Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DÍTĚ S BOLESTÍ
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
SABINA PAPADOPULOSOVÁ
Praha 2014
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, O. P. S., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DÍTĚ S BOLESTÍ
Bakalářská práce
SABINA PAPADOPULOSOVÁ
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Tvarůžková
Praha 2014
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své
bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze 31. května 2014
Podpis autorky:…………………
ABSTRAKT
PAPADOPULOSOVÁ, Sabina. „Ošetřovatelská péče o dítě s bolestí“. Vysoká škola
zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce: Mgr. Zuzana
Tvarůžková. Praha 2014. 75 s.
Cílem práce bylo sestavit standard ošetřovatelské péče zaměřený na problematiku
ošetřovatelské péče o dítě s bolestí na základě dostupných literárních zdrojů. Následně
ověřit tento standard na dětském oddělení pomocí auditního šetření.
Teoretická část práce obsahuje jak obecné informace o bolesti, tak dostupné
poznatky o této problematice u dětí. Dále je v práci zpracována edukace u dítěte
a obecná charakteristika standardu a auditu.
Praktická část práce je zaměřena přímo na tvorbu standardu péče o dítě s bolestí
a vytvoření auditního listu. Standard péče byl vytvořen pro potřeby standardního
dětského oddělení. Tento doporučený postup obsahoval jak informace o standardním,
tak i o intenzivním monitoringu bolesti. Byly zde uvedeny čtyři hodnotící škály bolesti
(Obličejová škála, VAS, FLACC a CHEOPS). Auditní šetření probíhalo od 28. 3. 2014
do 30. 4. 2014. Auditní list obsahoval 26 položek a vyhodnocení auditu je uvedeno
v procentech.
V auditním šetření uspělo jedenáct z třinácti sester (výsledek v auditu nad 60 %).
Auditním šetřením bylo zjištěno, že sestry z větší části neznají a nevědí, jak přesně
používat škálu CHEOPS. Obličejová škála nebyla u většiny sester přesně pochopena.
Léčba bolesti u dětí však byla z velké části úspěšná. Celkově považuji auditní šetření za
úspěšné, protože z šesti stanovených hypotéz se jich pět potvrdilo.
Klíčová slova
Bolest. Dítě. Edukace. Kvalita. Standard. Hodnotící škály. Audit.
ABSTRACT
Papadopulosova, Sabina. Nursing care about child suffers from pain. Supervisor:
Mgr. Zuzana Tvaruzkova.
The main goal of this thesis was to create a care standard aimed on problems of
nursing care about children with pain. The thesis is based on available information
sources. Another goal was to verify the standard at children’s care department by
auditing process.
Theoretical part of the thesis contains general information about pain, especially
about children’s pain. This part also deals with education of children and it also
describes the care standard and audit in general.
Practical (experimental) part of the thesis is directly aimed at creating the standard
care about children with pain and creating the audit checking documents. The standard
was created for needs of children’s department. This recommended procedure describes
monitoring of normal and also intensive pain. Four scales of pain are described (Facial
pain, VAS, FLACC and CHEOPS). The audit took place from 28.03.2014 to
30.04.2014. Auditing documents contained 26 items and the results are presented in
percentages.
11 of 13 nurses succeeded in the audit (results in audit over 60 %). In the auditing
process it was recognized that nurses don’t know how to use the CHEOPS scale
precisely. The facial scale was unclear for most of the nurses. In general I consider the
audit to be successful, because 5 of 6 hypotheses were confirmed.
Keywords:
Pain, child, education, quality, care standard, evaluation scales, audit.
PŘEDMLUVA
V mé bakalářské práci jsem se zaměřila na problematiku ošetřovatelské péče o dítě
s bolestí. Cílem práce bylo sestavit standard ošetřovatelské péče o dítě s bolestí
a následně jej prakticky ověřit auditem na dětském oddělení.
Ve své praxi na dětském oddělení jsem zjistila, že postrádám podrobnější specifikaci
péče o dítě trpící bolestí. Většina standardů v nemocnicích je zaměřena na monitoring
u nemocného dospělého, kdežto specifikace u dětí v některých oblastech péče je
opomíjena nebo zcela schází.
Výstupem mé bakalářské práce je především návrh na standard, který by mohl být
používán v praxi na dětském oddělení a který je určen sestrám.
Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Zuzaně
Tvarůžkové za podnětné rady, usměrňování a podporu, kterou mi poskytovala po celou
dobu vypracovávání bakalářské práce.
OBSAH
ÚVOD 16
1 TEORETICKÁ ČÁST 18
1.1 HISTORIE BOLESTI 18
1.2 DEFINICE BOLESTI 18
1.3 FYZIOLOGIE BOLESTI 19
1.3.1 FÁZE BOLESTI 19
1.4 TYPY BOLESTI 20
1.4.1 AKUTNÍ BOLEST 20
1.4.2 CHRONICKÁ BOLEST 20
1.4.3 REKURENTNÍ BOLEST 20
1.4.4 PROCEDURÁLNÍ BOLEST 20
1.5 VNÍMÁNÍ BOLESTI PODLE VÝVOJOVÝCH STÁDIÍ 21
1.5.1 NOVOROZENCI A KOJENCI 21
1.5.2 BATOLATA 21
1.5.3 PŘEDŠKOLNÍ VĚK 21
1.5.4 ŠKOLNÍ VĚK 22
1.5.5 DOSPÍVÁNÍ 22
1.6 DIAGNOSTIKA BOLESTI 22
1.7 ŠKÁLY PRO HODNOCENÍ BOLESTI 23
1.7.1 FLACC – FACIES, LEGS, ACTIVITY, CRY AND CONSOLABILITY
23
1.7.2 VIZUÁLNÍ ANALOGOVÁ ŠKÁLA – VAS 24
1.7.3 OBLIČEJOVÁ STUPNICE 24
1.7.4 CHEOPS – CHILDREN´S HOSPITAL EASTERN ONTARIO PAIN
SCALE 24
1.7.5 NIPS – NEONATAL INFANT PAIN SCALE 24
1.7.6 NFCS – NEONATAL FACIAL CODING SYSTEM 24
1.7.7 SUN – SCALE FOR USE IN NEWBORNS 25
1.8 TERAPIE BOLESTI 25
1.8.1 NEFARMAKOLOGICKÁ TERAPIE BOLESTI 25
1.8.2 FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE BOLESTI 26
1.8.3 PSYCHOTERAPIE BOLESTI 27
1.8.4 ETIKA A LÉČBA BOLESTI 28
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U DĚTÍ 30
2.1 DĚLENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 30
2.1.1 AMBULANTNÍ, ZÁKLADNÍ PÉČE 30
2.1.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE 30
2.1.3 INTENZIVNÍ PÉČE 30
2.2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V PEDIATRII 31
2.3 NEJČASTĚJŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY 32
2.4 OBECNÉ ZÁSADY EDUKACE 33
2.4.1 SPRÁVNÁ EDUKACE DĚTÍ A RODIČŮ 34
2.5 STANDARDIZOVANÉ POSTUPY OŠETŘOVATELSKÉ
PÉČE 35
2.5.1 TYPY STANDARDU 36
2.5.2 ORGANIZACE, KOMISE VYDÁVAJÍCÍ STANDARDY 36
2.5.3 METODIKA TVORBY STANDARDU 36
2.5.4 EVIDENCE-BASED PRACTICE (EBC) 37
2.6 AUDIT 37
2.6.1 ZDRAVOTNICKÝ AUDIT 38
2.6.2 OŠETŘOVATELSKÝ AUDIT 38
2.6.3 AUDIT JAKO PROCES 38
3 PRAKTICKÁ ČÁST 40
3.1 NÁVRH A OVĚŘENÍ STANDARDU V PRAXI 40
3.1.1 FORMULACE PROBLÉMŮ 40
3.2 CÍL PRÁCE 40
3.2.1 DÍLČÍ CÍLE 41
3.2.2 HYPOTÉZY 41
3.2.3 METODA SBĚRU DAT 41
3.2.4 NÁVRHY CELOSVĚTOVÝCH ORGANIZACÍ V LÉČBĚ BOLESTI
42
3.3 TVORBA STANDARDU 43
3.3.1 UVEDENÍ STANDARDU NA ODDĚLENÍ 44
3.4 OŠETŘOVATELSKÝ STANDARD: OŠETŘOVATELSKÁ
PÉČE O DÍTĚ S BOLESTÍ 44
3.5 OVĚŘENÍ STANDARDU V PRAXI AUDITEM 51
3.5.1 METODA TVORBY KONTROLNÍHO LISTU 51
3.6 OŠETŘOVATELSKÝ AUDIT STANDARDU:
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DÍTĚ S BOLESTÍ 52
3.7 PLÁN AUDITU 55
3.8 METODA ZPRACOVÁNÍ DAT AUDITU 56
3.9 VÝSLEDKY AUDITU 56
3.9.1 VÝSLEDKY DLE STANOVENÝCH CÍLŮ 56
3.9.2 VÝSLEDKY DLE STANOVENÝCH HYPOTÉZ 71
3.10 DISKUZE 72
3.11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 75
ZÁVĚR 76
SEZNAM LITERATURY 78
PŘÍLOHY
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AA alergologická anamnéza
CNS centrální nervový systém
CŽK centrální žilní katetr
ČR Česká republika
EBC – EVIDENCE-BASED PRACTICE
ošetřovatelská praxe založená na důkazech
EFIC – EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS
Evropská federace bolesti
FLACC facies, legs, activity, cry and consolability
CHEOPS children´s hospital eastern ontario pain scale
IASP – INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN
Mezinárodní organizace pro studium bolesti
i. m. intramuskulární
ISO – INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION
Mezinárodní organizace pro standardy
i. v. intravenózní
JCAHO – JOINT COMMISSION ON ACREDITATION OF HEALTHCARE
Nezávislá komise pro akreditace zdravotnických zařízení
NFCS neonatal facial coding systém
NIPS neonatal infant pain scale
NO nynější onemocnění
NSA nesteroidní antiflogistika – antirevmatika
OA osobní anamnéza
PMK permanentní močový katetr
PŽK permanentní žilní katetr
SA sociální anamnéza
SAK spojená akreditační komise ČR
SSLB společnost pro studium a léčbu bolesti
SUN scale for use in newborns
VAS vizuální analogová škála
WHO světová zdravotnická organizace
SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK A GRAFŮ
Tabulka č. 1 Vzdělání sester 57
Tabulka č. 2 Čím se hodnotí bolest 58
Tabulka č. 3 Škála FLACC 58
Tabulka č. 4 Škála VAS 59
Tabulka č. 5 Obličejová škála bolesti 59
Tabulka č. 6 Škála CHEOPS 60
Tabulka č. 7 Použití škály FLACC 60
Tabulka č. 8 Použití škály VAS 61
Tabulka č. 9 Použití obličejové škály bolesti 62
Tabulka č. 10 Použití škály CHEOPS 63
Tabulka č. 11 Terapie bolesti 63
Tabulka č. 12 Anamnéza bolesti 64
Tabulka č. 13 Dokumentace 64
Tabulka č. 14 Vykonání ošetřovatelského procesu 65
Tabulka č. 15 Kontrola, zda nedojde k záměně pacienta nebo aplikovaného léku 65
Tabulka č. 16 Účinek podaných analgetik 66
Tabulka č. 17 Řešení neefektivní terapie 66
Tabulka č. 18 Hodnocení bolesti v intenzivním monitoringu za 24 h 67
Tabulka č. 19 Kontrola celkového stavu dítěte 67
Tabulka č. 20 Ukončení monitoringu bolesti 68
Tabulka č. 21 Sledování bolesti 68
Tabulka č. 22 Vysvětlení bolestivého výkonu při analgoterapii 69
Tabulka č. 23 Dítě/rodič dostane prostor pro dotazy 69
Tabulka č. 24 Ošetřovatelský proces 70
Tabulka č. 25 Efektivita léčby bolesti 70
Tabulka č. 26 Dítě a známky bolesti 71
Graf č. 1 Odpovědi sester podle dosaženého vzdělání 57
Graf č. 2 Počet sester, které znaly obličejovou škálu bolesti 59
Graf č. 3 Kolik sester ví, od kterého věku dítěte používáme škálu VAS? 61
Graf č. 4 Kolik sester ví, od kterého věku dítěte používáme obličejovou škálu 62
16
ÚVOD
Pro bakalářskou práci jsem si vybrala problematiku ošetřovatelské péče o dítě
s bolestí. U dětí se tato problematika dostává do pozadí širokého zájmu, i když je péče
o ně na rozdíl od péče u dospělých velice specifická. Děti se berou jako malé
a nedospělé bytosti a v léčbě bolesti k nim není přistupováno individuálně. Alespoň se
mi to tak jeví. Proto jsem se rozhodla této problematice hlouběji věnovat.
Monitoring a terapie bolesti je nedílnou součástí péče o nemocné. Zvláště ošetřování
dětských pacientů s bolestí se vyznačuje mnoha specifikami. Věkové rozmezí dětí
hospitalizovaných na nemocničních odděleních nás nutí přistupovat k problému bolesti
u dětí rozdílným způsobem než v péči o dospělé. (ANON, Hodnocení kvality a bezpečí
zdravotnických služeb: [online]. 2014 [cit. 2014-1-19].), (SYSEL, Dušan a kol., 2011,
s. 201), (NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2013, s. 47, 48)
S tímto souvisí i kvalita ošetřovatelské péče a tvorba standardů. A co je to vlastně
kvalita? Hodnocení kvality je nástroj pro ověření poskytované kvalitní péče ve
zdravotnictví. Kvalitu hodnotila již Evropská rada v roce 1997. Kvalita se definuje jako
míra dle STN EN ISO 9000/2000. Jde o dokonalý stupeň, který se definuje jako ideál
poskytovaných služeb. V ošetřovatelství je složité tento ideál vymezit. Kvalita je podle
WHO definována jako stupeň dokonalosti péče ve vztahu k úrovni poznatků
a technologického rozvoje. Palmer definoval kvalitu jednoduše: dělat správné věci
správně a na správném místě se správnými lidmi. (SYSEL, Dušan a kol., 2011, s. 201),
(ANON, Hodnocení kvality a bezpečí zdravotnických služeb: [online]. 2014 [cit. 2014-
1-19].), (NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2013, s. 47, 48)
Kvalitní ošetřovatelská péče znamená poskytování úplné péče na žádoucí úrovni,
kterou vykonávají sestry. Kvalita je definovaná standardy a jde o vymezení správných
postupů jednotlivých zdravotnických výkonů. Vzhledem ke zvyšování kvality
a zachování úrovně poskytované péče jsou vytvářeny neustále nové standardy
poskytované péče. Sestry tedy svou práci přehodnocují, celoživotně se vzdělávají
a zdokonalují se v poskytované péči. (ANON, Hodnocení kvality a bezpečí
zdravotnických služeb: [online]. 2014 [cit. 2014-1-19].), (SYSEL, Dušan a kol., 2011,
s. 201), (NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2013, s. 47, 48)
17
Cílem této práce je vytvořit standard na téma ošetřování dítěte s bolestí, uvést ho do
provozu a auditním šetřením ověřit jeho uplatnění v praxi.
Bakalářská práce má dvě části, teoretickou a praktickou. Teoretická část se zaměřuje
na definici a fáze bolesti, škály bolesti, terapie, specifika ošetřovatelské péče,
standardizované postupy a ošetřovatelský a zdravotnický audit. Praktická část je
věnována tvorbě standardu a auditnímu listu na téma ošetřovatelské péče o dítě
s bolestí. Dále na auditní šetření a jeho vyhodnocení dle stanovených cílů.
Standard na téma ošetřovatelská péče o dítě s bolestí bude sloužit v praxi pro dětské
sestry a všeobecné sestry na dětském oddělení. Má pomoci sestrám v praxi, uvést je do
této problematiky a usnadnit řešení bolesti u dětí. Prohloubí vzdělání a orientaci sester
v této problematice.
(ANON, Hodnocení kvality a bezpečí zdravotnických služeb: [online]. 2014 [cit.
2014-1-19].), (SYSEL, Dušan a kol., 2011, s. 201), (NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2013,
s. 47, 48)
18
1 TEORETICKÁ ČÁST
1.1 HISTORIE BOLESTI
Bolest je snad stejně stará jako lidstvo samo. Jde o nejznámější příznak provázející
mnohá onemocnění. Utrpení pacienta a odstranění bolesti patřilo v antické medicíně
k základním činnostem. Pokroku však zamezilo křesťanství. To hlásalo, že bolest je
božím trestem a viník by se měl kát. V dnešní době je to prioritou medicíny, ovšem
s předsudky a mýty se setkáváme doposud. (HAKL, M., 2014)
Z nálezů a kreseb z doby kamenné je zřejmé, že se lidé snažili bolest mírnit. Pomocí
rybích kostí si stimulovali některá místa na svých tělech. K dokonalosti tuto techniku
přivedli Číňané ve třetím tisíciletí před naším letopočtem a položili tímto základy
akupunktuře a reflexologii. Řekové si všimli, že pacientům trpícím revmatickým
postižením kloubů dělá dobře výboj elektrického úhoře. Jako první použili elektroléčbu.
(HAKL, M., 2014)
Dávno před naším letopočtem byla součástí léčby i „farmakoterapie“. Jako léky proti
bolesti byly používány výtažky z rostlin, především z máků a alkoholické nápoje. První
písemné poznatky pochází z Mezopotámie. (HAKL, M., 2014)
1.2 DEFINICE BOLESTI
Máme mnoho různých definic bolesti. Zde jsou ty nejpoužívanější a nejznámější
definice.
„Bolest je ryze subjektivní zážitek a existuje vždy, kdykoli nemocný říká, že bolest má.
Bolest je komplexní zážitek a současně i komplexní informací pro rozhodování lékaře
a sestry.“ (TRACHTOVÁ, E. a kol., 2008, s. 125)
„Bolest je nepříjemný pocit, vzbuzený zevním násilím nebo poruchou anatomickofyziologické
struktury tkání a ústrojí. Její intenzitu a charakter určuje ráz podnětů,
nervové zásobení příslušné oblasti, stav CNS a vrozená a v tu chvíli vytvářená
humorální ,nálada‘ postiženého.“ (JIRÁSEK, A., český chirurg)
19
„Bolest je signálem skutečného nebo potenciálního poškození tkáně.“ (MARSKEY,
1967)
„Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo
potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození…
Bolest je vždy subjektivní.“ (WHO – Světová zdravotnická organizace),
(TRACHTOVÁ, E. a kol., 2008, s. 125)
1.3 FYZIOLOGIE BOLESTI
Bolest vzniká drážděním periferních nervových vláken. Podrážděním těchto vláken
vzniká biochemická reakce. Z tkáně je vzruch veden aferentními senzitivními vlákny do
thalamu a do mozkové kůry. Zde dochází ke zpracování podnětu. Z mozku je vedena
odpověď eferentními vlákny k postiženému orgánu a člověk si bolest uvědomuje.
Máme dva základní zdroje bolesti – somatický a viscerální. Somatická bolest je
bolest ze svalů, kloubů nebo kůže. Bolest může být povrchová, nebo hluboká. Při
podráždění receptorů v dutině břišní a hrudní vzniká viscerální bolest. Jde o úpornou
bolest, která se projevuje tlakem, pálením a pícháním. Receptory bolesti nazýváme
nociceptory. (ROŠKOVÁ, S., 2012)
1.3.1 FÁZE BOLESTI
První fáze bolesti je transdukce, kdy poraněná tkáň vyplaví prostaglandiny
a mediátory imunitní reakce. Tyto mediátory dráždí nociceptory a ty rozjedou pohyby
impulzů bolesti z periferie do spinální míchy.
Druhou fází je transmise. Impulz bolesti jde do míchy z periferního nervového
vlákna. Neurotransmitery vedou impulz přes periferní neuron na vyšší neuron tzv.
druhého řádu přes prodlouženou míchu, thalamus až do mozkové kůry.
Třetí fází bolesti je percepce, kdy se bolestivý impulz dostane až k thalamu a do
mozkové kůry a kdy si pacient bolest uvědomuje.
Čtvrtou fází bolesti je modulace neboli descendentní systém. Neurony v mozkovém
kmeni vyšlou signál zpět do spinální míchy. To umožňují neurotransmitery –
20
norepinefrin a serotonin. Impulz jde ze spinální míchy do místa v periferii a dochází
k motorické reakci. (ROŠKOVÁ, S., 2012)
1.4 TYPY BOLESTI
Máme 4 základní typy bolesti: akutní, chronickou, rekurentní a procedurální.
1.4.1 AKUTNÍ BOLEST
Akutní bolest je krátkodobá a účelná pro lidský organismus. Tato bolest nás
upozorňuje na nějaké obtíže v těle, které máme vyřešit. Akutní bolest by měla být
adekvátně řešená. Velmi dobře zabírá na léčbu.
Často mluvíme o léčbě bolesti v pooperačním období a při úrazových stavech. Tyto
stavy vznikají akutně. Když se akutní bolest neléčí, může přejít do chronického stavu.
(ROKYTA, R. a kol., 2009, s. 32)
1.4.2 CHRONICKÁ BOLEST
Za chronickou bolest považujeme bolest, která trvá déle než 3–6 měsíců. Jde
o samostatné onemocnění. K chronické bolesti řadíme i takovou, která přesahuje
obvyklou dobu bolesti spojenou s daným onemocněním.
Častými chronickými bolestmi jsou: bolesti zad po operacích páteře, bolesti bederní
páteře, osteoporóza, revmatoidní artritida a osteoporóza. (ROKYTA, R. a kol., 2009,
s. 34–35)
1.4.3 REKURENTNÍ BOLEST
Jde o bolest, která přichází v atacích, opakovaně se vrací a intenzita se mění. Příčina
není známá. Jde o bolesti hlavy, břicha, svalů a tzv. abdominální koliku u kojenců. Až
v 90 % jde o poruchy funkčního charakteru. Bolest je charakterizována jako
psychogenní a stresová.
Děti bývají vyřazovány z kolektivu kvůli časté absenci ve škole. Spouštěčem mohou
být stresové situace, které dítě neovlivní, např. dysfunkce rodiny, konflikty v blízkém
okolí atd. (ROŠKOVÁ, S., 2012), (PALYZOVÁ, D., 2014), (ANON, Bolest: [online].
2014 [cit. 2014-2-20])
21
1.4.4 PROCEDURÁLNÍ BOLEST
Spojuje se s preventivními, léčebnými a vyšetřovacími metodami. Má krátkodobé
trvání. Bolest vyvolává úzkost a strach, ale lze ji předcházet. Velké trauma způsobuje
hlavně u chronických pacientů, např. při endoskopických vyšetřeních, opakovaných
operacích, zajištění CŽK, PŽK, PMK, infuzních terapiích aj. Souvisí i s preventivním
očkováním. U dětí hrozí to, že si dítě tento typ bolesti vyloží jako trest, pokud mu to
není správně vysvětleno ze strany rodičů i zdravotníků. (PALYZOVÁ, D., 2014)
1.5 VNÍMÁNÍ BOLESTI PODLE VÝVOJOVÝCH STÁDIÍ
Bolest prožívá každé dítě v různém věku jinak.
1.5.1 NOVOROZENCI A KOJENCI
Dítě prožívá od svého narození bolest. Mnohdy jde o procedurální bolest nebo
o bolest související s komplikacemi. Dlouhotrvající bolest může změnit i reaktivitu na
bolest v průběhu celého života. V novorozeneckém období neexistují žádné verbální
projevy bolesti, ale dochází ke změnám ve fyziologických funkcích a chování. V tomto
období lze stanovit míru bolesti a účinek léčby. Děti velice citlivě reagují na nejistotu
a strach svých rodičů, proto je mnohdy lepší, když nejsou rodiče přítomni při
bolestivém výkonu. (PLEVOVÁ, I., SLOWIK, R., 2010, s. 149, 150)
1.5.2 BATOLATA
Přítomnost rodičů je pro ně důležitá. Mají první slůvka pro bolest. Začínají si
uvědomovat svou osobu a je pro ně důležitá částečná kontrola, např. vybrat si ruku
k odběru krve, vybrat si, zda budou ležet nebo sedět. Bolest vyjadřují napětím těla nebo
záškuby, staženým obočím, mračí se, hlasitě pláčou, sníženým perorálním příjmem,
mají problém s usínáním a spánkem. (PLEVOVÁ, I., SLOWIK, R., 2010, s. 149, 150)
1.5.3 PŘEDŠKOLNÍ VĚK
Děti se o bolesti umí bavit, umí ji popsat. Mnohdy věří, že bolest je trest. Nemají
ucelené chápání, a tak nerozumí tomu, že jim může odběr krve pomoci k uzdravení,
22
když taky bolí. Snaží se odkládat bolestivý stimul pobytem v náruči rodičů. Často
nespolupracují. (PLEVOVÁ, I., SLOWIK, R., 2010, s. 150)
1.5.4 ŠKOLNÍ VĚK
Děti mají logické myšlení. Chápou příčinu, následek a umí odměnu odložit. Mají
obrovskou fantazii. Děti jsou samostatnější, nepotřebují tolik rodiče. Verbalizují
intenzitu bolesti. Větší děti mají za přítomnosti ostatních sklon k disimulaci až popírání
bolesti. (PLEVOVÁ, I., SLOWIK, R., 2010, s. 150)
1.5.5 DOSPÍVAJÍCÍ
Myšlení je spíše abstraktní. Potřebují pocit kontroly a důstojnosti. Mnohdy si
o analgetika neřeknou. Věří, že zdravotnický personál pozná, kdy mají dostat další
dávku. Věří, že jim to pomůže. (PLEVOVÁ, I., SLOWIK, R., 2010, s. 150)
1.6 DIAGNOSTIKA BOLESTI
Diagnostika bolesti není vůbec snadná. V knížce Potřeby nemocného
v ošetřovatelském procesu je bolest definována následovně: „Bolest je ryze subjektivní
zážitek a existuje vždy, kdykoli nemocný říká, že bolest má. Bolest je komplexní zážitek
a současně i komplexní informací pro rozhodování lékaře a sestry.“ (TRACHTOVÁ, E.
a kol., 2008, s. 125)
Bolest se liší podle bolestivého místa, např. bolest na hrudi, bolest hlavy, břicha nebo
pohybového aparátu. Důležité je podrobně vyslechnout nemocného. Komunikace mezi
ošetřujícím personálem a pacientem je velice důležitá. (FENDRYCHOVÁ, J. a kol.,
2007, s. 170–171)
Diagnostikovat bolest u dětí je obtížné. Vyžaduje to aktivní úsilí sestry. Důležité je
pochopit, že bolest je subjektivní zkušenost. Sestra musí umět rozpoznat příznaky
bolesti, aby mohla poskytnout dítěti úlevu od bolesti. Podstatným krokem je anamnéza
bolesti. Jde o rozhovor mezi všeobecnou sestrou a nemocným. Máme rodinnou
anamnézu, osobní anamnézu, sociální anamnézu a pracovní anamnézu. Zjišťujeme, jak
dlouho daný problém trvá. (FENDRYCHOVÁ, J. a kol., 2007, s. 170–171)
23
Důležitá je lokalizace bolesti, co a kde pacienta bolí, a intenzita bolesti, jak moc to
nemocného bolí. K tomuto nám slouží škály bolesti. Rozlišujeme kvalitu i druh bolesti,
kdy jde o emocionální zážitek bolesti. Bolest může být píchavá, palčivá, putující,
vystřelující do jiné části těla, křečovitá, ostrá, svíravá či řezavá. Bolest rozlišujeme dle
postižených orgánů, např. kolikovitá bolest při ledvinné kolice. K ischemické bolesti
dochází při infarktu myokardu, kdy orgán není prokrven. Zánětlivá bolest je u zánětů,
např. kloubů. Častou bolestí je úrazová bolest, hlavně u dětí. Dále ještě klaudikační
bolest dolních končetin, která v klidové fázi ustoupí.
Kromě typu bolesti sledujeme také její časový průběh, kdy a jak dlouho to bolí, jestli
se to váže na denní rytmus nebo to má souvislost s ročním obdobím. Zajímá nás
ovlivnitelnost bolesti, za jakých okolností se bolest zhoršuje, má-li vliv např. na stravu.
Hodnocení úlevy od bolesti je velmi těžké. Jelikož bolest nelze nijak změřit, nelze ji
ani dokonale zhodnotit a poskytnout pak stoprocentní úlevu. „Neexistuje žádná metoda,
jak přesně popsat bolest… Žádný trpící nedokáže lékaři popsat, jak silnou bolest
pociťuje, a žádný lékař nedokáže jeho bolest změřit.“ (SOFAER, B., 1997, s. 37).
Hodnocení bolesti je ovšem velmi důležité. Používají se stejné techniky a škály jako
u prvotního zjištění bolesti. Jde o to, aby hodnocení bolesti bylo co nejpřesnější. Pak
můžeme říct, zda je terapie bolesti účinná. (MIKŠOVÁ, Z. a kol., 2006, s. 114),
(NEUŽILOVÁ, J., 2009, s. 25)
1.7 ŠKÁLY PRO HODNOCENÍ BOLESTI
V současné době již bylo vypracováno mnoho škál na hodnocení bolesti.
Nejznámější a nejvíce používané škály v dětském věku jsou Vizuální analogová škála,
škála FLACC – Facies, legs, activity, cry and consolability, Obličejová škála, CHEOPS
– Childrenʼs hospital eastern ontario pain scale, NFCS – Neonatal facial coding system,
SUN – Scale for use in newborns. Škály nám usnadňují hodnocení bolesti.
(FENDRYCHOVÁ, J. a kol., 2007, s. 166–173)
1.7.1 FLACC – FACIES, LEGS, ACTIVITY, CRY AND CONSOLABILITY
U pacientů s porušenými kognitivními funkcemi a u nemocných, kteří nejsou sami
schopni subjektivního zhodnocení bolesti, se používá škála FLACC. Aplikuje se
24
zejména u dětí v neverbálním vývoji, u novorozenců a kojenců. Od 2 měsíců do 7 let
dítěte. Hodnotíme zde obličej (Face), nohy (Legs), aktivitu (Activity), pláč (Cry)
a uklidnění (Consolability). Tyto oblasti hodnotíme od 0 do 2 bodů. Součet bodů rovný
0 znamená relaxace a komfort, 1–3 body znamená mírné nepohodlí, 4–6 bodů je střední
nepohodlí a 7–10 bodů je silná bolest. (KALOUSOVÁ, J. a kol., 2008),
(FENDRYCHOVÁ, J. a kol., 2007, s. 166–173) Viz příloha A.
1.7.2 VIZUÁLNÍ ANALOGOVÁ ŠKÁLA – VAS
Používáme u dětí od 7 let. Máme škálu od 0 do 10 stupňů nebo se používá od 0 do
5 stupňů. Dítěti musíme vysvětlit smysl této škály. Čím vyšší stupeň, tím větší bolest.
Můžeme to vysvětlit na pravítku nebo si škálu barevně nakreslit, popřípadě přiblížit na
stupních, tj. např. na schodech. (KALOUSOVÁ, J. a kol., 2008) Viz příloha B.
1.7.3 OBLIČEJOVÁ STUPNICE
Používáme u dětí od 3–6 let, má rozmezí od 0 do 5 bodů. Používá se i upravená
obličejová škála podle Hicksové, která má rozmezí od 0 do 10 bodů. Každý obličej má
pak dvojnásobnou hodnotu. Dítěti ukážeme obličejovou škálu. Dítě si vybere na
obrázku obličej, který nám napoví, jak se ve skutečnosti cítí. (KALOUSOVÁ, J. a kol.,
2008) Viz příloha C.
1.7.4 CHEOPS – CHILDREN´S HOSPITAL EASTERN ONTARIO PAIN SCALE
Škála je určena pro děti od 1 do 7 let. U dítěte hodnotíme pláč, obličej, trup, dotyk,
nohy a také to, co dítě říká. Po sečtení všech bodů usoudíme, zda dítě trpí, či netrpí
bolestí. Nad 8 bodů jde o dítě s bolestí. (KALOUSOVÁ, J. a kol., 2008) Viz příloha D.
1.7.5 NIPS – NEONATAL INFANT PAIN SCALE
Používá se u novorozenců a kojenců. Hodnotí se pláč, výraz v obličeji, dýchání,
poloha končetin, spánek a bdění. To vše v průběhu výkonu a po výkonu. Škála úzce
souvisí s procedurální bolestí. (FENDRYCHOVÁ, J. a kol., 2007, s. 166–173)
1.7.6 NFCS – NEONATAL FACIAL CODING SYSTEM
Tato škála se také používá u novorozenců a sledují se reakce dítěte. Od nakrabacení
čela, sevření očí, otevřených úst, vysunutého jazyka až chvějící se bradu. Sledujeme
novorozence během určitého časového intervalu a hodnotíme od 0 do 1 bodu, zda se
daný jev vyskytuje. (FENDRYCHOVÁ, J. a kol., 2007, s. 166–173) Viz příloha E.
25
1.7.7 SUN – SCALE FOR USE IN NEWBORNS
Jde o sedm behaviorálních a fyziologických oblastí. Pozorujeme CNS, dýchání,
svalový tonus, pohyblivost, srdeční činnost, výraz v tváři a arteriální tlak. Hodnotíme na
škále od 0 do 5 bodů. 2 body znamenají ještě normu. 14 bodů je fyziologický stav.
(FENDRYCHOVÁ, J. a kol., 2007, s. 166–173)
1.8 TERAPIE BOLESTI
Je neetické a nehumánní vystavit člověka bolesti. V dnešní době existuje mnoho
prostředků, jak bolesti předcházet a udržet ji na únosné míře. Úspěšná léčba bolesti
spočívá v kombinování farmakologické a nefarmakologické terapie. (PTÁČEK, R.,
2011, s. 242)
1.8.1 NEFARMAKOLOGICKÁ TERAPIE BOLESTI
Nefarmakologická terapie bolesti spočívá v tišení bolesti bez medikamentů. Aplikuje
se léčba v podobě teplých a studených obkladů. Různé zábaly, masáže nebo
rehabilitační prvky. Účelem je stimulace termoregulační a senzorické dráhy. Zahrnuje
behaviorální potřeby. (KALOUSOVÁ, J. a kol., 2008)
Behaviorálními potřebami rozumíme polohování, audiostimulaci a psychickou
podporu pro dítě i rodiče. Při polohování hledá zkušená sestra úlevové polohy při
bolesti, poradí, jak správně polohu zaujmout, popřípadě dítě do této polohy uloží.
U malých dětí to může být zavinutí do zavinovačky, kdy dítě získá pocit bezpečí.
Při audiostimulaci jde o monotónní zvuk hudby, který má uklidňující a relaxační
účinky. Pozornost dítěte na bolest odvedeme puštěním pohádky, čtením, kreslením či
hraním. K tomu máme určený personál, např. paní učitelky, zdravotní klauni a další.
Důležitá je psychická podpora pro dítě a jeho rodinu. (FENDRYCHOVÁ, J. a kol.,
2007, s. 166–173), (PASAKOVÁ, I., 2010)
Naším cílem je minimalizovat bolestivé výkony. Použitá technika při zákrocích má
velký vliv na to, jak dítě bude vnímat celý proces. Je-li to možné, dáme přednost
neinvazivní metodě. (PASAKOVÁ, I., 2010)
26
1.8.2 FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE BOLESTI
V posledních letech se zlepšila farmakologická terapie i u dětí, která neodmyslitelně
patří k tišení a léčbě bolesti. Zdravotníci bezpečně zlepšili účinek tišení bolesti pomocí
periferních blokací nervů, aplikací opiátů a epidurálních analgetik. (PASAKOVÁ, I.,
2010), (NEUŽILOVÁ, J., 2009)
Farmakologická léčba u dětí je jiná než u dospělých. Bereme ohled na metabolismus,
váhu, věk dítěte a podle toho je uzpůsobena i dávka léků a interval mezi dávkami.
Pokud se bolest objeví, nesmí dítě na léčbu čekat příliš dlouho. Důležité je ihned jednat.
(PASAKOVÁ, I., 2010), (NEUŽILOVÁ, J., 2009) Analgetika dělíme dle WHO do tří
skupin. Podle účinnosti na slabé, středně silné a silné.
• NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA
Jsou první skupinou, kde řadíme analgetika–antipyretika (paracetamol, kyselina
acetylsalicylová, metamizol). Nesteroidními antirevmatiky-antiflogistiky jsou NSA
Ibuprofen, který je v pediatrii nejúčinnější. Selektivní inhibitory cyklooxygenázy
a dyklofenak blokují periferní syntézu prostaglandinů. (PASAKOVÁ, I., 2010),
(NEUŽILOVÁ, J., 2009)
• SLABÉ OPIOIDY
Ve druhé skupině jsou léky opiátového typu (tramal, tralgit, tramadol a kodein).
Často se kombinují s vysokodávkovaným paracetamolem. (PASAKOVÁ, I., 2010),
(NEUŽILOVÁ, J., 2009)
• OPIÁTY
Třetí skupinu tvoří silné opiáty, většinou podávané parenterálně (morfin, fentanyl
a sufentanyl). Jsou nejúčinnějšími analgetiky. Působí na CNS podobně jako endogenní
opiáty, což jsou peptidy tvořené v lidském těle, např. endorfin. Vážou se na specifický
opiátový receptor. (PASAKOVÁ, I., 2010), (NEUŽILOVÁ, J., 2009) Analgetika
z jednotlivých skupin se mohou mezi sebou kombinovat.
• SEDATIVA
Tyto léky potlačují vliv CNS. Uklidňují pacienta, způsobují uvolnění, zmenšují
strach. Patří zde benzodiazepiny, které jsou často kombinovány s opiáty při
27
procedurální nebo pooperační léčbě. Ze sedativ se často používají midazolam
a chloralhydrát. (PASAKOVÁ, I., 2010)
• LOKÁLNÍ ANESTETIKA
Lokální anestetika blokují vedení vzruchu ve svalové a nervové tkáni. K lokální
anestezii můžeme využít injekční anestetika či epidurální a spinální anestezii. Používají
se také anestetické masti a spreje. Do této skupiny řadíme lidokain, mezokain,
bupivakain, prokain a tetralin. (PASAKOVÁ, I., 2010)
1.8.3 PSYCHOTERAPIE BOLESTI
Psychoterapie se snaží o pozitivní ovlivnění zdravotního stavu nemocného. Používají
se psychologické a psychofyziologické postupy. Tyto metody tlumení bolesti se
používají čím dál častěji. Cílem je dosáhnout takových změn, aby došlo k úplnému
uzdravení jedince. Jde o nedílnou součást terapie bolesti. Používá se jako podpůrná
léčebná metoda. (PASAKOVÁ, I., 2010), (VLČEK, J. a kol., 2010, s. 127)
Principem je využití krátkodobého placebo efektu. Dojde k uvolnění endogenních
opioidů, jako jsou endorfiny a dynorfiny. Placebo efekt stimuluje schopnost
sebeuzdravujících pochodů. Jde o podání léků, které nemají takový účinek. K tomuto
podání se přikláníme tehdy, lze-li oprávněně předpokládat, že jsou bolesti psychického
původu. Psychogenní bolest je samotný typ bolesti, který vzniká přímo v CNS,
v limbickém systému a mozkové kůře. (PASAKOVÁ, I., 2010), (VLČEK, J. a kol.,
2010, s. 127)
Sugesce je ovlivňování vlastní vůle, myšlenek, postojů, přesvědčení beze slov.
Můžeme měnit postoj a pohled na bolest. K tomu nám může pomoci právě sugestivita
a přijetí těchto myšlenek. Sugesce může přejít až v hypnózu, což je hlubší spánek, kdy
mysl člověka reaguje i na externí podněty. (PASAKOVÁ, I., 2010)
Relaxace je podstatnou součástí terapie bolesti. Cílem je uvolnit napětí a odpoutat se
od reality. Jde o intenzivní odpočinek. Bolest působí jako stresor, proto je snahou tělo
a mysl zcela uvolnit. K tomu nám slouží nejrůznější metody, od masáží, muzikoterapie,
aromaterapie, meditace, cvičení, sportování, čtení až po hraní různých her. Provozujeme
to, co nám zdravotní stav dovolí. (PASAKOVÁ, I., 2010)
28
1.8.4 ETIKA A LÉČBA BOLESTI
Pacient do zdravotnického zařízení přichází s vážnými zdravotnickými problémy. Ty
mění chování, duševní a duchovní úroveň nemocného. Proto by měla mít setra určité
charakterové vlastnosti, jako jsou schopnosti: empatie, pochopení, naslouchání,
trpělivost, ochota a mnoho dalších. O morálních hodnotách sestry již mnohé ve svých
dílech sdělila a zaznamenala i Florenc Nightingelová.
Florenc Nightingelová je považována za zakladatelku novodobého ošetřovatelství.
Ve své knize z roku 1860 Notes on Nursing píše: „Ošetřovatelka musí být osobou, na
kterou se lze úplně spolehnout, že v každém ohledu musí být důvěryhodná, spolehlivá
a svědomitá, střídmá a počestná a také zbožná. K vlastnímu povolání má mít úctu,
protože drahý dar života je někdy plně vložen do jejich rukou.“ (KUTNOHORSKÁ, J.
2007, s. 24). Také uváděla, že předůležitý a důležitý vliv na průběh nemoci má dobrá
práce. V 19. století byly od sestry vyžadovány morální hodnoty typu: trpělivost,
shovívavost, mravnost, oddanost, věrnost, poctivost, pravdivost, bezúhonnost,
spravedlivost, moudrost, obětavost a důvěra v lékaře. (PTÁČEK, R., 2011, s. 242),
(DUČAINOVÁ, J., 2011), (KUTNOHORSKÁ, J., 2007, s. 24).
Prvotní úlohou sestry je poskytovat kvalifikovanou ošetřovatelskou péči na vysoké
úrovni. Za etický přístup považujeme brát pacienta takového, jaký je i s jeho náladami
a těžkostmi. Respektovat nemocného se všemi jeho změnami v nemoci, nezlehčovat
jeho těžkosti, vyslechnout jeho názor. Důležité je brát nemocného jako partnera,
akceptovat jeho individualitu. Nemocný má svůj názor na ošetřovatelskou péči
a v neposlední řadě má svá práva. Sestra by měla dobro pacienta považovat za nejvyšší
cíl svého snažení. Sestra při léčbě bolesti musí mít psychologický i etický přístup
k pacientovi. Samotný etický kodex ICN, který určuje mezinárodní rada sester, hovoří
o povinnosti zbavit nemocného bolesti. Ponechat nemocného v bolesti je považováno za
neetické. (PTÁČEK, R., 2011, s. 242), (DUČAINOVÁ, J., 2011)
Zdravotníci se při práci setkávají každodenně s lidmi trpícími bolesti. Světová
zdravotnická organizace bolest definuje takto: „Bolest je nepříjemná senzorická
a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání,
nebo je popisována výrazy takového poškození… Bolest je vždy subjektivní.“ (WHO –
Světová zdravotnická organizace), (TRACHTOVÁ, E. a kol., 2008, s. 125)
29
Důležité je, aby léčba bolesti byla vedena spolu s dobrou vzájemnou komunikací
mezi nemocným a zdravotnickým personálem. Bolest je ovlivněna mnoha faktory, jak
tělesnou patologií, tak kulturou a sociálními faktory. Ošetřovatelství v moderním podání
prosazuje koncepci celistvosti – holismu, to znamená respektování člověka v jeho
dimenzi tělesné, psychické, sociální, emociální a spirituální. (DUČAINOVÁ, J., 2011)
Hlavním důvodem úspěšné léčby bolesti jsou faktory organizační, kompetentní
a ekonomické. Pro optimální tlumení bolesti hraje velkou roli dobře fungující
ošetřovatelský tým. K tomu patří poctivá práce sester: pravidelně monitorovat druh
a intenzitu bolesti a postupovat tak, aby nemocného co nejdříve bolesti zbavila.
Základem je účinnost analgetik, dostupnost těchto léků, úprava ordinace a předcházení
komplikací. Dobré zkušenosti jsou také s pravidelným podáváním analgetik, čímž
bolesti předcházíme. (PTÁČEK, R., 2011, s. 242), (PASAKOVÁ, I., 2010)
30
2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U DĚTÍ
Ošetřovatelská péče v pediatrii má svá specifika. Samotný přístup k dětem, ale
i rozdělení specifik v pediatrii hraje důležitou roli.
2.1 DĚLENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Péče v pediatrii se poskytuje ambulantní a ústavní formou.
2.1.1 AMBULANTNÍ, ZÁKLADNÍ PÉČE
Základní péči dělíme na primární, specifickou a zvláštní. Základní péči o dítě
představuje praktický lékař pro dítě a dorost a dětská sestra, popřípadě všeobecná sestra.
Primární péče zahrnuje celistvou zdravotně-sociální péči. Praktický lékař poskytuje
komplexní péči dětem od 0 do 19 let. Specializovaná péče se provádí ve
specializovaných zdravotnických zařízeních s pediatrem, který má další specializaci,
např. urolog, nefrolog, kardiolog atd. Zvláštní pediatrická péče se poskytuje
v kojeneckých ústavech, stacionářích, dětských domovech, ozdravovnách, při lázeňské
léčbě a dalších. (SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008, s. 15–17)
2.1.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE
Lůžková pediatrie je tvořena dětskými odděleními, která poskytují ambulantní,
základní, léčebnou a specializovanou diagnostickou péči. Ta je poskytována dětem od
0 do 19 let. Nemocniční péče je účinná ve spolupráci s ostatními odborníky.
V některých případech jsou děti z malých nemocnic převáženy do krajských nebo
fakultních nemocnic. Ty poskytují vyšší úroveň specializované péče v podobě
kardiologických, neurologických, alergologických, onkologických
a transplantologických center. (SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008, s. 15–17)
2.1.3 INTENZIVNÍ PÉČE
Obor resuscitační a intenzivní péče se rozvíjel postupně stejně jako pediatrie na
základě získaných zkušeností v tomto oboru u dospělých pacientů. Stavy vedoucí
k selhání základních životních funkcí dělíme do dvou skupin: na traumatické
a netraumatické stavy. Důvodem hospitalizace na ARO/JIP v dětském věku bývá často
respirační nedostatečnost. K vážným traumatickým stavům patří kraniocerebrální
31
poranění, polytraumata, bezvědomí nejasného původu, intoxikace, intrakraniální
poranění, hypoxie, maligní onemocnění aj. (SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008, s. 15–17)
2.2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V PEDIATRII
Ošetřovatelský proces je systematická a racionální metoda plánování. Cílem je
zhodnotit celkový stav dítěte, stanovit plán pro řešení reálných a potenciálních
problémů. Poskytnout každému dítěti individuální přístup, specifické ošetřovatelské
intervence a hodnotit účinek. Do celého procesu vstupují rodiče nebo jiný doprovod
dítěte. Ošetřovatelský proces má 5 fází: posuzování, diagnostiku, plánování, realizaci,
a hodnocení. (SYSEL, D. a kol., 2011, s. 34–114), (SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008,
s. 18–31)
První fází je posuzování. Jde o tzv. „sběr informací“. Zde patří anamnestické údaje –
OA, AA, NO a SA. Informace získáváme rozhovorem s dítětem, od rodinných
příslušníků, pozorováním, z dokumentace nebo od ostatních zdravotnických
pracovníků. Důležité je se zaměřit na prostředí, ve kterém dítě žije. U dětí je podstatné
prvotní zhodnocení stavu dítěte, fyzikální vyšetření. Zhodnocení vývojového stupně
dítěte, v jakém celkovém stavu je dítě, zda nemá žádné známky násilí na těle nebo jestli
není zanedbané. Pozorujeme chování osoby doprovázející dítě. (SYSEL, D. a kol.,
2011, s. 34–114)
Diagnostika je druhou fází ošetřovatelského procesu. Rozlišujeme akutní
a potencionální problémy. Problém se může vyskytnout ve zdravotní, sociální
a psychické oblasti. „Ošetřovatelská diagnóza je klinický závěr o odpovědích (chování)
jednotlivce, rodiny nebo komunity na skutečné nebo potencionální zdravotní problémy
nebo životní proces. Ošetřovatelské diagnózy poskytují základ pro výběr oš. zásahů
k dosáhnutí výsledků, za které je sestra zodpovědná.“ (9. národní konference
o klasifikaci sesterských dg., 1990, Orlando, Florida). Používáme třísložkové
ošetřovatelské diagnózy. První složkou je problém – P, druhou je etiologie – E a třetí je
symptom – S. (SYSEL, D. a kol., 2011, s. 34–114)
Plánování je třetí fází ošetřovatelského procesu, v němž stanovujeme priority
v ošetřovatelské péči o dítě, intervence a cíle. Používáme informace získané během
32
posuzování. Plánování se účastní sestra, jiní zdravotničtí profesionálové, samotné dítě
a členové rodiny. U fáze plánování stanovujeme priority. Stanovíme pacientovy cíle,
kdy očekáváme změnu ve zdravotním stavu, a stanovíme také výsledná kritéria. Jde
o specifikaci cílů – odstranit nebo zmírnit příčiny nemoci. (SYSEL, D. a kol., 2011,
s. 34–114)
Realizace je čtvrtou fází ošetřovatelského procesu, při němž se uplatní stanovené
intervence, které jsou zaznamenány v ošetřovatelském plánu. Probíhá vykonání
ošetřovatelských činností se zaměřením na dosažení zadaného cíle. Samozřejmě se
uplatňují medicínské a ošetřovatelské ordinace. (SYSEL, D. a kol., 2011, s. 34–114)
Pátou fází je hodnocení. Hodnocení je souběžný proces, který se provádí během celé
ošetřovatelské péče. Sestra má právo změnit péči, aby se dosáhlo stanovených cílů.
Existuje také terminální hodnocení. To se vykonává po ukončení ošetřovatelských
činností, zda byl cíl pacienta splněn. (SYSEL, D. a kol., 2011, s. 34–114)
2.3 NEJČASTĚJŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY U DĚTÍ
S BOLESTÍ
– Akutní bolest břicha vzhledem k provedenému chirurgickému výkonu projevující se
zaujetím úlevové polohy.
– Riziko infekce vzhledem k operační ráně projevující se hojením rány per sekundam.
– Akutní bolest břicha vzhledem k virové infekci u dětí projevující se zvracením nebo
průjmy.
– Riziko nedostatečného příjmu tekutin projevující se dehydratací.
– Riziko opruzenin v oblasti genitálu projevující se poškozením kůže.
– Akutní bolest hlavy vzhledem ke komoci mozku projevující se verbalizací bolesti.
– Akutní bolest hlavy vzhledem k febríliím projevující se opocením a zarudlými
tvářemi.
– Akutní bolest v krku vzhledem k tonzilitidě projevující se nadměrnou salivací.
33
– Nedostatečný příjem potravy vzhledem k bolesti při polykání u tonzilitidy projevující
se váhovým úbytkem.
– Porušený spánek vzhledem k akutní bolesti projevující se nespavostí či plačtivostí.
– Riziko infekce vzhledem k zavedení PŽK, narušení kožní integrity projevující se
zarudnutím.
– Riziko zácpy vzhledem k akutní bolesti projevující se sníženým pohybovým režimem.
2.4 OBECNÉ ZÁSADY EDUKACE
Edukace pochází z latinského slova educare, educo – vypěstovat, vychovat. Edukace
je promyšlený, cílevědomý postup, při kterém dochází k poskytování informací
a naučení druhé osoby si osvojit určité návyky a dovednosti. Je to celoživotní rozvíjení
osobnosti.
Jde o široký proces vzdělávání a výchovy, který probíhá ve formálním i neformálním
prostředí. Formálním prostředím jsou např. školky, školy a za neformální považujeme
např. rodinu, skupinu, nemocnici. Cílem je dosažení určitých poznatků, vědomostí
u klienta a dosažení určité změny v chování. Klient by měl převzít větší část
zodpovědnosti za své zdraví. (NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013, s. 77–79), (ANON,
http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1)
Edukační proces dělíme do několika fází:
První fáze – posouzení – patří zde anamnéza, sběr informací a údajů o nemocném,
analýza potřeb pacienta a jeho schopnosti učit se.
Druhá fáze – stanovení edukační diagnózy – sestra zjistí, jaké má pacient dosavadní
vědomosti a jaké další by měl mít.
Třetí fáze – příprava edukačního plánu – sestra si stanoví priority, zvolí si vhodnou
metodu, vybere si obsah a naplánuje učivo. Bere ohled na principy pedagogiky
a základy výchovy. Stanovuje edukační cíle v oblastech psychomotoriky, kognitivity
a afektivity.
34
Čtvrtá fáze – realizace edukačního plánu – edukační strategii přizpůsobíme vzhledem
k individuálním zvláštnostem klienta a věku.
Pátá fáze – vyhodnocení efektivnosti edukace – hodnotí se to, zda bylo dosaženo
edukačních cílů a zda klient pochopil, popřípadě si osvojil důležité vědomosti.
(NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013, s. 77–79), (ANON,
http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1)
Vedle fází edukačního procesu rozlišujeme několik druhů edukace samotné. Prvotní
vzdělávání nemocného v dané problematice je edukace základní. Další druh je tzv.
edukace komplexní, která probíhá v kurzech. Na tyto druhy edukace může navazovat
metoda reedukační, která navazuje na předchozí získané vědomosti nebo je již ověřuje.
(NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013, s. 77–79), (ANON,
http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1)
Při edukaci používáme několik základních metod. Jedna z nich je metoda mluveného
slova, která se dělí na část monologickou (výklady, přednášky aj.) a dialogovou
(rozhovory, diskuze aj.) Dále je to metoda tištěného slova (např. leták, brožura, heslo,
časopis). V neposlední řadě je to metoda primární zkušenosti a názorných pomůcek –
fotografie a film. (NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013, s. 77–79), (ANON,
http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1)
2.4.1 SPRÁVNÁ EDUKACE DĚTÍ A RODIČŮ
Edukace u dětí je velmi specifická. U dětí neznamená pojem edukace pouze
vzdělávání a výchovu, nýbrž pomoc a podporu pro dítě a celou jeho rodinu orientovat se
v nové situaci. Pochopit a vyrovnat se s danou situací a čelit nepříjemnostem spojených
s léčbou a pobytem v nemocnici. Správná edukace v péči o dítě může přispět k jeho
časnému propuštění do domácí péče. (SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008, s. 159–169)
Edukace u dětí by neměla znamenat jednorázové poučení. Mělo by jít o dlouhodobý
proces, který se plánuje a prolíná po celou dobu hospitalizace. Edukace je nejdůležitější
při příjmu dítěte do nemocnice, kdy mu musíme vše podrobně vysvětlit a se vším ho
seznámit, abychom eliminovali jeho nedůvěru a strach. Dítěti musíme poskytnout
dostatek informací. Je dobré, když děti vnímají zdravotnický personál jako partnery
a získají si jejich důvěru.
35
Dále hraje podstatnou roli edukace při každém výkonu či vyšetření. Dítěti nesmíme
lhát, pokud daný výkon bude bolet. Dítě na výkon adekvátně připravíme a vysvětlíme
mu jej vzhledem k jeho věku. Můžeme použít edukaci formou hry, kdy si z oblíbené
hračky dítěte uděláme např. pana doktora, který mu vše vysvětlí a dítě uklidní. Nebo si
na danou situaci mohou děti zahrát většinou s pomocí rodičů.
Lze také použít edukaci nepřímou, kdy se o problému bavíme před dítětem
srozumitelně a volíme vhodná slova. Po ukončení rozhovoru poprosíme rodiče, aby se
k problematice ve správný čas vrátili a vše s dítětem probrali. Tento způsob volíme
zvláště u menších dětí. Dospívající a adolescenti jsou rádi, když se s nimi mluví na
rovinu a neinformujeme pouze jejich rodiče.
Samozřejmě také vzděláváme a informujeme při propouštění dítěte do domácí péče.
První krok by měl vést ke zjištění orientace rodičů v dané problematice, jak problém
vnímají a jaká je jejich schopnost učit se. Musíme zjistit, jestli nám nic nebrání
v komunikaci, jako je například smyslové omezení. Zda nejde o cizince, popřípadě
o lidi se sluchovým nebo zrakovým omezením.
Podle toho, jakým onemocněním dítě trpí, jaké má matka schopnosti, a podle
specifik daného problému formulujeme ošetřovatelské diagnózy a cíle edukace. Díky
tomuto pak vytváříme plán edukace, který můžeme v průběhu hospitalizace upravovat.
Vše zaznamenáváme do dokumentace. (SEDLÁŘOVÁ, P. a kol., 2008, s. 159–169)
2.5 STANDARDIZOVANÉ POSTUPY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Standardizace je zcela nezbytný proces při zajištění kvalitní ošetřovatelské péče.
Kvalita je variabilní pojem a závisí na úhlu pohledu, z kterého se na něj díváme. Pokud
se jí nezačneme zabývat, může se kvalita lehce přehoupnout do nekvality.
Ošetřovatelský standard je profesně dohodnutá úroveň kvality jednotlivých výkonů
v ošetřovatelské praxi. Pomocí standardu neustále zvyšujeme úroveň kvality
poskytované ošetřovatelské péče a realizace auditů. (KOLEKTIV AUTORŮ, 2001,
s. 10)
36
2.5.1 TYPY STANDARDU
Existuje mnoho druhů dělení standardu. Pro obecné použití dělíme standardy
ošetřovatelské péče dle jejich zaměření na standardy zaměřené na struktury, standardy
zaměřené na proces a standardy zaměřené na výsledek. Strukturální standardy určují
předpoklady, které by měl zdravotnický pracovník mít k vykonávané péči. Regulují
ošetřovatelské praxe a služby. Stanovují vybavení, např. prostory, pomůcky aj.
Procesuální standard představuje soubor činností, které jsou prováděny
v ošetřovatelském procesu nebo při výkonu v daném zařízení. Výsledkové standardy
určují metody a nástroje pro monitorování. Jde o hodnocení kvality poskytované
ošetřovatelské péče. (MÁŠOVÁ, R., HAVRDLÍKOVÁ, M., 2009)
2.5.2 ORGANIZACE, KOMISE VYDÁVAJÍCÍ STANDARDY
Národní standardy vydává SAK – Spojená akreditační komise ČR. Mezinárodní
standardy vydává Mezinárodní organizace pro standardy – ISO (International
Organization for Standardization). Mezinárodní standardy vydává Nezávislá komise pro
akreditace zdravotnických zařízení – JCAHO (Joint Commission on Acreditation of
Healthcare).
Podle toho, z které organizace jsou standardy vydány, můžeme mluvit o nejvyšší,
střední a nejnižší úrovni standardu. Nejvyšší jsou mezinárodně vydané standardy,
národní a republikové standardy. Střední jsou standardy regionální, okresní a standardy
jednotlivých zdravotnických zařízení. Nejnižší standardy jsou ty, které si jednotlivé
kliniky a oddělení vytváří sami. (MÁŠOVÁ, R., HAVRDLÍKOVÁ, M., 2009)
2.5.3 METODIKA TVORBY STANDARDU
Standard by měl být tvořen na vědecké úrovni. Je tím umožněna aplikace poznatků
ošetřovatelského výkonu v praxi. Většinou je standard zpracován jako směrnice.
(KOLEKTIV AUTORŮ, 2001, s. 10)
Každý standard musí obsahovat:
– název standardu, který charakterizuje oblast ošetřovatelského procesu, jehož se týká;
– pro koho je standard určen a kdo se jím musí řídit;
37
– cíl, který vyjadřuje požadovanou kvalitu; cíl by měl být srozumitelný, reálný, jasný
a měřitelný;
– seznam kritérií k dosažení cíle (strukturální – co vše sestra potřebuje; procesuální –
jak bude sestra postupovat; kritéria výsledku – jak by měla vypadat výsledná kritéria);
– způsob hodnocení dosažené kvality;
– kontrola dodržování standardu (kdo je oprávněn kontrolu dělat, jak často a jaké
mohou nastat potíže při nedodržování standardu). (KOLEKTIV AUTORŮ, 2001, s. 10)
2.5.4 EVIDENCE-BASED PRACTICE (EBC)
Evidence-Based Practice (EBC) je ošetřovatelská praxe založená na důkazech. Je
odlišná od standardizovaného biomedicínského modelu. Jde o holistický přístup sestry
k nemocnému. Pracuje více s nemocným. Sestra musí zvažovat efektivitu nákladů,
výběr intervence a přijatelnost pro pacienta. EBC je proces, v němž se spojuje nejlepší
praxe se sesterskou odborností a preferencemi pacienta, které předurčují optimální péči.
(JAROŠOVÁ, D., 2009)
Klinické využití ošetřovatelské praxe založené na důkazech není jen pouhé využití
výsledku výzkumu do ošetřovatelské praxe. Zviditelňuje dané výsledky výzkumu
a integruje nejlepší možný důkaz pro individuální ošetřovatelskou péči o nemocného.
Důležité je zvolit klinicky významnou otázku a na tu hledáme odpověď. Dále hledáme
odbornou literaturu, hodnotíme nalezené informace a výsledek výzkumu aplikujeme do
praxe. Sestra musí využívat svých klinických zkušeností a na jejich základě aplikovat
nalezené důkazy ve specifických situacích u svého pacienta. (JAROŠOVÁ, D., 2009),
(JEŽOVÁ, L., KVAPILOVÁ, B., 2013)
2.6 AUDIT
Audit je systematický, nezávislý a dokumentovaný proces objektivního získávání
a vyhodnocování důkazů. Týká se současného stavu, který se porovnává s předem
stanovenými kritérii. Při auditování musí být dodržena řada specifických zásad. Zásady
vedou k zajištění odpovídajících závěrů z auditu a umožňují, aby na sobě nezávislí
38
kontroloři-auditoři došli za podobných podmínek k podobnému výsledku. Auditor je
vázán přísnou mlčenlivostí. (KAGERHANN, H., 2009), (HRON, J., 2014)
2.6.1 ZDRAVOTNICKÝ AUDIT
Ve zdravotnickém zařízení jde při auditu o nedílnou součást měření kvality
poskytované péče. Analyzuje se úspěch sester, stav oddělení, porovnávají se data mezi
tím, co bylo naplánováno, a tím, čeho bylo dosaženo. Odkrývají se problémové oblasti.
Ty vyžadují pozornost, abychom se tímto podrobně zabývali. Samozřejmě ukazují také
na úspěchy. Audity se týkají všech zdravotnických pracovníků. (ŠKRLOVI, 2003,
s. 108)
Máme dva druhy auditu, interní a externí, podle toho, která organizace dá podnět
k zahájení auditu. Interní audity jsou prováděny samotnou organizací, zařízením,
v kterém se audit koná. Auditorem je její pracovník. Externí audit je prováděn jinými
kontrolními orgány. Kontrolní organizace jsou nezávislé. (KOLEKTIV AUTORŮ,
2001, s. 10)
2.6.2 OŠETŘOVATELSKÝ AUDIT
Ošetřovatelský audit je systematické vyhodnocení ošetřovatelské praxe. Cílem je
zlepšit kvalitu ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský audit je proces shromažďování
informací z dokumentace pacienta s následným hodnocením kvality péče. Audit
přezkoumává, identifikuje a ověřuje vymezené aspekty ošetřovatelské péče s použitím
stanovených kritérií. Audit se provádí během poskytování ošetřovatelské péče.
Retrospektivní ošetřovatelský audit se uskutečňuje po propuštění pacienta do domácího
ošetřování z jeho osobních záznamů. (ŠKRLOVI, 2003, s. 108), (BJORVELL, C.,
2000)
2.6.3 AUDIT JAKO PROCES
Procesní audit je pojem, který se používá pro jednorázovou analýzu procesů v dané
organizaci za určitým cílem. Ten bývá různý, podle managementu organizace. Tento
proces probíhá podle předem stanovených pravidel. Audit bývá plánovaný, krátkodobě
nebo dlouhodobě. Máme přesně stanovená kritéria, podle čeho je srovnáváme, např.
standardy, směrnice a normy.
39
Jaké je využití procesního auditu v praxi? Audit může být zaměřen na celou
organizaci nebo na jednu část ošetřovatelského procesu. Procesní audit provádí skupina
odborníků nebo externí firma. Ta používá nějaký referenční model nebo zkušenost, vůči
které porovnává skutečnost. Používá se některá z metod analýzy procesu. (ŠKRLOVI,
2003, s. 108–109), (ŘEPA, V., 2011)
Audit jako proces má několik hlavních kroků:
– Členy auditorského týmu zvolíme a vyškolíme v oblasti ošetřovatelského auditu.
– Předmět auditu musí být měřitelný a relevantní.
– Vytvoření nových nebo převzetí již existujících hodnotících kritérií podle daných
standardů, norem nebo směrnic.
– Sběr a analýza dat.
– Návrh na změnu.
– Kontrola, zda ve stanoveném období došlo k navržené změně.
(ŠKRLOVI, 2003, s. 108–109)
40
3 PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 NÁVRH A OVĚŘENÍ STANDARDU V PRAXI
Ve své bakalářské práci jsem navrhla standard na téma ošetřovatelská péče o dítě
s bolestí. Následně jsem v praxi auditem zhodnotila orientaci sester na tento problém.
3.1.1 FORMULACE PROBLÉMU
Nepříjemným emocionálním zážitkem v dětství je bolest. Na dítě působí mnoho
faktorů, jako je např. stres, strach a úzkost. Bolest se může projevovat nechutenstvím,
poruchou spánku, plačtivostí nebo podrážděnosti. Proto je nezbytně nutné, aby
v dětském věku byla bolest co nejdříve hodnocena a adekvátně léčena. Dětské bolesti
nebyla po dlouhou dobu věnována pozornost. Začala se řešit až koncem 70. a počátkem
80. let. S bolestí u dětí byly spojovány mýty jako např. to, že kojenci neprožívají bolest,
protože nervový systém je nezralý. (PLEVOVÁ, I., 2012)
Předcházet bolesti je morální a profesionální povinnost zdravotnického personálu.
Z vývojového hlediska není zcela jasné, kdy děti začínají pociťovat bolest. Ale už
v prenatálním období byly zaznamenávány případy, kdy došlo k nechtěnému píchnutí
při odebírání amniotických vzorků a plod zareagoval odtažením. (SIKOROVÁ, L.,
2011)
3.2 CÍL PRÁCE
Hlavním cílem bakalářské práce bylo sestavit standard ošetřovatelské péče na
problematiku ošetřovatelská péče o dítě s bolestí na základě dostupných literárních
zdrojů. Následně ověřit tento standard na dětském oddělení pomocí auditního šetření.
41
3.2.1 DÍLČÍ CÍLE
Cíl 1: Zjistit rozdíl ve výsledcích auditu v závislosti na vzdělání sester.
Cíl 2: Zjistit rozdíl v povědomí sester o jednotlivých škálách bolesti uvedených ve
standardu.
Cíl 3: Zjistit, zda sestra používá potřebné pomůcky, správně hodnotí a vede záznam
bolesti do dokumentace.
Cíl 4: Vyhledat problémové oblasti ošetřovatelské péče o dítě s bolestí ve výsledcích
auditu.
Cíl 5: Zjistit rozdíl ve výsledcích auditu ve správné edukaci dítěte nebo rodičů.
Cíl 6: Zjistit ve výsledcích auditu, zda je způsob léčby bolesti efektivní a zda dítě nejeví
známky bolesti.
3.2.2 HYPOTÉZY
1 Ho: Není rozdíl ve výsledcích auditu v závislosti na vzdělání sester.
2 Ho: Není rozdíl ve výsledcích auditu v povědomí sester o jednotlivých škálách
bolesti.
3 Ho: Není rozdíl ve výsledcích auditu mezi jednotlivými sestrami v používání
pomůcek, v hodnocení a zaznamenání bolesti do dokumentace.
4 Ho: Předpokládám, že ve výsledcích auditu budou vyhledány problémové oblasti
ošetřovatelské péče o dítě s bolestí.
5 Ho: Není rozdíl ve výsledcích auditu ve správné edukaci dítěte nebo rodičů.
6 Ho: Předpokládám, že ve výsledcích auditu bude léčba bolesti efektivní a dítě nebude
jevit známky bolesti.
3.2.3 METODA SBĚRU DAT
K tvorbě standardu na téma ošetřovatelská péče o dítě s bolestí byla využita metoda
systémové analýzy literárních zdrojů a odborných databází.
42
3.2.4 NÁVRHY CELOSVĚTOVÝCH ORGANIZACÍ V LÉČBĚ BOLESTI
Bolest v Evropě je podstatným zdravotnickým problémem. Akutní bolest můžeme
považovat za symptom onemocnění nebo úrazu. Akutní bolest definujeme jako
krátkodobý a limitovaný proces.
Chronická, opakující se bolest je samostatným onemocněním. Představuje
celosvětový problém. Několik nedávných studií prokázalo skutečnost, že až 50 %
dospělých jedinců trpí jedním či více typy bolestí. V mnoha výzkumech byly
posuzovány oba druhy bolestí, akutní i chronická. Počty postižených stoupaly v souladu
s rostoucím věkem zkoumaných skupin. Mezi nejčastější chronické bolesti řadíme
bolesti dolních zad, artritidy a opakující se bolesti hlavy. I když málo lidí umírá na
bolest, mnoho lidí v bolesti umírá a ještě více s bolestí žije. (KOZÁK, J., 2002)
– IASP (International Association for the Study od Pain) – Mezinárodní organizace pro
studium bolesti z roku 1973 v USA
Tato společnost sdružuje mnoho lékařů různých oborů z celého světa. Definice
bolesti dle IASP z roku 1979 zní: „Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek
multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potenciálním poškozením
tkáně anebo pojmy takové poškození popisujícími. Bolest je vždy subjektivní, je
prožívána jako fenomén tělesný, není tedy důsledkem pouhého procesu senzorického
vnímání.“ (KOZÁK, J., 2002, http://www.remedia.cz/Clanky/Editorial/Lecba-bolesti-v-
CR-chronicka-bolest-a-trendy-v-invazivnich-postupech/6-M-g5.magarticle.aspx)
– EFIC (European Federation of IASP Chapters) – Evropská federace bolesti
Snahou EFIC je sjednotit výuku v jednotlivých evropských zemích. Stanovit
jednotlivá pravidla výuky. Uvádíme návrh pregraduální výuky tak, jak byl prezentován
na konferenci EFIC – zástupců evropských zemí v Bruselu roku 2001. (KOZÁK, J.,
2002)
Návrh vychází z materiálů („curricula“) IASP z roku 1978:
– neurobiologie bolesti (40 %, 8 hodin);
– bolest jako veřejný zdravotnický problém (20 %, 4 hodiny); hlavními oblastmi jsou
kvalita života a oblast finančních nákladů;
43
– hodnocení a diagnostika bolesti (20 %, 4 hodiny); hlavními oblastmi je měření
a výzkum bolesti včetně diagnostiky bolesti;
– úvod do léčby bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními tématy jsou systémy léčby bolesti
v historickém kontextu, příklady akutní a chronické bolesti a jejich léčení.
(KOZÁK, J., 2002)
– SSLB – Společnost pro studium a léčbu bolesti se členstvím v České lékařské
společnosti (ČLS JEP)
Byla založena v ČR v roce 1990. Společnost úzce spolupracuje s odborníky
v ostatních zemích jak v rámci IASP, tak i v jeho evropské odnoži EFIC. Těchto
pracovišť je v ČR kolem 70. To jsou ambulance bolesti nebo multidisciplinární
pracoviště. (KOZÁK, J., 2002)
3.3 TVORBA STANDARDU
Ve své bakalářské práci jsem se rozhodla vytvořit ošetřovatelský standard pro dětské
oddělení ve Valašském Meziříčí na téma ošetřovatelská péče o dítě s bolestí. Na tvorbu
standardu byly použity dostupné a ověřené postupy v praxi.
Ve standardu je uvedeno, jak se má sestra starat o dítě trpící bolestí a jak této bolesti
co nejdříve zabránit nebo ji zmírnit. Ve standardu byly uvedeny nejčastěji užívané škály
v České republice. Jsou to škály bolesti FLACC, Vizuální analogová škála (VAS),
obličejová škála bolesti a škála CHEOPS.
Součástí doporučeného postupu jsou i informace o edukaci dítěte/rodiče. Sestra by
měla znát také to, jak nejlépe vzdělat a informovat rodiče a děti o bolesti, z důvodu
přesného pochopení jednotlivých škál, které v praxi používáme.
Dále je ve standardu uvedeno, od kterého věku dítěte lze uváděné škály použít.
Součástí standardu jsou také informace o farmakologických i nefarmakologických
postupech v léčbě bolesti a informace o tom, jak má sestra reagovat v určitých situacích.
Samozřejmě je podstatné, aby sestra určité situace řešila s ošetřujícím lékařem. Je zde
uveden rozdíl v intenzivním a ve standardním monitorování bolesti dětí.
44
3.3.1 UVEDENÍ STANDARDU NA ODDĚLENÍ
Navržený standard s názvem „Ošetřovatelská péče o dítě s bolestí“ jsem se
souhlasem staniční sestry uvedla na dětské oddělení ve Valašském Meziříčí dne
12. 1. 2014. Je určen sestrám pracujícím na tomto oddělení. Pracují zde dětské sestry
a všeobecné sestry. Standard byl k dispozici všem více jak dva měsíce. Poté jsem
přistoupila k auditnímu šetření, které bylo zahájeno 28. 3. 2014. Sestry měly dostatek
času na prostudování ošetřovatelského standardu a na případné dotazy či připomínky.
3.4 OŠETŘOVATELSKÝ STANDARD: OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
O DÍTĚ S BOLESTÍ
Téma: Ošetřovatelská péče o dítě s bolestí
Cíl: Zmírnění nebo úplné vymizení bolesti u dítěte
Místo použití: Nemocnice
Valašské Meziříčí
a. s.
Určené pro: Dětské/všeobecné
sestry
Skupina péče: Dítě s potřebou
tišení bolesti
Vypracovala: Sabina Papadopulosová,
DiS.
Za dodržování
zodpovídá:
Střední management Platnost standardu: 30. 5. 2014
Kontrola
standardu:
4× za rok Řízení a kontrola: Střední a top
management
Definice:
„Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená
s akutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována
výrazy takového poškození… Bolest je subjektivní a existuje vždy, když
pacient říká…“ (TRACHTOVÁ, 2008, s. 125), (WHO)
45
Kritéria struktury
S1: Prostředí
– Dětské oddělení.
S2: Personální zabezpečení
– Ošetřovatelskou péči o dítě s bolestí vykonává sestra: všeobecná sestra, dětská sestra,
která provádí monitoring, eviduje bolest pomocí standardizovaných škál a hodnotí
účinek zvolené terapie.
S3: Materiální zabezpečení
– Hodnotící škály bolesti:
S4: FLACC škála – u pacientů s porušenými kognitivními funkcemi a u nemocných,
kteří nejsou sami schopni subjektivního hodnocení bolesti. U dětí od 2 měsíců.
S5: Vizuální analogová škála – VAS – používá se v podobě pravítka nebo posuvného
pravítka od 7 let.
S6: Obličejová stupnice pro děti od 3–6 let, má rozmezí od 0 do 5 bodů. Existuje také
upravená obličejová škála podle Hicksové, která má rozmezí od 0 do 10 bodů. Každý
obličej má pak dvojnásobnou hodnotu.
S7: CHEOPS – Childrenʼs Hospital Eastern Ontario Pain Scale – škála pro děti od
1 do 7 let, nad 8 bodů znamená bolest.
S8: Pomůcky:
– Karty bolesti nebo akutní karty.
– Pomůcky k fyzikální terapii – vak s ledem nebo termofor s horkou vodou.
– Farmakoterapie dle ordinace lékaře – zkontrolujeme, zda máme léky dostupné na
oddělení, pokud ne, vypůjčíme si je z jiného oddělení po domluvě s lékařem.
– Pomůcky k aplikaci analgetik.
– Dokumentace pacienta – chorobopis, ošetřovatelský plán.
46
Kritéria procesu
I. Standardní monitoring
P1: Před výkonem sestra vykoná následující činnosti:
– Sestra zkontroluje anamnestické údaje v souvislosti se stupněm bolesti.
– Sestra zhodnotí bolest u každého pacienta 3× denně, zaznamená ji do dokumentace
a všechny patologicko-hraniční hodnoty zapíše červeně (VAS 4, FLACC nad 3,
obličejová škála nad 2 a CHEOPS nad 8).
– Sestra dítěti srozumitelně vysvětlí škály bolesti dle jeho věku.
P2: FLACC škála pro děti od 2 měsíců.
P3: Vizuální analogová škála – VAS – používá se v podobě pravítka od 7 let.
P4: Obličejová stupnice pro děti od 3–6 let.
P5: CHEOPS – Childrenʼs Hospital Eastern Ontario Pain Scale – používá se u dětí
od 1 do 7 let.
P6: Karty bolesti nebo akutní karty dle zvyklosti oddělení, popřípadě dle ordinace
lékaře.
– Sestra zkontroluje dostupná analgetika na oddělení, jejich název, sílu a gramáž.
– Sestra doporučí dítěti úlevovou polohu.
– Sestra zapojí do výkonu i rodinné příslušníky.
– Sestra informuje lékaře, pokud pacient udává stupeň bolesti nad VAS 4, FLACC
nad 3, obličejová škála nad 2 a CHEOPS nad 8.
– Sestra akceptuje chování dítěte.
– Sestra dítěti zodpoví všechny otázky.
47
P7: Samotný výkon
– Sestra si nachystá pomůcky: injekční jehly a stříkačky, správný lék, gramáž a sílu léku
a správné dítě.
– Sestra si ověří pacienta. Každé dítě má identifikační pásek na ruce. Kontrolujeme, zda
jde o dítě, které udává bolest.
– Sestra kontroluje správný název aplikovaného léku, jeho sílu a gramáž, jakmile
intenzita bolesti přesáhne stupeň VAS 4, FLACC nad 3, obličejová škála nad 2
a CHEOPS nad 8.
– Sestra podá analgetika dle ordinace lékaře a dle věku dítěte p. o., i. m., i. v., per
rektum.
– Sestra sleduje reakce a celkový stav dítěte během aplikace.
– Účinnou látku může aplikovat lékař, všeobecná sestra i dětská sestra.
– Sestra zaznamená do dokumentace aplikovaná analgetika i s časem podání. Vše stvrdí
svým podpisem.
P8: Po výkonu
– Sestra vede záznam o podání analgetik do dokumentace, eventuálně do akutní karty,
je-li to ordinováno lékařem.
– Sestra monitoruje stupeň bolesti po 1 hodině a zaznamenává ho do dokumentace
lomítkem, např. VAS 4/2, FLACC nad 3/1, Obličejová škála nad 2/1 a nad stupeň po
podání analgetik napíše čas kontrolního monitorování (analgetika podána v 16:00, bolest
udávána na stupni VAS č. 4, po kontrolním monitorování v 17:00 udává VAS č. 2).
– Dosažený účinek podaných léků se liší dle způsobu aplikace a podle toho bolest
hodnotíme (i. v. – hodnotíme do 1 hodiny; s. c., i. m., p. o., per rektum – hodnotíme do
1,5 hodiny).
– Sestra může aplikovat nefarmakologickou léčbu, tj. teplé a studené obklady na
zmírnění bolesti u dětí. Sestra doporučí dítěti úlevovou polohu, odpoutá dětskou
pozornost od bolesti – nabídne hry, kreslení, pohádky a hračky dostupné na oddělení.
– Sestra o podání analgetik vede záznam do dokumentace, eventuálně do akutní karty,
je-li to ordinováno lékařem.
– Sestra respektuje noční klid, pokud dítě neudává bolest. Do dokumentace uvedeme, že
dítě spalo.
48
P9: Co když je po aplikaci léku i po hodině bolest stále stejná?
– Sestra informuje lékaře, pokud bolest neklesne alespoň o 1 stupeň za danou dobu.
– Sestra aplikuje konzervativní léčbu, doporučí úlevovou polohu, použije studený
a teplý obklad.
– Sestra může učit dítě metodu distrakce během akutní bolesti, která spočívá v odvedení
pozornosti. Dítě počítá různé předměty, rytmicky dýchá nebo poslouchá hudbu.
– Analgetika obvykle můžeme aplikovat co 6 hodin, častěji po domluvě s lékařem.
II. Intenzivní monitoring
Intenzivní monitoring používáme u dětí v pooperačním období a u dětí, které
z jakéhokoli důvodu udávají silnou bolest.
P10: Před výkonem sestra vykoná následující činnosti:
– Sestra založí kartu bolesti, není-li ordinováno lékařem, bolest hodnotí v akutní kartě.
– Sestra bolest hodnotí nejméně 4× denně.
– Sestra bolest hodnotí v pooperačním období následovně: první 2 hodiny – co
1 hodinu a další 4 hodiny – co 2 hodiny, není-li ordinováno lékařem jinak.
– V případě, že bolest intenzivně přesahuje stupeň VAS 4, FLACC 3, obličejovou škálu
nad 2, CHEOPS při stupni 8, zaznamenává sestra červeně všechny tyto patologickohraniční
hodnoty.
– Intenzivní monitoring bolesti provádíme při dlouhodobém vyžadování analgetické
terapie, dlouhodobých výkyvech bolesti, tj. pokud není bolest plně pod kontrolou.
– Sestra vše zaznamená do dokumentace a akutní karty.
– Bolesti nad VAS 4, FLACC nad 3, Obličejová škála nad 2 a CHEOPS při stupni 8
jsou zaznamenávány červeně a zaznačeny i do mapy bolesti v kartě bolesti nebo do
akutní karty.
– Sestra zapojí do výkonu i rodinné příslušníky.
– Sestra dítěti zodpoví všechny otázky.
49
P11: Samotný výkon
– Sestra si nachystá pomůcky: injekční jehly a stříkačky, správný lék, gramáž, sílu léku
a správné dítě.
– Sestra si ověří pacienta. Každé dítě má identifikační pásek na ruce. Kontrolujeme, zda
jde o dítě, které udává bolest.
– Sestra podá analgetika dle ordinace lékaře a dle věku dítěte p. o., i. m., i. v., per
rektum.
– Sestra kontroluje správný název aplikovaného léku, sílu a gramáž léků, jakmile
intenzita bolesti přesáhne stupeň VAS 4, FLACC nad 3, Obličejová škála nad 2
a CHEOPS při stupni 8.
– Sestra sleduje reakce a celkový stav dítěte během aplikace.
– Aplikaci může provést lékař, všeobecná sestra a dětská sestra.
– Sestra zaznamená aplikovaná analgetika do dokumentace i s časem podání. Vše stvrdí
svým podpisem.
P12: Po výkonu
– Sestra zaznamenává do dokumentace nebo akutní karty i podpůrnou léčbu bolesti
(úlevová poloha nebo aplikace tepla či chladu).
– Sestra intenzivně sleduje bolest a zaznamenává stejně jako ve standardním postupu
sledování bolesti (viz P3).
– Sestra založí akutní kartu nebo kartu bolesti do dokumentace k vizitě pro kontrolu
lékařem. Lékař zhodnotí účinek podávaných analgetik. Lékař akutní kartu doloží
razítkem a podpisem.
– Pokud není nezbytně nutné vést mapu bolesti nebo bolest hodnotit v akutní kartě,
zrušíme tento monitoring po domluvě s lékařem a přejdeme na standardní monitoring
bolesti 3× denně, kdy je každý záznam zapsán do dokumentace.
– Nejeví-li nemocný bolest a neudává-li ji po dobu 24 hodin (dítě v noci spí, nepláče
a nevyžaduje analgetika), sestra zruší v ošetřovatelském procesu tuto diagnózu a do
dokumentace zaznačí VAS 0.
50
Kritéria výsledku
V1: Dítě a rodiče chápou nutnost sledování bolesti.
V2: Dítěti nelžeme, pokud si tišení bolesti vynucuje invazivní zákrok, např. aplikace
léků i. v. nebo i. m., vždy dle ordinace lékaře.
V3: Dítě má čas projevit své pocity, strach, svůj názor, má prostor, aby nám položilo
otázky a sestra mu je zodpověděla.
V4: Bolest bude odstraněna.
V5: Dítě nejeví známky bolesti.
V6: Rodina dítěte se zapojuje do ošetřovatelské péče.
51
3.5 OVĚŘENÍ STANDARDU V PRAXI AUDITEM
Pro ověření standardu v praxi jsem si zvolila auditní šetření. Podkladem pro
vytvořený auditní list byl dříve vytvořený standard péče. Auditní šetření jsem zahájila
dne 28. 3. 2014, které probíhalo na standardním dětském oddělení nemocnice ve
Valašském Meziříčí do 30. 4. 2014. Na auditní šetření jsem měla dostatek času, jelikož
na daném oddělení pracuji a podmínky k šetření byly příznivé.
Auditem prošlo všech třináct sester, které na daném oddělení pracuje. Mohla jsem
důkladně sledovat každou sestru při práci, tj. v jejich ošetřovatelské péči o dítě s bolestí.
Sestra byla pozorována od anamnestického dotazníku až k zahájení farmakologické či
nefarmakologické terapie. Dále byl ústně vyžádán kladný souhlas rodičů dětí, zdali
souhlasí se spoluúčastí na tomto auditním šetření. Pro audit byly cíleně vybrány pouze
děti hospitalizované pro plánovaný operační výkon, aby bylo možno hodnotit všechny
otázky v auditním listu u všech sester.
3.5.1 METODA TVORBY KONTROLNÍHO LISTU AUDITU
Na základě vytvořeného standardu na téma ošetřovatelská péče o dítě s bolestí byl
sestaven ošetřovatelský audit standardu, který byl v praxi ověřen auditním šetřením na
dětském oddělení nemocnice ve Valašském Meziříčí. Hlavními metodami sběru dat
bylo pozorování a dotazy směřující k sestrám na dětském oddělení. Dále to byla
kontrola dokumentace a otázky na děti nebo hospitalizované rodiče s dětmi, a to zda
byli dostatečně edukováni o škále, podle které je dítě hodnoceno, o léčbě bolesti
a případně o podaných analgeticích, zda jim byly zodpovězeny všechny dotazy atd.
52
3.6 OŠETŘOVATELSKÝ AUDIT STANDARDU:
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O DÍTĚ S BOLESTÍ
Ošetřovatelský audit standardu: Ošetřovatelská péče o dítě s bolestí
Kód Kontrolní kritéria Metoda hodnocení Ano Ne
S1 Jaké má sestra dosažené
vzdělání?
Otázka sestře
S2 Kdo vykonává ošetřovatelský
proces o dítě s bolestí?
Otázka sestře
S3 Čím (materiální zabezpečení)
sestra hodnotí na dětském
oddělení bolest?
Otázka sestře
S4 Zná sestra škálu FLACC? Otázka sestře
S5 Zná sestra škálu VAS? Otázka sestře
S6 Zná sestra obličejovou škálu
bolesti?
Otázka sestře
S7 Zná sestra škálu CHEOPS? Otázka sestře
S8 Má setra potřebné pomůcky
k farmakologické
i nefarmakologické terapii
bolesti?
Kontrola pomůcek
P1 Vykonává sestra v rámci
ošetřovatelského posouzení
anamnézu bolesti komplexně
(intenzita bolesti, lokalizace)?
Kontrola dokumentace
P2 Od kterého věku dítěte
používáme škálu FLACC?
Otázka sestře
53
P3 Od kterého věku dítěte
používáme škálu VAS?
Otázka sestře
P4 Od kterého věku dítěte
používáme obličejovou škálu?
Otázka sestře
P5 Od kterého věku dítěte
používáme škálu CHEOPS?
Otázka sestře
P6 Kam v dokumentaci sestra
zaznamenává monitoring
bolesti?
Kontrola dokumentace
P7 Jak si sestra ověří a jak dbá na
to, aby nedošlo k záměně
pacienta nebo aplikovaného
léku?
Otázka sestře
P8 Po jak dlouhé době sestra
kontroluje účinek podaných
analgetik?
Otázka sestře
P9 Jak sestra řeší situaci, kdy je
bolest po hodině stejná jako
před podáním analgetik?
Otázka sestře
P10 Kolikrát minimálně sestra
zhodnotí bolest u dítěte
v intenzivním monitoringu za
24 h?
Otázka sestře
P11 Kontroluje sestra celkový stav
dítěte během aplikace
analgetik?
Kontrola sestry při
práci
54
P12 Po jaké době sestra ukončí
záznam monitoringu bolesti
v dokumentaci, když dítě
neudává bolest?
Otázka sestře
V1 Dítě/rodič chápe, proč
sledujeme bolest.
Otázka pro dítě/rodiče
V2 Sestra vysvětlí nutnost
bolestivého výkonu při
analgoterapii (je-li to nezbytně
nutné).
Otázka pro dítě/rodiče
V3 Dítě/rodič dostane prostor pro
možné dotazy a sestra mu je
zodpoví.
Otázka pro dítě/rodiče
Kontrola sestry při
práci
V4 Je způsob léčby bolesti
efektivní?
Kontrola dokumentace
Otázka pro dítě a rodiče
V5 Jeví dítě známky bolesti? Otázka sestře
V6 Zapojujeme dítě nebo rodiče
do ošetřovatelské péče?
Otázka sestře
Kontrola dítěte
Celkové hodnocení v %
26 bodů = 100 %
100–90 % = Výborné, 89–60 % = Dobré, 59–0 % = Nedostatek
55
Součástí kontrolního listu byla i otázka, která se týká dosaženého vzdělání sester na
dětském oddělení. Tento údaj byl v kontrolním listu obsažen z důvodu, že může ovlivnit
výsledek auditu vzhledem k dosaženému vzdělání sestry.
Výsledek auditu byl vypočítán do celkového hodnocení v procentech. Dosažený
výsledek v procentech byl vydělen maximálním počtem bodů a následně vykrácen 100.
Každá auditní otázka byla znázorněna počtem dosažených bodů. Pokud sestra
odpověděla na otázku správně nebo správně vykonala danou činnost, obdržela 1 bod.
Pokud byla odpověď správná z poloviny nebo vykonala činnost částečně podle
standardu, obdržela 0,5 bodu. Pokud sestra nedokázala odpovědět na otázku nebo
činnost provedla jinak, než je uvedeno ve standardním postupu, obdržela 0 bodů.
Hodnocení výsledku auditu v procentech bylo rozděleno na několik stupňů. Pokud
sestra dosáhla určitého počtu bodů, který v celkovém hodnocení znamenal 90–100 %,
tak se výsledek auditu slovně hodnotil jako výborně. Pokud sestra získala body, které
odpovídaly procentuálnímu hodnocení 60–89 %, slovní hodnocení auditu bylo dobře.
Pokud bylo bodové hodnocení pod 59 %, slovní hodnocení auditu se označilo jako
nedostatečné.
3.7 PLÁN AUDITU
V první fázi plánování auditu bylo nutné se domluvit na realizaci auditního šetření
s hlavní sestrou nemocnice ve Valašském Meziříčí Bc. Janou Pelikánovou, která mi
vložila plnou důvěru k prováděnému auditu. Souhlas vedení nemocnice s provedením
auditního šetření je v příloze. Poté jsem seznámila s úmyslem vykonat auditní šetření
ještě staniční sestru, která mi taktéž dala souhlas.
Se standardem jsem seznámila také všechny sestry na dětském oddělení na provozní
schůzi. Audit byl dostupný po celou dobu v papírové formě na oddělení. S odstupem
dvou měsíců byl proveden audit, který byl zahájen dne 28. 3. 2014 a ukončen dne 30. 4.
2014. Audit zjišťuje, zdali je ošetřovatelská péče o dítě s bolestí prováděna dle
standardu. Ten byl vytvořen dle dostupných lékařských a ošetřovatelských postupů.
56
3.8 METODA ZPRACOVÁNÍ DAT AUDITU
Údaje byly zpracovány v Microsoft Excel do tabulek a grafů. V tabulkách se udává
četnost v procentech. Výsledky v procentech jsou zaokrouhleny na jedno desetinné
místo.
3.9 VÝSLEDKY AUDITU
Výsledky auditního šetření byly vyhodnocovány podle dílčích cílů 1–6. Audit byl
proveden u 13 respondentů, tj. sester pracujících na dětském oddělení. Audit
podstoupilo deset dětských sester a tři všeobecné sestry. V auditním šetření uspěly
sestry následovně.
U tří všeobecných sester byly výsledky následující. Jedna sestra byla ve výsledku na
vysoké úrovni se skórem 100 %, což je výborný výsledek. U zbylých dvou všeobecných
sester byl výsledek na dobré úrovni, tzn. skóre bylo v obou případech 80 %.
Ostatních deset dětských sester dopadlo ve výsledcích auditu různě. Dvě dětské
sestry byly ve výsledcích auditu na vysoké úrovni s výborným skórem 100 % a 92 %.
Dalších pět dětských sester se v auditu dostalo na střední úroveň s dobrým výsledkem,
tzn. skóre se pohybovalo mezi 80 a 60 %. Tři dětské sestry měly nevyhovující výsledek
v péči o dítě s bolestí. Jejich skóre bylo 56 % a 54 %, což je nedostatečné.
V auditním šetření sice vyšly lépe všeobecné sestry než dětské, ale tento výsledek
není zcela přesný z jednoduchého důvodu, a to že dětských sester bylo deset
a všeobecných sester tři. To výsledek určitě ovlivnilo.
3.9.1 VÝSLEDKY DLE STANOVENÝCH CÍLŮ
Cíl 1: Zjistit rozdíl ve výsledcích auditu v závislosti na vzdělání sester.
K prvnímu cíli se vztahuje otázka S1 v auditním listu, která zní: Jaké má sestra
dosažené vzdělání? Touto otázkou bylo zjištěno, že auditní šetření podstoupilo deset
dětských a tři všeobecné sestry.
57
Sestry dle dosaženého vzdělání byly rozděleny do dvou skupin. První skupinou byly
dětské sestry, kterých bylo 10 a které odpověděly ze 70 % správně. Druhou skupinou
byly všeobecné sestry, kterých bylo 3. Ty odpověděly z 87 % správně. Výsledky jsou
průměrné.
V celkových výsledcích auditu byly sestry hodnoceny v 26 otázkách. Bylo jim
položeno sedmnáct otázek ústně. U dalších čtyř otázek jsem sestry kontrolovala při
samotném výkonu nebo proběhla kontrola jejich dokumentace. Na dalších pět otázek
jsem se ptala samotných rodičů/dětí, z toho u dvou otázek jsem si odpovědi ověřila ještě
druhou verzí, a to kontrolou dokumentace nebo kontrolou sestry při práci, zda se
odpovědi shodují (viz tabulka č. 1 a graf č. 1).
Tabulka č. 1 Dosažené vzdělání sester
Specializace sestry Počet
Dětské sestry 10
Všeobecné sestry 3
Graf č. 1 Odpovědi sester podle dosaženého vzdělání
70%
87%
30%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Dětské s. Všeobecné s.
Správné odpovědi
Špatné odpovědi
58
Cíl 2: Zjistit rozdíl v povědomí sester o jednotlivých škálách bolesti uvedených ve
standardu.
K druhému cíli se vztahuje otázka S3, která zní: Čím (materiální zabezpečení) sestra
hodnotí na dětském oddělení bolest? Otázka byla sestrám položena a odpovědi byly
následovné. Devět sester mi odpovědělo správně. Hodnotíme bolest pomocí různých
škál, které volíme podle věku dítěte. Dvě sestry odpověděly špatně, nedokázaly
definovat, čím bolest hodnotíme. Dvě sestry odpověděly částečně dobře, uvedly, že
bolest hodnotíme pomocí VAS (viz tabulka č. 2).
Tabulka č. 2 Čím se hodnotí bolest?
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S3 Čím (materiální zabezpečení) sestra
hodnotí na dětském oddělení bolest?
Otázka sestře 9× 2× 2×
K druhému cíli se vztahuje taktéž otázka S4, která zní: Zná sestra škálu FLACC?
Otázka byla sestře položena ústně. Osm sester mi odpovědělo, že škálu FLACC znají.
Jedna sestra znala škálu z části a čtyři sestry tuto škálu neznají (viz tabulka č. 3).
Tabulka č. 3 Škála FLACC
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S4 Zná sestra škálu FLACC? Otázka sestře 8× 1× 4×
K druhému cíli se vztahuje rovněž i otázka S5, která zní: Zná sestra škálu VAS?
Otázka byla sestrám položena. Odpovědělo mi třináct sester, že škálu VAS znají, což je
100% úspěšná odpověď (viz tabulka č. 4).
59
Tabulka č. 4 Škála VAS
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S5 Zná sestra škálu VAS? Otázka sestře 13× 0× 0×
K druhému cíli se vztahuje otázka S6, která zní: Zná sestra obličejovou škálu bolesti?
Otázka byla sestrám položena ústně. Odpovědělo mi dvanáct sester, že tuto škálu znají,
což činí je 92 %. Jedna sestra uvedla, že škálu nezná, což je 8 % (viz tabulka č. 5 a graf
č. 2).
Tabulka č. 5 Obličejová škála bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S6 Zná sestra obličejovou škálu bolesti? Otázka sestře 12× 0× 1×
Graf č. 2 Počet sester, které znaly obličejovou škálu bolesti
92%
0%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Částečně Ne
Zná sestra
obličejovou škálu
bolesti?
60
K druhému cíli se vztahuje ještě také otázka S7, která zní: Zná sestra škálu
CHEOPS? Tato otázka byla sestrám položena ústně. Odpovědi byly následující. Devět
sester uvedlo, že tuto škálu neznají. Čtyři sestry tuto škálu znají. Nejčastějším
vysvětlením sester, že tuto škálu neznají, bylo: používáme škálu obličejovou pro
hodnocení novorozenců, kojenců i batolat (viz tabulka č. 6).
Tabulka č. 6 Škála CHEOPS
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S7 Zná sestra škálu CHEOPS? Otázka sestře 4× 0× 9×
K druhému cíli se vztahuje také otázka P2, která zní: Od kterého věku dítěte
používáme škálu FLACC? Otázka byla sestrám opět položena ústně. Sestry odpovídaly
následovně. Tři sestry tuto škálu znají a vědí, že se používá od dvou měsíců věku dítěte
a jaké parametry její pomocí hodnotíme. Tři sestry tuto škálu znají částečně. Nevěděly
přesný věk dítěte. Přesto ale vědí, že sledujeme neverbální projevy dítěte a že se škála
může používat i u dospělých lidí, kteří nejsou schopni uvést míru bolesti, např. když
jsou v bezvědomí. Tyto tři sestry ovšem bezpečně ukázaly, kde je škála na oddělení
umístěna. Dalších sedm sester uvedlo, že tuto škálu neznají, přestože škála visí na
oddělení na viditelném místě (viz tabulka č. 7).
Tabulka č. 7 Použití škály FLACC
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P2 Od kterého věku dítěte používáme
škálu FLACC?
Otázka sestře 3× 3× 7×
61
K druhému cíli se vztahuje mj. i otázka P3, která zní: Od kterého věku dítěte
používáme škálu VAS? Otázka byla sestrám položena ústně. Odpovědi byly následující.
Čtyři sestry tuto škálu znají dokonale, což je asi 31 %. Vědí, že se používá od sedmého
věku dítěte. Devět sester tuto škálu zná povrchně, což činí 69 %. Vědí, kde je na
oddělení uložená. Uvádějí ovšem, že se používá u dětí, s kterými jsme schopni se
domluvit, a že jsou nám děti schopny popsat bolest pomocí pravítka a jeho barevné
stupnice. Sestry uváděly věk od 3 let (viz tabulka č. 8 a graf č. 3).
Tabulka č. 8 Použití škály VAS
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P2 Od kterého věku dítěte používáme
škálu VAS?
Otázka sestře 4× 9× 0×
Graf č. 3 Kolik sester ví, od kterého věku dítěte používáme škálu VAS?
31%
69%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Částečně Ne
Od kterého věku
dítěte používáme
škálu VAS?
K druhému cíli se vztahuje rovněž otázka P4, která zní: Od kterého věku dítěte
používáme obličejovou škálu? Otázka byla sestrám položena ústně. Odpovědi byly
překvapivé. Obličejovou škálu používáme u dětí od 3 let věku dítěte.
62
Správně odpověděly pouze tři sestry, což je asi jen 23 %. Tyto sestry škálu pochopily
a znají. Zbylých deset sester, 77 %, nepochopilo smysl obličejové škály ani věk, od
kterého ji používáme. Uváděly odpovědi následujícího typu. Škálu používáme od
narození. Škála byla bohužel pochopena tak, že sestra hodnotí dítě podle tzv. smajlíků
uvedených na škále a podle obličeje, který se podobá nejvíce dítěti. Sestra pak zhodnotí
bolest a napíše číslo pod smajlíkem, kterému na škále odpovídá stupeň od 0 do 5.
Přestože všechny sestry věděly, kde je škála na oddělení uložena, sestry tuto škálu
používaly špatně. Škála slouží k hodnocení dítěte tak, že nám samo dítě ukáže na
obličej smajlíka, který se nejvíce podobá stavu dítěte, a tím vyjadřuje svůj stupeň bolesti
(viz tabulka č. 9 a graf č. 4).
Tabulka č. 9 Použití obličejové škály
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P4 Od kterého věku dítěte používáme
obličejovou škálu?
Otázka sestře 3× 0× 10×
Graf č. 4 Kolik sester ví, od kterého věku dítěte používáme obličejovou škálu?
23%
0%
77%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Částečně Ne
Od kterého věku
dítěte používáme
obličejovou škálu?
63
K druhému cíli se vztahuje ještě otázka P5, která zní: Od kterého věku dítěte
používáme škálu CHEOPS? Otázka byla sestrám položena ústně. Dvě sestry
odpověděly správně, že se škála používá od 1 roku dítěte. Další dvě sestry odpověděly
částečně dobře. Věděly, co všechno škála hodnotí, a uvedly, že se používá od narození.
Devět sester uvedlo, že neví, protože škálu neznají (viz tabulka č. 10).
Tabulka č. 10 Použití škály CHEOPS
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P5 Od kterého věku dítěte používáme
škálu CHEOPS?
Otázka sestře 2× 2× 9×
Cíl 3: Zjistit, zda sestra používá potřebné pomůcky, správně hodnotí a vede záznam
bolesti do dokumentace.
K třetímu cíli se vztahuje otázka S8, která zní: Má sestra potřebné pomůcky
k farmakologické i nefarmakologické terapii bolesti? Tuto otázku jsem hodnotila
kontrolou pomůcek, které sestra k tišení bolesti použila. Tuto otázku splnilo jedenáct
sester, což znamená, že měly správné pomůcky k analgetizaci dítěte. Pouze dvě sestry
uspěly částečně, neměly všechny dostupné pomůcky k tišení bolesti u dětí (viz tabulka
č. 11).
Tabulka č. 11 Terapie bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S3 Má sestra potřebné pomůcky
k farmakologické i nefarmakologické
terapii bolesti?
Kontrola
pomůcek
11× 2× 0×
64
K třetímu cíli se dále vztahuje otázka P1, která zní: Vykonává sestra v rámci
ošetřovatelského procesu anamnézu bolesti komplexně (intenzita bolesti, lokalizace)?
Tuto otázku jsem hodnotila kontrolou dokumentace. Výsledky jsou takové, že jedenáct
sester vykonává anamnézu bolesti komplexně. Dvě sestry nevykonávají anamnézu
bolesti komplexně, protože neuvedly intenzitu a lokalizaci bolesti (viz tabulka č. 12).
Tabulka č. 12 Anamnéza bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P1 Vykonává sestra v rámci
ošetřovatelského procesu anamnézu
bolesti komplexně (intenzita bolesti,
lokalizace)?
Kontrola
dokumentace
11× 0× 2×
K třetímu cíli se vztahuje také ještě otázka P6, která zní: Kam v dokumentaci sestra
zaznamenává monitoring bolesti? Otázka byla kontrolována pomocí dokumentace.
Dvanáct sester monitoring bolesti zaznamenává správně. Pouze jedna sestra monitoring
bolesti nezaznamenává (viz tabulka č. 13).
Tabulka č. 13 Dokumentace
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P6 Kam v dokumentaci sestra
zaznamenává monitoring bolesti?
Kontrola
dokumentace
12× 0× 1×
Cíl 4: Vyhledat problémové oblasti ošetřovatelské péče o dítě s bolestí ve výsledcích
auditu.
65
Ke čtvrtému cíli se vztahuje otázka S2, která zní: Kdo vykonává ošetřovatelskou péči
o dítě s bolestí? Otázka byla sestrám položena ústně a na otázku mi bylo odpovězeno na
100 % správně, a to že ošetřovatelskou péči o dítě s bolestí provádí sestra (viz tabulka
č. 14).
Tabulka č. 14 Vykonání ošetřovatelského procesu
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
S2 Kdo vykonává ošetřovatelský proces
o dítě s bolestí?
Otázka sestře 13× 0× 0×
Ke čtvrtému cíli se dále vztahuje otázka P7, která zní: Jak si sestra ověří a dbá na to,
aby nedošlo k záměně pacienta nebo aplikovaného léku? Otázka byla sestře položena
ústně. Šest sester dokonale kontroluje a dbá na to, aby nedošlo k záměně aplikovaného
léku nebo samotného pacienta. Naopak sedm sester povětšinou nedbá na kontrolu
aplikovaného léku. Tyto sestry říkají, že kontrolují identifikační pásek, který má každé
dítě na ruce, což považuji za nedostačující, a proto odpověď hodnotím jako neúspěšnou
(viz tabulka č. 15).
Tabulka č. 15 Kontrola, zda nedojde k záměně pacienta nebo aplikovaného léku
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P7 Jak si sestra ověří a dbá na to, aby
nedošlo k záměně pacienta nebo
aplikovaného léku?
Otázka sestře 6× 0× 7×
Ke čtvrtému cíli se vztahuje také otázka P8, která zní: Po jak dlouhé době sestra
kontroluje účinek podaných analgetik? Otázka byla sestrám položena ústně. Odpovědi
66
byly následující. Správně odpovědělo šest sester, tj. že analgetika podávaná i. v.
hodnotíme po 1 h a u analgetik i. m., per rektum probíhá kontrola po 1,5 hodině. Sedm
sester odpovědělo částečně správně, protože uvedly hodnocení bolesti jen po 1 h (viz
tabulka č. 16).
Tabulka č. 16 Účinek podaných analgetik
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P8 Po jak dlouhé době sestra kontroluje
účinek podaných analgetik?
Otázka sestře 6× 7× 0×
Ke čtvrtému cíli se vztahuje rovněž i otázka P9, která zní: Jak sestra hodnotí situaci,
když je po hodině stejná jako před podáním analgetik? Otázka byla sestrám položena
ústně. Správně odpovědělo třináct sester, a to že situaci budou muset konzultovat
s lékařem. Otázka byla na 100 % správně zodpovězena (viz tabulka č. 17).
Tabulka č. 17 Řešení neefektivní terapie
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P9 Jak sestra hodnotí situaci, když je po
hodině bolest stejná jako před
podáním analgetik?
Otázka sestře 13× 0× 0×
Ke čtvrtému cíli se vztahuje ještě otázka P10, která zní: Kolikrát minimálně sestra
zhodnotí bolest u dítěte v intenzivním monitoringu za 24 h? Otázka byla sestrám
položena ústně. Správně odpovědělo deset sester, a to že v intenzivním monitoringu
hodnotíme bolest u nemocného minimálně 4× za 24 hodin. Tři sestry odpověděly, že ji
67
hodnotíme pouze 3× za 24 h, což ale platí u standardního, nikoli intenzivního
monitoringu bolesti (viz tabulka č. 18).
Tabulka č. 18 Hodnocení bolest v intenzivním monitoringu za 24 h
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P10 Kolikrát minimálně sestra zhodnotí
bolest u dítěte v intenzivním
monitoringu za 24 h?
Otázka sestře 10× 0× 3×
Ke čtvrtému cíli se v neposlední řadě vztahuje také otázka P11, která zní: Kontroluje
sestra celkový stav dítěte během aplikace analgetik? Otázku jsem ověřovala tak, že jsem
pozorovala sestry při práci. Uspělo všech třináct sester, protože při aplikaci analgetik
kontrolují celkový stav dítěte. Sestry otázku splnily na 100 % (viz tabulka č. 19).
Tabulka č. 19 Kontrola celkového stavu dítěte
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P11 Kontroluje sestra celkový stav
dítěte během aplikace analgetik?
Kontrola sestry
při práci
13× 0× 0×
Ke čtvrtému cíli se vztahuje i otázka s označením P12, která zní: Po jaké době sestra
ukončí záznam monitoringu bolesti v dokumentaci, když dítě neudává bolest? Otázka
byla sestrám položena ústně. Sedm sester odpovědělo správně, a to že monitoring
bolesti může být ukončen až tehdy, když dítě neudává 24 h bolest. Šest sester vůbec
netušilo, že sestra sama může ukončit monitoring bolesti (viz tabulka č. 20).
68
Tabulka č. 20 Ukončení monitoringu bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
P12 Po jaké době sestra ukončí záznam
monitoringu bolesti v dokumentaci,
když dítě neudává bolest?
Otázka sestře 7× 0× 6×
Cíl 5: Zjistit rozdíl ve výsledcích auditu ve správné edukaci dítěte nebo rodičů.
K pátému cíli se vztahuje otázka V1, která zní: Dítě/rodič chápe, proč sledujeme
bolest. Otázka byla položena dítěti nebo rodičům. Otázku jsem kladla vždy těm
pacientům, kteří byli analgetizováni danou sestrou, jež zrovna podstupovala auditní
šetření. Správně edukovalo dítě nebo rodiče deset sester. Ti pak byli schopni odpovědět
na danou otázku ohledně způsobu tišení bolesti. Na danou otázku nedokázaly odpovědět
pouze tři děti nebo rodiče, což znamená, že tito nebyli dostatečně edukováni (viz
tabulka č. 21).
Tabulka č. 21 Sledování bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
V1 Dítě/rodič chápe, proč sledujeme
bolest.
Otázka pro
dítě/rodiče
10× 0× 3×
K pátému cíli se dále vztahuje otázka V2, která zní: Sestra vysvětlí nutnost
bolestivého výkonu při analgoterapii (je-li to nezbytně nutné). Otázka byla položena
analgetizovanému dítěti nebo rodičům. Otázky jsem kladla vždy těm pacientům, kteří
byli analgetizováni danou sestrou, jež zrovna podstupovala auditní šetření. Správně
edukovalo dítě nebo rodiče jedenáct sester. Pouze dvě sestry nepřipravily dítě a rodiče
na bolestivý zákrok, který si analgoterapie vynucuje (viz tabulka č. 22).
69
Tabulka č. 22 Vysvětlení bolestivého výkonu při analgoterapii
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
V2 Sestra vysvětlí nutnost bolestivého
výkonu při analgoterapii (je-li to
nezbytně nutné).
Otázka pro
dítě/rodiče
11× 0× 2×
K pátému cíli se vztahuje rovněž i otázka V3, která zní: Dítě/rodič dostane prostor
pro možné dotazy a sestra mu je zodpoví. Otázka byla položena analgetizovanému dítěti
nebo rodičům. Otázky jsem kladla vždy těm pacientům, kteří byli analgetizováni danou
sestrou, jež zrovna podstupovala auditní šetření. Také proběhla kontrola sestry při práci.
Správně edukovalo dítě nebo rodiče jedenáct sester. Dvě sestry nedaly dostatečný
prostor dítěti nebo rodičům pro dotazy (viz tabulka č. 23).
Tabulka č. 23 Dítě/rodič dostane prostor pro dotazy
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
V3 Dítě/rodič dostane prostor pro možné
dotazy a sestra mu je zodpoví.
Otázka/
kontrola
11× 0× 2×
K pátému cíli se vztahuje otázka V6, která zní: Zapojujeme dítě nebo rodiče do
ošetřovatelského procesu? Otázka byla položena sestře. Správně odpovědělo třináct
sester. Otázka byla ze 100 % zodpovězena správně (viz tabulka č. 24).
70
Tabulka č. 24 Ošetřovatelský proces
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
V6 Zapojujeme dítě nebo rodiče do
ošetřovatelského procesu?
Otázka sestře 13× 0× 0×
Cíl 6: Zjistit ve výsledcích auditu, zda je způsob léčby bolesti efektivní a zda dítě nejeví
známky bolesti.
K šestému cíli se vztahuje otázka V4, která zní: Je způsob léčby bolesti efektivní?
Otázka byla položena analgetizovanému dítěti nebo rodičům. Otázky jsem kladla vždy
těm pacientům, kteří byli analgetizováni danou sestrou, jež zrovna podstupovala auditní
šetření. Navíc jsem kontrolovala dokumentaci, zda se odpovědi shodují. Desetkrát byla
léčba bolesti efektivní. Naopak třikrát nebyla léčba efektivní (viz tabulka č. 25).
Tabulka č. 25 Efektivita léčby bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
V4 Je způsob léčby bolesti efektivní? Otázka sestře 10× 0× 3×
K šestému cíli se vztahuje také otázka V5, která zní: Jeví dítě známky bolesti?
Otázka byla sestře položena ústně. Poté jsem si odpověď ověřila kontrolou daného
dítěte. Deset sester odpovědělo, že dítě nejeví známky bolesti. Odpovědi se shodovaly
s mým vlastním úsudkem po provedené kontrole dětí. Tři sestry odpověděly, že dítě
známky bolesti jeví. Při kontrole verbalizovaly děti bolest nebo jevily známky bolesti.
Odpovědi se opět shodovaly (viz tabulka č. 26).
71
Tabulka č. 26 Dítě a známky bolesti
Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano Částečně Ne
V5 Jeví dítě známky bolesti? Otázka sestře /
kontrola dítěte
3× 0× 10×
3.9.2 VÝSLEDKY DLE STANOVENÝCH HYPOTÉZ
Pro úspěšné splnění hypotéz nesmí dojít k menšímu výsledku hypotézy, než je 45 %.
1 Hypotéza: Není rozdíl ve výsledcích auditu v závislosti na vzdělání sester.
Tato hypotéza byla z větší části potvrzena. Všeobecné sestry uspěly ve výsledcích
auditu z 87 %. Dětské sestry uspěly ve výsledcích auditu ze 70 %. Všeobecné sestry
jsou o pouhých 16 % více informovány v problematice ošetřovatelské péče o dítě
s bolestí než dětské sestry. To považuji za minimální rozdíl a hypotézu považuji za
úspěšně splněnou.
2 Hypotéza: Není rozdíl ve výsledcích auditu v povědomí sester o jednotlivých škálách
bolesti.
Tato hypotéza se mi nepotvrdila. Existuje velký rozdíl v povědomí sester
o jednotlivých škálách bolesti. Sestry neznají z 69 % škálu CHEOPS a obličejová škála
byla taktéž ze 77 % nepochopena.
3 Hypotéza: Není rozdíl ve výsledcích auditu mezi jednotlivými sestrami v používání
pomůcek, hodnocení a zaznamenání bolesti do dokumentace.
Tato hypotéza se mi potvrdila z 87 %, a to že není rozdíl ve výsledcích auditu mezi
jednotlivými sestrami. Toto považuji za úspěšné.
4 Hypotéza: Předpokládám, že ve výsledcích auditu budou vyhledány problémové
oblasti ošetřovatelské péče o dítě s bolestí.
Hypotézu považuji za splněnou. Byly vyhledány problémové oblasti v ošetřovatelské
péči o dítě s bolestí ze 48 %.
72
5 Hypotéza: Není rozdíl ve výsledcích auditu ve správné edukaci dítěte nebo rodičů.
Tato hypotéza se mi splnila z 81 %, a to že není rozdíl ve výsledcích auditu
v edukaci dětí nebo rodičů. Výsledek je úspěšný.
6 Hypotéza: Předpokládám, že ve výsledcích auditu bude léčba bolesti efektivní a dítě
nebude jevit známky bolesti.
Tato hypotéza se mi potvrdila. Léčba bolesti byla u 77 % dětí zcela efektivní a dítě
nejevilo známky bolesti. Pouhých 23 % dětí jevilo známky bolesti nebo léčba u nich
nebyla zcela efektivní.
3.10 DISKUZE
V této části bakalářské práce jsem se věnovala hodnocení zjištěných výsledků
z auditního šetření. Zde jsem zjišťovala orientaci sester na problematiku ošetřovatelské
péče o dítě s bolestí. Pro zjištění kvality poskytované péče dětem s bolestí byl vytvořen
standard na téma ošetřovatelská péče o dítě s bolestí.
Hodnotící metody v mé práci jsem srovnávala s postupy uvedenými v článku
o hodnocení bolesti u dětí: Využití měřitelných nástrojů v ošetřovatelské praxi od
autorky Ilony Plevové a kolektivu z časopisu Pediatrie pro praxi. Zde se uvádí, že
bolest: „Má zcela subjektivní povahu, mění se během nemoci, a hlavně nemůžeme ji
měřit přímo. Získat odpověď na otázku „Jak moc to dítě asi bolí?“ není pro
zdravotnický personál snadné, ale současně není neřešitelné.“ (PLEVOVÁ, I. a kol.,
2012. s. 195) K zachycení míry bolesti jsou používány škály bolesti. Ty mohou zachytit
odpověď organizmu na bolest.
Škály můžeme dělit na sebehodnotící a observační. Mezi observační patří změny
krevního tlaku, dechové frekvence, srdeční frekvence a saturace. V mé bakalářské práci
a ve standardu jsem použila sebehodnotící škály, což je škála VAS (Vizuální analogová
škála) a obličejová škála bolesti.
Observační škály jsem nepoužila ve vytvořeném standardu, jelikož se s nimi hodnotí
hlavně nedonošené děti a novorozenci. Zmínila jsem je ale v teoretické části, což je
např. škála NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) a škála SUN (Scale For Use In
73
Newborns). K behaviorálním ukazatelům řadíme výraz obličeje nebo pohyby těla.
Tento typ škál jsem používala ve tvorbě standardu. Jsou to škály FLACC (Facies, Legs,
Activity, Cry and Consolability) a CHEOPS (Childrenʼs Hospital Eastern Ontario Pain
Scale). (PLEVOVÁ, I. a kol., 2012, s. 195–197)
Dále zde Plevová uvádí, že velmi dobrým prostředkem k hodnocení dětské bolesti
jsou poznatky rodičů, jelikož každý rodič své dítě zná lépe než jakýkoli zdravotnický
pracovník, který dítě vidí poprvé v životě. Tento postup jsem ve svém auditním šetření
také zahrnula, kdy ve výsledných kritériích se ptám jak dětí, tak i rodičů, zda jsou
dostatečně edukováni o škálách bolesti, zda dostali dostatek prostoru pro své dotazy
nebo zda dítě jeví známky bolesti. (PLEVOVÁ, I. a kol., 2012, s. 195–197)
Hodnotící škály uvedené ve standardu péče byly vybrány na základě předchozích
zkušeností sester (Obličejová škála, VAS, FLACC), ale také byla pro sestry přidána
jedna nová škála (CHEOPS). Všechna hodnotící měřítka bolesti byla vybrána na
základě nutnosti pokrytí celého širokého spektra věku dětí hospitalizovaných na tomto
oddělení, ale také kvůli specifickým požadavkům tohoto pracoviště. Horší výsledek,
který sestry v auditu dosáhly právě při hodnocení škály CHEOPS, lze vysvětlit pouze
právě minimem zkušeností s ní.
Tímto bych chtěla vyzdvihnout vzniklou shodu vyplývající jak z metod zjištění
bolesti u dětí v článku I. Plevové a kol., tak i z mé bakalářské práce. Dále došlo ke
shodě v podstatné věci, a to že je nutné dětem naslouchat a dát prostor i samotným
rodičům.
Podrobně rozebrané jsou jednotlivé otázky v kapitole výsledky dle stanovených cílů.
Výsledky mého auditního šetření jsem dále porovnávala s bakalářskou prací Jany
Neužilové na téma připravenost sester pro hodnocení bolesti u dospělých pacientů.
V porovnávání výsledků našich dvou prací jsem došla k zajímavým poznatkům.
Práce paní Jany Neužilové uvádí, že 79 % dotazovaných sester hodnotí bolest u svých
pacientů. V mém auditním šetření jsem zjistila, že komplexní hodnocení bolesti provádí
85 % dotazovaných sester na dětském oddělení. To je výborný výsledek, protože z toho
plyne, že ošetřovatelská péče o děti s bolestí by měla být na vysoké úrovni. Tomu pak
odpovídá i kvalita poskytované péče. (NEUŽILOVÁ, J., 2009, s. 73–74)
74
Dále Neužilová uvádí, že nedostatečnou léčbu bolesti ovlivňuje nedůvěra ke
zdravotnickému personálu a špatná komunikace s pacientem. S tímto naprosto
souhlasím, protože jsem zjistila, že když není dítě/rodič dostatečně informován a není
jim poskytnut dostatečný prostor pro jejich dotazy, není pak léčba bolesti efektivní
a dítě jeví větší známky bolesti. Dítě i rodič ztratí důvěru ke zdravotnickému personálu
a nechce jej obtěžovat.
Mnohdy samotné dítě neřekne, že trpí bolestí, aby se sestra nezlobila. Proto je
důležité, aby se sestra sama ptala, zda netrpí bolestí. Pokud pacient bolestí trpí, sestra
měla být schopna použít měřící techniky bolesti a bolest pomocí různých pomůcek
správně interpretovat. Podstatné je, aby si na to sestra vyhradila dostatek času
a s menšími dětmi se třeba formou hry dopátrala stupně bolesti. Může použít třeba
obličejovou škálu bolesti. (NEUŽILOVÁ, J., 2009, s. 73–74)
Jedna z překvapivých informací v auditním šetření se týká informovanosti sester
o používání obličejové škály bolesti. Drtivá většina sester tuto škálu znala a často
používala při práci. Avšak se ukázalo, že tato škála není pochopena. Odpovědělo mi
sice dvanáct sester, že obličejovou škálu znají, ale přesto v otázce P4, která zní: „Od
kterého věku dítěte používáme obličejovou škálu bolesti?“, bylo zjištěno, že pouze tři
sestry tuto škálu správně pochopily a že ji v praxi používají. Deset sester tuto škálu
chápalo špatně. Škálu používaly pro hodnocení obličeje dítěte. Kterému smajlíkovi na
škále se obličej dítěti podobal, takový stupeň bolesti uvedly do dokumentace. Přitom má
škála sloužit pro představu dítěte, které nám má samo ukázat, jaký obličej se mu nejvíce
podobá. Má svědčit o tom, jak se dítě samotné cítí.
K zajímavému zjištění také došlo u vizuální analogové škály, přestože v otázce S5,
která zní: „Zná sestra škálu VAS?“, odpověděly všechny sestry ano. V otázce P2, která
se dotazuje na to, od kterého věku dítěte používáme škálu VAS, sestry z většiny
nedokázaly zcela přesně škálu definovat a určit věkové rozmezí dítěte pro její použití.
Většina sester uváděla, že se škála používá od 3 let, tj. od věku, kdy se s dítětem
domluvíme. Následně vysvětlovaly, že mohou použít pomůcky, které nám pomohou
správně zhodnotit stupeň bolesti. Vede to k zamyšlení, zda by věková hranice nemohla
být posunuta níže. Správně se totiž uvádí, že škála VAS se používá až od 7 let věku
dítěte. (NEUŽILOVÁ, J., 2009, s. 73–74)
75
Také výsledek z práce J. Neužilové, který říká, že součástí sledování a hodnocení
bolesti je správné vedení dokumentace, mohu jedině potvrdit. S tímto souhlasím
a přímo v auditu ověřuji, zda sestry správně zaznamenávají stupeň bolesti a aplikaci
podaných analgetik. K tomu se vztahuje otázka P6. Ta zní: „Kam v dokumentaci sestra
zaznamenává monitoring bolesti?“ Sestry zaznamenávaly bolest a podaná analgetika do
dokumentace správně z 92 %.
Při ověření kvality poskytované péče dítěti s bolestí jsem zjistila, že se všechny
sestry podílejí na tišení bolesti pomocí terapie, ať už farmakologické či
nefarmakologické.
Edukace se liší podle zaměření sester (ze sledovaného souboru J. Neužilové), proto
Neužilová tolik klade důraz na rehabilitaci. V mém auditním šetření se mi potvrdilo jiné
zaměření na edukaci. To vysvětluji odlišnou cílovou skupinou, u které se bolest hodnotí.
Je ovšem důležitá edukace dětí i rodičů. Výzkumné šetření J. Neužilové se zabývá
léčbou bolesti zaměřenou na zjištění názorů a postojů pacientů, kdežto mé auditní
šetření se zaměřuje nejen na činnost sester, ale také ověřuje efektivitu léčby bolesti
a správnou edukaci jak dětí, tak rodičů. Správně Neužilová uvádí, že postoje samotných
zdravotníků jsou významnými faktory ovlivňující hodnocení a léčbu bolesti.
(NEUŽILOVÁ, J., 2009, s. 73–74)
3.11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Co můžeme udělat pro přínos do praxe? Co můžeme změnit my? Záleží na každém
z nás. Každá sestra může něco změnit, musí jen chtít. Sestry se musí začít více
zaměřovat na samotnou ošetřovatelskou péči, psychiku nemocných a jejich problémy.
Více jím naslouchat a snažit se je pochopit. Důležitý je etický přístup pečující sestry
o nemocné dítě.
Vytvořený standard na téma ošetřovatelská péče o dítě s bolestí bych chtěla ponechat
na dětském oddělení ve Valašském Meziříčí, kde by byl platně a plnohodnotně zařazen
do ošetřovatelských standardů této nemocnice. Jelikož jsme si se sestrami vysvětlily, jak
by samotná péče o děti s bolestí měla vypadat, věřím tomu, že to bude fungovat a zvýší
se tak kvalita ošetřovatelské péče o dítě s bolestí.
76
ZÁVĚR
Ošetřovatelská péče o dítě s bolestí nás provází po celou dobu naší praxe. Obecně je
bolest všude a každý z nás se s ní někdy setkal. Vnímání bolesti u dětí je intenzivnější
než u větších dětí nebo dospělých lidí. U dětí se často bolest projevuje pláčem,
bolestivými grimasami, hledáním úlevové polohy nebo naříkáním. Je proto důležité, aby
sestra poskytla dítěti s bolestí patřičnou péči a byla pozorná a vnímavá. Pozorovat
chování dítěte znamená sledovat, zda se shoduje s tím, co nám říká. Podstatné je,
abychom jako sestry měly na dítě dostatek času a mohly si s ním popovídat nebo zahrát,
např. na edukační divadlo s jeho vlastními hračkami.
Cílem této bakalářské práce bylo sestavit standard ošetřovatelské péče na
problematiku ošetřovatelské péče o dítě s bolestí na základě dostupných literárních
zdrojů. Následně ověřit tento standard na dětském oddělení pomocí auditního šetření.
Vytvoření standardu péče o dítě s bolestí bylo přínosem jak pro mě, tak i pro ostatní
sestry pracující na standardním oddělení pro dětské pacienty. Požadavky péče o děti
bývají zejména v edukaci a stupni chápání dětí zcela odlišné. Mnohdy tedy standardy
vytvořené pro dospělé jedince zcela obsahem nepokrývají péči, kterou děti potřebují.
Proto je obecně nutné se v tvorbě standardů specificky zaměřit na tuto věkovou
kategorii s jinými potřebami a požadavky.
My, sestry si uvědomujeme rozdíly v péči o různé věkové kategorie dětí, avšak ne
vždy máme (některé z nás podle vlastních slov) dostatek času a prostoru pro aplikování
komplexní péče o bolestivého pacienta. Přes tyto všechny překážky musíme důrazně
konstatovat, že žádná sestra tuto problematiku nebagatelizuje, ale staví ji naopak velmi
vysoko v žebříčku hodnot své ošetřovatelské péče. V naší auditní činnosti jsme totiž
neshledali žádné pochybení ani zanedbání v péči o takto trpící dítě.
Zaznamenáváme také viditelný rozdíl v provádění auditního šetření u dospělých
pacientů a dětí. Přestože většina auditorů se spíše zaměřuje na dospělé pacienty,
zastáváme jednoznačně názor, že děti si zaslouží stejnou, ba i větší pozornost od
zdravotnického personálu. Proto musí kvalita ošetřovatelské péče těmto požadavkům
odpovídat. Děti si zaslouží specializovanou péči směřovanou přímo na ně a k tomu
i adekvátní hodnotící pomůcky, škály a speciálně vytvořené standardy.
77
Výsledky auditu považujeme za úspěšné, jelikož z šesti stanovených hypotéz se jich
nám pět potvrdilo. To je výborný výsledek všech sester, které se na daném auditním
šetření podílely.
78
SEZNAM LITERATURY
ANON, Bolest. [online]. 2014 [cit. 2014-2-20]. Dostupné z:
http://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCgQFj
AA&url=http%3A%2F%2Fskola.szsdecin.cz%2FUserFiles%2FFile%2Fskola%2Fstud
mat%2F1.V%2Fklinicka_propedeutika%2Fbolest.rtf&ei=SLIUU8nANYOZtQbCk4Cw
DA&usg=AFQjCNFYYiv_YWXm-
7YsXBZuHR4GGCNxeg&bvm=bv.61965928,d.Yms
ANON, Edukace. [online]. 2011 [cit. 2014-1-16]. Dostupné z:
http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=1)
ANON, Hodnocení kvality a bezpečí zdravotnických služeb. [online]. 2014 [cit. 2014-1-
19]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/kvalitaabezpeci/obsah/hodnoceni-kvality-a-
bezpeci-zdravotnich-sluzeb_2556_15.html
BJORVELL, Catrin et al. Nursing audit. [online]. 2000 [cit. 2014-4-2]. Dostupné z:
http://currentnursing.com/nursing_management/nursing_audit.html
DUČAINOVÁ, Jarmila. Etika bolesti a utrpení. [online]. 2011 [cit. 2014-3-28].
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/etika-bolesti-a-utrpeni-460967
FENDRYCHOVÁ, Jaroslava a kol. Intenzivní péče o novorozence. Brno: NCO NZO,
2007. ISBN 978-80-7013-447-4.
GARY A. WALCO et al. Pain in Children: A Practikal Guide for Primary Care.
Springer, 2008. ISBN 978-1-934115-31-2.
HAKL, Marek. Klikatá cesta historie bolesti. [online]. 2014 [cit. 2014-2-20]. Dostupné
z: http://www.tribune.cz/clanek/7700
HRON, Jiří. Co je to audit. [online]. 2014 [cit. 2014-4-2]. Dostupné z:
http://www.certifikace-iso.cz/audity
JAROŠOVÁ, Darja. Praxe založena na důkazech v ošetřovatelství. [online]. 2009 [cit.
2014-3-30]. Dostupné z: http://mefanet.upol.cz/clanky.php?aid=27
79
JEŽOVÁ, L. a KVAPILOVÁ, B. Ošetřovatelství založené na důkazech. [online]. 2013
[cit. 2014-4-2]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/osetrovatelstvi-zalozene-
na-dukazech-469293
KAGERMANN, Henning et al. Internal Audit Handbook. [online]. Springer 2007 [cit.
2014-4-2]. Dostupné z: http://books.google.cz/books?id=QnY1ngEACAAJ&dq=audit-
Kagermann&hl=cs&source=gbs_book_other_versions
KALOUSOVÁ, Jiřina a kol. Bolest u dětí. Hodnocení a některé způsoby léčby.[online].
2008 [cit. 2014-3-16]. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/ped/2008/01/02.pdf
KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN
978-80-247-1830-9.
KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti: příručka pro sestry. Praha: Grada, 2006.
ISBN 80-247-1720-4.
KOZÁK, Jiří. Chronická bolest a trendy v invazivních postupech. [online]. 2002 [cit.
2014-1-14]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Clanky/Editorial/Lecba-bolesti-v-CR-
chronicka-bolest-a-trendy-v-invazivnich-postupech/6-M-g5.magarticle.aspx
KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0179-0.
KUTNOHORSKÁ, Jana. Etika v ošetřovatelství. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-
247-2069-2.
MASTNÝ, Tomáš. Audit v systému řízení jakosti. [online]. 2004 [cit. 2014-03-05].
Dostupný z:
http://www.fce.vutbr.cz/veda/dk2004texty/pdf/05_Ekonomika%20a%20rizeni%20stave
bnictvi/5_02_Ekonomika%20stavebniho%20podniku/Mastny_Tomas.pdf
MÁŠOVÁ, Renata a HAVRDLÍKOVÁ, Markéta. Standardy ošetřovatelské péče dle
Donabediána.[online]. 2009 [cit. 2014-03-05]. Dostupné z: http://www.sakcr.cz/cz-
main/napsali-o-nas/rok-2009/standardy-osetrovatelske-pece-podle-donabediana-.148/
MIŠKOVÁ, Zdeňka a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada, 2006. ISBN
80-247-1442-6.
80
MIŠKOVÁ, Zdeňka a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada, 2006. ISBN
80-247-1443-4.
NEUŽILOVÁ, Jana. Připravenost tester pro hodnocení bolesti. [online]. 2009 [cit.
2014-3-10]. Dostupné z:
http://is.muni.cz/th/214731/lf_b/Bakalarska_prace_Pripravenost_sester_pro_hodnoceni
_bolesti.pdf
NĚMCOVÁ, Jitka a kol., Skripta k předmětům Výzkumu v ošetřovatelství, Výzkum
v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea, 2013. ISBN 978-80-
902876-9-3.
PALYZOVÁ, Daniela. Bolest v dětském věku. [online]. 2014 [cit. 2014-2-20]. Dostupné
z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/bolest-v-detskem-veku-161363
PASAKOVÁ, Ivana. Hodnocení bolesti u novorozence. [online]. 2010 [cit. 2014-2-20].
Dostupné z:
http://dspace.k.utb.cz/bitstream/handle/10563/14427/pasekov%C3%A1_2010_bp.pdf?s
equence=1
PLEVOVÁ, Ilona a kol. Management v ošetřovatelství. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-
80-247-3871-0.
PLEVOVÁ, Ilona a kol. Hodnocení bolesti u dětí. Využití měřitelných nástrojů
v ošetřovatelské praxi: [online]. 2012 [cit. 2014-1-18]. Dostupné z:
http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2012/03/12.pdf
PLEVOVÁ, Ilona a SLOWIK, Regina. Komunikace s dětským pacientem. Praha: Grada,
2010. ISBN 978-80-247-2968-8.
PTÁČEK, Radek a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-
80-247-3976-2.
RICHARDS, Ann a EDVARDS, Scharon. Repetitorium pro zdravotní sestry. Praha:
Grada, 2004. ISBN 80-247-0932-5.
ROKYTA, Richard a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-
247-3012-7.
81
ROŠKOVÁ, Silvia. Bolest – fyziologie, fáze a léčba. [online]. 2014 [cit. 2014-1-20].
Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/bolest-fyziologie-faze-a-lecba-464377
ŘEPA, Vladimír. Procesní audit. [online]. 2011 [cit. 2014-4-2]. Dostupné z:
https://managementmania.com/cs/procesni-audit
SEDLÁŘOVÁ, Petra a kol. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. Praha: Grada,
2008. ISBN 978-80-247-1613-8.
SCHECHTER L. NEIL et al. Pain in Infants, Children and Adolescents. Lippincott
Williams & Wilkins, 2002. ISBN 0-7817-2644-1.
SÍKOROVÁ, Lucie. Potřeby dítěte v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada, 2011.
ISBN 978-80-247-3593-1.
SÍKOROVÁ, Lucie. Dětská sestra v primární a komunitní péči. Praha: Grada, 2012.
ISBN 978-80-247-3592-4.
SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada,
2011. ISBN 978-80-247-3373-9.
SOFAER, Beatrice. Bolest – příručka pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 1997. ISBN
80-7169-309-X.
STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství 6, Hodnocení a měřící techniky
v ošetřovatelské praxi. Brno: NCO NZO, 2006. ISBN 80-7013-323-6.
STEPHAN A. SCHUG et al. Acute Pain Management: A Practical Guide. Elsevier
Limited, 2007. ISBN 978-0-7020-2770-3.
SYSEL, Dušan a kol. Teorie a praxe ošetřovatelského procesu. Brno: Tribun EU, 2011.
ISBN 978-80-263-0001-4.
ŠKRLOVÁ Magda a ŠKRLA, Petr. Kreativní ošetřovatelský management. Praha:
Advent-Orion, 2003. ISBN 978-80-717-2841-2.
TRACHTOVÁ, Eva a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO
NZO, 2008. ISBN 80-7013-324-4.
VLČEK, Jiří a kol. Klinická farmacie I. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3169-8.
PŘÍLOHY
PŘÍLOHA A – Škála FLACC
PŘÍLOHA B – Škála VAS
PŘÍLOHA C – Obličejová škála bolesti
PŘÍLOHA D – Škála CHEOPS
PŘÍLOHA E – Škála NFCS
PŘÍLOHA F – Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské
práce
PŘÍLOHA A
Facies, legs, activity, cry, consolability ((((FLACC škála))))
((((použitelná v preverbálním stádiu vývoje))))
0 1 2
Obličej (Face) žádný zvláštní
výraz nebo smích
občas grimasy nebo
zamračenost, nezájem
časté mračení,
zatínání čela, chvějící
se brada
Nohy (Legs) relaxované ve
fyziologické
poloze
nepokoj, třepání kopaní, natahování
končetin
Activity tiše leží, pohyby
jsou lehké
kroutí se, otáčí se na
břicho a záda, třepe se
stáčení se do
opistotonu,
rigidita, křeče
Plač (Cry) pláč není přítomný stonání, občasné
naříkání
stálý pláč, výkřiky,
vzlykání, časté
stížnosti
Uklidnění
(Consolability)
spokojenost
relaxace
utišení po pohlazení,
objetí, při řeči
obtížné utěšení
Hodnocení: 0 = relaxace a komfort, 1–3 = mírný dyskomfort, 4–6 = střední bolest
7–10 = silná bolest, dyskomfort
(LONDON, M. L. et al., 2007)
Dostupné z: https://www.google.cz/#q=FLACC+%C5%A1k%C3%A1la+bolesti
PŘÍLOHA B
Škála VAS – Vizuální analogová škála
(ANON) Dostupné z:
https://www.google.cz/search?q=%C5%A1k%C3%A1la+bolesti&tbm=isch&tbo=u&so
urce=univ&sa=X&ei=ttHsUtWwNojAswaB4IH4Cg&ved=0CCgQsAQ&biw=900&bih
=406
PŘÍLOHA C
Obličejová škála bolesti
Škála bolesti pomocí obličejů
0 1 2 3 4 5
nebolí bolí bolí bolí bolí bolí
trošku trochu víc ještě víc moc nejvíc
KALOUSOVÁ, Jiřina a kol. Bolest u dětí. Hodnocení a některé způsoby léčby.[online].
2008 [cit. 2014-3-16]. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/ped/2008/01/02.pdf
PŘÍLOHA D
Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)
(doporučené pro děti od 1.–7. roku)
Položka Projevy Popis Body
Pláč
nepláče
fňuká
pláče
křičí
1 dítě nepláče
2 dítě fňuká nebo potichu pláče
2 dítě pláče, ale pláč je mírný
3 dítě pláče z plných plic, vzlyká, může, ale
nemusí si slovně stěžovat
Tvář
spokojená
grimasy
úsměv
1 neutrální výraz tváře
2 bodujte, když je jasný negativní výraz tváře
0 bodujte, když je jasný pozitivní výraz tváře
Co dítě říká nic
jiné stížnosti
stížnosti na bolest
obě dvě stížnosti
mluví pozitivně
1 dítě nemluví
1 dítě si stěžuje, ale ne na bolest, např.:
„Chci maminku.“ nebo „Jsem smutný.“
2 dítě si stěžuje na bolest
2 dítě si stěžuje na bolest i na jiné věci, např.:
„Bolí mě to, chci maminku!“
0 dítě něco kladného hodnotí nebo mluví
o různých věcech a nestěžuje si
Trup
neutrální
vrtí se
napnutý
třese se
vzpřímený
připoutaný
1 tělo (ne končetiny) je v klidu; trup se aktivně
nepohybuje
2 tělo je v pohybu, posouvá se, kroutí se jako had
2 tělo je do oblouku nebo ztuhnuté
2 tělo se chvěje nebo mimovolně třese
2 dítě je ve vertikální nebo ve vzpřímené poloze
2 tělo je připoutané
Dotyk
nedotýká se
sahá
dotýká se
sahá
připoutané
1 dítě se nedotýká rány
2 dítě sahá směrem k ráně, ale nedotýká se jí
2 dítě se jemně dotýká rány nebo bolestivé oblasti
2 dítě rázně sahá po ráně
2 dítě má připoutané HK nebo mu je někdo
přidržuje
Nohy
neutrální
kroucení/kopání
přitáhnuté/napnuté
stojí
připoutané
1 DK jsou v jakékoliv pozici, ale jsou uvolněné;
jemné pohyby jako při plavání
2 zřetelně neklidné, neklidné pohyby DK a/nebo
kopání DK
2 DK jsou napnuté nebo přitáhnuté pevně k tělu
a nehýbou se
2 stojí, sedí v podřepu, klečí na kolenou
2 dítě má připoutané DK nebo mu je někdo
přidržuje
Hodnocení: součet bodů nad 8 znamená bolest
Přeložené podle McGratf et al., 1990 (Sedlářová, P. a kol., 2008)
Dostupné z:
http://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&ved=0CEkQFj
AF&url=http%3A%2F%2Fwww.unipo.sk%2Fpublic%2Fmedia%2Ffiles%2Fdocs%2Ff
z_katedry%2Fsvk%2Fdokument_1060_223.doc&ei=FPvrUujJE4ahtAbVg4CYDA&us
g=AFQjCNHq-iBhAYoT7ZngaAgakaPNgnH68Q&bvm=bv.60444564,d.Yms
PŘÍLOHA E
NFCS – Neonatal facial coding system (Grunau, Craig, 1987)
Sledované
chování Podrobnější popis chování
novorozence
Výskyt projevů
ANO NE
Nakrabacené
obočí
Vytvoření rýh kolem obočí a vertikálních
vrásek mezi oběma obočími. Vzniká jako
důsledek stažení svalů obočí.
Sevření očních
víček
Stažení očních víček a jejich vyklenutí.
Dochází k zvýraznění tukových polštářků
v okolí dětských očí.
Zvýraznění
nasolabiálních
rýh
Špička nosu se zvedá vzhůru, rozšiřuje se
chřípí, výrazně se prohlubují nasolabiální
rýhy.
Rozevřené rty Každý případ, kdy nejsou rty u sebe.
Otevřená ústa
(vertikálně)
Dochází k vertikálnímu protažení ústních
koutků, které je spojeno s výrazným
poklesem dolní čelisti. Často jde o případ,
kdy se již otevřená ústa rozevřou ještě
více pohybem čelisti směrem dolů.
Otevřená ústa
(horizontálně)
Objevuje se při výrazném pohybu ústních
koutků do stran.
Sešpulené rty Rty jsou sešpuleny tak, jakoby dítě
vyslovovalo dlouhé „ú“.
Napjatý a vysunutý
jazyk
Jazyk je zvednutý, rozšířený s ostře
napjatými okraji, vysunutý mezi rty
dětských úst. První objevení se napjatého
jazyka je snadno rozeznatelné, neboť
k němu dochází při otevřených ústech.
Chvějící se
brada
Obvykle jde o pohyb dolní čelisti střídavě
nahoru a dolů s vysokou frekvencí.
Tímto sledujeme a hodnotíme novorozence, zda se daný projev vyskytl či nikoli bodem
1 nebo 0. (PASEKOVÁ, I., 2010)
PŘÍLOHA F
Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské
práce