antikoagulační léčba je podávána za aseptických podmínek Hodnocení: • pacient je informován o komplikacích spojených s krvácením • projevy krvácení a vznik hematomů jsou pravidelně hodnoceny a zaznamenávány • pacient chápe důvod podávání antikoagulační léčby • pacient se chrání před možným poškozením kůže • nedošlo k nežádoucím projevům antikoagulační léčby Cíl byl splněn. 9. Riziko časných komplikací z důvodu anestézie. Cíl: prevence vzniku komplikací spojených s anestézií Priorita: vysoká Výsledná kritéria: • neprojeví se komplikace spojené s anestézií – do 4 hodin • pacient bude dostatečně informován o průběhu anestézie – do 1 hodiny • pacient podepíše informovaný souhlas s anestézií – do 1 hodiny 70 Plán intervencí: • podej pacientovi dostatek informací spojených s anestézií – sestra • zajisti rozhovor s anesteziologem – sestra • zodpověz pacientovy veškeré dotazy – sestra • respektuj pacientův strach a obavy, vyslechni pacienta – sestra Realizace: • pacientovi byl zajištěn rozhovor s anesteziologem • pacient verbalizuje své obavy, byly zodpovězeny všechny jeho otázky • pacient byl seznámen s průběhem anestézií Hodnocení: • pacient chápe možné komplikace s pojené s anestézií • pacient byl dostatečně informován o průběhu anestézie • pacient souhlasí s provedením anestézie, stvrzeno podepsáním informovaného souhlasu Cíl byl splněn. 10.Riziko pádu z důvodu doznívající anestézie. Cíl: nedojde k pádu pacienta Priorita: střední Výsledná kritéria: • nedojde k pádu pacienta – po výkonu • pacient bude informován o klidovém režimu – do 1hodiny 71 • pacient chápe nutnost klidového režimu – do 1 hodiny • pacient bude poučen o nutnosti použití postranic, k ruce bude mít signalizaci – do konce hospitalizace Plán intervencí: • pouč pacienta o riziku pádu – sestra • podej pacientovi dostatek informací o riziku pádu – sestra • sleduj pacienta po zákroku – sestra • zajisti bezpečné prostředí pomocí postranic, signalizace – sestra Realizace: • pacient byl poučen před výkonem o klidovém režimu a po výkonu • pacient je kontrolován každých 30 minut • pacient je zajištěn proti pádu postranicemi dle ordinace lékaře • pacient poučen o používání signalizace v případě potřeby Hodnocení: • pacient chápe důvod klidového režimu • pacient chápe důvod zvednutých postranic, využívá signalizace v případě nutnosti • pacient po zákroku dodržoval klidový režim, a proto nedošlo k pádu pacienta Cíl byl splněn. 72 Celkové zhodnocení od prvního dne hospitalizace do propuštění Pacient byl přijat na interní oddělení IMP dne 15.1.2014 s diagnózou fibrilace síní. Lékař již při vstupním vyšetření pacientovi oznámil, že bude nutné provést léčebný výkon – kardioverzi v celkové anestézii pro zlepšení práce srdce. Léčebný výkon byl stanoven na další den hospitalizace. Byla provedena základní vyšetření, která jsou nutná před kardioverzí a tato vyšetření také slouží pro zjištění tělesné kondice pacienta. Již při vstupním vyšetření si pacient stěžoval na zhoršené dýchání, které ho velice obtěžovalo a trápilo. Proto byla nasazena příslušná léčba a postupně došlo ke zlepšení dýchání pacienta. Už po několika dnech pacient verbalizoval zlepšení dýchání. Také během prvního dne hospitalizace byla viditelná nervozita a úzkost pacienta kvůli základnímu onemocnění a stiženému dýchání. Proto bylo nutné pacienta edukovat o důvodu zhoršeného dýchání. Bylo zajištěno dostatek informací potřebných pro pochopení onemocnění a také byla snaha zajistit klidné prostředí pro pacienta. Po vysvětlení všech nejasností a problémů, které pacienta trápily, došlo ke zmírnění úzkosti. První den hospitalizace byl pacient informován o nutnosti provedení léčebného výkonu. Pacient z počátku nevyjadřoval problém s tímto výkonem, ale později se dostavil strach ze samotného vyšetření a možných komplikací. Proto měl pacient možnost znovu si pohovořit s lékařem, kdy mu byly zodpovězeny všechny jeho dotazy. Na základě tohoto rozhovoru došlo ke zmírnění pacientova strachu a pacient verbalizoval souhlas s tímto výkonem. Pacient měl během hospitalizacel problém s vlastní soběstačností, kterou mu komplikovala dušnost, hlavně v počátečním stádiu onemocnění. Onemocnění srdce je závažným problémem, a proto bylo nutné pacientovi dopomoci v oblasti hygieny. I když se pacient snažil udělat všechny věci kolem sebe sám, byl nutný dozor všeobecné sestry, aby nedošlo k pádu nebo kolapsu pacienta. Tento problém bylo nutné sledovat během celé hospitalizace. Dalším problémem u pacienta bylo narušení spánku z důvodu chodu oddělení a celkové hospitalizace. Je samozřejmostí, že spánek v cizím prostředí neprospívá každému. Přesto byly provedeny určité zásahy, aby došlo 73 ke zlepšení spánku pacienta. Sám pacient verbalizoval zlepšení spánku po podání hypnotik, přesto se během noci několikrát vzbudil. Proto je nutné věnovat kvalitě spánku zvýšenou pozornost během celé hospitalizace. Méně závažným problémem, který trápil spíše lékaře, bylo nedostatečné zavodnění pacienta. S věkem dochází ke snížení pocitu žízně. Pacient chápe nutnost pitného režimu a snaží se jej dodržovat. Přesto občas zapomíná. Pacient byl během hospitalizace nabádán k dodržování pitného režimu. Sám pacient verbalizoval, že si již na pitný režim zvykl a bude se ho snažit dodržovat. Při příjmu pacienta byl zaveden periferní žilní katétr do pravé horní končetiny. Nutnost zavedení vyplývala z podávání medikace intravenózně, ale také z důvodu podání celkového anestetika před léčebným výkonem. Katétr byl vyměňován dle potřeby, nejpozději však každý třetí den zavedení. Každý den byla hodnocena funkčnost a vzhled okolí katétru. Byly dodržovány zásady asepse při zavádění katétru. Během hospitalizace byla pacientovi aplikována antikoagulační léčba do podkoží v oblasti břicha. Pacient chápal nutnost aplikace. Byl obeznámen s možnými komplikacemi a také byl obeznámen s dodržováním zvýšené pozornosti o sebe samého. Byl informován, aby se snažil vyvarovat zraněním. Díky obezřetnosti pacienta nedošlo k nežádoucím komplikacím a pacient antikoagulační léčbu snášel velice dobře. Během hospitalizace pacient podstoupil léčebný výkon kardioverzi. Kardioverze je spojená s možnými komplikacemi, které mohou nastat. Proto pacient byl před výkonem informován o celkové anestézii a byl také seznámen s režimem po samotném výkonu. Díky pacientově vstřícnosti nedošlo k nežádoucím komplikacím během anestézie ani po samotném výkonu. Pacient dodržoval klidový režim a respektoval všechna pravidla, která mu byla doporučena personálem. Celá hospitalizace proběhla bez problémů. Došlo k navrácení normální funkce srdce pacienta, došlo také ke zmírnění dušnosti. Pacient byl při odchodu domů schopen se o sebe postarat, problémy které ho trápily, již ustoupily a verbalizoval spokojenost s léčbou i personálem oddělení. Přesto je nutné, aby 74 pacient dbal o své zdraví a pravidelně užíval léky, které mu lékař předepsal a chodil na preventivní prohlídky ke svému obvodnímu lékaři. Je také nutné, aby dodržoval určitý režim během dne, aby nedošlo k nadměrnému přetěžování srdce pacienta a možnému vzniku dalších potíží nebo vzniku dalších arytmií. 75 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zkušeností a praxe s ošetřováním nemocných s arytmií a zpracováním ošetřovatelského procesu jsem shrnula tyto doporučení pro praxi. Doporučení pro pacienty • Pečovat o své zdraví. • Nepodceňovat žádné onemocnění i ty co považujeme za nedůležité. • Dodržovat správnou životosprávu a přiměřenou pohybovou aktivitu. • Chodit na preventivní prohlídky ke svému lékaři. • Užívat léky dle předpisu lékaře. • Obracet se svými problémy na rodinu nebo případně na odborníky. • Snažit se udělat pro své zdraví vše, co je v našich silách. Doporučení pro rodinu • Projevovat zájem o zdravotní stav svých blízkých i svůj. • Pomáhat při změně životního stylu. • Vynaložit úsilí pro zlepšení zdraví všech blízkých. Doporučení pro zdravotníky • Sestra musí znát rizikové faktory, příznaky a projevy arytmií. • Dodržovat empatický a vstřícný přístup ke každému pacientovi. • Poskytovat individuální přístup ke každému pacientovi. • Věnovat pozornost potřebám pacienta. • Edukovat pacienta před výkony. • Poskytnou pacientovi psychickou podporu. • Naslouchat pacientovi. 76 • Nahlížet na pacienta jako na bio – psycho – sociálně – spirituální jednotku. • Poskytovat rady v rámci svých možností. 77 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala ošetřovatelským procesem u pacienta s arytmií. Srdce je nejdůležitějším orgánem lidského těla. Bez srdce by naše tělo nedostávalo každou minutu dostatečné množství kyslíku ani živin. Srdce zajišťuje veškeré dění v lidském těle. Tlukot lidského srdce je činnost, kterou si zdravý člověk nemusí ani uvědomovat. Nejčastěji pocítíme, že srdce zrychlilo svou činnost při stresových situacích nebo při sportu. V takovém okamžiku pocítíme tlukot výraznější než za normálních okolností. Člověk, kterému srdce nepracuje správně čili má arytmii, pociťuje, že jeho srdce občas vynechá nebo tzv. přeskočí. Takovou činnost si lidé s arytmií uvědomují a cítí, že srdce nepracuje správně. Proto je nutné věnovat tomuto onemocnění pozornost. V teoretické části bylo cílem práce nastínit čtenáři co arytmie je, zaměřit se na dělení arytmií, příznaky, diagnostiku a léčbu. V praktické části byl zpracován ošetřovatelský proces u pacienta s diagnostikovanou arytmií, který podstoupí léčebný zákrok – kardioverzi. V praktické části je také zpracováno doporučení pro praxi, které se týká pacienta, rodiny a také zdravotníků. V této práci je sestaven ošetřovatelský proces pouze během jednoho dne, což zcela nepopisuje závažnost, charakter a vývoj onemocnění během celé hospitalizace. Každý den během jakékoliv hospitalizace je důležitý, a také se s každým dnem mění potřeby a priority pacienta. Proto je nutné, aby sestra pacienta každý den hodnotila a měla oči otevřené. Je nutné věnovat se pacientovi nejen po fyzické stránce, ale také po té psychické a duševní. Mnoho pacientů skrývá své pocity, které je trápí a léčba může být o to delší. Veškeré informace jsem získala na základě rozhovoru a spolupráce s pacientem. Vzájemná spolupráce byla dobrá. Pacient byl vstřícný a ochotný odpovídat na jakékoliv dotazy. Následující informace jsem získala ze sesterské a lékařské dokumentace, a také z nemocničního programu Medea, Třinec. Vše se souhlasem náměstkyně ošetřovatelské péče. 78 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. KOLÁŘ, J. et al., 2009. Kardiologie pro sestry v intenzivní péči. 4.dopl. a přepr. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-604-5. 2. ŠTEJFA, J., 2007. Kardiologie. 3.přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1385-4. 3. ŠEDIVÁ, L., 2009. Srdeční arytmie - rady nemocným. Praha: Mladá Fronta a.s. ISBN 978-80-204-2123-4. 4. SOVOVÁ, E. a J. ŘEHOŘOVÁ, 2004. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1009-9. 5. RIEDEL, M.,2009. Dějiny kardiologie. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978- 80-7262-614-4. 6. KAPOUNOVÁ, G., 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1830-9. 7. EISENBERGER, M. , A. BULAVA a M. FIALA, 2012. Základ srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-3677-8. 8. VOJÁČEK, J. a J. KETTNER, 2012. Klinikcá kardiologie. 2.vyd. RNDr. František Skopec, CSc. - Nucleus HK. ISBN 978-80-87009-89-5. 9. O´ROURKE, R. A., R. A. WALSH a V. FUSTER aj., 2010. Kardiologie Horstův manuál pro praxi. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-3175-9. 10.VOJÁČEK, J., 2011. Akutní kardiologie. Praha: Mladá Fronta a.s. ISBN 978-80-204-2479-2. 11. St. JOHN SUTTON, Martin, ed. et al., 2007. Cardiac resynchronization therapy. London: Informa Healthcare. ISBN 978-1-84184-637-8. 12.STOCKSLAGER BUSS, J. aj., 2013. Kardiologie pro sestry- obrazový průvodce. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4083-6. 13.KVASNIČKA, J. a A. HAVLÍČEK, 2010. Arytmologie pro praxi. 1.vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-678-6. 79 14.ŠAFRÁNKOVÁ, A. a M. NEJEDLÁ, 2006. Interní ošetřovatelství. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1148-5. 15.TRACHTOVÁ, E., 2013. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 3.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-553-2. 16.JAKEŠOVÁ, A., 2013. Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta s plícní embolií. Praha: Vysoká škola zdravotnická. Bakalářská práce. Vysoká škola zdravotnická. Katedra ošetřovatelství. 17.SYSEL, D., H. BELEJOVÁ a O. MASÁR, 2011. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. 2.vyd. Brno: Tribune EU. ISBN 978-80-263- 0001-4. 18.PLEVOVÁ, I., 2011. Ošetřovatelství I. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80- 247-3557-3. 19.ZIPES, DOUGLAS P. a J. JOSÉ, 2009. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. ISBN 978-1- 4160-5973-8. 20.ZEMAN, K., 2011. Poruchy srdečního rytmu v intenzivní péči. 2.vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-533-4. 21.PODRAZILOVÁ, P., 2011.Diagnóza v ošetřovatelství. Arytmie I. VII(4), 20-21. ISSN 1801-1349 - Lit.: 3. 22.GESTINGEROVÁ, Miroslava a Lenka JIŘÍČKOVÁ, 2006. Kardioverze. Sestra. Instrumentářka. 16(11), 4. ISSN 1210-0404. 23. SVOBODOVÁ, J., 2007. Ošetřovatelská péče o pacienta s arytmií. Diagnóza v ošetřovatelství. 3(5). ISSN 1801-1349. 24.ZAK. J., 2006. Mapping Ventricular Tachycardia. Critical Care Nurse. 26(5), 13-20 25.Jaké jsou rizikové faktory pro arytmie?. [online]. Medicína [cit. 2014-02- 26]. Dostupné z: http://www.coyimed.com/cs/335.html 80 26.Didaktická pomůcka: Oběhová soustava. [online].Webnode [cit. 2014-03- 26]. Dostupné z: http://didsom.webnode.cz/lidske-srdce/prevodni- system-srdce/ 27.KRATOCHVÍLOVÁ, P., 2013. Znalost poruch srdečního rytmu u sester pracujících v intenzivní péči. Brno: Masarykova universita. Bakalářská práce. Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. [cit. 2014.02.05]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/358674/lf_b/ 28.Dušnost. [online].Nadechněte se! [cit. 2013.11.20]. Dostupné z: http://www.nadechnetese.cz/dusnost.html 29.Srdeční katetrizace. [online]. Fakultní nemocnice v Motole [cit. 2014.01.20]. Dostupné z: http://www.fnmotol.cz/kliniky-a- oddeleni/cast-pro-dospele/komplexni-kardiovaskularni-centrum-pro- d1/informace-pro-pacienty/srdecni-katetrizace/ 30.Kardiologické oddělení. [online]. Krajská nemocnice Liberec a.s [cit. 2014.01.20]. Dostupné z: http://www.nemlib.cz/web/index.php?m=31 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Základní popis srdce a jeho uložení, Převodní systém srdeční Příloha B – Převodní systém srdeční Příloha C – Arytmie Příloha D – Elektrokardiografie, EGK křivka Příloha E – Ergometrie Příloha F – Holterovská monitorace EKG Příloha G – Koronarografie Příloha H – Kardiostimulátor Příloha CH – Kardiovertor defibrilátor Příloha I – Defibrilátor Příloha J – Kardioverze Příloha K – Úvodní strana rešerše Příloha L – Protokol k provádění sběru dat Příloha M – Informovaný souhlas – Provedení kardioverze I Příloha A – Základní popis srdce a jeho uložení Zdroj: Základní stavba a uložení lidského srdce. In: Rostislav S. [online]. [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://rostislav2.blogspot.cz/p/srdce.html Příloha B - Převodní systém srdeční Zdroj: Srdeční automacie [online]. In: Yarousch [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://www.yarousch.cz/studium/body.php?menu=menu_vnitrni_lek arstvi&body=vnitrni_lekarstvi/vnitrni_lekarstvi_004 II Příloha C – Arytmie 1. Sinusová bradykardie Zdroj: Sinusová bradykardie [online]. In: Kvalitne [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://ekg.kvalitne.cz/tvorba.htm 2. Sinusová tachykardie Zdroj: Sinusová tachykardie EKG [online]. In: Stefajir [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://www.stefajir.cz/?q=sinusova-tachykardie-ekg 3. Fibrilace síní Zdroj: Obrázek – STOCKSLAGER BUSS aj., 2013, s. 104 III 4. Flutter síní Zdroj: Obrázek – STOCKSLAGER BUSS aj., 2013, s. 103 5. Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 161 6. Atrioventrikulární reentry tachykardie Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 165 IV 7. Supraventrikulární extrasystoly Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 168 8. Komorové extrasystoly Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 170 V 9. Idioventrikulární rytmy Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 174 10.Komorová tachykardie Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 176 11.Flutter komor Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 184 VI 12. Fibrilace komor Zdroj: STOCKSLAGER BUSS aj., 2013, s. 121 13.Poruchy převodu vzruchu Zdroj: Vnitřní lékařství [online]. In: VNL.Xf [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://vnl.xf.cz/vnl/vnl_kardiologie_arytmie.php VII 14.Nitrokomorové blokády Zdroj: Obrázek – KOLÁŘ et. al., 2009, s. 204 VIII Příloha D – Elektrokardiografie, EGK křivka Zdroj: EKG Elektrokardiografie [online]. In: Diabetologiept [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://www.diabetologiept.cz/pages/ekg_elektrokardio grafie/custom_page.htm;jsessionid=4C056B29A443BE71D2E5E5300D0E2892 ?execution=e1s1 Zdroj: EKG signál a jeho záznam [online]. In: Zivotni-energie [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://zivotni-energie.cz/ekg-signal-a-jeho- zaznam.html IX Příloha E – Ergometrie Zdroj: Obrázek – STOCKSLAGER BUSS aj., 2013, s. 60 X Příloha F – Holterova monitorace EKG Zdroj: Holter [online]. In: Wikipedia [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Holter XI Příloha G – Koronarografie Zdroj: Koronarografie [online]. In: Jakubseidl [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://www.jakubseidl.cz/koronarografie.php Příloha H – Kardiostimulátor Zdroj: Kardiostimulátor [online]. In: Technet.idnes [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://technet.idnes.cz/srdce-na-baterky-od-zabich-stehynek-ke- kardiostimulatoru-pzz- /tec_technika.aspx?c=A080213_213237_tec_technika_pka XII Příloha CH – Kardiovertor defibrilátor Zdroj: Implantace kardioverter - defibrilátoru [online]. In: Ikem [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://www.ikem.cz/www?docid=1004024 Příloha I – Defibrilátor Zdroj: Kardioverze [online]. In: Zdravi.e15 [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra-priloha/kardioverze-279514 XIII Příloha J – Kardioverze Zdroj: Elektrická kardioverze [online]. In: Ikem [cit. 2014.04.03]. Dostupné z: http://www.ikem.cz/www?docid=1004519 XIV Příloha K – Úvodní strana rešerše XV Příloha L – Protokol k provádění sběru dat XVI Příloha M – Informovaný souhlas – Provedení kardioverze XVII