Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA PO OPERACI PLIC BAKALÁŘSKÁ PRÁCE EVA RYTINOVÁ DiS Stupeň kvalifikace: Bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MuDr. Hana Mrázková Praha 2014 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům V Praze dne 24. 3. 2014 ….............................................. Rytinová Eva PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucí práce MuDr. Haně Mrázkové za velmi cenné rady, připomínky a hlavně za odborné vedení práce. Dále bych ráda poděkovala své rodině za jejich neutuchající podporu a trpělivost. ABSTRAKT RYTINOVÁ, Eva. Ošetřovatelský proces u pacienta po operaci plic. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce: MuDr. Hana Mrázková, Praha 2014, str. 72 V naší bakalářské práci se zabýváme ošetřovatelským procesem u pacienta po operaci plic, jeho nároky, specifiky a zvláštnostmi vzhledem k danému onemocnění. Plicní choroby patří mezi závažné nemoci, jež mohou výrazně ovlivnit kvalitu života každého člověka. K nejzávažnějším řadíme plicní nádory, těžké záněty i některá vrozená onemocnění. Teoretická část je zaměřena na anatomii a fyziologii plic a dutiny hrudní. Popisuje fyziologii dýchání a přibližuje vyšetřovací metody v pneumologii od anamnestických údajů, přes fyzikální a laboratorní vyšetření k zobrazovacím a endoskopickým metodám. Po popisu fyziologických hodnot a uspořádání dýchacího systému se věnujeme nejčastějším plicním onemocněním, jež mohou vést k nutnosti operačního řešení jako je cystická fibróza, záněty dýchacích cest, astma bronchiale, pneumonie a především nádorové onemocnění plic. V další kapitole se zaměřujeme na specifika ošetřovatelské péče v pneumologii. Podrobně rozebíráme edukační činnost sestry, její roli v perioperační a rehabilitační péči a specifické potřeby pacienta po plicní operaci se zvláštní kapitolou zaměřenou na stres pacienta a metody jeho zvládání. Praktická část zpracovává ošetřovatelský proces pacientky po operaci plic. Pacientka byla vybrána vzhledem k standardnímu průběhu hospitalizace a vzhledem k typickým anamnestickým údajům pacienta s plicním onemocněním. Popisuje důvody přijetí pacientky do nemocnice, její anamnézu, subjektivní a objektivní hodnocení aktuálních i potencionálních problémů pacientky a jejich následné zpracování do ošetřovatelských diagnóz. Tato práce má za cíl pochopit a naplnit potřeby pacienta na podkladě správně vedeného ošetřovatelského procesu po operaci plic. Dodává veškeré potřebné teoretické a následně praktické informace, jenž by měly dostačovat k plnému pochopení tématu. Klíčová slova: Anamnéza, Nádory plic, Onemocnění plic, Ošetřovatelský proces ABSTRACT RYTINOVÁ, Eva. Nursing Process for Patients after Lung Surgery. Medical College, o.p.s. Degree: Bachelor(Bc) Supervisor: MuDr. Hana Mrázková, Prague 2014, pages. 72 In bachelor thesis we deal with the nursing process for a patient after lung surgery, his needs, the specifics and the particular needs due to the given disease. The lung diseases are serious illness that can have a significant impact on the quality of life for everyone. Amongst the most serious of them belong lung tumours, severe inflammation as well as some inborn diseases. The theoretical part is focused on the anatomy and physiology of the lungs and chest cavity. This part describes the physiology of breathing and approaching investigation methods in pulmonology from anamnestic data through physical and laboratory examination to indicating and endoscopic methods. After describing the physiological values and arrangement of the respiratory system we deal with the most common lung diseases that may indicate the surgical treatment such as cystic fibrosis, inflammation of respiratory tract, bronchial asthma, pneumonia and especially lung cancer. The next chapter focuses on specific nursing care in pulmonology. There is a discussion in detail about educational activities of a nurse, her role in perioperative care and rehabilitation and specific needs of the patient after lung operation with a special section on patient’s stress and methods how they cope with. The practical part analyses the nursing process for a patient after lung surgery. The patient was selected due to a standard procedure for hospitalization and due to the typical data of his nursing history. This part describes the reasons for acceptance of the patient to the hospital, her medical history, subjective and objective assessment of current and potential problems of the patient and the subsequent processing into nursing diagnoses. This bachelor thesis has the purpose to comprehend and fulfil the patient’s needs based on correctly performed by the nursing process after lung surgery. It comes with all the necessary theoretical and practical information, then that should be enough to fully comprehend the topic. Keywords: Nursing History. Lung Tumours. Lung Disease. Nursing Process OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ A TABULEK ÚVOD .............................................................................................................................16 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ ................................................................17 1.1 ANATOMIE.........................................................................................................17 1.2 PLICNÍ OBĚH.....................................................................................................17 1.3 INERVACE PLIC.................................................................................................18 1.4 FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ ..................................................................................18 2 VYŠETŘOVACÍ METODY V PNEUMOLOGI........................................................19 2.1 ANAMNÉZA.......................................................................................................19 2.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ .................................................................................20 2.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ ..........................................................................22 2.4 ZOBRAZOVACÍ METODY ...............................................................................23 2.5 ENDOSKOPICKÉ METODY.............................................................................23 2.6 VYŠETŘENÍ FUNKCE PLIC - SPIROMETRIE ...............................................24 3 DRUHY ONEMOCNĚNÍ PLIC .................................................................................25 3.1 VROZENÉ NEMOCI PLIC.................................................................................25 3.1.1 CYSTICKÁ FIBROZA ................................................................................25 3.1.2 PLICNÍ VÝVOJOVÉ VADY .......................................................................26 3.2 ZÁNĚTY DÝCHACÍCH CEST ..........................................................................26 3.2.1 AKUTNÍ BRONCHITIDA............................................................................26 3.2.2 CHRONICKÁ BRONCHITIDA ..................................................................27 3.2.3 CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC.......................................27 3.2.4 ASTMA BRONCHIALE ..............................................................................28 3.2.5 PNEUMONIE ...............................................................................................29 3.3 NÁDORY PLIC ...................................................................................................31 4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE..................................................................33 4.1 EDUKAČNÍ ČINNOST SESTRY V PNEUMOLOGII ......................................33 4.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU ..............................................................33 4.3 ROLE SESTRY V USPOKOJOVÁNÍ POTŘEB PACIENTA S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PLIC .....................................................................................34 4.4 PERIOPERAČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ..................................................35 4.5 SPECIFIKA OŠE PÉČE PO OPERACI PLIC ....................................................36 4.6 REHABILITAČNÍ PÉČE PO OPERACI PLIC .................................................37 5 STRES U ONEMOCNĚNÍ PLIC ...............................................................................38 5.1 ROLE STRESU PO ZJIŠTĚNÍ DIAGNOZY .....................................................38 5.2 TECHNIKY ZVLÁDÁNÍ STRESU....................................................................38 5.3 OSOBNOST ČLOVĚKA S ONEMOCNĚNÍM PLIC ........................................39 5.4 KVALITA ŽIVOTA V OBDOBÍ HOSPITALIZACE.........................................40 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO OPERACI PLIC....................41 6.1 ANAMNÉZA.......................................................................................................42 6.2 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Z 20-22.2 2014 ....................................44 6.3 MEDICÍNSKÝ MANAGAMENT ......................................................................55 6.4 SITUAČNÍ ANALÝZA.......................................................................................57 7 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ A DIAGNOZ .....................59 8 VŠEOBECNÁ DOPORUČENÍ PRO PRAXI ............................................................68 ZÁVĚR ...........................................................................................................................69 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .............................................................................70 SEZNAM PŘÍLOH.........................................................................................................73 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AB – astma bronchiale ARO – anesteziologicko resuscitační oddělení ARDS – syndrom dechové tísně dospělích CEA – karcinoembryonální antigen CMP – cévní mozková příhoda CRP – C-reaktivní protein CYFRA – tumorový marker CT – počítačová tomografie CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc ICHS – ischemická choroba srdeční JIP – jednotka intenzivní péče M – metastáza N – nodus, postižené uzliny NSE - neuron specifická enoláza PET – pozitronová emisní tomografie PO2 – parciální tlak kyslíku PCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého RTG – rentgen SO2 – saturace T – tumor, velikost primárního nádoru VTS – videotorakoskopie SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abdominální – břišní Ageneze – vrozené nevyvinutí Alterace – změna, poškození Alveolus – plicní sklípek Anamnéza – předchorobí, součást vyšetřování, při němž se lékař vyptává na onemocnění v rodině Aplazie – nevyvinutí, chybění orgánu Apnoe – zástava dechu Arteria pulmonalis – plicní tepna Aspirace – vdechnutí Astrup – vyšetření acidobazické rovnováhy Benigní – nezhoubný Biopsie – odejmutí kousku z živého lidského orgánu Bradykardie – zpomalení srdeční činnosti Bronchiolus – průdušinka Bronchitida – zánět průdušek Bronchoskopie – endoskopická metoda umožňující pohled do průdušek Bronchus – průduška Bronchodilatace – rozšíření průdušek Bronchokonstrikce – zůžení průdušek Bula – puchýř, dutinka Cyanoza – namodralé zbarvení kůže a sliznice Cystická fibróza – dědičné onemocnění žláz se zevní sekrecí, mukoviscidoza Diabetes mellitus – cukrovka, úplavice cukrová Difúze – fyzikální proces umožňující šíření látky z jednoho místa na druhé Dispenzarizace – stálý lékařský dohled nad pacientem trpícím určitou chorobou Dyspnoe – pocit nedostatku vzduchu, dušnost Emfyzém – nahromadění vzduchu ve tkáních Eupnoe – normální klidové dýchání Exacerbace – nové vzplanutí chronické choroby Expetorace – vykašlávání Expirium – výdech Fibroskopie – endoskopie s použitím ohebných endoskopů Fluidotorax – přítomnost tekutiny v pohrudniční dutině Histologie – věda zabývající se studiem mikroskopické struktury orgánů a tkání Hypertrofie – zvětšení, zbytnění orgánu v důsledku zvětšení jeho buněk Hypersonorní – zvýšeně zlučný, poklep na hrudníku při emfyzému Hypoplazie – neúplné či nedokonalé vyvinutí orgánu Hypoxemie – nedostatek kyslíku v krvi Hypoxie – nedostatek kyslíku ve tkáních Infiltrát – chorobné nahromadění zánětlivých buněk Inoperabilita – neoperovatelný Inspirium – nádech Insuficience – nedostatečnost, selhávání Kapiláry – vlásečnice, nejmenší cévy Krepitus – zvuk vyvolaný třením dvou ploch o sebe Kurativní – léčebný Laryng – hrtan Laváž – výplach tělesné dutiny Lobectomie – chirurgické odstranění laloku plicní Maligní – zhoubný Mediastinoskopie – endoskopická metoda sloužící k přímému pozorování mezihrudí Metastáza – dceřiné ložisko obvykle zhoubného nádoru Mutageny – látky fyzikální, chemické nebo biologické povahy působící na změnu dědičného materiálu Obstrukce – překážka Onkomarkery – látky, které lze u některých nádorů prokázat v krvi Paliativní – zmírňující obtíže a bolestivost Parasympatikus – součást autonomního nervového systému, sloužícího k řízení útrob Parenchym plic – vlastní funkční tkáň Parietální – nástěnný Patogenní – choroboplodný Peroperační – během operace Perfúze – průtok krve tkání, orgánem Pleura – tenká lesklá blána vystýlající dutinu hrudních Pneumocyt – plicní buňka vystýlající plicní sklípky Pneumologie – obor medicíny zabývající se výzkumem, diagnostikou a léčbou plicních onemonění Pneumonectomie – chirurgické odstranění celé plíce Pneumotorax – přítomnost vzduch v pohrudniční dutině polymorbidita – přítomnost více chorob současně Prekanceróza – před rakovinový stav Resekce – chirurgické odstranění části orgánu Sekvestrace – oddělení části od celku Spirometrie – vyšetření dechové funkce plic Staging – odstupňování pokročilosti maligního nádoru Stridor – hvízdavý zvuk při nádechu Surfaktant – tuková látka, která pokrývá vnitřek plicních sklípků Sympatikus – součást autonomního nervového systému, který se podílí na řízení činnosti vnitřních orgánů a cév Tachykardie – zrychlení srdeční činnosti Tachypnoe – zrychlení dechové činnosti Thorakotomie – chirurgický přístup do hrudníku Vazokonstrikce – zúžení cév Výpotek – tekutina tvořená při zánětu SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ A TABULEK Obrázek č.1: Typy dýchání .............................................................................................21 Obrázek č.2: Technika vyšetření hrudního chvění..........................................................21 Obrázek č.3: Nepřímý poklep .........................................................................................22 Tabulka č.1: Dechové objemy.........................................................................................24 16 ÚVOD Cílem této práce je přiblížit problematiku pacientů s plicním onemocněním z hlediska ošetřovatelského procesu, jeho specifik a zvláštností vzhledem k daným onemocněním. V práci se budeme zabývat onkologickými onemocněními plic, jejichž incidence stoupá v onkologicky zatížených i nezatížených rodinách, ale i chorobami benigní povahy. Zaměříme se na nejčastější typy plicních chorob a možné druhy léčby. K celkovému pochopení tématu nejprve budeme v práci krátce informovat o anatomických poměrech plic, jejich inervaci a fyziologii dýchání. V další části se bude práce zabývat diagnostickými metodami sloužícími k určení a vyšetření plicního onemocnění- od laboratorních metod, přes fibroskopické vyšetření až po radiodiagnostické metody. Následně se zaměříme na specifika ošetřovatelské péče v pneumologii a plicní chirurgii. Diskutována bude nezbytná role sestry v perioperačním období, sesterská edukace u pacienta a rehabilitace po plicní operaci. Další část práce věnujeme roli setry při ošetření pacienta po operaci maligního plicního onemocnění – uspokojování potřeb onkologicky nemocného pacienta, možnosti ovlivnění psychické zátěže, techniky zvládání stresu a vliv stresu na celkový stav. V neposlední řadě popíšeme i kvalitu života v období hospitalizace. Tato práce je určena pro širokou veřejnost, ale i pro zdravotnické pracovníky. 17 1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ 1.1 ANATOMIE Dýchací ústrojí se skládá z průdušnice (trachey), bronchů a bronchiolů a je zakončeno terminálními bronchioly. Za nimi dále odstupují alveolární kanálky a váčky a na ně nasedající plicní sklípky (alveoly). Tomuto větvení se často říká bronchiální strom, kdy odstupující bronchioly připomínají dělící se větve (HOMOLKA, 2001). Epitel, který pokrývá bronchiální stěnu je víceřadý cylindrický s řasinkami, které svým kmitáním umožňují posouvání sekretů do laryngu. Uspořádání bronchiální stěny se liší v návaznosti na průměru bronchů. V alveolech probíhá okysličování kapilární krve a odstraňování oxidu uhličitého. Stěnu alveolů tvoří pneumocyty I. Typu, které pokrývají 90-95% povrchu, zbylých 5-10% tvoří pneumocyty II. Typu, které vytváří plicní surfaktant. Surfaktant stabilizuje a zabraňuje kolapsu alveolů (HOMOLKA, 2001). Pohrudniční dutina je vystlána mezotelovou membránou – pohrudnicí (pleurou), která tvoří obal plic. Pleuru dělíme na viscerální a parietální ta se dále rozlišuje na pleuru mediastinální a brániční. Mediastinální pleura tvoří řasu, která přechází v poplicnici (HOMOLKA, 2001). 1.2 PLICNÍ OBĚH Oběh plic je tvořen dvěma systémy: funkčním - zajišťující okysličení krve a nutritivním - zajišťující výživu plicního parenchymu. Funkční systém tvoří arteria pulmonalis, plicní žíly a kapiláry. Ty se vyznačují především jejich elastickou stavbou cévních stěn, což umožňuje zvýšení průtoku při zátěži až několikanásobně, avšak krevní tlak to výrazně neovlivní. Kapiláry obklopují alveoly, patří k nejjemnějším v lidském těle. Plicní žíly vedou okysličenou krev do levé síně (HOMOLKA, 2001). 18 Nutritivní cévní systém zahrnuje bronchiální arterie a žíly. Bronchiální arterie vystupují z hrudní aorty a větví se podél bronchiálního stromu a zabezpečuje výživu plicní tkáně. Činnost pravé srdeční komory zajišťuje hnací sílu plicní perfúze. Hlavním úkolem plicní perfúze je přívod odkysličené krve do plicních kapilár a odvod okysličené krve do plicních žil a levého srdce (HOMOLKA, 2001). 1.3 INERVACE PLIC Na vegetativní inervaci plic se podílí sympatikus a parasympatikus. Somatická inervace plic zde není, plicní parenchym je necitlivý. Naopak parietální pleura je vysoce senzitivní. Z toho plyne, že chorobné procesy postihující plíce se neprojevují bolestí. Bolest vzniká pouze tehdy, dojde-li k postižení parietální pleury nebo k prorůstání do mediastina (HOMOLKA, 2001, s. 12). Pleura se dělí na viscerální, která pokrývá povrch plic a na parietální, ta pokrývá stěny pleurálních dutin (HOMOLKA, 2001). Nervus vagus zprostředkovává parasympatickou inervaci plic a jeho drážděním se vyvolá bronchokonstrikce a vazodilatace. Sympatická inervace plic působí na plíce ve smyslu bronchodilatace a vazokonstrikce (KLEIN, 2006). 1.4 FYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ Dýchání je proces, při kterém dochází k výměně plynů mezi alveoly a zevním prostředím. Cílem dýchání je výměna kyslíku a oxidu uhličitého mezi krví a tkáněmi a tím udržet buněčné metabolické pochody (KOLEK A KOL., 2005). Ventilaci zajišťuje aktivní činnost inspiračních svalů, které fungují jako měchy. Elasticita plic způsobuje největší odpor, který musí překonat inspirační svaly. Proto je inspírium aktivní děj, naopak expirium je děj pasivní. Správný poměr ventilace a perfúze zabezpečuje zároveň s difúzí odpovídající okysličování krve v plicích. Plicní difúze probíhá na úrovni alveolokapilární membrány, při ní dochází k výměně oxidu uhličitého a kyslíku mezi alveoly a kapiláry (HOMOLKA, 2001, s. 13). 19 2 VYŠETŘOVACÍ METODY V PNEUMOLOGI 2.1 ANAMNÉZA Nepostradatelné informace o pacientovi s onemocněním dýchacího ústrojí získáváme anamnézou. Anamnéza zahrnuje:  rodinnou anamnézu – kde pátráme po výskytu tuberkulózy, bronchiálního astmatu či bronchogenního karcinomu. Pokaždé zjišťujeme i interní choroby jako je diabetes mellitus, hypertenze, ICHS a další.  pracovní anamnézu - pneumologicky nemocní pacienti by měli mít tuto anamnézu velmi podrobnou, neboť může mít přímou návaznost na vzniklé onemocnění. Rizikovými faktory může být práce v prašném prostředí. Mnohdy se příčinou onemocnění stává volnočasová aktivita, tou může být chov cizokrajných ptáků.  sociální anamnézu – zde zjišťujeme, kde nemocný bydlí, počet místností, lokalitu, počet osob, které v bytě, či domě bydlí.  osobní anamnézu – zde se zaměřujeme na prodělaná dětská onemocnění, angíny, záněty vedlejších nosních dutin, záněty průdušek, zápaly plic, bronchiální astma či tuberkulózu. Další důležité informace jsou o prodělaných operacích či úrazech. Zjišťujeme alergie na potraviny, léky či lokální anestetika. Osobní anamnéza by měla zahrnovat informace, zda pacient kouří, popřípadě zjišťujeme množství, abúzus alkoholu, kávy, analgetik nebo drog.  farmakologickou anamnézu – zajímá nás jaké léky pacient užívá, neboť jsou různé lékové skupiny, které mohou ovlivňovat funkci plic.  nynější onemocnění – zde chronologicky řadíme celkové i funkční příznaky onemocnění, kde byl pacient vyšetřován (HOMOLKA, 2001). 20 2.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Fyzikální vyšetření patří mezi základní vyšetření. Pohled – zaměřujeme se na tvar hrudníku, měl by být symetrický a měl by se rovnoměrně rozvíjet. Astenický – dlouhý a plochý Nálevkovitý – vyznačuje se vpáčenou dolní částí hrudní kosti Soudkovitý – je krátký, s prodlouženým předozadním průměrem, vyskytuje se u emfyzému a CHOPN Při tomto vyšetření můžeme pozorovat i jizvy po plicních či srdečních operacích (sternotomie, torakotomie). Dále pohledem vidíme způsob dýchání: Eupnoe – normální sklípkové dýchání, frekvence 16-18 dechu za minutu. Muži dýchají spíše abdominálním způsobem a ženy spíše hrudním. Tachypnoe – zrychlené dýchání, ke kterému dochází při rozčílení, fyzické námaze, bolesti či při bronchopulmonální a kardiální nemoci. Bradypnoe – zpomalené dýchání, např. při nitrolební hypertenzi nebo otravě alkoholem, či ovlivnění sedativy Apnoe – zástava dechu Ortopnoe – je to usilovné dýchání, při kterém se postižený snaží zapojovat axilární svalstvo, pacient při tomto dýchání sedí a horníma končetinama se opírá. Kussmaulovo dýchání – charakterizuje prohloubené dýchání a zrychlení dechové frekvence, vzniká při dekompenzace diabetu mellitu nebo při urémii. Cheyne Stokesovo dýchání – poznáme dle postupného zrychlování a prohlubování jednotlivých dechů, poté následné zpomalování a snižování hloubky dechu, které vyústí v apnoe a opětovné opakování cyklu. Říká se mu také periodické dýchání a nastává při edému mozku. 21 Biotovo dýchaní – je nepravidelné dýchání, kdy se střídají hluboké vdechy s normální dechovou frekvencí a apnoickými pauzami. Vyskytuje se při těžkých CMP (TRACHTOVÁ A KOL, 1999). Obrázek č. 1: Typy dýchání MuDr. Ondřej Hloh, 2001 dostupné z: (www.propedeutika.cz) Pohmat - slouží především ke zjištění hrudního chvění, pleurálního třecího šelestu, bolestivosti, rezistencí či emfyzému. Obrázek č. 2: Technika vyšetření hrudního chvění MuDr. Ondřej Hloh, 2001 dostupné z (www.propedeutika.cz) 22 Poklep - jasný a plný poklep mají zdravé osoby, ten je srovnatelný na obou stranách hrudníku. Obrázek č. 3: Nepřímý poklep MuDr. Ondřej Hloh, 2001 dostupné z (www.propedeutika.cz) Patologické poklepové nálezy: - zkrácený (ztemnělý) vzniká při nevzdušnosti plic, fluidotoraxu - hypersomní souvisí se zvýšenou vzdušností plic – při emfyzému nebo při pneumotoraxu, kde může být poklep až bubínkový. Poslech – fyziologický poslech na plicích je sklípkový a čistý bez vedlejších fenoménů. - patologické dýchání může být: oslabené, s prodlouženým expiriem, zostřené, atd - je zde možné slyšet i různé vedlejší dýchací šelesty, které mohou být suché a vlhké - při poslechu lze diagnostikovat stridor, pleurální třecí šelest a jiné. Dostupné z: http://www.propedeutika.cz/vys_hrudnik.html 2.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Každý pacient s plicním onemocněním je vyšetřován laboratorně. Provádí se běžná screeningová vyšetření: krevní obraz, biochemické vyšetření krve a vyšetření krevní srážlivosti. Z hlediska rozboru biochemie u plicních onemocnění je důležité posouzení CRP a prokalcitoninu jako nespecifického ukazatele zánětu. Dále při suspekci na nádorové onemocnění se provádí odběr onkomarkerů: CEA, NSE, CYFRA. Popř. rozbor iontogramu při podezření na cystickou fibrózu. V krevním obraze může leukocytóza svědčit o akutním zánětu plic, polyglobulie doprovází chronickou respirační insuficienci, apod. Z koagulačních parametrů nás z hlediska plicních onemocnění bude zajímat např. hodnota D-dimerů vzhledem k diagnostice plicní embolie. 23 Ke specifičtější laboratorní diagnostice plicních funkcí patří vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí dle Astrupa - pH krve; parciálním tlaku kyslíku (pO2); parciálním tlaku oxidu uhličitého (pCO2); procentu okysličené krve v tepnách (sO2) (ZIMA, 2002). 2.4 ZOBRAZOVACÍ METODY Podstatnou součástí pneumologické diagnostiky je: skiagram ten patří k základním zobrazovacím metodám a přináší nám informace o velikosti a lokalizaci tumoru, přítomnosti jiných ložisek, invazi do skeletu žeber nebo o výpotku. CT je jedna z nejužitečnějších neinvazivních diagnostických metod, ale pouze za předpokladu správného odečtu. Magnetická rezonance se využívá především pro svou nulovou radiační zátěž a také proto, že poskytuje větší přesnost při posuzování prorůstání nádoru do hrudní stěny, bránice či mediastina Scintigrafie se běžně využívá k vyloučení kostních metastáz malobuněčného karcinomu. Patří však spíše k nespecifickým diagnostickým metodám, často je nutné ověření dalšími metodami. PET spadá již pod nukleární medicínu, tato metoda umožňuje trojrozměrně zobrazit distribuci podaného nitrožilního radiofarmaka, které se pak zachytává v oblasti nádorového bujení (KLEIN, 2006). 2.5 ENDOSKOPICKÉ METODY Endoskopické metody patří k často využívaným invazivním vyšetřovacím metodám, především je využíván flexibilní endoskop. Bronchoskopie bývá indikována k vyloučení či potvrzení nádorového procesu na základě rentgenologického nálezu. Při tomto vyšetření lze získat materiál na cytologii odsátím bronchiálního sekretu, bronchoalveolární laváží nebo punkcí. Pro odebrání většího histologického vzorku se dělá biopsie (HOMOLKA, 2001). Dále tu máme endoskopické metody, které vyžadují spolupráci s chirurgy, kdy je nutné si cestu pro endoskop vytvořit. 24 Mediastinoskopií dělíme na: krční, rozšířenou, přední a parasternální. Všechny tyto metody mají za úkol odstraňování uzlin nebo odebrání bioptického vzorku tkáně či posouzení inoperability. Videotorakoskopie(VTS) nahradila mediastinotomii a v mnoha případech i mediastinoskopii a to z důvodu, nedostatečného přístupu k lymfadenektomii v oblasti mediastina. Výhodou VTS je, možnost stagingu nádorového onemocnění a náhled na odstranitelnost tumoru či informace o jeho generalizaci (KLEIN, 2006). 2.6 VYŠETŘENÍ FUNKCE PLIC - SPIROMETRIE Tímto vyšetřením lze včas odhalit onemocnění a tak zahájit i včasnou léčbu. Spirometrie patří mezi jednoduchá vyšetření, které nijak nezatěžuje pacienta a při níž se měří funkce plic. Během vyšetření tvoří dýchací cesty se spirometrem uzavřený systém, to znamená, že pacient dýchá z a do přístroje. Změny objemu vzduchu v přístroji zrcadlí změny objemu vzduchu v plicích (HOMOLKA, 2001). Na základě funkčních parametrů lze uvažovat o resekabilitě nádorů, objem redukujících plicních operacích nebo transplantaci plic (HOMOLKA, 2001, s. 17). Zjištěné dechové objemy tvoří kapacity: Vitální kapacita plic – je součet inspiračního a expiračního rezervního objemu. Při spirometrii měříme: dechovou frekvenci, klidový dechový objem, inspirační dechový objem, expirační dechový objem, reziduální objem, vitální kapacitu plic, celkovou kapacitu plic a funkční reziduální kapacitu plic (KOLEK, 2005). Normální hodnoty Klidový dechový objem 0,6 l 0,5 l Inspirační dechový objem 3,2 l 2,9 l Exspirační dechový objem 1,8 l 1,6 l Reziduální objem 1,4 l 1,2 l Vitální kapacita plic 5,6 l 4,0 l Celková kapacita plic 7,0 l 5,2 l Funkční reziduální kapacita plic 3,2 l 2,8 l Tabulka č.1: Dechové objemy dostupné z: http://vysetreni.vitalion.cz/spirometrie 25 3 DRUHY ONEMOCNĚNÍ PLIC 3.1 VROZENÉ NEMOCI PLIC Vrozené onemocnění plic postihují strukturu i jejich funkci. Některá z těchto onemocnění zabraňují správnému okysličování krve v plicních sklípcích a odstraňování oxidu uhličitého. Při jiných je porušená schopnost průdušek přivádět vzduch do plicních sklípků. A při dalších vrozených onemocněních nejsou plíce schopny odstraňovat cizorodé látky (HOMOLKA, 2001). 3.1.1 CYSTICKÁ FIBROZA Toto onemocnění patří k jednomu z nejčastějších vrozených vad plic. Řadíme ho do chronických chorob a je doposud nevyléčitelná, ale za to léčitelná. Prvními příznaky jsou opakované infekty dýchacích cest, neprospívání a vysokým obsahem soli v potu až 98%, proto se často postižené děti označují jako slané děti. CF se vyskytuje u jednoho z 2.500 – 4.000 narozených děti. V dýchacích cestách se nemocným tvoří hustý hlen, zde se usazují bakterie a nečistoty. Na tyto bakterie špatně účinkují nasazená antibiotika a chronicita tohoto onemocnění zhoršuje celkový průběh. Protože toto onemocnění postihuje zároveň i slinivku břišní, která vylučuje trávicí enzymy, pacienti špatně tráví přijímanou potravu a neprospívají. Častou komplikací je cirhóza jater, diabetes mellitus, osteoporóza a jiné. Prognóza tohoto onemocnění je špatná. Dochází k postupnému zhoršování stavu, kdy je potřeba kontinuální kyslíková terapie. Jedinou možností léčby je transplantace plic (VAVROVÁ, BARTOŠOVÁ, 2009). 26 3.1.2 PLICNÍ VÝVOJOVÉ VADY Mezi vývojové vady plic řadíme: Plicní sekvestraci jednu z nejčastějších plicních vrozených vad. Tato vada má dvě formy: intralobární, kdy sekvestrace postihuje především plíci a extralobární, při níž je abnormální plicní tkáň samostatně s vlastní pleurou. V sekvestrované plíci mohou často probíhat zánětlivé procesy. Při objevení této vady se přistupuje k chirurgické léčbě (HOMOLKA, 2001). Lobární emfyzém – je charakterizován hyperinflací alveolů. Nedochází však k destrukci alveolárních sept. Ke vzniku emfyzému vede strukturální narušení bronchiálních chrupavek, kdy dochází k zadržování inspirovaného vzduchu v alveolech což způsobuje jejich zvětšování. Postižení si stěžují na dušnost, může být až cyanóza, při postižení jednoho laloku je pacient bez obtíží. Léčba je většinou chirurgická. Aplazie, hypoplazie a ageneze plic je další z vrozených vad. Při agenezi nemá pacient vyvinutou celou plíci včetně cév. Aplazie plíce značí zakrnělé, nevyvinuté dýchací cesty bez plicního parenchymu a cév. Hypoplazie plíce znamená, že je plíce zmenšena, má však zachovalé bronchiální větvení, ale má nedokonale vyvinutý parenchym Nadpočetné plicní laloky nejčastěji postihují pravou plíci. Levá je takovýmto abnormalitám odolnější (HOMOLKA, 2001). 3.2 ZÁNĚTY DÝCHACÍCH CEST V současné době přibývá nemocných, které postihl nějaký zánět dýchacích cest. Jedná se o velmi různorodá zánětlivá onemocnění, která mají různé příznaky a průběh. Zde je uvedeno jen několik z nich (HOMOLKA, 2001). 3.2.1 AKUTNÍ BRONCHITIDA Jedná se a akutní zánětlivé onemocnění bronchů. Příčinou bývá virová infekce, na kterou následně nasedá bakteriální infekce. Další příčinou mohou být chemické či fyzikální vlivy např. uhelný prach. 27 Projevuje se záchvatovitým suchým kašlem, později produktivním s hojnou expektorací, dušností a bolestí na hrudníku. Akutní bronchitis se může zkomplikovat natolik, že přejde ve svou chronickou formu, popřípadě se rozvine až do obrazu pneumonie. Léčba je klasická: klid na lůžku, podávání expektorancií, antipyretik a při bakteriální infekci antibiotika (HOMOLKA, 2001). 3.2.2 CHRONICKÁ BRONCHITIDA CHB je kašel s expektorací, trvající nejméně tři měsíce v roce ve dvou po sobě následujících letech. (SUSA, 2001, s. 15). Příčinou bývají neléčené akutní bronchitidy. Dále se na tomto onemocnění podílí škodliviny z vnějšího prostředí, jako je znečistěné ovzduší nebo škodliviny z pracovního prostředí jako je prašnost v uhelných dolech. Ale největší podíl na tom má tabákový kouř. Tyto škodliviny zapříčiňují nevratné poškození mukociliárního aparátu a hypertrofii sliznice a hlenových žlázek, které zvýšeně produkují vazký sekret (SUSA, 2001). Nejvýraznějším příznakem onemocnění je silný kašel s expektorací, ten se objevuje hlavně po ránu a pak se zhoršuje sezóně. Vykašlávané sputum může mít různý charakter: mukoidní, mukopurulentní, purulentní nebo i s příměsí krve. Chronická bronchitida probíhá léta a postupně se zhoršuje. Komplikací jsou akutní exacerbace, opakované bronchopneumonie, bronchiektazie či emfyzém (KAŠÁK, 2007). Léčbou je důrazný zákaz kouření nebo změna pracovního prostředí, dále dechové cvičení, inhalace, mukolitika a expektorancia a při akutních exacerbacích antibiotika. Prognosticky se onemocnění pozvolně zhoršuje, až přejde do CHOPN (KAŠÁK, 2007). 3.2.3 CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC Jedná se o jedno z nejčastějších onemocnění dolních cest dýchacích. Postupně progreduje a způsobuje ireverzibilní bronchiální obstrukci. Příčin onemocnění je více, podílí se na něm cigaretový kouř, škodliviny z 28 pracovního prostředí, znečistěný vzduch v interieru i exterieru. K dalším rizikovým faktorů patří i časté infekce dýchacích cest v dětství (NEUMANOVÁ, KOLEK, 2012). Onemocněním způsobené změny v periferních dýchacích cestách mají vliv na vznik obstrukční ventilační poruchy. Pacienti postižení CHOPN při inspiriu zapojují pomocné nádechové svaly, neboť na konci expiria nedochází k vyrovnání tlaku vzduchu v periferních dýchacích cestách. Poruchy dýchání mají za následek vznik dušnosti, která limituje v běžných denních činnostech. U nemocných s CHOPN podle tíže onemocnění dochází k poruchám dýchání na podkladě patologických změn, které sebou přináší poruchy struktury i funkce (NEUMANOVÁ, KOLEK, 2012, s. 82). Dysfunkce dýchacích svalů je spojená s atrofii svalových vláken a jejich změnou. To s sebou přináší následky, které se projevují oslabením a únavou dýchacích svalů. K plicní hyperinflaci dochází při zhoršeném průtoku vzduchu v dýchacích cestách spolu se zvýšenou periferní rezistencí. Hyperinflace vede ke změně ventilace, tedy zrychlení dechové frekvence a nedostatečnému expiriu. Z tohoto důvodu nedojde k dostatečnému vyprázdnění alveol. Jeden ze způsobů léčby jsou farmaka, které zlepší průtok vzduchu dýchacími cestami, nebo jsou to rehabilitační techniky, které vedou k lepší průchodnosti dýchacích cest (NEUMANOVÁ, KOLEK, 2012). 3.2.4 ASTMA BRONCHIALE Astma bronchiale je onemocnění, které se může vyskytovat již od dětství. Je charakterizováno jako reverzibilní obstrukce plic. Tento chronický zánět je spojený s bronchiální hyperaktivitou, jež vede k opakovaným záchvatům dušnosti, ztíženého dýchání a pocitům tíhy na hrudníku a ke kašli. K takovýmto stavům dochází i několikrát denně a to jak ve dne, tak i v noci, jsou však vratné medikamentózně nebo spontánně (KAŠÁK, 2005). Příčina AB není stále přesně známa. Vznik onemocnění může zapříčinit hned několik faktorů, to jsou: dědičné dispozice spolu s vlivem prostředí, dědičná náchylnost k alergiím (atopie, alergická rýma). Vnější faktory jako jsou pyly, prach, roztoči a zvířecí srst se podílejí na vzniku alergického astmatického záchvatu. Stejně tak mohou být vyvolavatelem astmatického záchvatu vnitřní faktory, jako je stres, fyzická zátěž, 29 nebo vdechnutí chemických látek. Takový typ astma nazýváme jako nealergické astma (JANÍČKOVÁ, 2003). Astma se objevuje především v noci, nebo nad ránem a to pocitem staženého hrudníku či velké tíhy, klidovou dušností s pískoty a vrzoty, ale především záchvatovitým kašlem. Pokud je pacient mimo záchvat, může mít fyziologický poslechový nález. Při léčbě se klade důraz na dobrou kontrolu astmatu, díky tomu nedochází k záchvatům, nebo zcela minimálně. Léčba astmatu zahrnuje komplexní přístup. Pacient musí docházet na pravidelné kontroly, kde podstupuje fyzikální vyšetření a spirometrii, ale zároveň jsou zde upevňovány návyky a získané vědomosti. Při léčbě astmatu je důležité se vyvarovat spouštěcích mechanismů. Medikamentózní léčba je především inhalační formou, uplatňují se dvě hlavní skupiny léků, bronchodilatancia, jenž jsou určena k úlevě při akutních obtížích a preventivní léky užívané chronicky (JANÍČKOVÁ, 2003). Při astmatickém záchvatu dochází ke zhoršení stavu, pacient má pocity tísně na hrudi, prohloubení dušnosti a zhoršení kašle. Tyto stavy exacerbace mohou mít různý průběh, od mírného až po život ohrožující. Někdy při silném záchvatu musí být pacient hospitalizován. Exacerbace léčíme dle závažnosti (KONŠTACKÝ A SPOL, 2005). Prognóza: Včas diagnostikované a včas léčené astma za předpokladu dobré compliance (farmakologické i nefarmakoligické) má prognózu dobrou s vyjímkou případů obtížně léčitelných případu astmatu, které má asi 5% populace (KONŠTACKÝ A SPOL., 2005, s. 4). 3.2.5 PNEUMONIE Pod slovem pneumonie si můžeme představit rozsáhlou skupinu nemocí s různě závažným průběhem. Od téměř nevýrazného klinického obrazu, až po velmi vážnou pneumonii ohrožující život. Toto onemocnění stále patří k jednomu z nejzávažnějších a vyžaduje stálou pozornost. Pneumonie řadíme k akutním zánětlivým onemocněním, které postihuje plicní alveoly, bronchioly a intersticium. Zpravidla toto onemocnění vyžaduje hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (KOLEK, 2005). Bezprostřední příčinou obvykle bývá infekční agens. Ta se do těla dostávají 30 inhalační cestou tzv. kapénkovou infekcí. To zda a v jaké intenzitě se infekce projeví, záleží i na stavu imunity a genetické dispozici postiženého, ale také na patogenitě daného mikroorganismu. V menší míře je příčina pneumonie neinfekční. Ke vzniku dochází po aspiraci cizorodých látek, jako následek radiace nebo inhalaci plynných látek, či alergie. Jaké následky bude mít toto onemocnění na organismus, záleží na individuální vnímavosti a regeneračních schopnostech (KOLEK, 2005). Pneumonie můžeme dělit dle různých kritérií, například dle infekčních agens na virové, bakteriální, mykobakteriální a mykotické nebo neinfekční na aspirační, inhalační, postradiační a intersticiální. Další dělení je dle závažnosti na lehkou, středně těžkou a těžkou. Při lehké pneumonii jsou příznaky mírnější. Teplota se pohybuje kolem 38°C, fyziologické funkce nejsou změněny, nejsou k ní přidružená žádná jiná onemocnění. Při středně těžké pneumonii jsou klinické příznaky výraznější, nemocný je často polymorbidní. RTG snímek je výraznější než v předchozím případě. Těžká pneumonie má velmi závažné klinické příznaky, jsou změněné fyziologické funkce ve smyslu alterace. V těchto případech je nutná hospitalizace na JIP či ARO (MUSIL, 2012). Při takovýchto onemocněních velmi snadno dochází ke komplikacím. V tomto případě může být příčinou špatně zvolený typ antibiotika, pozdě zahájená antibiotická léčba, někdy i lokální poškození plic před zánětem. Avšak to zda ke komplikacím dojde, závisí především na stavu organismu a jeho schopností se s infekcí vyrovnat. Dále mohou vzniknout i lokální komplikace jako je empyém, plicní absces nebo ARDS (MUSIL, 2012). Správnou léčbu můžeme zahájit, pokud bezpečně identifikujeme vyvolávající příčinu a tím je známá jeho citlivost na podávané antibiotikum. K takovéto léčbě je možno přistoupit až po laboratorním určení citlivosti. Vzhledem k tomu, že výsledky mikrobiologického vyšetření vyžadují určitý čas, nasazují se širokospektrá antibiotika, jež se po zjištění výsledku upravují, a podává se tzv. cílená léčba. Léčba pneumonií je i komplexní a odvíjí se od klinického stavu. U těžkých stavů je nutná oxygenoterapie, při neschopnosti odkašlávat se provádí odsátí hlenů. Důležitá je i péče o vnitřní prostředí a základní fyziologické funkce. Vše se provádí při hospitalizaci na JIP. Prognóza pacientu s pneumonii je velmi variabilní, jelikož u každého pacienta probíhá s různou intenzitou a mohou vznikat různé komplikace. Každý pacient je vybavený jinou obranyschopností a nelze proto jednoznačně říct, že toto onemocnění má dobrou prognózu (MUSIL, 2012). 31 3.3 NÁDORYPLIC Nádory plic patří k jedněm z nejrozšířenějších typů nádorových onemocnění. Ke vzniku dochází nekontrolovatelným bujením nádorových buněk. Příčiny vzniku nádorového onemocnění: - biologické (některé viry) - fyzikální (záření) - chemické (mutageny, karcinogeny) - hormonální Nádory můžeme dělit dle jejich charakteru na pravé a nepravé. Mezi nepravé nádory řadíme útvary, které jsou nádorům podobné vzhledem, nevznikly však abnormálním dělením buněk, ale například nahromaděním tekutiny (cysty) Pravé nádory ještě dělíme na maligní a benigní. Benigní nádory se vyznačují ohraničeným růstem, nešířením do okolí a téměř nikdy nerecidivují. Maligní nádory jsou agresivnější, prorůstají do okolí a metastazují krevní nebo lymfatickou cestou. Těmto nádorům mohou předcházet změny, kterým se říká prekancerozy, jedná se o abnormální růst buňky, jež ale nemá nádorový charakter. Nádory klasifikujeme dle T – velikost primárního nádoru, N – postižení lymfatických uzlin a M – přítomnost metastáz. Tato klasifikace rozděluji nádory do určitých stadií. Díky této klasifikaci známe rozsah zhoubného novotvaru, lze určit prognózu a objektivně hodnotit výsledky léčby. Ke každému z těchto písmen jsou přiřazena i čísla T 0-4, N 0-3, M 0-1 která udávají rozsah nádorového bujení (http://rakovinaplic.cz/klasifikace/). Rizikovými faktory u nádorových onemocnění plic je především kouření. Svou nezanedbatelnou roli má i ionizující záření, karcinogenní vliv radioaktivních látek, azbest a arzén, atd. Dále negativně působí extrémně znečištěné ovzduší, nevhodná strava, prodělaná fibrotická plicní onemocnění nebo rodinná zátěž (http://rakovinaplic.cz/klasifikace/). Nádorové onemocnění bývá zpočátku asymptomatické. Příznaky se objevují spolu s tím, jak nádor roste a v závislosti na místě uložení nádoru. K nejčastějším příznakům patří kašel, ale proto, že postihuje spíše pacienty s chronickou bronchitidou, nepřikládají tomu velký význam. Důležité proto je zaměřit se na změnu charakteru kašle. Zda je více dráždivý nebo záchvatovitý, změna je i ve vykašlávaném spůtu. K nejvarovnějším příznakům patří hemoptýza, kdy pacient vykašlává krvavé spůtum. Dalším příznakem je 32 chrapot, ke kterému dochází, nachází-li se nádor v oblasti nervus laryngeus recurrens. Další příznaky nádoru plic jsou dušnost, nechutenství, nechtěný úbytek na váze a někdy se může rostoucí nádor projevit bolestmi na hrudi. Pokud se jedná o maligní nádor, který metastazuje do mozku, jater, nadledvin, ledvin a kostí projeví se to specificky na každém z těchto orgánů (http://rakovinaplic.cz/projevy/). Léčbu rozdělujeme na kurativní, kdy cílem je nemocného vyléčit. Paliativní léčba se soustřeďuje na zpomalení růstu nádoru a jeho projevů. Symptomatická léčba se zaměřuje na udržení kvality pacientova života, neboť takto léčení pacienti nemají naději na uzdravení. Léčba nádorů se odvíjí od typu, uložení a stadia nádoru. Rozlišujeme tak: chirurgickou léčbu, kdy se používá několik typů plicních operací, které se závisí na velikosti a lokalizaci nádoru. Provádí se segmentektomie – odstranění jen části laloku plíce, lobectomie – odstranění celého laloku plíce a pneumonectomie – odstranění celé plíce. Při invazivním růstu nádoru se kromě části plíce může odstranit i část hrudní stěny, bránice, horní duté žíly a jiné další (KLEIN, 2006). Radioterapie neboli léčba ionizujícím zářením, je snaha o zmenšení či odstranění nádoru. Rozlišujeme dva typy radioterapie a to teleterapii, kdy je zdroj záření umístěn mimo pacienta a brachiterapii, kdy zdroj záření je umístěn v blízkosti nádoru a je zde vysoká koncentrace záření. Často se kombinuje s chirurgickou léčbou. Chemoterapie je další možnost v léčbě nádorů je charakterizována podáváním vysokých dávek cytostatik jež působí více destruktivně na nádorové buňky než na zdravé buňky. Bohužel i tato léčba má své nežádoucí účinky jako je porucha krvetvorby, postižení zažívacího traktu – zvracení, průjmy, padaní vlasů či únavu. Při takových to onemocněních zahrnuje péče o pacienta podpůrnou léčbu, ve které se zaměřujeme na psychiku pacienta a snažíme se ho podporovat ve všech stadiích léčby nebo onemocnění (SKŘIČKOVÁ, KOLEK, 2012). 33 4 SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 4.1 EDUKAČNÍ ČINNOST SESTRY V PNEUMOLOGII Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích návycích a dovednostech (JUŘENÍKOVÁ, 2010, s. 9). Edukace pacienta začíná posouzením pacienta jeho intelektu, emoční rozpoložení a senzomotoriky. Na základě těchto informací volíme vhodný postup a způsob edukace daného pacienta. Samozřejmostí je dodržování určitých pravidel, např. správná volba vhodné pozice při komunikaci s pacientem. V pneumologii sestra specificky edukuje v oblasti prevence plicních onemocnění, jako je absence kouření, vyvarování se prašnému prostředí, propagace zdravého životního stylu a mnohé další. Při již probíhajícím plicním onemocnění, či prodělané operaci sestra informuje o nutnosti a zároveň učí správnému odkašlávání, inhalaci léčivých látek, techniky ke zlepšování plicních funkcí. Na edukaci si sestra vždy vyhradí dostatek času, aby mohla pacientovi dostatečně osvětlit danou problematiku, odpovědět na případné dotazy a mohla klást i kontrolní otázky zda pacient pochopil správně vše, o čem byl edukován (JUŘENÍKOVÁ, 2010). 4.2 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU Fyzikální vyšetření sestrou by se mělo provádět bezprostředně po sepsání anamnézy s pacientem. Toto vyšetření zahrnuje vyšetření pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem. Při prvním kontaktu s pacientem si všímáme polohy pacienta, kdy zaujímaní úlevové polohy, může značit bolest popřípadě zhoršené dýchání. Dále si všímáme symetrie hrudníku, práce dechového svalstva, sledujeme frekvenci, rytmus a kvalitu dechů. Vyšetření pohmatem nám poskytuje informace o dýchacím systému a ostatních pochodech týkajících se dýchání. Krepitus značí perforaci plíce a únik vzduchu do podkoží. Palpační bolestivost v oblasti hrudníku, může být známkou poranění. Vibrace 34 hrudníku pohmatově snižují intenzitu nebo zcela mizí jednostranně při pneumotoraxu, naopak při pneumonii se chvění zvyšuje. Vyšetření poklepem využíváme k určení hranice plic, nebo ke zjištění infiltrátu v okolí plic. Porovnáváme poklepové zvuky, hypersonorní poklep je u pacientů s pneumotoraxem, akutním astmatem nebo bulózním emfyzémem plic. Zkrácený poklep je při výpotku v pohrudniční dutině nebo při nádorech či zánětech v plicích. Vyšetření poslechem nám umožní slyšet dechové změny, ke kterým dochází pokud procházejí tekutinou, hlenem nebo zúženými dýchacími cestami. Můžeme rozlišovat trubicové šelesty, které jsou slyšitelné nad tracheou, bronchiální šelesty které jsou slyšitelné v blízkosti trachey nad nebo pod klíční kostí. Dále jsou slyšitelné bronchovezikulární šelesty, které jsou nad horní třetinou hrudní kosti a mezi lopatkami. Sklípkové dýchání je slyšitelné nad zbytkem plic. Při poslechu mohou být slyšitelné vedlejší dýchací šelesty jako je sípání, chropy, chrapot, stridor a také pleurální třecí šelest (KOLEKTIV AUTORŮ, 2008). 4.3 ROLE SESTRY V USPOKOJOVÁNÍ POTŘEB PACIENTAS NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PLIC Lidská potřeba je stav charakterizovaný dynamickou silou, která vzniká z pocitu nedostatku nebo přebytku, touhou něčeho dosáhnout v oblasti biologické, psychologické, sociální nebo duchovní. Naplnění potřeb směřuje k vyrovnávání a obnovení změněné rovnováhy organismu. Potřeby jsou nutné, užitečné, velmi úzce souvisí se zachováním a s kvalitou našeho života (ŠAMÁNKOVÁ, 2011, s. 12). Překážky v uspokojení a naplnění potřeb se liší v nemoci a ve zdraví. Jsou různé typy bariér v uspokojování potřeb. Osobní bariéra – kdy se pacient ostýchá říci svou potřebu, či pocit nedůvěry a obavy. Psychická bariéra – kdy je pacient neschopný přijmout pomoc při naplnění určité potřeby. K neuspokojení potřeb může dojít i pro jazykovou bariéru, kde se může jednat o prosté nedorozumění či komunikační šum (ŠAMÁNKOV Á, 2011). Pocit nenaplnění pacientových potřeb může vyústit až ve stresovou situaci, a ten může narušit normální chod funkcí organismu. Nebo může vyústit v distres, což je 35 špatná zátěž spojená s negativně prožívanými emočními procesy. Dalším stupněm neuspokojení pacientových potřeb je frustrace, kdy dochází k pasivitě, nečinnosti a pocitu bezmoci. K deprivaci dochází při vystupňování frustrace. Deprese je nejvystupňovanější fáze při neuspokojení potřeb a může vést až k tělesnému a duševnímu selhání (ŠAMÁNKOVÁ, 2011). Potřeby dělíme na primární, tedy biologické. Bez naplnění těchto potřeb nemůže pacient žít. Zahrnuje to potřebu stravy, tekutin, vyprazdňování a další. Sekundární potřeby zahrnují sociální potřeby jako je sociální interakce, vzdělávání a uplatnění se ve společnosti (ŠAMÁNKOVÁ, 2011). Potřeby pacienta se výrazně odlišují od potřeb zdravého člověka. Sestra hraje významnou roli v uspokojování potřeb pacienta. Snaží se aktivně vyhledávat způsoby naplnění základních biologických potřeb, jako je podávání tekutin, vytvoření vhodného prostředí k spánku nebo tlumení bolesti. Při léčbě a ošetřování pacienta s nádorovým onemocněním plic se snažíme uspokojit všechny potřeby, které jsou limitovány tímto onemocněním, jako je změna životního stylu, sociální potřeby. A i nově vzniklé potřeby jako je pomoc od bolesti a ztráta pocitu bezpečí a jistoty. Potřeby se mění s průběhem onemocnění. Povinností sestry je naslouchat, podporovat, dávat pacientovi najevo patřičnou úctu, vytvořit si na pacienta dostatek času a respektovat jeho názory a potřeby (BÁRTLOVÁ, 2005). 4.4 PERIOPERAČNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V předoperačním období se pacient na operaci připravuje jak psychicky tak i fyzicky. Pacient absolvuje klinická vyšetření, při kterých se stanovují rizikové faktory operace. Lékař informuje pacienta o průběhu operace a následné rehabilitaci. Pacient podepisuje informovaný souhlas s výkonem a hospitalizací, kde je uvedeno, co operace obnáší, jaká má rizika a alternativy. Pacient má také dostatečný prostor na dotazy, jenž vznáší na ošetřujícího lékaře či sestru. Sestra se vhodným způsobem snaží zmírňovat pacientův strach a úzkost a stává se tak partnerem lékaře při edukaci pacienta a pacientovi oporou pro lepší zvládání stresové situace (POKORNÁ et al., 2012). Pacient je v den operace nejprve připraven na oddělení, kde proběhne setkání s anesteziologem, je podána premedikace a je poučen o režimu v nemocničním zařízení a v perioperačním prostředí. Následně je přivezen na sál, kde si ho s dokumentací 36 přebírá anesteziologická sestra a lékař. Zde sestra kontroluje pacientovu totožnost a jeho připravenost k operaci. Sleduje psychický stav pacienta a účinky podané premedikace. V peroperačním období, které začíná uložením pacienta na operační stůl, chrání sestra pacienta před veškerým poškozením a sleduje příslušnou dokumentaci. Obíhající sestra dbá, aby nedošlo k prochladnutí pacienta, zapisuje užitý materiál, dodává chirurgické nástroje a další potřebné vybavení sterilní instrumentující sestře. Instrumentující sestra plní požadavky operační skupiny a anesteziolog sleduje a zapisuje vitální funkce pacienta. Po skončení operace a probuzení pacienta je převezen na tzv. dospávací pokoj, kde je pod neustálou kontrolou anesteziologické sestry. Po stabilizaci stavu je převezen na příslušné oddělení ARO nebo JIP (POKORNÁ et al., 2012). Pooperační období zahrnuje péči o pacienta ještě pod vlivem anestezie. Ta brání pacientovi adekvátně reagovat na vnější podněty. Úkolem sestry je sledovat a zapisovat vitální funkce a případné negativní změny hlásit ošetřujícímu lékaři. Sestra musí dbát i na psychiku pacienta, neboť někteří mohou být zmateni vlivem anestezie. V případě zvracení podá sestra příslušné léky dle ordinace lékaře a dohlíží na to, aby nedošlo k aspiraci (POKORNÁ et al., 2012). 4.5 SPECIFIKA OŠE PÉČE PO OPERACI PLIC Každý pooperační stav vyžaduje specifickou ošetřovatelskou péči. U pacientů po operaci plic by sestra měla již od převzetí z operačního sálu respektovat určitá pravidla. Pacienti z operačního sálu jsou přivezeni za doprovodu sestry na jednotku intenzivní péče. Zpravidla mají zavedený hrudní drén, epidurální katetr do páteřního kanálu, periferní žilní katetr a permanentní močový katetr. U závažnějších operací plic se zavádí i centrální žilní katetr a arterielní katetr (POKORNA et al., 2012). Hrudní drén se u plicních resekcí a lobektomii vždy dává na sání, zpravidla 15cm vodního sloupce. Pokud byla provedena pneumonektomie je drén vždy na spád, aby nedošlo k poškození pacienta. Sestra vždy dbá a odpovídá za to, že drén je u každého pacienta po dané operaci ve správné funkci. Po uložení pacienta na JIPové lůžko a napojení na monitorovací systém kontroluje sestra fyziologické funkce jako je tlak, pulz, saturace, teplota a především odpady do hrudního drénu. Sestra sleduje barvu odpadové tekutiny a množství a informuje (POKORNÁ et al., 2012). V den operace má pacient naordinovaný klid na lůžku a druhý den si již může sedat 37 a stoupat. Výjímkou jsou pacienti po pneumonektomii ti mohou první den pouze sedět v lužku. U takových to velkých operací hrozí riziko komplikací, jako je fibrilace síní. Proto tito pacienti mají jiný režim než menší operace. Začíná se pozvolným posazováním v lůžku druhý den si mohou již sednout s nohama dolů a třetí den pokud nedošlo k žádným komplikacím si mohou stoupat (POKORNÁ et al., 2012). 4.6 REHABILITAČNÍ PÉČE PO OPERACI PLIC Rehabilitace v pooperační péči rozdělujeme na pohybovou a dechovou, obě dvě jsou v tomto období nenahraditelné. Plicní rehabilitace svým praktickým obsahem pomáhá zmírnit dechové obtíže, nejčastěji dušnost a kašel a zlepší schopnost odkašlat sekret z dýchacích cest. Respirační fyzioterapie zlepšuje hygienu a průchodnost dýchacích cest, snižuje bronchiální obstrukci a usnadňuje dýchání (ŠVEHLOVÁ, M., ŠVEHLOVÁ, E., 2012, s. 7). Na začátku každého dechového cvičení je nezbytná hygiena dýchacích cest. Odstranění sekretu dýchacích cest zajišťují expektorační techniky za dohledu rehabilitačního pracovníka v kombinaci s inhalací. Inhalace patří k důležitým úkonům v dechové rehabilitaci. Při inhalaci je důležitá poloha, kterou pacient zaujímá, díky ní se tak mohou inhalované léky rozvinout v dýchacích cestách. Dýchání při inhalaci: hluboký nádech ústy se zadržením dechu na konci nádechu a pasivně – aktivní výdech nosem či ústy. Také pohybová rehabilitace je nezbytnou součástí pooperační péče. Jejím cílem je zamezit vzniku svalových atrofií či omezení pohyblivosti kloubů, ale především udržet nebo zlepšit fyzickou kondici pacienta. 38 5 STRES U ONEMOCNĚNÍ PLIC 5.1 ROLE STRESU PO ZJIŠTĚNÍ DIAGNOZY Stanovení diagnozy zhoubného nádorového onemocnění a jiných život ohrožujících onemocnění je velmi závažná situace. Ta dokáže převrátit celý život naruby. Tato náročná životní situace otřese s celým pacientovým dosavadním životem. Každý pacient si musí projít adaptačním procesem, který zahrnuje fázi šoku a popření, fázi zloby a hněvu, fázi smlouvání, fázi deprese a nakonec fázi akceptování nemoci. U každého pacienta tyto fáze trvají různě dlouho. Důležité je i zapojení rodiny a přátel v adaptačním procesu. Ti pomáhají nemocnému se lépe s nově zjištěnou nemocí vyrovnat a bojovat s ní. Nemocný v této stresové situaci má přednostní právo určit, zda a kdy se bude o závažném onemocnění hovořit. Pokud přetrvává u pacienta skleslá nálada a odmítá se zapojovat i do činností, které ho dříve bavily, měl by vyhledat psychologa, psychoterapeuta či psychiatra. Ti by měli pacienta motivovat a pomoci mu lépe se vyrovnat s touto stresovou situací, jež může mít neblahý vliv na další léčebný proces (IRMIŠ, 1996). 5.2 TECHNIKY ZVLÁDÁNÍ STRESU Každý pacient na vzniklou stresovou situaci reaguje odlišně. Je známo, že někdo je méně adaptabilní a reaguje více úzkostně, jiný je naopak klidný či výbušný. Techniky zvládání stresu máme různé např. Kognitivně behaviorální - jedná se o metodu, která je zaměřena na celkové zklidnění pomocí akceptování nemoci, snahu o odstranění depresivního myšlení, vylepšení komunikace s rodinou a okolím a na relaxaci. Tato technika se skládá z relaxačního tréninku, aerobního cvičení a meditace.  Relaxační trénink člověka učí jak se soustředit, zmírnit stres a uvolnit svalové napětí. 39  Aerobní cvičení patří k důležitým faktorům, které pomáhají při omezování stresu  Meditace je prohlubování soustředění a uvolnění a odpoutání tak pozornosti od stresových faktorům (NOLEN-HOEKSEMA, A KOL., 2012). 5.3 OSOBNOST ČLOVĚKA S ONEMOCNĚNÍM PLIC Osobnost lze definovat jako relativně stabilní systém, komplex vzájemně propojených somatických a psychických funkcí, které determinuje prožívání uvažování a chování jedince a z toho vyplývající jeho vztah s prostředím (VÁGNEROVÁ, 2004 s. 28). Reakce člověka ať se jedná o oblast chování, prožívání a uvažování je velmi variabilní. Proto dělíme typy osobnosti, dle kterých můžeme pravděpodobně určit způsob reagovaní na různé životní situace. Máme čtyři typy osobnosti: sangvinik, melancholik, cholerik a flegmatik Osobnost sangvinika je charakterizována jako veselá s povrchním citovým prožíváním ale rychlou proměnlivostí emocí. Je tedy schopen se celkem dobře vyrovnat se zátěžovými situacemi. Osobnost melancholika je typická svou ponuřejší náladou se schopností silného citového prožívání a pomalou proměnlivostí emocí. V zátěžových situacích je jeho schopnost vyrovnaní se zhoršená a často propadá depresivním náladám Osobnost cholerika je známá svou výbušnou povahou se silnými a rychle se měnícími emocemi. Proto v zátěžových situacích reaguje podrážděně, avšak nakonec je schopen se s ní vyrovnat. Osobnost flegmatika je charakterizována jako vyrovnaná se slabými prožitky a malou tendencí měnit své emoce. V zátěžových situacích je spíše odevzdaný a spoléhá na pomoc druhých. Dle typu osobnosti člověka, volíme způsob našeho chování a postoje vůči danému pacientovi a zároveň odpovídající způsob edukace (VÁGNEROVÁ, 2004). 40 5.4 KVALITA ŽIVOTA V OBDOBÍ HOSPITALIZACE Kvalita života lze definovat mnoha způsoby, jedním ze způsobů, kterým může být definována je dle WHO jež uvádí, že zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (HEŘMANOVÁ, 2012, s. 32). Jsou tak zde zahrnuty všechny aspekty určující kvalitu života (HEŘMANOVÁ, 2012). Kvalitu života lze rozlišovat na objektivní a subjektivní. Objektivní kvalita se spíše zaměřuje na materiální a sociální požadavky života, které zároveň zahrnuje i fyzické zdraví člověka. Subjektivní kvalita života se odvíjí od subjektivní pohody a spokojenosti se životem, zájmy a celkovým životním stylem (GURKOVÁ, 2011). V době kdy nastane změna životní situace ve smyslu propuknutí nemoci, jedinec se snaží sladit své hodnoty s aktuálními objektivními podmínkami. Kvalitu života může nemoc změnit různými způsoby, někdy může kvalitu života zlepšit (při požívání výhod hospitalizace) a někdy naopak zhoršit. Pokud pacient sleví ze svých ambicí a bude si stanovovat realistické cíle v rámci svého onemocnění může se tak zlepšit i jeho aktuální kvalita života (GURKOVÁ, 2011). 41 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY PO OPERACI PLIC Identifikační údaje: Jméno a příjmení: M. M Pohlaví: žena Datum narození: 28. 9. 1954 Věk: 63 Adresa trvalého bydliště: Karlovy Vary Rodné číslo: / Pojišťovna: 111 Datum přijetí: 20. 2. 2014 Vzdělání: Střední odborné Zaměstnání: důchodce Stav: vdaná, 2 děti (syn a dcera) Státní příslušnost: ČR Kontaktní osoby k podávání informací: manžel Typ přijetí: plánované Oddělení: chirurgická JIP Ošetřujicí lékař: M.Š. Důvod přijetí udávaný pacientem: „Byl mi zjištěn nádor na plícich, jdu k jeho odstranění“ Medicínská diagnoza hlavní C343 Zhoubný nádor – dolní lalok, bronchus nebo plíce Medicínská diagnoza vedlejší I10 Esencialní hypertenze K 219 Gastroezofagealní refluxní onemocnění TK: 155/85mmHg Výška: 168cm P: 78/min Hmotnost: 73kg D: 12/min BMI: 26 TT: 36,5°C Pohyblivost: plně soběstačná Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: A+ Nynější onemocnění: Pacientka přichází pro dlouhodobě přetrvávající obtíže v podobě dráždivého suchého kašle. Ten přisuzovala viroze při častých změnách klimatu. Byla odeslána praktickou lékařkou na celkové vyšetření, které zahrnovalo i RTG plic, kde byl zjištěn útvar později diagnostikován jako karcinoid. Pacientka byla přijata do Karlovarské 42 nemocnice k plánované operaci. Pro komplikace při intubaci operace odložena a domluven náhradní termín operace s III. chirurgickou klinikou v nemocnici Motol. Zde byla provedena nutná předoperační vyšetření a kontrolní bronchoskopie. Termín operace byl stanoven na 20.2 2014. Po operaci byla pacientka plánovaně uložena na jednotku intenzivní péče. Informační zdroje: rozhovor s pacientkou, chorobopis pacientky, zdravotnický personál, pohled, pohmat. 6.1 ANAMNÉZA  Rodinná anamnéza: - Matka: zemřela v 89 letech na Alzheimerovu demenci - Otec: zemřel v 79 letech na infarkt myokardu - Sourozenci: 2 sestry zdrávy - Děti: 2 dcery zdrávy  Osobní anamnéza: - překonané onemocnění: běžné dětské onemocnění – plané něštovice, sezónní chřipky - chronické onemocnění: esenciální hypertenze, gastrooezofageální reflux - hospitalizace a operace: v dětství prodělala tonzilektomii, jiné onemocnění neguje - úrazy: menší úrazy v průběhu dětství, žádné závažné nebyly - transfúze: sine - očkování: běžná povinná dětská očkování  Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Lanzul cps 30mg 1-0-0 Antiulcerosa Prenewel tbl - 1-0-0 Antihypertenziva 43  Alergologická anamnéza - léky: neguje - potraviny: neguje - chemické látky: neguje - jiné: prach, pyl  Abusus - alkohol: příležitostně - kouření: ne - káva: 1-2x denně - jiné drogy: ne  Gynekologická anamnéza - menarché: od 11 let pravidelná - poslední menstruace: asi před 10 lety - porody: 2 přirozenou cestu - aborty: 0 - poslední gynekologická prohlídka: před měsícem - samovyšetřování prsou: neprovádí  Sociální anamnéza - stav: vdaná - bytové podmínky: bydlí v rodinném domku - vztahy, role, interakce: v rodině – žije s manželem a spolu s dcerou a její rodinou v patrovém rodinném domě, bez větších společenských konfliktů, rodinné problémy vždy společně překonali, sousedské vztahy mají kladné, druhá dcera je pravidelně navštěvuje.  Mimo rodinu - v době hospitalizace pacientka zpočátku vypadala nejistě. Ale na otázky odpovídala adekvátně a srozumitelně, drobné úkony, které měla v průběhu hospitalizace provádět zvládala. Problémy zvládá vždy s pomocí rodiny a přátel, konfliktům se snaží spíše vyhýbat. 44 - záliby: čtení, luštění křížovek, pletení a vyšívání - volnočasové aktivity: v letních měsících práce na zahrádce a kolem domu, cestování  Pracovní anamnéza - vzdělání: střední odborné - pracovní zařazení: nyní důchodce, dříve zaměstnaná jako vedoucí prodejny - vztahy na pracovišti: měla po většinu času dobré, musela občas řešit konflikty a nedorozumění na pracovišti - ekonomické podmínky: dle pacientky celkem dobré, dle možností jezdí na dovolené  Spirituální anamnéza - religiozní praktiky: pacientka není věřící 6.2 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU Z 20-22.2 2014 Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Větší problémy s pohybem nemám. Mívám jen někdy bolesti hlavy, ale spíše proto že málo piji.“ Hlava mesocefalická, poklepově nebolestivá, uši a nos bez výtoku, inervace na n.VII orientačně v normě, výstupy nervů nebolestivé, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, skléry bílé, izokorie, fotoreakce správná, spojivky růžové, jazyk plazí ve střední rovině, růžový, vlhký, nepovlečený, hrdlo klidné. Krk volný, symetrický, šíje neoponuje, náplň jugulárních žil přiměřená, pulzace a.karotis hmatné symetricky, štítná žláza nezvětšená, lymfatické uzliny 45 nezvětšeny Hrudník a dýchací systém: „Před operací jsem žádné větší obtíže neměla jen dlouhodobý kašel. Teď po operaci kašel sice ustal, ale ještě pociťuji nedostatek vzduchu a musím mít kyslík, mívám bolesti v okolí operační rány a občas mě tam jakoby dloubne“ na stupnici 0(žádná bolest) – 10(nesnesitelná bolest) 3- 4 D: 15´, hrudník je souměrný, dechové exkurze symetrické, prsy symetrické bez hmatné rezistence, nyní je dýchání oboustranně sklípkové, vpravo lehce zhrubělé s ojedinělými vrzoty, hrudní drén funkční odvádí serosangvinolentní tekutinu 240ml/24hod, bez úniku vzduchu. Bolest v o oblasti rány. Srdečně cévní systém: „Už několik let se léčím s vysokým tlakem a beru pravidelně léky a docházím pravidelně na preventivní kontroly“ TK: 156/78 P: 66´, před podáním antihypertenziv a po podání TK: 133/68 P: 69´,akce srdeční pravidelná DK bez otoků, hybnost bez omezení, pulzace hmatné. Pacientka má zavedený PVK na LHK na předloktí. Jinak bez obtíží. Břicho a GIT: „ Břicho mě nebolí a na záchod chodím celkem pravidelně asi tak 4x týdně“ Palpačně břicho měkké, volně prohmatné, bez palpační bolestivosti a bez hmatné rezistence poklep diferencovaně bubínkový, nebolestivý, poslechově peristaltika dobře slyšitelná. 46 Močový a pohlavní systém: „ Doma chodím sice častěji než dřív, ale závisí to na tom kolik vypiji. Ale jinak potíže nemám. Tady mi dali hadičku na čůrání, a tam mam občas pocit že potřebuji na záchod, ale to je prý normální“ Pro analgosedaci do páteřního kanálu má pacientka zaveden PMK, který odvádí tmavší, žlutě zbarvenou moč, výdej moči je menší než příjem tekutin. Moč nejeví známky makroskopické hematurie. Kosterní a svalový systém: „Občas mě pobolívá bederní páteř, ale to je spíš z dlouhého ležení tady. Po operaci jsem se cítila při chůzi trochu nejistě a tak mě sestřička musela doprovodit.“ Pacientka je schopna se samostatně pohybovat přiměřeně ke svému věku, při chůzi nutný doprovod. Pacientka sama aktivně rehabilituje na lůžku HK i DK dle pokynu rehabilitačního pracovníka. Po operaci je pacientka postupně vertikalizována a první chůzi zvládá s doprovodem dobře. Barthelův test: 70 lehký stupeň závislosti Nervový systém a smysly: „Brýle nosím na čtení i na dálku, sluch mám dobrý. Dnes je 21. 2. 2014 a ležím na jednotce intenzivní péče v Motole a jsem první den po operaci.“ Glasgow coma scale: 15 - žádná nebo lehká porucha vědomí Pacientka používá brýle na čtení i na dálku, sluch má dobrý. Celkově nervový systém a smysly přiměřené věku. Pacientka je orientovaná osobou, místem i časem. Endokrinní „ S cukrovkou ani se štítnou Štítná žláza nezvětšena. Diabetes 47 systém: žlázou se neléčím.“ mellitus neguje. Imunologický systém: „Alergie nemám. Občas mě trápí chřipková onemocnění, zánět nosohltanu. „ Lymfatické uzliny nezvětšeny, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,4°C. Nyní pacientka neudává žádné imunitní potíže. Kůže a její adnexa: „Na kůži se mi občas udělají modřiny.! Hydratace přiměřená, kožní turgor v normě, kůže hydratovaná, bez patologických defektů. Prsty bez tvarových změn, nehty delší,silné a zdravé. Celkový vzhled odpovídá věku pacientky Norton skóre: 15 bodů (norma 20 – čím méně bodů, tím vyšší riziko vzniku dekubitů) – Pacient nyní nemá riziko dekubitů Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma „Doma jím pravidelně, obědy si někdy vaříme s manželem, něco udělá dcera. Stravuji se pravidelně 3-4x denně.“ Nelze objektivně určit. 48 v nemocnici ,,V nemocnici jím vždy málo. Nemám tady chuť k jídlu.“ Výška 168cm a váha 73kg BMI – 26,5 – nadváha. V průběhu hospitalizace se u pacientky měnil dietní režim: den před operací měla 3- základní(racionální) od půlnoci lačnila, po operaci měla NPO, ale 4hodiny po operaci již mohla pít. První pooperační den měla opět naordinovánu základní dietu. Pacientka udává, že se při hospitalizaci stravuje méně, vlivem stresujícího prostředí nemocnice. Příjem tekutin: doma „Piju málo já vím ale snažím se vypít alespoň 1,5l za den.“ Nelze objektivně posoudit. 49 v nemocnici ,,Vím, že můj pitný režim není moc dobrý, ale snažím se.“ Příjem tekutin je v den operace hrazen parenterálně ve formě infuzí (Ringer, Plasmalyte…) první den po operaci je již bez infuzí. Pacientka si je vědoma svého nedostatečného pitného režimu, ale dle jejích slov se snaží vypít až 1,5 litry tekutin denně. Má ráda neperlivé minerálky, nebo čaj. Kávu pije 1x denně rozpustnou. Po rozhovoru se snažila vypít až 2l tekutin za den. Vylučování moče: doma „Chodím sice častěji na záchod než dřív, ale to patří k věku.“ Nelze objektivně posoudit. V nemocnici „ Tady mi sestřičky zavedly hadičku do močového měchýře, takže se o to prý nemusím starat.“ Pacientka má zavedený PMK č. 14. Ten odvádí tmavě žlutě zbarvenou moč. Moč je bez známek makroskopické hematurie. Za den pacientka vymočila +-1400ml Vylučování stolice: doma „Na stolici chodím pravidelně jednou za dva dny.“ Nelze objektivně posoudit 50 V nemocnici „S vyprazdňováním nemívám potíže.“ Pacientka udává, že se doma vyprazdňuje pravidelně 3-4x do týdne. V době hospitalizace se pacientka vyprazdňovala pravidelně, kdy měla hnědou formovanou stolici. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění: doma „Večer buď při knize, nebo při televizi, později se přesunu do ložnice. Spím dobře, neprobouzím se. Ráno vstávám brzy.“ Nelze objektivně soudit v nemocnici ,,V nemocnici mi vadí ten hluk okolo a někdy i chrápání ostatních pacientů, ale celkem se vyspím popřípadě občas klimbnu přes den.“ Pacientka v nemocničním prostředí udává zvýšený hluk, ale větší problémy se spánkem nemá. Případný nedostatek spánku doháněla krátkým spánkem přes den. Aktivita a odpočinek: doma „Odpočívám v křesle u televize. Zabavuji se luštěním křížovek, čtením a s manželem pracujeme na zahrádce Nelze objektivně soudit v nemocnici ,,Přes den se snažím zabavit čtením knihy nebo luštěním křížovek, nebo s ostatními pacienty sledujeme televizi a povídáme si“ Pacientka se snaží během dne zabavit různými aktivitami. Dle jejích slov neumí nic nedělat. 51 Hygiena: doma „Hygienu doma zvládám sama bez pomoci.“ Nelze objektivně soudit. Ale dle upraveného zevnějšku lze usuzovat, že úroveň hygieny byla v pořádku. v nemocnici ,,Sestřičky mi zde musejí s mytím pomáhat neboť se cítí slabá a hlavně mě stále bolí ta rána“ Pacientce se muselo při hospitalizaci v nemocnici pomáhat s hygienou. Pravidelně jí bylo vyměňováno ložní prádlo. Soběstačnost: doma „Zvládnu se obléct, připravit si jídlo. Umýt se ve sprše. A ještě se starám o zahrádku “ Nelze objektivně soudit. v nemocnici ,,V nemocnici, potřebuji dopomoc s mytím, ale snažím se to zvládat sama.“ Pacientka udává, že potřebuje dopomoc při hygieně a oblékání. V rámci lůžka byla pacientka téměř soběstačná Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „Myslím, že vše v pořádku.“ Pacientka je při vědomí. GCS 15 Orientace: „Nemám problémy se orientovat ani v místě, ani v čase.“ Pacientka je orientována místem i časem. Nálada: „Když něco dělám, křížovky, mluvení s lidmi atd. mám náladu dobrou. Jsem optimista. Ale cítím se trochu nejistá, jak to se mnou bude dál.“ Nyní je pacientka mírně nejistá a cítí obavy z budoucna. Udává, že založením je optimista. 52 Paměť: staropaměť ,,Myslím, že si pamatuji hodně věcí z mého mládí.“ Výbavnost vzpomínek dobrá. novopaměť „Nemívám problém si určité věci pamatovat, ale na nákupy si píši seznam.“ Výbavnost není nikterak narušena, pamatuje si. Myšlení: ,, Myšlení mám v pořádku, v poslední době hodně přemýšlím o budoucnosti, o dětech a tak“ Myšlení pacientky je logické, odpovídá přiléhavě, zaměřené na rodinu. Temperament: „ Jsem odjakživa trochu cholerická, ale postupem času jsem již o něco klidnější.“ Pacientka v době hospitalizace působila klidně, zpočátku až nejistě. Temperamentem působila jako sangvinik. Sebehodnocení: „Co o sobě říci, myslím že jsem slušný člověk co se řídí heslem co nemáš rád nečiň druhým.“ Pacientka působila dojmem slušného člověka, po dobu hospitalizace spolupracovala a nevyvolávala žádné konflikty. Vnímání zdraví: „Zdraví je podstatná součást dobrého života.“ Pacientka chápe zdraví jako podstatnou součást kvalitního života. Vnímání zdravotního stavu: „Bohužel nevím, proč jsem onemocněla, když ani nekouřím, ale teď po operaci se cítím o něco lépe.“ Pacientka vnímá svůj zdravotní stav velmi vážně a doufá v brzké uzdravení. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Beru to velmi vážně a stále nevím, jak to bude dál. Ale smiřuji se s tím. „ Pacientka se již smiřuje se svým zdravotním stavem, ale stále se bojí se budoucnosti. Reakce na hospitalizaci: „Chápu že hospitalizace při mé nemoci byla nutná, tak to má prostě být.“ Pacientka se smířila s tím, že je hospitalizována. 53 Adaptace na onemocnění: „Snažím se nějak zaměstnat, aby mi to tu utíkalo. Čtu si luštím křížovky, dívám se na televizi,.“ Pacientka onemocnění snáší, ale musí se zaměstnat, aby jí to rychleji utíkalo. Je nutný individuální přístup zdravotnického personálu. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „Občas mě přepadne strach, mám obavy z budoucnosti, z toho co mě čeká dál.“ Pacientka vyjadřuje obavy z budoucnosti. Bojí, co vše ještě bude muset v rámci léčby podstoupit. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): ,,Nevím o ničem.“ Neudává. Neví. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální „Mluvím dobře, nejsem si vědoma nějakých problémů.“ Pacientka se vyjadřuje plynule a srozumitelně. Neverbální „Mimiku využívám, gestikuluji velmi často.“ Při rozhovoru pacientka zapojuje mimické svalstvo. Gestikuluje při oblíbených tématech. Oční kontakt udrží. 54 Informovanost: o onemocnění „O nemoci se mnou mluvilo již spousta lékařů, myslím, že jsem informovaná.“ Je seznámena se svou nemocí. o diagnostických metodách ,,Sestry,nebo lékař mi vždy řeknou, co se bude dít.“ Pacientka je a po čas hospitalizace vždy bude dostatečně informována o diagnostických metodách o léčbě a dietě „Pravidelně užívám léky, a snažím se dodržovat léčebný režim.“ Pacientka má dietu č. 3 základní. Pacientka dietu dodržuje. Léky bere pravidelně. Pacientka je vždy informována při jakékoliv změně. o délce hospitalizace ,,Vždy jsem byl průběžně obeznámen s délkou hospitalizace.“ Pacient si nestěžuje. Vždy byl seznámen s délkou hospitalizace. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci primární role (související s věkem a pohlavím): „Žena“ sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „Jsem manželka, matka a trojnásobná babička.“ 55 a hospitalizace terciální role (související s volným časem a zálibami): ,,Jsem ráda za to, že ještě mohu pracovat s manželem na zahrádce a chodit za přítelkyněmi na dortík.“ 6.3 MEDICÍNSKÝ MANAGAMENT Ordinovaná vyšetření: Bronchoskopie, RTG srdce a plic, EKG Vyšetření krve ze dne 21. 2. 2014 na CHJIP Biochemie: hodnota norma Na 140mmol/l 137-144mmol/l K 4,5mmol/l 3,9-5,3mmol/l Cl 108mmol/l 98-107mmol/l AST 0,64ukat/l 0,16-0,63ukat/l ALT 0,28ukat/l 0,10-0,63ukat/l Bilirubin celkový 15,6umol/l 3,0-19,0umol/l Urea 5,4mmol/l 2,9-8,2mmol/l Kreatinin 89umol/l 42-80umol/l Celková bílkovina 59,6g/l 62,0-77,0g/l CRP 76,9mg/l 0,0-5,0mg/l Glykémie R 5,6mmol/l 3,9-5,6mmol/l Hematologie: hodnota norma Krevní obraz: Leukocyty 11,8x10´9/l 4,0-10,0 Erytrocyty 4,42x10´12/l 3,80-5,20 Hemoglobin 13,1g/dl 12,0-16,0 Hematokrit 0,390 0,350-0,470 Trombocyty 240x10´9/l 150-400 56 Koagulace: hodnota norma APTT 28,20 s 30,50 s Quick 11,30 s 11,80 s INR 0,94 0,80-1,20 Konzervativní léčba: Dieta: při přijmu a 1den po operaci 3 (základní, racionální) Pohybový režim: před operací volný pohybový režim, v den operace klid na lůžku, 1 den po operaci postupná vertikalizace RHB: po operaci byla pacientka zainstruována od rehabilitačních pracovníků o dechových cvičeních, a rehabilitaci HKK a DKK na lůžku Výživa: po celou dobu hospitalizace se pacientka stravovala p.o. Medikamentózní léčba:  per os: Prenewel tbl. 1-0-0 Lanzul 30mg cps 1-0-0 Ambrobene tbl. 1-1-1 ACC long 1-0-0  intravenózní: úprava dle stavu a potřeb pacientky Novalgin 1g/100ml FR i.v. při bolesti maximální dávka 3g/24hod Perfalgan1g/100ml i.v. při bolesti maximální dávka 3g/24hod Torecan 1amp i.v. při zvracení á8hod  Kontinuální epidurální anestezie: Sufenta forte 2amp. + Marcain 0,5% 20ml do 100ml FR, R= 0-15ml/hod dle bolesti  Subkutánně: Fraxiparine 0,4ml s.c. 1x24hod 22:00 57  Intramuskulárně: Veral 75mg i.m. při bolesti 1x 24hod Dipidolor 15mg i.m. při bolesti VAS nad 3, maximální dávka 45mg/24hod  Jiná: Oxygenoterapie 2-4l/min O2 brýle Chirurgická léčba: Pacientce byla provedena dolní lobectomie vpravo pro tumor, byly jí zavedeny 2 drény, ty byly po operaci na sání 15mm H2O sloupce 6.4 SITUAČNÍ ANALÝZA: Dne 19. 2. 2014 byla přijata 63letá pacientka M. M. na standardní oddělení k plánovanému operačnímu výkonu pro karcinoid plic, který byl stanoven na 20.2.2014. Pacientka byla edukována a připravena k výkonu se kterým souhlasila. Pacientka je toho času soběstačná orientovaná místem časem i osobou. Glasgow coma scale 15 (žádná nebo lehká porucha vědomí), v minulosti prodělala jen běžná dětská onemocnění, porodila 2 zdravé dcery. Dlouhodobě se léčí s hypertenzí a gastroezofageálním refluxem. Žije s manželem a mladší dcerou v rodinném domku. Starší dcera je pravidelně navštěvuje. Vztahy v rodině mají dobré a případné problémy zvládají společně. Po operaci byla pacientka plánovaně uložena na JIP. Zde byla napojena na monitor, kde byly naměřeny tyto hodnoty: TK 132/65, P:68, Sat: na 2l/O2 brýlemi 96%, TT:36,4°C. Paní M. M. měla pocit nauzey, ale nezvracela. Ten do 2hodin po příjezdu ze sálu odezněl. Hodinu po operaci proběhl kontrolní RTG srdce a plic na lůžku. Pacientka byla monitorována kontinuálně a hodnoty jejích fyziologických funkcí byly zapisovány do ošetřovatelské dokumentace. Dle Nortonové měla pacientka bezprostředně po operaci 10 bodů, tedy velmi vysoké riziko vzniku dekubitů, test Bartelové 40bodů, tedy těžká závislost v základních všedních činnostech. Pacientka udávala bolest operační rány dle numerické škály 4-5 (0-žádná bolest, 10nesnesitelná bolest). Z operačního sálu měla pacientka zaveden PVK na LHK na hřbetě, Epidurální katetr zavedený do páteřního kanálu, 2x hrudní drén na sání a PMK který odváděl tmavě žlutou moč. Po operaci měla pacientka přísný klid na lůžku. 1 den po operaci jsem s pacientkou 58 nacvičovala správný sed a později i stoj u lůžka. Pacientka to zvládala dobře, jen si stěžovala na bolest. S rehabilitační pracovnicí nacvičovala správná dechová cvičení a správný způsob odkašlávání. Pacientka byla komunikativní a tak v průběhu rozhovorů sdělila své obavy z budoucna. 59 7 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ A DIAGNOZ Aktuální: Akutní bolest (00132) Související faktory: původci zranění – fyzikální Určující znaky: pozorované známky bolesti expresivní chování – neklid slovní vyjádření bolesti změny srdečního rytmu Narušená integrita tkáně (00044) Související faktory:mechanické faktory – fyzikální Určující znaky: poškozená tkáň Deficit sebepéče při hygieně(00108) Související faktory: bolest, slabost Určující znaky: neschopnost umýt si tělo Snaha zlepšit rovnováhu tekutin (00160) Určující znaky: vyjadřuje ochotu zlepšit rovnováhu tekutin přiměřená žízeň Strach (00148) Související faktory:oddělení od podpůrného systému v potencionálně stresové situaci Určující znaky: sděluje obavy Kognitivní – identifikuje předmět strachu Behaviorální – zvýšená ostražitost Fyziologické – bledost, zvýšený krevní tlak, nechutenství Potencionální: Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: invazivní vstupy Riziko infekce (00004) Rizikové faktory: invazivní vstupy 60 Akutní bolest (00132) Doména 12: Komfort Třída 1: Tělesný komfort Související faktory: - původci zranění - fyzikální Určující znaky: - pozorované známky bolesti - expresivní chování – neklid - slovní vyjádření bolesti - změny srdečního rytmu Priorita: střední Cíl: Krátkodobý: Pacientka udává zmírnění bolesti na numerické škále bolesti ze 7 na 3 stupně do 3dnů Dlouhodobý: Pacientka nemá bolesti do 3týdnů Výsledná kriteria: - Pacientka chápe příčinu bolesti – do 1hodiny - Pacientka umí určit lokalizaci, charakter a intenzitu bolesti – do 15minut - Pacientka chápe nutnost tlumení bolesti – do 1 dne - Pacientka umí zaujmout úlevovou polohu – do 2 dnů - Pacientka je schopna se během dne odpoutat od bolesti běžnými činnostmi – do 1 dne Intervence: Vysvětli pacientce příčinu bolesti – do 1 hodiny, všeobecná sestra Vysvětli pacientce důležitost určení typu bolestivost – do 15minut, všeobecná sestra Edukuj pacientku o nutnosti včasného tlumení bolesti – do 1 dne, všeobecná sestra Doporuč úlevovou polohu – do 1 dne, všeobecná sestra Sleduj neverbální projevy bolesti – každý den, všeobecná sestra Aktivně se dotazuj na známky bolesti – při kontaktu s pacientem (3x denně), všeobecná sestra Podej analgetika dle ordinace lékaře a zapiš do dokumentace – dle potřeby, všeobecná sestra Sleduj účinky analgetik a zapisuj do dokumentace – dle potřeby, všeobecná sestra Doporuč aktivity, které odpoutají pozornost od bolesti – každý den, všeobecná sestra Realizace: 20-22.2 2014 61 O pacientku jsem se starala 3pooperační dny bezprostředně po operaci. V průběhu každého dne jsem sledovala a zapisovala pacientčiny verbální i neverbální projevy bolesti (slovní vyjádření, mimika, zrychlený pulz..). Vysvětlila jsem pacientce příčinu jejích bolestí a zároveň jsem jí edukovala o nutnosti včas rozpoznat počátek silnějších bolestí, pro lepší tlumení bolesti a její lepší komfort a pooperační hojení. Při pravidelných měřeních fyziologických funkcí - 3x denně jsem se pacientky aktivně ptala na bolesti a podala dle potřeb pacientky léky dle ordinace lékaře. Poučila jsem pacientku o možnosti úlevových poloh a doporučila polohu na levém boku. Během dne jsem se snažila pacientku rozptýlit od bolesti rozhovorem a zároveň jsem se dotazovala na její oblíbené činnosti, nabídla jsem ji možnost sledovat televizi, luštit křížovky nebo četbu knihy. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně. V průběhu tří pooperačních dnů se pacientce zmírnily bolesti ze 7 na 4 na numerické škále bolesti. A pacientka tak byla schopna se lépe pohybovat, odkašlávat a vykonávat běžné denní aktivity i ostatní sebeobslužné činnosti. V této ošetřovatelské dg. budeme pokračovat a budeme se snažit, aby pacientka byla bez bolesti úplně. Narušená integrita tkáně (00044) Doména 11: bezpečnost a ochrana Třída 2: fyzické poškození Související faktory: mechanické faktory Určující znaky: poškozená tkáň (kůže, podkoží, svaly) Priorita: střední Cíl: Krátkodobý: Pacientčina rána nejeví známky infekce do 3 dnů Dlouhodobý: Pacientčina rána se zhojila per primam do 10 dnů Výsledná kriteria: Pacientka zná a umí vyjmenovat příznaky infekce – do 1 dne Pacientka je schopna spolupracovat při převazech – do 1 dne Pacientka chápe nutnost pravidelných převazů – do 1 dne 62 Intervence: Edukuj pacientku o příznacích infekce – do 1 dne, všeobecná sestra Dle ordinace lékaře pravidelně asepticky převazuj operační ránu – každý den, všeobecná sestra Sleduj okolí operační rány – každý den, všeobecná sestra Sleduj zda operační rána nejeví známky infekce a své poznatky zapisuj do dokumentace – každý den, všeobecná sestra Vysvětli pacientce důležitost spolupráce – do 1 dne, všeobecná sestra Realizace: Operační ránu jsem pacientce převazovala s lékařem každé ráno. Odezinfikovala jsem ránu i její okolí, první pooperační den jsem ránu navíc očistila od zaschlé krve peroxidem, poté jsem ránu opět odezinfikovala a zalepila sterilním krytím. Okolí obou hrudních drénů obtékalo serosangvinolentní tekutinou, proto jsem zde přiložila střižené sterilní čtverce a dle potřeby jsem je převazovala. Edukovala jsem pacientku o příznacích infekce a požadovala jsem zpětnou vazbu – pacientka odpovídala na kontrolní otázky správně. Pacientka byla po dobu hospitalizace orientovaná a tak se snažila spolupracovat za všech okolností, tedy i při převazu. Hodnocení: Cíl byl splněn. U pacientky v průběhu mého ošetřování nevznikly žádné známky zánětlivého procesu. A rána se hojila per primam. Strach (00148) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání zátěže Související faktory: oddělení od podpůrného systému v potencionálně stresové situaci Určující znaky: sděluje obavy Kognitivní – identifikuje předmět strachu Behaviorální – zvýšená ostražitost Fyziologické – bledost, zvýšený krevní tlak, nechutenství Priorita: střední 63 Cíl: Krátkodobý: Pacientka je schopná o svém strachu hovořit do 3 dnů Dlouhodobý: Pacientky strach se zmírní do 10 dní Výsledná kriteria: Pacientka je schopná přiléhavé komunikace Pacientka je schopná racionálního náhledu na současnou situaci Pacientka projevuje snahu verbalizovat svůj strach Pacientka projevuje snahu eliminovat zdroj strachu Intervence: Posuď stupeň pacientčina strachu – do 1 dne, všeobecná sestra Sleduj případné projevy deprese – do 3dnů, všeobecná sestra Pomoz pacientce zvládnout strach – do 3dnů, všeobecná sestra Aktivně naslouchej pacientce – každý den, všeobecná sestra Povzbuzuj pacientku k verbalizaci svého strachu – každý den, všeobecná sestra Poskytni pacientce psychickou oporu – každý den, všeobecná sestra Spolupracuj s rodinou a společně podpořte psychiku pacientky – každý den, všeobecná sestra V případě potřeby doporuč psychologa – dle potřeby, všeobecná sestra Realizace: Pacientka zpočátku hospitalizace působila nejistě. A stále se dotazovala, co se bude dít dál. V průběhu její hospitalizace se postupně více rozpovídala a snažila se působit jistěji. Trápily jí obavy z budoucna, neboť stále čekala na výsledky histologického vyšetření. Dále měla strach z navrácení choroby, neboť nebyla nalezena příčina a nebyl prokázán ani dědičný faktor. Postupně jsem se snažila, aby se pacientka o svém strachu rozhovořila a snažila jsem se pro ni být oporou. Po několika rozhovorech s pacientkou jsem jí doporučila, aby o svých pocitech a obavách více hovořila s manželem a rodinou, kteří jí byli důležitou oporou v těchto chvílích. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně. Pacientka již sice byla schopná o svých obavách hovořit, ale stále ještě měla strach z následujících výsledků. A z toho co bude do budoucna. 64 Deficit sebepéče při hygieně(00108) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Priorita: nízká Související faktory: bolest, slabost Určující znaky: neschopnost umýt si tělo neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody Cíl: Krátkodobý: Pacientka bude schopná dojít si do koupelny do 3 dnů Dlouhodobý: Pacientka se bude schopna umýt bez pomoci do týdne Výsledná kriteria: Pacientka chápe nutnost dopomoci při hygieně Pacientka se snaží spolupracovat při hygieně Pacientka je schopna si umýt horní polovinu těla Intervence: Zhodnoť pacientčinu soběstačnost dle Bartelové a zapiš do dokumentace Zajisti pacientce hygienické pomůcky Dopomoz pacientce při umývání Dohlédni na úplnost hygieny Vše zapisuj do dokumentace. Realizace: Během péče o pacientku jsem se starala i o dopomoc při hygieně pro slabost a omezenou pohyblivost. Proto jsem jí první dva dny myla u lůžka a dopomohla při hygieně. Pacientka zpočátku potřebovala větší dopomoc, ale postupně se její schopnost sebepéče lepšila a tak byla schopná s doprovodem dojít do koupelny, kde se pod dohledem a mírnou dopomocí ošetřovatelky zvládla umýt. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka si byla schopna s doprovodem dojít do koupelny, kde byla schopna provést celkovou hygienu a malou pomocí ošetřovatelky 65 Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: invazivní vstupy Cíl: Krátkodobý: Pacientka je bez známek infekce do 3 dnů Dlouhodobý: U pacientky nevznikne infekce po dobu hospitalizace Intervence: Kontroluj invazivní vstupy a dle potřeby převazuj – každý den, všeobecná sestra Edukuj pacientku o projevech infekce – do 1dne, všeobecná sestra Dodržuj aseptický způsob převazování – každý den, všeobecná sestra Realizace: Pacientka měla během hospitalizace zavedeno v těle několik invazivních vstupů: epidurální katetr a periferní venózní katetr. Všechny invaze jsem pravidelně kontrolovala. Okolí zavedení epidurálního katetru jsem převazovala každý den při ranní vizitě. PVK jsem převázala první den po operaci 3denním krytím veca-c. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacientka po třech dnech hospitalizace nejevila známky zánětu ani v okolí zavedení epidurálního katetru ani v okolí PVK. Riziko infekce (00004) Doména11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: destrukce tkání Cíl: Krátkodobý: Pacientčina operační rána nejeví známky infekce do 3 dnů Dlouhodobý: U pacientky nedojde ke vzniku infekce po dobu hospitalizace Intervence: Kontroluj a převazuj operační ránu dle ordinace lékaře – každý den, všeobecná sestra Dodržuj aseptický způsob převazování – každý den, všeobecná sestra Edukuj pacientku o příznacích zánětlivého procesu- do 1 dne, všeobecná sestra 66 Realizace: U pacientky jsem každé ráno při ranní vizitě společně s lékařem převazovala operační ránu. Pravidelně jsem ji kontrolovala. Pacientku jsem při prvním převazu edukovala o příznacích infekce a později jsem požadovala zpětnou reakci. Pacientka se snažila spolupracovat a při nejasnostech se dotazovala. Okolí hrudních drénů prosakovalo a tak jsem ho musela převazovat i 3x denně. Hodnocení: Cíl byl splněn. U pacientky po dobu tří dnů nevznikla žádná známka zánětlivého procesu. Rána se hojila per primam. Celkové hodnocení: Pacientka byla na chirurgický JIP plánovaně přivezena dne 20. 2. 2014 po operaci plic, kde jí provedli dolní lobectomii vpravo. Pacientka byla uložena na monitorované lůžko a v pravidelných intervalech jí byly měřeny fyziologické funkce, které byly zapisovány do ošetřovatelské dokumentace. Ty se pohybovaly v rozmezí od 140/69 až do 117/60 a pulz od 91´ do 62´ za minutu. Pacientce byl po operaci proveden kontrolní snímek srdce a plic, který měl dle popisu rentgenologa přiměřený pooperační snímek bez známek pneumotoraxu. Pacientka v prvních 4 hodinách po operaci nemohla nic per os a tak jsme ji hradili tekutiny intravenozně. Po 4 hodinách pacientka dostala 200ml černého čaje, který vypila po douškách bez aspirace a bez pocitu nauzey. Pacientka měla v den operace přísný klid na lůžku, který dodržovala. Paní M. M byla po operaci silně bolestivá a tak dostávala analgetika opioidového i neopioidového typu, která jí dobře zabírala. Hrudní drény byly funkční, dobře těsnily a byly bez známek úniku vzduchu I. odvedl 70ml a II.odvedl 260ml serosangvinolentní tekutiny 1. den po operaci byla pacientka edukována o správném vstávání z lůžka, které zvládala velmi dobře, zpočátku ji trápila závrať a nauzea ze změny tlaku. To se během dne upravilo. Ve spolupráci s lékařem jsem zkontrolovala a převázala operační rány, jenž nejevily známky zánětu a převázala jsem i ostatní invazivní vstupy, všechny byly funkční. Poté jsem paní M. M podala její chronickou medikaci společně s ostatními léky, které naordinoval ošetřující lékař. Následovala ranní hygiena, se kterou potřebovala částečnou dopomoc. Pacientka byla také edukována o prevenci TEN a byly jí ukázány preventivní cviky. Dále byla zaučena od rehabilitačních pracovníků, jak správně má dýchat a odkašlávat. Pacientka se v průběhu hospitalizace velmi snažila a zlepšovala se. 2. den po operaci opět proběhla kontrola operační rány a funkce hrudních drénů, vše bylo v pořádku. Hrudní drény byly stále v režimu sání a tak mohla rehabilitovat opět pouze na lůžku. 67 3. den po operaci byl dán hrudní drén na spád a tak jsme začali nacvičovat chůzi. Pacientka při chůzi potřebovala dopomoc, pro pocit větší jistoty jí byl dán podpůrný vozík, do kterého si odložila hrudní drén a PMK. Zpočátku byla nejistá a měla vertigo, ale každým krokem získávala větší jistotu. Později již doprovod při chůzi nepotřebovala. Následující den byly hrudní drény paní M.M. vytaženy a byla přeložena na standardní jednotku hrudního oddělení. Pacientka v tu dobu byla bez známek infekce. Vyjadřovala radost z brzkého návratu domů k rodině a práci na zahrádce. Ale stále ji trápily obavy z budoucnosti. 68 8 VŠEOBECNÁ DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě mé odborné praxe na chirurgické jednotce intenzivní péče v Motole a studia odborné literatury na problematiku plicních onemocnění bych ráda sumarizovala některá doporučení pro praxi. Doporučení pro všeobecnou sestru Onemocnění plic, je jako mnohé další choroby, velmi závažné a vyžaduje od zdravotnického personálu a především od všeobecné sestry individuální přístup ke každému pacientovi. Všeobecná sestra by měla být vždy pacientovou oporou a snažit se ho motivovat k činnostem, které mu pomohou zlepšit nebo znovu navrátit zdraví. Dále by si měla získat pacientovu důvěru, aby mohla lépe pochopit jeho potřeby a tím tak zlepšit péči o něj. Dalším úkonem který patří k běžným činnostem všeobecné sestry je edukace. Edukuje v oblasti primární i sekundární prevence, ale i po propuknutí nemoci. Všeobecná sestra by měla být oporou nejen pro pacienta ale i pro jeho rodinu a současně partnerem pro ošetřujícího lékaře. Doporučení pro pacienta Pro pacienta bych doporučila některé rady, které mu pomohou udržet nebo zlepšit zdraví v různých obdobích jeho života. V období před propuknutím nemoci bych doporučila dodržovat zásady zdravého životního stylu, mezi které patří především absence kouření a aktivní trávení volného času. V období propuknutí nemoci by se měl pacient snažit spolupracovat se zdravotním personálem a dodržovat předepsaný léčebný režim, včetně užívání léků ordinovaných lékařem. Měl by se aktivně podílet na léčebném režimu a následně dodržovat pravidelné dispenzarizace. Doporučení pro rodinu Doporučení pro rodinu se odvíjejí individuálně od druhu onemocnění pacienta. Ale k nejdůležitějším doporučením patří, aby rodina pozitivně motivovala a především podporovala pacienta. Měla by ho pravidelně navštěvovat v nemocničním zařízení a společně s pacientem se účastnit na léčebném procesu. Neměli by pacienta odpoutávat od běžných rodinných záležitostí, ale naopak ho zapojit. Pacient se tak necítí tolik izolovaný od všedního života. Důležitá je tolerantnce a pochopení možných psychických výkyvů nálad souvisejících s onemocněním. 69 ZÁVĚR Cílem této práce bylo přiblížit problematiku pacientů s plicním onemocněním z hlediska ošetřovatelského procesu, jeho specifik a zvláštností vzhledem k daným onemocněním. O problematice plicních onemocnění jsme se dozvěděli mnoho zajímavých informací, především jsme si přiblížili nejdůležitější plicní onemocnění jako je astma bronchiale, akutní i chronickou bronchitidu, cystickou fibrozu a další. Ale především jsme rozebrali problematiku plicních nádorů. Poté jsme zjistili něco o specificích ošetřovatelské péče u pneumologického pacienta. Dotkli jsme se i tématu týkajícího se role stresu v období nemoci. Zpracování teoretické části bakalářské práce nám pomohlo lépe pochopit příčiny vedoucí k operačnímu řešení onemocnění plic. Poznatky z teoretické části jsme využili k vypracování praktické části, ve které jsme se zabývali ošetřovatelským procesem u pacienta po operaci plic. Zde jsme na základě anamnézy a fyzikálních vyšetření stanovili ošetřovatelské problémy, naplánovali cíle a intervence a poté provedli realizaci a nakonec jsme zhodnotili úspěšnost našich cílů. Všechny cíle byly splněny a to bud úplně nebo alespoň částečně. Mnoho lidí v dnešní době upřednostňuje rychlé domácí léčení a tak se k lékaři vydávají, až když je jim opravdu nejhůře. Spousta nádorových onemocnění byla nalezena náhodně při běžných vyšetřeních. I přesto se najdou pacienti, kteří i po zjištění diagnozy operaci odkládají ve strachu z operace, bolesti a ze strachu ztráty důležitých životních jistot. Proto je velmi důležité, aby ošetřující zdravotnický personál projevoval velkou dávku empatie jak k pacientovi, tak i k blízkým příbuzným. Zpracování této práce nám poskytlo souhrn informací o této problematice a tak nám může být v budoucnu prospěšné ve výkonu povolání nebo jako publikace v některém z odborných časopisů. 70 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BÁRTLOVÁ, S., 2005. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6.vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1197-4. FIALA, P., MUSIL, J., et al., 2008. Onemocnění pleurálního prostoru. 1.vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-551-2. FILA, L., MUSIL, J., SCHÜTZNER, J., 2006. Nemoci pleury. 1.vyd. Praha: Triton. ISBN 80-7254-752-6. HERDMAN, T., 2010. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2009 – 2011. Přel. P. Kudlová. 1. české vyd. Praha: Grada. ISBN 978-802-4734-231. HEŘMANOVÁ, E., 2012. Koncepty, teorie a měření kvality života. 1.vyd. Praha: Slon. ISBN 978-80-7419-106-0. IRMIŠ, F., 1996. Nauč se zvládat stres. 1.vyd. Praha: Alternativa. ISBN 80-85993-02-3. JANÍČKOVÁ, H., 2003. Povídání o astmatu I. 1.vyd. Praha: Triton. ISBN 80-7254- 376-8. JUŘENÍKOVÁ, P., 2010. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2171-2. KLEIN, J., 2006. Chirurgie karcinomu plic. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-1384-5. KOLEK, V., 2003. Pneumonie-diagnostika a léčba. 1.vyd. Praha: Triton. ISBN 80-7254- 359-8. KOLEK, V., A KOL., 2005. Pneumologie pro magistry a bakaláře. 1.vyd. Olomouc. Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 80-244-1175-X. KOLEKTIV AUTORŮ, 2008. Sestra a urgentní stavy. 1.vyd. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-2548-2. 71 KONŠTACKÝ, S., SALAFAJKA, F., KAŠÁK, V., 2005. Astma bronchiale. 1.vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN 80-903573-9-3. Dostupné z: http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Asthma-bronchiale.pdf NĚMCOVÁ, J., et al., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství. Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Maurea. ISB 978-80-902876-9-3. NEUMANNOVÁ, K., KOLEK, V., 2012. Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc. 1vyd. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2617-8. NOLEN-HOEKSEMA, S., FREDERICKSON, B., LOFTUS, G., WAGENAAR, W., 2012. Psychologie Atkinsonové a Hilgarda. 3.vyd. Praha: Portál. ISBN 978-80-262- 0083-3. SKŘIČKOVÁ, J., KOLEK, V., A KOL., 2012. Základy moderní pneumoonkologie. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-298-8. STOLZ, A., PAFKO, P., 2010. Komplikace v plicní chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-802-4735-863. SUSA, Z., 2001. Chronická bronchitida a její komplikace. 1.vyd. Praha: Triton. ISBN 80-7254-185-4. ŠVEHLOVÁ, M., 2009. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie v domácím prostředí. 1vyd. Praha: Vltavín. ISBN 978-80-86587-33-2. TRACHTOVÁ, E., A KOLEKTIV, 1999. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. ISBN 80-7013-285-X. VAGNEROVÁ, M., 2004. Základy psychologie. 1.vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80- 246-0841-3. VÁVROVÁ, V., BARTOŠOVÁ, J., A KOL., 2009. Cystická fibroza – příručka pro nemocné a jejich rodiče. 2.vyd. Praha: Professional Publishing. ISBN 978-80-7431-000- 3. VOKURKA, M., HUGO, J., et.al., 2007. Velký lékařský slovník. 7.vyd. Praha: Jessenius Maxdorf. ISBN 978-80-7345-130-1. 72 WEDSCHE, P., POKORNÁ, A., ŠTEFKOVÁ, I., 2012. Perioperační ošetřovatelská péče. 1.vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-894-0. ZIMA, T., 2002. Laboratorní diagnostika. 1.vyd. Praha: Galén. ISBN 80-7262-201-3. Internetové zdroje HLOH, O., 2011. Vyšetření hrudníku [online, 12. 1. 2014] Dostupné z: http://www.propedeutika.cz/vys_hrudnik.html KLASIFIKACE, 2014. Klasifikace rakoviny plic [online, 15. 1. 2014] Dostupné z: http://rakovinaplic.cz/klasifikace/ PROJEVY, 2014. Projevy rakoviny plic [online, 15. 1. 2014] Dostupné z: http://rakovinaplic.cz/projevy/ TABULKA DECHOVÝCH OBJEMŮ, 2012. Popis spirometrie [online, 10. 1. 2014] Dostupné z: http://vysetreni.vitalion.cz/spirometrie SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Čestné prohlášení Příloha B - Drenážní systém s vodním zámkem 1 Příloha C - Drenážní systém s vodním zámkem 2 Příloha D - Digitální drenážní systém (Thopaz - Thoracic Drainage System) Příloha E - Nárůst nádorových onemocnění plic Příloha F - Hodnotící škály: Barthelův test ADL Příloha G - Hodnotící škála: Glasgow coma scale Příloha H - Hodnotící škála: Norton skóre Příloha I - Hodnotící škály: Tabulka k hodnocení rizika pádu Příloha A – Čestné prohlášení Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro zpracování praktické části bakalářské práce s názvem ................................................................................................ v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne .................................... ............................................. Jméno a příjmení studenta Příloha B – Drenážní systém s vodním zámkem 1 Příloha C – Drenážní systém s vodním zámkem 2 Příloha D – Digitální drenážní systém (Thopaz - Thoracic Drainage System) Příloha E - Nárůst nádorových onemocnění plic Příloha F – Hodnotící škály: Barthelův test ADL Příloha G – Hodnotící škála: Glasgow coma scale Příloha H – Hodnotící škála: Norton skóre Příloha I – Hodnotící škály: Tabulka k hodnocení rizika pádu