Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S PARKINSONOVOU CHOROBOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA TYPOLTOVÁ, DiS. PRAHA 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., Praha 5 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉHO S PARKINSONOVOU CHOROBOU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA TYPOLTOVÁ, DiS. Stupeň vzdělání: bakalář Název studijního oboru: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Pavla Pavlíková Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne 15.3.2014 Kateřina Typoltová, DiS. PODĚKOVÁNÍ Děkuji mé vedoucí práce PhDr. Pavle Pavlíkové za cenné rady a psychickou podporu při zpracování tématu a kolektivu sester standardního oddělení Neurologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze za laskavé přijetí, vysvětlení problematiky ošetřovatelské péče u nemocného s Parkinsonovou chorobou a poskytnutí všech potřebných materiálů. V Praze dne 15.3.2014 Kateřina Typoltová, DiS ABSTRAKT TYPOLTOVÁ, Kateřina. Ošetřovatelský proces u nemocného s Parkinsonovou chorobou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Pavla Pavlíková, Praha 2013. 59 s. Ke zpracování bakalářské práce jsme si zvolili Ošetřovatelský proces u nemocné s Parkinsonovou chorobou. Práci jsme rozdělili na dvě části, první část práce je teoretická, druhá část praktická. Práce obsahuje 23 literárních zdrojů a 1 internetový zdroj. V teoretické části jsme se zabývali patofyziologií onemocnění, kde uvádíme příčiny, hlavní příznaky onemocnění, diagnostiku a léčbu Parkinsonovy choroby. V poslední kapitole teoretické části jsou uvedeny zásady ošetřovatelské péče. V praktické části se zabýváme ošetřovatelským procesem u konkrétní nemocné s Parkinsonovou chorobou. Praktická část práce obsahuje informace z lékařské dokumentace, informace o průběhu hospitalizace, diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění. Ošetřovatelskou anamnézu jsme vypracovali podle koncepčního modelu M. Gordonové. Stanovili jsme 12 ošetřovatelských diagnóz, z toho 6 aktuálních a 6 potenciálních diagnóz. Ke každé ošetřovatelské diagnóze jsme navrhli plán ošetřovatelské péče, který jsme realizovali. Nakonec jsme ošetřovatelskou péči zhodnotili. Všechny cíle ošetřovatelské péče byly splněny. Klíčová slova Parkinsonova choroba. Rehabilitace. Společnost Parkinson. Svalová ztuhlost. Třes ABSTRACT TYPOLTOVÁ, Kateřina. Nursing proces for Patients with Parkinson diasease. Medical College. Degree: Bachelor (Bc.). Supervisor: PhDr. Pavla Pavlíková, Prague 2013, 59 s. The topic of bachelor’s thesis is Nursing process of patient with Parkinson diasease. The work was divided into two parts , the first part is theoretical and the practical part. Our work includes 23 literature sources and one internet source. The work was divided into two parts , the first part is theoretical and the practical part. In the theoretical part, we examined the pathophysiology of the disease, where we cause, the main symptoms of the disease, diagnosis and treatment of Parkinson's disease. The last theoretical chapter sets out the principles of nursing care. In the practical part deals with the nursing process of particular patients with Parkinson's disease. The practical part contains information from the medical records , information about the course of hospitalization , diagnosis and treatment of this disease . For the practical part we have developer a conceptual model of M. Godon. We have provided twelve nursing diagnosis. Diagnosis are divided into 6 topical and 6 potential diagnosis. For each nursing diagnosis, we designed a plan of nursing care, which we realized . Finally, we evaluate nursing care. All the goals of nursing care were met. Key words Muscle stiffness. Parkinson Society. Parkinson’s diasease. Rehabilitation. Tremor. OBSAH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD 13 1 CÍL BAKALÁŘSKÉ PRÁCE 14 2 HISTORIE PARKINSONOVY CHOROBY 15 3 PATOFYZIOLOGIE PARKINSONOVY CHOROBY 16 3.1 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI 16 3.2 PŘÍČINY NEMOCI 18 3.3 VYŠETŘOVACÍ METODY 18 3.4 LÉČBA PARKINSONOVY CHOROBY 20 4 SPECIFICKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S PARKINSONOVOU CHOROBOU 22 5 SPOLEČNOST PARKINSON 24 5.1 SPOLEČNOST PARKINSON V ČESKÉ REPUBLICE 24 5.2 EVROPSKÁ ASOCIACE SPOLEČNOSTÍ PRO PARKINSONOVU NEMOC (EPDA) 24 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉ S PARKINSONOVOU CHOROBOU 26 6.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE 26 6.2 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ 26 6.3 PRŮBĚH HOSPITALIZACE 27 6.4 PŘEHLED PROVEDENÝCH VYŠETŘENÍ 28 6.5 PŘEHLED TERAPEUTICKÉ PÉČE 28 6.6 INDIKAČNÍ SKUPINY PODÁVANÝCH LÉKŮ A JEJICH MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY 29 6.7 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA 31 6.8 SITUAČNÍ ANALÝZA 35 6.9 PŘEHLED OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ 36 6.10 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 37 7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 55 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI 55 ZÁVĚR 57 PŘEHLED POUŽITÝCH ZDROJŮ 58 SEZNAM PŘÍLOH SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AA alergická anamnéza BMI body mass index CNS centrální nervová soustava CT počítačová tomografie DBS hluboká stimulace mozku EEG elektroencefalografie EP evokované potenciály FA farmakologická anamnéza INR mezinárodní normalizovaný poměr pro Quicka - protrombinový čas KO krevní obraz LF UK lékařská fakulta Univerzity Karlovy LHK levá horní končetina MPTP metylfenyltetrahydropyridin MR magnetická rezonance NANDA Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy NGS nasogastrická sonda NO nynější onemocnění OA osobní anamnéza PA pracovní anamnéza PMK permanentní močový katétr PN Parkinsonova nemoc PŽK periferní žilní katétr s.c. subkutánní podání (VOKURKA, 2010) SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abusus – nadměrné užívání Agonisté dopaminu – souhlasně působící lék na dopamin Antidepresiva – skupina léků užívaných při léčbě deprese Anticholinergika – skupina léků pomáhající zmírnit třes Antiparkinsonika – skupina léků na léčbu Parkinsonovy choroby Arteterapie – léčba využívající malování a výtvarného umění Barthel test – test ke zjištění soběstačnosti pacienta ve všedních denních činnostech Bazální ganglia – jádra šedé hmoty v mozku obklopené bílou hmotou Bledé jádro mozku – oblast mozku, kde motorická informace opouští bazální ganglia (Globus pallidus) Bradykineze – zpomalenost pohybů Černé jádro – nacházejí se v horní části mozkového kmene, zde se tvoří dopamin Demence – trvalý úbytek duševních funkcí a schopností Deprese – duševní stav, který je charakterizovaný nadměrným smutkem Diferenciální počet krvinek – rozpočet bílých krvinek zjištěný po jejich obarvení v krevním nátěru Digestiva – skupina léků podporující trávení Dopamin – důležitá látka v nervovém systému - neurotransmiter Elektroencefalograf – vyšetření, které umožňuje zaznamenávat elektrickou aktivitu různých částí mozku Enterální výživa – podávání živin způsobem, který umožňuje jejich vstřebávání střevem Ergoterapie – léčebná metoda aktivním zapojením pacienta do práce – „léčba prací“ Esenciální aminokyseliny – aminokyseliny, které si tělo nedokáže vytvořit samo Evokované potenciály – elektrofyziologické vyšetření změny elektrické aktivity mozku Extrapyramidové centrum – centrum pro diagnostiku a léčbu extrapyramidových chorob Extrapyramidový systém – obsahuje všechny motorické dráhy, ovlivňuje regulační okruhy v míše, mozkovém kmeni, mozkové kůře a v mozečku Fonetika – je věda, která zkoumá zvukovou stránku jazyka Freezing – situace, kdy má pacient zárazy chůze či může docházet k postupnému zpomalování chůze, až zastavení se Fyzioterapie – rehabilitace, která se zabývá diagnostikou, léčbou a prevenci poruch pohybového systému organismu Hluboká stimulace mozku – chirurgická léčba Parkinsonovy choroby Hyperhidróza – nadměrné pocení Laxativa – skupina léků podporující vyprazdňování střevního obsahu Levodopa – látka, z které se v těle tvoří dopamin Magnetická rezonance – zobrazovací metoda, která se používá k zobrazení vnitřních orgánů Neurodegenerativní onemocnění – dochází k postižení funkce a zániku nervových buněk Neuroleptika – skupina léků používána k léčbě poruch myšlení a vnímání Nortonova stupnice – slouží k posouzení rizika vzniků proleženin u pacienta Pallidotomie – chirurgický výkon při léčbě Parkinsonovy choroby Sedativa – skupina léků vedoucí k útlumu duševní i motorické aktivity Sexuální nedostatečnost – impotence Tremor – třes Ultrasonografie karotid – ultrazvukové vyšetření krčních tepen (VOKURKA, 2010) 13 ÚVOD Parkinsonova choroba, pojmenovaná po anglickém lékaři Jamesovi Parkinsonovi, který ji počátkem 19. století popsal, je degenerativní onemocnění nervového systému postihující miliony lidí na celém světě. Obvykle se projeví po šedesátém roce věku, ale až pět procent nemocných jsou mladší 40 let. U mužů je častější než u žen. Počáteční příznaky bývají mírné, ovšem v průběhu onemocnění se vždy zhoršují. U 10 – 30 % se rozvine demence, která je podobná Alzheimerově chorobě. Vlastní podstata nemoci spočívá v nedostatku hormonu dopaminu. Choroba postihuje asi 1 % lidí starších 60 let. Trpěla jí i řada známých osobností. K těm výraznějším patřili například Adolf Hitler, Salvador Dalí nebo papež Jan Pavel II. (PFEIFFER, 2007). Výskyt Parkinsonovy choroby v populaci se pohybuje mezi 84–187 postižených na 100 000 obyvatel, tedy přibližně každý 1000. člověk trpí Parkinsonovou chorobou. Parkinsonova choroba se vyskytuje po celém světě, nejnižší výskyt však je v Africe a Japonsku. Vývoj Parkinsonovy choroby nelze úplně zastavit, ale lze vznik příznaků zpomalit, a tím výrazně prodloužit život nemocného. V dnešní době většina nemocných zvládá běžné denní aktivity téměř bez problému. Průměrná délka života se u těchto nemocných příliš neliší od ostatní populace. Nemocní většinou umírají na jiné příčiny, než je samotné onemocnění (ROTH, 2009). Pro zpracování bakalářské práce jsme si zvolili téma Parkinsonova choroba, je to téma aktuální, choroba se vyskytuje po celém světě. 14 1 CÍL BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Cílem bakalářské práce je zpracování příspěvku k ošetřování pacienta s Parkinsonovou nemocí. Cílem teoretické části bakalářské práce je pojednání o patofyziologii Parkinsonovy choroby. Zaměříme se zde na příčiny, příznaky, vyšetřovací metody a léčbu tohoto onemocnění. Popíšeme specifika ošetřovatelské péče u nemocného s Parkinsonovou chorobou. Cílem praktické části bakalářské práce je zpracování ošetřovatelského procesu u konkrétního pacienta s Parkinsonovou nemocí. Na základě informací, které získáme od pacienta, jeho rodiny, z dokumentace, vlastním pozorováním a rozhovorem vypracujeme ošetřovatelskou anamnézu podle ošetřovatelského modelu M. Gordonové. Pomocí ošetřovatelské anamnézy formulujeme ošetřovatelské diagnózy, ke každé ošetřovatelské diagnóze naplánujeme ošetřovatelské intervence a zaměříme se na jejich realizaci. Nakonec zhodnotíme stanovené cíle, zda byly splněny či nikoli. Posledním cílem bakalářské práce je vytvoření kvalitního studijního materiálu určeného pro další studenty. 15 2 HISTORIE PARKINSONOVY CHOROBY V roce 1817 publikoval londýnský lékař James Parkinson knihu, kterou nazval An Essay on the Shaking Palsy neboli O třaslavé obrně. Zde popsal 6 nemocných a jejich příznaky, s kterými se dosud nikdy nesetkal. Po zveřejnění jeho práce se ozvalo mnoho lékařů popisující stejné příznaky u svých nemocných. Poté dostala choroba jméno po svém objeviteli (PFEIFFER, 2007). Již v 19. století byly prováděny první léčivé pokusy, jak ovlivnit příznaky Parkinsonovy choroby pomocí přípravků rostlinného původu. Mezi první uměle vyrobené léky patří tzv. anticholinergika, která mají pomáhat zmírnit třes, ale bohužel se u nich vyskytlo mnoho nežádoucích účinků. V roce 1958 nastal průlom v poznání a léčby Parkinsonovy choroby. Slavný farmakolog a biochemik Carlsson, pozdější nositel Nobelovy ceny, objevil, že v oblasti bazálních ganglií v mozku se vyskytuje velké množství dopaminu. V roce 1961 se Birkmayer ve Vídni a Barbeau v Montrealu pokusili o léčebné využití pomocí levodopy, což je základní kámen pro vytváření dopaminu v mozku. V roce 1965 a 1967 byly ve dvou odlišných výzkumných centrech zkoumány dvě látky benserazid a karbidopa, které se na počátku 70. let ukázaly jako velmi účinné v potlačování vedlejších účinku levodopy. Preparáty kombinující levodopu s těmito preparáty se začaly široce užívat a až do současnosti je žádný jiný lék nepřekonal. V roce 1983 na podkladě několikaletého výzkumu Langstona byla objevena látka zvaná metylfenyltetrahydropyridin (dále jen MPTP). V roce 1979 se MPTP dostal do heroinu jeho nedokonalou výrobou a otrávil skupinu mladých lidí v USA. U těchto osob se objevily příznaky, které byly neodlišitelné od Parkinsonovy choroby. Toto objevení ukazuje na jednu z možných příčin onemocnění. V současnosti nadále pokračuje výzkum příčin a léčebných možností Parkinsonovy choroby (ROTH, 2009). 16 3 PATOFYZIOLOGIE PARKINSONOVY CHOROBY 3.1 KLINICKÝ OBRAZ NEMOCI Parkinsonova choroba patří mezi neurodegenerativní onemocnění. Mezi první obtíže nemocných Parkinsonovou chorobou patří bolesti ramen, zad, pocity tíže končetin, ztráta výkonosti, poruchy spánku, zácpa, zhoršení písma, stav deprese či tichost hlasu. Tyto potíže jsou však necharakteristické a lékař na jejich základě nemůže usoudit, zda se opravdu jedná o Parkinsonovu chorobu či jiné onemocnění (JIRÁK, 2009). Teprve později, o několik měsíců, se objevují čtyři typické a základní projevy nemoci. Mezi ně patří třes (tremor), svalová ztuhlost (rigidita), celková zpomalenost pohybů (bradykineze) a poruchy stoje a chůze. Velmi často se také objevují poruchy vegetativního nervstva a psychické problémy (ROTH, 2009). Třes (tremor) Třes je nejcharakterističtější, nejčastějším a nejznámějším projevem Parkinsonovy choroby. U některých pacientů se ale třes projevit vůbec nemusí, a to ani na začátku ani dále v průběhu nemoci. Třes typický pro Parkinsonovu chorobu má několik základních vlastností:  Objevuje se hlavně na končetinách.  Začíná obvykle na prstech horní končetiny. Pohyb třesoucích se prstů připomíná pohyb při počítání peněz.  Frekvence třesu je pomalá.  Třes se objevuje v klidu, kdy pacient nehýbe rukama a ruce má položené na podložce, či svěšené podél těla. Jakmile pacient začne rukama hýbat, třes zmizí. V pokročilejším stádiu se třes může objevit i při pohybu (ROTH, 2009). Svalová ztuhlost (rigidita) Svalová ztuhlost se projevuje zvýšením normálního svalového napětí, které je nutné k udržení vzpřímeného postoje a k provedení pohybů. Při činnosti klade ztuhlý sval 17 zvýšený odpor, proto někteří pacienti přirovnávají tento odpor k pohybům v hluboké vodě. Svalová ztuhlost bývá příčinou pocitu bolesti v zádech či v ramenech. Ztuhlost je nejvíce vyjádřena ve svalech ohýbající končetiny a v trupu. Nemocní mají hlavu i trup v předklonu, a to i při chůzi, kdy mají pocit tahu dopředu (PFEIFFER, 2007). Nemocný napadá na jednu končetinu či má pocit přeleženého krku. Tento příznak nejčastěji nemocného dovede k lékaři. Svalovou ztuhlost nemocní velmi těžko snášejí. Přesná příčina vzniku svalové ztuhlosti není dosud známa, je ale jasné, že přímo souvisí s nedostatkem dopaminu v bazálních ganglií (ROTH, 2005). Zpomalenost pohybů (bradykineze) Projevuje se ztrátou či snížením schopnosti začít pohyb např. vyrazit ze stoje do chůze. Nemocný s Parkinsonovou chorobou je nápadný tím, že zaujímá strnulou polohu, málo se hýbe, mluví tichým a monotónním hlasem, píše malými písmeny. Pacient má problémy s oblékáním, vázáním tkaniček, kravaty, čištěním zubů či při jídle. Přesná příčina, která vede, ke zpomalení pohybů, není známa. Poruchy stoje a chůze Charakteristické je sehnuté držení trupu, šíje a pokrčení končetin. U pacientů v pokročilejším stádiu je typická chůze drobnými, šouravými krůčky s nejistými, pomalými otočkami, kdy může dojít ke ztrátě rovnováhy a následnému pádu. Omezeny a sníženy jsou také automatické pohyby, které tělo vykonává, aniž bychom na ně mysleli. Pacient se musí soustředit na vykonání pohybu, který dříve prováděl automaticky. Zvláštní však je, že chůze do schodů či ze schodů, nečiní nemocnému takové problémy jako chůze po rovině (BONNET, 2012). Poruchy vegetativního nervstva Poruchy vegetativního nervstva jsou u pacientů velmi časté. Je to především sklon k zácpě, který se zhoršuje s používáním léků k léčbě Parkinsonovy choroby. Také se může objevit sklon k náhlým poklesům krevního tlaku, který může vést k pádu až omdlení. Časté je zvýšené slinění a pocení. Pokožka nemocných bývá mastná. U některých pacientů se projeví obtíže s močením, problémy sexuální nedostatečnosti či poruchy spánku (ROTH, 2009). 18 Psychické problémy Psychické problémy se u nemocných objevují velmi často a to už v počátečních stádiích. Jde především o deprese, tj. pocity nepřiměřeného smutku a zoufalství, objevují se pocity beznaděje, úzkosti a podceňování se. Deprese se také může projevit poruchou spánku, poruchou příjmu potravy či celkovou skleslostí. Je nutné mít na paměti, že neléčená deprese může vést k sebevražedným sklonům (WABERŽÍNEK, 2006). Menší část pacientů v pozdním stádiu nemocí trpí tzv. demencí neboli úbytkem rozumových schopností. Nemocní začínají selhávat v běžných denních aktivitách, zapomínají a bloudí. Může dojít ke stavu zmatenosti a k tomu, že nemocný nepozná své blízké. Dále se může objevit porucha orientace v prostoru, kdy pacient může zabloudit či také může dojít k poruchám paměti. Pacient si dobře pamatuje zážitky z mládí, ale selhává v tom co se dělo včera, před týdnem či před měsícem (REKTOR, 2003). 3.2 PŘÍČINY NEMOCI Parkinsonova nemoc vzniká na podkladě nadměrného odumírání buněk černého jádra, které je uloženo ve středním mozku. Tyto buňky mají za úkol vyrábět látku dopamin. Pokud dopamin chybí, naruší tím správnou regulaci činnosti bazálních ganglií a tím dojde k projevům onemocnění. Příčiny odumírání buněk však nejsou známy. Aby se Parkinsonova choroba projevila, musí být zničeno více jak 50 % buněk černého jádra. (SMITH T., 2005) 3.3 VYŠETŘOVACÍ METODY Mezi základní vyšetřovací metody Parkinsonovy choroby patří laboratorní vyšetření, ultrasonografie karotid, počítačová tomografie, magnetická rezonance, evokované potenciály a elektroencefalografie. Laboratorní vyšetření Neexistuje žádný specifický test, který by Parkinsonovu nemoc zcela prokázal. Provádí se standardní odběr krve na vyšetření biochemické (ionty, metabolity, bílkoviny, enzymy, lipidy, hormony), hematologické (sedimentace, krevní obraz, diferenciální rozpočet bílých krvinek, vyšetření kostní dřeně) a hemokoagulační. 19 Ultrasonografie karotid Pomocí ultrazvuku se vyšetří krční tepny. Lékař získá představu o jejich schopnosti zásobovat mozek krví. Příprava před tímto vyšetřením není nutná. Vyšetření trvá 5 – 10 minut. CT (počítačová tomografie) Počítačová tomografie je radiologická vyšetřovací metoda, která pomocí rentgenového záření zobrazuje orgány lidského těla. Je nutné pacienta na výkon připravit. Před vyšetřením pacient nesmí jíst minimálně 6 hodin. Pokud bude nutné podat kontrastní látku (při vyšetření jater, žlučníku, žlučových cest, sleziny a slinivky), pacient musí vypít hodinu před výkonem 1 litr vody, ve kterém je rozmíchaná kontrastní látka. 2 hodiny před výkonem pacient dostane 2 tablety Dithiadenu proti alergické reakci. Vyšetření je nebolestivé a trvá 10 – 20 minut. Pokud pacient dostal Dithiaden, nemůže řídit motorová vozidla. MR (magnetická rezonance) Zobrazovací metoda, která se používá k zobrazení vnitřních orgánů těla. Pomocí MR lze získat řezy určité oblasti těla a dále s nimi pracovat. Může se také vytvořit 3D obraz požadovaného orgánu. Pacient nesmí minimálně 6 hodin před výkonem jíst. U vyšetření lze podat kontrastní látku. Pacienti, kteří mají kardiostimulátor srdce, defibrilátor srdce nebo jakékoliv kovové části v těle nesmí toto vyšetření podstoupit. Těhotné ženy by MR neměly podstupovat. Vyšetření trvá 15 – 20 minut a je doprovázeno silným hlukem, proto pacienti dostávají ucpávky do uší (SEIDL, 2006). EP (evokované potenciály) Provádí se pomocí elektrod, kdy má pacient za úkol hledět na obrazovku, kde se mění obrazce nebo poslouchá ve sluchátkách hudbu či zvuky. Vyšetření slouží k sledování funkcí nervových drah. Den před vyšetřením si má pacient umýt vlasy a neměl by používat žádné gely, laky a tužidla. Vyšetření trvá přibližně 10 – 30 minut. 20 EEG (elektroencefalografie) Pomocí elektrod se zaznamená aktivita mozku. Při vyšetření je monitorována činnost mozku při naprostém klidu s otevřenýma a zavřenýma očima, při hlubokém dýchání a při dívání do stroboskopu. Pacient by si den před vyšetřením měl umýt hlavu a neměl by používat žádné gely, laky a tužidla. Vyšetření trvá přibližně 30 minut (SEIDL, 2008). 3.4 LÉČBA PARKINSONOVY CHOROBY V současné době neexistuje způsob, jak Parkinsonovu chorobu vyléčit, ale i tak lze pomocí léků snížit její příznaky. Při léčbě Parkinsonovy choroby je důležité kombinovat podávání léků s rehabilitací a cvičením. Je také nutná podpora rodiny a vlastní aktivní postoj pacienta (RAI, 2010). Konzervativní léčba Mezi konzervativní léčbu patří podávání antiparkinsonik, antidepresiv, sedativ, neuroleptik, hypnotik a digestiv.  Antiparkinsonika - léky, které jsou určeny k léčbě Parkinsonovy choroby. Mezi základní léky antiparkinsonik patří levodopa či agonisté dopaminu, které nahrazují chybějící dopamin. Levodopa vzniká z esenciálních aminokyselin, které se nacházejí v živočišných a rostlinných bílkovinách v potravě. Levodopa se snadno dostává z krevního řečiště do mozku, kde z levodopy vzniká dopamin. Dnes se v léčbě Parkinsonovy choroby používají kombinované preparáty levodopy s inhibitory dopa-dekarboxylázy benserazidem (Madopar) či karbidopou (Nakom, Isicom, Sinemet). Levodopa potlačuje zejména zpomalenost, svalovou ztuhlost, a třes (FIŠAR, 2009).  Antidepresiva – léky na snížení úzkosti a strachu (Cipralex,Deprex,Seropram).  Sedativa – léky působící sedaci (celkové zklidnění) a snižující zvýšenou dráždivost CNS (Neurol, Diazepam, Oxyzepam).  Neuroleptika – léky, jejichž účinkem je mohutné zklidnění. Používají se také k terapii psychózy a ke snížení psychotických projevů( Rispen, Serdolect, Zyprexa). Kontraindikací jsou léky Haloperidol, Torecan, Degan, Tisercin, Plegomazin a Moditen.  Hypnotika - léky navozující spánek (Hypnogen, Stilnox). 21  Digestiva – léky podporující trávení. Kontraindikací jsou léky Degan, Cerucal a Torecan. (KOCIÁNOVÁ, 2013) Chirurgická léčba U pacientů, kteří nereagují na klasickou léčbu nebo je u nich progrese choroby poměrně rychlá, mohou lékaři rozhodnout o provedení chirurgického zákroku. Používají se tyto metody: pallidotomie a hluboká stimulace mozku (Deep Brain Stimulation – dále jen DBS). Obě metody jsou zaměřené na globus pallidus, který vykazuje nadměrnou aktivitu a ovlivňuje motorické funkce. Při pallidotomii se pomoci elektrody zničí malá část tkáně. Při stimulaci mozku je do bledého jádra (globus pallidus) zaveden elektrický stimulátor, který dokáže blokovat signály působící motorické příznaky Parkinsonovy choroby. Příznivý efekt léčby DBS může vést k návratu předtím těžce nemocného pacienta do běžného života (ROTH, 2009). Rehabilitační léčba Jejím cílem je udržovat adekvátní sílu a tonus ve svalech. Cvičení musí být navrženo tak, aby došlo k jejich protažení, ale zároveň nebylo příliš únavné. Obzvláště vhodné jsou každodenní procházky. Příznaky choroby zmírňuje i každodenní cvičení mentálních schopností. Velmi důležitou roli v rehabilitační péči hraje fyzioterapie, ergoterapie (léčba prací), arteterapie (léčba výtvarným projevem) a fonetika rehabilitace řeči (BENETÍN, 2009). Fyzioterapie (pohybová léčba) Fyzioterapie klade velký důraz na celkovou motoriku. Je zaměřena na příznaky bradykineze (celková zpomalenost pohybů), rigiditu (svalová ztuhlost) a na poruchy rovnováhy při stoji a chůzi. Fyzioterapeutická cvičení mají prokázaný efekt na zlepšení stability chůze, pomáhají překonat i poruchy typu freezingu. Freezing je situace, kdy má pacient zárazy chůze či může docházet k postupnému zpomalování chůze, až zastavení se (BONNET, 2012). 22 4 SPECIFICKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S PARKINSONOVOU CHOROBOU Ošetřovatelská péče je individuální dle potřeb nemocného. Mezi nejčastější problémy parkinsoniků patří zácpa. Všeobecná sestra by měla pečovat o vyprazdňování pacienta, podávat laxativa (Lactulóza dle ordinace lékaře) a pečovat o dostatečnou hygienu pacienta. Je nutné dodržovat dostatečný pitný režim (2-3litry denně) a ve stravě dostatečný přísun vlákniny. Parkinsonici mají problém s poruchou termoregulace. Téměř dvě třetiny pacientů s Parkinsonovou chorobou udává zvýšené pocení (hyperhidróza). Všeobecná sestra by proto měla dbát na to, aby pacient byl stále v suchém a čistém prádle. Je důležitá také pečlivá hygiena. Je důležité chránit ohrožená místa, před vznikem dekubitů. Ošetření kůže Menalindem či Infadolanem. Všeobecná sestra by měla dbát na prevenci opruzenin (intertrigo) a proleženin (dekubitů). Pacienti by měli nosit volné oblečení. Poruchami spánku trpí téměř 96 % lidí s touto chorobou. Pacienti by měli omezit příjem tekutin během večera. Pokoj pacienta by měl být čistý, upravený a vyvětraný. Během spánku mají parkinsonici obtíže s otáčením. Na pevné, rovné matraci je otáčení lehčí. Lehká deka otáčení usnadní také. Nemocní mají problémy s usínáním a brzy se budí. Všeobecná sestra by se měla snažit pacienta během dne co nejvíce aktivizovat (ROTH, 2009). Hlavním úkolem a rolí všeobecné sestry je pomoci nemocnému udržet si nebo znovu získat samostatnost v provádění běžných denních činností. Provádí se také aktivní cvičení jako je nácvik chůze, vstávání z lůžka či židle, a pasivní cvičení (cvičení bez zapojení aktivity pacienta, kdy za něj pohyb provádí zdravotnický pracovník nebo přístroj). Velmi důležité jsou také časté procházky a pobyt na čerstvém vzduchu. Při rehabilitaci je nutný individuální přístup. Ideální je zapojit do ošetřování rodinné příslušníky. Po probuzení je obtížné se posadit na lůžku a vstát, proto pacienti dostávají první dávku léků ještě na lůžku. K snadnějšímu vstávání pomůže madlo u lůžka. Použití 23 uzdičky k pelesti lůžka pomůže pacientovi do sedu. Lůžko má být tak vysoké, aby když si pacient sedne s dolními končetinami z lůžka, dosáhl na zem (ROTH, 2009). Pacienti s Parkinsonovou nemocí mívají poruchy polykání, proto je nutné dbát, aby při jídle seděli vzpřímeně. Je velice důležité udělat si na jídlo dostatek času, nikdy nejíst ve spěchu. Polykání stimuluje doušek studené vody. S ohledem na stav nemocného volíme individuální stravu, např. při poruchách polykání je vhodná kašovitá strava. Z hlubokého talíře a lžící se bude nemocnému jíst pohodlněji. Kvůli tremoru (třesu) je dobré mít pití v uzavřeném hrnku s brčkem. Nemocný by u sebe měl mít kartičku s léky, které bere a údaje o nemoci, usnadní to komunikaci a přístup např. při akutním příjmu k hospitalizaci (ROTH, 2005). Nácvik chůze Pacienti s Parkinsonovou chorobou mají šouravou chůzi a zkracující kroky. Jsou velmi důležité rytmické prvky při cvičení, proto se často používá při cvičení hudba, či rytmické, rázné povely terapeuta. Při chůzi je dobré, aby se pacient držel za paži někoho druhého. Sníží se tak riziko pádu. Pacient by měl stát zpříma, jak jen nejlépe dokáže, měl by přemýšlet o svém dalším kroku, zvedat dolní končetiny střídavě, jako by chtěl pochodovat. Je důležité, aby jako první pokládal patu a poté došlápl na špičku, viz příloha C. Nácvik správného vstávání z lůžka Pacient si poposedne více na kraj lůžka. Chodidla musí mít opřená celou plochou na zemi, pokrčí kolena, nakloní se v kyčlích dopředu a mírně předpaží. Podívá se na strop. Pacient napne svaly dolních končetin a švihne pažemi vzhůru, až se nadzvedne. Poté narovná trup a tím dokončí stoj, viz příloha D. Třes Pokud se objeví třes, je nutné počkat, než ustane. Třes obvykle vymizí, pokud pacient natáhne ruce před sebe. Doporučuje se také nosit na zápěstích závaží (závěsné pásky). Tím se stabilizuje a zmenší frekvence a délka trvání třesu (ROTH, 2009). 24 5 SPOLEČNOST PARKINSON 5.1 SPOLEČNOST PARKINSON V ČESKÉ REPUBLICE Společnost Parkinson byla založena v roce 1994 z iniciativy lékařů Neurologické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. Společnost nabízí pomoc nemocným a jejich rodinám. Cílem je dobrá informovanost a komunikace o obtížích spojených s Parkinsonovou nemocí. Logem společnosti se stal červený tulipán, viz příloha G. Organizace vydává časopis Parkinson. Společnost vedou s naprostou převahou nemocní a jejich blízcí, financována je sponzorskými dary. Společnost Parkinson je členem Evropské asociace společností pro Parkinsonovu nemoc (EPDA). V současné době je ve Společnosti Parkinson registrováno 2 200 členů s tímto onemocněním. Společnost má 19 regionálních klubů, které jsou rozmístěny po celé republice. 11. duben je Světový den Parkinsonovy nemoci, v této době se snaží kluby zvýšit povědomí o Parkinsonově chorobě u veřejnosti. V regionálních klubech se cvičí v tělocvičně a bazénu, nacvičuje se mluva s logopedem či se trénuje paměť. Setkávají se zde nemocní, jejich rodiny, pečovatelé a lidé se zájmem pomoct nemocným s Parkinsonovou chorobou. Pořádají se různé přednášky, výlety, kulturní akce a rekreace (ROTH, 2009). 5.2 EVROPSKÁ ASOCIACE SPOLEČNOSTÍ PRO PARKINSONOVU NEMOC (EPDA) Parkinsonova choroba je druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění (po Alzheimerově chorobě) a předpokládá se, že počet pacientů žijících s tímto onemocněním bude nadále stoupat. Evropská asociace je nezisková organizace, která se zabývá udržením dobrých životních podmínek lidí žijících s Parkinsonovou chorobou a jejich rodinám, zajištění kvalitní ošetřovatelské péče v celé Evropě prostřednictvím zvyšování standardů, zvýšit veřejné a politické mínění o Parkinsonově chorobě a snížit diskriminaci téměř 1,2 25 miliónu pacientů s tímto onemocněním. Asociace byla založena v červnu 1992 v Mnichově. V současné době je členem Evropské společnosti 45 organizací z celé Evropy. Červenobílý tulipán byl přijat jako logo Evropské asociace společností pro Parkinsonovu nemoc. Světový den Parkinsonovy nemoci je 11. dubna. (ROTH, 2009). 26 6 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÉ S PARKINSONOVOU CHOROBOU 6.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: X.Y Pohlaví: Žena Datum narození: 5.5.1953 Věk: 60let Adresa bydliště a telefon: Jilemnice Typ přijetí: Akutní Vzdělání: střední zdravotnická škola - laborant) Zaměstnání: Invalidní důchod (2003) Stav: vdaná Státní příslušnost: ČR Datum přijetí: 13.11.2012 Oddělení: Standartní lůžkové Důvod přijetí udávaný pacientem: Pacientka byla přijata k vyšetření pro váhový úbytek v posledních měsících Medicínská diagnóza hlavní: Parkinsonova choroba (2002) Medicínské diagnózy vedlejší: Artróza 3.stupně pravé kyčle 6.2 VITÁLNÍ FUNKCE PŘI PŘIJETÍ TK: 110/75 mmHg P: 75/min D: 18/min TT: 36,6 °C Výška: 156cm Hmotnost: 46,7kg BMI: 18 - podvýživa 27 Pohyblivost: Barthelové test všedních denních aktivit – 50b– střední závislost Krevní skupina: B Nynější onemocnění: Parkinsonova choroba (2002) Informační zdroje: Ošetřovatelská dokumentace, pacientka, rodina, zdravotnický persónál Farmakologická anamnéza (FA) – Isicom 250mg 1/2tbl. 8-12-16-19, Seroquel 200mg 1/4tbl. v 8 h., 1 tbl. v 18h. , Depakine chrono 500mg tbl. 1-0-1, Lecardop 200mg 1tbl ve 22h., Nutridrink 4-6x denně, Kalnormin 1g tbl. 1-1-1, Lactulóza 3x denně 2ml., Motilium tbl. 2-2-2, Gutron 2,5mg tbl. 1-0-1 , Fraxiparine 0,4ml v 6h., Madopar HBS tbl. na noc, Nutrisone Energy Fibere 70ml/h 6-22, Ringer 500ml 6-10 a 14-18. Alergická anamnéza (AA) – negativní Pracovní anamnéza (PA) – od roku 2003 v plném invalidním důchodu, dříve pacientka pracovala jako laborantka v nemocnici. Abusus – alkohol neguje, nekouří. 6.3 PRŮBĚH HOSPITALIZACE Pacientka X.Y. byla na neurologické oddělení přijata dne 13. 11. 2012 v 9 hodin. O pacientku jsme začali pečovat od 10. 12. 2012, v tento den jsme od ní získali informace pro vypracování ošetřovatelské anamnézy, viz příloha E. Každý den ráno docházel k pacientce fyzioterapeut, který u pacientky prováděl rehabilitační cviky, nejdříve na lůžku, později chůzi v pojízdném chodítku. V Barthelové testu základních všedních činností měla pacientka 50b.- závislost středního stupně. Dopomoc je potřeba při oblékání, koupání, osobní hygieně a při použití toalety. Pacientka se sama zvládne najíst, napít a přesunout z lůžka na židli. Ranní hygienu jsme prováděli s pacientkou ve sprše. Z důvodu zvýšeného pocení bylo nutné, aby pacientka byla v čistotě a cítila se svěží. Na základě ordinace lékaře jsme denně prováděli bandáž dolních končetin, měřili jsme fyziologické funkce (krevní tlak, puls, tělesná teplota), které byly vždy v normě. U pacientky jsme sledovali bilanci tekutin po 12 hodinách, kterou jsme zapisovali do dokumentace. Léky jsme pacientce podávali dle časového rozpisu. Pacientka si vedla Deník parkinsonika, do kterého si každou hodinu zapisovala stav své hybnosti viz příloha F. Pacientka velmi dobře spolupracovala. Před přijetím k hospitalizaci byla pacientka plně kontinentní, s vyprazdňováním moči neměla žádný problém. Z důvodu zhoršeného zdravotního stavu při přijetí k hospitalizaci byla inkontinentní. Pacientka 28 měla zavedený permanentní močový katétr č. 18, periferní žilní katétr a nasogastrickou sondu, která byla ponechána po celou dobu hospitalizace. 6.4 PŘEHLED PROVEDENÝCH VYŠETŘENÍ Laboratorní vyšetření Hemokoagulační vyšetření INR 1x týdně se pacientce odebírala krev na vyšetření srážlivosti – INR. Hodnoty se pohybovaly ve fyziologickém rozmezí. Hematologické vyšetření Sedimentace a krevní obraz (dále jen KO) Pacientce se odebírala krev na KO a sedimentaci 2x týdně dle ordinace lékaře. Hodnoty se pohybovaly ve fyziologickém rozmezí. 6.5 PŘEHLED TERAPEUTICKÉ PÉČE Léky podávané per os Isicom 250mg ½ tbl. 8.00 -12.00 -16.00 -19.00hod. Seroquel 200mg ¼ tbl. v 8.00 hod., 1tbl. v 18.00 hod. Depakine chrono 500mg tbl. 1-0-1 Lecardop 200mg 1tbl. ve 22.00 hod. Kalnormin 1g tbl. 6.00- 12.00- 18.00hod. Lactulóza sirup 3x denně 2ml. Motilium 2tbl. 8.00 -12.00 -18.00hod. Gutron 2,5mg tbl 10.00 -16.00hod. Nutridrink 250ml 4 – 6x denně Madopar HBS na noc 1tbl. Léky aplikované injekčně – s.c. Fraxiparine 0,4ml 6.00 hod. Infuzní terapie Ringer 500ml 6-10hod., 14.00 -18.00 hod. Enterální výživa Nutrisone Energy Fibere 70ml/hod 6.00 - 22.00, 50ml čaje 29 6.6 INDIKAČNÍ SKUPINY PODÁVANÝCH LÉKŮ A JEJICH MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Isicom 250mg Indikační skupina – antiparkinsonikum Nežádoucí účinky – zažívací potíže (nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, nechutenství), psychické poruchy (neklid, úzkost, porucha spánku, zvýšená agresivita, poruchy vnímání, nadnesená nálada), při dlouhodobé léčbě (poruchy hybnosti – mimovolní pohyby), příležitostně (rozmazané vidění, únava, poruchy srdečního rytmu, bušení srdce, návaly horka, zvýšená ospalost). Seroquel 200mg Indikační skupina – antipsychotikum Nežádoucí účinky – závratě, ospalost, bolest hlavy, sucho v ústech, přibývání na váze, nucení na zvracení, průjem, podrážděnost. Depakine chrono 500mg Indikační skupina - antiepileptikum Nežádoucí účinky – nevolnost, průjem, bolesti v oblasti žaludku, zmatenost, strnutí, zčervenání kůže, tvorba puchýřků, vypadávání vlasů, závratě, zvýšená únava, nepravidelná menstruace. Lecardop 200mg Indikační skupina – antiparkinsonikum Nežádoucí účinky – horečka, celkové zhoršení zdravotního stavu, alergická reakce (otok tváře, rukou, nohou, jazyka, jícnu), ztráta chuti, halucinace, zmatenost, závratě, poruchy spánku, deprese, bušení srdce, úbytek na váze, nevolnost, zvracení. Kalnormin 1g Indikační skupina – soli a ionty Nežádoucí účinky – nechutenství, nevolnost, zvracení, bolesti v nadbřišku, zvýšená hladina draslíku v krvi, poruchy srdečního rytmu. Lactulóza Indikační skupina – laxancium, digestivum Nežádoucí účinky – plynatost, křeče v břiše, průjem. 30 Motilium Indikační skupina – prokinetikum, antiemetikum Nežádoucí účinky – křeče v břiše, třes, svalová ztuhlost, zvětšení prsů, nepravidelná menstruace, kopřivka, kožní vyrážka, dušnost, sípavé dýchání. Gutron 2,5mg Indikační skupina – sympatomimetikum Nežádoucí účinky – zvýšení krevního tlaku, pocit mravenčení v prstech, pocit chladu, husí kůže, zrychlení tepu, bušení srdce, poruchy trávení, pálení žáhy, zánět dutiny ústní, bolesti hlavy, neklid, rozrušení. Nutridrink Indikační skupina – varia, kompletní tekutá výživa Nežádoucí účinky – nejsou popisovány. Fraxiparine 0,4ml Indikační skupina – atikoagulacium Nežádoucí účinky – krvácivé projevy v různých místech, krevní výrony v místě vpichu, reakce v místě vpichu, zvýšení transamináz. Madopar HBS Indikační skupina – antiparkinsonikum Nežádoucí účinky – sucho v ústech, retence moči, nevolnost, zácpa, zvracení, závratě, rozmazané vidění, zmatenost, útlum, halucinace, deprese, arytmie. Nutrisone Energy Fibere Indikační skupina – varia, enterální výživa Nežádoucí účinky – nejsou popisovány. Ringerův roztok Indikační skupina – infuzní roztok Nežádoucí účinky - změny množství chemických látek v krvi, nadměrné množství tekutin v těle, srdeční selhání, horečka, infekce v místě infuze, lokální bolest či reakce (zarudnutí či otok v místě infuze), flebitida. (KOCIÁNOVÁ, 2013) 31 6.7 OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA Ke zpracování ošetřovatelské anamnézy u pacientky jsme použili model 12 vzorců funkčního zdraví podle M. Gordonové. Vnímání zdravotního stavu Pacientka je o svém zdravotním stavu informována, Je sledována v ambulanci pro extrapyramidová onemocnění, kam dochází pravidelně jednou za půl roku. O své zdraví se snaží v rámci svých možností pečovat. Léky pacientka bere dle časového rozpisu pravidelně. Pacientka nekouří. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Výživa – metabolismus Váha 46,7 kg, Výška 156 cm, BMI 18 – podvýživa Pacientka má naordinovanou dietu 1S – kašovitá strava. V jídle pacientka není vybíravá. Doma nejraději jedla omáčky a kuřecí řízek s bramborovým salátem. V nemocnici má nejraději bramborou kaši s masovou omáčkou a ovocné jogurty. Jí častěji v malých dávkách. Přes den se pacientka snaží vypít 2 litry tekutin. Nejraději má ovocné šťávy a minerální vody. Pacientka ví, že minimálně hodinu před a po užití léku Isicom nesmí mléčné výrobky z důvodu, že lék by se nevstřebal. Klientka se doma stravovala bez pomoci. V nemocnici je nutné jí dát jídlo na stoleček, nají se sama bez pomoci. Z důvodu úbytku na váze a poruchy polykání má zavedenou NGS od 26. 11. 2012, kam dostává enterální výživu Nutrisone Energy Fibere (6:00- 22:00, 70ml/hod. a 50ml ovocného čaje) – pacientka má zákaz příjmu per os, dne 11. 12. 2012 pacientce byla upravena dieta na 1S- kašovitá strava. NGS ponechána po celou dobu hospitalizace. Odpad z NGS nebyl žádný. Pacientka popíjí Nutridrink 250ml na doporučení nutričního terapeuta 4 – 6x denně. Kůže pacientky je bez otoků, ran či hematomů. Pacientka má zavedený periferní žilní katétr od 14. 11. 2012, který je vyměňován dle standardu oddělení. Kožní turgor má pacientka přiměřený, je dostatečně hydratována. Z důvodu zhoršeného zdravotního stavu a mobility pacientky hrozí střední riziko vzniku dekubitů. V Nortonově stupnici 32 má pacientka 22b. V Barthelové testu základních všedních činností má pacientka 50b. – závislost středního stupně. Pacientka má horní i dolní zubní protézu. Vlasy a nehty se nelámou, jsou čisté a upravené. Sliznice jsou vlhké. Má čistou ústní dutinu, bez povlaků a trhlin. Tělesná teplota pacientky je v normě, měří se 2x denně a její hodnota se pohybuje v rozmezí 36,3 °C – 36,8 °C . Použité měřící techniky: Body Mass Index – 18 - podvýživa, Nortonova stupnice – 22b, střední riziko vzniku dekubitů, Barthelové test základních všedních činností – 50b, závislost středního stupně. Ošetřovatelský problém: infekce, riziko vzniku, péče o sebe sama nedostatečná v oblasti hygieny, stravování a vyprazdňování, porucha polykání. Vylučování Vylučování moče: Před přijetím k hospitalizaci, byla pacientka plně kontinentní, s vyprazdňováním moči neměla žádný problém. Z důvodu zhoršení zdravotního stavu při přijetí k hospitalizaci byla pacientka inkontinentní. Byl jí zaveden permanentní močový katétr (16.11., č.18) a je vyměňován dle standardu oddělení. Moč je světle žluté barvy, bez patologických příměsí. Měří se denní diuréza po 12 hodinách. Permanentní katétr odvádí zhruba 2 400ml moče za 24hodin. Vylučování stolice: K vyprazdňování stolice dostává pacientka podložní mísu do lůžka. Vyprazdňuje se jednou za 2-3 dny. Je zvykem u pacientky vyprazdňovat se v ranních hodinách. Stolice je bez patologických příměsí, hnědé barvy, formovaná s fyziologickým zápachem. Obtíže při vyprazdňování pacientka neudává. Občas trpí zácpou, proto dostává 3x denně Lactulózu po 2ml dle ordinace lékaře. U pacientky je důležitá zvýšená péče o kůži z důvodu zvýšeného pocení. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: infekce, riziko vzniku, riziko poškození kožní integrity, inkontinence moči funkční. 33 Aktivita a cvičení Pacientka byla doma před hospitalizací plně mobilní, nyní z důvodu zhoršeného zdravotního stavu je pacientka imobilní. Předpokládá se, že zdravotní stav pacientky se zlepší natolik, že bude zase plně mobilní. Dopomoc je potřeba při oblékání, koupání, osobní hygieně a při použití toalety. Pacientka se sama zvládne najíst, napít a přesunout ze židle na lůžko. V Barthelové testu všedních denních aktivit má 50 b- závislost středního stupně, viz příloha E. Pacientka ráda chodila na procházky do přírody se svým manželem a psem. Snaží se cvičit sama na lůžku a každý den ráno za ní dochází fyzioterapeut, který s pacientkou nacvičuje rehabilitaci na lůžku a chůzi s pojízdným chodítkem. Mezi její záliby patří domácí práce, vyšívání, četba a pobyt v přírodě. Když byla pacientka doma, zvládala všechny běžné denní aktivity sama. Nemocná se snaží spolupracovat. Problémy s dýcháním nemá, pocit dušnosti a kašle nemá. Použita měřící technika: Barthelové test všedních denních aktivit – 50b, závislost středního stupně. Ošetřovatelský problém: péče o sebe sama nedostatečná, chůze porušená Spánek – odpočinek Problémy se spánkem pacientka nemá. V nemocnici spí denně zhruba 8-10 hodin, doma spala jen 6 hodin denně. Někdy má potíže s otáčením z boku na bok. Žádné léky na spaní neužívá. Když pacientka nespí, ráda si čte knížky a časopisy, které jí nosí manžel. Také si ráda povídá s ostatními pacientkami. Před spaním má pacientka ráda vyvětraný pokoj, usínání je pro ni poté snadnější. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Vnímání – poznávání Pacientka vnímá dobře. Je orientovaná místem, časem i osobou. Problém s komunikací není, naopak velmi ráda komunikuje s ostatními lidmi. U pacientky je omezení schopností zrakových. Nosí brýle na čtení. Na levém oku má 1,5 dioptrie, na pravém oku má 2,0 dioptrie. Problémy s výpadky pamětí přisuzuje stáří. Hůře si pamatuje jména a čísla. Jinak nemá žádné problémy se zapamatováním. Problémy se 34 sluchem nemá, slyší velmi dobře. Kompenzační pomůcky používá při rehabilitaci (pojízdné chodítko). Dříve doma žádné kompenzační pomůcky nepotřebovala. Pacientka je při plném vědomí. Žádnou bolest neudává. Vzhledem k lékařské diagnóze jsou u pacientky mimovolní pohyby, třes, ztuhlost, proto si zapisuje do deníku parkinsonika stav své hybnosti. Použita měřící technika: deník Parkinsonika viz příloha F, Glasgow coma scale – 15b. (orientovaná místem, časem i osobou). Ošetřovatelský problém: 0 Sebekoncepce – sebeúcta Pacientka je smířena se svým zdravotním stavem. Když se dozvěděla svoji diagnózu, byla na tom psychicky špatně, nyní svůj zdravotní stav bere velmi dobře. Pacientka má humornou náladu, která se občas střídá z úzkostí. Už si velmi přeje být doma se svým manželem a svým psem. Velmi jí v nemocnici chybí. Úlevu však pacientce přináší, když si může s někým popovídat, buď s rodinou, nebo se zdravotnickým personálem. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Plnění rolí – mezilidské vztahy Pacientka je v invalidním důchodu, dříve pracovala jako laborantka ve zdravotnictví. Bydlí společně s manželem v rodinném domě. Má 4 děti, které jsou již dospělé. Do nemocnice za ní dojíždí jen manžel. Děti jsou pracovně vytížené, ale pravidelně si telefonují. Pacientka je velmi komunikativní a cítí se dobře ve společnosti lidí a přátel. Mezi přáteli je velmi oblíbená a často ji navštěvují. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Sexualita – reprodukční schopnost Pacientka byla gravidní 4krát. Potraty neudává. Konec menstruace v 47letech. Gynekologické operace neprodělala. O závažném onemocnění pacientka neví. Má manžela, s kterým je 35 let. 35 Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Stres, zátěžové situace – zvládání, tolerance Pacientka se snaží být optimistkou. Vidí, že její stav se za poslední měsíc výrazně zlepšil. To jí dodává sílu nevzdávat se. Pacientce je při zvládání zátěžových situací oporou manžel, nejstarší syn a přátelé. Pobyt v nemocnici zvládá dobře, ale už se velmi těší domů. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Víra, přesvědčení – životní hodnoty Životní jistotou pacientky je manžel a její děti. Paní je nevěřící. Věří, že se její zdravotní stav změní natolik, že bude schopna samostatné chůze s pojízdným chodítkem. Použita měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0 Jiné Pacientka neudává žádné další informace, které by považovala za důležité. 6.8 SITUAČNÍ ANALÝZA Pacientka X.Y, narozena roku 1953, byla přijata na standardní lůžkové oddělení Neurologické kliniky VFN, k vyšetření pro váhový úbytek v posledních měsících. Žije společně s manželem v rodinném domě. Má 4 děti. Pacientka je 10 let v invalidním důchodu. Pacientce byla v roce 2002 diagnostikována Parkinsonova choroba. Pacientce byl zaveden periferní žilní katétr, z důvodu obtížného polykání byla zavedena nasogastrická sonda, která byla ponechána po celou dobu hospitalizace. Z důvodu dočasné inkontinence moči byl pacientce zaveden permanentní močový katétr. Pacientka má problémy s polykáním, proto sní pouze malé množství jídla. Pacientka byla doma před hospitalizací plně mobilní, nyní z důvodu zhoršeného zdravotního stavu 36 je pacientka imobilní. Předpokládá se, že zdravotní stav pacientky se zlepší natolik, že bude zase plně mobilní. V Barthelové testu všedních denních aktivit dosáhla pacientka 50b což znamená střední závislost. Paní potřebuje dopomoc při oblékání, koupání, osobní hygieně a při použití toalety. Pacientka se sama zvládne najíst, napít a přesunout z lůžka na židli. Paní je orientována místem, časem i osobou. Velmi dobře spolupracuje. Chůze je možná s pojízdným chodítkem, nebo za pomoci zdravotnického personálu či svého manžela. Hydratace je přiměřená. Z důvodu zvýšeného pocení bylo nutné, aby pacientka byla v čistotě a cítila se svěží. Pacientka má nasazenou antikoagulační terapii. Pacientka si vede Deník parkinsonika, do kterého si každou hodinu zapisuje stav své hybnosti, viz příloha F. 6.9 PŘEHLED OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ Na základě potřeb pacientky jsme stanovili ošetřovatelské diagnózy, které jsme seřadili podle priorit pacientky. Ošetřovatelské diagnózy jsou stanoveny dle NANDA taxonomie I. – kapesní průvodce zdravotní sestry (DOENGES, 2001). 1. Polykání porušené z důvodu oslabení polykacího reflexu projevující se přijímáním omezeného objemu jídla a sníženým BMI. 2. Chůze porušená v důsledku nervově svalové poruchy projevující se neschopností pohybovat se v prostředí podle potřeby. 3. Inkontinence moči funkční z důvodu nervově svalové poruchy projevující se samovolným únikem moči. 4. Péče o sebe sama nedostatečná v důsledku nervově svalové poruchy projevující se závislostí na druhé osobě při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti hygieny (2). 5. Péče o sebe sama nedostatečná v důsledku nervově svalové poruchy projevující se závislostí na druhé osobě při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti vyprazdňování (3). 6. Péče o sebe sama nedostatečná v důsledku nervově svalové poruchy projevující se závislostí na druhé osobě při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti příjmu jídla (1). 37 7. Riziko poškození kožní integrity z důvodu vysokého pocení a zhoršené pohyblivosti pacientky. 8. Poranění, zvýšené riziko z důvodu nervově svalové poruchy. 9. Riziko krvácivých projevů z důvodu antikoagulační léčby. 10. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru. 11. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového katétru. 12. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení nasogastrické sondy. 6.10 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A PLÁN OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Polykání porušené z důvodu oslabení polykacího reflexu projevující se přijímáním omezeného objemu jídla a sníženým BMI. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: Pacientka je schopna přijímat stravu a tekutiny do konce hospitalizace. Pacientka dosáhne žádoucí tělesné hmotnosti do 14 dnů. Cíl krátkodobý: Pacientka má upravený individuální nutriční plán do 2 dnů. Výsledná kritéria:  pacientka dosáhne požadovaného přírůstku na váze (0,5kg za týden)  pacientka je poučena a chápe nevyhnutelné změny ve stravování nutných pro zvýšení tělesné hmotnosti, do 1 hodiny  pacientka má dostatečný přísun energie a tekutin do 48 hodin  pacientka dobře snáší novou dietu do 24 hodin  u pacientky nedojde k aspiraci během celého dne  pacientka pije 3x denně vysokoenergetický nápoj  pacientka přijímá normálně potravu a tekutiny, do 1 týdne  pacientka konzumuje potravu sama, bez použití pomůcek, do 1 týdne  pacientka zná energetickou hodnotu jednotlivých potravin, obsah vitaminů a minerálů, do 2 dnů 38 Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  zaznamenávej váhu pacienta po celou dobu hospitalizace – všeobecná sestra  odsávej sekret z dutiny ústní dle potřeby – všeobecná sestra  ber neustále zřetel na to, co pacientce chutná – všeobecná sestra  vždy zvol jídlo takové konzistence, aby ho pacientka co nejsnáze spolkla – všeobecná sestra  zkontroluj dutinu ústní po každém soustu – všeobecná sestra  nepospíchej na pacientku při podávání stravy – vždy, všeobecná sestra  sleduj příjem a výdej tekutin a stravy po 12hodinách – všeobecná sestra  sleduj tělesnou hmotnost, aby bylo možné posoudit adekvátní stav výživy (4x týdně) – všeobecná sestra  sleduj laboratorní hodnoty (biochemické, imunologické a hematologické) 2x týdně – všeobecná sestra  po každém jídle vyčisti dutinu ústní – všeobecná sestra  rozdrcené léky podávej vždy spolu s jogurtem nebo pudinkem – všeobecná sestra  vždy při aplikaci Nutrisonu Energy Fibere do NGS dej pacientku do polosedu, aby se zabránilo aspiraci – všeobecná sestra  po každé aplikaci výživy propláchni NGS čajem – všeobecná sestra  měň polohu NGS (každý den) – všeobecná sestra  sleduj neustále stav hydratace – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Pacientku jsem každé pondělí vážila. Sekret z dutiny ústní nebyl potřeba odsávat, pacientka nebyla zahleněná. Snažila jsem se pacientce podávat její oblíbená jídla jako je, bramborová kaše s masovou omáčkou a ovocné jogurty. Po každém soustu jsem zkontrolovala, zda ho pacientka spolkla, aby nedošlo k aspiraci. Od 11. 12. 2012 byla pacientce upravena lékařem dieta na 1S – kašovitá. Zapisovala jsem příjem, výdej tekutin, stravy a tělesnou hmotnost do dokumentace. Jídlo bylo vždy esteticky upravené. Po každém jídle si pacientka vyčistila dutinu ústní. Pacientce byl naordinován nutričním terapeutem Nutridrink 250ml 4 – 6x denně. Pacientce velmi chutnal jahodový a čokoládový. Každý den vypila 4 Nutridrinky. Celkový příjem tekutin se pohyboval okolo 2l za den. 39 Rozdrcené léky jsem podávala dle ordinace lékaře společně s jogurtem či pudinkem. Při aplikaci Nutrisonu Energy Fibere (70ml/hodina, 6.00 – 22.00) jsem zajistila, aby pacientka byla v polosedu a nedošlo tak k aspiraci. Po každé aplikaci výživy jsem nasogastrickou sondu propláchla 50ml čaje. Každý den jsme měnili polohu a místo fixace sondy. Každý den jsem zaznamenávala bilanci tekutin a měřila kožní turgor. Sliznice jsou vlhké. Pacientka má čistou dutinu ústní, bez povlaků a trhlin. Hodnocení : 11.1.2013 Cíl byl splněn. Pacientka za dobu naší praxe přibyla na váze 3kg. Nutriční terapeut naordinoval pacientce popíjení Nutridrinku 4- 6x denně. Příjem tekutin byl kolem 2- 2,5l/den. Pacientce byla upravena dieta na tekutou stravu. Vždy vše snědla. Nasogastrická sonda byla pacientce ponechána po celou dobu hospitalizace. Pravidelně jsme kontrolovali polohu sondy. Pacientka neaspirovala. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. Chůze porušená v důsledku nervově svalové poruchy projevující se neschopností pohybovat se v prostředí podle potřeby. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde ke zhoršení chůze po dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientka akceptuje pomoc druhých lidí do 3 dnů. Výsledná kritéria:  pacientka je schopna pohybovat se v prostředí dle svých schopností pomocí kompenzačních pomůcek do týdne  pacientka si osvojí postupy a způsoby umožňující provádění činnosti do 2 dnů  pacientka je ochotna účastnit se aktivit do 1 dne Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  zajisti bezpečnost pacientky, věnuj pozornost prevenci pádu vždy – všeobecná sestra  doporuč a kontaktuj fyzioterapeuta dle potřeby – všeobecná sestra  monitoruj bolest denně – všeobecná sestra  veď pacientku k co největší soběstačnosti vždy – všeobecná sestra 40  sestav denní rozvrh tak, aby se střídala chůze s odpočinkem denně – všeobecná sestra  aktivizuj pacientku během dne – všeobecná sestra  sleduj denně výživu a pitný režim pacientky – všeobecná sestra  vždy poskytni pacientce dostatek času na plnění úkolů při nácviku chůze – všeobecná sestra  pacientku neustále motivuj – všeobecná sestra  pacientku neustále chval – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Dbala jsem na bezpečnost pacientky a odstranila jsem předměty, které by mohly ohrozit její bezpečnost. Doporučila jsem jí pevnou obuv. Během nočního klidu měla pacientka zvednuté postranice u lůžka. Pacientka se snaží cvičit sama na lůžku a každý den ráno za ní dochází fyzioterapeut, který s pacientkou nacvičuje rehabilitaci na lůžku a chůzi s pojízdným chodítkem po oddělení, vždy za doprovodu fyzioterapeuta, všeobecné sestry nebo manžela pacientky. Každý den jsem monitorovala bolest. Pacientka žádnou bolest neudávala. U pacientky jsem se snažila, aby se střídal odpočinek s aktivitou. Dopoledne pacientka cvičila s fyzioterapeutem, poté odpočívala a odpoledne jí přišla rodina na návštěvu. Pacientka cvičila chůzi v pojízdném chodítku, v doprovodu svého manžela. Pobízela jsem pacientku k dodržování pitného režimu. Sledovala jsem příjem a výdej tekutin po 12 hodinách. Pacientku jsem se snažila motivovat k důsledné rehabilitaci. Chválila jsem jí za každý pokrok v rehabilitaci a léčbě. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. Ke zhoršení chůze nedošlo. Pacientka byla schopna chůze s pojízdným vozíkem po oddělení, vždy za doprovodu všeobecné sestry nebo fyzioterapeuta. Nácvik chůze se prováděl 3x denně. Bolest pacientka neudává. Předměty, které by mohly ohrozit bezpečí pacientky, jsme odstranili z jejího dosahu. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 41 Inkontinence moči funkční z důvodu nervově svalové poruchy projevující se samovolným únikem moči. Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky dojde k obnovení normálního vylučování moči do konce hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientka má neporušenou kůži kolem vývodu močové trubice a v oblasti perinea do 4 dnů. Výsledná kritéria:  pacientka chápe vyvolávající příčiny inkontinence a zná všechny postupy, kterými lze zmírnit následky inkontinence - do 3 dnů  pacientka slovně vyjádří chápání stavu a seznámení s postupy, jak inkontinenci zabránit – do 24 hodin  pacientka zná možnosti, kterými lze poruchu ovlivňovat a předcházet komplikacím – do 24 hodin Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1.2013  zjisti vyvolávající příčiny inkontinence – do 1 dne – všeobecná sestra  zajisti signalizační zařízení u lůžka - vždy – všeobecná sestra  2 až 3 hodiny před spánkem nepodávej žádné tekutiny, aby se omezilo močení v noci – všeobecná sestra  dbej na dostatečnou péči kůže kolem ústí močové trubice a v oblasti perinea – vždy – všeobecná sestra  sleduj bilanci tekutin každých 12 hodin – všeobecná sestra  sleduj denně funkčnost močového katétru, zápach, příměsi a množství – všeobecná sestra  dle indikace nauč pacientku cvikům k posílení pánevního dna  chval neustále pacientku – všeobecná sestra  vše zaznamenej do dokumentace – denně – všeobecná sestra  před plánovaným vytažením prováděj trénink močového měchýře – 3 dny před vytažením PMK – všeobecná sestra  pravidelně uzavírej katétr na určitou dobu (3 hodiny), pak následuje vyprázdnění močového měchýře v intervalu 5 minut – všeobecná sestra 42 Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013: Pacientce byl zaveden permanentní močový katétr (16. 11. číslo 18) a byl vyměňován dle standardu oddělení. Močový katétr odvádí moč světle žluté barvy, bez patologických příměsí. U pacientky jsem měřila denní diurézu po 12 hodinách. Permanentní katétr odvádí zhruba 2 400ml moče za 24hodin. Pacientka měla vždy zajištěno signalizační zařízení v blízkosti lůžka. Denně jsem se starala o okolí ústí močové trubice a oblasti perinea, které jsem 3 x denně promazávala Menalindem. Pacientka prováděla pravidelně cviky k posílení pánevního dna a nácvik hlubokého břišního dýchání. Položila se na záda, pokrčila dolní končetiny a obě ruce měla položené na břiše. Nadechla se nosem a snažila se dýchat do svých rukou. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. Pacientka byla poučena všeobecnou sestrou o cvicích, které jí pomohou k posílení pánevního dna. PMK byl pacientce odstraněn 2 dny před přeložení na oddělení rehabilitace (8.1.2013). Cviky k posílení pánevního dna pacientka zvládá. Pacientka má na konci hospitalizace obnoveno normální vylučování moči a je bez známek infekce. Ošetřovatelské intervence nadále nepokračují. 43 Péče o sebe sama nedostatečná v důsledku nervově svalové poruchy, projevující se závislostí na druhé osobě při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti hygieny (2). Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde ke zhoršení sebepéče při vykonávání běžných denních aktivit po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientka je seznámena s možností pomoci do 2 dnů. Výsledná kritéria:  pacientka je soběstačná podle svých možností a zdravotního stavu s použitím kompenzačních pomůcek (pojízdné chodítko) do týdne  pacientka akceptuje pomoc druhých do 1 dne  pacientka je v dobrém psychickém stavu do 2 dnů  pacientka má čistou, neporušenou kůži do 24 hodin Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  zhodnoť stupeň soběstačnosti (Barthelové test) 2x týdně – všeobecná sestra  zajisti 2x denně hygienickou péči, péči o dutinu ústní, promazávání kůže – všeobecná sestra  sleduj bilanci tekutin každých 12 hodin – všeobecná sestra  vždy po vyprázdnění zajisti hygienickou péči o genitálie a ruce – všeobecná sestra  sleduj denně funkčnost močového katétru, zápach, příměsi a množství – všeobecná sestra  neustále aktivně zapojuj pacienta a rodinu – všeobecná sestra  při úkonech osobní péče vždy zachovej soukromí – všeobecná sestra  motivuj neustále pacientku k co největší soběstačnosti – všeobecná sestra  chval neustále pacientku – všeobecná sestra  připrav pacientce pomůcky na dosah ruky vždy – všeobecná sestra  zajisti signalizační zařízení u lůžka vždy – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Stupeň sebepéče jsem zhodnotila podle Barthelové testu základních všedních činností, ve kterém má pacientka 50b – závislost středního stupně na druhé osobě. Dopomoc je potřeba při oblékání, koupání, osobní hygieně a při použití toalety. Hygienu jsem prováděla s pacientkou ve sprše. Snažila jsem se jí co nejvíce aktivizovat, 44 podávala jsem jí žínku a pacientka si sama omyla obličej a horní část těla. Po koupeli jsem pacientku promazala silikonovým olejem. Pobízela jsem ji k dodržování pitného režimu. Zaznamenávala jsem bilanci tekutin. Po vyprázdnění jsem pacientce zajistila hygienickou péči o ruce a genitálie. Sledovala jsem 2x denně funkčnost permanentního močového katétru, jeho příměsi, barvu a zápach. Pomáhala jsem pacientce při oblékání. Pomohla jsem jí navléci jeden rukáv, druhý rukáv si pacientka zvládla obléci sama. Pacientka velmi ráda nosí svetry, pomáhala jsem jí pokaždé zapnout knoflíky. Do ošetřovatelského procesu se často zapojoval i manžel pacientky, který se o ní staral během odpoledních návštěv. Při úkonech osobní péče jsem zachovala soukromí pacientky. Pacientku jsem motivovala a chválila. Na pacientku jsem nepospíchala, na všechny denní aktivity měla dostatek času. Signalizační zařízení měla pacientka vždy na dosah ruky. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. U pacientky nedošlo ke zhoršení stupně sebepéče při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti hygieny. Pacientka se snažila co nejvíce zapojit a aktivně pomáhala. Je poučena o možnosti pomoci druhé osoby, jestliže to sama nebude zvládat. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 45 Péče o sebe sama nedostatečná v důsledku nervově svalové poruchy, projevující se závislostí na druhé osobě při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti vyprazdňování (3). Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde ke zhoršení sebepéče při vykonávání běžných denních aktivit po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientka je seznámena s možností pomoci do 3 dnů. Výsledná kritéria:  pacientka je soběstačná podle svých možností a zdravotního stavu s použitím kompenzačních pomůcek do týdne.  pacientka akceptuje pomoc druhých do 1 dne  pacientka je v dobrém psychickém stavu do 2 dnů Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  zhodnoť stupeň soběstačnosti (Barthelové test) 2x týdně – všeobecná sestra  zajisti 2x denně hygienickou péči, péči o dutinu ústní, promazávání kůže – všeobecná sestra  sleduj denně funkčnost močového katétru, zápach, příměsi a množství – všeobecná sestra  neustále aktivně zapojuj pacienta a rodinu – všeobecná sestra  při úkonech osobní péče vždy zachovej soukromí – všeobecná sestra  motivuj neustále pacientku k co největší soběstačnosti– všeobecná sestra  chval neustále pacientku – všeobecná sestra  připrav pacientce pomůcky na dosah ruky vždy – všeobecná sestra  zajisti signalizační zařízení u lůžka vždy – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Sledovala jsem 2x denně funkčnost permanentního močového katétru, jeho příměsi, barvu a zápach. Sledovala jsem frekvenci vyprazdňování stolice (jednou za 2 dny). Při úkonech osobní péče jsem zachovala soukromí pacientky. Pacientku jsem motivovala a chválila. Na pacientku jsem nepospíchala, na všechny denní aktivity měla dostatek času. Signalizační zařízení měla pacientka vždy na dosah ruky. 46 Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. U pacientky nedošlo ke zhoršení stupně sebepéče při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti vyprazdňování. Pacientka se snažila co nejvíce zapojit a aktivně pomáhala. Je poučena o možnosti pomoci druhé osoby, jestliže to sama nebude zvládat. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. Péče o sebe sama nedostatečná v důsledku nervově svalové poruchy projevující se závislostí na druhé osobě při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti příjmu jídla (1). Priorita: střední Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde ke zhoršení sebepéče při vykonávání běžných denních aktivit po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientka je seznámena s možností pomoci do 3 dnů. Výsledná kritéria:  pacientka je soběstačná podle svých možností a zdravotního stavu s použitím kompenzačních pomůcek do týdne.  pacientka akceptuje pomoc druhých do 1 dne  pacientka je v dobrém psychickém stavu do 2 dnů Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  zhodnoť stupeň soběstačnosti (Barthelové test) 2x týdně – všeobecná sestra  zajisti podání stravy a tekutin neustále – všeobecná sestra  kontaktuj nutričního terapeuta dle potřeby – všeobecná sestra  dodržuj vždy zásady úpravy jídla a stolování – všeobecná sestra  sleduj bilanci tekutin každých 12 hodin – všeobecná sestra  neustále aktivně zapojuj pacienta a rodinu – všeobecná sestra  motivuj neustále pacientku k co největší soběstačnosti – všeobecná sestra  chval neustále pacientku – všeobecná sestra  připrav pacientce pomůcky na dosah ruky vždy – všeobecná sestra  zajisti signalizační zařízení u lůžka vždy – všeobecná sestra 47 Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Stupeň sebepéče jsem zhodnotila podle Barthelové testu základních všedních činností, ve kterém má pacienta 50b – závislost středního stupně na druhé osobě. Pacientka měla zavedenou NGS z důvodu obtížného polykání. NGS byla ponechána preventivně po celou dobu hospitalizace. Byla jí naordinována nutričním terapeutem dieta 1S – kašovitá. Pacientka se nají sama lžící. Pacientce jsem nabízela 2x denně Nutridrink 250ml na doporučení nutričního terapeuta. Pobízela jsem ji k dodržování pitného režimu. Zaznamenávala jsem bilanci tekutin po 12 hodinách. Do ošetřovatelského procesu se často zapojoval i manžel pacientky, který se o ní staral během odpoledních návštěv. Pacientku jsem motivovala a chválila. Na pacientku jsem nepospíchala, na všechny denní aktivity měla dostatek času. Signalizační zařízení měla pacientka na dosah ruky. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. U pacientky nedošlo ke zhoršení stupně sebepéče při vykonávání běžných denních aktivit v oblasti příjmu jídla. Pacientka se snažila co nejvíce zapojit a aktivně pomáhala. Je poučena o možnosti pomoci druhé osoby, jestliže to sama nebude zvládat. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 48 Riziko poškození kožní integrity z důvodu vysokého pocení a zhoršené pohyblivosti pacientky. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde k porušení kožní integrity po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Pacientka zná zásady péče o kůži a možné komplikace do 30 minut. Pacientka má dostatek informací o kožních změnách. Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  vyměňuj ložní a osobní prádlo - dle potřeby – všeobecná sestra  zajisti dostatečnou hygienu každý den – všeobecná sestra  kontroluj minimálně 3x denně stav kůže – všeobecná sestra  nabízej neustále dostatek tekutin – všeobecná sestra  podávej denně optimální výživu se zvýšeným obsahem bílkovin – všeobecná sestra  edukuj pacientku o kožních změnách ihned – všeobecná sestra  používej jemná mýdla, masti a krémy denně – všeobecná sestra  měň polohu pacientky v lůžku pravidelně podle časového rozvrhu – všeobecná sestra  pacientku oblékni do volného oděvu každý den – všeobecná sestra  chraň neustále pacientku před vznikem otlaků používáním podložek, polštářů a pěnových matrací – všeobecná sestra  pátrej denně po začervenalých nebo bledších okrscích a ihned zahaj léčbu – všeobecná sestra  veď neustále pacientku k rehabilitaci – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Pacientce jsem měnila ložní a osobní prádlo dle potřeby a vždy ráno po hygieně. U pacientky byla zajištěna dostatečná hygiena. Každý den jsem 2x denně kontrolovala stav kůže. Aktivně jsem pacientce nabízela tekutiny. Pacientka dodržovala pitný režim. Denně vypila kolem 2l. Poučila jsem pacientku o kožních změnách, které se mohou objevit na predilekčních místech – začervenání, pálení. Pacientka informacím rozuměla. Pacientka používala na hygienu jemné mýdlo s přijatelnou hodnotou pH. Pravidelně jsem kontrolovala predilekční místa. Polohu pacientky jsem měnila vždy dle časového rozvrhu oddělení. Pacientce jsem pomáhala obléci si volný oděv. Při každé změně 49 polohy byly použity polštáře a antidekubitní perličkové podložky proti vzniku otlaků na kůži pacientky. Vždy po hygieně jsem riziková místa ošetřila ochrannými prostředky jako je Menalind. Pacientka si sama pak ještě promazávala kůži krémem Nivea a silikonovým olejem. Pacientka se snaží cvičit sama na lůžku a každý den ráno za ní dochází fyzioterapeut, který s pacientkou nacvičuje rehabilitaci na lůžku a chůzi s pojízdným chodítkem po oddělení. Vždy za doprovodu fyzioterapeuta, všeobecné sestry nebo manžela pacientky. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. U pacientky po celou dobu hospitalizace nedošlo k poškození kožní integrity. Pacientka dodržovala pitný režim. Pacientka byla informována o kožních změnách. Zná zásady péče o kůži. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 50 Poranění, zvýšené riziko z důvodu nervově svalové poruchy. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: U pacientky nedojde k pádu nebo úrazu po celou dobu hospitalizace. Pacientka je zabezpečena proti pádu po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Při chůzi s pojízdným chodítkem nedojde k pádu pacientky po celou dobu hospitalizace. Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  zajisti bezpečí pacientky pomocí pomůcek doplňující lůžko vždy – všeobecná sestra  edukuj pacientku o možnosti rizika pádu denně – všeobecná sestra  zajisti bezpečí při chůzi s pojízdným chodítkem neustále – všeobecná sestra  zajisti neustále signalizační zařízení v blízkosti lůžka – všeobecná sestra  v případě pádu vypiš protokol o pádu – všeobecná sestra  nauč pacientku používat pomůcky do 3 dnů – hrazdičku, chodítko, madla – všeobecná sestra  upozorni pacientku na vhodnou obuv denně – všeobecná sestra  vhodně uprav prostředí kolem lůžka denně – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Dbala jsem na bezpečnost pacientky a odstranila jsem předměty, které by mohly ohrozit její bezpečnost. Doporučila jsem jí pevnou obuv. Pacientka byla dostatečně informována o riziku pádu. Pacientka využila pomůcky doplňující lůžko (postranice, hrazdička). Signalizační zařízení má pacientka ve své blízkosti. Pacientka se snaží cvičit sama na lůžku a každý den ráno za ní dochází fyzioterapeut, který s pacientkou nacvičuje rehabilitaci na lůžku a chůzi s pojízdným chodítkem po oddělení. Vždy za doprovodu fyzioterapeuta, všeobecné sestry nebo manžela pacientky. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. V době našeho ošetřovaní k pádu či úrazu nedošlo. K posunu na lůžku a vstávání z lůžka pacientka používala hrazdičku. Při chůzi s pojízdným chodítkem byla pacientka doprovázena fyzioterapeutem, všeobecnou sestrou či svým manželem. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 51 Riziko krvácivých projevů z důvodu antikoagulační léčby. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Během antikoagulační léčby nedojde ke krvácivým projevům. Cíl krátkodobý: Pacientka je informována o krvácivých projevech do 2 dnů. Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  informuj pacientku o krvácivých projevech do 24 hodin – všeobecná sestra  průběžně kontroluj případné krvácivé projevy minimálně 2x denně – všeobecná sestra  komplikace ihned hlas lékaři – všeobecná sestra  sleduj laboratorní hodnoty INR (hemokoagulační vyšetření krve) 1x týdně – všeobecná sestra  aplikace Fraxiparinu dle ordinace lékaře a standardu oddělení – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Pacientku jsem informovala o krvácivých projevech (krvácení z dásní a dutin, malé krevní výrony v místě vpichu, reakce v místě vpichu, začervenání, hematom). Fraxiparine 0,4ml jsem aplikovala pod kůži s.c. jednou denně dle ordinace lékaře (6.00 hodin). Průběžně jsem kontrolovala, zda nedošlo ke krvácivým projevům. Místa vpichu jsem průběžně střídala. Pacientce se 1x týdně odebírala krev na hemokoagulační vyšetření dle ordinace lékaře (INR). Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. Ke krvácivým projevům během antikoagulační léčby nedošlo. Fraxiparine jsme aplikovali dle lékaře a postupovali jsme dle ošetřovatelských standardů na oddělení. Hodnoty INR vyšetření byly v normě. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 52 Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení periferního žilního katétru. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Infekce u pacientky nevznikne po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Včasné odhalení případných komplikací u pacientky. Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  sleduj celkové projevy infekce – horečka, třesavka denně – všeobecná sestra  sleduj místní projevy infekce – zarudnutí, bolest, otok denně – všeobecná sestra  informuj pacientku o počátečních příznacích infekce vždy – všeobecná sestra  při každé manipulaci postupuj asepticky – všeobecná sestra  dbej vždy na řádnou dezinfekci rukou – všeobecná sestra  minimálně 1x denně kontroluj místo vpichu – všeobecná sestra  prováděj pravidelné převazy žilního katétru dle standardu oddělení – všeobecná sestra  nejméně 1x za den propláchni žilní katétr fyziologickým roztokem s heparinem (antikoagulancium) - péče dle standardu oddělení – všeobecná sestra  výměna žilního katétru dle standardu oddělení – všeobecná sestra  sleduj laboratorní hodnoty (sedimentace, KO – krevní obraz) 2x týdně dle ordinace lékaře – všeobecná sestra  vysvětli vždy důvod zavedení i.v. kanyly – všeobecná sestra  postupuj podle standardu ošetřovatelské péče týkajícího se aplikace i.v.kanyly a infuzní terapie vždy – všeobecná sestra  vše zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Pacientka měla zavedený periferní žilní katétr na LHK (levá horní končetina). Byla poučena všeobecnou sestrou o místních a celkových příznacích infekce. Pacientka informacím rozuměla. Sledovala jsem místní a celkové projevy zánětu. Kontrolovala jsem místo vpichu 2x denně. Proplach žilního katétru jsem prováděla 1x denně dle standardu oddělení. Při každé manipulaci jsem postupovala asepticky. Dbala jsem na řádnou hygienu rukou. Výměna žilního katétru byla prováděna dle standardu oddělení. Pacientce jsem odebírala krev na KO a sedimentaci 2x týdně dle ordinace lékaře. Výsledky se vždy pohybovaly ve fyziologickém rozmezí. 53 Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. Pacientka byla informována o počátečních příznacích infekce. K infekci za celou dobu hospitalizace nedošlo. Laboratorní vyšetření byla v normě. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení permanentního močového katétru. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Infekce u pacientky nevznikne po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Včasné odhalení případných komplikací u pacientky. Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  informuj pacientku o počátečních příznacích infekce vždy – všeobecná sestra  sleduj funkčnost katétru denně – všeobecná sestra  sleduj barvu, příměsi a zápach moči denně - všeobecná sestra  sleduj příjem a výdej tekutin každých 12 hodin – všeobecná sestra  zajisti péči o močový katétr denně – všeobecná sestra  zajisti dostatečnou hygienu genitálií vždy po vyprázdnění – všeobecná sestra  při každé manipulaci s močovým katétrem postupuj asepticky – všeobecná sestra  sleduj celkové projevy infekce – horečka, třesavka vždy – všeobecná sestra  sleduj subjektivní příznaky infekce – pálení v oblasti ústí močové trubice vždy – všeobecná sestra  výměna katétru dle standardu oddělení – všeobecná sestra  dbej na osobní hygienu pacientky vždy – všeobecná sestra  při případných komplikací odeber krev na hemokultivaci dle ordinace lékaře – všeobecná sestra  při případných komplikací odeber moč na mikrobiologické vyšetření dle ordinace lékaře – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Pacientka byla poučena všeobecnou sestrou o místních a celkových příznacích infekce. Pacientka informacím rozuměla. Denně jsem kontrolovala stav a průchodnost PMK. Odvádí moč slámově žluté barvy, bez příměsí a zápachu. PMK odvedl 2400ml 54 moče za 24 hodin. Zajistila jsem dostatečnou hygienu genitálu. Při každé manipulaci s PMK jsem postupovala asepticky. Sledovala jsem celkové projevy zánětu. Katétr se měnil dle standardu oddělení (14 dní). Dbala jsem na dostatečnou osobní hygienu pacientky. Pobízela jsem pacientku k dostatečnému příjmu tekutin. K infekci po celou dobu hospitalizace nedošlo. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. Pacientka byla informována o počátečních příznacích infekce. K infekci za celou dobu hospitalizace nedošlo. Laboratorní vyšetření byla v normě. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. Infekce, riziko vzniku z důvodu zavedení nasogastrické sondy. Priorita: nízká Cíl dlouhodobý: Infekce u pacientky nevznikne po celou dobu hospitalizace. Cíl krátkodobý: Včasné odhalení případných komplikací u pacientky. Plán intervencí od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013  kontroluj místo výstupu sondy denně – všeobecná sestra  prováděj převazy sondy 1x denně – všeobecná sestra  měň místo fixace sondy denně – všeobecná sestra  kontroluj dobu zavedení sondy minimálně 2x denně – všeobecná sestra  proplachuj sondu po každém podání výživy, alespoň 1x denně vlažnou vodou nebo hořkým čajem – všeobecná sestra Realizace od 10.12. do 21.12.2012 a od 7.1. do 11.1. 2013 Každý den jsem prováděla převaz a kontrolu zavedení sondy. Měnila jsem místo fixace sondy každý den ráno. Po každé aplikaci výživy jsem sondu propláchla 50ml vody. Sledovala jsem místní a celkové příznaky infekce. Hodnocení: 11.1.2013 Cíl byl splněn. Pacientka byla informována o počátečních příznacích infekce. K infekci za celou dobu hospitalizace nedošlo. Laboratorní vyšetření byla v normě. Ošetřovatelské intervence dále nepokračují. 55 7 ZHODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Stanovili jsme si ošetřovatelské diagnózy a za pomocí ošetřovatelských intervencí, které jsme realizovali, se zdravotní stav pacientky výrazně zlepšil. Všechny cíle u ošetřovatelských diagnóz byly splněny. Pacientka byla propuštěna na rehabilitační oddělení v Jilemnici. 7.1 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Všeobecná sestra Ošetřovatelská péče je individuální dle potřeb nemocného. Mezi nejčastější problémy parkinsoniků patří zácpa. Všeobecná sestra by měla pečovat o vyprazdňování pacienta, podávat laxativa (Lactulóza dle ordinace lékaře) a pečovat o dostatečnou hygienu pacienta. Je nutné dodržovat dostatečný pitný režim (2-3litry denně) a ve stravě dostatečný přísun vlákniny. Parkinsonici mají problém s poruchou termoregulace. Téměř 2/3 pacientů s Parkinsonovou chorobou udává zvýšené pocení (hyperhidróza). Všeobecná sestra by proto měla dbát na to, aby pacient byl stále v suchém a čistém prádle. Všeobecná sestra by měla dbát na prevenci opruzenin (intertrigo) a proleženin (dekubitů). Pacienti by měli nosit volné oblečení. Nemocní mají problémy s usínáním a brzy se budí. Všeobecná sestra by se měla snažit pacienta během dne co nejvíce aktivizovat. Hlavním úkolem a rolí všeobecné sestry je pomoci nemocnému udržet si nebo znovu získat samostatnost v provádění běžných denních činností. Pacient provádí také aktivní cvičení jako je nácvik chůze, vstávání z lůžka či židle a pasivní cvičení (cvičení bez zapojení aktivity pacienta, kdy za něj pohyb provádí zdravotnický pracovník nebo přístroj). Pacienti s Parkinsonovou nemocí mívají poruchy polykání, je nutné dbát, aby při jídle seděli vzpřímeně. Je velice důležité udělat si na jídlo dostatek času, nikdy nejíst ve spěchu. Polykání stimuluje doušek studené vody. S ohledem na stav nemocného by měl nutriční terapeut zvolit individuální stravu, např. při poruchách polykání je vhodná kašovitá strava. Z hlubokého talíře a lžící se bude nemocnému jíst pohodlněji. Kvůli tremoru (třesu) je dobré mít pití v uzavřeném hrnku s brčkem. 56 Rodina Ideální je zapojit do ošetřování rodinné příslušníky. Velmi důležité jsou také časté procházky a pobyt na čerstvém vzduchu. Při rehabilitaci je nutný individuální přístup. Pacienti s Parkinsonovou nemocí mívají poruchy polykání, je nutné dbát, aby při jídle seděli vzpřímeně. Je velice důležité udělat si na jídlo dostatek času, nikdy nejíst ve spěchu. Polykání stimuluje doušek studené vody. S ohledem na stav nemocného je nutné volit individuální stravu, např. při poruchách polykání je vhodná kašovitá strava. Z hlubokého talíře a lžící se bude nemocnému jíst pohodlněji. Kvůli tremoru (třesu) je dobré mít pití v uzavřeném hrnku s brčkem. Velkou roli hraje také chválení a povzbuzovaní pacienta. Rodina je pro pacienta oporou. Pacient Poruchami spánku trpí téměř 96 % lidí s touto nemocí. Pacienti by měli omezit příjem tekutin během večera. Pokoj pacienta by měl být čistý, upravený a vyvětraný. Během spánku mají parkinsonici obtíže s otáčením. Na pevné, rovné matraci je otáčení lehčí. Lehká deka otáčení usnadní také. Nemocný by u sebe měl mít kartičku s léky, které bere a údaje o nemoci, což ulehčí komunikaci a přístupu např. při akutním příjmu k hospitalizaci. Po probuzení je obtížné se posadit na lůžku a vstát, proto se bere první dávka léků ještě na lůžku. K snadnějšímu vstávání pomůže madlo u lůžka. Použití uzdičky k pelesti lůžka pomůže pacientovi do sedu. Lůžko má být tak vysoké, aby když si pacient sedne s dolními končetinami z lůžka, dosáhl na zem. Pacient může docházet do Společnosti Parkinson v České republice, kde společnost nabízí pomoc rodinám a nemocným s touto chorobou. 57 ZÁVĚR Tématem naší bakalářské práce je Ošetřovatelský proces u nemocné s Parkinsonovou chorobou. Parkinsonova choroba je druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění (po Alzheimerově chorobě) a předpokládá se, že počet pacientů žijících s tímto onemocněním bude nadále stoupat. Cílem naší práce bylo zpracovat příspěvek k ošetřování nemocných s Parkinsonovou nemocí. Na léčbě se podílí celý zdravotnický tým. Hlavní roli v léčbě toho onemocnění hraje rehabilitace, která musí být systematická. Ve spolupráci s logopedem sestra dohlíží na nemocného, aby mluvil pomalu a v jednoduchých větách. Myslíme si, že se naše cíle podařilo splnit. V rámci své odborné praxe, která trvala 3 týdny v době od 10.12 do 21.12.2012 a od 7.1 do 11.1.2013 na standardním oddělení Neurologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice, jsme získali nové dovednosti a zkušenosti v ošetřování nemocných s touto nemocí. Více jsme nahlédli do problematiky pacientů s Parkinsonovou nemocí. O pacientku X. Y. jsme se starali po celou dobu naší praxe. Pacientka byla komunikativní a společenská. Velmi dobře se s pacientkou spolupracovalo. Byla velmi ochotná odpovídat na všechny naše otázky. Pacientka souhlasila, s tím, že bude o ní zpracována bakalářská práce a bude předmětem našeho ošetřování. Její stav se za poslední měsíce výrazně zlepšil, 10.1.2013 byla přeložena do Jilemnice na oddělení rehabilitace. Zpracování zvoleného tématu bakalářské práce bylo pro nás velkým přínosem. Vzhledem k tomu, že Parkinsonova choroba se vyskytuje v naší rodině, jsme velmi rádi, že jsme se mohli dozvědět více informací o vzniku, příčině, průběhu, léčbě nemoci. Tyto informace můžeme uplatnit i v naší blízké rodině, kde mohou pomoci a poradit. 58 PŘEHLED POUŽITÝCH ZDROJŮ BENETÍN, Ján a Peter VALKOVIČ, 2009. Parkinsonova choroba. Slovensko: Herba. ISBN 9788089171613. BONNET Anne-Marie a Thierry HERGUETA, 2012. Parkinsonova choroba- rady pro nemocné a jejich blízké. Praha: Portál. ISBN 978-80-262-0155-7. BOROŇOVÁ, Jana, 2010. Kapitoly z ošetřovatelství 1. Praha: Maurea. ISBN 978- 80- 902876- 4- 8. DOENGES, Marilynn a Mary MOORHOUSE, 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada. ISBN 80- 247- 0242- 8. DYLEVSKÝ, Ivan, 2000. Somatologie. 2. rozšíř. aktualiz. vyd. Olomouc: Epava. ISBN 80-86297-05-5. FIŠAR, Zdeněk, 2009. Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. 2. rozšíř. aktualiz. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2737-0. JIRÁK, R., I. HOLMEROVÁ a C. BORZOVÁ, 2009. Demence a jiné poruchy paměti. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2454-6. KLEMPÍŘ, Jiří, 2013. Poruchy výživy u Parkinsonovy a Huntingtonovy nemoci. Praha: Mladá fronta. ISBN 978-80-204-2834-9. KOCIÁNOVÁ, Svatava a Zdeňka ŠTENBÁKOVÁ, 2013. Přehled nejužívanějších léčiv. 6. rozšíř. aktualiz. vyd. Praha: Informatorium. ISBN 978 – 80 – 7333 – 095 – 8. MAČÁK, Jiří a Jana MAČÁKOVÁ, 2004. Patologie. Praha: Grada. ISBN 80- 247- 0785- 3. NĚMCOVÁ, Jitka a kol., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Praha: Nava tisk. ISBN 978 – 80 – 902876 – 9 – 3 Ošetřovatelské dokumentace [online]. Vysoká škola zdravotnická o. p. s. 2014. [vid. 24.2.2014]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/Poklady%20k%20vuce/1%20O%C5%A1et%C5%99ovate lsk%C3%A9%20dokumentace%20podle%20vybran%C3%BDch%20koncep%C4%8D n%C3%ADch%20model%C5%AF.aspx 59 PFEIFFER, Jan, 2007. Neurologie v rehabilitaci pro studium a praxi. Praha: Grada. ISBN 978- 80- 247- 1135- 5. RAI P.V., 2010. Treatment of Parkinson disease. America: Jaypee brothers medical publishers. ISBN 81- 8061- 555- 3. ROTH, J., M. SEKYROVÁ a E. RŮŽIČKA, 2005. Parkinsonova choroba. 3. rozšíř. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-044-5. ROTH, J., M. SEKYROVÁ a E. RŮŽIČKA, 2009. Parkinsonova choroba. 4. rozšíř. aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-178-3. SEIDL, Zdeněk a Marcela VANEČKOVÁ, 2006. Magnetická rezonance hlavy, mozku a páteře. Praha: Grada. ISBN 978 – 80 – 247 – 1106 – 5. SEIDL, Zdeněk, 2008. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978 – 80 – 247 – 2733 – 2. SCHWARZ Shelley, 2008. Parkinsonova nemoc, 300 tipů a rad, jak ji zvládat lépe. Praha: Grada. ISBN 978- 80- 247- 2321- 1. SMITH, Tony, 2005. Encyklopedie lidského těla, Z angl. orig. přel. Eugen Fales a Ivan Fales. 4. vydání. Praha: Fortuna print., 2005, ISBN 80-7309-368-5. Společnost Parkinson [online]. Společnost Parkinson o.s. 2013. [cit. 22.11.2013]. Dostupné z: http://www.spolecnost-parkinson.cz/info/uzitecne-informace/o-pn-obecne STEWART, A Factor and William J WEINER, 2008. Parkinson’s Disease: Diagnosis and Clinical Management: Second Edition Edited. United States: Demos Medical Publishing. ISBN 978 - 1933864006. VOKURKA Martin a Jan HUGO, 2010. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-7345-202-5. WABERŽÍNEK, Gerhard a Dagmar KRAJÍČKOVÁ, 2006. Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum. ISBN 80– 246– 102 – 5. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A - Čestné prohlášení……………………………………………………………I Příloha B – Hlavové nervy………………………………………………………………II Příloha C – Rehabilitační léčba – zastavení nebo zpomalení v chůzi………………….III Příloha D – Rehabilitační léčba – sed na lůžku, vstávání z lůžka, otáčení na bok……. IV Příloha E – Ošetřovatelská anamnéza……………………………………………...…..VI Příloha F – Deník hodnocení hybnosti Parkinsonovy nemoci………………………..VIII Příloha G – Logo Společnosti Parkinson v České republice………………………...….X I Příloha A – Čestné prohlášení Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem získala údaje/podklady pro zpracování praktické části bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u nemocného s Parkinsonovou chorobou získala v průběhu odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne.................................... ……….......................................... Jméno a příjmení studenta II Příloha B – Hlavové nervy Zdroj: SMITH, 2005, 72 III Příloha C - Rehabilitační léčba – zastavení nebo zpomalení v chůzi Zdroj: ROTH, 2009, 85- 86 IV Příloha D - Rehabilitační léčba – sed na lůžku, vstávání z lůžka, otáčení na bok Zdroj: ROTH, 2009, 84- 85 V Příloha D pokračování - Rehabilitační léčba – sed na lůžku, vstávání z lůžka, otáčení na bok Zdroj: ROTH, 2009, 84- 85 VI Příloha E – Ošetřovatelská anamnéza Zdroj: Neurologická klinika VFN, Praha 2, U Nemocnice 2 VII Příloha E – Ošetřovatelská anamnéza - pokračování Zdroj: Neurologická klinika VFN, Praha 2, U Nemocnice 2 VIII Příloha F – Deník hodnocení hybnosti Parkinsonovy nemoci Zdroj: Neurologická klinika VFN, Praha 2, U Nemocnice 2 IX Příloha F – Deník hodnocení hybnosti Parkinsonovy nemoci - pokračování Zdroj: Neurologická klinika VFN, Praha 2, U Nemocnice 2 X Příloha G – logo Společnosti Parkinson v České republice Zdroj: SPOLEČNOST PARKINSON o.s., 2013 XI