VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTKY
S KARCINOMEM MLÉČNÉ ŽLÁZY
Bakalářská práce
LUCIE ŠMEJKALOVÁ, DiS.
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Všeobecná sestra
Vedoucí práce: MUDr. Kristina Nešpolová
Praha 2014
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
.........................................................
Jméno a příjmení studenta
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji MUDr. Kristině Nešpolové za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji také
za cenné rady při zpracování této práce.
Také děkuji PhDr. Janě Hlinovské, Ph.D., za cenné rady při zpracování
ošetřovatelského procesu.
ABSTRAKT
ŠMEJKALOVÁ, Lucie. Ošetřovatelská péče o pacientku s karcinomem mléčné žlázy.
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce:
MUDr. Nešpolová Kristina. Praha. 2014. 63 s.
Tématem bakalářské práce byla „Ošetřovatelská péče o pacientku s karcinomem
mléčné žlázy. Cílem práce bylo zpracovat ošetřovatelský proces o pacientku po operaci
karcinomu mléčné žlázy. Práce se rozdělila do 7 kapitol. První kapitola se zaměřila
na zmapování onemocnění, dále příčiny vzniku, klinický obraz onemocnění,
diagnostiku, možnosti léčby rakoviny prsu a psychosociální potřeby. V druhé kapitole
se zmapovala prevence. Ve třetí kapitole se popsaly možné rekonstrukce prsu. Ve čtvrté
kapitole byl popsán lymfedém. V páté kapitole byla prezentována prognóza
onemocnění. V šesté kapitole byl zpracován ošetřovatelský proces o pacientku
po operaci mléčné žlázy pro tumor, které byla provedena tumorektomie s odstraněním
lymfatických uzlin. Byl zde popsán ošetřovatelský proces dle modelu V. Hendersonové.
Ošetřovatelská péče byla aplikována 0. den operace, 2. den hospitalizace na oddělení
jednotky intenzivní péče gynekologicko-porodnického oddělení. Byla zde zpracována
ošetřovatelská anamnéza, ošetřovatelské diagnózy, plán ošetřovatelské péče a celkové
zhodnocení.
Klíčová slova:
Karcinom prsu. Lymfedém. Ošetřovatelská péče. Prs. Rakovina. Tumor.
ABSTRAKT
ŠMEJKALOVÁ, Lucie. Nursing Care for Woman Clients with Carcinoma of Breast
Glands. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: MUDr. Kristina
Nešpolová. Prague. 2014. 63 pages.
The bachelor thesis was „Nursing Care for Woman Clients with Carcinoma of
Breast Glands.“ The aim was to prepare the nursing process for a patient after breast
cancer surgery. The thesis is divided into seven chapters. The first chapter described
the disease, the causes, the clinical findings of the disease, the diagnosis, treatment
options for breast cancer, and psychosocial needs. The second chapter described
prevention. In the third chapter we described the possible breast reconstruction.
In the fourth chapter we described lymphedema. The fifth chapter presented prognosis.
The sixth chapter included the nursing process for a patient after surgery for mammary
gland tumour which was conducted tumourectomy with removal of lymph nodes.
The nursing process described according to V. Henderson’s model. Nursing care was
implemented within 0 day of surgery, 2nd day of hospitalization in the intensive care
department of gynaecology and obstetrics department. This part also included nursing
history, nursing diagnosis, nursing care plan and overall evaluation.
Key words:
Breast Cancer. Lymphedema. Nursing Care. Breast. Cancer. Tumour.
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
SEZNAM TABULEK
ÚVOD....................................................................................... 13
1 KARCINOM MLÉČNÉ ŽLÁZY ....................................... 14
1.1 ETIOLOGIE............................................................................... 14
1.1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY……………………………………………… 14
1.2 PATOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE KARCINOMU PRSU.. 15
1.3 KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNĚNÍ....................................... 16
1.4 MAMOGRAFICKÝ SCREENINGOVÝ PROGRAM.............. 16
1.5 DIAGNOSTIKA .......................................................................... 18
1.6 KLASIFIKACE TNM................................................................. 18
1.7 LÉČBA......................................................................................... 20
1.8 PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY............................................... 23
2 PREVENCE .......................................................................... 24
2.1 SAMOVYŠETŘENÍ PRSU......................................................... 24
3 REKONSTRUKCE PRSU.................................................. 26
3.1 TYPY REKONSTRUKČNÍCH OPERACÍ ............................. . 26
4 LYMFEDÉM ........................................................................ 27
5 PROGNÓZA........................................................................ 29
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES........................................ 31
6.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTCE............................ 31
6.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA......................................................... 33
6.3 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT.............................................. 35
6.4 POSOUZENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTKY .............. 36
6.5 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE MODELU
V. HENDERSONOVÉ....................................................................... 38
6.6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE NANDA I.
TAXONOMIE I. ................................................................................ 44
6.7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATESKÉ PÉČE ………………… 54
DOPORUČENÍ PRO PRAXI ................................................. 56
ZÁVĚR ..................................................................................... 61
SEZNAM LITERATURY ....................................................... 62
SEZNAM PŘÍLOH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
CT ……………. počítačová tomografie
DNA ………….. deoxyribonukleová kyselina, nositelka dědičných informací jedince
DVK …………. dolní vnitřní kvadrant
i.v. ……………. intravenózně
JIP …………… jednotka intenzivní péče
MG …………… mamografie
MRM ………… magnetická rezonanční mamografie
NMR ………… nukleární magnetická rezonance
PET ………….. pozitronová emisní tomografie
PMK ………… permanentní močový katetr
PŽK …………. periferní žilní katetr
RHB …………. rehabilitace
TNM ………… klasifikace Tumor, Nodul, Metastázy
UZ …………… ultrazvuk
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ
Ablace - snesení, odnětí.
Aktinoterapie - léčba zářením, ozařování.
Ataxia teleangiektasie - dědičné vrozené onemocnění s poruchou mozečku, patrným
rozšířením cév na horní části těla.
Biologická léčba - taktéž - cílená léčba - využívá obranyschopnosti organismu k boji
proti rakovině či některým autoimunitním chorobám.
Brachyterapie - druh léčby zářením, kdy je zdroj záření v úzkém kontaktu
s ozařovaným nádorem.
Cowdenův syndrom - je charakterizován výskytem mnohočetných hamartomů
(benigní tumory) s vysokým rizikem benigních a maligních tumorů štítné žlázy, prsu
a endometria.
Disease free survival - bez projevů choroby.
Duktální karcinom - nádor vycházející z mlékovodů.
Epitéza - druh náhrady části těla, mající kosmetický význam.
Extirpace - odstranění.
Exulcerace - zvředovatění, vznik vředu, např. u kožního nádoru.
Gama sonda - slouží k vyhledání radioizotopů v lymfatických uzlinách.
Grading - zhodnocení stupně malignity nádoru.
Hyperplazie - zvětšení orgánu či jeho částí, důsledkem zvýšení počtu jeho buněk.
Inhibitory aromatáz - léky zabraňující tělu, vytvářet vlastní pohlavní hormony.
Kvadrantektomie - chirurgické odstranění, vyříznutí kvadrantu prsu.
Lumpektomie - vynětí nádoru z prsu i s bezpečným lemem zdravé tkáně.
Lymfedém - otok způsobený poruchou odtoku mízy.
Lynchův syndrom - mnohočetné zhoubné nádory většinou v mladém nebo středním
věku.
Medulární karcinom - karcinom měkké konzistence, obsahje více parenchymu než
vaziva.
Metastazování - tvorba dceřinných ložisek, šíření se do okolí.
Morfologický typ - týkající se tvaru, resp. morfologie.
Nodul - uzlík, hrbolek.
Padžetův karcinom - rakovinné onemocnění kůže prsu a prsní bradavky.
Parciální mastektomie - částečné odstranění prsu.
Predikce - předpověď.
Putz-Jeghersův syndrom- dědičné onemocnění, charakterizované pigmentovými
skvrnkami na rtech, tvářích a nose, konečcích prstů rukou i nohou.
Sentinelová uzlina - strážní uzlina.
Serom - hromadění tekutiny v ráně.
Stratifikovat - vytváření vrstev, vrstvení, rozvrstvení.
Subkutánní mastektomie - pod kůží, podkožní odstranění prsu.
Teleterapie - druh léčby zářením, při němž je zářič umístěn mimo kontakt se zhoubným
nádorem, hloubkové terapie zářením.
Topografický - popisující určitou oblast.
(VOKURKA, 2000), (VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK, 2008).
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1 Lymfatické uzliny str. 19
Obrázek 2 Různé typy odstranění nádoru str. 21
13
ÚVOD
Toto téma je zajímavé především proto, že rakovina mléčné žlázy patří mezi
nejčastější zhoubná onemocnění ženského prsu ve věku 45-60 let. Je druhou nejčastější
příčinou úmrtí u dospělých po chorobách srdce a cév.
Onemocnění jako je rakovina prsu je v dnešní době nejčastějším maligním
onemocněním u žen a čím více budeme o jejích příčinách a možných následcích
onemocnění vědět, tím se před ní můžeme částečně chránit. Jejímu studiu a léčbě
se věnuje mnoho onkologických pracovišť, proto bychom toto téma neměly podceňovat
ani my. V dnešní době postihuje onemocnění prsu čím dál mladší ženy, proto je na čase
začít s preventivními opatřeními co nejdříve.
Toto onemocnění se samozřejmě netýká pouze žen, v malém množství se karcinom
mléčné žlázy vyskytuje i u mužů.
Cílem bakalářské práce je zpracovat ošetřovatelský proces u pacientky po operaci
mléčné žlázy, zpracovat diagnostiku tohoto onemocnění. Také zpracovat možnosti
léčby a následné možnosti prsních náhrad, při plném či částečném odstranění prsu. Dále
navrhnout a realizovat plán ošetřovatelské péče po dobu jednoho dne na jednotce
intenzivní péče. Použijeme model Virgnie Hendersonové.
Práce je určena studentům oboru všeobecná sestra na vysokých, i vyšších odborných
školách.
14
1 KARCINOM MLÉČNÉ ŽLÁZY
Rakovina mléčné žlázy patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění ženského prsu
ve věku 45-60 let. Zhoubné onemocnění prsu se vyskytuje také u mladých žen. U žen
do 20ti let je výskyt velmi nízký, ale od 20. roku života je výskyt častější a stoupá
s věkem. Řešení tohoto onemocnění není jednoduché zejména proto, že není známa
jasná příčina (INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, 2013).
1.1 ETIOLOGIE
Není známa příčina, proto jsou podstatné rizikové faktory, které mohou vznik
karcinomu ovlivnit (5-10 % onemocnění vzniká v souvislosti s dědičnou zátěží).
Po poškození DNA buňky ztrácejí schopnost organizovaného růstu a začínají růst bez
kontroly. Ani obranyschopnost organismu je nedokáže zastavit. Buňky začnou prorůstat
do krevních a mízních cév a šířit se na další místa v organismu, začnou tzv.
metastazovat (tvořit dceřiná ložiska). Z oblasti prsu většina mízních cév vede
do mízních uzlin v podpaží, mezižeberních a nadklíčkových uzlin - toto jsou oblasti,
kam se zpravidla nádor šíří nejdříve (ABRAHÁMOVÁ, 2009), (FRANKLIN, 1999).
1.1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY
Ovlivnitelné:
 faktory životního stylu (užívání alkoholu, skladba stravy, obezita, fyzická
aktivita, kouření),
 faktory životního prostředí.
Neovlivnitelné:
 faktory osobní anamnézy (věk 45. až 50. rokem, rasa, geografická oblast, apod.),
 radioterapie na oblast hrudníku do 18. roku věku,
 histologický nález atypické hyperplazie nebo lobulární karcinom in situ,
 hormonální a gynekologické faktory (menarche, menopauza, věk při 1. porodu,
počet porodů, kojení, hormonální léčba, apod.),
15
 genetické faktory (výskyt v rodině, osobní dispozice) - ženy se zárodečnou
mutací genů spojené s vysokým rizikem karcinomu prsu (BRCA 1, BRCA 2,
TP 53 a dědičné syndromy způsobené mutací jiného genu - ataxia teleagiectasia,
Peutz-Jeghersův syndrom, Cowdenůc syndrom, Lynchův syndrom) a ženy bez
prokázaných genových mutací, u nichž je vzhledem k rodinné a osobní
anamnéze riziko vzniku nádoru prsu vyšší než 20 % (riziko stanovuje genetik
dle tzv. Clausovy tabulky - Tyto tabulky slouží k jednoduchému zhodnocení
celoživotního rizika ženy pro vznik karcinomu prsu podle závažnosti její rodinné
anamnézy. Clausovy tabulky neberou v úvahu další faktory, které mohou riziko
malignity ovlivnit, například již preexistující benigní onemocnění prsu.
Celoživotní kumulativní rizika jsou vyjádřena v procentech. Nalezenou hodnotu
je nutné považovat za orientační a srovnat ji s udávaným rizikem žen v populaci.
Toto riziko je pro běžnou populaci celoživotní asi 8 % (MACHÁČKOVÁ,
2006).
1.2 PATOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE KARCINOMU PRSU
Důležité je rozlišení nádorů na: benigní - nezhoubné, a maligní - zhoubné. Maligní
nádory se vyznačují agresivním růstem, ničí okolní tkáně a zakládají dceřiná ložiska
(metastázy), končí celkovým vyčerpáním organismu a následnou smrtí. Oproti tomu
benigní nádory neprorůstají do okolní tkáně, nemetastazují (MEDITORIAL, 2013).
Rozeznáváme různé typy karcinomů. Dle toho z jaké tkáně vychází, rozlišujeme:
duktální, lobulární, medulární, Padžetův karcinom - na dvorci a bradavce (WALD,
2009).
První záchyt nádorového onemocnění je dán především klinickým obrazem
onemocnění, dále může být nálezem při screeningovém vyšetření nebo jako vedlejší
či náhodný nález při jiném lékařském vyšetření (MEDITORIAL, 2013).
16
1.3 KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNĚNÍ
Zpočátku jsou příznaky málo typické. Prvním příznakem bývá hmatná rezistence
v prsu. Až později dochází ke klinickým projevům, jako je:
 vtahování kůže v místě nádoru,
 důlkovatění kůže,
 nepravidelnost bradavky - oploštění, vtažení,
 pomerančová kůra - vzhled kůže nad nádorem,
 asymetrie prsu,
 sekrece z bradavky,
 zarudnutí a oteplení kůže prsu,
 rozšířená žilní pleteň,
 exulcerace (MEDITORIAL, 2013).
Lze nahmatat také zatvrdliny v podpažních jamkách a nad klíčkem - postižení
lymfatických uzlin. Dále může nádor metastazovat do jater, kostí, mozku, mediastina
a plic (VYHNÁNEK, 1997).
1.4 MAMOGRAFICKÝ SCREENINGOVÝ PROGRAM
V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září roku
2002. Veřejným tajemstvím je předchozí existence tzv. „skrytého screeningu“
(provádění preventivního vyšetření žen v některých aktivních centrech v době
neexistence oficiálního screeningu), jehož důsledky měly zásadní dopad na interpretaci
výsledků počátečních fází oficiálního screeningu (INSTITUT BIOSTATISTIKY
A ANALÝZ, 2013).
 Ženy s rizikem vzniku zhoubného nádoru prsu dle Clausových tabulek do 10 %,
tj. nízké riziko (mají prakticky stejné riziko jako ostatní populace).
Vyšetřovací metody jsou stejné jako u běžné populace: samovyšetření prsů
1x měsíčně, screeningová mamografie od 45 let věku (INSTITUT
BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, 2013).
17
 Ženy s rizikem vzniku zhoubného nádoru prsu dle Clausových tabulek
do 10-20 %, tj. střední riziko.
Vyšetřovací metody: samovyšetření prsů 1x měsíčně, začátek dispenzarizace
o 10 let dříve, než byl nejčasnější výskyt zhoubného nádoru prsu v rodině. Dále
klinické vyšetření prsů 1x ročně od 25 let věku, nebo o 10 let dříve, než byl
nejčasnější výskyt karcinomu prsu v rodině.
Zobrazovací metody: Mamografie (dále MG) nebo ultrazvukové (dále UZ)
vyšetření prsů 1x ročně. Zobrazovací metody určuje radiodiagnostik, podle
charakteru prsní žlázy a věku pacientky (začátek sledování pomocí
zobrazovacích metod o 10 let dříve, než byl nejčasnější výskyt zhoubného
nádoru v rodině). Iniciální mamografie ve věku 35 let - určí typ prsní žlázy. Dále
MG od 40 let věku MG pravidelně po 1-2 letech (dle typu prsní žlázy),
u denzního typu prsu Tabár IV, V se střídá MG/UZ (INSTITUT
BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, 2013).
Poznámka: kontroly hrazené ze zdravotního pojištění vhodné od 20 % rizika.
U nižších rizik si klientka/klient hradí preventivní kontroly jako samoplátce.
 Ženy s rizikem vzniku zhoubného nádoru prsu dle Clausových tabulek
nad 20 %, tj. vysoké riziko a ženy s genovou mutací.
Vyšetřovací metody: samovyšetření prsů 1x měsíčně, začátek dispenzarizace
o 10 let dříve, než byl nejčasnější výskyt zhoubného nádoru prsu v rodině. Dále
klinické vyšetření prsů 1x za 6 měsíců od 5ti let věku, nebo o 10 let dříve,
než byl nejčasnější výskyt karcinomu prsu v rodině.
Zobrazovací metody: MR mamografie (dále MRM) od 25 let do 50 let věku
1x ročně. Ultrazvukové vyšetření prsů 1x za 6 měsíců od 25 let věku
Iniciální mamografie ve věku 30 let - určí typ prsní žlázy.
Dále MG od 40 let věku 1x ročně, u Tabár 4 a 5 lze MG provádět po 2 letech střídá
se MG/UZ (INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, 2013).
Např.: tukový typ prsu: každoročně MRM + MG + UZ (UZ po 6 měsících)
denzní typ prsu: 1. rok MRM + MG + UZ (UZ po 6 měs), 2. rok MRM+UZ (UZ
po 6 měsících) (INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, 2013).
18
V lednu 2014 bylo v České republice zahájeno adresné zvaní části populace, která
patří do rizikového věku a dosud se neúčastnila screeningového programu zaměřeného
na časnou detekci ca děložního hrdla, prsu a kolorektálního karcinomu. Metodiku
adresného zvaní vypracoval Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity
ve spolupráci s plátci zdravotní péče. Spuštění projektu „Systém podpory prevence
vybraných nádorových onemocnění v ČR - screeningové programy“, bylo oznámeno
na tiskové konferenci, která se konala 3.12.2013 a byla pořádaná Ministerstvem
zdravotnicví (INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ, 2013).
1.5 DIAGNOSTIKA
K hlavním diagnostickým metodám patří:
 anamnéza - zejména rodinná anamnéza,
 pohled - linie mléčné lišty, anomálie vývoje, velikost, tvar a pevnost prsů,
vzhled bradavky, zbarvení dvorce, barva kůže, hladkost, sekrece apod.,
 palpační vyšetření prsu, postupuje se od periferie ke středu prsu + pohmat
podpažní jamky a nadklíčkové lymfatické uzliny,
 mamografie (MG) - rtg vyš. nativní,
 sonografie,
 krevní vyšetření - tumorové markery CA - 15-3,
 punkce (histologický nález),
 rtg hrudníku, event. CT vyšetření (JUŘENÍKOVÁ, 1999), (MEDITORIAL,
2013).
Základní charakteristikou nově diagnostikovaného nádoru je jeho morfologický typ,
biologické chování (maligní x benigní), přesná lokalizace (topografie) a stadium
pokročilosti onemocnění (MEDITORIAL, 2013).
1.6 KLASIFIKACE TNM
TNM klasifikace určuje klinické stadium nádoru, což je zásadní pro určení jeho
prognózy a volby strategie léčby. Tato klasifikace se používá pouze pro karcinomy
a zahrnuje jak mužský, tak ženský prs. Diagnóza by měla být ověřena histologicky.
19
T (tumor) - velikost tumoru, jeho šíření do kůže, svalů hrudní stěny,
N (nodul) - postižení lymfatických uzlin,
M (metastázy) - informace o rozsahu nádorovém postižení do vzdálených orgánů krevní
cestou (ABRAHÁMOVÁ, 2009).
Regionální lymfatické uzliny jsou:
Axilární (stejnostranné) - interpektorální (Rotterovy) uzliny a podél žíly axilární.
Infraklavikulární (subklavikulární) - stejnostranné.
Vnitřní mamární (stejnostranné) - uzliny v mezižeberním prostoru podél okraje sterna.
Supraklavikulární (stejnostranné).
Zdroj: MEDITORIAL, 2012
Obrázek 1 Lymfatické uzliny
Jakékoliv jiné metastázy v mízních uzlinách se klasifikují jako vzdálené metastázy
(M1). Taktéž mízní uzliny krční či druhostranné vnitřní mamární uzliny (SOBIN,
2004).
Stadia onemocnění:
TX: primární nádor nelze hodnotit,
T0: bez známek primárního nádoru,
Tis: karcinom in situ
T 1: tumor průměr 2 cm a méně,
T 2: tumor průměr 2-5 cm,
T 3: tumor průměr více než 5 cm,
T 4: šíření nádoru do okolí, tvorba metastáz
20
NX: regionální uzliny nelze hodnotit (např. dříve odstraněné),
N0: v regionálních uzlinách nejsou metastázy,
N1: metastázy v pohyblivé stejnostranné axilární uzlině,
N2: metastázy ve fixované stejnostranné axilární uzlině,
N3: metastázy ve stejnostranných infraklavikulárních mízních uzlinách.
MX: vzdálené metastázy nelze hodnotit,
M0: nejsou vzdálené metastázy,
M1: vzdálené metastázy (SOBIN, 2004). (WALD, 2009).
Na základě této klasifikace se klinická stadia onemocnění rozdělují na časné
(klinická stadia 1 a 2) s dobrou prognózou a dobrou úspěšností léčby, a na pokročilá
(klinické stadium 3 a 4) s horší prognózou (SOBIN, 2004).
1.7 LÉČBA
Léčba se odvíjí od typu nádorového bujení a jeho schopnosti pronikat do okolí.
U maligních nádorů je více možností léčby - místní a celková (JUŘENÍKOVÁ, 1999).
MÍSTNÍ LÉČBA
1. Ozařování (aktinoterapie)
Užívá se teleterapie a brachyterapie. Při brachyterapii se do prsu implantují tenké
trubičky s obsahem zářiče, které se po několika dnech opět vyjmou. Při teleterapii
je zdrojem záření přístroj mimo tělo pacienta, který zvnějšku a přes kůži ozařuje cílový
nádor (MEDITORIAL, 2013), (STRNAD, 2009).
2. Chirurgická léčba
Podle typu, velikosti a rozšíření nádoru se přistupuje k chirurgické léčbě:
 Lumpektomie - odstranění chorobného ložiska s lemem prsní tkáně - lokální
excize.
 Parciální mastektomie - prs zůstane zachován, vyjme se nádor s částí okolní
tkáně a část uzlin z podpaží - kvadrantektomie.
21
 Subkutánní mastektomie - odstranění celého žlazového tělesa, ponechá se kožní
kryt, popř. bradavka.
 Radikální mastektomie - odstranění celého prsu, bývá obvykle provázena
exenterací uzlin z axily (MEDITORIAL, 2013).
O rozsahu operačního výkonu rozhoduje rozlišení uzlin (histologický typ nádoru)
a dle operatéra. Nedílnou součástí je odstranění Sentinelové uzliny.
Extirpace (odstanění) sentinelové uzliny (= Strážní uzliny):
Po extirpaci sentinelové uzliny, která se najde pomocí označení izotopu na sále,
se najde pomocí GAMA sondy. Poté se pošle na peroperační histologii, na patologii.
Při pozitivním nálezu nádoru v sentinelové uzlině, následuje extirpace axilárních
lymfatických uzlin. Při negativním nálezu, je odstraňován samotný nádor, bez extirpace
axilárních lymfatických uzlin.
Různé typy odstranění nádoru a lymfatickýc uzlin:
Zdroj: MEDITORIAL, 2013
Obrázek 2 Různé typy odstranění nádoru
Nejčastější pooperační komplikace: hematom či serom - hromadění tekutiny nebo
krve v ráně, infekce, lymfedém - při odstranění lymfatických uzlin, postmastektomický
bolestivý syndrom (VYHNÁNEK, 1997), (WALD, 2009).
CELKOVÁ LÉČBA (SYSTÉMOVÁ)
1. Chemoterapie
Chemoterapii lze provádět i ambulantně. Jde o nitrožilní podávání cytostatik, které
narušují buněčné dělení. Cytostatika poškozují především rychle dělící se buňky
22
v organismu (což jsou i buňky trávicího traktu, či krvetvorné buňky kostní dřeně).
Účinnost cytostatické léčby je zvýšena jejich kombinací (ABRAHÁMOVÁ, 2009).
Léčba cytostatiky není bez rizika. Po podání se mohou objevit vedlejší příznaky
bezprostředně po podání: nauzea, místní nekróza v místě vpichu, kožní reakce přecitlivělost
kůže na sluneční světlo, celková alergická reakce - anafylaktický šok,
zvýšení hladin kyseliny močové v krvi - způsobeno náhlým rozpadem velkého množství
nádorových buněk (ABRAHÁMOVÁ, 2009).
Přechodné následky podávání cytostatik: nevolnost, zvracení, horečka, zimnice,
zánět dutiny ústní, zažívací obtíže, paralytický ileus, vypadávání vlasů, poruchy
menstruačního cyklu apod. (ABRAHÁMOVÁ, 2009), (MEDITORIAL, 2013).
2. Hormonální terapie
Hormonální terapie se užívá u nádorů, které pro svůj růst potřebují ženské pohlavní
hormony. Často platí, že čím pokročilejší nádor je, tím více jeho hormonální závislost
klesá. Hormonální terapie může být:
a, chirurgická terapie - u žen před menopauzou se odstraňují vaječníky, které jsou
hlavním zdrojem ženských pohlavních hormonů (tj. kastrace),
b, medikamentózní terapie - podávají se látky, blokující účinek estrogenů, nebo
tzv. inhibitory aromatáz, což jsou léky, které tělu zabraňují vytvářet vlastní pohlavní
hormony (ABRAHÁMOVÁ, 2009), (KARCINOM PRSU, 2013), (VYHNÁNEK,
1997).
3. Biologická terapie
Biologická terapie napomáhá buňkám vlastního imunitního organismu rozpoznat
a zničit nádorové buňky. Nádorové buňky mají více receptorů na povrchu, které
má biologická léčba za cíl zablokovat. Užívá se k ochraně a povzbuzení krvetvorby.
Používají se kombinace hormonů, vitaminů a lithia (FRANKLIN, 1999),
(MEDITORIAL, 2013).
23
Léčbu cytostatiky dělíme dle indikace:
I. adjuvantní léčba
- aplikace po chirurgické léčbě,
II. neadjuvantní léčba
- primární chemoterapie, radioterapie za účelem zmenšení nádoru, aby byl operabilní,
III. paliativní léčba
- cílem je usnadnění života s chorobou a prodloužení života (ABRAHÁMOVÁ, 2009).
1.8 PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY
Toto období je pro ženu velmi náročné na psychiku. Strach, úzkost a emoční napětí
zapříčiňují konflikty mezi ženou a okolím. Některé ženy se vyrovnají s oznámením
o nádorovém onemocnění rychleji, jiné se neustále vrací k otázce „proč právě
já“ a „co bude se mnou dále“. Čím méně žena přemýšlí a vyčítá osudu co se jí stalo, tím
více prospěje sama sobě. Důležité je komunikovat se ženou a zajímat se o její pocity
a zodpovědět dotazy, které ji trápí. Motivovat ji do dalšího života. Po operaci vystupují
otázky přijetí vlastního vzhledu, postoj k další léčbě, přijetí rodinou. Důležité jsou
dotazy ohledně vzhledu, informovat ženu o možnostech kompenzace by měl lékař.
Strach a obavy z rakoviny v ženě stále přetrvávají, i když je v dnešní době mnoho
možností léčby. (DIENSTBIER),
Rakovina má vliv i na rodinu, muž by měl pochopit důsledky onemocnění své ženy
a podle toho se k ní i chovat. Soužití s manželem nebo partnerem záleží na vzájemném
pochopení a pevnosti citového a rozumového vztahu. Pro ženu operace znamená nejen
fyzickou zátěž, ale také psychickou. Mnohé ženy po ablaci prsu mají trauma
ze sexuálního styku, odmítají se obnažit, odmítají něžnosti a laskání partnera.
Předpokladem udržení manželství je otevřeně si vyříkat vzájemné pochyby a skutečné
překážky jak citové, tak tělesné. To chce samozřejmě čas, trpělivost a ohleduplnost
z obou stran. Některá manželství se po ženině ablaci prsu rozpadají. Muž opouští ženu
v nejkritičtějším období, kdy potřebuje podporu a pomoc (DIENSTBIER).
Žena se dostává do období, kdy se nemůže naplno zapojit do práce, musí šetřit
operovanou končetinu. Často odchází do invalidního důchodu (DIENSTBIER).
24
2 PREVENCE
Primární prevence ovlivnitelných rizikových faktorů vzniku nádoru prsu zahrnuje:
a, kouření, b, nedostatek fyzické aktivity, c, nevhodné stravovací návyky. U žen
se známou genetickou poruchou, která podmiňuje vysoké riziko karcinomu prsu
je účelné provádět chemoprevenci a primární profylaktické výkony (JUŘENÍKOVÁ,
1999).
Prevencí jsou pravidelná samovyšetřování prsů jedenkrát měsíčné. Pravidelné
kontroly u odborného lékaře. Nejdůležitější je mamografie. Je určena bezpříznakovým
ženám od 45 do 69 let a mají nárok každé 2 roky na mamografické vyšetření hrazené
pojišťovnou. Každé jiné vyšetření si žena hradí sama (DIENSTBIER), (JUŘENÍKOVÁ,
1999).
2.1 SAMOVYŠETŘENÍ PRSU
Samovyšetření prsu (Příloha B) je vhodné provádět pravidelně jedenkrát měsíčně.
Nejlepší období pro samovyšetření je druhý nebo třetí den po menstruaci, v této době
jsou prsy bez napětí. U žen, které již menstruaci nemají, je vhodný kterýkoliv
pravidelný termín 1x za měsíc (ABRAHÁMOVÁ, 2009).
1. krok: vyšetření pohledem
Nejprve se žena postaví před zrcadlo s pažemi podél těla. Všímá si tvaru, symetrie
a jakýchkoliv změn na prsou. Pak pomalu zvedá paže nad hlavu a prohlíží oba prsy
ze všech stran. Některé změny mohou být nápadné (jako třeba krvácení z bradavky
nebo zarudnutí kůže), jiné je nutné aktivně odhalovat pohyby paží. Totéž provede
s rukama v bok, kdy svěsí ramena a lokty vysune mírně dopředu. Sleduje opět symetrii
a tvar obou prsů. Jakékoliv patologické změny vyžadují konzultaci lékaře
(ABRAHÁMOVÁ, 2009), (JUŘENÍKOVÁ, 1999).
2. krok: vyšetření pohmatem
Žena zvedne levou paži a bříšky prstů pravé ruky velmi pečlivě a opatrně prohmatá
levý prs. Postupuje pomalými krouživými pohyby od horního vnitřního okraje směrem
25
k vnějšímu okraji prsu. Prsty prohmatá bradavku, okolí prsního dvorce a dvorec. Totéž
opakuje na pravém prsu. K odhalení jemných změn je možné vyšetřit oba prsy naráz.
Krouživými pohyby zkoumá stejná místa obou prsů. Speciální pozornost je nutné
věnovat oblasti mezi prsem a podpažím až do podpažní jamky. Zde se nachází velké
množství mízních uzlin, které jsou za normálních okolností nehmatné. Pokud se objeví
bulka nebo nepravidelnost v podkoží, je na místě vyhledat lékaře (ABRAHÁMOVÁ,
2009), (JUŘENÍKOVÁ, 1999).
3. krok: vyšetření bradavek
Žena jemně uchopí bradavku mezi dva prsty a sledujeme jakékoliv nepravidelnosti.
Totéž provedeme na druhé straně. Všímá si především výtoku z bradavky
(ABRAHÁMOVÁ, 2009), (JUŘENÍKOVÁ, 1999).
4. krok: vyšetření vleže
Žena se položí na záda na rovnou podložku. Pravou paži si dá za hlavu a rameno
si lehce podloží např. polštářkem. V této poloze se prs zploští a rozprostře. Tím se také
zjednoduší jeho prohmatání. K vyšetření žena použije stejné krouživé pohyby jako
v poloze vestoje. Totéž opakuje na straně levé (ABRAHÁMOVÁ, 2009),
(JUŘENÍKOVÁ, 1999).
26
3 REKONSTRUKCE PRSU
Odstranění prsu nemusí být nevratným řešením karcinomu prsu. Často lze provést
rekonstrukci prsu a vrátit ženě její sebevědomí.
Tři důležité podmínky před rekonstrukcí prsu:
 základní onemocnění je dobře vyléčeno a nehrozí recidiva,
 od odstranění prsu uběhla již nějaká doba (cca dva roky), během které
se neobjevila recidiva zhoubného nádoru. Tato podmínka neplatí absolutně
a kromě těchto takzvaných odložených rekonstrukcí se provádějí i rekonstrukce
primární, to znamená zároveň s odstraněním původního prsu,
 s rekonstrukcí souhlasí onkolog (MEDITORIAL, 2013).
3.1 TYPY REKONSTRUKČNÍCH OPERACÍ
 rekonstrukce silikonovým implantátem - prs částečně odstraněn nebo
po odstranění zůstala část původní kůže. Rekonstrukce vložením silikonového
implantátu pod prsní sval,
 rekonstrukce za pomoci tkáňového expandéru - není-li k dispozici dostatek
volné a nepoškozené kůže ke vložení implantátu,
 rekonstrukce prsu vlastní tkání - užívá se v případě větších prsů, které
se špatně vytvářejí pomocí silikonových implantátů. Obvykle se používá tkáň
z břicha pod pupkem (MEDITORIAL, 2013).
Po rekonstrukci prsu jakoukoli technikou je často nutné upravit druhý prs tak,
aby oba vypadaly symetricky. Na novém prsu se provádí i rekonstrukce bradavky
a prsního dvorce (MEDITORIAL, 2013).
27
4 LYMFEDÉM
Lymfedém je otok paže a je jednou z možných pooperačních komplikací. Týká
se hlavně žen, u kterých byly odstraněny lymfatické uzliny z podpaží. Riziko takového
otoku se zvyšuje ozářením. Otok se může objevit i několik let po operaci
(DIENSTBIER).
Prevencí otoku je omezení námahy - nošení těžkých tašek a nedoporučují se ani
koupele v horké vodě. Na operované končetině neměříme tlak, neodebíráme krev.
Důležité je pacientku edukovat, že kamkoli půjde na kontrolu, aby zdůraznila,
že je po operaci s odnětím lymfatických uzlin (DIENSTBIER).
Zvýšený průtok krve zatěžuje již omezený odtok, lymfa a krev se hromadí v paži,
proto je potřeba ukládat paži do výšky - nad úroveň srdce. Doporučují se „pumpovací“
cviky: zatnout pěst, napnout všechny svaly na paži a udržet toto napětí. Poté ponechat
paži odpočinout na vysoko uložené podložce. Důležitý je také oděv, který by se neměl
zařezávat do paže, nenosit ani hodinky, řetízky, prsteny, které se zařezávají. Kabelky
lépe nosit na druhém rameni (DIENSTBIER), (WALD, 2009).
Doporučené rehabilitační cviky (Příloha C) prováděné po operaci prsu - v prvních
pooperačních dnech se začíná pasivní, jemnou mobilizací v ramenním kloubu. Poté
se trénují aktivní pohyby prstů, zápěstí a lokte na operované končetině. Dechová cvičení
a nácvik správného držení těla. Procvičování stisku ruky pomocí míčku v dlani,
kyvadlový pohyb paže prováděný ve stoje s předloktím opřeným o opěradlo židle, poté
i cvičení s pažemi vleže. Většinu cviků je nejlépe provádět před zrcadlem - pro kontrolu
symetrie pohybů. Po dobu 10-15 minut, 3x a vícekrát denně, ale nikdy necvičit přes
bolest. Cvičení je vhodné provádět i jako udržovací a mělo by se cvičit 10 minut denně.
Cviky je lépe provádět pomalu a s tahem (DIENSTBIER).
Vhodné jsou masáže jizvy při kontrakturách svalů. Masírovat se nesmí uvnitř nebo
na okrajích podpaží a nad klíční kostí na operované straně. S masážemi se začíná
po ukončení léčby (DIENSTBIER).
28
Také se používá polohová drenáž. Pro vysoké uložení paže je vhodné zhotovit
si klínový polštář z pěnové hmoty, na který se zdvižená paže ukládá. Pokud to pacientce
nečiní obtíže, je vhodné spát na boku na neoperované straně a operovanou stranu uložit
volně na polštář (DIENSTBIER).
Elastický návlek se užívá při oteklé končetině pouze přes den a po konzultaci
s lékařem (ABRAHÁMOVÁ, 2009), (JUŘENÍKOVÁ, 1999).
29
5 PROGNÓZA
Prognózu onemocnění karcinomem prsu je ovlivněna přítomností nebo absencí
standardních prognostických faktorů, mezi které jsou řazeny:
1. Velikost nádoru je nejdůležitějším prognostickým údajem u karcinomu prsu
(BIOPTICKÁ LABORATOŘ, 2012).
U pacientek s tumorem menším než 1 cm je frekvence uzlinových metastáz 10-20 %.
U pacientek s karcinomem menším než 1 cm a bez uzlinových metastáz, 10letý disease
free survival rate 90 % (BIOPTICKÁ LABORATOŘ, 2012).
2. Stav axilárních lymfatických uzlin (s uvedením počtu odebraných, vyšetřených
a postižených uzlin), je nejdůležitějším samostatným určujícím faktorem pro diseasefree
survival a celkové přežití (BIOPTICKÁ LABORATOŘ, 2012).
U pacientek bez uzlinových metastáz, vznikne recidiva během 10 let u 20-30 %,
zatímco u pacientek s metastázou v axilární uzlině vznikne recidiva v 70 %
(BIOPTICKÁ LABORATOŘ, 2012).
3. Histologický grading nádoru je podstatný pro predikci prognózy a současně
dovoluje stratifikovat pacientky v rámci daného stadia nemoci.
Dle histologického typu:
 Klasický lobulární karcinom tvoří jej asi 4 % všech invazivních karcinomů
a má lepší prognózu nežli duktální karcinom. Je potřeba striktně dodržovat
kritéria WHO (Světová zdravotnická organizace).
 Tubulární karcinom má velmi dobrou prognózu.
 Čistý mucinozní karcinom představuje velmi dobrou prognózu (více než
90 %).
30
 Medulární karcinom bývá vzácný případem (asi 0,5 %) a má u pacientek,
bez nálezu v lymfatických uzlinách, excelentní prognózu (BIOPTICKÁ
LABORATOŘ, 2012).
4. Mitotický index, definovaný jako počet mitóz v dané oblasti nádoru. Stanovuje
se jím proliferační aktivita karcinomu a prezentuje jedno z kritérií pro stanovení gradu
(Nottinghamská modifikace Bloom-Richardsonova systému). Vysoký počet mitóz
pozitivně koreluje se špatnou prognózou (BIOPTICKÁ LABORATOŘ, 2012).
5. Status hormonálních receptorů. Stanovením estrogenních a progesteronových
receptorů je součástí diagnostiky všech karcinomů prsů. Představuje faktor pro odpověď
na hormonální terapii (BIOPTICKÁ LABORATOŘ, 2012).
Agresivnější průběh onemocnění u mladších žen je způsoben především přítomností
více výše uvedených nepříznivých charakteristik než věkem samotným. Přesto je věk
do 35 let považován za samostatný nepříznivý prognostický faktor (BIOPTICKÁ
LABORATOŘ, 2012).
31
6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Pacientka byla přijata na oddělení gynekologicko-porodnické jednotky intenzivní
péče (dále JIP). Ošetřovatelskou péči jsem prováděla v průběhu jednoho dne od 6.00
do 18.00 hodin. Především z důvodu příjmu pacientky na jednotku intenzivní péče
po peračním výkonu, souvisejícím akutním stavem pacientky a plánovaným překladem
pacientky následující den, na standartní ošetřovatelská lůžka. Pro získání informací
o pacientce a provedeném operačním výkonu, který byl proveden, jsem nahlížela
do ošetřovatelské dokumentace, informace jsem též získávala anamnestickým
rozhovorem s pacientkou, ošetřovatelským týmem a ošetřujícím lékařem, fyzikálním
vyšetřením, pozorováním. Zhodnotila jsem celkový zdravotní stav a aktuální zdravotní
stav pacientky. Pomocí modelu Virginie Hendersonové jsem sestavila ošetřovatelskou
anamnézu a na základě zjištěných údajů jsem vytvořila aktuální a potencionální
ošetřovatelské diagnózy, které jsem seřadila dle priorit. Ošetřovatelské diagnózy jsem
vytvářela dle NANDA I. Taxonomie I., dle Kapesního průvodce zdravotní sestry.
Pracovala jsem metodou ošetřovatelského procesu.
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metada plánování, poskytování
a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav,
skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb
a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb (BOROŇOVÁ,
2010, s. 66).
6.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE O PACIENTCE
Jméno a příjmení: X. X.
Pohlaví: žena.
Datum narození: xx. xx. 1947.
Věk: 66 let.
Adresa bydliště: xxxxx.
Adresa příbuzných: manžel - DTTO.
Rodné číslo: 47xxxx/xxx.
Číslo pojišťovny: 111 - VZP.
32
Vzdělání: vyučená.
Zaměstnání: důchodkyně.
Stav: vdaná.
Státní příslušnost: ČR.
Datum přijetí: 10.9.2009.
Typ přijetí: plánované.
Oddělení: Gynekologicko-porodnická JIP.
Ošetřující lékař: MUDr. X.Y.
Důvod přijetí udávaný pacientkou:
„Protože jsem si nahmatala bulku a teď jdu na operaci.”
Medicínská diagnóza hlavní:
Tumor mammae l. dx. susp. povahy (provedena biopsie s nejasným
histologickým závěrem).
Medicínské diagnózy vedlejší:
Hypertyreóza Hashimotova typu,
varixy DK bilaterálně,
porucha glomerulární filtrace,
monocytární anémie,
časté uroinfekce,
prodělala běžná dětské onemocněmí,
stp. appendektomie - 1958,
stp. abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a pánevní
lymfandenektomií pro ca endometrii - 2004.
Nynější onemocnění:
Pacientka přišla k lékaři poté, co si nahmatala bulku v dolním vnitřním kvadrantu
(dále DVK) pravého prsu. Byla odeslána na mamografii, kde se potvrdil nález (vpravo
v DVK rezistence cca 2 cm) a byla doporučena operace. Byla přijata 10.9.2009
na gynekologické oddělení k plánovanému operačnímu výkonu.
33
6.2 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA
Rodinná anamnéza:
Matka: zemřela v 70ti letech na karcinom tlustého střeva.
Otec: zemřel v 65ti letech na infarkt myokardu.
Sourozenci: žádné nemá.
Děti: 1 syn, zdráv.
Osobní anamnéza:
Překonané a chronické onemocnění:
hypertyreózu Hashimotova typu,
varixy dolních končetin bilaterálně,
porušená glomerulární filtrace,
normocytární anemie,
často trpí uroinfekcemi,
prodělala běžná dětská onemocnění.
Hospitalizace a operace:
Stp. appendectomii v r. 1958,
stp. abdominální hysterektomii s oboustranou adnexektomií a pánevní
lymfadenektomií pro karcinom endometrii v r. 2004.
Úrazy: 0.
Transfúze: ano.
Očkování: běžná očkování.
Léková anamnéza:
Užívá chronickou medikaci:
Digoxin 0,125 mg tbl. 1 - 0 - 0 p.o. (karditonikum),
Micardis 80 tbl. 1 - 0 - 0 p.o. (antihypertenzivum),
Lokren 20 tbl. 1 - 0 - 0 p.o. (antihypertenzivum),
Thyrosol 10 tbl. ½ - 0 - ½ p.o. (thyreostatikum),
Warfarin 3 mg tbl. 1x denně p.o. tč. ex - Fragmin 5 000 j inj. 1x denně s.c.
(antikoagulancium).
34
Alergická anamnéza:
Léky: Penicilin.
Potraviny: neguje.
Chemické látky: neguje.
Jiné: neguje.
Abúzy:
Alkohol: příležitostně.
Kouření: nekuřačka.
Káva: 1x denně.
Léky: neguje.
Jiné drogy: neguje.
Gynekologická anamnéza:
Menarche: 18 let.
Cyklus: pravidelný.
Trvání: 5 dní.
Těhotenství: 1.
Porody: 1, spontánní.
Intenzita, bolesti: 0.
PM: 60.
UPT: 0.
Antikoncepce: 0.
Menopauza: v 60ti letech.
Obtíže klimakteria: neudává.
Samovyšetření prsou: provádí pravidelně 1x za měsíc.
Poslední gynekologická prohlídka: před nástupem do nemocnice.
Sociální anamnéza:
Stav: vdaná.
Bytové podmínky: žije v rodinném domě s manželem.
Vztahy, role a interakce v rodině: v rodině mají dobré vztahy, vycházejí spolu dobře.
35
Vztahy, role a interakce mimo rodinu: s okolím je spíše uzavřená, není konfliktní
člověk.
Záliby: vnoučata, práce na zahrádce.
Pracovní anamnéza:
Vzdělání: vyučená švadlena.
Pracovní zařazení: důchodkyně.
Čas odchodu do důchodu, jakého: do důchodu odešla 60 letech, starobní důchod.
Vztahy na pracovišti: není aktuální.
Ekonomické podmínky: dobré, pobírá důchod.
Spirituální anamnéza:
Religiózní praktiky: pacientka je bez vyznání.
6.3 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinované vyšetření: odběry krve - KO, bio, INR, QUICK - ve fyziologickém rozmezí
krevních hodnot. Po operačním výkonmu měla pacientka naordinován odběr glykémie.
Výsledky: ↑ glykémie ze sálu 6,8 mmol/l (norma: 3,9-5,6 mmol/l).
Další ordinace lékaře: sledovat krevní tlak, srdeční frekvenci á 30 minut po dobu
2 hodin ze sálu, posléze á 1 hodina, měřit příjem a výdej tekutin za 24 hodin.
Konzervativní léčba:
Dieta: nic per os, po 2 hodinách po operaci tekutiny per os.
Pohybový režim: klidový režim na lůžku.
RHB: 0.
Medikamentózní léčba:
Per os: 0.
Intravenózní: Dipidolor 5 amp. v 50 ml FR - rychlostí 2 ml/hod.
36
Hartmannův roztok 1 000 ml - nechat dokapat ze sálu 200 ml - rychlostí
100 ml/hod.
Glukoza 10% 500 ml + 8j HMR + 10 ml KCl + 10 ml MgSO4 + 10 ml
CaCl2 - rychlostí 60 ml/hod.
Glukoza 10% 500 ml + xj HMR dle glykémie + 10 ml KCl + 10 ml
MgSO4 - rychlostí 60 ml/hod.
Ringerův roztok 1 000 ml + 2 amp. Cerucal - rychlostí 100 ml/hod.
Subkutánní: Fragmin 5 000 j inj. 1x denně s.c.
Per rectum: 0.
Jiná: 0.
Chirurgická léčba: provedeno plánované operační řešení tumorektomie vpravo
s disekcí lymfatické sentinelové uzliny.
6.4 POSOUZENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTKY
Fyzikální vyšetření:
TK: 130/80 Torr.
Puls: 86/min., pravidelný, dobře hmatný.
Dech: 12/min., pravidelný, hloubka - mělká.
TT: 36,5 ˚C.
Vědomí: plné, jasné.
Výška: 175 cm.
Váha: 70 kg.
BMI: 22,8.
Celkový nález:
Vyšetření hlavy a krku:
Hlava mezocefalická, poklepově nebolestivá, držení hlavy fyziologické. Oční bulby
ve středním postavení, pohyblivé. Spojivky růžové. Zornice izokorické. Nos průchodný,
bez zvýšené sekrece. Slyší dobře, nepoužívá naslouchátka. V dutině ústní chrup kariézní
a sanován. Barva dutiny ústní růžová a vlhkost sliznic je fyziologická. Tonzily klidné,
bez zánětu. Jazyk plazí ve střední čáře. Štítná žláza zvětšená, hmatná. Arteria carotis
37
dobře hmatná a pulzace symetrická. Náplň krčních žil nezvýtšená. Lymfatické uzliny
nezvětšené. Krční páteř dobře pohyblivá.
Vyšetření hrudníku a dýchacího systému:
Hrudník souměrný, bez změn tvaru, na pohmat nebolestivý. Dýchání čisté,
spontánní, bez dušnosti, cyanózy a kašle, či vedlejších fenoménů. Frekvence je 12/min.
Vyšetření cévního a srdečního systému:
Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů. TK 130/80 Torr. Puls
86 tepů/min. Tep pravidelný a dobře hmatný. Varixy přítomny bilaterálně. Bez otoků.
Vyšetření břicha:
Břicho měkké, nebolestivé, souměrné. Poklep diferencovaně bubínkový. Povrchová
i hluboká palpace bez hmatné rezistence, bez známek peritoneálního dráždění. Přítomny
jizvy po laparotomii. Játra nehmatná. Slezina nehmatná. Pacientka pociťovala mírnou
nauzeu. Nezvracela. Peristaltika přítomna, plyny odchází.
Vyšetření močového systému:
Moč jantarově žlutá, čirá, bez příměsí. Zaveden permanentní močový katetr 1. den
(dále PMK). Měříme diurézu za 24 hod.
Vyšetření pohybového aparátu:
Držení těla a chůzi nelze posoudit - pacientka byla po operačním výkonu a měla klid
na lůžku. Koordinace pohybů dobrá. Kloubní rozsah ve fyziologickém rozsahu.
Pacientka soběstačná v rámci lůžka.
Vyšetření kůže:
Barva kůže fyziologická. Kožní turgor v normě. Bez otoků. Pacientka měla jizvy
na břiše po appendektomii laparotomií a abdominální hysterektomii s oboustrannou
adnexektomií. Přítomny operační rány 1. na hrudníku, o velikosti cca 5 cm,
po tumorektomii a 2. po odstranění uzlin, o velikosti cca 5 cm. Z operačních polí v axile
a na hrudníku vyvedeny 2 Redonovy drény. Na levé horní končetině měla zaveden
2. den periferní žilní katetr (dále PŽK).
38
Vyšetření nervového systému:
Vědomí plné. Pacientka orientovaná časem, místem, svou osobou, i prostorem.
6.5 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA DLE MODELU
V. HENDERSONOVÉ
Ošetřovatelské modely zahrnují ty koncepce, které autor modelu pokládá
za důležité a které přispívají k jeho pochopení. Koncepce je abstraktní představa,
teoretický obraz jevu nebo reality. Nejvýznamější koncepce ovlivňují a determinují
ošetřovatelství a v praxi zahrnují osobu přijímající ošetřovatelskou péči, prostředí,
ve kterém žije, zdraví, ošetřovatelskou činnost (ARCHALOUSOVÁ, 2003).
Dle modelu V. Hendersonové má každý jedinec má základní potřeby
ovlivnitelné kulturou či jeho vlastní osobností. Uspokojování potřeb provádí jedinci
různými způsoby života. Jedinec soběstačný a zcela nezávislý při uspokojování
vlastních potřeb, žije plnohodnotný život. Pokud dojde k porušení nezávislosti
a neuspokojení potřeb jedince, to bývá často důsledkem poruchy zdraví s příznaky
nemoci, setkává se jedinec se zdravotnickým pracovníkem. Sestra poté zhodnotí rozsah
nesoběstačnosti v oblasti 14 potřeb, ve kterých bude potřeba pomoci. Současně hodnotí
podmínky a patologické stavy ovlivňující potřeby pacienta. Dále plánuje vhodé zásahy,
které poté i realizuje. Sestra uplatňuje svou jedinečnou funkci, po celou dobu interakce
mezi sestrou a pacientem. Při aplikaci ošetřovatelské péče vznikají vzájemné vztahy
mezi: sestra - pacient, sestra - lékař, sestra - členové ošetřovatelského týmu, kteří mají
za společný cíl, obnovení plné soběstačnosti pacienta či ho doprovázet k jeho klidné
a důstojné smrti (PAVLÍKOVÁ, 2006).
1. Dýchání
Subjektivně: Doma: „Dřív sem nikdy potíže s dýcháním neměla.”
V nemocnici: „Dýchá se mi dobře.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Dýchání spontánní, bez dušnosti, cyanózy a kašle. Hloubka a typ dýchání
normální. Dýchací šelesty nepřítomné. Frekvence 12/min. Pacientka zaujímala polohu
39
vleže na zádech, se zvýšenou polohou pravé horní končetiny. Emocionální stres
pociťovala, měla obavy, jak se bude dále postupovat. Lékař ji informoval, jak nejlépe
postupovat, ale i přesto měla pacientka obavy.
Použitá měřící technika: Měření dechové frekvence, fyzikální vyšetření, rozhovor
s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: Emocionální stres v souvislosti s op. výkonem, obavy
z budoucnosti, zvýšená poloha pravé horní končetiny.
2. Příjem potravy a tekutin
Subjektivně: Doma: „Doma jim pravidelně 5x denně, 3x hlavní jídla a mezitím
svačinu. Nejradši mám vepřo-knedlo-zelo. Nejčastejc piju neochucenou vodu nebo čaj.
Za den vypiju asi tak 1,5 litru. Nevím o tom, že bych teď zhubnula.ˮ
V nemocnici: „Dnes můžu pít až mi to dovolíte, protože jsem byla na tý operaci. Jíst
dneska nesmim vůbec.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka měla dietu nic per os. Po 2 hodinách z operačního sálu
pacientka směla tekutiny per os. V posledních 3 měsících výrazně nezhubla. Výška 175,
váha 70kg. BMI měla pacientka 22,8. Měla naordinovaný klid na lůžku po operačním
výkonu. Pacientka měla zaveden 2. den PŽK na levé horní končetině. Měla
naordinovanou infuzni terapii, která byla aplikována ihned po příjmu z operačního sálu.
Pacientka směla přijímat tekutiny per os po 2 hodinách od operace, tj. 11.00 hodin. Pila
samostatně. Sledovali jsme příjem a výdej tekutin za 24 hodin.
Použitá měřící technika: Příjem a výdej tekutin - příjem 2 550 ml, výdej 2 500 ml,
BMI index - 22,8 (norma), fyzikální vyšetření, rozhovor s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: Zavedený 2. den PŽK na levé horní končetině, infuzní léčba,
související nic per os, a příjem tekutin po 2 hodinách od operace.
3. Vylučování
Subjektivně: Doma: „Doma chodim pravidelně na velkou po 3 dnech a čurám
bez problémů.”
V nemocnici: „Na záchod dneska nemohu vstát a na čurání mám tu hadičku. Naštěstí
se mi na velkou nechce.ˮ
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
40
V nemocnici: Pacientka měla zaveden 1. den PMK a moč odcházela volně bez obtíží,
bez příměsí. Za den vymočila 2 350 ml. Na stolici nebyla. Redonova drenáž 2x odvádí
krev z operačního pole, odvedl 150 ml/24 hodin.
Použitá měřící technika: Příjem a výdej tekutin - příjem 2 550 ml, výdej 2 500 ml,
fyzikální vyšetření.
Ošetřovatelský problém: zaveden 1. den PMK, 2 redonovy drény - na hrudníku
a v axile, operační rána.
4. Pohyb a udržování vhodné polohy - držení těla při chůzi, sezení, ležení a změně
polohy
Subjektivně: Doma: „Doma všecko vzládám sama.ˮ
V nemocnici: „Dnes si ani sama snad nesednu, naštěstí se stejně nesmim postavit.
Dneska musim mít ruku nahoru, ale prý bych od zítra měla vstávat. Navíc je mi špatně
od žaludku a když se špatně pohnu, tak mě bolí ta rána.ˮ
Objektivně: Doma: nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka ležela v poloze na zádech, se zvýšenou polohou pravé horní
končetiny. Měla doporučené RHB cviky jako prevenci tromboembolické nemoci.
Pacientka se snažila příliš nepohybovat na lůžku. Barthelův test 60 bodů - střední
závislost. Pacientka pociťovala pooperační nauzeu a bolesti při špatném pohybu.
Na numerické škále bolesti pacientka udávala stupeň 4 (0-10, 0 - žádná bolest, 10 maximální
bolest).
Použitá měřící technika: Barthelův test 60 bodů – střední závislost, numerická škála
bolesti stupeň 4 (0-10, 0 - žádná bolest, 10 - maximální bolest), rozhovor s pacientkou,
pozorování.
Ošetřovatelský problém: Zhoršená mobilita s pravou horní končetinou, porucha
soběstačnosti, nauzea, bolest stupeň 4.
5. Spánek a odpočinek
Subjektivně: Doma: „Doma spim normálně celou noc a to bez prášků.ˮ
V nemocnici: „Tady se mi spí hůř, nemůžu usnout a když usnu, tak jen na chvilku,
většinou mě probudí bolest po tý operaci a při pohybech ruky. Dneska sem víc unavená,
než kdy jindy.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
41
V nemocnici: Pacientka po operaci spíše pospávala, stěžovala si na časté probuzení
se bolestí, při mírném natáčení se na bok. Cítila se unavená.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou, numerická škála bolesti 0-10,
pozorování.
Ošetřovatelský problém: Časté probouzení, bolest, únava.
6. Výběr vhodné oblečení, oblékání a svlékání
Subjektivně: Doma: „Doma všechno zvládám sama.ˮ
V nemocnici: „Dneska bych se sama nezvládla ani oblíct.ˮ
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka byla unavená. Při oblékání potřebovala lehce dopomoci.
Barthelův test soběstačnosti 60 bodů - střední závislost.
Použitá měřící technika: Barthelův test soběstačnosti 60 bodů - střední závislost,
pozorování, rozhovor s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: Dopomoc při oblékání, únava.
7. Udržování fyziologické tělesné teploty
Subjektivně: Doma: „Žádný problémy nemám.”
V nemocnici: „Po tom, jak mě přivezli ze sálu mi byla zima, ale teď už je to dobrý.ˮ
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka měla tělesnou teplotu ve fyziologickém rozmezí po celou dobu
péče, od příjmu z operačního sálu.
Použitá měřící technika: Měření tělesné teploty.
Ošetřovatelský problém: 0.
8. Udržování upravenosti a čistoty těla, ochrana pokožky
Subjektivně: Doma: „Doma sem byla ve všem soběstačná.ˮ
V nemocnici: „Teď, je pravda, že je to trochu horší především s tím oblíkáním. Na prsu
mám tu ránu a taky v podpaždí a eště ty hadičky.ˮ
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Po operačním výkonu měla pacientka zhoršenou mobilitu s pravou horní
končetinou. Barthelův test 60 bodů - střední závislost. Operační rána na hrudníku
o velikosti cca 5 cm a v axile o velikosti cca 5 cm.
42
Použitá měřící technika: Barthelův test soběstačnosti 60 bodů - střední závislost,
rozhovor s pacientkou, pozorování.
Ošetřovatelský problém: Zhoršená mobilita s pravou horní končetinou, operační rány
na hrudníku cca 5 cm, v axile cca 5 cm.
9. Odstraňování rizik z životního prostředí a zabraňování vzniku poškození sebe
i druhých
Subjektivně: Doma: „Nejsem doslova nešikovná. Sem tam se doma říznu nebo
se někde škrábnu, ale to je přeci normální.ˮ
V nemocnici: „ Přeci na sebe budu dávat pozor, když už mám tu operaci za sebou
Dohlížet na mě snad nikdo nemusí, ne?”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka byla při vědomí, orientovaná místem i časem, odpovídala
souvisle. Nepotřebovala dohled.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: 0.
10. Komunikace s jinými osobami, vyjadřování emocí, potřeb, obav, názorů
Subjektivně: Doma: „Sem spíš málomluvná, jak by řek manžel…”
V nemocnici: „Tady mám hlavně strach, jak dopadla ta moje operace.ˮ
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka byla v komunikaci s ostatními lidmi spíše introvertní.
Se zdravotnickým personálem však komunikovala bez obtíží. Dokonce se při rozhovoru
svěřila, že se bojí výsledku operace a zda nebude muset na operaci znovu.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: Strach, obavy z výsledku operace.
11. Vyznávání vlastní víry
Subjektivně: Doma: „Sem nevěřící, ale nejvíc hlavní jsou pro mě vnoučátka a jejich
zdraví. A celá rodina, aby držela při sobě.ˮ
V nemocnici: „Ráda bych, aby rodina mohla za mnou přijít.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
43
V nemocnici: Pacientka si nejvíce zakládala na rodině, která za ní bohužel neměla
přístup z důvodu zákazu návštěv na oddělení. Proto byla pacientce doporučeno
kontaktní telefonní číslo na oddělení.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: 0.
12. Smysluplná práce
Subjektivně: Doma: „Doma pořád něco dělám, hlavně na zahrádce ráda dělam. Potom
ráda hlídám mladým vnoučátka.ˮ
V nemocnici: „Tady toho moc nesmím dělat, tak spíš jen odpočívám, stejně sem
unavená.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka přes den pospávala. Sděluje úvanu.
Ošetřovatelský problém: Únava.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou, pozorování.
13. Hry nebo účast na různých formách odpočinku a rekreace
Subjektivně: Doma: „Už sem řekla, že doma ráda pracuju na zahrádce.ˮ
V nemocnici: „Tady toho moc nemůžu, ani dneska nechci.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka tento den dost pospávala po operačním výkonu.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou, pozorování.
Ošetřovatelský problém: 0.
14. Učení, objevování nového, zvídavost, která vede k normálnímu vývoji a zdraví
a využívání dostupných zdravotnických zařízení
Subjektivně: Doma: „Nikdy sem nebyla moc študijní typ. Ani sem nikdy moc
do nemocnice nechodila.ˮ
V nemocnici: „Mám hlavně strach, jak mi to všechno dopadlo.”
Objektivně: Doma: Nemohu hodnotit.
V nemocnici: Pacientka byla vyučená švadlena. Paměť měla pacientka neporušenou,
pamatovala si informace z dětství, i ze současnosti. Byla informována o svém
44
současném zdravotním stavu. Měla především v současném stavu strach z výsledků
operace. Také měla obavy, v jakém rozsahu byla operace provedena.
Použitá měřící technika: Rozhovor s pacientkou.
Ošetřovatelský problém: Strach, obavy o rozsahu operačního výkonu.
Situační analýza
66-ti letá žena X. X. byla přijata 2. den hospitalizace a 0. den operační
na gynekologicko-porodnickou JIP dne 11.9. po plánovaném operačním řešení tumorectomia
mammae l. dx., disectio nodi lymphat. sentineli. Pacientka byla přivezena
na gynekologicko-porodnickou JIP v 9.00 hodin z operačního sálu s operační ránou
na hrudníku, o velikosti 5 cm, po tumorektomii. Operační ránou v podpaží
po exenteraci uzlin, , o velikosti 5 cm. Z operačních polí vyvedeny 2 Redonovy
podtlakové drény, oba drény odváděly krev. Drén z operační rány odvedl asi 50 ml,
z axily 20 ml. Pacientka měla zaveden 2. den periferní žilní vstup na levé horní
končetině, funkční. Ze sálu zbylo 200 ml Hartmannova roztoku. Měla zaveden 1. den
permanentní močový katetr, který odváděl jantarově žlutou moč, bez příměsí. PMK
odvedl 200 ml. Dnes měla pacientka naordinovaný klid na lůžku. Dietu měla nic per os,
po 2 hodinách ze sálu směla začít přijímat tekutiny per os. Pacientka pociťovala mírnou
nauzeu. Pacientka se citila unavená a udávala bolest na numerické škále bolesti stupeň
0-10, 0 - žádná bolest, 10 - maximální bolest) především při špatném pohybu na ůžku.
Pacientka měla také přerušovaný spánek vlivem bolestí po operaci. Pacientka také
udávala obavy z další možné léčby, komplikací a následků.
6.6 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY DLE NANDA I.
TAXONOMIE I.
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I. Taxonomie I.,
dle Kapesního průvodce zdravotní sestry. Pro získávání informací byly použity
informace od pacientky, ošetřovatelského personálu, lékaře a také z fyzikálního
vyšetření pacientky. Dle stanovených diagnóz jsem vytvořila ošetřovatelský proces,
který jsem realizovala. Ošetřovatelský proces by měl končit uspokojením potřeb
pacientky.
45
Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I. Taxonomie I. - dle Kapesního průvodce
zdravotní sestry seřazené podle priorit:
Aktuální ošetřovatelské diagnózy:
1. Bolest, akutní v souvislosti s traumatickým poškozením tkání, projevující
se verbálním sdělením pacientky - na numerické škále bolesti stupeň 4 (0-10, 0 - žádná
bolest, 10 - maximální bolest), bolestivými grimasami, zaujímáním úlevové polohy,
únavou, přerušovaným spánkem, zhoršenou hybností na operované končetině.
2. Péče o sebe sama nedostatečná s upřesněním úrovně 2 [problémy v příjmu
tekutin] v souvislosti s naordinovaným klidovým režimem, projevující se zhoršenou
mobilitou pravé horní končetiny, dopomocí v dolévání tekutin u lůžka.
3. Tkáňová integrita porušená, v souvislosti s poškozením struktur, projevující
se poškozením tkání (operační ránou na hrudníku vpravo velikost rány 5 cm, v axile
o velikosti 5 cm), poruchou mobility pravé horní končetiny.
4. Strach [z výsledků operace, budoucnosti] v souvislosti s odloučením
od podpory v potencionálně stresující situaci (hospitalizace), projevující se slovním
sdělením obav.
5. Nauzea v souvislosti se stavem po anestezii, projevující se verbálním sdělením
„pocitu na zvracení”.
6. Neznalost, potřeba poučení (informace o péči po operaci a možných
změnách) v souvislosti s nedostatkem zkušeností s daným problémem, mylným
výkladem informací, projevující se slovním vyjádřením problému.
Potencionální ošetřovatelské diagnózy:
1. Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným periferním žilním katetrem
(dále PŽK) na levé horní končetině na předloktí.
46
2. Infekce, riziko vzniku v souvislosti se zavedeným permanentním močovým
katetrem (dále PMK).
Rozpracované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA I. Taxonomie I. - Kapesního
průvodce zdravotní sestry. Rozpracovala jsem 5 aktuálních ošetřovatelských diagnóz
s nejvyšší prioritou:
Aktuální ošetřovatelské diagnóza č.1:
Bolest, akutní v souvislosti s traumatickým poškozením tkání, projevující
se verbálním sdělením pacientky - na numerické škále bolesti stupeň 4 (0-10, 0 - žádná
bolest, 10 - maximální bolest), bolestivými grimasami, zaujímáním úlevové polohy,
únavou, přerušovaným spánkem, zhoršenou hybností na operované končetině.
Priorita: střední.
Cíl: dlouhodobý - pac. nemá žádné bolesti (na numerické škále bolesti 0-10) do
1 týdne,
krátkodobý - pac. se zmírní bolesti na numerické škále bolesti 0-10 (0 - žádná
bolest, 10 - maximální bolest) ze stupně 4 na stupeň 2 - do 2 hodin.
Výsledná kritéria:
- pac. zná úlevové polohy na zádech či na boku na neoperované straně, zaujímá je při
potřebě - ihned,
- pac. zná rychlost podávané analgetické terapie, ví, o možnosti aplikace bolusových
dávek při bolesti (bolus 0,2 ml á 2 hodiny), popř. sama upozorní na zhoršení bolestí -
ihned,
- pac. zná příčiny bolesti - ihned,
- pac. verbálně sdělí zmírnění bolesti na numerické škále bolesti 0-10 (0 - žádná bolest,
10 - maximální bolest) ze stupně 4 na stupeň 2 - do 30 minut,
- pac. se umí vyvarovat pohybům zhoršujících bolesti - do 1 hodiny,
- pac. chápe potřebu vertikalizace horní končetiny - do 1 hodiny,
- pac. verbálně sdělí, že je odpočatá - do 1 dne.
47
Ošetřovatelské intervence:
- (1) sleduj a posuď lokalizaci bolesti, stupeň bolesti, popř. vystřelování boleti, účinky
podaných léků - každou hodinu - sestra ve službě, ošetřovatelka,
- (2) sleduj neverbální projevy bolestí (výraz obličeje, držení se za op. ránu…) -
1x denně, sestra ve službě,
- (3) sleduj aktivity zhoršující bolestivost a polohu zmírňující bolesti - denně - sestra
ve službě, ošetřovatelka,
- (4) sleduj spánkové obtíže - 1x denně - sestra ve službě,
- (5) monitoruj TK, P - á 2 hodiny dle ordinací lékaře - sestra ve službě,
- (6) aplikuj analgetika dle lékaře - ihned - sestra ve službě,
- (7) komunikuj s pacientkou za účelem odvedení pozornosti od bolesti - při potřebě sestra
ve službě, ošetřovatelka,
- (8) edukuj pac. o úlevové poloze, o potřebě vertikalizace horní končetiny do
1 hodiny - sestra ve službě,
- (9) informuj pac. jak hodnotit bolest na numerické škále bolesti 0-10 - ihned - sestra
ve službě,
- (10) zaznamenávej změny do ošetřovatelské dokumentace a dle potřeby informuj
lékaře - denně - sestra ve službě.
Realizace dne 11.9.:
V 9.00 hod. byla pacientka přivezena z operačního sálu. Pacientka byla při vědomí,
bez bolestí, komunikující se zdravotnickým personálem. Od 9.00 hod. jsme začaly
s monitorováním TK 125/80, P 68/min - dle ordinace lékaře 2 hodiny á 30 minut, poté
á 1 hodina. Po celou dobu měla pacientka fyziologické rozmezí TK, P. V 9.10 hodin
jsem připravila a aplikovala kontinuální analgosedace i. v. - dle ordinací ošetřujícího
lékaře, do kontinuálního lineárního dávkovače. Edukovala jsem pac. o úlevové poloze
a o důvodech vertikalizace pravé horní končetiny.
V 10 hodin jsem edukovala pacientku o hodnocení bolestí na numerické škále bolesti
0-10 (0-10, 0 - žádná bolest, 10 - maximální bolest). Pacientka poté uvedla bolest
na numerické škále bolesti stupeň 4. Bolesti vystřelovaly do pravé horní kočetiny.
Po konzultaci s ošetřujícím lékařem byla aplikována bolusová dávka analgezie.
Po 20 minutách pacientka udala zmírnění bolestí na numerické škále bolesti
na stupeň 1. Vše bylo zaznamenáno do dokumentace.
48
Pacientka poté udávala bolesti na numerické škále bolesti stupeň 2. Bolesti
se zhoršovaly při otáčení a pohybu pravé horní končetiny. Bolesti vystřelovaly do pravé
horní kočetiny.
K večeru pacientka udávala bolest na numerické škále bolesti stupeň 1 - pacientka
popisovala bolest, jako mírný tlak v oblasti operačních ran. Pacientka věděla, že bolest
byla vázána především na špatný pohyb pravé horní končetiny. Pacientka celý den spíše
pospávala. Pacientka věděla, že bolest se vázala především na špatný pohyb pravé horní
končetiny. Pacientka znala příčiny způsobující bolest a uměla bolesti předcházet.
Nepostačila-li aplikace analgetik dle doporučení lékaře, po konzultaci s ošetřujícím
lékařem byla aplikována další analgetika. Pacientka chápala, že bolest, je stav
doprovázející každý operační výkon a ještě ji může nějakou dobu pociťovat, proto
s ní musela částečně počítat. Bolest na různé úrovni mohla pociťovat ještě poté nějakou
dobu (zejména při pohybu) i po propuštění z nemocnice.
Hodnocení dne 11.9.: Cíl byl splněn. Ošetřovatelské intervence pokračovaly
do následujících dní, dále pokračovaly ošetřovatelské intervence číslo 1, 2, 3 4, 6, 7, 10.
Pacientka celý den spíše pospávala. Měla měřeny pravidelně TK, P dle ordinace lékaře,
hodnoty byly ve fyziologických rozmezích.
Aktuální ošetřovatelské diagnóza č.2:
Péče o sebe sama nedostatečná s upřesněním úrovně 2 [problémy v příjmu
tekutin] v souvislosti s naordinovaným klidovým režimem, projevující se zhoršenou
mobilitou pravé horní končetiny, dopomocí v dolévání tekutin u lůžka.
Priorita: střední.
Cíl: dlouhodobý - pacientka zvládá péči o sebe sama - do 10 dnů,
krátkodobý - pacientka zvládá péči s mírnou dopomocí druhé osoby - do 2 dnů.
Výsledná kritéria:
- pacientka se zvládá sama napít - do 2 hodin,
- pacientka si při potřebě řekne o dolití tekutin - ihned,
- pacientka má dostatek tekutin na stolku, při potřebě si řekne o doplnění - ihned,
49
- pacientka leží v suchém a čistém ložním prádle - ihned,
- pacientka verbálně sdělí, že zvládá hygienickou péči s mírnou dopomocí druhé osoby do
1 dne.
Ošetřovatelské intervence:
- (1) zjisti míru soběstačnosti dle Barthelova testu - 1x denně - sestra ve službě,
- (2) zjisti ochotu pacietnky spolupracovat - denně - sestra ve službě,
- (3) dopomož pacientce při potřebě - ihned - sestra ve službě, ošetřovatelka,
- (4) aktivizuj pacientku v rámci lůžka (zapojení do běžných denních činností) - denně sestra
ve službě,
- (5) motivuj pacientku ke zlepšení sebe péče, především samostatnosti - 1x denně sestra
ve službě,
- (6 dej pacientce dostatek času k nácviku běžných denních činností - denně - sestra
ve službě,
- (7) nabízej aktivně tekutiny - po 2 hodinách po operaci - sestra ve službě,
ošetřovatelka,
- (8) zaznamenávej změny do dokumentace - ihned - sestra ve službě.
Realizace dne 11.9.:
V 9 hod. pacientka byla přivezena z operačního sálu. Poté jsem hodnotila pacientku
dle Barthelova testu soběstačnosti: 60 bodů - střední závislost.
Od 11. hod. dostala pacientka tekutiny na noční stolek a byla informována, že již
směla přijímat tekutiny per os. Již v dopoledních hodinách se pacientka sama aktivně
otáčela na lůžku a levou horní končetinou byla plně mobilní. Pravou horní končetinu
měla ve zvýšené poloze a příliš s ní nepohybovala, aby si sama nezhoršovala bolesti.
Pacientce jsem v průběhu dne doplňovala tekutiny na stolku pacientky za nové
a motivovala jsem ji k dalšímu pití tekutin. Pacientka spíše pospávala, ale tekutiny
přijímala dle svých možností. Tento jen prováděla RHB cviky v rámci prevence
tromboembolické nemoci (pohyby s dolními končetinami).
V 18 hod. vyměňuji močový sáček pacientka vymočila 2 350 ml za 24 hodin.
Proveden také záznam do dokumentace. Pacientka za 1 den tedy přijmula 2 500 ml
tekutin a vymočila 2 350 ml za 24 hodin, odpad z drénů byl 150 ml za den. Pacientku
jsme předali noční směně ve stabilizovaném stavu.
50
Hodnocení dne 11.9.: Cíl krátkodobý byl splněn. Ošetřovatelské intervence pokračují
do dosažení dlouhodobého cíle - plné soběstačnosti pacientky, pokračovaly
ošetřovatelské intervence číslo 1, 3, 4, 5, 6, 8. Protože byla pacientka tento den
po operaci, měla dnes naordinován klid na lůžku. Pacientka byla sebeobslužná v rámci
lůžka. Pacientka byla dostatečně zavodněná. Další ráno měla pacientka pokračovat
v RHB cvičení - vstáváním z lůžka.
Aktuální ošetřovatelské diagnóza č.3:
Tkáňová integrita porušená, v souvislosti s poškozením struktur, projevující
se poškozením tkání (operační ránou na hrudníku vpravo velikost rány 5 cm, v axile
o velikosti 5 cm), poruchou mobility pravé horní končetiny
Priorita: střední.
Cíl: dlouhodobý - pacientka má zhojenou op. ránu per primam - do 14 dnů,
krátkodobý - pacientky je plně informovaná o zásedách péče o ránu - do konce
hospitalizace.
Výsledná kritéria:
- pacientka chápe potřebu časné RHB - do 1 dne,
- pacientka. má op. ránu bez zarudnutí, sekrece - do 2 dnů,
- pacientka se zapojí do léčebného procesu, dodržuje léčebný proces - do 2 dnů,
- pacientka zná péči o op. ránu - 3 dnů,
- pacientka sama aktivně provádí prevenci komplikací (rehabilituje s pravou horní
končetinou, dodržuje léčebný režim) - do 3 dnů.
Ošetřovatelské intervence:
- (1) zhodnoť stav kůže - turgor - do 1 hodiny - sestra ve službě,
- (2) zhodnoť stav op. rány, okolí op. rány - zarudnutí, sekrece z rány - 1x denně - sestra
ve službě,
- (3) sleduj pravidelně odpad z Redonových drénů, a dle potřeby vyměňuj - 1x denně sestra
ve službě,
51
- (4) asistuj lékaři při převazu, pečuj asepticky o op. ránu i zavedenou drenáž
z operačních polí - denně - sestra ve službě,
- (5) pobízej aktivně pacientku k RHB úkonům, popř, prováděj RHB s pacientkou -
2x denně - sestra ve službě, fyzioterapeut,
- (6) edukuj pacientku o léčebném režimu, preventivních opatřeních, o potřebě
spolupráce při časné RHB - do 1 dne - sestra ve službě,
- (7) zaznamenej do dokumentace všechny změny - ihned - sestra ve službě.
Realizace dne 11.9.:
V 9 hod. pacientka byla přivezena z operačního sálu. Poté jsem zhodnotila stav kůže
- kůže hydratovaná, turgor normální.
V odpoledních hodinách jsem asistovala lékaři při převazu operačních ran - krytí ran
neprosakovalo, operační rány byly klidné, bez známek zarudnutí nebo infekce. Operační
rány byly kryty s Betadine roztokem a sterilními čtverci. Odpad z drénů z operačních
polí byl 150 ml za den. Zapsali jsme vše do dokumentace převaz, vzhled rány při
převazu, i odpad z drénů do příjmu a výdeje, který se má měřit.
Pacientka byla edukována o nutnosti od zítra začít s RHB cviky - nácvik běžných
denních činností. Další den měl dorazit fyzioterapeut a poradit pacientce s vhodnými
cviky po operaci. Pacientka byla předána noční směně ve stabilizovaném stavu.
Hodnocení dne 11.9.: Cíl splněn částečně. V ošetřovatelských intervencích bylo
pokračováno v číslech 2, 3, 4, 5, 6, 7 - do celkového zhojení operační rány. Rány byly
bez známek infekce. Operační rány byly kryty sterilními čtverci s desinfekcí a krytí ran
neprosakovalo. Pacientka se pohybovala v rámci možností na lůžku. Pacientka zvládala
v průběhu dne sama aktivně přijímat tekutiny per os.
Aktuální ošetřovatelské diagnóza č.4:
Strach [z výsledků operace, budoucnosti] v souvislosti s odloučením od podpory
v potencionálně stresující situaci (hospitalizace), projevující se slovním sdělením obav.
Priorita: střední.
Cíl: dlouhodobý - pacientka nemá strach - do 14 dnů,
52
krátkodobý - pacientka je schopna verbálně vyjádřit své pocity - do 7 dnů.
Výsledná kritéria:
- pacientka zná postupy péče o své tělo po operaci - do 2 dnů,
- pacientka ví, kde získat informace - do 3 dnů,
- pacientka verbálně sdělí zmírnění strachu - do 3 dnů
- pacientka se aktivně ptá na problematiku, co jí tíží - do 4 dnů,
- pacientka je schopna verbálně vyjádřit své pocity nejen zdravotnickému personálu,
ale i rodině - do 6 dnů,
Ošetřovatelské intervence:
- (1) posuď příčiny a vyvolávající faktory a schopnost pacientky se aklimatizovat do
konce hospitalizace - sestra ve službě,
- (2) posuď psychický stav pacientky - 1x denně - sestra ve službě,
- (3) všímej si znepokojivého chování u pac. - denně - sestra ve službě,
- (4) sleduj interakci mezi pac. a rodinou - denně - sestra ve službě,
- (5) motivuj pac. ke slovnímu vyjádření obav, nejen zdravotnickému personálu,
ale i rodině - denně - sestra ve službě,
- (6) informuj pacientku o možnosti kontaktu svépomocných skupin v jejím okolí do
konce hospitalizace - sestra ve službě,
- (7) zaznamenej změny do dokumentace, popř. informuj lékaře - při potřebě - sestra
ve službě.
Realizace dne 11.9.:
V 9 hod. byla pacientka přivezena z operačního sálu.
V 10 hod. jsem odebírala anamnézu od pacientky a pacientka se svěřila s obavami
z budoucnosti, změny vzhledu. Udávala obavy, aby se nezměnilo i chování rodiny
k ní. Nechtěla, aby vnoučata věděla, na jaké byla operaci.
Pacientka byla celý den spíše unavená, celý den pospávala po proběhlém operačním
výkonu, proto o této problematice příliš nehovořili a bylo by lépe se na toto téma
zaměřit v dalších dnech. Promlouvat s pacientkou o jejích pocitech a problémech,
co ji tíží. Měly by se proto na toto téma zaměřit i další rozmluvy s pacientkou.
U pacientky jsem si během dne nevšimla dalších jiných znepokojivých náznaků
53
chování. Bohužel jsem nemohla sledovat interakci pacientky s rodinou, protože
na jednotce intenzivní péče byl zákaz návštěv. Dobré by bylo, kdyby byly pacientce
doporučeny možné svépomocné skupiny v jejím okolí, aby věděla, že v tomto problému
není sama.
Hodnocení dne 11.9.: Cíl nebyl splněn - efekt byl tedy částečný. V ošetřovatelských
intervencích pokračují čísla 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. Především, je zapotřebí se dále věnovat
pacientce formou rozhovoru.
Aktuální ošetřovatelské diagnóza č.5:
Nauzea v souvislosti se stavem po anestezii, projevující se verbálním sdělením
„pocitu na zvracení”.
Priorita: nízká.
Cíl: dlouhodobý - pacientka nemá nauzeu - do konce hospitalizace,
krátkodobý - pacientka zná možnosti tišení nauzey - do 1 dne.
Výsledná kritéria:
- pacientka zná postup léčby a možnosti tišení nauzey - do 1 hodiny,
- pacientka zná příčiny nauzey - do 1 hodiny,
- pacientka verbálně sdělí zmírnění nauzey po podání antiemetik - do 1 hodiny,
- pacientka přijme dostatek tekutin - 2 500 ml za 24 hodin.
Ošetřovatelské intervence:
- (1) posuď, zda nauzea ovlivňuje příjem tekutin per os za 1 den u pac. - denně - sestra
ve službě,
- (2) sleduj účinky podaných léků - á 1 hodina - sestra ve službě,
- (3) zajisti klid na pokoji, čisté, klidné prostředí, bez zápachů - ihned - sestra ve službě,
ošetřovatelka,
- (4) přikládej mokrou žínku na čelo - při potřebě - sestra ve službě, ošetřovatelka,
- (5) komunikuj s pacientkou o jejích pocitech - při potřebě - sestra ve službě,
- (6) edukuj pac. o příčinách nauzey - do 1 hodiny - sestra ve službě,
54
- (7) aplikuj léky (antiemetika) dle ordinace lékaře - při potřebě - sestra ve službě,
- (8) zaznamenávej změny do dokumentace - při potřebě - sestra ve službě.
Realizace dne 11.9.:
V 9 hod. byla pacientka přivezena z operačního sálu.
Kolem půl 11 pacientka sděluje pocit nauzey, proto jsme zkusili čerstvý vzduch
a přiložit pacientce mokrou žínku na čelo. O půl hodiny déle pacientka verbálně sdělila
neústup nauzey. Po konzultaci s ošetřujícím lékařem bylo podáno antiemetikum.
Po 20 minutách po podání antiemetika pacientka sdělila ústup nauzey. Dále
již pacientka nauzeu nepociťovala a přijímala tekutiny per os dle plánu z operačního
sálu. Za 24 hodin pacientka přijmula 2 500 ml tekutin (infuzní terapie + tekutiny per
os).
Po celou dobu směny jsem komunikovala s pac. a při obtížích jsem byla poblíž.
Hodnocení dne 11.9.: Cíl splněn. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. Pacientka
udala zmírnění nauzey po podání antiemetik - dle ordinace lékaře. Pacientka dále
neudávala pocit nauzey.
6.7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATESKÉ PÉČE
V rámci chirurgické léčby a ošetřovatelské péče se stav pacientky zlepšil. Celková
pooperační léčba proběhla bez obtíží. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu
a jak dále pečovat o operační ránu, což se dozvěděla v následujících dnech, ve kterých
jsem o ni již nepečovala.
Hospitalizaci pacientka snášela po dobu mé ošetřovatelské péče velmi dobře,
jen bylo ještě třeba s pacientkou probrat její problémy ohledně strachu spojeného
s operačním výkonem a možnými následky či nucenou změnou životního stylu, které
příliš pacientka nepochopila.
Stanovila jsem si ošetřovatelské diagnózy a pomocí ošetřovatelských intervencí
jsem je i realizovala. Bolest, akutní u pacientky byla omezena na minimum v průběhu
hospitalizace a cíl byl splněn. Protože však šlo o pooperační stav bylo tedy potřeba
55
v ošetřovatelských intervencích pokračovat. U péče o sebe sama nedostatečné byl
splněn krátkodobý cíl. Pacientka byla soběstačná v rámci lůžka, popř. s mírnou
dopomocí druhé osoby. U tkáňové integrity porušené byl cíl splněn částečně, vzhledem
k hojení operačních ran. Avšak operační rána nejevila známky infektu, ani nekrvácela.
Bylo však nutné pokračovat nadále v ošetřovatelských intervencích. Sestra ve službě
i nadále sledovala okolí operačních ran, popř. sekreci z ran. Při převazech asistovala
lékaři a postupovala vždy asepticky. U strachu cíl nebyl spněn, především proto,
že k tomuto cíli je zapotřebí hodně času, komunikace s pacientkou a také je podstatná
podpora rodiny. Především tedy dostatek času na individuální rozhovor s pacientkou,
ohledně rozmluvy témat, co pacientku tíží. V rámci jednoho dne toto tedy nelze vyřešit.
U nauzey byl cíl splněn. Pacientka po podání antiemetik sdělila ústup nauzey. A poté
mohla pacientka bez obtíží přijímat tekutiny per os.
V průběbu mé ošetřovatelské péče se nevyskytly žádné infekční komplikace
v operačních ranách ani v souvislosti se zavedenými Redonovy drény. Při zavedeném
PŽK a PMK také nedošlo k rozvoji infekce.
Pacientka se sama aktivně podílela na pooperační ošetřovatelské péči
a rekonvalescenci. V pooperační den byla pacientka soběstačná v rámci lůžka, plně
pohybovala s levou horní končetinou.
Pro pacientku by byla vhodná další podrobná edukace o operační ráně. Také velmi
důležitá psychická podpora rodiny, na které jí záleží nejvíce.
56
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Doporučení pro pacientku po operaci - obecné:
Žena odchází z nemocnice po částečném zhojení operační rány a v této době již zná
základní prvky sebeobslužnosti. Poučena je také o hygienické péči operační rány, kdy
je pacientce doporučeno sprchování rány vlažnou vodou, která by měla mít 37-38 ºC.
Nedoporučuje se používání sprchových gelů, či mýdla, které působí spíše dráždivě
na kůži. Po celkovém zhojení rány, pacientka smí začít opět používat sprchové gely
či mýdlo dle libosti. Začíná také provádět tlakové masáže jizvy, kdy se stlačí kůže
do zbělání a poté se opět pustí. Toto se provádí v průběhu celé jizvy. Jizva se při
pravidelných masážích uvolní a není tolik zatuhlá.
Dále žena chodí na pravidelné kontroly. Nejdříve jde na vynětí stehů po operaci
10. den po operaci a k výsledku histologie. Za tímto účelem žena navštíví
mamologickou ambulanci. Po vynětí stehů pacientka dochází na pravidelné kontroly již
na onkologii. Pravidelné kontroly po půl roce, po dobu 5 let, kdy se provádí MG a UZ
prsu. Při obtížích přichází dříve.
Při nošení spodního prádla se doporučuje především, aby nedráždilo ránu po operaci
či jizvu. Doporučuje se volné spodná prádlo, které se nebude ženě zařezávat do ramene
ani nebude příliš obepínat hrudník ženy.
V této práci není popsán případ pacientky, která by potřebovala nějakou prsní
náhradu nebo následnou operační úpravu, protože byl odstraněn pouze tumor
a lymfatické uzliny z podpaží. Pacientka nemá prs o moc menší než-li druhý, protože
tumor měl malý rozměr a nebylo zapotřebí odstraňovat příliš tkáně.
Operační rána se doporučuje neslunit minimálně po dobu 1 roku, především jako
preventivní opatření alergických reakcí kůže na sluneční záření. Ženě se spíše
doporučuje tyto plochy zakrývat oblečením, pokud se chce slunit, nebo použít krém
s UV faktorem 50-60.
57
Ženě se dále doporučuje další aktivní vyhledávání onemocnění. V rodinné
anamnéze - informovat vlastní rodinu, aby se zaměřili na prevenci onemocnění
(samovyšetřování prsů, účast v rámci mamografického screeningu) a nepodceňovali
toto onemocnění, nemusí to být ojedinělý výskyt. I žena sama chodí na pravidelné
kontroly, proto by neměla doufat, že po odstranění se jí nemůže toto onemocnění nikdy
vrátit. Je zde také možnost duplicitního výskytu tumoru v druhém prsu, proto by tuto
možnost neměla žena podceňovat.
Další problematikou bývá stres, který je po operaci přítomný ve většině případů.
Proto je samozřejmě lépe, když o tomto problému žena je schopná hovořit otevřeně
a nestydět se za to, že má strach a to ji stresuje, protože to poté dostává do stresu i celou
rodinu. Je možné samozřejmě problémy ženy probrat nejen s ošetřujícím lékařem,
ale i zdravotnickým personálem, rodinou, nebo i odborníkem - psychologem. Důležitá
je také edukace rodiny, o potřebě ženu nenechat dělat ani dříve běžné denní domácí
práce, např. nošení nákupu je naprosto nevhodná aktivita u žen po odstranění uzlin
z podpaží, nebo mytí oken, věšení záclon, prádla do výšky, apod. V tomto případě
je zapotřebí, aby si rodina domácí práce rozdělila a převzala, za ženu, takového aktivity.
Dost podstatné je, aby byla edukována rodina, již z nemocničního zařízení a nechtěla
o tomto doma se ženou diskutovat, „že to přeci zvládne“. Protože poté, by to nemělo
na ženu nijak kladný vliv. Vhodní by mohli být v této chvíli dobrovolníci, kteří
by mohli v domácnosti ženě vypomoci. Vhodní by byli především u žen, které nemají
žádnou rodinu, nebo rodina pro toto nemá pochopení, by to bylo obrovské pozitivum
a bylo by to i řešením problému.
Žena má mít také možnost kontaktovat svépomocné skupiny (Příloha E), ve kterých
jsou organizovány ženy s podobnými či dokonce stejnými problémy a mohou
se navzájem podporovat nejen psychicky, ale i si poradit se zkušenostmi.
Po odstranění uzlin:
Po operaci vzniká porušení lymfatické drenáže horní končetiny a je tedy zapotřebí
včas zahájit rehabilitační cvičení (Příloha C) s operovanou končetinou. Začíná
se dechovými cvičeními a nácvikem správného držení těla. V prvních pooperačních
dnech jsou cviky zaměřeny na jemnou mobilizaci oblasti ramene, paže, lokte, zápěstí
58
a prstů ruky operované končetiny. Doporučuje se začít se cviky prstů ruky jako
je opozice palce (palec se dotkne všech prstů). Doporučují se tzv. „pumpovací“ cviky což
je zatnutí pěsti, napnutí všech svalů na paži a držení tohoto napětí. Procvičování
stisku ruky pomocí míčku v dlani či mačkání papíru. Postupně se začíná se cviky, kdy
se zvedá končetina - přes rozcvičení lokte, otáčení dlaně vzhůru a dolů, po zvedání celé
horní končetiny nad hlavu. Cviky vleže: žena leží na pohodlé podložce a zvedá
končetiny za hlavu, kmitá končetinami ve vzduchu nad hlavou, protahuje končetiny
za hlavu. Cviky v sedu: s podloženou končetinou a pomalu pročesává vlasy na stejné
straně hlavy. Dále cviky ve stoji: kyvadlový pohyb paže prováděný ve stoje,
v předklonu, s předloktím opřeným o opěradlo židle, kdy se rukami nedjříve kmitá
a posléze se vytváří kruhy. Nácvik šplhu končetiny po zdi. Zvedání končetin nad hlavu.
Většinu cviků je nejlépe provádět před zrcadlem - pro lepší kontrolu symetrie pohybů.
Po dobu 10-15 minut, 3x a vícekrát denně, ale nikdy necvičit přes bolest. Cvičení
by se mělo provádět jako udržovací a mělo by se cvičit 10 minut denně. Cviky by měly
být prováděny pomalu a tahem. Vhodné je provádět masáže jizvy. Masírovat se nesmí
uvnitř nebo na okraji podpaží na operované straně. S masážemi se začíná vždy
až po ukončení léčby. Po odstranění stehů se masíruje okolí jizvy, směrem k řezu.
Po zhojení rány se může masáž provádět i přes jizvu - tlakové masáže, samozřejmě
pouze mírným tlakem. K promazávání kůže je nejlépe používat čerstvé sádlo bez soli
nebo měsíčkovou mast. Operovaná končetina se má vyvarovat okamžité zvýšené
námaze, postupným tréninkem činností, je možné se k některým úkonům časem vrátit.
Vhodné je také vyvarovat se nejen vysoké teplotě, ale i chladu - na dané končetině.
V případě odstranění uzlin je důležitá prevence pooperačního otoku paže
(lymfedému). Lymfedém se může objevit i několik let po operaci. Proto by se žena měla
vyhýbat úkonům na dané končetině - jako jsou odběry krve, měření krevního tlaku,
nošení nákupu, hodinky či prstýnky zařezávající se do ruky. Kabelku nosit na druhém
rameni. Volit vhodný oděv - neobepínající, prodyšný oděv. Důležitá je volba
i vhodného spodního prádla - podprsenky. Volba se řídí především dle toho, jestli
materiál, či švy oblečení nedráždí operační ránu nebo jizvu. Je také lépe nespat
na operované končetině, ani si ji nepodkládat za hlavou, během spánku nebo odpočinku.
Vhodná je také polohová drenáž, kdy se končetina ukládá nad úroveň srdce, za účelem
snížení otoku končetiny, např. při lehu na zádech je horní končetina na polštáři vedle
59
těla (dlaň je výš nežli rameno). Při otoku paže nereagujícím na rady a cviky výše
uvedené, je také možnost použití elastického návleku na končetinu. Tento návlek
se užívá při oteklé končetině, pouze přes den a jen po konzultaci s odborným
pracovníkem, zabývajícím se léčbou otoků. Za účelem odstranění otoků, je možné také
navštívit odborné pracoviště na léčbu lymfedému, tedy pracoviště provádějící
lymfodrenáže. Samozřejmě je třeba o tomto problému informovat lékaře při kontrole.
Doporučení pro rodinu:
Pro duševní klid ženy je zapotřebí i rodinná psychická pohoda. Jsou-li spolu schopni
partneři hovořit otevřeně, o problémech, o potřebách a vzájemně se podporovat, poté
je toto ideální scénář, aby zhojení bylo bez následků.
Žena má mít další plány do života. To je také takový poháněcí motor, co ženu
postrkuje do další pozitivní budoucnosti a víru v lepší zítřek.
Důležitá je již zmíněná informovanost rodiny o možnosti dalšího rodinného výskytu
takového onemocnění a zapojení se do preventivních opatření. Mezi taková patří
účastnit se mamografického screeningu - pravidelné kontroly u gynekologa, pravidelné
samovyšetřování prsů - 1x měsíčně.
Podpora v běžných denních činnostech od rodiny je pro ženu velmi důležitá. Rodina
by si měla být schopna poradit i bez přispění ženy k dílu. Protože žena potřebuje čas
na rekonvalescenci a toto si rodina musí uvědomit. Doteď se žena starala o ně, nyní
nastal čas jí to oplatit a nechat ji pečovat o své zdraví.
Důležitou roli v péči o pacienty/tky po operačním řešení hrají také nelékařští
zdravotničtí pracovníci (všeobecné sestry, zdravotničtí asistenti…), jsou totiž nedílnou
součástí nemocniční péče. Ti jsou totiž s pacienty/tkami v každodenním kontaktu
a je tedy třeba, aby byli náležitě informováni a mohli pacienty/tky dále edukovat
o dalších potřebných procedurách, čemu by se měli naučit a čemu naopak vyvarovat.
Možných pooperačních změnách a následcích a jak se takovým možným následkům lze
vyvarovat. Proto je také důležité doporučení pro zdravotnický personál:
60
Důležitá je motivace ženy - především další plány do budoucna. Co ještě zvládne
a dokáže. Zažije s vnoučaty ještě jejich další důležité pokroky jako: nástup do školky,
chození na výlety do přírody.
Edukace ženy v RHB cvičeních, které začínají v rámci hospitalizace po operaci
a pacientka jsou vhodné a které pohyby a činnosti nedělat. Začít cviky s mírným tahem,
a „pumpovacími“ cviky, přes mobilizaci v lokti a rameni. I zdravotnický personál by
měl tato cvičení znát a mít možnost pacientku opravit při užití nevhodného cviku.
Edukace ženy o nevhodných zákrocích na operované končetině. Nenechat si na dané
končetině odebírat krev, měřit krevní tlak, zvolit vhodný oděv, který nebude nikde
tísnit. Zvolit vhodné spodní prádlo, které neškrtí.
Také by byli vhodní dobrovolníci, kteří by s pacientkou během hospitalizace
hovořili a motivovali ji dál.
Edukovat pacientku o možnosti kontaktu svépomocných skupin ve svém okolí.
(Příloha D).
61
ZÁVĚR
Rakovina je druhá nejčastější příčina úmrtí (po chorobách srdce a cév), onemocnění
prsu je v dnešní době nejčastějším maligním onemocněním žen u nás. Proto je důležité
se zajímat o aktuální témata, abychom o nich více věděli a mohly se před nimi chránit,
jejich prevencí.
Cílem bakalářské práce bylo zpracovat ošetřovatelský proces u pacientky po operaci
mléčné žlázy, poukázat na důležitost včasné diagnostiky tohoto onemocnění. Také
na možnou léčbu a následné možnosti náhrad, při plném či částečném odstranění prsu.
Dále navrhnout a realizovat plán ošetřovatelské péče. Zde byl použit model Virgnie
Hendersonové a tento model i vyhovoval potřebám a možnostmi celkového zhodnocení
stavu pacientky. Myslím si, že byl použit vhodně tento model a byly popsány
i zhodnoceny všechy systémy pacientky.
Aplikovala jsem ošetřovatelskou péči o pacientku po operaci, dobu jednoho dne.
Pacientka byla v akutním stavu po operaci přivezena na JIP, kde jsem plnila všechny
ordinace lékaře. A pečovala o pacientku s cílem celkového uspokojení pacientky.
Pacientka vše zvládala, jak nejlépe mohla a obdivuji ji za to, jak se snažila, co nejdříve
aktivizovat na lůžku. Přes občasný pocit bolesti se snažila vše zvládnout, aby mohla
brzy odejít do domácího léčení. Pro pacientky stav by bylo dobré, kdyby v následujících
dnech za pacientkou měla přístup rodina, aby jí mohla být psychickou podporou
v dalších pooperačních dnech a při dalších RBH cvičeních.
62
SEZNAM LITERATURY
ABRAHÁMOVÁ, J. a kol., 2009. Co byste měli vědět o rakovině prsu. Praha: Grada
Publishing. 138 s., ISBN 978-80-247-3063-9.
Anatomie prsu [online]. XO, NEJSI NA TO SAMA (Copyright © 2012) [cit.2013-22-
11]. Dostupné na: http://www.rakovinaprsu.cz/prsa-a-rakovina/anatomie-prsu/ .
ARCHALOUSOVÁ, A., 2003. Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Nukleus
HK. s. 3-17, 21-23. ISBN 80-86225-33-X.
BIOPTICKÁ LABORATOŘ. Prognostické faktory u karcinomu prsu [online].
(Copyright © 2002-2012), [cit.2013-22-11]. Dostupné na:
http://www.mamma.cz/progno/progno-01.html
BOROŇOVÁ, J., 2010. Kapitoly z ošetřovatelství I. Plzeň: Maurea. S. 66. ISBN 978-
80-902876-4-8.
DOENGES, M. E. a kol., 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada Publishing.
451 s. ISBN 80-247-0242-8.
DIENSTBIER, Z. Rakovina prsu u žen. Praha: Liga proti rakovině. 18 s. ISBN
neuvedeno - brožurka.
FRANKLIN, C. a kol., 1999. Jak předcházet rakovině prsu. Praha: Pragma. 175 s.
ISBN 80-7205-639-5.
HŮSKOVÁ, J. a kol., 1999. Ošetřovatelství chirurgie, pediatrie, gerontologie 2.část.
Uherské Hradiště: Středisko služeb školám. S.119-126.
INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ. Nádory prsu u mladých žen [online].
(Copyright © 2013) [cit.2013-27-10]. ISSN 1804-0861. Dostupné na:
http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-lekare--epidemiologie-karcinomu-prsu#top
KOCINOVÁ, S. a kol., 2003. Přehled nejužívanějších léčiv. Praha: Informatorium. 93 s.
ISBN 80-7333-012-1.
63
MACKŮ, F. a kol., 2012. Gynekologie. Praha: Informatorium. S. 25-26, 36, 49-50, 70,
132. ISBN 80-7333-001-6.
MACHÁČKOVÁ, E. a kol. Příloha č.1. In: Klinická onkologie. Ročník 19, číslo duben
2006, s. 105-108. ISSN 0862-495 X.
MEDITORIAL. Karcinom prsu [online]. (Copyright © 2013) [cit. 2013-05-12]. ISSN
1803-5450. Dostupné na: http://www.lecba-rakoviny.cz/lecba-prs
MICHNIVICZ, J. J., 2002. Rakovina prsu a zdravá výživa. Praha: Pragma. S. 13-102.
ISBN 80-7205-910-6.
NĚMCOVÁ J. a kol., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum
v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci Plzeň: Maurea. 106 s. ISBN 978-80-
902876-9-3.
PAVLÍKOVÁ, S. 2006. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada Publishing.
S. 43-51. ISBN 978-80-247-1211-6.
SOBIN, L. H. a kol., 2004. S. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Praha: Ústav
zdravotnických informací a statistiky České republiky. S. 111-119. ISBN 80-7280-391-
3.
Velký lékařský slovník [online]. Praha: Maxdorf (Copyright © 2008) [cit. 2014-05-02].
Dostupné na: http://lekarske.slovniky.cz/
VOKURKA, M. a kol., 2000. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf. ISBN 80-
85912-38-4.
VYHNÁNEK, F. a kol., 2003. Chirurgie II. Praha: Informatorium. S. 96. ISBN 80-
7333-007-5.
WALD, M. a kol., 2009. Komplexní ošetřovatelská péče o pacientky s nádorovým
onemocněním prsu. Přednáška: 2. LF UK v Praze a FN Motol.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha A - Prsní kvadranty a procentuelní postižení, Vyhnánek, 2003, s. 96 …..…. I
Příloha B - Samovyšetření prsu, Hůsková, 1999, s. 120-121 …….……………….. II
Příloha C - Cvičení po operaci prsu, Jak dál po léčbě rakoviny, Masarykův onkologický
ústav, dostupné na: http://www.mammahelp.cz/jak-dal-po-lecbe-rakoviny12.php, 2012
……………………………………………………………………………………… III
Příloha D - Seznam pacientských organizací a kontaktů, Projekt 35, dostupné
na: http://projekt35.cz/organizace.php ………………………......…………...…… VII
Příloha E - Čestné prohlášení …………………………………….……………….. XIII
I
Příloha A
Prsní kvadranty a procentuelní postižení
Zdroj: VYHNÁNEK, 2003, s. 96.
II
Příloha B
Samovyšetření prsu
Zdroj: HŮSKOVÁ, 1999, s. 120-121.
III
Příloha C
Cvičení po operaci prsu
IV
V
VI
Zdroj: Jak dál po léčbě rakoviny, Masarykův onkologický ústav, 2012.
VII
Příloha D
Seznam pacientských organizací a kontaktů
ALEN, Vratislavova 156/22, 128 00, Praha 2
Kontaktní osoba: Daniela Kelišová
Telefon: 224 916 216, e-mail: d.kelisova@seznam.cz
AMA - sdružení onkologických pacientů a přátel, Fr. Malíka bl.730/997/12, 434 01,
Most
Kontaktní osoba: Eva Vrkoslavová
Telefon: 476 172 212, e-mail: ama.sop@seznam.cz
ARCUS - ONKO CENTRUM, Nám. Osvobození 451, 470 01, Česká Lípa
Kontaktní osoba: Jana Koželská
Telefon: 487 522 259, e-mail: info@arcus-oc.org
ARCUS ONKO LYMFO CENTRUM, 603 00, Brno
Kontaktní osoba: Miroslava Slezáková
Telefon: 543 184 240
ARCUS Liberec SOP, Šimáčkova 451, 460 01, Liberec
Kontaktní osoba: Marie Plischková
Telefon: 485 122 842, e-mail: arcus.liberec@seznam.cz
ARCUS - Život, Budivojova 14, 370 04, České Budějovice
Kontaktní osoba: Edith Šrámková
Telefon: 386 359 464, e-mail: sramkovi@email.cz
BENKON, Vnoučkova 1600, 256 01, Benešov
Kontaktní osoba: Hana Beranová
Telefon: 317 791 008, e-mail: ips mrac@volny.cz
CENTRUM nezávislého života v Českém ráji a Podkrkonoší, Sv. Čecha 889, P.O.
Box 99, 506 01, Jičín
VIII
Kontaktní osoba: Věra Pourová
Telefon: 493 522 018
CENTRUM PORTUS, Baarova 1287/5, 415 01, Teplice
Kontaktní osoba: Eva Mžourková
Telefon: 417 534 073, 417 538 604, e-mail portus@tiscali.cz
Českolipská VESNA, Brněnská 2559, 470 06, Česká Lípa
Kontaktní osoba: Milada Sedláčková
Telefon: 487 825 988, e-mail cl.vesna@atlas.cz
JAKOP, Na Výšině 15, 466 01, Jablonec n. Nisou
Kontaktní osoba: Libuše Slámová
Telefon:
483 320 533, e-mail jakop.onko@seznam.cz
JANTAR, Na Balkáně 94, 130 00, Praha 3
Kontaktní osoba: Marie Koudelková
Telefon: 224 915 666, 266 315 297, e-mail marie.koudelkova@centrum.cz
KAPKA 97, Kochova 1185, 430 01, Chomutov
Kontaktní osoba: Marcela Vorosová
Telefon: 474 621 010, e.amil mvorosova@seznam.cz
Klub DIANA, Žlutý kopec 7, 656 53, Brno
Kontaktní osoba: Jana Barvínková
Telefon: 543 134 314, e-mail dianaklub@post.cz
Klub MARIE, Dukelská 685/13, 739 61, Třinec
Kontaktní osoba: Marie Adamusová
Telefon: 558 304 501, e-mail klubmarie@tv.trinec.cz
Klub NADĚJE, Třebíčská 56a, 594 01, Velké Meziříčí
Kontaktní osoba: Květa Doležalová
Telefon: 566 522 442
IX
Klub ONKO DUHA, Družstevní 1169, Vsetín
Kontaktní osoba: Bpžena Rašková
Telefon: 571 414 508, e-mail zmajanov@volny.cz
Klub ZVONEK, sdružení zdravotně postižených v ČR, Plzeňská 104, 267 01, Králův
Dvůr u Berouna
Kontaktní osoba: Jarmila Dolejší
Telefon: 311 693 529
Klub ŽAP - ženy s nádorovým onemocněním, Kladrubská 305, 199 00, Praha 9
Kontaktní osoba: Dana Hybšová
Telefon: 283 920 891, e-mail klub.zap@seznam.cz
KON (Klub onkologicky nemocných), Husitská 621, 530 06, Pradubice
Kontaktní osoba: Alena Nováková
Telefon: 466 265 368, e-mail ajka.novakova@seznam.cz
Liga proti rakovině Brno, Žlutý kopec 7, 656 53, Brno
Kontaktní osoba: Milada Šachlová
Telefon: 543 136 205, e-mail sachlova@mou.cz
Liga proti rakovině Náchod, Masarykovo nám. 1, 547 01, Náchod
Kontaktní osoba: Ina Mikšová
Telefon: 491 405 266, e-mail lpr@atlas.cz
Liga proti rakovině, sdružení onkologických pacientů a přátel, Horova 1184, 500
02, Hradec Králové 2
Kontaktní osoba: Pavlína Petříková
Telefon: 495 539 006, e-mail svoboda.vaclav.hk@seznam.cz
Liga proti rakovině Šumperk, Nám. republiky 4, 787 01, Šumperk
Kontaktní osoba: Jiřina Koutná
Telefon: 583 213 873, e-mail lpr.koutna@seznam.cz
Mamma HELP, U Vinohradské nemocnice 2256/4,130 00, Praha 3
Kontaktní osoba: Jana Drexlerová
X
Telefon: 272 731 000, e-amil praha@mammahelp.cz
Mamma HELP, Nerudova 7, 602 00, Brno
Kontaktní osoba: Jana Zrnečková
Telefon: 549 216 595, e-mali brno@mammahelp.cz
Mamma HELP, Wonkova 432, 500 02, Hradec Králové
Kontaktní osoba: Renata Koutná
Telefon: 495 221 947, e-mail hradec@mammahelp.cz
Mamma HELP, Nám Přerovského povstání 2803/1, 750 02, Přerov
Kontaktní osoba: Marta Metelková
Telefon: 739 018 868, e-mail prerov@mammahelp.cz
Občanské sdružení OÁZA, Tř. Tomáše Bati, 2132, 760 01, Zlín
Kontaktní osoba: Maděžda Chytíková
Telefon: 577 225 129, e-mail oaza-zlin@volny.cz
ONKO KLUB, Zárečná 1522, 347 01, Tachov
Kontaktní osoba: Jana Sobotková
Telefon: 374 728 474, e-mail edit.p@quick.cz
ONKO KLUB AREA, Dostojevského 3, 568 02, Svitavy
Kontaktní osoba: Zdena Brandejsová
Telefon: 461 535 325, e-mail zbrendy@seznam.cz
ONKO-Naděje, SOP Karviná, KHN, a.s., Zakladatelská 975/22, 734 01, Karviná –
Nové Město
Kontaktní osoba: Blažena Monczková
Telefon: 596 312 487, 596 338 177, e-mail onko.nadeje@quick.cz
ONKO klub SLUNEČNICE, Na etné 47, 779 00, Olomouc
Kontaktní osba: Miluška Chalupová
Telefon: 585 311 679, e-mail karla.halouzkova@centrum.cz
ONKO Rokycany, Zeyerova 347/II., 337 01, Rokycany
Kontaktní osoba: Anna Šímová
XI
Telefon: 371 723 419, e-mail onko.rokycany@seznam.cz
ONKO-AMAZONKY Ostrava, SOP, Ostrčilova 19, 702 00 Mor. Ostrava
Kontaktní osoba: Ludmila Váchová
Telefon: 595 136 383, e-mail onko.amazonky@volny.cz
ONKO-NIKÉ Krnov, OD Prior-Zámecké nám. 4, 794 01, Krnov
Kontaktní osoba: Jarmila Novotná
Telefon: 554 605 173, e-mail jarkaa@centrum.cz
REZONANCE, o.s., Horova 962/7, 400 01, Ústí nad Labem
Kontaktní osoba: Květa Roubíčková
Telefon: 475 201 430, e-mail rezonance@volny.cz
SPCCH v ČR, ZO INNA, Erbenova 5, 736 01, Havířov
Kontaktní osoba: Anna Stráníková
Telefon: 596 812 300, e-mail innahavirov@seznam.cz
SPCCH v ČR, ZO NADĚJE, Jabůrkové 1602, 738 02, Frýdek - Místek
Kontaktní osoba: Eva Kosturová
Telefon: 558 431 889, e-mail czudkova@vuhz.cz
SPCCH v ČR, ZO ONKO DIANA, Dolní 26, 796 01, Prosstějov
Kontaktní osoba: Ivana Pařízková
Telefon: 582 351 440, e-mail onko-diana@email.cz
SPCCH v ČR, ZO ONKO ZLÍN, Dlouhá 164, 760 01, Zlín
Kontaktní osoba: Marie Schneiderová
Telefon: 577 226 676, e-mail zo.onkozlin@centrum.cz
SPCCH v ČR, ZO ONKO ISI, B. Němcové 43,746 06, Opava 6
Kontaktní osoba: Marie Laníková
Telefon: 553 718 549, e-mail ivos@centrum.cz
SPCCH v ČR, ZO REHA ONKO, Koperníkova 15, 301, 00, Plzeň
Kontaktní osoba: Jana Pechlátová
Telefon: 377 221 964
XII
Ústecký ARCUS, budova Podzemních staveb, Velká Hradební 2800/54, 400 01, Ústí
n. Labem
Kontaktní osoba: Margareta Jaglová
Telefon: 475 211 513
VIKTORIA – Liga proti rakovině, Purkyňova 4, 412 01, Litoměřice
Kontaktní osoba: Jana Otevřelová
Telefon: 416 733 560, e-mail milada.otevrelova@lovochemie.cz
Violka Třebíč, Vltavínská 1376, 674 01, Třebíč
Kontaktní osoba: Alžběta Konečná
Telefon: 568 821 147, e-mail czp.tr@volny.cz
ZO ONKO HYGIE, Severní 3, 360 05, Karlovy Vary
Kontaktní osoba:Milada Benešová
Telefon: 353 566 202
Zdroj: PACIENTSKÉ ORGANIZACE A KONTAKTY, 2013
XIII
Příloha E
Čestné prohlášení
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem zpacovala údaje/podklady pro zpracování praktické části
bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u pacientky s karcinomem mléčné
žlázy v rámci studia/odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole
zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5.
V Praze dne
.........................................................
Jméno a příjmení studenta