Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LUCIE TICHÁ Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: MUDr. Vladimír Horák Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 20. 3. 2014 Podpis ABSTRAKT TICHÁ, Lucie. Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.) Vedoucí práce: MUDr. Vladimír Horák, Praha 2014. Téma bakalářské práce je Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část obsahuje historii onemocnění, příznaky, vyšetřovací metody a léčbu. Praktická část se zabývá ošetřovatelským procesem, ošetřovatelskou anamnézou, stanovením ošetřovatelských diagnóz a intervencí, realizací a hodnocením. Klíčová slova Dopamin. Neurodegenerativní onemocnění. Parkinsonova nemoc. Ošetřovatelské diagnózy. ABSTRAKT TICHÁ, Lucie. Nursing Process for Patients with Parkinson Disease. The College of Nursing o. p. s., Level of professional qualifications: Bachelor (Bc.): The Supervisor of thesis: MUDr. Vladimír Horák, Praha 2014. The topic of my bachelor thesis is Nursing Process for Patients with Parkinson Disease. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part contains a history of the disease, symptoms, diagnostic methods and treatment. The practical part deals with the nursing process, nursing informations about patient, defining nursing diagnoses and interventions, implementation and evaluation. Keywords Dopamine. Neurodegenerative disease. Nursing diagnoses. Parkinson Disease. Obsah ÚVOD...................................................................................................................... - 7 - 1 PARKINSONOVA CHOROBA............................................................................ - 8 - 1.1 Historie........................................................................................................... - 8 - 1.2 Výskyt Parkinsonovy nemoci.......................................................................... - 8 - 1.3 Patofyziologie Parkinsonovy nemoci .............................................................. - 9 - 1.4 Klinický obraz .............................................................................................. - 10 - 1.4.1 Hypokineze............................................................................................ - 11 - 1.4.2 Rigidita.................................................................................................. - 11 - 1.4.3 Tremor................................................................................................... - 11 - 1.4.4 Deprese.................................................................................................. - 12 - 1.4.5 Pozdní komplikace................................................................................. - 12 - 1.5 Vyšetřovací metody...................................................................................... - 13 - 1.6 Léčba............................................................................................................ - 13 - 1.6.1 Konzervativní léčba ............................................................................... - 14 - 1.6.2 Neurochirurgická léčba .......................................................................... - 15 - 1.6.3 Rehabilitace ........................................................................................... - 16 - 1.6.4 Nové lékové formy ................................................................................ - 16 - 1.6.5 Duodopová pumpa................................................................................. - 17 - 1.6.7 Doplňující léčba..................................................................................... - 17 - 1.7 Specifika ošetřovatelské péče........................................................................ - 18 - 1.8 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u PN podle kapesního průvodce............ - 18 - 2 KAZUISTIKA..................................................................................................... - 19 - 3 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY.................................................................... - 30 - 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI.............................................................................. - 41 ZÁVĚR.................................................................................................................. - 42 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ........................................................................ - 43 SEZNAM PŘÍLOH - 7 - ÚVOD Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala téma „Ošetřovatelský proces u pacienta s Parkinsonovou nemocí“. Parkinsonovou nemocí trpí v České republice okolo 10 000 lidí. Toto neurodegenerativní onemocnění postihne 1% všech osob starších 60 let. Mnoho z nich však nevyhledá lékařskou péči, neboť parkinsonskou symptomatologii považují za normální projev stáří. Cílem nám bylo prohloubení znalostí problematiky Parkinsonovy choroby, detailně seznámit čtenáře s ošetřovatelskou péčí u nemocných s tímto onemocněním, kvalifikovaně pomoci nemocnému, stanovit si cíle ošetřovatelské péče, plánovat péči a nakonec vše zhodnotit. V teoretické části jsme si dali za cíl nastudovat anatomii mozku, seznámit se s patofyziologií onemocnění, příznaky, poznat vyšetřovací metody a nakonec veškerou léčbu, která je pro toto chronické onemocnění přínosná. Praktická část byla zpracována za pomoci odborné praxe na neurologickém oddělení, na kterém se pacienti s tímto onemocněním léčí. Zde bylo našim cílem pečlivě sepsat ošetřovatelskou anamnézu z informací získaných od pacienta, sestavit ošetřovatelské diagnózy podle priorit nemocného, sestavit cíle a plán ošetřovatelské péče. - 8 - 1 PARKINSONOVA CHOROBA „Základním mechanismem vzniku a vývoje Parkinsonovy choroby je prohlubující se deficit dopaminu v nigrostriatálním systému. Příčina, proč dochází k úbytku dopaminu, není stále známa.“ (BERGER, 2000) 1.1 Historie První zmínky o nemoci se symptomy Parkinsonovy choroby byly popsány na Egyptském papyru ve 12. století před naším letopočtem. Pacienti měli problém s pohyblivostí, třesem a sliněním. I když se tenkrát nevědělo, co za onemocněním stojí, k léčbě byla použita bylina Mucuna, obsahující dopamin. O tuto chorobu se později zajímal i Galen. Avšak popsána byla až v roce 1817 anglickým lékařem Jamesem Parkinsonem. Ten vydal esej o třaslavé obrně, kde podrobně popsal průběh nemoci u šesti pacientů. Nemoc získala název po svém objeviteli v roce 1881, kdy se neurologové začali o popsané příznaky podrobněji zajímat. Následně bylo nalezeno spojení bazálního ganglia s dopaminem a jeho nedostatkem, vyvolávající toto onemocnění. (ORDINACE, 2012) V roce 1911 byla syntetizována L-DOPA, aniž by se tušilo, že je základem pro syntézu dopaminu. Také se netušilo, jaký vztah má dopamin k Parkinsonově chorobě. Teprve v roce 1958 bylo ve Vídni dvěma lékaři dokázáno, že Parkinsonova nemoc je způsobena chyběním dopaminu. Roku 1961 se tedy poprvé vyzkoušelo působení L-DOPY na pacienty, trpící tímto onemocněním. Výsledkem bylo zlepšení, či dokonce úplné upravení stavu nemocných. Tímto bylo také nalezeno řešení jiných onemocnění, způsobené chyběním určité látky v určité časti mozku. (BERGER, 2000) 1.2 Výskyt Parkinsonovy nemoci Parkinsonovou nemocí trpí v České republice okolo 10 000 lidí. Toto neurodegenerativní onemocnění postihne 1% všech osob starších 60 let. Mnoho z nich - 9 však nevyhledá lékařskou péči, neboť parkinsonskou symptomatologii považují za normální projev stáří. (TYRLÍKOVÁ, 2012) Výjimkou není propuknutí onemocnění před 40. rokem věku. Týká se to přibližně 10 % všech případů. Stejný počet, tedy 10 % pacientů, onemocní po 70. roce života. (ROTH, 2005) Až 40% parkinsoniků je následně postiženo Alzheimerovou nemocí. Mortalita se pohybuje od 0,5 - 3,8 případů na 100 tisíc obyvatel. Horší prognózu mají pacienti s rozvojem demence nebo s počátkem nemoci ve vyšším věku (TYRLÍKOVÁ, 2012). Za posledních 50 let se zvýšil počet nemocných Parkinsonovou chorobou. Mírně tato nemoc převažuje u mužů. V Evropě se počet nemocných pohybuje mezi 84 až 187 tisíci nemocnými na 100 000 obyvatel. Výzkumy ukazují, že v Africe či Japonsku je těchto nemocných výrazně méně. Může to však být zapříčiněno rozdílnou úrovní studií a sociálně-ekonomických podmínek. Nebylo dokázáno, že by například způsob stravování, společenská vrstva, vzdělání, zaměstnání či požívání alkoholu, nějak ovlivňoval vznik Parkinsonovy choroby (ROTH, 2005). Podle Lindsaye nehraje roli genetická výbava. Tento fakt byl zjištěn při pozorování identických dvojčat, kdy jedno mělo Parkinsonovu nemoc (LINDSAY, 2007) . 1.3 Patofyziologie Parkinsonovy nemoci „Parkinsonova choroba je důsledkem snížené tvorby dopaminu z odumírání dopaminergních neuronů v substantia nigra.“ (SEIDL, 2008) K pohybu je zapotřebí spolupráce mnoha oblastí mozku. Hlavní funkci zde mají bazální ganglia. Jde o shluky nervových buněk v mozkových hemisférách. Buňky nervového systému spolu komunikují za pomoci synapse. Mezi konci nervových - 10 výběžků se nachází mikroskopický prostor, zvaný synaptická štěrbina. Do té se za pomoci elektrického napětí uvolní z jedné buňky transmitery (nervové přenašeče). Transmiter se poté zachytí na receptoru umístěném na membráně druhé buňky. Receptor má bílkovinnou strukturu, která je vždy citlivá jen pro jeden transmiter. Parkinsonova nemoc vznikne snížením tvorby jednoho transmiteru, a to látky nazývané dopamin. Buňky v substantia nigra, které dopamin vyrábí, odumírají. Není však dosud známé, proč se tak děje. Toto je jedna z hlavních příčin, dále také dochází v mozku ke změnám jiných transmiterů, například serotoninu. Parkinsonova choroba se projeví, pokud odumře minimálně 50 % buněk vyrábějících dopamin v substantia nigra a hladina dopaminu klesne o minimálně 70 – 80 % z původního množství (ROTH, 2005). 1.4 Klinický obraz Parkinsonova nemoc má tři základní příznaky, jsou to hypokineze, rigidita a tremor. Tyto tři příznaky se objeví po několika měsící či letech od propuknutí netypických příznaků, které ani tak nejsou přisuzovány Parkinsonově nemoci. Jedná se o bolesti zad, ramen, pocit těžkosti dolních končetin, zácpa, deprese a zhoršení písma. Hypokineze, rigidita a tremor však nemusí být u všech pacientů, stejně tak se tyto příznaky nemusí objevit současně (SEIDL, 2008). Hypokineze je vedle třesu nejnápadnějším příznakem. Jde o absenci nebo redukci volní i automatické hybnosti způsobené poruchou zahájení i provedení pohybu. Pohyb je zpomalený, někdy pacient strne před dokončením pohybu. Řeč je pomalá a tichá. Obličej je nehybný a maskovitý, nemění se s emocemi, mrkání je méně časté. Chůze je šouravá s malými krůčky. Při chůzi chybí synkinézy horních končetin, které zůstávají v klidu, připažené. Rigidita je nejvíce vyjádřena na svalech ohýbajících končetiny a trup. Proto je držení těla charakterizováno převahou těchto svalů. Pacienti mají hlavu ale i trup v předklonu, horní končetiny jsou více či méně ohnuté. Tremor je pravidelný a rytmický pohyb vytvářený postupnou opakovanou kontrakcí atomistů a antagonistů. Parkinsonský tremor je klidový, volní hybnost jej tlumí. Třes je obvykle dost hrubý a pravidelný. Častější je na horních končetinách a projevuje se zejména - 11 na prstech, kde připomíná počítání peněz. Třes mizí při relaxaci a spánku, naopak jej provokuje úsilí a tenze. Dalšími příznaky jsou vegetativní potíže, které mají různý charakter. Časté je zvýšené slinění a pocení, obzvlášť v obličeji. Nemocný také trpí na zácpu. Psychické potíže jsou různorodé. Pacienti často trpí depresemi. U téměř poloviny pacientů nastává v pozdních stadiích onemocnění úbytek mentálních funkcí, který může pozvolna vést až k demenci. (TYRLÍKOVÁ, 2012) 1.4.1 Hypokineze Hypokineze u Parkinsoniků je na první pohled viditelná. Nemocný má maskovitý obličej, na kterém se neprojevují emoce. Dalšími známkami hypokineze je značné ochuzení gestikulace. Chůze je pomalá s neschopností překročit překážky. Pokud se chce nemocný zvednout ze židle, či rozejít, nezvládne tento zamýšlený pohyb vykonat. Po vykročení cupitá na místě, jeho postoj je velmi vratký a trvá určitou dobu, než se rozejde a jeho chůze je jistější. Kroky jsou však krátké a navíc chybí souhyby horních a dolních končetin. Při udávání tempa chůze tleskáním v rytmu se mnohdy chůze zlepší a kroky se prodlouží. Problémy mají nemocní také v noci. Budí se, jelikož nemohou zaujmout jinou polohu. Tyto problémy velmi znesnadňují průběh spánku a často vedou k nespavosti (BERGER, 2000). 1.4.2 Rigidita Rigidita, nebo také svalová ztuhlost, se projevuje zvýšením svalového tonu. Napjatý sval klade zvýšený odpor při činnosti. Rigidita je přirovnávána k chůzi v hluboké vodě. Ztuhlost je důsledkem nedostatku dopaminu v bazálních gangliích. Projevy jsou většinou nesymetrické. Postihují jednu polovinu těla, načež druhá polovina je více přetěžována. Tím dochází k nepříjemné bolesti, pacient dopadá jen na jednu končetinu a hybnost je značně znesnadněna. (ROTH, 2005) 1.4.3 Tremor Třes je nejznámějším příznakem Parkinsonovy choroby. U malého procenta se však nemusí objevit na začátku ani v průběhu onemocnění. Typický je třes končetin, - 12 třes hlavy je velmi vzácný. Častější je na horních končetinách a projevuje se zejména na prstech, kde připomíná počítání peněz. Vyskytuje se především v klidu, kdy se nemocný nehýbe a ruce má podél těla či volně položené. Při aktivním pohybu třes mizí. Naopak při stresových situacích, rozrušení, strachu a úzkosti se stupňuje. Tento viditelný příznak je obtížně snášen pacienty a je příčinou sociální izolace nemocných (ROTH, 2005). 1.4.4 Deprese „Alespoň přechodná deprese postihuje nejméně 50% pacientů a je tak vůbec nejčastější psychickou komplikací Parkinsonovy nemoci.“ (ROTH, 2005) Deprese se projevuje hlubokým smutkem, marnosti, apatií, ztrátou chuti k jídlu, nespavostí nebo hubnutím. Může se objevit u počátečních příznaků Parkinsonovy nemoci, nebo kdykoli v jejím průběhu. (ROTH, 2005) 1.4.5 Pozdní komplikace Pozdní komplikace se týkají pravděpodobných změn receptorů, které po několikaleté léčbě nefungují tak, jak by měly. Dochází ke zkracování doby účinku levodopy, která je pacientovi podána a hybnost se po vyprchání doby účinku prudce zhorší. Někdy mají nemocní pocit, jakoby lék vůbec neúčinkoval. Také se objevují mimovolní pohyby. Končetiny, obličejové svaly a někdy i trup se začnou nekontrolovatelně kroutit a škubat. (ROTH, 2005) S pozdními příznaky Parkinsonovy nemoci se setká velká většina pacientů. Ze zkušeností vyplývá, že to je přibližně pět až deset let od prvních příznaků. Pozdní příznaky se dělí na motorické a nemotorické. Mezi motorické patří kolísání stavu hybnosti, takzvané fluktuace. Do nemotorických poté řadíme deprese, kognitivní poruchy, halucinace a poruchy autonomních funkcí, například zácpu a nadměrné slinění (SPOLEČNOST PARKINSON, 2013). - 13 - 1.5 Vyšetřovací metody Diagnostika je založena především na klinickém vyšetření. Pravidelně je nutné docházet na vyšetření k psychologovi. Zobrazovací techniky (počítačová tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie), mají praktický význam pro lokalizaci atrofických procesů v mozku. Z elektrofyziologických metod lze pomocí polyelektromyografie analyzovat tremor více do detailů. V diagnostice demencí doprovázenou parkinsonskou symptomatologií, se uplatňuje vyšetření kognitivních evokovaných potenciálů. Dále se diagnostikuje porucha vegetativní inervace hladkého svalstva pomocí elektromyografie a testů na ortostatickou hypotenzi. Nejspolehlivější metoda vychází ze zjištění, že asi 80% nemocných s pouhým Parkinsonským syndromem nereaguje pozitivně na dopaminergní terapii nebo reagují pouze přechodně, na počátku onemocnění. Odečítá se tedy klinická odpověď na tabletu levodopového preparátu, anebo na subkutanně podaný apomorfin, které jsou naopak účinné u Parkinsonovy choroby. Důležitý je též rozhovor s pacientem. Lékař se ptá na subjektivní pocity, především na potíže se vstáváním ze židle, problémy s udržením rovnováhy, třes, na změnu velikosti psaného písma a na reakce a postřehy blízkého okolí na změny fyzického stavu nemocného (TYRLÍKOVÁ, 2012). 1.6 Léčba Pro léčbu Parkinsonovy choroby se dá využít široké spektrum účinných léků. Léčba je však složitá a je zapotřebí zkušeného lékaře. Nevhodný výběr léků může způsobit nekompenzovaný stav (SEIDL, 2008). Hlavním cílem terapie je zmírnit obtíže a vylepšit kvalitu života. Parkinsonova nemoc se nedá vyléčit žádným lékem ani metodou. Základem je farmakologická a nefarmakologická léčba (SPOLEČNOST PARKINSON, 2013). - 14 - 1.6.1 Konzervativní léčba „Nedostatečná dopaminergní funkce je potencována jednak substitucí L-dopy, tj. prekurzorem dopaminu, který prochází hematoencefalickou bariérou, jednak agonisty dopaminových receptorů. L-dopa je nejúčinnějším lékem na Parkinsonovu chorobu.“ „Přesné dávkování omezuje nežádoucí účinky, které jsou frekventní a často závažné“ (TYRLÍKOVÁ, 2012). Léky určené na léčbu Parkinsonovy nemoci se rozdělují na několik skupin. Léky základní, co dodávají chybějící dopamin, přídatné léky, které mění metabolismus levodopy a dopaminu a na léky pomocné, které ovlivňují vedlejší příznaky a komplikace. Zásadní lék, který ovlivňuje kvalitu života pacientů s Parkinsonovou nemocí je L-dopa (levodopa.) Levodopa je přirozená látka, která snadno proniká do krevního oběhu a do mozku, kde enzymatickou přeměnou vzniká dopamin. Dopamin, sám o sobě dodávaný do těla, by v krvi působil na srdce a krevní tlak a také by se hůře dostával do mozku. Po podání levodopa potlačuje základní příznaky Parkinsonovy nemoci, to je zejména třes, rigidita a hypokineze. Z počátku léčby se nemocnému podává 50mg levodopy denně a dávka se pozvolna zvyšuje. Znatelné účinky však nastupují až po několika týdnech léčby, kdy se množství levodopy dostane na 300 – 400mg za den. Léčba levodopou má i své vedlejší účinky a komplikace. Mezi vedlejší účinky patří kolísání krevního tlaku a srdeční činnosti, nevolnosti a zvracení. Tyto nežádoucí komplikace se objevují především z počátku léčby a je možné je odstranit užíváním domperidonu. Jednou z dalších možností léčby jsou antagonisté dopaminu. Tyto látky se snadno dostávají z krevního oběhu do mozku, ale nepotřebují další přeměnu. Přesto působí na receptory jako dopamin. Antagonisté dopaminu se využívají především u komplikací pokročilé Parkinsonovy nemoci. Pomocné léky, využívané k doprovodným příznakům Parkinsonovy nemoci, jsou léky potlačující vedlejší účinky levodopy, jako je zvracení a kolísání krevního - 15 tlaku. Na blokování těchto potíží se používá domperidonu, který blokuje receptory pro dopamin na stěně trávicí trubice a v srdci. Dalšími pomocnými léky jsou antidepresiva. Ty pomáhají způsobem, že různými mechanismy zvyšují počet nervových přenašečů v mozku, kterých je vlivem onemocnění nedostatek. Po nástupu účinku léčby, který trvá kolem 1 až 2 týdnů, se nemocným výrazně psychicky uleví. K maximu antidepresivního účinku dochází po 3 až 4 týdnech, kdy se dostatečně obnoví nervové přenašeče. (ROTH, 2005) 1.6.2 Neurochirurgická léčba K neurochirurgické léčbě se přechází tehdy, kdy perorální léčba selhává. Nejde o úplné vyléčení Parkinsonovy choroby, ale o zlepšení kvality života. Ne u všech pacientů však lze tyto zákroky provést. Předpokladem úspěšné operace je spolupráce ze strany pacienta a především jeho trpělivost během operace a v pooperačním období (SPOLEČNOST PARKINSON, 2013). 1.6.2.1 HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE (DBS) Stimulační léčba (DBS) pomocí elektrod zavedených do bazálních ganglií je účinnou metodou pro léčbu hybných symptomů a komplikací léčby u pokročilé Parkinsonovy choroby. Zdroj proudu, baterie, je implantován pod levý klíček a její životnost je 5 let, poté se mění. DBS léčí parkinsonskou symptomatologii v mnoha aspektech a umožňuje redukci medikamentózní léčby. Stimulace jádra talamu blokuje třes, stimulace vnitřního palida dyskinézy a stimulace nucleus Subthalamicus zlepšuje hypokinezu. (TYRLÍKOVÁ, 2012) Při tomto výkonu je výhodou, že není nijak poškozen mozek. V první fázi operačního výkonu se zavádí do mozku elektrody, bez použití celkové anestezie a za spolupráce pacienta. V druhé fázi se implantují stimulátory. Tato část přichází týden po zavedení elektrod. Po operačním výkonu je nutné nejméně 4 týdny vyčkat, než bude možno zahájit stimulaci. První týdny, dokonce i měsíce, se upravuje nastavení stimulátoru, nemocný tedy musí být trpělivý při čekání na pozitivní výsledky léčby (TYRLÍKOVÁ, 2012) - 16 - 1.6.2.2 STEREOTAKTICKÉ LÉZE Cílem tohoto výkonu je cílené drobné poškození v místě bazálních ganglií, kde se potlačí nadměrná aktivita, která může vést ke zlepšení hybnosti. Nemocný není v celkové anestezii, pouze se provede znecitlivění kůže a okolí okostice, kam se na dobu operace připevní rám a navrtaným otvorem se do mozku zavede elektroda. Stereotaktická léze zmírňuje nebo odstraňuje příznak tím, že poruší drobný okrsek bazálních ganglií (TYRLÍKOVÁ, 2012). 1.6.3 Rehabilitace Nedílnou součástí léčení parkinsoniků je fyzioterapie, zejména cvičení. Patří k ní i například zvláštní protokoly pro kompenzaci poruch chůze. Důležitý je také nácvik řeči. V žádném případě se pacient nesmí přestat hýbat (TYRLÍKOVÁ, 2012). S pohybem je nutné začít již ráno po probuzení. Nejlepší je také cvičit v době, kdy účinkují léky, a veškeré pohyby jsou uvolněnější a vše jde snadněji. Parkinsonici by měli rehabilitovat alespoň 3x denně po dobu 15 minut. Ke cvičení je vhodné volné oblečení, aby neomezovalo při pohybu. K uvolnění mimických svalů se doporučuje vdechování výparů ze sklenice s octem. Nemocnému se poté lépe hovoří, mimické svaly jsou volnější. Psaní tužkou pomáhá rozcvičení horních končetin. Provádí se švihové pohyby horních končetin, vytřesení dlaní a sevření rukou v pěst s následným natažením prstů. Následně se procvičuje úchop tužky a kreslení čar, kroužků a vlnovek na papír, až se pomalu dojde k písmu (ROTH, 2005). 1.6.4 Nové lékové formy Mimo standardní perorální a injekční terapii se zavádějí nové lékové formy, které mají zvýšit účinnost léčby zejména v pozdních stádiích nemoci. Zavádí se kontinuální aplikace apomorfinu subkutanně s pomocí přenosné minipumpy. Dále aplikace transdermální náplasti, která se může aplikovat i v časných stádiích onemocnění. (TYRLÍKOVÁ, 2012) - 17 Perorální léky mají pozvolný nástup účinku. Záleží vždy na rozkládání léku v žaludku. Parkinsonici s poruchami zažívacího traktu by tedy měli dodržovat hodinovou pauzu mezi jídlem a lékem. Proto se hledají nové lékové formy, které obejdou zažívací trakt. Nejnovější metodou, zatím ve stádiu testování, je dodávání L-dopy inhalačně. Látka se vstřikuje do nosu a její účinek nastane za 5 až 15 minut. Výsledný efekt trvá po dobu 60 až 90 minut. Tato metoda by měla velice přínosné využití u ranních ztuhlostí, nebo při nečekaných ztuhlostech během dne (SPOLEČNOST PARKINSON, 2013). 1.6.5 Duodopová pumpa Tento typ léčby je vhodný pro pacienty ve stadiu pozdních hybných komplikací, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro jiné metody léčby, nebo již byly všechny vyčerpány. Duodopa je gel s účinnou látkou levodopa, která se podává přímo do tenkého střeva. Tam se vstřebává do krve a krví se dostane do mozku. Tím je zajištěno okamžité a plynulé vstřebávání levodopy a nedochází k jejímu hromadění v žaludku (PARKINSON, 2013). Do tenkého střeva se duodopa dostane pomocí zavedené perkutánní endoskopické jejunostomie (PEG). Pomocí přenosné pumpy se tak duodopa dostává kontinuálně přímo do tenkého střeva. Každé ráno se do pumpy nasadí nová kazeta s duodopou. Před hygienou a před spaním se vypne a poté se odpojí od pacienta (PATIENT, 2013). 1.6.7 Doplňující léčba V současné době se projednává dostupnost konopí na lékařský předpis v lékárnách, a to pouze na léčebné účely. Účinky konopí na Parkinsonovu chorobu byly zkoumány. Zhruba polovina nemocných užívající perorálně konopí k doplňující léčbě zpozorovala utišení symptomů onemocnění. Došlo ke zmírnění třesu a ke zlepšení hybnosti a svalové ztuhlosti. Toto zlepšení se ukázalo po 7 týdnech pravidelného perorálního užívání (KONOPTIKUM, 2013). - 18 Dále se jako doplněk léčby doporučuje jinan dvoulaločný a další nootropní látky, které umožňují zvýšené využití glukózy a kyslíku v nervových buňkách centrálního nervového systému a používají se k normalizaci mentálních funkcí. 1.7 Specifika ošetřovatelské péče Ošetřovatelská péče Parkinsonovy nemoci je poměrně náročná. Je potřeba vést pacienta k soběstačnosti. Samozřejmostí je holistický přístup. Důležitá je bezpečnost pacienta. Porucha chůze a stability může způsobit pád. Je tedy potřeba zajistit preventivní opatření proti pádu a poučit pacienta o dopomoci druhé osoby. Dále je nutné pravidelně podávat léky, které jsou rozčasované po pár hodinách do celého dne. Vynechání může způsobit nekompenzovaný stav, kdy se pacient bude hůře pohybovat. 1.8 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u PN podle kapesního průvodce Chůze porušená v důsledku neuromuskulární poruchy (svalová slabost, třes, bradykineze) a muskuloskeletálního postižení (kloubní rigidita) se projeví neschopností pohybovat se v prostředí podle přání a častějšími pády. Polykání porušené souvisí s neuromuskulární poruchou/svalovou slabostí a projeví se stížnostmi na obtížné polykání či zjevně narušeným polykáním, sliněním a příznaky aspirace (dušením, kašlem). Komunikace verbální porušená je způsobena svalovou slabostí a inkoordinací a projeví se zhoršenou artikulací, obtížemi s fonací a změnami rytmu a intonace. Pečovatelská role, riziko přetížení: rizikovými faktory jsou závažnost nemoci pacienta a jeho psychické/kognitivní problémy, partner pacienta v roli pečovatele, časová náročnost potřebné péče a nedostatek rozptýlení/interakce u osoby poskytující péči. Projeví se pocitem stresu a ustaranosti, nedostatkem zdrojů/podpory a konfliktem v rodině (DOENGES, 2001). - 19 - 2 KAZUISTIKA Pacient byl hospitalizován od 3. do 19. 12. 2012 na Neurologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice. Pacient byl přijat pro sledování účinků léčby a pro případnou úpravu medikace. O pacienta jsem se starala 5 dní, a to od 10. do 14. 12. 2012, v rámci praktického vyučování. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA: Jméno a příjmení: XY Pohlaví: muž Datum narození: 1952 Věk: 61 Adresa bydliště a telefon: -------- Adresa příbuzných: -------- Rodné číslo: -------- Číslo pojišťovny: 111 Vzdělání: vyučen Zaměstnání: invalidní důchodce Stav: svobodný Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 3.12. 2012 Typ přijetí: plánovaně Oddělení: Neurologie Ošetřující lékař: XX Důvod přijetí udávaný pacientem: Úprava léků na Parkinsonovu nemoc. Medicínská diagnóza hlavní: Parkinsonova nemoc ve stadiu pozdních hybných symptomů (od roku 2000) Medicínské diagnózy vedlejší: Lehká demence u Parkinsonovy choroby Ischemická choroba srdeční Stav po infarktu myokardu Stav po Bypass 2006 DM na perorálních antidiabetikách Hypothyreoza - 20 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 130/60 mmHg Výška: 1,79 m P: 75´ Hmotnost: 74 kg D: 17´ BMI: 23 – norma TT: 36,5°C Pohyblivost: lehce závislý na pomoci Stav vědomí: při vědomí Krevní skupina: A Nynější onemocnění: Parkinsonova nemoc Informační zdroje: pacient, dokumentace ANAMNÉZA Rodinná anamnéza: Matka: + 75 let, CMP Otec: +70 let Sourozenci: nemá Děti: nemá Osobní anamnéza: Překonané a chronické onemocnění: ICHS, Stav po IM, DM 2.typu Hospitalizace a operace: Bypass 2006 Úrazy: neudává Transfúze: žádné Očkování: běžná, nepamatuje si Léková anamnéza: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Cipralex Tbl. 10mg 1x denně v 18 hod. Antidepresivum Exelon Tbl. 6mg 0-1-1 ve 12 Parasympatomimetium - 21 a 18 hod. Furon Tbl. 40mg ½ v 18 hod. Anopyrin Tbl. 100mg 0-0-1 v 18 hod. Antiagregancium Metformin Tbl. 850mg 0-1-1, ve 12 a 18 hod. PAD Atoris Tbl. 20mg 0-1-0 ve 12 hod. Antihyperlipidemikum Preductal MR Tbl. 0-1-1 ve 12 a 18 hod. Antiischemikum Euthyrox Tbl. 100mg 0-0-1 v 18 hod. Hormony štítné žlázy Ortanol Tbl. 10mg 0-1-0 ve 12 hod. Antiulcerózní látka Sorbifer 0-1-1 ve 12 a 18 hod. Antianemikum Duodopa Gel ke gastroenterálnímu podání do PEG přes pumpu. V 6 a 22 hodin Antiparkinsonikum Ringerův roztok Infúzní roztok, i.v. 500ml V 6 a 14 hodin Elektrolyty Alergologická anamnéza: Léky: -- Potraviny: -- Chemické látky: -- Jiné: -- Abúzy: Alkohol: příležitostně víno či pivo Kouření: nekouří - 22 Káva nepije Léky: neužívá Jiné drogy: nikdy nebral Urologická anamnéza: Překonané urologické onemocnění: neuvádí Samovyšetření varlat: neprovádí Sociální anamnéza: Stav: svobodný, bezdětný Bytové podmínky: Bydlí v Domově pro seniory Vztahy, role a interakce v rodině: nemá rodinu, celý život se věnoval zpěvu Vztahy, role a interakce mimo rodinu: dříve společenský, dnes je rád sám Záliby: zpěv, poslech hudby, sportovní přenosy v TV, čtení Volnočasové aktivity: v Domově pro seniory se zúčastuje cvičení, procházek Pracovní anamnéza: Vzdělání: vyučen Pracovní zařazení: dříve operetní zpěvák Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: invalidní důchod od roku 2000 Vztahy na pracovišti: v době, kdy chodil do práce výborné Ekonomické podmínky: dluhy nemá, pobírá invalidní důchod Spirituální anamnéza: Religiozní praktiky: celý život je ateistou - 23 POSOUZENÍ SOUČASNÉHO STAVU ze dne 10. 12. 2012 Popis fyzického stavu: SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Hlava a krk: „Občas se mi zamotá hlava, musím vstávat pomalu.“ Uši, nos bez sekrece. Zornice izokorické. Chrup vlastní, úplný. Pulzace karotid fyziologická. Mimovolní pohyby mimických svalů. Hrudník a dýchací systém: „Nemám žádné potíže s dýcháním.“ Hrudník symetrický. Dýchání sklípkové, oboustranné. D: 17/min. eupnoe Srdečně cévní systém: „Se srdcem jsem byl na operaci, beru na něj léky. Měl jsem infarkt.“ Stav po IM, Bypass před 7 lety. TK: 130/60 mmHg norma P: 75‘ norma Břicho a GIT: „Na stolici chodím pravidelně ráno. Nebolí mě nic.“ Břicho měkké, volně prohmatné, bez rezistencí. Peristaltika přítomna. Stolice pravidelná bez příměsí. PEG. Dieta č. 9. Močový a pohlavní systém: „Občas nestihnu doběhnout na záchod.“ Pacient se občas pomočí do lůžka, nestihne dojít na WC. SYSTÉM: SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE: OBJEKTIVNÍ ÚDAJE: Kosterní a svalový systém: „Občas mám problém se rozejít, tělo mě nechce poslouchat. Doma jsem párkrát upadl.“ Problémy s pohyblivostí díky základnímu onemocnění. Barthelové test poukazuje na lehkou závislost na personálu. Vysoké riziko pádu. Nervový systém a smysly: „Slyším dobře, brýle nosím na čtení.“ Třes rukou, mimovolní pohyby obličejových svalů. Sluch bez potíží. Brýle na čtení. Endokrinní systém: „To mám asi v pořádku.“ Hypothyreoza, dodávání hormonů štítné žlázy v podobě Euthyroxu. Imunologický systém: „Nestonám nijak často.“ Bez problémů. Kůže a její adnexa: „Nemám žádné problémy s kůží.“ Kožní turgor přiměřený. Pocení v normě. Dle Nortonové pacient není ohrožen vznikem dekubitů. - 24 Poznámky z tělesné prohlídky: Problémy s pohyblivostí a třes rukou, vycházející z onemocnění. Dodávání hormonů štítné žlázy. Občasná inkontinence. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Stravování: doma „Jím pravidelně, mám rád ovoce, hlavně mandarinky, ale na cukrovku moc nesmím.“ Pacient má diabetickou dietu. Stravuje se pravidelně, dle podávání jídla v Domově pro seniory. v nemocnici „Máte to tu podobné jako u nás v Domově.“ Diabetická dieta. Chuť k jídlu má. Příjem tekutin: doma „Vypiju asi 2 litry.“ Nemocný vypije v domácím prostředí 2 litry. v nemocnici „Stejně jako doma.“ Hydratace přiměřená. Pacient pije sám a dostatečně. Vylučování moče: doma „Doma mám záchod blíž než tady v nemocnici. Nemám žádné problém.“ V Domově má WC v koupelně na pokoji. Neudává žádné problémy s močení, ani s pomočováním. v nemocnici „Občas to tak rychle přijde, že to nestihnu na záchod.“ Nemocný se občas pomočí do lůžka. Močovou lahev odmítá používat. Vylučování stolice: doma „Doma chodím pravidelně“ V Domově pro seniory chodí pravidelně na stolici. v nemocnici „Nemám tu se stolicí problém.“ Stolice je pravidelná. Aktivity denního života SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Spánek a bdění: doma „Doma spím dobře asi 8 hodin. Už se těším na svou postel.“ V domácím prostředí je pacientovi nejlépe. v nemocnici „V noci se probouzím. Moc toho nenaspím, tak musím odpočívat přes den.“ Pacient se v noci probouzí. Léky na spaní však nepožaduje. Po obědě si rád odpočine. - 25 - Aktivita a odpočinek: doma „Doma chodím na společné cvičení s ostatníma.“ Je aktivní v rámci programů v Domově pro seniory. v nemocnici „Poslouchám tu hudbu, občas kouknu na televizi. Přes den se nemocný dokáže zabavit. Odpočívá po obědě. Hygiena: doma „Doma je u mě vždycky někdo, když se sprchuju.“ Na pacienta vždy dohlíží někdo z ošetřovatelského personálu. v nemocnici „Dojdu tam a sestřička mě kontroluje, abych neuklouzl.“ Pacient je spíš soběstačný, stačí pouze dohled. Soběstačnost: doma „Doma to zvládám, sestřičky mi pomohou, když potřebuji pomoct.“ V Domově pro seniory zvládá běžné denní činnosti, o pomoc si v případě potřeby zažádá. v nemocnici „Když potřebuji pomoc, zazvoním si.“ Pacient potřebuje dohled a občasnou pomoc. Posouzení psychického stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Vědomí: „To nemám žádné potíže“ Při vědomí. Orientace: „Vím, kde jsem.“ Ví, kde je, co je za den v týdnu, datum si nepamatuje. Nálada: „Občas se naštvu na sestřičky.“ Proměnlivá, nemocného často rozezlí pokyny personálu. Paměť: staropaměť „Vzpomínám, když jsem byl mladý.“ Nemocný si pamatuje, dokáže vyprávět věci z dřívějška. novopaměť „Někdy zapomenu na to, co jsem měl ke snídani.“ Porušená, občas má potíže. Věci je nutné často připomínat, opakovat. Myšlení: „Myslí mi to.“ Záleží na situaci, vzhledem k lehké demenci. Temperament: „Jsem naštvaný, když po mě něco chtějí.“ Cholerik. Sebehodnocení: Nezjišťováno. Vnímání zdraví: „Jsem nemocný, lepší už to Ví, že je nemocný a musí být - 26 nebude.“ v nemocnici. Vnímání zdravotního stavu: „Už nejsem nejmladší.“ Pacient se jeví, jako smířený s onemocněním. Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění: „Jsem s tím smířený.“ Smířený. Reakce na hospitalizaci: „Chci být doma, tady se mi nelíbí.“ Problémy se spánkem. Adaptace na onemocnění: „Akorát mi vadí, že se mi občas špatně chodí.“ Pouze při zhoršení si nemocný postěžuje, jinak je smířený. Projevy jistoty a nejistoty (úzkost, strach, obavy, stres): „Už abych se vrátil domů, chci mít svůj klid.“ Často se ptal, kdy už půjde domů, stýskalo se mu. Zkušenosti z předcházejících hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie): „Nikdy jsem v nemocnici nic takového nezažil.“ Neuvádí. Posouzení sociálního stavu SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE OBJEKTIVNÍ ÚDAJE Komunikace: Verbální „Špatně mluvím.“ Nemocný obtížně verbálně komunikoval. Neverbální „Moc mi to nejde.“ Vzhledem k základnímu onemocnění nevýrazná verbální komunikace včetně mimiky obličeje. Informovanost: o onemocnění „Vím, že jsem nemocný, proto se mi hůř chodí.“ Uvědomuje si onemocnění, je informován. o diagnostických metodách „Mám tu pumpu, tady mi to všechno upraví, aby to správně fungovalo.“ Ví, že je hospitalizován k úpravě stavu a ke sledování projevů nemoci. o specifikách ošetřovatelské péče Nezjištováno. Nezjišťováno. o léčbě a dietě „Mám tu pumpu, to mi dává léky přímo do žaludku.“ Ví, že „ta pumpa“ je proto, aby se mu lépe chodilo. - 27 o délce hospitalizace „Už chci být doma.“ Nemocný se často ptá, kdy půjde domů. Smlouvá. Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace primární role (související s věkem a pohlavím): Pacient nevím, co odpovědět. Pacient neví, co odpovědět. sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi): „Nemám děti.“ Nemá rodinu, nikdy neměl děti. Dříve byl rád ve společnosti, teď je raději sám. terciální role (související s volným časem a zálibami): „No rád si čtu, luštím křížovky a zpívám.“ Povoláním dříve operetní zpěvák, zpěv je zároveň jeho zálibou. MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT: Ordinovaná vyšetření: glykemie 3x denně Výsledky 10. 12. : ráno 9,8 mmol/l odpoledne 9,2 mmol/l večer 8,8 mmol/l Konzervativní léčba: Dieta: č.9 Pohybový režim: bez omezení avšak s opatrností RHB: s fyzioterapeutem Medikamentozní léčba: - per os: Cipralex, Exelon, Furon, Anopyrin, Metformin, Atoris, Preductal MR, Euthyrox, Ortanol, Sorbifer - intra venózní: Ringer 500ml - per rectum: --- - jiná: Duodopa přes Duodopovou pumpu do PEG. Chirurgická léčba: žádná - 28 SITUAČNÍ ANALÝZA: Pacient XY s Parkinsonovou nemocí, přijat k úpravě medikace. Bydlí v Domově pro seniory. Invalidní důchodce, bezdětný, svobodný. Alergie žádná. V den sběru informací 8. den hospitalizace. Pacient lehce dementní, orientovaný, spolupracuje dle nálady, která je velice proměnlivá. Občas nechápe souvislosti, potřebuje neustále edukovat, připomínat zásady léčebného režimu, dohled při hygieně a oblékání. Potíže s pohyblivostí, riziko pádu. Zavedený PEG, k němu připojena duodopová pumpa. Přiměřeně hydratovaný, dieta diabetická. Spánek porušený, porucha verbální komunikace. PRŮBĚH HOSPITALIZACE: 1. den – Při prvním setkání s panem XY jsem si všímala jeho vzhledu. Nemocný se mi jevil jako postarší pán, spíše upravený. Na první pohled jsem si všimla potíží s řečí, kterou doprovázely mimovolní pohyby obličejových svalů. Již z dokumentace jsem věděla o lehké demenci. Doprovodila jsem nemocného do koupelny a dohlížela na hygienu. Po hygieně jsem zkontrolovala místo vstupu PEG, okolí otřela desinfekci a přelepila krytím. Byl změřen tlak s hodnotou 115/50 mmHg (normotenze) a puls 75/minutu (norma). Tělesná teplota 36,5°C (normotermie). Sestrou z noční služby již byla vyměněna duodopa v pumpě. Ráno a odpoledne byla přeměřena glykémie, ranní hodnota 9,3 mmol/l, v poledne 8,2mmol/l. Byly podány léky dle ordinace lékaře. Nemocný rehabilitoval s fyzioterapeutem. 2. den – Pacient se ráno probudil opocený a mírně schvácený. Neměl chuť k jídlu. Byl doprovozen do koupelny, kde se krátce osprchoval a oblékl do suchého pyžama. Propocené povlečení se vyměnilo. Po sprše dostal opět chuť k jídlu a bez problémů se nasnídal. Stěžoval si na noční nespavost, chtěl by se vrátit do svého pokoje v Domově. Ráno byl tlak krve 120/60 mmHg a puls 62/minutu, hodnota glykémie ráno 9,8 mmol/l, v poledne 9,2mmol/l. Po celý den se nemocný, s výjimkou potřeby na toaletu a fyzioterapie zdržoval kolem lůžka a čas si krátil poslechem hudby. - 29 - 3. den - Nemocný se ráno pomočil do lůžka. Vinu dával infúzi, ke které byl připojen a nedostupnému personálu. Byl velice rozezlený a slovně útočil na personál. Sestrou byl poučen o možném poškození pumpy od vlhkých lůžkovin a o používání signalizačního zařízení. Snažila jsem se nalézt ztracenou důvěru a s nemocným jsem se snažila povídat o vzniklém problému. Nemocný se rozpovídal a byla na něm znát lepší nálada. Ranní glykémie byla 8,6 mmol/l (zvýšená hodnota), v poledne 7,9 mmol/l (zvýšená hodnota). 4. den – Po probuzení se opakovalo pomočení nemocného. Bylo mu doporučeno omezit přísun tekutin před spánkem a v noci a použít signalizační zařízení pro přivolání sestry, v případě potřeby. Vzhledem k lehké demenci bylo toto doporučení sdělováno pomalu a srozumitelně, společně se zpětnými dotazy a s cílem zjistit, zda nemocný bere tato opatření na vědomí. Do lůžka mu byla přidána speciální nepromokavá podložka, chránící větší část lůžka před močí. Pacientovi byla na noc přidána k lůžku močová lahev, kterou však odmítal používat. Také mu bylo v častých intervalech připomínáno močení a nemocný častěji navštěvoval toaletu. Ranní tlak 140/95mmHg (hypertenze), puls 72/min (norma), glykémie ráno 7,8mmol/l (zvýšená hodnota), v poledne 6,5mmol/l (norma). 5. den - Ráno byl nemocný opět pomočený do lůžka. K personálu se stavil negativně, nenechal si nic vysvětlit. Ranní tlak byl 125/65mmHg (normotenze), puls 65/min (norma). Glykémie ráno 7,5mmol/l (zvýšená hodnota), v poledne 8,6mmol/l (zvýšená hodnota). Léky byly podány dle ordinace lékaře. Nemocný rehabilitoval s fyzioterapeutkou. - 30 - 3 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Diagnózy sestaveny podle knihy Ošetřovatelské diagnózy NANDA – I 2009-2011, Taxonomie II. Stanovení sesterských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit: Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení UZ: Nekoordinované pohyby, obtíže při otáčení, omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti, změny chůze SF: nervosvalové poškození 2. Stresový syndrom z přemístění (00114) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 1: Posttraumatické reakce UZ: porucha spánku, frustrace, zlost SF: přechod z jednoho prostředí do druhého 3. Narušený vzorec spánku (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek UZ: nespokojenost se spánkem, změna normálního vzorce spánku SF: neznámé prostředí 4. Zhoršená verbální komunikace (00051) Doména 5: Percepce/kognice Třída 5: Komunikace UZ: hovoří s obtížemi, špatná artikulace, potíže s používáním mimiky SF: oslabení muskuloskeletálního systému, poškození centrálního nervového systému 5. Funkční inkontinence moči (00020) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému - 31 UZ: čas potřebný k dojití na toaletu přesahuje čas mezi pocítěním potřeby vyprázdnit močový měchýř a jeho nekontrolovaným vyprázdněním, může být inkontinentní jen v časných ranních hodinách SF: neuromuskulární omezení, psychogenní faktory, zhoršení kognitivních funkcí, změna prostředí Potenciální ošetřovatelské diagnózy 6. Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory: věk 65 a více, snížený mentální stav, potíže s chůzí, zhoršená fyzická pohyblivost 7. Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: invazivní postupy, prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 2: Aktivita/cvičení Určující znaky: Nekoordinované pohyby, obtíže při otáčení, omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti, změny chůze Související faktory: nervosvalové poškození Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde ke zhoršení chůze po dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Nemocný se bude cítit bezpečně při vykonávání denních činností Výsledná kritéria: Pacient chápe potřebu cvičení – okamžitě Nemocný má zajištěnou dostatečnou výživu – okamžitě Nemocný dbá bezpečnou chůzi a prevenci pádu – okamžitě - 32 Plán intervencí: · Urči, jak nemocný vnímá potřebu cvičení. – sestra, při přijetí · Zhodnoť stav výživy, BMI a hladinu energie. – sestry, jednou týdně · Pobízej nemocného k účasti na péči o sebe sama, posilovat sebepojetí a vnímání nezávislosti. – sestry, denně · Doporuč pacientovi dbát na bezpečnost, včetně úpravy prostředí a prevence pádů. – sestra, ošetřovatelka, denně · Spolupracuj s fyzioterapeutem. – sestra, denně · Veď nemocného k samostatnosti - sestra, ošetřovatelka, denně · Uprav okolí lůžka pro snadnější pohyb nemocného. – sestry, ošetřovatelka, denně · Uprav cestu na WC pro snadnější dostupnost. – sestra, ošetřovatelka, denně · Hodnot pohyblivost v ošetřovatelské dokumentaci – denně, sestra Realizace od 10. do 14. 12. Zjistila jsem od nemocného, že cvičení vnímá kladně. Fyzioterapeut s nemocným cvičil pravidelně každý den a po každé rehabilitaci jsem zjišťovala, jak si nemocný vedl. Dále jsem nemocnému doporučila občasné procházky po oddělení, pro udržení stálé kondice. Poučila jsem pána o nebezpečí pádu a doporučila nevycházet, pokud se právě vytřela podlaha. Vzhledem k šouravé chůzi nemocný téměř nezvedá nohy, doporučila jsem tedy pozorné sledování cesty a upravila jsem okolí lůžka a trasu vedoucí na WC, aby nedošlo například k zakopnutí o elektrický kabel. Vedla jsem nemocného k samostatnosti při běžných denních potřebách. Po ránu jsem pána dovedla do koupelny, kde jsem dohlížela, aby nedošlo k podklouznutí. Při stravování si nemocný jídlo upravil sám. Stav výživy jsem zhodnotila jako uspokojující. Hodnocení: Cíl se podařilo splnit. U nemocného nedošlo ke zhoršení chůze a po dobu hospitalizace se nemocný cítil při chůzi bezpečně. - 33 - 2. Stresový syndrom z přemístění (00114) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 1: Posttramatické reakce Určující znaky: porucha spánku, frustrace, zlost Související faktory: přechod z jednoho prostředí do druhého Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde k prohloubení frustrace a zlosti – do týdne. Cíl krátkodobý: Pacient se vyrovná s hospitalizací – do 2 dní. Výsledná kritéria: Pacient chápe potřebu hospitalizace – do 2 dní. Pacient nebude mít poruchy spánku spojené s hospitalizací – do 5 dní. Pacient nebude zlostný – do 5 dní. Plán intervencí: · Zhodnoť duševní stav pacienta, zejména rozsah myšlení a úsudek nemocného – sestra, jednou týdně. · Vyslechni pacientovo líčení a výrazy zloby – sestry, ošetřovatelka, v případě potřeby · Vysvětli pacientovi nutnost hospitalizace – sestra, jednou týdně. · Předcházej zbytečným konfliktům s pacientem – sestra, denně. · Dej pacientovi najevo důvěru – sestra, denně. Realizace od 11. do 14. 12. : Pacientovi byly vysvětleny důvody hospitalizace. I přes veškerou snahu o příjemnější pobyt pacient neustále smlouval a chtěl domů. Nálada byla velice proměnlivá, a i přes veškerou snahu personálu měl nemocný občas zlostnou náladu. Hodnocení 14. 12. : Cíl se podařilo splnit částečně. U pacienta do týdne nedošlo k prohloubení zlosti, jeho chování bylo neměnné. Avšak vyrovnání s hospitalizací se splnit nepodařilo. - 34 - 3. Narušený vzorec spánku (00198) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Určující znaky: nespokojenost se spánkem, změna normálního vzorce spánku Související faktory: neznámé prostředí Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient nebude mít problémy se spánkem do 7 dnů. Cíl krátkodobý: Pacient nebude pociťovat únavu do 3 dnů. Výsledná kritéria: Pacient nebude mít problémy s usínáním do 5 dnů. Pacient nebude mít problémy s probouzením do 5 dnů. Pacient se bude cítit odpočatě do 3 dnů. Plán intervencí: · Vyslechni subjektivní stížnosti na kvalitu spánku. – sestra, jednou týdně · Zjisti, zda nemocný netrpí enurézou. – sestra, jednou týdně · Vyptej se na okolnosti, které ruší spánek. – sestra, jednou týdně · Před spaním se postarej o klidné prostředí a přiměřený komfort v lůžku. – sestra, ošetřovatelka, denně · Umožni pacientovi provést rituály, na které je zvyklý. – sestra, ošetřovatelka, denně · Doporuč vynechání těžkých jídel minimálně 2 hodiny před ulehnutím. – sestra, jednou týdně · Doporuč pacientovi omezení tekutin na noc. – sestra, denně · Pobízej nemocného k pravidelnému cvičení během dne. – sestra, denně · Aktivizuj pacienta během dne. – sestra, ošetřovatelka, denně · Vše zhodnoť a zapiš do ošetřovatelské dokumentace. Realizace od 11. do 14. 12 Zjistila jsem z rozhovoru s pacientem, že příčinou je cizí prostředí, na které není zvyklý. Doporučila jsem mu tedy co dělat, aby se mu lépe spalo, jako například nepít velké - 35 množství tekutin a nejíst těžká jídla alespoň 2 hodiny před spánkem. Přes den jsem doporučila maximálně 30 minut odpočinku po obědě, což byl nemocný zvyklý dodržovat a také jsem nemocného pobízela k aktivitě během dne a ke cvičení s fyzioterapeutem. Enurézu jsem vyloučila jako rušivý podnět. Před usnutím si nemocný pouštěl hudbu na hudebním přehrávači, pro navození duševního klidu. Hodnocení: Cíl se podařilo splnit. Nemocný nebyl přes den unavený a měl vyvážené aktivity. Večer usínal v klidu a s dobrou náladou. 4. Zhoršená verbální komunikace (00051) Doména 5: Percepce/kognice Třída 5: Komunikace Určující znaky: hovoří s obtížemi, špatná artikulace, potíže s používáním mimiky Související faktory: oslabení muskuloskeletálního systému, poškození centrálního nervového systému Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde ke zhoršení komunikace, do 5 dní. Cíl krátkodobý: Pacientovi bude plně porozuměno, okamžitě. Výsledná kritéria: Pacient se dokáže vyjádřit – okamžitě. Pacient bude mít pocit, že je mu porozuměno – okamžitě. Pacient ví, jak správě vyslovovat – do 5 dní. Plán intervencí: · Posuď faktory prostředí, které mohou mít vliv na schopnost komunikace, při rozhovoru s pacientem odstraň rušivé elementy – denně, sestra, ošetřovatelka · Pečlivě nemocnému naslouchej a pozorně sleduj verbální a neverbální vyjádření – denně, sestra, ošetřovatelka · Udržuj oční kontakt při rozhovoru – denně, sestra, ošetřovatelka. · Jednej s nemocným klidně, nech mu prostor k vyjádření se – denně, sestra, ošetřovatelka. - 36 · Podávej pacientovi léky dle ordinace lékaře včas – denně, sestra. · Veď záznam o průběhu komunikace v ošetřovatelské dokumentaci – denně, sestra. Realizace od 10. do 14. 12. : Prostředí, ve kterém jsem s nemocným komunikovala, bylo posouzeno jako vhodné k rozhovoru. Případné rušivé elementy, jako například hluk z televizoru, jsem odstranila. Pokud byl nemocný rozezlený a jeho řeč se velmi zhoršila, snažila jsem se ho uklidnit, dát najevo svůj zájem a dostatek času, který jsem mu byla ochotna věnovat. Také jsem pacientovi připomínala, aby správně artikuloval a pomalu vyslovoval. Při rozhovoru jsem udržovala oční kontakt. Sledovala jsem neverbální projevy, které doplňovaly řeč, ačkoli byly vzhledem k nemoci nevýrazné Léčba ovlivňující neurologické onemocnění byla vždy podána podle ordinací lékaře. Hodnocení 14. 12. : Cíl se podařilo splnit. U pacienta nedošlo ke zhoršení řeči a vždy mu bylo porozuměno. 5. Funkční inkontinence moči (00020) Doména 3: Vylučování a výměna Třída 1: Funkce močového systému Určující znaky: čas potřebný k dojití na toaletu přesahuje čas mezi pocítěním potřeby vyprázdnit močový měchýř a jeho nekontrolovaným vyprázdněním, může být inkontinentní jen v časných ranních hodinách Související faktory: neuromuskulární omezení, psychogenní faktory, zhoršení kognitivních funkcí, změna prostředí Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacient se naučí rozeznávat signály močového měchýře – do týdne. Cíl krátkodobý: Pacient navštěvuje toaletu každé dvě hodiny – do 24 hodin. Výsledná kritéria: Pacient bude mít nastavené intervaly, kdy chodit na WC – do 24 hodin - 37 Pacient ví, kdy má problémy s udržením moči a včas tomu zabrání – do týdne. Pacient pochopí důležitost vyřešení problému – okamžitě. Intervence: · Zjisti, zda nemocný vědomě odkládá močení – jednou, sestra. · Vezmi v úvahu duševní stav nemocného – jednou týdně, sestra. · Věnuj pozornost podmínkám prostředí, které mohou zabránit včasnému dosažení toalety – denně, sestra, ošetřovatelka. · Vybav nemocného signalizací – denně, sestra, ošetřovatelka. · Domluv se s lékařem na úpravě doby podávání diuretik – jednou, sestra · Pouč pacienta o omezení tekutin dvě až tři hodiny před spánkem – denně, sestra, ošetřovatelka · Pouč pacienta o možném poškození duodopová pumpy při kontaktu s vlhkem – jednou týdně, sestra Realizace od 12. do 14. 12. : Při rozhovoru s nemocným jsem se snažila zjistit příčinu pomočení do lůžka, nebylo možné potvrdit vědomé odkládání močení, v úvahu jsem vzala i lehkou demenci nemocného. Upravila jsem okolí lůžka, odstranila překážky na cestě k toaletě a signalizaci jsem uložila na dostupné místo, kam nemocný bez problému dosáhl. Zároveň jsem nemocného ujistila, že ošetřovatelský personál je zde pro to, aby mu pomohl, tudíž se nemusí obávat použít signalizaci a přivolat si pomoc. Nemocnému jsem vysvětlila nevhodnost kontaktu duodopová pumpy s vlhkem. Nakonec jsem nemocnému doporučila nepít močopudné nápoje a především nepít velké množství vody alespoň 2 hodiny před spánkem. Hodnocení 14. 12. : Cíl se podařilo částečně splnit. Nemocný chodil na toaletu v pravidelných intervalech, ráno se však neustále pomočoval. Je tedy nutné dále pokračovat v intervencích. - 38 Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 6. Riziko pádů (00155) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 2: Fyzické poškození Rizikové faktory: věk 65 a více, snížený mentální stav, potíže s chůzí, zhoršená fyzická pohyblivost Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde k pádu do konce hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient dodržuje prevenci pádu – okamžitě. Plán intervencí: · Posud všechny rizikové faktory – jednou týdně, sestra · Zajisti bezpečné prostředí nemocného – denně, sestra, ošetřovatelka · Pouč nemocného o dopomoci druhé osoby – jednou týdně, sestra · Informuj nemocného o bezpečnostních opatřeních – jednou týdně, sestra · Zajisti doprovod nemocného, pokud se pohyblivost zhorší – v případě potřeby, sestra · Zajisti v noci na chodbě osvětlení, pro případnou chůzi na WC – denně, sestra · Spolupracuj s fyzioterapeutem – denně, sestra · Zapiš veškeré změny, týkající se pohybu do ošetřovatelské dokumentace – v případě potřeby,sestra Realizace od 10. do 14. 12. : Zjistila jsem, že nemocný si byl vědom rizikových faktorů a své poruchy s pohyblivostí, která může zapříčinit pád. Nemocný byl poučen, aby neopouštěl pokoj, pokud byla právě vytřena podlaha a aby sledoval cestu a vyhnul se případným překážkám. V okolí jsem zajistila bezpečné prostředí a odstranila veškeré překážky, jako například elektrické kabely od sousedních lůžek. Na nemocného jsem dohlížela při ranní hygieně, kde bylo riziko pádu nejvyšší z důvodu možného uklouznutí na mokré dlažbě. Pokud se nemocnému náhle zhoršila pohyblivost, dopomohla jsem mu dostat se do lůžka. Bezpečnost nemocného byla zajištěna při veškerých činnostech léčebných i ošetřovatelských. Spolupracovala jsem s fyzioterapeutem, který nemocného taktéž poučil o bezpečnosti chůze a o prevenci pádu. - 39 Hodnocení 14. 12. : Cíl se podařilo splnit. Nemocný dodržoval prevenci pádu a po celou dobu nebyl pádem ohrožen. 7. Riziko infekce (00004) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Rizikové faktory: invazivní postupy, prostředí se zvýšeným výskytem patogenů Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde ke vzniku infekce – po dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacient zná možné projevy infekce – okamžitě. Intervence: · Pátrej po místních známkách infekce v místě invazivních vstupů – sestra, denně. · Sleduj celkové známky infekce – sestra, denně. · Zamez přenosu nosokomiálních infekcí, dbej na řádnou hygienu a desinfekci rukou – sestra, denně · Pečlivě dodržuj aseptické přístupy – sestry, denně. · Dle potřeby měň krytí kanyly – sestra, podle potřeby · Pouč nemocného o možném vzniku infekce a projevech – sestra, jednou za 3 dny · Měň periferní žilní katétr (dále PŽK) dle standardu oddělení – sestra, jednou za 3 dny · Zapiš umístění PŽK, datum zavedení a veškeré změny uveď v sesterské dokumentaci Realizace od 10. do 14. 12: Při každé manipulaci s periferním žilním katétrem jsem si předem důkladně vydesinfikovala ruce. Sledovala jsem možné první známky místního zánětu, jako například začervenání či stížnost na bolest. Celkové známky zánětu jsem také sledovala. Důraz jsem kladla na aseptickou manipulaci se vstupem. Do ošetřovatelské dokumentace byl vložen záznam o založení PŽK a sledovala se doba potřebné výměny. Místo zavedení PEG bylo pravidelně kontrolováno a převazováno. - 40 Hodnocení 14. 12. : U nemocného se mi podařilo splnit cíle po dobu mnoho praktického vyučování. U nemocného nedošlo k infekci, nemocný znal možné projevy infekce. - 41 - 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Doporučení pro všeobecné sestry: · Buďte trpělivé, pacientům s Parkinsonovou chorobou trvá většina věcí déle. · Podávejte léky dle ordinace lékaře v přesně stanovenou dobu. · Dbejte na prevenci pádu. · Spolupracujte s lékařem. Doporučení pro nemocné: · Procvičujte tělo několikrát denně. · Choďte na pravidelné prohlídky k lékaři. · Dodržujte dobu užívání svých léků. · Vše co potřebujete ráno, připravte si večer. · Mějte svou ranní dávku léků na dosah. Doporučení pro rodinu: · Mějte trpělivost, nemocný občas „zamrzne“ v pohybu a při stresu se vše jen zhoršuje. · Odstraňte překážky z podlahy, vysoké prahy či koberečky jsou rizikové a nemocný může snadno zakopnout. · Podporujte nemocného při léčbě. - 42 - ZÁVĚR Parkinsonova nemoc je nevyléčitelné onemocnění, které narušuje pacientův život v běžných denních činnostech. V této práci jsme se snažili popsat problematiku neurologického oddělení a blíže se seznámit s Parkinsonovou nemocí. Teoretická část pojednává o patofyziologii onemocnění, příznacích, vyšetřovacích metodách a o způsobech léčby, které zvládnou život člověka s Parkinsonovou nemocí o mnoho zkvalitnit. V praktické části byl vybrán pacient s pokročilou formou onemocnění. U tohoto pacienta byla sepsána ošetřovatelská anamnéza, na jejímž základě byly vypracovány ošetřovatelské diagnózy a sestaveny dle priorit nemocného. Cílem této práce bylo prohloubit znalosti v oblasti neurologie, poznat specifickou problematiku neurologického oddělení a popsat ošetřovatelskou péči. - 43 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ 1. BALÁŽ, Marek a Ivan REKTOR, 2013. Společnost Parkinson, Parkinson, 2013(41), 10-30, ISSN1 1212-0189 2. BERGER, Jiří, Zbyněk KALITA a Igor ULČ. c2000, Parkinsonova choroba. 2. přepr. a rozšíř. vyd. Praha: Maxdorf, 565 s. ISBN 80-859-1213-9. 3. DOENGES, Marilynn E, Zbyněk KALITA a Igor ULČ. c2000, Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepr. a rozšíř. vyd. Praha: Grada Publishing, c2000, 565 s. ISBN 80-247-0242-8. 4. KOCINOVÁ, Svatava, Zdeňka ŠTERBÁKOVÁ a Igor ULČ. 2001, Přehled nejužívanějších léčiv: příručka pro střední zdravotnické školy. 4., aktualiz. vyd. Praha: Informatorium, 93 s. ISBN 80-733-3012-1. 5. KONOPTIKUM, 2012, [online]. [2014-03-26] dostupné z: http://konoptikum.cz/articles/2012/12/konopi_a_parkinson_K32_s6.php 6. LINDSAY, W. Kenneth, Fuller GERAINT a Ian Bone. 2010, Neurology and neurosurgery Illustrated. Edinburgh, Elsevier Ltd., 543 s. ISBN 0443069786 7. MIKŠOVÁ, Zdeňka, Zdeňka ŠTERBÁKOVÁ a Igor ULČ. 2003, Kapitoly z ošetřovatelské péče 1: příručka pro střední zdravotnické školy. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 248 s. ISBN 80-247-1442-6. 8. NĚMCOVÁ, Jitka, 2013. Manuál k úpravě písemných prací. Praha: Maurea, s.r.o., ISBN 978-80-902876-9-3 9. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. 2002, Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, ISBN 80-246-0502-3. 10. ORDINACE ,2010, [online]. [2014-03-26] dostupné z: http://parkinsonovachoroba.ordinace.biz/ 11. PARKINSON – HELP, 2013, [online]. [2014-03-26] dostupné z: http://parkinson- help.cz/nemoc-je-tu/operace/pumpa/ 12. PATIENT, 2013, [online]. [2014-03-26] dostupné z: http://www.patient.co.uk/medicine/co-careldopa-for-parkinsons-disease 13. PAVLÍKOVÁ, Slavomíra, Zdeňka ŠTERBÁKOVÁ a Igor ULČ. 2006, Modely ošetřovatelství v kostce: příručka pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Praha: Grada, 248 s. ISBN 80-247-1211-3. 14. ROTH, Jan, Marcela SEKYROVÁ a Evžen RŮŽIČKA. 2005. Parkinsonova nemoc. 3. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, ISBN 80-734-5044-5. - 44 - 15. RŮŽIČKA, Evžen a Ivan REKTOR. c2004, Parkinsonova nemoc: doporučené postupy diagnostiky a léčby. 1. vyd. Galén, 60, 59 s. ISBN 80-726-2298-6. 16. SEIDL, Zdeněk, 2008, Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory, 1. vydání, Praha, Grada publishing, spol. s.r.o. ISBN 80-247-2733-2. 17. ŠTĚPANOVSKÁ, Hana. 2011, Brevíř, aktualizované vydání, Praha, MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., ve spolupráci s INTERPHARMEX, spol. s.r.o. ISBN 978-80- 87135-26-6. 18. TYRLÍKOVÁ, Ivana a kolektiv, 2012, Neurologie pro sestry, Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN 987-80-7013-540- 2. 19. Výkladový ošetřovatelský slovník. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 568 s. ISBN 978-802- 4722-405. 20. URBÁNEK, Karel, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. 2002, Vyšetřovací metody v neurologii. 2., přeprac. vyd. Olomouc: Galén, 127 s. ISBN 80-244-0501-6. Seznam příloh Příloha A – Prohlášení o sběru dat k vytvoření bakalářské práce I Příloha B – Postoj nemocného s Parkinsonovou nemocí II Příloha C – Duodopová pumpa zavedena do PEG III I Příloha A - Prohlášení o sběru dat k vytvoření bakalářské práce II Příloha B - Postoj nemocného s Parkinsonovou nemocí Dostupné z : http://cs.wikipedia.org/wiki/Parkinsonova_nemoc III Příloha C – Duodopová pumpa zavedena do PEG Dostupné z : http://www.medscape.com/viewarticle/804220_6