VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIABETES MELLITUS Bakalářská práce ANETA ŠIMROVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Anastázie Nussová Praha 2014 PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucí práce MUDr. Anastázii Nussové, za vstřícný přístup a cenné rady při zpracovávání bakalářské práce. ABSTRAKT ŠIMROVÁ, Aneta. Ošetřovatelský proces u pacienta s Diabetes Mellitus. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: MUDr. Anastázie Nussová. Praha 2013. 75 s. Hlavním tématem bakalářské práce je ošetřovatelský proces u pacienta s Diabetes Mellitus. Práce popisuje historii nemoci, základní charakteristiku onemocnění, typy onemocnění, terapie nemoci, komplikace a edukace pacienta s tímto onemocněním. Dále pak je zaměřena na ošetřovatelskou péči o pacienta s tímto onemocněním formou ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces byl zpracován dle systémově adaptačního modelu. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA taxonomie I a uspořádány podle prioritních potřeb pacienta. V závěru jsou hodnoceny výsledky poskytované péče a uvedena doporučení. ABSTRACT ŠIMROVÁ, Aneta. Nursing process for a patient with Diabetes Mellitus. College of Nursing, ops degree qualification: Bachelor (Bc). Supervisor: Dr.. Anastasia Nussová. Praha 2013. 75p. The main aim of the thesis is the nursing process for a patient suffering from Diabetes Mellitus. The thesis describes the history of the disease, its the basic characteristics, types, treatment, complications and what education should be given to patients with such disease.Furthermore, it focuses on nursing care of patients with this disease in the form of the nursing process. The nursing process was handled by system adaptation model.Nursing diagnoses were determined according to the NANDA Taxonomy I and arranged according to priority needs of the patient.In conclusion, the results of the nursing care are evaluated and a recommendation is provided. OBSAH ÚVOD............................................................................................................................. 14 1 DIABETES MELLITUS ............................................................................................. 15 1.1 HISTORIE ............................................................................................................ 15 1.2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE ............................................................................ 16 1.2.1 SLINIVKA BŘIŠNÍ ...................................................................................... 16 1.2.2 TVORBA INZULÍNU................................................................................... 16 1.3 REGULACE MATABOLISMU CUKRŮ ........................................................... 18 1.4 CHARAKTERISTIKA NEMOCI........................................................................ 20 1.5 ETIOLOGIE ......................................................................................................... 21 1.5.1 DM 1. TYPU.................................................................................................. 21 1.5.2 DM 2. TYPU.................................................................................................. 22 1.5.3 GESTAČNÍ DIABETES ............................................................................... 22 1.5.4 OSTATNÍ SPECIFICKÉ TYPY ................................................................... 23 1.6 KLINICKÝ OBRAZ............................................................................................. 24 1.7 VYŠETŘOVACÍ METODY ................................................................................ 25 1.8 TERAPIE.............................................................................................................. 26 1.8.1 LÉČEBNÝ PLÁN U DM 1. TYPU............................................................... 27 1.8.2 LÉČEBNÝ PLÁN U DM 2. TYPU............................................................... 27 1.8.3 PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA (PAD)..................................................... 28 1.8.4 DIETOTERAPIE........................................................................................... 28 1.8.5 INZULINOTERAPIE.................................................................................... 30 1. 8. 6 TERAPIE PŘIDRUŽENÝCH ONEMOCNĚNÍ ......................................... 32 1.9 KOMPLIKACE DM............................................................................................. 34 1.9.1 AKUTNÍ:....................................................................................................... 34 1.9.2 CHRONICKÉ:............................................................................................... 35 1.9.3 KOMPLIKACE SMÍŠENÉHO PŮVODU.................................................... 37 1.10 SPECIFIKA LÉČBY DIABETU VE STÁŘÍ..................................................... 39 1.11 PROGNOZA....................................................................................................... 41 1.12 EDUKACE PACIENTA..................................................................................... 42 2 OBECNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE ............................................... 43 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES.................................................................................... 43 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI ............................................................... 44 2.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA................................................................................. 45 2.3 LÉKAŘSKÁ ORDINACE ................................................................................... 48 2.4 POSOUZENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTA............................................ 49 2.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT....................................................................... 57 2.6 KONZERVATIVNÍ LÉČBA ............................................................................... 57 2.7 MEDIKAMENTOZNÍ LÉČBA ........................................................................... 57 2.8 SITUAČNÍ ANALÝZA....................................................................................... 58 2.9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNOZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT....................................................................................................... 59 2.9.1 AKTUÁLNÍ DIAGNOZY............................................................................. 59 2.9.2 POTENCIÁLNÍ DIAGNOZY....................................................................... 59 2.10 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE .................................................. 70 2.11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................................. 71 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 73 ZDROJE.......................................................................................................................... 74 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK DM = Diabetes mellitus g = gram Kg = kilogram min. = minuta Ml = mililitr mmol/l = milimol na litr MMS = mnohočetný metabolický syndrom NYHA = klasifikace dušnosti OGTT = orálně glukózo toleranční test PAD = perorální antidiabetika VVV = vrozené vývojové vady SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Adrenalin = je hormon vyměšovaný dření nadledvin; patří do skupiny katecholaminů, připravuje tělo na výkon, je základním hormonem stresové reakce Akromegalie = nadměrný růst, způsobený nadměrnou tvorbou růstového hormonu Anabolismus = součást metabolismu spočívající ve vytváření složitějších a větších molekul a ukládání energie do zásoby Arterie = tepna Asymptomatické = bezpříznakové Ateroskleróza = kornatění tepen, vzniká v důsledku ukládání tukových látek do stěny tepny Autoimunitní onemocnění = jsou choroby, vznikající jako důsledek imunitní odpovědi organizmu vůči vlastním tkáním Bolusová dávka = nárazová Caput pankreatitis = hlava pankreatu Corpus pankreatitis = tělo pankreatu Couda pankreatitis = ocas pankreatu Cushingova choroba = je onemocnění endokrinologického systému a souvisí s produkcí vyššího množství hormonu kortizolu Dehydratace = nadměrná ztráta tělesných tekutin Diabetická fetopatie = takto jsou označovány odchylky od normálního vývoje plodu, které vznikají v důsledku hyperglykemie během těhotenství, konkrétně během druhého a třetího trimestru, nejčastěji v důsledku gestačního diabetu Divertikulitida = je časté zánětlivé onemocnění zažívacího ústrojí, vyskytuje se zejména na tlustém střevě Ductus pancreaticus = hlavní vývod pankreatu Ductus pancreaticus accessorius = přídatný vývod pankreatu Dyslipidémie = je porucha látkové výměny tuků kvantitativní povahy, dochází ke zvýšení hladin jednoho nebo více tuků Erektilní dysfunkce = neschopnost udržet erekci penisu v dostatečné tuhosti a po dostatečnou dobu nutnou pro kvalitní pohlavní styk Exocytoza = je proces, kterým buňky uvolňují větší molekuly, struktury do svého okolí Fragmenty = zlomek, úlomek Freochromocytom = nádor, který vychází z dřeně nadledvin Glinidy = léky, které se užívají při onemocnění Diabetes mellitus Glukagon = peptidový hormon tvořený v Langerhansových ostrůvcích ve slinivce břišní, má opačné účinky než inzulin: zvyšuje např. hladinu cukru v krvi Glykémie = koncentrace glukózy v krvi Glykosurie = přítomnost glukózy v moči Gravidita = těhotenství Hemeroidy = onemocnění cévního systému spočívající v rozšíření a zápalu žíly v konečníku Hyperglykémie = zvýšená hladina cukru v krvi Hyperkoagulační stav = stavy s vysokou krevní srážlivostí Hypofýza = podvěsek mozkový Hypoglykémie = snížená hladina cukru v krvi Ischemická = místní nedokrevnost tkání a orgánů Karcinom = nádor Katabolismus = rozklad tkání, při němž složky živé hmoty jsou redukovány na zbytkový materiál a odstraňovány z těla Kontinuální = nepřetržitý Kontraindikace = okolnost nebo stav pacienta vylučující některé léčebné postupy, výkony, užívání některých léků Koronární arterie = věnčitá tepna Kortizon = steroidní hormon kůry nadledvinek Kumulace = hromadění, nahromadění Makrovaskulární = týkající se velkých cév tepen Mikroalbuminurie = je velmi citlivým ukazatelem poškození glomerulárního (ledvinového) aparátu Mikrovaskulární = týkající se tenkých cév tepen Monoterapie = léčba jedním lékem nebo jedním způsobem Nefropatie = jakákoli porucha ledvin, která není způsobená zánětem Noradrenalin = stresový hormon vylučován dření nadledvinek NYHA III = klasifikace dušnosti, významné omezení činnosti i v domácím prostředí NYHA IV = klasifikace dušnosti, zásadní omezení v životě Nykturie = potřeba častého nočního močení Pankreatitida = zánět slinivky břišní Pankreas = Slinivka břišní Parestézie = spontánní nebo vyvolané abnormální vjemy (např. mravenčení, pálení, svědění) Periferní neuropatie = poškození periferních (obvodových, okrajových) nervů různé etiologie Perorální = podávaný ústy Polydipsie = nadměrná žíznivost Polyurie = nadměrné močení Paradontopatie = onemocnění tkáně, která zub obklopuje Proteinurie = je nález abnormálně vysoké koncentrace proteinů v definitivní moči Racionální strava = představuje optimální množství a poměr základních živin, minerálních látek a vitamínů Recidivující = opětovně se vracející Renální = ledvinový Retinopatie = nemoc sítnice, která bývá zapříčiněna cukrovkou a vysokým krevním tlakem Rezistence = projev odporu Sacharidy = cukry Selfmonitoring = sebekontrola Somatostatin = hormon produkovaný buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní Stenokardie = prudká bolest v krajině srdeční Syntéza = proces spojování dvou nebo více částí do jednoho celku Venózní krev = žilní krev SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Náplň dispenzární prohlídky u pacienta s DM 2. Typu ………………….. 40 Tabulka 2 Léková anamnéza ……………………………………………………….... 46 Tabulka 3 Laboratorní výsledky …………………………………………………….. 48 Tabulka 4 Vitální funkce ……………………………………………………………. 49 Tabulka 5 Popis fyzického stavu ………………………………………………. 49 - 50 Tabulka 6 Aktivity denního života ……………………………………………. 51 - 52 Tabulka 7 Posouzení psychického stavu ………………………………………. 52 - 53 Tabulka 8 Posouzení sociálního stavu ………………………………………… 54 - 55 14 ÚVOD Téma „ Ošetřovatelský proces u pacienta s Diabetem mellitus“ jsme zvolili, protože toto onemocnění je čím dál tím rozšířenější, objevuje se nejen u starších, ale i u mladých lidí. Čtenář v práci nalezne charakteristiku, typy, příznaky, vyšetřovací metody a léčbu této nemoci. Obsahuje také informace o tom, jak se má pacient s tímto onemocněním chovat, co by měl dodržovat a čemu se vyvarovat. Dále práce zahrnuje zpracování získaných informací od námi zvoleného pacienta. Obsahuje rodinnou anamnézu, osobní anamnézu, posouzení současného stavu pacienta, stanovení a rozbor sesterských diagnóz, jejich uspořádání podle priorit a vyhodnocení. 15 1 DIABETES MELLITUS 1.1 HISTORIE První známky o nemoci se objevili 2000 let před Kristem. První záznamy o diabetu se nachází ve sbírce receptů Papyru, jehož vznik je datován rokem 1552 před naším letopočtem. Řecký lékař Aretaeus z Kappadocie ve 2. století našeho letopočtu popisuje nemoc s neuhasitelnou žízní spojenou s nadměrným močením. Píše o podivné nemoci, jejíž příčinnou je vlhkost a chlad a při níž se maso a kosti taví do moče. Vznik a vývoj nemoci vyžaduje určitý čas, ale dny nemocného jsou sečteny. Nemoc nazývá diabetem neboli úplavicí. V 5. století byla indickými lékaři objevena sladká chuť moče. Až v 15. století oddělila sladká moč pacienty s cukrovkou od ostatních nemocných s častějším močením. V 18. století byla odhalena i sladká chuť krve. V 19. Století byly popsány ostrůvky v pankreatu, rozlišeny alfa a beta buňky. I přesto, že nebyla zřejmá jejich funkce, byla zjištěna souvislost mezi slinivkou břišní a diabetem. Po chirurgickém odstranění tohoto orgánu u psa vědci O. Minkowski a J. Mering vyvolali u zvířete cukrovku, která vedla ke smrti zvířete. Osud nemocných se změnil až ve 20. století, kdy byl objeven inzulín, který reguluje využití cukru v těle. V roce 1921 F. Banting a CH. Best získali ze slinivky břišní psa látku, která snižuje hladinu cukru v krvi. Což bylo převratné zjištění v medicínském poznání. 20. století přineslo technický rozvoj inzulínové léčby, čištění inzulinu, biosyntetickou výrobu lidských inzulínů, depotizaci preparátů, kontinuální dávkování inzulínu, výrobu inzulínových analogů. Významnou roli v komplexní péči získalo vzdělávání pacientů a jejich aktivní zapojování do léčby. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 16 1.2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE 1.2.1 SLINIVKA BŘIŠNÍ Slinivka břišní, latinsky řečeno pancreas je žláza s vnitřní i vnější sekrecí, která je uložená za žaludkem. V jednom útvaru zahrnuje dva orgány a to Pars exorcina pencreatis a Pars endocrina pancreatis. Pars exocrina pancreatis je exokrinní žláza, svůj sekret s trávícími enzymy vysílá vývody do duodena. Pars endocrina pancreatis je endokrinní žláza, která tvoří Langerhansovy ostrůvky. Slinivka je dlouhá 12 – 16 cm a má hmotnost 60 – 90 g a je uložená za žaludkem napříč po zadní stěně břišní od duodena doleva ke slezině. Na slinivce rozlišujeme 3 hlavní úseky: Caput pancreatis – hlava pankreatu Corpus pancreatis – tělo pankreatu Couda pancreatis – ocas pankreatu Vývody pankreatu: Ductus pancreaticus – hlavní vývod pankreatu o průměru 2-3mm Ductus pancreaticus accessorius – přídatný vývod pankreatu Buňky pankreatu obsahují a vylučují definitivní enzymy a proenzymy. Pro štěpení bílkovin jsou to trypsinogen a chymotrypsinogen. Pro štěpení škrobů a cukrů až na monosacharidy produkuje pankreas amylasu. Pro tuky je produkována lipasa. (TROJAN, SCHREIBER, 2007) 1.2.2 TVORBA INZULÍNU „V těle se primárně tvoří takzvaný proinzulín, který obsahuje 84 aminokyselin. Po odštěpení C-řetězce vzniká aktivní hormon. Uvnitř buňky vznikne granula, s obsahem inzulínu a procesem nazývaným exocytóza se její obsah uvolňuje do mezibuněčného prostoru“ (SCHREIBER, 2003) Inzulín se tvoří v buňkách Langerhansových ostrůvků. Rozlišujeme 3 typy buněk označované A, B a C. Buňky typu A produkují hormon glukagon. Tento hormon se produkuje při hladovění a podporuje přeměnu jaterního glykogenu na glukózu. Stimuluje rozklad svalových bílkovin na jednotlivé aminokyseliny a jejich přeměnu na glukózu a v neposlední řadě i uvolňování a rozklad tuků z tukové tkáně za současného uvolnění glycerolu. Ten je pak opět přeměňován na glukózu. 17 Glukagon má tedy za úkol zásobovat krev glukózou v době hladovění a zajistit tak její fyziologickou rovnováhu v krvi v době, kdy ji tělo nemůže získávat z potravy. Buňky typu B produkují inzulín. Inzulín zajišťuje snížení obsahu glukózy v krvi, při jejím zvýšení nad fyziologickou hodnotu a její ukládání v těle. Jeho účinkem dochází ke zvýšenému příjmu glukózy do svalových buněk, podporuje odbourávání glukózy v těchto buňkách na laktát, nebo na vodu a oxid uhličitý. V játrech podporuje syntézu jaterního glykogenu. Po jídle při zvýšení obsahu glukózy v krvi podporuje syntézu svalových bílkovin a tvorbu tuků a jejich ukládání do tukových tkání. Při nadměrném příjmu cukrů v potravě se překročí kapacita pro tvorbu a ukládání jaterního glykogenu a játra nemají kam další glukózu uložit. Proto se začne glukóza přeměňovat na mastné kyseliny a ty jsou přenášeny do tukových tkání, kde jsou ukládány ve formě tuků. Za této situace inzulín tlumí odbourávání tuků v tkáních, a proto dochází pří přejídání sladkostmi i k ukládání zejména podkožního tuku. Proti účinku inzulínu působí hormony kůry nadledvinek adrenalín a noradrenalín. Ve slinivce je obsaženo asi 6 až 10 mg inzulínu a přibližně 2 mg se ho v průběhu celého dne uvolňuje. Pokud se injekčně do těla vpraví 4 μg na 1 kg hmotnosti člověka, klesne glykémie na polovinu. Systém, který likviduje jeho aktivitu a působí rychle. Aktivní zůstává inzulín asi 8 až 15 minut, maximálně do 30 minut a je postupně odbouráván v játrech a ledvinách na neaktivní částice. Hlavním podnětem pro uvolňování inzulínu je zvýšený obsah glukózy v krvi. Jeho uvolňování stimulují některé hormony produkované trávicím ústrojím jako gastrin, pankreozymin a sekretin, aminokyseliny lyzin, arginin a leucin, hormony produkované hypofýzou i některými steroidními hormony. Sekreci inzulínu zvýší i nárazové zvýšení obsahu draslíku v mimobuněčných tekutinách. Ve zbývajících buňkách Langerhansových ostrůvků, v buňkách typu C, vzniká somatostatin. Tento hormon působí proti účinku glukagon a inzulínu. Jeho úloha spočívá v omezování využití živin vstřebaných z trávicího ústrojí. Tento hormon snižuje vylučování trávicích šťáv a tím zpřístupňování živin pro jejich vstřebávání. (SCHREIBER, 2003) 18 1.3 REGULACE MATABOLISMU CUKRŮ Úkolem procesu látkové přeměny je získávání energie z potravy. Každý živý organismus potřebuje k udržení životních funkcí trvalý příjem energie. Při větší fyzické zátěži organismu je spotřeba energie větší. Protože tělo získává energii ve formě potravy nepravidelně, musí být energie uchována v zásobní podobě a odtud podle aktuálních potřeb organismu uvolňována. Anabolismus (získávání energie): Vstřebaná glukóza z potravy vstupuje do svalů a jater, kde se ukládá v podobě zásobního glykogenu. Tato tvorba se nazývá glykogenéze. Mozek a některé další orgány, které nemají vlastní energetické zdroje, jsou odkázány na pravidelný příjem glukózy krví, k jejímuž využití nepotřebují inzulín. Ostatní orgány jako svaly, játra a tuková tkán pro vstup glukózy do svých buněk inzulín potřebují. Katabolismus (spotřebování energie): Rozkladem zásobního jaterního glykogenu a novotvorbou glukózy syntézou z laktátu a pyruvátu, proteinů a tkáňových tuků může být glukóza uvolňovaná zpět do krve. Glukóza, která je základním zdrojem energie, je krví roznášena ke všem buňkám těla. (PELIKÁNOVÁ, 2003) Hladina glukózy v krvi se nazývá glykémie, je měřena v milimolech na litr (mmol/l). U zdravého organismu je poměrně stálá. Tuto hladinu 3-7 mmol/l udržují regulační mechanismy. Mezi nejvýznamnějšími regulátory hladiny glykémie patří následující hormony inzulín, který podporuje využití glukózy ve tkáních, podporuje ukládání glukózy do zásob, tlumí rozklad zásobního glykogenu, tlumí novotvorbu glukózy, dále pak glukagon, adrenalin, kortizon a růstový hormon. Pro své opačné metabolické účinky se tyto látky nazývají kontraregulační hormony a podporují rozklad glykogenu, podporují tvorbu glukózy a uvolňují glukózu z tkání. Sekrece inzulínu do krve je řízena hladinou glukózy. Po jídle, když dojde k vzestupu glykémie, jeho sekrece narůstá, a tak se zvyšuje i pronikání glukózy do buněk. Přeměnou glukózy na zásobní glykogen a vstupem do buněk za účasti inzulínu je hladina cukru v krvi udržována v rozmezí. Normální glykémie nalačno je < 5,6 mmol/l. Normální glukózová tolerance znamená glykémii ve120 min. OGTT < 7,8 mmol/l při normální glykémii nalačno. 19 Náhodná glykémie vyšší než 11,0 mmol/l v kapilární krvi u symptomatického jedince vede k diagnóze diabetu, kterou je třeba potvrdit nálezem glykémie nalačno vyšší než 6,9 mmol/l. Pokud je pacient bezpříznakový, provede se vyšetření glykémie nalačno za standardních podmínek. Glykémie nalačno opakovaně nižší než 5,6 mmol/l vylučuje diabetes. Glykémie nalačno opakovaně vyšší než 6,9 mmol/l svědčí pro diagnózu diabetu. Glykémie mezi 5,6 a 6,9 mmol/l vyžaduje vyšetření pomocí OGTT. Při OGTT pro diagnózu diabetes mellitus svědčí nález glykémie za 2 hodiny vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l. Vyšetření glykémie při diagnostice diabetu je třeba jednou opakovat a vycházet ze dvou vyšetření. (SCHREIBER, 2003) 20 1.4 CHARAKTERISTIKA NEMOCI „Diabetes mellitus je metabolické onemocnění, které vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu, který se tvoří ve slinivce břišní.“ (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) Je charakterizován zvýšenou glykemií a glykosurií. Projevem je zvýšená hladina krevního cukru, neboť organizmu chybí mechanizmus vstupu glukózy do buněk, který zajišťuje právě inzulin. Prvních několik let se nemoc nemusí výrazně projevovat, pokud se pomocí léků a režimových opatření daří držet ji pod kontrolou, v delším horizontu se na stavu organizmu projevuje dlouhodobé zápasení s nevyrovnanou hladinou cukru v krvi. Dvojnásob toto platí v případě, že pacient nedodržuje doporučení správné životosprávy a hladina krevního cukru mu kolísá. Strava je nedílnou součástí terapie diabetiků a hraje v ní důležitou roli. Je zdrojem energie, kterou tělo využívá k činnosti psychické i fyzické. Výživová doporučení pro diabetiky jsou podobná a v hlavních principech stejná s doporučeními racionální stravy pro pacienty s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Dieta u DM 1. typu je základní složkou léčebného procesu. Diabetici 1. typu nebývají obézní, a tak je u nich vhodná racionální dieta s vysokým obsahem sacharidů a s nízkým obsahem tuků a cholesterolu. Dieta nesmí být příčinou zvyšování hmotnosti. Dieta u DM 1. typu je základní složkou léčebného procesu Jinou skupinou jsou diabetici 2. typu. Vznik tohoto typu diabetu je dost často spojován s nadváhou nebo obezitou. DM je už dnes označována jako civilizační choroba. Na rozdíl od DM 1. typu je potřeba u pacientů s DM 2. typu snížit energetický příjem v potravě tak, aby bylo dosaženo ideální tělesné hmotnosti. (LEBL, 2012) 21 1.5 ETIOLOGIE 1.5.1 DM 1. TYPU „Diabetes mellitus 1. typu je charakterizován absolutním nedostatkem inzulinu v důsledku pomalého zániku B buněk Langerhansových ostrůvků postižených autoimunitním zánětem.“ (RUŠAVÝ, 2007) Nemocný je závislý na léčbě inzulinem. Podstatou onemocnění je autoimunitní proces, při kterém organismus ničí inzulin, který produkují beta buňky. Následkem je nedostatek, až úplné chybění vlastního inzulinu, čímž vzniká závislost pacienta na jeho dodání. První příznaky diabetu 1. typu jsou výrazné a jejich nástup rychlý až s rozvojem akutního ketoacidotického komatu. Tak tomu bývá u dětí a mladistvých. Rozvoj onemocnění může být i pomalý, pokud přetrvává částečná produkce inzulinu. Tento stav bývá častější u dospělých nemocných a je pojmenován jako skrytý autoimunitní diabetes dospělých. Tento typ diabetu tvoří asi 15 % onemocnění diabetem a snadno může být zaměněn za diabetes mellitus 2. typu. Mezi obecné příznaky diabetu patří zvýšený příjmem tekutin spojený s častým močením. Cukr s sebou strhává vodu do moči a to vede k dehydrataci organismu se zvýšenou únavou a slabostí. Může se objevit rozmazané vidění, pocit mravenčení v různých částech těla, snížená chuť k jídlu, hubnutí, nevolnost a zvracení. Mohou se objevovat také bolesti břicha, které jsou častokrát zaměnitelné za náhlou příhodu břišní. Diabetes mellitus je často zjištěn náhodně při krevních odběrech. (LÉKAŘIONLINE.CZ,2006-2014) 22 1.5.2 DM 2. TYPU Relativní nedostatek inzulinu, tělo tvoří normální někdy až zvýšené množství inzulinu, ale tkáně na něj nereagují. V léčbě je prioritní dieta a pohybová aktivita. Příčiny vzniku tohoto onemocnění nejsou úplně objasněny. Významnou roli v rozvoji hrají genetické faktory (sourozenec, potomek s diabetem u jednoho z rodičů má riziko vzniku diabetu 50 %, potomek dvou rodičů s diabetem až 100 %), dále pak přispívá nesprávný životní styl, obezita, stres, kouření, nedostatek pohybu, nadměrný příjem kalorií a další civilizační faktory. Nejde tedy o autoimunitní proces jako v případě diabetu 1. typu, kdy jsou zcela zničeny buňky produkující inzulin. Diabetes 2. typu bývá často spojen s dalšími poruchami, mezi ně patří zvýšená hladina krevních tuků, kyseliny močové, vysoký krevní tlak a obezita. (LÉKAŘIONLINE.CZ, 2006-2014) 1.5.3 GESTAČNÍ DIABETES Objevuje se v těhotenství, nejčastěji okolo 25. týdne a to z důvodu, že některé placentární hormony působí proti inzulinu a po porodu se upraví. Znamená to riziko pro plod, konkrétně zvýšený výskyt vrozených vývojových vad, diabetická fetopatie (nezralost při velké porodní hmotnosti nad 4000 g). Existuje závislost mezi výší střední hladiny glykémie a počtem vrozených vývojových vad. Čím je vyšší a déle trvá hyperglykémie, tím je větší riziko vzniku vady u dítěte. Během gravidity je sledován váhový přírůstek pacientky, krevní tlak, přítomnost otoků, alespoň jednou v každém trimestru se stanovuje mikroalbuminurie, proteinurie a pravidelně se vyšetřuje moč bakteriologicky. Další vyšetření se provádějí běžně jako u každé těhotné. Na počátku gravidity se pacientce vyšetří oční pozadí a zkontrolují se renální funkce. Pro pacientky s diabetem 2. typu platí prakticky stejná pravidla pro péči v průběhu těhotenství jako při diabetu 1. typu. Pacientky s DM 2. typu, které se léčí dietou nebo perorálními antidiabetiky, je vždy nutno převést na léčbu inzulínem po celou dobu těhotenství. Diabetes v těhotenství je speciální problematikou, která patří do péče diabetologa spolupracujícího s gynekologicko-porodnickým oddělením. Kontraindikacemi pro graviditu ženy s diabetem jsou neléčená diabetická retinopatie, 23 pokročilá diabetická nefropatie, postižení koronárních artérií a velkých artérií na dolních končetinách. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 1.5.4 OSTATNÍ SPECIFICKÉ TYPY Mezi tyto typy řadíme zejména dědičně podmíněné formy diabetu a sekundární diabetes, který vzniká druhotně při jiném onemocnění, například u nemocí jako je pankreatitida, karcinom pankreatu, Cushingova choroba, akromegalie, feochromocytom a po lécích (kortikoidech). (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 24 1.6 KLINICKÝ OBRAZ Mezi typické příznaky diabetu řadíme žízeň, polydipsie a polyurie spolu s nykturií se vyskytují u rozvinutého onemocnění. Jindy pacient hubne při normální chuti k jídlu, stěžuje si na únavu, nevýkonnost, malátnost a případně na kolísání zrakové ostrosti. Při těžké dekompenzaci může dojít až k poruše vědomí. Často na počátku diabetu 2. typu příznaky chybějí a nález hyperglykémie bývá náhodný. Jiné projevy již často souvisejí s přítomností mikrovaskulárních nebo makrovaskulárních komplikací a vyskytují se tudíž až po několikaletém trvání diabetu. Sem řadíme parestézie a noční bolesti dolních končetin při periferní neuropatii, průjmy, zácpa, poruchy vyprazdňování močového měchýře, erektilní dysfunkce a další – jako projevy autonomní neuropatie příslušných orgánů a poruchy zraku při retinopatii. Také projevy ischemické choroby srdeční, jako stenokardie a známky srdečního selhávání nebo ischemické choroby dolních končetin jsou známkou akcelerované aterosklerózy při déle trvajícím diabetu, i když u řady diabetiků s pokročilou aterosklerózou mohou příznaky chybět. Vedle toho je u diabetiků častý sklon k recidivujícím infekcím, především kůže a urogenitálního systému. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 25 1.7 VYŠETŘOVACÍ METODY GLYKÉMIE NALAČNO Jedná se o glykémii po jídle, kdy se odebírá kapilární nebo venózní krev. Fyziologické hodnoty nalačno jsou pod 5 mmol/l, pro diabetes svědčí hodnoty nad 7 mmol/l. ORÁLNĚ GLUKOZO TOLERANČNÍ TEST (OGGT) Jedná se o funkční vyšetření, zátěží je perorálně podaná glukóza. Tři dny před testem pacient přijímá stravu bez omezení sacharidů, ráno v den vyšetření vypije nalačno během 5-10 minut 75 g glukózy (těhotné 100 g) rozpuštěné ve 250 ml vody nebo slabého čaje. Odběr krve provádíme před vypitím glukózy a 1 a 2 hodinu po vypití. Fyziologické hodnoty jsou za hodinu pod 11 mmol/l a za 2 hodiny pod 8 mmol/l. Při prokázání diabetu jsou hodnoty za 1 hodinu nad 11 mmol/l a za 2 hodiny nad 8 mmol/l. GLYKEMICKÝ PROFIL Jedná se o kontrolu kompenzace DM v dalších fázích nemoci. U velkého profilu se odebírá krev v 7-9 vzorcích před a po každém jídle a v noci. U malého profilu se krev odebírá před třemi hlavními jídly. Ke kontrole dlouhodobé kompenzace se vyšetřuje hladina glykovaného hemoglobinu (5 ml venózní krve a 3 kapky Heparinu). ODBĚRY KRVE na základní biochemická a hematologická vyšetření. VYŠETŘENÍ MOČE – základní mikroskopické vyšetření, chemické vyšetření a pH MOČOVÝ PROFIL - odběr tří vzorků moče (ráno, poledne, večer) PORCOVANÝ MOČOVÝ PROFIL - vyšetření 4 vzorků moče sbírané po 6 hodinách v průběhu 24 hodin. (SCHREIBER, 2003) 26 1.8 TERAPIE Léčba diabetu je velmi náročná a komplikovaná. Je doživotní a vyžaduje značnou spolupráci pacienta. Co nejlepší kontrola a udržování hladiny glykémie v normálním rozmezí je určující pro vznik a vývoj chronických komplikací, neboli čím lépe je diabetes léčen a glykémie udržována v optimálním rozmezí, tím později k těmto komplikacím dochází. Nedílnou součástí léčby jsou dietní opatření a přiměřená fyzická aktivita. Vzhledem k chybění vlastní produkce inzulinu je u diabetiků 1. typu, narozdíl od diabetiků 2. typu, vždy nezbytná dodávka inzulinu, nejčastěji prostřednictvím inzulinových injekcí, které si pacient sám aplikuje do podkoží na břiše a stehnech. Aplikace se provádí několikrát denně pomocí stříkačky nebo inzulinového pera a pacient je speciálně vyškolen, takže je schopen i sám regulovat množství podávaného inzulinu v závislosti na příjmu potravy, zátěži a dalších faktorech. (LEBL, 2012) V současnosti je na trhu velké množství inzulinových přípravků, zvířecího a lidského původu. Vedle lidských inzulinů se používají i inzulinová analoga, jejichž struktura je pozměněna za účelem dosažení specifických vlastností. Dávka inzulinu se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách. Pro kontinuální dodávku inzulinu do podkoží se používá inzulinová pumpa, kterou má pacient fixován na těle a která dodává inzulin do těla nepřetržitě přes tenkou jehličku zapíchnutou v podkoží většinou na břiše, před jídlem pak pacientovi umožňuje podání dávky navíc. Tímto způsobem je simulována přirozená produkce inzulinu v lidském těle. Velké výhody poskytuje léčba inzulínovou pumpou při výkonu různých druhů povolání. Inzulínová pumpa vám přináší zlepšení životního stylu, variabilní denní program a zvýšení duševní i tělesné výkonnosti. S pumpou může pacient vykonávat i zvýšenou fyzickou zátěž a sportovat. Pumpa je diskrétní a snadno ovladatelná i pod oblečením. Výhodou inzulínové pumpy je celkové snížení dávky inzulínu, zkvalitnění života, volnější dietní režim a menší riziko vzniku hypoglykémie. 27 Nevýhodou inzulínové pumpy je nutnost nosit ji neustále u sebe, při poruše nebo při ucpání infuzního setu je rychlejší rozvoj ketoacidózy než u inzulínových per, možná alergické reakce na infuzní sety a několikrát dražší léčba než inzulínovými pery. Léčba inzulinovou pumpou, ale není vhodná pro každého pacienta a má své komplikace. Je proto vždy na zvážení diabetologa, zda tuto léčbu indikuje. (PIŤHOVÁ, ŠTECHOVÁ, 2013) 1.8.1 LÉČEBNÝ PLÁN U DM 1. TYPU Ihned po zjištění diagnózy je na lůžkovém oddělení nebo v ambulanci praktického lékaře zahájena léčba, která spočívá v podání inzulínu a to v několika dávkách rychle působícího inzulínu nebo řízená kontinuální aplikace inzulínu intravenózně. Při dosažení uspokojivých glykemických profilů se přechází na terapii sestávající z alespoň jedné dávky dlouhodobě působícího inzulínu podávaného na noc v kombinaci s rychle působícím inzulínem aplikovaným před hlavními jídly. Intenzivní léčba, tedy kombinace inzulínů s různou dobou působení se volí individuálně dle charakteru diabetu, zvyklostí pacienta, věku, a aby trvale vedla k co nejlepší kompenzaci onemocnění. Základem léčby inzulínem jsou režimy s aplikací inzulinu minimálně třikrát denně. Při nich se kombinují krátce působící inzulíny aplikované před hlavními jídly s jednou nebo dvěma dávkami dlouhodobě působícího inzulinu, jimiž se částečně napodobuje fyziologická sekrece inzulínu. V indikovaných případech je třeba rozhodnout o použití inzulínové pumpy. Nedílnou součástí léčby diabetu 1. typu je selfmonitoring neboli sebekontrola glykémií prováděná pacientem pomocí glykemických profilů i cíleně jednotlivých glykémií. Léčbu diabetika 1. typu provádí diabetolog nebo internista. (LEBL, 2012) 1.8.2 LÉČEBNÝ PLÁN U DM 2. TYPU Obsahuje vždy individuálně volená nefarmakologická opatření, která jsou základem léčebného plánu. U jedinců s nadváhou nebo obezitou je třeba volit takový režim dietních opatření a fyzické aktivity, který vede k redukci hmotnosti. Pokud se však optimalizací životosprávy nepodaří dosáhnout dobré glykemické kontroly, zpravidla za 4–8 týdnů, je třeba zahájit farmakologickou léčbu perorálními antidiabetiky (PAD). Pokud se nedaří dosáhnout kompenzace diabetu, je třeba rozhodnout o vhodné léčbě inzulínem. 28 Součástí léčby je individuálně navržená sebekontrola (selforming) glykémií. Kontroly diabetika 2. typu se provádějí po 3 až 6 měsících, nevyžaduje-li stav jinou frekvenci. (HALUZÍK, 2013) 1.8.3 PERORÁLNÍ ANTIDIABETIKA (PAD) Terapie se vždy zahajuje nižšími dávkami a až při nedostatečném efektu se dávka zvyšuje. Maximální dávka se však nevyužívá, raději se přechází na kombinaci antidiabetik s různým mechanismem účinku. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 1.8.3.1 SKUPINY ANTIDIABETIK Metformin – u diabetiků 2. typu je Metformin antidiabetikum první volby, které je vhodné i pro pacienty s prediabetickými poruchami. Krom antidiabetického efektu jsou významné i jeho další systémové účinky jako například snížení výskytu nádorů, kardiovaskulární pozitivní efekty a stimulace imunity. Nesulfonylureová sekretagoga inzulínu – glinidy, které ovlivňují stimulovanou sekreci inzulínu. Nazývají se též regulátory prandiální glykémie. Jsou vhodné pro monoterapii i kombinační terapii s Metforminem. Do této skupiny řadíme Repaglinid a Nateglinid. Inzulínové senzitizátory – glitazony, ovlivňují zejména periferní inzulínovou rezistenci. Jsou indikovány u obézních diabetiků s inzulínovou rezistencí v kombinaci s Metforminem nebo s deriváty Sulfonylurey. Nejsou vhodné u pacientů s pokročilým kardiálním selháváním (při klasifikaci dušnosti NYHA III a IV se nepodávají), protože vedou ke zhoršení retence tekutin. Z této skupiny se používá Rosiglitazon a Pioglitazon. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 1.8.4 DIETOTERAPIE Strava je nezbytnou součástí terapie diabetiků. Je zdrojem energie, kterou tělo využívá k činnosti psychické i fyzické. Výživová doporučení pro diabetiky jsou podobná a v hlavních principech shodná s doporučeními racionální stravy pro populaci s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Diabetici 1. typu nebývají obézní, a tak je u nich vhodná racionální dieta s vysokým obsahem sacharidů (až 60 % kalorií) a s nízkým obsahem tuků (méně než 30 % kalorií) a cholesterolu (méně než 300 mg za den). 29 Důležité pro nemocné je pochopit, jak hodnotu glykemie ovlivňují jednotlivé potraviny a jak aplikovaný inzulin, a pochopit vztah mezi nimi navzájem. Jinou skupinou jsou diabetici 2. typu. Vznik tohoto typu diabetu se dost často spojuje s nadváhou nebo obezitou, kterou v České republice trpí 68 % žen a 72 % mužů – a to až do takové míry, že je diabetes mellitus označován jako civilizační choroba. Na rozdíl od diabetu 1. typu je potřeba u pacientů s diabetem 2. typu snížit energetický příjem v potravě tak, aby bylo dosaženo ideální tělesné hmotnosti. Zásadou při diabetické dietě je vyloučit potraviny, které obsahují volné koncentrované cukry, jako například cukr, med, džem, čokoláda, cukrovinky a zároveň co nejvíce omezit příjem tuků. Je důležité dodržovat správné časové rozložení mezi jednotlivými chody jídel. Omezují se dávky potravin, které obsahují cukry ve formě polysacharidů, jako je škrob, mouka a pečivo. Dále pak obiloviny, rýže, těstoviny, knedlíky, brambory, ovesné vločky, kroupy, krupky, krupice podobně. Také je nezbytné omezit cukr, který je obsažený v mléce, mléčných výrobcích a v ovoci. Důležitý je dostatečný příjem nízkoenergetických tekutin v množství 1,5-2,0 litrů denně. Pro velký energetický obsah není vhodné požívání alkoholu. Obecné zásady pro dietu diabetika 1. a 2. typu jsou stejné - racionální pestrá strava s dostatkem všech základních živin, minerálů a vitaminů. Doporučuje se jíst 6 krát denně. Naopak konzumovat ve větším množství by diabetici měli zeleninu, která obsahuje minimální množství cukru a energie. V potravinách se vyskytuje vláknina rozpustná a nerozpustná ve vodě. Vláknina rozpustná ve vodě je obsažena například v luštěninách, angreštu, rybízu podobně. Dává pocit sytosti, zpomaluje vyprazdňování žaludku a tím zpomaluje vstřebávání cukrů a živin. Což vede k pozvolnějšímu vzestupu glykémie. Rozpustná vláknina může mít také vliv na snížení cholesterolu. Vláknina nerozpustná ve vodě je obsažena v celozrnných moučných výrobcích. Urychluje pohyb střev a tím působí proti zácpě, má příznivý účinek na některá střevní onemocnění jako jsou hemeroidy, divertikulitida a také působí preventivně proti rakovině střev. (HALUZÍK, 2013) 30 1.8.5 INZULINOTERAPIE Terapie inzulínem je indikována u všech nemocných s DM 1. Typu u části nemocných s DM 2. typu, sekundárním diabetem a gestačním diabetem. V současnosti je na trhu velké množství inzulinových přípravků, zvířecího a lidského původu. Vedle lidských inzulinů se používají i inzulinová analoga, jejichž struktura je pozměněna za účelem dosažení specifických vlastností. Dávka inzulinu se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách. U většiny jedinců jde o napodobení funkce zdravé slinivky intenzifikovaným inzulínovým režimem. Intenzifikovaný režim vyžaduje edukaci pacienta, selfmonitoring glykemií a samostatné úpravy dávek inzulínu pacientem. V případě, že pacient z různých důvodů nespolupracuje, je vyššího věku, špatně vidí nebo je jinak indisponován je tento režim nahrazen konvenčním režimem, což znamená podání 1 nebo 2 dávek depotního inzulínu denně. Dávka inzulinu se vyjadřuje v mezinárodních jednotkách. Pro kontinuální dodávku inzulinu do podkoží se používá inzulinová pumpa, kterou má pacient fixován na těle a která dodává inzulin do těla nepřetržitě přes tenkou jehličku zapíchnutou v podkoží většinou na břiše, před jídlem pak pacientovi umožňuje podání dávky navíc. Tímto způsobem je simulována přirozená produkce inzulinu v lidském těle. Velké výhody poskytuje léčba inzulínovou pumpou při výkonu různých druhů povolání. Inzulínová pumpa vám přináší zlepšení životního stylu, variabilní denní program a zvýšení duševní i tělesné výkonnosti. S pumpou může pacient vykonávat i zvýšenou fyzickou zátěž a sportovat. Pumpa je diskrétní a snadno ovladatelná i pod oblečením. Výhodou inzulínové pumpy je celkové snížení dávky inzulínu, zkvalitnění života, volnější dietní režim a menší riziko vzniku hypoglykémie. Nevýhodou inzulínové pumpy je nutnost nosit ji neustále u sebe, při poruše nebo při ucpání infuzního setu je rychlejší rozvoj ketoacidózy než u inzulínových per, možná alergické reakce na infuzní sety a několikrát dražší léčba než inzulínovými pery. Léčba inzulinovou pumpou, ale není vhodná pro každého pacienta a má své komplikace. Je proto vždy na zvážení diabetologa, zda tuto léčbu indikuje. (PIŤHOVÁ, ŠTECHOVÁ, 2013) Pokud léčba diabetu inzulínovou pumpou není vhodná, musí si pacient inzulín aplikovat několikrát denně bud pomocí jehly takzvané „inzulínky“ nebo pomocí inzulínového pera, který je pro manipulaci jednodušší. 31 Do inzulinových per se vkládají cartridge, což jsou skleněné nádobky s inzulinem o objemu 3 ml, které obsahují inzulin o koncentraci 100 IU/ml. Aplikace inzulínu perem není nijak složitá, je nutné nejprve zkontrolovat funkčnost pera, například vyměnit ztupenou jehlu, pacient si nastaví pero podle požadované dávky aplikovaného inzulinu, vpíchne jehlu do podkoží, zmáčkne pístu inzulinového pera a čeká asi 5-10 sekund z důvodu, aby inzulin rankou z podkoží nevytekl, poté vytáhne jehlu z podkoží. Nevýhodou této léčby je nutnost striktně dodržovat denní režim, což znamená dodržovat dobu vstávání, čas aplikací inzulinu a jídla. Při nedodržení těchto zásad je, především u nezkušených diabetiků, velmi malá pravděpodobnost udržení normoglykemie. Inzulín se aplikuje do podkoží v místech s větším množstvím tuku, nejvhodnějšími oblastmi jsou břicho, horní zevní polovina paží, přední strana stehen a horní třetina hýždí. Místa aplikace je nutno střídat. Inzulín neaplikujeme do míst zanícených nebo jinak bolestivých. Místo aplikace ovlivňuje rychlost vstřebání, nejrychlejší je na břiše, pažích a hýždích a nejpomaleji ze stehen. Vstřebávání se může zhoršit při zatížení svalů v příslušné oblasti, proto se nedoporučuje aplikace inzulínu do paží či stehen před plánovaným sportovním výkonem. 1.8.5.1 TYPY INZULÍNOVÝCH REŽIMŮ: Intenzifikovaný inzulínový režim - Krátkodobý lidský inzulín nebo krátkodobý inzulínový analog k hlavním jídlům a lidský inzulín nebo inzulínový analog na noc, nebo 2x denně, ráno a večer. Inzulín je aplikován inzulínovými pery. Inzulínová pumpa - Jeden druh krátkodobě působícího inzulínu je aplikován do podkoží trvale zavedenou kanylou ze zásobníku pumpy. Na pumpě je naprogramovatelný režim a nemocný si sám dle svého stavu, příjmu jídla a fyzické aktivitě naprogramuje a aplikuje bolusy. Bolus pacient obvykle aplikuje 3x denně k hlavním jídlům. Předpokladem k této léčbě je důsledná edukace pacienta a přísný selfmonitoring. Konvenční režim – Spočívá v aplikaci 1 nebo 2 dávek depotního inzulínu, nejčastěji bývá aplikován středně dlouho působící inzulín a to 2x denně, ráno a večer, eventuálně premixovaný inzulín, ve kterém je většinou 30% krátkodobého a 70% depotního inzulínu. (PIŤHOVÁ, ŠTECHOVÁ 2013) 32 1.8.5.2 DRUHY INZULÍNŮ Krátkodobě působící lidské inzulíny: Actrapid HM, Insulin HM-R, Humulin R, Velosulin (používaný do inzulínové pumpy) Střednědobě působící lidské inzulíny: Insulatard, Insulin HM-NPH, Humulin R Krátkodobě působící analoga lidského inzulínu: Novorapid Humalog Dlouhodobě působící analoga lidského inzulínu: Lewemir - bazální dávku pokryje 1 až 2 aplikace denně, Lantus - bazální dávku pokryje 1 aplikace denně Premixované lidské inzulíny: nejběžněji 1/3 krátkodobého a 2/3 depotního inzulínu, aplikovány 2x denně, řadíme sem Mixtard 30, Insulin HM3, Humulin M3 Premixovaná inzulínová analoga : Novomix 30 - inzulín aspart v krátkodobě působící formě 1/3 a v depotní formě 2/3 Inzulíny jsou dodávány v lahvičkách a aplikovány stříkačkou (inzulínkou) nebo v podobě speciálních náplní (cartridge) do inzulínových per, do inzulínových pump se používají krátkodobě působící analoga. Inzulín může být podáván také v infuzích (pouze krátkodobé inzulíny). Depotní inzulíny jsou zkalené substance, které nelze aplikovat nitrožilně. Zásoby inzulínu skladujeme v lednici při teplotě 2–8°C, inzulín by neměl být vystavován teplotě vyšší než 40°C, přímému slunci, neměl by zmrznout. Delší dobu může být vystaven tělesné teplotě. Při teplotě okolo 25°C může být skladován 6 týdnů. Inzulín v dávkovači se v lednici neskladuje, pouzdro udržuje inzulín ve vhodné teplotě pro aplikaci, náplň v dávkovači nebo v zásobníku pumpy může být 6-8 týdnů. Náplň v dávkovači nemá být déle než 28 dní od začátku používání, dávkovač nemá být vystaven přímému slunci, nemá být umístěn blízko tepelného zdroje. Zásady použití: nepoužívat po expirační době, nepoužívat žmolkovitý inzulín, nepoužívat inzulín změněné barvy (např. žlutohnědý) 1. 8. 6 TERAPIE PŘIDRUŽENÝCH ONEMOCNĚNÍ Léčba i prevence diabetické nefropatie a léčba arteriální hypertenze: Podstatou je dosažení cílových hodnot < 130/80 mm Hg při použití monoterapie nebo mnohem častěji kombinace antihypertenziv s různým mechanismem účinku (betablokátory, diuretika nebo centrálně působící antihypertenziva). 33 Léčba dyslipidémie: Při převažující hypercholesterolémii použití statinů, při hypertriacylglycerolemii podávání fibrátů. Léčba obezity: U diabetiků s BMI > 30,0 kg/m mohou být indikovány inhibitory lipázy nebo sibutramin ve spojení s režimovými opatřeními (dietou a fyzickou aktivitou) a další kombinovanou farmakologickou terapií. Cílem terapie diabetu je normalizovat glykémii nebo ji aspoň co nejvíce přiblížit k normálním hodnotám a zabránit tak rozvoji časných i pozdních komplikací, souběžně léčit další přidružená onemocnění a preventivně jim předcházet. 34 1.9 KOMPLIKACE DM 1.9.1 AKUTNÍ: HYPOGLYKÉMIE Je nízká hladina cukru v krvi, jejímž důsledkem jsou závažné subjektivní a objektivní příznaky. Stav se rozvíjí velmi rychle, během několika minut, bez varovných signálů. Příčinou může být nedostatečný příjem potravy po podání inzulinu, podání nadměrné dávky inzulinu, eventuelně perorálních antidiabetik (PAD), nadměrná fyzická zátěž, dlouhodobé hladovění, vyčerpání, podchlazení a alkohol. Tento stav může se vyskytnout i u nediabetiků. Mezi příznaky řadíme neklid s pocitem hladu, nervozitu, podrážděnost, nesoustředěnost, zmatenost, tachykardie, studený pot a třes rukou. První pomoc u postiženého při vědomí: co nejdříve dodat tělu cukr – 3-5 kostek cukru, slazený nápoj (džus, coca-cola), sledovat fyziologické funkce, pátrat po průkazu diabetika, nenechávat nemocného bez dozoru a v případě potřeby volat 155. První pomoc u postiženého v bezvědomí: volat 155, nepodávat nic per os, aplikovat glukagon – pokud má nemocný u sebe a zachránce je poučený o aplikaci nebo je zdravotníkem, protišoková opatření, stabilizovaná poloha – při zachování životních funkcí a nenechávat nemocného bez dozoru. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) HYPERGLYKÉMIE Je vysoká hladina cukru v krvi, jejímž důsledkem jsou subjektivní a objektivní změny. Stav se vyvíjí pomalu, během několika hodin až dní, jedná se o závažnou komplikaci a je to mnohem vzácnější stav než hypoglykemie. Příčinou bývá nedostatečné dávkování inzulinu, vynechání dávky inzulinu, akutní infekce, cévní příhody, náhlé příhody břišní, chronické srdeční selhání, stresové situace (operace, úrazy). Hyperglykémie se často objevuje jako první záchvat při nezjištěném diabetu. Mezi subjektivní příznaky řadíme žízeň, únavu, apatii, spavost, nevolnost, nauzeu až zvracení bolesti hlavy a břicha. Mezi objektivní příznaky řadíme polyurie (nadměrné močení), dýchání hluboké, z dechu je cítit aceton, hypotenze, tachykardie, kůže je suchá, teplá, jsou oschlé sliznice a může dojít k bezvědomí, pokud není stav léčen. 35 První pomoc: zajistit transport k odbornému lékařskému vyšetření, případně volat 155, průběžně kontrolovat vitální funkce, pátrat po průkazu diabetika, u postiženého při vědomí podáme neslazené nápoje, u postiženého při bezvědomí uložíme postiženého do stabilizované polohy při zachování životních funkcí, zajistíme protišoková opatření a nenecháváme nemocného bez dozoru. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) LAKTACIDOTICKÉ KOMA Je vzácné, kdysi bývalo u nemocných s DM 2. typu komplikací léčby, dnes již nepoužívanými přípravky (fenformin nebo buformin). K tomuto stavu může v současnosti dojít, pokud nemocný drží přísnou redukční dietu bez dohledu lékaře nebo nadměrně konzumuje alkohol při současném užívání Metforminu. (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2007) 1.9.2 CHRONICKÉ: MIKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE Mikrovaskulární komplikace jsou komplikace vyvinuté na základě dlouhodobého poškozování tkáně a jejích nejmenších cév špatnou kompenzací diabetu. Do této skupiny řadíme Retinopatii, což je poškození cévního zásobení sítnice oka, dochází k úbytku až úplné ztrátě zraku a Nefropatie, což je poškození ledvin a jejich postupné selhávání. (SCHREIBER, 2003) MARKOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE Makrovaskulární komplikace jsou komplikace, které vznikají na základě dlouhodobého poškozování cévního systému, způsobují jí vysoký krevní tlak, angina pectoris, infarkt myokardu a mozková mrtvice. Mezi akutní komplikace řadíme, jak již bylo zmíněné ketoacidotické koma. Může se vyskytnout i u již léčeného pacienta při léčebné chybě nebo vystavení stresu. Je charakterizováno překyselením organismu s vzestupem hladiny ketolátek v krvi, především aceton a jiné látky, které mohou být cítit z dechu nemocného. (SCHREIBER, 2003) Diabetes jakožto nevyléčitelné onemocnění vede po letech k rozvoji změn prakticky ve všech orgánech. Tyto komplikace jsou důsledkem dlouhodobě změněného metabolismu, chronické hyperglykémie a poškození cév a pojiva. 36 Poškozeny jsou jak malé, tak velké cévy a podle toho se chronické komplikace diabetu také rozdělují na mikroangiopatie (postižení malých cév i orgánů, které jsou jimi zásobovány, zvláště ledvin, sítnice, nervové tkáně) a makroangiopatie (postižení velkých cév s projevy ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod a ischemické choroby dolních končetin). Poškození ledvin (diabetická nefropatie): chronická komplikace charakterizovaná vylučováním bílkovin močí, vysokým krevním tlakem a postupnou ztrátou funkce ledvin, která může vést až k nutnosti dialýzy (náhrada funkce ledvin umělou ledvinou). Vyskytuje se v různém stupni závažnosti u 20 % diabetiků 1. typu. Poškození sítnice (diabetická retinopatie): dlouhodobá hyperglykémie vede k poškození cév sítnice s poruchami zraku od rozmazaného vidění až po slepotu. Poškození nervů (diabetická neuropatie): metabolické změny při diabetu poškozují také nervová vlákna a jejich cévy, což vede k řadě příznaků podle lokalizace poškozených nervů. Nejčastější je tzv. symetrická distální neuropatie, kdy poškozením nervů v končetinách dochází k nepříjemným pocitům chvění, pálení, mravenčení i bolesti v nohou nebo rukou, a to symetricky na obou stranách těla. V pokročilejších případech je přítomna i porucha hybnosti, vznikají obrny končetin. Postižení se však může týkat také hlavových nervů, velkých nervů končetin, nervových kořenů míchy a také orgánových nervů, takže příznaky mohou simulovat postižení např. břišních orgánů. Pacient tak může trpět např. průjmy a trávicími problémy z postižení nervů trávicího traktu nebo poruchou vyprazdňování močového měchýře, poruchami erekce apod. Diabetická makroangiopatie je souhrnné označení pro chronické komplikace diabetu z aterosklerotického postižení velkých cév. Právě tyto komplikace jsou nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti diabetických pacientů. Jedná se o ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody a ischemickou chorobu dolních končetin. U všech třech jednotek se jedná o nedokrevnost příslušné tkáně způsobené aterosklerotickými pláty ve velkých cévách, tj. v srdečních cévách, mozkových cévách nebo tepnách dolních končetin. Proces aterosklerózy (kornatění tepen) je totiž u diabetiků významně urychlen. Ischemická choroba dolních končetin se navíc podílí spolu s postižením nervů na vzniku tzv. syndromu diabetické nohy. Jde o syndrom vyznačující se vznikem vředů a deformit na dolních končetinách. Závažnými následky mohou být gangrény (sněti) s nutností amputace postižené končetiny. (SCHREIBER, 2003) 37 1.9.3 KOMPLIKACE SMÍŠENÉHO PŮVODU 1.9.3.1 SYNDROM DIABETKÉ NOHY Hlavní příčinou je nezánětlivé onemocnění nervových vláken (neuropatie), kterým diabetici často trpí. Příznaky neuropatie jsou: ztráta vnímání bolesti, dotyku, tepla, chladu a vibrací. V době klidu, především v noci se mohou objevovat šlehavé, bodavé a pálivé bolesti v noze, brnění a mravenčení. Porucha vnímání bolesti a doteku je rizikovým faktorem vzniku diabetického syndromu. Další příčinou jsou chorobné změny v cévním systému dolních končetin, které vedou ke špatnému prokrvení tkáně (ischemii). Ischemie se zpravidla tvoří v místech maximálního tlaku na chodidle. Specializovaná ambulantní péče zaměřena na problematiku postižení dolních končetin u diabetiků. zásady prevence syndromu diabetické nohy: • Denně si kontrolovat nohy • Každý den nosit čisté ponožky nebo punčochy • Nevystavovat nohy horku, mrazu a dlouho si je nemáčet • Nehty si stříhat vždy jen rovně - pedikéra upozorněte, že máte cukrovku • Nechodit bosi • Nosit správnou pohodlnou obuv • Nedopustit, aby se na chodidlech tvořila kuří oka a otlaky • Nesnažit se provádět „chirurgické“ zákroky na nohou sami Je velmi důležité dbát na udržování kompenzovaného diabetu, nekouřit, dodržovat správnou hygienu, nechodit bos, denně kontrolovat nohy, na místech kam není vidět i pomocí zrcátka nebo za pomoci jiného člena rodiny. Pozornost věnovat meziprstním prostorům, nenosit obuv naboso, vždy jen s bavlněnými či vlněnými ponožkami, nosit boty dobře padnoucí, kožené, s dostatkem prostoru pro prsty, nejlépe šněrovací, s podpatkem maximálně do 2 cm výšky. Novou obuv nenosit déle než dvě hodiny a před obutím zkontrolovat vnitřek boty, zda neobsahuje cizí těleso nebo zda někde netlačí. Odstraňovat zatvrdlou kůži a denně promazávat nohy hydratačním krémem. Diabetik má myslet na to, že má sníženou citlivost nohou pro bolest, teplo a tlak a neměl by tudíž pobývat poblíž otevřeného ohně nebo používat termofor. Každé sebemenší poranění by měl zkontrolovat a ošetřit lékař. 38 Diabetik by měl též pravidelně navštěvovat odbornou pedikúru. Při špatném zraku si sám nestříhat nehty, doporučuje se: – při pedikúře používat pilníky a rovně zastřihávat nehty, zrohovatělou kůži nesnášet ostrým předmětem, cvičením posilovat meziprstní svaly, denně měnit ponožky. Léčba syndromu diabetické nohy je často obtížná a její úspěšnost závisí na jejím včasném zahájení. V případě přítomnosti známek infekce (otok, erytém, patologická sekrece z rány, zvýšená lokální teplota) je nutno zahájit adekvátní antibiotickou terapii nejprve empirickou, posléze dle klinického obrazu a výsledku cílené kultivace z rány. (JIRKOVSKÁ, 2006) 39 1.10 SPECIFIKA LÉČBY DIABETU VE STÁŘÍ Starší diabetik, který není léčen antikoagulanciemi a nemá kontraindikace, by měl dostávat 100 mg kyseliny acetylsalicylové denně, v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Měl by být léčen k dosažení krevního tlaku pod 140/90 mmHg. Tlak měříme i ve stoje za účelem detekce ortostatické hypotenze. U pacientů starších 65 let je nutný individuální přístup. Antihypertenzivní léčba je indikována i v nejvyšších věkových kategoriích, protože bylo prokázáno, že léčba hypertenze ve srovnání s placebem významně snižuje srdeční selhávání a celkovou mortalitu. Starší diabetici by měli podstoupit pravidelný screening deprese (např. geriatrická škála deprese) po 3 měsících a při každé změně klinického stavu. Taktéž se dělá pravidelný screening demence (test hodin, pětislovní test, odečítání zpět podobně). Rozvoj demence souvisí také přímo s diabetem 2. typu, hypertenzí a mozkovou inzulinorezistencí. Demence je u starších pacientů častá. Klíčová je u pacientů s demencí kontrola příjmu potravy, kontrolované podávání léků a inzulínu. Pokud je to možné je vhodné neomezovat fyzickou aktivitu. S počtem podávaných léků klesá adherence pacientů k léčbě, stoupá riziko interakcí léků. K častým vedlejším účinkům léků patří rizika pádů a dyspeptické potíže znemožňující adekvátní dietní léčbu. Lékař by se měl při každé kontrole pacienta dotazovat na močovou inkontinenci. Ta je u diabetiků častější a může být známkou infekce močového traktu. Je třeba aktivně pátrat po známkách diabetické somatické i viscerální neuropatie. Vyhodnocovat přítomnost neuropatické bolesti. Dolní končetiny pacientů vyšetřuje lékař při každé kontrole včetně posouzení prokrvení končetiny. Věnuje pozornost každému kožnímu defektu a pacienta včas odesílá do specializované ambulance pro diabetickou nohu. Operace u starších osob včetně předoperační přípravy by měla být vedena citlivě, konkrétní zdravotní péče se neliší. Individuálně je nutno eliminovat riziko hypoglykémie, více monitorovat glykémie vysazovat Metformin perioperačně, vhodná šetrná inzulinoterapie a časná rehabilitace. Vhodné je u diabetiků a agentů rizikových skupin, každoroční očkování proti chřipce. Je třeba zvážit imunizaci proti pneumokokům ve frekvenci dle ty typu vakcíny. 40 Ve stáří není redukce hmotnosti provázena takovým efektem jako v mladším středním věku. Dokonce se může uplatňovat paradox obezity, kdy obézní mají lepší prognózu něž štíhlí. Hmotnost ve stáří redukujeme jen tehdy, když je redukce hmotnosti provázena zlepšením kompenzace diabetu či jeho remisí. Rovněž kloubní onemocnění si často vyžádají redukci hmotnosti. (KAREN, 2014) (KAREN, 2014) Tabulka 1 Náplň dispenzární prohlídky u pacientů s DM 2. typu Doporučení klinických a laboratorních vyšetření Glykémie každá kontrola Krevní tlak každá kontrola Hmotnost či BMI každá kontrola Inspekce a vyšetření dolních končetin každá kontrola HbA1c 1x za 3 měsíce do kompenzace cílových hodnot DM, dále 1x za 6 měsíců Sériové lipidy (Cholesterol, HDL, LDL, Triglyceridy 1x ročně Urea, Kreatinin, Na, K, Cl, kyselina močová, AST, GMT 1x ročně eGFR dle MDRD rovnice 1x ročně u všech pacientů vhodné 2x ročně u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 60 ml / min. zvážit 2x ročně u pacientů nad 65 let věku Moč chemicky plus sediment 1x ročně Mikroalbuminurie/proteinurie 1 x ročně, při pozitivních hodnotách ještě 1x zopakovat Manuální palpace tepen DK či dopplerovského Vyšetření očního pozadí 1x ročně EKG 1x ročně Orientační neurologické vyšetření 1x ročně TSH, fT4 - fakultativně při podezření na tyreopatii 41 1.11 PROGNOZA Je závažná vždy v každém věku. Bez léčebné intervence nelze u diabetiků 2. typu zabránit rozvoji makrovaskulárních komplikací. U všech diabetiků zhoršuje prognózu postižení ledvin (albuminurie, snížená funkce, infekce, renální insuficience), které urychluje vývoj vzniku kardiovaskulárních příhod. Proliferativní retinopatie progresivně snižuje vizus. Primární prevence: má zabránit vzniku diabetu. Sekundární prevence: má zabránit rozvoji komplikací DM jeho kompenzací a eliminací rizikových faktorů. Terciální prevence: má zabránit rozvoji orgánových komplikací (BĚLOBRÁDKOVÁ, 2006) 42 1.12 EDUKACE PACIENTA Podmínkou úspěšné edukace je dostatek času, opakování témat, zpětná vazba tedy ověření, co nemocný zná, poznání osobnosti nemocného a jeho sociálního zázemí, vzájemná důvěra pacienta a lékaře, vhodné pomůcky a edukační materiály, návaznost na diabetologickou ordinaci a návaznost na psychologa, Diabetologická edukace obsahuje okruh znalostí a dovedností: Úplná informace o potřebném stravovacím režimu, fyzické aktivitě a sportu. Časový plán užívání léků, popis významu užívání léků. Aplikace inzulínu, používání dávkovače inzulinu a injekční stříkačky. Stříkačku by měl mít každý pacient k disposici jako náhradní řešení při problému s inzulinovým dávkovačem. Diabetik musí znát principy skladování inzulínu. Úpravy léčby dle výsledků selfmonitoringu. Edukace v použití glukometru nejlépe konkrétního, podle toho, který si pacient pořídil. Edukace o hypoglykémiích a příznacích ketoacidózy. Edukace o hrozících chronických komplikacích diabetu. Edukace o problémech zaměstnání a edukace v řízení motorového vozidla. Diabetik by neměl vykonávat zaměstnání s nepravidelnou pracovní dobou, což neplatí vždy a je třeba toto doporučení posuzovat individuálně. Řízení osobního vozidla by mělo být omezeno jen při riziku závažných hypoglykémií. Diabetik s možným rizikem hypoglykemie ale nesmí být profesionálním řidičem. Edukace o vztahu diabetu k infekci a zhoršení kompenzace při infekčních onemocněních. Opatření v prevenci infekcí - vhodnost očkování, sledování asymptomatických infekcí například uroinfekce. Způsob edukace je nutné přizpůsobit také věku a možnostem diabetika. Pacienta informujeme o zvláštnostech v dietě, působení léků, lékových interakcích a riziku hypoglykémie ve stáří. (MULTIMEDIA SOFTWARE, 2012) 43 2 OBECNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Praktickou část bakalářské práce jsme zpracovávali v ordinaci praktického lékaře. Zvolili jsme pacienta, muže, 55 let, kterému byl koncem roku 2013 zjištěn primozáchyt diabetes mellitus 2. typu. Pacient byl na základě doporučení praktického lékaře od 12.12 do 16.12 2013 hospitalizován na II. Interní klinice Thomayerovi nemocnice. Po propuštění z nemocnice, kde byl dispenzarizován na diabetologii, se vrátil zpět do péče praktické lékařky, kde jsem začala sledovat jeho léčbu a spolupracovat jak s pacientem, tak i s jeho ošetřující lékařkou. Pomocí obecné ošetřovatelské dokumentace jsme sestavili ošetřovatelskou anamnézu a na základě zjištěných údajů jsme podle NANDA Taxonomie I vytvořili aktuální a potencionální ošetřovatelské diagnózy seřazené dle priorit. Navrhli a vyhodnotili jsme plán ošetřovatelské péče. 44 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTOVI Jméno a příjmení: Z. J. Pohlaví: muž Datum narození: 22. 2. 1958 Věk: 55 let Adresa bydliště a telefon: Příbram Adresa příbuzných: / Rodné číslo: / Číslo pojišťovny: 201 Vzdělání: Výuční list Zaměstnání: v bezpečnostní agentuře - hlídač objektu, nyní v pracovní neschopnosti Stav: ženatý Státní příslušnost: Česká republika Datum přijetí: pacient byl od 12. 12. do 16.12 2013 hospitalizován na II. Interní klinice Thomayerovi nemocnice Typ přijetí: na doporučení praktického lékaře Oddělení: ambulance praktického lékaře (nyní je v péči praktického lékaře) Ošetřující lékař: MUDr. Anastázie Nussová Medicínská diagnóza hlavní: Primozáchyt diabetu vs. 2. typu Medicínské diagnózy vedlejší: ICHS Hypertenzní choroba I10 Obesitas magma Nikotinismus Dyslipidémie Nynější onemocnění: Pacient navštívil praktickou lékařku, popisoval sucho v ústech a velkou žízeň. Orientačně mu byla vyšetřena moč s negativním nálezem a glukometrem změřena glykémie s naměřenou hodnotou přes 33,3 mmol/l. Pacient byl dispenzarizován na diabetologii a vrácen zpět do péče praktické lékařky. Byla mu změněna medikamentózní léčba a nasazen inzulín. Pacientovi bylo doporučeno vyšetření očního pozadí. Pravidelně dochází na rehabilitaci, snaží se žít zdravěji a zhubnout. Cítí se mnohem lépe než před hospitalizací. Pacient je od 30. 8. 2013 v pracovní neschopnosti. Na kontroly k praktické lékařce chodí pravidelně. 45 2.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: zemřela v 68 letech na embolii Otec: zemřel v 76 letech na komplikace způsobené DM Sourozenci: 1 sestra 52 let, zdráva Děti: 2 synové, 26 a 29 let, zdrávi OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonané a chronické onemocnění: prodělal Žloutenku A v mládí Tumor P ledviny Hypertenzní choroba Divertikulóza sigmatu Dislipidémie Hospitalizace a operace: po Nefrektomii P ledviny pro tumor (FN Motol 2011) po chemoterapii (FN Motol 6/2013) primozáchyt DM 2. typu (hospitalizace TN 12/2013) Úrazy: 0 Transfúze: ano Očkování: běžná dětská očkování, Tetanus 1.8 201 46 LÉKOVÁ ANAMNÉZA Tabulka 2 Léková anamnéza Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Apo-Rosuvastatin Tbl. 20 mg 0-0-1 statiny Glucophage Tbl. 850 mg 1-0-0 perorální antidiabetika Glurenorm Tbl. 30 mg 1-1-0 perorální antidiabetika Novomix s.c. 30 0-0-18 j inzulín Piramil Tbl. 2,5 mg 1-0-0 ACE inhibitory Rilmenidin Teva Tbl. 1 mg 1-0-1 antihypertenziva Laktuloza sirup 250 ml dle potřeby laxativum ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA Léky: 0 Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: 0 ABÚZY Alkohol: příležitostně Kouření: ano, vykouří cca 12 cigaret denně Káva: ano, každý den ráno Léky: 0 Jiné návykové látky: 0 UROLOGICKÁ ANAMNÉZA Překonané urologické onemocnění: Pacient je v péči urologa, který mu v roce 2011 zjistil tumor v pravé ledvině, bez metastáz.V červnu 2013 mu byla provedena nefrektomie a pacient docházel na chemoterapii. Nyní dochází na pravidelné kontroly. Poslední návštěva u urologa: listopad leden 2014 Samovyšetřování varlat: neprovádí 47 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Stav: ženatý Bytové podmínky: žije s manželkou v bytě v Příbrami Vztahy, role a interakce v rodině: Vztahy v rodině jsou dobré, synové své rodiče navštěvují i s vnoučaty. Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Pacient má pár přátel, se kterými se pravidelně schází. Je nekonfliktní, přátelský. Záliby: Pacient rád čte, dívá se na televizi zejména na sportovní události. Volnočasové aktivity: Věnuje se svým vnoučatům. PRACOVNÍ ANAMNÉZA Vzdělání: výuční list Pracovní zařazení: zaměstnaný v bezpečnostní agentuře jako hlídač objektu, od 30.8 2013 až doposud je pacient v pracovní neschopnosti Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: 0 Vztahy na pracovišti: dobré Ekonomické podmínky: přiměřené SPIRITUÁLNÁ ANAMNÉZA Religiózní praktiky: pacient není věřící 48 2.3 LÉKAŘSKÁ ORDINACE Pacient dne 3.2. 2014 podstoupil biochemické a hematologické vyšetření krve a laboratorní vyšetření moče. Tabulka 3 Laboratorní výsledky Laboratorní zkratka Naměřené hodnoty Referenční meze Bilirubin 8,4 ( 4,7 - 24 ) Urea 4,5 ( 3,6 - 8,2 ) Kreatinin 146 ( 64 - 104 ) Cholesterol 2,58 ( 3,5 - 5 ) HDL Cholesterol 0,76 ( 1,03 - 2,1 ) LDL Cholesterol 1,14 ( 1,ě - 2,6 ) TAG 1,72 ( 0,45 - 1,7 ) TSH 2,02 ( 0,27 - 4,2 ) Na 141 ( 137 - 145 ) K 4,8 ( 3,6 - 4,6 ) Cl 101 ( 97 - 108 ) Leu 8,2 ( 4 - 10 ) Ery 5,17 ( 4 - 5,8 ) INR 1,09 ( 1 - 5 ) PSA 0,432 ( 0 - 3,1 ) Free PSA 0,224 ( 0 - 1 ) pH moče 6,5 ( 5 - 6 ) Leukocyt chem 2 ( 0 - 0,9 ) Leu v sedimentu 29 ( 0 - 15 ) Výsledky odběrů krve vzhledem ke stavu pacienta, byly uspokojivé. Praktická lékařka ještě 13.2 2014 nechala odeslat sterilní vzorek moče pacienta na kultivaci, která byla negativní. 49 2.4 POSOUZENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTA ze dne 16.12 2013 Tabulka 4 Hodnoty vitálních funkcí TK: 136/98 Výška: 179 cm P: 104 Hmotnost: 120 kg D: 15 BMI: 37,45 TT: 36,6 Pohyblivost: úplná Stav vědomí: orientovaný, při vědomí Krevní skupina: B Rh negativní Tabulka 5 Popis fyzického stavu SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Cítím se dobře, bolestmi hlavy netrpím a v krku mě nebolí“ Normocefalická, poklepově nebolestivá, bez známek traumatu, oči, uši a nos bez výtoku, výstupy n. V nebolestivé, inervace n. VII v normě, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, zornice izokorické, fotoreakce bilaterálně pozitivní, jazyk bez povlaku, plazí ve střední čáře, hrdlo klidné, tonsily nezvětšené, šíje volná, ŠŽ nehmatná, LU nehmatné, náplň krčních žil normální, karotidy tepou symetricky 50 Hrudník a dýchací systém: „Na hrudi mě nebolí, ale často se zadýchávám“ Hrudník symetrický, dýchání bilaterálně čisté sklípkové, bez vedlejších dýchacích fenoménů, Pacient trpí ischemickou chorobou srdeční, která se projevuje vysokým krevním tlakem Srdečně cévní systém: „Mám ischemickou chorobu srdeční, takže se snažím, žít tak nějak zdravěji, aby se mi ještě něco nepřihodilo“ AS pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestu Břicho a GIT: „Bolesti břicha nemívám, jen mě čas od času pálí žáha po jídle“ V niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé, bez hmatné rezistence, peristaltika v normě, játra nezvětšená, slezina nehmatná, tappotment bilat. Negativní Močový a pohlavní systém: „S močením problémy nemám“ Pacient je v péči urologa. Kosterní a svalový systém: „Špatně se kvůli tloušťce pohybuji a otékají mi nohy“ Pacient se vzhledem k obezitě hůře pohybuje, otékají mu obě DK, nosí stahovací punčochy Nervový systém a smysly: „Myslím si, že mám přehled ve všech běžných věcech“ Pacient má normální stav dle Glasgowu Coma Scale- 15b 51 Endokrinní systém: „v téhle oblasti zatím žádné problémy nemám“ Štítná žláza nehmatná, nezvětšena Imunologický systém: „na rýmu a podobné nemoci netrpím“ Pacient dnes vypadá zdravě, začervenání pod nosem nemá, bez kašle a rýmy Kůže a její adnexa: „před zjištěním diabetu jsem denně vypil i 4 litry tekutin, teď už piju normálně ty 2 litry denně“ Pacient má kůži teplou, pružnou, lýtka má oteklá Tabulka 6 Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma „doma jím vše co mi manželka uvaří, teď se oba snažíme kvůli mé tloušťce a diabetu jíst zdravěji“ Pacient trpí obezitou, o rizicích obezity na zdraví má dostatek informací a ví, že by měl váhu redukovat. Příjem tekutin: doma „před hospitalizací jsem denně vypil i 4 litry tekutin, teď už piju normálně ty 2 litry denně“ Pacient nyní pije 2 litry denně, je dostatečně hydratovaný. Vylučování moče: doma „s močením žádné problémy nemám“ Pacient močí přiměřeně, je bez známek zvětšené prostaty, je v péči urologa 52 Vylučování stolice: doma „stolici mám nepravidelnou, trpím zácpou, občas užívám Lactulozu“ Pacient má nepravidelnou stolici, trpí obstipací z důvodu Divertikulózy sigmatu, dle potřeby užívá Lactulozu, stolice je bez příměsí, test na OK negativní Spánek a bdění: doma „se spánkem potíže nemám, spím jako špalek, občas mě sice v noci vzbudí pocit na močení, tak si dojdu, ale pak hned zase usnu“ Pacient vypadá odpočatě Aktivita a odpočinek: doma „chodím s manželkou na procházky, věnuji se svým vnoučatům a samozřejmě si rád odpočinu u televize“ Pacient vypadá odpočatě a spokojeně Hygiena: doma „koupu se každý den, holím se každý druhý den“ Pacient dbá na hygienu Soběstačnost: doma „ve všech ohledech se o sebe dokážu postarat“ Pacient je soběstačný 53 Tabulka 7 Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „jak vidíte, jsem při vědomí“ Pacient je při vědomí Orientace: „doufám, že jsem orientovaný“ Pacient je orientovaný Nálada: „po propuštění z nemocnice mám výbornou náladu“ Normofolická Paměť: staropaměť „dobrá“ U pacienta byl proveden minimentál test- normální novopaměť „dobrá“ Myšlení: „mám jen samé pozitivní myšlenky“ Pacient má pozitivní myšlení Temperament: „jsem realista“ Pacient se dle mé úvahy vystihl dobře Sebehodnocení: „jsem, jaký jsem, myslím si, že jsem hodný člověk“ Vnímání zdravotního stavu: „se svými nemocemi jsem se smířil, na něco člověk přece jednou umřít musí“ Pacient vnímá své nemoci realisticky, jsou součástí jeho samotného a tak to bere. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „když jsem se o cukrovce dozvěděl, bál jsem se, co bude a nejvíc té aplikace inzulínu, bál jsem se, že to nezvládnu, ale všechno jsem se naučil a není to tak těžké jak jsem si myslel“ Pacient se během pobytu v nemocnici naučil sám si aplikovat inzulín. 54 Reakce na hospitalizaci: „nebyl sem rád, že musím do nemocnice, ale to se nedá nic dělat, potřeboval jsem pomoc“ Pacient přemýšlí realisticky, ví, že jeho pobyt v nemocnici byl pro jeho dobro. Adaptace na onemocnění: „smířil jsem se s tím“ Pacient je se svými nemocemi smířený. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „nebojím se“ Pacient nejeví známky strachu ani úzkosti. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): „žádné nepříjemné zkušenosti z pobytu v nemocnici nemám“ 55 Tabulka 8 Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální „dobrá“ Pacient hovoří srozumitelně a rozvážně. Neverbální „dobrá“ Pacient vypadá spokojeně, usmívá se. Informovanost: o onemocnění „výborná“ Pacientovi byl poskytnut dostatek informací. o diagnostických metodách „před každým vyšetřením mě lékař vždy informuje o tom, co mě čeká“ Pacientovi byl poskytnut dostatek informací. o specifikách ošetřovatelské péče „dobrá“ Pacientovi byl poskytnut dostatek informací. o léčbě a dietě „mám jisté pochybnosti, nejsem si úplně jistý, co smím a nesmím jíst, tak raději moc nejím“ Pacientovi nebyl poskytnut dostatek informací. o délce hospitalizace Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací primární role (související s věkem a pohlavím): „každý stárneme, tak proč si s tím dělat vrásky“ 56 a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace: sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „rodinné vztahy máme výborné, synové nás pravidelně navštěvují a často hlídáme vnoučátka, takže se nenudíme“ terciální role (související s volným časem a zálibami): „když náhodou máme s manželkou volný den, tak jdeme na procházku“ 57 2.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT Ordinovaná vyšetření: 18.12 2013 Oční vyšetření, vzhledem k diagnóze DM 3.2 2014 laboratorní odběry krve 27.2 2014 Diabetologie 5.3 2014 Onkologické vyšetření, vzhledem k předešlému tumoru pravé ledviny 6.3 2014 Kardiologické vyšetření, dispenzarizace vzhledem k ICHS Výsledky: Oční vyšetření – zjištění: Myopia simplex 1. Dex cum myop. Astigm. 1. Utr Presbyopia 1. Utr. Hyper. Angiopathie retinea 1. Utr T. č s diabetickými změnami Laboratorní odběry krve – výsledky odběrů krve jsou uspokojivé Diabetologie – pacient zhubl od 2.1 2014 15 kg, lékařka snížila dávkování léků, takže nyní pacient užívá Glurenorm 1-1-0, Glucophage 850 1-0-0 u Novomixu zůstává dávkování stejné. 2.6 KONZERVATIVNÍ LÉČBA Dieta: 9 Pohybový režim: aktivní, chodící RHB: 2x týdně 2.7 MEDIKAMENTOZNÍ LÉČBA per os: Apo-Rosuvastatin 20 mg 0-0-1 Glucophage 850 mg 1-0-0 Glurenorm 30 mg 1-1-0 Novomix 0-0-18 j Piramil 2,5 mg 1-0-0 Rilmenidin Teva 1 mg 1-0-1 Laktuloza 250 ml dle potřeby 58 intra venózní: 0 per rectum: 0 jiná: inzulin Novomix 2.8 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacient je nyní třetí měsíc po propuštění z Thomayerovy nemocnice, kde byl hospitalizován od 12.12 do 16.12 2013. Byl zde hospitalizovaný na doporučení praktické lékařky, pro Primozáchyt diabetu 2. typu. Pacientovi byla změněna medikamentózní léčba a nasazen inzulin. Nyní je v péči praktického lékaře. Momentálně se pacient učí jak se s tímto onemocněním chovat, jaké má toto onemocnění komplikace a rizika. Učí se jak se správně stravovat a zvyká si na život s diabetem. Snaží se snížit tělesnou hmotnost. Dochází na konzultace k praktické lékařce a k diabetologovi. Chodí 2x týdně na rehabilitaci. Nyní byl praktickou lékařkou odeslaný k dispenzárnímu vyšetření na kardiologii, kde je sledovaný pro ischemickou chorobu srdeční a na onkologii, kde je sledovaný, pro prodělaný tumor ledviny. Výsledky nám přinese až při další kontrole u praktické lékařky, která proběhne 28.3 2014. Pacient je od 30.8 2013 ve stavu pracovní neschopnosti, která stále trvá. 59 2.9 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNOZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT 2.9.1 AKTUÁLNÍ DIAGNOZY Neznalost (potřeba poučení) nemoci, její léčby a potřeb individuální péče z důvodu nedostatku informací, projevující se verbalizací obav ze zvládnutí nového způsobu života. Výživa porušená, nadměrná z důvodu nadměrného příjmu k poměru metabolickým požadavkům, projevující se hmotností vztaženou k tělesné výšce (index tělesné hmotnosti BMI) 37,45 střední obezita. Srdeční výdej snížený z důvodu chronického onemocnění ischemické choroby srdeční, projevující se arytmií, vysokým krevním tlakem a dušností. Dýchání nedostatečné z důvodu chronického onemocnění ischemické choroby srdeční a střední obezity, projevující se dušností při zvýšené fyzické námaze. Senzorická a percepční porucha zraková z důvodu základního onemocnění Diabetes mellitus, projevující se zhoršeným/rozmazaným viděním na dálku. Zácpa z důvodu strukturální i funkční poruchy, projevující se sníženou frekvencí stolic. 2.9.2 POTENCIÁLNÍ DIAGNOZY Infekce, riziko vzniku z důvodu porušené funkce leukocytů, projevující se oběhovými změnami. Adaptace porušená, riziko vzniku z důvodu změny životního stylu a potřebou celoživotně se přizpůsobit požadavkům léčby, projevující se nedostatkem znalostí o nemoci. 60 Ošetřovatelská diagnóza: Neznalost (potřeba poučení) nemoci, její léčby a potřeb individuální péče z důvodu nedostatku informací, projevující se verbalizací obav ze zvládnutí nového způsobu života. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Pochopit vztah mezi objektivními a subjektivními příznaky a dokázat dát do kolerace příznaky s příčinnými faktory. (do 5 dnů) Správně vykonávat potřebné postupy a vysvětlit důvody, proč musí být provedeny. (do 5 dnů) Cíl krátkodobý: Projevit zvýšený zájem, zodpovědně přistupovat k učení se, začít hledat informace a klást otázky. (do 10 minut) Zahájit potřebné změny životního stylu a účastnit se léčby. (do 10 minut) Výsledná kritéria: - Pacient má dostatek informací o nemoci - Pacient zná objektivní a subjektivní příznaky a dokáže si tyto příznaky spojit s jejich příčinnou a následně je řešit. - Pacient ví, kterým potravinám se ve svém jídelníčku má vyvarovat - Pacient se s optimizmem účastní léčby a dodržuje domluvená kritéria Plán intervencí: - Zjisti úroveň znalostí pacienta, též s ohledem na to co bude potřebovat vědět. (do 15 minut) sestra, lékař - Urči co je z hlediska pacienta a zdravotní sestry nejnaléhavější, a tím začněte. (do 5 minut) sestra, lékař - Začni tím, co pacient již zná a pak přejdi k tomu, co je pro něj nové, postupuj od jednodušších věcí ke složitějším. (do 1 hodiny) sestra, lékař 61 - Poskytuj především ty informace, které mají vztah k situaci. (do 1 hodiny) sestra, lékař - Formuluj jasně cíle pro pacienta, umožňující splnění jeho potřeb. (do 1 hodiny) sestra, lékař - Specifikuj výsledky, jichž má být dosaženo. (do 20 minut) sestra, lékař - Poskytni pacientovi písemné materiály, k nimž se dle potřeby může vracet. (do 5 minut) sestra - Poskytuj zpětnou vazbu a hodnoť získání dovedností. (do 5 minut) sestra - Názorně předveď pacientovi, jak správně aplikovat inzulín a jak si měřit glykémii. (do 20 minut) sestra - Vysvětli pacientovi pojem selforming. (do 15 minut) sestra Realizace: od 16.12 2013 do 20.12 2013 S pacientem jsme si měli první konzultaci 16.12 2013 v ambulanci praktického lékaře. Na sezení byl přítomen pacient, lékař a sestra. Pacientovi jsme vysvětlili princip jeho nemoci. Vysvětlili jsme, jaké potraviny pacient sní jíst a, kterým se musí vyvarovat. Dostal od nás kontakt na diabetologa, kam se objedná. Poskytli jsme pacientovi písemné materiály, které mu v případě pochybností pomohou se správně rozhodnout. Pomohli jsme pacientovi vybrat vhodný typ glukometru, který si do další návštěvy zakoupí. Pacient přichází 17.12 2013 ve smluvenou dobu na další konzultaci a přináší s sebou zakoupený glukometr. Ukázali jsme pacientovi, jak s ním správně zacházet a jak zaznamenávat hodnoty glykémie do diabetického deníku. Domluvili jsme se, že následující den provedeme kontrolu glykémie ještě u nás v ambulanci. Hodnota glykémie 18.12 byla 6,3 mmol/l. Na další kontrolu pacient přišel 20.12 2013. k lékařce. Pacient si na 2.1 2014 domluvil konzultaci s diabetologem. Ptali jsme se, zdali měl po tu dobu, co jsme se neviděli nějaký problém nebo potíže, jestli zvládá nový způsob života. Dle, pacientovi odpovědi vše zvládá. Pacient se chová zodpovědně, na sebe je přísný a má pevnou vůli. Ví, že v případě jakýkoli pochybnosti se na nás může obrátit. 62 Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacient má dostatek informací, má zájem o léčbu, stravuje se dle doporučení. Pravidelně navštěvuje diabetologa. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. Ošetřovatelská diagnóza: Výživa porušená, nadměrná z důvodu nadměrného příjmu k poměru metabolickým požadavkům, projevující se hmotností vztaženou k tělesné výšce (index tělesné hmotnosti BMI) 37,45 střední obezita. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Dosáhnout požadované tělesné hmotnosti k upevnění zdraví. (do 3 měsíců) Cíl krátkodobý: Osvojit si změnu životního stylu a chování, včetně způsobu příjmu potravy, kvality stravy a přiměřené fyzické aktivity. (do 5 dnů) Výsledná kritéria: - Pacientovi se daří redukovat tělesnou hmotnost. - Pacient si osvojil zdravý životní styl. Plán intervencí: - Zjisti, jaký přístup má pacient k jídlu a pojídání jídla. (do 10 minut) sestra - Zkoumej jídelníček se záznamem druhu a množství jídla včetně nápojů a doby konzumace jídla. (do 10 minut) sestra 63 - Prodiskutuj nevhodné jídelní zvyklosti pacienta. (do 15 minut) sestra - Prodiskutuj metody, jak se vyvarovat přejídání. (do 10 minut) sestra - Zdůrazni nutnost dostatečného příjmu tekutin. (do 5 minut) sestra - Pobízej pacienta k pravidelné fyzické aktivitě. (do 10 minut) sestra - Doporuč pacientovi, aby se vážil jednou týdně, vždy ve stejnou dobu a výsledek zaznamenával do grafů. (do 15 minut) sestra Realizace: od 16.12 2013 do 20.12 2013 16.12 byl pacient změřen a zvážen a hodnoty zaznamenány do dokumentace. Aktuální tělesná hmotnost pacienta byla 120 kg, výška 179 cm, obvod pasu 122 cm, BMI 37,49. S pacientem jsme konzultovali jeho jídelníček a životní styl. Dali jsme pacientovi kontakt na dietologa a doporučili mu, ať ho navštíví. Od 17.12 do 20.12 jsme sledovali, jak se pacient sžívá s novým životním stylem. Proběhli dvě konzultace po telefonu. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, vzhledem k tomu, že redukce tělesné hmotnosti vyžaduje dlouhodobé sledování pacienta. Pacient je spokojený se svým životním stylem, cítí se lépe. Ošetřovatelské intervence nadále pokračují. 64 Ošetřovatelská diagnóza: Srdeční výdej snížený z důvodu chronického onemocnění ischemické choroby srdeční, projevující se vysokým krevním tlakem a dušností. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Snížení srdeční zátěže vhodnou medikací, redukcí hmotnosti, rovnováhou mezi aktivitou a odpočinkem a vyloučením kouření. (do 3 měsíců) Cíl krátkodobý: Pacient je seznámen se svojí nemocí, individuálními rizikovými faktory a plánem léčby. (do 1 hodiny) Rozpoznání příznaků srdeční dekompenzace a vyhledání lékařské nemoci. (do 1 hodiny) Výsledná kritéria: - Pacient si je vědom škodlivosti kouření, vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. - Pacient redukuje hmotnost dle pokynů lékaře. - Pacient zná rizikové faktory jeho nemoci. - Pacient rozpozná příznaky srdeční dekompenzace a ví, jak se v tomto případě zachovat. Plán intervencí: - Sleduj laboratorní výsledky odběrů krve. (1x týdně) sestra, lékař - Sleduj výsledky vyšetření. (1x týdně) sestra, lékař - Monitoruj krevní tlak pacienta. (1x za měsíc) sestra - Vysvětli pacientovi rizika jeho nemoci a vliv jeho návyků na onemocnění. (do 30 minut) sestra - Zaměř se na obezitu a kouření a doporuč vhodná opatření. (do 30 minut) sestra, lékař - Informuj pacienta o možnostech odvykání kouření. (do 20 minut) sestra - Vysvětli, jak má doma sledovat váhu, pulz a krevní tlak, aby mohly být včas zachyceny změny. (do 30 minut) sestra 65 Realizace: od 16.12 2013 do 20.12 2013 Pacient byl 16.12 poučen o svém zdravotním stavu, o potřebě redukce tělesné hmotnosti a potřebě omezit kouření cigaret. Krevní tlak měl pacient v normě 136/98 104 pulsů a 18dechů/min. Na 6.3 2014 je pacient objednán na kontrolu na kardiologii, výsledek nám donese. Léky užívá pravidelně. Po diskuzi o kouření si pacient uvědomil, že by měl kouření alespoň omezit, takže během 4 dnů (od 16.12 do 20.12) omezil kouření na 6 cigaret denně z původních 12 cigaret a má v plánu vyzkoušet elektronickou cigaretu. Hodnocení: Cíl byl splněn částečně, vzhledem k odvykání závislosti na kouření cigaret, což vyžaduje určitý čas. Pacient, má všechny informace o jeho nemoci. Pacient ví, co má na jeho nemoc škodlivý vliv. Pacient se snaží omezit kouření a začal se stravovat zdravěji, což se projevilo úbytkem tělesné váhy. Ošetřovatelské intervence nadále pokračují. 66 Ošetřovatelská diagnóza: Dýchání nedostatečné z důvodu chronického onemocnění ischemické choroby srdeční a střední obezity, projevující se dušností při zvýšené fyzické námaze. Priorita: vysoká Cíl dlouhodobý: Dosáhnout účinného dýchání. (do 5 dnů) Cíl krátkodobý: Uvědomění si příčinných faktorů a zahájení potřebných změn životního stylu. (do 1 hodiny) Výsledná kritéria: - Pacient si uvědomil nutnost změny životního stylu. - Pacient provádí doporučenou dechovou rehabilitaci. - Pacientovi se dýchá lépe. Plán intervencí: - Doporuč pacientovi navštívit fyzioterapeuta, pro dechovou rehabilitaci. (do 5 minut) sestra, lékař - Nauč pacienta dechové cviky, které může provádět bez pomoci. (nafukování balonku, bublání do vody brčkem). (do 15 minut) sestra - Vysvětli pacientovi, jak správně dýchat, při zvýšené fyzické námaze. (do 20 minut) sestra - Nauč pacienta vědomé kontrole frekvence dýchání. (do 15 minut) sestra - Porad pacientovi, aby jednotlivé činnosti prokládal odpočinkem a omezil tak únavu. (do 10 minut) sestra - Prodiskutuj vztah mezi kouřením a dýchacím ústrojím. (do 20 minut) sestra 67 Realizace: od16.12 2013 do 20.12 2013 Pacientovi bylo 16.12 doporučeno navštívit fyzioterapeuta, který s ním bude pravidelně provádět speciální dechové cvičení. Pacientovi ten den bylo naměřeno 18 dechů za minutu. Na cvičení se objednal ještě ten den a první návštěva u fyzioterapeuta proběhla 17.12. Pacient docházel 2x týdně, každé úterý a čtvrtek na dechovou rehabilitaci, která mu dle slov pacienta velmi pomáhá. Doma vnoučatům nafukuje balonky a dělá bubliny brčkem do vody. Navštěvuje solné jeskyně. Omezil kouření z 12 cigaret denně na 6 cigaret. Pacient dýchá čistě a zhluboka. Při posledním měření 20.12 mu bylo naměřeno 15 dechů za minutu. Hodnocení: Cíl byl splněn. Pacient se stravuje zdravěji, což se projevuje úbytkem tělesné hmotnosti. Chodí 2x týdně na rehabilitaci ke specialistům a provádí dechovou rehabilitaci i doma. Pacient se celkově cítí lépe a prospívá. V intervencích se nepokračuje. 68 Ošetřovatelská diagnóza: Senzorická a percepční porucha zraková z důvodu základního onemocnění Diabetes mellitus, projevující se zhoršeným/rozmazaným viděním na dálku. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Rozpoznat a korigovat senzorické zhoršení. (do 3 dnů) Cíl krátkodobý: Uvědomit si smyslové potřeby a případné přetížení. (do 20 minut) Výsledná kritéria: - Pacient si je vědom nutnosti nošení brýlí. - Pacient si je vědom nutnosti pravidelných kontrol u očního lékaře. Plán intervencí: - Uvědom si, zda je pacient nositelem rizika senzorické poruchy. (do 5 minut) sestra, lékař - Upozorni pacienta na riziko zhoršení senzorické poruchy, vzhledem k jeho nemoci. (do 20 minut) sestra, lékař - Vysvětli pacientovi nutnost pravidelných kontrol u očního lékaře. (do 10 minut) sestra, lékař - Prodiskutuj s pacientem nutnost podávání informací v případě pocitu zhoršení vidění. (do 5 minut) sestra - Upozorni pacienta na významnost nošení brýlí, pro nezhoršení stavu vidění. (do 10 minut) sestra Realizace: od 16.12 2013 do 20.12 2013 Pacientovi jsme 16.12 vyšetřili zrak na dálku. Na základě vyšetření mu byl vydán poukaz na oční vyšetření u specialisty. Pacient byl 18.12 vyšetřen v oční ambulanci. 69 Kde vyšetřující lékař zjistil Myopia simplex 1. Dex cum myop. Astigm. 1. utr, Presbyopia 1. utr, Hyper. Angiopathie retinea 1. utr a drobné diabetické změny, které jsou korigovatelné brýlemi. Pacient od oční lékařky dostal poukaz na brýle, které si obratem vyzvedl v optice. Brýle nosí, zvykl si na ně. Hodnocení: Cíl byl splněn. V intervencích se nepokračuje. 70 2.10 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče se stav pacienta zlepšil. Pacient byl poučen o svém zdravotním stavu. Stanovili jsme ošetřovatelské diagnózy a pomocí určení intervencí jsme je realizovali. Neznalost nemoci, její léčby a potřeb individuální péče z důvodu nedostatku informací, cílem u této diagnózy bylo, aby pacient měl dostatek informací o své nemoci a aby uměl řešit případné komplikace. Cíle byly splněny. Nadměrná výživa z důvodu nadměrného příjmu, k poměru metabolickým požadavkům, cílem této diagnózy bylo osvojit si změnu životního stylu a snížit tělesnou hmotnost. Cíle byly splněny částečně. Pacient si zvykl na svůj nový životní styl a dodržuje ho, ale redukce hmotnosti vyžaduje dlouhodobé sledování pacienta, nicméně podle posledních informací pacient v době od 2.1 do 27.2 2014 zhubl 15 kg. Snížený srdeční výdej, který se u pacienta projevil vysokým krevním tlakem a dušností, jsme řešili edukací pacienta o vlivu kouření a vlivu nadměrné tělesné hmotnosti na toto onemocnění. Cílem bylo, aby si pacient uvědomil, že by měl přestat kouřit. Pacient omezil kouření a svou závislost konzultuje s odborníkem. Tento cíl byl splněn. Druhým cílem bylo snížit tělesnou hmotnost, na čemž pacient stále pracuje. Cíl byl splněn částečně. Nedostatečné dýchání, projevující se dušností při zvýšené fyzické námaze, cílem bylo efektivní dýchání. Vzhledem k celkové změně životního stylu a k tomu, že se pacient pravidelně věnuje dechové rehabilitaci, byl cíl splněn. Zrakovou poruchu, která se u pacienta projevila zhoršeným/rozmazaným viděním na dálku, jsme po vyšetření řešili odesláním pacienta ke specialistovi, který pacientovi doporučil brýle. Cílem naší diagnózy bylo, aby pacient pochopil, že nošení brýlí, nezatěžování očí a pravidelná kontrola u očního lékaře je v jeho případě důležitá. Pacient vše pochopil, brýle nosí, oči se snaží nezatěžovat. Cíl byl splněn. Byla provedena podrobná edukace pacienta. Pacient se aktivně podílel na své léčbě, ke všemu ochotně přistupoval, na všechno se ptal, o vše se zajímal. Pacient byl se spoluprácí lékařky a sester velice spokojený, ve všem jsme mu vyšli vstříc a ochotně poradili. 71 2.11 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na základě zjištěných skutečností a získaných informací jsme si dovolili navrhnout následující doporučení pro praxi. PRO OŠETŘOVATELSKÝ PERSONÁL  Nezapomínat na skutečnost, že nemoc ovlivňuje psychiku.  Zajímat se o nemocného jako o bio-psycho-sociálně-spirituální bytost, používat holistický přístup a zajímat se o problémy, které jej trápí.  Vhodně, dostatečně a kvalitně edukovat pacienta.  Motivovat pacienta k lepší životosprávě, ať už k dodržování dietních opatření, omezení kouření, alkoholu či vyhýbání se stresujícímu způsobu života.  Aktivně informovat nemocného o ambulancích, sdruženích a organizacích věnujících se tomuto onemocnění.  Vysvětlit pacientovi důležitost pravidelných kontrol, vyšetření, laboratorních testů a dodržování medikace.  Nezapomínat na informování rodiny nemocného o nemoci samotné, jejím průběhu a rizicích, pokud si pacient nepřeje jinak.  Projevit zájem o vzdělání se v této problematice, účastnit se školení, přednášek či konferencí.  Zlepšit informovanost zdravotnických pracovníků. PRO PACIENTA  Klást velký důraz na dodržování správné životosprávy.  Omezit kouření, nejlépe přestat kouřit.  Přizpůsobit stravovací návyky svému onemocnění.  Dodržovat předepsanou medikaci, nezapomínat na pravidelné kontroly.  Nebát se požádat zdravotnický personál o radu či pomoc.  Nebát se o svém onemocnění informovat rodinu a přátelé. 72 PRO RODINU A VEŘEJNOST  Zjistit si dostatek kvalitních informací o tomto onemocnění.  Znát komplikace toho to onemocnění a vědět jak se při nich chovat.  Podpořit nemocného v oblasti výživy a životosprávy.  Přizpůsobit domácí stravu dietnímu režimu nemocného.  Být nemocnému oporou. 73 ZÁVĚR Jako téma bakalářské práce jsme zvolili „Ošetřovatelský proces u pacienta s Diabetes mellitus“. Toto onemocnění je velice rozšířené. Někteří jej označují za civilizační chorobu. Objevuje se u lidí všech věkových kategorií. Práce čtenáři umožnila nahlédnout do historie této nemoci, nalezl zde spoustu informací z anatomie a fyziologie. Pomohla mu pochopit důvod vzniku, seznámila ho s typy nemoci a s terapií, která je doživotní. Cílem bakalářské práce bylo poskytnout odborné informace o diabetu, poukázat na důležitost včasné diagnostiky a na nutnost okamžitého zahájení terapie, která spočívá v celkové změně životního stylu. Cíl práce byl splněn. 74 ZDROJE 1. BĚLOBRÁDKOVÁ, Jana a Ludmila BRÁZDOVÁ, 2006. Diabetes Mellitus. 1.vyd. Nakl. NCO NZO s. ISBN-10: 80-7013-446-1 2. DOENGES, Marilynn a Mary Frances MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry, 2. přeprac. a rozšířené vyd. Nakl. Grada Publishing, spol s.r.o. ISBN 80-247-0242-8 3. HALUZÍK, Martin a kol. 2013. Praktická léčba diabetu. Nakl. Mladá fronta s. EAN 9788020428806 4. JIRKOVASKÁ, Alexandra, 2006. Syndrom Diabetické nohy. Nakl. Maxdorf s. ISBN 978- 80-7345-095-3 5. KAREN, Igor, 2014. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Odborná brožura 6. LEBL, Jan a kol. 2012. Abeceda Diabetu. 3. přeprac. a rozš. Vyd., Nakl. Maxdorf s. ISBN 9788073451417 7. LÉKAŘIONLINE.CZ, Diabetes mellitus I. typu [software]. 2006-2014 [přístup 28.12 2013]. Dostupné z: http://www.lekari-online.cz/endokrinologie/zakroky/diabetes-mellitus-i- typu 8. LÉKAŘIONLINE.CZ, Diabetes mellitus II. typu [software]. 2006-2014 [přístup 25.12 2013]. Dostupné z: http://www.lekari-online.cz/endokrinologie/zakroky/diabetes-mellitus-ii- typu 9. MULTIMEDIA SOFTWARE, Edukace [software]. Prosinec 2012 [přístup 15.1 2014]. Dostupné z: http://ose.zshk.cz/vyuka/edukace.aspx?id=9 75 10. PELIKÁNOVÁ, Terezie, 2003. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu. 1. Vyd. Nakl. Triton s. ISBN 80-7254-358-X 11. PIŤHOVÁ, Pavlína a Kateřina, ŠTECHOVÁ, 2013. Léčba inzulínovou pumpou. Nakl. Maxdorf s. ISBN 9788073453381 12. RUŠAVÝ, Zdeněk a Veronika, FRANTOVÁ 2007. Diabetes mellitus čili cukrovka, dieta diabetická. 1.vyd. Nakl. Forsapi s. ISBN 978-80-903820-2-2 13. SCHREIBER, Michal, 2003. Funkční somatologie. 1. Vyd. Nakl. H+H s. ISBN 8086022285 14. TROJAN, Stanislav a Michal, SCHREIBER, 2007. Atlas biologie člověka. 2. Vyd. Nakl. Scientia s. ISBN 8086960110