Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5 VYUŽITÍ VALIDAČNÍ TERAPIE PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE SENIORŮM S DEMENCÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE KATEŘINA WEIGERTOVÁ Praha 2014 VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5 VYUŽITÍ VALIDAČNÍ TERAPIE PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE SENIORŮM S DEMENCÍ Bakalářská práce KATEŘINA WEIGERTOVÁ Stupeň kvalifikace: bakalář Komise pro studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová Praha 2014 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité zdroje literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. V Praze dne: …................................................ podpis PODĚKOVÁNÍ Tímto bych ráda poděkovala PhDr. Ivaně Jahodové za její čas, pomoc, cenné rady a připomínky při zpracování bakalářské práce. ABSTRAKT WEIGERTOVÁ, Kateřina. Využití validační terapie při poskytování ošetřovatelské péče seniorům s demencí. Vysoká škola zdravotnická, o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: PhDr. Ivana Jahodová, Praha. 2014. 64 s. Tématem naší práce bylo přiblížit problematiku Alzheimerovy choroby a možnost využití validační terapie při práci s dementními pacienty. Práce byla koncipována jako teoreticko- praktická. V teoretické části byl definován pojem demence a dělení demencí, dále byla specifikována Alzheimerova demence, její neurobilologické a klinické projevy, diagnostika a terapie. Součástí teoretické práce byl i popis nefarmakologických přístupů při terapii demence se zaměřením na metodu validace. V praktické části byl vypracován ošetřovatelský proces dle modelu Marjory Gordon. Byla vypracována ošetřovatelská anamnéza a stanoveny ošetřovatelské diagnózy. Z nich byla vybrána jedna, typická pro demenci, a byl popsán způsob aplikace validační metody. Na závěr bylo zhodnoceno dosažení stanovených cílů. Klíčová slova: Alzheimerova choroba. Demence. Kognitivní poruchy. Validace. ABSTRACT WEIGERTOVÁ, Kateřina. Application of Validation Therapy in Nursing Care for Elderly Patients with Dementia. Medical College. Degree: Bachelor. Tutor: PhDr. Ivana Jahodová. Prague. 2014. 64 pages. The aim of this thesis was to introduce the topic of Alzheimer's disease and possibility of validation therapy in care for patients with dementia. The thesis is divided into theoretical and practical parts. The theoretical part defined the term of dementia and classification of dementia. Furthermore, this part specified Alzheimer's disease, and its neurobiological and clinical symptoms, as well as diagnostics and current therapeutic methods. The theoretical part also focused on access of non-pharmacological therapy, especially on validation therapy. The practical part comprises the nursing process according to M. Gordon’s model. The nursing history was made to determine diagnoses. Furthermore, one typical of dementia was chosen to describe nursing diagnosis and validation therapeutic methods. At the end of this part evaluation of the determined goal was described. Key words: Alzheimer’s Disease. Dementia. Cognitive Disorders. Validation. OBSAH SEZNAM TABULEK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ ÚVOD......................................................................................................................... 15 1 DEMENCE......................................................................................................... 16 1.1 DĚLENÍ DEMENCÍ.................................................................................... 17 2 ALZHEIMEROVA CHOROBA .......................................................... 19 2.1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ............................................. 19 2.2 FORMY A STADIA ALZHEIMEROVY CHOROBY................... 19 2.3 PREVALENCE ALZHEIMEROVY CHOROBY............................ 20 2.4 DIAGNOSTIKA ALZHEIMEROVY CHOROBY.......................... 21 2.5 NEUROBIOLOGICKÉ ZMĚNY U ALZHEIMEROVY CHOROBY............................................................................................................. 22 2.6 KLINICKÉ PROJEVY ALZHEIMEROVY CHOROBY............. 23 2.7 FARMAKOTEREPIE ALZHEIMEROVY CHOROBY............... 25 2.7.1 KOGNITIVNÍ FARMAKOTERAPIE ...................................................... 25 2.7.2 NEKOGNITIVNÍ FARMAKOTERAPIE................................................. 26 2.8 NEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY V LÉČBĚ ALZHEIMEROVY CHOROBY.................................................................... 26 2.8.1 VČASNÁ PODPORA PACIENTA A JEHO BLÍZKÝCH V ÚVODNÍ FÁZI ONEMOCNĚNÍ ......................................................................................... 27 2.8.2 ZACHOVÁNÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ ............................................ 28 2.8.2.1 REMINISCENČNÍ TERAPIE.............................................................. 28 2.8.2.2 ORIENTACE V REALITĚ.................................................................... 28 2.8.3 PŘÍSTUPY K ZACHOVÁNÍ SOBĚSTAČNOSTI V AKTIVITÁCH DENNÍHO ŽIVOTA............................................................................................. 28 2.8.3.1 VEDENÍ K SOBĚSTAČNOSTI............................................................ 28 2.8.3.2 ZACHOVÁNÍ ŽIVOTNÍHO STYLU.................................................... 29 2.8.4 PŘÍSTUPY KE ZMÍRNĚNÍ ČI ODSTRANĚNÍ SYNDROMU BPSD.. 29 2.8.4.1 VIDEOTRÉNINK INTERAKCÍ, METODA MARTHE MEO............ 29 2.8.4.2 SIMULACE BLÍZKÉ OSOBY ČI PROSTŘEDÍ (SIM PRES) ........... 30 2.8.4.3 PŘEDVÍDATELNOST, PRAVIDELNOST A STRUKTUROVANOST DENNÍHO REŽIMU......................................................................................... 30 2.8.5 CELOSTNÍ PŘÍSTUPY ZAMĚŘENÉ NA ZLEPŠENÍ KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ S DEMENCÍ ................................................................... 30 2.8.5.1 PRETERAPIE........................................................................................ 31 3 VALIDACE........................................................................................................ 32 3.1 VÝVOJ METODY VALIDACE ............................................................. 32 3.2 PRINCIPY VALIDACE............................................................................. 33 3.3 STÁDIA DEZORIENTACE DLE NAOMI FEILOVÉ .................. 33 3.4.1 STÁDIUM ŠPATNÉ ORIENTACE........................................................... 34 3.4.2 STÁDIUM ZTRÁTY ORIENTACE V ČASE.......................................... 34 3.4.3 STÁDIUM OPAKUJÍCÍCH SE POHYBŮ............................................... 34 3.4.4 VEGETATIVNÍ STÁDIUM....................................................................... 35 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES S PRVKY VALIDACE.... 36 4.1 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY STÁDIA ZTRÁTY ORIENTACE V ČASE, POSOUZENÍ PACIENTKY......................................................... 36 4.2 TECHNIKY VALIDACE VHODNÉ PRO STÁDIUM ZTRÁTY ORIENTACE V ČASE ...................................................................................... 38 4.3 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTCE .................................................. 39 4.5 POSOUZENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTKY .................... 43 4.6 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE KONCEPČNÍHO MODELU MARJORY GORDONOVÉ............................................................................. 45 4.7 STANOVENÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY........................ 52 4.8 ZHODNOCENÍ VALIDAČNÍ METODY PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE .......................................................................... 59 4.9 DISKUZE A DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................ 60 ZÁVĚR...................................................................................................................... 62 SEZNAM LITERATURY............................................................................. 63 PŘÍLOHY SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Základní údaje o pacientce …………………………………………………40 Tabulka 2 Farmakologická terapie …………………………………………………….43 SEZNAM ZKRATEK A– abortus, potrat ADL – Activities of Daily Living (test běžných denních činností člověka) BEHAVE–AD – Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating (dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby) BMI – Body Mass Index (ukazatel tělesné hmotnosti) BPSD – z anglického Behavioral and Psychosocial Symptoms of Dementia ( behaviorální a psychologické příznaky demence) CT – Computed Tomography (počítačová tomografie) D – dech DAD-CZ – (Disability Assessment for Dementia) dotazník soběstačnosti MKN- 10 – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů MMSE – Mini Mental State Examination (test kognitivních funkcí) MR – Magnetic Resonance (magnetická rezonance) NANDA I – North American for Nursing Diagnosis Association International (Severoamerické sdružení pro sesterské diagnózy) NINCDS – ADRDA - National Institute of Neurological and Communicative Disorders – Alzheimer´s Disease and Related Dementias Association (Národní institut neurologických a komunikačních poruch – Alzheimerova choroba a související demence) P – puls PET – Positron Emission Tomography (pozitronová emisní tomografie) PM – poslední menstruace SSRI – Selective serotonin reuptake inhibitors (selektivní inhibitory zpětného vychytávaní serotoninu), látky užívané při léčbě deprese TK – tlak krve TT – tělesná teplota UPT – umělé přerušení těhotenství SEZNAM ODBORNÝCH VÝRAZŮ Abúzus – nadměrné užívání Acetylcholin – látka přenášející vzruchy v nervové soustavě Acetylcholinesteráza – enzym, který rozkládá acetylcholin, a tlumí tak jeho působení na synapsi Afázie – porucha tvorby a porozumění řeči Antidepresiva – skupina léků užívaných k léčbě deprese Antipsychotika – skupina léků užívaná zejména k léčbě psychóz Anxiolytika – léky odstraňující úzkost Apoptóza – programovaná buněčná smrt Ateroskleróza – onemocnění tepen, při němž se v jejich stěnách ukládají tukové látky a druhotně vápník Atrofie – zmenšení normálně vyvinutého orgánu v důsledku úbytku či zmenšení buněk Behaviorální – týkající se chování Beta-amyloid – bílkovina tvořící významnou součást plaků u Alzheimerovy nemoci Biomarker – chrakteristika objektivně měřitelná jako indikátor normálních či patologických procesů Cyanóza – namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi Degenerace – úbytek až ztráta specializované funkce buněk, tkáně či orgánu a organismu Demence – chronický, trvalý úbytek duševních funkcí a schopností Empatie – schopnost vcítit se do druhého, do jeho myšlenek a pocitů Epidemiologie - výskyt Etiologie – příčina vzniku Exekutivní funkce – schopnost řešit problémy, plánovat, organizovat, náhled a úsudek Extracelulární – nacházející se mimo buňku Inhibitor – látka schopná tlumit určitý děj Inkontinence – neschopnost udržet moč nebo stolici Intracelulární – uvnitř buňky Kognitivní – poznávací, týkající se vnímání a myšlení Konfabulace – smyšlenka, chorobná obrazotvornost Kortikální – korový Likvor – mozkomíšní mok Per os - ústy Posttraumatický - poúrazový Premorbidně – předchorobně Reminiscenční – týkající se vzpomínek Scavengery – látky pohlcující kyslíkové radikály Sulky – zářezy, rýhy Synapse – štěrbinovité spojení mezi výběžkem nervové buňky a další nervovou buňkou, popř. svalem či žlázou Turgor – napětí kůže dané jejím naplněním tekutinou Validace – je metoda komunikace se seniory, kteří mají narušenou orientaci v různých kvalitách své osobnosti. Vaskulární – cévní Použitý zdroj (VOKURKA, 2009) 15 ÚVOD V souvislosti s prodlužováním průměrné délky života a poklesem porodnosti se neustále urychluje proces stárnutí populace. S tím souvisí stoupající výskyt demence. Demence postihuje přibližně 5,4 % populace nad 65 let a její prevalence se dále zvyšuje s věkem. Odhaduje se, že v Evropě trpí Alzheimerovou chorobou 8,45 miliónů lidí. Demence tak představuje významný společenský problém (HORT, 2011). Cílem této práce je přiblížit problematiku demence, a to se zaměřením zejména na Alzheimerovu chorobu a možnosti využití nefarmakologických přístupů při péči o pacienty s touto diagnózou. Z těchto přístupů jsme se podrobněji zaměřili na metodu validace. Protože syndrom demence a Alzheimerova choroba je téma velmi široké, komplikované a přesahující rámec této práce, zaměřujeme se zejména na ty projevy choroby, se kterými se lze nejčastěji setkat při ošetřovatelské péči, a které jsou dle našeho názoru pro pochopení problematiky klíčové. V teoretické části bakalářské práce se věnujeme definici syndromu demence a jeho dělení, dle typu demence. Dále se podrobněji zaměřujeme na Alzheimerovu chorobu, jako nejčastěji se vyskytující typ demence, věnujeme se diagnostickým kritériím této choroby, klinickým příznakům a možnostem farmakologické léčby. V další části teoretické práce popisujeme nefarmakologické přístupy a to zejména metodu validace, jako jednu z možností práce s dementními pacienty. Cílem práce je navrhnout a realizovat plán ošetřovatelské péče o pacientku s Alzheimerovou chorobou a využít v něm prvky z metody validace. Chtěli bychom získat nové poznatky o možnostech nefarmakologických přístupů při ošetřovatelské péči o pacienty s tímto onemocněním. Bakalářská práce bude sloužit jako zdroj informací všeobecným sestrám, zdravotníkům a studentům zdravotních oborů. 16 1 DEMENCE Popisný pojem demence je odvozen z latinského kořene de mens, označuje pokles úrovně rozumových schopností, obsah tohoto pojmu se vyvíjí posledních sto padesát let (KOUKOLÍK, 1998). Demence není pouze jedno onemocnění, pojem demence tvoří skupina duševních poruch, jejichž základním a charakteristickým rysem je podstatný úbytek kognitivních (poznávacích) funkcí, a to především paměti a intelektu. Úbytek je způsobený určitým mozkovým onemocněním. Demence patří mezi tzv. organická mozková onemocnění. V etiologii se tedy uplatňují choroby, které lze samostatně definovat a které poškozují mozkovou tkáň (JIRÁK, 2004). Demence je syndrom vzniklý následkem onemocnění mozku. Je obvykle chronického nebo progresivního rázu. U osob s touto diagnózou dochází k narušení mnoha vyšších korových funkcí včetně paměti, myšlení, orientace, chápání a uvažování, schopnosti řeči a úsudku. Vědomí není zastřené. Zhoršení rozumových funkcí je obvykle doprovázeno, někdy také předcházeno, zhoršením kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace (SMOLÍK, 2001). Úbytek poznávacích funkcí, zejména paměti, prostorové orientace a jazyka, se projevuje obtížemi v chápání a vyjadřování řeči. S těmito poruchami jsou úzce spojené obtíže při výkonu běžných každodenních aktivit. Výsledný obraz demence však v sobě zahrnuje i další symptomy jako jsou poruchy osobnosti projevující se oploštěním emotivity, útočností a nedostatkem náhledu na vlastní onemocnění. Výsledkem procesu demence je jak celkové narušení duševních schopností nemocného, tak i jeho funkčních schopností, a to je vždy spojené se ztrátou soběstačnosti (PIDRMAN, 2007). Aby mohla být diagnóza syndromu demence spolehlivě stanovena, Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10) ještě požaduje, aby tyto symptomy byly přítomny po dobu nejméně šesti měsíců (HÖSCHL, 2002). Příčinou demence může být přibližně šedesát různých onemocnění a stavů. 17 Jejich oficiální klasifikaci lze najít v desátém revidovaném vydání Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10) (KOUKOLÍK, 1998). 1.1 DĚLENÍ DEMENCÍ Dle (PIDRMANA, 2007) rozlišujeme demence primární, sekundární a smíšené. Mezi primárně degenerativní demence patří: ● Alzheimerova nemoc (nejčastější demence, představuje asi 60% všech demencí), ● demence s Lewyho tělísky, ● fronto-temporální demence. Sekundární demence jsou velmi širokou a nesourodou skupinou nemocí, na jejichž vzniku se podílí řada různých faktorů. Může se jednat o demence v souvislosti s traumatem, při metabolických poruchách, dále infekční, při endokrinních onemocněních, při tumorech, epilepsii a další řadě případů. V literatuře bylo popsáno více jak 70 skupin sekundárních demencí (PIDRMAN, 2007). V přehledu vybíráme ty nejčastější a nejzávažnější z nich: ● vaskulární demence (představuje do 20% všech demencí), ● multiinfarktová, ● mikroangiopatická (Binswangerova choroba), ● metabolické demence, ● toxické demence, ● demence při Parkinsonově chorobě, ● demence při Huntingtonově chorobě, ● traumatické demence, ● demence při nádorech CNS, ● demence při infekcích (např. demence syfilitická, demence při HIV). Smíšené demence (tvoří přibližně 10-15% všech demencí) (PIDRMAN, 2007): ● smíšená Alzheimerova/ vaskulární, ● smíšená Alzheimerova/ jiné primárně degenerativní onemocnění, ● ostatní smíšené demence. 18 Pro každodenní praxi je důležité rozpoznat demenci a správně ji diagnostikovat, to platí nejen pro psychiatry, ale i lékaře jiných oborů a sestry. V klinické praxi se setkáme nejčastěji s demencemi vaskulárními a Alzheimerovými a jejich kombinacemi. V pokročilých fázích jsou si ale demence velmi podobné a jejich etiologie se stává vedlejší (KUČEROVÁ, 2006). 19 2 ALZHEIMEROVA CHOROBA Alzheimerova choroba je závažné neurodegenerativní onemocnění, vedoucí k syndromu demence a končící letálně. Je to nejčastější příčina demence vůbec. Alzheimerovu chorobu i řadu dalších demencí nejsme schopni dosud vyléčit, protože neznáme přesně etiopatogenezi onemocnění (JIRÁK, 2011). 2.1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ Při Alzheimerově chorobě probíhají podobné změny jako při stárnutí. Klesá hmotnost a objem mozku, snižuje se tloušťka mozkové kůry, rozšiřují se mozkové komory. Rozdíly mezi stárnutím a Alzheimerovou chorobou, kde bývá postižení větší, jsou nápadnější hlavně u presenilních podob choroby. Doprovází je globální atrofie mozku, zatímco její podobu pozdní doprovází atrofie temporálního laloku. Čím větší je objem mozku premorbidně, tím větší je rezerva pro uchování kognitivních funkcí (KOUKOLÍK, 1998). Ve stádiu demence při Alzheimerově chorobě je pacient již postižen v některých aktivitách denního života. Demence je považována za vyvrcholení patologických procesů u Alzheimerovy choroby, a zdá se, že výraznější terapeutické ovlivnění průběhu onemocnění je v tomto stadiu již obtížné (VYHNÁLEK, 2012). Příznaky nemoci se postupně zhoršují, někdy ale dochází k dočasnému zastavení progrese nemoci. Někteří lidé s touto diagnózou přežívají 15 let i více. S příchodem nových terapeutických postupů lze očekávat, že se bude průměrná délka přežití prodlužovat. Osoby s Alzheimerovou chorobou zpravidla neumírají přímo na toto základní onemocnění, ale na přidružené choroby (například záněty průdušek nebo plic) nebo úrazy a jejich následky (JIRÁK, 2009). 2.2 FORMY A STADIA ALZHEIMEROVY CHOROBY Alzheimerova choroba je heterogenní onemocnění. Rozlišují se dvě základní podoby: rané formy (early-onset) a forma pozdní (late-onset). Rané formy začínají ve věku do šedesáti let a probíhají šest až osm let. Forma pozdní začíná ve věku nad šedesát let, a její průběh je obvykle delší, často více než deset let. Rané formy 20 Alzheimerovy choroby jsou podmíněny genovými poruchami. Pozdní forma nemoci má souvislost s genem pro apolipoprotein (KOUKOLÍK, 1998). Alzheimerova choroba je onemocnění šedé kůry mozkové. Nemoc v průměru trvá 9 let (rozmezí 2-12 let) a má tři stádia: časné (mírné), střední a těžké (hluboké) (PIDRMAN, 2007). Někdy jsou také u Alzheimerovy choroby stádia dělena na preklinické stádium, stádium mírné kognitivní poruchy při Alzheimerově chorobě a na demenci při Alzheimerově chorobě. V preklinickém stádiu má již pacient patologické změny v mozku, nemá však žádné subjektivní ani objektivní příznaky. Ve stádiu mírné kognitivní poruchy si pacient stěžuje na nově vzniklou poruchu rozumových schopností, případně si na ní stěžuje jeho okolí. Změny v tomto stádiu jsou měřitelné neuropsychologickými nástroji. Pacienti s mírnou kognitivní poruchou jsou širokou a různorodou skupinou a pouze části z nich je později stanovena diagnóza Alzheimerovy choroby (VYHNÁLEK, 2012). 2.3 PREVALENCE ALZHEIMEROVY CHOROBY V současné době žije v České republice podle kvalifikovaných odhadů 110 až 130 tisíc lidí trpících nějakou formou demence. Vzhledem k tomu, že stárnutí populace bude nadále pokračovat a bude se týkat zejména populace seniorské, tento počet se do poloviny století zdvojnásobí (HOLMEROVÁ, 2011). Prevalence Alzheimerovy choroby roste s věkem. Ženy jsou demencí ohroženější než muži. Riziko výskytu jakékoliv demence je u žen 1,9 krát vyšší než u mužů, riziko výskytu Alzheimerovy choroby je u žen 3,1 krát vyšší než u mužů (KOUKOLÍK, 1998). Ve věku nad 65 let trpí Alzheimerovou chorobou přibližně 10 % populace, ve věkové skupině nad 85 let již tato choroba v klinicky různě závažné podobě postihuje necelou polovinu populace. Rizikovým faktorem pro vznik Alzheimerovy choroby jsou tedy vysoký věk, ženské pohlaví, nižší vzdělání, vaskulární rizikové faktory včetně hypertenze a úrazy hlavy (HORT, 2011). 21 2.4 DIAGNOSTIKA ALZHEIMEROVY CHOROBY Alzheimerova choroba je nevyléčitelná nemoc. Přesto dnes existují mnohé způsoby léčby, které při včasné diagnostice mohou postup onemocnění výrazně zpomalit a zlepšit tak kvalitu života jak nemocné osoby, tak pečovatele. Stanovení diagnózy by se mělo opírat o zavedená diagnostická kritéria. Při diagnostice choroby se používají McKhannova kritéria, vytvořená v roce 1984, která vychází z klinických příznaků nemoci. V roce 2007 byla profesorem Duboisem a kol. vypracována kritéria nová, založená na vyšetření přítomnosti třech proteinů v likvoru (beta amyloid, tau a fosfor tau protein), na MR obrazu, na stanovení krevního průtoku temporálními a parietálními laloky pomocí PET a na stanovení uložení beta amyloidu pomocí PET. Důležitým znakem je také stanovení poruch epizodické paměti na začátku onemocnění (JIRÁK, 2011). V roce 1984 byla publikována diagnostická kritéria NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders – Alzheimer Disease and Related Dementias Association), tato kritéria dělí diagnózu na pravděpodobnou, možnou, nepravděpodobnou a jistou. K diagnostice je nezbytné vyšetření rozumových funkcí (klinickým i neuropsychologickým testováním). K testovaným rozumovým doménám patří hlavně paměť, řeč, vnímání, pozornost, konstrukční dovednosti, orientace, řešení problémů a schopnost normálního fungování. Nová diagnostická kritéria demence při Alzheimerově chorobě vycházejí z původních kritérií NINCDS - ADRDA, tato kritéria se aktualizují a rozvíjejí dle nových poznatků. Nově se do diagnostického procesu zapojují biomarkery (VYHNÁLEK, 2012). Diagnóza pravděpodobná Alzheimerova choroba je potvrzená klinickým i neuropsychologickým testováním. Porucha rozumových funkcí má progresivní charakter a je přítomna alespoň ve dvou či více rozumových oblastech. Začátek klinických příznaků musí nastat mezi čtyřicátým a devadesátým rokem života a nesmí být přítomna žádná jiná porucha vedoucí ke vzniku demence. Diagnóza možná Alzheimerova choroba je stanovena u demence s atypickým začátkem, klinickým obrazem nebo netypickým postupem. Není ale přítomno jiné onemocnění, kterým by bylo možno demenci vysvětlit. Jednotka nepravděpodobná Alzheimerova choroba je 22 stanovena u pacienta pokud se jedná o průběh s náhlým začátkem, fokálními neurologickými příznaky či vyskytujícími se poruchami chůze časně v průběhu nemoci. Diagnóza jistá Alzheimerova choroba se stanovuje, pokud pacient splňuje kritéria pro pravděpodobnou Alzheimerovu chorobu a je podán histopatologický důkaz biopsií (JIRÁK, 2011). Při stanovení diagnózy demence je významná anamnéza pacienta, ta by u nemocného s podezřením na Alzheimerovu chorobu, měla být vždy doplněna pečovatelem. U všech pacientů by měly být hodnoceny pomocí dotazníku aktivity denního života (ADL), protože jejich narušení vede k nesoběstačnosti, ta je jedním z důležitých kritérií pro stanovení demence. Hodnotit bychom měli jak základní aktivity (koupání, oblékání), tak i aktivity instrumentální (nakupování, nakládání s penězi), které bývají narušeny už v časných stádiích. Velmi důležité je i vyšetření behaviorálních a psychologických příznaků demence BPSD (psychotické příznaky, poruchy nálady, poruchy aktivity), kterými trpí většina pacientů s demencí a 35-75 % pacientů s mírnou kognitivní poruchou (HORTH, 2011). 2.5 NEUROBIOLOGICKÉ ZMĚNY U ALZHEIMEROVY CHOROBY Podobně jako u jiných demencí je základním patologickým procesem narušení tvorby některých proteinů a tvorba patologických proteinů. U Alzheimerovy choroby je to hlavně porucha beta amyloidu (JIRÁK, 2008). Makroskopicky dochází ke ztenčení mozkové kůry, objevují se rozšířené sulky a rozšířené jsou i komory mozkové. Mikroskopicky se objevují extracelulární a intracelulární změny. Základní a nejdůležitější extracelulární změnou je ukládání beta-amyloidu. Depozita beta-amyloidu tvoří shluky, kolem kterých vzniká komplex dalších neurodegenerativních procesů. Tímto způsobem vznikají útvary, které se nazývají Alzheimerovské plaky. Platí přímá úměra mezi počtem plaků a funkčním postižením, tedy tíží demence. V okolí plaků dochází následně k dalším degenerativním procesům — apoptóze neuronů. Nejzávažnější intracelulární změnou je degenerace tau-proteinu. Jde o bílkovinu, která je spojena s neuronálními vlákny. Mikrotubuly tau-proteinu jsou patologicky fosforizovány, vlákna jsou zkracována, tím odchází 23 ke ztrátě jejich funkce a tvorbě neuronálních uzlíčků (klubek) — tangles (PIDRMAN, 2007). Zatímco zvýšení tau-proteinu je považováno za nespecifický marker neuronálního postižení, zvýšení fosfo-tau je specifickou známkou Alzheimerovy choroby. Kombinace zvýšeného fosfo-tau a sníženého beta-amyloidu v mozkomíšním moku má cca 90 % citlivost a specificitu pro diagnózu Alzheimerovy choroby ve fázi počínající demence (VYHNÁLEK, 2012). 2.6 KLINICKÉ PROJEVY ALZHEIMEROVY CHOROBY Péče o osoby s trpící demencí patří k nejtěžším, je náročná duševně a někdy také fyzicky, zejména jde-li o pacienta, který již není schopen dodržovat tělesnou čistotu a je nepohyblivý. Péče je náročná pro všechny zúčastněné, lékaře, sestry i příbuzné (KUČEROVÁ, 2006). Alzheimerova choroba se vyvíjí nejčastěji plíživě, přitom pomalu a trvale postupuje. Psychické funkce jsou postiženy v různé intenzitě. Relativně brzy dochází k postižení osobnostních rysů a charakteristik, nemocní ztrácejí základní etická a estetická pravidla, návyky a zvyklosti a stávají se nápadnými svým jednáním a chováním. Dochází k poruchám paměti, nejprve k narušení krátkodobé paměti. Postupně nemocní přestávají zvládat péči o sebe sama a objevuje se postižení emocí. U pozdní formy nemoci si z důvodů pomalého a nevýrazného začátku onemocnění okolí velmi často nevšimne prvních projevů demence. Poruchy rozumových funkcí nemusí být zřejmé už od počátku onemocnění a nemocní je do určité míry dokáží v počátku maskovat. (PIDRMAN, 2007). Změny rozumových funkcí patří mezi časné symptomy demence, zpočátku Alzheimerovy choroby se jedná zejména o poruchy řeči a paměti. Poruchy paměti jsou na počátku nemoci difúzní, typické je ale narušení krátkodobé paměti. Porucha vštípivosti (schopnost zapamatovat si nové) je narušena nejvíce. Dlouhodobá paměť bývá dlouho zachována, ale s postupující nemocí se objevují poruchy i zde. V pokročilých stádiích pacienti často konfabulují, aby zakryli své nedostatky. Významně se mění rozsah slovní zásoby nemocného, řeč je obsahově chudá, 24 stereotypní, pacienti často ulpívají na jedné myšlence. Mohou se objevovat i poruchy typu afázie (PIDRMAN, 2009). Jazyk je u osob s Alzheimerovou chorobou z počátku zachován, chování nemocných se proto schovává za sociální fasádou. Řeč je plynulá, ale obsahově prázdná, nemocní sami často hledají slova. V této době se poměrně pravidelně objevují poruchy vizuoprostorových funkcí. To má za následek, že osoby s touto diagnózou začnou bloudit, nenalézají cestu domů, zapomínají, jak se jde do míst, kam chodily desítky let. Přibližně u 40 % nemocných se začnou projevovat poruchy nekognitivních funkcí, např. deprese, halucinace a agresivita. Psychopatologické příznaky doprovázejí přechod z mírného do středního stupně choroby (KOUKOLÍK, 1998). Demence nepředstavují pouze poruchu rozumových funkcí, ačkoliv je tato vlastnost jasně definuje. Demence jsou provázeny rovněž změnami a poruchami chování a pestrou psychiatrickou symptomatologií, vedou k poruše soběstačnosti a mají významné sociální dopady pro pacienta a jeho rodinu (HOLMEROVÁ 2007). Chceme-li si udělat obraz o celkovém stavu pacienta, je velmi důležité zahrnout kromě kognitivních poruch i ostatní oblasti života, které jsou demencí výrazně postiženy. V anglosaské literatuře se často uvádí schéma ABC: A– activities of daily living (porucha soběstačnosti a sociální dopady), B– behaviour (behaviorální a psychiatrická symptomatologie), C– cognition (porucha kognice). Aktivity denního života zahrnují celou škálu činností nemocného od nakládání s penězi až po sebeobslužné činnosti. Demence vede velmi brzy k poruchám soběstačnosti nejprve v instrumentálních a později i v základních sebeobslužných aktivitách (HOLMEROVÁ, 2007). Behaviorální změny jsou součástí širšího syndromu, který se nazývá zkratkou BPSD (z anglického Behavioral and Psychosocial Symptoms of Dementia) a zahrnuje v sobě široké spektrum příznaků. Patří sem paranoidita, halucinace, výskyt bludů, agitovanost, agresivita, poruchy rytmu spánku a bdění a změny nálad. Poruchy chování jsou velmi stresující pro pečovatele o dementního nemocného a často bývají prvním 25 důvodem, který blízké vede k rozhodnutí navštívit odborníka. I když výskyt poruch spektra BPSD znamená větší či menší hloubku demence, jejich intenzita není v přímé souvislosti s poškozením intelektu (PIDRMAN, 2007). 2.7 FARMAKOTEREPIE ALZHEIMEROVY CHOROBY Některé demence jsou při současném stavu vědění léčitelné, a dokonce plně vyléčitelné. Většina demencí však zatím vyléčitelných není (Alzheimerova choroba, demence s Lewyho tělísky a další). Je však již možno vhodnou léčbou dosáhnout zpomalení průběhu demencí, oddálení těžkých stádií a zlepšení kvality života. Léčebné přístupy lze zhruba rozdělit na biologické a nebiologické, přičemž je nutno oba přístupy kombinovat a vhodně doplňovat. Z biologických léčebných přístupů je nejpoužívanější farmakoterapie. Farmakoterapii lze rozdělit na kognitivní farmakoterapii, ovlivňující především porušené poznávací funkce, a na nekognitivní farmakoterapii, ovlivňující přidružené poruchy nálad a afektů, chování a spánku. (JIRÁK, 2009). Snahou je oddálení nejtěžších stádií choroby, která jsou spojena s nesoběstačností a tím velmi často i s institucionalizací. 2.7.1 KOGNITIVNÍ FARMAKOTERAPIE Současný převažující terapeutický přístup k Alzheimerově chorobě je založen na cholinergní hypotéze demence. Podle této teorie, opírající se o nálezy časné atrofie cholinergních jader mozku u pacientů s Alzheimerovou demencí, je nedostatek acetylcholinu, který se podílí na korovém zpracování informací, hlavním důvodem postižení paměti (LÍNEK, 2006). V kognitivní farmakoterapii jsou v současnosti pouze dva přístupy. Používají se inhibitory mozkových cholinesteráz. Tyto látky vedou k blokádě enzymů odbourávající v synaptické štěrbině acetylcholin a tím zlepšují porušený acetylcholinergní přenos. Klinicky užívané jsou v současnosti tři přípravky Donzepil (Aricept, Yasnal), Galantamil (Reminil, Apo Galant) a Rivastigmin (Exelon). Druhý přístup ovlivňuje gultamanergní systém, používá se jeden přípravek Memantin (Ebixa) (JIRÁK, 2008). 26 Existují i další farmakoterapeutické přístupy, které se zaměřují na ovlivnění známých patogenních řetězců onemocnění, jejich použití však není podloženo důkazy, které jsou pro medicínu založenou na důkazech nutné. Sem patří látky zvyšující mozkový metabolismus, extrakty z gingo biloby a také scavengery volných kyslíkových radikálů (JIRÁK, 2008). 2.7.2 NEKOGNITIVNÍ FARMAKOTERAPIE Farmakoterapie nekognitivních poruch je zaměřena na široké spektrum příznaků. Z psychologických nebo psychiatrických symptomů sem zejména patří bludy, halucinace, zmatenost, nespavost, deprese a úzkost. K behaviorálním příznakům, které jsou farmakologicky ovlivňovány, patří zejména bloudění, agitovanost a verbální či fyzická agresivita. Používají se antipsychotika druhé generace, která mají pro pacienty s demencí menší množství vedlejších účinků. Za antipsychotikum první volby lze považovat v léčbě BPSD syndromu tiaprid (Tiapridal, Tiapra). Koriguje poruchy myšlení, vnímání a částečně i emocí (PIDRMAN, 2005). V léčbě deprese u demence jsou farmakem první volby antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávaní serotoninu). SSRI jsou látky, o kterých máme nejvíce informací při léčbě deprese v rámci syndromu BPSD (RESSNER, 2011). 2.8 NEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY V LÉČBĚ ALZHEIMEROVY CHOROBY Léčba Alzheimerovy choroby se neskládá pouze z farmakologické terapie, podstatnou součástí léčby jsou i přístupy psychoterapeutické a socioterapeutické. Důležité jsou reedukační terapie (procvičování funkcí, které ještě zůstaly zachovány). Významnou složkou terapie je práce s pečovateli, většinou blízkými příbuznými. Ti jsou vystaveni velké emoční, pracovní, ekonomické i sociální zátěži. Významná je tedy jejich edukace a korekce jejich očekávání, vztahující se k efektu léčby (JIRÁK, 2008). Alzheimerova choroba a jiné demence vyžadují multidisciplinární přístup, důležitou součástí managementu nemoci jsou nefarmakologické přístupy, které 27 se objevují zejména v posledních dvou desetiletích. K dispozici jsou přehledové studie i metaanalýzy těchto studií, ty ale nepřinášejí jednoznačné závěry. Problémy v hodnocení těchto přístupů spočívají již v metodologii mnoha výzkumů, které jsou ve většině případů kvalitativní, zatímco medicína založená na důkazech vyžaduje přístupy kvantitativní. Takový metodologický přístup je u mnoha nefarmakologických metod těžko proveditelný. Dochází tak k situaci, kdy výsledky studií se rozcházejí se zkušenostmi z praxe (HOLMEROVÁ, 2005). Nefarmakologické postupy podporují zachování kvality života nemocných s Alzheimerovou chorobou. Jejich cílem je tvůrčí vyplnění volného času, zlepšení úrovně jednotlivých dovedností, snížení výskytu nebo zmírnění nežádoucího chování. Mají pozitivní vliv na emoční stav nemocného, zvyšují mu sebevědomí a dávají pocit sebedůvěry a uplatnění v kolektivu, pravidelný režim mu dává pocit jistoty, stability a bezpečí. Zvolená aktivita by měla být smysluplnou činností, měla by působit na všechny složky osobnosti a na co nejvíce smyslů, neměla by zdůrazňovat slabé stránky nemocného, ale především vyzdvihovat stránky silné. Aktivita by měla probíhat v bezpečném a známém prostředí a zachovávat důstojnost starého člověka. Důraz by měl být kladen na proces a ne na výsledek. V případě osoby s demencí by měla být pravidelnou součástí režimu dne (PIDRMAN, 2005). Nefarmakologické přístupy dělí (HOLMEROVÁ, 2007) podle toho, na jaký problémový okruh se zaměřují. 2.8.1 VČASNÁ PODPORA PACIENTA A JEHO BLÍZKÝCH V ÚVODNÍ FÁZI ONEMOCNĚNÍ Včasná a správná diagnostika Alzheimerovy choroby je nezbytná pro zahájení účinné farmakoterapie, která může oddálit nejtěžší stádia nemoci a zlepšit kvalitu života pacienta i jeho pečovatelů. Společně s diagnostickým procesem je velmi důležité, aby pacient a jeho blízcí dostali informace a kontakty na alzheimerovskou společnost. Ta poskytuje jak základní informace o nemoci jako takové, tak o službách vhodných pro nemocné i laické pečovatele. 28 2.8.2 ZACHOVÁNÍ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Mezi tyto techniky lze zařadit různá cvičení paměti a vizuoprostorové orientace. Všechny tyto techniky by však u seniorů s demencí měly být přizpůsobeny jejich kognitivním možnostem. Důležitá je rovněž atmosféra a přístup při jejich provádění. U nemocných by nikdy nemělo docházet k pocitům frustrace. 2.8.2.1 REMINISCENČNÍ TERAPIE Remniscenční terapie je technika řízeného vyvolávání a vedení vzpomínek pacienta a podporování jejich rozvoje. Při použití remniscence podporujeme vzpomínky na všechny důležité životní události. Remniscence je přínosná především u osob, které mají ještě zachované některé rozumové funkce a jsou schopny si alespoň částečně vybavit svoji minulost a zážitky (MALÍKOVÁ, 2011). Používáme různé podněty k vybavení vzpomínek, tato metoda je vhodná pro pacienty trpící demencí právě proto, že na rozdíl od narušené krátkodobé paměti, bývá paměť dlouhodobá dobře zachovaná (HOLMEROVÁ, 2007). 2.8.2.2 ORIENTACE V REALITĚ Je nejstarším komplexním nefarmakologickým přístupem k pacientům s demencí, využívají se zde různé předměty, obrázky a hry, které zaměstnávají všechny kognitivní funkce pacienta. Orientace v realitě je jedním z mála nefarmakologických přístupů, jehož efektivnost na zlepšení kognitivních funkcí potvrzují vědecké důkazy. Velmi rozdílné jsou však klinické zkušenosti, ty sice potvrzují účinnost přístupu, ale u některých pacientů se objevily i situace, kdy tento přístup zhoršoval behaviorální a psychologické symptomy demence, zejména v případech, kdy je necitlivě aplikován (HOLMEROVÁ, 2007). 2.8.3 PŘÍSTUPY K ZACHOVÁNÍ SOBĚSTAČNOSTI V AKTIVITÁCH DENNÍHO ŽIVOTA 2.8.3.1 VEDENÍ K SOBĚSTAČNOSTI Důležitou zásadou při péči o dementního pacienta je vedení k soběstačnosti. Všechny pečující osoby musí být dostatečně kvalifikované a trpělivé, aby dokázaly 29 postupnými kroky a dopomocí vést pacienta k vykonávání sebeobslužných aktivit, kterých je schopen. Tento přístup je třeba podporovat zejména v institucionální péči. Musí být však aplikován citlivě a s přihlédnutím k měnícímu se zdravotnímu stavu pacienta. Pro účinnost tohoto přístupu existuje i dostatek vědeckých důkazů (HOLMEROVÁ, 2007). 2.8.3.2 ZACHOVÁNÍ ŽIVOTNÍHO STYLU Jedná se o přístup respektující denní rituály nemocného. Zahrnuje aktivity denního režimu, detaily vztahující se k jeho hygieně, způsobu stravování atp. Na první pohled se jedná o drobnosti, na které nejsou zdravotnická zařízení zvyklá reagovat. To je ovšem v péči o osoby s demencí chybou. Pokud ošetřující personál respektuje dlouhodobé zvyklosti a rituály pacienta, usnadní si tím v mnohém péči. Naopak jejich narušování může vést k neklidu, agresivitě a zhoršení stavu (HOLMEROVÁ, 2005). 2.8.4 PŘÍSTUPY KE ZMÍRNĚNÍ ČI ODSTRANĚNÍ SYNDROMU BPSD Jedná se o přístupy zaměřené na systematické vedení a vzdělávání osob pečujících o pacienty s demencí k tomu, aby analyzovaly problémové chování pacientů ve všech souvislostech, které by je mohly vyvolávat či zhoršovat, a aby se snažily svůj přístup k pacientům s demencí těmto poznatkům přizpůsobit tak, aby se problémové chování minimalizovalo. Zvláštní důraz je kladen na zjišťování potřeb pacientů (HOLMEROVÁ, 2005). 2.8.4.1 VIDEOTRÉNINK INTERAKCÍ, METODA MARTHE MEO Videotrénink je metoda ke zlepšení přístupu k pacientům postižených demencí. Jedná se o pořizování videozáznamů z péče o pacienty a jejich následnou odbornou analýzu. Rozborem těchto záznamů a následnou diskusí ve skupině společně s ostatními pečujícími se snažíme nalézt optimální přístupy v péči o jednotlivé pacienty (HOLMEROVÁ, 2005). 30 2.8.4.2 SIMULACE BLÍZKÉ OSOBY ČI PROSTŘEDÍ (SIM PRES) Tato metoda se snaží zmírnit problémové chování simulací blízké osoby (Simulated Presence) nebo známého prostředí. Například pacient s demencí, který je přijat do nějakého zařízení, může opakovaně hledat své rodinné příslušníky, svůj domov, což může způsobovat agitovanost až agresivitu. U některých pacientů se osvědčilo opakované přehrávání videozáznamu či audiozáznamu se sdělením rodinného příslušníka, který pacienta uklidňuje (HOLMEROVÁ, 2005). 2.8.4.3 PŘEDVÍDATELNOST, PRAVIDELNOST A STRUKTUROVANOST DENNÍHO REŽIMU Tyto aspekty představují důležitou součást péče o pacienta s demencí. Pro pacienta je nutné vytvořit takový denní rytmus, který bude respektovat jeho možnosti i potřeby a zároveň mu umožní vykonávat činnosti, které jsou pro něj smysluplné. Mnohé problémové chování pacientů s demencí plyne právě z toho, že nemohou vykonávat vhodné činnosti (HOLMEROVÁ, 2007). Smysluplné aktivity zahrnují jednoduché činnosti každodenního žití, péči o zevnějšek, pomoc druhým, drobné úkoly, relaxaci, dívání se, rozhovor či cvičení (ZGOLA, 2003). 2.8.5 CELOSTNÍ PŘÍSTUPY ZAMĚŘENÉ NA ZLEPŠENÍ KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ S DEMENCÍ Problematika těchto přístupů je velmi obsáhlá, společným znakem těchto metod je důraz na verbální i neverbální komunikaci, podnětovou stimulaci, respektování individuality a naplňování základních lidských potřeb. Kořeny těchto metod vycházejí z tradice humanistické psychologie. Různí autoři zdůrazňují odlišné aspekty. Řadíme sem zejména preterapii a validaci. Metodu validaci rozpracováváme podrobněji v následující kapitole. Společné pro oba zmíněné přístupy je jejich obtížně vědecky dokazatelná účinnost, přestože jejich principy a postupy jsou v klinické praxi využívané a přínosné pro pacienty i pečující osoby. 31 2.8.5.1 PRETERAPIE Preterapie je metoda vycházející z myšlenek a tradic celostní humanistické psychologie. Jejím autorem je Garry Prouty. Je to přístup založený na empatickém kontaktu, který zároveň respektuje předřečové či nedostatečné jazykově vyjádřené pocity specifických pacientů. Preterapie je vhodná především pro osoby, které při své léčbě nedokážou využít terapeutického vztahu, jelikož jejich schopnost navazovat kontakt je z nějakého důvodu omezená (PROUTY, 2005). 32 3 VALIDACE 3.1 VÝVOJ METODY VALIDACE Validace je metoda komunikace se seniory, kteří jsou dezorientováni. Tato metoda byla poprvé popsána v roce 1967. Autorka přístupu je americká gerontoložka a sociální pracovnice Naomi Feilová. V roce 1982 vydala Naomi Feilová knihu, kde svůj přístup přestává nazývat terapií, ale používá právě termín metoda. Ve svých pracích užívá autorka termínu dezorientovaná velmi stará osoba, což odpovídá popisu osob ve vysokém věku, kteří trpí Alzheimerovou chorobou. Teoretický rámec, který ovlivnil Feilovou při tvorbě její metody, leží v humanistické psychologii Abrahama Maslowa. Jako další významný teoretický zdroj uvádí autorka psychosociální teorii Erika Eriksona a jeho koncepci životních úkolů, které musí ve svém úspěšném vývoji člověk dokončit. Pro metodu validace je rovněž důležitý předpoklad, že každé chování osoby s demencí má svou příčinu v nevyřešených a nezpracovaných emočních prožitcích z minulosti. Jako další teoretický rámec používá myšlenku Carla Junga, že potlačené emoce rostou ve své intenzitě. Tyto tři základní předpoklady tvoří teoretický rámec metody validace (FEIL, 2012). Dezorientaci chápe Feilová jako neschopnost člověka zpracovat narůstající tělesné, sociální a psychologické ztráty, které jsou podmíněné věkem a nemocí. Tato neschopnost vede k izolaci, člověk se stahuje do sebe a do minulosti. Minulost se stává důležitější než přítomnost. Naomi Feilová předpokládá, že staří lidé, kteří z nějakých důvodů nesplnili životní úkoly stanovené Eriksonem pro období stáří, se nacházejí ve stavu určitého konfliktu. Nebyli schopni vyřešit poslední životní úkol, kterým je přijmutí vlastního stáří. Senior v tomto stavu nežije v integritě, ale prochází stavem zoufalství a zmatenosti. Tento proces rozdělila Feilová do čtyř fází. První je stádium špatné orientace, druhým stádiem je ztráta orientace v čase, třetí stádium označuje jako stádium opakujících se pohybů a poslední nazývá stádiem vegetativním. Pro navázání kontaktu s osobami v různém stádiu užívá Feilová odlišné techniky validace. Některé z technik jsou použitelné u všech osob ve všech stádiích, jiné jsou vyhrazené pro konkrétní stádium dezorientace (FEIL, 2012). 33 3.2 PRINCIPY VALIDACE Validace poskytuje dezorientovaným lidem empatického, nehodnotícího posluchače, který je schopen přijmout jejich vnímání reality. Tím narůstá vzájemná důvěra, redukuje se úzkost a vzrůstá pocit vlastní hodnoty. Psychické a fyzické fungování se zlepší a oddálí se tak posun do vegetativního stavu. Validace dává možnost cítit se bezpečně a začít komunikovat slovy nebo i bez nich. Teorie i praxe validace vychází z několika základních humanistických principů: ● nedostatečně orientovaní a dezorientovaní staří lidé jsou jedineční a cenní, ● nedostatečně orientovaní a dezorientovaní staří lidé by měli být akceptováni takoví, jací jsou, nepokoušíme se je měnit, ● empatické naslouchání vzbuzuje důvěru, zmírňuje úzkost a navrací důstojnost, ● jsou-li bolestivé pocity vyjádřeny, akceptovány a validovány důvěřivým posluchačem, pak slábnou, bolestivé pocity, které jsou ignorovány nebo potlačovány, získávají na síle, ● chování velmi starých nebo dezorientovaných lidí má nějaký důvod, ● důvody k chování nedostatečně orientovaných nebo dezorientovaných velmi starých lidí vychází ze základních lidských potřeb, ● dříve osvojené způsoby chování se vrací, když selhávají verbální schopnosti a krátkodobá paměť, ● osobní symboly, které používají nedostatečně orientovaní nebo dezorientovaní starší lidé, reprezentují osoby, předměty nebo koncepty z jejich minulosti a jsou naplněné emocemi, ● nedostatečně orientovaní a dezorientovaní starší lidé žijí na různých úrovních vědomí, často ve stejnou dobu, ● události, emoce, barvy, zvuky, pachy, chuťové pocity a obrazy odehrávající se tady a teď vzbuzují emoce, které vyvolávají podobné emoce z minulosti (FEIL, 2012). 3.3 STÁDIA DEZORIENTACE DLE NAOMI FEILOVÉ Feilová rozdělila proces dezorientace na čtyři fáze, každá z nich s sebou nese typické znaky v chování a způsobu zpracování emocí. V každém stádiu mají osoby 34 různě narušené kognitivní funkce. Autorka přístupu uvádí i fyzické charakteristiky osob v jednotlivých stádiích. Tyto znaky jsou při aplikaci metody důležité, protože umožňují zvolit pro daného pacienta vhodné techniky. 3.4.1 STÁDIUM ŠPATNÉ ORIENTACE První fází je stádium špatné orientace, toto stádium odráží, jakým způsobem se lidé vyrovnávali se ztrátami ve svém životě, protože se s nimi tak vyrovnávají i ve stáří. Objevuje se u nich špatná orientace v čase, ale jsou stále schopni udržet kontakt s realitou. Výpadky paměti je ohrožují, uvědomují si je a často se uchylují k obviňování druhých, velmi často mají obavy z okradení, jsou podezřívaví. Svoje negativní pocity popírají. Jejich svalové napětí je zvýšené, jsou neustále v napětí. Jejich hlas je velmi často drsný, naříkající či vyčítavý. Jsou schopni základních sebeobslužných aktivit. Jsou schopni číst i psát, ale nejsou schopni učit se novým věcem (např. společenské hře) (FEIL, 2012). 3.4.2 STÁDIUM ZTRÁTY ORIENTACE V ČASE Nejsou-li projevy prvního stádia u seniora řešeny, posouvá se do druhého stádia. To je charakteristické ztrátou orientace v čase. Osoby v tomto stádiu se již nedokáží o sebe bez pomoci starat, ubývá vědomé kontroly chování, opouštějí společenská pravidla, nezáleží jim na tom, jak se oblékají, jak působí na druhé. Realita přechází ve vzpomínky a fantazii. Objevují se pocity úzkosti a deprese. Jejich svaly jsou relaxované. Schopnost čtení zůstává, ale nejsou schopni čitelně psát. Nedokáží hrát společenské hry s pravidly (FEIL, 2012). 3.4.3 STÁDIUM OPAKUJÍCÍCH SE POHYBŮ V tomto stádiu žije osoba již ve svém vlastním pojetí času, většinu podnětů z vnějšího světa nevnímá, nedokáže se o sebe postarat. Lidé v tomto stádiu jsou zaměření na sebe, komunikují málo, buď pomocí několika často opakovaných slov, nebo neverbálně. Nejsou schopni pečovat o sebe a své potřeby. Popisu jejich situace je obtížné porozumět, protože bývá vytržen z kontextu. Objevují se u nich pomalé repetitivní pohyby, podobné těm z dětství (kolébání). Většinu času mají zavřené oči. Vzpomínky z raného dětství pro ně mají největší význam a nejvíce na ně reagují (FEIL, 2012). 35 3.4.4 VEGETATIVNÍ STÁDIUM V tomto stádiu osoby zcela ztrácí vnímání času, nepoznávají svoje blízké ani pečující osoby, jsou zcela odkázání na péči druhých. Pouze leží, jejich spontánní pohyb je minimální. Často leží s otevřenýma očima, které se dívají do prázdna, nereagují na oční kontakt. Komunikace s nimi je obtížná, někdy zareagují na dotek. Rozvíjí se degradace nejen psychická, ale i fyzická. V tomto stádiu již nereagují na validaci (FEIL, 2012). 36 4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES S PRVKY VALIDACE V praktické části naší práce se zaměříme na pacientku s hlavní medicínskou diagnózou Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem. Pro vypracování praktické části jsme si vybrali soukromé zařízení, které se specializuje na poskytování komplexní ošetřovatelské péče seniorům s diagnózou demence. Údaje nutné pro zhodnocení zdravotního stavu a aplikaci metody validace jsme získali ze zdravotnické a sociální dokumentace pacientky, rozhovorem s ošetřujícím personálem a příbuznými pacientky. Velmi malé množství anamnestických údajů jsme získali rozhovorem s pacientkou samotnou. Pacientka má stále zachovanou řeč, ale stupeň demence je již dle testových i klinických výsledků ve stádiu střední demence. Pacientky stav byl hodnocen pomocí MMSE, metodou ke zjištění celkových kognitivních funkcí a k záchytu demence s určením míry postižení a také testem hodin. Pacientka dosáhla 15 bodů, skóre odpovídá pásmu střední demence. V testu hodin splnila úkol na jeden bod. Dále jsme pacientku hodnotili pomocí Barthelové testu základních všedních činností ADL, dosáhla výsledku ADL 2 lehká závislost. K hodnocení jsme využili také Dotazník soběstačnosti DAD-CZ (Disability Assessment for Dementia), kde dosáhla výsledku 25 % ze 100 % úplné spoběstačnosti. K popisu symptomů syndromu BPSD jsme využili dotazníku BEHAVE–AD (Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating), Dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby. Pacientku jsme hodnotili i podle charakteristik pro jednotlivá stádia dezorientace uvedené Feilovou. 4.1 DIAGNOSTICKÉ ZNAKY STÁDIA ZTRÁTY ORIENTACE V ČASE, POSOUZENÍ PACIENTKY Naše pacientka se nachází ve stádiu ztráty orientace v čase. Pro toto stádium je nejpodstatnějším znakem ztráta schopnosti vnímat chronologicky čas. Vzhledem k organickému poškození způsobenému Alzheimerovou nemocí tito lidé ztrácejí schopnost logicky myslet a rozlišit minulost a přítomnost. Dalším významným diagnostickým znamením osob v tomto stádiu je ztráta schopnosti kategorizovat. To se přenáší i do jejich emocionálního prožívání, nerozlišují mezi reálnými objekty a objekty, které jsou pouze symbolické. Naše pacientka trpí ztrátou schopnosti vnímat čas a události řadit v logické 37 posloupnosti. Není schopna logicky myslet a rozlišit minulost a přítomnost. Fyzické charakteristiky pro toto stádium dle Feilové jsou: snížené svalové napětí, pomalé pohyby, bezcílné těkání, oči které se na nic nezaměřují, koukají do prázdna, ale jsou schopny se zaměřit, pokud je přímo před nimi osoba poskytující péči. Řeč je pomalá a tichá. Ruce velmi často vyjadřují jejich emocionální rozpoložení. Držení těla je shrbené, chůze je šouravá. Většinou jsou inkontinentní. Z fyzických charakteristik pro toto stádium naplňuje naše pacientka snížené svalové napětí, pomalé pohyby, bezcílné těkání. Oči, které se na nic nezaměřují, koukají do prázdna, ale jsou schopny se zaměřit, pokud je přímo před nimi osoba poskytující péči, pomalá a tichá řeč. Držení těla shrbené, chůze je šouravá, je částečně inkontinentní. Psychologické charakteristiky pro osoby ve stádiu ztráty orientace v čase jsou zapomínání jmen, často nepoznávají členy rodiny, či osoby, které o ně pečují. Pletou si osoby z přítomnosti s osobami z minulosti. Jejich myšlenkové obsahy často obsahují opakující se situace z minulosti, které pacienti nebyli schopni vyřešit. Používají objekty jako náhradu za reálné osoby. Často si zachovávají schopnost číst, ale ztrácejí schopnost psát. Rozsah pozornosti je velmi krátký, pouze několik minut. Jejich schopnost kontrolovat emoce se ztrácí, vyjadřují volně svoji touhu po blízkosti a dalších pozitivních emocích. Nemají žádnou motivaci uspokojit přání svých pečovatelů, často porušují pravidla. Jsou schopni poznat a pozitivně reagovat na upřímnou péči. Negativně reagují na opakované připomínání reálného času, mohou být podráždění při otázkách na konkrétní časové údaje (kolik je jim let, jaké máme dnes datum apod.) Z psychologických charakteristik splňuje pacientka zapomínání jmen, někdy nepoznává členy rodiny. Plete si osoby z přítomnosti s osobami ze své minulosti. Její myšlenkové obsahy často obsahují opakující se situace z minulosti. Rozsah její pozornosti je velmi krátký, pouze několik minut. Její schopnost kontrolovat emoce se zmenšila. 38 4.2 TECHNIKY VALIDACE VHODNÉ PRO STÁDIUM ZTRÁTY ORIENTACE V ČASE Osoby v tomto stádiu reagují na verbální i neverbální techniky. Autorka uvádí třináct základních validačních technik pro toto stádium (FEIL, 2012). 1. Centrování - zaměření se na vlastní dech, abychom „vydechli“ co největší množství vzteku a frustrace. Uvolněním vlastní frustrace a negativních pocitů se připravujeme na možnost přijmout co nejvíce emocí osoby, se kterou komunikujeme. 2. Používání neohrožujících slov k vybudování důvěry - osoby v různých stádiích dezorientace nejsou ochotni nebo schopni pochopit svoje pocity. Abychom s těmito osobami mohli efektivně komunikovat, je třeba pokládat otázky tak, aby nedocházelo k jejich konfrontaci s vlastními pocity. Je třeba používat faktických otázek (kdo, co, kde, kdy a jak), nikdy bychom se neměli ptát proč. 3. Znovu vyjádření- opakování toho, co validovaná osoba řekla, s použitím stejných klíčových slov a stejným tónem hlasu. 4. Používání extrémních situací- prožití nejhorší nebo nejlepší možné varianty v určité situaci, dává osobě možnost plně vyjádřit svoje pocity a najít úlevu. 5. Používání přímého, prodlouženého očního kontaktu. Validované osoby reagují okamžitě na empatický, zaměřený oční kontakt. Důležitá je i stejná výše očí při kontaktu, k osobám sedícím je třeba si kleknout, či přisednout. 6. Používání nejednoznačných slov v rozhovoru s osobami, jejichž komunikace pozbývá smyslu. V odpovědích osobám, které již obtížně nacházejí slova k vyjádření smyslu, používáme zájmen jako (on, ona, ono, někdo). 7. Používat čistý, níže položený tón hlasu, vyjadřující péči. Přizpůsobovat svůj tón hlasu emocím validované osoby. Osoby v tomto stádiu se často vracejí do minulosti a do dětství, reagují pozitivně na tón připomínající rodičovský, pečující hlas. 8. Pozorovat a odpovídat na vyjadřované emoce. Osoby v tomto stádiu, vyjadřují 39 svoje emoce skrze tělo, je důležité se zaměřit na oči, spodní ret, dýchání, ruce a nohy validované osoby. Když pečovatel dokáže zrcadlit emoce a reagovat na ně, validovaná osoba se cítí bezpečně a je schopna spolupracovat. 9. Schopnost spojit chování osoby s jeho potřebou. Je nutné znát anamnestické údaje o dané osobě, abychom byli schopni propojit její potřeby, s projevovaným chováním. Velmi často se jedná o potřebu být milován a být užitečný. 10. Identifikovat preferovaný smyslový vjem a ten při komunikaci zdůrazňovat. 11. Použití doteku- na rozdíl od osob ve stádiu špatné orientace, se osoby ve stádiu ztráty orientace v čase nebojí dotyku. Dotýkaní se osob v tomto stádiu způsobem, jakým to v minulosti činili jejich rodiče, přináší vzpomínky na šťastné chvíle minulosti. 12. Užití hlasu, doteku a očního kontaktu podporuje odpověď a vede k odpovědi i osoby, které již běžně nehovoří. 13. Používání hudby- písničky naučené v dětství zůstávají v paměti velmi dlouho. I osoby, které již nepoznávají své blízké, a kteří ztratili schopnost mluvit, si pamatují slova písniček. 4.3 ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTCE Pacientka ve věku 79 let byla přijata do soukromého zařízení v listopadu 2013, do té doby žila doma s manželem. Demence jí byla diagnostikována před sedmi lety. Za tu dobu byla jedenkrát krátce hospitalizována v Psychiatrické nemocnici Bohnice, hospitalizace proběhla časně po stanovení diagnózy. Z psychiatrické nemocnice odešla pacientka domů, kde o ni pečoval manžel a její dvě dcery, které žijí poblíž jejího bydliště. V říjnu 2013, zemřel pacientce manžel na karcinom slinivky, její psychický stav se zhoršil, byla zmatenější, nebyla schopna vykonávat aktivity v oblasti sebepéče. Pacientka byla celoživotní kuřačkou a její dcery měly veliké obavy o její bezpečí, pacientka začala porušovat zásady, které ohledně kouření měla, dvakrát ji našly dcery doma v lůžku s hořící cigaretou. Nebyly schopny poskytnout jí celodenní péči a dohled, 40 a tak se rozhodly pro její umístění do soukromého zařízení se čtyřiadvacetihodinovou ošetřovatelskou péčí. Pacientka nemá upravenou způsobilost k právním úkonům a s pobytem v zařízení souhlasila. Pacientka je čerstvě ovdovělá, s manželem byli oddáni 54 let, velkou část svého života žili v domě na okraji Prahy, kde byla velká zahrada, o kterou pacientka ráda pečovala. Před odchodem do starobního důchodu pracovala jako sekretářka, v posledním zaměstnání pracovala dvacet šest let. Má dvě dcery, obě jsou vdané a mají vlastní rodiny. Pacientka dle jejich slov nebyla nikdy velmi společenská, bavila ji práce na zahradě, ruční práce (pletení a háčkování) a péče o rodinu a vnoučata, ve volných chvílích dříve ráda četla historické romány. V posledních sedmi letech přestala být schopna většinu těchto aktivit vykonávat. Poslední tři roky s vedením domácnosti vypomáhaly dcery a placená síla. Před přijetím do soukromého zařízení pacientka většinu dne už jen posedávala nebo bezcílně chodila po domě, poslouchala rádio, či listovala časopisy. Tabulka 1 Základní údaje o pacientce Jméno a příjmení: D. J.Pohlaví: žena Datum narození: 1935Věk: 79 Zaměstnání: důchodceVzdělání: středoškolské Státní příslušnost: ČRStav: vdova Typ přijetí: z domovaDatum přijetí: 27. 11. 2013 Medicínská diagnóza hlavní: Alzheimerova nemoc s pozdním začátkem F 00.1 Medicínské diagnózy vedlejší: Anémie Osteoporóza Nikotinismus st. p. petrochanterické fraktuře femuru 1. sin. Nynější onemocnění: u pacientky se rozvíjí onemocnění již sedm let, v popředí byly zejména poruchy paměti, pozornosti a exekutivních funkcí, v poslední době se přidaly i poruchy orientace. Pacientka většinou není orientována časem a místem, objevují se 41 i poruchy prostorové orientace, ztrácí se a bloudí i ve známém prostředí. Dostavily se i osobnostní a emocionální změny, pacientka je zvýšeně úzkostná, má poruchy spánku. Po nedávné smrti manžela přestala pacientka zvládat aktivity denního života, výrazně se zhoršila její schopnost sebeobsluhy. 4.4 LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Matka: zemřela v 72 letech na pneumonii Otec: zemřel na infarkt v 65 letech Sourozenci: 1 bratr, zemřel na infarkt v 59 letech Psychiatrická heredita: není známa Děti: 2 dcery, zdrávy Osobní anamnéza Překonané a chronické onemocnění: Osteoporóza Anémie Nikotinismus opakované tonzilitidy Hospitalizace a operace: Tonzilektomie, 1979 Apendicitis, 1980 Úrazy: petrochanterická farktura femuru 1. sin., 2006 Transfúze: ano Očkování: běžné, dle očkovacího kalendáře Alergologická anamnéza Léky: 0 Potraviny: 0 Chemické látky: 0 Jiné: 0 42 Abúzy Alkohol: nepije Kouření: 3 cigarety za den i méně Káva: 1x denně, po obědě Léky: 0 Jiné návykové látky: 0 Gynekologická anamnéza Menarche: neví Cyklus: neví Trvání: neví Intenzita, bolesti: neví PM: neví A: 0 UPT: 0 Menopauza: v 49 letech Potíže klimakteria: neudává Samovyšetřování prsou: neprovádí Poslední gynekologická prohlídka: neví, dle dcery rok 2008 Sociální anamnéza Stav: vdova Bytové podmínky: byly dobré, nyní institucionální péče Vztahy, role a interakce: dobré s dcerami a vnoučaty, navštěvují pacientku Záliby: dříve zahrada, ruční práce Volnočasové aktivity: dříve čtení Pracovní anamnéza Vzdělání: střední ekonomické Pracovní zařazení: sekretářka Čas odchodu do důchodu, jakého: v 56 letech, do starobního Ekonomické podmínky: dobré 43 Spirituální anamnéza Religiózní praktiky: pacientka ani její rodina nejsou věřící Terapie Tabulka 2 Farmakologická terapie Tiapridal Tlb 100 mg 0-0-1 Antipsychotikum Citalec Tbl 20 mg 1-0-0 Antidepresivum Aricept Tbl 5 mg 1-0-0 Kognitivum Buronil Tbl 25 ml 0-0-0-1 Antipsychotikum Neurol Tbl 1 mg při silné úzkosti Anxiolytikum 4.5 POSOUZENÍ CELKOVÉHO STAVU PACIENTKY Tělesná hmotnost: 52 kg Výška: 163 cm BMI: 19,5 TK: 125/70 P: 75' D: 16 TT: 36,3 C Celkový nález: při vědomí, orientovaná správně pouze vlastní osobou, místem a časem chybně, emotivita stažená, úzkostná. Chybí náhled na vlastní onemocnění, přítomny poruchy paměti, exekutivních i vizuoprostorových funkcí. Osobnostní změny v souvislosti s onemocněním. 44 Hlava: lebka normocefalická, poklepově nebolestivá. Deformity nepřítomné. Výstupy trigeminu nebolestivé. Kůže bez patologického nálezu. Vlasy jemné, prořídlé. Oči: oční bulby ve středním postavení, pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná, zornice izokorické. Dutina ústní: rty souměrné, bez cyanózy. Jazyk plazí ve střední čáře, mírně povleklý. Bez tonzil. Chrup umělý. Uši: bez sekrece, slyší dobře. Nos: bez sekrece. Krk: krční páteř pohyblivá, pulzace karotid oboustranně nezvětšená, náplň krčních žil nezvýšená, krční uzliny nehmatné, štítná žláza nehmatná. Hrudník: souměrný, astenický. Prsy souměrné, bez hmatné rezistence. Lymfatické uzliny nehmatné. Dýchání čisté sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Srdce: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, šelest 0. Břicho: měkké, nebolestivé, poklep diferencovaně bubínkový. Kůže na břiše s bílými striemi (po těhotenství). Povrchová i hluboká palpace bez hmatné rezistence. Peristaltika přítomna. Játra nepřesahují pravý oblouk žeberní. Slezina nenaráží. Genitál: normálně vyvinutý, bez výtoku. Reflexy: výbavné. Čití: přiměřené. Periferní pulzace: oboustranně hmatné. Varixy: 0, Homansovo znamení 0. Kůže: prokrvená, šupinkovitá, bez ikteru, turgor snížený. Otoky: 0 45 4.6 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE KONCEPČNÍHO MODELU MARJORY GORDONOVÉ 1. Podpora zdraví Uvědomování si zdraví Management zdraví Subjektivně: „Jsem kuřák, jinak se mám dobře.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka kouří asi od svých 35 let. Po převozu do nového zařízení pacientka kouří méně než tři cigarety denně. Kávu pije 1x denně po obědě. Nemá náhled na vlastní onemocnění. Na užívání léků je nutno dohlížet, pacientka není schopna pochopit a udržet informaci o nastavení farmakoterapie. Na pravidelné prohlídky k praktickému lékaři docházela v doprovodu manžela nebo dcer, není schopná si organizovat čas, ani se dostavit na určené místo. Dříve ráda pracovala na zahradě, vnímala to jako fyzickou aktivitu, nyní již žádnou cílenou aktivitu není schopna vykonávat. Použitá měřící technika: DAD-CZ Ošetřovatelský problém: Pacientka je kuřačka. Není schopna užívat naordinovanou farmakoterapii bez dohledu, není schopna podstoupit preventivní prohlídky bez dopomoci a asistence. Priorita: střední 2. Výživa Příjem potravy Trávení Vstřebávání Metabolizmus Hydratace Subjektivně: „Vaří tu dobře, chutná mi tu, mám ráda omáčky a maso.“ Údaje od dcer: Pacientka před přijetím jedla 4 x denně, dříve ráda vařila, preferovala klasická česká jídla (smetanové omáčky, knedlíky), také ráda pekla. Má velmi ráda sladkou chuť, má oblíbený čokoládový pudink. Pila šťávu a čaje. Použitá měřící technika: BMI Objektivně při hospitalizaci: Chuť k jídlu se jí nezměnila, jí ráda a s chutí, pravidelně 5x denně. 46 Je nutno jí připomínat pití, preferuje slazené minerálky, šťávu, vypije cca 2 litry tekutin denně. Ošetřovatelský problém: Pacientka nevnímá pocit žízně, nutný dohled nad množstvím přijatých tekutin. Priorita: střední 3. Vylučování a výměna Funkce močového systému Funkce gastrointestinálního systému Funkce dýchacího systému Subjektivně: „Na záchod si dojdu sama.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka má pravidelnou stolici jedenkrát denně, většinou ráno po snídani. Nucení na stolici zaznamená, na toaletu je třeba ji doprovodit, někdy sama netrefí do pokoje. Stolice je hnědé barvy, normálně formovaná, bez patologických příměsí. Pacientka trpí inkontinencí moči, používá natahovací jednorázové kalhotky pro střední inkontinenci. Je-li vyzvána, vymočit se dojde, sama však nucení na močení nezaznamenává. Dýchání je pravidelné, frekvence 16/minutu. Typ a hloubka dýcháni je normální. Po ránu mívá kašel, sputum není zánětlivé barvy. Použitá měřící technika: DAD-CZ, ADL, měření dechové frekvence. ADL- lehká závislost V dotazníku aktivit denního života DAD-CZ dosáhla pacientka 25 % ze 100 % plné funkčnosti. Ošetřovatelský problém: Pacientka nevnímá nucení na močení, je nutné používat pomůcky pro inkontinenci moči. Priorita: střední 47 4. Aktivita – odpočinek Spánek, odpočinek Aktivita, cvičení Kardiovaskulární pulmonální reakce Sebepéče Subjektivně: „Špatně spím, jsem unavená.“ „Ráda chodím na procházky.“ Údaje od dcer: Doma spala pacientka špatně, začala mít v posledních měsících problémy se spánkovým režimem, častěji usínala přes den, pak se budila v noci a bloudila po domě. Dříve ráda pracovala na zahradě, nikdy aktivně nesportovala, ráda chodila na procházky do přírody. V poslední době již téměř nic z toho není schopna vykonávat, ujde jen krátké vzdálenosti a chce si sednout, pohyb ji netěší, u ničeho dlouho nevydrží. Objektivně při hospitalizaci: Pacientka má tendenci pospávat přes den, chodí spát kolem 19 hodiny, pak se budí několikrát v noci, při nočním probuzení je dezorientovaná, volá své blízké. Nyní je spánek podpořen psychiatrickou medikací, snaha aktivizovat pacientku maximálně během dne. Ráda si prohlíží časopisy, přečte jen jednotlivé věty, ale informaci není schopna dlouhodobě udržet v paměti. Chodí po chodbách zařízení, a když je hezké počasí tak po zahradě zařízení. Chůze je stabilní, ale pomalá. Fyzická námaha ji vyčerpává, pak zvýšeně unavená. Při návštěvách příbuzných chodí do místní cukrárny. Pacientka není zcela soběstačná. Péči o sebe zvládá s dopomocí, je nutno jí připomínat ranní i večerní hygienu a pomoci jí při jejím vykonávání. Rovněž nutná dopomoc při oblékání. Použitá měřící technika: DAD-CZ, BEHAVE–AD V dotazníku aktivit denního života DAD-CZ dosáhla pacientka 25 % ze 100 % plné funkčnosti. BEHAVE–AD ukazuje na narušený spánek. 48 Ošetřovatelský problém: Zhoršená kvalita spánku. Zhoršená schopnost vykonávat aktivity osobní hygieny. Zhoršená schopnost samostatně si vybrat oblečení a obléknout se. Priorita: střední 5. Vnímání - poznávání Pozornost Orientace Kognice Komunikace Subjektivně: „Kde jsem, no to nevím, doma asi ne.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka není plně orientována všemi kvalitami. Orientace vlastní osobou je zachována, orientace místem a časem je narušena. U pacientky se objevují poruchy prostorové orientace, bezcílně chodí po chodbách zařízení, není schopna si zapamatovat, kde se nachází její pokoj, při cestě na toaletu zapomíná cestu. Pacientka není schopna zapamatovat si nové informace, není schopna si vybavit, jaké jídlo před chvílí jedla, kde má uloženy své osobní věci, nebo kdo byl u ní předešlý den na návštěvě. Bere rozličné předměty své vlastní i z vybavení domova a dává je na různá místa, bez logické souvislosti, není schopna si uchovat v paměti, kam věci dala. Řeč je srozumitelná, ale obsahově prázdná a stereotypní, často není schopna vybavit si správný výraz, nahrazuje jej nepřiléhavými termíny. Použitá měřící technika: MMSE, test hodin. Výsledek měřících technik ukazuje na narušené kognitivní funkce. Ošetřovatelský problém: Pacientka ztrácí orientaci místem a časem i prostorem, má poruchy paměti. Priorita: střední 49 6. Vnímání sebe sama Sebepojetí Sebeúcta Obraz těla Údaje od dcer: Popisují osobnostní změny, které se u pacientky za poslední roky udály, dříve pacientka bývala klidná, v některých ohledech zvýšeně úzkostná, v průběhu nemoci se stala zlostnou, nálady se u ní častěji střídají, mívala období, kdy se jevila apatická a depresivní. Objektivně při hospitalizaci: Pacientka je orientována vlastní osobou, ale náhled na vlastní onemocnění zcela chybí. Nerozumí tomu, proč byla dětmi nucena opustit dům, ve kterém žila. Vůči dcerám se někdy chová zlostně, jindy je apatická. Aktuálně je v obraze v převaze emoční oploštění, v případě, že se pacientce něco nelíbí, projevuje to zlostným chováním. BEHAVE-AD ukazuje osobnostní změny, zlostné chování. Ošetřovatelský problém: Pacientka má narušené vnímání sebe sama. Priorita: střední 7. Vztahy Role pečovatelů Rodinné vztahy Plnění rolí Subjektivně: „Manžel mi umřel, měl bolesti.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka je čerstvě ovdovělá, s manželem byli spolu přes padesát let. Z manželství má dvě dospělé dcery. V péči o matku pomáhaly, po smrti otce, nebyly schopny plně převzít celodenní dohled a rozhodly se pacientku umístit do domova pro seniory. Matku pravidelně navštěvují několikrát týdně. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: ---------- 50 8. Sexualita Sexuální funkce Reprodukce Subjektivně: „Mám dvě holky.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka má za sebou dva porody. Menopauzu prodělala ve 49 letech. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: ---------- 9. Zvládání/tolerance zátěže Posttraumatické reakce Reakce na zvládání zátěže Neurobehaviorální stres Subjektivně: „Už bych chtěla jít domů, mám tam holky.“ Údaje od dcer: Dříve se u pacientky objevovaly stavu úzkosti, zejména v souvislosti s péčí o rodinu, z počátku nemoci byla pacientka podrážděná a úzkostná, když si uvědomovala, že v péči o domácnost již není tak, efektivní jako dříve. Objektivně při hospitalizaci: Nyní se objevila úzkost v souvislosti s úmrtím manžela, pacientka má chvíle, kdy verbalizuje, že zemřel, jindy o něm hovoří, jako o stále žijícím, dotazuje se na jeho zdravotní stav, ptá se, kdy přijde na návštěvu. V novém prostředí domova pro seniory se necítí dobře, obává se nových tváří i neznámého prostoru, nemůže najít svoje osobní věci, obviňuje dcery i personál, že jí je vzali. Objevují stavy úzkosti, chce odejít ze zařízení, křičí, je neklidná, jako důvod udává, že přijde manžel z práce a děti ze školy, nemá pro ně nic uvařeno. Použitá měřící technika: BEHAVE–AD BEHAVE–AD zjištěné příznaky úzkosti, bludy, zhoršené adaptace, podezřívavost. Ošetřovatelský problém: Úzkost, neklid, napětí, křik. Priorita: střední 51 10. Životní principy Hodnoty Přesvědčení Soulad hodnot Subjektivně: „Nevím, nechodím do kostela.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka ani její rodina nejsou věřící, nikdy nechodila do kostela ani se nezúčastňovala jiných duchovních praktik. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: ---------- 11. Bezpečnost – ochrana Infekce Fyzické poškození Násilí Environmentální rizika Obranné procesy Termoregulace Subjektivně: „Chodím sama, nespadla jsem.“ Údaje od dcer: Doma pacientka několikrát spadla, když v noci po tmě chodila po bytě. Objektivně při hospitalizaci: Pacientka je stále schopná samostatné chůze, chodí pomaleji, ale stabilně. Zhoršená je prostorová orientace. Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádu, test hodin Zhodnocení rizika pádu ukazuje vysoké nebezpečí. Test hodin svědčí pro narušenou orientaci v prostoru. Ošetřovatelský problém: Riziko pádu. Priorita: střední 12. Komfort Tělesný komfort Komfort prostředí Sociální komfort Subjektivně: „Mě nic nebolí, jen jsem unavená.“ Objektivně při hospitalizaci: Pacientka si nestěžuje na žádnou bolest, adaptuje se pomalu na nové prostředí, ve kterém nyní žije. Stále více komunikuje se osobami, které o ni pečují. Někdy hovoří o manželovi a dcerách, ptá se na ně. Ošetřovatelský problém: 0 Priorita: ---------- 13. Růst, vývoj Růst Vývoj Údaje od dcer: Na začátku nemoci maminka dost zhubla. Objektivně při hospitalizaci: Pacientka má normální 52 váhu, BMI odpovídá nižšímu pásmu normy, hmotnost nekolísá, netrpí úbytkem váhy. V obraze pacientky se objevují poruchy kognice, není schopna se koncentrovat na čtení či sledování televize, objevují se poruchy paměti a exekutivních funkcí. Použitá měřící technika: BMI, MMSE. MMSE výsledek odpovídá střední demenci. Ošetřovatelský problém: Zhoršování rozumových funkcí. Priorita: střední Situační analýza: Pacientka, 79 let, byla po smrti manžela přijata do soukromého domova pro seniory. V posledních sedmi letech u ní dochází k postupnému zhoršování rozumových funkcí a to hlavně paměti a exekutivních funkcí. Objevily se u ní i poruchy nálady a změny osobnosti. V důsledku onemocnění se projevují rovněž poruchy orientace v prostoru, není plně orientována časem a místem. Celkový stav kognitivních funkcí byl hodnocen pomocí MMSE (Mini Mental State Examination). Pacientka dosáhla 15 bodů, výsledek odpovídá pásmu střední demence. Její mentální funkce zhoršují schopnost péče o vlastní osobu, je nutno dohlédnout na dostatečnou hydrataci, užívání farmak, hygienu a oblékání. Pacientka má inkontinenci moče, kterou kompenzuje pomůckami. Má narušenou kvalitu spánku, v noci se několikrát vzbudí a je zmatená, křičí. V novém prostředí je nejistá, obává se nových lidí, je neklidná, úzkostná. 4.7 STANOVENÉ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Vzhledem k tomu, že se naše práce zaměřuje na metodu validace v ošetřovatelském procesu, nerozpracováváme podrobně všechny diagnózy, ale podrobněji se zaměřujeme pouze na diagnózu Chronická zmatenost, při jejímž řešení užíváme metodu validace. Metodu validace jsme u pacientky aplikovali v období od 6.1 do 22. 1. 2014. 53 Ošetřovatelské diagnózy jsou řazeny dle priorit. Hodnoceno dle Ošetřovatelských diagnóz NANDA I taxonomie II. Definice a klasifikace 2009- 2011. Doména 5: Vnímání/ poznávání Třída 4: Poznávání Chronická zmatenost (00129) Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže Třída 2: Reakce na zvládání stresu Úzkost (00146) Doména 4: Aktivita/ odpočinek Třída 1: Spánek/ odpočinek Narušený vzorec spánku (00198) Doména 11: Bezpečnost/ ochrana Třída 2: Fyzické poškození Riziko pádů (00155) Doména 2: Výživa Třída 5: Hydratace Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) Doména 3: Vylučování/ výměna Třída 1: Funkce močového systému Funkční inkontinence moči (00020) Doména 4: Aktivita/ odpočinek Třída 5: Sebepéče Deficit sebepéče při koupání (00108) Doména 4: Aktivita/ odpočinek Třída 5: Sebepéče Deficit sebepéče při oblékání (00109) 54 Doména 1: Podpora zdraví Třída 2: Management zdraví Zanedbávání sebe sama (00193) Doména 6: Vnímání sebe sama Třída 1: Sebepojetí Narušená osobní identita (00121) Doména 13: Růst/ vývoj Třída 1: Růst Neschopnost dospělého se dál rozvíjet (00101) Doména 1: Podpora zdraví Třída 2: Management zdraví Neefektivní péče o vlastní osobu (00078) Ošetřovatelská diagnóza: Chronická zmatenost (00129) Nezvratná progresivní porucha intelektu a osobnosti charakterizovaná sníženou schopností interpretovat podněty z okolí a sníženou kapacitou myšlenkových procesů, což se projevuje poruchami paměti, orientace a chování. Doména 5: Vnímání/ poznávání Třída 4: Poznávání Určující znaky progresivní kognitivní porucha poškození dlouhodobé paměti poškození krátkodobé paměti změny osobnosti změněná reakce na podněty Související faktory: Alzheimerova choroba Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá zhoršenou chronickou zmatenost po dobu jednoho měsíce. 55 Cíl krátkodobý: Pacientka se adaptuje na nové prostředí zařízení do sedmi dnů. Priorita: střední Výsledná kritéria: • pacientka reaguje pozitivně na všeobecnou sestru provádějící validaci do jednoho dne, • pacientka komunikuje verbálně i neverbálně s lidmi okolo sebe do pěti dnů, • pacientka není neklidná a nekřičí do jednoho týdne, • pacientka prožívá méně zlosti a úzkosti do jednoho týdne, • pacientka se nesnaží opustit zařízení do dvou týdnů, • pacientka zůstává orientovaná vlastní osobou po celý měsíc. Plán intervencí od 6.1 do 22. 1. 2014: • posuď stupeň poruchy orientace, paměti a úroveň pozornosti standardizovanou technikou, proveď záznam do dokumentace, do jednoho dne (všeobecná sestra), • pozoruj projevy chování pacientky jednou denně a zaznamenej je do dokumentace (všeobecná sestra), • zhodnoť psychologické charakteristiky stádia dezorientace dle Feilové, do jednoho dne (všeobecná sestra), • zhodnoť fyzické charakteristiky stádia dezorientace dle Feilové, do jednoho dne (všeobecná sestra) • vyber pro pacientku vhodné validační techniky, do jednoho dne (všeobecná sestra), • spolupracuj s rodinou pacientky, vysvětli jim použitou metodu validace, do jednoho týdne (všeobecná sestra), • prováděj validaci dvakrát týdně, po dobu jedné až pěti minut, (všeobecná 56 sestra, ošetřovatelka, fyzioterapeut), po dobu tří týdnů, • povzbuzuj vhodnými klíčovými slovy pacientku k otevřenému vyjadřování emocí, (všeobecná sestra, ošetřovatelka, fyzioterapeut), po dobu tří týdnů, • dokumentuj změny v chování a prožívání pacientky po dobu prováděné validace, jednou za den (všeobecná sestra). Realizace: ze dne 6. 1. 2014 Pacientka D. J. chodí po chodbě okolo dveří sem a tam, bere za kliku, něco si nesrozumitelně říká, občas vykřikne: „Járo!“ Centruji se a přicházím k pacientce, jemně se dotýkám jejího ramene, otáčí se, nechápavě na mě kouká. Její ruce se třesou, stejně tak jako spodní ret. Neutrálním hlasem se ptám: „Potřebujete jít ven?“ D. J. se na mne zahledí, fixuje mě očima: „No je už dlouho pryč, už tu měl být.“ „Koho hledáte,“ ptám se hlasem vyjadřujícím péči. D. J.: „Jarda je už dlouho pryč“. Ptám se: „Kdo je Jarda?“ Pacientka: „Můj muž, už tu měl být, jede z práce.“ Snažím se zachovávat pacientčin rámec a vybudovat důvěru, používám faktických otázek. „Jak to má z práce daleko?“ D. J.: „Daleko, je na montáži, už tu měl být.“ Zrcadlím pacientky emoce: „Máte o něj strach, aby se mu po cestě něco nestalo.“ Pacientka se zastavuje, pláče: „Mám, chybí mi.“ Lehce se dotýkám jejího hřbetu ruky a hladím ji, pláč postupně ustává. Pacientka je klidnější, jde si se mnou sednout do jídelny mezi ostatní pacienty. Použité validační techniky: centrování, dotyk, oční kontakt, faktické otázky, zrcadlení. Technika centrování se, by měla předcházet každé validaci, jejím cílem je uvědomit si vlastní aktuálně probíhající emoce. Pomocí dechové techniky uvolníme případné napětí, zlost, frustraci, abychom byli schopni plně se zaměřit na emoce pacienta. Realizace: ze dne 11. 1. 2014 Pacientka D. J., popochází kolem oken, je neklidná, má vyděšený výraz ve tváři. Přicházím k ní a zdravím, nechápavě na mě kouká. Ptám se: „Co se děje?“ Podívá se přímo na mojí osobu, udržuji oční kontakt, pacientka odpovídá: „Čekám tu.“ 57 Já: „Na koho čekáte?“ „Na manžela,“ odpovídá. „Kde je?“ ptám se. Pacientka: „Je v práci, je tam dlouho, mám strach.“ Já: „Čeho se bojíte?“ Pacientka: „Je nemocný, mám o něj strach“. Zrcadlím pacientky emoce: „Bojíte se o něj, aby se mu něco nestalo. Povězte mi něco o vašem manželovi, co má rád?“. Pacientka se rozhovoří o svém manželovi, ráda mu vaří, má rád sladké, kladu doplňující faktické otázky. Pacientka se zdá být klidnější, odcházíme od okna do jejího pokoje. Použité validační techniky: centrování, oční kontakt, faktické otázky, zrcadlení. Oční kontakt, pacientka je dezorientovaná místem i časem, navázání a udržení očního kontaktu pro ni představuje bezpečný prostor a v tento moment i pevný bod v realitě ( jsem tady a teď, s člověkem, který vyjadřuje zájem o mojí osobu a prožívání). Realizace: ze dne 13. 1. 2014 Pacientka sedí ve svém pokoji, poslouchá rádio, dnes se zdá klidná. Přisedám k ní a zdravím, snažím se udržet její oční kontakt, ptám se: „Jakou máte ráda hudbu?“ Pacientka: „Lidovky, zpíváme doma s holkama.“ Já: „Jak se jmenují vaše holky?“ Pacientka udává jejich jména a dodává: „Chodí do sboru.“ Ptám se: „Jakou písničku jste jim zpívala, když byly malé?“ Pacientka začíná broukat pomalou lidovou písničku, usmívá se, je klidná. Použité validační techniky: oční kontakt, faktické otázky, zpěv. U techniky faktických otázek, můžeme použít všechna tázací zájmena, vyjma proč. Tato technika pomůže rozvinout rozhovor s pacientkou, umožní nám větší vhled do jejího prožívání, bez nutnosti sledovat logiku příběhu, která může být zkreslena kognitivními dysfunkcemi v souvislosti s demencí. Realizace: ze dne 18.1. 2014 Dle hlášení noční služby, byla dnes v noci pacientka velmi neklidná, volala, plakala, několikrát za noc vyšla z pokoje. Pacientka sedí v křesle, kouká do prázdna, má slzy v očích. Zdravím, přisedám k ní a lehce se dotýkám její ruky, pevně mě chytne, dívá se mi do očí, tečou jí slzy. „Co se vám stalo paní D. J.?“ ptám se. D. J.: „Nevím, kde jsem, mám strach, chci 58 domů.“ „Kde je váš domov?“ ptám se, pacientka hovoří o domě (pravděpodobně o domě, kde bydlela s manželem a dětmi). Já: „Co máte na svém domě nejraději?“ Zamýšlí se a odpovídá: „Manžela a děti, chybí mi tu.“ Pacientka má zklidněný výraz v obličeji, nepláče. Použité validační techniky: dotyk, oční kontakt, faktické otázky, použití extrémů. Použití techniky doteku je vhodné pro všechny osoby od stádia ztráty orientace v čase. Pacienti v tomto stádiu reagují na dotyk pozitivně, vnímají blízkost pečující osoby, ve vzpomínkách je citlivý dotyk vrací většinou do dětství. Realizace: ze dne 20.1. 2014 Pacientka bloumá po chodbě, zkouší otevírat všechny dveře, jsou-li zavřené, zlobí se, bouchá do nich. Přicházím k pacientce, zdravím: „Dobrý den paní J., kam chcete jít?“ Pacientka: „Musím domů, čekají na mě.“ „Kdo na vás čeká?“ ptám se. D. J.: „Děti, musím jim uvařit oběd.“ „Co nejraději vaříte pro svoje děti?“ Pacientka: „Polévku a knedlíky“. Její pozornost se odvrátila od dveří a touhy odejít, hovoříme o jídle, které má ráda. Přestala být zlostná. Použité validační techniky: oční kontakt, faktické otázky, použití extrémů. Použití extrémů je technika, která umožní plně vyjádřit pacientčiny pocity a zároveň nabízí způsob, jak je vyjádřit pomocí nabídnutých slov (nejvíce, nejméně, nejraději apod.). Realizace: ze dne 22.1. 2014 Pacientka měla dnes návštěvu dcery, dcera uváděla, že ji nepoznala, myslela si, že je její sestra. Po odchodu dcery pacientka sedí na posteli, neustále otevírá šuplík svého stolku, něco hledá, je neklidná. Poklekám k její posteli, snažím se navázat oční kontakt a ptám se, zda něco hledá, pacientka odpovídá: „Alenka ztratila klíče.“ „Kdo je Alenka?“ ptám se. Pacientka: „Moje Alenka, musíme je najít, bude zle.“ Opakuji podobnými klíčovými slovy: „Máte strach, že nenajdete klíče.“ Pacientka: „Ano, nedostanu se domů.“ 59 Použité validační techniky: oční kontakt, faktické otázky, použití klíčových slov. Klíčová slova umožní v komunikaci s dezorientovanou pacientkou vyjádřit, že její situaci rozumíme, chápeme ji, je pro nás srozumitelná. Pochopení, uznání jejího pohledu na věc přináší úlevu, redukuje úzkost. Hodnocení: Cíl krátkodobý byl splněn, pacientka se adaptovala na nové prostředí, byla komunikativnější, projevovala méně obav z neznámého prostředí. Cíl dlouhodobý byl splněn, během prováděné validace se chronická zmatenost neprohloubila. Pacientka zůstala orientována vlastní osobou, méně často se snažila opustit zařízení. Pro udržení současného stavu je nutné ve validaci pokračovat. 4.8 ZHODNOCENÍ VALIDAČNÍ METODY PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Po dobu provádění validace se zmírnil výskyt neklidného chování i zmenšila frekvence křiku. Noční neklid u pacientky přetrvával, ale při nočních probuzeních nebyla validace prováděna. Pacientka stále mluvila o tom, že chce jít domů, nesnažila se však aktivně opustit zařízení. Méně často se u ní objevoval pláč. Začala více spontánně hovořit s ošetřujícím personálem, na spolupacienty mluvila stále málo. S pacientkou se při validaci podařilo navázat důvěrný vztah. Díky podrobnému zjišťování pacientčiny historie, pro porozumění jejím referenčnímu rámci, jsme navázali intenzivní vztah s jejími dcerami, které nám poskytly důležité informace o pacientce a aktivně se tak zapojily do procesu validace. Po dobu validace zůstala pacientka orientována vlastní osobou. Vzhledem k základní diagnóze Alzheimerova nemoc, nelze očekávat, že by došlo ke zlepšení stavu, naopak lze očekávat postupující progresi onemocnění. I při zhoršení stavu pacientky by bylo vhodné ve validaci pokračovat a využívat techniky dle daného stádia dezorientace. 60 4.9 DISKUZE A DOPORUČENÍ PRO PRAXI Na příkladu z praxe, který jsme zde uvedli, je zřejmé, že pacientka reagovala na přístup velmi dobře, i když je zcela zřejmé, že i validace má svoje hranice a omezení. U osoby s progresivním onemocněním typu Alzheimerovy choroby, nelze očekávat zlepšení kognitivního ani fyzického stavu pacienta. Validace však může těmto pacientům poskytnout zklidnění, zmírnění úzkosti, agrese a dalších poruch v rámci syndromu BPSD, což považujeme za přínos dostačující. Souhlasíme i s autorkou Klimentovou, která uvádí, že validace poskytuje přímé návody k naplnění standardů kvality poskytování sociálních služeb a respektuje základní lidská práva (KLIMENTOVÁ, 2004). Snížení výskytu syndromu BPSD, je velkým přínosem jak pro pacienta, tak pro pečující personál, který je při péči o tento typ pacientů zvýšeně ohrožen syndromem vyhoření. Zároveň nám dává validace možnost nefarmakologickým způsobem ovlivnit některé nežádoucí chování. Domníváme se, že to by mohlo být v praxi velkým přínosem. Uvědomujeme si, že na základě naší zkušenosti, nezle z uvedené práce vyvozovat obecné závěry. Výsledky naší práce se shodují se závěry Holmerové (HOLMEROVÁ, 2005), která udává přínos validace při práci s neklidnými a agresivními pacienty a zároveň uvádí nedostatečné množství na důkazech založených studií, které by efektivitu validace potvrzovaly. Jsme si vědomi metodologických omezení své práce, využili jsme kvalitativní přístup, který nám dovolil přiblížit se více ke zkoumané pacientce, poznat a reagovat na její prožívání, ale limituje nás ve vyvozování obecně platných závěrů. Přesto bychom rádi uvedli několik našich, pro praxi všeobecné sestry využitelných, postřehů a doporučení: • pomocí metody validace lze zmírnit pacientem prožívanou úzkost, • pomocí metody validace lze zmírnit výskyt agresivního chování, • validace nám umožní lépe pochopit nežádoucí, problémové chování pacienta a tím může přispět ke zmírnění frustrace při poskytování péče 61 o pacienty s demencí, • metoda validace je účinný způsob navázání kvalitního osobního kontaktu, • metoda validace je prostředkem, jak do péče o pacienta zapojit i rodinné příslušníky, • metoda validace poskytuje ucelený a strukturovaný postup při komunikaci s pacienty s diagnózou demence. 62 ZÁVĚR V souvislosti se stárnutím populace se začíná mluvit o novodobé epidemii demence. Alzheimerova choroba je její nejčastější příčinou. Jedná se o závažné neurodegenerativní onemocnění, které se stává posledních několik let zdravotní hrozbou. Je tomu tak zejména proto, že se jedná o onemocnění nevyléčitelné, postupně progredující, jehož prevalence narůstá se stárnutím populace. Jeho léčba zasahuje významně do kvality života jak pacienta samotného, tak i jeho rodiny a blízkých. První varovné signály onemocnění mohou být někdy přehlédnuty či zaměňovány s obtížemi souvisejícími s běžným stárnutím. Časný záchyt onemocnění, jeho správná diagnostika a následná terapie mohou zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu života pacienta. Důležitou součástí v terapii Alzheimerovy choroby i jiných demencí jsou nefarmakologické přístupy. Práce, které zkoumají nefarmakologické přístupy k pacientům s demencí, se objevují zejména v posledních dvou desetiletích. U mnoha metod nepřinášejí vědecké studie jednoznačné závěry, ačkoliv výsledky z praxe ukazují na dobrou zkušenost. Důvodem těchto odlišných výsledků jsou metodologická omezení při zkoumání nefarmakologických přístupů. Většina těchto metod je uchopitelná spíše kvalitativními metodami, zatímco medicína založená na důkazech vyžaduje výsledky kvantitativní. Cílem naší bakalářské práce bylo poskytnout odborné informace o Alzheimerově chorobě, nových diagnostických kritériích a stále se vyvíjející terapii. Zaměřili jsme se zejména na možnosti využití nefarmakologického přístupu při plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Aplikace metody validace při poskytování ošetřovatelské péče vedla ke splnění stanovených cílů a lze ji doporučit pro využití v praxi při práci s dementními pacienty. 63 SEZNAM LITERATURY 1. BARTOŠ, A. a kol., 2009. Dotazník soběstačnosti DAD-CZ česká verze pro hodnocení každodenních aktivit pacientů s Alzheimerovou nemocí. In: Neurologie pro praxi. 10(5): 320–323 s. ISSN 1213-1814. 2. FEIL, N., 2012. The validation breakthrough: simple techniques for communication with people with Alzeheimer's and other dementia. 3rd ed. Baltimore: Health Professions Press. ISBN 978-1932529-93-7. 3. HOLMEROVÁ, I., H. JANEČKOVÁ, H. VAŇKOVÁ a P. VELETA, 2005. Nefarmakologické přístupy v terapii Alzheimerovy demence a praktické aspekty péče o postižené. In: Psychiatrie pro praxi [online]. 6(4): 180-184 s. [cit. 2013-12-19]. Dostupné z http://psychiatriepropraxi.cz/artkey/psy-200504-0003.php. ISSN 1803-5272. 4. HOLMEROVÁ, I., E. JAROLÍMKOVÁ a J. SUCHÁ, 2007. Péče o pacienty s kognitivní poruchou. Praha: Gerontologické centrum. 299s. ISBN 978-80-254- 0177-4. 5. HOLMEROVÁ, I., M. VÁLKOVÁ, H. VAŇKOVÁ a B. JURÁŠKOVÁ, 2011. Vybrané aspekty zdravotní a dlouhodobé péče o stárnoucí populaci. In: Demografie, 53(2): 48-59 s. ISSN 0011-8265. 6. HORT, J., 2011. Nová guidelines pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy choroby. In: Neurologie pro praxi. 12(4): 277–281 s. ISSN 1213-1814. 7. HÖSCHL, C., J. LIBIGER a J. ŠVESTKA, 2002. Psychiatrie. Praha: Tigis. 895 s. ISBN 82-900130-1-5. 8. JIRÁK, R. a F. KOUKOLÍK, 1998. Alzheimerova nemoc a další demence. Praha: Grada. 232 s. ISBN 80-7169-615-3. 9. JIRÁK, R. a F. KOUKOLÍK, 2004. Demence. Praha: Galén. 335 s. ISBN 80-72622-684. 10. JIRÁK, R., 2008. Diagnostika a terapie Alzehimerovy choroby. In: Neurologie pro praxi. 9(4): 240- 244 s. ISSN 1213-1814. 11. JIRÁK, R. a kol., 2009. Demence a jiné poruchy paměti: komunikace a každodenní péče. Praha: Grada. 164 s. ISBN 978-80-247-2454-6. 12. JIRÁK, R., 2011. Stará a nová diagnostická kritéria pro Alzheimerovu chorobu 64 v podmínkách ČR. In: Neurolologie praxi. 12(2): 135–137 s. ISSN 1213-1814. 13. KLIMENTOVÁ, E., 2004. Validační terapie jako cesta naplnění standardů kvality sociálních služeb pro klienty staršího věku s poruchami orientace. In: Autonomie ve stáří - Strategie jejího zachování: sborník příspěvků mezinárodní vědecké konference Projekt Senioři ve společnosti. Strategie zachování osobní autonomie, Ostrava 16.-17. září 2004. Ostrava: Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity, 238-243 s., 323 s, ISBN 80-7326-026-3. 14. KUČEROVÁ, H., 2006. Demence v kazuistikách. Praha: Grada. 112 s. ISBN 80-247-1491-4. 15. LÍNEK, V., 2006. Alzheimerova nemoc a jiné demence. [online]. [cit.2013-03-12]. Dostupné z:http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/alzheimerova- nemoc-a-jine-demence-271479 16. MALÍKOVÁ, E., 2011. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grad,. 328 s. ISBN 978-80-247-3148-3. 17. NANDA INTERNATIONAL, 2010. Ošetřovatelské diagnózy, Definice a klasifikace 2009-2011. Praha: Grada, 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. 18. NĚMCOVÁ, J. a BOROŇOVÁ, J., 2011. Repetitorium ošetřovatelství. Plzeň: Maurea, 187 s. ISBN 978-80-902876-7-9. 19. NĚMCOVÁ, J. a kol., 2013. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. Plzeň: Maurea, 106 s. ISBN 978-80-902876-9-3. 20. PIDRMAN, V. a E. KOLIBÁŠ., 2005. Změny jednání seniorů. Praha: Galén. 189 s. ISBN 80-7262-363-X. 21. PIDRMAN, V., 2007. Demence. Praha: Grada. 192 s. ISBN: 978-80-247-6672-0. 22. PROUTY, G., 2005. Preterapie. Praha: Portál. 200 s. ISBN 80-7178-949-6. 23. RESSNER, P., 2011. Porucha chování a nálady u demencí. In: Neurolologie pro praxi,12 (2): 98–103 s. ISSN 1213-1814. 24. SMOLÍK, P., 2001. Duševní a behaviorální poruchy, 2. vydání. Praha: Maxdorf. 506 s. ISBN 808591218X. 25. VOKURKA, M. a J. HUGO, 2009. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. 1160 s. ISBN 978-80-7345-202-5. 26. VYHNÁLEK, M. a kol., 2012. Časná diagnostika Alzheimerovy nemoci ve světle 65 nových diagnostických kritérií. In: Neurologie pro praxi. 13(6): 325–329 s. ISSN 1213-1814. 27. VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., 2013. Ošetřovatelská dokumentaceMarjory Gordon 2. Diagnostické domény M. Gordon -13 domén koncepčního modelu. [online] [cit.2014-01-22]. Dostupné z: https://sharepoint.vszdrav.cz/ 28. ZGOLA, M. J., 2003. Úspěšná péče o člověka s demencí. Praha: Grada. 232 s. ISBN 80-247-0183-9. SEZNAM PŘÍLOH Příloha A – Barthelové test test běžných denních činností.......................................... I Příloha B – Dotazník soběstačnosti DAD-CZ (Disability Assessment for Dementia) ....................................................II Příloha C – Orientační paměťový test MMSE ......................................................... IV Příloha D – Test hodin.............................................................................................VII Příloha E – BEHAVE–AD – Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating (dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby) ...............VIII Příloha F – Prohlášení o sběru informací ................................................................XII I Příloha A – Barthelové test test běžných denních činností II Příloha B – Dotazník soběstačnosti DAD-CZ (Disability Assessment for Dementia) III Příloha B – Dotazník soběstačnosti DAD-CZ (Disability Assessment for Dementia) IV Příloha C – Orientační paměťovýtest MMSE V Příloha C – Orientační paměťovýtest MMSE VI Příloha C – Orientační paměťovýtest MMSE VII Příloha D – Test hodin VIII Příloha E –BEHAVE–AD – Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating (dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby) IX Příloha E – BEHAVE–AD – Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating (dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby) X Příloha E – BEHAVE–AD – Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating (dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby) XI Příloha E – BEHAVE–AD – Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating (dotazník pro poruchy chování u Alzheimerovy choroby) XII Příloha F – Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem zpracovala údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Využití validační terapie při poskytování ošetřovatelské péče seniorům s demencí v rámci odborné praxe realizované v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o.p.s., Duškova 7, Praha 5. V Praze dne 20. 3. 2014 …...................................... Jméno a příjmení studenta