Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ERCP Bakalářská práce KRISTÝNA PREKOPOVÁ, DiS. Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Lafková Praha 2014 f 1L\ VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s. % S se sídlem v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00 % & Prekopová Kristýna 3. CVS Schválení tématu bakalářské práce Na základě Vaší žádosti ze dne 26. 9. 2013 Vám oznamuji schválení tématu Vaší bakalářské práce ve znění: Ošetřovatelský proces u pacienta s endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií Nursing Process for Patients with Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Lafková V Praze dne: 1.11. 2013 7 doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD. rektorka ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval/a samostatně a všechny použité zdroje literatury j sem uvedl/a v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne : Kristýna Prekopová, DiS. PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí práce MUDr. Miroslavě Lafkové za odborné vedení práce a její mamince Mgr. Miroslavě Lafkové za cenné rady a připomínky. Nemalé díky také patří MUDr. Jurajovi Marčekovi, vedoucí lékař Gastroenterologického oddělení v nemocnici Mladá Boleslav, za jeho rady, připomínky a doporučení hlavně k teoretické části práce. ABSTRAKT PREKOPOVÁ, Kristýna. Ošetřovatelský proces u pacienta s ERCP. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Lafková. Praha 2014. 56 s. Tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie). Teoretická část práce charakterizuje základní pojem endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (dále ERCP), jeho charakteristiku, definici, indikaci, kontraindikaci. Dále popisuje průběh vyšetření a možné komplikace. Součástí této kapitoly je také specifika ošetřovatelské péče u pacienta s tímto vyšetřením. V této kapitole se zaměřujeme na ošetřovatelskou péči u pacienta před, během a po vyšetření. Praktická část práce se zabývá zpracováním ošetřovatelského procesu u pacienta podstupující ERCP vyšetření, důvody přijetí pacienta do nemocnice, anamnézou pacienta, dále jsou zjišťovány subjektivní a objektivní hodnocení pacientových aktuálních a potencionálních problémů, které jsou následně zpracovány ve formě ošetřovatelských diagnóz. Cílem práce je přinést důležité informace o vyšetření ERCP a to především zdravotnickým pracovníkům, pacientům, ale i laické veřejnosti. Odpovědět tak na otázky, které jim nejsou zcela jasné, seznámit je s danou problematikou a přiblížit ošetřovatelskou péči před, během a po výkonu. Klíčová slova: Endoskopie. ERCP. Ošetřovatelská péče. Pacient. Sestra. ABSTRACT PREKOPOVÁ, Kristýna, DiS. Nursing Process for Patients with Endoskopic Retrograde Cholangiopancreatography. Medical College. Degree: Bachelor (Be). Supervisor: MUDr. Miroslava Lafková. Prague. 2014. 56 p. The bachelor thesis is about the nursing process for patients with ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). The theoretical part of the thesis describes the basic concept of (ERCP), characteristics, definition, indication, and the contra-indication. Furthermore, the thesis describes the examination and possible complications. Part of this chapter also contains nursing care for a patient with this examination. This chapter focuses on nursing care for a patient before, during and after the examination. The practical part deals with the nursing process with a patient undergoing to ERCP examination, the reasons for the patient's admission to hospital, the patient's medical history, and the patient's subjective and objective assessment, the patient's current and potential problems which are processed in the nursing diagnosis in detail. The purpose is to bring important information about examination ERCP and especially to health care professionals, patients, also to the commons public. The answer of the questions which they are not entirely clear, then it's necessary to introduce the issues and understand nursing care before, during, and after procedure. Keywords: Endoscopy. ERCP. Nurse. Nursing care. Patient. PŘEDMLUVA Téma pro zpracování bakalářské práce jsem zvolila problematiku vyšetřovací metody endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, dále jen ERCP. Důvod pro zvolené téma byl zcela jednoznačný. Při vykonávání mé práce zdravotní sestry na oddělení metaboliky, interní jednotky, se velmi často setkávám s pacienty, kteří jsou hospitalizováni právě z důvodu výkonu vyšetření ERCP. Práci jsem proto zaměřila, jak na pacienty podstupující toto vyšetření, u kterých se často setkávám s nedostatkem informací v této oblasti, tak na zdravou populaci. Svou prací přináším důležité informace, které by měli vědět o vyšetření, které podstoupí. Dále jsem se snažila přiblížit okolnosti, které je budou provázet před, během a po vyšetření. Ráda bych přinesla více informací i široké veřejnosti této problematiky a to i zdravým občanům či příbuzným pacientů podstupující vyšetření. Vyšetření ERCP je pro pacienta náročné a jeho zvládnutí je vždy individuální u každého jedince. Vždy rozhoduje aktuální zdravotní stav pacienta, závažnost onemocnění, psychický stav pacienta, rozsah vyšetření, prováděné zákroky atd. Především z těchto již zmiňovaných důvodů jsem zvolila téma pro mou bakalářskou práci, poukázala jsem na problematiku vyšetřovací metody ERCP, důležitost a nutnost dodržovat zásady péče před vyšetřením, během a po vyšetření. Doufám tedy a hlavně věřím, že má práce bude dobrým zdrojem informací jak pro zdravotnické pracovníky, pacienty, tak pro laickou veřejnost. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD 14 1 ERCP 15 1.1 INDIKACE 16 1.2 KONTRAINDIKACE 18 1.3 VLASTNÍ VYŠETŘENÍ 18 1.4 KOMPLIKACE 20 1.4.1 AKUTNÍ PANKRAEATITIDA 21 1.4.2 AKUTNÍ CHOLANGITIDA 21 1.4.3 PERFORACE 21 1.4.4 KRVÁCENÍ 21 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ERCP 22 2.1 PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VYŠETŘENÍM 22 2.1.1 FYZICKÁ PŘÍPRAVA 22 2.1.2 PSYCHICKÁ PŘÍPRAVA 23 2.1.3 FARMAKOLOGICKÁ PŘÍPRAVA 24 2.2 PÉČE O PACIENTA BĚHEM VYŠETŘENÍ 25 2.2.1 PULZNI OXYMETRIE 25 2.2.1 MONITOROVÁNÍ EKG 25 2.3 PÉČE O PACIENTA PO VYŠETŘENÍ 26 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ERCP 28 ZÁVĚR 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 54 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ALP............................................. alkalická fosfatáza (enzym jaterní buňky) AST............................................. aspartát - aminotranferáza (enzym jaterní buňky) ALT............................................. alanin - aminotransferáza (enzym jaterní buňky) CRP............................................. C-reaktivní protein (ukazatel zánětu) CT ............................................... počítačová tomografie EKG............................................ elektrokardiograf ERCP........................................... endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie EUS ............................................. endoskopická ultrasonografie i.V................................................. intravenózne KO............................................... krevní obraz LCHE.......................................... laparoskopická Cholecystektomie MRCP......................................... magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie p.o................................................ per os (perorální) RTG............................................ rentgen TK............................................... krevní tlak UZ................................................ ultrazvuk SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Autodigesce - samonatrávení Duodenum (dvanáctník) - část tenkého střeva Endoskopie - vyšetřovací metoda tělních dutin a orgánů za pomocí endoskopu Endoskop - optický přístroj pro zobrazení vnitřních dutin Epigastrium - nadbřišek Cholangiopankreatografie - kontrastní, rentgenové vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu Cholangitida - akutní bakteriální infekce,zánět žlučových cest Cholecystektomie - chirurgické odstranění žlučníku Cholelitiáza - tvorba a přítomnost žlučových kaménků konkrementů v žlučových cestách a žlučníku Ikterus - vzestup bilirubinu Intravenózni - způsob aplikace do krevního oběhu Oddiho svěrač - svěrač uzavírající společné vyústění žlučového a pankreatického vývodu do dvanáctníku Pankreas - slinivka břišní Papilotomie - protětí Vaterovy papily během ERCP, terapeutický zákrok Regurgitace - návrat nestrávené potravy do úst Retrográdní - směřující zpět Vaterská papila - místo v sestupné části duodena, kde ústí žlučovod (ductus choledochus) a vývod slinivky břišní (ductus pancreaticus) Wirsungův vývod - ductus pancreaticus, vývod slinivky břišní ústící na Vaterově papile do dvanáctníku, v konečné části je spojen se společným žlučovodem SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 - ERCP Obrázek 2 - Poloha ERCP, ústní náhubek SEZNAM TABULEK Tabulka 1 - Komplikace Tabulka 2 - Ukázka jídelníčku ÚVOD Lékařská věda dosáhla takového pokroku, že nikdo na světě už není zdráv. Huxley Aidou s ERCP vyšetření má velký význam v gastroenterologii. Dají se jím určit mnohá onemocnění žlučových cest a slinivky břišní a dá se jím provést i řada léčebných zákroků. Samotné vyšetření je prováděno i u starších pacientů. Tito, ale i ostatní pacienti nemají často dostatečné informace a pacienti neznají proces, který u nich probíhá před, během a po vyšetření. Z těchto a jiných důvodů je toto téma zpracováno ve formě bakalářské práce. |Cílem je přinést všem dostatek informací, odpovědět na otázky na které neznají odpověď, seznámit s tématem a danou problematikou a přiblížit ošetřovatelskou péči před, během a po výkonu. Teoretická část práce charakterizuje základní pojem ERCP, tedy Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, jeho charakteristiku, definici, indikaci, kontraindikaci. Dále popisuje průběh vyšetření a možné komplikace. Součástí této kapitoly je také specifika ošetřovatelské péče u pacienta s tímto onemocnění, kde se zaměřujeme na péči o pacienta před, během a po výkonu. Praktická část práce se zabývá zpracováním ošetřovatelského procesu u pacienta podstupující ERCP vyšetření, důvody přijetí pacienta do nemocnice, anamnézou pacienta, dále jsou zjišťovány subjektivní a objektivní hodnocení pacientových aktuálních a potencionálních problémů, které jsou následně zpracovány ve formě ošetřovatelských diagnóz s pomocí NANDA I. Taxonomie I. a poté vypracovaný plán, realizace a hodnocení ošetřovatelské péče. Vypracovaná práce bude sloužit jako informační zdroj pro všeobecné sestry, pacienty, jejich rodinné příslušníky, laickou veřejnost, ale i studentům při jejich studiu. 14 1 ERCP Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (dále ERCP) je diagnostické a v dnešní době především terapeutické vyšetření, které kombinuje endoskopický zákrok s radiologickou diagnostikou (ŠARFÁNKOVÁ, 2006). X-ray beam Endoscope Site of injection X-ray machine X-ray monitor Zdroj: ERCP. Dostupné z: http://www.aviva.co.uk/health-insurance/home-of-health/medical-centre/medical-encvclopedia/entrv/test-ercp/ f vid. 6.11.213] Obrázek 1 - ERCP Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je metodou umožňující zobrazení vývodných cest slinivky břišní (Wirsungův vývod) a zobrazení žlučových cest mimojaterních, žlučníku a vývodných cest nitrojaterních. Současně umožňuje přímé vyšetření oblasti ústí žlučových cest a slinivky břišní do duodena, místa nazvaného Vaterova papila. 15 Používání této metody doznalo od zavedení v roce 1968 značné rozšíření zásluhou jejich širokých možností diagnostických i terapeutických. Úspěšnost kanylace a zobrazení žlučovodů dosahuje 90-95% (BROD ANOVÁ, 1998). Metoda j e metodou invazivní, j e proto třeba zvážit oprávněnost indikace k ERCP. Platí zásada, že jako diagnostické vyšetření je ERCP příliš rizikovým výkonem a je doporučováno spíše provedení CT, MRCP nebo endoskopická ultrasonografie (dále EUS). To ovšem neplatí, jestliže je předpoklad, že na ERCP naváže terapeutický výkon, pak je ERCP metodou nenahraditelnou (LATA, 2010). Podmínkou vzniku této metody bylo sestrojení endoskopu dostatečně ohebného, aby bylo možno projít jícnem, žaludkem, pylorem až do tenkého střeva, do oblasti sestupného duodena. Toto umožnilo až sestavení přístrojů s vláknovou optikou. První endoskopická sondáž Vaterovy papily byla uskutečněna v roce 1968. První vyšetření v naší republice bylo provedeno v roce 1972. V současné době je ERCP nezbytnou vyšetřovací metodu v diagnostice pankreatobiliárních chorob. Endoskopické přístroje byly založeny na základě použití vláknové optiky, kdy světelný paprsek a získaný obraz jsou vedeny systémem skleněných vláken. V současné době se používá digitální technika, kdy optické vlákna jsou nahrazena digitálním čipem, který snímá objekt, obraz je převáděn procesorem na monitor s vysokým rozlišením. Samostatné ERCP spočívá v zavedení kanyly kanálem duodenoskopu k Vaterově papile, vsunutí kanyly do Vaterovy papily a selektivním plnění buď pankreatického vývodu, nebo žlučovodů. Z výše uvedeného je zřejmé, že vyšetření je náročnější než např. ultrazvukové vyšetření (dále UZ), nebo vyšetření počítačovou tomografií (dále CT) (DÍTĚ, 1994). 1.1 INDIKACE Bolest, zažívací potíže a snižování tělesné hmotnosti mohou být příznakem onemocnění slinivky břišní, nezbytného orgánu pro trávení všech základních složek naší potravy - tuků, cukrů a bílkovin. Správné rozpoznání příznaků, příčin, volba vhodných diagnostických metod a terapie chronické pankreatitidy jsou důležité nejen v ordinaci praktického lékaře, ale i odborného lékaře (DITĚ, 1994). 16 Vyšetření je indikováno prakticky u všech nemocných s podezřením na onemocnění žlučových cest a slinivky. ERCP by mělo následovat po provedení základních biochemických vyšetření a UZ vyšetření. Při netypické symptomatologii a při chybění změn v laboratorním spektru je vhodné nejprve provést endoskopii horní části trávicí trubice. K vyloučení jiného orgánového onemocnění např. vředy, záněty, stenózy. Při sonografickém průkazu dilatace žlučovodů a podezření na kameny ve žlučovodech nebo při zvětšení hlavy pankreatu by se nemělo váhat s indikací k ERCP. Zejména při pozitivním biochemickém nálezu obstrukce žlučových cest. Stejně tak při podezření na maligní onemocnění žlučových cest a pankreatu. (DITĚ, 1996). Během ERCP je možné získání vzorků tkáně k rozlišení mezi benigními a maligními stenózami žlučových cest či pankreatického vývodu (ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST, 2000, str. 16). Z terapeutického významu ERCP je nejčastěji prováděna endoskopická drenáž žlučového stromu, která se provádí při nálezu suspektní maligní obstrukce. U následně operovaných nemocných se tím odstraňuje riziko vzniku cholangitidy. Indikací ERCP po cholecystektomii (dále CHE) je bolest, teploty a biochemický cholestatický syndrom. ERCP je zároveň mimořádně úspěšné (asi v 95%) v terapii, která spočívá v přemostění ústí ductus cysticus plastovým stentem (stent se ponechává 3-6 týdnů), po předchozí papilotomii. Iatrogenní stenózy choledochu po CHE, častěji po laparoskopické cholecystektomii (dále LCHE), je vhodné řešit úzkou spoluprací endoskopisty, chirurga a radiodiagnostika. Endoskopická léčba spočívá v balónkové dilataci stenózy a zavedení plastového stentu, který se ponechává 3-4 měsíce a po další dilataci se zavádí nový stent, popřípadě dva stenty vedle sebe. Za 3A roku až rok se stenty odstraní, zhodnotí se kontrolní ERCP a biochemický obraz. Při tomto postupu lze dosáhnout dostatečného efektu u 80% nemocných. Endoskopická terapie má být zahájena co nejdříve po zjištění stenózy a její prodlužování nad dobu jednoho roku není vhodná. Dále se ERCP využívá jako terapie u pacientů s transplantací jater, kdy může vzniknout v pooperační anastomóze stenóza (ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J.E.PURKYNĚ, 1997, str.47), při podezření na biliární komplikace po LCHE (ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST , 1999, str. 14), akutní cholangitidou (je zánět především 17 intrahepatálních žlučových cest spojený s částečnou nebo úplnou neprůchodností žlučových cest.), sklerotizující cholangitidou, stenóze choledochu při chronické pankreatitidě, stenóze Vaterovy papily (zúžení v oblasti Vaterovy papily vytváří překážku volného toku žluče) (LUKÁŠ, 2005). Terapeutická ERCP vyžaduje trvalou spolupráci gastroenterologa, radiodiagnostika, patologa a onkológa (ENDOSKOPIE,1999, str.59). Pouze takový tým zajišťuje kvalitu a účinnost provádění metod. Endoskopista musí být přiměřeně vyškolen a musí provádět dostatečný počet výkonů, které jsou předpokladem k získání potřebné zkušenosti. Složité výkony je vhodné provádět jen v zařízení, která dovoluje rychle diagnostikovat a léčit možní komplikace. Mimořádně významná je kvalita a spolehlivost endoskopické asistence (FRIC, 2000). 1.2 KONTRAINDIKACE První možnou kontraindikací u naplánovaného vyšetření je nesouhlas nemocného s výkonem. Nežádoucí může být i situace, kdy je nemocný oběhově a respiračné nestabilní a nachází se v šokovém stavu. Dalším nepříjemným faktem, který brání úspěšnému vykonání endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie bývá nespolupracující pacient. Další kontraindikací může být stenóza horní oblasti trávicí trubice, nepřístupná pro duodenoskop (ZADOROVA, 2005). K vyšetření je nutné znát výsledky krevního obrazu (dále KO) (především hodnotu trombocytů), a srážecí faktory. V současné době při širokém používání antiagreganční terapie je nutno tuto terapii vysadit alespoň týden před vyšetřením. Při warfarinizace je nutno pacienta převést na nízkomolekulární heparin př. Clexane. 1.3 VLASTNÍ VYŠETŘENÍ HOLUBOVÁ, 2013 ve své knize uvádí: Výkon ERCP je pro nemocného náročným vyšetřením a někdy vyžaduje hospitalizaci z několika důvodů. Mezi důvody řadíme podanou premedikaci a riziko komplikací, které mohou vzniknout. Nemocný podstupující vyšetření přichází na gastroenterologické oddělení kde se mu dostane podrobných informací a poučení o vyšetření. Nemocný přichází na vyšetření s doporučující zprávou obsahující výsledky laboratorních vyšetření, jako jsou jaterní 18 testy, ALP, amylázy a popřípadě koagulace, informovaným souhlasem, anesteziologickou premedikaci. Vlastní vyšetření se zahajuje uložením nemocného do horizontálni polohy na rentgenovém stole. Obvykle v poloze na levém boku s levou rukou položenou za zády anebo na břiše. Sestra aplikuje spazmolitika intravenózne ( dále i.v.), aby bylo dosáhnu to zklidnění peristaltiky v duodenu. Otázka sedace je řešena individuálně. Zdroje: poloha vyšetření Dostupné: http://www.carlsbad-clinic.com/cs/endoskopie-organu-traviciho-ustroji (6.11.2013) Obrázek 2 - Poloha ERCP, ústni náhubek Endoskop s laterální optikou je zaváděn ústy po lokální anestézii do horní části duodena. Do úst fixujeme plastový náhubek, který brání vyšetřovanému ve skusu. Během výkonu sestra kontroluje polohu náustku, tak aby nedošlo k poškození přístroje. (LUKÁŠ, 2005). Lékař stojí těsně u hlavy pacienta a zavádí přístroj. Endoskop s optikou se zavádí lehce, neboť mají zaoblený distální konec. Přístroj je nutné zavádět s citem a nepoužívat násilí. Při ERCP se snažíme projít jícnem a žaludkem rychle, jak je možné, při co nejmenší inflaci vzduchu. Pokud je možné, dovolují podmínky lze provést možná vyšetření žaludku. Po přiblížení k pyloru, ještě před jeho přechodem, vyrovnává lékař konec přístroje do neutrální polohy (AABAKEEN, 1999). Po nalezení Vaterovy papily je kanálem endoskopu zavedena teflonová kanyla naplněná kontrastní látkou. Po zasunutí kanyly do Vaterovy papily se provede nástřik vývodných cest při současné kontrole zobrazujících se cest vývodných na monitoru rentgenového přístoje (dále RTG) (DITĚ, 1994). Cílem diagnostické ERCP je rentgenové zobrazení žlučových cest a pankreatického vývodu. Je proto důležité, aby rentgenová technika měla vysoký 19 standart. ERCP by mělo začít přehledným snímkem oblasti jater, žlučových cest a pankreatu. Odhalí se tak kalcifikovaná místa, obsah žaludku, střev, vzduch v biliárním traktu a jiné (AABAKKEN, 1999). 1.4 KOMPLIKACE S mohutným vývojem endoskopických vyšetřovacích metod nastávají i nejrůznější komplikace. Ty můžeme rozdělit do dvou základních skupin - obecné a specifické. Obecné komplikace se mohou vyvíjet při provádění všech endoskopických vyšetření (Lukáš, 2005). Specifické komplikace jsou charakteristické pro jednotlivé druhy endoskopie, jako je tomu i u ERCP. Mezi komplikace všeobecného charakteru můžeme zařadit poruchy rytmu, možnost aspirace při regurgitaci žaludečních šťáv, porušení stěny jícnu, krvácení z Vaterské papily - řadíme mezi nejčastější komplikace (2,5 %), stavíme je koagulací a opichem, perforace - nej závažnější komplikace s vysokou mortalitou (1%) (LUKÁŠ, 2005), nebo reakce na insuflovaný vzduch. Nelze vyloučit ani reakce na lokální anestetikum, spazmolitikum či na kontrastní látku. Nej významnější komplikací jsou však následky nástřiku kontrastní látky. Tomu odpovídají příznaky jako je třesavka, zimnice, septické horečky či leukocytóza. Ke zvýšení amyláz mírného stupně dochází u poměrně vysokého procenta vyšetřovaných (30-50%). Jedná se však o zvýšení krátkodobé a většinou asymptomatické. Mezi další všeobecné komplikace u endoskopických vyšetřovacích metod patří i znečištěné instrumentárium nebo použité prostředky, které byly infikovány. Ty mohou pacientovi způsobit velmi vážné infekce. Riziko vzniku těchto infekcí je spojeno i s výskytem dalších přidružených onemocnění jako jsou náhrady chlopní, diabetes mellitus nebo choroby imunitního systému (Lukáš, 2005). U prostého ERCP se komplikace pohybují do 1,5% (o výskytu komplikací vyšetření nás orientačně informuje Tabulka 1) a mortalita nepřesahuje 0,12%. U endoskopické papilotomie je výskyt závažných komplikací uváděn do 10%, mortalita j e kolem 1% (LUKÁŠ, 2005). 20 1.4.1 AKUTNÍ PANKREATITIDA Akutní pankreatitida je akutní zánětlivý proces postihující morfologii a funkci slinivky břišní. Aktivované pankreatické enzymy (trypsin) vedou k autodigesci žlázy (NAVRÁTIL, 2008). 1.4.2 AKUTNÍ CHOLANGITIDA Akutní cholangitida je akutní bakteriální zánět žlučových cest vznikající infekcí stagnujícího obsahu žlučových cest. Vzhledem k riziku rozvoje závažných komplikací při časové prodlevě je řazena mezi náhlé příhody břišní (NAVRÁTIL, 2008). 1.4.3 PERFORACE Perforace je také jednou z možných komplikací vyšetření ERCP a může ji způsobit stent nebo jiné instrumentárium. 1.4.4 KRVÁCENÍ Dle závažnosti dělíme na lehké, středně těžké, těžké a fatální. Rizikový jsou jedinci trpící onemocnění poruchami krevní srážlivosti, portální hypertenzí či selháním ledvin. Krvácení se může projevit sníženou krevní hodnotou v krevním obraze (dále KO), sníženou hodnotou krevního tlaku (dále TK), bolestmi v břiše, nemocný může zvracet krev nebo se může vyskytnout krev ve stolici či šokem (NAVRÁTIL, 2008). Tabulka 1 - Komplikace Skupina vyšetřovaných Celkem pacientů 185 let a starší 60-70 let 51 100 Komplikace (%) | ERCP provázené komplikacemi při výkonu 2 5 Celkem ERCP s následnými komplikacemi 9,8 17 Celkem ERCP s komplikacemi souvisejícími s výkonem 11,7 21 Komplikace přidružených chorob 31,4 6 Orientační přehled komplikací u pacientů na interní oddělení za dobu 1 měsíce, Zdroje: Česká společnost hepato -pankreato -biliární chirurgie, Dostupné: http://www.hpb.cz/index.php?pId=03-2-02 [6.11.2013] 21 2 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PECE U PACIENTA S ERCP Příprava pacienta k vyšetření je stejně důležitá jako vyšetření samotné, diagnostický a terapeutický postup by měl být co možná nej šetrnější, nejrychlejší a s maximálním přínosem pro pacienta. Všeobecná pravidla pro péči o vyšetřovaného pacienta vždy záleží na přehlednosti sliznic vyšetřovaných orgánů, daném typu zákroku a rozsahu zákroku. Vždy je nutná speciální příprava pacienta jak před vyšetřením, tak ošetřování po výkonu (MIKŠOVÁ, 2006). 2.1 PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VYŠETŘENÍM Příprava nemocných k endoskopickému vyšetření zahajuje vyšetření, které pro nemocného je psychicky zatěžujícím, často nepříjemným zážitkem. Mělo by proto platit okřídlené přísloví jednoho z předních světových endoskopistů profesora Jerryho Whita ze Spojených států amerických, že endoskopické vyšetření pro nemocného nesmí být nepříjemným zážitkem a nejlépe je, jestliže si nemocný na své vyšetření vůbec nepamatuje. První krokem před endoskopickým vyšetřením je navázání kontaktu s pacientem. Je důležité, aby si sestra uvědomila, že špatná příprava výkon prodlužuje nebo dokonce znemožňuje a přináší vysoké riziko komplikací (DITĚ, 1996). 2.1.1 FYZICKÁ PŘÍPRAVA Fyzická příprava nemocného spočívá v odebrání anamnézy, kde nás především zajímají zažívací a dyspeptické obtíže jako jsou například nechutenství, nauzea, zvracení, meteorismus, zácpa, průjem a vyskytující se bolest v epigastiu. Dále nás v anamnéze zajímají informace týkající se výskytu onemocnění v rodině, jako jsou například žlučové onemocnění, žlučové kameny, nemocnění pankraetu či vyskytující se onkologické onemocnění v rodině. V anamnéze dále pátráme po možných příznacích onemocnění jako je náhlá ztráta hmotnosti, únava, bledost, krvácení ve stolici. Z anamnézy nezapomínáme na zjištění alergologické anamnézy, převážně na jód, nebo 22 kontrastní látku (MIKŠOVÁ, 2006). Jedna ze součástí fyzické přípravy je odebrání krevních odberu a to dle zvyklosti oddělení a ordinace lékaře. Mezi základní odběry krve před vyšetřením se provádí odběr biochemie - urea, kreatin, ionty (kalium, natrium, chloridy), jaterní testy (ALT,AST, ALP, GMT), bilirubin, bilirubin konjugovaný, amyláza, lipáza, C-reaktivní protein (dále CRP), základní koagulace a krevní obraz (dále KO). U diabetiků nutná kontrola glykémie. Dalším kroku sestra změří pacientovi fyziologické funkce (krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu, dech, saturaci), točí elektrokardiogram (dále EKG ) a hodnoty zaznamená do dokumentace. Povinností každé sestry před výkonem je pacienta poučit o nutnosti lačnění, zákazu kouření a to minimálně 8 hodin před výkonem, nejlépe však 12 hodin před výkonem. Zde by sestra měla zajistit i.v. terapii glukózou dle ordinace lékaře u diabetiků. Sestra každému pacientovi podá informace o nutnosti hygieny před výkonem, nutnosti odstranění zubní protézy, vyprázdnění, odstranění šperků a jiných kovů. Dle zvyklosti oddělení, nejčastěji 30 minut sestra podává premedikaci určenou dle anesteziologického konzilia. Sestra zavede pacientovy periferní kanylu a zajistí elastickou bandáž dolních končetin, pokud je požadováno lékařem. Bezprostředně před začátkem zákroku se sestra opětovně dotazuje vyšetřovaného, zda skutečně nejedl, nepil, čímž ověřuje podmínky přípravy k vyšetření a vzápětí zajistí přesun nemocného na endoskopickou vyšetřovnu (MUCSOVA, 2003). 2.1.2 PSYCHICKÁ PŘÍPRAVA Psychologická příprava na endoskopické vyšetření je vždy nezbytná. Je důležité, aby pacient byl o vyšetření dostatečně poučen - edukován. V souladu s legislativními předpisy je nutné ve spolupráci s lékařem, před každým endoskopickým vyšetřením získat písemný souhlas pacienta (příloha A). Musí podepsat poučení a informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce pacienta) s endoskopií, který je důležitý z hlediska informačního, ale také psychologického. Je to právní úkon a pacient projevuje svoji svobodnou vůli svým podpisem. Písemnému informovanému souhlasu by měla předcházet důležitá ústní informace o jednotlivém endoskopickém vyšetření. Vysvětlujeme postupy, upřesňujeme informace, důsledky endoskopického výkonu a 23 upozorníme na možné komplikace (MEDICÍNA PRO PRAXI, 2012). Kromě osobního kontaktu a sdělení je pro pacienta dobré předat mu informační leták o vlastním vyšetření (DÍTĚ, 1996). Tato příprava je důležitá pro všechny pacienty, kteří podstupují jakékoliv lékařský výkon, tedy i ERCP. Ne každý pacient se vyzná v medicínské terminologii a ne vždy se mu podaří přečíst žádanku na vyšetření. Proto by vždy lékař, všeobecná sestra měli pacienta dostatečně edukovat. Z klinické praxe je známo, že vlídné slovo a vysvětlení vyšetření působí někdy lépe, než podaná farmakologická premedikace (Lukáš, 2005). 2.1.3 FARMAKOLOGICKÁ PŘÍPRAVA Endoskopické vyšetření ERCP se provádí s premedikací (léky, které ovlivňují funkci centrálního nervového systému, pacient může reagovat na dotazy, pokyny, komunikuje, snáší výkon lépe) (MEDICÍNA PRO PRAXI, 2012). Vyšetření je pro nemocného zatěžující a proto dostatečná premedikace je často podmínkou úspěšného provedení výkonu. Doba premedikace závisí od druhu léků, které v premedikaci podáváme. Nejčastěji se dnes podává 12 hodin před výkonem perorálně (dále p.o.) Diazepam 5mg eventuálně lOmg, Dithiaden 2 tablety, jako prevence alergické reakce. Dále se podává 12 hodin před výkonem subkutánně Clexane - dle ordinace lékaře, jako prevence tromboembolické nemoci. Ranní premedikace se vždy řídí dle anesteziologického konzilia. Většinou se podávají benzodiazepiny, které navozují lehký sedativní účinek nejčastěji ve formě p.o. nebo i.v. Po podání této látky se mohou se vyskytnout obtíže ve formě nauzei či nadměrné únavy. Dále se podávají látky s efektem analgetickým. V neposlední řadě se podávají antibiotika jako profylaxe při ERCP, předcházení rizika komplikace cholangoitidy nebo endokarditidy (DÍTĚ. 1996). Antibiotickou profylaxi je nutné zajistit v případech, kdy se ERCP provádí u nemocných se známou biliární obstrukcí či pankreatickou pseudocystou (ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST J. E. PURKYNĚ, 2000, str. 15). Premedikace před vyšetřením musí splňovat jak účinek sedativní, tak analgetický, zvláště pokud bude na výkon navazovat terapeutický zákrok. Výjimečně u ERCP přistupujeme k provedení výkonu v celkové, krátkodobé 24 narkóze. Tento přístup je používán především u malých dětí (DÍTĚ, 1994). 2.2 PÉČE O PACIENTA BĚHEM VYŠETŘENÍ Klinické sledování nemocného zkušenou sestrou v průběhu vyšetření je velmi důležitou součástí komplexní péče o pacienta. Proto je důležité, aby jedna sestra věnovala sledování pacienta a jiná asistovala při vyšetření (BUREŠ, 2000). V průběhu vyšetření dochází ke změnám krevního tlaku, srdeční tepové frekvence, respirace a také kyslíkové saturace krve a tkání. Nejčastěji doporučené monitorovací způsoby u nemocných jsou kontinuální EKG záznam, pulzní oxymetrické sledování. Během celého vyšetření se musí věnovat pozornost pacientovi, jeho zdravotnímu stavu a stavu vědomí. Po celou dobu výkonu sledujeme stav bledosti, opocenost či cyanózu, stav ochranného můstku v dutině ústní. Během výkon zajišťujeme správnou polohu pacienta. Pacienta uklidňujeme a zklidňujeme, zajišťujeme jeho spolupráci. V průběhu výkonu aplikujeme potřebná farmaka (DÍTĚ, 1996). 2.2.1 PULZNÍ OXYMETRIE Pulzní oxymetrie (měřící saturaci kyslíku v procentech, norma 98-100%), je důležitou součástí neinvazivního monitorování vyšetřovaných. Většina přístrojů současně monitoruje také srdeční frekvenci. Při analgosedaci je pulzní oxymetrie nezbytná. Senzor oxymetru se nejčastěji nasazuje na prst ruky (BUREŠ, 2000). 2.2.2 MONITOROVÁNÍ EKG Při monitorování EKG jsou často zachyceny deprese úseku ST (jako obraz ischemie). Mechanismus vzniku ischemických změn není přesně znám. Ischemické změny na EKG záznamu nej sou vždy ovlivnitelné preventivní kyslíkovou podporou, u kardiaků však takovéto preventivní podání kyslíku význam má (BUREŠ, 2000). 25 2.3 PÉČE O PACIENTA PO VYŠETŘENÍ Nemocný po ERCP bývá ve většině případů minimálně 24 hodin hospitalizovaný. Bezprostředně po výkonu doporučujeme přijímat tekutiny až po odeznění lokální anestézie, tedy cca 4 hodiny po výkonu. Vždy doporučujeme přijímat neperlivé tekutiny pouze v malém množství. Dle rozsahu výkonu a prováděném zákroku lékař ordinuje stravu. Nejčastěji až druhý den a to dietu s omezením tuku, tedy dieta číslo 4. Toto opatření je závislé na tom, zda vyšetření proběhlo bez komplikací. Absence stravy slouží jako prevence podráždění slinivky břišní. Dále pacient dodržuje klidový režim (DÍTĚ, 1994). Tato dieta se podává při zánětu žlučníku a slinivky břišní a po odeznění větších potíží nebo při chronickém zánětu žlučníku, při žlučových kaméncích v období občasných bolestí a na přechodnou dobu po operaci žlučníku. Dieta je plnohodnotná, vhodná k dlouhodobému podávání. Obsah bílkovin i sacharidů je fyziologický, obsah tuků je snížený. Dieta má být složena z potravin, které při sníženém obsahu tuků mají i snížený obsah cholesterolu. Omezují se všechny potraviny s vyšším obsahem cholesterolu (Tabulka 2 - Ukázka jídelníčku). Z technologických postupů se užívá vaření, dušení, pečení v páře. Smažení je přísně zakázáno (LUKÁŠ, 2005). Tabulka 2 - Ukázka jídelníčku Snídaně čaj, suchary Oběd šlemová vločková polévka, bramborová kaše, ovocná přesnídávka Svačina banán Večeře rizoto s mrkví, meruňkové pyré Snídaně čaj, starší bílé pečivo, džem Oběd polévka bramborová třená, nemastná dušená mrkev, lisované brambory Svačina strouhané jablko „ „ ovocný kysel s piškoty (pudink zavařený do pokrájeného broskvového kompotu) Snídaně čaj, starší bílé, pečivo, med šlemová rýžová polévka s mrkví, zeleninová omáčka (rozmixovaná vařená Oběd mrkev s celerem a petrželí zahuštěná moukou, ochucená citrónovou šťávou, cukrem a solí), těstoviny Svačina ovocná přesnídávka Večeře žemlový nákyp s jablky (zapečená pokrájená veka s jablky, mírně oslazeno) Dostupné z: http://www.wikistópta.eu/index.php/Dieta_p%C5%99i_onemocn%C4%9Bn%C3%AD_%C5%BElu%C 4%8Dn%C3%ADku_a_slinivky [9.11.2013] 26 Dle ordinace lékaře podáváme infuzní terapii. Měříme fyziologické funkce a to dle zvyklosti oddělení nebo ordinace lékaře, nejčastěji po 1/2 hodině, po dobu 2 hodin. Měříme krevní tlak a pulzní frekvenci, sledujeme celkový stav nemocného, stav vědomí, bolest, nauzeu, zvracení, plynatost a provádí záznam do dokumentace (příloha B). Zde zaznamenáváme datum a čas převzetí pacienta, stav pacienta při převzetí z endoskopického sálu a stav vědomí při převzetí (HOLUBOVA, 2013). Večer vyšetřovaného dne se provádí odběr jaterních testů, bilirubinu, amyláza v séru a moči, lipáza a krevního obrazu. To samé vyšetření se provádí ráno po výkonu pro kontrolu vzestupu pankreatických enzymů. Při zvýšení amyláz mírného vstupně nejsou nutná další opatření a můžeme přejít na dietní stravování. Prakticky každé vyšetření je následováno vzestupem amyláz. Normalizace amyláz může trvat až 3 dny (DITĚ, 1996). 27 3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S ERCP identifikační údaje Jméno a příjmení: XX Datum narození: 10.4.1934 Adresa bydliště a telefon: Mladá Boleslav Adresa príbuzných: Mladá Boleslav, syn Rodné číslo: 340000/000 Vzdělání: základní Stav: vdovec Datum přijetí: 16.11. 2013 Oddělení: Interna - metabolika Pohlaví: muž Věk: 79 let Číslo pojišťovny: 111 Zaměstnání: ID Státní příslušnost: ČR Typ přijetí: plánovaný Ošetřující lékař: Mudr. J.M. Důvod přijetí udávaný pacientem: Domluvená hospitalizace s p. primářem, kvůli výměně stentu . Celkově se cítim hůře. Medicínská diagnóza hlavní: K86.8 Jiné určené nemocí slinivky břišní Medicínské diagnózy vedlejší: Tumor hlavy pankreatu se stenózou intrapankreatického žlučovodu, chronické srdeční selhání při ICHS, arteriální hypertenze, VCHGD, diabetes mellitus na inzulínu, chronická renální insuficience vitální funkce při přijetí TK: 120/80 P: 100/min (nepravidelný) D: 18' TT: 36,6°C Stav vědomí: při vědomí, orientovaná Výška: 168cm Hmotnost: 64kg BMI: 23 - norma Pohyblivost: úplná, bez omezení Krevní skupina: 0 Rh+ 28 Nynější onemocnění: Pacient s bohatou interní a zejména kardiální anamnézou, přijat plánovaně v rámci předoperačního vyšetření před výměnou stentu v choledochu. Stent zaveden na jaře letošního roku, pro náhle vzniklý ikterus. Pacient od počátku roku zhubl cca 20 kilo. Udává bolest dolních končetin a břicha. Stěžuje si na nauzeu, nechutenství, ale nezvrací. Stolice pravidelná, s močením obtíže nejsou. Bolest na hrudi, palpitace a dusnost neguje. Nachlazení v poslední době popírá. Dolní končetiny bez otoků. Pozorován mírný ikterus. Informační zdroje: Ošetřovatelská dokumentace, příjmová dokumentace, dekurz pacienta, rozhovor s pacientem a rodinou, pohled, pohmat. ANAMNÉZA • Rodinná anamnéza: Matka: t v 69 letech na Ca žaludku Otec: t v 71 letech na IM Sourozenci: 2 sestry, starší léčící se s DM a hypertenzí Děti: syn, zdráv • Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: běžné dětské nemoci, Ca pankreatu se stenózou žlučovodu a zavedení stentu, chronické srdeční selhání při ICHS, arteriální hypertenze, VCHGD, DM, chronická renální insuficience Hospitalizace a operace: opakované hospitalizace na interním oddělení - poslední 9/13, opakované zavedení duodenobiliárního stentu metodou ERCP Úrazy: v dětství, žádné vážné Transfúze: 0 Očkování: běžná dětská povinná očkování, přesně nezjištěno, očkovací průkaz není k dispozici 29 • Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Trombex tbl 75mg 1-0-0 antikoagulancia Godasal tbl 100mg 1-0-0 antiagregancia Tritace tbl 2,5mg 1-0-0 antihypertenzivum Concor tbl 2,5mg 1-0-0 antiarytmikum Tramal tbl 50mg 1-0-0 analgetikum Furon tbl 40mg Vi-O-O diuretikum Verospiron tbl 25mg 0-1-0 diuretikum Nolpaza tbl 40mg 1-0-0 antiulcerotikum Actrapid s.c. 10j-6j-6j inzulín, krátkodobý Insulatard s.c. 0 - 0 - 0 - 6j inzulín, dlouhodobý • Alergologická anamnéza: Léky: neguje Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje • Abúzy: Alkohol: neguje Kouření: neguje Káva: 2x denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje • Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: žádné Poslední návštěva u urologa: 0 Samovyšetření varlat: neprovádí 30 • Sociální anamnéza: Stav: vdovec Bytové podmínky: sám, v rodinném domě Vztahy, role a interakce v rodině: otec, žije sám, syn pravidelně navštěvuje, časté návštěvy se sestrami, žádné rodinné problémy neudává. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: rád se navštevuje s kamarádem a hrají šachy, sousedy vztahy dobré, také se občas navštěvují. Záliby: četba knih, výlety do přírody Volnočasové aktivity: luštění křížovek, četba, šachy • Pracovní anamnéza: Vzdělání: základní Pracovní zařazení: nyní v důchodu, dříve malíř pokojů Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: cca před 15 lety, starobní důchod Vztahy na pracovišti: dobré, nekonfliktní, se spolupracovníky vycházel dobře Ekonomické podmínky: průměrné • Spirituální anamnéza: Religiózní praktiky: žádné, ateista bez vyznání POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne: 16. a 17. 11. 2013 Popis fyzického stavu: SYSTEM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: Bolesti hlavy nemám. Poklepově nebolestivá, bez deformit, normocefalická. Oční bulby ve středním postavení. Zornice izokorické. Skléry ikterické. Nosí brýle na čtení. Oči, noc, uši bez výpotku. Slyší dobře. Jazyk vlhký, bez povlaku, plazí středem, chrup umělý. Problémy s polykáním neguje. Krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a.carotis hmatná. Štítná žláza nezvětšena. Šíje volná. Hrudník Bolesti na hrudi nemám, Hrudník souměrný, bez a dýchací dýchá se mi dobře. deformit, prsa bez tvarových systém: odchylek, bez výpotku. Poslechově dýchání čisté, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 20/min. Saturace bez kyslíku 98%. Srdečně Dlouhodobě se léčím se Srdeční rytmus klidný, cévní srdcem, pravidelně užívám pravidelný, 72/min, dobře systém: léky. hmatný na a. radialis. TK 110/70. Otoky na DK nejsou přítomny. 32 Břicho V poslední době mě často bolí Břicho palpačně citlivé, a GIT: břicho. Zhubl jsem cca 20 kilo bolestivé s maximem v za rok. Často mám nauzeu a oblasti epigastia, dle VAS 6 nechutenství. (0 minimální-10 maximální bolest) bez hmatné rezistence, peristaltika přítomna. Močový a Obtíže s močením nemám. Pacient neudává obtížné pohlavní močení. Makroskopicky systém: moč bez příměsi. Kosterní a Chůzi zvládám bez větších Hybnost končetin bez svalový obtíží. Svaly ani klouby mě omezení. Chůze bez potíži, systém: nebolí. V poslední době trochu zvládá bez pomoci druhé pobolívají DK, v oblasti lýtek. osoby. Pacient plně Dle VAS 3. soběstačný. Bathelův test - 100 bodů (nezávislý pacient) Nervový systém a Dnes je 16.11.2013 a jsem v Pacient plně při vědomí, smysly: nemocnici Mladá Boleslav. Orientovaný místem, časem, Nosím brýle na čtení, slyším osobou a prostorem. Zcela dobře. spolupracující, klidný. Slyší dobře, na čtení nosí brýle. 33 Bez viditelného spasmu a třesu končetin. Glasgow coma scale: 15 bodů (žádná nebo lehká porucha vědomí). Endokrinní Onemocnění štítné žlázy DM kompenzován, plně systém: nemám. DM se léčím již závislý na dávce inzulínu dle několik let a doma si píchám dané hodnoty glykémie. inzulín. Štítná žláza nehmatná, nebolestivá. Imunologický Nemám žádné alergie. Lymfatické uzliny systém: nezvětšeny, TT 36,4 °C. Kůže a j ej í Vlasy mi nepadají, nehty se Zjevný subikterus v oblasti adnexa: nelámou. Občas mám žlutou celého těla. Kůže bez kůži, kvůli nemoci slinivky. známek dehydratace, kožní turgor v normě. Nehty, vlasy upravené. Zavedena periferní žilní kanyla do LHK, t.č. bez známek infekce. Norton score: 28b. (žádné nebo nízké riziko vzniku dekubitů) Poznámky z tělesné proh ídky: Pacient klidný, spolupracující, komunikativní. Bohatá slovní zásoba, často používá neverbální komunikaci. 34 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma Poslední roky jsem držel Nelze hodnotit. dietu kvůli cukrovce, nyní poslední měsíce jím méně, hodně jsem zhubl a téměř nemá na jídlu chuť. v nemocnici Jím pouze to co dostanu Pacient má zde v nemocnici. Dodržuji předepsanou dieta č. předepsanou dietu. Moc 9/4 (diabetická/s toho nesním, nemám chuť. omezením tuku). Sní cca 1/4 porce, nauzea a nechutenství přetrvávají. BMI: 23 - norma Z důvodu zítřejšího vyšetření pacient od půlnoci nepřímá nic per os. Příjem doma Vypiji asi 1 -2 litry tekutin Nelze hodnotit. tekutin: denně. Hlavně čisté vody, rád piji ovocné čaje. Alkohol nepiji vůbec. 35 v nemocnici Piji méně než doma, hlavně ovocný čaj podávaný zde v nemocnici. Čaj je hořký a moc mi nechutná. Příjem tekutin t.č. nedostatečný, maximálně 0,5 1 /24hodin, hrazen parenterálně. Z důvodu zítřejšího vyšetření pacient od půlnoci nepřímá nic per os. Vylučování moče: doma Obtíže nemám. Nelze hodnotit. v nemocnici Zádně obtíže s močením nemám. Bez obtíží, močí dostatečně s ohledem na příjem tekutin. Moč tmavší barvy. Vylučování stolice: doma Bez obtíží. Nelze hodnotit. v nemocnici Bez obtíží. Dnes naposledy. Bez potíží, pravidelné vylučování, bez příměsi. Spánek a bdění: doma Bez potíží, spím dobře, cca 8 hodin denně. Někdy i po obědě. Nelze hodnotit. 36 v nemocnici Nespím vůbec, vše mě ruší, nemůžu usnout nebo se pořád budím. Pacient spí velmi málo, v noci se budí, je unavený přes den. Lékařem byl pacientovi nabídnut lék na spaní. Aktivita a odpočinek: doma Odpočívám neustále, až se někdy nudím. Rád odpočívám aktivně, např. během procházky venku. Nelze hodnotit. v nemocnici Odpočívám, ale jsem často rušen chodem oddělení. Cítím se unaven, 2 dny jsem již nespal. Pacient odpočívá během dne. Po obědě pospává. Občas rušen chodem oddělení (podávání stravy, podávání léků atd.). Hygiena: doma Myji se 2x denně, ráno a večer. Na hygienu velmi dbám, 2-3x týdně se sprchuji. Nelze hodnotit. v nemocnici Ráno a večer se myji u umyvadla v koupelně na pokoji. Hygienu zvládám sám, bez pomoci. Hygienu zvládá zcela sám, nevyžaduje pomoc sestry, hygiena je dostatečná. Dle potřeby je měněno ložní prádlo. 37 Soběstačnost: doma Vše zvládám sám, bez pomocí druzích, kdyby bylo nejhůř mám syna, který mi pomůže. Nelze hodnotit. v nemocnici Vše zvládám sám, nerad obtěžuji sestřičky. Plně soběstačný ve všech oblastech sebepéče, nevyžaduje žádnou dopomoc. Posouzení psychického stavu subjektivní údaje objektivní údaje Vědomí: Nevím, nerozumím otázce. Plně při vědomí, žádné poruchy vědomí. GCS 15 bodů. Orientace: Vím kde se nacházím, jaký je den a kolikátého je. Plně orientovaný časem, místem, prostorem a osobou. Nálada: Z důvodu blížícího se vyšetření nic moc, jinak dobrá. Pacient očekává výsledek zítřejšího vyšetření. Paměť: staropaměť Dobrá, pamatuji si. Vypráví o svém dětství. 38 novopaměť Nové informace si musím častěji zopakovat. Jednodušší a základní věci si pamatuje dobře, bez problémů. Myšlení: Nejvíc myslím na své zdraví a na svou rodinu. Odpovídá na otázky, řeč plynulá. Temperament: Asi sangvinik. Pacient působí jako sangvinik. Sebehodnocení: Nevím. Pacient se sám nedokáže zhodnotit, působí klidně a vyrovnaně. Vnímání zdraví: Zdraví vnímám jako nejdůležitější věc. Pacient dodržuje všechna doporučená opatření a léčebná nařízení. Vnímání zdravotního stavu: Uvědomuji si závažnost svého onemocnění. Pacient je plně informován o svém zdravotním stavu a základní diagnóze. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: Onemocnění trvá již několik měsíců, poslední dobou se vše zhoršuje. Pacient udává obavy z dalšího vývoje onemocnění. Reakce na hospitalizaci: Dobré, hospitalizován jsem již opakovaně, vždy bez větších problémů. Sestřičky a lékaři jsou moc hodní a obětavý. Hospitalizaci vnímá dobře, pacient se nachází již ve známém prostředí, 39 hospitalizován opakovaně. Adaptace na onemocnění: Myslím, že si nikdy zcela nezvyknu. Pacient adaptován částečně, vhodné zapojení rodiny. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): Nejistota určitě je na místě, vzhledem k mému zdravotnímu stavu. Pacient vyslovil nejistotu týkající se jeho zdr.stavu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): Již několikrát hospitalizován a vždy spokojen, Sestřičky znám již z předchozích hospitalizací. Jsou hodné a usměvavé. Zkušenosti z předešlých hospitalizací udává dobré. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální Nemám problém, rád si povídám. Pacient využívá bohaté slovní zásoby, komunikace probíhá bez obtíží, řeč plynulá. 40 Neverbální Často využívám. Rozhovor je doplňován o neverbální komunikaci. Oční kontakt je udržován. Informovanost: o onemocnění Vím vše co potřebuji. Plně informován ošetřujícím lékařem a dostatečné informace z předešlé hospitalizace. o diagnostických Jsem plně informován. Průběžně metodách informován lékařem. o specifikách Mám dostatečné Informován ošetřovatelské péče informace. opakovaně zdravotní sestrou. o léčbě Jsem informován Průběžně a dietě dostatečně. informován lékařem a zdravotní sestrou. 41 o délce Již při příjmu od pana Informován hospitalizace doktora, pokud lékařem, pokud nenastanou žádné nenastanou komplikace po vyšetření komplikace bych měl být propuštěn dimise do domácího léčení. naplánovaná druhý den po vyšetření. Sociální role primární Muž. Muž791et, role a jejich ovlivnění role (související je částečně nemocí, s věkem a pohlavím): ovlivněna hospitalizací zdravotním a změnou stavem. životního stylu v průběhu sekundární role Otec. Vdovec, otec, nemoci (související s rodinou role naplněna, a hospitalizace a společenskými částečně funkcemi): ovlivněna zdravotním stavem. terciální role Nevím co odpovědět. Pacient se snaží (související s volným udržet v časem a zálibami): kontaktu se společností, rád hraje šachy, chodí na procházky do přírody. 42 MEDICÍNSKÝ MANAŽMENT: Ordinovaná vyšetření: Přístrojová vyšetření: RTG srdce+plíce, EKG, UZ břicha, ERCP Vyšetření krve 16. 11. 2013 na UIPD Biochemie: urea, kreatinin, ionty, jaterní testy, CRP, amyláza, lipáza, bilirubin, glykémie Hematologie: KO Výsledky: Biochemie: hodnota: norma: urea 8,3 mmol/1 2,8 - 8 mmol/1 kreatinin 133 mmol/1 55-110 mmol/1 Na 135 mmol/1 135 - 147 mmol/1 Cl 101 mmol/1 98-110 mmol/1 K 5,2 mmol/1 3,8 - 5,0 mmol/1 AST 3,51 ukat/1 0,08 - 0,77 ukat/1 ALT 1,69 ukat/1 0,12 - 0,93 ukat/1 ALP 27,97 ukat/1 0,63 - 2,1 ukat/1 GMT 9,62 ukat/1 0,18 - 0,84 ukat/1 CRP 50 0-5 amyláza 0,65 ukat/1 0,5 - 1,83 ukat/1 lipáza 0,07 ukat/1 0,38 - 3,47 ukat/1 bilirubin 181 umol/1 do 22 umol/1 glykémie 13 mmol/1 3,9 - 5,6 mmol/1 Hematológie: hodnota: norma: Erytrocyty 3,29 x 10121 4,0 - 5,3 x 10121 Leukocyty 13,4 x 109 1 3,8 - 9,9 x 1091 Hemoglobín 104 g/l 134 - 175 g/l Hematokrit 30,1 0,38-0,49 Trombocyty 246 x 1091 150 - 450 x 1091 43 Konzervativní léčba: Dieta: 9/4 diabetická, s omezením tuku, od půlnoci 17. 11. 2013 NPO (nic per os)-příprava na vyšetření 18. 11. 2013 Výživa: per os, tekutiny doplňovány parenterálně Pohybový režim: B (volný pohyb po oddělení), po vyšetření 12 hodin klidový režim na lůžku RHB: 0 Medikamentózni léčba: per os: Trombex 75 mg 1-0-0 Godasal 100 mg 1-0-0 Tritace 1,25 mg 1-0-0 Concor 2,5 mg 1-0-0 Furon 40 mg Ví - 0 - 0 Verospiron 25 mg 0-1-0 Nolpaza 40 mg 1-0-1 Degan 1-1-1 (podávat 30 minut před jídlem) Tramal 50 mg 1-0-1 Algifen 15 gtt p.p. při bolestech břicha max. 3 x D Diazepam 5 mg 0-0-0-1 p.p. intra venózní: FR 1/1 500 ml 6-12,12-18 subkutánně: inzulín dle aktuální glykémie per rectum: 0 jiná: 0 Chirurgická léčba: t.č. neindikována 44 SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacient se základní dg: tumor hlavy pankreatu, muž 79 let přijat plánovaně v dopoledních hodinách dne 16. 11. 2013. k provedení vyšetření ERCP, které je objednáno na 18. 11. 2013. Při přijetí pacient schopný, spolupracující, plně při vědomí, orientován časem, místem, osobou a prostorem. Pacientovi naměřeny tyto fyziologické funkce: TK: 120/80, P: 100/min, D: 18/min., TT: 36,6°C, Saturace s 02 98%. Udává bolest dolních končetin a břicha. Stěžuje si na nauzeu, nechutenství, ale nezvrací. Stolice pravidelná, s močením obtíže nejsou. Bolest na hrudi, palpitace a dusnost neguje. Nachlazení v poslední době popírá. Dolní končetiny bez otoků. Pozorován mírný ikterus. Na příjmové ambulanci zavedena pacientovi periferní kanyla. Pacient schopný, v oblasti sebepéče nezávislý na druhé osobě. Pacient bez rizika v těchto oblastech: riziko pádu, riziko vzniku dekubitu. Riziko nedostatečné nutrice je střední. Během hospitalizace nastal problém v oblasti spánku, kdy pacient udává nekvalitní spánek, časté buzení, únavu během dne. Dále vznikl problém v oblasti příjmu tekutin, kdy pacient nedostatečně přímá tekutiny a příjem je nedostatečný (méně než 0,51/24hodin). STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE NANDA I TAXONOMIE I A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT ze dne 16.11. 2013 Aktuální diagnózy: • Bolest akutní z důvodu základního onemocnění projevující se neverbálním a verbálním sdělením, snížením příjmem potravy a ztráty chuti k jídlu • Spánek porušený z důvodu vlivu prostředí, hluku, osvětlení, nedostatku soukromí, sestry podávající léky, provádějící ordinace projevující se stížností obtížné usínání, nedostatečné odpočinutí, usínání delší než 30 minut, dřívější a častější probouzení • Nauzea z důvodu dráždění trávícího ústrojí projevující se stížností pacienta na ,,pocit na zvracení'' nebo ,,žaludeční nevolnost 45 Potencionální diagnózy: • Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení invazivního medicínského postupu (periferní kanylace) • Tělesné tekutiny, riziko deficitu z důvodu nedostatečného příjmu tekutin p.o., nedostatečné znalosti s ohledem na příjem tekutin, faktorů ovlivňující potřebu tekutin • Bolest akutní z důvodu základního onemocnění projevující se neverbálním a verbálním sdělením (kdy pacient na stupnici VAS určuje 7), snížením příjmem potravy a ztráty chuti k jídlu Priorita: střední (ohrožuje zdraví) Cíl: Krátkodobý: Snížení bolesti po podání analgetik je minimálně z VAS 7 na VAS 4 do 2 hodin Dlouhodobý: Zvládání bolesti, která neomezuje v každodenních činnostech do konce hospitalizace Výsledná kritéria: Pacient umí používat škálu VAS do 1 hodiny Pacient udává snížení bolesti po podání analgetik vždy po podání Pacient zná nefarmakologické metody ke zvládání bolesti (aplikace tepla, úlevová poloha) od 2 dne hospitalizace Plán intervencí: Posuď, zjisti možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti -průběžně, sestra Pozoruj neverbální projevy pacienta (mimika) - vždy, sestra u lůžka Informuj pacienta o škále VAS a nauč škálu používat - při příjmu, příjmová sestra, sestra u lůžka Podávej analgetika dle ordinace lékaře - vždy, sestra u lůžka Sleduj účinky analgetik - vždy, sestra Pomoz pacientovi najít úlevovou polohu - do 1 dne, sestra u lůžka, ošetřovatelka Sleduj snížení bolesti a následně chuť k jídlu - vždy, sestra Edukuj pacienta o možnosti kdykoliv žádat o lék proti bolesti a nutnosti 46 hlásit narůstající intenzitu bolesti - do 30 min., sestra u lůžka Veškerou podanou medikaci zaznamenej do dekurzu, pravidelně veď záznam bolesti (její intenzitu, charakter) a informuj lékaře o změnách intenzity bolesti - vždy, sestra Realizace: 16. - 18. 11. 2013 Při vstupním rozhovoru s pacientem při přijetí na oddělení mu bylo vysvětleno a následně předvedeno používání metody VAS, během rozhovoru sledovány neverbální projevy bolesti, byl seznámen o možnosti podání analgetik během narůstající bolesti a možnostech nefarmakologické léčby bolesti (aplikace tepla, úlevová poloha) (16. 11. 2013) Dle ordinace lékaře se podávali analgetika a sledovali jejich účinky na bolest (16.-18. 11.2013) Druhý den sestra sleduje VAS 2 hodiny po podání analgetik a hodnotu zaznamená (17. 11. 2013) Hodnocení: Krátkodobý cíl splněn, pacient udává za 2 hod. po podání analgetik VAS 3 Dlouhodobý cíl splněn, během hospitalizace pacient neudává žádné omezení z důvodu bolesti • Spánek porušený z důvodu vlivu prostředí, hluku, osvětlení, nedostatku soukromí, sestry podávající léky, provádějící ordinace projevující se stížností obtížné usínání, nedostatečné odpočinutí, usínání delší než 30 minut, dřívější a častější probouzení Priorita: střední (ohrožuje zdraví) Cíl: Krátkodobý: Únava odezněla, spánek trvá alespoň 5 hodin nepřerušené v noci do 48 hodin Dlouhodobý: Problémy se spánkem odezní do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacient se po probuzená cítí odpočatý do 1 dne Pacient udává zlepšení v oblasti spánku do 2 dnů Pacient udává lepší kvalitu spánku do 2 dnů Plán intervencí: Zjisti důvody nekvalitního spánku a snaž seje odstranit - sestra, ošetřovatelka do 1 dne Zajisti spánkové rituály pacienta - sestra, vždy Zajisti klidné, nerušené prostředí pro pacienta - sestra, vždy 47 Vysvětli pacientovi nutnost nanášení spánku z důvodu léčebného režimu (podávání infuzím) - sestra, ihned Nabídni pacientovi léky na spaní dle ordinace lékaře - sestra, vždy Sleduj kvalitu spánku pacienta - sestra, ošetřovatelka, do dvou dnů Edukuj pacienta o nevhodnosti požívání látek, které mohou omezit kvalitu spánku (čokoláda, kofein, alkohol) - sestra, do 2 dnů Realizace: 16. - 18. 11. 2013 Během rozhovoru s pacientem zjištěny spánkové rituály a rušící elementy Zajištěno klidné a nerušené prostředí (16. 11. 2013) Druhý den hospitalizace vysvětleno pacientovi nutnost léčebného režimu během noci Nabídnuty léky na spaní (17. 11. 2013) Pacient informován o nevhodnosti látek ovlivňující kvalitu spánku Sledována kvalita, délka spánku pacienta (16. - 18. 11. 2013) Hodnocení: Cíl krátkodobý a dlouhodobý splněn • Nauzea z důvodu dráždění trávícího ústrojí projevující se stížností pacienta na „pocit na zvracení" nebo „žaludeční nevolnost" Priorita: nízká (ohrožuje komfort) Cíl: Krátkodobý: Nevolnost a pocit na zvracení odezní do 48 hodin Dlouhodobý: Příjem stravy je bez omezení do 3 dnů Výsledná kritéria: Pacient udává zmírnění nevolnosti do 1 dne Pacient neudává pocit na zvracení do 2 dnů Pacient přijímá plnohodnotnost stavu do 72 hodin Plán intervencí: Zjisti příčiny, které vyvolávají u pacienta nevolnost - sestra, ihned Doporuč konzumaci stravy pacientovi v menších dávkách,ale častějších intervalech, stravu přijímat pomalu, přijímat dostatek tekutin - sestra do 24 hodin Zajisti pacientovi klidné a příjemné místo ke stolování - sestra, ošetřovatelka do 24 hodin Spolupracuj s dietní sestrou, eventuálně zajisti individuální stravu - sestra, dietní sestra, nutriční terapeut, do 48 hodin Sleduj množství přijímané stravy a zaznamenej do ošetřovatelské 48 dokumentace - sestra, ošetřovatelka, vždy Podávej antiemetika dle ordinace lékaře - sestra, vždy Sleduj zvracení, informuj lékaře o zvracení a jeho častosti, charakter zvratků a množství, zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace - sestra, vždy Edukuj pacienta v oblasti stravování a pitného režimu - sestra, do 72 hodin Realizace: 16. - 18. 11. 2013 První den během rozhovoru s pacientem vysvětlena vhodnost dodržovat doporučené rady stravování - konzumaci stravy pacientovi v menších dávkách, ale častějších intervalech, stravu přijímat pomalu, přijímat dostatek tekutin (16. 11.2013) Pacientovi zajištěno klidné a příjemné místo ke stravovaní na pokojí Druhý den zajištěna konzultace s nutričním terapeutem a dietní sestrou Podávána antiemetika (16. - 18. 11. 2013) Sledován příjem stravy, zvracení (16. - 18. 11. 2013) Pacient edukován v oblasti stravování a pitného režim (18. 11. 2013) Hodnocení: Druhý den hospitalizace pacient udává odeznění nevolností a pocitu na zvracení - krátkodobý cíl splněn Pacient přímá pouze některé potraviny a někdy jen poloviční porce, dlouhodobý cíl splněn částečně • Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení invazivního vstupu (periferní kanylace) Priorita: střední (ohrožuje zdraví) Cíl: Krátkodobý: Pacient zná příznaky infekce do 24 hodin Dlouhodobý: Infekce se neprojevila do konce hospitalizace Výsledná kritéria: Pacient neudává bolest v místě zavedení kanyly - stále Pacient nejeví známky celkové ani místní infekce v důsledku zavedení kanyly vždy Plán intervencí: Sleduj známky projevující se infekce v místě zavedení kanyly (otok, zarudnutí, bolest) - sestra, vždy 49 Informuj pacienta o možných rizicích a vzniku komplikací během zavedení kanyly - sestra, ihned Ošetřuj aseptickým postupem - sestra, vždy Sleduj možné príznaky celkové infekce (horečka, třesavka, pocení) -sestra, vždy Prováděj kontrolu funkčnosti kanyly - sestra, vždy Edukuj pacienta o projevech místní a celkové infekce - sestra, do 2 hodin Realizace: 16. - 18. 11. 2013 Po příchodu pacienta na oddělení byla podávána infúze, kontrola místa zavedení, funkčnosti kanyly Pacient byl informován o možných komplikacích během zavedení invazivního vstupu a seznámen s projevy místní a celkové infekce (16.11.2013) Druhý den aseptický ošetřeno místo zavedení kanyly a nově přelepeno (17. 11.2013) Kontrola projevů infekce a provedení zápisu do dokumentace (16. -18.11.2013) Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn, pacient zná projevy místní i celkové infekce Cíl dlouhodobý splněn, u pacienta se neprojevila infekce během hospitalizace v místě zavedení periferní kanyly • Tělesné tekutiny, riziko deficitu z důvodu nedostatečného příjmu tekutin p.o., nedostatečné znalosti s ohledem na příjem tekutin, faktorů ovlivňující potřebu tekutin Priorita: střední (ohrožuje zdraví) Cíl: Krátkodobý: Pacient neudává pocit žízně, sliznice jsou vlhké, pitný režim pacienta je za den min. 1,51 tekutin do 2 dnů Dlouhodobý: Tělesný objem tekutin j e udržen, příjem tekutin a diuréza jsou adekvátní do 5 dnů Výsledná kritéria: Pacient neudává pocit žízně do ldne Pacient zvládá dodržovat pitný režim do 2 dnů Pacient má přiměřenou diurézu k příjmu tekutin 50 Plán intervencí: Zjisti jaké tekutiny pacient preferuje - sestra, ošetřovatelka, do 1 dne Všímej si známek nedostatku tekutin (suché sliznice, snížení kožní turgor) - sestra, do 1 dne Sleduj příjem a výdej tekutin - sestra, ošetřovatelka, vždy Sleduj charakter moče (barvu, příměsi) - sestra, vždy Podávej tekutiny intravenózne dle ordinace lékaře - sestra, vždy Nabádej pacienta k příjmu tekutin - sestra, ošetřovatelka - vždy Zapiš příjem a výdej tekutin do dokumentace - sestra, vždy Realizace: 16. - 18. 11. 2013 Při rozhovoru s pacientem zjištěny tekutiny, které pacient preferuje, pacient seznámit s nutností zapisování příjmu a výdeje tekutin, doporučen zvýšený příjem tekutin (16. 11. 2013) Dle rozpisu podávány infúze intravenózne (16. - 18. 11. 2013) Pravidelně sledován příjem a výdej tekutin a zaznamenáváno do dokumentace (16. - 18. 11. 2013) Sledovány známky dehydratace (suché sliznice) (16. - 18. 11. 2013) Hodnocení: Cíl krátkodobý splněn, pacient neudává pocit žízně a jeho pitný režim za 2 4/hodin je minimálně 1,51 tekutin Cíl dlouhodobý splněn, pacient má adekvátní výdej tekutin k příjmu tekutin (1700/1700ml/24hodin) bez intravenózni aplikace infůzí CELKOVÉ HODNOCENÍ Pacient přijat plánovaně k výměně stentu v choledochu metodou ERCP, pacient schopný spolupracující, plně při vědomí při příjmy a během celé hospitalizace. Jeho fyziologické hodnoty naměřené během hospitalizace se nevychylovaly od norem. Výměna stentu proběhla bez výrazných obtíží a komplikací, fyziologické funkce byly po vyšetření v normě, kontrolovány á Ví hodiny, po dobu 2 hodin. Během hospitalizace nedošlo k žádným výrazným změnám zdravotního stavu a 19. 11. 2013 byl pacient propuštěn domů. 51 DOPORUČENÍ PRO PRAXI V posledních letech díky neustálému rozvoji diagnostických metod (nové přístroje) se stále častěji setkáváme s novými postupy v diagnostice a léčbě různých onemocnění, které vyžaduji jejich znalost ze strany zdravotníků a tím i pacientů, kteří jsou právě zdravotníky o těchto metodách a postupech informováni. Doporučení pro pacienta • dodržovat dietní opatření • upozornit na bolest • dodržovat předepsané ordinace (léky) • pravidelné kontroly u lékaře Doporučení pro zdravotníky • pravidelné proškolení v dané problematice a zájem o nové informace (semináře, školení) • empatický přístup k pacientovi • podávat informace o dané problematice (možné komplikace, průběh vyšetření, dodržování léčebného režimu) a dát prostor na dotazy • získat pacientovu důvěru Doporučení pro rodinu • informovat se o dané problematice (vyšetření, dietní opatření) • přizpůsobení se rodiny dietnímu režimu • podpora pacienta (psychika) • nevystavovat pacienta fyzickému a psychickému napětí 52 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala problematikou a specifikou ošetřovatelské péče u pacienta podstupující ERCP vyšetření. ERCP je sice trochu nepříjemné vyšetření, ale na druhou stranu je potřeba říci, že je velmi přesné a mnohdy se pomocí něho i bezprostředně léčí. Žádná jiná vyšetřovací metoda ERCP vyšetření nenahradí. Cílem práce bylo seznámit pacienty s daným vyšetřením a informovat zdravotníky o vyšetření, které se stále častěji využívá jako terapeutická metoda u pacientů s různým typem onemocnění. Práce byla pojata teoreticko - prakticky. V teoretické části jsme se zabývali charakteristikou, indikacemi, průběhem, komplikacemi samotným vyšetřením ERCP. Dále jsme se zaměřili na specifiku ošetřovatelské péče u pacienta s ERCP, před, během a po výkonu. V ošetřovatelském procesu, kde jsme si stanovili ošetřovatelské diagnózy podle Nanda I Taxonomie I se podařilo všechny ošetřovatelské cíle splnit pomocí ošetřovatelských intervencí, realizace a následným zhodnocením. Detailní zaměření do problematiky vyšetření ERCP nám přineslo jak teoretické znalosti o samostatném vyšetření, tak spoustu nových informací a poznatků ať už z průběhu vyšetření samotného či specifiky ošetřovatelské péče o pacienta. Zjistili jsme, že ošetřovatelská péče o pacienta s ERCP nese jistá specifika a je nutné, aby je sestra znala při výkonu práce a provádění péče o pacienta s daným vyšetřením. Dostatek informací, jak o výkonu, přípravě k vyšetření, režimových opatření v celkové péči o pacienta je nedílnou součástí ošetřovatelské péče. Denně děláme jednu ze dvou věcí - buď upevňujeme své zdraví, nebo podporujeme nemoc. Adelle Davisová 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY AABAKKEN, L. a kol., Gastrointestinálna endoskopia. Praha: Maxdorf. 1999. 233 s. ISBN 80-85800-11-X. BRODANOVA, M., Onemocnění žlučníku a žlučových cest. Praha: Grada Publishing. 1998. 260s. ISBN: 80-7169-562-9. DITĚ, P. a kol., Endoskopické, funkční a morfologické vyšetření v gastroenterologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno. 1994. 146 s. ISBN 80-7013-183-7. DITĚ, P, Chronická pankreatitida. 1.vydání, Praha: Scientia medica. 1994. 56s. ISBN: 80-85526-24-7. DITĚ, P. a kol., Základy digestivní endoskopie. Praha: Grada Publishing. 1996. 240s. ISBN 80-7169-237-9. FRIC, P, Endoskopie. Občanské sdružení endoskopie. Roč. 8, č. 4. 1999. \s. 59-64. ISSN 1211-1074. HOLUBOVÁ, A., H. NOVOTNÁ, a J. MAREČKOVÁ, Ošetřovatelská péče v gastroenterologii a hepatologii. Praha: Mladá fronta. 2013. 267 s. Sestra (Mladá fronta). ISBN 978-80-204-2806-6. MARILYNN E. DOENGES, MARY FRANCES MOORHOUSE, Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing. 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. LATA, J., J. BUREŠ, T. VAŇÁSEK, Gastroenterologie. Praha: Galén. 2010. 256s. ISBN 978-80-7262-2. 54 LUKÁŠ, K., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing. 2005. 287 s. ISBN 80-247-1283-0. MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a M. ZAJÍČKOVÁ, Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada Publishing. 2006. 172 s. ISBN 80-247-1443-4. NAVRÁTIL, L., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing. 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. NĚMCOVÁ, J., a kol., Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea. 2013. 106 s. ISBN 978-80-902876-9-3. NOVOTNÁ J., J. UHROVÁ a J. JIRÁSKOVÁ, Klinická propedeutika. Praha: Fortuna. 2007. 136s. ISBN: 80-7168-940-8. PROCHÁZKA, V, Česká a slovenská gastroenterologie. Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně. Roč. 53, č.5 . 1999. s.140-144. ISSN: 1210-7824. REJCHRT, S., Česká a slovenská gastroenterologie. Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně. Roč. 54, 2000. s. 14-22. ISSN: 1210-7824. ŠAFRÁNKOVÁ, A. aM. NEJEDLÁInterní ošetřovatelstvíI. Praha: Grada Publishing. , 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-5. ZADOROVÁ, Z., Indikace, diagnostické a terapeutické možnosti endoskopických metod. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. Roč. 7, č. 5, 2005. s. 30-36. ISSN 1212-4184. 55 ZAVORAL, M., R DÍTĚ, J. ŠPIČÁK, J. BUREŠ a P. FRIČ, Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing. 2000. 316s. ISBN 80-7169-999-3. ZBORIL, V, Česká a slovenská gastroenterologie. Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně. Roč. 53, č.2. 1999. s. 47-50. ISSN: 1210-7824. Endoskopie [online]. IKEM, 2014. [6. 11. 2013]. Dostupné z:http://www.ikem.cz/www?docid=1004132 ERCP [online]. [6. 11. 2013]. Dostupné z: http://www.aviva.co.uk/health-insurance/home-of-health/medical-centre/medical-encyclopedia/entry/test-ercp/_ Krevní obraz [online]. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, 2013. [cit. 4. 2. 2014]. Dostupné z: http://www.propedeutika.cz/met_lab_KO.html Laboratorní vyšetření [online]. NOVÁKOVÁ, Tereza, 2011. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol. [cit. 2. 2. 2014]. Dostupné z: http://www.innera.cz/cs/laboratorni-vysetreni VSZDRAV [online]. [6. 1. 2014]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/2%200%C5%A1et%C5%99ovatel sk%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vybran%C3%BDch%20typ%C5%AF%20 p%C3%A9%C4%8De.aspx 56 SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu ERCP II. Příloha B - Záznam ošetřovatelské péče po invazivních výkonech IV. Příloha C - Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce V. I Příloha A PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍHO VÝKONU EndoskopickA retrogradní cholangiopankreatikografie 1. Identifikační údaje zdravotnického zařízení, jeho oddelení a lékařc,který poučení provádí název zdravotnického zařízení: Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a.s., nemocnice Středočeského kraje sídlo : Václava Klementa i 47, Mladá Boleslav IČ : odděleni : Gastroenterologie telefonní číslo :326 74 2810 Lékař, který provedl poučení____ Pacient________ Jméno, příjmení, rodné číslo Zákonný zástupce pacienta___ Jméno, příjmení, rodné číslo, trvale bytem 2. Údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je kombinované endoskopické a rentgenové vyšetření, které slouží k zobrazení žlučového systému a slinivky břišní. Provádí se pomocí ohebné sondy o průměru cca 11-13 mm. Obraz je přenášen optickými vlákny nebo elektronikou. Pomocí endoskopu je do žlučových cest a do vývodu slinivky břišní podána kontrastní látka. Jejich náplň je pak hodnocena pod rentgenovou kontrolou. Vyšetření trvá v průměru 20-30 minut, u léčebných výkonů i déle. Ke každému ERCP vyšetření je třeba donést výsledky krevního obrazu, Quickova času (INR) a aPTT. Toto vyšetření Vám zajistí lékař, který u Vás ERCP doporučuje, U žen v produktivním věku se ERCP vyjma urgentních případů provádí jen v prvních 10 dnech menstruačního cyklu. Při sjednání termínu vyšetření je potřeba udat termín poslední menstruace, neméně důležitý je údaj o případném těhotenství. K vyšetřeni je potřebná příprava, kterou absolvuje pacient za hospitalizace, která je plánována dnen před výkonem. Další den se provádí samotné vyšetření a po výkonu je pacient 24 hodin sledován na lůžku. V některých případech je nutná i delší hospitalizace. Před vyšetřením je potřeba alespoň 8 hodin nejíst, pít jen malé množství Čirých tekutin. Pokud je vyšetření prováděno v ranních hodinách, doporučujeme užít ranní léky až po vyšetřeni. Informujte sestru čí ošetřujícího lékaře o případných alergických reakcích na léky a o závažných onemocněních, pro která jste léčen(a) (např. ischemická choroba srdeční, vysoký krevní tlak, cukrovka, epilepsie či průduškové astma) Vyndejte a uložte snímatelné zubní náhrady. Odložte a uschovejte šperky a hodinky. Těsně před výkonem Vám bude na sliznici dutiny ústní aplikován spray s místním znecithvěhím. Poté dostanete nitrožilní injekci se sedativem a spasmolytikem, která zajistí klidný průběh vyšetřeni. Injekce může způsobovat ospalost. Po této přípravě Vám bude zaveden přístroj ústy do žaludku a dvanáctníku. Během vyšetření dýchejte, klidnfi nosem či ústy, sliny nepolykejte a nechtěje vytékat do připravené misky. Pokud si to povaha Vašeho onemocnění žádá, je někdy během vyšetření nutno rozetnout Vaterovu papilu (místo vyústění žlučových cest a vývodu slinivky břišní do dvanárterníku), odstranit kameny ze žlučových cest nebo slinivky, nebo u zúžených žlučovodů zavést tzv. endoprotézu. Tyto léčebné procedury jsou nebolestivé. Přínos ERCP pro diagnostiku a léčbu vysoce převažují míru rizika. Tak jako při každém invazivním vyšetření, může i při ERCP dojít k nečekaným komplikacím, které si mohou vyžádat delší hospitalizaci, nebo i chirurgický výkon. Tyto komplikace jsou však vzácné. 3. Poučení o tom, za plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ Alternativou ERCP je vyšetření magnetickou rezonancí (MRCP), to však neumožňuje léčebný výkon ani odběr biopsií. Alternativou léčebných procedur při ERCP je buď klasická operace, nebo tzv. transhepatálni přístup, kdy se do žlučovodů proniká přes jatemí tkáň. Rizikovost obou přístupů je vyšší než u ERCP. Pokud vyšetření odmítnete, vystavujete se riziku různých komplikací v závislosti na povaze onemocnění — např. nerozpoznání nádorového onemocnění v Časném stádiu, zánětu žlučových cest, poruše funkce jater - klerč mohou ohrozit Váš zdravotní stav a v některých případech i život 4. Údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného výkonu, Izc-Ii takové omezení předpokládat; v případe možné nebo očekávané zmény-zdravotního stavu též údaje o zménách zdravotní způsobilosti Po výkonu se doporučuje příjem pouze nevelkého množství čirých nesycených tekutin. Dieta se nasazuje zpravidla až druhý den. Pacient je hospitalizovaný do následujícího dne po výkonu 5. Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů Dostaví li se obtíže po p propuštění pacienta z nemocnice.(nově vzniklé bolestí břicha, zvracení či krvácení z konečníku nebo výskytu teplot) je nezbytné neprodleně konszultovat lékaře. Prohlášení a souhlas pacienta Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi sdělil sliora uvedené údaje a poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného souhlasu s poskytnutím zdravotního výkonu a měl/a jsem možnost klást mu doplňující otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl/a a výslovně souhlasím s navrhovanou zdravotní péčí a s provedením konkrétně uvedených zdravotních výkonů. Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré potřebné a neodkladné výkony a léčebné postupy nutné k záchraně života nebo zdraví mého/osoby, které jsem zákonným zástupcem. V Mladé Boleslavi: Vlastnoruční podpis pacienta/ zákonného zástupce Podpis lékaře, který údaje a poučení poskytl Podpis svědků poučení a souhlasu, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat nebo odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat Důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat a jak tedy projevil svou vůli III Příloha B Identifikační údaje pacienta (štítek) Jméno:. ......XA........................................ Datum narození / RČ:.......XX/^..................... ©KLAUDIÁNOVA Oblastní nemocnice NEMOCNICE Mlada Boleslav Oddělení:.../(V. TtPjO£......fftMMlÄ.Ú Záznam ošetřovatelské péče po invazivních výkonech ^ Datum a čas převzetí do péče: /^J^ ^ ^ Stav pacienta při převzetí: Vědomí: Ďspavý D(odpovídá na otázky Dplně při vědomí Sledování po dobu :........