Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S EPILEPSIÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KAROLÍNA SÁDKOVÁ, DiS. Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S EPILEPSIÍ Bakalářská práce KAROLÍNA SÁDKOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Bělonožníková Jana Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne …………………………. PODĚKOVÁNÍ Děkuji PhDr. Janě Bělonožníkové za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování mé absolventské práce. ………………………….. ABSTRAKT SÁDKOVÁ, Karolína. Ošetřovatelský proces u pacienta s epilepsií. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň klasifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Jana Bělonožníková. Praha. 2014. 101 s. Tato bakalářská práce se zabývá tématem epilepsie. Teoretická část bakalářské práce pojednává o tom, co termín epilepsie znamená. Zajímavou částí je historie epilepsie. Dále se v práci objevuje dělení epileptických záchvatů a léčba epilepsie. Součástí je i první pomoc u pacienta s epileptickým záchvatem. Závěrečná část teoretické části pojednává krátce o zvláštnostech, jako je těhotenství a epilepsie či držení řidičského oprávnění. V praktické části rozebíráme kazuistiku 20 leté pacientky. Práce obsahuje ošetřovatelské diagnózy – aktuální a potenciální použité právě na danou pacientku. Součástí praktické části je záznam rozhovoru s pacientem na EEG videomonitoringu. Klíčová slova Aura. Epilepsie. Ošetřovatelský proces. Pacient. Záchvat. ABSTRACT SÁDKOVÁ, Karolína. Nursing Proces for Patients with Epilepsy. Medical college. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisior: PhDr. Jana Bělonožníková. Prague. 2014. 101 pages. The topic of my bachelor’s thesis is the Nursing Process for Patients with Epilepsy. The theoretical part explains what the term of epilepsy means. An interesting part is the history of epilepsy. Then the thesis deals with division of epileptic seizures and their treatment. One of the parts of the thesis is first aid because it is very important to know what to do in case of an epileptic fit. The last section of the theoretical part describes the relationship between pregnancy and epilepsy and about having a driving licence. The practical part describes a 20 year-old-woman. This part includes nursing diagnoses (present and potential). This part also includes notes of an interview with the patient during EEG video monitoring. Key words Aura. Epilepsy. Nursing process. Patient. Seizure. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK ÚVOD…………………………………………………………..17 1 EPILEPSIE ...........................................................................18 1.1 EPILEPSIE - VYMEZENÍ TERMÍNU .....................................18 1.2 HISTORICKÉ ZAJÍMAVOSTI.................................................18 1.3 DĚLENÍ EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATŮ ..............................21 1.3.1 SEMIOLOGICKÁ KLASIFIKACE ZÁCHVATŮ............................. 21 1.3.2 ANATOMICKÁ KLASIFIKACE ZÁCHVATŮ................................. 24 1.3.3 MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE EP. ZÁCHVATŮ ........................ 25 1.3.4 EPILEPSIE JAKO SOUČÁST JINÝCH ONEMOCNĚNÍ................ 26 1.4 VYŠETŘOVACÍ METODY, DIAGNOSTIKA ........................27 1.4.1 ANAMNÉZA........................................................................................... 27 1.4.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ...................................................................... 27 1.4.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ............................................................ 27 1.4.4 ELEKTROENCEFALOGRAFIE, MAGNETOENCEFALOGRAFIE …………………………………………………………………………...28 1.4.5 ZOBRAZOVACÍ METODY ................................................................. 30 1.4.6 NEUROPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ........................................ 30 1.5 LÉČBA ..........................................................................................31 1.5.1 ŽIVOTOSPRÁVA .................................................................................. 31 1.5.2 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA............................................................. 31 1.5.3 EPILEPTOCHIRURGIE....................................................................... 32 1.6 PROGNÓZA EPILEPSIE...........................................................33 1.7 PRVNÍ POMOC PŘI EPILEPTICKÉM ZÁCHVATU...........34 1.8 PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA EPILEPSIE............34 1.9 ZVLÁŠTNOSTI............................................................................36 1.9.1 PEDIATRIE ............................................................................................ 36 1.9.2 ŽENA A EPILEPSIE, TĚHOTENSTVÍ .............................................. 37 1.9.3 ŘIDIČSKÁ OPRÁVNĚNÍ ..................................................................... 37 1.9.4 EPILEPSIE VE STÁŘÍ.......................................................................... 38 1.9.5 DNY EPILEPSIE.................................................................................... 39 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S EPILEPSIÍ ............................................................................40 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ..........................................................40 2.2 ANAMNÉZA.................................................................................41 2.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II.............................................................................46 2.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ..............................................63 2.5 SITUAČNÍ ANALÝZA................................................................64 2.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT...............................................65 3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI .............................................76 4 ZÁZNAM ROZHOVORU S PACIENTEM NA VIDEO EEG MONITORINGU ........................................................78 ZÁVĚR…………………………………………………………81 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY………………………..82 PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A abortus, potrat BMI body-mass index CT počítačová tomografie č. číslo D počet dechů/minutu EEG elektroencefalograf et al. a kolektiv i. v. intravenózní ICES International Classification of Epileptic Seizures – mezinárodní klasifikace epileptických záchvatů MEG magnetoencefalografie MGSO4 síran hořečnatý MRI magnetická resonance MZ ministerstvo zdravotnictví P počet pulsů/minutu p. o. per os, ústy PM poslední menstruace PŽK periferní žilní katétr RČ rodné číslo RZS rychlá záchranná služba SF související faktory SSC Semiological seizure classification - semiologická klasifikace záchvatů tbl. tableta TK krevní tlak TT tělesná teplota UPT umělé přerušení těhotenství UZ určující znaky (VOKURKA, HUGO, 2005), (KREJSOVÁ, 2005) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ analgetika léky proti bolesti antidepresiva léky užívané k léčbě deprese antiepileptika léky užívané k léčbě epilepsie anxiolytika léky odstraňující úzkost astrocytom druh nádoru centrální nervové soustavy, vyskytuje se v různých místech mozku cyanóza namodralé zbarvení kůže a sliznic, je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi ektogeneze mechanizmy vedoucí ke vzniku konkrétního epileptického záchvatu endokrinní týkající se vnitřní sekrece vylučování látek důležitých pro organismus epileptogeneze vznik epilepsie etiologie příčina nemoci extrakorporální mimotělní flebotrombóza zánět hlubokých žil, nejčastěji na dolních končetinách nebo v pánvi, spojený se vznikem krevní sraženiny (trombu) glykemický profil sledování a výsledky glykemie několikrát během 24 hodin v různých intervalech, před jídlem a po jídle grand mal velký epileptický záchvat hydrocefalus patologicky zvýšené množství mozkomíšního moku v centrálním nervovém systému hypercalcémie zvýšená hladina kalcia (vápníku) v krvi hypotyreóza onemocnění způsobené nízkými hladinami hormonů štítné žlázy infertilita neschopnost ženy donosit a porodit životaschopné dítě při zachované schopnosti otěhotnět, těhotenství bývá zakončeno potratem inkontinence neschopnost udržet moč nebo stolici intrakraniální nitrolební intraoseální přístup intraoseální přístup používáme v případech nutnosti zajistit vstup do krevního řečiště, který není možný zajistit i. v. linkou. Intraoseální cestou lze podávat všechny léky, roztoky a krevní deriváty. Rychlost nástupu účinku je srovnatelná s centrálním žilním přístupem. Speciální jehla se závitem se zavádí do dřeně dlouhých kostí. intravenózní nitrožilní, do žíly kontuze zhmoždění, pohmoždění nervus vagus X. hlavový nerv, nerv bloudivý patofyziologie souhrn mechanismů vedoucích od primární příčiny k vzniku a projevu nemoci per os podávaný ústy per primam hojení rány napoprvé, přímo, bez komplikací per rektum konečníkem perinatální období okolo narození, od 28. týdne těhotenství do konce 7. dne života novorozence postnatální po narození postparoxyzmální pozáchvatovitý prenatální období od početí do narození synkopa krátkodobá ztráta vědomí temporální lobektomie odstranění spánkového laloku vaskulární cévní (VOKURKA, HUGO, 2005), (KREJSOVÁ, 2005) SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Významné historické osobnosti trpící některou formou epilepsie…………20 Obrázek 2 Záznam elektroencefalografu (normální nález)…………………………….28 Obrázek 3 Záznam elektroencefalografu (tonický záchvat)…………………………... 29 Obrázek 4 EEG vyšetření, pohled na pacienta…………………………………………29 Obrázek 5 Vyšetření magnetickou resonancí…………………………………………..30 Obrázek 6 Purple day…………………………………………………………………..39 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Příklady léků první a druhé volby (antiepileptika)………………………….32 Tabulka 2 Indicie pro příznivou a nepříznivou prognózu epileptických záchvatů……..33 Tabulka 3 Identifikační údaje…………………………………………………………..40 Tabulka 4 Hodnoty zjišťované při příjmu……………………………………………...41 Tabulka 5 Léková anamnéza…………………………………………………………...43 Tabulka 6 Gynekologická anamnéza…………………………………………………...44 Tabulka 7 Utřídění informací dle domén Nanda I taxonomie II……………………….46 Tabulka 8 Medikamentózní léčba………………………………………………………63 17 ÚVOD Tématem naší bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s epilepsií. Epilepsie je onemocnění mozku, projevující se opakovanými epileptickými záchvaty. V teoretické části práce se zabýváme vysvětlením pojmu epilepsie. Součástí této části jsou různé možnosti dělení epilepsie. Proto rozebíráme semiologickou klasifikaci epileptických záchvatů, anatomickou klasifikaci a mezinárodní klasifikaci. Popisujeme diagnostiku a léčbu. Praktická část obsahuje ošetřovatelský proces u 21 leté pacientky, záznam rozhovoru s pacientem z EEG videomonitoringu a doporučení pro praxi. Cílem naší práce bylo shrnutí problematiky epilepsie, zorientování se v tomto tématu. Práce je určena pro odbornou i laickou veřejnost. Pacientům s epilepsií i jejich rodinným příslušníkům objasní základní přehled týkající se epilepsie a její problematiky. Epilepsie není ojedinělé onemocnění a je potřeba, aby o této nemoci dostala bližší informace také veřejnost, pochopila problémy postiženého a byla případně schopná podat první pomoc postiženému. Tím usnadníme identifikaci s onemocněním nemocnému. Každodenní život s touto diagnózou rozhodně není snadný. 18 1 EPILEPSIE 1.1 EPILEPSIE - VYMEZENÍ TERMÍNU Epilepsie jsou chronickým onemocněním mozku. Projevují se opakovanými neprovokovanými epileptickými záchvaty, které jsou způsobeny přechodnou abnormální aktivitou určité skupiny mozkových buněk (OŠLEJŠKOVÁ et al., 2009, s. 6). Pojem epilepsie pochází z řeckého „epilepsao“ s významem „být zchvácen“ Patofyziologie a epileptogeneze zahrnuje všechny neuronální procesy, a to na úrovni genetické, molekulární, biochemické i celulární. Pod pojmem epileptogeneze jsou v širším slova smyslu chápány všechny mechanizmy vedoucí ke vzniku epileptického onemocnění. Naproti tomu ektogeneze je pojem zahrnující mechanizmy vedoucí ke vzniku konkrétního epileptického záchvatu (DBALÝ, 2004). V definici epilepsie jsou klíčová slova opakované a spontánní. Důležitost těchto slov je významná tím, že ojedinělý epileptický záchvat nemusí být známkou onemocnění a nemusí se už nikdy opakovat. Nějakou formu záchvatu může prodělat až 10 % populace (VYMAZAL, 2009). Epilepsie se vyskytuje po celém světě bez ohledu na věk, rasu, zeměpisnou polohu a socioekonomickou strukturu. V rozvinutých zemích je incidence nových případů epilepsie jako nemoci (tedy opakujících se epileptických záchvatů) 24 -53 na 100 tisíc osob za rok (MORÁŇ, 2007, s. 19). 1.2 HISTORICKÉ ZAJÍMAVOSTI První medicínské zmínky o epilepsii se tradují do dob babylonských, tedy někdy v roce 2080 před naším letopočtem. Za patrona epilepsie a epileptiků je od starověku považován svatý Valentin. Základ jeho jména totiž pravděpodobně souvisí s německým slovesem „fallen“ - padat. V dávných dobách a při zanedbatelných terapeutických možnostech byla víra v pomoc svatých v boji s nemocemi důležitá a někdy i uzdravující. 19 Lidově byla epilepsie nazývána „svatá nemoc“, „rajská nemoc“, „hvězdná nemoc“, „měsíční nemoc“, „božská nemoc“ a řadou podobných názvů, většinou směřujících k něčemu výrazně nadlidskému, z nebe seslanému, nadpřirozenému. Současně však vznikaly názvy jako „ohavná nemoc“, případně „nemoc, ze které se zvrací“. Tato pojmenování rovněž vyjadřovala vztah lidstva k epilepsii, která všeobecně odpuzovala a znamenala ke škodě všech postižených cosi zavrženíhodného. Všechny názvy jsou vyjádřením vztahu k nemoci v době, kdy nebyla známa racionální příčina, natož účinná léčba. Vnímání nemoci jako božího trestu, výzvy či varování samozřejmě vedlo ke stejně neracionálním úvahám nad možnostmi pomoci postiženým. Ačkoliv za nadpřirozeného léčitele a spasitele byl považován Bůh, lidskému myšlení byla vždy bližší konkrétnější osoba než abstraktní pán v nebesích. Tato osoba převzala schopnost skutečně pomáhat a navíc sňala z Božích rukou veškerou zodpovědnost. V případě epilepsie získal tuto pochybnou výsadu právě Valentin. A proto se epilepsii říkalo také „hoře svatého Valentina“, „nemoc svatého Valentina“, „slabost svatého Valentina“ či „pomsta svatého Valentina“. Se samostatnou postavou svatého Valentina byl spojován biskup Valentin z Terni ve třetím století a biskup Valentin z Pasova v pátém století (MORÁŇ, 2007), (DBALÝ, 2004). V pozdním středověku a renesanci (zejména v období 15. až 18. století) nacházíme termín epilepsie vždy ve spojení se svatým Valentinem. Existuje řada obrazů svatého, které jsou charakteristické přítomností nemocného s epilepsií, stojícího, klečícího nebo ležícího u postavy svatého Valentina. Ležící postava zdůrazňovala to, že za epilepsii byl považován praktiky jen „velký“ záchvat s bezvědomím a pádem, nikoliv menší nebo latentní záchvaty nedoprovázené dramatickým průběhem. Tyto „malé“ záchvaty nebyly proto shledávány jako život ohrožující a z tehdejšího pohledu nevyžadovaly léčebnou pozornost. Obrazy pocházejí většinou až z doby po pominutí vrcholu záchvatu, po jeho zklidnění. Jedním z vysvětlení je, že malíř nepovažoval za vhodné stresovat a děsit dramatičností situace při vyvrcholení záchvatu. Druhé vysvětlení nabízí dobová snaha zvýraznit malbou léčivou sílu svatého a přispívat tak základnímu principu víry v Boha a svátost. Nemocný je většinou zobrazen polooblečený, v hadrech, otrhaný. Naopak zachránce je oděn do pompézního šatu (MORÁŇ, 2007). Epilepsií trpěli i významné historické osobnosti. Mezi ně patřil například: César, lord Byron, Dostojevskij, van Gogh, Johanka z Arku, Karel V., Lenin, Napoleon, 20 Nobel. Lépe poznat a léčit epilepsii se snažili lékaři od nepaměti. Například Hippokrates řekl: „Epilepsie je přírodní a ne svatá nemoc. Záchvaty začínají v mozku.“ Epilepsii se věnoval i Galén: „Mozek je nemocný. Jsou projevy, které cítí jen nemocný - aura.“ (MORÁŇ, 2007). Obrázek 1 Významné historické osobnosti trpící některou formou epilepsie Zdroj: MORÁŇ, 2007, s. 15 Různé byly také postupy léčby epilepsie. Doporučovalo se: Proti padoucnici bere se jmelí na prášek utlučené se stejným dílem kořene kozlíku rovněž v prášku, a to dvakrát denně na špičku nože./Padoucnici léčí odvar z kořene pelyňku - stačí lžička denně na lačný žaludek./Při padoucnici jen syrovou stravu! Denně jednu lžíci silného odvaru z pelyňku a třikrát denně lžíci olivového oleje. V létě si nechat zbičovat celý trup kopřivami (MORÁŇ, 2007). 21 1.3 DĚLENÍ EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATŮ 1.3.1 SEMIOLOGICKÁ KLASIFIKACE ZÁCHVATŮ – SSC – Semiological seizure classification (definice a popis jednotlivých záchvatů) EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT (neklasifikovatelný) Tento termín lze použít výjimečně tehdy, jsme-li přesvědčeni, že epizoda má epileptický původ, ale nelze ji nijak blíže specifikovat. Aura Aura je charakterizovaná subjektivně pociťovanými iktálními vjemy, které mají senzorické, psychosenzorické nebo prožitkové rysy. O auře mluvíme, jestliže se během záchvatu vyskytují výlučně subjektivní vjemy, které nejsou doprovázeny objektivními projevy. Aura většinou bývá krátkého trvání (sekundy), výjimečně je delší (minuty). Většinou se však vyvíjí do jiného typu záchvatu v závislosti na vzorci šíření. Jsou popsány různé typy aury. Mnoho z nich poskytuje klinicky použitelnou lokalizační informaci o epileptogenní zóně, tedy oblasti, v níž záchvat začíná. V SSC jsou jednotlivé typy aury rozděleny do následujících podskupin:  somatosenzorická aura (je obyčejně popisována jako brnění, mravenčení nebo trnutí na přesně definované části těla),  zraková (vizuální) aura (zrakové aury jsou obyčejně popisovány jako „záblesky“ nebo někdy jako „temné skvrny“),  sluchová aura (sluchové aury se skládají za sluchových halucinací a jsou popisovány jako „zvuky“. Občas se vyskytují komplexní sluchové halucinace např. hlasy, melodie),  čichová aura (je relativně vzácná. Pacienti obyčejně popisují svůj vjem jako zvlášť nepříjemný pach),  chuťová aura (relativně vzácná, termín se týká vnímání chuti, kterou lze často obtížně popsat a která může být vnímána jako nepříjemná),  vegetativní (autonomní) aura (může se projevit např. pocitem bušení srdce, dušnosti, návalu horka nebo opocení. Tyto symptomy mohou být klasifikovány jako vegetativní aura pouze tehdy, jsou-li pociťovány pouze pacientem. Pokud jsou tyto pocity objektivizovány, budou klasifikovány jako autonomní záchvat.), 22  abdominální aura (abdominální aura je popisována jako nepříjemný pocit s maximem v oblasti žaludku),  psychická aura (psychické aury jsou zvláštní pocity, kdy pacient vnímá vnitřní nebo vnější svět v pozměněné podobě. Do této patří typicky uváděné aury, jako jsou narušení pocitu známosti, pocity již prožitého, viděného, atd.) Vegetativní (autonomní) záchvaty Jsou to vzácně se vyskytující záchvaty. Je při nich ovlivněn pouze autonomní systém a projevují se příznaky jako je např. tachykardie nebo iktální zblednutí. Jsou dokumentovány buď pomoci polygrafického záznamu (EKG, měření krevního tlaku,…) nebo přímou aspekcí. Dialeptické záchvaty Tyto záchvaty charakterizuje epizoda s poruchou vědomí, během níž není pacient vůbec schopen reagovat na vnější podněty nebo na ně reaguje jen v omezené míře. Dialeptické záchvaty musí doprovázet aspoň částečná amnézie (ztráta paměti - nepamatuje si záchvat). Motorické záchvaty Motorické projevy během epileptických záchvatů jsou pro určité typy záchvatů charakteristické. Při některých jsou to nepřirozené pohyby a pozice těla odlišné od fyziologických pohybů pro jejich nepřirozenou rychlost, časovou následnost nebo posturu. U jiných je to komplexní motorická aktivita podobná fyziologickým pohybovým vzorcům, která se ale objevuje v neadekvátní situaci. Mezi simplexní motorické záchvaty (výrazem simplexní je zde vyjádřena relativní jednoduchost pohybového vzorce, nikoliv úroveň zachování vědomí), které jsou charakterizovány jednoduchými motorickými fenomény, většinou nepřirozenými pohyby patří: myoklonické záchvaty (náhlé svalové záškuby krátkého trvání, které se rytmicky neopakují), tonické záchvaty (trvalá kontrakce jedné či více svalových skupin vedoucí k tonické postuře), epileptické spazmy (svalová kontrakce různého trvání, dominantně postihuje axiální svalstvo), klonické záchvaty (sestávají z více či méně pravidelných opakujících se krátkých kontrakcí různých svalových skupin), tonicko-klonické záchvaty (tonická kontrakce celého těla plynule přecházející do fáze s klonickými kontrakcemi), verzivní záchvaty (během těchto záchvatů má pacient buď jen 23 konjugovaný pohyb očí, nebo stáčí i hlavu a někdy celé tělo k jedné straně). Dále rozlišujeme komplexní motorické záchvaty. Tyto záchvaty jsou charakterizovány komplexními pohybovými vzorci - automatismy, které stimulují přirozené pohyby, ale objevují se v neadekvátní situaci. Typy komplexních motorických záchvatů: hypermotorické záchvaty (komplexní posloupnost pohybů, která vystihuje zejména trup a proximální svalstvo končetin, pohyby jsou často nucené a vypadají bizardně, často prováděné ve velké rychlosti), automotorické záchvaty (automatismy postihující distální segmenty rukou, ústa a jazyk), gelastické záchvaty (hlavním rysem je iktální smích, ten je ale obvykle pouze stereotypní karikaturou normálního smíchu). Speciální záchvaty Speciální záchvaty zahrnují záchvaty charakterizované „negativními“ znaky. Mají „inhibiční“ vliv na motorickou nebo kognitivní aktivitu. K těmto záchvatům řadíme: atonické záchvaty (rychlá ztráta svalového tonu, která vede k poklesu hlavy nebo části těla, případně k pádu), astatické záchvaty (charakterizované epileptickými pády), hypomotorické záchvaty (výrazná redukce nebo úplné vymizení motorické aktivity, aniž při tom lze otestovat úroveň vědomí), akinetické záchvaty (neschopnost vykonávat volní pohyby, vědomí není porušeno), negativní myoklonické záchvaty (vznikají při krátkém přerušení tonické svalové aktivity následkem epileptického výboje), záchvaty s afázií (neschopnost mluvit nebo rozumět řeči během záchvatu, vědomí je zachováno). PAROXYSMÁLNÍ UDÁLOSTI Jsou to záchvaty, u kterých po zhodnocení předpokládáme neepileptický původ. Běžněji jsou označovány jako neepileptické záchvaty nebo „pseudozáchvaty“. Jejich původ může být somatický nebo psychogenní. (MASURIČ et al., 2003), (DBALÝ, 2004), (BRÁZDIL, 2011) Mezi neepileptické záchvaty patří synkopy. Synkopy mohou být vegetativní (např. ortostatické, při onemocnění mozkového kmene, při těžké hypotenzi,…), kardiální (při poruchách srdečního rytmu, při poruchám plnění levého srdce, z poruchy pravého srdce). Dále mohou být synkopy při vaskulárních příhodách. Časté jsou i záchvaty při endokrinních poruchách. Ty se vyskytují při hypoglykemickém šoku, u hyperkalcemie či při hypotyreóze. Pokud je záchvat psychogenního původu, tak se 24 projeví u respiračních křečí, u dětí především při afektu, u hysterických osob a u záchvatů paniky (BERLIT, 2007). 1.3.2 ANATOMICKÁ KLASIFIKACE ZÁCHVATŮ Temporální lalok Pro záchvaty z temporálního laloku je typické, že trvají většinou 2-3 minuty, objevuje se záraz v činnosti a oroalimentární automatismy (žvýkání, mlaskání, olizování, polykání) Vyskytuje se epigastrická nebo psychická aura. Frontální lalok Při záchvatech vycházejících z frontálního laloku je obvyklé krátké trvání - sekundy až desítky sekund a krátká postparoxyzmální dezorientace. Převládají zde motorové projevy: tonické, klonické, posturální hyperkinetické komplexní motorické vzorce. Při záchvatech jsou časté pády. Maximum výskytu záchvatů je ve spánku. Parietální lalok Pokud záchvat vychází z parietálního laloku, tak nese tyto znaky: somatosenzorická aura (parestézie, dysestezie - bolestivost dolních končetin, bolestivé pocity), pocity změny tělesného schématu (pocit jiné polohy nebo pohybu, cizosti končetiny), vertigo, komplexní zrakové halucinace, další vývoj do záchvatu frontálního nebo temporálního charakteru, pozáchvatová paréza nebo dysfágie (ztížené polykání). Okcipitální lalok U tohoto typu dohází ke zrakové auře. Vznikají elementární vzorce - malé vícebarevné kruhové vzory. Méně často se vyskytují komplexní zrakové halucinace. Dochází k oboustrannému frekventnímu mrkání. Pacienti si stěžují na bolest hlavy. Je možný vývoj do záchvatu temporálního nebo frontálního. (MASURIČ et al., 2003) 25 1.3.3 MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE EPILEPTICKÝCH ZÁCHVATŮ – ICES - International Classification of Epileptic Seizures Parciální záchvaty Parciální záchvaty jsou takové, u nichž počáteční klinické projevy nebo EEG změny naznačují korovou aktivaci omezenou na část jedné mozkové hemisféry. Dále je klasifikován dle toho, zda došlo k poruše vědomí. Pokud narušeno nebylo, pak se klasifikuje jako parciální simplexní. Ty můžeme dále dělit na parciální simplexní záchvaty s motorickými projevy, se somatosenzorickými příznaky (píchání, mravenčení), s autonomními příznaky (zvracení, bledost,…), s psychickými příznaky (iluze, halucinace). Došlo-li k narušení vědomí, záchvat se klasifikuje jako parciální komplexní. U záchvatu komplexního se můžou vyskytovat nejdříve jednoduché příznaky a následná porucha vědomí, anebo může být porucha vědomí iniciální. Parciální záchvaty se můžou rozvinout do generalizovaných záchvatů, u nichž první klinické změny naznačují počáteční zapojení obou hemisfér. Absence Neopomenutelným rysem nástupu absence je její náhlý vznik, přerušení aktivit, strnulý pohled, někdy stočení očí vzhůru. Pacient obvykle nereaguje, když na něj ostatní mluví. Záchvaty trvají od několika sekund do půl minuty. Myoklonické záchvaty Myoklonické záchvaty jsou náhlé, krátké kontrakce. Mohou být omezeny na obličej, trup, končetiny. Objevují se často v době, kdy jde pacient spát nebo se probouzí. Mnoho typů myoklonií nemá epileptický původ. Klonické záchvaty Generalizované záchvaty občas postrádají tonickou složku a jsou charakterizovány opakovanými klonickými křečemi. V průběhu záchvatu často narůstá amplituda záškubů současně s jejich klesající frekvencí. 26 Tonické záchvaty Pevná, násilná svalová kontrakce, která fixuje končetiny v určité poloze. Dochází obvykle k vychýlení očí a hlavy na jednu stranu a může to vést až k rotaci postihující celé tělo. Tonicko-klonické záchvaty Generalizované záchvaty, s nimiž se setkáváme nejčastěji, často nazývané jako „grand mall“. Při iniciální tonické kontrakci svalů, do níž se zapojí i svaly dýchací, se objeví hvizd nebo sténání. V tonické křeči pacient upadá na zem. Během tonické kontrakce nemůže pacient dýchat a typicky se objeví cyanóza. Může dojít k pokousání jazyka, k inkontinenci. Tato tonická fáze přechází postupně do generalizovaných klonických konvulzí. Během tohoto stádia se mohou objevit výbuchy respiračního chrčení, pacient je cyanotický, z úst mohou vytékat sliny. Na konci tohoto stádia nastane hluboké dýchání a všechny svaly se uvolní, pacient zůstává v bezvědomí po proměnlivou dobu. Poté často upadá do spánku. Atonické záchvaty Dostavuje se náhlý pokles svalového tonu, který může vést pouze k poklesu hlavy a poklesem končetin nebo až k celkové ztrátě svalového tonu s pádem. (MASURIČ et al., 2003) 1.3.4 EPILEPSIE JAKO SOUČÁST JINÝCH ONEMOCNĚNÍ Řadu neurologických onemocnění provázejí epileptické záchvaty. Jde například o: většinu mozkových nádorů, absces mozku, tuberkulózní sklerózu, parazitální cystu, cévní mozkovou příhodu, kontuzi mozku. Epilepsie bývá častým symptomem u pacientů s vrozenou arteriovenózní malformací. U mozkových nádorů bývají epileptické záchvaty iniciálním symptomem. Ačkoliv nejsou epileptické projevy iktů typické, tak ale může mít epilepsie vzniklá v dospělosti za podklad cévní příhody mozkové. Nemůžeme zapomenout na epilepsii posttraumatickou (mozkové kontuze) (VYMAZAL, 2009). 27 1.4 VYŠETŘOVACÍ METODY, DIAGNOSTIKA 1.4.1 ANAMNÉZA Cílem je získání anamnestických dat. V rámci rodinné anamnézy je třeba sledovat možnost výskytu záchvatových stavů a poruch vědomí kvůli zhodnocení možnosti genetické zátěže a částečně i typu dědičnosti ještě před genetickým vyšetřením. Osobní anamnéza může odhalit přítomnost prenatálního, perinatálního či postnatálního poškození (prodělaných nemocí), které může být příčinou epileptických záchvatů. Vztah k záchvatům mají také informace farmakologické anamnézy, dotaz na alkohol, léky, drogy. K objasnění diagnózy může přispět anamnéza pracovní, která již v této fázi navádí na následné vyjádření k pracovnímu zařazení a pracovní schopnosti postiženého epilepsií. V rámci osobní anamnézy je třeba zjistit veškeré dosavadní zdravotní potíže, které mohou souviset s prvním záchvatem. Dokonalá anamnéza přitom může významně pomoci ke korekci názoru na stav pacienta a další terapeutický postup (MORÁŇ, 2007). 1.4.2 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Komplexní neurologické vyšetření pomůže vyloučit či potvrdit neurologické onemocnění, při kterém epilepsie může být jen jedním z řady symptomů, byť dominantním. V rámci diferenciální diagnózy je jedním z nejpodstatnějších interní a kardiologické vyšetření, kdy poruchy kardiálního rytmu a oběhové poruchy jsou častou příčinou stavů bezvědomí. K rozpoznání relativně častých pseudoepileptických záchvatů přispěje komplexní psychiatrické a psychologické vyšetření, které je schopno potvrdit či vyloučit psychogenitu nebo organistu hodnocených stavů a dále tak cíleně směřovat celý diagnostický a následný terapeutický postup (MORÁŇ, 2007). 1.4.3 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Pojem laboratorní vyšetření v rámci diagnostiky epilepsie představuje základní biochemické vyšetření se zhodnocením hladiny iontů i funkce jater a ledvin. Vhodné je také stanovení celého glykemického profilu a krevního obrazu. V průběhu sledování nemocného s diagnostikovanou epilepsií a se zahájenou léčbou, je vhodné monitorování nejlépe profilu sérové hladiny antiepileptika, zejména v období nedostatečné kompenzace. Mezi laboratorní vyšetření můžeme zařadit i vyšetření endokrinologické, metabolické a imunologické. V současné době proniká do komplexu vyšetření 28 i vyšetření genetické k posouzení možnosti dědičnosti, ale zejména v rámci reprodukčního poradenství před těhotenstvím (MORÁŇ, 2007). 1.4.4 ELEKTROENCEFALOGRAFIE (EEG), MAGNETOENCEFALOGRAFIE (MEG) Epilepsie jsou v současné době nejvýznamnější skupinou onemocnění, kterými se elektroencefalografie zabývá. První popis elektrické aktivity během záchvatu pochází z roku 1912 od Kaufmanna, byl zaznamenán na psu. První lidský záchvat byl EEG registrován Bergerem v roce 1932. V roce 1935 byly Gibbsem, Davisem a Lennoxem diferencovány různé typy EEG aktivity během různých typů záchvatu. EEG a MEG vychází ze stejných dějů, které vznikají v nervových buňkách a neuronových sítích a jsou způsobovány změnami elektrického a magnetického pole zejména na pre a postsynaptických membránách (EEG) a pyramidových buňkách (MEG). Výhodou MEG je především lepší propustnost tkáněmi a tím lepší lokalizační schopnost. V kombinaci s morfologickými vyšetřeními (magnetická resonance a pozitronová emisní tomografie) jsou EEG a MEG schopny neinvazivně lokalizovat epileptická ložiska (VOJTĚCH, 2005). Obrázek 2 Záznam elektroencefalografu (normální nález) Zdroj: VOJTĚCH, 2005, s. 213 29 Obrázek 3 Záznam elektroencefalografu (tonický záchvat) Zdroj: BRÁZDIL et al., 2011, s. 68 Obrázek 4 EEG vyšetření, pohled na pacienta Zdroj: POŘÍZKOVÁ, 2012 30 1.4.5 ZOBRAZOVACÍ METODY Ze zobrazovacích metod se k diagnostice využívá počítačová tomografie (CT) a magnetická resonance (MRI). MRI je dobře zavedenou a v mnoha směrech nejcitlivější zobrazovací metodou po identifikaci chirurgicky atakovatelných epileptogenních ložisek. Je nezvratně prokázána priorita MRI nad CT, a to jak v senzitivitě, tak ve specificitě identifikace ložiska. MRI vyšetření by mělo být provedeno u každého nemocného s farmakorezistentní epilepsií. (MORÁŇ, 2007). Obrázek 5 Vyšetření magnetickou resonancí Zdroj: SAMEŠ, 2005, s. 17 1.4.6 NEUROPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Psychologické vyšetření je indikováno u velkého procenta nemocných epilepsií. Psychologická kondice pacienta by měla být testována na počátku onemocnění, před zahájením léčby (různý vliv antiepileptik na psychickou a kognitivní kondici) a dále pak během léčby, při zhoršení stavu, při změnách intelektu, při progresi epilepsie (MORÁŇ, 2007). Důležitými faktory, které se v neuropsychologii posuzují, jsou etiologie, věk, dispozice, věk v době začátků nemoci, doba trvání záchvatů, typ záchvatů a jejich intenzita, frekvence záchvatů, farmakoterapie. Velký význam má také to, zda nemocný někdy prodělal status epilepticus. Nejčastější subjektivní stížností nemocných i objektivními nálezy jsou poruchy paměti (PREISS et al., 2006). Jaké je uplatnění profese neuropsychologa? Neuropsycholog nachází uplatnění v terapii - provádí rehabilitační techniky, psychosociální programy. Samozřejmě se zabývá detailní diagnostikou neuropsychologického deficitu. Napomáhá v řešení hledisek 31 prognostických a při vyhodnocování efektů léčebného režimu pacienta. Je tudíž naprosto nezbytné, aby měl neuropsycholog základní znalosti z epileptologie (PREISS et al., 2006). 1.5 LÉČBA Léčba pacienta s epilepsií by měla sestávat z dokonalé diagnostiky a co nejlepší léčby nemedikamentózní - režimové. Pokud není možné pacienta léčit bez nutnosti medikamentózní terapie, pak je třeba zajistit co nejlepší léčbu medikamentózní specifickými antiepileptiky. Jen část nemocných s epilepsií je indikována k léčbě operační, která má svá přesná kritéria, přesně definované indikace (MORÁŇ, 2007). 1.5.1 ŽIVOTOSPRÁVA Životospráva platná pro záchvatovitá onemocnění je termín pro životní styl s pravidelným režimem bdění a spánku, s vyloučením alkoholu i extrémního fyzického a psychického zatížení. Důležitý je také výběr vhodného zaměstnání. Nemocní s epilepsií nesmí pracovat ve výškách, při vysokých teplotách, u ohně, u běžících pásů. Nesmí vykonávat noční směny (EPISTOP, 2013). 1.5.2 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA Ideální antiepileptikum by mělo mít následující vlastnosti: velká účinnost na všechny typy záchvatů, absence záchvatů u všech léčených, velká terapeutická šíře, žádná organotoxicita, žádná teratogenita (schopnost látky vyvolat vrozenou vývojovou úchylku vyvíjejícího se plodu), žádná interakce s jinými léky, žádná vazba na proteiny, jednoduché monitorování, rozpustnost ve vodě, přiměřená cena. Ne všechna antiepileptika splňují uvedené požadavky. Kdy a jak začít medikamentózní léčbu, je jednou ze základních otázek epileptologie. Předepisování je většinou dlouhodobé, proto rozhodnutí o zahájení musí být uvážlivé. Závažným problémem dlouhodobé léčby antiepileptiky jsou vedlejší nežádoucí účinky léků (postižení paměti a učení, změny chování, ospalost,…). Dávkování antiepileptik je závislé na řadě faktorů, jako je věk, váha nemocného, jiná onemocnění, současná další medikace. Frekvence podávání antiepileptika je závislá na poločasu vylučování léku. V současné době jsou preferována antiepileptika s postupným plynulým uvolňováním v organismu, označována jako retard, long, CR a podobně. Podstatou výhodnosti je především to, že hladina účinné látky v séru minimálně kolísá. Polyterapie, kombinace antiepileptik je zvažována 32 v případě neúspěšnosti monoterapie prvním a druhým lékem volby. Ukončování terapie by mělo být postupné a nenásilné. Redukci medikace a její vysazování zahájit v průměru nejdříve po 1-2 letém bezzáchvatovém období (MORÁŇ, 2007), (VOJTĚCH, 2005). Tabulka 1 Příklady léků první a druhé volby (antiepileptika) Zdroj: MORÁŇ, 2007, s. 76 1.5.3 EPILEPTOCHIRURGIE Chirurgická léčba epilepsie je obecně na vzestupu. Indikaci této léčby musí však předcházet složitá fáze medikamentózní terapie, stanovení farmakorezistence a předoperační vyšetřování (definující atakovanou strukturu a typ operačního výkonu). Epileptochirurgické operace mohou být intrakraniální, ale také extrakraniální - stimulační (DBALÝ, 2004, s. 82). Neurochirurgie má svou specifickou předoperační přípravu. Vlastnímu operačnímu výkonu musí předcházet soubor vyšetření související s indikací operace (neurologické vyšetření, zobrazovací vyšetření, specifická vyšetření), interní vyšetření, zajištění krevních náhrad, příprava operačního pole, prevence tromboembolické nemoci, prevence peroperační infekce, premedikace. Nedílnou součástí je i rozhovor pacienta s lékařem - neurochirurgem. Pacient se při rozhovoru dozví důležité informace o průběhu operace (SAMEŠ, 2005). 33 Dle mezinárodní ligy proti epilepsii zůstává 20 % epileptiků farmakorezistentních. Dle definice to znamená, že u nich dochází k více než 1 záchvatu za měsíc po dobu 2 let při léčbě nejméně třemi antiepileptiky. Právě farmakorezistentní epileptik, u kterého se zvažuje chirurgická léčba, musí absolvovat komplexní algoritmus vyšetření. Operační výkon je indikován neurologem - epileptologem. (SAMEŠ, 2005) Většinu (70 %) epileptochirurgických výkonů tvoří tzv. přední dvoutřetinová temporální lobektomie s amygdalohipokampektomií. Dalších 20 % výkonů zahrnují extrakorporální resekce. Po temporální resekci dochází u 70 % pacientů k úplné regresi epilepsie. Zbylých 10 % výkonů představují výkony zvané: kalózotomie, hemisferektomie, stimulace nervus vagus - implantace stimulátoru. Za kontraindikaci těchto operací je považováno souběžné progresivní závažné onemocnění a také chybění motivace a spolupráce nemocného (SAMEŠ, 2005). 1.6 PROGNÓZA EPILEPSIE Tabulka 2 Indicie pro příznivou a nepříznivou prognózu epileptických záchvatů Zdroj: BERLIT, 2007, s. 217 34 1.7 PRVNÍ POMOC PŘI EPILEPTICKÉM ZÁCHVATU Každý z nás se může někdy setkat s člověkem, který dostane epileptický záchvat. V případě, že jsme svědky záchvatu a nemáme k dispozici lék, nedělejme s postiženým během záchvatu raději nic - pouze se snažme zabránit mechanickému poranění, především hlavy. Průběh již spuštěného epileptického záchvatu nemáme šanci ovlivnit. Není vhodné nemocného držet násilím. V případě parciálního záchvatu s komplexní symptomatologií neodvádějme nemocného pryč, nebraňme mu v jeho automatizmech, neomezujme jej. Výsledkem by byla nejspíše ještě prudší motorická reakce a agresivita. Není vhodné držet končetiny, rozevírat pěsti, rozevírat ústa a vkládat do nich nějaký předmět, abychom zabránili pokousání (nejspíše by došlo jen k vylomení zubů). V následné pozáchvatové fázi je třeba zjistit, zda postižený není poraněn. Pokud ano, zajistíme ošetření a uložíme nemocného do polohy na záda. Usne-li, necháme ho prospat, nebudíme ho násilím. V případě pozáchvatové zmatenosti se ho pokoušíme spíše zklidnit a citlivě usměrňovat, ne pevně držet, ale spíše „být po ruce“. Pokud je postižený agresivní je dobré klidně mluvit, klidně oslovovat a promlouvat. V případě, že jde o první záchvat je rozhodnutí odvést nemocného do nemocnice indikováno. Odjezd k lékaři je rovněž vhodný v případě poranění, v případě zmatenosti, která přetrvává. Jestliže je postižený léčen pro epilepsii a je to jen jeden z řady záchvatů, je plně při vědomí a orientován a není vážně poraněn, není hospitalizace nutná (MORÁŇ, 2007), (OŠLEJŠKOVÁ et al., 2009). Většina postižených si přeje: aby jejich okolí zachovalo klid. Aby jim byl ponechán čas na zotavení ze záchvatu (z velkého obvykle 1-2 hodiny). Aby nebyl přivoláván lékař či rychlá záchranná služba, pokud to není nezbytné. Žádné zvědavé okukování a pozorování. Zájem, ale ne lítost (EPILEPSIE, 2012). 1.8 PSYCHOLOGICKÁ PROBLEMATIKA EPILEPSIE Epilepsie je většinou dlouhodobé onemocnění, které nějakým způsobem více či méně ovlivňuje psychiku nemocného. Až polovina pacientů s epilepsií trpí nějakými psychickými problémy. Jejich příčin může být celá řada, zvažují se mnohé mechanizmy a jejich kombinace, například přítomnost organické léze, lokalizace epileptogenní zóny, typ epileptického záchvatu a syndromu, vliv medikace, psychosociální faktory. 35 Vzhledem k tomu, že cílem léčby je celková kvalita života, je nutné léčit jednak epileptické záchvaty, jednak korigovat veškeré změny psychiky a zlepšovat komplexní kvalitu života. Depresivní porucha je nejčastější poruchou nemocných epilepsií. Diagnózu depresivní poruchy většinou stanoví neurolog ve spolupráci s psychiatrem po cílených anamnestických dotazech. Léčba depresivní poruchy začíná již výběrem antiepileptika, zejména pokud jsou přítomny rizikové faktory. Stejně jako u všech nemocných, zejména psychiatrických, je podstatou léčby komplexní psychoterapie. Úzkostná porucha se vyskytuje až u 30 % nemocných epilepsií. Její projevy jsou často kombinovány s depresivními projevy. Projevuje se obavami ze ztráty sebeovládání, ze společenské restrikce, z menší životní atraktivity, z horšího společenského uplatnění. U pacientů s epilepsií se vyskytuje až sedmkrát častěji panická porucha. Léčba spočívá v psychoterapii a podání antidepresiv a anxiolytik (MORÁŇ, 2007), (PREISS, 2006). Dětem s epilepsií mohou po stránce psychické komplikovat život poruchy vnímání, pozornosti, paměti a učení, intelektu, myšlení i řeči. Dosti typické jsou i poruchy chování a emocí, na jedné straně se mohou vyskytovat uzavřenost, samotářství, pedantismus, mrzutost, nedostatek smyslu pro humor a potlačené emoční projevy, na straně druhé hyperaktivita, impulzivita, agresivita, egocentrismus a výkyvy nálad. Tyto obtíže mohou být způsobeny vlastní nezvládnutou epilepsií, někdy však mohou být důsledkem negativního ovlivnění některými antiepileptiky, často jde o kombinaci těchto faktorů. Rodiče mohou dítěti s epilepsií pomoci nejvíce tím, že se s jeho nemocí co nejrychleji a nejlépe vyrovnají, neměli by se za jeho nemoc stydět a izolovat se od okolí. Velmi pozitivní je integrace do společenských aktivit včetně školy, školky, zájmových kroužků. V rámci psychologické péče o dítě s epilepsií obecně je nutné apelovat na zdravý způsob života včetně pravidelné životosprávy, velmi žádoucí je adekvátní psychická aktivita, která snižuje náchylnost k záchvatům. Nezbytná je rovněž eliminace stresů a nadměrných emočních zážitků (OŠLEJŠKOVÁ et al., 2009). 36 1.9 ZVLÁŠTNOSTI 1.9.1 PEDIATRIE Více než 75% epileptických onemocnění vzniká před 18 rokem života jedince. Přičemž asi 50% pacientů s epilepsií je mladších 16 let. Epileptický záchvat je nejčastější urgentní stav a jeden z nejčastějších důvodů k akutnímu transportu do nemocnice. NOVOROZENECKÉ KŘEČE Novorozenecké křeče dělíme na benigní familiární novorozenecké křeče a benigní nefamiliární křeče. Benigní familiární novorozenecké křeče jsou velmi vzácné dědičné formy epilepsie s klonickými, apnoickými či tonickými záchvaty. Vyskytují se v prvních dnech života (nejčastěji se objeví 2.-3. den po narození). Většinou spontánně odezní, ve většině případů během prvních týdnů života novorozence. Trvalá léčba není většinou třeba. Avšak riziko vzniku epilepsie v pozdějším věku dítěte je okolo 15 %. Benigní nefamiliární novorozenecké křeče (forma epilepsie s klonickými či apnoickými záchvaty) vznikají převážně okolo 5. dne života. V převážné většině případů spontánně odezní. U těchto záchvatů je prognóza velmi dobrá. Psychomotorický vývoj není narušen. U obou typů záchvatů je důležité vyloučit deficit vitamínu B6. Využívá se léčba terapeutickým pokusem s vitamínem B6 a to u recidivujících záchvatů. Trvalá léčba většinou není třeba. Také u dětských pacientů se využívá neurochirurgická terapie. Záchvaty musí být prokazatelně rezistentní na medikamentózní léčbu. Provádí se, pokud předpokládáme výrazné zlepšení kvality života pacienta. Důležitou součástí pediatrické radiologie je detekce možných epileptogenních lézí pomocí zobrazovacích metod. Důsledek epileptických záchvatů na psychický vývoj dítěte je dlouhodobě diskutován. Každopádně z různých závěrů vyplývá, že jeden krátkodobě trvající záchvat nezpůsobuje žádné poškození mozku. Ovšem chronické záchvaty představují pro nezralý mozek větší riziko. Zvláště kritické jsou první dva roky života. Mezi onemocnění s projevy podobnými záchvatům řadíme respiratorní afektivní křeče (křeče z hypoxie, ztráta vědomí vyskytující se například při úleku, bolesti, vzteku) a pavor nocturnus (noční děsy se strachem) (MUNTAU, 2009). 37 1.9.2 ŽENA A EPILEPSIE, TĚHOTENSTVÍ U žen s epilepsií se často vyskytují poruchy menstruačního cyklu, infertilita (neschopnost ženy donosit dítě) a anovulační cykly. Poněkud častější je výskyt syndromu polycystických ovárií (vaječníků). Perorální antikoncepce není u žen s epilepsií kontraindikována. V prekoncepčním období je vhodné zajistit genetické poradenství, které zhodnotí riziko dědičnosti epilepsie. V průměru se uvádí, že riziko vzniku epilepsie u dítěte je u jednoho rodiče s epilepsií 6%, v případě obou rodičů s epilepsií až 12%. Plánované těhotenství by mělo být u epileptiků samozřejmostí. Děti matek nemocných epilepsií se častěji rodí s vrozenými vadami. Prenatální období, období vlastní gravidity, je třeba vždy považovat za rizikové. Je snaha používat monoterapii nejvhodnějším lékem první volby pro daný typ epilepsie a vyvarovat se polyterapie. V průběhu celého těhotenství jsou vhodné kontroly neurologem jednou za měsíc, současně vyšetření hladin antiepileptik a kontrola v prenatální poradně. V případě vzniku epilepsie v průběhu gravidity je dobré zahájit medikaci až po prvním trimestru. Samotný porod je pokud možno veden přirozeně. V případě záchvatu se používají benzodiazepiny (skupina léků, které se řadí mezi psychofarmaka). Plánovaný císařský řez je indikován jen v případě vysokého rizika generalizovaných záchvatů. V poporodním období se poměrně rychle koriguje dávka antiepileptik na původní dávkování před graviditou. Kojení je plně indikováno i při podávání antiepileptik. Noční kojení však není vhodné zejména u pacientek, u kterých jsou záchvaty provokovány spánkovou deprivací (MORÁŇ, 2007). 1.9.3 ŘIDIČSKÁ OPRÁVNĚNÍ Posuzování způsobilosti k řízení je upraveno těmito právními normami: zákon č. 361/2000 Sb. (zákon o silničním provozu) a vyhláškou MZ 277/2004 Sb.. V prvním zmíněném je řečeno, že lékař, který zjistí, že žadatel o řidičské oprávnění nebo držitel řidičského oprávnění je zdravotně způsobilý s podmínkou nebo není zdravotně způsobilý, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat obecní úřad obce. Podstatnou součástí vyhlášky MZ je příloha č. 3, v níž jsou uvedeny nemoci, vady nebo stavy, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel (EPISTOP, 2013). 38 K definitivnímu posouzení zdravotní způsobilosti lidí s epilepsií řídit motorová vozidla se musí vyjádřit neurolog. V případě posouzení zdravotní způsobilosti u pacientů s epileptickými záchvaty platí, že u osob s řidičským oprávněním, které není použito k plnění funkce řidiče z povolání, je pacient způsobilý po 1 roce bez záchvatu bez závislosti na tom, zdali užívá dlouhodobě léčbu. Údaje o délce bezzáchvatového období stvrzuje ve zdravotnické dokumentaci pacient svým podpisem (OŠLEJŠKOVÁ et al., 2009). 1.9.4 EPILEPSIE VE STÁŘÍ Mezi nejčastější příčiny epilepsie ve stáří patří: cévní mozková onemocnění, neurodegenarativní onemocnění, mozkové nádory a traumata mozku. Dále může způsobit záchvat užívání prokonvulzivně působící farmakoterapie (např. psychofarmaka starší generace, některá analgetika). Starší pacienti si často nejsou svých záchvatů vědomi a velký problém je bagatelizace záchvatů ze strany nemocných. V anamnéze se cíleně ptáme na pády, sfinkterové příznaky, zmatenost,… Musíme věnovat pozornost celkové kondici pacienta a především na případnou lékovou interakci při polyterapii. Senioři jsou více citliví k potenciálním nežádoucím účinkům farmakoterapie. Účinné jsou často již nízké dávky léků. Léčbu zahajujeme často již po prvním epileptickém záchvatu, trvá často do konce života pacienta. Je důležité, aby pacient všemu porozuměl, často několikrát informace opakujeme a jsou doporučovány častější kontroly pacientova stavu (EPISTOP, 2013). 39 1.9.5 DNY EPILEPSIE Národním dnem epilepsie je v České republice 30. září. Evropský den epilepsie připadá na druhé úterý v únoru (EPISTOP, 2012). O epilepsii je potřeba informovat lidi po celém světě. A proto se slaví i tzv. Purple day. 26. března jsou lidé po celém světě vyzváni, aby nosili fialové oblečení a šířili tak informace o epilepsii. Fialová barva (přesněji levandulová) je mezinárodní barvou pro epilepsii (EPILEPSY.CC, 2012). Národní den epilepsie připadá na 30. září. Obrázek 6 Purple day Zdroj: EPISTOP, 2012 40 2 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY S EPILEPSIÍ 2.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Tabulka 3 Identifikační údaje Jméno a příjmení: XY Pohlaví: žena Datum narození: 11. 11. 1992 Věk: 20 let Adresa bydliště a telefon: Adresa příbuzných: RČ: 92----/---- Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: středoškolské Zaměstnání: student Stav: svobodná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 3. 9. 2012 Typ přijetí: akutní - RZS Oddělení: neurologické Ošetřující lékař: Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2014 Důvod přijetí udávaný pacientem: Epileptický záchvat Medicínská diagnóza hlavní: Stav po záchvatu grand mall 41 Tabulka 4 Hodnoty zjišťované při příjmu TK: 130/70 Výška: 167 cm P: 79´ Hmotnost: 69 kg D: 23 BMI: 24 TT: 36,7 O C Pohyblivost: neomezená Stav vědomí: stav po epileptickém záchvatu - přijata při vědomí Krevní skupina: 0 Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2014 Nynější onemocnění: Pacientka přijata s diagnózou záchvat grand mall. Informační zdroje: Pacient Rodina Dokumentace Zdravotnický personál 2.2 ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: 47 let, zdravá Otec: 55 let, léčí se s hypertenzí Sourozenci: bratr - zdravý Děti: 0 42 OSOBNÍ ANAMNÉZA Porod byl v termínu, vývoj do pěti měsíců v pořádku. V 5 měsících upadla do bezvědomí (4/1993). Byla hospitalizovaná a musel být řešen hydrocefalus. Byl proveden ventrikuloperitoneální zkrat. Magnetická resonance ukázala nepříznivý nález a v září 1993 byl odoperován astrocytom pravé hemisféry. V roce 2010 proběhla u pacientky flebotrombóza po hormonální antikoncepci a byla prokázána Leidenská mutace. Pacientka byla rok warfarinizována. Epileptické záchvaty má pacientka od 5 let. Poslední záchvat před nynější hospitalizací byl v srpnu 2012. Překonaná a chronická onemocnění: Běžné dětské nemoci Flebotrombóza po hormonální antikoncepci - 2010 + prokázána Leidenská mutace Epileptické záchvaty od 5 let Hospitalizace a operace: Operace hydrocefalu - 4/1993, proveden ventrikuloperitoneální zkrat Operace astrocytomu pravé hemisféry– 9/1993 Úrazy: Úrazy způsobené při epileptickém záchvatu Transfúze: nebyla podána Očkování: Povinné očkování 43 Tabulka 5 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Neurotop Tbl – p. o. 200 mg 1,5 - 0 - 0 antiepileptikum Lamictal Tbl – p. o. 100 mg 1,5 - 0 - 1,5 antiepileptikum Frisium Tbl – p. o. 10 mg 1 - 0 - 0 anxiolitikum Diazepam i. v. 10 mg při záchvatu anxiolitikum Novalgin Tbl - p. o. 500 mg při bolestech analgetikum Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2014 Alergologická anamnéza Léky: Biseptol, Cefalosporiny, Penicilin Potraviny: neguje Chemické látky: neguje Jiné: neguje Abúzy Alkohol: abstinent Kouření: nekuřák Káva: 1x denně Léky: neguje Jiné drogy: neguje 44 Tabulka 6 Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza Menarché: od 13 let Cyklus: pravidelný Trvání: 28 + 5 Intenzita, bolesti: bez nutnosti analgetik PM: 23. 8. 2012 A: UPT: - Antikoncepce: neužívá Menopauza: Potíže klimakteria: Samovyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: duben 2012 Popírá vazbu epileptických záchvatů na menstruaci. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2014 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: svobodná Bytové podmínky: bydlí s matkou 45 Vztahy, role, a interakce: Má velkou podporu ve své matce. Otec s nimi nežije, nestýkají se. Má přítele, v současné době řeší partnerské problémy. Udává problémy ve škole, nerozumí si se spolužáky. Záliby: Práce na počítači, četba knih. Volnočasové aktivity: Volný čas tráví doma nebo s přítelem. PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: Studium - obor ošetřovatelka. Pracovní zařazení: Student. Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: Vztahy na pracovišti: Ekonomické podmínky: dobré SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Religiozní praktiky: neprovádí 46 2.3 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II Tabulka 7 Utřídění informací dle domén Nanda I taxonomie II Ze dne: 4. 9. 2012 1. Podpora zdraví Uvědomování si zdraví Management zdraví Uvědomování si zdraví Subjektivně: „Zdraví je důležité, chtěla bych být bez epilepsie, nebát se, že budu mít záchvat. Běžné nemoci jako je chřipka zvládám dobře, stará se o mě často máma. Akorát ta epilepsie mě trápí… Nikomu bych jí nepřála. Jinak se cítím dobře. Myslím, že dodržuji zdravý životní styl. Snažím se. Nepiju alkohol, ani nekouřím. Jediné co, tak si každý den dávám kávu. Ale jen slabou. Nikdo z rodiny naštěstí nemá vážné zdravotní problémy.“ Objektivně při hospitalizaci: Několikrát během rozhovorů pacientka uvádí, že by chtěla být bez záchvatů. I když se záchvat objevil po půl roce a celkový výskyt záchvatů se snížil, tak dochází k častým úzkostným stavům. Pacientka má velkou podporu ve své matce. Pacientka je informovaná o svém zdravotním stavu. Chápe důležitost pravidelného režimu dne, dodržování zdravého životního stylu. Chápe zdraví jako důležitou hodnotu v životě jedince. Management zdraví Subjektivně: „Snažím se o sebe pečovat. Pravidelně docházím ke svému neurologovi. Dále chodím na pravidelné gynekologické prohlídky, samovyšetření prsu neprovádím. Pokud mám zdravotní problém, tak se ho snažím řešit s obvodním lékařem. Mám povinné 47 očkování.“ Objektivně při hospitalizaci: „Pacientka se při hospitalizaci zajímá o svůj zdravotní stav, dodržuje léčebný režim, spolupracuje. Zvláště po zlepšení psychické pohody a urovnání vztahu s přítelem. Překonaná a chronická onemocnění: běžné dětské nemoci, flebotrombóza po hormonální antikoncepci, prokázána Leidenská mutace, epileptické záchvaty od 5 let. Hospitalizace a operace: operace hydrocefalu - 4/1993, operace astrocytomu pravé hemisféry - 9/1993. Přijata z důvodu stavu po záchvatu grand mall. Současná medikace: Neurotop 200 mg 1,5 - 0 - 1, Lamictal 100 mg 1,5 - 0 - 1,5, Frisium 10 mg 1 - 0 - 0. Ošetřovatelský problém: Snaha zlepšit management vlastního zdraví - 000162, doména 1 (podpora zdraví), třída 2 (management zdraví) - priorita: nízká 2. Výživa  Příjem potravy  Trávení  Vstřebávání  Metabolizmus  Hydratace Příjem potravy Subjektivně doma: „Snažím se předcházet záchvatům správnými stravovacími návyky. Nemám ráda maso. Ráda vařím. Nemám alergii na potraviny. Se svojí váhou jsem spokojená, ale možná bych trochu zhubnout mohla.“ Subjektivně při hospitalizaci: „Mám na jídlo stejnou chuť jako doma. Dala bych si zeleninový salát. Nemám problémy s přijímáním potravy.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka sní celé porce, matka pacientky přináší potraviny dle domluvy 48 s dcerou - na co má chuť. Dieta 3 - racionální. Se svou hmotností je pacientka spokojená. BMI 24 - optimální váha. Trávení Subjektivně doma: „Problémy s trávením nemám. Mám sklony spíše k zácpám, ale není to časté.“ Subjektivně v nemocnici: „Žádné problémy nemám.“ Objektivně v nemocnici: Pacientka neguje problémy s trávením. V době hospitalizace se neobjevily žádné nežádoucí příznaky spojené s trávením. Vstřebávání Subjektivně v nemocnici: „O žádných problémech nevím.“ Objektivně v nemocnici: Bez známek malnutrice. Metabolismus Subjektivně při hospitalizaci: „Myslím, že nemám žádné problémy. Cukrovku nemám.“ Objektivně při hospitalizaci: I přes stavy úzkostí je stav výživy přiměřený. Pacientka nemá diabetes mellitus. Hydratace Subjektivně doma: „Vypiju tak 2 – 3 litry denně. Mám ráda čaje. Snažím se pitný režim dodržovat. Jednou denně vypiju slabou kávu.“ Subjektivně v nemocnici: „V nemocnici nemám takový pocit žízně jako v běžném životě. Vypiju tak 1,5 litru čaje.“ 49 Objektivně v nemocnici: Pacientka povzbuzována k dodržování pitného režimu. Pije převážně čaje. Stav kůže dobrý. Bez známek dehydratace. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 3. Vylučování a výměna  Funkce močového systému  Funkce gastrointestinálního systému  Funkce kožního systému  Funkce dýchacího systému Subjektivně doma:  Funkce močového systému: „Nikdy jsem žádné problémy neměla.“  Funkce gastrointestinálního systému: „Mám sklony k zácpám. Na stolici chodím 1x za 3 dny, většinou ráno.“  Funkce kožního systému: „Občas, když mám záchvat, tak se odřu. Jinak s kůží běžně nemám problémy.“  Funkce dýchacího systému systému: „Žádné potíže s dýcháním nemám.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Funkce močového systému: „Žádné problémy s močením nemám.“  Funkce gastrointestinálního systému: „Žádné problémy nemám.“  Funkce kožního systému: „Kromě ranky po tom přístupu v ruce nemám kůži nikde porušenou.“  Funkce dýchacího systému systému: „Žádné potíže s dýcháním nemám.“ Objektivně při hospitalizaci:  Funkce močového systému: Moč čirá, bez příměsí. Problémy s močením neguje. 50  Funkce gastrointestinálního systému: Pacientka neudává žádné problémy. Břicho měkké, nebolestivé. Gastrointestinální problémy pacientka popírá. Peristaltika přítomna.  Funkce kožního systému: Krytí na ráně po intraoseálním přístupu. Převazy denně a dle potřeby. Péče o PŽK.  Funkce dýchacího systému systému: Hrudník normálního tvaru, souměrný, dýchání bez zjevných obtíží, klidné, bez zvukových fenoménů. Typ a hloubka dýchání normální. Dechová frekvence: 18 dechů za minutu. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 4. Aktivita – odpočinek  Spánek, odpočinek  Aktivita, cvičení  Rovnováha energie  Kardiovaskulárnípulmonální reakce  Sebepéče Subjektivně doma:  Spánek a odpočinek: „Doma spím dobře, potřebuji 8 hodin, abych se dobře vyspala. Mám strach z ranních záchvatů.“  Aktivita, cvičení: „Ráda jsem na počítači – na internetu. Mám ráda čtení knížek a časopisů. Vím, že bych měla mít více pohybové aktivity.“  Rovnováha energie: „Snažím se předcházet záchvatům dostatkem spánku a tím, že nejsem unavená.“  Kardiovaskulární-pulmonální reakce: „Nevím o žádných problémech. Teda měla jsem flebotrombózu po antikoncepci, brala jsem rok warfarin.“  Sebepéče: „Jsem naprosto soběstačná, když 51 potřebuju pomoc, něco poradit, tak vím, že se můžu spolehnout na mámu.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Spánek a odpočinek: „V nemocnici spím dobře, ze začátku mě ale bolela pravá ruka. Jsem tu víc ospalá, spala bych i přes den.“  Aktivita, cvičení: „Nemám v nemocnici na nic chuť, na nic náladu. Nejradši bych jenom ležela v posteli. Ale trochu čtu.“  Rovnováha energie: „V nemocnici je všechno jiné, kdybych byla doma, tak je mi líp. Jsem unavená.“  Kardiovaskulární-pulmonální reakce: „Nevím o žádných problémech.“  Sebepéče: „Nejdřív mě bolela ruka, tak jsem si připadala, že sama moc nezvládnu, ale jakmile bolest zmizela, tak je to dobré, jsem samostatná.“ Objektivně při hospitalizaci:  Spánek a odpočinek: Medikamentózní léčba bolesti, hledání úlevové polohy. Pacientka spí dobře.  Aktivita, cvičení: Pacientku často nalézáme v lůžku - spí přes den. V dalších dnech se stav upravuje a pacientka se prochází po oddělení. Je samostatná.  Rovnováha energie: Pacientka udává, že by chtěla být doma. Vnímá narušení svého režimu režimem v nemocnici.  Kardiovaskulární-pulmonální reakce: Srdeční frekvence: 65/min. Krevní tlak: 52 120/75. Pacientce jsou měřeny fyziologické funkce 3x denně (dle ordinace lékaře). Flebotrombóza po hormonální antikoncepci v roce 2010 a prokázána Leidenská mutace.  Sebepéče: Po úlevě od bolesti je pacientka naprosto soběstačná. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 5. Vnímání - poznávání  Pozornost  Orientace  Kognice  Komunikace Subjektivně doma:  Pozornost: „Když se na něco musím soustředit, tak s tím nemám problém.“  Orientace: „Vím co je za den, i kde jsem a co dělám. Jen po záchvatech jsem zmatená a agresivní.“  Kognice: „Často si pamatuju věci, které si ani máma nepamatuje. Ale učení mi nejde. A ani mě moc nebaví.“  Komunikace: „Pokud je mi dobře tak nemám s komunikací problém. Snažím se na toho, s kým komunikuji usmívat. Bohužel ale nemám moc kamarádů.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Pozornost: „Mám pocit, že jsem roztěkaná. Ale zároveň nemám o okolí moc zájem.“  Orientace: „Vím co je za den, i kde jsem a co dělám.“  Kognice: „Po převozu do nemocnice jsem byla zmatená, nevěděla jsem, co se stalo. Ale teď na oddělení si pamatuju všechno, co se děje.“  Komunikace: „Nejdřív se mi nechtělo s nikým 53 mluvit, teď si povídám s ostatními na pokoji. Ale jsem pořád hodně uzavřená. Těším se na návštěvu.“ Objektivně při hospitalizaci:  Pozornost: Pacientka se na se rozhovory soustředila.  Orientace: Pacientka orientována všemi směry.  Kognice: Pacientka při vědomí, reaguje adekvátně na všechny podněty.  Komunikace: Po zlepšení stavu se zlepšila komunikace. Pacientka komunikuje jak s pacientkami na pokoji, tak se zdravotnickým personálem. Neverbální projevy jsou adekvátní k verbální komunikaci. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 6. Vnímání sebe sama  Sebepojetí  Sebeúcta  Obraz těla Subjektivně při hospitalizaci:  Sebepojetí: „Nevěřím si, je to asi i tou epilepsií, často se bojím záchvatů, nemám moc kamarádů.“  Sebeúcta: „Jsem hodně uzavřená. Nemám pocit, že bych dokázala něco významného, za co by si mě mělo okolí vážit.“  Obraz těla: „Byla bych ráda bez záchvatů.“ Objektivně při hospitalizaci:  Sebepojetí: Pacientka je často úzkostná. Stav se zlepšuje po návštěvách přítele a matky.  Sebeúcta: Pacientka má nízké sebevědomí. 54  Obraz těla: Pacientku trápí její základní onemocnění. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 7. Vztahy  Role pečovatelů  Rodinné vztahy  Plnění rolí Subjektivně doma:  Role pečovatelů: „Doma se musím starat akorát sama o sebe. Děti nemám. A zatím je ani neplánuju.“  Rodinné vztahy: „Bydlím s mamkou. S tátou se nestýkám. Mám přítele.“  Plnění rolí: „Jsem dcera, partnerka, studentka. S mamkou mám krásný vztah. Mám problémy ve škole, tak uvidíme, zda nebudu muset se školou skončit. Hodně jsem ve škole chyběla.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Role pečovatelů: „V nemocnici se snažím starat sama o sebe, nevztahuji na sebe problémy ostatních. Musím si vyřešit vlastní soukromí a můj vztah s přítelem.“  Rodinné vztahy: „Navštěvuje mě mamka a přítel. Měli jsme nějaké problémy, ale už je vše na dobré cestě.“  Plnění rolí: „Teď vnímám akorát to, že jsem pacientka.“ Objektivně při hospitalizaci:  Role pečovatelů: Pacientka je bezdětná.  Rodinné vztahy: Pacientka má pravidelné návštěvy. S otcem se nestýká, při rozhovoru je jasné, že o této problematice nechce více 55 mluvit. Řeší partnerské problémy s partnerem.  Plnění rolí: Pacientka je schopná určit své sociální role ve společnosti. Ošetřovatelský problém: Zhoršená sociální interakce - 00052, doména 7 (vztahy mezi rolemi), třída 3 (plnění rolí) - priorita: nízká 8. Sexualita  Sexuální funkce  Reprodukce Pacientka nechtěla na toto téma odpovídat. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 9. Zvládání/tolerance zátěže  Posttraumatické reakce  Reakce na zvládání zátěže  Neurobehaviorální stres Subjektivně doma:  Posttraumatické reakce: „Situace okolo epileptických záchvatů je pro mě vždy velice náročná. Bývám zmatená, agresivní. Nepoznám, kdy záchvat přijde, takže se často uhodím, mám potom modřiny. Také se bojím, že budu mít záchvat někde, kde nikdo nebude vědět, co dělat.“  Reakce na zvládání zátěže: „Snažím se, aby mě epilepsie neovlivňovala v soukromém životě. Zároveň se snažím dodržovat doporučení pro pacientky s epilepsií. Když mám nějaké problémy, tak jsem často úzkostná. Běžné problémy a překážky v životě ale docela zvládám. Mám velkou podporu v mamce. Vždy s ní problémy řeším.“  Neurobehaviorální stres: „Jsem často úzkostná. Bojím se, ale nevím čeho. To se mi potom třesou ruce a buší mi srdce. Občas se to 56 promění v konkrétní strach. Když je nějaká náročná situace.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Posttraumatické reakce: „Měla jsem záchvat ve škole. Nic si nepamatuju. Byl to dlouhý záchvat. Ještě teď jsem unavená. Vůbec jsem, nechápala, co se děje, když jsem byla najednou v nemocnici.“  Reakce na zvládání zátěže: „Chtěla bych být doma, ale zvládám to v nemocnici dobře. Když jsem byla malá, tak jsem byla často v nemocnici. Nevzpomínám si, že bych měla nějaké špatné zkušenosti. Ani v dospělosti je nemám, chápu, že je hospitalizace někdy nutná. Bohužel tu ale prožívám stavy, kdy jsem úzkostná. Ani nevím, proč se bojím. Asi se to všechno sešlo dohromady.“  Neurobehaviorální stres: „Mám pocit, že teď při hospitalizaci se na mě stres projevuje tím, že jsem roztěkaná, nemůžu se soustředit a opět také tou úzkostí.“ Objektivně při hospitalizaci:  Posttraumatické reakce: Pacientka je schopná popsat důvod hospitalizace. Je schopná vyjádřit své pocity.  Reakce na zvládání zátěže: Pacientka je často úzkostná. Stav se zlepšuje po návštěvách přítele a matky. Problémy s hospitalizací neguje, ale samozřejmě by chtěla být doma.  Neurobehaviorální stres: Pacientka udává úzkost. Dále zmiňuje problémy se 57 soustředěním. Ošetřovatelský problém: Úzkost - 00146, doména 9 (zvládání/tolerance zátěže), třída 2 (reakce na zvládání zátěže) - priorita: střední 10. Životní principy  Hodnoty  Přesvědčení  Soulad hodnot Subjektivně doma:  Hodnoty: „Chtěla bych dostudovat a žít sama s přítelem. Z hodnot mám na prvním místě zdraví. Chtěla bych ze svého života vymazat epilepsii.“  Přesvědčení: „Jako hlavní hodnotu ve svém životě mám zdraví, protože bez něj nic nefunguje.“  Soulad hodnot: „Doufám, že se mi splní většina věcí, které si od života přeji.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Hodnoty: „Hlavní je teď pro mě zdraví, můj zdravotní stav. Vím, že epilepsie jen tak nezmizí.“  Přesvědčení: „Jako hlavní hodnotu ve svém životě mám zdraví, protože bez něj nic nefunguje.“  Soulad hodnot: „Dělám vše pro to, aby byl můj zdravotní stav lepší, dodržuju vše, co mi bylo doporučeno.“ Objektivně při hospitalizaci:  Hodnoty: Pacientka má utříděné své hodnoty. Je schopná samostatného rozhodování. Vnímá 58 svůj zdravotní stav.  Přesvědčení: Jako hlavní prioritu má pacientka svůj zdravotní stav.  Soulad hodnot: Pacientka má utříděné hodnoty ve svém životě. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 11. Bezpečnost – ochrana  Infekce  Fyzické poškození  Násilí  Environmentální rizika  Obranné procesy  Termoregulace Subjektivně doma:  Infekce: „Doma mám krásné prostředí, hodně uklízíme. Jediné, kdy jsem ohrožená nějakou infekcí, je tehdy, když mám záchvat a nějak se poraním. Ale to si rychle ošetřím. Většinou jsem to jen malé odřeniny.“  Fyzické poškození: „Poraním se při epileptickém záchvatu. Často se uhodím do hlavy, mám po těle modřiny.“  Násilí: „Doma se u nás nikdy nepoužívalo fyzických trestů. S násilím nemám zkušenosti.“  Enviromentální rizika: „Máme doma krásné prostředí. Bydlíme u parku. Bydlím ve velmi pěkném prostředí.“  Obranné procesy: „Jsem alergická na Biseptol, Cefalosporiny, Penicilin. V běžném prostředí na nic alergická nejsem.“  Termoregulace: „Doma teploty běžně nemívám. Jenom, když jsem nemocná.“ Subjektivně v nemocnici:  Infekce: „Myslím, že nejsem ohrožena infekcí. Mám krytou ranku na ruce.“  Fyzické poškození: „Kromě ranky po tom 59 přístupu v ruce nemám kůži nikde porušenou. Ještě mám kanylu.“  Násilí: „S násilím nemám zkušenosti.“  Enviromentální rizika: „V nemocnici se mi moc nelíbí. Chci být doma.“  Obranné procesy: „Jsem alergická na Biseptol, Cefalosporiny, Penicilin.“  Termoregulace: „Myslím, že teplotu nemám.“ Objektivně v nemocnici:  Infekce: Krytí na ráně po intraoseálním přístupu na pravém humeru. Péče o PŽK - třetí den ex. Bez známek infektu.  Fyzické poškození: Krytí na ráně po intraoseálním přístupu na pravém humeru. Převazy denně a dle potřeby. Péče o PŽK - třetí den ex.  Násilí: Popírá používání násilí vůči její osobě.  Enviromentální rizika: Pacientka vnímá, že nemocnice pro ní není ideální prostředí, vzpomíná na domov. Těší se, až bude propuštěna do domácího prostředí.  Obranné procesy: Alergie: Biseptol, Cefalosporiny, Penicilin.  Termoregulace: Tělesná teplota v normě. Měřena 1x denně. Bez teplotních výkyvů. Ošetřovatelský problém: Riziko infekce - 00004, doména 11 (bezpečnost/ochrana), třída 1 (infekce) - priorita: nízká 60 Narušená integrita kůže - 00046, doména 11 (bezpečnost/ochrana), třída 2 (fyzické poškození) - priorita: nízká Narušená integrita tkáně - 00044, doména 11 (bezpečnost/ochrana), třída 2 (fyzické poškození) - priorita: nízká 12. Komfort  Tělesný komfort  Komfort prostředí  Sociální komfort Subjektivně doma:  Tělesný komfort: „Jediné, co mě omezuje v tělesném komfortu, jsou následky záchvatů.“  Komfort prostředí: „Mám krásný pokoj. Bydlíme jen s mamkou. Byt jsme si krásně zařídily.“  Sociální komfort: „Nemám moc kamarádů. Se spolužáky si nerozumím. Málokdy jdu s někým ven. Raději jsem sama. Nebo s přítelem.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Tělesný komfort: „Bolí mě ta ruka. Bolest není silná, ale obtěžuje mě, mám pocit, že se kvůli tomu nemůžu pořádně pohybovat. Ale já bych stejně pořád ležela…“  Komfort prostředí: „Nemocnice je nemocnice a doma je doma…Těším se domů.“  Sociální komfort: „Těším se, až mi přijde návštěva. Povídám si s ostatníma na pokoji.“ Objektivně při hospitalizaci:  Tělesný komfort: Bolest pravé končetiny po intraoseálním přístupu. Rána bez známek 61 infekce, krytá, převazy dle potřeby. Na číselné stupnici bolesti (kde 0 je žádná bolest a 10 nesnesitelná bolest) udává číslo 3.  Komfort prostředí: Pacientka se nemocničnímu prostředí přizpůsobila. Zároveň ale se ale také zmiňuje o svém domácím prostředí a jeho přednostech.  Sociální komfort: Ze začátku hospitalizace pacientka vypadá velice uzavřeně. Komunikuje velice málo, většinou na přímý dotaz. Po zlepšení zdravotního stavu si pacientka povídá s ostatními pacienty a má pravidelné návštěvy rodiny. Velice kladně na ní působí právě každodenní návštěvy matky a partnera. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. 13. Růst, vývoj  Růst  Vývoj Subjektivně doma:  Růst: „Doma se neměřím, ale občas se zvážím. Naposled jsem vážila 69 kg.“  Vývoj: „Myslím, že můj vývoj, až na hospitalizace a epilepsii probíhal normálně.“ Subjektivně při hospitalizaci:  Růst: „Měla jsem pocit, že jsem něco zhubla, ale ne. Mám pořád 69 kg.“  Vývoj: „Chtěla bych se lépe učit. A také bych se chtěla naučit víc se přátelit s ostatními.“ Objektivně při hospitalizaci:  Růst: Výška: 167 cm, hmotnost: 69 kg, BMI: 24. Výživa přiměřená.  Vývoj: Z osobní anamnézy se dozvídáme, že 62 porod byl v termínu, vývoj do pěti měsíců v pořádku. V 5 měsících upadla do bezvědomí (4/1993). Byla hospitalizovaná a musel být řešen hydrocefalus. Operace astrocytomu pravé hemisféry– 9/1993. Po zvládnutí bolesti a zlepšení psychického stavu pacientky nejsou pozorovány žádné negativní reakce na hospitalizaci. Ošetřovatelský problém: V této oblasti nebyl stanoven žádný ošetřovatelský problém. Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2014 63 2.4 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: Vyšetření krve - krevní obraz. Výsledky: Výsledky v mezích normy. Konzervativní léčba: Dieta: 3 - racionální Pohybový režim: pohyb v rámci oddělení Medikamentózní léčba:  Per os: Tabulka 8 Medikamentózní léčba Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Neurotop Tbl – p. o. 200 mg 1,5 - 0 - 0 antiepileptikum Lamictal Tbl – p. o. 100 mg 1,5 - 0 - 1,5 antiepileptikum Frisium Tbl – p. o. 10 mg 1 - 0 - 0 anxiolitikum Diazepam i. v. 10 mg při záchvatu anxiolitikum Novalgin Tbl. - p. o. 500 mg při bolestech analgetikum Zdroj: VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., 2014  Intravenózní: fyziologický roztok (500 ml) + 1 amp. MgSO4  Per rectum:  Jiná:  Chirurgická léčba (výkon, kdy): Chirurgická léčba (výkon, kdy): Chirurgická léčba nebyla indikována. 64 2.5 SITUAČNÍ ANALÝZA Na neurologické klinice byla hospitalizována pacientka po epileptickém záchvatu. Pacientce je 20 let. Jako diagnóza pro přijetí byla stanovena: záchvat grand mall. Byla přivezena záchrannou službou ze školy. Pacientka měla během vyučovací hodiny epileptický záchvat. U pacientky přetrvávalo protahované bezvědomí po záchvatu 50 minut. Musel být zaveden intraoseální přístup do proximální oblasti humeru. Byl aplikován Apaurin 10 mg. Následoval převoz sanitou do nemocnice. Pacientka byla přijata na oddělení. Pacientka má zavedenou periferní žilní kanylu. Po přijetí byla podána infuze fyziologický roztok (500 ml) + 1 amp. MgSO4. Pacientka měla v rámci lékařské první pomoci zavedenou intraoseální kanylu. Po přijetí byla odstraněna. Po zavedení intraoseálního přístupu pacientka pociťuje bolestivost pravé končetiny. Na číselné stupnici bolesti (kde 0 je žádná bolest a 10 nesnesitelná bolest) udává číslo 3. Při bolestech je podáván pacientce Novalgin tbl. s efektem. Pacientka je plně soběstačná. Pacientka je často úzkostná. Uvádí problémy v partnerském životě a problémy ve studiu. Vnímá epilepsii jako překážku v běžném životě. Obává se, kdy nastane další epileptický záchvat. Postupně se v průběhu hospitalizace psychický stav upravuje. Epileptický záchvat v průběhu hospitalizace nenastal. 65 2.6 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT Ošetřovatelské diagnózy aktuální Úzkost - 00146, doména 9, třída 2 - UZ: snížená produktivita, roztěkanost, neklid, úzkostlivost, strach, podrážděnost, psychická nejistota, potíže s koncentrací, snížená pozornost - SF: stres, změna ve zdravotním stavu - priorita: střední Narušená integrita kůže - 00046, doména 11, třída 2 - UZ: destrukce vrstev kůže, narušení kožního povrchu - SF: mechanické faktory - priorita: nízká Narušená integrita tkáně - 00044, doména 11, třída 2 - UZ: poškozená tkáň - SF: mechanické faktory - priorita: nízká Snaha zlepšit management vlastního zdraví - 000162, doména 1, třída 2 - UZ: volby v každodenním životě jsou dostatečné pro splnění cílů, popisuje snížení rizikových faktorů, vyjadřuje touhu zvládnout nemoc, nevyjadřuje potíže s předepsanými režimy - SF: vnímané bariéry, vnímaná závažnost - priorita: nízká Zhoršená sociální interakce - 00052, doména 7, třída 3 66 - UZ: diskomfort ve společenských situacích, dysfunkční interakce s jinými - SF: nedostatek možností, jak zlepšit vzájemnost - priorita: nízká Ošetřovatelské diagnózy potenciální Riziko infekce - 00004, doména 11, třída 1 - RF: nedostatečná primární obrana - porušená kůže, traumatizovaná tkáň - priorita: nízká 67 Ošetřovatelská diagnóza: Úzkost - 00146, doména 9, třída 2 - UZ: snížená produktivita, roztěkanost, neklid, úzkostlivost, strach, podrážděnost, psychická nejistota, potíže s koncentrací, snížená pozornost - SF: stres, změna ve zdravotním stavu Cíl dlouhodobý: Pacient je při propuštění bez úzkosti. Cíl krátkodobý: Pacient uvádí, že je úzkost snížena do dvou dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: Pacient umí vyjádřit své pocity. – do 2 hodin Pacient umí rozlišit úzkost a konkrétní strach. – do 12 hodin Pacient má dostatek informací, je klidný a spolupracuje. – do 1 dne Plán intervencí: Zjisti při rozhovoru od pacienta možné příčiny vzniku úzkosti. – všeobecná sestra Při každém kontaktu s pacientem sleduj u pacienta projevy úzkosti, fyziologickou odpověď organismu. – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, sanitář Naslouchej pacientovi, buď mu k dispozici (při každém kontaktu s pacientem). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, sanitář Umožni pacientovi popsat jeho aktuální pocity (při každém kontaktu s pacientem). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, sanitář Zapoj pacienta do aktivit, které mohou odvést pozornost od problému (každý den). – všeobecná sestra Podávej léky ke snížení úzkosti (anxiolitika) dle ordinace lékaře. – všeobecná sestra 68 Po zmírnění úzkosti zvyšuj aktivitu nemocného a kontakty s ostatními (vždy). – všeobecná sestra Veď záznam do dokumentace pacientky (každý den). – všeobecná sestra Realizace: od 3. 9. do 8. 9. 2012 S pacientkou jsem se snažila navázat rozhovor, dozvědět se více o jejích osobních problémech. Pacientku jsem vyslechla a snažila jsem se ji povzbudit k aktivnímu řešení problémů. Při každém kontaktu s pacientkou jsem sledovala projevy úzkosti, zhoršení psychického stavu. Hodnocení: 8. 9. 2012 Pacientka byla ze začátku odtažitá. Po třech dnech se chování obrátilo a pacientka byla ochotná si povídat a svěřit se o svých problémech. Cíl splněn - pacientka odcházela z nemocnice bez stavů úzkosti. Ošetřovatelská diagnóza: Narušená integrita kůže - 00046, doména 11, třída 2 - UZ: destrukce vrstev kůže, narušení kožního povrchu - SF: mechanické faktory Cíl dlouhodobý: Pacientka má při propuštění ránu po intravenózní kanyle zhojenou per primam. Cíl krátkodobý: Pacientka nemá v okolí intravenózní kanyly známky infekce. – do 3 dnů Priorita: nízká Výsledná kritéria: Pacient zná důvod, proč má zavedenou intravenózní kanylu. – do 1 hodiny 69 Pacient zná komplikace, které se mohou vyskytnout při zavedené intravenózní kanyle. - do 1 dne Plán intervencí: Pozoruj okolní kůži při každodenním převazu (každý den). – všeobecná sestra Každý den kontroluj stav kůže. - všeobecná sestra, zdravotnický asistent Postiženou oblast udržuj čistou, chraň před infekcí (neustále). – všeobecná setra Odstraň kanylu při prvních známkách infekce. – všeobecná sestra Realizace: od 3. 9. do 8. 9. 2012 Dodržovala jsem každodenní převazy intravenózní kanyly. Sledovala jsem známky infekce. Třetí den po přijetí byla kanyla odstraněna, dle ordinace lékaře. Hodnocení: 8. 9. 2012 V okolí intravenózní kanyly se neprojevily žádné známky infekce, po odstranění kanyly se rána zhojila bez komplikací. 70 Ošetřovatelská diagnóza: Narušená integrita tkáně - 00044, doména 11, třída 2 - UZ: poškozená tkáň - SF: mechanické faktory Cíl dlouhodobý: Pacient má ránu zhojenou po intraoseálním přístupu per primam. – do 2 týdnů Cíl krátkodobý: Pacient nejeví známky infekce, je bez bolesti. – do 7 dnů Priorita: nízká Výsledná kritéria: Pacient nosí šátkový obvaz pro oblehčení končetiny. – do 1 hodiny Pacient uvádí, že je bolest v místě rány po intraoseálním přístupu zmírněna. – do 2 dnů Pacient nemá omezenou pohyblivost končetiny. – do 5 dnů Plán intervencí: Prováděj pravidelné převazy (denně). – všeobecná sestra Kontroluj při každém převazu známky infekce. – všeobecná sestra Při bolesti podávej analgetika dle ordinace lékaře. – všeobecná sestra Aplikuj šátkový obvaz pro odlehčení končetiny dle potřeby pacienta (denně). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Podávej chladné obklady dle potřeby pacienta (denně). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Realizace: od 3. 9. do 8. 9. 2012 Rána v pravém humeru po intraoseálním přístupu se hojí bez známek infekce. Každý den byl prováděn kontrolní převaz. Pacientka udávala mírnou bolest (č. 3). Dle potřeby byl podáván Novalgin tbl.. Pacientka udávala zlepšení po aplikaci šátkového obvazu 71 pro odlehčení končetiny. V prvních dnech hospitalizace byly podávány také chladné obklady. Hodnocení: 8. 9. 2012 Díky analgetikům a ledovým obkladům se podařilo ztišit bolest po intraoseálním přístupu. Prováděla jsem pravidelné převazy. Pacientka nosila šátkový obvaz, který také pomáhal od bolesti. Pacientka odcházela do domácího ošetřování bez bolestí a bez omezení hybnosti končetiny. Ošetřovatelská diagnóza: Snaha zlepšit management vlastního zdraví - 000162, doména 1, třída 2 - UZ: volby v každodenním životě jsou dostatečné pro splnění cílů, popisuje snížení rizikových faktorů, vyjadřuje touhu zvládnout nemoc, nevyjadřuje potíže s předepsanými režimy - SF: vnímané bariéry, vnímaná závažnost Cíl dlouhodobý: Pacientka dodržuje zdravý životní styl, dodržuje doporučení lékaře. – do 2 týdnů Cíl krátkodobý: Pacientka zná zásady zdravého životního stylu, zásady života s epilepsií. – do 7 dnů Priorita: nízká Výsledná kritéria: Pacient pochopí léčebný režim nemoci. – do 3 dnů Pacient dosáhne efektivního začlenění léčebného režimu do životního stylu. - do 5 dnů Plán intervencí: Sleduj dodržování léčebného režimu (denně). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent 72 Všímej si obtíží nemocného (denně). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Podporuj pacienta v rozhodování a aktivní účasti na plánování a realizaci léčebného režimu (denně). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Ověř si, zda pacient rozumí všem informacím a opatřením, které má plnit v rámci svého léčebného režimu (denně). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Informuj pacienta o možných zdrojích informací (internet, odborné časopisy, odborná literatura, informační letáky, programy na podporu zdraví) do 2 dnů. – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Poskytni pacientovi kontakt na sdružení pacientů majících stejné onemocnění do 2 dnů. – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Realizace: od 3. 9. do 8. 9. 2012 Pacientka má o epilepsii dostatek informací. Po celou dobu hospitalizace byla průběžně edukována. Pokud měla otázky, tak jsem se jí snažila srozumitelně odpovědět. Pomocí otázek jsem si ověřovala, zda všemu rozumí. Hodnocení: 8. 9. 2012 Pacientka byla průběžně edukována o své nemoci. Jelikož má epilepsii od dětství, tak se snaží doporučení dodržovat a má o epilepsii přehled. 73 Ošetřovatelská diagnóza: Zhoršená sociální interakce - 00052, doména 7, třída 3 - UZ: diskomfort ve společenských situacích, dysfunkční interakce s jinými - SF: nedostatek možností, jak zlepšit vzájemnost Cíl dlouhodobý: Pacientka si získá přátele, necítí se osamělá. – do 1 měsíce Cíl krátkodobý: Pacientka nemá problém se sociální interakcí v rámci oddělení. – do 5 dnů Priorita: nízká Výsledná kritéria: Pacient udržuje kontakt s rodinou. – do 1 dne Pacient neprožívá pocit úzkosti při sociální interakci. – do 7 dnů U pacienta dojde ke zlepšení mezilidských vztahů. – do 20 dnů Plán intervencí: Zjisti při přijetí sociální a osobní anamnézu pacienta. – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Rozpoznej, co brání společenskému kontaktu (při přijetí, v průběhu hospitalizace). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Povšimni si vztahů a společenského chování v rodině (při návštěvách). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Snaž se získat rodinu pro spolupráci (při každé návštěvě rodiny). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Sleduj chování k jiným osobám (při každém kontaktu s pacientem). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, sanitář Psychicky pacienta povzbuzuj, vyjádři mu svoji podporu (každý den). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent, sanitář 74 Realizace: od 3. 9. do 8. 9. 2012 Po třech dnech od přijetí začala pacientka navazovat kontakt jak se zdravotnickým personálem, tak se spolupacientkami. Postupně jsem se snažila získat si důvěru pacientky. Pacientka na začátku hospitalizace byla odtažitá, neměla dobrou náladu si povídat. Udávala potřebu odpočívat. Podporovala jsem rodinu v návštěvách, které evidentně dělaly pacientce dobře a zlepšovaly její psychický stav. Hodnocení: 8. 9. 2012 Po třech dnech od přijetí začala pacientka navazovat kontakt jak se zdravotnickým personálem, tak se spolupacientkami. Postupně jsem si získala důvěru pacientky. Také jsem zaznamenala pozitivní změnu v chování pacientky po snížení počtu stavů úzkosti a celkovém zlepšení vztahu s přítelem pacientky. Ošetřovatelská diagnóza: Riziko infekce - 00004, doména 11, třída 1 - RF: nedostatečná primární obrana - porušená kůže, traumatizovaná tkáň Cíl dlouhodobý: Pacient nejeví známky infekce. – do 1 týdne Cíl krátkodobý: Pacientovi se hojí rány po invazivních vstupech per primam. – do 5 dnů Výsledná kritéria: Pacient chápe individuální rizikové faktory. – do 12 hodin Pacient zná způsoby, jak předcházet infekci nebo snížit riziko jejího vzniku. – do 1 dne Pacient usiluje o včasné zhojení ran. - do 2 dnů Plán intervencí: Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce (stále). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Pátrej po místních známkách infekce v místech invazivních vstupů (při každém 75 převazu). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Dodržuj u všech invazivních vstupů pečlivě sterilní techniku (u každého převazu). – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Denně převazuj invazivní vstupy. – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Zhodnoť a dokumentuj stav kůže každý den. – všeobecná sestra, zdravotnický asistent Realizace: od 3. 9. do 8. 9. 2012 Každý převaz ráno jsem, jak u periferní žilní kanyly, tak u rány po intraoseálním přístupu, prováděla asepticky. Aktivně jsem pátrala po známkách infekce. Hodnocení: 8. 9. 2012 U pacientky se neobjevily známky infekce. Nejvyšší hodnota tělesné teploty byla naměřena 36,7 0 C. Prováděla jsem pravidelné převazy 1x denně. 76 3 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Epilepsie je pro pacienty často velmi citlivé téma. Není to ojedinělé onemocnění. Na základě mé odborné praxe, studia odborných článků a literatury, komunikace s nemocnými a jejich rodinnými příslušníky, komunikace se zdravotnickým personálem jsem sestavila doporučení pro praxi. Nejdůležitějším faktorem je znalost onemocnění. Epilepsie je onemocněním, které pacienty v běžném životě omezuje - je důležité dodržovat přísná omezení. Všeobecná doporučení pro pacienta  Vyhýbat se nadměrné fyzické a psychické námaze.  Dodržovat zásady zdravé výživy – pravidelná vyvážená strava, kvalitní maso, omezení soli, strava s obsahem minerálů, stopových prvků a vitamínů.  Vyloučit alkohol.  Dodržovat pravidelný denní režim- bdění a spánek.  Dodržovat pravidelné lékařské kontroly. Nebát se vyhledat a požádat o lékařskou pomoc.  Pravidelně užívat léky!  Nosit u sebe kartičku s informací, že jsem pacient s epilepsií.  Snažit se vypozorovat situace, které vedou k záchvatům.  Vyvarovat se nevhodným sportům (potápění, horolozectví, adrenalinové sporty).  Vybrat si vhodné zaměstnání (vyloučit práci u běžících strojů, noční směny, svařování,…).  Při pocitech deprese, neschopností vyrovnat se s onemocněním vyhledat pomoc odborníka.  Založit si epileptický deník pro zápis záchvatů.  Případné těhotenství plánovat, zajistit genetické poradenství, docházet na pravidelné gynekologické kontroly. Všeobecná doporučení pro rodinu pacienta  Snažit se pochopit nemoc svého blízkého.  Vyhledávat informace o epilepsii. 77  Znát první pomoc při epileptickém záchvatu.  Podporovat pacienta v léčbě, způsobu života. Psychická podpora celé rodiny.  Respektovat nařízení, která musí pacient dodržovat.  Znát pacientovu medikaci. V případě hospitalizace spolupracovat se zdravotnickým personálem. Všeobecná doporučení pro všeobecné sestry (zdravotníky)  Při vzniklém epileptickém záchvatu podat adekvátní první pomoc.  Neustále se vzdělávat v dané problematice.  Získat si pacientovu důvěru.  Projevovat zájem o pacienta a jeho problémy.  Edukace pacienta a rodiny.  Poskytovat praktické rady, zodpovídat otázky, být oporou.  Být trpěliví při poskytování ošetřovatelské péče.  Respektovat všechny potřeby pacienta a jeho individualitu.  Dodržovat všechny fáze ošetřovatelského procesu, docílit smysluplné a cílené práce. 78 4 ZÁZNAM ROZHOVORU S PACIENTEM NA VIDEO EEG MONITORINGU V průběhu ošetřovatelské praxe jsme měli tu možnost podívat se k pacientům, kteří podstupovali vyšetření - video EEG monitoring. Video EEG monitoring je vyšetřovací metoda elektrické aktivity centrálního nervového systému při snížení nebo vysazení terapie antiepileptiky. Slouží především k upřesnění charakteru a příčiny záchvatových projevů některých abnormálních pohybů a poruch spánku. Vyšetření může určit, zda se jedná o epileptické záchvaty a jakého typu. Po nalepení elektrod a fixování čepičkou je pacient na lůžku, které je snímáno videokamerou. U lůžka jsou zdvižené zábrany pro případ záchvatu, které chrání pacienta před pádem. Vyšetření trvá 4 dny. Před EEG monitoringem musí mít pacient umyté vlasy, bez laku či gelu. Sestra nám vysvětlila práci u těchto pacientů a umožnila nám po souhlasu jednoho pacienta provést s ním rozhovor. Některé otázky byly předem připravené, některé vyplývaly ze situace. Odpovědi byly rovnou zaznamenávány. Jelikož jsem byla upozorněna, že pokud budu na pacienta tlačit nebo mu budou otázky nepříjemné, tak že se tímto stresem může vyvolat záchvat, snažila jsem se být maximálně citlivá a empatická. Pacient byl však velmi sympatický a samovolně se vytvořila příjemná atmosféra. Pán byl na videomonitoringu druhý den. (P=pacient, S=sestra) S: „Dobrý den, sestřička s Vámi mluvila a vy jste dovolil, abych s Vámi udělala rozhovor, který pak použiji do své práce. Můžeme spolu mluvit nyní?“ P: „Dobrý den, určitě.“ S: „Kdyby vám byla jakákoliv otázka nepříjemná, tak na ní samozřejmě odpovídat nemusíte. Začneme tedy s tím, kolik Vám je let?“ P: „Je mi 40 let.“ S: „Jste z Prahy?“ 79 P: „Ne, jsem z Čáslavi.“ S: „Na videomonitoringu jste pro to, aby se potvrdila nebo vyvrátila diagnóza epilepsie. Kdy Vaše potíže začaly?“ P: „V dubnu 2012.“ S: „Můžete mi prosím popsat Váš první záchvat?“ P: „Ten první záchvat jsem měl doma. Šel jsem po chodbě a nesl jsem láhev s pitím. Z ničeho nic se mi začaly třást ruce, láhev mi vypadla a já jsem nemohl nic dělat, jen stát na místě. Když se mi to stalo asi za týden znovu, tak mě manželka dohnala k lékaři, který mě poslal na CT.“ S: „Jak často se vám to od té doby stává?“ P: „Tak 2x do měsíce.“ S: „Vždy je to stejné?“ P: „Ano, když něco držím tak mi to padá z ruky, nemůžu to udržet.“ S: „A co ještě? Můžete třeba s okolím komunikovat?“ P: „Ano, to můžu, ne moc plynule, ale po chvilce můžu. Vím i co se okolo mě děje. Ostatní normálně vidím, jen se nemůžu pohybovat do té doby, než to samo odezní.“ S: „Víte, že záchvat přijde?“ P: „Ne, vůbec nevím, kdy to začne. Toho se hodně bojím. Víte, mám doma osmnáctiměsíčního syna a bojím se, že ho ponesu, když záchvat začne. Pak bych ho upustil! To mě také hodně donutilo jít k lékaři.“ S: „Máte ještě z něčeho strach?“ P: „Mám velký strach o zaměstnání.“ S: „Kde pracujete?“ P: „U silnic Čáslav. Mám zákaz řízení služebního auta. Nevím, jak dlouho mi budou moct držet místo. U nás tolik práce není… A manželka je na mateřské dovolené. Nevím, jak bychom to zvládli, kdybych přišel o zaměstnání.“ 80 S: „Bojíte se také toho, že výsledkem bude, že máte epilepsii?“ P: „Ne, já se výsledků nebojím, hlavně už je chci znát. Samozřejmě, že nechci mít epilepsii, ale jsou i horší věci…“ S: „A vyhledával jste si nějaké informace o epilepsii? Dnes se hodně lidí nejdříve kouká např. na internet.“ P: „Ne, radši jsem se nekoukal.“ S: „A jak se cítíte nyní?“ P: „Dobře. Koukám tu na televizi a odpočívám.“ S: „Moc Vám děkuji za rozhovor. Už se s vámi rozloučím, abyste měl zase klid. Ještě jednou děkuji a snad se dozvíte z výsledků dobré zprávy.“ P: „Nemáte za co. Nashledanou.“ 81 ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá epilepsií, konkrétně ošetřovatelským procesem u nemocného s epilepsií. Cílem této práce bylo přehledné shrnutí problematiky tohoto onemocnění, zorientování se v tomto tématu. Práce je vhodná pro odbornou i laickou veřejnost. V teoretické části práce bylo hlavním cílem shrnutí základních informací o epilepsii. V této části je popsána definice epilepsie, historické zajímavosti, podrobné dělení epileptických záchvatů, vyšetřovací metody, léčba, první pomoc, psychologická problematika epilepsie. V praktické části práce se věnujeme konkrétní pacientce. Praktická část je psána formou ošetřovatelského procesu. Nedílnou součástí je i stanovení aktuálních a potenciálních diagnóz. Samostatná kapitola byla věnována záznamu rozhovoru s pacientem na EEG videomonitoringu. Jako jeden z výsledků této práce je doporučení pro praxi. Tato kapitola obsahuje všeobecná doporučení pro pacienta, pro rodinu a všeobecné sestry. Pro pacienty je život s epilepsií často obtížný a právě to je jeden z důvodů, proč šířit informace mezi laickou veřejností. Hlavním úkolem by mělo být zlepšení kvality života pacientů s epilepsií. 82 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Knižní zdroje BERLIT, Peter, 2007. Memorix neurologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 1915-3. BRÁZDIL, M., J. HADAČ a P. MARUSIČ, 2011. Farmakorezistentní epilepsie. 2. vyd. Praha: Trilon. ISBN 978-80-7387-495-7. DBALÝ, Vladimír, 2004. Epileptochirurgie dospělých. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80- 247-0598-2. EPISTOP, Epilepsie a zaměstnání. 2009. Praha: Epistop. ISBN 978-80-903979-1-0. EPISTOP, Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií. 2013. Praha: Epistop. ISBN 978-80-903979-6-5. HERDMAN, T. Heather, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace. 2012- 2014. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8. KREJSOVÁ, Marie, 2005. Přehled nejužívanějších lékařských pojmů. 1. vyd. Praha: Informatorium. ISBN 80-7333-037-7. MASURIČ, Petr a Martin TOMÁŠEK, 2003. Atlas epileptických záchvatů. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 80-7254-465-9. MORÁŇ, Miroslav, 2007. Praktická epileptologie. 2. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80- 7387-023-2. MUNTAU, Ania Carolina, 2009. Pediatrie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 2525-3. NĚMCOVÁ, Jitka, 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea. ISBN 978-80- 902876-9-3. Neurologie 2003. 2003. 1. vyd. Praha: Trilon. ISBN 80-7254-431-4 83 OŠLEJŠKOVÁ, Hana a Zuzana MAKOVSKÁ, 2009. Naše dítě má epilepsii. 1. vyd. Brno: Adela. ISBN 978-80-87094-05-1. PLEVOVÁ, Ilona, 2011. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247- 3557-3. PREISS, Marek a Hana KUČEROVÁ, 2006. Neuropsychologie v neurologii. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0843-4. SAMEŠ, Martin, 2005. Neurochirurgie. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-072-0. THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012. Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním. THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012. Informovaný souhlas s video EEG monitoringem. THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012. Žádanka o laboratorní vyšetření hladin léčiv. TÓTHOVÁ, Valérie, 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-286-1. VOJTĚCH, Zdeněk, 2005. EEG v epileptologii dospělých 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0690-3. VOKURKA, Martin a Jan HUGO, 2005. Kapesní slovník medicíny. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-053-4. VYMAZAL, Josef, 2009. Magnetická rezonance nervové soustavy. Radiologické a klinické aspekty. II. Epilepsie, neurodegenerativní onemocnění mozku. 1. vyd. Praha: M-DIAG Publishing. ISBN 80-903811-1-1. Internetové zdroje Epilepsie [online], 2012, cit. 1. 10. 2013, dostupné z: http://www.epilepsie.cz/pro- pacienty/clanek/30-Ridicska-opravneni-a-epilepsie/index.htm. Epilepsie [online], 2012, cit. 20. 11. 2013, dostupné z: . 84 Epilepsy.cc - The center for Epilepsy and Seizure education in British Columbia [online], 2012. cit. 25. 12. 2013, dostupné z: http://epilepsy.cc/index.php?option=com_content&view=article&id=47&Itemid=28. Epistop [online], 2012, cit. 22. 11. 2013, dostupné z: http://www.epistop.cz/index.php/ke-stazeni/cat_view/18-informace-pro-pacienty. POŘÍZKOVÁ, Veronika, 2012. In: Novinky [online], cit. 20. 1. 2014, dostupné z: http://www.novinky.cz/veda-skoly/266732-vedci-z-brna-vyresili-fenomen-deja-vu.html. Společnost-E [online], 2012, cit. 1. 11. 2013, dostupné z: http://www.spolecnost- e.cz/media/tiskoviny/ostatni/oranz.pdf. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Marjory Gordon 2, 2013. cit. 5. 1. 2014. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/1%20O%C5%A1et%C5%99ovate lsk%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vybran%C3%BDch%20koncep%C4%8D n%C3%ADch%20model%C5%AF.aspx. ZÁRUBOVÁ, Jana, 2012. Epistop [online], cit. 12. 12. 2013, dostupné z: http://www.epistop.cz/index.php/clanky/mezinarodni-projekty/174-2-evropsky-den- epilepsie. PŘÍLOHY Příloha A - Čestné prohlášení…………………………………………………………….I Příloha B - Ošetřovatelský proces……………………………………………………….II Příloha C - Žádanka o laboratorní vyšetření hladiny antiepileptik……………………..III Příloha D - Podání první pomoci v případě epileptického záchvatu (leták)…………...IV Příloha E - Leták o první pomoci v anglickém jazyce…………………………………..V Příloha F - Karta do peněženky pro epileptika…………………………………………VI Příloha G - Záznam EEG-videomonitoringu………………………………………….VII Příloha H - Souhlas s vyšetřením (EEG videomonitoring)…………………………..VIII Příloha CH - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 1………………IX Příloha I - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 2…………………..X Příloha J - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 3…………………XI Příloha K - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 4………………..XII Příloha L - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 5……………….XIII Příloha M - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 6………………XIV Příloha N - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 7………………..XV Příloha O - Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 8………………XVI I Příloha A Čestné prohlášení Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje/podklady pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacienta s epilepsií v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne ……………………………….. Zdroj: Němcová, 2013, příloha CH II Příloha B Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je soubor specifických ošetřovatelských zákroků v péči o zdraví jedince, rodin nebo celých komunit. Je to způsob profesionálního uvažování sestry o nemocném a jeho potřebách (respektuje postupné změny potřeb). Můžeme jej definovat jako logický, systematický přístup ke komplexní péči o pacienty. Důležitá je spolupráce sestry s ostatními členy týmu a především s nemocným. Pro nemocného má řadu výhod: kvalitní plánování péče, účast rodiny a podílení na péči o nemocného, aktivní účast pacienta, neustálé hodnocení potřeb pacienta. Nemocný je chápán jako aktivní účastník ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces má 5 fází:  1. fáze: Spočívá ve zjišťování informací a zhodnocení nemocného. Vyplňujeme tzv. ošetřovatelskou anamnézu. Pomáhá nám otázka „Kdo je můj nemocný?“ Uplatňujeme rozhovor s pacientem, pozorování.  2. fáze: V této fázi se stanovují ošetřovatelské diagnózy. Verbalizujeme tím potřeby pacienta. Ptáme se: „Co nemocného trápí?“. Ošetřovatelské diagnózy dělíme na aktuální a potenciální.  3. fáze: V třetí fázi ošetřovatelského procesu plánujeme ošetřovatelskou péči. Stanovujeme si reálný cíl. Ptáme se: „Co mohu pro nemocného udělat?“  4. fáze: Realizace ošetřovatelského plánu. „Jakým způsobem nemocnému pomohu?“ Realizujeme konkrétní ošetřovatelské činnosti.  5. fáze: Důležitá část ošetřovatelského procesu je zhodnocení efektu poskytované péče. „Pomohla jsem svému nemocnému?“ Objektivně hodnotíme efekt ošetřovatelské péče. Zdroj: TÓTHOVÁ, 2009 , PLEVOVÁ, 2011 III Příloha C Žádanka o laboratorní vyšetření hladiny antiepileptik Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 IV Příloha D Podání první pomoci v případě epileptického záchvatu (leták) Zdroj: SPOLEČNOST-E, 2012 V Příloha E Leták o první pomoci v anglickém jazyce Zdroj: EPISTOP, 2012 VI Příloha F Karta do peněženky pro epileptika Zdroj: EPISTOP, 2012 VII Příloha G Záznam EEG-videomonitoringu Zdroj: NEUROLOGIE 2013, s. 276 VIII Příloha H Souhlas s vyšetřením (EEG videomonitoring) Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 IX Příloha CH Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 1 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 X Příloha I Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 2 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 XI Příloha J Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 3 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 XII Příloha K Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 4 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 XIII Příloha L Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 5 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 XIV Příloha M Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 6 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 XV Příloha N Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 7 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012 XVI Příloha O Dotazník pro pacienty se záchvatovitým onemocněním 8 Zdroj: THOMAYEROVA NEMOCNICE, 2012